发布时间：2023-03-30 11:29:57
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1.1医疗仪器使用寿命较短医疗仪器作为价值较高的技术性设备，对于其的正确使用直接关系到该医疗仪器的使用寿命。然而，当前我国医疗设备在使用过程中存在各种操作不当的问题，如温度、湿度、洁净度、电阻等方面的设置不当，致使医疗仪器出现电子元件性能降低或损坏、绝缘性能下降、黏度增大等问题，这些造成的问题都会对医疗仪器的使用寿命造成影响。当然，更重要的是，医疗仪器的使用人，因为专业技术的不过关，或者是使用医疗仪器过程中的疏忽大意，没有按照医疗仪器应有的工作顺序操作，或者是违规操作，使原本能够操作运行30年的医疗仪器只能减少到5年，或者10年，这在无形中给医疗机构或者使用个人造成巨大的经济损失。
1.2医疗仪器维修费用较高随着近年来医学技术的不断发展，医疗仪器也向着高精密、高尖端的方向发展，医院在购进医疗仪器过程中要朝着高技术的医疗仪器着手。拥有高科技含量的医疗仪器固然能够给医院带来很多的益处，也给医院在医疗预防、诊断、治疗方面提供了更大的帮助，给患者的生命安全提供了更多一层保障。虽然有这么多的益处，但是医院在对这些高科技医疗设备进行维修保养过程中，却承担了很大一笔维修费用。这些医院不能够合理地使用这些医疗设备，造成医疗设备经常性的维修，与不能合理地维修及正确地维护保养及使用有着很大的关系，进而造成医疗设备故障频频不断，完好率很低，维修费用居高不下。究其原因，主要是因为当前我国医院医疗仪器数量不断增加、维修维护保养工程的技术人员专业性不强、维修保养技术人员的维护保养意识薄弱、很大一部分医疗仪器来自国外进口，需求零部件需进口费用过高等造成的。
1.3医疗仪器利用率较低现代很多大型医院都将医院是否有高精密、高尖端的医疗仪器作为这个医院是否具备更高的科学技术、更高的医疗水平的评价标准之一，因此，现在国内很多医院在购买医疗仪器过程中更多地倾向于那些大型、高尖端、高精密的医疗仪器，尤其是进口医疗仪器，在这方面投入了大量的资金，但是，事实上，各大医院在这些医疗仪器的应用上，却少之又少，造成了资源的大量闲置。而造成这些医疗仪器利用率低下的原因，一是医院盲目地购买高科技医疗仪器，不能够根据自身的情况进行选择性购买;二是医疗仪器使用、维修养护等方面的技术人才素质较低;三是在医疗仪器使用病源并没有那么多，等等。综合以上原因，造成了医院医疗仪器利用率的低下。
2解决我国医疗仪器管理存在问题的对策
2.1加强技术培训，提高使用人员素质我国医疗仪器的使用寿命较短、维修费用过高、使用率低这些问题，都或多或少的与当前我国医院医疗仪器相关的技术人员及使用人员素质较低有关，可见加强医疗仪器技术人员的培训，提高使用人员的素质是我国当前医疗仪器市场面临的重中之重。技术人员及医护人员在做好自身的专业技术培训的同时，还要加强这些高科技医疗仪器的使用、维修保养方面的培训，如定期进行医疗仪器使用知识讲座，维修保养技术人员定期到外面进行交流学习，掌握这些医疗仪器的维修保养技术。同时，医院也要制定相关医疗管理制度，规范医疗仪器使用人员及维修保养技术人员的行为，加强这些人的责任心。
2.2提高医疗仪器产品生产质量众所周知，医疗仪器是医院进行诊断、治疗最为重要的工具，直接影响到人们的生命安全，尤其是一些高风险的医疗仪器产品，更是如此。因此，加强医疗仪器生产全过程管理和控制，确保医疗仪器产品性能及质量势在必行。首先，是生产企业一定要认识到医疗仪器产品的特殊性，该产品质量的好坏，对人们生命安全造成的影响;同时必须要有作为生产企业的职业操守或者说职业道德，严格把好质量关。其次，是监管部门，一定要对生产企业、经营企业进行重点监督检查，检查生产企业是否建立质量管理体系并保持有效运行，生产产品是否取得医疗器械产品注册证，是否按质量标准生产，并检查合格;原材料是否到位，是否有进厂检查记录并能满足规定的性能要求等。经营企业是否按照批准范围经营，是否在符合经营企业检查验收标准所规定的条件下经营，是否建立了完善的购销记录，保证满足产品追踪和追溯要求等。最后，有关部门也要不断制定或完善《医疗仪器质量管理条例》和《医疗器械监督管理条例》，确保医疗仪器产品生产经营的规范性。
上海市目前的监管网络和监管主体基本完整，在医疗机构质量监管中发挥了较大作用。但是，多头监管、各司其职的管理方式仍存在一些问题，主要体现在以下方面。
1.1尚未建立统一、完善的医疗质量管理的评价指标及体系医疗质量管理涵盖多个方面，主要包括对基础质量、门急诊等重点科室质量、护理质量、医疗技术临床应用质量、医用设备质量等的管理[1]。由于目前本市医疗机构数量众多、诊疗水平存在差异，且医疗质量管理评价环节复杂、质量控制链众多，因此本市尚未形成统一的医疗质量管理评价指标及科学的量化指标体系。各医疗机构之间不同的质量管理标准造成了对临床医疗技术、设备管理、药品管理等的侧重点不同，容易导致评价结果出现偏差，无法进行医院间的纵横向比较，影响了本市医疗质量的宏观管理。
1.2医疗质量管理意识有待提高虽然近年医务人员的法律意识有了很大的提高，但是一线医务人员仍偏重于科研和临床医疗技术水平，相对忽视法律法规对规范医疗执业的重要性；部分医疗机构还存在“生、冷、硬、顶”的服务态度，不讲究谈话技巧，也不能正确处理医患关系，从而容易在诊疗工作中出现医疗安全隐患，甚至引发医疗事故，影响医疗质量的管理[2]。
1.3医疗质量管理制度未能严格执行目前本市各级医疗机构均已制定了较为完善的规章制度比如首诊负责制度、会诊制度、三级查房制度、疑难病例讨论制度、知情同意制度、术前讨论制度等。但是少数公立医院常因业务量大等原因不能严格执行相关制度，导致病历书写不规范等问题重复出现。而部分社会办医疗机构在经济利益的驱动下，医疗质量管理制度形同虚设，容易出现过度诊疗甚至违法行为等问题。比如在监督检查中发现：部分医务人员对知情同意制度贯彻不到位，出现手术或输血等知情同意书填写不完整；电子病案的普及导致部分医务人员的病历书写过于程序化，常有医师漏签名等情况。目前大多数医院的医务科是医疗质量管理的核心部门，但由于工作繁琐、管理人数不配比等情况存在，从而对于临床各科室的检查次数和深度都不足，医疗质量管理相关制度以及指标也未能严格执行。
1.4卫生执法部门与医院对医疗质量的监管侧重点不同医疗机构通过建立内部质量管理系统，承担了内部的医疗质量管理职责，其侧重点主要以反映终末质量的指标为主，比如：平均住院日、平均住院费用、住院死亡率、抢救失败率、诊断符合率等[3]。卫生执法部门则是基于相关法律、法规对医院的医疗质量进行依法监管，可以帮助医疗机构及时发现问题，消除医疗安全隐患。其监管的重点则是医疗技术的准入与应用、临床用血的规范、处方规范化管理、抗菌药物的临床合理应用等[4]。因此，如何更有效的在行业内、外的监督方式中形成共识性的、可操作性的指标是目前的难点问题。
2探索与思考
2.1建立医疗行业内、外共同监管的格局
2.1.1充分发挥医院内部监管的主动性随着医学模式的不断转变，医疗质量管理的内涵与外延均得到了扩展与深化。治疗效果、医疗费用、工作效率、服务态度以及患者和社会对医院的满意度等多方面因素，已经成为了医疗机构临床技术水平、人员素质、环境设施、费用水平和管理水平的综合体现[5]。因此，医疗机构要充分发挥主观能动性，利用好临床路径管理、单病种管理、PDCA（戴明环）等新型的质量管理工具，对质量管理的中间环节开展动态检查和评估，做到基础质量、环节质量、终末质量环环相扣；开展多种形式的质量教育活动，提高医务人员质量管理的主观参与性，变被动接受检查为主动参与质量管理，由点及面，整体提高医疗质量。
2.1.2强化政府的监管责任强化政府职能部门的监管责任，一方面要转变传统的监督理念，变被动为主动，变事后为事前，为医疗机构规范执业提供更多的教育与服务，建立教育、服务、处罚三位一体的新型监管模式；另一方面也要在日常的监管工作中，树立监管成本意识，合理配置监管资源，形成多部门监督合力，实现无缝监管，有效提高监管效率，保障医疗安全。
2.1.3畅通社会监督渠道随着网络等媒体的不断普及，医疗质量已经日益成为了社会关注的焦点。医院和政府职能部门不仅要重视信息公开，及时公布涉及群众切身利益和重大公共利益的工作和相关数据信息；更要建立并畅通群众、媒体等的监督通道，完善群众投诉举报制度，认真调查、核实群众举报、新闻媒体反映的问题，及时依法做出处理，杜绝违法行为发生。
2.2建立并完善医疗质量管理评价指标系统
2.2.1建立科学的量化指标体系制定科学的、符合国情的医疗质量管理评价指标体系是医疗机构质量管理与评价的基础，对医疗质量监管也具有积极的指导作用。近年来，我国卫生行政部门不断加大研究医疗质量指标体系，建立了医院等级评审标准等相关指标。但由于我国地域间的医疗、经济水平差异，医疗质量管理评价体系应在整体框架基本相同的情况下，适当结合地情特色加以改进以便能更好地反映出本地区的医疗质量管理水平及特点。医疗质量管理评价体系重在有效结合卫生行业内、外监管的重点，更新医疗服务理念，建立对医院管理和评价的长效机制包括建立医院评价制度、医院管理评价指标体系等，树立科学化、规范化和标准化的医疗质量管理模式。
2.2.2加强医务人员培训医疗质量管理不仅是行政管理人员的职责，也是全体医务人员的任务。医院通过将业务骨干“送出去、引进来”等多种措施提升临床技术整体水平的同时，更要强化全体职工的道德教育和法律知识培训。良好的医患沟通技巧、积极的质量管理心态，不仅能更好的服务于医疗专业技术服务，还能更有效保障医疗安全，缓解医患关系。
2.2.3有效应用医疗质量管理的评价系统医疗机构作为内部监管主体，可依据评价体系指标有计划地对临床科室和医务人员开展自评与他评，促进规章制度落实、及时预防和纠正问题，以保证医疗质量的提高。具体来说，可从以下两方面加以落实：一是丰富医疗质量管理的监管手段。通过增加对环节质量的监管频次，变事后为实时监管，促进了早发现、早预防、早诊断和早改进问题，杜绝医疗安全隐患；二是强化医疗质量监管组织的职能。医院可充分发挥四级质控网络的作用：院级质控网络负责质量管理过程中重大问题的决策，综合评价全院医疗质量；行政职能科室负责日常医疗活动与医疗秩序的组织管理，监督检查各项规章制度、职责和规范的落实情况；各科室的主任、护士长定期开展科室质量自测自评，监督全科医护人员履行工作职责；临床一线的医务人员自我约束，互相监督，增强质量管理意识。卫生行政职能部门则可以通过建立医院联络员制度，定期召开政府、行业、社会、患者之间的监管联席会议、信息互通和共享监管结果，并可进一步加强监管信息网络体系建设，将政府职能部门、行业协会、社会媒体及患者对医疗服务质量的监管过程和结果有机结合起来，以实现医疗质量信息在各监管主体之间的无障碍流通，确保不同主体间的监管规则、监管方式和监管程序等协调一致，尽可能减少医疗机构的负担。
3小结
1．1固定资产折旧费
医疗设备作为医疗机构的主要固定资产，其成本管理和核算首先应考虑其固定资产折旧费。计算折旧费用的方法有很多种，其中最为简单的设备折旧费计算公式为：设备年折旧费=设备总购置费／折旧年限(折旧年限的具体规定见《医院财务制度》)。但该计算方法较为粗糙，若财务管理水平较高，要求较为严格时，对于医疗设备折旧费的计算，也可采用工程财务中惯用的“年数总和法”或“双倍余额递减法”来进行计算。当医院经济状况不佳，购买某医疗设备相对投入较大，此时可为了尽快回收设备成本而采用加速折旧法。即在普通年折旧费的基础上乘以一个大于l的系数。另外，计算大型医疗设备的折旧费时，还应将该项医疗服务项目所必需的辅助设备设施的折旧涵盖在内，比如CT扫描仪必须配套的胶片打印机、空调散热、稳压设备等。可将其计入设备总购置费内。
1．2其他费用
医疗设备在使用过程中，不可避免地会发生方方面面的费用，要做好医疗设备的成本管理，就必须将这些设备相关的支出进行统一入账管理。如设备所必需的机房和办公用房的总费用，即场地费；设备维修保养费，应包括维修材料费和维修人员工时费；医疗耗材费，比如该台设备所使用的消耗品，x光胶片、试剂、耦合剂、卫生材料、纸张笔墨等；水电暖气费；负责提供该医疗服务项目中的所有医疗工作人员的薪资、奖金等；以及间接成本费，是指该医院行政、后勤、职能科室支出的各项分摊费用。医疗设备的成本管理除了应在设备投人使用后持续推进，还应在设备购置安装阶段就应树立控制成本的意识，在保证服务质量的前提下尽量减小设备的各项投资规模。只有提高设备34CHUANGX1NKEJI2014．05的有效利用率，才能降低单位服务成本。同时还要注重降低平均运行成本，各种耗材的领用和消耗要有一定的计划性，减少不必要的支出和浪费。日常工作中，更要加强设备仪器的维修保养，从而降低设备故障率，延长医疗设备的使用寿命。
2大型医疗设备效益分析
医院对于大型医疗设备进行成本效益的分析是为了提高医院的竞争力，提高医院的诊疗水平，争取取得更大的社会效益和一定的经济效益的一种管理方式。加强对大型医疗设备的科学化管理，也属于工程财务学中设备管理的一个类型。如何降低医疗设备的运行成本，运用经济学方法对大型医疗设备的使用效率进行成本管理和效益分析是十分必要的。通过对医疗设备的成本——效益两方面作出合理有效的分析，可以十分迅速地归纳出大型医疗设备的成本运行规律，为设备更好地使用和运行以及其他医疗设备的投资管理提供指导，最终为医院的宏观经济管理和医院的发展战略提供合理的依据。大型医疗设备的总成本主要包括设备的总投资成本和运行成本(包括劳务费、公务费、管理费、维修费、业务费、固定资产折旧费及利息费等)。另外还可按成本是否可变分为固定成本(包括机房改造费用、配套设施费等)和可变成本(主要指设备运行过程中消耗的主要耗材费)。一般固定成本中主要由劳务费构成，若要降低固定成本，就要充分调动现有工作人员的积极性，提高其工作能力和效率，还可以与其他科室进行资源共享，以增加工作量，这样就可以降低固定成本对设备总成本的不利影响。对医疗设备进行投资效益分析，可运用静态投资分析法，也可运用动态投资分析法。还可运用工程财务学中常用的经济评价指标来对医疗设备进行经济评价。其中静态分析指标有如设备的投资回收率、设备的静态投资回收期等。动态分析法与静态分析法的区别在于其在分析时须考虑资金的时间价值，投资的时间价值是影响设备投资分析的重要因素。因而较成熟的经济分析多采用动态分析法，动态分析法也是比较理想的分析法。动态分析法常采用计算财务净现值(FIRR)分析方法：财务净现值是指按规定折现率(又叫贴现率)计算该设备投资的现金流入量的现值总和与现金流出量的现值总和之间的差额。折现率一般为同时期基准收益率。若财务净现值大于零即FIRRi>0，表示医疗设备投资的收益率大于预定的折现率，说明该设备投资方案可行；反之，则该设备的投资方案不可行。在对大型医疗设备进行评价分析时，如果将动态投资分析法和静态投资分析法这两种方法结合起来运用，可以使评价的结果更客观、更科学，也更具说服力。
3医疗设备的报废管理
1.责任问题。目前，医院的医疗器械采购首要的问题是责任不明确，从而就会导致医疗器械采购的过程中出现以下几个方面的问题，第一，医疗器械采购的价格、质量和售后服务没有负责人。第二，医疗器械采购的合同不能直接签署。第三，医疗器械采购过程中的分工不明确，影响医疗器械的进度。因此，医院的院长等管理人员应该负责监督责任，临床科室的主治医生等负责医疗器械采购质量和需求责任，医院的医疗器械采购部门负责采购的程序、组织和效果等责任。一旦不能将医院医疗器械采购的责任落实到位，就会直接影响医院医疗器械采购的质量。因此，在实际的医疗器械采购的过程中，各个部门和管理人员都应该注意自己的相关责任，从而提高医院医疗器械采购的水平，以减少医疗器械采购的成本。
2.医疗器械采购的质量安全问题。根据调查研究表明，我国很多医院医疗器械采购存在很大的质量问题，从而给医院的临床治疗埋下了很多安全隐患。造成这种状况的主要原因是很多具有质量问题的医疗器械被出售，但是不少医院并没有认识到医疗器械质量问题的严重性，尤其是一些大型的医疗器械，其质量问题会直接影响临床医疗的进行。医疗器械质量问题给临床医疗造成事故一般主要包括植入钢板体内断裂、一次性无菌产品引发细菌感染和呼吸机使患者致死等。因此，现阶段解决医院医疗器械采购质量问题是我们面临的重大考验。
3.医疗器械采购的价格问题。由于我国医疗器械这种产品价格一般是不公开的，并且其价格没有政府的统一规定，从而导致同一品种、同一品牌的医疗器械出现很大的价格差别。同时，现在很多新型的医疗器械设备层出不穷，但是这些新设备的价格并没有统一的规定，受到利益的驱使，很多商家不断抬高医疗器械的价格，进而使得医院的医疗器械采购成本增加。
4.医疗器械采购置最终达到的效果问题。为了保障医院医疗器械采购的质量和售后服务质量，医疗器械的采购要求具有专业的技术和较强的责任心，从而努力降低医院医疗器械采购的成本。同时，要使医院的医疗器械采购能够公平、公正、公开的进行，还需要医院的管理人员、临床科室和医院的采购部门进行有效的合作。
二、规范医疗器械的采购管理行为的措施
1.采用院内议标招标采购。一般情况下，医院在采购大型医疗器械或者比较贵重的医疗器械时，都需要进行一次院内公开议标招标会议，对于一些办公用品、医用耗材和检验试剂等一般是在较长的一段时间内进行一次院内招标采购。同时，医院医疗器械采购部门应该及时在医院院内网站上面公布采购信息，并且医院的管理人员需要对所公布的信息进行核查和监管，所公布的招标信息一般包括医疗器械的性质、规格、数量等。一旦选定好将要采购的合格目标后，应该由医院的管理人员、临床科室和医院医疗器械采购部门进行科学合理的综合评价，从而制定最优的采购方案。
2.加强评标专家管理。为了提高医院医疗器械采购的质量，医院应该按照相关的法律规定加强评标专家管理。严格控制医疗器械采购管理，同时重视专家的管理方式，当然，评标专家的选定应该严格按照科学的标准进行。尤其当评标专家的采购意见与医院的采购项目不一致时，医院的管理人员应该给予足够的重视，同时还要加强对评标专家的审核。
3.控制采购成本。由于医院每年的医疗器械采购资金是有限的，同时很多医疗器械非常昂贵，因此，医院应该充分利用现有的采购平台，提高医疗器械采购的质量，增大程度地降低采购成本。当然，医院的医疗器械采购主要是为了满足医院的发展和临床需要，因而制定科学合理的采购年度计划显得很有必要。为了进一步控制医疗器械采购的成本，所有的医疗器械采购方案都应该进行公开招标，防止暗箱操作。
4.对医疗器械采购实行全过程监督管理。医院的管理人员、临床科室和医疗器械采购部门应该建立主动协调合作的管理机制，对医院医疗器械的采购实行全过程的监督管理。同时，医院应该主动接受社会的反馈信息，及时检查医院医疗器械采购中的违法行为，以得到社会的广泛认可，从而提高医院医疗器械采购的质量，满足医院的长远发展。
三、医疗器械采购管理的对策
1.提升医疗器械采购人员素质。医疗器械的采购人们应严格按照相关的法律法规进行采购工作，这不仅要求医疗器械采购人员具有丰富的采购经验，还要求医疗器械采购人员对医疗器械具有一定的认识。同时，医疗器械采购人员还应该明确自身的责任。因此，提升医疗器械采购人员素质显得至关重要。首先，不断加强医疗器械采购人员对相关法律法规的学习，使其严格按照法律法规的要求进行医疗器械的采购工作。其次，加强医疗器械采购人员对医疗器械的原理、组成结构、性能、市场占有率和运行成本等相关的学习，从而使得医疗器械采购人员做到心中有数。但是，对于一些价格昂贵的医疗器械，在进行采购前，还应该通过医院管理人员、临床科室、医疗器械采购部门的商议，以制定更加合理的采购方案。只有不断提升医疗器械采购人员素质，使其明确自身的责任，才能更好地控制医疗器械采购的质量。
2.依法采购。根据医疗器械采购相关的法律规定，在采购医疗器械的前期，医院应该对供货商提供的所有产品资料进行严格的审核，并且对医疗器械产品进行有效的评标。在进行评标的过程中，医院还应该重视合同的签署问题，因而需要制定医疗器械供应商与医院之间较好的诚信度，同时实行对医疗器械产品的动态考核，从而控制医院医疗器械采购的质量和降低采购成本。当然，医院应该选择医疗器械产品具有较强的完整性、真实性和有效性，以保证医疗器械采购的质量。最后，医院的相关部门还应该做好对多采购医疗器械的质量检查工作，尤其是在投入临床使用之前，应该对其质量进行严格的检测和控制，防止不合格的产品投入使用。
3.实行集中采购。为了使得医院医疗器械采购的过程更加规范化和合法化，很多医院都会采用集中采购的方式，这种采购方式能够保证医疗器械采购过程更加有序地进行。同时，医院还应该建立一种公平、公开、公正的医疗器械采购机制，从而在一定程度上降低医疗器械采购的价格。但是，在实际的医院医疗器械采购的过程中，一些违法乱纪的现象还是经常发生，从而影响到医院医疗器械采购的有效进行。当然，在进行医疗器械集中采购前，由于集中采购的量比较大，一定要通过各种技术手段的审核，以保证集中采购医疗器械的质量。在完成集中采购后，还应该再次进行市场核查以审核采购医疗器械的真实价格，最大程度地维护医院的整体利益。同时，医院每年都应该对医疗器械进行检查，一旦发现问题应该及时采取措施解决，从而保证医疗器械的使用安全性。
4.实行分类采购。在医院进行医疗器械采购管理时，还可以采用分类采购的方式。当然，分类采购的医疗器械价格应该以当地的物价为依据，同时加强对医疗器械的质量审核，以保障医疗器械的质量，满足临床的实际需求。为了进一步控制医疗器械的成本，在保证医疗器械质量的前提下，应该选择最低价格的医疗器械。尤其是实现对医疗器械的分类采购后，为了满足不同患者的需要，医院应该考虑到医疗器械产品的品牌和质量差异，进而以合理的价格进行采购。现阶段，医院对医疗器械实行分类采购的标准如下，严格按照重点采购管理的思想，然后按照医院的采购计划和实际的医疗器械需要，进而对医疗器械进行分类，分别采取不同的采购管理模式进行医疗器械的采购。但是，对于市场医疗器械供应量比较充分的情况下，为了保证采购医疗器械的质量合格且价格合理，医院还应该实行采取询价和跟标等方式。
四、结语
[摘要]对因医疗意外引起的医疗纠纷，法院依据法律关于公平责任原则的规定判决由医患双方分担责任。这种风险分配模式存在不足之处，无法达到良好的经济及社会效果。为此，应当建立医疗意外保险制度，其理由是：医疗意外可以纳入保险制度所指称的危险范畴；针对医疗意外设立保险制度符合一般保险制度对危险事故所致损失进行补偿的目的；设立医疗意外保险制度可以有效应对风险分担模式所未能解决的问题。具体构建医疗意外保险制度可以从三个方面着手，即：促使全社会形成关于医疗意外的风险意识；借鉴在交通运输行业实行旅客意外伤害保险的成功经验；设立医疗意外风险保障基金。
一、案情简介
1999年4月13日凌晨6点，患者时某来到青湖卫生院求医。经当班医生诊断为普通感冒。因为是急诊时间，医生按规定没给她打青霉素，而给她开了丁胺卡那霉素进行点滴治疗。但一瓶丁胺卡那霉素还未挂完，时某就脸色青紫，呼吸急促。经医生及时抢救无效后死亡。尸体解剖结果表明，时某是特异体质致药物过敏死亡。患者家属于2002年5月诉至县法院要求赔偿。诉讼中经连云港市医疗事故鉴定委员会鉴定此为非医疗事故。法庭审理后认为，虽然被告在对受害人时某的诊疗抢救过程中没有过错，但由于时某的死亡与卫生院的诊疗行为之间具有一定的因果关系，因此双方应按照公平原则各自承担50％的责任。一审判决卫生院赔偿原告209460元。卫生院不服，提起上诉。二审予以驳回，维持原判。
二、法院判决的依据
本案是一起典型的医疗意外引发的医疗纠纷。医疗意外与医疗事故不同。医疗事故是医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。由于存在医方的过失，依照侵权行为法的过错责任原则，当然应由其承担责任。而在医疗意外中，医疗机构及其医务人员的医疗活动虽然在客观上造成了患者出现不良后果的损害事实，但这不是出于医务人员的故意或过失，而是由于不能预见或不可抗拒的原因所引起。由于医方没有主观上的过错，因此不能依据过错责任原则要求其承担责任。对患方（即患者及其亲属）来说，也不存在他们在医疗意外中的主观过错问题，因而也不可能要求他们承担过错责任。由于医患双方均无过错，根据《民法通则》第132条的规定：“当事人对造成损害都没有过错的，可以根据实际情况，由当事人分担民事责任。”法院就此适用公平责任原则判决由本案医患双方当事人对损害后果分担责任。
三、双方分担医疗意外风险模式之不足
法院适用公平责任原则判决医患双方共同对医疗意外造成的患者人身损害负责，实际上即是将医疗意外的风险分配由医患双方共同承担。这种风险（责任）分配模式在法律上有一定的根据，但就其在实际应用中的经济和社会效果而言，尚有一定的不足之处。
从经济效果来看，其一，对患方来说，患方自行承担一部分损害后果，意味着他将承受起一定的经济负担。这种经济上的负担非属于家庭计划之中，是一种额外的负担，会对患方正常的生活造成冲击。对某些患者及其家庭来说，更会使其生活难以为继。而医疗意外是直接作用于人的身体造成危害，一旦发生，损害后果通常会比较严重。对此问题，风险分担模式并没有加以考虑。其二，对医方来说，医疗意外是医疗活动中客观存在的现象，无法根本克服。如每一次医疗意外都要医方承担一定的责任，作出一定的经济开支，累计起来将是一笔沉重的经济负担。据江苏省对医疗纠纷所作的一次调查显示，只有25％左右的医疗纠纷的真正起因是医疗事故。因此，依据公平责任原则要求医方就医疗意外分担部分责任，尽管不是全部责任，累计起来也将使医院难以承受。如何面对这种状况，风险分担模式也没有触及。
从社会效果来看，其一，对患方来说，如个人及家庭难以消解这种经济负担，影响了个人和家庭生活安定，则会增加社会救助的负担。其二，对医方来说，负担难以承受的累计而至的巨大经济开支，必然会影响医疗单位的生存和发展；而且会使医务人员因怕担风险，不敢大胆实施正常的医疗手段，不敢采用医疗新技术，只得采取自卫性医疗措施。这显然不利于医疗技术水平的提高，将阻碍整个国家医疗卫生事业的发展，对患方群体及整个社会都不利。其三，风险分担模式对医患双方所关注的经济负担问题未加考虑，双方间的纠纷并未从根本上消除，增加了社会不稳定因素。
四、建立医疗意外保险制度的思考
法院依据公平责任原则判决由医患双方分担责任，只是在医患双方间对医疗意外风险的承担作出了划分，尚留有诸多不足亟待完善。必须设计其他解决方案与之配合应用，以期能更好地应对风险，从根本上解决医患双方间的纠纷。为此，应当建立医疗意外保险制度。理由如下：
第一，医疗意外可以纳入保险制度所指称的危险范畴。“无危险则无保险”，危险的存在是构成保险的第一要素。它具有如下四个特征：危险发生存在可能、危险发生时间不能确定、危险所导致的后果不能确定、危险的发生并非故意造成的。医疗意外是医方无法预料和防范的意外事件，在正常的医疗过程中存在着发生的可能；人们并不能确定医疗意外发生的具体时间；医疗意外造成了病人人身损害，但造成多大损害人们事先也无法预料，损害后果不确定；医疗意外也不是患方或医方故意造成的危险。由此可见，医疗意外，作为一种危险，符合保险危险的四个特征，属于保险危险的范畴，可以作为保险制度适用的对象。
第二，针对医疗意外设立保险制度符合一般保险制度对危险事故所致损失进行补偿的目的。“无损失，无保险”，一般保险的机能在于进行损失补偿，保障社会生活的安定。在医疗意外所致的人身伤害事故中，其后果不仅是一个生命的结束或健康受到损害，而且由此还必然给本人或他人带来直接的经济损失。医疗意外保险制度虽然不能填补前者，却可以填补后者，由此而减轻或消除医患双方的经济负担，维护双方正常的工作、生活秩序，这符合一般保险制度的目的。
第三，设立医疗意外保险制度可以有效地应对风险分担模式所未能解决的问题。保险基本理论认为，任何社会成员都面临着因自然灾害或者意外事故遭受损失的危险，单个人对付自然力量或者外界力量所造成损失的能力，十分有限，只有集合众人的力量，才能消除单个人抵御自然或者社会风险所存在的不足。在这一保险理念之上建立起来的医疗意外保险制度将医疗意外的风险分散于患方群体乃至整个社会中，比单纯的医患双方分担风险的模式，自然有更强大的能力来消化医疗意外造成的损失、消除医患双方所承受的沉重经济负担。最终，可以起到化解双方间的纠纷，保障患方个人及家庭生活安定，保障医方正常的生存、发展，促进医疗卫生事业发展等良好的社会效果。
第四，还需指出的一点是，医疗意外从某种程度上来说还是促进医学科学进步、医疗卫生事业发展的动因之一。通过正确面对医疗意外，认真总结分析，推动了医学科学的进步、医疗卫生事业的发展，而这些又能使后来的患者和整个社会获益匪浅。因此，充分利用各方和全社会的力量建立医疗意外保险制度，不仅仅是消极化解式地应对风险，它还体现了人类社会共同应对意外灾害、保障自身安全、促进自身发展的积极意义。
五、医疗意外保险制度的构建
构建医疗意外保险制度，可以从以下三个方面着手：
首先，促使全社会形成关于医疗意外的风险意识。这是建立医疗意外保险制度的重要基础。现代医学的发展越来越有利于人类健康，人们对医学的信心和期望、对医者的依赖和要求越来越高，再加上媒体中的一些片面报道，使得人们的思想上有一个误区，即认为医学已经无所不能。事实上，现代医学仍处于不断发展之中，所面临的难题依然很多。它并不能根本杜绝医疗意外，因此，有必要纠正人们认识上的偏差，使人们对现代医学的现状有清醒认识，形成“治病存在风险”的普遍观念，为构建医疗意外保险制度奠定坚实的基础。
关键词：医疗保障，支出分配，互齐，大病
一、医疗保障与养老保障的性质差异
医疗保险和养老保险、失业保险是社会保险的三个最主要的组成部分，也是建立我国完善的社会保险体系所必须首先解决的三个基本问题。像养老保险一样，过去几十年间，我国对医疗保险采取了“统包统揽”和“实报实销”的办法，就业与医疗保险高度重合，“现收现付”、“成本列支”，为广大在职人员特别是国企职工提供了十分完善的国家医疗福利制度。随着经济体制转轨，企业成为独立的经济实体，成本核算制要求企业从社会责任中解脱出来，同时也使企业摆脱苦乐不均的实际状况，医疗保险逐步走向社会化。
我国在医疗保险改革中，借鉴养老保险改革的成功经验，以“两江”等地试点为基础，逐步推出了社会统筹与个人账户相结合、国家与企业和个人三者负担相结合的医疗保险制度。这样—个医疗保险制度，比之原有的国家统包统揽，有利于企业与社会责任分开。但现行的医疗保险制度仍然没有解决医保的核心问题，主要表现在医药费用的控制机制尚未形成和医疗保险的保障作用不充分两个方面。这两个问题不从根本上得到解决，医疗保险制度的建设就不能实现其应有的功能。
需要强调指出的是，压疗保险制度的性质完全不同于养老保险。
首先，疾病难以预测。虽然，疾病发生概率一般与年龄成正比，但个人疾病的实际发生特B提大病发生，具有难以预测的特定规律。无论是老年人还是年轻人甚至是少年儿童，一旦重病大病缠身，其费用剧增，不以个人收入多少、有无收入相联系。所以，如果说养老是人人在法定年龄都必然享受的“待遇”，具有个体可预测性，医疗和疾病则对每个人的“概率”相差很大，这决定了医疗保险的目的在于防止“意外”。疾病及其医疗保险的这个特性决定了医疗保险不宜实行个人账户制。因为：第一，将一部分资金存人个人账户的直接目的是保证个人的未来使用，是将收入作时间再分配，但医疗保险账户基本上是一部分人不使用或很少使用，而另一部分人不够使用。第二，个人账户中无余额面发生疾病时，不可能不就医，医院不可以不接受病人。病人没钱也要就医，医院也得给予诊治，其结果是个人账户形同虚设。当然，现实中少数医院拒绝接受无钱病人，切实起到了“约束”就医的作用，但这恰恰是极不合理的事实，有悖于医疗保障的初衷。第三，个人账户余额如何处理。家人或亲属继承实际上是一种就医权的继承，也是一种更好医疗保障条件的继承，显然不是一种财产继承，作为就医权的继承不符合社会公平分配的基本准则，造成公民权力的不平等。
其次，医疗保险作为针对防病治病的措施，属于支出范畴，相比之下，养老保险则是一种收入再分配。养老保险作为收入再分配建立个人账户，是基于个人收入的时间再分配，或者说是一种社会强制“储蓄”。储蓄存款的所有权当然归存款人，其财产权也自然可以继承。医疗保险的核心在于防止意外，而这种意外的防范对个人来讲，如果一旦发生，有时即便是在有正常收入期间也是无法承受的。所以，医疗保险的重点在于以“众人”力量化解个人“风险”，并不存在收入储蓄的概念，而是在计算疾病发生概率的基础上，“众人缴税”用于保障“众人”，不应当是一种个人返还。如果存在返还的概念，也仅仅是一种总体返还。对个人讲，能够不返还应当是一种幸运。现实采取个人账户的做法，看似一种管理方法，而且似乎有利于个人看到既得利益，但由于其在性质上仍然是一种个人在不同时期的自我保障，其性质和保障程度显然有违于医疗保障的本意。
最后，某些疾病如职业病、工伤、传染病及其防治具有特殊性。职业病和工伤都是因工作而遭受的伤害，性质上属于“因公”，其保障可在社会保险中单列，也可在疾病或医疗保险中单列。无论采取何种单列方法，对职业病和工伤都应全额提供保障，不存在缴费和自费比例问题，企业或单位应当对职业病和工伤医疗承担全部费用责任。传染病虽然没有“因公”问题，但传染病的“外部非经济性”十分明显，属于社会强制治疗和隔离治疗范畴，个人无权选择是否接受治疗。所以，对传染病也不存在个人账户是否“有钱”的问题。换言之，对传染病患者而言，接受治疗既是义务也是对社会的支持；对传染病而言，其治疗是社会的责任，属于公共品范畴，资金应当由政府全额提供。
简言之，医疗保险制度的建设不应参照养老保险制度，而应在“支出分配”的基础上，以互济为思路、以统筹为方法、以大病为重点，人人参与，国家、企业、个人三者分担费用，取消个人账户，建立医疗保障基金。
二、医疗保障的基本原则和模式
世界上大约有129个国家建立了医疗保障制度，其中，93个国家(约占72%)采取社会保险方式，30个国家(约占23%)采取企业负担的方法，仅6个国家(约占5%)采取社会救助或其他保障制度。不同形式、不同内容、不同程度的医疗保障制度在各国为其人民的疾病和就医提供了安全和便利，使人民免去后顾之忧。
医疗保障关系到全体人民的健康水平，是世界各国社会保障制度的重要组成部分。医疗保障以人民健康为目标，努力创造一个人人“病有所医”、“互助互济”，国家集体个人费用分担，医疗费用控制机制良好的疾病就医保障制度。显然，要在几十年实报实销、没有积累的基础上，建立这样一种较为完善的医疗保障制度，不仅需要一个过程而且确实不是一件容易之事。我国医疗保障制度事实上难以在一个不太短的时间内实现国家福利提供制度。所以，建立我国医疗保障制度必须遵循以下三个原则。
其一，医疗保险的原则。医疗保障的提供可以通过国家福利，也可以通过社会保险的方式进行，从我国经济发展的实际水平看，即便在城镇也不可能提供国家福利医疗，同时，国家福利医疗还存在“大锅饭”和浪费伺题。所以，医疗保险只能是我国能够考虑和选择的惟一模式。医疗保险的最大优点在于强化社会、企业和参保个人的共同责任，强调参保人权利和义务的对等关系；能够调动大多数人的积极性，化解风险，从而达到提高医疗保障程度的目的。
其二，社会统筹、互助互济的原则。医疗保险在运行中应坚持社会统筹，依法统筹，如果没有统筹，而由各个企业或行业分散管理各自运行，其结果只能是此保彼不保，一企业或行业得到正常甚至较高水平的保障，另一企业则可能根本无法实施正常的医疗保障。疾病特别是大病发生的特点表明，社会统筹的范围越大，基金相互调剂的余地也越大，就越是能够发挥医疗社会保险的特定功能。从医疗保险具有的互助互济的特有属性看，坚持统筹，保证统筹范围达到相当的规模，有利于医疗保险制度在实践中更好地贯彻，参保人得到更好的保障。
其三，大病保障为主的原则。医疗保险不一定面面俱到，从参保人的动机、风险和要求看，大病显然是风险最大和最需要得到保障的标的。但现有实践中往往出现相反的状况，小病保险的问题不大，大病却常常得不到保障，表面上看似乎是由于资金问题，因为小病费用少，支付压力轻，易于得到解决。大病却正好相反。实际上，这既是指导思想问题，也是统筹范围过小的必然结果；指导思想上以资金总量作为解决保障程度的衡量标准，虽然有资金问题，但分散的小额资金汇集起来就是大额资金。本来可以解决的多个小病保险就可以用于解决一个或两个大病保险。尽管从“宏观”上看，解决的资金量是相同的，但解决的问题性质是截然不同的。小病小额资金的风险易于被多数人消化，大病大额资金的风险虽然集中在少数人身上，似乎“以少数人利益牺牲了大多数人利益’’，但这种由少数人承担的风险是这些少数人所无法依靠自身力量化解的。依靠大多数的帮助解决少数人的大困难，这正是医疗保险的原则和实质所在。所以，一定要“把资金投向少数大病患者”，而不是人人都具有一定数额的小病医疗费报销权。
三、城镇医疗保障方案的实施
1.基金筹集
资金是医疗保障得以有效实施的基本保证。我国现行的城镇医疗保险金按在职职工工资总额的一定百分比筹集，实行个人账户管理。剔除个人账户上述已讨论外，资金筹集的基本办法是合理的，但需补充考虑以下三个问题。
其一是职工家属如何在享受医疗保障的同时承担缴费义务。长期来，我国医疗保障制度中对职工家属一直实行“职工挂靠制”，即在企业实行劳保、在单位团体和机关实行公费医疗的情况下，家属按职工医疗享受比例的半数同等享有。形象地讲，家属是企业和单位的“半个职工”。显然，家属与企业和单位相联系的做法与市场经济的要求是完全相背的。由于历史的原因，职工家属医疗的现行办法仍然无法解除与企业和单位的联系。在这种情况下，其解决的办法是采取逐步走向社会化。具体讲，近期内可考虑将家属医疗的权利和责任结合起来，即在职工缴费的同时，凡是申报家属医疗的，应同时交纳家属医疗保险金，其费率标准可有A、B两种选择。其中，A类与职工相同，其缴费自然也相同。B类为职工半数享受，其缴费也为职工缴费的半数，可由缴费人自行选择缴费和享受标准。建立职工家属医疗保险缴费制度后，一方面将职工家属缴费和享受的权利与义务挂钩，另一方面也为今后建立独立与劳动保险居民医疗保险制度提供了条件。
其二是各级政府在医疗保障方面责任的明晰化。从许多国家医疗保障实践看，个人交纳的医疗保险基金常常不能完全满足医疗费用的需求，这必然要求各级政府在医疗费用分担方面承担一定的责任，具体讲是要求政府通过预算每年向医疗保障领域提供资金。如1996～1997年英国政府用于健康和社会服务的预算支出占整个政府支出的17%。而用于疾病和健康照顾的开支占社会保障支出的比例1996年欧洲国家平均达到27%左右。我国对医疗保障开支长期未能“显化”，夹杂在企业成本和行政事业单位的综合预算拨款中，随着政府预算制度改革和部门预算的编制，这种情况会得到改观。政府拨款应主要用于疾病预防如各种预防针药、儿童体检、传染病治疗、鳏寡孤独和无业人员疾病治疗、先天无劳动能力者和特殊成员如聋盲哑等残疾人疾病治疗，对社会保险基金的定额补助以及当社会保险基金出现赤字时给予的专项补助等。
其三是现行基金筹集比例能否满足需要。分析近几年医疗开支和医疗保险筹资情况，从理论模式看，医疗开支需要=资金筹集量=个人缴费企业单位缴费政府专项和定额补助基金调剂额。从实践中看，医疗保障基金虽然也存在越多越好的问题，但现有保障基金存量并不算少，关键在于个人账户对基金起到了分散的作用。2003年基本医疗保险基金收入890亿元，支出654亿元，年末个人账户基金滚存结余积累291亿元，统筹基金滚存结余379亿元。
2.费用分担
医疗保险基金筹集的目的在于当医疗保险缴费人发生疾病、需要治疗时，为其提供必要的医疗费用支付。但同时应当指出两点：第一，缴费人由于按工资收入水平的一定百分比缴费，因而每个人交纳的医疗保险金绝对额存在数量上的差异，但只要缴费人确实履行了缴费义务，则其在享受医疗保险给付时就不应再有任何差异。第二，缴费人由于生病和未生病，生大病和生小病的不同，则在享受医疗保险给付时应当具有差别对待。这两个问题，前者是权利与义务的统一，虽然每个人的能力有大小，但比例缴费制表明缴费人尽到了义务，所以不应有享受权利的差异。后者是生病给付需要的差异，所以因不同的疾病应当具有享受比例的差异。
此外，为促进医疗费用的节约使用，防止“无病”、“小病大养”的问题，缴费人在享受医疗保险给付的同时应当自行承担一部分医疗费用。缴费人在就医时承担一部分医疗费用也是“缴费”的继续和另一种表现形式。之所以要将缴费分成“事前”和“事后”两个部分，既是由于疾病和医疗保障表现在每个人身上的“概率”相差太大，“事前”缴费与“事后”缴费相结合有利于合理分担费用，体现权利与义务的一致，也是为了在控制医疗费用方面设立适当的控制机制，促进节约使用医疗资源。
关于在职人员应承担的费用。在职人员是医疗保险缴费的主体。目前职工医疗保险自负率约为10%，即全部医疗费用开支的90%有社会医疗保险基金承担，个人仅负担10%。这样一个比例由于职工个人承担比例过低，实际上并未起到制约医疗费用开支规模的作用，或者说约束机制并不明显。同时，由于一部分地区尚未完全实行统筹包括未对退休工人实行统筹，因而一方面小病的费用约束机制作用不明显。另一方面当出现大病时其保障作用有经常受到冲击，许多药物无法报销、没有资金拖欠报销、缺乏资金报销比例过低等情况时有发生。很显然，小病约束不明显，医疗费用降不下来。大病出现时医疗保险基金的支付能力也必然受到影响。所以，纠正这一情况两一个必要措施是在适度提高小病个人承担比例的同时，通过节约医疗费用达到提高大病保障能力。例如，职工小病自行承担比例提高为25%-30%，大病则自行承担5%-10%。
关于职工家属应承担的费用。计划体制下，国家通过企业对社会保险包括医疗保险实行统包统揽，职工家属跟随职工本人按一定百分比同时享受劳保医疗或公费医疗。其结果是将职工与家属连接在一起，将就业与保障连接在一起，未就业者反而缺乏保障，严重背离了社会保障的初衷。在社会保障社会化的大趋势下，职工家属的医疗保障显然应当与职工的医疗保险分开。职工家属作为非就业人员的医疗保障当然应当纳入社会保障范畴，其资金应当来源于政府财政。而职工本人的医疗保障则属于劳动保险或社会保险的一部分，与就业相联系，其资金来源于职工本人的缴费和企业或单位等用人部门的缴费。
问题在于，从过去职工家属从属于职工本人的医疗报销制度，向职工本人与家属分开的医疗保障制度过渡，事实上需要一个过渡期。因此，可考虑分两个阶段逐步实现。
第一阶段，以5年左右的时间，仍然将职工家属的医疗保障放在职工医疗保险一起，同时调整资金来源和报销比例。资金来源方面，过去是个人承担了50%，企业承担另50%，现应当逐步调整和减轻企业承担部分如企业改为承担25%，另25%由政府承担。报销比例方面可考虑增加职工选择因素，即给予职工家属的医疗保障以缴费和不缴费，相应地事受不同报销比例的选择。如果职工选择为家属保持原有状况，则仍按原办法执行，不再缴费同时报销比例为职工的50%。若按上述职工小病自费25%～30%，大病自费5%-10%计算，家属则按小病自费50%-60%，大病自费10%-20%报销。职工也可以选择为家属缴费的办法，即按现行职工缴费办法(包括企业为职工的缴费)为家属按月缴费，则该职工家属可享受与职工相同的医疗报销比例。这样做的优点在于，一方面没有增加职工负担，另一方面又为今后对家属医疗社会保障的改革提供基础和适应性。
第二阶段，过渡期完成后，将职工家属医疗保障从职工医疗保险中独立出来，建立独立运行的城镇居民医疗保障制度。费用选择可根据经济发展水平和城镇居民收入水平制订若干个缴费和报销比例等级，非个人承担部分NU全部由政府承担。管理上则实行社会化，由指定的公共部门负责资金筹集和资金账户划转，同时该部门还应会同医疗单位(如医疗管理委员会)确定可报销药品的范围，小病和大病的界限，以及一些特殊情况的处理和接受申述等等。
关于退休人员应承担的费用。现有的退休人员是一个特殊的群体，他们为社会已经做出子自己的贡献。但由于我国医疗保障的特殊历史形成了没有积累的历史事实，而且，老年人患病几率提高，又由于与我国历史上的财政“大锅饭”相适应，常年实行低工资制度，使得他们的退休工资也相对处于低水平状态。所以，对退休工人的医疗保障应采取保护政策，尽量减少他们的个人负担。其解决办法是：第一，在“老人老办法”的指导思想下，对现有退休人员仍然由国家包下来，基本实报实销。第二，考虑到职工本人承担一部分医疗费的事实和减轻国家负担的需要，也可考虑由退休人员承担一小部分的医疗费用。建议的自费比例是小病10%，大病免费。第三，对一部分经济效益十分差，甚至有些已经破产的企业退休职工，其医疗费用资金来源除地方政府每年拿出；部分基金外，一可考虑破产企业的清算资金中必须有一部分用于医疗保险基金，二可在国有资产部分变现为养老基金的同时，拿出一部分用于医疗保险基金。
3.不同类型疾病的差别政策
疾病分为长期疾病和短期疾病两种，一般来讲，在相对意义上短期疾病是指“小病”，患者出现身体不适，在确诊未有严重疾病的情况下经过治疗短期内恢复健康。无论对社会还是对个人都不能忽视对“小病”的治疗，“小病’：在得到良好治疗的情况下有利于患者的长期健康，反之，“小病”的长期积累将不利于身体健康，甚至转换成“大病”。
从医疗保障看，疾病的长期患者与短期患者则具有质的差异。长期患者健康水平差，身体状况难以适应许多工作的要求，有时甚至根本不能工作，因而长期疾病患者的收入水平受到很大的影响。同时在收入降低或无法保证的情况下反而增加药费、诊疗费、护理费、交通费和营养费等方面的支出，以至于家庭基本生活常常得不到保证。事实上，长期疾病患者也往往是“大病”患者。必须强调，“大病”患者和长期疾病患者及其家庭负担沉重的现象时有发生，所以，理所当然地应成为医疗保障的重点。
对长期疾病的医疗保障应由医疗、医疗照顾和营养补贴三部分组成。长期疾病患者精神和身体都经受极大的痛苦，财政开支巨大，存在较大的生命危险，经常还要给家庭带来连带负担。大病医疗保障应分为医疗、医疗照顾和营养补贴三个层次。医疗保障首先针对医疗费用，原则上医疗保障基金应承担绝大部分大病医疗费用。对特殊社会成员包括鳏寡孤独、盲聋哑、残疾人、失业人员、退休人员、收入水平低于最低生活保障线家庭成员、烈军属等社会优抚人员、为社会做出巨大贡献的劳模等则应由社会承担全部大病医疗费用，以减轻患者负担。医疗保障还应十分重视医疗照顾问题。长期疾病患者经常出现生活不能自理的情况。除家庭和亲属护理外，随着小家庭比例增多和社会工作的繁重，可能出现缺乏家庭和亲属护理的现象。在这种情况下，以护理为重点的医疗照顾有可能成为10年或20年后重要的社会性课题。医疗保障制度必须从现在起就给予医疗照顾足够的关注。医疗保障制度也有必要研究和考虑长期疾病患者的营养问题。虽然在医疗保障资金十分有限的情况下有难以顾及的可能，但对家庭具有特殊困难者和上述提及的特殊社会成员的长期疾病所需营养，也有必要适当照顾。
四、关于农村医疗保障问题
我国农村医疗保障是一个比城镇更加复杂的问题，其原因一方面是我国农村人口众多，长期缺医少药，没有一个比较完整的医疗体系作为医疗保障的基础，另一方面是我国农村经济相对城市更不发达，人均收人水平很低，为推行全面的医疗保障带来极大的困难。但从我国公民权利和医疗保障长期发展要求看，在讨论和设计国家医疗保障制度体系时，不能不认真研究和分析农村医疗保障制度的建设问题。
1.农村互助合作医疗应继续成为我国农村医疗制度建设的基础
农村互助合作医疗被我国几十年实践证明是符合我国农村经济发展水平且十分有效的医疗保障制度，但与我国改革开放以来飞速发展的经济相比较，农村合作医疗制度发展跟不上经济发展和人民生活改善的需要。其主要表现有三：一是以乡甚至村为单位的合作医疗，其保障范围过于狭小，与保障社会化的要求相距甚远。合作范围小，筹集资金少，可能提供的保障程度必然低，特别是在农民和家属发生重大疾病和长期疾病时往往难以实现真正的保障。二是随着全国农村经济的发展和壮大，一部分地区经济得到较快成长，也有一部分地区经济仍然处于十分落后状态，而落后地区的农村合作医疗也往往难以真正落实。三是乡村医疗设施落后、医务人员严重不足。从实际情况看，乡村一级严重缺乏必要的医疗设施和医务人员，实际上只能承担小毛小病的就诊。
现有的农村合作医疗制度需要从以下四个方面进行适当改进或强化。第一，强化按人头缴费制度。现有的合作医疗制度在各地有不同的执行方式。然各地因地制宜是必要的，但从医疗保障特别是合作医疗看，尽管各地经济发展水平具有较大差异，但按人头缴费则是一种必需的制度。经济发展水平不同，人均收入不同，可以有不同的缴费率。但坚持缴费不仅是一种观念，更重要的是权利与义务的体现，也是农村合作医疗资金的重要来源之一。第二，重点在集体增加投入。改革开放以来，我国CDP增长很快，农村人均收入也有较大幅度增长。在农柠经济实力大幅度增长的前提下，乡村集体经济多投入一部分资金不仅是完全必要的，同时也是乡村广大群众的共同利益所在。第三，乡县财政分级投入，在农村合作医疗继续发展的情况下，乡县政府必须将其纳入制度化建设的重要内容，财政应当安排预算项目作为本地区合作医疗总基金，主要用于添置医疗设施，培训医务人员，预防流行性疾病和传染病，以及重大疾病患者的医疗补充。第四，省级财政作为最后防线，建立农村医疗保障基金用于全省范围的统筹调剂。同时，省级财政还要担负本省范围内的流行性疾病防治、传染病和地区性疾病专项防治、省域内医疗体系建设和医务人员培养引进等方面的资金供应。
2.农村医疗保障也应以大病保障为重点
从现状看，不可否认的是我国农村医疗保障总体水平低于城市医疗保障，而且这种状况将会持续相当长一段时间。我国城镇医疗保障制度尚要以大病保障为重点，个人在小病保障方面将承担较多的责任，农村保障更要坚持以大病为重点，保证了大病治疗实际上就基本解决了群众医疗问题。小病方面可由各地区如地县为单位自行确定个人承担比例，或反过来确定合作医疗基金每次可承担的比例或金额。大病保障不仅解决了患者负担过重的问题，而且解除了群众的后顾之忧，同时可通过省级医疗管理部门统一定期公布大病目录，也便于对大病的统一管理和确认，有利于整个医疗水平和人民健康水平的提高。
3.建立以县一市为中心的医疗保障体系
农村合作医疗和大病为重点的疾病保障制度离不开医疗体系建设，没有强大和健全的医疗体系作保证，疾病保障无从谈起。作为疾病保障和医疗体系的统一，医疗保障体系必须解决范围问题，我国是一个地域广大、人口众多的国家，即便是以省级为单位，在目前情况下，要实现省级医疗保障体系也十分困难，有些省级地域在上百万或近百万平方公里，有些省级单位人口在7000或8000万人，显然，要在这样一个规模上实现完整的医疗保障体系将不现实。所以，应当先在一个适度的范围内逐步实现医疗保障体系，如先在县、然后在市的规模上通过10年左右的努力再过渡到以省为单位的农村医疗保障体系。
五、进一步健全医疗照顾和社会服务体系
疾病保障和医疗体系分别从资金和治疗两个基本方面为人民健康提供必要的物质基础，但仅有这些物质基础仍然是不够的。高质量的医疗保障制度除为患者提供治疗费用外，还应为病人和其他具有特殊需要的人员提供完善的服务。我们把这种服务称之为医疗照顾和社会服务体系。
社会规模的扩大和社会改革的深入，与医疗保险档案为载体信息资源与日俱增，对档案工作者的工作提出新的要求。目前的发展趋势是：传统载体档案与数字档案相融合，形成新的档案工作对象；实体档案保管和档案信息开发相融合，形成新的档案工作任务；档案呈资金密集和知识密集的特征，形成新的档案工作性质。换句话说，医疗保险档案管理工作具有数字化、信息化、资金密集化、知识密集化等发展趋势，而这一切皆属于当前医疗保险档案管理工作创新的新任务，亟需应用现代化管理手段和先进科学技术设备，为其发展注入活力，方可逐步实现医疗保险档案事业的可持续发展。由此可见，医疗保险档案管理工作创新迎合了信息社会发展的需求，信息化不仅是档案工作发展的基本条件，同时也是档案工作发展的基本方向要求，另外医疗保险档案管理工作的创新，符合当前医疗保险档案管理工作发展需求，有利于推动工作的可持续发展。
二、医疗保险档案管理工作创新的方法研究
在了解医疗保险档案管理工作创新必要性的基础上，需确定档案管理工作的创新点，一方面结合档案利用者的需求，明确创新方向，另一方面是将创新内容与创新方式相结合，深化管理工作创新的内涵。
（一）结合档案利用者需求
医疗保险档案管理工作的创新，是包括医疗工作者、科研人员、政府部分、社会大众员在内所有档案信息利用者的共同需求和愿望，因此，医疗保险档案管理工作的创新，需要结合档案利用者的需求。
1.档案信息需求方向的掌握
由于档案利用者在知识结构、社会实践、年龄阅历等方面都具有差别性，直接影响各自的档案信息需求方向，为此要求在开展医疗保险档案管理工作时，努力从这些用户的需求规律出发，多层次和多角度揭示档案信息，并结合多用户的需求，提高档案信息服务的主动性、预见性、针对性。譬如医疗保险档案管理服务主体是医疗机构和病患者，前者利用档案是服务患者所需，后者则是为了通过保险渠道报销医疗费用，因此，所有的档案信息应该从医疗机构和病患者的层面体现出不同的内容。
2.用户需求评价指标
为了掌握档案信息利用者的需求方向，要求档案管理人员深入基层，对相关情况进行调查、了解和核实，掌握档案利用者的需求内容和规律，为档案内容创新提供参考性的意见。譬如管理者的管理职能关系到档案信息的全局性和综合性，因此应该重点收集活动相关的文件材料，典型经验材料、工作计划、工作总结等，而普通工作者是管理者计划的执行者，因此信息的收集要尽量倾向于他们实际工作意见和建议。
3.创设档案利用者需求的心理环境
档案机构的设置、档案组织形式、档案利用方式等，都会直接或者间接影响档案利用者的需求心理，而相应的内心体现，会影响档案的需求行为。为此，作为档案管理部门，应该创设良好的环境，形成具有活力的档案用户队伍，譬如以最为简单的网络检索方式，让用户能够在最短的时间内容找到自己所需的档案资料，同时建立网络反馈渠道，让用户能够动态提出相关的评价和需求，作为档案事业创新工作开展的依据。
（二）利用内容与方式创新
医疗保险档案的数字化创新，服务内容和方式将呈现多元化的特征，这是拓展档案社会服务效能的关键。可结合现实需求和针对档案特点作用，在提供一般利用的基础上，创新利用内容和方式，以促进档案工作的可持续发展。
1.服务方式改变
利用档案数字化资源利用的优势，通过展览举办、规章制度制定、档案知识宣传普及册印发等方式，将传统的查阅利用方式，转变成为咨询服务的方式，以及将检索工具的模式，转变成为多途径和网络化的服务方式。
2.网络环境下的服务创新
除了在网络上提供档案服务相关的简介、快报等静态信息，还需要将具有一定经济、社会、科技、文化价值内容的动态档案信息，通过互动性网络平台，提供给档案利用者需求的信息，譬如开展在线咨询，档案利用者可以通过电子邮箱、在线QQ、网络电话等方式，直接向档案工作者提出相关问题，并由档案管理者在线直接解决档案利用者所遇到的问题。
（三）编目与编研创新
医疗保险档案数字化创新，要求进行重新的编目和编研，盘活档案的内容，提高档案的服务工作地位，在编目和编研的时候，一方面要求快速准确地提供档案信息，另一方面是结合工作时间，编制检索工具和汇编档案文件。
1.根据数字化信息时代的要求
进一步完善档案检索体系，提供查找线索、揭示档案内容、科学管理、信息交流等功能，根据档案利用者的实际情况和特点，完善各种检索工具，开拓可以从不同层次和角度查找档案的检索渠道。
2.编索工具
以网络化为发展方向，结合网络技术，缩短利用者与档案之间的距离，譬如在相关网站上建立有效链接地址，将网上分散的档案信息资源集合起来，优化档案的检索利用。
3.档案编目
在熟悉档案内容的前提下，深入研究档案的内容，积极开展档案的编研工作，深入挖掘档案的信息资源。
三、结束语
自二十世纪五十年代以来，我国长期实行的是由国家、企业包揽职工医疗费用的公费和劳保医疗制度，该制度对保障干部、职工的健康确实发挥了积极的作用，但随着经济和社会的发展，这一制度的弊端也日益显现。
其中最突出的问题是医疗卫生费用的快速增长对政府财政产生了巨大的压力。据历年来中国卫生部公布的统计数据，20世纪90年代以前，我国卫生总费用年平均增长率为17%，90年代后为24%，而同期国内生产总值年平均增长率则分别为14%和21%，卫生总费用的年平均增长率明显高于国内生产总值的年平均增长率。随着我国经济体制改革的深化，有些地区的公费、劳保医疗制度使得国家财政和企业的负担过重，实际上已经难以维持，大批干部职工得不到基本医疗保障，已成为影响社会稳定的重大隐患。
在中国农村，合作医疗是中国农村卫生工作的基本制度之一，但事实证明，除部分试点地区和城市郊区，农村合作医疗并没有像预期的那样恢复和重建，1998年卫生部进行“第二次国家卫生服务调查”显示，全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12.56%，其中合作医疗的比重仅为6.5%.1997年之后由于农村经济发展迟缓，农村收入增长缓慢，依靠“自愿”参加的合作医疗又陷于停顿甚至有所下降的低迷阶段。
至于有的地方的工会组织和医院以互助共济的形式开展的医疗保险业务，总体保障水平不高，规模也不大，风险分散性较弱。目前此种形式还未得到完全的肯定，有人质疑其增加了企业负担和风险，从而有悖于国家医疗保险体制改革的原则。
显然，仅靠政府的力量不能完全解决全民的医疗保障问题，而且其暴露的问题也日益严峻。那么我国的医疗保障问题应该如何解决？答案就是大力发展商业医疗保险，让商业医疗保险作为必要的一部分，在我国医疗保障体系改革的大潮中肩负起自己的历史使命。
商业医疗保险在医疗保障体系中的作用
商业医疗保险扩大我国医疗保障制度的覆盖面。虽然我国经济体制改革的深化和现代企业制度的建立都已初见成效，社会上仍将产生大量缺乏医疗保障的人群，而且职工只能享受半费劳保待遇，这些群体尤其渴望购买商业医疗保险。而商业医疗保险将医疗保险的覆盖范围扩大到能覆盖社会医疗保险所不能覆盖的人群。
商业医疗保险分担高额度医疗费用带给人们的风险。由于开展社会医疗保险时间短，资金积累有限，个人需要支付的费用多，特别是一些大病和特殊疾病的医疗费用远远超过了基本医疗保险的最高支付限额，使患者个人背上沉重的经济负担，医药费用的持续上涨强化了人们的保险意识。而只有通过购买商业医疗保险才能减少潜在的风险。
商业医疗保险满足多层次的需求。从国家已颁布的基本医疗保险制度配套文件看，人们就医将受到更多制约，一些比较高级的诊疗项目基本医疗保险将不予支付费用；对部分经济收入稳定、享受社会医疗保障的群体来说，社会医疗保障仅能提供最“基本”的医疗保险，保障有限，不能满足他们的需求，而商业医疗保险则能适应高层次、特殊的医疗需求。这样可以发挥商业医疗保险自愿投保、全面保障的优点，在不增加国家财政负担的情况下满足部分特殊人群较高层次的医疗需求。
商业医疗保险发展的有利条件
我国商业医疗保险虽然起步较晚、规模不够、产品还没有丰富起来，但是经过前一段时间的积累和探索，已经具备了非常有利的发展条件：
国家政策的倾斜。社会医疗保险和商业医疗保险共同构筑了我国的医疗保障体系，目前我国高层领导意识到社会医疗保险还不能满足我国商业医疗保险市场的需求，已经高度重视商业医疗保险的发展。朱总理在1998年就指出，我国医疗保障体系改革的目的就是“力求建立一个以社会医疗保险和商业医疗保险为基础，包括医疗福利和医疗救助的多层次的医疗保障体系”。2002年7月，副总理又对商业医疗保险发展的问题做了两次重要的批示，肯定了商业医疗保险的成绩，鼓励大力发展商业医疗保险。
较快的发展速度。由于医疗保险风险控制难度较大，各家保险公司采取比较谨慎的发展策略，主要以附加险的形式办理医疗险业务，其主要目的是为了提高公司声誉、促进业务发展和积累寿险客户。尽管如此，商业医疗保险仍然取得长足的进步。目前，国内已有12家人寿保险公司开展了各种商业医疗保险业务。全国商业医疗保险费收入从1996年的21亿元增至2002年的122亿元，年平均增幅达52％，其增长幅度远高于同期寿险业务。
一定的人才储备。商业医疗保险要求从业人员同时具备保险和医学方面的知识，对医学、风险管理、市场调研、条款设计、市场推动等方面有较深刻的了解。经过这几年的发展，我们已经储备了一定数量的商业医疗保险专业人才，专业横跨保险、精算、统计、医学、法律等学科。他们与美国、德国的医疗保险专家多次在理论和实践方面进行合作，比较系统和全面的掌握了医疗保险的产品设计、精算、风险控制等关键技术，并且在我国的农村健康保险、城市社会医疗保险和商业医疗保险的实践中取得了成功的经验。
初步的产品开发能力。针对日益高涨的市场需求，近几年各家保险公司都在商业医疗保险产品开发方面进行了有益的尝试，目前已经积累了一定的经验数据，比较熟练地掌握了医疗保险开发的精算理论和方法，具备了较强的商业医疗保险产品开发能力。目前我国商业医疗保险市场上经营的产品涉及国际上通行的多数类型和各种保障期限的产品，既有医疗费用型保险，又有定额给付型保险，涉及的保障期限有终身、长期和短期，涉及的人群有婴幼儿、大中小学生、职工、妇女和部分老年人，涉及的保障内容有意外、残疾、住院、手术、重大疾病、特种疾病和手术、门诊等100多种产品，为保险市场的不断创新奠定了一定的基础。
比较有效的风险控制体系。我国商业医疗保险在几十年的发展历程中业已摸索出一套较粗放但又行之有效的风险控制体系，无论是在定性风险控制方面还是在定量风险控制方面都取得了长足进步。在定性控制方面，涉及到产品、销售、核保、理赔等环节建立了一套专业的业务流程，经过技术处理规避风险；在定量控制方面，建立了多角度的（即分机构、分险种、分人群等）动态风险监控系统，及时发现并控制商业医疗保险经营中的各种风险。
由此可见，我国商业医疗保险已经具备了比较有利的发展条件，有能力在我国的医疗保障体系中发挥其重要作用。
商业医疗保险发展需要解决的问题
但是，应该看到我国商业医疗保险发展的还不成熟，仍然存在着阻碍其发展的多方面的现实困难：
财税政策对商业医疗保险的支持力度不够。目前，财税问题也是制约商业医疗保险发展的一个主要因素。投保人购买商业医疗保险仍然不能享受税收优惠，个人及绝大部分团体购买的医疗保险的保费都是在税后支付，这不利于鼓励团体为员工购买医疗保险，也不利于鼓励个人为自己的健康投资。无疑会挫伤投保人购买商业医疗保险的积极性、提高保险产品的价格、增加商业医疗保险产品的难度。
规范约束医疗机构行为的法律法规不健全。长期以来形成的医疗服务主体的垄断格局依然存在，加之我国人口众多，医疗服务始终处于“卖方市场”，加剧了医疗费用的上涨，促使道德风险滋生。降低商业医疗保险的经营风险，必须对医疗服务的提供方——医院和医生的行为进行规范，使医院和医生在制定医疗方案的同时考虑到医疗成本的因素。医疗卫生服务体制的配套改革与发展商业医疗保险相辅相成，两者缺一不可。
专业化经营医疗保险的理念和方法还未深入人心。由于保险本身的特殊性，它涉及到保险人、投保人和医疗服务提供者三方关系，而医疗服务提供者的介入增加了医疗保险管理的难度和复杂性。但我国目前没有专门经营医疗保险的公司，医疗保险都是寿险公司在经营，多数寿险公司仍然沿用寿险的管理方法、流程和理念来经营医疗保险，结果往往是导致保费很高、保障很低，但保险公司却亏损。
商业医疗保险专业人才资源储备相对不足。医疗保险的经营要求从业人员必须对医学、精算、风险管理、市场推动等方面有较深的了解，而目前各保险公司的医疗保险业务管理者却并未具备这些多方面的知识。同时，保险公司还缺乏高素质的医疗保险专业营销人员，难以向客户详细解释保险条款，阻碍了业务规模的扩大。而且保险公司的基层缺乏医疗保险专业核保人员，导致在医疗保险逆选择风险高的情况下难以保证核保质量，增加了医疗保险的经营风险。
经验数据收集、整理和分析的体系有待完善。商业医疗保险综合性、技术性很强，它的险种设计和经营需要有周密的市场调研、大量的基础数据分析、严密的精算来支持。而我国商业医疗保险刚起步，积累的经验数据较少，目前都是以国外的经验数据作为精算的基础，但由于投保人群特征的差异，数据必然有偏差，全盘照搬国外的经验数据，势必加大商业医疗保险的经营风险，给商业医疗保险的业务发展埋下隐患。
为了使商业医疗保险成功的担负起自己的历史使命，针对阻碍商业医疗保险发展的现实困难，我们提出相应的政策措施：
内部机制的建立
建立多层次的经营机构网络体系。为了发挥商业医疗保险在整个国家医疗保障体系中应有的作用，必须建设好商业医疗保险经营体系及其组织架构。这个架构中包括专业经营主体——全国性专业性医疗保险公司、专业管理主体——寿险公司中成立的专业化医疗保险管理部门、销售主体——销售医疗保险为主的经纪公司或机构以及健康服务主体——承担管理医疗服务提供网络、费用结算、后期客户健康服务等工作的专业性健康管理公司，逐步形成“经营—行销—服务”一体化的专业性组织体系。
完善内部管理制度和运行机制。在行业中各经营单位建立起自上而下的统一、规范、高效、便利的内部业务标准、管理制度和运行机制体系。包括全行业统一标准、管理制度体系和运行机制；建立起行业内部信息交流和基础研究体系。鉴于医疗保险业务的特性和医疗费用支出的多边性，在险种费率和保障责任上要求较大的灵活性和组合性，在风险控制上要求各类数据的多样性和准确性，因而，长期的基础研究及必要的信息交流和利用，就成为发展商业医疗保险不可或缺的基础工作。
建立健全多层次的人才培养体系。为培养出高素质的医疗保险专业化人才队伍，应建立以有关大学、研究机构和各个经营机构为主体，其他专业管理协会为辅助的、多层次的医疗保险专业人才教育培训体系。
建立科学高效的风险防范系统。医疗保险的可控性经营风险主要包括决策性风险和经营管理风险。它主要涉及业务开展中售前、售中和售后的各个环节。加强风险防范的重点在于根据现行政策，充分利用各种条件，制定合理发展战略，调动医疗服务提供者参与费用控制的积极性；在业务开展的各个环节建立起相关风险控制机制。主要做好业务规划制定、市场调研分析、经营模式选择、产品开发定位、核保和理赔、业务统计分析、信息反馈等工作，最终实现既能开拓市场，又能控制经营风险的目标。
外在环境要求和配套政策支持
加强法律和财税政策的支持。在构建新的医疗保障体制的过程中，应尽快明确商业医疗保险的法律地位。政府的角色，主要是制定有利于商业医疗保险发展的财税政策，根据经营业务的性质，确定不同的财税待遇。税收政策是政府支持商业医疗保险最主要的方法之一，市场经济条件下的财税政策不仅对商业医疗保险的供需双方具有双重的调节功能，而且可以扩大医疗保险覆盖面，促进经济发展和社会稳定。
