钬激光是目前目前泌尿科手术用激光中最新的一种，是通过尿道建立可视调到和操作通道，借助中视图像的观察而完成的手术操作。今年来，以钬激光为代表的碎石手术，与目前常用的体外冲击波碎石、气压弹道碎石相似。它具有安全性强、适用性广泛以及具有不损伤组织、手术时间短、住院时间短等优点。我院2011年9月至2012年6月成功为20例结石病人进行了钬激光手术，现将该过程中的护理配合与体会总结如下：
1临床资料
2011年9月至2012年6月采用钬激光碎石的20例中，输尿管结石6例，膀胱结石14例，年龄30-75岁。手术时间45min-3h，手术中未出现异常，均顺利配合。
2手术方法
采用WHO腹腔镜装置系统，冷光源，传导系统以及内镜电视摄像系统，膀胱镜手术器械1套，钬激光碎石设备等。采用硬模外麻醉术或蛛网膜下胫麻醉，患者仰卧，摆膀胱结石位，经尿道放入输尿管，近镜头并连接电视摄像系统，仔细探查盆腔，依据每个患者的不同并且进行手术。
3心理护理
钬激光碎石手术是项新技术，由于患者以及家属对之了解甚少，有的甚至持有怀疑态度，因此出现一些担忧、烦躁、紧张等情绪是必然的。术前护理人员应该配合医生把这项技术的优点，医师采用此种术式的可靠性，临床开展情况以及上手术过程、时间、麻醉方式等告知患者及家属，并嘱咐患者与同类病患交流。从而帮助其消除顾虑，能积极地配合手术，以确保手术的顺利开展。
4物品准备
所以的普通器械及敷科均需高压蒸汽灭菌消毒，膀胱镜器械用等离子灭菌消毒，摄像头一般不消毒，可在外面套上1次性无菌敷料保护套，仪器设备包括：腹腔镜、冷光源、导光束、摄像机、电视监视器、加压泵、钬激光机器等均需在术前检查调试并按照到位，以确保工作情况良好。
5术中配合
5．1巡回护士配合要点
5．1．1调节室温保持在20-25℃，尤其是冬季，若室温过低与腹腔内温差过大，腹腔镜镜面易发生雾气，影响手术的顺利进行。
5．1．2迎接患者进入手术室后，再次核对患者的 、床号、年龄、性别、住院号、X线片、手术名称、手术时间，并检查术前医嘱是否严格执行，术前检查是否完善。如果发现患者有贵重物品或特殊物品如戒指、项链、假牙、假发等应该取下交有关人员妥善保管。帮患者带上隔离帽，安慰好患者并安置在手术床上，建立静脉通道并固定好。
5．1．3正确摆放，待患者麻醉达到效果之后摆膀胱结石位。
5．1．4熟练各种仪器的操作，各种设备应集中一起以便巡回操作，在手术正常运转后避免过度搬动，以免损伤器械，检查静脉通道是否顺畅。
5．2器械护士配合要点:膀胱镜器械的使用：预先检查器械的性能是否完好，若有故障应及时处理，并摆放整齐以备使用，保证术中各种导管及线避免互相缠绕而影响操作。及时收回用过的器械，擦拭血迹，保持手术台器械台上清洁干燥，若有潮湿应及时更换或加盖无菌巾，器械护士要准确判断手术的进程，迅速准确将每一件器械以最佳使用状态传递给术者，准备5块碘伏纱布放于小量杯中，擦拭镜头及再次消毒使用。
6术后用物处理
每次术后应及时清洗可拆开的部分，并且可拆开的部分应尽量拆至最小化，在洗涤酶浸泡剂中浸泡10-30min，用流动水冲洗干净，再用高压水枪冲洗管腔，高压气枪冲干器械，打包消毒，镜头洗净后加保护套，防止碰撞损坏镜面，膀胱镜光缆用盐水棉球擦拭后套上保护套，避免折叠扭曲，放于消毒盒内。
7讨论
7．1术前物品的准备。充分的术前准备是手术顺利进行的保障，术前应注意使各种仪器，设备处于完好状态并调试好，若发生故障，应及时处理。
7．2患者的安全护理。患者进入手术室后，巡回护士应将其妥善安置在手术床上并固定好。详细询问患者病史，仔细观察病情变化，发现问题及时处理。
7．3提高膀胱镜操作稳定性。 膀胱镜是集器械、电学、光学技术于一体的先进设备，应掌握器械的基本原理，使患者的位置在充分暴露手术视野的前提下，保证患者安全、舒适，无损伤为原则。器械护士要熟悉手术步骤，传递器械应准确无误，确保术者眼能看到荧光屏，能取到合适的器械，避免浪费时间。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者共74例。其中男46例,女28例;年龄22~76岁,平均49岁。74例患者均经B超检查确诊,结石大小在18~48 mm之间,其中输尿管结石70例,膀胱结石4例。
1.2 方法 根据患者年龄或健康状况,选择硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉。患者取截石位,钬激光碎石时,细软的钬激光光纤在输尿管镜的引导下,通过尿道抵达结石部位,术者通过连接在输尿管镜的电视显示屏观察结石在体内的形态、大小、位置与周围组织的关系等,根据结石的位置及特性,选择钬激光治疗的功率,然后操作激光控制器,传送钬激光,将结石一一击碎或成为粉末,随尿液一起排出体外。输尿管结石钬激光碎石术后常规置双J管并持续导尿。
1.3 结果 74例患者手术时间为80~140 min,平均110 min;术后碎石排石率达99%。
2 手术配合与护理
2.1 术前护理 ①术前准备:术前1 d下午到病房探视患者,按照我院制定的手术患者术前访视单内容进行访视,主要是对患者病情进行评估,包括患者一般情况、皮肤情况、感染性疾病、心理状况及护理等;②健康教育:包括自我介绍,介绍手术室环境、手术及配合,告知入手术室前准备(包括更衣,取首饰和义齿,勿化妆,贵重物品交家属保管等);③患者要求:对患者提出的合理要求我们要尽量的满足,不能满足的要向患者解释清楚;④物品准备:摄像系统一套,光源系统一套,钬激光机及光纤系统一套,输尿管镜一套,蠕动加压泵,斑马导丝,双J管,输尿管导管,导尿管,3L袋,液体石蜡等,并检查各种仪器是否正常运转;⑤手术间准备:手术室内温度为22℃~25℃,相对湿度以50%~60%为宜。
2.2 术中配合及护理 ①患者在转换间查对无误后换专用平车入手术间,在上肢建立静脉通道,协助麻醉师麻醉成功后,患者取截石位,双下肢穿上棉裤腿,窝处垫上软垫,以免压迫腓总神经,将双下肢固定在支架上,支架一定要拧紧,避免活动,以免对患者肢体造成伤害;②巡回护士将各种仪器就位,打开电源开关,使仪器处于待机状态,将仪器放在术者的习惯位置,术者经外科洗手消毒后,用1%的碘伏消毒手术野,铺无菌单,穿无菌手术衣,戴无菌手套。协助术者将经灭菌后的所需用物用无菌生理盐水冲洗后,摆放在无菌器械台上备用;③连接各种导管,摄像头、钬激光光纤、蠕动加压泵等,并根据术者要求调节各项参数直至满意为止;④注意调节冲洗液的温度(我院使用3L袋),冲洗液温度以接近人体正常体液温度为宜。温度太低,会使患者体温下降,特别是老年患者,体温调节功能差,可引起寒战,注意为患者保暖,为患者加盖小棉被。温度太高,可使肾内血管扩张而出现视野不清[2],术中密切观察手术进展,保持冲洗液通畅;⑤严密观察生命体征的变化,加强血氧饱和度监测和心电监护,注意引流液和尿液的颜色,经常询问患者的自身反应,安置在充分暴露手术野的前提下,以患者安全、舒适、有利观察为原则;⑥术毕搬运及交接:术毕协助术者妥善固定好各种引流管道,并在转床过程中注意保护,以防脱出,与病房护士做好各项交接并做好记录。
2.3 术后器械及设备的保养 术毕,仪器所有旋钮回复到零,关掉电源。钬激光光导纤维、摄像系统等属精密贵重仪器,使用过程中应轻拿轻放,不得过度弯曲,术后清洗按腔镜清洗操作流程进行,即一定要打开各关节和螺丝,用酶浸泡30 min后用水枪冲洗管道内壁。摄像头线,光导纤维不要过度缠绕,以免损坏,使用后做好详细登记。
2.4 术后回访 术后1 d到病房回访患者,询问患者病情,观察引流管是否通畅,指导患者多饮水以稀释尿液,冲洗尿路,缩短尿液在体内停留时间,患者输尿管内保留双J管或输尿管导管的,腰部勿做剧烈活动,以防双J管或输尿管导管滑脱,同时给予患者饮食指导。
3 体会
钬激光碎石术是近年来我院泌尿外科开展的新型微创治疗输尿管结石、膀胱结石的手术方式,所用设备先进,数量多,为了手术顺利进行,术前的准备工作必须完善,手术室护士一定要熟悉钬激光仪器的性能,并掌握技术参数的调试,术中熟练配合术者使手术顺利进行,同时,术中一定要严密观察患者各项生命体征,特别是有无呼吸困难、腹胀不适等。术后妥善固定好各种管道,严密观察其引流量、颜色等,以及时发现术后并发症,并做好术后卫生宣教。只有通过医护人员与患者的密切配合,才能保证手术的成功和患者的顺利康复。
参 考 文 献
【关键词】 飞秒激光；护理
飞秒激光与准分子相结合是目前激光矫正技术中最先进的手术技术，运用飞秒激光能制作出更均匀、精确的角膜瓣，瓣厚不受负压吸引时间长短影响，无双眼瓣厚度差别，无金属碎屑残留，避免了准分子激光原位角膜磨镶术存在的角膜板层刀制作角膜瓣失败、角膜瓣皱折等并发症，提高了治疗近视手术的安全性，有利于患者获得更佳的视觉质量，近年来已被广大近视眼患者了解并接受。我院应用瑞士达芬奇飞秒激光仪制作角膜瓣，本文回顾性分析对156例行飞秒激光手术的患者的系统化的整体护理，现将分析结果汇报如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2011年2月至2011年12月我院实施飞秒激光制瓣LASIK手术156（308眼）例，其中双眼152例，单眼2例，男71例，女85例，年龄18-41岁，文化程度：硕士19例，本科60例，大专55例，高中12例，中专10例，术前近视屈光度-1.0-13.5D，散光度-1.0D-5.5D，术前裸眼视力0.04-0.5，最佳矫正视力0.6-1.5。
1.2 手术方法 采用瑞士达芬奇飞秒激光手术系统制作角膜瓣，NIDEKEC-5000准分子激光仪行准分子激光切削。术前将患者的基本信息输入电脑，安装手柄上的配件（负压吸引环、间隔箔、手柄盖），连接负压吸引管，嘱患者注视红色指示灯，医生通过手柄对将眼球吸引固定，缓慢通过吸力压平角膜，如果电脑画面显示压平镜未在瞳孔中心，则上机护士协助医生进行微调并确认。根据预先设计的参数制作角膜瓣，时间20秒，制瓣结束后掀瓣再行准分子激光切削，完毕用BSS液冲洗基质床，将角膜瓣冲洗复位。
1.3 结果 飞秒激光制作308眼的角膜瓣，在随访期间未发生角膜感染、基质层间角膜炎及角膜上皮糜烂等并发症。术后1个月屈光度状态：残余球镜、柱镜度数均在±0.5D以内，裸眼视力达到1.0者302例，占98.1%，达到甚至超过术前最佳矫正视力者298眼，占96.8%。
2 护理
2.1 心理护理 FLLASIK是新开展的手术，费用高，患者渴望改善视力，对手术效果期望较高，同时又担忧手术疗效及并发症，术者大多为公务员、在校的大学生，其受教育程度相对较高，很多患者有浮躁、焦虑心理，如担心手术安全性、医生的技术水平、术后视力恢复情况、术后并发症等。我们主动与患者及家属沟通，询问患者需求，耐心倾听并解答患者的疑问，向其介绍医院和手术医生的技术水平，层流净化手术间的特点，解释手术的基本步骤、术中配合要求、术后恢复的一般过程，发放相关宣传资料，播放FLLASIK录像，强调情绪放松配合手术的重要性。介绍已成功病例，增加患者信心，解除思想顾虑，使患者心理处于最佳状态下接受手术治疗。
2.2 术前护理
2.2.1 患者准备 术前完善各种检查、询问病史，排除全身影响切口愈合的疾病。佩戴角膜接触镜者停戴隐形眼镜2周、硬镜4周。术前3d滴0.3%加替沙星滴眼液每日4次。嘱患者在家中做好固视训练：患者平卧，将大拇指垂直向下距离眼睛30cm，眼睛注视大拇指头端每次2-3min，每日4次，以保证手术顺利进行。训练患者注视光源，以便术中做好光学中心定位［1］。手术前晚保证充足睡眠，术日勿使用香水、发胶、摩丝等有刺激性气味的护肤、护发品，用洗面奶或香皂洗脸，去除面部油脂，面部（特别是眼部）勿化妆。术前充分冲洗结膜囊，再点表面麻醉剂2次，以达到良好的麻醉效果。
2.2.2 手术间准备 保持层流洁净手术室室内清洁、无尘、干燥，手术间内恒温（温度18℃-22℃）、恒湿（湿度40%-50%）、恒压，每小时换气600次，空气洁净度99.9%，净化程度1万级，以保持激光仪器的性能处于最佳状态，保证手术顺利进行，术前半小时检测所有机器能量，以保证飞秒激光机、准分子激光机稳定运行。所有人员不得将手机带入室内，严格控制非手术人员进入手术室，以免交叉感染，严禁使用产尘棉质品，以免将其中的碎屑，棉纤维等带入手术室，本院所有患者均采用一次性非织造布医用手术包［2］。
2.3 术中护理 调整好患者、眼位，保持头、手、身体在一条直线上不动，头不能触碰仪器。告知患者激光治疗时会有小爆破声响并伴有焦糊味，嘱患者不要紧张［3］。在吸环吸住眼球时眼睛有上提及胀的感觉，会出现一过性视物不清，当医生将压平镜压到患者角膜上时，眼胀的感觉会略微加重，指导患者放松身体，眼睛勿抖动，通过深而慢的呼吸来缓解这种不适，同时采取非语言交流安慰患者，握住患者的手，保证角膜瓣制作成功，术中根据患者的注视情况给予提示。
2.4 术后护理 手术结束给患者点妥布霉素地塞米松眼液，裂隙灯下检查无瓣移位、皱褶后戴透明眼罩，休息20min后方可让患者离开，无须住院。告知术后眼部刺痛一般持续3-4h，术后可出现流泪、畏光、眼内异物感、眼部轻度刺痛等症状均属正常情况，不要紧张。手术第2d来院复查时取下眼罩，拭净眼部分泌物，检查视力、裂隙灯下检查角膜有无透明、水肿，有无上皮植入等，告知患者晚上睡觉时继续使用眼罩1周，避免触碰术眼。
2.5 健康宣教 嘱患者遵医嘱用药，告知正确的滴眼方法。并告知患者术后视力恢复是一个逐渐演变的过程，通常2周-1个月达到最佳矫正视力。术眼1个月眼内勿进水、勿外力碰撞眼球，眼泪流出后在脸上擦眼泪，勿用纸巾或毛巾直接接触眼球，同时应尽量闭目休息，不要转动眼球和揉眼。外出宜戴偏光镜，勿游泳，不做眼部化妆及美容，避免异物进入眼内。避免进食辛辣刺激性食物、多食用富含维生素的食物，勿抽烟、饮酒，避免接触刺激性的气体和尘埃，以免加重眼部不适。术后1周内视近物易模糊、疲劳，嘱患者避免长时间近距离用眼的工作、熬夜，以免引起视力疲劳，影响手术效果，术后6个月内尽量避免夜间开车，以防眩光引起交通事故。
3 讨论
飞秒激光制瓣的LASIK手术可以不损伤角膜上皮和前弹力层的条件下，准确无误地切削角膜基质层，并且几乎没有热传递［2］，有效避免了板层刀制瓣可能出现的医源性像差，飞秒激光可以制作出更均匀、更完美的角膜瓣，让近视者获得趋于完美的视觉质量，现在已被广泛应用于临床，而相应的护理已成为手术成败的关键部分。这就要求我们护理人员要不断学习新知识，在工作过程中不断地思考和研究，全面提高业务素质。术前协助完善各项检查，做好心理护理，正确地引导患者，做好手术间的准备，术中配合医生用飞秒激光制作角膜瓣及进行准分子激光手术，术后进行详细的健康宣教，督促复查，通过我们的精心护理，所有患者均能很好地配合手术，并对手术的服务质量、术后视力表示满意。
参考文献
［1］ 吴素虹.临床眼科护理学［M］.北京：人民卫生出版社，2007：145.
【关键词】 微创;激光治疗;静脉曲张;护理
下肢静脉曲张是血管外科中最常见的疾病之一[1]。传统的手术方法是大隐静脉高位结扎加分段剥脱术，具有创伤大、手术时间长、瘢痕多、欠美观等不足，易复发而不被患者接受。我院2004年8月—2009年12月采用微创旋切激光手术治疗下肢静脉曲张，此手术是一种新型微创技术，该手术时间短，出血少，切口少，痛苦小，术后恢复快，疗效满意，提高了患者的生活质量。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组63例，男41例，女22例;年龄29～75岁，平均年龄55.2岁;病史6个月～20年，平均16年;所有患者均有明显下肢静脉曲张，活动后下肢酸胀感及乏力;45例内踝或小腿发生皮肤角化、脱屑和色素沉着;11例合并小隐静脉曲张;7例患者为传统手术后复发。
1.2 手术方法 本组均采用硬膜外麻醉，在股动脉内侧卵圆窝处做2cm微小切口，在距股静脉1cm处切断大隐静脉主干，离断所遇属支;沿皮肤纹路在曲张静脉群的近端和远端各做一个小切口，将Trivex灌注照明棒在远端切口处插入深度为曲张浅静脉下3～4cm的部位，将配制好的充盈溶液置于压力套中。加压后的充盈液体由照明棒的头端引入，将静脉周围的组织分离开，然后将刨刀手柄与刨刀头衔接，将刨刀头插入近端切口静脉周围的皮下组织内，沿组织的侧方和下方轻轻滑动将静脉组织刨除吸走。曲张静脉旋切吸除后，充盈液再次灌注，减少创面瘀血和血肿发生，操作完成后，拔除照明棒和刨刀头，缝合切口，无菌敷料封闭切口，弹力绷带加压包扎患肢。
2 结果
本组患者术后均恢复良好，未出现继发性下肢深静脉血栓形成等并发症，52例患者切口为Ⅰ期愈合，11例患者出现下肢肿胀，局部物理治疗后痊愈出院。
3 护理
3.1 术前护理 静脉腔内激光治疗术是一种新型技术，开展初期许多患者存在着观望态度，对此手术不了解，担心术后会遗留后遗症而出现焦虑及紧张心理，故做好心理护理十分重要。向患者介绍手术方法、原理、效果，可能出现的并发症及如何处理，以取得其理解和合作。术前应注意防止患肢受伤，有色素沉着，出现瘙痒者，避免手抓，以免发生皮肤破溃。对下肢肿胀的患者，抬高患肢20°～30°体位，并鼓励患者卧床时做小腿伸屈运动，以利于下肢静脉回流。
3.2 术后护理
3.2.1 患肢血运观察 观察患肢皮肤的颜色、温度及感觉，如皮温下降，足背动脉搏动减弱或消失、肢端发凉、麻木，提示有动脉供血不足，立即报告医生，及时处理;观察伤口敷料有无渗血渗液，如有出血应及时检查伤口并给予止血处理。
3.2.2 用弹力绷带注意事项 患肢用弹力绷带加压包扎，弹力绷带的包扎松紧度要适宜，过紧可引起末梢血液循环障碍，过松不能达到止血的目的，可引起血肿。弹力绷带的包扎应由远而近，远侧的压力高，近侧的压力低，以便血液回流[2]。弹力绷带加压包扎一般3天，术后第3天换药后可松解弹力绷带，继续包扎1～2周，术后14天拆线后改穿弹力袜1～3个月。
3.2.3 术后患肢功能锻炼 术后鼓励患者尽早在床上活动，早期可进行肌肉收缩，舒张交替运动，如伸屈足背，活动关节，按摩肌肉组织;术后24h后可下床行走，强化适当行走的概念。活动要适当，避免站立或持续活动过久，逐渐增加活动量，活动时间以自我无不适感觉为标准;休息时抬高患肢，以促进血液回流，防止深静脉血栓形成。
4 讨论
随着医疗科学技术的发展，微创手术已具独特的优势，受到医患双方的格外青睐，正逐步在临床外科的各个领域的成功体现，它以美观，痛苦小，治疗效果好为其突出特点，值得推广。术前做好患者的心理护理和术前检查，术后严密观察病情，指导病人早期活动，预防并发症的发生是手术成功的重要保证。
参考文献
[关键词] 经皮肾镜； 钬激光碎石； 护理
[中图分类号] R473 [文献标识码] A [文章编号] 1005-0515（2011）-12-209-01
经皮肾镜钬激光碎石术具有创伤小、术中出血少、病人恢复快、结石清除率高、并发症少等优点[1]。目前，已逐步成为上尿路结石的首选治疗方法。2008年1月-2011年10月，我院采用经皮肾镜钬激光碎石术治疗上尿路结石患者156例，获得了满意的效果，现将其围手术期的护理体会总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共156例，男98例，女58例，年龄24-65岁，平均48岁；KUB或CT检查显示：左肾结石68例，右肾结石56例，双肾结石32例；结石单发84例，多发72例，结石直径1.2-2.6cm，轻度积水92例，中、重度积水54例，无积水10例，所有患者均采用经皮肾镜钬激光碎石术治疗。
1.2 护理方法
1.2.1 术前护理 ①心理护理：增加与患者沟通时间，向患者做好解释工作，解除患者的疑虑和心理压力，最好请成功病例现身说教，介绍经皮肾镜钬激光碎石术的各种优点，以增强其信心，对特别紧张的患者可以给予少量镇静催眠药，以保证充足的睡眠，让患者顺利地接受手术。②训练：患者在手术过程中要分别采用截石位、俯卧位。术前要指导患者练习这两种[2]。术前2d开始训练，每次15-30min，逐渐延长到1-3h。训练时要求患者自我感觉良好，无呼吸、心率、血压的异常。③术前常规准备：做好术前血常规、肝肾及凝血功能、B超、心电图监测，保持会皮肤清洁，术前晚上禁食、禁饮，清洁灌肠，术前肌肉注射镇静剂。
1.2.2术中护理 ①护理：麻醉成功后，取截石位行患侧输尿管逆行插管，插管成功后，再将转为平俯卧位，平俯卧位时，要注意观察患者腹部及肘部是否受压，应有效使用软枕加以保护，使腹部不接触床面，以保持腹肌和膈肌正常运动。②设备护理：术中妥善固定好激光光纤，连接并调整好摄、录像系统，液压灌注泵保持适宜的流量和压力。灌洗液温度保持在37℃，并全程为患者保温。术中采用持续低压灌洗，以保持术野清晰，退镜前宜高压灌洗，使肾内形成暂时高压，加快灌洗液的流出速度，使大的结石碎屑能被灌洗液冲出体外。③生命体征的观察：术中密切观察患者的血压、心率、呼吸的变化，如患者感觉严重不适，出现胸闷、心慌、头晕等症状时，应及时告知医生，必要时终止手术。
1.2.3 术后护理 ①一般护理：术后卧床休息24-48h，予心电监护，定时监测血压、脉搏、呼吸；严密观察。记录肾造瘘管及留置尿管内引流尿液的颜色和尿量，发现异常及时报告；并注意观察其他体征，如有无胸痛、呼吸频率及血氧饱和度的变化，判断有无胸膜损伤、气胸的可能；观察腹部体征，如有无腹痛、腹肌紧张，判断有无腹内脏器损伤或穿孔的可能；有无神智改变、瞳孔变化和肢体活动障碍，判断有无诱发脑血管意外的可能[3]，检查双下肢皮温、肌紧张度及活动情况，判断有无下肢静脉栓塞的可能。②肾造瘘管及留置导尿管的护理：严密观察肾造瘘管和导尿管引流液色、质、量的变化，并做好记录。如血尿进行性加重，不能冲洗造瘘管或强求造瘘管通畅，应夹闭肾造瘘管5min- 10min，利用升高的肾内压止血[4]，并通知医师进行相应处理；严格保持造瘘管的通畅，若发现造瘘管周围漏尿、敷料潮湿，应考虑是否尿管堵塞，可用生理盐水低压反复冲洗导管；造瘘管及导尿管需妥善固定，严防脱落；保持会清洁，每日用0.05％碘伏棉球擦洗尿道外口两次。③术后饮食护理：术后禁食6h，无恶心、呕吐者可予半流质饮食，次日改普食；可多食新鲜富含粗纤维的蔬菜及水果；每日饮水2000ml以上；保持大便通畅，防止便秘引起继发性肾脏出血。
1.2.4 出院指导 由于患者患侧输尿管内保留有双J管，部分患者可能出现排尿时腰痛、尿频、出血的情况，多为尿液顺双J管返流及双J管膀胱端刺激所致。应向患者解释清楚，一般经多饮水，勤排尿均能缓解。4周后返院KUB平片复查并拔出双J管。鼓励患者多饮水，每次睡前饮水200ml以增加尿量，降低尿中溶质浓度，减少晶体沉淀。根据结石成分指导患者饮食，防止结石复发。
2 结果 本组156例患者中，一次性取石成功118例(75.64%)，30例于取石后1周后行第二次手术成功取石(19.23%)，余8例(5.13%)三次取石成功，取石成功率100.00%。术后发生高热3例(>39℃)，并发症发生率1.92%，无输血病例，无穿孔及狭窄病例。
3 讨论 经皮肾镜钬激光碎石术是泌尿外科微创手术，与传统外科手术取石相比具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，但对围术期的护理要求较高，如果围手术期护理欠佳，就会造成一系列的并发症，导致手术失败。因此，围手术期的护理是手术成功的重要保证。我们的体会是：完善的术前准备，严密精细的术后病情观察、导管护理，及时发现各种并发症并及时处理，做好心理护理，与患者及其家属及时有效地沟通，以取得理解和配合，将有利于提高手术的成功率和患者的满意度。
参考文献
[1]吴莺燕,耿娇霞,王守学.微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗孤立肾结石的围手术期护理[J].护士进修杂志,2010,25(4):345-346.
[2] 周祥福,高新,温机灵等.平卧位微穿刺造瘘经皮肾镜碎石取石术56例报告[J].中华泌尿外科杂志,2006,27(11):728-730.
随着激光技术的发展，1998年西班牙静脉学家Carlos-Bone首先报道了应用腔内激光治疗下肢静脉曲张。1999年后纽约一些学者相继报道了应用这一方法的初步疗效，我国上海、北京等地引进这一技术，并相继开展推广。2008年本院外科首批引进外科激光治疗仪，开展激光微创手术治疗下肢静脉曲张，创伤小、恢复快、疗效肯定。本研究总结了自2008年5月～2013年12月在本院行术腔内激光治疗下肢静脉曲张患者186例的围手术期心理护理经验，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 自2008年5月～2013年12月，共有186例下肢静脉曲张患者在本院接受了术中腔内激光治疗下肢静脉曲张治疗，并进行了完整的围手术期资料收集，其中男78例，女108例，年龄26～59岁，病程3～20年。186例均经确诊为单纯下肢浅静脉曲张患者，其中并发下肢皮肤营养障碍75例，下肢酸胀感98例，浅表溃疡13例。
1.2结果 经腔内激光治疗患者均曲张静脉闭锁，几乎无创伤，下肢无手术疤痕。疗效可靠且术后美观，住院时间短仅3～5 d，更容易被大多数患者接受。经术后随访患者满意度明显提升。2术前护理
2.1熟练掌握围手术期护理技巧与内容，查阅有关腔内激光治疗下肢静脉曲张的资料，评估患者术前、术中、术后可能出现的各种问题，结合患者病情制定详细合理的护理计划。
2.2心理护理 下肢静脉曲张是一种药物难以治愈的慢性疾病，病程迁延，由于浅静脉伸长、蜿蜒屈曲、扩张、呈蚯蚓样外观或溃烂，严重影响患者下肢的外观美感。而患者在工作或生活中站立久时会感觉不同程度的下肢酸胀不适、钝痛、易乏力、或搔痒等，这些因素长时间给患者造成不同程度的心理障碍，表现为抑郁、焦虑。本研究186例下肢静脉曲张患者术前都有不同程度的抑郁、焦虑、害怕手术、担心手术经费及手术效果。护理措施：①护理积极热情接待患者，用良好的态度同情、关心患者，建立和谐信任的护患关系。②全面了解患者的个性特征、文化程度、经济基础、对疾病的认识及家属的支持度等，对患者的心理状况进行评估，以便有针对性地给予心理支持。本研究中有8例下肢静脉曲张患者术前合并有抑郁症，在继续服用抗抑郁症药物外，护士应多给予鼓励与支持，使患者对手术充满信心。本科使用患者能理解的表达方式及一些成功病例及一些图片介绍手术的目的、方法、配合要点和注意事项，有效地减轻了患者对手术恐惧和焦虑。③了解患者及家属对手术的期望值，告之手术的风险及可能出现的并发症，调整患者及家属对手术的期望，使他们以正确平和积极的心态面对手术。
2.3术前准备 给患者创造一个安静舒适的病室环境，保证充足睡眠。完善各项术前检查，常规包括胸片、心电图检查及血标本检查，下肢静脉彩色超声检查、下肢静脉造影检查等，以确定静脉曲张范围及有无并发症。术前1 d，患者会阴部及患肢常规备皮、沐浴、更衣。让患者站立，协助医生用记号笔标记出大隐静脉走向和曲张的静脉，以保证手术中能彻底根除病灶，并嘱咐患者及家属，保持描线清晰，避免擦洗[2]。术前1 d晚20∶00时后禁食，晚0∶00时后禁水。上手术室前取掉活动假牙及身上所有的金属物品。
3术中护理
3.1手术方法简介 在股动脉内侧腹股沟韧带下方顺皮纹方向做一约2 cm小切口，找到大隐静脉，在近心端靠卵圆窝处结扎和缝扎各一道。在内踝上方找到大隐静脉远端，用18号套管针穿刺大隐静脉，成功后推出针芯，在套管内置入导引、导丝，导丝在静脉内上行至结扎处，退出套管，再沿导丝插入鞘管至结扎处，退出导丝，通过鞘管插入激光光纤至结扎处，可在直视下看到光纤顶端红色指示光束，启动已设置好参数的激光机，功率为11 w，脉冲模式，边输出能量边退出光纤和鞘管。同时同步压迫近段大隐静脉，使光纤末端与血管壁实现接触式治疗，直到完全退出血管。后退速度一般为0.5～1.0 cm/s 。同时用纱布等压迫烧灼过的大隐静脉，使静脉腔闭合，皮内美容缝切口，并用棉垫加弹力绷带加压包扎患肢。
3.2术中护理 ①热情接待患者入手术室。主动与患者交谈其感兴趣的话题，解除患者紧张情绪，并再次告知患者如何配合手术。②协助患者摆放好麻醉及手术体位。用亲切的语气告诉患者配合好麻醉及手术体位的重要性。③密切观察患者情况和手术进程，当激光治疗开始时，准确调整好参数，并关闭无影灯，把手术间变为暗视野，利于医生操作，以保证手术顺利完成。
3.3在使用的导管、导丝前应先用0.2% ug/ml的肝素盐水浸泡或冲洗，目的是防止手术时静脉血栓形成。
4术后护理
4.1病情观察 腔内激光手术治疗原理是应用光纤在静脉内输送波长10 mm激光，通过激光产生的高能热效应，使静脉腔的血液沸腾产生蒸汽气泡，作用于周围的血管壁，使皮内细胞变性坏死，邻近组织碳化及内膜撕裂，从而导致静脉腔内血栓形成，进而管壁收缩及纤维化。造成管壁永久闭塞[3]。本研究186例下肢静脉曲张患者术后均由手术医生、护士及麻醉师一同送回病室，按硬膜外麻术后护理常规给予监护。护理措施：①患者术后予平卧6 h，禁食水6 h改为普食。②严密监测血压、脉搏、呼吸、意识。本研究有5例患者术后回房麻醉未醒，观察1 h后麻醉才完全清醒，生命体征正常。其中8例无高血压病史的患者术后24 h出现血压升高，可能跟手术刺激及精神紧张有关，予含服硝苯吡定控制血压在正常范围。有7例患者术后出现尿潴留，均采用听流水声诱导排尿方法，患者均能自行排尿。③患肢观察 术后患肢予棉垫加弹力绷带加压包扎，麻醉期过后，予抬高患肢略高于心脏25～30 cm，并制定观察护理计划，内容包括患肢肢端皮肤颜色、温度、感觉，患肢有无疼痛、肿胀等。本研究186例患者术后均制度周密的病情观察护理计划，保证了患者在围手术期的护理安全。
4.2术后3 d常规予抗凝、抗感染、活血化淤治疗，主要用低分子肝素钙皮下注射或静滴，应用丹参注射液、抗生素等予静脉滴注。同时注意用药的安全护理。
4.3功能锻炼 麻醉清醒后鼓励患者下床活动，保持正常生活和工作，避免长久站立和剧烈活动。术后第3 d检查患肢情况，调整绷带松紧度，弹力绷带保持3 w，3 w后改穿弹力袜（二级压力以下），最好穿3个月以上，使受损的静脉功能、下肢营养状况改善。
4.4 出院指导 做好出院指导，对患者今后手术效果及生活质量的提高具有重要意义。①护士用简单易懂的语言向患者耐心讲解戒掉不良生活习惯，如烟、酒的重要性。②指导患者选择弹性较高的袜子（医用），在每日下床前将双腿举高慢慢套入。③保持乐观积极向上的心态，循序渐进每天坚持一定时间的行走，行走可以发挥小腿肌肉的"肌泵"作用，防止血液倒流的压力。④抬高腿部，以帮助静脉回流。⑤指导患者定期随访，并制定随访计划和内容，术后1个月患者要按时回到医院复诊，3个月、6个月、1年由医护人员进行电话回访和指导，本研究186例患者经术后随访，1年内无复发，远期有待观察。
关键词CT;激光减压术;腰椎间盘突出症
腰间盘突出症是骨科常见病,发病时腰痛、下肢痛、下肢麻木感、间歇性跛行,更严重者甚至出现肌肉瘫[1]。传统开放性手术切口大,出血多,创伤大,卧床时间长,病人痛苦增加。我院自2006年开展了CT引导下经皮激光减压术治疗腰椎间盘突出症,不仅操作简单而且损伤小,并发症少,为腰椎间盘突出症的治疗提供了有效的新途径。
1临床资料
1.1一般资料
本组共34例,男18例,女16例,年龄31～61岁,平均44岁,病程1～5年不等。病变腰椎节段:L3-48例,L4-520例,L5S16例。临床主要症状及体征:均有不同程度腰痛,双下肢放射痛24例,单肢痛16例,直腿抬高试验或加强试验阳性29例,拇趾背伸肌力下降10例,下肢皮肤浅感觉异常10例;1例为外科手术后1a复发。
1.2材料与方法
1.2.1设备与器械
Diomed半导体二极管激光治疗仪:波长808nm,最大输出功率15W;18G穿刺针,400μm光导纤维,侧壁三通管,全身CT机。
1.2.2手术方法
患者俯卧CT床,以确定穿刺路线的CT图像,测定穿刺点与棘突间的距离,以CT图像为基础选择穿刺路线、穿刺点、穿刺角度。穿刺路线的选择应易进针,可避开血管、神经等,以2%利多卡因5～10ml局麻,铺洞巾,用18G、长15cm的穿刺针,经确定的穿刺点,以模拟的三维路线进针,直达椎间盘最佳部位,(通常最佳部位为椎间盘后1/3中央区)。定位准确后,拨出针芯,将侧臂三通管固定于光导纤维穿刺针送入。将输出功率设定15W,脉冲时间1s,间隔时间4～5s。一般L1-2、L2-3、L5-S11300-1500J;L4-51500-1800J。CT扫描观察治疗情况,确定是否需要多点激光灼烧,术毕抽穿刺针压迫止血,创可贴粘贴。
1.3疗效评定标准
以临床症状和体征改善情况为主要判断标准[2]。显效:患者症状及体征完全或基本消失,恢复原工作;有效:患者症状及体征较明显改善,可从事较轻工作,患者感到不满意;无效:症状及体征改善不明显或无改善,
患者对疗效不满意。
2结果
34例患者中显效25例,有效8例,无效1例,总有效率97%。术后无一例并发症。所有患者都进行病情追踪,术后一周内腰痛明显加重者8例,服消炎止痛药1周后渐好转至正常。有28例患者在2-6个月后进行CT复查,其中16例患者复查显示椎间盘回缩2～3mm。
3护理
3.1心理护理
病人及家属对手术治疗效果不了解,难免产生恐惧和忧虑。因此在手术前护士先到病房简要介绍手术的基本过程和麻醉方法及摆放,耐心介绍手术治疗优点。对心理负担重的病人,还介绍有关专家、教授如何反复研究讨论病情而确定手术方案的,使病人深感医护人员对其病情是十分了解的。对手术是极为负责的。护士可有意识的组织交流同类手术成功例子,来增强病人信心。
3.2术前准备
3.2.1术前准备
常规性手术前各项检查及准备。
3.2.2健康教育
术前2d开始指导患者进行俯卧位训练,2-4h/次;训练床上大小便、轴线状翻身、深呼吸及有效咳嗽;指导腰背肌功能锻炼,使患者掌握锻炼方法,有利于术后腰背肌锻炼的顺利开展和患者出院后功能锻炼的继续。应向患者讲明其必要性,使之主动按要求进行练习。
3.3术后护理
3.3.1患者的搬动及监护
患者术毕回病房后,通常采用3人平抬法或滚板法将患者移到病床上。搬动时采取平轴滚动原则,保持颈、胸、腰椎在同一直线上。观察患者的面色,有无头晕、头痛、恶心、呕吐及四肢感觉运动情况,并详细记录。
3.3.2
一般术后平卧6h,压迫穿刺点,以达到止血的目的。翻身由护理人员协助,遵循平轴翻身原则,翻身时护士两手用力要均匀,肩、胸、腰、臀一致,2h翻身一次,不宜自行强力翻转。平卧位与侧卧位互相交替,保持床单整洁、干燥、骨隆突处给予按摩。
3.3.3检测生命体征
24d内密切检测生命体征,如有异常及时与医生联系。
3.3.4对原有症状及神经功能的观察
进行双下肢肌力及活动情况、皮肤感觉、神经功能检查。
3.3.5下床活动
术后卧硬板床,避免俯卧,以防诱发疼痛。术后24h下床活动,起床时,应先取侧卧位,两膝半屈位,用上方手抵住床板。同时,用下方手的肘关节将半屈的身体支起。当身体离床,半屈的髋膝关节移至床边坐起。活动顺序:床边站立-床旁行走-离床行走,逐渐增加活动频率和范围,以患者不感疲劳为度。嘱患者勿弯腰、勿坐立。
3.3.6饮食护理
由于疼痛所致,活动能力下降,消化功能也明显下降,胃肠蠕动较慢,故应多食蔬菜、水果、豆类及其他含钙量较高的食物。少食肉及高脂的食物,因其易引起大便干燥,排便用力可致病情加重。同时,少食多餐,避免刺激食物,忌烟酒。急性期应绝对卧床休息。遵循尽早锻炼、循序渐进、持之以恒的原则[3]。术后即可进行直腿抬高试验并活动膝裸关节及双下肢,3～5次/d,10～15min/次,逐日增加活动量,通过锻炼可使神经根牵拉松弛,促进神经根的血液循环,避免粘连,可增加腰背肌的力量[4]。术后24h进行腰背肌锻炼,可采用飞燕点水法:即患者俯卧硬板床上,支起上肢后伸,全身翘起,腹部着床,持续15～30s,每次30min,每天2次以上。还可以在床上做桥式运动,即病人仰卧,双手平放身体两侧,双膝并拢曲屈,双足撑床,收腹,抬臀,坚持30s左右再放松,每组30min,每天做2次以上。
3.4出院指导
出院后继续卧硬板床,3周后戴腰围起床活动,术后三个月内不做弯腰负重动作,6个月内避免重体力劳动,保持良好的生活习惯,防止腰腿受凉,防止过度劳累。站或坐姿要正确。正确的姿势应该"站如松,坐如钟",胸部挺起,腰部平直。同一姿势不应保持太久。提重物时,不要弯腰,应该先蹲下拿到重物,然后慢慢起身,尽量
做到不弯腰。1、3、6个月复查。
4讨论
经皮激光减压术(PLDD)利用激光的消融能力汽化一定量的髓核组织,以减少病变髓核的体积和压力,解除或减轻髓核对神经根的压迫,达到治疗目的。本组总有效率97%。1例无效,分析原因为突出椎间盘后缘钙化并致侧隐窝狭窄,因此对适应症的选择非常重要,分析认为术后短时间内椎间盘组织有热肿胀,压迫神经根,术后1周内给予消炎药是必须的,以促进水肿的吸收,提高疗效。
参考文献
[1] 贾连顺.脊柱创伤外学[M].上海:上海远东出版社,2000:536-637.
[2] 毕万利,李振家,武乐斌.CT引导下经皮激光椎间盘减压术治疗腰椎间盘突出的临床应用[J].中国放射学杂志,2000,16(8):203-204.
【关键词】 钬激光腔内碎石术； 并发症； 尿源性脓毒血症； 护理
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.31.050 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）31-0091-03
尿源性脓毒血症指通过泌尿系统感染的病原菌侵入到血液，并传播到身体其他组织和器官而造成的感染灶导致的一种全身炎症反应征象[1-3]，临床并不十分常见，发病率约占全身脓毒血症的5%[4-5]。手术操作不当是引起尿源性脓毒血症的主要原因，若治疗干预不及时，患者有较大的概率死亡[6-8]。基于此，本研究以笔者所在医院2014年1月-2015年12月收治的50例行钬激光腔内碎石术的患者为对象，对钬激光腔内碎石术后并发尿源性脓毒血症患者的护理进行了分析和探讨。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院2014年1月-2015年12月收治的50例行钬激光腔内碎石术后并发尿源性脓毒血症的患者为本次研究对象，按照随机法分为观察组和对照组，各25例。观察组男13例，女12例；平均（55.63±7.48）岁；对照组男17例，女8例；平均（54.72±7.51）岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组患者接受常规护理，包括饮食护理、用药护理等。观察组患者接受风险评估下的早期护理干预，具体如下：（1）术前护理，对患者进行风险评估，全面了解患者的身体状况、既往病史、过敏反应等；对患者进行心理引导，详细告知患者手术方式、手术目的，缓解患者焦虑、紧张等负面情绪；详细检测并记录患者的生命体征，确保患者处于较好的手术状态；详细了解患者合并的其他症状，给予积极的对症治疗。（2）术中护理[9]，陪伴患者进入手术室，给予患者肢体、言语上的安慰，待患者生命指征平稳后，护送患者离开手术室。（3）术后护理，观察患者病情，如出现异常及时报告主治医生；对并发脓毒血症进行严密的护理干预，如帮助患者翻身以避免肺炎合并感染等、管道护理、腹部护理等[10-11]；给予患者出院指导，并定期随访。
1.3 观察指标
分别于患者体护理前后对患者的肺功能（动脉氧分压（PaO2）、氧合指数（PaO2/FiO2））、肾功能（血肌酐（Cr）、尿量）、循环功能（心率、MAP、CV）进行评价；比较患者的预后情况，包括激素治疗例数、血管活性药物使用例数以及死亡例数。
1.4 统计学处理
采用SPSS 17.0软件对本次研究相关数据进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P
2 结果
2.1 两组患者护理前后的肺功能与肾功能比较
护理前，两组患者肺功能与肾功能各指标间的比较差异无统计学意义（P>0.05）； 护理后，两组患者肺功能与肾功能的各相关指标均得到显著优化，与本组治疗前比较差异有统计学意义（P0.05），但观察组患者PaO2、PaO2/FiO2及尿量均显著优于对照组患者，组间比较差异有统计学意义（P
2.2 两组患者护理前后心率、MAP、CVP比较
护理前，两组患者心率、MAP、CVP比较差异无统计学意义（P>0.05）；护理后两组患者的心率均有所降低、MAP与CVP有所升高，与本组护理前比较差异有统计学意义（P
2.3 两组患者预后比较
观察组患者术后接受激素和血管活性药物治疗的例数及死亡例数均显著少于对照组患者，预后情况更佳，差异均有统计学意义（P
3 讨论
钬激光是以钇铝石榴石为激活媒质，掺敏化离子铬、传能离子铥、激活离子钬的激光晶体制成的脉冲固体激光装置产生的新型激光，钬激光腔内碎石术现已在临床得到V泛使用[12-13]，具有创口小、患者术后恢复快、痛苦小等优点，治疗效果显著，有望成为碎石治疗的“金标准”[14]。并发脓毒血症为钬激光腔内碎石术较为严重的一种并发症，对于并发脓毒血症早发现、早治疗是关键[15]，若处理不当可威胁患者生命，因此提高钬激光腔内碎石术后并发尿源性脓毒血症患者的护理有效性意义重大。
本次研究中，两组患者均顺利完成治疗，无患者出现严重的不良反应；接受风险评估下早期护理干预的观察组患者PaO2、 PaO2/FiO2、尿量、心率、MAP、CVP等指标均显著优于接受常规护理的对照组患者，差异有统计学意义（P
综上所述，有效的护理干预是提高患者治疗有效率、降低患者死亡率的关键，风险评估下的早期护理干预在钬激光腔内碎石术后并发尿源性脓毒血症患者的护理效果显著，可有效改善患者肺功能、肝功能、循环功能，减少患者并发症的发生率，同时能够显著提高患者的预后水平与术后的生活质量，值得临床进一步推广和使用。
参考文献
[1]沈艳.钬激光腔内碎石术后并发尿源性脓毒血症患者的护理[J].护士进修杂志，2015，30（7）：641-642.
[2]魏育英，张轶庠，张小琼，等.风险评估下护理干预对预防上尿路结石腔内碎石术后并发尿源性脓毒血症的影响[J].护理研究，2015，29（22）：2762-2764.
[3]赵燕，许兵，唐正利，等.微创经皮肾镜钬激光碎石术的手术护理[J].现代护理，2005，11（21）：1811-1812.
[4]史又文，张嘉宜，张炜，等.糖尿病患者腔内钬激光碎石围手术期护理体会[J].医药前沿，2015，5（12）：257-258.
[5]陈勤，钱兆玲.经皮肾镜钬激光碎石术治疗输尿管结石的手术配合[J].国际护理学杂志，2013，32（8）：1670-1671.
[6]李画娥.腔内钬激光碎石术治疗输尿管上段结石的临床护理[J].中国医药指南，2011，9（21）：150-151.
[7]邝丽新，郭蕾.钬激光输尿管碎石术后留置双J管患者的观察护理[J].内蒙古中医药，2011，30（14）：167.
[8]李巧梅，黄开芳.两镜联合钬激光碎石治疗肝内外胆管结石的围手术期护理[J].护理实践与研究，2012，9（12）：147-148.
[9]朱艳芬.输尿管钬激光碎石置管术的护理[J].健康必读（下旬刊），2012，20（4）：165.
[10]宋秀.经输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石的术后护理体会[J].中外健康文摘，2012，9（43）：371-372.
[11]李琼瑶.经皮肾镜钬激光碎石术42例的手术护理[J].中国误诊学杂志，2011，11（26）：6525-6526.
[12]唐小珍.探讨微创经皮肾镜钬激光碎石术后并发症的观察及护理[J].健康必读（中旬刊），2012，11（12）：164.
[13]朱玉清.输尿管镜下钬激光碎石的围术期护理[J].用医药杂志，2007，24（12）：1479.
[14]冯德芳.经输尿管镜钬激光碎石术的手术配合及护理[J].中国中医药咨讯，2010，2（16）：166-167.
