关键词 食管癌 老年 健康教育
随着整体护理的开展，健康教育已成为一种治疗手段被用于临床［1］。我科2009年3月～2010年3月15例老年食管癌病人实施健康教育，开展个性化的心理护理，减少了术后肺部并发症的发生，患者情绪保持稳定，积极配合治疗。
临床资料
2009年3月～2010年3月本组15例患者，男12例，女3例；年龄60～78岁，平均62.5岁。患者均经病理检查证实为食管癌，住院天数在15～24天，平均18天。其中有吸烟史者9例。男7例，年龄60～70岁，城市4例，农村3例；女2例，年龄70～78岁，农村2例。术后出现肺不张1例，积极治疗护理后好转。
护 理
心理护理：了解老年患者的不同心理特点，入院宣教指导到位，让患者信任，入院后迅速建立良好的护患关系是有效地完成健康教育的基础［2］。护士主动热情接待入院病人，为病人安排好病床单元，态度要亲切和蔼，要真诚有礼貌地称呼老年患者，比如：“某某大爷您好，我是护士小张，我先向您介绍一下病区的环境，病区主任是李主任，护士长是丁护士长，您要记住您的主管医生是小谢医师，他可是我们的模范医生，我负责您住院期间的护理工作，我会经常来看您，有什么事和我说吧。”让老年患者感受到尊重，理解他们的痛苦，耐心细致地解答患者的疑问，从而对医护人员产生亲切感，使其尽快接受自己得病的现实，解除患者的心理障碍，适应角色的转变，利于建立融洽的护患关系，引导患者以乐观自信的心态正确对待疾病，树立战胜疾病信心。
手术前的练习：患者入院后，需要采取手术治疗者，护士要指导患者练习“呼吸操”，进行收腹缩唇式呼吸，深呼吸吸气时，叮嘱患者从鼻孔吸入气体，呼气时缩唇收腹，口唇呈吹口哨样，气体从双唇之间慢慢呼出，老年患者一般掌握较慢，护士要耐心做示范，告知吸气和呼气时间比为1:2，每天坚持练习4～5次，每次10～15分钟。对接受技巧较差者，叮嘱患者不要紧张，可教会患者家属，采取个体教育指导慢慢反复教，直至熟练掌握为止。术前对病人实施健康教育可有效地减轻术后疼痛，减少手术并发症，缩短住院时间［3］。为患者及家属讲解手术相关知识，进行手术后配合训练工作。劝吸烟者戒烟，有些老年患者，特别是男性患者，他们常年吸烟，一旦住院情绪发生改变，自暴自弃表现出不想戒烟，有些患者认识到吸烟的危害，听护士宣传讲解吸烟者术后呼吸道并发症较多，手术时全身麻醉呼吸道分泌物粘稠，还有致癌、促癌作用，主动的不吸烟了。本组中有7例病人在术前心理护理后，能够主动配合，自觉把烟戒掉，手术顺利。
手术前准备：手术前一天做好手术全麻准备工作，嘱咐患者禁食10小时，禁水6小时，手术前一天术区备皮，灌肠，备血。手术晨导尿，静滴抗生素，手术前30分钟肌肉注射阿托品0.5mg。叮嘱患者换好病房服，祛除假牙，首饰，手表等金属物。做好患者的心理护理，解除患者紧张恐惧情绪，使患者保持稳定的心理状态接受手术治疗。患者入手术室后，护士就要准备好麻醉床，吸引器，吸氧的装置，迎接患者手术回病房的工作。
手术后护理：手术患者回病房后，护士和麻醉师做好交接，协助安置病人采取仰卧位，头稍微偏向一侧，防止患者如果发生呕吐时呕吐物误吸入气管内，引起窒息及肺部并发症的发生。了解患者全身情况，吸氧，吸痰，血压，血氧，心率等。术后病人清醒即给仰卧位，仰卧位可致潮气量减少92.0%，头低位更减少［4］。给予呼吸指导，鼓励正确咳嗽，有效咳嗽可预防术后肺炎、肺不张等呼吸系统并发症。每2小时重复1次“呼吸操”，患者深呼吸并配合有效的咳嗽，可促进肺功能的恢复，防止手术并发症的发生。病人清醒后改为半卧位，有利于胸腔的引流，可防止潮气量减少。半卧位后肺胸顺应性降低7.0%，肺活量可增加10.0%～15.0%，下部胸廓和膈肌活动度增大，膈肌下移后使肺底部肺脏扩张较好，从而气体交换面积增大，有利于通气［5］，因疼痛不敢咳嗽的患者，护士双手压住切口，扶病人坐起，诱发其用力咳嗽，对痰液咳出不畅者，雾化吸入协助排痰。护士操作的同时，一定要做好老年患者的心理护理，讲解手术成功的例子，患者有些焦虑，疼痛时发脾气，护士一定要理解，劝慰关心老人，对老年人的护理要边做边讲解，护士指导拍背时应先将双手捂热，自下而上，由外向内，护士用力均匀有规律地叩击病人背部，通过物理震颤使分泌物进入气管排出，每处反复多次重复动作。指导病人深吸气后憋住，然后借助腹肌收缩，咳出气道深部的痰液。术后第1天鼓励病人床上活动，本组一位刚刚退休干部，心理负担较重，手术后指导工作不太配合，出现术后肺不张，护士陪伴身边做针对性心理护理指导，帮助老年人积极解决临床实际护理问题，我们称之“暖心工程”。稳定老年患者的情绪后，我们开始耐心讲解手术最佳配合方法时间，让病人凭借自己牵力锻炼坐起练习，肺部功能逐渐开始恢复功能，患者也开始有信心了，情绪也好转许多。拔除胸腔引流管后，护士协助病人早期下床适度活动，促进肺部扩张，恢复正常功能。
讨 论
通过护理人员的精心护理，使老年患者保持乐观情绪，减少老年患者容易产生的绝望，孤独，窒息感，因食管癌患者手术操作时间长，且破坏了胸廓完整性，损害了肋间肌尤其是膈肌的完整性，使患侧肺的通气泵受到严重损害，所以肺功能受到较严重的影响［6］。护理人员就要及时把握患者的心理活动，对患者进行个性化心理疏导，住院时间给予定时翻身、拍背，减少患者手术后并发症发生。因此，加强老年食管癌手术前后临床护理，开展个性化的心理护理，使病人主动地配合治疗，有利患者顺利的康复。我科2009年3月～2010年3月本组15例老年食管癌术后并发症减少，患者以正确的心态对待疾病，能够充满信心战胜疾病，15例老年食管癌手术患者全部出院，病人不但疾病得到治疗，而且心理状态良好，病人和家属满意度提高，护士姐妹们的护理价值得到了社会广泛认可。
参考文献
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【关键词】 局部晚期恶性肿瘤;应急;心血管技术;手术配合
胸腹部晚期恶性肿瘤常常侵犯心脏或大血管，要想根治性切除肿瘤，有时需应急借助心血管外科技术。心血管外科技术包括体外循环、血液临时转流或阻断下血管成形和人造血管置换等[1]。我院自2002年5月至2009年5月，共应用心血管技术切除侵及心脏或大血管的恶性肿瘤38例。普通外科和心血管外科技术的结合使肿瘤切除率和手术安全性大大提高。这就要求手术室护士具备丰富的医学知识、跨学科知识、娴淑地手术配合技巧及敏锐的应变能力，现将我院应用心血管外科技术的手术配合介绍如下。
1 临床资料
恶性肿瘤患者38例中，男26例，女12例;年龄19～68岁;其中肺癌20例，肾癌5例，肝癌6例，纵隔肿瘤5例，食管癌2例。在肿瘤切除术中应急应用体外循环的20例，血液临时转流8例，局部阻断下血管成形和人造血管置换的10例。对肺癌侵及一侧肺动脉总干，行肺动脉成形加肺叶切除。对肝癌或肾癌伴下腔静脉和右心房瘤栓的患者，在行下腔静脉血液转流或体外循环下切除肿瘤及瘤栓。在肿瘤侵及上腔静脉时，先放置上腔静脉血液转流装置，再切除肿瘤及部分受侵血管后，行上腔静脉成形和人造血管置换。对术中出现心脏或大血管损伤的，分别采用在体外循环下或直接侧壁钳家夹下缝合血管。
2 心血管外科技术的应用与配合
2.1 应急建立体外循环的手术配合 在食管癌、肺癌侵犯大血管手术中意外损伤血管可引起致命性大出血，在有效的压迫止血的基础上可直接缝闭血管破口，但如果造成破口的进一步扩大或肿瘤侵犯心包及肺静脉而导致无法在心包内处理血管时，只有通过应用体外循环转流才能达到有效止血。WWw.133229.Com右肺晚期恶性肿瘤，与右心房严重粘连，手术分离中右心房和下腔静脉破裂，经几次缝补未能成功后，迅速建立体外循环，直视下缝合破裂心房壁及腔静脉成功。遇有上述情况时，应尽快建立体外循环，缩短准备时间是关键。
2.1.1 联系相关科室：巡回护士立即与输血科联系合血、输血。与心外科、灌注师联系迅速到手术间。
2.1.2 准备建立体外循环的所有物品：迅速增加心外器械，如管道钳、主动脉阻断钳、侧壁钳、肾蒂钳、动静脉插管、20涤纶编织线、prolene 线。肝素、鱼精蛋白，乳酸林格液及代血浆。
2.1.3 降温保护脑组织：体外循环开始后给患者头部置冰帽，加强体外循环中脑组织的保护，我们采用患者头低位、低温，以减少脑代谢。
2.1.4 准备抢救用品：准备无创伤器械、加压输血器、抢救药品如多巴胺、盐酸肾上腺素、硝酸甘油、利多卡因、地塞米松、葡萄糖酸钙等。 协助麻醉师做颈内静脉和桡动脉穿刺。因此，对配合此类手术的手术室护士的要求格外严格，除了具备良好的理论水平和业务素质外，还必须做到冷静果断，忙而不乱，与手术者密切配合，这就需要针对急诊体外循环的特点对体外循环相关人员进行培训，以争取时间和有力保障为出发点，制定简明扼要的“abc”应急方案，力求有备无患[2]。
2.2 血液临时转流的配合 在某些胸部肿瘤的手术，可以不必使心肺供血完全停止，只要使手术部位的血流暂时阻断，一部分血液被引流出来，其余的血液仍沿着正常的途径循环，便可实施外科手术操作。
2.2.1 上腔静脉置换手术的配合：肺癌手术中探察发现，上腔静脉受侵，要想根治性切除，需要连同上腔静脉一并切除同时做上腔静脉置换术。此时护士要紧跟术者思路，递40 prolene线在上腔缝合包，递14号红尿管做控制带，递30涤纶线在心房缝合包，递14号红尿管做控制带，递尖刀戳口插两根腔静脉管，中间用3/8接头连接，使血液临时转流。上腔远心端套线绳和18号橡胶尿管阻断，近心房端同样再套线绳和18号橡胶尿管阻断或将型号合适的无损伤血管阻断钳递术者，分别阻断上腔静脉的远心及近心端。
2.2.2 防止血栓形成和肿瘤种植：将准备好的0.1%肝素氯化钠溶液10 ml 注入远心端，防止血栓形成。切除肿瘤及病变血管，肿瘤完全切除后更换手套，注意分开肿瘤污染器械与无菌器械，以免造成人为种植转移。用0.1%肝素氯化钠溶液冲洗上腔静脉断端。将准备好的14～20 mm的人工血管和40 prolence缝线递予术者，将人工血管与上腔静脉断端行连续外翻缝合，先吻合远心端，再吻合近心端。吻合完成后，注入肝素氯化钠溶液20～50 ml，使其完全充盈，排出管腔内积气，检查吻合口的严密性。开放上腔静脉时先松开远心端，确认管腔内无气体残留后，再开放近心端，结束阻断。
2.2.3 对手术室护士的要求：在血管阻断期间，器械护士更要保持精神高度集中，密切注意手术进程，充分备好用物，随机应变，做到稳、准、快传递器械，以减少上腔静脉阻断时间。检查无渗血，吻合口喷涂准备好的医用蛋白胶，以预防出血[3]。术中还需密切观察患者的病情变化和手术进程，随时做好改行体外循环的应急准备。非体外循环上腔静脉置换与常规体外循环下手术相比可简化手术操作步骤，有利于术后恢复，减轻手术费用。但手术难度大，手术操作技术精度高，要求手术室护士具有丰富的临床经验和娴熟的手术配合技能。
2.3 局部阻断下血管成形的配合 局部晚期肿瘤因侵犯心脏大血管，既往为手术禁忌证，随着外科医疗技术的发展，采用局部阻断下血管成形，治疗效果满意。
2.4 非体外循环的手术配合 左上肺癌侵犯左房施行非体外循环下扩大左心房切除术时，一般在距肿瘤边缘3 cm处置心耳钳2把，钳夹左心房，然后在距心耳钳远心端1 cm 处离断左心房壁，用0.9%氯化钠溶液反复冲洗左心房腔和切缘，用30带针线连续交叉缝合左心房切缘两遍，松开心耳钳，用纱布压迫心房壁使缝线针孔渗血自止，根据病情再行肺叶或全肺切除术并清扫纵隔淋巴结。 如果肺癌侵犯左心房伴有左心房腔内癌栓形成，则需借助体外循环施术[4]，手术配合同上。
3 讨论
随着外科治疗范围的不断扩大，需急诊体外循环的手术日趋增多其特征为“急”和采用“各种措施”。此类病例若不及时处理则多迅速死亡。因此要求在尽可能短的时间内快速建立体外循环。根据不同病情，分别采取股股转流、左心转流、右心引流股动脉灌注或常规心肺转流式[4]。首先要有常备不懈的抢救队伍：有外科医生、灌注师、麻醉医生，技术熟练，配合默契，工作效率高。其次，物质条件：有急诊体外循环专用设备，敷料包、管道、动脉过滤器等。争取时间尽快安装机器，循环排气，快速建立体外循环，改善血流动力学，供给组织的灌注，纠正酸中毒，是抢救成功的关键。急诊体外循环是一种非常有效的抢救措施，成功的关键是多科室协作和及时有效的救治。不管血液临时转流，还是局部阻断下血管成形和人造血管置换均需要做好体外循环的准备。对于术中意外大出血急救时保持机体功能平稳，应急体外循环确属一种卓有成效、可行性强而很有发展前景的重要抢救措施。
局部晚期肺癌做肺切除时，肺泡毛细血管床明显减少，应严格掌握流量、速度，防止前负荷过大，导致肺水肿，应严格控制补液速度。应用心血管技术的局部晚期肿瘤切除术由于创伤大，手术时间长，易导致感染，术中需严格无菌操作，暂不用器械加盖治疗巾，术前及术中及时应用抗生素。因手术多数为恶性肿瘤，故术中器械护士应严格遵循无瘤原则[5]。 减少脑组织耗氧量，用冰帽及冰袋置于患者头部及颈动脉搏动处，以降低脑组织代谢，减少耗氧量，提高脑细胞对缺氧的耐受性，降温过程中随时观察耳廓、颈部及面部有无青紫、水肿等冻伤迹象。为防止冻伤发生，可用毛巾制成冰袋套和冰帽包裹冰袋，以免直接接触皮肤[3]。 对于中心型肺癌侵犯心脏及大血管的术前诊断相当困难，大多数病例无肺部症状。经ct、胸片mri 等检查也很难准确估计病变的范围及侵犯血管的程度，多半是在手术探查中才能较完整的确定病变的范围从而决定手术方式[6]，所以手术护士要紧跟术者思路，随机应变，迅速准备台上所需物品，比如可用纱布撕一1 cm宽小条作阻断带，5号头皮针管套在蚊式嵌上夹 prolene 线，电刀套5号头皮针管防止深部烧伤，腔静脉管套橡皮管做插入深浅的标记。进行血管吻合时，选择制造精细、易操作的器械，吻合时不断用肝素盐水注射器冲洗(50 ml连接24 # 套管针的软管)，以防血栓形成。术者打结时应用盐水淋湿其手套，避免缝线粘滞手套，以利其打结。
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【关键词】 口腔癌； 手术； 吸入性肺炎； 护理干预
口腔癌是头颈部常见的恶性肿瘤，目前的治疗方式仍然以手术为主，而且为了避免或减轻手术对口腔外型和功能带来的影响，提高患者术后的生活质量，口腔癌根治加Ⅰ期游离组织瓣移植修复手术缺损已成为目前常规开展的手术方式[1]。但术后由于麻醉影响和口腔结构有不同程度的改变等原因，容易导致患者出现吞咽功能障碍，进而引起误吸致吸入性肺炎，严重者可演变成急性呼吸窘迫综合征，尤其是行游离组织瓣移植修复手术缺损术后的患者，因术后常需要取平卧位头部制动，更容易发生误吸[2-3]。如何根据发病原因和高危因素，采取积极有效的防范措施，避免或减少术后并发吸入性肺炎的发生，是做好围手术期口腔癌患者护理的重点之一[4-5]。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2011年1月-2013年5月本科完成口腔癌手术的患者75例，男47例，女28例，年龄29～77岁，舌癌31例，牙龈癌23例，颊黏膜癌11例，口底癌10例。
1.2 方法 对本组75例口腔癌患者，在围手术期笔者针对口腔癌手术后发生吸入性肺炎的原因和每位患者的具体情况，有针对性的采取相应的预防护理措施，如术后严密观察生命体征及病情变化，观察血氧饱和度情况，保持呼吸道通畅、适宜的进食和进食量以及预防和控制恶心呕吐等不良反应，有效的预防了吸入性肺炎的发生。具体护理干预措施如下。
1.2.1 术前准备
1.2.1.1 治疗肺部疾患 口腔癌患者术前除进行常规辅助检查外，还要特别注意检查患者是否存在呼吸系统的炎性疾病，对于患有上呼吸道感染和肺部炎症等疾病的患者，术前应给予适当的抗炎治疗，待炎症消退后再进行口腔癌的手术。
1.2.1.2 口腔准备 （1）保持口腔卫生：①口腔癌患者养成良好的口腔卫生习惯对术后预防切口感染具有重要意义。因此，患者入院后，责任护士要认真做好健康教育和卫生宣教，讲解相关疾病与卫生知识，协助患者养成良好的口腔卫生习惯；②术前3 d用生理盐水或西吡氯铵漱口水等漱口，3～4次/d。对张口和漱口有困难者，用1.5%的双氧水和生理盐水进行口腔冲洗，2次/d。必要时术前运用抗生素预防感染。（2）治疗口腔炎症：术前要注意观察口腔黏膜有无炎症或破损等；如有异常术前要进行相应处理或治疗，治愈后方可手术。
1.2.1.3 营养支持 到医院就诊的恶性肿瘤患者病程往往已经发展到中晚期。晚期口腔癌患者由于癌肿侵犯其周围组织，患者常出现咀嚼困难或张口困难，导致营养不良，因此，患者入院后责任护士要进行营养评估，全面了解患者的饮食情况和营养状况，评估患者能否正常进食，是否存在营养不良或营养风险，对存在营养不良或营养风险的患者应加强营养，给予营养丰富易消化的清淡饮食，必要时进行营养支持治疗，改善营养状况，增强机体免疫力。
1.2.2 术后护理
1.2.2.1 病情观察 口腔癌患者手术后，由于手术本身造成的口腔结构和功能的改变以及全身麻醉对机体造成的影响，患者术后发生吸入性肺炎和呼吸道梗阻等并发症的风险比较大，因此，责任护士要严密观察患者生命体征及病情变化，观察血氧饱和度的情况，一旦患者出现呼吸困难、胸闷、紫绀，肺部听诊闻及哮鸣音或湿音，血氧饱和度低于90%，而且数小时内出现过呕心、呕吐的症状，可考虑有吸入性肺炎的可能，应立即给予吸氧或加大氧流量，将患者取半卧位，建立静脉通道，同时报告医生，协助做好动脉血气分析和胸片检查等，积极采取相应的护理和治疗措施。
1.2.2.2 口腔切口清洁换药 口腔癌患者术后口腔内切口常附着比较多的血性分泌物和痰痂等，责任护士要及时进行口腔切口清洁换药。在进行口腔切口清洁换药时，要注意将刀口及其他部位的血痂、痰痂、分泌物及坏死组织等彻底清除。另外，对于需要同时进行口腔冲洗的患者，冲洗管切忌直接接触切口或皮瓣，以防切口和皮瓣造成损伤。口腔切口清洁后，要均匀涂摸一层红霉素软膏或复方多粘菌素B软膏，防止血痂、痰痂和分泌物等粘附于切口表面，不易清理，同时还能抑制细菌生长繁殖。
1.2.2.3 气道护理 （1）病房定时开窗通风，保持室内湿度在65%以上，实施呼吸道湿化措施，预防痰痂形成。痰液黏稠时，给予化痰类药物如盐酸氨溴索注射液雾化吸入，4次/d；（2）注意观察呼吸情况，如出现咳嗽和痰鸣音时，要及时吸痰；（3）注意观察患者胃肠道反应，一旦患者出现恶心症状，要立即吸出胃内容物，避免胃内容物反流误吸，同时报告医师，根据医嘱应用止吐药物。如已发生呕吐物或口腔分泌物误吸时，责任护士要于第一时间内用吸痰管于呼吸道内反复进行吸引，吸净呼吸道呕吐物或分泌物。
1.2.2.4 饮食护理 口腔癌患者术后应给予鼻饲饮食，并且遵循少量多餐的原则，每次鼻饲量应小于300 mL，间隔时间以2～3 h为宜，在鼻饲时和鼻饲后1 h内，嘱患者保持半坐位或坐位，以促进食物消化和胃内容物及时排空，避免胃潴留，减少胃内容物反流与误吸，同时鼻饲时注意食物推注速度，防止推注速度过快引起腹压增高进而呕吐致误吸。
1.2.2.5 心理护理 口腔癌患者手术后，可能出现暂时或永久性咀嚼和吞咽功能障碍，味觉功能丧失，面部结构改变，部分患者还可能暂时或永久性的失去了语言交流的能力，所以口腔癌患者术后容易出现孤独、烦躁、焦虑和抑郁，甚至产生自杀的念头，影响了治疗效果和疾病的康复。因此，责任护士在护理患者时，要注意多关注患者的情绪和心理状态，充分利用手语和书写的方式与患者进行交谈，耐心倾听，鼓励患者说出自己内心的感受，多给予理解和关心，帮助他们对疾病有一个正确认识，消除或改善他们的恐慌和焦虑等不良情绪，增强患者战胜疾病的信心，积极配合治疗。在做好心理护理的同时，还要认真做好健康教育，耐心指导患者进行术后康复功能锻炼，如义舌的功能锻炼等。
2 结果
实施预防口腔癌患者术后发生吸入性肺炎的护理措施后，取得了满意的效果。75例患者中，术后无一例吸入性肺炎发生。
3 讨论
口腔癌患者术后发生吸入性肺炎常见的危险因素有：（1）全身麻醉患者初醒时意识尚未完全恢复，或手术、麻醉时间长，患者处于易睡状态，咽反射减弱；（2）术后口腔结构改变导致吞咽功能障碍；（3）鼻饲饮食的量、速度、间隔时间及进食不妥；（4）为了避免口腔癌患者手术后出现面容改变和口腔功能障碍，常需要进行游离组织瓣移植修复手术缺损部位，该手术方式术后需要采取平卧位颈部制动，这种不利于胃内容物排空[6-7]。
针对以上因素，笔者为口腔癌患者围手术期提供的护理干预措施，首先是充分做好术前准备，如，处理口腔问题，保持口腔清洁，减少口腔细菌生长；术前全面评估患者营养状况，给予营养支持，提高机体免疫力，减少并发症的发生。然后是术后有针对性的进行相应的护理措施[8-10]。如口腔癌术后由于口腔功能受限和鼻饲饮食等因素的影响，导致口腔自洁功能降低，而且术后机体免疫力也有不同程度的下降，口腔切口的血性渗出物和口腔腺体分泌物等存留成为细菌良好的培养基，一旦发生误吸，滋生的细菌将是术后吸入性肺炎的重要危险因素，因此口腔癌患者术后做好口腔切口清洁换药非常重要；保持呼吸道湿润、通畅，能避免痰液黏稠不易排出而滞留于呼吸道导致细菌增长繁殖；胃内容物储留腹腔压力增大易引起反流误吸，因此应严格掌握鼻饲饮食的量、滴速和间隔时间，促进胃内容物及时排空，同时还要及时巡视病房，根据患者情况，给予必要的护理和治疗措施，有效地控制恶心与呕吐的发生；耐心的健康教育和心理疏导，消除或改善患者的恐慌和焦虑等不良情绪，能增强患者机体免疫力[11]。
通过对本科曾经发生的2例术后并发吸入性肺炎患者的回顾性分析，发现该2例患者均为游离皮瓣移植修复术后的患者，根据以往的经验该两位患者均采取的平卧位。关于头颈部肿瘤游离组织瓣移植修复术后患者的问题，过去多主张取去枕平卧位头颈部制动，主要目的是为了预防游离组织瓣血管危象的发生。但近年来有学者认为，引起皮瓣血管危象的主要原因为：（1）血管蒂长度不合适；（2）供区和受区血管口径小[2]；（3）移植修复部位出现血肿压迫；（4）负压引流管放置位置不妥：（5）手术医生的操作技术，尤其是微血管吻合技术的熟练程度不够。由此可见，口腔癌患者即使采取游离组织瓣移植修复手术，术后也能适当抬高。总之为口腔癌患者围手术期提供及时有效的护理干预措施，对预防术后发生吸入性肺炎十分重要。
吸入性肺炎患者往往起病急、病情重、病程发展迅速，严重者甚至存在短时间内危及患者生命的风险，因此，对于围手术期的口腔癌患者，责任护士要及时进行高危因素评估，对存在吸入性肺炎危险因素的患者，要积极有效地实施预见性护理干预措施，预防和减少吸入性肺炎等并发症的发生，减轻患者痛苦和经济负担，确保患者早日康复。
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关键词 肺癌 化疗 护理
肺癌是常见的恶性肿瘤，是威胁人类生命最严重的疾病之一，在发达国家及我国工业大城市，发病率居恶性肿瘤首位。
目前治疗的方法主要是手术切除、药物化疗和放射治疗。化疗是静脉注射抗肿瘤药物，是恶性肿瘤综合治疗的重要手段之一。但是化疗药物在抑制和杀死肿瘤细胞的同时，对机体的正常组织细胞也造成一定程度的损伤。
因此，重视肺癌患者在化疗期间的心理、生理需要，对其进行精心的护理是保证患者顺利、完成化疗的重要环节。
资料与方法
一般资料：选自2005年3月～2008年5月在我科住院的126肺癌患者，男87例，女39例。其中鳞癌86例，腺癌20例，小细胞未分化癌20例。所有病例均为术后2～4周患者，病理检查证实为肺癌；年龄33～84岁，平均51.3岁。
治疗方法：小细胞未分化癌予EP(足叶乙甙+顺铂)方案，非小细胞癌给予长春瑞滨(盖诺)加卡铂或顺铂，化疗剂量按标准剂量给予。21天为1个疗程，一般为4-6个疗程。
心理护理：心理因素对癌症的发生、发展和预后有极大的影响。直接影响病人生活质量及对治疗接受配合程度。所以护士首先向患者及家属讲解化疗的目的、意义、药物的不良反应，使患者做好充足的心理准备，树立信心，配合治疗来缓解症状，从心理上接受化疗，以防止病人出现化疗不良反应而产生负性情绪。
饮食的护理：给予高热量、高蛋白质、高维生素，宜清淡、易消化、营养丰富的流质或半流质饮食，温度适中，温度过高可以加重呕吐，过冷可刺激胃出现痉挛和腹胀而引起呕吐，禁食坚硬(如蚕豆、瓜子类)及辛辣食品。任何坚硬或刺激性食物均易损害口腔及消化道黏膜。常吃含有抑制癌细胞的食物，如卷心菜、荠菜、蘑菇等。
骨髓抑制的护理：骨髓抑制也是化疗最常见的毒性不良反应。要定期检查血常规，每次化疗前一定要检查白细胞总数，总数低于40×109／L以下应暂停化疗，给予升白细胞药物，如口服利血生、沙肝醇、升白宝等，严重者可皮下注射惠尔血针剂。抗肿瘤药物对机体免疫系统的抑制使机体免疫力下降等原因均可导致患者感染的危险。所以要保持环境清洁，空气清新；病房每天通风3次，每次30分钟；每天用紫外线灯消毒房间30～60分钟；安排病床少的病房或单间、减少因人员流动大而致的空气污染。
静脉的护理：合理选择穿刺部位：应有计划地使用静脉，避免在一条静脉上反复穿刺，穿刺点应选择由末梢开始，从细小静脉到大静脉，由远心端到近心端，两侧肢体交替穿刺；使用化疗药物前用生理盐水2ml冲洗针头并回吸少量血液以确保针头在血管内，再应用化疗药物。
药液外漏的处理：化疗药物一旦漏出血管外，应立即更换输液部位并采取积极措施，消除组织水肿和药物对细胞毒性作用。用2％～4％碳酸氢钠冷敷或冰敷，以灭活外渗液。六神丸30粒研末加适量蜂蜜，调成糊状，敷于患外，采用暴露方法，每日2次，或洗必泰湿敷，一般能在2天内有效或治愈。若无特异性解毒剂可采用2％普鲁卡因2ml、地塞米松5mg、生理盐水5ml混合液作局部环形注射，同时抬高患肢。
肾脏功能损害的保护：一些化疗药物对肾脏的毒性作用较大。主要见于铂类药物，其中顺铂的肾毒性最大，它主要损害近端肾小管，表现为细胞水肿、上皮脱落、出现透明管型，血中尿素氮和肌酐升高等。因此，为了减轻肾毒性，在顺铂化疗时要水化，每天的补液量不少于2500ml，同时可用高渗液或利尿剂利尿，促进顺铂的排出，减轻不良反应；准确记录24小时出人量，若患者尿液呈深色或混浊，应立即报告医生及时处理。
口腔及脱发的护理。每日餐前、餐后、晨起及睡前坚持用漱口液漱口。根据口腔pH值选择漱口液，如pH值偏碱性时应选择2％的硼酸液，偏酸时选择2％的碳酸氢钠液，中性者选择生理盐水，对不适应漱口液气味的患者，可予冷开水漱口，以防止口腔感染。化疗药物可使毛发根部细胞群的有丝分裂受到抑制，细胞萎缩引起脱发，甚至导致秃顶，化疗时可给予冰帽或冰枕以预防脱发，有脱发者建议用合适的帽子、假发。
结果
通过治疗和精心护理，本组126例肺癌患者发生骨髓抑制56例，肝肾功能损害3例，胃肠道反应20例，脱发5例，经过治疗其余均顺利完成化疗计划。
讨论
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2011年1月-2013年5月本科完成口腔癌手术的患者75例，男47例，女28例，年龄29～77岁，舌癌31例，牙龈癌23例，颊黏膜癌11例，口底癌10例。
1.2 方法 对本组75例口腔癌患者，在围手术期笔者针对口腔癌手术后发生吸入性肺炎的原因和每位患者的具体情况，有针对性的采取相应的预防护理措施，如术后严密观察生命体征及病情变化，观察血氧饱和度情况，保持呼吸道通畅、适宜的进食体位和进食量以及预防和控制恶心呕吐等不良反应，有效的预防了吸入性肺炎的发生。具体护理干预措施如下。
1.2.1 术前准备
1.2.1.1 治疗肺部疾患 口腔癌患者术前除进行常规辅助检查外，还要特别注意检查患者是否存在呼吸系统的炎性疾病，对于患有上呼吸道感染和肺部炎症等疾病的患者，术前应给予适当的抗炎治疗，待炎症消退后再进行口腔癌的手术。
1.2.1.2 口腔准备 （1）保持口腔卫生：①口腔癌患者养成良好的口腔卫生习惯对术后预防切口感染具有重要意义。因此，患者入院后，责任护士要认真做好健康教育和卫生宣教，讲解相关疾病与卫生知识，协助患者养成良好的口腔卫生习惯；②术前3 d用生理盐水或西吡氯铵漱口水等漱口，3～4次/d。对张口和漱口有困难者，用1.5%的双氧水和生理盐水进行口腔冲洗，2次/d。必要时术前运用抗生素预防感染。（2）治疗口腔炎症：术前要注意观察口腔黏膜有无炎症或破损等；如有异常术前要进行相应处理或治疗，治愈后方可手术。
1.2.1.3 营养支持 到医院就诊的恶性肿瘤患者病程往往已经发展到中晚期。晚期口腔癌患者由于癌肿侵犯其周围组织，患者常出现咀嚼困难或张口困难，导致营养不良，因此，患者入院后责任护士要进行营养评估，全面了解患者的饮食情况和营养状况，评估患者能否正常进食，是否存在营养不良或营养风险，对存在营养不良或营养风险的患者应加强营养，给予营养丰富易消化的清淡饮食，必要时进行营养支持治疗，改善营养状况，增强机体免疫力。
1.2.2 术后护理
1.2.2.1 病情观察 口腔癌患者手术后，由于手术本身造成的口腔结构和功能的改变以及全身麻醉对机体造成的影响，患者术后发生吸入性肺炎和呼吸道梗阻等并发症的风险比较大，因此，责任护士要严密观察患者生命体征及病情变化，观察血氧饱和度的情况，一旦患者出现呼吸困难、胸闷、紫绀，肺部听诊闻及哮鸣音或湿??音，血氧饱和度低于90%，而且数小时内出现过呕心、呕吐的症状，可考虑有吸入性肺炎的可能，应立即给予吸氧或加大氧流量，将患者取半卧位，建立静脉通道，同时报告医生，协助做好动脉血气分析和胸片检查等，积极采取相应的护理和治疗措施。
1.2.2.2 口腔切口清洁换药 口腔癌患者术后口腔内切口常附着比较多的血性分泌物和痰痂等，责任护士要及时进行口腔切口清洁换药。在进行口腔切口清洁换药时，要注意将刀口及其他部位的血痂、痰痂、分泌物及坏死组织等彻底清除。另外，对于需要同时进行口腔冲洗的患者，冲洗管切忌直接接触切口或皮瓣，以防切口和皮瓣造成损伤。口腔切口清洁后，要均匀涂摸一层红霉素软膏或复方多粘菌素B软膏，防止血痂、痰痂和分泌物等粘附于切口表面，不易清理，同时还能抑制细菌生长繁殖。
1.2.2.3 气道护理 （1）病房定时开窗通风，保持室内湿度在65%以上，实施呼吸道湿化措施，预防痰痂形成。痰液黏稠时，给予化痰类药物如盐酸氨溴索注射液雾化吸入，4次/d；（2）注意观察呼吸情况，如出现咳嗽和痰鸣音时，要及时吸痰；（3）注意观察患者胃肠道反应，一旦患者出现恶心症状，要立即吸出胃内容物，避免胃内容物反流误吸，同时报告医师，根据医嘱应用止吐药物。如已发生呕吐物或口腔分泌物误吸时，责任护士要于第一时间内用吸痰管于呼吸道内反复进行吸引，吸净呼吸道呕吐物或分泌物。
1.2.2.4 饮食护理 口腔癌患者术后应给予鼻饲饮食，并且遵循少量多餐的原则，每次鼻饲量应小于300 mL，间隔时间以2～3 h为宜，在鼻饲时和鼻饲后1 h内，嘱患者保持半坐位或坐位，以促进食物消化和胃内容物及时排空，避免胃潴留，减少胃内容物反流与误吸，同时鼻饲时注意食物推注速度，防止推注速度过快引起腹压增高进而呕吐致误吸。
1.2.2.5 心理护理 口腔癌患者手术后，可能出现暂时或永久性咀嚼和吞咽功能障碍，味觉功能丧失，面部结构改变，部分患者还可能暂时或永久性的失去了语言交流的能力，所以口腔癌患者术后容易出现孤独、烦躁、焦虑和抑郁，甚至产生自杀的念头，影响了治疗效果和疾病的康复。因此，责任护士在护理患者时，要注意多关注患者的情绪和心理状态，充分利用手语和书写的方式与患者进行交谈，耐心倾听，鼓励患者说出自己内心的感受，多给予理解和关心，帮助他们对疾病有一个正确认识，消除或改善他们的恐慌和焦虑等不良情绪，增强患者战胜疾病的信心，积极配合治疗。在做好心理护理的同时，还要认真做好健康教育，耐心指导患者进行术后康复功能锻炼，如义舌的功能锻炼等。
2 结果
实施预防口腔癌患者术后发生吸入性肺炎的护理措施后，取得了满意的效果。75例患者中，术后无一例吸入性肺炎发生。
3 讨论
口腔癌患者术后发生吸入性肺炎常见的危险因素有：（1）全身麻醉患者初醒时意识尚未完全恢复，或手术、麻醉时间长，患者处于易睡状态，咽反射减弱；（2）术后口腔结构改变导致吞咽功能障碍；（3）鼻饲饮食的量、速度、间隔时间及进食体位不妥；（4）为了避免口腔癌患者手术后出现面容改变和口腔功能障碍，常需要进行游离组织瓣移植修复手术缺损部位，该手术方式术后需要采取平卧位颈部制动体位，这种体位不利于胃内容物排空[6-7]。
针对以上因素，笔者为口腔癌患者围手术期提供的护理干预措施，首先是充分做好术前准备，如，处理口腔问题，保持口腔清洁，减少口腔细菌生长；术前全面评估患者营养状况，给予营养支持，提高机体免疫力，减少并发症的发生。然后是术后有针对性的进行相应的护理措施[8-10]。如口腔癌术后由于口腔功能受限和鼻饲饮食等因素的影响，导致口腔自洁功能降低，而且术后机体免疫力也有不同程度的下降，口腔切口的血性渗出物和口腔腺体分泌物等存留成为细菌良好的培养基，一旦发生误吸，滋生的细菌将是术后吸入性肺炎的重要危险因素，因此口腔癌患者术后做好口腔切口清洁换药非常重要；保持呼吸道湿润、通畅，能避免痰液黏稠不易排出而滞留于呼吸道导致细菌增长繁殖；胃内容物储留腹腔压力增大易引起反流误吸，因此应严格掌握鼻饲饮食的量、滴速和间隔时间，促进胃内容物及时排空，同时还要及时巡视病房，根据患者情况，给予必要的护理和治疗措施，有效地控制恶心与呕吐的发生；耐心的健康教育和心理疏导，消除或改善患者的恐慌和焦虑等不良情绪，能增强患者机体免疫力[11]。
【摘要】目的探讨胸腔镜下肺叶切除手术护理配合要点。方法对30例肺叶切除患者实施电视胸腔镜手术的护理体会进行总结。30例患者均在全胸腔镜操作下顺利完成，无中转开胸。结论肺叶切除患者实施胸腔镜手术要求手术室护士熟练掌握仪器的功能，原理及操作规程以保障手术顺利完成，并熟悉设备保养，延长仪器使用寿命。
【关键词】胸腔镜；肺叶；护理
胸腔镜下肺叶切除手术是利用成套胸腔镜专用仪器设备对患者施以微创，被认为是一种创伤小，痛苦轻，恢复快，安全性高，符合美学观点 ①，用小的创刊做与常规开胸一样的手术，增加了手术的难度，对手术室护士的工作也是提出了更新，更高的要求②。2010年6月至2011年6月，本院应用电视胸腔镜行肺叶切除术30例，取得较好效果，现将手术护理配合体会总结如下。
1 临床资料
男20例，女10例，年龄47~70岁。原发性肺癌15例，右肺下叶腺癌7例，左肺上叶转移癌3例，肺脓肿5例。
2 麻醉与
采用双腔气管插管，健侧单肺通气，全身静脉复合麻醉，病人取健侧90度卧位，臂下放一凹形垫，防止臂丛神经、血管受压，健侧上肢外展90度，与术侧上肢一同平行置于双层搁手板上，双膝及双踝之间垫软垫，髋部及膝关节上3~5cm妥善固定约束带，将电极板粘贴于大腿外侧，棉被覆盖。确保患者手术安全舒适防止着凉坠床。
3 手术配合
3.1 术前准备:术前一天有巡回护士到病房查阅病历，向病人及家属介绍VATS下肺叶切除术的优点及相关注意事项，减轻病人顾虑，增加手术信心，更好地配合手术治疗，介绍手术大体步骤及术中术后的注意事项，认真解释患者提出的各种问题，清除不安情绪以取得患者的信任。
3.2 手术器械准备:常规备胸腔镜器械包及手术辅料包外，同时备胸腔镜特殊配套精密器械如：摄像及显示系统冷光源30度镜头电钩超声刀胸腔镜穿刺套管抓钳剪刀分离钳打结器hemolok血管钛夹钳腔镜泰科直线切割缝合器等，一次性使用无菌腔镜保护套，络合碘砂布擦拭镜头用。
3.3 巡回护士配合:经核对无误后方可将患者接入手术间，查对术前准备达到手术要求后，在病人健侧上肢建立静脉输液通道。每进行一项操作，应向患者解释清楚，说明目的及可能出现的不适。督促手术医生在术前将抗生素等术中用药下达书面医嘱，并认真核对病人，确定无误后在核对单上护士一栏签字确认。
巡回护士应熟练掌握手术仪器的工作原理、使用方法和注意事项②，连接电视摄像系统和电视屏幕，调节内镜摄像系统、电视显像系统使其达到手术需要的清晰度，并使手术医师的目光与器械的指向一致。术中应严密观察患者病情，做好各项护理记录。手术结束后，由麻醉医师、手术医师和巡回护士一起将病人安全护送至胸外ICU，与ICU护士做好各项交接工作。术后整理该手术间，并做好相应的消毒处理工作。
3.4 洗手护士的配合:洗手护士应提前准备好腔镜器械，进行外科洗手，整理器械台，并与巡回护士共同清点器械、敷料。在巡回护士的协助下将各类导线套上无菌保护套，所有腔镜器械要轻拿轻放，谨防碰撞、掉落。协助手术医师进行消毒、铺巾及手术操作，与巡回护士共同四次清点器械、敷料，核对无误后关胸结束手术。凡台上用过的器械要及时收回、更换，并擦拭干净，同时妥善保管好特殊器械的各种小零件，严防遗留在患者胸腔内。腔镜手术时，气雾在镜面产生冷凝，或血液、组织液覆着在镜面上可使镜头模糊不清而影响手术操作，用拧干的络合碘纱布擦拭镜头。
4 体会
4.1 仪器设备熟练应用并予以妥善管理内镜仪器、设备的好坏是保障手术顺利开展的重要因素之一，娴熟的仪器设备使用也会为手术节约很多时间。
4.2 不断加强学习，提高自身知识结构:洗手护士不但要熟练掌握胸腔镜手术器械、仪器设备的使用和手术配合，还要熟练掌握常规开胸手术配合。巡回护士应了解仪器设备的性能及连接方法，胸腔镜仪器设备的使用、管理及保养，胸腔镜手术器械、仪器设备常规故障的处理，手术当中发生各种意外在紧急情况下的正确处理。
4.3 密切关注患者的病情变化:电视胸腔镜手术虽然是微创手术，但若处理不妥当、及时，也会产生很多并发症，严重者同样威胁生命，故我们在医疗护理过程中切不能掉以轻心，应密切关注患者的病情变化，以确保手术安全。
参考文献
［1］ 陈鸿义 王俊 现代胸腔镜外科学. 北京:北京人民卫生出版社，1997:15
[关键词] 食管癌；新辅助放化疗；呼吸道；护理
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）09（a）-0166-03
食管癌新辅助放化疗后机体多器官发生退行性变，抵抗力下降，放化疗继发白细胞低下[1]，对病原菌的易感性增加，加之麻醉和手术创伤的影响，易发生围手术期的医院感染[2]。而呼吸道感染是围手术期最常见的并发症[3]，其并发症的发生率高达30%～40%，是围手术期死亡的重要原因之一。该研究采用了综合护理干预模式，明显降低了围手术期的医院感染率及呼吸道感染率，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择该院2012年2月―2014年1月收治的身体状况及营养状况相对较好的92例ⅢA/ⅢB期食管癌患者接受术前新辅助放、化疗。其中ⅢA期61例，ⅢB期31例；男性73例，女性19例。随机分为实验组和对照组，各46例。实验组，男性34例，女性12例，年龄44～72岁，平均年龄（54.3±1.8）岁，采用综合护理干预。对照组，男性39例，女性7例，年龄47～70岁，平均年龄（53.1±1.9）岁，采用胸外科常规护理。两组患者性别及年龄差异无统计学意义（P>0.05）。3～4周后根据肿瘤的生长情况选择了不同的手术方式，术后均取得了比较满意的效果。所有被选取的患者均无智力及精神障碍，能有效的交流且自愿配合的前提下接收调查。
1.2 对照组采用的胸外科常规护理
护理患者只是入院时，医护人员简单告知患者及家属病房环境、病情及所需要做的一些检查及相关注意事项。行新辅助放化疗后，在手术日期排定后，护士开始对患者进行术前宣教：包括心理护理、营养评估、吸功能锻炼等，且无专人指导，如果患者依从性差，可能会导致手术延期及影响术后效果。
1.3 实验组采用的综合护理干预方法
1.3.1 术前护理
1.3.1.1 入院宣教 医护人员应帮助患者尽早适应医院环境，详细介绍病房情况、生活制度、作息时间，医护人员情况及与病情有关的诊疗方法，使患者对医院、医护及病情有一个全方位的了解，对不良心理状况及时进行疏导，并针对患者个人情况要求其适当活动、合理饮食及充分休息，从而以良好的身体状态及心态迎接疾病的挑战。
1.3.1.2 新辅助放、化疗 新辅助放、化疗在杀伤癌细胞的同时，对正常细胞也有杀伤，特别对增殖旺盛的骨髓细胞、上皮细胞、生殖细胞等影响更大。在化疗和放疗过程中出现的一些毒副作用，可能导致机体多器官发生退行性变，免疫力和抵抗力下降，放化疗继发白细胞低下[4]，对病原菌的易感性增加，易导致或加重围手术期的医院感染[5]，因而护理人员应告知患者及家属新辅助放化疗的必要性及治疗过程中可能出现的不良反应，减轻其心理压力，放化疗过程中及时了解患者的心理状况，并做好讲解及解释工作，增强患者战胜疾病的信心。
1.3.1.3 呼吸功能训练 术前练习咳嗽咳痰、腹式呼吸、缩唇呼吸、爬楼梯及吹气球等呼吸训练项目，使患者改变和控制呼吸方式，自主支配不同部位呼吸机的活动，提高呼吸运动效率。让患者掌握有效咳嗽咳痰的方法，利于术后呼吸道分泌物的排出；教会患者正确胸式呼吸和腹式呼吸以及唇缩呼吸的方法及动作要领并进行训练。术前呼吸功能训练对提高患者手术耐受性，预防呼吸道感染，促进术后恢复有重要作用。
1.3.1.4 营养及药物支持 营养支持是提高机体免疫力及抗癌防病能力的重要手段，食管癌患者进食困难，消化不良及机体代谢功能减慢，瘤体消耗需求量增加等导致患者恶病质，因而选择的食品要多样化，少食多餐，以富含蛋白质、高热量、高纤维素的半流质或流质食物为主。对不能进食或进食较差的患者，应行静脉营养辅助。
1.3.2 术后护理
1.3.2.1 心理护理 食管癌新辅助化放疗与手术总的治疗时间较长，加之手术创伤较大，患者往往存在不同程度的心理负担[6]，易出现恐惧、焦虑心理，医护人员应多向患者及家属进行恰当的解释及指导，这就要求医疗过程中以患者的需求为起点，以患者的满意为结果，医护团结协作，调动患者及家属的积极性，让其充满信心，主动参与到疾病的治疗护理中来[7]。
1.3.2.2 护理 行食管癌手术的患者，术后多采用半坐位卧式，便于呼吸机有效引流。患者生命体征平稳后，护理人员可给予摇高床头30～45°，以使膈肌下移，利于引流液的顺利排出、肺的膨胀及气体交换，防止呼吸道分泌物淤积肺内引发坠积性肺炎[8]。
1.3.2.3 管道护理 食管癌手术留置的管道种类较多，护理人员必须熟悉各种管道的护理与固定，防止管道脱出。保持胸腔闭式引流管的通畅，定时挤压引流管，防止堵塞及扭曲，影响肺的膨胀及肺功能。行新辅助放化疗的患者，放化疗引起的血管及食管周围组织的脆性增加，食管与周围组织粘连较重，手术创面及创伤较大，术后易出血，故术后护理人员应严密观察引流液的颜色、性质及量，尤其是术后24 h内。定时冲洗胃管及十二指肠营养管，注意置管的深度，十二指肠管较长且质软易盘于胃内，可导入钢丝行胸片检查或注入美兰后观察胃引颜色，确保十二指肠管于十二指肠内，术后胃肠蠕动恢后可早期肠内营养。
1.3.3.4 肺部感染及肺不张的护理 食管癌术后肺部并发症多发生于术后第2～4天，尤其是术前行新辅助化放疗的患者，术后肺挫伤水肿，痰液增多，不能及时有效地排痰是大部分患者出现呼吸道感染的重要原因。我们采取的措施有：病房常通风，减少人员流动，做好患者及家属的卫生宣教和指导，严格洗手，避免交叉感染；常规予以雾化吸入，密切观察痰的黏性及量的变化，必要时增加雾化次数；胸骨上窝按压法，用食指、中指轻压气管可引发刺激性的咳嗽反射，有效将痰咳出；对于有大量脓痰或（肺不张）者，应行纤支镜吸痰、冲洗、刺激患者自主咳嗽；在病情允许的情况下，早期下床活动，可促使肺扩张，是利于痰咳出的又一重要方面。
1.3.3.5 有效镇痛 有效镇痛也是预防肺不张的重要方面。由于食管癌手术创伤及麻醉的作用，各种引流管的放置等因素，患者咳嗽无力、疼痛，不敢有效的深呼吸、咳嗽、咳痰，拒绝医护人员拍背等辅助咳痰，导致术后持续低潮气量，下肺动度减少，呼吸道内分泌物不易排出，继而引发呼吸道感染。医护人员应耐心讲解术后的各种镇痛方法，如安装镇痛泵及各种外用贴剂、针剂等。
1.4 感染诊断标准
参照卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准》：①出现胸痛、胸闷、咳嗽、咳痰等呼吸系统症状，或（和）有脓性分泌物；②呼吸音减弱，双肺闻及湿性音，或有不同程度的肺实变体征；③体温38.0 ℃，伴有白细胞计数10×109/L或4×109；④呼吸道分泌物培养有致病菌生长；⑤X 线胸片呈片状、斑片状或间质性影，伴或不伴有胸腔积液。以上项目中出现2项以上者即可诊断为肺部感染。
1.5 统计方法
采用SPSS17.0软件对研究数据进行统计学分析，计数资料采用χ2检验进行组间比较。
2 结果
实验组围手术期发生医院感染11例，总感染率为23.91%，其中呼吸道感染3例，占医院感染的27.27%，对照组围手术期发生医院感染21例，总感染率为45.65%，其中呼吸道感染14例，占医院感染的66.67%。实验组医院感染率及呼吸道感染率均明显低于对照组（P=0.029，P=0.034），差异有统计学意义（P
3 讨论
术前新辅助放化疗可缩小肿瘤体积、降低分期、消灭微小病灶、提高手术切除率。该研究通过对92例ⅢA/ⅢB期食管癌患者行新辅助治疗后，均顺利完成手术。但是，新辅助放化疗后机体多器官发生退行性变，白细胞降低，免疫功能低下，易导致感染，加之麻醉和手术创伤的影响，进一步加重围手术期的医院感染。因此，做好围手术期全方位的护理工作是手术成功与否及患者平稳康复的重要保障。
该研究中，实验组通过采用综合护理干预，围手术期医院总感染率为23.91%，呼吸道感染占医院感染的27.27%，远低于田菁等[9]对胸外科术后感染状况调查的研究结果。而对照组围手术期医院感染率为45.65%，呼吸道感染占医院感染的66.67%，与田菁等[9]的调查结果相一致。此研究结果证明了综合护理干预能够有效降低围手术期医院感染率。患者围手术期的医院感染率及呼吸道感染率明显低于对照组（P
通过对92例食管癌新辅助放化疗后围手术期的护理观察，笔者体会到病人的康复，不仅需要精湛的医疗技术，还需要护理人员认真细致的观察、精心有效的加强各个环节的护理[9]，才是治疗成功与否的关键。
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疼痛是一种不愉快的感觉和情绪经历，伴随现有或潜在的组织损伤。疼痛是主观性的，是身体局部或整体的感觉。疼痛已成为继体温，脉搏，呼吸，血压之后的第五生命体征。国际慢性病疼痛协会（the National Chronic Pain Outreach Association）认为疼痛远比一个疾病的潜在症状危险。持续性的疼痛会引引起神经系统的可塑性改变，加重原发病灶的症状，还可导致焦虑，抑郁和睡眠障碍，精神崩溃甚至人格扭曲等严重后果1。癌痛是疼痛的一种，属于慢性疼痛，是伴随癌症的一种常见症状。这种疼痛可轻可重，持续时间长短不一，程度和性质是因人而异的。有文献报道我国目前有癌症病人超过700万，其中51～62%的病人伴随不同程度的疼痛，约40%为轻度疼痛，60%为中重度疼痛。对于大多数癌症患者而言，所面临的最难以忍受的痛苦就是疼痛。因此祛除疼痛是作为肿瘤科的医务人员不可推卸的责任。本区主要收治患有乳腺癌，肺癌，胃癌，肝癌等中晚期肿瘤患者。于2010年1月开始创建无痛病房，现将一年来的护理体会总结如下。
1.一般资料
2010年—2011年收治癌痛患者380例，男性192例，女性188例，年龄18—80岁。其中乳腺癌84例，卵巢癌45例，肺癌68例，胃癌47例，结直肠癌56例，肝癌30例，淋巴瘤38例，骨肉瘤12例。
2 人员的配置与培训
2.1 人员分工，职责
无痛病房的团队由科主任，肿瘤科医师，麻醉科医师，护士，患者及家属组成。病区护士按责任组长，管床护士，助理护士进行分工。另由2名护士兼职疼痛护士。
责任组长由高年资的主管护师职称的护士担任，除做好本组患者的护理工作外，还要指导，督促，评价本组护士工作。组织无痛护理病案的点评，护理教学查房，解决下级护士解决不了的疼痛难题。做好疼痛病房护士培训的培训计划，通过小讲课，个案分析等方法，促进下级护士的疼痛继续教育。协助护长做好考核工作。
管床护士由注册护士担任，与医师共同完成患者从入院到出院的无痛治疗及所有护理。应利用所掌握的疼痛关知识及技能对患者进行以下工作，①评估患者疼痛状态，及时报告医师。②具体落实各项止痛措施。③密切观察各项止痛措施的效果，准确记录各种不良反应及时通知医师更改方法。④做好患者及家属的健康教育。
助理护士由尚未获得注册资格的护理人员担任，协助管床护士完成各项基础护理及对外领取物品等工作。
疼痛护士由2名高年资的护师担任，定期参加中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会的培训，负责将新的疼痛知识理论以小讲课的形式组织科内培训。负责每月1次的患者健康教育会。并对创建无痛病房的各种表格及文件加以整理及归档。
2.2 人员培训及考核
根据本院护士核心能力培训及层级培训的要求。设计出不同级别护士的培训方案。理论知识请省内疼痛专护理专家集中授课，内容包括创建无痛病房的要求，疼痛的病理生理，疼痛的评估，疼痛的护理干预，各种止痛药的作用与副作用，阿片类药品中毒的解救方法，医患沟通技巧，WHO三阶梯止痛原则，各种管理条例法规等。
培训的形式有集中授课，小讲课，个案分析，教学查房，病例讨论等。每个护士必须参加30～40学时的学习。考核由护士长和护理组长共同完成。考核项目包括培训学习考核成绩，主动评估疼痛情况，疼痛干预措施的执行情况，疼痛记录表格的书写质量，患者对管床护士的满意度。每月进行考核1次，对存在的问题进行汇总分析，并提出有效的整改措施。使创建无痛病房的护理工作进行持续的改进。
3. 疼痛护理措施的实施
3.1 疼痛评估
3.1.1 疼痛评估工具
本科采用的疼痛评估量表有词语描述量表（Verbal Descriptor Seale，VDS）、数字评定量表（Numerical Rating Seale，NRS）、修订版面部表情疼痛量表（Faces Pain Scale Revised ，FPS-R）。我科将3种表格合并成简易疼痛评估尺，根据患者的年龄、文化程度，选择评估尺，做到每位患者只固定使用一种量表评估疼痛，以免评估误差。在每个病房的床头都张贴有疼痛评估尺，每名医护人员都随身携带疼痛评估尺，方便使用。
3.1.2 评估的时机
我科制订并落实评估的方法，评估的时机及记录方法。在每例患者入院时都进行疼痛评估，要求接诊护士教会患者使用疼痛评估尺，开始建立并填写疼痛护理单，记录患者疼痛的部位，时间，性质，疼痛的持续时间，对活动度的影响，对睡眠的影响，有无使用止痛药物，使用止痛药物的名称，用法，有无不良反应，在患者入院8h 内完成首次疼痛评估，每天8：00对所有疼痛患者进行评估并将疼痛评分记录于体温单上。对于暴发痛，疼痛评分≥5分者，报告医生，给予镇痛处理后30min评估，然后每2 h评估1次，直至疼痛评分
3.2 实施疼痛护理
3.2.1 创造安静舒适的环境，与患者建立良好的护患关系。癌症患者长期受疾病的折磨，大多数有焦虑，恐惧、忧郁等负面情绪出现，表现出对医护人员的不信任，对疾病的治疗丧失信心，常常不愿意说出自已的想法，这就要求护理人员有同情心及耐心，给患者介绍成功的案例，让患者有信心接受治疗，愿意配合医护人员进行各项治疗。要让患者明白争取无痛是他们的权力，要向医护人员说出你的疼痛，以便取得帮助。
3.2.2 先实施非药物的疼痛干预措施，包括计数、祈祷、自言自语鼓劲自己、听音乐、看电视、与人交谈、有节律的按摩，可以予冷敷、热敷等。
3.2.3 遵医嘱使用药物治疗。遵守WHO三阶梯止痛原则。包括①口服给药。应选择口服的给药途径，尽可能避免创伤性的给药途径，这样便于病人长期用药，适当的口服用药极少产生精神依赖性和身体依赖性。对吞咽困难的病人可采用舌下含服、直肠、经皮给药方式，以减少患者的痛苦，增加患者的依从性。②按时给药。止痛药应有规律的按时给药，而不是按需给药—即只有疼痛时给药。按时给药可以使患者血药浓度维持较平稳的状态，不仅可以提高药物的镇痛疗效，还可以减少耐受的出现，使患者保持在无痛或完全可以忍受的水平上。③按阶梯给药。对癌痛的性质和原因做出正确评估后根据疼痛的程度按药顺序逐步由弱到强选择止痛药的类别。④用药剂量个体化。患者的疼阈个体差异很大，对镇痛药的敏感度也不相同，用药的剂量应根据病人的需要由小到大，直至疼痛缓解或不痛为止。阿片类镇痛药在使用中没有天花板效应。应按医嘱准确及时的给口服止痛药，应告知患者常用吗啡、羟考酮、可待因等复方制剂不可掰碎，嚼服，应整片吞服。对于多瑞吉应告知患者保持贴药处皮肤清洁干燥。
3.2.4 严密观察各种止痛药物的不良反应及积极减轻不良反应带来的症状。非甾体类镇痛药的不良反应有： ①胃肠道不良反应。②肝脏不良反应。③神经系统不良反应。④泌尿系统不良反应。⑤血液系统不良反应。⑥过敏反应。尤其是老年人使用非甾体类镇痛药时更应注意观察胃肠道不良反应及肝肾功能的变化。阿片类止痛药的不良反应有：① 恶心、呕吐。资料表明，病人服用吗啡后恶心呕吐的发生率：恶心40%，呕吐15%，而恶心较呕吐发生率高。因此我们在用阿片类镇痛药时常配合使用止吐剂、H2受体拮抗剂、硫糖铝等。② 便秘，便秘是吗啡最为常见和顽固的副作用，发生率约为90-100%，病人对吗啡引起的便秘作用几乎不能耐受，因此可预防性的给乳果糖口服液分服，果导片等缓泄剂，鼓励患者多饮水及进食含纤维的食物，可食蜂蜜、火龙果、木瓜等促进排便。③ 镇静，在用药的开始几日病人有出现过度镇静的可能，增加用药量后也可能出现。④ 呼吸抑制，呼吸抑制是妨碍病人足量用药的主要障碍之一，如果病人长期使用阿片类药物，一般对吗啡均有了耐受，不会导致呼吸抑制。在首次使用吗啡的病人注意对病人的观察，增加给药量时也应加强观察。⑤ 尿潴留，吗啡很少引起尿潴留。主要是吗啡引起膀胱括约肌痉挛和促使抗利尿激素释放所致。有前列腺增生的老年男性患者更为常见。一般治疗前列腺的药物可以缓解尿潴留，热敷下腹部和诱导可以对部分病人有效。针灸可以治疗尿潴留。必要时可以进行导尿，保留2-3天的尿管，往往在拔除导尿管后可以自己排尿。⑥ 过量，每个人对吗啡毒性作用的敏感性差异很大，长期使用吗啡药物的病人一般很少出现吗啡中毒，从未用过吗啡的病人，当服用吗啡120mg或注射吗啡30mg时，将出现急性中毒症状，病人神志不清或昏迷、呼吸次数减少、发绀、血压下降、瞳孔缩小。治疗主要使用纳洛酮拮抗呼吸抑制。
3.2.5 做好健康教育，任何治疗护理都离不开患者及家属的配合。因此落实健康教育育是无痛病房建设中不可少的一个环节。我们把健康教育贯穿整个住院期间，另外出院后设专人电话随访患者的疼痛情况，并设立小册子做好记录。在走廊设置无痛病房的宣传栏，每月更新无痛病房的知识。每月召开病友会，听取患者对无痛病房建设的意见和建议，定期向患者讲授各种止痛方法。向患者派发疼痛教育育小册子，由管床护士负责教会患者评估疼痛的方法及各种止痛药的作用及不良反应。重点关注不愿意报告疼痛，害怕服药成瘾的患者。指导家属积极参与疼痛管理。
4 无痛病房效果评价为患者进行疼痛干预后，注意观察患者的依从性，评价措施实施后的效果。效果评价的核心内容是患者的疼痛控制情况，即是否达到疼痛控制的目标，包括疼痛评分
5 小结 通过一年的创建无痛病房工作，提高了护士的疼痛管理知识和技能，提高了患者对疼痛的管理理念，让患者得到了优质的无痛服务。在管床护士满意意度调查表中显示90%的患者表示对镇痛效果表示满意，大大的提高了晚期患者的生存质量。但是护理人员对疼痛管理理念和对疼痛的管理技能参差不齐，有待于系统的进行疼痛专科护士培训，疼痛管理是多学科协作，希望在所有医护人员的共同配合下，将无痛病房的工作做的更完善，更规范，让患者得到更优质的无痛舒适服务。
参考文献
