【关键词】宫腔镜腹腔镜；不孕
【中图分类号】R472.3【文献标识码】A
【文章编号】2095-6851（2014）05-0483-02
不孕症手术配合宫腹腔镜联合术是从德国引进，通过宫、腹腔镜技术，医生能一目了然、清楚直观地发现妇科疾病和不孕原因并施行手术、检查、治疗同时进行，将创伤减至最低限度，安全、无痛苦且住院周期短。我院自2011年3月至2013年9月，收治的不孕患者共83名，针对全部83名患者实施宫腹腔镜联合手术。经治疗后，约96%的不孕患者病情出现明显改善。术中术后观察，无一例不良反应发生。现做出如下报告：
1一般资料及方法
1.1临床资料本组83例患者，年龄25～ 39岁，平均29岁。所有患者均为已婚且夫妻二人同房生活超过两年，在未采取避孕措施的条件下从未出现女方受孕的情况，经检查排除男方生育障碍的问题。针对83名患者，做基本妇科检查发现子宫形态无异常，在子宫输卵管碘造影诊断中发现有28名患者存在两侧输卵管阻塞不通的症状，34名患者存在一侧输卵管阻塞不同的症状，5名患者存在子宫内膜异位的症状，16名患者存在多囊卵巢的问题。所有患者都不存在男方生育功能不足，以及先天生理缺陷、家族遗传等问题。并且83名患者都未患有子宫病变或生理器结核，合并有心、肝、肾或造血系统等严重原发性疾病。
1.2手术方法
所有患者的手术时间均在其月经结束之后的3到7天之后，在手术实施的前三天注重保持的清洁，在手术实施之前的12小时到18小时之前对患者实施灌肠，并禁止一切进食饮水。手术开始之前，对患者实施全麻处理，然后进行膀胱截石、头低足高位，通过腹腔镜分解盆腔粘连、暴露输卵管后通过宫腔镜进行宫腔通液，了解输卵管通畅程度及阻塞的部位。如确诊为近端阻塞，则用3F导管插入配套导丝于输卵管中。在腹腔镜监视下推至阻塞部位，来回轻柔推拉几次直至阻力消失。拔出导丝，从导管内注入亚甲蓝混合液，见伞端有液体流出，证实治疗成功。如确诊为远端阻塞，则须在腹腔镜下行输卵管伞端分离或造口术。余同近端阻塞者的处理。术中同时处理盆腔粘连、卵巢病变，术后常规留置尿管，使用抗生素。
2手术配合
2.1术前准备
2.1.1术前访视手术前1天，巡回护士到病房看望患者，了解病情，常规查阅病历，向患者做自我介绍，详细讲解宫腹腔镜联合手术的优越性、安全、无痛苦、创伤小、恢复快，耐心回答患者问题，消除或减轻患者的紧张情绪，并对患者进行适当的心理疏导，使患者保证术前良好的休息和睡眠，充足的睡眠有利于手术的顺利进行和康复。告知患者手术前晚上洗澡，尤其注意清洗脐部，在白天用酒精或碘伏清洁脐部。进入手术室前，把身上所有的饰品都取下，如眼镜、假发、活动假牙、耳环、戒指、项链、手表、手镯、手机等，交由家属保管好。准备进手术室去时，解好大小便，除掉胸罩、短裤、换上手术衣。不涂口红、指甲油，便于生命体征的观察。
2.1.2物品准备 SONY LMD―2030W液晶显示器及配套冷光源、SONY PVM―14L1液晶显示器及配套冷光源、ShenDaDG―1电脑膨宫加压器及膨宫冲洗器、ShenDa QB―1腔镜灌注泵及灌注冲洗管、二氧化碳气腹、宫腔检查镜、管鞘套件、腹腔镜套件、普通手术器械，仔细核查仪器的功能情况，确保仪器功能的全面性，从而为手术的顺利开展提供更多保障。
2.2术中配合
2.2.1巡回护士配合患者进入手术室，认真落实三方核对制度，选右侧手臂进行静脉穿刺，左侧手臂测量血压，并用中单将患者左手顺身体方向固定好。于麻醉开始前取截石位（窝下常规垫一小软枕，防止神经损伤）这样可防止因患者麻醉后肌肉松弛，人为摆放对其可能造成的不适以及神经压迫，脚架不超过30，两腿分开110°―120°，头低足高15°―20°显露术野。配合麻醉医生实施全身麻醉，将所用仪器放置固定位置（将SONYLMD―2030W液晶显示器及配套冷光源放置患者右侧床尾，将SONY PVM―14L1液晶显示器及配套冷光源放置患者右侧体侧），调节参数，处于备用状态。
2.2.2器械护士配合
①常规消毒铺巾，将准备完毕的宫、腹腔镜器械用5%葡萄糖冲洗，冲洗完毕擦干，检查器械完整性，安装完毕后摆于器械台上。宫腔镜、腹腔镜应轻拿轻放，选用柔软纱布擦干镜头处的水渍。将镜头、光缆、二氧化碳气腹、单级电钩线、双极电凝线、吸引器等用物依次与巡回护士妥善连接，防止打折。②器械护士站于术者同侧，待麻醉满意后先经脐缘下方行小切口，经此小切口插入气腹针建CO2气腹，压力达12mmHg（1mmHg=0.133Kpa）。由此放入10mmTrocar，继而放入腹腔镜探查子宫、输卵管、卵巢以及盆腔粘连的情况，继而分别左右腹相当于阑尾切口部位（无血管区）作第二及第三穿刺点，分别放入5mmTrocar作为操作孔。根据不同情况放入手术器械，器械护士应精神集中，视线不离开显示器。确保以最佳状态传递手术器械，及时清理电钩、电凝钳上的焦痂，确保电凝功能正常，避免因用物原因所导致的出血。
③将膨宫器与宫腔镜连接好，排除空气。待腹腔操作结束后及时递给手术者，寻找双侧输卵管开口，分别插入输卵管导管进行通液，拔出导丝，经导管加压注入亚甲蓝混合液，经腹腔镜显示伞端有蓝色液体渗出则显示治疗成功，手术结束，排除腹腔二氧化碳余气，常规关腹。
④轻柔卸下宫、腹腔镜器械及常规手术器械。检查其完整性。
2.3术后仪器的处理及保养
2.3.1仪器的处理及保养手术完毕，及时将仪器各参数调至最小参数，关闭各种仪器，切断电源，物归原处以备下一台手术使用。冷光源导线、摄像头线用柔软湿布清洗后无角度盘旋，以免损坏光导纤维，镜面用拭镜纸擦拭干净。
2.3.2器械清洗
①常规手术器械常规处理。
②宫、腹腔器械先用酶清洗液浸泡10分钟，待血的蛋白变性分解后使用软毛刷将器械拆零清洗、然后用流动清水冲洗，清洗完毕后用德国德普器械防锈保养液浸泡30s（3M牛奶除锈液），晾干消毒备用。
3术后回访
做好手术后的病情询问、心理疏导，了解术后患者因为摆放受压部位皮肤情况。指导患者注意卧床休息（常规卧床24h）和近期饮食。
4结束语
当前医疗水平的快速提升，及患者要求标准的提高，利用宫腹腔镜的手术治疗法受到越来越多不孕症患者的欢迎。要想确保手术的正常成功的实施，做好手术护理工作十分关键。
①在手术开展之前进行访视，可缩短麻醉前的准备时间。在手术实之前的一天内，要仔细核查落实手术所用设备仪器的就绪情况，确保其状态的正常。
②在手术实施的过程中要结合手术的具体进度情况，适当的调整患者姿势，这就要护士对于手术的实施流程较为了解，且能够熟知手术床的操作方法。术中由于手术部位的更换以及可能需要补充的术中用物，需要护理人员术中处于配合状态，不得擅自离开手术间。
③在手术实施结束之后，解除腿部及肩部约束时，应查看受压部位的皮肤情况，并轻轻按摩，防止压疮形成。
④膨宫前尽量排尽输液管内的气泡，调节参数为10.60―21.33kpa，术中及时添加膨宫液，防止空气进入宫腔内，严重者可引起空气栓塞。注意膨宫液的用量，保持灌注量与排出量的平衡，以免发生水中毒。
⑤及时观察患者生命体征。如有异常情况，应即刻向现场医师报告，以求及时准确处理。
⑥手术完毕，应及时将仪器各参数调至最小参数，关闭各种仪器，切断电源，物归原处。并由专人做好仪器和器械的保养工作。
参考文献
[1]袁通立；李陵；李桂香；张诒菊；成彬彬；易波；刘丽珍；李丽华；欧阳孝梅；谭丹；胡玉兰；肖慧；；腹腔镜联合宫腔镜诊治女性不孕症240例临床分析[J]；中国临床研究；2011年01期
【关键词】宫腔镜；腹腔镜；不孕症；手术；护理
【中图分类号】R473.71 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）03-0026-01
不孕症的发病率逐年提升，发病人群逐步年轻化。这一趋势下，传统的药物治疗、排卵促进治疗、甚至是输卵管通液治疗开始呈现出一定的局限性，手术治疗方案干预的效果进一步凸显[1-2]。为重点研究宫腔镜、腹腔镜联合手术治疗不孕症的护理方法，本文选取我院近期所收治的宫腔镜患者共计46例作为研究对象，展开对比分析，总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院自2011年9月～2013年6月期间，住院部所收治的经由影像学诊断确诊为不孕症的患者共计46例作为研究对象，所有患者均排卵正常，男方正常，性生活正常。排除存在严重肝肾功能障碍或其他脏器器官疾病的患者。所有患者按照计算机随机方法进行分组，形成对照组、研究组，每组患者为23例。对两组患者一般资料进行回顾性分析：对照组23例患者年龄在23～45周岁范围之内，平均年龄为（29.5±2.6）岁，患者不孕时间在1～8年范围之内，平均不孕时间为（3.9±0.3）年；研究组23例患者年龄在25～46周岁范围之内，平均年龄为（30.1±2.3）岁，患者不孕时间在2～9年范围之内，平均不孕时间为（4.5±0.8）年。两组患者基本资料对比无明显差异，P>0.05，具有可比性。
1.2 方法
所有患者均给予宫腔镜腹腔镜联合治疗方案。全麻状态下取膀胱结石，通液管留置子宫腔。构建人工气腹，肚脐部位放置腹腔镜，以麦氏点与左侧脐耻连线上2.0cm位置做手术切口，手术视野下放置腹腔镜，在腹腔镜引导下对患者子宫、子宫附件、以及盆腔情况进行探查。宫腔镜自阴道内植入，对患者宫腔、子宫内膜、以及输卵管开口情况进行观察。导丝插入输卵管导管中，沿开口方向输入，疏通阻塞位置。通过加注亚甲蓝溶液的方式，判断患者输卵管阻塞疏通情况。术后常规给予抗生素干预。
1.2.1 对照组
对照组23例患者按照常规护理方法进行干预。
1.2.2 研究组
研究组23例患者按照系统化护理方法进行干预。具体护理措施为：1）术前护理：做好患者的心理疏导与建设工作，检查患者是否佩戴有金属类饰品，是否安装有假牙，做好相应的记录。对患者既往手术史进行分析，若患者体内存在股骨头内固定之类的金属物，需要在手术登记表上详细注明。将患者上肢体妥善固定于绝缘木板上，在确保绝缘的同时，满足患者对肢体舒适度的要求。同时，术前对各种操作器械使用性能进行检查。进一步确认显示屏摆放位置，确保两侧操作者视野有效。引导患者取膀胱结石，电极片放置于患者大腿中部。同时准备宫腔输液器，准备膨宫介质备用；2）术中护理：术中要求根据操作医师的具体要求，准确的传递各种手术器械，对器械上残留血迹进行及时清除。术中对膨宫器指数进行灵活调整，对介质流量以及流速进行观察，防治出现空气栓塞等并发症状；3）术后护理：对患者各项生命体征进行密切观察，注意患者是否出现阴道渗血以及排尿困难方面的问题，术后6h鼓励患者早期自主翻身。术后24h内给予患者流质饮食护理，排气后可根据患者具体情况适当进食半流质食物，鼓励患者饮水，发放宣传手册，明确告知患者术后注意事项。
1.3 观察指标
对两组患者接受治疗后的输卵管通畅率以及随访1年期间内的成功妊娠率情况进行观察与对比。
1.4 统计学处理
本文数据使用SPSS 17.0软件进行分析与计算，计数资料以%表示，以X2检验，可信区间95%，检验水准为0.05，当 P
2 结果
研究组23例患者接受治疗后的输卵管畅通率为91.30%（21/23），随访1年内成功妊娠率为47.83%（11/23），均明显高于对照组，对比存在显著差异，P
3讨论
治疗与护理工作的有效开展是决定疾病治疗效果的关键。在当前对不孕症患者进行治疗的过程当中，宫腔镜联合腹腔镜手术方案具有相当确切的疗效，基本形成本病的基础治疗方案[3]。为了更进一步的巩固本方案下治疗不孕症的效果，提高患者的预后恢复水平，就需要护理人员积极且全面的配合治疗。做好术前、术中、术后各个阶段的护理工作，使患者能够主动的配合治疗，提高治疗依从性，以专业、人性化的护理保障治疗效果，同时尊重患者在舒适度方面的诉求，加强心理护理，减少患者在治疗期间的身心痛苦。
综上所述：临床对于不孕症患者的诊断治疗可以在宫腔镜联合腹腔镜技术下开展，系统化护理干预措施的落实可促进患者输卵管畅通率的改善，提高预后妊娠成功率，值得推广。
参考文献
[1]逯彩虹.阴道注水腹腔镜宫腔镜联合手术在不孕症诊治中的作用探讨[J].实用妇产科杂志，2013，29（9）：680-682.
宫腹腔镜联合手术是指一次手术过程中完成两种或两种以上疾病的治疗，患者经历一次麻醉，一期手术，可同时查清盆腔和宫腔情况，明确诊断，治疗疾病，避免再次住院手术治疗另一种疾病的麻烦，减轻了病人的痛苦和经济负担。宫腹腔镜联合手术是目前用于诊断和评估宫腔、输卵管、盆腔等不孕因素的最佳方法，具有创伤小、效果好、恢复快等优点。我院从近年开展妇科内窥镜手术以来，要求实施宫腹腔镜联合手术的不孕症患者越来越多，鉴于此发展趋势，完善宫腹腔镜手术的配合，促进手术成功显得尤为重要，现将手术配合要点介绍如下。
1 手术方法
患者采取膀胱截石位，常规穿刺建立气腹，置入腹腔镜探查，松解盆腔粘连带，还原输卵管、卵巢准确位置，去除病因。置入宫腔镜探查宫腔，行输卵管间质部插管，加压注入“亚甲兰”溶液，提示病变部位，同时在腹腔镜下行输卵管整形、造口术，也可根据具体情况行卵巢楔切、卵巢打孔、异位灶烧灼等不同手术，最后冲洗腹腔，解除气腹，缝合切口。
2 护理配合
2.1巡回护士配合：
2.1.1安全护理：认真核对患者姓名、年龄、病床号、住院号、手术名称；检查并询问病人是否装有假牙及体内是否有金属内固定；认真查看化验单如HBsAg、HIV、HCV、TPPA等检验结果，预防交叉感染；向病人介绍宫腹腔镜诊治不孕症的优越性及所需的体位，解除其恐惧与不安心理，取得病人的理解与配合，使手术顺利进行。
2.1.2建立静脉通道：在病人右上肢建立一条外周静脉通道，输入围术期用药，根据需要调整滴数。
2.1.3手术体位：患者采取膀胱截石位，双腿外展45°，大腿与手术床呈60°，膝关节弯曲成90°。双肩部用肩托固定，以防体位改变时下滑。当气腹形成置入腹腔镜后，即可调节手术床，使病人头低臀高位，手术床与地面成30°倾斜。术中冲洗腹腔时，应将手术床摇平，以利于吸尽盆腔中的血液及冲洗液。手术完毕，解除腿部及肩部约束时，应查看双腿及双肩受压部位的皮肤情况，并轻轻按摩，以防压疮形成。
2.1.4特殊仪器准备：检查电视摄像系统、光源系统、气腹系统，以及中心吸引系统是否处在正常状态；并做好各系统连接事宜，设定手术所需的参数，各种仪器均需先调试后再使用。
2.1.5严密观察病人生命体征变化：由于气管插管、静脉用药、向腹腔内注入二氧化碳气体等原因的刺激，易引起病人血压、心率的变化，因此，应密切观察病人的情况，及时更换液体，防止空气进入宫腔血管而引起空气栓塞；密切观察出血量、尿量及颜色的变化，随时与手术医师、麻醉师联系；密切观察手术进展情况，适时调整灯光、体位以满足手术需求，确保手术顺利进行。
2.1.6合理布局：宫腹腔镜所需仪器、手术器械、配套物品较多，手术空间较拥挤，各种连接线的准确、到位尤其重要。因此，巡回护士需要具备扎实的理论基础，丰富的临床经验，娴熟的配合技巧和良好的沟通技能，做到既要充分保证术者清晰观察到屏幕，又要确保充分的手术及活动空间。
2.2器械护士配合：
2.2.1 器械准备：除宫腹腔镜手术的基本器械外，同时准备一次性双极电凝钳、双极电钩等特殊器械，并根据不同器械采用不同方法灭菌。
2.2.2 器械摆放：将经过浸泡灭菌后的器械用无菌盐水冲洗、擦拭后，安装好平摆在器械台上；腹腔镜及宫腔镜先用无菌纱布擦拭残存在镜体上的无菌水并与摄像头、导光束仔细连接好，根据手术所需的前后顺序，摆放在器械台上。
2.2.3 腹腔镜手术配合：将各连接线与器械妥善连接好，保证手术器械以最佳使用状态递给手术者，并及时清理电凝钳上的焦痂，确保电凝功能发挥正常，减少出血倾象。
2.2.4 宫腔镜手术配合：将宫腔输液器与宫腔镜连接好，排除空气备用。当医师进行宫腔镜检查时递给医生所需器械及材料，经输卵管插管加压注入“美兰”3～5ml提示通畅或通而欠畅。
2.2.5 器械整理：手术结束后，应轻巧卸下各种器械及物品，避免碰撞，并检查各种配件的完整性及牢固性，做好清洗、组装工作，收好备用。
3 体会
手术前1日检查有关的器械和仪器，使之处于良好的运转状态。手术过程中需要根据手术进展及时调整体位，要求护士熟悉手术步骤，熟练掌握手术床的使用。手术完毕，解除腿部及肩部约束时，应查看受压部位的皮肤情况，并轻轻按摩，防止压疮形成。膨宫前尽量排尽输液管内的气泡，术中及时更换膨宫液，防止空气进入宫腔内，干扰术者的操作，严重者引起空气栓塞。注意膨宫液的用量，保持灌注量与排出量的平衡，以免发生水中毒。专人做好仪器和器械的保养工作。
随着社会的进步、需求的提高，要求实施宫腹腔镜治疗不孕症的病人与日俱增。因此，护理人员应加强专科技能培训，重视术前准备，选择适当的手术器械及材料，密切观察病情变化，完善手术配合，对保证手术的安全顺利起到十分重要的作用。
参 考 文 献
[1]徐雁飞，谭世桥.腹腔镜对女性不孕症的诊断和治疗.实用妇产科杂志，2006，22（6）：338-340.
[2]孙芳，李小玲，罗世芳.宫腔镜-腹腔镜联合手术在输卵管性不孕症中的应用.实用医学杂志，2006，22（18）：2179.
关键词：宫腔镜腹腔镜不孕症围手术期护理
中图分类号：R473 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）11-0186-02
不孕症是妇科中的常见病，女性不孕症的原因很多，可以是单因素造成，也可以是多因素造成，宫腔镜、腹腔镜联合应用能直观、准确全面地明确盆腔、宫腔疾患，并予以针对性治疗，效果满意。我科自2005年5月以来宫腹腔镜联合治疗56例，效果满意，现将护理体会介绍如下：
1资料与方法
1.1 一般资料
2005年1月至2010年5月我科共收治女性不孕症56例，年龄在20～41岁，平均30.6岁，原发性不孕5例，继发性不孕39例，诊治盆腔炎12例，不孕年限3～8年，术前进行妇科检查，B超及化验检查，排除男性不孕、激素水平紊乱、免疫因素及染色体异常等原因造成的不孕症后，对高度疑有盆腔粘连、输卵管阻塞、有盆腔、宫腔器质性病变等患者应用宫腹腔镜联合手术。
1.2 设备及方法
1.2.1 采用德国WOC公司生产的直管型检查用宫腔镜和蛇牌电视腹腔镜，配合电视显示系统，膨宫液为0.9%生理盐水或5%葡萄糖液，亚甲蓝注射液1支，0.5%甲硝唑100ml。
1.2.2 手术方法：对56例患者全部于月经干净后3～5天行腹腔镜联合手术，患者行全麻气管插管，同时消毒腹部至会手术野，取膀胱截石位，先行宫腔镜检查，了解宫腔形态，子宫内膜性状等情况，然后常规气腹下腹腔镜检查，依次检查子宫、子宫直肠陷凹、卵巢、输卵管、盆腔腹膜等情况。
2结果
本组56例经宫腹腔镜联合治疗，经过1年的随访已怀孕29例，其余27例因各种原因未妊娠，要继续跟踪。
3护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理：不孕症患者心理压力较大，存在不同程度的焦虑、抑郁，受到来自家庭、社会的双重压力，护士要多与她们交流和沟通，涉及个人隐私，注意要保密，加强宣教，介绍腹腔镜的优点，清除患者的心理压力，详细介绍手术的重要性、必要性及手术前后的注意事项，介绍同种患者治愈后已生育的例子，使其树立信心，配合医生治疗，提高效率。
3.1.2 术前准备：（1）查血尿常规及凝血生化全套、白带常规及输血前免疫全套检查，对有阴道炎患者治愈后再进行手术，无炎症者手术前3天用0.5%碘伏阴道擦洗两次，术前晚清洁灌肠，以防手术并发症中可能涉及肠道手术，腹腔镜手术脐孔准备很重要，先用棉签沾强生婴儿油清洁后，再用75%酒精清洁，最后用生理盐水清洁，术前1小时肛塞米索前列醇400ug软化宫颈便于操作。
3.2 术后护理
3.2.1 一般护理：(1)患者术后回到病房时做好交接班，注意观察生命征的变化，给予常规吸氧、心电监护6小时，全麻病人应观察患者神志情况，预防患者呕吐，头偏向一侧，以免窒息。(2)卧位：术后6小时内取去枕平卧位，6小时后协助患者翻身，再床上活动双下肢300次/日，鼓励患者第二天下床活动，避免肠粘连，预防下肢静脉血栓 形成，起床后应注意防止性低血压。（3）营养与饮食：术后6小时进食流质饮食，但要避免牛奶、豆浆、甜品等产气食物，以防肠胀气，排气后改为普食。
3.2.2观察阴道出血情况：主动了解术中情况，主要阴道出血量及颜色，按医嘱常规术中及术后静滴抗生素一次，有活动性出血要报告医生处理。
3.2.3 腹痛的观察：原因：(1)术中扩张宫颈引起的牵张反射刺激子宫平滑肌反射性痉挛。（2）宫颈内积血块刺激子宫收缩引起痉挛性疼痛。（3）子宫穿孔出血刺激腹膜引起，患者诉下腹部疼痛时要观察部位和性质，分析其原因。
3.2.4 保持会阴清洁：宫腹腔镜术后阴道出血，阴道流液变多导致阴道炎症，嘱患者保持会阴清洁干燥，每日会阴消毒2次，以防感染。
3.2.5 术后常规并发症的观察和护理：（1）过度水化综合征：由于手术时间过长或者膨宫压力过高，灌注液入体内过多所致，术后要注意观察患者有无烦躁不安、呼吸困难、急促等等，控制输液速度和输液量，防止肺水肿和心力衰竭的发生。（2）出血：术后要注意阴道出血量、颜色，若出血量超过月经量，应报告医生给予处理。
3.2.6 健康教育：患者应自己保持会阴清洁，禁止盆浴和性生活1个月，出院后加强营养，禁止重体力劳动3个月，不适及时就诊，1个月后门诊随访。
4护理体会
通过56例女性不孕症经过宫腹腔镜联合治疗的围手术期护理，经过术前评估、充分准备、及时诊治、严密观察手术后的生命体征，使患者安全度过围手术期的保障，无一例并发症发生，给妇女生儿育女带来福音。
参考文献
摘要 :目的 探讨宫腔镜、腹腔镜联合手术治疗不孕症的疗效。 方法 对198例女性不孕症患者先进行宫腔镜、腹腔镜联合探查，在此基础上，进行相应的治疗。 结果 198例患者中子宫因素54例，卵巢因素87例，输卵管因素26例，盆腔黏连49例。术后随访，6个月内妊娠103例（52.02%），1年内（含6个月内）妊娠121例（61.11%）。 结论 宫腔镜、腹腔镜联合治疗女性不孕症具有诊断准确、治疗效果好、创伤小、并发症少等优点。
关键词 :宫腔镜;腹腔镜;女性不孕症
女性不孕症是妇产科一种常见疾病，它给患者带来巨大的精神压力和社会压力。随着宫腔镜、腹腔镜设备及技术不断发展，使众多不孕症患者得到有效治疗。我院开展宫腔镜、腹腔镜联合治疗女性不孕症患者198例，取得了满意效果，现总结分析如下。
1 对象和方法
1.1 研究对象 2001年12月―2005年12月，我院妇科收治女性不孕症患者198例。原发不孕症102例，继发不孕症96例。患者年龄为23～39岁，平均30.9岁。诊断标准按卫生部规划教材《妇产科学》（第6版）［1］ 。
1.2 手术方法 气管插管全麻后，常规宫腔镜、腹腔镜联合探查，以明确诊断，再进行相应手术。多囊卵巢行穿刺后单极电凝，卵巢良性肿瘤或囊肿行剥除术，输卵管阻塞根据病情行输卵管插管通液术、输卵管伞端成形术或开窗造口术，盆腔黏连行黏连分离术，子宫纵隔行电切术，子宫黏膜下肌瘤或内膜息肉行电切术，宫腔黏连行分离术。术后常规抗生素治疗3～5天，预防感染。对子宫内膜异位症患者，术后给予达那唑治疗6个月。
1.3 后随访 随访期限为6～12个月，失访23例，随访率88.38%。①多囊卵巢术后随访月经情况，监测排卵，行性激素测定;②输卵管因素治疗后，在月经干净后3～5天行输卵管通液;③随访妊娠情况，以B超及血β-HCG同时检查为诊断依据。
2 结果
2.1 宫腔镜、腹腔镜检查结果 见表1。
表1 198例不孕症宫腔镜、腹腔镜检查结果（略）
2.2 输卵管因素术后情况 26例输卵管因素，经治疗通畅后，下次月经后3～5天行输卵管通液均通畅。 2.3 术后妊娠情况 术后6个月内妊娠103例，占52.02%;术后1年内妊娠（含6个月内）妊娠121例，占61.11%。
3 讨论
女性不孕症患者中20%经宫腔镜检查会发现不同程度的子宫异常［2］ ，宫腔镜检查能直接观察子宫腔内情况，较精确和迅速地作出诊断，还能对子宫内病变作相应的手术治疗，如宫腔黏连分离、子宫畸形矫正术、输卵管插管术等，是一种安全、微创、易学、手术预后极好、并发症极少的手术之一［3］ 。腹腔镜亦具有和宫腔镜相同的优点，通过腹腔镜可以对多囊卵巢、卵巢巧克力囊肿、卵巢畸胎瘤、输卵管积水、输卵管梗阻、盆腔黏连进行比较准确的诊断和治疗，能有效预防开腹手术而引起的盆腔黏连。
本组198例不孕患者中有25例合并2种以上病变，因此单纯的宫腔镜或腹腔镜诊疗，很可能使有些患者漏诊，带来的后果是治疗不充分。如多囊卵巢单纯腹腔镜治疗，其后发现子宫病变须手术治疗，往往错过多囊卵巢术后半年内最佳受孕时机。腹腔镜盆腔黏连分离术，同时行宫腔镜下输卵管插管通液，可直接观察治疗效果。在宫腔电切镜治疗子宫纵隔等子宫畸形时有腹腔镜监视，增加了手术安全性。因此我们认为，对手术前不能排除2种以上病变的不孕症患者，宫腔镜、腹腔镜联合手术探查，是十分必要和有效的。
参考文献 :
［1］ 乐 杰.妇产科学［M］.第6版.北京:人民卫生出版社，2003:381.
关键词：剖宫产切口妊娠；腹腔镜；宫腔镜；甲氨蝶呤
Clinical Analysis of Hysteroscopy Combined with Laparoscopy in the Treatment of Cesarean Section Incision Pregnancy
CHEN Zhi-gang
（Obstetrics and Gynecology Department，Mianyang Third People's Hospital，Mianyang 621000，Sichuan，China）
Abstract：Objective To evaluate the safety，feasibility and effectiveness of Laparoscopic assisted hysteroscopy operation on CSP patients.Methods 50 CSP patients from january 2014 to october 2015 in our hospital were divided into three Groups.Group A（20 cases）who were HCG10000mIU/ml，were treated by Methotrexate before Laparoscopic assisted hysteroscopy operation.Group C（15 cases） who were HCG>10000mIU/ml，were direct treated with Laparoscopic assisted hysteroscopy operation.Results Three groups prtients were hospital cures.Group A and B bleeding volume and opration time were less than Group C，the success rate were higher than Group C（P
Key words：Cesarean scar pregnancy；Laparoscopic operation；Hysteroscopy；Methotrexate
剖m产切口妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）是一种特殊部位的异位妊娠，在临床上常被误诊为宫颈妊娠、难免流产或不全流产，在流产或清宫时可发生致命的大量出血，危及患者生命。目前对剖宫产切口妊娠的治疗国际上尚无统一的治疗方法。故选择安全、有效、可行的治疗方法可减少患者并发症，减轻痛苦。腹腔镜具有微创、术后恢复快、疗效确切等优势。对笔者所在医院住院治疗的CSP患者，采取宫腹腔镜联合手术治疗，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取于2014年1月～2015年10月在我院住院的CSP患者50例分为三组，三组患者在年龄、剖宫产次数、距上次剖宫产时间等基本情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2诊断及分型 结合患者既往有剖宫产手术史、停经史、血β-HCG值及阴道彩超，即可做出诊断及分型。CSP分型主要采用Vial[1]等提出的分型标准，分为两型：Ⅰ型为受精卵种植于前次剖宫产瘢痕处，整体向子宫腔方向生长；Ⅱ型为受精卵完全种植于剖宫产瘢痕缺损处，向膀胱及腹腔方向生长。
1.3方法
1.3.1术前预处理 50例患者，其中20例患者血HCG 10000 mIU/ml患者，采用随机数字表法分为两组（B组、C组），每组15例，其中B组术前采用甲氨蝶呤50 mg肌注，至血HCG降至
1.3.2腹腔镜监视下清宫术或腹腔镜下病灶清除术 腹腔镜探查原子宫切口，结合术前彩超，为Ⅰ型者，在腹腔镜监视下行清宫术，术中同时用m腔镜检查，若有病灶残留，则在宫腔镜下切除残留病灶及局部止血。若腹腔镜探查为Ⅱ型者，则打开膀胱腹膜反折，充分暴露原切口，清除妊娠组织后用可吸收线连续缝合子宫肌层，术中再置入宫腔镜检查宫腔情况。
1.4统计学处理 采用SPSS 14.0软件对所得数据进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P
2 结果
50例患者全部保留生育功能治愈出院，其中血HCG>10000 mIU/ml者直接手术组（C组）2例中转开腹手术。术后均病检证实为CSP，见表1。
3 讨论
近年来，中国剖宫产率高居不下，再次妊娠发生CSP的几率有明显升高趋势。CSP的治疗尚无统一方案，常见方法有药物治疗、子宫动脉栓塞、清宫术、病灶切除及子宫切除术等[2]。药物治疗及子宫动脉栓塞失败率较高，且治疗时间长，副作用较大，治疗失败仍需手术，故应用受限。CSP手术治疗包括清宫术、宫腔镜下电切术、腹腔镜或开腹妊娠病灶清除及子宫切除术。由于病灶部位血供丰富，腹腔镜下迅速止血困难，且缝合技术要求高，故以前多采用开腹手术[3]，但开腹手术创伤大，患者恢复慢。随着近年来腔镜技术成熟，目前腹腔镜在CSP中的治疗已成为最重要的手术方式[4]。
本研究显示，血HCG水平较低组（10000 mIU/ml）（C组），因妊娠组织活性较高，血供丰富，若直接腹腔镜手术，术中出血量及手术时间明显增加，其中2例因腹腔镜下难以止血，中转开腹手术。故对于术前血HCG较高者，术前可采用甲氨蝶呤50 mg肌注[5]，待HCG下降后，再手术治疗，虽然住院时间延长，但术中出血、手术时间明显减少，且手术成功率明显提高，差异有统计学意义。
所以对CSP患者，血HCG较低者，或血HCG较高者术前给予甲氨蝶呤肌注降低血HCG后，行宫腹腔镜手术治疗具有微创、安全、有效、术后恢复快等优点，在有宫腹腔镜条件的医院值得推广。
参考文献：
[1]Vial Y，Petignat P，Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean scar[J].Ultrasound Obstel Gynecol，2000，16（6）：592-593.
[2]向阳，李源.剖宫产瘢痕妊娠的现状及研究进展[J].实用妇产科杂志，2014，30（4）：241-243.
[3]魏华，杨静平，易村犍.阴式与腹式手术治疗子宫切口妊娠比较[J].长江大学学报（自科版），2015，12（24）：1-3.
关键词：不孕症；宫腔镜；腹腔镜；心理护理；满意程度
女性不孕症是妇科常见病之一，此疾病极大影响夫妻关系，甚至整个家庭。这个患者群体有着不同的文化程度、家庭背景、社会文化背景和对社会舆论压力不同的心理承受能力，以致护理人员在与之沟通过程中需采用不同的心理护理模式。良好的沟通既可以促进和谐与亲密，也可以化解矛盾和冲突。近年来，为能更高效的配合手术，减少术后并发症，我院手术室实行了术前访视、术后随访制。手术室护理人员不但在术中实行心理护理，而且将术前、术后的心理疏导贯彻于整个围手术期。通过近两年的实践和完善，取得了显著的效果。
1 资料与方法
1.1一般资料 2014年1月～12月在我院行宫腹腔镜探查术的不孕症患者216例（原发不孕89例，继发不孕127例），为进行围手术心理护理的108例设为对照组，年龄20～40岁，平均28.5岁，进行围手术心理护理的108例为观察组，年龄21～38岁，平均28.7岁；两组患者的性别、年龄等一般资料之间的差异不具备统计学意义，具有可比性。
1.2方法 手术时间选在月经干净后3～7d，月经周期的28～30d。术前，术中，术后对患者心理护理，离院前对护理服务满意程度进行问卷调查，具体如下。
1.2.1护理措施
1.2.1.1一般护理 ①术前护理：查看术前常规检查，排除禁忌证；②术中护理：核对患者和手术方式，建立上肢静脉通路。气腹时，气腹机压力调节为13mmHg，流量5L/min，CO2气体不宜注入过快，防止腹腔高压对患者造成伤害。腹腔镜手术完毕，连接宫腔镜各导线，在腹腔镜监视下，做宫腔镜检查。③术后护理：（1）去枕平卧，防止头痛，头偏向一侧，避免呕吐物误吸、休克。酌情给予吸氧，严密观察生命体征；⑵腹腔镜术后疼痛较轻，一般不需要特殊处理，无法忍受的，可适当给予一些镇痛剂；⑶鼓励尽早下床活动，预防静脉血栓形成、促进肠蠕动恢复及切口愈合；④出院指导：保持切口清洁干燥，1w内不能洗澡，以免造成感染。
1.2.1.2心理护理 术前心理减压：手术前1d到病房探望患者，了解患者的精神及心理状态，从而建立良好的护患关系。首先，访视人员仔细阅读病历及化验单，掌握患者信息。其次，做自我介绍，然后介绍手术室环境，手术过程，及相关注意事项，可能发生的问题及医护对策；向患者说明手术创伤小、痛苦小、恢复快等优点，详细讲解宫腔镜、腹腔镜手术的可靠性及临床开展情况，使患者知晓医护人员娴熟的医疗操作技术和严谨的工作作风，安定患者情绪[1]。最后根据简要沟通，护理人员判断访视效果并记录。
患者入院后，护理人员核对病历及患者姓名，安慰患者消除紧张情绪，告知心理因素会对手术的顺利进行及术后康复有重要影响。通过合理引导，让患者心情愉快地接受手术。
术后心理疏导：护理人员要教育家属尊重、关心、体贴、安慰患者，要树立信心，尤其是患者爱人，不要流露出悲观失望情绪，正确面对各种结果。
出院指导：腹腔镜手术后，通常需留院观察2～3d。出院后要保持充足的睡眠，劳逸结合，心情愉快，进行适当的室外活动及体育锻炼，以促进恢复。责任护士拟定好复诊时间，嘱患者按时复诊。
1.2.2评分方法及标准 采用本院自行设计的护理质量患者满意程度调查问卷作为调查记录。调查问卷分为访视后患者对护士介绍情况的了解程度，包括手术知识、术前及进入手术室的注意事项、开始时间和手术过程、耗时了解、麻醉和处置中可能发生的不适、套管针穿刺、手术室环境及术后注意事项的了解，患者满意程度调查，包括术前术中情绪稳定程度、护理人员操作是否规范熟练、手术室环境及舒适度，共十项合计100分。计分根据护理人员与患者讲解交流中反映的信息点，程度高低进行评分，根据本院的评价标准高于80分视为满意，低于80分为不满意。
1.3统计学方法 所有数据采用SPSS13.0软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，取P
2 结果
216例患者的护理质量满意程度调查结果比较见表1。对照组满意度为78.7%；观察组对护理质量满意度为98.1%。统计学检验，两组之间比较有显著性差异（P
3 讨论
调查显示，在已婚夫妇中10%～20%患有不孕不育。由于不能生育，妇女和家庭都有着沉重的心理负担，并承受着极大的社会舆论压力[2]。腹腔镜手术现已成为最直观、最有效、最确切的诊断和治疗不孕症的方法。腹腔镜手术主要是发挥了损伤小、出血少、对盆腔干扰少、痛苦小、恢复快、住院时间短、腹部切口美观优势，不易发生切口感染等并发症[3]。
患者来院治疗后，护理人员应劝导患者只有愉悦的心情才可以增加怀孕成功率。建立良好的护患关系，减轻患者的心理压力。围手术期的访视可以让患者了解手术室环境、手术过程及注意事项，也能使患者及家属更好地配合手术及护理的整个过程。通过护理人员量体裁衣的心理干预，使患者情绪稳定，增强对手术成功的信心，手术顺利进行，缩短麻醉时间，还减少了术后并发症的生[4]。通过本研究结果证实，心理护理可以增加患者对手术的满意度。
综上，不孕症患者经宫腹腔镜治疗，大多可取得满意手术效果。而围手术期细致的心理护理会使患者的满意度进一步提高，有利于病情恢复。护理人员需要给患者以充分的理解和同情，通过一定的技巧和方式与患者及家属建立良好的沟通关系，让患者和家属有充分的思想准备。围手术期患者的心理护理不仅需要护士具备坚实的理论基础及较高的文化素养，还要掌握心理、教育、伦理、哲学和美学等诸多方面的知识。这样，成功的护理使医患双方既不易产生纠纷，又提高了患者的满意度，减少术后心理相关并发症。
参考文献：
[1]董桂琴.妇科微创手术围手术期护理研究进展[J].中国实用护理杂志，2011，27（z2）：111.
[2]蒋依伶，李科珍.不孕症女性患者心理健康状况调查分析[J].中国计划生育学杂志，2015，23（4）：15-17.
【关键词】 输卵管阻塞 宫腔镜 腹腔镜
本文对我院2007年7月至2009年12月收治的输卵管阻塞性不孕患者160例，利用宫腹腔镜联合手术治疗。结果160例患者输卵管复通有效率92.5%，治疗后受孕率54.2%。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2007年7月至2009年12月收治的输卵管阻塞性不孕患者160例。病历纳入标准：①婚后同居2年，男方生殖功能正常，未避孕而未受孕或曾有孕育未避孕2年以上未受孕;②子宫输卵管碘油造影确诊为双侧输卵管阻塞或单侧输卵管阻塞。病历排除标准：①先天性生理缺陷或畸形遗传内分泌或免疫等因素所致不孕；②证实为子宫病变或生殖器结核；③男方生殖功能异常；④年龄小于22岁或大于40岁；⑤合并有心血管、肝、肾或造血系统等严重原发性疾病。
1.2 方法
1.2.1 设备 奥林巴斯公司腹腔镜系列设备，沈阳沈大内窥镜有限公司宫腔镜连续灌流检查治疗镜，上海详盛医疗器械厂生产的输卵管间质部导管。
1.2.2 手术方法 术前准备：选择月经干净后3～7 d、阴道清洁3 d，术前12～18 h灌肠，禁食水。
手术过程：静吸复合全麻下患者取膀胱截石位，待麻醉满意后先经脐缘下方行小切口，经此小切口插入气腹针建立CO2气腹，压力达12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 KPa)。由此放入trocar，继而放入腹腔镜探查子宫、输卵管、卵巢以及与盆腔粘连的情况，继而分别在左右腹相当于阑尾切口部位（无血管区）作第二及第三穿刺点，分别放入trocar作为操作孔。根据不同情况放入手术器械，分解盆腔粘连暴露输卵管后进行宫腔通液，了解输卵管通畅程度及阻塞的部位。如有远端粘连积水须先在腹腔镜下处理之后再行电视宫腔镜检查，寻找双侧输卵管开口，分别插入输卵管导管进行通液，用亚甲蓝混合液（加入庆大霉素80000 u地塞米松5 mg 、糜蛋白酶4000 u）作为指示剂。在腹腔镜下观察液体在输卵管内的通过情况。如确诊为近端阻塞，则用3F导管插入配套导丝于输卵管导管中，在腹腔镜监视下推至阻塞部位，来回轻柔推拉几次直至阻力消失。拔出导丝，从导管内注入亚甲蓝混合液，见伞端有液体流出，证实治疗成功。如确诊为远端阻塞，则须在腹腔镜下行输卵管伞端分离或造口术。余同近端阻塞者的处理。术中同时处理盆腔粘连、卵巢病变，术后常规使用抗生素。
1.3 为便于随访，160例不孕症患者均保留详细地址及电话号码，以便追踪了解其排卵功能和妊娠情况。随访时间为术后6个月至2年。
1.4 疗效判定标准:术中宫腔镜下见亚甲蓝混合液经输卵管推入，阻力小、无返流，腹腔镜下见输卵管伞端有液体流出，此为输卵管通畅；若推注时阻力大，加压后能推入10 ml以上、无返流，腹腔镜下可见单侧输卵管充盈、伞端有液体流出，提示输卵管通而不畅复通成功；若推注时阻力大，加压后推入药液不超过10 ml、并有返流，腹腔镜未见输卵管充盈、伞端无液体流出，则表明输卵管阻塞，提示复通失败。 转贴于
2 结果
2.1输卵管复通情况 双侧输卵管阻塞71例，经治疗双侧复通60例，单侧复通5例，失败6例，治疗有效率91.5%。单侧输卵管阻塞89例，经治疗复通84例，失败5例，治疗有效率94.4%。
输卵管阻塞复通总有效率92.5%（148/160），失败率7.5%（12/160）。术中术后观察无一例不良反应发生。
2.2 妊娠率 本组术后随访144例，失访16例，随访率90.0%（144/160）。在门诊随访中，19例应用超声监测卵泡发育情况后经指导同房受孕，于术后2个月，第3个月即受孕。排卵30 d后超声观察到宫腔内胎儿心管搏动为临床妊娠。随访时间最长2年，已有78例妊娠，受孕率54.2%（78/144）。
3 讨论
目前我国育龄夫妇不孕症的发病率约为10%，输卵管阻塞是导致不孕的重要原因，约占40%。输卵管阻塞的原因目前认为主要是盆腔粘连、炎症（占48.08%），其次是子宫内膜异位症（占25%）。因此，对输卵管阻塞的防治是目前国际上研究的焦点之一。输卵管阻塞分为管腔内阻塞和管腔外部粘连。大多数情况下，输卵管腔内阻塞是由于组织碎片或蛋白质样物质滞留所致，而输卵管的分泌物和（或）月经周期中雌激素占优势时宫腔分泌物的返流逆转机制有缺陷，也可导致输卵管腔的不全或完全阻塞。目前逐渐增加的原因是由于手术损伤、炎症反应、异物残留、组织缺血等因素的存在累积浆膜和（或）上皮细胞引发粘连机制，造成管壁外部粘连、成角，输卵管伞端闭锁，输卵管积水和（或）管腔内部狭窄，从而导致不孕。
目前临床治疗输卵管性不孕的方法很多，各有利弊。例如，传统的开腹手术只能解决由于盆腹腔内粘连导致的输卵管远端阻塞或积水，其术后再粘连率高。传统的通液、通气术，术者根据入液体量的多少，患者自觉症状及术者感觉压力大小来判断输卵管是否通畅，具有一定的盲目性。多次输卵管通液还会引起宫颈管损伤，可能会导致新的感染。超声监控下宫腔镜插管治疗输卵管阻塞性不孕症易引起穿孔、出血等并发症，并且不能解决输卵管远端阻塞的问题，临床应用具有一定的局限性。随着微创技术的完善与发展，一种新的手术方式被广泛应用于临床，这就是宫腹腔镜联合导丝插管疏通术。此方法治疗输卵管阻塞具有可视微创、适应症广、术后妊娠率高、术后再阻塞率低等优点。同时宫腹腔镜联合手术优势互补，腹腔镜弥补了宫腔镜易引起穿孔出血等并发症的缺陷，使得宫腹腔镜联合治疗不孕症的安全性得到了极大提高，为临床治疗输卵管阻塞性不孕的首选方法。
参 考 文 献
[1]田莉，沈浣.腹腔镜治疗不孕症效果分析[J].中国妇产科临床，2001，2（2）:90-92.
[2]李群英，钱朝霞.介入治疗输卵管性不孕相关问题探讨[J].介入放射学杂志，2004，13:457-458.
