杂志简介：《中国病案》杂志经新闻出版总署批准，自2000年创刊，国内刊号为11-4998/R，是一本综合性较强的医学期刊。该刊是一份月刊，致力于发表医学领域的高质量原创研究成果、综述及快报。主要栏目：病案管理、质量管理、医院管理、现代化管理、疾病与手术分类、信息利用、教育与教学、临床实践
杂志简介：《中国病案》杂志经新闻出版总署批准，自2000年创刊，国内刊号为11-4998/R，是一本综合性较强的医学期刊。该刊是一份月刊，致力于发表医学领域的高质量原创研究成果、综述及快报。主要栏目：病案管理、质量管理、医院管理、现代化管理、疾病与手术分类、信息利用、教育与教学、临床实践
作者：雷永红; 舒军萍 刊期：2013年第02期
制定新建三级甲等医院住院病案管理科医护人员培训方案，采用不同岗位培训计划、规范服务流程、模拟综合练习和实际操作考核等形式，以提高住院办理窗口质量的规范性和准确性，杜绝病案编码的出错率。同时提升医务人员专业素质，提高工作效率，树立新建医院的良好品牌的服务形象。
作者：梁雪平 刊期：2013年第02期
按照卫生部第三次对住院病案首页进行的修订和公布的新病案首页模板及填写说明，试行新病案首页一个月，针对填写诊断和手术信息中的“入院病情”、“病理诊断”、“手术级别”和“切口愈合等级”进行解析以提高新病案首页填写的质量。充分理解新版病案首页的修改内涵，对更好的执行新版病案首页有促进作用。
作者：张震军 刊期：2013年第02期
本文根据QR二维条形码的运作原理，设计病案QR二维条形码标贴，从而弥补一维条形码信息量少，只能依靠数字、字母及后台数据库配合才能完成信息描述的不足。该技术已于2012年1月开始在医院病案借阅、质控管理上应用，效果良好。在QR二维条形码技术的支持下，优化了工作流程，数据采集和信息处理的速度得到较大提高，避免误操作，减少重复劳动，...
作者：郭栋; 何伟华; 王建伟; 董兴宝 刊期：2013年第02期
目的分析我院实施环节质控对终末病案质量的影响。方法将我院22个临床科室划分为内科、外科、妇产儿科和专科四个组，分别随机抽取实施环节质量监控前后的病历资料各200份，纵向比较平均甲级病历率、病历缺陷率、病历返修率及病历缺陷前5位数据的变化。结果相对于2007—2009年间的终末病历资料，2009—2011年实施环节质控后病历甲级病案率有显著...
作者：李大奇; 吴向红; 吴春雁; 闫颖; 赵冰 刊期：2013年第02期
重点针对中医内涵质量进行监控管理，能够有效提高中医病案质量。结合2010年国家中医药管理局颁布的《中医病历书写基本规范》中的有关要求，通过总结广安门医院7012份环节病历中存在的中医内涵质量方面的缺陷，归纳出中医病案内涵质量存在着望闻问切四诊信息记录不全，中医辨病辨证依据内容简单，上级医师查房记录中无中医内容或简单空洞、形式...
作者：李国民; 王旭清; 徐永中; 吕剑平; 陈吉祥 刊期：2013年第02期
现病史是病历记录的核心内容，也是病历质量考核主要内容之一。书写好现病史应该按照现病史书写顺序和疾病发展衍变过程进行书写，不能遗漏每项内容。现病史内容过于简单、杂乱无章等现象是书写中的常见问题，应该给予防范。鉴别资料是现病史书写的难点，鉴别资料含义的明确和鉴别疾病的选择是鉴别资料书写的关键。书写技巧的掌握将有助于书写好...
作者：胡磊; 刘春玲; 杨雪梅; 龙为 刊期：2013年第02期
目的加强按时完成病历纪录的管理，提高病案质量。方法利用电子病历系统，对2012年1月至2012年3月所有病房科室的人院记录和首次病程记录的书写时限进行监控。并实施改进措施，如及时向临床科室反馈，加强科室管理，进行培训并与奖惩挂钩等。结果1季度首次病程记录的按时完成率85．19％，入院记录按时完成率89．51％，首次病程记录超时在48小时...
作者：李扬; 魏士清 刊期：2013年第02期
目的全面掌握我区各医院基础医、护质量和为部队伤病员服务水平。方法将2010年10月1日一2012年3月31日的所有我区军人死亡病历按专业分布分给各位专家筛选出有较明显缺陷的病历。结果数据显示481例死亡病历中三级医师查房平均占61．66％，病历书写制度落实好的平均占56．3％，医院感染发生率平均为37．26％，主要疾病治疗方案合理充分平均占88．...
作者：黄碧波; 赵小佳; 李建军 刊期：2013年第02期
目的分析2012新版病案首页入院病情填写情况，为进一步提高病案首页书写质量提供参考材料。方法对4397份住院病案首页中人院病情进行检查及统计分析。结果4397份病历首页入院病情为1的（有临床明确诊断）4049例，占92％；入院病情为2的（临床尚未明确诊断）268例，占6．1％；人院病情为3的（情况不明）49例，占1．1％；入院病情为4的（元）31例...
作者：陆标明; 梁芳; 夏换兰 刊期：2013年第02期
目的通过探讨病案质控的措施，提高医院病案质量。方法回顾性分析病案质控管理中的实践体会，建立符合标准化、科学化、系统化的五级综合质控管理体系，通过加强运行病历监控考核、归档病案的终末质控，落实多层次的有效监控措施，并建立激励机制。结果杜绝了丙级病历，病案质量得到整体提高，同时内涵质量也得到同步提高。结论建立五级质控体系...
作者：徐琛; 白雪娟 刊期：2013年第02期
现有固定人员进行病案质控的方法，虽然质控者熟知各项法律法规并有检查经验，但是毕竟人员不足，质控范围和质量很难保证，而且很难掌握各个学科的知识，特别是学科进展，因而提出临床医师轮流质控的方法，临床医师做质控虽然在熟知各项法律法规和检查经验上存在不足，但是在本学科的医学知识方面却具有优势。临床医师轮流质控的具体方法主要有...
作者：王晓颖; 罗奕; 彭雪珍 刊期：2013年第02期
目的分析临床路径对住院日和住院费用的影响。方法收集2010．7—2012．3期间实施临床路径后诊断标准和治疗方案一致的4个病种住院患者纳入本研究，对比临床路径组和对照组住院日及住院费用。结果1．临床路径降低了腮腺混合瘤患者的住院天数（P〈0．05），其他病种无统计学差异。2．住院费用主要构成因子手术费、药费路径组低于对照组（P〈0．05...
作者：赵会林; 侯东敏 刊期：2013年第02期
通过五例妊娠合并产科休克患者的具体病例进行回顾性分析，按照国际疾病分类（ICD-10）原则，对主要诊断做出选择编码并详细分析选择依据。探讨有关产科休克疾病的主要诊断选择方法及其国际疾病分类（ICD-10）编码规则和要求。
作者：沈曙铭; 罗奕; 杨帆 刊期：2013年第02期
病案作为医疗诉讼中重要的证据材料，能对诉讼的处理及结果产生重要影响。通过回顾1例异位甲状腺案例治疗及庭审经过中的关键环节，梳理相关病历资料中关于临床诊断及病理诊断的记录，并查阅现有学术文献，结合“下颌下区”的解剖学描述和“颌下肿物”的疾病诊断名称与分类，讨论分析本案中病历记录的证据作用及其对诉讼结果的影响。
作者：胡桂周; 鲁鸿 刊期：2013年第02期
办公自动化系统作为医院信息化建设的重要组成部分，其作用已成为管理部门与各处室之间公文、信息以及处理日常事务必不可少的桥梁。而电子文件作为一种信息化建设成果的产生，特别是办公自动化系统生成的文件，其管理及作用日渐受到医院领导及档案管理部门的重视。本文重点阐述办公自动化系统产生的电子文件，实现其生成、管理、归档、利用等一...
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