（一）经济自由主义下的责任保险制度自由是社会之常态，自由“所描述的就是某种特定障碍——他人实施的强制——的不存在”，强制是对自由的限制，“强制是一种恶，它阻止了一个人充分运用他的思考能力，从而也阻止了他为社会做出他所可能做出的最大的贡献。”“强制之所以是一种恶，完全是因为它据此把人视作一无力思想和不能评估之人，实际上是把人彻底沦为了实现他人目标的工具。”从经济角度而言，责任保险是市场主体进行风险分担和管理的市场活动，必须遵循市场的内在逻辑。市场经济的一个基本规则就是经济自由，以尊重个人的经济自由权利为基本前提，以保障和实现个人权利为根本宗旨，这种思想反映在法律上就是意思自治和营业自由。从责任保险是一种市场活动这个意义上说，责任保险的运作必须遵循市场的内在逻辑，在法律上要遵循意思自治与契约自由的原则。因此，从经济自由主义的角度看，责任保险亦应当以自愿为基础。
（二）强制责任保险的本质一般而言，责任保险的本质在于，其直接目的是分散投保人的责任风险，避免投保人因承担赔偿责任而陷入困境以致影响其正常的生产经营活动。强制责任保险毫无疑问具有这一目的，强制责任保险的本质体现于“强制”二字，其最根本的本质在于，为保障受害人能够得到一定的保障，而强制特定行业、特定危险活动的经营者投保，是国家公权力对责任保险领域的直接干预，这一判断包含包括以下主要内涵：（1）强制责任保险的基本目的在于保障受害人在受到特定损害后能够获得基本的赔偿，这是因为，某些危险活动的经营者可能缺乏承担由此带来的损害的经济能力；（2）强制责任保险之所以强制，一方面主要是因为特定危险经营者经济能力比较弱，无法单独承担该风险可能造成的损失，受害人可能因此得不到经济赔偿，影响到受害人的生存，从而影响社会安定；另一方面，也是由于如果不强制，特定危险的经营者可能不愿意投保，从而失去了通过保险分散风险的渠道；（3）强制责任保险体现了国家对保险市场的直接干预。囿于保险市场信息不对称的客观现实，责任保险市场固有的逆向选择倾向，通过强制，能够使得特定的责任保险市场维持正常的运作，从而发挥其分散责任风险，保障受害人得到必要经济赔偿，从而分散社会风险，维护社会稳定。可见，强制责任保险突破了“经济自由”的经济理念和“私法自治”的法治理念，是一种基于公共利益的政策考量的“异质”保险，其正当性在于其追求“社会公益”的目的。
二、强制推行医疗责任保险的正当性
强制医疗责任保险的正当性何在？最关键的问题即“强制”何以正当？
（一）医疗责任保险有助于缓解医疗医患纠纷，维护社会公益健康是每个人的需要，医学的发展牵涉到每个社会成员的切身利益。然而，医疗是一个具有探索性、高风险性的行业，在医疗过程中，医疗损害在所难免。医疗损害的发生，一方面损害了受害患者的利益，但另一方面却也为医生提供了经验教训，在一定程度上促进了医学的发展，有助于减少对其他患者的犯错。但医疗损害的发生，在受害患者与医院之间却容易产生激烈的冲突，处理不当时容易演变成“医闹”甚至严重的刑事案件。因此，维护一个和谐的医患关系是所有医务人员和社会大众的利益所系，构建和谐医患关系具有极大的社会意义，是一种极其重要的社会公益。目前，医患纠纷是目前医患关系中的一个大问题，如何缓解医患关系的紧张程度，促进社会健康利益，是政府和社会所共同关注的问题，医疗责任保险正是作为缓解医患纠纷的重要措施而被积极推动。如，2007年卫生部等三部门的的《通知》中明确指出，医疗责任保险对于增强医疗机构和医务人员的医疗风险防范意识，提高化解医疗风险的能力，维护正常的医疗秩序，保障医患双方的合法权益具有重要的作用。2014年卫计委等部门的《意见》中指出，医疗责任保险有利于患方及时得到经济补偿，有利于更好地明确医疗纠纷中医患双方的权利和义务，构建和谐医患关系。可见，医疗责任保险制度具有强烈的社会公益目标。
（二）自愿保险可能导致医疗责任保险无法运行在自愿保险市场，基于信息不对称的现实，容易产生逆向选择现象，即在保险市场上，由于保险人与投保人签订保险合同之前不容易判断投保人的风险程度，从而不能精确区分客户以确定恰当的保费，而当保险人按照市场上投保人的平均风险程度确定保费时，往往吸收的是较高风险类型的投保人，而较低风险类型的投保人因参加保险不划算而退出保险市场，从而使投保人群的平均风险程度提高。具体就医疗责任保险而言，在医疗领域，各类医疗机构的危险发生概率肯定存在差异，一般来讲，大型医疗机构的风险管理制度较为完善，医生的医疗水平和医疗仪器的精密度较高，发生危险的概率较低，而规模较小的医疗机构如县医院、个体诊所等危险发生的概率则较高。就是在同一医疗机构内部，不同科室的危险发生概率也有很大差别，比如皮肤科发生危险的可能性就远远低于普通外科发生危险的可能性。因此，在投保医疗责任保险时，如果采取自愿投保的模式，则危险概率高的医疗机构和科室的投保热情就会较高，危险概率小的医疗机构和科室则会选择不予投保。这样一来就造成了医疗机构对医疗责任保险的逆向选择。投保主体的逆向选择会使保险人为了自己的利益不适当的提高保险费率，当提高到一定程度的时候，该种保险就失去了存在的基础和必要性。因此，在自愿保险的情形下，逆向选择的存在使医疗责任保险无法正常运转。从这个角度看，医疗责任保险不适合采取自愿保险的模式。当然，由于责任保险的基本功能在于加强被保险人的赔偿能力，因此，有学者提出，在医疗责任保险中，“只有在医方赔付能力不足以保护受害人利益的情况下，才有必要通过强制性手段迫使投保人购买责任保险”，依此推论，中小医疗机构和个体诊所该当是强制参加医疗责任保险的主要对象，当前许多地方政府推行的医疗责任保险以公立医院为重点参加对象并不妥当，对于赔偿能力强的大医院应当以自愿投保为主。综上，医患关系具有强烈的社会公共性，医疗责任保险以缓解医患关系为目标，自愿保险模式可能导致医疗责任保险制度无法正常运转，为充分发挥医疗责任保险的社会功能，强制推行医疗责任保险具有伦理上的正当性。
三、构建强制医疗责任保险合同条款听证制度，保障“公益性”
“公益性”构成了强制推行医疗责任保险正当性的“内核”，医疗责任保险制度的正当性需要从具体制度构建入手，通过具体制度的构建，平衡医疗机构和保险经营机构之间的利益关系，真正确保其“公益性”。我国《保险法》第136条规定，“关系社会公众利益的保险险种、依法实行强制保险的险种和新开发的人寿保险险种等的保险条款和保险费率，应当报国务院保险监督管理机构批准。国务院保险监督管理机构审批时，应当遵循保护社会公众利益和防止不正当竞争的原则。”问题是，理论和事实表明，由于各种原因，政府监督机构也会“失灵”，政府部门也可能被利益集团“俘获”，因此，如果强制责任保险采用商业保险模式，那么，我们关心的是，如何确保保险监督机构的审批是符合公益的？笔者认为，应当建立强制医疗责任保险条款听证制度，以确保强制医疗责任保险制度的“公益性”。笔者所谓强制医疗责任保险合同条款听证制度，是指保险监管机构在审批强制医疗责任保险的保险条款（包括保险费率）时，应当就此事项组织相关利益主体（主要是投保人和保险人）听证，并据此调整相关合同条款，平衡投保人（医疗机构）与保险人之间利益的制度。我国的行政决策听证制度始于《价格法》所确立的价格听证，学界对于价格听证进行了比较深入的研究，在构建强制医疗责任保险条款听证制度时，学界对于价格听证的研究成果值得重视。借鉴相关成果，笔者认为，应当从如下方面推动建立强制医疗责任保险条款听证制度。
（一）确立听证程序为审批强制医疗责任保险条款的前置程序强制医疗责任保险牵涉医院、患者、社会公众和保险公司等各方主体的利益，合同条款的设置应当注重权利义务的平衡性，理由有二：第一，强制医疗责任保险具有强制性，投保人没有选择是否缔约的自由；第二，强制医疗责任保险合同是格式合同，投保人没有与保险人协商保险合同内容的自由。听证制度的核心是，为保险人与投保人提供一个利益博弈的平台，即通过听证，促进制度的科学性和合理性，保障各方主体形成大致平衡的利益结构。听证程序作为前置程序的意义在于，保险监督部门作出强制医疗责任保险条款审批时，必须依法组织听证，听取双方意见，促成双方对于对方意见有实质性回应，不经听证程序不得作出审批结论。党的十四中全会通过的《中共中央关于全面推进依法治国若干重大问题的决定》中提出建设法治政府，应当“健全依法决策机制，把公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查、集体讨论决定确定为重大行政决策法定程序，确保决策制度科学、程序正当、过程公开、责任明确。”建立强制医疗责任保险条款听证制度正是促进保险监督部门“健全依法决策机制”的重要内容。
（二）重视听证代表遴选机制就代表资格而言，应当确立医疗机构、医院协会、患者（社会公众）、保险公司等有权参与听证会，医疗责任保险条款的设置与这些主体的利益息息相关，尤其是投保人，在投保被剥夺了缔约自由，不能就合同条款进行协商，因此，必须赋予其参与听证的权利。就具体而言，听证代表的遴选“至少应当考虑到代表的广泛性(结构布局)、代表性(民意基础)、专业性(代表能力)和独立性(立场取向)等四项内容”，即听证会代表的遴选不能由保险监督部门主导，其职责应当是“定规则、当裁判”，而不应该直接插手具体的遴选事务。
（三）建立规范的听证程序具有直接利益冲突的听证活动，应当建立规范的听证程序，充分保障各方有效地参与听证程序。具体而言，应当从以下方面规范强制医疗责任保险条款听证程序：1.强制医疗责任保险条款的预先告知及相关信息披露。应当在在举行听证会前一定期间内（通常应不少于7日），应当将这些条款内容预先告知听证会代表，并就条款内容说明理由，尤其是应当向医疗机构披露厘定保险费率所依据的主要数据。之所以应当如此，是因为，强制医疗责任保险条款保险各方利益主体权利义务的集中体现，而保险条款具有高度的专业性，只有给予听证代表充分的时间消化这些条款内容及分析其理由，才可能真正地在听证会上充分表达意见，才是真正公开公平的利益博弈。2.允许听证代表聘请律师或其他专业人员参与听证。在强制医疗责任保险条款听证中，医疗机构和保险机构等通过聘请律师或其他专业人员，能够更有效地针对专业问题进行质疑、论辩，如果没有专业人士的参与，因专业知识的匮乏，也许听证会只是一场闹哄哄的表演秀而已。3.借鉴诉讼程序组织听证。在强制医疗责任保险条款听证中，各方主体应当依次发言，如保险公司可以就主要保险条款的含义、拟定该条款的的依据等进行陈述；医院代表可以提出质疑，听证主持人（保险监督机构）可以梳理双方争议的主要焦点问题，并组织辩论，这一过程都应当记录于听证笔录。
（四）确立听证会笔录的法律效力有学者在研究价格听证会时提出，“听证代表所发表的意见能否为价格决策机关所真正听取、作为记载听证会代表意见陈述的重要法律文件——听证笔录能否作为价格决策机关最终定价行为的重要依据甚至唯一依据,将直接关系到价格听证制度根本目的的实现。”对此，笔者深表赞同。听证会的根本目的及价值在于，通过听证程序，各方充分表达利益诉求，并提供相应理由予以支持，在形式上即体现为听证会笔录。因此，听证会笔录理应具有法律效力，即听证会笔录应当成为医疗责任保险审批的重要依据，具体而言：1.理由说明制度。保险监督机构应当根据听证笔录，作出相应的决策，如同意某些保险条款、建议保险人对某些条款进行修改等，均应说明理由，即决策意见所考量的主要因素。2.再次听证制度。当某些重大事项（如保险费率、保险免责条款等），听证各方争议极大，无法达成一致意见，保险监督机构应当通知各方进一步提供相关材料或依据，就某些重大争议进行再次听证。3.建立法律救济制度。即如果保险监督机构未经依法听证、或未充分考虑听证意见、未说明决策理由等，各方主体均有权采取行政诉讼渠道进行救济。
（五）推动医疗质量安全信息与保险部门共享，为保险费率听证提供基础数据保险费率是强制医疗责任保险条款听证的重中之重。从保险学上说，保险费率主要取决于保险事故范围、保险事故发生概率和保险事故发生后的赔偿金额等因素。然而，就保险事故发生率而言，存在着严重的信息不对称，因此，要实现保险费率听证的科学和有效，应当注重医疗机构医疗质量安全事件的信息披露。对此，笔者认为，应当推动医疗质量安全信息与保险部门共享，为保险费率听证提供基础数据。为强化医疗安全，我国《医疗事故处理条例》建立了医疗事故报告制度，卫生部于2002年颁布了《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》，2011年卫生部颁布《医疗质量安全事件报告暂行规定》（以下简称《规定》）取代之。《规定》在医疗事故报告制度的基础上建立了“医疗质量安全事件报告制度”，发生医疗质量安全事件，各级各类医疗机构均须通过网络如实上报，不得瞒报、漏报、谎报、缓报。医疗质量安全事件是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，由于诊疗过错、医药产品缺陷等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件。从强制医疗责任保险制度的建构来说，医疗质量安全信息为测算医疗责任保险事故提供了第一手的资料，非常有助于保险费率厘定。目前，我国尚未建立医疗质量安全信息与保险部门共享制度，笔者认为，完善并强化医疗质量安全信息报告制度，推动医疗质量安全信息与保险部门的共享机制，可以为强制医疗责任保险条款听证提供基础数据，增强听证会的公正性，值得重视。
（一）农民工医疗保险发展的现状
1999年实施的社会保险费征缴暂行条例（国务院令第259号）规定：“城镇各业人员都必须参加社会保险，其中包括农民工群体。”该条例实施之后，一部分农民工加入到了城镇职工基本医疗保险计划，还有一部分加入到了专门为农民工群体设计的医疗保险计划①。此后，2002年上海市出台了《上海市外来从业人员综合保险暂行办法》，2003年成都市推行了《成都市非城镇户籍从业人员综合保险暂行办法》，2004年北京市颁布并实施了《京市外地农民工参加基本医疗保险暂行办法》，2005年深圳市建立了外来务工人员合作医疗制度。2006年初，《国务院关于解决农民工问题的若干意见》（国发［2006］5号）强调“抓紧解决农民工大病医疗保障问题”，把医疗保障问题摆在突出位置，各地可以按照自身情况将农民工纳入大病医疗保险、城镇职工医疗保险和新型农村合作医疗保险三种计划①。2009年3月《中共中央国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见》中规定；“签订劳动合同并与企业建立稳定劳动关系的农民工要按照国家的规定明确用人单位缴费责任，将其纳入城镇职工医保，其他农民工根据实际情况可自愿选择参加户籍所在地的新农合或务工所在地的城镇居民医保。”②政策条例关于农民工医疗保险的规定虽取得了一些成绩，但是还存在许多问题亟待解决。
（二）农民工医疗保险存在的问题
1．医疗保险参保率低
据中国国家统计局农调总队抽样调查，2003年有1．139亿外出务工农民工，2006年根据国务院的《中国农民工调研报告》显示，农民工总数已升至2亿多人，2011年根据农民工调查监测报告显示全国农民工总量达到2．5亿，最新调查显示目前全国农民工总量已上升到2．6亿［6］。据劳动和社会保障部一份调研显示，农民工医疗保险的参保率仅仅只有10％左右（国务院研究室课题组，2006）。农民工监测调查报告显示：2009年农民工医疗保险的参保率为18．6％，虽然有所上升但总体参保率仍然偏低［7］。
2．医疗保险的统筹层次低
根据目前我国的医疗保险制度和各地方的相关办法条例的规定，各地方有关农民工医疗保险的政策各不相同，报销基数、标准不一，各地医疗保险对接很难。现行的新型农村合作医疗保险制度还不够完善，对外出农民工的吸引力较弱，它主要是以户为单位，统筹层次低（县），很多外出打工的农民工并不能真正享受到。
3．医疗保险报销比例偏低
据统计，2011年，我国医院门诊病人次均医药费用为189．8元，住院病人人均医药费用6633．5元。一次住院费接近城镇居民年人均收入的1／3，几乎相当于农民一年的人均纯收入［8］。医药费用已经成为群众生活的一项沉重负担，人们看病住院时都会感慨“真的病不起了”。相对于过高的医疗费用，偏低的医疗保险报销比例就显得微不足道。目前，农民工的医疗保险报销比例主要有三种形式：（1）门诊报销：村卫生室及村中心卫生室就诊报销比例为60％，镇卫生院就诊报销比例为40％，二级医院就诊报销比例为30％，三级医院就诊报销比例为20％；（2）住院报销：镇卫生院报销比例为60％；二级医院报销比例为40％；三级医院报销比例为30％；（3）大病报销：市内一级医院报销比例为95％、二级医院报销比例为90％、三级医院报销比例为80％、市外医院报销比例为70％，其余部分由参保人支付［9］。整体看来，目前我国农民工的医疗保险比例偏低，当农民工群体在务工时遇到医疗风险时，即使有相应的医疗保险，也往往会因为医疗保障水平低，个人费用负担重难以接受医疗服务。
二、农民工医疗保险存在问题的原因
（一）城乡二元化结构导致医疗保险制度的城乡分割
城乡二元化结构是目前我国社会保障制度最大的障碍，同时也是造成农民工医疗保险缺失的最主要原因。城市的医疗保险制度无论是在保险项目还是在覆盖率及保障的水平等方面都远远高于农村。由于我国二元化户籍制度的存在，这部分人的社会身份和经济活动身份是分离的，他们的社会身份属于“农民”，但经济活动却是“非农”的。目前还没有全民普享的社会保障项目，城市的社会医疗保险制度和农村的新型合作医疗制度之间不存在任何衔接，这样的医疗保险制度更分化了市民和农民的身份。由于尴尬的身份，他们无法加入到所生活和工作的城市的医疗保险制度中，同时他们中有些人由于城镇化而失去了土地，农村的医疗保险制度也不接纳他们。
（二）农民工自身素质较低，社会保障意识差
由于农民工的文化程度不高，社会保障意识淡薄，很多农民工生病以后仗着年轻身体好硬挺着而不去医院看病，遇到不得不看的病，才会去医院。同时，他们大部分人在城市中所从事的是最底层的工作，工作单位也不重视他们的医疗保险，农民工虽然人数众多但他们的组织程度较低而且又处于弱势地位，无论是工作单位，政府部门还是社会对农民工的医疗保险都重视不够。而且我们会发现，生活在城市中的农民工生病时，大部分因为医疗费用过高而不敢去正规的大医院就诊。还有在大医院就诊由于患者比较多，会遇到挂号难，检查难，甚至住院的床位都要排号，而对于农民工来说时间对他们来说很重要，在大医院看病也许会耗费他们一天的时间，那么他们就会损失一天的工资，所以他们中的大部分人都会选择在一些小诊所就医，而且他们就诊的费用大部分也只能是自费，用工单位只垫付很小一部分费用。
（三）医疗保险制度自身的局限性
2006年初，《国务院关于解决农民工问题的若干意见》强调“抓紧解决农民工大病医疗保障问题”，把医疗保险问题摆在了突出位置。2009年公布的“新医改方案”中明确指出，今后将以城乡流动的农民工为重点积极做好基本医疗保险关系转接工作，妥善解决农民工基本医疗保险问题。“人人享有基本医疗保障”是建设和谐社会和城乡统筹发展政策中的重要任务［10］。近些年来，国家在解决农民工医疗保险问题上也投入了大量的人力、物力、财力，可是成效却不太显著。农民工医疗保险的参保率虽然在不断上升，但截止目前农民工的医疗保险参保率仍然偏低，而且地区差异也比较大，东部地区的参保率明显高于中西部地区，归根到底还是医疗保险制度自身的缺陷所导致的。我国医疗保险制度主要是以用人单位签订劳动合同，正规就业为前提的。而农民工具有很强的流动性，工作不稳定，他们中的大部分是非正规就业，因此被排除在了医疗保险制度之外。对于农民工来说，新型农村合作医疗保险制度的可用性较弱，因为新农保是以户为单位的，而且统筹层次较低，是以县级统筹的，农民工几乎都在城市中生活，生病时还要返回参保所在地医院进行就趁，遇到大病需要转院时还需要开取转院证明到户口所在地办理手续等，否则医疗费用不能报销，遇到这种情况农民工会对参保兴趣不大甚至退保。再次，农民工的医疗保险统筹层次很低，各统筹单位之间政策不统一，各地基数、费率、标准各异。例如，我国几个典型城市上海、成都、北京、重庆等各自出台了对农民工医保问题的政策，他们之间的保障范围，标准就各不一样。北京、南京、珠海、重庆主要以大病医疗保险计划为主，而上海、成都主要是综合保险制度，待遇比基本医疗保险较低一些，但保障范围比农民工大病保险计划要广一些，会向参保者提供老年补贴、住院医疗以及工伤意外的保障。这样就会造成农民工医保关系可携带性较差，很难进行对接转移。最后，医疗保险水平太低，根本无法满足农民工这一弱势群体的需求，对于医疗保险报销后余下的部分他们可能仍然无力支付，这就会造成医疗资源总是流向富裕阶层，底层人民仍然看不起病。
（四）医疗服务市场失灵
在西方经济学中，存在着市场失灵现象，同样在医疗服务市场中也存在失灵现象，主要表现在信息的不对称。信息不对称是指交易中的一方比其中另一方拥有关于交易的更多信息，在医疗服务市场上，供需（医患）双方同样也存在严重的信息不对称问题。通常情况下，医生比病人知道更多的关于交易的情况———治疗方案、风险、副作用以及费用，从而可能依靠信息上的优势诱导需求，鼓励过度消费。当农民工在打工时遭遇医疗风险时，即使拥有相应的医疗保险也会因为自付费用的问题难以接受医疗服务。据调查，2011年地级市属医院人均住院费用为6636．5元，即使医疗保险计划可以为参保者提供80％或50％的报销比例，居民到县属和地级市医院住院每次也需要负担1327．3元或3318．25元的自付费用，使医疗服务的可用性更受到限制。农民工在医院就诊时，由于社会对他们普遍的歧视态度无法避免地会造成医护人员对他们的服务态度差，甚至出现排斥态度。这些都造成了更为紧张的医患关系，从而影响了农民工对医疗服务的享用。
三、完善农民工医疗保险的对策与建议
（一）构建城乡一体化的医疗保险体系，解决不同模式下农民工医疗保险的转接问题
在城乡统筹的大背景下，构建城乡一体化医疗保险体系。从现实情况来看，有一部分农民工参加了新农合，也有一部分农民工参加了城镇医疗保险，可以将城镇医疗保险与新农合进行整合，并提高统筹层次，就可以解决农民工医疗保险关系转移难和保险资金使用效率低的问题。因此，构建城乡一体化医疗保险制度是解决农民工医疗保险问题的基本方向。在构建城乡一体化医疗保险制度的过程中，可以将农民工分类分层纳入三大主干医疗保险制度：对于那些工作关系稳定且收入较高的农民工可以将其纳入城镇职工基本医疗保险体系，国家可以给他们提供相应的补贴，或者给农民工适当降低准入门槛；对于那些收入较低，工作不稳定的农民工群体，可以将其纳入城镇居民基本医疗保险体系中，同时也可以适当降低准入标准，保证他们能享有医疗保障；对于那些在城乡间不断流动无稳定工作的可以纳入到新型农村合作医疗保险之中。在构建城乡一体化医疗保险体系的背景下，更加关注农民工医疗保险的城乡衔接和城际间的衔接。由于农民工这一群体的特殊性，他们在城乡之间、城市之间流动，对于刚进城务工的农民工，首先，让他们加入“居保”范围，既可以解决他们会因为“职保”的强制性或缴纳比例过高而出现的退保现象，又可以解决他们因生活在城市中参加“新农保”水平较低、享受保障时手续过于繁琐等问题，从而实现城乡之间的衔接。其次，应该提高城乡居民医疗保险的统筹层次（从县市级逐步提高到省级），实现省内城乡居民医疗保险的有效衔接，解决农民工在城市之间，省际之间流动医疗保险的衔接问题。我们可以采取“异地报销”来解决这一问题。最后，缩小各省之间医疗保障水平差异，实现各省间医疗保障制度的对接，逐步提高医疗保障水平，为城乡统筹医疗保险和全国统筹医疗保险奠定基础。
（二）建立农民工工会组织，增强农民工的社会保障意识
为农民工建立工会组织，提供顺畅的农民工利益诉求渠道，充分维护农民工社会保障利益和其他合法利益。可以在城市中按照街道设立农民工工会，工会组织不仅可以维护农民工最基本的合法权益，而且能使农民工快速融入城市生活。农民工工会是农民工利益诉求的渠道之一，应该最大限度地将农民工组织到工会中来，做好宣传教育工作，提高农民工的社会保障意识和维权意识；积极参与劳动争议的处理，努力维护农民工的合法权益。开辟多种渠道满足农民工的就医需求，我们发现一些大医院由于费用过高农民工支付不起，即使得了大病也不去大医院就诊，那么我们可以在这些医院开辟专门的“农民工就医通道”，当农民工在医院接受治疗时尽量降低他们的就医成本，同时增加医疗队伍人数，避免在就诊时出现人满为患，耗时耗力。更重要的是要提高一些基层医院、小医院的医疗水平，鼓励一些业务水平拔尖的医生和优秀大学生到基层医院、小医院工作，来满足农民工的就医需求。由于农民工对门诊服务的需求很大，但大部分关于农民工的医疗保险的政策都只保大病和住院，因此，还可以开辟多种就医渠道。例如，以社区为单位建立一些专门为农民工服务的医疗服务点，社区卫生服务中心等。改善门诊服务设施和提高服务质量，提高门诊服务的覆盖面。
（三）借鉴国外经验完善医疗保险制度
德国是世界上第一个建立社会医疗保险制度的国家。1883年颁布实施的《疾病保险法》，经过100多年的发展至今已经拥有了比较完善的医疗保险体系。《疾病保险法》中规定疾病保险费用由雇主承担2／3，雇员承担1／3，保险金的征收是按收入的一定比例，保险金的再分配与被保险者所缴纳的保险费多少无关，体现了高收入者向低收入者的所得转移，无论收入多少都能得到治疗，这一点特别适合我国目前城市化进程中农民工这一特殊群体收入低的特点。另外，还规定月收入低于610马克的工人，医疗保险全部由雇主承担，并且德国的医疗保险制度有足够的法律保障，我国也应该借鉴经验不断完善我国的医疗保险制度法律法规，来保障农民工的合法权益［11］。德国的医疗保险制度体现出了“高收入者帮助低收入者，富人帮助穷人，团结互助，社会共济，体现公平”的社会医疗保险宗旨。对于我国目前要解决大量农民工的医疗保险问题，德国的经验值得我们借鉴，我们要努力做到让主要的经济贡献者分享财富，让医疗资源分配公平化，这才是促进城乡一体化，发展和谐社会的保证。对于我国医疗保险的统筹水平太低，制度破碎化，无法适应农民工流动性大，医疗保险无法转移衔接的问题，我们可以建立社会保障机构的全国联网查询机制，让农民工尽快融入到新进地的医疗保险体系之中。同时我们也可以借鉴美国社会保障政策中社会保障号的使用，在美国你只需要将这几个号码记在脑中就可以走遍全国。我国也可以给农民工设立社会保障卡，在全国范围内通用，无论是返乡还是去别的城市工作只要出示社会保障卡就可以享受到医疗保险的权利。
（四）提高医疗服务队伍的整体素质，加强监督力度
关键词：商业保险；社会医疗保险；市场机制；可信承诺；X效率
1引言
随着社会经济的发展和人民生活水平的提高，人们对健康和医疗保险的需求也逐步增加。社会医疗保险自建立发展以来，规模越来越大，覆盖面越来越广。从城镇职工基本医疗保险制度到新型农村合作医疗制度试点的启动再到城市医疗救助制度试点的普遍推开。今年开始，国家又实行了旨在解决城镇非从业人员，特别是中小学生、少年儿童、老年人、残疾人等群体看病就医问题的城镇居民基本医疗保险制度试点，计划用三年时间逐步在全国城镇全面推开。而随着社会医疗保险规模和覆盖面的扩大，管理成本的增加和管理的低效率等问题也往往随之产生。因此，如何提高管理效率的问题就摆在了我们面前。
2基本概念
在研究这个问题之前，我们首先要理清几个概念。
医疗保险既包括由政府提供的社会医疗保险，也包括由市场提供的商业医疗保险。通常来说，社会基本医疗保险是基础，商业医疗保险是补充。除了社会性医疗保险和商业性医疗保险形式之外，两者之间还可以有一些中间形式的医疗保险。社会医疗保险是指根据立法规定，通过强制性社会保险原则，由国家、单位和个人共同缴纳保险费，把具有不同医疗需求群体的资金集中起来，进行再分配，即集资建立起来的医疗保险基金，当个人因疾病接受医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。对超出上述社会医疗保险范围以外的医疗保险，称作补充医疗保险。
3商业保险参与社会医疗保险的理论分析
3.1可信承诺
可信承诺是博弈论中的一个重要的概念，动态博弈的一个中心问题是“可信性”问题。所谓可信性是指动态博弈中先行为的博弈方是否该相信后行为的博弈方会采取对自己有利的或不利行为。因为后行为方将会采取对先行为方有利的行为相当于一种“承诺”，而将来会采取对先行为方不利行为相当于一种“威胁”，因此可以将可信性分为“承诺的可信性”和“威胁的可信性”，即可信承诺和可信威胁。可信承诺是约束机会主义，维护人人合作的关键条件，而要满足这个条件，必须要组织中的每一个人达成互惠的共同知识，使大家认识到每一个人都有动机持续地兑现承诺，并使大家确信这种承诺具有强制性。
（1）社会医疗保险中的可信承诺分析。在社会医疗保险管理中，政府和社会医疗保险机构实质上是一种“父子关系”，政府对社会医疗保险机构的审评和奖惩机制并不具有实际的激励和约束作用。由于管理层和员工都意识到审评和奖惩结果是不可信的，因此对他们来说，工作与任务执行与否或执行效率如何都无所谓了。这样导致的结果就是道德风险和偷懒问题随之产生，管理效率极其低下。
（2）商业保险公司的可信承诺分析。对商业保险公司来讲，商业保险公司参与的是市场竞争，市场机制对其起很大的约束和激励作用。保险公司管理效率的高低和业绩很大程度上决定了其在市场中的竞争力。管理效率高和业绩好的企业相对而言更能占据市场，而低效率的企业往往会受到市场奖惩机制的惩罚，在市场竞争中被淘汰。因此，各保险企业及其员工认识到这种市场奖惩机制是可信的，只有努力提高管理效率才能受到市场机制的“奖励”，在市场竞争中屹立不倒。这样，道德风险和偷懒问题也得以解决。3.2X效率
“X-非效率”是美国哈佛大学教授勒伯斯坦提出的反映大企业内部效率及水平状况的一个概念。他认为，大企业特别是，垄断性的大企业，外部市场竞争压力小，内部层次多，关系复杂，机构庞大，加上企业制度安排方面的原因，使企业费用最小化和利润最大化的经营目标难以实现，导致企业内部资源配置效率降低。勒伯斯坦称这种状态为“X-非效率”。X低效率产生的原因是由于组织机构和人们动机的不同，企业有大量未被利用的机会，特别是人们的工作积极性难以充分调动起来；或者由于企业氛围的不同，对内部成员的监督成本可能较大，从而使企业很难以实现成本最小化；或者由于企业内部人员的目标和企业的目标不一致，人力资源浪费等。
（1）社会保险机构的人事管理模式存在X低效率。现代的人力资源管理的核心问题实际上就是调动员工积极性的问题，它强化了绩效评估和激励制度，注重对员工的教育、培训和发展，使人力资源管理兼顾了组织和员工、现在和未来。但是社会保险机构采用的是行政化的“人事管理”模式，没有注意调动员工的积极性，且内部层次多而复杂，管理和监督成本大，导致产生X低效率。
据X效率理论，员工工作的努力程度或理性程度在一定情况下与所受的竞争压力成正比，竞争压力越大越能激发人的工作理性和斗志。而在行政化的“人事管理”模式下，竞争机制缺乏，外在压力不够，集体努力程度和个人努力程度不高，员工的工作理性和斗志没有被很好地激发，导致工作积极性不高，效率低下。另一方面，在这种模式下，没有形成尊重知识、尊重人才的氛围，公平竞争、公开选拔的制度还不完善，造成人力资源的浪费和流失。
（2）商业保险公司竞争压力大，效率大大提高。商业保险公司采用的是市场化的运作，采取现代人力资源管理模式，通过诸如招聘、选拔、培训、薪酬管理、绩效评估、福利管理、组织变革等具体管理行为来实现生产力进步、工作生活质量提高、产品服务质量改善、促进组织变革、建设组织文化等企业目标。它强调在市场竞争中优胜劣汰，强化了绩效评估和激励制度，增加了员工的竞争压力，激发了员工的工作理性和斗志，减少了管理和监督成本，从而使效率大大提高。
4此外，商业保险参与社会医疗保险还具有如下优势
（1）商业医疗保险的新方法、新技术。商业保险产生较早,许多原理和技术都比较成熟。如商业医疗保险在确定收费标准时,充分考虑了各种疾病的发生概率,并且对人口老龄化和人口寿命等都作过精密的计算和科学的预测,这些做法在各级各地政府制定具体的社会医疗保险改革措施时,都应加以考虑和利用。
（2）有利于发挥政府、市场两个主体的作用,实现优势互补,确保基金安全运行和保障群众基本医疗。商业保险机构可以通过对基金支付的管理与控制,实现对医疗服务提供方的监督和引导,不仅可以对其不合理的供给行为进行制约,而且可以通过相应的支付措施促使医疗机构降低费用,提高质量,使广大参保人获得实惠。
（3）利于政府转换职能,将工作重点放在筹资和基金运作的监督管理上,同时降低社会保险运作成本。第一,借用商业保险公司现成的管理人员、管理技术、管理经验以及网络设备和计算机管理系统；第二,可以防止政府运作过程中的人情操作、不规范、不透明和低效率等问题,保障了基金安全.
综上所述，社会医疗保险委托给商业保险公司，既可以发挥商业保险的优势，又能够提高广大职工的医疗水平，同时推进社会基本医疗保险的发展。可见，商业保险参与社会医疗保险是提高我国医疗保险管理效率的必然要求。
参考文献
［1］舍曼•富兰德,艾伦•C•古德曼,迈伦•斯坦诺.卫生经济学［M］.北京：中国人民大学出版社,2000.
［2］王国军.保险经济学［M］.北京：北京大学出版社，2006.
社会保障制度作为一种社会经济制度，是公共选择的结果，具有准公共产品的特点，即具有社会性、非竞争性和非排他性的特点；是社会经济发展到一定阶段的产物，并随着社会经济的发展和自身实践活动的发展而不断发展变化。完善的社会保障制度作为现代社会文明的一个重要标志，使它在社会生产和社会生活中起着“减震器”和“安全网”的作用。随着社会主义市场经济的发展，社会保障制度的作用也显得越来越重要。社会医疗保险是社会保障制度的重要组成部分，对维护社会稳定担负着巨大作用，因而世界上绝大多数国家都非常重视医疗保险，政府以各种形式来组建、完善和提供社会医疗保险。在理想的情况下，医疗保险的提供不应改变被保险事件发生的概率和医疗费用的变化，也就是说，保险当事人的行为不应该影响保险事件发生的概率及增加医疗费用的支出。但是，在现实生活中，这一条件是很难满足的。在医疗保险中，医疗费用并不是完全由个体所患疾病来决定的，它还受个体对医生的选择、就医习惯和医生提供的医疗服务内容等因素的影响。大量的事实表明，由于医疗保险的提供，它为患者提供了过度利用医疗服务的动机和激励机制，也给医疗机构的过度供给创造了更多机会和条件。即通常会引发所谓的“道德风险”问题。医疗保险中的道德风险是医疗保险机构所面临的一个最重要风险，也是一个世界性的难题。在我国如何减少道德风险，提高对有限资源的利用率，防止对医疗卫生资源的过度消耗，却值得我们认真去探讨与研究。
二、道德风险及表现形式
在保险领域里，道德风险是任何一个保险人都必须面对的一个无法回避的风险。国家实行基本社会医疗保险制度后，使医疗机构和患者都成为“经济人”，而“经济人”在做决策时就会以自身利益最大化作为其出发点。我国的基本社会医疗制度推出时间较晚，医疗卫生体制也存在诸多的缺陷，医疗保险中的道德风险在我国就更为严重。如何对其加以有效的防范与控制显得极为迫切。
（一）道德风险的概念及其影响道德风险最早源自于保险业，现在已经被广泛应用到经济生活中各个领域的各个方面，成为微观经济学的一个重要概念。道德风险亦可称之为“败德行为”，一般是指一种无形的人为损害或危险，是市场失灵的一种形式。泛指市场交易中一方难以观测或监督另外一方的行为而导致的风险。[1]在医疗保险领域，道德风险是指一方为追求自身利益的最大化而损害他人利益的行为。在经济活动中，道德风险问题相当普遍。获2001年度诺贝尔经济学奖的斯蒂格里茨在研究保险市场时，发现了一个经典的例子：美国一所大学学生自行车被盗比率约为10%，有几个有经营头脑的学生发起了一个对自行车的保险，保费为保险标的15%。按常理，这几个有经营头脑的学生应获得5%左右的利润。但该保险运作一段时间后，这几个学生发现自行车被盗比率迅速提高到15%以上。何以如此？这是因为自行车投保后学生们对自行车安全防范措施明显减少。在这个例子中，投保的学生由于不完全承担自行车被盗的风险后果，因而采取了对自行车安全防范的不作为行为。而这种不作为的行为，就是道德风险。可以说，只要市场经济存在，道德风险就不可避免。
（二）不同角度下的道德风险
1、从时间的角度分析道德风险。道德风险来自于个人的机会主义倾向，机会主义倾向假设以有限理性假设为前提。[2]是指人们借助于不正当的手段谋取自身利益的行为倾向。医疗保险中的道德风险以发生时间上的先后为依据，可以将道德风险分为事前的道德风险和事后的道德风险。事前的道德风险与事后的道德风险相互之间存在一定的联系。
（1）事前道德风险。保险可能会影响被保险人的防灾、防损措施，改变被保险人的行为，个体通过选择不同预防措施会影响自身疾病发生的概率。事前道德风险会对被保险人疾病发生的概率产生一定的影响，从而增加保险人在医疗费用方面的支出，给医疗资源带来更多的消耗。心理风险是与人的心理状态有关的一种无形的因素，它指由于人的不注意、不关心、侥幸或存在依赖保险的心理，以致增加风险事故发生的概率和损失幅度的因素。如企业或个人投保了财产保险后放松对保险财产的保护措施；投保人身保险后忽视自己的身体健康等。逆向选择是信息不对称所造成的现象。逆向选择是说一个制度的实施非但没有把好的对象选出来，反而使比较差的入选了，逆向选择的存在说明此项制度是不合理的或者说是有待改进的。利用制度缺陷而获得额外利益的行为肯定是非道德的，或者是道德水平下降的。逆向选择使社会承担的风险随着道德水平的下降而提高。心理风险直接影响个体的逆向选择，也影响事后道德风险发生的概率。个体的心理活动必须通过其行动来实现其目的，但心理风险是个体的心理活动，法律无法对其加以控制，只能通过制定相应的规章制度对其具体行动进行约束来减少心理风险。事前道德风险的发生是制度安排不合理所造成市场资源配置效率扭曲的现象。
（2）事后道德风险。个体在患病后相应的治疗成本不是固定的，患者可以在从便宜到昂贵的各种治疗方案中进行选择。实际上，对于治疗方案的选择并非越昂贵越好。由于这种形式的道德风险对于医疗费用的影响更大，因此，在医疗保险中，事后道德风险的防范就显得尤为重要。由于道德风险的发生与疾病费用的价格弹性有关，价格弹性大的医疗服务可能产生更大的道德风险。在这种道德风险的作用下，享受医疗保险待遇相对较高的个人可以靠玩弄道德风险来解决不能享受医疗保险或享受待遇较低的家属及亲戚朋友的看病吃药等问题。[3]因此，在经济学中，将道德风险看作是人们医疗保健服务价格的需求弹性造成的经济激励机制的理性反应。
2、从微观的角度分析。根据道德风险中不同主体在微观上的表现，可以将医疗保险中的道德风险分为患者的过度消费引起的道德风险和医疗服务人员的诱导性需求而引起的道德风险。
（1）患者的过度消费心理。患者在投保之后，其实际承担的医疗费用下降导致其对医疗服务需求的上升现象。由于社会医疗保险的提供减免了个体所需支付的部分或全部医疗费用，造成个体对医疗服务的需求就会比没有医疗保险时的需求量大，从而导致对医疗卫生资源的过度利用。
（2）医疗服务人员的诱导性需求。医疗服务人员利用其信息优势诱导患者接受过度医疗服务的现象。在诱导需求中，患者的不合理的医疗需求并非出于自愿，而是被医疗服务人员激发出来的。医生兼具医疗服务的指导者和提供者的双重身份，医生与患者之间的信息又存在严重不对称，医疗服务机构和医生的收入与医疗费用的高低成正比，促使医生对诱导需求产生强烈的愿望和动机。他们就会通过增加服务量和提高服务价格来实现自己目的。
三、医疗保险中道德风险分析医疗服务具有准公共性及专业性的特点，决定了其在提供服务价格和数量时，可能偏离市场的实际需求水平，造成医疗费用的过快增长。经济学对医疗服务的观念，在于强调医疗服务的需求是强调医疗服务是消费者用于生产健康的投入要素。世界卫生组织认为，健康不仅是没有疾病或不受伤害，而且还是生理、心理和社会幸福的完好状态。由于疾病风险的不确定性，医疗服务又具有高度专业性，这导致消费者和医疗服务的提供者之间的信息严重不对称。信息不对称使得医疗服务的供给方缺少内在的成本约束机制和激励机制，甚至可以造成供给方的诱导性需求，必然使医疗费用上涨的趋势得不到有效抑制。确立医疗保险制度，其初衷在于分散疾病风险，减少因医疗费用开支过大而造成的家庭收入水平的大幅度下降，从而保障公众基本生活，维护社会稳定。但是，医疗保险制度的实施，客观上提高了对医疗服务的需求水平，加大了对医疗卫生资源的消耗。我们必须看到，医疗保险制度在其实施过程中，不可避免的造成了消费者的道德风险意识，使得人们对医疗服务产生过度消费，进而导致全社会医疗费用开支不合理的过快上涨。医疗保险领域所涉及的医院（医生）、患者、医疗保险机构三方都非常清楚自己的利益所在，并且都会尽量维护自己的利益，相互之间就形成了一个微妙的博弈关系，于是，道德风险也由此而生。在医疗保险运行过程当中，无论是医疗机构还是患者都不需要自己掏钱，而是由第三方来支付的，因此造成道德风险的概率就大大增强。
四、道德风险产生的途径探讨如何防范医疗保险中的道德风险，必须首先对道德风险产生的途径进行分析，才能对如何防范道德风险提出有针对性建议。医疗保险市场与普通的市场相比有它的特殊性，医疗保险市场实际上存在三个主体，即：保险人、被保险人和医疗服务提供者。医疗保险中的道德风险也来自这三个方面，即：一是被保险人（患者）；二是医疗服务提供者（医院）；三是保险人（医疗保险机构），医疗保险机构的职能是直接由法律、法规规定的，因而其实质上属于医疗卫生体制范畴。在我国，由于体制原因而给医疗保险带来的道德风险更为严重。
（一）患者的道德风险作为医疗保险的需求方，患者就诊时医药费不需要自己支付，而由第三方（即医疗保险机构）来支付，患者的医疗消费需求可能会无限膨胀，出现小病大养、门诊改为住院等现象。在参加医疗保险的情况下，人们将面临较低的医疗价格，当消费者只需支付其医疗费用的一小部分，且他们的消费行为又难以观察时，过度消费医疗服务的需求就不可避免。这种因医疗服务的提供使社会边际成本大于边际收益而形成的过度使用医疗服务资源的道德风险与医疗保险的目标相冲突，不利于医疗风险的完全彻底转移。而且会严重破坏医疗保险系统的正常运行，造成医疗保险机构支出增加，甚至亏损，正常运行难以为继，进而导致医疗保险市场萎缩。患者对医疗服务需求的膨胀主要体现在以下几个方面：
1、对预防的忽视从而增加疾病发生概率。众所周知，良好的生活习惯、合理的饮食结构、自我保健行为可以预防疾病的发生，减轻疾病造成的危害。参加医疗保险后，被保险人往往认为自己参加了保险，患病时医药费可以报销，不需要自己掏钱，对如何避免风险的工作可能就会较少去做，如吸烟、不太注意饮食和不太注意锻炼身体等等；个人减少了健康预防措施，从而改变疾病发生的概率，增加了医疗费用的支出，导致资源配置效率低下。短期内虽然无法观察到，从长期上看却增加了医疗卫生费用的支出。
2、患者的“过度消费”心理。参加社会基本医疗保险后，患者就诊时不需要自己付费或付费很少，部分患者会提出要求给予过度检查及选择昂贵治疗方案。“过度消费”的心理倾向很普遍，人们普遍存在着一种“多多益善”的消费动机。许多患者会提出一些不合理的要求。在许多情况下，治疗方案的选择可以有多种，使用其中任何一种治疗方案都可以使患者恢复健康，而使用何种方案取决于医生的偏好和患者个人的意愿，在提供社会医疗保险的条件下，患者相互之间存在攀比心理，使用低成本方案治疗的患者会觉得自己吃亏，因此往往会放弃“便宜”的治疗方案而选择“昂贵”的治疗方案，出现医疗费用不合理增长的现象，从而影响医疗保险机构的成本控制。
（二）医疗服务提供者的道德风险在医疗卫生服务过程中，医、患双方的信息不对称以及患者对医疗知识的匮乏，使患者缺乏对医疗服务的质量和数量进行事先判断的知识和能力，缺乏对医疗服务的提供者所提供服务的质与量是否符合自己病情的准确信息。国家不允许其他资本进入医疗市场，医疗行业具有较高的垄断性，造成医疗服务提供者的道德风险是各类道德风险中最为严重的。
1、医疗机构对医疗服务的垄断性。医生在其提供医疗服务的整个过程中，掌握着主动权，对医疗技术又拥有足够多的信息，患者在接受治疗时不能讨价还价，难以控制卫生消费的种类与数量，加上疾病具有突发性和需求缺乏弹性的特点，患者的被动地位非常明显。病人在接受医疗卫生服务时，通常不能像在完全竞争市场上购买一般物品那样可以通过比较的方式来进行选择。医生则可以通过抬高医疗费用，或降低收治标准或分解住院套取结算单元等方式增加医疗机构收入。在医疗卫生市场，病人获得的信息是相当不充分和不透明的，如医疗卫生的服务质量，医生的工作资质与技术水平等几乎找不到客观真实的鉴别资料。尤其对要支付的价格具有不可预测性，病人对医疗服务的需求就更没有选择余地，一直要到医疗服务提供结束后才能知道。医疗卫生市场存在的这些信息障碍使其不能正常而又有效地运转。
2、医疗服务的过度供给创造了需求。较高的专业性使医疗服务常常处于垄断地位，医院具有医疗服务供给的排异特权，不允许外行提供医疗服务。在信息不对称严重存在的情况下，医生要求病人做什么检查，吃什么药，病人只能唯命是从。一方面，医生为了保护自己，减少医疗事故发生的风险，存在着不适当服务现象，医务人员从最大限度减少自身利益损失的角度出发，要求患者做“高、精、尖”医疗设备的检查，甚至在病情已确定的情况下，仍然建议患者做这些检查。另一方面，来自医疗服务提供者的道德风险表现为医疗服务提供者的“过度供给”行为，也就是在传统的按服务付费制度的情况下，医疗服务提供方因为其提供服务越多，得到的收益就会越大，医生的收入与其提供服务量的多少是成正比的，这种经济利益上的好处往往鼓励医疗服务提供者提供过多的或昂贵的医疗服务，从而诱发了需求。并且医院和医生的收入与其所提供的医疗服务数量相联系时，在利益驱动下，开大处方、小病大医等就成了一种必然出现的现象。由于医疗行业的特殊性，通过更换不同剂量的药品，提高用药档次，将过去价廉、疗效高、实用的药品变为价格昂贵的药品。这就是所谓的医疗服务领域的“萨伊定律”：医疗供给创造医疗需求。[4]
（三）医疗卫生体制造成的道德风险我国长期实行的计划经济体制以及城乡二元结构下的医疗卫生体制，也使我国医疗卫生领域道德风险更具有复杂性。实行医疗卫生体制改革后，对基本医疗保险政府在认识上存在误区，认为医疗卫生服务不创造经济效益，为减少医疗卫生费用的支出而把医疗卫生事业市场化、产业化，许多道德风险也由此而生。
1、“第三方支付”制度医疗服务提供者的道德风险在很大程度上与“第三方支付”的制度设计有关，医疗服务的费用不是由被保险人本人直接支付，而是由第三方支付。这种“第三方支付”的特点和结果是：（1）患者（被保险人）和医生（医疗服务机构）在“交易”过程中的感觉是“免费的”。在“第三方支付”制度下，尽管医疗费用在交易过程中金额可能很大，但他们双方在整个“交易”过程中都面临着“零”成本；由于医疗服务的需求者并没有受到其支付能力的限制，其结果必将是私人成本与社会成本的背离。（2）在“第三方支付”制度下，医生事实上是被保险人和保险人这两个委托人共同的人，在这复杂的委托关系中，由于信息严重不对称，医疗机构、保险机构、患者三方之间信息不通畅，加之健康的标准和治疗的效果与其他服务相比很难界定和度量。所以，“健康”这个标准就难以写进合同之中，更何况一种疾病存在着多种治疗方案，不同个体之间在体质上也存在差异，采取哪一种为最佳就更难以明文规定了。由于医、保、患三方权利义务的不对等，医务人员和投保人为了各自的利益可能联合起来对付保险机构。[5]
2、卫生资源配置不合理我国对卫生资源的配置过多地集中在东部地区、大城市、大医院，集中在医疗上，而不是公共卫生和广大农村基层，造成了卫生资源分配的不合理状况。受市场经济作用的影响，卫生资源的重复配置所形成的闲置和浪费，加上医疗机构基础设施的改造、医疗补偿机制不完善所引发的诱导需求等因素。[6]
表1卫生总费用
年份卫生总费用(亿元)卫生总费用构成(%)城乡卫生费用(亿元)卫生总费用占GDP%
合计政府预算卫生支出社会卫生支出个人现金卫生支出政府预算卫生支出社会卫生支出个人现金卫生支出城市农村
1978110.2135.4452.2522.5232.247.420.43.04
1988488.04145.39189.99152.6629.838.931.33.27
19983678.72590.061071.032017.6316.029.154.81906.921771.84.70
19994047.50640.961145.992260.5515.828.355.92193.121854.384.93
20004586.63709.521171.942705.1715.525.659.02621.691964.945.13
20015025.93800.611211.433013.8915.924.160.02792.952232.985.16
20025790.03908.511539.383342.1415.726.657.73448.242341.795.51
20036584.101116.941788.503678.6617.027.255.84150.322433.785.62
注：①本表系调整后的测算数；②按当年价格计算；③2001年起卫生总费用不含高等医学教育经费。数据来源：卫生部《2005年中国卫生统计年鉴》数据显示，从1978年到2003年，卫生总费用占国内生产总值的比重从1978年的3.04%上升到1988年的3.27%，1998年则上升为4.7%，特别是1998年到2003年的短短5年，上升到了5.62%（见表1）。卫生总费用的筹资渠道不外乎三种：即政府、社会和家庭。政府财政预算中用于卫生的总费用在全国的卫生费用支出中所占比重从1982年最高时38.9%下降到2000年最低时的15.5%。家庭筹资却从1978年20.4%上升为2001年60.0%，并且城乡差距越来越大。我国政府在医疗卫生方面的投入不断地大幅度减少，个人支出自然大幅度增加。最后都表现为个人看不起病、吃不起药。国家相对减少对卫生事业的投资和拨款，又对集资加以限制，鼓励卫生医疗机构广开财源，提高效益，采取的措施是把医药费收入与医院利益挂钩，把医疗卫生事业作为一个产业来经营，这一切都具有促使卫生保健系统进入市场，或使其逐步适应商品化的倾向。医疗机构对资源的利用极不合理，存在极大的浪费。
3、医疗保险覆盖范围太窄。目前，我国基本医疗保险覆盖率非常低（见表2），承保范围和水平也有很大的不足。新实行的基本医疗保险也没有为职工家属和学生提供保障，在实际运作中更没有覆盖城镇非正规就业的劳动者。从表2中我们可以发现，截至2003年底，基本医疗保险仅覆盖城镇职工人口的31.10%，其所占城镇总人口的比例仅为20.81%（不包括全国农民）。基本医疗保险覆盖面过窄，造成一种普遍的现象就是一人生病，全家吃药，一卡多用（医疗保险卡）等中国特有的风险问题。
表2我国城镇社会医疗保险发展概况
年份参保职工人数(万人)离退休人员(万人)基金收入（亿元)基金支出（亿元）参保人数占城镇就业人口%参保人数占城镇总人口%
1994374.6025.703.202.902.011.17
1995702.6043.309.707.303.692.12
1996791.2064.5019.0016.203.972.29
19971588.90173.1022.9017.107.654.47
19981508.70369.0019.5015.606.984.51
19991509.40555.9024.5016.506.734.72
20002862.80924.20170.00124.5012.378.25
20015470.701815.20393.60244.1022.8515.16
20026925.802475.40607.80409.4027.9518.72
20037975.002927.00890.00654.0031.1020.81
数据来源：根据各年度“劳动和社会保障事业发展统计公报”和《中国劳动统计年鉴》有关资料汇总
4、医疗制度不完善具体表现为政府制定的“以药养医”政策，使医疗服务的提供者（医院）必须依靠销售药品实现自己的生存，并且还要从药品的销售中获利，医务人员的收入也与开出药品价值的多少相联系。医生的工资奖金与医院的经济收入挂钩，想方设法从病人身上创收就成了医生的本能选择。部分地区出现平时不参加社会医疗保险，身体出现不适需要住院，就以自由职业者身份去参加医疗保险，出院后就停止缴费。也是制度上的缺陷。常宁市中医院的“经济管理方案”，就是一种“以药养医”政策的具体体现。这种制度的存在更促使医疗机构想方设法从患者身上创收，并且这种制度并未触犯现有的法律和政策。院方声称，经济管理方案符合《劳动法》第47条和国家三部委2000年31号文件，具有明确的政策法律依据。[7]这种“不给钱给政策”的方式已经成为主管部门纵容医院乱收费的通行方式。政府一味鼓励卫生行业去讲究经济效益，财政自给，这就相对地转移开了对“预防为主”政策的关注，因为预防和保健在经济上是不盈利的，因此出现了整个社会对预防保健和公共卫生事业越来越不重视的倾向，从而给未来的健康和医疗埋下了巨大的隐患。湖南等地几乎灭绝的血吸虫病又有复发抬头的迹象，就是忽视预防和公共卫生事业的恶果之一。之所以出现这种情况，就是国家体制和政策造成的。
五、道德风险的防范以上分析了道德风险产生的原因及其根源，道德风险给多方的利益带来了损失，是各方主体为追求自身利益最大化以及制度约束软化而导致的一些不符合社会道德和法规的社会现象。加强对道德风险的防范也是势在必行。如何防范道德风险自然应从其产生的根源着手。
（一）对被保险人的防范措施
1、适当提高医疗保险自负的比例。提高医疗费用的个人支付比例，可以鼓励参加保险的患者参与成本管理，监督医疗供方道德风险并防止其与医生合谋。但是，患者在医疗服务市场上处于劣势，医生对医疗费用的影响力远远强于患者，且患者的过度消费也必须通过医生的配合才能实现[8]。由此可见，这种作用是非常有限的。所以，此种方法必须与其它方法配合使用。
2、基本医疗保险实行全民覆盖。当前，我国应取消二元社会，不应该像现在这样搞城乡二元化的社会管治，通过户籍管理制度强化社会等级身份等歧视性的制度，扩大医疗保险的覆盖范围，真正实现广覆盖。如果全社会中每个公民都享有基本的卫生医疗保健，根本就不可能也不会出现中国特有的一人生病，全家吃药，用别人的医疗保险卡来冒名顶替的现象。国家应强制无论从事何种职业均应参加基本医疗保险，不允许“想保就保，不想保就不保”的现象。
3、提高全民的卫生保健意识。参加医疗保险后，参保人认为自己拥有保险，患病不需自己付医药费或只需支付其中很少的一部分，往往会放松对自己的卫生保健工作。针对此种情况，可以采取经医疗机构诊断，因患者吸烟、酗酒等不良卫生习惯等原因而直接引起的疾病提高自付比例或者拒保。而对很少患病的参保者则可采取降低自付比例、提供免费体检等方法作为一种奖励。鼓励大家加强自我保健，增强体质，减少疾病的发生。城市以社区、农村以村庄为单位，定期举办卫生保健知识讲座，提高人民的卫生保健意识。
（二）医疗服务机构道德风险的防范与控制医疗机构是医疗服务的提供者，医、患双方的信息存在严重不对称，现行的“以药养医”的医疗服务价格补偿机制，医务人员的个人收入与医务人员为医院创造的经济效益挂钩，也推动了医疗机构道德风险的滋生和蔓延。
1、改革医疗服务机构的管理部门。当前我国医疗机构的管理机关是各级卫生部门，而保险机构作为“第三方支付”者，没有对医疗机构的管理权，起不到监督作用。应对卫生医疗体制进行改革，将医疗机构的管理权交给保险机构，卫生部门则监督医疗机构和保险机构相互之间业务往来关系，对医疗机构提供技术上的指导。
2、行使对医疗机构的检查权。医疗保险机构要定期对病人的付费单据对照病历、处方等进行核对检查。要建立和加强医疗服务质量的评审和鉴定制度。社会医疗保险机构、企业和病人对医院服务质量、费用等有权进行监督，包括对不合理的医疗服务拒绝支付医药费，索取赔偿直至解除医疗保险合同。[9]也可以参照商业保险的做法，即在病人住院后的规定时间内，必须向医疗保险机构报案，否则，医疗费用将要被保险机构扣除一定的比例，医疗保险机构则应及时派人员到医院进行实地检查，予以核实。在患者治疗过程还应不定期进行巡查。
3、切断“以药养医”的渠道。政府及有关管理机构应该加大药品市场改革力度，一方面，加大医药产品生产结构的改革，规定医疗机构采取招标采购，提高采购的透明度避免众厂家竞相向医疗机构推销药品，暗地给付医生回扣，导致医药价格严重偏离成本；另一方面，可以借鉴国外经验，实行医药分离，即医生只拥有处方权，医院只提供诊疗服务，除备有急救所需药品外，不能直接向患者出售药品，患者凭医生的处方在定点药店购买药品。在这样的情况下，由于医院和医生不直接涉及药品利益，可以有效地遏制医药费用的大量增加。
（三）改革现行的医疗卫生体制现存的许多医疗道德风险从表面上看是医院和患者两方造成的。笔者却认为，其实许多问题都是政府在体制上没有理顺，各职能部门没有负起应承担的责任而引起的。必须对现行的医疗卫生体制进行改革。
1、改革药品生产和流通模式。药品由药品生产企业流通到消费者身上时，是通过层层加价的方式进行的。我国生产药品的企业有5千多家，存在药品生产企业重复建设多、规模小、水平低，竞争激烈，药品超额利润多数被药品经销商所赚取，企业在销售领域投入的经费过大，销售成本过高，不利于企业的长远发展。对现有的药品生产企业进行兼并，减少企业数量，提高规模生产能力。药品营销企业更有1万7千多家，同样存在小而多的现象，相互之间为生存，不断进行着恶性的竞争，经销商为了使自己的药品及医疗器械能推销出去，采取给医生药品回扣、对招标方或医疗机构的人员进行商业贿赂等方式，成为医疗界的一个毒瘤。可以实行由药品生产企业直接参与投标，减少中间环节。也可以采取药店直接由医疗保险机构经营，药品生产企业只需要通过竞标的方式与社会医疗保险定点药店之间产生业务往来，有利于企业的长远发展。
2、将事后按服务项目后付制改为按病种预付制。按病种预付制，就是根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严惩程度等因素，将病人归入不同组，每个分组都代表具有相似病症和适用相似治疗方案的病例。再根据疾病轻重程度及有无合并症、并发症等将每组分为若干级，对每一组及其不同级别都制定相应的支付标准。[10]借鉴国外一些国家的成功经验，按病种预付制强化了医院降低成本的动机，使医疗服务提供者承担了部分医疗成本风险，同时考虑不同病种和不同医院的级别，议定各项服务的合理收费标准。美国和其他发达国家实施按病种定额预付制后，在促进医院努力提高医疗服务的有效性、避免不必要的支出方面取得了显著成效。按病种预付制成为世界卫生组织竭力推荐的一种支付方式。
3、提高国家在卫生费用方面的投入。尽管卫生费用的总额增长较快，但卫生事业本身的发展却赶不上国民经济的发展速度。且这种增长是在国家投入不断减少，个人支出不断增长，个人在卫生费用支出所占的比重不断扩大的情况下实现的。只要多数百姓自费就医，看病贵就永远是制度难解之痛；只要多数医院还要直接向病人赚取维持运转的费用，看病贵就是社会挥之不去的阴霾。不从根本上改革现行的医疗卫生筹资机制，不从分配制度上兑现宪法的承诺，看病难、看病贵的问题就会一直持续下去。因此，提高国家对卫生事业的投入是根本。
4、加强疾病的预防和保健工作。国家对预防和公共卫生事业的忽视，也体现了这种重眼前而忽视长远的社会哲学。今天忽视了对慢性病发生和扩散的主要危险因素的预防，如吸烟、高血压、食物构成、环境污染等，今后将要为此付出高昂的代价，更何况健康方面的损失具有不可逆性。世界银行1992年的一个研究报告预测，按照中国目前的人口、健康及政策状况发展下去，卫生健康费用在国民生产总值中的比例将由今天的3.4%增长到2030年的24%。如果是加强预防，提高现有的医学水平和服务效率，这个比例到2030年则可以保持在10%左右；而仅仅是预防本身就可以把这个比例降低15%。可见预防对整个国民经济是一种效益极高的投资，它对中国未来的健康卫生状况、人民生活水平和社会经济发展具有特殊的意义。建议将基层的卫生医疗机构改为保健康复机构，为本社区的居民提供医疗保健及预防知识。
六、结语本世纪上半叶我国人口进一步老龄化，对现有的医疗保险制度的可持续性构成双重的压力。目前我国医疗保险制度仍然存在成本高、效率低与公平性差等问题，不深化改革就难以应对经济转型和人口老龄化的挑战。我国医疗保险制度进一步改革的关键是更加有效和充分地提高医疗服务资源利用的效率，同时强化政府在保护消费者利益和为弱势群体提供最后医疗保障等方面所肩负的职责。表面上看，患者、医疗机构存在的道德风险是信息不对称造成的。根本的原因是国家对医疗卫生事业的管理与政策体制不符合医疗卫生事业。只有国家改变认识，改革目前的医疗制度，才能改变目前的状况。不管是从社会效益还是从经济发展的角度，国家都应该更加重视医疗保健事业，应该把预防疾病和公共卫生事业建设用法律的形式变成国家行政和财政支出固定的一部分。预防为主，免除后患。曾被联合国称赞的初级卫生保健网和公共卫生网是中国的长处，是中国能在短期内提高人民健康水平的法宝，应该保持和发扬。应该使公共卫生事业制度化、规范化、群众化。当前，我国医疗保健的重点已不再是流行病和急性病，而是预防和治疗慢性病；不再仅仅是妇幼保健问题，而是越来越多的中老年人的健康问题；不再仅仅是饮食和水的卫生问题，而是综合的环境污染和生活方式变迁所带来的健康问题。健康是人类共同美好的追求，每一名患者都应该享有平等的受治疗的权利，医疗卫生服务不论从经济，还是从医疗的角度，均应体现“以人为本”的原则。国家理应实现全民医保，不要再让“人人享有卫生保健”只是一句口号。
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关键词:医疗保险基金;支出;措施
1.前言
1993年,我国开始了城市职工医疗保险改革试点。1998年,国务院颁发了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,全国各地以“低水平,广覆盖,双方负担,统账结合”为原则加紧筹建城镇基本医疗保险体系。西安市于1999年初着手进行医疗保险制度改革各项准备工作,在广泛调研测算和研究论证的基础上,1999年10月1日正式出台了《西安市城镇职工基本医疗保险实施方案》和《西安市城镇基本医疗保险暂行办法》。经过几年多的发展,已取得了不小的成就,一是建立了西安市城镇基本医疗保险的基本框架,先后建立了基本医疗保险、职工大额补助医疗保险、公务员医疗补助、企业补充医疗保险、离退休医疗保障;同时针对困难群体出台了困难企业医疗保险,城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的办法,初步建立了西安市多层次的医疗保险体系,成立了医疗保险基金管理中心;二是逐步扩大医疗保险覆盖范围,参保单位逐步由机关、事业单位扩展到国有企业、非公有制企业和困难企业,参保群体由在职职工,退休职工扩大到离休人员、下岗职工和社会流动人员。三是基金征收稳步推进,截至2004年,参保单位达到4300余户,参保职工总数达124万人,占应参保人数的77.5%。可以说是总体情况较好。
2.支出影响因素
2.1参保率低
愿意参保而且有支付能力者主要是政府机关、科研院所等事业单位的职员和效益较好的国营、集体企业的在职职工,而私营、三资企业的职工、个体工商户和城镇居民参保率很低。原享受公费的在读大、中专院校的学生,享受部分劳保医疗保障待遇的职工直系亲属均未纳入现行医疗保险保障范围。再者,对困难期企业职工与灵活就业人员参保设置较高障碍,使得较大一部分应参保的人员流落在体制之外,使保险基金的积累性减弱,支出受到威胁。
2.2老龄化严重
人口老龄化是社会经济发展,人民生活水平普遍提高,医疗卫生条件改善和科学技术进步的结果。同时,也加重了社会经济的负担,带来了医疗费用高速增长的隐忧,老龄人群随着身体抵抗力的不断下降,身体状况相对较差,属于慢性病和危重病高发率人群。据卫生部调查,老年人发病率比青年人要高3~4倍,住院率高2倍。老年人患慢性病的比率为71.4%,有42%的老年人患有2种以上疾病。人口老龄化导致的医疗费用消耗也将大幅度增长。
西安市现行的基本医疗保险制度主要筹资方式是用人单位和职工的缴费,前者缴费率为职工工资总额的7%,职工个人缴费为本人工资收入的2%。离退休人员不再负担医疗保险费,仅缴大额统筹8元的2%即1.6元(企业缴纳8%即6.4元),由于老龄化的进程的加快,使得在职职工与退休人员的比例,即劳动年龄人口负担老年人口的系数(负担系数)上升。西安市截至2004年,参加基本医疗保险的在职职工为52.2万人,退休职工为29.3万人(本处涉及数据仅限西安市内,不包括区县)。在职职工与退休职工的比例已达1.8∶1,小于全国水平2.4∶1,西安市2004年新参保单位在职职工与退休人员比例降低为1.5∶1,对退休职工医疗负担更重一些,使得统筹基金结余逐年下降,按照这样的发展速度,统筹基金会将会出险。(当然,统筹基金支出的逐年增长,也与其他各类住院病人的增加,医院、参保人的败德行为有很大关系,文章会另外有所讨论。)
这表明,西安市一方面提供医疗保险基金的缴费人数相对于使用这笔资金的人数在减少,另一方面享受医疗保险待遇的人数却在迅速扩大。由于医疗保险制度是在原公费、劳保医疗制度的基础上建立起来的,没有基金的积累与沉淀,现行医疗保险制度有规定,退休人员不缴纳基本医疗保险费,没有外来基金注入,仅靠当期在职职工的医疗保险基金来平衡。对于在实行新制度时已经退休的“老人”来说,他们所需的医疗保险基金就构成一笔“隐性债务”。在没有其他渠道的资金解决“老人”医疗保险“隐性债务”的前提下,人口老龄化造成的医疗保险筹资的有限性与使用的相对无限性之间的矛盾,给基金的可持续发展带来了潜在的压力。
2.3利益驱动
城镇职工基本医疗保险实行社会统筹与个人账户相结合的管理模式,它的管理难度就在于统筹管理基金使用的弹性较大,稍有不慎,就会造成统筹基金的流失与浪费,年人均住院人数的医疗费过快上涨,正是统筹基金流失迅速加快的一大症状,这一症状来源于医疗体制改革中的两个因素,即利益驱动因素和道德行为下降因素。
与其他市场相比较,医疗保险市场的供求关系比较复杂,在医疗保险市场上交易主体有三个(图1):医疗保险的供给方(即医疗保险机构),医疗服务的提供方(即医疗服务机构)和医疗保险的被保险方(即医疗保险的消费者,也是接受医疗服务的消费者或患者),所以,医疗保险市场上实际上包含着两个市场,即保险市场和医疗服务市场(图2)。被保险人无论在保险市场或是医疗服务市场都是属于需求方,而保险机构和医疗机构在不同的市场上其主体的属性是不同的,在保险市场上,保险机构是供给方,医疗服务机构和患者存在许多共同的利益,其属性偏向需求方;而在医疗服务市场上,医疗服务机构是供给方,保险机构则是需求方的付款人,所以其属性偏向需求方。加之保险机构、医疗服务机构和消费者三方之间信息严重的不对称,逆向选择和道德风险很高,医疗保险市场存在着这么一个错综复杂的关系,西安市的医疗保险市场也不例外,同样具有以上的特点与属性。
图1医疗保险市场交易主体
图2医疗保险市场基本结构
从保险市场分析,由于医疗保险机构难以对疾病事件进行完全的了解和控制,所以,医疗费用在很大程度上受患者、医疗机构医生的影响,具体表现在:(1)与未得到医疗保险的个人相比,被保险人更倾向于获取医疗服务,从而增加医疗消费的概率;(2)一旦发生医疗服务交易,医患双方普遍存在“多多益善”的消费动机,从造成过度消费。因为医疗交易的费用是由保险人支付,被保险人无须为医疗消费付款,或付出的费用远低于获得服务的全部成本,消费者的实际需求就会大于他们的实际需要,这是因为在其他条件不变时,价格下降,需求上升。而对医方来说,其医疗服务的供给并未受到其购买者支付能力的约束,因此为了增加自身的收益,随意提高医疗服务价格、为患者提供非必要的、过度的服务就成为必然。医患双方过度消费的偏好,很容易产生由道德风险引致的扩张性需求,必然导致医疗费用的增加和医疗资源的浪费,从而增加保险机构的医疗费用赔偿支出。从医疗市场上分析,由于医疗服务产品的特殊性,使得供给方(医疗服务机构)在交易中占有绝对优势,居于支配地位。因为医疗服务是一种投入,产出是患者治疗后的健康状况,投入可以用医疗费用支出计算,但产出的“健康”标准却很难界定和度量,所以对“健康”的边际收益很难估算。况且一种疾病有着多种治疗方案,不同的医生在采取何种治疗方案上会有不同的意见,加之患者极度缺乏医疗方面的知识与信息,所以很难对医疗服务的必要性与价格的合理性做出判断,只能被动的按照医生的要求和建议进行购买和消费。这种由于产品的特殊性及信息不对称导致的交易地位的不平等,加剧了医疗市场价格的扭曲,并且很容易产生由过度供给引致的扩张性需求。
就西安市来说,目前采取的是定额结算办法,即根据西安市的医疗消费水平制定一个合理的次均门诊和住院费用标准,参保者就诊时,无论实际花费的高低,均按平均费用与定点医院结算,这会刺激医疗服务提供人提高服务效率,减少费用支出,也可保证医疗质量。按照“大数法则”,只要标准制定合理,总的实际平均费用水平应该与平均费率接近。但在实际运作中,由于医院事先知道平均费用水平,在提供服务时会尽量将每次费用标准控制在标准以内,以获得超过实际医疗费用的补偿,从而会出现分解诊次,分次住院的现象,表现为三级医院为了减轻压力,分解定额,重病人反复办理出入院手续或院内转科,增加住院人次,二级以下医院降低入院标准,诱导病人住院,尤其是一些长期患慢性病的可以门诊治疗而收治住院。而参保人员考虑到自己的健康问题,以及追求利益最大化的驱使,对医疗机构的做法也乐于接受。老龄化加上这种定额结算方式(易产生道德风险),使得统筹基金支出过快增长,住院病人迅速增加,2003年医保病人为40821人,住院率为5.5%,2004年住院病人为60573人,比上年增加19752人,住院率上涨到7.4%,增长了1.9%,住院率已经接近政策设计的警戒线8%。
2.4监管力度不够
西安市医疗保险基金管理中心经过几年的发展,已经发展成具有一整套管理体系,但是,医保经办中心受到很大的人力、物力、财力的限制,医疗保险监管设备配备不齐,又缺乏专门的监管队伍,对基金的监管、对医疗机构的监管、对参保病人的监管,都显得很无力。
医保信息管理系统建设滞后
西安市医疗保险制度推行正在逐步深入,医疗保险计算机信息网络建设由于基金缺乏,自2000年建设以来迟迟不能完工交付使用,管理技术手段落后、人力不足、矛盾突出,医疗保险管理措施落后难以到位,个别定点医疗机构片面追求经济利益,不严格执行医疗保险政策,降低了参保职工医疗服务质量。
3.促进健康支出的宏观性措施
3.1积极扩大医疗保险覆盖面
在医疗保险的扩面上,关键是观念要转变,思路要放宽,政策要灵活。在观念上,要改变过去传统上“机关、国有和集体”的思想。城镇的所有从业人员都属于扩面对象;在思路上,要从国有单位转向多种所有制单位,从大企业向中小企业,从效益好的单位转向有部分交费能力的困难企业,这一思路西安市早已具备,但在具体实施方面还是不够灵活,今后在政策上应提供多种缴费与保障模式,使企业按能力选择。使得医疗保险基金制出有一个雄厚的基础。
3.2强化管理,堵塞医疗保险基金流失的漏洞
制度的好坏,关键在于加强管理,管理不好,制度再好也没有用。因此,应通过建立健全基础工作资料,加强医疗保险基金的核算和支出管理来防止医疗保险基金的流失。
3.2.1加强医疗保险基金核算的管理。医疗保险基金的核算要执行社会保险财务、会计制度,并要加强日常的财务管理和会计核算,尤其要建立健全与财务部门的对账制度,通过对账,及时发生问题及时纠正,从而形成较为完善的“双向”监督机制,防止发生医疗保险基金的挤占挪用现象。
3.2.2严格基金支出管理,规范基金支出行为。一是严格按医疗保险政策法规的规定支付医疗保险基金;二是完善和健全医疗监督管理机制,即不仅要对现行医疗监管中所存在的问题进行分析研究,提出解决的措施,尽可能堵塞产生医疗违规行为的漏洞,而且要加大医疗监督检查的力度,规范医疗监督检查的行为。三是加强审计监督,定期不定期对基金收入、支出情况进行监督检查。
3.2.3健全医疗保险费的基础资料的管理。医疗保险费的基础资料是“基石”,管理的好坏对医疗保险费的征缴影响很大,也是分析工作的“原料”。因此,一方面应建立健全医疗保险机构和单位的双向基础资料管理机制,实行动态的强化管理;另一方面要尽快建立起医疗保险网络,提高医疗保险费征缴、核算和管理的工作效率。
3.3重保健抓预防,增强参保职工身体健康,减少疾病风险
据测算,一种疾病的治疗费至少是预防费用的64倍。社会医疗保险的宗旨和目标与大卫生观是一致的,投保人在患病后的基本医疗需求得到保障外,在为患病是要加强预防保健。整个人群健康素质提高了,发病率就会降下来,医疗费用自然会节约。因此,必须从指导思想上改变过去“重治轻防”的传统模式和观念,坚持“防治结合,预防为主”的措施,重视广大职工的日常预防保健工作,把保证职工的身体健康、预防为主的工作做在先,做在前,用较少的成本保证广大职工的身体健康。
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关键词：医疗保险疾病保险问题对策
我国20世纪50年代初建立的公费医疗和劳保医疗统称为职工医疗保险，它是国家社会保障制度的重要组成部分，也是社会保险的重要项目之一。随着我国改革开放和社会主义市场经济的发展，现行的医疗保险制度远不能适应新形势、新情况的需要。因此，如何改革和完善我国的医疗保险制度，因其关系到我国社会政治、经济的稳定和健康发展，便成为社会保障制度中一个重要的课题。本文拟通过对我国医疗保险制度的简要介绍和分析，提出如何改革和完善医疗保险制度的思路。
一、医疗保险制度的概念和产生
关于医疗保险的概念，目前国内外学术界尚无统一的定论，对医疗保险的提法、表述及内容存在着不同的认识。从医疗保险的范围大小来看，可以分为广义的医疗保险和狭义的医疗保险。我国以往和现行的职工医疗保险制度，表面上看只支付医疗费用，但实际上通过其他制度也补偿了由疾病引起的误工费用，即是一种广义的医疗保险。我国计划要建设的医疗保险制度，应该是向着“健康保险”的方向；但由于我国的现实国情，短期内的医疗保险只能是努力完善医疗费用的保险或补偿。所以，本文所指医疗保险，其实质即是狭义的医疗保险。在此，有必要区分医疗保险和疾病保险。
西方国家社会保险制度的建立，大多是从医疗保险起步的。医疗保险始于1883年德国颁布的《劳工疾病保险法》，其中规定某些行业中工资少于限额的工人应强制加入医疗保险基金会，基金会强制性征收工人和雇主应缴纳的基金。这一法令标志着医疗保险作为一种强制性社会保险制度的产生。特别是1929～1933年世界性经济危机后，医疗保险立法进入全面发展时期，这个时期的立法，不仅规定了医疗保险的对象、范围、待遇项目，而且对与医疗保险相关的医疗服务也进行了立法规范。目前，所有发达国家和许多发展中国家都建立了医疗保险制度。
二、我国医疗保险制度的产生和发展
按照医疗保险费用来源的不同，可以将我国的医疗保险制度分为两个时期：一是国家医疗保险时期，二是社会医疗保险时期。
1.国家医疗保险时期。我国国家医疗保险时期的保险，按不同的对象，又可以分为公费医疗和劳保医疗保险制度。公费医疗制度是我国对机关和事业单位工作人员以及大专院校学生实行的一种医疗保险制度。我国公费医疗始于20世纪50年代初，当时，仅在部分地区以及某些疾病流行区的范围内重点实行。1952年政务院颁布了《关于全国人民政府、党派、团体所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗措施》的规定，自此，便在全国实行了公费医疗制度。随着享受公费医疗的人数不断增加，公费医疗费用呈现较大幅度增长的趋势。1965年10月颁布《关于改进公费医疗管理问题的通知》中，进一步规定“享受公费医疗待遇的人员治病的门诊挂号费和出诊费改由个人缴纳，不得在公费医疗经费中报销。”1966年以来又相继出台一系列对药品的限制。1960年规定的不予报销的药品为6种，1966年时达到102种，1975年达175种，1982年又进一步规定凡标有“健”字的药品一律不予报销。总之，公费医疗制度使每个职工不论职位高低、收入多少，凡患疾病者均能享受免费医疗，解除了职工对疾病的忧虑，有效地保障了人民的健康。
2.社会医疗保险时期。20世纪70年代末，中国开始改革开放，随着改革的不断深入，传统医疗保险制度存在的问题日益突出，如医疗费国家和企业包得太多，超出国家生产力水平；缺乏有效的医疗费用控制机制，医疗费用增长过快；医疗保险覆盖面窄，仅能覆盖全国20%～25%的人口；管理和服务社会化程度低；企业负担不均；劳动力流动不畅；医疗服务追求高成本，造成医疗资源浪费；公费医疗和劳保医疗重复建设等等。自1984年起，在政府的指导下，各地试行了一些小幅度的改革。1998年12月14日，国务院了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，由此，我国的医疗保险制度改革进入了一个新的时期———社会医疗保险时期。1999年1月14日，国务院实施《社会保险费的征缴暂行条例》，劳动和社会保障部和有关部委就医疗保险制度改革的具体问题制定了一系列的操作规则，加上各种地方的地方政策法规以及试点经验，已经构成中国医疗保险立法的基本原则和框架。
三、我国医疗保险制度存在的问题及对策
由于目前我国处于医疗保险的转型时期，因此，医疗保险制度在医保范围、医疗保险金的筹集方式和渠道、医疗费用支付方式、医疗保险机构的管理等方面存在着诸多的问题。其突出问题主要有：
1.保险范围窄，社会化程度低。现行的医疗保险，由于制度不统一，使得我国公民有的有医疗保障，有的则得不到保障，造成了社会不公平现象。全国医保不平衡，启动城市多，覆盖人口少；中等城市参保多，大城市参保少；机关事业单位参保多，困难企业参保少。这与我国宪法关于“公民在年老、疾病或丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利”这一规定相悖。由于缺乏统一的调剂机制，医疗保险管理和服务的社会化程度极为低下，既影响企业市场经济中的平等竞争，阻碍劳动力合理流动，也不利于多种经济形式长期并存和发展。
2.缺乏合理的医疗经费筹措机制和稳定的医疗费用来源。由于享受人数的增加，老年职工的增多，疾病的变化，医疗技术的发展，药品和各项医疗费用的调整，各种高技术医疗设备的引进，加之随着人们生活水平的提高，职工对医疗需求的变化，使医疗费用开支不断增加。同时医疗费提取比例低于实际开支，使得个人实际支付医疗费用比例过高，负担过重。
3.对定点医疗机构的服务缺乏有效的制约机制。医疗服务机构或定点医疗保险药店的行为由于缺乏有效的监管机制，出现了为了各自经济效益各自为政的局面。对于医疗费用的支付方式，由于管理不善，部分人员乱开医疗费用或用医疗保险中的个人账户购买生活用品。这些现象造成了新的医疗保险腐败和医疗保险基金的减少。
针对以上问题，笔者认为，可以通过以下对策加以解决：
1.实行“部分统筹与单位自管相结合”。即住院和大病实行统筹，同时个人也要承担部分费用，以利于从利益机制上促使单位、个人关心节约医疗费用；而一般的门诊、急诊就医由单位管理，各个单位可根据具体情况采用不同的管理办法，不强求统一。这个办法有几个明显优点：首先筹资比例低，统筹资金容易到位。其次有利于用好管好统筹资金。由于统筹只管易于界定的病种，操作比较简单，监管成本低，控制方便。再次在一定阶段内承认并允许不同单位的职工在保证基本医疗的前提下，所享受的医疗保障水平存在一定差距，单位和职工易于接受。此外有利于各单位自管的医疗机构发挥作用，提高监管效率。
2.保费的收取可以尝试“成本倒推”，即从医院方面的医疗收入倒推算出各个单位应缴纳的保费。这样做有以下几个优点：一是简单易行，操作方便。二是体现了公平的原则。社会保险的基本原则是投保额与给付额相一致，即权利与义务是对等的关系。三是有利于扩大医保覆盖面，创造“多赢”格局。
3.同时设立两种形式的个人账户。（1）实际储存制的个人账户，让职工在年轻时为年老时的健康储备一定的资金。（2）现存现付制的个人账户，以鼓励职工节约统筹以外的医疗费用。此账户由各个单位自行管理，具体形式、管理办法、自付比例等都可由单位根据自身情况而定。以上两种账户国家均付给不低于银行同期存款的利率，且都可以结转和继承。总之，既要通过调节个人自付比例来制约不合理的医疗消费，又要使节约医疗费的职工在个人账户上得到适当的利益。
4.采取按标准病种定额付费（DGR）的办法，即不管患者看了几次门诊、急诊，也不管住院几天，一律按患病的种类定额付费。国际上德国搞了100多年的医疗保险，从1996年开始改为按标准病种定额付费，美国是从1983年开始的。采用此法可以避免按单元服务定额付费的大部分弊端，有利于疑难杂症的诊治；有利于医院技术水平的提高；有利于发挥各级医院的作用，有效地改变患者在大医院看病“三长一短”现象；有利于加强医院间的竞争，降低成本，提高服务质量；有利于管理部门对医疗行为和费用进行监管。当然，实行按标准病种付费的测算工作是比较复杂的，但我国几十年来积累了大量的病案资料，又有国际上很成熟的经验可做参考，借助现代化的计算机等工具进行统计计算，是完全有条件将各个病种的标准费用测算出来的。
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(一)英国
全民健保制度在英国的建立和发展，可以说是取决于英国政治文化的特点以及其社会经济和医疗卫生体系的历史发展轨迹。
1.社会经济发展路径使得对社会福利问题的政府干预在英国有更好的社会接受性
在英国本土，长期弥漫着紧张的气氛，特别是在漫长的资本主义萌芽和发展时期，因圈地运动而出现的大量流民以及社会结构分化的加剧严重地威胁到社会秩序，各种非政治的暴力行为、骚乱和起义始终没有停息过。统治阶层对“秩序”的强烈渴望以及民众对赈济的要求，都促使政府伸出“扶持之手”，开始立法济贫，父权主义由此滋生出来。所以，到20世纪初，当英国朝野意识到工业化带来的社会问题已然威胁到英国在世界的地位时<u(汪行福，2003)，不难理解，“政府越来越被认为是有适当的职能，甚至有义务不仅解除穷人，而且解除社会所有阶级的紧张与痛苦……通过各种社会援助机构为那些接受贫困救济的人提供一个固定服务的做法已被认为是不够的了”(汪行福，2003)。同时，费边社会主义、集体主义和新自由主义等社会理论的发展为英国建立现代社会保障制度提供了理论基础。在第二次世界大战期间，英国对整个社会生产和全体劳动力实行了准军事化的集中管理和统筹调度，甚至对主要生活用品实行了全员定量分配。这种“公平分享”的“大锅饭”原则非但没有降低生产效率，反而使英国社会各阶层达到了前所未有的团结一致。根深蒂固的贵族家长制理念和政府干预的良好效果大大增加了政府干预的社会接受性。
(2)战争、特别是第二次世界大战直接为NHS奠定了基础
战争给英国带来的影响主要表现为两个方面。其一，战争给英国社会带来巨大的创伤。英国的经济向来对外贸具有极大的依赖性，但是，在二战中，英国的军舰和商船损失惨重，其海上优势一去不返；战争耗费的庞大军费开支、海外投资收入的急剧减少、出口贸易的锐减(减少了近70%)，加上重建的需要，使其外债激增，英镑地位恶化；战后，英国在南亚次大陆、中东地区的殖民地也纷纷独立，在希腊、土耳其和东欧地区的势力范围和影响大大缩小，加拿大、澳大利亚和新西兰等一批自治领地离心倾向也与日俱增。所有这一切都使英国综合国力受到严重削弱，原本被经济繁荣所掩盖的政治经济矛盾凸现出来。在这种背景下，为了慰抚民众，并清除共产主义对国人的吸引力，英国政府在1941年委托贝弗里奇领导“社会保险与相关服务部际委员会”，负责对战后的社会福利计划提出具体建议和改革方案。“贝弗里奇报告”在广泛征求民间意见的基础上，建议建立一套综合性全民医疗服务体系。事实证明，这种借助广泛的再分配消除社会弊病的“民主社会主义”十分符合公众的期望。可以说，战争使得政府在英国的地位和作用被提到了一个前所未有的高度。
其二，战争对英国的医疗体系造成了深远的影响。与美国不同的是，英国离两次世界大战的主战场都近在咫尺，预期到对战争期间的平民伤亡医疗需要，英国于1938年建立了战时紧急医疗计划，利用政府资金在全国广建医疗设施、配备医疗人员，而在后来的战争中，许多民用医疗设施转作军用，也有大量的医师(约1／3)被征召入伍(H.Smith，ed，1996)。可以说，在NHS建立之前，英国的医疗卫生体系建设在很大程度上得益于政府的力量；尽管当时英国也有一定数量的自愿捐助型医院，但是，这类医院的自治性、互和组织性大都不强，其发展势头并不强劲(Mohan，Jhohn，2003)。其结果，英国没有形成强有力的、对医疗服务的社会化有积极的抵触动机的既得利益集团。
综上可见，由于特殊的文化和历史原因，英国社会倾向于利用再分配政策来维护公民的健康权，促进弱势群体对健康的可及性；同时，政府的介入成本又相对低廉，于是政府便成为社会合意制度的必需要素，这也正是政府在英国医疗保险体系中扮演主导性角色的关键原因所在。
(二)美国
与英国相类似，美国之所以会形成自由主义的医疗保险体系，也有着十分深刻的文化、政治与历史原因，这集中表现在以下几个方面：
1.反集权主义的价值观
美国是由一批逃避欧洲旧秩序束缚和压迫的移民建立的，他们自然地继承了源自欧洲的自由主义特征，即信仰个体的自由和平等，将个人的成败，包括健康看作是自身努力的结果，同时，他们非常“反对权力之残忍与延伸”(路易斯·哈茨，2003)，认为政府的权力必须受到限制，并高度崇尚分权。事实上，尽管跟随移民潮流人美国的英国文化因子是美国自由主义精神的重要组成部分，但是，英国文化进入美国后，在各种社会条件的作用下发生转化，形成了崭新的价值观。比如，在开疆拓土的过程中，由于个人的作用突出，使个人主义在美国文化中具有的地位超过了其他国家；而美国相对宽松的人文环境和广阔的生存空间，则大大地缓解了人口压力，降低了社会不公正迅速恶化的可能性，从而为美国人推崇个人自由与责任提供了客观条件。也正是因为此，在美国，三权分立被贯彻得更为彻底、更为坚定，对待政府干预的态度也更为保留，这是全民医疗保障制度在美国的建设陷入僵局的重要原因之一。
2.立法权力的高度分散
在崇尚分权的美国，立法过程中的决策权是高度分散的，通常一项重要法案的通过需要经过36个常设委员会，各委员会在各自的权力范围内又享有很高的自治权。其结果，如果决策者决定推进激进式改革，往往会招致利益集团的激烈反对，而分散的权力中心在不同利益集团的游说压力下往往也难以取得一致意见。这一点在美国医疗保险体系的形成历史中体现得十分明显。例如，在20世纪30年代美国的社会保障制度立法过程中，罗斯福总统曾考虑将政府医疗保险立法计划提交国会，但是，由于遭遇到医疗卫生行业的激烈反对，政府内阁成员以及国会各委员会的意见出现了严重的分歧。为大局着想，罗斯福总统只得“丢卒保帅”，将全民医疗保险立法计划搁置下来。
3.所涉及的各类利益集团的政治动员能力之间存在显著差距
由于政府医疗保险会使政府与私人部门之间构成竞争关系，并给市场带来更严厉的监管，这一概念遭到了医药卫生业和保险业的强烈抵制。美国医疗协会(AmericanMedicaiAssociation，AMA)不仅成功地将全民医疗保险制度塑造为“共产主义的阴谋”和对自由的“奴役”(例如，宣称该制度会限制个人的就医选择)，而且将其他反对政府干预福利事务的组织联合在一起，从而有效地影响了立法者的政治意愿，也正因为此，AMA的反对一直被视为政府保险制度之建立最为关键的阻力来源。事实上，联邦老年医疗保险(Medicare)最初并不提供与现代商业健康保险类似的处方药保障，这与AMA及美国药品制造商协会(thePharmaceuticalManufacturers，Association，PMA)所代表的医药垄断集团的激烈反对不无关系。
相反，支持建立全民医疗保险计划的力量显得相对薄弱。从直觉上讲，劳工组织应该是最具有推进此类立法之动机的利益群体。但是，一方面，美国稳定的民主政治制度和较强的社会流动性在很大程度上抑制了工人运动的热情；另一方面，工会的活动也遭遇到了企业和保守力量的强烈抨击，特别是1947年《塔夫特—哈特莱法案》的通过，给工会活动带来了很大程度上的束缚。鉴于力量薄弱，工会只能集中精力，将通过集体谈判争取雇主提供的额外福利作为首要任务，在事实上并没有对全民政府医疗保险制度付出较多的政治努力，致使支持促进全民医疗保险体系建立的政治资源显著不足。
总的来看，美国立法权力的高度分散为利益集团影n向立法进程提供了可能性，公众对自由的崇尚则是其游说活动得以成功的根本前提。其结果是，政府保险计划在美国医疗保险体系中地位的确立必然是一个渐进的过程，而正是因为政府保险计划的缺失，又在客观上进一步推动了市场的发展、加强了市场的地位、提升了利益集团的政治影响力。因此，在美国的医疗保险体系中，政府所做的就是在市场失灵的领域进行适度的干预，扮演“补缺”的角色。
(三)英美两国医疗保险体系的运行结果
英美两国的医疗保险体系各有特点，其运行结果也存在着显著差异。总体而言，英国用较低的医疗费用，将国民健康维持在了一个较高的水平，同时也利用强制性的全民医疗保险制度安排较好地解决了居民无医疗保险问题，但是，由于英国卫生开支控制得比较严格，使得医疗服务的供给相对短缺，病人就医的平均等待时间很长。而在医疗开支水平较高的美国，其健康指标却并没有明显地优于英国(参见表1)，未参保率更是居高不下，1994年-2003年间，美国65岁以下人口中没有任何医疗保险的比例一直保持在16.1%—17.5%之间。
可以说，两国的医疗保险体系在实践各自政策目标的同时，也暴露出了许多难以解决的缺陷，鉴于此，这两个国家都在考虑医疗保险体系的改革问题。从20世纪70年代开始，英国就对NHS进行了数次重组，特别是根据《1990年全国健康服务与社区护理法案》，允许各区域卫生管理局和作为“基金持有人”(fundholders)的家庭医生向各类医疗机构购买医疗服务，在NHS中引入了市场竞争机制，显著地促进了医疗服务的差异化和竞争，大大减少了病者的等待时间。据2005年12月的数据显示，病患从确诊需要住院治疗到人院的平均等待时间从1991年的30周缩短为7周。
在美国，建立某种全民医疗保险体系的呼声一直未曾绝迹，从目前看来，还有日益高涨的趋势，如何提高医疗保险覆盖率已经成为当前各总统候选人争取选票的首要话题之一。2006年4月，美国马萨诸塞州通过了卫生服务改革法案，对医疗保险市场和医疗服务市场进行了一系列改革，要求该州居民必须拥有医疗保险，否则就不能享受税收减免、甚至需要缴纳罚金，而州政府将对贫困人口提供补贴。加利福尼亚等州也在考虑制定类似法案。
总的来看，这两个国家都在探索并实践一些局部性的、渐进式的医疗保险制度改革措施，以便在政府和市场的角色之间取得更好的平衡，鲜见全面激进的改革。
三、决定一国医疗保险体系模式的因素
从以上的分析结果可以看出，一国医疗保险体系模式是必然的历史结果，影响其发展路径的关键因素可以分为三类：
(一)社会偏好的行为方式决定于一国的社会文化传统，有着强烈的价值观含义
在一个自由主义占上风的社会中，人们会更偏好相对独立、自由的医疗保险购买选择与就医选择，而相对排斥制度性的整体福利安排，这意味着选民更支持市场主导的医疗保险体系和卫生保健体系；相反，在一个左翼思想氛围浓厚的社会里，人们更关注弱势群体的健康权利，进而更重视医疗保险的普及程度，认为“市场无权决定生死”，而这类社会往往对中央经济和社会计划的接受程度较高，所以选民会倾向于支持将医疗融资的决策权委托和让度给他们所信赖的组织，比如政府、社团等。
(二)社会的合作能力
当一个社会由于人们的合作能力有限而一时无法就医疗保险的制度安排达成妥协，或者达成妥协的成本过高时，则会要求政府出面；相应地，如果一个国家的市场发育水平很高，产权制度完善，市场规模较大、主体相对成熟、组织结构健全、竞争性强，其协调和组织能力就较强，人们通过市场得到其所需医疗保险安排的成本就较低，从而会导致市场挤出政府，或者政府难以进入。
(三)发展路径
一国医疗保险体系的模式，并不单纯是由当前的社会经济条件决定的，制度发展的历史路径也有决定性的影响，如果在制度发端初期由于社会合作能力的高低决定了政府和市场的角色，那么，在此之后，人们会主动、积极地学习这项制度，并创造与之相配套的制度安排，从而强化初始制度安排，也就是说，制度的选择存在着路径依赖。
四、对中国的启示
对英美两国医疗保险制度实践的研究，至少能为中国医疗保险体系问题的解决提供以下三点启示：
(一)没有足够的证据表明，一种政府与市场因素的组合一定会优于另外一种组合，政府选择在医疗保险体系中的介入途径和介入方式，必须尊重社会偏好和社会合作能力，力求在政府和市场力量之间取得平衡。
(二)改革方案的制定必须考虑社会偏好和社会合作能力的稳定性。社会偏好与社会合作能力往往具有深刻的文化内涵，是长期的社会经济发展过程积淀的结果，二者之间也存在密切的相关关系：崇尚自由主义的社会一般具有较强的妥协、协调和组织能力，也就是社会合作能力；而对集体主义接受性较好的社会来说，内生的社会合作能力一般相对较弱，可能需要某种外在因素的介入。也正因为如此，社会偏好的改变、社会合作能力的提升都是难以在短期内迅速实现的。这意味着，在推进中国医疗保险体系改革时，必须首先理解所有决定社会偏好和社会合作能力的因素，特别是在参考国际经验时，不能轻易地推进一项模仿或移植措施，因为这些措施会不可避免地牵扯到文化整合问题。如果试图推行背离国情的政策，其运行必然是不稳定的，并且会招致巨额的成本和代价。
(三)长期地看，社会合作能力水平和社会偏好并不是固定不变的，这意味着在不同的社会发展阶段，政府与市场的最佳平衡点并不是一成不变的。在转型期的中国，开放以及伴随开放的对外来制度的学习和模仿本来就对中国固有的文化传统带来了巨大的冲击，市场经济的确立和发展也在提升社会合作能力，从而对医疗保险体系的构建带来新的含义。但是，必须警惕的是，“改革”本身在当下的中国已经被不自觉地赋予了正当性和合理性，以市场化为主题的“变”成为常态，而“不变”则被视为守旧，甚至是社会前进的绊脚石，然而，这种状态本身就存在一种危险，即市场化的推进可能更多地是来自政府的改革意愿及其在正式制度层面的努力，并不足以在短期内改变社会合作能力，甚至只是给市场留下了机会主义的空间；如果在社会合作能力不足的情况下贸然推进市场化，成本将是巨大的。
总之，要确定转型期中国城镇医疗保险体系中政府和市场的关系，必须首先清晰地把握社会合作能力的水平和变化趋势，以找出均衡解的位置。
关键词：个人账户；医疗保险；激励型账户
1个人账户的基本知识
(1)个人账户设计的初衷。我国实行个人医疗账户的目的是通过对劳动者在职期间的强制性储蓄达到部分医疗自我保障，抑制医疗费用的过快增长和医疗资源的浪费。展开来讲，建立个人账户主要出于两个目的：一是明确个人在医疗保障中的责任。即个人要为自己的账户缴一部分费用，个人账户用于支付门诊或小病费用，用完账户里的钱后由个人自付；二是通过明确个人账户属于个人所有，促使个人主动约束不合理的医疗消费。从功能上讲，支付现时医疗费用是个人账户的直接功能，约束医疗行为和积累医疗基金是间接功能。
(2)个人账户的优点。第一，个人账户的选择和建立对平稳地解决公费劳保医疗向社会医疗保险过渡发挥了积极作用，极大地缓解了经济改革特别是国企改革给职工带来的震动。第二，个人账户的建立弥补了共济型医疗保险的缺陷，使我国的社会医疗保险制度更有可持续性。
(3)个人账户的资金来源。个人账户资金来源于两部分：一是职工个人缴纳的医疗保险费全部记人个人账户；二是用人单位檄纳的基本医疗保险费按30％左右划人个人账户，具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转和继承。
2个人账户推行中存在的问题
2.1设计违背了社会医疗保险的基本原则
国务院发展研究中心课题组在报告中指出个人账户的设立降低了医疗保险的互济功能。个人账户属于个人所有，没有互助互济，不能在群体之间分散医疗风险。现行个人账户制度规定的支付范围很不合理，这不仅会导致当期基金供给减少，统筹压力加大，也不能让个人账户在参保人医疗风险出现时发挥更有效作用。
另外，个人的医疗卫生服务需求是随机性的，不可能先积累后消费；引人积累制并不符合医疗需求规律。“大病统筹，小病自费”的制度设计，违背了“预防为主”的医学规律。另外个人账户支付的只是门诊费用，是小额的医疗费用，这都不是个人医疗费用风险所在。而医疗保险基金主要是用来防御疾病风险，所以作为基金之一的个人账户是不符合保险原理的。
2.2主管部门监督不力
(1)监督人员不足，手段困难。医保部门的编制，多是在医疗保险制度建立之初确定的，随着参保覆盖面的扩大和参保人数的不断增加，医保部门的工作量在不断加大。而人员却没有增加，因此人手不足是医保部门面对的普遍难
(2)没有专门的监督机构。目前，除了作为主管部门的劳动和社会保障局，还没有一个机构和部门对医保中心的业务进行直接监督。就医保中心而言，医保定点机构的选择、日常考核与监管，还有医保定点机构的报销，都是医保中心说了算。这种“自我监督”的运作模式，也使得监督相对缺乏。
2.3个人账户管理成本高，收益小
个人账户的建立需支付很大的管理成本。医疗保险经办机构要建计算机网络系统、向参保人发放个人账户卡。参保人持卡就医、购药后，医保经办机构还要通过网络系统向医疗机构结算费用，并在结算过程中对是否合理诊治和用药进行监督和审核。加之小额医疗费用面广量大。更增加了管理的难度，个人账户的管理成本大，收效小也就成了必然。
2.4个人账户的约束功能没有实现
制度设计的初衷是通过个人账户控制医疗消费，但运行中不仅没有达到目的，甚至起到了反向刺激作用。参保人员对个人账户认识有误区，认为个人账户的基金归自己所有，是自己的钱，可以随便花，加之个人账户资金中有一部分来自单位缴费，人们对账户资金的珍惜程度便远远不如对个人手中的现金的珍惜程度了。
2.5个人账户的积累功能没有得到体现
在积累方面，一些地方的管理松弛也使积累功能得不到体现。由于个人账户管理的工作量大，参保人又希望使用个人账户更方便，相当一部分地区医保经办机构对个人账户的管理十分宽松，不仅没有相应的监督、审核，有的甚至完全放开不管，“只管建账、不问去向”。加之部分参保人员对医疗保险卡的作用认识有误，认为卡不是钱，随意借用给他人刷卡购药，或者一人参保全家持卡购药这便加快了个人账户基金的流失。使得个人账户积累的功能受到限制。
3个人账户的出路
个人账户出现了太多的问题，从其设计到其运行操作，都显得象个烂柿子，所以有专家提出要废除个人账户，如中国社科院社会所研究所社保专家郑秉文所认为，取消个人账户是大势所趋。有报道还透露，国家劳动和社会保障部正在研究“个人账户的存废”问题。
那么个人账户应不应该取消呢?笔者认为医疗保险个人账户虽然问题很多，但是它的存在是有必要的，当前中国老百姓已把个人账户视为国家给予的一种福利，在这种情况下，如果取消个人账户，容易引起强烈反应。所以对于个人账户应当采取改进的态度，逐渐淡化其功能和作用。
最先在疗保险制度中引入个人账户的国家是新加坡。新加坡于1984年建立了强制储蓄型个人账户，用于支付职工本人和家庭(配偶、子女、父母)的住院医疗费用和一些昂贵的门诊费用。它强调家庭的责任，不注重社会共济。根据对新加坡的个人账户的了解和中国的实际国情，笔者认为中国的个人账户应当从以下几个方面努力：
3.1引入互济功能
个人账户的设计没有体现社会保障的互济性，这也是它不能够健康发展的一个重要的原因。个人账户设计之初就是归定由个人支配的，所以既便在最早使用医疗保险个人账户的新加坡，互济的问题也很难解决，但是新加坡政府作出了一定的措施——调整了个人账户的功能，允许个人自愿从账户中拿出一定额度参加大病统筹或互助医疗保险；同时对医疗保险个人账户积累规定了最高限度。
根据我国个人账户的运行情况，调整个人账户的功能是十分必要的。重新定位个人账户功能，调整个人账户管理方式。是解决问题的必然选择。在个人账户上，政府应控制其规模，适当放松对个人账户管制，允许并鼓励参保单位将个人账户定向用于基层医疗机构的门诊保障，将互济引入个人账户使用。
3.2推广健康保险
从数据统计中可以看出，目前个人账户变“购物卡”的现象主要在健康人群中存在，针对这种情况，应该认真研究的是健康人群的个人账户使用问题，使其更有效地发挥作用。
有专家提出，可以在健康人群中通过推广健康保险来完善个人账户制度。我国的医疗保险制度主要是针对参保人员中患有疾病的人通过保险的方式给予事后经济补偿，是疾病保险，不是兼有预防保健功能的健康保险。而许多国家的医疗保险已经从疾
病保险向健康保险过渡。相比之下。这是一种更为积极的保障方式，因为只有预防抓得好，患病的人才少。如果基本医疗保险与预防保健能够结合起来，使得那些还没有得病的健康人和亚健康人能够用自己个人账户内积累的资金用于健康保健和疾病预防上，既有利于减轻医疗保险基金的负担。也有利于实现健康的最终目标。而基本医疗保险与预防保健结合的途径，也使得个人账户找到了发展出路。
3.3建立激励型个人账户
我国，既没有政府保证的基本利率，也没有考虑对患者使用个人账户资金的额度做出限定。因此，账户持有人存在着提前支取和使用不断贬值的个人积累的强烈动力和充分自由。
所以，要实现个人账户的积累目的，都不是解决问题的根本办法，更重要的是引导。政府在监督其专款专用的同时，要限制提前过度消费和鼓励储蓄动机。
这就要求建立激励型账户。现在有很多职工虽然参保了，但仍对有病时多不愿支付现金，如有可观的个人账户来支付，则能解决很大的问题。所以应当提高个人账户的利率，以吸引更多的职工自觉地积累个人账户里的基金。如此反复则使个人账户的基金越积越多，产生“滚雪球”效应。职工的富足感和安全感也随之建立。为鼓励积累，在计息方面，应高于同期的银行定期利率。
如果能对激励型账户合理的操作，那么便能增强参保职工对个人账户的合理使用的意识，使医疗保险工作进入良性运行轨道。
3.4放宽个人账户使用范围，宣传个人账户的用途
个人账户的使用范围被规定的过死，应当有管理地放宽个人账户使用范围，由个人支配，定向用于与医疗相关的用途。也就是说允许个人账户支付门诊医疗费用或其他医疗费用外，也可以为自己购买保险，用于预防、体检等。另外，许多人虽然建立了个人账户，但是对个人账户的了解还很不足，所以有关部门应当宣传个人账户对参保人的益处。使其主动参加，积极有效的使用个人账户，使其发挥出更有效的作用。
3.5加强对医保定点医院、药店的管理。改进管理措施
针对医院药店出现的违规现象，许多地方出台了相应的措施，其中镇江的一些做法是比较成功的，可借鉴性很强。具体做法是：
①加强医保行为管理，大力推进社会监督机制成立医保行为督查小组，专门负责医保行为的督查工作。让社会直接参与医疗保险行为的监督，使医疗机构和参保人员的医保行为得到进一步规范。
②不断完善结算办法，加大人头人次比指标的考核力度。
