肺血栓栓塞(PTE)已成为我国常见心血管疾病，是继冠心病和脑卒中后的第三大死因，也是产褥期和手术后首位死因。引起肺血栓栓塞的血栓栓子90%来自下肢深静脉血栓形成(DVT)。PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，国际上把PTE与DVT作为同一疾病病程中两个不同阶段。本文通过对肺血栓栓塞和下肢深静脉血栓形成的病因、临床表现及其二者之间的关系进行分析，并对如何预防提出了相应的对策。
目前，在我国仍有相当多的临床医师尤其是基层医院医师对急性肺血栓栓塞预防的重视程度、危险性及严重性认识不足，特别是对下肢深静脉血栓的预防及早期发现重视不够，存在误诊、漏诊或诊断不及时及治疗不规范等问题，致DVT及PTE的发生率、致死率增高。因此提高对肺血栓栓塞的认识，有效预防、早期发现、及时准确诊断、快速有效治疗可避免或减少因急性大面积肺栓塞导致的死亡。
关于肺血栓栓塞及下肢深静脉血栓的诊断治疗等专业性问题，已有许多相关研究报道，本文仅就其病因、临床表现及预防等问题进行探讨，以期引起大家对该病的重视，最终达到减低其发病率、致残率及致死率的目的。
下肢深静脉血栓形成
病因：19世纪中期，Virchow提出深静脉血栓形成的三大因素：静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态，至今仍为各国学者所公认。
高危人群：①长期卧床、长时间乘坐汽车或飞机者：“经济舱综合征”与“电脑血栓症”的发生与长时间制动引起的下肢静脉血液瘀积、饮水较少导致的血液黏度增加有关。②妊娠期及产褥期。③下肢及骨盆创伤或手术后、静脉穿刺置管、静脉导管的使用以及各种介入性操作后。④深静脉栓塞史或深静脉炎史、下肢静脉回流障碍(如严重静脉曲张)。⑤充血性心力衰竭、急性心肌梗死、恶性肿瘤及化疗、糖尿病、高血压等。⑥其它：年龄＞60岁、肥胖、血液高凝状态、口服避孕药物等。其中手术患者和孕妇是深静脉血栓的极高危因素。
临床表现：早期表现为小腿、足部肿胀、疼痛不适，尤其在足背曲时疼痛加重。同时小腿肌肉有压痛，也可伴有皮服颜色加深；随着深静脉血栓的发展，下肢肿胀程度加重，范围扩大，皮肤变为深紫色，继续发展可变为苍白色。
下肢深静脉血栓形成与肺血栓栓塞的关系：下肢深静脉血栓形成后，血栓部分溶解，在血流冲击下可脱落，随血流经右心栓塞于肺动脉及其分支，引起肺血栓栓塞。如长期卧床患者易在下肢深静脉形成血栓，下地活动时或不适当的下肢按摩使附着于下肢深静脉内的血栓脱落而导致肺栓塞。
肺血栓栓塞的临床表现及诊断
临床表现：血栓栓子阻塞肺动脉及其分支达一定程度后，通过机械阻塞作用(发生栓塞后有可能在栓塞局部继发血栓形成)，加之神经体液因素和低氧引起的肺动脉收缩，致肺动脉血流减少或中断，致不同程度的血液动力学和呼吸功能改变，轻者几乎无任何症状，重者可导致死亡。较小的肺血栓栓塞可无任何症状，但反复发作致肺多处梗死，导致呼吸困难；中等大小的肺栓塞可表现为咳嗽、咯血及呼吸困难，如不及时处理会有生命危险，且有继续发生肺栓塞的危险；大的肺栓塞可以导致严重的呼吸循环衰竭，直接危及生命。肺血栓栓塞的常见症状有：呼吸困难、胸痛、晕厥、烦躁、咯血、咳嗽、心悸，临床上有时出现所谓的“三联征”，即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血，可伴有一侧肢体肿胀、局部压痛等。
诊断：⑴有以下临床表现者应疑为PTE：①突发原因不明的气促、劳力性呼吸困难和紫绀，又不能用原有的心肺疾病解释。②突发性呼吸困难，胸痛、咯血等。③不明原因的急性或进行性充血性心力衰竭，可伴有休克、昏厥或心律紊乱。④基础疾病急剧变化或肺炎样表现，但经过抗感染治疗无效，或者不明原因的急性胸膜炎等。⑵对可疑患者需行进一步检查。
预防措施
PTE患者病死率极高，其预后与能否早期发现、诊断及有效治疗关系密切。普及相关知识、识别高危患者、进行有效预防、动员各相关科室联合行动是降低PTE-DVT发生的关键。
危险因素预防：⑴加强健康教育，养成良好的生活习惯：①注意适当运动，尽量避免久站或久坐不动，尤其在长时间不饮水血液浓缩时血栓形成的危险性更大，对于乘坐飞机>6小时以及由于工作需要长期静坐者，要经常活动下肢和多饮水。②限制脂肪、糖类的摄入量，适量增加蛋白质摄入、控制体重。③避免不良嗜好，如不吸烟、少饮酒等。⑵术后尽早下床活动等：长期卧床者应在床上进行主动或被动的下肢运动，可采用适当方法抬高下肢，但要避免在小腿下垫枕以影响小腿深静脉回流；鼓励患者的足和趾经常主动活动辅以按摩等促进下肢静脉血液回流；多作深呼吸及咳嗽等动作。⑶在邻近四肢或盆腔静脉周围的操作应轻巧，避免在同一部位反复静脉穿刺等。⑷积极治疗高血压、高脂血症等疾病：积极控制基础疾病如维持稳定的血压水平等。
药物预防：大手术尤其盆腔、下肢手术的患者可预防性用药，主要是对抗血液高凝状态。药物预防的方法包括剂量调节皮下注射肝素、低分子肝素、口服抗凝剂华法林、新型的抗凝药物合成戊糖、抗血小板因子等。
关键词：肺栓塞诊断防治
【中图分类号】R3【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）02-0295-02
肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其所属分支而引起肺循环障碍的临床病理生理综合症，孕产妇肺栓塞较同龄非孕妇女发病率高5倍。术后肺栓塞主要是因骨盆和下肢深静脉血栓造成的，本病发病率高，误诊率高，病死率可达20%-30%，正确及时诊治后病死率可降至2%-8%。主要急救手段为对症治疗、抗凝、溶栓，必要时手术治疗。现将我院1例剖宫产术后肺栓塞病例报道如下。
1临床资料
典型病例：患者23岁，因“妊娠38周，双下肢浮肿半月”入院，初产妇，半月前双下肢出现浮肿，入院时血压150/100mmhg，心肺肝脾肾体检正常，全身浮肿（++），B超提示正常，心电图正常。入院查尿蛋白质（3+），诊断为子痫前期（重度），给予解痉降压治疗。于第二日九点行剖宫产术。手术顺利，术后安返病房。术后第一天患者生命体征平稳，未诉特殊不适，术后48小时病人突然呼吸困难伴面色青紫，口唇紫绀，测血压70/40mmhg，呼吸10次/min心率50次/min，血氧饱和度50%，给予面罩吸氧，立即强心升压，30分钟后心率渐上升至70次/分，血压上升至90/60mmHg。心电图示窦性心律，低电压，查D-二聚体高达6.11mg/L，床旁胸片示两肺门影浓，右肺内带可见絮片状阴影，多科会诊为剖宫产术后肺栓塞，90分钟后给予尿激酶溶栓，20小时后因病情重转至综合医院ICU进一步治疗，2天后终因二次肺栓塞和多脏器功能衰竭死亡。
2讨论
肺栓塞相对于剖宫产其他并发症如产后出血、子宫腹壁切口感染、羊水栓塞、DIC等发病率低，但病死率高，有20%-30%发生猝死，若早期发现确诊，经过充分治疗后病死率可降至2%-8%，提高对肺栓塞的认识，正确、及时、有效的护理预防措施可减少肺栓塞的发生，加强早期临床症状的观察，早期诊断和及时治疗对恢复心肺功能，降低死亡率至关重要。
2.1肺栓塞的高危因素：高凝状态、静脉血流瘀滞和血管损伤是经典三联好发因素，另外还有术后卧床增多，活动减少，合并妊娠期高血压疾病等均为静脉血栓形成的危险因素[1]。
2.2肺栓塞的临床表现：早期肺栓塞的症状和体征并没有特异性。临床上可以见到的症状：如呼吸费力、急促、胸闷、心慌、脉快、低血压、心衰、咳血、晕厥、心电图改变、肺部阴影等，由于栓子的大小、多少不同而临床表现差异显著。小范围的肺血管栓塞可能只有暂时的呼吸困难，而大范围的肺栓塞病人可以在数分钟至数小时内突然死亡。
2.3肺栓塞的辅助检查。
2.3.1胸片。可见肺不张和胸腔积液，肺门有块状或弥散的阴影，但30%的肺栓塞病人胸片正常[2]。
2.3.2心电图检查。肺栓塞患者心电图缺乏足够的特异性，典型的肺栓塞心电图为右心室负荷加重的表现，通常显示心动过速，在大面积的肺栓塞时可显示“S1、Q3、T3”图形。
2.3.3D-二聚体。肺栓塞时D-二聚体异常升高，常>20mg/L，甚至达80mg/L以上。
2.3.4螺旋CT增强扫描。有条件者可选作螺旋CT增强扫描，肺栓塞时可见斑片状高密度影，增强后可见肺动脉段充盈缺损，这是近年来发展起来的影像学新技术，采用特殊技术进行CT肺动脉造影（CTPA），对肺栓塞的诊断有决定意义。CT肺动脉造影阳性率高达80%～90%，其最大优点为无创、诊断率高，对急症更有价值，目前已代替常规的肺动脉造影。
2.3.5肺动脉造影。可显示血管腔内充盈缺损，肺动脉截断现象，某一区域血流减少。
2.4肺栓塞的急救。需要多科协作，除吸氧、止痛、纠正休克和心力衰竭以及舒张支气管等对症治疗措施外，特殊治疗包括抗凝、溶栓和手术治疗[1]。
2.4.1抗凝治疗。其目的是预防血栓扩展及再栓塞。一旦明确诊断，应立即开始肝素治疗。对高度怀疑肺栓塞者在放射诊断报告未出来以前，即应根据经验注入首剂肝素，迟疑将招致严重后果。也可选用低分子肝素，它是一种新型抗凝药物，在治疗及预防血栓形成中已逐渐取代肝素，它既可避免一些肝素引起的并发症，如出血、血小板减少、骨质疏松等，又不影响出凝血时间。
2.4.2溶栓治疗。首选尿激酶，在给药前半小时先肌内注射异丙嗪25mg，静脉滴注地塞米松2.5～5mg，以预防副反应（出血、寒战、发热等）。治疗结束后可继续静脉滴注低分子右旋糖酐，以防血栓再形成。但在溶栓过程中，可诱发产科出血，主要是子宫腔、子宫切口和腹壁切口出血，注意监测凝血功能和出血量。
2.5预防。肺栓塞病死率高达20%～40%，1/3病例可发生猝死，故重在预防。有高危因素的孕产妇如高凝状态、静脉淤滞、血管损伤、体型肥胖、高龄的孕产妇，尤其是有下肢深静脉血栓形成者，推荐早期下床。如果术后1-2天早期活动下肢，可以减少血栓的形成。我们作为医生，“早下床”挂在嘴边容易，如果病人说疼，拒绝呢？可以耐心一点，做到：告诉病人他的风险；了解他为什么不想下床；给与“安慰剂”或最低级别的止疼药（如，芬必得），然后鼓励病人。对既往有栓塞病史的孕产妇，应在孕早期、中期给予肝素治疗，使体内凝血活酶时间延长1.5倍，以防止肺栓塞的发生。对下肢深静脉血栓所致肺栓塞者，为预防再次脱落引起肺栓塞复发，可经右颈动脉穿刺，植入下腔静脉血栓滤器，但滤器处血栓形成发生率高达16%，因此术后需长期抗凝治疗。参考文献
[1]王晓玲，王德智.孕产期肺栓塞的诊断及急救[J].中国实用妇科与产科杂志，2009，5（5）：329-331
【关键词】 骨科术后；肺栓塞；下肢静脉血栓形成；预防
肺栓塞（PE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起循环障碍的临床和病理综合征，近几年肺栓塞的发病率有上升趋势，仅次于冠心病和原发性高血压，排在第3位，下肢深静脉血栓（DVT）是发生肺栓塞的高危因素，美国每年因肺栓塞及深静脉血栓住院人数为650 000例/年，死亡人数50 000例/年，死亡率占第3位，仅次于肿瘤和心肌梗死［1~2］。影响DVT和PE的因素中外科手术、创伤和（或）缺少活动排在首位，而外科手术中又以骨科下肢手术、髋膝关节置换术后的肺栓塞发生率为最高，我们在临床中遇到了12例骨科手术后发生肺栓塞的患者，现总结报告如下。
1 临床资料
本组12例中男4例，女8例，年龄50～79岁，平均为71.2岁。7例体质肥胖，3例有糖尿病史；手术类别：髋关节置换术6例，膝关节置换术2例，下肢多发骨折内固定术2例；股骨干骨折钢板内固定术以及股骨肿瘤切除钢板内固定术各1例。发生时间：术后2～10 d，平均4.6 d；临床表现：呼吸困难和气短11例，胸痛、胸闷10例，咳嗽8例，血痰4例，意识障碍3例，心悸2例，呼吸加快11例，发绀6例，休克4例，干啰音3例，湿啰音9例，下肢静脉血栓形成9例。血气分析PaO2：（68.75＋13.32）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），PaCO2：（32.43＋11.23）mmHg。D-二聚体>500 μg/L者12例。心电图显示：SⅠ，QⅢ，TⅢ5例。胸部平片：区域性肺纹理变细、稀疏或消失4例，肺局部浸润性阴影3例，楔形阴影3例，右室增大7例，胸部X线正常4例。肺动脉造影：充盈缺损19支，完全阻塞3支，栓塞部位：右肺动脉10支，左肺动脉6支，右上肺动脉7支，左上肺动脉4支，右下肺动脉8支，左下肺动脉5支，大多数病例为2支以上的栓塞。治疗：均采用抗凝和溶栓及介入治疗等对症支持治疗，治愈9例，好转2例，死亡1例，死亡率8.3％，抗凝和溶栓后，4例出现手术切口处出血量增加，1例阴道出血，2例血尿，但经过对症处理后均缓解。
2 讨论
2.1 术后肺栓塞的发病机制及临床特点 肺栓塞是指各种栓子阻塞肺动脉或其分支导致肺循环和呼吸功能障碍的疾病，肺栓塞的栓子约90%来源于下肢静脉血栓，其次来源于盆腔静脉丛。由于手术对血管的创伤、术后卧床、肢体活动减少致静脉回流淤滞以及肿瘤致高凝状态等因素，使术后患者极易发生下肢静脉血栓形成，从而造成术后肺栓塞的高发生率［3］。影响PE的其他因素有：肥胖、高龄、口服避孕药、妊娠、产后、中风、脊髓损伤、中心静脉留置导管等。外科手术又以关节置换术后的肺栓塞发生率为最高，主要因为人工关节置换（膝关节置换及髋关节置换）均影响到了Virchow三要素中的每一个方面：下肢扭动和止血带导致血液停滞，同样的原理再加上直接创伤产生血管内皮损伤以及高凝状态［4~6］。
2.2 诊断与鉴别 诊断肺栓塞可依据症状、胸片、心电图、动脉血气分析、D-二聚体、凝血功能（PT，FIB，APTT）、肺扫描、超声心动检查及肺血管造影等，其中肺血管造影为公认的金标准，但由于其费用昂贵，故常用肺扫描来筛选，其中度以上可疑者再行肺血管造影确诊［5］。我们体会在检查中发现有以下指标时应引起骨科医生的高度重视：(1)患者出现胸闷、胸痛、憋气、呼吸急促，或不明原因的休克；(2)心电图显示：SⅠ，QⅢ，TⅢ（Ⅰ导联S波加深，QIII导联异常Q波、T波倒置）；(3)动脉血气分析示：氧分压持续下降或低于60 mmHg 不升；(4)D-二聚体>500 μg/L 或呈进行性升高（D-二聚体有假阳性率，但其意义在于阴性可以100％排除肺栓塞）；(5)凝血功能（PT，FIB，APTT）异常；(6)肺扫描及超声心动检查：右室高负荷；(7)肺动脉造影：肺动脉主干或分支不显影或见到血栓影、肺动脉高压等。
2.3 肺栓塞的治疗 急性肺栓塞的治疗包括：溶栓治疗、抗凝治疗、介入治疗及外科手术治疗等；对大块肺栓塞（超过2个肺叶血管）患者，又无溶栓禁忌证时均应积极地进行溶栓治疗。溶栓治疗的时间窗为7 d 之内。有文献报道7 d 以后溶栓治疗组和单纯抗凝治疗组疗效无明显差别。常用的溶栓药物为尿激酶（UK）和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA），前者常用剂量为20 000 U/kg，后者为100 mg，静脉点滴。两者溶栓的疗效无明显区别；但有资料表明：rt-PA的安全性优于UK。溶栓治疗最重要的并发症为出血，各家统计不一，平均为5%~7%；溶栓结束后应测定部分凝血活酶时间（APTT），小于对照组的2.0倍开始应用肝素抗凝治疗，使APTT维持在对照组的1.5~2.0倍。如不能及时测定APTT时，也可于溶栓结束后数小时给予肝素，再根据APTT值调整剂量。对不具备溶栓适应证或有禁忌证者，可单纯抗凝治疗。个别患者也可通过介入方法直接溶栓或手术取栓。
2.4 预防 目前骨科术后预防急性肺栓塞中存在的问题：(1)对高危病人认识不足：高危病人较普通病人更容易患深静脉血栓，乃至发生急性肺栓塞，一般来讲，股骨颈骨折及关节置换病人发生在中年以上的病人，这些病人由于年龄较大，往往合并有心脑血管疾病以及糖尿病、肥胖等，而且高黏滞血症在这些病人中较常见，手术后卧床，下肢活动受限，使静脉内的血液流变学发生异常，极易导致血栓形成，此时下肢活动后血栓易脱落，随静脉血流向心性回流，继而导致肺动脉栓塞，因而，临床医生对于高危病人，一定要提高警惕，及时采取应对措施。(2)下肢静脉血栓形成：肺栓塞的栓子约90%来源于下肢静脉血栓，若术后发现患肢发红、肿胀、疼痛及浅静脉扩张，活动后加重者；患侧大腿（髌骨上15 cm）平均较健侧增粗4～7 cm，小腿（髌骨下15 cm）较健侧平均增粗3～4 cm，股三角区有深压痛或腓肠肌压痛；需及时做下肢静脉彩色超声检查，一旦确诊，立即采取溶栓及抗凝抗炎治疗（与肺栓塞治疗相同）。(3)止血药的应用问题：手术后的病人，为了防止出血，一般根据病人的情况不同而应用不同作用机制的止血药，在这些不同种类的止血药物中，抗纤溶药物由于直接作用于纤溶环节，故对于凝血机制的影响是很重要的，极易打破凝血和抗凝之间的平衡，诱发或促进血栓的形成，所以对于术后病人，尤其是高危病人，此类止血药物的应用要极为慎重，如有出血的情况，应根据出血的原因而针对性地选择止血药；手术后的病变部位及刀口出血，若是血管结扎不好一般要重新结扎血管，而微血管的渗血，抗纤溶药物也不是适应证，因而要选择正确。实际上，手术中若正确操作，止血彻底，极少会有术后出血的发生，因而，术后术者不放心而预防性应用止血药物是不必要的，尤其是抗纤溶类止血药，利少弊多。目前，在临床工作实践中，止血药物在术后病人的应用中，存在着滥用的现象，值得广大临床工作者高度重视。(4)术后低分子右旋糖酐的应用：应用此药预防和治疗下肢静脉血栓，目前循证医学的证据并不充分，故只能作为辅助药物。(5)抗凝药物的应用：目前国内在心肌梗死、脑梗死等以动脉粥样硬化为基础的动脉血栓性疾病的防治工作上，由于各种药物和介入治疗的开展较为广泛，大家对此类疾病的认识相对比较成熟。但在静脉血栓栓塞性疾病发病率较高的外科系统，目前的认识及受重视程度远远低于国外，对深静脉血栓和肺栓塞所带来的危害认识不足；而且，因为80％深静脉血栓栓塞性疾病是无症状的，所以许多大手术后由于对深静脉血栓形成缺少必要的预防措施，乃至发生致死性肺栓塞而导致患者死亡。
应对肺栓塞最好的治疗措施就是积极预防，包括：(1)早期积极活动，受压肢体经常局部按摩，定时变换体位，肢体抬高，弹力绷带，加压弹力袜，足底静脉泵，间歇序贯充气泵等促进血液循环，防止血栓形成；(2)下肢活动要循序渐进，避免突然下蹲或起立；(3)对于长期卧床病人，避免长期大剂量使用止血药物；(4)术后出血停止后，给予低分子右旋糖酐或小剂量肝素预防治疗。
参考文献
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张某的死亡让很多人，尤其是将要生孩子的女人关注羊水栓塞这一病症，甚至有人认为，女人生孩子要过的“鬼门关”之一就包括羊水栓塞。那么，羊水栓塞是什么，有多凶险呢？
羊水栓塞发生的原因
女人在分娩过程中，羊水会不可避免地通过胎盘静脉、子宫颈内膜静脉等进入母体血液，然后经过血液循环进入母亲的肺动脉，造成肺动脉栓塞。肺栓塞就是肺动脉及其分支被栓子阻塞，导致肺组织血流中断，肺组织发生坏死，称为肺梗死。当然，肺栓塞还会引起出血性休克和血管内凝血等一系列病理改变，导致产妇死亡。
羊水栓塞只是血管栓塞的一种，血液中的多种栓子，如脂肪栓、气栓、骨髓、转移性癌、细菌栓、心脏赘生物等都可引起肺栓塞和血管栓塞。羊水栓塞是由羊水中的有形物质，如胎儿毳毛、胎儿上皮细胞、胎脂、胎粪等进入母体血液，引起肺栓塞。
新的研究发现，过去认为的羊水堵住了母亲的血管或肺脏只是肺栓塞的一个方面，更多的原因是，羊水中的有形物质进入母体后会引发一系列免疫排异反应，使孕产妇产生严重的过敏性休克。因为尽管母子同体，但两者是不同的个体，对于身体的免疫系统来说，孩子身上的物质也是异物，因此会诱发母体的免疫排异反应。
从症状来看，羊水栓塞与过敏性休克几乎无异，例如，会产生低血压肺水肿、呼吸窘迫综合征、弥散性血管内凝血，肾功能衰竭、心肺衰竭、发绀、异常抽筋、支气管收缩、低血压和猝死等。此外，孕产妇在发生上述症状时也会导致胎儿窘迫（胎儿在宫内缺氧），危及胎儿生命。
羊水栓塞的发病率并不高，临床统计为4/10万～6/10万，而且发生羊水栓塞需要一定的条件和诱因。羊水栓塞发生的基本条件是，羊膜腔内压力增高，因子宫收缩过强或强直性子宫收缩引起；胎膜破裂，其中2/3为胎膜早破，1/3为胎膜自破；宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦。
此外，羊水栓塞发生的诱因有许多，如经产妇常发生羊水栓塞；胎膜早破或人工破膜；宫缩过强或缩宫素（催产素）应用不当；胎盘早期剥离、前置胎盘、子宫破裂或手术分娩等，这些因素都容易诱发羊水栓塞。另外，一些研究表明，剖腹产处理不当也是诱发羊水栓塞的原因之一，剖腹产时，羊水可通过子宫颈内膜静脉及子宫下段静脉、胎盘边缘静脉窦以及损伤的子宫血窦（由子宫破裂和子宫颈裂伤形成）而进入母体血液。
羊水栓塞的症状和后果
尽管羊水中含有的胎儿的上皮细胞、毳毛、粪便等物质很小，但造成的羊水栓塞病死率高达50%～86%，所以，医护人员都比较重视羊水栓塞。
发生羊水栓塞之前，孕产妇常常出现一些前驱症状，如寒战、烦躁不安、咳嗽、气急、发绀、呕吐等。如果羊水进入母体血液极少，症状会较轻，有时孕产妇可自行恢复正常，但如果羊水混浊或进入母体较多，孕产妇就会相继出现一系列典型临床症状，造成严重后果。
羊水栓塞的后果之一是，孕产妇产生急性呼吸循环衰竭并导致孕产妇死亡。羊水中的多种有形物质一旦进入母体血液循环，会造成小血管机械性阻塞。而且，这些微粒物质还具有化学介质性质，能刺激肺组织产生和释放前列腺素F2α、E2（PGF2α、PGE2）和5-羟色胺等血管活性物质，使肺血管发生痉挛，随后导致肺动脉压升高，右心负荷加重，左心房压急剧下降，心搏量明显减少，肺血流回量也明显下降，肺通气与血流比例失调，最终导致孕产妇末梢循环衰竭，急性右心衰竭和急性呼吸衰竭死亡，75%的羊水栓塞病人死于这种情况。此外，羊水中的有形物质也可引起孕产妇过敏性休克，导致死亡。
羊水栓塞还可产生急性弥散性血管内凝血（DIC）。羊水中包含的促凝物质类似于组织凝血活酶（Ⅲ因子），可激活外源性凝血系统导致急性弥散性血管内凝血。此外羊水中还含有第Ⅹ因子激活物质、肺表面活性物质和胎粪中的胰蛋白酶样物质，这些物质都有促凝功能，会促使血小板聚积，使凝血酶原转化为凝血酶，导致凝血。
羊水栓塞也会导致多脏器损伤和衰竭。急性弥散性血管内凝血会导致对脏器的供血不足，从而让母体多种脏器受损，表现为肾损伤、急性肾小管坏死、肝坏死、肺及脾出血等。
一方面，母体血液内凝血机制被弥散性激活，促发小血管内广泛纤维蛋白沉着，导致组织和器官损伤；另一方面，由于凝血因子被大量消耗，产生凝血因子不足，从而引起各脏器和全身性出血倾向。凝血和出血这两种矛盾现象都体现在弥散性血管内凝血发展过程中，引发多器官功能衰竭（两个以上重要器官同时或相继发生功能衰竭）。
因此，羊水栓塞最常见的临床表现是急性肝、肾功能衰竭，这种情况发生时病死率几乎达100%。湖南孕妇张某也正是因羊水栓塞而致多器官功能衰竭死亡。
临床观察表明，羊水栓塞导致的死亡时间可从数分钟到数小时，约1/3的患者在发病半小时内死亡，另外1/3在发病1小时内死亡，多由于肺血管栓塞引起，其余1/3死于血液不凝或肾功能衰竭。因为，部分羊水栓塞患者经抢救度过了呼吸循环衰竭期后会出现弥散性血管内凝血，然后出现以大量阴道流血为主的全身出血倾向，如黏膜、皮肤针眼出血及血尿等，而且血液不凝固。
羊水栓塞并非最凶险
在医疗技术尚不发达的过去，女性生育孩子具有一些较高的风险，其中的难产就被视为女人生孩子的“鬼门关”。但是，随着妇产科学的发展，围产期保健的深入，难产再也不是女性生育孩子的“鬼门关”了。现在又有人把羊水栓塞视为女性生育孩子的一道“鬼门关”。然而，从生物医学的证据和事实来看，尽管羊水栓塞比较危险，甚至凶险，但羊水栓塞并非女人生孩子的“鬼门关”。
女性生育孩子死亡即孕产妇死亡，是指女性在妊娠期至产后42天内，由于任何与妊娠有关的原因所致的死亡，但不包括意外事故死亡。直到今天，孕期和分娩期死亡也是发展中国家女性死亡的首要原因。
2014年5月，世界卫生组织消息称，每天全球约有800名妇女死于与妊娠和分娩有关的可预防疾病。99%的孕产妇死亡发生在发展中国家。2013年，全世界有28.9万名妇女在妊娠和分娩期间及分娩后死亡。几乎所有这些死亡都发生在发展中国家，而且大多数死亡本来是可以预防的。
同时，世界卫生组织的统计表明，在不同的国家，孕产妇死亡有不同的原因。全球目前孕产妇死亡的主要原因依次为：产科出血（大多是产后出血），占25%；感染（通常是在分娩后），占15%；妊娠高血压综合症（简称任高症），占12%；难产，占8%；不安全的人工流产，占13%；其他直接原因死亡，占8%；间接原因死亡，约占20%。
全国孕产妇死亡监测协作组于1999年发表的研究结果表明，中国孕产妇前4位的死亡原因是产科出血、妊高症、妊娠合并心脏疾病、羊水栓塞。因此，无论从国外还是国内的孕产妇死因来看，羊水栓塞都不是第一位死因。
世界卫生组织人类生殖健康合作中心的拉莉・塞等人对孕产妇死亡进行了更全面的研究，他们检索了全球2003年1月1日至2012年12月31日发表的相关文献，分析归纳了115个国家的417个数据库记载的孕产妇死亡记录，并将结果发表于2014年6月的英国《柳叶刀》杂志。
研究发现，在2003～2009年期间，全球有244.3万例孕产妇死亡，其中因产科直接原因死亡的占72.5%，因间接原因死亡的占27.5%。世界不同国家和地区的孕产妇的死亡原因差别较大。在孕产妇直接死亡原因中，产科出血占27.1%，妊高症占14%，败血症占10.7%，流产占7.9%，羊水栓塞占3.2%，其他直接死因占9.6%。
因此，从全球范围看，产科出血是孕产妇死亡的首要原因，其次是妊高症和败血症。羊水栓塞只排在孕产妇直接死因的末位。
另外，在孕产妇间接死亡原因中，超过70%的间接死因是因为女性妊娠前就患有疾病（如艾滋病等），其中艾滋病引起的全球孕产妇死亡占5.5%。
羊水栓塞可以预防
世界卫生组织认为，在分娩前后和分娩期间，熟练的护理和医疗措施可以挽救妇女和新生儿的生命。例如，1990～2013年，世界各地的孕产妇死亡率下降了近50%。尽管羊水栓塞的病死率高达50%～86%，但患了羊水栓塞并非必死无疑。临床医护人员通过对死亡原因的干预，能够预防和治疗羊水栓塞。这体现在，首先对羊水栓塞易感人群进行预防。
临床医疗表明，有几类人容易患羊水栓塞。首先是高龄产妇，年龄超过35岁以上的产妇发生羊水栓塞的几率比较大，年龄愈大，发生羊水栓塞的可能性愈大，其中的原因还有待研究。其次是生产次数多的产妇，如生第三胎、第四胎甚至七八胎的产妇易患羊水栓塞，生产的胎数愈多，发生羊水栓塞的比率愈高。此外，胎盘早期剥离的产妇容易患羊水栓塞，因为发生胎盘早期剥离，羊水中的有形物质容易由胎盘静脉进入母体血液。
此外，发生死胎的孕妇也容易患羊水栓塞，而且胎儿死在子宫内的时间愈长，发生羊水栓塞的几率愈高。胎儿发生窘迫时，羊水内常有胎便，因此母亲发生羊水栓塞的几率也较高。同时，不当使用催产素和剖腹产处理不当的孕妇也较容易发生羊水栓塞。
基于这些情况，妇产科医生会进行针对性的干预和预防。例如，在进行剖腹产时，刺破羊膜前保护好子宫切口上的开放性血管，在产妇的子宫下段先切一个1～2厘米小的切口到达羊膜囊，刺破羊膜将羊水吸净后再扩大子宫切口，娩出胎头，把羊水栓塞降到最低。
同时，在孕妇分娩时，医生和助产士在人工破膜时不能强行剥膜，由此可减少子宫颈管的小血管破损，避免羊水栓塞的发生。医护人员也不能在孕妇宫缩时进行人工破膜。另外，医生要掌握催产素的使用指征，以免宫缩过强诱发羊水栓塞。当然，有经验的医护人员还会对死胎、胎盘早期剥离等情况进行严密观察，以便及早采取措施，防止羊水栓塞的发生。避免产伤、子宫破裂、子宫颈裂伤等的发生也是防止羊水栓塞的重要措施。
孕产妇加强保健意识也能有效预防羊水栓塞。首先，孕妇一定要定时做产前检查，通过超声波检查可诊断出90%的前置胎盘，使用分娩监视装置可早期发现胎盘早剥，这就为医护人员进行针对性治疗留出了时间。30岁以上的孕产妇、早产或过期产妇及经产妇，尤其是胎膜早破、子宫体或子宫颈发育不良的孕产妇容易发生羊水栓塞，这些人应积极配合医生治疗。另外，孕产妇在就诊和分娩的过程中如果出现胸闷、烦躁、寒战等不舒服的感觉，要及时告知医生，以便及早采取治疗措施。
羊水栓塞可以治疗
即便发生了羊水栓塞，也可以通过积极的抢救措施挽救孕产妇的生命。例如，可以采用抗过敏措施、吸氧、解除肺动脉高压、抗休克、防治急性弥散性血管内凝血、预防心力衰竭、防治多器官损伤和使用抗生素抗感染等方法来挽救孕产妇的生命。
以抗休克而言，可以尽早、尽快扩充血容量，因为休克时都存在有效血容量不足；此外，要纠正酸中毒，可给予5%碳酸氢钠；还要调整血管紧张度，可选用血管活性药物，如用多巴胺静脉滴注，可保证重要脏器供血。
由于羊水栓塞通常都会伴随发生急性弥散性血管内凝血，因此一旦确诊羊水栓塞，就应开始抗凝治疗，尽早使用肝素，以抑制血管内凝血，保护肾脏功能。方法是，应用肝素静脉滴注。羊水栓塞可发生在产前、产时或产后，因此要警惕严重的产后出血发生，最安全的措施是在给予肝素的基础上输入新鲜血液，并补充纤维蛋白原、血小板悬液及血浆等，以补充凝血因子，制止产后出血不凝。
以上措施完全可以有效挽救孕产妇的生命。例如，2014年8月16日，上海一名孕妇也因为胎膜破裂诱发羊水栓塞。上海市第一妇婴保健院和多家医院及血液中心协力配合，40名医护人员经过24小时抢救，输血53袋，挽救了这名孕妇的生命。
1资料与方法
1.1临床资料
本组共13例，其中男6例，女7例；平均年龄62.3（42～73）岁；身高体重指数（BMI）平均23.8（17.7～29.7）kg/m2。合并高血压病4例，慢性阻塞性肺疾病1例，阵发性心房颤动1例，下肢静脉曲张1例；既往有手术史3例。术前行心脏彩色超声心动图检查11例，双下肢静脉彩色多普勒超声检查3例，均未见异常。手术方式：左肺上叶切除术6例，左肺下叶切除术3例；右肺下叶切除术2例，右肺上叶切除术2例。从麻醉开始至恢复时间平均246（170～330）min，ICU停留时间平均1.7（1～6）d，胸腔引流管置留时间平均4.7（1～9）d，肿瘤直径1～3.8cm。术后病理检查：腺癌10例，鳞癌3例。病理分期（TNM）：IA期7例，IB期4例，ⅡA期1例，ⅢA期1例。术后有10例患者应用止血药物1次，有2例于术后第1d即给予速碧林抗凝预防治疗。13例患者的临床资料见表1。
1.2临床表现和诊断
临床表现包括晕厥、休克1例，气促、胸闷11例，心悸1例，出现症状平均时间为术后7（2～14）d，出现症状到明确诊断时间平均2.2（1～8）d。全部患者均经胸部螺旋CT肺动脉造影（SCTPA）确诊。确诊前化验D-二聚体11例，平均4117（1582～7204）μg/L。确诊后行心脏彩色超声心动图检查7例，2例出现右心室增大、三尖瓣反流、右心室壁运动减弱征象。下肢静脉彩色多普勒超声检查10例，8例出现下肢静脉血栓：肌间静脉血栓4例、腓静脉血栓3例、胫后静脉血栓2例、大隐静脉、小隐静脉曲张并血栓1例。13例按照Wells评分［2］均为中高度PE的可能性；按照2008年欧洲心脏病学会急性肺动脉栓塞诊断治疗指南［3］危险分层为，高危1例，中危1例，低危11例。
1.3治疗方法
确诊后均绝对卧床、吸氧,监护各项生命体征，并给予速碧林0.1ml/kg皮下注射2～9d，平均7.1d。速碧林应用后第2d开始口服华法林3～5mg/d抗凝，国际标准化比率（INR）控制在2.0～3.0，3个月后根据具体情况决定是否继续口服华法林。均无胸腔出血、伤口渗血等并发症。
2结果
本组13例患者接受抗凝治疗后症状、体征明显改善，9例患者SCTPA复查显示栓塞消失或明显吸收。1例患者确诊后13d因“胸痛”行冠状动脉造影和肺动脉造影阴性，当晚进食后窒息死亡。其余12例均顺利出院。随访1～3个月均未发现复发。复查结果见表1。
3讨论
PE是指血栓、脂肪、羊水和空气等栓子阻塞肺动脉系统引发的一组疾病或综合征。其他栓子很少见，一般指血栓性。发病时间在14d以内，新鲜血栓堵塞肺动脉者称急性PE。有关肺叶切除术后发生PE的资料很少，以个案报告居多，可能与其很难诊断，易漏诊、误诊及其发生率低于骨科、普外科、妇产科术后有关。PE的临床症状、体征如胸痛、气促、心动过速、血氧饱和度下降等可被认为与手术引起的切口疼痛、血容量减少、肺不张有关，或者被镇痛措施如硬膜外麻醉掩盖，并需与术后发生肺水肿、心力衰竭、肺部感染及支气管痉挛等鉴别［4］。电视胸腔镜肺叶切除术较传统开胸手术具有创伤小、出血量少、切口疼痛减轻、恢复快等优点。一项关于胸腔镜肺叶切除与开胸肺叶切除比较的系统回顾和Meta分析结果表明，两组肺漏气时间、心律失常、肺炎和病死率等差异无统计学意义，电视胸腔镜肺叶切除术甚至可以降低复发和提高生存率［5］。目前尚无胸腔镜术后发生急性PE的报道。本组患者术后急性PE发生率为1.17%，低于Ziomek等报道的开胸术后PE发生率（5%），低危患者发生的比例较高（11/13），与术后患者对早期下床宣教依从性高、活动意愿强有关。ICU停留时间平均1.7（1～6）d，出ICU后均可下床活动，与传统开胸术后比较卧床时间明显缩短。为降低术后急性PE的死亡率和缩短住院时间，早期诊断非常重要。本组患者临床症状主要是气促、胸闷、血氧饱和度下降。术后出现此类症状需要考虑到急性PE的可能，并与痰液堵塞、肺部感染、支气管痉挛、胸腔积液、心功能衰竭等相鉴别。出现症状时间为术后2～14d，平均7d。从出现症状到确诊时间平均2.2d，此时间与症状轻重有关，症状重的患者较易得到早期诊断。1例高危患者拍胸部X线片时出现晕厥并迅速苏醒，急诊胸部SCTPA显示为侧肺动脉主干及主要分支栓塞，因此对术后出现晕厥症状的患者更应积极找出病因。对术前合并有高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、下肢静脉曲张、心律失常及既往有手术史的患者应提高警惕。本组13例患者中左侧肺癌9例，发生右侧PE12例，与国外报道符合。Nagahiro等［7-8］提出手术时右侧卧位易导致PE发生，可能与髂骨压迫综合征及右侧股静脉流速减慢有关，并提出由于重力及左肺叶切除后右肺动脉血流增多，更易发生右侧PE。因此，对右侧卧位患者也应提高警惕。临床中怀疑PE时应尽早行相关检查排除或确诊，诊断方法包括D-二聚体、胸部SCTPA、肺通气灌注显像、磁共振成像（MRI）、经胸或经食管超声心动图、肺动脉造影、下肢静脉彩色多普勒超声等检查。
手术、肿瘤、孕妇、住院和老年患者等情况可使D-二聚体升高，因此D-二聚体阳性在肺叶切除术后意义不大，而D-二聚体阴性对排除急性PE有较大的价值，无需再进一步做其它诊断PE的检查。正常的通气灌注扫描阴性预测值为97%，基本上可以排除PE。然而，只能对30%～50%可疑PE的患者诊断。同时很多疾病可以同时影响患者通气和血流状况，需密切根据临床情况进行判读，目前仅用于肾功能衰竭、造影剂过敏患者和孕妇。超声心动图可以在床边操作，用于评价右心室功能，与临床症状和心电图结合诊断PE的敏感性为96%、特异性83%，大多数血流动力学不稳定的PE经食管超声心动图可探查肺动脉主干中血栓。对于高危PE患者行超声心动图检查是首选方法。它对非高危PE诊断意义不大，阴性结果也不能排除PE，主要用于危险度分层。磁共振血管造影（MRA）是一种新的诊断技术，技术复杂，可用于碘造影剂和电离辐射禁忌的患者，其检查时间长、患者接受性差、不能检查出除PE外的其他心肺疾病、不适用于植入起搏器及其他设备的患者。导管法肺动脉造影属于有创检查，费用高，可导致危重患者死亡、增加溶栓治疗局部出血并发症，目前一般用于经皮取出栓子的术前检查。SCTPA已广泛应用于临床，直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间，或者完全充盈缺损，远端血管不显影，有高空间和时间分辨率以及动脉不透光的特性，具有非侵袭性、使用方便、快速获得结果等优势，大型前瞻性研究发现其敏感性为83％、特异性为95％［9］，对肺动脉干内栓子敏感性为97%，CT阳性结果的阳性预测值在中或高度临床可能性患者中较高（92%～96％），但在低临床可能性的PE患者中较低（58％）［10］，本组患者均为中高度临床可能性。而且胸部SCTPA还可以同时了解有无肺部感染、肺不张、肺水肿、胸腔积液等异常，并与PE相鉴别。本组患者全部经胸部SCTPA而非肺通气灌注显像、肺动脉造影明确诊断，可作为确诊的首选方法。急性PE一经诊断需立即治疗，治疗前应先根据临床特征及心肌功能不全、损伤标志等迅速进行危险分层，以更好地有针对性的治疗。高临床可能性PE患者在确诊前就应行抗凝治疗。
【关键词】骨科大手术；深静脉血栓；预防
深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)是骨折的并发症之一，一旦发生DVT，轻者早期造成肢体肿胀、疼痛、功能障碍，晚期遗留下肢深静脉瓣膜功能不全和深静脉血栓后遗症(PTS)，严重者静脉血栓可进入肺循环发生肺动脉栓塞(PTE)，危及生命。Samama[1]的统计资料发现:DVT中PTE高达39%~41%，PTS发生率20%~50%。宋琳琳等报告了147例髋、膝关节置换术和髋部骨折内固定术后DVT发生率为42．2%(62/147例)，故DVT形成的预防显得格外重要。总结本院从2000年5月至2006年5月共行较大手术230例，其中髋臼骨折10例，髋关节置换126例，粗隆间骨折94例，全部病例联合采用基本预防措施+机械预防措施+药物干预，效果良好。
1 临床资料
1．1 一般资料 病例总数230例，年龄16~78岁，其中髋臼骨折10例，髋关节置换126例，粗隆间骨折94例。其中合并其他部位骨折20例。
1．2 预防原则及方法
1．2．1 基本措施 ①在四肢或盆腔邻近静脉周围的操作应轻巧、精细,避免静脉内膜损伤;②术后抬高患肢时,不要在窝或小腿下单独垫枕,以免影响小腿深静脉血液回流;③鼓励患者尽早开始经常的足和趾的主动活动,并多作深呼吸及咳嗽动作;④尽可能早期下床活动。
1．2．2 机械预防措施 按摩下肢并可穿逐级加压弹力袜(GCS)。
1．2．3 药物方法 术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂(华法林),用药剂量需要作监测,使国际标准化比值(INR)维持在 2．0~2．5,勿超过3．0，直至术后4周，对术前准备时间较长者先用低分子肝素，但手术时应尽量避免硬膜外麻醉。如果患者出血风险较高而禁忌抗凝时,则采用机械性措施预防血栓。
2 结果
有2例髋臼骨折，5例全髋关节置换，8例粗隆间骨折合并其他部位骨折于术后1~3周内因卧床时间长，未坚持有效锻炼和用抗凝祛聚药，出现患肢肿胀不退，彩超及造影证实并发DVT，2例出现胸闷，气短，螺旋CT确诊肺栓塞(PTE)。分别给予抗凝、溶栓、切开取栓、放置下腔静脉滤网后好转。其余未发现临床症状，4周后常规彩色多普勒超声DVT检测，均为阴性。本组病例DVT发生率6.52%，远低于报道组。
3 讨论
3．1 骨科大手术后DVT高发机制 DVT形成的机制，理论主体仍然是1856年Virchow提出血流缓慢、血管壁损伤、高凝状态。骨科手术前后需长期卧床、如肢体处置不当使血管扭曲、受压、以及肢体制动、骨碎片压迫血管、关节肿胀活动受限等特点，造成血液回流缓慢、停滞，产生涡流而诱发血栓形成；其次，术中操作可能损伤血管内皮细胞，是引发血栓的另一机制；第三，创伤、手术等引起机体应急反应，凝血因子合成增加，炎症因子释放损伤血管内皮，引发血栓；第四，骨折患者年龄偏高或合并糖尿病、高血脂、原发性高凝状态、妊娠、口服避孕药以及中心静脉插管、并发炎症等，患DVT的危险性增加。总之，与其他科疾病相比，骨科大手术更易诱发血栓，国外报道髋部手术并发深静脉血栓36%~60%，另一国外调查显示不同种类手术静脉血栓发生率为:腹部14%~33%，胸部26%~65%，妇产科14%~27%，前列腺手术21%~51%，心脏手术1．5%~2．5%，而骨关节尤其是髋部和下肢手术为48%~54%；本研究回顾总结了近6年共230例较大型手术，发生率6.52%，其原因一是有效的综合预防措施避免了血栓的发生与发展，降低了临床发病率，二是4周后未做长期跟踪调查，是否有停药后再发生DVT的病例未能纳入统计中。
3．2 骨科手术后DVT的预防原则 去除阻碍血液回流的因素，促进静脉回流。基本措施:解除静脉受压因素，术中细致操作，缩短手术时间，尽早进行有效的大范围、大幅度的主动肢体功能活动，坚持深呼吸，抬高患肢，保持大小便通畅，尽早下床活动等。机械预防措施:如间隙加压充气装置、弹力袜、按摩伤肢等机械措施促进静脉回流。其中基本措施是重中之重，而机械措施较少采用；积极预防骨折端及骨碎片对静脉的损伤，尽量减轻手术副损伤；预防性抗凝、祛聚药物应用保持血液低凝状态。在措施上始终把基础措施放在首位，一定要坚持综合预防，不可偏颇。基本措施是前提，药物不可或缺，防治中既要全面，又要有重点，对特高危病例要重点预防，只有这样才能起到有效的预防作用。骨科手术前后有效预防DVT的措施也有效地预防肺栓塞等并发症，提高治疗效果，保证手术质量，降低治疗成本，减轻患者痛苦。
参考文献
［1］ Samama MM．A silent killer:exploring the burden of VTE in medical patients．In:VTE Experts Meeting．Belgium，2004:5176.
［2］ Geerts WH，Heit JA，ClagettGP，et al.Prevention of venous thromboembolism.Chest，2001,119:263-265.
【关键词】
骨科术后；肺栓塞；深静脉血栓形成；治疗；预防
肺栓塞(PE)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起循环障碍的临床和病理综合征，近几年肺栓塞的发病率有上升趋势。深静脉血栓形成(DVT)是指血液在深静脉腔内不正常地凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，造成不同程度的慢性深静脉功能不全。外科手术中又以骨科下肢手术、髋膝关节置换术后的肺栓塞发生率为最高。回顾我们在临床中遇到的15例骨科手术后发生肺栓塞的患者，总结特点，报告体会。如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组15例中，男9例，女6例，年龄30～68岁，平均58.5岁。有糖尿病史4例，冠心病史2例；术前超声确诊单侧腓肠肌静脉丛DVT，下腔静脉和髂、股静脉血流通畅。其中：髋关节置换术5例，膝关节置换术3例，下肢多发骨折内固定术7例。
1.2 临床表现 术后2～11 d，平均4.9 d，呼吸困难、烦噪13例，突发胸痛、大汗淋漓、胸闷9例，呕吐、恶心、咳嗽、血痰2例，意识障碍1例，发绀、休克4例，呼吸≥35次/分者6例，≥25次/分9例，下肢静脉血栓形成10例。
1.3 辅助检查 心电图：SⅠQⅢTⅢ 7例，V1、V2T波倒置10例，电轴右偏13例，右束支传导阻滞7例。血气分析：PaO2 ≤60 mm Hg和/或PaCO2 ≤35 mm Hg者12例，3例正常。D-二聚体>500 μg/L者13例;胸片：肺动脉段、右室突出9例，下肺浸润性阴影3例，局限性透亮影2例，右室增大5例，胸部X线正常5例。超声心动图：右室扩大、近端肺动脉扩张、三尖瓣返流等11例。肺动脉造影：充盈缺损18支，完全阻塞2支。
1.4 治疗 均采用抗凝和溶栓及介入治疗等对症支持治疗，治愈12例，好转2例，死亡1例，死亡率7.2％，抗凝和溶栓后，5例出现手术切口处出血量增加，2例血尿，但经过对症处理后均缓解。
2 诊断
肺动脉造影是诊断PE的“金标准”，但骨科PE病例不同于慢性PE，发病突然，多于1～3 h猝死，加之搬动可能增加栓子脱落，因此肺动脉造影不能作为常规检查手段。床边ECG、D-二聚体及超声，可在数十分钟内完成，是早期、安全、经济实用的诊断工具。有以下指标时应引起骨科医生的高度重视:①患者出现胸闷、胸痛、憋气、呼吸急促，或不明原因的休克。②心电图显示：SⅠ，QⅢ，TⅢ(Ⅰ导联S波加深，QIII导联异常Q波、T波倒置)。③ D-二聚体>500 μg/L 或呈进行性升高(D-二聚体有假阳性率，但其意义在于阴性可以100％排除肺栓塞)。
3 预防
确定高危人群，高危患者较普通患者更容易患深静脉血栓[2]。对患者及家属进行相关知识宣教，让患者及家属对本病有足够的重视，灌输预防为主的理念。术后注意保持患肢正确，患肢应高于心脏平面约20～30 cm，膝关节屈曲15°，使髂骨静脉呈松弛不受压状态[3]。2 h可改变一次患者的，使之重力有所倾斜，以改善受压侧肢体血液循环，既可预防肺部感染，又可减轻下肢静脉压力，有利于静脉回流，是预防DVT的重要一环。早期积极活动，受压肢体经常局部按摩，定时变换，肢体抬高，弹力绷带，加压弹力袜，足底静脉泵，间歇序贯充气泵等促进血液循环，防止血栓形成；下肢活动要循序渐进，避免突然下蹲或起立。止血药的应用：手术中若正确操作，止血彻底，极少会有术后出血的发生，因而，术后术者不放心而预防性应用止血药物是不必要的，尤其是抗纤溶类止血药，这类药直接作用于纤溶环节，故对于凝血机制的影响是很重要的，极易打破凝血和抗凝之间的平衡，诱发或促进血栓的形成，利少弊多。抗凝药物的应用：术后出血停止后，给予低分子右旋糖酐或小剂量肝素预防治疗。
下肢深静脉血栓形成(DVT)的发病率有逐年增加的趋势，其发生的主要原因为凝血机制活化后所导致的血液高凝状态。骨科术后患者要卧床并限制患肢的活动，静脉血流瘀滞和静脉膜的损伤，易并发下肢深静脉血栓形成，因此对患者实施健康宣教，使其认识到预防DVT的重要性并掌握相关的预防方法。
参 考 文 献
［1］ 李进.骨科手术后深静脉血栓形成的预防分析.现代医药卫生，2007，4:521-522.
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.344
肺栓塞(PE)是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。PE的病死率高达20%～30%，仅次于肿瘤和心血管疾病，占致死原因的第3位［1］。对PE的高危因素给予早期干预，加强术后护理，可大大降低术后肺栓塞的发病率及死亡率。
回顾性分析2006年9月～2011年9月23例患者开胸术后并发肺栓塞的高危因素，旨在寻找能有效降低本病发生率及致死率的护理干预措施。结果发现长时间卧床制动、高龄、吸烟是导致PE的三大高危因素。提高对PE的认识，做到早干预、早诊断、早治疗，能有效降低术后患者深静脉血栓发生率，进而降低围手术期PE发生率及致死率。现将开胸术后肺栓塞的高危因素、预防与护理干预措施介绍如下。
临床资料
2006年9月～2011年9月收治开胸术后并发肺栓塞患者23例，男15例，女8例，年龄39～71岁，平均56.4岁。大面积18例，非大面积5例。所有患者均有不同程度的呼吸困难，其他伴随症状有低血压、胸痛、咯血、晕厥、神志不清等。
原发疾病：肺癌5例，食管癌6例，贲门癌2例，多发肋骨骨折6例，肺大疱4例；伴慢性阻塞性肺部疾病7例，高血压3例，糖尿病5例，高脂血症4例。
危险因素分析
危险因素分布，见表1。
危险因素分析：⑴卧床、制动：15例患者因原发病卧床时间较长，均超过8天，其中1例合并高位截瘫，卧床时间长达35天。卧床患者下肢肌张力降低，血液回流减慢，血液瘀滞，极易发生下肢深静脉血栓。⑵年龄：肺栓塞可发生于任何年龄段，但随着年龄的增加，发病率显著增高。危险因素分析中，高龄21.4%。⑶吸烟：烟中的尼古丁刺激交感神经，使血管收缩，血压升高。产生的一氧化碳对血红蛋白有较强的亲和力，可引起缺氧，进而导致脂类代谢障碍和血管硬化，并导致血流黏稠度增加，血流减慢，血栓形成几率显著增加。14例患者均有超过20年吸烟史，平均每天吸烟量超过20支。⑷创伤及骨折术后发生肺栓塞的相关因素为血管壁损伤、血流减慢和血液凝固性增高，术中长时间的静脉牵拉、下肢输液，均可造成不同程度的血管内皮损伤，另外术后血容量相对不足导致血流缓慢，使用止血剂，导致抗凝物质减少，血液凝固性增高，最终导致下肢深静脉血栓形成及肺栓塞的发生率显著增高。⑸血液黏滞性过高：23例中有4例存在高凝状态，其中2例血小板＞300×109/L，1例血色素＞1.6g/L，4例血脂高于正常。⑹中心静脉导管：①中心静脉置管造成血管内膜损伤，导致血小板集，进而导致血栓形成；②13例患者原发病为恶性肿瘤，肿瘤释放的物质直接或间接地激活凝血系统，导致出凝血功能紊乱。
合记 70 100%
护理干预策略
加强术前评估，做好高危人群的宣教：对存在上述高危因素的患者，应高度重视，术前认真评估，同时向患者及家属讲解预防肺栓塞的相关知识，鼓励患者养成良好的生活习惯，劝其戒烟，多饮水，避免高脂、高胆固醇饮食，保持大便通畅，避免久站、久坐；讲解术后早期活动的必要性及重要性，术后指导患者正确的卧位及活动方法。
加强术后护理：①术后鼓励患者早期活动：全麻清醒后即指导患者进行手指、手腕、足趾和脚腕的主动活动，4小时后指导患者进行双下肢屈伸等运动，每2小时做1次，每次3～5分钟。术后24～48小时鼓励患者早期下床活动，病情允许时可逐渐增加活动量。②疼痛护理：开胸手术切口较大，多数患者术后有不同程度胸痛，疼痛可引起明显的应激反应，且不利于术后早期活动，不利于排痰、深呼吸等护理措施的实施。应激状态下患者免疫力下降，凝血功能异常，易致血栓形成。③术后尽早拔除下肢静脉留置针，能自上肢输液的尽量避免下肢输液，避免因静脉炎而导致静脉血栓形成。
早期干预高危因素，降低PE发生率及死亡率：①用力解大便时，易使已形成的栓子在未溶解前脱落，导致肺栓塞。故保持大便通畅、防止便秘在避免PE发生中非常重要。②对高龄、吸烟史长、血液黏滞性高等易发生静脉血栓患者，在治疗原发病的同时，术后病情允许的情况下早日停用止血药，并可预防性应用小剂量抗凝剂，防止血栓形成。低分子肝素是术后预防深静脉血栓的安全有效的首选药物［2］。③深静脉置管患者，应严格无菌操作，避免导管感染，采用肝素稀释液封管，确保导管内充满封管液，避免导管末端形成血栓；每次输液前先抽回血，感觉无阻力，通畅的情况下再滴液，避免导管内栓子注入血管；遇滴液不畅时，禁止加压冲洗。
重视患者主诉，警惕下肢深静脉血栓形成(DVT)：如患者站立后有下肢胀痛感，应警惕深静脉血栓形成的可能，注意观察双下肢有无肿胀、色泽改变、浅静脉怒张，有无肌肉深压痛。必要时测量双下肢同一平面的周径，如周径相差＞0.5cm应高度警惕，可做腓肠肌局部压痛试验［3］，阳性者提示腓肠肌静脉丛已有血栓形成。对已有DVT，应抬高患肢(患肢高于心脏水平20～30cm)，以促进静脉回
流，缓解肿胀和疼痛；室温易维持在25℃左右，严禁冷、热敷，更不能按摩或剧烈运动，以免栓子脱落。
总之，提高对导致PE高危因素的认识及诊断知识，做好术前评估、术前宣教，加强术后护理，做到早干预、早诊断、早治疗，能有效降低开胸术后患者PE的发生率及致死率，对减少医患纠纷，构建和谐医患关系具有重要意义。
参考文献
1 许俊堂,胡大一,郑华,等.急性肺栓塞的诊断和治疗［J］.中国临床医生,2001,29(7):401-402.