摘要：目的：探讨根本原因分析法（RCA）对预防服用安眠药患者发生跌倒或坠床事件的效果。方法：根据现实的案例f服用安眠药后的住院患者发生坠床事件导致患者蛛网膜下腔出血）应用RCA进行案例分析，找出根本原因，制定改进措施并实施。结果：应用RCA系统分析改进后，2016年5月至2017年4月心内科服用安眠药的住院患者中，未发生跌倒或坠床事件：并由此形成心内科服用安眠药患者跌倒或坠床的管理规范。结论：应用RCA能有效找到事件的根本原因．采取相应的改善行动，并分享案例改进方法，大大减少类似事件的发生，提高护理工作质量，保障患者安全。

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