关键词：数字化；CT诊断；实验教学
CT诊断学是利用影像表现的特点在临床医学上进行疾病诊断的检查手段；是借助于X线计算机体层摄影（CT）使人体内部器官和组织在不同人体层面显示影像，从而了解人体解剖形态与生理功能状态以及病理变化，以达到诊断目的一门课程[1]。本文结合CT诊断实验教学的顺利、有效地开展，对CT诊断实验进行数字化教学进行初步探索，现阐述如下。
1 CT诊断学实验教学的现状
CT诊断实验教学是一门以人体正常与异常的CT影像图像学习为主的一门课程。直到现在，CT诊断实验教学是以CT照片作为实验课载体的传统教学模式，在带教时，教师总是先复习理论内容，再让学生结合理论进行阅片观摩。对CT图像只是简单地描述讲解，真正让学生单独独立思考阅片的时间比较短。尤其是当学生较多时，学生的注意力不集中，易导致学生看不清CT照片上的图像，学生的学习过程只是一个简单机械的记忆过程，严重影响教学效果。若分组过多，超过教学时间安排，也会加重教学任务[2]。由于CT照片上的影像较小，不利于多个学生同时观察；另一方面，CT照片影像是电子打印的照片，存放的时间如果过长，照片易变质、老化，使有用的诊断信息丢失。另外，CT照片的反复使用会造成损坏、丢失、错放等现象，相应附于每个CT袋上的文字描述也易出现张冠李戴，也会影响CT诊断实验教学的效果。因此，为了更好地将理论与实践相结合，学生只能依赖大量的阅片和书本上的病例进行对比，才能逐步地体会到一些诊断方法[3]。所以，CT实验课程的教学必须进行改革。
2 CT诊断实验教学模式的改革方向
CT检查的图像打印形成CT照片图像，难于做到与相关影像如：病理切片、内镜等影像同时对照观察，更难做到实现动态图像的直观交互式观摩和教学[4]。因此，CT诊断的实验教学模式的改革已迫在眉睫；只有通过CT数字化实验教学来解决这些问题。当我们把用于CT诊断实验教学的资料进行数字化整合后，学生就可以从大量的CT教学的数字化影像进行阅读；从理论课的理性认识转变为实验课感性认识的过程。促使学生深刻体会与思考"CT诊断学"在人体解剖学与病理学之间的关系，及其在临床疾病诊断上的价值，为以后学生从事CT诊断临床实践的工作开展打下良好基础，对CT诊断思维良性循环起到积极作用。
3 CT诊断学数字化实验课程的教学方法
CT诊断实验教学主要是经过观察人体不同部位的切面图像，再通过分析、归纳、综合临床资料及人体切面影像资料而做出的检查结论。因此，在CT诊断的实验教学活动中，必须首先给学生提供各种大量清晰的影像资料，使学生有深刻的感性认识，再在此基础上理解各种正常或异常CT影像的表现[5]。随着计算机技术及网络技术的发展及教学设备的不断改善，采用全方位的电化教学及计算机应用教学手段，已经逐渐成为目前、甚至将来CT诊断实验教学最主要的教学方式[6]。我们设想：学生在上实验课时，能充分利用数字化资料库给予的有关本次实验课CT诊断的数字化影像图片，进行计算机浏览，使学生接触到的实验课程的信息量大，效率高，能充分发挥人机互动的模式提高学生的学习积极性；同时有效地解决目前CT诊断教学照片资料不足及教学片的保存、整理、管理等问题。还可以将部分已经数字化的实验教学资料内容作为学生课后进行思考、研究、深造的作业到校园网，可以实现CT诊断教学的网络化，让学生突破时空的限制进行主动地学习，便于学生在课后继续有效地学习，及时消化巩固所学的内容。
4 CT诊断数字化实验教学资料的组建
4.1将原有CT诊断教学照片进行数字化处理 将原有用于CT实验教学用的CT病例照片，通过扫描仪扫描或数码相机拍摄转换成数字化图像；也可把原来用于理论教学的类似胶片的幻灯片通过扫描仪扫描成数字化图像。
4.2不断收集和补充教学医院CT室CT诊断资料，将其数字化处理 在教学医院CT室的CT诊断临床实践工作中，应当注意不断收集扫描图像质量较好的典型病例用于实验教学；把新收集的CT照片及时用扫描仪扫描或用数码相机拍摄成数字化图像，在加入到数字化实验课程资料库。使资料库在长时间中不断得到补充和完善。
4.3合理利用网络上的CT诊断资源 在互联网上有许多与CT诊断实验教学相关的内容，国内外也有许多优秀的CT诊断学专业网站，可以充分利用与借鉴。此外尚可利用医用的PACS网，收集更多的教学图像资料，加快CT图像的收集速度，大大丰富图像数量和内容。因此，只要在临床实践工作中发现有教学意义的CT图像，可直接发送到教学系统的网络上，增加数字化图像的来源。
4.4将CT图像编入文字资料 在CT图像数字化实验教学资料的处理中，把CT诊断图片资料要进行文字信息逐条处理，再输入，进行CT影像的分类、分析，显示出CT数字化图像的特色。其方法是将CT图像与文字数据在网络环境下集成数字化实验资料，把CT诊断的实验教学大纲、实验教学计划与实验的CT数字图像课件进行收集与链接，成为学生在课后复习、自主性学习和老师教学的重要资源。
5 CT诊断数字化实验教学过程的改革
在CT诊断数字化实验教学中，教师在利用CT数字化影像资源过程时，首先要介绍病例情况，然后简要地回顾相关的理论知识，以学生独立思考判断为主，适当加以启发和引导，帮助学生理清思路；用提问的方式强化学生对病变征象的语言，组织表达能力，然后分成几个小组进行讨论，做出病变的定性诊断、可疑诊断及所必须进行的鉴别诊断。教师要在课内及时做出恰当有教益的分析和评价。
6 CT诊断数字化实验教学环境的建立
当CT诊断数字化实验教学，建立起数字化图像实验教学图像库后，则要求将CT数字化图像放置在供医学影像专业的电脑内或刻录在光盘内；每间实验室配备30台供学生用的电脑，要基本能达到或满足"一人一机"的要求。在老师用多媒体示教完毕后，学生可在实验室内自行在电脑上查阅、检索CT诊断数字化实验教学图库[7]。本探讨设想的做法是：先运用"教学辅助打包软件"把CT诊断数字化图像内的典型病例"打包"，然后把"教学辅助解包软件"放置在学生操作的电脑内实使用。使学生可以随意翻阅教学病例的基本资料、病史，还具备CT诊断影像的一些后处理功能，达到实验教学的基本要求。
7 CT诊断数字化实验教学课程建设可能存在的问题
虽然在CT诊断的实验教学中可用数字化影像进行教学；但其课程的建设是渐进、漫长的过程，尚需要继续不断地完善，本文认为有如下问题仍值得商榷：①由于网络的原因，图像稳定性欠佳，遇到图片量较多的阅片，其速度可能会变得缓慢，甚至停滞；在需要更新资料，不能在原有的资料上补充，而是要全部覆盖，才能完成。②数字化实验教学课堂上，由于电脑多，彼此之间并未形成网络连接，不能实现同步操作及更新，带教老师只能逐台电脑进行补充资料，多次重复操作，增加老师的工作量，耽误教学实间。③目前，计算机网络仍然能损失原来用CT照片记录下来的典型病例。此外，尚有些教学病例随着CT诊断技术的不断改进，没有受到重视。因此，需要花大量的人力、物力、时间重新扫描成数字化图像尽可能保留下来。
CT诊断数字化实验教学是一种新形势下的崭新而高效的教学模式，它拓宽了教学的平台，改革了传统CT诊断实验教学的弊端[8]，非常有利于激发学生的学习积极性，使学生通过人机交互界面的操作进行主动学习、主动思考，并且能在实验教学的活动中，经过主动向老师发问，主动介入到实践教学活动中来。而且还可根据自己的能力和兴趣选择自己所需要的学习内容，调整自己的学习方向和进度，使学生自己由过去的单向被动的学习转向为人机互动的双向学习模式，充分调动了学生的主动性、自主性学习的思维活动。并且在实验中，通过一定的图像和带教老师的讲解 ，采取设置问题、提问、反问等启发式教学方式，充分给予学生有一定的思考空间，从而使学生学习到隐含在问题背后的专业知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力。
数字化实验教学，突破了观片灯-照片实习课无法观察到的动态影像，将CT图像与人体解剖图谱、手术与病理图谱对照，比静态图像或照片的观察更为全面，更准确。真可谓"百闻不如一见"，对促进教学改革、管理和教学质量的提高有很好的作用，尤其对培养新型高素质的医学影像专业人才具有很重要的意义。
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[关键词] 超声；CT；腹部；闭合伤
[中图分类号]R445 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）06（c）-084-02
The diagnostic evaluation of Ultrasound and CT on closed abdominal trauma
LI Fu1,LUO Heng1,ZOU Yu-jian2
(1.Daojiao Hospital of Dongguan,Dongguan 523176,China;2.Dongguan People's Hospital,Dongguan 523003)
[Abstract] Objective:To investigate diagnostic value only using Ultrasound or CT and Ultrasound combined with CT for closed Abdominal trauma.Methods:The findings of Ultrasound and CT scans of 93 cases with 107 trauma organs confirmed by operation or clinical comprehensive treatment wereretrospectively reviewed.Results:In the 107 trauma organs,the Ultrasound diagnostic accurate rate was 88.79%, and the CT diagnostic accurate rate was 91.59%;In the 27 mixture abdominal organs trauma,the Ultrasound diagnostic accurate rate were 88.89%(24/27), and the CT diagnostic accurate rate were 100.00%(27/27).Conclusion:It is believable that the Ultrasound and CT diagnostic are valuable of closed Abdominal trauma. There are no significant differences between Ultrasound diagnostic accurate rate and CT diagnostic accurate.It is not necessary to use Ultrasound combined with CT to examine the same patient under most circumstances.It is not a suitable method that using the CT diagnostic confirms the Ultrasound diagnostic.Ultrasound is the first choice for single abdominal organ trauma , while CT is the first choice for mixture abdominal organs trauma.
[Key words] Ultrasonography;CT;Abdominal;Closed trauma
目前，超声和CT往往同时作为腹部闭合性损伤的影像学检查手段，为临床诊断腹部脏器损伤发挥了极其重要的作用。两者同时应用于同一患者，确实增强了诊断信心。本文通过对93例腹部闭合性外伤患者的超声和CT诊断结果进行分析，对如何合理选择超声或CT检查进行了有益的探讨，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
2002年8月～2006年9月在我院住院的93例患者，其中，男58例，女35例，年龄13～73岁，平均38岁。受伤原因为车祸、挤压、坠落伤；93例患者均为闭合性腹部外伤，均进行了急诊超声、CT 检查，检查时间为外伤后1～6 h，其中58例经手术证实，35例经临床综合治疗和超声随访检查证实。
1.2仪器与方法
超声使用ALOKA SSD-1400型实时超声诊断仪，弧型探头，频率3.5 MHz，由高年资超声医师对患者进行腹部常规检查并记录。CT机为美国GE MAX-640型和日本东芝Aquilon 4排螺旋CT机，前者层厚、层距8 mm，外伤部位层厚、层距3～5 mm，后者层厚、层距5～8 mm，螺距1.5，外伤部位进行MPR重建，CT诊断报告由放射科主管CT的主治医师签发（部分经集体读片）。腹部实质脏器损伤的诊断标准见参考文献[1，2]，即肝、脾外伤分为3型：①包膜下破裂；②真性破裂；③中央性破裂。肾破裂分为4型：①肾挫伤；②肾实质裂伤；③肾盏撕裂；④肾广泛性撕裂。
2结果
93例患者中，80例为单一脏器损伤，13例为复合脏器损伤，肝、脾复合伤7例，脾、肾复合伤5例，肝、脾、肾复合伤1例；共有107个脏器损伤，其中，肝损伤40个，脾损伤49个，肾损伤18个。超声诊断准确95个，占88.79%，CT诊断准确98个，占91.59%；在27个复合脏器损伤中，超声诊断准确率88.89%（24/27）,CT诊断准确率100.00%(27/27)。93例腹部实质脏器外伤患者超声、CT检查结果见表1。
3讨论
腹部闭合性实质脏器外伤的早期诊断是减少并发症、降低死亡率的重要因素[3]，其超声检查常常受患者被动、操作者经验及仪器性能等因素影响。据文献报道，普通超声对外伤灶的诊断正确率为76.6%，而对Ⅲ级以上损伤的诊断敏感性可高达95.4%[4]，而文献报道CT平扫的诊断准确率可高达95%[2]。本组资料显示，超声检查闭合性腹部脏器损伤准确率为88.79%（95/107），CT平扫诊断准确率为91.59%（98/107）。两者无明显统计学差别。超声较CT少确诊3例均为肾脏损伤，这主要由于肾脏集合系统在超声影像中较难分析，而CT检查肾脏集合系统却非常清晰。故临床怀疑肾脏外伤，尤其在有血尿的情况下考虑肾实质、肾盏裂伤时，首选CT检查更为合理。
脾脏是腹部闭合性外伤的超声、CT检点。文献报道，脾破裂约占腹部闭合性外伤的26%[5]，对于延时性脾破裂给患者造成不可逆的生命威胁，教训是惨重的，因此及时对其作出准确诊断极其重要。有人认为即使CT图像上未能满意显示脾破裂，但如果见到脾周高密度凝血块也应诊断脾损伤[6]。本组资料中有1例肝破裂，肝、脾周少量积液的患者，CT诊断为肝、脾破裂；肝、脾周少量积血。而术中却只发现肝圆韧带处破裂，破裂口长约1.8 cm，肝、脾周少量积血，脾脏光滑完整无损伤；但这例患者的超声诊断与手术对照却完全一致。虽然CT检查亦可发现脾内及脾周血肿、脾破裂线及腹腔积血，但诊断微小的脾外伤不及超声敏感[1]。可见用CT检查来证实或确诊超声的诊断结果是欠妥的。
在以往的超声检查工作中，我们发现当患者有明确的外伤病史，腹腔内见较多量游离液体及实质器官内血肿时，普通B超的诊断结果是值得信赖的[7]，并不一定需要CT检查。从本文资料分析，CT较超声诊断腹部脏器复合伤有明显优势，诊断准确率远远高于超声检查。本组资料共有27个复合伤脏器，超声检查准确率88.89%（24/27），CT检查准确率100.00%（27/27）。笔者认为主要与下面几个因素有关：①腹部复合伤的患者往往症状较重，超声检查因其被动而受影响；②急诊患者都未作任何检查前准备，超声检查因肠道内容物、气体的干扰而影响观察；③人为因素包括临床医生开具的申请单未包含损伤的脏器，当超声医师发现某一脏器损伤的阳性指征时而忽视了对其他脏器应作的严格系统检查。腹部脏器复合伤的CT检查几乎不受患者等因素影响，而且CT图像信息丰富，腹部脏器比邻关系清晰。因此临床怀疑腹部复合伤应首选CT检查。
目前临床对腹部实质脏器闭合性外伤的检查手段主要有超声和CT ，往往两者同时应用，并且以CT的检查结果来证实超声的检查结果以增强诊断信心。从本文资料分析，绝大多数腹部脏器外伤患者的超声诊断结果是值得信赖的，有时超声对某些外伤灶的诊断甚至较CT更可靠。笔者认为由于超声具有价格低廉、操作方便及可床边随访等优势，单个腹部脏器损伤和（或）患者病情不危急时，应首选超声检查。而当患者病情危殆、可疑腹部脏器复合伤和（或）合并腰椎骨折时，选择CT检查更合理。这样可以大大缩短候诊时间，较快、较准确得到检查结果，为抢救病人生命赢得时间，应引起同行的重视。
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关键词：CT影像 临床诊断 应对策略
随着医学、物理学、数学、计算机等学科的发展，CT影像技术的发展日趋迅速，功能也日趋齐全，CT影像目前在临床的应用也日渐重要。因而，CT影像的临床诊断水平不仅影响到日常的医疗诊治，更关系到整个医学的进步和长远的发展。我国的CT影像的临床诊断水平在近几年来有了显著的提高，但是仍然存在着一些问题，这就要求相关部门必须要积极采取措施运用多方面的手段促进我国CT影像的临床诊断水平的提高。
1 我国现阶段CT影像的临床诊断水平的现状
1.1 CT影像检测和临床诊断的联系不紧密
虽然近年来，我国在CT影像方面重视程度不断增加，CT影像的临床诊断水平也不断提高，但是同其他发达国家、地区进行综合比较起来，仍较为落后。主要表现有：CT影像70%的临床误诊率居高不下，相关专业技术过于独立化和主观化，以及医师和患者对CT影像设备的检测过于依赖。CT影像作为一种重要的检测手段，在现代医疗诊断中起着不可忽视的作用，被普遍运用到日常临床诊治的诸多方面。然而正是因为CT影像运用的普及，致使医师患者常常将CT影像的检测结果，直接与病情挂钩，认为CT的检测结果必然就是患者的病状。还有一些从事CT影像的技术工作者的在CT检测中发现异常状况，常会主观臆断妄下结论，并没有和事相关病情的临床医师进行综合分析讨论得出结论。事实上，对于人体的很多部位，CT影像的检测结果，必须结合临床，进行全面系统的分析，才能做出正确的诊断。如果从事临床诊断的技工就能作出诊断，那么临床医疗专业就没有开设的必要了。
1.2 CT影像的检测技术水平不高
我国CT影像的临床诊断水平还存在着检测技术水平不高的问题。在对我国CT影像进行检测的过程中往往需要考虑到对相关医疗器材的正确运用，而相关人员在这些方面比较欠缺。我国的CT影像的检测技术没有随着医学的发展而进行改进。CT影像的检测技术还与医生的个人专业素养和临床经验有关，只有检测技术水平提高了才能促进CT影像检测技术的发展和进步。而医务人员的专业素养和能力却没有达到这种要求。
1.3 CT影像的临床运用不合理
我国CT影像的临床诊断水平不高还与CT影像的临床运用不合理有关。CT影像的临床运用没有根据病人的身体状况和所患疾病的不同来进行系统的诊断，这就会使得诊断出现相当多的失误或问题。医院的医护人员缺乏CT影像临床运用的丰富知识，因此难以合理的运用CT影像。CT影像在具体的临床运用中往往会面临各种突发性问题，这就要求有关人员要在具体的运用中采取合理的措施。
2 如何CT影像的临床诊断水平
关键词：脂肪肝;体层摄影术;X线计算机;定量分析
脂肪肝实际上是一种肝脏代谢疾病，因为肝脏代谢的状况出现了异常使得很多的脂肪在肝脏内收到了很大程度的淤积，通常我们又将其称作是脂肪变性或者是脂肪浸润。在我国的发展当中脂肪肝的发病人数在不断的增加，当前CT和超声波已经成为了脂肪肝检查过程中非常重要的一个途径，此外CT定量的准确性也比超声波检测的准确性更高，脂肪肝在CT上的显示是肝脏的密度在不断的下降，肝/脾CT值的比值在1以内，因为干密度降低的水平和肝细胞内的脂肪含量呈现出负相关的关系，所以在诊断的过程中我们可以根据肝脏CT值降低的水平来对患者脂肪肝的发展水平进行预测。从而也就完成了定量诊断。
1 材料与方法
1.1 临床资料
收集2013年11月～2014年11月128例临床明确诊断的非酒精性脂肪肝患者进行CT检查和定量分析。所有患者均同时进行了腹部超声检查，其中男96例，女32例，年龄为31～87岁，平均年龄57.5岁。在128例脂肪肝中，轻度脂肪肝88例、中度脂肪肝29例、重度脂肪肝11例。所有患者血清转氨酶均有升高。
1.2 检查方法
使用美国GE公司Lightspeed16CT扫描仪检查，扫描前校正水的CT值为（0 5）HU。采用常规CT平扫，120kV，260mA，层厚7.5mm，螺矩1，DFOV35～40cm，矩阵512，512，窗宽200HU，窗位45HU。
2 结果
根据相关的标准和要求，在128例CT诊断的单纯脂肪肝当中有88例患者示轻度的脂肪肝，有29例患者是中度的脂肪肝，有11例患者示重度脂肪肝。不同严重程度的脂肪肝患者肝内血管的相对密度和肝/脾CT值如表1所示。
表1 128例脂肪肝肝内血管的相对密度和CT定量分析
本组病例中轻度脂肪肝88例中80例表现为肝血管密度等于肝实质，即肝血管湮没，3例肝血管基本正常;29例中度脂肪肝，3例表现为肝血管湮没，26例表现为肝实质低于肝血管密度，肝血管呈较高密度呈反转显示;11例重度脂肪肝表现为肝实质明显低于肝血管密度，肝血管明显反转显示，肝血管的CT值大于肝实质20HU以上。
用CT值阈值标准，其中正确诊断轻度脂肪肝57例，中度脂肪肝12例，重度脂肪肝11例。合计定量诊断正确率为62.7%。用血管相对密度值判断脂肪肝程度的分级标准，正确诊断轻度脂肪肝83例，中度脂肪肝26例，重度脂肪肝11例，合计定量诊断正确率为93.8%。用肝/脾CT值比值判断脂肪肝程度，其中正确诊断轻度脂肪肝87例，中度脂肪肝27例，重度脂肪肝11例。合计定量诊断正确率为97.7%。3种方法的诊断正确率作X2检验，X2=7.133，P<0.01。
3 讨论
脂肪肝并不是一个简单的疾病，它是由多种因素引发的疾病，在这一过程中可能会出现肝脂肪性变、脂肪浸润等情况，在这一前提下可能会随着时间的推移变成脂肪性肝炎、肝纤维化严重的还会出现肝硬化和肝癌，如果肝细胞的内脂肪积蓄数量已经超过了5%或者是组织学上每单位面积当中超过三分之一都出现了脂肪变性的情况时，我们就将其称作时脂肪肝。肝脂肪肝主要是因为肝功能代谢出现了一些问题，肝细胞内部的甘油三酯过多的聚集在一起，这种情况产生的具体原理还不是十分的情况，脂肪肝的诊断是需要对患者进行肝组织穿刺活检的，但是这种检查方式会给检查者带来非常大的痛苦，所以这种方法并不利于推广，患者和患者的家属也很难接受这种方式。最近几年，CT检查合格B超检查逐渐成为了人们广泛接受的检查形式，这种检查方式更加的简单，同时在理论和技术上也逐渐的走向了成熟，其逐渐成为了脂肪肝诊断当中非常重要的一种方法。
在临床当中我们对脂肪肝进行诊断的主要作用是它能够为临床治疗提供了更多的依据，同时还能够对临床上的治疗效果进行更加科学可靠的诊断。CT的定量评价在脂肪肝检查当中是非常重要的方式，很多学者在这方面都进行了长期的研究，研究显示肝脏CT值和肝细胞内部的脂肪含量呈现出了非常明显的负相关关系。特就是说肝细胞内部的含量越低，肝的CT值就越高。
肝/脾CT值比值法是中华医学会肝脏病学分会一直沿用的标准，其量化较好，得到临床医师的肯定，故应用较广泛。研究表明，正常人不同个体肝CT值可能有较大差异，但总是高于脾脏的CT值，前者平均50HU，后者平均42HU，相差5～10HU，两者有明显的相关性，且脾的CT值相对恒定。如肝的CT值低于脾，肝/脾CT值比值小于1，即可诊断脂肪肝。近期也有学者对肝/脾CT值比值法提出不同意见，甚至研究寻找新的定量指标。研究人员研究发现脾的CT值变化范围较大（45～58HU），不如下腔静脉及降主动脉稳定，故提出用肝与降主动脉或下腔静脉CT值比值定量;研究人员提出用肌肉取代脾来作为参照物定量研究脂肪肝，但均由于研究数量有限，尚未得出明确的结论或标准，还有待于探索。另外，有学者提出单纯肝脏CT值定量诊断脂肪肝，但一些研究人员的研究表明，单纯肝脏CT值定量法不如血管相对密度定量法。单纯肝脏CT值定量法主要用于脂肪肝定量诊断的补充。
对于脂肪肝的诊断和分型，超声波检查的质量和水平远远没有CT的诊断效果好，因为CT有量化的标准，在轻度的脂肪肝诊断的领域发挥着不容忽视的作用，在临床诊断和治疗的过程中，CT和B超是最常使用的两种方式。当前超声波依然是主要的方式，但是在科研活动和脂肪肝的临床治疗效果评估等工作中都要使用到CT检查标准。
参考文献
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关键词：CT图像定性诊断；肺癌；关键问题
肺癌是常见的恶性肿瘤，死亡率极高，居常见恶性肿瘤之首，在我国，随着社会环境的变化，特别是空气质量的不断恶化，其发病率呈逐年上升趋势，严重威胁人民生命健康[1]。治疗肺癌的关键在于早期的诊断与及时治疗，CT是常用的筛查、诊断方法，通过计算机图像处理和分析，能有效提高工作效率，减轻医护人员负担，但因肺癌的病种繁多、病理变化相对复杂，经CT图像定性诊断肺癌其准确率有待提高。
1 CT于肺癌诊断临床应用
1.1 CT应用肺癌诊断的作用与不足 据临床资料与大量的实践经验表明，行CT诊断肿瘤，相较于传统的胸部X线，具有组织分辨率高、密度清晰的优点，是诊断体内肿瘤的重要手段；CT还可作为辅助治疗如穿刺活检、局部化疗的辅助手段[2]。应用于肺癌的诊断，若见疑似病例，且胸片、电透均未显示病灶，CT必不可少，可有效的排查隐蔽部位，发现病变，如气管内、肺门旁、心脏后、脊柱旁等，有研究表明约有8%左右的肺癌病灶位于X线隐蔽处，CT可提高诊断的有效率。针对已发现病灶，CT相较于痰检、TBB/TBLB可通过观察病灶形态、密度、淋巴结情况，提供较准确的诊断意见，已形成一整套较为规范的定性诊断标准。针对过小，不宜电透等诊断时，行CT引导活检，能提高活检效用。对于已确诊或经治疗的肺癌患者，通过随访可直接观察病变情况，明确分期，判断转移情况，对疗效进行判断，并未进一步治疗提供依据，其敏感性相较于分层、胸片、同位素检查更高，其相关诊断标准已较为规范完善，通过与TNM分期联合诊断与病理比较，可达到80%～90%的准确率[3]。
1.2 CT联合计算机辅助诊断肺癌作用于不足 应用于早期诊断尚有不足，CT扫描发现肺段支气管轻微病变、周围型鳞癌及小细胞癌、中央型早期肺癌诊断较为困难，需通过内镜检查、穿刺活检等进行确诊；CT诊断通过观察病灶密度、内部血流进行诊断，并未从根本上获取病变组织，其本身便不能作为定性诊断的依据。
对于肺癌诊断鉴别，CT对于含支气管影像较体层更敏感，而体层多见中央型肺癌，或仅表现为肺门区肿块，与肺血管瘤、肺静脉曲张表现相似，鉴别难度较大；而周围型肺癌与结核瘤、腺瘤、错构瘤、炎性假瘤与支气管囊肿CT图像相似，诊断难度较大；若肿块内部密度较大，肺癌转移至肺门和/或纵膈致淋巴结增大，等情况，均给诊断带来了一定的难度。对于肺癌分期，目前临床CT图像诊断肺癌废弃多采用T分期，但对于T3、T4诊断效用不理想，特别是针对原发病灶靠近纵膈或胸壁时，边界判定困难；针对淋巴结转移，CT仅能据淋巴结大小判断其是否为转移，且增大的淋巴结不一定为转移[4]。
2 计算机辅助CT图像诊断肺癌
2.1 CT成像与计算机辅助 计算机通过将图像病变由正常结构中提取，提出图像特征，或将其量化，将具有诊断价值的信息如大小、密度、形态等信息进行处理，利用可靠的算法进行诊断，对病情进行推测、预测、鉴别、诊断[5]。但值得注意的是目前计算机辅助诊断并不能替代医师作用，仅可作为参考，从而提高诊断客观性。
2.2 CT图像与计算机辅助应用于肺癌诊断 肺部区域切割是计算机肺癌CT诊断最基本的理论之一，利用肺部区域低CT值的特点对肺部区域进行分割，许多学者提出了有益的经验方法，如Chant-Vese、T-Snakes模型在肺部区域切割中均有极高的临床应用价值。肺结节预测是计算机辅助诊断目标之一，通过对高分辨率的CT图像进行二维和三维分割、绘制、测量，从而预测结节数量，作为诊断、鉴别的依据；如Brow等使用解剖结构图像分割建立模型，对17例疑似患者进行预测，阳性准确率达到86%，具有一定的临床应用价值。对结节数量进行判断并不能判断病变良恶性，因此定性诊断非常必要，也是CT诊断肺癌最重要的目标；目前，三维体积测量是定性诊断最重要的方法，也是较为可靠的诊断方法；CAD应用于CT诊断主要限于检测病变，且尚未有可靠性极高的定性诊断标准，特别是对于良恶性的诊断准确率有待提高[6]。有研究表明，计算机诊断与医师存在一定程度的互补关系，可有效提高诊断准确率。
3 若干关键问题
3.1 CT图像计算机辅助诊断不足 大量的临床资料表明，CT图像定性诊断准确率较低，且不同医疗机构准确率差异较大。目前肺癌CT计算机辅助诊断研究仍相对不足，因CT诊断特点，病理确诊难度较大，相关研究更多的集中在定位、定量诊断，完全模仿医师诊断，未充分发挥辅助能力，形同虚设；模型构建、计算复杂，适用性较差；准确局部定性确诊，片面指标确诊及有效性，寻找特异性病例特征，难以得出客观、有效的结论。
3.2常见几种诊断问题
3.2.1 CT图像应用于孤立性肺结节诊断 孤立性肺结节是指肺实质内单发、类圆形、直径
3.2.2 肺癌分期中肿大淋巴结转移的CT识别 完全根治切除是治愈肺癌唯一可靠的方法，分期是切除的重要依据，CT诊断非常必要，肿大淋巴结转移是肺癌分期重要指标之一，目前CT图像定性诊断肺癌分期淋巴结转移仅能依靠大小进行判断，存在极高的假阳性与假阴性，大小并不能作为可靠参数。肺癌淋巴结转移已成为诊断难点，尽可通过穿刺进行诊断，且严重受主客观因素影响，如何提高淋巴结转移诊断效用已成为重点研究方向，部分学者提出高维空间图像提出应用分类器进行诊断，但其提出效用仍较低。
3.2.3 中央型肺癌与肺门肿大淋巴结的鉴别 中央型肺癌指发生于肺段以上支气管粘膜上皮的恶性肿瘤，使用非侵入型诊断方法如CT诊断效用较低。中央型肺癌常引起支气管疾病，给诊断带来困难，其诊断常以肺叶段实质、支气管狭窄等进行综合分析。
综上所述，CT图像肺癌定性诊断有待进一步提高，特别是应提高计算机辅助诊断的有效性，充分发挥其辅助作用，提高诊断效用。
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[关键词] 股骨头缺血坏死；MRI；CT；诊断
[中图分类号] R445 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）13-109-03
[Abstract] Objective To analyze the diagnostic value of CT and MRI two methods in diagnosis of ischemic necrosis of femoral head. Methods 94 cases 122 hips of patients with ischemic necrosis of femoral head in our hospital from 2011 January to 2013 May were detected by CT and MRI， ARc0 method as the standard. Two diagnosis accuracy rate and imaging findings were compared. Results The sensitive rate in diagnosis of MRI and CT were 98.4% （120/122） and 93.4% （114/122）， there was statistically significant （x2=3.753， P>0.05）. The detection rate of I CT detection rate was significantly lower than that of MRI， two kinds of test methods were statistically significant （x2=3.844， P0.05）. Conclusion The diagnosis of MRI with CT has higher rate in the diagnosis of avascular necrosis of the femoral head， their combined application can improve the clinical diagnostic rate. But in the early diagnosis of CT， MRI is more accurate， so the early diagnosis of ischemic necrosis of femoral head should choose MRI as the detection and diagnosis method.
[Key words] Avascular necrosis of the femoral head； MRI； CT； Diagnosis
股骨头缺血性坏死（avascular necrosis of femoral head，ANFH）发病率高，致残率高，股骨头血运受阻，进行性髋关节疼痛及活动受限，给患者带来了极大的痛苦，导致髋关节畸形和功能障碍，因此早期诊断对临床及时救治有重要意义[1-2]，本组研究探讨CT和MRI两种方法在股骨头缺血性坏死中的诊断价值，现报道分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
自2010年1月～ 2013年5月收治的94例缺血性股骨头坏死患者，男56例，女38例，年龄44～95岁，平均（64.8±3.2）岁。中单侧为66例，双侧为28例。病程为1～9个月，平均（4.2±0.5）月。致病原因：长期使用激素者31例，有股骨颈骨折史者15例，骨质疏松者27例，长年酗酒史7例，髋关节脱位患者4例，髋关节炎患8例，原因不明者2例。122髋中早期85髋，中晚期37髋。临床表现为不同程度髋部疼痛或活动受限，体检出现“4”字征阳性。
1.2 方法
（1） MRI：仪器：GE公司核磁共振仪。参数设定：TR600ms，TE24ms，检测场强为0.3T。距阵设定为TR3690ms，TE120ms，矩阵设定为256×256，层厚为3mm。94例患者均行MRI检查，对冠状面、横断面以及冠状面进行扫描。见图1。（2）CT：仪器：GE64排128层全身螺旋扫描机CT检查。矩阵320×320。所有患者均采用层厚5mm，层间距5mm，94例患者均行CT检查，患者取仰卧位，扫描范围自髋臼上缘至股骨头下缘连续扫描。见图2。
1.3 ARCO法分期标准[3-4]
0～Ⅱ期为早期股骨头缺血性坏死。0期：所有方法检查结果均无异常，表现为正常状态。I期：肉眼观察股骨头形状为正常，CT检查可见骨小梁稀疏，但MRI影像下表现出T1WI像非均匀信号，为局限性斑点状或线条状。Ⅱ期：肉眼观察股骨头形状与关节面形状均无异常，CT和MRI影像学检查均会出现硬化、局部囊变等异常表现。Ⅲ期：肉眼观察股骨头形状异常，患者关节腔无异样，CT和MRI影像学检查在前一期病变的基础上有新月征的出现。CT检查骨皮质出现断裂，头可见股骨塌陷现象。Ⅳ期：肉眼观察可见股骨软骨损坏，骨关节发炎，CT下可见股骨头严重变形，关节间隙明显变窄，MRI中T1WI像在Ⅲ期病变的基础上合并退行性骨关节病。
1.4 统计学方法
采用SPSS17.0软件进行统计学处理，计量资料采（）表示，采用t检验，多组样本用方差分析，计数比较采用轶和检验（x2），以P
2 结果
2.1 诊断敏感率
MRI诊断敏感率为98.4%（120/122），CT诊断敏感率为93.4%（114/122），MRI与CT诊断敏感率比较，差异无统计学意义（x2=3.753，P>0.05）。见表1。
3 讨论
缺血性股骨头坏死为临床常见疾病，长期服用激素药物、创伤、贫血、代谢系统消耗性病、胰腺炎、骨髓炎以及类风湿性关节炎等均可诱发股骨头缺血性坏死[5]。上述病因使患者股骨头出现局部缺血，引发局部的炎症反应，股骨头坏死细胞会在坏死组织周围的完好骨区与缺血骨区交界处，充血水肿浸润而成的反应区，如不及时施治，即会引发股骨头骨质及骨髓组织坏死[6]。
CT和MRI均为临床检测股骨头坏死的常用手段[7]。CT下视野清晰宽阔，可有效显示缺血性股骨头坏死的股骨头前端表现，能够及时发现股骨头坏死中央区段的早期硬化情况，同时实现对正常组织与坏死组织的对比；可对囊性吸收情况加以综合的观察[8-9]。正常状态下骨小梁在CT横断图像上呈“星芒”状表现，而CT扫描可清楚显示骨小梁细微变化，股骨头缺血性坏死时，CT可见骨小梁“星芒”状表现消失，但对于骨小梁消失，CT检查缺乏特异性表现。而MRI在定位和定性诊断方面比CT更准确，在软组织分辨力比CT高，能直接反映病变初期血窦扩张的骨髓水肿的形态变化，尤其是对于股骨头缺血性坏死I期检查较为明显[10-12]。本研究表明，CT和MRI检测缺血性股骨头坏死，敏感度均在90%以上，临床上可用于缺血性股骨头坏死辅助诊断治疗。同时MRI对于Ⅰ期缺血性股骨头坏死检测敏感度高，这与马坚等[13]报道相似，因此对于早期缺血性股骨头坏死需应用MRI检测[14]。
总之，CT检查在股骨头缺血性坏死中对疾病病变大小、范围、形态等可以清晰显示，而MRI更有利于检查早期股骨头坏死诊断的最佳影像学手段。因此临床有必要将两种方法结合起来，以提高股骨头缺血性坏死的诊断率。
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[关键词] 原发性小肠肿瘤；螺旋CT检查；病理检查
[中图分类号] R814.42 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）09（a）-0121-03
[Abstract] Objective To investigate the diagnostic value of multislice spiral CT （MSCT ）in diagnosis of primary small intestinal tumors. Methods 63 patients with small intestinal tumors who were hospitalized in Yutian County Hospital from Janury 2011 to October 2014 were selected as study subjects. All patients were underwent MSCT examination before surgery and biopsy pathological diagnosis after surgery. The coincidence rate was analyzed between CT results and pathological diagnosis. Results Pathological diagnosis of all patients showed that， 15 cases with primary intestinal adenocarcinoma， 19 cases with intestinal lymphoma， 13 cases with small intestinal stromal tumors， 9 cases with intestinal lipoma and 7 cases with neuroendocrine tumors. The diagnoses of MSCT were as follows：15 cases were with primary intestinal adenocarcinoma， 20 cases with intestinal lymphoma， 14 cases with small intestinal stromal tumors， 9 cases with intestinal lipoma and 5 cases with neuroendocrine tumors. Consistency test results showed that the two diagnostic methods were good consistency （Kappa≥0.70）. The coincidence rate of MSCT in diagnosis of primary tumors of the small intestine was 96.8%（61/63）. Conclusion MSCT examination has the advantages of high degree of accuracy， simple operation， little pain， easy to be accepted by patients and is worthy of clinical application.
[Key words] Primary tumors of the small intestine； Multislice spiral CT； Pathology
原发性小肠肿瘤是临床少见病，仅占胃肠道肿瘤的5%[1]，且症状隐蔽，早期缺乏典型的临床症状和体征，极易漏诊和误诊。原发性小肠肿瘤中良、恶性之比为1∶1.9，以恶性肿瘤居多[2]。研究报道，小肠恶性肿瘤根治性切除和非根治性切除的5年生存率分别为82%及12%[3]，对无远处转移的患者应争取根治性切除，所以早期诊断、早期治疗对恶性原发性小肠肿瘤的预后极为关键。小肠迂曲重叠，其疾病的诊断不仅是临床诊断的难点，也是肠镜检查的盲区，传统的各种检查手段因敏感性和准确性较低，无法满足临床的诊断需要。双气囊内镜可检查整个消化道，特别是小肠肠段，具有视野广、图像清晰的优点，并具有活检功能，但操作难度高、检查费用昂贵，无法普及。近年来随着多层螺旋CT的普及和三维重建技术的出现，多层螺旋CT已经逐渐被广泛使用，目前已成为诊断小肠肿瘤最主要、最有价值的检查方法[4]。现对63例疑似小肠肿瘤患者的临床资料进行分析，旨在探讨多层螺旋CT诊断小肠肿瘤的准确性，为临床治疗提供理论依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2011年1月～2014年10月河北省玉田县医院（以下简称“我院”）收治的疑似小肠肿瘤患者63例，其中男35例，女28例；年龄24～79岁；病程3～21个月，病情逐渐加重。临床表现：腹部肿块23例，上腹部疼痛23例，消瘦、乏力32例，小肠梗阻21例，消化道出血29例，不明原因的贫血28例。所以患者均存在反复发作的上腹部或脐周隐痛、不明原因的大便潜血阳性或大便带血、胃镜和结肠镜检查结果除外上消化道和结肠病变。排除十二直肠和壶腹周围部位的病变。所有患者均行手术治疗，并经病理确诊。术前均未行放、化疗治疗、术前均行螺旋CT检查。本研究经我院伦理委员会通过，患者均知情同意并签署知情同意书。
1.2 多层螺旋CT检查
检查前均需空腹12 h，次日晨禁饮食行此检查。检查前受检者分3次口服等渗甘露醇1500 mL，每次间隔20 min左右。检查前10 min肌内注射山莨菪碱20 mg。多层螺旋CT检查：采用西门子Definition AS 64排螺旋CT机（德国），层厚、层距5 mm。先行平扫，后行增强扫描。平扫及增强扫描条件：管电压120 kV，管电流300 mA，螺距0.75。高压注射器经肘前静脉团注非离子型对比剂300 mgI/mL，对比剂总量90 mL，注射速率3 mL/s，增强后60 s启动扫描，CT扫描范围从肝脏膈顶至耻骨联合平面，采用横断位重建层厚为5 mm、间隔5 mm，并自动冠状位重建，重建层厚为3 mm、间隔3 mm。传输至西门子工作站进行多平面重建。
1.3 判定标准
以手术的病理结果为疾病诊断的金标准。
1.4 多层螺旋CT判定原发性小肠肿瘤的诊断标准
常见的原发性小肠肿瘤诊断标准：①小肠腺癌：CT表现为环形狭窄、溃疡病变及肿块，可有肠梗阻。软组织密度不均匀。增强扫描为中度强化。小肠远端腺癌多数为环形狭窄，而十二指肠腺癌常为状或息肉状。肠系膜淋巴结肿大。②淋巴癌：呈结节状或息肉状，可伴有肠套叠。肿块可向外生长侵入周围组织。小肠淋巴瘤常表现为巨大节段性结节状肠壁增厚。肠壁可见溃疡、坏死、瘘道或肿块。③胃肠道间质瘤：良性胃肠道间质瘤可发生于各段小肠。恶性胃肠道间质瘤主要发生于回肠或空肠。肿块多发生于黏膜下、浆膜下、肠壁内。恶性肿块CT表现：肿块呈不规则、分叶状低密度，中心液化坏死，增强扫描呈不均匀强化或环形强化。④脂肪瘤：常发生于回肠，肿块边界清晰，为腔内肿瘤，CT值-80～120 Hu。⑤神经内分泌肿瘤：肿瘤呈等或稍低密度，增强检查动脉期肿块呈明显强化，门脉期和平衡期强化程度逐渐降低。
1.5 统计方法
采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，将两种方法检查结果采用一致性分析，Kappa≥0.70为两者一致性较好；0.4≤Kappa
2 结果
63例患者手术病理诊断结果：小肠腺癌15例，淋巴癌19例，胃肠道间质瘤13例，脂肪瘤9例，神经内分泌肿瘤7例。螺旋CT检查诊断结果：小肠腺癌15例，淋巴癌20例，胃肠道间质瘤14例，脂肪瘤9例，神经内分泌肿瘤5例。两种方法检验一致性较好，Kappa≥0.70。螺旋CT诊断原发性小肠肿瘤的准确率为96.8%（61/63）。见表1。
3 讨论
近年来原发性小肠肿瘤的发病率呈增高趋势，由于小肠肿瘤临床症状和体征缺乏特异性，其症状隐蔽，临床容易漏诊或误诊[5]。有研究报道，小肠肿瘤术前正确诊断率为17%～52%，误诊率达70%～90%[6-8]，且术前得以作出诊断的恶性肿瘤患者大多属中晚期[9]。据国内研究报道，小肠恶性肿瘤的5年生存率为47.3%。根治性手术和非根治性手术5年生存率分别为82%及12%[4]。所以临床早期正确诊断，对无肿瘤远处转移的患者进行根治性手术，对原发性小肠恶性肿瘤患者的预后极为关键。
随着多层螺旋CT的出现及3D后处理技术的应用，极大地提高了CT诊断小肠肿瘤性疾病的价值。通过口服大量等渗甘露醇，充盈肠腔后进行快速扫描，获得多方位、多平面的显像，对显示肠壁和肠腔内、外病变有明显优势[10-14]。能清晰地提供肠壁厚度、肠腔内外肿块直径及其轮廓，并能提供病变性质、有无转移等，对肿瘤的定性诊断有很大的帮助[15]。
不同的小肠肿瘤在CT检查中都有其特征性表现，以使临床对原发性小肠肿瘤的定性诊断提供帮助[16-18]。小肠腺癌常见于十二指肠和空肠，是小肠最常见的恶性肿瘤。典型表现为肠壁局限性增厚引起肠腔狭窄，亦可为息肉样肿块或浸润性病变。病变僵硬，可引起纤维组织增生，早期产生梗阻。临床中常需要与小肠淋巴瘤与胃肠间质瘤相鉴别。小肠腺癌CT增强扫描中，肿瘤动脉期呈明显强化，多为不均匀强化；但静脉期肿瘤强化不如动脉期，呈现“快速上升-平台”模式改变[19]。此种表现有益于与小肠淋巴瘤鉴别。小肠淋巴瘤CT一般表现为肠腔变形、肠壁增厚、肠腔内外的软组织出现明显的肿块、肠壁呈现出节段性或者是弥漫性浸润等，肠穿孔和肠套叠是小肠淋巴瘤两种主要的并发症[20]。小肠淋巴瘤CT增强后动脉期无强化或者轻度强化，静脉期肿瘤强化仍然不明显，肿瘤强化曲线呈现缓慢上升趋势[21-22]。小肠淋巴瘤需要与小肠间质瘤相鉴别。小肠间质瘤也是小肠常见的肿瘤，以空、回肠发病为主，十二指肠少见。肿瘤以向小肠肠腔内、外或同时向内、外突出形式生长。良性胃肠道间质瘤肿块直径小于5 cm，与周围组织分界清楚；恶性胃肠道间质瘤肿块直径多大于5 cm，形态不规则，多呈分叶状，肿瘤密度不均匀。CT增强扫描中，肿块多呈中等明显强化。小肠神经内分泌肿瘤病变较小，肿瘤直径多小于3 cm。CT平扫时，肿瘤组织多为均匀软组织密度，与肠壁相似。增强扫描时动脉期明显强化，门脉期强化减低；也可表现为动脉期中度强化，门脉期稍增高。此为小肠神经内分泌肿瘤的一大特征。小肠脂肪瘤常发生于回肠，肿块边界清晰，为腔内肿瘤，CT值-80～120 Hu，临床中比较容易鉴别。本资料结果显示，手术病理诊断与螺旋CT扫描两种方法诊断原发性小肠肿瘤结果一致性好，螺旋CT扫描对原发性小肠肿瘤诊断的准确性为96.8%。表明螺旋CT诊断原发性小肠肿瘤效果较好，准确性高，能清楚显示肠腔内、外及肠壁的病变，并能较准确判定肿块的性质，是诊断原发性小肠肿瘤的可靠方法。本资料结果与唐永华等[22]的研究结果相符。
综上所述，多层螺旋CT对原发性小肠肿瘤的诊断效果好，操作简单，患者痛苦小，易于接受，值得临床推广应用。
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[关键词] 腰椎; 脊椎滑脱; 椎弓崩裂; 断层摄影; X线计算机
[中图分类号] R816.8 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)27-153-02
A Diagnosis Mentality on CT in Lumbar Spondylolysis and Spondylolisthesis
LI Shiguang
Department of Medical Imaging,Zunyi Hospital,Zunyi 563002,China
[Abstract] ObjectiveTo seek for a diagnosis mentality to enhance accuracy on CT in lumbar spondylolysis and spondylolisthesis. MethodsThe diagnosis mentality was looking for the spondyloschisis from the bottom up. There were two groups with 54 CT films of lumbar spondylolysis and spondylolisthesis. The first group consisted of 2 senior radiologists without applying the mentality and the second consisted of 2 junior radiologists assisted with using the mentality. Statistical method was χ2 test. ResultsStatistics analysis indicated that there were significant difference(P
[Key words]Lumbar vertebra; Spondylolysis; Spondyloschisis; Tomography; X-ray
腰椎滑脱是腰腿痛的常见病因之一,分为真性滑脱和假性滑脱两种。由椎弓崩裂所导致的椎体向前移位称为真性滑脱,而由退行性改变所引起的滑脱称为假性滑脱。本文搜集我院54例明确诊断为腰椎真性滑脱的CT图像进行回顾性分析,以找出一种简单可行的诊断思路来提高腰椎真性滑脱CT诊断的准确性。
1 材料与方法
1.1 病例资料
本组54例腰椎真性滑脱患者中男33例,女21例;年龄25～68岁。均用Siemens Emotion due CT机扫描非螺旋平扫,扫描层面与椎间隙平行,层厚4mm,层距4mm,每个椎间隙扫描6层,分别摄软组织窗和骨窗片。
1.2 方法
逆向追踪法:定位相发现腰椎滑脱后,先用Meyerding氏法判断滑脱程度,再于横断面内观察滑脱腰椎下方椎小关节有无退行性变及半脱位;若小关节无相对正常、特别是滑脱较重时,可能提示为真性滑脱;最后从下向上追踪滑脱腰椎之椎板前端、横突附着处后缘有无骨质断裂及缺损,有即可诊断为真性滑脱。以L5椎体滑脱为例,发现L5前滑脱后,先观察L5/S1双侧小关节有无退行性变及半脱位;然后从L5棘突开始,从下向上寻找L5椎板前端有无骨质断裂。
1.3 准确性验证
随机将54份病例的CT片分为两组,每组27例。第1组由2名CT室高年住院医师共同阅读,根据自己的经验进行讨论并作出诊断;第2组由2名CT室低年住院医师共同阅读,根据自己的观察使用上述方法进行诊断。诊断正确与否的验证标准为是否诊断出真性滑脱,无论其是否诊断出滑脱。阅片结果采用χ2检验。
2 结果
第1组2名医师讨论后诊断准确率为77.8%(21/27);第2组2名医师诊断准确率为100%。经统计学处理,表明两组间存在着差异(P
3 讨论
椎弓峡部指椎弓上下关节突之间的部分,椎弓峡部不连也称为椎弓崩裂,椎弓峡部断裂的裂隙由纤维组织连接,局部可形成纤维组织块或骨痂,由于其稳定性差,腰部软组织易发生劳损而出现腰腿痛症状,占腰腿疼痛患者的4%～5%[1],双侧椎弓崩裂比单侧崩裂更易导致腰椎滑脱,青少年腰椎滑脱的程度较轻,随年龄增加,其滑脱程度逐渐加重。腰椎真性滑脱的CT诊断过程就是与假性滑脱的鉴别诊断的过程。首先,真性滑脱常较假性滑脱的程度重,当滑脱程度较重、尤其是≥Ⅱ度滑脱时,真性滑脱存在的可能性更大。其次,假性滑脱应有椎小关节退行性变的相关改变及关节半脱位,退行性变包括关节间隙狭窄、关节面糜烂、关节面硬化增厚、关节面下囊性变、关节突增生肥大、关节囊钙化、椎间关节空泡征等[2];真性滑脱时,椎小关节改变轻微或无异常,笔者认为系因椎弓崩裂后,崩裂处形成假关节,代替椎间小关节成为椎间的活动性关节,椎小关节不承担腰椎活动的压力,因而磨损较轻,表现相对正常。因此,腰椎滑脱、却不伴小关节改变可作为腰椎真性滑脱的间接征象,当扫描层面未能包含椎弓崩裂区时对诊断腰椎真性滑脱尤为重要。最后,判断椎弓是否崩裂是诊断腰椎真性滑脱的关键。文献中有两个征象与之相关:环裂征[3],是通过椎弓峡部的CT横轴位图像上,骨性椎管皮质环的完整性中断,裂隙呈低密度、横跨峡部,断端呈不规则锯齿状,边缘可伴骨质硬化、膨大;双关节征[4],CT扫描峡部裂层面同时包含双侧椎小关节,形成双关节征,其前间隙为峡部裂隙。此外文献报道用容积扫描、双斜位重建及三维重建可直接显示椎弓崩裂[5]。笔者认为,容积扫描增加了患者的X线接受剂量,此外很多基层医院可能不具备此条件。在CT诊断中应当注意椎弓崩与椎小关节的区别[6],运用逆向追踪法可以有效地鉴别椎弓崩裂和椎小关节,因为椎弓崩裂时,断端两端属于同一椎骨,而小关节突分属于上下两个椎骨。笔者用逆向追踪法还发现了数例有椎弓崩裂、但尚未出现腰椎滑脱的情况,对这类患者预防腰椎滑脱有指导作用。
本组资料表明,用逆向追踪法可提高腰椎真性滑脱的CT诊断准确性,对不用螺旋CT容积扫描检查腰椎真性滑脱的医院有实用价值。
[参考文献]
[1] 梁福民,殷好治,傅晓琴,等. 腰椎峡部裂CT征象探讨[J]. 临床放射学杂志,2000,19(10):659.
[2] 李文欣,张启周,廖忠剑,等. 退变性腰椎滑脱症的CT诊断[J]. 牡丹江医学院学报,2006,27(6):25-26.
[3] 龙从杰. 全身CT与MRI征象诊断学[M]. 北京:人民军医出版社,2008:319-321.
[4] 曹和涛,施裕新. 腰椎峡部裂的影像检查研究[J]. 临床放射学杂志,2001,20(9):700-703.
[5] 冯友权,刁志光,唐震,等. 腰椎峡部裂CT诊断及其扫描技术的改进[J]. 广东医学院学报,1999,17(3):217-219.
