发布时间：2023-05-25 18:12:36
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[中图分类号] R473[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-08-195-01
随着微创外科技术的发展，微创技术日益完善,我院于2010年5月引进了国产瑞柯恩钬激光治疗机治疗输尿管结石119例，效果满意，其优势：碎石效率高, 钬激光瞬间功率高峰值达10kw可有效击碎各种成分的结石，较ESWL、气弹碎石有较高的结石粉碎率[1]。结石排净率高，钬激光能量大，其碎石直径
现将手术配合报告如下：
1 临床资料 本组119例，男71例，女48例，年龄39-81岁，平均年龄51岁，其中左侧输尿管结石51例，右侧输尿管结石55例，双侧输尿管结石13例，上段输尿管结石47例，中、下段输尿管结石72例，其中11例伴有不同程度的肾积水，本组119例中，一次性碎石成功112例，成功率98.3%。
2 护理
2.1 术前准备
2.1.1 心理护理 钬激光输尿管结石碎石术是一项新开展的微创手术，手术患者了解较少，对手术存在恐惧紧张心理[3]。巡回护士术前一天用本科制作的访视宣教图谱与患者及家属进行沟通并详细讲解该手术的方法、原理，预后及较其他方法的优越性，消除陌生感获得心理支持和安慰，使其能更好的配合手术。
2.1.2 手术器械与设备的准备 术前一天按专科常规准备碎石器械，输尿管镜、导丝、光纤及T管用等离子灭菌处理，钬激光、冷光源、冲洗泵。摄像监视系统保证其性能处于功能状。钬激光光纤浸泡2%戊二醛10小时以上，并常规准备开腹器械及敷料包。
2.2 术中配合要点
2.2.1 手术患者进入手术间后认真核对，建立静脉通道、麻醉前向患者再次讲解注意事项，麻醉后帮助患者取膀胱截石位，部分患者经皮肾穿刺碎石术需俯卧位，协助翻身后将头偏向一侧并固定。
2.2.2 常规消毒铺敷后，将摄像系统、光源系统、冲洗系统、钬激光等器械的导线连接正确，使视频转换镜头处于无菌状态。
2.2.3 输尿管镜先经膀胱在直视下经尿道置入输尿管开口，检查双侧输尿管开口，在经输尿管操作通向患侧输尿管确定结石位置后插入钬激光纤，将无菌容器中装好生理盐水并用冲洗泵边碎石冲洗，直至结石完全粉碎，协助术者置入双J管、气囊导尿管并妥善固定[4]。
3 方法及结果 所有患者使用德国wolf输尿管镜及国产瑞柯恩钬激光设备，输尿管中、下段患者采取连续硬膜外麻醉，部分患者取气管插管至全身麻醉。本组119例手术患者，手术时间约27-105min,均无一例手术感染、术中输血、手术中转，平均住院3-6天。
4 护理体会
4.1 输尿管镜下钬激光碎石术是治疗秘尿系统结石中最为理想的手术方法，其创伤小、并发症少、恢复快，但手术所有的设备比较昂贵且易损伤，所以加强手术室护士专科训练、业务素质的培训，是保证手术顺利进行的关键。
4.2 为使手术操作的需要，及时适当的调整手术患者，如为膀胱截石位要注意窝血管与腓总神经损伤，俯卧位患者变换时避免气管插管脱落，颜、面部血液循环。
4.3 由于手术中需使用大量生理盐水灌注冲洗，冲洗使尿量明显增加，应密切观察尿量及注意记录冲洗液量，避免导致膀胱尿液潴留水肿，甚至引起膀胱破裂，如发现少尿或无尿，应及时报告医生，及时查找原因，如温度较低时为减少心脑血管并发症，冲洗液应加温至接近体温。
4.4 钬激光手术器械、设备属精密仪器，价格昂贵，应实行专人管理、专人配合，使用过程要求轻拿轻放，切忌碰撞，使用后按消毒技术规范要求，清洗灭菌，以确保手术安全、顺利进行。
参考文献
[1] 袁润强,等.钬激光ESWL气压弹道碎石治疗输尿管结石的疗效比较[J].临床泌尿外科杂志,2001,16(11):456-457.
[2] 刘齐贵,等.尿路结石及合并病的腔内钬激光手术治疗[J].中国误诊学杂志,2005,5(7):1277-1278.
关键词：大隐静脉曲张 激光腔内闭合 硬化剂 护理【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）12-0238-01
下肢静脉曲张是一种常见病，多见于长时间站立工作、负重工作、习惯性便秘的中年人。手术治疗是治疗下肢静脉曲张的根本方法[1]。传统大隐静脉曲张采用高位结扎及剥脱术治疗，但由于手术创伤大、术后瘢痕明显、康复时间长等原因，患者往往难以接受。我科于2011年10月至2012年9月采用大隐静脉高位结扎联合激光腔内闭合、1%聚桂醇（中国陕西天宇制药有限公司）硬化剂固定术治疗下肢静脉曲张25例，护理体会如下：
1 临床资料
本组大隐静脉曲张患者25例，其中男10例，女15例，平均年龄56±7.8岁。静脉曲张左下肢10例，右下肢13例，双下肢2例。25例其中伴有静脉性溃疡5例，临床主要症状为大隐静脉曲张，并伴有下肢酸胀感，患者长时间站立或行走后酸胀感加重，伴有溃疡者可见患肢小腿部伴有溃疡，术后给予消肿止痛，促进静脉血管回流及健康指导等护理，25例术后均痊愈出院，1例男病人术后3小时自行下床并用力排尿后出现腹股沟沟处伤口渗血，经局部加压止血后无特殊；5例静脉性溃疡术后经换药好转出院，余病人均取得较为满意疗效。
2 手术方法
①作腹股沟区斜行小切口2cm，切断大隐静脉主干，结扎近端及其分支。于内踝处行大隐静脉穿刺，内鞘顺导丝置入大隐静脉，置入激光光纤至大隐静脉结扎水平，设定激光发射功率为12w，脉冲时间为1秒，间隔时间1秒，边发射激光边将后撤激光，同时加压包扎，并逐层缝合腹股沟术口，后在紧靠交通支静脉两端作顺皮纹切口，置入后刨刀及照明棒排除静脉团，并皮肤产生桔皮效应。②取1%聚桂醇2mL加8mL空气经混合制成10mL泡沫硬化剂，现用现配。根据大隐静脉主干直径大小和远端静脉扩张静脉球的多少选择注射部位和剂量，泡沫硬化剂总量控制在8mL以内。术后应用弹力绷带包扎患肢。
3 护理
3.1 术前护理。
3.1.1 心理护理。术前积极有效地与患者沟通，向患者简要讲解手术过程，详细介绍激光手术加硬化剂固定治疗下肢静脉曲张风险小、穿刺置管无切口、痛苦小、不留瘢痕，卧床时间短，恢复快等优点。向患者介绍成功治疗的病人，搭建病人与病人沟通的机会，病人现身说法使患者增强信心，积极配合手术。
3.1.2 术前准备。①完善检查：协助患者完善常规检查，特别是血常规和出凝血时间，下肢深静脉彩超检查观察患肢深静脉通畅情况；②皮肤准备：注意足部卫生，认真做好皮肤清洁工作，手术野皮肤准备上至脐平，下至足趾，包括整个患侧下肢。③下肢静脉曲张并发小腿溃疡并有急性水肿者，应予卧床休息，抬高患肢30°，保持创面清洁，同时创面留取标本作细菌培养及选用敏感的抗生素，术前开始用药。干燥皮肤处予赛肤润喷涂。术晨溃疡处再换药一次，用无菌治疗巾包裹。④胃肠道准备：术前禁食6h，禁水4h，防止麻醉或术中呕吐而引起窒息或吸入性肺炎。⑤关心患者的主诉，为患者提供良好的环境，保证充足的睡眠，必要时遵医嘱辅以镇静、安眠药物。⑥对于有吸烟嗜好者，术前1～2周应禁止吸烟。⑦术前1d用甲紫或记号笔画出静脉曲张的行径。⑧为手术患者戴好腕带标识。⑨术前带1%聚桂醇（中国陕西天宇制药有限公司）硬化剂1支（冰箱冷藏）。
3.2 术后护理。
3.2.1 术后：术后平卧位6小时，患肢抬高15～30度，以利于静脉回流，减轻肿胀，促进愈合。
3.2.2 术后锻炼：鼓励患者早期活动患肢，尽早进行下肢肌肉收缩活动，指导病人患肢进行足背伸、跖屈活动，每个动作停留10秒，每次做50次的有效踝泵锻炼，防止深静脉血栓形成。术后第一天可做下肢直腿抬高运动，床边活动。循序渐进，增加活动量。手术当天避免久站及过度增加腹压的动作，如剧烈咳嗽、用力排尿排便等，以防止用力过度导致的伤口裂开出血。
3.2.3 术后护理观察要点：①观察患肢远端皮肤的颜色、温度，以了解末梢循环情况。患者活动时要及时调整弹力自粘绷带的松紧度。包扎过松可出现血肿、再通等并发症；包扎过紧易引起患肢末梢血液循环障碍，以患者感觉有些紧迫但不影响患肢末梢血液循环为佳。②患肢静脉炎：浅静脉腔内激光使静脉内形成物理性静脉炎及血栓，机化后管腔闭合。患者术后曲张的大隐静脉皮肤可见红色条索形成。3d后颜色转淡，若红色范围扩大，炎症明显，可予以硫酸镁外敷。③若患者术前伴有静脉性溃疡，术后应观察溃疡变化，术后2d后开始换药，注意观察伤口变化，及时报告医生。④术后遵医嘱给予消脱止促进血液回流，同时给予血栓通、丹参针等活血化瘀药物防治深静脉血栓形成。⑤如有溃疡处疼痛，遵医嘱予止痛处理并观察记录药物的疗效。
3.2.4 饮食指导养成。良好的生活习惯，戒烟、酒。进低盐、低脂、清淡饮食，保持大便通畅。
4 健康指导
①对术后易患人群如长期从事体力劳动，久站等职业，应注意休息时抬高双下肢20～30度，不穿过紧的衣物和腰带，坐时不要双膝交叉过久，避免长时间站立及双下肢负重时间过长，保持大便通畅[1]。避免穿着过紧的腰带或裤带，以防静脉回流障碍时发生足背、足趾水肿和细动脉闭塞；②术后改穿合适的长统医用弹力袜，连穿三月，六周后可以间歇性穿，如白天活动时穿，夜间睡觉时脱下。尽可能长期穿着低压力长统医用弹力袜，以预防复发；坚持适当的体育锻炼和散步，每次30min，2次/d，注意劳逸结合，术后3个月避免剧烈运动；③足部及腿部皮肤干燥皮肤，可以保持湿润，避免瘙痒挠抓导致皮肤破损；④养成良好的生活习惯，戒烟酒。饮食宜低盐、低脂、清淡之品。保持二便通畅；⑤忌用热水泡足；⑤出院后如发现伤口有红、肿、热、痛、渗血或分泌物流出，应到医院检查；⑥遵医嘱按时口服草木犀流浸液片1个月，改善微循环。⑦平时应进行适当的体育锻炼，增加血管壁弹性。
5 讨论
微创是治疗下肢静脉曲张的发展方向，是目前较为理想的方法，临床疗效满意[2-4]。采用腔内激光闭合加硬化剂固定术治疗下肢静脉曲张患者具有治疗彻底、复发率低、并发症少、切口数少且小、美观、手术时间短、创伤小、恢复快等优点。护理人员术前积极协助医生做好各项检查和相应的心理护理，术后密切观察患肢血运、温度，正确指导患者早期活动，预防下肢深静脉血栓形成，可提高手术成功率，缩短住院时间。出院时进行日常行为的指导，降低静脉曲张的复发率。
参考文献
[1]李国芳.下肢静脉曲张患者围手术期护理体会[J].山西医药杂志，2006，35（9）：25
[2]吴阶平，裘法祖，黄家驷外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，1999：880
【关键词】 钬激光 尿路结石 护理
钬激光碎石是将钬激光作用于水和结石表面，结石吸收激光能量自行裂开，能粉碎所有泌尿系结石，具有创伤小、出血少、疼痛轻、恢复快、结石清除率高、并发症少、住院时间短等优点。我院自2009年3月至10月对57例泌尿系结石患者实行钬激光碎石术，取得良好效果，现将围手术期护理体会报告如下。
1． 材料与方法
1.1 材料
本组57例，男性42例，女性15例，年龄（15～81）岁，平均年龄48岁。几乎所有患者术前均有不同程度患侧腰痛或血尿。所有患者常规b超、腹部平片、静脉肾盂造影检查，部分阴性结石或者复杂型结石行ct检查。其中肾结石11例，输尿管结石42例，膀胱结石4例。
1.2 方法
单侧肾结石取侧卧位，双侧肾结石取俯卧位，输尿管结石、膀胱结石取截石位，采用连续硬膜外麻醉或全麻。选用北京爱科凯能钬激光碎石机，应用光纤将结石粉碎至2mm以下，直径较大的碎石由异物钳取出。对于肾结石、输尿管结石，术中常规放置双j管，术后次日复查腹部平片以明确碎石效果及双j管位置。
2． 结果
11例经皮肾钬激光碎石术患者有9例钬激光碎石成功。4例输尿管上段结石由于结石移位进入肾盂无法碎石，辅以体外冲击波碎石。输尿管中下段结石、膀胱结石患者全部成功碎石。其中8例术后出现发热（1～3）d，体温不超过38．5℃，全部患者均有血尿，（1～4）d尿色转清。余无其他并发症发生。
3． 护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理
由于钬激光碎石术是一种新型手术方式，尚未普及，患者缺乏相关知识，担心手术效果及术后的恢复，易出现紧张、焦虑等不良情绪。因此，专科护士要充分了解钬激光的工作原理，通过文字资料、术前访视等途径介绍手术方法及优点，耐心回答患者提出的各种疑问，详细告知注意事项并给以指导，特别介绍其具有微创、安全、可靠、疗效确切、术后恢复快等优点。可介绍成功病例，消除患者的紧张、恐惧心理，使其更好地配合治疗。
3.1.2 术前准备
除常规术前检查，并检查肝肾功能、凝血四项，胸片、b超、腹部平片（kub）、静脉肾盂造影（ivp）等。通过检查确定结石的部位、体积及肾功能、肾积水情况。术前常规会备皮，手术前禁食12h，禁饮6h，并于术前一晚行清洁灌肠。术前有尿路感染应控制感染后再行手术。对特别紧张的患者术前使用镇静剂，以保证充足的睡眠，同时也可预防血压升高。手术当天拍摄x线片再次确定结石位置，将患者及x线片一同送进手术室。
3.2 术后护理
3.2.1 常规护理
按泌尿外科常规护理，术后24h内严密监测生命体征变化，测量bp、p、r q1/2h，平稳后改为（1～2）h测量一次；注意体温变化，每4h测量一次，当t>38℃时应通知医生处理；患者回病房后采取去枕平卧位，6h后可更换，指导患者宜卧床休息1天，尿色逐渐转清后可下床活动，若有出血可延长卧床时间，床上适当活动；术后6h鼓励患者在无腹胀情况下多饮水，饮食由流质逐步过渡到普食，但禁辛辣刺激性食物，保证每天尿量（2000～3000）ml，以减轻血尿，起到内冲洗作用，利于结石排出，减少感染机会。
3.2.2 引流管的护理
①留置导尿管的护理：患者回病房后，观察引流袋是否接好，并妥善固定，引流袋的位置不得高于床平面，防止引流不畅或逆流感染。观察引流管是否通畅，注意引流液的量、颜色、性状，并做好记录。定时挤捏引流管，防止小血块堵塞，发现引流不畅，挤捏无效或尿色变红时应立即通知医生。留置导尿管是尿路感染最主要的危险因素，因此保持尿道外口、引流管周围清洁，以碘伏棉球擦拭尿道外口，一天2次，每日更换引流袋，严格无菌操作，预防尿路感染。
②双j管的护理：留置双j管有助于防止粘膜水肿、出血或撕裂的输尿管梗阻，减少术后肾绞痛的发生，防止排石过程中石街形成造成感染或肾功能减退，并具有引流和作为输尿管支架作用，防止输尿管狭窄，且小的结石可顺双j管下滑。带管期间嘱患者少做弯腰动作，避免上肢、腹部同时做伸展动作、突然下蹲及重体力劳动等，防止双丁管向上移位或下移位脱出尿道口。一般术后一个月在膀胱镜下拔除［1］。
3.2.3 主要并发症的观察和护理
①出血：患者术后都有不同程度的血尿，应严密观察肾造瘘管、尿管引流液的量、颜色、性质。一般（2～4）d可自行消失。如留置导尿管、肾造瘘管内引流出大量鲜红色血液、肾造瘘管周围渗血，提示术后并发大出血，嘱患者立即卧床休息、多饮水，并报告医生处理，同时夹闭肾造瘘管，可使肾内压力增高，血液在肾脏凝固，达到压迫止血的目的，切忌冲洗造瘘管，以免凝血块脱落加重出血，数小时后再观察是否有继续出血［2］。
②感染：术前有泌尿系感染者应控制感染后方行手术。在护理过程中重点保持留置导尿管、肾造瘘管通畅，并观察液体量、颜色、性质，视病情记录出入量。加强体温观察，发热者加强基础护理，多饮水，每天饮水量大于3000ml。留取尿液标本作细菌培养，定时更换引流袋，各项操作应严格执行无菌操作规程，防止感染。一般肾造瘘管术后（3～5）d拔除，导尿管（5～7）d拔除，如术后持续血尿或仍有结石残留者，视具体情况决定拔管时间。如出现感染则根据细菌培养结果遵医嘱合理使用抗生素，控制感染。
③膀胱痉挛：术后留置双j管的患者常发生膀胱痉挛，出现下腹部及患侧腰部胀痛不适、尿频、尿管周围渗尿等。这主要是放置双j管位置不当或双j管移动、放膀胱内导管过长刺激膀胱三角区或后尿道所致［3］。对于轻度的膀胱痉挛可通过轻柔按摩及热敷膀胱区即可，症状明显可给予解痉药治疗。症状严重的通知医生，可通过膀胱镜调整双j管的位置，或行腹部平片检查双j管的位置。
④输尿管穿孔：主要表现为腰部疼痛、盆腔坠胀、发热等尿液外渗症状和体征。术中一旦发生穿孔，应立即停止手术，根据穿孔的位置、大小决定是否立即开放修补。如穿孔不严重、无感染、无明显尿液外渗可采取保守治疗，即留置双j管，引流尿液。
3.3 出院指导
嘱患者注意休息，3个月内避免重体力劳动，避免突然下蹲、起立等动作，以防双j管移位。根据病情应用抗生素，给予出院带药指导。每天保持尿量（2000～3000）毫升，睡前及半夜也要饮水，使尿液呈稀释状态，减少晶体的形成。根据结石不同成分来指导饮食，尽可能减少咖啡、茶、菠菜豆制品及动物内脏等食物的摄取，防止结石复发。留置双j管期间部分患者会出现腰痛、排尿困难、血尿等情况，多为导管刺激所致，向患者解释清楚．一般经多饮水和对症处理后均能缓解。强调4周后拔双j管的重要性，复查腹部平片，检查无残留结石后再拔管。出院后每3个月复查一次，了解结石复况。如出现严重血尿、高热、腰部剧痛等症状需马上就诊。
4. 结论
钦激光碎石是安全、有效、创伤小的治疗泌尿系结石的方法。钬激光（h0：yag）腔内治疗是一项新技术，它是以稀有金属钬为激光递质的固态脉冲式激光，它集中了co2和钬激光两者优点，作用于水和结石表面，结石组织吸收激光的能量后自动裂开，能有效粉碎各种成分的结石。由于人体组织含有大量水分，使钬激光具有极好的切割能力和组织切除能力，同时在组织中吸收度为0.4cm，穿透表浅，对周围组织的热能损伤风险小。钬激光碎石后结石大部分成为细小的颗粒状，直径<2mm，再加上双j管的应用，很少有石街形成。它的应用使泌尿外科腔道内碎石有了很大的发展。钬激光碎石时间短、组织损伤小、输尿管黏膜出血、水肿轻，以上优点均有利于排石。我科自开展该项新技术以来，无严重并发症发生。术前做好充分的准备及健康指导，术后进行细致的护理，密切观察可能出现的并发症并及时予以处理。在护理患者时注意保持引流通畅，防止留置导尿管堵塞而影响结石排出，同时重点做好双j管护理，以减少尿液返流而致逆行感染。在围术期给予患者全面、细致的护理有利于帮助其认识微创治疗与传统开放手术的区别，使患者以最佳的心理状态接受手术，有利于减少并发症的发生，促进机体的恢复，提高满意度。钬激光治疗泌尿系结石值得临床推广。
【参考文献】
1.临床资料
1.1一般资料 自2012年1月～2013年12月行经皮肾镜钬激光碎石取石术106例患者，男80例，女26例，年龄30～75岁，患者均由泌尿系三维重建CT检查确诊。
2.护理
2.1术前准备
2.1.1 健康宣教 讲解抽血化验及检查的目的，特别是泌尿系三维重建CT，要告知病人扫描前饮水憋尿，扫描后多饮水促进造影剂的排泄。手术前晚20：00后禁止进食，24：00后禁止喝水，手术前晚与手术晨各清洁灌肠一次。手术晨灌肠后沐浴更衣，并协助患者行腹部平片定位检查，以再次确定结石的位置。定位后不要剧烈运动，以免结石移动位置。
2.1.2心理护理[1] 护理人员多与病人沟通、交流，了解病人的需求，介绍同种手术成功的例子，缓解病人的焦虑。
2.1.3训练 手术前3天开始训练，让病人采取俯卧位，从30分钟开始，逐渐延长至3小时，以适应手术需要。
2.2术后护理
2.2.1一般护理 术后病人采取去枕平卧位，吸氧，心电监护，妥善固定肾造瘘管与导尿管。为防止出血，肾造瘘管需夹闭1小时，使肾盂内压增高和血凝块形成，达到压迫止血、预防出血的目的。术后绝对卧床休息5至7天，术后通气后可饮水，食汤类等流质食物。勿食含渣食物，保持大便通畅，避免排便用力，引起出血。为患者铺上气垫床，防压疮。指导家属为患者按摩背部及腰部，增加舒适度。
2.2.2引流管护理 妥善固定肾造瘘管对预防肾周血肿，尿性囊肿等并发症有重要意义。特别是在一期取石未取净还需从原造瘘口采取二期手术中有重要作用。翻身以及离床前应当解除固定，翻身时动作不宜过快以及离床活动时切勿用力牵拉。观察引流液的颜色、性质、量，并做好记录。术后肾造瘘管不可避免地有血性液体流出，但随着时间延长，引流液的颜色应逐渐变淡，一般术后2至5天消失。如引流液的颜色突然加深，引流出大量鲜红色液体，患者自觉难受，面色苍白，伴脉快，血压下降，考虑出血，应立即报告医生，做好止血输血处理，可加用利尿药。术后一般5至7天行腹部平片了解结石是否取尽，如取尽，夹闭肾造瘘管1至2天后拔除，如未取尽结石，则保留肾造瘘管行二期手术。
2.2.3避免低钠血症 大量使用灌注液，又因高压灌流，因此患者机体会吸收较多的灌注液而导致出现并发症，灌注液流动速度以及手术时间长短会影响灌注液的吸收程度。要求用等渗盐水冲洗而不用蒸馏水冲洗。一般手术结束后立即查电解质及血常规，了解有无水电解质失衡，及早做出处理。
2.2.4预防感染 术前术后积极配合医生使用抗生素预防尿路感染，术后常规置入内径较大的导管以进行内引流，避免血块以及碎石堵塞管腔，确保尿液引流通畅和排出碎石。做好留置管道的护理，且使得肾内维持低压状态，在术后5～7d撤离尿管。鼓励病人多饮水。严格无菌操作，病室加强通风消毒。
2.2.5防止静脉血栓的护理 指导患者家属为其按摩双下肢，并作双下肢的被动运动，仔细观察双下肢的颜色及有无压痛。
2.2.6预防腹腔积液 术后护理时主动听取患者主诉，关注是否出现腹胀以及腹部是否出现压痛或反跳痛的变化，通常B超能够判别腹腔积液，积液量少的患者可自主呼吸，半卧位卧床休息。
2.2.7避免肾周积尿 经皮肾镜取石后，由于肾造瘘管没有完全放入收集系统内，其侧孔在肾包膜外，可使部分尿液集聚在后腹膜间隙内，患者感到腰腹胀痛不适并伴发热，密切观察患者生命体征变化及腰腹疼痛等体征，如肾周积水量较多，可配合医生在B超引导下进行穿刺置入导管以完全引流，此外适当调整肾造瘘管的位置，以便其侧孔整体处于收集系统中。
2.2.8出院指导 嘱病人多饮水。根据结石成分控制饮食，高尿酸的病人应避免高嘌呤食物如动物内脏，经常检查尿pH值，预防尿酸和胱氨酸结石时尿pH值应保持在6.5。留置输尿管支架期间，有少许血尿和腰腹部轻微胀痛是正常的，告知病人勿焦虑。但不能做突然上举与下蹲动作，防支架移位加重血尿。输尿管支架在术后1至2月来院拔除。
【关键词】 经皮肾镜；钬激光；围手术期；护理
文章编号：1004-7484（2013）-02-0816-02
经皮肾穿刺取石术（MPCNL）是近年来临床开展治疗肾、输尿管上段结石的新型技术手段，它具有损伤小、恢复快、手术时间短、出血少、结石清除率高、术后并发症少等临床优点。MPCNL是通过建立皮肤到肾集合系统Frl4-16的手术通道，将输尿管硬镜放置到肾盂和肾盏内，对上尿路存在的结石进行治疗的一种手术方法[1]。现将我院的287例经皮肾镜钬激光碎石的围手术期的护理汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自2010年1月至2012年12月我科收治了287例经皮肾镜钬激光碎石的患者，其中男性患者165例，女性患者122例，年龄在26-72岁，平均49.4岁。经检查显示：肾结石260例，其中上盏结石34例、铸形肾结石123例、中盏结石12例、肾盂结石33例、下盏结石58例。输尿管上段结石27例。右侧139例，左侧148例。
1.2 方法 此项手术进行硬膜外麻醉，协助患者先取截石位，向患侧插入输尿管导管，再协助患者改为仰卧位，明确穿刺点，经过X线定位第10-12肋间腋后线与肩胛旁线区域作为穿刺点，选择经皮穿刺到肾盂，使用筋膜扩张器将穿刺点扩张至Frl4-16。[2]将斑马导丝置入，最终使输尿管镜进入肾内。运用高压灌注泵进行冲洗，钬激光碎石器进行腔内碎石同时清石。术毕常规留置双“J”管、肾造瘘管。对患者围手术期进行有效护理措施，保证手术成功。
1.3 结果 此组病例行I期取石208例，Ⅱ期取石79例，平均手术时间90±1.32min，碎石率100%，患者住院时间6-7d，术后创伤小，287例患者创口均愈合，恢复快，治疗效果佳。
2 围手术期护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 根据患者的文化素质和性格的不同，对手术的接受程度有所差异，会不同程度的产生恐惧心理和压力。护理人员要根据患者不同的心理状态进行细心的安慰、鼓励和指导。根据科内自制手术多方位的图谱以及相册，为患者及家属提供阅读，以了解手术的性质和相关知识，减少患者对手术的陌生和恐惧感。
2.1.2 术前常规护理 备皮：做好会阴、腰背部皮肤清洁与消毒；术前晚进流质，常规禁食禁饮；肠道准备，术前晚选择生理盐水800ml或肥皂水500ml清洁灌肠1次；完善相关检查，术前给予过敏试验，给予术前阿托品0.5mg肌肉注射。
2.2 术后护理
2.2.1 一般护理 手术后患者回到病室，去枕平卧六小时。出现呕吐时将头偏向一侧防止呕吐物误吸导致窒息。术后保持口腔内清洁卫生，防止呕吐物误吸气管内。观察呕吐的量性质，分析呕吐的原因并给予相应的处理。按时给予翻身扣背指导有效咳嗽及时清理口腔内分泌物，保持呼吸道通畅。持续心电监护，观察生命体征及观察血氧饱和度的变化。待患者清醒可协助患者变换、垫枕头、将床头摇高。待患者生命体征平稳时根据病情鼓励患者下床活动，减轻腹胀，防止肠粘连。[3]
2.2.2 病情观察 密切观察生命体征的变化，保持各管路通畅，妥善固定防止打折受压脱出。观察患者腹胀、腹痛的情况，认真听取患者主诉，观察患者术后创口有无红肿、热、痛、渗血、渗液等现象，有以上情况及时报告医生配合处理；保持敷料整洁，避免潮湿污染引起创口感染；保持静脉通畅，使治疗药物能顺利起到疗效，观察用药后疗效以及有无不良反应及副作用发生。
2.2.3 饮食护理 术后禁食6h，适当给予半流质饮食，增加营养。可多食新鲜蔬菜及水果，富含粗纤维的食物，保持大便通畅，每日饮水量在2000ml以上，防止便秘引起继发性肾脏出血。
2.2.4 周围脏器损伤 术后严密观察腹部体征，如有腹痛、腹部拒按等症状，有腹腔脏器损伤或穿孔的可能。观察呼吸的变化，穿刺时易伤及胸膜，如出现胸闷、胸痛、呼吸困难，气促、有胸膜损伤可能。发现异常现象及时报告医生。
2.3 健康教育 指导患者出院后每日饮水量在2000ml以上，尤其是睡前或半夜饮水效果更好，可预防结石[4]，定时排尿，以防尿液反流，引起尿路感染；1月内腰部勿做剧烈运动，密切观察尿液颜色，发现异常及时来院复查。
参考文献
[1] 宏辉，张铁庠.锻创经皮肾镜下应用第三代弹道超声渡碎石清石系统治疗复杂性肾结石[J].中国内镜杂志，2006，12（1）：48.
[2] 王雪静.经皮输尿管镜钬激光碎石术围手术期护理[J].实用临床医药杂志，2008，2（9）：34
1 资料和方法
1.1一般资料：本组选取我院行Er：YAG点阵激光术的患者25例，均为女性，年龄24～52岁，均无激光手术禁忌证。经患者同意后，所有患者激光治疗术后护理产品均采用由上海强升生物科技有限公司生产的舒爽修护面膜，作为治疗组，另选取激光术后采用常规护理的患者25例，作为对照组。
1.2治疗方法
1.2.1所用仪器：本组患者25例均给予点阵激光手术治疗，点阵激光采用Profile铒激光（Sciton，CA），根据需要设定治疗参数，治疗参数左右两侧对称一致，包括重复次数、光束覆盖面积、穿透浓度等。
1.2.2 排除标准[4]：排除孕妇、分娩半年内及处于哺乳期者；排除有相关过敏史者；排除前1个月内曾使用其他同类护理产品者；排除免疫能力低下、肾肝功能严重不全者；排除患有精神疾病，且不能配合治疗者。
1.2.3护理措施：对照组：该组患者激光术后给予常规皮肤护理，包括：①抗炎症反应、感染预防，护理药物采用美宝湿润烧伤膏，将药膏涂于患处，1次/天，连续使用3天；②患者术后给予冰袋冷敷，冷敷时间为15～30min，以缓解术后皮肤不良反应；③术后给予患者涂抹碱性成纤维细胞生长因子（bFGF），采用盖扶4000IU，3次/天，以修复受损组织，促进新毛细血管的生长，从而加快创口愈合速度。
治疗组：该组患者在给予上述常规皮肤护理的基础上，给予舒爽修护面膜，于患处湿敷，每日分早晚各1次，每次敷20min。血管性皮肤病可在术后当天使用，色素增加性疾病应在术后2天后开始使用[5]。
护理期间仔细观察两组患者术后不良反应和皮肤临床变化情况，术后3周观察治疗组患者的临床效果，并与对照组进行比较。
1.2.4疗效判定：对于血管性皮肤病，其康复所用时间是指自激光手术治疗达到最佳治疗量（皮肤表面表现为灰紫色）开始，至灰紫色全部消失所用的时间，计算单位为天，所有患者的治疗医师为同一人，计算出所有患者的平均康复时间；对于色素增加性疾病，其康复所用时间是指自激光治疗至皮肤血痂全部脱落所用的时间，计算单位为天，计算出患者的平均康复时间。
2 结果
2.1治疗结果：治疗组血管性皮肤病的平均康复时间为11天，对照组为17天，治疗组血管性皮肤病的平均康复时间明显短于对照组；治疗组色素增加性疾病的平均康复时间为8天，对照组为14天，治疗组色素增加性疾病的平均康复时间明显短于对照组。且上述组间比较差异显著（P
2.2不良反应：治疗组中有7例色素增加性疾病患者在治疗初期曾有轻微刺痛，均未采取任何措施，继续治疗后，刺痛逐渐减轻并完全消失。除此之外均未出现其他不良反应。
3 讨论
目前，激光技术已在临床上得到了广泛应用，并且随着激光技术的不断发展，激光手术所引发的并发症及副作用也越来越小。然而在采用激光手术治疗的过程中，人体皮肤的自然结构会受到激光的破坏，可引发不同程度的不良反应，如疼痛、水肿、红斑等，严重时还会出现瘢痕、色素沉着、感染等并发症。激光手术后采用合理的术后护理能够有效改善术后不良反应，降低术后并发症的发生率。
舒爽修复面膜药物作用机制是能够为皮肤提供营养、湿润的环境。其成分中的rhEGF广泛分布在上皮细胞内，对于人体内皮细胞及上皮细胞的生长具有促进作用，能够促进将死皮层的脱落，加快新表皮细胞的分化和生长，因此治疗组患者皮肤血痂脱落时间明显短于对照组。透明质酸钠是皮肤生长必需的一种酸性黏糖，在人体内的分布也最广泛，在结缔组织基质内可起到很好的保湿使用，从而使人体皮肤保持水嫩、湿润。舒爽修护面膜中的胶原蛋白 、透明质酸等蛋白多糖，它们含有大量极性基团，是保湿因子，且有阻止皮肤中的酪氨酸转化为黑色素的作用，故胶原蛋白有纯天然保湿、美白、防皱、祛斑等作用，因此对色素增加性疾病还能起到防止复发的功能。胶原蛋白的化学组成、结构赋予了它是美容的基础。
综上，治疗组采用舒爽修护面膜进行激光术后护理，能够显著缩短康复时间，提高临床疗效，并且能够有效改善术后不良反应，降低术后并发症的发生率，在临床上可得到广泛推广。
[参考文献]
[1]刘依琳，谭平，王田田，等.整形美容行业的历史及发展现状[J].中国美容医学，2013，22（10）：1127-1129.
[2]唐建兵，程飚，李勤，等.内路法手术联合点阵激光治疗中老年眼袋[J].中国激光医学杂志，2011，20（1）：195-196.
[3]蔡金辉，陈葵，翁伟丽，等.点阵铒激光治疗面部皮肤老化[J].中国激光医学杂志，2011，20（2）：227-228.
[4]李蕊联，王梅，王永贤.点阵激光在皮肤科的临床应用及进展[J].中国皮肤性病学杂志，2011，25（6）：55-56.
干燥、色素沉着、皮肤敏感等。这些副作用需要术后妥帖护理，才能有效缓解。
肌肤自测
激光手术后，你是否正
受到常见副作用的伤害？
•术后肌肤产生红斑、肿胀甚至水疱等。
•皮肤紧绷、干燥，色素沉着，肤色变暗。
•毛细血管扩张，脸部有刺痛、灼热感。
•皮肤变得异常敏感，屏障功能明显减退。
舒缓、预防、修复
齐头并进
1 高指数的纯物理防晒霜避免皮肤晒伤。Avène自然防晒霜SPF30+ RMB238/50ml 2 有效预防肌肤因过敏而发炎。NB-1修复敏感再生素 RMB1，480 3 特含玫瑰水成分可镇静舒缓敏感肌肤。LA MER活肤舒缓喷雾 RMB600/125ml 4 双重防止强烈紫外线UV-A、UV-B。AQUA SPRINA舒滑防晒液 SPF29 PA++ RMB120/40ml 5 对于敏感性肌肤更具有舒缓、减少刺激及修护的功效。KIEHL’S积雪草修护霜 RMB520/75ml 6 即时修复当下受损细胞。ESTE LAUDER即时修护特润精华露 RMB880/50ml
修复皮肤屏障
缓解术后副作用
应该了解激光治疗只是一种治疗手段，既有优点也存在缺陷，只有全程对肌肤进行合理呵护和养护，才能有效缓解术后副作用，以免造成副作用的不可逆转。到底哪些因素会造成术后肌肤敏感伤害呢？
因素① 激光手术会令皮肤的屏障功能受到不同程度的破坏，导致术后新生的皮肤异常娇嫩、脆弱，不良的生活环境和不当的护肤手法容易在此刻乘虚而入，引发术后副作用，影响治疗效果，因此，促进皮肤的再生和修复很重要。
因素② 激光手术后恢复期的皮肤已经不同于术前，若还使用术前的化妆品很可能在不经意间被其中所含有的刺激性成分所伤害，降低皮肤的免疫力和修复功能，引发肌肤炎症。例如薄荷、酒精、山金车、佛手柑等就有可能是刺激术后皮肤红肿或发炎的元凶。
Q&A敏感肌肤答疑教室
术后选择含哪些成分的护肤品安全又有效呢？
正因为激光手术之后容易引发干燥、紧绷、色素沉着等问题，但此时脆弱的肌肤屏障更不可使用刺激性的产品进行保湿、美白养护。因此，如何选择配方安全的护肤品就非常关键了。保湿产品可以保持皮肤水分并提高表皮再生速度，经常保持皮肤湿润有利于皮肤的新陈代谢及再生，但为安全起见，最好使用无菌的活泉水、胶原蛋白产品及特定的保湿霜等产品来保湿；对于色素性疾病或肤色较深的人可以应用维生素C、氢醌等脱色剂；而针对术后对紫外线更加敏感的肌肤，含有微粒化锌或二氧化钛的物理防晒霜是非常安全的防晒选择；若是遭遇皮肤瘙痒困扰，可以应用抗组胺药来缓解。
POINT 使用矿泉喷雾舒缓肌肤
关键词：前馈控制；经皮肾微创；激光碎石术；手术护理
我院手术室自2013年07月～2015年04月，采用前馈控制的方法配合MPCNL术35例，将此组患者作为观察组，将2011年1月～2013年6月随机抽取35例为对照组，观察比较应用前馈控制后，巡回护士离开手术间的次数、护理质量和外科医师满意度情况的变化，现汇报如下：
1临床资料
本组肾结石患者共35例，其中男性患者24例，女性患者11例；年龄26～75岁，平均（48.94±2.3）岁；左肾结石患者13例，右肾结石患者20例，双肾结石患者2例，中转开腹患者3例，二期手术患者5例。
2前馈控制的实施方法
2.1术前访视 手术前1d下午，巡回护士到病房访视患者，了解既往病史和阳性结果，以便于在术中采取主动干预措施。向患者介绍麻醉和手术方式，告知其术中采取，并介绍病区手术成功案例，增强患者信心，使其积极、主动的配合手术。
2.2术中护理 ①手术所需仪器物品较多，还需变换，因此应选择较大面积的手术间便于操作。在手术开始之前将仪器位置合理摆放，液晶显示屏放在安置后手术部位的对侧，灌注泵可放置在显示器台车的下层，钬激光碎石机放在术者同侧床尾处，B超机放在患者手术侧床头，合理布局，便于手术操作。②手术所需材料较多，各种型号导尿管，8～18号穿刺套件，双J管，5～6输尿管导管，16～18肾盂造瘘管，脑科贴膜，斑马导丝，3L袋生理盐水，巡回护士需提前备好手术所需耗材，备好垫，避免术中物品不全频繁离开手术间。③术前认真执行安全核查制度，与患者腕带核对，防止手术部位错误，建立静脉通道，使用20G留置针，协助麻醉医师进行麻醉，该组患者麻醉方式均为全麻，因患者术中需转换，故选用弹簧管。④提前备好垫。患者先取截石位，放置输尿管导管，同时放置双腔气囊导尿管，连好尿袋，妥善固定管道；摆放截石位时注意两腿夹角60～90°，腿下放置ㄠ垫，防止腓总神经和N动脉的损伤；碎石时可采取俯卧位或者斜半卧位，变换时，一定要注意固定好静脉通路和气管插管，防止管道滑脱。俯卧位时使用头部ㄠ垫，保护好患者的眼睛，将气管插管从头垫中间引向侧方，妥善固定；两侧髂前上棘处使用泡沫敷料，缓解局部压力，防止皮肤压伤；男患者注意保护生殖器，女性患者注意保护，确保患者手术安全。⑤协助手术医师消毒皮肤，铺单。B超探头用无菌镜套套好，避免手术部位感染。台下从插好的输尿管导管内用20ml注射器针尖连接输血器注入生理盐水，使肾盂充盈便于穿刺。B超定位后手术医师用穿刺针进行穿刺，由细到粗依次传递筋膜扩张器，扩张好后置入穿刺鞘，建立手术通道。器械护士保证台上各种材料齐全，质量完好，协助手术医师连接好显示器和各种导线、灌注泵，用艾丽斯钳妥善固定，根据需要调节亮度。镜头、光纤轻拿轻放，钬激光光纤理顺妥善固定，防止折断。钬激光脚踏发生器放置于医师脚旁，由于术中会有大量冲洗液流出，可将脚踏用塑料袋套好，防止盐水浸湿引起故障。我院使用的是无锡大华钬激光碎石机，调节钬激光能量1.5J，频率10Hz，功率15W。调节冲水泵压力为120～200mmHg，流速为0.6～1.0L/min，形成脉冲水流，及时将碎石冲走，3L袋生理盐水及时更换，避免空气进入，大量气泡影响操作视野不清晰。⑥注意避免低体温对患者造成不良的影响，术中大量冲液，带走热量，造成患者体温下降引起寒战，可诱发循环系统的并发症。首先将室温调节到22～24℃，灌洗液加温到35～37℃[1]，给患者做好保暖，四肢末端用单子盖好，使用室温冲洗液，患者体温下降1.5℃/h，而采取与患者体温相同的（37℃）冲洗液，患者体温下降0.5℃/h[2]，因此需要密切监测患者的生命体征的变化，尤其是心血管疾病的患者，防止心衰的发生。⑦手术完毕，放置肾周引流和肾盂造瘘管各一根，妥善固定，并做好标识。巡回护士术毕将患者恢复成平卧位，协助麻醉师进行复苏，给患者穿好衣裤，使患者舒适、安全。⑧器械护士将腔镜等精密器械先用流水冲洗后，再用专用酶进行浸泡，最后用纯水进行冲洗，管腔类要用气枪、水枪进行清洗、干燥，灭菌方式可采取环氧乙烷或者等离子灭菌，动作轻柔尽量延长器械的使用寿命。⑨在该组病例中，3例中转开腹，1例由于输尿管狭窄，两例穿刺不成功出血，故需要备好开腹器械，以防术中随时中转开腹进行手术。
3结果
巡回护士外出手术间次数观察组明显少于对照组，护理工作质量和手术医师满意度，观察组明显优于对照组，有统计学意义（P
4讨论
前馈控制又称事前控制或预先控制，指在管理工作之前，对管理活动所产生的后果进行预测并采取预防措施，使可能出现的偏差在事前可以避免的方法[3]。总之，通过实施前馈控制后，手术室护士整体护理观念增强，术前做好充分准备，术中主动的关注患者病情变化，及时反馈给麻醉医生和外科医师，积极配合手术，提高了手术的安全性。
参考文献：
[1]白志明，刘振湘，张冲，等.经尿道前列腺电切围手术期低温对患者生命体征的影响[J].中华泌尿外科杂志，2005，26（3）：195-198.
