摘要：目的灭菌器内整锅灭菌物品出现严重湿包现象,通过案例,分析发生湿包的原因,提出控制湿包的对策。方法采用卫生部《消毒技术规范》规定,灭菌包裹含水量≤3%（手感干燥）,〉6%视为湿包,对2014年7月～2016年2月脉动真空压力蒸汽灭菌器灭菌1577锅次,10000个灭菌包,BD试验452次,进行观察分析。结果灭菌器内整锅灭菌物品出现严重湿包现象,主要见于设备因素：1控制面板上的温度测量仪发生偏差,BD测量温度无法达到相应温度,导致BD试验包整个包裹全部浸湿;2疏水阀堵塞,冷凝水排出不通畅,干燥效果不佳,灭菌器内整锅灭菌物品出现严重湿包现象;其他原因引起湿包现象仅仅是手感潮湿。采取控制措施后严重湿包现象由控制前的14.4‰降至4.2‰,差异有统计学意义（χ^2=28.23,P〈0.05）。结论找到湿包发生的原因,实施相应干预措施,可有效预防湿包现象。

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