关键词：子宫肌瘤切除术；腹腔镜；镜下缝合
一、腹腔镜子宫肌瘤切除术的优势分析
子宫肌瘤容易造成子宫异常出血、经期延长等不适症状，严重时会造成女性不孕，是一种常见的女性生殖器官疾病，当前，随着居民生活水平的提高以及女性对生育健康的不断重视，越来越多患有该种疾病的女性要求切除子宫肌瘤，并保持子宫完整。近年来，随着腹腔镜子宫肌瘤切除术的不断发展与应用，其手术创伤小，术后粘连少、恢复快、疼痛轻、住院时间较短等优势逐步突显出来，有利于患者生育功能的恢复。有关研究表明，若患者无卵巢疾病、输卵管疾病，接受腹腔镜子宫肌瘤切除术的患者妊娠率可以达到75%[1]，因此广泛被患者接受。
二、腹腔镜子宫肌瘤的适用性及注意事项
采取腹腔镜子宫肌瘤切除术，主要应满足以下几点要求。第一，子宫肌瘤已确诊为良性，排除恶变的可能；第二，若为子宫肌壁间肌瘤，最大直径应小于10cm，最小直径应大于4cm；第三，若为浆膜下肌瘤，以带蒂肌瘤最为合适，且最大直径应小于10cm；第四，多发肌瘤数量应小于10个。患者在手术前应接受促性腺激素释放治疗，从而使肌瘤体积所有减小，子宫肌层与肌瘤界层变大，方便肌瘤切除。
此外，若患者子宫肌瘤出现以下情况，一般不提倡采取腹腔镜子宫肌瘤切除术。第一，子宫肌瘤存在恶变趋向或征兆；第二，若肌壁间肌瘤直径小于3cm，不建议采取腹腔镜切除，这主要是由于肌瘤直径过小，术中不宜进行探查，从而出现遗漏的情况；第三，若肌瘤直径超过12cm，也不建议采取腹腔镜切除，这主要是由于瘤体直径过大，不利于术野操作；第四，若肌瘤生长在膀胱、阔韧带、子宫颈、子宫血管或输尿管附近，会提高手术难度，因此不建议采取腹腔镜切除；第五，对于妊娠期患者，不建议采取腹腔镜切除，主要是由于妊娠期盆腔血液循环增加，血流丰富，因此容易出现出血过多的情况，妊娠期身体凝血功能亢进，术后容易出现血液阻塞的情况。
三、腹腔镜子宫肌瘤切除的手术技巧分析
手术技巧主要包括以下几个方面，第一，手术前患者应接受进一步检查，确定子宫大小、肿瘤的位置、数量以及类型，分析手术的成功率以及可能出现的手术状况。第二，手术医师应掌握熟练的腹腔镜操作技巧，例如，根据肿瘤的位置、数量以及大小确定合适的手术方案；对于多发肿瘤，需要采取单独切除；手术过程中应防止过度电凝，以免影响术后伤口愈合。第三，手术医师还应掌握相关腹腔镜缝合技巧，建议采取“8”字型全层缝合方法，防止血肿现象的出现，此外，对于受损内膜，应按层缝合，对于子宫切口，可以采取局部关闭的方法，最大程度的恢复到解剖时的形态。第四，在肿瘤的提取方面，直径小于2cm的肿瘤，可以直接提取，不需要单独切口；直径大于2cm的肿瘤，应采用旋切器将肿瘤全切成条状取出体外。第五，手术期间，手术医师应与护士积极交流，养成配合操作的习惯，这样一方面可以调动所有手术相关人员的积极性，还可以创造手术室团队合作的氛围。
四、腹腔镜子宫肌瘤切除术对免疫系统的影响分析
腹腔镜子宫肌瘤切除术虽然是一种微创手术，但仍会使身体免疫系统出现应激性反应。此外，腹腔镜子宫肌瘤切除术为了保证手术质量，必须建立人工气腹，从而增加腹部压力，造成内脏器官出现不同程度缺血，当手术结束后，血液循环恢复正常，若不进行严格监控，则容易造成血液再灌注性损伤。相关研究表明，在腹腔镜子宫肌瘤切除手术过程中，肿瘤细胞与氧化因子联系密切，并发生氧化应激反应，基质金属蛋白酶、胰岛素生长因子以及生长转化因子均会加快子宫肌瘤生长[2]。总体而言，腹腔镜子宫肌瘤切除手术与开腹式切除手术相比，对患者免疫系统影响较小，有着良好的发展前景。
四、腹腔镜子宫肌瘤切除手术发展前景分析
近年来，随着医学技术的不断进步，腹腔镜子宫肌瘤切除技术也获得巨大发展，例如出现了悬吊式及无气腹式腹腔镜技术，与传统腹腔镜技术相比，上述两种方式手术时间更短，患者术中出血量更低，因此显示出巨大的优越性，已逐步应用到临床医学中。，国外在腹腔镜子宫肌瘤切除方面进行了机器人辅助操作研究，也取得了重大的成效[3]。
虽然腹腔镜子宫肌瘤切除技术取得了重大发展，但仍存在复发的可能，与开腹式切除术相比，二者在复发率方面无显著性差异，经过调查发现，腹腔镜与开腹式切除手术术后五年的复发率分别为41%及43.2%，患者平均复发时间为术后两年[4]。因此，腹腔镜子宫肌瘤切除术想要获得进一步发展，还需要在复发率控制问题上进行进一步研究。
总结：
腹腔镜子宫肌瘤切除术具有手术时间短、创伤面小、术后恢复快等特点，因此逐步取代传统手术方式，本文主要分析了腹腔镜子宫肌瘤切除术的优势、适用性、注意事项以及对身体免疫系统的影响，并对该技术的发展前景进行展望，从中可以看出，腹腔镜切除手术虽然具有明显优势，但仍存在相关问题，如对子宫肌瘤直径大小要求严格，对肌壁间肌瘤无法做到准确切除，在复发率方面与传统手术方法并无显著性差异，因此仍需进行进一步研究与探讨。
参考文献：
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【关键词】
子宫黏膜下肌瘤；宫腔镜；开腹手术；护理
宫腔镜手术是我院近年来开展的一项新业务，具有保留子宫、创伤小、不损伤正常组织、不开腹、不干扰盆腔任何脏器的功能以及手术时间短、术后恢复快等优点[1]。我院2010年5月至2011年5月对42例患者进行宫腔镜手术，取得较好效果，现将手术配合与护理体会进行探讨，并与2010年4月以前行经腹手术切除黏膜下肌瘤合并肌壁间肌瘤的30病例作对照，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我院2010年5月至2011年5月期间自愿行宫腔镜下子宫黏膜下肌瘤的患者42例(观察组)，年龄28～48岁，平均体重51.1kg，并与2010年4月以前行经腹手术切除黏膜下肌瘤合并肌壁间肌瘤的20病例作对照(对照组)，年龄29～50岁，平均体重50.6kg，伴有轻度～中度贫血。两组患者均B超诊断，术后病理确诊。ASA Ⅰ～Ⅱ级，无心、肝、肾疾病，无慢性病史及其他手术禁忌证。两组患者的一般情况差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法
1.2.1 器械 观察组采用日本奥林巴斯全套宫腔镜设备，以0.9%氯化钠溶液为膨宫液介质。术前一日将其放置于手术室，试用手术要用器械，保证性能的完好。光学视管、宫腔检查镜电切镜的内外鞘，术前应用等离子低温消毒机消毒45 min，导光束、摄像头应用灭菌防护套熏蒸法消毒。灭菌刮宫包，包括窥阴器、子宫探针、宫颈钳、5～12扩宫棒、子宫刮匙等。
1.2.2 手术方法 两组患者术前均常规准备护理措施，对照组按开腹手术常规步骤进行。观察组在术前2 h阴道后穹窿放置0.2 mg米索前列醇软化宫颈。均采用腰麻硬膜外联合麻醉，观察组患者使患者取膀胱截石位，先用肥皂棉球及清水清洗外阴，再用0.2%碘伏溶液清洁阴道，根据手术方式及预计手术时间选择连续硬膜外麻醉或静脉麻醉；铺无菌巾，置窥阴器暴露阴道及宫颈，再用0.2%碘伏棉球擦洗阴道及宫颈置宫颈钳固定宫颈，消毒，用4.5～10.5号扩宫条依次扩张宫颈管，然后将电切镜放入宫腔，5%葡萄糖膨宫液连续灌注，观察宫腔内病变部位、范围及性质。
1.3 观察项目 两组病例的护理观察项目为手术时间、出血量、术后疼痛、术后排气时间、住院天数。其中术后疼痛情况以视觉模拟评分法(VAS)来评估[2]：0为不同，10为最痛，3以内为优良，3～5为基本满意，5以上为不满意。
1.4 统计学处理 计量资料采用SPSS 13.0统计软件，组间比较进行t检验。P
2 结果
两组均手术顺利完成，对照组手术切口甲级愈合，观察组无子宫穿孔、心脑综合征者、过度水化综合征(TURP)、空气栓塞等并发症。两组手术情况和护理观察结果对比，有显著性差异，具体见表1。
3 护理
3.1 术前的心理护理 由于宫腔镜手术是近年来发展起来的妇科微创手术，患者对其缺乏了解，对手术都有不同程度的心理恐惧，应针对患者的心理状况进行有效的沟通。观察组术前一日访视患者，向患者简要介绍宫腔镜手术特点，手术过程及手术的优点，安全性，可以重点介绍本科室完成的代表性病例，以增强患者的信心，给予耐心细致的心理疏导，使患者消除顾虑,树立信心,主动配合手术治疗[3,4]。对照组术前做好手术切口保护盒有效咳嗽的宣教，通过心理疏导，解除患者的忧虑，让其平静心态接受手术治疗。
3.2 术中护理 观察组将手术患者接进手术室后，严格执行查对制度，首先在上肢建立一条静脉通路，硬膜外麻醉后协助患者取膀胱截石位，贴好电刀负极板后，打开开关，将电刀切割功率调至80 W，电凝功调至60 W左右。常规外阴消毒铺巾后，暴露会手术视野，与手术者配合将光源线，电极和摄像头等套上无菌套妥善固定并连接，防止脱落。将灭菌后宫腔镜手术器械根据手术所需的前后顺序，摆好在器械台上，以方便手术操作。手术过程中，密切监视仪器的正常运转情况，根据需要调节膨宫压力，一般维持在100 mm Hg以下[5]，以宫腔膨胀视野清晰为准，尤应注意容器内应有足够的灌流液，随时补充，不能使灌流液流空，以免发生空气栓塞。准确记录宫腔灌注量和排出量，及时报告其差值。收集需活检的组织并存放于固定液中，贴好患者姓名及住院号后送检。对照组作常规的开腹手术护理配合，因切口大，护理上要注意舒适。
3.3 宫腔镜电切术并发症的观察及护理 ①心电监护心脑综合征：心脑综合征是因扩张宫颈及膨胀宫腔导致迷走神经张力增加，心率减慢，血压下降，甚至休克。当心率低于60次/分时，给予阿托品0.5 mg肌肉注射。②过度水化综合征(TURP)：是膨宫液过大，水超量吸收所致。本组患者常规会置胸外科无菌粘贴巾，通过将引流袋置入引流瓶，可准确收集回流膨宫液，从而计算膨宫液的吸收量，预防水中毒发生。③空气栓塞：空气栓塞是宫腔镜手术中罕见但致命的并发症，致死率高达70%以上。只要开放的静脉暴露于空气中，外界空气的压力高于静脉的压力即可发生空气栓塞。作为妇科微创手术的腹腔镜手术，常规需要头低脚高位。因而应避免习惯性思维，宫腔镜手术应避免头低脚高位，以防空气栓塞。术前要排空灌流管及镜鞘中气体，注意容器中有足够的灌流液，不能使灌流液走空。术中密切观察血氧饱和度，当其降低时，随时通知医生。
3.4 术后的护理 两组患者回病房后，严密观察体温、脉搏、呼吸、心率、血压。有无恶心、呕吐、头痛、视物模糊、焦虑不安、精神紊乱和昏睡，以便及时发现TRUP综合征，通知医生随时处理。做好出院指导及卫生宣教，护士应告知患者术后注意事项，包括:① 去枕平卧6 h，麻醉过后可下床活动。② 禁食6 h后根据肠蠕动情况给予半流质或普食。③ 注意观察腹痛及阴道流血情况，术后可有轻微腹痛和少量阴道流血，如患者出现腹痛剧烈或阴道出血量多如月经量，要及时报告医生处理。④ 保持外阴清洁，每日用碘伏抹洗会阴2次，禁止性生活及盆浴1个月，1个月后复查。
4 讨论
两种不同术式治疗子宫黏膜下肌瘤所以进行的护理观察对比，我们可见宫腔镜手术治疗比经腹手术治疗有着非常明显的优势。
观察组没出现严重的术后并发症，与术前术后仔细认真的护理有着密切的关系，宫腔镜手术瑞然比较安全，但对于患者还普遍存在恐惧心理，有许多患者因不了解而有所顾虑，担心手术不成功。有生育要求的患者，盼子心切，希望保存子宫；出血患者体质虚弱，会估计自己的病情过重，因此，术前的心理疏导十分重要，而且要贯穿手术治疗的全过程，让患者放下包袱，取得信任。
观察组采取微创的方式，不需开腹，出血量、下床时间、术后疼痛程度、排气时间均明显优于对照组，有着显著性差异。因无大切口，对于感染的控制可以做得很好，术后可以减少抗生素的应用，且无需手术切口拆线，住院时间大大减短，一定程度上减缓了患者的经济负担，同时也减轻了护理的工作强度。
宫腔镜电切术是近年来妇科手术上的一大创新，具有保留子宫，创伤小，不损伤正常组织，不开腹，不干扰盆腔任何脏器的功能，术后恢复快，手术当日即可正常活动等特点。与传统的开腹手术相比，将复杂的手术简单化，微创化，且疗效更佳。但由于此类手术为侵袭性手术，可造成一系列并发症，同时也对护理工作提出了更高的要求[6]，要求临床护士术中密切配合及术后严密观察及护理，其为手术成功前提。为了预防和减少宫腔镜电切术的并发症，提高手术成功率，我们在工作中注意加强宫腔镜手术队伍的建设，建立经验丰富，责任心强，合作默契的手术组。设定宫腔镜专科护士，负责对相关设备、仪器的检查保养，保证了仪器设备的性能良好。通过学习并制定手术护理配合流程和配合要点，加强术中、术后病情的观察，有效地防止了并发症的发生。
综上所述，宫腔镜下子宫黏膜下肌瘤切除术与开腹手术比较，疗效无明显差异，但手术时间短，创伤小，术后患者恢复快，住院时间短，同时减轻了护理工作量，提高了护理效率和护理质量。
参 考 文 献
［1］ 夏恩兰.妇科内镜学.北京：人民卫生出版社,2001：219.
［2］ 李丽萍,黄炳强,刘宿,等.术后认知功能评价与疼痛视觉模拟评分的相关性研究.第三军医大学,2010,32(11):188-190.
［3］ 刘锦瑶,柯巧云.宫腔镜电切术的手术配合.齐鲁护理杂志,2008,14(22)：3840.
［4］ 甄作均,杨明,李光仪.实用微创外科手册.北京：人民军医出版社,2004：1.
本研究为我院2010年1月－2014年6月间妇产科收治的32例行子宫切除术的子宫肌瘤患者，年龄32－52岁，平均48岁。文化程度:大中专、高中12例，初中、小学14例，文盲4例。其中肌壁间肌瘤16例(50.00%)，粘膜下肌瘤12例(37.5%)，浆膜下肌瘤4例(12.50%)。行子宫全切术22例(68.75%)，子宫次全切除术10例(31.25%)。
2.结果
经精心护理，32例子宫肌瘤患者均痊愈出院，成功率100.00%。
3.护理
3.1心理护理
大多数患者担心术后改变、导致衰老及影响夫妻生活。详细向患者介绍耐心生殖器的生理功能，让患者知道卵巢作为女性性腺，分泌性激素，子宫不分泌性激素，内分泌系统的变化不会因切除子宫而引起，因子宫是孕育胎儿的地方，故子宫切除后丧失生育功能，卵巢功能是产生卵子及分泌性激素。保留卵巢行子宫全切术或子宫次切除术的患者不必担心女性特征的改变。给予患者心理干预，安慰与支持患者，从而取得其信任，消除其恐惧、焦虑心理，保持健康乐观的生活态度，树立战胜疾病的信心，促进患者的康复。
3.2术前护理
①对患者进行术前教育，主要目的是减轻患者对手术的恐惧，并帮助患者解决手术中遇到的各种疑虑，使患者从心理上接受手术，使机体处于最佳状态。②手术野皮肤备皮:术前1天行手术野备皮，上达剑突，下至双侧大腿上1/3，两侧达腋中线，同时行外皮肤备皮，即备除外阴。③术前遵医嘱做好青霉素、普鲁卡因等皮试，并记录在病历上。④术前3d开始行阴道准备:每天给予10%碘伏棉球擦洗阴道2次，避免术后感染。⑤胃肠道准备:术前进容易消化的食物，术前1d进半流质饮食，禁食12小时以上，禁饮8小时以上，以免术中出现恶心、呕吐，导致窒息及吸入性肺炎的发生，同时预防术后腹胀的发生。术前1晚、术前清晨给予肥皂水清洁灌肠，避免术中肠胀气，以充分暴露手术野，利于手术及避免损失肠管。⑥膀胱准备:子宫比邻膀胱，为避免膀胱充盈而发生膀胱损伤及手术野的暴露，术前常规留置双腔气囊导尿管。
3.3术后护理
①保持房间安静、干燥、通风，保持床单清洁干净。平卧位6小时后协助患者翻身，防止发生肠粘连、肠梗阻，适当进行活动促进肠蠕动。保持患者外阴清洁、干燥，为防止上行性感染，给予1/5000高锰酸钾液冲洗外阴，每日两次。②活动:活动要根据病情耳定，循序渐进逐渐加大活动量。术后第三日可下床，稍微走动，促进胃肠功能的恢复，防止盆腔粘连。③饮食:术后当天可进流质饮食，但不能进牛奶、糖等产气食物，慢慢过渡到半流质饮食、软食，待排气后，进普食，少食多餐。同时为了增加机体抵抗力，需要加强营养，以高热量、高蛋白、富含铁的饮食为主。④疼痛:可给予镇痛泵术后镇痛，注意观察镇痛泵的药液流入情况，适时调整。操作时动作轻柔。减少疼痛，必要时遵医嘱给予止痛剂口服或肌肉注射。⑤切口:保持切口辅料的干燥，清洁，如有渗液，及时更换敷料，如有感染，及时遵医师处理。
3.4出院指导
保持个人卫生，注意外阴清洁，防止逆行感染。避免重体力劳动，禁盆浴、阴道冲洗及性生活2月。
4.护理体会
子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤,好发于30～50岁之间的育龄期妇女,对妇女的身心健康及生活造成危害｡目前,病因尚不确切｡我院妇产科对患者实施术前､术中､术后的全方位护理,减轻患者的心理负担,帮助其维持最佳身心状态,及早恢复健康,受到患者好评,现将护理体会报告如下｡
1资料与方法
1.1临床资料我科2006年4月至2007年4月共收治子宫肌瘤101例,年龄30～67岁,平均46岁｡病程数日至数年不等｡发病部位以子宫体部肌瘤多见,约占97%｡宫颈肌瘤占3%｡
1.2手术方法腹式全子宫切除加单侧附件切除术11例;腹式子宫次全切除术30例;腹式子宫全切术36例;阴式子宫切除术加阴道前后壁修补术10例;子宫肌瘤剜除术6例,腹式子宫全切术加双侧附件切除术8例｡术后均痊愈出院｡
2护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理手术前患者多有紧张､恐惧心理,针对此心理,我们主动介绍术者的特点及资历,认真回答患者和解释患者提出的问题,建立良好的护患关系,增强患者战胜疾病的信心,使病人以良好的心理状态接受手术｡
2.1.2阴道准备术前3 d,每日用10%龙胆紫涂子宫颈及穹窿部,作为腹部子宫切除时进入阴道的指示标记｡
2.1.3胃肠道准备术前1 d白天给予番泻叶10 g用水冲服,晚上用0.9%氯化钠澳州注射液大量灌肠2次,排空肠道,以利手术｡
2.2术后护理
2.2.1观察生命体征变化术后24 h应视为危险期,必须特别重视｡术后应测血压脉搏1次/0.5 h,共6次;平稳后遵医嘱按时测血压､脉搏,1次/4 h,平稳后停测｡
2.2.2观察阴道及伤口有无出血腹部切口压沙袋4 h,预防切口渗血,阴道有流血应及时向医生反映,平卧4～6 h后,协助患者活动下肢和翻身;8～10 h取半卧位,减低腹壁肌肉张力,减轻切口疼痛｡
2.2.3留置导尿注意尿色､尿量,预防泌尿系感染和尿潴留｡术后留置导尿48 h,每天用0.5%碘伏棉球擦洗会阴及尿道口2次,每天更换尿袋,如尿量偏少,尿色红,尿管不畅要提醒医生查明原因及对症处理｡为预防尿潴留,拔管前给予夹管4 h后拔除导尿管｡留置导尿时间超过3 d,每天用1∶5 000呋喃西林液冲洗膀胱2次｡
2.2.4饮食术后6 h口服温开水50 ml,术后第2天进食米汤､稀粥,3 d后可进半流质,逐渐改为普通饮食,多吃蔬菜､水果､豆制品､瘦肉以增加机体抵抗力｡
3讨论
3.1心理护理是重要环节稳定的心理状态是保证患者痊愈的重要环节｡因此,术前､术后对病人进行有关的健康教育很有必要｡
3.2生命体征的观察术后生命体征的观察极为重要,很多患者术后血压偏低｡因此,应定时测量血压､脉搏､呼吸,如发现异常,及时报告医生处理｡
【关键词】 剖宫产；子宫肌瘤；临床分析
子宫肌瘤又称子宫平滑肌瘤，是女性生殖系统常见的一种良性肿瘤[1]。许多子宫肌瘤患者并无症状，部分表现为阴道少量出血，月经紊乱、白带增多、腹部肿胀等症状。如果子宫肌瘤继续生长过大，则会压迫膀胱、直肠、尿道等器官，导致尿频、排尿困难、尿潴留、便秘等症状[2]。由于子宫肌瘤许多无症状，所以许多子宫肌瘤患者一般情况下并未发现。当育龄妇女妊娠时，通常才发现病情，因此，妊娠合并子宫肌瘤的发病率相对较高，达到0.5～1%[3]。因此，许多患者可以借此机会在剖宫产的同时将子宫肌瘤切除，一次手术同时解决两个问题。临床上对此类患者的解决病例较多[4]。本文选择我院2008年12月～2010年12月以来于我院进行剖宫产合并子宫肌瘤剔除术的患者68例，探讨剖宫产合并子宫肌瘤剔除术的临床治疗体会，给临床治疗工作者提供一定的临床数据和理论依据。
1 材料和方法
1.1 临床资料 选择我院2008年12月～2010年12月以来于我院进行剖宫产合并子宫肌瘤剔除术的患者68例，患者年龄在22～43周岁，平均年龄31.5±11.3岁。患者孕周在37～42周，平均孕周40.2±1.8周，68例患者中，初产妇女42例，经产妇女26例。68例患者中，孕前发现子宫肌瘤的患者为21例，占30.88%，怀孕前期发现子宫肌瘤的患者有14例，占20.59%，怀孕中后期发现子宫肌瘤的患者为33例，占总患者的48.53%。曾有过子宫肌瘤切除术病史的患者有4例，占5.88%。
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备 由于初产妇女对分娩存在恐惧心理，加之患者对子宫肌瘤不熟悉，更加重了对手术的恐惧、过分担心以及焦虑等心理反应，因此，医护人员需要根据患者的情况，对子宫肌瘤进行详细的讲解，对剖宫产的手术过程和安全性进行讲解，使得患者充分了解子宫肌瘤的性质，消除对疾病及分娩的恐惧心理。此外，医护人员要将手术需要的各种准备工作做好，比如药物、器械、对患者术前的准备工作等等，保证手术顺利的进行。
1.2.2 手术实施方法 所有患者术前进行常规检查，包括血常规检查、血小板检查以及凝血功能检查，同时准备催产素、麦角等促进子宫收缩的药物，手术位置采用子宫下段横切口，采用连续硬膜外麻醉术，待胎儿以及胎盘娩出后，观察子宫情况，并对子宫肌瘤进行切除。
1.2.3 术后相应处理 患者由于手术过程中采用连续硬膜外麻醉术，术后会出现刀口疼痛等症状，此外，由于子宫肌壁血管丰富，充血明显，因此，行子宫肌瘤切除术后，有可能继发子宫出血，因此，护理人员应该做好术后的护理和观察工作。术后对患者出血及子宫收缩情况进行严密观察，对患者进行宫底按摩，详细记录患者术后出血次数、出血量等情况。此外，由于剖宫产合并子宫肌瘤剔除术增加了产妇感染的几率，因此，及时做好术后各项指标的检测，包括体温、血液理化指标等，术后对患者进行抗生素以及消炎药物的治疗。
2 结果
68例患者手术均顺利完成，手术平均时间为80～240分钟，平均手术时间为143±41分钟。术后患者经过8～17天治疗后均出院。出院后对患者进行为期6个月的随访调查，调查发现，新生儿健康状况良好，产妇未发现不良反应以及术后并发症，所有患者术后6个月均未发现子宫肌瘤复发现象。
3 讨论
由于剖宫产合并子宫肌瘤切除不同于一般产妇，手术过程中使用了物，因此，术后患者6～8小时内禁食，当患者出现排气现象时，可进食少量流体食物，并经过半流体食物逐步过渡到正常食物。术后产妇应多食用牛奶、鸡蛋、鱼肉、牛肉等高蛋白食品，同时要进食新鲜水果、蔬菜等富含维生素、粗纤维等食物。适当的用一些补品，增加机体免疫机能。
产妇手术后，尽早的接触婴儿，进行母乳喂养。由于产妇手术后前几天进食较少，因此初期奶水往往较少，此时应该对产妇进行护理干预，增加产妇信心，三天之后，奶水会逐渐增多。此外，产妇尽早的接触婴儿还能够刺激和组织，促进宫缩并同时刺激乳汁分泌。同时也能够增加母子之间的感情。
患者经过住院一段时间的恢复期后，出院前叮嘱患者出院后要注意休息，适当走动，产后三个月禁止夫妻生活，两年内采取避孕措施。出院后定期进行复查，因为子宫肌瘤复发的几率相对较高。本组68例病例6个月的随访过程中并未发现子宫肌瘤复况。
总之，剖宫产合并子宫肌瘤切除术可以在剖宫产的同时进行切术手术，减少了患者的痛苦，避免了二次开刀给患者带来的伤害。
参考文献
[1] 张学峰，王琦.剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除术的探讨与分析[J].中国保健(医学研究版)，2007，15(20)：58．
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【关键词】 腹腔镜;子宫肌瘤;肌瘤切除术
AbstractNFDEAObjective：To investigate the restrict factor of laparoscopic myomectomy.Methods：Sixty cases with single and multiple uterine intramural myoma were pided into two groups.In order to reduce bleeding， 30 cases were locally injected oxytocin and the uterine arteries of other 30 cases were coagulated， then all cases were undergone laparoscopic myomectomy by vaginal ultrasound-assisted， at last the effectiveness of two groups were compared and evaluated.Results：The operative time had no significant difference between two groups.The blood loss in oxytocin injection group was significantly more than that of uterine artery occlusion group; the coagulation of main branch of uterine artery had no effect on ovarian function pre-or after-operative 3 months.Conclusion：The removal of uterine fibroids by vaginal ultrasound-assisted radically reduces the residual and recurrence of uterine fibroids after surgery;electric coagulation of uterine artery significantly reduces the operative bleeding compared with the oxytocin injection group.After blocking uterine artery， we may no longer consider the constraints of myoma site for the operation during laparoscopic myomectomy; the uterine artery occlusion is safe for ovarian function in myomectomy.
Key wordsNFDEAlaparoscopy;uterine fibroids;myomectomy
子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，是常见病和多发病，常见于30～50岁妇女，20岁以下少见。据统计至少有20%育龄妇女患有子宫肌瘤。因肌瘤患者多无或很少有症状，临床报道发病率远低于实际发病率[1]。近年来，随着女性婚育年龄的推迟，未育女性罹患子宫肌瘤的患者逐渐增多。因此，基于生育的需求，要求在治疗子宫肌瘤的同时保留子宫的完整性;另一方面，女性对生殖内分泌健康状态的日益重视，加之患者知情选择权的确立，很多完成了生育的女性在治疗子宫肌瘤时仍然选择保留子宫的手术，进而在临床子宫肌瘤切除手术的需求量增加[2-7]。腹腔镜下子宫肌瘤切除术与传统的开腹手术相比较，具有损伤小、康复快、住院时间短等优点[8-10]，成为保留器官手术的理想术式。随着腹腔镜手术器械的发展、手术的普及和临床医生的手术操作技巧的普遍提高，受腹腔镜手术微创优势的吸引，越来越多的妇科内镜学家尝试腹腔镜下行子宫肌瘤切除术，使该术式在临床广为应用。
但是，腹腔镜下子宫肌瘤切除手术，由于缺乏手的直接压迫止血及触觉，有效止血及深在不可视的壁间肌瘤的确认以及切口选择和缝合后死腔问题成为制约因素。为解决出血问题有报道子宫动脉预先阻断可明显减少术中出血[11-14]与对照组比较，试验组出血量和手术时间显著减少，并评价该术式不影响卵巢的正常功能[15]。如何选择腹腔镜下手术的适应证、克服腹腔镜下子宫肌瘤切除术的弱点、扬长避短、恰到好处的发挥腹腔镜手术的优越性和安全性，已经提到临床议事日程。本研究拟通过阴式超声术前评价、术中及术后再评价，显示肌瘤大小、部位及距内膜及浆膜的距离，辅助深在不可视壁间肌瘤的确认、选择切口及缝合后死腔确认，协同完成腹腔镜下子宫肌瘤切除术。采取两种不同的止血方法，通过检测手术时间、出血量、手术后康复情况以及卵巢功能，确认手术的安全性，尝试解决腹腔镜下壁间子宫肌瘤切除术的制约因素。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择2008年1月至2009年12月在沈阳市妇婴医院妇科要求保留子宫行腹腔镜下子宫肌瘤切除术的壁间肌瘤(超声判断≥1/2肌瘤直径的部分位于肌壁内)患者120例，其中单发肌瘤60例，多发肌瘤60例。单发及多发肌瘤均包括外观可见及不可见肌瘤。每组随机各分成30例局部注射催产素止血组;30例电凝双侧子宫动脉主干止血组。120例患者均选择≤45岁，已育，无再生育要求者。术前在早卵泡期测量卵巢储备功能，异常者剔出。全部入组患者需排除子宫肌层“碎石、沙粒样”多发肌瘤患者。
1.2 方法
1.2.1 图标记录子宫肌瘤的数据
人为将子宫分为宫角、底部、体部、峡部及侧壁5个方位，详细图标记载;阴式超声检测每例患者术前与术中肌瘤个数、与子宫肌壁的关系。详细图标记载每例患者手术切除肌瘤的个数、直径、重量。记载每例壁间肌瘤患者肌瘤最深部位距内膜线及距浆膜面的距离，测量相应部位子宫肌层厚度。常规术中阴式超声探测外观不可见的肌瘤的部位并记载。确认肿瘤周围血管情况后确定手术切口位置;手术缝合后再次超声确认有无残留及死腔。
1.2.2 止血方法
辅助催产素止血组明确切口部位后局部注射催产素20U+20ml N.S后见局部发白后切开肌瘤假包膜。电凝阻断子宫动脉组先行电凝阻断两侧子宫动脉主干后切开肌瘤假包膜。
1.2.3 收集肌瘤标本并记录大小
粉碎者称重量;肌瘤组织为：小于1.5 cm瘤核为truca直接取出，大于1.5 cm瘤核由肌瘤粉碎器取出。
1.2.4 出血量计算
负压吸引瓶中液体量以量筒测量值减去精确冲洗液体量后记载为出血量。
1.2.5 术后情况记录
体温恢复时间、流血时间及术后住院时间作表记录。
1.2.6 随访
随访时间：术后3个月(术后60～90 d超声可排除缝线的干扰，正确判断手术的残留率)。随访内容：月经恢复时间，月经量的改变，症状，体征，彩超情况，确定并发症，出血，感染及残留。所有入组患者：术前及术后3个月测定早卵泡期FSH及E2。
1.3 统计学处理
数据采用SPSS11.0软件包进行方差分析、χ2检验，P
2 实验结果
2.1 壁间肌瘤的大小、部位与术中阴式彩超协同完成手术的必要关系
全部120例子宫壁间肌瘤患者共切除282个肌瘤结节，直径最大6.8 cm，最小0.3 cm。其中有59例共计115个肌瘤结节为外观不可视肌瘤，通过术中阴式彩超检测发现。术中出血量最少36 ml，最多835 ml，为催产素组切除宫角单发肌瘤所发生。 120例患者中33例48个肌瘤切除后因肌瘤部位深在，缝合结束后使用阴式彩超辅助确认有无积血及死腔。
2.2 预先电凝阻断子宫动脉止血组的手术时间及术中出血量
单发及多发肌瘤组各30例使用电凝阻断子宫动脉止血，两组手术时间及术中出血量与肌瘤数目无明显相关(P>0.05)，提示该组手术肌瘤切除数目的增加并未明显增加手术时间及术中出血量。结果见表1。单发组和多发组最多出血量分别为：154 ml、163 ml。表1 电凝阻断子宫动脉组手术时间及术中出血量
2.3 催产素止血组手术时间及术中出血量与肌瘤数目的关系 催产素止血组单发及多发肌瘤的手术时间与肌瘤数目无显著相关(P>0.05)，但术中出血量与肌瘤数目显著相关(P
2.4 不同止血方法对于壁间肌瘤切除手术时间及术中出血量的影响 两种止血方法无论是单发肌瘤组或者多发肌瘤组在手术时间上统计学无显著差异(P>0.05);而术中出血量无论是单发肌瘤组或者多发肌瘤组，催产素止血组出血量均显著多于预先阻断子宫动脉组，统计学均差异极其显著(P
2.5 子宫动脉阻断组与催产素止血组患者术后情况 子宫动脉阻断组与催产素止血组术后排气时间、术后体温情况及住院时间对比无显著差异(P>0.05)，提示手术止血方法的不同并未造成术后恢复情况的差别，见表4。表4 不同止血方法组患者术后情况
2.6 壁间肌瘤组手术前及手术后三个月内性激素检测结果 对于子宫动脉阻断组与催产素止血组分别检测手术前及术后3个月早卵泡期的FSH，E2，比较统计结果差异无显著性(P>0.05)，见表5。提示预先子宫动脉阻断止血手术患者术前和术后的卵巢功能无明显影响，催产素止血组结果亦相同。表5 壁间肌瘤组手术前及手术后三个月内性激素检测结果
3 讨论
子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，由于妊娠期间肿瘤生长迅速，临床实践中对于临床症状明显、欲生育的妇女以及不育不孕症患者，即使肌瘤径线小于3 cm者也建议实施手术治疗[5]。传统保留子宫的术式通过开腹行子宫肌瘤切除，因手术创伤较大、术后恢复慢。而腹腔镜下子宫肌瘤切除术具有创伤小、美观、康复快、住院时间短等优点，因而受到业界和患者的青睐[8-10]。但不尽人意的是腹腔镜子宫肌瘤切除手术存在以下弱点：(1)缺少了手的触觉，对于子宫表面不可视的壁间肌瘤的存在确认困难;(2)不可视的肌瘤切口选择困难;(3)没有自动缝合器，深在肌瘤的缝合受到限制;(4)缝合后深在部位出血无法通过挤压确认;(5)术中出血不能迅速用手协助止血等问题[16，17]。
3.1 术中借助阴式彩超监测是防止不可视壁间肌瘤残留和切口选择的有效方法
当子宫肌瘤位于浆膜下时，发现及切除都比较容易，文献报道，如果直径小于3 cm的肌瘤完全位于肌壁间，则子宫表面外观无异常所见;位于肌壁间的较小、外观不可见的肌瘤，开腹手术主要借助术者手的触觉发现深在的肌瘤结节，对于借助手的触觉也不能发现的肌瘤结节，成为开腹手术术后残留再发的主要原因，属于术后复发亦或残留再发常有争议。而腹腔镜下肌瘤切除手术，因为缺乏手的触觉，理论上肌瘤残留的风险更加增加，它成为腹腔镜下肌瘤切除手术的瓶颈。为克服此瓶颈，本文尝试术中使用阴式彩超辅助确认肌瘤的存在部位，协同完成壁间肌瘤的切除手术。本文120例壁间肌瘤的研究对象中，有59例共计115个肌瘤结节是借助术中阴式彩超辅助发现并切除。切除肌瘤的直径最小为0.3 cm，远远突破3 cm的界限，极大提升了腹腔镜下壁间肌瘤切除术的可行性，最大限度地减少了术后残留再发。国内外文献报道的复发率不一，高素云等[18]报道经腹子宫肌瘤切除术的手术复发率为6.98%，与Rossetti[19]等报道的腹腔镜下子宫肌瘤切除术的复发率相近。汪期明等[20]报道腹腔镜下子宫肌瘤切除术后复发率为3.75%。本文通过术后3个月随访中，未见复发及残留的病例。研究结果证实术中借助阴式彩超辅助确认肌瘤辨认，是协同腹腔镜下壁间肌瘤切除术完成的最佳方法，它远远优于开腹手术借助手的触觉发现深在的子宫肌瘤。
子宫肌壁间肌瘤大小及与子宫肌层的关系很大程度上决定了子宫外观上是否可见瘤样突起，即外观的可视与不可视。本研究通过对于59例共计115个不可视肌瘤结节借助术中阴式彩超辅助观测的资料表明，当肌瘤直径小于该处子宫壁厚度时，如果测量肌瘤核中心到浆膜层的距离小于1/2测量处肌层厚度时，外观不可视;对于肌瘤直径大于该处子宫壁厚度时，阴式彩超肌瘤结节处子宫轮廓线无明显凸起，子宫外观无明显异常或宫体饱满，无法判断肌瘤核具体部位时，需阴式超声辅助确认肌瘤部位及切口选择。正常子宫肌壁厚约0.8 cm，已生育过的妇女可达1～1.5 cm，如肌壁间肌瘤核向子宫肌深层生长压向内膜时，无论位于子宫前壁或后壁，外观均不可见，本研究证实：测量肌瘤核中心到内膜的距离只能协助判定是壁间肌瘤还是黏膜下肌瘤，借此决定手术方式应该使用腹腔镜还是宫腔镜，对于不可视壁间肌瘤的判断没有意义。而测量壁间肌瘤的肌瘤核中心到浆膜下的距离大小决定肌瘤在子宫表面是否可视，当肌瘤核在前述的不可见范围内存在时，术中阴式超声监测极具诊断价值，同时可辅助选择距肌瘤核垂直距离最近的部位选择切口、切除肌瘤，进而可以最大限度减少组织损伤，还可以有效避免肌瘤残留再发。本研究中33例48个肌瘤切除后因肌瘤部位深在，缝合结束后使用阴式彩超辅助确认有无积血及死腔。结果提示：当肌瘤的中心到浆膜层的距离大于3/4肌瘤直径或大于1/2测量处肌层厚度时，缝合后需要再次阴式彩超辅助确认有无积血，以确保手术的安全性，减少术后并发症。
3.2 不同止血方法对于腹腔镜下子宫肌漏切除术的影响
腹腔镜下子宫肌瘤切除术，如何减少术中出血是该手术中最关键的步骤，它直接决定了手术的成败。子宫肌瘤切除手术的止血措施分为：(1)局部注射药物：如缩宫素、麦角新碱、垂体后叶素等;(2)阻断子宫动脉主干：分为暂时性阻断带阻断和永久性阻断：腹腔镜下阻断带阻断困难[21-23]。本研究采用上述两种方法预先子宫动脉主干电凝阻断止血与局部缩宫素注射止血后切除肌瘤。既往许多研究均报道，术中出血量及手术时间与肌瘤的个数呈正相关;本研究结果提示：局部注射催产素止血组，手术时间与肌瘤数目无明显相关，但出血量与肌瘤数目显著相关(P0.05)。原因可能为双侧子宫动脉阻断后，靠侧枝循环恢复血供需40 min以上，本研究亦提示动脉阻断后血供恢复时间为40～70 min;子宫动脉的阻断使整个子宫体缺血，同时子宫肌缺血又可促进平滑肌收缩，因而，术中极大限度地减少了出血。与催产素止血组比较，子宫动脉阻断组无论是肌瘤单发或多发，出血量明显减少(P
另外有研究发现：腹腔镜或者开腹手术结扎子宫动脉后切除肌瘤，术后子宫肌瘤复发率为0，对照组则为19.4%，差异有统计学意义[11]。认为阻断动脉后致残存肌瘤组织缺血坏死，导致肌瘤细胞总数减少，瘤体缩小;同时瘤体供血阻断使坏死细胞内雌孕激素受体不能与雌孕激素结合或其受体随肌瘤坏死而消失，从而阻止肿瘤继续生长并有效控制其复发。
3.3 预先电凝阻断子宫动脉止血方法对于卵巢功能的影响
预先电凝阻断子宫动脉方法止血确实，而在止血的同时对于那些渴望保留生育功能的患者，子宫动脉阻断后是否影响卵巢内分泌功能成为重要的倍受关注的问题。卵巢为女性生殖腺，产生卵子和激素，是重要的内分泌器官。卵巢有卵巢动脉及子宫动脉的卵巢支分布，主要血供来自卵巢动脉。目前没有单一的检测指标可以对卵巢功能进行全面评价，常规反映卵巢功能的指标为血清FSH、E2、卵巢体积、窦卵泡数等。本研究通过检测术前、术后3个月血清FSH、E2水平来反映卵巢功能。本研究以缩宫素止血组为对照组，比较子宫动脉电凝阻断组的FSH、E2水平，未发现子宫动脉阻断后对卵巢功能有影响，而本研究所选患者均小于45岁，且术前已排除了卵巢储备功能不足患者。相似报道有林英等用子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤40例，术后未发现卵巢内分泌功能受到影响[24]。孙琳[15]报道30例阻断子宫动脉后行腹腔镜下子宫肌瘤切除术，观察术后月经情况及卵巢功能的变化。结果提示：治疗后3～4个月恢复排卵功能，卵巢内分泌功能与治疗前比较差异无显著性 (P>0.05)，提示该术式是一项安全治疗技术，不会引起闭经，对卵巢内分泌功能及卵巢排卵功能的影响是短暂、轻微、可逆的[25-29]。关于本研究中子宫动脉电凝阻断术子宫肌瘤切除术的制约因素，由于动脉阻断后整个宫体在未建立侧枝循环前呈缺血状态;对于容易出血的部位如宫角、峡部及峡部侧壁等部位的肌瘤，本研究提示阻断子宫动脉后手术患者，不论何部位，平均出血36～154 ml，因此，本研究证明预先子宫动脉阻断后，切除肌瘤不必太过考虑肌瘤部位问题;而本研究中的缩宫素止血组有一例宫角部肌瘤，术中出血835 ml，受部位很大限制。
综上所述，术中借助阴式彩超监测是防止不可视壁间肌瘤残留和切口选择的有效方法，同时对于深在肌瘤切除、缝合后再次确认可除外缝合后死腔残留。通过不同的止血方法研究腹腔镜下子宫肌瘤切除对于手术时间、出血量以及术后随访卵巢功能，证实预先电凝阻断子宫动脉主干是有效的、安全的止血方法，尤其对于特殊部位的子宫肌瘤切除和较大的深在肌瘤切除术优于催产素局部注射止血，为腹腔镜治疗子宫肌瘤的进展和适应证的选择提供了较为可靠的依据。
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【关键词】腹腔镜；子宫肌瘤；阴式彩超
【中图分类号】R71 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）01-0353-02
子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，是常见病、多发病，常见于30～50岁妇女，20岁以下少见。据统计至少有20%育龄妇女患有子宫肌瘤。近年来，随着女性婚育年龄的推迟，未育女性罹患子宫肌瘤的患者逐渐增多。因此，基于生育的需求，要求在治疗子宫肌瘤的同时保留子宫的完整性；另一方面，女性对生殖内分泌健康状态的日益重视，加之患者知情选择权的确立，很多完成了生育的女性在治疗子宫肌瘤时仍然选择保留子宫的手术，进而在临床子宫肌瘤切除手术的需求量增加。
腹腔镜下子宫肌瘤切除术与传统的开腹手术相比较，具有损伤小、康复快、住院时间短等优点，成为保留器官手术的理想术式。随着腹腔镜手术器械的发展、手术的普及和临床医生的手术操作技巧的普遍提高，受腹腔镜手术微创优势的吸引，越来越多的妇科内镜学家尝试腹腔镜下行子宫肌瘤切除术，使该术式在临床广为应用。
本研究拟通过阴式超声术前评价、术中及术后再评价，显示肌瘤大小、部位及距内膜及浆膜的距离，辅助深在不可视壁间肌瘤的确认、选择切口及缝合后死腔确认，协同完成腹腔镜下子宫肌瘤切除术。
1 临床资料与方法
1.1 临床资料 选择2009年1月至2010年12月间在沈阳市妇婴医院妇科要求保留子宫行腹腔镜下子宫肌瘤切除术的壁间肌瘤（超声判断≥1/2肌瘤直径的部分位于肌壁内）患者120例，其中单发肌瘤60例，多发肌瘤60例。单发及多发肌瘤均包括外观可见及不可见肌瘤。120例患者均选择≤45岁，已育，无再生育要求者。术前在早卵泡期测量卵巢储备功能，异常者剔出。全部入组患者需排除子宫肌层“碎石、沙粒样”多发肌瘤患者。
1.2 方法
1.2.1 图标记录子宫肌瘤的数据 人为将子宫分为宫角、底部、体部、峡部及侧壁5个方位，详细图标记载；阴式超声检测每例患者术前与术中肌瘤个数、与子宫肌壁的关系。详细图标记载每例患者手术切除肌瘤的个数、直径、重量。记载每例壁间肌瘤患者肌瘤最深部位距内膜线及距浆膜面的距离，测量相应部位子宫肌层厚度。常规术中阴式超声探测外观不可见的肌瘤的部位并记载。确认肿瘤周围血管情况后确定手术切口位置；手术缝合后再次超声确认有无残留及死腔。
1.2.2 收集肌瘤标本并记录大小 粉碎者称重量；肌瘤组织为：小于1.5cm瘤核为truca直接取出，大于1.5cm瘤核由肌瘤粉碎器取出。
1.2.3 术后情况记录 体温恢复时间，流血时间及术后住院时间作表记录。
1.2.4 随访 随访时间：术后3个月（术后60～90d超声可排除缝线的干扰，正确判断手术的残留率）。随访内容：月经恢复时间，月经量的改变，症状，体征，彩超情况，确定并发症，出血，感染及残留。所有入组患者：术前及术后3个月测定早卵泡期FSH及E2。
2 结果
壁间肌瘤的大小、部位与术中阴式彩超协同完成手术的必要关系 全部120例子宫壁间肌瘤患者共切除282个肌瘤结节，直径最大6.8cm，最小0.3cm。其中有59例共计115个肌瘤结节为外观不可视肌瘤，通过术中阴式彩超检测发现。术中出血量最少36ml，最多835ml。
120例患者中33例48个肌瘤切除后因肌瘤部位深在，缝合结束后使用阴式彩超辅助确认有无积血及死腔。
术后随访：超声检查均提示无子宫肌瘤残留。手术前及术后3个月早卵泡期的FSH， E2，比较统计结果差异无显著性（P>0.05）提示患者术前和术后的卵巢功能无明显影响
3 讨论
子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，由于妊娠期间肿瘤生长迅速，临床实践中对于临床症状明显、欲生育的妇女以及不育不孕症患者，即使肌瘤径线小于3cm者也建议实施手术治疗【1】。传统保留子宫的术式通过开腹行子宫肌瘤切除，因手术创伤较大、术后恢复慢。而腹腔镜下子宫肌瘤切除术具有创伤小、美观、康复快、住院时间短等优点，因而受到业界和患者的青睐。但不尽人意的是腹腔镜子宫肌瘤切除手术存在以下弱点：（1）缺少了手的触觉，对于子宫表面不可视的壁间肌瘤存在的确认困难；（2）不可视的肌瘤切口选择困难；（3）没有自动缝合器，深在肌瘤的缝合受到限制；（4）缝合后深在部位出血无法通过挤压确认；（5）术中出血不能迅速用手协助止血等问题。如何克服这些弱点，扬长避短，减少术后肌瘤的残留和死腔，在减少术中出血的同时又不影响卵巢内分泌功能，成为临床医生热衷研究的课题。
3.1术中借助阴式彩超监测是防止不可视壁间肌瘤残留和切口选择的有效方法
当子宫肌瘤位于浆膜下时，发现及切除都比较容易，文献报道，如果直径小于3cm的肌瘤完全位于肌壁间，则子宫表面外观无异常所见；位于肌壁间的较小、外观不可见的肌瘤，开腹手术主要借助术者手的触觉发现深在的肌瘤结节，对于借助手的触觉也不能发现的肌瘤结节，成为开腹手术术后残留再发的主要原因，属于术后复发抑或残留再发常有争议。而腹腔镜下肌瘤切除手术，因为缺乏手的触觉，理论上肌瘤残留的风险更加增加，它成为腹腔镜下肌瘤切除手术的瓶颈。为克服此瓶颈，本文尝试术中使用阴式彩超辅助确认肌瘤的存在部位，协同完成壁间肌瘤的切除手术。本文120例壁间肌瘤的研究对象中，有59例共计115个肌瘤结节是借助术中阴式彩超辅助发现并切除。切除肌瘤的直径最小为0.3cm，远远突破3cm的界限，极大提升了腹腔镜下壁间肌瘤切除术的可行性，最大限度地减少了术后残留再发。
国内外文献报道的复发率不一，高素云等【2】报道经腹子宫肌瘤切除术的手术复发率为6.98%，与Rossetti【3】等报道的腹腔镜下子宫肌瘤切除术的复发率相近。汪期明【4】报道腹腔镜下子宫肌瘤切除术后复发率为3.75%。本文通过术后3个月随访中，未见复发及残留的病例。研究结果证实术中借助阴式彩超辅助确认肌瘤辨认，是协同腹腔镜下壁间肌瘤切除术完成的最佳方法，它远远优于开腹手术借助手的触觉发现深在的子宫肌瘤。
子宫肌壁间肌瘤大小及与子宫肌层的关系很大程度上决定了子宫外观上是否可见瘤样突起，即外观的可视与不可视。本研究通过对于59例共计115个不可视肌瘤结节借助术中阴式彩超辅助观测的资料表明，当肌瘤直径小于该处子宫壁厚度时，如果测量肌瘤核中心到浆膜层的距离小于1/2测量处肌层厚度时，外观不可视；对于肌瘤直径大于该处子宫壁厚度时，阴式彩超肌瘤结节处子宫轮廓线无明显凸起，子宫外观无明显异常或宫体饱满，无法判断肌瘤核具体部位时，需阴式超声辅助确认肌瘤部位及切口选择。
正常子宫肌壁厚约0.8cm，已生育过的妇女可达1～1.5cm，如肌壁间肌瘤核向子宫肌深层生长压向内膜时，无论位于子宫前壁或后壁，外观均不可见，本研究证实：测量肌瘤核中心到内膜的距离只能协助判定是壁间肌瘤还是黏膜下肌瘤，借此决定手术方式应该使用腹腔镜还是宫腔镜，对于不可视壁间肌瘤的判断没有意义。而测量壁间肌瘤的肌瘤核中心到浆膜下的距离大小决定肌瘤在子宫表面是否可视，当肌瘤核在前述的不可见范围内存在时，术中阴式超声监测极具诊断价值，同时可辅助选择距肌瘤核垂直距离最近的部位选择切口、切除肌瘤，进而可以最大限度减少组织损伤，还可以有效避免肌瘤残留再发。
本研究中33例48个肌瘤切除后因肌瘤部位深在，缝合结束后使用阴式彩超辅助确认有无积血及死腔。结果提示：当肌瘤的中心到浆膜层的距离大于3/4肌瘤直径或大于1/2测量处肌层厚度时，缝合后需要再次阴式彩超辅助确认有无积血，以确保手术的安全性，减少术后并发症。
综上所述，术中借助阴式彩超监测是防止不可视壁间肌瘤残留和切口选择的有效方法，同时对于深在肌瘤切除、缝合后再次确认可除外缝合后死腔残留。
参考文献：
[1] Miller CE. Myomectomy：comparison of open and laparoscopic techniques [J].bstet Gyncol Clin North Am，2000，27：407-420.
[2] 高素云，张璐芳.子宫肌瘤挖除术87例分析[J].山西医科大学学报，2004，35（3）：291.
【关键词】子宫肌瘤；经腹小切口；肌瘤剔除术；临床效果
doi：103969/jissn1004-7484（x）201309040文章编号：1004-7484（2013）-09-4886-02
有学者在研究报告中指出，子宫肌瘤作为育龄妇女的一种多发病、常见病，其发病率达到了20%-30%之间。随着人们对医疗服务的要求逐渐提高，对此类患者行子宫肌瘤剔除术不仅可以保留患者的子宫，而且还可以保留患者的生育能力。本研究将对大子宫肌瘤患者采用经腹小切口行肌瘤剔除术进行治疗的临床资料进行回顾性分析，现报告如下：
1资料与方法
11一般资料选择我院2012年6月――2013年6月所收治的80例大子宫肌瘤患者作为研究对象，利用随机数字法将其均分成观察组与对照组。本将研究中所有患者的年龄为23-57岁，平均年龄为342岁，所有患者的B超检查过程中至少存在1个肌瘤的直径达到了8-12厘米。两组患者的年龄、性别、肌瘤大小等一般资料存在一定的差异，具有可比性，但不具备统计学意义，P>005。
12方法
121术前的检查与准备本研究的所有患者在治疗前均进行妇科相关内容以及实验室检查，本研究的所有患者均不存在宫内器质性病变、宫颈恶性病变、阴道炎等疾病。对于不存在合并症的患者，在其月经干净后的3-7天即可进行手术，术前必须做好肠道以及阴道准备。对于存在合并症的患者，一定要联合相关科室来对患者进行会诊后再对其给予相应的治疗，当患者的并发症得到稳定的控制后，方可对其进行手术治疗。
122观察组该组患者在手术过程中给予要硬联合麻醉，选择患者的耻骨上腹2厘米处行4-6cm的横切口逐层进腹，对患者的肌瘤大小、数目、位置进行探查。在患者的大肌瘤处肌壁处10U的催产素，然后用电刀将假包膜以及肌壁表面切开，使其深达到了瘤核处，然后用巾钳将其牵拉到切口下，用剪刀沿着肌瘤周围来对其进行锐性分离，并快速完成对整个肌瘤的切除。在大肌瘤锐性分解缩小后，从腹壁小切口处将肌瘤完整的取出，此时，便可以将子宫顺利的牵引到小球口外。在完成对患者的创面进行修剪后，利用可吸收缝合线来对患者的瘤腔进行缝合，对于患者的切口创面采用连续褥式来对其进行缝合，同时还必须对患者进行相应的止血处理。并对子宫进行重建。对患者的皮下脂肪层、筋膜层、腹膜层进行常规缝合，患者的腹部伤口同样采用可吸收的缝合线来对患者进行处理，此种缝合方式的好处就是患者的伤口在缝合后，不需要再进行拆线处理。
123对照组对该组患者在手术的过程中给予全麻处理，取患者的膀胱截石位，并在患者的阴道中放入举宫器，或者让患者处于平卧位，不放置举宫器。对患者进行穿刺处理，并利用CO2来对患者进行气腹处理，使患者的气腹压力保持在15mmHg。在患者的脐轮切口处行10mm的切口，同时对患者行10mm的反麦氏切口，5mm的双侧麦氏切口，各1个，分别放入手术操作器械以及腹腔镜。对患者的肌瘤数目、位置、大小及其与周围脏器之间的关系进行探查。在患者的子宫肌层内注入6U垂体后叶素稀释液。利用单机电沟将患者的肌瘤表面切开，其切口的长度大概为肌瘤直径的3/4，同时还必须达到瘤体的核心，利用有齿抓钳夹来夹持肌瘤，在牵拉的过程中对其进行分离，直到将其完全剥除。利用可吸收线来将患者的瘤腔关闭，待子宫肌瘤切除后，利用粉碎机将其粉碎并取出。
13观察指标对两组患者的术后复发率、住院费用、手术时间、术中出血量等指标进行观察。
14统计学分析采用SPSS180软件对本研究的数据进行统计学的分析，计数资料的对比用X2检验，而计量资料的对比用t检验，p
2结果
两组患者的术后复发率、住院费用、手术时间、术中出血量存在明显差异，具有统计学意义，P
3讨论
大量的研究资料表明，子宫肌瘤是一种较为常见的女性生殖系统良性肿瘤，目前在对此种肿瘤进行治疗时，其主要的手段就是手术治疗。随着人们的生活水平不断提高，人们不仅对疾病的治疗效果越来越重视，而且对于手术过程中的美观以及疼痛也变得越来越重视，因此，在对患者进行手术治疗时，不仅要达到相应的治疗目的，同时还必须对患者机体的损伤降到最低。
微创手术是一种介于传统手术与腹腔镜手术之间的一种手术方式，经腹小切口子宫肌瘤剔除术属于微创手术中的一种，利用此种手术方式来对患者进行治疗时，不仅可以保存患者各项器官的正常功能，而且还可以满足人们对手术切口的美观要求。一般情况下，手术切口的长度低于6厘米的切口就可以被定义为小切口，采用此种切口来对患者进行手术可以降低对腹部的损伤。
本研究的结果显示，在对大子宫肌瘤患者采用经腹小切口进行治疗后，患者的术后复发率、住院费用、手术时间、术中出血量与行腹腔镜手术的患者相比，存在明显差异，具有统计学意义，P
综上所述，在对大子宫肌瘤患者进行手术治疗时，经腹小切口行肌瘤剔除术具有容易掌握、操作简单切除效果好等优点，因此，在临床治疗大子宫肌瘤的过程中，可以对其大力推广并普及使用。
参考文献
[1]夏咏梅经腹小切口在大子宫肌瘤剔除术中的临床应用研究[J]安徽医学，2012，33（8）：986
[2]刘辉，等经腹部横行小切口子宫肌瘤剔除术的临床观察[J]中外医疗，2011，30（31）：47-49
[3]康伟腹腔镜下腹壁小切口子宫肌瘤剥除术的临床应用[J]河北医药，2011，33（20）：3086
[4]吕秀宁，等小切口开腹与腹腔镜下巨大子宫肌瘤剔除术临床结局分析[J]健康研究，2012，32（1）：16-19
