【关键词】案例教学法；护理带教；应用
【中图分类号】R425【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)02-0200-02
临床护理带教要为护理实习生（简称护生）在短时间内搭建理论联系实践的平台，并能促进其专业角色的形成及社会责任感的建立，因此，临床护理实习是护生向护士过渡的关键阶段，作为临床护理带教老师应该根据不同层次、不同科室的带教特点选择具有针对性的带教方法，以便于帮助护生完成临床实习阶段的过渡。案例教学法是现代很多学科所采用的一种教学方法，是指在教师的指导下，利用案例引起教学活动，组织学生学习和讨论的一种教学方法。案例教学有助于提高学生分析问题和解决问题的能力，是培养其综合职业能力的有效方法[1]。而妇产科则是护生轮转实习的重要科室之一，本人在对护理大专实习生带教过程中也采用了案例教学法，取得了良好的效果，现将情况报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象：选取2008年6月至2009年6月在我院妇产科轮转实习的大专护生60名，其中男生7人、女生53人，平均年龄18.71a。在妇产科实习时间为4周。随机将护生分为实验组(30人)和对照组(30人)，两组护生年龄、在校理论成绩和入科前实习时间比较，差异无显著性 (均P>0.05)。
1.2 方法。
1.2.1 带教方法。
1.2.1.1 对照组：采用传统教学方法，实习护生每天与带教老师共同上班，对每天发生的护理事件进行带教，并解答护生提出的问题。
1.2.1.2 实验组：采用案例教学法，实习护生每天与带教老师共同上班，护生除每天与带教老师共同处理护理事件以外，还要整理和完成带教老师确定的案例，以便于讨论。
1.2.1.3 案例教学法实施重点。
1.2.1.3.1 熟悉实纲：入科后带教老师应向护生简单介绍案例教学法的实施方法及注意事项，并要求护生根据实纲预习妇产科常见病的临床表现、护理观察内容及干预重点。
1.2.1.3.2 确定案例：带教老师根据妇产科护理实纲及科室现有病人的特定，每周确定一个最佳案例，第二周案例可由护生自行选定，与带教老师讨论后可确立。
1.2.1.3.3 案例教学法的实施：护生按照护理程序的步骤先自行收集相关资料，然后小组讨论，确定护理诊断，列出相应的护理计划及目标，将整理好的资料与带教老师交流。带教老师将带领护生每天对此案例进行护理干预，基础护理做到放手不放眼，专科护理的具体操作：如胎心的监护、三产程的观察及产程中易出现的问题及处理方法，可先由老师示范，再由护生操作，并将遇到的问题反馈给老师或是小组讨论，自己解决。若病情许可一般采用床边教学更加深刻。每周带教老师组织护生交流一次，解决本周遇到的问题确定下周案例。
1.2.1.3.4 案例的总结：案例护理干预完成后，护生经过小组讨论将整理好的案例交给带教老师，并完成一份案例体会。
1.2.2 评价方法：实验组与对照组均参加本科室组织的出科考试，统一考试形式。①理论考核：根据实纲要求对护生基础护理知识及妇产科专科护理知识进行考核，传统题型，满分100分。②技能考核：内容包括基础护理操作及妇产科专科护理操作，满分100分。由 5 名带教老师同时打分，取平均分。③综合素质评分：内容包括着装仪表、学习态度、服务态度、应急能力、组织纪律、团队合作能力等项目，由科室所有护士及实习生沟通打分，满分100分。最后理论考核成绩占30%、技能考核成绩占40%、科室评分占30%。
1.2.3 统计学方法：对所得数据进行t检验和统计描述。
2 结果
理论考核、技能考核、综合素质及总评分比较见表1。两组理论考核、技能考核、及综合素质评分比较均P
3 讨论
3.1 实验组比对照组评分高根据表1显示，实验组护生理论考核、技能考核、综合素质及总评分均高于对照组（P
3.2 案例教学法实施注意事项。
3.2.1 紧扣实纲:无论是哪一种教学方法必须以教学为目的，案例教学法的主干线为选择的案例，但是在进行案例讨论和护理干预的过程中必须贯穿基础护理操作的实践指导及专科护理技能的训练，这样才能在完成教学的同时锻炼护生的综合应用能力。
3.2.2 案例的选择:案例应由易到难、由简到繁、由典型到一般，循序渐进，激发学生的学习兴趣。案例经分析、推理后得出的结论必须与教学目标吻合，与教学中的难点和重点相联系。案例中包含性别、年龄、主诉、生命体征的指标、典型的临床表现、有诊断和鉴别诊断价值的功能检测指标。避免言语赘述，病史过分繁琐，做到典型性和代表性[2]。
3.2.3 带教老师转变角色:传统的实习带教一般都是老师做，学生看，或者学生做，老师点评，老师一般起主导作用，师生之间的交流很少，学生到底掌握了多少老师一般很难全面了解。案例教学法强调的是护生主动参与整个教学过称，护生是主体，带教老师起引导作用，带教老师可根据学生的活跃程度，分别采用主动发言、点名发言、小组讨论组长发言、学生相互争论等方法，通过老师的引导、点评，让学生的脑子、瘦和嘴都动起来。只有学生积极、主动参与，案例教学才能成功[3]。所以带教老师必须转变角色，逐渐由主导转换为引导，收放自如。
3.3 案例教学法德实施有利于护生综合素质的提高医疗干预的成败有很大一部分来源于医疗工作者的技能操作，但随着社会的发展，病患对人性化护理的要求更加强烈，法律意识也日渐增强，所以，只注重良好的技能操作技术已不能完全胜任护理工作。护理岗位需要的是一个具备综合素质的护理人才。妇产科是一个医疗纠纷高发的科室，法律法规教育更要贯穿于护生实习的始终。在实际工作中，带教老师要引导护生换位思考，尊重患者的权利，如知情权、自、守密权、隐私权等，使护生及早树立法律意识；强调安全意识、督促护生严格遵守产房各项消毒隔离制度、无菌制度、查对制度；让护生明确自己的责任与身份，对实习期间个生呢个的差错事故引起足够的重视[4] 。这些教学细节的干预可以锻炼护生的综合素质，更适应现代临床护理对护士的要求。
总之，护理临床实习是护生由学生向护士、由学校向临床、由理论向实践过渡的关键阶段，选择案例教学法也是为了能够帮助护生做好这个过渡，更好的将理论与临床实践联系起来，不再死读书，学会应用整体护理人性化的对患者进行服务，并且在临床实践的过程中锻炼自己系统、全面、整体、针对性的解决问题的能力，发挥团队协作能力，注重工作氛围，强调安全意识，成为一个具备综合素质的护士。
参考文献
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【关键词】 个案护理; 护理学生; 教学
[Abstract] Objective To probe into the role of case study method on clinical instruction and teaching of nursing students.Methods 37 nursing students were enrolled in case study teaching team and 37 nursing students in routine teaching method team as contrast group， several differences such as appraisal of the comprehensive ability， satisfaction in the practice contents and self-study evaluation were collected.Results There was a significant difference between the nursing students in case study teaching team and the contrast team in their comprehensive ability. Besides it， their satisfaction in learning content and self-study valuation， have reached more than 90% degree.Conclusion The method of case study can improve the students’ quality in all aspects and has a great benefit for the students to have an overall clinical thinking ability.
[Key words] case study; nursing students; teaching
随着护理专科的发展，临床护理由过去的功能性护理转变为整体护理，对护理人员的要求由注重三基理论、技能及专科知识的掌握转变为在注重对理论知识掌握的基础上运用系统思维对病人进行评估的能力，为患者提供个性化的护理需求。为了培养出适应临床需求的护理学生，各医学院校运用临床案例模拟、组织护理查房等方法培养学生的临床思维能力，在一定程度上取得了效果[1～3]。但以上方法有一定的局限性，临床上病人的病情是动态变化和有个体差异的，导致病人对护理的需求也各自不同，护理学生面对这种情况往往产生理论与实践脱节，找不到病人的护理重点。为了培养学生的整体思维能力，我科从2008年6月-2010年2月对来我科实习的37名护理学生运用每人跟踪1个个案的方法培养他们的临床思维方法，收到良好的效果，现介绍如下。
1 临床资料
选取2008年6月-2010年2月到我科实习的护理学生37名，平均年龄(22.03±0.52)岁，其中男3名，女34名;大专29名，本科8名。
2 方法
2.1 时间安排 第1周，熟悉病房基本情况，了解本科病人特点，包括病种、常规住院天数、年龄特点、常见专科病种的专科护理，为选取个案做准备。第2～4周选取个案，跟踪个案住院期间所有治疗及护理。第5周，完成个案护理书写，上交带教老师审阅、批改。第6周，交护士长审阅并一起分析讲解。
2.2 带教方法 第1周带教老师讲解个案护理要求，提供范例给予初步印象。第2～4周与学生一起选取新入院病例个案，从入院至出院参与个案的护理，在护理过程中不断提问学生该病人的护理问题，学生如有问题及时向带教老师提出。个案的选取要求住院时间不要超过3周，使学生能了解病人整个住院过程。第5周，带教老师对学生上交的个案护理进行审阅、批改，最后给出评价意见。第6周护士长对每一个个案进行分析，引导学生运用整体思维方法找出病人的护理问题及护理措施，通过每一人的个案分析，让学生共享大家做得好的地方，对存在的不足进行分析，引起大家的重视，使大家在临床实践中避免类似的情况发生。
2.3 个案护理要求 从介绍、目的、个案情况介绍(一般情况、病情概况)、相关病理生理解剖、护理、总结、主要药物、参考文献等8大方面介绍，清晰介绍出个案护理病人的护理重点及护理措施，体现出个案的特异性。
2.4 评价指标 实行个案护理带教组设为实验组，随机抽取2008年6月以前在我科实习的37名学生综合考试成绩作为对照组，37名学生其中大专31名，本科6名，平均年龄(21.68±0.16)岁，男2名，女35名，学历结构、年龄、男女比例与实验组相比，P>0.05，两者间差异无显著性，具有可比性。从基础理论、专科理论、基础操作、专科操作及护理文书书写方面进行考核，并对实验组进行带教满意度调查。
2.5 统计学分析 考核成绩使用SPSS11.5进行统计处理，统计学分析采用配对t检验，P
3 结果
3.1 两组学生综合能力考核的比较 见表1。研究结果表明：在基础理论、专科理论、基础操作、专科操作及护理文书书写方面，实验组与对照组之间差异有在显著性，P
3.2 对实验组学生实习及个案护理设置满意度进行调查 见表2、表3。研究结果表明，90%以上的学生认为个案护理带教有助于其对专科知识掌握，有助于临床思维建立，有助于自我价值体现，且大多数对实习内容及测试内容的设置都比较满意。表1 两组学生综合能力考核的比较表2 学生对实习内容设置的满意度调查表3 个案护理对学生的帮助性调查
4 讨论
4.1 个案护理促进学生自主学习的动力 个案护理要求学生对所选个案从入院到出院全程跟踪观察，在病人不同阶段找出护理重点给予护理措施。这需要学生对病人每天的病情进行动态观察，随时与病人沟通获取第一手资料，根据病人情况找出护理重点并提出可行的护理措施。为了获取病人的详细资料和病情变化，学生需与病人不断沟通，各种沟通技巧的运用提高了学生的沟通能力，我们研究发现94.59%的学生认为个案护理有助于他们与患者的沟通，同时与病人的沟通也增强了病人对同学的信任度和亲和力，所有的学生都认为其有助于病人对其信任度的建立，促进了同学从学生向护理工作者角色的转换和激发了对护理工作的激情。在表3中可以看出，这普遍得到学生的认可。
4.2 个案护理促进学生临床思维的建立 在个案护理中需要动态观察患者病情，分析患者全部资料，寻找护理重点和提出护理措施，这促使学生临床整体思维的建立，91.89%的学生认为个案护理有助于其临床思维的建立。整体思维的建立也体现在护理文书中，资料显示他们能更清楚、重点突出地表达出病人的核心护理问题及针对性的护理措施，使个案护理组的护理文书书写成绩优于对照组。在带教中老师用临床思维引导学生找出病人护理问题，用系统的思维方式提出护理措施，从而培养学生发现问题、解决问题的思维方式。
4.3 个案护理促进学生对专科知识的掌握 我们的研究发现，个案护理组学生不论是专科理论，还是专科操作，其成绩均高于对照组，P
4.4 个案护理带教促进学生不断更新知识 以往临床带教注重书本理论知识在临床中的运用，这种复习巩固型带教在一定程度上可以帮助学生加强书本理论知识的掌握。现代医学日新月异，护理专科的发展也突飞猛进，实习的过程是短暂的，所见病例也是有限的，这需要护理人员有灵活运用和不断更新自己知识的能力。个案护理要求学生去查阅国内外相关专科发展、最新的治疗及护理进展，疾病的并发症及影响其治疗的相关疾病，从整体角度寻求最适合病人的护理方法，这有利于学生独立思考，培养其发现问题、解决问题的能力，促进学生知识的更新，视野的扩大。
4.5 个案护理促进学生的动手能力 从表1中可以看到，实行个案护理带教组的学生临床基础护理与专科护理的操作能力均强于未实行个案护理的对照组学生，P
4.6 护理个案的设置增加护理学生实习的压力 从表2看到分别有2人及1人对增加个案护理满意度一般及不满意，占8.11%，主要原因是增加了实习的内容及测试项目，对学生的要求更高了，这无形中增加了实习的压力。但更多的学生认为，增加的压力更好地促进了他们学习的动力，在与病人的沟通过程中也得到了患者的更多信任，以主人翁的责任感参与到个案的护理中更让他们感到自我价值的充分体现。
5 小结
临床带教是引导学生将理论知识运用于实践中的过程，使用有效的带教方法培养学生的临床整体思维能力，有助于学生临床应对能力的进一步提高，培养综合型人才，使学生走上工作岗位后更快、更好地适应不同的专科需要，更好地为病人提供满意的人性化的整体护理。临床个案护理跟踪通过培养学生的思维能力，不仅提高了学生的临床分析能力，而且有助于学生更深层次地思考护理工作的本质，从各方面增强了学生的综合素质，同时，学生素质的提高也对临床带教老师提出了更高的要求，从而促进了教学相长的局面[4]，也为临床带教老师水平提出了新的要求，如要求带教老师不仅要对专科护理熟练掌握，还要对专科疾病演变过程及相关疾病熟练掌握，在工作过程中要善于发现问题，善于分析总结。
参考文献
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关键词：案例教学法；内科；实习护生；护理教学
作为医学护理的重要组成部分，内科护理需要护理人员在掌握扎实理论知识的同时能够具备更多实践经验，这就需要内科护理学在教学过程中将理论与临床紧密衔接，使课程更具实践性与综合性，从而使学生在具备扎实理论知识及实操能力的基础上能够具备较强的创新与批判性思维，从而使临床护理问题能够得以合理判断与解决[1]。而作为内科护理学实际教学的重要部分，临床实习教学是护理实习生(以下简称护生)将内科理论知识与临床相结合的重要环节，也是护生转为正式护士后的重要过渡环节[2]。目前护理教学多采取教师主导的带教方式，这种方式无法有效发挥护生主观能动性，也不利于护生临床创新思维培养和护生今后职业发展及正式进入临床后护理质量的提高[3]。基于此，本文以2018年9月-2019年12月内科实习的护生60名为研究对象，分析案例教学法在内科实习护生护理教学中的应用效果，现分享如下。
资料与方法
选取2018年9月-2019年12月在内科进行实习的护生60名，随机分为对照组与试验组，各30名；护生均为女性。其中试验组学历大专20名，本科10名；年龄18～22岁，平均(20.1±0.5)岁。对照组学历大专22名，本科8名；年龄18～23岁，平均(20.1±0.5)岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。方法：⑴对照组应用传统教学法：由教师按照教学大纲予以教学内容讲解，学生仅负责记好相关笔记即可。⑵试验组应用案例教学法：①由教师在课堂前结合教学大纲涉及内容及授课要求，选取典型相关案例，并提前向护生予以展示，并据此提出相应的护理问题，告知护生提前做好预习；②由教师按照护生情况分成多个小组，每组4～5人，并选好组长，由组长带领组员对案例及所涉及的护理问题进行分析、探讨与解决；③在课堂上，应先由每组护生对本次课程涉及的案例的问题予以总结，并由教师负责引导学生发现其中的问题，并及时予以完善。此外，教师还应负责整理、汇总教学内容中的重难点，并发放给学生，以强化学生理解。观察指标：比较两组护生学习成绩、学习能力及对教学方法的评价。①护生学习成绩分为理论及实操两部分，每一部分满分为100分，综合成绩取二者平均值；②学习能力经我院自制问卷统计，共包括自主学习能力、理论联系实践能力、创新与批判性思维能力、团队协作能力、沟通交流能力、分析及解决问题能力六项，每项满分为5分，分值越高表明学习能力越佳；③对教学方法的评价经自制问卷评定，共包括满意课程设计、有助接受与理解、有助掌握知识内容、有助提高临床护理能力四项，按是与否回答。统计学方法：数据采用spss19.0软件分析；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(x±s)表示，采用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
两组护生学习成绩比较：试验组护生各项考核成绩均优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。两组护生学习能力比较：试验组护生自主学习能力、理论联系实践能力、创新与批判性思维能力、团队协作能力、沟通交流能力、分析及解决问题能力评分均高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。两组护生对教学方法的评价比较：试验组护生对教学方法的评价度高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。
讨论
作为临床护理的重要部分，内科护理学涉及科室较多，内容繁杂，且具有较强理论性，学习难度高。而在内科护生护理教学中，患者自我隐私意识及保护意识增强，学生实习时的实践机会并不多，增加了内科护理带教难度，导致护生无法将理论与实践有效结合，不仅不利于临床护理实践能力提高，也不利于护生有效掌握繁多的理论知识[4]。案例教学法即在临床护理教学开展教学时，设置与教学内容相符的情景案例，并据此引导学生进行相关护理问题分析与讨论，从而使护生能够将理论知识与实践相结合，从而提出相应的解决问题的思路的一种教学方式[5]。相比被动填鸭式的传统教学法，案例教学法具有以下优势：①能够将内科护理理论与临床实践相联系：案例教学法可在教师设置好与教学内容相符的情境案例后，引导护生自我探索教师提出的护理问题，并使护生能够自主经网络及其他渠道搜集相关知识，从而扩充护生所学知识范围，提高护生内科护理知识水平，以夯实内科护理实操基础[6]；②增强了护生实战能力：相比传统教学法的被动学习，案例教学法在教学前经情景案例来强化护生提前思考与预习能力，这种方式能够使护生不断通过自我学习来强化自身理论知识，以解决问题，因此更利于护生深刻理解教学内容，并使护生能够将理论与实践相结合，从而为护生后续正式成为护士打好实战基础[8]；③利于护生综合素养提高：经案例教学法利于护生及时掌握理论与实战经验，并能使护生充分发挥自我能动性，主动提前完成教学内容学习，再经过课堂上教师的讲解与分析，可更有效强化护生学习效果，从而使护生综合素养得以提升。本研究结果显示，试验组护生各项考核成绩均优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；试验组护生学习能力各项评分均高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；试验组护生对教学方法的评价度高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。综上所述，在内科实习护生护理教学中采取案例教学法效果确切，利于护生学习成绩、学习能力提高，并提升护生对教学的满意度，值得推广。
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目的探讨专题讨论法在内科护理学病案讨论课中的应用效果。方法采取便利抽样的方法，将2014级护理本科一合班（102人）作为对照组，二合班（103人）作为观察组。在内科护理学病案讨论课中，对照组采取传统教学模式，观察组采用专题讨论法教学。自制调查问卷，在18周末，对两组学生临床思维能力、教学效果满意度进行测评。结果观察组学生在临床思维能力、教学效果满意度方面均优于对照组（P<0.05，P<0.01），差异有统计学意义。结论在内科护理学病案讨论课中实施专题讨论法有助于提升学生临床护理操作技能，提高学生教学效果满意度。
关键词：
专题讨论法；内科护理学；病案讨论；临床思维能力
内科护理学病案讨论课是我院综合护理教研室经过1年的调研、讨论、撰写初稿、反复修正，最终制定出的，是内科护理学理论课程的有效补充，是将疾病理论知识与临床实践紧密结合的新课程，目的是发挥学生自主分析问题、评估疾病再到制定护理方案的能力，利于培养学生临床思维能力。我院根据该课程特色，特引入专题讨论法实施教学，取得不错成效，现汇报如下。
一对象与方法
（一）对象
采取便利抽样的方法，将2014级护理本科一合班（102人）作为对照组，二合班（103人）作为观察组。在内科护理学病案讨论课中，对照组采取传统教学模式，观察组采用专题讨论法教学。两组学生在年龄、性别、公共基础课程、医学基础课程、护理学专业课程及护理学人文社会科学课程等方面比较，差异无统计学意义(均P>O.05)。
（二）方法
选取内科护理学病案讨论课进行教学，对照组采取传统教学模式，观察组采用专题讨论法教学模式。1.编写内科护理学病案讨论课①调研：对现有内科护理学的课程设置、教学任务、教学大纲进行调研，查找出开设内科护理学病案讨论课的必要性和紧迫性；②讨论：组织内科护理教研室全体教师、实验室人员、各内科护士长、带教老师、教务科管理人员等参与讨论，设置内科护理学病案讨论课的教学大纲、教学目标、教学内容；③撰写初稿：查阅《内科护理学》、《内科学》、《实用内科学》、《临床护理实践》、《护理案例》等教材，翻阅大量临床真实病案，并结合学生认知程度，组织人员进行内科护理学病案讨论课的教材编写[1-3]；④反复修正：根据2轮专家咨询，对教材初稿进行反复修正，最终制定出第一版内科护理学病案讨论课。2.专题讨论法的实施方案[4-6]①第一步：分组。每组10-15人，各组推选一名组长和一名记录员。②第二步：介绍专题讨论法流程。教师对专题讨论法的基本流程、方法、目的进行简单讲解。③第三步：课程导入。介绍当日病案讨论课的教学目标及教学任务，引导学生围绕病案讨论所提出的问题进行小组讨论。以慢性乙肝为例，首先请同学们划出病案讨论中与慢性乙肝相关联的关键词，如患者的病因、诱因、症状、体征、实验室检查等方面，然后逐一分析案例中患者的临床表现与书本所描述的疾病表现哪些相同？哪些不同？并分析为何会不同?④第四步：头脑风暴讨论。针对上述问题，教师引导学生展开头脑风暴。各组学生通过阅读书籍，文献检索，再到结合案例，分析患者所遇到的实际问题，给出相应的护理诊断，制定合适的护理措施和健康教育。在此阶段，学生把分析患者问题，解决患者疾苦，当作了自己的第一要务，激励了学生学习积极性和主动性。⑤第五步：归纳总结。各组指派一名代表，将其讨论结果进行归纳总结，最后老师分析点评。并由师生共同推选出最佳临床思维奖、最佳护理评估奖、最佳分析诊断奖，每项奖项推选出5人，以此激励大家每堂课都踊跃参加，提高学生学习参与性。
（三）效果评价
1.临床思维能力评价参考梁金连[7]构建的护理本科生临床思维能力评价指标体系，自制《护理本科生临床思维能力调查问卷》。在18周末，对两组学生护理评估能力、护理诊断能力、护理计划能力、护理实施能力、护理评价能力、自主学习能力、团队合作能力、人际沟通能力8个方面，采用5级Likert标度法进行量化测定，0～4分依次表示不知道、了解、熟悉、掌握、熟练掌握，得分越高，提示临床思维能力越强。该量表Cronbach'sa系数为0.83。2.教学效果满意度评价采取《西南医科大学教学效果满意度调查问卷》，满意度采用5级Likert标度法进行量化测定，0～4分依次表示很不满意、不太满意、一般、比较满意、非常满意，得分越高，教学效果满意度评价越好。在学期结束时，采取双盲的统计方法，现场发放问卷205份，当场回收问卷205份，回收率为100%。
（四）统计学处理
本研究采用SPSS20.0统计软件进行数据库的建立与数据分析。显著性水准以P≤0.05表示差异有统计学意义。计数资料用频数、百分数来进行描述；计量资料用均数±标准差进行描述。自身对照采用配对T检验，组间比较采用成组T检验。
二结果
（一）两组学生临床思维能力评价比较
见表1。
（二）两组学生教学效果满意度调查比较
见表2。
三讨论
内科护理学病案讨论课是我院根据内科护理学专业课程的自身特色，结合临床真实案例设置的一门实践操作性强的特色课程，是内科护理学理论教学的有力补充，是激发学生临床综合思维能力的有效手段[9]。如果教师仍采取传统的讲授法，将嚼烂的知识直接灌输给学生，学生只需被动接受，记忆就行，势必违背了开设该课程的意义，达不到设定的学习目标。因此，经过2轮咨询教育学专家和护理学专家，并通过调研及预实验，最终确定以专题讨论法为核心开展教学。目前，已有学者在护理教学中采取专题讨论法，并取得不错成绩，但未见在病案讨论课中的应用。事实证明，在内科护理学病案讨论课上应用专题讨论法，让学生围绕案例中的病患现存的或潜在的健康问题展开讨论，不仅激发了学生发挥护士主人翁精神，更加有责任，有义务为患者解除疾苦，还通过小组合作学习增加了学生团队合作意识及人际沟通能力，再有头脑风暴环节激发了学生的临床思维和临床意识，学生之间火花的相互碰撞更激发了学生的学习积极性，临床思维能力也得到有效提升。表1显示，两组学生临床思维能力比较，观察组学生在护理评估能力、护理诊断能力、护理计划能力、护理实施能力、护理评价能力、自主学习能力、团队合作能力、人际沟通能力8个方面优于对照组（P<0.05）。另外，专题讨论法通过分析、讨论、归纳、总结、评价等方式，打破了传统教学模式的单一性和刻板性，让学生真正的融入课堂，做知识的主人，护理评估的责任人，健康指导的落实人，更能发挥自身的主观能动性，师生之间、生生之间学术交流氛围浓厚，学生学习积极性高[9]。表2显示，观察组教学效果满意度明显高于对照组，差异具有极显著性（P<0.01），可见，在内科护理学病案讨论课中应用专题讨论法，不仅能很好完成教学目标，增加学生的临床思维能力，还能提升学生的教学满意度，值得在临床护理学科中逐步使用。
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关键词：Blackboard平台；PBL教学模式；妇产科护理学
中图分类号：G642 文献标识码：A 文章编号：1671-0568（2014）11-0051-02
作者简介：周晨慧，女，博士，讲师，研究方向为妇产科护理及护理教育；刘琼玲，女，副教授，妇儿护理学教研室主任，研究方向为妇产科护理学。
基金项目：本文系广东医学院教育教学资助课题“PBL教学模式在妇儿护理学理论课中的应用研究”（2011JY1135）的科研成果。
妇产科护理学是一门综合性、实践性、应用性较强的学科，需要学生在妇产科病区从事大量的临床实践活动方能掌握相关的学习内容。然而，随着各大医学院校护理专业相继扩招，护理专业学制调整及见习妇产科护理学时间的缩短等因素，[1-2]造成学生临床思维能力降低，综合解决问题能力受限，甚至有部分学生产生厌学情绪。[3]因此，在妇产科护理学教学中有效提高学生的临床综合能力，使学生能够基于评判性思维进行循证护理，是当前妇产科护理学教学过程中亟待解决的问题之一。
为此，我们在妇产科护理学教学中进行了以Blackboard为基础的PBL教学模式的探索，以实现从传统的“以教师为中心”向“以学生为中心”的转变，促进学生主动学习、善于学习、学会学习，激发学习的主观能动性，提高学习能力和综合素质。
一、完善Blackboard网络平台PBL教学条件
Blackboard网络教学管理平台是目前世界上最大的网络教学平台，可以支持百万级用户。该平台以课程为核心，提供各种功能的模块。毕博网络平台能够很好地实现网络课程的要求，推动教学信息化快速发展、拓展教育教学深度及广度。
依托毕博网络平台的强大功能，不仅可以对有限的教学资源和课堂讲授方式进行有效补充，也能够为开展以问题为基础（problem based learning，简称PBL）的教学模式提供师生交流互动的有效平台。妇产科护理学毕博网络平台主要模块：妇产科护理学毕博网络平台一共包含9个导航目录，每个目录下又包括若干模块，这里选取与PBL教学过程中相关程度较高的模块进行介绍。
1.课程通知模块。通知模块能够及时课程动态，如妇产科护理学理论课、实验课、医院见习，考试的时间安排和要求，PBL案例的公告及PBL教学的各个环节，让学生及时了解课程的信息与动态，实现课程热点信息的传递。
2.课程文档模块。课程文档模块不仅包括教师精心制作的多媒体课件，以及按照教学大纲精心设计的授课教案，还为学生提供了大量妇产科教学图片、视频资料。此外，学生还可以及时获得已的PBL案例。
3.交流互动模块。交流互动模块包括讨论版、协作、小组页面等模块，在讨论版中，学生可以对PBL案例进行学习讨论并讨论结果。在毕博网络平台上，学生讨论案例时可以不受教学时间和场地的限制。这一优点恰好弥补了广东医学院护理学院（以下简称“我院”）目前由于招生规模扩大而采取的理论课大班授课的问题。
二、妇产科护理学PBL教学模式改革
1.理论授课与网络平台相结合。传统的PBL教学模式一般需要采取小班教学，并保证有充足的讨论时间。然而，随着当前我国各大医学院校护理专业的扩招，小班授课受到师资队伍、教学场地等诸多因素的影响，在我院护理学专业理论授课中难以实施。
PBL教学以学生自学讨论为主，充足的教学时间和场地是实施PBL教学的必备条件。因此，妇产科护理学的PBL教学采用了大班授课与网络讨论相结合的形式。利用已构建的《妇产科护理学》毕博网络平台，能够有效延伸虚拟教学场地，学生的讨论时间也有了充足的保障。
2.师资队伍与学生自主性并重。建设PBL教学模式的内涵是“以学生为主体、以问题为中心、教师为引导”。[4-5]在PBL教学模式中，教师主要起指导作用，应具有良好的课堂掌控能力及较深厚的专业知识。在PBL教案的编写、教学时间的安排、问题缺陷案例的提出及学生讨论时间的掌控等各个环节均需精心设计、合理安排；学生在PBL教学前的培训不仅可以加深认识，还能够掌握相关章节的知识点。
3.PBL教学具体实施过程。
（1）教学内容合理安排。我院妇产科护理学的理论授课长期以来一直采取单一的TBL教学模式，教师对现有的教学模式比较熟悉。由于妇产科护理学课程教学内容的性质和特点，有些教学内容的讲授更适合采用TBL教学模式。因此，应注重TBL教学模式和PBL教学模式相结合，经过教研室教师的反复讨论，选取适合的教学内容进行PBL教学模式改革的探索。
为保证教学质量，确定哪些章节可以采取PBL教学模式时，一般遵循以下几个原则：①由教研室通过集体备课充分讨论后决定；②根据教学内容的特点和学生自主学习的能力，选择难度适中的内容进行PBL教学改革，教学难点一般不宜采用该教学模式，如第二章女性生殖系统解剖与生理概述中的“月经周期的调节”是《妇产科护理学》的教学难点和重点内容，并且非常抽象，因而不适合采用PBL教学模式；③合适案例的选择，妇产科护理学是一门非常注重临床实践和整体化护理工作的学科。因此，在案例的选择方面侧重妇女妊娠、分娩、产后的护理，以及异常过程、患病妇女的整体化护理，注重理论知识与临床实践能力并重的教学模式改革。
（2）毕博网络布置教学内容。进行PBL教学前，需要先将PBL案例提前布置给学生，并留给学生充足思考与小组讨论的时间。充分利用妇产科护理学网络毕博平台，将需要讨论的PBL案例提前至交流互动模块中。学生可以在线查看PBL案例、相关教学内容及课程要求，以学习小组为单位经过充分讨论后，将讨论结果汇总，由小组成员在课堂上以PPT的形式讲解PBL问题的思考过程，以及小组最终的讨论结果。也会将PBL教学的相关信息在课程通知模块上，以利于学生合理组织安排自学、小组讨论、PPT制作等各项学习任务。
（3）分组讨论提高教学效率。由于护理专业学生的扩招和教师人数所限，目前护理专业的理论教学采取大班授课的方式。因此，在教学过程中，将大班学生提前分为若干小组，以利于学生相互间的合作学习。学生通过毕博网络获取PBL案例及相应的教学任务，以小组为单位自行选择时间和地点进行课前讨论，并根据讨论结果制作PPT。在课堂讨论时，先由小组成员汇报，汇报后各小组往往会有不同意见，学生可以各抒己见，相互补充。讨论是PBL教学的中心环节，也是完成教学目标的具体实施过程。为保证讨论环节的顺利进行，我们将PBL教学讨论分为课前讨论和课堂讨论两部分，每个小组需要完成一份课前PPT讨论报告。为了调动学生的积极性，避免部分学生的侥幸心理及课堂讨论临时敷衍，课堂讨论中教师随机选取学生进行提问，各组轮流优先发言，小组成员轮流发言，机会均等。学生讨论结束后，教师针对学生讨论中出现的问题进行点评和总结，对教学难点进行必要的讲解，对小组PPT讨论报告进行点评并计入平时考核成绩。
三、妇产科护理学考核方式的改变
1.理论考试试卷。为了更好地评估PBL教学模式改革的成效，需要对妇产科护理学理论考试试卷进行必要的改动。考试题型由单项选择题、多项选择题、填空题、名词解释、简答题和论述题组成。试卷中主观题的分值由改革前的15%提高到28%。论述题为两道PBL案例，分别设置三四个提问环节，以综合全面考查学生的学习水平和对课程的掌握程度。
2.OSCE毕业考试。提前通知学生考试流程和注意事项，阐述客观化结构考试的必要性和重要性，鼓励学生认真备考。我院OSCE毕业考试改革不仅顺应了当前现代全球医学教育对临床实践技能要求较高的趋势，也是对教学资源外延和内涵的扩大和丰富，可以全面评估学生的临床综合能力，使学生能够基于评判性思维进行循证护理。OSCE毕业考试的改革为妇产科护理学教学开展PBL教学模式的探索提供了有效实践和评估的平台。
总之，经过两年的妇产科护理学PBL教学改革模式的探索，我们体会到该教学模式的应用与传统教学相比，有以下一些优点：①可以显著提高学生的学习自主性，以及小组成员相互协作的能力，培养学生的自主学习习惯及团队合作意识；②由于PBL案例涉及多学科的知识，因而该教学模式能加强各学科间知识的联系，促使学生理论联系实际，提高学习效率；③小组成员在参与讨论和汇报的过程中，逻辑思维能力、语言表达能力及沟通能力都得到了锻炼，提高了综合素质。如何才能真正实现从以“教”为中心到以“学”为中心教学模式的转变，是一个漫长而需要不断探索的过程，还需要妇产科护理学教师在实践中积极探索，及时更新和完善PBL教学改革模式。
参考文献：
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【关键词】案例教学法 妇产科护理学 教学方法
【中图分类号】G 【文献标识码】A
【文章编号】0450-9889（2016）10C-0156-02
案例教学法是一种主要将典型的案例应用于教学的方法。在进行案例教学法的过程中，学生主动参与课堂讨论，并能培养自我思维的能力。由于护理学是一门实践性与理论性均很强的学科，面向应用和面向实践是其主要培养目标，因此，案例教学法被国内许多护理院校教育者引入护理教育中。
妇产科护理学是高等护理专业学生重要的临床课程之一，也是一门实践性很强的学科。在妇产科护理教学中，不但要培养护生的基本理论和基本知识，还有要重点培养护生的基本护理技能，从而达到巩固和提高教学质量的目的。传统的教学方法已不适应现代医疗行业对护理人才的需求，对妇产科护理课程进行教学改革势在必行。为此，笔者将案例教学法引入广西中医药大学护理学院2012级4个班220名护理专科生妇产科护理学的教学，现将实施过程及收获和体会介绍如下。
一、研究对象与方法
（一）研究对象。研究对象为广西中医药大学护理学院2012级4个班的220名护理专科生，2个班为实验组采用案例教学，2个班为对照组采用传统教学法。实验组108人，女生98人，男生10人；对照组112人，女生99人，男生14人。所有学生均已经完成人体解剖学、生理学、药理学、病理学、心理学、健康评估和护理学基础等课程，两组的成绩比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
（二）方法。对照组采用传统教学法，即任课教师通过多媒体课件讲授相关知识，学生课后自觉复习。实验组采用案例教学法，任课教师、教学大纲、教学内容和教学课时与对照组相同。
1.案例的收集和设计。在进行案例教学前，任课教师亲自到临床病房收集案例，选择典型和有代表性的案例，案例中的病情病程适宜，适合学生的知识层次（大专），教学大纲的要求能够通过案例表现出来。每个疾病都要有两个以上病例，以前置胎盘为例，笔者选择了完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘分别是33周、35周、36周的三个案例，每一个案例的内容都有一个训练重点，例如孕33周完全性前置胎盘的孕妇入院后护理的重点是生命体征和阴道流血量的观察，关键的护理措施是病人必须绝对卧床休息、遵医嘱用止血药。在设计案例过程中，应根据患者病情的变化和护理工作的调整，将案例按照患者发病、院外就医、入院住院以及出院等多个过程进行分阶段编写，根据病情分阶段变化设置不同的问题和护理操作要求。这样不仅能够让学生体会到疾病发生发展的变化，而且还能让学生理解为什么同一疾病、同一病人在不同病情、病程中所采取的不同护理措施。在单纯的课堂理论教学中是无法做到让学生了解这些知识信息的，案例教学还可以让学生了解临床护理的整体程序和组织管理情况。比如在以上病例中病人入院第三天病情发生变化，阴道大出血，结合这一病情变化设计要求学生提出新的护理措施。
2.案例教学法的实施过程。案例教学法的实施过程分为三个阶段：
第一阶段：主要为理论教学，时间为30分钟。针对不同章节内容的难易程度，采用授课结合图示等教学方法，把新知识、新理论以授课的方式传授给学生。通常针对大专生护理理论基础知识掌握比较扎实，但缺乏临床的实践、难以将理论联系实际的特点，一般每一个护理问题都有典型例子来贯穿整个理论教学。
第二阶段：主要为病例讨论，时间为60分钟。把本节的案例内容、主要问题简明扼要地陈述，相关的病例图片和录像资料，通过多媒体向学生展示，并提示学生从不同角度观察和发现问题，通常每个疾病都准备有3-5个病例，把每个病例及提出的问题打印好，把学生分成3-5组进行讨论，要求每一位学生把本组讨论病例的病情了解清楚，结合讲授过的理论知识进行分析并在组里讨论，最后每一组都要求通过讨论交一份护理计划书。在讨论过程中老师指导学生以最简捷的思维路径得到正确的结论，并参与到每一组的讨论中，及时发现学生对知识理解的瓶颈并引导他们如何解决 。
第三阶段：主要是总结阶段，时间为20分钟。任课教师对每个小组讨论情况进行点评、总结归纳。学生将自己在阅读案例、案例讨论及解决问题等环节的情况进行总结，并完成案例作业。
（三）教学评价。教学效果评价指标为妇产科护理期末考试成绩，总分为100分，试卷包括选择题、名词解释、填空题、简答题和案例分析题，案例分析题与实验组的理论课案例不重复。教学方式评价采用问卷调查，学生根据个人体会匿名填写问卷，了解学生对案例教学法的认同程度。
（四）统计学分析。使用统计软件SPSS17.0进行数据录入与分析，采用描述性统计和独立样本t检验，P
二、结果
（一）两组学生期末考试成绩的比较。见表1。
（二）学生对案例教学方法的评价。见表2。
三、讨论
（一）激发了学生的学习兴趣和主动学习。在案例教学的过程中，教师通过多媒体技术将带有影像和图片的案例真实地展现出来，使学生能够直接观察到患者的身心表现和变化，给同学创造了一个直观的真实场景，激发了学生的好奇心和探究心理，拓展了教学空间。分别有95.37%和90.74%的学生认为案例教学法增加了学习兴趣和学习主动性。典型的案例能够将课本上枯燥的护理评估、护理诊断、护理措施与实际病人联系起来，也能够达到活跃课堂气氛和吸引学生注意力的目的。案例讨论阶段，学生要查阅资料、分析资料、讨论问题等，在这些过程中，培养学生的自主学习能力。通过同学之间的讨论，问题逐渐得到解决，学生建立了自信心，促进了学习兴趣的持续发展。
（二）培养了学生的沟通和协作能力。在案例教学过程中，每4-5个同学组成一个小组，通过这样的学习小组可以锻炼和培养每个人的责任心、合作能力、人际沟通交流能力、团队合作能力和语言表达能力。传统教学法以教师为主导，学生被动地记忆或背诵理论知识，这种教学法虽然能节省时间，提高教学效率，但是影响学生的积极性。案例教学法将学生和教师的角色互换，形成以学生为主体的教学模式。学生在学习过程中，遇到各种问题的时候，会积极与同学沟通和交流。学生间的互动增加了表达自己意见的机会，同时还能发现自己的不足。案例教学法使学生接触到真实病例的情景，学会在临床工作中如何互相合作、互相配合，同时在案例教学的过程中能够慢慢建立学生很强的责任心和责任感。此次问卷调查结果显示，学生认为案例教学能够增强责任心、增加交流能力和提高团队合作的比例分别是81.41%、98.15%和97.22%。
（三）提高学生的分析、解决问题能力。学生能够对知识的理解、归纳、总结和运用是教学的最终目的。通过案例教学法，可以将临床护理案例与课本理论知识进行有机融合，有利于学生对疾病的认识和护理措施的理解。在妇产科护理期末考试中，实验组的选择题、填空题和名称解释的成绩与对照组无显著差异（P>0.05），是因为这两种类型的题目主要考查学生的记忆能力。对于记忆性考题，学生上课时认真听讲，课后多复习加强记忆往往就能考得高分。而选择题、简答题和案例分析题主要考查学生对知识的理解和归纳、运用知识分析和解决问题、临床思维能力。此次研究发现，实验组学生的简答题、案例分析题和总分成绩均高于对照组（P
（四）促进教师发展。教与学是相互促进的，通过案例教学法，教师也能及时发现自己存在的不足。教师进行案例教学，不仅需要熟悉课本上的理论知识，也要有丰富的临床经验。在案例的编写过程中，临床经验能够帮助教师将理论知识很好地融入大量的临床信息中。教师在引导学生讨论过程中，学生会提出很多有关医学或护理的问题，这也要求教师不断拓宽和提升自己的知识。教师提高了自身综合素质，才能轻松自如地运用好案例教学，有效地提高教学质量。
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关键词：档案；管理；创新发展；思考
档案管理创新与发展是一个相对的、动态的、发展的概念范畴，在不同时期都被赋予不同的核心内容，新时期档案管理创新与发展是在信息时代背景下产生的档案理论与实践，以档案资源信息化为核心内容，其主要内容包括：
一、档案信息化的创新与发展
信息化已成为各行各业现代化的核心与主导，以信息化推动现代化是今后国民经济与社会发展的方向。档案资源信息化作为信息技术在档案管理领域的创新实践，是将档案资源和档案各项管理过程，通过信息系统加工和计算机网络的传输，实现档案资源的合理配置与有序、有效开发利用，实现档案信息资源的社会共享。信息化将成为各项档案工作的重要管理平台和技术支撑，是新时期档案管理现代化的核心内容，其主要包括：一是档案信息资源建设，即通过数字化、网络化技术手段，建立起各类规范化、标准化、可共享的目录数据库和内容数据库；二是档案基础平台建设，包括档案网络建设和管理系统开发应用，建立档案信息资源共享的技术支撑平台，实现档案信息传输的网络化和档案信息资源的共享化。档案管理现代化的出路在于信息化，档案资源信息化建设作为档案管理现代化的核心内容，将不断推动档案管理现代化的发展。
二、档案保护的创新与发展
传统意义上档案保护主要是指档案库房、档案设施设备及档案载体保管保护。随着新型存储介质的不断出现和现代信息处理技术的广泛应用，出现许多新型载体的档案，如机读档案、声像档案、电子档案等。这些档案信息的记录和存储载体有磁性的和光学性的，磁性的有磁带、磁盘、光盘等不同形式。新型载体档案与传统载体档案在形成介质、利用方式、存储方式等各个方面都有不同的特点和要求，因此，以新型档案载体为对象的档案保护创新与发展将成为今后研究的重点内容，而且，它不仅要研究有效保护和保管档案载体的方式、方法，还要深入研究如何保护档案信息内容的安全性、真实性与完整性。
三、管理手段创新与发展
档案管理手段包括理论手段和技术手段，即档案管理的各种管理方法、管理理论以及先进的技术手段、技术成果，管理手段现代化是档案管理现代化水平的具体体现，是档案管理现代化理论的基础之一。首先是要利用局域网，建立档案馆（室）网页，开展网上利用服务。随着档案馆（室）内部局域网的建立，充分利用网站制作自己的网页，积极组织上网数据和信息，使档案管理服务系统联上企事业单位网站，实现档案信息的网上检索。其次是要建立“电子文件（档案）数据管理中心”。档案馆（室）与信息管理部门可加强密切配合，建立“电子文件（档案）数据管理中心”，电子文件（档案）数据管理中心集中管理网站内各单位的归档电子文件，并在网站上提供有限制性或非保密电子文件查询、利用服务，实现电子文件信息资源共享。其优点是覆盖面广，内容丰富，利用率高。第三是要实现电子文件的自动上传收集。目前在单机上形成的电子文件的收集工作，已成为档案管理部门不容忽视的问题。与传统纸质档案收集有很大差异的是，许多电子文件的形成通过下载和上传就完成了，因此，档案部门可以改变传统工作模式，在网页上建立电子文件自动上传的工作窗口，在第一时间将其收集到，并在档案馆（室）的服务器上归档。第四是要开展在线服务。传统的档案利用方式，如到档案部门利用档案、参加档案展览、阅读档案复制件或公布件，特别是到档案部门利用档案原件的方式，在信息化时代里必然要发生变化，至少是部分变化。社会的全面信息化改变了人们工作、学习和生活的环境，使人们更注重信息的时效性，希望通过信息系统、信息网络及时准确地获得多种信息。因此，被动的、手工式的档案提供利用方式必然逐步被主动的、现代化的档案服务方式所代替。第五是要开展现行文件阅览服务。目前到档案馆（室）查阅文件的人员逐年增多，希望能够更加便捷地了解到有关政策信息。为适应新形势发展要求，进一步转变工作职能，提高工作效率，密切党和政府与人民群众的联系，维护广大人民群众的根本利益。
第六是要强化档案现代管理方法和理论的应用，通过借鉴和利用当代管理学中的科学理论和方法，形成行之有效的档案科学管理理论，这些理论与档案工作实际相结合，不断地指导档案管理实践，在实践中加以总结和发展，最终形成档案管理现代化的理论体系。第七是要是先进的技术手段应用，要不断地将当代先进的技术设备、技术手段和技术成果引入档案管理中，实现档案管理的专业化、自动化。
四、档案管理标准化
档案管理标准化也是档案管理现代化的一项重要基础，档案管理现代化是建立在先进的技术、严密的分工和广泛协作的基础上的，档案标准化通过制定和贯彻各种标准、规范，使技术应用和分工协作有了统一的科学准则和依据，保证了档案各项工作能够有机地联系起来，并且在档案的管理中取得最佳的效益。在信息时代，信息的共享与网络的沟通更依赖于统一的标准与规范，如各种档案数据的交换、档案信息的传递、档案资源的共享、网络平台的链接等，都需要通过建立一系列的标准、规范来实现，必须通过制定和建立各类档案管理标准，形成档案管理标准体系，来确保档案管理现代化各项工作的有效实现。
档案管理创新与发展是新时期档案事业发展的必然趋势。也是档案事业创新发展的重要因素，推动新发展，就必须建立新的管理机制和管理体系，以适应持续、全面发展的需要。
一是要建立科学的决策机制。档案管理现代化建设是一项复杂的、系统的工程，要立足于本地区、本行业、本部门的实际情况，从全局性、战略性的发展高度。做出规划，统筹安排，协调发展。
二是要建立完善的人才机制。现代化的管理需要现代化的人才，现代科学技术手段和先进科学管理方法的掌握和应用，人是决定因素。要培养和引进一批专门从事档案管理现代化的工作人员，如软件开发、网站管理、系统维护人员，使之既掌握各种现代技术知识和技能，又了解档案业务，充分发挥现代技术在档案管理中的效用。要通过技术培训手段，培养一批精通档案信息技术的管理人才，造就一支能胜任档案信息技术监督指导工作的管理队伍。
[关键词] 三级护理查房；个案护理查房；护士；核心能力；培训
[中图分类号] R192.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）05（c）-0133-03
[Abstract] Objective To discuss the application effect of two kinds of nursing round （three level nursing round and case nursing round） in core competence training for nurse in department of respiration to effectively improve competence training of nurse. Methods 22 nurses were selected as research objects，from January to December 2012 was selected as before training group while from January to December 2012 was selected as after training group.Before training group was given the traditional nursing round while after training group was given two kinds of nursing round.Theoretical assessment was conducted and clinical comprehensive ability was evaluated in nurses before and after training.Assessment and evaluation results btween two groups was compared respectively. Results After two kinds of nursing round，the specialist knowledge，clinical comprehensive ability and nursing quality of nurses was significantly higher than that of before training （P
[Key words] Three level nursing round；Case nursing round；Nurse；Core competence；Training
护士核心能力是指护理教育中着重培养的护理人员必须具备的最主要的能力，在护士的能力体系中处于核心地位[1]。呼吸科是一个集各种危重老年患者、病情复杂的科室，服务对象往往是急危重患者，这就要求呼吸专科的护士必须具有较强的专业核心能力及跨呼吸专业的临床综合护理素质来应对变化多端的临床实践。护士核心能力培训是护理质量安全的保证，目的是提高护理人员的能力与素质。护理查房是不断提高护理专业水平，促进护理质量提高的必要手段之一[2]，而三级护理查房是护士进行核心能力训练搭建的平台[3]。近年来，本院呼吸科的护士日益年轻，护士核心能力培训迫在眉端。2013年1月起，本科采取两种形式的护理查房：三级护理查房与个案护理查房对护士核心能力进行培训，经过近1年的实践，取得阶段性成果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
于2013年1～12月对呼吸科22名护理人员实施两种形式的护理查房进行为期1年的核心能力培训。全体护士22人，护士长1人，护理组长2人；均为女性，年龄在18～55岁，平均26岁。本科学历2人，大专学历4人，中专学历16人；副主任护师2人，主管护师1人，护理师3人，护士13人，见习护士3人。2012年1～12月护理部来科室检查的护理质量分值、全体护士专科理论成绩、开展两种形式护理查房培训前对护士临床综合能力评定数据为培训前组数据。2013年1～12月护理部来科室检查的护理质量分值、全体护士专科理论成绩、开展两种形式护理查房培训后对护士临床综合能力评定数据为培训后组数据。
1.2 方法
培训前组采用传统护理查房，培训后组采用两种形式的护理查房，具体内容如下。
1.2.1 成立核心能力培训管理小组 核心能力培训小组由护士长和专科组长为成员，形成科护士长-护士长-专科组长的三级培训评价架构。
1.2.2 三级护理查房 ①病例选择：主要选择本科危重、疑难或特一级护理患者，或临床出现护理问题的患者。2～3次/周，查房时间控制在20 min内。②查房程序：查房时由责任护士汇报病情及目前患者存在的护理问题，护士长及护理组长进行查体评估。通过查体了解护理问题是否符合、护理措施是否落实、健康教育宣教是否到位、护理记录与护理过程是否相符。护士长组织各护士讨论，以提问式引导责任护士寻找解决护理问题的方法，指导责任护士制订和修改护理措施。护士长对查房中发现的问题进行分析讲解，总结点评。
1.2.3 个案护理查房 本院叫疑难护理病历讨论，是科护士长或区护士长召集跨病区或本病区护理组长、高级责任护士、护理骨干就疑难、罕见、危重病例、特殊病例进行个案查房。①病例选择：应选择护理中有难点、疑点的患者[4]、容易忽视专科问题的患者；多脏器功能衰竭的患者。病例选择注意疑难、尖端性。查房时间控制在40 min内，约1次/月。②查房程序：查房前1～2 d通知护理组长、高级责任护士、护理骨干查房对象，需讨论的疑难点。并通知大家查找文献，通过循证护理去解决护理疑难点。查房时查房者、责任护士问候患者、家属，向患者、家属说明查房目的，取得配合。责任护士报告病情，指出护理疑难点。查房者对患者进行全面护理查体。护理骨干围绕该患者的护理难点分析讨论、指出循证护理的依据、介绍前沿信息，并提出解决措施。护士长总结指导下一步的护理方案及措施。3 d后追踪护理效果及改进护理措施。
1.3 效果评价
为考查两种形式护理查房开展的效果，分别于实施前、实施后8个月，对护理人员的专科理论知识、临床综合能力进行考评，护理质量进行对比。
1.3.1 评价指标 专科知识理论考试，由呼吸专科命题，为闭卷考试。满分为100分，80分为合格。内容为呼吸系统疾病护理技术（70%）及临床护理技术规范（30%）。护理质量评分：每季度护理部组织护理专家对科室进行检查，满分为100分，取培训前、培训后各两次护理质量检查作比较。
1.3.2 临床综合能力评估 在培训前后由核心能力培训小组、病区医生评估每位护士的临床综合能力，对比护士培训前后的临床护理综合能力。采用问卷调查法，在开展培训前、培训后期发放问卷给病区医生、核心能力培训小组成员，对每位护士的临床综合能力调查2次。问卷内容为病情观察能力、危重患者护理能力、急救应急能力、解决问题能力、护理记录书写能力。每个条目依据李克特5分度量法分为5个等级，很好（5分）、好（4分）、一般（3分）、差（2分）、很差（1分），得分越高表示能力越强[5]。问卷内容由5位医疗护理专家评定。发放问卷44份，回收44份，回收率为100%，有效率为100%。
1.4 统计学方法
数据采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P
2 结果
2.1 护士培训前后专科理论知识及护理质量评分的比较
培训后，护士的专科理论知识评分为（85±7.8）分，护理质量评分为（94.58±4.5）分，分别与培训前比较，差异有统计学意义（P
2.2 护士培训前后临床综合能力评分的比较
培训前后护士的临床综合能力（病情观察能力、危重患者护理能力、急救应急能力、解决问题能力、护理记录书写能力）各项评分均明显提高（P
2.3 护士培训前后对呼吸护理核心技术掌握情况的比较
培训后，护士对呼吸护理专项核心技术的掌握率明显提高（P
3 讨论
3.1 两种形式的护理查房对护士核心能力的促进作用
两种形式护理查房实施1年来，三级护理查房累计106次，个案护理查房10次，每次查房可充分调动护士的潜能，思辨护理能力。通过查房，护士对呼吸专业的三基知识的掌握、熟悉程度明显提高，专科理论知识考试合格率为100%。培训后护士的临床综合能力、呼吸护理核心技术掌握情况、护理质量均有不同程度的提高。
3.2 三级护理查房对护士核心能力、护理质量的促进作用
三级护理查房以临床出现的护理问题为中心内容，根据患者的病情及对责任护士质量管理的需要，以解决患者当前需解决的问题为目标。通过三级护理查房，提出切实可行、有针对性的护理措施，为患者实施优质的护理服务；在查房中护士对诊疗常规、呼吸疾病的护理常规、用药护理、病情观察要点再次温习，可提高护理人员判断、分析、解决问题的能力，从而提高了护士的专科护理水平和临床综合能力。在查房中让护士对患者的病情有全面的了解，解决患者的实际问题，从而提高病陪人满意度，保证了护理安全，开展三级护理查房有利于护理质量的提高[6]。
3.3 个案护理查房激发护理人员综合分析能力
个案护理查房患者应选择对患者护理中的难点、疑点、欠缺进行专项护理查房[7]。10次个案护理查房其中有2次是跨呼吸专业的护理查房；2例高危患者皮肤护理、5例多脏器功能衰竭的患者的护理，2例疾病护理应急流程修订、1例护理新技术的应用行讨论。个案护理查房3～5 d要追踪护理效果，改进护理措施。护士通过个案护理查房，积极查找资料文献、查找循证护理依据，从而提高了解决问题的能力，独自思考、判断、综合分析问题的能力[8-12]。护士长、护理组长最后的点评、总结将护理知识、循证护理依据贯穿于临床护理实际工作中。个案护理查房可促进护士掌握危重患者的护理能力、急救应急能力、解决问题能力的明显提高[13-15]。
综上所述，开展两种形式护理查房能有效促进护士的专科理论知识、临床综合能力的提高，从中培训护士解决临床问题的能力，从而保证护理安全，提高护理质量，并使护士分层级管理模式得到有效落实。
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