【关键词】脑室外引流
1 临床资料
1.1 一般资料
选取我科2007～2010年钻孔引流患者135例，其中脑出血一侧脑室引流112例，双侧脑室引流23例，引流的时间为3～7天，未发现颅内感染。
1.2 方法
使用威海村医用制品有限公司生产的一次性使用颅脑外引流器型号为F12用于外伤、高血压、脑出血、血管瘤、脑积水等导致颅内压增高疾病需进行颅脑引流，通过虹吸原理将颅内积气、积血。通过引流瓶下部导管排向集液袋由引流瓶上部带空气过滤的排气口排出；同时设有三通口便于临床加药，不会出现引流液回流和造成病人交叉感染。
以上135例患者均用我科采用的新型的颅脑外引流器引流，术后3～7天CT复查，其中积血、积液完全消失患者118例，大部分消失患者17例，通过无菌操作经引流管注入尿激酶1～3万u后，3～5天后复查CT ，大部分患者积血、积液完全消失，均未有患者出现行去骨瓣颅内血肿清除术。
2 讨论
脑室外引流术是神经外科的常见技术，是抢救颅内高压、脑室出血、梗阻性脑积水等严重疾患的重要方法，可在床边进行，操作简单，作用迅速，效果明显，因此临床应用广泛［1］，而脑室外引流器的应用能排除颅内积血、积气，有效降低颅内压，缓解脑水肿。传统的引流袋引流脑脊液，由于不易观察引流滴数，引流速度难以控制，引流袋过高则致引流不通畅，过低可引起低颅内压综合征［2］；硅胶管接引流袋不易观察，管道堵塞不易发现，使引流液过少，颅内压增高形成脑疝，加重病情。如脑室引流，引流管高于侧脑室前角10～15cm，过高达不到目的，过低会引起脑脊液引流过多过快，导致头疼、呕吐，严重者可诱发颅内出血或血肿形成［3］。现我科引进威海村松医用制品有限公司生产的一次性使用颅脑外引流器型号为F12，此种引流器适用于对人体脑积液、脑出血等导致颅内压增高疾病需进行颅外引流，本品包括引流管、导管、集液袋、引流瓶，引流瓶内设有一开口向下的弯管，弯管另一端从引流瓶下部伸出，通过导管连接引流管，通过虹吸原理将颅内的积血、积气通过引流瓶下部导管排向集液袋，引流瓶上部设有挂环和带空气过滤器的排气口。本实用新型采用三通式引流瓶，便于临床加药，通过设置、调整引流瓶的悬挂高度来设定引流压力，其结构简单，操作使用方便，不会出现引流液回流和造成病人交叉感染，可随时准确地反映引流的液体量，使用安全方便，减少并发症，具有科学性、先进性，可广泛应用。取代了临床上以往硅胶管接引流袋不易观察，不便于调节引流高度、注药、引流液反流易引起颅内感染，管道堵塞不易发现，使引流液过少，等颅内压增高形成脑疝，加重病情的缺点。
护理同时应严密观察脑脊液，正常的脑脊液为无色透明，无沉淀，术后1～2天脑脊液可带血性，以后为淡红色、黄色、淡黄色、透明。若术后脑脊中有大量鲜血，或术后血性脑脊液的颜色逐渐加深，常提示有脑室内出血，放置时间长，有可能发生感激，脑脊液混浊。 脑室外引流一般是3～7天，如观察脑脊液变清亮，复查CT，无明显症状可考虑拔管，拔管前应先试行夹闭管道1d，并观察病人的神志、瞳孔及生命体征，如无头痛。呕吐等颅内高压症状可拔管，拔管后应抬高床头15～300注意观察伤口敷料，避免发生脑脊液漏，以利颅内静脉回流。
3 小结
脑室外引流术的目的是能有效地引流出脑室内的血液和血性脑脊液，迅速降低颅内压，从而防止或减少脑血管痉挛的发生，减少脑功能的损害，使患者临床症状得到改善，但如果引流的速度掌握不当就会导致病情恶化［4］。我科使用颅脑外引流器，取代了以往接引流袋的方法，同时科学的护理能及时有效的观察病情，辅助了临床医师的治疗，有利于术后的顺利恢复，减少了颅内感染，促使病人早日康复。
参 考 文 献
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[关键词] 颅脑损伤;脑疝;护理管理;急救护理
[中图分类号] R651.1+5 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)04(b)-107-02
脑疝是颅内高压后所引起的一种危及患者生命的综合征。本院2004年2月～2009年1月,在现场救护后直接送入脑外科抢救室,由脑外专科医护人员按急救程序抢救:保持气道通畅,尽早使用脱水剂,同时配合医师以钻孔减压结合开颅手术,抢救颅脑损伤所致脑疝患者112例,效果显著,现将护理及体会报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共112例,其中,男82例,女30例;年龄2～93岁;GOS计3～8分。致伤原因:车祸伤73例,坠落伤21例,其他18例。颅脑损伤致脑疝-双侧瞳孔散大时间>60 min 36例(死亡31例);30～60 min 35例(死亡11例);
1.2 治疗方法
保持呼吸道通畅,脱水,迅速剃头,根据受伤机制确定钻孔部位,发现血肿尽量吸出。放置引流管,缝合伤口,根据患者情况决定行头颅CT检查及做开颅手术。
1.3 护理
1.3.1 护理管理
1.3.1.1 建立抢救绿色通道本院颅脑损伤的急救模式是:急救中心现场救护后不经门急诊,不需先办理住院手续,直接送入脑外科抢救室,由脑外专科医护人员按急救程序抢救[1],这种急救模式使每位患者能得到及时的救治。
1.3.1.2 抢救室的准备抢救室按Ⅱ类环境的标准要求,每日及每次抢救后物体表面以消毒液擦拭并进行空气消毒,地面每日消毒液湿拖2次,每月进行空气及物体表面监测,空气≤200 CFU/m3,物体表面≤5 CFU/cm2;内备气管插管用物,气管切开包、导尿包、深静脉置管用物、静脉穿刺用物、各种抢救药品、氧气及吸引装置处于应急状态。另外备2～3个颅骨钻孔包,备皮、清创用物,物品标签明显,定位放置,专人管理,班班清点、检查交接,保证完好率为100%。
1.3.1.3 对护理人员的要求护士长每周组织护士进行医学基础理论及专科知识学习,每年对全科护士进行24项护理操作及专科操作的培训考核,新入科的护士重点培训。脑外科单独值班的护士必须有扎实的专科理论知识,能正确评估患者的病情,熟练掌握专科护理操作,如:静脉穿刺置管术、剃头、吸痰、给氧、导尿,配合医师进行气管插管、气管切开、颅骨钻孔减压等,能按急救程序对患者进行抢救。
1.3.2 急救护理
1.3.2.1 迅速建立输液通道本组患者需要快速输注甘露醇及术中输血,输液管径要粗,建立两条输液通道。用18 G的浅静脉留置针,穿刺成功后先抽血留标本便于交叉配血,再接输液,快速静脉滴注甘露醇250 ml加地塞米松60 mg,血浆清蛋白50～100 ml,静脉注射呋塞米40 mg,以减轻脑水肿及减慢脑水肿的发展。
1.3.2.2 保持呼吸道通畅脑疝患者昏迷程度深,咳嗽及吞咽反射消失,呼吸道分泌物多,而且多伴有颅底骨折,口鼻出血,血液、脑脊液可流入气道。下颌松弛、舌根后坠等因素都可引起呼吸道梗阻,因此,入院后即协助医师行气管插管,给予吸痰、吸氧、过度换气(呼吸机控制),改善脑缺氧状态,控制CO2蓄积,促进颅内静脉血回流,降低静脉窦压力,减少脑血容量。
1.3.2.3 配合医师在抢救室内行钻孔减压在保持气道通畅、脱水剂的应用下,根据受伤机制,确定钻孔部位,局部备皮。护士备好吸引装置,打开颅骨钻孔包,患者头下垫无菌巾,带无菌手套,消毒局部,铺孔巾后双手固定头部,医师用手摇钻或电钻钻一骨孔,根据情况给予吸引,护士配合医师放置管径大的引流管引流并接袋,妥善固定引流袋,缝合伤口后再行CT检查或送手术室开颅手术。
1.3.2.4 床头抬高15°～30°以利于脑静脉回流,减轻脑水肿;给予留置导尿管,了解脱水效果,也可减轻腹压,间接降低颅内压。
1.3.2.5 动态的病情观察随时观察意识瞳孔、生命体征、神经系统体征的变化,尤其是应用脱水剂及钻孔后,及时了解意识瞳孔有无变化,并作好记录。
1.3.2.6 注意合并伤的观察和处理颅脑损伤时约有30%可合并其他部位损伤,常见的合并伤有肝脾破裂、肺挫伤、多发性肋骨骨折、骨盆或股骨骨折[2]195-205。应注意观察患者的全身情况,有无局部肿胀、畸形,并观察胸腹部体征的变化;鉴别颅高压与失血性休克的生命体征并及时报告医师,以便采取合理的抢救方案。
2 结果
根据GOS标准,恢复良好39例(34.82%),中残16例(14.29%),重残11例(9.82%),植物生存3例(2.68%),死亡43例(38.39%)。
3 讨论
双侧瞳孔散大或呼吸停止,是脑干功能遭受损害的危急征象,是晚期脑疝的标志,病情已发展到濒死阶段,其死亡率高达57%～100%[3]。而闭合性颅脑损伤中,GOS计3～8分的重型颅脑损伤患者,近20多年来,死亡率下降到40%左右;植物状态发生率为2.7%,重残、中残各占约15%,恢复良好为27%[2]229-239。本组恢复良好率较高,重残及死亡率较低。
本组死亡患者与瞳孔散大时间有直接关系,其中双侧瞳孔散大时间>60 min 36例,死亡31例(86.11%);30～60 min 35例,死亡11例(31.43%);
[参考文献]
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[关键词] 中重型颅脑损伤；合并多发伤；救治分析
[中图分类号] R651.1+5 [文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2011）02（b）-017-02
Analysis of the treatment 120 cases of severe head injury with multiple trauma patients
DENG Jianqiang
(The First People's Hospital of Loudi City, Hunan Province, Loudi 417009,China)
[Abstract] Objective: To analyze the treatment 120 cases of severe head injury with multiple trauma patients with the experience in clinical practice. Methods: Selected 120 patients with severe head injury with multiple trauma patients in our hospital as the research object, took a retrospective analysis of clinical data and treatment to investigate the severe head injury with multiple injuries and the efficacy of clinical treatment. Results: According to Glasgow Outcome Scale (GOS) grade, craniotomy discharge treated 70 patients, 52 patients were good (74.29%); 10 patients with moderate disability (14.29%); 4 cases of severe disability (5.71%); 1 patient with splant status (1.43%); 3 patients died (4.29%).50 patients which were not treated with Craniotomy discharged, good 44 cases (88.00%); moderate disability in 6 cases(12.00%), non-severe disability, vegetative state or died. Conclusion: When dealing with traumatic brain injury should pay the close attention and vigilance on the possibility of multiple injuries. Timely diagnosis and treatment is the key, and promptly corrected after diagnosis of hypotension and low blood oxygen, reasonable arrangements for surgical treatment of the condition of patients, appropriate use of dehydrating agents to improve cure rate and improve the prognosis of patients.
[Key words] Severe head injury; Multiple trauma; Analysis of the treatment
颅脑损伤是指外界暴力而造成大脑的损害，通常发生在交通事故、地震、摔伤、工伤事故等意外情况下[1-2]。近年来，随着交通业和建筑业的迅速发展，人身伤害事件也随之增多，由于受伤机制的复杂性及特殊性，造成了高伤残率和病死率，以颅脑损伤为主的多发伤病死率最高。中重型颅脑损伤合并多发伤是临床中常见的症状，合并多发伤的患者普遍存在生理内环境紊乱严重、免疫功能明显抑制等症状，极易发展成为多器官功能不全综合征甚或多器官功能衰竭[3-4]，因此处理上比单纯颅脑损伤复杂，抢救措施必须快速准确，规范有效。为探讨中重型颅脑损伤合并多发伤的临床治疗方法，笔者开展如下研究：
1资料与方法
1.1一般资料
选取2007 年1月~2009年12月，本院中重型颅脑损伤合并多发伤患者为研究对象，其中，男81例，女39例，年龄9~73岁，平均35.36岁。致伤原因：车祸80例，坠落伤20例，跌伤12例，打击伤8例。按我国颅脑损伤伤情轻重分类标准诊断[5]，本组颅脑损伤均属中重型，损伤分类和合并伤情况见表1。
1.2治疗方法
1.2.1急救处理患者入院后，创口尽快行简易包扎止血、清创缝合或全麻下扩大清创术。及时纠正呼吸循环功能紊乱，吸除患者口鼻腔血性分泌物和呕吐物，保持呼吸道通畅、吸氧，必要时为其行气管插管（或切开），呼吸机辅助呼吸；迅速建立补液通道，及时对伴休克的患者进行血流动力学监测，积极采取抗休克治疗，输平衡液、清蛋白及血液等纠正低血压；有颅内高血压交替给予甘露醇或予呋塞未脱水。
1.2.2手术治疗对于有手术指征者给予相应的手术治疗。本组开颅术70例，骨折内固定68例，气管切开术25例，脾切除术12例，胸腔引流术11例，肝修补术6例，椎板减压术6例，肠修补术4例。开颅70例中有46例患者因硬膜外或硬膜下血肿、血肿量＞35 ml、中线移位＞1 cm、不伴或伴局限脑挫伤、颅高压症状经非手术治疗无缓解（或进行性加重）、CT示血肿增大，均行开颅去骨瓣血肿清除减压术；26例脑挫裂伤脑疝、脑肿胀及复合血肿者先颞肌下减压、行外伤大骨瓣开颅。所有患者在术后维持水、电解质及酸碱平衡，积极防治应激性溃疡、感染、肺炎、多器官功能衰竭等并发症。
1.3 研究方法
采用回顾性分析，将患者的临床资料以及治疗方法进行总结分析，探讨中重型颅脑损伤合并多发伤的临床治疗以及疗效，采用MicrosoftExcel建立数据库，运用SPSS 13.0统计软件进行统计分析。
2结果
本组120例患者，住院时间最长111 d，最短8 d，平均26.42 d，患者出院时治疗效果，见表2。
3讨论
中重型颅脑损伤合并多脏器损伤的患者，病情往往非常复杂。同时，此类患者不能主诉和配合检查，也在一定程度上增加了早期诊断的困难[6-7]。由于颅脑损伤合并多发伤患者既有颅脑外伤又有身体其他部位的损伤，患者伤情重，变化快，休克及低氧血症发生率高，死亡率高。处理时矛盾多，若处理不当，极易导致不良后果。对于中重型颅脑损伤的患者，医务工作者必须加强工作责任心，密切观察病情变化，以做到准确诊断和及时治疗，提高其治愈率和生存率。在抢救过程中，尽量详细询问患者及家属其病史，仔细检查是正确诊断的关键，如有以下情况，应考虑有患者存在合并伤[8-10]：①呼吸困难或反常呼吸；②腹肌紧张及腹部进行性膨隆；③某一部位皮肤肿胀及皮下血肿；④肢体的活动障碍及异常活动；⑤咯血；⑥血尿；⑦休克。
本次研究中，根据患者病情不同，采用了手术治疗和非手术治疗两种方式，手术指征及方法均参考文献《中国颅脑创伤外科手术指南》[11]，对于有手术指征的硬膜下和脑内血肿，提倡采用标准大骨瓣减压术。有颅脑损伤以外的合并伤存在时，临床医生面临的情形要复杂得多，必须在对全身伤情综合评估的前提下制定合理的救治策略从而确定对开颅手术指征和手术时机。
总之，由于颅脑损伤可能掩盖和影响合并伤的诊断，因此在处理颅脑损伤时要密切注意和警惕多发伤的可能性。及时诊治是关键，并在诊断明确后及时纠正低血压和低血氧，根据病情合理安排手术治疗，适当使用脱水剂，从而提高治愈率，改善患者预后。
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【P键词】 γ刀；分次；立体定向放射外科；颅内肿瘤
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2017.12.033
立体定向放射外科（SRS）是指对颅内某一具有局限性的病灶靶区应用大剂量高能射线聚集后使其损毁， 而病灶靶区外邻近正常组织则不受累及， 与外科手术治疗效果类似， 不仅能减少患者颅脑外科手术带来的创伤及不良并发症发生风险， 而且在颅内肿瘤治疗方面应用范围越来越广泛[1]， 良恶性颅脑占位性病变局可使用。目前， 临床上对于立体放疗中应用的γ刀治疗精度、应用剂量及最佳使用范围争议较多， 需医师在掌握患者临床表现， 结合病情需求等相关情况综合判断后选择合适的治疗手段[2， 3]。本次研究选择2011年4月～
2016年3月在本院接受治疗的284例颅内肿瘤患者， γ刀分次立体定向放射外科手段进行治疗， 取得一定治疗效果， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本次研究选择2011年4月～2016年1月在本院接受治疗的284例颅内肿瘤患者， 男189例（66.55%）， 女95例（33.45%）， 年龄35～77岁， 平均年龄（50.51±10.68）岁， 肿瘤病灶大小10～45 mm， 卡氏（KPS）评分55～90分；胶质瘤Ⅰ级26例（9.15%）， 胶质瘤Ⅱ级35例（12.32%）， 胶质瘤Ⅲ级40例（14.08%）， 胶质瘤Ⅳ级32例（11.27%）， 垂体瘤40例（14.08%）， 脑膜瘤35例（12.32%）， 松果体区肿瘤33例（11.62%）， 听神经瘤27例（9.51%）， 其他肿瘤16例（5.63%）。
1. 2 方法 患者均采用γ刀进行分次立体定向放射外科治疗， 以60Co作为放射源， 由深圳市一体医疗科技有限公司生产， ET-Luna-260月亮神全身伽玛刀， 60Co放射源42个， 呈扇形放射性排列， 选择合适的准直器孔径， 用CRW定位头架， 个体性设计制作的头模及牙模， 保证定位头架与患者头部重复定位次数不变形至少30次， 经三维放射治疗方案设计、制定及验证后方可治疗：胶质瘤Ⅰ～Ⅱ级分次3～6次， 6～10 Gy/次，
边缘计量曲线为75%～90%， 胶质瘤Ⅲ～Ⅳ级分次6～12次， 3～6 Gy/次， 边缘计量曲线为65%～85%， 垂体瘤分次3～8次， 5～8 Gy/次， 边缘计量曲线为65%～90%， 脑膜瘤分次3～8次， 5～8 Gy/次， 边缘计量曲线为75%～95%， 松果体区肿瘤分次6～12次， 3～6 Gy/次， 边缘计量曲线为70%～85%， 听神经瘤分次3～8次， 5～8 Gy/次， 边缘计量曲线为75%～90%， 其他肿瘤分次6～10次， 5～7 Gy/次， 边缘计量曲线为65%～85%[4]。
1. 3 观察指标及疗效判定标准 观察患者临床疗效及并发症发生情况。临床疗效判断标准参考相关文献[5， 6]进行判定。将临床疗效分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、无明显变化（NC）、疾病进展（PD）。总有效率=（CR+PR）/总例数×100%。并发症包括放射性脑水肿及放射性脑组织坏死、放射性颅神经障碍或器质性损伤。
2 结果
所有受试者随访1～5年， 平均随访（2.55±0.82）年。284例患者中治疗总有效237例（83.45%）。胶质瘤Ⅰ级26例， CR者14例（53.85%）， PR者9例（24.62%）， NC者3例（11.54%）， PD者0例， 1年生存率100.00%（26/26）；胶质瘤Ⅱ级35例， CR者20例（57.14%）， PR者11例（31.43%）， NC者4例（11.43%）， PD者0例， 1年生存率100.00%（35/35）；胶质瘤Ⅲ级40例， CR者16例（40.00%）， PR者15例（37.50%）， NC者5例（12.50%）， PD者4例（10.00%）， 1年生存率77.50%（31/40）；胶质瘤Ⅳ 级32例， CR者4例（12.50%）， PR者20例（62.50%）， NC者5例（15.63%）， PD者3例（9.38%）， 1年生存率75.00%（24/32）；垂体瘤40例， CR者13例（32.50%）， PR者23例（57.50%）， NC者4例（10.00%）， PD者0例， 1年生存率100.00%（40/40）；脑膜瘤35例， CR者4例（11.43%）， PR者25例（71.43%）， NC者4例（11.43%）， PD者2例（5.71%）， 1年生存率82.86%（29/35）；松果体区肿瘤33例， CR者19例（57.58%）， PR者9例（27.27%），
NC者5例（15.15%）， PD者0例， 1年生存率84.85%（28/33）；听神经瘤27例， CR者6例（22.22%）， PR者16例（59.26%）， NC者5例（18.52%）， PD者0例， 1年生存率92.59%（25/27）；其他肿瘤16例， CR者4例（25.00%）， PR者9例（56.25%）， NC者3例（18.75%）， PD者0例， 1年生存率81.25%（13/16）。
所有患者经治疗后出现放射性脑水肿75例（26.41%）， 其中Ⅰ度31例（41.33%）、Ⅱ度25例（33.33%）、Ⅲ度19例（25.33%）；放射性颅神经功能障碍16例（5.63%）；放射性脑组织坏死13例（4.58%）。
3 讨论
立体定向放射外科最初由国外神经外科专家提出， 是指针对颅脑占位性病变将大量放射线聚集后一次或分次放出， 可使靶区出现大分子化合物结构与细胞结构被破坏， 从而因此细胞核酸、DNA以及白等被破坏， 从最大程度上杀灭肿瘤细胞， 并且使靶区中心与边缘处存在明显剂量剃度变化， 从而保护靶区边缘紧邻正常组织[5]。经过几十年的临床实践， γ刀治疗效果已经得到医护人员及患者的肯定。60Co源（γ刀）应用率越来越高， 通过微创立体定位框架或个体性设计制作的头模及牙模， 保证定位头架与患者头部定位， 将患者头部进行固定， 定位精度良好， 多经单次照射治疗， 中心精度甚至达到0.1 mm， 具有半封闭治疗空间[7-9]。据文献报道[10-13]， 头部γ刀最初应用于临床时， 仅用于治疗头部占位性病变， 目前在临床上γ刀治疗头部最适合直径
总之， γ刀分次立体定向放射外科治疗颅内肿瘤的临床疗效较好。
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但还应结合病情、体况、手术时机及医院条件等具体情况，科学合理制定脑外科手术方案。
【关键词】脑外科手术;高血压脑出血;临床研究
【中图分类号】R.55【文献标识码】C【文章编号】1005-0515(2010)012-0166-02
高血压脑出血是一种常见的中老年脑科疾病，有着极高的致残率和病死率，保守治疗和开颅手术是两种传统的治疗方式，但死亡率都非常高，分别达到70%和30%。随着医疗技术的发展，微创和CT技术越来越成熟，为介入治疗高血压脑出血提供了一条新思路，极大地丰富和改进了脑外科治疗手段。
1 资料与方法
1.1 一般资料。我院于2008年1月至2010年7月期间共收治60例高血压脑出血患者，其中男性41例，女性29例，最高年龄79岁，最小年龄42岁，平均年龄56.4岁，均患有既往高血压病史，基底节出血36例，丘脑出血13例，脑叶出血11例。35例右侧出血，25例优势半球出血。血肿量为25~65ml，GCS昏迷评分：16例轻型、32例中型、12例重型。将60例患者按均等均等原则分为微创组和对照组，分别行微创和开颅两种手术，每组30例。
1.2 GCS昏迷评分标准：13~15分为轻型、9~12分为中型、3~8分为重型。
1.3 治疗方法。
1.3.1 开颅手术。全麻状态下开颅，对颅内的血肿进行清除，然后行去骨瓣或开窗减压术，术后转入ICU病房[1]。
1.3.2 微创手术。先用CT扫描血肿的具置和大小，确定靶心，避开大血管及神经功能区，在头皮上用甲紫做好标记，常规消毒后，采用直径3mm的一次性颅脑外引流器（软管）按相关操作规程进行抽吸，术后转入ICU病房[2]。
1.4 治疗效果标准。根据中华医学会在第四次全国脑血管病学术会议上制定的相关标准进行评分，详见表1。
1.5 统计方法。采用SPSS12.5软件对所有数据进行分析处理，采用t检验，率的比较用x2检验，P＜0.05表示有统计学意义。
2 结果
2.1 总有效率和病死率统计情况，详见表2。
2.2 术后并发症情况对比。两个实验组中均未发生颅内感染情况，死亡原因详见表3。
3 讨论
3.1 高血压脑出血是一种常见的中老年脑血管疾病，致死率和致残率极高，CT技术未成熟以前，内科保守治疗和外科开颅手术是两种传统的治疗方式，但这种治疗方式并未实现理想的治疗效果，尤其前者的病死率达到近70%，后者也不理想，随着CT技术的发展、成熟，采用微创技术介入治疗成为可能，相较于开颅手术，它具备以下几方面的优势：
3.1.1 易于操作、安全可靠，即使患者无法行动，也可在床边进行操作，从而最大程度地争取了抢救时间。
3.1.2 采用局部麻醉，相较于开颅手术的全身麻醉，更安全。
3.1.3 由于有CT技术对病变处进行精准扫描、定位，对脑组织只造成针道损伤，几乎不干扰和影响脑组织的正常功能，对其它神经、功能系统的损伤和干扰也微乎其微，对年老体弱、身体状况较差等无法承受重大手术创伤的患者，具有重大的治疗意义[3]。
3.1.4 能够实现一边引流、一边清洗地对血肿进行连续清除，实现颅压的逐步下降，避免了因为颅压变化过大、过快而导致的再出血风险。
3.1.5 手术快速，能够及时进入颅腔抽吸血肿，迅速解除血肿对脑干和神经的压迫，减少出现不可逆继发性病变的可能[4]。
3.1.6 可有效防止因使用脱水剂而引发的电解质紊乱，另外对于肾功能的损害也能最大程度的避免。
3.1.7 手术费用相对低廉、恢复速度快，最大程度地减少了住院时间，患者及家属的满意度较高。
3.2 由于微创手术具备上述优势，因此在治疗高血压脑出血等脑血管疾病方面应用越来越普遍，在治疗效果上也明显好于内科保守治疗和传统开颅手术，通过表2中数据分析，微创手术的总有效率（83.3%）明显高于开颅手术的50%，而前者的病死率（6.7%）则明显低于后者的23.3%，两项指标对比差异显著。
3.3 通过表3中的数据，可以看出两种手术方式都有一定的死亡危险，而术后再出血和大量出血、压迫丘脑干和丘脑，致使大面积脑梗死及多器官衰竭是两类重要的影响因素，其中后者更主要，在开颅术死亡病例中占70%，因此，要特别重视术后再出血和大量出血的问题，在手术的术前、术中及预后，给予患者积极的降压处理，保持血压的稳定，最大限度减少死亡病例的出现[5]。
3.4 我院坚持在患者发病后的6~8小时进行微创手术，一方面可以对患者进行复查，另一方面这个时间出血量相对恒定，便于及时确认和制定有针对性的治疗，通过实践，证明可以大大降低死亡率和提高治疗总有效率，但在此期间内发生脑疝或深度昏迷的患者，应立即进行微创手术。如果在术中或术后的引流过程中出现新鲜血液，应立即进行开颅手术，及时清除血肿[6]。
4 结论
通过对比，微创手术是一种相对安全有效、易于操作、价格低廉、应用广泛的脑外科手术介入治疗方式，能够显著提高患者的生存率和生存质量，但开颅手术也有其特定优势，因此，应结合病情、体况、手术时机及医院条件等具体情况，科学合理制定手术方案。
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1 资料与方法
1.1一般资料： 46例颅骨缺损直径均>3 cm，最大颅骨缺损直径为13.5cm，平均直径略7.5cm。其中男31例，女15例，年龄19～70岁，平均年龄为41.7岁。颅骨缺损时间为5～29月，平均7.8月。导致缺损原因：创伤32例，高血压脑出血9例，血管畸形3例，脑膜瘤破坏颅骨2例。颅骨缺损部位：单纯额部6例，单纯颞部9例（均为高血压脑出血小骨窗减压术后），额颞部24例，颞顶部2例，双侧额部4例，枕顶部1例。
1.2 方法
1.2.1术前准备： 先行头颅薄层CT扫描（层厚2mm），在16排CT图像上进行三维颅骨重建，然后将薄层CT扫描及三维颅骨重建的信息经过网络传递给临床医学器械公司，器械公司将精确地设计出个性化的修补颅骨缺损的二维塑性钛网。
1.2.2手术方法： 全身麻醉，沿原手术切口切开皮肤。在帽状腱膜下注射生理盐水（利于游离皮瓣），然后从帽状腱膜下间隙、颞肌外或假性硬脑膜外钝性游离皮瓣，游离皮瓣应至骨窗外缘1 cm左右。将术前已预塑形的二维钛网直接置入皮下的预计位置，钛钉固定缺损边缘。如果颅骨缺损较大，将缺损中央的硬脑膜悬吊数针固定于钛网网孔上以减少死腔。术后常规头皮下置引流管并负压吸引，术后48h内拔除负压引流管。
2 结果
本组无手术死亡。术后有4例出现皮下积液，经抽吸，加压包扎等治疗痊愈；术后1例出现颅内出血，经过使用万福特YL-1微创钻孔血肿引流治疗，基本痊愈；术后1例出现癫痫，经过抗癫痫治疗症状缓减。无植入物排斥反应，术后无头皮刺痛、咀嚼功能障碍，患侧颞肌无萎缩、畸形。头颅外观塑形满意，塑形钛网固定可靠、无浮动、无钛网内陷。术后随访，患者对健侧与患侧头皮曲面弧度对比满意度及修复舒适满意度达100%，颅骨缺损综合征均有不同程度缓解。
3 讨论
3.1颅脑损伤、颅内出血、颅内肿瘤等多种原因均可引起颅骨缺损，颅骨缺损一般需要二期手术修复，以改变大面积的颅骨缺损引起的低颅压综合症和颅骨缺损导致的美容问题等，并且能够保护脑组织。同时据研究表明，颅骨缺损修补术后，不仅患侧的脑血流明显改善，对侧的脑血流亦得到改善[1]。目前较为公认的手术指征[2]为：⑴、颅骨缺损直径>3 cm。⑵、有碍美观的眶部和前额部颅骨缺损。⑶、引起长期头昏、头痛等症状难以缓解者。 ⑷、脑膜-脑瘢痕形成伴发癫者。⑸、伤者有缺损部位碰撞的不安全感、恐惧感致严重精神负担影响工作和生活者。 ⑹、合并有颅骨缺损综合征，在头位改变或头部晒太阳时症状加剧。
修补颅骨缺损目的是避免大脑的再次损伤，恢复头颅的正常外形，治疗颅骨缺损综合征[3]。手术时机一般认为修补术应在颅脑损伤手术后3～6个月进行，若伤口感染则在伤口愈合后6个月到1年进行为宜[4]。此时外伤和手术引起的病理变化（瘢痕重塑和吸收）均已完成。二维塑形钛网强度高、无回弹变形、低热传导，良好组织相容性，更利于术中安置，术中并发症少等优点，已成为国内外颅骨修补的主流[5]。
3.2 手术注意要点：⑴、分离皮瓣时先在颞肌外或帽状腱膜下与硬脑膜（假性硬脑膜）之间注盐水，有助于分离并保持硬脑膜的完整从而避免损伤脑组织；⑵、分离皮瓣时尽量在帽状腱膜下或颞肌外，这样即较少分离时出血，又保证皮瓣的厚度，也避免术后颞肌萎缩；⑶、尽量调小电凝火力止血，同时水冲冷却，有效止血减少术后积液[6]；⑷、术中分离牵拉皮瓣时，力量尽量轻，避免脑组织损伤及颅内出血或癫痫发生；⑸、尽量完整地暴露硬脑膜并严格修补硬膜漏口，以免术后脑脊液漏[7]；⑹、修补颞肌较厚，固定困难，可将二维钛网的颞底边修剪一个“Π”钛网小片深入纵行分离的颞肌，固定一颗钛钉在颞骨上，这样钛网颞底边固定可靠，解除了对颞肌卡压。
3.3 颅骨修补术的并发症有：皮下积液，头皮感染，颅内血肿、癫痫等，甚至有报道因为感染导致钛网取出。为有效预防并发症的发生，我们的体会是：⑴、重视无菌操作，对于异物植入显得更为重要，一旦感染会造成严重后果和经济损失。⑵对于缺损范围大，骨窗塌陷明显患者，应小心止血，并于骨窗中心部位与钛网缝合数针，减少两者间空隙，可减少术后颅内血肿或皮下积液的发生。⑶对合并脑积水的患者要严密观察，如确认脑压不高，病情无进展可进行颅骨修补； 如果脑积水进行性加重，脑压较高，则一定要先行分流手术，待脑积水明显缓解，脑压稳定后再行颅骨修补术； 也有二者同时手术的。[8] ⑷、注意眉弓、颧骨处钛钉的有效固定[9]，否则容易导致钛钉脱落。⑸、对于老年患者，如果并发高血压等基础疾患，术前需要控制，否则会导致颅内出血等并发症。⑹、要加强颅骨修补手术后的护理及观察，要早期进行处理。如：皮下积液为较常见并发症，积液量多者穿刺抽吸后加压包扎、一般1～2次即可痊愈。颅内出血也有报道，一旦发生，需要早期发现、及时处理，否则会导致严重后果。本组报道中有一例发生，考虑为患者有长期饮酒史，血管脆性大所致。
4 结论
使用二维塑形钛网颅骨缺损修补术，可以完美恢复患者头面外观，缩短手术时间，减少并发症，恢复快，降低手术风险及患者痛苦，提高患者生活质量，增强患者生活工作的自信心，而且由于手术操作比较简便，容易掌握，手术创伤小，是一种适合在基层医院开展的手术方式。
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[关键词] 显微外科手术；颅脑肿瘤；不同入路；临床途径；疗效分析
[中图分类号] R739.41 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）12（a）-0029-02
颅脑肿瘤发病无年龄限制，具有临床表现不典型及复杂多样的特点[1]，其主要临床表现有恶心、头痛及视力模糊等，因这些临床表现不够典型，所以常常造成误诊[2]，直至晚期，才会出现较典型的癫痫或剧烈疼痛等症状，但此时给治疗以及患者的预后带来了巨大困难[3]。目前，临床中治疗颅脑肿瘤应用最广泛的方法是显微外科手术[4]，并且目前关于该手术的安全性、手术效率、对患者的预后和生活质量的影响的研究也逐渐增多。本研究探讨显微外科手术的临床疗效及不同入路途径，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2009年1月～2011年3月来本院接受显微外科手术治疗的70例颅脑肿瘤患者作为研究对象，其中，男性42例，女性28例，年龄24～67岁，平均（41.9±8.2）岁。病灶部位：岩斜区肿瘤12例，脑桥小脑角肿瘤19例，蝶骨嵴脑膜瘤9例，丘脑-基底节区肿瘤8例，小脑肿瘤13例，颅前窝底肿瘤9例。纳入标准：①出现恶心、呕吐、头痛、头昏或肿瘤压迫脑部神经所致癫痫等颅脑肿瘤临床表现；②脑脊液检查出现白细胞、压力和蛋白升高；③脑部MRI及CT扫描有信号强度变化（肿瘤病灶部位）。在进行研究前均取得患者及家属的同意。
1.2 手术方法
①12例岩斜区肿瘤患者，入路途径：经改良的乙状窦前入路。由岩上窦下方与乙状窦前弧形将硬膜切开1.3～1.5 cm，由岩骨后和小脑幕下抬起小脑，在蛛网膜切开后引流出脑脊液，肿瘤部位在脑塌陷后即被暴露出来。12例患者中11例全切，1例次全切。②19例脑桥小脑角肿瘤患者，入路途径：由乙状窦后入路。本组全切18例，次全切1例，全切率为94.7%。③9例蝶骨嵴脑膜瘤患者，入路途径：于右侧眉间上沿额纹或眉上作2 cm×2 cm骨窗及4 cm直切口，将额叶抬起，外侧裂池蛛网膜切开后，放出脑脊液，肿瘤部位在脑塌陷后即被暴露出来。9例患者均全切。④8例丘脑-基底节区肿瘤患者，入路途径：于肿瘤侧作一个弧形皮肤切口，并颅骨开骨窗，然后电凝切开一个皮质切口，牵离脑组织，充分暴露病灶行切除术。8例患者中7例患者全切，1例患者次全切。⑤13例小脑肿瘤患者，入路途径：切口取枕下旁正中。肿瘤侧皮肤作直切口，同时颅骨取骨窗（3 cm×3 cm），将小脑皮质用电凝切开，显微镜下切除肿瘤。13例患者中，12例全切，1例患者大部切除。⑥9例颅前窝底肿瘤患者，入路途径：右额眉间上或眉上切口入路。9例患者均全切。
1.3 疗效观察
手术后严密观察患者的生命体征，根据具体情况给予相应治疗（抗感染、营养支持等）。于1年内随访患者，记录临床症状的变化情况以及生活质量的变化（参照癌症患者生活质量评价表[5]）并与治疗前比较。以MRI和CT对患者进行头部扫描，记录患者肿瘤变化情况，了解患者的预后。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P
2 结果
2.1 手术前后患者生活质量的比较
分别于患者手术后4、6、10、12个月对其生活质量进行评分，结果显示，手术后各月生活质量较手术前均有明显改善，差异有统计学意义（P
表1 手术前后患者生活质量评分的比较（分，x±s）
2.2 手术前后临床症状变化情况的比较
手术治疗后，所有患者临床症状基本消失，预后情况良好，与手术前比较差异有统计学意义（P
表2 手术前后患者临床症状变化情况的比较[n（%）]
3 讨论
颅脑肿瘤可发生于任何年龄，据统计，其在男女中的发病比例约为5∶4[6]。由于肿瘤生长位置、大小、生长速度以及对生长处邻近部位影响的不同，患者的临床表现也不尽相同，从而导致了颅内肿瘤具有临床表现不典型的特点[7]。大多患有颅脑肿瘤的患者均有头痛、头昏、恶心、呕吐及其他肿瘤压迫症状的表现[8]。
临床传统治疗颅脑肿瘤常应用开颅手术，但开颅手术具有创口大、术中出血量大、术后易感染等缺点[9]，且开颅手术常常给患者及家属带来心理负担，患者往往担心手术的安全性，拒绝配合手术，给手术的执行带来较大困难[10]。关于开颅手术预后不理想的报道也屡见不鲜。临床对于颅脑肿瘤还有内科治疗和放射治疗等方法，但这些方法大多存在疗效不理想、患者负性心理发生率高等缺点[11]，因此，选择一种理想的临床治疗方法是保证颅脑肿瘤疗效的关键。
本研究采用显微外科手术治疗颅脑肿瘤，根据患者颅脑肿瘤部位的不同选取不同的入路途径，结果显示，70例患者中，颅脑肿瘤完全被切除者66例，次全切除者3例，剩余1例患者颅脑肿瘤大部分被切除。治疗后，患者生活质量较手术前均有明显改善（P
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【摘要】目的 观察乌司他丁用于急性酒精中毒合并颅脑外伤的疗效。 方法 将2007年1月至2011年9月，我院急救处置的117例急性酒精中毒合并颅脑外伤的病例随机分为对照组和实验组两组，其中对照组49例,常规给予甘露醇降颅内压、纳洛酮拮抗酒精中毒、按外科创伤处理，有休克或通气不足均作相应的急救处置，实验组68例除了上述处理外，加用乌司他丁20万单位，比较两组疗效差异 结果 实验组疗效优于对照组P＜0.05，结论 乌司他丁用于急性酒精中毒合并颅脑外伤可能有显著疗效；值得探讨。
【关键词】乌司他丁 急性酒精中毒 颅脑外伤 疗效
急性酒精中毒合并颅脑外伤是院前急救常见病之一，是急诊科医生经常要处置的一类伤病人。急性酒精中毒症状往往掩盖颅脑外伤的症状，或者两病因共同作用对大脑的损伤也往往加重伤员病情的恶化，研究该病处置及疗效有较高的意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2007年1月至2011年9月在本院急诊科应120指挥中心调度，出诊接回急诊科抢救室处置117例颅脑外伤者，117例后均经交警部门酒精测试确定为急性酒精中毒。其中男性109例，女性8例，年龄14至68岁，平均年34.45±8.36岁。
1.2 方法 将我院出诊进行院前急救的117例急性酒精中毒合并颅脑外伤的伤员随机分为对照组和实验组两组，其中对照组49例,常规给予甘露醇降颅内压、纳洛酮拮抗酒精中毒、按外科创伤处理，有休克或通气不足均作相应的急救处置，实验组68例除了上述处理外，加用乌司他丁20万U/ 次，1次/天，连用5天，溶于0.9%氯化钠或5％葡萄糖注射液100毫升缓慢静注。
1.3 观察指标：收住院后随访比较两组死亡率、住院时间、并发症等各项指标差异。
2 结果
117例当中，有108例经急诊科收住专科病房治疗后治愈或好转出院，死亡9例，其中4例在急诊抢救室死亡，2例在手术室死亡,3例在专科病房死亡。
3 讨论
我国颅脑外伤发生率在外伤中位居第二位。由于外力直接或间接作用于头部造成颅脑组织结构的严重损伤，它属于创伤学中危害性最大的疾病，是临床救治的重点［1］从实验可以看出，急性酒精中毒合并颅脑外伤者容易导致呼吸异常，而使用了乌司他丁的实验组呼吸异常的发生明显低于对照组；这与学者研究指出，乌司他丁能改善肺功能，减轻肺损伤，降低急性肺功能损伤的发生率的观点相符合［2］。有学者研究表明重度的颅脑外伤所导致的脑部损害应激刺激会引起强烈全身的炎症反应综合症［3,4］，而全身炎症反应会导致心、肺、脑等重要器官的一系列改变，处置不当很容易造成多脏器功能的衰竭而影响生命；药物乌司他丁作为良好的免疫调节剂, 具有稳定细胞膜和溶酶体膜的生理功能。可抑制人体内多种蛋白酶的活性, 且抑制效率高, 降解产物仍保留较强的抑酶活性［5］ 。基础研究表明, 乌司他丁具有抑制炎症介质过度释放、改善微循环和组织灌注等药理作用［6］。急性酒精中毒也会导致全身炎症反应综合症，其机理也是炎症介质的过度释放；将乌司他丁用于急性酒精中毒合并颅脑外伤病例对阻断炎症介质的过度释放，防止全身炎症反应的发生或加重有积极的意义；实验表明乌司他丁用于急性酒精中毒合并颅脑外伤患者，有一定的疗效，值得探讨。
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