摘要：1例30岁女性慢性肾功能不全(CKD 5期)患者,因"腹膜透析6年余,反复发生腹膜炎,皮肤多发钙化斑2年余"入院。入院后给予慢性肾衰一体化治疗,患者在治疗期间出现腹膜炎,给予头孢呋辛钠、左氧氟沙星抗感染,之后根据细菌培养和药敏结果,将头孢呋辛钠调整为万古霉素;给予西那卡塞、司维拉姆、碳酸钙综合治疗继发性甲状旁腺功能亢进。临床药师结合患者病情、抗菌药物药动学及治疗药物监测,在抗菌药物的品种选择、给药途径、给药剂量等方面对患者进行全程的药学监护,协助医生制定万古霉素个体化用药方案。同时,针对继发性甲状旁腺功能亢进治疗进行监护,密切监测全段甲状旁腺激素、血钙、血磷等指标,在患者增加西那卡塞剂量出现血钙降低时,及时建议增加钙剂,为临床优化治疗方案提出合理化建议。最终患者病情好转出院。

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