[关键词]护理；不良事件；方法
中图分类号：R47 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2016）30-0092-01
1 护理不良事件原因分析的理论和实践基础
1.1 理论基础
1.1.1 从个人观角度个人观认为，错误主要是由于人们的心理失常，如遗忘、注意力不集中、缺乏积极性、粗心大意、疏忽、轻率等引起的。防范错误的对策是处罚犯错误的人。
1.1.2 从系统观角度系统观则认为， 出现差错的原因主要在于系统而非个人。 因此，当错误发生后，防范错误的对策是从组织机构的角度，系统设计防御错误的机制，减少人犯错误的环境和机会。护理管理者在分析和处理护理不良事件时，要大力倡和运用“系统管理观”的管理理论。
1.2 实践基础
对不良事件进行原因分析的实践基础是护理不良事件数据的上报。 目前，大多数医院上报过程都是非自动的、非自愿的行为，护理不良事件上报率普遍较低。 提高护理人员上报主动性是亟需解决的问题。 国内外学者就医护人员上报的态度和行为研制了相关测评工具。
1.2.1 给药错误报告量表该量表由Wakefield等[8]研制，可用于了解影响护士上报不良事件的因素。 该量表涉及3个领域，包括为什么错误会发生、错误未被上报的原因和错误实际上报率。 实证研究表明，该量表具有比较好的信效度，克伦巴赫α（Cronbach's α）系数在0.70以上，重测信度相关系数为0.67以上。
1.2.2临床不良事件报告量表英国利兹大学Wilson等于2003年研制了Ro CAES量表，用于研究医护人员对不良事件上报的态度， 包括背景资料、不良事件的经过、 上报态度3个部分。 量表信度较高，Cron-bach's α系数为0.83，Spearman相关系数为0.65。 其结构与理论设想相符，具有较高的结构效度。
1.2.3 医护人员差错上报调查问卷该问卷包括场景描述、认知态度的自我评价、开放式问题和人口学资料的采集4个部分，可用于研究医生、护士及药剂师对差错的上报态度。目前尚未有信效度的实证研究报告。
2 护理不良事件原因分析模型、方法和工具
2.1 分析模型
2.1.1 瑞士奶酪模型 （Swiss Cheese Model）英国心理学家Reason于1990年提出以系统观为理论基础的瑞士奶酪模型， 认为几乎所有医疗不良事件的发生与组织影响、不安全的监督、不 安全行为的前兆、不安全 的 行为4个层面的防御缺陷有关。 Reason将防御缺陷分为显性失败（个体因素）和潜在条件（组织系统因素），前者是指直接接触患者或操作系统的个人所发生的不安全行为，可表现为疏忽、失误及违反操作规程等。 后者是容易使人出错的条件或环境，包括管理制度不严、人力不足、装置和设备的 维 护 不足、工作程序不合理等。 国外将其作为医疗不良事件分析的主要模型，通过解决各层面的不安全因素来预防不良事件的发生。 国内尚缺乏瑞士奶酪模型应用于护理不良事件原因分析的相关报告。
2.1.2 Vicent患者安全因素框架1998年Vicent[13]将瑞士奶酪模型应用于临床实践过程中不良事件的原因分析，总结出影响患者安全的因素框架。 该框架包括制度背景、组织管理、临床工作环境、医疗团队、工作人员、工作任务及患者自身特性7个方面的因素，为不良事件的分析及风险评估提供了理论依据。
2.1.3 SHEL模型20世纪末 ，日本医疗事故委员会提出了SHEL模型 ，认为医疗事故的形成主要受以下4个方面的影响， 包括软件部分（soft，S）；硬件部分 （hard，H）；临床环境 （environment，E）；当事人及他人（litigant，L）。其中软件部分包括个人业务不熟、能力不足、责任心不强、违反制度流程、技术不过关、查对不认真、交接不清、缺乏预见性、粗心疏忽等；硬件部分为工作的场所和设施，包括病区布局不合理、安全设施不牢固、护理设施不足等；临床环境方面包括护理人力不足、工作流程有缺陷、管理不到位、地面湿滑、未放置警示标识等；当事人及他人方面包括，事件原因中涉及的其他工作人员把关不力、陪护知识缺乏、患者病情严重及不合作等。
2.2 分析方法
2.2.1 回顾性分析根本原因分析法最早起源于美国，是以瑞士乳酪理论为依据的回溯性原因分析方法，基于临床不良事件的发生是由组织系统因素引起的，而非人因素。包括不良事件的上报、相关信息收集、找到近端原因并确认根本原因、制订和执行改进计划4个步骤。国内外护理不良事件的回顾性研究广泛应用RCA。乔艳等采用RCA对医院发生的各项护理不良事件进行回顾性分析，研究分析护理不良事件的近端原因和根本原因，探讨防范措施，提高了护理不良事件的上报率，降低了护理不良事件的发生率。3.2.2前瞻性分析失效模式和效应分析（Failure Mode and Effect Analy-sis，FMEA）是基于团队 、系统用于识别某个程序或设计出现故障的方式和原因的前瞻性分析方法。 FMEA包括确定主题、组成团队、画出流程、分析危害、拟定行动计划与结果评价6个步骤。 可对护理不良事件进行原因分析并制订预防措施，针对工作流程中的每一个步骤列出失效模式和可能性原因，并进行优先系数（RPN）评分。国内学者在预防老年住院患者跌倒、手术中出现的错误、用药错误等护理不良事件中使用FMEA进行原因分析。施雁等结合失效模式和6Sigma质量管理理念来测量分析静脉置管感染原因，寻找预防感染对策，从而降低静脉置管感染发生率。 荷兰的一项研究采用FMEA对较高风险的医院不良事件进行前瞻性分析，建立患者潜在风险分析系统。
2.3 分析工具
2.3.1 流程图 （flow diagram）流程图是可用于分析护理警讯事件和流程再造来预防不良事件的发生，评价流程改进的有效性，评估患者结局的可视化工具。 在RCA的第一阶段需借助流程图还原事件经过，FMEA的第3个步骤需借助该工具画出流程图， 为护理管理者清楚地展示某项护理不良事件的发生过程，找出问题可能出现之处，从而做出决策。
2.3.2 鱼骨图 （fishbone diagram）鱼骨图又称因果图，用于梳理已知结果与其所有可能原因之间关系的分析工具，其图形类似鱼骨。 应用RCA时可采用鱼骨图工具识别、 分类和呈现事件的近端原因和根本原因。 其缺c在于相同的原因可能在不同的分支中多次出现，不利于综合考虑问题发生的原因。
2.3.3 五问法 （five whys）五问法是通过反复提问， 简便快速地揭开问题的表象，达到探究问题根本原因的工具，实际过程中提问的次数可能多于或者少于5次。其步骤为写下指定的问题，提出首次疑问并记录答案，如果该答案不是问题的根本原因，继续提出疑问并记录答案，重复此操作直至找到问题的根本原因。国外学者有将五问法应用于RCA找出护理不良事件的根本原因，其不足之处在于忽略了不良事件发生原因的多重性。
参考文献
学习报告的内容和形式是多种多样的，我主要从章末小结、题型收集和试卷分析这三方面来谈一谈如何指导学生写好学习报告。
一、找准病因
以前也让学生写过章末小结、题型收集和试题分析，但是结果却不尽人意。因为学生写的章末小结的知识脉络多是抄书上的定义、定理、公式；题型收集多数同学是摘录一些较简单的题，基本上都是没有针对性的一些题，总之，摘录的题价值不太大；对于试卷分析，一些同学只是改错，没有分析错误原因，也没有尝试一题多解。所以写出的学习报告都没有一点创造性，没有实用性。
二、对症下药
对于这种情况，我在批阅时针对具体情况给出鼓励性、指导性的评语，使学生逐步知道该怎样做。比如，在批阅一次周练改错时，错因分析的不够好，有些甚至没写，我给出的评语中基本都有这句话：“如果把错误原因写出来，相信你以后一定不会再犯类似的错误，下次考试一定会有进步的。
”除了鼓励以外，我还给学生提出一些具体的要求：
1.章末小结
写出本章知识脉络或知识框图（要求不能照抄教材小结，自己动脑思考总结），而且要指出本章重点和难点。另外，要明确自己哪些知识点掌握了，哪些还不会有漏洞，并且要及时弥补。
2.题型收集
收集一些典型题（这些题考查的是比较重要的知识点或是解法中涉及一些技巧性或独特性的题），而且要指出两点：（1）每个题中涉及到哪些知识点；（2）是用什么方法解的。同时还要注意多积累一题多解或多题一解的类型题，并及时进行归纳总结。
3.试卷分析
主要是分析错题，错误的原因一定要写出来，并且指出是对哪个知识点不理解或误解造成的。对于错题还要求学生用尽可能多的方法给出正确解答。其次，还要求学生对整份试卷进行分析，内容包括四点：（1）指出本次考试的失误点，进行反思；（2）明确本次试题做的好的地方，总结经验；（3）对本次试题考到的知识点进行归纳总结；（4）写出以后提高的具体方法措施。
三、治疗效果
关键词：上市公司；会计差错更正；盈余动因
中图分类号：F231 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2015）018-000-02
一、引言
会计差错对会计信息质量产生不利影响，影响财务报表使用者的决策。研究会计差错更正具有重要的理论及现实意义。在理论上，会计差错研究有助于完善会计准则和监管及公司内控制度，有利于健全注册会计师独立审计制度。在现实中，近年来会计差错普遍存在，会计差错更正越来越引起管理层、证监会的重视。所以，会计差错产生及更正的研究有助于规范上市公司会计信息披露，控制上市公司操纵利润，促进证券市场的健康发展，提高财务报表的客观性、真实性。
二、国内外文献综述
国外关于会计差错的研究，早期体现在会计差错领域研究上。John（1979）首次将实证研究用于会计差错领域，开启了会计差错实证研究的先河。到了后期会计差错的研究开始与审计及盈余管理相结合。Coffee从安然事件入手，研究会计差错与审计的关系，认为发生会计差错更正的公司审计独立性较差。DeFond等人（1991）研究分析1976-1987年间产生的会计差错，采用单变量检验和Logistic回归的研究方法，得出高报盈余差错存在盈余管理的动因。
国内对会计差错的研究起步较晚。早期多体现在从定性的角度分析会计差错原因上。孙湄等（2010）运用回归分析，研究中国A股上市公司在2005和2006年披露的会计差错更正，统计发现了上市公司利用会计差错进行盈余管理的重要证据。祝捷、贾爽（2013） 通过研究我国A股市场对2010-2012年年报更正公告的上市公司，得出涉及核心利润项目差错更正对审计风险的影响是显著的的结论。本文根据我国披露的2013-2014年会计差错更正公告具体研究会计差错成因。
三、我国上市公司会计差错产生及更正现状
（一）会计差错更正简述
《企业会计准则第28号》对前期差错定义为由于没有运用或错误运用可靠信息对前期财务报表造成省略或错报，主要包括计算错误、应用会计政策错误、疏忽或曲解事实和舞弊产生的影响等。与旧会计准则相比，新的会计准则定义的会计差错体现两层含义即主观故意差错和非主观故意差错。
新会计准则对前期差错更正做了详细的规定：①采用追溯重述法更正重要的会计差错，但确定累积影响数不切实可行的除外。②确定前期差错影响数不切实可行的情况，可以采取未来适用法。③规定具体披露会计差错更正的内容。如会计差错的具体原因及性质、更正开始的时间等。
（二）我国上市公司会计差错表现形式及特征
本文数据来源于2013-2014年上市公司披露的会计差错更正公告，由于当期差错在财务报表之前就予以更正，本文披露的更正报告均在报表披露之后，所以本文二三章提到的会计差错不包括本期差错。
1.会计差错表现形式
通过统计2013-2014年上市公司披露的会计差错更正公告，得到会计差错表现形式如表1所示。
表1 会计差错表现形式归纳表
表现形式 数量 比重（%）
税收调整 18 31.6
少计费用 16 28.1
多计收入 7 12.3
账户分类 7 12.3
列报项目 4 7.1
直接虚增利润 2 3.5
其他 3 5.1
总结上述数据可知，会计差错的表现形式主要有少计费用、多计收入、少计税金等。
2.会计差错的特征
根据上市公司会计差错的具体表现形式，分析得出会计差错的基本特征包括以下几点：
（1）客观差错少于主观差错
在上市公司会计差错更正公告中，由于计算错误、漏记产生的差错远远少于主观判断失误产生的差错。这种主观差错可能存在两种原因：一种是会计人员操作失误，对会计政策理解出现偏差；另外是管理层利用会计差错更正调整利润，故意做出错误的主观判断，这说明会计差错产生存在操纵利润的目的。
（2）会计差错存在盈余动因
根据上述资料所知，操纵利润的主要手段包括虚假确认收入、虚假确认费用等，从中可以看出操纵利润的主要手段与会计差错的主要表现形式相似。
（三）会计差错更正的主要问题
1.不及时更正的情况普遍存在
不及时更正是指更正1年以上发生的会计差错。从2013-2014年披露的会计差错更正公告中看出，占到半数以上。我国上市公司普遍存在不及时更正会计差错的情况，有些上市公司甚至在2013年更正2009年产生的会计差错。如：秦川发展、南方食品、万福生科等等。
2.会计更正公告披露不准确及时
在披露的差错更正公告中，只有4家上市公司是临时公告，其余都是每年的定期公告。有些会计差错更正公告只提到会计差错的内容和表现形式，披露不准确。
3.会计差错以自查更正为主
通过数据分析，将更正时间和发现会计差错的主体相结合，分析出现四种组合：自查及时更正、自查不及时更正、外部查及时更正、外部查不及时更正。其中自查不及时更正存在操纵利润的可能。
4.存在操纵会计差错更正的现象
在会计差错公告中我们发现，存在操纵会计差错弥补以前年度财务造假的情况，将以前年度的异常经营作为会计差错处理，直接披露以前年度虚增利润。
四、我国上市公司会计差错产生及更正原因
（一）会计差错产生的原因
1.会计差错的人为原因
上市公司对会计相关政策理解不足导致的会计差错主要包括：一会计核算体系出现漏洞，管理层片面理解权责发生制，出现会计核算不规范、提前确认收入等。二管理层对税收优惠政策和相关法律理解出现偏差，导致多交或少交税款的会计差错。
2.会计差错的盈余操纵原因
我国证券市场起步晚，证券市场还不是很完善，我国对上市公司的判断主要依靠净利润决定，在这种制度下，利用会计差错就是公司避免连续亏损、实现扭亏为盈的一种方式。
（1）为了满足上市条件
一般而言，股份公司要上市必须满足最近3年持续盈利、财务状况良好的要求。然而在实际中做到3年连续盈利的企业很少，于是企业为了发行股票，往往通过各种利润操纵手段进行会计处理，利用会计差错就是其中的一种手段。
湖南某企业于2011年在创业板上市，2013年披露会计差错更正公告，通过虚增在建工程、虚增营业收入等方式，在2008年到2011年间，累计虚增收入7.4亿元左右，虚增营业利润1.8亿元，虚增净利润1.6亿元，对前期会计差错进行追溯调整。该公司刚上市一年多就会计差错更正公告，更正公告表明上市前3年的连续盈利与会计差错虚增利润有密切关系，这让我们有理由怀疑该公司前3年的会计差错产生原因与获取上市资格相关，这表明公司可以通过会计差错产生及会计差错更正调整利润，来做到满足公司上市的条件的要求。
（2）为了避免连续亏损
北京某传媒投资公司2011年度净利润-32，604，886.92元，2012年度净利润1，149，314.85元，2013年度净利润-13，311，643.87元。2013年10月公司会计差错更正公告，因2012年未对商誉进行减值测试，调减商誉9，4345，883.55元，调减净利润152，332，183.55元。2012年当年净利润只有1，149，314.85元，这项会计差错的数额超过了当年净利润的数额，也就说如果当年对商誉进行了减值测试，那么该公司2012年可能又要亏损，进而导致该公司因为连续三年亏损面临暂停上市的风险。我们有理由怀疑这项会计差错就是为了通过少提当年的费用，对中间年份的净利润进行调整，避免出现连续亏损，亏损公司出现“重大亏损-微利-重新亏损”的奇怪现象。
（二）会计差错更正问题的原因分析
1.外部监管力度不够
会计差错的更正与企业管理层、政府部门以及注册会计师事务所的监管密切相关。从数据可以得出，由外部监管机构查出的仅29.8%，会计差错的查出主要依据企业的内部监管制度，而本应该发挥重大作用的外部监督体制起到的作用远远不够。公告中显示，只有2家上市公司委托会计师事务所对会计政策、前期差错更正作专项说明，我国注册会计师法律规定会计师事务所的法定业务是对报表的审计，并不是专门为了发现错误和舞弊，对于会计差错更正的专项说明要再签订一份业务约定书，造成审计成本较高。证监会对会计差错更正公告的监管不力，造成上市公司对会计差错披露不准确及时。
2.会计差错更正的盈余动因
我国上市公司会计差错更正具有盈余动因，对于那些更正不及时的企业，出现操纵会计差错更正调节利润、实现盈余管理的情。数据显示，有些企业通过会计差错更正，将本年的费用作为以前年度的会计差错，将费用提到前期，公司自查发现以前年度少摊销了费用或少确认了费用，从而影响本期的相关期初数额，提高本年的盈利，扭转本来的亏损现状。
五、控制我国上市公司滥用会计差错更正对策
（一）证监会完善上市公司退市的标准
上市公司利用会计差错等盈余手段调节净利润等指标，来粉饰财务报表，应对证监会的各种硬性指标。因此要想进一步减少会计差错更正的问题，要完善上市公司退市的标准，综合考虑现金流量、利润以及无形资产价值等各种流动及非流动项目标准。并加强证监会对我国上市公司会计差错的监管力度，追究造成重大会计差错或滥用会计差错更正的公司负责人、会计主管的法律责任，从而维护投资人的权益。
（二）明确注册会计师审计差错的责任
要用法律的形式明确注册会计师发现舞弊的责任，严格执行注册会计师审计会计差错更正的规定，在审计过程中对重大会计差错更正进行详细审计，并在审计报告中体现意见，使重大会计差错更正事项作为影响审计意见的一个重要的方面。
（三）完善更正公告内容及形式
要提高会计更正公告的披露质量，要用法律规范差错更正公告的形式上，出台有关临时更正公告的政策，规范临时公告的要求并严格执行，使会计差错更正公告更加规范及时。
参考文献：
[1]John.An Empirical Study of Error Characteristics.Journal of Accounting Research.1979.17.72-102.
[2]Coffee.A capsule social and economic history of 1990ps.Working paper.2003.
[3]Mark L DeFond .Incidence and Circumstances of Accounting .Errors.AccountingReview.1991（July）.66（3）.643-655.
[4]孙湄，李桂荣，陈永航.上市公司会计差错的盈余操纵动因研究[J].中国水运（下半月刊）.2010（10）.64-65.
[5]祝捷，贾爽.上市公司会计更正与审计风险研究[J].中国证券期货，2013（9），10-11.
[6]中国财政部《企业会计准则第28号――会计政策、会计估计和会计差错更正》.2007.1.1
[7]叶洪军.中国上市公司会计差错的发生动因及更正对策分析.中国乡镇企业会计.2013（2）.40-41.
【关键词】 检验科室 常见纠纷；措施办法
【中图分类号】R197.1 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0568-02
近年来，随着人们法律意识的增强，以及患者对医疗质量要求的不断提高，其维权意识也显著增强，医疗纠纷的发生率也日益增高。就检验科而言，其经常碰到的纠纷一般有两种，一是与患者间的直接纠纷，二是与临床科室间的纠纷，而后一种纠纷实际上是间接与患者的纠纷。由于检验科工作的特殊性，其所提供的数据是临床分析和诊断疾病的基础，必须真实、准确、可靠。否则纠纷一旦发生不仅影响患者的就医检查权利，而且影响检验科和临床科室之间的配合和沟通，甚至引发不必要的医疗纠纷和经济损失，因此要引起我们检验工作者的高度重视。现将引起检验科医疗纠纷的常见原因和防范措施探讨如下。
一医学检验科室常见医疗纠纷的原因分析
1检验科原因 。（1） 对标本采集知识欠缺，回答临床询问有误，造成标本采集不合格，引发纠纷。例如采集后一定要保温，并立即送检，否则极易影响结果的准确性，误导医生，引发患者不满。 （2）标本验收不仔细，不合格标本没有及时发现并及时反馈给临床，影响报告单的及时发送，造成临床护士和检验人员的责任难以界定，双方各执一词，引发纠纷。（3）标本预处理不到位，如纤维蛋白漂浮于血清中，影响加样量，导致结果的不准确，影响临床医生的诊断。在离心时打碎试管，造成二次抽血，引发患者的不满，发生纠纷。 （4）试剂灵敏度差，检验方法的准确度不够等易漏检阳性标本或导致完全错误的结果，我们在工作中曾发现血清传染性相关指标的检测由于方法的不同，结果有差异，给医疗纠纷留下隐患。 （5）患者信息录入错误，主要包括姓名、性别、年龄、科室、疾病诊断等。比如打印报告单时由于粗心把“汪芳”错写为“王芳”，会引发患者对检验结果真实性的质疑，不承认是其本人的，医方要花费很多的时间和精力去证明只是报告的书写错误而不是结果的错误。一旦发生纠纷，将导致检验报告不能作为证据资料使用。 （6）其他原因，比如没有及时发报告，患者等待时间过长，不能耐心解释检验结果，态度不好等都可能引发纠纷。
2、临床科室原因 （1）临床医师原因 。 ①字迹不清楚导致患者找不到自己的检验报告单，同时可间接导致检验人员录入时的错误，使患者对检验结果持怀疑态度。②患者信息不全，如不写年龄或性别，当遇到同名同姓患者时易引发纠纷。③临床诊断未写或填写不完整，当结果出现较大的波动需要复检时若没有临床诊断作参考，易造成结果和临床不符，而临床又没有及时反馈，等标本处理掉才提出问题，只有再采集标本，不但增加费用，患者也非常不满。④保管不当丢失原始报告单，和检验科互相推托责任。
（2）护士方面原因 。 临床护士负责大部分标本采集，由此引发的纠纷有：①抽血时没做到三查三对抽错标本，或者把标本张冠李戴直接导致结果错误。②在输液的同肢体抽血化验，易造成结果较大误差，如输含糖或含钾液体时测血糖和血钾。③采集标本前对患者的情况了解不够，比如饮食、药物、运动等都对检验结果有影响，而这些患者是不知情的，一旦出现纠纷，责任是免不了的。
3、患者方面原因 。 ①患者状态不稳定，如激动、恐惧、疲劳等都可影响检验结果。②饮食不当如高蛋白、高脂肪、高糖、饮酒等在12 小时内检测相关项目，多项指标是漂浮不定的。③患者用药造成检验结果的不稳定性也常引起患者、医生和检验人员的争执和纠纷。
二 预防纠纷发生的措施办法
1、标本验收制度。 包括标本的质量、患者的信息、标签的完备、抽血的时间等都要严格按制度执行。同时需要双方签字，使标本采集、运送、接收三个环节共同协作，做到责任明确，发现问题可及时纠正，把差错消灭在工作初始阶段。
2、 检验与临床沟通制度 。 设立临床危急值，当检验结果在排除实验室原因还是无法解释和特别异常的时候，要及时和临床医生和护士沟通，询问患者和标本采集、保管情况，把差错杜绝在双方的了解和沟通当中。做好复检工作，消除纠纷隐患。
3、质量管理制度。 建立以科主任为组长的质量管理小组，为做好医疗安全工作，预防医疗纠纷提供组织形式的保证。规定每专业组每天室内质控的项目、次数、允许误差范围和失控纠正措施。并强调对检验全过程（分析前、分析中、分析后）采取严密质量管理措施，以确保检验质量，从而为临床、为病人提供有价值的实验资料。
4、报告核对制度。 报告单要做到完整、准确、及时，切忌涂改、伪造结果。强调结果仅对所检标本负责，避免因置换标本而使检验的结果不正确[2]。报告发出前检验者和审核者要双查双签。同时作好检验原始记录的登记和保管工作，因为它是对检验过程的如实再现，是反映检验质量的直接证据。
5、 建立安全协作的医疗行为体系 。检验人员不定期深入临床，听取临床对检验结果可靠性的评价。解释医生疑问，将临床对实验的建议及时反馈各实验室以便及时改进工作，同时将检验的相关知识和要求当面告知医护人员，做到相互沟通，共同讨论建立良好的协作关系。结合实际科学客观的分析发生纠纷的原因，寻找问题的症结，而不是推卸责任互相埋怨，在问题和纠纷中长经验，长知识。这对改善检验和临床的关系，提高工作人员责任心，提高检验质量，杜绝纠纷的发生都非常有效。
6、投诉登记制度 。 不断反省工作中的缺陷，总结成功和失败的经验。同时不断学习，提高和患者沟通的能力，尽量为患者着想。做到有问必答，有错必纠。
通过采取上述的各项措施和管理对策，我们的医疗纠纷在不断减少，而服务能力和服务质量在不断提高，与临床科室和患者都形成了良性循环的相互沟通和协作关系，实现了优质高效的服务。
关键词：检验科纠纷措施
【中图分类号】R-1【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）02-0272-02
近年来，随着人们法律意识的增强，以及患者对医疗质量要求的不断提高，其维权意识也显著增强，医疗纠纷的发生率也日益增高。就检验科而言，其经常碰到的纠纷一般有两种，一是与患者间的直接纠纷，二是与临床科室间的纠纷，而后一种纠纷实际上是间接与患者的纠纷。由于检验科工作的特殊性，其所提供的数据是临床分析和诊断疾病的基础，必须真实、准确、可靠。否则纠纷一旦发生不仅影响患者的就医检查权利，而且影响检验科和临床科室之间的配合和沟通，甚至引发不必要的医疗纠纷和经济损失，同时耗费管理人员大量的时间和精力，因此要引起我们检验工作者的高度重视。现将引起检验科医疗纠纷的常见原因和防范措施探讨如下。
1引发检验科常见医疗纠纷的原因
由于检验科较少直接接触患者而是对来自患者的各种各样的标本进行检验，因标本的来源面广，中间环节多，因此在标本采集和处理的过程中很容易发生纠纷。另一方面，在检验的实际操作过程中，也可由于工作人员的责任心或检验的某一方面如方法、试剂、仪器等的影响而导致检验结果的异常，造成和患者间的纠纷。根据工作中常出现的问题，我们总结出有以下三种原因。
1.1检验科原因。
1.1.1对标本采集知识欠缺，回答临床询问有误，造成标本采集不合格，引发纠纷。例如采集后一定要保温，并立即送检，否则极易影响结果的准确性，误导医生，引发患者不满。
1.1.2标本验收不仔细，不合格标本没有及时发现并及时反馈给临床，影响报告单的及时发送，造成临床护士和检验人员的责任难以界定，双方各执一词，引发纠纷。
1.1.3标本预处理不到位，如纤维蛋白漂浮于血清中，影响加样量，导致结果的不准确，影响临床医生的诊断。在离心时打碎试管，造成二次抽血，引发患者的不满，发生纠纷。
1.1.4试剂灵敏度差，检验方法的准确度不够等易漏检阳性标本或导致完全错误的结果，我们在工作中曾发现血清传染性相关指标的检测由于方法的不同，结果有差异，给医疗纠纷留下隐患。
1.1.5患者信息录入错误，主要包括姓名、性别、年龄、科室、疾病诊断等。比如打印报告单时由于粗心把“汪芳”错写为“王芳”，会引发患者对检验结果真实性的质疑，不承认是其本人的，医方要花费很多的时间和精力去证明只是报告的书写错误而不是结果的错误。一旦发生纠纷，将导致检验报告不能作为证据资料使用。
1.1.6其他原因，比如没有及时发报告，患者等待时间过长，不能耐心解释检验结果，态度不好等都可能引发纠纷。
1.2临床科室原因
1.2.1临床医师原因。①字迹不清楚导致患者找不到自己的检验报告单，同时可间接导致检验人员录入时的错误，使患者对检验结果持怀疑态度。②患者信息不全，如不写年龄或性别，当遇到同名同姓患者时易引发纠纷。③临床诊断未写或填写不完整，当结果出现较大的波动需要复检时若没有临床诊断作参考，易造成结果和临床不符，而临床又没有及时反馈，等标本处理掉才提出问题，只有再采集标本，不但增加费用，患者也非常不满。④保管不当丢失原始报告单，和检验科互相推托责任。
1.2.2护士方面原因。临床护士负责大部分标本采集，由此引发的纠纷有：①抽血时没做到三查三对抽错标本，或者把标本张冠李戴直接导致结果错误。②在输液的同肢体抽血化验，易造成结果较大误差，如输含糖或含钾液体时测血糖和血钾。③采集标本前对患者的情况了解不够，比如饮食、药物、运动等都对检验结果有影响，而这些患者是不知情的，一旦出现纠纷，责任是免不了的。
1.3患者方面原因。①患者状态不稳定，如激动、恐惧、疲劳等都可影响检验结果。②饮食不当如高蛋白、高脂肪、高糖、饮酒等在12 小时内检测相关项目，多项指标是漂浮不定的。③患者用药造成检验结果的不稳定性也常引起患者、医生和检验人员的争执和纠纷。
2预防纠纷的防范措施
2.1标本验收制度。包括标本的质量、患者的信息、标签的完备、抽血的时间等都要严格按制度执行。同时需要双方签字，使标本采集、运送、接收三个环节共同协作，做到责任明确，发现问题可及时纠正，把差错消灭在工作初始阶段。
2.2检验与临床沟通制度。设立临床危急值，当检验结果在排除实验室原因还是无法解释和特别异常的时候，要及时和临床医生和护士沟通，询问患者和标本采集、保管情况，把差错杜绝在双方的了解和沟通当中。做好复检工作，消除纠纷隐患。
2.3质量管理制度。建立以科主任为组长的质量管理小组，为做好医疗安全工作，预防医疗纠纷提供组织形式的保证。规定每专业组每天室内质控的项目、次数、允许误差范围和失控纠正措施。并强调对检验全过程（分析前、分析中、分析后）采取严密质量管理措施，以确保检验质量，从而为临床、为病人提供有价值的实验资料。
2.4报告核对制度。报告单要做到完整、准确、及时，切忌涂改、伪造结果。强调结果仅对所检标本负责，避免因置换标本而使检验的结果不正确。报告发出前检验者和审核者要双查双签。同时作好检验原始记录的登记和保管工作，因为它是对检验过程的如实再现，是反映检验质量的直接证据。
【关键词】护理不良事件;主动报告;护理质量;护理安全
【中图分类号】R136【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2010)010-0169-02
医疗质量是医院管理中永恒的主题,据相关调查,因护理人员发生的差错中有30%直接导致了医疗纠纷。在现今患者权益不断地扩大的现实环境下,必须建立行之有效的机制来预防甚至杜绝护理差错事故。美国等国家的实践证明,医疗差错和不良事件报告系统的建立能促进医疗质量和病人安全,达到医疗信息的共享化,最终达到减少医疗错误、确保病人安全的目的[1]。为了减少这种护理差错的出现,我院于2007年1月开始实施护理不良事件主动报告制度,对实施前后的相关指标进行观察后,发现护理不良事件主动报告制度可以有效减少护理差错的发生,提高护理质量及患者对于护理的满意度,现报告如下:
1 对象与方法
全院在岗护理人员176名,本科学历32名,大专学历104名,中专学历40名,副主任护师2名,主管护师27名,护师48名,护士99名,工作时间大于5年护士占总量的42.6%。调查各科室实施护理不良事件主动报告制度后护理质量、病人满意度等指标的变化趋势,并进行统计学分析。
1.1 制定护理不良事件报告表,落实主动报告制度:护理不良事件是指在诊疗、护理过程中,任何可能影响患者的诊疗结果,增加患者痛苦和负担,并可能引发护理纠纷或事故的事件,对患者造成直接或间接的影响[2]。如患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、压疮、烫伤等与病人安全相关的非正常意外事件均属于护理不良事件。护理部制定统一的护理不良事件报告表,记录项目包括:发生日期、时间、患者基本情况、护士基本情况、发生问题的经过、给患者造成的影响、引起护理不良事件的原因、改正措施等。主动报告制度包括:护士主动向上级护师及护士长报告,护士长主动向医院护理部报告,护理部再向主管院长报告。护士长每月将自愿报告的护理不良事件进行分类、统计、汇总,及时上报护理部。护理部在每月的质量安全会议上对各种护理不良事件进行原因分析,论证管理制度、工作流程是否存在问题,从而制定整改措施反馈给临床一线护理人员。主管院长则对相关制度、流程进行审查,提出指导性意见,以达到护理质量持续改进。
1.2鼓励主动报告护理不良事件:护理人员可以报告自己发生的不良护理事件,也可以报告他人发生的,采取匿名报告的形式。对主动及时报告的护理不良事件,并采取了积极补救措施从而避免了造成患者人身损害的,免除对当事人的处罚。建立对错误的非惩罚性反应,充分减少报告者可能由此而产生的心理负担及可能造成的负面效应。相反如发生不良事件后刻意隐瞒不按规定报告,事后发现时按情节轻重予以加倍处罚。
1.3加强护理人员责任感及报告文化的建设:组织护士学习各项护理质量安全标准,要求护理人员明确掌握本病区质量安全的内容及标准,每月进行自查互查,及时发现他人或自己存在的质量与安全隐患、护理缺陷。建立良好的报告文化,在本院范围内形成人人皆愿意主动报告异常事件及近似错误的氛围,目的在于建立错误事件数据库,最终能据此制定出有效的医疗政策及规章制度,不以惩罚和责备为目的,不徇私情,主动报告。
1.4 统计学处理采用SPSS 13. 0统计软件,进行数据分析,并采用百分率、t检验及χ检验进行统计学处理。
2 结果
2.1在实施护理不良事件主动报告制度后,护理投诉及护理缺陷明显下降,主动报告制度可以有效减少护理差错事故的发生(见表一)。
2.2 病人对护理的满意度及护理质量较前有明显提高(见表二)。
3 讨论与分析
3.1 在日常的护理工作中,由于责任心不强或违反相关的操作规程及制度而导致的护理差错或事故会增加病人痛苦,浪费医疗资源,破坏护患关系。特别是随着临床医学的发展和高新技术的应用,使护理工作的难度和风险增高,加上护理人员由于其独特的工作性质,直接具体而频繁的为患者实施各项护理操作技术,在工作中也容易出现护理不良事件。而建立护理不良事件主动报告制度则是有效的预防及杜绝护理不良事件的可靠机制。美国联合委员会国际部(JCI)高级顾问海伦•侯森博士介绍:对病人安全来说,医疗差错的报告是非常重要的,通过报告可以使各医疗机构共享经验,互相学习[3]。有研究表明,医疗差错和不良事件报告系统可以从以下四方面促进医疗安全。第一,即使仅几例报告就可以启动最新伤害预警,以引起所有医院和医务人员注意,避免再犯同样的错误。第二,使某个医院发明的预防差错的新方法得以广泛传播,共同受益;第三,许多报告集中分析可以解释需要关注的伤害和伤害发生、发展的趋势;第四,集中分析后,为医院推进最佳实践指南[4]。
3.2 在应用不良事件主动报告制度后,可以及时发现日常护理工作过程中存在的问题,并及时改进,加强了病区的自查与互查工作,有效规范护理工作行为,增强了护士工作的自律性和工作责任心。减少了护理差错的发生,明显提高了护理质量及病人满意度。实行无惩罚上报制度,鼓励主动报告护理不良事件制度的实施,不仅能及时地发现工作中疏漏的细节问题、存在的安全隐患,并能及时改正,起到了警示作用。使护理工作中的各个环节更加细致到位,护理缺陷及护理投诉明显下降。
3.3 在我们的研究过程当中可以发现护士的学历及工作年限对于有效实施护理不良事件主动报告制度有相当大的关系,工作时间长,学历高的护士更具有主动报告的趋向,而工作时间短,学历低的护士则相对害怕或避免进行主动报告。本科及以上学历的护士受教育时间长,知识结构完整,注重管理能力的培养,学习能力与批判性思维能力较高,容易接受新思想如错误分享文化和不良事件报告等;工作年限长的高级护士相对年轻护士来说责任心更重,但是也不排除这批工作年限长的护士可能相对来说更不惧怕上报后的惩罚性措施。说明应提高护士的文化素质,关注并加强年轻护士的安全文化理念和知识等的培训。
3.4 为了建立有效的主动报告制度,核心点还是必须让上报者了解到这种上报制度的绝对无惩罚性,作为一种科学的管理模式,目的在于建立健康的报告文化氛围。传统观念认为护理差错缺陷是由于护士未严格执行“三查七对”等制度造成的,往往将差错的发生归责于某个人,处理方式以谴责和处罚为主。最终导致护理人员对报告和揭露错误行为持防范态度,甚至故意隐瞒错误,造成没有完善而畅通无阻的错误报告系统。隐瞒不报造成的信息阻断,从而无法了解客观事实,无从着手研究分析,更不能提出相应改进措施。导致防范不良事件的能力下降,重犯类似问题的医疗风险增大。主动报告制度的目的在于完善防范系统,改进系统错误,而不是处罚当事护士和当事科室,从而建立有效、通畅、无障碍、非惩罚性的不良事件报告系统[6]。作为医院的护理管理部门,我们力争能以科学数据为基础,制定出合乎现代护理事业发展方向的指导政策及符合护理工作发展的规章制度,趋利避害,尽最大可能减少由护理差错带来的所有损失。
参考文献
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[3] 金虹.医疗不良事件:能自愿报告吗?医院管理论坛[J].2006,2:39~41
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[5] 乔雨晨,壬玲.阻碍护士主动呈报不良事件的相关因素研究.护理研究[J].2009,23(4):1002~1003
关键词：非惩罚护理不良事件护理安全管理
近年来，为了确保患者安全，预防不良事件发生。我院自2012年就制定了非惩罚性护理不良事件报告制度，通过鼓励护理人员主动上报不良事件，及时对事件进行干预，将事件的损伤降到最低。通过实践应用，取得一定的效果。现将报告如下。
1建立非惩罚性不良事件报告制度
护理不良事件是指在护理过程中发生的，不在计划中的未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤等其它与患者安全相关的，非正常的护理意外事件[1]。一般不良事件要求24h内报告，事件重大、情况紧急者应在处理的同时口头上报相关部门。
2鼓励上报不良事件
在未实施非惩罚性不良事件上报前，每年上报的护理不良事件很少，每年不超过40例（隐瞒不住的情况下才不得不报）。实施非惩罚性不良事件上报制度后，主动上报护理不良事件明显增加，2013年1～12月上报护理不良事件情况，见表1。
3通过对不良事件的分类对比分析，造成护理不良事件发生的原因有：
3.1责任心不强，安全意识薄弱，查对制度执行不到位 责任心不强、查对制度执行不到位所致的护理不良事件所占比例较高，在这些事件中当事人多为工作1年～2年内的年轻护士，主要与专业知识欠缺，工作经验不足，工作流程不熟练，科室督导不到位有关；另外，个别经验丰富的高年资护士，凭借自己的经验工作，查对不严格出现错误。
3.2违反规章制度和技术操作规程
主要为年轻护士基础理论知识缺乏所致，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床患者翻身不及时造成褥疮；违反护理操作规程，如护士让家属给患者鼻饲造成窒息；输液、注射药液外渗引起局部组织肿胀、坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备、未告知检查前注意事项或护士未及时抽取化验标本而影响手术及检查；洗胃操作不当造成胃穿孔；给患者热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
3.3业务水平低，经验不足，分级护理执行不到位
护士值班时没有严格按照分级护理制度对患者观察和巡视，没有认真落实交接班制度，健康教育告知不清楚，对有可能发生的不良后果无预见性。
3.4护理缺陷管理不到位 护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，如：非抢救患者时护士执行口头医嘱，巡视卡执行不规范视而不见，医嘱执行错误未查找根源，致护理人员工作缺乏上进心，所以护士长应经常提醒，警钟长鸣。
3.5护理人力资源不足 护士超负荷工作，将消极倦怠心理带入工作中，思想不集中，工作缺乏热情，表现在周三、周四护理工作量大时不良事件发生率较高；护患比高时不良事件发生较多。研究结果提示护理管理者从组织上应重视人员配置的改善，医院行政部门加大对护理人力支持，缓解人员缺乏的矛盾，让护士有更多的时间直接护理患者，这是减少不良事件的根本。改革护理人员的排班模式，实行弹性排班制度，真正按照患者的需求安排护理人力资源是降低护理风险，是减少不良事件发生的有效途径[2]。
3.6护士评估和沟通能力不足 护士的评估和沟通能力会直接影响患者整体护理质量。有研究显示，在临床实践中，护士对患者评估不全面，遗漏一些有价值的护理资料，形成护理安全隐患，同时医院存在护士患者配比不足的问题，护士平均工作量大，缺乏足够的时间对患者进行细致的评估与沟通。如果医护人员树立沟通的意识及时与患者进行有效沟通，许多差错是完全可以避免的。张翠霞和赖兰萍[3]的研究报道显示，通过对医务人员进行人院评估的风险教育、风险管理培训以及沟通技巧培训，可以大大提高医务人员对评估和沟通重要性及风险管理的认识，加强护士评估和沟通工作的主动性及有效性。因此护理管理者应加强对护理人员进行评估与沟通方面的培训，特别是加强年轻护士的培训，有目标、有组织、有系统的设计培训内容，并在日常护理工作中加强督察与引导。通过采取措施，进一步强化护理人员的意识，提升护理服务水平，减少因评估不足或沟通不良而引起的不良事件。
4护理不良事件处理
科室及个人发现不良事件后立即上报到护理部，护理部接到上报立即对事件进行讨论分析，采取措施，力争将事件的损害降到最低。对主动上报护理不良事件的科室及个人，采取不公开、非惩罚的处理原则，对全院有警示作用的不良事件，护理部采取激励机制。同时护理部不记科室、不记姓名将事件发生的原因、过程、结果及防范措施在每季度护理不良事件分析会议上反馈，让护理人员从中吸取经验教训，防范类似事件在自己身上再次发生。
5讨论
实施非惩罚性护理不良事件报告制度，提高了护理人员对护理不良事件上报率，护理人员在一个非惩罚性的环境中工作，医院的各级护理人员能公开地对待缺陷和问题[4].通过发现错误根源进行细节完善，使护理差错的报告从对立面转化为主动预防，有效降低了护理不良事件发生，定期分析原因，交流对应措施等活动，提供分享患者安全信息的机会，尤其是对可预防的不良事件进行分析，可最大限度地避免类似事件的发生，达到护理质量持续改进、保障护理安全的目的。
参考文献：
[1]李漓，刘雪琴.我院护理不良事件报告制度的建立与实施[J].中国护理管理，2007，7（11）：54-55
[2]汪丽进，黄雪梅，力燕，等.呼吸内科护理工作量与人力配备状况调查分析[J].中国护理管理，2009，9（5）：29-31.
【关键词】给药错误；原因分析；护理管理
临床给药过程中如发生下列情况即被认为是给药错误：患者错误、给药途径错误、药物剂量错误、药物错误和给药时间有明显的偏差、漏服等[1]。本文通过对某三级甲等医院2009―2012年上报到护理部的45例给药错误进行回顾性统计分析，以探讨有效的应对策略，提高患者用药安全。
1 资料与方法
1.1 资料 2009年1月至2012年12月我科室通过护理不良事件报告系统报告护理部的45例给药错误案例。
1.2 方法 对45例护理给药错误的类型、发生班次、涉及人员工作年限、给药途径及给药错误发生的主要原因进行分析。
2 结果
2.1 45例给药错误的类型有：患者错误；药物错误；剂量错误；给药时间错误；给药途径错误；药物输入速度错误；未做皮试给药；超时或遗漏给药，其中药品错误的发生率最高。
2.2 45例给药错误发生班次有：A班；P班；N班；及交接班，以A班和交接班时容易发生错误。交接班时易产生记忆性错误，尤其涉及需隔数小时给药1次的药物，且属于如呋塞米、抗生素等。
2.3 45例给药错误涉及人员工作年限有：1年以内；1―2年；3―5年；6―10年；11―14年；15年以上；其中以1―2年的护士发生率最高。
2.4 45例给药错误发生的主要原因为：给药核对流程不规范，其次为对患者身份确认不规范。
3 讨论
3.1 给药错误的根本原因是不遵守给药规章制度
（1）患者身份确认不规范。其中还有核对流程不规范；业务知识不全面；漠视患者的疑问；药房发错药；医生医嘱录入不规范；医护沟通不够；不熟悉患者基本信息；工作程序被打断；擅自改变工作程序；过多依赖患者。（2）核对流程不规范是其最主要原因。护士在给药过程中没有按“三查八对”要求认真地、逐项地完成核对工作，仅仅核对床号、姓名、而对药名、剂量、浓度、时间、用法，特别是对有效期没有认真核对；有的护士取药时凭经验、印象从固定的位置取药，不认真核对药名或只核对药名不对剂量等，导致护理差错的发生。（3）不重视患者的疑问。患者在给药错误发生前，已向护士提出疑问，但未引起护士警觉，失去很好的纠错机会，以致错误无法挽回。这在一定程度上反映出护理服务理念有待进一步提高。（4）治疗过度或输液过多.治疗过度、输液过多的现象非常普遍。（5）工作流程或医嘱不规范。护士由于工作流程被打断，如在核对口服药时听到铃声被迫中断对药，或更换液体时先签名再给药，从而导致错误发生。另外，药房发错药和医生开出医嘱不规范等也是导致护士给药错误发生的原因[2]。
3.2 给药错误的内在原因是护士队伍业务素质建设有待加强
（1）年轻护士经验不足。不同工作年限护士发生给药错误的比例有显著差异。（2）护士工作生活压力过重。尤其是工作年限在3～5年的护士和6～10年的护士发生给药错误比例较高。（3）护士原有的药物知识欠缺。现代社会、新药层出不穷，再加之护士原本药物知识不足，不能完全理解用药过程中的要求，影响了对患者用药的安全。（4）药品通用名给临床护理工作带来的困惑。
3.3给药错误的外在原因是现有的护理排班模式欠完善
（1）白班给药错误发生频繁。这与白班治疗多、护理时段各项操作经手人员多、干扰大、工作量大、工作紧张等因素有关；而夜班治疗相对较少、操作经手人员少，环境相对安静，故差错较低。
（2）护士人均分管患者过多.每位责任护士对分管的患者数过多，每组10―20人，再加上患者床位周转快、调床频繁也是造成护士对所分管患者基本信息了解不够的原因之一。由于工作负荷过重，护士在对一些时间要求较高的药物，过多依赖患者及其家属的提醒[3]。
3.4建议
（1）加强护理队伍的自律监管，提高护理队伍的整体素质。一要实施护士分层次管理，打造一支服务意识强、专业水平高的护理队伍。二要认真加强护理规章制度的落实，并加大护理质量检查力度。三要鼓励护士主动上报所有的给药错误，以便管理者对给药错误的资料进行分析，对组织系统进行改进，并让经验教训及有效的防范措施让临床护士分享。（2）创造良好的工作环境，保证患者安全。护士必须做好各项核对工作，做好仔细谨慎，准确及时，在各种给药查对过程中都没有任何理由减少查对项目，尤其是药品有效期不能忘记核对。（3）积极探讨高效科学管理模式，减少潜在护理风险。在现已有人力基础上，改变人力结构，可以采用弹性排班、加强特殊时间段和薄弱时间段的护理力量；按照患者的要求安排护理人力资源等措施，以降低护理风险、减少给药错误的发生。（4）充分利用现代科学管理方法，规范各环节流程。护士不盲目执行，更不可擅自更改医嘱[4]。
【参考文献】
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