禽畜及其产品来源广泛，规格不一。随着市场多元化的发展，市场上流通的禽畜及产品来源越来越广，有的屠户为赚取利益，偷宰病死的禽畜牟取暴利，这使得市场流通的少数肉类产品并没有经过屠宰前后卫生检疫。另外市场摊位上的临时检疫并不能全面检疫，很容易出现漏检，使得病害禽畜产品在市场上流通。并且即使检测出病害禽畜产品，售卖户也不配合进行产品销毁，阻碍卫生执法的进行，进而影响市场秩序。另外由于肉类来源不同，使得肉质规格不一致。
2解决方案
为了更好地进行兽医卫生检疫工作，需要对存在的问题进行针对性处理，从而保证人们肉类产品的健康食用，并且防控疫病的发生和发展。
（1）增强法律意识和执法力度
近年来，国家先后制订了相关的法律法规，例如《中华人民共和国动物防疫法》、《动物检疫办法》。这对农牧生产和销售部门有一个很好的监督作用，也能保证禽畜产品的经营者进行规范化操作。在这样的形势下，兽医卫生检疫部门需要有新的观念和执法理念，对防疫工作有更好的认识，在工作中抓住关键点，对防疫的监督管理工作进行严格把握，尽量保障工作的顺利进行。因此在防疫工作中要从防疫检验和管理三方面做好相应的工作，保证工作的有序进行。
（2）做好动物检疫防疫工作
为保证宰杀动物的质量，首先要做好动物的养殖检疫防疫工作，要根据动物检疫的相关法律法规进行严格操作，在严格遵照动物检疫管理办法的指导下，尽可能避免一些具有传染性的疫病发生。在引种和养殖过程中，对有突发疫病发生的动物应该及时进行处理，处理好疫病源，并且立即向有关部门反映，对疫情进行科学化防控。这不仅需要兽医卫生检疫工作人员对畜禽及产品有相关知识掌握，还需要对动物养殖有一定的专业技能。做好基层动物防疫工作，将疫病监测和防控做到最佳的运营状态，进而从根源上保证流向市场的动物及产品质量。
（3）定点宰杀，集中检疫
市场经济下需要对动物进行集中屠宰，然后在产品运送出去以前，对肉类产品进行集中检疫，杜绝不合格产品流入市场。屠宰场的选择可依据方便、合理的原则因地制宜，尽可能让各种性质的经营成分均归入规范化管理的程序，可以在地点的设置上进行广布点，避免完全的一条流水线工作，使得市场供应紧张。另外使用集中检疫，对其检测手段进行完善，尽可能运用现代的化验技术，高效全面地检测肉类产品。
（4）做好动物及产品的市场流通把关工作
禽畜类肉质，对市场的销售量和销售模式都有很大的需求。并且随着个体经营的多元化，运营单位的发展和渠道的多元都使得售卖中介和消费者有更多的选择。运营户的不定时定点的无规律工作也使得检疫工作不能得到有效保证，因此对卫生检疫工作的发展有很大的影响。在此情况之下，需要经营户对肉类产品的检疫有更高的配合性，并且对所有肉类产品进行集中检疫。并且保证肉类产品的来源和质量，并对其卫生情况出具相应检疫合格证明，同时做好售卖量和受检产品量的数据统一。在各项检查中对指标进行严格把关，有问题的产品需要及时进行重点检查和复检，做好所有流程的把关工作。
（5）完善建立体系，提高检疫人员素质
对现今兽医卫生检验工作的不完善进行相应的调整。首先是农牧部门需要对检疫人员进行严格把关，对检疫人员的文化和技能素养有一个更高的要求，这也需要进行更多的技术培养，在提高检疫人员素质的同时扩大队伍建设。另外在检疫工作过程中严格把关，对检疫质量得到更好的保证，这不仅需要检疫专业队伍的扩大，还需要卫生检疫相关政策得到有效保护和保证，改善其工作环境，鼓励他们的工作，让他们能够尽心尽力地为人民服务。
（6）普及大众健康知识
关键词：中医药；经济学；必要性；建议
一、中医药卫生经济学
卫生经济学是利用经济学理论来解决卫生健康服务遇到的问题，并解释经济活动的规律及卫生服务中的经济关系，合理开发利用卫生资源，为社会提供更好的卫生服务。中医药卫生经济学是卫生经济学和中医药相结合形成的学科，运用经济学方面的相关理论知识和方法对中医药服务，中医药资源分配、开发、利用进行研究，强调中医药的特色优势，阐释中医药行业中经济发展规律。国内关于卫生经济学方面的研究始于20世纪80年代，近年来，发展速度较快，对我国的医疗卫生事业提供了大量的理论支持。不过卫生经济学毕竟是从国外引进的理论，主要还是适用于现代医药学，并不完全适用于我国的中医药领域，中医药行业的卫生经济学还处于初步发展阶段，缺少专业的、适合中医药的卫生经济理论的支撑。
二、研究的必要性
目前的卫生经济学研究没有充分挖掘中医药“简、便、验、廉”的独特优势，研究方法与其他行业的卫生经济研究相同，这会对中医药现代化发展起到阻碍作用；研究思路也是借鉴西方现代医学的思路，未能注重中医药本身的优势和特点，不利于中医药行业的长远发展。由此可知，中医药卫生经济学的研究是必要的。
（一）突出强调中医药特色
我国中医药的发展有其适合自身发展的理论体系，也有其自身发展的规律。研究具有中医药特色的卫生经济学，要充分挖掘不同于西方现代医学的传统中医药的独特优势，利用中医药经济学理论知识，重点关注中医药特点，充分发挥其优势，形成适合中医药发展的卫生经济学。
（二）符合中医药领域的发展需求
中医药的发展离不开相应的理论支撑，中医药作为我国独特的卫生资源、潜力巨大的经济资源、具有原创优势的科技资源、优秀的文化资源和重要的生态资源，在经济社会发展中发挥着日益重要的作用。中医药卫生经济学研究有助于中医药行业的长远发展，能够在中医药服务、管理、评价等方面提供理论指导，产生新的研究方法，解决中医药发展方面的专业理论指导问题。
（三）形成完整的研究体系
就目前来说，我国中医药卫生经济学研究体系尚不完善，帮助建设科学完善的中医药卫生经济学研究体系，弥补以往探究的不足之处，进一步推动中医药卫生经济学科的发展，产生更多关于中医药卫生经济学方面的高质量的研究成果。
（四）提高中医药领域的管理
深入研究中医药卫生经济学，为中医药卫生服务领域提供对策，完善中医药卫生管理。整合中医药行业的卫生经济方面的数据，建立健全覆盖全国众多中医医院的大型经济数据库，有助于对中医药经济数据的掌握，能够以更快的速度对卫生服务资源进行分配，掌握中医药行业的服务状况，从而提高中医药卫生服务水平和经济决策水平，更好地实现对中医药领域的管理。
三、思考与建议
（一）学科定位
中医药卫生经济学并不是单一的学科，其融合了中医药、经济学及管理学。中医药理论应紧扣中医药的特殊优势，顺应中医药的发展规律，经济学理论要注重与中医药的结合，并不仅仅是借鉴现代医学的研究方式、研究思路，管理学理论重视医院经济管理方式，再结合中医医疗管理规范制定相应管理措施。
（二）学科建设
任何学科的发展离不开理论体系的支撑，中医药卫生经济学也是如此，建设中医药卫生经济理论体系，同时，还要建立中医药卫生经济学科研体系，开展相关研究，进一步推动中医药卫生经济学科的发展。中医药卫生经济学作为交叉学科，需要掌握的理论知识较多，加大相关人才培养力度，培养更多专业人才。
（三）建设数据库
建设中医药行业的经济数据库，获取中医药产业的数据信息，掌握中医药产业的资源配置，构建数据共享平台，实现中医药行业数据共享，以此来促进中医药卫生服务的发展。
论文摘要 论述案例教学方法在卫生经济学公选课教学过程中的重要性，以及案例教学的设计方法和应用技巧，并分析目前该教学方法存在的问题及相应的政策建议。
卫生经济学起源于20世纪50年代，是一门理论性、实践性和综合性很强的学科。近年来，卫生经济学的理论发展迅速，被越来越多地广泛应用于卫生领域的各个方面，对卫生事业的改革与发展提供了丰富的知识基础和技术支持。为了适应医学事业发展的新趋势，帮助学生对新时期医药卫生体制改革及相关卫生政策的理解，提高学生的综合素质，除了针对卫生事业管理专业的必修课之外，国内医学院校大部分都向校内其他专业的学生开设了卫生经济学选修课。
潍坊医学院开设卫生经济学公选课达10年之久，从开设之初，一直坚持案例教学的课堂教学方法，取得了良好的教学效果。
1 案例教学的重要性
卫生经济学理论的发展和研究结果在我国的卫生改革中起到重要的作用。我国目前正面临新医改方案实施的关键时刻，对以往经验的总结和概括，可以为新医改的实施提供丰富的证据基础，也可以使卫生经济学教学更加丰富、理论更加完善。卫生经济学公选课的教学内容是基于卫生经济学的教学理念和卫生领域急需解决的现实问题，拓宽医学专业学生的医疗行业知识和培养其人道主义精神等角度进行综合设计的。
案例教学是一种综合运用专业知识和现代教育技术的教学手段，将所描述的客观真实的特定教学情景带入课堂，通过课堂中对案例的讲解与分析，在师生间进行双向交流，甚至可以促使学生作为某种角色进入特定的情景和学习过程，建立真实的感同身受、寻求解决实际问题的策略和方法。21世纪以来，国内已经逐步将其纳入各类院校的教学过程中，作为教学改革的一项重要内容[1]。
在卫生经济学公选课课堂讲授的过程中，理论结合时效性强的案例，实际分析我国医疗改革现状、改革的成绩及改革推进过程中遇到的障碍问题，通过学生参与共同探讨问题产生的原因及解决措施，对提高非卫生事业管理专业学生卫生经济学的学习兴趣，培养医学生从经济学的角度分析和解决卫生服务领域各种问题的能力，提升学生的综合能力，培养全方位的优秀医学人才具有深远意义。
2 案例教学设计与应用
2.1 针对学生特点，恰当选取案例
作为一门公选课，卫生经济学面对的学生专业背景广泛，在潍坊医学院主要包括临床、护理、麻醉、检验、社保、统计等专业。因此，学生特性较为复杂，要想提高学生的学习兴趣，案例教学方法必不可少。针对学生的特点选取恰当的案例，这是案例教学重要的第一步。
全教研室教师共同收集、整理、讨论使用案例是一个好的方法途径。潍坊医学院在卫生经济学公选课教学过程中，非常注重对案例的分析和研究。好的案例具备的特点是：贴近教学内容、贴近学生思想认识、有一定的过程情节、有可讨论的预设问题、有时展的新颖性。以这些特点作为出发点，教研室教师查阅各种信息渠道，大量查阅专业文献，及时浏览权威机构的网站，紧跟卫生经济学研究领域的新进展和学科发展的新动态，选取和整理大量的案例，包括视频、讲座、专题讨论等各种形式。
针对选定的案例，全教研室一起进行讨论分析，定期调整，确保案例的适宜性和切合度。案例选取原则是在以教学内容为主的基础上，尽可能选择那些较为生动形象的案例，以视频代替文字、以立体代替平面，通过运用幻灯、投影仪、计算机、互联网等多媒体手段，最终达到“立体、直观”的教学效果[2]。
2.2 及时更新，注重案例时效性
卫生经济学公选课的教学内容是基于卫生经济学的教学理念和卫生领域急需解决的现实问题，拓宽医学生的医疗行业知识和加强卫生政策与医疗改革的认识等角度进行综合设计的。因此，案例教学要注重时效性，案例的选择要具有时代特点。目前，我国新一轮医药卫生体制改革正在深入推行，卫生领域改革涉及面较广，卫生政策变化较快。教学内容以新医改的重要内容、基本药物制度的实施、医疗保障制度的完善、基层卫生服务体系的健全等一系列医疗改革热点问题为依据，及时进行了调整。案例相应地也要进行及时的更新，确保时效性，确保传授给学生最前沿的医疗行业知识和卫生改革信息。尤其是在视频方面，通过搜索焦点访谈、新闻1+1、新闻面对面、卫生部网站等相关卫生经济学授课内容的视频，与大家共同分析讨论，提高学生学习的积极性及增强对授课知识的理解。
例如“市场与政府在卫生服务领域的作用”一章，之前一直引用“非典”危机中政府职能的缺失作为案例，后来更换为更具时效性的浙江省杭州市余杭区“回购医院，回到原点”这一新闻事件，结合播放视频，使学生更加理解所学知识，充分认识到政府应该在卫生服务领域中发挥的重要作用。
2.3 加强应用技巧，提高课堂反应性
案例教学除了保证案例的选取和质量外，还应该结合一定的课堂授课技巧和方法，才能有效达到教学目的，取得良好的教学效果。
第一步是要用恰当的方式引入案例。案例的引入方式主要采取教师描述、多媒体手段展现等为主。公选课的课时相对较少，案例展现时间不宜多长，因此不能采取情景再现、小组讨论等复杂的方式。案例的引入时间要把握恰当，卫生经济学案例可在讲解经济学知识点时引入，也可以在某一章节教学之后引入。
第二步是针对案例展开讨论或思考。这一步的关键是通过问题启发学生进行独立思考，促使学生将经济学案例的内容与相应的经济学知识联系起来，揭示经济学案例与经济学原理之间的联系，讨论其发展变化规律。教师的任务是启发学生的思路，引导学生运用相关的经济学知识，认真思考，积极参与讨论，找到解决问题的创新性思路和办法。具体操作方式可以灵活多样，充分发挥卫生经济学案例教学的功能，提高学生的课堂反应性。
第三步是对讨论结果进行总结和评述。这是由教师独立完成的一步，可以首先针对学生的讨论作出评价，对学生的独立思考和积极讨论给予肯定，同时解释案例中的关键性问题，给出合理并非标准的答案，为后面的知识讲解做好铺垫。这个过程中也可以指出学生在讨论分析中存在的误区和不足，为其提供改进的建议。
3 问题与建议
首先，卫生经济学的案例教学受到公选课课程设置的影响，课时短，课程内容压缩较为严重，选择案例的时候必须符合短小、快速的特点，小组讨论、情景再现等多样的方式只能放弃，师生互动也受到限制。因此，在公选课教学中，案例教学法发挥的空间较小，但在启发学生思考和提高学习兴趣方面案例教学也必不可少，如何平衡时间与效果之间的关系，改善课程设计，调整教学大纲，是下一步需要研究的问题。
其次，卫生经济案例资源较少，独立进行案例研究需要花费大量的时间和精力，因此，笔者认为应该在全国范围内建立可供参考的卫生经济学案例库，编制适合我国医学院校卫生经济学教学要求的综合案例规范[3]。如果没有可供参考的案例库，每个学校都要独自进行案例的选取和研究，除了浪费成本外，还会给教学效果带来影响。因此，必须加快全国卫生经济学案例库建设。在建设案例库时，案例的选取一定要选择那些充满内部矛盾、存在相互冲突、看似无法解决的事件；选取的事件必须是以大量的细致的研究为基础的；案例必须倾向于对资料进行归纳分析。
最后，为了更好地增强案例教学效果，应该加强对任课教师的教学技巧和应用水平的培训。案例教学是教师专业化发展的新途径[4]。案例教学可以发展被培训教师的创新精神和实际解决问题等能力和品质。培训可以帮助任课教师理解教学中所出现的两难问题，掌握对教学进行分析和反思的方式。加强对案例的运用也可以促使被培训教师很好地掌握理论。另外，教师承担的与课程内容密切相关的课题研究，其研究成果也可以作为案例穿插到教学内容中。教师及时将研究成果加入到课程内容中，使学生及时了解学科的进展，也缩短了新知识与课程教材内容之间的时滞。
参考文献
[1]李永平.案例与案例教学[J].成人高教学刊，2005（6）：56-59.
[2]张西平.案例教学在“工程经济学”课堂教学中的运用[J].科技创业月刊，2012（3）：83-85.
论文关键词 无限防卫 刑罚制度 行为法经济学
一、引言
无限防卫制度在我国自创设伊始就一直是学界乃至全社会广泛关注的焦点所在，时至今日，关于无限防卫权的种种论争也依然没有平息。对无限防卫权立法的价值与意义，我国刑法理论界不少学者予以肯定，也有学者指出该立法存在种种缺陷，实践中容易导致公民对其滥用等弊端。笔者在本文中，将通过行为法经济学的理论拓展研究视角，将传统法学理论的基本范畴与行为经济学的分析范式相结合，以期对无限防卫权的理论研究作出有益尝试，就我国刑事立法及司法实践提出可取建议。
二、无限防卫权的传统法学理论分析
无限防卫权从本质上来看，是属于正当防卫权的极限形态，其针对的是正在进行中的严重危及人身安全的各种暴力犯罪，在此情境之下，受侵害人基于自身的防卫行为造成侵害人伤亡的，不负刑责，不处刑罚。在这里笔者尝试从无限防卫权与刑罚的关联性角度，从传统法学理论的角度对无限防卫权加以分析。
无限防卫权与刑罚的关联，其根本在于：无限防卫权这样一种制度设计，使得一种损害他人的行为拥有了正当性，不属犯罪，因而不会被处以刑罚。这就与他种致害行为发生的情境之下，被认定为犯罪并处以刑罚处罚的行为构成了明显区别。然而无限防卫制度与刑罚制度从本质上说，都是属于刑法法律体系下的有机组成部分，二者的界分是在一个总体规则体系下的两种不同的行为判定机制，二者的终极立法价值目标也应当是在一个总体的价值标准参照之下的。
在此种界分之下，我们可以从互为表里的两方面来考虑以下问题：一方面，从终极意义上来讲，无限防卫制度与刑罚制度的正义性是否是统一均衡的；另一方面，从立法实践的角度上来看，二者在制度设计与实效上是否是协调一致的。
首先，从正义标准上来看，我们大抵可以明确这二者应当是符合一种共同的正义标准的。若按照一种定量的权威参照体系来考量，在一个特定的时空条件之下，此两者应是属于一系列完整的刑法法律体系之下，而这一系列刑法法律制度在特定社会情境的正义标准参照系当中，无疑应当映射到一个相同的坐标点上。这也就意味着，无限防卫权与刑罚在制度创设的根本目的上，在立法采用的规则参照标准上，还包括实践的预期目标上，都应当统一于同一个正义衡量标准之下。再者，从人类社会法律实践的历史渊源来考察，此两者拥有相同的功能本质——救济效能，它们都是被用来救济受到不法侵害的合法权益。其中，无限防卫属于自力救济，刑罚属于公力救济。随着社会经济、政治及法制的发展，人类社会经历了从自力救济为主到公力救济占据规则垄断地位的转换与发展。但是无论古今中外，无可否认的是，救济手段的变化始终围绕着一个永恒的主题，即人类防卫本能的实现。进而言之，当已然存在损害事实或现实危害的前提之下，在社会运行进程中，人类必然需要以某种方式，来实现其个人意义上的防卫或复仇，这也是正义二字的题中应有之意。因此，我们可以说，无限防卫与刑罚拥有共同的制度渊源，在合正义性的命题之下，可以追溯至共同的社会根源及人类本能——防卫与复仇。
其次，在一个共同的正义观念指引之下，无限防卫与刑罚在制度创设上就应当遵从某种共同的内部机理，两者践行所致的法律实效乃至整体社会效应，在天然上就要求具备相当程度的协调性与对应性。换句话说，对于某种或某一个特定的侵害行为或造成现实危险的行为，其行为后果无论是引起无限防卫的回应还是刑罚处罚的启用，理论上来说都应当达致同等程度的防卫效果，实现同等意义上的复仇诉求，触发对利益相关者的私益性质与强度上大致无差的调整与分配。无限防卫与刑罚作为刑罚制度体系之下的两种分支制度，总体上都应当在刑法所提供的行为激励机制的导向之下，对刑罚法律关系的各利益相关者都应当起到一种协调统一的偏好激励及行为导向作用。在个案当中，受害人是选择无限防卫还是刑罚处罚来寻求救济，侵害人是被防卫还是被处罚，都应当抱有同等性质与强度的行为预期，此种预期的出现应视为刑法制度创设的内在价值目标之一。
随着人类文明的极大繁荣，以及人类个体素质特别是智力素质的极大提升，在现今世界各国各地区乃至一国内部求同存异、互助共赢的社会形态下，人们的正义理念也在随着社会经济、政治、文化的发展而不断演变。其反映到社会规则特别是最具普遍权威的法律制度之上，也不可避免的随之发生改变。仅就刑法而言，其在当今世界范围内已然基于人道主义、人权本位思想而逐渐宽和。在我国当代法律生活当中，“少杀、慎杀”的刑事政策也早已深入人心，成为我国的重要刑事审判指导政策。“在古代，社会能够容忍许多在我们今天看来十分残酷的刑罚措施。而今天，哪怕是微小的酷刑也难以容忍。刑罚从以死刑为中心到今天以自由刑为中心，乃至向财产刑为中心的演变，清楚的勾勒出刑罚从严厉到轻缓的轨迹，这正是人类文明进步的表现。”①
从法理的角度来分析，刑法法律体系的运作方式在于用公权力的行使来取代私人的裁判与制裁，以此来调节维护私人利益与社会利益。刑罚作为一种调节与再分配手段，它的适用应是以摈弃犯罪者与受害者个人立场，从一个中立客观的角度采以法律上的衡平与保护。然而现今我们面临的法律困境与学界争议就在于，在刑罚日趋宽缓化的今天，在“少杀、慎杀”已成为我国司法活动中重要刑事审判政策的大环境下，无限防卫权一方面被认为可能用来弥补所谓“公法与公权的滞后性”，另一方面也同样作为一种人类防卫与复仇本能的载体，它的存在足以称之为现今刑法法律体系与刑法法律精神的悖论式的演绎，更遑论无限防卫行为之于社会群体及复杂人性的严重负外部性与道德风险。
设置无限防卫权的最大风险在于，它从某种意义上来说是在刑法规制体系之外，为人类本能恣意打开了一道突破法治而退回“人治”的后门，它赋予了个人可致他人死亡的终裁权力，当致害人死亡之后，即使由公权宣判致害人有罪，但是本质上仍然是私人的裁判与执行，取代了公权的裁判与适用，并最终不得不由公权来执行法律上的追认程序。这实际上可视为是在法律程序及效力层面，将无限防卫权置于公权之上，突破了公权的权威与秩序。
三、行为法经济学视角下的无限防卫权
从行为法经济学的立场出发，法律制度作为一种社会规则体系，其制度设计是以“对人类本能行为的控制”这一理念为基本出发点，其理论基础是从对传统法经济学基础理论的修正，或者说再解释与再建构来展开。具体而言，其基本的理论假设为：有限理性、有限意志力与有限自利。②由此立场出发，无论是刑罚还是无限防卫，其作为刑法法律体系下的有机组成部分，都应当致力于“行为控制与导向”这一整体目标。因此我们可以说，二者的共同立法目的应当进一步解释为：在控制人类本能行为的基础上，采取适应于特定时空情境下社会经济、政治文明发展的调节方式来实现社会正义与社会繁荣。
行为法经济学对于社会中具体的人，有这样一种前提分析：体的个人是十分复杂的，人的行为有三大基本特征——有限理性、有限意志力与有限自利。其中有限理性主要阐述的是在人的行为决策及行动过程中，往往会发生对标准理性的系统性偏离，即对自身、对社会或其他行为对象产生臆断或后见的偏见。这种偏见会使人们并不是按照完全理性的思维来选择行为策略，而且此种偏见是在一定的时空之下，由人所处的社会情境塑造出来。有限意志力则是对有限理性的进一步解释，在得到充分信息的前提下，人们有时也并不是按照理性的判断来选择行为。换句话说，人们的偏好在理性分析的基础上也并不一定是导向一种“合理”的预期效用。
在这两大前提之下，有限自利就能够更符合现实的解释人的行为。在很多情况下，人们哪怕并不能得到巨大的利益，也愿意为他人付出，在得到他人公平善意对待的同时也愿意向他人提供同等的公平与善意。但与此同时，人性也决定了，有些时候，有些人会在不公正的对待面前报以同等甚至更大程度的恶意，社会上普遍存在着损人不利己甚至损人伤己的情形就是最好的佐证。因此说，人的自利倾向也是有限的，在自利倾向之外，人们可能基于更大的善意或更大的恶意来付出成本并以此支配自己的行为选择。
将行为法经济学的经济人假设，放诸于无限防卫的情境，很多时候，对于暴力犯罪的致害人，他很清楚刑法的严苛性，也清楚国家暴力机关的强大力量，也清楚可能招致防卫人的致命打击式防卫，在这种充分信息的条件下，他基于自己的意志，做出了一个也许根本谈不上“自利”的行为选择。与此同时，防卫人在遭受不法侵害时，在十分严重的现实危害的迫使之下，也绝无可能保持一种理想状态中的完全理性及完全自控。在这种状态下，防卫人最理性的思维也许就是他如何更好的发挥自己的防卫本能，甚至是满足自身被激发出来的复仇欲望。此时由于无限防卫权的存在，防卫人心中所想可能会是更加放纵自己对本能冲动的约束；而与之相对的是，致害人如果一旦遭受激烈防卫打击，认为防卫行为可能会危及自己的生命，也可能会选择尽可能的扩大伤害程度以使防卫人失去伤害自己的能力。我们有理由相信，双方的行为偏好在很大程度上说，就是由无限防卫这一法律情境塑造出来。
不仅如此，行为法经济学研究表明，人在行为过程中还有这样一种心理倾向：人们在面临收益时往往小心翼翼，在面临损失时却会很不甘心容易冒险；人们对损失和收益的敏感程度是不同的。这种理论被称之为“前景理论”。③正是在这种心理机制的驱使之下，有一些极端情况的出现便成为可能——防卫人遭受不法侵害时，有很大可能会在心理上放大受害的危险与恐惧，从而导致其与致害人之间不可控的激烈对抗，即使致害人并无防卫人所想象中那么大的致害能力与意图。这种情形之下如果出现一方当事人死亡的结果，我们在事后很难来判定这其中究竟是存在主观杀人故意还是判处过失致人身亡，认定防卫过当还是成立无限防卫，因此也很难期待刑法与刑罚制度能够真正意义上的定纷止争、公平裁判乃至合理救济。
除此之外，行为法经济学对无限防卫权之于刑罚的法理冲突，还提供了一个别开生面的视角。与传统法经济学理论相比，行为法经济学更关注具体的人及具体的行为，它把简化的抽象模型进一步还原到现实当中。在此意义上，“禀赋效应”（endowmenteffect）描述了人们这样一种行为倾向：“人们不愿意放弃自己的初始权利，即便没有这种初始权利，他们也不愿意出资购买。”④与科斯定理相比，禀赋效应所描述的行为模式对人类行为的约束，对社会分配做出了与之不同甚至是相反的预测，这一预测无疑会对法律规则的设计产生不可忽视的影响。
禀赋效应的结论意味着，在现实世界中，权利的初始分配真正决定着权利的最终价值与实际效用，因此也会塑造人们的偏好并影响行为的选择。在无限防卫与刑罚的情境之下，防卫人基于法律的初始分配而享有无限防卫权，在现实危害（哪怕是臆想中的危害）发生之时，绝大多数人是倾向时刻小心防卫限度不去行使无限防卫权，等待刑法的事后裁断，还是在无限防卫权的“先天”光环之下凭借一己私力来捍卫人身安全？而且无限防卫权的严格适用条件该如何在事后得以准确而公正的认定？当出现致害人伤亡的行为结果时，防卫人与致害人的复杂心理活动该如何与伤害结果一一相对应？正是由于无限防卫权的初始法律分配，在现实的司法实践中才会出现各种各样难以裁断的疑难案例，才会出现各种引起社会广泛争议的判决结果。仅从提高司法工作人员的职业素质、增强断案能力的角度出发，就可以保证暴力犯罪案件中各方当事人会得到公正的判决结果么？
笔者认为，以上问题并不能依靠提高司法判决精准度的努力而得到妥善的解决。因为问题的根源在于，法律事先做出的权利初始分配才是导致当下司法困境的根本原因。在法律条文的抽象性与司法自由裁量风险的双重影响之下，防卫人正确行使无限防卫权与司法机关准确认定无限防卫的成立都几乎成为一个不可能完成的任务。换一句话说，无限防卫权的设立，才导致了法律在其适用时变得强人所难。
四、结论
【关键词】PBL Semina 教学模式
【中图分类号】G642 【文献标识码】A 【文章编号】2095-3089（2016）04-0022-02
随着新的医药卫生体制改革的深入发展，特别是国家培养创新型人才战略的提出，培养具有创新能力的高素质医药卫生管理人才成为大学教育的首要目标。卫生经济学作为卫生管理专业的主干课程，一直沿用传统的“教授-接受”的教学模式，导致教师任务重，课堂内容少，教学方法单一，学生接受度低，思维受限制[1]等问题。因此，如何把该课程与学生自身特点有机结合，突破传统教学模式，探索一套适用于卫生经济学教学的新模式已势在必行。笔者在卫生经济学教学中尝试将PBL和Semina教学模式有机结合，旨在充分发挥学生学习的主观能动性，增强学生学习兴趣，有效提高教学质量，为卫生经济学教学模式改革提供参考。
一、 PBL和Seminar相结合教学模式的实施运用
PBL（Problem-based Learning） 被直译为“以问题为基础的学习”，是1969 年美国医学教育改革先驱Barrows教授首创的一种新的教学模式。它是以问题为基础、学生为主体、教师为导向的小组讨论式教学方法。其特点是打破学科界限，围绕问题编制综合课程，以塑造学生的独立自主性，培养创新力和理解获取新知识、有效运用知识、解决新问题的能力为教学目标。这一新型的教学模式现已得到世界医学教育界的肯定[2]。
Seminar可译作讨论会、讲习会，是学生为研究某一问题而与教师、专家共同讨论的一种交互式教学路径。其核心是充分挖掘课程参与者（学生和教师两个方面）的学习潜能，最大限度地进行多角度、多层次的认识互动，从而深化对某一主题的认识，实现学术交流的最佳效果，真正达到“学有所获、教学相长、日学日进”的教育目的[3]。
为充分发挥学生主动学习的积极性，将课本理论与生活实践紧密结合，提高学生分析解决实际问题的能力，在卫生经济学课程的教学实践中，笔者将PBL和Seminar教学模式有机结合，具体实施方法为：第一，在绪论部分结合新医改要解决的“看病难，看病贵”问题，以此为主题，进行各章节内容的讨论。第二，在各章节授课前提出问题，问题主要来源于历次考试中学生易答错的问题，卫生经济学的前沿热点，报刊、杂志、网络中与卫生经济相关的热点问题等，由学生在教师授课过程中对问题进行思考，在章节授课完成后积极发言探讨，教师进行总结。第三，在期中教师提出与课程内容相关的主题进行小组讨论，各组在组长的带领下分工合作，利用2周时间通过查阅文献、报纸杂志、网络新闻等多种途径收集相关资料，制作PPT，由小组代表发言展现成果，教师进行指导和点评。最后，在期末前两周针对一个热点问题，学生积极准备资料，在最后一次课，通过向教师提问、和教师相互讨论等方式，实现互动式的学术交流效果。
二、PBL和Seminar相结合教学模式的效果分析
本研究从课堂氛围、教学效果、学生满意度三个方面对PBL和Seminar相结合的新教学模式进行评价。从结果看，新的教学模式提高了学生的学习热情，增强了学生自主学习、团结合作、独立思考并解决问题的能力，取得了良好的教学效果。
1.课堂氛围
在实施PBL和Seminar相结合的新教学模式后，课堂氛围活跃，学生学习热情显著提高。特别是在和教师相互讨论时，学生能够集中精力认真听讲，并提出问题，同时积极思考，踊跃发言，提出不同观点，展开针锋相对的辩论，将课堂学习推向高潮。
2.教学效果
PBL和Seminar相结合的新教学模式，为师生搭建了一个平等双向的交流平台，教师和学生可以在互动中了解彼此的思路，学生可以在发言中提高语言表达能力，在收集整理资料中加深理论理解、培养创新思维，在小组分工中学会团结互助，教师也可以从学生的讨论中获得科研启发，达到教学相长的目的。
3. 学生满意度
课程结束后，通过自制调查问卷对PBL和Seminar相结合的新教学模式进行学生满意度调查，问卷当堂回收，回收率和有效率均为100%，分析发现28.6%的学生认为满意，37.8%的学生比较满意，说明学生对新教学模式总体较满意。
三、讨论
通过运用PBL和Seminar相结合的新教学模式，顺利实现了卫生经济学教学过程中的五大转变：第一，以教师为主体向以学生主体转变。改变了传统的以教师为中心的思想观念，明确“以学生为中心”，强调学生主动学习，鼓励学生不是为了应付考试而是为了“学习本身的价值”学习，调动了学生的学习积极性。第二，单向交流向多向交流转变。把传统的教学师生间单向性、消极、机械的交流转变为双向甚至多向的交流，使教师、学生进入了一个平等的互动空间，学术地位的对等性促成了双向交流的实现，学生与学生之间的互动也成为重要的交流形式。第三，单纯的理论学习向理论和实践整合转变。改变原来理论教学过于空洞，脱离现实的情况，减少原来理论学习的比重，将生活中的经济学事例，新医改实践案例等引入，引导学生有意识地以认识和解决实践活动中的问题开展学习。第四，个人学习向团体合作转变。突出学生之间的通力合作，学生不仅学会对本人负责，努力使自己成为一位真正的学习主体和积极的参与者，而且学会与他人协作，提高学生认真倾听、合作互助等多方面能力。第五，单纯知识传授向知识传授与能力培养相结合转变。培养学生的自学能力，意在使学生能自觉地更新知识，跟上当代经济学领域的发展，并能站在卫生经济学的视角恰当处理在工作中遇到的问题。
总的来说，在卫生经济学课程中运用PBL和Seminar相结合的新的教学模式，有利于增强学生自主学习的能力，充分挖掘学生与教师的学习潜能，培养学生创新性思维，拓展学生视野，帮助学生将经济学理论知识与新医改实践相结合，提高学生分析问题、解决问题的能力，形成良好的专业思维，值得尝试推广到其他学科的教学实践活动中。
参考文献：
[1]秦永杰，赵坤，吴强等.Seminar教学法在卫生事业管理研究生教学中的探索与实践[J].中国医学社会杂志，2010，27（4）：203-204.
[2]姜萍，杨振宁，商庆新等.PBL教学模式在高等医学教学改革中的应用分析[J].中国中医药信息杂志，2005，12（3）：104-105.
关键词：卫生技术评估；发展；卫生经济学；应用
中图分类号：F2 文献标识码：A文章编号：16723198（2012）10002302
卫生技术是提高卫生领域科技水平和服务质量的重要推动力，其研究、发明、应用与推广代表着医学的进步与发展。持续的卫生技术进步推动着我国国民健康水平不断提高，是实现人人享有基本医疗卫生服务的物质内核。卫生技术评估是对药品，医疗程序，设施器材，组织管理系统，支持系统等的综合评价，它们都是医疗卫生技术水平高低的决定性因素之一，也是医疗费用水平高低的重要影响因子。高昂的医疗费用往往限制了人们对于卫生需求的满足，人们也越来越认识到，对医疗卫生技术进行合理评估，选择真正安全、有效、经济的产品，从而解决有限卫生资源与无限需求矛盾的必要性和重要性。卫生技术评估正是在此种背景下应运而生。
回顾卫生技术评估的发展，董恒进和徐文煜、薛迪做了相关介绍。美国国会于1972年成立了卫生技术评估办公室，作为世界上最早的卫生技术评估机构，开启了卫生技术评估发展的时代。继美国之后，英国卫生技术评估协调中心（1990年），澳大利亚医疗服务咨询委员会（1997年）相继成立，通过评估卫生技术，为国家的卫生决策提供了重要的依据。瑞典在1987年、法国在1990年、西班牙在1994年、芬兰在1995年、丹麦在1997年都相继建立了国家卫生技术评估机构与项目。目前，几乎所有发达国家与部分发展中国家都相继建立了官方与非官方卫生技术评估机构。我国自80年代引入技术评估的概念，开始逐渐得到人们的关注。在国内推动和开展卫生技术评估工作的过程中，我国先后建立了四家卫生技术评估机构，即医学技术评估中心，生物工程技术评估中心，医学伦理学研究中心和中国循证医学中心。这些评估机构也在卫生决策中发挥了一定的作用，在全国范围共淘汰了35项检验技术，并确定新的替代技术。卫生技术评估在卫生管理决策中正发挥着越来越重要的作用。
郭有德在研究国外已有先进卫生技术与借鉴的基础上，概况了卫生技术评估的概念――“卫生评估是利用流行病学、经济学、社会学以及其他相关学科的概念和方法，通过阐明医疗卫生系统的有效性、效率和公平性及其相关性来评估医疗保健系统的表现。”这个概念指出了卫生技术评估的主要指标是有效、效率、公平和相关。在此基础上，孙荣国、曾智总结了卫生技术评估的内容，涵盖四个部分，“即技术的有效性、安全性、经济性和社会适应性。”同时将这四个部分进行量化，明确了相应的指标，包括：“①安全性指标，如不良效应的发生率及其严重程度等；②有效性指标，如好转率、痊愈率、发病率、死亡率和患者生活质量、伤残调整寿命年、质量调整寿命年等；③经济学特性，通常会采用成本-效果、成本-效用和成本-效益分析方法进行分析；④社会和伦理适应性，即医学技术的发展要求技术运用的后果尽可能地与社会政治、经济、文化、伦理与道德等方面相符合”。
卫生技术评估的“四个特性”一经提出，就得到了学术领域的广泛认可。但是现实中缺乏结合四个特性及相互关系的系统评价。因此，李静、李幼平、刘鸣指出，卫生技术评估应该是融合多学科的理论和方法的综合评价，包括流行病学、卫生经济学等，评估的流程可以使对对卫生技术进行针对性的临床试验，也可以综合分析评价卫生技术的相关信息，常见的方法有专家咨询法、比较分析法，现今更越来越注重运用卫生经济的分析来评估卫生技术。目前世界上各评估机构最常采用信息合成的方法包括文献综述或系统评价。事实上，朱雯、任建萍运用德尔菲专家咨询法、层次分析法等，通过综合的定性和定量研究方法，先后建立了卫生技术推广综合评估指标体系，具有较高的信度、效度和区分度，并在“慢性疼痛治疗神经阻滞技术”的适宜性评估、“骨碱性磷酸酶检测在小儿佝偻病诊治中的应用”的适宜性评估、“DP- 2.0型手持式心电图分析仪”的适宜性评估和农村卫生适宜技术推广评估等领域开展了一系列实证研究。学者们的研究表明，卫生技术评估的过程应该是方法学的综合运用。流行病学、卫生统计学、卫生经济学等方法学的日益成熟，成本-效果分析这样经济学评价的不断完善，使得卫生技术评估也更加系统、科学。
综上，卫生技术评估需要多学科的不断融入、综合，尤其需要循证医学、药物经济学的加入。李静介绍了卫生技术评估的经济学特性。“卫生技术的经济学特性包括卫生技术的微观经济和宏观经济特性。微观经济学特性主要涉及某一卫生技术的成本、价格、付费情况和支付水平等，也涉及比较应用卫生技术时对资源的要求和产生的结果，如成本-效果、成本-效用和成本-效益分析。宏观经济学特性包括新技术对国家健康费用的影响、对卫生资源在不同健康项目或健康领域中分配的影响、以及对门诊和住院病人的影响。其次还包括对调控政策、卫生改革和技术革新的政策变化、技术竞争、技术转换和应用的影响。”
对于经济学在卫生技术评估中的重要性，虽然已经被业界广泛接受，但仍尚未明确提出如何具体的应用药物经济学。郭有德将药物经济学的应用主要集中在了效率评估与经济评估的环节中。“医疗服务的成本是非常复杂的，哪些成本应该考虑在经济评价中？这个问题将涉及到站在什么立场来评价。由于卫生经济学是建立在福利经济学的基础之上的，因而对成本的计算应该从全社会的角度而不是单从病人或服务提供者的角度，也就是说对成本的计算应尽量全面，任何与医疗保健相关的成本都应该包括进来。”成本-效果分析（CEA）和成本-效益分析（CBA）是常被用于医疗保健的效率分析方法。服务会消耗资源，卫生经济学知识的运用能够帮助我们更好的界定成本和收益，在资源和资金有限的情况下，更好的在众多的卫生技术项目中进行优选，实现资源的优化配置。
对于卫生经济学的具体应用，我们应该认识到，成本和收益是经济学评价的两个主要要素，注重成本-效益的分析有利于更好的比较两个或两个以上的医疗服务，帮助我们科学的做出选择。对于成本部分的研究，学者们［3，9-11］将成本通常划分为直接成本、间接成本和无形成本。在医疗领域，直接成本是指与医疗干预直接相关的一切成本，包括消耗的产品、服务和其他资源。间接成本是与疾病、残疾或者死亡相关的病人劳动力的损失，还包括病人治疗和家庭照顾的时间等。间接成本的计算是非常困难的，往往在理论成本测量范围，应该从全社会角度出发。成本-效益分析是用于比较某一项目或者干预措施所消耗的所有资源的价值（成本）和由该项目或者干预措施带来的产出的价值（效益）的方法。效率是经济学理论和评价方法的核心，理论基础来源于福利经济学，福利经济学将效率视作帕累托最优。对成本-效率的分析是将医疗技术的结果和它所花费的卫生资源相比较，主要包括人力资本法、意愿支付法，是对卫生经济学的具体应用。因此，一个好的经济学评价应该尽可能准确地估计成本，并从全社会角度来审视干预项目带来的结果。
尽管卫生经济学在卫生技术评估中的应用尚未明朗化，在一个相对年轻的研究领域，存有争议并不奇怪，但是我们必须给予足够的关注。卫生技术评估需要特定的专家和政府机构组织，需要全社会的通力配合。如何将卫生经济学的结果指标应用到卫生技术评估乃至卫生资源决策还有待在今后的研究中深入探讨。我们应尝试着综合运用方法学原理，建立评估体系，针对指标的经济学特征，运用经济学方法进行数据分析，从而体现经济学在卫生技术评估中的重要性和利用经济学的可行性，实现分析在评估卫生技术的过程中该如何运用经济学，完善卫生技术评估体系，强调药物经济的作用和意义。
参考文献
［1］董恒进.卫生技术评估的进展［J］.中华医院管理杂志，2000，3，16（3）:157162.
［2］徐文煜，薛迪. 美国、加拿大与澳大利亚的卫生技术评估［J］.中国卫生质量管理，2011，18（1）:810.
［3］郭有德.卫生技术评估的技术与方法［J］.中国卫生统计，2009，8（26）：441444.
［4］孙荣国，曾智，饶莉，张卫东. 卫生技术评估与卫生适宜技术研究［J］.现代预防医学，2011，38（3）:490491.
［5］李静，李幼平，刘鸣.卫生技术评估与循证医学［J］.华西医学，2000，15（1）:69.
［6］朱雯.浙江省农村卫生适宜技术筛选评估研究［D］.浙江大学，2007.
［7］任建萍. 农村卫生适宜技术推广综合评价研究［D］.华中科技大学，2010.
［8］李静.卫生技术评估的基本方法［J］.中国循证医学杂志，2003，3（4）:315320.
［9］祁国明.卫生技术评估［J］.中华医学科研管理杂志，2000，3，13（1）:34.
［10］李幼平，王莉.卫生技术评估与卫生决策［J］.中国循证医学，2001，8，1（2）:6770.
［11］Drummond，M.F.卫生保健项目经济学评估方法［M］.李士雪主译.北京：人民卫生出版社，2008.
［12］朱虹，马爱霞. 质量调整生命年（QALY）的相关问题探讨［J］.
［13］1.Lu AA，Charles EB，David RL，et a.l Evaluating the medical care system. Health Administration Press，1993.
关键词：医药卫生体制改革；政府和市场；产权分析
中图分类号：F061.4 文献标志码：A 文章编号：1008-5831(2012)01-0029-07
作为社会各领域改革的核心问题――政府、市场二者关系的定位和调整，也是医药卫生体制改革各种理论力图探讨和多数政策实践力图解决的主要问题。正因为如此，中国医药卫生体制改革的理论探讨和政策实践，似乎总要解答医药卫生体制的运行到底应当由市场主导，还是应当由政府主导的问题，而围绕问题的争论便产生了所谓的“政府与市场”之争。在老百姓“看病难”和“看病贵”日益凸显为与中国社会主义和谐社会建设目标极不协调的头号社会问题，以及在政府应加大对医药卫生领域的投入逐步成为社会各界的共识之后，“政府与市场”之争还深入发展为“补需方”与“补供方”之争，并掀起了中国新一轮医药卫生体制改革的浪潮，促成了指导改革的纲领性文件――《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(后文简称“意见”)的最终出台。
围绕政府、市场二者关系定位和调整的理论解释构成医药卫生体制改革的主流理论。其中，围绕政府、市场二者关系定位的各种理论解释可追溯自Ar-row基于福利经济学方法论背景的研究成果(笔者称其为“福利经济学解释”)，围绕政府和市场二者关系调整的理论解释主要体现在经合组织和代表性学者Anne Mills、Chemichovsky、顾昕、蔡江南和胡苏云等，基于制度比较方法论背景的类型学解释(笔者称其为“类型学解释”)之中。笔者力图通过对医药卫生体制改革这些主流理论内容的评述，揭示“政府和市场”之争与“补贴”之争的理论本质，并通过医药卫生体制改革主流理论演进趋势的分析，揭示中国新一轮医药卫生体制改革将触及的深层次理论问题，演绎能够有效解释中国医药卫生体制深化改革进程中政府、市场二者关系的定位及调整的理论分析工具。
一、医药卫生领域内政府和市场关系的福利经济学解释及述评
众所周知，西方经济学界普遍把帕累托最优当成资源配置的效率标准，而根据福利经济学第一定理，完全竞争市场的均衡结果符合帕累托最优的效率标准，根据福利经济学第二定理，资源在任何初始分布状态下都可以通过完全竞争的市场机制实现帕累托最优的效率结果。尽管帕累托最优在中外学界尚存在价值评判方面的歧义，而完全竞争市场机制配置特定社会背景中经济资源的均衡结果，因社会福利函数不能形成于存在偏好差异的社会群体而难以从理论上加以确定，但包括Arrow在内的西方学者仍然主要从现实经济运行的实际前提偏离完全竞争模型假设条件的角度，去寻求微观经济政策，从而划分出政府和市场有效作用的范围和边界，Ar-row为此将政府和市场关系福利经济学解释的方法论背景创造性地运用到了医药卫生领域。
(一)医药卫生领域内政府和市场关系的福利经济学解释
在《不确定性和卫生保健的福利经济学》一文中，Arrow首先归纳了医疗市场有别于一般商品市场的特殊性，如人本身健康状态的不确定性和医疗服务供给方存在进入障碍等，这些特殊性决定了医疗供求是不确定的；其次，Arrow认为即便在确定性的前提下，医疗市场中相关个体的行为与完全竞争模型中个体行为之间也存在差异，为此，他展开了基于确定性假设前提下医疗市场中相关个体的行为与完全竞争模型中个体行为之间差异的研究；最后，Ar-row基于不确定性的假设，从个体行为和假设条件两个方面比较了医疗市场与完全竞争市场模型的差异。总之，Arrow在其经典论文中的研究力图通过医疗市场有别于一般商品市场的那些特殊性，去解释医疗市场与完全竞争模型假设条件的差异，并以此为基础去解释医疗保健市场失灵的那些替代机制(如政府和社会)。
Arrow认为，“导致医疗市场失灵的、有别于一般商品的所有特殊性事实上根源于医疗市场不确定性的普遍存在”。为此，他从规避因不确定性而存在社会福利损失风险的角度，根据期望效用函数描述的理想保险原则，结合道德风险、第三方支付和逆向选择行为对医疗保险市场的影响，建立了最优保险政策的理论模型，从而奠立了他对医疗保健市场失灵替代机制的分析框架。
鉴于模型中的保险范畴涵盖了Buchanan等所说的税收、财政支出和私人慈善等再分配具有的收入保险内涵，因此，模型实际上强调应通过卫生资源初始分布状态的改变来解决医药卫生领域内市场失灵的问题，而包括政府在内的非市场力量就被理所当然地当成是卫生资源初始分布状态的改变力量。由此可见，Arrow实际上基于前述方法论背景，将政府和市场关系的福利经济学解释创造性地运用到了医药卫生领域。
(二)政府和市场关系的福利经济学解释述评
基于Arrow的上述开创性工作，西方经济学家一方面主要按基于个体理性假设的供求均衡分析范式去解释医药卫生领域相关产品、服务的数量和价格的决定，从而创立了新古典理论的一个运用分支――卫生经济学，另一方面又借助公共利益理论和特殊利益集团理论去解释政府在医药卫生体制中的地位和作用，即把政府当成是公共卫生服务(公共产品)的提供者、反垄断力量的管制者和立法者、各种利益集团之间利益的再分配者等等，从而把医药卫生领域内政府和市场关系的福利经济学解释推向深入。
然而，医药卫生领域在普遍存在Arrow等西方经济学者所谓市场失灵的同时，往往还还存在汪丁丁等所谓的政府失灵，与此同时甚至还存在石光等所谓的志愿者失灵，把政府和社会等当成是市场失灵的替代机制的福利经济学的传统分析范式，显然在逻辑上并不能彻底地解释市场失灵。这正是基于公共利益理论和特殊利益集团理论的政府和市场关系解释难以让国内学者信服的根源所在。
鉴于福利经济学把政府假定为社会福利的天然代表者，而除政府之外的其他个体则是利益或效用的最大化者，因此，基于公共利益理论和特殊利益集团理论的政府和市场关系解释，或基于政府和市场关系的福利经济学解释，之所以难以令人信服，主要是因为政府和市场作为经济社会运行中两种客观存在的主要力量，而政府在现实中往往又是有着特定利益体现和利益要求的职能部门和官员个体，因此，相关的质疑其实是对福利经济学有关政府是社会福利天然代表者的质疑，是对关于政府是资源初始配
置改变者抽象主体属性假定的质疑。
另外，无论是所谓的政府失灵，还是所谓的市场失灵，乃至所谓的志愿者失灵，都只是基于静态分析得到的结论，从动态的角度考察，所有的这些“失灵”现象都在不断地产生而又不断地得以解决，把政府等当成是对市场机制失灵的替代机制的福利经济学解释显然无法超越静态分析的局限，从而不能对医药卫生体制转型进程中政府和市场关系的动态调整给出合理解释。
二、医药卫生领域内政府和市场关系调整的类型学解释及述评
对世界各国各地区医药卫生体制转型的比较研究表明，自20世纪70年代以来，全球医药卫生体制转型呈现所谓“医疗保障体系走向普遍覆盖、医疗服务体系走向有管理的市场化”的大趋势。为此，经济合作组织(以下简称“经合组织”)和代表性学者曾借助逐步建立和完善的医药卫生体制的类型学模型，力图通过医药卫生体制转型进程中政府和市场关系调整的理论解释，为世界各国、各地区(尤其是发展中国家和地区)的医药卫生体制转型改革提供理论指导。
(一)政府和市场关系调整的类型学解释
按政府介入医疗服务筹资和医疗服务提供两个维度的程度与方式，经合组织和相关代表性文献对各式各样的医药卫生体制进行分类，逐步建立了医药卫生体制的二维类型学模型。鉴于类似分类曾忽视了筹资维度中强制储蓄和社群筹资两种模式，顾昕在国外学者的基础上完善了医疗卫生体制的二维类型学模型(表1)。
在表1中，筹资这一维度包括政府出资、强制保险、强制储蓄、自愿保险和自付费用五种亚类模式，服务提供这一维度包括公立机构、私立非盈利性组织和私立赢利性组织三个亚类模式，两个维度上不同亚类模式的15种组合就代表理论上可能存在的不同医疗卫生体制类型。顾昕认为这15种理论上存在的类型在现实世界中都可以找到实际的例证，如A1、A2、A3模式可以被统称为“免费医疗模式”，医疗服务的费用由国家支付，国家又通过税收筹资，而根据免费惠及人群的不同，该模式又可分为英国、前苏联和东欧社会主义国家盛行的“全民健康服务”与美国采用的医疗救助模式，等等。
与表1所示二维类型学模型略有不同。chemi-chovsky用图1中的横坐标和纵坐标来分别表示政府在筹资环节与服务提供两个维度的介入程度与参与方式，用图中坐标平面上的不同点来代表在筹资维度和服务提供维度具有不同政府介入程度和参与方式的医药卫生体制，这样，便可以刻画任何一种理论上存在的医药卫生体制，而不仅限于表1所能刻画的15种类型。
在图1中，横坐标表示政府在筹资环节的参与程度从左向右逐步增加，纵坐标表示政府在医疗服务提供环节的参与程度从下向上逐步增加，坐标区间内由政府在筹资环节和服务提供环节介入程度组合而成的点便代表某一特定的医药卫生体制类型；区间右上角的点，代表了一种在服务提供和支付融资两方面同时实行高度集中的医疗卫生体制，蔡江南和胡苏云等认为这类似于中国改革前的医药卫生体制；区间左上角的点，代表政府集中服务提供和分散筹资相结合的体制，蔡江南和胡苏云等认为这类似于中国目前形式上的体制，即政府在服务提供环节管办不分、在筹资环节以私人现金支付为主的体制；区间左下角的点，代表了一种服务提供和筹资方式都是分散型的体制，蔡江南和胡苏云等认为这类似于中国目前实际的医药卫生体制；区间右下角的点，蔡江南和胡苏云等认为这代表了中国改革要建立的目标体制，即在筹资结构上突出公共性原则，而在服务提供方面强调竞争性原则的体制。
对于某国或某地区社会背景中的医药卫生体制而言，按上述方法界定了其进一步转型之前所属的类型之后，医药卫生体制中政府和市场的关系，因政府在费用筹集维度以及在医疗服务提供维度的参与程度和参与方式似乎也得以明确，其进一步的调整似乎就应当从既有的状态向“保障环节走向普遍覆盖、服务提供环节不断增强竞争性”的路径演进，这就是政府和市场关系调整类型学解释的主要思想。如蔡江南和胡苏云等及顾昕实际上都认为，中国医药卫生体制的深化改革应沿图1所示路径进一步在筹资和服务提供两个环节调整政府和市场之间的关系，即政府应加大对保障环节的投入，减少对医疗服务的直接提供参与程度。
(二)政府和市场关系调整的类型学解释述评
根据政府和市场关系调整类型学解释的上述思想，基于如表1或如图1所示的二维类型学模型，人们常常从制度比较的角度，通过医药卫生体制的类型及不同医药卫生体制演进共同趋势之间的比较，经验性确定出某特定类型医药卫生体制转型进程中政府和市场关系调整的方向和程度。然而，二维类型学模型对于医药卫生体制转型进程中政府和市场关系调整的解释尚存在以下问题。
首先，在对医药卫生体制进行的分类方法中，二维类型学模型潜在地假定政府无论介入费用筹集环节，还是介入服务提供环节，它都是公共利益或社会公平的天然代表者，从而也是市场失灵问题的解决者，这一假定显然承袭了福利经济学有关政府和市场主体属性的假定，但如前所述福利经济学有关政府主体属性的这一假定已经遭到质疑。
其次，由于医药卫生体制改革总要涉及医药卫生领域内彼此关联的三个内部环节，即总要涉及张立军等所谓的“三医”――医药产品(含医疗器械)的形成和递送、医疗服务的形成和递送及医药保障服务的形成和递送三个环节，而类型学仅仅凭政府介入其中的两个环节――筹资(医药保障)和医疗服务提供环节的程度与方式，显然难以全面地体现政府在医药卫生领域各环节内的参与程度与方式及变化，要彻底表达政府参与程度与方式及其变化，应深入医药卫生体制的内部构成和内部构成之间的内在联系。
最后，由于医药卫生体制总要与其所属的、具有更大的体制结构和文化等因素的社会环境嵌套演进，因此，政府介入医药卫生领域各环节的程度与方式要到社会环境的约束，政府介入医药卫生领域各环节程度与方式的变化取决于社会环境演进产生的机会，而类型学模型显然没有从包括政府在内相关主体的选择所面临约束条件和机会空间的角度，去解释政府介入医药卫生领域的程度、方式及变化。
三、医药卫生体制改革主流理论演进
如前所述，政府和市场关系的福利经济学解释因无法解释各种失灵的同时存在，从而具有不能合理解释医药卫生体制转型进程中政府和市场关系调整的局限性。二维类型学模型尽管以支持医药卫生体制转型进程中政府和市场关系调整的理论解释为直接目的，但对政府和市场关系调整类型学解释存在问题的上述分析充分表明，要对医药卫生体制转型进程中政府和市场的关系及调整予以解释，尚需要从更为合理的视角去界定包括政府部门和政府官员在内的各类行为主体的主体属性，以及尚需要从医药卫生体制内部构成和内外联系的角度去表达各类主体行为选择的约束条件和机会空间。
(一)对医药卫生领域内政府和市场的关系及调整的定性表达
受张五常先生有关“鼓励市场专业分化是中国医改的主要出路”观点的启示，我们可以从分工的角度把包括政府部门和政府官员在内的各类行为主体统统地界定为分工活动的参与者和相关分工利益的追逐者。同时，鉴于医药卫生领域内的问题及其解决应直接体现为相关产品和服务能否在“三医”各环节微观基础内有效形成，以及能否在“三医”之间合理递送，我们可进一步从分工的角度去表达“三医”各环节内独特的分工结构和“三医”之间存在的独特内部联系，以及在每个环节按微观基础、管理体制和有关立法三个层面去讨论各类行为主体对各类分工活动的选择；另外，鉴于医药卫生体制总要与特定的社会背景嵌套演进，为此，我们可再进一步将医药卫生体制内部构成与内部联系的表达置于其所属的特定社会背景之中，按医药卫生体制与社会体制背景嵌套作用形成的各环节、各层面上各类分工活动中的权利分布及变化去讨论各类行为主体选择的约束条件及改变，按社会发展进程及变化决定的公民医药卫生及保障服务需求及变化所蕴涵的支付意愿及变化去表达各类行为主体选择的机会空间。
结合对政府和市场关系调整类型学解释存在问题的上述剖析，针对医药卫生体制与其所属社会背景嵌套作用的第t转型进程，考虑该发展进程中公民个人偏好、社会偏好和技术条件等因素对相关主体在“三医”各环节、各层次上选择相关分工活动的影响，则图2定性地表示了医药卫生领域内政府和市场的关系及调整的基本道理。
(二)医药卫生体制改革主流理论的演进趋势
根据图2，政府和市场的关系实际上是包括政府部门或政府官员在内的职能主体与微观主体在医药卫生体制各环节内、各层次上使用卫生资源的权利配置关系，政府和市场关系的调整则是职能主体与微观主体在医药卫生体制各环节内、各层次上使用卫生资源权利配置关系的调整。
沿微观经济分析的方向，由Coase所创立的，以及在他之后国内外学者逐步发展起来的新制度经济学，其核心的思想强调在交易费用不为零的现实世界应从权利配置的角度，而不应简单地从因外部性等因素导致的市场失灵的角度去分析资源配置的效率。鉴于此，政府和市场的关系及调整也宜于从以产权为核心的制度安排及改变的角度去解释。因此，类似图2这种对政府和市场的关系及其调整的规范表达事实上揭示了医药卫生体制改革主流理论的进一步演进趋势，即从分工的角度去理解包括政府部门和政府官员在内各类主体的主体属性，把产权理论作为解释医药卫生体制转型进程中政府和市场的关系及其调整的理论工具。
四、中国新一轮医药卫生体制改革将触及的深层次问题
如前言所述，在“意见”出台以前，有关中国新一轮医药卫生体制深化改革的争论先后经历了“政府和市场”之争与“补贴”之争。其中，“政府和市场”之争中的政府主导论者坚持中国医药卫生体制的运行应当由政府去主导，以克服因市场失灵而导致的种种弊端，确保公立医疗机构，乃至确保整个医药卫生体制运行的公益性，而相反的观点则坚持医药卫生领域存在包括政府失灵在内的多种失灵，因此，医药卫生体制的运行不能简单地以政府主导或市场主导论之。显然，“政府和市场”之争的焦点在于政府是否可以成为公共利益天然主体属性的代表，其结果因争论各方并不能合理解释各种失灵的同时存在，自然无法合理地解释政府和市场如何在转型中调整，从而难以克服静态分析的局限性。为此，我们可以认为“政府与市场”之争其实是针对政府和市场关系定位的福利经济学解释理论假设和主要方法合理性的争论。
另外，“补贴”之争中补供方的提出者和倡导者坚持主要由行政手段主导卫生财政的配置，其新增的卫生财政应着重投入到医疗机构，即应投入到所谓的“供方”，尤其是要投入到公立医疗机构中。而“补需方”的提出者则坚持采用市场手段，新增的卫生财政应优先投入到医药卫生的保障环节，即着重投入到所谓的“需方”，以确保第三方购买机制的形成和财政资源在市场机制主导下达到合理配置。显然，“补贴”之争，力图从服务提供和费用筹集两个维度阐释政府与市场有效作用的范围和边界及调整，其结果因没有从医药卫生体制合理的内部构成和内外联系的角度去表达各类主体行为选择的约束条件和机会空间，而没有形成对医药卫生体制转型进程中政府和市场的关系及调整的规范表达。为此，我们可以认为“补贴”之争其实是针对政府和市场关系调整的类型学解释的主要方法和理论假设合理性的争论。
卫生服务体系是否完善决定了人们的医疗需求能否得到满足,也决定了系统所提供的医疗服务的质量和水平。因此,构建现代新型医疗服务体系是一个关系到整个医疗体制改革成效的重要问题。“新医改”方案也提出,“大力发展农村卫生服务体系,进一步健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村卫生服务网络。”本文回顾了新中国成立以来我国农村卫生服务体系的演变,并以新制度经济学为工具加以分析,力图找到农村卫生服务体系变迁的规律,并在此基础上对其发展方向加以考量。
一、新制度经济学的源起与主要内容
制度经济学的发展大体有两条主线:一是从空想社会主义对资本主义制度的批判和对社会主义制度的构想,到马克思经济学体系,进而发展到前苏联和东欧的经济学及中国关于经济体制改革的经济学,二是从德国历史学派到美国老制度经济学,再到新制度经济学。〔1〕一般而言,制度经济学是指第二条主线中的美国新老制度经济学。美国制度经济学派的发展大体经历了三个阶段。第一阶段是19世纪末至20世纪30年代,以凡勃伦、康芒斯和密契尔等为代表的制度学派;第二阶段是20世纪30~40年代,从凡勃伦和康芒斯到加尔布雷斯之间的一个过渡期;第三阶段是20世纪50年代至今,包括以加尔布雷斯为代表的“新”制度经济学和以科斯、诺斯等为代表的新制度经济学。〔2〕以加尔布雷斯为代表的理论体系当时被称为新制度经济学,但是这一制度经济学的体系与后来的以科斯、诺斯等为代表的新制度经济学体系相比,已不再是最新的理论体系,因此以加尔布雷斯为代表的“新”制度经济学的“新”字加了引号。黄少安等认为,从广义上可以把从凡勃伦、康芒斯到加尔布雷斯等为止的制度经济学称为“老制度经济学”,把后来的制度经济学称为“新制度经济学”;从狭义上,可以保留前两个阶段的划分,把第三阶段再分为“新”制度经济学和新制度经济学,总计四个阶段。新制度经济学发端于科斯的两篇经典文献《企业的性质》(1937)和《社会成本问题》(1960),后经过诺斯、威廉姆森、德姆塞茨、阿尔钦等人的进一步发展,现已成为一个内涵丰富的理论体系。从分析的主题和时间跨度上看,新制度经济学还可以分为两个不同阵营,一个是以科斯、威廉姆森为代表的微观制度理论学派,研究企业等微观个体的制度变迁,另一个是以诺斯为代表的宏观制度理论学派,使用微观经济学的分析方法研究宏观问题。〔3〕新制度经济学包括四个基本理论:交易费用理论、产权理论、企业理论、制度变迁理论。其中,制度变迁理论是新制度经济学的一个重要内容。概括地说,制度变迁理论就是研究“谁要进行制度变迁”、“为什么要进行制度变迁”、“怎样进行制度变迁”。〔4〕其代表人物诺斯认为,技术的革新固然为经济增长注入了活力,但人们如果没有制度创新和制度变迁的冲动,并通过一系列制度构建把技术创新的成果巩固下来,那么人类社会长期经济增长和社会发展是不可想象的。制度变迁对于制度的发展具有重要作用,而制度变迁的本身又是有一定规律的,因此考察制度的演变,需要借助新制度经济学中制度变迁的有关理论和方法。
二、我国农村卫生服务体系的变迁
医疗卫生关系到人力资本的再生和社会的可持续发展,有学者指出,政府应把医疗卫生提升到社会发展的高度(李玲,2005)。我国政府历来十分关注国民的健康问题,建国以来在城市和农村建立了相应的卫生服务体系。但是由于受到经济、政治、社会环境变化的影响,我国农村卫生服务体系的发展却经历了一个曲折的过程。
1.我国农村卫生服务体系的建立
1949年以前,民众的生命和健康受到传染病、地方病、寄生虫病的严重威胁,仅血吸虫病、疟疾、丝虫病患者就高达7000万人,人口死亡率为25‰,人均寿命只有35岁。当时,全国仅有卫生机构3670个,〔5〕且集中在大城市,无法满足广大农村民众的医疗需求。因此,建国初期我国农村卫生工作面临的形势十分严峻,必须发展覆盖全国农村的卫生服务体系,以解决农村的医疗问题。当时建立的具有中国特色的卫生服务体系的特点是:依靠短时间培训出来的较低技能的医护工作者,发展劳动密集型的医疗技术,强调预防和初级保健,集中精力实施公共卫生计划而不是单纯关注个体健康。〔6〕在这一思想指导下,从20世纪50年代开始,我国利用农村丰富的人力资源,采用短、平、快的培训方式,培养了第一批农村基层卫生人员。同时,我国开始建立分层次的卫生服务体系,提出县设卫生院、区设卫生所、行政村设卫生委员、自然村设卫生员的农村医疗卫生组织形式,逐步形成以医疗为中心,面向农村的县、乡、村三级卫生服务网络。〔7〕到1958年时,各县基本上都建立了县医院。1958年后,又建立了公社卫生院,农村卫生资源匮乏的局面得到了改善。在农村卫生服务体系逐步建立的情况下,1962年,卫生部又提出县医院要有计划、有重点地对农村医疗机构进行业务技术指导,开展巡回医疗,并且为生产队培养不脱产的卫生员和接生员,加强对农村医疗机构的管理和对农村卫生人员的培训。〔8〕到上世纪70年代初,我国在不到30年的时间里建起了完善的县、乡、村三级预防保健网络。县级卫生机构是三级网络的“网口”,其主体是县医院、防疫站和妇幼保健站,承担农村预防保健、基本医疗、基层转诊、急救以及基层卫生人员的培训与业务指导职责,是农村预防保健和医疗服务的业务指导中心;乡级卫生机构是三级网络的“枢纽”,其主体是乡镇卫生院,受县级卫生行政部门的委托,承担预防保健、基本医疗、卫生监督、健康教育、康复、计划生育等基本卫生服务;村级卫生机构是三级网络的“网底”,主要为村卫生室,负责一般伤病的诊治和疫情报告,并协助乡镇卫生院实施儿童计划免疫等。〔9〕
2.我国农村卫生服务体系的衰落
改革开放后,随着农村行政管理体制和经济体制的变化,过去形成的农村卫生体制逐步瓦解。随着财政分权改革和财政包干体制的推进,政府对农村三级卫生服务体系的拨款逐渐减少。在追求自身利益最大化的内在驱动下,农村卫生服务体系的运行严重偏离了社会公益方向。〔10〕同时,财政资金在农村三级卫生服务体系间配置不均衡,有限的资源主要投向了县级医疗机构。经济环境的改变导致农村三级卫生服务网发生了断裂。依靠集体经济支持的“赤脚医生”和村卫生室曾经是农民获得低成本医疗服务的有效渠道。但是,农村经济社会体制改革以及的解体冲击了村级卫生组织,全国村卫生室的数量从1985~1995年间的80万左右逐步减少到2004年的55万。乡镇卫生院的数量也经历了较大幅度的下降,1985~1990年间,平均一个乡镇不足一个卫生院。县综合医院的数量虽然基本保持稳定,基本上每个县拥有一所综合医院,但是受到“以药养医”体制的影响,医疗费用逐步上升。特别是由于这一阶段农村医疗保障制度的缺失,医疗费的个人负担比例逐步扩大,“看病贵”的问题进一步凸显。〔11〕不断上涨的医疗费用致使许多农民看不起病。据统计,全国农民无钱就诊的比例由1985年的4%上升到2000年的9%。同时,因病致贫、因病返贫成为农民贫困的重要因素。1999年我国1.2亿农村贫困人口中,有50%左右属因病致贫或因病返贫。〔12〕“看病难、看病贵”,“因病致贫、因病返贫”成为当时农村的普遍现象。#p#分页标题#e#
3.我国农村卫生服务体系的重建
为了提高农村医疗机构的服务能力,国家计委、财政部和卫生部在“八五”和“九五”期间设立了农村卫生和医疗保健专项投资,用于支持乡镇卫生院、县级卫生防疫站和妇幼保健院设施的改造建设,简称“三项基本建设”。〔13〕三项基本建设对农村地区,特别是基层医疗机构的发展起到了促进作用,其中对乡镇卫生院的建设使乡镇卫生院的医疗服务质量有了一定程度的提高。但由于政府投入仍然相对不足,特别是地方配套资金难以保证,影响了政策的效果。〔14〕1989年,为了合理引导医疗机构的布局和发展,我国开始实施医院分级管理。各地卫生行政部门在符合区域卫生规划的前提下,依据《医院分级管理标准》,将各医疗机构按功能和任务不同划分为一、二、三级,每级划分为甲、乙、丙三等,并且规定了各级各类医疗机构应承担的职责、功能以及相应的条件。一级医院是指直接为一定人口的社区提供预防、治疗、保健和康复服务的基层医院和乡镇卫生院;二级医院是向多个社区提供综合医疗服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院;三级医院是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教学、科研任务的区域性以上医院。农村地区的县医院和乡镇卫生院分别按照各自的功能和条件进行建设以通过医院分级管理达标评审。〔15〕通过医院分级管理达标评审,实现了医疗事业的统筹规划和管理。〔16〕但是,政策实施也存在不尽人意的地方,尤其是一些乡镇卫生院,为了达标而盲目进行建设,反而造成了卫生资源的闲置和浪费。三项基本建设和医院分级管理措施的重点都放在了加强房屋和仪器设备等实体、硬件上,缺乏对卫生人力资源的培养,并没有从根本上提高农村医疗机构的服务能力。乡、村医疗机构的卫生技术人员仍然存在服务水平低的问题,一些地区还趁机提高检查费用,农村居民“看病难、看病贵”的问题依然没有得到解决。
三、我国农村卫生服务体系变迁的新制度经济学分析
如前所述,新制度经济学的制度变迁理论主要研究的是制度变迁的主体、动机和方式等问题。从这几个维度分析我国农村卫生服务体系的变迁,有以下一些结论:
1.我国农村卫生服务体系的变迁主体是国家
从整体上看,我国农村卫生服务体系变迁的推进主体是国家。在体系建立的初期,政府依靠强大的政治动员机制建立起了覆盖全国的农村卫生服务网络,面对农村卫生服务体系的衰落,仍然是由政府推动体系的重建。在中国,政府拥有绝对的力量优势,而且还拥有强大的资源配置权力,能通过行政、经济和法律等手段不同程度地约束其他社会行为主体的行为,这就决定了政府是最主要的制度创新主体。〔17〕面对涉及全体农村居民健康利益、事关社会发展全局、具有公共属性的医疗卫生问题,国家成为了“制度提供者”。但是,从我国农村卫生服务体系的衰落和重建过程的滞后可以发现,作为制度提供者的政府并不总是能够及时推动制度变迁。根据制度变迁理论,制度变迁要从需求和供给两个方面去分析。对于制度长期供给不足,新制度经济学家认为主要有两个方面的原因:一方面,由个人或自愿团体在潜在利润的诱致下推动的制度变迁常常会导致外部效果和“搭便车”问题,这会导致制度长期供给不足;另一方面,政府推动的制度变迁确实在一定程度上能够弥补潜在利润诱致的制度变迁所导致的制度供给不足,但是在政府控制失灵的情况下,制度的长期供给不足同样不可避免。〔18〕卫生行政部门是我国卫生事业的主管部门,也是农村卫生服务体系变迁的主要推动者,但是单个部门的理性和调动资源的能力是有限的,由此,在没有最高领导层直接关注的情况下,农村医疗卫生领域也出现了制度供给不足的情况。
2.经济社会环境的变化是农村卫生服务体系变迁的重要原因
建国初期建立的卫生服务体系适应了中国的国情。刚成立的新中国面对的是居民健康状况极差而医疗卫生条件十分落后的状况,这就要求寻找一个廉价而又迅速的发展模式来建立农村卫生服务体系,以应对农村地区防病治病的迫切需求。而且,计划经济时代高度集权的、革命性的、全能主义的政治经济体制为农村卫生服务体系的建立提供了体制和组织基础。中国农村卫生服务体系建立之初取得奇迹般的绩效,并不是其本身有任何优越和创新之处,而是由于当时的外部环境,即国家政权全面侵入乡村、强大的政治动员机制、全面控制农村经济社会的组织和计划经济体制下低成本的医疗服务递送体系,〔19〕基本上解决了基本医疗服务可及性的问题。而改革开放以来,农村医疗服务体系依附的以上制度环境已消失,原来的农村卫生服务体系也就难以运行了。而且,从80年代开始我国财政分权改革强化了地方政府支持农村卫生服务的责任而弱化了其支持农村卫生服务的能力。1994年后实行的以分税制为主要内容的财政体制改革,使得县、乡政府的财政收入进一步受到影响,支持农村卫生事业的能力进一步受到削弱,〔20〕最终导致了农村卫生服务体系的衰落以及重建的滞后。当然,制度环境是促进制度变迁的外在力量,最终还是要通过内部动力实现制度的变迁。但是,医疗行为本身的需求与供给规律是客观稳定的,而建国以来我国经济社会环境的巨大变化无疑是农村医疗服务体系变迁非常重要的原因。
3.强制性制度变迁的不足导致农村医疗服务体系变迁的滞后
新制度经济学关于制度变迁有两种模型,诱致性制度变迁和强制性制度变迁,两者各有利弊,相互补充。诱致型变迁是指一种自下而上因预期外在利润存在而引发的由微观个体发动的制度变迁,这种变迁一开始是局部的,由个体创新,然后开始推广、流行并最终被社会所普遍采用。强制型变迁是由政府命令和法律引入及实行,并自上而下强行推进的制度变迁。强制性制度变迁的优点是能以最短的时间和最快的速度进行制度变迁,同时制度变迁的成本较低。〔21〕但是,如前文所述,受到政府的有限理性、意识形态、集团利益冲突等许多因素的制约,由国家所提供的强制性制度变迁未必是有效的制度供给。从我国农村卫生服务体系的演变历史来看,其变迁的类型属于强制性制度变迁。在体系建立之初,强制性制度变迁的优势得到了体现,农村卫生服务体系的迅速建立扭转了严峻的形势。但是在改革开放之后,由于未能把握农村医疗中出现的新情况,尽管有关部门也出台了一系列措施,并且也得到了较为有力的执行,但是未能取得预期的效果,甚至还在某种程度上造成了资源的浪费。#p#分页标题#e#
四、我国农村卫生服务体系发展探讨
1.增强制度变迁主体的力量
根据我国社会力量的构成以及医疗卫生产品的公共属性,国家作为制度变迁主体,推进农村卫生服务体系改革的地位在短时间内不会改变。但是,作为具体承担制度设计责任的部门则可能发生变化。过去,我国一直是由卫生部门来主导农村卫生服务体系的建设,卫生部门既是政策的制定者,也是政策的执行者和评估者。但是,由于医疗卫生是涉及到多个部门的社会事务,单纯由一个部门来推进改革难免会存在权责不一致的情况。基于此,2006年6月,在国务院领导下,卫生部作为牵头单位之一,与国家发改委会同有关部门共16部委组成“深化医药卫生体制改革部级协调工作小组”(后升格为医改领导小组),建立协调机制,统筹各方意见,推进医疗体制改革。可以预见,在新医改的背景下,通过加强行政力量,可以推进农村卫生服务体系的建设。
2.积极应对制度环境的变化
经济社会环境引起的是财政体制的变化,财政体制的变化是关系到农村卫生服务体系兴衰的直接原因。为了解决农村卫生服务体系发展的动力问题,需要推进公共财政的转型,使得公共财政在医疗卫生领域中发挥积极而有效的作用。首先,要强化公共财政的卫生筹资功能,政府承担主要的筹资责任;其次,政府在增加投入的同时,要意识到责任的有限性,放弃大包大揽的传统模式,注重支持社会资本进入农村卫生服务提供领域;最后,加强通过对农村医疗保障体系的投入来促进农村卫生服务体系发展的机制。〔22〕事实上,2003年开始的新型农村合作医疗的实施使部分农村地区陷于瘫痪的卫生服务体系又恢复了活力,由此应当进一步加强公共财政对新农合的支持力度。
3.加强体系内部的协调机制
在明确三级卫生网络职责的同时,推进三级卫生机构一体化经营,在药品采购、技术指导、人员培训、组织管理等方面加以协调,探索由县级医疗机构统一负责乡镇卫生院、村卫生室的建设与管理,实现联合经营,改变县、乡、村三级卫生机构各自为政、纵向业务指导关系薄弱的局面。还要建立和强化转诊制度,实现不同层级医疗机构之间的转诊,促进病人合理分流,充分发挥不同层级医疗机构的特点与职能。确立村卫生室的首诊职能,小病、常见病由村卫生室负责诊疗,大病转诊到乡镇医院、县级医院乃至更高一级的医院,康复再回到农村社区的就医局面。这样一种内部的协调机制可以增强农村卫生服务体系微观主体的制度发现功能,建立内在的优化演进机制和广泛的决策修正机制,保证源源不断的改革动力和体系发展的不可逆性。〔23〕
