概 述
围手术期是指手术患者从入院，经过术前、术中、术后，直至基本康复出院的全过程，又称手术全期。随着医学模式的转变，以疾病为中心的护理正转向以患者为中心。患者在生病或住院时，往往会出现心理方面的变化，从而对个体产生或多或少的影响。当患者承受着巨大的压力时，可产生强烈的挫折感和应激状态，甚至导致个人价值观念的动摇，精神状态的崩溃。此时的心理护理将大大缓解患者术前和术后的紧张和焦虑状态。在整个围手术期为患者创造良好的心理准备，可使患者顺利地通过手术及术后迅速地恢复，减少或避免术后并发症。
手术前期与患者充分的沟通，建立良好的医患关系
术前患者普遍存在这样的心理问题：夸大手术的危险，不理解麻醉的过程，对愈后悲观。针对这些问题，患者需要普及术前教育，消除为止猜疑心理。主要是及时给患者提供有关手术治疗的必要信息，因为给患者提供手术的真实信息，将会减轻患者的害怕情绪，增强其忍耐性，以恰当的言语和语气，对患者做适度的解释，取得患者的信心和配合，也应就疾病的诊断，手术的必要性及手术方式，术中和术后可能出现的不良反应、并发症及意外情况，术后治疗及愈后估计等方面，向患者及家属作详细介绍和解释，取得患者家属的信任和同意，协助做好患者的心理准备。
大量临床实践证明，高度的信任感、良好的医患关系是一切心理治疗成功的保证。以热情诚恳的态度，亲切柔和的语言来接待患者，使其尽快熟悉医院环境，消除陌生感，产生安全感，增强对医护人员的信任。耐心地与患者进行交谈，听取患者的意见和要求，用恰当的言语，使患者在轻松自如的气氛中了解术后各种护理措施及对患者的有关具体要求，在提供信息的同时随时评估患者的理解能力和做出决定的能力以及焦虑水平，纠正各种误解和疑惑，使之全面正确理解术前各种信息。加强患者的社会支持，术前安排与手术成功的患者同住一室，能减轻患者的术前焦虑，增强战胜疾病的信息
手术中期将共性化与个性化心理护理相结合
患者在手术过程中患者临床表现为：反应迟钝、心率增快、血压升高，严重者会导致心率失常，从而影响手术的进行。其心理特征为：焦虑、疼痛、绝望。针对以上情况应采取必要的心理护理措施，以减轻患者的精神痛苦，战胜疾病，战胜自我。通常情况下可以在等候室内播放一些柔和、舒缓悠扬的乐曲，这样可分散患者的注意力，使其精神放松，心情趋于平静。针对不同兴趣爱好的患者，可以投其所好，协同患者家属一起与患者聊天，这样可消除患者孤立无助的感觉并获得巨大的安慰。通过临床实践证明，有针对性地进行心理护理，可配合手术，达到使患者治疗的目的。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2012年1月至2014年6月在我院神经外科接受颅内动脉瘤手术治疗和护理的患者50例，随机均分为两个护理小组，分别命名为观察组和对照组。对照组25例患者男性14例，女性11例，年龄在49岁至76岁之间，平均年龄为（62.36±3.87）岁；观察组25例患者男性13例，女性12例，年龄在50岁至75岁之间，平均年龄为（62.54±4.04）岁。50例患者经头颅核磁共振检查和CT血管检查后确诊为颅内动脉瘤，两组患者都是在发病一天内入院治疗，两组患者的临床表现症状基本一致，病情分布也相对平均。两组患者在性别、年龄、病程病情、文化水平等方面的差异不具有统计学意义，两组患者的治疗护理效果具有可比性。
1.2护理方法
根据颅内动脉瘤患者病情的具体情况选用血管内弹簧圈栓塞治疗或夹闭动脉瘤颈手术治疗。对照组患者围手术期使用常规护理方式，对观察组患者在使用常规护理方式的基础上采取护理干预措施。
护理干预措施具体步骤：①一般护理干预：营造舒适的病房环境，缓解患者紧张焦虑的心情，保证充足的睡眠。帮助患者选择较为科学的体位，避免颅内压力升高。提供搭配合理，营养均衡充足的饮食，对进食困难的患者行注射营养液措施。密切观察病情，测量患者呼吸、心率、血压、头痛程度、意识障碍等重要指标。进行细致的心理护理，缓解患者恐惧不安的不良情绪，建立起乐观的心态。向患者耐心讲解有关颅内动脉瘤疾病的知识和预防措施[3]。②术前护理：完成血糖含量、血常规、凝血功能和生化常规的检测，术前六小时禁止饮食，全麻，建立静脉通道[4]。保持患者心情舒畅，有接受手术治疗的良好心态。③术中护理：各类药品准备齐全，做好紧急状况应对措施，麻醉生效后保留导尿管。严密检测患者心电图、血压、血氧饱和度和瞳孔状态等各项生命体征。③术后护理：继续检测生命体征，预防脑血管痉挛，治理呼吸道并发症，加强引流管护理。术后在医生指导监督下开始进行早起功能康复锻炼，进行出院教育[5]。
1.3护理效果评判标准
平均术后康复出院时间、平均住院花费、围手术期意外情况的发生、手术后并发症发生率、患者治疗护理满意度。
1.4统计学分析
采用SPSS 22.0数学统计软件进行统计，计量数据以平均数（x±s）形式展示，对计数资料采用t检验，对计量资料采用卡方检验，P
【关键词】外阴癌；围手术期；护理
【中图分类号】R473.73 【文章编号】1004-7484（2014）02-0595-01
外阴癌是外阴恶性肿瘤之一， 大多数发生于绝经后6O岁以上，在女性生殖道恶性肿瘤疾病的发病率仅此于宫颈癌、宫体癌和卵巢癌之后，约占3%～5%，以外阴鳞状细胞癌为主，约占80%，手术治疗是最常见的治疗方式[1-2]。常见手术方式有外阴切除术或外阴根治术加腹股沟淋巴结、盆腔淋巴结清扫术. 由于手术范围广、创面大，相邻部位如外阴和尿道、、直肠都极易感染，常常引起皮瓣坏死和延期愈合等并发现象，因此，手术前后良好的围手术期护理对外阴癌治疗具有非常重要的意义。
1 临床资料
选取我科2010年1月～2012年12月收治的30例患者，年龄36～75岁。其中恶性黑色素瘤有3例，1例为外阴佩吉特，其他的为外阴鳞状细胞癌。16例行单纯外阴切除术，12例行广泛外阴根治术加腹股沟淋巴清扫术，2例放弃治疗。术后有2例切口愈合不良，其他的伤口都是一级愈合。
2 心理护理
2.1 建立良好的护患关系良好的护患关系是心理护理的基础和关键。因此我们根据患者的心理特点，有针对性做好宣教工作，护理人员对患者应热情对待，用温和的语气、鼓励的话语和女性特有的气质给患者一种亲近的感觉，减轻患者的心里压力，消除紧张、恐惧和焦虑的心理。给予相应的关心和帮助，对患者提出来的问题耐心解释，针对性地介绍治疗目的、过程、效果、优点、注意事项，以便取得病人合作。还应当尊重病患，保护其隐私，平易近人的处处为他们着想，以便取得患者和家属的信任感。
2.2 手术是一种强烈的应激源。患者由于年龄大，医学知识缺乏，对癌症的恐惧心理以及对手术的知识信息的不了解常常使得患者产生许多不同的复杂心理，如恐惧，焦虑，自卑，羞怯等心理应激反应， 消除各种不良心理反应. 护理人员应该在手术前认真查阅病史，详细了解患者病情的变化以及相关治疗，向病人用通俗易懂的语言介绍相关疾病知识，手术目的和必要性，手术的大致过程和注意事项，同时向患者介绍手术室的大致情况以及手术医生的技术水平，麻醉方式等，以消除对陌生环境的恐惧感。
2.3 稳定情绪，保证手术顺利实施术前晚患者应该保证充足的睡眠，可口服镇静剂，病情需保持安静，光线柔和，这样有利于第二天手术顺利进行。
3 术前护理
术前协助患者做好与手术相关的检查项目，血常规、胸透、出凝血时间，测定肝、肾以及肥功能以及心电图等，以排除手术和麻醉禁忌证。外阴癌患者年龄偏大，常常患有慢性疾病。因此，术前要积极采取措施以纠正高血压、冠心病、糖尿病等内科疾病。术前应进行充分训练，以适应手术中手术卧位、为适应手术卧位、术后及卧床后生活习惯的改变。训练时应充分练习加强咳嗽、咯痰和平卧排便等。术前3 d开始，，癌肿局部用水温38～40℃的1：5 000高锰酸钾液坐浴，2次/d，30 min/次。术前1周内应避免多纤维饮食，术前2 d进食流质，同时口服替硝唑或灭滴灵和庆大霉素口服作肠道灭菌准备。术前晚及术晨行清洁灌肠。
4 术后护理
4.1 生命体征观察：按硬膜外麻醉或全麻护理常规，术后患者去枕平卧6～8 h，禁食水6 h，头偏向一侧，全身放松，保持呼吸道通畅，严密监测患者的血压、脉搏、呼吸、心律等。
4.2 伤口护理：手术后外阴及腹股沟伤口加压包扎24小时， 压沙袋4～8小时以防出血，密切观察切口有无渗血、渗液，，外阴及腹股沟伤口拆除敷料后，用5%碘伏清洗伤口每日两次， 局部红外线光浴30分钟每日两次以差距伤口愈合。 局部组织红肿可用50%硫酸镁湿热敷。为预防阴道粘连，阴道内放置碘仿纱条，每日用碘伏棉球擦洗外阴，及时清除分泌物，尤其是尿管周围，臀部垫清洁中单，有污染及时更换。病人大便后及时擦洗外?
4.3 加强基础护理：保持病区清洁和空气流通，每天开窗通风换气，应控制探视患者人数。床铺每周更换，保持清洁，用温水为患者床上擦浴，使皮肤清洁。术后体力恢复较慢，患者术后需平卧1周，卧床2周，故应做预防压疮护理，协助患者两腿屈曲，用软枕放在膝部下，以减轻伤口张力，防止活动时过度牵拉引起出血，应鼓励患者床上四肢活动，2 h协助变换1次，以减少肺部并发症的发生。翻身时应注意避免引流管的脱出。
4.4 引流管的护理：取腹股沟持续负压吸引器，注意保持引流管通畅无弯折，注意引流液性状、颜色、气味和流液量。负压吸引不但能及时清除渗血渗液，也能使皮片与创面紧密贴合，防止坏死，有助于伤口快速愈合。观察中如发现伤口敷料出现渗血渗液时，需及时通知医生处理更换，创面应经常保持负压，使得皮片与创面紧贴，通常术后4～6 天保持负压通畅。
4.5 尿管护理：术后常规留置尿管约2周，导尿管留置期间每天常规擦洗尿道口2次，使得会保持清洁，观察尿液的颜色，量及性状，并做记录。告知患者下床活动时，使尿管低于膀胱部位以防止尿液倒流引起泌尿系统感染。拔尿管前2天训练膀胱功。拔管后鼓励患者尽量多饮水和尽早小便，防止尿潴留。
4.6 饮食及肠道护理：外阴癌手术范围大，术后过早排会使得患者腹压增加，增大了伤口张力，且容易使创面受到污染和感染，不利于伤口愈合，因此手术后应控制首次排便时间，避免过早排便。一般以5～7 d为宜，手术后7 d给缓泻剂，保持大便通畅，防止患者便秘。同时患者术后应以无渣或少渣，高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪食物为主，以迅速恢复良好的营养状态。
4.7 功能锻炼及康复指导：患者因手术切除大量组织，手术创面大，容易导致切口瘢痕或挛缩引起阴道口狭窄，因此，术后7～10 d后尽可能指导患者进行功能练习，如双腿合拢、分开、前屈、后伸、外展、内收等，坚持每天练习2次，每次时间应控制在10～20 分钟左右，动作应轻柔缓慢，活动范围由小到大。针对不同年龄、文化程度及病情的患者进行不同程度外阴肌肉锻炼，即屏气收缩尿道、直肠和阴道括约肌，然后放松，反复几次，以提高性兴奋性及。如发现淋巴循环障碍下肢水肿，嘱抬高患肢或用理疗改善肢体循环。与此同时，手术使女性的第一性征遭到破坏，患者常常产生不安与困惑，承受很大的心里压力。护理人员应给予积极和耐心的心理开导。
4.8 出院指导 注意休息和饮食；禁止性生活半年；3个月后复查；如有异常随时就诊。
5 小结
外阴癌术后的护理直接影响治疗的效果，因此显得十分重要，护理工作也十分繁重，主要原因是手术切除的范围大，术后易感染，同时常常伴有并发症，且创面愈合后常易形成瘢痕增生和挛缩，在影响患者生理功能的同时也给患者带来精神压力。我们通过以上方式对30例外阴癌患者实施护理，使患者受到全面的，高质量的身心护理，避免了因护理不当而发生术后问题，提高了外阴癌术后一期愈合率，收到了良好的医疗效果，并提高了患者的生活质量 和满意度。
参考文献：
[1] 蔡晓娟.外阴癌11例围手术期护理[J].山西医药杂志・下半月刊，2010，11（1）：68.
[2] 黄宝珠，廖秀芳，吴芬霞，等.外阴癌3例的手术护理[J].中国误诊学杂志，2010，20（1）：39.
方法：通过对我院2012年度180例各种手术病人进行临床观察，得到的结果是所有手术病人都有负性心理，所以只要在临床上通过必要的心理疏导，就能实现对患者的心理调控及心理支持，对病人的手术康复奠定基础。
关键词：手术行为 心理需求
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.08.452
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）08-0391-02
手术作为治疗疾病的重要临床手段，无论大小对躯体都是一种创伤，接受手术的病人无疑会产生各种心理反应。其心理反应反过来直接影响手术的效果，特别是术后的康复[1]。了解手术病人的心理特点，采取积极有效的心理护理措施，对帮助病人能否顺利度过手术关，具有非常重要的临床意义。心理护理在现代护理学中具有重要地位，在临床上对病人的顺利康复起到很大作用。笔者通过对180例手术患者进行临床观察，并对在治疗过程中病人所出现的各类心理问题给予了适当的心理护理。现总结如下：
1 临床资料
临床观察180例手术患者，女性85例，男性95例，最小6岁，最大79岁；腰麻98例，连续硬膜外麻醉52例，臂丛麻醉15例，局麻15例。其中急诊50例。
2 病人主要存在的心理问题
术前病人对手术缺乏了解，对手术是否成功信心不足，害怕术中疼痛甚至死亡，病人既想手术又怕手术，可产生一系列的心理应激反应，主要表现为：紧张焦虑及担忧和恐惧。
2.1 紧张及焦虑144例，占80%，紧张和焦虑是患者决定准备手术时最初出现的的情绪，之所以产生紧张和焦虑，具体有四点原因：①是患者对手术缺乏必要的了解或对手术的预期结果期望值过高，对手术危险及术后的并发症等缺乏足够的心理准备，造成心理忐忑不安。②手术室的特殊环境气味和医务人员的特殊着装使其产生恐惧心理；③病人所知的少数失败病例导致对医护人员及手术能否顺利完成显的信心不足。④病人的经济问题和社会家庭问题使病人产生心理纠结。而过度的紧张和焦虑可以使病人的交感神经异常兴奋，引起病人血压升高，心率加快，甚至恶心呕吐，从而改变了机体的免疫功能，使身体对手术的耐受性降低。
2.2 疼痛135例，占75%，特别是年龄相对较小的儿童和女性患者，但是有的部分成年男性患者对疼痛的紧张比前两者更特殊，进入手术室时全身肌肉僵直连普通静脉注射都不能配合。希望一开始就用药，让其失去知觉。一般病人都会要求医生多用些，认为自己无法忍受术中和术后的疼痛，有的甚至会不停的反复提出要求。
2.3 忧郁90例，占50%病人产生忧郁情绪的具体原因很多，有的病人是病人角色缺如，有的病人角色行为加重，有的担心术后的身体愈合，有的是担心自身的形象，如切除的女性患者。肿瘤病人怕术后人财两空。该类患者主要表现为忧愁、多虑情绪极不稳定，心理负担重。
2.4 愤怒9例，占5%，一般是车祸病人，突如其来的车祸让其遭受创伤，对肇事者产生愤怒的同时，对医务人员也会产生不满。
3 护理措施
对手术患者的心理护理，进行的越早越好。择期手术前一天，手术室巡回护士应到病房去了解病人基本情况，告知自己是负责该手术的台下工作，并向病人简明扼要的介绍一下手术及手术室的具体环境，用通俗易懂的病人能接受的语言说一下麻醉的方法，麻醉所采取的，和在手术室需要患者配合的部分。在和患者的交流过程中要及时发现患者的心理问题，对于情绪过分紧张患者，应建议医生在睡前给予病人安定类镇静剂。对担心费用问题的患者，应说请您放心，术中我们会根据您的经济状况，在保证手术顺利的情况下，尽可能的控制费用，请您不要担心。告知病人晚上早些睡，养足精神对术后的恢复有利。急诊手术病人对于突然发生的疾病或意外创伤缺少心理准备，大多会有不同程度的不良情绪，如果不能及时给予疏导往往会导致病情加重，加之急诊患者本身病情较重、疾病变化较快，患者需要突然面对手术，在生理或心理上会产生强烈的应激反应，因此患者在进入手术室时尤其要注意心理疏导[2]。患者在到达手术室后，护士应热情接待，语言可亲。向病人介绍自己，告诉病人自己的工作内容，希望病人能配合自己，以便更好的完成手术。认真仔细的核对病人手术的部位和名称，询问有无进食和饮水，有无贵重物品，有无假牙，是否需要大小便，对于患者的疑问给予耐心的解答。对于害怕疼痛的患者，应用肯定的语气告诉他，在一般情况下，手术是无痛的。如果真的感觉到疼痛也不用忍耐应如实的反映，麻醉师会根据手术的需要再辅助用些镇痛镇静类药，可能您一觉醒来，手术已经结束了[3]。在病人进入手术室的同时请病人家属不要过分的担心，耐心等待手术结果，不要随便的外出以便术中有事及时联系，告知家属手术所需的大概时间。手术过程中保持安静，闲杂人员不得随意的进出手术间。医护人员的行为要严谨有礼，对病人的态度要和蔼可亲。在手术室内不要谈论一切与手术无关的话题，以免误会而引起病人猜忌，从而造成心理上的负担。术中巡回护士要密切观察病人反应，做到爱心与细心相结合，充分的体谅尊重理解他们，尽量的避免产生不良情绪。在操作过程中不要过早暴露患者的、外阴，尊重隐私，减轻患者的羞涩心理。
手术完毕，在病人麻醉清醒后，温和的告知病人手术一切顺利，给予心理上的支持安慰和鼓励。关于手术不好的信息，一般只告诉家属，和家属共同做好保护性医疗措施。在与麻醉师护送病人安全返回病房后，与病房护士做好交接工作，详细的交代病人术中的情况，具体输液输血的情况，引流情况。交接完毕后嘱咐病人好好休息，交代家属注意事项，如有不适应及时通知病房护士。
4 结论
随着社会的进步和经济的发展，人们的文化水平逐步提高，病人的自我保护意识日渐增强。在这个前提下，对医疗和护理提出了更高的要求。病人在看病，住院、手术时都会产生一系列心理问题，作为手术室护理人员，应充分的理解和体谅病人，多渠道多层次的给予精神上的安慰，并进行心理疏导。要不断提高自身文化修养和业务水平，对病人所出现的心理问题认真的逐一的正确的给予解释和指导，从而获得患者的理解和信任，有效的解除或减轻患者的不良情绪，使之顺利度过手术期，从而达到身心健康的恢复。
参考文献
[1] 第二版心理护理学主编周郁秋
【关键词】鼻内镜手术；围手术期；护理
【中图分类号】R473.76 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）02-0100-02
鼻内镜手术主要用于鼻腔疾病，如慢性鼻窦炎和鼻息肉的治疗，从以往的根治性手术或破坏性手术转变为微创的功能性手术，鼻内镜手术的突出优点是痛苦小、复发率低。该手术方式在消除发病因素的基础上重建和恢复鼻腔、鼻窦的通气和黏膜纤毛的功能，是鼻部疾病手术治疗的最佳选择。手术的成功与否与熟练、正确的护理措施是密不可分的。现将临床实践中总结的相关护理体会报告如下。
1 临床资料
本组60例，男30例，女30例，年龄18～60岁；其中，功能性鼻窦手术35例、鼻中隔偏曲矫正术15例、鼻息肉摘除术10例。手术方法在局部麻醉或全身麻醉下施行手术，经鼻内窥镜行鼻息肉摘除及功能性鼻窦开放术。
2 结果
60例患者中2例于出院后出现轻度术腔粘连并发症。1例是在出院后第2周发生，另1例是在出院后第3周发生。
3 围手术期护理
3.1 心理护理 针对不同的患者进行心理疏导，与患者交流沟通，消除恐怖心理。同进，向患者讲解鼻内窥镜手术的先进性、科学性，介绍手术的相关知识、手术过程、手术特点及麻醉方式等，消除不良情绪，积极配合手术治疗。
3.1.2术前检查及准备 术前做好各项检查，如CT、心电图、血常规、凝血出血时间测定试验等检查。术前1d剪鼻毛，男患者剃胡须，清洁鼻腔及面部，以减少手术并发症。全麻患者术前8h禁食，4-6h禁饮，以防止麻醉或手术过程中所致的呕吐引起窒息或吸入性肺炎[1]。术晨测体温、脉搏、呼吸、血压，术前30min按医嘱肌肉注射注阿托品0.5mg、鲁米那0.1 g，以消除患者紧张不安的情绪及减少腺体的分泌。
3.2 术后护理
3.2.1 麻醉常规护理 局部麻醉加表面麻醉的患者返回病房后，测血压、脉搏、呼吸，观察面部颜色及精神状况。全身麻醉患者返回病房后予去枕平卧位，头偏向一侧，及时消除口腔内分泌物，清醒后予半坐卧位，必要时，安置床旁心电监护，测血压、脉搏、呼吸、氧饱和度。监测生命体征，如有异常，及时通知医生并配合处理。
3.2.2 鼻部护理 患者术后可能会有少量出血，可予鼻部冷敷4～6小时，以达到减少出血的目的，若出血量大，及时通知医生处理。鼻腔细纱条填塞是术后压迫出血的主要方法。因鼻腔填塞可引起不同程度的头胀痛、鼻痛，可取半卧位，头部置凉毛巾。对每位患者讲述鼻腔填塞的重要性和必要性，所有病员均表示理解并积极配合。术后24～48小时内取出鼻腔内的细纱条。取出前应嘱吃早餐，以防抽取纱条过程中因疼痛刺激、精神紧张而昏厥。其中有1例患者出现纱条与伤口粘连，予复方薄荷油滴鼻液滋润后取出。取出纱条后，用呋喃西林、麻黄素滴鼻剂滴鼻。嘱患者48小时内尽量避免打喷嚏，切忌自行随意拉出纱条，以免引起大出血。
3.2.3 并发症的观察 由于鼻窦解剖部位毗邻关系复杂。因此，术后特别是术后48小时内应严密观察病情，并注意有无并发症发生。如出血、眶周淤血、眶内血肿、视神经损伤、颅内感染，脑脊液漏等[2]。如果术后鼻塞严重，说明伤口粘连，通气不畅；分泌物呈脓性涕提示伤口感染，应及时报告医生进行处理；术后如出现眼眶周围皮下淤血或眼睑水肿，可能系纸板样或眶骨膜损伤所致，应注意观察实例及眼球活动情况，并向患者说明不必紧张，2～3d将会逐渐好转[3]；如鼻腔有清水样液体流出，低头或打喷嚏、咳嗽时液体量增多，需考虑有脑脊液漏发生，采用忌擤鼻，避免咳嗽、打喷嚏及鼻内滴液等保守治疗方法，一般平卧2周可治愈，如两周仍未痊愈者，应行鼻内镜下脑脊液漏修补术。此85例患者在住院期间均未出现以上并发症。 转
4 出院宣教
鼻内镜手术治疗鼻息肉鼻窦炎，只是一个关键阶段，而术后的综合治疗和随访复诊则是鼻内窥镜手术治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉整个过程中必不可少的重要环节。因此，患者出院前应做好出院指导和复诊，患者出院后继续按医嘱服药抗炎治疗和鼻腔冲洗，鼻腔冲洗2次/d，连续2～3个月。患者出院后1个月内，每周定期门诊行鼻内镜鼻腔检查清理1次，清除术腔的肉芽、血痂、滤泡组织及分泌物，防止术腔粘连，保持鼻腔鼻窦的通气引流。第2个月，每2周1次，第3个月，每月1次，至术腔粘膜上皮化，一般就诊3个月，有的患者复诊时间持续半年或更久。
5 总结
鼻内窥镜下治疗鼻窦手术是近年来逐渐推广的一种鼻部较为先进的手术方式。由于鼻内窥镜使用冷光源（150w-300 W）良好照明和配套的手术器械，在彻底清除病变的基础上重建和恢复鼻腔鼻窦的通气和黏膜纤毛的功能，是一种符合鼻腔鼻窦生理的手术方法，把以往根治性或者破坏性手术改变为功能性手术，大大增加了手术的治疗范围并提高了手术的质量和治愈率。而鼻内窥镜下治疗鼻窦手术后的护理也至关重要，如果护理跟不上也将在一定程度上影响患者恢复，延长住院时间，并可出现相应的并发症。因此，认真做好患者的术后护理和康复指导，提高手术成功率，获得满意的治疗效果。
参考文献
[1] 许庚.经鼻内窥镜鼻窦手术发展[J].中国耳鼻咽喉―头颈外科，2004，11（1）：29-31.
[2] 韩德民.鼻内窥镜外科学[M].北京：人民卫生出版社，2001.189-208.
1 临床资料
2006年8月至2008年3月，本科手术治疗颈椎病16例。其中男7例，女9例；年龄30~72岁，平均 35岁，所有病例均有不同程度的颈痛、肢体的肌力减退和活动障碍等症状，均行手术治疗。
2 术前准备
2．1 心理准备 颈椎手术的颈前路和颈后路手术大都在患者清醒状态下施术，术中需得到其密切的配合才能顺利完成手术。术前应详细耐心地向患者解释手术的必要性及手术中可能遇到的不适，争取其密切的配合，减轻其心理负担。
2．2 改变生活习惯 有吸烟习惯的患者应在术前的一段时间戒烟，有咳嗽者应行呼吸道检查，必要时可于手术前给予药物治疗，睡眠质量不佳的患者也应调整枕头高低或给予少量镇静药物促使其获得良好充足的睡眠。
2．3 适应性训练 包括卧床排便训练、气管和食管推移训练及训练。床上练习排便是术前基本训练的内容之一，术后应卧床数日，若有排尿困难，需留置尿管，但易引起尿路感染。颈前路手术须行气管和食管推移训练，即术前嘱患者本人或他人用2~4指在皮外切口患侧，持续性向非手术侧推移，训练时也可用另一手协助牵拉。开始时每次10~20 min，此后逐渐增加至30~40 min，而且必须将气管牵进中线，如此训练3~5 d。注意不要过于用劲，以免造成咽喉水肿、疼痛。训练是颈后路手术的要求，术前应训练患者俯卧位，将被褥与枕头垫起放置于床的中间，患者俯卧其上，头颈前倾，双上肢自然后伸，初练时患者呼吸困难，3~5 d后即能适应。
2．4 皮肤准备 后路手术应常规剃光头，前路手术备皮同甲状腺手术，若术中需取自体髂骨植骨融合，还需准备一侧髂部皮肤。
3 术后护理
3．1 病情观察
3．1．1 生命体征观察 做好患者手术后回病房的交接工作，及时向医生了解手术情况，注意观察患者意识、面色，测体温、脉搏、呼吸、血压，每2 h一次，直至平稳。如有呼吸抑制，血压、脉搏的变化及出现双上肢以下疼痛进行性加重，伴无力、麻木、瘫痪，应考虑椎管内血肿形成卡压神经根，应及时报告主管医生处理。
3．1．2 手术局部的观察 术后2 h严密观察伤口疼痛及渗血情况，若伤口渗血较多，应及时更换敷料。若患者有较剧烈颈部酸、胀、痛、麻等是由于器械进入椎间隙时髓核腔内的压力增高，刺激神经根引起，疼痛较重者，可给予药物止痛，一般12~72 h症状可逐渐减轻。
3．1．3 引流管的观察 保持引流管通畅，防止受压、扭转、逆流，准确记录引流液的颜色、性质及量，若引流出较多的血性液，可能伤口有活动性出血，若引流出较多淡红色液，提示有脑脊液漏，应立即报告医生处理。
3．2 并发症的预防及护理
3．2．1 预防伤口感染 保持手术局部清洁、干燥，防止感染，渗血多时应及时更换；同时，应严密观察术后体温的变化，遵医嘱准确应用抗生素，发生异常及时处理。
3．2．2 椎管内粘连 加强对引流管的观察，若伤口引流不畅，也可引起神经根受压，出现严重的并发症，引起椎管内粘连，因此伤口渗血多时，应及时更换敷料，即可防止椎管内粘连。
3．2．3 喉返神经或喉上神经损伤 上颈椎手术易误伤喉上神经，术后在饮水或进食时发生呛咳现象。下颈椎手术易误伤喉返神经，术后患者声音嘶哑、发音不清。发生上述症状及时报告医生处理。
3．2．4 皮肤护理 保持颈部的稳定性，与患者讲明颈部制动的重要性,颈椎稳定是术后恢复的关键,稍不合适即会导致延髓的损伤[1],过度活动也是颈椎手术疗效不佳和变坏的原因之一。 翻身时注意保持头颈胸的一致性,避免颈部旋转和屈伸活动,卧气垫床,鼓励患者抬臀以减少尾骶部受压。
3．2．5 预防呼吸道感染。于术前教会患者正确的深呼吸、有效的咳嗽方法,每天进行锻炼;术后3 d 内常规超声雾化吸入稀释痰液,定时翻身拍背鼓励主动排痰;做好口腔护理,减少口咽部细菌进入呼吸道,有助于预防术后肺部并发症[2]。
3．3 功能锻炼 障碍肢体的功能锻炼与康复护理非常重要。
3．3．1 手功能锻炼 颈椎脊髓受压损害后，可造成脊髓病手(指间肌麻痹，致手指拼拢及握拳障碍)；因此，主要锻炼手的提与握的功能。方法：①拇指对指练习；②手握拳，然后用力伸指；③分指练习外展内收，用手指夹纸；④揉转石球或核桃：⑤捏橡胶皮球或拧毛巾。以上方法每日可练习3~4次，20~30 min/次。
3．3．2 步行锻炼 病情许可早日下床活动，若病情稳定，术后24 h可在颈围保护下半卧位或坐位以减轻颈部水肿、出血，改善呼吸，72 h后可下床活动。
4 体会
通过对颈椎患者围手术期的严密观察及对症施护，有效地预防患者术后并发症的发生，使病情顺利恢复，减少了患者的痛苦。
参考文献
【关键词】癫痫 围手术期 护理要点
癫痫俗称“羊痫风”或“抽风”，发作时患者极为痛苦。癫痫是最常见的神经系统疾病之一，其发病率仅次于脑血管疾病，根据流行病学调查，我国现有癫痫患者达千万左右。近80%的癫痫患者通过正规的药物治疗，可以获得满意的控制；然而仍有20%左右的患者虽然采用有效的抗癫痫药物治疗，仍然不能制止其发作，即成为药物难治性癫痫。随着社会的进步，手术方法的创新与改进，使药物难以控制的癫痫得到治愈的机会。现代医学认为发生癫痫的原因可以分为两类：原发性（功能性）癫痫和继发性（症状性）癫痫。原发性癫痫：指发作原因不明，经现代各种诊查手段检查仍不能明确。继发性癫痫：指能找到病因的癫痫。2011年-2012年我科共收治癫痫病人78例，其中52例采取手术治疗。现将护理体会总结如下。
1临床资料
52例患者中男35例，女17例，均为药物治疗后仍不能控制其发作者。主要临床表现：半数病人有先兆，如头昏、精神错乱、上腹部不适、视听和嗅觉障碍。发作时有些病人先发出尖锐叫声，随后有意识丧失而跌倒，全身肌肉强直、呼吸停顿，头眼可偏向一侧，数秒钟后有阵挛性抽搐，抽搐逐渐加重；历时数十秒钟，呼吸恢复，口吐白沫，部分病人有大小便失禁、抽搐后全身松弛或进入昏睡，此后意识逐渐恢复。
2护理
2.1入院后护理
病人入院后要做好详细的宣教工作。告知患者住院后应积极配合医护人员的治疗，按时服抗癫痫药，不能随意停药；尽量不要外出，如外出一定通知负责医生和护士，得到同意后再外出；家属时刻陪伴患者身边（对于发作频繁的患者家属应寸步不离左右，防止病人癫痫发作发生意外损伤）；晚间睡觉要上床挡，防止发生坠床；备好氧气、各种抢救设备、及药物。
2.2脑电监测护理
病人入院后择期做24小时视频脑电监测。监测前应停服抗癫痫药；监测时备好氧气、牙垫、床边上床挡，不要遮挡摄像头；如病人在监测时癫痫发作，指导家属应及时通知医护人员，遵医嘱给予对症处置。嘱家属不要用力按压病人四肢防止用力过大导致骨折；防止发生舌咬伤、坠床等意外损伤发生；监测结束应继续服抗癫痫药。
2.3癫痫发作护理
2.3.1有发作先兆的病人首先要保护好舌头，抢在发作之前，将缠有纱布的压舌板放在病人上、下磨牙之间，以免咬伤舌头，若发作之前未能放入，待病人强直期张口再放入，阵挛期不要强行放入，以免伤害病人。
2.3.2发作期使病人平卧，松开衣领，头转向一侧，以利于呼吸道分泌物及呕吐物排出，防止流入气管引起呛咳窒息；大发作时呼吸道分泌物较多，易造成呼吸道阻塞或吸入性肺炎，抽搐时口中不要塞任何东西，不要喂药，防止窒息；给予病人吸氧，备好吸痰用物。
2.3.3病人发作时不要去掐病人的人中，因癫痫发作是大脑过度放电，一旦发作，不能控制，只能等放电终止，抽搐才能停止。
2.3.4病人发作时不要用力按压病人肢体，防止发生骨折或肌肉拉伤。
2.4癫痫持续状态护理
癫痫持续状态指癫痫在短时间内频繁发作，两次全身性发作间意识不恢复或单次发作时间超过30分钟。持续状态是一种急危重症，如不及时救治可出现脑水肿，脑疝，呼吸循环衰竭而死亡。
2.4.1严密监测生命体征变化：如体温、脉搏、呼吸、血压、血氧、意识，特别是呼吸。
2.4.2保持呼吸道通畅：将患者仰卧，头偏向一侧，分泌物较多者及时给予吸痰，必要时
放口咽通气道或鼻咽通气道；持续中流量吸氧，观察血氧变化。
2.4.3建立静脉通路：用生理盐水维持（不用葡萄糖，因为它可以使某些抗癫痫药物沉淀，影响疗效）。遵医嘱用药，查血常规、生化、血药浓度。
2.4.4纠正电解质紊乱：防治脑水肿和其他潜在的并发症。
2.4.5备好各种抢救药品及物品，设专人护理，详细记录病人发病经过及抢救经过。
2.5术前护理
病人确定手术日期后，应遵医嘱在术前三天停用抗癫痫药；与病人沟通，向其简单介绍手术的目的、注意事项及手术成功病人的案例，减轻心理负担，正确面对手术，积极配合治疗；术前晚8：00点开始禁食，10：00点开始禁水；保证充足睡眠，癫痫病人不能用镇静药，以免影响手术；术前练习床上排尿，排便，咳嗽咳痰；生活自理病人可沐浴，防止感冒；术晨更换病号服，取下饰物、假牙、眼镜；洗漱完毕护士给予术前处置（术前针禁用安定）。
2.6术后护理
（1）生命体征：术后回观察室，严密观察生命体征变化，特别是呼吸及血氧的变化。
（2）有无癫痫发作：严密观察病人有无癫痫发作，遵医嘱应用抗癫痫药。
（3）卧位：全麻清醒后6小时可以垫枕头，床头抬高15—30°；术后2-3天脑水肿高发期，床头抬高30°，利于头部静脉回流。
（4）引流管护理：保持引流管通畅不要打折、扭曲、受压、脱落、引流管保持低位防止逆流；注意观察引流液的性质、颜色、量。
（5）尿管护理：保持尿管通畅，防止打折、扭曲、受压、脱落，定时关闭尿管。恢复膀胱的正常收缩功能，鼓励病人多喝水，达到自然冲洗膀胱作用，防止泌尿系感染，每日给予两次膀胱冲洗及会阴护理，一般术后第二天拔除尿管。
（6）术后体温：术后三天内体温高属于术后吸收热，为正常反应。一般不超过38.5℃可以不用退热药，多饮水，物理降温（酒精浴、温水浴）如体温超过38.5℃可遵医嘱给予退热药。
（7）术后饮食：全麻术后胃肠蠕动未恢复暂禁食水，全麻完全清醒后可以试验给水少量，如无呕吐，可给予米汤；第一二日少量多餐以流食为主，，第三日病人正常进食加强营养；给予新鲜的蛋、瘦肉、豆制品、蔬菜避免辛辣刺激性食物。
（8）术区辅料：指导病人不要用手抓、挠伤口，保持敷料干净，包扎完好防止感染。
（9）皮肤护理：鼓励病人勤翻身，给予按摩受压皮肤；用温水擦浴皮肤，经常更换衣物；保持床铺干净，整洁，勤换床单。
（10）遵医嘱给予病人雾化吸入，鼓励病人咳痰，防止发生肺感染。
（11）术后遵医嘱继续服用抗癫痫药，剂量应准确，按时服用。
（12）如癫痫发作医护人员应立即赶往床前，给予对症处理，防止意外损伤发生。
（13）保持室内安静，空气流通、新鲜；减少家属探视，避免病人情绪紧张、激动。
（14）保证护理安全，床边上床挡，躁动病人给予适当保护性约束，家属时刻陪伴身边。
3出院宣教
指导病人继续按医嘱服药，不能擅自减药或停药；避免从事危险性工作如开车、高空作业等；家属经常陪伴病人身边，防止因发作而发生意外损伤；避免去人群聚集的地方；多进食高营养、高维生素、高蛋白食物；多吃蔬菜和水果；避免进食辛辣、刺激性食物；
1 资料与方法
1.1一般资料 时间为2011年4月～2013年5月，63例均为在我院消化内科住院的患者，入院后经内镜中心行超声胃镜等检查确诊为SMT，及行SMT治疗的患者。其中男性患者25例，女性38例；年龄从46～75岁，平均年龄60.5岁。患者病灶分布：①食管、贲门部15例，占23.8%；② 胃底部20例，占31.7%；③胃窦部28例，占44.4%。全部患者的病变部位均经过超声胃镜检查，并证实病变局限于黏膜层（含黏膜肌层）或黏膜下层，其中1例病灶位于固有肌层，而且病灶直径20～35mm，平均27.5mm。
1.2 仪器与材料 高清副喷水功能内镜，ERBE-ICC200高频电系统，Olympus ESD专用附件（IT-Knife，HookKnife，Flex-Knife，TriangleTip-Knife，高频治疗钳）；常用耗材、附件：Needle Knife，喷洒导管，D一201辅助黏膜吸套，圈套器，HX一110LR钛夹及钛夹投放器，注射器（10 mI～20 mL），5 cm×5cm软木片，大头钉1盒；药品：生理盐水、胶态硫糖铝、2O% 葡萄糖靛青肾上腺素溶液、去甲肾上腺素注射液。
1.3 护理
1.3.1 术前护理 实施ESD前，术者应向患者及家属详细讲解ESD操作过程和可能的结果以及存在的风险，并签署知情同意书？术前必须行凝血功能检查，包括血小板计数？凝血酶原时间（PT）或国际标准化比值（INR）等，指标异常可能增加ESD术后出血的风险，应予以纠正后实施ESD？受检查者术前禁饮禁食6～8h，促使胃排空 便于检查及手术，做好心理护理消除恐惧心理鲁米那0.1g阿托品0.5mg肌注，必要时备血建立静脉通道通常选择右上肢，备心电监护、吸氧装置等。
1.3.2 术中工作过程及护理工作要点 手术主要过程如下：①在静脉注射丙泊酚诱导麻醉下常规进入内镜，在拟手术病变部位喷洒1 亚甲蓝溶液，初步确定病变部位；②在环病变周边1 cm 部位，使用Flex-Knife标记定位，随后黏膜下注射甘油果糖，保持病变部位局部或全部隆起。③使用Needle Knife或高频治疗钳预先切开，然后根据术者习惯及切割方向，使用Olympus ESD专用附件进行环标记点进行切开，遇出血点，使用高频治疗钳电凝止血。④使用透明帽结合Olympus ESD专用附件或圈套器进行黏膜剥离，黏膜剥离后对基底部出血点毛细血管进行电凝，电凝无效者使用钛夹钳夹止血。⑤最后，喷洒胶态硫糖铝于黏膜剥离部位。⑥将取出黏膜标本平展，使用大头钉固定于软木片上，并使用4 甲醛浸泡，固定，送病理检查。⑦送患者进入病房观察治疗。
1.3.3 术后护理 卧床休息2～3d，1w内避免剧烈运动，禁食24～48h，48h后酌情进冷流、3d后半流或遵医嘱饮食。床边备心电监护、吸氧装置及吸引装置。术后观察生命体征有无心率增快，血压波动。有无呼吸困难，胸闷气促等，保持呼吸道通畅，防止因呕吐误吸引起窒息。观察有无恶心呕吐剧烈腹痛、呕血、黑便等，胃管引流液性状、量，并观察有无钛夹排出。如有以上情况发生，及时抢救并汇报医生。术后根据医嘱予抑酸、止血、抗炎、黏膜保护剂，促进创伤的愈合。观察用药过程有无不适，巡视有无渗出用药效果及不良反应等咽喉部不适时使用润喉片含化。
1.4 疗效评价及随访 术后第1个月、第2个月、第6个月内镜随访，了解溃疡是否愈合，钛夹是否脱落及是否复发。
2 结果
本组所有ESD患者的手术时间为30～180min，平均时间84.5min。1例胃体变抬举症阴性未完成ESD手术。62例ESD手术后1w并发症情况：上腹不适30例，腹痛20例轻度腹痛居多，经抑酸、护胃等对症治疗后好转，手术过程中出血10例，采用局部电凝、电止血钳、氩气刀等方法后出血停止，术后给予制酸、护胃、止血等治疗，未见术后大出血及梗阻等情况。固有肌层肿瘤切除发生穿孔2例，经钛夹夹闭创面、多功能小肠营养管放置、禁饮食抗炎、抑酸、补液等治疗后痊愈，不需外科手术修补。除5例因种种原因而无法随访，其他术后成功随访的58例患者中（随访率92.06%），50例随访患者6个月内切面愈合率79.63%，2年内切面愈合率达100%，另外3例经组织病理学检查发现有癌细胞的存在，而采取其他手术方式治疗（胃大部分切除）。
3 讨论
ESD是在经内镜黏膜切除术基础上发展起来的治疗早期胃、食管癌的新方法。与EMR相比，ESD主要有以下优点：切除范围较大，受病变范围影响较小；可以为正确的病理判断提供条件；病变残留，复发率也较低；也可以用于伴有溃疡的病变ESD在治疗中应该要注意以下几个要点：①掌握一定操作和诊断技巧的内镜医师在术前使用色素内镜和超声内镜可有效鉴别病变的良恶性，②在手术过程中，需在黏膜下注射生理盐水并观察抬举征，若黏膜下层以下出现癌浸润，或癌巢周边纤维化，肿瘤纤维化部分和固有肌层之间易并发粘连，则黏膜下注射生理盐水后病变抬举不明显（即抬举征阴性），列为ESD禁忌证。判断病灶的可切除性可从局部注射后肿瘤与固有肌层之间分离难易度得出；③注射盐水一定要够量，并及时重复注射追加，使黏膜层与固有肌层分开，从而降低高电对肌层的损伤，特别是较大肿瘤病灶需要电切时间长，生理盐水吸收后及时重复黏膜下注射，否则容易损伤肌层而出血或穿孔，可见黏膜层与固有肌层的分离是否充分非常重要。ESD手术后，患者胃内形成一巨大溃疡仍存在较高的出血和穿孔的风险性嘲。
本研究术后按照严重消化性溃疡常规进行护理，严密观察有无腹痛、黑便等出亦、穿孔相关症状的发生，并进行大剂量抗酸治疗1w，本研究中发生严重穿孔2例，同国内研究结果相近，因此ESD手术后护理及治疗仍较重要.至少应住院观察治疗1w。术后2月复查约75%溃疡瘢痕愈合，因此，不同于常规溃疡治疗，ESD术后至少应抗酸治疗8w。
参考文献：
[1]马丽黎，陈世耀.内镜黏膜下剥离术治疗上消化道病变[J].胃肠病学，2008，13（8）：495-498.
