第四季度护理工作总结
第四季度是201*年最忙的，院领导带领门急诊护理人员圆满地完成了“二级甲等妇幼保健院”的创建，现将本季度的护理工作总结如下：
一、加强科室护理管理
1、根据门急诊护士人数及科室工作性质进行合理的分工和安排，要求科室护士24小时电话畅通，做好突发事件的应急准备，合理安排班次。
2、指导护理人员配合医师做好急诊危重病人抢救与120救护车出诊准备工作，做到药品、物品、器械齐备。在“120”院前急救及院内急救演练过程中，从病情评估、预检、分诊、分流到安全正确地转运入科，每个环节都要求做到无缝衔接，确保急诊绿色通道畅通无阻，为病人提供了方便快捷的急救服务。
3、进一步完善了急诊留观病人的管理，针对留观输液病人制定了管理办法及护士工作流程，为急诊留观病人提供整洁、舒适、安全的就医环境。
4、做好急救药品及急救仪器的管理,保持急救器械、物品、药品处于应急状态，保证急救物品药品完好率100%。
二、加强科室护理业务技术培训
组织护理人员学习急救相关知识，使每个护士都能熟练掌握心肺复苏、吸氧、吸痰、呼吸机、心电图机、电除颤的配合使用等专项抢救技术和知识。
三、加强科室院感管理
在急诊抢救工作中，加强医院感染管理，落实医院感染管理规章制度和工作规范，严格执行操作规程和工作标准，防止传染病的传播，严格要求科室护士做好自身防护、并按要求做好消毒隔离工作及医疗废物管理，防止交叉感染，保证无菌物品合格率100%。
四、开展优质护理服务，提高病人满意度。
1、以身作则，教导护理人员改善服务态度，要求所有护士按规范着装，使用文明语言。
2、树立以病人为中心，一切服务为病人，急病人所急，想病人所想的服务意识，充分满足病人的就诊需求。对无陪护的病人，还有自身行动不便的病人我们给予多方面照顾。
3、优化门急诊就诊流程，及时分诊，对急危重患者优先诊治处理。
五、我们虽取得一定的成绩，但同时也意识到在急诊工作中存在着一些缺陷和不足：
1、急诊科医护人员应急急救经验不足，急救技能有待提到，要注意对抢救室仪器设备的熟练掌握，还需要加强专科培训、以提高整体抢救水平。
2、需加强沟通交流技巧的培训。
3、要熟练掌握急诊危重症的监护和抢救流程，避免手忙脚乱。
4、掌握常用急诊抢救药品的用法和用量，严格执行抢救过程中的口头医嘱制度。
【关键词】 急诊科； 院内感染； 管理
院内感染也称医院感染，指任何人员在医院活动期间遭受病原体侵袭而引起的感染。急诊科是一个相对开放的科室，患者多，流动性大，病种复杂，夹杂着各种潜在的感染和带菌者，如果措施不当，极易引起患者之间、患者与医务人员之间的感染。有调查显示，急诊科医院感染率为11.70%［1］。因此，必须采取综合性措施，确保每次消毒、灭菌、隔离达到预定的要求，以预防和控制医院感染的发生。本文采用回顾性调查方法，对2008年1月～2010年12月院内感染管理中存在的问题进行了回顾性分析，以期制订对策，消除隐患。
1 资料与方法
1.1 一般资料 医院院感科每月1次的空气物体表面及医务人员手的监测、手卫生及安全防护问卷调查统计表，急诊科每周2次的质控检查记录。
1.2 方法 采用回顾性调查方法，对急诊科2008年1月～2010年12月质控检查中存在的问题、医院院感科每月1次的空气物体表面及医务人员手的监测、手卫生及安全防护问卷调查等情况进行统计分析，找出存在医院感染的危险因素。
2 结果
2.1 医务人员对医院感染及其重要性认识不足，洗手依从性差 由于急诊科24 h全天工作，患者病情大多复杂、危重、陪护人员多。患者来的急、流动性大、存在许多不可预期性，极可能遭遇各种传染病。加上医务人员的工作量大、工作忙，导致医务人员来不及或忘记洗手。根据医院院感科对急诊科手卫生及安全防护问卷，以急诊科医师及护士为调查对象，共发出调查表34份，收回34份。其中医生12名，护士22名，调查结果显示见表1。
2.2 消毒隔离管理不严 消毒和清洁由工人执行，但他们大多文化素质较低，缺乏基本的医学知识，在操作上不能完全符合要求，具体的清洁及消毒方法时间把握不到位。
2.3 医疗废弃物处理不当 医务人员对医疗废物处理不规范，分类不严格，有混放现象。根据急诊科每周2次的质控检查记录显示，医疗废物分类不严格为8.5%。
2.4 医疗性锐器损伤 急诊科医务人员常在患者未明确诊断前即投入对患者的处置和抢救，这其中包括处于潜伏期和诊断前的传染病患者。因此，急诊科医务人员皮肤被含有病菌的血液污染的针头损伤后感染的机会更大。对急诊科34名医务人员2年中医疗锐器损伤情况的调查见表2。
3.1 加强医院感染知识培训，提高医务人员控制感染意识 经常对医务人员进行有针对性的教育培训，是预防医院感染中人员管理的重要环节之一。通过不同形式进行全员教育，在普及医院感染知识教育的同时，加强职业道德教育，把医院感染的预防和控制工作始终贯穿于医疗活动之中，从而提高工作人员对预防医院感染的认识［2］。
3.2 增加医务人员洗手的依从性 美国的一项研究证实，1/3的医院感染能够通过手部卫生预防。急诊科患者病情复杂，其中有一部分传染病患者首诊往往在急诊科，如果医生诊疗后不及时洗手，会造成患者与患者之间、患者与医务人员之间的交叉感染。洗手能够快速有效地消除手上的暂居菌，是控制医院感染最有效的方法之一。要增加医务人员洗手的依从性，首先必须改善诊疗设施及洗手条件，在急诊科配备足够量的洗手池、感应水龙头及干手设备。在检查床旁、抢救室、治疗车、床头柜上均配备快速手消毒液。制订严格的洗手制度，要求每位医务人员都要正确掌握洗手技术。李文丽等［3］研究发现，采用六步洗手法洗手合格率达93.33%，七步洗手法洗手合格率达96.67%，均明显高于普通洗手法。
3.3 执行严格的消毒隔离制度 急诊科、儿科门诊应与普通门诊分开，自成体系，设单独出入口和隔离诊室，建立预检分诊制度，发现传染病患者及疑似传染病患者，到指定隔离诊室诊治。坚持对治疗室、清创室、抢救室、洗胃室每日用动态空气消毒机进行消毒。止血带、网套一人一带，用后用500 mg/L含氯消毒剂浸泡30 min，用清水冲净，晾干备用。室内门把手、操作台面、床旁椅、桌、平车、医疗器械每日用200～500 mg/L含氯消毒剂擦拭，救护车、病室地面用500 mg/L的含氯消毒剂湿扫，遇污染时随时用500～1000 mg/L含氯消毒剂喷洒。及时彻底清除地面、墙壁、床单元、诊疗用品及物体表面的血迹、分泌物的污染［4］。
3.4 加强医疗废弃物管理 严格按《医疗废物管理条例》执行，如锐器污物放入锐器盒，感染性垃圾放入黄色胶袋内，生活垃圾放入黑色胶袋内。如感染性废物误丢入生活垃圾桶内，只能按感染性废物处理。所有的医疗废物都由专职人员统一收集、运送、处置，集中无害化处理，并做好与污物管理人员的交接、登记、签名，严禁医疗废物流失、泄露和扩散。
3.5 避免锐器物损伤 锐器伤是护理人员最常见的职业性伤害，自我防护势在必行。规范操作行为是保证职业安全的重要环节。护士应遵循预防针刺伤的有关规定和建议，安全处理使用过的针头，改掉在护理操作结束后回套针帽、分离针头或将拔下针头重新插到输液管和徒手掰安瓿等习惯。推广安全器具，减少护理人员锐器伤，加强锐器伤防护管理，建立锐器伤报告制度。
总之，急诊科是医院感染控制重要科室，通过开展医院感染知识培训，提高医院感染意识，增强医务人员洗手的依从性，执行严格的消毒隔离制度，标准防护，能达到有效预防院内感染发生的目的，降低院内感染的发生率。
参 考 文 献
［1］ 邹长兴,张春盛,杨光兴,等.急诊科病人医院感染的危险因素调查.医药,2000,12(2):106-107.
［2］ 黄婷,陈爽.门诊注射室医院感染管理的护理体会.当代医学,2010,3(7)198.
［3］ 李文丽,浦荣,毛鹤森.医务人员手卫生监测的研究.中国医疗前沿,2009,4(12):136-137.
【关键词】 手足口病;组织与管理;成批
2008年5—7月期间，我市儿童手足口病流行，通过对手足口病患儿各项管理措施的落实，使成批的手足口病患儿能够有序救治，降低了手足口病患儿的死亡率，降低了院内感染率，确保医院各项工作的有序进行，提高了工作效率和工作质量。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2008年5—7月期间，我市儿童手足口病流行，共收治手足口病住院患儿177例，男118例，女59例。发病年龄平均2.95岁，1岁以内14例，1～2岁58例，2～3岁37例，3～4岁25例，4～5岁23例，5～6岁7例，6～7岁7例，7～8岁1例，11～12岁2例，13～14岁3例;年龄最大14岁，最小5个月;平均住院天数2～5天，最长住院天数12天。学生11例，托幼6例，其余均为散居儿童，其中城市儿童79例，同一幼儿园2例，其余为农村散居儿童。门诊留观、居家隔离治疗患儿245例，男149例，女96例;年龄最大12岁，最小4个月，平均3.4岁。
1.2 方法
1.2.1 制定手足口病防治工作应急方案
1.2.1.1 成立手足口病防治工作领导小组及防治工作专班 分为6个组：(1)领导小组由院长、副院长担任组长及副组长，组员为各行管职能、临床、医技科室负责人(含护士长)，下设办公室，由医务科科长兼任办公室主任，保健科科长及办公室主任兼任副主任负责处理日常工作;(2)专家小组由院长担任组长，组员为分管院长、门急诊、内Ⅲ科(传染科)及儿科科主任;(3)院内感染防治组由感控科主任担任小组长，组员为内Ⅲ科、门急诊、儿科护士长及后勤科主任;(4)疫情管理及报告组由保健科主任担任小组长，组员为保健科工作人员及内Ⅲ科全体医生;(5)护理组由护理部主任担任小组长，组员为护理部副主任、门急诊、内Ⅲ科、儿科、小儿外科护士长、内Ⅲ科及门急诊全体护士;(6)后勤保障组由副院长担任小组长，组员为药剂科、器械科、后勤科科长及办公室主任组成。
1.2.1.2 明确职责 (1)领导小组职责：组织协调手足口病防治工作，负责疫情报告及住院情况通报工作;(2)专家小组职责：负责手足口病的诊断、治疗、转诊、疫情报告及填卡工作，落实《防治指南》在我院的实施及全员培训工作;(3)院内感染防治组职责：负责手足口病院内感染防治及医务人员自身防护工作;(4)疫情管理及报告组职责：负责手足口病防治疫情管理及报告工作，落实每日住院人数、观察人数、入院及出院人数、网络上报人数、市疾控中心零报告和日报告工作;(5)护理组职责：负责手足口病防治护理工作;(6)保障组职责：负责手足口病防治物质、器械、车辆、药品等准备工作，确保手足口病患儿救治需要。
1.2.1.3 门诊预检分诊 门诊部认真落实预检分诊制度，预检分诊标识醒目易懂，对疑似或发热出疹患儿指导到发热门诊处理，并做好疾病的诊断、化验、报告及登记工作。
1.2.2 合理调配，保障应急
1.2.2.1 总值班室及院办公室必须重视全市各医疗单位手足口病紧急救援情况，及时调派车辆及医务人员，特殊情况及时报告值周领导处理，确保绿色通道畅通。
1.2.2.2 严格责任追究 全体所有医务人员必须认真落实手足口病防治各项工作，确保患儿预检、分诊、观察、住院、抢救、转诊、疫情报告、院内感染防治等工作全面落实，对工作不力导致防治工作障碍将从严追究负责领导和责任人的失职、渎职责任。
1.2.3 启动应急预案 我院是利川市收治手足口病的定点医院，当手足口病患儿疫情发生时，医院立即启动突发事件应急抢救预案。
1.2.3.1 门诊分诊，门诊确诊，住院治疗 门诊导医台预检分诊，初查病人及时测体温，疑似患儿由导医带到发热门诊，并做出初步诊断。(1)轻症:门诊抗病毒治疗或在家观察和隔离;(2)高危人群:留观给予抗病毒治疗，做好床边、消化道、呼吸道隔离，严密观察病情变化，密切监护生命体征;(3)重症倾向: 收住内Ⅲ科住院治疗;(4)重症：经我院专家组会诊转诊上级医院治疗，由专人护送，呼吸衰竭、脑水肿患儿使用呼吸机保障。
1.2.3.2 住院患儿治疗 (1)给予抗病毒药物治疗：静脉滴注炎琥灵注射液，少数病重患儿加用清开灵，2岁以上患儿能口服中药的，给予五味消毒饮合守赤散水煎服;(2)密切观察病情变化，早期识别重症病例，有针对性地做好救治工作;(3)完善诊疗记录，建立项目齐全的工作日志、入出院登记，详细记录家庭地址、家长姓名和电话，以利于开展流调和传染源追踪;(4)进行健康教育，介绍肠道传染病的防病知识，指导家长做好患儿卫生保健，把预防知识教给群众，消除家属及患儿的恐惧心理，积极配合治疗。
2 结果
176例手足口病患儿全部治愈，1例出院病例系院外气管异物窒息死亡。通过对手足口病患儿各项管理措施的落实，使成批的手足口病患儿能够有序救治，降低了手足口病患儿的死亡率，降低了院内感染率，确保医院各项工作的有序进行，提高了工作效率和工作质量。
3 体会
3.1 方便手足口病患儿就诊和治疗 开设手足口病门诊室，医护人员实行24h值班制，住院部开通手足口病专用通道，并隔离出手足口病的专门病区，进行分诊分流处理。
3.2 严格疫情报告管理 做到早发现、早诊断、早报告，对报告患儿必须有发热、手足口疱疹及流行病学史。对无手足口疱疹患儿行观察处理，72h内发现疱疹则报告，72h内排除病例不上网直报，同时注意与其他发热患儿鉴别，防止误报、错报。
3.3 强化培训提高防治水平 全院各科迅速完成《手足口病诊疗指南》(2008年版)等培训工作，熟悉手足口病诊断治疗标准，落实重症及住院手足口病抢救治疗工作，科学救治患儿。
3.4 保证治疗手足病患儿所需 成立疫情应急小分队，对队员进行强化业务培训，掌握手足口病诊疗知识，提高救治能力，随时准备参加医疗救护及疫情调查处理等工作。
一、推进预约诊疗服务，有效分流就诊患者。
1、扩大预约比例。我院通过电话预约、现场提前预约为患者提供预约诊疗服务。我院门诊及住院患者实行预约诊疗率及复诊预约率均为100%。
2、实现分时预约。我院门诊及住院患者实行分时段预约率为100%。
二、合理调配诊疗资源，畅通急诊绿色通道。
1、合理调配资源。一是合理安排值班，能够根据就诊患者就诊病种排序（内科）安排出诊医师数量，保证医师有足够的诊查时间;二是在检验科专门开展针对急诊检查项目及时出具结果的检验小组。
2、加强急诊力量，及时救治重患。我院制定了《急诊科院前急救制度》，要求做好院前、院内的衔接工作，并做好电话记录、出诊记录。严格落实医院《急诊绿色通道管理制度》，将急诊诊治区域分为三大区域，实行急诊患者按病情轻重分级分类处置原则，对急性心脑血管疾病、严重创伤、急危重孕产妇及急危重症患者，均能及时开通绿色通道，先救治、后缴费，需住院患者及时收住。
3、将院外术前检查、术后康复费用纳入医保报销，大大降低了患者的负担。
三、落实医疗核心制度，持续改善医疗质量。
今年，我院组织医疗核心制度专项检查，病历质量，处方质量、医疗临床应用技术、医院感染检查各10次，通过开展医疗核心制度考试、“三基”培训及考核、全院疑难病例讨论、处方点评等活动，使手术前诊断符合率、处方合格率、医疗质量安全事件报告率、治疗好转率、出院病人临床路径比例、基础护理合格率、危重患者护理合格率、CT及MRI大型设备检查准确率大大提高，急诊平均留观时间、平均住院日、医院感染现患率稳步降低，并早已开展检验结果同级医院互认平台。要求医务人员在日常工作中严格遵守医疗核心制度，不断加强医疗核心制度的培训学习，不断提高医务人员的医疗质量安全意识，切实为病人提供更优质的服务。
四、持续改进护理服务，落实优质护理要求。
加强护理力量，落实优质护理。贯彻落实国家卫生计生委颁布的“优质护理服务评价细则”和《关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知》精神，我院所有病区落实责任包干制整体护理工作模式，使责任护士回归病人床边，有效增进了护患交流和沟通，护士的责任感明显提升，病人综合满意度达到90%以上。实施护士岗位管理，重新修订层级护士管理制度，完善层级护士考核进阶机制，根据层级护士的工作经验、技术能力和专业技术职称，安排在相应技术难度和专业要求的护理岗位工作，体现能级对应，并与绩效挂钩，使医院优质护理落到实处。
五、加强抗菌药物管理，强化药事服务。
医院现有专职药师人数14人，每月均开展处方点评工作，对每名医师进行处方点评：有合理用药指导，严格控制住院患者抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度等，同时医院还开展了抗菌药物培训考核和处方、病例质量点评工作，使抗菌药物管理工作稳步走上新台阶。
六、妥善化解医疗纠纷，构建和谐医患关系。
1、推进三调解一保险机制建设。我院制订了《医疗纠纷案件管理制度》、《医疗纠纷处理程序》及《医疗事故处理及责任追究制度》，设立医院投诉管理办公室，公开医疗纠纷的解决途径、流程及投诉电话，以实事求是态度通过调解、诉讼等途径妥善解决纠纷。积极推进医疗责任保险和第三方参与调解机制工作，积极参与医疗责任保险。
2、规范院内投诉管理。医院在门诊大厅公示医院投诉管理办公室联系方式(xxxx)，在门诊大厅、住院病区设置投诉举报箱，并开放多种渠道，如现场投诉、总值班电话xxxx投诉等，收集患者意见，确保投诉举报途径畅通。
七、存在的问题
1、医院信息化建设不完善，目前无自助查询服务。
2、门诊缴费渠道单一，门诊一站式服务尚待完善。
3、与多家医院建立医联体，却未实现远程会诊和信息共享功能。
4、未开展日间手术。
八、下一步工作安排
1、尽快完善医院信息化建设，添置自助查询、挂号、缴费设备，为患者提高优质的服务。
2、加强与医联体医院的沟通合作，提升服务质量。
3、立即召开相关科室会议，讨论研究日间手术的病种及流程，严格控制平均住院日。
对照《2018年进一步改善医疗服务行动计划工作信息表》（医疗机构），我们有许多地方有欠缺，做的不足，也有许多地方可以做的更好，我们将按照计划要求持续改进，扎实做好本职工作，给人民群众提供满意的优质服务。
1．1一般资料某院急诊部依据功能区域划分为:①急诊病房:下设急诊内科、急诊神经内科、急诊外科三个病区;②急诊监护室;③急诊门诊:设预检分诊区、抢救区，留观输液室。某院急诊部共有护士82名，其中男性2名，年龄20～48岁，平均年龄26岁，其中科护士长1名，各功能区域分设5名副护士长，部级急诊专科护士4名。
1．2培训对象培训对象为2010—2011年取得护士资格证书，经医院岗前培训合格分入急诊部的20名护士，男性1名，女性19名，年龄20～23岁，学历:大专7人，本科13人。传统组为2008—2009年新入科的17名护士，均为女性，年龄19～24岁，学历:大专8人，本科9人。两组护士在年龄、性别、学历及入院考试成绩方面均无统计学意义(P＞0．05)。
1．3培训方法传统组采用传统的带教方法，即由高年资护士带教年轻护士。年轻护士熟悉工作环境和工作流程后，即给予相应班次工作。新培训模式组即采用对急诊专科护士建立科学的分区域、分阶段专业培训体系。根据工作年限及掌握专业技术能力要求，按急诊病区、急诊监护室、急诊门诊三个区域，分岗前护士培训、急诊病区护士培训、急诊监护室护士培训、急诊门诊护士培训四个阶段。护理部建立系统的专科培训、准入制度，科室成立培训小组，由科护士长任组长，其成员由副护士长、部级急诊专科护士(科室每年选派1～2名护士参加部级急诊专科护士培训)组成。采用集中授课和操作演示，保证培训统一规范。科室制定培训计划、目标，组织实施，对急诊护士进行系统化、有目标、有计划的岗前和在岗培训。特殊护理单元:急诊监护室、急诊门诊还需接受准入培训，经考试考核合格后方能独立上岗。考核中理论考试成绩80分以上，操作考试成绩90分以上及格，不及格者延迟3个月进入下一阶段的培训，离岗(病假、产假、哺乳假等)3个月以上者，需经科室对其从制度、工作流程及操作规范等方面考核合格后方可返回工作岗位。各阶段的培训、考试考核成绩记入本人护理技术档案。
1．3．1第一阶段:新职工的岗前培训。新职工上岗前由医院人力资源部和护理部对其进行集中岗前培训，经医院考试合格后进入急诊部。到急诊部后，先分至急诊内科、急诊神经内科、急诊外科病区。制定详细的实施计划，由科室培训小组成员按照分工进行培训。要求知晓急诊各项核心制度，科室规章制度、各班职责、急诊患者入院出院流程、护理文书书写、急诊科的感染知识以及掌握基本技能操作。培养良好的医德，强调工作中的“慎独”精神。3个月后进行相关理论、操作考试，合格后方可在急诊病区独立值班。
1．3．2第二阶段:在急诊病区护士的培训。新上岗护士分别在急诊内科病房轮转一年、急诊神经内科病房、急诊外科病房各轮转半年，并通过科室的考试考核，熟练掌握病房常用仪器如:除颤仪、心电监护仪、输液泵的使用及维护保养知识，具备基本急救技能和一定的病情观察能力、常用药物知识。掌握急诊疾病护理知识，具备一定的沟通能力，做好急诊住院病人的健康宣教、出院指导，养成良好的工作习惯及严谨的工作态度。
1．3．3第三阶段:在急诊监护室护士的培训。急诊护士经过在急诊病房2年的轮转，进入急诊监护室，首先进行3个月的岗前培训，根据医院监护室护士准入制度，制定培训计划并组织实施。学习急诊监护室工作制度、岗位职责与流程，危重病人护理常规及常见并发症的预防。培训各种急救技术:心肺复苏术、心电除颤术、监护技术、呼吸机操作技术、血液灌流与滤过技术、各类管道的护理技术，医院感染的预防及控制流程，如:呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关感染的预防与控制流程，医务人员职业暴露防护与处置流程等，边培训边实践，完成相应的理论学习及操作实践训练，并且考核合格，并由科室对其综合能力评价合格，经护理部批准后进入急诊监护室独立值班。
1．3．4第四阶段:急诊专科护士培训。在急诊监护室工作1年后，经过1个月的岗前培训进入急诊门诊工作。根据医院急诊专科护士准入制度，制定培训计划并组织实施。学习急诊门诊工作制度、岗位职责与流程，预检分诊流程、分诊技巧、洗胃技术，急诊绿色通道、急诊重点病种及常见急症的护理与急救配合，突发事件应急处置流程，急诊患者心理特点及沟通技巧，突发传染病的隔离与处置等。在培训中，结合临床设置模拟病例现场演练，如:猝死、过敏性休克、小儿高热惊厥、群体伤、群体食物中毒等病例的急救流程，使护士更容易接受，也更注重实用性，使其进一步熟悉抢救流程，提高抢救技能。同时将理论性知识编成应知应会小册子，人手一册，方便随时学习。经过1个月的培训，经理论、操作考试考核合格，并由科室对其综合能力评价合格后，经护理部批准进入急诊门诊独立值班。
2结果
经过分析，结果显示:通过对急诊专科护士的分区域、分阶段培训，护士的理论水平、操作能力、预检分诊准确率、抢救成功率、病人满意度等方面，新模式与传统模式培训相比较有明显提高。急诊护士适应工作能力、沟通能力相比以前也都有了明显提升，基本具备了协调能力、突发事件处置能力和独立的抢救能力，能与医生密切合作，并根据病情分级分区救治，逐步成长为一名合格的急诊专科护士
3讨论
急诊专科护士实行分区域、分阶段的培训体系，使护士感到自己的学习有了明确的目标，在培训的同时，定期和不定期的专科理论知识、护理技术操作和急救技能的考核，激发了护士工作和学习的主动性和自觉性，增强了责任感，使其综合能力得到提高，加速了急救护理人才的成长，使医院逐步形成一支充满活力、富有经验的护理队伍。
3．1应急能力增强，抢救成功率高急诊科是急危重患者的抢救科室，就诊患者具有发病急、变化快、病情重且复杂的特点，急诊专业涵盖了所有临床专科的急症处理和突发事件的应急处理，要求急诊护士具备全面的护理理论知识和急救技能。急诊专科护士通过在急诊内科、急诊神经内科、急诊外科病区三个病区2年，急诊监护室1年，共计3年的轮转，涉及专业面较广，由浅入深，系统学习了急救知识，积累了丰富的临床护理经验。在抢救急危重病人时，训练有素，有条不紊，具备相应的应急应变能力，积极配合医生的抢救。根据Whelan对护士在执业过程中面临心脏停搏这种危重病人，给予医护人员抢救的时间较短，而在这样较短时间内完成较多复杂的抢救措施，需要理论知识与抢救技能比较扎实的护士积极配合，有助于提高抢救成功率。
关键词：管理 门诊急诊 满意度 提高 方法路径
中图分类号：R - 01 文献标识码：A
门急诊是医院医疗业务的前沿，也是医院可持续发展的基础。门急诊病人的满意度和忠诚度是维持门急诊工作量的基础，因此提高门急诊病人满意度是门诊党总支工作的重点，也是医院管理层关注的重点。无锡市人民医院 是一所大型公立医院，通过夯实管理基础，创新人文服务，提升人文服务魅力指数，加强行风建设、人文科室建设等举措，使门急诊各科室的病人满意度逐年提升，在去年的省厅满意度第三方调查中达到95%，医疗服务类投诉持续下降，年门诊量从2008年的近100万到2015年达260万，取得良好成效。
一、门急诊病人满意度的构成 （见表1、2 ）
二、影响门急诊病人满意度的因素
医院每月对门急诊病人的满意度进行问卷调查，有时聘请第三方进行调查，从调查汇总的结果来看影响病人满意度的因素主要有：就诊流程复杂、不畅，特别是对初诊病人来说尤其突出（包括总流程和各业务分流程），有些医疗卫生人员服务态度不好，沟通不到位，行为不规范，有些检查项目预约时间长，等候时间长，存在插队现象，存在质量差错现象，费用高，标识不醒目问题等。
三、综合分析
门急诊病人满意度与住院病人的满意度不一样 ，各科室的业务不同，患者的需求也不同，对满意度的体验也不同。医技科室的质量和效率与临床科室有相互影响。各科室的人员素质存在差异性，科室管理方式管理水平存在不平衡性。因此要提升整体的满意度必须提升所有科室的工作质量、工作效率、人员的素质。在满意度的管理方面必须以项目化管理的宽度和精益化管理的深度同步推进。
四、开展精品班组项目化建设，提升所有科室的整体服务能力
（一）开展“精品班组建设”
以精品班组建设为抓手着重进行科室、班组业务能力、管理能力、沟通能力、服务能力和医德医风的建设。沟通规范化：要求做到建立班组（科室）沟通制度，建立主要环节、流程的沟通规范并装订成册，年度组织一次提高沟通能力的学习培训。业务标准化：要求做到健全科内各岗位的职责，每项业务有评价标准，有考核并细则化，每项操作有操作规范并进行检查评价。流程合理化：要求做到所有科室业务流程科学、精确、高效、便捷，并有不断改进流程的机制。考核科学化：要求各班组有个性化的考核举措，尊崇公平公正、按劳分配，效率优先原则，有奖惩机制细则。服务全心化：要求做到充分体现“四心”（热心、精心、细心、耐心）服务，尊崇效益最大化，病人利益最大化，诊疗方案精确化，医源性损伤最小化，杜绝投诉纠纷，做到班组零投诉，同时开展延伸随访服务，建立健全各项相关应急预案（火灾、停电、信息安全等），建立科内廉政廉医制度机制。
（二）精品班组建设取得的成效
通过一年的努力，医院各科室都按五项标准进行了管理的优化改进。急诊科不仅建立了科室的沟通规范还进行了情景模拟的演练。在流程更优化方面着重对六大重点疾病的救治流程，急诊转运流程等作了科学合理的修订；在质量标准化方面对重危病人采用了评分制，提高了诊断的精准性。门诊药房和中心药房开展了窗口优质服务活动及针对质量体验活动。活动中对数条主要流程进行了优化。如取药流程、退药流程、药品用法告知的书面化等。挂号收费处对科室岗位职责进行了进一步完善，建立了初诊病人，老年病人、特殊病人等五大重点环节的沟通规范，对退费等多项流程进行了优化。
活动中医院全员进行了技术操作比武。一站式服务中心开展了“三勤”服务，制定了四项重点沟通规范，对审批流程等进行了优化。各临床科室也开展了流程的优化。
（三）开展人文魅力服务创新活动
在精品班组规范化建设的基础上开展了人文服务创新活动。活动要求各科室、窗口从关爱，人文，质量提优，解决病人就医过程中的实际问题和困难等方面入手广泛开展便民惠民服务创新，进行独具特色的服务品牌建设，增强病人的获得感，体现医院的服务文化，提升魅力质量，提升病人满意度。
（四）人文创新服务魅力成果
一站式服务中心开展了“三爱服务”。在门诊大厅设置了爱心书架、爱心伞、爱心寄存柜等。门诊药房开设了“药师为您服务”宣传窗，丰富的药学知识插页。挂号收费处的“医保信息窗”，宣传了医保制度、报销流程等，解决了病人对医保政策不了解的问题。康复医学科的“微信公众号为您服务”，为病员提供新疗法的开展情况和相关疾病的预防知识讲座。急诊EICU实行封闭式管理，提高管了理的安全性等。门诊部对门诊病历进行了改进，增添了门诊楼层分布图，方便了初诊病人。皮肤科开展了美容病人术后再指导活动并成立了活动小组。各科的服务创新活动，较好地提升了门急诊病人的魅力质量感受度，进而提高了满意度。
五、以精益化管理的深度，提升各科室的服务品质
（一）重视首因效应，建好第一印象
医院广泛开展了职工岗位礼仪培训。由于门诊病人在医院停留时间短，医务人员留给病人的首因效应非常重要。因此医院对挂号收费处、一站式服务中心、门诊药房等部门采取了走出去参观，请进来讲课等形式，进行了职业礼仪教育培训，同时还结合挂号收费人员的日常工作，从人文、审美、心理等方面对工作人员的仪容、仪表、语言（包括音量、语气、语调）、行为举止等进行了规范。
（二）开展“品管圈”活动，提升质量减少差错
开展质量持续改进的“品管圈”活动。“品管圈”作为质量管理的一种方法已具有较长的历史，其成效受到了全球各地管理者的推荐和推广。门急诊多个科室开展了运用“品管圈”方法解决运行中的质量问题的努力。其中观察室的接力，药剂的向日葵圈、蜜蜂圈、火炬圈等都做得非常成功和出色。先后得到医院比赛、省药学会比赛和国家药学会比赛的嘉奖。观察室的“接力圈”提高了观察室交接班完整率，静配中心的“蜜蜂圈”和门诊药房的“火炬圈”则有效降低了各自的调剂内差件数。
参考文献
突发公共卫生事件的应急处理是急诊科的重要工作任务之一。突发事件具有突发性强、伤病员数量不确定性、病情的不稳定性,以及可能存在的病因不明确性等特点,这是与日常急诊工作不同的特殊情况,其诊治流程有别于日常急危重症的抢救。本文总结了2002年12月至2004年10月我院急诊科处理的两起10人以上群体不明原因感染性疾病的急诊救治管理经验,分析得失,供以借鉴。
1 临床资料
1·1 一般资料 案例1:2002年12月19日15时,某运动集训基地43名教练员、运动员先后出现腹痛、腹泻、畏寒、发热、恶心、呕吐、全身酸痛等症状,呕吐出胃内容物,解稀烂便或水样便1~5次,无黏液、脓血,均有午餐饮用同一品牌酸乳制品史,短时间内先后到我院急诊科就诊。体查:T38℃~39℃,心肺无异常,腹软,部分病人有轻压痛,肠鸣音亢进。
案例2:2004年10月17日21时25分~18日11时,陆续接诊本市某职高29名学生,共同主诉为发热、乏力,半数患者伴腹痛、腹泻,解水样便3~6次/d,少数伴头晕、头痛,个别伴咽干不适,均无呼吸道症状;虽为同校学生,但住宿分散,无共餐史;体查:T37·3℃~40℃,两肺正常,心率偏快,腹平软,肝脾未触及,剑突下或脐周深压痛,无反跳痛,肠鸣音增强,神经系统检查正常。血常规:中性粒细胞比例均明显升高,绝大部分患者WBC总数>10×109/L。
1·2 急诊救治处理过程
1·2·1 成立急救指挥部 群体患者同时就诊,接诊医护人员立刻意识到是一起突发公共卫生事件,立即将这组病人安排在同一区域便于管理,组织人员进行分诊分类,同时向科室领导、医务部、预防保健科汇报;医院领导和医务部成立临时急救指挥部,及时调派医护人员支援急诊科。医院还调配了车床和轮椅支援,方便及时转运病人。
1·2·2 报告疫情 预防保健科在接到报告后,立即电话报告市疾病控制中心,同时派出人员到抢救现场进行流行病学调查。市疾病控制中心亦快速派人分别到事发现场和抢救现场进行流行病学调查。
1·2·3 分诊分类方法 由当班医生和护士共同进行,简要询问病史和体格检查、测量生命体征,按病情轻重挂以不同颜色(红、黄、绿、黑)、不同序号的标识牌;病人还要经过第二次分诊:经过初次分诊后,再细检,以决定下一步的分流。
1·2·4 转运 案例1的43名病人经2·5 h检查治疗后全部分流住院。案例2的29名病人也在就诊后迅速分流到指定的病区住院治疗。
2 结 果
案例1的43名病人经病原学检查,诊断消化道沙门氏菌感染,治疗9~15 d,均痊愈出院。案例2的29名病人经病原学检查,诊断鼠伤寒沙门氏菌感染,治疗12~17 d,均痊愈出院。
3 讨 论
由于我国的突发公共卫生事件应急体系正在构建并逐步完善当中,目前仍缺乏同一、规范的管理制度和运作流程,所以,不断在实践中总结和改进,对我国的应急救援工作意义重大。
公共卫生事件的突发性和群体性打破了急诊科的日常诊疗程序,当就诊病例量超出急诊科的承受能力时,单靠急诊科的力量处理是很困难的。所以医院应该有危机管理意识,以便在突发事件发生时能沉着应对。危机管理是一种非程序化决策,其包括危机的预警、防范、处理,以避免或将危机所产生的危害和损失减少到最低〔1〕。在发生突发事件时医院应成立应急救援指挥部,负责协调调配医院的医疗资源,包括人力、物力,给急救现场以最大的支援;负责重大问题的决策,并监督落实。应急救援指挥部成员可以由主管院长以及医务部、护理部的主要领导等组成。
突发公共卫生事件时急诊科的运作中要抓好以下几个关键环节:首先是分诊分类。要区分好哪些是灾难事件造成的伤病员,哪些是日常急诊病人,并划分出病人监护管理区域,伤病员集中安排,方便管理和观察。建立专门的突发事件登记本(登记表),在检伤分类时完成登记工作。科学地将病人分诊分类,以保证危重伤病员得到优先处置,指派1~2名有经验的医生携同护士长、分诊护士、辅助人员共同完成。在院内抢救中运用灾难事件现场急救检伤分类识别标记方法,有助于提高工作效率,避免混乱。在案例1中,我们只对病人进行了编号排序,未采用颜色标识,结果造成治疗和转运工作的一些混乱,之后我们借鉴国际通用的方法,制作了规范颜色、不同序号的标识牌(①红色:有生命或肢体威胁者,必须立即处理;②黄色:不处理病情有可能恶化者,要在30 min内给予处理;③绿色:病情不会恶化者;④黑色:已死亡者),使以后的这类急救工作井然有序。标识牌的另一个作用是:不重复的序号可以暂时作为病人的“名字”。在案例1中,因病人口音众多,使记录的名字有出入,最终导致5份化验结果无法归档。在之后的突发事件应急救治中,我们在每个病人的化验单、检查单上均标明病人的分诊序号,再无差错发生。
其次是情况汇报。第一时间向科室领导及有关部门汇报,有利于迅速组织抢救队伍。同时,预防保健部门的及时参与,在治疗前或同时完成流调采样工作,为病因诊断提供可靠的依据。案例2中,市防疫部门在第二天即报告了病原学检查结果,为诊断和治疗提供了积极的帮助。
第三是组织管理。制定突发事件应急预案能实现应急救援的程序化、规范化,避免处理过程的混乱和差错。在制定预案之前,应该进行脆弱性评估(风险分析)〔2〕,还应了解本急诊科的资源储备和医院的资源储备,以便最大限度地满足应急救援的需要。应急预案中应规定预案的启动条件、事件处理后的评估等内容。突发事件的应急救治体系涉及信息、指挥、支援、通讯、转运、救治单元的协作等方面,运作难度大;制定的预案是否合理,并具有可操作性,需要实践的检验,也需要在实施前让急诊科的医护人员均熟悉预案的流程,所以必须通过演习和训练才能到达运作的统一协调〔3〕。在案例1发生后,我们针对运作中出现的问题,制定了突发事件应急行动预案,并进行了演练,使以后多起突发事件的处理均有条不紊,取得了很好的效果。通过对处理突发事件的经验总结,不断修订、完善预案,有利于提高救援工作的效率。
参考文献
1 Cao Ercheng. Crisis management and Countermeasures for comprehensive hospital [ J]. China Journal of emergency medicine,2005,17(3):131 ~132.
【关键词】门诊处方；不合理用药；质量评价
【中图分类号】R92 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0601-02
随机调查我院2012年1月至11月份门诊处方8843张，依据《病历书写基本规范（试行）》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床指导原则》、以及药品说明书，对处方实行综合评价，为今后继续搞好门诊工作提供一些科学依据。
1 资料与方法
对我院2012年1月至11月份的门诊西药处方（品及第一类处方除外）， 依据《病历书写基本规范（试行）》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床指导原则》、以及药品说明书为标准进行分析。
2 结果
共抽查门诊处方8843张，合格处方8843张，不合格处方346张，处方合格率为96.08%，符合医院管理年活动中处方统计指标（处方合格率≥95%）要求。急诊科抗菌药物使用率40.10%，普通门诊抗菌药物使用率16.39%，《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》要求，急诊科抗菌药物使用率≤40%，门诊抗菌药物使用率≤20%，我院急诊科抗菌药物使用率略有超标，普通门诊抗菌药物使用率符合要求。注射剂使用率18.12%，根据WHO制定的标准，发展中国家平均处方注射剂使用率应为13.4%～24.1%[1]，我院注射剂使用符合要求。每张处方平均用药品种数2.23，WHO对发展中国家医疗机构门诊药品的合理利用制定的标准是平均每张处方用药品种数为1.6～2.8种[1]，我院符合WHO标准。具体统计结果见表1、表2 。
3 分析
3.1 处方基本情况
我院处方合格率为96.08%，急诊科抗菌药物使用率40.10%，普通门诊抗菌药物使用率16.39%，注射剂使用率18.12%，每张处方平均用药品种数2.23，除急诊科抗菌药物使用率略有超标外，其余指标都符合要求。急诊科要依据《抗菌药物临床指导原则》，规范使用抗菌药物。
3.2不合理处方主要表现
3.2.1单张处方超过5种药品
《处方管理办法》规定[2]，每张处方不得超过5种药品，临床医生要认真学习《处方管理办法》，规范书写处方。
3.2.2无指征用药
诊断为腹痛，处方开具阿莫西林分散片；诊断为阴道出血原因待查，处方开具克拉霉素缓释片；诊断为手足皲裂症，处方开具血塞通片；诊断为慢性胃炎，处方开具吲达帕胺缓释片；诊断为子宫复旧不良，处方开具罗红霉素胶囊等。
3.2.3选药不合理
诊断为急性胃炎，处方开具注射用头孢他啶+替硝唑注射液；诊断为上感，处方：注射用头孢他啶；诊断为中耳炎，处方开具乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液；诊断为心律失常，处方开具注射用血塞通。
3.2.4诊断与用药不符
诊断为梨状肌综合征，处方开具阿莫西林胶囊；诊断为霉菌性阴道炎，处方开具注射用阿奇霉素；诊断为冠心病，处方开具阿莫西林分散片等；诊断为股骨颈骨折，处方开具氨咖黄敏胶囊；诊断为霉菌性阴道炎，处方开具甲硝唑片。
3.2.5联合用药不当
诊断为急性上呼吸道感染，处方开具盐酸左氧氟沙星胶囊联合罗红霉素胶囊；诊断为上感、气管炎，处方开具罗红霉素胶囊联合阿莫西林胶囊等；诊断为乳腺炎，开具注射用头孢他啶+甲硝唑注射液。
3.2.6用法用量不合适
处方中注射用头孢哌酮舒巴坦钠qd给药，应1日2-3次给药；注射用头孢曲松钠bid给药， 头孢曲松半衰期比较长，应1日一次给药；乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液tid给药，喹诺酮类药物为浓度依赖性药物，应日剂量分一次或二次给药；复方利血平氨苯蝶啶片1片 bid给药，应qd给药等；注射用头孢呋辛钠 5g bid，属于超剂量用药，说明书中指出，成人常用量一次0.75g ～1.5g，一日3次。
3.2.7诊断不规范
诊断写成查体、体检、要求开药、健康体检等，而处方开具治疗性药物。如诊断查体，处方开具苦参软膏；诊断体检，处方开具槐杞黄颗粒等。
4 讨论
处方用药不合理，它不仅影响到医院医疗质量的提高，而且严重威胁着患者的用药安全，这就要求医药人员全面掌握药物的作用机理、药物之间的相互作用等，进一步提高合理用药水平。
参考文献：
