卫生监督是国家管理卫生公共事务的重要形式。国家为了保证人民群众的身心健康，保障社会主义各项事业的顺利进行，必须加强卫生监督工作。党的十五大明确而完整地提出要依法治国，建设社会主义法制国家。卫生事业是社会主义事业的重要组成部分，依法管理卫生事业是实现依法治国，建设社会主义法治国家的重要内容。卫生监督执法是政府管理全社会卫生的基本方式，是实现预防战略，保护人体健康的基本手段。卫生行政执法水平的高低，不仅关系到改善社会公共卫生状况，提高社会卫生水平和人民生活质量的问题，而且关系到规范市场经济秩序，优化投资环境、促进经济发展的问题。 一、卫生监督与行政法 “行政”一词就其原意来说有两层含义，一指国家权力机关的执行机关，即国家行政机关，二指国家行政机关依其职权所从事的管理活动。行政法是规定国家行政机关组织、职责权限、活动原则、管理制度和工作程序的法律规范的总和。它调整国家各级行政机关及其职能部门在行使行政管理职能中，同其他国家机关、企事业单位、社会团体和公民的社会关系。卫生法所调整的社会关系，既有各级卫生行政部门之间、各级卫生行政部门与同级人民政府之间、各级卫生行政部门与其卫生行政相对人之间的纵向行政管理关系，又有各种医疗机构、各种提供卫生服务的企事业单位与服务对象之间的横向卫生服务关系。就纵向的卫生行政管理关系而言，卫生法与行政法是从属和补充关系。 卫生监督工作是卫生法的执行工作，即卫生行政执法工作。从卫生法与行政法的从属和补充关系来说，它是以行政法为基础，以卫生法律法规为依据的具体行政执法工作。具体来说，卫生监督是指具有法定监督权的国家机关、杜会组织和卫生行政执法人员依法对卫生公共事务进行管理的行为. 二、卫生监督主体及其特征 1、主体的特定性 卫生监督执法的主体主要是各级卫生行政机关.只有卫生行政机关才是真正意义上的卫生行政执法主体。只是在特定的条件下，法律法规才将卫生执法权授予某一组织。这种组织称为法律、法规授权组织，一般应视同于行政主体。卫生行政机关要把执法权委托给其他组织行使，必须有法律、法规或规章明确规定，并承担法律贵任。 2、职权的法定性 卫生监督执法主体所执行的法律规范，只能是法律规定应当由卫生行政执法主体执行的法律、法规、规章.执法主体只能在法定职权内履行卫生行政管理责任，不得越权执法。 3、行为的主动性 卫生监督执法是一种直接影响相对人权利和义务的主动行为，不以相对人的意愿为转移。一般讲，法律规范颁布后它仅是一种抽象规范。有关公民、组织不自觉遵守，又没有行政主体去执行，就不会对公民、法人和其他组织产生权利和义务的实际影响。相对人的权利义务关系不会自动的发生、变更和终止。行政执法行为，则成为法的定与实施之间的桥梁和纽带。 4、国家强制性 卫生监督是国家卫生管理行政权运转的一种特殊方式，是由卫生行政主体单方面决定的国家管理活动，是国家意志的体现，具有国家强制性。 行使卫生监督职权的机构是指依法设立并根据卫生法律、法规规定，具有某一方面卫生行政管理和执行卫生法律、法规和规章职权的行政机关、法律法规授权组织及其工作人员。 取得卫生监督主体资格必须具备以下基本条件: 第一，依据组织法或组织规则设立，并且具有外部生管理职能，能代表国家与公民、法人和其他组织发生行政上的法律关系。 第二，必须得到卫生法律、法规的明确授权，代表国家行使某一类别卫生行政执法职权。无论什么机关、组织和个人没有得到法律、法规的特别授权就没有卫生行政执法职权。 第三，法律、法规的授权必须与其外部管理职能、权限、范围一致。包括权限上的一致性及管理范围和对象上的一致性.如县级卫生行政机关就不能被授予省级卫生行政机关的相应权限;其他管理职能的机关也不能被授予卫生行政执法职权。 第四，获得卫生行政执法主体资格，还应当具备履行某一项卫生管理职能应有的技术能力。 根据《行政处罚法》及有关部门法律、法规的规定，行政监督主体包括行政机关、法律法规授权组织和受委托组织三种. 1、行政机关 行政机关是国家设置的，依法行使国家职权，执行法律、法规，组织和管理国家行政事务的国家机 关。行政机关一般具有以下特点:①行政机关是执行机关，其工作实质是通过职能运转将权力机关制定的法律付诸实施;②行政机关按层级结构组成，实行领导从属制，下级服从上级;③行政机关在决策体制上实行首长负责制;④行政机关行使职能是主动的和不间断的;⑥行政机关最经常、最直接、最广泛的与公民、法人和其他组织发生关系。行政机关成为卫生执法主体，首先，必须具有外部卫生行政管理职能，或某一特定的相关卫生监督管理的外部职能;第二、依法取得有关的卫生行政执法权第三，在法定的职责范围内从事执法工作。 根据我国目前实际情况，卫生监督主体中的行政机关主要有: (1)卫生行政主管机关。包括国务院卫生行政主管部门即中华人民共和国卫生部;地方县级以上人民政府卫生行政主管部门即各省、自治区、直辖市卫生厅(局)、地(市)卫生局、县(县级市、区、旗)卫生局。简称各级卫生行政机关(部门)。 根据我国宪法、组织法和有关法律、行政法规的规定，卫生行政机关的主要执法职责是:①制定规范权。根据其法定职能范围，依法制定相关的规范性文件、政策、标准、规范;②监督、检查权，依法对所管辖范围内的社会公共卫生，与健康相关的产品及其生产经营活动，医疗卫生机构及人员等进行监督、检查;③审查审批权。依法对与健康相关的产品，与健康相关的社会活动进行审查、审批、颁发有关卫生许可证;④调查处理权。依法对医疗事故，药品、食品中毒事故，职业中毒事故，其他与卫生和健康有关的事件进行调查处理;@实施处罚权。依法对违反卫生法的行为实施行政处罚。 (2)食品药品监督管理机关。国家食品药品监督管理局是我国一个独立的卫生类行政执法机关，是国务院综合协调食品安全管理和主管药品监管的直属机构，负责对药品(包括中药材、中药饮片、中成药、化学原料药及其制剂、抗生素、生化药品、生物制品、诊断药品、放射性药品、麻醉药品、毒性药品、精神药品、医疗器械、卫生材料、医药包装材料等)的研究、生产、流通、使用进行行政监督和技术监督;负责食品安全综合管理、组织协调和依法组织开展对重大事故查处;负责保健食品的审批. (3)计划生育管理机关。即国务院和地方各级人民政府所设的计划生育委员会。其主要职责是依法执行国家计划生育政策和对违反计划生育政策的行为作为进行处理和制裁。 (4)国境卫生检疫机关，国家出人境检验检疫局是我国卫生行政执法主体之一。其主要职责是执行《国境卫生检疫法》，对出人境人员或运输工具等进行卫生检疫查验、传染病监测和卫生监督;对进口食品进行口岸卫生监督检验;对违反国境卫生检疫法的单位和个人实施处罚。 2、法律、法规授权组织 所谓授权是指法律、法规规定把某些行政权力，授予某些不是行政机关的组织行使，使该组织取得了行政管理的主体资格，即以自己的名义独立地行使某些职权的能力。根据法律、法规的规定取得这种行政管理权的组织，就是法律、法规授权组织。 授权必须有法律或法规的明确规定，其他组织或个人没有授权的资格。被授予权力的组织必须同时具备四个基本条件:①必须是依法成立的具有管理公共事务职能的组织;②具有熟悉有关部门法律、法规和业务的人员;③具有相应的检查、鉴定能力等;④能够独立承担法律责任。 3、受委托组织 所谓受委托组织，是指受行政执法机关委托，承担具体行政执法任务的组织。委托实际上就是一种行为，即受委托组织作出委托的行政机关执法，并且以委托机关的名义进行执法活动，委托机关对委托组织的行为承担法律责任。 ( 1)委托条件。①必须有法律、法规或规章的明确规定，否则行政机关不能自行委托;②委托组织必须符合《行政处罚法》规定的三个基本条件，即依法成立的管理公共事务的组织、有熟悉法律和业务的工作人员、有相应的技术检查和鉴定能力。 (2)委托执法规则。①委托事项不能超过委托机关的法定权限;②受委托组织只能以委托机关的名义执法;③受委托组织不能再委托;④委托机关对受委托组织的委托权限内的行为，负责监督;⑤委托应当以书面方式进行. 目前，没有法律、法规、规章规定卫生行政机关可以委托卫生监督机构行使卫生行政执法权。卫生监督机构实质上相当于卫生行政机关内部的职能处室，履行卫生行政机关交付的卫生行政执法任务
1 总 则 l.1 编制目的 保障自然灾害、事故灾难、公共卫生、社会安全事件等突发公共事件（以下简称突发公共事件）发生后，各项医疗卫生救援工作迅速、高效、有序地进行，提高卫生部门应对各类突发公共事件的应急反应能力和医疗卫生救援水平，最大程度地减少人员伤亡和健康危害，保障人民群众身体健康和生命安全，维护社会稳定。 l.2 编制依据 依据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国食品卫生法》、《中华人民共和国职业病防治法》、《中华人民共和国放射性污染防治法》、《中华人民共和国安全生产法》以及《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗机构管理条例》、《核电厂核事故应急管理条例》和《国家突发公共事件总体应急预案》，制定本预案。 1.3 适用范围 本预案适用于突发公共事件所导致的人员伤亡、健康危害的医疗卫生救援工作。突发公共卫生事件应急工作按照《国家突发公共卫生事件应急预案》的有关规定执行。 1.4 工作原则 统一领导、分级负责；属地管理、明确职责；依靠科学、依法规范；反应及时、措施果断；整合资源、信息共享；平战结合、常备不懈；加强协作、公众参与。 2 医疗卫生救援的事件分级 根据突发公共事件导致人员伤亡和健康危害情况将医疗卫生救援事件分为特别重大（Ⅰ级）、重大（Ⅱ级）、较大（Ⅲ级）和一般（Ⅳ级）四级。 2.1 特别重大事件（Ⅰ级） (1)一次事件出现特别重大人员伤亡，且危重人员多，或者核事故和突发放射事件、化学品泄漏事故导致大量人员伤亡，事件发生地省级人民政府或有关部门请求国家在医疗卫生救援工作上给予支持的突发公共事件。 (2)跨省（区、市）的有特别严重人员伤亡的突发公共事件。 (3)国务院及其有关部门确定的其他需要开展医疗卫生救援工作的特别重大突发公共事件。 2.2 重大事件（Ⅱ级） (1)一次事件出现重大人员伤亡，其中，死亡和危重病例超过5例的突发公共事件。 (2)跨市（地）的有严重人员伤亡的突发公共事件。 (3)省级人民政府及其有关部门确定的其他需要开展医疗卫生救援工作的重大突发公共事件。 2.3 较大事件（Ⅲ级） (1)一次事件出现较大人员伤亡，其中，死亡和危重病例超过3例的突发公共事件。 (2)市（地）级人民政府及其有关部门确定的其他需要开展医疗卫生救援工作的较大突发公共事件。 2.4 一般事件（Ⅳ级） (1)一次事件出现一定数量人员伤亡，其中，死亡和危重病例超过1例的突发公共事件。 (2)县级人民政府及其有关部门确定的其他需要开展医疗卫生救援工作的一般突发公共事件。 3 医疗卫生救援组织体系 各级卫生行政部门要在同级人民政府或突发公共事件应急指挥机构的统一领导、指挥下，与有关部门密切配合、协调一致，共同应对突发公共事件，做好突发公共事件的医疗卫生救援工作。 医疗卫生救援组织机构包括：各级卫生行政部门成立的医疗卫生救援领导小组、专家组和医疗卫生救援机构［指各级各类医疗机构，包括医疗急救中心（站）、综合医院、专科医院、化学中毒和核辐射事故应急医疗救治专业机构、疾病预防控制机构和卫生监督机构］、现场医疗卫生救援指挥部。 3.1 医疗卫生救援领导小组 国务院卫生行政部门成立突发公共事件医疗卫生救援领导小组，领导、组织、协调、部署特别重大突发公共事件的医疗卫生救援工作。国务院卫生行政部门卫生应急办公室负责日常工作。 省、市（地）、县级卫生行政部门成立相应的突发公共事件医疗卫生救援领导小组，领导本行政区域内突发公共事件医疗卫生救援工作，承担各类突发公共事件医疗卫生救援的组织、协调任务，并指定机构负责日常工作。 3.2 专家组 各级卫生行政部门应组建专家组，对突发公共事件医疗卫生救援工作提供咨询建议、技术指导和支持。 3.3 医疗卫生救援机构 各级各 类医疗机构承担突发公共事件的医疗卫生救援任务。其中，各级医疗急救中心（站）、化学中毒和核辐射事故应急医疗救治专业机构承担突发公共事件现场医疗卫生救援和伤员转送；各级疾病预防控制机构和卫生监督机构根据各自职能做好突发公共事件中的疾病预防控制和卫生监督工作。 3.4 现场医疗卫生救援指挥部 各级卫生行政部门根据实际工作需要在突发公共事件现场设立现场医疗卫生救援指挥部，统一指挥、协调现场医疗卫生救援工作。 4 医疗卫生救援应急响应和终止 4.1 医疗卫生救援应急分级响应 4.l.1 Ⅰ级响应 (1)Ⅰ级响应的启动 符合下列条件之一者，启动医疗卫生救援应急的Ⅰ级响应： a．发生特别重大突发公共事件，国务院启动国家突发公共事件总体应急预案。 b．发生特别重大突发公共事件，国务院有关部门启动国家突发公共事件专项应急预案。 c．其他符合医疗卫生救援特别重大事件（Ⅰ级）级别的突发公共事件。 (2)Ⅰ级响应行动 国务院卫生行政部门接到关于医疗卫生救援特别重大事件的有关指示、通报或报告后，应立即启动医疗卫生救援领导小组工作，组织专家对伤病员及救治情况进行综合评估，组织和协调医疗卫生救援机构开展现场医疗卫生救援，指导和协调落实医疗救治等措施，并根据需要及时派出专家和专业队伍支援地方，及时向国务院和国家相关突发公共事件应急指挥机构报告和反馈有关处理情况。凡属启动国家总体应急预案和专项应急预案的响应，医疗卫生救援领导小组按相关规定启动工作。 事件发生地的省（区、市）人民政府卫生行政部门在国务院卫生行政部门的指挥下，结合本行政区域的实际情况，组织、协调开展突发公共事件的医疗卫生救援。4.1.2 Ⅱ级响应 (1)Ⅱ级响应的启动 符合下列条件之一者，启动医疗卫生救援应急的Ⅱ级响应： a．发生重大突发公共事件，省级人民政府启动省级突发公共事件应急预案。 b．发生重大突发公共事件，省级有关部门启动省级突发公共事件专项应急预案。 c．其他符合医疗卫生救援重大事件（Ⅱ级）级别的突发公共事件。 (2)Ⅱ级响应行动 省级卫生行政部门接到关于医疗卫生救援重大事件的有关指示、通报或报告后，应立即启动医疗卫生救援领导小组工作，组织专家对伤病员及救治情况进行综合评估。同时，迅速组织医疗卫生救援应急队伍和有关人员到达突发公共事件现场，组织开展医疗救治，并分析突发公共事件的发展趋势，提出应急处理工作建议，及时向本级人民政府和突发公共事件应急指挥机构报告有关处理情况。凡属启动省级应急预案和省级专项应急预案的响应，医疗卫生救援领导小组按相关规定启动工作。 国务院卫生行政部门对省级卫生行政部门负责的突发公共事件医疗卫生救援工作进行督导，根据需要和事件发生地省级人民政府和有关部门的请求，组织国家医疗卫生救援应急队伍和有关专家进行支援，并及时向有关省份通报情况。 4.1.3 Ⅲ级响应 (1) Ⅲ级响应的启动 符合下列条件之一者，启动医疗卫生救援应急的Ⅲ级响应： a．发生较大突发公共事件，市（地）级人民政府启动市（地）级突发公共事件应急预案。 b．其他符合医疗卫生救援较大事件（Ⅲ级）级别的突发公共事件。 (2) Ⅲ级响应行动 市（地）级卫生行政部门接到关于医疗卫生救援较大事件的有关指示、通报或报告后，应立即启动医疗卫生救援领导小组工作，组织专家对伤病员及救治情况进行综合评估。同时，迅速组织开展现场医疗卫生救援工作，并及时向本级人民政府和突发公共事件应急指挥机构报告有关处理情况。凡属启动市（地）级应急预案的响应，医疗卫生救援领导小组按相关规定启动工作。 省级卫生行政部门接到医疗卫生救援较大事件报告后，要对事件发生地突发公共事件医疗卫生救援工作进行督导，必要时组织专家提供技术指导和支持，并适时向本省（区、市）有关地区发出通报。 4.1.4 Ⅳ级响应 (1) Ⅳ级响应的启动 符合下列条件之一者，启动医疗卫生救援应急的Ⅳ级响应： a．发生一般突发公 共事件，县级人民政府启动县级突发公共事件应急预案。 b．其他符合医疗卫生救援一般事件（Ⅳ级）级别的突发公共事件。 (2) Ⅳ级响应行动 县级卫生行政部门接到关于医疗卫生救援一般事件的有关指示、通报或报告后，应立即启动医疗卫生救援领导小组工作，组织医疗卫生救援机构开展突发公共事件的现场处理工作，组织专家对伤病员及救治情况进行调查、确认和评估，同时向本级人民政府和突发公共事件应急指挥机构报告有关处理情况。凡属启动县级应急预案的响应，医疗卫生救援领导小组按相关规定启动工作。 市（地）级卫生行政部门在必要时应当快速组织专家对突发公共事件医疗卫生救援进行技术指导。 4.2 现场医疗卫生救援及指挥 医疗卫生救援应急队伍在接到救援指令后要及时赶赴现场，并根据现场情况全力开展医疗卫生救援工作。在实施医疗卫生救援的过程中，既要积极开展救治，又要注重自我防护，确保安全。 为了及时准确掌握现场情况，做好现场医疗卫生救援指挥工作，使医疗卫生救援工作紧张有序地进行，有关卫生行政部门应在事发现场设置现场医疗卫生救援指挥部，主要或分管领导同志要亲临现场，靠前指挥，减少中间环节，提高决策效率，加快抢救进程。现场医疗卫生救援指挥部要接受突发公共事件现场处置指挥机构的领导，加强与现场各救援部门的沟通与协调。 4.2.1 现场抢救 到达现场的医疗卫生救援应急队伍，要迅速将伤员转送出危险区，本着“先救命后治伤、先救重后救轻”的原则开展工作，按照国际统一的标准对伤病员进行检伤分类，分别用蓝、黄、红、黑四种颜色，对轻、重、危重伤病员和死亡人员作出标志（分类标记用塑料材料制成腕带），扣系在伤病员或死亡人员的手腕或脚踝部位，以便后续救治辨认或采取相应的措施。 4.2.2 转送伤员 当现场环境处于危险或在伤病员情况允许时，要尽快将伤病员转送并做好以下工作： (1)对已经检伤分类待送的伤病员进行复检。对有活动性大出血或转运途中有生命危险的急危重症者，应就地先予抢救、治疗，做必要的处理后再进行监护下转运。 (2)认真填写转运卡提交接纳的医疗机构，并报现场医疗卫生救援指挥部汇总。 (3)在转运中，医护人员必须在医疗仓内密切观察伤病员病情变化，并确保治疗持续进行。 (4)在转运过程中要科学搬运，避免造成二次损伤。 (5)合理分流伤病员或按现场医疗卫生救援指挥部指定的地点转送，任何医疗机构不得以任何理由拒诊、拒收伤病员。 4.3 疾病预防控制和卫生监督工作 突发公共事件发生后，有关卫生行政部门要根据情况组织疾病预防控制和卫生监督等有关专业机构和人员，开展卫生学调查和评价、卫生执法监督，采取有效的预防控制措施，防止各类突发公共事件造成的次生或衍生突发公共卫生事件的发生，确保大灾之后无大疫。 4.4 信息报告和 医疗急救中心（站）和其他医疗机构接到突发公共事件的报告后，在迅速开展应急医疗卫生救援工作的同时，立即将人员伤亡、抢救等情况报告现场医疗卫生救援指挥部或当地卫生行政部门。 现场医疗卫生救援指挥部、承担医疗卫生救援任务的医疗机构要每日向上级卫生行政部门报告伤病员情况、医疗救治进展等，重要情况要随时报告。有关卫生行政部门要及时向本级人民政府和突发公共事件应急指挥机构报告有关情况。 各级卫生行政部门要认真做好突发公共事件医疗卫生救援信息工作。 4.5 医疗卫生救援应急响应的终止 突发公共事件现场医疗卫生救援工作完成，伤病员在医疗机构得到救治，经本级人民政府或同级突发公共事件应急指挥机构批准，或经同级卫生行政部门批准，医疗卫生救援领导小组可宣布医疗卫生救援应急响应终止，并将医疗卫生救援应急响应终止的信息报告上级卫生行政部门。5 医疗卫生救援的保障 突发公共事件应急医疗卫生救援机构和队伍的建设，是国家突发公共卫生事件预防控制体系建设的重要组成部分，各级卫生行政部门应遵循“平战结合、常备不懈”的原则，加强突发公共事件医疗卫生救援工作的组织和队伍建设，组建医疗卫生救援应急队伍，制订各种医疗卫生救援应急技术方案，保证突发公共事件医疗卫生救援工作的顺利开展。 5.1 信息系统 在充分利用现有资源的基础上建设医疗救治信息网络，实现医疗机构与卫生行政部门之间，以及卫生行政部门与相关部门间的信息共享。 5.2 急救机构 各直辖市、省会城市可根据服务人口和医疗救治的需求，建立一个相应规模的医疗急救中心（站），并完善急救网络。每个市（地）、县（市）可依托综合力量较强的医疗机构建立急救机构。 5.3 化学中毒与核辐射医疗救治机构 按照“平战结合”的原则，依托专业防治机构或综合医院建立化学中毒医疗救治和核辐射应急医疗救治专业机构，依托实力较强的综合医院建立化学中毒、核辐射应急医疗救治专业科室。 5.4 医疗卫生救援应急队伍 各级卫生行政部门组建综合性医疗卫生救援应急队伍，并根据需要建立特殊专业医疗卫生救援应急队伍。 各级卫生行政部门要保证医疗卫生救援工作队伍的稳定，严格管理，定期开展培训和演练，提高应急救治能力。 医疗卫生救援演练需要公众参与的，必须报经本级人民政府同意。 5.5 物资储备 卫生行政部门提出医疗卫生救援应急药品、医疗器械、设备、快速检测器材和试剂、卫生防护用品等物资的储备计划建议。发展改革部门负责组织应急物资的生产、储备和调运，保证供应，维护市场秩序，保持物价稳定。应急储备物资使用后要及时补充。 5.6 医疗卫生救援经费 财政部门负责安排应由政府承担的突发公共事件医疗卫生救援所必需的经费，并做好经费使用情况监督工作。 自然灾害导致的人员伤亡，各级财政按照有关规定承担医疗救治费用或给予补助。 安全生产事故引起的人员伤亡，事故发生单位应向医疗急救中心（站）或相关医疗机构支付医疗卫生救援过程中发生的费用，有关部门应负责督促落实。 社会安全突发事件中发生的人员伤亡，由有关部门确定的责任单位或责任人承担医疗救治费用，有关部门应负责督促落实。各级财政可根据有关政策规定或本级人民政府的决定对医疗救治费用给予补助。 各类保险机构要按照有关规定对参加人身、医疗、健康等保险的伤亡人员，做好理赔工作。 5.7 医疗卫生救援的交通运输保障 各级医疗卫生救援应急队伍要根据实际工作需要配备救护车辆、交通工具和通讯设备。 铁路、交通、民航、公安（交通管理）等有关部门，要保证医疗卫生救援人员和物资运输的优先安排、优先调度、优先放行，确保运输安全畅通。情况特别紧急时，对现场及相关通道实行交通管制，开设应急救援“绿色通道”，保证医疗卫生救援工作的顺利开展。 5.8 其他保障 公安机关负责维护突发公共事件现场治安秩序，保证现场医疗卫生救援工作的顺利进行。 科技部门制定突发公共事件医疗卫生救援应急技术研究方案，组织科研力量开展医疗卫生救援应急技术科研攻关，统一协调、解决检测技术及药物研发和应用中的科技问题。 海关负责突发公共事件医疗卫生救援急需进口特殊药品、试剂、器材的优先通关验放工作。 食品药品监管部门负责突发公共事件医疗卫生救援药品、医疗器械和设备的监督管理，参与组织特殊药品的研发和生产，并组织对特殊药品进口的审批。 红十字会按照《中国红十字会总会自然灾害与突发公共事件应急预案》，负责组织群众开展现场自救和互救，做好相关工作。并根据突发公共事件的具体情况，向国内外发出呼吁，依法接受国内外组织和个人的捐赠，提供急需的人道主义援助。 总后卫生部负责组织军队有关医疗卫生技术人员和力量，支持和配合突发公共事件医疗卫生救援工作。 6 医疗卫生救援的公众参与 各级卫生行政部门要做好突发公共事件医疗卫生救援知识普及的组织工作；中央和地方广播、电视、报刊、互联网等媒体要扩大对社会公众的宣传教育；各部门、企事业单位、社会团体要加强对所属人员的宣传教育；各医疗卫生机构要做好宣传资料的提供和师资培训工作。在广泛普及医疗卫生救援知识的基础上逐步组建以公安干警、企事业单位安全员和卫生员为骨干的群众性救助网络，经过培训和演练提高其自救、互救能力。 7 附 则 7.1 责任与奖惩 突发公共事件医疗卫生救援工作实行责任制和 责任追究制。 各级卫生行政部门，对突发公共事件医疗卫生救援工作作出贡献的先进集体和个人要给予表彰和奖励。对失职、渎职的有关责任人，要依据有关规定严肃追究责任，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 7.2 预案制定与修订 本预案由国务院卫生行政部门组织制定并报国务院审批。各地区可结合实际制定本地区的突发公共事件医疗卫生救援应急预案。 本预案定期进行评审，根据突发公共事件医疗卫生救援实施过程中发现的问题及时进行修订和补充。 7.3 预案实施时间 本预案自印发之日起实施。
关键词:卫生监督;档案管理;管理制度;问题
卫生监督机构对我国人民的身体健康影响是非常大的,可以说,卫生监督机构属于我国社会主义发展建设中不可缺少的一个重要的组成部分,而随着卫生体制的不断完善,我国卫生监督机构也出现了极大的变化,而卫生监督机构的档案管理也发生了一定的变革,笔者此次主要是对卫生监督机构档案管理制度及相关注意事项进行阐述。
1卫生监督机构档案管理概念及作用
卫生监督档案也被称为卫生管理资料档案,它能够真实地反映单位在实际的管理活动中所行使的一些权力,通过开展卫生管理活动而形成的一种文字、文件形式的材料,也就是说卫生监督机构属于卫生监督单位开展卫生管理工作的一个真实的记录手段,它还能够及时地反映单位在卫生管理工作的活动历程。
2卫生监督管理制度
监督单位的卫生管理工作主要体现在卫生监督管理制度的落实上,并根据管理的全部内容和项目。确定资料归入卫生监督档案当中。要根据监督单位规模及类型的不同来制定与之相适应的卫生监督管理制度。
3卫生监督机构档案管理中存在的问题
3.1档案管理意识低下
我国自颁布档案法之后,卫生监督机构就已经根据法令要求建立了三级的档案管理网络。当时这种网络的建立并没有起到太大的作用,因为在实际的应用当中,领导层们根本没有意识到档案管理对企业发展的重要性,这些领导认为档案管理没有什么大不了的,这样的一种思想给工作人员带来了极大的便利,很多的工作人员为了工作方便,就将档案材料直接放在办公桌上,并没有进行分类存档处理,使得档案材料出现了损坏。其实之所以会出现这种情况主要还是因为领导层对档案管理没有提起重视,档案管理工作出现不规范的现象也就比较好解释了。
3.2档案管理制度急需完善
在实际的档案管理操作过程当中,有一部分的档案管理虽然是有规章制度的存在,但是很多管理程序并没有纳入岗位责任制当中,所以就造成了部分工作没有真正的依托,档案管理的效率也会出现明显下降,这样一来就会影响到档案管理的最终目标。
3.3档案管理人员素质不高
档案管理工作人员的素质对档案管理的质量和水平都会产生直接的影响,再加上我国档案管理的工作人员最开始配置的时候就非常简单,基本上没有专业的档案管理人员,很多工作人员都是由办公室文秘兼职的,所以说在档案管理人员的选拔过程中,选拔人员只是注重了工作人员的专业技能,却并没有将档案管理纳入考核的范围中。这也就导致档案管理的专业技能培训缺乏创新意识,使得档案管理的质量达不到预计的要求。
4卫生监督机构的档案管理应注意的问题
4.1提高档案管理人员的意识
卫生监督机构要根据我国颁布的档案法来对档案进行管理,领导层一定要对档案管理工作提高重视,这才是档案管理工作得以发展下去的关键。领导层最好是结合当前的实际发展情况,此外还要对档案管理的领导层进行适当调整,逐渐提高档案管理的水平。将档案管理的目标与卫生监督机构的工作目标进行有机的整合处理,进一步明确岗位责任制,进而实现认识到位和组织到位。卫生监督机构还要将所培养的专业档案管理人员归入卫生监督机构的人才培养当中,进一步加强卫生监督的宣传力度,积极开展培训工作,在潜移默化中提高档案管理人员的意识和专业知识水平。最重要的一点就是要让领导层和工作人员真切地意识到档案管理的重要性。
4.2注重档案管理人才队伍的建设
为了进一步保障卫生监督机构档案管理工作能够得到可持续发展,注重人才队伍的培养就显得尤为重要。所以说在当前市场经济的大背景下,卫生监督机构要不断重视档案管理人才的培养,对管理人员的作风以及政治面貌都要有一个全新的定位，不断提升档案管理人员的档案管理专业技能。此外,卫生监督机构的领导还要重视档案管理人员的福利待遇,对管理人员在实际生活中遇到的问题进行及时有效的解决,充分发挥以待遇、以真情留人的作用,以此来提高档案管理人员的工作积极性和主观能动性。
4.3进一步完善档案管理制度
档案管理工作要想顺利实施,除了要做好各方面的细节工作以外,完善档案管理制度也是非常重要的一个环节,档案管理制度的完善可以为档案管理工作的开展提供便利条件,再加上档案管理依照我国档案法的相关法律规章运作,一旦出现了问题有法律这一坚实的后盾。除此之外,还要做好档案管理人员的日常考核,按照所制定的奖惩制度来对档案管理工作人员进行奖励和惩罚,这样做就可以保障档案管理中的考核结果与卫生监督机构的考核结果始终处于一个同步的状态。
5卫生监督机构档案管理办法的制定
我国的很多企业和单位在制定管理制度的同时也制订了卫生监督管理办法,主要参考了国家档案法的规定,各个科室都有了档案管理的分工。在整理卫生档案的时候都是按照不同的内容和类别先进行分类处理,然后再把档案按照时间顺序进行排序,而卫生监督管理人员也要做好卫生监督档案管理工作,这也是在考验档案管理工作人员的综合素质。
6结语
卫生监督对于我国企业的发展是非常重要的前提和保障,做好卫生监督机构的档案管理工作能够及时了解近期甚至很长时间的卫生监督数据,为今后的卫生监督监管提供了一个非常好的参考。而完善卫生监督机构的档案管理制度也是为了更好地为广大人民服务。相信随着领导层的重视程度不断加深,卫生监督机构档案管理制度也会愈加完善。
作者:龚猛 单位:公主岭市卫生监督所
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[6]王灿虎.浅谈铁路卫生监督执法面临的困难与对策[C]//全国铁路第五届疾病控制学术研讨会论文集.2004.
从中国财政支出理论研究的传统体系看，公共卫生支出作为财政支出的一个重要组成部分，在2003年以前一直没有引起足够的重视，甚至是被忽视，因此在各种财政支出的理论专著和教科书中很难觅到关于公共卫生支出的专门论述。可以说，2003年的“非典”是一个契机，无论是理论界还是实际工作部门都开始重视对公共卫生支出问题的研究。对公共卫生支出问题的研究，有利于中国当前正在进行的公共财政框架建设，有利于优化财政支出结构。尤其是随着新医改的推进，政府重新确立了在公共卫生领域的主导责任，实现了政府职能的回归。但是，政府如何履行在公共卫生领域的责任，还仍然存在许多制度设计和技术方法层面的未解之谜，理论与认知层面的一些问题也有待于进一步深厘。
王晓洁博士对中国公共卫生支出问题关注由来已久，并且是国内较早涉及该论题的研究者之一，也一直关注并跟踪研究该论题。本书是在她的博士论文基础上，与时俱进研究这一问题的集成之作。品读本书，有四个特点。
第一，本书提出了一个研究公共卫生支出问题的系统分析框架。研究任何问题，都需要把所研究的对象放在一个比较合理的框架内，才会方便研究问题、发现问题并解决问题，否则，对研究对象的分析就会陷入一种支离破碎、混乱的状态。本书首先提出了这样一个全面、系统的研究公共卫生支出的分析框架，以后的研究就在这个框架内进行。研究框架首先分析了政府为什么要负担公共卫生支出。其次，以此为理论基础，提出了政府应负担多少卫生支出，对中国公共卫生支出的规模和结构进行实证分析，在实证分析基础上，采用公平和效率标准进一步对中国的公共卫生支出问题做出判断。最后，针对公共卫生支出存在的问题，给出了配套的改革措施。
第二，注重对比法的运用，客观还原公共卫生支出的本来面貌。本书的一个研究特色是运用大量翔实的数据，采用纵向对比法分析了中国公共卫生支出从1978年改革开放初期到2008年规模结构的变化趋势；采用横向对比法分析了不同国家在公共卫生投入上的绝对规模和相对规模指标，从而构建了一幅清晰的公共卫生支出脉络图，便于读者客观判断中国公共卫生支出现状。
第三，注重实证分析，研究方法上注意推陈出新。本文采用基尼系数法对中国各省的公共卫生支出进行实证研究，在对基尼系数判定时本文认为：公共卫生支出属于一种政府行为，目的是提高公共卫生服务水平，那么在进行公共卫生资源分配时本身就应当体现一视同仁的公正原则，所以判断是否公平的标准就应当和收入分配的判断标准有所区别。故该书在衡量公共卫生支出公平程度时给予了不同的含义：0.1以下为高度平均，0.1～0.2为相对平均，0.2～0.3为比较合理，0.3以上为差距偏大。采用泰尔指数对公共卫生支出地区间公平性进行了实证分析。对公共卫生支出效益的研究，采用误差修正模型并截取了1978～2009年的数据，计量分析了中国公共卫生支出对经济增长的贡献率，这类研究在国内也属前沿。
“卫生体系研究”、“卫生政策与体系研究”以及“卫生服务研究”这几个概念往往被混淆。例如，如果这项课题是关注中低收入国家的，伦敦卫生与热带病医学院公共卫生与政策系研究医院管理结构的教授会将自己归为卫生体系研究者;然而在英国做类似研究的其他教授则自称为卫生服务研究者。卫生政策与体系研究联盟(简称“联盟”)成立于1998年，旨在促进卫生体系的研究。该联盟率先提出了卫生政策与体系研究这一广义的概念，明确的把影响政策作为其目标纳入卫生体系研究范畴。联盟将卫生政策与体系研究定义为“创造新知识以改善社会自我组织能力从而实现其卫生目标”。［1］
本文的初衷是探讨卫生政策与体系研究方法的定义，以帮助联盟发展强化中低收入国家研究人员能力的项目。近几年中低收入国家卫生体系和卫生体系研究发展很快。对这些国家外部支持的重点集中在特定疾病，例如对艾滋病、结核和疟疾等疾病的控制上，但是人们也越来越多的认识到大范围干预的同时要强化更广的卫生体系架构，否则只能得到有限的短期收益。［2］人们还认识到研究对于帮助这些国家改善他们的卫生体系具有重要作用。例如，2003年世界卫生组织成立卫生体系研究工作组，制定研究议程，支持千年发展目标的实现。［3-4］联盟的出版物包括三种:《强化卫生体系:政策和体系研究的作用和前景》(StrengthingHealthSystem:theRoleandPromiseofPolicyandSystemResearch)［5］;《明智的选择:加强循证卫生政策的能力》(SoundChoices:EnhancingCapacityforEvidenceInformedHealthPoli-cy)［6］，以及最近出版的《加强卫生体系的系统思维》(SystemThinkingforHealthSystemStrengthing)。［7］然而，作为一个特定的研究领域，卫生政策与体系研究方法一直被忽视。2008年5月，在谷歌和谷歌学术网站搜索“卫生体系研究”和“卫生政策与体系研究”，除了联盟网站和加拿大国际发展研究中心(InternationalDevelopmentResearchCentre，IDRC)关于设计和发展卫生体系研究的链接之外并没有发现任何有价值的结果，IDRC的链接主要针对一种具体的研究(主要是基于当地服务水平的针对性策略研究)。
然而，在高收入国家，卫生服务研究正在蓬勃发展，2008年5月用谷歌搜索卫生服务研究方法，仅在第一页就发现了不少结果，包括期刊(如HealthServ-icesResearch和JournalofHealthServicesResearchandPolicy)、大学研究机构、卫生服务研究方法的著作［8］、期刊文献引用以及卫生服务研究及相关学科的学位课程。鉴于卫生服务研究似乎比卫生政策与体系研究发展的更好，至少在高收入国家看起来如此，并且两者的研究内容有明显的重合，更合理的方法是在直接研讨卫生政策与体系研究方法之前，先讨论卫生服务研究及其和卫生政策与体系研究有关的方法问题。因此，在接下来的部分，本文探讨了卫生服务研究的术语和界定。随后回顾了卫生体系研究工作组研究报告的内容［4］，并对研究报告的方法重点和《明智的选择》一书中提到的方法问题进行了总结。［6］这两方面的问题被用来解释为什么中低收入国家卫生体系研究应更受重视，也用来提出优先发展的研究重点。基于以上分析，本文在第三部分概述卫生政策与体系研究方法，继而提出研究重点，最后点明研究的挑战。
1术语和界定问题
表面上看，卫生服务研究意味着重点关注个体以及个体接受和提供的服务。然而卫生服务研究文献对于卫生服务研究是否包括更高的组织和体系层次还存在分歧(可能随着时间的推移发生变化)。例如，在《卫生服务研究方法》(HealthServicesResearchMethods)一书中，关注重点只集中于个体患者和卫生服务提供者水平。其中包括概念框架(医疗保健的成本和效益)、评价卫生服务的方法、统计学方法以及提出、解释和归纳证据的方法。［8］另一方面，Fulop等人在著作中明确提到卫生服务组织和提供研究的快速发展，解释如下:“关于卫生服务提供和组织的研究是更广泛的卫生服务领域(或者说卫生体系)研究的一部分，该研究在过去20多年来已经在英国、北美和欧洲部分地区逐步完善。”［9］卫生服务研究本身的目的被Bowling定义为:产出可靠和有效的研究数据，为恰当、有效、有成本效果、高效率和可接受的卫生服务提供科学依据。［10］该定义借鉴了许多其他学科并采用了人群视角。
有趣的是，观察Fulop等引言的括号部分，可以发现其突出了目前术语的混乱状况。［9］卫生服务研究似乎已将与卫生体系有关的领域整合成一个整体。Aday等人写的一本教科书中将卫生服务研究明确定义为:“对卫生服务体系绩效的描述和评估”，并在其框架中对卫生服务研究课题和相关问题进行分类，这包括结构(可及性、卫生服务项目的组织和筹资、人口特征和环境)、过程(患者与卫生服务提供者之间的交易和风险)、中间结果和最终结果。［11］尽管与卫生服务研究有关联，政策分析(对备选问题的定义和卫生政策解决方案进行分析和比较)被认为是一种不同的研究。一个更受流行病学影响的模型是Schafer等提出的投入产出模型。［12］它将患者和资源投入与健康状态的改变联系起来，并将患者—卫生服务提供者互动和系统水平互动囊括其中。这种术语混乱在开创性的读物《卫生服务研究:泛美卫生组织1992年文集》(HealthServicesRe-search:AnAnthology，producedbyPAHOin1992)中也可见一斑，其所关注的超出服务水平的更广泛的领域被归类为卫生服务的“背景”(如州的政策干预和组织环境)。在引言中，KerrWhite区分了卫生体系研究和卫生服务研究。然而，他继而表明由于卫生服务研究最先引入并被广泛采用，在书中它将卫生体系研究和卫生服务研究通用。同时，他还强调:“或许卫生体系研究和卫生服务研究的关系将来会发生改变”。［13］与本文最相关的文章中，Fulop等将卫生服务提供和组织研究从三个层次进行区分［9］:微观:即个体医务人员或患者;中观:即机构(如果像North所提到的，机构这一用法被用于更广的社会、经济和政治结构中，那么更合适的标签应为“组织”［14］);宏观:即卫生体系。他们认为不同的学科适于在不同层次上进行研究。例如，政策分析和历史学往往侧重于中观和宏观层次;而流行病学和心理学往往侧重于中观和微观层次。Fulop等最初选择学科或方法构建书中的框架。#p#分页标题#e#
然而，在第一章中他们提供了一个非常有用的扩展范例，关于不同学科和方法如何解决由卫生服务提供的变革(远程医疗的引入)引起的一系列研究问题。在评估卫生服务研究这一术语与卫生政策与体系研究相关性的过程中，联盟不仅突出了其对卫生体系(相对于服务)术语的应用，并且强调了“政策”一词在这个术语中的应用。White等人根据研究题目来组织内容(如卫生服务资源)，其中每一个题目列出理论和概念的演化、研究方法和在卫生政策研究中的应用(包括可能显著影响政策的研究实例)。这表明政策遵循研究结果，而不是一个自成体系的学科。联盟从一开始就明确提出政策制定过程、各种角色以及所涉及的利益关系的研究，对于一个明确追求影响政策的学科来说至关重要。这就将政治科学和更标准的一些学科(themorestandarddisci-pline)共同置于中心舞台。［14］联盟的另一个特点是开展更高水平的全球性研究。现在，超国家(supra-national)问题在高收入国家中越来越受重视，例如人性化商品贸易问题和卫生服务人员的流动，而这些似乎在卫生服务研究领域并没有得到足够重视。从中低收入国家角度来看国际因素对卫生体系的影响至关重要，就像英国国际发展部的发展研究策略所认识到的:全球因素对卫生体系的影响应作为优先发展的研究重点。［16］最后，联盟从更开放的层面上定义了卫生政策与体系研究，认为更宽泛的健康决定因素不仅包括医疗保健，还包括跨部门的因素和广义上的公共卫生。虽然卫生服务研究并没有将卫生服务等同于医疗与护理服务，但事实上，发达国家卫生服务研究的重点一直都集中在初级卫生保健和医院服务上，而不是传统公共卫生研究关注的院外公共卫生服务。然而，有趣的是，我们可以发现之前提到的White等人对卫生体系研究的定义跟联盟的定义一样宽泛，包括了所有与健康状况和健康需求对应的资源和机构。［13］而Aday等人在1998年出版的第二版专著中将卫生服务研究扩展到人群(公共卫生)服务。［1］
2卫生政策与体系研究的方法学问题
为了确定发展中国家卫生体系研究文献中关注的方法学问题，本文用世界卫生组织卫生体系研究工作组的报告来讨论方法学问题。［4］工作小组成立的目的是为了评估卫生体系研究的优先研究重点，指出与卫生体系问题有关的知识缺陷，在正文和总结12个优先研究主题的章节中，它确实提到了一些过去研究中的以及需要重点研究的方法学问题。表1提取了报告的方法学内容。这个表有两个突出的特点。首先，报告关于方法的资料非常有限。有一个章节在提到方法的时候既没有将其作为一个问题，也没有将其作为优先研究重点之一(公平、有效和高效率的卫生服务)。方法学问题在正文和其他5个章节中并没有提到，优先研究的方法学重点也没有在另外的章节中提及。在对方法学术语的引用进行检查时，发现措辞明显不准确。在问题部分，许多最常用的词都缺乏方法学的严谨性。唯一例外的是关于“优先领域的设定和循证政策的制定”的讨论，其中一次性研究和小规模的干预部分是问题的焦点。优先研究题目中，方法学的合理性(不需要进一步说明)是一个最普遍的问题。除此之外，各种类型的研究和方法也有同样的问题(如随机和非随机、定性和定量、多学科的、参与性的、个案研究、理论概念框架等方法)。同时，提高研究能力也不容忽视，这不仅包括技术水平，同时也包括人际交往能力。其次，我研究了《明智的选择》一书中关于方法学的论述。［6］就像工作组报告中指出的:“可信”的证据不足，需要发展更好的卫生政策与体系研究的方法。下面列出了仍然需要理论概念和方法学发展的部分领域:(1)比较不同背景和卫生体系的方法;(2)研究腐败的方法;(3)基本的概念，如公平性;(4)卫生政策与体系研究的伦理层面;(5)研究不同类型的证据和不同目的的文献系统综述(systematicre-view);(6)不同学科如何相互关联，互为补充。该书还指出方法的选择需要考虑到政策制定者对于不同类型证据的可接受程度，认为政策制定者似乎更倾向于信赖多渠道的证据，除了自己国家的，还包括其他的国家和地区的证据。
3卫生政策与体系研究的方法
从以上分析来看，卫生政策与体系研究方法作为一个领域尚未被系统的构建和提出，本文也不能全部完成这方面的工作。在借鉴Fulop等著作的第一章和一些近期研究的基础上，本文总结了各种可能构成该领域的要素。［9］学科:学科定位会影响到提出的问题和应用的理论、概念和研究技术。卫生政策与体系研究应用的学科包括人类学、经济学、流行病学、地理学、历史学、医学、护理学、政治学、社会学和统计学。学科往往和范例相关联，其中在卫生体系(服务)研究领域中最有影响的范例是实证论/客观性和互动论/主观性之间以及演绎和归纳之间的方法不同。然而，学科和范例之间并不存在一对一的关系，一个学科经常以其它学科的概念和技术为基础，就像是定性技术在卫生经济学中的应用一样。［17］多学科或跨学科研究是卫生服务(体系)研究的方向。研究目的:例如，影响评价和过程评价之间有很大的区别。影响评价作为一个人们越来越感兴趣的领域，它的目的是能够证实因果关系;过程评价旨在了解事情如何发生以及为什么发生。
研究途径:相对于研究人员和研究对象更独立的传统研究途径，卫生政策与体系研究方法相关途径包括行动对比研究、运筹学和参与性研究。研究类型:主要分为实验研究(包括随机控制实验、准实验和自然发生的实验)与包括个案研究在内的日常环境观察。虽然随机性在医学界常被视为金标准，但这在卫生体系研究中经常被认为是不可能或者不容易做到的。即使卫生体系研究遵循其它学科有关的严谨标准，这也可能会导致卫生体系研究被认为是不够严谨的。［18］研究方法:最常见的研究方法是定量和定性研究，在卫生服务研究中经常将二者结合使用。数据来源:包括个人(无论是卫生服务使用者、提供者、管理者、政策制定者、政治家等)、文献和(已经收集的数据)信息系统。分析方法:主要分为统计学方法，分析定性资料和文献证据的方法。系统综述方法也是一种。面对众多卫生政策与体系研究方法的建议，如果没有一个系统的总结，上面罗列的讨论会令人们对卫生政策与体系研究方法的独特性提出质疑。联盟最新的研究认为，系统思维(systemsthinking)是卫生政策与体系研究的核心，这意味着“每一次干预，从最简单的到最复杂的，都对整个系统有影响，而整个系统对每一次干预的效果也有影响”。［7］换而言之，系统思维不是指具体的方法，而是需要从系统的广度去考虑效果和影响。#p#分页标题#e#
考虑到大多数卫生服务研究方法的文献都是关于高收入国家的，另外一个问题就是这些方法是否是普遍适用的，或者说是否有些地区需要进一步发展适用于当地背景的方法。例如，可以这样说，不依赖收入或支出明细评估社会经济状态的新方法［19］，以及通过使用图表日记来确定家庭卫生服务支出的新方法都是适应低识字率和自给经济生活需要的。［20］
4现在需要付诸实施的优先发展的方法
鉴于目前缺乏和卫生政策与体系研究方法相关的资料，三个最简单的优先研究重点可以相对快速实施。
首先，为了有助于把这一领域作为一个整体来定义，有必要撰写关于卫生政策与体系研究方法的教科书、读物或者文集。许多相关的资料已经存在，如果不是为了强调卫生政策与体系研究的迫切需要，可以慢慢编写教科书。例如，Bowling的书对卫生研究方法［10］，包括所有的标准卫生服务研究方法，提供了很好的介绍。而HealthPolicyandPlanning杂志有“如何做(或者不做)……”专栏的系列文章，包括Vyas、Kumaranayake以及Wiseman等人的文章。［19-20］现有的读物和文集包括White和Clarke等人的著作。［13，21］前者现在看来有些陈旧，而且对于美国来说有些偏倚(无疑是由于资料可及性造成的)。后者是Fulop等人著作的姐妹篇，是英国国家卫生部服务提供以及组织研究和发展项目的产出，因此以英国问题为重点。鉴于近期对于卫生政策与体系研究关注的增多，应不难选择一系列可以应用于中低收入国家的有价值的卫生政策与体系研究方法。对每一个选定的方法分析和评论将是有益的补充，例如，注明方法学研究的普遍性问题，或者标明方法“适用或者不适用”的情况。联盟采纳了这一建议，正在编辑一本这样的读物。
其次，迄今为止，比较研究的方法似乎提出的相对较少，然而，这些方法对为政策制定者提供咨询意见是至关重要的。在卫生体系，很少有为理想的模式而规划的蓝图，更多的是通过比较相似的模式在不同条件下的效果，或者是不同的规划在相似条件下的效果来总结经验。［22］例如，可能某一干预在一特定环境里有某种效果，而在另外一些环境里会有另外一种效果。与此相关的问题是，我们常常无法定义一种特定的“干预”，因为一个特定的模式或者变革可能涉及多个因素，即使在一个国家中这些因素也经常有不同的组合方式，更何况在不同的国家之间。这可能限制了定量比较的价值，也就意味着需要进行比较性个案研究，以深入了解“怎么样和为什么”有这样的模式。这就需要方法学的发展和指导以帮助理解这种多国家的和多机构的研究，并且确定哪些结果是局限于特定研究环境的，而哪些是更普遍适用的。其中，需要更加重视对环境或者“背景”的定义，这将极大的促进一个特定的方法在现实生活中的应用。［23］
第三，尽管卫生政策与体系研究中使用的特定方法往往已经非常成熟，但对于如何选择它们并搭配使用来回答具体的卫生政策问题并不是那么简单。因此，对于卫生体系和政策的任何特定优先发展的重点来说，都可能作为个案对什么方法搭配可以恰当的回答哪种问题做出指导。系统思维在该领域作出了重要贡献［7］，但仍然有许多工作需要完成。所有这些优先发展重点对卫生政策与体系研究人员都有帮助，并有助于弥补工作组报告指出的知识缺陷。然而，较差的质量在一定程度上不仅来源于不当的方法选择或者应用，同时也来源于有限的资金(例如，资金不足以充分研究一个问题)，因此必须采取其它的措施以保证研究资金充足。
5未来的挑战
对卫生体系更多的关注有助于理解知识缺陷并激发对卫生政策与体系研究的重视。近年来对卫生政策与体系研究的资助有所增加［24］，卫生政策与体系研究的一些领域日益受到重视，尤其是系统综述和影响评估。除了目前卫生政策与体系研究方法学发展的需要之外，还有三个挑战值得关注。
首先，通过作者个人与传统研究资助者的接触，发现他们明显担心卫生政策与体系研究不能产生普遍适用的结果，因此可能不值得资助。事实上对卫生服务(体系)研究的不重视确实显而易见，从分析可见，只有1．6%的英国医学研究委员会的资金和0.5%的威康信托基金(WellcomeTrustresearchfun-ding)用于支持卫生服务研究［25］，而97%的比尔和梅林达盖茨基金会和美国国立卫生研究院的资助都用于新技术开发。［26］如前面提到的比较研究的方法学发展，将有助于解决研究结果的普遍适用性的问题，但是在高质量比较研究范例的基础上，树立一个宣传案例也同样重要，例如建立对某一特定问题的案例比较研究。
1 对象与方法
1.1 对象
监测对象为如东县所有学校食堂，包括职业中学和幼儿园食堂。采用分层抽样的方法，抽取部分学校食堂进行卫生监督检查。
1.2 方法
采用卫生许可和经常性卫生监督相结合的方法，对学校食堂卫生状况进行监督监测。创建文明城市前后监督调查采用统一的调查表，由县卫生监督所专业人员现场调查并具体负责填写，内容包括学校食堂卫生许可证及食品从业人员健康证持有情况、卫生设施、消毒后餐具合格情况。
1.3 统计方法
采用SPSS16.0统计软件对调查结果进行统计分析。
2 结果
2.1 一般情况
共调查138家学校食堂，其中高级中学18家、初级中学30家、小学59家、幼儿园31家。创建文明城市前卫生许可证持有率为67.39％(93/138)，创建文明城市后为89.85％(124/138)。各级学校食堂在创建文明城市前后卫生许可证持有率及从业人员健康证持有率均显著提高(表1、表2)。
2.2 基本卫生情况
138家学校食堂创建文明城市前有防蝇、防鼠、防尘“三防”设施齐全的有102家，创建文明城市后有127家，两者差异有统计学意义(X2=16.03，P＜0.001)。
2.3 餐具消毒效果监测情况
对学校食堂餐具消毒效果进行监测，创建文明城市前监测1 380件，合格1032件，合格率为74.78％，创建文明城市后监测2 078件，合格1 721件，合格率为82.82％。经分析创建文明城市前后消毒餐具合格率之间比较，差异有统计学意义(P＜0.001)。创建文明城市后消毒餐具合格率高级中学(99.15％)、初级中学(80.26％)、小学食堂(82.82％)，均比创建文明城市前高级中学(89.83％)、初级中学(73.86％)、小学(67.36％)有明显提高，经分析差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表3。
3 讨论
如东县以“告别陋习，讲究卫生，倡导文明”为主题，创建省级文明城市，2006年成功成为省级文明城市。创建文明城市前后各级学校食堂基本状况监测，结果显示，创建文明城市后学校食堂卫生许可证持有率、从业人员健康证持有率、消毒后餐具合格率明显提高，并增设了卫生设施。表明创建文明城市有利改善学校食堂卫生状况。
但是监督过程中发现，创建文明城市后仍有10.15％的学校食堂无食品卫生许可证，无证经营主要由于学校食堂缺乏基本卫生设施，与卫生许可证的发放标准存在较大差距。造成这种现象的主要原因是现在大多学校食堂由私人承包，为了追求利润最大化，不愿在卫生设施上进行投入。部分食品从业人员卫生法律意识淡薄，存在无证上岗现象。因此，根据《国务院办公厅转发教育部、卫生部关于加强学校卫生防疫与食品卫生安全工作意见的通知》([2003]69号)文件精神，严禁将学校食堂承包给个体进行营利经营，学校领导是学校食品卫生第一责任人。教育行政主管部门要将学校食品安全工作纳入学校考核的重要内容，实行一票否决制，凡学校食堂卫生不达标，取消学校及校长评先评优资格。
论文关键词 特殊防卫权 被害人主体 非被害人主体
一、综述
1997年修订的我国现行刑法典第20条第3款明确规定，“对正在进行行凶、杀人、抢劫、强奸、绑架以及其他严重危及人身安全的暴力犯罪，采取防卫行为，造成不法侵害人伤亡的，不属于防卫过当，不负刑事责任”。该条款开创了我国特殊防卫权刑事立法之先河 。是针对以往司法实践中出现的为了制止正在进行的严重危及人身安全的暴力犯罪造成不法侵害人伤亡而被司法机关以防卫过当论处的情况作出的回应。这一规定不仅起着提醒司法实践部门注意的作用，同时也是对现行《刑法》第20条第1款的补充。
对此，我国刑法学界有诸多论述，赵秉志和刘志伟教授在综合比较、分析其他学者的不同观点和主张的基础上提出了他们对特殊防卫权法条中几个概念和术语在理解及认定方面的中肯见解 。段仁静、曾建两位学者从立法依据和法律价值等法理学的角度对我国的特殊防卫权进行了详细的分析 。高德道则对该权利是否与国家救济有所冲突，有没有可能导致权利被滥用等方面进行了探讨，并在最后借鉴美国以及香港地区等法域的“撤退原则”对我国现行《刑法》第20条第3款提出一些完善建议 。史玉琴侧重于分析特殊防卫权的适用条件 。汪永智把特殊防卫和无限防卫权以及一般的正当防卫作出了必要的区分，并就特殊防卫的适用范围、针对对象、主观要素等方面的特点进行了细致的论述 。杜俊锋针对该刑法条款中提到的“行凶”二字的范围认定进行了详细的讨论并给出了相对中肯的意见和结论 。
这些文章和论述对于进一步理解我国现行刑法关于特殊防卫权的规定起着特别重要的作用。基于当前学者们对该条文的解释和适用范围的界定已有深入的探讨、详尽的论述和令人信服的结论。本文将重点讨论特殊防卫权中的主体范围的问题，针对部分学者提出特殊防卫权只能由被害人主体行使的这一观点，本文主张应当按照法律条文文本的含义，认为该权利既可以由被害人行使也可由其他非被害人享有。
二、特殊防卫权的主体范围
（一）立法资料
回顾现行刑法关于特殊防卫权条款的历史资料，不难发现对于特殊防卫权的主体范围在立法过程中是有过一些不同意见。在1997年1月10日制订的刑法修改稿中，第20条第3款规定：“对以暴力实施杀人、抢劫、强奸、绑架以及严重危及人身安全的犯罪行为，被害人采取防卫行为，造成不法侵害人伤亡或者财产损失的，属于正当防卫，不属于防卫过当” 。可见在当时最初的草案版本中，强调了特殊防卫权的行使主体只限于被害人。然而，1997年2月17日修订的刑法修改稿中，该条款在“暴力实施”之后，“杀人”之前插入了“行凶”一词，将“被害人”删去，把1月份版本中“财产损失”及其后半部分修改为“其他严重后果，不属于防卫过当，不负刑事责任。”到了1997年3月1日的修改稿，则又增加了“人民警察行使更宽松的防卫权”，但这一表述在3月13日的版本中被删除，修改为现行刑法20条第3款的版本。该条款的最终版本包含于1997年3月14日第八届全国人民代表大会第五次会议通过的修订后的《中国人民共和国刑法》中 。由此，从严格按照法律条文字面含义的文理解释上看，我们可以得知现行刑法关于特殊防卫权行使主体的防卫应该既包括被害人，也包括其他符合条件的非被害人，而不像不应该仅仅限于被害人主体。
（二）有限制的特殊防卫权
有的学者认为 ，此处将特殊防卫主体规定为公民，使其适用范围太宽泛，过分强调了刑法的保护机能，而有忽视甚至悖逆对犯罪人的刑法人权保障机能之嫌，因此主张特殊防卫权的行使主体应仅限于被害人。本文认为，由于特殊防卫权本身的规定已经对其适用范围作出了严格的规定和限制，使之区分于无限制的防卫权，这些限制本身就体现了对犯罪分子人权方面的充分考虑。
特殊防卫权的限制条件主要体现在三个方面，对象要件、时间要件和主观要件。对象要件要求，必须是在特定暴力犯罪侵害现实存在，同时暴力行为达到严重危及人身安全的程度才能行使特殊防卫权 ，此为特殊防卫权的基础条件。时间要件则强调，这些特定的暴力犯罪正在进行，即暴力行为已经开始，并且由暴力引发的被害人人身安全处于危险状态的情况尚未排除，即暴力行为还未结束 。主观要件又被细分为认识要素和意志要素，认识要素不仅要求权利行使人认识到侵害行为正在进行，而且要求其同时认识到暴力达到严重危及人身安全的程度。意志要素则被表述为：行为人权利的行使必须是基于上述正确认识的基础上产生防卫目的，并防卫行为是在该防卫目的的指引下进行的 。
刑法对特殊防卫进行的诸多限制，这本身就体现了对犯罪分子基本人权的充分考虑。此外，虽然在价值倾向上，特殊防卫制度的设立体现了立法者在刑法的保护机能和保障机能方面有轻重的权衡，在侵害人的人权和被害人的权利保护之间做出了倾向于后者的价值考虑，但是，这是基于特殊现实情况而做出的“相对合理”的价值选择 。因此，本文认为，特殊防卫的主体不仅限于被害人的主张并不与刑法保障人权的机能背道而驰，这一制度的设立，本身就是在充分考虑犯罪人人权的以及现实中特殊情况的基础之上，作出的相对合理的价值选择。
（三）其他主体与被害人所处情况类似
针对特殊防卫权行使主体有被害人与非被害人两种类别，有学者 主张被害人与其他非被害人处于不同的情况，应区别对待。被害人由于人身安全受到威胁而导致无法在紧急状态下对防卫行为的手段和效果作出明确精准的判断，而非被害人则因其人身安全未受到直接侵害，有能力保持稳定的心理状态和意志能力，由此认为特殊防卫的主体应当仅限于由被害人主体行使。本文以为，被害人因为人身安全受到严重威胁导致心理状态发生波动，导致不能对自己的行为作出准确的判断和有效的控制的主张是有道理的。正如罗大华所表述的那样，“人在激情状态下，认识范围狭窄，理智分析能力受到抑制，自我控制能力减弱，不能正确评价自己行为的意义和后果” 。
但是，本文不认同非被害人因能够保持稳定的心理状态和意志能力而应被排除在特殊防卫权行使主体范围之外的观点。因为其他主体的特殊防卫权行使认与被害人所处情况类似。
首先，一个符合限制条件要求的特殊防卫权行使主体在主观上必须认识到不法侵害正在进行且已经达到严重危害被害人的人身安全的程度。在完全符合这一认识要素的情况下，实际上非被侵害人的心理已经受到暴力犯罪行为的冲击。现实中，在见到以严重暴力方式进行的杀人、抢劫、强奸、绑架等犯罪行为时，仍然能沉着稳定，处变不惊并冷静地、理性地对自己即将进行的行为进行分析判断的人是为少数。实际情况是，很多非被害人主体进行特殊防卫行为多是出于对犯罪行为邪恶本性的愤慨和人类本性良知的驱动。由此可知，对符合进行特殊防卫条件的一般人而言，此时的心理状态并不像前述部分学者主张的那样特别理智客观的。
其次，非受严重暴力直接侵害的行为人，基于上述认识，产生防卫目的，并在防卫目的的指引下进行防卫行为时，实际上也导致原本未受到直接威胁的人身安全处于危险状态之中。因为实施特殊防卫，意味着“参与”到被害人与犯罪分子的搏斗或对抗之中，此时，防卫权行使人实际属于“被害人一方”，其安全同样面临着嫌犯的或攻击威胁。因此，主张仅有被害人才能行使特殊防卫权有失公平。
（四）严格遵照限制条件，防止权力滥用
有学者担心特殊防卫权在实践中会成为权力被滥用的辩护理由或借口 。本文认为，只要严格遵照特殊防卫权行使的适用条件，已经能够有效防止该权利被滥用的可能性，而不必因此将权利行使的主体仅仅局限于被害人。特殊防卫权适用的前提条件既包括客观要件也包含对主观因素的考虑，因此倘若有人以行使特殊防卫为借口，实施其他的不法侵害或者犯罪时，则不能满足特殊防卫在主观方面关于认识要素和意志要素的要求，其行为无论如何不能被认为构成特殊防卫行为。因此本文认为，严格适用相关的限制条件，可以有效防止该权利被滥用的可能，而不必将权利主体局限于被害人，只有满足上述限制条件的非被害人主体才有权行使特殊防卫权。
关键词 医学院校 卫生法学 教学 改革
中图分类号：G424
文献标识码：A
医学院校开展卫生法学课程教学，既有利于拓宽学生知识领域，培养合格的医学人才，又有利于学生了解和掌握主要的卫生法律规范，依法规范未来从事的医疗卫生工作。经过多年的努力，卫生法学已经成为我国绝大多数医学院校医学及其相关专业普遍开设的专业课程。进入二十一世纪以来，我国的人才观和法律观已经发生并将继续发生深刻变化，对卫生法学课程教学方法进行研究和改革是主动适应高等学校高级专业人才规格和人才培养模式变革的需要。
1 医学院校卫生法学课程教学方法现状及问题
1.1 教学方法多样，多媒体教学和课堂理论讲授居主导地位
多媒体技术是信息社会的产物，给高等教育教学方法带来了深远影响，促进了医学院校传统教学模式和教学方法的重大变化。一方面，多媒体技术的应用和普及大大增加了卫生法学课程教学课堂教学容量，增强了教学的直观性、形象性和生动性。另一方面，由于部分教师多媒体制作和使用技术的欠缺以及重视不够，结果所谓的多媒体教学往往只是简单地把传统的板书转变成幻灯，或者是播放现成的视频录像，远未实现多媒体教学应当达到的教学效果。
卫生法学课程的主要内容是阐释卫生法的基本理论和法律制度等方面的知识，在一定的意义上是通过传授学生法律知识，教会学生如何做“法律人”的学问。课堂理论讲授对于传授学生卫生法学原理和法律制度、训练法律思维等方面有着重要意义，是卫生法学课程教学的基本方法。然而，由于教师的素质参差不齐等多方面的原因，医学院校卫生法学课程课堂理论讲授经常表现为什么内容都讲但同时很多内容都讲不透，导致教学既没有针对性，也不具生动性，教学效果并不理想。
1.2 探索其他教学方法，增强教学效果
除了采用多媒体教学、课堂理论讲授等主流教学方法以外，在医学院校卫生法学课程教学发展过程中，各医学院校也积极探索改革卫生法学课程的教学手段和教学方法，试图不断提高卫生法学课程的教学质量和效果，如案例教学、实践教学等等。
法学课程的实践性很强，教师不仅要教会学生书本上的法律理论和法律制度，更要教会学生应用法律知识对社会上的有关法律现象进行分析，并能够解决简单的法律问题。因此，采用案例教学方法，通过案例教学过程启发学生进行思考，使学生既能了解和掌握有关法律理论和法律制度，又能遵守法律、使用法律，一直为卫生法学课程教学所重视。但是多年以来，医学院校在卫生法学课程案例教学中，案例内容过于单一，使用随意，案例分析缺乏启发性等现象并不少见，甚至有部分教师将案例教学片面理解为组织课堂案例讨论，缺乏对案例教学的全面、正确理解，导致案例教学的效果并不理想。
我国部分医学院校也在模拟、实践教学等方面进行了积极探索。卫生法学作为一门新兴的法律学科，其主要任务是将卫生法学理论和法律制度运用于医疗卫生实践，用法律手段规范医疗卫生领域的各种活动，保护公民的生命健康和有关法律权益，促进医疗卫生事业的发展。角色扮演、法律咨询等模拟、实践教学活动能让学生以虚拟的当事人或法律工作者的身份进入法律问题的解决过程，或以旁听者身份切身感受法院开庭解决法律纠纷的真实场景，对于认识法律的作用和适用具有重要价值。然而，目前卫生法学模拟和实践教学并没有真正能够实现与实践的科学、有机结合，或者说很多时候模拟和实践教学只是徒有形式，走过场，教学效果并不理想。
2 医学院校卫生法学课程教学方法改革
自从2010年以来，我们在杭州师范大学医学部各专业的卫生法学以及相关课程的教学活动中开展了教学方法的改革，探索建立采用多种教学手段和方法传授学生法律知识，综合培养学生自主学习、综合探究、文字表达等多方面能力的教学方法体系，取得了显著的教学效果。
2.1 搞好课堂理论讲授
课堂理论讲授在任何情况下都是卫生法学课程教学的基础，关键是教学过程中必须突出其针对性、实用性和适时性，做到深入浅出。首先，突出针对性。要根据临床医学、预防医学、护理学、卫生管理等不同学生的专业特点，有选择地确定不同专业的主要教学内容，突出重点法律知识，做到教学的有的放矢，避免空对空。其次，突出实用性。要考虑卫生法学课程教学如何服务于医疗服务、公共卫生等卫生法律实践工作，给学生传授解决实际问题的法律知识。最后，突出适时性。卫生法学课程教学内容要与卫生法律制度发展步伐协调一致，与时俱进，及时充实新的卫生法学理论成果和法律规定。比如在《中华人民共和国侵权责任法》正式颁布之后，如果教材未能及时修订，讲授医疗事故处理法律制度时要着重介绍《中华人民共和国侵权责任法》的实施对于医疗纠纷处理带来的重要影响以及在有关制度上发生的重大变化。
由于相对一般的法学专业学生而言，医学院校学生法律知识基础普遍比较薄弱，因此卫生法学课堂理论讲授更需要做到深入浅出，对教师的理论水平、教学艺术等均有很高要求。它既要求教师必须熟练掌握卫生法学法律知识，又要求教师在教学过程中应当能够灵活使用多种教学方法和手段，比如举例、释疑、比较等等，以便于既能激发学生兴趣，又能使得学生融会贯通地掌握法律知识，获得一定的运用法律规范分析案例和解决法律问题的能力。
