医学的快速发展必然伴随着医学教育的改革，教育方法的改革是教育改革的重要内容。LBL教学法即传统教学法，以教师课堂教授为主体，具有传授信息量大，进展速度易于掌握，系统性强等特点[1]。FBL是一种以问题为导向，以学生为中心的教育方式[2]。TBL是以团队协作为基础，是以教师讲授和学生讨论相结合的教学方法[3]。社区护理学是一门将公共卫生学和护理学知识相结合，用于促进和维护社区人群健康的学科。为了探讨LBL+PBL+TBL“三轨教学模式”在高职社区护理学中的应用效果，我们在本校学生中做了如下探讨：
1 对象与方法
1.1 研究对象
采用整群抽样的方法抽取本校2013级护理专业学生4个班，随机分成4组，LBL组58人，LBL+PBL 组59人，LBL+TBL组61人，LBL+ PBL+TBL组60人。四组的年龄、性别、学习成绩等一般情况无统计学差异（p>0.05），具有可比性。
1.2 教材
四组学生统一采用陈雄新主编的《社区护理学》（第二版）作为主讲教材。
1.3 教学方法
LBL组采用传统讲授教学法，LBL+PBL 组：教师先提出问题，让学生自己去收集资料，课堂中让学生先到讲台发言，教师根据发言情况进行系统讲授、归纳总结。LBL +TBL组：教师先把学生分组，课前先确定教学重点，让学生分组进行课前自学。课堂上，教师对学生进行个人测试，小组测试。教师根据测试的结果再进行有重点的讲解。LBL+PBL+TBL组：教师提出问题，把学生分组，有目的的去收集资料，课堂上进行个人测试和小组测试，然后安排每组的学生代表上讲台发言。教师最后进行系统、有重点的讲解，归纳。
1.4 评价方法
1.4.1考核
采用统一的题目和考核标准，对四组学生进行理论和实践测试。
1.4.2问卷调查
课程结束后，用自制的问卷从学习兴趣、对知识的兴趣、知识面的拓展、团队合作意识、沟通能力等方面对LBL+PBL+TBL 组学生进行问卷调查，调查学生对教学方法的评价。调查共发出60份问卷，收回60份问卷，回收率100%。
1.4.3 统计方法
数据由SPSS13.0软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，多种间比较用F检验，计数资料用x2检验，p
2 结果
2.1 四组学生的理论和实践测试情况
四组学生测试成绩有差异，平均分数由高到低分别为LBL+PBL+TBL组，LBL+TBL组，LBL+PBL组，LBL组，差异有统计学意义p
2.2 问卷调查结果
LBL+PBL+TBL组大部分学生认为这种教学方法可以提高学生的学习兴趣、拓宽知识面、提高解决问题的能力、培养社区护理的理念，差异有统计学意义p
关键词：骨科教学 LBL-PBL-LBL 医学 教学模式
中图分类号：R68 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2017）02（a）-0226-02
在外科临床教学中，骨科不仅是一门基础性学科，更是培养学生临床思维能力的重点学科。传统骨科教学模式与现代医学教育教学观念严重背离，教学效果差强人意。加拿大大学提出的PBL模式以问题为中心，主张教师引导学生以小组为单位展开讨论式学习。但是，这种教学模式在我国骨科教学实践中显得有些“水土不服”。基于以上原因，我院对PBL模式进行了“本土化”改造，提出适合我国骨科教学实际情况的LBL-PBL-LBL模式，在教学实践中取得了良好的效果。以下内容是该院在骨科教学中实施LBL-PBL-LBL教学的报告。
1 一般资料与方法
1.1 研究对象
选取2015年我院骨科专业的学生100人，采用随机数字表法将其平均分为A、B两组，每组50人。A组为对照组，男生23人、女生27人，年龄21～25，平均年龄22.3；B组为观察组，男生26人，女生24人，年龄20～25，平均年龄21.9岁。由以上数据可知，两组学生在年龄、性别等基本情况方面差异无统计学意义（P
1.2 课时分配
A组接受LBL-PBL模式，课时配置为2学时LBL课，2学时PBL课。
B组接受LBL-PBL-LBL模式，课时配置分为两期，前期2学时LBL课，1学时PBL课，后期1学时LBL课为增加课。具体授课方法如下。
A组的LBL课主要根据骨科学教学大纲的要求，讲授骨折概论、开放性骨折的特点及常规治疗方法，采用教师口述讲解的形式，学生课上记录要点，课下自主复习、发现问题。LBL课的教学目标是让学生完整地掌握骨折概论和开放性骨折的基本概念。PBL课上教师主要负责启发学生，引导学生提出问题，探究问题、解决问题。通常情况下，教师都是以临床实践中开放性骨折病例为例，就治疗方法的选择引导学生展开交流和讨论。
B组前期2学时的LBL课和1学时PBL课与A组LBL课和PBL课教授的内容基本一致。不同之处在于，B组后期增加了1学时的LBL课。LBL课上，教师以学生在PBL课上出现的问题为依据讲解一些骨科重点知识，培养学生基本的临床思维能力以及解决具体的临床问题的方法。比如，骨折的病因、临床表现、术后护理以及一些具体的临床对策等。
1.3 评价方法
评价方法有两种：一种以成绩单中4个等级成绩的数量及平均分为依据；一种以学生的反馈评分表为依据。
将学生的出科考试成绩单的成绩划分为4个等级，分别是100～90分、89～75分、75～60分、60分以下。分别统计两个组50人4个等级的数量，并计算出两组的平均分。
学生反馈评分表评价内容分为5个方面：一是学生对授课内容的感兴趣程度；二是学生对教学大纲中骨科知识要点的掌握程度；三是学生对具体的骨科临床病例的应对和处理能力；四是学生对骨科中一些常规性操作的掌握程度；五是考试结果是否能真实反映学生知识和能力的掌握程度。这五个选项，每项0～5分，满分为25分。对两组各50名学生的教学反馈评分表进行统计，计算出两组的各项评分及总分。
1.4 统计方法
采用SPSS 16.0软件对两组的出科考试成绩和学生教学反馈评分进行统计学分析。对连续数据进行Student检验，P
2 调查结果与分析
2.1 出科考试成绩比较
调查结果显示，AB两组的出科考试成绩P>0.05，这表示出科考试成绩比较结果差异无统计学意义。具体数据结果见表1。
2.2 学生反馈评分表比较
学生反馈评分结果显示，B组学生的各项反馈评分及总评分明显高于A组。且两组评分P
由表中数据分析可知，AB两组之间存在的差异主要表现在对知识的掌握程度、对骨科具体病例的处理能力和对常规操作的掌握程度这3个方面。另外两个方面，AB两组的差异不是太明显。
3 讨论
在医学外科教学中，骨科是一项重要的教学内容。不仅与解剖学、病理学、病理生理学等基础学科有着紧密的联系，而且骨科专业本身教学内容有着很强的理论性、操作性，教学过程中存在着较大的难度。传统的骨科教学采用LBL教学模式。这种教学模式沿袭传统的“三中心”教学理念，一股脑地将相关理论知识灌输给学生，忽略了学生的学习需求及兴趣。而且基于LBL的教学评价不注重与学生的互动和来自学生的反馈，并不能有效反映出学生对知识的掌握程度。在这种教学模式下，学生对相关理论知识的掌握只停留在死记硬背的层面，并不能与临床实际操作结合起来，很容易遗忘。这样学生在日后的临床实际操作中用到某个知识点时不得不重新学习，在实践中强化理解和运用。但是需要学生花费较多的时间和精力。PBL教学模式能够在一定程度上调动学生学习的积极性和主观能动性，在教育教学领域得到广泛的认可和推崇。但是，通过骨科教学实践证明，单一的PBL教学模式并不适用于骨科教学。基于PBL的骨科教学模式下，学生能够把课堂教学及自学主动学习过程中发现的问题带入PBL教学中，确保PBL教学有的放矢。但是，学生已经习惯了“被动式”学习，在PBL教学中积极性不足。教师的教学工作也有些“吃力”，不得要领。另外，根据学生反映，在这种教学模式下学生对理论知识的理解更透彻、记忆更牢固，且能够掌握一定的临床问题解决能力。但是，这种教学模式有一个严重的弊端，就是学生对具体临床问题的解决过于呆板、程序化，不能灵活应对、有效解决。这主要是由于在这种教学模式下学生并不能掌握实际的临床经验，只是生硬地套用理论知识。
参考文献
【关键词】普外科; PBL、LBL联合教学方法
【中图分类号】R-4 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2010)08-0389-01
Application of PBL+LBL for study of 8-year program medical students in General surgery
Han Shuling
【Abstract】To discuss the effect of PBL+IBL in practice of medical students in general surgery department,the students of 8-year-program in random were divided into two groups: trial group (evaluated PBL+IBL teaching method) and control group (PBL teaching). The teaching effects were evaluated by exams and questionnaire investigation. The results showed that the students in trial group had a significant higher score in practice. The students exhibited great satisfaction to the PBL+IBLteaching pattern.
【Key words】General Surgery;PBL+IBL
Problem-Based Learning(PBL)是1969年美国Barrows教授首创的一种新型教学模式,被直译为“以问题为基础的学习”[1]。在医学教育中它是指以临床问题为基础,以学生为主体,以教师为导向的启发式教育,从而激发学生学习动力并引导学生把握学习内容。作者查阅文献得知,相对于传统的教学模式来看,运用PBL教学方式存在记忆深刻、启发创新思维等众多优点,但同时也存在花费时间长、掌握知识欠全面等缺点。以此为出发点,以我校2005级40名临床医学生为研究对象,将其随机分成两组:试验组为PBL+LBL 联合教学模式,对照组为单纯的PBL教学。通过考试、问卷调查的方式评价教学效果。
1 研究对象与方法
1.1 研究对象:2009年11月至2010年1月在我院学习普外科学的2005级八年制临床医学生共40名,其中男生26名,女生14名,年龄19-21岁,平均年龄20.3岁。
1.2 教学方法:根据40名学生随机分成两组:试验组为PBL+LBL联合教学模式,对照组为单纯的PBL教学,每组各20名同学。实验内容为外科学中急腹症部分。
1.2.1 PBL +LBL联合教学模式具体内容为:在上一堂课结束时(约1-2天前),由老师向学生介绍下一节课即将讲授的内容及重点,并要求学生分组分别进行腹痛的问诊、查体的PPT制作及授课。正式授课时,由教师提出问题:“腹痛的各种不同性质,如钝痛、绞痛通畅代表何种病变?”急腹症问诊及查体应该注意哪些方面?“由学生分别授课。后教师提供病例:某某,男,39岁,因“持续性右上腹绞痛3月余”入院。引导学生讨论:该疼痛部位对应的解剖位置为什么? 根据疼痛性质考虑何种病变?可能有什么伴随症状?可进行何种检查进一步明确?治疗方案如何?最后,由教师总结病情特点及上课内容。
1.2.2 PBL教学模式具体内容则省略前段老师引导过程,由学生独立学习、查阅相关文献后教师提供病例,余教学同前。
1.3 考核与反馈
1.3.1 课后考核成绩以百分制计,考核本节课重点内容。
1.3.2 反馈通过问卷调查、座谈会的方式评价教学效果。
1.4 统计分析所有数据使用SPSS 15.0 统计软件,采用x±s表示,并进行统计分析。
2 结果
学习成绩的比较通过对试验组和对照组两组学生成绩比较发现:试验组较对照组而言,在掌握知识的全面性、满意度及花费的学习时间比较,均较对照组成绩较高,差异有统计意义(P
3 结论
PBL+LBL在医学教学中具有可操作性。如表1和表2所示,试验组较对照组学生的平均成绩与满意度均较高,可认为在掌握知识的深刻性以及激发学生兴趣方面,PBL+LBL模式较前者有优势。学生认为,此种模式能更加有效的指导他们的学习方向,激发他们的学习欲望,学到有用的知识,大多数学生能很快适应PBL教学,小组讨论及学生授课,促进了学生之间以及学生与老师之间的交流,培养了团队协作精神。
PBL+LBL教学实践活动中存在的问题。(1)案例设计是PBL+LBL教学的难点,一般而言,鉴别诊断较多的症状,如腹痛等,较适于此种教学方式,但某些疾病,如胃肠癌等,则需教师在教学开始或进行过程中,合理设计,才可以提高教学效果。(2)引导教师的技能需要提高。PBL教学的核心是学生的自我学习,引导教师的任务是引导学生围绕案例主要问题展开讨论,以及激发学生积极讨论。避免将理论课的授课方式延续到此种教学过程中。由于学生之前接受的是传统的教育方法,学习主动性较差[2]。所以更要求教师由浅到深、逐层引进。
对PBL+LBL教学实践的几点建议。①明确学习目标。PBL+LBL模式主要目的是使学生更深刻、更具创造性地掌握相关内容,但考试成绩并不一定在短期内取得突破。一味追求考试成绩会使PBL+LBL退回到原来的LBL模式。②掌握知识获取的手段。指导老师有责任教导学生获取知识的手段,如文献检索等,不要一味拘泥于课本知识。③重视引导。引导教师在每个案例结束后,应对每位学生进行鼓励性点评,以及学生之间点评。提高学生的学习热情以及建立合作的意识。同时,需对案例的目的、涉及的重要学科领域以及重要的科学研究进展进行总结,提高PBL+LBL教学的系统性。
参考文献
【关键词】LBL；PBL；内科学；教学方法
（LectureBasedLearning，LBL）教学法是传统的教学方法，是以教师授课为基础的教学法。教师系统讲授相关知识，学生被动接受知识，学生缺乏主动学习和主动思考分析临床问题的能力。（ProblemBasedLearning，PBL）教学法是以问题为基础的教学方法，是通过围绕问题为中心展开的学习，学生带着问题去学习，思考解决问题的方法，此方法能调动学生的学习的主动性和积极性，有助于培养学生分析和解决临床问题的能力，使基础医学知识与临床病案联系起来，解决了基础医学知识和临床技能相分割的现象[1-2]，但它忽略了学习目标，缺乏对医学理论知识系统的完整的学习，使学生没有整体医学观念。鉴于此，我们在内科学教学中采用LBL结合PBL的教学方法，即通过LBL教学将基础内科学知识系统地传授给学生，又通过PBL教学法培养学生独立思考和自主学习的能力，提高了学生分析和解决临床问题的能力，提高了学生的综合素质；同时还培养了学生的团队合作精神和医患沟通能力，充分发挥了两种教学法的优势，提高了内科学的教学质量。
1对象与方法
1.1研究对象
选择我校2014级临床医学专业1401班为实验班，2014级临床专业1402班为对照班，两班学生在年龄、性别比例、各科成绩等方面对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。实验班和对照班每班6~7人为一个内科科室，各班组建了8个学习小队，即各有8个内科科室，每个科室均有学习能力较强的学生2~3人，来带动其他学生的学习，每个科室选出科主任和秘书各1人，以便以科室为单位组织课堂教学活动，讨论相关问题。实验班采用LBL结合PBL的教学方法，对照班采用传统的教学方法（LBL）。
1.2教材及教师
同一教师授课，相同的老师辅导。教材为全国高职高专卫生部规划教材《内科学》第七版，2014年人民卫生出版社出版。因该教材无肺结核内容，我们进行了补充。两个班总课时数一样。
1.3教学方法
1.3.1对照班采用LBL教学即传统教学方法，教师采用多媒体课件、挂图、板书等进行教学活动，讲解内科学常见病的病因、发病机理、临床表现、诊断与鉴别诊断、防治等内容。1.3.2实验班采用LBL结合PBL的教学方法：设计临床案例场景——分组讨论——讲授——讨论——总结，5段式教学。改革措施如下。（1）改进了课堂教学的方式，采用临床情境模拟病案导入法，每种疾病均设定一个仿真的临床场景，教师提前把临床病例资料分发给学生，1名学生扮演标准化病人，1名学生扮演接诊医生，学生现场展示临床就诊情境，由此导入新课的问题及教学内容。（2）教师展示教学目标，讲授相关知识，重点讲授内容为：疾病的病因、辅助检查、诊断与鉴别诊断、治疗原则，且注重联系临床实践。（3）采用讨论互动教学法，针对具体设问：本病例的初步诊断？鉴别诊断？进一步检查？治疗原则及具体措施？以呼吸系统疾病中的肺炎一章为例，具体实施如下：第一步：展示临床病案，学生采用角色扮演法展示临床症状及就诊经过，教师设问：本病例的初步诊断？鉴别诊断？进一步检查？治疗原则及具体措施？第二步：教师讲授肺炎的相关知识。第三步：针对课堂上教师设问的内容分科室讨论，各科室在教师的引导下，科主任组织成员讨论记录。第四步：各科室派代表发言，阐述诊断、鉴别诊断、进一步检查、治疗原则及具体措施，引导学生科室间讨论，加深理解记忆，由此即使学生掌握了知识，又锻炼了学生的表达和沟通能力。第五步：教师总结及评价：教师点评、矫正、总结，进一步提高学生认识水平；对每室的发言进行评价并针对疑难问题进行讲解，最后系统归纳本病例的诊断、鉴别诊断、进一步检查、治疗原则及具体措施，以实现教学目标。（4）考核方案改革，内科学总评成绩由课程操作技能强化训练、临床综合见习、病例分析、综合知识考核四项成绩组成（均采用百分制），分别占总成绩的20%，10%，20%，50%。
1.4考核标准
课程结束后，对两班同学统一进行了操作技能考试、临床综合见习、病例分析、综合知识等四项考试，考试内容为课堂所讲授内容，并对总评成绩进行比较。向学生分发教学调查问卷，在调查问卷的设计方面，我们从学生的学习积极性、对理论知识的理解，临床思维能力，分析及解决问题能力，医患沟通能力等方面设置了7个问题，学生对于每个问题进行判断。
1.5统计学方法
采用SPSS13.0统计学软件进行数据统计学分析，计量资料用（x-±s）表示，采用t检验，P＜0.05，差异有统计学意义。
2结果
2.1两班学生的考试成绩比较
两班学生课程结束后，对两班同学统一进行了操作技能考试、临床综合见习、病例分析、综合知识等四项考试，并对总评成绩进行比较，实验班平均成绩为（86.45±7.83）分，对照班为（69.324±5.73）分，对照班考试成绩低于实验班，两班比较差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.2两班学生对教学方法的评价
学习结束后，我们进行了问卷调查，以了解学生对PBL和LBL结合教学法的评价。共发放调查表110份，全部收回并有效。调查表明，多数学生觉得采用LBL和PBL结合教学法能提高学习技能，激发学习兴趣，希望能继续采用此教学法，见表1。
3讨论
3.1教师角色的多重性
LBL教学法中，教师的角色就是知识的传授者，注重知识的系统性，教师始终处于主导地位；而PBL教学法与LBL教学有很大不同。PBL强调以学生为中心，而非教师的讲授，注重培养学生自主学习和解决问题的能力。PBL教学是围绕问题进行学习，从PBL教学开始提出问题，到问题的最终解决，主要通过PBL学习小组讨论和学生的自我学习完成的，始终以学生为主体，增加了学生自主学习空间[3-4]。两种教学法因存在较大差异，所以两者要有效结合教师作用十分重要。LBL和PBL结合教学法要求教师既是课程设计者、指导者，管理者、又是学生学习的协助者、促进者。教师要深入到学生中，帮助学生了解自己知识方面的不足，推动指导学生基础知识与内科学科知识的整合，启发、激励学生学习，共同完成学习任务。新的教学方法中教师的角色具有多重性，在教学过程中常与学生沟通，以得到真实的教学反馈，及时修正教学方法，极大地提高了教学效果。
3.2LBL和PBL结合教学法符合职业院校学生的特点
经典的PBL教学是以临床问题为中心的学习，教师不进行理论知识的讲解，学生针对问题利用各种资源，自学或讨论方式，寻找解决问题的答案，此方法有利于培养学生分析和解决问题的能力，但对学生的学习能力要求较高，不适合我们高职院校的学生，因为高职生基础知识薄弱，理解能力、自学能力、学习的主动性和自觉性较差。对此，我们先展示临床情境导入问题，引导学生带着问题，认真听教师系统讲解相关知识，学生上课注意力提高了，理论知识学得更扎实了，再采用PBL教学讨论问题，这样在激发学生求知欲的同时，也提高了学生分析处理问题的能力。本研究结果表明，实验班成绩优于对照班，说明LBL和PBL结合教学法完全可行。
3.3提高了学生的综合能力
本研究表明LBL和PBL相结合教学法，兼顾理论教学和实践教学，PBL教学方法应用于实践教学，LBL教学方法应用于理论教学，在培养学生学习态度,能力及提高专业知识方面优于单一的LBL或PBL教学法，本教学法提高了学生多方面的学习能力，在教学环节中，不仅使学生们在系统掌握医学知识的同时还提高了学生自学能力，分析和解决问题的临床问题的能力，同时还培养了学生语言表达能力、人际交往能力、医患沟通能力，健康教育能力，组织和团队协作能力，大大的提高了学生的综合素质，为今后职业生涯学习和工作打下坚实的基础[5-7]。
3.4教学评价
本次教学研究中我们改进了考核的方案，采用综合考核由内科学操作技能、临床综合见习、病例分析、综合知识等四项考试构成，重点考察学生对基本知识的掌握和分析问题、解决问题的能力，研究结果显示，实验班考试成绩优于对照组，充分说明新的教学方法调动同学们的学习积极性，提升了学生的综合能力。通过教学评价问卷，我们不难看出采用新的教学方法，提高了学生的学习兴趣、将长期以来的“要我学”变成了“我要学”；同时又系统传授了医学理论知识，让学生的医学基础学得更扎实而完整。PBL教学法与LBL教学法结合既可以保证了理论知识学习的完整性与系统性，又可以调动学生主动学习的热情，提高学生临床思维能力、自学能力，使学生对知识的掌握更扎实，取得良好的教学效果。
3.5在现行教育体制下，施行LBL结合PBL教学法存在的不足
PBL教学法能很好的弥补传统教学的不足，但单一采用PBL教学法需要学生有一定的医学基础知识和一定的自学能力，而且学生需花费较多的课外时间，增加了学生的学习负担，影响了学生参加的热情[8]。我们采取LBL和PBL结合教学法能有效解决这一问题，既可通过LBL教学法将医学知识系统地传授给学生，让学生掌握一定的医学基础知识，节约了学生部分学习时间，又通过PBL教学法调动学生学习的积极性、主动性，培养了学生自学能力和分析、解决问题能力，受到学生的欢迎。本研究表明学生喜欢这种教学方式，学习积极性高，教学效果好，希望有更多的学科可以实行。但在现行教育体制下，全面的实施受人力、财力、物力的限制。首先，本教学法需要较丰富的教学资料和病例，而现行的教材很难满足；其次学生在科室讨论中需配置多名指导教师，能在学生讨论时遇到难点问题及时给予引导，并了解每位学生的学习情况，但学校师资明显不足；第三，医学各学科未全面整合，单一学科的改革，受到学时数量的限制。总之，LBL和PBL结合教学法虽然提高了学生的学习积极性和专业综合能力，但全面实施仍存在一些问题，如何使两者更加有机、高效地结合仍需不断摸索。
参考文献
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关键词：儿科学；临床实习教学；PBL；LBL
所谓LBL教学法也称直观式教学法，是指传统的讲授式教学方法，随着教学理论的不断发展，这种教学方法的缺陷越来越突出；PBL教学法是基于问题式学习模式，其核心理论就是引导学生通过自学教材、查阅资料、讨论、协作等来解决实际问题，强调的是学生自主学习能力及综合能力的提升[1]。本研究以132名中职临床专业的学生为研究对象，分析PBL联合LBL教学法的应用效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 以某中等职业学校2011级临床专业132名学生为研究对象，其中男79名，女54名；将132名学生按照随机、双盲、对照的原则分为观察组与对照组，其中观察组65名，对照组67名，两组学生的性别、年龄及成绩差异无统计学意义（P>0.05），可以比较。
1.2方法 对照组仅采用LBL教学法，利用科内讲座的形象向学生讲授儿科常见疾病的相关知识，并选择典型病例，采用教学查房与病例讨论相结合的方法引导学生进行病例分析。观察组则采用PBL与LBL联合教学的方法，具体如下。
1.2.1确定问题 将教学内容按照PBL教学法的相关要求，设计为一系列开放式的问题。
1.2.2要求学生进行自学准备 先将设计好的问题提出来，学生以小组为单位，结合理论知识分析病例中涉及到的知识点，老师向学生提供参考书目及资料检索途径，学生查阅并收集相关资料，讨论后形成一份书面资料。
1.2.3课堂讨论 上课时老师先采用LBL教学法简单概括教材的相关内容，然后指导学生围绕相关问题、病例进行讨论，做好记录，提出需要学生解决的问题。学生围绕老师的问题，采用课前查阅资料形成的书面资料进行讨论，时间在20min左右。
1.2.4讨论总结 讨论结束后，每个小组委派一名代表讲解本小组准备的资料、讨论的结果等，其发言过程中可以允许其它学生的提问及辩论，发言完成后，老师再针对其总结提出不足及优点，澄清学生之间有争议的问题，总结教学的重点及难点。整个小组发言时间约在40min左右，老师讲解时间30min左右。
1.2.5上交作业 学生根据课堂讨论的结果、老师所做的总结重新修定论题，上交PBL联合LBL教学的课后作业。
1.3评价方法 采用问卷调查的方法收集学生对两种教学方法的反馈意见，调查问卷包括激发学习兴趣、提高学习效率、加深理论理解、提高技能掌握、培养临床思维能力、促进记忆、提高语言表达能力、促进记忆等几项指标[2]；再统计所有学生同时参加临床技能考核及出科考试成绩。
1.4统计学处理 所有研究数据均采用SPSS 19.0统计学软件进行分析，P
2 结果
对两组学生进行问卷调查，观察组学生除促进记忆一项指标优秀率与对照组无显著差异（P>0.05）外，余者激发学习兴趣、提高学习效率、加深理论理解、提高技能掌握、培养临床思维能力、促进记忆、提高语言表达能力等几项指标的优秀率均显著高于对照组，差异具统计学意义（P
观察组临床技能中问病史、查体、书写病例等各项指标均显著优于对照组，且观察组的出科考试平均成绩也显著优于对照组，差异具统计学意义（P
3 讨论
临床医学均体现出较强的实践性，儿科学也不例外，且儿科学与其它基础学科有着密切的联系。传统临床实习教学主要采用LBL模式，虽然其可以有效的促使学生掌握扎实的临床基本知识，但是在教学过程中学生主动性不强、缺乏学习兴趣、与临床工作思维相悖的问题也日益突出[3]。比如课堂上老师多针对单一病种从病因、临床症状、辅助检查、诊断及治疗等方面进行纵向讲解，但是实际临床上，家长或患儿的主诉多为患儿症状及体征，医生要经过缜密的逻辑思维判断再结合必要的辅助检查才能给出准确的诊断，其体现出横向性的知识关联，因此课堂教学与临床实践不符[4]。而PBL教学法主要强调学生的学习主动性，鼓励其自主学习，并通过反思、分析临床案例来提高自身解决问题的能力，正是多种学习途径的有机结合，激发学生更高水平的思维能力[5]。在儿科临床教学中采用PBL与LBL联合教学法，不但保留了 LBL 教学的优势，而且提高了学生的自我学习能力、解决问题能力、沟通能力，因此非常值得深入研究。
参考文献：
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[2]王雅洁，高宝勤.综合医院七年制儿科临床见习的困惑与对策[J].继续医学教育，2014，28（8）：62-63.
[3]陈召，卢强，李小飞.PBL与LBL教学法在八年制学生本科教学阶段胸外科的教学效果对比研究[J].现代生物医学进展，2014，14（29）：5773-5777.
摘要：目的：研究内科护理学教学中PBL模式联合LBL模式的应用效果。 方法：将本校在2015年9月至2016年5月期间学习《内科护理学》的3年制大专护理专业学生80名作为研究对象，随机分成2组，40名/组。对照组采取LBL教学模式，观察组联合PBL和LBL两种教学模式。对比2组学生的学习能力评分和课程考试成绩。 结果：观察组学生学期末的学习能力评分与课程考试成绩均比对照组学生高（p
关键词：PBL；LBL；内科护理学；教学
内科护理学在临床专业课程中属于一门重要学科，同其他临床护理学课程密切相关，可见，将内科护理学的教学质量提高相当必要。教师采用的教学模式多样，包括传统的LBL模式和新型的PBL模式，为了研究将上述两种教学模式应用在内科护理学教学中的效果，本文将本校80名护理专科班学生作为对象展开研究，以下是详细报告：
1 基线资料和方法
1.1 基线资料
以本校2014级3年制大专护理专业学生作为研究对象，共80名，学习《内科护理学》课程的时间为2015年9月至2016年5月。
采用随机分组法将80名学生分成观察组与对照组，各40名学生。
对照组：男学生：女学生=16：24；年龄范围（19―22）岁，平均年龄（20.14±0.26）岁。
观察组：男学生：女学生=14：26；年龄范围（18―23）岁，平均年龄（20.59±0.47）岁。
对照组和观察组学生的基线资料差别不大，p值大于0.05。
1.2 方法
对照组与观察组学生所用的教材均为人民卫生出版社出版的第四版《内科护理学》，由内科教研室编制教学方案，由学院专业指导文员会进行审定。
一组采取LBL教学模式，由教师采用多媒体进行授课，带领学生学习理论课时――对照组。
一组在LBL教学模式的基础上增加PBL教学模式，授课教相同，章节内容学习完毕后，及时进行总结，提出问题，组织学生进行课堂讨论，解决问题，开展PBL教学模式两至三次――观察组。
1.3 观察指标与判定标准
在学期初和学期末，以问卷调查的形式对2组学生的学习能力进行评估，反映学生学习能力的指标包括自主学习能力、解决问题能力、独立思考能力、沟通能力以及协作能力，各指标分值在0-5分之间，总分为25分，分数越高表示学生的学习能力越高。
由授课教师参照教学大纲拟定期末考试内容，采取百分制，统计2组学生学期末的课程考试成绩。
1.4 统计学处理
本文数据均经SPSS18.0版软件处理，用（`x±s）表示学习能力评分、课程考试成绩，采用t检验。p
2 结果
如表1所示，两组学生学期初的学习能力评分对比差别不大，p值大于0.05，学期末，观察组学生的学习能力评分明显更高，p值小于0.05。
对照组学生的课程考试成绩为（81.36±4.36）分，观察组学生的课程考试成绩为（91.37±3.15）分，2组学生的课程考试成绩对比差别较大，p值小于0.05。
3 讨论
《内科护理学》是一门重要的临床专业课程，熟悉掌握内科护理学内容可为其他课程的学习打下扎实的基底，而教学质量是关乎学生学习效果的重要因素，因此，选择一种高效的教学模式十分重要。LBL是一种以学为主的教学模式[1]，提倡先学后教，PBL教学模式的起源时间为20世纪50年代[2]，是提倡问题式学习的教学模式。
LBL教学模式采取填鸭式的教学模式，以老师为课堂中心，学生在学习过程中被动接受教师灌输的知识，容易忽视学生学习能力的培养和提高，不利于学生创新能力的形成，即使LBL教学模式的缺点较多，但我国各学校仍普遍实行该教学模式，可见其还存在无法取代的优点，例如教学费用低、教学实施与管理方便以及能够体现医学的逻辑性、循序渐进性、系统性以及完整性[3]。
PBL教学模式以学生为课堂中心，由教师提出相关问题，引导学生解决问题[4]，通过设计问题与情景的方式，让学生带着问题进行学习，有利于提高学生自主学习的积极性，激发学生通过已掌握的知识及查阅资料的方式解决问题的意识，学生在解决问题的过程中不但能巩固知识，还能获取新的知识，组织学生在课堂上以讨论组的形式讨论问题，每组推选一名学生阐述讨论结果，教师再进行评价、分析、总结，该过程既能够增加学生之间的沟通，还能促进学生与老师之间的有效沟通，此外还能活跃课堂气氛，提高学生学习的兴趣。将PBL和LBL两种教学模式联合应用在内科护理学教学中既能够弥补LBL教学模式的不足，还能发扬两种教学模式的优点。
在本次研究中，2组学生接受不同的教学模式，实验结果显示，对照组学生学期末的学习能力评分和课程考试成绩均比观察组学生低，p值小于0.05。
综上分析可得，PBL模式联合LBL模式应用在内科护理学教学中不但能提高学生的考试成绩，还能提高学生的学习能力，效果令人满意，值得在各校推广借鉴。
参考文献：
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[2]杨焱.内科教学中多种教学法的应用分析[J].中国继续医学教育，2016，8（17）：11-12.
关键词：PBL教学；外科学；多媒体
0引言
PBL教学（Problem-basedlearning，PBL）是一种以问题为导向，以学生为主体，强调学生的主动性，教师仅起导向作用的一种教学模式。与传统教学模式（Lecture-basedlearning，LBL）不同，PBL强调以学生的主动学习为主，而不是老师。PBL将学习目的和任务与问题挂钩，使学习者投入于问题中。通过学习者的自主探究和合作来解决问题，从而学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力。外科学是医学临床课程中非常重要的一门课程，其中肿瘤相关章节往往又是重点和难点。学生普遍反映对恶性肿瘤特别是TNM分期的记忆和理解非常困难。本研究拟通过比较多媒体联合PBL教学模式与传统LBL教学模式下学生胸部肿瘤学习的效果，探索这种新的教学模式在临床教学中的效果。
1研究对象及方法
1.1研究对象
以2015级新疆医科大学临床医疗系临床班2个小组的学生作为研究对象，分为LBL组和PBL组。2组学生均由本院胸外科同一人授课。其中LBL组学生共30人，采用传统教学模式，PBL组学生共28人，采用PBL教学模式。2个班的学生授课教材均为人民卫生出版社5年制《外科学》（第7版），且教学课时数设置及教学目标的设定均相同。
1.2教学方法
2组学生均在多媒体教室采用课堂授课的方式。LBL组教学过程为：根据教学大纲，按照疾病的流行病、病因、临床症状体征、辅助检查、诊断标准、肿瘤分期、治疗原则等逐一授课，期间穿插手术录像，最后老师总结。PBL组教学过程为：首先是临床病例介绍，提出一系列关于检查、诊断的问题。由学生分组讨论，回答上述问题。老师对讨论情况进行点评和修正，通过案例手术录像及图片介绍，分析肿瘤TNM分期。最后对知识要点进行总结和归纳，同时布置病例分析题，让学生自行查阅文献找到答案。
1.3评价方法
2周学习结束后对2组学生进行相同试卷的理论考试。试题由非授课老师出题并批改试卷。考试内容包括单选、多选、简答、案例分析4个类型题目，总分按100分值进行评价。1.4统计分析采用SPSS20.0统计软件进行数据分析，由于数据不符合正态分布，故采用2个独立样本的非参数检验，即Mann-WhitneyU法，检验水准为α=0.05。
2结果
考试结果显示，PBL组和LBL组学生中位考试分数为84分和74.5分，其中85分以上PBL组与LBL组的学生分别为12名和5名，75~85分为12名和10名，60~75分为4名和13名；PBL组未出现考试不及格学生，而LBL组则有2名（见图1）。PBL和LBL这2组学生的中位考试成绩分别为84分和74.5分（见图2）。通过Mann-WhitneyU法检验，本文认为PBL组学生的考试成绩要优于LBL组，P=0.002（见表1）。
3讨论
胸部外科是外科教学中十分重要的一个章节，其中胸部恶性肿瘤如肺癌、食管癌又是胸部外科中的重点和难点。在传统教学模式下，教师讲课为教学模式的主体形式，基本上是一种填鸭式教学。学生们对一些重点和难点如TNM分期、肿瘤的个体化治疗原则，往往难以记忆和理解，即便是死记硬背，短期内也容易忘记。究其原因，可能是胸部肿瘤涉及许多相关课程，如病例、生理、解剖、诊断，学生们一时间往往难以融汇贯通。这种教学模式培养出来的学生普遍存在解决临床实际问题能力相对较差的情况。PBL是一套设计学习情境的完整方法，最早由20世纪50年代美国神经病学教授Barrows在加拿大麦克马斯特大学应用于临床医学教育。PBL教学目前是国际上比较流行的一种教学方法。PBL教学法从一个需要解决的问题开始学习。学生在真实的情境中对驱动问题展开探究，解决问题的过程类似于学科专家的研究过程。学生在探究过程中学习及应用学科思想。教师、学生参加协作性的活动，一同寻找问题解决的方法。目前，国内PBL教学模式已经在医学教育中广泛应用［2-4］。蔡波等［5］发现PBL教学模式能够能培养学生的临床思维，提高学生的学习热情。方志伟等［6］在神经外科实践带教中实施PBL教学方法，有效地提高了学生见习成绩及知识掌握程度，充分调动了学生自主学习的能力。本文的研究结果也与国内诸多研究结果一致。PBL教学模式的教学效果要明显优于LBL模式。总之，PBL教学模式对提高学生的学习主动性、发现问题、解决问题的能力具有显著的优势。该方法可以在临床教学中值得推广。
参考文献
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［5］蔡波，沈维东，马利民，等.泌尿外科见习教学中PBL教学模式的应用［J］.当代医学，2011（34）：162-163.
关键词：PBL教学模式；LBL教学模式；循证医学
Abstract：Objective Discussion of PBL and LBL traditional teaching model applied in the teaching of evidence-based medicine，and provide a new direction for our clinical teaching mode reform.Methods Choose Hou Bo School of Clinical Medicine 1～4 classes of all undergraduate students for the study，Whose enrolled in 2014，PBL and LBL group were randomly divided into groups.The use of test scores，questionnaires and teaching resource needs a combination of methods to assess the effect of teaching.Results The two groups in multiple-choice，multiple-choice questions to determine title，Glossary，short answer，essay questions and a total score of the difference was statistically significant（P
Key words：PBL teaching mode； LBL teaching mode； Evidence-based medicine
随着现代生物医学的飞速发展，医学知识容量快速膨胀内容也大大地丰富了，而医学学生的学习负担加重了，即使医学生熟记各种医学知识，在临床上也不能很好地应用，医风医德也得不到培养。以问题为基础的学习（problem-based learning，PBL）方法，最早起源于20世纪50年代的国外医学教育，目前全球大约有2000余所医学院校采用PBL教学，是西方的主流教学模式之一[1、2]。PBL教学法注重学生的主体性，以学生为中心，对应问题来进行讨论的教学模式，在教学过程中需要学生自己主动制定学习的目标及内容，学生通过主动独立学习、与其他学生讨论及和老师之间互动，来探索问题背后的知识，可以对问题的过程或自己的学习进行反思研究及思路整合，培养自己主动学习和解决问题的能力[3]。本文通过问卷调查，拟探讨PBL和LBL教学法应用效果，旨在了解高等医学院校预防医学专业学生对PBL教学的认识和评价，结合各种客观指标，对高等医学院校预防医学教育改革进行可行性分析，为提高教学质量，深化教学改革，转变教学模式提供实践基础。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取新疆医科大学2014级厚博学院临床医学专业1～4班所有本科学生为研究对象，其中2个班为汉族班（分别为45人和58人），2个班为民族班（分别为47人和60人），共210人。
1.2方法 本研究采用随机试验设计，在教学活动开始之前，用统一调查表调查研究对象的基线资料，将所有纳入班级按顺序编号，由一名研究人员采用随机数字法，将2个汉族班和2个民族班分为基于问题学习模式组（PBL组）和传统教学模式组（LBL组），保证每组1个汉族班和1个民族班。确保进行研究的人员不知道分组情况，不参与纳入受试者的工作，也不参与以后的试验过程。对考试和调查结果的统计和分析人员均采用采用盲法。
1.2.1 PBL组PBL组教学过程 ①教学前准备阶段：指导教师首先将参与PBL组教学的学生按照每组5～6人分成若干学习小组，设立系列问题，将问题印制成册，把问题册提前1w分配给各个学习小组，各小组选择本组相关的或有兴趣的问题，然后通过图书馆查询或数据库检索来搜集问题相关的资料或解决方案，汇总问题的相关资料，准备解答或汇报的课件，在这个阶段指导老师要参与并给学生指导。②教学落实阶段：在此过程中各小组可以推荐1名学生或老师指定学生来对汇总问题的课件来进行汇报，指定学生汇报完毕后，若有遗漏，本组内的其他同学可以给于补充。整个小组认定完全汇报完毕后，其他小组如果有不同的见解或问题，可以提出并当场讨论，汇报小组要给于答复并讨论出结论，全部学习小组的问题汇总资料汇报完毕后，指导老师作最后总结。③教学评价阶段：PBL组教学后，学习小组的学生要反复思考研究所讨论的问题，修改并再次汇总问题课件，将修改后的课件在网站上供全体学生学习；教师对本轮教学进行问卷调查及总结，对教学中出现的问题进行修正。
1.2.2 LBL组采用传统的教学方法 即采用“老师讲学生听，学生做老师看，预习-听课-复习-考试”的模式，教师主要利用板书和多媒体课件进行课堂讲授。
1.3教材及教师 两组使用教材均采用全国高等医药教材建设研究会规划教材，王家良主编《循证医学》第2版（人民卫生出版社），参考资料学生自己选择。授课教师采用抽签方法确定。
1.4教学效果评估 以问卷调查作为评价教学效果的主观指标，以考试成绩作为客观指标。①主观指标主要采用问卷调查，在课程结束后，对PBL组合LBL组采用匿名方式进行问卷调查，了解学生对PBL和LBL教学模式的认识、看法及意见和建议。②客观指标两组采用相同考试方式和试卷，考试均采用闭卷形式，试卷采用百分制，由单项选择题、多项选择题、判断题、名词解释、简答题、论述题组成。
1.5统计学方法 采用EXCEL2007录入计算机，采用SPSS 17.0统计学软件对所有数据进行统计学分析处理，所有计量数据以均数±标准差（x±s）的表示，观察组和对照组的比较进行两组样本t检验；计数数据采用χ2检验，以P
2 结果
2.1一般资料 收集新疆医科大学2014级厚博学院临床医学专业1～4班210名本科生，PBL组中92人，LBL组中118人。两组在参加文献资料检索练习、阅读文献练习、学习流行病学及对循证医学和PBL知晓率等一般资料的比较差异均无统计学意义，两组基线可比（P>0.05），见表1。
2.2教学效果评价
2.2.1考试成绩结果比较 对PBL组和LBL组各种题型之间和总成绩之间进行比较分析，结果显示：两组在单项选择题、多项选择题、判断题、名词解释、简答题、论述题和总成绩的差异有统计学意义（P
2.2.2问卷调查结果比较 表3数据表明，两组一半以上的同学认为PBL教学法可以提高学生的参与意识，提高学生的自学能力、分析能力，激发学生的学习兴趣，提高学生的积极性主动性等。PBL组和LBL组在提高学习积极性、激发兴趣、促进参与意识、提高分析问题的能力和语言表达能力等方面比较差异有统计学意义（P
2.3教学资源需求比较 见表4。
3 讨论
循证医学被誉为21世纪的临床医学，这一崭新的临床医学模式，强调任何决策都必须基于当前最佳研究证据、医生的临床实践经验和患者意愿[4]。这与PBL在提出问题、寻找证据和发挥学生的主观能动性、开动脑筋、开阔思路等方面不谋而合。在循证医学教学中采用PBL教学模式，既符合循证医学的要求，也很好地培养了学生的循证医学思维。
3.1 PBL教学法与LBL传统教学法的区别 PBL教学模式与LBL传统教学模式在设计理念、操作步骤、实施效果等方面有着根本的区别。LBL教学模式强调以学科为基础、以教师为中心，以课堂讲授为主。它比较关注医学科学的系统性、基础性、完整性、逻辑性、循序渐进性等，在此种教学模式下，学生能够掌握比较宽泛和扎实的医学基础知识。虽然该授课方法可系统、全面地传授理论知识以及完成教师预定的目标，但却忽视了学生在学习中的主观能动性，削弱了学生的兴趣和好奇心。而PBL教学模式则打破了传统的教学思维，它将基础医学教学和临床医学实践相结合，对医学生进行启发式教学。医学生成为医学学习和医学教学的主体，教师成为医学生学习的指导者或推动者。该种教学方式对培养医学生的临床循证医学思维具有明显的积极作用。
3.2 PBL教学法的利弊 PBL教学是一种以“问题”为核心、学生自主学习为主的综合性教学模式。在PBL教学模式在循证医学教学实施过程中，通过“提出问题-建立假设-收集资料-反复论证-总结与归纳”等学习过程，以提高学生全面思考问题和处理问题的能力。同时，PBL教学也是一种以学生为中心的教学方式，充分发挥医学生自主学习的主动性，有助于培养医学生对临床问题的发现和解决能力、信息资源的利用能力和主动学习的能力，并通过以小组讨论的形式，培养医学生语言表达能力、沟通与交流能力、分析判断能力和团队协作精神。PBL教学法激发了医学生的探索精神和求知欲望，提高了对医学知识的学习兴趣，变被动学习为主动学习。PBL教学法强调了对医学生学习能力的培养。学生在学习过程中会遇到各种问题与困难，经过自学、小组讨论和教师的适当指导，可以学会获取相关知识的手段和方法，如通过图书馆、互联网等多种途径去获取知识，也可以提高医学生利用所获得的信息去分析问题的能力。同时，学生在此过程中，还可以培养其调查能力、批判性评价能力、交流合作能力和组织能力等。PBL教学法加强了各学科知识的联系。它使医学生在学习过程中把基础医学与临床医学、专业知识及相关学科知识有机地联系起来，有利于培养医学生变单向思维方式为多向思维方式，有利于培养医学生独立思考问题、理论联系实际、灵活运用知识等方面的能力。在医学基础课教学中引入结合临床医学问题的PBL教学法，要求医学生用所学的医学知识去解决临床问题，让医学生提前接触临床，对于早期培养医学生的求知欲望与临床实践能力打下良好的基础。
3.3 PBL教学法与LBL教学法有机结合 在循证医学教学中PBL教学与LBL教学的应用效果显示，PBL教学不仅激发学生的学习兴趣和动机，更主要的是有利于培养医学生的临床思维和综合分析能力。随着医学知识的迅速增长和更新，对医学生的能力要求越来越高，要培养医学生发现和处理问题的方法，由被动学习转为主动学习，真正树立起终身学习的习惯。在教学中解决这些问题是教改的重要目标之一。相比较而言，PBL教学法是一种较为先进的教育方法，已逐渐成为我国目前医学教育改革的一个重要研究方向，也是与我国倡导的素质教育思想和目标相一致的。
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