临床心理学论文:构建临床心理学对社会心理问题预防干预模式 摘 要：随着社会的多元化发展，各种新的负面社会现象出现，这些社会现象的背后反映出的是愈加复杂的社会心理问题。基于临床心理学的特点和研究内容探讨了社会心理问题的特点、成因，以及预防干预模式的构建，以期减少相关心理问题的产生。 关键词：临床心理学；社会心理问题；预防干预模式 近年来经济的快速发展和科技的日趋进步，让我们的视野不断开阔，但是在和谐社会的大背景下也出现了不少不和谐的因素。越来越多的社会争议现象层出不穷，一些严重的社会暴力事件也屡禁不止，这些猛烈地冲击着社会的安定和人民正确价值观的树立，这些行为和现象的背后折射出的是社会中已经存在并有可能继续发展的个人或群体的心理问题。这些问题产生的原因是多方面的，为了要减少这一系列问题的产生，本文尝试运用临床心理学的视角积极地构建社会心理问题的预防干预模式，希望可以对相关问题和研究予以帮助。 一、社会心理问题 社会心理问题是指个体受社会环境的影响对自身的前途和未来丧失信心或对他人、组织或社会怨恨、不满的一种心理失衡现象。主要包括以下几个特征。 1.发展适应性社会心理问题的普遍性 这种心理问题是指个体自身不能树立正确的自我认知，特别是对自我能力、自我素质方面的认知，其心理素质及心理潜能没有得到有效、全面的发展，无法与所处的社会环境相适应，主要表现在自负或缺乏自信，志向过高或偏低，责任目标严重缺失等。在这一方面上至社会精英，下至平民百姓，很多人都会出现这样的心理问题，如：“芙蓉姐姐”、“伪娘”、“富二代拼爹”等现象所反映的心理问题。 2.暴力性社会心理问题的极端性 这是一类多以暴力、个体毁灭、恶性群体事件等极端的方式为表现形式的社会心理问题。当个体遭遇人际关系的严重冲突、重大挫折、重大创伤或面临重大抉择时，会表现出情绪焦虑、恐惧或者抑郁，有的则表现为沮丧、退缩、自暴自弃，或者更严重的则表现出异常愤怒甚至引发冲动报复的行为。这种心理投射的目标如果明确便会摧毁目标，投射在自身可能会自杀或自虐，投射在他人身上则可能会危及社会群众的生命健康，从而对自身和社会产生恶劣的影响。如，“富士康跳楼事件”、“福建南平小学伤人案”等背后所隐藏的严重社会心理问题。 3.社会心理问题的蔓延传染性 如同人生理疾病的病毒传播一样，不良心理问题也同样具有传染性，而且蔓延的速度和程度也更为广泛，造成的不良社会影响昭然若揭。如各种形式的“炫富”现象以及全国各地出现的多起针对少年儿童的杀戮事件等，都说明了当前的社会心理问题具有很强的传染性，消极示范作用非常明显。 二、临床心理学 临床心理学（Clinical Psychology）属于应用心理学的范畴，临床心理学注重研究人的心理问题、心理障碍、心理疾病的发生原因和性质诊断，挖掘潜在的心理病理现象，并且针对心理问题、障碍等采取综合有效地预防和矫治措施。它的最终目的是对有不适应问题、有心理苦恼的人进行援助，帮助他们恢复心理或精神的健康状态，它以被援助者的心理适应和人格发展作为根本目的。 临床心理学也探讨一般性的心理规律和行为问题，但更加关注的是这些一般性的原则如何塑造和影响一个人的生活，试图寻找个体的生活环境、心理状态、人格特征、行为活动、社会环境等因素之间的关系，以及如何进行治疗和干预，同时注重的是对各种心理信息进行测量评估。因此，要想对社会心理问题进行预防干预，从临床心理学的角度出发，我们一定能找到一些想要的答案。 三、社会心理问题原因分析 我国当前社会心理问题的产生，与社会的大环境是密切相关的，是诸多社会问题愈演愈烈的结果。所以分析当前社会心理问题产生的原因对构建其合理健康的预防干预模式有重要作用。 1.社会的不平等和分化现象严重 我国正处在社会主义初级阶段，虽然经济在快速增长，政治也在不断地稳固，但是面临着人口多基数大，地区发展不平衡的国情，有限的资源在分配的过程中越来越多的集中在少数人的手里。在这部分人中，富二代炫富，学术论文造假，官员贪污受贿等负性社会事件充斥于耳，投射出的是拜金主义和急功近利的金钱观和价值观，是对自我缺乏认同的心理问题。另一方面，公认的社会不平等现象，如教育、医疗、住房等长期得不到根本性地解决，社会阶层的分化越开越严重，如农民工、下岗工人、蜗居族、蚁族等社会草根群体不断出现，广大社会底层人民无法享受到或很少享受到应有的待遇，与此同时贫富差距还在不断地拉大，生活在底层的人民难以对社会产生认同感，容易引发心理问题。 2.社会支持缺失，社会信任不足 现代都市生活节奏加快，人们生活压力大，工作时间长，与亲人朋友相互交流的时间减少，而科技的进步给我们带来方便的同时，也相对削弱了人际间的亲密互动，眼神和肢体语言交流能力的下降，使一部分人在真正面对他人的时候无法领会对方的指示，难以融入群体，容易产生人际适应的社会心理问题。另一方面，在当今的市场经济和多元化社会中，人员流动频繁，人与人的关系虽然已经打破了血缘和地域关系的界限，但是带来的却是人与人之间的不信任。社会上出现的“汽车碰瓷“”、“保险诈骗”、“搀扶老人”等社会现象都是目前社会信任不足所引起的。这种人与人之间的不信任，会导致人情淡漠。如果群体之间不信任，会导致群体敌对心理的产生；人民对政府部门的不信任，会导致政府公信力下降。长此以往，就会引发个体或群体的社会心理问题。 3.社会教育和心理保障体系缺失 目前社会已经开始重视对人的心理辅导和人格健全教育，但是现实情况却令人担忧。在重好成绩，考好大学，找好工作的社会大背景下使得家长和教师过分重视知识与技能的培养，却忽视了对一个人来说最重要的心理健康的塑造，因而那些不良心理因素无法得到及时有效的梳理。而且人们对心理咨询还没有形成正确的认识，主动寻求帮助的人只占很少的一部分。另一方面，社会目前的相关的心理保障机制还不够健全，缺少专业的心理咨询师对出现心理问题的人员进行心理分析和专业帮助。 四、预防干预模式 社会心理问题在我们的身边发生的越来越复杂化、多样化，对人们的生活和工作，更甚者对整个社会都产生了不良的影响，而临床心理学作为一门研究心理问题形成和矫治的应用性学科，在实践中应该为相关心理问题的防范和干预建立自己独有的模式。 1.利用临床心理学的社会服务性，建立全民心理信息档案 临床心理学的专业性质是追求正确目标的共同性，建立群体的规范意识与正确行为，从而减少个体行为上的偏差。其关注的不仅是外在的和被意识到的心理问题，更看重的是人们在日常生活中潜在的心理问题。它所关注的领域是整个社会的心理问题，着重于提高群众的社会规范意识和心理健康水平，因而具有社会公共服务性。在此基础上，我们知道人的心理健康水平是受到宏环境和微环境等多重因素影响的，但是一个人的人格在其一生中是相对稳定的。我们想要预防社会心理问题的发生，就应该全面掌握国民的心理健康动态，积极建立全民心理信息档案，才能及时地采取措施防止心理问题的出现。这种心理信息档案的建立，应该是从小到大不断变化的，就如同我们的人事档案一样，随着年龄和阅历的增长，需要不断地更新和变化，如从学校、用人单位、再到社区建立一个跨越时间和地域的心理健康档案。这样我们可以掌握个体目前的心理健康状况，并且如果个体发生社会心理问题并采取极端方式时我们也有确切的档案资料来分析这些问题产生的原因，进而采取措施。同时有助于相关人员宣传心理健康知识，介绍心理健康常识，建立全民心理健康的普查和监测机制，从而规范人们的社会意识和行为，减少心理问题的发生。 2.运用临床心理学的发展教育性，提高自我调节能力 临床心理学的目的是帮助个体分析心理问题产生的原因，并针对问题采取有效的预防和干预措施，在整个过程中，个体的自我认知和自我的调节适应能力有重要的推进作用。在之前的分析中，人们社会心理问题的出现其本质都是自我需求与社会供给相冲突的结果。但是面对同样的社会环境，人们的心理健康状况大不相同，所产生的社会心理问题也特点各异，这些都是受个体自身所受教育以及看待问题角度的不同所影响的。这就要求心理健康工作者们给予心理健康指导、人际关系适应指导、心理咨询辅导等形式来引导人们树立积极的自我认知。如：学会正确对待自己、他人和社会以及困难、挫折和荣誉；充分了解自己并肯定自己，能够掌握自己的思想行动，为自己的行为负责；有独立谋生的意愿和能力，追求理想但不脱离实际；愿意与他人建立有质量的亲密关系，拥有自己的社会支持系统。这样就在教育指导和心理问题之间建立起了以提高个体自我调节能力为主要工具的社会心理疏导机制，通过临床心理学发展教育性的运用，相信可以建立社会心理调适系统，充分提高个体自我调节能力，以适应社会的不断变化。 3.实施临床心理学的干预操作性，进行心理问题矫治 临床心理学在研究心理问题预防的同时也注重对已经发现的心理问题进行矫治和预防。从临床心理学的角度来看，对社会心理问题的预防个干预机制主要就是指心理干预，包括情绪认知干预和行为干预及建立社会支持等多重形式。这些都需要通过专业技能考试的，有长期实践经验的专业心理咨询人员进行操作。这样的心理问题治疗有规范的实施流程：要对心理问题严重的人员给予快速有效的心理评估并记录在心理健康档案；其次根据实际情况制定有效的干预预防方案；再次要分阶段采取不同的技术来实施干预；最后要做好相关的回访工作，以确保心理问题疏导的效果。另一方面，针对某些严重心理问题造成社会严重后果的案例，社会舆论和公共媒体要给予客观评论，以防止这种恶性的心理问题蔓延。 临床心理学论文:构建临床心理学对留守儿童问题的干预机制 摘 要：随着社会的发展，城乡差距越来越大，导致越来越多的农民工进城打工，这也就导致留守儿童的出现。调查发现，留守儿童群体越来越大，而在他们身上也凸显了一定的社会心理问题，表现为任性、冷漠、内向、孤独等性格特征。要从人本主义关怀出发，从行为疗法的角度出发采取干预的措施，以期能有效预防以及解决留守儿童的问题。 关键词：留守儿童；农民工；干预 一、引言 随着大批量的农民工进城，引发了诸多的社会问题。其中最引人关注的是留守儿童的问题。我国现有流动人口已经过亿，由于各种政策、条件还不允许，所以他们的子女便守在老家，由祖辈们照顾起居，若祖辈们不在了，便是年长的照顾年幼的孩子。由于一年中鲜少能见到父母，缺少父母的关爱、照顾以及各方面的悉心指导，导致留守儿童产生诸多的心理问题。由此形成的所谓“农村留守儿童”问题已经引起了社会各界的关注[1-2]。所谓留守儿童，是指父母双方或一方流动到其他地区，孩子在户籍所在地，不能与父母双方共同生活在一起，而由其他监护人长期监护抚养或独立生活的儿童。段成荣、周福林根据2000年第五次全国人口普查表0.95‰的抽样数据，推算出我国14岁以下留守儿童数量为2290.45万人左右。在全部留守儿童中，农村留守儿童所占比例高达86.5%。一项历时5年的调查显示，农村儿童的心理障碍和行为异常要比城市儿童严重得多，检出率高达19.8%，差不多每5个孩子中就有一个存在心理问题或行为异常，而城市儿童的检出率只有8.1%。据另一项调查显示，有55.5%的留守儿童表现为任性、冷漠、内向、孤独等性格特征[3]。 一般来说，心理学意义上的社会经济地位是经济资本（如家庭经济收入、父母职业地位）、人力资本（如父母受教育程度、工作技能）和社会资本（如单亲家庭）的结合，这三者都影响着儿童的发展。高社会经济地位的家庭为子女提供了大量的辅助性条件和社会支持，而低社会经济地位的儿童在这些资源上的不足使其处于发展的高危状况中。对于低社会经济地位尤其是贫困儿童的发展研究在20世纪80年代中期至90年代初，对贫困家庭的重视和社会福利改革极大地推动了这一领域的研究。留守儿童在当今中国社会生活中属于典型的低社会经济地位儿童，对留守儿童的研究不仅应该了解他们的心理状况，更应该给出干预的措施。 本研究在对低社会经济地位儿童的心理问题作出描述的同时，提出针对这些心理问题的干预策略。 二、留守儿童的特点、心理问题 1.性格缺陷 农村留守儿童长期脱离父母生活，而临时监护人只能给留守儿童局限于吃饱穿暖少生病之类的表层关怀，无法给他们全面的教育。在调查中发现，在留守儿童当中，放纵溺爱型家长的比例比其他儿童要高得多。这在无形中逐渐助长了他们自私、任性、霸道、蛮横、叛逆、以自我为核心等极端性格。 2.亲情缺失 留守儿童与父母分离，长期缺乏亲情的安慰和关怀，因此大多便存在着焦虑和紧张等情绪，缺乏安全感，人际交往能力差。幼年时期他们体验最多的是孤独与寂寞并且过早体验了无助的感觉，内心封闭、孤独、不合群，不愿与他人交往，害怕被别人欺负，寻求保护或自我保护的意识特强[4]。影响了孩子的行为、心理、人格与智力的发展。 3.价值扭曲 外出务工的最终目的是希望能尽快改变贫困的现状，因此，急切致富心理膨胀，极少关注子女的伦理道德教育、法制教育。部分父母由于无法照顾子女而心生内疚，于是采用“物质+金钱+放任教育”的方式进行补偿，结果导致留守儿童逐渐养成功利主义价值观和享乐主义人生观。“读书无用论”、“拜金”思想抬头，认为金钱万能，很多学生小学或初中毕业就立即外出打工赚钱，放弃继续求学的机会。 4.学习普遍差 留守儿童的学习成绩较为低下，究其原因是多方面的。 从家庭来看，亲情关系作为一种情感因素，对孩子的学习动机、态度、性格等产生重大的影响，成为间接影响孩子学习成绩的不可忽视的重要因素。而且在调查中发现，部分农民工把孩子学业定位太低，只限于九年义务教育。但实际上，部分务工子女甚至连九年义务教育都没有完成。 从学校来看，现在的学校，尤其是边远山村的小学，师资配备不足，教学任务繁重，很难注重到每个学生。 从留守儿童自身来看，由于年龄尚幼，没有形成正确的人生观价值观，没有看到知识的重要性，受周围环境的影响，根本就不注重学习。 三、预防策略 要解决关于留守儿童的社会问题，要从根本原因下手。而其根本原因便是农民工进城引起的。然而农民工进城是大趋势，城市需要农民工的参与，而农民工也需要城市的依托，因此我们只有从其他方面着手，在不杜绝农民工进城的同时，改善留守儿童的问题。 1.社会政策的改善、政府工作的扶持 第一，政府要努力提供给农民工生存的基本保障，例如住房以及暂时户口。只有这样，农民工才可以安心踏实的工作，并有机会将子女接到城市中学习。 第二，政府要提倡学校放宽对学生生源地的要求，给予农民工子女一定的求学机会。避免父母与子女相隔两地。 第三，政府要实行某些措施以扶持农业，减免农业税，增加补贴的额度，不至于让农民工满足不了基本的生活需求。大力扶持副业，鼓励利用资源发展创业。 第四，有关部门要通过多种方式，构建父母子女沟通机制，筑起留守儿童与父母情感交流的桥梁。 2.学校 完善学校教书与育人的教育功能；增设相关课程，加强精神、心理、生理及行为方面的指导教育；班主任及老师要给留守儿童特别的关爱。加强心理健康教育，帮助留守儿童培养健全的人格，保持良好的心理环境。在学校开展心理健康教育的途径和方法：一是开设心理健康选修课、活动课或专题讲座。包括心理训练、情境设计、角色扮演、游戏辅导、心理知识讲座等，旨在普及心理健康科学常识，帮助学生掌握一般的心理保健知识，培养良好的心理素质。二是个别咨询与辅导。开设心理咨询室对学生在学习和生活中出现的问题给予一对一的直接沟通指导，排解心理困扰。三是要把心理健康教育贯穿在学校教育教学活动之中。创设符合心理健康教育所要求的物质环境、人际环境、心理环境。发挥教师的人格魅力，建立民主、相互尊重的新型师生关系。班级、团队活动和班主任工作要渗透心理健康教育。 3.父母 父母关爱的缺失是导致留守儿童各种问题发生的主要以及重要因素。做好父母的工作是避免留守儿童各种问题发生的关键。家长们要将对孩子及时的关爱提高到意识层面，要知道孩子心的发展成长更为重要，因为很多不良少年是因为得不到父母、同伴以及社会的关爱而产生的。家长要经常与子女联系，多与孩子沟通，培养他们正确的人生观价值观；家长也要经常与监护人以及老师联系和交流。 4.监护人 监护人要尽力照顾孩子的各方面发展，要知道孩子的发展不止需要食物与衣服，他们还需要关注、引导、关心和爱。所以监护人要提高意识，照顾关心孩子的各方面发展。 四、临床理论的干预机制 未雨绸缪是没错的，可是在现今的社会，我们所提出的认为有效的预防措施，在很多时候并不能真正有效防止留守儿童各种心理问题的产生。而且现在的留守儿童也已经产生了很多心理问题。所以我们不仅要提出预防措施，更要提出有效的干预治疗措施。针对留守儿童的诸多心理问题，研究者提出以下几点加以干预。 1.从人本主义关怀出发 留守儿童之所以会出现诸如此类的心理问题，究其原因是得不到正确的关爱。所以我们要从根本着手，给与他们适当的关爱。人本主义理论对于这一点是做得极好的。人本主义中，最具影响力的两个人是罗杰斯和马斯洛。 罗杰斯认为探索和实现个人潜能的过程被称为自我实现。什么决定了我们是否能自我实现？决定因素是童年经历。当儿童有自我意识的时候，他们自动形成了对罗杰斯所谓的积极评价的要求，即来自他们生活中的重要人物的友爱和赞同，如果孩子没有及时体验到这些，那么将严重阻碍自我实现的发展。留守儿童之所以出现这些心理问题，与他们没有得到父母的关爱、激励是分不开的，所以根据罗杰斯的理论我们要及时给与孩子关爱，让他们能够实现自我。此时个人中心疗法比较适合，因为留守儿童缺爱，所以他们希望被关注被爱护，如果运用尊重、共情、无条件积极关注等技术会让孩子体会到关注与关爱，从而较好的沟通以及解决问题。 马斯洛提出了五个需求层次，首先是物质需要，其次是安全需要、归属和爱的需要、尊重的需要以及自我实现的需要。而对于留守儿童而言虽然得到祖辈的疼爱和呵护，但由于自幼缺少父母的关爱，爱和归属的需要往往处于匮乏状态，容易引起心理上的压力，产生孤独、寂寞、敏感、焦虑等不良情绪。所以，根据马斯洛的需要层次理论，外出打工的父母们，不仅要注意满足孩子们的物质需要、安全需要，还要满足他们的归属与爱的需要。 2.从行为疗法的角度 行为疗法包括很多，但是强化疗法比较适合给留守儿童使用。留守儿童不仅缺少父母的关爱与关注，他们还缺少正确的引导，没有正确的标准来衡量许多事情，因此，留守儿童会在很多问题上发生致命的错误，对留守儿童许多外显行为上所表现出来的心理问题，运用强化疗法是比较有效的。强化疗法是指在孩子做对某件事情时给与积极的奖励，在做错某件事情时，不给与奖励（淡化或者漠视）或者给与惩罚。长此以往，孩子就能够知道事情对错的标准。 五、结语 总之，我国留守儿童是庞大的特殊的群体，他们身上所产生的问题是急需解决的。农村留守儿童的心理问题成为当今社会面临的新课题与难题，并且将是这个时期内长期存在且又无法回避的问题。由于这庞大的群体仍在不断壮大，问题的严重性更加凸显，为此，我们必须把这些问题纳入社会经济总目标，综合解决，才能标本兼治。作为心理学工作者，应当高度重视，将其上升为日常工作的重点之一去研究解决，才能全面彻底地解决这个问题。 临床心理学论文:临床分析骨科治疗中临床心理学的运用与医疗纠纷的防范 摘要：目的 对应用心理学知识对骨科患者在住院治疗期间实施干预的临床效果进行研究。方法 抽取74例骨科住院治疗患者，随机分为对照组和观察组，平均每组37例。采用常规骨科护理模式对对照组患者在治疗期间实施干预；在常规骨科干预基础上应用心理学知识对观察组患者在治疗期间实施干预。结果 观察组患者在住院治疗期间出现不良心理状态的人数明显少于对照组；干预前后SAS和SDS水平的改善幅度明显大于对照组；住院治疗总时间明显短于对照组；医疗纠纷发生率明显低于对照组；对临床干预方式的满意度明显高于对照组。结论 应用心理学知识对骨科患者在住院治疗期间实施干预的临床效果非常明显。 关键词：心理学 骨科 治疗 医疗纠纷 在实际临床工作中医疗纠纷与其他纠纷一样，是权利冲突与碰撞的一种必然结果，是医疗机构及医务人员与患者在利益方面发生冲突的具体表现，也是患者法律意识和维权意识不断增强的一个必然结果，更是相关医疗机构在依法行医的意识上无法做到尽快适应和转变角色的一个必然结果[1]。本次研究对骨科住院治疗患者应用心理学知识进行干预的临床效果进行研究。现汇报研究过程如下。 1 资料和方法 1.1 一般资料 在2011年3月-2013年3月抽取74例骨科住院治疗患者，随机分为对照组和观察组。对照组患者中男21例，女16例；患者年龄18-86岁，平均年龄（46.2±1.4）岁；发病时间1-13小时，平均发病时间（4.1±0.7）小时；观察组患者中男22例，女15例；患者年龄19-88岁，平均年龄（46.4±1.3）岁；发病时间1-12小时，平均发病时间（4.3±0.6）小时。所有入选患者均未精神或心理疾病。本次研究对象在年龄、性别、发病时间等自然指标方面进行组间比较P 1.2 方法 1.2.1 对照组干预方式 采用常规骨科护理模式在治疗期间实施干预。 1.2.2 观察组干预方式 在常规骨科干预基础上应用心理学知识在治疗期间实施干预，主要内容包括：① 专注患者关心自身疾病的心理，将疾病的发生、发展、治疗过程向其进行介绍，说明配合治疗的具体方法；② 抓住患者自身性格特点，根据其社会角色和文化程度，实施有针对性的心理干预；③ 通过日常交谈，了解患者心结之所在，通过语言沟通和心理治疗帮助其走出心灵困境，克服不良心态[2、3]。 1.3 观察指标 选择两组患者的干预前后SAS和SDS水平的改善幅度、住院治疗期间不良心理状态、住院治疗总时间、医疗纠纷发生率、临床干预方式满意度等指标进行对比研究。 1.4 数据处理 2 结果 2.1 干预前后SAS和SDS水平的改善幅度 对照组患者采用常规干预前SAS评分为（63.96±3.41）分，干预后为（57.93±3.16）分，组内差异显著（P 2.2 住院治疗期间不良心理状态 对照组患者在接受常规干预期间有8例出现抑郁情绪，有11例出现紧张情绪，有9例出现焦虑情绪，有7例出现恐惧情绪，所占该组患者比例分为21.6%、29.7%、24.3%、18.9%；观察组患者在接受心理学干预期间有2例出现抑郁情绪，有3例出现紧张情绪，有2例出现焦虑情绪，有1例出现恐惧情绪，所占该组患者比例分为5.4%、8.1%、5.4%、2.7%。两组患者住院治疗期间不良心理状态发生率组间比较差异有显著统计学意义（P 2.3 医疗纠纷发生率和临床干预方式满意度 对照组骨科患者在住院接受治疗期间有8例医疗纠纷事件发生，该组医疗纠纷发生率达到21.6%；观察组骨科患者在住院接受治疗期间有1例医疗纠纷事件发生，该组医疗纠纷发生率达到2.7%。两组患者住院期间医疗纠纷发生率组间比较差异有显著统计学意义（P 2.4 住院治疗时间 对照组患者共计住院接受治疗（18.52±2.31）d；观察组患者共计住院接受治疗（12.17±2.95）d。两组患者住院治疗总时间组间比较差异有显著统计学意义（P 3 体会 在骨科临床工作中医务人员应该让患者切实感觉医务人员是一位懂医的朋友，能够帮助其解决身边的实际困难。医务人员在实际工作中应该科学、实事求是地将病情和疾病所存在的风险向患者或向其家属告知。需要实施手术治疗、接受特殊检查或治疗的，应当在第一时间将医疗风险、替代医疗方案等情况向其进行说明，并取得书面同意，以使医患纠纷的实际临床发生率降低[4]。 临床心理学论文:从临床心理学的角度探讨学校心理辅导模式 [摘 要] 近年来，随着青少年心理问题发生率的上升，国家对于学校心理辅导工作日益重视，然而在防范学生心理问题方面尚存在一些问题，本文从临床心理学意义的角度探询预防学生心理问题，学校心理辅导工作中应注意的一些问题，以促进青少年心理健康教育工作的开展。 [关键词] 青少年；心理健康；临床心理学；学校心理辅导 一、引言 青少年处在身心发展的重要时期，随着生理发育和社会适应能力的变化，在学习、生活和人与人之间的交往以及自我意识等方面会出现各种的心理问题，尤其是在成长时期，如果心理不健康，会导致躯体疾病，甚至会发生偏离社会规则的事情。所以关心青少年的成长，早期发现青少年的心理问题，对青少年的身心健康和社会发展非常重要。 二、学校心理辅导的意义 学校心理辅导目前受到高度重视，关于如何推进心理健康教育讨论广泛开展。在探询学校心理辅导模式的过程中，临床心理学的应用有其特有的意义。首先，临床心理学注重对人类个体的能力和特点的测量和评估。这种测量和评估通常是针对个人的，有时也针对大样本群体。因为其具有针对性，收集的资料更加可靠。其次，临床心理学工作者要综合来自临床实践和其他研究中的知识，努力去对某一个体进行评估，并最终理解和帮助他。临床心理学工作者虽然也对一般性的心理规律以及行为问题感兴趣，但他们更关心这些一般性的原则如何塑造和影响一个人的生活，以及如何进行治疗和干预。同时，临床心理学家在对心理困扰进行干预时更注重理论研究和系统的评估结果的作用，而不像精神病学家和社会工作者那样直接关注治疗。 三、存在问题 目前，我国的为防范学生心理问题，学校心理辅导工作轰轰烈烈的开展起来，然而，仍然存在一定的问题。 师资培养问题。当前从事学校心理辅导的教师大多数是半路出家，有团队干部、班主任、校医、政治课教师等，对心理学知识尤其是心理辅导的基本知识缺乏必要的了解和掌握。 信息与技术缺乏的问题。中小学中往往缺乏必要的评估手段，测量工具落后，许多修订的量表因不合国情而不能发挥评价作用，对心理辅导的发展极为不利。而且由于部分从业人员的专业化水平较低，特别是缺乏相应行为规范的约束和指导，在实际教育过程中失控现象时常发生，并造成了一些极为负面的影响。 流于形式的问题。相当数量的学校和教育工作者错误地认为，素质教育、心理辅导仅仅是形式而已，升学、“应试教育”才是根本。因此有些学校虽然名义上开展了心理辅导的实验和研究，也开设了心理教育的课程，配备了教师，设置了心理咨询与辅导室，建立了学生心理档案等，但是由于忽视教育者自身思想观念的转变和更新，最终使学生心理辅导流于形式，难以达到预期目标。 地区间差异问题。当前，学校心理辅导上海、北京等地区已进行了近20年的研究与实践，积累了许多成功的经验，取得了很好的成效。但是就全国内地而言，发展极不平衡，悬殊很大。有相当多的地区对此还很陌生，连最基本的常识和观念也很少了解，违背心理健康教育的行为和事件常常发生。特别是广大农村的中小学，无论是重视程度、普及面还是发展水平都很不理想，两者差距十分显著。 四、对策 对于预防学生心理问题的发生，在学校心理辅导模式中，一要加强师资队伍的临床专业水平，二要切实做好学生的临床测量评估工作。 学校心理辅导是一项专业性很强的工作，要推进这项工作向科学化和规范化发展，必须建立一支训练有素、掌握相关专业知识和技能的师资队伍。增加师资一个重要的途径就是有更多的高等学校大力发展相关专业，为普通学校培养合格的专业人才。有关心理辅导专业人员的积极介入，将对此项工作专业化发展方向有积极的意义。另外学校心理咨询教师遇到自己无法提供有效帮助的个案时，要及时将其转介到校外的专业机构接受咨询或治疗。 学校开展心理辅导工作时，要以预防为主。而且在发现学生刚出现问题时能够及时发现，不至于日后酿成大错，这就体现了心理测验评估的重要性。在临床心理学领域，至今尚没有一种方法能完全替代心理测验对心理特征进行客观定量的评估。心理评估在医学心理学中的作用是非常重要的。临床心理学的两个基本任务：一是临床心理评估；一是心理治疗与咨询。显然评估是治疗和咨询的重要前提和依据，同时心理评估还可对治疗和咨询的效果做出判定。 临床心理学对于防范学生心理问题的发生意义重大，在学校心理辅导模式中除了要加强师资队伍的临床心理学师资和注重临床心理测验的应用外，还应该对学生进行心理健康进行全方位的教育。重视全体教师充分运用心理学的基本原理，将对学生的心理辅导渗透于各利中，渗透于教学的各个环节中，这是团体心理辅导最重要、最大量的心理素质训练。学科教学心理教育的渗透是指在学科教学过程中，自觉地有意识地运用心理学理论和技术，帮助学生提高心理素质，促进课堂学习认知、情感与行为技能发展的活动。 临床心理学论文:临床心理学研究生精神科见习培训效果的调查 【摘要】目的：探索临床心理学研究生接受精神科实践学习的效果，并为以后培训的改进和推广提供启发。方法：为客观评估精神科实习效果，选取2009—2012年间在安定医院接受精神科实习培训的研究生共37人，另外选取安定医院2008年和2010年的第1年住院医师共40人。比较临床心理学研究生在培训后参加精神科症状学基础知识闭卷考试的得分与第1年住院医师在该考试上的得分差异情况；同时从曾受训的学生中选取36名发放自编精神科实习情况调查表，来考察受训学生对培训的主观看法和感受。 【关键词】精神科实习；症状学；临床心理学培训；调查 随着社会的发展，心理咨询和心理治疗得到了越来越多的重视，相应的，对临床心理学专业人员的培训也逐渐进入系统化的阶段。在实际工作中，临床心理学家常常会遇到来访者表现出精神病症状，需进行转介的情况，如何对来访者进行观察以评估是否需要精神科医生的介入是非常重要的。若没有及时建议来访者接受精神科治疗，延误了病情，会造成不可挽回的后果。因此，临床心理学家不仅需要掌握心理咨询和治疗的理论和技术还要掌握基本的精神科常识，以及积累与各类精神障碍病人接触的经验。 欧美各国在对临床心理学专业人员的培训上，均强调理论和实践的结合，学生不仅需要完成相应科目的学习，还要在医院、咨询中心等机构积累一定时长的临床实习经验。如美国心理学会（Ameri—can Psychological Association，APA）则规定，学生必须在督导下积累1500 h以上的临床经验方可取得职业资格。学生通常是在大学的临床心理培训门诊，大学的心理咨询中心，APA指定的精神病医院，综合医院的心理科、精神科等机构完成这一要求的实践。澳大利亚心理学会临床心理学分会在对研究生的项目认证中，要求必须在课程作业期间对学生进行实习培训。硕士生要求1000 h的实习，而博士生要求1500 h。德国对于心理学的心理治疗师的培训分为理论部分、实践培训部分、临床实践部分、自我体验部分、其他理论学习及论文报告共5个部分。其中临床实践部分明确规定应包括精神病院工作600 h，占总培训时长的14.3%。 目前我国还没有明确的关于临床心理学专业人员接受精神科实习的培训规定。然而，我国精神科疾病的患病人数又是一个不能忽略的数量。一项针对我国四省63004人的抽样调查显示，1个月内任一精神障碍的患病率为17.5%（95%的置信区间为16.6—18.5），心境障碍的患病率为6.1%（5.7～6.6），焦虑障碍为5.6%（5.0～6.3）。如果临床心理专业人员对临床实践学习，尤其是对精神科疾病的实践经验缺乏，可能会导致在实践中存在不能及时甄别精神病症状或未能及时转介而延误治疗的情况。 在国外，心理咨询师、心理治疗师、社会工作者与精神科医生一样，是一个国家心理健康领域的主力军。例如在德国，从事心理治疗工作的心理学背景的心理治疗师占3/4之多，他们与精神科医生共同从事对各类精神障碍、心身疾病病人的治疗工作。而我国经过良好培训的临床与咨询心理学专业人员严重不足，迫切需要加强对临床与咨询心理学人才的培养。 从发达国家的专业人员培养情况看，我国相关专业人员的培训重点应放在对临床与咨询心理学研究生的培养上。中国心理学会临床与咨询心理学专业机构与专业人员注册系统的注册标准（2007）规定，临床与咨询心理学专业硕士培养方案中应该包括心理针对临床或咨询心理学领域的实习（见注册标准2.08）等。对于硕士和博士研究生的实习及接受督导的情况提出了具体规定。此外，中国心理学会临床与咨询心理学对注册实习机构（见注册标准4）也提出了具体的要求。 陈红等对22所高校本科生、研究生临床与咨询心理学培养课程及计划进行了研究，发现我国高校在此方面与国际发达国家对临床与咨询心理学研究生的培养存在明显差距。研究发现仅有21.4%的学校既包括心理咨询和治疗的实习，也包括精神病学的实习；在实习时间方面的要求也很不一致，时间比较短或没有具体的时间要求等现象突出。在陈红等研究的学校中，许多是211重点大学，而全国众多的非重点大学的临床与咨询心理学研究生的培养计划和方案，可能情况更为参差不齐。 北京大学心理学系临床心理学教研室参考国际发达国家的重要大学的情况，自2003年就开始制定对临床心理学专业硕士、博士的培养方案，至2009年共进行了4次修订。事实上，从1990年代开始，进入临床心理学专业的硕士研究生都必须经历在北京大学或其他高校、中学等心理咨询或治疗中心的心理咨询、心理治疗的实习过程，并由北京大学心理学系临床心理学教研室的教师提供个体或集体督导。鉴于临床心理学专业的研究生尚缺乏精神病学的临床经验，这一手册规定临床心理学专业的研究生需具备至少240～320 h的精神科临床实践和学习经验。自2002年起，北京大学心理学系临床心理学系教研室每年利用假期安排临床心理学低年级研究生赴精神科实习，此后逐渐固定到北京市安定医院进行为期6—8周的精神科临床实践和学习。 由于目前国内尚没有针对临床心理学研究生进行精神科临床实习的相关研究，本文希望通过对近四年北京大学临床心理学系研究生进行赴精神科临床实习的情况进行总结，以探讨临床心理学研究生接受精神科实践学习的效果和影响，并为以后培训的改进提供依据，为国内相关培训提供参考。 1 对象与方法 1.1对象 选取进入精神科实习的心理学系临床心理学专业方向的研究生，均学习过普通心理学、发展心理学、人格心理学、变态心理学、心理咨询与心理治疗引论、心理测量等与临床心理学相关的课程。 样本1：为客观评估精神科实习效果，本研究选取2009～2012年间接受安定医院精神科实习培训的研究生共37人作为研究对象，接受培训时的年龄21—28岁，平均年龄（23±1）岁，其中男生5人，女生32人。29人本科所学专业为心理学，2人为临床医学，另有6人所学专业分别为护理、新闻传播、社会工作、动物科学、公共事业管理和植物保护。除1人本科毕业后因考研耽搁1年外，其余均本科毕业后直接升入研究生阶段。在完成6～8周的临床实习后，所有受训者均参加精神病学理论知识考试。考试题目由安定医院精神科第1年住院医师考试题库抽取，考试形式为闭卷考试。 同时选取2008年和2010年安定医院第1年住院医师共40人为对照组，均为临床医学本科毕业生，年龄24—28岁，平均年龄（26±1）岁，其中男生10人，女生30人。收集其在完成1年的临床实习后参加该考试的成绩作为对照组成绩。 样本203：为考察受训研究生对精神科实习培训的主观看法和感受，在2005—2012年间接受过安定医院精神科实习培训的人员中，选取36名受训者发放自编调查问卷，其中男生8人，女生28人，28人本科所学专业为心理学，2人为临床医学，另有6人所学专业分别为护理、新闻传播、社会工作、动物科学、公共事业管理和植物保护。受训者填写问卷时的年龄21—29岁，平均年龄（24±2）岁，参加培训时的年龄21—28岁，平均年龄（23±1）岁，至今从事心理咨询与治疗的年限0—7年，平均工作年限为（1±2）年。 1.2实习培训内容 临床心理学研究生进行精神科实习的主要培训内容包括理论学习和临床实践两个部分，具体方案由本文第一作者根据北京安定医院临床精神病学的教学大纲结合北京大学心理学系临床心理学研究生的实习要求而总结制定。 理论培训部分主要涉及精神科症状学诊断、常见精神科疾病的介绍等；临床实践部分包括实习研究生在医生的指导下与病人直接接触，积累对精神疾病的感性认识、加深对症状学的了解等。研究生要先在具备精神科背景和心理治疗经验的老师的指导下进行理论学习，随后被分入不同的病区，在医生的指导下进行临床访谈和学习，参与查房和案例讨论。理论培训部分的培训内容及要求见表1。 1.3工具 1.3.1精神病学考试题目 考试题目共包含100道选择题，所有题目均抽取自安定医院第1年住院医师期末考试题库，内容包括症状学、精神疾病的分类、表现、特点以及常见精神科药物的疗效和使用等。每题计1分，满分100分。 1.3.2自编精神科实习情况调查表 共包含19个条目，其中2个为开放性条目。条目1～13均为实习培训的大纲中所涉及的内容，包括精神病学理论知识、诊断标准和方法、对精神病人的访谈；条目14～17为心理评估、测量与心理治疗的应用等。调查问卷的条目的编制主要考虑临床心理学研究生在精神病医院实习涉及3大部分内容：精神病学基础知识，精神疾病的鉴别、诊断与精神科治疗，精神疾病的心理评估、测量与心理治疗。受训者根据自己对实习的看法和感受，对每条目进行1（完全没有收获或对心理咨询与治疗的工作完全没有帮助）～7（收获非常大或对心理咨询与治疗的工作帮助非常大）点计分。条目18和条目19为开放性条目，要求受训者补充其他收获和提出改进建议。 1.4统计方法 本研究为单因素组间设计，描述性统计指标包括平均值和标准差计算，采用独立样本￡检验比较两组被试在精神科症状学基础知识考试上的得分差别。采用软件SPSS13.0完成。 2 结果 2.1精神病学理论考试成绩 精神病学理论考试临床心理学研究生（样本1）所得分数的范围为65～90分，平均得分（81±5），40名第1年住院医师得分范围为62—96分，平均得分（77±9），两组差异有统计学意义（t75=2.38，P 2.2自编精神科实习情况调查表得分情况 对样本2在自编精神科实习情况调查表各条目得分情况进行统计，结果，得分最高的3个条目是：“症状学相关知识”“精神疾病的精神科治疗原则”以及“精神疾病的临床表现和特征”。得分最低的3个条目是“心理测量工具在精神科病人中的应用”“精神药物治疗后病程发展特点”以及“精神疾病的心理治疗方法”（表2）。’ 对样本2在开放性条目上所填写内容进行整理，其中关于“其他收获”部分报告人次在3次以上的内容有“与病人直接接触，改变对精神科病人的偏见”以及“参与专家查房、案例讨论”。而关于“改进建议”部分，报告人次在3次以上的内容有“希望增加实习时间，接触更多科室”和“希望得到更多专家、医生的指导并参与案例讨论”等（表2）。 3 讨论 3.1培训的现况和改进 本研究结果显示，临床心理学研究生参加精神病学理论考试的成绩略高于对照组，两组的差异有统计学意义。这提示在接受了为期6—8周的精神科理论知识培训之后，临床心理学的研究生能够基本掌握精神病学基础知识，包括症状学、各主要精神障碍的症状和诊断标准等。而从主观问卷的调查结果来看，学生感到“收获最大”或“对心理咨询与治疗的工作帮助最大”的3个条目也正是“症状学相关知识”、“了解精神疾病的症状特点”以及“精神疾病的临床表现和特征”，说明虽然培训内容偏重精神科基础知识而不是心理咨询的技巧，但是心理学系的研究生仍然感到有很大收获，其所掌握的精神科基础知识对他们心理咨询与治疗的工作也有很大帮助。 以下分别从培训的日程安排、培训方式和教师选择3个方面详细讨论培训的现况和未来应考虑的改进。 首先，从培训的日程和内容设置来看，目前为期6～8周的培训基本能够实现培训目标。培训内容包括理论学习和临床实践两部分。从精神病学理论考试的结果来看，理论学习部分取得了较好的教学效果。另外，主观问卷的结果显示研究生在精神病学理论知识、诊断标准和方法两个方面均感到收获很大。不过，主观问卷的结果也提示培训的安排仍有需要改进的地方，学生报告对于“访谈与心理治疗的应用”这一内容感到收获较小。一项对大学、精神科（精神病医院）以及综合医院的心理门诊负责人的研究发现，各机构负责人认为从事心理治疗的人员“具有扎实的心理咨询与治疗的理论知识”以及“解决问题的能力”这样的职业能力非常重要。因此，在今后的培训中可以考虑加入精神科中的心理治疗应用这一方面的相关内容，具体应包括对精神科病人进行心理评估、心理测量、精神疾病的心理治疗原则和心理治疗方法等。 另外，在开放性条目上，许多学生报告希望能够增加实习时间，接触更多的科室和病人。故在今后的培训安排中，也可以考虑在条件允许的情况下，适当延长实习时间。中国心理学会临床与咨询心理学专业机构和专业人员注册系统的注册标准并未明确规定具体的实习时间的要求，是考虑到目前的国情。国外发达国家临床心理学学生的实习时间通常为1年，根据我国的情况，可考虑将精神科实习时间定为1～3个月；进行心理治疗或心理咨询的临床实习时间可以在3—6个月或更长时间。 其次，从培训的方式上来看，目前的培训采取理论与见习相结合的培训方式，而受训学生在精神科症状学测验中得到良好成绩和主观问卷的作答情况可以基本反映这一培训方式的适用性。通过理论的讲授可使学生形成精神疾病症状学的基本概念和思考问题的基本框架，而通过在病房中与患者的直接接触，则可以增加学生对精神疾病的感性认识。 最后，从教师的选择上来看，目前的培训选择既有精神科背景又有丰富的心理治疗经验的老师来带教，本文作者认为这一点对于保障培训效果是非常重要的。在实际与患者的接触中，同时拥有精神科背景和心理治疗经验的老师也能够更好地解答同学们的困惑，分享针对精神科疾病的心理治疗经验，指导学生将心理学知识与精神科的诊断评估结合在一起，综合的理解问题。这也是中国心理学会临床与咨询心理学注册系统为什么规定注册实习机构中必须拥有已经注册的临床与咨询心理学专业督导师和心理师的原因。因此，在实习机构带教老师的选择上，应选择同时具有精神科背景和心理治疗经验的老师以保障培训的效果。 3.2培训的意义 目前心理治疗与咨询专业人员的数量与我国庞大的人口数量相比，所占比例太少。而且这些心理治疗与咨询从业人员受训背景也存在较大差异，存在只学习过临床心理学相关知识而缺乏其他必要实践培训就直接从事临床或服务工作，或直接将所从事的精神健康或心理健康工作冠以临床心理的名义从事临床治疗的情况。如果按照西方发达国家的比例来推算，我国需要约86万心理治疗与咨询专业人员。而这个理想状态目前还难以实现，心理咨询治疗领域专业人员的缺口仍然很大。 我国特有的羞耻感文化往往衍生出病耻感，许多病人及其家人在羞耻的情绪影响下迟迟不肯到精神病专科医院就诊，其中一部分人则有可能转而到心理咨询门诊来寻求帮助。这就需要临床心理学专业工作者具备一定的精神科症状学常识。因此，规范而系统的精神科临床实习就显得尤为重要，有助于提高临床心理学研究生对精神科疾病的认识和理解，增强其与病人直接接触的经验，提高临床实践的胜任力。 4 未来研究方向 本研究存在以下一些不足：其一，由于缺少对受训学生在参加培训前的“基线”水平的测量，因此学生在参加培训前所掌握的知识和技巧的程度的不同可能会对研究的结果造成一定的影响。另外，这种笔试成绩主要反映了受试者对基本知识的掌握程度，也不能等同于实际应用的能力。其二，由于实际的培训安排受到时间、地点等的限制，不同年度的受训学生所接受培训的时间长短并不统一，培训时在不同的科室实习的时间也未能做到完全统一。另外研究所采用的样本量偏小，对照组的选取在学科背景等方面未能做到完全匹配等，也会对结果造成一定的影响。今后的相关研究可以在受训前加入基线水平的测量，增加实际运用能力如病例评估等方面的测试，以更客观地考察培训的效果。另外，在条件允许的情况下，应尽量将受训内容和时间标准化，并收集更多学生参与培训的效果情况，以降低受训时长、学生个人因素等对研究结果的影响。 目前，我国的精神卫生法已经颁布，预计未来会有更多的心理学专业人员进入医疗系统从事心理治疗工作，这就更需要重视对于心理咨询与治疗专业人员的精神科基础知识和诊断评估技巧的培训。此外，随着《精神卫生法》的实施，临床心理学将会有更大的发展空间，因此对临床心理学研究生进入精神科实习的相应制度建设和系统培训有待引起进一步的重视。 临床心理学论文:消化性溃疡临床心理学路径应用研究 摘要：目的 通过对中西医和心理学领域关于消化性溃疡文献的搜索整理，归纳出一套临床干预路径。方法 文献查找及归纳。结果 基本了解学界对于消化性溃疡的干预方法，提出自己的改良观点。结论 目前临床对消化性溃疡的心理干预多采用健康教育，没有系统的心理临床路径的干预模式。 关键词：消化性溃疡；心理；临床；干预路径 消化性溃疡主要指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡，也可以发生于酸性胃液接触的任何部位，如食管下段、胃肠吻合术后吻合口、空肠及具有异位胃粘膜的Mecke1憩室，是一种多发病、常见病。本病绝大多数患者是以中上腹疼痛起病，或以出血、穿孔等并发症的发生作为首次症状。消化性溃疡疼痛特点：长期反复发作；反复周期性发作；溃疡疼痛与饮食之间的关系具有明显的相关性和节律性；十二指肠疼痛多出现中在上腹部，或在脐上方或在脐上方偏右处。 1 国外对于消化性溃疡的研究情况 溃疡病的发病原因和发病机制迄今尚未完全阐明，大量研究表明消化性溃疡的发生是由一种或多种有害因素引起的。各种与发病有关的因素如胃酸、胃蛋白酶、感染、遗传、体质、环境、饮食、生活习惯、神经精神因素等，通过不同途径或机制，导致上述侵袭作用增强和或防护机制减弱，均可促发溃疡发生。 1.1 消化性溃疡（Peptic Ulcer，以下称PU）致病因 临床上将PU致病的主要病因大致分为三类：一是幽门螺杆菌；二是非甾体类抗炎药；三是其他因素，包括遗传、精神心理、饮食习惯和生活事件等。 1.1.1 幽门螺杆菌（HP） 1983年，澳大利亚学者Marshall和Warren自人的胃粘膜中分离出幽门螺杆菌（Helico-bacter Pylori，HP），使PU的病因学和治疗学发生了重大变革：一是PU患者的HP检出率明显高于对照组[1]；二是HP感染者发生消化性溃疡危性显著增加[2]；三是大量临床研究证实，成功根除HP后溃疡复发率明显下降[3]。 1.1.2 非甾体类抗炎药（NSAIDs） 美国每年约10万患者因使用NSAIDs出现不良反应入院，其中15%～25%导致消化性溃疡[4]。国外有学者对1625例NSAIDs服用者长期随访发现，服用NSAIDs导致PU的危险系数为2.12，比HP感染阳性的意义更大[5]。已有PU的患者继续服用NSAIDs，溃疡愈合后其再发率为35.8%，对照组为8.3%[6]。 1.2 消化性溃疡的药物治疗 治疗原则是消除症状，促进溃疡愈合；预防复发和避免并发症；选择药物要效果好、价廉、使用方便和个体化；必要时手术治疗。 根除HP治疗是消化性溃疡治疗的关键。胃溃疡与十二指肠溃疡在治疗上相同点在应用制酸药物（包括H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂及一般碱性药物）杀灭HP；不同点是胃溃疡的治疗需用促进胃排空药物；而十二指肠溃疡则不宜应用，而多用抗胆碱药物。目前多使用联合治疗方法进行HP根除治疗。三联疗法为一种铋剂或PPI加上两种抗生素。如初次治疗失败可使用铋剂+PPI+2种抗生素的四联疗法。 2 中医对消化性溃疡的研究 2.1 定义及临床表现 中医认为消化性溃疡属于“胃脘痛”的范畴，以上腹部疼痛为主要表现，是一种常见的慢性病。凡由于脾胃受损，气血不调所引起的胃脘部疼痛，称之为胃痛，又称胃脘痛，发病时常伴有脘胀、纳呆、泛酸、嘈杂、恶心呕吐等症状[7]。 2.2 中医对于消化性溃疡的病因病机解释 中医认为胃痛的发生主要是由外感寒邪、饮食不节、七情失和、久病体虚等因素，影响了胃气的和降，导致气机不畅，不通则痛。根据具体辩证不同，对于胃痛的解释有如下几种。 2.2.1 寒邪客胃，气机郁滞 外感寒邪，客于胃腑，寒性凝滞，阳气被遏，气机不畅，寒主收引，胃络拘急，气血不通，不通则痛，故胃卒然暴作。寒邪得温则痛减，遇寒则痛增；热能胜寒，故喜热饮；胃无热邪，故口淡不渴；苔薄白属寒，脉弦主痛，紧主寒。 2.2.2 饮食不节，脾胃受损 暴饮暴食，宿食停滞；或过食生冷，寒积胃脘；或恣食肥甘辛辣厚味，湿热中阻；或饥饱失常，脾失健运，均可损及脾胃，以致脾胃气机不和，遂成胃痛。寒湿内阻，则有中脘胀闷，泛吐清水，得温痛减，苔白腻等气机不运之象。 2.2.3 情志失畅，肝胃不和 抑郁恼怒，神智不畅，致肝失疏泄，横逆犯胃，气机阻滞，而成胃痛。脘痛连胁，嗳气，每因情志因素而痛。 2.2.4 体虚久病劳累，脾胃虚弱 禀赋不足，或久病脾胃受损，或劳倦过度，均可导致脾胃虚弱，或为中焦虚寒，胃失温养，或为胃阴不足，胃失濡养，而致胃痛隐隐。 2.3 中医对于消化性溃疡的鉴别 中医概念中，胃痛与胃痞、真心痛、胁痛、腹痛的症状有一定的相似性，但是却又不尽相同。 2.3.1 胃痛与胃痞 胃痛以疼痛为主；胃痞则是心下痞塞满闷，触之无形，按之不通的病症。 2.3.2 胃痛与真心痛 胃痛多表现为胀痛、刺痛、隐痛，有反复发作史，一般无放射痛，伴有嗳气、泛酸、嘈杂等脾胃证候；典型真心痛是当胸而痛，且多为绞痛、紧缩样痛或压榨样痛，痛引肩臂，伴有心悸气短，甚至汗出，病势危急。 2.3.3 胃痛与胁痛 胃痛以胃脘部疼痛为主症，多伴泛酸、嘈杂；胁痛以两肋疼痛为主。 2.3.4 胃痛与腹痛 胃痛指心窝以下胃脘部发生疼痛；腹痛是胃脘以下，耻骨毛际以上部位发生疼痛。 2.4 中医对消化性溃疡的干预手段 中医针对外感寒邪、饮食不节、七情失和、久病体虚等因素进行干预的治法常以理气和胃止痛为基本原则。邪实者以祛邪为急，正虚者以扶正当先，虚实夹杂者则应邪正兼顾。 沙洪杰用平胃安中汤治疗消化性溃疡，分为脾胃虚寒、肝胃不和、瘀血阻络、脾胃阴虚四型，在治疗中随症加减，治疗上以扶证祛邪为法[8]。王红、王芳等把消化性溃疡分为五型：肝胃不和型采用疏肝理气，和胃止痛法；脾胃虚寒型以温运脾阳、健脾和胃为法；肝胃瘀热型以清热和胃、疏肝止痛为法；胃阴不足型以滋阴养胃、佐以调气法；瘀血阻滞型以逐瘀通腑，缓急止疼为法[9]。任小强认为消化性溃疡属中医学胃脘痛范畴，辨证以寒、热、虚、实，气滞，血瘀为纲，治宜疏理气机以止痛，分4型进行辨证治疗[10]。金强用黄芪桂枝五物汤加减治疗，总有效率显著高于对照组（P 3 心理学对消化性溃疡的研究 在生物-心理-社会医学模式的指导下，学界逐渐发现引起PU的因素除了HP以及NSAIDs外，包括遗传、饮食习惯、吸烟饮酒、生活状态及生活事件、精神等因素都与PU发病有关，尤其是老年消化性溃疡与精神心理因素的关系较年轻人更加密切。因此，学界针对上述心理因素进行了广泛研究，具体研究结论如下。 3.1 遗传 PU患者家属中，PU的发病率显著高于正常对照组；单卵双生儿患消化性溃疡病者占50%，双卵双生儿仅占14%[14]。 3.2 饮食习惯 饮食无规律和暴饮暴食与PU密切相关，不良习惯可影响消化功能，造成消化不良，而消化不良可削弱胃粘膜的屏障作用，并影响粘膜的修复[15]。爱吃零食也被认为是PU易发因素之一，因为吃零食后，刺激胃酸分泌，多余的胃酸损伤胃及十二指肠粘膜，造成PU[4]。 3.3 吸烟饮酒 研究指出，吸烟者较不吸烟者PU发生率高2倍[4]。而关于饮酒诱发PU这一结论，目前学界尚存在争议。有的学者认为饮酒量和年限与PU显著相关。因为酒精可对胃粘膜产生刺激而破坏胃粘膜屏障；促使胃酸和胃蛋白酶原分泌增加；影响幽门括约肌的关闭功能；减少胃十二指肠粘膜内的血流量，促使溃疡的发生及复发[16]。而Peterson、Barnett的研究结果指出饮酒与PU并没有明显相关[17]。 3.4 生活状态及生活事件 某些整天处于紧张状态或过度疲劳的职业人群，容易出现PU甚至消化道出血。其机制与精神紧张、过度疲劳、熬夜等可致植物神经功能紊乱，粘膜血流异常而导致缺血缺氧，进而促使溃疡形成[18]。人们生活中面临的各种问题也称应激源，造成心理应激并可能进而各种躯体症状，属于心身疾病。Venstein的研究结果表明生活事件刺激会导致PU的产生[19]。 3.5 精神因素 紧张、焦虑、情绪波动大会引发PU，具体促发溃疡的机制尚不清楚，有的研究结果表明，紧张、焦虑和过分压抑等情绪，可通过下丘脑-垂体-肾上腺通路而影响消化系统功能，进而与PU的发生密切相关[20]。美国对4500位成年人进行13年跟踪观察，其中68%承认自己有紧张情绪，208位患有PU，相对危险性为1.4～2.9[21]。此外，大多数PU患者都有焦虑、抑郁或焦虑合并抑郁等明显的不良情绪，情绪障碍（广泛性焦虑障碍）也是PU的一个致病因素[22]。 3.6 人格因素 Piper（1977）等人研究发现消化性溃疡患者更多具有内向神经质特点，表现为人际关系淡漠、刻板、僵化和保守的倾向，孤僻、好静、悲观，遇事思虑过度，易怒但又常压在心里不能发泄出来。卢云芳研究发现极端A型性格与消化性溃疡关系密切[23]。张晓萍，杨泽之认为具有这些性格的人好胜心强、雄心勃勃，有时间紧迫感，心理上经常处于紧张、急躁、焦虑、忙乱状态，情绪反应激烈[24]。消化性溃疡患者中具有A型性格的十二指肠球部溃疡的患者是胃溃疡患者的2倍，说明A型性格的人群更易患十二指肠球部溃疡。卢宁等研究发现消化性溃疡患者的个性多为内向情绪不稳定性，并证实这种个性倾向是消化性溃疡发病的主要危险因素之一[25]。 3.7 社会支持与应对方式 社会支持的缺乏使个体得不到情感的支持，无安全感，不易保持身心健康。社会支持的缺乏是消化性溃疡的高危因素[26]。Medalie等研究发现消化性溃疡和应对方式明显关联[27]。黄慧婷发现消化性溃疡患者的消极应对分明显高于正常对照组[28]。 4 A型行为量表研究 在国外研究中，A型行为的鉴别诊断方法大致有两种，一是录像临床检查，也称为定式晤谈，是由弗里德曼和罗森曼开发的第一个TABP检测工具；另一种则是各种自评式问卷调查，包括Jenkins活动测量问卷、Framingham A型行为量表和德克萨斯A-B型行为测验。上述量表中，测试效果最好的是VCE（SI），因为晤谈时能提供一种唤起特定行为和情感外在表现的环境，通过对其言行的观察和评定而得到阳性结果。而大多数自评问卷因为受到主观影响，个体对于自身的阳性行为表现未能察觉而造成测试效果与SI比较而言略差。但量表比起SI而言，对于实施者技术要求不高，简单方便，因此仍然具有很大的使用空间。 5 临床心理干预 5.1 消化性溃疡传统治疗手段的不足之处 目前临床上对消化性溃疡的心理干预多采用常规健康教育模式。随着生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变，它要求把人看成是一个多层次的，完整的连续体，在健康和疾病问题上，要同时考虑生物的、心理的和行为的，以及社会的各种因素的综合作用。消化性溃疡是典型的心身疾病，是内在因素和外在因素相互作用的结果。 5.2 消化性溃疡临床心理干预 消化性溃疡患者心理干预的方法也从最初单纯的认知疗法（目前常用的主要是理性情绪疗法、自我指导训练、Beck认知治疗和问题解决治疗等）逐渐发展为认知疗法与行为疗法相结合进行干预。其中行为疗法针对消化性溃疡患者焦虑抑郁情绪的主要干预手段是渐进肌肉放松训练。近来又引入了以绘画治疗、书法治疗、音乐治疗为代表的艺术心理治疗手段对患者进行干预，让患者置身于安静缓慢的情景中，与原本A型行为进行拮抗缓和原本焦虑的情绪。 综合对消化性溃疡的临床干预手段以及心理社会因素研究，我们发现，对消化性溃疡进行心理的临床干预大部分都是结合了健康教育或者以某个单一心理技术进行临床干预，在人员上都是以传统医生和护士为主。在方法上，还是以知识的传播和单一技术即时干预为主，没有真正地与心理咨询、心理治疗的各种技术紧密结合起来。在对患者的心理支持上，停留在一般的理解和同情，是站在医护人员的角度，指导病人怎么去改善自己的行为，未能做到帮助患者化解生活矛盾，也未能让患者在离开医院之后能够凭借接受到的临床心理干预方法得到成长。 在对消化性溃疡的心理社会因素的研究中，研究还是比较深入，从各个方面阐明了消化性溃疡病人是怎么被这些心理社会的因素影响，从而可探讨出一些改善患者生活质量和生理指标的具体方法。但这些研究主要还是探讨这些因素是怎样对消化性溃疡的发生发展转归起到作用；另外还有这些因素之间的相互作用，也根据每个因素的特征提出了一些具体的干预手段，只是这些手段没有从中进行临床上的实验验证，并且也没有把各种手段系统地结合到一起形成完整的临床路径。 临床心理学论文:进化心理学对临床心理学的影响和启示 摘要：心理障碍被视为某种适应不良的心理过程的表现，这使得对心理障碍的理解限定于纯粹的病理性模型。理解心理障碍需要理解这些现象的进化起源和功能，这是一种广义的积极心理学的思路。从进化心理学的角度看临床心理学，可以丰富对异常心理现象的理解，为异常心理现象提供进化的解释，藉此为临床工作拓展新的思路。这种探讨将有助于在进化心理学和临床心理学之间引起更多的良性互动，有助于推动临床心理学的积极心理学转向，这对于进化心理学和临床心理学都是一种丰富的可能。 关键词：进化心理学；临床心理学；病理心理学；积极心理学；精神分析 进化心理学（Evolutionary psychology）是当代心理学的一种新取向。进化心理学将进化生物学的方法应用于心理学研究，应用进化的思想解释人类心理及行为，从而为人们提供了一种新的解释人类行为的综合观点。进化心理学家把人类的思维看作是为了应付特异的环境挑战而数百万年来不断进化的信息加工装置，具有模块性和适应性的特征。进化心理学把“过去”看作理解心理机制的关键，把适应和压力看作心理进化的动力，认为心理机制是由“模块”构成的，功能分析是理解心理机制的主要途径，行为是心理机制与环境互动的结果。进化心理学并不是一个独立的心理学分支，而是采用进化的方法看待和研究所有的心理现象，所以进化心理学可以和所有的心理学分支发生作用。 临床心理学作为一个独立的学科，诞生于1896年的宾夕法尼亚大学。但临床心理学的思想及心理治疗的思想，很早就出现于哲学和宗教的传统中。从这个角度而言，临床心理学的实际存在早于这个名词被确立下来。事实上，临床心理学和心理治疗的探究和实践，在18到19世纪的欧洲，已经逐渐在神经科医生和精神科医生中开展开来。作为这场运动的体现和成果，精神分析是临床心理学的第一个范式，产生了对病理心理学的系统理解及干预方面的全面革新。自此之后，临床心理学逐渐独立于精神医学，开始探究自身的范式。临床心理学的诞生受到诸多历史、社会、文化因素的影响。作为重要的时代精神，英国生物学家达尔文于1859年发表的巨著《物种起源》是精神分析的重要思想源头。100多年以来，进化理论和临床心理学都经历了长足的进展，当代重要的进化理论——进化心理学对临床心理学的影响，及二者的交互增益，是一个重要的发展方向。 一、进化心理学的兴起和基本观点 进化思想源远流长，西方的进化思想最早可以追溯到古希腊哲学家阿那克西曼德（Anaximander 611—547 B.C.）。进化思想成为一门系统化的科学开始于达尔文（charles Darwin 1809—1882）划时代的工作。随后，进化思想深入到生命科学研究的各个领域并直接或间接地影响着心理学的发展。威廉·詹姆斯（William James）在他的名著《心理学原理》中首次使用了“进化心理学”这个名词。1989年人类行为和进化协会成立，并出版了《进化与人类行为杂志》（Journal 0，Evolution and Human Behavior），标志着进化心理学的诞生。其主要创始人有David Buss、Jerome H Barkow、Leda Cosmides和John Tooby。在进化心理学的框架下，相关的研究在不同的领域内展开并获得了一系列重要的成果，如性选择与亲本投资理论、认知模块理论等等。进化心理学认可并采纳所有已存的心理学研究方法，并将这些研究方法置于进化的大背景下，构建出某种元心理研究方法。这样一来，无论是人类的认知过程、个体差异，还是社会文化心理，都可以从进化的角度探究，以探明它们在种群的进化过程中解决了何种适应问题，以及以什么方式解决了该问题。 进化心理学一经创立便迅速与心理学的其他分支相融合，如进化社会心理学，进化认知心理学等等。国内专家叶浩生、许波、张雷、熊哲宏从不同角度介绍了进化心理学的进展并翻译了相关著作。这些著作及文章的发表，推动了进化心理学在中国的传播和影响。进化心理学的知名研究者，University of New Mexico的Geoffrey Miller曾著文指出，亚洲的进化心理学研究将会后来居上，取得更大的成果。由于没有基督教意识形态因素对于进化思想的阻碍，而且中国传统思想中本来就包含了丰富的演化思想，开展实证工作将会有较小的阻碍，这些结果可以与西方的研究结果进行比较研究，从而丰富对大尺度的心理进化的研究。可以预计，进化心理学未来在中国会有更好的发展。这对于中国的心理学研究是一个重要的启示，包括临床心理学。 进化心理学的基本观点是：（1）过去是理解心理机制的关键。这里所说的“过去”，不只是指个体的成长发展经历，更主要的是指人类种系进化史。今天活着的每一个人，以及语言文字风俗习惯等文化现象，都是进化的产物，是保存完好的“活化石”，能帮助我们了解祖先的过去，能从中找到进化在现代人身上留下的印痕。（2）功能分析是理解心理机制的主要途径。“适应是演化形成的解决问题的方法”，人的某种特征之所以存在是因为它能够可靠地、有效地、经济地、精确地解决某种适应问题。心理学的中心任务就是去发现、描述或解释人的心理机制，而确定、描述和解释心理机制的主要方法是功能分析。（3）生存与繁殖问题是人类进化过程中的主要问题。个体的生存与繁殖对种属的存续、发展非常关键，更因为个体存续、发展要依存于诸多社会关系，所以，在此基础上演化形成的心理机制在性质上必然具有许多重要的社会特征，这些特征由于对群体的繁衍有积极意义而被保存下来。（4）心理机制是在解决问题的过程中的演化物。（5）模块性是心理机制整体组织的特性。人的心理是由一些认知模块装配而成的，每个模块都有特定的功能，当然，特定范围的机制的存在并不排除性质上更一般意义的机制存在。（6）人的行为是心理机制和环境互动作用的结果。 从这些观点中我们不难看出，进化心理学强调了心理现象的时间性和历史性，从而内蕴地在所有心理结构和功能中探究其适应于既往环境的意义；其次，进化心理学尝试从生物一心理一社会的大框架下思考心理问题，研究某种心理机能如何相应于大脑的功能回路，而这个回路又是由于何种基因突变而产生，产生于哪个时期，该时期又面对着何种适应问题。该问题或是由自然环境的变化带来的挑战，或是由于人类社会的变迁带来的影响；再次，进化心理学的研究方法含有某种解释的属性，这会影响到进化心理学的科学地位，也会刺激其发展出更为系统的研究范式，会丰富与之相应的科学哲学的讨论。 二、进化心理学对临床心理学的影响 进化心理学提供了对于人类认知、儿童发展、社会文化等心理学诸多分支的新视角，是一种对人类心理与行为的“远因解释”（ultimate causes），即在所有可以获得的科学证据下所做的最为终极的解释。进化提供了最广泛看待人类的可能视角，一种“范式转换”，从进化的起源和基本的发展需求的角度界定人类天性的基本组分。与此相应，现代进化心理学可以为临床心理学提供一个更适合的整合框架，正如Glantz和Pearce所说的，进化可以提供一个心理治疗的统一基础。这对于目前建基于不同的哲学内核，以风格迥异的方式实践，日益采用彼此无法理解的语言阐述理论的临床心理学诸流派而言，会是一个走向统一范式的机会。 进化思想在临床心理学的兴起和发展中一直有着直接或间接的影响。达尔文的表弟高尔顿将进化思想应用于个体差异的研究，成为现代人格理论的鼻祖。精神分析学的创始人弗洛伊德曾经在进化思想的影响下，提出了人格的驱力理论。其后继者荣格则进一步将人格奠基于种系发生的历史，提出了集体无意识、原型等概念。20世纪中期，行为主义心理学的兴起削弱了进化思想的影响，与此相应的行为治疗也不看重人格形成的发展方面与进化方面。不过，由于行为主义的这种简约性，得以孤立并精细研究多种心理机能的特征，这对于从进化思想到进化心理学的过渡，做了数据和研究方法上的准备。随后，进化心理学的兴起为人们提供了一个宽广的视野，可以审视这些曾被孤立研究的诸心理过程是如何被整合并封装起来，形成人类独特的适应器——“意识”的。正常的心理现象如感知觉，及异常的心理现象如恐怖症等，都可以从有机体对环境的适应方面得到新的理解。大量的相关文献得以涌现，我们以“evolution”及“clinical psy-chology”为关键词在PsycINFO数据库中进行搜索，在1885年到2011年间共有1448篇文献，而从1991年至2011年间则有1097篇文献。 下面，我们将从异常心理形成机理和进化心理学对临床心理学实践的影响两方面进行阐述，并以临床心理学中的重要分支——精神分析为范例，探讨进化心理学对其理论发展和临床实践的影响。 （一）病理心理现象的进化心理学解释 进化心理学对病理心理提供的是一种“远因解释”，即病理心理何以作为生物体与环境相互作用的某种机制而在基因库中保存下来，并在下一代生物体中作为表现型（phenotype），在相应环境刺激出现时而呈现自身。其中一些心理障碍可能是由于进化设计（evolutionary design）与新的环境不适配（mismatch）所引起的，并由此区分缺陷（defects）与防御（defenses）。其中，缺陷是一些生理或心理系统的功能缺失，没有任何的作用；而与此相反，防御是自然选择的反应，用以保护有机体免于外部的威胁。适应性的防御需要有机体能够察觉到其所在环境中的威胁，并以合适的方式做出应对。由此，这些防御机制的作用使得有机体免于危害，并减少未来发生危害的可能性。这些防御机制包括对潜在的威胁和丧失保持敏感和警惕，并在合适的时候激活生理心理系统用以应对。而适应性的作用也会转变为不够适应的，如过度的或不适当的反应则产生病理心理症状。从这个角度而言，没有“天生”的异常心理，除去进化过程的“噪声”所带来的非适应过程之外，或许大量的异常心理都有着、或者是曾经有积极的适应意义。这一观点对于正常心理和异常心理的二分法提出了并非基于道德而是基于科学的挑战，这是一种积极心理学的价值取向。 焦虑障碍是重要的精神心理障碍，在美国的精神障碍诊断手册（DSM-4-TR）和国际精神障碍分类诊断（ICD-10）中都是重要的项目。严重的焦虑障碍可以限制个体的社会功能，极大地消极影响个体的主观感受。焦虑障碍有很多表现：特殊恐怖症、惊恐发作、广泛焦虑障碍、社交恐怖症、强迫症等等，其核心是对恐惧的病理性回避。从进化的角度看，恐惧在哺乳动物的进化中扮演着重要作用。一个恐惧模块（fear module）可能在进化中被选择保留成为一个相对独立的行为一心理一神经系统，专门用于解决潜在的生命威胁情境。某些情境（如流血、高空、陌生人、可能存在天敌的旷野或狭窄通道）对人类的先祖非常具有威胁作用，对于今天的人类则成为某种进化的负担，发展成某种特殊恐怖症，如对血恐怖症、高空恐怖症、对人恐怖症、广场恐怖症或幽闭恐怖症。这些恐惧模块在漫长的进化历程中逐渐具有了选择性（selectivi—ty）、自动性（automaticity）、封装性（encapsulation）等特性，并由专门的神经回路控制，这些回路更可能定位于皮层下组织甚至是脑干区域。这样的特性使得病患即使意识到恐惧的不合理性和非适切性，也仍然难以用意识活动加以控制。强迫症（Obsessive-Compulsive Disorder）的症状也可以得到进化的解释。强迫症可以被理解为一个由进化而来的规避危险策略的连续统（continuum）中的一极，一种病理性的对未来情境的元认知表征（cognitive meta-representation），即对于自身想法和行为的后果的表征。这种“元表征”能力在人类进化中具有积极的适应意义，有助于人类先祖更好地预测未来及自身行为的可能后果，失去弹性地使用这种表征能力将使个体产生强迫的症状。 抑郁症对人类健康有着莫大的危害，这使得抑郁可能由进化所保留并对个体有所助益的观点很难理解。尽管大多数抑郁可能是功能不良的，而能够体验到一定程度内的抑郁感受将有助于适应一些特殊的情境，这使得它也为自然选择所保留。不同的抑郁症状用于应对不同的适应问题：抑郁症状中的内疚、反复思考、疲倦、悲观会使个体保存能量，并丧失进一步犯错误的可能性与动力；而哭泣、悲伤则有助于吸引到社会帮助以渡过难关。抑郁可能有助于当事人更多地关注社交风险，对来自他人的社交威胁保持高度的敏感，并规避可能带来更多社交风险的行为，如屈从、放弃对高自尊的追求等等。特殊的抑郁症，如产后抑郁，可能是向其他妇女发出求助信号，以征求帮助共同照顾新生儿。季节性的抑郁则有助于哺乳动物在食物匮乏的冬季增加睡眠，减少活动以保存能量。不过，对于抑郁症患者的自杀行为，尚无法从利于个体的角度做出合理的解释，或许是某种群体水平的调节，但这其中存在着复杂的社会文化因素。 最严重的精神疾病——精神分裂症的进化起源，至今仍是一个谜。因为精神分裂症的患者较少可能结婚并生育后代，所以为什么与精神分裂症相关的基因会保存在基因库中难以理解。有人认为精神分裂症是人类获得语言能力的一种代价，或者是进化过程中不必要的副产物，但这些有待于进一步研究。 （二）进化心理学对心理治疗的启示 当今的心理治疗可以分为许多流派，但总体上可以分成精神分析一精神动力学派，认知行为学派与存在主义一人本主义学派。不同的学派对心理治疗的界定、功用、理论取向、目标、治疗师的作用、治疗关系等等有不尽相同的看法。其中，精神分析一精神动力学派与进化理论有着非常深厚的渊源，留待下文详述。当代的进化心理学思想也为认知治疗师所看重。传统的认知治疗侧重于发现来访者与症状相关的自动思维（automatic thoughts），并通过一系列的提问技术深入到来访者内心的适应不良的图式（maladaptive schema）。但将大多数的适应不良图式放在进化心理学的框架下却是可以被理解的。比如向恐怖症的来访者解释道，当事人对于特定物体或场合的恐惧，既非由于人格之脆弱，也非理性之缺乏，而无非是被放大了的正常心理过程，这样的话，来访者便不会因对自己有苛刻的批评与责难而引发新一轮恶性循环。Paul Gilbert在其主编的《进化理论与认知治疗》一书中附有大量实例，提供了矫正患者不良信念的一种更广阔的视角。 针对抑郁症的进化心理学理解，Toney J.Carey发明了一种围绕病患所体验到的“无用感”的“多维度途径”（multi—dimensional approach），着力于改善病患由于更多地关注社交风险而持续地强化自身的无用感而带来的退缩症状，并发现该种途径使得病患恢复更快，并有较少的复发率。除了抑郁症外，基于进化心理学理解的认知治疗还广泛地应用到特殊恐怖症、边缘型人格障碍中。进化心理学所提供的“元认知”思路，有助于病患从超出个人的框架重新审视自己的问题，这种变化了的思维方式将带来情绪、行为、人际等一系列的变化。 进化心理学对于心理治疗的影响是多层面、多维度的。从治疗的伦理学角度，从某种程度而言，进化思想在本质上撼动了心理治疗的“校正”观念。正常与异常的截然划分，在进化心理学上是站不住脚的，这有利于消解某种内隐于心理治疗理念中的对病患的歧视。其次，这还会引发对心理治疗的哲学思考。“治疗”的本质究竟是什么，治疗关系的本质又是什么，有没有放之四海而皆准的心理治疗“金规则”，如何看待心理治疗的文化负荷等。从具体的技术而言，使患者接受进化心理学的理念，而得以从不同的维度审视自己的问题，通过理解人在群体的进化史中的位置和作用而彰显出存在的意义，这是一种深刻的积极心理学取向。最后，从心理治疗的整合而言，进化心理学也可以提供一个大的背景和对话平台，这对于不同心理治疗流派之间加强沟通、保持心理治疗体系的持久发展，是很有意义的。 （三）进化心理学对精神分析的影响 19世纪末，奥地利人弗洛伊德创立了精神分析，这是心理治疗的第一个系统的范式。弗洛伊德的思想先驱有布伦塔诺、叔本华与尼采、赫尔墨霍茨、布罗伊尔、沙可等，最重要的应该还是由达尔文所创立的进化论。早期精神分析理论的核心是驱力理论，弗洛伊德假定人类有生命保存的本能和性本能，而达尔文也曾经假定过通过自然选择的进化和通过性选择的进化两种途径。前者强调个体的生存，后者强调种族繁衍，这与弗洛伊德双重本能的说法是一致的。与弗洛伊德同期的另一位精神分析大师荣格也从进化论中汲取了灵感。荣格提出了集体无意识，集体无意识反映了人类在以往历史进化过程中的集体经验，即种系发生的历史。我们之所以能够很容易地以某种方式感知到某些东西并对它做出反应，是因为这些东西早已先天地存在于我们的集体无意识之中，而原型（archetype）是这些进化遗迹的体现。在弗洛伊德之后，美国精神分析理论家哈特曼丰富了弗洛伊德的后期思想并创立了自我心理学（ego psychology），提出了“自我的无冲突区域”，指出自我（ego）并非只是冲突协调的产物，而是积极适应外在环境的工具。当代的自我心理学家进一步引入进化心理学的思想，认为自我通过对感觉和情绪的加工，从而更适应主体和客体的需求。此外，进化思想和进化心理学对精神分析的影响，还表现在逐渐丰富和改变精神分析的核心概念的内涵和外延上，如本能、驱力等等。 当代精神分析注重与实验心理学、认知科学、人类学和婴儿研究的结合。英国精神分析学家鲍尔比将进化理论再次引入到精神分析中，提出了当代精神分析的重要分支——依恋理论（attachment theory）。依恋理论认为，婴儿对母亲的依恋是进化的重要策略，依恋模式的异常是很多精神心理障碍的诱因。在依恋理论的基础上，英国学者福纳吉进一步将心理化（metallization）的概念引入到精神分析临床实践中，指出心理化是重要的进化成就，有助于婴幼儿发展出心理理论（theory of mind），这是婴儿逐渐发展出主体间的参与能力，从而进入并参与社会行为的极其重要的适应机制。该机制的紊乱会带来与人际关系相关的障碍，采用特定的方法训练并重新启动该功能的发育，是治疗此类障碍的关键。目前，福纳吉和他的同事已经发展出针对边缘型人格障碍的基于心理化的治疗方式。 进化心理学还为整合精神分析的不同分支提供了一个有效的元理论。在进化心理学框架下，当代精神分析的两大范式——驱力理论与关系理论得到了一个有效的通约。在进化的视角下，个体的生物属性并不仅仅包含着驱力的原始成分：性和攻击，还内在地包含着与他人发生关系的心理潜能，关系内在地包含于驱力中，驱力的层级展开必定包含关系的维度，关系则为驱力的实现提供前提，二者都是进化的结果。从事临床工作的精神分析师们也利用进化心理学来丰富对被分析者的理解，指出浪漫的激情与安全的依恋之间存在着适应性的辩证关系。这一视角将有助于从病理性的个案中理解人类面临的共同冲突，从而从更深刻的角度理解人类复杂的内心世界、婚姻和家庭模式以及社会文化现象。 三、小结及展望——临床心理学的积极转向 进化心理学是当代进化理论在心理学中的最新运用，其显著特点就是寻求人类心理及行为的远因解释，这使得心理学各个分支的研究成果都可以得到更深入的诠释，包括各种异常心理。积极心理学也是心理学的一个新近取向，是对传统心理学的继承和批判。从积极心理学的视角来看，异常心理并非只是一个进化的垃圾袋，而是有其适应的意义。这对于更深入地理解人类的心灵痛苦，并从一个广阔的角度获得意义提供了某种可能。从这个角度而言，进化心理学有助于引导临床心理学走向某种广义的积极心理学。有关进化心理学是一种解释学（hermeneutics）还是一种基于实验的科学的争论还在继续，有关进化心理学过于强调生物因素而忽视文化因素的批评也在继续。尽管进化心理学的阵营中已经有学者进行了回复，如摹因（meme）和文化进化等概念的提出，这对于一个正在形成的学科来讲，争论和批评都是正常的。对异常心理的进化心理学研究不仅会丰富临床心理学本身，也会为进化心理学提供更多的证据。 临床心理学的研究需要范式，进化心理学可以提供一个范式。在进化心理学的基础上，可以进一步整合来自生物学、人类学、文化学等学科的知识，丰富我们对于人类内心世界和心灵痛苦的认知，使人们以更积极的态度面对内心和人生。这对于中国的临床心理学的发展也是重要的启示。 临床心理学论文:中医“整体观念”在进化临床心理学应用于土家族人心理障碍方面的研究 【摘要】中医学以“整体观念”为指导思想,提出人体自身的完整性以及人与自然、社会环境的统一性的认识。根据疾病与心理障碍的调适与失调,提出了“忧恐悲喜怒,令得以其次,故令人无大病矣。”等基本理论思想,可以更好地指导进化心理学在土家族人心理障碍方面的临床研究。 【关键词】整体观念临床进化心理学土家族人心理障碍 在长期的临床实践中,中医学认识到情志的重要性,七情内伤会直接损伤内脏精气,引发多种情志病症。而情志作为中医学对现代心理学情绪的特定称谓,认识到人对内外环境变化进行认知评价会产生心理上的复杂反应。心理学家通过明确心理障碍的具体标准,以中医学“整体思想”来研究土家族人的心理障碍方面的问题,本文简述如下,以供今后进一步学术探讨与交叉研究之用。 1 中医学的“整体观念”的主要特点 首先,中医学将人体看成是一个相互联系的有机整体。在长期的生产与临床实践中深刻认识到人体是一个内外联系、自我调节和自我适应的有机整体。运用古典哲学的整体与部分之间的思想,中医学认识到人体的各个脏腑形体官窍的结构和功能都是作为人体一部分而存在的。通过非常注重人体自身的统一性、完整性及与自然界的相互关系,可以更好地把握病情的实质,作出正确的诊断。其次,中医学认识到人与自然环境是相统一的。中医学认识到人类的生存离不开自然界的阳光、水、温度、生物圈等,如果人类赖以生存的自然环境发生了变化,可以直接和间接地影响人体健康。这体现了自然环境对人体生理的影响、自然环境对人体病理的影响、自然环境与疾病防治的关系。再次,中医学认识到人与社会环境是相统一的。人所生活的社会环境是一个复杂的有机体,它的好坏也对人体健康产生重要的影响。人之所以为人,是人们的生产生活与社会的政治、经济、文化、宗教、法律、婚姻、人际关系等社会因素紧密相关,当这种社会因素与人体不相适应时,稳定、有序、平衡、协调的健康状态就会被破坏,从而成为邪气影响人体的正气而致病。 2 进化心理学的核心概念 在相应的背景下,如果一种机制未能执行它在进化中所形成的设计功能,那我们就可以说该机制发生了功能障碍。 3 进化心理学所致问题的表现 3.1 当面临相应的适应性问题时 由于设计功能未能被激活,常会出现一些由心理障碍引起的行为异常现象。例如土家族人强调存在的“基本问题”,如老人正常死亡后举行丧礼时,常常会以笑丧的形式,这反映了土家族人在长期的历史发展中对于死亡有自己的独特理解。如果存在心理障碍时,扭曲的思维方式会让他们在面对死亡的降临时,非喜悦而是痛苦。 3.2 当机制在不应该激活的背景下被激活时 外显与可观察的行为方式,周围环境的条件反射与影响效果,反映了条件性情感反应在新情境中的泛化和发展。例如土家族人通过哭嫁,有回忆母女情深,有诉说分离别哭,有感谢父母养恩,有教女为人处世等等,可见其十分丰富的感情内涵。在哭嫁歌时,一般即席而坐,见谁哭谁,以娘婶多见。如果这种哭嫁过多地倾向于不合适的对象,缺乏哀婉离别,甚至有一种报复的冲动,苦笑皆非,于情于理不合,凸显的就是变态心理下“患病行为”的刺激强化。 3.3 当一种机制未能和其他机制相互协调时 协调的失败,可能存在对信息加工的不完全性和缺少言语理解的相互协作,也有器质性损伤参与调节作用。由于机制的“平均”功能所伴随的正常错误,人类在用相应的心理机制来对自身和他人的配偶价值进行比较和评估,并非将主要经历和策略用在吸引同自己比较相配的对象中。例如在恩施地区的梭布垭石林,每年一度的土家族女儿会主要通过对歌和诗意,来表达青年男女对理想爱情伴侣的追寻与选择,吸引了不少游客慕名前来观赏。但是由于受各种媒体的影响,如土家族人看到的节目主持人和女演员都十分漂亮,这就为他们提供了一个较高的比较标准,因而低估了自己配偶的价值。为了在女儿会上能吸引更多的目光,一些土家姑娘可能因为抑郁、体型等功能障碍而出现不协调。 4 中医学“整体观念”在土家族人心理障碍中的应用 4.1 中医学“整体理论”在土家族人心理障碍方面的丰富内涵 以“整体观念”作指导的中医学,在长期的医学临床实践中,认识到七情会影响人的身心。如土家族人十分信奉的《灵枢.本神》道:“是故怵剔思虑者则伤神……喜乐者,神惮散而不藏;愁乐者,气闭塞而不行;盛怒者,迷惑而不治;恐惧者,神荡惮而不收。”它本身强调了心理方面的异常会引来人们情志上的疾患,与进化临床心理学的核心概念―心理障碍存在许多同源性。在整体分析土家族人远古环境与现在环境之间的差别性时,由于适应性问题的主要特征发生了改变,会引发土家族人不同的心理问题。这些与中医学七情治病还受到年代心理特征、当前生理状态等紧密相联。 4.2 中医学“整体观念” 指导进化临床心理学 以整体观来辨病求因,中医学认识到人体部分与整体的关系,分析进化临床心理学时可把心理障碍的问题与其相似的问题进行分类归纳,统筹兼顾地利用进化形成的心理机制去正常地挖掘其设计功能。 4.3 中医学“整体观念”应用于土家族人心理障碍的治疗 在多年的生活生产与临床实践中,以“整体观念”为思想指导的中医学摸索了一些独特的治疗方法,如在土家族地区十分流行的针灸、推拿、气功、穴位封闭等。这些方法因为成本低且简单而易于操作,特别对一些疑难的心理障碍具有独到的疗效。如因七情不畅引发的顽固性呃逆的土家族病人可针刺内关或穴位封闭;惊恐过度所致发热的土家族病人可针刺十宣放血;耳穴压豆可解决长期因为心理障碍所致土家族病人的睡眠状态紊乱等。通过权衡土家族病人心理障碍的整体表现形式,熟悉土家族人的人体经络循行走向和分布状况,结合土家族的民族医药特色,可以帮助更多存在心理障碍的土家族人走向康复。 临床心理学论文:积极临床心理学研究综述 【摘要】积极心理学作为20世纪末在美国兴起的心理学狂潮，是一门旨在促进个人、群体和整个社会发展完善和自我实现的科学，它的出现对心理学各子学科的发展产生了影响。本文旨在阐述积极心理学的出现对临床心理学基本模式，以及评估、治疗方式的影响，并以此对积极临床心理学的发展进行展望。 【关键词】积极心理学；临床心理学；积极临床 积极心理学（Positive Psychology）20世纪末在美国兴起的一个研究领域，是一门旨在促进个人、群体和整个社会发展完善和自我实现的科学。积极心理学的目标是促使心理学从只关注于修复生命中的问题到同时致力于建立生命中的美好品质。”积极心理学的兴起一转以往心理学的研究，开始关注人性、社会和生活的积极面。临床心理学于1866年L.Witrmer向美国心理协会（APA）提出，临床心理学的成长与发展与心理测量、心理治疗，心理卫生运动关系紧密。临床心理学对医学模式的侧重强调对病人的治疗，而忽视了对人的力量与美德的促进。基于积极心理学的积极临床治疗并非以消除来访者的症状为首要目标，而是注重发动来访者身上存在的种种能力和自助潜力。积极临床心理学在心理治疗的同时兼顾人的自我完善，具有积极的意义。 1 积极临床心理学概述 1.1 积极临床理论主张 积极心理学认为，人的生命系统是一个开放的、自我决定的系统，既有潜在的自我冲突，也有自我完善的内在能力，个体一般都能自我决定其最终发展状态。积极心理学的研究领域包括积极的主观体验、积极人格、美德与使个体完善的积极社会，这三个层面人类的力量与美德可以帮助人们应对,减轻和预防心理问题,是人们构建适应能力的关键因素,是积极心理学的研究基点。在过去几十年里,临床心理学与精神病学成为治疗创伤的学科,人类积极的力量与美德未受到重视,从而使得临床心理学的发展存在不平衡。以力量与美德为出发点的积极临床心理学治疗模式和干预措施,将可以帮助个体建构那些有利的人类品质,更好地预防精神以及躯体疾病的发生。以人类的力量与美德为核心取向的积极临床心理学模式下,研究者们将更加关注如何获得持久的幸福。 1.2 积极临床心理学的现状 积极心理学的出现让许多人认为除积极心理学以外的其它心理学研究与实践必定都属于“消极心理学”。然而事实并非如此。传统的临床心理学与精神病学,针对精神疾病建立了良好的科学体系，对许多临床心理症状有细致的分类以及可靠有效的测量评估方法；并且发展出了有效的药物及心理干预措施,使得许多无法治疗的精神紊乱能得到有效的缓解,有的甚至是痊愈。精神病理学模式下的临床心理学现如今发展势头良好,从而忽视了对人类积极品质的研究。因此,发展积极临床心理学不是也不能够取代传统的临床心理学,而是要成为必要合理的补充,促进完整的临床心理学体系的构建。 积极临床心理学要建立成熟完善的操作体系需要更多努力，建立的力量与美德分类目录以及编制的调查问卷已初具规模,但要成为有效可靠的测量工具,满足以力量与美德为取向的病因学与干预体系研究的需要,则还有待于进一步的完善。中国传统文化的道家和儒家思想中都包含着深刻的心性修养理念,认为美德能直接影响人的心理状态和寿命,美德能够预防疾病的发生。在美国开展的积极临床心理学研究,也将为我国的相关研究带来启示。 2 积极心理学影响下的临床心理学 2.1 内核思想的转换 临床心理学自建立就以病理思想，医学模式为核心思想，弗洛伊德精神分析与其的衍生学派的理论便在精神病学与临床心理学领域中占主导地位。精神分析理论对内隐心理过程、性，积极冲动的重视也给了病理思想的发展提供了沃土。公众认为临床心理学是一门对“精神疾病”或“意识疾病”的医疗实践。病理思想把那些前来寻求帮助的人看的很被动，而忽视了人们寻求自我完善的积极主动性。积极心理学思想强调的是目标、幸福感、满意度、幸福、交际能力、坚持、聪明、智慧、个体责任感。关注的是怎么使生活更加精彩，帮助人们更加的自主。这些目标给心理学的功能提出了一个概念，更加注重人们的心理健康，和人们的优势长处。基于积极心理学思想的临床心理学应该赞同精神失调是个体自身与环境相互作用产生的，以及对完美的关注应该优先于脆弱。 2.2 心理诊断与测量方式的变化 20世纪50年代美国精神医学协会出版的《精神障碍的诊断与分类手册》―DSM，到1980年的第三版后，DSM的影响力突飞猛进。DSM-Ⅲ中许多的精神诊断的标准都是基于医学模式。例如：精神失调被定义为具有临床意义的行为与心理综合症。DSM上的所谓的疾病诊断分类可能只是症状现象的堆积；性格力量与临床心理问题的病因之间有可能存在一一对应的关系，即一种特定的力量能减轻一组特定紊乱的发展。2000年美国心理协会（APA）在Mayerson基金会的资助下， VIA（Values in Action Classification of Strengths）项目开始，经过五年的时间，《性格力量与美德：分类手册》的出版对人的24种积极特质进行了分类；分为智慧、勇气、人类、正义、节制、卓越，六大美德。以人类的力量为核心，界定了人类力量与美德的概念。 2.3 心理疾病预防模式的变化 哲学家Wartofsky认为：在高级水平上，我们可以通过三种科学途径区分个体和人类的发展；亚里士多德对美德的理解、达尔文或进化的观点，社会和文化历史或马克思主义的观点。这些主要观点都代表不同的关于人类的本性和人的发展的先验基本假设。他们的理论并没有在当今被忽视，反而代表着当前科学正在进行的重要项目。积极心理学不赞同达尔文的进化论的观点。然而，以“积极的个人特质、个体自我提高的愿望以及根据自己在现实生活中的潜能”为基本观点的积极心理学代表亚里士多德的传统理论。积极临床心理学模式，将成为传统临床心理学的有益补充，二者的融合可以满足人们减轻与预防心理问题的需要，而且可以促进个体的成长及社会的发展。 3 积极临床心理学的实践运用 积极心理学发展由理论方面探讨进而重点转向应用领域，尤其是积极心理学的干预方法研究。临床心理学对积极心理学发展迅速做出的反应，整合了一些主要积极心理学干预理论与方法。 3.1 感恩练习 感恩是指个体用感激情绪了解或回应因他人的恩惠/帮助而使自己获得积极经验或结果的一种人格特质。McCullougy（2004）等学者将感恩定义为一种道德情绪，感恩情绪预示着个人的社会关系的变化，但感恩产生的互惠动机不同于由债务和不平等引发的动机。作为道德的增强剂，感恩表达能增加恩人在未来再次助人的机会。McCullough等开发的感恩问卷(GQ)-6（六个项目，感恩性格的自陈式量表），发现该感恩特质与积极情感、幸福、亲社会行为、特质与宗教性，精神呈正相关。 3.2 宽恕的临床干预 宽恕是指被冒犯者的亲社会动机的转变过程,它有助于被冒犯者消除愤怒情绪,提升积极的情感体验。Lawler-Row和Scott(2007)分对宽恕进行了三个维度的界定：宽恕的指向、宽恕的方向，宽恕的形式。Engrith等人的研究建立的宽恕的过程模型。该模型包含体验伤害、决定宽恕、实施宽恕，深化阶段等四个阶段。帮助来访者树立宽恕意识，改变来访者对冒犯者的消极认知，促使来访者真正地宽恕冒犯者。临床运用上对宽恕治疗还存在一些误区，这些误区主要表现为以下三点： 3.2.1 宽恕冒犯者就是和冒犯者和解； 3.2.2 宽恕治疗会导致道德化和宗教化的倾向； 3.2.3 宽恕只是治疗的工具，不是治疗的目标。 3.3 创伤后成长的临床治疗 创伤后成长是人们与主要的生活危机斗争后所体验到的一种积极的心理改变。其概念已经应用于表示创伤后成长现象，包括积极心理变化，与压力相关的成长，积极情绪，健康发展，欣欣向荣。积极的处理模式和应对变化方式使人们从逆境中获得力量。因为，创伤后成长比低水平压力出现更强烈的严重危机感受。自上世纪90年代以来，创伤的新认识强调不应只从负向的病理学角度来看待，更需从“转化”的角度来认识，将创伤看成是一种契机，个体可由此学习到如何克服困境，增强自我力量，实现自我超越。 3.4 身体运动 Seligman认为积极心理学的目标“是建立不仅帮助个人和团体忍受压力并且生存下去,但也要健康发展的特质”。身体活动是一种人类的行为，它将有助于个人和团体的生存和发展。从个人的角度上看,身体活动可以防止精神疾病,建立积极的情感,缓解个体对生活的压力。从团体的水平上看,身体活动使团体可能更健康,从而增加团体社会资本。从心理功能的角度看,最有力的支持身体活动作用的证据来自于抑郁症。所以经常性的身体运动，对于一些心理问题有很好的作用，生命在于运动，运动作为亲近大自然的力量是一种很好的治疗手段。 4 总结与展望 构建积极临床心理学的同时，我们要适应一种全新的方法与价值观。积极心理学思想强调的是幸福感、满意度、交际能力、坚持、智慧、个体责任感。关注的是怎么使生活更加精彩，帮助人们更加的自主。这些目标给心理学的功能提出了一个概念，更加注重人们的心理健康，和人们的优势长处。更确切的说，积极临床心理学关注人类幸福感的程度和减轻心理压力都一样。基于积极心理学思想的临床心理学对完美的关注应该优先于脆弱。基于病理思想的临床心理学与积极临床心理学的不同点并非是治疗方法的不同，而是关注点的不同。积极临床心理学是强调关注扩大人类力量并不断探究什么对于人类行为是重要的，对于提高人类生活质量哪些行为是重要的。因此，对于临床心理学的这一主要转变，不仅是方法上的简单变化，而是观点与任务上的革新。 临床心理学论文:澳大利亚临床心理学的培训和管理 【关键词】 学历教育；继续教育；资格认证；伦理规范；医疗保险；介绍 近二三十年来我国心理健康服务体系虽有了较快发展，但是仍然难以适应社会对心理健康服务的需求，其发展和完善需要借鉴国外的成功经验［1］。在心理健康服务领域中占有重要地位的临床心理学专业在我国仍处于发展的初始阶段。目前我国极为缺乏受过系统专业训练的临床心理学人员，且没有相应的从业资格认定的法律法规。本文主要介绍了澳大利亚临床心理学的培训和管理情况，同时就其在培训和管理中出现的一些主要问题进行了述评，以期为我国临床心理学的培训和管理工作以及心理健康服务体系的发展提供借鉴。 1 学历教育 在澳大利亚，临床心理学从业人员的培养主要遵循“4＋2”模式，“4”指接受4年的大学培训，“2”指在已注册心理学家督导下的2年工作经验（supervised work experience）。但2年的工作经验只是注册部门的要求，不属于学历教育的内容。近年随着社会的发展， 澳大利亚心理学会（Australian Psychological Society, APS）明确指出学会把主要精力放在硕士生的培养上，不对博士培训进行优先考虑［2］，但实质上，澳大利亚的博士培训已经走到了APS的前面，发展很快。 1.1本科生的培养 在本科生的培养中，前三年（通常情况下，第一学年25％的时间，第二和第三学年的50％的时间）学习社会心理学、发展心理学、认知心理学、学习心理学、变态心理学、心理评估、生理心理学、知觉心理学等主要课程。不同学校对每门课程的侧重有所不同。大多数学校都很重视研究方法和统计学课程的学习，且会要求学生对这两门课程进行四年的连续性学习。第四年，称为“荣誉学年”（the Honors year），与其他多数国家不同的是：要求每个学生必须在督导下完成一个研究项目，写出9000字的论文。另外，要求学生参加学科重要领域的较高水平的研讨会（higherlevel seminars），并就伦理和一些专业问题进行讨论［3］。 1.2研究生的培养 1.2.1培养模式和理论取向 APS的认证方针中规定无论是培训还是实践，都要以科学家-实践者模式（ScientistPractitioner model）为基础［3］ 。有调查显示50%的临床心理学研究生培训项目都是以循证（evidencebased）治疗方法为基础的，且84%的课程以认知行为治疗理论为主要的理论取向（cognitive behavioral therapy，CBT）［4］。 1.2.2 培养结构 临床心理学研究生学位分三种：心理学硕士（Master of Psychology），心理学博士(Doctor of Psychology，D.Psych.或Psy.D.)，哲学博士(Doctor of Philosophy, PhD)。其中，硕士培养在20世纪70年代被引入，哲学博士培养在80年代开始，心理学博士培养90年代出现［4］。 硕士学位通常要用2年的时间来完成。其中课程作业（coursework）占培训总时间的50％，实习占25％，进行研究的时间占25％［3］。 传统的PhD学位属纯研究性质的学位，沿袭英国的培训模式，要求学生在3-4年的时间内在督导下完成一篇有重大价值的论文，有的学校另有少量课程作业要求。此外，在很多学校学生可以同时进行PhD研究和完成硕士学位的课程作业，毕业获取双学位［3］。 新兴的D Psych学位培训时间为3年，与硕士培养相比，需进行更深入的研究工作［3］。 1.2.3实习培训 澳大利亚心理学会临床心理学分会（APS Clinical College）在对研究生的项目认证中，要求必须在课程作业期间对学生进行实习培训。实习分为校内实习(internships)和校外实习（externships）。校内实习指在学校内部诊所（inhouse clinic,附属于心理学院或大学）进行的实习。学生必须完成一轮的校内实习和两到三轮的校外实习。大多数学校都会对校外实习的督导进行培训。校外实习督导大多数是没有报酬的，部分学校给予校内实习督导报酬(每个小时25-160美元)。硕士生要求进行1000个小时的临床实习，其中包括200个小时的被督导时间（平均每周接受1-2个小时的督导。督导活动包括：小组案例讨论，陪督导外出会诊等）［4］。D Psych要求进行1500个小时的督导实习［5］。 2 继续教育 大多数临床心理学家都会参加某种形式的继续教育，这与近来澳大利亚心理学会对继续教育的重视不无关系。有调查表明［6］：参加研讨会（workshop attendance）是最受临床心理学家欢迎的继续教育形式，其次依次为自学（selfdirected learning）、参加会议（conference attendance）、额外的督导实习（additional supervised experience）、同伴督导(peer supervision)、学学课程(additional university courses)等。其中26.6%的临床心理学家把APS作为进行继续教育的首选机构；11%选择利用大学的教育课程；约60%利用其他专业机构提供的培训。 3 政府和专业学会对培训及从业的管理 3.1培训项目的认证 2004年以前，对培训项目的认证工作由APS负责，APS每五年对大学的培训项目进行一次评估考核［3］。2004年，由心理学注册委员会（Council of Psychology Registration Boards）和APS联合组成的澳大利亚心理学家认证委员会（Australian Psychology Accreditation Council,APAC）成为认证教育培训的机构。APAC的成立使注册部门也参与到项目的认证工作中［4］。 3.2注册要求 在澳大利亚,可以通过两条途径获得注册资格：通过四年的大学学习，获取心理学学士，或者在三年的文科或科学学士之中主修心理学，然后再读一年的荣誉课程，之后在已注册心理学家指导下积累2年的工作经验（supervised work experience）（“4＋2”培养模式）；或者再接受两年的培训，获取硕士学位（6年的培训模式）。除了常规的申请过程外，没有额外的考试要求［2］。 3.3职业伦理教育和职业伦理规范 1995年，APS在其课程认证方针中加入了对本科生和研究生进行有关研究和从业的伦理道德教育的要求［7］。 此外，APS在1997年的第31届会员大会上颁布了现行的伦理规范法典（Code of ethics），并分别在1999年和2002的会议上进行了修订［8］。法典提出了总则中的三个原则（即在任何情况下都应优先考虑的原则）：第一，责任（Responsibility ），指会员应该对其所做的专业化决策负责。第二，能力（Competence），即会员应该具备适当的技能并在其专业实践中继续学习。第三，规则（Propriety），指来访者及公众的福利、职业的完整性应该高于会员及其上司和同事的利益。具体内容上，法典对心理测量程序、与来访者的关系、心理学教育、督导和培训、研究、研究结果的报告和发表、公开陈述与广告、会员与专业人员的关系八个方面作了明确详细的规定。另外，该法典还包含一系列指导方针，用以对一般性原则进行阐述，以增强其应用性。可见，法典的颁布使得各层级、各领域的行为都有了一个可操作的规范要求。APS下设有专业伦理委员会，负责伦理教育工作并对伦理投诉问题进行管理。 3.4资金投入 一些政府资金政策和奖学金规范只是针对那些具备研究性质的培养项目的。其中，教育科学培训部（Department of Education, Science and Training，DEST）负责区分鉴定一个学位是否满足研究性质的要求。不符合要求的课程项目将得不到资助，必须通过其他的方法，如让学生支付巨额学费来承担项目培训［2］。可见，学位性质对政府的资金投入方向有很大的影响。 3.5医疗保险 有三种形式的医疗保险可以为心理学家所使用［9］。第一种：更好地获得心理保健保险(The Better Access to Mental Health care) 。2006年12月1日此保险体系引入了新的心理健康医疗保险项目，使患有心理障碍的人可以获得包括心理学家在内的较大范围的心理健康工作者的服务。新的保险项目分为两类，一类是针对所有的已注册心理学家的，另一类只提供给临床心理学家。第二种：孕期咨询医疗保险（Pregnancy Support Counseling），2006年12月1日启动，为有怀孕焦虑的女性提供非指导性的咨询。第三种：健康与牙科联合医疗保险（Allied Health and Dental Care ），2004年7月开始启用，是针对那些有慢性疾病且需心理服务的人群的保险项目。医疗保险项目在心理健康服务行业中的启用，为从业增加了财政收入担保，同时也给临床心理学职业的发展带来一定的益处 ［6］。 4 培训和管理中存在的主要问题及启示 4.1培养模式面临挑战 在澳大利亚，无论是培训还是从业，虽然官方都要求遵循科学家-实践者模式，但在实践中并没有完全按照规定贯彻执行［2］，学生称缺乏此模式的有效示范［10］，从业者倾向于采取特殊的解释方法［11］。尽管近来在其他国家（如美国）科学家-实践者模式受到了更侧重于临床实践的D Psych学位和需要较少政府资金投入的硕士学位的挑战，但是澳大利亚心理学家对国际上有关培训模式变化问题的探讨并没有给予足够的关注［5］。另外，因为APS在对培训项目认证时要求所有的项目都包含有一个重要的研究项目，所以，只要APS的这一规定要求存在，不管这种模式的利弊如何，这种模式仍将持续下去［2］。 4.2 注册标准上存在的问题和争议 4.2.1 “4＋2”模式的弊端 这种“学徒式”的培训模式是英国在20世纪80年代以前应用过的［5］。Skilbeck评价其为“一条糟糕的培训路线” ［12］。经此方式积累的应用培训是不充足的［5］，从很多已注册的心理学家申请读硕士学位即可看出。另外，经此模式培训的从业者所接受的伦理道德培训也不充足［5］。4年的培训模式中的督导是常规教学、同伴咨询以及其他很多与督导的本义毫不相关的活动的代名词［5］。此外，注册部门没有对进入2年的督导下的工作提出最低学业表现要求，只有一个督导评价工作表现，没有课程作业要求，2年的督导工作过程中没有应用研究的要求［13］等。 4.2.2注册标准的提高存在争议。无论是与英国还是与北美相比，澳大利亚临床心理学的职业教育的长度和水平都处于弱势［6］。为此，在有无必要将注册标准提升至博士水平的培训问题上存有很多争议。强调大学的重要性以及重视理论培训的研究者认为有必要增加培训时间和长度［6］。然而有些专家则认为［14］没有必要增加培训时间，因为培训时间不等同于培训质量，临床的理论教育不能替代实习经验，他们主张通过重新调整本科4年的培训内容和培训方式来提高从业者的能力。其次，尽管2000年APS对其会员资格就做出了新的变化要求－要求拥有硕士学历资格才能申请成为APS会员，同时建议政府部门将从业标准也相应提高。但至今没有一个州政府做出响应［5］。政府和APS之间缺乏合作，不但阻碍了从业标准的提升，也可能已经导致了能力较差的从业者数量的增加［5］。从APS说服政府把培训标准提升至硕士水平的不成功的经验可以推知博士水平的从业要求短期内更不可能实现［2］。此外，已经注册的低学历水平的从业者，尤其是那些身居管理部门的人员，也不愿意促成高学历标准的形成［2］。这也是培训水平的提高所面临的一个阻碍。 4.3研究生培养项目中存在的主要问题 4.3.1 学生对研究缺乏兴趣，PhD学位不能按时读完 很多学生对研究不感兴趣，只对实习感兴趣，使科学家-实践者培训模式的应用受到了限制。同时这也是很多学生不能在规定的3.5年时间内完成PhD论文，延迟毕业的主要原因［3］。 4.3.2 课程设置需要增添新内容 当前，大多数临床心理学研究生项目培训主任都认为有必要增加现有培训课程的内容［3］。包括社区心理健康、康复、智力障碍、神经心理学、研究方法论、训练心理学、本土问题等。其中，在培训项目中增加对老年人问题的关注是各培训主任的最一致见解。然而课程内容的增加，除了没有多余的授课时间及缺乏相应领域的专家教师的限制因素外，还必须考虑APS对所开设课程内容及所用时间的要求和规定。 4.3.3 实习中存在的问题 研究生培养项目中的实习培训是由大学自己来安排控制的，所以学生通过实习获得的能力水平是参差不齐的［5］。此外，如前所述，经“4+2”模式培养出的欲获得注册的人员的从业能力也不充足。因此，如何保证学生通过实习获得较高水平的从业能力成为心理学家们关注的一个重要问题。昆士兰州心理学家委员会为此采取了一些措施［15］，第一,对实习机构的督导进行统一的培训和认证。①对督导的培训和认证：接受两天的研习班培训，在参加研习班后的4-6个月内进行评估和认证。评估包括对督导知识的测查、把相关知识应用于案例的能力、在督导会议录像中表现出的督导技能、对督导能力的自我陈述、被督导者的反馈等。培训和评估工作由有丰富的督导经验的专家来担任。②经过最初的培训和认证后，要求督导每三年参加一次进修课程――为期1天的关于督导的高级技能的课程培训。第二，要求申请独立从业的人员必需达到6种基本能力：学科知识、心理评估能力、干预策略、研究评价能力、交流能力、伦理法律知识及把这种知识应用于工作的能力。 然而能力要求的提出能否保证实习质量，什么样的行为构成能力以及如何评价能力，在这些问题上还存有许多争议，尚需进一步研究探讨。 综上所述，澳大利亚临床心理学的培训和管理已形成了一个较规范和较完善的体系。学会对培训项目的统一认证、对学生的伦理教育的重视、对从业人员的伦理规范管理，以及政府对医疗保险的启用等方面都有值得我们借鉴和学习的地方。尽管在培养模式、注册标准、课程设置、实习培训等方面也存在着一些问题和争议，但我们从中也可获得某些启示。 临床心理学论文:美国临床心理学培养模式的演进及展望 摘要：受到社会、组织及自身发展因素的影响，美国临床心理学在不同时期存在着不同的培养模式。文章选取“科学家－实践者”模式、“实践者－学者”模式、“临床心理科学家”模式、“当下的临床科学家”模式及“循证实践者”模式等五种最具代表性的经典模式，介绍了1949年以来美国临床心理学培养模式的特点及发展规律。认为“循证实践者”模式修正了前面四种培养模式的个体主义倾向，将单个的“科学家－实践者”，分化成“科学家”与“实践者”两个集团，强调实践者遵循科学家提供的最佳证据，考虑病人的特征、文化与价值观，在管理者协调下开展实践。这种模式代表着当代临床心理学培养模式的发展方向。 关键词：“科学家－实践者”模式；“实践者－学者”模式；“临床心理科学家”模式；“当下的临床科学家”模式：“循证实践者”模式 1　引言 临床心理学是“将科学、理论与实践整合起来理解、预测和改善人们的适应不良、能力缺乏或情绪不适，提高人们适应环境与调控自身的能力促进个人发展”的一门学科。临床心理学家主要在私人诊所、医院、学校、企业、法律系统、咨询中心、政府机关及部队等领域，从事着改善、提高人们心理健康方面的研究、教学、督导、咨询、公共政策、专业治疗等多种工作，对社会发展起着越来越重要的作用。当前，怎样更好地培养能够适应时代要求的临床心理学家已经成为一个亟需解决的重要问题。 但是，临床心理学始终处在不断流动、演变的过程中，临床心理学家也一直没有固定的形象对其进行培养的模式同样在不断的变化(Wiens，1969)。早期的临床心理学家通常是“直观的实践者”(intuitive practitioner)，他们忽视研究证据，往往根据自己的经验、老师的教导及发表在期刊上的个案进行实践。1949年，Boulder会议提出了著名的“科学家一实践者”(scientist-practitioner)模式，正式将科学研究的训练列为临床心理学家培养计划的一部分。该模式影响很大，开启了美国临床心理学培养“模式化”的时代，但它本身并没有成为临床心理学唯一的培养模式。此后。美国临床心理学几经变迁，在不同年代呈现出不同的培养模式。本文从中选择了五种最富代表性的模式，介绍了近60年来美国临床心理学培养模式的演进轨迹及可能的发展趋势，希望能对中国临床心理学工作者的培养、教育有一定的借鉴作用。 2　四种经典的临床心理学培养模式 2.1 “科学家－实践者”模式 1949年8～9月，73名心理学家在美国科罗拉多州的Boulder举行了为期15天的会议，就70个问题的解决方案达成了一致共识。其中最为著名的一项成果就是提出了一种新的临床心理学培养模式，史称“科学家一实践者”模式或“Boulder模式”(Baker Benjamin，2000)。该模式认为社会对临床心理学的需求主要包括心理学实践与科学研究两个方面。其核心目标是将临床心理学家培养成既能从事科学研究，又具有临床技能的“科学家一实践者”。它主要有以下特征：1)基于科学原理对病人进行心理测验、评估与干预：2)治疗决策应整合科学研究的成果；3)利用科学研究改善心理治疗的疗效；4)毕业生首先被训练成为心理学工作者，然后才是临床治疗者；5)最高学历是博士学位，毕业时应呈交有创新贡献的学位论文。 “科学家一实践者”模式一直是临床心理学培养的经典模式，在历史上具有里程碑的意义(Shapiro，2002)。它深刻地影响了后世临床心理学家培养的理念与实践：1)它首次将临床心理学的研究技能与实践技能区分开来。在此前的教育中，虽然有些机构更倾向于教授研究技能，而另一些更倾向于教授实践技能，但并没有将研究与实践严格分离开来。“科学家一实践者”模式的出现，以“科学家”、“实践者”的方式来界定临床心理学家的形象，以非常直观的形式将研究与实践进行了分离。2)强调科学研究的作用。临床心理学毕业生(尤其是博士生)的培养应该像其他学术性专业一样，教授他们科学研究的方法，训练他们运用已有的科学结论，以科学的方法、工具及技术来治疗病人并在治疗过程中同时进行“基于实践的研究”(practice-based research)。因此，这种模式培养出来的博士一般被授予哲学博士学位(PlaD)，直到今天，大部分临床心理学博士还在接受这种学位。3)强调临床心理学家的培养必须有专门的、独立的机构。该模式认为主要的培养机构应是属于大学的具有资质的心理学系，它们有着专门的培养计划与相应的教学人员、设备配置。其他机构，如医学院或独立的研究机构不具有培养资格。 “科学家－实践者”模式的出现引发了巨大争议，其争论一直持续到今天。它富于理想主义色彩。试图培养全能的临床心理学家。但在现实的操作过程中，并非所有人都希望同时具备研究与实践两种技能，他们具有不同的偏好。对那些只想学习实践技能的人来说，严格的科学训练是枯燥、乏味的经历，甚至只是一种时间上的浪费。事实上，这种模式的发展的确与其初衷相悖，培养出来的首先是科学家(研究的生产者)，然后才是实践者(研究的消费者)。大部分毕业生倾向于寻求研究的岗位，继续从事着科学研究，其中部分人甚至终生不再从事治疗实践。 2.2　“实践者－学者”(practitioner-scholar)模式 当“科学家一实践者”模式在美国盛行时，英国临床心理学界则采取了另外一种不同的培养模式。Monte Shapiro(英国临床心理学的创造者之一)认为临床心理学应更多地培养“应用科学家”(applied scientist)，主要训练学生“使用”而非“生产”科学研究(shapiro，1967)。在他看来，临床心理学家需要重视科学知识，但不一定要亲自动手去从事研究。他们应重点发展应用科学研究的能力：1)将普通心理学的研究发现应用于临床心理学领域；2)使用已经被科学证明有效的评估方法；3)以科学的态度进行临床实践，形成关于病人病症的本质及决定因素的假设，并收集研究数据以检验这些假设。 在英国培养模式的影响下，美国心理学界开始反思“科学家一实践者”模式相对忽视实践的弊端。1973年，在科罗拉多州的另一个城市Vail召开了“心理学职业培养水平与模式”的会议，在会上提出了一种新的、更偏向于培养实践者而不是科学家的教育模式，史称“实践者一学者”模式或“Vail模式”。它主要有以下特征：1)降低研究训练的比重，强调临床实践技能的培养。将毕业生首先培养成能应用科学知识来解决病人具体问题的“实践者”，然后才是懂得研究并“消费”研究的“学者”。2)拓展了临床心理学培养机构的范围。它直接导致了面向应用的心理学博士学位(PsyD)的出现，除了大学的心理学系外，大学附属的职 业学院甚至某些具有资质的、独立的临床心理学私营培训机构也可以授予这种博士学位。2009年，APA认可的美国心理学博士学位授予机构已经发展到59家。3)它的入学门槛比“科学家一实践者”模式要低，但一般要求学生具有更多的实践经历。4)课程设置更偏重于实习与实践。 “实践者－学者”模式与“科学家－实践者”模式从“实践者”在连词中位置的不同就可大致看出两者的区别。前者的毕业生更多地成为了有执照的临床工作者，他们大多认可自己是实践者而非教育家或研究员：后者的毕业生一般继续从事学术研究，大多成为了研究者或教师。两者各有所长，但都同时受到了批评。“科学家一实践者”模式的毕业生在理论上应能同时胜任科学研究与治疗实践，但实际情况并非如此。一般经历6～7年才获得哲学博士学位的毕业生确实知晓不少的理论知识，但相对缺乏实践与动手的能力。他们到了实习地点还不知道如何实施与解释心理测验，对于病人缺乏共情，不懂案例解析(case formulation)，甚至不能开口进行简单的心理咨询。“实践者一学者”模式急于求成，大批量地生产心理学博士，其毕业生一般拥有较好的实践技能，但其中一些人不能完成一个简单的治疗研究，甚至难以看懂相关的研究报告。 “实践者一学者”模式与“科学家一实践者”模式看似对立，但并非只能“二中选一。事实上，它们各有千秋、相辅相成，满足了学生的不同兴趣。前者使毕业生不会忘记自己职业的主要目标，用心理学的知识去帮助需要帮助的人；后者使毕业生不只是简单、被动地使用研究知识或变成“从心理学贩子买进技术的人”。 2.3　“临床心理科学家”(clinical psychological scientist)模式 “实践者－学者”模式培养机构的拓展，降低了临床心理学招生的准入门槛。自主经营的职业学校为了获取更多的利润，大批量地生产毕业生。但是，这些培养机构的经费、师资、实习资源等均不够稳定，其毕业生质量不平衡，整体质量呈下降的趋势。 1990年，Richard Mcfall就任APA临床心理学分会的第三分支(section III)的主席。在他发表的就职演说中，批判了前面提到的两种模式。高调地宣示了临床心理学的科学性。认为临床心理学培养毕业生的目标应该是“临床心理科学家”。在这篇引起广泛争议的演说中Mcfall用强硬的措辞及绝对的语调表达了自己的立场(其后发表的文章题目就是《临床心理科学宣言》)，提出了有关临床心理科学的一条基本原理及两条推论： 基本原理：科学的临床心理学是唯一合法并可接受的临床心理学形式： 推论1：在未达到以下四个标准之前，除非是严格地控制了实验条件，否则不应该向公众提供心理学服务：1)必须清晰地描述服务的本质；2)必须清晰地阐述服务所应获得的利益；3)这些利益应该经科学证明确实有效；4)必须实证地消除可能出现的弊大于利的负面效应。 推论2：临床心理学的博士培养项目主要的和压倒一切的目标必须是尽可能培养出能胜任工作的临床科学家。 在“推论2”中，Mcfall对“科学家一实践者”模式进行了质疑与批判，认为该模式的培养目标是自相矛盾的。从语义上说，如果科学家与实践者是同义词，那么中间的连接号就没有必要；如果两者具有不同的意义与目标，是相互竞争的“二选一或相互补充的“独立成分”，那么要培养有“两个头”的临床心理学家就很困难，甚至是不可能的。他认为“科学家一实践者”模式实际上预设了一种二元论立场，即把临床心理学划分为两个对立的领域：要么是临床科学。要么是临床实践。但是，研究生培养毕竟不同于中专或职业学校对技术工人的培养，科学的培养模式不应只关注学生特殊领域实践技能的培养。它应该是严格的、独立的、学术性的，有着自由的批判性思考，并能成功地解决问题。因此，良好的临床实践技能是临床心理科学家培养的“题中应有之义”。 Mcfall提出的“临床心理科学家”培养模式产生了重大反响。1991年，由他所领导的第三分支正式更名为“临床心理科学协会”。1994年，25名著名的临床心理学家在美国印第安纳州立大学召开了主题为“21世纪的临床科学”的会议，成立了临床心理科学研究院。这个组织隶属于美国心理协会(APS)，设有多个研究生培养项目。是临床心理学研究生与住院医生重要的培训机构。它的使命是发展临床科学，训练毕业生科学研究与临床实践相结合的方法。提高人类的适应功能，对人类行为、情感、认知及健康方面的问题进行评估、理解、改善及预防。在多个方面应用与科学证据一致的知识(APCS，2009)。其主要的目标是：1)培养既能促进科学发展又能运用科学知识的毕业生：2)促进临床研究、理论与其他相关学科的整合；3)提高临床科学在培训、研究、经济赞助和就业等方面获得更多资源的机会：4)以灵活、创新的方式运用临床科学，治疗人类的疾患与障碍：5)促进临床心理科学在决策者、实践者及消费者群体中传播(Trull＆Phares，2005，p，52)。 2.4“当下的临床科学家”(local clinical scientist)模式 “临床心理科学家”模式再次强调了科学研究的重要意义，认为毕业生应更多地是一个面向临床问题的科学家。“这种劳动分工听起来是符合逻辑的，但它存在着许多潜在的缺点”：1)临床科学家可能太过远离实践，不能做出对实践者有意义的研究：2)实践者有可能被迫沦为研究的消费者或纯粹的技术工；3)知识的创新往往来源于临床实践，而非来自于纯粹的研究；4)抽象的研究与具体的实践之间存在距离，研究的执行不能完全代替实践的开展。 Stricker和Trierweiler(1995)提出了一种名叫“当下的临床科学家”的培养模式。这种模式并不主张所有毕业生都进行科学研究，转而强调毕业生应该以科学家从事研究的态度投入到治疗实践中。它强调将治疗场所当作科学研究的实验室，针对“当下的”(10cal)病人进行细致的观察，对具体问题进行具体分析。所谓“当下的”词，主要有四个方面的含义：1)指普遍的科学知识在具体情境中的应用。普遍的、抽象的科学知识与具体的、鲜活的治疗实践之间，存在着一定的鸿沟(research-practice gap)。要在治疗中应用科学知识，就必须解决科学研究的“可推广性”问题，而这又有赖于掌握着科学知识的治疗者，让他们针对当时当地的情境，进行合适的治疗；2)指有关特定群体(尤指某一文化或亚文化群体)的知识；3)指有关临床研究的特殊的、具体的研究方法(如质化研究中，研究者本人在治疗过程中所进行的研究)；4)指当下的“时一空”概念，即指当时当地具体的治疗者、病人及治疗环境)。 “当下的临床科学家”模式鼓励科学的批判性 思考，主张在具体的临床情境中应用科学知识，但它并不反对生产科学知识，“这种态度并不能表述为唯一地、严格地使用经实验证明有效的方法”(Stricker，2000)。临床心理学家同样有义务进行科学研究，但这些研究并不局限于随机、控制的研究，其他的许多研究，如质化研究、单一个案研究等均是科学研究的方法。总之，这种模式最核心的思想就是将治疗者与病人的每一次互动都当作是一个科学研究的课题，治疗者要从研究文献中获得证据，尽最大努力去应用它，并将其与自己在具体情境中的直觉经验结合起来进行治疗，观察治疗效果，总结经验以应用于下一位病人。 3　促进临床心理学培养模式演进的社会、组织因素分析 上文在阐述四种培养模式的演进时，只关注了临床心理学内部的发展因素，并未完整地说明这些模式演进的背景及原因。下文将结合临床心理学发展相关的社会、组织因素，从更广泛的时代背景下来审视促进这些培养模式进行更替的动力因素。 众所周知，美国心理学界一直存在着分歧甚至分裂。心理学是一门科学还是一门职业?心理学家是科学家还是职业家?是知识的生产者还是消费者?心理学科的资源应该向科学还是向应用倾斜?这些问题一直在困扰着心理学家们，在组织机构、成员的价值观及行事风格等方面，均存在着类似于斯诺所说的“两种文化”。这“两种文化”的争斗，在某种程度上形成了“时代精神”，反过来影响着临床心理学界对下一代的培养与教育。 1892年，APA刚成立时，霍尔通知的26名成员中绝大部分是心理科学家。APA也更多地是一个“知识分子学会”。此后，以铁钦纳等人为代表的学院派认为心理学应该是一门纯科学，以商业性营利为目标的应用心理学是不可容忍。不能登堂入室的。从事临床、应用的心理学家在学会中地位较低，很少被选入领导岗位。1917年，临床心理学家不堪忍受，退出APA，组建了“美国临床心理学家学会”。APA为了保持组织的完整，修改了自己的章程。成立了临床心理学分会，接纳出走的临床心理学家，使这一危机暂时消解。但到了1938年，分歧再度恶化。部分临床与咨询心理学家再次宣布退出APA，成立了“美国应用心理学学会”，与APA分庭抗礼长达4年。直到第二次世界大战爆发，为共同应对国家危机，两个组织才再次合二为一。在这样一段时间里，“心理学是一门科学，首先应该培养科学家”的理念始终占据上风。临床心理学家一直处于劣势，但其试图证明自己地位的呼声也从未被淹没。所以，在1949年Boulder会议上提出的“科学家一实践者”模式实质上是双方角力的结果，其势力的对比从“科学家”与“实践者”在连接词中的顺序就可窥一斑。 二战结束后，情况发生了重大变化。在战争中受到心理创伤的人们数以万计，这大幅增加了社会对临床心理学家的需求。美国联邦政府及国防部加大了对临床心理学的投资力度。心理学要能马上、直接地解决实际问题，学院派的心理学家在巨大的社会需求面前开始处于劣势。双方的势力对比此消彼长，越来越多的临床心理学家掌控了APA的各个要位，APA代表大会讨论的议题绝大部分与应用、临床心理学相关，从事科学研究的学院派心理学家受到排斥。1988年，学院派的科学家们终于忍无可忍，包括班杜拉等人在内的部分科学家为了保护自己的利益，宣布从APA分裂出来，另建了美国心理协会(APS)，其成员在半年内就超过了5000人，直到今天仍与APA并存。在临床心理学占据上风的时代氛围中。出现了以直接面向临床的治疗者为主要培养目标的“实践者－学者”模式，并将“实践者”放在连接号的前面也就可以理解了。 但几乎在Vail会议召开的同时，美国面向老年人的联邦医疗保险(Medicare)与面向穷人与低收入者的医疗补助制度(Medicaid)正在深入开展。美国的医疗费用迅速增长，人均医疗费用在全世界名列前茅，但国民的健康情况仍不容乐观。即使到了21世纪，世界卫生组织的报告还在指出，美国的人均医疗费用支出比其他工业化国家都高，但其国民健康情况却没有比其他国家更好。1973年，为了应对日益增长的医疗费用，同时又不至于损害到国民健康的利益，美国健康维持组织(HMO)通过了一个法案条例(Act of 1973)，强制改变原有的医疗体系，对医院进行了大幅改革，以缩减医疗开支、提高医疗效率。一场声势浩大的“管理医疗”(managed care)运动开始兴起。 管理医疗主要采取以下途径来达到自己的目标：1)在管理上拉近医生与病人的距离，节省中间的管理费用；2)将保险的部分资金用于预防而不是治疗疾病；3)严格监管医疗进程，要求治疗者使用经科学证明最为有效的治疗方式，以尽可能低的成本，达到最好的治疗效果。最后一点是“管理医疗”的核心理念，对临床心理学产生了重大影响。此后，随着越来越多的精神疾病被纳入管理医疗的投保范围，临床心理学家不再按提供服务的时间直接向病人收费(pay-for-serviee)，转而开始与保险公司等第三方付款机构进行接触。 管理医疗使临床心理学的培养模式再一次发生了戏剧性的变化。在管理医疗看来，雇佣一个临床心理学博士的钱可以用来雇佣2～3个其他的社会工作者，如果博士能做的事其他人也能做那为什么要多花几倍的钱?所以，临床心理学家必须证明自己存在的价值，证明付款机构所付的钱是值得的。那该怎么证明呢?唯一的办法就是充分利用手中所持有的“心理科学”。现实的压力迫使临床心理学家们再次回到科学的行列，运用科学的方法，不仅证明自己所采取的治疗最为有效，同时还得证明服务的成本－效益最为“划算”。美国临床心理学界为了培养能够适应这一发展趋势的毕业生，Mcfall措辞强烈的宣言、“临床心理科学家”模式以及隶属于APS的临床科学研究院的出现也就不足为奇。但是，严格的科学并不能解决所有具体的临床问题。因此，作为“临床心理科学家”模式的一种继承与修正，“当下的临床科学家”模式的出现也就在情理之中。 4　“循证实践者”(evidence-based practitioner)模式的兴起 4.1　上述四种培养模式存在的问题 上述临床心理学的四种培养模式符合了当时社会发展的趋势，侧重点各有不同。但它们均有一个共同点，即都承认临床心理学家应同时具有科学研究与临床实践的能力。这在本质上并没有跳出1949年Boulder会议所提出的培养框架，只不过其中一些模式更强调科学研究训练与科学知识的生产，而另一些模式则更强调临床实践及科学知识的消费。Belar(2000)在纪念“科学家一实践者”模式确立50周年的一篇文章中指出，“科学家一实践者”模式至今仍然是具有诱惑力的临床心理学家培养的基础模式。Stricker也曾坦诚地宣称自己所提出的“当下的临床科学家”模式 并没有超越“科学家一实践者”模式，只是使其更可操作，为它提供了一个具体的实例(Stricker，2003)。 的确，可能没有其他模式可以完全替代“科学家一实践者”模式，但并不代表着它不可以被超越。上述包括“科学家一实践者”模式在内的四种培养模式实际上都存在着同一个问题，那就是它们均奉行个体主义，认为面对病人的那个“治疗者”就是解决问题的全部力量，而没有意识到这个“治疗者”，在某种意义上仅仅是利用临床心理学成果的一个“翻译工具”，他/她的背后有着整个临床心理学体系作为支撑。在当代人类疾病谱不断变化、科学研究不断积累的情况下，单个人已经不可能穷尽所有的知识，很难成为研究与实践俱佳的“全人”。将整个临床心理学家看作一个集团，在集团内进行一定的分工合作已是大势所趋。这些模式试图培养单个的临床心理学家去解决自己面对的所有问题，而不是培养所有的临床心理学家共同来解决所面对的一个问题。它们没有考虑到时代正在发生的变化，没有将整个临床心理学事业的发展当作“一盘棋”，已经不能很好适应时代的发展。“循证实践者”培养模式在这种情势下应运而生。它特别强调临床心理学家分工合作、集团作战，将从事基础研究、临床研究、临床实践的人分离开来，让他们在管理者的协调下共同解决所有的问题。 4.2　“循证实践者”模式的形成及核心理念 “循证实践者”模式可以追溯到20世纪90年代初期。当时管理医疗已经如火如荼地开展，加上心理药物治疗的夹击，临床心理学面临着前所未有的挑战(spring，2007)。就在此时，管理医疗的始作俑者――临床医学领域对自己面临的挑战做出了回应。1991年，循证医学(evidence-basedmedicine)概念正式出现，主张“医生严谨、清晰、明智地运用当前晟佳的证据为患者个体进行医疗决策”。循证医学试图通过医生“遵循最佳证据进行治疗”以迎合管理医疗要求的方式，给临床心理学以巨大的启示。1993年，APA临床心理学分会通过了有关最佳心理治疗的判定标准及培养、传播问题的一个文件――《培训与传播实证有效的心理治疗》，并于1995年公开发表(Task Force On Promotion and Dissemination OfPsychological Procedures，1995)。 该文件首次提出了“实证有效治疗”的概念(empirically validated treatments，EVT，后来被改称为实证支持治疗，EST)，鼓励临床心理学家遵循经科学证明最为有效的治疗方式进行治疗，并将所有治疗的研究证据分为三个等级：“制定完善治疗”、“可能有效治疗”与“实验治疗”。“制定完善治疗”是最佳的临床研究证据，完全可以也应该以手册、指南等形式进行推广。“可能有效治疗”的级别比“制定完善治疗”要低，对实验控制与样本数量的要求也没那么严格，推荐的强度相对要低，但也是治疗者可参考的重要证据。“实验治疗”是指达不到“可能有效治疗”标准的研究证据，其研究方法尚须改进，结论也有待进一步的验证。这样，APA临床心理学分会以三级证据的形式将所有证据分为三类，为判断证据的级别提出了具体的标准，并于1996年、1998年发表了两个更新文件，共计指定了16个“制定完善治疗”与55个“可能有效治疗”。 此一文件的出现拯救了危机关头的临床心理学，受到了美国政府及管理医疗公司的热捧。1996年，APA职业资格鉴定委员会(committee 0nAccreditation)决定将教授EST作为临床心理学博士与实习医生培养项目的一个部分。联邦心理健康方面的财政资助开始向EST倾斜，很多管理医疗与保险公司也据之形成了更为严谨的补偿或理赔制度(Levant，2005)。该文件发表10年后，EST清单上所推荐的治疗方式大部分都得到了广泛地的传播与应用，遵循有效的研究证据进行治疗实践的观念也已经深入人心。 但是，EST受实证主义的影响过大，其标准过于严格，排除质化研究、个案研究等得来的证据，受到了大量的批评。2005年，APA成立了由时任主席Ronald F.Levant任命，Carol D.Goodheart(已确定为2010年APA主席)牵头的一个联合工作组，总结了1993年以来临床心理学分会的经验与教训，起草了一个名叫《心理学中的循证实践》的文件。经APA代表大会通过，成为了代表APA立场的政策文件，发表在2006年的《美国心理学家》上。此文件正式提出了心理学中循证实践的概念，主张“遵循最佳证据进行实践”，要求治疗者在意识到病人特征、文化与偏好的情况下，将最佳的可供使用的研究证据与临床者的专业技能整合起来，以指导心理学的具体实践。其内容主要包括三个大的方面：1)研究者的最佳证据：2)治疗者的临床技能；3)病人的特征、文化与偏好。下面图1与图2分别是笔者总结的循证实践的结构图及参考Page Stritzke所作的循证实践执行过程图。 心理学中循证实践的兴起不可避免地对临床心理学的培养模式产生了重大影响，“循证实践者”模式开始形成(注意，这里的“实践者”包括从事临床心理学实践的所有的人，主要包括研究者与治疗者)。与前面的培养模式相比，它主要有以下几个特征： 第一，将临床心理学看作一个整体，将研究者、治疗者、管理者分开来进行有倾向性的重点培养，让其各司其职。集团作战。研究者应关注实践领域的问题，为治疗者提供高质量的研究证据：治疗者应学会检索、评价相应的研究证据，结合自己的临床经验，在综合病人主观意愿的基础上作出临床决策；管理者应具备“循证管理”的能力，协调各方运作，使其发挥“整体大于部分之和”的效果。 第二，将临床研究从基础研究中分离出来，主要培养研究者进行临床研究的技能。心理学的基础研究也很重要，但有生理心理学、认知心理学科目在研究这些领域。临床心理学家应更多地应用这些知识，并在这些知识的基础上，发展新的临床研究方法，获得可供治疗者直接使用的研究结论。 第三，培养具有“循证管理”能力的管理者。传统的管理者大都基于自己的理论倾向，在相关经验的基础上进行行政决策。因此管理效果不佳。“循证实践者”模式培养的管理者相信研究证据的作用，更多遵循相关的研究证据进行决策。他们组织专家评价已有的研究、建立研究证据的数据库，制定指南、手册或标准，将晦涩难懂的研究结论翻译、分发给治疗者；利用财政资助、课题申请、著作出版、等杠杆，“追使”研究者关注急需研究的问题；教育病人及第三方付款机构，协调、平衡各方的利益，促进临床心理学的整体运作。 第四，特别强调“病人中心”理念。心理学的循证实践将病人的特征、偏好与价值观看作其概念的“三极”之一，在培养模式中强调病人不同文 化、民族/种族、性别、性取向、宗教信仰及社会阶层等因素对治疗过程的影响，主张临床心理学家与病人在最佳证据的基础上，共同作出治疗决策。这样，病人在治疗之前就了解治疗可能导致的结局，因而提高了参与治疗的主动性与积极性。 第五，在课程设置方面，更加强调EST的教育。一般而言，“科学家－实践者”模式、“临床心理科学家”模式、“当下的临床科学家”模式很重视统计、研究设计、行为的生理基础、社会心理学、认知心理学、发展心理学、治疗理论与流派等基础课程，强调科研能力的培养。它们虽然也重视临床实践与实习，但所占总学时的比例较“实践者一学者”模式明显要少。后者的课程设置更倾向于实用化的治疗技术，一些培训机构在第一学年集中开设基础课程后，就开始让学生进行长达4～5年的实践实习，以丰富其临床实战经验。“循证实践者”模式则更为整合，在强调对有意成为研究者的学生进行严格科研训练的同时，加强对有志于临床实践的学生有关“制定完善治疗”的学习，促进两者的相互交流，增进两者对彼此在个人兴趣、关注主题、优势能力及话语体系等方面差异的了解，让他们学会集团协作、共同应对疾病的挑战。 4.3　“循证实践者”的培养过程 Norcross，Hogan和Koocher(2007)建议将“循证实践者”的培养主要分三个步骤。这些步骤之间有一定的重叠，但还是有着明显的界限。 第一步，传播循证实践理念。已有实证研究证明被动地传播循证心理治疗的材料(如治疗手册、指南等)，并不必然导致治疗者行为的改变，也不能改善治疗的结局。只有缺乏经验的治疗者才相信治疗研究能改善他们的治疗实践，熟练的治疗者一般对传播的材料持不信任的态度，通常弃而不用。因此，有必要在教育、培训的过程中，广泛传播循证实践理念。这比单一传播治疗手册或指南要更为有效。一般而言，接受过循证实践教育的治疗者更倾向于在自己的治疗实践中进行循证心理治疗。 第二步，教授循证心理治疗技术。在培养过程中，应该让治疗者学会提出问题、检索问题、批判评价研究报告、将研究应用于具体实践、评估整个治疗进程的有效性等技术。通过对这些技术的学习与掌握，扫除障碍，让他们在治疗实践中自觉地进行循证实践。 第三步，实施循证心理治疗。不要试图通过一次培训就使治疗者在所有的实践中都进行循证实践。事实上，长期、系统、多层次、多维度地对学生进行培养与教育，才是改变治疗者行为方式的最重要手段。要掌握学生接受“循证实践者”模式的过程，让学生在经历探索、接受、初步实施、自觉实施、维持、革新等阶段后，最终成为循证实践的忠实拥护者。 4.4　“循证实践者”培养模式存在的问题 “循证实践者”模式毕竟是新生之物，本身还存在着众多问题：1)“循证实践者”模式的具体培养计划、步骤、考评标准等尚在不断发展，本身有待“循证”。“具有讽刺意味的是，尽管大伙都试图跟上循证实践的潮流，许多培训项目与课程并没有为他们教授与执行循证心理治疗提供任何的研究证据。”也提出，在循证实践的时代里，有关职业心理学家的培训与考试(如职业心理学家执业考试，Examination forProfessional Practice in Psychology,EPPP)应该纳入经验证据，确立更可预测的标准，以增加考试的效度。2)该模式的执行理念还有待进一步普及。当前，大多数实践者仍在基于传统的信息资源(如临床经验、专家意见及教科书等)进行实践，在遇到问题时较少查看实践指南、考科蓝数据库(The Cochrane Collaboration)及其他的循证心理治疗资源。一般而言，较高的职业倦怠感、较大的年龄、较短的直接接触病人的时间、对治疗研究持负向态度、手头缺少相关的循证心理治疗资源以及缺少必要的循证心理治疗训练等因素，都会成为人们接受与推行“循证实践者”模式的“障碍物”。31当前大部分临床心理学研究证据都是针对白人中产阶级的，对不同文化的病人不“敏感”。因此，在增加能够“文化胜任”的研究证据的同时，还要注意培养处在不同文化中的临床心理学家关注文化变量，将研究很好地翻译、迁移到现实情境中。 5　总结与展望 回顾美国临床心理学的五种培养模式，其中最具革新意义的当属“科学家一实践者”及“循证实践者”两种模式。前者敏锐地把握到临床心理学中科学研究与临床实践两个方面，强调培养同时具有研究及实践能力的临床心理学家。这是对临床心理学家形象的一次细化，后世所有的培养模式在这一点上都没有跳出它所规定的框架。后者从概念框架及具体操作方面将整个临床心理学当作一盘棋，强调分工合作，将以前单个的“科学家一实践者”，分化成“科学家”与“实践者”两个集团，让所有临床心理学家共同应对现实的挑战。这是对临床心理学家培养过程中个体主义倾向的一次修正，代表着当代临床心理学培养模式的发展方向。 有必要说明的是，“循证实践者”模式主张研究者与实践者各司其职、各行其责，但并非对两者进行了人为的割裂。事实上，其概念本身就注重研究者与实践者的统一。是对前面诸多模式的整合与超越。研究者并非不懂实践，只是更多地从事实践方面的研究，更类似于“临床心理科学家”；实践者并非不懂研究，他们可能在实践过程中从事研究，并以研究者的态度从事实践，更类似于“实践者－学者”或“当下的临床科学家”。而且，该模式还强调管理者作为“润滑剂”及“催化剂”进行协调，强调临床心理学家必须结合病人的主观意愿及价值观进行临床决策，充分体现出临床心理“科学”的“人文”关怀。这一切，都充分说明“循证实践者”模式不只是对之前模式的简单重复，而是具有里程碑意义的、对未来美国临床心理学产生重要影响的培养模式。 美国临床心理学培养模式的演进对中国临床心理学工作者的培养同样具有一定的启示意义：1)培养目标方面。应同时培养学生基础的科研能力与临床技能，在此基础上，再结合学生的兴趣及可能的就业取向，有倾向性地重点发展他们一个方面的能力。2)培养内容方面。对于未来的研究者，应主要培养他们进行临床研究的能力，在国外临床研究的基础上，针对不同的病症，逐渐发展针对中国人有效的研究证据：对于未来的实践者，应重点培养他们检索、评价、运用研究证据的能力，在课堂中教授他们经典的、已然被研究证明对中国人确实有效的最佳治疗方案：对于未来的管理者，应培养其循证管理的能力，教授他们团体协作理念，创建适合中国人的研究证据数据库及相关的治疗手册、指南与标准。3)培养机构方面。规范培养机构，确保其在师资力量、课程设置、图书资料、实验平台、实习基地、教学经费等方面具有资质；拓展教育范围，不仅要教育未来的临床心理学从业者，还要借助出版物、媒体等，向政府机关、保险公司及社会大众传达临床心理学的科学理念及最新进展。4)将“循证”理念应用于培养过程本身。对课程设置、资格考试与毕业生研究水平、临床技能方面的关系进行实证研究，让临床心理学家的培养工作本身经受科学的检验，在遵循科学研究证据的基础上顺利开展。 临床心理学论文:运用临床心理学技术,提高班主任工作技能 班主任工作是学校工作的重要工作。为了完成好这个工作，传统的班主任工作理论要求班主任做到“三勤”。即腿勤、眼勤、嘴勤。笔者作为一名教师，长期担任初中班主任工作，时刻在践行这一要求。实践中体会到这种方法有一定的作用。但这种方法费时费力，效果差是却不言而喻的。心理学认为，一个人的行为是由他的心理状态决定的。因而只要班主任能抓住学生的心理，利用临床心理学的某些技术，就能有效地解决此类问题，进而也提高了班主任的工作技能。下面介绍两种方法。 一、厌恶疗法 厌恶疗法的原理是经典条件反射。利用回避学习的原理，把令人厌恶的刺激，如电击、催吐、语言责备、想象等，与行为人的不良行为相结合，形成一种新的条件反射，以对抗原有的不良行为，进而消除这种不良行为。黄小军同学是我的一名学生。有一次，我看见他正偷偷躲在操场的一个角落里抽烟。我很生气，把他叫到跟前，训斥说：“学生不能抽烟，你知道吗？”他低着头小声回答说：“知道。”“那为什么还明知故犯？”我声色俱厉地问他。但这次他却没有回答我，一直愣在那里。看到这种情况，我真恨不能把他揍一顿。我压住怒火，问他是什么原因，结果他还站在那里，一言不发。后来被我问急了，低声地说：“不知道。”听到这里，我的怒火也渐渐消了。转而一想，也许学生是真的不知道。再问他为什么，也无济于事。想到这里，我对他说，以后不要再抽了。就让他走了。 学生走后，我陷入困惑，抽烟不知道原因，那改正起来多难。突然我想到，连自己也不知道原因，却能做出这样的行为，这不正是心理有问题吗？能不能利用心理治疗的方法来解决这个问题呢？根据心理学的理论，行为的发生一定是有原因的。我想他在抽烟后产生了愉快的体验，才能维持这种行为。要改变这种行为，只要让他的行为产生痛苦、厌恶的体验，那么他的行为就会有所改变。那心理学中的厌恶疗法就是针对这种情形的。想到这里，我决定在他身上试一试。 我找来黄小军，对他说明了来意。他很愿意配合我的试验。引导他说：“你现在想象一下，你正在抽一支烟。你深深地吸了一口。黄白的，浓浓的烟雾慢慢进入了你的肺。你的肺是鲜亮的、淡红的，你看见了吗。现在浓烟正慢慢熏着你的肺，你的肺慢慢地变黑了，如同火焰熏着的腊肉一样。”我看了看他的表情，他的脸上有了一丝恐慌。我继续引导他说：“现在你的肺有点黑水了，慢慢地流下来，你的肺开始流脓了，黄色的、腥臭的脓正慢慢流下来了。”我看了看他的表情，他的喉咙哽咽着，好象努力吸气的样子。我又继续引导他说：“你的肺彻底腐烂了，成片的苍蝇围在上面，上面还生了蛆虫......”。 事情过去了很长时间，我通过了解其他学生，他们都说黄小军同学没有抽烟了。看来对黄亚军同学的治疗是有很好的效果的。这种做法改变了一个学生的不良行为。对于这件事，我总结到：这种做法一定要了解学生的个性。黄小军同学不太讲究个人卫生，他心理的耐受性要强一些，因而有必要想象的令人恶心些，才能凑效。这种方法简单易行，每个班主任都能掌握。 二、情感疗法 根据Maslow的需要层次理论，每个人天生有一种被所在群体接纳、受到家人和周围其他的关心、爱护以及异的需要。根据这一理论产生情感疗法。情感疗法是教师用真挚、热情和友好的语言、表情和行为，向学生表达自己的关怀、重视和尽力关心，使学生对老师对学校产生朋友般的信赖。由于减少其身心压力，产生积极的心理状态，以此来改变学生的不良行为。有如下案例： 今年带初三，工作学习任务异常繁重。前几天，我班的李平同学请假回家治病，我同意了。可是过了几天他还没有到校。我打电话给他的家长，他的家长说昨天就到校了。我一听就知道这家伙肯定是跑了。那该如何办呢？我急的团团转。想想平时的李平同学留给我的印象是听话，有礼貌，对老师特别尊敬。为什么这样好学生也去逃学，实在想不通。当务之急还是把他找回来。该如何找他回来呢？想来想去，针对他性格的特点，何不给他来个情感治疗呢？ 我从同学那里找到他的联系电话。针对他的心理状态，我给他发了一个短信：“你现在在哪里？能回来吗？”我想，这个短信能使他感到老师是关心他的，他不能一味任性胡来。后来的事实了证实了我的猜想。他在检讨书中写道：“当我收到你的短信时，我很感动。为自己的一时冲动任性的做法感到后悔、自责。并且也感到你关心着我。”果然，几分钟后，我就收到了他的短信：“老师，我错了。我明天就回来！”看到此短信，我算松了口气，我的方法总算是凑效了。为了进一步加强效果，让他早点回来，在第二天，我时不时给他发个短信，问问他到什么地方来了、走路还是坐车、吃饭了没有等等。这些看似平常的举措效果还真不错，他晚上就回到了学校。回来后他表示：以后不管遇到什么事情，都不要任性冲动，要学会镇定稳重，不管遇到什么困难都要坚持不懈。我又对他进行了耐心细致的思想工作。目前，他的情绪稳定，已全身心投入学习中去了。 事后，我总结经验，学生对老师是有着天然的感情的。而老师只要表达出对学生的情感，设身处地与学生共情，为他减少心中无名的压力，用师生之间的信赖真诚的情感帮助学生改正错误。这就是情感治疗的巨大功效。但这种方法一定是建立在对学生性格的深刻了解之上的。因而做为一名教师，我们要平时认真深入了解学生的情况，总结出学生的性格特点。 综观以上两个案例，它们对学生的行为问题都有改善作用。我们可以发现，学生的心理直接导致了学生的行为。而学生的心理世界如同变化莫测的天气。虽然天气捉摸不定，但是却是有规律可循的。只要我们抓住它的规律，就一定能预报出它的阴晴风雨，同时化害为利。还要说明，这两种方法的使用一定要建立在对学生个性的深刻了解之上。以上两个案例充分说明，临床心理学技术是班级管理中一种重要的工具。掌握这种工具，可以有效地提高班级管理的水平。 临床心理学论文:中医临床心理学思想掠影 摘要：在中医的临床实践中，其病因病机、诊断、治疗等诸多方面都蕴藏了丰富的心理学思想，体现了中医学自发地包蕴了对人类心理现象以及心身相互关系的正确认识。同时，我们也看到：中医临床中的心理学思想还存在着朴素、直观、笼统的缺陷。因而，有待我们进一步发掘、整理和提高。 关键词：中医临床；心理学思想；病因病机；七情；情志五行模式；以情相胜；暗示；条件反射说 中华大地孕育出灿烂的东方文化，产生了祖国医学。在中医临床实践中，其病因病机、诊断、治疗等诸多方面都蕴藏了丰富的心理学思想。本人从医四十余年，对此感触皮多。但终因学识浅薄，加之涉猎心理学专科时间未久，更是未窥其奥，故对中医临床实践中的心理学思想，仅能“掠影”而已、未妥之处，敬祈师长同道教正。 1 病因病机的心理学思想 在疾病的发生发展过程中，心理因素的确几乎是无处不有，不可忽视。中医认为，七情（喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种情志）是重要的致病因素之一。如郁症，肝气不达；七情失调，气机紊乱；智力低下，肾气不足；心悸，心血不足等。各种不良的心理因素可以引起多种疾病，一些身体疾病也可以伴随或导致一些心理疾患。常见的有：郁郁症、百合病、奔豚气、癫狂、失眠、心悸、痴呆等。 心理病机虽繁，但总不外乎阴阳。如阴证沉默、悲哀、无（少）言；而阳证则多言、躁动、谩骂。外在的表现不同，内在的心理病机也各有差异。 社会心理因素，常常引起许多疾病。如失恋离婚、丧偶亡子或人际关系紧张等诸多社会因素，而怒气是最常见表现，因为怒则气上，气血上搏，可见面赤、头痛、眩晕、呃逆、口苦、甚则吐血、呕血、耳聋、失明、乃致晕佧厥倒，危及生命。相反，“恐则气下”，肾气失固，可见二便失禁，甚至气坠而亡。 2 诊断中的心理学思想 中医诊断的望、闻、问、切四诊，其过程是从感知到思维，从简单到复杂，从低级到高级的一种职业心理活动过程。 2.1 望诊：首重望神，“神”是指机体生命活动的外在表现，包括精神，意识、思维等。因此，望神是望诊中审查心理因素的根本。望神的关键又在于望目，目为心灵的窗口，是神的标帜。望诊以神、色、形、态为纲目。 胖人多痰，瘦人多火。瘦人多火，其偏狭，性急，行为焦躁不安；胖人多痰，多湿，其宽柔、性缓，行为迟缓安静。强调辨别个体心身差异是中医诊断、治疗的特色之一。 阴静阳躁，察色按脉，先别阴阳。狂躁的病人，阳气过盛，体态沉静，抑郁。望诊中首先宜分辨其心理因素的阴阳属性。 2.2 闻诊：即医生通过听觉、嗅觉、根据患者发出的声音判断其心理状态：悲叹，啼哭为凄切，呜咽嘶鸣；狂笑，笑示快意，声扬外散；盛怒，呼叫以示反抗，声动色厉；叹息，无可奈何，摇头；呻吟，痛苦，馁性之情。《内经》说过：“神有余则笑不休，神不足则悲”。医生根据这些不同情绪来推断疾病的性质、部位及程度。 2.3 问诊：《素问・征四失论》：“诊病不问其始，忧患饮食之失常，起居之过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何能病中？”《素问・疏五过论》：“凡诊者，必知终始……离绝菀结，忧恐喜怒”；“饮食居处，暴喜暴乐，始乐后苦，皆伤精气”；“必问贵贱，封君败伤，及欲候王……”――通过这样的问诊，对疾病的缘由，病人的生活经历，心理状态等全面、深入的了解来判断疾病。在临床实践中，我们可以看到：问诊不仅便于发掘深层的心理因素，同时也是与病人交流情感的重要一环。平易近人的仔细询问，有助于建立良好的医患关系，取得病人的信任与充分合作，依据其发病的社会心理背景，针对不同情况，解决病人的社会心理问题，这无疑是一贴绝妙的辅助治疗剂。因而，我们应当重视：①忖度人情，问诊时，了解病人情绪状态和产生过程，目前处境等方面。②宜于启发，不宜暗示，使病人有所领悟，用含蓄、间接的方法对病人的心理和行为产生影响。③注意病人“顾左右而言他”，他事闲言，反露真相，不放过与疾病相关的“细小”苗头，这对某些疑难杂症而言，往往可出奇制胜。总之，问诊中的心理问题相当广泛，应当尤为重视。 2.4 切诊：切诊包括切脉和触诊，中医医生切脉，是中医诊断的特色之一。如脉若琴弦，是谓弦脉，示有心病，或发怒生病等。 3 治疗中的心理学思想 3.1 以情相胜的心理治疗：所谓“以情相胜”，正如《素问・阴阳应象大论》所云：肝（木）“在志为怒”，心（火）“在志为喜”，脾（土）“在志为思”，肺（金）“在志为悲”，肾（水）“在志为恐”。这种按木、火、土、金、水五行相制相胜的原理形成的情志五行模式为以情相胜的治疗方法提供了理论基础。据此，我们就可以以另一种情绪刺激去纠正病人原先的异常情绪状态。按照巴甫洛夫的神经条件反射说，情绪反应属于神经系统的暂时联系，它可以被新的暂时联系所代替。可以认为，以情相胜就是以一种新的兴奋灶去抵销或冲淡原来的优势中心。然而，中医情志五行模式中情志之间的逻辑联系，即某一情志可以胜另一情志的特定关系，在巴甫洛夫神经反射说中却是不包含的。从实际情况看，以悲胜怒，悲者必不怒；以恐胜喜，恐惧者必不喜；以怒胜思，怒气升腾，思结必散；以喜胜忧，其忧自消；以思胜恐，多思则明达而无所恐。前贤医家根据以情相胜的原则治疗某些情志因素疾病不乏其例。兹举“怒胜思”一例，以窥其端： 《儒门事亲》卷七・不寐：“一富家妇人，伤思虑过甚，二年不寐，无药可疗。其夫求戴人治之，戴人曰：两手脉俱缓，此脾受之也，脾主思故也。乃与其夫以怒而激之，多取其财，饮酒数日，不处一法而去。其人大怒汗出，是夜困眠。如此者八九日不寤，自是而食进，脉得其平”。 《儒门事亲》还从理论上对情志更相为治作了进一步阐发：“悲可以治怒，以怆恻苦楚之言感之；喜可以胜悲，以谑浪戏狎之言娱之；恐可以治喜，以迫遽死亡之言怖之；怒可以治思，以污辱欺罔之言触之；思可以治恐，以虑彼志此之言夺之。凡此五者，必诡诈谲怪，无所不至，然后可以动人耳目，易人视听”。诚可谓经验之谈。 3.2 移精变气的心理治疗：此即“易移精气，变利气血”通过转移患者病理体验而却病，如一位过分注意胸部疼痛的病人，医生采取转移注意的方法，将他一侧耳部点刺出血，且暗示疼痛已转移到耳部，几日后，耳痛消失，胸痛随之而愈。 3.3 暗示治疗：有些患者，正面开导不易接受，必须通过侧面暗示方能有效。这时用药治病是假，通过药而治“心”，实际药物只起一种暗示作用。如一位考试紧张焦虑症的学生，考前用一种并不常见的廉价药物，佯称其高级名贵特效以加强暗示功能，服用而即显效。 4 结语 我们看到，反映在中医临床实践中的心理学思想是相互唯物的，自发辩证的。它揭示了心理与生理辩证的对立统一关系，阐明了心与身相互作用的双向效应（心理因素既致病，又治病）。 其次，我们还应该看到，中医临床中的心理学思想，由于历史的局限性，不可避免地带有朴素、直观、笼统等缺陷，因此有必要进一步整理和提高。 临床心理学论文:构建临床心理学对社会心理问题的防范干预模式 摘 要：文章从人与自然、人与人、人与自己三个层面上论述了当今我国存在的一些社会心理问题及原因，重点在这三个层面上从临床心理学的角度运用卡普兰提出的三级预防机制加以防范和干预。 关键词：社会心理问题；预防；社会支持 一、现在社会的心理问题及原因 我国社会进入了新的转型期，人们生活节奏日益加快，竞争越来越激烈，人际关系也越来越复杂；随之而来的一系列问题也常使人们处于失衡状态。人存在于自然、他人和自己的关系中，依次从人与自然、人与人、人与自己的层面来分析现在人的困惑。 （一）人与自然的层面 随着工业文明的出现，人把改造自然同时也是破坏自然当做发展人的特质的途径，加剧了人与自然的对立，环境破坏和污染随处可见。 1、空气污染带来的心理问题 汽车尾气造成的光化学烟雾，煤燃烧造成的空气污染。这些污染使居民产生恐惧情绪，紧张过度、惊慌失措。汽车尾气排出的铅，通过食物链进入人体。铅会对人的行为产生不良影响，影响儿童的智力发育，影响其身心健康。 2、噪声污染带来的心理问题 噪声是人们生活中的一大公害，侵扰人们的学习、工作和生活。在这种环境中容易出现情绪反常、烦躁、易怒、睡眠障碍、记忆力降低等[1]。 （二）人与人的层面 从社会发展看，古代社会人与人之间联系是紧密的，现代社会人与人之间越来越冷漠。人与人之间那种坦率的、富有人情味的关系越来越少见，取而代之的是相互利用和相互操纵。 1、安全感的减低 一些商家为了自己的利益，不惜牺牲大众的利益。食品安全问题最具代表性，三聚氰胺事件、染色馒头、瘦肉精事件、毒豆芽、塑化剂问题等等。它们造成的危害让人们触目惊心，人们最基本的安全需要就很难满足。 2、报复心理和心理分化 处于弱势、劣势的个体易产生不服、埋怨的情绪，产生 "仇富心理"，若得不到宣泄，易心理积怨，衍变成对竞争对手的敌意、仇视，甚至引发暗算、报复行为，极易造成暴力事件；收入较高、地位较高的人群会形成"歧视、炫耀心理"，二者的摩擦，易产生矛盾，且很易激化，造成严重的社会矛盾。 （三）人与自我的层面上 1、迷失自我 意识掩盖了人的真实自我，使人的真实自我处于无意识的受压抑状态。现在人忙于追求金钱、权力、荣誉，自以为在追求幸福，一旦真的得到了这些东西，又感到茫然和空虚，弗洛姆称之为现代人的通病[2]。 2、抑郁和焦虑 人们普遍认为一个人的价值取决于社会或他人的认可，假如一个不被市场所接受，那他就一无所有、如同一件卖不出去的商品，易造成个体自卑、焦虑和抑郁心理。 二、临床心理学和三级预防 广义的临床心理学注重研究心理问题、心理障碍、心理疾病以及心身疾病的发生原因、性质诊断，并采取综合有效的矫治帮助康复[3]。临床心理学作为心理学的一个重要分支，其主要任务是应用心理学的原则和技术去帮助人们更好地适应各方面的压力和困扰，解除心理上的痛苦，达到心身健康。 自20世纪60年代开始，预防就在心理健康专业人员中慢慢流行起来，心理学家区分一级预防和二级预防，卡普兰还提出了第三类预防，叫三级预防。一级预防是在第一阶段就预防疾病的发生，通过营造心理健康的环境，加强个人力量来避免心理疾病，它针对所有人。二级预防重点是预防特定疾病的高危人群发病。三级预防重点是疾病一产生就给予治疗[4]。 三、社会心理问题的防范与干预模式 本文采用临床心理学理论，对上文提到的社会心理问题从三级预防的角度进行防范。 （一）人与自然的层面上 在一级预防上，需借助社会上各方力量的帮助，如通过媒体宣传，提高全民的环保意识。 在二级预防上，工作环境有化学污染或生活在稀土矿开发区及工业城市的人是重点目标，他们可以养殖一些花草，如芦荟、吊兰、虎尾兰等一些天然的清道夫，既减少有害物质对伤害，又陶冶情操；可利用节假日去郊区、风景优美的地方游玩，自然环境的心理可愈性有助于释放内心情绪的焦虑和抑郁。 在三级预防上，因环境而有身心疾病的人，如弱智儿童和自闭儿童，应去专业的机构治疗。发挥社会支持的作用，社会支持是一般是来自亲人、友人、同事、学校、单位等有形的和无形的援助，作为患者的社会支持者应给予他们物质和精神的支持，用爱鼓励他们积极面对生活。照顾异常孩子的家长也需要关怀，也应给他们一定的帮助。 （二）人与人的层面上 在一级预防上，应提高超我对本我和自我的约束力。弗洛伊德把人格分为本我、自我和超我，本我追求快乐原则、自我追求现实原则、超我追求良心原则。一些商家之所以做出一些有悖于良心的事、一些富人歧视一些弱势群体，是因为超我的约束力不够。超我源于童年期父母、学校、社会教育中获得的社会规范，是在后天形成的。父母及学校有责任、义务加强孩子正确价值观的培养。班杜拉观察学习理论提到，孩子会模仿家长，家长要起到模范带头的作用，就应端正价值观和规范日常言行。 在二级预防上，社会上的弱势群体最值得我们关注，以农民工为例。他们干着比别人重的活，拿着比别人低的工资，又受他人的歧视，心理上极易产生焦虑和忧郁。这些弱势群体可从认知上加以调节，多跟自己比较，跟之前的自己比较，跟处境相同的人比较，减少内心的无价值感和不平衡感。多合理利用自己的社会支持去弥补内心不平衡。 在三级预防上，人际不和谐、人际疏远导致的心理疾病日益增多。我们应留意身边的人，若发现其言行与以前大不同或偏离常人，应陪同他们或鼓励他们去看心理医生，即使他们已确认有心理疾病，我们也不应将心理疾病看成他们其心理特征，不要戴有色眼镜看待他们，多给他们精神和物质支持，减少其人际压力和缩短其康复期。 （三）人与自己的层面上 在一级预防上，人们应多关注自己的内心，关注自己真正的需要。对自己的成败进行合理的归因，乐观积极面对成败。 在二级预防上，儿童期有心理创伤，家庭教育方式不当的，缺乏自信、悲观、依赖他人、情感脆弱、适应不良的人易抑郁和焦虑，改善他们的心理状况，需要家庭和个人的共同努力。在家庭方面，家长应努力为孩子们营造民主宽松的家庭环境，让孩子在家有发言权但应避免满足孩子的一切需要，为孩子成熟人格的塑造建立一个良好的家庭基础。在个人方面，心情抑郁焦虑时善用自己的社会支持来排解和疏导，发现自身的认知偏差，进行合理的归因。 在三级预防上，正处抑郁焦虑不能自拔的人，应接受专业的心理治疗，在缓和期和康复期接受心理咨询。其社会支持者应及了解他们心理疾病的类型和爆发周期，在他们的爆发期时刻留意他们，在其治疗期间给予支持和鼓励，做为旁观者我们要减少对他们的歧视。 四、总结 以上只是从临床心理学的角度提出的一些针对社会心理问题的建议，较侧重于家庭和个人的角度。社会心理是人们对社会内部结构和社会运行现状较为直接的主观反映[6]，社会心理问题也是在此基础之上形成的，所以社会心理问题不能只依靠个人、家庭的力量，它需要来自政府和社会各界人的共同努力。 临床心理学论文:介入积极心理学构建临床心理学对大学生自杀心理的防范与干预模式 【摘 要】大学生自杀心理已经成为一个突出的公共社会卫生问题和严重的社会问题。针对大学生自杀心理的预防与干预模式的构建已经成为临床心理学备受关注并亟待解决的社会心理问题。本文引入积极心理学的视角介入到构建临床心理学对大学生自杀心理的防范与干预模式之中，从分析模式的现状，到积极心理学介入模式构建的四个方面进行细致分析，展现出积极心理学对于大学生自杀心理的防范与干预模式有良好的补充完善作用。 【关键词】积极心理学 大学生 自杀心理 防范与干预模式 一 问题提出 自杀，位于青年人前三位的死因之中。我国最新的自杀调查结果显示，全国每年有28.7万人死于自杀，平均自杀率为23/10万，在人口重要的死亡原因中排列第5位；而在15～34岁人群的死亡原因中，自杀更是第一位的原因。另有资料报道，大学生自杀率高于同龄人，是同龄人的2～4倍，并且自杀已经成为我国大学生中仅次于意外伤害事故的第二位死亡原因。针对大学生自杀心理的预防与干预模式的构建，已经成为临床心理学备受关注并亟待解决的社会心理问题。 积极心理学是20世纪末美国心理学界兴起的一个新的研究领域，它是利用心理学已经比较完善与有效的实验方法与测量手段，来研究人类的力量与美德等积极方面的一种心理学思潮。 1998年宾夕法尼亚大学教授Seligman出任美国心理学会主席，在年度大会上他第一次在正式场合使用了“积极心理学”一词，并于2000年和Csikszentmihalyi在《美国心理学家》上发表的《积极心理学导论》一文中正式提出。Sheldon和LauraKing在2001年的定义道出了积极心理学的本质特点：“积极心理学是致力于研究人的发展潜力和美德等积极品质的一门科学。”其研究重点是人自身的积极因素，主张心理学要以人具有建设性的力量、美德和善端为出发点，提倡用一种积极的心态来对人的许多心理现象（包括心理问题）做出新的解读，从而激发人自身内在的积极力量和优秀品质，并利用这些积极的力量和优秀的品质来帮助有问题的人、普通人或具有一定天赋的人，使其最大限度地发掘自己的潜力，以获得良好生活。 二 大学生自杀心理防范与干预模式研究现状 1.大学生自杀心理防范与干预政策研究 高校领导从贯彻党的教育方针、推进素质教育和维护高校稳定的角度看心理健康教育的作用，把其摆于重要位置；加大了经费投入，扎实开展各项工作，构建了决策有人定、工作有人做、落实有人抓的有效机制和工作网络。但各高校发展不平衡，部分高校对心理健康教育的重视度认识不够，抓的力度和落实上不够，表现为心理咨询机构尚不健全，或是挂了牌子没有队伍，或是因缺少经费和场地，没有坚持开展工作。 2.大学生自杀心理防范与干预策略研究 各高校立足于本校实际和现有的资源，坚持教育、宣传、培训和辅导相结合，开展丰富多彩的活动，为更多学生宣传、普及心理健康知识，为识别、预防、化解大学生心理危机做出贡献。但是大学生对于自杀者、自杀行为认知差异大，存在认知上的误区，对自杀者的人格特征、行为表现不能鉴别和辨识，更缺乏自杀自救和助人的技能；自杀死亡的大学生，大部分事前未曾向学校心理咨询机构或其他专业机构求助。关于大学生自杀原因与干预策略的研究为大学生自杀心理的防范与干预模式构建奠定了理论基础。 3.大学生自杀心理防范与干预教师培训 高校通过提高教师素质，主要立足在职教师培训，安排教师进修提高，注意引进高学历教师从事专职心理健康工作。但是和国外相比，国内教师队伍有待充实，整体素质有待提高。发达国家高校中从事此工作的教师与学生的比例为1∶1500，我国部分高校规定为1∶5000或1∶30，其中有心理学背景的人少之又少。咨询和干预中制度建设缺乏、应急能力差、不规范操作多，无法充分利用校内外资源，导致学生不必要的死亡，影响心理咨询和自杀干预的声誉，不利于长期发展。 4.高校全员参与大学生自杀预防和干预模式建立的基础研究 国内外学者提出多种预防和干预模式，不同模式之间分歧焦点主要集中在干预的时间、目标和相关因素定位。通过对大学生自杀原因和自杀结果影响因素的分析，对自杀干预因素进行定位，从而将降低自杀的危险因素和增强大学生自杀的保护因素作为自杀预防和干预的目标。 三 积极心理学介入大学生自杀心理防范与干预模式 积极心理学从心理评估、危机干预、生命教育课程与积极心理咨询四个方面渗透到高校针对大学生自杀心理防范与干预模式的构建之中。 1.积极心理测评的介入 高校应用临床心理学问卷对于入校大学生进行心理健康普查，通常使用UPI、SCL-90、MMPI等临床心理中的量表或者问卷对大学生进行测评。这种心理测评能在一定程度上有效地筛查出大学生的心理健康问题，同时对心理健康现状的不良个体可以进行心理辅导与咨询，但是关注的是大学生心理的消极面，而没有测评大学生心理的积极面。相较言之，积极心理的介入能够有效提高心理咨询与辅导，心理学知识的普及；有益于改善“心理学、心理咨询、心理治疗……”在大学生心中的刻板印象，学生发现学校与教师更加关注的是发现其身上的美德与积极情绪而非“问题与病症”，就更容易配合学校与教师进行心理普查与测评，更愿意接受关于心理学的科普知识与心理活动。在评估内容方面更多涉及积极情绪、乐观程度、灵活思维、学习生活投入度、品格优势（智慧与知识、勇气、仁爱、正义、节制）、社会健康（信任、友谊）、家庭健康与精神世界健康等维度。 2.积极心理危机干预的介入 以往临床心理学对于高校大学生自杀的危机干预主要集中在自杀心理防范手段、时间与方式上，而积极心理学对于大学生自杀心理的关注点与健康心理学相对一致，关注点集中在营造积极心理的氛围上。干预内容倾向于关注建立心理复原力、建立性格优势、建立强有力的人际关系。建立复原力应用了发现幸福的ABCDE模式，其中A代表不好的事情（adversity）；B代表当事情发生时自动浮现在头脑中的观念与想法（belief）；C代表这个想法引发的后果（consequence）；D代表反驳（disputation）；E代表成功反驳后的启发（energi zation）。应用这种“简―平―快”的五段式危机干预介入大学生自杀心理干预大大提高了干预效力。 3.生命教育课程的介入 大学生的心理健康课程已经十分普及，但是大学生对于生命的意义、幸福的持续这些问题没有深入地思考过，所以在生理、心理、生活态度、压力事件、家庭因素与社会因素六个主导大学生自杀的因素影响下，处在青年初期的大学生自我统一性尚未完善，容易产生轻生自杀的冲动。 4.积极心理咨询的介入 第一，积极心理咨询崇尚积极的价值取向。积极心理治疗理论认为对心理问题的咨询，不能依靠对问题的修补来为人类谋取幸福，而应集中注意力增进和培养人类自身的各种积极力量，主张一切从积极出发，用积极的视角看待个体的心理问题，倡导用一种积极的心态对个体的心理或行为问题做出新的解读。 第二，倡导“以人为本”的道德关怀。积极心理治疗理论提倡积极的人性关怀，给来访者施加道德以外的压力与身心带来痛苦。强调积极心理治疗理论及其在大学生心理咨询中应用的手段与方法上体现道德关怀，要求在咨询过程中不仅要接受被治疗者过去形成的形态，也要肯定他们拥有未知的能力和发展的可能性。 第三，强调整合的咨询方法。积极心理咨询在整合人本主义、精神分析、行为主义、叙事治疗等多种心理咨询与治疗方法的基础上，创建了自身独特的咨询阶段理论。它把心理咨询的全过程分为辅助与主导咨询两个部分。其中，主导咨询部分是整个积极心理咨询的核心，共包含五个阶段，观察和保持距离阶段、调查阶段、场合鼓励阶段、语言表达阶段、扩大目标阶段，而辅助部分着重发挥为主导咨询部分提供准备与巩固成果的作用，包括初始谈话和辅助性治疗（贯穿于治疗始终，采用讲故事形式，着眼于营造轻松治疗氛围，转变来访者认识观念）。

目的探讨门诊中老年牙周炎患者实施口腔护理结合健康干预对临床疗效的影响。方法以2016年5月—2017年3月来盐城市第三人民医院口腔科门诊就诊的100例中老年牙周炎患者为研究对象（120颗患牙），随机将其分为研究组（n=50）与对照组（n=50），对照组接受常规护理，研究组在常规护理的基础上行心理护理结合口腔健康干预，对比两组患者的临床疗效、菌斑指数等指标情况。结果研究组和对照组龈沟出血指数（SBI）、牙周指数（PI）差异无统计学意义（P＞0.05）。通过口腔护理及健康干预，研究组（96%）治疗效果明显高于对照组（78%），且研究组与对照组治疗1个月SBI、PI统计学差异显著，研究组3个月后复诊SBI、PI改善效果优于对照组，组间数据对比差异有统计学意义（P＜0.05）。结论中老年牙周炎患者实施口腔护理结合健康干预不仅能够提升临床治疗效果，也可以改善牙菌斑情况，值得在临床上推广应用。 随着年龄的增长，机体代谢功能和生活习惯的改变，牙周炎在中老年人群中的发病率居高不下。牙周炎受机体局部因素和全身因素的影响，是临床中一种极为常见的感染性和破坏性疾病。第三次全国口腔流行病学调查数据显示，65～74岁中老年人牙龈出血、牙周袋检出率分别达到68.0%、52.2%。由于中老年患者对牙周病的发病机制和预防措施缺少系统的健康教育，牙周保健认知低，患者就诊后往往不能积极配合综合性治疗方案的实施，从而影响了临床治疗效果。因此，开展系统的健康干预在中老年牙周病治疗中显得格外重要。本研究以100例中老年牙周炎患者为基线，通过健康干预对中老年牙周炎患者的临床治疗效果进行观察分析。 1资料与方法 1.1一般资料 选取2016年5月—2017年3月在盐城市第三人民医院口腔科门诊就诊的中老年牙周炎患者100例为研究对象，随机将研究对象分为两组，研究组50例，其中男性28例，女性22例，年龄65～70岁，平均年龄（67.5±5.3）岁，共60颗牙，前牙16颗，右上67磨牙34颗，双尖牙10颗；对照组50例，其中男性26例，女性24例，年龄65～70岁，平均年龄（67.5±5.3）岁，共60颗患牙，前牙12颗，左上67磨牙35颗，双尖牙13颗。研究对象文化层次：大学10人，大中专20人，高中20人，小学20人，文盲30人。 1.2诊断标准 （1）物理刺激牙龈易出血。（2）患病区牙龈充血、水肿。牙周炎者可探及牙周袋，深度小于6mm，牙齿呈一二度松动。（3）X光照片可见牙周炎患者的牙槽骨不同程度吸收。 1.3纳入标准 （1）未接受过规范的牙周治疗。（2）是轻中度牙周病患者。（3）无糖尿病、高血压、心脏病、干燥综合症和血液系统性疾病。（4）能按时复诊。（5）无吸烟史。（6）患者及家属均签署知情同意书。 1.4治疗及护理 所有患者均经过牙周病的基础治疗，包括菌斑控制、龈上洁治，根面平整和辅助药物治疗。对照组患者给予基础护理及常规的健康干预如口腔卫生保持及常规的健康宣教；研究组在对照组的基础护理及常规健康干预基础上，实施个性化的心理护理及系统的口腔健康干预措施，具体做法如下：（1）心理护理：诊前3min主动和患者交流，耐心细致地解答其提出的各种问题，同时，告知患者坚持配合能够治愈病症，使患者充分信任。一些中老年患者由于不了解治疗过程，极易有恐惧心理发生，有一些病人对病情不了解，缺乏疾病防治知识，认为治疗与否没有太大区别，在这种情况下，临床护理人员应耐心、热情的与患者交流和沟通，并把牙周病疾病知识、目前病情和牙周基础治疗的过程详细介绍给中老年患者，有效消除患者的紧张情绪，增加其对疾病知识的了解及配合治疗护理的重要性，促使其积极配合并参与治疗及护理过程中来。（2）口腔健康干预：对患者进行口腔卫生保健知识教育，候诊过程中将口腔保健小册子发放给患者，口头进行健康宣教，包括在牙齿模型上示范刷牙如BASS刷牙法、对患者进行指导使其对正确的刷牙方法及时间进行有效把握，三餐前后及进食后随时刷牙，每次刷牙时间不少于3min。同时，将牙周炎的一些基本知识介绍给患者，在电脑上将临床录像及照片播放给患者，将不刷牙及不认真刷牙对牙周的危害展示给患者，将牙缝刷及牙线的应用方法、选择保健及药物牙刷的使用方法等教给患者。尤其对个别文盲的患者，就诊依从性差，需进行个别交流或嘱其家属参与，然后传授给患者。 1.5观察指标及评定标准 痊愈：治疗后患者的牙龈疼痛、出血和肿胀等临床症状完全消失，牙齿松动较治疗前明显好转或无松动，摄牙片后牙槽骨吸收较前无进展；显效：通过相应的治疗，患者牙龈疼痛、肿胀等临床症状有极大程度上好转，但牙齿松动较治疗前有好转迹象或轻微松动，摄牙片示牙槽骨吸收较治疗前进展不明显，牙周袋检出＜1mm；有效：经过相应的治疗，患者牙龈疼痛、出血等症状在一定程度上好转，牙齿松动较治疗前中度松动，牙周袋检出在1～2mm；无效：治疗后患者的出血、肿胀等临床症状并未好转或加重，牙齿有严重松动或脱落。对分析护理前后两组患者的菌斑指数（PI）、龈沟出血指数（SBI）进行观察，并比较两组患者1个月、3个月护理干预效果。 1.6统计学方法 应用SPSS20.0软件对所有数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（xˉ±s）表示，采用ｔ检验，计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。 2结果 2.1两组患者临床疗效对比 研究组患者的总有效率为96%，对照组为78%，组间比较差异有统计学意义（χ2=5.6587，P＜0.05）。 2.2两组患者不同时间PI、SBI比较 两组患者初诊PI、SBI指标无统计学差异（P＞0.05）。护理1个月、3个月后，研究组与对照组PI指数有统计学差异，且研究组SBI改善效果优于对照组，差异有统计学（P＜0.05）。 3讨论 牙周炎多是由于牙周病原菌感染造成的，患者普遍表现为牙周袋及袋壁炎症等，部分患者存在牙齿松动、牙槽骨吸收严重等症状，严重影响着患者的身心健康。通常情况下，临床治疗牙周炎旨在控制菌斑，但如果牙周组织受到重度破坏时，单纯牙周机械治疗效果并不明显，除机械治疗外，还需要患者进行长期局部消炎收敛药物治疗和相应的护理。临床研究表明，15%左右的牙周炎患者在治疗期间存在不同程度焦虑、抑郁心理，这种情况会在一定程度上降低患者治疗依从性，加之部分患者对牙周炎缺乏科学的认识，认为症状改善、消失后便彻底康复，未能接受持续支持性治疗，造成疾病的复发。因此，对患者进行相应的心理护理和健康教育尤为重要。在中老年牙周炎患者的治疗中贯彻口腔健康教育，能够促进患者口腔保健意识的显著提升，开展口腔健康教育也能使患者对一定的牙周炎知识进行熟练掌握，为其转变口腔健康观念及行为提供良好的前提条件，达到有效预防和治疗牙周炎的目的。同时，心理护理能促进患者恐惧心理的减轻，使患者定期复诊，对治疗进行积极配合。本研究结果表明，对照组患者给予基础护理及常规的健康干预如口腔卫生保持及常规的健康宣教。研究组在对照组的基础护理及常规健康干预基础上，实施个性化的心理护理及系统的口腔健康干预措施，研究组与对照组PI、SBI指数存在显著差异，研究组（96%）治疗效果明显高于对照组（78%），且研究组与对照组治疗1个月SBI、PI统计学差异显著，研究组3个月后复诊SBI、PI改善效果优于对照组，组间数据对比差异显著。由此可见，牙周炎治疗不单是牙周医生的工作，需要结合护理配合，整个团队高度、密切的合作方可提升临床治疗效果。而护理人员在治疗团队中扮演着重要角色，现代护理赋予护士最基本的任务在于帮助患者恢复健康，并帮助健康人群进一步提升健康水平。护理人员做好心理护理及健康教育工作，对提升中老年牙周炎患者临床治疗效果、改善菌斑症状具有重要意义。

临床药学发展管理探析:浅谈医院临床药学服务中药事管理的作用 【摘要】随着医疗体制改革,患者对医院的医疗质量、治疗效果提出了更高的要求。医院药学由传统药品供应保障型向临床药学技术服务型的转变,建立以合理用药为中心的临床药学服务体系成为医院药学发展的趋势,药事管理对于临床药学的支持作用日趋重要,它为临床药学工作的开展提供条件,是医院药学中不可或缺的重要环节。 【关键词】医院临床药学;药事管理 医院药剂科是保障医院临床所需药品的安全和及时供给,必须大力加强内部科学管理,全方位地提高药学服务质量,本文对建立新的医院药学工作模式进行了探索。由传统的药品供应保障型向临床药学技术服务型转变,建立了以合理用药为中心的临床药学服务体系,该体系体现了医院药事管理在临床药学服务中的作用。现介绍如下。 1加强药品管理 重点药品:对麻醉药品、易制毒药品和精神药品,须严格按特殊药品管理相关的规定管理和执行。 普通药品:据药学专业要求,按给药途径、药理作用分类摆放管理。 贵重药品:根据ABC分类法将A类及B类中的部分药品确定为贵重药品进行统计管理。 效期及入库:购入药品必须经专业人员专人负责严格查对效期及批准文号、外观等有关质量标识,逐一检查验收合格方予入库。近效期药品、质量不符药品拒收入库,应做到有计划,不宜多存,定期检查。建立并实行“效期责任人制度”,效期管理具体到人。 药品调配:严格按配方操作流程进行调配,设专职人员进行校对无误后才发放药品,并向患者详细交代用法用量。 2提高业务和职业素质 2.1增强业务培训鼓励药师参与各种形式的继续教育学习和资格考试,参与科研和积极撰写论文,从而提高业务素质,不断扩充知识,朝着临床药师有一定的医学知识和扎实的药学知识方向努力。 2.2更新服务意识树立以患者为中心的服务意识和全新的服务理念,要从热情周到服务、不让患者排队等候、耐心交待解说服用方法、注意事项等最基本的做起、做好;科室还可组织一些提高服务行为及言语规范、技巧的相关讲座来学习,提高服务水平。 3临床药学工作 在临床药师下病房个体化给药服务的同时,我院还建立了《静脉用药指征》、《抗生素应用指征》等医院行政干预不合理用药的规章制度,使不合理用药现象大幅度减少,干预效果好、效率高。 3.1推行疾病标准化治疗方案规程,促进临床合理用药药剂科可配合医院及相关科室制定、建立和推行标准化药物治疗方案规程,以促使诊断治疗手段规范化、科学化和合理化,防止医生主观随机性造成误诊误治,减少随机性带来的不良后果,扭转医师处方无法监督的局面。如制定“抗生素应用指征”、“静脉用药指征”等医院行政干预不合理用药的规章制度,使不合理用药现象大幅度减少,合理用药理念得于倡导、加强、实施。 3.2抗生素用药的管理我院对静脉用抗生素有严格规定,医生在开具“静脉用药申请单”的同时,必须加附“抗生素使用申请单”,无特殊情况用药量只予以三日量,药师只有在各种单据齐全且符合规定的情况下才可予以调配,否则有权拒绝发药。这样从根本上控制了静脉用抗生素的使用,大大增加了用药安全。 3.3静脉用药的管理不合理使用注射剂在一些发展中国家已成为一个严重问题。19叭)年WHO基本药物行动安全委员会在印度尼西亚、塞内加尔和乌干达三国进行了有关注射行为的研究,并进行多方面的干预,旨在降低不必要的注射用药。研究表明,越发达的地区,医疗水平越高,注射剂的使用率越低,不必要的注射行为越少。我院对静脉用药有严格的规定,对于一般的静脉给药,医生必须开具“静脉用药申请单”,由药师批准审核签发。对于“白蛋白注射剂”等贵重用药,需同时加附临床报告。这样做有效地控制了静脉用药,增加了用药安全。 4临床药学服务计算机化 临床药学服务计算机化涉及医嘱处方、库存控制、划价收费等过程的自动化。目前我院已经实行了无需划价的电子处方,医生在与药房联网的电脑上直接开药。药房库存控制也实行电脑联网,一旦药品短缺,医生可马上从电脑上得知,极大的方便了医生和病人。我院药房配备了完整的微机管理系统,对门诊药房、病区药房和药库药品实行了全院性计算机网络化管理,大大提高了服务和管理质量,减轻了劳动强度,将药师从高级文书的岗位上解脱出来,更好地从事药学服务工作。药师对住院病人发药实行双核对,即只有在医生的手工医嘱与电脑医嘱完全符合的情况下才予以调配。我院对所有门诊病人保留病历,便于临床药师随时了解病人的院外治疗情况,了解到病人的病情、诊断等医疗信息,利用知识和经验对处方进行审核把关,提高了临床药学服务的质量和效率,提高了病人用药的有效性和安全性。 总之,临床药学工作不仅需要临床药师的个人努力,医院药事管理工作的支持更为重要,它使受惠于临床药学服务的病人更多,临床药学工作开展的更广泛深人,值得提倡和推广。 临床药学发展管理探析:医院药事管理在临床药学服务中的作用 [摘要] 药事管理是医院管理的重要内容，对临床药学服务具有重要的指导作用。随着医院药学由传统的药品保障供应逐步转变为向临床提供药学技术服务，医院药事管理在临床药学服务中的作用变得更为重要，已成为临床药学服务开展的基础，是医院药学中不可或缺的环节。本文从组织结构、临床药学工作和临床药学服务计算机化等几个方面进行分析，总结了医院药事管理在当今新形势的临床药学服务中的具体操作方法及其作用和价值。 [关键词] 医院药事管理；临床药学服务；组织结构；作用；价值 随着我国医疗改革的推行，医院药事管理的内容也发生了相应的转变，由传统的药品保障供应逐步转变为向临床提供药学技术服务。医院药事管理要适应临床的需要，发挥在药学服务中的作用，就必须与时俱进地更新医院药事管理的方法和内容[1]。近年来，本院总结多年药事管理经验并结合国外现代化管理方式，在本院建立了以合理用药为中心的现代化临床药学服务体系，该体系不仅很好地为临床治疗提供了药物保障，而且明显改善了药学服务质量，使医院药事管理在临床药学服务中的作用和价值进一步凸显。现将本院药学服务体系的内容简介如下： 1 完善组织结构 完整的组织结构是确保药学服务质量的基础，也是医院药事管理的重要内容。本院对原有的医院药事管理组织机构进行完善，设置了临床药学室和静脉用药配制中心，为提高临床药学服务质量提供了保障。 1.1 设置临床药学室 选取3名具有药理学硕士学位且具有多年临床经验的药师成立临床药学室。临床药学室的工作内容如下：（1）要深入各临床科室和病房收集临床用药的方法、剂量及不良反应等资料，作出分析和总结并反馈给各科室；（2）参与到临床用药的讨论中，以专业的药学角度，对临床用药进行指导；（3）负责药物不良反应的咨询，为临床医生解决用药的难题，解答患者的疑问；（4）及时给医务人员提供新药的信息及用药注意事项的信息，并根据用药情况定期编写处方手册，做好与临床医师的药物信息交流；（5）通过讲座、发放材料等多种形式对临床医务人员进行药学知识的培训和讲解。 1.2设置静脉用药配制中心 静脉用药配制中心由护理人员和专业的药师及药学工作人员组成，其工作内容如下：（1）负责临床常规静脉输注药物的配制；（2）化疗药物的配制；（3）肠外营养液的配制。采取静脉用药由静脉用药中心统一配制能够大幅度降低静脉滴注不良反应的发生，提高用药的合理性和安全性。主要原因如下：（1）静脉用药配制中心配备的专业药师负责对临床用药，尤其是联合用药的相互作用、配伍禁忌等相关内容的检查，从而减少用药错误，提高临床用药的安全性和可靠性，确保临床药学服务的质量；（2）配制中心具备完善的配药和灭菌设施，工作人员的专业水平较高，有效预防了配制过程中的污染，提高了工作效率和临床用药的安全性；（3）静脉用药配制中心的设立，提高了对细胞毒性药物暴露的防护水平。因此静脉用药配制中心的设立对提高临床药学服务质量具有重要的价值。 2 发挥药师在临床药学服务中的作用 充分发挥在临床药师在临床药学服务中的作用，是提高药学服务质量和临床疗效的必要保障。在临床药师参与查房和临床用药配制工作的基础上，药师还要对院内所有临床用药的合理性进行监督，同时对于特殊患者和特殊用药进行重点检查和监测。以确保临床用药的合理性和安全性。 2.1 合理用药 合理用药不仅能够确保临床疗效，降低不良反应，提高临床用药的安全性，而且可以影响患者的愈后和生活质量，甚至对今后疾病的治疗也有着重要的影响。随着医疗技术的改进，临床上对合理用药的研究越来越多，已成为临床研究的重要课题。要确保临床合理用药，需从以下几个方面入手：（1）充分认识合理用药的临床价值：药事管理部门、药师及临床医师要认清合理用药是医疗机构利用药物功效、降低药物毒性、预防药源性疾病、防止药物滥用、重复用药的有效途径。从根本上树立合理用药意识，为临床合理用药的实施奠定理论基础；（2）充分认识合理用药的工作内容：①确保合理用药正常进行的前提是提高临床医师、药师及护士的合理用药水平，之前要制定完善的评价体系和管理制度；②予以患者准确的诊断，根据诊断结果及患者的身体特征予以适当的药物，达到对症治疗的目的；③根据选择的药物和患者的具体情况，采取相应的用法、剂量及给药时间[2]。用药过程中要遵循尽量减少药物种类的原则，在必须联合用药时，要严格注意药物的配伍；④用药过程中药师要对药物的毒副作用和不良反应进行严密的观察并进行统计，确保用药的安全性，为药物的筛选和淘汰提供依据。 2.2 抗生素的用药管理 抗生素是临床常用的药物，也是临床发生不良反应和并发症较高的药物。因此对于静脉滴注抗生素应严格按照临床规定进行管理和操作。具体操作的临床规定如下：（1）临床使用抗生素要严格按照临床医生开具的“静脉用药申请单”和加附“抗生素使用申请单”的内容给予药物。若无凭证或凭证不全应拒绝给药，且立即与临床医生沟通后给予患者药物；（2）严格控制临床用药的剂量，常规情况下，抗生素类药物静脉给药不能超过三日量；（3）对于部分易发生过敏事件的药物，应严格做好皮试，并在用药过程对患者进行严密的监测。按照上述规定操作，可以有效降低静脉用抗生素的滥用，降低药物的不良反应及副作用，从而确保临床疗效，提高用药的安全性。 2.3 静脉用药的管理 静脉用药具有药物起效快等优势，已成为临床给药的重要方式。在静脉给药给临床带来诸多便利的同时，静脉给药的不良反应发生率也显著升高，成为影响临床疗效的重要原因。上世纪九十年代，WHO基本药物行动安全委员会经过对静脉用药及操作的研究，制定了静脉输注过程中的多种干预方式，有效地降低了不必要的不良反应[3]。该研究表明，在发达地区及医疗水平较高的地方，静脉用药的使用率较低，药物滥用的时间较少。参照研究结果和临床经验，本院制定了静脉用药的规定：（1）凡是临床静脉用药均需由医生开具“静脉用药申请单”，由药师核对无误，批准签字后方可用药；（2）静脉输注抗生素药严格按照抗生素的用药管理执行；（3）临床使用“白蛋白注射剂”一类贵重用药时，应在具有“静脉用药申请单”的同时加附临床检验报告，方可进行临床用药。以上规定有效地控制了静脉用药的使用，减少临床药物滥用，降低了不良发应的发生，提高临床用药的效果和安全性[4]。 3 临床药学服务计算机化 随着计算机技术的广泛应用，临床药学服务的计算机化已成为临床药学服务发展的方向。计算机在临床药学服务中的应用涉及到库存控制、医嘱处方、划价收费等操作。计算机化的临床药学服务具有以下优势：（1）电子处方：电子处方的临床应用可以省略许多中间环节，无需进行划价，医生可以通过院内网络直接与药房沟通，通过电脑直接开药和划价[5]。患者可以直接去药房取药。同时药物的库存在电脑上有明确的显示，若药品短缺，医生可以直接从电脑上了解到，可以及时改用其他药物。为医患提供便利；（2）提高工作效率：因在药房、门诊、病房等部门配备了完整的计算机管理系统，不仅简化了管理程序，而且提高了服务和管理的速率和质量，从而有效减轻了工作人员的劳动强度；（3）药师的作用得到充分的发挥：药学服务计算机化的应用，将药师从繁重的文书岗位上解脱出来，使之可以更好地从事药学服务工作。在提高临床药学服务效率和质量的同时有效改善了临床用药的安全性和有效性[6]。 本院实施新型的医院药事管理以来，临床药学服务质量有了显著的改善，显著提高了临床用药的疗效，降低了药物滥用，不良反应发生率。因此医院药事管理对临床药学服务具有极其重要的作用。 临床药学发展管理探析:临床药学生实习的教育与管理探索 摘要：目的：建立适合临床药学专业本科生临床实习教育模式。方法：以法律法规培训、临床知识和基本技能培训、临床用药实践技能培训、交流与沟通技能培训为基本内容，采用专题报告、小组配合、专项强化、定点考核等方法，规范实习进程，细化实习考核标准，加强临床药学实习管理，完善临床药学教育。结果：制定实习管理制度，完善过程考核、病例考核标准，建立校院合作的临床实习模式。结论：有助于培养应用型和技能型临床药学专业人才。 关键词：临床药学；实习管理；临床药师 临床药学是药学与临床医学的交叉学科。临床药学专业学生应掌握药学及临床医学的基本理论知识，接受临床药学实践、临床药学研究方法和技能的基本培训，明确临床安全合理用药的意义，能够承担临床药学服务、药物评价（新药评价及药品再评价）、药物信息咨询、治疗药物监测和药物治疗方案的设计等药学技术工作。[1]临床药学专业实习是临床药学专业的学生将理论知识应用到药学实践中的必经过程，是临床药学教育的最后阶段，是结合实践教学的关键环节。一方面要培养学生结合理论知识解决临床问题的能力，另一方面要培养学生良好的职业道德、创新精神等综合素质。该过程中，各环节实习带教老师对学生的有效管理，将直接影响教学质量。因此制定规范可行的考评措施、有效的管理途径，有助于提高临床药学实习效率和收获，培养高素质临床药师人才。药学院根据临床药学专业培养目标和方向，结合专业课程设置具体情况，就临床实习内容、形式、考核方式等几个方面进行探索，提出适合临床药学专业本科生特点的临床实习模式。[2] 一、临床药学实习教育内容 我校临床药学实习培训体系分为四个部分：法律法规培训、临床知识和基本技能培训、临床用药实践技能培训、交流与沟通技能培训。在临床药学专业实习中既要培养学生良好的科学精神与技能，又要培养其良好的人文素养，使临床药学专业学生具备良好的法律意识，达到合理合法的执业要求。 1.法律法规培训。临床药学服务直面临床一线，工作环境复杂，影响因素极多。临床药学实习中的法律法规教育可使临床药学专业学生明确国家规定，熟悉相关疾病药物应用指南，掌握临床用药具体原则，如抗菌药物临床分级管理原则、毒麻药及精神药品管理、癌痛三阶梯治疗等。临床药学实习学生应了解《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《临床药师管理办法》、《药品注册管理办法》、《药物临床试验质量管理规范》、《药品研究和申报注册违规处理办法（试行）》、《药品临床研究的若干规定》、《处方管理办法》、《药品不良反应报告和监测管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等。临床药学学生对法规政策的了解有助于树立合法执业的观念，有效开展合理用药工作，推动临床药学工作标准化、规范化，更好地预防和避免医疗纠纷。 2.临床知识与基本技能培训。目前我国临床药学专业的课程设置中，化学、生物、药学、医学等各模块间的分割较明显，是课程的简单堆砌，尚未形成系统的临床药学专业课程体系。临床实习培训工作主要是在医院专职临床药师的指导下，以典型疾病为主题，要求实习生掌握相应疾病治疗的临床知识和基本技能，循序渐进、有机结合、互相融合，构建系统的知识体系；掌握病史采集与体格检查要点，了解临床症状在疾病诊疗中的应用价值。 3.临床用药实践技能培训。临床药学教育面临的主要问题就是理论教学与实践脱节。目前我国临床药学专业中临床科室轮转与医学生的临床见习一致，目的性不强。我校通过临床药师重点科室、重点疾病带教工作，进行小组培训、专题培训，有目的、有计划地针对临床用药问题进行专业设计与训练，促进临床用药理论与实践相结合。在带教临床药师及医师指导下，以小组形式在临床实践中锻炼应用、分析、综合掌握相应疾病的药物治疗原则与最佳鉴别选择用药；具备常用药物的中毒指标与临床结果分析能力；掌握撰写药历的能力；临床药学学生与带教医师讨论并实施治疗方案，根据病情变化，修正个体化用药方案。 4.沟通与交流技能培训。①通过沟通技巧专题培训和模拟训练，临床药学学生掌握与医护人员和患者沟通与交流技能。②通过专题培训和定期文献抄读工作，使实习学生具备使用计算机网络检索国内外药学文献，阅读和分析中外文文献的能力。在实习考核的每一阶段，加入对沟通、交流、表达的要求，重视对学生人文素质的全面培养。在带教临床药师指导下，定期进行药学查房，向患者提供用药教育和出院带药教育；培养具有开拓精神、创新思想的临床药学人才，使专业技能与人文素质得到全面提升。 二、临床药学实习形式 临床药学专业实习以专题报告、小组配合、专项强化、定点考核为主要形式，建立校院合作的人才培养模式。临床药师参与专业培养计划，承担药学实践教学工作，制定人才培养指南。培养具有宽广而深厚的医、药学知识，毕业后从事临床药学服务的专门人才。第一阶段：以短期参观、专题报告为主要形式。①参观制剂室、药库，了解药品生产工艺与流程及药品质量控制要求。②参观新药临床试验机构，参与新药Ⅱ、Ⅲ期临床试验，培养临床试验设计思路，熟悉临床试验的筹备、实施等具体过程。③参观治疗药物监测，了解TDM临床应用及制定个体化给药方案。④通过专题报告、集中培训，熟悉相关法律法规。⑤通过专题报告，掌握药物信息检索能力。⑥通过专题报告、集中培训，初步掌握沟通技巧，以小组为单位，模拟与患者、临床医护人员交流。第二阶段：以小组学习为主，参与药房、药学专业、临床业务学习。①通过药房实习，熟悉临床用药，了解临床药物配伍、输液和营养液配置、特殊给药装置、急救药品、常见剂型及注意事项。②通过小组培训，掌握常规医用仪器的使用方法，如体温计、听诊器、无创呼吸机、便携式血糖仪等。③通过小组培训，掌握药历书写、实验诊断结果分析、病史采集与体格检查知识。④通过临床科室业务学习、专题讲座，关注重点病种，学习各种疾病的诊断及治疗相关知识。第三阶段：以专项训练为主要方式，参与临床医学、药学查房，培养临床药学专业学生发现临床用药问题和解决实际问题的能力。选择一种重点疾病，以一名临床药师和一名主治医师为培训小组，带领临床药学实习学生参与临床用药实践，参与医生查房、药学查房、病例讨论、药疗方案评价监护、用药信息咨询、危重病患抢救、ADR上报、TDM结果分析。带教临床药师和医师定期进行病例考核。 三、临床药学实习管理 药学院临床药学实习医院分散，为保障临床药学实习质量，制定统一、规范的管理制度和可行性好、详细的评价标准势在必行。我院通过制定一系列制度、规范化管理等措施加强临床药学专业实习管理。 1.制定实习制度，规范实习管理。制定《临床药学实习任教师职责》，明确临床药学实习带教老师的职责与义务，各级教师责任清楚；制定《临床药学实习管理制度》、《临床药学实习生守则》、《临床药学学生请销假制度》，规范了临床药学实习学生的责任与义务，学生实习过程有序，管理规范；制定《临床药学实习培训实施方案》，为临床药学实习提供明确的实习程序和工作路径。临床药学实习生严格遵循毕业实习手册相关规定，管理规范，各个环节紧密联系，保证了良好的实习教育成果。 2.建立过程考核制度。建立实习生培养过程考核标准，规范了临床药学实习实践每一环节的具体内容，对文献阅读报告、专业学术讲座、专业知识理论课、病例讨论会、病例分析报告提出完成数量要求（见表1、表2）。在实习每一阶段组织理论考试，着重考查临床医学常识、重点药物知识以及综合治疗能力。 3.重视病例考核。病例考核是考核实习学生对药物治疗情况进行分析、评价的能力。考察实习学生综合运用掌握的知识和能力对病例的诊断要点、药物治疗、用药调整等情况进行分析和评价，提出药学监护建议。专家就本病例临床用药及相关问题提问，实习生以小组形式进行答辩（见表3）。 4.扎根实践，因地制宜。临床药学实习学生面临着考研、就业压力。为保障实习工作质量，学科采用以人为本的管理思路。实习期开始前对学生进行辅导，按照实习学生就业方向、个人兴趣安排指导方向。对有志于考研的实习生，在实习期开始时即加大临床实习力度，加快临床实习进程，按照临床实习完成进度情况给予考研复习假期。对准备就业的临床药学实习学生，开展简历制作、面试要点讲座，指导网上投递简历，鼓励其参加药企、医院宣讲和现场招聘会。上述活动受到实习生的欢迎，也保障了临床药学学生的实习质量。在实习每一阶段与临床药学学生、带教老师沟通，及时听取反馈意见。近三年来，对临床药学专业实习内容、进程及考核标准持续改进，进一步提升我校临床药学毕业生能力与水平。 我校临床药学生实习管理模式，历经探索和不断修正，获得学生与教师的称赞，也获得医院与药企的认可，我校临床药学毕业生成为多所三甲医院临床药师。今后，将进一步细化各项规范和考核标准，更科学地选择经典病种，提高临床药学学生实习实践能力，使临床药学专业学生的学习生涯与工作衔接更为流畅，满足社会、医院对临床药学人才的需求。 临床药学发展管理探析:试论临床药学监护管理的职业道德 多少年来，医院药学经历了商业化的冲击，又重新回归到医学的本质上来。药品回扣，大处方等现象是医德问题，更是社会问题或者是管理体制问题，它们将逐渐的得到改变。医院医学任务也由转统的采购药品、调剂药品、药物制剂、发展成为个体化给药、药疗监测、合理用药、单元剂量给药、药物治疗方案审议、药品费用核算等、医院药学的服务对象从门诊病人为主转向以往住院病人为主。以上这些临床药学工作在许多国家称之为药学监护。其目的，就是确保患者用药安全、合理有效、经济、使患者获得最好的治疗效果和最佳的生活质量，因此药师在药学监护工作中，要牢记医药学人道主义的核心内容：尊重人的生命价值，尊重病人人格与尊严，尊重病人平等的医疗权利，这就充分体现了临床药学监护的职业道德。一、个体化给药的职业道德作用 医院实行药疗监测、实现个体化给药，目前是最道德的给药方法与给要手段。因为他达到了目的与手段的高度统一，它可以根据每个人体的体液（尿液，血液）药物浓度监测，药物在个体体内的状况，确定最佳给药剂量与给药方案，最大限度地减少药物不良反应和药品的滥用。这就要求药剂师应深入病房，对患者进行身边监护，对门诊患者公布咨询，耐心问答患者关于药物的咨询，与患者建立一对一的“契约”关系。建立患者个人用药档案。药历的内容应包括患者一般情况（姓名、年龄、性别、体重、手术时间、病案号、地址、电话等）；患者每次测血药浓度的时间和数值；当时血、尿常规，肝、肾功能等检验资料；近期用药情况；药师结论及给要方案调整等等。要是应当掌握患者用药第一手资料，综合分析病情、经济情况及药动力学参数，制定出个体给要方案，监督其实施，并做出调整。与医师、护士建立良好的合作关系，了解治疗和护理的各个环节，共同完成对患者实现个体化给药的药物治疗任务。特别对一些器官一致的患者，病情危重、用药复杂，往往需要终生服药，这就要求药师，尤其是临床药师应致力于该项道德工作，实施个体化给药。 治疗药物监测（TDM）为药学监护实施提供重要依据，药师根据检测数据，综合分析病情和用药情况，科学及时地做出给药方案的调整。目前我国临床药疗监测还仅限于毒性较大的或容易滥用的几类药物，如抗生素（氨基糖甙类）、抗排异药（环胞素等）、心脏学挂不用药（洋地黄毒等）、抗癫痫药物（苯妥因等）、抗癌药物等。随着高科技的发展，个体化给药、药疗监测等可以推广到全部药品，可以采用更无损伤的方法，如用基因测试的方法，测定特定药物受体，在分子细胞学的基础上实施个体化给药。对于每一个患者而言，应根据其残病危险因素、伴随残病和社会经济因素的报告决定药物选择，进行个体化治疗。掌握了解药物作用机理，可以有针对性地选择治疗药物，并可通过联合用药，即同时选用不同作用途径的药物产生协同治疗作用，使临床残病或症状得到最佳的治疗。 二、单位剂量给药的职业道德作用 单位剂量给药（UDD）是目前国外医院对住院病人实行的给药方法，我国一些医院也在试点。它是由临床药师将病人所需服用的药品，以单一剂量包装与袋内，逐日送至病房及病人手中。由更懂药性的药师实施医师的给药方案，很明显可以提高用药安全性，监测药物不良反应，随时给病人提供用药咨询，并提高病人用药的依从性，方便病人服用，防止服错药，增加了药品使用的安全性和经济性。因此单位剂量给药使药师与病人的医患关系摆到了医德关系的突出位置。 三、药品不良反应监测的职业道德作用 作为临床药师从执业道德的要求出发，应自觉主动地做好不良反应的监测工作。目前我国许多医院在工作职责上，尚未把不良反应监测列入药师的日常工作任务之中。这就要求医院药师更要具有高度的职业道德责任感，树立起高度为人民服务的责任心，具有较高和丰富的医学、药学理论水平和基础知识，由善于注意患者用要过程中的临床表现和监测指标变化的素质，由早期辨认药物不良反应的能力和经验，由合理选择治疗药物种类和剂量、疗程的技能，真正做到用药紧密与个体病史、体制装态和检测指标相结合，只有这样才能从偶那个根本上减少或避免药物选择不当和剂量不准确所致的药物不良反应。 药物引起的不良反应，人们已逐渐予以重视。药物是具有双重性的，一方面可用于预防残病，另一方面也可危害身体，引起生理、生理、生化机能的紊乱和结构变化等不良反应。根据世界卫生组织专家组的报告，我国每年5000万住院患者中，250多万因药物不良反应而人院，占5%。住院期间500万～1000万发生ADR，占10%～20%。根据世界卫生组织专家和国外资料测算，我国每年死于ADR的人19万。由资料介绍，我国住院患者药源性残病的发生率在1%左右。国外报告，药源性残病入院率为2.9%～5.1%，而住院患者中因用药不当而致死者约占0.5%～1.4%。 减少不良反应发生的机会是疗程药师业务素质的重要体现，也是疗程医疗质量高低的衡量标准之一。尽管不良反应由时在患者治疗过程中的出现是不可避免的，但不能和不合理用药划等号。如果临床药师能熟知每种药物的不良反应规律性，避免要源性残病的产生，是可以预防的。药物不良反应甚至药源性残病，如“阿斯匹林胃”、“呋喃坦啶肺”、“四环素牙”等，都令我们人类付出了很大的代价。目前由于药物品种、数量增多、药源性残病的发生率呈上升趋势，其危害性仅居于心血管残病、恶性肿瘤和感染性残病之后。因此这就要求临床药师应从职业道德的标准出发，具备高度的社会药剂师职业道德责任感，从维护人类生命健康的角度，自觉主动地做好不良反应监测和管理工作。总之，随着我国社会的经济发展，人们物质文化生活水平的不断提高，人们自我保健康意识逐渐加强，对安全有效、方便用药的要求越来越高，药师要面对医师、护士、患者及家属咨询服务，迫使药剂师致力于药学监护的道德工作越来越重要，不断学习拓宽药学及医学知识面，更好地管理好药品，服务于临床，是社会、医院、患者和家属的需要。

中西医论文:功能性便秘的中西医研究进展 功能性便秘是一种常见的功能性肠病,相关数据表明其发病率正在不断地上升。功能性便秘的病因至今尚不明确,但是确实存在着一些潜在因素会导致功能性便秘发作。比如说不良的饮食习惯就可能造成便秘。由于饮食习惯不合理会使得纤维素不能得到充分的补充,这样就不能为肠道提供应有的刺激,从而造成反射性蛹动下降并引发便秘。另外睡眠不足也可能产生便秘,一旦睡眠不够充足就会给人体带来较大的精神负荷,加之工作疲劳就会引起结肠蠕动失常或者结肠痉挛性收缩从而导致便秘。很多精神性药物如吗啡、阻滞药、镇静药、抗郁药等会对神经系统带来影响,这样就会降低肠道的敏感程度从而产生便秘[1]。 1 便秘西医治疗进展 1.1一般治疗方法 对患者进行相关的健康教育并协助患者调整不良的生活习惯与饮食习惯,并让他们形成良好的排便习惯。建议患者多进行日常运动以此来提高治疗水平。在患者治疗的过程中可以对患者进行相应的心理疏导,以此来缓解:请记住我站域名患者的心理压力并让患者的负面情绪得到稳定从而促进患者的康复[2]。 1.2西药治疗 在西药治疗中一般采用西沙必利或莫沙必利。西沙必利是一种肠胃道动力药,在西沙必利的作用下可以调节肠胃运动,并对食物滞留与反流进行控制。莫沙必利与西沙必利的作用基本本相同,其作用机制是选择性地促进肠肌层神经丛节后处乙酰胆碱的释放,以此来强化肠胃的运动。 另外在治疗的过程中会根据患者的实际情况采用泻剂,常见的泻剂有硫酸镁、硫酸钠、甲基纤维素、蓖麻油、开塞露等。在泻剂的使用过程中应该对使用量进行严格的控制防止出现泻剂性肠病。膨松剂如欧车前、麦麸等可以有效地促进结肠蠕动,并且可以软化粪便同时给肠道带来润滑作用,它对便秘有着很好的疗效。 1.3生物反馈治疗 生物反馈治疗兼顾了物理治疗以及心理治疗,并且该方法与患者的心理状态存在着密切的联系。生物反馈治疗又包括了两种具体的治疗方法即气囊生物反馈法以及肌电生物反馈法。相关研究表明便秘患者在接受生物反馈治疗以后,其排便次数、粪便状况等都得到了显着的改善[3]。 1.4手术治疗 如果患者的便秘情况较为严重,并且药物治疗不起作用时就需要对患者进行手术治疗。手术治疗主要包括了以下几种类型:(1)结肠次全切除、升直肠吻合术。对从升结肠起始部位5-10公分处到直肠中上段的结肠进行切除,同时对升结肠残端以及直肠中上段进行吻合。(2)结肠全切术、回直肠吻合术。对回肠末端到直肠上段间的结肠进行切除,将行回肠与直肠进行吻合。(3)结肠旷置术。该手术不会给患者带来很大的创伤,并且创口愈合较快,但是会给患者带来较为明显的腹胀以及腹痛。(4)结肠部分切除术[4]。 2 便秘中医治疗进展。 2.1辨证治疗 传统中医认为少年便秘是因为饮食出现失衡使得脾胃功能受到影响,因此在治疗的过程中应该对患者的中焦进行调理,并可以采用太子参等药物来健脾和胃。中年便秘主要由于气机郁滞所导致,也就是说中年便秘的发病与患者的精神压力、负面情绪、心理障碍都存在着密切的关联。在治疗中采用六磨汤来达到顺气导滞的效果。老年便秘是气虚、血虚所造成的,在治疗的过程中应该进行补气、养血、润肠,常见的药物有润肠丸等[5]。 2.2成方治疗 常见的成方包括了麻仁丸、苁蓉口服液、通便灵等,其中仕乐生胶囊具有较好的疗效,特别是对于老年便秘患者。它能够对胃肠蠕动进行调节,从而让胃肠蠕动加快,这样就让患者的消化能力得到了一定程度的提升,并且缩短了肠内容物的转运时间,以此来缓解便秘症状。另外六味地黄丸、益气润肠液、补益润肠散、润肠片、玫瑰润肠茶、益气通便汤等药物对功能性便秘均有着较好的疗效。这些药物能够刺激肠道蠕动,并且可以对肠粘膜的分泌功能以及吸收功能进行有效地控制,让肠内容物得以加速下行从而达到治疗效果。 2.3其他方法 另外单方治疗如生白术、车前子、杭白芍、草决明、牛蒡子等对于功能性便秘都有着较好的疗效。功能性便秘的中西医研究进展针灸、推拿按摩对于功能性便秘也有着一定的功效。在患者接受中医治疗的过程中应该进行相关的饮食调节与行为训练,从而得到更好的治疗效果。 3 结语 便秘会对患者的日常生活带来很大的影响,在治疗的过程中应该对患者的情况进行深入地把握,同时采用针对性的方法对患者进行治疗,让患者的病情得到缓解,让患者的健康得以保证。 中西医论文:中西医结合治疗胆汁反流胃炎的效果分析 胆汁反流性胃炎是引起慢性胃炎的第二大原因,是胃炎的一种特殊类型,主要表现为胆汁反流入胃,引起胃黏膜损害继而引发胃黏膜发生炎症、出血及糜烂等各种病理改变。我科自2008年6月至2010年6月期间对58例胆汁反流性胃炎采取中西医结合治疗,取得了良好的效果,现报道如下。 1 资料与方法 1.1一般资料 选取我科自2008年6月至2010年6月期间收治的116例胆汁反流性胃炎患者,其中男68例,女48例;年龄35—75岁,平均年龄(39.5±7.8)岁;病程最短10日,最长4年,平均(1.5±0.6)年;所有患者均有不同程度胸骨后持续性疼痛,灼热感伴暖气、餐后疼痛加剧、呕吐胆汁等临床表现。本组患者均依据1989年11月中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会制定的诊断试行标准并经电子胃镜检查确诊。将116患者随机分为两组,58例采用常规西医治疗为对照组,58例采用中西医结合治疗为观察组,两组患者资料无统计学差异,有可比性。 1.2治疗方法 对照组患者口服吗叮啉10mg/次,每日3次,在饭前20min左右采用温开水送服;法莫替丁20mg/次,每日早晚两次,采用温开水送服。观察组患者在对照组基础上采用中药柴芍术苓汤加减,基本方:甘草5g、柴胡10g、炒枳壳10g、厚朴10g、香附10g、法半夏10g、白术10g、海螵蛸10g,白芍15g、茯苓15g、蒲公英15g、代赭石15g。加减:肝胃气滞型胃炎,患者表现为胃脘胀痛,嗳气频作等症状,加藿香和旋覆梗各6g、郁金10g;脾胃湿热型胃炎,患者表现为口干而苦、舌苔黄腻、恶心呕吐等症状者,加黄芩和竹茹各10g、茵陈蒿25g;胃阴亏虚型胃炎患者主要表现为胃痛隐作、舌红口干等症状者加麦冬和沙参各15g;脾胃虚寒型患者表现为泛吐清水、四肢冰凉等症状者加太子参18g,砂仁3g。加水400ml煎服,每天早晚两次。服药期间避免生冷、刺激性食物,避免受凉。14天为1疗程,两组患者均连续治疗28天。 1.3观察指标 患者胸骨后疼痛及呕吐等症状消失,半年内未复发,胃镜检查提示胃黏膜正常为治愈;患者症状明显好转,半年内未见复发,胃镜检查提示胃黏膜炎症充血等明显好转为有效;患者临床症状较治疗前减轻,疼痛等症状减轻持续时间缩短,胃镜检查提示胃黏膜炎症较治疗前有所改善为好转;患者症状较治疗前无明显变化,胃镜检查提示胃黏膜炎症充血等无改善甚至加重为无效。 1.4统计学处理 采用spssl3.0软件进行统计学分析处理,数据以均数±标准差(x±s)表示,计数资料采用x2。检验,计量资料采用t检验,P 2 结果 观察组32例治愈,23例有效,2例好转,l例无效,与对照组治疗效果比较见表1。 注:总有效=治愈+有效。 由表1可知,观察组治疗总有效率为94.83%,对照组治疗总有效率72.41%,两组患者差异有统计学意义(x2=10.23,P 3 讨论 胆汁反流性胃炎是临床上一种常见的消化道疾病,又被称为碱性反流性胃炎,对于其发病机制目前尚未明确,大部分学者认为各种胆道疾病及十二指肠疾病等是引起胆汁反流性胃炎发生的重要原因,胆道系统等各种疾病可引起幽门括约肌功能异常,继而使胆汁和消化液等返流入胃,损害胃黏膜屏障,最终引起胃黏膜发生各种病理改变。根据胆汁反流性胃炎的病因及病理机制,对胆汁反流性胃炎的治疗需采取以下措施:①改变饮食生活习惯:禁辛辣食物、禁烟酒。②治疗各种胆道及胆囊疾病。③及时修复胃黏膜屏障:采用有效抗生素、各种促胃肠动力药、抑胆汁胃酸分泌药、消除幽门螺杆菌。本组研究中的所有患者我们均采用吗叮啉口服,以增加胃肠道平滑机的收缩,防止胃食管反流,促进胃排空,而且可协调胃与十二指肠两者的运动,对胆汁返流有较高的抑制作用。但临床实践表明,虽然采用这种西医治疗可在短时间内明显改善患者症状,但是后期易复发,严重影响了患者的生活质量。 胆汁返流性胃炎在中医属“胃脘痛”、“痞满证”、“反胃”等范畴,《灵枢·四时气篇》里指出,该病邪在胆,逆在胃,而肝与胆互为表时,肝主疏泄,胆附于肝,受约于肝,泄于小肠。若情志失调引起肝气郁结,肝失疏泄或肝气犯胃引起胆汁或胃气上逆,因而则引发本病。虽然该病病位涉及肝、胆、脾、胃等多个器官,但是中医认为该病病机关键仍然是肝胆失调。因此,我们认为,对于该病的治疗主要以疏肝利胆、和胃降逆。在本组研究中的观察组患者中,我们采用柴胡、厚朴等疏肝理气,而且可明显止痛;方中自术和茯苓则可健脾利湿,而且对肠胃运动也有很好的促进作用。方中蒲公英是清热解毒之良药,而且可促进胃泄、肝泄和利胆的作用,方中海螵蛸则可制酸,对胃黏膜的保护起到重要作用。纵观本方,诸药配伍,可疏肝利胆、调理气机,同时可降胃逆气,使得肝、胆、脾、胃等均得到良好的调和,患者诸症得以有效缓解。本组结果显示,观察组治疗总有效率为94.83%,对照组治疗总有效率72.41%,观察组疗效明显优于对照组。 综上所述,中西医结合治疗胆汁反流胃炎,临床效果显着,而且后期不易复发,是治疗该病行之有效的方法,值得临床推广使用。 中西医论文:中西医结合治疗小儿哮喘临床疗效探讨 小儿支气管炎(也称喘息性支气管炎)是婴幼儿时期(三岁以下)发生的一种特殊类型的发作性气道炎症性疾病。其病因复杂,受遗传或环境的影响,多数患以往有婴儿湿疹、过敏性皮炎、食物药物过敏史,不少有哮喘性家族史。其反复多受环境影响,如,细菌、昆虫、花粉、牛奶、海鲜、气候变化、情绪以及过度运动。好发于深秋或春冬季节。起病急,早期症状与感冒相同,继则出现支气管的表现,还伴有哮喘的症状,并反复发作。临床以咳、痰、哮为主要症状、属中医学的“咳嗽”、“痰饮”、“喘症”、“哮病”等疾病范围,发生和发展与肺、脾、肾三脏功能的失调和衰退有着极其密切的关系。“急则治其标”、“缓则治其本”是本病治疗的首要原则,而缓解的中医中药扶正祛邪——“培土生金、健脾化痰、温肾纳气”治疗是治愈此病最理想的途径,提高集体免疫力,避免感冒和气管炎哮喘的发作,从而达到治病求本,扶正祛邪的原则,标本兼治,以治本为主,兼消除病邪,根据“补血不忘实,扶正不碍邪,补而不壅,滋而不腻”的固本原则,温中散寒、健脾补肾、扶正祛邪而达到化痰止咳定喘直至彻底治愈,以后不再复发之目的。 治疗原则:去除发病诱因,控制急性发作,预防哮喘复发,清肺化痰、止咳平喘、培土生金、补肺益肾纳气。 特殊病例:患儿***,男,七个月。因揉鼻搓眼,打喷嚏,流清涕,继则咳嗽,呈干咳和呛咳伴喘3天,加重1天而就诊。入院时患儿成连续性呛咳,高调喘鸣声,喉中痰鸣,甚则张口抬肩,平卧则咳喘甚,呼吸加快且困难,烦燥不安,口唇发绀,苔薄,脉滑数,多汗,大便正常,小便黄。查体可见鼻翼煽动,吸气性三凹征,心率加快,双肺布满哮喘音及大小水泡音,肝肋下2厘米,剑下1.5厘米,质软,脾未触及,腹平软。 此患儿六个月内反复发作8次,曾多次在本院及外地住院治疗。平素多汗,发病后,咳喘甚,呈阵发性呛咳,体温基本正常。 辅助检查:胸片提示,双肺纹理增重。 实验室检查:白细胞:14.7×109红细胞:5.6×1012淋巴细胞:74%中性:54% 辩证施治:1.急性期以邪实为主,起病突然,西医为主治其标给以平喘, 糖皮质激素 ,抗病毒, 抗炎及止咳化痰治疗。具体药物:2.5%氨茶碱5㎎/kg,每日1-2次静滴;地塞米松1㎎/kg静滴每日一次;头孢曲松钠100㎎/㎏静滴每日一次;青霉素80万单位静脉滴管每日二次;病毒唑、更昔洛韦15㎎/㎏每日一次静滴;菲得欣25ml每日二次静滴。病情好转后配合用运祖国医学,标本共治,扶正兼用宣肺定喘。选方麻杏石甘汤加减,方药:炙麻黄5g,杏仁5g,石膏10g,甘草2g,炙冬花5g,紫菀5g,地龙4g,细辛3g,白果6g,银花10g,连服一周后咳喘明显减轻,但患儿体虚多汗,原方加防风6g,黄芪12g,浮小麦15g,取石膏、细辛、连服一周,诸症明显缓解。2.缓解期正虚邪恋,缓则治其本,给予扶正固本,健运脾肺长期调治,扶正固本可减少哮喘发作,调整免疫紊乱,达到根治目的。根据患儿体征自拟方,黄芪15g,白术10g,太子参15g,生龙牡各10g,五味子8g, 橘红6,杏仁6大枣4枚,浮小麦15g,山药10g,熟地6g,甘草4g,连服15剂,随访患儿4个月再未发病,半年后因外感发病两次症状明显较前好转,经中西医结合治疗一周病愈,现患儿体检两年未发病。 小结:目前,现代医学主要采用支气管扩张剂茶碱类药物B2—受体类兴奋剂及糖皮质激素等治疗支气管炎哮喘。虽可取得一定疗效,但疗程长,易反复,并且有一定的副作用。中医各医家在治疗哮喘中分别提出了风、痰、瘀、虚及五脏不调等多种病因病机,采取内治、外治、内外合治和中西医结合的方法,辩证施治取得了良好的临床疗效,特别是中医注重整体观念,强调治病求本在固本减少复发,阻止其发展成典型哮喘方面作用突出。 小儿哮喘是儿童常见的慢性呼吸道疾病,近年来发病率呈上升趋势,由于哮喘反复发作,病情缠绵,难以根治,若幼年时期不能根治,则病情愈久发作愈重,延至成年可发展为终身,故严重影响患儿的身心健康,也给患儿家长带来了沉重的经济负担和精神压力。然而,小儿哮喘也不是不可战胜的,哮喘一年四季都可发生,尤其寒冷季节及气候急剧变化时发病较多,其病机与肺、脾、肾有关,《保婴摘要》提出:“多因脾肺气虚、腠理不密、外邪所乘”。故治疗哮喘在急性发作期以西医为主治其标,控制病情后标本兼治,充分运用祖国医学辩证施治,在临床取得了良好的疗效。 中西医论文:中西医临床医学专业学生专业思想的探讨 目前,中西医临床医学专业的学生存在专业思想状态不容乐观、专业意识淡薄、学习积极性不高、临床能力不强、就业情况不理想等等问题。因此,探讨中西医临床医学专业学生的专业思想教育具有重要的现实意义。 一、中西医临床医学专业学生专业思想不稳定因素 中西医临床医学专业学生产生专业思想问题的原因很多很复杂,包括有专业的发展现状、专业教育的现状、一些人对这个学科的误解和偏见、整个国家卫生政策的限制、前辈们的就业状况等。 (一)中医西化,发展缓慢 现在中医发展不平衡,虽然全国上下出台了很多中医发展的优惠政策,但现实中,中医院依旧与综合医院的发展存在很大差距,尤其是基层的中医医院基本上发展缓慢,存在中医西医化的倾向,即以“西医的模式”指导中医临床。在临床方面有用西医的辨病取代中医辨病,用西医理论指导中医用药,治疗以西药为主,中药为辅等严重地影响了中医学特色的发挥和中药疗效的体现,使广大大学生对中医药基础理论的科学性、中医药的治病防病能力等等产生了怀疑,动摇了大家的专业思想。 (二)专业教育现状 现在的中西医临床医学院校普遍移植西医的培养体系,按照西医模式培养中西医临床医学专业学生,中医文化熏陶已不存在,中医教育正日益衰退。中西医临床医学专业学生自从入学就接受两套学科的学习,即要接受中医学习,又要接受西医课程,课程多,极大地造成学生的心理负担;再者学生是分别接受西医和中医知识,并未直接接受融合的中西结合的临床思维,这是学习过程中造成学生思维矛盾的根本性因素。而中西医结合专业学生的学习年限并没有延长,且各课程过分强调各学科知识的系统性、完整性,往往造成学科齐全、内容繁多且重复,学生疲于应付,难以调动学生学习的积极性和主动性,极大地妨碍了学生的个性发展和自我潜能的发挥。另一方面专业深奥,中医、西医在学习上存在着很大的差异,西医学具有明快、方便、好学的特点,而中医的特点是抽象、难学、难悟。然而,对于当今靠着现代科学文化知识培养起来的高中生,要认真钻研经典、理解经典是很困难的,因而很多人倾心于学习西医。这就导致中西医临床医学专业的学生西医知识掌握不牢靠而中医方面知识和技能却捉襟见肘。 (三)就业压力大,职业发展前景不乐观 中西医临床医学专业表面上是一个发展前景不错的专业,但实际上与国家的医疗卫生工作方针不相一致,其前景不容乐观,表现在以下三个方面。一是就业困难,一些中西医临床医学系的学生毕业就面临着失业。这种就业难题不仅困扰着本科专业的学生,甚至研究生乃至博士生。其原因是与现代医学相比,中医教学、科研、医疗机构数量少,规模小,使中西医专业队伍形成严重的不对等态势;再加上在实际运行过程中,中西医身份并没有得到一样的尊重和认可,比如有些综合医院就明确提出,不招录中西医毕业生或中西医毕业生只能到中医科工作等等;二是考研专业受到限制,很多中西医临床医学专业学生就是要想通过考研,脱胎换骨,摆脱中医身份对自己今后职业发展的困扰。但是,中西医临床医学专业在报考研究生的受到限制,多数中西医临床医学生考取科学型的研究生。然而2011年国家规定“科学型硕士研究生不得以研究生学历去考取医师资格证,只能以本科学历考取医师资格证”。这对于中西医临床医学系专业的学生来说不异于是当头棒喝。三是职业前景不好,中医发展缓慢,而且具有西化严重的问题,中医院效益不好,学中医没有出路,已经成为很多中医大学生的一个心病。再加上很多中医的执业行为会受到人为的限制,这就导致其在今后的职业发展不容乐观。 二、巩固中西医临床医学专业学生的专业思想对策 为了解决中西医临床医学学生专业思想不稳定问题,我们应从以下三个方面着手: (一)增强中医自身吸引力和优势 不断增强中医自身的吸引力和优势,要采取积极的政策措施,切实做到中西医均衡发展,给中西医平等的地位。中医药学是一门实用性很强的医学科学,除要有正确的政策保障外,自身学术的繁荣和提高则更为重要。因此,每个中医工作者都应当认清形势,努力把自身队伍建设搞好,不断提高中医学术水平与临床疗效,实现中医的腾飞与超越,赢得社会支持和认可。 (二)优化课程体系和教学内容,加大师资力量 考虑到较短的培养周期和难度较大的教学任务,课程设置的关键环节和核心内容则是整体优化课程体系和教学内容。在中西医临床医学专业人才培养模式上,应当强调在知识结构上的“复合”,中西医并重,重点着眼于临床技能的结合。让学生在学习中弄清中西医各自的优势和不足,能够建立中、西医两套思路,以便更好地应用中西医两套知识及技能,扬长避短,发挥优势,毕业后可以更快地适应临床工作需要,取得更好的工作效果。在教学安排中,让中西医临床 经验丰富的医生执教,突出中医治疗疾病的优势。加强学生辨病辩证的能力和临床思维模式,积极培养中西医临床医学医师。 (三)政策支持 将中西医临床医学事业在国家关系中的重要地位用法律形式肯定下来。只有这样才能真正使中西医临床医学在全国各地得到普遍、有力贯彻,确保各地中西医都有一个均衡、稳定的发展。因此,现阶段从中央到地方都要重视中国西医临床医学。首先对中医的投入,要与社会对中医的需求和中医本身发展的需要相适应,即应用多种扶植、优惠的特殊措施、办法促进中医发展;另一方面,国家应加大中西医临床科研的资金投入,只有新兴学科中得到新探索新研究才能更有利于学科在临床中的应用。另外要取消限制中医发展的政策和局部性的制度,做到中医研究生从业的无障碍化。站在专业科学发展的角度,有关部门必须对此予以高度的重视,加强调研,搞清楚大学生“改换门庭”的根本原因,采取积极的政策引导,将中医研究生的平台搭建得更为牢固。 为了巩固学生的中医思想,定期聘请中医名家进行学术讲座,通过这些讲座,学生更加深入了解中医、热爱中医。可以举办中医知识竞赛、中医故事演绎等活动,弘扬中医文化,激发同学们对中医的学习兴趣,促进中医的发展。要积极引导大学生认识学习中医的必要性和广阔的前景,避免选择的盲目性。 结语 总之,重视中西医发展,优化课程体系和教学内容,加大师资力量,增强中医自身吸引力和优势,才能巩固中西医临床医学专业学生的专业思想,各高校才能培养一大批合格的中西医临床医学的人才,从而推动中西医临床医学事业的发展。 中西医论文:中西医临床医学课程的教学分析 《有机化学》中“绪论”、“烷烃和环烷烃”、“烯烃和炔烃”、“芳香烃”、“立体化学基础:手性分子”、“醇硫醇酚”、“醚和环氧化合物”、“醛和酮”、“羧酸和取代羧酸”、“羧酸衍生物”、“胺和生物碱”、“杂环化合物和维生素”(不讲维生素)、“糖类”、“脂类”共15章内容,将“氨基酸、多肽和蛋白质”、“核酸”、代谢途径中的酶”这3章和“维生素”的内容放在生物化学课程中讲授,同时,在讲授上述章节内容时重点讲授物质的结构、命名和后续课程中要用到的化学性质,而将后续课程用不到的内容作为了解的内容不做讲授。通过优化教学内容,加强了和医学课程的结合,减少了医用化学教学中的纯化学现象,有利于提升学生的学习兴趣,增加学生对医用化学课程的重视程度,为后续医学课程的学习打下良好的化学基础。 1优化教学方法,提高学生学习兴趣和学习的主动性 1.1合理运用多媒体和板书教学,有利于教与学医学院校的医用化学课程学时一般较少,合理运用多媒体和板书教学,既能充分利用多媒体教学信息量大、教学内容丰富形象的特点,又能充分利用板书教学速度适当、重点突出的特点,从而收到良好的教学效果[1]。有些教学内容如“电子云”、“杂化轨道”、“手性分子和对映体”等内容,多媒体教学表达的更形象、更直观;有些教学内容如讲课内容的框架和重难点内容以及一些重要物质的结构式的写法,板书教学重点突出、效果更好。因此,在课堂教学中,充分运用精心制作的多媒体和精心设计的板书,有助于学生的学习记忆和对知识的掌握,有助于教师对教学内容的讲授和对教学过程的掌控。 1.2加强与后续医学课程的联系,提高学生学习的积极性和主动性中西医临床医学专业的课程体系中,医用化学是后续各种医学课程学习特别是生物化学课程学习的基础,因此,在实际的教学过程中,要注重与后续课程的联系特别是生物化学课程的联系。例如,在讲授“氢键和范德华力”时,引申出生物化学课程中的“蛋白质空间结构的稳定力量”;讲授“羟基酸”时,要求学生掌握乳酸、苹果酸、柠檬酸、异柠檬酸等物质的结构,为以后生物化学课程中的“糖代谢”内容的讲授奠定基础;讲授“乙酰胆碱”时,引申出生理学课程中的“神经递质”;讲授“生物碱”时,注重与药理学课程中一些药物的联系。通过加强与后续医学课程的联系,使同学们充分认识到学习医用化学课程的重要性,提高了学生学习的积极性和主动性。 1.3注重理论联系实际,提高学生学习兴趣在教学过程中,理论与实际相结合有助于提升学生学习兴趣,加深学生对知识的理解和掌握,因此,在医用化学课程教学中,将医用化学所学的知识与生活知识和临床知识相联系,既丰富了课堂内容,又提升了学生的学习兴趣,学生学习时也更有动力[2]。如在讲授“蔗糖”时,讲解红糖、白糖、冰糖的知识;讲授“醇的氧化反应”时,讲解“呼吸分析仪检查汽车驾驶员是否酒后驾车的原理”;讲授“酮体”时,解释“糖尿病酮症酸中毒患者呼吸中为什么会出现烂苹果味”。通过理论联系实际,使学生发现医用化学的学习并不是那么枯燥、空洞,而是与我们的生活密切相关,与医疗密切相关,充分调动了学生学习的积极性和主动性,提高了学生解决生活常识、医疗知识等实际问题的能力,对提高学生的综合素质有着重要的作用。 2优化实验教学,提升学生分析问题、解决问题的能力 实验教学是医用化学课程的重要组成部分,也是中西医临床医学人才培养的重要组成部分。在开设医用化学实验时,注重与生物化学和后续医学课程的联系,以培养学生操作技能和创造能力为目的,开设基本操作实验如“实验仪器使用教学”(实验仪器包含生物化学和医学分子生物学等医学课程实验教学中所需用到的实验仪器)、“溶液的配置”,开设综合性实验如“血清中甘油三酯含量的测定”,同时将实验室对学生开放,学生可以在老师的指导下自行设计实验并独立完成。通过系列实验,使学生掌握各种实验规范操作和各种现代化分析检测仪器的使用方法以及临床检验所需的部分实验内容,为后续医学课程的学习打下坚实的基础,充分培养了学生的动手能力以及分析问题、解决问题的能力,加深对医学学习的理解。 3优化评价方式,建立科学的评价体系传统的评价方式 一般采用的是终结性评价,一考定终身,并不能完全反映学生的学习过程,因此应对评价方式进行改革,建立终结性评价和形成性评价相结合的科学的评价体系,对学生的学习过程、认知能力、行为能力进行综合评价。学生的总成绩由3个部分来组成:理论课考试成绩,占总分的60%,在出题时少出客观题,多出主观题和综合性题目,尽可能反映学生的认知能力和分析判断等逻辑思维能力;实验成绩,占总分30%,由实验课实验完成情况、操作规范、实验报告书写情况以及开放性实验成绩综合评定;平时成绩,占总分的10%,由平时学习过程中的课堂表现、提问回答情况、参与讨论情况、课后作业完成情况等综合评定。通过建立终结性评价与形成性评价相结合的科学评价体系,使学生更加注重平时的学习,避免考前突击、考后全忘的现象,为学生提供了一个不断自我完善与提高的机会,全面地反映出学生的实际水平,有助于学生身心素质的全面发展。 总之,在中西医临床医学专业医用化学课程教学中,要围绕人才培养目标,不断更新教学观念,精心挑选教学内容,不断优化教学方法,改革实验教学,建立科学的评价体系,从而为中西医临床医学专业人才的培养奠定坚实的基础。 中西医论文:分析中西医临床医学课程的教学 《有机化学》中“绪论”、“烷烃和环烷烃”、“烯烃和炔烃”、“芳香烃”、“立体化学基础:手性分子”、“醇硫醇酚”、“醚和环氧化合物”、“醛和酮”、“羧酸和取代羧酸”、“羧酸衍生物”、“胺和生物碱”、“杂环化合物和维生素”(不讲维生素)、“糖类”、“脂类”共15章内容,将“氨基酸、多肽和蛋白质”、“核酸”、代谢途径中的酶”这3章和“维生素”的内容放在生物化学课程中讲授,同时,在讲授上述章节内容时重点讲授物质的结构、命名和后续课程中要用到的化学性质,而将后续课程用不到的内容作为了解的内容不做讲授。通过优化教学内容,加强了和医学课程的结合,减少了医用化学教学中的纯化学现象,有利于提升学生的学习兴趣,增加学生对医用化学课程的重视程度,为后续医学课程的学习打下良好的化学基础。 1优化教学方法,提高学生学习兴趣和学习的主动性 1.1合理运用多媒体和板书教学,有利于教与学医学院校的医用化学课程学时一般较少,合理运用多媒体和板书教学,既能充分利用多媒体教学信息量大、教学内容丰富形象的特点,又能充分利用板书教学速度适当、重点突出的特点,从而收到良好的教学效果[1]。有些教学内容如“电子云”、“杂化轨道”、“手性分子和对映体”等内容,多媒体教学表达的更形象、更直观;有些教学内容如讲课内容的框架和重难点内容以及一些重要物质的结构式的写法,板书教学重点突出、效果更好。因此,在课堂教学中,充分运用精心制作的多媒体和精心设计的板书,有助于学生的学习记忆和对知识的掌握,有助于教师对教学内容的讲授和对教学过程的掌控。 1.2加强与后续医学课程的联系,提高学生学习的积极性和主动性中西医临床医学专业的课程体系中,医用化学是后续各种医学课程学习特别是生物化学课程学习的基础,因此,在实际的教学过程中,要注重与后续课程的联系特别是生物化学课程的联系。例如,在讲授“氢键和范德华力”时,引申出生物化学课程中的“蛋白质空间结构的稳定力量”;讲授“羟基酸”时,要求学生掌握乳酸、苹果酸、柠檬酸、异柠檬酸等物质的结构,为以后生物化学课程中的“糖代谢”内容的讲授奠定基础;讲授“乙酰胆碱”时,引申出生理学课程中的“神经递质”;讲授“生物碱”时,注重与药理学课程中一些药物的联系。通过加强与后续医学课程的联系,使同学们充分认识到学习医用化学课程的重要性,提高了学生学习的积极性和主动性。 1.3注重理论联系实际,提高学生学习兴趣在教学过程中,理论与实际相结合有助于提升学生学习兴趣,加深学生对知识的理解和掌握,因此,在医用化学课程教学中,将医用化学所学的知识与生活知识和临床知识相联系,既丰富了课堂内容,又提升了学生的学习兴趣,学生学习时也更有动力[2]。如在讲授“蔗糖”时,讲解红糖、白糖、冰糖的知识;讲授“醇的氧化反应”时,讲解“呼吸分析仪检查汽车驾驶员是否酒后驾车的原理”;讲授“酮体”时,解释“糖尿病酮症酸中毒患者呼吸中为什么会出现烂苹果味”。通过理论联系实际,使学生发现医用化学的学习并不是那么枯燥、空洞,而是与我们的生活密切相关,与医疗密切相关,充分调动了学生学习的积极性和主动性,提高了学生解决生活常识、医疗知识等实际问题的能力,对提高学生的综合素质有着重要的作用。 实验教学是医用化学课程的重要组成部分,也是中西医临床医学人才培养的重要组成部分。在开设医用化学实验时,注重与生物化学和后续医学课程的联系,以培养学生操作技能和创造能力为目的,开设基本操作实验如“实验仪器使用教学”(实验仪器包含生物化学和医学分子生物学等医学课程实验教学中所需用到的实验仪器)、“溶液的配置”,开设综合性实验如“血清中甘油三酯含量的测定”,同时将实验室对学生开放,学生可以在老师的指导下自行设计实验并独立完成。通过系列实验,使学生掌握各种实验规范操作和各种现代化分析检测仪器的使用方法以及临床检验所需的部分实验内容,为后续医学课程的学习打下坚实的基础,充分培养了学生的动手能力以及分析问题、解决问题的能力,加深对医学学习的理解。 3优化评价方式,建立科学的评价体系传统的评价方式 一般采用的是终结性评价,一考定终身,并不能完全反映学生的学习过程,因此应对评价方式进行改革,建立终结性评价和形成性评价相结合的科学的评价体系,对学生的学习过程、认知能力、行为能力进行综合评价。学生的总成绩由3个部分来组成:理论课考试成绩,占总分的60%,在出题时少出客观题,多出主观题和综合性题目,尽可能反映学生的认知能力和分析判断等逻辑思维能力;实验成绩,占总分30%,由实验课实验完成情况、操作规范、实验报告书写情况以及开放性实验成绩综合评定;平时成绩,占总分的10%,由平时学习过程中的课堂表现、提问回答情况、参与讨论情况、课后作业完成情况等综合评定。通过建立终结性评价与形成性评价相结合的科学评价体系,使学生更加注重平时的学习,避免考前突击、考后全忘的现象,为学生提供了一个不断自我完善与提高的机会,全面地反映出学生的实际水平,有助于学生身心素质的全面发展。 总之,在中西医临床医学专业医用化学课程教学中,要围绕人才培养目标,不断更新教学观念,精心挑选教学内容,不断优化教学方法,改革实验教学,建立科学的评价体系,从而为中西医临床医学专业人才的培养奠定坚实的基础。 中西医论文:中西医结合治疗小儿哮喘的现念与临床实践 【摘要】 目的：探讨中西医结合治疗小儿哮喘的疗效及机理。方法：63例患儿随机分为观察组31例和对照组32例，两组患儿在急性期均采用吸氧、吸入万托林、吸入及全身应用糖皮质激素、氨茶碱、防治感染及对症、支持治疗；缓解期均采用糖皮质吸入疗法及万托林按需吸入治疗。观察组则根据辨证分为肺气虚弱、脾虚气弱及肾虚不纳3型，在西医治疗的基础上分别给予玉屏风散、六君子汤及金匮肾气丸（或六味地黄丸）加减治疗。结果：观察组与对照组在治疗1年时，其哮喘急性发作平均次数分别为（0．81 ± 0．63）次和（1．88 ± 0．87）次，经统计学处理，P ＜ 0．01；因哮喘急性发作而住院平均次数分别为（0．06 ± 0．24）次和（0．15 ± 0．45）次，经统计学处理，P ＜ 0．05；PEF达正常预计值人数分别为30人和25人，经统计学处理，P ＜ 0．05。结论：中西医结合治疗小儿哮喘，其疗效显著优于单纯西医治疗。治疗机理推测可能与中药能调节全身的炎症细胞与炎症因子水平有关。 【关键词】 哮喘 治疗 中西医结合 小儿 1．1 研究对象 将2003年3月至2004年8月在我院就诊的哮喘患儿共63例纳入研究对象。具体数据见表1。 1．2 诊断标准 63例患儿按照全国儿科哮喘防治协作组制订的《儿童哮喘防治常规（试行）》和中华医学会呼吸学组制订的《儿童支气管哮喘防治常规（试行）》标准［6－7］诊断。 2 方法 2．1 治疗方法 63例患儿在急性发作期均按照《儿童哮喘防治常规（试行）》［6］、《儿童支气管哮喘防治常规（试行）》［7］及《哮喘危重状态的诊断和治疗》［8］中的方法给予吸氧、雾化吸入万托林、静脉点滴及口服糖皮质激素、防治感染、氨茶碱及其他对症、支持治疗。至缓解期则将63例患儿随机分为观察组31例、对照组32例，两组患儿均按上述常规给予规则糖皮质激素吸入和按需吸入万托林、小剂量氨茶碱，有过敏性鼻炎者给予氯雷他定。观察组患儿在此基础上给予中医辨证治疗，根据其证属肺气虚弱、脾虚气弱及肾虚不纳分别给予玉屏风散、六君子汤及金匮肾气丸（或六味地黄丸）加减治疗。其中应用玉屏风散16例、六君子汤9例、金匮肾气丸4例、六味地黄方2例。疗程：缓解后第1月，每日1剂；第2月，每2日1剂；第3月，每周2剂；第4月后酌情继续用药。 2．2 观察指标 （1）治疗1年内急性发作平均次数；（2）治疗1年内因急性发作而住院平均次数；（3）治疗1年后 PEF达正常预计值人数。 2．3 统计学处理 计数资料组间比较采用χ2检验，计量资料采 用t检验。 3 结果 两组患儿在治疗1年后各观察指标的差异见表2。 4 讨论 本文资料表明，不论是观察组还是对照组，以吸入皮质激素为主要的治疗手段?熏可使大多数哮喘患儿的病情得到长期满意的控制。当然要使哮喘患儿接受正规治疗，还必须有适合国情的哮喘管理模式［9］。在此基础上，如在缓解期能配合中医中药治疗?熏则能进一步提高疗效，达到近乎完全控制。本文资料显示，观察组31例在缓解期加用中药治疗，1年内哮喘发作平均次数?1次，至1年时仅有1例因哮喘发作而住院，仅有1例PEF未达到正常预计值。 本研究之目的，旨在阐明中西医结合在小儿哮喘治疗中的可行性及其光明前景，并从炎症细胞、炎症因子等现代哮喘病因病理学的角度去理解中西医结合治疗小儿哮喘的深刻含义。 现代中药药理学研究表明，中药方剂玉屏风散、六君子汤中的黄芪、白术、防风、茯苓、法半夏、陈皮等，都有不同程度的免疫调节作用。如近期有作者研究发现［10］，益肺健脾方（主要由上述中药组成）能显著降低慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者诱导痰中的中性粒细胞、白介素－8和肿瘤坏死因子的水平，而这些细胞及细胞因子，在哮喘气道炎症发病中起着重要而肯定的作用；另有作者报道［11］六味地黄丸能提高肾病综合征患儿外周血细胞糖皮质激素受体的水平，这对于防止哮喘复发无疑是十分有利的。由此可以理解在应用现代医学的吸入皮质激素方法控制气道炎症的同时，采用中药全身治疗，调节患儿的全身免疫状态，对于哮喘患儿的长期治疗将起到“标本兼治”的作用。至于不同方药、不同用法对哮喘患儿体内炎症细胞、炎症因子的具体调节作用，则是我们进一步研究的课题。 中西医论文:代谢组学技术及其在中西医结合研究中的应用展望 作者：吴斌, 严诗楷, 沈自尹, 张卫东 【关键词】 代谢组学; 中西医结合; 医学; 综述 代谢组学是继基因组学和蛋白质组学之后发展起来的一种研究生物系统的组学方法。它是英国Nicholson教授及其同事于1999年正式提出的［1］。代谢组指的是“一个细胞、组织或器官中，所有代谢组分的集合，尤其指小分子物质”，而代谢组学则是一门“在新陈代谢的动态过程中，系统研究代谢产物的变化规律，揭示机体生命活动代谢本质”的科学［2］，它所关注的是相对分子质量为1 000以下的小分子。近年来代谢组研究已引起众多研究者的注意，代谢组学与基因组学和蛋白质组学不同，基因组学和蛋白质组学告诉你可能发生什么，而代谢组学则告诉你已经发生了什么；还有研究者认为代谢组学是“组学”研究的终端［3］。为更好地将代谢组技术应用于中西医结合研究中，本文根据近年来国外的相关资料，对代谢组学的实验技术、分析技术及其在现代医学中的应用现状进行了综述，同时对代谢组学在中西医结合研究中的发展趋势进行了展望。 1 代谢组学的实验技术 1.1 代谢组学研究的常用技术 代谢组学研究常用核磁共振（nuclear magnetic resonance, NMR）和质谱联用技术，比如气相色谱?质谱联用仪（gas chromatography?mass spectrometer, GC?MS）和液相色谱?质谱联用仪（liquid chromatography?mass spectrometer, LC?MS）等［4］。核磁共振光谱分析法是目前代谢组学研究应用最广泛的方法，NMR的优势在于对样品无破坏性，样品处理简单，无需分离过程；缺点是灵敏度低，很难同时测定生物体系中共存的浓度相差较大的代谢产物，所需硬件的投资也较大。目前常用的是1D?NMR，比如Brindle等［5］应用NMR研究高血压患者血清的代谢谱特征；Lehnhardt等［6］应用NMR研究原发性和继发性脑肿瘤的代谢谱差异等。1D?NMR光谱的信息量大，但不可避免地存在峰图的重叠，影响了随后的分析，而2D?NMR大大地改善了1D?NMR峰图的质量［7］，一些研究者开始应用2D?NMR开展代谢组研究，如Choi等［8］为了研究被烟草花叶病毒感染烟草的代谢谱变化，应用2D?NMR方法，结果发现5?绿原酸等代谢物明显增多。气相色谱?质谱联用是当前最为活跃的联用技术，一般供试物经GC分离为单一组分，按其不同保留时间，与载气同时流出色谱柱，再经接口，进入质谱仪，然后可通过EI或其他方法产生一定的MS图谱。GC?MS有很好的分离效率，可由计算机对MS图谱进行化合物数据库的自动检索核对，有利于迅速鉴识样品。缺点是需要对样品进行衍生化预处理，这一步骤额外费时，甚至引起样品的变化；衍生化预处理限制了GC?MS的应用范围，无法分析热不稳定性的物质和分子量较大的代谢产物。如A等［9］针对GC?MS的代谢组研究，应用多元统计方法对人血浆的提取和衍生化预处理方法进行了研究。液相色谱?质谱联用主要是高效液相色谱质谱（high performance liquid chromatography?mass spectrometry, HPLC?MS)联用，HPLC?MS进样前不需进行衍生化处理，适合那些不稳定、不易衍生化、不易挥发和分子量较大的化合物。缺点是分离效率不高，分析的时间相对较长；没有化合物数据库可供检索和比对，样品的鉴别还需进一步的分析［10］。如Yang等［11］使用LC?MS方法结合主成分分析（principle component analysis, PCA）方法，比较肝炎、肝硬化与肝癌病人的尿液代谢谱的差异，结果发现一组尿代谢物与肝癌的相关性优于传统单一的甲胎蛋白。无论NMR、色谱和质谱都有各自的优缺点，为了充分发挥各种技术的优势，有研究者将三种技术联合应用于代谢组的研究。如Lenz等［12］应用1H?NMR和HPLC?TOF?MS?MS技术相结合研究庆大霉素的肾毒性尿液的内源性的代谢物变化，结果发现葡萄糖增加，三甲胺N?氧化物（trimethylamine n?oxide, TMAO）降低等变化特点。 1.2 代谢组学研究的新技术 微量样本是研究中经常面对的难题，而毛细管电泳?质谱（capillary electrophoresis?mass spectrometry, CE?MS）所需样品量少，已广泛地应用于代谢组的研究中，如Sato等［13］选择了CE?MS进行了水稻叶的代谢物检测，成功地检测了88种代谢物，这些代谢物涉及到醣酵解、三羧酸循环、磷酸戊糖途径、光呼吸作用和氨基酸的生物合成等。近年来为了监测活体动物特定组织区域内代谢物的动态变化，研究者将微透析（microdialysis）技术引入了代谢组的研究，如Price等［14］应用微透析结合NMR比较了SD大鼠各组织在局部缺血状态下的代谢情况。作者提出微量渗析技术和NMR相结合是代谢组研究的强有力工具。可见代谢组同其他实验技术一样，有一个不断完善的过程，一些研究者正致力于代谢组实验技术的研究。 1.3 代谢组的研究材料 代谢组研究的样本包括生物液体和组织，由于血浆和尿液收集简单、易于长期检测和包含大量的代谢信息，已经成为代谢组研究常用的标本；唾液也逐渐成为代谢组研究的另一种生物液体样本，如Ramadan等［15］选择了150个健康男性和女性，取唾液、血浆和尿液，应用1H?NMR研究不同性别之间的代谢物差异等。此外还有应用脑脊液进行代谢组研究的报道，如Coen等［16］应用NMR研究细菌、真菌、病毒性脑膜炎脑脊液的代谢组变化，进行脑膜炎的代谢组临床诊断的探索研究。血浆或尿液代谢物为全身各细胞、组织、器官代谢的分泌物，但是血浆或尿液只能代表生物体的平均代谢状态或代谢组“整体模式”，不能获得具体组织的代谢状态。组织代谢研究提供了局部的代谢信息，而一些疾病本身可能就只影响了局部的代谢，如Viant等［17］研究早期脑外伤动物模型大脑组织与血浆的代谢物变化，结果在大脑组织有氧化应激（比如维生素C）兴奋性中毒（比如谷氨酸）等代谢紊乱，而血浆中并没有发现明显的变化，因此组织代谢的研究具有重要的意义。目前组织标本研究还不是很多，主要有肝、大脑皮层和小脑等，肝组织主要用于一些毒理学研究，如Azmi等［18］应用NMR技术，采集肝组织样本研究肝毒性的代谢组变化等。大脑皮层、小脑组织主要用于神经系统疾病的研究，如Griffin等［19］应用NMR研究脊髓小脑性共济失调动物模型小脑、大脑的提取物的代谢谱变化，结果发现谷氨酰胺增加，而γ?氨基丁酸、胆碱、磷酸胆碱和乳酸盐下降等特征。 1.4 代谢组研究的影响因素 充分了解代谢组研究的影响因素是应用好代谢组技术开展医学研究的前提，目前研究者们已经注意到了代谢组研究的影响因素［20］，除了实验技术本身对代谢组研究的影响外，还有如样品制备（抽提溶剂和温度等）、仪器性能和数据分析方法等。不同生理状态对代谢组的影响也引起了研究者的重视，比如性别、年龄、饮食、昼夜变化、文化等，因为这是代谢组技术在临床应用的关键问题［21］。如Stanley［22］等为了探索不同性别间的代谢物差异，选择了NMR结合化学计量方法研究不同性别Wistar大鼠尿液的代谢谱，结果发现羟苯基丙酸等代谢物存在明显的性别差异；Kochhar等［23］选择了150名健康人，应用NMR方法研究不同性别人血清和尿液的代谢谱差异，结果发现女性脂类的合成高于男性，男性的蛋白质转换多于女性等差异。Bollard等［24］还综述了不同生理状态下的动物尿的代谢物特征，尤其在不同个体之间、性别、年龄、饮食、物种、品系、激素状态、压力及昼夜变化等，发现不同的生理状态对代谢组有明显的影响。Lenz等［25］收集了给予标准饮食的12名健康男性相隔14 d的血浆和尿液进行NMR检测，应用PCA进行数据分析，结果发现血浆的差异很小，但在尿液中存在很大的个体差异，同时发现所有受试者代谢谱存在昼夜变化规律。Lenz等［26］还比较了不同国家之间人群的代谢谱的差异情况，选择单身的受试者，不进行饮食限制，收集晨尿，应用NMR进行分析，使用PCA分析数据，结果发现一些有统计学意义的差异，研究表明内源性尿代谢谱受到文化、饮食的严重影响，因此在疾病或治疗标志物的筛选中需要特别注意这些影响因素，此外还需结合数学的方法以排除这些影响因素。 2 代谢组的分析技术 2.1 谱峰的预处理 谱峰的预处理对代谢组的后期分析有较大的影响，质谱峰的预处理包括背景扣除、滤噪、保留时间校正、谱峰匹配和归一化或标准化等。NMR谱峰的预处理包括背景扣除、滤噪、归一化或标准化等。一些学者正对谱峰预处理的方法进行研究，比如针对1H?NMR原始光谱资料，Stoyanova等［27］介绍了一种基于时间窗口的自动校正谱峰的方法；Webb?Robertson等［28］就对谱峰整合和归一化方法进行了研究。此外样品的分析过程中不可避免地会出现谱峰漂移，Forshed等［29］比较了bucketing和PLF两种最近发展的NMR峰位校正法，并应用实例对两种方法进行了比较。气或液?质联用技术，通过常规的重叠峰析法后，能分离300多种代谢物，但该方法耗时而且不能自动化。Jonsson等［30］发展了一种半自动的逐级多元曲线分辨处理质谱数据的方法，该方法已经应用于不同发育时间植物叶的代谢物研究，结果表明该法和常规的重叠峰析法具有类似的可信度。还有研究者开发谱峰的预处理软件，比如Katajamaa等［31］针对LC?MS开发了MZmine软件，该软件主要用于代谢组资料的滤噪、谱峰匹配和标准化等预处理。 2.2 数据分析 医学中的代谢组研究常常需要对疾病机制或治疗相关的代谢标志物进行研究，常用的分析方法有PCA、t检验和方差分析等。如Coen等［32］应用PCA方法对乙酰氨基酚肝毒性的代谢组资料进行分析，结果发现该肝毒性可能与肝脏线粒体利用丙酮酸盐和脂肪酸β?氧化功能下降有关；Jansen等［33］还介绍了一种权重PCA方法处理代谢组资料；Smilde等［34］提出了一种基于方差分析的同时成分分析（ANOVA?simultaneous component analysis, ASCA）方法处理代谢组数据。在疾病的诊断研究方面常常应用判别分析，比如应用代谢组资料对患者进行某病的是与否判别等。常用的方法有类模拟软独立建模(soft independent modeling of class analogy, SIMCA)、偏最小二乘法判别分析和人工神经元网络（artificial neural networks, ANN）等，比如Odunsi等［35］使用1H?NMR研究上皮卵巢癌。选择38名上皮卵巢癌病人，12名良性卵巢囊肿和53名健康妇女，应用PCA方法降维数据和SIMCA方法进行模式识别，结果分析判断的准确率为97%。Wang等［36］应用LC?MS技术研究2型糖尿病的血浆代谢谱，应用PCA和偏最小二乘法显著性分析(partial least squares discriminant analysis, PLS?DA)方法能成功地将糖尿病人和对照正常人区分开来，为临床诊断提供了参考。Bundy等［37］选择了6种蜡样芽胞杆菌，其中3种为实验室使用的无毒的菌株，另3种为从脑膜炎患者分离的有毒的菌株，应用核磁共振方法进行代谢组学研究，采用主成分分析和权威的判别分析（canonical discriminant analysis, CDA）方法，结果发现判别分析能正确地将有毒、无毒菌株分开。Taylor等［38］使用433种代谢物资料，应用人工神经网络的方法建立数学模型，该模型能成功地对植物的基因型进行判别分析。 3 代谢组技术在现代医学研究中的应用 3.1 在疾病机制研究中的应用 目前代谢组在疾病机制研究中的应用还不多，主要应用于肿瘤、遗传病和少数几种常见病之中。如Akira等［39］应用NMR研究高血压大鼠与正常大鼠尿的代谢谱差异，应用PCA的方法进行分析，结果发现牛磺酸、肌酸及一些未鉴定的代谢物存在明显的差异。Pears等［40］应用NMR结合统计学的模式识别方法，研究Cln3基因敲除的巴藤病小鼠动物模型脑组织的代谢组变化，结果发现谷氨酸含量增加、γ?氨基丁酸（γ?aminobutyric acid, GABA）下降，提示在谷氨酸/谷酰胺与GABA之间存在神经递质循环的不足，这些变化代表了Cln3小鼠表型出现前的生化变化。Ippolito等［41］为了研究预后不良前列腺癌的特征，首先分析原发性前列腺癌及细胞株的基因表达谱资料，获得446条高表达的基因，应用这些基因结合代谢组学研究前列腺癌的代谢途径，结果发现预后不良前列腺癌存在谷氨酸脱羧酶等一些特征性代谢途径。为了更好地应用代谢组资料进行疾病的机制研究，一些研究者将代谢组技术和其他技术相结合进行疾病机制的探索研究，如Stentiford等［42］应用代谢组结合蛋白质组和组织病理学方法研究肝癌的发病机制等。 3.2 在疾病诊断中的应用 由于代谢组监测是一种快速和无损伤的方法，在疾病诊断方面的研究开展相对较多，如Brindle等［43］应用NMR技术研究冠心病患者血清的代谢组变化，PLS?DA模式识别方法不仅能对冠心病进行有无的诊断，而且还能判断病情的轻重。Yang等［44］以毛细管气相色谱结合模式识别方法研究2型糖尿病血清代谢组的变化，结果发现血清脂肪酸谱能有效地将2型糖尿病和正常人区分开，模式识别方法提高了诊断的敏感性。Wishart［45］还将代谢组方法应用于器官移植中监测排斥反应，在器官移植前后监测血清肌酸酐的代谢产物，认为代谢组可能成为器官移植生存能力和排斥反应的理想监测工具。最近代谢组学技术还应用于艾滋病的研究中，如Hewer等［46］应用1H?NMR检测患者血清的代谢谱，结合模式识别方法，发现血清的代谢谱能够将艾滋病阳性和阴性的患者区分开来。随着研究的深入，代谢组技术必将应用于更多的疾病研究之中。 3.3 在药理学研究中的应用 代谢组在药理学方面的研究，主要集中于毒理学研究，如Kleno等［47］为了研究肼苯哒嗪诱导的肝毒性，选择肝脏样本，应用NMR技术研究血清样本代谢谱，结果发现肼苯哒嗪引起了代谢物的明显变化，主要与葡萄糖、脂肪、氧化应激代谢相关。Heijne等［48］将溴苯诱导的肝炎大鼠血浆和尿液的代谢组资料结合大鼠的肝脏的基因表达谱资料分析，结果发现转录组和代谢组结合能提高肝毒性检测的敏感性。Coen等［49］为了鉴定扑热息痛肝毒性引起的生化变化，进行了肝组织的基因表达谱和肝组织及其提取物和血浆代谢组研究，从生化途径对3种资料进行分析，在完整肝组织中，肝葡萄糖和肝糖原下降，血浆中的脂肪成分丙酮酸盐、醋酸盐、乳酸盐增加，水提物中丙氨酸、乳酸盐增加。整合这些资料提示肝脏的糖酵解率增加，代谢组研究结果和基因表达谱的变化是一致的，主要涉及脂肪和能量代谢，两种技术相结合起到互补的作用。 4 代谢组学在中西医结合研究中的应用展望 由于代谢组技术的一些优势和特点，目前代谢组已在现代医学中开展了一些研究，并取得了一系列的成绩。因此中西医结合也应积极应用代谢组技术开展证候、方药及针灸等方面的研究。2005和2006年度国家自然科学基金开始对该方向进行了资助，主要集中在肾虚、肾阳虚、脾虚及虚实证等少数几个项目。目前中医药应用代谢组技术研究的报道还极少，相信随着研究的深入，代谢组技术必将广泛地应用于中西医结合研究中。另外，尽管代谢组是一种高通量的研究方法，但是由于代谢组关注的是小分子的代谢物，所以如果缺乏与基因组等知识的联系，代谢组资料是很难解释的。将代谢组与基因组和蛋白质组进行结合研究也引起众多学者的注意［50, 51］，因此中西医结合也应积极地将代谢组与基因组和蛋白质组进行结合研究，即站在系统生物学的高度进行研究。 中西医论文:中西医结合治疗药流后出血和不全流产的疗效观察 【关键词】 中西医结合 【摘要】 目的 观察中药（完胞汤加减）和西药（缩宫素、安络血、氟哌酸）结合治疗药物流产后阴道出血，出血持续时间，不全流产的疗效。 方法 选择药物流产后孕妇160例，随机分成两组，各80例，胚胎排出后当天给药为试验组，不给药为对照组，主要观察:阴道出血量，阴道出血持续时间，完全流产和不全流产的情况。 结果 试验组的阴道出血量和阴道出血持续时间以及不全流产例数比对照组都明显减少。 结论 中西医结合治疗药物流产后的阴道出血，出血持续时间以及减少不全流产的发生率都有较好的疗效。 关键词 药物流产 中西医结合治疗 阴道出血 药物流产是终止早孕的有效措施之一，因其有不用手术、痛苦少、口服简便易行等优点而受到较多早孕妇女的接受。但其成功率偏低（我院近3年来成功率约62%左右）、出血量较多、出血时间较长等问题，仍需要继续研究探讨解决。为了探讨这个问题，我科于2003年1月～2004年6月来选择自愿药流的早孕妇女，于药流出胎后随即给予中西药治疗3天，取得良好的效果，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 于2003年1月1日～2004年6月30日，来我院经B超确诊为宫内孕35～49天，尿HCG阳性、白带常规和血常规正常的自愿要求药流者共160例，随机分成两组，各80例，用药组为试验组，不用药组为对照组。年龄、孕次、产次差异均无显著性，P 0.05。见表1。 表1 两组年龄、孕次、产次比较（略） 注:P 0.2，按α=0.05水准，两组差异无显著性 1.2 方法 1.2.1 中药的组成 完胞汤加减。基本方:党参30g，阿胶12g，白术30g，茯苓15g，生地15g，生黄芪20g，桃仁12g，白及12g，益母草30g，红花10g。 1.2.2 西药的组成 缩宫素注射液，安络血，氟哌酸。 1.2.3 用药方法 两组孕妇在服用米非司酮和米索前列醇的时间、用量、用法一致。实验组的孕妇于第4天回院服米索前列醇，待胚胎排出后随即肌注缩宫素10U;口服安络血片5mg，氟哌酸胶囊0.2g，每天3次，连服3天;给予中药3剂，每日1剂，连用3天，水煎服。对照组胚胎排出后不给药。药物流产后10天、20天和30天复查。 1.3 观察指标 1.3.1 阴道出血量 两组阴道出血量与妊娠前正常月经量相比。 1.3.2 阴道出血持续时间 从胚胎排出那天起至干净为阴道出血持续时间。 1.3.3 完全流产和不全流产的情况 药物流产后（胚胎排出后当天）第10天，全部回院复查，B超提示宫内有残留组织者为不全流产，马上行清宫术。提示宫内无残留组织者为完全流产。 1.4 统计学方法 采用U检验及χ 2 检验。 2 结果 2.1 两组阴道出血量的情况 见表2。 表2 两组阴道出血量比较 例（略）注:χ 2 =15.424，P 0.005，两组差异有非常显著性 从表2可见:实验组的孕妇药物流产后阴道出血量明显比对照组减少，两组差异有非常显著性（P 0.005）。 2.2 两组阴道出血持续时间的情况 见表3。 表3 两组阴道出血持续时间比较 例（略）注:χ 2 =14.176，P 0.005，两组差异有非常显著性 从表3可见:实验组的阴道出血持续时间明显较对照组缩短，两组差异有非常显著性（P 0.005）。 2.3 两组完全流产和不全流产的情况 见表4。 表4 两组完全流产和不全流产比较 例（略）注:χ 2 =11.839，P 0.005，两组差异有非常显著性 从表4可见:实验组完全流产的例数明显比对照组多，清宫例数明显比对照组少。两组差异有非常显著性（P 0.005）。 3 讨论 药物流产后阴道出血较多、出血持续时间较长以及不全流产的比例偏高的原因，可能与以下因素有关:药物吸收代谢的个体差异影响绒毛及蜕膜剥离的速度，引起药物流产后出血时间长短不一 ［1］ ;吸收差的个体影响子宫收缩，造成出血量多及蜕膜组织残留;药物流产后机体免疫功能有所下降及出血等原因也容易造成感染，致阴道出血持续时间长。根据病因，采用中西医结合治疗。西医方面:西药缩宫素注射液，胚胎排出后马上注射可起到加强宫缩、促宫内组织物尽快排出、减少出血的作用。安络血、氟哌酸止血消炎、预防感染，使出血持续时间缩短。中医方面:中医理论认为，气血两虚或气滞血瘀均会影响到胚胎及蜕膜组织排出，从而引起出血量增加及出血时间延长。因素体气虚或流产时失血耗气，气虚不能摄血，冲任不固，或感受风寒，寒邪与血相搏，结而成瘀，瘀血不去，新血不得归经，或瘀久化热，迫血下行 ［2］ ，均可致出血量多、时间延长。而基本方具有健脾补气，祛瘀止血功效。方中的党参、白术、生黄芪、茯苓健脾补气，桃仁、红花活血补瘀，生地养阴凉血，阿胶止血补血，白及收敛止血，益母草活血祛瘀，具有增强子宫收缩，有类似麦角新碱的作用。现代药物研究表明:活血类中药有改善微循环及抗炎作用，补气类中药有增强机体免疫功能作用。该基本方有扶正祛邪，标本兼顾，在补气健脾基础上祛瘀止血，可能有促进宫内积血及蜕膜排出的作用，从而缩短出血时间和减少出血量及宫内组织残留。从本资料表2～4中可见，经中西医结合治疗后，效果显著。尤其是完全流产率的提高，由原来的62.0%提高到86.3%，减少了清宫的例数，使更多的药物流产孕妇避免了子宫腔内手术操作，减少了对子宫内膜的直接损伤，也减少了感染机会，以及手术后带来的并发症。应用本文介绍的中西药物治疗后无不良反应出现，副作用少，而且经济，是用于药物流产后的理想药物，值得推荐。 中西医论文:中西医结合治疗急性胰腺炎 ［摘要］ 目的 探讨采用中西医结合治疗及西医保守治疗急性胰腺炎疗效。方法 将99例急性胰腺炎患者随机分成A组44例、B组55例。A组以西医治疗为主，B组加用中药治疗，对照两组疗效，并进行统计学分析。结果 B组症状迅速减轻，病程较A组明显缩短（P＜0.01）。结论 中西医结合治疗急性胰腺炎明显优于单用西医保守治疗，可缩短病程，减少并发症及手术率。 ［关键词］ 急性胰腺炎；中西医结合治疗 急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是一种常见的外科急腹症，病因复杂，发病机制尚不完全清楚。根据其严重程度可分为轻型急性胰腺炎（MAP）及重型急性胰腺炎（SAP），虽然AP总的死亡率为2%~10％，但SAP的病死率仍高达30％以上［1］。我院2003年1月~2006年8月共收治胰腺炎患者99例，其中SAP达90％以上，随机分为对照组和中西医结合治疗组，进行观察比较和分析，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 99例中对照组（A组）男27例，女17例，平均年龄44.8岁。试验组（B组）男28例，女27例，平均年龄45.6岁。两组资料齐同可比，差异无显著性（P＞0.05），以上病例均依据临床、生化及B超、CT明确诊断。 1.2 诊断标准 参照1996年第六届胰腺外科学术会议《急性胰腺炎的临床诊断及分级标准》［2］。 1.3 方法 对照组采用西医及基本支持疗法：禁食、胃肠减压、纠正水电解质平衡失调、抑制胰液分泌、应用抗生素及营养支持、应用生长抑素及制酸药物治疗。试验组除以上治疗外同时加用芒硝750 g+冰片10 g碾成细颗粒状装入布袋持续外敷腹部，尤其是胰腺体表投影区，浸湿后及时更换新药（或晾干捏碎后重复使用，但疗效稍差，注意避免高温加热或曝晒），待不间断外敷10 h左右均无明显浸湿成块后复查B超，如无异常可停用；大黄15 g+芒硝5 g（后下）水煎200 ml待冷却（与体温相当为宜）后低压灌肠，2次/d，待能自行排便每天2次以上（注意避免腹泻）后逐渐减少至停用。 2 结果 A、B两组主要并发症的发生率和病死率见表1。表1 两组病例疗效比较 （略）注：其中好转及无效病例包括病情得以控制或无法控制后转院病例说明治疗组治疗效果优于对照组（P 0.01）。其中对照组肠功能恢复时间为（5.56±1.73）天，腹水基本吸收时间为（9.23±2.21）天；治疗组肠功能恢复时间为（2.56±0.98）天，腹水基本吸收时间为（6.37±2.86）天。说明治疗组在肠功能恢复时间、胰性腹水吸收时间及住院时间均较对照组有明显的缩短（P 0.01）。 3 讨论 急性胰腺炎是一种严重的分解代谢疾病，发病机制有众多因素的参与，如胰酶引起自身组织的消化、胰腺的微循环障碍、氧自由基的作用、内毒素等，可导致全身脏器的损害，病情发展迅速，甚至危及生命，尤其是重型胰腺炎病人由于剧烈全身炎症反应和全身性感染引起呼吸困难、休克、多器官功能障碍（MODS）。治疗中如何控制其发展是提高急性胰腺炎治愈率和降低病死率的关键。按中医理论，急性胰腺炎系由肝胆失疏，湿热蕴结之病机，进一步演变为热毒炽盛，瘀热内阻，或上迫于肺，或内陷心包，或热伤血络则谓之重型。其病机之关键是实热血瘀。因此，以通腑泄热、活血化瘀为治疗大法。方中大黄、芒硝相互为用，峻下热结之力甚强。大黄、芒硝排出大量肠内细菌及毒性物质。试验证明，大黄还有抑制胰酶活性和增加胰液流量的作用，具有较强的利胆、促进肠蠕动，减轻毛细血管的渗出，抑制肠道菌群和内毒素的移位的作用。配合芒硝水解后产生硫酸根离子，不易被肠壁吸收，存留肠内形成高渗溶液，阻止肠内水分的吸收，使肠内容积增大，引起机械刺激，促进肠蠕动而致泄。灌入中药后肠蠕动增加，通过泻下作用排除大量毒性物质和肠道内细菌，从而通过减少内毒素血症及TNF的水平，抑制诱发MOF，降低病死率。也减轻病人的腹胀，缓解病人的呼吸困难及缺氧程度。本组采用中药汤剂直肠内灌注起到了良好的作用，既可以促进胃肠蠕动，增加排便次数，减少胃肠道细菌数量，促进肠道减少胃肠道细菌易位所致感染；又可以减轻病人腹胀，促进黄疸消退，减缓病人症状。同时，直肠内中药灌注无胃管内注药所引起的腹胀、腹部不适，且用药后导泻作用显著，腹胀减轻明显，病人乐于接受。芒硝外用能起到清热解毒、行气止痛、活血化瘀和消肿软坚之功，加之冰片有清热消肿、止痛的功能。同时外敷促进胰酶性腹水的吸收，从而减轻腹内炎症及肠壁水肿，减少肠间脓肿和胰腺囊肿的发生率，缩短住院日。 AP的预后凶险，主要表现在其诱发的全身炎症反应综合征（SIRS），最终导致多器官功能障碍（MODS）。而有效地治疗SIRS是改善AP预后的关键。而对SIRS的防治焦点在于拮抗内毒血症及炎性介质的释放。而诸多研究表明，中药在治疗由胰腺引起的SIRS方面有许多西药不能替代的作用。我们给予基本支持治疗的基础上，采用中药治疗，中药与西药协同针对AP发病的各个环节，迅速改善胃肠功能，抑制和降低胰腺分泌，减轻毒物对机体的损伤，进而加速胰腺功能恢复，对于防止初期胰腺炎进一步缺血坏死起到了积极作用，使一些病例可不经过进展期而直接进入恢复期［3］，从而提高了治愈率，降低了病死率。且药源丰富，使用方便，费用较低，适用于AP的综合用药。 中西医论文:中西医结合治疗肝硬化顽固性腹水 【摘要】 目的 探讨中西医结合治疗肝硬化顽固性腹水的疗效。方法 对9例患者中医用自拟扶肝通利方随证变化使用，每日1剂，水煎分3次服，20天为1个疗程，可用2～7个疗程。西药用黄体酮20mg，肌注1次/d，连用10～20天，人血白蛋白10g，静滴1次/d，连用4～7天；双氢克尿塞或速尿片、肝必复胶囊、维生素B1片、丹参片、654-2片按常规剂量口服。结果 显效5例，好转3例，无效1例，总有效率88?9%。结论 扶肝通利方与西药配合治疗肝硬化顽固性腹水疗效确切。 【关键词】 肝硬化顽固性腹水；扶肝通利方；中西医结合治疗 肝硬化顽固性腹水是临床难治性疾病之一，病死率高。笔者从1989年以来，用中西医结合治疗本病9例，疗效尚可，报告如下。 1 临床资料 1.1 一般情况 此病组均是门诊观察病人，男6例，女3例；年龄最小28岁，最大64岁；病程2年以内3例，2～5年4例，5～10年2例。其中8例有肝炎病史。 1.2 临床表现 全部病例均经多处中、西药或住院治疗。主要表现腹胀，腹大如鼓，腹部青筋暴露，消瘦，尿少或无尿，乏力，纳呆，便溏或便秘交替，面部黧黑，或有胸水，蜘蛛痣，肝掌，黄疸，男性阳痿，女性月经失调或经闭，腹部有移动性浊音等症状。合并食道静脉曲张破裂出血1例，胃底静脉曲张出血1例。肝功能检测血清白蛋白降低或A/G倒置，转氨酶高于正常，有5例HBsAg或其他乙型肝炎抗原体指标阳性。B超或CT诊为肝硬化并大量腹水，排除肝硬化癌变或肝外其他疾患。 1.3 治疗方法 1.3.1 中药治疗 用自拟扶肝通利方：党参25g，白芍、枸杞子各20g，鳖甲15g（研末，每次兑服5g），大黄12g，桃仁、三棱、莪术各10g，白花蛇舌草25g，泽泻、前仁各15g，甘草6g。无尿者加猪苓15g；发热、心烦、黄疸者加板蓝根、龙胆草各15g，茵陈30g；五心烦热，舌红少津，脉弦细数者加生地、玄参、玉竹各18g；有胸水者，加葶苈子、桑白皮、瓜蒌壳各15g；鼻、牙龈出血者，加白茅根、仙鹤草各20g；发热、恶寒、脉兼浮者，加柴胡、薄荷各10g；肋胀痛明显，加青皮、香附各15g。每日1剂，水煎分3次服，20天为1个疗程，连续观察4～7个疗程。 1?3.2 西药治疗 黄体酮针20mg，每日肌注1次，双氢克尿塞或速尿片、肝必复胶囊、维生素B1片、丹参片、654-2片等药按常规剂量口服。有条件者补充人血白蛋白，每日静滴10g，可连用1周。尿闭者，用药一时难以见效，可隔日放腹水500ml左右，以暂缓腹内压力。 2 结果 2.1 疗效标准 显效：临床症状明显改善，肝功能正常，B超提示门静脉宽度1.3cm以下，脾肿大回缩或正常，腹水消失，体力、食欲尚好。好转：主要症状好转，肝功能明显改善，并发症纠正，B超提示腹水减少50%以上，脾大稍有回缩或稳定。无效：经1个疗程治疗临床症状，实验检查结果无明显好转者。 2?2 治疗结果 显效5例，好转3例，无效1例，总有效率88?9%。 3 病案举例 患者，男，63岁，农民。2003年7月3日初诊。3年前患过黄疸型肝炎，明确肝硬化诊断2年，腹水1年半。查体：腹部膨胀，腹壁静脉曲张，脐部外翻，阴囊、双下肢明显水肿，消瘦、乏力，巩膜黄染，前胸部可见多处蜘蛛痣，不能平卧，心烦，坐立不安，夜间尤甚，尿短少甚或无尿，便溏，面部黧黑，舌紫暗，苔白厚而干，脉弦细数而涩。肝肋下4cm，剑下5cm触及，因腹水多脾难以触及。B超提示肝硬化并大量腹水，脾肿大。肝功：转氢酶明显高于正常，HBsAg（+）。此证属：湿热内蕴，气阴亏耗，气滞血瘀，水湿内停。方用扶肝通利方加板蓝根15g，茵陈30g，猪苓18g。每日1剂，水煎分3次服。西药黄体酮20mg，每日1次肌注，双氢克尿塞片50mg，口服每日3次，肝必复胶囊2粒，口服每日3次，丹参片3粒，口服每日3次，654-2片5mg，口服每日3次，维生素B1片20mg，口服每日3次，人血白蛋白10g，每日静滴，连用4日。经20日治疗，腹水消失，以前法加减共治5个月，诸症消除，肝功能正常HBsAg（+），B超检查肝、胆、脾无异常，临床治疗显效，随访1年未见复发。 4 体会 肝硬化属祖国医学“黄疸”、“积聚”、“症瘕”、“膨胀”、“鼓胀”等范畴，是一种常见的慢性病，整个肝脏出现肝细胞损害，纤维组织增生，肝细胞形成再生结节等变化，破坏了肝组织正常结构，使肝变形变硬。本病的成因主要由于酒食不调，情志所伤，黄疸、积聚等病迁延日久而形成，如清·何梦瑶《医碥·肿胀》篇所谓：“气水血三者，病常相因，有先病气滞而后血结者；有病血结而后气滞者；有先病水肿而血随败者，有先病血结而水随蓄者”。由于气、水、血壅塞，气滞络阻，血瘀水停，水湿停聚，腹水日久不消。“久病则虚”，病虽在肝，可累及五脏六腑，除肝而外，脾肾受损尤甚，形成本虚标实，虚实互见，病致晚期，患者体瘦无力，腹胀难忍，动辄气促，日夜坐卧不安，吃不下，尿不出，生命攸关。故治用人血白蛋白纠正低蛋白血症，提高胶体渗透压，用肝必复，双氢克尿塞或速尿片、黄体酮、维生素B1片、丹参片、654-2片以调节免疫功能，利尿，松弛血管，改善微循环。中药扶肝通利方中党参、白芍、枸杞子益气，柔肝敛阴，扶助正气，鳖甲、大黄、桃仁、三棱、莪术软坚，活血祛瘀，软缩肝脾，白花蛇舌草、茯苓、泽泻、前仁解毒利水，以祛水邪，甘草调合诸药并能解毒。诸药合用具有益气滋阴，软坚活血，破瘀通脉，利水退肿之效。扶肝通利方结合西药治疗肝硬化顽固性腹水，是为标本兼顾，攻补兼施，使邪去不伤正，扶正不留邪，有效地改善肝脾的微循环，延缓肝硬化发展，促进肝细胞修复和再生，使脾脏回缩，腹水消失，能起病除体安的作用。 中西医论文:对目前痤疮的中西医治疗探究 前言 痤疮通俗的来说就是我们常说的青春痘,这种症状发病机制十分复杂,诱因也比较多,它在青年人中发病率较高。从大的方面来说,它属于一种慢性皮肤病,这种疾病发病时没有规律性,通常在面部、胸部、背部等区域发病较多。目前,临床上对于这种疾病的治疗还没有理想的方法,如果处理不当容易造成感染,严重者将造成毁容,给患者带来很多不便。为了探讨医护人员对痤疮患者进行中西医治疗的临床效果。对我院2011年l月至2013年10月接受治疗80例痤疮患者入院资料进行分析,现在分析报告如下。 1.资料与方法 1.1 一般资料 对我院2011年l月至2013年10月接受治疗80例痤疮患者入院资料进行分析,医护人员根据患者入院时间(单日、双日)将这些痤疮患者分为实验组和对照组两组。本次实验中,共有男性患者47名,女性患者33例,患者年龄在19-34岁,他们的平均年龄为24.41.5岁。实验中,12例患者轻度(仅有粉刺);53例患者中度(粉刺、脓疱等);15例患者重度(粉刺、脓疱、囊肿等)。两组患者的年龄、入院时间病情等方面医护人员对其进行统计学分析,分析结果显示这些指标间没有统计学意义(P 0.05)。 1.2 患者治疗方法 患者入院后,医护人员对患者进行常规检查,如患者的心肺功能、体温等。对照组采用单纯西医进行治疗,医护人员根据患者情况让其口服50mg维胺酯胶囊(重庆华邦制药股份有限公司,每日三次),及其口服50mg氨苯砜(昆明制药集团股份有限公司;国药准字H53021126)2次/d口服。实验组采用中西医结合进行治疗(西医在对照组药物基础上),中药药单具体如下:30g白花舌蛇草,20g生地,15g蒲公英、10g三梭、10g穿山甲,等患者煎服2次。 1.3 统计学处理方法 实验中,医护人员对患者检查过程中搜集和记录的数据利用SPSS13软件进行处理和分析,然后医护人员再对这些数据采用t方法进行检验,实验结果采用表示。 2.结果 对我院接受治疗80例痤疮患者入院资料进行分析。对照组患者采用西医方法治疗,实验组患者则利用中西医结合治疗,比例两组痤疮患者治疗效果等指标。其具体情况如下表所示: 本次实验中,医护人员对两组痤疮患者进行不同方式的治疗,实验组患者中有15例患者痊愈,患者临床症状完全消失;20例患者临床症状有所改善,消退面积受损面积的60%;3例患者临床症状与入院前相比有所改善,皮损消退 受损面积的20%,总有效率达到95%,明显高于对照组患者(P 3.讨论 痤疮是青春期中常见的一种皮肤疾病,这种疾病在临床上发病较高。目前,这种疾病的病理还不算很清楚。一方面,由于青春期是青年长身体的阶段,这一阶段患者食欲比较旺盛。患者不注意自己的饮食,大量摄入油脂类物质,再加上青春期男女在学校学习很少养成饮水习惯,从而剧了患者痤疮的发作。另一方面,患者平时不注意自身卫生,由于患者多数是学生,平时户外活动较多,且不注意防尘,患者平时很容易接触较多的灰尘。患者自身多为油性皮肤,油脂分泌使得灰尘附着在皮肤表面,从而堵塞患者毛孔,最终诱发痤疮。 目前,临床上对于这种疾病的治疗还没有有效的方法,传统的西医治疗虽然能有效的改善患者病情,但是这些治疗方法会对患者产生其他不良影响,由于这种疾病多发于青少年中,这一阶段患者内分泌比较旺盛。临床上使用西药虽然能够有效的调整患者激素分泌,抑制痤疮发作,同样也会对患者身体产生伤害,直接影响到青少年身体发育,且患者治疗后病情会反复发作,给患者带来很大痛苦。而中西医结合在痤疮患者中治疗效果较好,患者治疗后毒副作用比较小,这种治疗方法不但不会影响患者的正常发育,同时还能够对患者机体进行有效的调节作用,更加有助于患者发育。此外,使用中西医结合治疗痤疮患者治疗后复发率低、无药物依赖性等。本次实验中,本次实验中,医护人员对两组痤疮患者进行不同方式的治疗,实验组患者中有15例患者痊愈,患者临床症状完全消失;20例患者临床症状有所改善,消退面积受损面积的60%;3例患者临床症状与入院前相比有所改善,皮损消退 受损面积的20%,总有效率达到95%,明显高于对照组患者(P 综上所述,中西医治疗痤疮患者临床效果较好,能够有效减少治疗后的并发症,缩短患者痛苦时间,值得推广使用。 中西医论文:论重症肌无力的中西医治疗进展 重症肌无力(myasthenia gravis,MG)是指乙酰胆碱受体(AChR)抗体介导、细胞免疫依赖、补体参与、主要累及神经肌肉接头突触后膜AChR的获得性自身免疫性疾病。临床特征是一部分或全身骨骼肌异常地容易疲劳,休息后或服用抗胆碱酯酶药物,肌力又恢复。典型临床表现为晨轻暮重的肌无力症状。病情严重时出现肌无力危象和胆碱能危象。MaryWalker于1934年首次使用毒扁豆碱和新斯的明注射治疗MG,Blalock在1940年成功施行了首例胸腺切除术,20世纪50年代,开始应用滕喜龙和吡啶斯的明作为MG的治疗手段[1]。MG的现代疗法有胆碱酯酶抑制剂、胸腺切除术、免疫疗法等,中医多根据病因病机的不同采用相应的方法治疗,进行辨证施治。本文就MG中医及西医的最新治疗进展综述如下: 1 胆碱酯酶抑制剂 胆碱酯酶抑制剂为MG的一线治疗药物,该类药物被认为是安全有效的[2],对于全身型症状轻微非进展性MG患者,可以用于长期治疗,同时也可作为免疫疗法的辅助治疗,通过抑制神经肌肉接头乙酰胆碱酯酶(AChE)浓度的减少,从而改善神经肌肉传递。其使用剂量应个体化。此类药物不能治愈MG,仅用于缓解症状。不良反应常见恶心、呕吐、腹泻、流泪、流涎等,过量时可导致胆碱能危象。常用的AChE抑制剂有吡啶斯的明、溴吡斯的明、甲基硫酸新斯的明、溴化新斯的明、安贝氯铵等。Mehndiratta等[3]和Sieb等[4]通过随机对照试验并未证实AChE抑制剂有效,但是病例报告以及临床经验都显示出客观和显着的临床疗效。AChE抑制剂作为MG的症状疗法用药具有短效性,需要频繁给药,多数患者单用AChE抑制剂开始疗效明显,几个月后即使加大剂量疗效也会减弱,Yu等[5]合成了长效的新斯的明和吡啶斯的明的N-单氨基苯酸酚酯类似物,仅具有微小的抗胆碱酯酶作用,而毒扁豆碱的苯氨基甲酸类似物Phenserine、Tolserine、Cymserine、Phenethylcymserine经转换为溴化甲氨基类似物时比它们的母化合物保持等摩尔或更显着的效力,这些四价盐类的水溶性更好,在鼠类动物身上疗效作用时间长。 2 免疫抑制治疗 2.1 糖皮质激素 糖皮质激素已被广泛应用于MG的治疗,是MG免疫抑制剂的首选药物。适用于单纯眼肌型重症肌无力(ocular myasthenia gravis,OMG)患者,AChE抑制剂疗效不理想而不愿或无法作胸腺切除的全身型MG患者以及病情严重不适合作胸腺切除的患者。糖皮质激素能抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理,使肌肉处AChE的数量可能增加,抑制淋巴细胞DNA合成和有丝分裂,破坏淋巴细胞,使外周淋巴细胞数量减少,抑制Th1细胞和B细胞,使抗体生成减少,抑制细胞因子如肿瘤坏死因子(TNF)、白介素1(IL-1)和白介素2(IL-2)等生成,减轻效应器的免疫性炎症反应。为了减轻副作用,根据患者特性控制药物剂量、治疗时间是很必要的[6]。泼尼松在免疫抑制治疗中用于治疗大部分的患者[7],研究发现,应用泼尼松治疗OMG比对照组(仅使用吡啶斯的明)降低了患者在2年内发展为全身型重症肌无力(generalized myasthenia gravis,GMG)的概率,Fattorossi等[8]分析了MG患者及健康成人调节性T细胞在经免疫抑制治疗(糖皮质激素联合或不联合硫唑嘌呤)后的水平,实验证实,对照组循环的调节性T细胞少于健康成人,而治疗组水平正常,还证实了调节性T细胞存在于MG患者的胸腺中,对外周血的贡献是非必要的。刘汝宏等[9]检测单用糖皮质激素患者治疗6周后血清sIL-6水平评分明显低于治疗前水平。病程 6个月组患者血清sIL-6R水平在免疫抑制治疗6周后明显低于免疫治疗前,两者间差异有统计学意义(P 0.05)。胸腺增生组血清IL-6R水平明显高于胸腺正常组(P 0.05),胸腺瘤组MG患者血清sIL-6R水平与胸腺正常组差别不明显(P 0.05),提示两者发病过程可能不同,胸腺增生的MG患者可能较胸腺瘤者的Th2细胞免疫功能紊乱明显。康晓萍等[10]发现MG患儿外周血CD4+T细胞和CD4+/CD8+较健康儿童明显升高,而CD8+T细胞叫健康儿童明显降低,提示机体Th处于活化状态而Ts处于抑制状态。经糖皮质激素治疗3个月,CD4+T细胞下降,而CD8+T细胞上升,CD4+/CD8+恢复至正常,提示糖皮质激素对儿童MG细胞紊乱的纠正作用。 2.2 硫唑嘌呤 硫唑嘌呤适用于因有高血压、糖尿病、溃疡病而不能应用糖皮质激素或对糖皮质激素无效的患者。单独使用虽有免疫抑制作用但其作用程度不及糖皮质激素,与糖皮质激素联合使用较单用效果更好。多于使用后3个月左右起效[11]。常见的不良反应有流感样症状、恶心、呕吐、白细胞减少、肝功能损害等。有巯基嘌呤甲基转移酶功能缺陷的患者,小剂量硫唑嘌呤即可引起严重的骨髓抑制。Rawoot等[12]发现应用硫唑嘌呤的MG患者在5年内患癌症的风险并未增加。 2.3 甲氨蝶呤 甲氨蝶呤适应证同硫唑嘌呤,常在激素减量过程中加用,可减轻“反跳”现象,减少复发。甲氨蝶呤在临床大量应用中较硫唑嘌呤价格低,所以Heckmann等[13]比较了甲氨蝶呤和硫唑嘌呤在作为糖皮质激素联合用药的差别,发现二者有相似的疗效和耐受度,故而甲氨蝶呤在卫生条件受限时可被选择使用。 2.4 环磷酰胺 环磷酰胺适应证同甲氨蝶呤,近年来有很多关于环磷酰胺治疗顽固难治性MG患者的报道,Drachman等[14]和Gladstone等[15]将大剂量环磷酰胺应用于对胸腺切除术、血浆置换、常规免疫治疗无效的患者,发现耐受性良好,血清中AChE抗体数量明显下降,“AChE-Ab阴性”的患者抗MuSK抗体也呈下降水平。 2.5 环孢霉素A 环孢霉素A不能耐受糖皮质激素和环磷酰胺等药物,但仍需免疫抑制治疗的MG患者,可考虑使用环孢霉素A。Lavrnic等[16]应用环孢霉素A治疗MG患者52例,其中8例(15%)无效,17例(33%)好转,20例(38%)显效,7例(14%)症状完全缓解。 2.6 新的免疫抑制药物 2.6.1 麦考酚酸酯 许多文献报道了临床研究中麦考酚酸酯对MG患者有效,麦考酚酸酯服用后能改善或辅助减少糖皮质激素的剂量,该药耐受性和安全性能好,被大多数患者所耐受,并且也能很好地与其他免疫抑制剂如环孢霉素A、糖皮质激素等联合使用。但是有关麦考酚酸酯的长效性、最佳剂量、最适合人群、使用的最佳长度,对比其他治疗的优势以及长期使用的安全性依然有待于进一步的研究[17]。 2.6.2 他克莫司 由于其显着的免疫抑制作用,近些年来已经开始逐渐应用于临床治疗MG,并在许多临床试验性应用中获得成功。 2.6.3 利妥昔单抗 利妥昔单抗与B淋巴细胞上的CD20结合,并引发B细胞溶解的免疫反应。细胞溶解的可能机制包括补体依赖性细胞毒性(CDC)和抗体依赖性细胞的细胞毒性(ADCC)。对于耐药性MG患者,利妥昔单抗开始显现疗效。在一项回顾性分析[18]中,应用利妥昔单抗的1~3个周期后,泼尼松各自平均减量65.1%、85.7%和93.8%,在第3个治疗周期结束后,不再需要血浆置换。 2.6.4 沙丁胺醇 沙丁胺醇短期及长期应用对MG均具有一定的辅助治疗作用,但其单独应用疗效及其机制有待于进一步研究[19]。 3 免疫调节治疗 3.1 血浆置换 血浆置换适用于重症肌无力危象的抢救、胸腺摘除术前准备、免疫抑制治疗开始和治疗过程中病情加重时的治疗,包括免疫吸附(immunoadsorption,I A)和双重滤过(double filtration,DF),血浆置换能较快缓解无力症状,迅速清除血浆中AChR-Ab及免疫复合物。Yeh等[20]通过试验认为,IA和DF两种疗法都能改善MG患者的症状,两法在肌肉强度改善的程度上并无差别,而IA的AChR-Ab清除率高于DF(66%比54%,P 0.05),同时DF法比IA剔除了更多的IgA(72%比21%,P 0.05)和IgM(89%比57%,P 0.01)。 3.2 静脉注射免疫球蛋白 静脉注射免疫球蛋白阻断AChR-Ab与AChR的结合,调节Fc受体的表达和功能,干扰补体激活等,从而取得临床疗效。治疗病情严重的GMG患者,可取得显着疗效。 4 胸腺切除术 胸腺切除术仍然是MG的基本疗法,适用于GMG患者及经多种方法治疗效果不佳的OMG患者。合并胸腺瘤的各型MG患者,预后虽较差,依然需要切除病灶。郑晓芬等[21]在一次回顾性分析中发现伴发胸腺瘤的MG患者AChR抗体阳性率为39.3%,PsM抗体为50.0%,肌联蛋白抗体为75.0%,提示肌联蛋白抗体与胸腺瘤发生密切相关,可考虑作为MG患者是否伴发胸腺瘤的重要血清学标志物。 5 中医中药 祖国医学在治疗MG上积累了大量的经验,取得了不少成绩,显示了其潜在前景。临床上医家对于治疗MG有不同的临床经验和体会,从不同角度对本病的治疗进行了探讨。邓铁涛教授认为本病主要病机为脾胃虚损,与他脏有密切关系[22],重用黄芪,气血双补,治疗252例MG患者,总有效率达98.8%。张怀亮教授认为病机主要责之于脾胃气虚、肝肾亏乏和肝风扰络,喜用黄芪、党参以大补元气之不足,辅之以熟地、山萸肉、怀牛膝、巴戟天、仙灵脾补益肝肾[23]。治疗MG应用西药副作用较大,复发率高,而中药疗效明显,无明显副作用。于春霞等[24]研究发现:制马钱子粉治疗MG患者有效且无副作用。梁永等[25]应用常规西药与补脾强力汤联合与单纯应用西药比较,两组患者的有效率相同,但临床痊愈率差异较大,联合治疗组患者在减用或停用激素后几乎没有复发。但是,仍应加强有效方药的药理毒理等实验研究,研制高效、低毒、患者易于接受的新药,充分发挥中医药优势,使中药治疗MG取得突破性进展。 6 小结 MG的治疗应当依靠循证的方法进行选择,根据不同患者制订个性化治疗方案。包括疾病的严重程度(轻微到严重),范围(OMG到GMG),合并症(包括其他自身免疫疾病、感染、胸腺瘤、合并心脏病、怀孕),年龄,医源性因素(治疗所带来的益处和风险),患者的自主权,生活质量,经济负担和相关的医疗成本。尽管疗效显着,仍有治疗无效、停止后复发、不良反应等情况出现。总之,随着人们对MG的不断深入研究,MG的治疗方法会越来越成熟,不断会有更多、更好的方法用在MG治疗上。

阴道炎是临床上常见的妇科疾病之一，临床发病率较高，其中中年妇女妇科疾病发病率最高，从文化水平和卫生习惯的角度上看，一般文化水平较高的人具有更好的卫生观念，能够养成良好的生活习惯，每日能够坚持清洗外阴者，妇科疾病的发病率较低，因此可以看出良好的生活习惯对预防妇科疾病有重要的作用。临床上常规治疗方法治疗阴道炎效果并不明显，我院开展本次临床试验，探讨常规治疗联合预防保健措施对阴道炎患者治疗的效果，本选择取我院阴道炎患者进行研究，报告如下。 1资料与方法 1.1一般资料 本研究在我院2015年5月—2017年5月选取阴道炎患者150例，根据随机数字分组法分为2组。其中75例对照组患者年龄24~56岁，平均年龄（41.2±4.74）岁，其中有26例老年阴道炎患者，有21例滴虫性阴道炎患者，有28例细菌性阴道炎患者；试验组75例患者中年龄23~54岁，平均（43.2±3.78）岁，其中老年阴道炎患者24例，滴虫性阴道炎患者20例，细菌性阴道炎患者31例。2组一般资料差异无统计学意义（P 0.05）。 1.2研究方法 对照组采用常规治疗，采用常规阴道炎治疗药物对患者进行抗炎症治疗，药物治疗过程中，医生记录患者的不良反应及治疗疗效。试验组：患者在常规治疗基础上进行预防保健措施，具体措施为：（1）健康教育宣传：定期在医院内开展健康教育讲座，并对疾病的治疗和预防措施进行宣传，向患者详细的讲解阴道炎的相关知识，帮助患者了解预防保健知识；（2）心理预防措施：医务人员应宽慰心理存在障碍的患者，多与患者进行交流沟通，了解患者心理问题，及时解决患者疑问，帮助患者建立对抗疾病的信心；（3）生活预防保健：指导患者健康的饮食习惯和生活习惯，生活中均衡饮食，多食用富含蛋白质及维生素类的食物，日常生活中多进行有氧运动。 1.3观察指标 治疗效果：治疗后患者阴道炎临床症状完全消失，白带异常及阴道瘙痒症状消失为显效；患者治疗后临床症状明显改善，且伴有轻微的白带异常及外阴瘙痒为有效；治疗后患者临床症状无改善，且外阴瘙痒及白带异常症状无变化，甚至加重为无效。 1.4统计学方法 应用统计学软件SPSS20.0对数据进行研究，计数资料应用卡方检验，同时计数资料采用率（%）进行描述，计量资料应用配对t检验，数据对比后得到的P值小于0.05，则差异具有统计学意义。 2结果 2组患者治疗总有效率比较，差异有统计学意义（P 0.05）。 3讨论 当前，随着人们生活水平逐步提升，女性健康成为了人们非常关心的一大话题，其中最关注的一大话题就是女性更年期综合征。一般情况下，当女性在45～55岁时，也就是绝经前后女性便会发生女性更年期的疾病，这一疾病是由卵巢功能衰退而导致的。由于现今的生活节奏极快，女性需承担非常多的压力，因此很多女性会提前进入到更年期。从实质上来讲，更年期是自然且正常的生理过程，但因个体存在一定差异，一些女性在这一时期可平稳地度过，但还有一些女性会出现情绪变化和阴道干燥、失眠和潮热等临床症状，而且更严重的是，女性在更年期极易出现子宫癌和子宫瘤，严重影响了其身体健康。当女性处于更年期时，需针对性地实施保健健康教育，让女性能够正确认识更年期。此外，由于很多因素都会对女性产生影响，所以需确保保健教育的综合性。阴道炎作为临床妇科常见疾病之一，发病患者分布在各个年龄阶段，阴道炎发病原因是由于患者免疫系统受到破坏，病菌侵入患者体内导致阴道菌群失衡，从而导致阴道炎疾病，对患者日常生活造成严重的影响。对阴道炎患者进行常规药物治疗效果并不明显，需要联合预防保健措施对患者进行更全面化的治疗。阴道炎在临床上主要分为老年阴道炎、外阴阴道炎、细菌性阴道炎以及滴虫性阴道炎几种类型，在临床治疗中主要采用药物治疗，其中乳杆菌制剂和抗生素的综合疗法在阴道炎治疗中取得了良好的效果，很多妇科疾病表现的并不明显，需要患者拥有较高的警觉性。针对老年阴道炎患者，给予常规药物治疗，增强患者阴道抵抗能力，有效抑制病菌的生长；外阴阴道炎，针对复发率较高的患者，采取抗真菌药物治疗，药物主要选用咪康唑栓剂、克霉唑栓剂；细菌性阴道炎患者的治疗主要采用抗菌药物杀灭患者体内的病菌，药物主要选用甲硝唑和克拉霉素，药物使用方式可根据患者实际情况进行全身或局部用药；滴虫性阴道炎主要是通过甲硝唑进行全身用药。通过常规用药对患者进行治疗，同时结合预防保健措施对患者进行干预，全面评估患者情况，根据患者不同病症原因采取针对性的治疗手段，在药物治疗同时，医护人员还应对患者开展健康教育、心理预防以及预防保健措施，对患者病情进行全面干预。在日常生活中患者需加强锻炼，在患病初期，疾病表现的并不明显，需要患者有较高的警觉意识，若疾病有萌芽状态，需立即去医院进行检查，采取及时治疗。临床上妇科病具有较高的发病率，同时也与生活习惯相关，为了做好妇科疾病的预防保健措施，应该增强妇女对卫生知识的了解，养成健康的生活习惯，实施如下：①大力宣传卫生保健知识，针对患者居住分布情况，可联系社区居委会一起进行健康知识宣传，开展健康讲座的形式对卫生知识进行推广和宣传，并给患者发放妇科卫生知识的小册子，帮助患者巩固相关知识，同时建立健康知识网站，大力宣传妇科知识的保健知识，还可以在医院中安排专家为患者进行解惑，改善患者不良生活习惯，帮助患者养成卫生、规范的良好习惯；②开展妇女保健活动和计划生育指导，定期开展广场练太极、健身等活动，增强身体体质，养成健康的饮食习惯，预防妇科疾病的发生；③妇科门诊中的医护人员应该学习新技术，重视妇科疾病的检查，提高妇科疾病检查的效率和准确性，能够迅速地发现问题，解决问题，及时排除安全隐患。本研究结果显示，采取常规治疗联合预防保健措施的试验组患者治疗效率为97.33%，明显优于采取常规治疗的对照组（81.33%），P 0.05，差异有统计学意义，提示常规治疗联合预防保健措施的治疗防治效果更佳。综上，常规治疗联合预防保健措施实施在阴道炎患者的治疗过程中，能够明显提高患者治疗效果，缓解患者临床症状，值得在临床上进一步推广。

临床实习教学是康复治疗学专业学生由理论知识学习进入临床实践学习的重要环节，可以帮助学生掌握规范康复治疗操作技能并运用于实践，以及建立良好的职业道德风范、伦理和行为，即全面提高学生岗位胜任力，实习质量的高低直接影响人才培育效果。考试作为教学过程中不可或缺的重要环节，可以督促引导学生复习并且评价学习效果。科学的实习考试是检验学生实习质量的重要手段。常规实习出入科的考核形式包括理论和操作考核[1]。情境化命题是指将试题与真实的问题情境相融合，寓知识的考查与实际的问题于一体[2]。较侧重知识内容的传统考核方式，情境化命题主张通过问题情境考查学生的综合能力[3—4]，有利于对学生运用知识和解决问题能力的考察，已在当前高等医学教育不同学科中得到应用[5]。因此，南昌大学第一附属医院康复医学科作业治疗部门尝试对实习出科理论考试进行改革，以情境化试题考核为主，以检测学生在实习阶段所学知识的应用能力；同时，也希望通过考试命题的改革，实现作业治疗学的培育目标，提高康复治疗学专业学生的岗位胜任力。 1对象与方法 1.1研究对象和方法 选择2020—2021年度南昌大学第一附属医院康复医学科实习的101名康复治疗（技术）学专业学生为研究对象。这些学生来自6所高校，其中本科生66人，大专生35人，在作业治疗部门轮转的时间为8周或者10周，根据实习大纲接受同等的实习培训。不同高校的实习生根据入科顺序随机分到A组（51人）和B组（50人），均接受传统非情境化入科考试；实习轮转结束后A组完成传统非情境化（A卷）出科考试，B组完成以情境化试题为主（B卷）的出科考试。两份试题考试知识点相同，由同一老师完成改卷工作。比较学生的入科考试成绩和出科考试成绩，比较不同类型试卷的难度和区分度。试题的难度系数（P）是以通过率表示，即答对该题的人数占考生人数的百分比，越趋近于0，难度越大：P 0.75为较困难，P 0.85为较简单[6]。区分度（D）是指考试题目对考生心理特征的区分能力，区分度高的试题能将不同水平的考生区分开，值越大，区分度越好；D 0.2时表示区分度差，0.2≤D 0.4表示区分度中等，D≥0.4表示区分度良好[6]。考试结束后对学生进行相关调查，通过调查问卷了解学生对试题的反馈。 1.2试卷改革方式 作业治疗部门出、入科考试的总分均为100分：非情境化试题试卷包括单选题30分，多选题15分，名词解释20分，问答题35分；情境化改革后的出科试卷包括单选题30分，多选题15分，简答题20分，病例分析题35分。情境化命题的题干通常为简单的情境或者病历的描述，考察学生对知识点的综合分析和运用的能力，重点在于问题情境的设置技巧。例题：A卷非情境式考题：偏瘫患者上肢肩胛骨的屈肌共同运动是（B）A.前伸、下推；B.上提、后缩；C.前伸、后缩；D.上提、下推B卷情境式考题：某患者，左侧肢体活动不利1月余，近日左上肢出现主动运动但肌张力明显增加，以下属于该阶段肩胛带运动模式动作的是（B）A.前伸、下推；B.上提、后缩；C.前伸、后缩；D.上提、下推 1.3统计学分析 采用SPSS统计学软件进行分析，计量资料采用均数±标准差表示，计数资料以频数、百分比表示，出科情境式与非情境式考题得分之间比较选用t检验进行统计，以P 0.05表示差异具有显著性意义。 2结果 2.1考试成绩比较 对所有学生的入科成绩进行比较。其中A组51人，包括本科生33人，大专生18人；B组50人，包括本科生33人的，大专生17人。不同学历的A组和B组的非情境化入科考试分数及各题型得分均无显著差异（表1）。经过8—10周作业治疗实习，两组同学分别参加了传统非情境化和情境化出科考试。参与情境化出科考试的同学总分较传统试题分数低，情境化单选题、多选题得分和传统单选题、多选题得分无显著差异；但是情境化问答题和病例分析部分，得分显著低于传统试题（表2）。比较A、B两份出科考试试题，传统试题的难度系数为0.78，情境化试题的难度系数为0.71，造成难度系数差距的主要原因在于问答题（0.68）和病例分析（0.7），可见情境化问答题和病例分析较传统的名词解释和简答题难度明显提升。对比两份试卷各题型的区分度，情境化命题均优于传统试题。见表3。 2.2问卷调查情况 发放问卷101份，回收有效问卷101份，回收率100%，纳入统计。针对调查内容进行分析：分别有62%情境化命题学生和43.1%传统命题学生自觉考题较难；两组分别有80%和58.8%学生认为出科试题包含了在作业治疗轮转的大部分知识；88%情境化考试学生自觉通过考试后反思对下一阶段实习有重要启示作用，而相应62.7%的传统命题考生有同上收获。 3讨论 2020年9月国务院办公厅《关于加快医学教育创新发展的指导意见》提出，要强化临床实习过程管理，加快以能力为导向的学生考试评价改革[7—8]。作为医学生在校专业学习的最后环节，临床实习除了要求学习临床基础知识、专业知识外，也要求学生有融会贯通的临床推理、临床运用能力和以患者为中心的专业态度。作为检验实习成效之一的出科考试，更应该以能力为导向、充分考虑学生的岗位胜任力。传统出入科考试多以记忆类题为主，侧重对知识点的考察，忽略对综合运用能力的引导。入科考试采用传统的方式，可以帮助带教老师初步了解学生的基础知识掌握水平，在后期实习带教过程中能因材施教[9]。但实习阶段的学习，主要是以病例为基础的学习方式：通过对临床病例的分析，进行评定和临床推理，制订干预计划并实施，再对认识不足的知识点查漏补缺。常规出科考试试题不能充分体现学生的实习成效，忽略临床实践和推理能力，无法直观考察学生知识运用能力。需要进行考试命题的改革以解决该问题。本研究在实习生出科考试时安排了试题的情景化改革。分析学生的成绩，情境化出科考试得分较传统试题低，试题难度较大，特别在情境化问答题（P=0.68）和病例分析（P=0.7）两部分。同时，情景化命题有相对较好的区分度（D=0.27），筛选不同层次水平学生，体现了较好的试题质量，符合考试设计的总体要求[10]。情境化试题没有现成的答案，也不能通过简单的记忆背诵完成，需要学生综合若干已有知识和技能，形成独立思考的成果。这些成果是学生知识、技能和情感态度的综合呈现，加深了学习的深度。考试命题的科学化是考试制度改革的中心环节，对学生的学习有很强的导向作用。因此情景化命题的试卷对于考生来说，不是单纯知识点的考核，更是提醒学生提高知识综合运用能力，该分析结论与调查问卷结果“88%的情景化命题考生认为通过对考试的反思，能对后期的学习思维有启示”一致。基于此，我们需要进一步思考：如何结合专业特色进行情境化命题。试题改革的方式多样，可从康复治疗师的岗位胜任力框架“专业知识、沟通、合作、管理、领导力、学术和专业精神”[11]等方面考虑，对临床表现进行具体描述而非直接指出临床表现特征、以评估结果为导向推理、以患者为中心、强调医患沟通等角度都可以用于问题情境的设置。如在选择题方面，可以增加A2案例型试题，以一个临床案例为题干考查疾病相关知识[6]，和毕业后的康复治疗师资格考试命题有共通之处。问答题方面，避免直接简单的记忆问答，如“阐述改良Barthel指数量表的评定内容和分值”，可以改为“阐述改良Barthel指数量表中进食、穿衣两项的评分等级及评定中的注意事项”。病例分析题，可以从“肩关节半脱位的原因”改为“结合患者及家属的情况，描述向家属宣教的内容以防止肩关节半脱位加重”、“为患者及家属提供家庭卫生间使用及环境改造的建议”等。以临床具体真实的病例为引导，将抽象的知识具体化，加强对理论知识内容的理解，而且部分题干也能引发学生的实际思考。通过考试后的反思，将学生习惯记忆为主的学习方式扭转到知识运用层面，考虑沟通、合作等技巧，和康复治疗师的岗位胜任力不谋而合。但是同时也要考虑到，情境化试题的题干较长，文字多，所以试题文字更应该严谨，避免学生应用答题技巧，也要避免因为结构不合理和文字导致的额外难度[12]。在医学教育改革的背景下，情境化考试命题改革已得到一定的应用，但在康复治疗学专业学生的实习中运用较少。强化学生的实习过程，对传统的实习出科考试进行情境化命题的改革，能提高试题本身的难度和区分度，提高学生知识的整合运用能力，并能促进学习的反思，更符合岗位胜任力导向的改革要求。但是，情景化命题开发难度大，在未来的工作中，需要继续探索该题型命题的技巧，以更好地提高试题的质量。 参考文献 [1]朱聪，刘甜蜜，胡迪群，等.VARK学习风格问卷在作业治疗临床带教中的运用[J].中国康复医学杂志，2020，35(1)：80—83. [2]张瑛，孔金阁，王韵.神经生物学考试情境化命题技巧及其效果评价[J].中华医学教育杂志，2020，40(10)：832—836. [3]张均兵.易克萨维耶·罗日叶情境化命题思想的启示[J].中国考试，2013(6)26—32. [4]巫阳朔.情境化试题的设计、开发与编制规范[J].教学与管理，2017(7)：78—81. [5]窦豆，徐海，杨吉春等.情境式命题在病理生理学考试改革中的作用分析[J].中华医学教育杂志，2015(6)942—945. [6]李国建，何惧，丁一民，等.医学考试中A2型客观题长度、难度和区分度关系的初步研究[J].中华医学教育探索杂志，2017，16(7)：653—656. [7]国务院办公厅关于加快医学教育创新发展的指导意见.[2021-8-10]. [8]孙金婉，席峥，何佳，等.基于临床应用的融合型试题难度与区分度分析[J].中华医学教育杂志，2021(5)：468—471. [9]朱佳琪，张启东，马跃文.个体化带教方案在康复治疗运动疗法实习中的应用：基于入岗前考试试卷分析[J].中国高等医学教育，2020(5)88—89. [10]廖云霞，区分度在考试试卷分析中的应用[D].湖北武汉：华中师范大学，2008. [11]孟繁媛，莫晓艳，唐欣等.国内外物理治疗师岗位胜任力比较研究与思考[J].中国康复医学杂志，2021.36(4)：462—465. [12]李国建，何惧.基于临床应用的融合型试题命题方法初步探索[J].医学教育研究与实践，2017，25(1)：151—152，159. 作者:朱聪 胡迪群 刘静 刘甜蜜 刘哲 冯珍 单位:南昌大学第一附属医院 南昌大学医学部

由于先天因素造成的解剖异常［1］，多见于儿童。枕颈部畸形类型及稳定情况是决定发病与否的基本因素，在相对稳定的条件下可长期不发病，所以也存在成人体检偶然发现的情况。创伤、退行性变或病理因素都可导致枕颈部不稳。枕颈部畸形的临床表现复杂，加之枕颈部发育过程特殊［2］，且存在多种畸形并发的情况，容易导致漏诊、误诊。枕颈部畸形除导致患者枕颈活动及稳定功能障碍外，在严重情况下可致脊髓受压甚至影响生命［3］。因此，枕颈部畸形的诊治倍受脊柱外科医师重视。枕颈部畸形的诊断以神经系统检查及影像学检查为主，其治疗方式一般根据病情选择，对于偶发且无症状者一般无须治疗，症状轻或病情稳定者可随访监测，病情进行性加重者则须手术治疗。手术指征为脊髓受压或存在神经症状等，手术目的是减压和稳定。本文通过查阅近年枕颈部畸形诊断和治疗相关文献，并进行分析和总结，以期为枕颈部畸形的诊治提供思路。 1分类及症状 枕颈部畸形主要包括寰枕融合（寰椎枕骨化）、枕骨大孔狭窄（枕骨颈椎化）、颅底扁平和颅底凹陷、齿突畸形、寰椎后弓缺如、寰椎后桥、神经畸形（Chiari畸形）等。寰枕融合表现为吞咽、言语困难及与Honor综合征相关的症状。另外，还可出现某些特殊体征，如发际线低、斜颈等［4］。枕骨大孔狭窄表现为中枢性睡眠呼吸暂停（婴幼儿猝死的常见病因）［5］，还有神经异常，如运动迟缓、进食障碍等表现。咳嗽性头痛是颅底凹陷最常见的症状，另外还可出现短颈及后发际线低的外观表现。神经体征可出现在症状之前，包括锥体束征，脑脊液循环受阻时可致脊髓空洞。并发Chiari畸形时，可表现出蹼颈等。通常颅底扁平没有明显症状，可在体检时发现［6］。齿突畸形临床表现多样，类似于退行性颈椎病及寰枢椎半脱位［7］，枕颈痛、斜颈为最常见的症状［8］。在合并咽旁感染时可致自发性寰枢椎半脱位（Grisel综合征）。通常儿童患者无症状，但在轻微创伤后可出现神经障碍［9］。有学者发现新分型——齿突重复，患者常表现出KlippelFeil综合征的症状，但神经查体往往无异常表现［10-11］。寰椎后弓缺如通无症状，常为偶然发现，仅在极少数情况下导致脊髓型颈椎病的发生［12-13］，表现出头晕等症状［14］。颈痛是寰椎后桥最常见的症状［15］，如导致椎动脉卡压可出现眩晕等症状［16-17］。有学者［18-19］发现，牙齿发育畸形与该畸形存在一定关联性。Chiari畸形分为4种类型，Ⅰ型［20］最常见，一般表现为枕颈部脑干及颅神经受压；脊髓相关综合征，合并脊髓空洞可出现感觉分离；小脑损伤综合征；一过性颅高压［21］。Ⅱ型以脊髓型颈椎病及睡眠呼吸暂停表现最为常见。Ⅲ型最为严重且罕见，患儿早期生存率极低，出生时即有颈强直和呼吸衰竭。Ⅳ型表现较轻，仅有轻中度的神经障碍。 2影像学诊断 2.1X线 X线检查主要用于寰枕融合、颅底凹陷等骨性异常的影像学诊断［22］。X线检查对颅底扁平和颅底凹陷的诊断更多是参考基线，如正常齿突在Chamberlain线下3.0mm，或不超过McGregor线4.5mm，超过即为颅底凹陷；正常齿突的尖端位于McRae线下方5.0mm不超过二腹肌沟连线、双乳突连线，超过即为颅底凹陷。另外，颅底凹陷的Klaus指数 30mm，外耳孔高度 13mm，Bull角 13°。正常Boogard角为119.5°~136.0°，正常基底角为109°~148°，颅底凹陷时上述角度增大，颅底扁平的基底角 142°［23］。X线体层融合摄影技术相较于CT及MRI检查时间短，同时也克服了结构重叠的弊端，为枕颈部畸形的筛查诊断提供更为详实、立体的信息，得到越来越广泛的应用。丁昌懋［24］认为，枕颈部屈伸位X线连续体层融合摄影对寰枢不稳的诊断能力优于颈椎动态摄影及动力位X线片，对寰枢融合时寰枢关节的分型准确性高于CT，可作为预测寰枢关节稳定性的首选检查方法；立位屈伸位枕颈部X线体层融合摄影较卧位屈伸位CT可更加真实、准确地反映寰枢椎的稳定性。因此，X线检查可作为枕颈部畸形首选的临床筛查方法。 2.2CT CT检查是目前诊断枕颈部畸形，特别是骨性畸形的首选检查方法［25］。CT三维重建可直观显示枕颈部形态及对位关系，特别是在合并多组畸形的情况下，有利于术前评估和手术规划。CT血管成像（CTA）可辅助手术，较好地显示椎动脉并减少其损伤，提高置钉的成功率［26］。游离齿突在CT上表现为枢椎上方有一边缘平滑、硬化圆形或卵圆形的皮质小骨［7］，两者之间有一较宽的横行裂隙，并且在矢状位上显示寰枢椎前间隙增宽［11］，三维重建可显示游离的齿突与周围结构的关系。CT能更加清晰地显示出齿突重复的异常骨化中心［10］。寰椎后弓缺如在锥形束CT（CBCT）上显示为寰椎部分或完全缺失，三维重建能更直观地显示缺失的范围，有助于分型。值得注意的是，对于年龄为5~10岁的儿童，寰椎后弓不完全融合可能是正常的生理现象，因此，要在患者10岁之后才能被诊断为寰椎后弓缺如。CT对寰椎后桥敏感性较高，可发现单侧、双侧椎动脉沟部分或完整骨环。在确诊为寰椎后桥后，须进一步行椎动脉CTA检查以显示椎动脉情况［27］。总之，相较X线，CT对骨性畸形提供的信息更丰富，对骨性畸形的诊断相对更可靠，但对软组织分辨能力欠佳，对诊断枕颈部畸形仍存在局限性。 2.3MRI MRI是目前诊断枕颈部畸形的重要手段，特别是对Chiari等神经畸形的诊断。在寰枕融合的MRI上可显示齿突横断于Chamberlain和Wackenheim线上，并向后颅窝凹陷，造成脑干腹侧受压和变形，T2WI显示的脊髓高信号提示预后较差［4］。枕骨大孔狭窄的MRI提示枕骨大孔较小的同时还可显示脊髓受压及脑脊液的情况［28］，屈伸位动态MRI还可提高脑脊液漏的检出率。Cheung等［5］基于MRI进行枕骨大孔软骨发育不良评分（AFMS），分为0~4级，通过分级客观描述患儿枕骨大孔狭窄程度对脊髓的影响。AFMS0级为正常枕骨大孔；AFMS1级为保留部分脑脊液空间的枕骨大孔（无脊髓受压）；AFMS2级为枕骨大孔狭窄伴脊髓周围脑脊液空间丧失；AFMS3级为脊髓受压导致脑脊液间隙缺失；AFMS4级为脊髓受压和信号改变（脊髓软化症）。许多以往测量基底角的方式被基于MRI的测量取代［29］，Ferreira等［30］对正常成人的基底角进行文献统计分析后指出，基底角 129°即为颅底扁平；在正中矢状位MRI上齿突顶点超过Chamberlain线5mm即可诊断为颅底凹陷。游离齿突常伴寰枢椎不稳，矢状位MRIT2WI显示齿突后软组织增厚，突出的齿突使寰枢椎椎管狭窄（有效矢状管直径 13mm）［11］。MRIT1WI可用于测量颅颈交界处的狭窄程度，MRIT2WI可显示脊髓受压水肿情况，结合临床表现可对Chiari畸形进行分类［31-32］。Ⅰ型，单侧小脑扁桃体下缘向下超过枕骨大孔内缘连线 5mm或双侧3~5mm伴有明显临床表现者［33］。Ⅱ型，小脑蚓下疝，合并延髓、脑桥下部向下移位及第四脑室下移延长，小脑扁桃体可移位至枕骨大孔处或以下［34］。Ⅲ型，小脑、延髓、第四脑室疝入枕部或膨出的上颈段硬膜囊中。Ⅳ型，小脑发育不全但不向下膨出，影像表现为经后囟门的枕部脑膨出，除侧脑室的脉络丛外还包括其后角和枕叶。相位对比MRI可精细评估脑脊液动力学情况，间接反映脊髓受压程度［31］。此外，扩散张量成像技术可评估延髓中的白质束功能障碍情况。脑脊液动态成像技术可对脑脊液进行定性及定量分析，并评估枕颈部畸形患者的减压获益情况［21］。 3治疗 3.1寰枕融合 寰枕融合患者可根据情况行非手术或手术治疗。对有轻微症状或仅在创伤、剧烈劳动后才出现症状者可采用非手术治疗。Davis等［35］报道了1例寰枕融合合并创伤性寰枕关节脱位患者，非手术治疗疗效良好。对于无法通过非手术治疗改善症状者可考虑手术治疗。Mahajan等［36］报道了1例采用C1，2减压融合术治疗的寰枕融合合并颅底凹陷病例，疗效良好。但是，寰枕融合的力线改变可致寰枢椎不稳，且常合并椎动脉畸形，故手术须谨慎［37］。Joaquim等［37］通过临床研究总结出如下寰枕融合手术治疗策略。①对于寰枕融合合并Chiari畸形伴寰枢椎脱位或C2，3融合者建议同时行颅颈固定、重建、腹侧减压并后颅窝减压。②对于寰枕融合合并Chiari畸形且斜坡椎管角较小（ 135°）或动态检查显示轻度小关节半脱位者单独行颅颈固定、重建、腹侧减压、后颅窝减压是首选方案。③对于寰枕融合合并Chiari畸形且斜坡椎管角 135°或动态检查无异常者后颅窝减压、后期随访观察是首选方案。另外，对于寰枕融合合并其他枕颈部畸形者往往需要多术式结合，如Lee等［38］报道了1例通过颅窝减压、C1椎板切除联合硬脑膜成形术治疗的寰枕融合合并颅底凹陷患者，术后临床疗效满意。 3.2枕骨大孔狭窄 枕骨大孔狭窄可根据病情制订治疗策略［39-40］。①对有遗传倾向且基因筛查阳性但未发病者，首选药物干预。枕骨大孔狭窄可继发于一种由成纤维细胞生长因子受体3基因错义突变导致的软骨发育不全病。通过早期筛查与评估，对患者及时行药物干预可取得一定疗效。通过药物改善软骨骨化进程进而改善枕骨大孔及椎管的生长速度，将极大降低该畸形的发生率和致死率［41］。目前治疗软骨发育不全的理想药物为重组人生长激素、伏索里肽等［41-42］。②对已发病但无明显临床症状者可采用非手术治疗。其中，对有脑脊液信号改变但无神经症状者不建议行减压术，且无须加强监测；对有脊髓压迫但无神经症状者不建议行减压术，但须加强监测。③对已发病且有明显临床症状者，可采用手术治疗［40］。Cheung等［5］通过AFMS分级筛选须行枕骨大孔减压术的患儿。对于有脊髓压迫并伴神经症状者建议行减压术，另外，MRI上显示脊髓信号改变也是手术指征之一。 3.3颅底凹陷 颅底凹陷根据延髓-颈髓的受压方向决定手术入路及方式，对不稳的枕颈部须常规融合。术前牵引可确定还原性程度并评估神经状态［6］。Feng等［43］介绍了一种寰枢椎后路牵引固定间接腹侧脑干减压术，治疗颅底凹陷安全、有效。寰枢小关节牵引结合后路融合仅适合A型颅底凹陷，存在脊髓空洞的B型颅底凹陷适合行枕下减压或枕骨大孔减压无须行硬脑膜成形术。近年来，在新技术的辅助下，颅底凹陷的手术治疗愈发精准。Yuan等［44］报道了1例在3D导航系统和3D打印技术辅助下采用后路枕颈融合术治疗的颅底凹陷患者，术中有效避开重要神经、血管，手术时间也大大缩短。Wu等［45］介绍了一种利用3D打印螺杆系统辅助枕颈融合的技术，在重建寰枢椎稳定性方面取得良好效果。 3.4齿突畸形 游离齿突往往预示着寰枢椎不稳，故治疗以稳定为主［7，46］。传统的治疗方式是C1，2后路融合内固定术［10-11］，无法行C1，2经关节螺钉融合固定者术后须辅以Halo外固定等［10］。对游离齿突伴明显寰枕不稳且无法复位脊髓受压者可行融合并C1椎板切除减压术，对无法复位的腹侧脊髓受压可行经口减压［47］。目前，由于齿突重复发生率较低［10］，相关治疗无统一结论，可根据齿突稳定性、完整性及受压位置制订相应手术方案。 3.5寰椎后弓缺如及寰椎后桥 寰椎后弓缺如的首要治疗目的是切除后弓解除神经压迫［12］，对枕颈不稳者术后须长期随访观察［48］。Png等［49］报道了1例寰椎后弓缺如伴寰椎后结节与枢椎脊柱突融合患者，采用C3~7椎板成形术治疗，术后临床疗效良好。Chau等［50］报道1例寰椎后弓缺如合并枢椎椎板缺如行后路减压并侧块固定患者，亦取得了良好治疗效果。对寰椎后桥的治疗首要任务是解除椎动脉的卡压。Jung等［51］介绍了一种显微镜下C1，2椎弓根螺钉置入结合寰椎复位术，术后影像学显示未发生椎动脉损伤，患者临床症状明显改善。 3.6Chiari畸形 Chiari畸形引起症状的主要原因是扁桃体异位导致的枕骨大孔处狭窄，故治疗的主要策略是减压，其中最经典术式是枕骨大孔减压术［52］。手术通过在枕骨大孔上方行颅骨切除、C1椎板切除及硬脑膜扩大成形术在枕颈部创造空间从而达到减压的目的，重建枕大池并恢复脑脊液循环；另外，如异位扁桃体体积太大无法充分减压可将其一同切除。Crevecoeur等［53］的研究指出，对于单纯Chiari畸形不伴骨结构异常者仅行后颅窝减压术便可取得良好疗效。减压后脑脊液循环未恢复且颅内压异常升高时可行脑室-腹腔分流术预防脑疝。对于Chiari畸形合并颅底凹陷等其他导致寰枢椎不稳的畸形时可行经口前路延髓减压术；另外，内窥镜下前路颅颈减压术是传统经口鼻入路的一种替代，可较好避免软腭损伤，并更好地显示上颈椎结构。对于Chiari畸形合并脊髓空洞者，减压术后脊髓空洞往往会消失或趋于稳定，如充分减压后脊髓空洞仍然进展可对空洞进行打开引流（蛛网膜下腔-胸膜分流术）［21］。综上，对于症状较轻的枕颈部畸形可行颈托固定、随访监测等非手术治疗，病因明确且能早期筛查及评估的枕颈部畸形可行药物干预，绝大多数症状明显的枕颈部畸形须根据情况选择相应手术治疗。 4总结与展望 综上所述，目前临床上已存在多种枕颈部畸形的分型，认知及检查手段的进步有助于发现新的临床分型，因此亟需一个系统、详全的分类体系。该病的临床表现复杂，加之往往合并其他畸形，易导致漏诊、误诊，临床表现结合相应的影像学检查是确诊的必要条件。由于对该病症状特点认知的限制及诊断标准、流行病学及病因研究的缺乏，阻止其发生、发展的方法有限，现阶段一般围绕临床症状进行治疗。根据临床表现及影像学检查结果选择采取非手术治疗还是手术治疗，临床医师须熟知各种治疗方式的区别、优劣、疗效和预后，且准确把握手术指征是关键。神经电生理检测可全面客观反映神经受损情况，可作为手术指征之一。未来的治疗前景包括人工寰枢关节，可达到类似于颈椎人工关节置换术的效果［54］。螺钉与钢板等金属内固定材料的设计以及复位工具的改进也将带来更好的临床疗效和更安全的术式。3D技术优化了枕颈部畸形的治疗，如3D导航技术术中可实时监测置入物的角度和深度，辅助确定最佳进钉点和钉道位置；明确置入物周围血管和骨骼的关系，最大限度减少手术损伤；通过术前3D打印对患者进行生物建模，制作患者专用置入物及工具，用于手术方案制订、模拟及术中参考［55］。另外，新术式的发明也为治疗带来了新方向，如寰枕后关节-枕骨髁-斜坡螺钉技术是一种新的后枕颈融合术，是治疗枕颈交界处不稳的一种安全、可行的方法［56］。枕颈部畸形的病因复杂，探索枕颈部畸形的驱动基因以寻找潜在治疗靶点也将是未来精准医学大时代背景下的研究热点之一。 参考文献 ［1］贾连顺.枕颈部伤病的外科治疗任重道远［J］.脊柱外科杂志，2011，9（3）：192. ［2］RavikanthR，MajumdarP.Embryologicalconsiderationsandevaluationofcongenitalanomaliesofcraniovertebraljunction：asingle-centerexperience［J］.TzuChiMedJ，2020，33（2）：175-180. ［3］贾连顺.枕颈部外科临床研究的过去、现在和将来［J］.脊柱外科杂志，2016，14（4）：193-195. 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治疗便秘是多种病因引起的消化系统常见疾病，其临床表现为排便困难、排便频率降低、粪便量减少、粪便干结等。由于孕产妇生理与解剖结构的变化，便秘在孕产期更为常见。研究表明便秘是仅次于恶心的妊娠期常见胃肠道疾病，超过半数的女性会在妊娠期出现便秘，并且早孕期与中孕期便秘的发生率更高[1]。40%产妇则在产后1个月内发生便秘，其中大部分集中在分娩后2～4天[2]。随着中医药的推广，中西医诊治对孕产期便秘也有了更深的研究，现综述如下。 1病因及发病机制 1.1中医病因病机 中医对便秘的认识由来已久，便秘之症首见于《黄帝内经》，其称便秘为“后不利”“大便难”。汉代张仲景所著《伤寒杂病论》称便秘为“脾约”。而“便秘”首见于清代沈金鳌所著《杂病源流犀烛》，并沿用至今[3]。中医认为，饮食经脾胃运化，吸收其水谷精微后，所剩糟粕由大肠传导而出。正如《黄帝内经·素问》中所言：“大肠者，传导之官，变化出焉”，大肠在排便过程中起至关重要的作用。妊娠期女性的气血下注冲任以养胎元，气血相对亏虚，气虚则大肠传送无力，血虚则肠道失于濡润，大肠传导失司。而肺主气且与大肠相表里，脾主运化水谷精微，肺失宣降，脾虚运化失常，均会导致糟粕内停。同时，胎体渐长，致使气机升降失调，更易使便秘加重。孕妇思虑过度，且久坐少动，致使气机郁滞，腑失通降。饮食偏嗜，亦会导致胃热炽盛，耗伤津液，肠道失濡润。此外，肾主生殖、司二便，孕妇出现便秘尤其需要考虑肾的影响。肾阴不足，肠道失濡；肾阳不足，失于温通，二者均可导致便秘发生[3]。对于产后便秘，《金匮要略》中“亡津液，胃燥，故大便难”指出津液受损，胃肠干燥，为产后便秘的重要病机。而新产后津液、阴血均可受损。阴血亏虚则生内热，进一步灼伤胃肠津液，从而加重产后大便秘涩不通。正如《经效产宝》所说：“产后血少肠燥，传化为难，大便恒多秘结。”此外，《万氏妇人科·产后》指出：“产后气虚而不运，故糟粕壅滞而不行，血虚而不润，故沟渎干涩而不流，大便不通而虚秘也。”分娩伤气耗血，气虚则壅滞，血虚则干涩，均会导致排便困难[4]。 1.2西医病因 现代产科认为，妊娠期便秘的原因包括饮食、生活方式、激素、机械作用等，产后便秘则以盆底肌受损引起的便秘多见。 1.2.1饮食因素 一般认为，缺乏膳食纤维，特别是非淀粉多糖和水，会导致便秘。一项前瞻性研究[5]通过对妊娠早、中、晚期及分娩孕产妇的排便情况的观察发现，与未便秘的孕产妇相比，便秘孕产妇在妊娠早期摄入的水分显著减少。食物中的纤维可结合水分，但当它被结肠细菌分解时，这种特性就会消失。而某些类型的纤维（如麸皮）很难被细菌分解，因此保留了它们结合水分的能力。这类膳食纤维不仅增加了粪便体积和排便频率，还减少了排便时间[6]。此外，孕妇在妊娠中晚期通常会在日常膳食中增加铁与钙的摄入，并配合服用一些铁和钙的补充剂，这些被认为是导致便秘的常见因素。而国外临床研究显示常规剂量的铁、钙补充剂并不会引起妊娠期便秘[7]。因此铁和钙对于妊娠期便秘的影响仍需要可靠的临床研究来进一步证明。 1.2.2水液吸收 妊娠期孕妇结肠的水液吸收增加导致便秘的发生。结肠灌注实验表明，孕妇的结肠对水、钠吸收能力明显增强，这可能与妊娠期醛固酮显著增加有关[8]。妊娠期雌激素和孕酮的增加均能促进肾素的分泌，进而促进肾素将血管紧张素Ⅰ与血管紧张素Ⅱ的转化，最终导致醛固酮水平升高。 1.2.3激素因素 妊娠期黄体酮起到松弛平滑肌的作用，这对维持妊娠和防止早产有重要作用。然而高水平的黄体酮会导致胃肠功能的改变，包括整个肠道动力下降（胃排空延迟和便秘），以及食管括约肌松弛（出现恶心和胃灼热等症状），可能对肛门括约肌还有一定的影响[9]。一项绝经期女性便秘的研究发现：通过使用黄体酮，肠道的排空时间明显加快，并且大便形态也变得更加松软[10]。另一项观察性研究也表明，患有严重慢性便秘的女性患者血清孕酮水平正常[11]。因此性激素对于妊娠期便秘的影响仍有待进一步研究。 1.2.4盆腹腔解剖结构的变化 随着胎儿的发育，逐渐增大的子宫会影响肠道蠕动，压迫盆底、膈肌及腹肌，进而诱发便秘[12]。而妊娠导致的腹肌和盆底肌松弛在产后早期难以恢复，加之阴道分娩对盆底肌间神经损伤，多会引起产后便秘发生[3]。研究[13]对100例女性提肛肌进行肌电图和测压分析，结果表明，经产妇提肛肌功能障碍发生率高于初产妇和未产妇，这可能导致一些经产妇的便秘发生率高于初产妇。有学者[14]认为在妊娠早期，孕妇增大的子宫未影响盆腹腔的解剖结构，而此时是便秘在整个孕期发生率最高的时期，因此盆腹腔解剖结构的变化或许只与妊娠晚期便秘的发生相关。 1.2.5体育锻炼 轻微的体育锻炼可以促进孕妇的规律排便。然而一项前瞻性研究显示，便秘与体力活动水平无关[15]。另外一项研究通过对比便秘与非便秘孕妇，发现在妊娠早、中期，非便秘孕妇的运动剧烈程度较便秘孕妇高，妊娠晚期的便秘孕妇进行相对剧烈的活动，两者差异无显著性[5]。因此需要更详细的前瞻性研究来进一步探讨妊娠期间的身体活动水平与便秘之间的关联。 2孕产期便秘的中医和西医诊断 目前没有专门针对孕产妇便秘的诊断标准，临床上通常采用罗马Ⅳ标准：①临床症状包含以下两项或两项以上：超过25%的排便感到困难；超过25%的排便为干结的大便；超过25%的排便有不尽感；超过25%的排便有肛门直肠堵塞感；超过25%的排便需要手法辅助；每周自发排便次数＜3次。②不用泻药时很少出现稀便。③不符合肠易激综合征的诊断标准。便秘症状至少诊断前6个月出现，且近3个月内符合便秘标准[16]。中医方面也没有专门针对孕产期便秘的辨证分型标准，参考《便秘中医诊疗专家共识意见（2017）》[3]《中医妇科学》[17]以及其他医家的经验，孕产期便秘证型大致可分为：血虚津亏、血热肠燥、脾肺气虚、阳明腑实。 3孕产期便秘的中医、西医治疗 3.1中医治疗 常见的中医治疗便秘的方法包括：中药汤剂口服、中药灌肠、针灸、推拿按摩、穴位贴敷和耳穴压丸等[18]。 3.1.1中药汤剂口服 中医治疗孕产期便秘通常采用辨证论治，由于孕产期女性生理的特殊性，孕产期便秘多为虚实夹杂证，目前，孕产期便秘常见的证型有血虚津亏、血热肠燥、脾肺气虚、阳明腑实。临床上治疗孕产期便秘或口服纯中药治疗，或在口服中药的基础上配合西药治疗，如小麦纤维素、乳果糖等。王红辉等[19]观察53例妊娠期便秘患者中药治疗效果，其中治疗组（26例）采用口服健脾润肠方，对照组（27例）采用开塞露纳肛。治疗4周后，治疗组总有效率高于对照组（96.2%:88.9%）。冯丽鹏等[20]针对血虚肠燥证的患者应用养血润肠方，发现养血润肠方能有效改善产褥期功能性便秘，并显著降低便秘的复发率。此外，研究表明口服中药能够有效改善肠道菌群，从而缓解妊娠期便秘症状。陈丹玲等[21]通过对比滋阴养血润肠汤与乳果糖对妊娠期便秘患者肠道菌群的影响，发现滋阴养血润肠汤组治疗便秘的有效率高于乳果糖组，且前者对双歧杆菌、乳杆菌、肠杆菌及肠球菌水平改善均优于乳果糖组。需注意妊娠期治病应谨慎用药，需慎用或禁用峻下、滑利、破血、耗气、散气等药物。对于苦寒燥热攻泻之品不可轻用，虽“有故无殒”，也需“衰其大半而止”，以免伤及胎元。而产褥期虽无胎殒之忧，但妊娠及分娩过程常会导致产妇亡血伤津、元气受损。因此，治疗产褥期便秘需顾护产妇的气血津液，不宜妄行苦寒通下，徒伤气血。 3.1.2中医非药物疗法 由于孕产期的特殊性，孕产妇容易担心药物的影响。因此，更愿意接受中医非药物疗法，其中食疗、推拿按摩和耳穴压丸是最常用的中医非药物治疗方法。中医食疗是根据食物的性味归经和所含成分精选“食物”原料，达到调和气血、平衡阴阳，防治疾病的目的。陈雅[22]通过对比食疗与常规饮食对妊娠期便秘影响，发现食疗组在孕期不同阶段的有效率均高于常规饮食组，且食疗具有可接受性高，无明显不良反应的特点。穴位按摩具有方便、实时、灵活等特点，能疏通经络，调节脏腑气血，从而达到治病的目的。KIRCA等[23]采用单盲随机对照试验，按照早、中、晚不同孕期随机将患者分为治疗组和对照组，治疗组自我指压支沟穴，2次/d，每次15min，持续1周，对照组未接受任何干预治疗。1周后治疗组便秘严重度评分较对照组有明显下降。梁万芹[24]采用迎香穴按摩联合Kegel运动治疗剖宫产术后便秘患者，发现治疗组相较常规护理组的便秘症状得到有效缓解并且盆底肌功能也得到有效提高。《灵枢·口问》中记载“耳者，宗脉之所聚也”。耳与经络关系密切，十二经脉皆上循于耳或别络于耳。同时耳与脏腑关系密切，人的五脏六腑均可以在耳朵上找到相应的反应点。临床中经常通过刺激这些部位来诊疗疾病。刘媛[25]运用耳穴压丸治疗妊娠期便秘疗效满意，且未发生不良反应，其选穴为便秘点、大肠、直肠、肺、肾。产后便秘中医非药物疗法的应用更为广泛，在产后也更易于接受，如针刺、灸疗法、穴位贴敷等。刘经州等[26]观察60例产后便秘患者，发现经过针刺联合生物反馈治疗后，患者的便秘患者症状自评量表评分和便秘的生活质量量表评分均有明显改善。 3.2西医治疗 3.2.1西医非药物措施 3.2.1.1饮食 与普通人群相似，妊娠期便秘的初始治疗需保证充足的水液以及高纤维食物的摄入[1]。同时，摄入的食物量与便秘也存在关系，过多的食物可导致结肠充血，尤其是在妊娠中期。因此，孕妇在摄入充足食物的同时必须要补充充足的水[5]；成年人每日摄入膳食纤维建议为18～30g，每日摄入的液体量建议为1.5～2L；需4周能看到优化饮食的效果。此外，山梨糖醇含量高的水果和果汁也有助于治疗和预防便秘[27]。 3.2.1.2锻炼 尽管剧烈运动存在加剧便秘的可能，但在妊娠期进行轻度的体育锻炼仍然被认为是合理的。美国妇产科学会建议，在无并发症的情况下，妊娠期女性应每天进行中等强度的运动20～30min。可以通过采用“谈话测试”简易地评估运动强度，只要孕妇在运动时能够进行对话，就不存在过度用力[28]。Kegel运动、生物反馈、电刺激对产后便秘疗效确切已见报道[2]。但是Kegel运动方法不易掌握，难以长期坚持，而生物反馈和电刺激需要将阴道电极置入体内，会引起部分患者的恐惧和抵触。磁刺激技术是一种无痛、无侵入、无害的非手术治疗方法[29]。 3.2.2西医药物治疗 孕产期相关便秘的药物治疗通常只用于有顽固症状的患者。了解孕产期使用药物的潜在致畸性、安全性以及对母乳喂养的影响对于临床医生至关重要。治疗的目的是安全有效地缓解症状，常见的药物包括：容积性泻药、渗透性泻药、刺激性泻药、促动力药、微生态制剂等。容积性泻药是通过滞留粪便中的水分，增加粪便含水量和粪便体积，促进肠道蠕动，从而促进通便。常用容积性药物包括欧车前、非比麸等[30]。微生态制剂则是通过调节孕产妇胃肠道功能，构建肠道生态平衡达到治疗的目的。一项非对照的临床试验证明多种混合的益生菌对孕妇是安全的，并且对妊娠期便秘有一定的疗效。由于缺少对照组，该研究仍需要大样本的随机对照试验来证实[31]。尽管临床上治疗便秘常使用渗透性泻药如聚乙二醇、乳果糖等，但与怀孕期间的任何药物一样，应谨慎使用泻药。蒽醌类泻药与先天性畸形有关，蓖麻油会诱发宫缩，高渗性盐类泻药会导致母体水钠潴留，矿物油可以影响母体对脂溶性维生素的吸收，而一旦维生素K含量不足会导致低凝血酶血症和出血[32]。刺激性泻药和渗透性泻药都应谨慎使用，并且只能在短时间内使用。此外，为了提高疗效，服用这些药物时应最大限度地增加液体摄入[1]。综上所述，便秘是孕产期常见疾病，其病因多样，临床上可单一病因致病，也可以多种病因共同致病。对于轻症患者，根据患者的致病因素，针对性地指导患者调整饮食、锻炼等可以达到治疗目的；对于便秘严重且生活方式调整不能改善的患者，必要时可以给予药物治疗，同时需要注意药物对胎儿及母乳喂养的影响。中医治疗方法多样，通过辨证论治能够给予患者更加个体化的治疗。同时，中医具有安全、有效、经济等诸多优势。 参考文献： 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临床合理用药论文:老年心血管疾病患者的临床合理用药分析 【摘要】 目的：分析老年心血管疾病患者的临床合理用药过程和效果。方法：对笔者所在医院收治的80例老年心血管疾病患者进行分组对比分析，对照组行常规药物治疗，观察组在对照组基础上采取宣传教育和措施指导，对比两组疗效。结果：观察组患者治愈率和总有效率分别为50.0%和75.0%，显著高于对照组的20.0%和42.5%，组间差异有统计学意义（P 【关键词】 老年； 心血管疾病； 临床合理用药 老年心血管疾病是老年人常见的疾病病症之一，随着我国老年人口的不断增加，其发病率也在逐年提升，预防或治疗不及时很可能造成死亡现象[1]。常规的临床治疗方法为药物治疗，为了进一步提高药物治疗的合理性，本文对笔者所在医院收治的80例该病患者进行对比分析，分现将研究结果报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般Y料 对笔者所在医院2014年3月-2015年2月收治的80例老年心血管疾病患者进行平均分组，每组40例。对照组中男30例，女10例，平均年龄为（64.2±15.2）岁，病症情况：肺心病15例，高血压病15例，冠心病10例。观察组中男27例，女13例，平均年龄为（66.3±13.6）岁，病症情况：肺心病14例，高血压病17例，冠心病9例。两组患者年龄、性别、病症情况比较差异无统计学意义（P 0.05），可进行对比。 1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）符合心血管疾病诊断标准的患者；（2）自愿参与本次研究，且签署了研究知情同意书的患者[2]。排除标准：（1）排除多种脏器器官功能严重损伤的患者；（2）排除不愿参与本次研究，或者中途退出研究的患者[3]。 1.3 方法 对照组患者采用常规药物治疗。针对不同的患者情况应该采取不同的药物，具体措施如下：（1）合理应用抗高血压药。由于老年人年龄较大，其动脉血管的扩张和弹性均逐渐降低，对压力感受器的敏感性也较差，这就导致机体的生理调节机能降低，血压开始不稳定，所以治疗时要依照用药原则合理用药，首先要遵循“从小到大”的原则，根据患者的耐受力来设定用药量，降低不良反应发生情况。其次，实行长效制剂，降低器官损害现象，每天保证使用1次。最后，采取联合用药方式，将血管紧张素转换酶抑制剂同利尿剂等进行联合应用，目前临床上常见的高血压治疗药物有以下几种：①β-受体阻滞剂。该药物可以有效降低患者心排血量，降低心率，防止心肌收缩，还可以建立血脑屏障，转变中枢性血压调节机制，同时还可以防止释放肾素血管紧张素，应用该药可以有效达到降压的目的。这种药物对轻中度高血压疗效较好，但是用药期间可能会产生哮喘、心功能不全、糖尿病等情况，所以这类患者慎用。②利尿剂。该药物降压作用稳定且较为温和，价格便宜，可用于心力衰竭伴高血压和收缩期高血压患者，联合应用β-受体阻滞剂后剂可有效降低冠心病和脑卒中发病率。但是这类药物可以降低耐糖量和血钾，可能导致痛风发作等不良反应，所以在应用时尽量对患者进行小剂量用药，同时对患者的血糖、血电解质等进行严密监测，不可应用于痛风患者身上。③钙拮抗剂。这种药物的降压作用也较好，降压幅度大。这类药物用于心绞痛、冠心病合并高血压和脑动脉硬化患者身上。对中重度高血压患者疗效较为明显。④ACEI。ACEI降压作用安全、稳定，患者的耐受较强，主要用于心力衰竭、糖尿病、冠心病患者身上，其不良反应多为干咳，肾动脉狭窄患者禁用该药。⑤血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂。这类药物主要有缬沙坦和氯沙坦，可以同很多降压药一同使用。（2）合理应用强心类药物。这类药物包括非普类强心药和强心普类药两种，可以有效增强患者心排血量，常见的强心药物有地高辛、洋地黄苷、毒毛花苷K等，因为老年人机体机能较差，所以应依照正常量的25%～50%用药，对于缺血性心脏病患者要慎用。 在对照组的基础上对观察组患者进行用药宣传教育、采取指导措施。具体措施如下：（1）健康宣传教育。在对老年患者用药的同时积极与患者进行交流和沟通，向患者及其家属详细介绍合理用药的重要性，提醒其用药注意事项以及不合理用药可能产生的危害问题，帮助患者建立合理用药的正确意识和相关举措，提升患者用药治疗的依从性。（2）加强指导措施。相关医师对患者应进行定时的探视，观察患者用药情况，指导患者用药，保障治疗有效性。 1.4 观察指标及疗效判定标准 观察并记录两组患者治愈率及治疗总有效率。疗效判定标准如下：治愈，患者临床症状全部消失，身体状况显示一切良好；显效，患者症状消失幅度高于60%，病情得到控制；有效，患者临床症状改善幅度达20%～60%；无效，患者临床症状未得到改善，或者病情加重视为无效[4]。总有效率=治愈率+显效率。 1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P 2 结果 观察组患者治愈率和总有效率分别为50.0%和75.0%，显著高于对照组的20.0%和42.5%，组间差异有统计学意义（P 3 讨论 老年人由于年龄的增长，其身体机能开始日渐老化，抵抗力和免疫力也随之降低，由此可能发生较高的心血管疾病。无论是年轻人还是老年人在摄入大量的脂肪后均会影响自身心血管，从而降低体内的胰岛素敏感度，最终引发频繁的心血管疾病，而老年人的病发率明显高于年轻人[5-6]。为了有效控制控制患者的心血管疾病首先应该从血压控制和血糖控制入手，同时在用药时也要注意其用药的合理性，严格依照医嘱进行用药，其中需要重点把握以下几点内容。 3.1 合理控制用药剂量 根据患者的病情实际情况要合理控制用药剂量，例如在应用抗血小板药物GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂时女性更易出现出血现象，所以男性和女性用药剂量也要严格区分。此外，要根据半衰期来调整药物增加剂，每隔5个半衰期改变1次剂量，在静滴硝普钠时，控制其滴注量为15 μg/15 min，然后再间隔8 min再增加5～10 μg，确保用药的最佳效果[7]。而药物浓度的设定也要严格依照医学规范进行调配。 3.2 合理设定用药时间 有研究表明，患者睡前用药比其他时间用药可以更好的降低血压，防止心血管疾病的发生[8]。但是由于患者的际情况不同，所以应结合患者的实际情况合理设定用药时间。 3.3 密切留意药物间的相互作用 很多药物联合应用后彼此之间会发生一些相互作用，这些作用既有积极方面的作用，也有消极方面的作用，所以在用药时一定要依照药物的药理情况进行区分，例如，不可以将心血管药物同肝酶诱导剂进行联合应用，因为这样会降低药物的血浓度，影响疗效。此外，也不可以联合应用维拉帕米和β阻滞剂，否则极易产生房室传导阻滞现象[9-10]。这对于医师的知识和技能水平要求较高。 3.4 健康宣传教育和措施指导 在合理用药的基础上还应该积极采取健康宣传教育，同时采取相关指导措施，综合提升患者的用药合理性。 本次研究结果显示，观察组治愈率和总有效率显著高于对照组，这说明在合理用药的同时采取宣传教育和措施指导意义重大。 综上所述，在常规药物治疗的基础上同时采取宣传教育和措施指导，这样能够有效提高心血管病的治疗效果。 临床合理用药论文:临床药师干预特殊人群不合理用药的回顾性分析 [摘要] 目的 促进临床特殊人群患者的合理用药。方法 回顾性分析2015年1～12月石家庄市第四医院临床药师对孕产妇、哺乳期妇女、老年患者及新生儿等特殊人群实施的药学干预，分析临床存在的不合理用药情况。结果 临床药师干预特殊人群住院医嘱共计216例次，其中医师采纳干预185例次，干预原因主要是用法用量不适宜（42.10%）、品种选择不合理（19.44%）、重复用药（19.00%）等，干预药物种类以抗生素为主（72.70%）。结论 医生应重视对药品说明书和用药指导原则的学习，临床药师为特殊人群临床合理用药提供有力的药学服务和帮助，共同努力降低用药的不良反应，保证用药安全有效。 [关键词] 用药干预；临床药师；回顾性分析；特殊人群；不合理用药；抗感染；抗肿瘤 石家f市第四医院（以下简称“我院”）是以妇产专科为主的三甲医院，孕妇、乳妇、老年人、新生儿等特殊人群是临床药师药学监护的主要对象，临床不合理用药的情况也较常见。为了发挥药物的治疗作用，减少不合理用药情况的产生，我院临床药师在妇科、产科、乳腺外科、新生儿科等重点科室开展药学服务工作，对运行病历用药进行评价，对临床不合理用药的问题及时干预，现对2015年干预记录中涉及特殊人群如新生儿、孕妇、乳腺外科哺乳期妇女及妇科早孕等进行回顾性分析，报道如下。 1 资料与方法 选取2015年1～12月我院临床药师在妇科、产科、乳腺外科、新生儿科等科室对特殊人群患者用药医嘱进行干预的记录，特殊人群包括妇科的早孕患者及超过60岁的老年患者、产科的孕妇、乳腺外科的哺乳期妇女、新生儿科的新生儿。用Excel软件按照干预原因及涉及的药物种类进行统计。 2 结果 临床药师干预特殊人群患者住院医嘱共计216次，其中医师采纳干预185次，有效率85.6%。干预原因统计见表1。干预的药物种类主要是抗感染药物、营养及矿物质类、抗贫血药物及抗肿瘤药物，见表2。营养药及抗贫血药物主要问题多为重复用药及用药时间过长。 3 典型实例 3.1 妇科药学干预 抗菌药物应用管理是临床药学的重点[1-2]，药师应规范围术期的预防用药选择，根据检查结果及时调整方案，关注药物的配伍禁忌和不良反应。 某患者行引产术，预防感染用药选用阿莫西林克拉维酸钾。根据2015版《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，妇科手术预防用抗菌药物应选择第一、二代头孢菌素，临床药师建议选用头孢呋辛联合甲硝唑。 某盆腔炎患者，抗生素方案调整为氨曲南1 g、q12h+甲硝唑氯化钠注射液0.368 g、q6h，外用双唑泰阴道凝胶。后宫颈分泌物支原体阳性，抗生素方案增加了阿奇霉素肠溶胶囊0.5 g、qd。但外用药物临床并未调整，而双唑泰对支原体无效，药师建议改用复方甲硝唑阴道栓。 某妇科患者诊断为黄体破裂，瘢痕子宫，给予静点氨曲南及甲硝唑抗炎治疗。医嘱未单独开具冲管液体，临床药师经过询问二者在操作时连续输注。根据药品说明书和文献报道[3]，二者存在配伍禁忌，应避免联合使用，如需同时使用，应增加冲管液体。 某高龄妊娠滋养肿瘤患者，给予EMA-CO方案化疗。临床药师查房发现患者自服奥美拉唑肠溶胶囊，奥美拉唑的质子泵抑制作用抑制氢泵，主要使通过血液中的H+代谢的甲氨蝶呤血液浓度持续增高[4]，易蓄积产生肾毒性。药师建议更换为H2受体拮抗剂如西咪替丁，避免可能的不良反应。 3.2 产科药学干预 感染控制是产科药学监护的重要内容之一[5-6]，产科药学有效干预主要针对剖宫产手术感染的预防和治疗展开。 某患者行剖宫产术，患者头孢皮试阳性，临床选用注射用克林霉素磷酸酯0.6 g、q8h作为术后预防用药。对于轻中度感染本药用量为0.6～1.2 g/d，分2～3次使用，此预防用药一日用到1.8 g/d。临床药师提醒剂量增大会增加不良反应的风险。临床更改医嘱为0.6g、q12h。 某产妇行剖宫产术后发现右卵巢囊肿，行卵巢囊肿剥除术，术后出现发热、体温升高，发现腹部切口感染，局部脓液培养+药敏结果回报提示：MRSA，对头孢西丁、青霉素、四环素耐药。临床抗感染方案为甲硝唑1.25 g、q12h+头孢曲松3 g、q12h+甲磺酸左氧氟沙星注射液0.2 g、q12h+克拉霉素缓释片1 g、qd+对乙酰氨基酚栓0.15 g、q8h。临床药师分析认为，甲硝唑针对厌氧菌感染，在MRSA培养出来以后应用意义不大，可考虑停用，如继续应用，应减少单次用量，需根据患者体重60 kg调整为0.45 g/次，一日3～4次给药；根据培养的药敏结果，左氧氟沙星、克拉霉素对MRSA敏感，而头孢曲松只对对甲氧西林敏感的金葡菌有效[7]，应停用。左氧氟沙星1次/d给药即可；对乙酰氨基酚栓可迅速降低患者体温，长期应用会掩盖病情变化，建议改为临时医嘱，只在必要时使用；注意做好切口的引流和清洗。临床采纳了临床药师方案，停用甲硝唑及头孢曲松，将甲磺酸左氧氟沙星注射液改为0.4 g、qd，对乙酰氨基酚栓改为临时医嘱，治疗3 d后患者体温恢复正常。 临床为严重贫血孕妇同时开具注射用蔗糖铁与多维铁口服溶液，药师提醒注射剂型会影响口服铁剂的吸收，应序贯使用，更改医嘱并提醒患者注射用蔗糖铁停药5 d后再服用。 某顺产患者同时服用鲜益母草胶囊、芪芳气血口服液、产复欣颗粒。其中鲜益母草胶囊与产复欣颗粒均具有活血调经功效；芪芳气血口服液与产复欣颗粒均具有补气血功效，临床药师发现患者各项检测指标正常，建议同类功效中成药只用1种。 临床为便秘的孕妇开具乳果糖口服溶液10 mL、tid，药师发现患者应用后出现轻微腹泻，甚至诱发早产[8]，建议改为10 mL，晨起一次服用。 3.3 乳腺外科药学干预 哺乳期乳腺炎是妇产医院乳腺科常见的疾病，初始可经验选择头孢一、二代治疗兼顾哺乳。对于过敏或培养耐药的患者应根据药敏结果调整治疗方案，MRSA且感染较轻的乳腺炎患者可选用多西环素和克林霉素治疗[9]，配合按摩、外敷等辅助治疗效果明显。对于乳腺癌的患者，临床药师应重点监护可能的不良反应，对于可能增加不良反应的方案给予干预。 临床为某哺乳期乳腺炎患者开具氨曲南2 g、q12h，急性乳腺炎主要病原菌为金黄色葡萄球菌、链球菌属，而氨曲南对葡萄球菌属、链球菌属无活性。经药师询问患者头孢皮试阳性，建议选用克林霉素，可针对青霉素、头孢类过敏的阳性菌感染患者，临床改为克林霉素注射液1.2 g、q12h的方案，提醒患者停止哺乳，注意及时排乳，观察可能出现的不良反应。患者治疗后好转，未见不良反应。 某哺乳期乳腺炎患者，头孢过敏，临床选用氨曲南，脓液培养为多重耐药的MRSA，仅对左氧氟沙星、庆大霉素、阿米卡星、利福平、万古霉素敏感，临床改用注射用左氧氟沙星0.6 g、qd，嘱停止哺乳，及时排乳。应用1周后好转，患者体温再次升高至37.9℃，拒绝继续输液。临床药师和患者沟通后分析认为，患者血象正常、CRP下降明显，考虑感染已基本控制，可采取保守治疗，针对肿块行乳腺按摩、外敷等辅助治疗，加用莫匹罗星软膏外涂[10]，抗感染治疗可改变给药途径序贯治疗，临床调整医嘱为口服甲磺酸左氧氟沙星片0.6 g、qd，加用莫匹罗星软膏外涂。更改方案后患者肿块缩小，复查血常规及CRP正常。 某哺乳期乳腺炎患者，有严重的左氧氟沙星过敏史，初始头孢甲肟治疗。脓液培养结果为多重耐药MRSA，对青霉素类、头孢类克林霉素、阿奇霉素耐药。药师分析头孢耐药治疗无效应更改方案，喹诺酮类敏感，但鉴于左氧氟沙星严重过敏史应慎用，如使用可考虑口服并密切监护。四环素类药物敏感，可以考虑多西环素。临床采纳建议为患者制订了注射用多西环素200 mg、qd的方案，患者逐渐好转。 某高龄乳腺癌患者，化疗方案为TAC方案（多西他赛120 mg+吡柔比星 80 mg+环磷酰胺 800 mg）。并辅以注射用奥美拉唑抑酸治疗。多西他赛和奥美拉唑均为CYP3A4 的代谢底物[11]，奥美拉唑可能会延缓多西他赛代谢造成蓄积，增加不良反应风险，建议更换为与P450酶亲和力低的泮托拉唑治。 3.4 嚎埔┭Ц稍 儿科感染患儿多，抗感染治疗是临床药师药学干预的切入点。药师通过调整抗生素的种类、剂量、给药频次，使临床用药更为合理。 儿科为1岁4个月支气管炎患儿开具注射用头孢硫脒0.8 g，每日1次，根据国家食品药品监督管理总局的第69期《药品不良反应信息通报》，儿童使用头孢硫脒后发生不良反应的报告所占比例较高，应每日推荐剂量分次使用，避免单次给药剂量过大或每日总量超剂量。头孢硫脒应为2～4次。 新生儿感染、坏死性小肠结肠炎，临床拟采用头孢哌酮舒巴坦+哌拉西林他唑巴坦+甲硝唑三联方案，头孢哌酮舒巴坦与哌拉西林他唑巴坦均可覆盖厌氧菌，联用甲硝唑重复用药。甲硝唑新生儿代谢比成人慢，q8h，用法不妥，应改为qd[12]。临床仍用三联，甲硝唑用法更改，后患儿好转。 某患儿体重2.1 kg，诊断为新生儿感染，临床使用头孢哌酮舒巴坦钠。后血常规白细胞持续升高，白细胞：70.1×109/L，中性粒细胞百分比：32.2%，加用美罗培南0.04 g、q12h加强抗感染治疗。行腰椎穿刺术，脑脊液常规：外观黄色透明、蛋白定性（CSF）+、总细胞计数：9600×106/L、白细胞计数：3600×106/L。脑脊液生化：乳酸脱氢酶：75 U/L、蛋白：1.83 g/L。脑脊液白细胞、蛋白明显高于正常，考虑存在化脓性脑膜炎，继续给予头孢哌酮舒巴坦钠、美罗培南抗感染治疗。临床药师分析，已送多项培养均未出结果，针对化脓性脑膜炎的治疗，美罗培南用量偏低。虽然美罗培南有抗生素后效应[13]，但针对重症感染，尤其是颅内感染，需要加大给药频次。建议美罗培南加量至0.08 g、q8h，临床更改方案。第2天血常规白细胞降为36.9×109/L，后患儿血象逐渐恢复正常。 4 讨论 临床药师开展的干预以抗感染预防和治疗为主，原因是主要有：抗感染有具体的相关规范、指南等作为参照标准；临床常用但往往忽视药物用量、相互作用、配伍禁忌等；感染用药效果不佳，临床也需要药师提供帮助。 药学干预是特殊人群用药安全相关影响的主要因素[14-16]，加强对特殊人群的药学干预是妇产专科医院临床药学的重点工作，但有研究显示临床药师对特殊人群及相关病种的干预较少[17]。合理有效的干预能提高治疗效率，减少不良反应，减少患者开支[18]，提高患者获益的人文性指标[19]。我院临床药师在临床期间发现用药问题会及时查阅资料，在药师团队先开展讨论，有把握的找到解决方法后及时告知临床；拿不准的请教医师共同探讨[20-21]。针对每一个不合理方案都提供修改意见供参考，提高了干预采纳率，获得了临床的认可。 临床合理用药论文:分析临床药师对临床不合理用药的药学干预作用 [摘要] 目的 研究临床药师对临床不合理用药的药学干预效果。方法 方便选取2014年1月―2015年12月在该院收治的患者360例作为研究对象，将其中2014年所收治的180例患者作为对照组，将2015年所收治的180例患者作为研究组，其中对照组的患者没有进行药学干预，研究组实施了药学干预，对比分析两组患者的临床不合理用药情况。结果 研究组的患者在使用药物与病情不符、重复用药、缺少疾病专项治疗药物、药物使用方法不合理以及药物使用量不合理方面的发生率分别为11.11%、8.89%、4.44%、6.67%、4.44%均显著低于对照组的33.33%、28.89%、16.67%、20.00%、18.89%，差异有统计学意义（P [关键词] 临床用药；药学干预；用药合理性 近几年临床不合理用药的情况逐渐加重，临床不合理用药成了除了疾病以外对人类健康构成较大危害的隐患[1]。有研究报告指出[2]，全球约有1/3的人是死于临床不合理用药而并非疾病，我国临床不合理用药现象也时有发生，临床不合理用药的发生率约占用药者的20%左右。针对临床不合理用药这一严重问题，我国在2002年颁布了《医疗机构药师管理暂行规定》，明确了医院中临床药师的作用，应根据药学专业知识对临床医师用药进行指导，对临床不合理的用药现象应给予干预，有效控制临床中不合理用药的发生率。为了能够确保患者临床用药的安全性，该院2015年起实施药学干预，应用效果显著。现方便选取2014年1月―2015年12月期间该院所收治的360例患者作为研究对象，进行对比分析，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 方便选取在该院收治的患者360例作为研究对象，将其中2014年所收治的180例患者作为对照组，将2015年所收治的180例患者作为研究组。对照组的180例患者中有78例女性，102例男性，患者的年龄在26～76岁之间，平均年龄为（48.39±7.38）岁，文化程度：92例高中以上，54例高中，34例高中以下；研究组180例患者中有81例女性，99例男性，患者的年龄在28～75岁之间，平均年龄为（47.38±6.19）岁，文化程度：93例高中以上，57例高中，30例高中以下。对研究组和对照组的患者在临床一般资料方面进行统计分析，组间存在可比价值（P 0.05）。 1.2 方法 对两组患者的临床资料和用药不合理情况进行回顾分析，并对所得的数据进行统计分析：对照组的所有患者没有进行药学干预，研究组的患者实施了药学干预，详细情况如下：①患者药物治疗过程中药师要参与，并应用药学干预为患者制定科学、合理的药物应用治疗方案，同时药师还加强与临床医师之间的沟通，对药物治疗效果和患者用药后的反应进行详细掌握，并指导患者用药；②注重对临床医护人员进行药物治疗有关知识培训，提升临床医护人员对药物使用方法与药物治疗有关知识的掌握程度，并规范临床用药，降低临床不合理用药给患者所造成的影响；③强化对患者不合理药物治疗情况的管理和记录，有助于查询药物具体使用情况，并为临床后续用作参考。加强对临床医护人员不合理用药情况的调查与监督，并根据医院实际情况建立对应的教育制度，定期对临床医护人员的临床用药情况进行抽查。除此之外，药师还应该对临床中存在的不合理用药情况的药学干预效果进行监管，提高药物使用的监管强度，提高对药方的审核能力。注重与患者进行交流、沟通，并加强有关药物知识的宣讲，有助于提升患者临床药物使用的依从性，才能提升临床用药的合理性，确保患者临床用药的安全性。 1.3 观察指标 对研究组与对照组两组患者临床不合理用药情况进行观察、记录，包含药物使用与患者病情不符、重复用药、缺少疾病专项治疗的药物、药物使用方法不合理、药物使用量不合理等。并对两组患者的临床不合理用药情况进行对比，分析药物干预对临床不合理用药的干预效果。 1.4 统计方法 两组患者分析所得数据资料均应用SPSS 19.0统计学软件进行处理，将数据中的计数资料应用χ2分析，并用（%）表示，P 2 结果 2.1 临床不合理用药情况 360例患者中有276例患者存在临床不合理用药现象，约占76.67%，其中有42例患者为药物使用量不合理，约占11.67%；有48例患者药物使用方法不合理，约占13.33%；38例患者缺少疾病专项治疗药物，约占10.56%；有68例患者是药物重复使用，约占18.89%；80例患者的药物与病情不符，约占22.22%。 2.2 研究组与对照组临床不合理用药对比情况 研究组的患者在使用药物与病情不符、重复用药、缺少疾病专项治疗药物、药物使用方法不合理以及药物使用量不合理方面的发生率均显著低于对照组，差异有统计学意义（P 3 讨论 近几年随着生物医学和医疗水平的不断发展，为医疗服务提供了有效的保障，同时促进了医学研究的发展与创新。药品是生物医学重要的研究发展内容，随着医学创新发展的环境改变，所产生的数量与种类也愈来愈多，这为临床药物的使用提供了多样化选择，同时也对临床用药的有效性、安全性提出了考验。临床用药不合理情况越来越多，给患者的生命安全构成了较大的威胁，为了能够有效地降低临床不合理用药现象，保证患者临床用药安全性，必须加强药学干预[3]。药师是有效避免临床不合理用药的关键，在保证患者临床用药安全性方面意义重大[4]。药物是临床治疗中的主要方式，但是近几年临床治疗能够选择的药物种类和药物数量明显增加，临床医师在临床用药时选择更多，与此同时所带来的临床用药安全性问题也越来越多，临床不合理用药对患者的身体健康威胁较大，已成为人们关注与研究的重点。研究表明，临床不合理用药不仅会影响临床治疗效果，同时还会威胁患者生命，由于对临床不合理用药不重视所导致患者死亡与病情加重的情况在现实中并不少见，故加强对临床用药不合理现象干预措施研究势在必行[5]。 临床药师的职责是为患者提供经济、安全、有效的药物，让临床用药更加合理、科学。虽然临床医师能够熟悉专业范围内有关药物的用法，但是对药物的详细情况掌握较差，临床药师可以从医院药学、药物经济学以及药物治疗学等方面对临床用药情况进行干预，同时还可以对抗菌药物的临床使用情况进行监督。需要注意的是，临床药师在对临床用药进行干预的过程中，应合理的选择干预方法，才能让医师更愿意接受，降低药师与医师之间不必要的冲突[6]。此外，药师也是临床药物使用的主要责任人，药师在决定临床药物应用合理性与科学性方面作用显著，如果药物未在临床用药中根据患者实际情况制定科学的治疗方案和药物使用方案，就容易出现药物使用剂量不合理、忽略药物间相互作用以及使用药物与患者疾病不符合等一系列的情况，或者会受到临床医师个人药物使用习惯的影响，患者会对某种药物过分依赖，从而导致发生临床药物使用不合理现象，轻者延缓患者康复，重者危及患者生命健康[7]，该次所选的360例患者中有276例患者存在药物使用不合理情况，研究组的患者在使用药物与病情不符、重复用药、缺少疾病专项治疗药物、药物使用方法不合理以及药物使用量不合理方面的发生率均显著低于对照组，差异有统计学意义（P 对患者药物进行干预后分析，具体实施措施有以下几点：①药物管理人员应对药物使用信息进行合理规范，才能有效规范药物使用，并将临床治疗效果显著，成本低廉的药物进行归类，例为医务人员常用疾病治疗药物中；②根据药物治疗程度的不同和药物经济性对药物进行分级管理；③制定药物临床应用路径；④观察并检测存在耐药性症状的患者案例；⑤对医务人员进行有关药物知识培训与宣传教育，对药物掌握较为生疏的部分医务人员，应继续实施跟踪教育，直到考核合格；⑥对临床医药箱在临床中的实际应用进行调查，及时反馈应用效果；⑦对相关科室不同药物的消耗情况进行统计，并进行合理分析[9]。 综上所述，表明药学干预在临床不合理用药方面具有良好的干预效果，不仅能够显著降低临床不合理用药的发生率，同时通过制定全面的临床用药干预措施，为一线医务人员药物的使用提供了科学指导，加强了药物与医师之间的沟通，有效的提升了医务人员药物规范使用的服从性和患者药物使用依从性，同时也在一定程度上提高了药物的使用效果，节约了药物资源，提高了临床疗效，提升了医院服务质量。故药学干预应在临床中进行推广应用，才能有效的提升临床用药安全性，为患者生命健康提供保障。 临床合理用药论文:临床药师对临床不合理用药的药学干预效果评价 摘要：目的 探讨临床药师在临床不合理用药中进行药学干预的作用，提高用药的合理性和安全性，保证用药效果。方法 记录本院2013年5月～2016年5月在妇科、骨科、儿科神经科、肿瘤科经临床药师药学干预后1000份病历的用药情况，与之前临床药师未进行药学干预的1000份病历用药情况进行对比，分析临床药师药学干预对降低不合理用药的作用。结果 干预后的临床不合理用药率明显低于干预前，各组数据对比差异有统计学意义（P 关键词：临床药师；临床不合理用药；药学干预；用药安全性；用药效果 近年来，制药厂家逐渐增多，零售药店、私人药店如雨后春笋持续增多，导致不合理用药现象越来越严重。用药安全关系患者生命健康，不合理用药不仅不利于患者的健康，还会扰乱正常社会秩序，降低人们对医疗机构的信任度。有关研究报道显示，在全球范围内，因不合理用药致患者死亡的发生率超过30%，说明临床不合理用药情况十分严重，形势严峻[1-2]。所以，针对这一普遍存在的现状，明确引起不合用药的主要原因，采取针对性应对措施对减少不合理用药情况具有重要作用。临床医师的专业知识不足、用药习惯、道德素质会影响用药的合理性，患者擅自停药、随意更改药量也是引起不合理用药的一个常见因素。所以，药师作为中间环节，可以在查看处方时检查医师用药是否完全合理，并指导患者合理用药，从而大大降低t师、患者方面引起的用药不合理现象[3]。本文就临床药师在临床不合理用药中进行药学干预的作用进行探讨，现报道如下。 1 资料与方法 1.1一般资料 选取本院2013年5月～2016年5月在妇科、骨科、儿科神经科、肿瘤科经临床药师药学干预后的1000份病历的用药情况，与之前临床药师未进行药学干预的1000份病历用药情况进行对比。 1.2方法 对病历本上的处方内容进行药学分析，并对药师采取的药学干预方法进行整合记录。不合理用药的评价标准：①违背药物说明书使用标准；②经资深医生再次审核有不合理用药现象。在各科室设立专门进行药物干预的药师进行药学干预，定时查房，对医师开出的处方进行审核。对用药剂量、联合用药合理性、给药途径、药价等情况进行分析总结，评估用药的合理性。对不合理用药情况通知医师进行修改，并对医师进行考核，实行奖惩制度。并对容易引起不合理用药现象进行分析总结，针对患者实际情况开展研讨会，进行药学干预，得出最佳用药方案[4-5]。 1.3 统计学处理 所有数据采用SPSS 18.0软件进行统计学处理，计数资料用（%）表示，经χ2检验，以P 2 结果 通过对临床用药情况进行审核发现，不合理用药的主要类型主要包括：①未结合患者的实际情况，用量不准确；②有配伍禁忌症；③抗生素使用不合理；④选药不合理；⑤重复用药；⑥药物之间有相互作用。 干预后临床不合理用药发生率（4.6%）明显低于干预前（27.1%），对比差异有统计学意义（P 3 论 由于临床医师的经验、个人技能、用药习惯有差异导致用药存在不合理现象，临床医师负责接待患者，为患者开具处方。所以，临床医师的决策关系用药效果。药物更新速度快，医师的道德素质差，未能准确诊断疾病导致用药不合 理[6-7]。不同医师的用药习惯有差异，未结合患者的病史、个体差异导致用药剂量错误。除医师因素外，患者随意更换药物、停药、不遵医嘱导致用药不合理。如左氧氟沙星注射液是临床常用的抗生素，不适于 本文观察结果中，干预后不合理用药现象由27.1%降低到4.6%，说明药师在用药过程中具有重要作用。运用药学知识对药物的剂量、用法、联合用药、配伍方面进行审查，并对患者进行用药指导，有效的降低了不合理用药现象，保证了用药安全。 临床合理用药论文:临床合理用药指导对2型糖尿病患者用药依从性的影响探析 [摘要] 目的 分析和研究临床合理用药指导对2型糖尿病患者用药依从性的影响。 方法 选取该院2014年2月―2015年2月2型糖尿病患者154例为该次研究对象，随机将其分为用药指导组77例与常规组77例。常规组患者治疗期间不给予用药指导干预；用药指导组患者治疗期间给予合理用药指导干预，将两组患者用药依从性及血糖控制情况进行对比。结果 两组患者用药依从性相比较：用药指导组患者用药依从性较好患者所占比率高于常规组（P0.05）；用药指导组患者用药干预12个月后两项指标检测值均优于常规组（P [关键词] 临床合理用药；2型糖尿病；用药依从性；血糖水平值；干预措施 由于糖尿病属消耗性慢性疾病，患者常需终生服用药物治疗，以控制其病情进展，因此，患者长期自觉合理服药对延迟糖尿病相关并发症发生时间具有重要意义[1]。近些年来，随着药学发展与进步，高纯度胰岛素与口服降糖药相继出现，加之血糖仪广泛使用，其均为糖尿病治疗奠定了较好基础，但随之而来，降糖药物用药不当引发不良症状发生率也在明显提升，其不仅影响了患者治疗依从性，而且也减弱了药物治疗效果。为了探讨临床合理用药指导对2型糖尿病患者治疗效果及用药依从性影响，该文选取该院2型糖尿病患者154例，患者治疗期间分别给予或不给予用药指导干预，并将其干预效果进行对比，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取该院2014年2月―2015年2月2型糖尿病患者154例作为该次研究对象，随机将其分为用药指导组77例与常规组77例。77例用药指导组患者中：男42例，女35例；年龄在42～85岁，平均年龄为（63.2±10.3）岁；病程在0.6～13年，平均病程为（5.3±2.5）年。77例常规组患者中：男40例，女37例；年龄在45～87岁，平均年龄为（63.5±10.6）岁；病程在0.8～15年，平均病程为（5.6±2.9）年。两组糖尿病患者一般资料经统计学软件分析后，其结果差异无统计学意义，组间相关资料具有可比性。 1.2 方法 常规组患者诊疗期间，医生根据患者具体病情，给予应用口服降糖药物或肌注胰岛素治疗，并同时给予用药指导，但在患者院外治疗期间不给予用药指导干预。用药指导组患者治疗期间给予合理用药指导干预：（1）建立糖尿病患者个人信息档案：糖尿病患者入院诊疗期间，由护士负责为其建立患者个人信息档案，其内容包括：姓名；年龄；应用降糖药物种类、疗程、频次；患者血糖控制情况；联系方式等，采用电脑进行档案管理。（2）定期举办糖尿病临床合理用药相关知识讲座：第一，由药师负责向患者讲解糖尿病合理用药重要性与必要性以及各类降糖药物不同起效时间、应用疗程、使用方法、易引发不良反应症状、患者应注意事项等，让患者对降糖药物相关知识有初步了解，如：患者在应用胰岛素治疗时，应注意注射时间、部位与方法，告知患者应经常更换胰岛素注射部位，以预防肌肉组织变硬影响药物吸收。另外，在注射胰岛素15～30 min内应进食，以避免低血糖事件发生。对于口服降糖药物患者，应让其清楚不同药物服用时间均不相同：二甲双胍类药物对胃肠道可产生刺激性作用，患者服用药物时应在饭后0.5 h口服；葡萄糖苷酶抑制剂应与第一口食物同时嚼服，并注意其不可与消化酶、抗酸等药物同时服用。第二，教会患者如何鉴定降糖药物引发不良反应症状及处理方法，如：磺脲类药物易引发不良反应为低血糖症状，对于应用该类药物治疗患者，嘱其在外出期间随身携带含糖类食物，以预防低血糖事件发生。葡萄糖苷酶抑制剂易引发肠胀气、肠鸣音等症状，患者按规定饮食则可减轻副反应发生。双胍类药物易引发胃肠道反应、全身乏力、头晕等症状发生，对于服用双胍类药物患者，指导其于饭后0.5 h服药，以减轻或避免不良反应发生。（3）避免漏服药物方法：对老年糖尿病患者为其推荐使用药物治疗盒，其为该院委托相关企业采用食品级材料所制作，按服用药物时间、种类等，将治疗盒分为4格：饭前服用、与第1口食物同时嚼服、饭后服用及空腹1次服用等，患者可将药物按服用时间装入各小格内，当需服用药物时，小盒指示灯会发亮，小盒也会发出提示音提示患者服药，以避免漏服或服错药物出现。（4）用药指导：患者治疗期间，药师每月采用电话随访方式了解患者用药情况，对于用药期间出现的各种问题，药师应及时给予指导及解决，以督促患者按医嘱完成用药治疗。 1.3 评价指标 患者用药依从性判定标准[2]：用药依从性较好：患者能够自觉按医嘱合理用药。用药依从性较差：患者偶尔忘记服用药物、自行停药、自主更改药量等。对两组患者均随访12个月，将用药干预前、后患者血糖检测值进行对比。 1.4 统计方法 采用SPSS 19.0统计包对组间数据进行分析，计量数据与计数数据分别采用均数±标准差（x±s）与百分率方式表示；数据对比时运用t或χ2进行检验处理，数据对比差异性标准设定为P 2 结果 2.1 两组患者用药依从性相比较 用药指导组患者用药依从性较好患者所占比率高于常规组（P 2.2 两组患者空腹血糖、餐后2 h血糖检测值相比较 用药干预组患者用药干预前空腹血糖与餐后2 h血糖检测值分别为：（8.3±1.7）mmol/L与（12.0±1.9）mmol/L；常规组患者用药干预前空腹血糖与餐后2 h血糖检测值分别为：（8.2±1.3）mmol/L与（11.8±1.6）mmol/L，两组相比较差异无统计学意义（P 0.05）。用药干预组患者用药干预12个月后空腹血糖与餐后2 h血糖检测值分别为：（6.1±0.9）mmol/L与（7.8±1.5）mmol/L；常规组患者组空腹血糖与餐后2 h血糖检测值分别为：（7.6±1.5）mmol/L与（10.2±1.4）mmol/L，用药指导组患者两项指标检测值均优于常规组（P 3 讨论 目前，临床治疗糖尿病药物较多，但每类药物均可引发相关不良反应症状，加之大部分患者用药知识匮乏，致使药物所致不良反应发生率较高[3]，其对治疗效果及患者治疗依从性均有较明显影响。因此，对于2型糖尿病患者加强临床合理用药指导是延缓其病情进展的关键。临床合理用药指导是指医务工作者以当代药物与疾病系统知识及理论为基础，给予患者进行用药时间、用药剂量、用药途径、用药疗程等正确指导，以达到有效治疗疾病目的。用药指导组用药依从性较好患者所占比率高于常规组，其原因为：第一，患者个人信息档案建立后，方便了药师对患者进行定期随访，使药师可阶段性了解患者用药情况，利于药师对患者用药进行指导与监督。第二，通过定期举办糖尿病临床合理用药相关知识讲座，不仅提高了患者对降糖药物相关知识知晓度，而且也避免或减少了药物所致不良反应发生，更利于提高患者用药治疗依从性。第三，通过药物治疗盒应用，有效避免了老年患者因记忆力减退等原因所致常漏服或错服药物现象发生。 综上所述，对于2型糖尿病患者治疗期间给予临床合理用药指导，能够减少或避免降糖药物所致相关不良反应发生，利于提高患者治疗依从性，值得临床借鉴与推广。 临床合理用药论文:临床合理用药中实施药剂师干预的作用 【摘要】 合理使用药物是保证患者可以有效就诊的关键要素，目前随着国内医疗水平不断提高，药剂师在疾病诊断和治疗中起到非常关键的作用。另外，药剂师对相关专业知识水平要求比较高，所以对药品鉴定能力必须要比其他相关医生高。所以，本文笔者通过对合理使用药物给予分析研究，让药剂师可以参与到临床诊治中，对合理使用药物给予正确指导和监管，进而使临床使用药物准确性明显提高，使患者健康生活质量得到保障。 【关键词】 药剂师； 实施； 合理用药 当前，随着我国医疗水平明显提高，同时与国际之间的交流也不断扩大，在全球药品市场运作的情况之下，临床不合理使用药物现象愈加严重，已经引起人们的广泛关注。根据相关实践研究表明，药剂师和临床合理使用药物有关，药剂师参与到合理使用药物当中，应当作是一种力量以及责任的全面回归。还有相关临床报道表明，目前，药剂师在不断提高自身专业素质，并已经得到患者以及医生的一致认可[1]。本文笔者对在临床合理使用中采取药剂师干预的效果给予分析研究，仅供相关人员参考。现报道如下。 1 合理使用药物的意义 临床合理使用药物指的是患者接受的药物要符合其相关需求，药物剂量必须和个体化相关要求相符，在临床治疗过程中要适当，药物对患者最为便宜，其中四个环节：正确选药、药品剂量要适当、正确给药方法以及合理使用药物。现如今，随着国内生活水平不断提高，人们的保健意识也明显提高，同时对医疗水平也提出更高的要求，已经不满足于药物只是治疗疾病，而是希望在治疗的同时，使临床治疗质量进一步提高，使患者健康生活质量得到保障。另外，随着我国药物种类逐渐增多，进而给临床合理使用药物造成一定的影响，所以临床医师以及患者对临床使用药物安全知识及指导有着非常迫切的需求。除了患者和医生，就医院本身来说，临床合理使用药物也有着非常大的意义，不但可以使医院痊愈指数明显提高，使医疗事故发生率明显降低，使患者治疗费用明显减轻，同时还非常有利于医院在当前的市场竞争中得以生存和发展，进而保证其可持续发展。根据以上描述，临床合理使用药物的主要内容包括药物安全、经济和有效，对患者、医生及整个医院均具有重要意义。世界卫生组织和医药学界均呼吁药剂师要对临床合理使用药物给予高度重视。 2 临床不合理使用药物现象 2.1 药物疗效不明显或没有疗效 药物对患者治疗疗效不明显或者没有疗效，均会使患者病情延误，错过最佳的治疗时机，进而使患者痛苦进一步增加，同时也使得病情明显加重，使患者经济负担也明显增加[2]。 2.2 错误使用药物 其中包含采取没有经过临床处方的药物（处方），或出现错误使用药物现象。 2.3 药物剂量和规格采取不当 药物剂量及规格使用不当在临床中较为常见，当药物剂量过大会对患者身体带来巨大的伤害，但是剂量过小又无法取得显著的治疗效果，同时还会使临床治疗费用明显增加。 2.4 不合理使用药物 不合理使用药物会对药物在人体中吸收造成非常大的不良影响，使患者临床疗程进一步延长，如使用药物途径、速率、频率及时间错误等。 2.5 药物调配和采取方式错误 药物调配错误主要为药物浓度在配置的时候出现错误。药物采取方式错误主要包括外部使用药物采取内服方式，混悬剂在使用之前没有摇晃均匀，及在注射药物的时候没有按照医嘱导致错误服药等。 2.6 过度采取注射药物 过度采取注射剂，尤其是静脉注射液在临床不合理使用药物中非常常见，其会导致患者机体形成抗体，进而造成临床治疗没有效果。 2.7 重复使用药物 因为在临床中治疗的药物各种各样，不同生产厂家的同一种药物反复使用情况非常普遍。 2.8 其他不合理使用药物现象 对患者病情的实际情况没有一个明确的了解，给患者使用会出现过敏的药物。如在使用青霉素治疗时没有进行皮肤过敏试验，而直接注射青霉素。 3 药剂师在合理使用药物中的作用 药剂师是合理使用药物的关键环节，应该全面发挥其相关专业特长，通过熟练知晓各种药物的特点以及配伍相关禁忌等相关知识，正确指导以及帮助医生合理使用药物，接受患者相关使用药物咨询，做好临床医师和患者使用药物的工作。现如今，临床药学工作已经引起国内相关机构和人员的高度重视，各个医疗机构开始陆续建立，并完善药剂师相关制度，进而充分体现药剂师在治疗中的应用价值。另外，药剂师正在全面开展相关药学服务，对临床使用药物采取严格的监督管理以及指导，对临床合理使用药物起到非常关键的作用，其在合理使用药物中的相关作用包括以下几点。 3.1 增强医嘱使用药物监督 药剂师参与到医生治疗工作中，能够对医生错误使用药物给予有效纠正，如配伍禁忌及药物之间相互作用等相关方面错误，改变传统使用药物方式，可以对药物毒副反应错误的使用以及滥用现象给予忽视，为临床医生使用药物给予意见。另外，其对使用药物信息给予收集以及分析，并进行跟踪服务，对使用药物相关经验给予总结，对今后的合理使用药物产生理论支持。除了对临床医师使用药物给予监督以及指导外，其还应对护理人员配药及给药采取严格的监督及指导，如正确指导护理人员采取相对应的溶媒给予配制药液，在输液期间合理安排使用药物次序，以免出现药物配伍不当[3]。 3.2 正确指导患者安全使用药物 药剂师面对患者，给予相关药学技术服务，是社会发展的必然趋势。药物咨询是药学实践中的关键环节，药剂师要根据患者的问题给予相对应的解答，正确指导患者使用药物，使患者服药依从性进一步提高，进而使患者合理使用药物安全得到保障。 3.3 增强不合理使用药物监督管理 根据相关实践研究表明，全球范围内药物滥用现象已经导致非常严重的后果[4]，如“超级细菌”的形成和不合理使用药物有关，国内不合理使用药物情况也非常严重，因此临床药剂师要增强对不合理使用药物现象给予监督管理，要具备强烈的责任心，充分发挥相关专业特长，使不合理使用药物现象明显减少。 3.4 药学信息服务 分类及储存药品相关信息，能够为临床医生及护理人员节省大量的精力与时间，进而对临床治疗顺利进行起到良好的促进作用。另外，通过对最新的使用药物信息进行收集、评价及储存，同时将相关信息进行反馈，可以引起相关人员的高度重视，并可以使不合理使用药物的几率明显减少。 3.5 大力开展药物不良反应监测 根据相关实践表明，国内住院患者大约有75%，门诊处方有25%采取抗菌药物，使不良反应的发生率明显增加[5]，因此对药物不良反应要给予密切监测。及时对ADR（药物不良反应）进行收集，同时还要对整个医院各个科室的药物不良反应给予收集，主动帮助和监督医生填写药物不良反应报告表，正确指导合理使用药物，使发生药物不良反应的发生几率明显减少。 3.6 增强药物检测 药品在疾病预防和治疗过程中起到非常关键的作用，因为药物直接作用于患者，所以在使用药物前，药剂师要对药物采取严格的检测，如对药物配料有无准备齐全、构成成分及是否有多出或漏掉的药材给予检测，使发生药源性疾病的几率明显降低。 3.7 参与临床会诊 对高危患者和特殊病情患者在使用药物时，药剂师应该参与到整个会诊中，如抗菌类药物合理使用的常规会诊和监管等，以便帮助医生合理使用药物。这是由于药剂师在会诊中不但能够从医生的角度来对问题进行分析，同时还能够从药学的角度对问题进行分析，并提供科学、合理的建议，对药物合理使用起到良好的促进作用。 3.8 参与药品购进 在长期的工作实践中，药剂师对药物使用情况给予分析与总结，同时对其治疗效果及不良反应给予综合评价，从经济学的角度上对药物成本进行分析，并及时反馈到医院，以确定部分药物是否需要购进以及使用，这样对合理使用药物也可以起到良好的促进作用。 4 讨论 相关报道表明，药物在疾病预防和治疗中起到非常关键的作用，然而合理用药是预防药源性疾病的关键环节，可以使临床医疗质量进一步提高，使患者合理使用药物安全得到保障[6]。 现如今，在临床中药物滥用、盲目使用现象非常严重，相关报道表明，抗菌类药物在临床中也存在各种各样的不合理现象[7]，所以药物的合理使用已经成为国内相关人员热烈讨论的话题。 临床合理使用药物必须要具备丰富的药理学知识，同时还要有丰富临床经验的医生才可以做到，因此药剂师在合理使用中起到的作用非常明显。其价值主要体现在为临床医师、护理人员及患者提供合理使用药物的相关知识，增强不合理使用药物监督管理，同时还要大力开展药物不良反应监测，及对药物给予严格检测等。在整个过程中，药剂师充分发挥其相关作用，对药物使用的安全有效性起到至关重要的作用。 总而言之，在临床合理使用药物中实施药剂师干预作用，可以对合理用药物起到良好的促进作用，使患者用药安全得到保障。 临床合理用药论文:门诊中西医处方点评与临床合理用药探讨 摘要：目的：对门诊中西医处方进行评价，并分析门诊临床用药过程中的不合理现象。方法：选取2013年1月～2014年12月我院门诊部开出的1000张中西医处方作为研究对象，对其进行回顾性分析，筛选出我院门诊部中西医处方中不合格的处方，并对处方开具过程中的不合理现象进行分析。结果：1000张中西医处方中，有130张处方不合格，所占比例为13%。出现不合格处方的主要原因是处方书写不规范、用药配伍不合理、药物使用方法不明确、药名未进行规范使用、药物使用剂量不当、中药处方中药味偏多。结论：在门诊处方药物的使用过程中，门诊医师和药师应加强对药物知识和法规的学习，提高门诊处方的合格率，促进临床药物的合理应用。 关键词：门诊；中西医处方；临床合理用药 随着社会经济的不断发展，生活水平不断的得到提高，人们的医疗服务的要求也随之增高。在医院各科室中，门诊科是一个较为特殊的科室，其作为医院形象的门户科室，与患者的接触最为广泛和密切，对医院的整体医疗质量具有较大的影响，是医院管理的重要工作内容[1]。处方是指临床医师在为患者进行病情诊断后，根据患者的病情开出，并由药师进行审校、配制的一种医疗文书，是医院使用药物的取药凭证，是一种重要的药物配制的参考书面文件[2]。药物处方，尤其是门诊处方的合理使用，对患者的疾病治疗和医院的医疗质量均具有十分重要的影响。本次研究选取2013年1月～2014年12月我院门诊部开出的1000张处方作为研究对象，对其进行回顾性分析，筛选出我院门诊部中西医处方中不合格的处方，并对处方开具过程中的不合理现象进行分析，为门诊中西医处方的合理应用提供参考依据。现报告如下。 1资料和方法 1.1基本资料 选取2013年1月～2014年12月我院门诊部开出的1000张中西医处方作为研究对象，对其进行回顾性分析，对中西医处方的类型、用法、用量、配伍以及其他情况进行分析。 1.2方法 根据《药品说明书》《处方管理方法》《中国药典》以及《抗菌药物临床应用指导原则》，对这1000张门诊中西医处方进行点评，点评内容有药物使用情况、处方书写情况等。筛选出我院门诊部中西医处方中不合格的处方，并对存在的不合格处方进行分析，分析其出现的原因。 2结果 本次研究选取的1000张中西医处方中，有130张处方不合格，所占比例为13%。出现不合格处方的主要原因是处方书写不规范、用药配伍不合理、药物使用方法不明确、药名未进行规范使用、药物使用剂量不当、中药处方中药味偏多。详情见表1。 表1 我院门诊中西医处方不合格情况 3讨论 WHO调查数据显示，在全世界范围内，由于临床药物使用不合理导致死亡的人数占患病人数的比例高达30%[3]。近年来，随着药物科学的不断发展，在临床上药物的种类越来越多。但由于药物种类繁多，加上门诊部门工作的繁杂，导致门诊药物的临床合理应用存在一定的难度，门诊中西医处方的不合格问题也逐渐进入人们的视线，引起了临床研究工作者们的重视。临床药师的主要责任是配合医生对药物进行合理的使用，为患者提供最为科学的药学服务，促进临床用药更加合理化。 本次研究中，选取1000张我院门诊部开出的中西医处方进行分析，筛选出130张不合格的处方，其所占比例为13%。出现不合格处方的原因以药物使用不规范为主，其所占比例明显大于处方书写原因。具体原因如下：（1）处方书写不规范，主要包括：对患者的资料未进行明确标注，年龄仅以成人、婴幼儿进行记录；诊断结果填写模糊；书写不规范，字迹潦草；无药师签名。（2）用药配伍不合理，医师和药师对药学专业知识有所欠缺，未根据药物的药性进行合理配合，未随患者的具体病情进行药量加减，对药物使用禁忌的了解不足。（3）药物使用方法不明确，在药物用法一栏中，未对药物的使用时间、使用剂量进行标注，未标注药物使用的方法、次数和部位。（4）药名未进行规范使用，主要包括：古方中的药名使用和现在的不一致；部分药物有别名或商品名不一致，在使用过程中，出现重复配伍[4]；处方中药物名称出现错别字和简写字；对同一种药物的使用部位未进行详细的标注。（5）药物使用剂量不当，主要包括：药物使用剂量超过药典规定，药量过大时，可能会导致不良反应的发生；同类药效的药物使用时，未对剂量进行调整。（6）中药处方中药味偏多。药物使用过程中，多种药物联合组成方剂是较为普遍的，但如果药味过多，在药物煎煮的过程中，容易出现不良反应；同时药师进行配伍的难度较大。 针对以上导致药物处方不合格的原因，我们提出了以下几点改进建议：（1）针对处方书写不规范，门诊医师在处方的书写过程中，应按照规定的格式进行书写，对患者的基本资料进行详细的记录。对药物的用量和方法进行详细的标注，字迹尽量整洁，最后应由药师进行审校并签名。（2）针对用药配伍不合理，可定期开展中西医处方药物相关知识的专题讲座，临床医师和药师在平时的工作中应注意对药物配伍使用的经验进行总结。在为患者开具处方的时候，应根据患者的具体情况对药物的剂量进行调整。（3）针对药物使用方法不明确，临床医师在开具处方的过程中，应在药物用法一栏中，对药物的使用时间、使用剂量进行明确的标注，对药物的用法（注射方法、口服方法）进行详细的书写，对药物使用的次数和药物应该使用的部位进行指明[5]。（4）针对药名未进行规范使用，临床医师应和药师共同对古方中的药名进行统一，对不同药厂生产的药物商品名有效掌握，在临床开具处方的过程中，尽量避免使用药物别名。在药名书写过程中，应对药物名称进行再三的核对，避免错别字的出现。在书写药名时，应尽量规范书写，切忌书写简写字。（5）针对药物使用剂量不当，在开具处方的过程中，药物剂量应按照药典规定使用。使用同种药效的药物时，应注意对药物使用剂量做出调整。（6）针对中药处方中的药味偏多现象，在为患者开具处方时，应尽量精简药物的配伍使用，综合考虑药物的药效，尽量减少药味数，以较少的药材达到最为优良的疗效[6]。 总之，在门诊开具处方药物、使用处方药物的过程中，门诊医师和药师应加强对药物知识和法规的学习，提高合理用药意识，提高门诊中西医处方合格率，为药物使用的合理化、安全化创造条件。 临床合理用药论文:消化内科临床常见不合理用药分析 摘要 ：目的：分析消化内科临床上常见的不合理用药情况，以便对临床用药进行指导。方法：我院选择2012年9月～2014年9月间诊治的435例消化内科患者，对其临床资料及治疗情况进行分析，统计其中存在的不合理用药情况，同时制定相应的解决措施。结果：本文经过对所选的435例消化内科患者进行分析，共发现有54例患者存在不合理用药现象，出现不合理用药的主要原因从高到底依次为：药物使用剂量过大，占38.0%；重复用药，占28.4%；联合用药不合理，占19.6%；药物连续应用引起致毒副作用，占12.9%。结论：在医院中消化内科是一个重要的科室，患者接受良好治疗的前提条件就是合理的选择用药，这也也患者的切身利益息息相关，因而医生应该对病情进行分析，合理的选择临床用药。 关键词：消化内科；不合理用药；临床分析 医院中消化内科是比较重要的一个科室，合理的使用药物直接关系到患者的治疗效果以及安全性，同时会对医院的印象产生影响。然而，消化内科的患者数量较多，需要大量的药物，而且药物的种类繁多，因而需要医生为患者提供最合理的用药，避免出现不合理用药情况[1]。特别是面对新的医改，要求医护人员以患者为中心，为患者提供更加完善的服务理念，保证药品应用的有效性、安全性、经济性以及合理性。为了提升消化内科用药的合理性，我院选择2012年9月～2014年9月间诊治的435例消化内科患者，对其临床资料及治疗情况进行分析，现报告如下。 1资料与方法 1.1基本资料 我院选择2012年9月～2014年9月间诊治的435例消化内科患者，54例存在不合理用药现象，其中32例为男性，22例为女性；年龄在29～56岁之间，平均为（41.0±13.1）岁。 1.2方法 根据本文所选的72例不合理用药现象进行分析，统计出各种错误的类型，制定合理用药的改进措施，确保患者的临床治疗效果，最大限度的降低医疗风险，完善消化内科的用药工作。 2结果 本文经过对所选的435例消化内科患者进行分析，共发现有54例患者存在不合理用药现象，出现不合理用药的主要原因从高到底依次为：药物使用剂量过大，占38.0%；重复用药，占28.4%；联合用药不合理，占19.6%；药物连续应用引起致毒副作用，占12.9%。 3消化内科不合理用药类型 3.1药物拮抗 抗菌药物主要为双歧杆菌活菌胶囊，能够有效的调节菌群平衡，而且还能够清除和抑制肠道内致病菌[2]。①抑酸药与铋剂：处方为奥美拉唑肠溶胶体及果胶铋，具体分析为胃酸与铋剂混合形成铋盐在胃粘膜处沉积，而且还会将幽门螺杆菌的抵抗作用降低，但是同时服用奥美拉唑后，会引起胃内PH值明显上升，进而将铋盐破坏。这两种药物不应同时服用，假如需要联合应用，应分开服用，中间间隔一段时间；②抗菌药物与活菌制剂合用：处方为双歧杆菌胶囊及诺氟沙星胶囊，同时合用敏感抗菌药物例如诺氟沙星时，抗菌药物会将其活性抑制或者杀灭，导致药效明显下降。因而当疾病需要同时应用两种药物时，应将两种药物服用间隔控制在至少2小时，或者运用双歧杆菌活菌胶囊时，抗菌药物选择不敏感的第3代头孢菌素，两者可以同时服用。③硫糖铝与西咪替丁的联用：处方为硫糖分散片和西咪替丁片，西咪替丁会升高胃内的pH值，同时对胃酸的分泌起到抑制作用，进而对硫糖铝起到破坏作用，使其酸性环境被破坏，因而两种药物不可合用。 3.2药物重复使用 药物的重复使用是指同种药物的名称不同，但是成分基本相似，还有些成分虽不同，但是产生的临床效果基本一致[3]。随着现今药品研发的速度不断加快，即便有些药物的名称不同，但是大部分药物的化学成分是一致的。这时同时使用这种药物会增加药物的药效，导致患者出现不良反应。 3.3药物用量过大 长时间大量的使用药物，会引起患者出现耐药性及副作用。例如说，有些药物药效为12小时，每天服用两次即可，但是有些患者不听医生的医嘱，自主服药，每天服用三次，这样长时间进行，必然会增加患者的毒副作用。 3.4药物联合引起毒副作用增强 有些药物在同时应用的情况下，毒副作用会有所增强。在对消化科患者实施内科治疗的过程中，需要经常实施联合用药[4]。但是一些药物之间存在一定的拮抗性，在联合应用时会降低各自的疗效。药物拮抗属于药物成分之间存在着配伍禁忌，临床用药时，乳酶生和西咪替丁联用、易蒙停和吗丁啉联用，虽然不会对自身的药效产生影响，但是会使整体治疗效果降低。（1）蒙脱石散和抗菌药物 蒙脱石散剂能够修复和加强消化道粘膜屏障，同时清除及固定多种病原体以及毒素。临床医生在对细菌性腹泻进行治疗是多将这种药物与抗菌药物同时应用，但是胃肠道无法将蒙脱石散剂吸收，口服后会在肠腔表面聚集形成一个保护膜，引起抗菌药物的药效丧失。蒙脱石散吸收了抗菌药物后会随着粪便排出体外，因而当蒙脱石散与其他药物联合应用时，会影响其他药物的吸收，进而降低药物的治疗效果[5]。（2）红霉素肠溶片和碳酸氢钠 红霉素为一种碱性抗生素，在胃酸环境下容易遭到破坏，碳酸氢钠能够降低胃酸，缓解红霉素被破坏的程度，提高生物利用度以及抗菌活性。然而当肠溶液的pH较高时，肠溶衣材料会被溶解，相关的药物需要进入肠道内溶解后才可发挥作用。因而，碳酸氢钠与红霉素肠溶片联合应用时，会引起肠溶衣将药液提前溶解出来，导致红霉素暴露在胃内，药效被破坏，引起药效降低。 3.5药物与临床用药指证不符 （1）无指征应用抗菌药物：处方为肠易激综合征，运用马来酸曲美布汀0.2g，po，tid；诺氟沙星胶囊200mg，po，tid。分析为肠易激综合征患者多表现为腹泻、腹胀等症状，因而这类患者的处方中多会应用抗菌药物，以此来缓解临床症状。但是肠易激综合征属于一种功能性疾病，大多数患者无肠道细菌感染现象，因而不需要应用抗菌药物实施治疗[6]。 （2）利尿药的选择：当患者肝硬化处于失代偿期，分析为在治疗肝硬化腹水时，假如单纯限制钠的摄入无法降低腹水量，同时还需要应用利尿药，螺内酯属于这类患者常规选择的利尿药。但是这种药物用于高钾血症的患者身上并不合适。由于螺内酯属于保钾利尿药。 4提高常用口服药物合理性建议 要加强医护之间的沟通和交流，医生指导患者正确用药，同时解答患者所提的关于药物的问题，这样不但能够建立良好的医患关系，同时还能够更快的得到患者的信任，便于临床对疾病的治疗。对消化内科的药物制定出一份使用表，便于医护人员进行查阅，护士要主动的帮助患者正确用药，同时告知患者其注意事项。临床医生要注意和药剂师进行交流，保证正确的用药。医生在工作中要时刻保持认真负责，不断的学习专业知识，多关系患者，和患者及其家属建立和谐的关系。 5小结 随着医学技术的不断发展，对药物的研究也越来越多。各种药物的不断研制和投入使用，在此基础上就出现和药物使用是否合理的问题，怎样才能科学、合理的使用药物，使药物的疗效发挥到最理想的效果，医生、护士和患者之间都必须加强用药知识[7]。现今，我院非常重视药物使用的合理性，特别是用于消化内科的药物，在对患者进行治疗的过程中，尽量降低不合理用药情况的发生率，同时制定一套规范、科学的用药管理制度。 消化内科用药量较大，需要长时间应用药物治疗，这种情况可能会对人体产生一定的副作用，严重时甚至引起毒副作用。临床上有很多药物的化学组成相同，但是名称有所区别，很容易引起重复用药现象[8]。本文经过对所选的435例消化内科患者进行分析，共发现有54例患者存在不合理用药现象，出现不合理用药的主要原因从高到底依次为：药物使用剂量过大，占38.0%；重复用药，占28.4%；联合用药不合理，占19.6%；药物连续应用引起致毒副作用，占12.9%。 为了有效避免这些不合理用药现象，医院应组织相关人员对专业知识进行学习和培训，提高临床医生的责任意识和医学素养，保证消化内科患者能够真正的治以所需，得到良好的治疗效果。因知识结构受到限制，临床医生常常很难对现代所有药物所有掌握，只是片面的了解一些药物，或者根据前辈的经验用药。假如临床药师能够为临床用药提供方案，就会提升用药的科学性和合理性，最大限度的确保药物的正确使用，这样做还能够有效的降低医患之间的矛盾。 临床合理用药论文:药师干预对促进临床合理用药的效果探讨 【摘要】 目的：探讨药师干预对促进临床合理用药的效果。方法：选取2011-2013年笔者所在医院800例实施药师干预临床合理用药的患者的资料，对比分析其临床合理用药的效果。结果：与干预前比较，干预后住院时间明显缩短，抗菌药物使用率和合理性用药费用也明显降低，差异均有统计学意义（P 【关键词】 药师干预； 临床合理用药； 效果 目前，疾病的临床治疗中经常发生不合理使用抗菌素等药物的情况，超过70%的住院患者表示使用过抗菌药物。对于临床用药中的不合理问题，对用药管理体系和医务合理用药水平均有重要影响[1]。随着居民生活水平的不断提高，人们对于医疗服务的质量也提出了更高的要求，而临床用药的不合理问题往往制约着医疗服务水平的发展。为此，选取2011-2013年笔者所在医院收治的400例实施药师干预临床合理用药患者的资料，对比分析其临床合理用药的效果，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取2011-2013年笔者所在医院收治的实施药师干预临床合理用药患者的资料，干预前和干预后各400例。干预前400例患者中，男210例，女190例，年龄31～69岁，平均（45.7±3.2）岁；干预后400例患者中，男208例，女192例，年龄31～68岁，平均（46.1±4.7）岁。两组性别、年龄等基本资料比较，差异均无统计学意义（P 0.05），具有可比性。 1.2 方法 1.2.1 药师干预措施 （1）借助于有关培训的开展，加强宣传处方管理规定及其相关内容，强调处方规范的重要作用，促使医务人员人事到不合理处方给患者带来的不利影响，从而促进医务人员责任心的提升。（2）完善制度建设，健全滥用药品记录制度和处方质量监督制度，公式用药差错记录和不合理处方，并进行相应的点评。通过制度建设来推进临床用药的规范性，同时强化处方考核机制，及时对不合理处方给予必要的惩罚。（3）加强药师业务素质的培训，不仅要增强药师审核处方的能力，还要提升其与患者进行交流沟通的水平。（4）重视患者的健康宣教工作，提高患者的用药的依从性，从而为临床合理用药的推进创造良好基础。（5）充分发挥《临床药讯》的作用，对医院处方审核的结果予以定期公布，以此提升医师和药师在临床合理用药工作上的积极性。（6）对于当前临床用药中发生的不合理用药的情况，应当明确合理用药的监督管理手段，并贯彻执行。在医师再教育中，加强药物治疗学尤其是合理用药等内容的教育，不断强化和更新药师的药物学知识，减少由于药物相互作用不熟悉等情况造成的不合理用药问题的发生。 1.2.2 病历干预措施 （1）充分发挥医院药事管理委员会的职能，加强药物经济学的合理应用，降低药物的使用成本，并促进治疗效果的不断提升。（2）在抗菌药物管理上，实施分级管理的制度。（3）重视合理临床路径的制定。（4）强化耐药性监测工作。（5）对于《医院基本用药目录》予以规范、合理的制定。（6）对合理用药加强宣传工作，积极展开相应的教育培训工作。（7）对于医疗质量考核来说，把抗菌药物的合理应用纳入到指标中并进行重点考核。（8）在临床药学中坚持临床服务的原则，完善相应的技术支持工作，如调查、干预、反馈、评估等用药合理性等方面的工作。 1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。P 2 结果 与干预前比较，干预后住院时间明显缩短，抗菌药物使用率和合理性用药费用也明显降低，差异均有统计学意义（P 3 讨论 早在2002年，我国卫生部就联合相关部门制定了《医疗机构药事管理暂行规定》，该规定明确要求医疗机构的医学部门应当在药学管理中以患者为中心，在临床药学工作的推行中以合理用药为核心，从而为临床疾病的诊断和治疗提供相应的药学技术服务，进而促进医疗服务质量的不断提升。实践中，临床上的不合理用药将会增加患者在医疗费用上的支出，不仅会激化医患之间的矛盾，也不利于医疗机构的长远发展。特别是在抗生素上，不少医院均存在滥用的问题。根据相关研究，仅仅在第三代头孢菌素的使用上，我国每年就为此浪费数亿元，因此对临床抗菌药物加强药师干预已是大势所趋[2]。 首先，临床合理用药工作涉及面较广，工作内容也比较复杂。随着医学科学技术的不断发展，药物品种日益增加。仅仅在我国常用处方药物种类上，就已经超过7000种了。但是，临床药物治疗水平却没有随着医学技术的增加而显著提升，不仅药品浪费和延误治疗的问题比较突出，而且经常发生不少药疗事故和药源性疾病等严重不良后果。因此，国内出现的不合理用药问题已经非常严重，对于人们的生命健康造成了不小的危险。此外，药物滥用情况的加重，也进一步增加社会资源的负担，不利于我国社会的长远发展。所以，必须加强合理用药上的干预，促使药物可以安全有效并且经济适度地应用到临床上，从而有效缓解和控制当前药物浪费和药害方面的问题[3]。其次，药师不仅要对临床合理用药予以指导，更要参与到临床合理用药中去，并且发挥监督的职责。为此，药师必须不断提升自己的责任感，为了忠实履行自身医疗岗位的职责，应当积极参加到用药干预的工作中，保证临床用药的合理性，促进药物治疗质量的不断提升。而且，药师还需在合理用药中发挥自己的专业特长，如选取合适的药品，并且正确的调配和发送药品。同时提供正确的药物信息于临床药物治疗上，对治疗药物的应用实施必要的监测，并且指导患者正确使用药物，尤其是抗菌类药物[4]。结合本次研究，选取2011-2013年笔者所在医院实施药师干预临床合理用药的患者的资料，对比分析其临床合理用药的效果，相对于干预前，干预后的住院时间明显缩短，抗菌药物使用率和合理性用药费用也明显降低，差异均有统计学意义（P 综上所述，药师干预可以临床合理用药起到促进作用，明显改善了患者的治疗效果，减轻了患者的经济负担，从而促进其对医院医护满意度的提高，应当在临床上推广应用。 临床合理用药论文:关于临床合理用药的对策分析 【摘要】合理用药是临床用药的理想境界，然而目前我国普遍存在着不合理用药现象，极易导致患者造成新的疾患而必须接受治疗。那么，如何才能做到合理用药呢？文章旨根据临床用药工作经验，结合医学文献加以分析，以供同行参考。 【关键词】合理用药；现状；对策 当代医药学家已达成共识，临床用药管理的核心与归宿是合理用药。合理用药最基本的要求是：将适当的药物，以适当的剂量，在适当的时间，经适当的途径，给适当的病人使用适当的疗程，达到适当的治疗目标。合理用药这一概念是相对、动态发展的，国际医药学界的专家给合理用药赋予了更科学、完整的定义：即以现代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药品，就是合理用药。 一、当前我国合理用药的现状 1.临床现状 我国的药品监督管理局曾于2008年在几个主要城市进行了临床用药情况的调研，结果显示平均每张处方包括2.81种药品，50%以上的处方包含抗生素，37%以上处方包含针剂，84%以上的处方包含基本药物。如此高频率的处方药物导致了临床不合理用药现象的加剧。 2.不合理用药表现形式及危害 2.1 不合理用药的主要表现及根本原因 ①药物选择不合理。主要由于主治医生对于患者的疾病类型考虑不够充分、对药物的知识掌握不够全面，因此未能根据患者的具体情况与药物的适应证正确选择适当药物。②药物剂量不合理。最为突出的表现在抗生素的给予及使用上，造成过度追求治疗效率忽略了药物不良反应，甚至还培养了患者机体内的抗生菌群。③给药不合理。主要包含给药途径及单次用量的不佳。④处方中存在的联合用药现象普遍，往往忽略了药物间的互相作用致使了药效抵消、减弱或增强，这会致使服药效果偏离了用药初衷，造成药物不良反应（adverse drug reaction，ADR）显著增加。这一现象主要包括药酶抑制或诱导作用、中药注射剂的配伍不当、药物不良反应的叠加作等方面。 2.2 不合理用药的危害 ①影响原定药物治疗的效果，延误治疗甚至伤及生命。②患者临床药源性不良反应增加。③抗菌药物的滥用致使耐药菌株增加，产生所谓的“超级细菌”。④造成医疗资源的浪费，致使患者及医生承担了不必要的生理及心理负担。 二、合理用药难以实现的原因 随着医疗水平的提高和新药种类的增加，联合用药极为普遍，临床医师很难及时全面掌握各类药物的特点，不合理用药情况时有发生。不合理用药常表现为药物相互作用、配伍禁忌、药物选用不当、重复用药等方面。按照触发对象的不同则可以将不合理用药原因划分为医、患、环、药、企等五个方面。 1.医生 开具处方的医生对药物知识的掌握不够、或对新药的知识更新不够及时，甚至可能是由于受到某些利益原因的趋势导致处方中存在不合理用药现象。 2.患者 患者未能严格遵从医嘱，对治疗药物的依从性不好，从而导致了药物效力的未能充分发挥。 3.环境 目前基层医院基本上都存在着程度不同的医患或护患比例失调的现象，医护人员的精力被广泛分散，致使未能专注细致的协助患者完成合理用药的工作。 4.药物原因 普遍存在的以药养医的现象，药剂科往往成为了医院的核心利益增长部门。 5.企业因素 药品企业通过广告宣传引导着患者的消费心理，同时通过药企代表的方式引导着医生的处方方向。同时还会针对药物对自身利润率的贡献调整药品的供应，致使常用的低端药物基本绝迹于市场。 三、做好合理用药的对策探讨 1.做好用药前基础工作 医生在开药前应全面了解患者的病史、药物过敏史等信息，尤其是对存在过敏体质的患者更加注意。 2.医生及护理人员注意观察，加强教育 通过主动宣传及引导的方式，对全过程中所发现的处方开具者、药剂科人员或服药患者的不良方式进行说服及劝诫，并注重对药品开具医生及药剂科发药人员的岗前培训及定期专业培训。 3.建立并完善用药全流程的规章制度 首先药品采购必须严格依照基本药物目录或药物处方集进行。采用处方审核制的方式，定义3种以上联合用药、大剂量抗生药物或新药的处方需经过处方组审核方可生效，从而规范医生的处方行为。药库的管理也宜引入先进数据库管理，及时提示更新药品监管单位淘汰或限制使用的药物，并通过先进先出（FIFO）的仓储管理确保药品有效期内使用。 4.深化医疗机构改革与行业自律 针对目前普遍存在的“以药养医”的行业现状，虽然短期内无法彻底消除，但医疗行业组织应通过对机构改革的必要性与紧迫性进行长期持久的呼吁，并建立行业职业规范，以期能尽早分离药物利益链对治疗过程的不当影响，推行“医药分业”，尽最大可能防止与排除该项不良利益诱导因素。 5.充分发挥药师作用 可逐步引导药师参与临床、治疗药物监测和药物信息咨询。药师的工作内容可前移至临床治疗中，医师通过与管床医生及患者的直接接触，参与药物治疗方案的制定，实现药师药学监护、医生的治疗监护、护士的护理监护共同组织全方位“患者”监护过程，针对药物正确使用，用药指征适宜，疗效安全，价格、剂量、用法、疗程适当，依据药动学和药效学知识决定剂量及疗程，用药对象适宜，确保患者用药依从性良好。 6. 注意影响药物作用的因素 每种药物都有固有的药理特点，就大多数人来说，可以产生预期的药理效应和相应的临床疗效。可是对于病人个体来说，药理效应可有一定的甚至是非常明显的差异。出现差异受诸多因素影响，如病人体质方面的因素、病原微生物方面的因素，还有各种环境因素等因素皆能影响药物作用，可使药效减弱或增强，甚至改变药物作用性质，这种因人而异的药物反应就是个体差异，因此，用药时单纯依据药物的药理作用显然不够，还应掌握影响药物作用的各种因素。如不同年龄的病人在代谢功能和整体反应功能方面均有差异，因而可影响药物体内过程，从而影响药物效应，尤其是老年人和婴幼儿。女性病人有月经、怀孕、分娩和哺乳几个特殊生理期，用药应注意其特殊性。 结束语： 合理用药任重而道远，它要求医师、药师、护士要努力研习药效学、药动学等药理学知识及临床诊断、特殊人群用药等相关业务知识，同时还要准确辨析患者的病症参辩患者的身体状况，正确掌握剂量及用法，最大限度地发挥药物治疗效能，使患者用最少的支出，冒最小的风险，得到最好的治疗效果。 临床合理用药论文:110例西药临床合理用药的安全性及应对措施探讨 【摘要】目的：分析西药临床合理用药的安全性，积极探讨合理用药的相关措施。方法：选取我院2014年6月-2015年6月收治的110例出现不良反应的西药用药患者作为研究对象，并分析总结患者用药管理措施实施前、实施后的用药情况及不良反应情况，以探讨西药临床合理用药的安全性及相关应对措施。结果：实施临床合理用药的安全性措施后，西药用法用量不当、联用不当、重复用药等不良反应原因所占比例明显少于实施前，两组数据对比差异在统计学有意义（P 【关键词】西药；临床合理用药；安全性；应对措施 药物治疗是一种有效防治疾病的手段，在临床疾病治疗中具有重要的意义。在临床中合理使用药物就是为了能够达到最理想的治疗效果，要根据患者的具体情况给予最佳的治疗方式。现将我院2014年6月-2015年6月西药用药治疗的110例慢性病患者的治疗情况，报告如下。 1 资料和方法 1.1 一般资料 选取我院2014年6月-2015年6月西药用药治疗的110例慢性病患者，其中男性患者65例，女性患者45例，年龄19-78岁，平均年龄（46.58±3.53）岁。 1.2 方法 根据《医疗机构药事管理暂行规定》和《处方管理办法》以及相关药品说明书对西药的种类、数量和用药方式进行统计，观察患者在用药后的病情变化以及不良反应，尤其是患者的临床表现和各项生命体征，根据观察记录结果实施有效应对措施，提高西药临床应用的安全性，措施如下： 1.2.1制定完善的药品管理监督制度。药剂师选择经验丰富、专业技能较高的工作人员担任，药剂师需熟练掌握各种药品的适应证以及禁忌症，便于更好地配合医生使用药物，医生和药剂师双重把关，保证用药的安全性。合理的制度能够保障工作的顺利开展，对于入库的每一批药品，安排一批专业人员对其厂家、名称、种类、批号、数量、保质期等信息严格检查、核对，一旦发现有不符合规定的药品立即上报。成立专门的药品质检小组，对医院所有投入使用的药品的质量严格把关，避免不符合国家规定以及过期药品流入医院，存在质量问题的药品一旦给患者服用，将严重危害患者的身心健康。 1.2.2注意药品存放安全。药品应存放于阴凉、避光的地方，并且注意防火、防污染，对于特殊药品需严格按照规定存放于指定地点，如麻醉药物、精神药物等，一旦出现任何问题立即上报。 1.2.3注意配伍禁忌。药物之间需要联用时，要注意配伍禁忌，合理进行联用，提高药物治疗效果，削弱药物治疗时有关的毒副作用，而且药物联用的目的就是加速患者康复，缩短治疗疗程。如果在药物联用时用药不当，不仅降低治疗效果，而且会加剧患者病情恶化，甚至威胁生命安全，所以合理联用药物对提高西药用药治疗的安全性具有非常重要的作用[1]。 1.2.4有指证的使用抗菌药物。医生在对患者用药时，主要是依据患者外周白细胞计数和分类来判断，根据患者白细胞数量增加或减少，以此判断患者是否发生病毒感染，根据判断结果对患者实施合理用药。 1.2.5严格掌控对患者用药的药量和用法。合理安排用药剂量，对于不同病例、病期和个体，根据其不同的状况进行针对性的用药，制定合理的剂量，对于治疗疗程较长的患者，长期服用一种药物或服药剂量较大，引发不良反应的可能更高，因此在患者用药期间医生要密切关注，要严格把握用药剂量以及用法，同时对于副作用较大的西药加强管理，科学、合理的安排患者的给药时间。 1.3 观察指标及判定标准 经过实施相关药品管理措施后，将实施前后患者出现与用药有关的不良反应原因及出现比例进行对比，包括用法用量不当、联用不当、重复用药等。 1.4 统计学处理 所有数据均采用SPSS20.0软件进行处理，所有患者出现不良反应的原因比例用%表示，采用χ2检验，当P 2 结果 在此次实验中患者西药用药不当主要出现呕吐、过敏、恶心、乏力等不良反应，而出现不良反应的原因主要为药物用法用量不当、联用不当、重复用药等，而实施西药临床合理用药的安全性应对措施后，出现以上原因导致患者出现不良发应的比例明显低于实施前，数据对比差异显著（P 3 讨论 西药临床中合理用药主要是指以西医理论为指导，在药物的使用中做到安全、经济、有效，合理用药，并在治疗期间确保患者安全，同时尽量将用药不良反应降到最低，最终对患者的疾病达到治疗的目的。但是，在西药临床用药中，多少会因为各种原因导致出现用药安全隐患，如药品来源问题、给药途径以及联用出错等，因此在西药临床用药中要加强对合理用药的监管，避免用药过程中出现的不良反应[2]。医生在对患者的诊疗过程中，西药的作用非常重要，直接关系患者是否能够得到有效治疗、尽快康复，甚至关系生命安全。 西药的种类繁多，而且同一种药品因生产厂家不同，其规格、用量和用法也具有较大差异，药品名称相近的西药，其药理、药性完全不同，而且适应证以及禁忌症相差极大。同一种西药可能生产厂家和药品规格相同，但是可能会因为剂量而分为多种药剂，因此使用前要认真核对药品信息，避免药品混淆，导致药物使用错误，或给患者服用存在质量问题的药品等情况，那可能造成无法弥补的损失，给患者及其家属带来巨大痛苦。 在本次研究中，同样一组患者在西药临床合理用药安全性应用措施实施后，与实施前对比其西药用法用量不当、联用不当、重复用药等不良反应原因所占比例明显更低，数据对比差异明显（P 临床合理用药论文:临床不合理用药的药学干预分析 [摘要] 目的 探讨临床不合理用药的药学干预效果。 方法 在2015年1～10月我院实施药学干预后所收治的患者中随机选取30例作为观察组，同时在2014年1～12月未实施药学干预时所收治的患者中随机选取30例患者，作为对照组，观察比较两组患者的不合理用药情况。 结果 观察组患者的不合理用药发生率为20.0%，对照组患者的不合理用药发生率为56.7%，两组比较差异有统计学意义（P [关键词] 临床；不合理用药；药学干预；发生率 在临床诊治患者过程中，如果药物使用不当，不仅不会起到治愈患者疾病的作用，反而会对患者的生命安全以及患者家属造成不可挽回的伤害。一般情况下，不合理用药情况主要发生在临床药物治疗过程中，临床药师在药学专科这方面的优势较为明显。所以临床药师参与到临床医师的用药过程中，可弥补临床医师在药学专科方面存在的缺陷，增强临床医师合理用药的意识，及时发现临床医师用药存在的问题，减少临床不合理用药现象。同时保证给予患者正确的药物治疗，有助于提高患者的治疗效果，减轻患者的经济负担，减少医患纠纷，促进和谐的医患关系。本文旨在通过此次研究规避临床不合理用药情况的发生。本次研究分别在实施药学干预前后随机选取我院收治的30例药物治疗患者作为研究对象，观察比较实施药物干预前后患者的不合理用药发生率。 1 资料与方法 1.1 一般资料 随机选取我院2014年1～12月30例患者（未实施药学干预）作为对照组，其中，男性患者17例，女性患者13例；年龄20～70岁，平均（38.38±6.12）岁；病程1.5～10年，平均（3.92±2.16）年。随机选取我院2015年1～10月30例患者（实施药学干预后所收治的患者）作为观察组，其中，男性患者16例，女性患者14例；年龄20～70岁，平均（39.12±5.59）岁；病程1.5～10年，平均（4.12±2.53）年。两组患者在性别、年龄、病程等方面比较，差异无统计学意义（P 0.05），具有可比性。 1.2 方法 2015年我院开始实施药学干预新措施。临床药学干预具体方法如下：①医院专门成立一个药剂管理部门，在不同的科室中，都安排相应的专业药师，并督促药师参与到临床医师的换班、查房工作中，找出临床医师在工作过程中存在的用药问题，并找到问题产生的原因，提出相应的解决对策[1]。②医院应根据临床医师和主治医师的职称、级别，赋予不同职称的医师以不同级别的处方权，医师只能在自己的权限内为患者开处方。与此同时，药师每天都要对患者的用药记录进行查实，了解自己管辖范围内患者的疾病状况以及所用药物情况，一旦发现问题，应立刻调查处理。药师在月底应对本月所负责科室的不合理用药情况进行总结，并上报。③对临床使用抗菌药物进行干预。临床医师在使用抗菌药物时，必须严格按照相关规定进行，如果给予患者一代或二代抗菌药物可以达到治疗的效果，就应该将一代或二代抗菌药物作为首先药物，不能使用第三代以上的抗菌药物。如果患者无感染的征兆，不允许给予患者抗菌药物，如果有感染的征兆，可以给予患者青霉素、头孢菌素等有效的抗菌药物进行治疗。④对门诊处方进行干预，即对临床医师开设的药单进行检查，每月检查1次，将检查结果上报给医务科。根据检查结果，医务科应建立健全奖惩制度，对于1年内未出现不合理用药的医师应给予奖励，同时，对于频繁出现不合理用药的医师应进行惩罚，严重时进行通报批评。⑤药师可以设计合理用药调查问卷，定期发放给临床医师填写，根据临床医师的回答，找出临床医师用药存在的问题。⑥药师应在整个医院范围内，加强合理用药的宣传工作力度，定期组织临床医师参与研讨会，或邀请有关专家来医院开展讲座，加深临床医师对合理用药的认识程度，确保用药安全，使患者可以早日康复[2]。 1.3 观察指标 观察比较两组患者临床不合理用药情况、用药费用以及住院时间等。 1.4 统计学方法 采用SPSS 12.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P 2 结果 2.1 两组患者不合理用药情况的比较 观察组患者的不合理用药发生率为20.0%，对照组患者的不合理用药发生率为56.7%，两组比较差异有统计学意义（P 2.2两组患者的药品费用、抗菌药物费用、住院时间的比较 观察组患者的药品费用和抗菌药物费用明显低于对照组，住院时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P 3 讨论 临床调查结果表明，目前我国多数医院临床用药不合理现象主要分为以下几种：①药物用量和用法不适宜；②无适应证用药；③重复给药；④遴选药品不适宜；⑤用药量干预[3]。以下主要针对几种常见不合理用药现象，探讨临床不合理用药药学干预方法。 3.1 药物用量和用法不适宜 以五官科患者为例，一位患者已被诊断为急性咽炎，每天静脉滴注一次青霉素，患者的病情仍无法得到控制，建议每隔6～8 h静脉滴注一次青霉素，患者的病情将会好转。用药分析：每天静脉滴注一次青霉素，不符合药代动力学规律用药原则，由于青霉素的半衰期比较短，24 h滴注1次，患者体内的血药浓度不符合要求，再加上青霉素类药物属于时间依赖性抗生素，要想充分发挥该药物的抗菌作用，必须将患者体内血药浓度维持在最低抑制菌浓度以上，增加每天给药次数。否则，不仅不能彻底杀死病原菌，还会发生病原菌耐药性等不良情况[4]。 3.2 无适应证用药 以一位4岁患儿为例，确诊为风疹，使用头孢噻肟注射液治疗后，病情未得到有效控制。建议风疹患者在感染前，要及时隔离，加强护理干预。患者病房内应保持新鲜的空气，加强对患者的营养支持，进行对症治疗，患者的病情好转。用药分析：风疹属于传染性疾病，由风疹病毒所引发。在《抗菌药物临床应用指导原则》中明确规定，病毒性感染患者，无指征使用抗菌药物。所以本例患者使用抗菌药物进行治疗，属于无适应证用药。需要注意的是，《抗菌药物临床应用指导原则》中的要求仅限于真菌、立克次体、支原体、细菌、螺旋体、衣原体等病原微生物导致的感染性疾病，并不包括寄生虫病和病毒性疾病[5]。 3.3 重复给药 以一位消化性溃疡患者为例，应用奥美拉唑注射液联合半托拉唑注射液治疗后，患者出现粒细胞降低、头晕严重等症状。建议停止使用半托拉唑注射液，仅给予患者奥美拉唑注射液静脉滴注，40 mg/次，1次/d。患者的病情有所好转。用药分析：奥美拉唑和半托拉唑均属于胃壁细胞质子泵抑制剂，抑制胃酸分泌的作用较强，时间也长，两种药物使用时都有明确的要求，在使用本药物的同时不能同时服用其他抑酸剂或抗酸剂，否则会增加血液系统、中枢神经系统的不良反应，即会出现粒细胞降低、头晕严重等症状[6-7]。 3.4 遴选药品不适宜 以一位扁桃体炎患者为例，给予氨曲南注射液进行治疗，患者高烧病情未得到有效控制，建议每8小时静脉滴注一次青霉素，患者病情好转。用药分析：扁桃体炎的病原菌主要是溶血性链球菌，治疗药物首选应是青霉素。部分对青霉素过敏的患者，可以给予红霉素进行治疗。氨曲南较适合用于治疗下呼吸道感染、尿路感染等，治疗扁桃体炎效果不佳，所以给予扁桃体炎患者氨曲南治疗，属于遴选药品不适宜[8-9]。 3.5 用药量干预 以一位急性咽炎患者为例，每天静脉滴注一次青霉素后，患者的病情未得到有效控制，建议每8小时静脉滴注一次青霉素，患者病情有所好转。用药分析：临床医师缺乏经验，把握不好给药的剂量，治疗时患者经常出现剂量过多或过少的情况。针对此种情况，临床药师应参与到患者的治疗过程中，加强与主治医师的沟通，根据患者的实际情况，对患者的用药进行指导，叮嘱主治医师要严格按照药物说明书给药[10-14]。 综上所述，临床药师在临床医师诊治患者病情及开处方药过程中所起到的作用越来越突出，针对临床经常发生的不合理用药情况，实施药学干预，有助于临床医师在临床药师配合下为患者开具处方药时能够更加合理用药，提高临床用药的科学性、合理性，以致达到治愈患者的目的[14-17]。 临床合理用药论文:西药临床合理用药的安全性与管理分析 摘要：目的 研究西药临床合理用药的安全性以及管理方法。方法 选取我院2014年10月～2016年1月实行临床用药管理前后的西药处方各50张进行研究，对西药不合理的应用情况进行回顾性分析，研究西药合理用药的有效措施，以此来确保用药的安全性。结果 管理实施后的合理用药率较管理实施前显著提高，差异存在统计学意义（P 关键词：西药；临床合理用药；安全性；管理分析 随着社会经济的不断发展，人们的饮食机构以及生活习惯都发生了显著的变化，各种类型疾病的发病率也呈现出显著上升的趋势，合理用药治疗是提高患者生活质量的重要手段之一[1]。药剂师以及临床医师都要对药物进行安全、有效、合理的使用，降低不良反应的发生率，提高患者的治疗效果，以此来确保用药的合理性与安全性[2]。西药在临床治疗中占据着十分重要的位置，因此加强西药临床用药管理具有极强的必要性[3]。 1 资料与方法 1.1一般资料 从我院2014年10月～2016年1月收治的西药处方中选择出临床用药管理前后的西药处方各50张，药方的内容主要包括单独用药、联合用药、用药方法、用药时间、用药剂量以及用药类型等内容。 1.2方法 1.2.1西药药物管理 对所有药方进行一个初步的统计学分析，将药方进行以下几种分类：国外引进药物、国际处方类药物、抗生素类药物等，另外要加强工作人员的职业道德培训，培养其认真工作的工作态度，树立起良好的医风医德。 1.2.2人员和制度管理 医院药房中要建立起一套规范的药品管理制度，其次还配备专业知识强并且经验丰富的工作人员，定期对药房内的工作人员进行业务培训，使药剂师能够熟练掌握各种西药的禁忌症和适应症，以便能够更好的进行临床治疗，确保用药的安全性。只有药房中有一套完整的管理制度才能确保工作的顺利开展，药剂科应该安排专门的人员对每一批入库药品的保质期、数量、药剂、批号以及种类等基本信息进行严格的核对与审核，一旦发现药品不符合规定，则要将其立即上报给相关部门。为了防止临床上对某些药品滥用，药剂科的工作人员还要对每个患者每天的用药情况进行监督与统计，以此来避免药物的滥用。除此之外，药剂科要建立起专门的药物质检部门，培养出一批具有专业技能的质控检测人员，对医院药房内的药物进行严格把关，避免过期药品、不符合国家规定的药品流入到医院药房中，对患者的身体健康造成危害。医院还要对药剂科工作人员进行职业操守以及职业道德教育。医院还要加强医患沟通培训，加强医生与患者之间的交流，使患者能够了解自己的用药情况。 1.2.3用药要求 药剂科的每位工作人员都应该掌握药品的药动学反应，了解在不同的时间给药会给患者带来哪些不良反应，什么时候用药才能够让药物发挥出最大的药效。要对给药的时间以及间隔进行科学合理的安排。 1.2.4西药的联合用药 如果对医药进行科学合理的联用能够有效减少不良反应的发生，在很大程度上增强药物的药效，但是如果对多种西药进行不合理的联用则可能会降低药物的疗效，甚至出现药物中毒的现象，对患者的生命安全构成了严重的威胁，因此这要求工作人员拥有扎实的专业基础以及认真的工作态度，这样才能够确保联合用药的安全性。 1.3观察指标 对实施管理前后用药处方的联合用药情况、给药方法以及药物滥用的情况进行对比观察。 1.4统计学方法 统计相关数据，采用统计学软件SPSS19.0处理数据，计数资料用n表示，用χ2检验；计量资料用（x±s）表示，用t检验。以P 2 结果 对实施管理前后用药处方的联合用药情况、给药方法以及药物滥用的情况进行对比分析可知（见表1），差异存在统计学意义（P 3 讨论 西药临床合理用药指的是医务工作人员将西医理论作为指导，对药物进行安全、有效、合理、经济的使用。众所周知的是因为生产厂家的不同，因此同一种药物的用量与用法也会存在一定的差异性，禁忌症与适应症也会存在很大的差别。除此之外，药房中经常会保存着大量的药品，因此工作人员应该认真记录有效期在6个月之内的药品，并对其进行严格的审查，及时通知医院的相关部门进行停药处理，要将保质期在3个月以内的药品进行退库清理。 本研究结果得知，药物用法用量不正确、联合用药不当、重复给药以及滥用抗生素等都是造成临床不合理用药的主要原因，因此为了确保西药合理的临床用药，我们要做到以下几点：①对西药的用量与用法进行专业和严格的把握，针对不同的患者以及不同的病期，用药的剂量也应该进行科学合理的配置。大剂量的使用一种药物或者长时间使用某种药物都容易引发多种不良反应，因此临床医生在开处方时要对药物的剂量进行合理、严格的把握。②给药之前医生要对药品的用法、用量以及名称进行仔细认真的核对，不能够因为熟悉药品而放松警惕。③给药前临床医生要对患者的食物以及药物过敏史进行仔细认真的核对。④对多种西药进行科学合理的联用。正确合理的西药联用能够提高疾病的治疗效果，促进患者康复，降低药物的毒副作用。临床上要制定出一个合理的西药联合使用制度，加强西药联合用药的科学理性。 综上所述，对西药进行合理应用能够减少不良反应的发生，提高治疗效果，因此医院要建立起严格的西药合理用药管理制度与用药制度，临床医生要严格按照说明书用药，确保患者的生命健康。 临床合理用药论文:内科消化疾病常见不合理用药问题的临床分析 摘要：目的 本文通过分析内科消化疾病常见的用药不合理现象，并提出针对性的解决措施。方法 对2012年1 月～2014年12 月收治的980 例内科消化疾病的患者的临床资料进行回顾性分析，对常见的不合理用药问题进行总结。结果 2012年1 月～2014年12 月发生不合理用药案例128 例，其中2012年46 例，2013年35 例，2014年47 例。不合理问题主要为药物联用后的、药物拮抗、毒副作用增大、药物联用后药效降低、重复用药、抗生素使用过多、抗生素服用时间过长、抑酸类药物的使用剂量过大等。结论 合理用药是患者得到良好治疗的保证，和患者的利益有直接的关系。所以，医院应该采取有效的措施，尽可能的提高用药的合理性。 关键词：内科消化疾病；不合理用药；临床分析 随着我国社会经济的发展，人民的生活水平有了很大的提高，生活节奏的不断加快以及工作压力的增大，内科消化系统疾病的患者有明显增加的趋势，治疗这样的疾病的药物的名目繁多，增加明显。因为一些医生对这些药物不熟悉，药物之间的相互药理作用不是很了解，这样就造成了在治疗内科消化疾病不合理用药的现象经常出现。这样不仅影响了药物治疗疾病的效果，同时也可能会增加药物对身体的不良反应[1]。本文对我院2012年1月～2014年12月的980例内科消化疾病患者的医院的治疗资料进行分析，对发现的不合理的用药情况进行详细分析，现将分析的结果进行如下报道。 1 临床结果 本文对我院2012年1月～2014年12月的980例内科消化疾病患者的医院的治疗资料进行分析，对发现的不合理的用药情况进行详细分析，对于比较常见的不合理用药的情况进行分析和总结，并找出出现这些情况的原因，再根据这些原因找到针对性的措施和办法。 1.1不合理用药的大概情况 2012年1月～2014年12月内科消化疾病治疗过程中的发生的不合理用药的案例128例，其中在2012年发生了46例，占到全部案例的35.9%，2013年发生了35例，占到全部案例的27.3%，2014年发生47例，占到全部案例的36.7%。 1.2不合理用药的主要类型 不合理用药的主要类型是药物联合使用后毒副作用的增加9例，占到7.3%，药物联合使用之后药效减小以及药物拮抗有19例，占到14.9%，出现重复用药状况的有39例，占到30.5%，抗生素使用不合理，过多，时间过长以及使用抑酸类的剂量过大的有61例，占到47.6%。 2 讨论 2.1常见不合理用药的问题分析 2.1.1几种药一起使用不合理 在内科消化疾病的治疗过程中，经常会使用好几种药物，常见的不合理用药的类型主要有药物在一起使用之后药理作用就会削弱，药物之间会产生拮抗作用。举个例子：在服用多巴胺等受体拮抗剂时，能够使患者肠胃的蠕动加快，这样药物就会很快通过患者的胃肠道，进一步就影响了抑酸类药物的充分吸收，因此，遇到这种情况，要根据情况适当增加患者的服药量，以确保疗效[2-3]。 很多药物在一起使用会产生药物拮抗。例如在临床上中易蒙停和吗丁啉，乳酶生和西咪替丁等，这些药物之间有不同的疗效，联合使用，尽管不会影响各自的药效，然而对患者的病情没有特别明显的治疗效果。 2.1.2药物在联合使用后副作用变强 一些药物一起使用后，可能会使得它们的毒副作用变得比较强。举个例子：西咪替丁和地西泮一起使用，极容易造成患者的呼吸抑制，进而影响患者的健康[4]。 2.1.3药物的使用剂量比较大 这其中包括一些抗生素药物的使用的量比较大以及使用的时间的过长，这两种情况中最常见的是药物的使用过量。举几个例子：H2受体拮抗剂服用一次的药效时间大概是12h，因此每天服用两次即可。又比如奥美拉唑等药，它的最大使用剂量是每晚一次，不必过多使用。在内科消化疾病治疗过程中，抗生素的使用时间过长也是十分常见的现象，在通常情况下，患者服用抗生素1～2w就能够达到比较理想的治疗效果，如果长期使用，机体就容易产生抗药性和导致毒副作用的出现[5-6]。 2.1.4重复使用药物 目前一些临床上使用的药物在研制后，尽管药品的名称不一样，但它们的化学成分大同小异。还有一部分药物，虽然它们的主要成分不相同，但是它们的药理作用却相似，假如医生根据药物的名称给患者开药方进行治疗的话，就有可能造成相同药理作用下药物剂量的增大，进而造成不良反应的出现。 2.1.5用药不符合临床用药的特征 主要体表现是在止血类药物的使用上，举个例子：治疗上消化道出血主要是使用氨甲苯酸注射液。然而在临床的实际使用上，通常采用氨甲苯酸药物和维生素K1来对患者的消化道出血进行治疗，然而在肝脏形成凝血因子的过程中，维生素K1是凝血因子Ⅱ、Ⅶ关键的因子，在临床上的使用量过多，就会导致抗凝血药和低凝型凝血因子Ⅱ血症，然而氨甲苯酸是抗纤溶类药物，能够赖氨酸和溶纤酶的粘附，因此此种药应该用作治疗原发性纤维蛋白因溶解亢进而导致的出血，然而有些上消化道出血患者的凝血酶原是正常的，因此与这类类凝血药的用药指证不符合。 2.2解决不合理用药的具体措施 ①要提高医生的责任心和职业水平，医院要经常给医生进行职业培训和继续教育，与此同时鼓励医生参加国内外的各种学术交流活动，对药物的新知识和新方法进行不断学习和掌握；②要加强对医药相关法律以及医生职业道德的教育，这样能够使医生充分认识到不合理用药带来的影响，医院要定期开展各类培训和讲座，邀请行业内和医院内的专家进行授课，进一步提高医院医生的专业技术水平；③医生要树立为患者服务的理念和意识，在诊疗过程中多和患者进行交流和沟通，要向患者把药物的服用和注意事项等介绍清楚，这样就会增加医生和患者之间的亲和度，患者就会对医生有良好的印象；④也是最重要的一点，医务工作者要有良好的工作态度，在工作中有热情，积极进取，尽职尽责，爱岗敬业，工作时间认真工作，出现错误时不逃避，积极改正[7]。 3 总结 不管是什么原因导致的药物的不合理使用的情况，都会导致各种不良的后果，都应该引起足够的重视。本文对我院近3年的内科消化疾病的不合理用药情况进行总结和分析，并提出简单的解决意见，以防止不合理用药情况的出现，将这种情况降到最低。医生要积极学习临床知识，增加自己经验，全面判断患者的状况，尽可能的避免不合理用药状况的出现。 临床合理用药论文:兽医临床诊疗中的合理用药探析 [摘 要] 进入新世纪以来，我国社会经济飞速发展，畜牧行业得到了极大的促进，先进生产养殖技术逐渐应用到畜牧养殖业中。在规模化养殖场内，需要对畜禽动物进行专业化管理，切实做好动物疫病防治工作。最近几年，由于动物饲养规模不断增加，饲养管理不科学导致的动物疫病呈现高发趋势，疫病防治存在的各种问题逐渐暴露出来，特别动物疫病用药问题。在临床治疗中合理用药是一直得不到高度重视，因此，本次研究主要针对清丰县动物防疫实际情况，就兽医临床诊治合理用药进行了分析，希望通过本次研究对更好保证用药的科学性有一定助益。 [关键词] 动物疫病 兽医诊治 合理用药 为保障清丰县畜牧业稳定健康发展，降低动物疫病的发生，当地畜牧业部门高度重视动物疫病防治，以防治重大动物疫病为中心，坚持“预防与控制并举，管理与服务并重”的原则，积极做好兽医工作，确保无重大动物疫情的发生。在畜禽收购点派驻官方兽医，加大巡查力度，拼车调运的畜禽必须凭产地检疫证明拼装车。对发现的标识不全不符合产地检疫要求的畜禽，该遣返的遣返，该立案的坚决立案处理。要求驻厂官方兽医对入厂动物做好查证验物工作，决不允许在屠宰厂门口申报产地检疫，更不允许在屠宰厂实施产地检疫。县动物卫生监督所每周至少对定点屠宰厂监督检查一次，对入厂动物的来源、标识佩戴情况、产地检疫证明进行核查，对违法、违规现象，发现一起，查处一起，从而更好的促进产地检疫工作开展。在具体工作我们可以发现，当地动物卫生监督部门的工作重点是动物检疫，关于动物疫病合理用药重视程度不足，这就需要我们加强重视程度，做好疫病治疗过程中的合理用药工作。 1 做好兽药各项管理工作 在动物疫病防治过程中，兽药质量的好坏直接影响到药物的使用效果。最近几年，随着我国动物兽药市场监管力度不断加大，兽药质量在很大程度上得到了保证，但是一些假冒伪劣兽药也经常出现在市场中，特别是在广大农村地区假药现象十分常见。假冒伪劣药物给临床诊疗带来了极大的不利和影响，其是导致临床治疗效果不佳，养殖户对治疗效果产生疑问的主要原因。基于此，需要我们更加严格做好兽药监督管理工作，特别是要做好基层地区兽药监督管理，从兽药的生产源头把关，加大对假冒伪劣兽药生产企业、经销商的打击惩处力度，严格把控好动物药品输入关，这样才能从本根上提升动物疫病临床诊疗效果。 2 及时更新兽药用药理念 饲养户饲养动物的根本目的是保证动物拥有良好的生产能力，从而帮助饲养户获得更高的经济效益，用最少的成本支出获得最高的效益。所以，对于广大饲养户和兽医人员来说，为了保证动物健康成长必须积极更新发展理念，要想获得最高经济效益就需要将动物饲养管理放在各项工作的首位。要勤于思考，认真分析动物饲养过程中采用哪些措施可以更好的降低动物疫病的发生，切实保证动物的生产能力和品质。不管饲养那种动物，要想切实控制好疾病，就需要将多半的精力放在对饲养环境的控制方面，然后将剩余的时间放在动物疫病预防和免疫注射工作领域，重点做好动物药物合理使用工作，切实发挥药物的最大效果。 3 保证对疾病准确诊断 在动物疫病临床诊断过程中，及时明确的诊断疾病是用药的关键。只有对动物疾病有一个明确的认识和诊断，才能保证科学合理用药，才能及时控制好疾病传播，及时治愈动物。最近几年，随着我国医疗卫生技术不断发展，动物疫病诊断技术逐渐完善，针对一些传染性疾病和剧烈死亡动物疫病，都能够在较短时间内确诊。抗血清检测、镜检、酶联免疫测试、病源分离等一系列的新型医疗技术逐渐应用，大大提升了疾病临床诊断效率和准确性。动物出现疫情及时进行诊断是做好治疗工作的重要前提，动物疫病如果不能及时确诊就不存在合理用药这一说法。 4 合理选择和使用药物 治疗任何动物疾病都应该全面熟悉药物的各种特性和适应范围，真正做到用药具有科学性和针对性。特别当前动物兽药市场药物种类繁多，商品名经常更换，相同的药物学名就有几种甚至几十种商品名。在药物具体使用过程中，有些基层的兽医人员和饲养户缺乏对这些药物成分和配伍的正确认识，认为多种药物联合使用能够增加治疗疾病的效果，却不知很多药物配伍使用会会产生拮抗作用，降低药物的药效。还有不少饲养户将成分相同，但商品名不同的要混合使用，这种治疗手段不仅治不好动物疫病，而且还会因为药物使用量增加而导致动物中毒死亡，同时也大大增加了病菌的耐药性。例如在养猪场高致病性蓝耳病发病传播过程中，很多饲养户治疗是将6种以上的不同药物混合使用，在这些药物中有些成分相同，而有些需要严格控制使用量如磺胺类药物、青霉素。药物之间相互混合使用在很大程度上会产生药物拮抗反应，最终大大降低了药物的治疗效果，严重的会出现剧烈的药物不良反应，在造成药物浪费的同时，还给饲养户造成严重的经济损失。 结语 总之，在进行动物疫病诊断治疗时，要抓住病因、病情和临床特点进行药物治疗。药物选择应该坚持能不用就不用，能少用就不多用的原则，提高药物的效果。同时，还要做好药物不良反应预防工作，分析透彻药物成分，避免给饲养户造成不良后果。

目的：观察中药配合西药治疗脑卒中后抑郁（PSD）的临床疗效及对部分血清指标的影响。 方法：选取脑卒中后抑郁患者120例，按随机数字表法分为两组各60例，两组在神经内科常规治疗基础上，对照组予氟哌噻吨美利曲辛片治疗，治疗组予越鞠丸合归脾汤加减联合氟哌噻吨美利曲辛片治疗，疗程均为4周，观察治疗前后汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）、日常生活活动能力Barthel指数（BI）、简易智力状态检查量表（MMSE）评分，测定血清炎性因子TNF-α、IL-6、IL-8和hs-CPR水平。 结果：治疗后治疗组HAMD、HAMA评分显著低于对照组，血清炎性因子水平显著低于对照组（P﹤0.05），NIHSS评分显著低于对照组，BI、MMSE评分显著高于对照组（P﹤0.05）。 结论：越鞠丸合归脾汤加减联合氟哌噻吨美利曲辛片治疗PSD能够有效减轻抑郁焦虑状态，降低血清炎性因子TNF-α、IL-6、IL-8和hs-CPR水平，促进神经功能、日常生活活动能力、认知功能的改善。脑血管疾病是当前病死率位居前三的疾病之一［1］，对其并发症的治疗与预防已成为临床研究工作的重点［2］。脑卒中后抑郁是脑卒中最为常见的并发症之一，发病率占脑血管疾病的20%～80%左右，患者临床多表现为失眠、焦虑、情绪不稳定、绝望、食欲不振等症状，严重患者可伴有自杀倾向。对其预后可能产生严重不良影响，导致其社会功能下降，影响其生活质量，是延迟患者康复期治疗的主要问题之一［3］。常规抗抑郁治疗能够改善临床症状与体征，但停药后抑郁症状容易反复，且药物安全性尚存争议［4］。因此寻找一种更加有效的治疗方案为目前研究的一个热点问题。2016年10月至2018年10月，笔者选取诊断脑卒中后抑郁的患者60例，采取中西医结合治疗方案，取得了满意效果，现报道如下。 1　资料与方法 1.1一般资料 选取我院脑病科收治的120例PSD患者，按随机数字表法分为治疗组与对照组各60例。对照组中男31例，女29例；年龄42～75岁，平均（48.35±6.16）岁；文化程度：小学16例，初中30例，高中及以上14例；抑郁病程2～16周，平均（7.02±3.32）周；出血性脑卒中29例，缺血性脑卒中31例。治疗组中男30例，女30例；年龄41～75岁，平均（49.12±7.06）岁；文化程度：小学15例，初中29例，高中及以上16例；抑郁病程3～16周，平均（7.11±4.02）周；出血性脑卒中30例，缺血性脑卒中30例。两组患者在性别、年龄、文化程度、抑郁病程和脑卒中类型等方面比较差异无统计学意义（P 0.05），具有可比性。 1.2　病例选择 1.2.1　纳入标准：①符合1995年全国第4次脑血管病学术会议关于“各类脑血管疾病诊断标准要点”中脑卒中的诊断标准，并经影像学检查证实；②符合《中国精神障碍分类与诊断标准》中抑郁的诊断标准［5］，HAMD评分≥17分；③意识清醒，无失语、失聪、智力障碍，能配合治疗；④抑郁症状持续时间 2周；⑤患者和其家属自愿知情并签署了知情同意书。1.2.2　排除标准：①脑卒中前具有精神疾病史、癫痫、认知功能障碍者；②陈旧性脑梗死、短暂性脑缺血发作、蛛网膜下腔出血、脑室内出血、大量颅内出血有手术指征者、及各类继发性脑出血病例；③严重意识障碍、失语、偏瘫者；④合并严重心、肝、肺、肾等功能障碍或原发性疾病者；⑤排除存在药物禁忌证的患者。 1.3治疗方法 1.3.1基础治疗：给予西医神经内科常规诊疗，如抗血小板聚集、调脂、营养神经，改善循环，控制血压、血糖及对症支持等治疗。1.3.2　对照组：予氟哌噻吨美利曲辛片（黛力新，注册证号：H20130126，规格：每片含氟哌噻吨0.5mg和美利曲辛10mg）治疗，早晨及中午各1片，口服。连续治疗4周。1.3.3　治疗组：在对照组用药基础上，采用疏肝养心法方选越鞠丸合归脾汤加减。药用：人参8g，黄芪12g，龙眼肉15g，香附、川芎、苍术、栀子、当归、白术、茯苓、远志、酸枣仁、大枣各10g，甘草6g。每日1剂，统一水煎，150mL/次，每日2次。连续用药4周。 1.4观察指标 ①抑郁焦虑状态：采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）［6］评价治疗前后患者抑郁、焦虑的心理状态。采用HAMD-17项评价抑郁状态，得分≥17分为肯定有抑郁症状，得分越高则抑郁障碍越严重。HAMA评分≥14肯定有焦虑症状；②血液指标：用酶联免疫吸附法ELISA检测血清中肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-8（IL-8）含量，采用免疫透射比浊法测定血清hs-CPR含量；③神经功能：采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评价神经功能，总分0～42分，得分越高则神经功能缺损程度越重；④日常生活活动能力（ADL）：采用Barthel指数评价ADL，总分0～100分，得分越低则ADL障碍越重；⑤认知功能：采用简易智力状态检查量表（MMSE）评价认知功能；总分0～30分，得分越低则认知功能缺损越重。 1.5统计学处理 所有数据应用SPSS20.0统计包处理。计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P 0.05为差异有统计学意义。 2结果 2.1两组脑卒中后抑郁患者抑郁、焦虑评分比较 治疗前两组患者的抑郁HAMD、焦虑HAMA评分比较，差异不具有统计学意义（P 0.05）；治疗后，两组的相应指标均优于治疗前，差异具有统计学意义（P﹤0.05）；且治疗组患者的HAMD、焦虑HAMA评分均明显优于对照组，差异具有统计学意义（P﹤0.05）。 2.2两组脑卒中后抑郁患者血清炎性因子水平比较 两组患者治疗前血清TNF-α、IL-6、IL-8和hs-CPR水平无显著差异（P 0.05）；治疗后各指标水平均明显降低（P﹤0.05），治疗组与对照组相比，治疗后TNF-α、IL-6、IL-8和hs-CPR水平均明显降低（P﹤0.05）。 2.3两组脑卒中后抑郁患者治疗前后临床评分比较 治疗前两组NIHSS、BI、MMSE评分无明显差异（P 0.05）；治疗后两组NIHSS评分均显著降低，BI、MMSE评分均显著提高（P﹤0.05），且治疗组上述评分改善幅度显著优于对照组（P﹤0.05）。 3讨论 卒中后抑郁是脑卒中后最常见的并发症之一，其发病机制还未完全阐明，现代医学研究［7］认为，大脑损伤后致炎因子作用、神经内分泌功能异常等因素与抑郁的发生、发展有一定的相关性。脑卒中后大量炎性细胞浸润，激活机体的免疫应答，引起微环境失衡和代谢紊乱，从而导致神经元坏死，影响神经递质的合成和释放［8］，最终导致患者焦虑障碍的发生。PSD患者血清TNF-α、IL-6、IL-8和hs-CPR等炎性因子水平明显高于健康人［9］。氟哌噻吨美利曲辛片是由氟哌噻吨与美利曲辛按1：20比例制成的复方制剂。美利曲辛对突触前膜内NE与5-HT再摄取具有抑制作用，可提高突触间隙内NE、5-HT含量，从而调节中枢神经系统功能，减轻抑郁症状；小剂量氟哌噻吨能够直接作用于突触前膜中的D2受体，从而加速突触间隙内DA合成与释放。两种成分配合可起到抗抑郁、抗焦虑双相调节作用，且可相互拮抗对方的不良反应，用药安全有效。齐艳红等［10］研究显示，氟哌噻吨美利曲辛片治疗PSD能够通过上调血清NE、DA及5-HT水平而改善患者的抑郁和焦虑症状，促进神经功能恢复并提高ADL。中医学认为，脑卒中后抑郁属于中风所致郁证的范畴，中风后患者病久多虑多思、情志不舒，思则气结，由此机体气机不畅，肝气郁结，肝失疏泄或疏泄太过，则出现情绪变化无常。肝气郁结，乘克脾土，脾失健运，不能运化水谷精微，不能奉心化赤，则心血亏虚，神志异常。若气郁久化火，火郁于内，扰动心神，加之火热耗气伤血，心血不足，不能濡养心神，则心神不宁而发为抑郁。如《临证指南医案》谓：“因郁则气滞，气滞久则必化火热。热则津液耗而不流，升降之机失度，初伤气分，久必血分，延及郁劳沉疴。”而脑卒中乃气血逆乱，肝阳偏亢，肝风上扰所致。故脑卒中后抑郁基本病机在肝气郁结，气机失调、心血亏虚、心失所养。综上，肝气郁结、心血亏虚证为中风后抑郁患者临床所见的基本证型。临床治之需疏肝理气、养心解郁。如《医学论·越鞠丸》谓：“凡郁病必先气病，气得疏通，则何郁之有？”有研究表明［11］，疏肝养心法对该病有治疗作用。故笔者以疏肝养心为治则，方选越鞠丸合归脾汤加减治疗本病。方中香附疏肝理气解郁，龙眼肉养心安神定志为君药；川芎活血行气，苍术健脾祛湿，栀子清心祛热，合人参健脾养心，当归益肝养血，白术健脾益气共为臣药；配以茯苓健脾，远志安志，酸枣仁养心为佐药；甘草、大枣为使药调和诸药。共奏疏肝理气、养心安神、解郁之功效。其中药理研究显示［12］，香附提取物对行为绝望动物模型有抗抑郁效果，其药理作用机制是调节动物脑内单胺类神经递质5-HT和DA的含量有关。远志有保护心脑血管、提高学习能力、缓解痴呆、延缓衰老、抗抑郁等多种药理活性。该研究显示，两组患者治疗4周后，HAMA、HAMD评分均明显下降，抑郁焦虑状态得到显著改善（P﹤0.05），且治疗组HAMA、HAMD评分改善情况优于对照组，表明氟哌噻吨美利曲辛片治疗PSD效果确切，越鞠丸合归脾汤加减与氟哌噻吨美利曲辛片联用可增强抗抑郁效果。治疗组血TNF-α、IL-6、IL-8和hs-CPR等炎性因子水平明显低于对照组（P﹤0.05），表明越鞠丸合归脾汤加减具有良好抗炎效果。治疗后两组NIHSS评分均显著降低，BI、MMSE评分均显著提高（P﹤0.05），且治疗组上述评分改善幅度优于对照组（P﹤0.05）。表明越鞠丸合归脾汤加减能促进脑卒中后抑郁患者的神经功能恢复，提高日常生活活动能力，改善认知功能。综上所述，越鞠丸合归脾汤加减能改善脑卒中后患者抑郁、焦虑状态，降低部分炎性因子水平，促进神经功能恢复，提高日常生活活动能力，改善认知功能。 参考文献： ［1］艾文君，王会瑜.疏肝活血汤合针灸早期干预对40例卒中后抑郁患者预后的影响［J］．中国中医药科技，2014，12（11）：34. ［2］胡建芳，陈朝俊，毕小丽，等.疏肝活血汤合针灸早期干预对卒中后抑郁患者预后的影响［J］．中国中药杂志，2013，38（14）：2403-2405. ［3］蔡丽，谭子虎，刘毅，等.口服中药与针刺结合治疗脑卒中后抑郁症57例临床研究［J］．江苏中医药，2012，44（2）：49-51. ［4］董华丽.柴胡加龙骨牡蛎汤治疗卒中后抑郁症临床研究［J］．中医学报，2013，28（2）：251-252. ［5］中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准［S］．第3版.济南：山东科学技术出版社，2001：87-89. ［6］SilbermanY，BajoM，ChlorellaAM，etal．Neurobiologicalmechanismscontributingtoalcohol-stress-anxietyinteractions［J］．Alcohol，2009，43（7）：509-519. ［7］何艳，徐腾达，王厚力，等.北京地区急性酒精中毒发病规律研究［J］．中国急救医学，2011，31（9）：851-855. ［8］LiW，LingS，YangY，etal．Systematichypothesisforpost-strokedepressioncausedinflammationandneurotransmissionandresultantonpossibletreatments［J］．NeuroEndocrinolLett，2012，35（2）：104-109. ［9］缪学琼，郭建军，吴小燕，等.IL-1、IL-18、hs-CＲP与脑卒中后抑郁的相关性调查研究［J］．深圳中西医结合杂志，2007，27（5）：3-5. ［10］齐艳红，刘苹.黛力新对脑卒中后抑郁患者临床症状及神经递质的影响［J］．贵阳中医学院学报，2015，27（7）：33-35. ［11］赵拥军.解郁汤治疗脑卒中后抑郁症36例临床观察［J］．中医药导报，2011，17（9）：89-100. ［12］周中流，刘永辉.香附提取物的抗抑郁活性及其作用机制研究［J］．中国实验方剂学杂志，2012，18（7）：191-193. 作者:张瑞杰 单位:山东省菏泽市中医医院

目的：观察中西医结合治疗咳嗽变异性哮喘的临床疗效。 方法：选取符合纳入标准的咳嗽变异性哮喘患者88例，将其随机分为两组各44例，对照组给予沙美特罗替卡松粉吸入剂治疗，治疗组在对照组治疗的基础上加用中药治疗。治疗1个月，评价记录两组临床疗效，并对肺功能的各项指标进行检测。 结果：治疗组总有效率为93.2%，对照组总有效率为70.5%，两组比较，差异具有统计学意义（P﹤0.05）；经过治疗两组肺功能指标均有所改善，差异均具有统计学意义（P﹤0.05）。 结论：中药内服联合沙美特罗替卡松粉吸入剂治疗咳嗽变异性哮喘具有良好的临床疗效。咳嗽变异性哮喘属于一种哮喘性疾病［1］。临床症状表现为咳嗽、喘息、呼吸困难，以慢性咳嗽为主，具有一定的隐匿性，常被误诊为支气管炎，影响该病的正确治疗。目前治疗咳嗽变异性哮喘的措施主要有中医和西医，西医治疗常用的药物包括肾上腺皮质激素、β2受体阻滞剂等，以沙美特罗、替卡松等为主要代表［2］。而中医药多以二陈汤、止嗽散、防风通圣丸等为主进行辨证论治。2017年1月至2018年1月，我科室采用中西医结合的方法治疗咳嗽变异性哮喘，取得了良好的效果，现报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料：研究对象均来自于我院中医科门诊，选取咳嗽变异性哮喘患者88例，将其随机分为两组各44例。对照组男20例，女24例；年龄20～60岁，平均（38.1±11.8）岁；病程3～48个月，平均（26.2±8.9）月；治疗组男22例，女22例；年龄22～65岁，平均（41.4±13.2）岁；病程为4～60月，平均（29.4±9.4）月。两组患者年龄、性别、病程等资料比较，差异无统计学意义（P﹥0.05），二者具有可比性。1.2诊断标准：入选患者符合《呼吸病学》关于咳嗽变异性哮喘的诊断标准［3］。1.3纳入及排除标准1.3.1纳入标准：（1）符合咳嗽变异性哮喘的诊断标准，临床症状存在咳嗽、喘息、咳痰等；（2）年龄分布在20～65岁；（3）患者自愿参加，并签订知情同意书。1.3.2排除标准：（1）患有心脑血管、血液、肿瘤等系统性疾病患者；（2）患有凝血功能障碍、严重肝肾功能不全患者；（3）患有其他呼吸系统疾病。1.4治疗方法1.4.1对照组：给予沙美特罗替卡松粉吸入剂（每泡含沙美特罗50μg和丙酸氟替卡松100μg，GlaxoWellcomeProduction，进口药品注册证号H20150323）吸入治疗。每日2次，连续治疗4周。1.4.2治疗组：在对照组治疗的基础上加用中药治疗，给予宣肺汤加减，药用：防风、荆芥、石斛各15g，蝉蜕、陈皮、桔梗、炙甘草各10g，西洋参6g，杏仁、苏子各9g。上述药物均为中药颗粒剂（华润三九药业生产），每日1剂，分早晚2次服，4周为1个疗程。1.5疗效判定标准：参照《中医常用辨证方法的临床应用》中关于咳嗽的临床疗效评价［4］。痊愈：患者咳嗽症状消失或者偶尔咳嗽，不再需要药物治疗；显效：患者偶尔出现咳嗽症状，通过支气管扩张剂可以明显改善；有效：咳嗽症状减轻，需要药物缓解或控制症状；无效：临床症状无改善或者加重。临床症状评分标准：未出现咳嗽计“0分”，偶尔出现咳嗽计“1分”，咳嗽较频繁计“2分”，咳嗽频繁，影响睡眠者计“3分”。并对两组患者肺功能进行检测，主要指标包括用力肺活量（FVC）、用力呼气量（FEV1）。1.6统计学处理：采用SPSS20.0软件包处理统计数据，计数资料表示为（%），两组间的比较，用χ2检验；计量资料表示为（±s），两组间的比较，用t检验，P﹤0.05表示差异有统计学意义。 2结果 2.1两组疗效比较：见表1。治疗组总有效率为93.2%，高于对照组的70.5%，两组比较，差异具有统计学意义（P﹤0.05）。2.2两组治疗前后临床症状积分及肺功能改善情况比较：见表2。经过治疗，两组症状均得到一定的缓解，治疗后两组在临床症状积分方面比较，差异具有统计学意义（P﹤0.05）；在肺功能指标肺活量（FVC）、用力呼气量（FEV1）方面，治疗组改善优于对照组，差异具有统计学意义（P﹤0.05）。 3讨论 咳嗽变异性哮喘是哮喘的一个特殊类型，其临床症状为慢性干咳，并呈持续性［5］。但是大部分患者没有出现喘息、呼吸困难等哮喘的特征症状，在就诊时容易导致漏诊或者误诊。不能得到及时有效的治疗。咳嗽变异性哮喘的病理机制为气道的高反应性及气道的慢性炎症，这种炎症反应呈持续性，并且导致气道痉挛［6］。需要注意的问题是咳嗽的症状具有顽固性，在上呼吸道感染、冷空气、异味等因素影响下，会进一步加重咳嗽。沙美特罗替卡松粉吸入剂属于吸入性激素和支气管扩张剂的混合物，是西医治疗咳嗽变异性哮喘的主要药物，沙美特罗属于长效的β2受体阻滞剂，可以使支气管平滑肌完全舒张，有利于气道的扩张，进一步缓解气道狭窄，对咳嗽变异性哮喘症状具有良好的改善作用。丙酸氟替卡松属于激素类抗炎药，可以有效的降低气道的高反应性和炎症，沙美特罗和丙酸氟替卡松联合应用，可以改善患者的肺功能，缓解咳嗽症状［7］。在祖国医学中，咳嗽变异性哮喘属于喘证、久咳范畴。其病因病机主要为风邪犯肺，久咳伤脾，脾虚运化水湿失常，水液代谢失衡，痰饮内伏于肺，受到外界因素刺激，触动伏痰，导致痰气交阻，导致咳嗽。宣肺汤中陈皮、桔梗、苏子，化痰理气、宣肺止咳，蝉蜕、防风、荆芥、杏仁，祛风、解痉止咳，西洋参、石斛，益气养阴、润肺止咳，炙甘草调和诸药。药理学研究表明，杏仁提取物可以促进肺表面活性物质的合成，具有明显的抗炎作用；桔梗中含有桔梗皂苷，具有明显祛痰和镇咳作用；蝉蜕95%的乙醇提取物具有抗惊厥作用，蝉蜕解痉作用较强，可以舒张支气管平滑肌［8］。诸药合用，可以更好的缓解患者的咳嗽症状，改善肺功能，对咳嗽变异性哮喘的治疗具有积极的作用，其疗效明显优于单一西药治疗组。所以中药宣肺汤内服联合沙美特罗替卡松粉吸入剂治疗咳嗽变异性哮喘具有较好的临床疗效。 参考文献： ［1］田雪，周新.咳嗽变异性哮喘诊治新进展［J］.华西医学，2018，33（1）：99-103. ［2］陈树煜，方泽葵，方思，等.典型哮喘与咳嗽变异性哮喘的小气道功能差异分析［J］.南方医科大学学报，2017，37（3）：330-336. ［3］钟南山.呼吸病学［M］.北京：人民卫生出版社，2014：632-640. ［4］黄纯琪.中医常用辨证方法的临床应用［M］.南京：东南大学出版社，2013：465-471. ［5］刘晓彤.中西医结合治疗支气管哮喘急性发作疗效观察［J］.实用中医药杂志，2018，34（1）：77-78. ［6］张功，于莹，张沁园.中医治疗咳嗽变异性哮喘的选方用药规律分析［J］.山东中医杂志，2017，36（2）：128-131. ［7］黎忠于，胡飞娥，艾立新，等.蝉蚕止咳合剂灌肠治疗咳嗽变异性哮喘30例［J］.浙江中医杂志，2018，53（7）：494-495. ［8］高长久，张梦琪，曹静，等.蝉蜕的药理作用及临床应用研究进展［J］.中医药学报，2015，43（2）：110-112. 作者:石艳芬 韩雪梅 单位:河南省焦作市人民医院

结果：100例患者中，发生休克出血15例，发生率为15.0%。结论：导致腹腔镜手术出血的危险因素有年龄、体重指数、穿刺时是否采用透光法有一定关系。对“可疑”腹腔镜术后出血患者进行早期干预，观察其血压血常规变化情况，转变为典型的出血性休克的几率，进一步提出早期诊断和干预腹腔镜术后出血的可行性。 腹腔镜术后出血是普外科临床常见病症，其中以手术部位出血，穿刺孔出血，血液系统疾病，原有疾病复发，吻合口出血等多见，本课题以临床多年的资料为依据，通过对术后出血的预防手术治疗的国内外文献进行系统整理，结合聊城市第三人民医院病房对腹腔镜术后出血患者的研究，为了今后在普外科腔镜手术更好更安全应用做一些有益研究。临床治疗腹腔镜术后出血，可分为手术治疗和非手术治疗，其中手术治疗最重要的就是手术止血。手术止血治疗效果显著，已经形成共识。但是保守治疗观察患者生命征也是重要方法，对于高龄，并发疾病较多的患者尤其重要，主要研究内容为对腹腔镜术后出血为临床症状的患者为研究对象，选择其中未发生至休克，但存在切口渗血的患者作为“可疑”出血，将“可疑”出血者分为两组，对照组经行对症治疗，观察组进行腹腔镜术后出血的早期干预，观察两组患者发展至典型出血的几率。 1资料与方法 1.1临床资料。根据相关文献及临床经验选取5个相关因素进行Logistic分析，探讨腹腔镜手术出血的相关危险因素。选取聊城市第三人民医院普外科病房2014年1月至2016年1月收治的应用腹腔镜技术治疗的患者100例，年龄20～69岁，平均（39.33±2.64）岁。明确腹腔镜手术史，临床表现有腹腔镜术后出血的症状等。排除标准：不符合上述诊断标准者。技术指标：分别检测两组红细胞，血红蛋白，中性粒细胞，红细胞压积的变化。其中包括完全腹腔镜手术治疗胃癌2例，结直肠癌5例，胃穿孔3例，阑尾炎29例，精索静脉曲张11例，腹腔镜疝20例，胆囊30例。全部患者均用腹腔镜完成手术，患者均行手术治疗。手术时间51～239min，平均（109±34）min。出血15～1480ml，平均（161±86）ml。年龄、体重指数、穿刺时是否采用透光法与腹腔镜手术出血密切相关，临床上需要重视相关危险因素，避免戳孔出血的发生。本结果提示腹腔镜手术中动脉出血是中转开腹的重要原因之一，防止动脉出血是提高腹腔镜手术成功率的关键。6例确诊率达100%，4例经腹腔镜进行了治疗，2例获得指导性治疗。腹腔镜不仅是一种安全且准确的诊断方法，而且是良好的治疗手段。如果发现腹腔内肿瘤与周围大血管侵犯或侵犯周围其他脏器时，及时中转开腹手术。怀疑休克但是未休克者出现脸色苍白，血压不稳，切口有出血，或者穿刺出不凝血，凝血分析正常等。休克患者主要表现为四肢冰凉、虚汗、血压下降。脉搏加快、呼吸急促，穿刺出不凝血，血红蛋白以及红细胞下降等，经诊断患者均为出血休克型，患者分为各50例的对照组和观察组，两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。1.2方法。诊断明确后，立即实施补液、扩容、维持电解质平衡等基础性支持治疗。对照组患者接受对症治疗包括输液补充血容量，及时观察生命征，止血等，若有手术指征，则及时手术治疗。观察组患者接受手术早期干预包括腹腔镜手术治疗，患者行气管内插管全身麻醉，迅速建立静脉通道，取臀高头低位，在脐轮下缘纵行长约10mm的切口，置入腹腔镜，同时在腹腔内充二氧化碳气体建立人工气腹，气压控制在12～15mmHg之间，借助腹腔镜观察盆腔情况，若患者盆腔积血较多，可用大口径吸管将游离血块吸走，在下腹两侧做穿刺孔，置入Trocar作手术操作口，根据患者的出血量进行不同手术方式。1.3观察指标。详细记录患者术中出血量、手术时间、肛门排气时间、术后疼痛持续时间、抗生素使用时间、住院时间等指标，同时观察患者术后有无发热，分别进行统计分析。腹腔镜手术后如果术后短期内出现血压下降，腹腔引流出大量血性液体，及时复查血常规及腹部CT，证实如有腹腔内大出血，及时返手术室开腹探查、止血，如果发现腹腔内肿瘤与周围大血管侵犯或侵犯周围其他脏器时，及时中转开腹手术。1.4统计学方法。采用SPSS17.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用“x±s”表示，予以t检验；计数资料采用率（%）表示，予以c2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。 2结果 2.1两组患者治疗效果指标情况比较。观察组患者在术中出血量、手术时间、肛门排气时间、术后疼痛持续时间、抗生素使用时间等方面均优于对照组（P＜0.05），见表1。术后，观察组有2例患者发热，对照组中有9例发热表现。2.2两组患者手术前后红细胞、血红蛋白、中性粒细胞、红细胞压积变化情况比较观察组患者在红细胞、血红蛋白、中性粒细胞、红细胞压积的手术前后变化情况优于对照组，见表2。 3讨论 以往因医疗条件有限，对于腹腔镜出血患者，主要采取开腹手术治疗，但该手术方式对患者的伤害较大，患者术中出血量较多，术后恢复时间较长，所承受的痛苦较多。随着医疗水平的提高，腹腔镜对腹腔镜手术的诊断、治疗价值得到认可，并且新的诊断技术出现广泛运用于出血的诊疗，成为普外科出血急证中最成熟的诊疗技术之一。据统计手术出血相关因素：①腹腔大血管及血管瘤的出血。②变异的血管的出血。③淋巴结切除或者其他腹膜外手术操作中盆腔各级血管的出血以及肠系膜血管的出血。目前治疗措施有电凝治疗，缝合止血、压迫止血，必要时开腹止血。手术过程中，对患者身体的损伤较小，能够有效防止纤维液的渗出混积和组织纤维细胞的迁移，减少术后腹腔组织粘连等并发症。另外，腹腔镜切口小，能够很快进入腹腔，并且能够在直视的情况下快速将盆腔中的血块吸出，通过建立人工气腹，术中视野较为清晰，可迅速定位病灶位置，还能用钳夹对出血部位进行止血，可有效缓解患者的病情。腹腔镜手术患者一旦出现休克，首先必须抗休克，同时积极准备手术治疗，腹腔镜手术能够有效减轻患者的痛苦，并发症较少，今后将进一步推广。本研究可能揭示腹腔镜手术后出血原因以及预防手段，可能为发现腹腔镜手术少出血或不出血具有创新性。进一步的研究出血的机制可能为进而避免术后出血，或者今后手术预防出血。早期出血患者症状较轻，较易于治疗。早期诊断和干预腹腔镜术后出血可以明显缓解患者症状，改善患者生存质量。减轻个人以及社会压力。本研究对“可疑”腹腔镜术后出血患者进行早期干预，观察其血压血常规变化情况，转变为典型的出血性休克的几率，进一步提出早期诊断和干预腹腔镜术后出血的可行性。本研究进一步细胞分子生物学角度去探索它们新的分子机制，具有重要科研临床意义。本研究为腹腔镜术后出血预防以及治疗方面提出了新视点，我们相信，随着越来越多腹腔镜术后出血预防治疗方面的研究进展，新的技术可能会逐步应用于腹腔镜对疾病治疗中，从而大大提高患者的生存率，大大改善患者的预后。 作者:张忠宝 任国琰 关中正 陈铭 单位:山东省聊城市第三人民医院普外科

新生儿肠道病毒感染的临床研究:新生儿肠道病毒感染的高危因素分析 【摘要】 目的 探讨新生儿肠道病毒感染的高危因素。方法 选择我院2009年5月至2011年5月收治的新生儿肠道病毒感染的患儿60例，对其临床资料进行回顾性分析。结果 30例血肌酶中LDH HBDH增高；28例中性粒细胞50%；19例白细胞数为(6．5～10．0)×109/L，41例为(10．1-25．0)×109/L。均采取综合治疗，脑脊液异常的患儿治疗5 d后进行复查，脑脊液蛋白及细胞数均下降，7 d后呈正常恢复，均痊愈出院，随访无异常情况发生，因多器官功能衰竭在治疗5 d后死亡1例。结论 故临床需对新生儿肠道病毒感染进行早期明确诊断，及时治疗，避免暴发流行，一旦有医院感染迹象，应采取有效隔离，切断传播途径，加强相关检查，针对高危因素制定防控措施，以降低发病率，提高患儿生存质量。 【关键词】 新生儿；肠道病毒感染；高危因素 作者单位：472400 河南省渑池县人民医院儿科人类肠道病毒在夏秋季比较多见，在世界各地均有分布，8～10月为高峰期。新生儿是其主要易感者，新生儿肠道病毒感染病原体包括埃可病毒、柯萨奇病毒、脊髓灰质炎病毒等，其中最为多见的为柯萨奇病毒。其病发原因可为医护人员、母亲等亲属经呼吸道、口传播导致，也可经产道、羊水、胎盘引起的感染，患者的血清型、年龄、性别、中和抗体情况及病毒的毒力和入侵途径决定着病情的严重程度［1］。针对引起新生儿肠道病毒感染的高危因素进行分析，并制定相关应对措施有效防治，具有十分重要的临床意义。本次研究选择我院2009年5月至2011年5月收治的新生儿肠道病毒感染的患儿60例，对其临床资料进行回顾性分析，现总结报告如下。 1 资料与方法 1．1 一般资料 本组患者60例，男35例，女25例，日龄2～28 d，平均(15．7±2．1)d。早产儿6例，足月儿54例。以发热为首发症状的患儿52例，占86．7%，热程2～8 d，体温于37．7℃～39．6℃间波动。以低体温为首发症状的患儿2例，体温于37．7℃～39．6℃间波动。尖叫反应1例，其他均无前肉隆起、抽搐、肌张力高等神经系统症状。少哭、少吃、少动表现4例，腹胀、腹泻2例。 1．2 辅助检查 30例血肌酶中LDH HBDH增高；28例中性粒细胞50%；19例白细胞数为(6．5～10．0)×109/L，41例为(10．1～25．0)×109/L。采用肠道病毒71型、柯萨奇病毒A16型、肠道病毒通用型核酸检测试剂盒对肠道病毒通用型核酸进行检查。对脑脊液及粪便的肠道病毒采用实时RT-PCR法进行检查，1．25×104～6．23×107copies/ml，均表现为异常。5例为阳性，1．68×104～6．57×108copies/ml。常规脑脊液检查：7例异常，于(20～235)×106/L间波动，其中4例以单核细胞为主，3例以多核细胞为主。氯化物及葡萄糖均正常，蛋白轻度呈0．6～1．77 g/L升高。脑脊液和血培养均为阴性，CRP检测为正常范围内。 1．3 治疗方法 本组60例均采取综合治疗，包括应用丙种球蛋白，三代头孢抗生素，营养支持，物理降温等。抗生素为青霉素及罗氏芬，7～14 d为一疗程，给予丙种球蛋白应用者34例，1 g/(kg・d)，2 d为一疗程。给予干扰素抗病毒治疗者4例，3～5 d为一疗程。入院不久出现心、肺功能衰竭2例，经保护脏器功能、营养心肌和大剂量甲强龙冲击治疗。 2 结果 脑脊液异常的患儿治疗5 d后进行复查，脑脊液蛋白及细胞数均下降，7 d后呈正常恢复，均痊愈出院，随访无异常情况发生，因多器官功能衰竭在治疗5 d后死亡1例。 3 讨论 肠道病毒有较多型别，属于小RNA病毒科，在人类致病微生物中较为常见。新生儿肠道病毒感染多由埃可病毒和柯萨奇病毒引起，在任何年龄段均可发生，新生儿呈高达13%的感染率，病毒株从患儿体内分离和同一时间社区流行株呈一致性，新生儿可经产道、胎盘、或生后获得感染，其中新生儿、医护人员和亲属间引起的交叉感染会导致在婴儿室暴发流行，对患儿生命健康造成严重威胁。 新生儿肠道病毒感染可无明显症状，但会引起如脑炎、新生儿败血症、心肌炎、脑膜炎等多种疾病，造成多脏器急性炎症反应及坏死。有肠道病毒从患儿脑脊液和体液中分离出即可对本病进行确诊［1］。相关报道指出在脑脊液中肠道病毒的检测率为43．9%，粪便中为70．8%，粪便有较高的阳性率。若仅从粪便中有肠道病毒分离，但无临床表现，对肠道病毒感染不能做出诊断。新生儿肠道病毒多以发热为主要临床表现，也可出现肝功能异常、心肌受损、无菌性脑膜炎、肺炎等多脏器表现。病情危重的患儿常因迅速出现心力衰竭、心源性休克，于数小时或1～2 d内死亡，本次研究中死亡1例。患儿多系统症状表现不典型，脏器功能无明显损害，7例异常，于(20～235)×106/L间波动，其中4例以单核细胞为主，3例以多核细胞为主。蛋白质轻度升高，氯化物及葡萄糖均正常，可与化脓性脑膜炎作鉴别。新生儿如有发热症状，即使无昏迷、抽搐等表现，也建议行脑脊液常规检查及肠道病毒病原学检测，以明确诊断。 肠道病毒性脑炎有良好预后，本次研究痊愈率为98．3%，脑脊液恢复正常时间为5～7 d，和其有一定自限性相关。1例因多脏器功能衰竭死亡，多与病毒血症和疾病的严重程度有关，对于重症患儿，给予丙种球蛋白治疗可获得满意效果。故临床需对新生儿肠道病毒感染进行早期明确诊断，及时治疗，避免暴发流行，一旦有医院感染迹象，应采取有效隔离，切断传播途径，加强相关检查，针对高危因素制定防控措施，以降低发病率，提高患儿生存质量。 新生儿肠道病毒感染的临床研究:新生儿肠道病毒感染疾病的诊断 【摘要】肠道病毒包括脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒(cox病毒)、埃可病毒(echo病毒)，其中由于免疫强化作用，脊髓灰质炎病毒在自然界已越来越少，但cox病毒和echo病毒仍然对新生儿造成威胁。 【关键词】 肠道病毒感染 小儿 暴发流行 新生儿 一、病毒特点与流行病学 肠道病毒是一类在流行病学、理化和生物学特性方面相似的单股小rna病毒，大部分是有6～9个基因，呈20面立体对称结构的球形病毒；每个病毒均有几个到几十个血清型；对一般理化因素抵抗力强，耐低温、低酸，不被胃酸和胆汁灭活，但对高锰酸钾、过氧化氢液和漂白粉等敏感，对热、干燥和紫外线也敏感，在自然界生存力强，在污水和粪便中能生存数月；可以感染多种动物，但人是惟一的传染源；世界各地均有流行，可以是散发、局部流行或大规模流行，温带地区以夏秋季多见，儿童是主要感染对象和播散媒介，新生儿期可因母亲、医护人员的感染或产房、婴儿间交叉感染而发病，传播途径有：①消化遗传播：粪-口传播、经污染食物、水传播；②呼吸道传播：咳嗽飞沫传播；③经胎盘、产道和羊水感染胎儿和新生儿。 二、发病机制 肠道病毒经呼吸道或消化道黏膜侵入的机体，在局部繁殖，通过淋巴系统入血，导致病毒血症，根据病毒的毒力、数量和机体的抵抗力不同造成机体损害程度不同，轻者仅有短时的病毒血症，随着特异性抗体产生，病毒血症终止，重者，病毒随血流向多器官扩散，导致器官功能受损，而出现严重的临床症状。 根据动物试验推测新生儿期易感和病情重的原因可能是： ①病毒感染后，尤其是cox病毒感染后，机体产生干扰素很少；②孕母使用肾上腺皮质激素能增加胎儿的易感性；③早产儿从母体获得的抗体少。 三、病理变化尸解发现，cox病毒感染的患儿，心肌水肿，在心肌、肾上腺、肝胰腺和骨肌等处有局灶性坏死和急性炎症反应； cox b型病毒能引起人o型红细胞凝集；还可引起培养的人胚细胞、人胚成纤维细胞发生固缩、堆积和脱落等病变；cox b病毒还可侵犯神经系统，引起脑膜脑炎、瘫痪等；echo病毒也可侵犯中枢神经系统，导致局灶性病变和浸润性损害。 四、临床表现 宫内感染的患儿在出生后几小时就可发病，临床见生后10分钟发病者，产时感染在生后2～7天发病。大多数肠道感染的患儿临床症状很轻或无明显的临床症状，也有较重而危及生命者，同一血清型病毒，在不同的个体，可有不同的表现，而不同的血清型则引起相似的临床症状，因此临床表现为多样化。 1．体温变化和一般临床表现 多数患儿最初(病毒血症期)表现为发热，体温在38℃左右，个别可高达39℃以上，热型多不规则，反应低下者也可表现为体温不升；反应欠佳、嗜睡或烦燥；皮肤有红色斑丘疹，黏膜有出血点，皮疹多在1～2天内消退；可有血小板减少、肌张力降低等。 2．消化系统表现 少食、呕吐或腹泻，大便呈蛋花汤样或糊状，echo病毒感染，可有少量血性便，无黏液和脓细胞。可有腹胀、黄疸、肝脾肿大、脱水等。个别可出现坏死性小肠炎和胰腺炎。 3．呼吸系统表现 此一般为上呼吸道感染的表现，例如喷嚏、鼻塞、咳嗽等；重者出现气管炎、支气管肺炎和间质性肺炎的表现。echo病毒20型感染，无临床表现，但能引起葡萄球菌的大量寄生，使葡萄球菌在产婴室扩散，称这种婴儿为“cloud baby”。 4．心血管系统表现 此主要由cox b病毒引起，以b2～b5多见，在病毒血症期，可有病毒感染的先驱症状，如发热、腹泻、少食、反应低等，接着出现心动过速(常 200次/min)、心脏扩大、呼吸困难、面色苍白、肝脏急剧增大等心力衰竭的表现，宫内感染者可致心肌钙化、新生儿感染则主要是心肌炎、心包炎，部分患儿有中枢神经系统和肝损害，称为新生儿脑-肝-心肌炎。 5．中枢神经系统表现 此主要表现为无菌性脑膜脑炎，常在上呼吸道感染的表现之后出现轻微的脑膜刺激征，不如化脓性脑膜炎重，病程约5～10天，一般不留后遗症，但严重感染者可表现为易激惹、抽搐、昏迷、颅压增高、肌张力增高或降低、痉挛性强直等，可遗留严惩的后遗症。 6．宫内感染后遗症 肠道病毒所导致的宫内感染，可致流产、死胎、早产和新生儿畸形，常见畸形有泌尿生殖道畸形、消化道畸形，心血管畸形中心法洛四联症多见，并可能与青少年型糖尿病有关。 五、诊断根据流行病学和临床表现，应高度可疑肠道病毒感染，结合实验室检查可确定诊断。 1．病毒分离 取患儿的分泌物或血、脑脊液做病毒培养和分离，但无临床症状，仅从粪便中分离出病毒者不能肯定诊断。 2．血清抗体检测 由于肠道病毒血清型多，因此，该诊断方法有限，可以用酶联免疫法和中和实验对照，对诊断有帮助。 3．pcr或巢式pcr检测用pcr或巢式pcr检测病毒rna，具有快速、灵敏和物 异性强的特点。六、治疗目前尚无特效疗法，主要是对症和支持治疗。 1．心力衰竭的治疗 严格补液量和速度，间断吸氧、利尿，用洋地黄类药物时应比常规剂量小，因为新生儿心肌炎患者对洋地黄类药物敏感，易中毒。 2．对症治疗 出现惊厥时给地西洋、苯巴比妥(鲁米那)等镇静经物，颅内压高时可给甘露醇脱水，但须注意维持水电解质平衡。 3．在病变的早期不能完全同败血症和细菌性脑膜炎鉴别时，可使用抗生素治疗一旦诊断明确，应减少剂量或缩短疗程。肌注免疫球蛋白或干扰素的疗效尚不确切，也可适当应用。七、预后多数预后好，但有心肌炎、脑膜脑炎或肝炎者死亡率高。 cox b1～b5型感染者预后差，心肌炎恢复时间长，神经系统后遗症多。 新生儿肠道病毒感染的临床研究:新生儿肠道病毒感染高危因素分析 1资料与方法 1.1一般资料 回顾性分析本院2014年1月~2015年3月收治的70例新生儿肠道病毒感染患儿的临床资料,其中男40例,女30例,均为出生1~30d内的新生儿。其中早产儿5例,足月产儿65例。所有患儿均有不同程度的发热症状,其体温一般在37.7~39.6℃。 1.2辅助检查结果分析 通过对患儿临床资料的回顾性分析可知,70例肠道病毒感染患儿,血清肌酶中乳酸脱氢酶(LDH)、α-羟基丁酸脱氢酶(HBDH)升高患儿共35例；中性粒细胞 50%患儿共32例,中性粒细胞 50%患儿共38例；白细胞计数为(6.5~10.0)×109/L患儿共22例,白细胞计数为(10.0~25.0)×109/L患儿共48例。 1.3治疗方法 本次所有患儿均给予综合治疗方法进行干预,给予第三代头孢抗生素、物理降温、丙种球蛋白、营养支持。所有患儿均给予综合治疗,治疗5d后,脑脊液异常患儿再次接受复查,检查结果显示,其细胞数以及蛋白水平均有明显下降；连续治疗7d后病情恢复。 2结果 本次70例新生儿肠道病毒感染患儿经对症治疗后,痊愈出院69例,死亡1例,患儿因多器官功能衰竭而最终死亡。 3讨论 肠道病毒属于常见的一类致病微生物,新生儿为易感人群,属于小RNA病毒科,其中柯萨奇病毒、埃可病毒是导致新生儿肠道病毒感染的主要致病菌,其中大部分致死性肠道病毒是由埃可病毒Ⅱ感染引起的。其中在肠道病毒感染的流行阶段,新生儿临床感染率为13%,并且从患儿体内分离出的病毒株和该阶段社区流行病毒株一致［3］。新生儿肠道病毒感染的临床特点分析：发热为病毒感染患儿的主要临床表现,可引起脑膜炎、心肌炎、脑炎以及新生儿败血症等多种疾病,并可造成多脏器衰竭,引起急性炎症反应。临床一般在患儿脑脊髓、粪便等体液中分离出肠道病毒以此来确诊。根据相关报告统计,新生儿肠道病毒感染患儿其肠道病毒在脑脊液中的检测率为43.9%,在粪便中的检测率为70.8%,粪便阳性率相对较高［4］。 新生儿肠道病毒感染的高危因素分析：①生产过程中的垂直感染。大部分新生儿被肠道病毒入侵感染后,被认为是在分娩过程中母体生殖道分泌物、血液引起,或是在分娩后接触到母体口咽分泌物、暴露粪便导致,临床漏诊率及误诊率较高。②子宫内被感染。部分新生儿肠道病毒感染患儿是在出生后数小时内发病,因此其肠道病毒感染可能发生在子宫内。胎儿生产后在羊水培养出现肠病毒,或在新生儿组织中检测到肠病毒抗原,或者新生儿出生后第1天就可在其血清中检测出相应抗体,均可证明患儿为子宫内感染。③来自家族成员的感染。肠道病毒可从怀孕妇女到母体(新生儿肠道病毒感染患儿的母亲)的喉头、肛门、子宫颈拭子等培养出来,并且有部分肠道病毒能够从其父亲、兄弟姐妹等他家族成员中培养出来。④通过胎盘传导。新生儿肠道病毒也能够经胎盘培养出来,由此表明,子宫内感染一般是经胎盘传导。并且肠道病毒能够从怀孕妇女的粪便或子宫颈分泌出来,并且能够在羊水中生长,上述现象证实了上行性感染的可能性。另外,病毒血症以及肠道病毒感染的临床症状一般出现在新生儿出生后。根据临床研究资料表明,约有22%新生儿死于柯萨奇B型病毒的感染,约有11%的伊科病毒感染均发生在子宫内［5］。在临床治疗中,一般可根据患儿的临床症状给予针对性的治疗方法,临床常用治疗方法有：①支持性疗法。一般对于轻度患儿,临床常给予支持性疗法干预,无需给予患儿特别药物治疗,对于严重患儿在给予支持治疗外,还需给予血液成分或心血管药物治疗。②静脉注射免疫球蛋白。在新生儿肠道病毒感染患儿静脉注射免疫球蛋白为临床主要治疗方法,主要是由于免疫球蛋白含有多种不同的血清型抗体,能够提供给有感染症状患儿血清专一性抗体。因中和抗体的缺乏,是导致新生儿肠道病毒感染的重要危险因素之一。为了降低新生儿肠道病毒感染发生率,需加强预防,孕妇在分娩期禁止与疑有肠道病毒感染患儿接触；如产妇在分娩前后有上呼吸道感染、发烧、胃肠道感染等现象,胎儿娩出后需尽量不与之接触。若发现新生儿有不明原因的发热时,需第一时间告知医师,并给予全面诊治,以便及时给予患儿有效的治疗干预。 综上所述,由于新生儿肠道病毒感染可引起脑膜炎、心肌炎、脑炎以及新生儿败血症等多种疾病发生,甚至可造成患儿多器官功能衰竭,最终导致患儿死亡。因此掌握新生儿肠道病毒感染的高危因素,积极给予有效的预防,是降低新生儿肠道病毒感染率的重要方法。 作者：张秀梅 单位：河南省邓州市人民医院

临床护理论文:谈外科急腹症的临床观察与护理 [摘要]胃的探讨对外科急腹症患者的观察与护理。方法回顾性分析326例外科急腹症病例的病情观察及护理经验。蛄果本组308例痊愈,2例出现手术并发症,16例出现严重的继发病变(其中lO硎出现休克,6例出现化脓性感染),经治疗痊愈。蛄论精心的观察和护理是急腹症患者治疗取得良好效果的有力保障。 [关键词]急腹症;观察;护理 外科急腹症以急性腹痛为突出表现,是一组发病急、变化快、需要紧急处理或手术的急性腹痛疾病,容易与内科、妇科等科室的急性腹痛产生混淆,需要做好鉴别,一旦观察不仔细延误诊断,治疗方法不当,将会给患者带来严重危害甚至死亡。因此,对急腹症患者的观察与护理显得尤为重要。护士应密切观察判断病情,及时作出相应处理,进行恰当护理,有利于患者的早日康复。现将护理体会介绍如下。 1.临床资料收集 我院2009年11月一2OlO年7月收治的急腹症患者326例,男195例,女131例;年龄最大86岁,最小9个月,平均49岁;非手术治疗65例,手术治疗261例。 2.临床观察与护理 2.1密切观察判断病情 2.1.1生命体征的观察倾听患者主诉,准确收集病史,测量T、P、R、BP等,记录液体出入量,分析判断疾病的严重程度。如寒战高热反复发作时,常是菌血症特征;同时伴有黄疸和低血压,多为急性梗阻性化脓性胆管炎表现。如脉搏细弱,很可能有腹膜炎或内出血;血压下降、脉压差小、呼吸急促等是病情加重的表现。对有休克症状的患者需要快速建立静脉通路并保持通畅,取休克卧位,注意保暖。 2.1.2皮肤黏膜的观察皮肤出现苍白、湿冷可能为休克的预兆,如肝脾破裂出血引起的腹痛;若皮肤巩膜黄染提示有胆管梗阻;严重急性胰腺炎病例,可在腰部、脐部出现青灰色斑块或在背部及臀部呈棕黄色、紫色淤斑。 2.1.3姿势与体位腹痛时由于病理改变,患者会出现特有的姿态体位,如溃疡病穿孑L者常弯腰屈膝,不敢做呼吸运动或拒绝按腹;梗阻性绞痛患者常坐卧不安或满床翻滚;胰腺癌患者则往往会采取前倾位或俯卧位以减轻疼痛。 2.1.4腹部体征的观察观察腹部体征,注重了解腹痛性质和位置,并注意压痛、反跳痛、肌紧张的范围、程度变化及肠呜音的改变。如胃十二指肠急性穿孔多发生在中上腹部,常突然发生并呈刀割样剧痛;转移性右下腹固定麦氏点压痛为阑尾炎;持续、广泛性剧痛伴腹肌紧张或板样强直多为急性弥漫性腹膜炎医学|教育网搜集整理。但小孩、老年人对疼痛定位不明确,含糊不清,有探索快乐教学在《护理学基础》实验教学中的应用时已形成腹膜炎,但无明显的腹肌紧张,当出现压痛、反跳痛和肌紧张时,病情已到了很严重的程度。因此护士对每一个患者的观察非常重要,不要放过一个对诊断有价值的任何细小反应及细微的变化。 2.1.5胃肠道症状的观察恶心、呕吐是外科急腹症的常见症状,且多在腹痛之后出现。对有呕吐、腹泻者要注意观察其颜色、量、性质、气味等。若恶心、呕吐明显,可考虑高位肠梗阻、急性胃肠炎可能;如便秘同时伴有不排气,则是肠梗阻表现;若呕吐同时带有血便应考虑绞窄性肠梗阻或肠系膜动脉栓塞的可能。 2.2心理护理掌握与急腹症患者沟通的技巧十分重要,因为患者处于十分痛苦且烦躁状态。恰当的护患沟通能消除患者的恐惧心理,使患者配合诊疗和护理。护士应注意患者心理变化,做好心理护理。 2.3疼痛护理对诊断明确的单纯性胆绞痛、肾绞痛等可给予解痉药和镇痛药;对已决定手术的患者可适当使用镇痛药以减轻其痛苦。凡诊断不明或治疗方案未确定者禁用吗啡类镇痛药以免掩盖病情;外科急腹症患者在没有明确诊断前,应严格执行四禁:禁食、禁用止痛药、禁服泻药、禁止灌肠。 2.4胃肠减压急腹症患者根据病情大多需禁食、胃肠减压,可减轻消化道的积气积液,缓解消化道梗阻,对消化道穿孔患者可避免消化液进一步漏人腹腔,减轻腹腔污染。护理时要保持胃肠减压有效的负压吸引,并需输液以维持水电酸碱平衡。 2.5配合完成辅助检查动态观察实验室检查结果变化,协助作好X线、CT、B超、腹穿、直肠指检等特殊检查。 2.6做好术前准备大多数外科急腹症需要手术治疗,应迅速配合医师做好急诊手术前准备工作,做好配血、备皮、术前用药、氧气吸人等工作,并迅速与手术室联系。 2.7术后护理多数急腹症是在紧急状态下手术的,术后易发生各种并发症,需高度重视术后护理。 2.7.1继续观察生命体征术后严密《传染病护理》课程改革对培养学生实践智慧的作用监测生命体征,尤其对于病情危重、手术复杂、血压不稳定、用心电监护者,应严密观察有无术后出血的发生。 2.7.2引流管的护理部分急腹症患者术后带有许多引流管如腹腔引流管、导尿管、胃管氧气管等,应保持各根引流管的在位通畅,做好标记,妥善固定。观察并记录各种引流液的量、颜色、性质。 2.7.3预防切口感染及并发症的发生血压平稳后可协助患者取半卧位,协助其翻身拍背,指导有效咳嗽排痰,预防肺部感染;加强口腔护理,保持床单元清洁、干燥、平整,防止压疮发生。 3.讨论 急腹症患者具有发病急、病情重、变化快等特点,在临床工作中护理人员能否正确观察病情变化,尽早采取有效措施,直接影响患者预后。护理人员应该用高度的责任心和灵敏的反应能力,系统的观察、记录、分析,动态、及时地观察病情,重视急腹症各个护理环节,采取积极的护理措施。精心的观察与护理是提高急腹症治愈率、避免严重继发病变、减少术后并发症、促进康复的关键。 临床护理论文:住院精神病患者暴力行为的临床分析与护理 【摘要】 探讨住院精神病患者暴力行为发生的原因和护理对策。对已发生暴力行为的126例住院精神病患者的情况行回顾性调查分析,总结经验教训,提出护理对策。 【关键词】 精神病患者 暴力行为 护理对策 精神科暴力行为是指精神病患者在精神因素或精神症状影响下,突然发生的自杀、自伤、伤人、毁物等冲动行为[1],是精神病患者的常见症状,以攻击性行为最为突出,严重影响周围环境,危害他人,伤害自己,是一种十分危急、必须立即处置的精神科紧急情况。暴力行为可发生于精神分裂症、情感性精神病、癫痫性精神病,以及物质滥用等患者[2]。笔者对在本院住院治疗的126例发生暴力行为的精神病患者的情况做了调查分析,现汇报如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 126例病例均为2005年1~12月在青岛市精神卫生中心住院治疗的患者。其中男81例(64.3%),女45例(35.7%);年龄17~60岁,平均(41.7±5.1)岁,病程3个月~40年,平均(15.9±4.3)年。 1.2 诊断 精神分裂症59例(46.8%),情感性精神病28例(22.2%),癫痫性精神病20例(15.9%),物质滥用11例(8.7%),其他诊断8例(6.3%)。 1.3 方法 对已发生暴力行为的126例住院精神病患者的情况进行回顾性调查分析。 2 分析暴力行为发生的原因 (1)精神症状影响及自知力缺失所致65例(51.6%)。患者存在幻听、幻视等感知觉障碍,以及受妄想支配(如被害妄想,关系妄想等),否认自己有病。再加上被隔离和严密的防范措施,让患者感到被监视、被迫害,和永远没有出去的希望,内心产生恐惧和仇恨,所以出现暴力性攻击行为。(2)精神运动性兴奋,患者处于兴奋躁动状态,行为紊乱18例(14.3%)。(3)人格障碍、突发冲动5例(4%)。(4)患者治疗护理不合作,强制治疗、检查、服药时引发22例(17.4%)。(5)医护人员的服务态度及言行举止不当引发16例(12.7%)。 3 护理对策 3.1 做好安全管理工作 病室陈设简单、舒适,避免拥挤。保管好危险物品,消除不安全因素。护理人员定时巡视病室,重点患者应置于视线下,发现隐患及时处理,做好安全检查和交接班工作。 3.2 详细了解患者病情,及时发现潜在的暴力行为 对既往出现过暴力行为的患者,应详细分析诱因,提出护理对策。有针对性地帮助、引导有暴力行为倾向患者以适当的方式表达和发泄。多组织患者参加集体活动,使其注意力得到有效转移。 3.3 实行分级护理管理制度 对有兴奋、冲动、暴力倾向的患者,应与其他患者分开管理,减少对其他患者的影响,防止意外发生。 3.4 加强对医护人员职业道德的培训,增强医务人员的责任感 对待患者态度要和蔼、耐心,不可持恐惧、厌恶的态度。了解患者的需求,尽量满足其合理要求,建立相互信任的医护患关系。 3.5 护理人员要学会察言观色 对那些行为、情绪失控,无法用言语劝说的患者要及时通知医生,必要时给予保护性约束,避免对环境及人员造成伤害。 3.6 约束期间应注意保持体位舒适,专人看护 定时查看约束带的松紧度,保持约束带松紧适宜,防止松脱或过紧,影响肢体血液循环。加强生活护理,定时给患者翻身,更换约束体位,保证有足够的营养和水分摄入,协助大小便,保持皮肤、口腔卫生,严格交接班,待患者安静合作后,及时解除约束。 3.7 要加强对患者的心理护理 暴力行为终止后,帮助患者正确认识其疾病症状。当出现病理体验时,能主动向工作人员诉说,寻求帮助。指导患者学会正确表达自己的感觉,当情绪难以自控时知道寻求帮助。 临床护理论文:成教护理临床营养学研究 1精选适应教材,优化教学内容 护理临床营养学教学目的:①积极开展对病人的营养评价,以制定营养治疗方案从而全面提高病人的营养水平和免疫力;②针对病人的营养问题给予必要的营养指导和开展营养教育,让病人了解与掌握膳食指南及个体疾病的膳食指导,防治疾病,帮助和促进机体复原。为适应课程教学目的,我们选择张爱珍主编《临床营养学》为教材。开课前了解到在职护士基本无营养学知识的情况,我们把教学计划营养学基础和临床营养学学时比例调整为2∶3,这样既强调了营养学基础理论知识,又把重点放在了营养治疗方面,可满足成人教育应尽快适应目前临床护理工作需要的特点。 2改进教学方法 2.1首次授课注重阐述临床营养学的重要意义 临床营养学是主要研究营养与疾病关系的一门学科。主要营养支持方法有肠内和肠外营养,尤其是外科患者,合理的营养支持可降低病人术后并发症的发生率,改善器官功能,增强抗手术和麻醉的耐受力。很多内科疾病也离不开合理的营养治疗,营养治疗甚至是某些疾病首选的治疗措施,如糖尿病和痛风等。由于现代肠内、肠外营养支持的理论和技术的长足发展以及新的营养制剂的不断问世,使临床重症病人抢救的成功率明显提高,病人并发症和病死率明显下降,临床营养治疗已经成为临床综合治疗措施中不可缺少的组成部分[3]。护理人员对病人开展营养指导,对肠外、肠内营养支持方案的具体实施,以及对营养支持并发症的观察处理,都是其本职工作及份内之事。因此,在护理医学教学内容中开展临床营养教学具有十分重要的意义,针对在职护士工作需要,加强其临床营养知识及技能培养刻不容缓。 2.2介绍营养学基础时注重培养学生主动学习 营养学是实用性的学科,但基础部分内容较琐碎,应注重联系实际以激发学生主动学习的兴趣。根据营养学与日常生活密切联系的特点,我们在介绍各类营养素的时候密切联系实际举例,如介绍蛋白质和脂类营养素时,推荐大豆和鱼类为优质蛋白质和不饱和脂肪酸的良好来源;碳水化合物时推荐经常食用水果、蔬菜以摄取适宜量的膳食纤维;矿物质时重点介绍我国较普遍缺乏的钙、铁两种元素。这样可使学生把相对枯燥的理论与实际生活相联系,既激发学习营养学知识的兴趣,又加深了理解记忆。还可以要求学生根据所学知识观察自己的亲朋好友或病人饮食行为和有无营养素缺乏症状,并藉此宣传营养知识,使所学的知识影响到更广泛的人群,学以致用的同时增强了社会责任感。 2.3PBL与CBS相结合在营养治疗部分的应用 基于问题的学习(Problem-basedlearning,PBL)是目前发达国家乃至全球流行的一种新颖教学方法[4],并逐渐成为我国医学教育教学模式改革的趋势,单纯PBL教学可使学生掌握自学的方法及解决问题的能力而不能完全准确地掌握现有知识。而以病例为引导的教学(Casebasedstudy,CBS)是指在教师的指导下,以临床病例为引导,启发学生研究、讨论有关的问题,同时让学生理解这些问题的实际意义并获得完全准确的理论知识[5]。因此,临床营养学教学中尽可能采用PBL与CBS相结合教学方法。如介绍糖尿病/:请记住我站域名/病人的营养治疗时,以临床典型的病例启发学生研究、讨论其营养治疗原则和具体实施方案。 2.4教学内容上注意前后的联系和对比 介绍各系统疾病营养治疗时,注意复习营养学基础各营养素的功能,以更好理解各原则的制定依据,不仅掌握了各原则,从更深层次上也理解了制定原则的依据。并采用比较求异法、归类求同法、系统分析法等对教学内容进行横向比较和纵向联系,达到抽象复杂的理论形象化,繁琐僵化的条规生动化,并强化理解和巩固记忆。 3重视实践技能培养 3.1营养评价的技能培养 在介绍医院病人营养评价内容后,利用在职护理学生的优势,我们要求学生在医院分别对1位患者进行营养评价,并书写1份评价报告。这样可做到理论联系实际,使在职护士能尽快适应临床工作的需要,真正达到学以致用。 3.2营养健康教育的实践 介绍内科各系统疾病后,布置学生对一些常见慢性非传染性疾病如糖尿病、冠心病、高脂血症等书写1份健康教育提纲,根据提纲宣教1位相应病人,并观察宣教效果以进一步改进健康教育内容。 4进行考核方式改革 为更适合成人教育的特点,我们把考核分为理论和实践两部分,理论考核比例占总分60%,实践部分占40%。着重考察学生对所学课程的基本理论、基本知识和基本技能的理解和实际应用能力。理论考核命题也突出考核内容的应用性,增加理解性、综合分析性内容,全部采用客观选择题,以减少记忆内容而减轻学生负担。 5教学效果 2005级89人 、2006级24人期终考核成绩分别为82.46±5.41分和83.62±3.96分。通过理论教学和实践,在职护士普遍反映基本掌握了利用营养学知识指导病人的膳食,以及对病人存在的营养相关的健康问题进行营养治疗和教育,锻炼了临床营养学实际技能。 临床护理论文:宫外孕保守治疗的临床观察以及护理 宫外孕是妇科常见的急腹症,以往一般采取手术治疗,随着先进仪器设备的引进,诊疗技术水平大大提高,宫外孕在早期即可明确诊断,免去了必需手术治疗的痛苦,用非手术的保守治疗方法即可治愈。自2007年11月以来,本院收治了40例宫外孕患者进行保守治疗,经观察与护理,取得满意效果。现将护理体会报告如下。 一、资料与方法 1.1 一般资料 2007年11月~2015年5月我院妇科住院的宫外孕保守治疗的患者共40例,年龄l8-43岁,平均3l岁。阴道B超显示:官腔内无孕囊,附件区有大小不等的不均质团块回声,直径在3cm以内,盆腔积液在3-4cm之间。血HCG值在100-2000mIu/ml。患者肝肾功能正常,向患者交待病情,同时根据病情需要,可以不手术治疗,同意采取保守治疗。 1.2方法 采用交谈和问卷调查方式,内容包括患者基本情况、就诊原因、婚姻状况、生育史、经济状况、社会关系、对疾病的认识、治疗方法、护理需要、心理状态等。用药前测量血压、脉搏、呼吸及体温正常,查血常规、凝血、肝肾功能正常,无药物过敏史,无甲氨喋呤(MTX)及米非司酮禁忌证。MTX肌内注射,常用剂量为0.4mg/(kg.d),我们科一般执行20mg/次,1次/d,共5d,同时加服米非司酮50mg每日2次,给药期间测定血HCG,B超严密监护。进行综合分析,制定护理对策并组织实施,观察护理效果。 二、疗效评价标准 在治疗第四日和第七日测血清HCG,若治疗后血清HCG下降大于40%,血HCG呈下降趋势并三次阴性,症状缓解或消失,包块缩小则认为保守治疗有效。若治疗后血清HCG下降小于15%,应重复剂量治疗然后每周重复测血清HCG,如下降仍不明显,视为无效。 三、护理与观察 宫外孕保守治疗的成功与否,很大程度决定于护理措施是否得当及时,因此在保守治疗期,应加强对宫外孕患者的护理与观察。 3.1心理护理 主动、热情与患者交谈,使患者从对疾病知识的了解和环境的熟悉来缓解紧张、焦虑的心理,从而赢得患者的信任,一些患者担心保守治疗时间长,费用高,万一失败仍需手术,责任护士应着重向患者介绍宫外孕治疗进展及治疗手段的演变;药物保守治疗是目前临床普遍使用的、疗效肯定的治疗早期宫外孕的主要方法;保守治疗的优点及手术治疗可能带来的并发症;介绍保守治疗成功的病例,使患者对保守治疗的信心增强,选择并配合保守治疗。有些患者血HCG没有明显下降,甚至一过性轻度升高,责任护士应向患者解释治疗中产生这一结果可能的原因,并阐明进行第二疗程杀胚治疗的必要性和重要性。 3.2一般护理及观察内容 护士需密切观察患者的一般情况、生命体征重视患者的主诉,当阴道流血量不多时,不要误以为腹腔内出血量也很少。告诉患者注意休息,避免增加腹压的因素保持大便通畅,预防感冒,并告诉患者病情发展的一些指征。如出血增多、腹痛加剧、肛门坠胀感明显等,以便及时发现病情发展的先兆,给予相应处理。 严密观察患者腹痛的性质、部位、程度,如患者突然出现腹痛加剧,血压下降,脉搏细速,面色苍白,出冷汗,应即报告医生,并做好抢救及手术准备工作。观察阴道流血的量和颜色,指导患者使用消毒会阴垫,定时口服抗生素,以预防盆腔感染。检测血HCG变化,如下降不明显或又升高,要警惕有破裂风险,做好手术的应急准备。饮食方面宜食清淡易消化、高蛋白、高维生素的食物,多食蔬菜水果,保持大便通畅,每日二次清洗会阴、预防感染。观察阴道有无排出物,必要时送病检。 3.3化疗药副作用的护理 MTX为抗肿瘤药物,不良反应较多,常见的副作用有:可致口腔及胃肠黏膜损害,如口腔溃疡、呕吐、腹泻,严重胃肠道出血,抑制骨髓可出现白细胞、血小板减少,易致感染和出血。大剂量长期用药可致肝硬化、和肾功能损害。定时复查血常规,白细胞计数。同时给予生理盐水或朵贝氏液漱口,保持口腔清洁、预防细菌、真菌感染。 四、结果 40例患者,其中25例病人症状逐渐减轻,血β-HCG明显下降,出院后继续检测,15例因治疗过程中腹痛加重或血清HCG升高,彩超显示包快变大,而手术治疗。40例患者均未出现白细胞下降等明显不良反应。 五、结论 随着人们对宫外孕的认识及诊断技术的提高,大部分输卵管妊娠可在破裂前确诊,为非手术治疗提供了有利条件。但在保守冶疗过程中也有出现宫外孕破裂而出血的潜在危险。因此,住院期间应重视患者的主诉,严密观察症状、体征的变化,及早发现副反应并及时处理是保守治疗成功的关键,所以及时准确的观察和护理是十分重要的。 临床护理论文:基于耳聋疾病的临床护理综述 增强吞噬细胞吞噬、杀死、消灭病原微生物、坏死细胞的能力。从治疗的经验看,大部分患者一个疗程即可取得满意效果,一个疗程效果不佳者增加疗程可提高其治愈率;疗效与病情轻重、病程长短、是否早期治疗等因素密切相关。 突发性耳聋患者的整体护理 高压氧治疗过程中的护理可分为四个阶段即高压氧入舱治疗前护理、升压阶段护理、稳压吸氧阶段护理和减压阶段的护理。入舱前的护理为防止意外发生应在进舱前对患者做好安全教育,包括嘱咐患者更换纯棉衣裤,严禁携带易燃易爆物品及与治疗无关的物品入舱。告知病人做高压氧并不可怕,消除患者的思想顾虑。询问患者有无感冒、鼻塞症状,鼻塞者应给予1%麻黄素滴鼻,排空鼻腔分泌物后方可进舱接受治疗。教会患者做开启咽鼓管动作(如吞咽、张口、打呵欠、捏鼻鼓气等)。测量血压、脉搏、呼吸。通过询问、观察、评估来确定病人目前能否行高压氧治疗。观察病人意识、生命体征、瞳孔(重症病人)及伤口有无渗血、引流液性质和量;评估病人心理状态、配合程度、呼吸道分泌物的性状、量及可耐受吸痰的间隔时间;入舱前解清大小便;检查留置的导管是否连接紧密、妥善固定,躁动者有无约束等。详细介绍舱内的环境、通讯设备以及使用方法,教会患者进舱后如何与舱外人员通话。告知患者不得随意搬弄舱内阀门、开关、按钮等设施,以防发生意外事故。升压阶段护理反复、耐心地向患者讲解开启咽鼓管的动作与方法;密切观察病情,经常询问患者的感受,如有不适应及时告知操舱者,操舱人员应减慢或停止加压,待症状缓解后再继续升压。操舱者应遵守操作规程并结合舱内人员(耳胀痛)的反应来确定升压的速度,不要盲目执行操作规程,在升压初始(压力0.00MPa~0.04MPa)阶段更应注意这点。稳压阶段护理舱压升至治疗压力时,通知患者戴好面罩,指导病人掌握吸氧的技巧,即佩戴面罩松紧要适宜,吸气时轻轻收缩腹部、闭合口唇、用鼻子吸气;密切观察病人吸氧情况,通过观察呼吸波显示仪的波动,判断病人吸氧是否正确、有效并要注意观察患者有无头昏、出汗、恶心、面肌或口角紧张抽搐、刺激性咳嗽、胸骨后疼痛等氧中毒症状,一旦发生应立刻中断吸氧。有的病人治病心切,认为吸氧越多,治病效果就越好,有意加深、加快呼吸,这种现象要及时纠正,以免引起呼吸肌疲劳。减压期间护理减压时由于气体膨胀吸热,使舱温下降,应打开空调调节舱温,及时为患者保暖,以防发生感冒而影响治疗,嘱患者保持自然呼吸,不要屏气与剧烈咳嗽,防止发生肺气压伤。心理护理在治疗疾病的过程当中,护士不但要了解疾病,更要从精神、社会、文化等方面了解患者。不同患者的心理反应各有不同,其表现多有焦虑、急躁、易怒等,所以在护理过程当中我们要以加倍的耐心对待病人。由于患者听力下降,在与其谈话时,单侧耳聋患者应在其健侧耳边讲话,双侧耳聋患者讲话时声调要提高。当患者讲话时,耐心倾听最重要,与患者交谈切忌流露出厌烦的目光和不耐烦的情绪,以免影响护患关系。耳聋反复发作、久治不愈的患者,往往伴随焦虑和疑病心理,对治疗丧失信心,对待类似患者应采取暗示加转移法进行安慰,可以让患者看一些趣味性的书籍,使其精神放松、心境平和地接受治疗,告诉患者病来如山倒,病走如抽丝,治疗疾病贵在坚持,帮助其树立战胜疾病的信心。环境护理建立舒适、安静的病房环境,减少外界噪音对耳部的刺激,因长期的噪音刺激可使听觉器官长时间处于兴奋状态,使脑血管处于痉挛状态,致使听觉器官供血不足而加重病情,护士平时操作也要注意四轻,尽量减少噪音。饮食护理由于耳鸣、眩晕等伴随症状影响日常生活导致患者情绪不稳定,引起食欲下降,严重者还伴有恶心、呕吐,出现水、电解质紊乱。治疗期间,应注意膳食结构合理搭配,多进食高蛋白、高维生素、低脂、低盐易消化饮食,可少食多餐;且注意勿食辛辣刺激性食物,忌烟、酒及浓茶等,告诉病人入舱前少喝水,适当控制饮食及少食产气和纤维素多的食物,以免减压时因胃肠道气体膨胀,而出现腹部不适或产生便意感[2]。 健康指导 患者应避免过度疲劳,情绪激动,噪音,以免影响治疗效果。治疗越早越好。发病两周内开始做高压氧治疗最理想。疗效与疗程不成正比关系。一般在高压氧治疗8~9次出现疗效,20~25次最明显。如治疗40次无作用,可停止高压氧治疗,高压氧治疗同时配合药物治疗效果更好。一般年龄越大,愈后越差;病程越长,效果越差;伴有眩晕、糖尿病、高血脂、高血压、动脉硬化者效果也不佳。重复加强治疗,即首次治疗后每隔3~6个月重复治疗2个疗程,可巩固疗效[3]。有效的健康教育不仅可减轻患者的不良情绪,还能使患者积极的配合治疗。 出院指导 大部分患者出院后仍有不同程度的听力障碍。要告知患者避免听力再次损伤,一定要遵医嘱按时服药,巩固治疗效果,定期复查;保持良好的作息习惯;保持良好心情;注意劳逸结合;积极参加体育锻练;避免噪声刺激;避免使用耳毒性药物等,对听力障碍明显而影响日常语言交流的患者可推荐佩带助听器。 讨论 突发性耳聋是一种临床常见病,目前临床多用高压氧和药物联合治疗,对疾病的护理应注意使患者身心同护,消除其不良情绪与疾病之间的恶性循环,以利于疾病的早日转归。 临床护理论文:急救气管插管临床中常见并发症及护理体会 摘要:气管插管是保证呼吸通畅最有效、最确切的急救操作,是抢救心肺复苏和病危患者的一项重要手段。广泛应用于各种原因所致的气道阻塞、窒息及呼吸和循环衰竭的急救。因此能否迅速成功插管是抢救成功。作者通过几年来的临床实践,对急救气管插管过程中易出现的并发症进行分析,总结经验,提高抢救成功率。 关键词:重症监护;气管插管;急救;并发症 1操作步骤与护理配合 1.1术前准备 1.1.1物品准备(器具物品):喉镜、牙垫、气管导管、导管蕊、开口器、吸引器、简易呼吸器、各种接头、注射器、吸氧设备,局麻药、喷雾器、无菌碗2个,生理盐水、吸痰管2根、4条大小不同规格的胶布(其一长3~3.5cm、宽0.6~0.8cm,其二长11~13cm、宽1.5cm,另两条大小相等的长30~35cm、宽1.5cm)、抢救车,呼吸机。 1.1.2心里准备:做好家属及清醒病人的心里准备。传达插管的必要性以及基本操作步骤,消除患者和家属恐惧心里,以便得到家属的理解和治疗的配合。 1.1.3体位准备:取下床头板,使病人头部靠近床头。将病人头后仰,颈上抬,使口、咽、气管基本重叠于一条轴线(标准头位),必要时可在肩背部或颈部垫一小枕,使头尽量后仰,这种体位为插管操作的修正头位。操作者站于患者头侧。 1.2喉头麻醉及面罩吸氧:如条件许可时可递给操作者喉头喷雾器进行喉头麻醉,使病人舒适、安全地耐受气管内插管,并使插管操作平顺,同时予以面罩纯氧通气2—3 min,以便增加体内氧含量,但心跳骤停患者需立即进行气管内插管除外。 1.3气管插管的配合: 插管时,护士做好医生的助手,递给操作者已安装好且明亮、大小适宜的喉镜,连接好吸痰管,打开吸痰装置吸尽患者口腔及咽喉部痰液。迅速递给操作者已上好内芯、大小适宜(男性一般为8.0—8.5,女性一般为7.0~7.5)的一次性硅胶气管导管。利用喉镜显露声门,显露声门后右手以持笔状从右侧弧形斜插口中将导管前端对准声门后,轻柔的插入气管内,直至套囊全部进入声门。插管过程中严密观察病人病情,发现异常及时报告医生迅速处理。 1.4掌握好插管深度,稳妥固定:在明视下把气管导管插入气管内。插管后一边保持好插管位置,一边加压给养,观察胸廓起伏大小,听两肺呼吸音是否对称。若不对称应调整好导管位置后再固定。立即给予气管内给氧或接呼吸机辅助呼吸。用两条长胶布交叉固定导管和牙垫,未固定好之前操作者必须用双手固定导管防止导管脱出。 2常见的不当操作引起的并发症 2.1误入食管是插管过程中最常见的并发症,部分患者因声门暴露不清或遇到肺水肿、颅脑外伤、脑血管意外、不断从呼吸道涌出分泌物或遇到消化道频繁溢出胃内容物遮盖咽喉部。使操作者看不清声门,将导管误入食管。 2.2 呼吸道梗阻和呼吸道漏气,在插管中较多见。呼吸道梗阻可因气管分泌物多,插管时没及时吸净或牙齿脱落误入气道,舌后坠未及时拉出而堵塞呼吸道。漏气可由于选择导管过细或气囊内注气过少,或气囊漏气使气道封闭不严而漏气。 2.3误入一侧支气管多由于插管过深滑入一侧支气管而致对侧肺不张。 2.4机械性损伤多因插管时操作不当,喉镜用力过猛或插入过深而损伤口唇至气管各部。造成门齿松动或脱落、喉水肿、咽后壁粘膜损伤引起血肿、出血。 2.5心动过缓或心跳骤停,插管时镜片顶端及导管刺激会厌反射性地兴奋迷走神经,使部分患者出现心动过缓,甚至心跳骤停。 3护理要点 3.1物品准备齐全,术中与操作者配合默契,动作徐速,保证供氧。术前、术中、术后严密观察病情变化,特别是病人的缺氧状况及氧饱和度的变化,时刻注意患者胃区有无胀气,发现任何异常应及时报告医生处理,同时做好护理记录。还要做好气道护理,保持气道的通畅,及时吸痰,保证无菌操作。 3.2预防病发症。合理使用抗生素,定时做好口腔护理,预防因插管引起的感染、咽喉炎、喉水肿等并发症。 4体会 对病人进行紧急有效的供氧是提高心肺脑复苏成功率的关键措施,因而紧急气管插管在各种急危重症抢救特别是心跳骤停患者的抢救中具有重要的意义。因此熟练操作技术,严格操作规程及减少创伤对预防并发症的发生至关重要。急救时,医护之间的配合默契能有效地缩短插管所需时间,为病人赢得了宝贵的抢救时机。因此急诊护士熟练掌握气管插管基本步骤的配合和护理知识,对挽救患者生命,降低死亡率和伤残率至关重要。 临床护理论文:高血压病患者临床护理的浅谈 [论文摘要] 目的:探讨在对高血压病患者的临床护理过程中应注意的问题。方法:通过对我院96例患者(男80例,女16例)的分析,从入院48~96 h评估高血压是脑卒中、冠心病的主要危险因素,并探讨患者的采集,降压药物的使用及临床防护措施。结果:96例住院患者的病情都得到了相应的降低,血压得到有效控制。结论:高血压病除了医疗及护理外,患者出院后的自我监测对稳定高血压病情起到了举足轻重的作用。 高血压是一种世界性的常见疾病,患者临床上以体循环动脉压增高为主。高血压的病因迄今尚未阐明,主要与年龄大小、职业属性、所在环境、遗传基因、食盐量及体重因素相关,普遍认为,高级神经中枢功能下降在并发症中占重要地位,而体液、内分泌因素及肾脏等也在并发症中呈现。经常反复的过度劳累与精神刺激使大脑皮层功能混乱,从而影响了对大脑皮层下血管舒缩中枢的正常运行,形成了以血管收缩带来的神经冲动为主导的兴奋中枢,最终导致细小动脉痉挛,外周血管产生阻力,血压升高。随着我国经济的发展和人民生活水平的提高,高血压已日益成为一个重要的公共卫生问题。当患者确诊为高血压时需要接受长期治疗,且根据血压值及并发症合理调整治疗药物,故高血压患者除了临床治疗及护理外,院外的血压自我监督和测量对高血压的治疗与稳定也很重要。 1资料与方法 1.1一般资料 2007年8月在我院内科住院治疗患者中,符合高血压诊断的患者96例,其中,男80例,女16例,年龄最小45岁,最大82岁。 1.2方法 住院后24~48 h检测高血压与以下哪些因素有关:过量吸烟、高血脂、糖尿病、肥胖症、脑出血、心力衰竭、遗传因素、动脉硬化以及各种社会因素。 采集病史:记录在发病阶段产生的最高血压及治疗效果,包括当前和过去抗高血压时应用的药物及其效果,确立影响高血压的后天因素(肥胖症、精神压力、体育活动量、饮食习惯、季节差异、酒精消耗量)。体位采用卧位或坐位,需测3次,间隔3~4 min,取平均数。对于可疑对象应逐日多次测血压,然后探讨、总结。对有疑问的患者,宜经过一段时间的观察再下结论为妥。 1.3诊断标准 根据WHO高血压诊断标准,一般情况下,理想的血压为120/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),正常血压为130/85 mm Hg以下,130~139/85~89 mm Hg为临界高血压,为正常高限;140~159/90~99 mm Hg为高血压Ⅰ期,此时机体无任何器质性病变,只是单纯高血压;160~179/100~109 mm Hg为高血压Ⅱ期,此时有左心室肥厚、心、脑、肾损害等器质性病变,但功能还在代偿状态;180/110 mm Hg以上为高血压Ⅲ期,此时有脑出血、心力衰竭、肾衰竭等病变,已进入失代偿期,随时可能发生生命危险。 2治疗及护理 2.1降压药物的使用情况 选用利尿剂、神经系统抑制剂、血管扩张药等药物,并采用药物的联合应用,其优势在于产生协同疗效,能够合理递减药物的用量,降低副作用,增加治疗效果。降压不宜过于着急,以缓冲降压为主,同时不宜将血压降至太低而阻碍对心、脑、肾的供血,一般以150/100 mm Hg为宜。对于高血压患者的治疗,除休息、快速降压外,高血压脑病时给予脱水剂,以减轻脑水肿。 2.2护理措施 2.2.1合理饮食饮食与高血压有着密切的关联,食盐的摄入量过多可使血压升高,饱餐与甜食易导致人体变胖,肥胖促进血压升高。高血压患者在饮食中,要保证食物具有充分的热量、脂肪和必需的钙、铁、锌,但不宜过量。适宜吃含蛋白质高的物品,如豆类及豆制产品、蛋清、牛肉、羊肉、猪的瘦肉、鱼类、鸡等;禁止食用动物内脏,提倡多吃新鲜蔬菜和水果。蔬菜中含有丰富的纤维素和蛋白质,对于高血压患者来说,还可以防止便秘。 2.2.2适当做一些户外运动户外运动可以调节人体的高级神经活动,促进血管舒张,降低血压;同时也可以提高心血管的功能,促进新陈代谢,控制体重增加,并能增强人体的免疫抵抗能力;但是,高血压患者的运动,应选择适当的项目,不宜参加过于剧烈的运动,而要量力而行。根据高血压患者个体健康状况、年龄以及个人的爱好来决定运动量。 2.2.3合理饮食,减轻体重饮食中脂肪的增加会促进有肥胖倾向者的危险,体重增加明显者应减少肉类的摄入。合理的饮食既可以提高机体免疫力,同时又可以控制肥胖,是高血压防治中不可缺少的保护措施。 3结果 96例高血压患者血压控制良好,无近期并发症发生。 4讨论 ①肥胖症患者是发生高血压的危险因素,因此,体重增加与否是监测高血压并发症的一个重要标尺。合理控制饮食和增加体育活动是保证体重正常的良好方法。②食盐的摄入与血压呈正比。血压对盐的敏感性通常涉及种族、精神状况、社会因素、肾脏功能和饮食等方面。食盐的摄入量对血压的影响随年龄增长而增加,特别是高血压病患者。低盐饮食是降低高血压并发症的治疗方法之一,同时还促进其他降压药的效果。因此,笔者建议每人每日摄入食盐量应在6 g之内。③保持好的心情是治疗高血压的重要手段。 临床护理论文:儿科临床综合护理策略研究论文 护理管理是以提高护理质量为主要目标的活动过程,先进的护理理论和技术能否很好地应用于实践,取决于是否有科学的护理管理。综合儿科包括了儿科所有疾病,病种繁多,同时我院儿科还包括了新生儿重症病房,病人多,工作繁重。加上儿科由于患儿年龄小,认知能力差,陪护多,临时处置多,护理操作琐碎等特点,护理管理存在一定的特殊性和困难性,现总结如下: 一、管理要体现以人为本的原则 管理学的首项内容是人的管理,护理管理也不例外,护理管理所指的人有护士、患者、家属、医生和护士长本人。 1.1 关心和尊重护士 现在儿科患者大多数是独生子女,家长都视为掌上明珠倍加爱护, 一个小孩就有两个甚至四五个家属围着,对头皮静脉穿刺的要求高, 同时这些父母年青气盛脾气大,护士如果不能“一针见血”,常常遭到家长的责怪和投诉甚至谩骂,“一针打不上”就否定你的一切。而且儿科患儿病情变化快,小孩自我表达能力和认知能力差,观察护理较成人有一定难度。因此儿科护士在工作中要承担很大的心理压力,很多护士都不安心儿科工作,所以护士长在工作中既要对护士严格要求,督促其按要求完成各项护理工作;又要关心护士,尊重护士,理解护士,在关键问题上勇于为护士承担责任和风险,有错误应在事后单独批评,维护护士的自尊心;如果护士在生活上有什么困难,护士长应尽量创造条件给予帮助,关心体贴他们,使他们感受到集体的温暖,安心在儿科工作。 1.2 建立良好的护患关系 护理过程在一定意义上说是护士对病人的管理过程,而管理过程一个不容忽视的问题就是护患关系,现在都是独生子女,孩子有病家长格外着急,对护理的要求很高。为此我科安排2个责任心强,静脉穿刺技术过硬,有沟通技巧的护士做责任组长,专门上白班,负责新入院患儿的接诊、治疗与护理,要求她们做到接诊热情,健康宣教全面,治疗护理及时,给家属留下良好的第一印象。并负责科内危重患儿的一切护理工作和所管辖组内病人的健康宣教,让家属了解病情与治疗。同时每个病房都有专门的责任护士,除做好健康宣教外,还要利用一切机会多接触患儿、跟他们玩耍,以消除他们的陌生感与恐惧感,并且病人多时护士实行弹性排班,如增加中班与夜班工作人员以保证治疗护理工作的及时,减少护患矛盾。 1.3 加强医护合作创造良好的工作氛围 儿科由于患儿年龄小,病情变化快,医护合作显得尤为重要,但在合作的过程中难免产生一些分歧和磨擦。如:医生对护士的要求是正确执行医嘱,仔细观察和及时反映病情,而护士却要全方位地护理患儿,进行健康宣教、解答有关疑问、解决护理问题、做好护理记录等,工作繁忙。有些医生很不理解,认为护士不务正业瞎忙碌,使护士的工作得不到尊重,而有的医生工作缺少计划性,早上忙于写病情记录,造成查房不及时、医嘱不及时、临时医嘱过多,造成护理工作忙乱,护士对医生有意见等等,对于这些矛盾,护士长首先从护理上查找原因,若主要责任在护士应批评帮助护士,并向医生解释道歉,责任在医生应不卑不亢地给予策略解决,护士切忌同医生发生正面冲突。本着平等、尊重、团结的原则创造良好的工作氛围。 1.4 护士长要树立自身的威信 1.4.1 护士长要有良好的品德 历史上许多事例表明,道德颓废的人不会有人信任,品行高洁、大公无私、正派公道的护士长才能得到护士的信赖,可见树威之道修德为先。护士长的思想品德和行为举止对护理管理的成效、人心的向背都产生重大影响,高尚的思想品德和威望,是无声的命令、无形的力量,是护理人员效法的楷模。 1.4.2 以身作则,身先士卒 古人云“己不正何以正人”,护士长在工作中要身先士卒,对自己高标准严要求,要求护士做到的,自己首先要做好,要求护士不做的,自己坚决不做。但身先士卒的同时又不能“一手包揽”,“苦干”式的领导者已被现代管理所淘汰,一个出色的护士长是要合理使用激励机制,调动大家的积极性,让每个护士做好自己的本职工作。常见的激励方法有奖励激励、感情激励、目标激励及行为激励。 1.4.3 护士长要有丰富的专业知识,过硬的技术,开拓创新的意识 儿科病种繁多,专科性不强,有些疾病在专科护理书上都找不到护理依据,需要在临床上摸索,这就要求护士长在认真钻研业务、不断进取、掌握儿科疾病相关知识等方面走在护士的前面。在技术操作方面护士长也要有过硬的本领,护士们懂的,护士长要精,护士们不懂的护士长应熟,护士头皮静脉穿刺不成功时,护士长能“一针见血”……,只有这样才能得到护士们的尊重。 1.4.4 正确用人,平易近人 任何一个护士长都是从普通护士中走来,虽然工作职责不同,但在人格上是平等的,护士长用人要公平合理,任人为贤,发挥每个护士的专长,努力为他们创造实现自我价值的空间。 二、灵活使用管理策略,加强病房管理 2.1 围绕以病人为中心的原则在病房制定并推行“首问负责制” “首问负责制”包括两方面的内容,一方面护士要主动开口问:您找谁,有事吗?需要帮助吗?第二方面是患儿家长有什么疑问,如果问到哪位护士,那位护士马上负责解决,不推给其他护士,即使护士解决不了的医疗问题也必须由护士传达给医生,避免家属传达不清或家长认为护士是在有意推委等情况发生。 2.2 根据儿科特点创造人性化环境 为了减轻患儿对医院陌生环境的恐惧心理,在病房创造家庭式的温馨环境。我们在病房透视窗上张贴儿童喜欢的利用静电吸附的塑料卡通唐老鸭、米老鼠等图案;在病房走廊的墙壁上张贴色泽鲜艳的育儿知识并配有好看的卡通图画;在护士站大厅的天花板上挂上风铃;在每个病房里挂有色彩鲜艳图文并茂的育儿小册子,病房内有各种温馨提示卡。鼓励家长为患儿买玩具,护患双方共同努力创造良好的康复环境。 2.3 严格控制交叉感染 儿科是控制交叉感染的重点科室。针对这种情况,我科变过去被动应付检查为现在主动迎接检查,采取日提醒、调、月检查等方法,让每位护士熟练掌握无菌操作原则和消毒隔离制度。积极推广一次性物品,厂家为我科特制的各种型号的小儿胃管、小儿肛管、小儿吸氧管、小儿吸痰管及一次性中单已经得到普遍使用,一次性物品既方便了护士操作又受到了家长的普遍欢迎。对不能一次使用的物品如氧气表、负压表、雾化器、呼吸机管道、吸引器装置等均做严格消毒处理,防止交叉感染的发生,病房定期用紫外线照射消毒,收住肠炎病人的病房每天用消佳净消毒液拖地一次。 2.4 加强病区 经济管理 儿科由于病人多、周转快、临时处置多、工作忙乱琐碎等特点,一直存在光干活不收费现象。针对这种情况,专门规定了谁处置病人谁负责收费,早上查对医嘱时由唱医嘱者检查。同时护士长每周查架上病历2次、责任班下午负责长期医嘱处置的收费、过医嘱者负责检查医生的医嘱是否按收费标准要求书写及有无漏写医嘱,有漏收费现象的及时向当事人反馈并与其二次分配挂钩。儿科耗材大盈利小,所以一定要做好增收节支,严抓经济管理。 三、正确对待护理纠纷 3.1 儿科护理纠纷的原因 ①采血输液没有做到“一针见血”;②头皮静脉穿刺成功后固定不良,造成液体外渗或针头脱出;③工作不到位,遗漏液体;④拔针后针眼压迫不好而出血;⑤患儿皮肤娇嫩,液体外渗,致局部出现红肿、水泡;⑥护士忙着抢救重病人或处置新病人而没有立即为某位患儿处置;⑦病人多,治疗、护理不能及时;⑧各种处置、操作未告知家属目的、注意事项。⑨解释不耐烦、态度生硬;⑩给小孩镇静后送门诊未能及时安排检查。 3.2 纠纷的防范措施 ①加强“三基”训练,提高自身技术水平;②护士实行弹性排班,护理人员根据年龄大小、技术水平高低、责任心强弱搭配、优势互补,解决了8h外护理人员少、技术力量薄弱的问题;③强化法律意识,进行责任心教育,认真做好每一项护理操作,如实记录护理文档,在保护患儿的同时保护自己;④严格查对制度,每位患儿每日输注的液体(包括临时液体)都要认真查对,药名、剂量、配制人、每瓶液体的输注时间及操作护士都要有记录,责任到人;⑤严格执行告知制度,每项操作和处置都要告知目的和注意事项;⑥须送检查时应提前与相应科室联系,小儿镇静后及时送检查;⑦执行纠纷预警制度,对有纠纷倾向的患儿,除向主任、护士长汇报外,当班护士要做好交接班,将信息迅速传递给各班,使各班谨慎对待,防止事态恶化。公务员之家 3.3 护士长的应对策略 护士长首先对护理纠纷早发现、早介入、早处理,对有情绪不满或过激行为早制止,及时阻断其恶性发展。对待纠纷要做到三宜三不宜,即宜见不宜避,宜劝不宜激,宜散不宜聚。其次要临危不乱处变不惊,以良好的心理状态面对患儿家长,心平气和,满腔热情地接待,耐心倾听申诉和反映,让他们把心里话说出来,如确实是我们工作不到要向家属陪礼道歉。对采取非法手段大打出手、聚众闹事、无理纠缠等通过院方付诸法律的方法解决。 临床护理论文:浅析支气管病人临床护理的措施 随着时代的发展,医疗技术得到不断进步,目前来说,世界关于哮喘防治的应用方案不断更新,各种关于哮喘病的理论及其成果的研究不断开展,更有利于满足现阶段支气管病人的身心康复需要。为了做好支气管病人的临床护理工作,进行支气管预防理论及其实际护理的应用是必要的,从而满足实际情况的需要,提升其应用效益。 1 关于支气管病人临床护理准备的分析 (1)支气管哮喘是一种常见的疾病,这种疾病的发生是由于炎性细胞导致的,从而出现一系列的气道慢性炎症情况,这里面涉及到淋巴细胞、肥大细胞等,由于这种炎症的自身特点,会让患者出现极明显的气道高反应性情况,从而出现气道缩窄。在临床上这种情况表现为反复发作性喘息、胸闷、咳嗽等情况,这种症状的发生时间也不能得到良好的控制,比如有的在夜间或者凌晨发生,这里面也涉及到多变性的可逆性气流情况,但是,针对这个问题,患者可以进行治疗,从而缓解。 在护理过程中,我必须落实好评估的工作,比如针对呼吸困难的具体情况进行分析,从而满足日常生活的需要。做好病后的应对情况及其应对措施的应用,保证患者治疗环节的正常开展,保证相关方法的应用,进行相关心理应对措施的应用。这里面也涉及到患者家属对于哮喘疾病的认识,是否存在认识上的偏差,刺激患者及其家属进一步学习的欲望,从而满足实际护理工作的需要。 (2)这就需要做好护理诊断的工作,进行呼吸道低效性呼吸型态的分析及其情理,进行支气管痉挛及其变应性炎症的分析,针对其体液情况进行分析,保证水份的积极摄入。在治疗方法的应用过程中,需要考虑到患者的个人身体敏感因素,可以进行止喘气雾剂的应用,从而避免激素出现副作用情况,这里需要进呼气流速的峰值控制,积极做好相关的测定环节。这需要护理人员进行预防及其控制哮喘发作知识的普及,从而满足实际工作的要求。 这就需要做好护理计划及其评价,进行治疗方案的执行,保证正确止喘气雾剂的应用,进行相关步骤及其方法的协调,保证处方的有效应用。在吸入器的应用过程中,可以针对病人的吸入器使用情况进行评估,进行存在问题的解决。针对问题的具体情况,进行相关措施的应用,结合其学习能力、教育内容、方法等进行分析,进行吸入器构造的讨论及其分析,进行正确使用方法的应用,保证其正确的使用。 (3)医护人员需要进行吸入器的正确方法示范,做好吸药前的准备工作,进行喷口的口内放入,要双唇含住喷口,缓慢吸气,在深吸气过程中,需要将驱动装置压住,保证吸气至肺部总量,做好相关的屏气工作,保证呼气环节的良好开展。 在这个过程中,如果想要再吸入,就需要进行药液的吸入,这种间隔时间的预留,是为了让吸入的药物进入狭窄的气道,从而让那些药物到达其支气管内部。在这个过程中,病人需要反复的进行联系,医护人员需要进行使用方法的观察及其判断,纠正其错误,保证其积极进步,进行吸入器清洗、保存、更换等知识的普及。这也需要护理人员做好护理评价,保证病人按照医嘱进行止喘药的吸入,保证达到实际的工作目标。在这个过程中,如果病人出现不配合的情况,就需要实现医患的沟通,避免出现治疗上的问题。 2 支气管病人临床护理体系的健全 (1)总的来说,哮喘是一种综合性的气道慢性炎症,目前来说,没有有效的方法将其根治,为了满足实际工作的需要,进行病人的积极教育是必要的,保证哮喘相关基本知识的获得,做好哮喘的管理工作,进行哮喘情况的积极控制及其管理,避免其复发,保证其生活质量的提升。这就需要护理人员帮助患者树立信心,帮助其了解哮喘,进行哮喘的控制,帮助其病人及其家人了解必备的哮喘知识。比如哮喘的病因、哮喘的控制、哮喘的长期治疗方法等。保证患者树立良好的自信,进行哮喘的积极参与及其控制。 这就需要进行个案危险因素的分析,进行可选择措施的应用。比如在那些真菌的季节,我们需要留在家里。要保证居住环境的干净性,要保证其无烟、无尘,避免出现患者的过敏。那些有条件的患者可以进行卧室空调的安装,保证枕头等物品的及时清洗,做好相关的更换工作,避免一系列的化妆品等对其的腐蚀,这也需要进行宠物的回避,避免沾到那些过敏原的唾液、皮屑等。在这个环节中,也要避免用那些皮毛制成的衣物,保证日常生活的防过敏性。 这就需要引起相关护理人员的重视,做好用药的相关工作,实现医患之间的良好协调,特别是患者需要了解自己的需求,定期与医护人员进行沟通,将自己的感受和想法告诉医生,和医生一起进行有效性、可行性治疗计划的制定。哮喘患者病人需要了解每一种药的药名,注意其用法及其使用注意事项,进行患者日常用药规范的遵守,进行相关处理原则的应用,避免不合适药的使用。 (2)这就需要做好定量吸入器的应用工作。这个过程中,护理人员要教导患者进行不同类型的吸入器的应用,特别是医生处方的那些各种类型的吸入器。在这个过程中,如果医生同时开出多种气雾剂,需要进行气雾剂的使用顺序说明,保证不同气雾剂的应用协调性。这也需要患者进行病情的自我检测,进行哮喘日记的记录,保证每日症状的记录,我们也可以进行峰速仪的应用,以及PEF变化情况的分析。峰速仪可帮助患者发现气道是否狭窄,争取早期用药,避免哮喘严重发作及了解治疗反应。因此,PEF的变化是医患沟通制定用药计划的重要依据,为此,建议患者购买峰速仪,按医嘱进行测定并做书面记录。 这也需要进行哮喘疾病应急措施的应用,看到哮喘发作的前兆警告,进行急性哮喘病的控制。这里可以引导病人随身进行止喘气雾剂的携带,进行哮喘发作前兆等的分析,进行PEF值的控制。如果超过其预期值,需要进行相关措施的应用,在这个过程中,需要患者保持心理平静,从而进行症状的快速控制,避免严重性的哮喘发作。症状控制后,与医生讨论本次发作的诱因及今后采取的对策。加入哮喘管理组织(如哮喘俱乐部),以获得长期系统地支持与帮助。通过教育与管理使病人面对现实,最大限度发挥自己的潜能,控制哮喘,提高生活质量。 3 结语 支气管病人临床护理方案的更新,有利于满足现阶段支气管病人的工作治疗需要,这需要引起相关护理人员及其责任的重视,保证支气管病人的预防治疗准备工作,进行相关预防护理措施的优化,实现其整体应用体系的健全,实现其内部各个环节的协调,从而满足实际工作的要求。 临床护理论文:小角度改良式会阴侧切术的临床应用与护理 【摘要】目的 探讨改良式会阴侧切术(施行25o~30o会阴侧切)在阴道分娩过程中的临床效果。方法 选择我院妇产科2011年1月~12月收住经阴道分娩的产妇,80例为观察组,102例为对照组。观察组采用改良式会阴侧切术,对照组采用传统式会阴侧切术。观察两组会阴侧切口撕裂率、出血量、缝合时间、疼痛程度及愈合情况。结果 观察组与对照组比较:切口出血量、撕裂率、缝合时间(P 0.01),甲级愈合率(P 0.05),疼痛级别也有减低。观察组在切口出血量、撕裂率、缝合时间、疼痛程度及愈合情况方面均优于对照组(P 0.01)。结论 改良式会阴侧切术具有切口出血量少、撕裂率低、缝合时间短、疼痛程度轻、切口甲级愈合率高等优点,促进和改善了产妇的预后。 【关键词】 会阴侧切术 改良 护理 现代医学模式的转变和人们生活质量的提高,人们对分娩质量的要求也逐步提高,降低产妇痛苦、减少产时副损伤和避免远期并发症,已成为产科工作者努力的方向。传统会阴侧切术的侧切角度与会阴体呈45o,其优点是降低对直肠损伤性延伸的可能性,缺点是产妇失血多,愈合时间长,术后疼痛明显。从2011年我们将部分产妇会阴侧切角度改为25o~30o,经过临床对比研究,改良式会阴侧切术切口出血量少,撕裂率低,缝合时间短,产妇疼痛减轻,切口甲级愈合率高。现报道如下: 1资料与方法 1.1一般资料 选择我院妇产科2011年1月~12月住院自然分娩并行会阴侧切术的初产妇182例,随机分为两组:观察组80例,对照组102例。所有产妇均符合以下条件:初产妇,单胎,头位,无会阴病变,无骨、软产道异常,无特殊妊娠合并症。产妇年龄22~38岁,孕周37~41+3周,新生儿体重3.15±0.45Kg。经统计学处理,两组产妇的孕周、年龄、新生儿体重、缝线应用、会阴切口的缝合方式、术者技术比较均无统计学意义(P 0.05),具有可比性。 1.2研究方法 1.2.1 会阴侧切方法 首先严格掌握侧切指征,即会阴过紧或胎儿过大,估计分娩时会阴撕裂不可避免者,或母儿有病理情况急需分娩者[1]。在宫口开全胎头拨露1cm时均应用1%盐酸利多卡因20ml行双侧阴部神经阻滞麻醉,待胎头着冠、会阴体变薄、皮肤拉紧,估计胎儿5~10min内能自然娩出时行会阴侧切。观察组:术者左手食、中指放在阴道内做指引,右手持侧切剪自会阴最低点会阴后联合中线处向左侧25o~30o切开3cm。对照组:操作同上,侧切角度45o,长4cm。产后切口缝合均是缝合前用0.9%生理盐水冲洗,2/0可吸收线逐层缝合切口,缝合完毕用浸有0.5%的碘伏液棉球擦洗2次/d,共5d。 1.3监测指标 胎儿娩出前会阴切口出血量、切口撕裂伤率、平均缝合时间、切口疼痛程度、切口甲级愈合率。 1.4评定标准 ①切口出血量:出血量计算利用称重法和容积法估算出血量。②缝合时间:全部由同一人员操作,以10s为最小计时单位。③切口疼痛分级:参照WHO疼痛评估方法分级:0级:无痛或稍感不适,坐起哺乳时,表情自然安静;1级:轻度疼痛,可忍受,哺乳时需侧坐,无痛苦表情;2级:明显疼痛,不敢坐起哺乳,表情焦虑;3级:剧烈疼痛,不能忍受,要求镇痛[2]。产后3日内由专人每天评估记录疼痛等级。④切口愈合分级:甲级:表皮对合整齐,外观呈一条直线,无硬结,无红、肿、疼痛,无裂开;乙级:表皮对合整齐,外观瘢痕明显,有硬结;丙级:会阴部分或全层裂开,有脓性分泌物渗出。 1.5统计学处理 应用SPSS11.0统计软件进行数据分析。 结果 两组产妇会阴侧切口出血量、撕裂伤率、缝合时间、切口疼痛程度、切口愈合情况的比较见表1。 表1两组产妇会阴侧切术效果比较注:与对照组比较,*P 0.01;**P 0.05 由表1可见,观察组应用改良式会阴侧切术,切口出血量少,撕裂率低,缝合时间短,术后疼痛减轻,切口甲级愈合率高,促进和改善了产妇的预后。 3护理 会阴侧切术是产科常用手术,适时进行会阴侧切缩短第二产程有益于母婴预后。切开应注意:(1)产妇宫口开全胎头拨露1cm时即行双侧阴部阻滞麻醉,可充分松弛会阴部组织,使产道宽敞,降低裂伤程度。(2)准确选择切开时机及操作时间点:如过早切开,组织暴露时间过长易造成感染,阴部组织较厚时切开,失血往往较多;但如等到会阴皮肤高度膨胀显着苍白时再行切开,往往切开后可见阴道粘膜及组织呈舌形撕裂,缝合困难,影响术后切口愈合,所以接产者应把握切开的最佳时机[3]。操作时间点应在宫缩间歇或胎头回缩时,既可避免伤及胎儿,又尽可能的掌握好侧切角度。(3)正确评估会阴扩展性及切口大小:会阴水肿、会阴缺乏弹性、耻骨弓过低、胎儿娩出过快等,均易造成会阴撕裂,所以接产前要正确判断。(4)缝合结束后应常规阴道检查,取出阴道内纱布;无论切口有无切口延伸,一定要肛查,确定有无缝线穿透直肠壁,穿过的缝线必须拆除重缝。(5)具体采用哪种术式,还取决于助产人员的助产水平。助产士应熟练掌握会阴保护、会阴切开及切口缝合技术,严格无菌操作,适时运用改良式会阴侧切术,提升助产质量,最大限度地降低产妇的痛苦。 4讨论 4.1 改良式会阴侧切术切口长度小,不仅减少了切口出血量,而且预防肩难产。阴道口原为纵椭圆形,有利于胎头俯屈,由于传统会阴侧切术切口角度较大,大量肌肉被切开,宫缩时与盆底肌协同作用减弱,阴道口的纵椭圆被破坏,3500g以下的胎儿,胎头几乎没有俯屈动作即娩出,容易继发肩难产[4]。而2~3cm的小切口既缓冲了宫缩时盆底肌对胎头的反作用力,减轻了盆底肌对胎头的压迫,有能使胎头充分俯屈,有利于顺应生理上的分娩机制,预防肩难产。 4.2 改良式会阴侧切术切口角度小,不仅损伤肌肉和神经少,而且可预防阴道内撕裂伤。45°会阴侧切时球海绵体肌及肛提肌部分被剪断,侧切口弹性相对较差,内壁组织延伸撕裂程度相对大。而做25o~30o侧切时,是靠近球海绵体肌的肌腱断裂,分娩过程中可增加阴道皱襞的弹性,降低阴道内粘膜肌肉等组织的延伸撕裂率[5]。 4.3改良式会阴侧切术损伤肌肉少,组织薄,张力小,易缝合,可缩短缝合时间,减少产妇术中缝合时疼痛,相对减轻产妇术后伤口牵拉痛,术后切口肿胀程度轻,降低切口感染率。传统会阴侧切术切开各层组织较厚,损伤大,致产妇伤口肿胀、牵拉疼痛明显。疼痛不仅影响着机体局部也影响着整体功能,给病人带来精神上的痛苦,疼痛刺激对机体的伤口愈合及康复不利,也不利于早吸吮和母乳喂养。产妇主观感觉疼痛减轻,不仅减少了痛苦,也有利于各种生理功能的恢复。 综上所述,笔者认为改良式会阴侧切术临床效果好,侧切口出血量少,撕裂率低,缝合时间短,疼痛程度减轻,切口甲级愈合率高,促进和改善了产妇的预后,值得临床推广应用。 临床护理论文:临床护理论文撰写的难点和对策 护理论文是对护理实践中存在的某种护理问题或研究进行分析、讨论和说明的一种论述性文章[1]。完成一篇高质量的护理论文,既是对所从事工作经验的总结,更是传播知识、开展护理科研、发展护理学科的重要途径和方法。本文拟结合本人的写作实践,就临床护理论文撰写存在的难点和对策作一简要介绍。 1撰写护理论文存在的难点 起点低、累积少:尽管近十年普及不同形式的护理大专及以上教育,但目前我国护理队伍仍以中专学历为主体,即使在比较发达的上海市,在职护士中、大专以上学历仅占3.1%[2,3],造成文化水平的局限;目前,临床护士在业时间短,流失多,尤其是现在聘用合同制人数日趋增多,人员年轻、流动快、文化素质不高,使临床护士整体的知识、经验累积少,难以在理论上进行总结。 提高慢、更新难:护理学科的相对弱势和对工作“简单重复性”的误解,护士外派学习机会相对较少,且自身也满足于简单重复性工作,因而获取知识的途径、能力受限,知识难以更新。 主动性差、创新难:在临床工作中,护理工作平凡、琐碎,多呈被动性,限制了自我发展的空间和创新意识的发挥。 缺乏写作技巧:对初学者来说,由于缺乏写作经验,第一道难关便是找不到写作的素材,其次是有了素材,又找不到写作的灵感、方法和技巧。尽管不同论文的撰写有其相对固定的格式,但面对不同的写作方法、形式,写作者的写作水平、经验也各不相同,有好的素材不一定能写出好的文章。 2提高撰写质量的对策 2.1改善自身薄弱的知识基础 2.1.1加强“三基” 学习、强化“三新”:“三基”(基本理论、基本知识、基本技能)是临床医务工作者完成医疗、护理任务的前提,也是写好护理论文的基础。如今新理论、新知识、新技术(三新)层出不穷,要把“三新”学习融入到工作中,带着问题学、向专家请教,勤看书、多动脑;同时,应积极参加各种学术活动,了解专科发展前沿,获得新信息,掌握新方法,有利于专业理论知识的提高和确定写作主攻方向。 2.1.2立足本职、深入实践:实践是获取知识、发现问题、积累经验的重要途径,也是文章素材来源的基础。立足本职、深入实践,在发现问题和解决难点的过程中找到写作题目和素材。例如,1名膀胱肿瘤女病人因尿流改道手术后产生了轻生念头,作者在为其实施心理疏导时萌生了研究并制定可控膀胱病人心身护理模式,其经验总结发表在中华护理杂志,并获全国护理科技进步奖。立足本职还意味着护理人员应根据自身的特点和资历对待护理论文写作。如低年资护士主要抓好“三基”,积累必要的知识和经验;高年资护士可进行“个案病例的护理分析”写作,积累必要的写作技巧和经验;主管护士应进行护理方法、器具的改进或创新方面的实践和写作;高级职称护士可对护理问题进行前瞻性研究,完成有创意的、高质量的护理论文。 2.1.3勤于思考、促发“灵感”:灵感来自于对从事工作的投入和追求,当自己置身于复杂的矛盾中,勤于思考常会有解决方法的“一闪念”出现。这种“一闪念”常包含有创新内涵,应抓紧相关资料的检索、查新,在此基础上付诸实施常会产生意想不到的“新”效果。在实施过程中,应注意观察、不断发现问题并改进,总结出的文章才有特点和新意,并争取早日成文和获得首先发表的机会。例如尿道下裂手术最常见的并发症是分泌物排泄不畅导致的尿瘘,解决分泌物引流的关键是做好管道护理。作者通过设计与众不同的冲洗、抽吸、挤压三步清理法,有效解决了这一关键问题。总结的2篇文章顺利发表并获军队科技进步奖。 2.2增强知识累积技能 2.2.1个案病例的护理分析:主要针对某些特殊、复杂、意外、重大抢救等少见或罕见病例,当前又缺乏有效的系统治疗和护理经验,及时报道这类病例诊疗或护理的经验、教训,分析病因、机理,提出注意事项等。这种回顾性总结是护理论文撰写的初级阶段,但个案护理所积累的经验,不仅丰富了护理理论和实践,也可促进临床护理水平的提高。 2.2.2护理方法、器具的改进或创新:在临床工作中常遇到新的护理问题或科室开展新技术等医疗性问题,需进行方法改进或器具创新。在护理实践中,面对所遇到的实际问题和困难,去引发对解决问题的联想和切入点。对于医疗所带来的护理问题,可以通过参加病历讨论、医疗查房,了解和查找解决医疗工作中面临的护理配合问题。例如,小口径引流管的连接问题,由于引流管口径小、引流袋连接头大导致衔接费力、不易套牢,在连接时造成漏液、污染。对此,作者选择一次性输血器上的连接头作为桥梁,有效地解决了这一问题。总结的“一次性输血器的妙用”已在杂志上发表。对新的护理问题及其解决方法的介绍,可达到知识共享,具有实用性和可行性。 2.2.3护理问题的前瞻性研究:前瞻性研究指的是某些尚未发生但可预见存在问题的探索性立题研究。它既可以通过工作调研,找出对严重影响医疗、护理质量的实际护理问题,也可以依托医疗进展、尤其是专科特色技术和主攻方向所带来的护理问题而确立护理研究方向与课题。例如尿道下裂的处理是我院泌尿科的特色技术,由于新尿道分泌物的淤积,手术的一期成功率低,因而,它是值得研究的护理课题,作者根据此进行了前瞻性立题、研究,取得了显着成效并完成系列护理论文。 2.3强化护理论文撰写技巧 2.3.1临摹法:有了素材以后,走捷径的方法可以是在护理杂志上找一篇类似的文章格式作参照,把自己收集的资料“按葫芦画瓢”完成。这种模仿他人文章格式的写作既容易掌握写作的方法,又是及时了解杂志对书写格式、表达方式要求的途径。 2.3.2经验法:当有一定写作经验,作者可针对不同内容和题材,选择不同的写作方法,在遵循不同论文撰写的相对固定格式的前提下,自成一派。这类文章主要来自临床工作的新发现、解决问题的新方法、体会等,是有一定写作经验的临床护士常采用的写作方法。 2.3.3选题法:它是护理问题的前瞻性研究,通过选题、立题论证、方案设计、工作实施、资料整理和总结后所发表的论文形式。虽然这种论 文形式较单一,但由于着重创新或新理论探讨,论文内容和格式有严格要求,这类文章写作难度相对大,对作者综合能力要求高,为护理论文的高级阶段。 2.3.4“点、线”结合法:论文写作应在“点”上作文章,也就是选题要小、叙事要深。是指对所描述的护理问题就其存在原因、解决方法、临床效果等详细分析,使写出的文章有深度、易理解、可借鉴。同时,论文写作应在“线”上找突破,通过相关的论文“点”形成“线”。它将一个专题的多个方面分类研究、总结,形成高质量、系列化的,进而就可申报和形成科研成果。 总之,要写好护理论文就应根据临床护士不同的实际情况,在“三基、三新” 学习上打基础;在实践中找题材;在思考中求突破;在写作技巧上找出路,在论文系列化上寻效益。 临床护理论文:临床护理撰写对策 护理论文是对护理实践中存在的某种护理问题或研究进行分析、讨论和说明的一种论述性文章[1]。完成一篇高质量的护理论文,既是对所从事工作经验的总结,更是传播知识、开展护理科研、发展护理学科的重要途径和方法。本文拟结合本人的写作实践,就临床护理论文撰写存在的难点和对策作一简要介绍。 1撰写护理论文存在的难点 起点低、累积少:尽管近十年普及不同形式的护理大专及以上教育,但目前我国护理队伍仍以中专学历为主体,即使在比较发达的上海市,在职护士中、大专以上学历仅占3.1%[2,3],造成文化水平的局限;目前,临床护士在业时间短,流失多,尤其是现在聘用合同制人数日趋增多,人员年轻、流动快、文化素质不高,使临床护士整体的知识、经验累积少,难以在理论上进行总结。 提高慢、更新难:护理学科的相对弱势和对工作“简单重复性”的误解,护士外派学习机会相对较少,且自身也满足于简单重复性工作,因而获取知识的途径、能力受限,知识难以更新。 主动性差、创新难:在临床工作中,护理工作平凡、琐碎,多呈被动性,限制了自我发展的空间和创新意识的发挥。 缺乏写作技巧:对初学者来说,由于缺乏写作经验,第一道难关便是找不到写作的素材,其次是有了素材,又找不到写作的灵感、方法和技巧。尽管不同论文的撰写有其相对固定的格式,但面对不同的写作方法、形式,写作者的写作水平、经验也各不相同,有好的素材不一定能写出好的文章。 2提高撰写质量的对策 2.1改善自身薄弱的知识基础 2.1.1加强“三基”学习、强化“三新”:“三基”(基本理论、基本知识、基本技能)是临床医务工作者完成医疗、护理任务的前提,也是写好护理论文的基础。如今新理论、新知识、新技术(三新)层出不穷,要把“三新”学习融入到工作中,带着问题学、向专家请教,勤看书、多动脑;同时,应积极参加各种学术活动,了解专科发展前沿,获得新信息,掌握新方法,有利于专业理论知识的提高和确定写作主攻方向。 2.1.2立足本职、深入实践:实践是获取知识、发现问题、积累经验的重要途径,也是文章素材来源的基础。立足本职、深入实践,在发现问题和解决难点的过程中找到写作题目和素材。例如,1名膀胱肿瘤女病人因尿流改道手术后产生了轻生念头,作者在为其实施心理疏导时萌生了研究并制定可控膀胱病人心身护理模式,其经验总结发表在中华护理杂志,并获全国护理科技进步奖。立足本职还意味着护理人员应根据自身的特点和资历对待护理论文写作。如低年资护士主要抓好“三基”,积累必要的知识和经验;高年资护士可进行“个案病例的护理分析”写作,积累必要的写作技巧和经验;主管护士应进行护理方法、器具的改进或创新方面的实践和写作;高级职称护士可对护理问题进行前瞻性研究,完成有创意的、高质量的护理论文。 2.1.3勤于思考、促发“灵感”:灵感来自于对从事工作的投入和追求,当自己置身于复杂的矛盾中,勤于思考常会有解决方法的“一闪念”出现。这种“一闪念”常包含有创新内涵,应抓紧相关资料的检索、查新,在此基础上付诸实施常会产生意想不到的“新”效果。在实施过程中,应注意观察、不断发现问题并改进,总结出的文章才有特点和新意,并争取早日成文和获得首先发表的机会。例如尿道下裂手术最常见的并发症是分泌物排泄不畅导致的尿瘘,解决分泌物引流的关键是做好管道护理。作者通过设计与众不同的冲洗、抽吸、挤压三步清理法,有效解决了这一关键问题。总结的2篇文章顺利发表并获军队科技进步奖。 2.2增强知识累积技能 2.2.1个案病例的护理分析:主要针对某些特殊、复杂、意外、重大抢救等少见或罕见病例,当前又缺乏有效的系统治疗和护理经验,及时报道这类病例诊疗或护理的经验、教训,分析病因、机理,提出注意事项等。这种回顾性总结是护理论文撰写的初级阶段,但个案护理所积累的经验,不仅丰富了护理理论和实践,也可促进临床护理水平的提高。 2.2.2护理方法、器具的改进或创新:在临床工作中常遇到新的护理问题或科室开展新技术等医疗性问题,需进行方法改进或器具创新。在护理实践中,面对所遇到的实际问题和困难,去引发对解决问题的联想和切入点。对于医疗所带来的护理问题,可以通过参加病历讨论、医疗查房,了解和查找解决医疗工作中面临的护理配合问题。例如,小口径引流管的连接问题,由于引流管口径小、引流袋连接头大导致衔接费力、不易套牢,在连接时造成漏液、污染。对此,作者选择一次性输血器上的连接头作为桥梁,有效地解决了这一问题。总结的“一次性输血器的妙用”已在杂志上发表。对新的护理问题及其解决方法的介绍,可达到知识共享,具有实用性和可行性。 2.2.3护理问题的前瞻性研究:前瞻性研究指的是某些尚未发生但可预见存在问题的探索性立题研究。它既可以通过工作调研,找出对严重影响医疗、护理质量的实际护理问题,也可以依托医疗进展、尤其是专科特色技术和主攻方向所带来的护理问题而确立护理研究方向与课题。例如尿道下裂的处理是我院泌尿科的特色技术,由于新尿道分泌物的淤积,手术的一期成功率低,因而,它是值得研究的护理课题,作者根据此进行了前瞻性立题、研究,取得了显着成效并完成系列护理论文。 2.3强化护理论文撰写技巧 2.3.1临摹法:有了素材以后,走捷径的方法可以是在护理杂志上找一篇类似的文章格式作参照,把自己收集的资料“按葫芦画瓢”完成。这种模仿他人文章格式的写作既容易掌握写作的方法,又是及时了解杂志对书写格式、表达方式要求的途径。 2.3.2经验法:当有一定写作经验,作者可针对不同内容和题材,选择不同的写作方法,在遵循不同论文撰写的相对固定格式的前提下,自成一派。这类文章主要来自临床工作的新发现、解决问题的新方法、体会等,是有一定写作经验的临床护士常采用的写作方法。 2.3.3选题法:它是护理问题的前瞻性研究,通过选题、立题论证、方案设计、工作实施、资料整理和总结后所发表的论文形式。虽然这种论文形 式较单一,但由于着重创新或新理论探讨,论文内容和格式有严格要求,这类文章写作难度相对大,对作者综合能力要求高,为护理论文的高级阶段。 2.3.4“点、线”结合法:论文写作应在“点”上作文章,也就是选题要小、叙事要深。是指对所描述的护理问题就其存在原因、解决方法、临床效果等详细分析,使写出的文章有深度、易理解、可借鉴。同时,论文写作应在“线”上找突破,通过相关的论文“点”形成“线”。它将一个专题的多个方面分类研究、总结,形成高质量、系列化的,进而就可申报和形成科研成果。 总之,要写好护理论文就应根据临床护士不同的实际情况,在“三基、三新”学习上打基础;在实践中找题材;在思考中求突破;在写作技巧上找出路,在论文系列化上寻效益。 临床护理论文:临床护理在腹部手术中的适用性 根据患者的心理特点予以安慰和鼓励;术后护理:患者麻醉清醒后适当摇高床头和床尾,以防身体下滑,有利于呼吸及腹腔引流并可减轻腹壁张力,缓解疼痛,并有利于伤口愈合;严密监测患者生命体征等;观察腹部切口敷料有无渗出及脱落;观察膀胱充盈情况,必要时可给予按摩、热敷等以协助患者排尿;观察镇痛泵的作用,必要时可据医嘱另行给药。术后第1~3天(1)做好基础护理,指导患者选取恰当的排尿方式;(2)肛门排气后,嘱患者先饮少量白开水,再给易消化的半流质饮食,最后在过渡到普食;(3)介绍术后早期功能锻炼的意义,根据患者具体情况指导患者进行床上活动。 术后第4~6天(1)注意换药时切口有无红肿及渗出;(2)督促患者下床进行适当的功能锻炼,自我进行皮肤、足部、眼睛、口腔的护理。术后第7~9天(1)评价患者恢复情况,指导患者功能锻炼和饮食起居;(2)进行护理质量满意度调查。术后第10天~出院(1)嘱患者适当运动,但应避免剧烈活动;(2)饮食以低脂高维生素饮食为主;(3)健康宣教,预防疾病复发;(4)出院后l个月电话随访,追踪患者恢复情况及作相应指导。观察指标观察两组患者术后活动依从性、术后并发症(腹胀、压疮、肺部感染)的发生率、护理工作的满意度、术后肛门排气时间、住院时间和住院费用。统计学处理采用SPSS16.0统计学软件进行处理,计数资料采用字2检验;计量资料用均数±标准差(x-±s)表示,采用t检验,以P CPN的制订实现了护理工作的程序化和标准化以往的护理工作中,受护士个人、护士调班、患者自身等因素的干扰,往往对患者的护理工作落实不到位。而制定CPN后,通过采用统一规范的护理标准,明确了护理人员的工作细节[3],使其对所要做的工作及时间一目了然,避免以往护理工作中的疏忽与遗漏。从而提高了患者对护理工作的满意度,研究结果显示观察组患者对护理工作满意度达100.0%,高于对照组的91.1%。CPN的实施提高了患者术后活动的依从性腹部手术患者由于手术创伤及术后禁食,患者体力较差,加之传统观念认为术后“元气大伤”,应卧床静养,而不愿活动。特别是有些意志力不坚强的患者,害怕切口疼痛、引流管脱出等意外而不敢活动[4]。 CPN的实施则在患者入院时即给患者强调了术后活动的理念,在术后通过心理疏导等消除患者的紧张情绪,并根据患者具体情况安排了患者的活动方式、活动量。因此观察组患者术后活动的依从性大为提高,达95.5%,明显高于对照组的73.3%;而通过术后早期活动,则加快了肠蠕动,缩短了术后肛门排气时间,亦减轻了术后腹胀的发生率。 CPN的应用实现了医患双赢从患者立场来看,应用CPN后明显缩短了患者的平均住院日,减轻了患者的经济负担,并减轻了患者的病痛,促进了患者早日康复;从医院立场来看,CPN的应用不仅使医护人员的工作有条不紊,提高了护士的自信心和成就感[5],而且铸造了良好的医患关系,产生了巨大的社会效益;另外CPN的实施加快了医院床位周转率,无形之中亦提高了医院业务收入。 临床护理论文:颅脑外伤伴发精神障碍的临床分析及护理 【摘要】 本文通过对65例颅脑外伤伴发精神障碍患者进行回顾性总结,就临床资料进行了分析,提出护理对策如下;改善精神障碍、规律性作息、生活护理;加强对突发性冲动作出的防范,认真观察病情变化、心理护理;健康教育,从而促进职业康复与社会适应。 【关键词】 颅脑外伤伴发精神障碍 分析 护理 颅脑外伤伴发精神障碍是指大脑直接或间接遭受各种外伤而造成脑组织损伤所致的精神活动失调[1]。本病在专科医院的住院患者中约占0.05%~0.15%。随着工业化、都市化、现代化建设的日益发展,颅脑外伤伴发精神障碍的发病率有逐年上升的趋势。因此,如何做好此类患者的预防和护理工作,已成为精神科很多学者共同探讨的问题。笔者对我科1995年1月~2004年12月收治的颅脑外伤伴发精神障碍的65例进行回顾性分析,并提出护理措施,现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组患者共65例,男49例,女16例,年龄19~55岁,平均(33±8.7)岁。职业:工人26例,农民19例,教师6例,干部9例,驾驶员5例。文化程度:小学12例,初中19例,高中(中专)26例,大学8例。饮酒者7例。 1.2 致伤因素 工伤26例,意外事故16例,交通事故14例,互相殴打致伤9例。 1.3 临床表现 主要临床表现包括:(1)外伤后综合征:本征是颅脑外伤后常见并发症,患者可有头痛、头晕、焦虑、失眠、对声光敏感、易激惹、情绪抑郁、幻觉妄想等表现。65例均有此症状。(2)外伤后人格改变:此种人格改变是头部外伤后常常发生并为时较久的后遗症之一。患者往往失去原有的人格特征,在行为上和病前判若两人,对社会和家庭危害较大[2]。65例中16例有此表现,占24.6%。(3)外伤性痴呆:头部外伤后可产生一定的智能障碍,表现为认知障碍、智能减退、情感淡漠、健忘等。65例中9例有此表现,占13.8%。(4)外伤性癫痫:一般发生在脑外伤后数日或数年不等,临床以癫痫大发作较多见,亦有小发作。65例中癫痫症状发生者有6例,占9.2%。 1.4 结果 痊愈22例,显着进步31例,进步12例。 2 护理 2.1 改善睡眠障碍,保证患者休息 此类患者大多伴有头痛、失眠、对声光敏感,故应选择环境安静、清洁、光线适宜的病室,睡前护理人员可嘱患者放松,用热水泡脚或给喝热牛奶等方法促使患者入睡,必要时可由家属陪伴。 2.2 生活护理 部分颅脑外伤伴发精神障碍的患者由于外伤后遗残疾,以至生活自理能力下降,对这类患者应尽心护理,保持床铺清洁、干燥、平整,协助患者进餐,料理个人卫生。对外伤性痴呆的患者,需督促患者洗漱、如厕、饭前便后洗手,此外,还可用鼓励、暗示、诱导的方法,训练患者生活自理。 2.3 对伴有幻觉妄想的患者要有防范突发性冲动的意识 这类患者易激惹,接触时应防止激惹患者,并注意与其他冲动患者分开,专人看护,做好病房危险品的保管工作,必要时予以保护性约束。 2.4 认真观察病情变化 特别是对有外伤性癫痫的患者,发作时应尽快将缠有纱布的压舌板置于口腔内上、下臼齿之间,防止舌咬伤,还应解开衣领,保持呼吸道通畅,观察并记录发作时表现及持续时间。 2.5 心理护理 帮助患者正确对待疾病,合理安排患者生活,有计划地组织患者学习、劳动、娱乐,以转移注意力,减轻头痛、头晕等不适。由于患者存在不同程度的人格改变,故应帮助其认识自身人格方面存在的问题,逐步学会控制,克服不良行为,要从感情上同情关心患者,积极帮助解决生活工作中的实际问题,使他们逐步走上正常的生活道路。 2.6 健康教育 由于该病是一个长期的过程,其外伤性痴呆、外伤性人格改变很难全面康复,所以做好健康教育无疑是一项不可忽视的工作,护理人员可在疾病恢复期向患者说明坚持服药、继续治疗的重要性,并讲解相应疾病知识。此外,要帮助制定切实可行的训练计划,促进职业康复及社会适应。 3 讨论 本组资料显示,颅脑外伤伴发精神障碍的患病率与性别、文化程度、职业等有一定的关系,男性患者明显多于女性患者,文化水平愈低,其患病的比例愈大;工人、农民所占的比重较高,而脑力劳动者所占的比重较低。 重视和加强安全教育,严格执行安全生产制度,遵守技术操作规程,以减少工伤。近年来,交通事故所引起脑外伤的发病率有逐年上升趋势,故应提高交通管制,尽可能使交通事故降到最低限度。 个人在日常生活中要注意安全,老年人、酒精中毒者、癫痫患者易于发生外伤,宜加以防范[1]。同时,呼吁有关部门做好头部外伤病例登记、统计等资料工作,以供分析、研究。争取家庭及社会的支持,亲属对患者的关心及出院后的护理是患者长期康复的重要支持,护理人员应鼓励家属对患者关心和照顾,督促患者定期门诊随访[3]。此外,要鼓励患者多参加社会活动,以提高全面康复率。 临床护理论文:临床护理途径在健康教导中的运用 入院介绍入院当日,责任护士主动、热情接待病人,做好入院介绍及护理评估,以消除病人的陌生感,取得病人的信任。具体内容:①进行自我介绍,并给病人介绍管床医生、护士长、病友;②给病人介绍医院环境与设施;③给病人介绍请假、安全、作息等制度;④嘱病人饮食宜清淡,少食辛辣、刺激性食物,戒烟酒、注意休息等。住院指导在病人住院第2天至第7天进行住院指导。内容包括:①给病人介绍疾病知识,如病因、临床表现、治疗方法;②指导病人中药、西药、中成药的药名及服药方法、注意事项;③告诉病人采血、做彩超、磁共振等检查的目的、注意事项;④给病人介绍微波治疗、超声药物透入治疗、中药保留灌肠的作用及注意事项;⑤嘱病人少穿紧身裤、少蒸浴;避免久坐或长时间骑车;适当多饮水,勿憋尿;生活有规律,保持大便通畅;注意个人卫生,保持会阴部清洁;每日做提肛运动30次~60次等。 出院指导在病人出院当日进行出院指导。内容包括:①交代出院流程(口头及书面);②给病人指导出院所带药的药名、服法及注意事项;③嘱病人定期复查;④告知病人主诊医生门诊时间;⑤嘱病人规律排精,避免忍精不射;积极参加体育锻炼,增强体质等。观察指标及评定标准在病人出院前向病人发放自行设计的健康教育知识问卷及护理工作满意度测评表。对两组病人慢性前列腺炎知识的掌握情况及对护理质量的满意度进行调查。能复述教育内容的80%以上为掌握,50%~80%为基本掌握,50%以下为未掌握;满意度在90分以上为满意,80分~90分为较满意,80分以下为不满意。统计学方法采用SPSS17.0软件进行数据处理,以P 实施临床护理路径可融洽护患关系,能及时给予病人有效的心理干预慢性前列腺炎病人一般病程长,经久难愈,有的甚至影响性功能、生育能力,病人多伴有一定程度的心理负担。从临床实践来看,解决病人的心理问题对病人的康复具有十分重要的意义。运用临床护理路径指导工作,护士与病人接触时间长,更容易掌握病人的思想动态。针对病人的具体情况及时给予有效的心理干预,如耐心听取病人的倾诉、鼓励病人正确面对疾病、通过已治愈病人现身说教、进行家庭情感干预等[4],以解除病人的思想顾虑,使病人树立战胜疾病的信心。本研究实验组病人对疾病的认知明显优于对照组,证实了临床护理路径在病人正确认识疾病方面有明显的帮助,是心理干预的前提和必要条件。实施临床护理路径可提高病人的遵医行为,建立健康的行为模式慢性前列腺炎病人大多数有隐瞒病情的心理,有的甚至有到黑诊所治疗的经历,治疗效果很不理想,且经济花费很大,病人对治疗失去信心,不能很好地执行治疗方案。应用临床护理路径指导工作,病人对各项治疗、检查的目的、意义有了充分了解,就能主动参与治疗护理的全过程。 病人掌握了疾病的病因、诱发因素等知识,从而就有可能自觉地改变不良的生活习惯,建立健康的行为模式。实施临床护理路径可提高护理质量及病人对护理服务的满意度临床护理路径加强了护士的健康教育意识、技能,促进护士对专科知识的学习和应用,规范了流程,增强了护士的责任感,变被动说教为主动说教,保证了将健康教育贯穿到从入院到出院的各个环节,使病人在住院期间受到了耐心细致的健康指导,提高了护理质量以及病人对护理服务的满意度。本研究实验组病人对护理服务的满意度明显高于对照组。实施临床护理路径可提高病人健康教育知晓率传统的健康教育不能针对个体差异及时发现并解决病人所需,只能把它当成一项任务被动完成,致使健康教育流于形式[5]。应用临床护理路径能有效引导护士按计划和时间对病人进行健康教育,可以防止护士一次性将健康教育内容灌输给病人,避免病人接受不了而达不到预期目标,护士按路径表的内容分时段分次讲解,病人更容易接受,而护士能根据病人掌握情况采取针对性的健康教育。综上所述,临床护理路径的实施可有效减轻慢性前列腺炎病人的心理负担,增强病人治愈疾病的信心;充分调动病人的主观能动性,护患双方相互促进,形成主动护理与主动参与相结合的护理工作模式,从而有效增进护患关系,提高病人和家属对护理工作的满意度;对增加治疗效果、促进病人康复、减少疾病复发均有一定的帮助。 临床护理论文:基于小角度改良式会阴侧切术的临床应用与护理 【摘要】目的 探讨改良式会阴侧切术(施行25o~30o会阴侧切)在阴道分娩过程中的临床效果。方法 选择我院妇产科2011年1月~12月收住经阴道分娩的产妇,80例为观察组,102例为对照组。观察组采用改良式会阴侧切术,对照组采用传统式会阴侧切术。观察两组会阴侧切口撕裂率、出血量、缝合时间、疼痛程度及愈合情况。结果 观察组与对照组比较:切口出血量、撕裂率、缝合时间(P 0.01),甲级愈合率(P 0.05),疼痛级别也有减低。观察组在切口出血量、撕裂率、缝合时间、疼痛程度及愈合情况方面均优于对照组(P 0.01)。结论 改良式会阴侧切术具有切口出血量少、撕裂率低、缝合时间短、疼痛程度轻、切口甲级愈合率高等优点,促进和改善了产妇的预后。 【关键词】 会阴侧切术 改良 护理 现代医学模式的转变和人们生活质量的提高,人们对分娩质量的要求也逐步提高,降低产妇痛苦、减少产时副损伤和避免远期并发症,已成为产科工作者努力的方向。传统会阴侧切术的侧切角度与会阴体呈45o,其优点是降低对直肠损伤性延伸的可能性,缺点是产妇失血多,愈合时间长,术后疼痛明显。从2011年我们将部分产妇会阴侧切角度改为25o~30o,经过临床对比研究,改良式会阴侧切术切口出血量少,撕裂率低,缝合时间短,产妇疼痛减轻,切口甲级愈合率高。现报道如下: 1资料与方法 1.1一般资料 选择我院妇产科2011年1月~12月住院自然分娩并行会阴侧切术的初产妇182例,随机分为两组:观察组80例,对照组102例。所有产妇均符合以下条件:初产妇,单胎,头位,无会阴病变,无骨、软产道异常,无特殊妊娠合并症。产妇年龄22~38岁,孕周37~41+3周,新生儿体重3.15±0.45Kg。经统计学处理,两组产妇的孕周、年龄、新生儿体重、缝线应用、会阴切口的缝合方式、术者技术比较均无统计学意义(P 0.05),具有可比性。 1.2研究方法 1.2.1 会阴侧切方法 首先严格掌握侧切指征,即会阴过紧或胎儿过大,估计分娩时会阴撕裂不可避免者,或母儿有病理情况急需分娩者[1]。在宫口开全胎头拨露1cm时均应用1%盐酸利多卡因20ml行双侧阴部神经阻滞麻醉,待胎头着冠、会阴体变薄、皮肤拉紧,估计胎儿5~10min内能自然娩出时行会阴侧切。观察组:术者左手食、中指放在阴道内做指引,右手持侧切剪自会阴最低点会阴后联合中线处向左侧25o~30o切开3cm。对照组:操作同上,侧切角度45o,长4cm。产后切口缝合均是缝合前用0.9%生理盐水冲洗,2/0可吸收线逐层缝合切口,缝合完毕用浸有0.5%的碘伏液棉球擦洗2次/d,共5d。 1.3监测指标 胎儿娩出前会阴切口出血量、切口撕裂伤率、平均缝合时间、切口疼痛程度、切口甲级愈合率。 1.4评定标准 ①切口出血量:出血量计算利用称重法和容积法估算出血量。②缝合时间:全部由同一人员操作,以10s为最小计时单位。③切口疼痛分级:参照WHO疼痛评估方法分级:0级:无痛或稍感不适,坐起哺乳时,表情自然安静;1级:轻度疼痛,可忍受,哺乳时需侧坐,无痛苦表情;2级:明显疼痛,不敢坐起哺乳,表情焦虑;3级:剧烈疼痛,不能忍受,要求镇痛[2]。产后3日内由专人每天评估记录疼痛等级。④切口愈合分级:甲级:表皮对合整齐,外观呈一条直线,无硬结,无红、肿、疼痛,无裂开;乙级:表皮对合整齐,外观瘢痕明显,有硬结;丙级:会阴部分或全层裂开,有脓性分泌物渗出。 1.5统计学处理 应用SPSS11.0统计软件进行数据分析。 2 结果 两组产妇会阴侧切口出血量、撕裂伤率、缝合时间、切口疼痛程度、切口愈合情况的比较见表1。 表1两组产妇会阴侧切术效果比较注:与对照组比较,*P 0.01;**P 0.05 由表1可见,观察组应用改良式会阴侧切术,切口出血量少,撕裂率低,缝合时间短,术后疼痛减轻,切口甲级愈合率高,促进和改善了产妇的预后。 3护理 会阴侧切术是产科常用手术,适时进行会阴侧切缩短第二产程有益于母婴预后。切开应注意:(1)产妇宫口开全胎头拨露1cm时即行双侧阴部阻滞麻醉,可充分松弛会阴部组织,使产道宽敞,降低裂伤程度。(2)准确选择切开时机及操作时间点:如过早切开,组织暴露时间过长易造成感染,阴部组织较厚时切开,失血往往较多;但如等到会阴皮肤高度膨胀显着苍白时再行切开,往往切开后可见阴道粘膜及组织呈舌形撕裂,缝合困难,影响术后切口愈合,所以接产者应把握切开的最佳时机[3]。操作时间点应在宫缩间歇或胎头回缩时,既可避免伤及胎儿,又尽可能的掌握好侧切角度。(3)正确评估会阴扩展性及切口大小:会阴水肿、会阴缺乏弹性、耻骨弓过低、胎儿娩出过快等,均易造成会阴撕裂,所以接产前要正确判断。(4)缝合结束后应常规阴道检查,取出阴道内纱布;无论切口有无切口延伸,一定要肛查,确定有无缝线穿透直肠壁,穿过的缝线必须拆除重缝。(5)具体采用哪种术式,还取决于助产人员的助产水平。助产士应熟练掌握会阴保护、会阴切开及切口缝合技术,严格无菌操作,适时运用改良式会阴侧切术,提升助产质量,最大限度地降低产妇的痛苦。 4讨论 4.1 改良式会阴侧切术切口长度小,不仅减少了切口出血量,而且预防肩难产。阴道口原为纵椭圆形,有利于胎头俯屈,由于传统会阴侧切术切口角度较大,大量肌肉被切开,宫缩时与盆底肌协同作用减弱,阴道口的纵椭圆被破坏,3500g以下的胎儿,胎头几乎没有俯屈动作即娩出,容易继发肩难产[4]。而2~3cm的小切口既缓冲了宫缩时盆底肌对胎头的反作用力,减轻了盆底肌对胎头的压迫,有能使胎头充分俯屈,有利于顺应生理上的分娩机制,预防肩难产。 4.2 改良式会阴侧切术切口角度小,不仅损伤肌肉和神经少,而且可预防阴道内撕裂伤。45°会阴侧切时球海绵体肌及肛提肌部分被剪断,侧切口弹性相对较差,内壁组织延伸撕裂程度相对大。而做25o~30o侧切时,是靠近球海绵体肌的肌腱断裂,分娩过程中可增加阴道皱襞的弹性,降低阴道内粘膜肌肉等组织的延伸撕裂率[5]。 4.3改良式会阴侧切术损伤肌肉少,组织薄,张力小,易缝合,可缩短缝合时间,减少产妇术中缝合时疼痛,相对减轻产妇术后伤口牵拉痛,术后切口肿胀程度轻,降低切口感染率。传统会阴侧切术切开各层组织较厚,损伤大,致产妇伤口肿胀、牵拉疼痛明显。疼痛不仅影响着机体局部也影响着整体功能,给病人带来精神上的痛苦,疼痛刺激对机体的伤口愈合及康复不利,也不利于早吸吮和母乳喂养。产妇主观感觉疼痛减轻,不仅减少了痛苦,也有利于各种生理功能的恢复。 临床护理论文:谈心理护理的特点及临床应用 心理护理是护理的方法和手段之一,着眼于患者的心理与生理相互转化的因果关系。现将其特点、方法及重要性总结如下。 1 心理护理的特点 1.1 广泛性心理护理的范围很广,医护人员与患者接触的每个阶段,每样事物和任何护理操作,都包含着心理护理的内容,它随时都会在患者心理上产生影响。患者从人院到出院,其心理活动无时不在护士的影响下产生作用。 1.2 个体性与深刻性心理护理的个体性即根据患者的特点,掌握每例患者的需要(物质的和精神的),并给予恰当的帮助。躯体疾病过程中患者不可避免会出现情绪反应,而情绪变化又由于每例患者对同类事物的认识不同而表现各异,心理护理是在观察疾病发展特点的基础上,了解在疾病发展中所表现的认知、情绪、行为反应的个体特征,以便有针对性地制定护理措施。心理护理的深刻性在于患者的心理活动常令人难以理解,必须通过外显的行为予以判断,而人们有时会有意识地控制自己的行为,这样从外显的行为来探究心理活动比较困难,因为由表及里是一个复杂的过程,需要通过观察、分析、综合推理、判断等思维过程,其难度较之躯体护理大得多,因此心理护理具有深刻的意义 . 1.3 复杂性心理护理是复杂的影响过程,它的目标是让患者在认知、情感、行为上发生变化,因此患者的主观因素起决定性作用。护士的责任是调动患者的积极性,心理护理是协调和促进的过程。 1.4 心身统一性与心理能动性人是心理和躯体的复合体,从疾病的因果关系讲,心理因素可引起躯体 rf 疾病(心身疾病、心理生理疾病),反过来躯体疾病可促其产生不同的心理现象,二者相互循环影响。同时,人对客观事物的反应是一个主观能动的过程,做好心理护理可使患者得到安抚和激励,在情绪上由焦虑、不安变为安定,在意志上由懦弱变得坚强,在治疗态度上由被动变为主动,其结果使患者更好地配合治疗 . 1.5 不可测量性与技术无止境性心理护量依靠护理人员的信念、意志、力量而发挥作用,从而给患者以实际的感受,因此它是不可测量、无价的。同时心理护理的内容十分丰富,其技术随社会的发展而不断更新,它的知识和技术是无止境的。 只有掌握了心理学、伦理学、社会学及心理治疗和心理卫生等多方面理论与技术才能做好心理护理工作。 1.6 前瞻性许多观察和研究表明,心理护理措施开始得越早,效果越好,通过早期的预防性评估,收集资料,分析有关信息,便能预测患者潜在的心理问题,有效预防较严重的疾病引起的情绪或生理方面的并发症。因此,心理护理具有前瞻性。 2 心理护理的方法 2.1 一般性心理问题对所有患者都适宜,所有护理人员都应了解、掌握。首先要建立病友间的良性交往,可以让康复期患者向刚入院的同类患者讲述自己治愈疾病的感受和体验,可起到医护人员难以起到的积极作用。其次要争取家属、亲友和同事的支持与配合,创造良好的医疗休养环境,充实患者的休养生活,满足他们的生理、心理需要。同时要将心理护理寓于基础护理中,急患者所急,想患者所想,尽力为患者排忧解难。 2.2 根据心理生理学的理论做好心理护理首先尽量设法减少和缓解外因刺激,改变不良个性,提高应对挫折的能力,每患者对不良刺激的易感性,承受力和抵抗力不同,要动之以情,晓之以理,提高患者的心理免疫力。其次帮助患者重塑良好的行为,纠正不良行为模式,建立合理的生活方式,更好地适应环境。患病后临床症状轻重之一,表现繁多,其中很多与患者错误的认识评价导致的继发性障碍有关,提高患者的认识水平,能有效地改善某些临床症状,最后注意调节、控制、疏导、宣泄患者的消极情绪,情绪因素是心理因素的主要部分,在疾病的发生、发展、转归中起重要作用,心理护理就是设法调整患者的情绪,通过优化情绪来维持神经生理,神经内分泌和神经免疫功能的平衡与协调,促使病情的好转。 2.3 重视语言艺术和沟通技巧多用安慰、支持、鼓励、积极暗示、果断、明确的解答等治疗性语言,避免用讽刺、嘲弄、刺激、消极、暗示、犹豫、粗暴、含糊其辞的解答等伤害性语言,同时重视语调、表情、姿势、动作、态度等非语词性沟通技巧。 3 心理护理的重要性 3.1 建立信任安全感营造支持性气氛 护士在心理沟通中起主导作用,有效的沟通不仅不以获取患者完整、真实的心理信息资料,还可在沟通过程中使患者体验到友好、尊重、融洽的情感,有助于减轻患者的紧张、恐惧心理,使之保持稳定情绪,有利患者更坦率,真实地表达自己的情感、观点,促进良好护患关系的建立。 3.2 合作性人是一个有意识、有思维活动、过着社会活动的人,有着丰富而复杂的内心世界。当人患病后,由于社会角色和环境的改变,内心承受了恐惧、病痛的折磨等心理与生理压力,从而产生特殊的心理需求和反应,这些需求和反应的程度与患者的思想、文化背景、社会、经济地位有关,由于许多护理工作的完成需要患者的密切配合,而取得患者的合作关键在于有效地沟通。通过正确及时的心理疏导,建立良好的护患关系,履行护患双方的角色、责任、义务及各自的权利,调动主动合作的积极性。 3.3 协调与促进作用护士在护患、医护的相互联系中,扮演着举足轻重的特殊角色。护士与患者接触及与患者家属的联系比医生多,工作中与医生又必须密切合作,这些复杂得多角联系显示了护士人际关系的重要性。护患关系好了,就能更深入地了解患者的情况,以积极的心理效应,协调一致的行为,完成治疗疾病的任务。 3.4 有效性患者是躯体生理活动与心理活动的统一体。 随着生物、心理、社会医学模式和心理护理的发展,人们对健康的要求越来越高,以患者为中心的整体护理逐步取代功能制护理,护理工作范围将逐步扩展到对人的全部生命过程中的各个不同阶段医学|教育网搜集整理。护士应该在了解患者的心理活动的基础上,从心理与生理两方面整体的角度去观察病情变化。以良好的心理素质,精湛的技术和丰富的知识等给患者以安全感、信任感,从而影响患者的感受认识,尽快促进其角色适应。 4 小结 总之,良好的心理护理有助 于消除不良的心理刺激,防止心身疾病的恶性循环,有助于协调各种关系,使患者适应医院环境,增加对医护人员的信任;有助于对患者的检查和诊断,以及医疗护理操作的顺利进行;有助于发挥药物和手术的疗效;有助于调动患者的主观能动性,使其积极主动地做好“自我护理”以利于病体康复和心理健康的保持。因此,心理护理是整体护理不可缺失的一部分,整体护理特色是通过心理护理体现的,心理护理已成为现代护理模式和护理程序中的一项重要内容。 临床护理论文:静脉留置针的临床应用与护理体会 静脉留置针又称套管针,作为头皮针的换代产品,具有减少血管穿刺次数,对血管的刺激性小,减少液体外渗,不易脱出血管,减少患者对输液的心理压力,可随时进行输液治疗,有利于危重患者的抢救和提高护理工作效率,减轻护士的工作量等优点医学|教育网搜集。留置针的诸多优点已越来越被广大患者及护理人员所接受。静脉留置针作为一项护理新技术正日益广泛地应用于临床护理工作。许多医院都将静脉留置针作为临床输液治疗的主要工具。 近几年,本院临床已广泛应用静脉留置针,采用美国BD公司生产的Vialon材料制成的静脉套管留置针,观察患者1050例,留置成功(留置时间≥1d)的1029例,成功率为98%.留置时间(5+2)d,留置时间最长可达11d.由穿刺水平导致留置失败6例,占失败原因的28.5%.由血管原因导致留置失败的9例,占失败原因的42.8%,由于患者不配合导致留置失败的6例,占失败原因的28.5%.留置成功的,医学|教育网搜集因导管堵塞拔针41例,占4%.因液体外渗拔针8例,占0.8%.因静脉炎拔针4例,占0.4%.根据观察,认为正确留置静脉称套管针是保证穿刺成功的关键,正确的封管和护理可延长套管针的使用时间。静脉套管针护理体会阐述如下。 1、正确留置静脉套管针 1.1操作前做好患者的心理护理 尤其是神志清醒的患者,操作前应向其说明操作的目的、注意事项、配合方法,消除患者顾虑及紧张、恐惧感,使患者主动积极地配合治疗。神志不清醒的患者,也应该向其陪护解释清楚。 1.2选择合适的血管 一般选择较为粗直、充盈、长度适宜留置针的血管进行穿刺,通常选择四肢浅表静脉,如足背静脉网、大隐静脉、前臂贵要静脉、颈外浅静脉。尽量不使用患者手背静脉,以免影响患者的日常活动。注意避开关节、静脉瓣、肢体受伤部位,瘫痪患者宜选择健侧肢体血管。患皮肤病及感染处禁忌穿刺置管。 1.3做好物品的准备 本院采用美国BD公司生产的Vialon材料制成的静脉套管留置针,根据病情选择型号相符的留置针,仔细检查其质量,检查产品的失效日期,包装是否完好,型号,套管与针芯是否粘连,导管边缘是否粗糙、针尖斜面应锐利无钩,套管完整无断裂。 1.4正确的穿刺方法 在穿刺上方10cm处扎止血带,2%碘伏消毒2次,待干,留置针外套管放松,针尖斜面向上,以15~30°进针,见回血后调整穿刺角度为10°左右顺着静脉走向将留置针推进0.5~1cm,抽出针芯医学|教育网搜集。遇有无法确定针尖是否刺入血管时,可先将针芯拔出少许,松止血带,让液体滴入少量,如静脉滴注通畅、局部无肿胀隆起,可再沿血管方向平行推进软管。 1.5妥善固定 采用与留置针配套的透明胶贴固定,使其松紧适宜,牢固美观,保证针尖不扭曲、不折叠。再用填写好日期的胶布固定三叉接口,为换药、拔管提供依据。 2、正确的封管 2.1封管液的种类即0.9%氯化钠注射液(内用)。肝素钠封管液:即生理盐水250ml加肝素钠1.25×104U. 2.2封管液的量及封管时间 生理盐水5~10ml停止输液后每隔6~8h冲管1次[2].肝素钠溶液3~5ml,输完液后冲管,抗凝作用可持续12h以上。不宜使用肝素钠的某些患者,两次输液时间较近的患者可选用生理盐水作为封管液,医学|教育网搜集生理盐水封管不必配液,避免了配液时引起的污染,减轻护理工作量,患者可减少肝素钠溶液的应用。 2.3封管的技术 封管时应缓慢推注封管液,封管液推入过快,用力过猛可使血管内压力剧增,管壁通透性增加,容易引起外渗、肿胀。封管过程中先将针头拔出至仅剩针尖,推注封管液剩0.5ml后,一边推一边拔出针头,使留置针腔内充满封管液[3],避免了血液返流,凝固阻塞针头医学|教育网搜集。留置针的小开关关闭位置一定要靠近套管针延长管的起始部,这样就不致使血管内血液倒流至套管针内,避免凝血堵管。输液过程中液体输入不畅时,应用注射管抽取肝素封管液2~3ml连接输液,回抽凝血块,切勿直接推入或用力挤压输液管,以防小凝血块挤入血循环而发生栓塞。 3、使用静脉留置针的注意事项 3.1使用套管针进行输液时,应严格掌握无菌观念,严格执行无菌技术操作。留置套管针时,每周更换透明敷料2次,同时进行皮肤消毒,由内向外作圆周状消毒,医学|教育网搜集保持足够的消毒时间,勿用手触摸穿刺部位以防感染。发现穿刺针眼处如有渗血、渗液时,应该立即重新消毒,更换敷贴。勿用手触摸穿刺部位以防感染。针眼处红肿,局部有渗液,患者如诉穿刺处发痒等不适应立即拔除。 3.2留置套管针应选择合适的注射部位,一般来说,能扎上肢、不扎下肢;能扎健侧、不扎患侧,因下肢静脉瓣多,远端血液回流缓慢,以及局部血液循环不良而导致静脉炎等不良反应的发生。另外,穿刺时应选择较粗的血管,避免选择靠近神经、韧带、关节、硬化、受伤、感染的静脉。 3.3套管针在血管内留置时间一般以(5+2)d为宜,太长可导致套管针机械损伤血管壁而形成血栓等不良反应。 3.4对于长期输注浓度较高、刺激性较强的药物时,应充分稀释,同时有计划地更换注射部位,保护血管。 3.5套管针封管应根据患者的实际情况,套管的长度,选择适量封管液量。观察患者有无出血倾向,如皮肤粘膜有无出血点,淤血斑,鼻腔、齿龈有无出血。 3.6保护好留置针肢体,尽量避免肢体下垂,以防血液回流阻塞,每次输液前后检查穿刺部位及静脉走向有无红、肿、热、痛及静脉硬化情况,询问患者有无不适。 4、静脉留置针的护理体会 4.1首先护士要具备高度的责任心、高尚的职业道德素质和业务素质。 4.2做好健康宣教置管前护士应讲解有关静脉留置针的知识、常见的并发症及其预防方法,医学|教育网搜集告知患者避免置管肢体过度活动,置管期间注意保持穿刺部位干燥、清洁等,预防感染、堵管、液体渗漏等并发症的发生。 临床护理论文:皮肤扩张器在临床应用中的护理 皮肤软组织扩张术是将扩张器植入正常皮肤软组织下,通过向扩张囊内注射液体(等渗无菌生理盐水)增加容量,获得“额外”皮肤,利用扩张后的皮肤转移进行组织修复和器官再造的一种方法,该技术需要Ⅱ期手术完成,因此有效地观察及护理是提高皮肤软组织扩张术成功的关键。 扩张术修复颜面部皮肤软组织缺损3例,效果满意,现将护理要点总结如下。 1 临床资料 1.1 一般资料本组3例,均为男性,年龄11~50岁。其中烧伤后疤痕、面部葡萄酒色斑、外伤后外额肌缺损各1例。 1.2 手术方法根据病变部位,范围按每修复lcm 头皮秃发区需要扩张容量为3~3.5ml,修复1em 面颈部的皮肤组织缺损需要扩张容量为4.5—5ml,而修复躯干和四肢者,其扩张容量介于上述两者之间。选择合适大小扩张器及植入部位计算,在病灶与正常皮肤交界处作切口植入扩张器及注水壶,待切口愈合后注水扩张。扩张容量达修复要求后行Ⅱ期手术,即取出扩张器,切除病灶,利用扩张后的皮肤行推进、旋转或易位方式作缺损修复。 2 护理 2.1 术前护理 (1)心理护理:皮肤软组织扩张术是在病理的基础上恢复外形和功能,术前患者心理负担重,修复要求高,渴求手术成功,但又担心手术失败再添新的疤痕而产生畏惧心理。因此积极建立良好的护患关系,与患者及家属进行充分的沟通、交流。评估患者的心理健康状况,根据患者的心理特征给予针对性的心理行为干预及松弛疗法。 向患者详细介绍手术的方法及优点,术后恢复效果,注意事项及可能出现的问题等,并让手术成功患者现身说法,增强其信心,解除其疑虑,使其身心处于最佳状态和主动配合治疗 . (2)术前准备:术前查血常规、肝、肾、凝血功能,备皮、皮试等常规术前准备。根据病变的性质、部位及范围选择合适的扩张器。扩张器埋置部位皮肤应无疖肿、破溃、感染。尤其注意Ⅱ期术前皮肤准备,因扩张器内注水,使扩张皮瓣有一定的张力,备皮时小心勿损伤皮肤。 2.2 术后护理 (1)I期手术术后护理:根据术中麻醉方式给予相应的麻醉术后护理,全麻清醒后,患者取平卧位或健侧卧位,平卧3~5d,局部制动,面颈部有血运丰富的解剖特点,术后易出血,密切观察伤151渗血情况,保持敷料清洁,如有渗液或渗血应及时更换,以预防感染,确保负压引流管通畅,随时检查引流管有无脱出、漏气、打折、阻塞等。 记录引流液的性质、颜色、量,早期发现出血迹象及血肿,血肿一般发生在埋植扩张器后24h,一旦发现异常,及时报告医生处理,一般术后2—3d引流管未见引流出液体,检查切口下无积血,即可拔除引流管。 (2)注水期护理:根据扩张器的大小容量决定注水的量。注水应以不影响伤口愈合为度,术后5—7d开始向组织扩张器注液,液体选用无菌生理盐水,一般注射2次/周,每次的注水量为扩张器额定容量的10% ~15% ,注射时应严格在无菌操作下进行,采取合适体位,注射中应密切观察患者反应及注射局部症状,注射后如局部皮肤张力较大、颜色苍白、无充血反应,则停止注射,若数分钟后仍不见修复,要适当抽出部分液体,随着扩张囊注射次数增加及扩张容量不断扩大,应避免剧烈运动,防止被锐器损伤,睡觉时应注意不压迫扩张器,以免扩张器移位、脱落,影响效果。注水期间应严密观察有无皮肤破溃、感染、扩张器外露、注射壶渗漏以及疼痛的程度等,及时发现并发症,并告知医生及时妥善处理。注水术的过程中,对患者进行心理疏导,将注水过程、方法,可能出现的症状,应对措施及注意事项详细介绍,以解除思想顾虑,积极配合治疗。在精心正确的注水护理下,有效提高了手术的成功率。 (3)II期手术术后护理:Ⅱ期手术后扩张器取出,皮瓣修复受区,护理的主要任务是皮瓣的观察。为了充分展开扩张皮瓣,扩大皮瓣覆盖面积、减少扩张皮瓣术后回缩率,术中多会去除部分扩张包膜。而去除包膜对皮瓣的血运有一定的影响,所以,术后应严密观察皮瓣的血运情况,主要观察皮瓣的色泽、温度、肿胀等,特别是皮瓣末端皮瓣的基底部不能有扭转和受压过紧,如发现局部明显瘀血、肿胀应立即报告医生。同时应密切注意术区创面愈合,有无出血、感染等情况。对术区保持局部清洁,有效的制动,保持皮瓣无张力。 3 结果 皮肤软组织扩张术的并发症主要为血肿、扩张器外感染、扩张器不扩张和皮瓣坏死等。为了预防并发症的发生,作者加强了患者手术前后的护理,密切观察病情变化,加强护理措施,本组3例患者均按期完成手术,术后效果满意医学教育网搜集整理。 皮肤软组织扩张术修复较大范围的皮肤缺损,从色泽、质地、厚度、毛发分布及美观程度均与缺损周围的皮肤近似或一致,而且还有血运好、有感觉的特点,供区不留明显疤痕,修复效果良好,均获得理想形态和效果 .护理人员需要通过术前耐心、细致的讲解,使患者充分了解自己的病情、进展以及预后和并发症的预防等知识,为术后护理建立了良好的基础,提高护理质量,有效预防皮肤软组织扩张术并发症,提高修复质量。 临床护理论文:中西医治疗对膝骨性关节炎疼痛的临床效果及护理 骨性关节炎(Osteoarthritis,OA)是一种以软骨退行性变和继发骨质增生为主的慢性退行性骨关节病[1]。膝骨性关节炎占全身骨关节炎的30%左右。临床表现以关节慢性疼痛、僵硬、功能障碍为主。在当今社会人口结构老化的趋势下,OA的发病率也随之不断增加。因此,对骨性关节炎的进行深入的研究十分必要的。对我院收治的采用两种方法治疗的80名膝骨性关节炎患者进行疗效对比,现报道如下: 1资料与方法 1.1一般资料。本院收治80例OA患者,男性31例,女性49例;年龄43~76岁,平均年龄(61.3±3.7)岁。随机分为两组:实验组男性14例,女性26例,年龄43~76岁,平均年龄(59.8±4.0)岁;对照组男性17例,女性23例,年龄43~74岁,平均年龄(62.8±3.3)岁。所有患者均有反复发作性的膝关节疼痛症状,负重时明显加重;进行X线检查均发现明显骨赘,部分患者关节间隙变窄有软骨下骨硬化征状。两组患者在性别、年龄、症状、X线征象等方面均无显着差异(P 0.05),具有可比性。 1.2方法。 1.2.1实验组。采用中药内服和关节腔内注射相结合的疗法进行治疗:中药采用本院所制止骨增生丸(主要成份为熟地、肉苁蓉、骨碎补、鸡血藤、海桐皮等),1次1丸,2次1天,连续服用一个月。关节腔内注射玻璃酸钠1周进行1次,注射4次。 1.2.2对照组。采用口服塞来昔布治疗:每日1次200mg,持续服用1个月。 1.3观测指标标准。采用膝关节炎病人疼痛指数(Lequesne’Index)评分表进行评分,对比治疗前后的分值,比较治疗前后的临床症状表现。参考《中药新药治疗骨性关节炎的临床研究指导原则》,症状评分减少95%以上为治愈,70%以上为显效,30%以上为有效,不足30%的为无效[2]。 1.4统计学处理。所得数据均采用SPSS17.0软件进行统计学处理,所有数据以均数±标准差表示,计量资料采用t检验,计数资料采用X2检验,以P 2结果 2.1疗效。治疗一个月后,两组患者均可见明显好转,治疗前后评分及疗效对比,差异显着,见表1。但两组疗效对比差异不大,无统计学意义,见表2。 2.2不良反应。在治疗过程中,实验组未见有明显不适症状;对照组有6例胃肠道不良反应的患者出现。6例患者均未因不良反应而停止治疗。 3讨论 近些年来,随着人口老龄化的日益加剧,骨性关节炎患者也随之明显增加。密切注意膝骨性关节炎的高危因素,对提早发现并及时针对患者病情进行治疗具有重要意义。具体包括高龄,肥胖,过度运动,关节感染,遗传因素,其他因素等。其病理表现主要为关节软骨的退行性变及骨质增生形成骨赘,从而导致膝关节出现反复发作性疼痛和膝关节功能受限。 在中医的领域中,膝骨性关节炎属于“痹症”范畴[3]。肾主骨,肝主筋。而/！/人至老年肝肾渐衰,气血失充,筋脉痹阻加以外伤,风寒的诱因的影响引起此病。因此以熟地、肉苁蓉、鸡血藤等补肾壮阳、活血化瘀的药物,诸药合用,补肾益精,温润筋脉,活血化瘀再联合西医对症治疗,以达到既治标又治本的目的。 除了治疗以外,能够恰当的指导病人进行合理的功能恢复锻炼也是十分必要的。采用恰当的训练方式,持续合理的训练时间与强度能够恢复受损关节周围组织肌肉功能,对于关节的稳固恢复起到重要作用。

随着我国居民生活水平的提高，人们迫切需求高质量的医药健康服务。但由于医师和患者所能获取的临床药学指导往往较少，使得因不合理用药所造成的安全问题日益突出。WHO估测，超过50%的药物被处方开出、使用、处置和销售是不合理的，约50%的患者不能正确服用医生所开药物［1］。近年来，有关中医药不合理用药导致的药源性肝损伤和中药肾毒性的报道持续增加［2，3］。门诊患者由于其数量众多，患者疾病情况多样，加之临床医师门诊接诊量逐渐增加，亟需中药临床药师为治疗团队和患者提供优质的药学服务，进而提高当前临床治疗水平，为患者的健康保驾护航。由于我国中药临床药学刚刚起步，中药临床药师所开展的的药学服务没有固定的模式可以参考，笔者作为一名中药临床药师，结合自己的临床药学服务经验，针对临床常见用药问题，现就开展的门诊基础药学服务做如下探索和总结。 1中药饮片炮制品的选择指导 炮制是中药的特色，通过不同的炮制方法使同一种中药饮片达到不同的功效，或增效，或减毒，或引经等［3］。当前的临床环境表明，经验较少的临床医生对中药炮制品的认识较为模糊，不能合理的选择应开具的炮制品种。如临床经常出现欲补肝肾将制何首乌误开成润肠解毒的生何首乌，欲降压将生杜仲误开成了盐杜仲，欲引血下行将川牛膝误开成了怀牛膝等情况。炮制品是中药发挥疗效的重要条件，中药临床药师门诊跟诊时要予以重视。中药化学成分的种类和含量均可受到炮制的影响［4］，炮制品选择不当，轻则可能使疗效降低，导致中药资源的浪费，重则可能引发药物不良反应/事件，给患者带来额外的机体损害。中药临床药师需及时与临床医师交流，避免炮制品误用情况的发生。 2中药饮片剂量的合理使用 自古以来就有“中药不传之秘在于量”之说，从中医理论角度出发，药味用量的是中医临床疗效之所在［5］。如解肌发表，调和营卫的桂枝汤倍用桂枝，加饴糖，转为温中补虚，和里缓急的小建中汤。《中华人民共和国药典》对其收载的常用药做了安全用量的指定，可为临床用药剂量提供法定参考依据。当前，我院中药临床药师在开展中药饮片剂量规范化使用时，重点对毒性药物的用法用量进行严格审核，其他类则依据法定标准、地方标准等进行评价，以避免因超剂量用药引起的中药不良反应和药源性疾病［6］。值得一提的是，我院临床用药“大处方”现象较为明显。然而，《中华人民共和国药典》仅对单味药的用药剂量进行了规定，并未对处方配伍的总药量进行指导，这也就导致中药临床药师面对临床用药“大处方”现象，缺乏判断其合理性的可参考依据。目前我中药临床药师主要依据中华中医药学会医院药学分会的《中药临床应用指导原则》，对中药饮片剂量合理使用进行临床指导，但如何有效的控制“大处方”现象，合理、有效使用中药资源仍然有许多道路要走［7］。此外，针对中药剂量的合理与否，除了参照相关标准之外，中药临床药师也应深刻了解中药量效关系的灵活性，积累临床经验。如补阳还五汤重黄芪，临床医生可用至120g，以大补脾胃之元气，使气旺以促血行，并使祛瘀不伤正气，在此方中黄芪不应视为超量。因此，针对剂量的合理用药不仅需要参照各种标准，还应结合医师日常用药习惯，以提高临床疗效、降低不良反应为目的，选择合适的中药饮片剂量。 3中药配伍禁忌的规范管理 中药饮片配伍以君臣佐使作为基础指导理论，使得各个药物之间相互协同或制约共同达到对疾病的最大治疗效果。“十八反”“十九畏”、七情和合的“相反、相恶”和妊娠禁忌等理论的指导，在一定程度上保证了中医在用药上的安全性。虽然随着当前中医药的发展和研究的深入，有学者认为“十八反”和“十九畏”也不是绝对的配伍禁忌［8］。但对大多数方剂来说，临床医师仍需严格遵守，避免出现“十八反”和“十九畏”的配伍现象。然而，目前“医不知药”导致个别医师对中药基本知识理解不到位，例如知道乌头反瓜蒌，不知天花粉为瓜蒌的根，乌头和天花粉亦属配伍禁忌［9］，中药临床药师应及时提供中药基础知识信息，提高医疗团队业务水平，更好为患者服务。 4中成药合理用药指导 中医药的治疗特色在于辨证论治，疾病的辨证和组方的功效需要契合才能达到药到病除的治疗目的。然而，目前已上市的中成药其说明书功能主治项下，存在对中成药适应症表述混乱的现象，如有些说明书以西医病名为适应症，有的说明书以中医病名为适应症，有些说明书存在中医病名和西医病名相互穿插的情况［10］。加之中成药种类繁多，临床医生常对中成药主治功效辨识不清，出现方证不符的现象。最为常见的情况是临床医师辩证正确，选药错误。如针对一位舌红、苔黄厚腻的咳嗽患者，临床医师诊断为痰热壅肺证，开出了苏黄止咳胶囊，该中成药适用于舌苔薄白的寒性疾病患者，明显与病机不符。中药临床药师需及时与医师沟通所选中成药的功效和适应症，上述患者可建议医师用苇茎汤加减治疗。除了上述方证不符的不合理用药现象，门诊患者中成药的剂量、疗程和剂型等的选择也是亟需重视的问题，中药临床药师应辅助临床医生，根据患者疾病的性质和患者的体质综合考量，选择合适的中成药品种，并进行科学、规范的用药指导。 5联合用药指导 门诊面临的患者病情多种多样，部分患者所患疾病往往不是单一病种，尤其是老年人，其所服用的药物常常存在中西药物联合应用情况［11］。因此，如何指导临床合理联合用药，使药物发挥协同增效作用是中药临床药师的重要职责。然而，由于中药所含成分的复杂性以及相关技术手段的限制，有关中西药联合应用的研究工作处于起步阶段，我国目前并未有关中西药联合用药的综合性指导文件，这就给中药临床药师如何指导中西药联合用药提出了艰巨的工作要求，但这也是中药临床药师开展中西药联合用药研究的良好契机。中药临床药师需不断的吸收当前的研究成果来指导临床联合用药，并在实际的临床工作中观察中西药联合用药并开展相关研究。如有研究表明，黄连与苯唑西林钠联用对金葡菌展现出协同增效作用［12］;亦有研究表明，含有机酸的中药及制剂如山楂丸、保和丸、五味子丸等与东莨菪碱联用，减少肾小管对东莨菪碱的吸收，使疗效降低［13］，中西药联合用药呈现拮抗减效作用。在吸收此以上研究结果时，中药临床药师需判断研究结果的可靠性与适用范围，在建议临床联合用药时不仅需要告知临床其研究结果，还应与临床人员联合探究其协同增效或拮抗减效的量效关系，还可进一步在分子层面探究作用机制，以提高临床疗效、保障用药安全，并推进中药现代化研究进程。 6门诊中药用药咨询 门诊用药咨询是中药临床药师开展药学服务的重要渠道，同时也对中药临床药师的学术水平的提高具有促进作用［14］。2016年《中国药学服务标准与收费专家共识》的拉开了药师从事药物咨询的帷幕［15］。目前已有部分医院开展了中药临床药师门诊用药咨询服务试点，主要为患者解决的问题包括:煎药方法、特殊人群用药指导、与疾病性质相关的服药方法指导、毒性饮片和贵重药材使用注意事项等。开展用药咨询服务的目的是促进合理用药、降低药源性疾病的发生、普及药品知识、减少医疗纠纷、树立医院形象等［16］。《伤寒论》中描述了很多关于服药方法的指导性建议，如逐水剂需清晨服药，如“十枣汤”;治疗下焦病症和驱蛔剂宜空腹服药，如大承气汤、乌梅丸;咽部用药应不定时含服等。而现代研究也发现，科学的服药方法是提高疗效的一种可操作途径。如一项研究表明给予滋肾降火安神方配方颗粒，根据经络脏腑时间节律辨时服药疗效提高，可为临床治疗提供借鉴［17］。因此，在开展门诊药物咨询时，中药临床药师要积极传承和发扬传统中医药文化，结合现代研究成果，在实践工作中不断积累经验，提高门诊咨询药学服务质量，指导患者合理使用中药。 7门诊中成药不良反应/事件呈报 随着我国医药水平的提高，患者的用药安全意识也在大幅度提高。传统中医药由于几千年来的治疗效果显著往往被过度赋予“神药”美誉，然而，中药起始之初便是“神农尝百草，一日而遇七十毒”，中药的安全性用药具有其特殊性，如七情合和、方证相应、中病即止等中医药特色的用药准则在决定中药“有毒无毒”时起着关键作用，临床需“斟酌其宜”，才能降低有关中药的不良反应或事件的发生。因此，在门诊中，中药临床药师需及时与医师和患者沟通，不仅关注其临床疗效，还应重视中药的安全性，追踪与中药相关的不良反应或事件，总结其发生的原因、类型和严重程度等信息，及时与医师沟通并可开展相关研究工作。由于中药临床药师临床治疗经验较为有限，进入临床开展中药安全性监测时往往不知所措，找不到合适的临床出发点。笔者建议，针对中药安全性问题，如中药注射剂，由于其临床使用量较大，且由于剂型改变所带来的安全性问题较为空白，中药临床药师可开展相关不良反应或事件监测与上报工作，然而，门诊中药注射剂用量较少，此项工作主要是在住院病房开展。但门诊使用口服类中成药和中药汤剂的情况较为复杂和混乱，所发生的药物不良反应或事件范围和类型较为广泛，中药临床药师和医师需引起重视［18］。患者就诊时需详细询问患者服药期间是否出现异常情况，并进行记录、跟踪和上报。值得一提的是，有关中成药的安全性事件可以通过国家药品不良反应监测系统进行上报，但有关中药汤剂的安全性事件暂时并无途径可以上报，临床药师在处理此类问题时，笔者建议，首先，应与临床医师和患者沟通，详细记录情况，并尽可能找出原因，避免不良反应或事件的再次发生;其次，可结合自身条件，总结归纳当前治疗环境下中药汤剂与现代人群发生不良反应的特征、原因和类型等，丰富自身临床用药经验;最后，可将此类资料进行院内宣讲和学术研究等。此外，历代医药古籍和现代研究成果可为中药临床药师开展相关工作提供出发点，如针对古代医学思想“中满不宜食甘”和“脾喜甘”辨证治疗的安全性用药把握，以及如针对甘草长期或大剂量服用甘草易引起低血钾等问题的现代医学研究的安全性用药结果［19］，中药临床药师需在理论和实践中总结规律，以减少与中药相关的不良反应或事件。 8门诊中药饮片处方点评 处方点评属于事后处置，开展门诊中药处方点评的目的是提高门诊中药合理用药水平，保障门诊中药安全用药。我院处方点评主要针对不规范处方、用药不适宜处方和超常处方三项进行规定点评，将点评结果及时公布，并和临床医师沟通。通过中药临床药师对门诊的处方点评，能够在一定程度上提高临床医师合理使用中药的意识和水平。但由于处方点评属于事后点评，其对合理用药所产生的积极作用相对滞后。因此，中药临床药师在门诊跟诊时应事先把握好合理用药的门槛，争取做到事前管理，有效的减少事后处方点评，才能真正的提高临床合理用药水平［20］。自古医药不分家，但近些年我国出现了“医不知药，药不知医”的局面，当前中医药发展需完成中药临床疗效科学性的阐明和用药安全性的深入研究任务。中药临床药师是架起医学和药学的桥梁，需在具体的临床实践中形成科学的临床药学思维，综合药学角度和医学思维，用中医思维提供药学服务，应利用现代技术开展相关研究以全面合理的指导临床用药［21］。在开展门诊药学服务时，中药临床药师应借助自身角色的有利条件，以敏锐的观察能力发现临床用药问题，并以解决临床常见用药问题为第一要务，针对如何规范门诊中药“大处方”、如何开展门诊中药饮片不良反应上报和如何在中医药理论的指导下开展中药合理用药研究等问题，在实践中不断的去开辟新道路，更好的为门诊医师和患者提供优质的药学服务。但中药临床药师是一支年轻的队伍，临床经验和知识储备欠缺，面对门诊临床用药的复杂环境，其在促进临床合理用药的道路上还有很长的路要走。 参考文献： ［1］ALLEGAEＲTKAＲEL．ＲationalUseofMedicinesinNeonates:CurrentObservations，AreasforＲesearchandPerspectives［J］．Healthcare(Basel)，2018，6(3):115． ［2］赵红，谢雯．药物性肝损伤的治疗现状［J］．中华肝脏病杂志，2016，24(11):804-806． ［3］冯雪，方赛男，高雨鑫，等．中药肾毒性国内外研究现状［J］．中国中药杂志，2018，43(3):417-424． ［4］邓飞．炮制对中药化学成分及药性的影响［J］．实用中医药杂志，2017，33(3):312-315． ［5］朱琳，沈涛．浅谈药物剂量对于功效的影响［J］．光明中医，2015，30(2):260-261． 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单位:河南中医药大学第一附属医院药学部

西药论文:环磷酰胺的西药效用 【摘要】目的 讨论环磷酰胺的西药效用。方法 查阅文献资料并结合个人经验进行归纳总结。结论 据报道，在传统治疗基础上用环磷酰胺、左旋咪唑与泛癸利酮调整机体免疫功能治疗流行性乙型脑膜炎患者45例，治愈者40例，治愈率为89％，明显优于仅用传统综合治疗措施的对照组。应用环磷酰胺治疗重症肝炎患者，效果显著。运用环磷酰胺软膏治疗肛门巨型尖锐湿疣患者，一般用药2周见效，1个半月痊愈。 【别名】 癌得量、环磷氮芥。 【药理】 环磷酰胺抗瘤谱广，是第一个所谓“潜伏化”广谱抗肿瘤药，它主要通过肝的酶p450水解成醛磷酰胺再运转到组织中形成磷酰胺氮芥而发挥作用。本品对淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤均有效，对乳腺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、肺癌、鼻咽癌、神经母细胞瘤、横纹肌瘤及骨肉瘤也均有一定疗效。 【制剂】 注射用环磷酰胺，100mg，200mg。片剂：每片50mg。 【注意】 1．本品的代谢物对尿路有刺激，故应用时应鼓励患者多饮水。 2．本品可杀伤精子，但为可逆性。 3．应用本品可引起脱发、口腔炎、消化道反应以及膀胱炎等。还可引起胎儿畸形、闭经、精子减少等。 【临床新用途】 1．治疗流行性乙型脑膜炎 据报道，在传统治疗基础上用环磷酰胺、左旋咪唑与泛癸利酮调整机体免疫功能治疗流行性乙型脑膜炎患者45例，治愈者40例，治愈率为89％，明显优于仅用传统综合治疗措施的对照组。两组间差异显著。用法：环磷酰胺3～5mg／kg体重，加入生理盐水20ml，静脉注射，1／d，连用3d；左旋咪唑2．5mg／(kg·d)，分为2次口服或鼻饲，连用3d；泛癸利酮3～5mg，肌内注射，1／d，连用5～7d。 2．治疗重症肝炎 应用环磷酰胺治疗重症肝炎患者，效果显著。用法：环磷酰胺200mg加入10%葡萄糖注射液500ml中，静脉滴注，或加入10％葡萄糖注射液20ml中，缓慢静注，1／d，连续用药至症状消失止。结果：用上药治疗重症肝炎患者94例，总有效率为86%。在应用本药时，黄疸可一度加深，消化道症状加重，可能为环磷酰胺毒性反应，随着免疫功能调整而逐渐好转，可不必停药及特殊处理，密切观察。 3．治疗系统性红斑狼疮 本病是多系统损害的自身免疫性疾病。有人报道，用环磷酰胺100～200mg治疗系统性红斑狼疮患者5例，l／d或2d 1次，效果显著。采用环磷酰胺间歇疗法治疗狼疮肾炎患者16例，用药1个月后大部分病例病情稳定；第3个月时，除1例外，其余病情明显好转。 4．治疗尖锐湿疣 运用环磷酰胺软膏治疗肛门巨型尖锐湿疣患者，一般用药2周见效，1个半月痊愈。方法：涂药前先用温水坐浴。然后取0.5％环磷酰胺软膏外涂患处，1／d，便后加涂1次。另有人用环磷酰胺软膏治疗尖锐湿疣患者20例，治愈者18例，有效者2例。 5．治疗慢性活动性肝炎 采用环磷酰胺治疗慢性活动性肝炎患者39例，用药1～2个疗程后，临床症状及肝功能明显改善，其中治愈者30例，好转者6例，无效者3例，总有效率为92％。用法：将环磷酰胺40mg，加入生理盐水1ml中混合均匀后，作两侧足三里穴位注射。注射时，针头刺入穴位，在捻转、提插得气后再注入药物，2d 1次，7次为1个疗程。作者认为，应用环磷酰胺治疗慢性活动性肝炎有效，可能与本品有免疫抑制作用有关。 6．治疗类风湿关节炎 类风湿关节炎是一种自身免疫性疾病。环磷酰胺可使血液循环中t细胞和b细胞减少，并抑制二者的功能。据报道，应用环磷酰胺100～200mg，静脉注射或静脉滴注，2d 1次，病情稳定后改为每周1或2次。治疗类风湿关节炎患者24例，其中完全缓解者3例，显效者11例，有效者8例，无效者2例，总有效率为92％。另有人用环磷酰胺治疗严重活动性类风湿关节炎患者108例，完全缓解者29例，部分缓解者45例，有效者21例，无效者13例。还有人用环磷酰胺间歇疗法治疗难治性类风湿关节炎患者3例，其中2例并用甲基泼尼松龙冲击治疗，结果3例均获得长期缓解。 7．治疗再生障碍性贫血 采用大剂量环磷酰胺治疗严重再生障碍性贫血患者4例，获得满意疗效者3例。用法：环磷酰胺20～25mg／(kg·d)(日总量500～1000mg)，分2次静脉注射，疗程4d。有人认为，对免疫性或严重再生障碍性贫血，可以试用环磷酰胺。 8．治疗过敏性紫癜 环磷酰胺可使免疫复合物分裂、解体，从而消除了免疫复合物对机体的病原学作用，故用于治疗过敏性紫癜患者有显效。应用环磷酰胺治疗14例对激素治疗无效的小儿过敏性紫癜患者，全部获得治愈。用法：环磷酰胺，2．5mg(kg·d)，分3次口服。另有人用环磷酰胺治疗儿童过敏性紫癜患者2例，用药5～10d即愈。 9．治疗脑炎后偏瘫 运用环磷酰胺治疗脑炎后偏瘫患者13例，肌力恢复正常者8例，肌力接近正常者4例，无效1例。用法：环磷酰胺5mg／kg体重，加入5％葡萄糖注射液200ml内静脉滴注，1／d，10d为1个疗程，间隔7d用第2个疗程，连续用药至症状消失止。 10．治疗重症狼疮的肾炎 用环磷酰胺(白细胞 3000× 109／l，肝功能异常停用)8～12mg／(kg·d)，加生理盐水100ml，静脉滴注≥lh；2d为1个疗程，半个月重复1次，至总量≤150mg／kg后，3～4个月1次，总量≤12g。用泼尼松1mg／(kg·d)，6～8周后，每周递减10％；至0．5mg／(kg·d)，用3～4个月后，渐减量，对症处理，保护肝肾功能。多饮水，尿量 3l／d。并内服中药：急性活动期用清瘟败毒饮加减；相对恢复期用六味地黄丸加减。结果：50例中，完全缓解18例，部分缓解32例。 西药论文:中西药治疗急性角膜炎 【摘要】目的：讨论治疗急性角膜炎的较好方案。方法：通过总结病例，取治疗组与对照组进行比较。结果：中西药治疗效果显著。结论：西药合中药治疗效果好。 【关键词】急性角膜炎；依诺沙星；头孢他啶；四季抗病毒合剂 急性角膜炎的主要症状是羞明、流泪、疼痛、眼睑闭锁、结膜潮红。严重时可引起角膜穿孔。根据病因和临床症状，基本可以确诊。是临床上常见病之一，严重影响工作生活。因此，我们采用中西药治疗急性角膜炎 30例，并随机选15例为对照组，结果疗效显著。现分述如下： 1临床资料 在所选用的30例临床病例中，男9例，女6例，年龄最小者7岁，最大70岁，平均年龄31岁半；经中西医结合治疗后治愈7人，好转6人，无效2人；总有效数占发病数86.67%；与随机抽样选择的急性角膜炎 15例单纯西药治疗病例总结比较对照，有明显差异。病例总结表明应用中西药治疗急性角膜炎有着显著效果.治疗结果,见表1。 注：治疗组与对照组比较，p 0.01 2治疗方法 2.1治疗组： (1)控制或预防角膜感染：清洗病眼后，滴润舒或涂红霉素软膏。 （2）注射用头孢他啶（齐鲁制药有限公司）0.5克，配0.9%生理盐水100ml，一日二次，静脉点滴。7天一个疗程。需皮试阴性后方可使用。 （3）注射用葡萄糖依诺沙星（福建省闽东力捷迅药业），成人0.2克用5%的葡萄糖液稀释成100毫升的药液，一分钟40点的速度。一日二次，7天一疗程。 （4） 中药选用：四季抗病毒合剂（陕西海天制药有限公司））,20毫升，一日3次,口服。 2.2对照组:选用单纯西药，用法如上。 3诊断标准与疗效标准 根据全国高等医学院校教材关于对急性角膜炎的诊断标准，其主要症状是羞明、流泪、疼痛、眼睑闭锁、结膜潮红。严重时可引起角膜穿孔。根据病因和临床症状，基本可以确诊。 疗效标准： 好转：临床病变均不同程度减轻，实验室各项有关检查指标明显降低； 痊愈：临床病变均消失，实验室各项有关检查指标明显降至正常范围： 无效： 治疗前后病变及实验室各项有关检查指标无变化。（数据见表1所示）。 4讨论 4.1中医认为本病多由风热之邪毒侵入人体，或素有蕴热，风寒湿郁久化热所致。治以清热解毒、驱风明目。用四季抗病毒合剂，功效主治：清热解毒，消炎退热。用于上呼吸道感染，病毒性感冒，流感等病毒性感染疾患，症见头痛，发热，流涕，咳嗽等。故可有效的抗病毒清热解毒、驱风。 4.2现代医学认为是炎性感染所致。头孢他啶为头孢菌素类抗菌素。对多种革兰氏阳性菌强和部分革兰氏阴性菌有抗菌活性，对草绿色链球菌、溶血性链球菌、非溶血性链球菌、均有良好抗菌作用。本品作用机制为抑制敏感菌的细胞壁合成而产生杀菌作用。葡萄糖酸依诺沙星药理在于对肠杆菌科的大部分细菌，常对多重耐毒菌也具有抗菌活动。对青霉素耐药的淋病奈瑟菌、产酶流感嗜血杆菌和莫拉菌属均具有高度抗菌活性。对铜绿假单胞菌等假单胞菌属的大多数菌株具抗菌作用。本品对甲氧西林敏感敏感葡萄球菌具抗菌活性。通过作用于dna螺旋酶的a亚单位抑制dna的合成和复制导致细菌死亡。但注意：对本品及氟喹诺酮类药物过敏、肌腱炎、跟踺断裂、缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶的患者禁用。 可见，中西药结合治疗急性角膜炎既能杀灭细菌，又能清热解毒，消炎退热，,达到治病目的，体现了中西医结合治疗疾病的优越性。 西药论文:试论西药中药化 西药中药化，就是以中医药理论为指导，以中药的特性和功效为指标，来研究现在使用的西药，使之具有中药的理论、 特性和功效内容，从而不仅能为西医使用，也能被中医按中医药理论来使用。 一、中药和西药的概念划分 中医药和西医药，在十八世纪以前， 是难于区分的，都可称作民间医药或民族医药。十八世纪以后，西方各国随着科学技术和工业生产的发展，尤其是化学、化学工业和现代生物学的发展，相继形成了现代的西医药学。西医药学，它是由于传入我国以后，相对于原来的中医药学而言的。西药，就是相对于我国的传统药物—中药而言的。 这种按起源或地域来源划分中药和西药，在西药刚刚传人我国的初期，是可以理解的，在现代，随着我国药物科学研究和制药工业的发展，我国不仅能制造和生产外国人最先制造和生产的药物，同时也研制和生产了很多为我国首创的药物，这 些药物再按地域来源划分，称之为西药，显然是不合适了从中药本身来看，随着科学研究和生产的发展，也在起着一定的变化和发展。那么，到底何为中药，何为西药呢? 有的将人工合成的药物称作西药，而树皮草根等天然药物称作中药（或中草药），这种划分，并不确切，因为也有些中药是人工合成的，如砒石即为雄黄 （硫化砷ass）氧化后所得的三氧化二砷（as2o3），冰片即是人工合成的龙脑；有的将现代剂型如片剂、针剂等称作西药，传统的丸、散、膏、丹、汤剂等称作中药，这种区分，也不合适，因为西药也有散剂和类似汤剂的合剂等，同时现在有些中药也制成了针剂、片剂等现代剂型；有的将成分结构清楚的药物称作西药，成分结构不清楚的混合物药物称作中药，这种划分也不合适，因为西药的某些格林制剂及一些天然药物如大黄扮等，其成分结构也不完全清楚，而中药也有好多是成分结构清楚的，如冰片（龙脑），? 砂（氯化铵）等。中药和西药的概念，就目前实际情况来看，应当结合不同的医药学体系来划分：以中医药理论体系的术语表示药物的性能和功效，从而能按中医药理论体系来使用的药物，称作中药；以现代科学术语来表示药物的性能和功效，从而能按西医药理论体系来使用的药物，称作西药。据此，即使一些常用中药，若只考虑其西医药理论体系下的性能和功效，并按西药来使用，则亦应称之为西药。同理，若将西药按中医药理论指导，以中药的特性和功效为内容，进行研究，总结归纳出它们的 中医药理论体系木语所表示的中药特性、功效及使用规律，从而能按中医药理论体系来使用，那么，就成了中药。 二、西药中药化的内容 总的来讲，就是使西药学具备中药学的内容，即具备中医药学理论体系所表示的药物特性、功效和使用规律，能按中医药学理论体系使用。具体内容有： 1．西药本身的中药特性：中药本身有其特有的药性。尽管对中药药性的范畴，各家看法不一，但比较公认的应包括性味（即四气五味—寒热温凉和酸苦甘辛咸）、归经（包括按脏腑归经及经络归 经）和升降沉浮。这些内容是中医药学体系对中药本身性能的特殊表示方法，是中药本身所含化合物的功效规律表示，从而成为中医根据中医药理论体系的阴阳五行学说和整体辩证论治观点选用药物的基本依据。而上述特性，到目前为止，是西药所不具备的内容。那么西药，尤其是单体化合物的西药，是否同样具备如上特性，应当作为西药中药化研究、总结、归纳的内容。 2．西药功用和主治的中药表示：中药的功用是针对机体的证而言的，如解表药（单味药）和解表剂（复方），是针对机体的表邪证而起治疗作用，即具解除表邪的功用。机体在大证下又分小证，如同是热证，则有胃热证、肺热证等，而针对小证又有相应功用的中药。至于主治，则是指用中医药学术语所表示的中药治疗效能，如知母可治肺咳骨蒸，黄柏可治阴虚亢热。中药的主治是在功用统帅下而表示的治疗作用的具体化，例如黄连，功用为清心火、燥脾湿、凉血、止泻、厚肠等， 主治热病泻痢、心烦、胸痞呕吐、消渴、 痈肿疗毒、目疾目赤等。这些用中医药学术语所表示的药物功用和主治，目前西药尚不具备，应当研究。 3．西药配伍使用规律的中药化研究：药物的配伍使用规律，不论在中药学还是在西药学，都是比较重视的。但在不同体系，各自规律又是不同的。中药在配伍使用时，最突出的是中药学精华之一的复方使用。中医在使用药物 时，按中医药学理论，根据机体状况，进行辩证论治，依辩理、立法、组方、选药 （即理、法、方、药）的程序，层层深入，步步具体化。在组方选药时，又按君、 臣、佐、使的要求来处理，主次分明， 方中药物由其内在的规律性构成一个整体，使处方的整体性与机体的整体性相对应，从而更好的发挥治疗作用。 西药以复方使用时，其方的整体性往往不如中药复方的整体性那么突出和严谨，通常是按每个西药的独立功效，针对机体的不同病症而应用相应药物，那么,西药在配合使用时，是否也有一定的类似中药的复方组成规律是？这也西药中药化的重要内容之一。 药物配伍使用规律，还有另一种内容，即某些药物配合使用时使疗效或毒性有所变化，如中药的七情合和（单行、相 须、相使、相畏、相恶、相杀、相反）以及在此基础上总结出的十八反、十九畏， 同时还有配伍禁忌。西药虽无七情合和、 十八反十九畏之说，但在配伍使用中的关 系已包括了这方面的内容，如从生物活性考虑，有的药物配合使用可增强疗效或减 低毒副作用，称作具有协同作用，有的药物配合使用能减低药效或增强毒付作用， 称作具有拮抗作用。有时从物理和化学变化来考虑，如有的药物配合使用，增加溶解度，有利于药物的吸收，有的则产生沉淀，不利吸收；有的配合使用，使稳定性增强，有的则使化合物破坏等。西药在这方面的配合使用规律，比中药研究的深入，亦较准确，因此，在西药中药化时， 可保留这方面的内容。 4．西药制剂的中药化问题：西药制剂，更确切他讲，应称之为现代制剂。现代制剂的中药化，并不是要把现代制剂再改成中药的传统制剂，而是说，涉及到制剂的有关问题，再结合中医药理论进行一定的研究。 中药剂型选择，是根据药物性能和临床使用要求而定的。如“元（丸）者，缓 也”,“汤者，荡也”，就是说，急性病 或者是为使药物尽快发挥作用而选用汤剂，慢性病或者为使药物作用缓合、持久而选用丸剂。这只能说大体如此，如补中益气汤、六君子汤，并非“荡也”；三物 备急丸等，也并非“缓也”。 在古代，由于科学技术条件的限制， 中药传统剂型相对于西药剂型或者说现代剂型为少，适用范围也相对较窄，而近展起来的很多药物剂型，更能适合不同药物性能和临床使用要求，如注射剂，它往往起效更诀，又便于昏迷状态病人使用。这些现代的药物剂型，已逐渐应用于中药制剂。这些称之为西药制剂的现代制剂在中药中的应用，也带来了好多新问题的出现。例如中药的苦寒药，中医认为苦寒伤脾胃，能引起纳差（食欲减退）、完谷不化（消化不良）或便溏。这在古代仅能制成口服制剂，似可理解，但如果将苦寒药制成注射剂，采取非胃肠道给药，是否还伤脾胃，就是值得研究的了。 5．其它：（1）西药的颜色、质地、 性状等表观特性是否也具中药的特性和功效？按中医药学理论，中药的颜色也表现相应的中药特性和功效，如白入肺、属 辛、能燥。也有质地坚硬为重镇之剂的说法等。这些很可能并非完全如此，有些亦可能为中药学的糟粕部分，但有的表观特性还是应给予一定的考察，如物理性状的挥发性等；（2）毒性。西药往往因有坚实的实验生物学基础，其毒住可以半数致死量、中毒剂量和具体毒副作用等表示，这比中药的大毒、小毒等表示，是具体而精 确的。因此，这部分内容可保留；（3）剂量。中药使用时，所用剂量要考虑多种因素，如机体状况一证、配伍药的不同等， 从而剂量变化较大，如附子一般用3～9 克，但也有用几十克的，甘草剂量有用 0．3～45克的，相差150倍。西药剂量往往从考虑浓度，即有效浓度出发，而对机 体状况及药物配伍制约考虑不够（近年已 开始重视），所以，也应从中医药理论对西药剂量进行研究。 三、西药中药化的基础 和基本研究方法 西药中药化应包括实践基础和理论基 础，从而解决西药能不能中药化的问题。 回答是肯定的，西药能够中药化。 不论西药还是中药，它们都是由化合物分子组成，决定着药物的性能和功效。 而从这些组成分子的情况来看，不论西药和中药，都有单体化合物和混合物：都有天然产物和人工合成产物：都有成分结构清楚和不清楚的，这就是西药和中药的物质同一性。既然中药具有中医药学理论体系术语所表示的特性和功效，那么，西药也应具备。西药和中药的作用对象都是人，用来防治人的疾病，这是西药中药化的生物活性基础，亦可称疗效一致性的基础。现代研究表明，中药可经过现代科学水平的研究，能用现代科学技术的术语来表示其性能和功效，可治疗西医药学术语表达的疾病。同样能用来防治人类疾病的西药，亦应可以用中医药学术语表示其中药特性和功效，从而按中医药理论使用。 由于中西医结合工作的深入，人们发现，一些西药在临床使用中，在有些情况 下，按照中医辩证论治中一定的辩证分型疾病才有较好的疗效，或者说表现中药的特性和功效。例如考的松，人们已从临床注意到，它对肾阳虚病人效果较好，对肾阴虚患者效果不理想，这说明它具有补肾阳的功效。再如阿托品，患者服后表现颜面红赤、热感、口干等，这正是中医药学热性方面的中药特性。这说明，有的西药在广泛临床基础上，已开始暴露某些中药的特性和功效。 西医学习中医，是西药中药化研究的人才基础。这些年来，很多西医学习掌握了中医药和西医药两套理论体系，并有临床经验，尤其对西医药更熟习，因此，这部分医药工作者若进行西药中药化研究， 那是较方便的。从中医讲，在现代的西药中药化研究中，互相协作，共同研究，是可以大有作为的。 西药中药化的研究方法，要围绕其临床疗效来进行。但科学发展到今天，不论中药和西药都积累了大量资料，因此可选用多种研究方法。 中药的特性和功效，从根本上讲，是由其临床作用归纳出来的作为西药，一 般都已经过较充分的药理学和临床学研究，积累了关于功能、主治、适应症；毒副作用、禁忌等方面的大量资料，因此， 将这些结果按中医药理论体系进行分析归纳,赋与相应的中药特性和功效，是可能的。这在很多中医药文献中均可见到。就拿中药的重要特性——“性味”来看，就是不断在前人临床效用基础上而总结归纳，最后确定的。如（本草衍义）云： “秦艽，《本经》谓之苦平，而《别汞》 加以辛及微温，以其主治风寒湿痹，必有温通性质也。然其味本苦，其功用亦治风热，而能通利二便，已非温药本色。后人且以治胃热黄疸烦渴等证，其非温性，更是彰明较著。” 在文献研究基础上，将西药按中药理论体系，以中药的特性和功效为指标，进行深入细致的临床研究，认真观察和总结，从而确证并归纳相应西药的中药特 性、功效和使用规律。此种研究，可根据具体药物的具体情况，有所侧重地进行， ①对目前已被注意到暴露了某些中药特性和功效的西药；先进行临床确证研究，同时有计划地研究、归纳其它方面的中药特性和功效，使其全面中药化；②对从文献研究可归纳出相应中药特性和功效的西 药，通过临床确证归纳结果的可靠性，并进一步使其完整：③对如上所指以外的西药要有计划地开始通过临床研究，观察它们的中药特性和功效，为进一步总结归纳提供资料；④在具备中药特性和功效的西药较多的基础上，再研究配伍使用规律等其它中药化内容，以达西药的充分中药化。 为了使这一工作能够顺利进行，最好先重点选择性地进行研究。如可先对已开始暴露中药特性和功效的西药和作为西药使用的中药有效化合物等进行研究；创立符合中医药理论、能反映中药特性和功效的实验生物学模型和指标，进行西药中药化研究。 总之，西药中药化，是一件新的工作。它不仅有助于推动中西医结合，亦有助于中西药学的丰富和发展。西药中药化是有光明前途的。 西药论文:中药和西药概念内涵试探 中药和西药概念，各是一类药物本质的高度概括，具有其特定的内涵。只有明确其内涵范畴，才便于深入研究和扩展。中药和西药，是中医药学和西医药学理论体系内的概念，因此，在确定它们的内涵包括划分原则和标准时，均不能离开各自的医药学理论体系、然而目前，对中药和西药概念内涵的认识，却极混乱，实有必要加以分析，并给予科学的划分。故作尝试性探讨。 一、中药和西药概念内涵混乱情况分析 中药和西药是于西方近代医药学传入我国后而出现的概念，西方近代医药学所使用的药物为西药，我国原来已有的药物称药。而今这两个概念的内涵已非如此简单，理解各异，实极混乱，试归纳如下。 1．按地域来源或产地划分。即外国制造和主产的药物为西药，中国特指的传统药物称中药。这在现代医药学刚传入我国的初期，似可理解。但现在，由于我国药学研究和制药工业的发展，不仅能制造生产外国最先研制的药物，亦研制了很多为我国首创的药物，如天花粉素、棉酚、?菜素等天然产物药物以及一大批人工合成的药物，这些药物，事实上是西药，而不是中药。故此种划分，显然不合适。 2．按人工合成和天然产物划分。即人工合成的药物为西药，天然产物药物为中药。这种划分也不合适。因为很多现在所称的西药如黄连素、延胡索乙素、地高辛、大量抗生素类药物等，均是天然产物（有的已能人工合成）。而亦有一些中药却为人工合成的，如中药冰片，现已有人工合成的龙脑供用。更在我国古代，早就用雄黄（硫化砷 ass）炼制（氧化）而得中药砒石，即三氧化二砷（as2 o3）可见砒石乃为人工合成的中药。 3．按组成成分较纯或结构清楚乃至单 体化合物和成分不清的混合物来划分。有的将成分较纯或结构清楚乃至单体化合物的药物称西药，而将树皮、草根、全蝎等不纯的天然混合物药物称作中药或称中草药.这种标准亦不确切。如西洋参、洋地黄叶、大黄苏打片等西药，即为成分不完全清楚的混合物，而硇砂（氯化铵）、冰片、砒石等中药，却为成分清楚或单体化合物的药物。 4．按剂型不同来划分。有的将现代制剂如针剂、片剂等称作西药，而将中国的传统制剂如丸、散、膏、丹、汤剂等称作中药。这在五十年代以前似可理解，而今，显然更不合适了。如桑菊感冒片、羚翘解毒片等是中药，却是现代剂型的片剂。而西药的一些合剂是与中药汤剂无本质区别，更亦有丸、散、膏等剂型。 5.按使用人员划分。即中医使用的药物为中药；西医使用的药物为西药。笼统讲，似乎有一定道理，但细分析起来，亦不确切。如西医也使用甘草、大黄等，但并不能因此而简单地将它们称作西药；既使中医自服维生素丙，亦不能就此而称其为中药。更在临床有时可遇到这样情况：某中医开了一张中药处方，且方中药物为常用中药，而有的中医则认为其不是中医药处方，而是西医药处方。因为方中药物并未考虑中药基本内容——内涵，又违背中药使用规律，实属通称的中药西用。 二、中药和西药概念内涵的 确定中药和西药划分的基本原则，是不能离开相应的医药学理论体系、即概念的内涵——基本内容应适应医药学理论体系的要求，并据此而使用。故先明确相应医药学理论体系的内容，才能确定药物概念的内涵。 1．中医药学理论体系的内容和中药概念内涵 （1）中医药学理论体系的内容 中医药学理论体系的基本内容应这样表述：以阴阳五行学说为基础；用脏腑、经络、卫气营血、三焦等表示机体的功能部位；以八纲——阴、阳、表、里、寒、热、 虚、实来表示机体的功能状态；四诊的望、闻、问、切作为了解机体状况的手段； 按辨证论治的原则，确定机体状况（包括部位及其功能状况）而采取相应的治疗和预防措施；如果采用药物来影响机体状况的话 （因尚可用针灸、推拿等方法），要遵照理、法、方、药的程序，即先辩别病证的机理（包括病因、病位、病况），采用相应防治法则如八法的何种，确定基本方剂类型，最后选择合适药物而施治于人，以达防病治病目的，在诊治的全过程中，始终强调机体内因为主而不忽视外因作用的防病治病观。总之，具备如上基本内容的医药学理论体系即为中医药学理论体系。 （2）中药概念内涵 中药应具备与中医药学理论体系基本内容相适应的特征，其具体内涵包括三方面： 第一，药物性能的表达有性味，即四气（寒热 温凉）五味（酸苦甘辛咸）；归经，包括脏腑、经络、三焦、卫气营血等归经；升降浮沉。这些，有时又称中药特性，即狭义的中药药性。第二，药物功效以中医药学术语，表述，如解表、凉血、平肝、清热解毒、软坚散结，活血化瘀等。第三，药物配合使用 时，按君臣佐使关系配伍，使各味药共同构成一个功效整体与机体证相对应而发挥作用，配伍组方时还要考虑到药物的七情、反畏、药对等关系。简言之，以中医药学理论体系的术语表述药物的性能、功效和使用规律的药物，称作中药。这是中药概念内涵的第一方面，第二方面，具备如上基本内容的药物，并且只有按中医药学理论使用时，方称作中药。若按其它医药学理论使用时，还可不称作中药（见后）。 2．西医药学理论体系的内容和国药概念内涵 （1）西医药学理论体系的内容 西医药学理论体系的基本内容应这样表述：以现代科学的物理学、化学和生物学为基础；用直观或解剖后所见（包括用各种放大倍数的显微镜）的实体来表示机体的部位：以组织形态（有时称病理形态）、生理 功能、生化变化的相应指标和术语来表述机体的功能状态，并以此作为诊断的标准和采取相应防治措施的依据；如果采用药物治疗的话（因尚可采用非药物治疗如物理疗法、手术等），主要考虑影响机体病理、生理、生化指标变化而选用相应药物以达防病治病的目的，在诊治的全过程中，强调的是外因对机体功能指标的针对性而较少考虑机体内因的综合影响。总之，具备如上基本内容的医药学理论体系即为西医药学理论体系。 （2）西药概念内涵 西药应具备与西医药学理论体系基本内容相适应的特征，其具体内涵包括三方面： 第一，药物本身性能以其物理和化学性质来表示，如是液体还是固体，是酸性还是碱性 等，第二，药物功效以相应的病理、生理、 生化等的指标和术语来表示，如抑制细菌、 降低血压、升高血糖等。第三，药物配合使用时，考虑药物间的物理、化学、物理化学 、变化，如沉淀、分解等，至于生物活性则考虑各个药物各自作用的结果，而不是把各种配合使用的药物作为一个功效整体。简言之，以西医药学理论体系的术语表述药物的性能、功效和使用规律的药物，称作西药。此为西药概念内涵的第一方面，第二方面， 具备如上内容的药物，并且只有按西医药学理论使用时，才称作西药。若按其它医药学理论使用时，还可不称作西药（见后）。 试论西药的中药特性和功效研究 中药是具有中药的特性如四气五味、升降沉浮、归经等，并以中医药术语表示其功效，从而能按中医药学理论体系来使用的药物，西药则是以物理学、化学的指标来表示其特性，并以生理、生化、病理等指标表示其功效，从而能按西医药学理论体系来使用的药物。有相当一部分中药，经过现代科学研究，其部分特性，特别是功效方面，已可以用现代科学的生理、生化、病理等指标来表征，从而可按西医药学理论体系采使用。如大黄，味苦，量少可作苦味健胃药，有致泻、利胆、抑菌等作用，从而可治疗相应病症如便秘、胰腺炎、胆囊炎、阑尾炎等。笔者认为，如果将西药按中医药理论体系进行研究，设法标定出其相应的中药的特性，并用中医药术语表征其功效，那么，人们就可以按中医药理论体系来使用西药了。然而，迄今此方面的研究工作尚未开展，为医药学的未垦地。为了促进医药学的发展，尤其是中西药的结合，建议开展这方面的研究，现就此项研究的必要性、可能性和基本方法，作一探讨。 一、西药的“中药特性”和用中医药术语表征功效的意义 中西药的结合，应包括两大方面，就是要对中药进行现代科学研究，同时对西药也要进行“中药特性”的研究，并用中医药术语表征其功效及使用规律，使每类药均能按两种医药学理论体系使用，各择其优，进而互相靠拢并使之结合，促进具有中国特点（中医药特点）的新医药学的建立。 1．使中药的现代科学研究工作沿着中西药结合的道路前进现代对中药所进行的科学研究，主要包括药理、化学和临床研究。药理研究，就是用现代科学的生理、生化、病理等指标表征中药的功效。这应包括中药的饮片，也包括提取有效成分的部位或单体化合物。化学研究就是弄清楚中药有效成分及其物理和化学性质，从而为控制药物质量、制剂制备、选择给药途径及保证药物效用提供依据。临床研究就是指用中药所能治疗的按西医诊断的疾病的情况。按上述方法研究的结果尤其是从中分离得到的有效化合物，往往不能再被中医按中医药理论体系进行使用了，只能为西医按西医药理论体系进行使用，也就是说，把中药变成了西药。长此下去，势必出现中药的消亡和西药的丰富与发展。例如经现代科学研究、发现黄连中的黄连素可抑制细菌，被西医用作抑菌消炎药。然因尚未研究黄连素的中药特性和用中医药术语来表征的功效， 故中医不能按中医药理论体系来使用它。因此，若将 黄连都用来提取黄连素，则中医将无黄连可用。这种以中药的消亡为结果的中药现代科学研究，是难于达到中西药的结合的。即使叫做结合，那也是失去了中药特征的结合。出现这种情况的最根本原因，是在于没有对中药的现代科学研究的结果，尤其是有效化合物，再进行中药特性和中医药术语表征功效的研究。如能开展此项研究，则从中药中所得到的有效化合物，将能为中医和西医两种医学体系使用，从而使中药的现代科学研究工作，沿着中西药结合的道路前进。 2．使西药吸取中药之长，更好地发挥西药的优点。中药的特性如四气五味、升降沉浮、归经等，是中药的特点和长处，它们与机体的“证”相对应，直接指导着临床用药。例如从四气中的寒热看，可与“证”对应使用，即热证用寒性药，寒证用热性药，即所谓 “热者寒之，寒者热之”。再如归经，按现代观点的结核菌感染的疾患看，有肺、肾、肠、骨等结核病，按中医理论体系分析，这不同部位的疾病，属于不同归经，在选用药物时，是要考虑到的。然而西医却一概用抗痨药物。西医这种对机体疾病部位不加区分而选用药物，是因为西药无归经之说所致。如果西药的此种“归经”特性被研究确定后，则可以更有针对性地选用药物，更好地发挥治疗作用。再如抑菌消炎药的抗生素和磺胺药，都是针对致病菌而起作用的，凡为细菌感染性疾患均可考虑使用，而对机体状况、病变部位、病情等考虑较少，但按中医观点，不仅要考虑到病源，更要考虑到机体状况，从而选用相应特性和功效的药物。就急性肾炎和慢性肾炎、急性菌痢和慢性菌痢而言，尽管从西医角度看均属细菌感染性疾患，但从中医看，在急性期属实热证（或湿热证），应选用苦寒药，而在慢性期，则属虚寒证（久病必虚、虚易成 寒）．是不宜选用苦寒药的。临床实践已证明，磺胺类和抗菌素类药物对急性期效果较佳，慢性期效果不佳。这已在一定程度上说明这些药物具苦寒之性味。但现在尚未深入研究它们的中药性味，而仍是同一药物施治于不同的证。这从中医药理论讲，是违反用药规律的，因此，难能更好地发挥这些西药的功效。如能对磺胺类、抗生素类的性味进行研究，确定其属性， 那么，现在这种不分证地使用的情况就会改变。从而可以保留西药之优，吸取中药之长，更好地发挥作用。 3. 丰富和发展中药学 中药学的丰富和发展，主要应表现在两个方面， 即数量的增加和质量的提高。数量的增加，这好理解。现在中药（包括草药）大约有5000 种（中药大辞典收载5767种），而现在常用的西药的品种比这更多，如果能对这些西药按中药特性分别归类并用中医药术语表征其功效及使用规律， 使其成为“中药”，显然可以大大丰富和发展中药学。所谓中药学质量的提高，就是经过对中药的现代科学研究，弄清其成分及各成分的物理和化学性质，同时经过药理和临床研究，确定各成分的药理和临床作用，也包括单味药（即混合物形式）的药理和临床作用。从而总结中药的特性及功效和使用规律的现代科学内容。这可包括两方面内容，就寒热性而言，在物质上，究竟哪些物质结构呈现寒性作用，哪些物质结构呈现热性作用；在生物活性上，究竟哪些现代观点的生物活性表示寒性这一特性，哪些生物活性表示热性这一特性。这样就可以从现代科学水平上，阐述中药的特性和使用规律而丰富和发展中药学。 4．促进中西药结合，进而促进中西医结合基于如上三点，有可能为促进中西药的结合创造有利条件。因为中药的现代科学研究成果之一——发现的有效化合物，能被两种医学体系使用，西药的归属分类，也能被两种医学体系使用。在此基础上，再归纳和探索中药的现代科学规律，即物质和生物活性方面的规律，从而促进中西药的结合。以药效为基础，又能反过来说明疾病的发病本质，从而促进中西医的结合。例如，中医所称的热证，一般是用寒性药物治疗，若药物的作用机理弄清了，那么，就可以说明证的本质。西医的热症，是指体温高于37℃而言；而中医的热证，不仅包括高于37℃的体温，还包括体温并不高于37℃的热证，在中医的热证中，一般用寒凉性药物，但对那些假热真寒证，却要应用甘温药，即谓甘温有时能祛大热。这样，如果对不同类型热证（或热症）所用药物的作用机理搞清楚了，那么，也就可以把中医和西医关于热证 （症）的概念得以划分或统一，进而促进中西医的结合。 二、西药是否具备中药的特性和中医药学术语所表示的功能 对这个问题尚未进行深入的研究，但通过对以下几个问题的分析研究，可以说，还是有一定认识基础的。 1．物质的同一性不论西药还是中药，都是由物质构成的，即由相应化合物构成，这两类药物的化合物具有以下的同一 性：（1）它们大多由天然化合物或人工合成化合物构成。例如西药的利血平，是天然产物，磺胺类药物是人工合成产物，中药的绝大多数如麻黄等是天然产物，但也有人工合成的，如砒石，即为由雄黄（硫化 砷ass）炼制（氧化）而成的三氧化二砷（as2o3）．（2） 就成分而言，有的为结构清楚的单体化合物，有的为结构不清楚的混合物。如西药阿托品、磺胺噻唑是结构清楚的单体化合物：巴甫洛夫合剂、三溴片等为成分结构清楚的混合物，而相当一部分格林制剂及一些天然药物如洋地黄叶、番泻叶等，其成分结构不完全清楚。而中药，尽管大多数药物的成分结构尚不清楚，如天麻、竹茹等，但也有一些成分结构清楚的，如冰片即为龙脑，相当一部分矿物药的成分结构大体清楚。（3）中药和西药都有中国产的和外国产的。如 西药所使用的大黄，就是以中国产的为优，但很多现在使用的西药为国外首先研制出并生产的；中药的番红花、西洋参等都是由国外进口的，而绝大多数传统中药却是国产的。 2．生物活性的同一性 不论中药还是西药，其应用对象是一致的，即都是用来治疗或预防人体的疾病，这是生物活性同一性的基础。用现代科学术语来讲；所谓生物活性，就是指药物对机体生理、生化、病理状况的影响能力。治疗疾病，就是使异常状况转变为正常。只是由于中药和西药是处于不同的医药学体系中，才具有用不同术语所表示的生物活性。随着科学研究的深入和医药学知识的积累，现在逐渐在取得共同的表示方法。例如，中药的很多苦寒药，均具抑菌消炎作用，当然， 并不能由此而完全认为抑菌消炎作用即为中药特性——味苦性寒的表示方法，但起码这表现了中药的味苦性寒这一特性的一个方面，又如，很多补益类中药具有能够增强机体免疫功能的作用，这就说明，这类中药与西药的免疫增强剂具有此方面的共同生物活性。作为西药，虽然现在尚未进行其中药特性和功效的系统研究。但在临床使用中，已发现一些西药表现为中药的特性和中医药学术语所表示的功效。例如服用阿托品后，呈现颜面红赤、口干、口渴等，而这些 表现是中药热性功效的一个方面，可见，在这方面来讲，阿托品表现为中药特性的热性，又如考的松，这是激素类西药，一些临床实践已经证明，它对肾阳虚病人效果较好，而对肾阴虚病人效果不好，这说明它具有中医药学术语的补肾阳的作用。可见二者具有生物活性的同一性。 3．中医具有研究西药的中药特性和功效的悠久历史 现在使用的一些中药，本来并不是中国产的，它们在传入我国之前，即使作为药用，因其不具备中药特性和中医药学术语所表示的功效，也只是按西医药理论体系或民间药来使用。但在传入中国后，由中国的中医药人员加以使用和研究，逐渐总结、归纳出它们的中药特性和用中医药学术语所表示的功效，使它们能被中医按中医药理论体系使用，最后成为中药，有的并成为常用中药；例如番红花主产南欧及伊朗等地， 乳香产在红海沿岸至利比亚、苏丹、土耳其等地，苏合香主产土耳其西南部，没药主产红海及阿拉伯半岛，西洋参主产美国及加拿大等地。西医在使用这些药物时，是按西医药体系来使用的，而现在它们早已是常用中药了。就是在近年，这类研究工作仍在进行，如水飞蓟，为菊科植silybum marianum（l.） gaertn 的瘦果，原产南欧及北非．六十年代末及七十年代初，国外报道，它可治疗肝炎，并进行了化学、药理、临床的现代科学研究，表明确可治疗肝炎。 我国将其引种后（主在华北、西北等地），不仅进行了现代科学的化学、药理等研究，同时进行了西医药学体系的临床研究和应用，也证明，确实对肝炎病有一定疗效，另一方面，又对其进行中医药学理论体系下的研究，经临床使用和总结，归纳出了它的一些中药特性和中医药学术语表示的功效。如“性味：苦、凉； 功用：清热解毒、具保肝、利胆、保脑、抗x线 用”（《全国中草药汇编》下册，人民卫生出版社（1978） 125）．这样它就成了中药，可被中医按中医药理论体系使用了。总观之，过去既已把一些按西医药理论体系使用的西药，经过研究，总结和归纳出它们的中药特 性和功效，那么将来一定会有更多的西药，包括天然和人工合成的单体化合物，经过研究，总结和归纳出其“中药”特性和用中医药学术语表征的功效。 三、西药的中药特性和功效 研究的基本方法和途径从我国古代及现代对中药特性和中医药学术语表示功效的研究来看，其基本方法和主要途径是：对药物进行表观考察、临床效用观察及逻辑思考，进而加以总结和归纳。那么，对现代西药的中药特性和功效的研究，也应遵从此种方法和途径，具体如下： 1. 表现特性的考察研究中药的表观特性，如气味、颜色、质地、性状等， 基本是通过直观的考察研究，总结归纳出来的，如颜色，就是人们肉眼所见之颜色：质地，就是手触、牙咬所感受的具体情况；性状究属固体、液体，是一目了然的；嗅味是用鼻嗅感知的。就是中药较突出的特性——味，在古代，开始也是由口尝而确定的。即使在近代，仍有人在实地进行中药味的考察。据报道， 有人将近300种常用中药进行口尝，结果，其味与文献记载相一致者占78．6％。当然也有部分中药难辨其味者，是后来根据临床功效按中医药理论进行研究的，如有的能解表、归肺经，往往将其味归纳为辛等。如上方法，对西药的表观特性研究，也是适用 的，即通过实地考察，或闻、或看、或触摸、或推导，从而赋与西药以相应的中药特性。这部分工作，对西药来讲，还是较易进行的，因为其中很多在文献上已有记载了。如黄连素，黄色结晶，味极苦，水溶度较小，这实际已使其中药表观特性具备了。 2．通过文献研究，归纳西药的中药特性和功效 中药的特性和用中医药术语所表示的功效，从根 本上来讲，是由临床疗效总结、归纳出来的。就中药的重要特性一一性味而言，就是这样进行的。例如秦艽，《本草衍义》云：“秦艽，《本经》谓之苦平，而《别录》 加以辛及微温，以其主治风寒湿痹，必有温通性质也，然其味本苦，其功用亦治风热，而能通利二便， 已非温药本色，后人且以治胃热黄疸烦渴等证，是非温性，更是彰明较著。”可见，作者倾向于此药为寒 性。再如雄黄，《本草经疏》云：“雄黄，味苦平，气寒有毒，《别录》加甘、大温，甄权言辛，大毒。察其功用，应是辛苦温之药，而甘寒则非也。” 对于西药，己进行了大量的药理学和临床学研究，并通过临床应用，对它们的功能、主治、毒性、 副作用、禁忌等，都已积累了大量资料；根据这些文献资料进行研究，并按中医药学理论体系来分析和归纳西药的中药特性和功效，可以赋与它们相应的中药特性和中医药学术语所表示的功效，这是一种很重要的研究方法。 3. 临床研究设想如下：给同一病人，按两套医药学体系进行诊断，随采用一套医药学体系进行治疗，而后再按不同医药学体系进行交叉总结归纳。如先由中医作出诊断，并开具所应采用的药物，但并不让病人服用，然后再由西医进行诊断和治疗，并且让病人服用所开给的药物，然后根据服用西药后的功效进一步分析，归纳总结这些西药的相应的中药特性和功效，例如黄连素这个西药，在西医药学体系中，主要用作抑菌消炎药，治疗胃肠炎等，近年又了解它具降低血压和机体氧耗量的作用等。胃肠炎可分为急性与慢性胃肠炎，从中医药学体系来分析，急性胃肠炎系属于湿热证， 用苦寒燥湿药治疗为宜，而黄连素正是对此病证疗效好，因此可以从中医药学体系认为黄连素具苦寒之性味，其功效为具清热燥湿作用。这是初步的结果分析。如果经过深入研究，发现黄连素确是如此，那么它对慢性胃肠炎就不宜使用，因为慢性胃肠炎是久病，久病易虚，虚易成寒，寒性证是不宜使用苦寒药的（配方中属另一情况）．事实上，临床上也证明，黄连素用于治疗慢性胃肠炎效果并不好。黄连素的中药特性和功效，还可从它降低血压和机体氧耗量方面作进一步分析归纳。机体内氧化作用是机体产生能量的重要生化反应，氧耗量降低，说明氧化作用减弱，能量产生减少。机体能量产主的减少，从机体来讲，应表现为寒证；从药物采讲，则表现为寒凉性。血压升高，往往属于阳亢，阳属热，故能降低阳亢型高血压的药物，应为寒凉性。如果对黄连素再进行更多方面的临床研究和总结、归纳，使得它具备中药的特性和功效，那么就可在中医药体系中使用了。 4．创立适合研究中药特性和功效的实验动物模型和指标来进行研究 这种方法是一种很重要、并且很有前途的研究方法。这种方法有很多优点，如能控制条件，进行对比研究，能将动物处死，作深入研究等。但就目前情况看，这样的模型和指标，还仅处于探索建立的阶段，也就是说，还不能很有效地用来研究中药的特性和功能．尽管如此，到目前为止所取得的进展还是鼓舞人心的。例如，用大剂量考的松所致小鼠肾阳虚模型，用温补肾阳的药物治疗时，有较好功效。如果何种西药能治疗的话，则能说明此种西药具有温性这一中药特性及补肾阳这一中药功效。再如用大黄所致小鼠的脾胃虚寒证模型，如果何种西药能使动物的这种症状得以缓解或消除，那么它就是能对抗大黄苦寒性，而本身为温热性的药物了。在进行研究时，可设立多种药物的多种剂量组，又可将动物处死后进行深入研究，故为一种应当引起重视的研究方法。 5．重点选择一些西药和对更多西药相结合而开展研究工作 西药药物种类很多，到底先研究哪些西药的中药特性和功效，依研究者的具体情况而定。笔者倾向于先研究如下两类药物：第一是那些已开始显露某些中药特性和功效的西药，如前面提到的考的松、阿托品等，再进一步进行全面研究，系统总结和归纳其中药特性和功效。第二是那些原是从中药中得到的有效化合物，然后又已作为西药使用的药物。因为它们是中药中的成分，又往往表现中药的一定功效，因此易于反映中药的一些特性和功效，研究起来会更方便一些. 对所有现代所称的西药，都可进行其中药特性和功效的研究。但对更多药物来讲，这种普遍性的研究，目前还是以积累有关资料为主，以后再深入地总结和归纳其中药特性和功效。西药的中药特性和功效这一领域的研究，将会为医药学打开一个新局面，同时也将会是中医药学对世界医药学的新贡献。 西药论文:中药现代科学化的捷径—西药中药化 去年笔者曾撰文提出，现代科学化中药的标志是：（1）仍具中药基本内容，能按中医药学理论使用， （2）中药基本 内容得以现代科 学阐述，包括物 质基础和生物活性（见 一、西药中药化论点的提出 近百年来，人们对中药进行着大量现代科学研究，从中获不少新药物，如黄连素、麻黄素、丹参酮、川芎嗪，青蒿素 等。它们均具现代科学内容：物质组成成分清楚，质量能够控制，可制成多种剂型；生物活性以现代科学的生理、生化、病理等的指标和术语表述，治疗西医药学概念的相应疾病。尽管如此，但却不能按中医药学理论使用，仅能按西医药学理论使用。 现实摆在面前：若所有中药均被如此研究，则中医临床无药可用。问题提出：对中药进行现代科学研究，到底要把中药研究成什么样药物？笔者之见，应得现代科学化中药，即实现中药现代科学化。 现代科学化中药，正如上述，应具两方面内容，具体来讲，所谓中药基本内容，应包括：（1）药物本身性能得特殊表述，如性味、归经、升降浮沉等：（2）药物功效以中医药学术语表述，如滋阴、补阳、理气、活血、安神、舒肝平胃、清热解毒、活血化瘀、治寒喘或热喘、治实秘或虚秘等；药物配合使用时，各药间关系主次有别，即通称得君臣佐使关系，各药共同构成一个功效整体，施治于人，起到防治疾病得作用。具备如上基本内容的药物，则可按中医药学理论使用，故可称中药。所谓中药基本内容的现代科学阐述，就是以现代 “科学”的化学、物理学、生物学等的相应指标和术语来表达相关内容，例如寒性，到底哪些类型化合物呈寒性作用，寒性作用到底影响机体的哪些生理、生化、病理等指标的改变。再如活血化瘀作用，到底是哪些类型化合物作用于机体的结果， 又是影响机体的哪些生理，生化、病理等的指标，改变达到的，其它亦然。 根据现代科学化中药标志，令现有中药基本内容得以现代科学阐述，固然可得现代科学化中药；令现有西药具中药基本内容，亦应得现代科学化中药。问题的关键是，西药能否具有中药基本内容，即西药能否中药化。 二、西药中药化的可能性论证和基本研究方法 西药中药化的可能性。第一、理论上讲，中药和西药均由化合物分子组成、作用对象均为人体，故二者具物质和生物活性的同一性，第二，历史上看，中医药学历来有吸收其它医药学理论改革的药物乃至非药物物质的中药的传统，吸收的前提是按中医药学理论研究确定相关药物或物质的中药基本内容。作为西医药学理论体系的西药，同样可被吸收为中药。第三，实践表明，西药确能具中药基本内容。本世纪初的《医学衷中 参西录》视阿斯匹林为辛凉解表药，用来治疗表热证，六十年代出版的《北京市老中医经验汇编》中，姚正平先生写到： “考的松类西药，似一类阳性药，具有资助肺、脾、肾阳气的功效。”近年来，陆续也有具体西药研究结果发表。如穆达浩等通过临床对阿托品研究结果表明：性热、味辛，具回阳救逆等功效，适合寒证者用，若热证者用，剂量再小，亦易中毒，从而解释何以0.5-1500毫克均有中毒报道，指导临床用药。吕士选等研究利血平，其对阴虚阳亢尤肝阳上亢高血压者具效，痰浊内阻型高血压者不效，综合归纳：性凉、味甘、归肝经，具平肝潜阳、清泻肝火之功效。金亚诚等研究头孢菌素，其对细菌感染之热证患者具效，寒证者不效，综合归纳：味苦、性寒、归肺、胆、膀胱经，具体热解毒、化痰燥湿功效。 西药中药化的基本研究方法，为临床研究。具体方案和作法：对患者进行西医药学诊断，给予相应西药治疗后，再诊断判定疗效及不良反应。在给药前后，亦作中医药学诊断，并判定疗效。根据中医药学诊断所见患者身体变化情况，并结合西医药学诊断结果，归纳确定所用西药的中药基本内容。如细菌感染者选用头孢菌素治疗，结果仅实热证者具效，虚寒者无效或出现不良反应，则其中药基本内容有：味苦、性寒、具清热解毒功效，若肺部感染者效佳，表明归肺经。再如利血平、按中医药学适用于ⅰⅱ期高血压患者，结果仅肝阳上亢者具效，其它证型不效或效不佳，表明其具平肝潜阳功效等。如此多类型病例研究，则可确定相应西药的中药基本内容而达中药化。 至于其它研究方法，如动物试验、文献研究等，亦可考虑选用。但文献及动物试验研究结果，仅供临床参考，最终由临床研究完成西药中药化。 三、西药中药化为中药现代科学化捷径的分析 中药的现代科学研究史达百年，但尚难说哪种中药已为现代科学化中药。这固然与以往研究目的相关，亦与研究难度大相关。就物质基础看，中药大多为动植物的组织或全体，由多种化合物组成。现代化学学科发展水平，是可能研究确定内中各种成分的，但实施难度确客观存在。而确定每种成分对具体中药基本内容的贡献程度，难度更大。就生物活性的现代科学阐述者，若将一种中药的基本内容各方面均达以生理、生化、病理等指标表述，实施难度很大，尤其现代科学对中医药学的阴阳气血寒热虚实等尚未确定之前，更有实际困难。基于上述情况，以人参为例，尽管已对其进行现代科学研究近百年，确定内中百种以上化合物、生物活性研究报告达数千篇，但仍陆续有新成分，新作用的报告，可见难度之大。 西药中药化而获现代科学化中药的途径，从近10余年研究情况看，尽管尚不能说哪种西药已被中药化，但却明显呈现方便之处。第一，现有西药已为法宝药物，可按前述研究方案和方法，直接由临床进行研究；第二，研究工作在医院进行，病例和病种多，检测指标多，可在较短时间获具体药物对人体作用的更多资料，且资料准确性高；第三，研究者可多方面的配合，如中医间配合、中西医配合、研讨会更广泛配合，故资料和结论可靠性大；第四，现有西药已积累的大量临床和试验资料，可资参考。 上述阿托品、利血平、头孢菌素等在较短时间取得的研究结果，尽管尚不能说它们已达中药化，但就所确定的中药基本内容，已在很大程度上可指导临床用药了。 现作有根据的设想，一名中医于一位西医配合研究一种西药，决用不了10年则可能使其达中药化。就按10年计，两千名医师研究10年后，则可使药典二部所载约千种西药均达中药化，即获4种现代科学化中药，可见速度之快。加之现有西药多为单练化合物、又以现代科学的生理、生化、病理等指标和术语表达其生物活性、将这些内容与中药基本内容再做联系性分析、归纳研究，则较方便地使中药基本内容的共性内容得以现代科学阐述，如寒性、理气、活血化瘀等的物质基础和对生理、生化、病理等指标的关系，易得以确定。众多此类单体化合物中药得到后，又可按中医药学理论组成现代科学的复方中药，且利于中医药学组方规律的现代科学阐述。可见西药中药化是获现代科学化中药、实现中药现代科学化的捷径。 四、西药中药化研究的误解与澄清 中医药学吸收西药而用，正象西医药学吸收中药而用一样，乃为学科丰富和发展的正常情况，但目前对西药中药化也存在一些这样或那样的误解。 1、 西药不能中药化。此认识源于中药不能西药化、理由是由中药所得西药尤单练化合物西药，不能代表原中药全部功效，且又有西药弊端为不良反应，即未达中药化为西药，同理、西药亦不能化为中药。对此，只要明确中医药学优势在宏观，西医药学优势在微观。则能澄清。宏观包括并统帅微观， 微观用来阐述宏观。故中药难于完全纳入西医药学，但西药却可能完全纳入中医药学，即西药能中药化。例如前边举到的头孢菌素，确定其中药基本内容后，并未丢失其对细菌感染的可能应用内容，只是使应用针对性提高，适用于细菌感染的实热证者。再如黄连及其活性成分黄连素，被研究成俱抑菌消炎作用的西药后，置中药基本内容如味苦、性寒、具清热解毒功效等于不顾，应用于细菌感染的虚寒证者，虽抑制了细菌，但亦出现纳呆、腹胀等不良反应。可见，西药中药化与中药西药化不能等同类比。 2、 西药中药化是药物研究的倒退。此误解依据是：西药成分清楚，作用明确，已很科学，若再研究确定其性味、补 气、养血等模糊不清的内容，实为倒退。若从西医药学如此认识，确可理解，但若从中医药学看西医，连寒热性都不知，简直不科学到不能使用。客观情况却是，对具微观优势的西药，并做到中医药学的宏观认识，只能是被认识得更全而深刻。例如前边提到的阿托品、利血平、头孢菌素，即为明证，提高使用针对性，有意避免不良反应。再者，还可能发现现有西药的潜在作用，例如d860，有人研究其对阴虚阳亢糖尿病者具效，表明其具滋阴潜阳功效，但阴虚者决不止糖尿病，有人试用于阴虚的慢性支气管炎者，男性不育者、同样具效，可见，西药中药化是前进，非倒退。 3、 中药为天然药物，西药为人工合成药物，二者不是一回事，西药不能中药化。其实，中西药均有天然及人工合成物，如中药冰片即为人工合成的右旋龙脑；更经炮制的饮片，凡经酸、热、水、水处理者，均会有成分的变化，此为人工所为； 更煎剂入药，要有成分变化，又为人工所为。同时，西药亦有大量天然产物，药典二部所载药物，约40%以上为天然产物。 综观上述，西药中药化是中药现代科学化的一条捷径，现在需要的是认识和实施。这是中医药学在当代对世界医药学再做新贡献的重要所在。 西药论文:清瘟败毒饮加大黄配合西药治疗小儿乙型脑炎31例 【关键词】 乙型脑炎;小儿;中西医结合;清瘟败毒饮 2004年6月—2008年10月我们对31例小儿乙型脑炎采用西药治疗的同时加用清瘟败毒饮加大黄进行治疗，并与单用西药治疗的30例进行比较，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 诊断标准参照《诸福棠实用儿科学》[1]。61例均来自本院住院患儿，按入院顺序随机分为两组。治疗组31例，男14例，女17例;年龄2～8岁;轻型5例，中型16例，重型8例，极重型2例。对照组30例，男13例，女17例;年龄2～9岁;轻型4例，中型17例，重型7例，极重型2例。两组患儿资料比较差异无显著性(p 0.05)，具有可比性。 1.2 治疗方法 两组均采用全面支持和对症治疗。给病人以足够的液体。密切观察病人的生命体征。对发生惊厥和昏迷的病人，注意保持呼吸道通畅。对持续高热，频繁惊厥的患儿将冰袋置于头、颈(一侧)、腋和腹股沟，冰块融尽后及时更换，必要时使用亚冬眠疗法，以氯丙嗪和异丙嗪各0.5～1.0mg/(kg·次)肌注或静注，每4～6 h 1次(同时严密观察呼吸情况)。使用苯巴比妥钠5～8mg/(kg·次)，安定0.3～0.4mg/(kg·次)止痉。有明显颅内压增高征象或频繁抽搐的患儿予20%甘露醇2g/(kg·次)，6～8h 1次，有脑疝者2～4h 1次。对已经发生呼吸衰竭的病儿做气管插管，使用呼吸机并推注尼可刹米125～175mg/次。治疗组在上述治疗的基础上加用清瘟败毒饮加大黄：生石膏50～80g，生地黄9～15g,水牛角粉9～15g(冲服),川连6～12g,栀子6～10g,桔梗5～10g,黄芩5～10g,知母6～10g,赤芍药6～12g,玄参8～15g,连翘6～15g,甘草2～8g,丹皮6～10g,鲜竹叶6～15g,生大黄8～12g(后下)。水煎服，每日1剂。患儿神清者可口服，昏迷者可鼻饲，大便变溏后可去掉大黄。服用至热退并巩固3～4天。 1.3 观察指标 两组疗效，退热时间，并发症总发生率。 1.4 统计学处理 均数的比较采用t检验，率的比较采用卡方检验。 2 结果 2.1 疗效判断标准 治愈：体温正常，症状体征消失，脑脊液正常，无后遗症;好转：症状体征好转，随访半年留有不同程度后遗症;无效：病情加重，出现并发症呼吸衰竭死亡。 2.2 两组疗效比较 治疗组31例，痊愈20例(64.5%)，好转10例(32.3%)，无效(死亡)1例(3.2%)。对照组30例，痊愈12例(40%)，好转15例(50%)，无效(死亡)3例(10%)。两组痊愈率与死亡率比较差异有显著性(p 0.01?。 2.3 两组退热时间比较 治疗组31例，退热时间为(3.45±1.12)天;对照组退热时间为(6.75±0.85)天，两组比较差异有显著性(p 0.05?。 2.4 两组并发症(呼吸衰竭、支气管肺炎、肺不张、口腔炎、褥疮、营养不良、败血症、尿路感染等)总发生率比较 治疗组31例，并发症发生9例(29%)，对照组30例，并发症发生15例(50%)。两组比较差异有显著性(p 0.01?。 3 讨论 流行性乙型脑炎是儿科常见的病毒传染性疾病，近年来呈散发趋势。临床特征为高热、意识障碍、惊厥、脑膜刺激征、脑症状等，重者引起呼吸衰竭，重症型和极重症型死亡率高，易留有后遗症。西医主张采用对症治疗。乙脑的症候大致可归属于中医“温病”范畴，符合温病的一般发展规律。本病由于感受暑湿疫疠之邪而发病。但乙脑病情演变迅速，各期难以分清。根据温病的卫、气、营、血辨证，乙脑初期的症候相当于卫分和气分，极期相当于营分和血分证。退热是治疗的关键。只有热退，神志才能逐渐转清，抽搐停止，防止病情进一步发展和恶化，减少并发症的发生与死亡率。清瘟败毒饮重在大清阳明气分疫热，重用石膏配知母、甘草，旨在清热保津;黄连、黄芩、栀子共用、通泻三焦火热;水牛角粉、生地、赤芍、丹皮相配，共为清热解毒，凉血散瘀，配合清气法以治气血两燔之证。再配连翘、元参“解浮散之火”;桔梗、竹叶载药上行，大黄泻热下行。笔者体会本病使用本方应注意两点：(1)石膏为本方君药，量要大，一般不少于50g,病情越重，石膏量越大。余师愚说“此大寒解毒之剂，故重用石膏，先平甚者，而诸经之火，自无不安矣”。(2)应遵循温病下不厌早之旨，早期使用大黄导热下行，使邪有出路。但应使大便溏为度。综上所述，乙型脑炎采用清瘟败毒饮加大黄配合西药对症治疗较单纯西药对症治疗有明显优势。 西药论文:浅析西药药品的储藏 一引言 药品具有其特殊性、高质量性特点，在一定时间内和储藏条件下，能保持药品的有效性及治疗。如不按规定的条件进行储藏，则会使药品的含量逐渐下降，疗效也会逐渐丧失，甚至会有毒性增加，以致药品无法使用。室温指10～30摄氏度，冷处指2～20摄氏度，常温指0～30摄氏度。如需低温储藏的药品，绝对不能在常温、室温下储藏，否则会导致药品效价、失效、变质。 许多的医院没有将药品与地面保持一定的距离，有的甚至将西药库房的部分药品分存放在地面上，没有充足的湿、温度调节仪器。有的医院并没有按照规定进行药品的使用和存放，或者没有按规定将需冷冻的药物进行冷藏储藏。特别在药品大量库、急救车、各科室的备用药品情况较为多见。 俗话说：“黄金有价药无价”。药品在医疗过程中有着至关重要的作用，可以说药品的质量如何直接关系到患者的康复。对药品进行正确的储藏是每位药剂工作人员的职责所在。在此，笔者结合自己多年药剂师的工作经验，谈一下关于西药药品的储藏，介意来提升药房工作的质量和水平，为患者做好服务。 二、西药药品的储藏 药品必须经过正规的手续，方可进入药房。在验收合格后，首先是摆放整齐、分类分区，进行系统化的存放，做到药品一目了然。根据药品的说明，采取防冻、放光线照射、防潮、冷藏等，及时登记好药品的有效期，并定期进行检查。主要表现在以下几个方面： 1、常温、避光、密闭类储藏。 一些性质稳定，对温度变化不敏感的片剂、针剂、糖浆类的药品，一般只需要在常温下，遮光、密闭保存。例如：治疗高血压的压氏达、缬沙坦；糖尿病患者的口服降糖药美迪康、格列齐特等。还有常用的一些注射剂，如：安乃近、地塞米松等也是如此，这一类药品占了大部分。不少药物由于在光线的照射下，会发生水解、还原、氧化本文由论文联盟//收集整理等反应，使药物逐渐失效或变质。例如，维生素类药物，在遭受光线的照射下，会逐渐变质分解。磺胺类药物在光线的照射下，颜色会逐渐变深，因此这类药物需避光、密闭储藏。 2、密闭、凉暗处储藏。 凉暗处即指避光并不超过20摄氏度的环境，有些药品对温度的变化较敏感，在高温下其化学成分容易发生氧化、还原、水解等化学反应，从而使药品变质。一些临床常用的注射用抗生素，例如：盐酸左氧氟沙星、盐酸头孢替安等药物，一些栓剂在较高温度下会发生软化、变形，因此也要在凉暗处储藏，如：达克宁栓剂。 3、密闭、冷暗处储藏。 一些血液制品、生化制剂、抗生素类药品对温度的要求更严格，必须控制在2-10摄氏度的环境中，才能保证其药品质量。例如：破伤风免疫球蛋白、乙型肝炎疫苗、胰岛素、头孢硫脒等注射液。还有一些片剂如：思连康、贝飞达、妇科用泡腾片辛复宁等都必须保存在低温下。在日常工作中我们把这类药品储藏在冰箱的冷藏柜里，但严禁冷冻。 4、特殊药品的储藏。 所谓特殊药品只要是指：麻醉药、毒药、特种药品等，这些药品不同于一般的药品，他们的药性比较剧烈，其药剂的使用对人体的生命有着直接的关系，这些药品都是由国家明文规定的，在储藏和管理过程中需严格按照国家药品规定执行，如：麻醉药品要严格执行“五专”管理，登记消耗，专人负责，专柜加锁，专用帐册，专用处方，专册登记，处方保存备查，医疗单位对违反规定滥用药品者，有权拒绝发药并及时向当地卫生行政部门报告。 5、零散药品的储藏。 有些药品在使用过程中会有剩余，那么对于这些拆零的药品要做好储藏和保管。以前药品在拆零之后，会采取磨口玻璃瓶进行盛装，但是这样虽然方便储藏，但是由于其密封不如原包装，很容易让药品的药效降低，因此，目前对于零散药品，除去一些不易潮解、风化、避光要求不高较稳定的药品使用少量棕色磨口玻璃瓶外，其余的拆零药品尽量使用药品的原装瓶，保留原包装的防潮剂，铝箔装药品临时挤用等，从而确保拆零药品的质量。 6、干燥处储藏。霉菌、细菌等微生物在较为湿润的地方，会逐渐的繁殖和生长，而在干燥的条件下，则会抑制其生长、繁殖。因此，易潮解药物必须干燥保存。例如：利血平、各种钙片、含浸膏片剂等。 7、易燃易爆药物的储藏。有些易燃易爆药物对药房的威胁较大，因此只可储存最小数量的此类药品，并以小包装进行密闭，在阴凉处储藏；若药房需大量此类药品，则应设有专用地下室进行此类药品的储藏，严禁烟火，小心轻放。 8、增加储藏仪器。根据有关资料显示，有效期内的药品，每升高10摄氏度，药品的降解速度会增加2～5倍，未按规定温度储藏的药品，会将其有效期降为原来1/2～1/3。因此，必须重视储藏药品的条件，配给湿、温度仪器、潮架及冷藏设备。 9、加强核对工作。药剂人员应严格核实药品的储藏条件，明确储藏标准。在日常的工作中，每天自己记录和湿、温度表，温度一般不超过30摄氏度，相对湿度一般保持在46%～76%之间。若发现问题，则应及时采取调控对策，保持湿度、温度在合理的范围内，保证大部分药品在适宜的环境中储藏。同时，定期检查除湿、冷藏、防虫、防潮等设施，保证设备的状态良好。 总之，药品的储藏是药房工作的重要环节，作为一名药剂人员要做好自己的本质工作，在具体的储藏工作，加强药品管理意识，明确自己的职责，提高管理的意识，规范岗位的操作程序，确保药品的质量，保证患者能够安全用药，维护病人的利益。 西药论文:西药房库房环境管理在保证药品质量中的作用分析 药品作为一种特殊的商品，其质量直接对患者的身心健康乃至生命安全产生影响。因此，保证药品安全有效是医药工作永远的主题??[1]?。药房库房作为药剂科的重要组成部分，是保证药物质量的第一线，对库房进行严格的环境管理是十分有必要的。做好药库环境管理工作，对于保证药品的质量，确保临床用药的及时、安全都有着重要的意义。本文结合本院实际，就如何做好西药房库房环境管理工作做一综述。 1 药房环境的管理 1.1 控制好库房内环境的湿度 库房内湿度过大，会导致某些忌讳水汽的药物的性状发生改变，如糖衣丸剂、片剂、胶囊类等药品被患者服用后，会产生严重不良反应；空气中水分含量过高，可导致甲基新斯的明、阿司匹林等药品发生水解反应而失效；另外，湿度过大易使药品包装发生变质和变形甚至霉变，损失很大。但是如果库房环境湿度小，过于干燥，会导致某些忌讳干燥的原料药物，如阿托品、硫酸镁等在空气中风化。因此，要保持库房内适宜的湿度，定期对库房进行通风，采用除湿机等设备保持库房内相对湿度在70%以下。还应注意根据外界季节、气候的变化不断调整湿度，以更好地保持库房内良好适宜的环境。 1.2 库房内空气对药品的影响 某些容易氧化的特殊药品，比如含酚类、芳胺类、烯醇类结构的药品很容易受空气中氧气的影响而发生氧化反应。空气中的co2也会对某些原料药物的质量产生不良影响，影响药品的疗效。对于这些药品应密闭存放或放置于避光及阴暗处保管，尽量避免其与空气的接触。 1.3 做好库房的消防工作 大部分化学药品具有特殊的性质，在受热、撞击、氧气等诱发因素下极易燃烧，引起火灾甚至爆炸的发生。例如本文由论文联盟//收集整理，挥发的乙醚遇火可燃烧爆炸；有机物与高锰酸钾与磨擦可燃烧甚至爆炸；氢氧化物及某些消毒液具有腐蚀性等。因此，西药房库房的消防工作应当引起足够的重视。严禁在库房中吸烟，禁止安装电炉以及明火照射，库房内应时刻保持通风，并配备各类灭火器。 1.4 对库房定期巡视 确保照明、冰箱、空调、通风、防鼠、防虫、防火防盗、安全设施等处于正常工作状态。及时维修故障的电器。由于冰箱的内壁容易水分凝结，所以工作人员在往冰箱里放置药品时，应避免靠近冰箱内壁，防止药品出现质量问题。放置好药品后要检查冰箱门是否关好，对每一个细节都要严谨对待，要有责任心，以药品质量为重心，时刻要求自己细心，不侥幸，本着以为病人服务为中心的思想，确保患者用药安全，以减少医疗纠纷和医疗事故的发生??[3]?。 2 对药品分类储存及养护 我院药房库房采取内服药品与外用药品分开放置，把性质不同的药品分开来放；生物制品及疫苗等需冷藏的药品放入冰箱储存；对于某些精神类药物以及麻醉药品应单独放置；把容易混淆的药品分开放置；放置药品时要按照其有效期的远近有顺序的摆放；不能将不同批号的药物放置在一起；根据不同药品的所需储存环境，分别选择常温库、冰箱及阴冷库存放药品。按照《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》储存管理，对麻醉药品及一类精神药品进行严格储存管理。药品堆放保持规定距离。对特定的药品进行定期养护，如易氧化药品、临近有效期药品、高危药品、贵重药品、特殊药品等，做好药品养护记录。 3 对药品的有效期进行严格管理 药品在一定的时间内和规定的储存环境中所保持的质量和有效性即为药品有效期。一旦超出规定的有效时间，在规定的储存环境下其药效也会逐渐减退，时间过长还可能会产生毒性，药品过期后不得使用。这就要求工作人员对药品的有效期进行严格的管理，要严格按照有效期的长短及时间的先后等来分类清晰的放置，对药品进行详细登记，定期检查，可实施计算机管理。在发药方面应按有效期的长短，先进先出，近效期先出的原则发药。应用计算机进行管理，不仅省时省力，而且还提高了工作效率，避免了很多差错。对药品的库存情况要及时的掌握，随时与药库负责人员沟通，对将要滞销的药品及时调整??[4]?。 4 加强药库制度化管理 按照《中华人民共和国药品管理法》等药品管理办法，加强对药品的制度化管理。建立各类规章制度，如特殊药品管理制度、药品出入库制度、有效期临近药品管理制度；药品的存放制度；药品安全制度以及盘点制度；不合格药品处理制度等。把药品的采购与储存分开管理；严格把好药品的“四关”，即计划采购关、入库验收关、在库养护关和出库复核关，切实保证药品质量安全有效。 5 结 语 药品质量控制作为药品监督管理的核心，是药事管理的基本，同时也是保证药品安全有效的重要措施??[5]?。西药房库房环境管理是保证药品质量的基础，是医院药事管理的关键所在。药库管理的主要任务是确保库存药品的安全性和有效性，首先要对药品的入库进行严格的验收，其次按照《药品管理法》对药品进行分类储存。这就要求我们药房库房管理人员要具备药学专业知识，熟悉的掌握每种药品的性质和储存环境。以高度的责任心、丰富的药学知识投入到药库管理工作中，合理选择药物的贮藏方式及保管措施，保证医院临床用药的安全性。 西药论文:西药学及中药学论文 1中药学的相关分析 1.1中药学的基本概念 中药，是中医药学理论体系内的概念，是在18世纪之后以西药学理论体系为基础的西药传入中国之后，中国医学研究者为区别于西方的医学对民间传统医术的重新定位，是对中国传统医疗药物的称呼。中药是中国劳动人民几千年来与疾病作斗争过程中的伟大实践，通过前人对草药等药物治疗疾病的药效分析总结的经验，经过代代的相传的医学总结。中药的药物来源一般为植物、动物、矿物等多种的相关种类，其涵盖范围较为广泛，经现代的科学技术证实，中国的中药技术是医学领域的重要组成部分，对医学的发展具有很重要的意义。 1.2中药学优势分析 中药是中国古代劳动人民医术的总结和智慧的结晶，是经过历史沉积和实践证明的医学技术。中药的来源广泛，一般为植物、动物和矿物质，药物的来源都是十分方便且可以重复使用的可再生资源；中药的治疗机理一般以养为主，其主要原理是通过药物增强机体器官的功能，通过自身免疫能力对病原进行清除进而达到对疾病的治疗目的，这一机理的优势在于对人体的毒副作用较少，可以有效的避免药物对人体的伤害和产生其他复发疾病；中药的最佳作用是能够对疾病做到标本兼治，在清除机体的表面疾病症状同时也对疾病的根本病灶做到清除，从而避免了疾病的再次发生，对疾病做到有效的控制。同时，中医药物对一些疑难杂症也有很好的治疗优势。 1.3中药学弊端分析 中药在对疾病治疗时，其疗效较慢，一般都为几个疗程以上服用才能见效，治疗期限的延长大大增加了中医药物的成本，在快节奏生活的今天，通过喝中药对疾病进行治疗时，对我们的工作和生活带来一些麻烦，干扰了生活的正常进行；同时因为中医药物的具体有效成分有待分析，所以在进行治疗时不能针对具体的疾病发生部位进行治疗，只是通过对身体的全方位的控制，这也是增加治疗时间的原因之一。同时中药在进行煎药的过程也较为繁琐，药物服用味道十分的苦涩，也是许多人不喜欢中药的原因之一。 2西药学的相关分析 2.1西药学的基本概念 西药是在18世纪以后，西方各国随着科技术和工业生产的发展，尤其是化学、化工业和现代生物学的发展，相继形成的现代西医药学，是在传入中国之后为区别中药而定义的药物名称。其区别于中药的主要特点是利用化学合成的方法从天然产物中提制而成的药物，针对身体的不同病原种类有针对性的合成针对某一种或者几种病毒的药物，有较强的特异性。 2.2西药学的优势分析 西药的产生是有机化学等多种科技学科共同作用的结果，西药在进行疾病治疗时，具有较强的针对性，可以通过分析某种疾病具体的产生原因，然后针对这种原因进行药物制备，其产生的西药只对这一种疾病有治疗效果，治疗的范围较为狭窄，但是具有很强的针对性，药效作用时间迅速，在很短的时间内对疾病症状进行缓解。同时西药的种类较多，可以在知道某种治病因素后选用具体的药物进行治疗。同时，西药一般是提纯后的化学药剂，药物的浓度较高，服用的次数明显少于中药。在制作西药时为增加适口性，可以增加甜味剂等添加剂成分，有效的避免了中药的苦味道。西药在携带过程中也明显方便与中药。 2.3西药学的弊端分析 西药的毒副作用是西药在使用时的最大隐患之一，西药在杀死病原菌的同时，也对机体的正常细胞有损害作用，对机体组织和器官也有较大的损伤。所以西药在服用过程中要按照严格的医嘱进行服用，避免因药物使用过量导致不良反应的发生。西药在使用过程中针对疾病治疗作用较为单一，当多种并发症出现时治疗难度较大，药物会产生拮抗作用，同时西药在进行治疗时只能对治病病毒进行杀灭，对机体的免疫能力没有增强作用反而会降低机体的免疫能力。经西药治疗后的疾病复发的可能性较大，对疾病不能够做到根本兼治。西药在治疗使用过程中也会使病毒等致病因素产生抗药性，增加治疗难度，这也是西药的弊端之一。 3中药学与西药学的结合分析 中西药物的分类只是以药物的治疗机理不同和制备的方法不同而界定的，没有国界和地区之分，区分中西只是对药物的名称进行界定。在选用哪种治疗药物进行治疗时要依据具体的疾病发生情况进行选择，也要依据病人的具体身体情况进行分析。现在我国的医学发展形式是以中西医结合的方式进行药物制作和对疾病治疗，充分结合二者的优点，避免二者的不良反应，从而达到对疾病的良好治疗效果，增加对药物的利用率，减少毒副作用，使中西医药物完美结合。中药和西药的结合是当前医学发展的重要课题和重要方向。 4结语 中西药的发展和使用要紧跟医疗的发展变化形式，利用二者相互结合的特点推进我国的医药领域进步，对中西药物的利弊分析能够有效的促进中西医药物结合的发展，利用辩证的医学分析方式做到中西医学的有机统一。在医学研究中要依靠我们的科研人员不断的研究与努力，推进医学的更好的发展与建设。 作者：董波 单位：黑龙江护理高等专科学校 西药论文:西药房工作质量提升思考 本文试结合我院西药房工作，对药房全面质量管理进行初步探讨。 一、严格控制药品流动程序的几个环节 1.抓请领药品质优环节根据药房的药品供播资料，按期作出预算.每次请领药品列表备案，避免药品的过剩和不足.由专人核实药品的使用说明和数据，对不符合标准的药品决不领取。特别是对麻醉药品和毒剧药品要求装里准确，包装严密，标记清晰. 2.抓药品保苦环节药品从库房领来待用，需妥善保管，由于药类、药性、有效期不同，必须分别存放保管，建立具有科学性、严密性和可操作性的规范制度.严格贯彻执行《药品管理法》，特别是对毒麻药品，设立专人、专柜、专帐管理。另外存放的环境和设备要达到使用要求。 对存放的药品定期进行质检，采用“先进先出，近期先用”的原则发药，杜绝因失效而造成的经济损失。 3.抓药品发放坏节药品从窗口发给患者，这是药房药品流动程序的最后一道.我们应该及时地向患者提供使用药品必备的专业知识，用通俗易懂的语言，依据处方，向患荀兑明用t、用时、使用途径等. 4.抓发药后的跟肺砚寨环节在现代全面质童管理中，商品的售后服务也是其内容之一。所以患者使用药品后的信息反馈，特别是患者用药后发生异常现象的信息，要及时反馈给医生.药房人员应从观念上和专业知识上朝这个方面努力适应。这样可以为临床医生提供第一手资料，以便进一步研究、改进治疗方案，使患者早日恢复。 二、树立质l观念全员参与管理 药房优质管理的实现，必须依靠能胜任工作的全体人员。只有每个人都树立质量观念，参与管理，才能把药房工作中可能出现的事故消灭在萌芽中.药房人员除充分运用自己的专业知识，以科学的态度，一丝不苟的作风操作.保质、按t、依处方发放药品，还必须与其它科室相互协作，经常交流，共同把好药品质量关. 三、提高人员紊质完善内部管理 1.提高人员素质。包括加强思想修养，提高专业知识水平.根据县级医院药房的实际一般可采取实践中自学为主的途径.但也创造条件，“请进来，派出去”进行学习和交流. 2.实行岗位责任制.把医院下达的各项工作指标，科学分解，落实到人.做到任务明确，责任明确，奖惩分明，用科学的管理方法逐渐代替经验管理. 西药论文:中药联合西药的效果及对经济学的影响 摘要:目的观察中药汤剂联合西药治疗室性早搏的效果及对经济学指标的影响。方法将240例室性早搏患者随机分为观察组和对照组各120例，均采用同样的基础西药治疗，观察组加服中药汤剂。治疗4周后，评价临床疗效，行24h动态心电图检查QT离散度(QTd)、窦性心率振荡(HRT)、心率变异性(HRV)，记录不良反应，计算成本效果比(C/E)。结果观察组治疗总有效率97．50%，高于对照组的79．17%(P＜0．05)。两组治疗后与治疗前比较QTd变小而HRT、HRV变大(P均＜0．05)，且治疗组较对照组变化更显著(P均＜0．05)。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P＞0．05)。观察组C/E为14．32±2．85，低于对照组的23．18±2．65(P＜0．05)。结论中药汤剂联合西药治疗室性早搏疗效确切，且经济实惠。 关键词:室性早搏;中草药;成本效果比;经济学分析 室性早搏是临床最常见的心律失常类型之一［1］，发作时轻者可致患者胸闷、心悸，严重时可引起血流动力学障碍，甚至造成患者心源性猝死。近年来大量文献［2］报道显示，室性早搏已被认为是心源性猝死的独立高危因素。对于该病的治疗原则因人而异，需根据患者有无器质性心脏病等进行危险分层，采用不同的治疗方法［3］。虽然，奎尼丁、普罗帕酮、胺碘酮等药物一直被认为是防治室性早搏的有效药物，但也同样具有致心律失常的双重作用，一旦使用不合理极易引起严重的不良反应，甚至诱发死亡［4］。近年来，随着中医药的兴起，中草药通过辨证与辨病相结合、整体调理，能达到阴平阳秘、标本兼治的目的［5］。我们通过中草药合理配伍联合西药治疗室性早搏，以取长补短、协同作用，提高治疗效果、降低患者经济负担。现报告如下。 1资料与方法 1．1临床资料纳入标准:①符合室性早搏诊断标准;②Lown's分级在Ⅱ级或以上;③符合冠心病诊断标准;④早搏次数＞30次/h，且伴有心悸、气短与乏力;⑤左心室射血分数＞45%;⑥签署研究知情同意书，自愿参加;⑦病历资料完善。排除标准:①精神疾病、认知功能低下及语言沟通障碍;②肝肾功能严重异常;③严重冠心病、不稳定型心绞痛以及风湿性心脏病、心肌病、病毒性心肌炎或因药物、电解质紊乱、贫血、甲亢等其他原因所致的室性早搏;④对药物过敏;⑤合并房室或室内传导阻滞、房扑、房颤、病态窦房结综合征等其他恶性心律失常;⑥研究期间依从性差、失访或因重大事件退出本次研究。选取2012年1月～2015年1月武清区第二人民医院收治的室性早搏患者240例，其中男164例、女76例，年龄42～74岁;室性早搏病程2～45d，冠心病病程3～10年;Lown's分级Ⅱ级58例，Ⅲ级118例，Ⅳa级64例;基础疾病:高血压病118例，高脂血症68例，慢性支气管炎58例，糖尿病25例，脑血管疾病12例。将患者随机分为观察组和对照组各120例，两组临床资料具有可比性(P均＞0．05)。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。 1．2治疗方法两组均采用同样的基础治疗，包括卧床休息、适当活动、避免劳累、防寒保暖以及西药治疗，比如慢心律、阿替洛尔、乙胺碘呋酮等。观察组加用中药汤剂，以苦参30g、黄芩30g、葛根30g、生地30g、麦冬15g、黄连15g、炙甘草15g为基本方，临床症状改善后改为苦参30g、黄芩30g、葛根30g、党参20g、生地15g、阿胶20g(烊)、麦冬15g、麻仁10g、生姜3片、大枣6枚、炙甘草20g。上述中草药分两次煎煮25～30min后取汤600mL左右，每日1剂，每日3次，每次150～200mL，中药汤剂于饭前1h温服，西药于饭后半小时服用。2周为一疗程，连续治疗2个疗程。 1．3临床疗效判断方法观察用药前后临床症状、体征变化，参考《中药新药临床研究指导原则》［6］、《中医心病诊断疗效标准与用药规范》［7］和《心血管药物临床试验评价方法的建议》［8］评定临床疗效。显效:室性早搏次数下降＞85%，心悸、胸闷、头晕等表现消失。有效:室性早搏次数下降50%～85%，心悸、胸闷、头晕等表现缓解。无效:室性早搏次数下降＜50%，心悸、胸闷、头晕等表现无改变，甚至病情恶化。 1．4心电图指标观察方法于用药前后行24h动态心电图，观察QT离散度(QTd)、窦性心率振荡(HRT)、心率变异性(HRV)。手工测量24h动态心电图振荡起始(TO)和振荡斜率(TS)，HRV包括24h连续正常R-R间期标准差(SDNN)、24h内连续5min节段的平均正常R-R间期标准差(SDANN)、24h内连续正常的R-R间期差值均方的平方根(RMSSD)、相邻的R-R间期差值＞50ms心搏数占全部所分析信息期内心搏数的百分比(PNN50)。 1．5不良反应观察方法定期检测三大常规、肝肾功能，记录不良事件情况。 1．6经济学指标观察方法两组挂号费、检查费、诊疗费和(或)床位费等成本基本一致，只计算药品直接成本，所有费用以2014～2016年本省三级甲等医院收费标准和医院中标药品价格为准。成本－效果比(C/E)=(治疗总成本/治疗总效果)，其值越低说明意义越大。 1．7统计学方法采用SPSS17．0统计软件。计量资料以x珋±s表示，数据比较采用t检验;计数资料比较采用χ2检验。P＜0．05为差异有统计学意义。 2结果 2．1两组临床疗效比较观察组显效68例、有效49例、无效3例、总有效率为97．50%，对照组显效47例、有效48例、无效25例、总有效率79．17%，观察组总有效率高于对照组(P＜0．05)。2．2两组24h动态心电图指标比较治疗前两组QTd、HRT、HRV比较，差异无统计学意义(P均＞0．05)。两组治疗后QTd、HRT、HRV与同组治疗前比较，差异有统计学意义(P均＜0．05);治疗后观察组与对照组各指标比较，差异有统计学意义(P均＜0．05)，见表1。2．3两组治疗期间不良反应比较观察组发生头晕、恶心各1例，对照组发生头晕、恶心、心动过缓各1例，两组比较差异无统计学意义(P＞0．05)。2．4两组C/E比较观察组C/E为14．32±2．85，低于对照组的23．18±2．65，差异有统计学意义(P＜0．05)。 3讨论 室性早搏可于任何年龄段出现，且随年龄增长发生率增加，特别是器质性心脏病者出现室性早搏后危险程度相对较高［9］。近年研究认为，QT、HRT、HRV与室性早搏的发生、进展及预后有关，为其发病机制的研究和治疗效果评估提供了新思路、新方法［10］。QTd作为一种能反映整体心室复极的不同步性指标，其离散度越大提示心脏电活动恢复的同步性变化也越大，为折返激动的发生奠定了基础，被视为预测室性心动过速、室颤、急性心肌梗死的参考依据［11］。HRT能够反映心脏在室性早搏发生后对动脉压力反射和心脏自主神经的紧张性，尤以TO和TS应用最为频繁，其中TO可作为判断室性早搏后窦性心律是否加速的依据，TS可视为是否减速的参考［12］。HRV是指逐次心跳间期之间的微小差异，其发生是由于心脏窦房结的自律活动，通过交感神经和副交感神经不断受到神经中枢、压力反射、呼吸活动等调节，导致心脏每搏间期通常会存在的几十毫秒差异，所以可作为评价心脏迷走神经、交感神经紧张性、均衡性以及对心血管活动影响的指标［13］。基于上述认知，积极筛选合理有效的药物治疗，分析其与室性早搏的相关性，探讨其内在联系，有助于为临床提供更加合理、有效的药物治疗方法和途径。近年来，胺碘酮、索他洛尔、β受体阻滞剂等西药或射频消融术在室性早搏治疗中应用效果甚佳，有效降低了致死率。但研究也表明，西药治疗室性早搏存在诸多不良反应，且无法显著改善患者心悸、胸闷、气短等症状;射频消融术存在不同程度风险，且难以于基层推广应用［14］。中药或中药复方作为中医辨证论治理论的精髓，能多靶点、多环节、多途径干预疾病发生、发展，且与西药联合应用，具有“病证结合、以病统证”的特色与优势，成为目前研究热点［15］。《本草纲目》记载:“苦参，清热解毒、祛风燥湿、杀虫利尿”，也有“苦参专治心经之火”的论述。现代药理研究表明，苦参中所含的苦参碱、氧化苦参碱、金雀花碱等多种生物碱，具有非特异性“奎尼丁样”功效，可提高心肌舒张期兴奋阈值、延长有效不应期、使折返活动落入有效不应期，所以能够抗心律失常。黄芩中的化学成分同样可延长心肌细胞动作电位时程和有效不应期，具有Ⅲ类抗心律失常药物作用，且能抑制胆碱酯酶活性、提升乙酰胆碱水平。党参能清除自由基，起到抗心律失常的作用。麦冬具有改善心肌收缩力、提高心肌抗缺氧能力，有助于扭转心动过速、恢复窦性心律［16］。 本研究结果显示，观察组总有效率高于对照组，说明中药汤剂联合西药治疗室性早搏效果显著，能明显减少早搏发生次数，改善心悸、胸闷等临床症状。同时，观察组QT、HRT、HRV指标的改善优于对照组，说明本方法能调控心肌耗氧指数、降低心肌耗氧量，减轻心肌缺血，维持心肌细胞正常电生理活动，改善心肌自主神经功能，从侧面客观地反映了本方法治疗的有效性及可行性。另外，中药汤剂应用安全可靠，不良反应发生率两组比较无统计学差异。并且，采用中药汤剂联合西药能节约医疗成本、减轻患者经济负担，符合国家政策，有助于改善医患关系。因此，中药汤剂联合西药治疗室性早搏是一种较理想的方法，值得推广。 作者：王振刚 单位：天津市武清区第二人民医院 西药论文:门诊西药房药品管理调查分析 摘要:目的调查门诊西药房药品管理在引进数字化管理措施前后的药品发放情况的变化,方法分析比较本院在2008年11月-2014年11月门诊西药房药品管理和发放情况,实验组选取实行数字化管理后的药品发放管理情况,常规组选取实行数字化管理前的药品发放管理情况,对照分析两组数据,比较两组库存药品的报损率、病患取药等候时间长短、库存药品的盘点耗时等数据。结果本院门诊西药房出现药品发放错误共80例,其中实验组单人配发原因10例,个人疏忽原因9例,药品摆放错误原因8例;常规组单人配发原因13例,个人疏忽原因12例,药品摆放错误原因8例;实验组药品发放差错发生率明显低于常规组,两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。结论数字化管理的应用对于门诊西药房药品管理工作效率提高作用显著,明显提高了账实相符率,使得西药的报损率也随之降低,减少了各类失误的发生,提高了患者的就医满意程度,推荐各大医院推广应用。 关键词:门诊西药房药品管理发放差错 近年来,人们的生活水平逐渐提高,对服务行业水平提出了更高的要求,尤其是医疗服务行业,伴随医疗体制的改革,人们自我维权意识的提高,近些年,医疗纠纷案例逐年上升,医院接待患者和直接面对面服务患者的一个重要部门就是门诊西药房,门诊西药房的服务水平直接体现了医院的整体服务水平,门诊西药房直接和患者沟通药品选择和使用,所以部门的药品管理和药品的质量安全等与药房的经济效益同等重要,药品管理和监督的科学有序是西药房的重要职责所在,也是关系到患者用药安全的关键环节。本次研究回顾了2008年11月-2014年11月本院门诊西药房药品管理情况和数据,综合分析了门诊西药房的药品管理能力,从而得出更为符合实际的改善医疗服务质量的措施。 1资料与方法 1.1一般资料 分析总结2008年11月-2014年11月本院门诊西药房药品管理情况和数据,实验组选取实行数字化管理后的药品发放管理情况,常规组选取实行数字化管理前的药品发放管理情况,对照分析两组数据。其中实验组共发放药品2819例,常规组共发放药品1896例。 1.2方法 实验组选取实行数字化管理后的药品发放管理情况,所有的医药分配和管理均采用医务人员人工作业,包括配药和划价、销账等工作。常规组选取实行数字化管理前的药品发放管理情况,医院内部采取互联网医药管理系统,医生可以根据电脑显示的病患信息开具电子处方,在得到门诊医生的亲自核对后,运用计算机进行扫码划价,自动进行药品总价计算,电子处方可以自动上传到对应的售药窗口,医务工作人员打印出患者处方,药师据此进行审药、配药、核对工作,检查无误后发药给患者。药品的库存数量和药品的调配详情都会有计数机的系统数据保存,方便门诊药师随时根据需要进行信息调取和管理[1]。 1.3评价方式 设计调查表,借助医院的药品管理和发放差错的相关规范规定,在调查表中设置各项观察指标,借助计算机进行数据的科学分析统计。分析比较本院在2008年11月-2014年11月门诊西药房实行数据化管理前后的药品管理和发放情况,对照分析两组数据,比较两组库存药品的报损率、病患取药等候时间长短、库存药品的盘点耗时等数据。 1.4统计学处理 本次研究当中的所有数据均采用SPSS17.0统计软件进行处理,计数资料采用数(n)率(%)表示,P＜0.05表示差异具有统计学意义。 2结果 分析两组药品发放差错原因,本院门诊西药房出现药品发放错误共80例,其中实验组单人配发原因10例,个人疏忽原因9例,药品摆放错误原因8例;常规组单人配发原因13例,个人疏忽原因12例,药品摆放错误原因8例;实验组药品发放差错发生率明显低于常规组,两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。观察门诊西药房数据化管理前后的药品管理和发放情况,以及两组药品的库存盘点耗时、患者的取药等候时间、药品报损率等数据。实验组的各组数据显示明显优于常规组,差异均有统计学意义。 3讨论 门诊西药房作为直接接触患者的医院重要职能部门,其配药和审药等服务的水平和质量是医院整体服务质量的重要体现[2]。任何药品的调配和调取的失误和差错都可能成为医院工作失误甚至是威胁病患健康的重要隐患,本次调查研究表明,本院门诊西药房出现药品发放错误共80例,其中实验组单人配发原因10例,个人疏忽原因9例,药品摆放错误原因8例;常规组单人配发原因13例,个人疏忽原因12例,药品摆放错误原因8例;实验组药品发放差错发生率明显低于常规组,两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。结合调查数据结果,为了应对西药门诊药品管理和发放差错问题提出应对措施,最主要的就是进一步完善门诊西药药品管理制度,充分发挥好门诊西药房的职能,通过科学规范的药品监督管理,结合科学的数字化手段,进一步提高药房的服务质量,实现工作的顺利进行。结合实际推陈出新,对于落后的工作制度进行及时的更新和完善,充分发挥的制度的权威性和规范性。通过有效的学习和定期的考核确保所有医务工作人员都能熟悉和了解制度,积极按照制度要求规范自身行为,同时积极完善和补充制度条款,对于不符合实际的内容作出及时调整。在西药药品整理、分类、数目核对时要进行复核,严格把关每一个环节,对于储存环境特殊和敏感类药物要保存的条件达标,定期对所有药品进行检查,详细记录药品的损坏和失效期限,发现问题要就是处理,避免拖延。数字化管理在门诊西药房的药品管理中发挥了重要作用,有效的提高了药房的工作效率和服务质量,降低了药品配给和发放的出错率,提高了患者的满意程度,建议各大医院门诊推广应用[3]。 作者：吴剑姿 单位：柳州市工人医院

目的探讨小儿癫痫护理中健康教育的临床应用价值。方法回顾分析我院儿科2016年1月至2017年1月收治50例小儿癫痫患者的临床资料，随机分为对照组和实验组，两组均实施常规治疗和护理，实验组同时接受健康教育，比较分析两组护理效果和随访情况。结果实验组出院后外伤发生率和癫痫发作率均明显低于对照组，两组比较具有明显的统计学意义（P 0.05）。实验组临床护理有效率明显高于对照组，两组比较具有明显的统计学意义（P 0.05）。结论在小儿癫痫患者临床治疗和护理中应用健康教育护理，对于临床疗效的巩固作用较为显著，能够降低患者出院后外伤发生率和癫痫发作率，值得推广应用。 小儿癫痫是一种发病率较高的神经系统疾病，该疾病的主要诱发原因在于各种原因所致的脑神经元反复异常放电，并诱发自发性、阵发性、反复性的中枢神经系统功能失常或是暂时性紊乱等症状，因而具有较高的病死率和致残率。患儿发病后若得不到有效的控制和治疗，则会诱发高热、循环障碍以及神经兴奋毒性等脑神经系统不可逆性损害。在小儿癫痫患者的临床治疗过程中，患儿及家属的积极配合对于治疗效果的巩固能够起到促进作用，然而，患儿及家属通常疾病相关知识掌握程度较差，因而系统的健康教育具有十分重要的意义。本研究对小儿癫痫护理中健康教育的临床应用价值进行了分析。 1资料与方法 1.1一般资料：回顾分析我院儿科2016年1月至2017年1月收治50例小儿癫痫患者的临床资料，男28例，女22例，年龄3~15岁，平均（8.4±5.4）岁，全部观察对象均经脑电图检查、临床症状和病史调查确诊为癫痫，且排除心肺功能异常、血液系统疾病、精神系统疾病和智力障碍患儿。随机分为对照组和实验组，其中，对照组25例，男15例，女10例，平均年龄（7.9±4.6）岁，实验组25例，男13例，女12例，平均年龄（8.6±5.2）岁，两组患者性别、年龄等资料比较无统计学意义（P 0.05）。 1.2方法：两组均接受常规临床护理，具体方法：①药物指导。护理人员需要告知患儿家属遵医嘱用药的重要意义，使其掌握药物治疗的方法和相关注意事项，对于患儿潜在的不良反应症状，家长要学会观察，并及时告知医师进行处理，避免随意更改药量或是擅自停药。②饮食干预。护理人员应为患儿家长提供日常饮食指导，为其制定日常饮食方案，嘱其多食高营养、高维生素的食物，多食豆制品，不能暴饮暴食或是过饥过饱，保证矿物质的正常摄入。对于无法自主进食的患儿，可实施鼻饲，从而保证营养供给。③安全护理。患儿癫痫发作过程中，可能会出现一些伤害自己的行为，因而护理人员可在其舌下防止包裹纱布的压舌板，防止其咬伤自己。在患儿病床边设置安全防护设施，嘱家长做好看管工作，不能让患儿单独活动。对于发生肢体抽搐的患儿，护理人员不能过度按压，防止其发生骨折或是脱臼问题。④心理干预。护理人员在日常护理过程中需密切关注患儿心理状态的变化，帮助其消除自卑情绪，加强心理护理干预，使其乐观积极地面对治疗。对于学龄期儿童，护理人员应告知其住院治疗后能够更好地学习，在住院治疗期间，家长可陪同患儿继续学习。实验组在上述护理措施基础上接受健康教育，具体方法：早期癫痫患儿缺乏明显的临床表现，且无先兆症状，发作程度复杂性较强，临床表现较为复杂，因而容易错过最佳的治疗时机。同时，小儿癫痫患者需要长时间接受治疗，但是，抗癫痫药物的长时间应用也会影响其生长发育和智力发展。所以，护理人员应加强患儿及家长的健康教育工作，使其掌握癫痫及治疗的相关知识，包括注意事项、疾病预后、癫痫常见诱发原因、疾病的发生和发展机制等，使其对于疾病形成正确的认识。在护理人员讲解过程中，需要使用通俗易懂的语言，深化患儿和家长的理解。癫痫发作时应将裹有纱布的压舌板放好，以免患儿咬伤自己；按压抽搐肢体时不可用力，以免造成骨折、脱臼等损伤；实施专人守护，在床旁加护栏；尽可能确保患儿不单独外出。给予高营养、高维生素、清淡的食物，保证患者营养充足，对于不能进食者可给予鼻饲。长时间卧床的患儿，定时翻身，做好体位护理；定时帮助患儿清理皮，防止压疮或感染的发生。 1.3观察指标：①两组患者出院后均接受6个月随访，统计分析其外伤发生情况和癫痫发作情况。②两组随访观察期间均填写调查问卷，统计分析其疾病知识情况、按时按量服药、合理饮食、规律作息和定期复查等护理效果评定指标结果。 1.4统计学分析：本次临床资料均使用SPSS17.0软件处理分析，计数资料用χ2检验，计量资料使用（x-±s）表示，t检验，若P 0.05，差异存在统计学意义。 2结果 2.1癫痫发作和外伤发生情况：实验组患者出院后外伤发生率为4%（1/25），癫痫发作率为8%（2/25），对照组患者出院后外伤发生率为28%（7/25），癫痫发作率为32%（8/25），由此可见，实验组出院后外伤发生率和癫痫发作率均明显低于对照组，两组比较具有明显的统计学意义（P 0.05）。 2.2临床护理效果：实验组患者临床护理效果评定指标情况：疾病认知情况96%（24/25），按时按量服药96%（24/25），合理饮食96%（24/25），规律作息88%（22/25），定期复查92%（23/25），对照组患者临床护理效果评定指标情况：疾病认知情况64%（16/25），按时按量服药76%（19/25），合理饮食68%（17/25），规律作息64%（16/25），定期复查68%（17/25），由此可见，实验组临床护理有效率明显高于对照组，两组比较具有明显的统计学意义（P 0.05）。 3讨论 小儿癫痫是一种发病率较高的神经系统疾病，医学研究证实，小儿癫痫在我国的发生率在5‰左右，且具有较高的病死率和致残率，会给患儿家庭造成较大的经济和心理负担，影响患儿的生长发育和学习。小儿癫痫的主要诱发原因在于脑神经元异常反复放电，药物治疗是临床常用的治疗和控制方法，患儿及家长的积极配合对于治疗效果能够起到巩固作用。受到小儿癫痫疾病自身特征的影响，患儿及其家长容易出现不良心理问题，护理人员的心理疏导和健康教育则能够帮助其对于疾病形成正确认识，进而积极配合治疗，消除不良情绪的影响，树立治疗的信心。另一方面，针对患儿家长开展安全方面的健康教育，能够最大限度降低患儿癫痫发作期间意外事故的发生率。日常饮食护理措施的应用，能够帮助患儿增强体质，保证营养供给，进而保持良好的身体状态。在药物治疗方案，系统的护理干预能够保证患儿及家长认识到遵医嘱按时按量用药的重要性，进而保证科学规范用药，获得最佳的治疗效果。从本次医学研究结果可知，小儿癫痫患者在常规治疗和护理措施的基础上接受健康教育，能够有效降低其出院后意外事故的发生率和癫痫发作率，同时，患儿及其家长在疾病认知、规范用药、合理饮食、规律作息和定期复查方面也表现良好，因而对于治疗效果能够起到巩固作用，临床推广和应用价值较高。

中医论文范文:谈中医护理在医院管控中的效益 在各科室按照中医辨证施护病种和中医护理操作技术项目达到护理部要求的前提下,科室将每月中医特色护理开展情况上报护理部,经核实统计后上报院部,院部根据科室住院病人床位使用情况,按特色操作的收入予以一定比例奖励科室护理人员,调动护理人员的积极性,促进中医特色护理的开展。制定系统的培训计划护理部制定了护理部临床护士全员培训计划、科内培训计划、院内护士针推科轮转计划、外出进修学习计划等,以确保各项培训制度的落实。制定护理人员培训目标要求护理人员接受系统中医知识与技能培训,非中医护理专业护士三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时,中医护理培训人数达到医院护理人员总数的70%以上。各临床科室开展中医单病种≥2项,开展中医护理特色操作项目≥3项。要求中医护理操作开展项目尽量和单病种相关联。全院护士中医基本理论考核通过率达100%,中医护理操作技能考核成绩≥90分。院内培训(1)护理部理论培训。护理部基本理论和技能培训做到一线护理人员全员参与,采取“集中学习与自学相结合”的方法。集中学习后,护理部上网下载专题学习资料下发到科室,课后出思考题,由护士长督促学习、提问,使护理人员巩固所学知识。2010年上半年,院部订购本科教科书《中医护理学》[2],人手一册,开设中医护理基础理论学习班,邀请院内主任中医师、针推科主任等给护理人员进行系统的中医基础理论授课。全院临床护理人员怀着极大的热情,利用业余时间参加听课,4~6月两个月的时间共完成了38次、72学时的中医基础理论知识学习,并进行了四次阶段性的理论知识考试、一次综合性的中医理论考试。素日里,护理部每月组织1次中医护理知识专题讲座,护理部每半年对全院护理人员进行中医知识考试,对不合格人员进行补考,直至考核合格。(2)护理部技能培训。根据中医医院管理年活动检查评估细则,并结合本院实际工作情况选定了穴位注射、穴位按摩、耳穴压豆、艾条灸等共4项中医传统技术操作作为培训内容。护理部组织护士长、护理骨干外出短期培训、参观学习、观摩,护理部要求外出学习、进修回院的人员写学习体会,在护理人员中进行针对性的护理业务讲座,并制定在科室开展工作的计划。护理部定时督查,以点带面,带动其它科室中医护理操作新项目的开展。 评价指标理论水平 以本科教材《中医护理学》[2]等考试成绩为指标,技术水平以《中医护理常规技术操作规范》[3]技能考核成绩为指标,护理质量检查成绩以每季中医护理质量检查得分作为指标。提高了护士学习中医知识的兴趣系统的中医护理知识和技能的培训使全院护理人员对中医知识的学习产生了兴趣,促进了护理人员中医知识学习的主动性和自觉性,取得良好的学习效果。2009年10月呼吸内科护理单元被评为全国中医特色护理优秀科室;2010年10妇产科护理单元获中华中医药学会“第二届全国护理先进集体”荣誉称号。至2010年10月全院有66人取得丽水市中医药学会和丽水市中医院联合举办的中医基础理论和技能培训合格证书,有125人3年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时。2011年10月在浙江省中医医院“三级乙等”等级评审中我院的中医特色护理得到好评。护士的中医理论、技术操作成绩有大幅度提高,中医基础理论成绩、考核技能成绩,活动前后成绩比较经统计学处理差异有显着意义(P 讨论 根据科室的实际情况带动各护理单元中医特色护理工作的开展。经过3年的系统培训,中医特色操作开展项目从4项增加到12项,开展次数从186人次到10385人次,取得如此大的进步,得益于系统的中医护理培训。促进中医护理操作技能的临床应用对护理人员进行基础理论、技能应用的系统培训,护士的中医基本理论和基本技能明显提高,为临床护理打下了良好的基础。同时大大提高了护士工作能力,增强了自信心,提高了工作积极性。加上医院给予合适的奖励机制相结合,进一步促进了中医护理技术的开展。中医护理技能如拔罐、熏洗、敷贴、耳穴压豆等方面,具有操作方便、使用器具简单、适用范围广和见效快的特点[4]。在本院住院的老年病、常见病,及需长期治疗患者的治疗中有着积极作用,病人乐于接受。由于效果明显,提高了住院病人的满意度,同时促进了中医护理技术的临床应用。 中医论文范文:中医学中的对身体素质 1体质与病因 中医病因学对体质决定某种致病因素和某些疾病的易感性和耐受性这一现象早有认识,所谓"同气相求" 之说,指的就是不同体质对某些病因和疾病有着特殊易感性,如偏阳质者易感受风、暑、热之邪而耐寒;偏阴质者易感受寒湿之邪而耐热;肥人多痰湿,善病中风;瘦人多火,易得痨嗽;年老肾衰,多病痰饮咳喘;小儿气血未充,稚阴稚阳之体,常易感受外邪或因饮食所伤而发病。脏气偏聚盈虚的改变,形成体内情感好发的潜在环境,使人对外界刺激的反应性增强,使情志症状的产生有一定的选择性和倾向性。如《素问·宣明五气篇》指出:"精气并于心则喜,并于肺则悲,并于肝则忧,并于脾则畏,并于肾则恐。"凡此种种,均说明了体质的偏颇是造成机体易于感受某病的根本原因。 2体质与发病 中医学认为,正气虚是形成疾病的内在根据,而邪气只是疾病形成的外在条件。疾病发生与否,主要取决于正气的盛衰,而体质正是正气盛衰偏颇的反映。邪之所客必因正气之虚。正气虚,则邪乘虚而人;正气实,则邪无自人之理。正气决定于体质,体质的强弱决定着正气的虚实。因此,发生疾病的内在因素在很大程度上是指人的体质因素。 3体质与病机 体质因素决定病机的从化。在中医学中,病情随从体质而变化,称之为从化。人体遭受致病因素的作用时,由于体质的特殊性,病理性质往往发生不同的变化, 不同的体质类型具有不同的病变特点。六气之邪,有阴阳的不同,其伤人也不同,又随人身阴阳强弱变化而为病。如同为感受风寒之邪,阳热体质者得之往往从阳化热,而阴寒体质者则易从阴化寒。又如同为湿邪,阳热之体得之,则湿易从阳化热,而为湿热之候,阴寒之体得之,则湿易从阴化寒,而为寒湿之证。因禀性有阴阳,脏腑有强弱,故机体对致病因子有化寒、化热、化湿、化燥等区别。从化的一般规律是:素体阴虚阳亢者,机能活动相对亢奋,受邪后多从热化;素体阳虚阴盛者,机能活动相对不足,受邪后多从寒化;素体津亏血耗者,易致邪从燥化;气虚湿盛者,受邪后多从湿化。 体质因素决定疾病的传变。患者体质不同,其病变过程也迥然有别。传变并非一成不变,一切都因人而异。体质主要从两个方面对疾病的传变发生作用:①正气的强弱,决定发病和影响传变, 如体质强壮者则正能敌邪而病自愈, 而体质虚弱者易病情多变甚至发生重证或危证;②病邪的"从化"而影响传变。如素体阳盛阴虚者,感邪多从阳化热,疾病多向实热或虚热方面演变;素体阴盛阳虚者,则邪多从阴化寒,疾病多向实寒或虚寒方面转化。总之,疾病传变与否,虽与邪之盛衰、治疗得当与否有关,但主要还是取决于体质因素。 4体质与辨证 体质是中医辨证的基础,体质决定临床证候类型。所谓"异病同证"和"同病异证",在一定程度上以体质学说为依据。同病异证是指同一致病因素或同一种疾病,由于患者体质各异,其临床证候类型则有阴阳表里寒热虚实之别。如同样感受寒邪,因患者体质的不同和所感风寒之邪的偏重,有人表现为太阳中风证,有人表现为太阳伤寒证。同病异证的决定因素,不在于病因而在于体质。又如伤寒的传变途径一般是由太阳而阳明而少阳,然后传人三阴。为何有人从厥阴而热化,有人却从少阴而寒化。其原因就在于,从热化者素体阴虚,从寒化者素体阳虚。异病同证亦与体质有关。 5体质与治疗 体质是中医治疗的重要依据。在疾病的防治过程中,按体质论治既是"因人制宜"的重要内容,又是中医治疗学的特色。临床所见同一种病,同一治法对此人有效,对他人则不但无效,反而有害,其原因就在于病同而人不同,体质不同,故疗效不一。体质与治疗有着密切的关系,体质决定着治疗效果。由于体质受先天禀赋、年龄、性别、生活条件及情志所伤等多种因素的影响,故"因人制宜"其核心应是区别体质而治疗,把"审机论治"、"辨证论治"、"辨病论治"有机的结合起来,同时还要考虑到"因时、因地制宜"的体质治疗的基本原则,从而获得最好的疗效。 6体质与养生 中医学的养生方法很多, 如顺时摄养、调摄精神、起居有常、劳逸适度、饮食调养及运动锻炼等贯穿于衣食住行的各个方面。然而善养生者,无论选择何种调摄方法,都应兼顾个体的体质特点。如在饮食调养方面,体质偏阳者,饮食宜凉而忌热;体质偏寒者,饮食宜温而味厚忌寒;形体肥胖者,食宜清淡而忌肥甘;阴虚火旺者,食宜甘凉滋润而忌辛热,阳虚之体宜多食温补之品。在精神调摄方面,也是根据个体体质特征,采用各种心理调节方法,如抑郁质之人,应注意情志的调节,消除其不良情绪。在体育锻炼方面,要因人而异,不同体质的人,应根据自身的体力和爱好,选择适宜的锻炼方法和强度。在音乐娱心养性时,须因个体心理特征的不同,而选择适宜的乐曲。 总之,中医体质学作为一门应用性学科,源于临床,最终也要服务于临床,并从临床实践中获得自身的发展。中医体质学的贡献,不仅在于生命科学,更在于临床医学,它将更全面、本质地揭示人类健康与疾病的关系,从而更有力地用以指导医学实践。 中医论文范文:心理暗示法在中医教学中的运用探析 中医教学目前西医院校的中医教学面临很多困惑,从调查来看学生对中医学习的兴趣不高,主动性差,课堂出勤率低,教学效果差强人意。究其原因,学生对中医的认同度不高,中医知识晦涩难懂,教师教学方法传统单一等。怎样才能营造一个互动、和谐的教学氛围,提高学生学习兴趣,笔者在多年的中医教学过程中总结出运用心理暗示法教学,效果较好。 1. 心理暗示的涵义《心理学大词典》是这样描述心理暗示的:用含蓄、间接的方式,对别人的心理和行为产生影响。心理暗示是一种特殊的人际影响方式,它是在无对抗的条件下,以无抵制的接受为基础,通过语言、行动、表情等符号,含蓄而间接地对人的心理和行为产生影响,使人不自觉地按照一定的方式行动,或者不加批判地接受一定的意见或信念。 2. 运用策略洛扎诺夫曾经说过暗示教学法是创造高度动机,建立激发个人潜力的心理倾向。在教学中,学生是意识学习的主体,与此同时他们的潜意识也在积极参与知识的学习,当意识和潜意识形成积极作用时,学习效率就会成倍增长;反之,当意识和潜意识不和谐时,潜意识就会消极抵抗意识活动,学习效率就会降低。因此,在教授中医课程时尽可能帮助学生建立积极的心理暗示,激发起潜意识才能提高其记忆思维能力和学习效率。 2.1营造良好的专业环境暗示。任何环境都是以具体、直观、生动的形象呈现在人们面前,易于激起人们情感的共鸣,不同环境对人的心理会产生不同的暗示效应。营造具有良好学习氛围的教学环境,对学生专注、投入地学习可起潜移默化的暗示效果。教学环境的暗示主要指授课教室的布置,教师的专业气质和教学态度所形成的氛围,以及学生的学习态度所形成的氛围对学生产生的暗示。前者指的是教学的硬环境,对于中医课教室来说,要有中医的舌苔模型、脉象仪、针灸图谱、针灸模型、银针、古典医籍等;另外,中医大师的肖像画、各种充满中医氛围的小装饰等也能起到画龙点睛的作用。授课教室所营造的这种氛围,让学生一迈入就有种想学的冲动。 2.2运用激励性和启发性语言暗示。教学语言是实施教学的最重要的手段。利用教学语言的暗示功能指导教学的情况在教学实践中非常普遍。运用语言进行暗示教学,要把握好分寸,讲究语言的艺术,要使教学语言的暗示对学生的学习有激励性和启发性。心理学研究表明,赞赏与信任的言语能对人的心理产生积极的暗示效应。不被重视和激励,人往往会受到负面信息的左右,对自己做出比较低的评价;而在充满信任和赞赏的环境中,人则容易受到启发和鼓励,往更好的方向努力。不难看出,赞赏所产生的暗示效应属于激励效应,这种心理作用能使学生产生被器重的自我意识,从而增强学习的自信心,减少自卑感,进而积极乐观奋发向上,充分挖掘内在潜力。所以当教师看到学生的进步时,不管进步是大是小,都要给予充分的肯定和表扬,这既能表明教师在密切关注学生的点滴进步,同时也能表达教师对学生学习前景充满乐观的信心的潜在信息,从而有助于学生消除心理障碍,勇于克服学习中医方面的困难。在教学实践中,我们常常会发现学生的学习由于受到某些因素的干扰和影响陷入困境。为了打破实训的僵持局面,帮助学生调整心态,有经验的教师常常会通过学生不易觉察的启发性教学语言暗示对教学训练加以引导,将会取得意想不到的教学效果。 2.3综合运用多种心理暗示手段。暗示教学理论认为,语言的内容是思想交流的第一层面,讲话的语调、表情、手势、目光、仪态等是思想交流的第二层面。因此,教师上课时的喜、怒、哀、乐的形象性和传神性将直接影响学生的心理。例如,面对难懂不易理解的中医辩证时,教师谦和的表情、赞赏的语言、亲切的微笑、肯定的眼神、微微的点头、竖起的拇指等会减轻学生的紧张心理,从而减少学习的情绪阻力和畏难情绪,对知识点树立起信心。再有目光的交流与恰当的目光暗示也是教师教学中不可或缺的教学手段。在教学中,教师一个赞许的眼神常常让学生觉得课后的刻苦练习所付出的汗水是值得的;教师一个关爱的眼神也常常使学生感受到师生情谊的温暖,从而为不辜负老师的期望发奋学习。 另外,教师与学生间的体位、距离同样也很重要,距离教师近的学生接受的暗示较强,距离教师远的学生接受的暗示较弱。所以,在目前教学都是大班教学的情况下,教师就更应该随时改变自己的位置,以便通过距离的效果来达到关注关爱暗示,引起学生课堂积极反应。 2.4多用积极的心理暗示,避免消极的心理暗示。当前,中医学术空气沉闷,学术氛围不佳,中医市场空间变小这些都是长期以来困扰中医发展的现实问题,教师在上课时就要有效避免这些消极的暗示,而应坚持多举例积极、正面的事例来引导学生,避免负面暗示对学生心理和行为产生不良影响。再如,中医知识发展及知识背景与现代相差甚远,认知通感就显得很难,所以给教学带来了不可避免的困难,这时教师尤其在课堂上发挥积极暗示就尤为重要,例如这时就多阐述中西医学领域中存在的认知通感的可能性和可行性角度、多从中西医结合的有效性等方面去激励学生,以形成积极的心理暗示。 中医论文范文:乡镇基层中医人员培训的作用研究 问卷调查结果 接受培训前问卷68人,培训后问卷61人,经过实践后接受问卷57人。培训前调查有82.35%表示接触过名中医处方,17.65%反映从未接触过。其它困难包括:中医基础差,欠缺临床带教,基层中药房药品不齐,年纪大难记忆及掌握,实践机会少,不在中医科坐诊,认识理解有欠缺,患者信任度不高,掌握中医处方量少等。在实践后培训中对名中医处方在基层中医药人员培养中的作用调查,认为作用明显的为49.12%,有一定作用的为50.88%,作用不明显为0,愿意接受(或继续接受)名中医处方培训的占98.25%。对于名中医处方培训方式的选择,另外,许多学员还提出了多种形式的培训方式,如:师承带徒和临床实践相结合,名医现场指导,整理名中医经验集,制作名医视频课件,网上交流学习,增加名中医处方培训次数,名医单、验方交流,病案分析,开展处方点评等。 讨论与分析 培训前接受问卷的学员中有82.35%曾经接触过名中医处方,并且有94.12%认为名中医处方对中医诊疗工作非常有必要,这说明名中医处方在基层中医人员中有应用需求和主观能动基础,这是名中医处方在基层中医人员培养中能起到独特作用的基本条件。通过名中医处方的培训教育,对基层中医人员名中医处方认知程度的提高起到了应有的效果,其中一些内容的认知,如临床应用、心得体会、同行交流等,培训后认知提高的程度显着。培训前,79.40%的学员感到应用名中医处方有困难。通过培训有近58%的学员表示应用名中医处方仍有困难,主要表现为:在技术上加减应用,专科疾病的认识,辨证论治水平,中医处方掌握程度,中医基础等有欠缺;其它方面如患者信认度不高、病员少、药房品种不齐、欠缺临床带教,不在中医科坐诊等,说明这方面的困难是多元性的。培训和实践后参加问卷的学员中有98.25%表示愿意接受名中医处方的培训,100%认为名中医处方在基层中医药人员培养中的作用明显或有一定作用,这说明名中医处方培训在基层中医药人员的培养中是有作用的,并且绝大多数基层中医药人员愿意参加此类培训。基层中医人员对名中医处方的培训教育方式选择,主要集中在“名医讲课”、“名医亲临指点”和“名医带徒”。 对策与建议 建议卫生行政部门积极支持“名中医处方对城乡基层中医人员培养”这项工作,在进一步完善的基础上加以推广。采取多重措施,解决名中医处方学习应用中的实际困难针对基层中医人员在名中医处方培训中所反映的实际困难,建议采取以下措施加以解决:其一,各级领导要进一步重视和加强基层中医药工作,要加大对中医药工作的投入和宣传,出台相关政策,提升基层中医药人员的培养力度,在中医药人员分配及中医人才引进中予以政策倾斜及给予基层医疗单位以扶持。其二,进一步加强县级中医院的建设,使其充分发挥区域内中医医疗、教学、科研、康复保健的龙头作用。建立和完善中医药适宜技术的培训基地,更好地进行中医药适宜技术(包括常见病、多发病中医药常规诊疗和名中医处方应用等)的培训及推广。其三,结合县、乡一体化建设,加强上下联系(包括网络及通讯等),采取中医药人员短期进修学习、中医继承带教、名中医及中医骨干定期指导、中医药学术交流、病案分析会诊或请教答疑,以及县、乡镇中医药技术对口支援、新分配中医药人员规范化中医培训、定期举行各种中医药技术培训班等多种措施培养中医人才。同时,加强县级综合性医院中医科及乡镇卫生院中医科、中药房的规范化建设及配套政策的落实,完善基层中医药人员的考核机制,促进中医药业绩考核。要建立投入、培养、考核、提高的完善机制,促进中医药人员基础理论水平和临床诊疗水平的全面提高。其四,将名中医处方的培训常态化、制度化。建议在基层中医人员知识技能培训和中医药适宜技术推广中,专设名中医处方培训,从而使名中医处方培训常态化、制度化,使名中医处方对基层中医人员培养的“桐庐模式”更为完善和易于推广。加强以名中医处方为主要内容的中医处方教学研究与实践中医处方是中医教学中的一个重要内容,但中医教科书中没有专设处方教学内容,长期以来成为中医教学中的一项空白。建议加强以名中医处方为主要内容的中医处方教学研究与实践。一是充分认识到以实例论证处方的重要性,强调实践的重要性,鼓励中医人员积极大胆的临证运用名中医处方,并开展交流、撰写心得体会与论文等活动。二是将处方教学穿插在中药、方剂教学中,使中医人员进一步明确中医处方,特别是名中医处方的特殊之处,除了了解、熟悉处方的开方规则和格式外,必须做到辩证精当、选药正确、剂量准确、给药途径无误。充分挖掘名中医处方的文化内涵,培育中医人员的人文精神中医处方,特别是名中医处方和一切文学艺术作品一样,也有自己独特的风格,它记载了我国历代医学的昌明进步和中国医学史的渊源和发展,反映了医学流派和中医名家不同的个性和学术特征。要引导中医人员注意探索名中医处方的风格,了解名家临证认识疾病、处理疾病的思想方法和逻辑规律,增进中医人员的综合分析能力,有助于中医人员深刻认识丰富多彩的中医学术流派和中医学的科学特色,从而提高医学理论修养和实际工作的能力。学习和应用名中医处方,还要注意从名中医处方中学习优良的处方行为,包括历来中医名家所提倡的博极医源、精勤不倦、系统学习等精神;正确处理症状、证候、疾病、治则、方剂、药物之间的逻辑关系。还要重视药物配伍以外的处方内容,如选择适当的药物炮制方法、剂型及煎服方法,辅助措施及服药禁忌等。此外,提倡正确、灵活地运用名医处方,要懂得名家随证以立方,旨在示人以法,并非立方以套病的道理,因为疾病是千变万化的,人的体质, 气候、环境也不尽相同,因此学习名中医处方不可机械搬用。这些都是在学习名中医处方时同时要学习的处方行为。发扬名中医处方的优点,纠正中医处方应用中的误区目前,随着传统中医药的不断发展壮大,越来越多的人群接受并喜爱应用中医药防病治病。但据文献报道,当前在中医处方中出现了一些误区,主要表现一是中医处方反映重复用药日益加剧的趋势,二是中医处方反映“量偏重”的趋势,三是中医处方出现“大处方”的趋势,四是中医处方中出现不恰当的中西药联合应用的趋势。由于中药价格便宜,副作用少,安全度高,对慢性病作用显着等优点而前景广阔。但目前中医处方中的问题如果不加以正视和解决,那么传统中医就难以发扬光大。有专家提出中医处方应有科学的原则,即最好的效果,最少的副作用,最好的配伍,最少的开支,四条有机结合,有机协调,才是优秀的中医处方。而绝大多数名中医处方由于经过名家长期的“精雕细琢”,是最具备以上要求的中医处方。因此,在中医处方教学中,以名中医处方为楷模授以学员中医处方原则规范教育,也是十分重要的。 中医论文范文:中医中药在重症胰腺炎治疗中的作用 临床上,重症胰腺炎(SAP)是一种致死性高危急腹症,死亡率近乎100%。在SAP的早期,由于机体受到各种致病因素的侵袭,胰酶活性对腺胞细胞的损害,大量细胞因子及炎性介质的释放,大量炎性介质入血,引起超强的炎性反应,异常的免疫反应,导致全身炎性反应综合征(SIRS),以致多器官功能不全综合征(MODS)和多器官功能衰竭(MSOF),这是SAP的主要死亡原因,所以要防治SIRS,阻断其向MODS发展的这一关键环节,是治疗SAP的重要措施。临床上,除常规治疗外,着重注重中医中药的治疗作用。对48例SAP患者运用中医中药治疗,取得了良好的治疗效果,报告如下。 资料与方法 2002年5月~2005年1月收治SAP患者48例,男36例,女12例;年龄18~72岁,平均45岁。其性病原因:胆源性22例,饮酒性10例,暴饮暴食8例,特发性7例,外伤性1例。本组8例中转手术,均采用中医中药治疗。所有病倒均符合国内SAP的诊断标准。 治疗措施:在内环境稳态治疗、代谢支持治疗、抗生素治疗、手术治疗、生长抑素应用的基础上,加强中医中药的治疗。中医中药对SAP的治疗,在不同发展阶段,进行不同的治法与用药,中医药的介入治疗,越早越好、越理想。中医辨证治疗SAP可分为3个阶段:第1阶段,腑实期:表现为腹膜炎、肠麻痹、SIRS,中医辨证属少阳阳明证或阳明腑实证,中医治则,通里攻下为主。辅以疏肝理气及活血化瘀,代表方剂为清胰陷胸汤。第2阶段,热毒期:表现为败血症,MODS、MSOF,中医辨证属热毒炽盛,气营同病,中医治则,清热解毒,清营凉血及活血化瘀为主,辅以通里攻下,代表方剂为清胰承气汤。第3阶段,脾胃不和,气阴和胃,代表方剂为香砂六君子汤。在SAP整个治疗过程中,应做到“攻”、“补”、“清”一步到位,中医药的应用应早期、足量、反复、多途径。早期胃管注入,肛管保留灌肠,做到“上推”-肠管平滑肌的推动作用,“下吸”-中药的虹吸作用,做到“六腑以通为用,通则不痛,釜底抽薪,急下存阴”这样一种观点和治疗特点,以达到中医整体化治疗的目的。 结 果 本组病例,在常规治疗的基础上。均采用中医中药治疗。在SAP发展的不同时期,不同阶段,采用辨证施治,整体化治疗。达到:“攻”、“清”、“补”一步到位。其中8例中转手术治疗,并发胰性脑病2例,治疗无效死亡。并发MSOF、AROS’经临床抢救治疗无效死亡。并发胰腺假性囊肿5例,后期经内引流术治愈,1例并发胰周脓肿,经手术引流治愈。治愈率91.7%(44/48),住院时间7~92天。 讨 论 “通里攻下,活血化瘀,清热解毒,健脾和胃、益气养阴”是临床中西医结合治疗SAP应用的主要治则,体现的是:“釜底抽薪,急下存阴”、“六腑以通为用,通则不痛”的治疗特点。SAP一经诊断就要介入中药治疗,是中西医结合治疗成功的关键。因此,临床上强调中医药SAP治疗的原则是:早期、足量、反复、多途径。早期是指一经明确或高度可疑病倒。开始就投用中药治疗;足量是指病人用药是常规剂量的2~4倍;反复是指24小时内多次给药,至少4次/24小时,而不是传统的一剂两煎给药;多途径是指中药到经胃管、肛门灌肠、空肠造瘘给药。 在对SAP的治疗中,应逐步形成和完善针对SAP并不是生理改变的中医药治疗体系。中医“通里攻下、清热解毒、活血化瘀、健脾和胃、益气养阴”治则,就是这一体系的集中体现。其作用机理包括:缓解肠麻痹和促进肠内容大量排空;改善胰腺及胰周的微循环;促使胰液和胆汁内引流;增加生命器官、胰腺血液灌流和组织氧利用;阻断全身再灌注损害和内皮损害;拮抗细胞因子自损伤;保护肠黏膜屏障和维持肠内微生态系统;清降内毒和内毒素血症;抑制进入血液循环胰酶的活性。 中医药治疗SAP是最显着优势在于阻断急性胰腺炎的重症化过程。有学者认为,胃肠道损害是MSOF是发动机,中医药能有效地控制胰性SIRS、MODS和阻止或减轻坏死感染性SIRS、MODS。中药治疗SAP介的时机越早越好、越理想。中药的应用,有利阻断SIRS,平衡抗炎症反应和促炎反应。使促炎因子明显下降,抗炎因子升高,有利发送重要脏器功能,防止MODS、MSOF的发生。 总之,中医药治疗SAP的特点在于“整体调节、动态平衡”的作用,能有效地、全面地调节机体的免疫功能,维持内环境稳态,既防止了SIRS又避免矫枉过正,MODS的发生率下降。有利提高疗效缩短病程,减少治疗费用。在对SAP的治疗上有明显优势,中医中药有着不可取代的作用和令人鼓舞的临床疗效。 中医论文范文:中医学对腰椎间盘突出症推拿治疗的认识 腰椎间盘突出症(LIDP)是推拿临床中的常见病,大多数患者可以通过保守治疗达到临床治愈,中医推拿疗法是有效的保守疗法之一。但目前的推拿临床医生多从现代解剖学及病理生理学相关理论知识出发来指导推拿临床治疗方法,采用或复位或松解的手法来针对腰、臀及大腿与小腿等病变部位及连及部位进行治疗。中医学对本病有着不同于现代医学的认识,主要体现在治疗学上尤其重视整体观念及辨证论治。为进一步提高推拿治疗本病的临床疗效,现就中医学对LIDP及其推拿疗法的认识以及它对临床的指导意义等问题进行探讨。 1 腰椎间盘突出症的病因病机 中医学认为LIDP属“腰腿痛”、“痹证”范畴。其病因主要有气滞血瘀、风寒湿邪侵袭及肝肾亏虚三个方面,且三者常常相互夹杂、互为因果,只是在某一个病人或同一个病人不同病期以其中一个方面作为首发或主要病因而已。 1.1 气滞血瘀 多于腰部劳累后因体位不正或扛抬重物,不慎致腰部用力不当,或跌仆外伤,腰脊闪挫受伤,致局部经络损伤,导致局部及至全身气血阻滞不通,均可使瘀血留着腰部等部位,经络气血闭阻而“不通则痛”。正如《索问》中所说“中路之脉令人腰痛,不能俯仰,仰则恐仆,得之举重伤腰”。此外,《景岳全书·腰痛》也有论述:“跌仆伤而腰痛者,此伤在筋骨而血脉凝滞。” 1.2 风寒湿邪侵袭 风寒湿邪侵袭也是LIDP发病的重要原因。LIDP在中医学中属“痹证”范畴,《素问·痹论》中有“风寒湿三气杂至,合而为痹也”的记载。由于风、寒、湿等外邪侵袭人体,闭阻经络,气血运行不畅,导致肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利。 1.3 肝肾亏虚 多因先天禀赋不足或后天失养或年老体衰所致。后天失养包括房事不节、劳累太过及久病体虚等。上述因素均可导致肾精亏损、体弱身衰,筋骨失养而致腰腿疼痛、活动不利及麻木。《黄帝内经》中指出:“肝主筋,藏血”,“肾主骨,生髓”,因此当进入中年以后,肝肾渐衰,骨髓生化无源,不能濡养筋骨,故出现腰及下肢痿弱乏力。肝。肾虚损,气血不足,风寒湿邪容易乘虚而入,流注经络导致气血运行不畅而出现腰及下肢疼痛、酸重及麻木症状。 总之,LIDP的发病是以肝肾虚损为本,跌仆闪挫及感受风寒湿等外邪为标,本病日久常常虚实夹杂。肝肾亏损属内因,外感风寒湿邪等外因与内因常常相互影响,互为因果。正如《杂病源流犀烛·腰脐病源流》所论述:“腰痛,精气虚而邪客病也。……肾虚其本也,风寒湿热痰饮,气滞血瘀闪挫其标也,或从标,或从本,贵无失其宜而已。” 2 推拿治疗腰椎间盘突出症的中医学原理 总的来说,中医认为推拿是通过手法对人体经络腧穴的刺激性来达到调和气血、调整脏腑功能的目的,从而平衡人体失衡的阴阳关系,使人体重新回到“阴平阳秘”的健康状态。对于推拿治疗LIDP这一具体病症来说,推拿的作用主要体现在疏通经络与行气活血及理筋整复三个方面。人体经络系统是一个有机的统一体,是人体气血运行的通路,具有“行血气而营阴阳,濡筋骨,利关节”的功能。人体的气与血周行全身,皮肉筋骨与五脏六腑无所不达。推拿治疗LIDP所体现的疏通经络与行气活血作用实质上是一致的。推拿手法通过对腰局部及其与之经脉相关的远部进行操作与刺激,可以达到温热的目的,从而推动气血运行。《黄帝内经》中有两段文字,其一是《素问·血气形志》中所说:“形数惊恐,经络不通,病生于不仁,治之以按摩醪药”;还有一段是《素问·举痛论》中所记载:“寒气客于背俞之脉,则血脉泣,脉泣则血虚,血虚则痛。其俞注于心,故相引而痛。按之则热气至,热气至则痛止矣”。这两段文字明确地告诉我们推拿按摩可以治疗因经络不通之“不仁”及寒邪致血行不畅、局部血虚之“相引而痛”。此外,推拿还可能通过经络系统来调和气血以滑利关节与理筋整复。正如《灵枢·本藏》中所说:“是故血和则经脉流利,营复阴阳,筋骨劲强,关节清利也。”《医宗金鉴·正骨心法要旨》中也指出:“因跌仆闪失,以致骨缝开错,气血郁滞,为肿为痛,宜用按摩法。按其经络,以通郁闭之气,摩其壅聚,以散瘀结之肿,其患可愈。”说明推拿具有滑利关节和理筋整复的作用。 3 对推拿临床的指导意义 综述可见,推拿治疗疾病是通过经络与腧穴来发挥治疗作用,且肝肾亏虚、外邪侵袭及气滞血瘀是腰椎间盘突出症的主要病因病机。既然如此,那么从中医学角度来讲,推拿治疗本病时就必须重视具有补益肝肾、祛风散寒除湿及行气活血作用的经络与腧穴在临床中的应用。如病人以肝肾亏损为主者,操作的重点部位宜在肝经与肾经,以求补益肝肾;以外邪为主者,操作的重点部位宜在足太阳膀胱经及五脏背俞穴之肾俞、脾俞等,以求疏风散寒、温肾健脾除湿;以气滞血瘀为主者,操作的重点部位宜在腰的病变局部及手、足阳明经,以求解散局部之瘀结,并通过补益气血的方法以达活血化瘀的目的。 上述中医学理论指导下的推拿治疗思路与现代解剖学与病理生理学指导下的LIDP推拿治疗思路虽然有较大不同,但它强调了整体观念与辨证论治思想,强调了中医脏腑理论与经络腧穴理论,符合中医治疗学原则与中医思维。至于其临床疗效及现代医学依据则有待于临床验证及进一步探讨。 中医论文范文:中医药现代化的思路探讨 摘要】 分析了中医药自身的特点和发展规律:整体观念和辨证论治,中医中药密不可分,临床疗效是中医实践应坚持的标准。认为中医药现代化的思路应遵循中医药自身发展规律:发展整体优势,从宏观角度研究中医;以中医理论为指导,中医中药一体化发展;立足临床实践,提高中医药疗效。指出中医药的现代化应建立自己的标准,以提高临床诊疗的可操作性和操作的准确性为依归。 【关键词】 中医现代化 辨证论治 整体观 循证医学 蛋白质组学 中医药现代化是中医药创新和发展的必由之路。目前,中医药现代化的探索工作有以下几个方向:(1)基因组学研究。国家人类基因组陈竺院士提出,我国将用已经掌握的人类基因组知识技术为平台,推动中医药的发展[1];(2)蛋白质组学研究。虽然蛋白质组学技术在中医药领域的应用刚刚起步,且目前多集中在对病理学、给药前后的生化指标变化等方面的研究,但已经展现了蓬勃的生命力和广阔的发展前景[2];(3)将现代医学中的生理学、病理学、药理学和解剖学等基础知识运用到中医的诊疗手段中;(4)采用实验室技术分析中药化学结构和提取分离有效成分。上述工作或许可以称之为中医药现代化的大胆探索。但实践证明,由于理论体系和医疗实践的截然不同,所得结论并未使中医药理论体系昭然天下,反而让研究人员自己都感到更加困惑,甚而使研究进程逐步偏离了中医药的本身。因此,仍然不能称之为中医药的现代化。由此看来,在促进中医药创新和发展的过程中,必须坚持某个"原则",而这个"原则"就是中医药自身独有的特点和发展规律,也是其优势所在。 1 中医药自身的特点和发展规律 1.1 整体观念与辨证论治 整体观念和辨证论治是中医药学的两大特色,它们是中医学的理论基础和临床治疗指南。 整体观念的思维模式一方面注重人体是一个有机的整体,正如《中医基础理论》总结的"人体是一个以心为主宰,五脏为中心的有机整体"。人体的五脏六腑是这个整体中的一部分,通过全身经络而互相联系起来,既反映整个生命活动的信息,又受其他各部分活动的影响,所以《素问·灵兰秘典论》说:"凡此十二官者,不得相失也"。另一方面中医注重人体与周围环境的统一性。认为人是大自然的一部分,生命活动与自然运动规律相统一,人体的生理活动和病理变化乃至疾病的诊断、整体观念和辨证论治是发展中医药学所必须继承的。在与现代生命科学的竞争发展中,只有坚持自己的特色,才能逐步吸收对方的优势而为己用,并最终超越对方。 1.2 中医中药不可分 目前有关中医药现代化的探索研究中,有一种明显的倾向,就是把中药独立于中医学进行单独研究,也就是上述的实验室采用分析中药化学结构和提取分离有效成分的探索方向。综观目前中医药领域,从教育的学科设置到院校的设立,都将中药设为中医学大专业下的一个分支学科,说明中药不应脱离于中医学独立存在。而将中药学更名为"生药学"的做法显然试图是把中药学从中医学中分离出来。 中医经典着作中确实有诸如《神农本草经》、《本草纲目》等本草专着,但只要浏览一下,就可以发现,这些经典着作中都有相当大的篇幅论述中医理论,甚至中医临床。所谓的"中药学"的理论基础和"中医学"的理论基础其实是同源的,也是一致的。脱离了中医学,就不是中药;脱离了中药的中医,也不再是真正的中医了。将中药独立于中医学将使学中医专业的人不认识中药,不知道中药理论和应用;学中药的人根本不懂中医,只能成为了药物化学、药物动力学的专家。 中医中药是密不可分的整体,任何试图将中药独立于中医进行研究的探索都不可能反映中医的本来面目,反而给中医药的发展设置更多的障碍。 1.3 临床疗效是中医实践应坚持的标准 任何国家、任何民族的医学均来源于临床实践,中医也不例外。要检验一种治疗技术、治疗方法、治疗思想是否可取,必须以临床疗效作为标准。 中医在其几千年的发展历程中,积累了很多经验,也产生了很多学说。经过反复的临床验证,有的得到了肯定,成为指导原则被记录到经典着作中;有的则被否定,逐渐退出历史舞台。目前临床上普遍使用的 "验方"、"验案"都是历史积淀的成果,是经得起实践检验的。 目前西医为主流医学,当然是因为其确切的疗效。回顾其发展历程,也是经过了这个临床实践的筛选过程,才逐步确立了一个又一个的标准治疗方案。由于中西医是截然不同的两个体系,两者能否最终达至结合甚至融合,仍然有待实践验证。如果因为中医的理论、治疗方案、治疗措施不符合西医的体系就以"不科学"为由对中医进行批驳甚至否定,就好比是医学上的"种族歧视"。 "科学"只是验证真理的途径,并不是鉴定真理的标准。如果以现有的或已知的科学理论和方法对中医进行"去粗取精",被"去"掉的"粗"也许就是中医的"精华"。 2 遵循中医药自身发展规律,实现中医药的创新和发展 2.1 发展整体优势,从宏观角度研究中医 中医药学是以整体、辨证的观点去把握生命、健康、疾病与药物的关系,其特色是"天人相应"和整体调节。由于科学技术发展水平的限制,中医学的整体观在很长时间内不会被当代科学所认识,甚至被认为是神秘的。 中医药现代化研究尤其需要重视的是宏观整体优势与特色的发掘,重视解释证候、方剂乃至于中药等概念中有关的整体、系统、协调、整合等复杂性问题;应充分吸收、借鉴现代生命科学的新成果,弥补自身不足。 可以说,中医药学是典型的复杂性科学。复杂性科学的研究成果能够为中医药学方法论的创新提供全新的视角。例如:复杂适应系统关于涌现的认识,可以考虑用来揭示方剂疗效机理、证候形成机理所包含的"多因微效"基础上系统的"涌现"。因为方剂疗效和复杂性疾病及其证候的形成,很可能是在微小的变动基础上系统"涌现"的结果[3]。 蛋白质组学研究是对机体、组织或细胞的全部蛋白质的表达和功能模式进行研究。将传统的中医治疗过程与蛋白质组学研究相结合,从整体、宏观的角度揭示机体内蛋白质的表达情况,从而阐释以宏观辨证、整体观念为核心的中医理论体系。通过对机体功能的体现者--蛋白质进行研究,可以直接发现由于药物作用而差异表达或特异表达的靶蛋白质,验证中医"四诊法"的科学之处[2]。 2.2 中医药现代化不能走"医药分离"的道路 从中医药现代化的多年实践来看,其基本思路是按西医科研模式,主要采取量化、直观化方法,通过动物实验与数据统计,研究中药的化学成分,提取其有效物质,制成针对某一疾病的"新型中药"。但是,中药的重要理论是四气五味,将中药的有效成分提纯后,它就不再具备四气五味等性能,不能参与中药处方的配伍,而应归于西药的化学成分范畴。因此,中药的现代化不能违背中医辨证立法、依法处方用药的原则。如果中药现代化走向简单模仿西药研究的道路,将使中药研究逐步失去自身理论基础、脱离特有临床经验体系的特点。其结果,不仅永远赶不上西药,而且将重蹈 "废医存药"覆辙,阻碍中医药学发展,难以实现中医药现代化。 中医中药不分家,必须清楚认识到研究中药的药性理论与中医理论的关系,以及临床应用的规律。利用功能蛋白质组学技术,分析经这些单味药或 复方药处理过的组织、细胞或体液表达的蛋白质组,并比较治疗前后蛋白质组的表达差异、鉴定其中发生相应变化的蛋白质,从蛋白质组水平上对中药的多环节、多靶点调整作用进行研究,可揭示中药单方、复方的作用机制,阐明药物作用的物质基础及内在的配伍规律,这无疑是中医药走向世界、进一步发展所必需的。近年来,我国学者在这方面已作出了一定的研究 [2]。 2.3 立足临床实践,提高中医药疗效 医学的起源和发展都是以临床为立足点。回顾中医的发展历程,这一特点更为突出。可以说,中医的生命力就是体现在临床实践中。在以阐明中医药治病机理为目的的探索过程中,必须清醒认识到,中医药疗效如果得不到提高,即使机理再清楚也是徒劳。因此,切不可一味沉迷于基础研究,忽视临床实践。"纸上谈兵"不应为中医者所为。 长期以来,我国中医药学的临床研究主要停留在临床观察和个案报道上。而且,中医对疾病证据的采集和分析多是从宏观入手,主观因素较多,对疾病的命名一般以主要症状为依据,缺乏系统性,难以建立统一的评价标准。而循证医学模式恰恰在这些方面有其独特的优势,能弥补中医之不足。循证医学采取完全随机、对照、双盲的科研设计和大规模、多中心、前瞻性的研究,以降低研究结果的片面性,提高可重复性。 中医辨证论治与循证医学是一致的,都是来源于实践又应用到实践。遵循此模式所得结论经得起临床实践的检验。因此,应大力提倡采用循证医学的方法开展中医的辨证论治研究工作,以期使可靠的治疗方法规范化、普及化,提高中医药疗效。 综上所述,中医药现代化应遵循中医自身发展的规律,充分利用现代科学技术和信息手段,继承和发扬中医学的优势与特色,使中医药学从理论体系到临床实践都产生新的变革与升华,满足时展的需求,满足广大人民群众健康的需求,成为既具有中国医学特色,又具备当代科技水平的中国医学理论体系[4]。 目前,标准化、规范化、定量化已成为中医药学术创新和发展的一个必然趋势。中医对病的诊断有自身的特点,对证的诊断则为中医学所特有。虽然西医的发展已达到相当高的水平,并形成了一系列行之有效的研究方法,但是这些模式对中医的效果甚微,简单的"拿来主义"已经严重制约中医药前进的步伐。因此,立足于建立自己的标准,提高临床诊疗的可操作性和操作的准确性,开展大规模的临床观察对照研究,才是中医药现代化的出路。 中医论文范文:论营销管理在中医院护理服务中的应用 摘 要:目的:为中医医院适应激烈的医疗市场竞争及医疗卫生体制改革,将有效灵活的营销管理应用于中医护理服务中。方法:护理人员培训、将营销管理应用于工作流程。结论:护理人员整体水平的提高,有效地提高了病人满意度,营销策略应用于中医护理工作中,做好市场调研,选择适合自己发展的项目,树立品牌意识,不仅可以调动工作人员的工作积极性,同时也赢得了人们的认可、提高了中医医院的核心竞争力。 关键词:营销管理;中医护理服务。 现代营销观念认为,医院营销的出发点是病人,不是医院自身,目的是通过病人的满意获得利润,而不是通过病人数量来获得利润,采用的方法是整合营销,而不是营销部门及其人员进行的营销活动。 1 营销管理的概念。 是为了实现企业目标,创造、建立和保持与目标市场之间的互利交换关系,而对设计方案的分析、计划、执行和控制。本质是需求管理。 2 营销管理的应用。 2.1中医服务是中医护理营销的根本。 2.1.1护理人员培训。 2.1.1.1每月进行相关理论知识、操作的培训:包括营销管理学、中医学、护理学、心理学、社会学、法制等各方面的学习和特色中医技术操作培训,从而提高护士的业务能力及中医专业技术水品。 2.1.1.2必要的礼仪训练:请礼仪专家讲课,从外表到语言谈吐、到行为规范、待人接物等多方面训练,树立大方得体的外在形象、优雅的谈吐、文明的举止习惯、良好的气质。 2.1.2 中医理论结合临床实际,提高病人对中医的认识2.1.2.1 科室开展了如耳穴埋豆、拔火罐、艾条灸、穴位按摩等中医护理技术操作,中医辨证施护、中医护理处方、中医食膳指导,使病人体会到了中医整体护理的内涵及精髓。 2.1.2.2 每月第二周、第四周周五下午召开工休座谈会,参加人员包括全体护士、值班医生、所有在床的病人。进行疾病的中医治疗及护理、中医养生保健知识讲座、患者交流、医(护)患交流、进行满意度调查,收集患者的意见、建议,对临床中医护理工作进行持续改进。 2.2.2 形成成本意识,减轻患者负担:提倡节约,养成勤俭节约的习惯,从每张纸、每度电做起,降低医疗成本。使用经济有效的中医护理措施解决护理问题等,减轻了患者负担。 2.2.3 提倡以人为本:设身处地地为病人考虑问题,关心体谅病人,言语和蔼、态度亲切。从每件小事做起,如免费为病人提供微波炉加热饭菜、提供便民箱一次性纸杯,夏天蚊虫多的时候提供蚊香、冬天提供热水袋、免费送餐等。 2.3 做好售后服务:于病人出院后一周内进行电话回访及定期上门服务,进行必要的中医健康指导、康复锻炼。 2.4 扩大对外影响:医护人员每季度下社区为群众进行义诊、体检及中医相关知识的宣传,免费发放中药饮片等。 3体会。 3.1护理人员整体水平的提高:通过中医理论操作、人文知识、营销理念的学习,使我科护理人员中医业务水平不断提高,年终理论和操作的考试合格率分别是96%和98%。 过硬的中医操作技巧、热情的态度、扎实的中医理论知识不仅赢得了病人的认可,也体现了中医护理服务的价值。 3.2 病人的认可:由于转变了观念,中医护理服务从病人,即顾客需要出发,提供了最好的中医服务和最优惠的价格,不仅可以满足病人需要,同时赢得了病人认可。制定的营销策略加强了护患之间的沟通和交流,降低了护患纠纷的发生率,为医疗护理工作创造了温馨和谐的平台。2009~2010 年病人满意度为 94.3%,2010~2011 年病人满意度提高至 99.5%。科室的病床使用率从56%提高到现在的 90~95%。 3.3 结论:通过营销管理理论的学习转变了服务模式,变被动为主动,注重降低成本、提高服务质量,努力寻找新市场,并扩大市场占有率,运用营销策略及手段,树立中医护理品牌,提高了中医医院核心竞争力。 中医论文范文:道教哲学与中医学的发展 道教和中医学的关系, 一般而言, 就其内在的文化本体的一致性上, 是在哲学层次上的统一。因此, 道教对中医学的重大影响, 就必然表现为以道的本体论对中医学发展所作的哲学贡献。关于道的哲学研究, 以及对中医学的发展的相关性研究,学界的研究文献可谓汗牛充栋, 但是, 由于西方文化和哲学对中国文化发展在近代以来的滥殇,致使对道教和中医学的关系的研究也受到西方哲学的形式化的影响,这种对中医学的形式化的研究道路使中医学的发展迟缓甚或倒退。显而易见, 中医学的形式化研究的方式悖离了道的哲学。限于本文的篇幅, 本文就道的本体论对中医学的影响进行哲学反思, 在此基础上提出中医学向道教医学模式发展的理论问题。 一、道教哲学的道本体论和中医学 道教哲学与中医学的发展密切相关, 以中医学为主体性而言, 在哲学上表现出以《周易》、 道教、中医学三位一体的道本体论的系统关系。 天人合一的哲学观在中国文化中可谓一以贯之。表现为道统文化特性的中国文化以“究天人之际, 通古今之变”为最高目标, 因此, 尽管中国文化的内容博大精深, 但都没有离此鸿的。就中医学自身的发展而言, 以道的哲学思维方式所受的影响就更是显而易见。就中国文化的历史而论, 由于社会实践中的问题所引发, 对道的抽象和身体力行成为思想家所研究的具体内容。以老子为代表的道家以道规范自己的理论体系, 并直接的影响了《易传》的形成和歧黄之术的理论体系。表现在哲学思维上形成了所谓的“医易相通”和“医道相通”的哲学观。道教为彻底贯彻和实现道家的终极关怀问题,以人生的终生修道为实践, 在练功的实践中由于对中医学的需要, 实际中的道教与中医学的关系就必然表现为道教学者以道的哲学观对中医学的具体运用, 以及在修道的实践中以自身的练功实践对医道的理解而发展为道教医学。因此, 道教学者是在修道中身体力行的发展了中医学,并结合练功的机制, 对中医学的阴阳、 气? ⒕纭⑷埂⒕瘛⒁约氨缰な魏屠矸ǚ揭┑壤砺奂笆导鞒隽颂厥獾墓毕住F渲?不但以医道对身体的作用加深了对道的理解, 而且也以道的本体理论推动了中医学的发展, 为中医学做出了卓越的贡献。其中的大家世人皆知, 为人称道, 例如葛洪、陶宏景、孙思邈等人。 显然, 中医学是主体存在价值关系的主体自为的学问, 而道教则是超越主体存在的自为的价值从而达到自在的学问。具体而言, 中医学在道教哲学的影响下, 以其老子“人法地, 地法天, 天法道, 道法自然”的哲学观制定了中医学的医学模式,而道教则具体的应用了中医学对人体理论的认识, 尤其是唐宋以后道教的内丹理论的成熟, 更是大量的借鉴中医学有关精气神的理论的结果。这些, 都表明了中国哲学的本体论、认识论和方法论的统一。 我们在当代讨论道教哲学与中医学的关系问题, 最重要的当属道教哲学的道本体论的问题, 非但如此, 就人类哲学自身进步的需要, 也极需从道教哲学中汲取营养, 以走出当代哲学的困境, 所以, 对道教哲学的研究应当是当代哲学研究中的相当重要的一部分。 然而, 道的本体论哲学研究一直不被世人所重, 或者被斥之为形而上学。所以,对道教哲学及道教医学的研究是相当薄弱的, 因此, 应当引起重视, 这不但为中医学的继续存在和发展之必需, 以推动中国传统医学模式的进步, 为人类作出新的贡献之必然; 就走出当代的哲学困境而言, 对道教哲学的研究也必然在发现其对本体论的贡献中认识到其重大的理性意义和社会实践意义。 因此,道教哲学的道本体论意义的研究是相当重要的,以道本体论对人的存在及医学模式的定位, 将决定中医学的今后的发展方向。表现为当代气功热形式的文化现象, 已透视出道教本体论哲学的潜在性影响。但进一步对气功理论的深入研究受到当代思维方式的限定而出现重重困难, 因此, 对道教本体论哲学的正本清源──对道教哲学在哲学发展中重新定位, 即在其自在的道本体上对人的存在的终极意义的关切和可能实现的方法论中实现当代哲学的革命, 是道教哲学研究的最重要的方向。 在以上工作的基础上, 在对道教哲学的终极关怀所能实现的道路中, 反观中医学的理论和实现其在当代社会中的合理定位, 以发现西方医学模式中的问题, 并在人类存在的问题中发现其本质性的问题, 以此映现出道教本体论哲学的重要性, 在这一共识的基础上使人类的存在方式和所实现的价值与自然之道真正的统一起来 ,使人类社会的发展从自为转向自在。显然, 这已超出了医学模式所研究的问题, 也正是这样, 才显现出中医学的整体和全面性, 因为中医学历来主张人的生存环境的自为不但是医学应注重的, 同时也是政府和社会应与其统一的, 因此, 古代的“儒必通医”的主张在当代不失其重要的社会和历史的意义。 二、道的形上学及其对人的形而下存在的统一 道的形上学问题及其在哲学史上的地位, 以道教哲学的形式来定位, 其中需解决一系列的问题, 其中主要的问题是道教哲学何以能够成立, 及其道教哲学的优越性何在以及对当代哲学进步和社会发展的意义。 道教哲学何以能够成立, 这一问题自在于道教的思想体系之中,如果以“智慧”定义哲学, 毫无疑问, 道教的思想体系中处处充满智慧, 如果从黑格尔的哲学标准定义哲学, 则道教哲学并不属于西方哲学的形式化的哲学体系。道教哲学表明, 道教哲学以“道”的本体论规范主体的修为与“道”合一, 这种哲学在中国哲学中的本体论地位始终影响了中国文化的发展, 源于道家的“道”的哲学, 并以“道”规范主体的修为而成道教的形式其本质上是“道”哲学的统一性。今天看来, 这种哲学在人类哲学中尽管有相当多的内容需要完善, 但其表现的重要性是相当明显的, 因为主体的存在本质及其实现在本体中的地位是人类哲学的终极关怀之所在。显然,其中的形而上学与《周易》的形而上学同出一辙, 人的形而下存在的中医学体系的形上部分与《周易》及道教的形而上学统一, 这在一个方面说明了中国文化的整体性, 也在另一方面反映了中医学不仅是医学, 而是关于人的完善自身存在的学问。中医学所包含的道德和伦理的思想, 以及人文关系, 天人合一及运气学说的规则 ,都表明实际上的中医学被中国哲学所包容。 但是, 应强调指出的是, 中医学的哲学因其对主体的关怀所必需, 导致其重要的理论支柱就只有向道家及道教的终极关怀中汲取。如果说中医学的发展是在的索取了道教对主体的终极关怀的理论形式而成功的解决了其中的重大的理论和医疗实践中的问题, 那么, 这一历史事实所反映的道教哲学中的关于解决终极关怀问题的成就本身就成为当代重要的哲学问题。 老子在《道德经》中规范了道的本体论意义并在相当多的方面由此指示出主体的方法论。《周易》在基本的意义上指出了道的形而上学问题。关于人的存在的本质性问题, 这始终是哲学的重大问题, 但西方哲学对此已无能为力。由于《道德经》和《周易》以道的方式对这一问题的限定, 使之对人的本质性存在的形式问题没有在基本的哲学意义上给出, 所以, 人类的存在的所有问题表明, 人的存在的本质性问题是当代哲学应重点解决的问题。中医学在映射这一问题中, 表露出人的存在的本质性问题, 尤其《内经》中的有关论述, 应引起我们的重视和研究。 《周易》和《道德经》及《内经》的哲学思维对当代的哲学发展及对中医学的继续进步将有极重要的意义。这已在近年的中国文化热中显 见端倪。笔者在对人的存在的本质性问题的研究中, 结合西方哲学中的问题, 受《周易》的道器之论之启发, 形成了形而中论的哲学。 形而中论的哲学认为, 人对存在的认识,是以形作为主体认识、并分为形上之道和形下之器的始点, 人的存在形式和主体地位实际上是世界存在形式中的形上和形下的“中间者也”, 因次, 人是存在中的形而中者。人是以时空的方式建立起对形的认识, 因此, 形而中论的认识论和方法论是建立在时空的本体论基础上,并且与中医学的时空观统一。 形而中论的哲学体系将能很好的解决一系列的重大的中医学的哲学问题。（限于本文的篇幅, 有关的具体论述请参看笔者的其它文章）。 三、中医学的医疗模式及其在当代的发展道路 自晚清开始的西方哲学的思维方式在中国近代和当代文化中的主体性地位以来,对中医学的思维模式及其哲学的研究, 其中的重要的反映思维模式及其哲学的中医学范畴几乎都以西方哲学的模式进行了解释。对于这些解释, 已成为中医学的哲学研究的主流, 但是, 由于哲学本体论在西方哲学中的失缺, 以西方哲学作为主体形式的研究就不能正确的和全面的反映出本在的中医学的思维模式及其哲学。 因此,从本质上重新把握中医学的思维模式及其哲学───道家和道教哲学对中医学的重要性及其在当代的发展方向, 是相当重要的。 如果思维方式和其产生的对思维的形式的统一性是哲学的自在, 那么, 一定的知识形式将是其自在的哲学思维所产生的结果, 哲学只是从形式中所发现的基本规则。因此, 就中医学的形式而言, 如果承认其是不同于西方医学的独立的形式 ,那么,自在的哲学就是与西方哲学的形式所不相容的。所以, 与西方医学是西方哲学所生成的医学形式一样,中医学也只能是其自身的哲学思维所产生的形式。所以,从中医学的形式中分析其哲学思维, 体认其自在的哲学, 也许是比以西方哲学为主体的研究方式对发现中医学的哲学模式更为有利。 长期以来, 有关中医学的哲学的研究, 相当一部分学者认为其哲学思维属于辨证法的思维方式或朴素的辨证法, 由于中国哲学的自在方式产生的中医学, 使以西方哲学中的辨证法的方法认识和研究中医学形成相当大的曲解, 由此导致不但不能从本质上认识中医哲学, 而且对中医学的研究和发展形成了相当大的障碍。因此,从哲学上的正本清源就是当代中医学研究的重要任务。 辨证施治与辨病施治是中医学的主要理论之一, 两者的理论关系在哲学中的统一, 构成了独具理论特色的中医的治法和治则的诸要素, 辨证施治与辨病施治的关系反映出中医学中的认识论的哲学体系, 是与中国哲学的本体论一脉相承的。探讨辨证施治与辨病施治的关系, 分析辨证施治与辨病施治所反映出的中国哲学内涵 ,是哲学的重要任务, 而道教学者在修练和医疗实践中总结出的功理功法, 无疑是对问题的解决, 而这些应在当代加以研究的。 辨证施治与辨病施治是对疾病认识并采取相关的医治方案的中医学的重要的理论,两者反应出的对疾病的认识, 就人是自然界的整体存在物于其中而言,是相当深刻的。八纲辨证、六经辨证、卫气营血辨证、脏腑辨证、气血津液辨证, 病因辨证等, 辨证虽有相当多的方式, 但以阴阳为体。 《周易》有“一阴一阳之谓道”之论, 是辨证的总纲。施治与辨病施治虽表现为“同病异证　”、“异病同证”、“同病异治”、““异病同治”等较为复杂的关系, 但只要在阴阳上辩病识证, 就可事半而功倍。总之, 中医学理论体系是一种高级的综合性的学术修养, 与形而下的西方医学绝不相同。 由于以上的中医医疗特点的存在, 中医学人才的培养的教育体制的改革势在必行, 这关系到中医学的生死存亡的问题, 就目前我国的中医学人才的培养教育体制而言, 由于与中医学自在的规律相悖, 已严重的阻碍了中医学的发展, 降低了中医的医疗水平, 不但少有近古以前的大家, 而且使目前的中医学人才也青黄不接。 我认为, 中医学的发展道路应在以下的改革中进行: 1, 改革中医学的教材。应编写中医哲学教材, 增加开设以“道”为基本内容的“中医哲学”课, 锻练加强学生的哲学思维能力, 使学生建立起一定结构的中国哲学的思维方式, 以利于中医学的学习和中医的医疗实践。不但如此, 还应在普通小学教育中, 增加以中医学为基本的世界观和养生学教育, 真正的使学生的德智体全面发展。对生产高素质的中华民族而言, 这一点也是相当重要的。 2, 中医人才的培养道路, 应走“师徒制”, 这是中医学内在的认识论和方法论模式之传承所必需的, 这不但为中医学技术的口授心传特点所决定, 更多的则是中医学的道德伦理的特色所限定的问题。实践表明, 这一不成制度的制度, 为中国培养了一代又一代的中医圣手。但现代的中医教育体制下少有这样的人才出现, 其中的教育体制不可不彻底的反思。 3, 中医学问中, 向有“学医三年, 天下无不治之病; 行医三年, 天下无可用之方; ”之论。因此, 中医学不同于其它学问, 其所探索和解决的问题, 是中医学者终生所追求的学术问题。所以, 政府在医学的管理模式上, 应尊重中医学的学术特点, 保护和礼遇中医学人才, 使其学术研究不被政治所左右, 并为其创造优越的学术研究和生活环境, 使优秀的青年能够走进学习中医学的大们并为此而贡献。这是保护和发展中医学的当务之急。 4, 改革中医学的医疗模式, 采用以中医诊断为主、西医医疗仪器诊断为辅;中药和道教内丹疗法为主、西药为辅的治疗方法。 5, 抱朴子葛洪有“食补不如药补,药补不如气补 ”的重要的医疗思想, 因此,中医疗法应采用以重在内养精气神、以合大药为内药的治法治则为主, 辅以中药调整和治疗的道教医学体系。道教医学体系的实行, 不但可彻底根治疾病, 提高人们的生存境地, 并可在相当的程度上补中医和中草药资源的紧缺。因此: 6, 中医院的办院方针应以道教内功为主, 药物为辅; 疗养与治疗并重的医疗模式。 对患者授以道教内丹功法、四时养生、动静相宜为辅的医疗思想,在练功中辅之于中药。这一医疗模式的实行, 使之患者能在今后的生活实践中持之以衡并长期受益。 以上应为中医学在当展的长期国策。 总之, 中医学是人类文化中独特的不可多得的宝贵的财富, 在其发生和发展的历程中与中国道家哲学息息相关、与道教学者的身体力行的医疗实践中所做的贡献密不可分。但是, 中医学尽管理论成熟, 门派众多, 在历史中所形成的医疗模式表明（以中医七大门派的理论为主）, 其治法治则上的主体部分都是采用投以中草药物、以经方为主、时方验方为辅的医疗方法。在人类理性不断进步的当代, 人类对自身的认识不断深入, 随着当代哲学革命的完成, 中医学必将最后完成以道教医学为主体医疗模式的转向, 而这一转向是在近代就应完成的, 只是由于西方文化的冲击, 致使这一工作无法进行。历史将表明, 厚西薄中是浅薄的。在当代中国文化热的国际大环境中尽快的完成这一工作, 使中医学在世界医学中重放异采, 中国的哲学和医学学者责无旁顾、任重道远。我们当以此共勉。 中医论文范文:乳腺癌围手术期中医药参与治疗的若干问题探讨 [摘要] 乳腺癌围手术期中医药参与治疗的研究还处于起步阶段。随着乳腺癌的生物学特性不断明了,其治疗观念发生了转变,如手术范围有缩小的趋势、术中可能采用一次性大剂量放射治疗以及术后早期的辅助化疗等,使得围手术期干预因素有所变化。本文就中医药参与乳腺癌围手术期治疗的有关问题进行探讨,以便使其日臻规范并发挥更有效的作用。 [关键词] 乳腺癌; 围手术期; 中西医结合疗法 中医药在参与围手术期处理方面已有许多研究报道,其结果显示中医药有助于提高患者对手术的耐受性,缓解手术创伤和麻醉干扰等带来的副作用,促进术后恢复。随着人们对乳腺癌认识不断深入,乳腺癌围手术期干预也将发生变化,如手术范围有缩小的趋势、术中可能采用一次性大剂量放射治疗以及术后早期的辅助化疗等。中医药参与乳腺癌围手术期治疗的研究至今仍少见报告,目前这一领域的研究还处于起步阶段,且某些问题仍值得商榷。本文就中医药参与乳腺癌围手术期治疗的若干问题进行讨论,以期起到抛砖引玉的作用,使中医药参与乳腺癌围手术期的治疗日臻规范并发挥更有效的作用。 1 乳腺癌“围手术期”的界定 “围手术期”是指以手术治疗为中心,包括术前、术中和术后的一段时间。Dorland医学词典对围手术期解释为:从患者住院准备手术到术后出院的这段时间[1]。国内有学者认为:围手术期是指从确定手术治疗时起,到与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。基于上述观点并结合临床实际,我们将乳腺癌围手术期的概念界定为:从确定手术治疗起,至手术后第1周期辅助化疗完成止的一段时间。在乳腺癌的当代治疗概念中,包括在术中和术后早期(1~2周)进行化疗以及新近开展的术中一次性大剂量放疗,用以减少因手术操作引起的癌细胞入血和原发肿瘤切除后残留癌细胞生长活跃所造成的复发转移。而乳腺癌的新辅助化疗因持续的周期较长,不便计入围手术期中。 2 中医药参与乳腺癌围手术期治疗的目的 在我国目前新发现的乳腺癌病例中,ⅡⅢ期患者仍占大多数,各种根治术仍然是当前的主要术式,术后仍有一些并发症的发生;且多数属于中、老年患者,常常伴有并存疾病。围手术期处理的目的在于提高手术的安全性以及患者对手术的耐受性,减少手术对机体的创伤和术后并发症的发生。因此,中医药参与乳腺癌围手术期治疗主要针对以下几个方面:(1)提高患者对手术的耐受性。因乳腺癌患者本虚标实,特别是中晚期患者,正气已亏。手术虽有祛邪之功,却有耗气伤血之虞,通过扶正培本的方法可提高患者对手术的耐受性。(2)并存疾病的治疗。心、肝、肺、肾等重要器官的合并症,需要在手术前进行纠正。(3)处理手术、麻醉带来的副作用。术后机体功能紊乱、疲劳综合征、术后早期的血液高凝状态等,可引起术后并发症的发生,如皮瓣缺血、皮下积液、下肢血栓形成等,影响患者的康复。中医药通过益气健脾、养血生津等法可改善疲劳、增加食欲;通过活血瘀法改善皮瓣血运、减少血栓形成以及淋巴渗液的产生,促进术后恢复。(4)术中、术后放、化疗的减毒增效作用。通过益气养血、滋补肝肾等法治疗骨髓功能抑制,升高周围血白细胞、红细胞和血小板;益气健脾、和胃降逆等法改善化疗所致的恶心、呕吐等消化道反应。 3 中医药参与乳腺癌围手术期治疗的指导原则 3.1 整体与局部相结合 乳腺癌治疗的“整体观念”是基于以下3个方面的认识:首先,目前已公认乳腺癌是一种全身疾病,根据Fisher的生物学理论,在疾病的早期就可能有癌细胞转移入血,并潜伏在骨髓中,当原发肿瘤被切除或机体抵抗力下降时即可迅速繁殖,成为临床所见的转移灶[2]。其次,乳腺癌的局部手术处理依赖于机体全身良好的状态。如患者伴有其他严重疾病,如心、肝、肺、肾、脑血管等重要器官合并症以及糖尿病、甲状腺疾病等,需要控制好上述病情后才能施行手术。第三,乳腺癌局部处理也影响机体的整体状态,如手术创伤和麻醉过程所引起的机体功能性、甚或器质性改变等。因此,手术作为乳腺癌局部治疗的重要方法,也必须服从整体内治法,坚持以“整体观”进行实施,这对中医药参与围手术期的治疗具有极其重要的意义。 3.2 辨证与辨病相结合 辨证论治是中医药治疗疾病的根本大法,也是中医药参与乳腺癌围手术期治疗的根本大法。乳腺癌患者常有不安、恐慌、抑郁、焦躁、孤独感和失败感,再加上对癌症和手术的担忧,往往形成肝气郁滞证;而且手术创伤和麻醉干扰,术后常见脾胃虚弱证、气阴两虚证、气血两虚证。这是辨证论治的基础。然而患者并存疾病的处理以及术后并发症如皮瓣坏死、淋巴渗液、气管插管所致的咽喉部炎症等,又需要我们施行辨病治疗以弥补辨证论治的不足[3]。 3.3 扶正与邪相结合 乳腺癌的发生发展是因虚致实,又因实致虚,形成本虚标实、虚实夹杂的复杂病理过程。在乳腺癌围手术期,正邪变化规律是,术前邪盛正亦盛,术后邪去正亦虚。因此术前以祛邪为主,扶正为辅;术后以扶正为主,祛邪为辅。扶正祛邪是中医药参与围手术期治疗的大法。乳腺癌围手术期邪之来源主要有以下几个方面:术前以癌毒之邪为主;术后癌毒之邪已去,六淫之邪易乘虚而入形成外感之邪;手术也易损伤局部脉络,血溢脉外而形成内伤瘀血之邪。乳腺癌围手术期祛癌毒之邪的方法主要有手术及化疗,手术邪直接而迅速,有着不可替代的地位。祛外感六淫与内伤瘀血之邪的方法主要有解表法与活血法;而扶正的主要方法为健脾益气法、益气养血法等。 由此可见,中医药针对癌毒之邪较常用的“以毒攻毒”法,对可手术的乳腺癌且综合治疗明显进步的今天已不常使用,乳腺癌的围手术期也不宜使用。因此中医药参与乳腺癌围手术期的治疗应在扶正固本大法的前提下,根据具体情况结合不同疗法的特点,本着“急则治其标,缓则治其本”的原则注重扶正与祛邪相结合。 3.4 按期分治 围手术期又分为术前、术中及术后3期。术前处理目的是治疗并存疾病,改善机体功能,增强应激能力,使患者能以最佳的状态进入手术,为手术成功提供保障。术中处理主要集中在全麻过程中生命体征的改善方面,中医药参与的成份相对较少。术后处理目的在于预防和减少手术与麻醉产生的并发症和后遗症,尽快地恢复机体功能,提高患者的生存质量,使患者尽早地康复。各期处理目的不同,其处理方法亦不尽相同,应根据各期不同的特点制订相应的治疗措施。 4 乳腺癌围手术期的中医辨证论治 根据我们多年的临床经验,由于手术与麻醉药物的干预,乳腺癌围手术期的证候会发生相应的变化。术前患者因对肿瘤、手术的恐惧与焦虑,常表现出精神抑郁、失眠、纳差、烦躁等肝气郁滞证与肝郁脾虚证的征象;术中的证候变化多因麻醉药物的干预,使患者出现肢冷、肤白、脉缓等阳气亏虚的表现;术后因手术、化疗药物的干预,患者多出现神疲乏力、少气懒言、面色无华、纳差、脉细等脾胃虚弱、气阴(血)两虚等表现。因此,相应的治疗方法应为:术前以疏肝解郁、疏肝健脾法为主,方药以逍遥散加减;术中静脉给药扶阳固脱,方药以参附注射液为主;术后脾胃虚弱者,治以健脾益胃,方以香砂六君子汤加减;气阴两虚者,治以益气固表、养阴生津,方以生脉散加减;气血两虚者,治以益气健脾养血,方以归脾汤加减。 5 中医药参与乳腺癌围手术期治疗存在的问题 由于乳腺癌围手术期治疗是中医药研究的一个新领域,目前尚处于起步阶段,存在许多急需解决的问题。如缺乏规范的诊疗措施,在乳腺癌围手术期的证候诊断方面目前尚无公认的、规范的辨证标准,也就没有相对固定的治疗方药。在辨证证型和治疗方药上各自为政,不利于疗效的系统评价及推广应用。目前的疗效评价标准不统一[4],需要确立临床疗效评价体系。现代医学的近期疗效指标有疲劳综合征、术后并发症、平均住院日、经济学指标、血液生化、各种量表等,我们理当可以借鉴。在评价临床疗效的研究中,对照组的安慰剂是目前实施的困难之处,汤药的色和味难以与治疗组类似,丸药和胶囊剂可能是解决此问题的方法之一。目前还没有中医药围手术期干预的大样本随机临床试验,因而缺乏可循之经验。 6 展 望 随着科学技术特别是现代医学的飞速发展,不断涌现的新理论、新技术、新方法必将渗透到中医药参与的围手术期治疗研究之中。然而,完善乳腺癌围手术期中医药干预治疗的诊疗体系与疗效评价体系仍然是当前迫切需要解决的问题。此外,乳腺癌术后上肢水肿、皮瓣坏死以及顽固性淋巴渗出等的适宜中医药治疗的技术亦是研究的重点。解决以上问题的措施首先应该成立乳腺癌中医药治疗的多中心协作网络,开展围手术期多中心协作的前瞻性随机临床试验,完善乳腺癌围手术期中医辨证标准和相对固定的基础方药,建立符合中医药特点的临床疗效评价标准。将现代医学的新理论、新技术、新方法整合到中医药参与乳腺癌围手术期的研究之中。如将中药药理学以及现代分子生物学的研究成果引入到乳腺癌围手术期中医药研究中可能推动研究的进度及深度;而将循证医学理念引入到本领域的研究中,从卫生经济学着手,进行成本效果效益的可行性分析,将有益于客观地评价中医药在乳腺癌围手术期治疗中的特色与优势,以便推广运用。 中医论文范文:对高等中医院校西医内科学教学实践探索 《西医内科学》为一门临床专业课,是各临床专业医学生应掌握的最基本的课程之一。复习各高等医学院校内科学教学大纲不难发现,内科学的教学重点为各系统常见病与多发病。目前中医院校临床专业教育均开设西医内科学,并为后期重要的考试课程之一。本文通过对教学规律及教学方法的研究和实践活动的总结,对高等中医院校西医内科学教学作了一定的探讨。 1 明确课堂教学的重要性 要想正确、有效地进行中医专业西医内科学教学工作,就必须对教学目的有深刻的认识。 随着科技的发展和社会的进步,人们对中医专业人才的培养提出了更高的要求。中医专业人才不但要有过硬的专业素质,而且对西医的思维模式和诊治手段也要有深入的了解。高等中医药院校临床专业学生,毕业后能够顺利从事临床工作,适应当前医疗服务特点,学习与掌握西医内科学等各西医临床专业课,尤为重要。因此,中医专业学生绝不能忽视对西医的认识和了解。对中医专业进行西医内科学教学的目的是使拥有扎实中医专业知识基础的中医专业学生对西医内科学也有深刻的理解。内科学是临床医学各科的基础,是学习临床医学的关键,学生务必扎实地掌握内科学的基础理论、基本知识和基本技能,从而能在毕业时承担适当的临床职责,而课堂教学则是实现这一教学目标的重要环节。长期以来高等中医院校始终重视西医临床专业课的设置与教学,其中西医内科学为最重要的临床专业课之一,其课程教学时数在众多高等中医药院校,近年来有明显增加的趋势,同时多数中医院校已将其作为毕业理论考试与技能考核的内容与重点。明确了目的,就应该适当加大西医内科学教学力度,增加西医内科学课时比重,更为重要的是要使教师、学生以及教学管理部门和领导认识到中医专业西医内科学教学的重要性和必要性。 2 高等中医院校西医内科学教学的特点 2.1 前期西医基础课课时较少,为临床教学增加一定的难度 相对于西医院校,人体解剖学、生理学、生物化学、病理学、药理学等主干西医基础课课时较少。前期西医基础课课时较少,部分学生西医基础知识较薄弱,应掌握的相关知识在临床课的教学中显示出不足,为临床课的教学增加一定的难度。 2.2 学生思维不够活跃,有模式化倾向 西医基础课程开设的同时,开设中医基础课程,由于中医基础课程多数需要学生熟记,以达到熟能生巧,使学生养成按条例记忆的学习习惯,而西医基础课程的学习,很多内容不需强行记忆,应用思维与推理的学习方法,掌握的知识才能灵活运用。教学中发现基础知识掌握较好的学生,存在不能灵活应用的特点。 2.3 西医内科学课时相对较少 尽管西医内科学的教学课时在很多院校有所增加,但相对于教学要求与教学目的,仍显紧张。众多院校西医内科学均在一学期内完成教学任务,课时多为90~126学时,使很多疾病的讲授受到一定的限制,不能充分进行理论联系临床实践,穿插疾病诊治的进展内容。 2.4 学生对课程的重视程度不够 通过问卷调查发现,绝大多数学生在未接触临床,不了解临床的情况下,对西医课程的重要性认识不足,很多学生抱着应付考试过关的心理学习。因为中医与西医的学科特点明显不同,如果没有任课教师的引导,对为什么要开设西医课程,很多学生存在疑惑。 3 教师的素质及行为是保证课堂教学质量的关键 扎实的理论基础、丰富的临床实践经验和教学经验是对内科学教师的基本要求。内科学理论来源于实践,只有临床经验的教师才能充分理解理论的深度与广度,把握重点及难点,这是分析教材的基本要求。把基础理论与基本知识传授于学生！则是课堂教学的目的,而在这一过程中教师又起到了主导作用,只有具备丰富临床实践经验的教师才能使这一传授过程变得生动活泼,具有实践性,也才能使学生容易接受和建立起理论概念。由于相关基础医学、生物医学工程等学科的迅猛发展以及医学模式的改变,使得内科学理论不断丰富,如果教师的理论基础不扎实,则很难适应内科学的发展,更谈不上站在教材的理论高度之上得心应手地传授知识。与西医专业学生相比,中医专业学生西医基础相对薄弱。如何在较短的时间内使基础较差的中医专业学生获得较好的西医内科学学习效果成为我们思考的问题。要避免以下 3 种情况发生:①有些教师认为中医专业学生学习西医内科学以后用不上,了解一下就行了,于是对授课内容大删大减,敷衍了事,使知识缺乏必要的连贯性,学生听起来似是而非,难以理解,从而丧失了学习西医内科学的兴趣。②有的教师过分低估了学生的基础水平,害怕学生听不懂,所以讲课总是点到为止,对知识点既不深究也不展开,更不介绍学科的新技术和新进展,使得学生掌握的知识不够深入,知识面也过于局限。③还有一部分教师虽然重视西医内科学教学,但是他们往往采用“填鸭式”的教学方法,这样使教学效果事与愿违。 4 理论教学模式的改革 内科学是一门涉及面较广的临床学科,传统的教学手段已远不能满足现代教学的需要。随着理论教学改革的深入,多媒体教学给内科教学工作注入了生机,但是,单一的多媒体教学并不能完全满足完整的教学需求。多媒体教学可使教学内容形象、直观、生动,便于理解、记忆,能提高学生的学习兴趣,活跃课堂气氛。但从学生和教师的反馈信息可以发现,它同时存在着许多不足。一是教学速度快,学生难于记笔记,也难于跟上授课节奏;二是多媒体教学过分强调直观,忽视了学生的思维培养;三是教学按部就班,忽视即兴发挥,教学互动性差,抑制了教师的一些突发灵感和创造;四是喧宾夺主,课堂实效性差。传统教学虽然不及多媒体教学形象、直观,但其最大的优点是教师能根据学生课堂听课的信息反馈,及时判断学生对所学知识的了解程度,可及时调整教学方法和内容,以达到预期的教学目的。另外教师也能吸引学生的注意力,使得他们能跟上授课节奏,更好地掌握所学知识。教师除可用语言来吸引学生 的注意力外,还可用板书及肢体语言增加互动性,可即兴发挥,帮助学生理解所学内容等。由此可见,多媒体教学的优势,也正是传统教学的不足之处,而多媒体教学的弊端,又可以用传统教学的长处来弥补。 5 多元教学方法的运用,提高课堂教学效果 新的教学模式中主要强调的是人的主动性。社会需要、学生的自身特点要求改革传统教学手段,应用合适的教学方法和手段来提高教育质量。教无定法,教学方法和手段不是单一的。不同的教师上课有不同的方法,但优秀的教师在上课时无不灵活运用了现有的教学资源,采用提问、设疑、举例、导入等方法由浅入深,发挥学生的主体作用。内科学又是实践性很强的科学,基于此,灵活运用多种教学方法将激发学生学习的主动性,也是教师教学能力的具体体现。能在启发式、讨论式等基本教学方法之上充分利用数字化、可视化教学平台实现直观教学对提高课堂教学质量则大有帮助,这个平台包括多媒体课件、图片数据库、医学标本库等,它可变抽象为具体,使需要冗长文字描述的特定内容以图片、视频等形式清晰表达,易于理解。尤其具备较丰富完整的反映疾病的病理、临床表现及诊治过程的科教短片在课堂上的灵活运用,将会使课堂教学发展到新的历史阶段。 总之,在高等中医院校中,西医内科学的教学工作面临诸多困难,只有创新改革,提高应变性,才能提高教学质量,培养出基础理论扎实、技能操作规范、动手能力较强的适应临床工作需要的应用型综合人才。 中医论文范文:婴幼儿外感发热的中医护理 【关键词】外感发热;中医护理;婴幼儿 外感发热是指人体感受六淫(风、寒、暑、湿、燥、火),以发热为常见症状的一种病证。婴幼儿外感发热在临床上很常见,起病急,病情变化快,需要及时处理。笔者自2008年1月至2009年1月对100例高热患儿在抗生素药物治疗的基础上,施以中医护理方法,效果较为显着,现报告如下: 1临床资料本组100例病例均为儿科外感发热住院观察病儿医学教育|网搜集整理,其中男64例,女36例;年龄6个月至6岁,平均年龄3岁。患儿均为急性发病,病程最短5小时,最长7天,均表现为发热,兼有恶寒、头痛、无汗、流涕,或有咽喉疼痛、口干、脉浮等症,符合中医外感发热的诊断。经过治疗、护理总有效率达95%. 2护理措施在应用抗生素的基础上合用中药灌肠、穴位敷贴、中药擦浴,同时施以中医护理。 2.1生活护理卧床休息,注意保暖防寒,避免直接吹风,中药汤剂宜热服,药后盖被安卧发微汗,注意观察服药后出汗情况。保持室内空气流通,温度18~20℃,湿度以50%~60%为宜。勤换内衣,保持口腔、皮肤清洁,衣着适度,因衣服过多影响皮肤散热,过少则受凉。 2.2饮食调护以食辛味发散食物和热食为宜,多饮开水医学教育|网搜集整理,以利驱邪外出,忌生冷。给予清淡、易消化的营养丰富、富含维生素的流质饮食,如猪肉瘦肉汤、新鲜蔬菜、果汁等,忌食牛肉、狗肉、羊肉、鸡肉等。也可给予桑叶6g,菊花6g,薄荷3g,白糖适量,以沸水浸泡代茶饮。 2.3预防并发症小儿体温突然、显着升高时,易发生抽搐惊厥,因此应密切观察患儿的病情变化,如患儿精神状态、面色、呼吸,是否出现频繁呕吐、头晕、头 :请记住我站域名/ 2.4心理护理给予正确治疗与护理,及时解除患儿的痛苦,赢得患儿的初步信任。在护理操作过程中,衣帽整洁,态度和蔼,模仿小朋友的语言,增加亲和力。对家长耐心做好解释、指导工作。 3讨论小儿外感发热多因外感风寒、风热所致,小儿多为“纯阳之体”,最易化热。故伤风虽有风寒、风热之分,但风寒失治、误治迅即化热而为风热。因此治疗小儿伤风发热,多以辛凉解表为主。 我科采用穴位敷贴治疗外感发热,因石膏是苦寒之品,可宣通内蕴之热,有明显的退热作用,透表解肌之力强,为透胃腑实热之圣药,尤其内伤外感,用之皆效。涌泉穴又名地冲,属于足少阴肾经,为历代医家常用的穴位。涌泉穴是人体位置最低的穴位,可引气血下行,功擅主降,是升降要穴,既可针刺、按摩,也可外敷、艾灸,现代还可穴位注射,既可治疗急症,也可治疗慢性病。穴位贴敷法是中医内病外治的一种独特疗法,采用穴位贴敷法具有双重作用,既可刺激穴位,激发经络之气,又可使药物经皮肤由表入里,循经络传至脏腑,发挥药物的作用,以调节脏腑的气,扶正祛邪,从而达到治疗疾病的目的。 直肠黏膜有很强的吸收能力,直肠给药后,药液混合于直肠分泌液中,通过黏膜吸收后进入血液循环,从而对疾病产生治疗作用。中药灌肠既能保留中医辨证论治特色,又能避免因味苦引起呕吐难以口服之弊。此法具有给药方便,无大汗淋漓,完全退热时间短,体温反跳现象少,无明显不良反应的特点。经保留灌肠后吸收,以通腑泄热之功效而达到降温。中药灌肠降温后维持时间长,且对于高热惊厥、昏迷、肿瘤、年老体弱等发热患者尤为适宜。中药擦浴不仅降温快,还能消除高热带来的头痛、全身肌肉关节痛等。 综上所述,在治疗小儿外感发热时,在重清热解表医学教育|网搜集整理,发散外邪。同时通过生活饮食调理,并取得患儿与家属的配合,积极地配合治疗和护理,可使患儿很快康复。 中医论文范文:论中医药对子宫内膜容受性改善作用 1中医药对ER改善作用的实验动物研究 大量的动物实验表明,中医药对实验动物ER有较好的改善作用。经过中医药的应用,可以改善实验动物子宫内膜胞饮突的发育,增加子宫内膜的厚度,改善子宫内膜的血流,并通过调节多种细胞因子、活性蛋白的功能以提高ER,提高受孕率。闫文杰等[15]研究中药助孕方对促排卵和胚泡着床障碍小鼠ER的影响,结果表明,中药助孕方可以提高小鼠LIF蛋白OD值、整合素β3蛋白OD值和妊娠率,认为中药助孕方可以通过上调LIF和整合素β3的表达来改善ER,提高妊娠率。宋殿荣等[16]观察补肾活血方中药对妊娠大鼠ER的影响,结果表明,补肾活血方能明显改善胚泡着床障碍大鼠子宫内膜表面胞饮突的发育,并显着提高子宫内膜整合素β3mRNA的表达,有助于ER的建立,最终提高胚泡的着床率。周惠芳等[17]观察补肾助孕方对大鼠胚胎着床期子宫内膜细胞雌激素受体、孕激素受体及整合素α5、β3蛋白表达的影响,结果表明,补肾助孕方可下调胚胎着床期子宫内膜细胞雌激素受体、孕激素受体的水平,提高整合素α5、β3蛋白水平的表达,改善黄体功能不全状态子宫内膜的容受性,从而创造了良好的受孕环境。陈倩等[18]研究发现紫丹饮(主要由紫河车、丹参、熟地黄等药物构成)含药血清在子宫内膜免疫微环境中可显着促进子宫内膜细胞LIF、血管内皮生长因子(VEGF)的表达,表明中药紫丹饮在子宫自然杀伤细胞(uNK)的旁分泌作用下通过增强ER相关细胞因子的表达改善ER。曹蕾等[19]探讨补肾健脾中药复方对肾虚模型大鼠模型ER的影响及其作用机制,结果发现补肾健脾中药复方能够有效改善肾虚模型大鼠子宫内膜腺上皮细胞功能,调节子宫内膜NK细胞亚群含量,提高内膜LIF表达,从而改善其ER。王振迎等[20]观察寿胎丸加减方(其方药组成:菟丝子100g、杜仲100g、黄芪100g、当归100g等)对超排卵小鼠种植窗期子宫内膜整合素β3蛋白表达的影响,研究表明寿胎丸加减方可提高超排卵小鼠种植窗期子宫内膜整合素β3蛋白的表达水平,改善小鼠子宫内膜的容受性。张雏怡等[21]观察针刺对克罗米芬促排卵治疗的多囊卵巢综合征大鼠ER的影响,结果发现,针刺有上调大鼠子宫内膜雌激素受体、孕激素受体、A10(HOXA10)、LIF蛋白及mRNA表达水平的作用,能显着改善克罗米芬促排卵治疗导致的ER不良状态,促进胚泡着床。 2中医药对ER改善作用的临床研究 关于中医药对ER改善作用的临床研究,已有许多报道。研究显示中医药对ER的改善作用是明显的。 2.1单味中药对ER改善作用的临床研究 苏念军等[22]选用单味中药阿胶30g自月经周期第7天开始给予口服至下次行经或证实临床妊娠为止,期间观察子宫内膜、子宫动脉血流阻力指数(RI)和搏动指数(PI)。结果显示,通过口服阿胶,子宫内膜厚度显着增加,增加值为(3.88±1.54)mm,子宫动脉血流RI和PI明显下降,表明阿胶能增加诱导排卵助孕周期子宫内膜的厚度,加速子宫内膜的增长并改善子宫动脉血供。 2.2中成药对ER改善作用的临床研究 韦艳萍等[23]探讨左归丸对黄体功能不健所致不孕症的治疗作用,设治疗组和对照组,结果显示,治疗组妊娠率(40%)高于对照组(17%)。治疗组中医证候改善程度优于对照组,血清孕酮水平明显高于对照组。认为左归丸可能通过舒肝补肾来升高孕酮水平,健全黄体功能,提高子宫内膜表达,从而影响ER,治疗不孕症。孙振高等[24]通过超声检查评价补肾中药改善超排卵过程ER的临床价值,将进入体外受精-胚胎移植(IVF-ET)治疗周期的不孕患者随机分为两组。选用控制性超排卵方案。分别用二至天癸颗粒(由女贞子、旱莲草、枸杞子、菟丝子、当归等药物组成)联合促性腺激素(治疗组)和单用促性腺激素(对照组)治疗。结果显示,治疗组在改善人绒毛膜促性腺激素(HCG)注射日子宫内膜分型、内膜及内膜下血流、子宫动脉PI和RI方面优于对照组,两组临床妊娠率比较差异有统计学意义。表明在IVF-ET过程中联合应用补肾中药,可改善诱导排卵周期子宫内膜厚度及分型,显着降低HCG日PI和RI,改善ER,提高临床妊娠率。 2.3中药验方对ER改善作用的临床研究 刘雁峰等[25]观察二补助育汤(着名老中医肖承悰教授调治ER低的经验方,由骨碎补、补骨脂、巴戟天、桑寄生、续断等药物组成)对ER的作用,对因ER低造成IVF-ET失败的肾虚型患者,给予二补助育汤服用3个月,结果显示半年随访受孕率为57.1%;治疗后临床症状积分较治疗前有显着改善;治疗后HCG注射日子宫内膜厚度明显大于治疗前,且雌激素水平较治疗前显着升高。表明二补助育汤在改善ER低患者的症状、增加子宫内膜厚度、提高雌激素水平等方面都有较显着的疗效。 2.4中西医结合治疗对改善ER作用的临床研究 李秀然等[26]将促排卵周期不孕症患者随机分为两组,中药组加服助孕增膜方(菟丝子、淫羊藿、熟地、当归、川芎、首乌等),西药组加服戊酸雌二醇。排卵日B超监测显示,两组内膜厚度改善情况无明显差异,中药组对内膜类型的改善情况与西药组相仿,对PI及RI的降低及临床妊娠率优于西药组。提示助孕增膜方能促进子宫内膜生长并改善子宫动脉血供,改善ER,有助于胚胎着床。冉雪梦等[27]将多囊卵巢综合征患者促排卵、联合中药(含当归、白芍、熟地、山萸肉、续断、菟丝子、紫石英等)促排卵,与正常排卵周期妇女的着床期子宫内膜整合素β3进行对比。结果显示,后两者整合素β3表达强且无差异,提示补肾调经中药增强了促排卵后着床期子宫内膜整合素β3表达,改善了ER,有利于孕卵着床。徐淑萍[28]将黄体功能不全性不孕症患者随机分为试验组和对照组。两组均给予黄体酮治疗,试验组加用补肾汤(由紫河车、熟地、巴戟天、菟丝子、丹参、当归等组成)治疗。结果显示,两组治疗后肾虚证候积分低于治疗前,黄体中期血清雌二醇及孕酮水平均高于治疗前;治疗后试验组肾虚证候积分低于对照组,血清孕酮改善程度优于对照组。表明补肾汤联合黄体酮治疗黄体功能不全性不孕症有较好的疗效,其机制可能与提高黄体功能、改善ER有关。连方等[29]探索中药参芪寿胎丸方(由党参15g、黄芪15g、菟丝子15g、桑寄生15g、杜仲15g、川续断15g等组成)治疗黄体功能不全性不孕症的疗效,将黄体功能不全性不孕症患者随机分为参芪寿胎丸联合西药组(试验组)和西药组(对照组),结果显示,试验组临床肾虚症状改善优于对照组;排卵期血小板活化因子(PAF)及黄体中期孕酮血清水平明显高于对照组;试验组服药后黄体中期子宫动脉血流及子宫内膜血流的RI、PI均低于对照组;两组患者服药后黄体中期血清雌二醇水平均较服药前升高。试验组妊娠率高于对照组。表明参芪寿胎丸方治疗黄体功能不全性不孕症有较好的疗效,其机制可能与调节子宫内膜血供,提高黄体功能,改善ER有关。张敏等[30]探讨温肾活血汤联合克罗米芬(CC)促排卵治疗后对ER的影响。结果发现治疗组在内膜厚度、周期排卵率及周期妊娠率高于对照组,未破裂卵泡黄素化综合征(LUFS)发生率低于对照组。表明温肾活血汤能提高CC促排卵治疗后的妊娠率,其机制可能与促进排卵、降低LUFS发生及改善ER有关,其改善ER的效果优于阿司匹林联合CC。 2.5针刺疗法对ER改善作用的临床研究 陈雪梅[31]探索针刺疗法对提高ER的效果,将不孕症患者随机分三组:针刺测试组取穴关元、中极、子宫(双)、三阴交(双)、归来(双)、血海(双),针刺对照组取穴风市(双)、阳陵泉(双)、外关(双)、四渎(双),空白对照组不行针刺治疗。结果显示,妊娠率分别为58.69%、38.29%、33.33%,针刺测试组高于后两组。妊娠组螺旋动脉的血流指数PI、RI均显着低于未妊娠组。结果表明,螺旋动脉的血流指数和ER呈相关性,针刺疗法可以提高ER,进而提高妊娠率。潘碧琦等[32]观察腹丛刺辅助促排卵治疗的效果,该针法施针部位是子宫、附件的体表投影,针之所及,直达病所,具有活血化瘀之功效,发现经施针后的患者RI、PI较未施 针患者明显降低。因此认为腹丛刺可以改善患者盆腔血循环,使血流更为充沛和流畅,排卵率提高,ER和营养条件得以改善,因此妊娠成功率提高,同时流产率降低。 3结语 ER引起胚胎着床障碍的机制,尚未找到特异性的环节或因子。目前西医改善ER的措施有激素、抗凝剂以及手术,临床有一定疗效。中医药在IVF-ET的应用已做出有益的尝试,研究表明中医药对调节ER的作用是肯定的。中医学以其整体观念为指导,辨证与辨病相结合,中药复方调经促孕的作用是多途径、多环节、多靶点的。在临床与基础研究方面,取得了许多可喜的成绩。但也存在许多不足,临床上经验性治疗较多合理但疗效不确切,作用机理尚未十分清楚,而且,对某些研究结果也存在一些不同的看法。在评价ER方面,至今未有统一并公认的指标,也不利于研究的进一步开展,这些问题有待今后不断地解决。 中医论文范文:中医药类风湿关节炎教学创新 笔者从事风湿科临床工作多年,本方应用得当,收效颇着,此方若无黄柏、苍术、川芎三药,疗效会明显降低,使用时应加注意。在临床实习课教学中,学生是学习的中心,是知识的主动构建者。由于学生的原有知识结构和经验不同,导致学习具有个性化的特征,因此中医药特色的风湿科临床教学创新探究不仅要考虑到班级的专业特点,比如:中医专业、中西医结合专业、运动康复专业、针灸推拿专业等,而且更要考虑到每个学生的特点,要根据学生的现有水平和个体的差异来确定合适的教学目标。老师应该把学习设置到复杂的、有意义的问题情境中,教师在学生学习中充当指导者和帮助者的角色,教师的一项很重要的任务是创设真是情境,提出高质量的问题。目前的临床实习课教学中,较以往传统老师的讲授与学生的接受而言,形式和内容上已有很大改观,但如何使学生更有兴趣的接受知识,理解、掌握并灵活运用知识,是临床实习课教学老师更为关注的问题。 在教科书中关于川乌这味中药的描述如下:药性:辛、苦,热。归心、肝、肾、脾经。功效:祛风湿,温经止痛。应用:1.风寒湿痹;2.心腹冷痛,寒疝疼痛;3.跌打损伤,麻醉止痛。这些中药书上的知识点对于考试来说,甚是重要,但在临床实习课教学中,这些知识是远远不够的。川乌是一味中医风湿科常用药,笔者在临床实习课教学中,通常给实习医生讲医案的同时,喻方于理,讲授清楚用药的宜忌,让同学们生动地理解并掌握风湿科药物的应用,共同探究中医药特色风湿科临床带教的方法。为了检试乌头的毒性,近代名医张山雷曾以身试之。张氏云:“予曾以天生之乌头附子等分为末,试服二厘,至一小时,力轻浮微茫,如分剂再加,即至眩晕,因知此药先至脑部。”张氏此举,颇有献身精神,深受医界赞誉。古称乌头为“大辛、大热、大毒”之品,乌头的块根中含有乌头碱,有很强的镇痛、镇静作用,但具有强烈的毒性,2~4mL的乌头碱结晶体或2~4mL的乌头酊就可以使人中毒而亡。 乌头碱中毒,病人很快会感到头昏眼花,口舌及四肢发麻发胀,由于乌头碱对迷走神经的强烈兴奋作用,出现口角流涎,恶心呕吐,腹泻,出冷汗,心跳减慢。又由于乌头碱对心脏的直接毒害作用,而表现出各种心律紊乱,甚至出现心室肌肉颤动或心脏停搏。乌头碱对神经系统,特别是呼吸中枢有麻痹作用,出现呼吸困难,手足抽搐,神志不清,二便失禁,血压下降,以致呼吸心跳停止而死亡。乌头的有毒成分为乌头碱,而有效成分也是乌头碱。据日本矢数道明博士研究,发现乌头含有六种生物碱,其中四种是有毒成分,另两种是无毒乌头碱,前四种在高温下,可以被破坏,后两种则不能被破坏。日本研究乌头,是有血的教训的。《头注本草纲目》的作者白井光太郎博士,就是因为乌头碱中毒而献身的。这种用生命换取的教训,在日本国研究中药史上,还是很少的。现在,日本加工无毒乌头的方法很简单,用高压锅加温120度,经过2h就可把有毒成分全部破坏掉[4]。 从上面的两个医案我们不难看出,临床用药是很灵活的。我本人从事临床教学工作多年的经验之一是:学生很喜欢这种灵活的教学方式方法,记忆深刻,学生更愿意主动学习知识,使学生正真意义上成为教学双边关系、临床实践的主动方。中医是一门实践医学,中医风湿科的临床病症更是注重实践。学生学习知识的主动性在中医风湿科的临床病症实践中更显现出尤为重要的作用。注重实践论是从辨证论治,还是遣方用药都能深刻的反映出之一道理。 所以,单单是川乌这一味风湿科最常用的中药来说,都有这么多的知识要理解、掌握、灵活运用,我们临床带教老师的责任还是很重的。医学研究的对象是生命机体的生理活动和病理变化,无论是中医还是西医,不同医学始终存在着各自的局限性,如何取长补短、结合创新变成了又一重要途径。随着中医药特色风湿科临床教学创新的深化,中西医有机结合与互补的临床教学已成为医学生重要的教学环节,它将越来越受到师生的重视。只要我们遵循一定的教学规律,并结合其自身特点,勤于思考,努力探索,就能更好更多的解决学生重书本轻能力、依赖性强,缺乏创造性、灵活性与主动性的问题,能够切实地解决学生在临床学习、实践过程中存在的误区,提高风湿科中西医结合实践教学质量。

精准医学论文:“精准医学”引发全球关注 目前，生物医学研究与医疗实践已到了一个历史转折点，2015年，美国总统奥巴马在国情咨文演讲中推出“精准医学计划”（Precision Medicine Initiative），提议在2016财年中向该计划投入2.15亿美元，以推动个体化医疗的发展，其希望通过此项计划，引领一个新的医学时代。 当今，临床上用药几乎都是“一刀切”，由于个体差异，用同样的药，有的患者有效，有的患者则无效，而“精准医学”将帮助医生更好地了解病人病情的复杂成因，从而更准确地找出最有效的用药方案，这对于病人，对于国家都是有益的。因此，“精准医学”应当引起全球的关注，“精准医学”就是寻找病人的患病机制，实现个性化诊疗，“精准医学”将是未来医疗行业的发展方向。 我国需要“精准医学” 我国每年由药物引起的严重不良反应约有250万例，药物所致死亡约有20万例，2013年我国卫生总费用高达31868.95亿元，医保基金支出占卫生总费用的比重超过30%，其中医保支付药费超过5000亿元，因常规药品治疗的有效率不高，估计约有1000亿元药费是被浪费了。我国人口众多，国家还不富裕，尽早实现个性化治疗，可节约大量经费，帮助那些更需要帮助的人。“精准医学”在我国具有重大的社会经济学意义。 “精准医学”正遂步具备条件 随着分子生物医学的发展，通过大量人群的基因组、代谢组等组学数据（包括转录组、表观组、蛋白质组等数据），分析疾病表型特征，在了解疾病发生的分子机制的基础上发现诊疗的靶点，实现个性化精准诊疗，这在当今是越来越具备条件了。美国在2011年就发表了“迈向精准医疗”的报告，按疾病发生的分子机制，重新进行分类，在此基础上进行“对症用药”，把按基因匹配癌症疗法变得像输血匹配血型那样标准化，既简单又有效。我们需要精准医疗，它是以个体化医疗为基础，随着基因测序技术快速发展，以及生物信息与大数据的交叉应用而发展起来的一种崭新的医疗模式，它是一场医学革命。 未来的发展 我国科学家也早已重视“精准医学”，中科院于军在2013年发表了从基因组到精准医学的文章，我国已成立了基因组与精准医学检测技术北京市重点实验室， 建立了中国精准医学数据库，制订了我国精准医学或疾病诊疗标准、疾病预防和阻断标准，以提高医疗的均等性、可及性和先进性，从而降低重大疾病的发病率、病死率和医疗费用，促进我国医疗卫生事业的发展。今后，我国研制新药，也要在说明书上标明人体的基因差异与药品疗效或不良反应的关系，根据基因信息治疗，能获得更好的疗效。开展精准医疗，提高疗效，也提高了经费的使用效率。目前，该计划从肿瘤入手，开展了相关研究，寻找肿瘤防治新途径，以后肯定会拓展到其他疾病。美国已组织了阵容豪华的研究团队，有着巨额的研究经费支持，“精准医学”在未来若干年将成为重点研究领域，我国医学界也会急起直追，为人类防治疾病做出自己的贡献。 精准医学论文:微创医学理念的发展对精准医学发展的借鉴意义 摘要：现代外科学在近30年里的快速发展得益于微创、微创外科、微创医学等概念和理念的提出。作者对"微创"、"微创外科"、"微创医学"的概念和内涵以及发展过程进行了深入的研究和思考，认为微创医学理念的发展对精准医学的发展具有借鉴意义。精准医学不应被简单认为是个体化医疗。精准医学应该是一个完整的医学体系，是对微创医学的继承与发展。 关键词：微创外科；微创医学；精准医学 精准医学是2015年的热门词汇。在美国总统奥巴马提出精准医学发展战略，计划于2016年投入2.15亿美元来推动其发展[1]之后，中国也迅速出台了自己的发展战略。然而，目前所提出的精准医学都是借助于基因组测序技术、生物信息技术以及大数据对某一疾病类型进行生物标志物的分析与鉴定，寻找到疾病产生原因和治疗的靶点，同时对一种疾病的不同状态和过程进行更精确的亚分类，从而实现对疾病和特定患者的精确的和个性化的治疗。这一理念的提出能够推动现代医学的进一步发展。但是，如果做为一个新的医学体系来提出，笔者认为目前的理念还有一定局限性。 现代外科学在近30年里的快速发展得益于微创、微创外科、微创医学等概念和理念的提出。我们对"微创"、"微创外科"、"微创医学"等概念和内涵以及发展过程进行了深入地研究和分析，借鉴微创医学理念发展的哲学思想，对精准医学的未来进行了思考与展望。 1微创医学理念的发展 英国泌尿外科医生Payne于1985年第一次使用"minimally invasion procedure"这个词汇[2]。这个词汇被认为是今天微创外科这个概念的最早来源。事实上，微创外科被广泛接受和应用是继德国医生（1986）和法国医生（1987）完成了腹腔镜切除胆囊术并应用了"minimally invasion surgery，MIS"这个词汇之后。当时的微创外科的概念比较狭隘，它特指腔镜技术，而像超声介入技术、X线介入技术和纤维内镜技术都不属于微创外科；另外它在内容上强调的是技术，缺乏一个完善、系统的理念。虽然微创是临床医学发展的重要方向之一，但以当时微创外科的概念和内涵并不能构建一个新的医学体系。2004年，王永光[3]提出微创医学的概念，标志着一个新的医学体系--微创医学的建立。 在微创医学的理论体系下，微创的理念向着诊断微创化，治疗微创化，人文社会微创化延伸。①诊断微创化：胃镜在传统基础上缩小了外径，由原来的9.8～12mm降至5.6mm。检查的途径也由从口腔插入改为从鼻腔插入，使患者的咽喉反射程度降到最低[4]。目前的全自动血液分析仪在不久的将来将被手持式血液分析所取代，这种分析仪所需的血液标本仅约0.2 mL，检测过程只需2 min。随着科学技术的进步和发展，更多的微创诊断技术和设备将出现，造福于人类。②治疗微创化包括治疗技术微创化和治疗策略微创化。微创治疗技术除了腹腔镜技术，还包括内镜外科治疗技术：主要包括经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）和经内镜乳头括约肌切开的鼻胆管引流术（ENBD）以及肠镜下结肠梗阻内支架减压导管引流术等。介入治疗技术：主要包括超声或X线引导下的经皮经肝穿刺胆管引流术（PTCD）、胆囊引流术（PTGD）和腹腔脓肿引流术等等。微创治疗策略的提出是建立在微创医学的理念之上的。1993年，损伤控制手术概念的提出催生了"损伤控制性外科"理念。这一理念的确立和推广，不断推动越来越多的外科医师对急腹症的传统治疗进行反思，进而助推了多种急腹症治疗策略的转变，在严重急腹症及其并发症处理方面尤为明显，最具代表性的疾病为急性肠系膜血管病变、严重闭合性腹部损伤和急性重症胰腺炎等[5]。加速康复外科（fast-track surgery）是另一微创治疗策略，主要是通过优化围手术期各种处理，减少手术及其相关的创伤和应激，从而加速患者康复、减少并发症和缩短住院时间。③人文社会微创化：随着医学模式向生物心理社会医学模式的转变，人们的心理因素得到越来越多的关注。微创医学的理念是在给患者带来更好的治疗、服务的同时，使患者在整个医疗行为过程中，心理、精神创伤降到最低，经济负担降到最低。 所以，微创医学理念丰富了微创外科的内涵，赋予了微创外科更为广阔的发展空间。在这样一个理论体系的支撑下，当今的微创外科发展的趋势是，①多元技术的组合应用，如腹腔镜联合胆道镜，腹腔镜联合肠镜或胃镜等. 手术适应症的逐渐扩大。如腹腔镜技术由原来的择期胆囊切除术扩到急诊胆囊切除，由胃肠道良性疾病的治疗扩展到肿瘤的治疗。由简单的手术迈向复杂的手术，如目前的腹腔镜胰十二指肠切除术。 治疗越来越遵循循证医学的依据，逐渐走向规范化。④技术与理念并行发展。微创外科不再单纯是一种技术，更是一种理念。2微创医学理念发展的哲学思想 微创医学理念的发展极大地促进了当代外科学的发展。它给我们的启示是：理念和技术是一个学科的两个最基本要素。理念是技术发展的方向，技术是理念发展的手段。理念和技术是密不可分的，它们互相依存、互相渗透、互相转化、互相促进。所以对于一个新的学科，我们要善于发现其所处的发展阶段，在理念和技术两者之间选择相对滞后的一个去加以发展。只有这样才能促进一个学科更好、更快的走向成熟。 3精准医学发展的思考及展望 精准医学的提出是建立在现有高度发达的科技之上的。与现有高度发达的科技相比，目前的精准医学理念比较狭隘。精准医学的精髓不外乎是追求最佳的诊断、治疗效果，最小的创伤。所以从这一点出发，借鉴微创医学理念发展的哲学思想，笔者认为精准医学与微创医学是一脉相承的，精准医学应该是微创医学的继承与发展，不应该被简单的认为是个体化医疗。他同样应该是从诊断到治疗，从技术到策略，从疾病到人文的一个完整的理论体系。精准医学中的精准不但是诊断上的精准，更有治疗上的精准；不但是医疗技术的精准，也要有医疗策略的精准；不但要有疾病管理的精准，也要有人文关怀的精准。 在精准医学时代，疾病的诊治将上升到一个新的高度。肿瘤患者在接受治疗前首先行基因组检测，医生根据每个患者的基因组特点制定最佳的个体化治疗方案。经自然腔道内镜外科手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）将依托先进的技术设备，能够胜任更复杂的操作，同时也将得到更多循证医学证据的支持，可能会成为精准外科的时代先锋。机器人手术在精准外科时代将扮演着极为重要的角色。机器人手术系统向更小、更轻便、更方便移动方向发展将是必然趋势，并有望实现多方面的技术优化[6]。随着影像学技术的发展，光学分子影像手术导航技术正在迅速崛起[7，8]，在精准外科时代将被广泛应用于患者的术中诊疗中。现代医学人文精神需要现代医生具备超于常人的一切优良精神品质：仁爱、利他、热心、周到、尊重、谦虚、果断、沉着，科学而不迷信、冷静而不盲目、进取而不保守[9]。而在精准外科时代，外科医生不但要具有上述一般的品质，还要倾听患者及其家属的声音，针对每个患者不同的疾病，不同的心理状态，甚至不同的家庭社会背景而给与更精准的人文关怀。 综上所述，我们认为只有把精准医学作为一个完整的医学体系来发展，才能依托现有的先进的技术，更好、更全面地促进当代医学的发展。精准医学时代的到来必将带给我们更广阔的发展空间，同时也给我们带来新的挑战。 精准医学论文:“精准医学”变革 6月1日，2015年美国临床肿瘤学年会新闻会宣布了两项致力于扩展“精准医学”（precision medicine）范畴的临床研究计划――N C I -MATCH和TAPUR，相继于今年7月与年底启动患者招募，或将给携带特定基因突变的癌症患者带来靶向治疗的新希望。美国国家癌症研究所所长Doug Lowy如是评价NCIMATCH研究：“它堪称一项独特的、突破性试验，它是肿瘤领域内首个蕴含所有‘精准医学’理念的有益临床尝试，未来极有可能改写癌症治疗。” 今年1月20日美国总统国情咨文会场上美国总统奥巴马提出的“精准医学计划”，使人们仿佛可以遥望到开启癌症和糖尿病治愈大门的那一天，它所引领的“医学新时代”也将不日降临。 在美国，“精准医学”或已步入发展快轨。 旧词新解 奥巴马规划的“精准医学计划”主要涉猎五方面内容：第一，启动“百万人基因组计划”，将全力支持美国国立卫生研究院1.38亿美元，首先征集百万志愿者并做好队列及对照，建立临床相关“史无前例的大数据”，收集基因组数据与临床信息。第二，寻找引发癌症的遗传因素，将资助美国国立癌症研究所78万美元，继续美国已经开展的癌症基因组研究计划（TCGA）。第三，建立评估基因检测的新方法，美国食品药品监督管理局将获1000万美元资助，特别扶持新一代测序技术的评估和审批通道，保护知识产权与有关版权管理，以保证“精准医学”和相关创新需求。第四，制定一系列相关标准和政策，美国国家医疗信息技术协作办公室将得到500万美元财力支撑，用于保护个人隐私和各种数据安全。第五，推行公私合作模式（PPP），届时将邀请企业家和非盈利组织参与其中。 官方解读称，计划可基本被划归为三个层面，即科学内容，政府职能转变、法规标准建立，以及公私合作、社会参与。不仅如此，奥巴马还为该蓝图设定了四大要素――正确的治疗、正确的时机、共享和个体化信息。 事实上，“精准医学”并非一个横空出世的全新概念，最早在2011年11月1日以美国医学院名义发表的“迈向精准医学”（Towards precision medicine）的报告中，已首次向世人全面、详尽地阐述了“精准医学”，主要提及其是在疾病新分类基础上“循病施治”，创建适用于生物医学研究和疾病新分类的知识网络。 在部分专业人士的观念里，精准医学、个性化医学、个体化医学无非是同一事物的不同称谓，甚至为数不少的临床医生以正在践行个性化医学和个体化医学而沾沾自喜。在美国加州米尔斯半岛健康服务糖尿病研究所医疗主任David C.Klonoff的心目中亦是如此，他认可“精准医学”本质上等同于个体化医学，只是绝大多数正在开展基因组学归类疾病、指导个体化治疗的科学家更青睐于选用“精准医学”表达而已。 剖析为何会出现“精准医学”与“个体化医学”之间新陈代谢的动因，Klonoff解释为，最主要的原因在于后者已然无法承载基因组学分析所持续发酵出的特殊增益。美国科学促进会主席Philip Sharp曾将发现DNA双螺旋结构、人类基因组计划分称为生命科学的第一次和第二次革命，正是“基因组学时代”向“精准医学”展开了双臂。 另一个重要原因归功于人们已然开始借助大数据实现个体化界定疾病和分层患者的现实趋向。目前，全球网民数量已超越20亿人大关，至少50亿人拥有个人手机。不仅于此，遥感器每天都在持续生成海量的结构化或非结构化混杂数据。相关预测显示，到2020年，遥感装置联网量有望达到500亿台，届时预测数据生成能力也将提升44倍。 再有，业已证实人类基因组包含有超过30亿个碱基对。过去十年间，个人基因组测序成本一降再降，现行费用水准使得作为“精准医学”立足点之一的基因组分析不再遥未可及。参考国家人类基因组研究所报告：2001年，个人基因组测序需花费9500万美元；2011年，相应费用大幅缩水至2.1万美元；2014年，首款千美元基因组测序项目赫然问世。 正是得益于大规模生物数据库（如人类基因组测序）、定性/定量患者特征的强效方法（如蛋白质组学、代谢组学、基因组学、细胞组分检测以及移动医疗科技）、大数据计算机分析技术突飞猛进（图1），“精准医学”的内涵与范畴业已今非昔比。 试问，“精准医学”身为何物？简言之，就是临床医生通过详尽掌握患者乃至人群的基因组信息、生物标志物、表型特点或心理特征数据，从相同临床症状的人群中准确甄别出特定患者，进而提供能够充分满足个体患者需求的治疗措施。从某种意义上讲，诊断方法和治疗手段变革所驱动或激发出的医疗新局面或许才是“精准医学”的精髓所在。最大化改善临床预后，将不必要的特定治疗相关不良反应风险降至最低，正是“精准医学”的愿景目标与存世价值。 求新求变 自从开启疾病分类与循诊治疗历程至今，不变的是，人类医疗实践的基石无时无刻不辉映着“精准医学”准则；变的更多的是，人们研发诊断方法、治疗手段的前行步伐。 “精准医学”将如何改变临床实践？不妨从两个临床实例一窥究竟。多年来，人类与感染性疾病的抗争战略早已转变为鉴定病原体、有效抗菌药物治疗。对于细菌性感染，临床医生全然可以依据实验室检测结果或仅凭实践经验，判断出致病微生物的药物敏感谱，进而优选适宜抗生素初始治疗。一旦实现床旁细菌或病毒检测，理论上即时掌握它们对治疗药物的可能敏感性、迅速初始恰当治疗的梦想也可成真，过度处方广谱抗感染药物、继发高抗生素耐药率的多年尴尬则将被尘封如历史。 再有较为典型的“精准医学”实践是临床血液科医生将重组生物制剂作为替代治疗之选。重组凝血因子Ⅷ、Ⅸ的问世，曾使一度陷入治疗绝境的血友病患者重拾生存希望。然而，精准完成血友病分型诊断是治疗成功的前提。如今，凭借可以长期、稳定必需凝血因子治疗水平的突出优势，基因治疗即将再次改变血友病患者的命运。 特别值得一提的是，近年检测特定基因异常已逐渐成为临床癌症诊断与治疗决策的关键评判标准（表1）。今天，人们牢记于心的包含解剖学、组织学指标在内的传统肺癌分类，正遭遇到来自及其他基因标志物分子检测手段的迅猛挑战。虽然非小细胞肺癌患者罕见融合基因（携带率 伴随着遗传学、信息学与影像学的交互融合，伴随着细胞分选、实验胚胎学、蛋白质组学以及代谢组学技术的更新迭代，“精准医学”的触角正在不知不觉地延展开来，它不仅将全新界定疾病分类，而且必然深刻影响着临床医生的诊疗决策与患者的预后结局（图2）。 在不断涌现的新技术家族中，遗传学和下一代DNA测序方法堪称翘楚。目前，全外显子组或基因组测序实际花费已不足1000美元的事实，彻底拉近了人们与遗传学检测的距离。理论上，遗传学检测结果能够指导临床医生对患者的诊断分类、治疗反应、临床预后做出早期判别。在实践中，依据2型多发性内分泌腺瘤的分子诊断结果，临床内分泌医生除需要建议患者接受预防性甲状腺切除术外，还应该常规完成甲状腺髓样瘤、嗜铬细胞瘤和甲状旁腺功能亢进症筛查，同时使无辜家庭成员免遭过度排查之累。 从严格意义上讲，尽管影像学深刻地改变临床治疗路径是无可争辩的现实，但是它并非“精准医学”的构成要件。大概在三十年前，为防止发生穿孔等严重并发症，很多重度腹痛患者需要借助外科手术。现今，通过无创影像学检查――腹部CT、超声――实现术前敏感、特异性诊断阑尾炎已然司空见惯。正电子发射计算机断层显像（PET）提供的额外信息既是临床医生探查常规影像学方法力所不能及的代谢活跃肿瘤（如霍奇金淋巴瘤）的利器，同时对指导制定有效干预方案无可或缺。 不难预见，承载了浩瀚临床信息数据的电子病历未来将借助计算机程序升级担负起三大临床职能：其一，识别存在疾病危险因素的患者，例如哪些糖尿病和低密度脂蛋白胆固醇水平升高患者没能遵医嘱服用他汀类药物；其二，遵从指南要求筛选出适宜人群，例如根据患者的年龄、家族史判断结肠镜检查实际需求；其三，依从药物基因组学指南建议，优选治疗药物、执行药物管理。 一旦遗传学检测成本真正实现“亲民”，相关遗传学或药物组学检测数据必会被预设入电子病历系统，实现为临床医生提供更为准确可行的细节信息，诸如哪些患者携带凝血因子Ⅴ Leiden，哪些患者无法耐受氯吡格雷治疗，采取哪些恰当的保护措施才能确保适应证患者医疗安全…… 必须谨记的是，无论新技术如何先进与颠覆，都无法替代医生对个体患者的临床判断。事实上，功能强大的电子病历系统也难免隐藏着错误信息，饱含的大量相关信息甚至可能对特定患者的治疗决策无关紧要。 根据Klonoff的预想，不久的明天，人们将会看到一个新鲜事物――“精准糖尿病诊所”。它虽有多学科建制，却更聚焦于为糖尿病前期患者提供预防服务，满足糖尿病患者临床靶向治疗需求。诊所将会充分借助糖尿病高新技术设备和mHealth工具，针对源于自我血糖监测、持续血糖监测系统的数据流装配无线传输与释义设备，所有数据均可被无线上传至云端，供患者、家属和卫生保健专家后续浏览。此外，它还能充分共享穿戴式检测装置提供的生理学指标、运动轨迹、睡眠示踪或膳食信息，为监督患者的治疗依从性贡献新的解决方案，帮助临床医生明确患者预后不良是否可能归因于剂量递增，判定启动新治疗方案的最佳时机等。在“精准糖尿病诊所”，患者有权申请接受像基因组测序、循环生物标志物等最前沿的生物标志物检测。 到那时，“准糖尿病诊所”将身兼数职：一是，获取与咨询遗传学和Omics信息；二是，基于实验室检查、传感器信息、数字化图像和个体化数据分析，评估与咨询数字化遗传表型状态；三是，提供以传感器为基础的行为评估与生活方式咨询；四是，在基因组学指导下处方药物治疗。 尽管患者、临床医生、卫生系统、支付方与诊断/制药行业各有所求，但必须基于“精准医学”构建起利益共享集团：身为患者，希望充分知晓疾病、预后以及最有效治疗措施的利弊信息；作为临床医生和卫生系统，必须在群体医疗服务准则基础上权衡个体患者需求，实现利益共享；诊断试验换代和新药频出可能将进一步拉高医疗服务支出，医疗保险支付方难免质疑并做出成本负担与临床获益到底孰轻孰重的决断；对于制药企业，所探求研发的新药往往可能出现替代现有高利润治疗手段的得失局面（图3）。 毋庸置疑，“精准医学”需要目前的医疗体系发生一次革命性变化，继而建立起一套新的业态格局与诊疗体系。 整合重组 当被问及“精准医学”所面临的最艰巨现实挑战时，美国宾夕法尼亚大学佩雷尔曼医学院J.Larry Jameson教授的答案是“如何攻克逐步细化疾病分类这一复杂难关”。 在漫长的医学发展历程中，素存有关疾病分类的两大阵营之辩，其中“统合派”倾向于将相关疾病归为一类，而“分割派”极力主张更为精准地细分并定义病种。恰恰是近年兴起的遗传学和生物标志物检测，打破了相对持平多年的分争格局，“分割派”秤盘上的筹码日趋持重。 不仅仅是疾病分类将变得愈发复杂，归功于下一代基因测序技术，新的遗传变异也正在以惊人的增速不断挑战着人们愈发绷紧的神经。尽管部分基因突变被确证与某种疾病息息相关，但是它们在疾病发生、进展和转归全过程中到底发挥何种作用仍不尽而知。 面对时下信息与临床指南“爆炸时代”，临床医生该何去何从？不管你愿意不愿意，靠记忆吃饭的辉煌已一去不复返，信息在更大程度上承载的是辅助功能，人们更需要能够驾驭信息所直接告知或拼凑出的事实，并做出理性决断。事实上，初级卫生保健提供者在今天已渐渐成为“精准医学”征途中最富于挑战性的角色。他们必须坚守住临床医疗服务体系的前沿阵地，既要做好“健康守门人”――从发病前、疾病早期实施关键性“上游”干预，还需要成为临床转诊流程的“导引者”。作为“精准医学”的实现要素，越来越多的转诊实践需要初级卫生保健提供者遵循可及信息与指南建议，实现部分患者与适宜专科医生的精准桥接。 尤其对于不具备强遗传易感性的获得性疾病患者而言，较理想的生物标志物对于协助临床医生尽早识别疾病、指导合理治疗不可或缺。近年各国财政对此投入丰厚，尽管诊断与治疗成为不可分割的两大医疗服务节点，但是相比诊断试验的更新换代速度，新药研发产出却难尽如人意。 在当前已经实现靶向改变部分恶性肿瘤遗传背景的前提下，研究者将未来攻坚目标设定为癌症患者的靶向免疫治疗，抗肿瘤途径抗体、免疫检测点抑制剂、自体T细胞特异性抗原等均被囊括其中。“诊断-治疗耦联”必将成为未来免疫治疗的核心标识。 DNA测序技术的发展使探究微生物群成为可能，也使人类开始正视机体皮肤和黏膜腔内存在着的令人无比惊讶的庞大生态系统。越来越多的证据表明，机体微生物群并非生而不变，实际上是人类后天免疫功能、生命早期组织器官形成、饮食方式、抗生素暴露以及其他环境因素的综合作用结果。针对肥胖、心血管病、囊性纤维化、炎症性肠病、皮肤疾病、自闭症和癌症高危患者微生物群的研究方兴未艾，为真正实现精准干预排除障碍。 “精准医学”蕴含的又一个极具前景的发展机遇在于，通过先进技术辅助个体患者的急性期干预，迄今最耳熟能详的经典范例是应用自动除颤器挽救恶性心律失常患者。再试问，人们能否借助传感装置或生物标志物预先筛选出可能发生早产乃至先兆子痫事件的女性？答案是肯定的，只是时间问题。今天，使用移动医疗技术监测健康数据不再是新鲜事儿，更何况其与个人健康档案充分整合早已被提上日程。不仅如此，行为健康也被圈入“精准医学”范畴，以设计反馈系统或订制专属激励方案为最鲜明特征。 因而，人们必须重视整合可能推动“精准医学”实现的各型各类技术突破，后者最终将产生建设性抑或破坏性结局，根本上决定于人们能否驾驭海量的新实践真知与合理规划日益丰富的治疗选择。 “精准医学”还将引发的重要改变之一是，利益共享集团中的各方亟需顺势完成模式再造：医学院校的课程设置，需要重视培养未来医生或行业管理者的信息管理能力；临床医生理应在信息学支持和强大计算机运算功能的背景下兑现优化信息管理与精准临床决策；为顺畅合理的专科医疗服务供给，卫生系统亟需完成路径设计；监管机构、医疗保险支付方，则该适当履行评估和支持职能。 除医疗服务行业变革外，美国医学研究新任主席Victor Dzau推测，未来半个世纪，“精准医学计划”将为美国医疗领域创造出数千亿美元价值。 克难制胜 根据美国国立卫生研究院院长Francis S.Collins介绍，“精准医学计划”的短期目标是为癌症患者寻找更多更好的治疗方法，长期目标则是为实现人类健康保障和所有疾病治疗提供有价值的知识信息。 在“精准医学”的探索实现道路上，Klonoff指出，人们无可回避地需要破解技术壁垒与跨越临床沟壑。 首先要解决的是四大技术难关。第一是“分析关”：现有的大规模数据库可以被细分为多个大型数据存储库、电子数据表、移动应用程序、随机存取内存缓存、外部云、视频以及非结构化社交媒体网站，但相互之间往往呈现孤立并存业态，新的分析工具必须通过对各类数据的分析和解释工作，挖掘出有实践价值的临床线索。第二是“适用关”：医疗机构借助大数据构建出的用户网关极其重要，如此便可实现有效分解查询并快速、准确地合成结果。网关界面必须包含理想的用户界面，得以促成高效数据挖掘。第三是“隐私关”：构成大型数据库相关数据来源的隐私性必须得到充分保障。第四是“安全关”：确保医疗结构患者相关数据的安全性。 Klonoff以“精准医学诊所”为对象，给出了四大临床成功前提。第一是治疗特异性：经由传感器及其他数据化检测工具导出的遗传表型、行为数据，可以成为临床医生制定个体化治疗方案的有力依据。但是对于部分基因变异，迄今尚没有形成确切的靶向治疗共识。第二是成本控制：尽管近年来基因组测序与结果推断成本降幅显著，但是对患者而言，经济负担依旧是不可忽视的现实忧虑。第三是医疗保险支付：截至目前，医疗保险支付仍旧未覆盖于此。第四是精确性：精准医学相关检测方法必须具有优越的特异性，以多基因疾病2型糖尿病为例，每个候选基因对于发病风险的增益作用均极其有限，远远逊色于不健康生活方式涉及多脏器系统的长期确切危害。 无论你是否承认，“精准医学”不仅已然步入临床医生、卫生系统、医药行业，乃至患者和政策制定者的视野，而且或将提速整体医学发展进程。也许哪天会从人类的字典中消失，但它在医疗实践长河中必定将留下不可磨灭的时代烙印。 精准医学论文:精准医学时代的医疗质量建设 2015年，“精准医学”成为一大热词。1月，美国总统奥巴马提出“精准医学计划”；3月，我国召开首次精准医学战略专家会议，筹划启动精准医学计划；其后，各大医疗机构对精准医学研究及应用日益广泛。 不同机构对精准医学的理解不同，应用也不尽相同。 四大质量管理新趋势 精准医学是应用现代遗传技术、分子影像技术、生物信息技术等，结合患者生活环境和临床数据，实现精准的疾病分类及诊断，制定个性化疾病预防和治疗方案的一种医学模式。这是目前被广泛使用的精准医学概念。 对此，南京军区南京总医院院长史兆荣并不完全认同：精准医学的现行概念过于偏重利用现代科学技术提高诊断和治疗方案的精准化，对治疗技术手段的精准化体现不够，导致有人将“精准医学”等同于“个性化医疗”。史兆荣认为，“治疗手段本身的精准化，应该是精准医学的重要组成部分。作为一种医学模式，精准医学的精准要体现在预防、诊断、治疗、康复等整个过程。” “从医学发展的历程上来讲，我们追求医学进步的过程就是一步一步迈向精准化的过程。”在他看来，不仅仅是治疗手段，医疗诊断手段由传统的视触叩听发展到现代检验、影像等技术，本身也是一个不断走向精准化的过程。他表示，精准医学和传医学的区别在于，精准医学对疾病犹如精确制导导弹，精准高效；而传统医学对疾病犹如榴弹炮群，广覆盖、欠精准，疗效不高。 鉴于对精准医学的理解，作为医院管理者，史兆荣把“精准医学”理念纳入医疗管理全过程的各个环节、细节，引导医务人员由传统医疗的疾病预防、诊断、治疗向精准医学的预防、诊断、治疗思维模式转变。只有这样，疾病的诊疗才更精准、更有效，患者获益更多。 “精准医学”时代的医疗质量建设呈现出新趋势，也对医院的医疗质量建设提出新要求，史兆荣总结为四个方面。 第一，精准医学时代医疗行业将更加注重内涵发展。从临床用药看，“精准医学”时代靶向用药将成为常规。史兆荣认为，虽然靶向治疗费用昂贵，但变为常规后相关医疗费用势必大幅降低，国家必将通过提高临床用药效能降低医疗费用的无效消耗。在这种情况下，医院的发展模式必然发生深刻变化。 第二，医院需要优化学科布局。“精准医学”的发展首先是基于现代遗传技术和生物信息分析的疾病分类体系建立，新的疾病分类体系将推动形成以疾病为单元的诊疗体系。因此，医院有必要从学科设置多元化与人才队伍专病化两方面着手优化学科布局，适应“精准医学”发展趋势，夯实精准医学时代医疗质量建设的学科基础。 第三，精准医学发展离不开信息技术支撑，因此，医院需要构建强大的医疗信息平台，建立完善的信息质量保障机制，提高临床诊疗信息的准确性。 第四，医院必须不断健全创新机制，激发创新活力。“精准医学时代诊疗行为的个体化和精准化，必然创造出更多的新技术、新疗法和新药物。在精准医学时代，创新将成为医学领域的新常态。”史兆荣建议，医院在创新诊疗技术同时务须健全创新机制，畅通由医学研究向临床应用的转化渠道。 夯实医疗技术规范化管理 现代医学的一个重要特点是高科技成果在各医学领域的广泛应用，以大力增强人类同疾病的抗争本领。高新医疗技术的临床应用丰富了诊疗手段，促进了医学的发展，提高了群众的健康水平，同时也引发出诸多安全隐患。南京军区南京总医院副院长杨国斌强调，加强医疗技术临床应用准入和监督管理意义重大。 医疗技术是医疗机构及医务人员以诊断、治疗疾病为目的采取的诊断、治疗措施，包括诊断性技术和治疗性技术。今年5月，国务院发文取消“非行政许可审批”；7月，国家卫生计生委发文取消第三类医疗技术临床应用准入审批；8月，江苏省等省市卫生计生委发文取消第三类医疗技术临床应用准入审批。 杨国斌表示，在新环境下，第一类医疗技术由医疗机构自行管理；第二类医疗技术由医疗机构自行管理，省级卫生行政部门事中、事后监管；第三类医疗技术由医疗机构承担主体责任，各级卫生部门事中、事后监管。“简政放权”提高了效率、降低了成本，有利于医疗新技术研发应用和人才培养，但是医疗机构需要承担审查、审批、应用、管理等一揽子责任，面临监管缺失或失控风险。 他认为，我国医疗技术分类管理目前存在四大不足，需要及时反思。 首先，由于分级诊疗尚未落实到位，大量患者继续涌向大医院而基层医院依旧缺少病源，影响了一、二类医疗技术的广泛应用。三级医院不得不将大量医疗资源用于治疗本该由基层医院收治的患者，不仅持续造成医疗资源浪费和就医难局面，也严重阻碍了医疗技术的创新研究与应用发展。 其次，虽然当前有相关卫生行政部门负责监管，国家也相继出台相关政策，但法律法规建设不够完善，执行力度有待加强。部分医院超范围开展医疗技术、非法开展合作治疗等现象，在一些中小医院表现尤为突出，如很多科室被承包给非医疗机构以实现商业运作模式，造成不良社会影响。 再者，有些医院不能实事求是做自我评估，盲目跟从、模仿其他医院开展新技术新项目，自身基本条件是否具备、时机是否成熟、可能带来的哪些后果等评估不够，出现科室盲目申请、医院盲目上报、上级部门盲目批准，或干脆自行其事、盲目开展，导致超能力、超范围执业现象较为普遍。 最后，受市场经济利益驱动，部分医疗机构及医务人员盲目追逐收益，哪项技术有“钱”景就开展哪项技术，甚至不惜违法犯罪。 那么。医疗机构该如何应对？杨国斌给出六大策略――充分认识形势责任，完善组织机构建设，严把技术准入关口，强化临床应用监管，规范技术档案管理，加强技术创新培育。 他补充指出，完善组织机构建设时不仅要成立“医疗技术临床应用管理专业委员会”、建立医疗技术评估专家库，同时要设立专门的审核监督机构，依托第三方审核机构开展医疗技术审查评估。 快速康复外科是趋势 谈及技术创新时，南京军区南京总医院普通外科研究所副所长江志伟表示，“可以说，加速康复外科就是一个集成创新。创新有三个层次：一个层次是原始创新，这个很难；第二个层次是集成创新；第三个层次是改良引进、再创新。加速康复外科就是集外科精准操作、现代麻醉、优良护理为一体的集成创新成果，堪称外科领域的航空母舰。” 传统围手术期管理要求患者长时间禁饮食、长时间卧床、置入各种导管，住院时间长。而加速康复外科汇集外科、麻醉、护理、营养、理疗、行政等资源，强调无痛、无应激、无风险，采用有循证医学证据的一系列围手术期优化处理措施，减少手术患者生理、心理的创伤应激，实现快速康复，节省医疗费用。 据江志伟介绍，2007年，南京军区南京总医院在国内率先提出“加速康复外科”理念。2011年，医院划拨出17张床位探索加速康复外科发展，当年收治1421位患者，手术达到382台次，平均住院日仅为4.37天。 谈及加速康复外科的处理措施与传统方法有何不同，他解释道：术前，无需肠道准备，不需彻夜禁食；术后，不再常规留置鼻胃管减压，不放置或早期拔除腹腔引流管和导尿管，早期饮水、进食，早期下床活动……加速康复外科带来的效果颠覆了传统外科手术。2012年，加速康复外科概念被首次写入外科研究生教材。 虽然效果显著，但江志伟坦承，在传播理念的同时亟需政府的政策支撑，以加强、加速康复外科学的推广壮大。 麻醉学功不可没 加速康复外科是一门多学科交叉的概念，是一系列术前、术中、术后措施的综合应用，术前措施包括术前咨询和培训、禁食要求，预防深静脉血栓、预防性抗生素、预防镇痛；术中措施包括体温控制、手术径路/切口、引流、麻醉、体液控制；术后措施包括术后镇痛、早期活动、限制静脉补液量、术后营养支持以及防治恶心、呕吐。其中，麻醉起到不可估量的作用。 南京军区南京总医院麻醉科主任李伟彦指出：“没有完备的加速康复麻醉就不可能有加速康复外科的存在与成功。加速康复外科的核心是减少创伤和应激，在这个前提下，外科医生尽可能微创治疗，麻醉医生则需尽可能保护患者、减少应激反应。”术前，麻醉医生、护士进行评估同时需对患者及家属行术前宣教辅导，告知患者可能采取的麻醉方式、手术镇痛措施、各康复阶段可能出现的问题。 最为重要的是，加速康复外科建议通过术前“预防镇痛”积极控制患者的疼痛。“预防镇痛就是过去常说的超前镇痛，是指将控制围术期疼痛的给药时机提前到手术开始前和手术过程中，达到降低疼痛触发的不良生理反应、减少术后痛觉过敏的目的。”李伟彦介绍，目前共识认为，术前给予非甾体抗炎药对于围手术镇痛的临床获益明显。 在围手术期，加速康复外科还要求优化麻醉方法。优化麻醉方法包括：在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂，如地氟烷、七氟醚，以及短效的阿片类药，如瑞芬太尼等，从而保证患者在麻醉后能快速清醒，有利于术后早期活动；神经阻滞是最有效的术后止痛方法，同时它可以减少由于手术引起的神经及内分泌代谢应激反应；术后持续硬膜外止痛24？ 48h，可以有效地减少大手术后的应激反应。再如外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外止痛等局部麻醉技术不仅可以有效止痛，而且还有其他优点，如有利于保护肺功能、减少心血管负担、减少术后肠麻痹等。 李伟彦表示，采取麻醉方法时应该优先采用复合式麻醉技术，其中很重要的一大措施是麻醉深度监测。它的作用是最大限度地预防术中知晓发生、避免麻醉过深、促进全麻恢复，监测方式主要包括吸入麻醉监测呼吸末麻醉药浓度，静脉麻醉采用脑电双频指数监测麻醉深度。 在术后操作中，李伟彦提醒应警惕术后镇痛不足的现象。“术后镇痛不足普遍存在，术后镇痛质量不高的原因并不是新技术或新药发展不足所致，而主要应归咎于不能正确地应用传统药物、方法或者管理不当。”他建议，应根据手术类型和患者情况实施个体化镇痛。 李伟彦总结指出：“麻醉学科在快速康复外科的发展壮大进程中大有所为，它把传统认为外科医生要提供最佳手术条件、保障患者围术期安全的简单职责，拓展为要确保患者的合并疾病得到最佳处理、促进患者术后康复的更高层面。” 质量管理借力信息技术 随着信息化技术的深入应用，医院质量管理有了更为强大的助力工具。南京军区南京总医院医务部副主任刘玉秀谈到：“采用信息化进行全局性管理并使其成为重要的基础设施，正上升成为大多数医院建设发展的战略选择。当前，以信息技术为支撑的医疗质量管理成为必然路径。” 随着更多人工智慧、传感技术等高科技在医疗行业的深入应用，医疗服务正在走向真正意义的智能化，推动医疗事业的繁荣发展，远程医疗、移动医疗、移动查房技术的应用也让医疗服务逐步走进寻常百姓的生活。 对于医疗质量，则是指医疗服务过程、诊疗技术效果及生活质量满足患者预期康复标准的程度。如何应用信息技术提升医疗质量，为患者提供更好的服务？ “只有想不到，没有做不到。”刘玉秀表示，信息化技术无处不在，因此在使用信息化提升医疗质量服务时需要有明确的策略。 对此，他颇有管理心得：“第一，要以医院的信息系统和电子病历为重点。第二，要以患者为中心。这是医院，不是商场，这就要求必须以患者为中心，必须以员工为核心，必须以群众的健康作为管理目标，不仅要主抓疾病管理，还不能疏忽预防、康复等健康管理事项。第三，管理的最终目标是提升治疗效果，这就需要借助信息化策略。我们要利用信息化为医院管理服务提升医疗服务质量，一定是通过管理引导信息化走向，而不是让信息化导引医院的管理走向。” 作为支撑医院管理的重要手段与技术，要想提升管理质量，应该全面提升医院信息化水平。因此，必须要解决信息孤岛问题，必须解决临床业务和管理工作过程中所有环节的信息覆盖问题，必须解决外部接口问题。对于医院而言，通常表现为三条线的主轴管理――临床信息系统、管理信息系统、服务信息系统，在三条主线之下实行各个分系统的全面覆盖，实现全人员、全要素、全过程、全环节覆盖。 “信息技术支撑医疗质量管理的本质，是对医疗业务信息流的监管。”刘玉秀一语中的。他表示，采用信息技术手段可以强化医疗活动事前预警、环节控制，构建一整套科学、规范、长效的医疗质量信息管控体系，将医疗质量安全管理活动常态化、制度化、信息化，在规范医疗行为、提高医疗质量、减少医疗纠纷以及确保患者安全等方面均能取得较为理想的效果（图1）。 刘玉秀肯定，以质量安全为目标、依托电子病历、实现制度执行自动化，这是医院医疗质量精细化管理的必由之路。 同时，他提出医疗质量管理信息化支持需遵循五大原则：其一，构建完善的临床应用系统，确保患者安全；其二，构建全面的临床辅诊系统，加强临床支持；其三，构建医疗质量管理平台，实行全程管控；其四，构建人性化服务系统，提升服务品质；其五，构建打通孤岛的数据中心，集成利用信息资源。 面对数据的开发与利用，他认为，要确保数据来源真实可靠，要关注信息产生的正确性和准确性、自动化流程的实现、信息的获取技术、信息之间的关联、信息的多维度利用、信息对管理和决策的支持、质量管理、信息在科研等方面的利用。此外，要建立统一的数据中心，有效开展数据收集、数据加工、数据应用三个层面的工作，充分利用医院沉淀的数据，促进医疗质量和分析决策水平的提升。 精准医学论文:精准医学的喧嚣前行 一年来，在中国医疗行业对于精准医学的讨论持续升温，精准医学也从一个小众话题瞬间发展了到耳熟能详的概念。 奥巴马引爆“精准医学” 自美国宣布精准医学计划以来，中国也加大了对精准医学的支持力度，一时间，引起医疗界、企业界、政界人士的广泛关注。 对于精准医学的定义和范畴，目前并没有明确统一的说法，但这并不影响“精准医学”成为2015年最时髦的的词汇之一，而业界的讨论无非是源于两个大事件。 其一，2015年1月20日，美国总统奥巴马在国情咨文演讲中启动“精准医学计划”。其二，是中国政府对于精准医学的高度重视。2015年2月，批示科技部和国家卫生计生委，要求国家成立中国精准医学战略专家组，共19位专家组成了国家精准医学战略专家委员会。 随即，在各种会议和论坛中，精准医学成了必然讨论的话题。 为什么是现在推动精准医学？奥巴马1月30日的讲话中特别引用了一项研究提供的数据：投入人类基因组计划的每1美元的回报是140美元。“这一创新已得到巨大的经济回报，为这一创新鼓掌绝对没有错。”按照奥巴马的说法，为一个人进行基因组测序曾经需要1亿美元，而现在已降至不到2000美元。因而“启动精确医学的时机已成熟，就像我们在25年前所做出人类基因组计划的决定一样”。即是说，人类基因组测序技术的革新、生物医学分析技术的进步、大数据分析工具的出现是推动精准医学的三个重要因素。 1月30日上午，奥巴马在白宫东厅宣布了精准医学计划的具体内容，华大基因主席、华大基因学院院长杨焕明认为这是对奥巴马版精准医学的最为全面、也是最为“精准”的自我解读。 一是启动“百万人基因组计划，”资助美国国立卫生研究院1.38亿美元。首先要征集100万的志愿者并做好队列及对照，建立与临床有关的“史无前例的大数据”，收集基因组数据与临床信息。 二是寻找引发癌症的遗传因素，资助美国国家癌症研究院78万美元，即继续美国已经开始的癌症基因组研究计划，即癌症基因组图谱（TCGA）计划。 三是建立评估基因检测的新方法，资助食品药品监督管理局1000万美元，特别是对新一代测序技术的评估和审批通道，以及保护知识产权与有关版权的管理，以保证精准医学和相关创新的需求。 四是制定一系列的相关标准和政策资助美国卫生信息技术协调办公室500万美元。从第一天开始，就要努力保护个人隐私和各种数据的安全。 五是公私合作（PPP），邀请企业家和非盈利组织加以帮助。 有人概括说，奥巴马精准医学的五项具体内容可分为三部分：一是科学内容，即百万美国人测序与癌症基因组；二是政府功能的相应改变及法规标准的建立；三是公私合作，社会参与。 Medsci梅斯医学的一篇文章指出，将精准医学列为国家重点发展项目的时机已经成熟。“人类基因组计划”已经帮助我们识别到疾病的分子层面，现在需要的是，把这些信息提供给化学家、药理学家、生物物理学家和医生们，让他们利用这些信息来开发相应的治疗方案。此外，在精准医学成为国家重点发展项目后，智力资本转化为治疗方法的成本也要被考虑在内，并融入医疗保健体系中。鉴于精准医学将带来的巨大影响，政府和私营健康保险公司也别无选择，只能接受这种基于价值的药物定价。 中国版精准医学 除了成立中国精准医学战略专家组，2015年3月11日，我国科技部召开国家首次精准医学战略专家会议，并决定2030年前政府将在精准医学领域投入600亿元，其中中央财政支付200亿元，企业和地方财政配套400亿元。根据精准医学计划，我国将研发一批国产新型防治药物和医疗器械，形成一批我国定制、国际认可的疾病诊疗指南，将显著提升重大疾病防治水平。精准医学将改变现有的诊断、治疗模式，为医学发展带来一场变革。 自中国推动精准医学概念以来，有很多质疑声表示这是对奥巴马政府的“跟风”。许多业内人士表示，精准医学在中国并不是新的概念。中国工程院院士、中国协和医科大学副校长詹启敏在2015年9月召开的“从新药创制迈向精准医学高峰论坛”上介绍，早在20世纪70年代后期，英文杂志中就有了个性化医疗的概念。中国学者于2010年提出了精准外科，2013年中国和国际同行也共同筹备了肿瘤精准医学国际会议。他表示，中国精准医学计划并非2015年才提出，其实早在10年前国家的“十一五”计划就布局了相关研究。目前，我国基因组学和蛋白质组学研究位于国际前沿水平，分子标志物、靶点、大数据等技术发展迅速，部分疾病临床研究都位于国际前列，临床资源丰富，病种全，病例多，样本量大，拥有一批国际竞争力的人才、基地和团队。这些都意味着，在精准医学开展的工作基础方面，中国并不落后于西方国家。 对于精准医学概念，在中国也有不同的解读。 2015年4月21日，“2015清华大学精准医学论坛”的“会议指南”材料上是这样定义的：“精准医学是集合现代科技手段与传统医学方法，科学认知人体机能和疾病本质，以最有效、最安全、最经济的医疗服务获取个体和社会健康效益最大化的新型医学范畴。” “所谓精准医学，是指根据个体基因特征、环境以及生活习惯进行疾病干预和治疗的最佳方法。”北京大学肿瘤医院院长季加孚指出，精准医学的实质包括两方面，即精准诊断和精准治疗。在精准诊断方面，通过对患者临床信息资料的完整收集，对患者生物样本的完整采集，通过基因测序、分析技术对患者分子层面信息进行收集，最后通过利用生物信息学分析工具对所有信息进行整合并分析，使得医生可以早期预测疾病的发生、可能的发展方向和疾病可能的结局，也就是业界所说的分子诊断。在形成精准的诊断后，就需要精准治疗。 在2015年5月召开的“2015基因检测与健康产业论坛”上，詹启敏指出，所谓精准医学，就是应用现代遗传技术、分子影像技术、生物信息技术，结合患者生活环境和临床数据，实现精准的疾病分类和诊断，制定个性化疾病预防和诊疗方案，包括对风险的精确预测、疾病精确诊断、疾病精确分类、药物精确应用，疗效精确评估等。 这些定义之中，相比美国版精准医学，显然要宽泛许多。《中国医院院长》在采访中了解到，不少专家和业内人士都表示，中国没必要跟美国的风，中国的精准医学目标要适合国情，更要注重以向人们提供更精准、更安全、更高效的医疗健康服务为目标，形成一批中国制定、国际认可的疾病诊疗指南、临床路径和干预措施。 詹启敏认为，中国实施精准医学计划的战略意义总共有4点：提高疾病诊治水平，惠及民生与国民健康；推动医学科技前沿发展，增强国际竞争力；发展医药生物技术，促进医疗体制改革；形成经济新增长点，带动大健康产业发展。他同时指出，中国开展精准医学计划也面临着一些挑战，例如重大疾病防治形势严峻、对医改科技支撑亟待加强、自主创新能力亟待提升等，这些都需要尽力克服。 精准医学论文:“精准医学”时代:渐行渐近 2015年1月，美国总统奥巴马在国情咨文演讲中提出一个生命科学领域的新项目――“精准医学计划”，该计划致力于治愈心血管病、癌症和糖尿病等疾病，通过加快在基因组层面对疾病的认识，使临床医生能够准确了解病因、针对性用药和治疗。此消息一出，瞬间在全球引发热议，也使“精准医学”成为全球医学界关注的焦点。据相关媒体报道，中国版“精准医学计划”也在酝酿之中，并有望在今年下半年或明年启动。 近日，复旦大学附属中山医院精准医学中心成立，标志着上海已启动了精准医学的研究和探索。什么是精准医学，它与通常所说的“个体化治疗”有什么不同？精准医学的发展将给医学带来什么样的变革，哪些人会因此而受益？带着诸多疑惑，本刊记者专程采访了复旦大学附属中山医院副院长、肝外科主任周俭教授。 大众医学：在普通老百姓的眼中，“精准医学”是个很陌生的名词。请问什么是精准医学？ 周俭：所谓“精准医学”，是以个体化医学为基础，借助基因组、蛋白质组等组学技术、生物信息和大数据技术，针对大样本人群与特定疾病类型进行生物标记物的分析与验证，精确寻找到疾病的原因，以及相应治疗或预防的“靶点”，最终实现对疾病和特定患者的个性化精准治疗，提高疾病防治的效果。 大众医学：美国总统奥巴马曾这样解释精准医疗：“把按基因匹配癌症疗法变得像匹配血型那样标准化，把找出正确的用药剂量变得像测量体温那样简单。总之，每次都给恰当的人在恰当的时间使用恰当的疗法。”这种说法听起来十分诱人，不知是否能够实现？ 周俭：“精准医学”的探索才刚刚起步，还有很多未知等待人们去认识、发现和总结。目前，科学家只确定了少数基因位点与疾病之间的确切关系，真正可以用于临床诊断和指导治疗的基因检测并不多。要想真正通过基因检测来诊断和治疗疾病，还需要临床探索实践的结果验证。 奥巴马总统所说的这种理想状态，虽然在短时间内还无法达到，基因与癌症疗法的匹配也并非“一一对应”这么简单，但随着基因检测、大数据分析等研究的深入开展，我们将会更精确地接近疾病的本质，把握疾病的“真相”，最终实现“给恰当的人实施恰当治疗”的个体化治疗目标。 大众医学：精准医学的个体化治疗，与我们通常所说的个体化治疗，有什么不同？ 周俭：通俗地说，精准医疗就是在基因测序、生物信息和大数据分析等前沿技术支持下的个体化精准医疗，它与我们通常所看到的以“临床经验”为基础的个体化治疗，有较大区别。 以肿瘤为例，医生手中的“武器”有手术、放疗、化疗和靶向治疗等。常规的做法是，医生凭借临床经验，结合患者的具体情况，为其制订“个体化”的治疗方案，或手术，或放化疗，或靶向治疗。这种“经验式”的个体化治疗，就像是“摸着石头过河”，最终结果极有可能是，同一种药物或疗法，对部分患者有效，而对某些患者完全无效。而精准医学更像是“找到靶点精确打击”，借助基因检测等技术，医生可以获知患者的“基因谱”，找到与肿瘤发生发展相关的基因（“靶点”），并通过大数据分析，为患者“匹配”最有效的治疗方案，最终使疗效“最优化”、副作用最小化。 大众医学：精准医学目前发展到什么阶段，是否已经在临床应用？ 周俭：尽管“精准医学”这个名词是最近刚刚兴起的新概念，但实际上，精准医学并不是一个新生事物，在个性化用药、产前筛查和产前诊断、遗传病诊断、靶向治疗、癌症免疫治疗等领域，精准医学的理念其实早已渗透其中。 比如，在肿瘤靶向治疗领域，精准医学正发挥着重要作用。得益于DNA测序和癌症基因组图谱项目的突破，人们对引发癌症的分子变化的理解更加深入。目前，对于肺癌、乳腺癌等肿瘤患者而言，以“基因检测”为代表的精准医学已经成为指导临床治疗和判断预后的重要手段。 研究发现，大多数肿瘤的发生和发展与某些基因突变密切相关，只要阻断了诱导肿瘤生长的基因，就相当于关闭了肿瘤生长的“发动机”，就能使肿瘤细胞停止生长。靶向治疗就是基于这个原理，靶向药物就是针对肿瘤相关基因（“靶点”）设计的特异性阻断剂。通过基因检测，我们可以知道哪些肿瘤患者有“靶点”，可以使靶向治疗变得更有针对性，避免无效用药。例如，靶向药物EGFR-TKI对存在EGFR基因突变的肺癌患者疗效明显，而对EGFR基因突变阴性的患者而言，昂贵的靶向治疗意义就不大了。 大众医学：中山医院精准医学中心首先将启动哪个领域的精准医学研究？ 周俭：目前，精准医学的研究在全球均处于起步阶段，我国也正在积极推动精准医学和基因测序方面的技术突破。2014年3月，国家卫生和计划生育委员会批准开展高通量基因测序的试点工作，试点项目包括产前筛查和产前诊断、遗传病诊断、植入前胚胎遗传学诊断等。2015年3月27日，我国了第一批肿瘤诊断与治疗项目高通量基因测序技术临床试点单位名单，中山医院也位列其中。 为使精准医学的研究更快“落地”，并尽快应用于临床，使患者受益，中山医院精准医学中心已经与华大基因达成合作协议，利用他们的基因测序技术，首先在肿瘤学方面进行精准医学的研究，探索肿瘤防治的新途径。 大众医学：中山医院为何选择肿瘤学作为精准医学的“突破口”，这些研究将为患者带来哪些益处？ 周俭：中山医院之所以首选进行肿瘤学方面的研究，主要有三个原因：首先是政策方面的支持，今年3月，中山医院获得了国家卫计委的批准，可以开展肿瘤诊断与治疗项目高通量基因测序技术临床试点工作；其次是技术支持，目前，中山医院通过与华大基因的合作，可以更快速、高效地开展肿瘤相关基因测序工作，且目前全基因检测费用不断下降，测序速度也大大加快，；第三是临床与科研方面的支持，中山医院与肿瘤的相关科室，如呼吸内科、消化内科、肝脏外科、普外科、内镜中心的实力都非常强，肿瘤患者诊治数量也很多，有利于研究的顺利开展。 目前，我们已经对20名肺癌患者进行了全基因测序，获得了其肿瘤基因谱、治疗情况、预后等相关信息。接下来，我们计划对1万名肿瘤患者进行全基因测序，分析这些患者的肿瘤基因型、治疗情况、疗效、预后等信息。当我们的掌握足够多的相关数据，借助大数据分析技术，我们或许就能在一定程度上“破译”肿瘤的“基因密码”，初步确定基因与治疗方式、药物疗效与副作用，以及疾病预后之间的关系，进而更有针对性地指导临床治疗。例如，如果我们发现某种药物对存在某种基因突变的肿瘤患者特别有效，那么药物治疗或许将成为此类患者的首选；如果我们发现某种存在基因突变的肿瘤患者在术后容易转移和复发，那就提示我们，这类患者在术后一定应加强抗复发转移的治疗和随访；如果我们发现某种类型的肿瘤患者手术效果极差，那么对于此类患者而言，或许将来手术就不作为治疗的选项了。 另外，我们还将通过检测肿瘤患者外周血中是否存在循环肿瘤细胞并进行基因测序，来初步判断肿瘤是否已经有转移，及其转移能力的大小，从而科学指导手术方式和术后治疗方案。比如，如果在肿瘤患者外周血中检测到肿瘤细胞DNA，说明肿瘤转移潜能增强了，手术中肿瘤的切缘（通常为1～2厘米）应当适当扩大，术后应当加强辅助治疗；如果检测不到肿瘤细胞DNA，那么手术切缘可维持正常或只要0.5厘米即可。 大众医学：精准医学就是基因测序吗？精准医学的出现会取代现有的诊疗模式吗？ 周俭：基因测序是一种新型基因检测技术，通过从血液、唾液、毛发或肿瘤的组织、细胞中提取DNA，进行全基因测序。有关基因测序最广为人知的事件，莫过于影星安吉丽娜・朱莉通过基因检测，发现自己存在遗传自母亲的BRCA1基因缺陷，该基因缺陷会导致罹患乳腺癌和卵巢癌的风险显著升高，分别为87%和50%。为此，她先后于2013年和2015年接受了预防性乳腺和卵巢切除手术，以降低乳腺癌和卵巢癌风险。此外，苹果公司创始人史蒂夫・乔布斯在罹患胰腺肿瘤期间，也曾接受过全基因测序。 必须明确，基因测序是精准医学的重要组成部分，也是精准医学得以发展的技术基础，但精准医学绝不仅仅是基因测序。精准医学是个大概念，涵盖了包括疾病预防、诊断、治疗、药物研发等多个领域。更需要指出的是，无论是现在还是将来，精准医学都不会，也无法完全取代现有的医学模式，而是作为一种有力补充，使医疗行为变得更加精准、高效，使患者最大限度受益。 大众医学：安吉丽娜？朱莉因发现自己存在基因缺陷而预防性切除了乳腺和卵巢，该事件曾一度引起轰动，也在全球掀起了一股“基因体检”的热潮。不知普通人有必要做全基因测序吗？用“基因”来预测未来发生某种疾病的风险，靠谱吗？ 周俭：安吉丽娜？朱莉的做法虽然有些极端，但也“事出有因”。首先，她有乳腺癌和卵巢癌的家族史；其次，她的体内确实存在容易导致卵巢癌和乳腺癌的基因缺陷。不过，她或许可以选择更“折中”的做法，加强定期体检，以便早期发现病变，而不是“一切了之”。 至于普通人是否有必要做全基因测序？就目前而言，我觉得还为时过。理由有三：首先，尽管基因检测在技术上已经没有障碍，检测时间也大大缩短，但基因检测是把“双刃剑”，它虽然能提示将来罹患某种疾病的风险，可以提醒人们尽早采取预防措施，但“发病风险”并不意味着一定会得病；其次，基因检测可能造成的负面影响不容忽视，如不必要的心理负担、可能发生的隐私泄露等问题；第三，对大多数疾病而言，遗传基因是一方面，后天因素也很重要。 正因为如此，针对基因测序技术的应用，国家也采取了“审慎”态度。为避免滥用，我国目前仅批准基因测序技术在产前诊断和肿瘤诊治方面的应用。将来，基因体检或许会变成现实，但就目前而言，进行大规模基因体检的时机还不成熟。 大众医学：展望未来，精准医学将给带来哪些变革？ 周俭：首先，在某些疾病的个体化治疗领域，精准医学的应用将帮助我们更精确地“锁定”疾病的“弱点”，采取更有效的“打击”手段，大大提高疗效；其次，在某些慢性疾病预防领域，精准医学的应用将帮助我们更有效率地筛查疾病高危人群，比如肿瘤、糖尿病、心血管疾病等，使预防措施更有靶向性和针对性，最终减少或避免疾病的发生，节约医疗资源；第三，随着基因检测相关法律和制度的日益完善，以及精准医学实践经验的不断积累，更符合伦理原则、隐私保护做得更好、更有参考价值的“基因体检”或将成为现实。将来，我们每个人或许都可以拥有一张“基因身份证”。根据基因组信息，我们可以知道自己罹患某种疾病的风险，也可以了解自己对不同药物的疗效和副作用情况，医生也可以参考这些数据，为患者实施更精准的个体化医疗。 精准医学论文:荣之联:静待精准医学和UBI车险市场爆发 本周市场先抑后扬，大盘保持震荡盘升的格局，个股震荡分化，策略上应该适时优化布局与调整持仓，选择有兼具政策预期与业绩可兑现的优质个股。 本周海通证券推荐了荣之联（002642），理由包括第四季度的业绩看点，以及精准医学与UBI车险市场的爆发性增长。二级市场上，近期荣之联随大盘而动，股价有所回调，近日有回升迹象。公司正处于业务换挡期，未来新业务的爆发有望带动股价重回上轨。 海通证券指出，荣之联前三季度业绩平稳增长，看点在四季度。2015年前三季度公司实现营收9.7亿元，同比增长1.57%;实现归属于上市公司普通股股东的净利润7393万元，同比增长2.14%。第三季度单季实现营收3.3亿元，同比下降9.29%;归属于上市公司普通股股东的净利润1369万元，同比下降41.28%。公司业绩小幅增长，根据半年报披露的数据，认为主要是来自于收购车网互联后车载信息终端业务的增长。公司预计，2015年全年归母净利润增长15%-45%。 公司在精准医疗方面的布局也成为荣之联未来发展的一大看点。公司深耕生物信息服务领域多年，有望受益精准医学爆发性增长。据了解，荣之联选择了与华大基因合作，为其建设了生物云计算数据中心（生物云一期），在建设运维管理系统、高性能计算系统资源管理和作业调度、海量存储系统、高强度网络传输及数据分析和3D格式化等方面积累的坚实的技术基础，具备实施生物信息IT基础架构的设计及建设能力。 此外，公司定增项目研发生物信息一体机，将大幅缩短全基因组测序，同时建设大型数据中心提供基因测序领域对海量数据存储和计算分析的需求。基因测序成本大幅下降将使精准医学进入普通医疗领域，在医院的普及将带动基因测序爆发性增长，公司凭借生物信息服务多年的积累，将直接受益。 在投资荣之联之前，投资者需了解车联网的发展前景以及公司在该领域的相关布局。资料显示，车险费率市场化全国推行已进入倒计时，车网互联iOBD卡位UBI车险市场。公司2013年收购车网互联，切入车联网领域，产品包括Carsmart核心平台和iOBD终端乐乘盒子，主要客户包括中国人寿财产保险、中国太平洋财产保险、广汽本田、东风本田、一嗨租车、黑河红河谷汽车测试中心等。此次定增建设车联网大数据运营项目推广100万台OBD终端，公司将为保险公司、汽车经销和服务商提供服务。明年起，商业车险费率市场化改革试点地区将从现有的6个试点地区扩大到18个地区，利好公司车联网业务在UBI保险市场的拓展。 海通证券认为，公司在生物信息服务领域的先发优势明显，也是A股唯一标的，将有望受益于精准医学的增长;OBD产品成功卡位UBI车险市场，车险费率市场化全国推行将打开公司产品服务的下游市场。业绩方面，海通给予荣之联2015-2017年EPS分别为0.52元、0.78元和1.19元。 精准医学论文:“精准医学”会颠覆传统医疗产业吗? 2015年1月，美国总统奥巴马在国情咨文演讲中谈到“人类基因组计划”所取得的成果，并宣布了新的项目――精准医疗计划。一时间，“精准医疗”成为覆盖全球的热门话题，并引得医药健康产业市场风起云涌，国内外的医药巨头纷纷抢滩精准医疗。可以预见，精准医疗大数据、个人基因测序的普及化正带来全球健康产业大变革。 精准医疗产业前景如何？如何科学看待这一“新生事物”？近日，记者在上海举办的“从新药创制迈向精准医疗高峰论坛”采访期间，与会的多名专家指出，面对精准医疗的热潮，不必盲从跟风，要根据中国国情进行有针对性的部署和规划。 精准医疗并非奥巴马原创 其实早在奥巴马提出美国精准医疗计划之前，将精准医疗用于癌症治疗的例子已不鲜见。 遗传生物学家、中国科学院院士贺林表示：“2013年， ‘自然―遗传学’大会的主题为‘From GWAS to Precision Medicine’（从全基因组关联分析到精准医学），其中就已含有‘精准医学’这个概念。同年9月20日，第十三届东亚遗传学会学术研讨会，其主题中也有‘Precision Medicine’。因此，‘精准医学’对学界而言并非一个新的概念。” 中国工程院院士、中国协和医科大学副校长詹启敏表示：“现代医学发展到现在有上百年，但是原来给你的信息很少，现在有了很多科学技术的帮助，包括基因组测序，生物医学分析工具，大数据分析工具和技术的出现，我们今天谈精准医学才有可能。” 百慕迪（上海）再生医学科技有限公司CEO王健向记者表示，国内推动“精准医学”，被不少人认为是跟风美国“精准医疗计划”，但早在上世纪70年代后期就已经有了个性医疗的概念，这并非奥巴马提出，只是措辞有所区别。美国版“精准医学”中的关键词为基因测序、肿瘤、个性化。中国科学家眼中的“精准医疗”与美国存在较大差异。在“2015清华大学精准医学论坛”上，中国科学家对精准医学的定义是：集合现代科技手段与传统医学方法，科学认知人体机能和疾病本质，以最有效、最安全、最经济的医疗服务获取个体和社会健康效益最大化的新型医学范畴。 全球精准医疗市场规模 近600亿美元 今年3月，科技部召开国家首次精准医学战略专家会议，提出了中国精准医疗计划。会议指出，到2030年前，我国将在精准医疗领域投入600亿元，其中，中央财政支出200亿元，企业和地方财政配套400亿元。3月27日，我国了第一批肿瘤诊断与治疗项目高通量基因测序技术临床试点单位名单。 国家卫计委科技教育司司长秦怀金表示，国家卫计委和科技部正在准备精准医学计划工作，有望将其列入国家“十三五”科技发展重大专项。 一项数据显示了中国在早期癌症诊断、治疗方面远远落后于发达国家。据《全球癌症报告2014》显示，2012年中国癌症发病人数为306.5万，约占全球癌症发病人数的1/5;癌症死亡人数为220.5万，约占全球癌症死亡人数的1/4。一直以来，中国的很多患者在发现癌症之时已经到了晚期，错失了治疗的最佳时机。采访中有专家向记者表示，美国癌症患者5年存活率达到85%，中国患者5年存活率仅为25%。提高我国肿瘤早期诊断和精准医疗技术迫在眉睫。 目前，精准医疗更多地集中在人类对恶性肿瘤的早期诊断和治疗上，基于个体基因检测的肿瘤个体差异化治疗成为重要趋势。传统的药物治疗由于没有考虑到个体基因的差异性，在用药效果上会产生很大的差异。基因检测可以帮助医生基于基因分析选择潜在的靶向治疗药物。 美国生命技术公司大中华区总裁江路卡在讲到现在的基因测序技术时显得特别兴奋：“1990年启动的人类基因组计划花费了30亿美元，耗时10余年绘制出了人类基因组图谱。今天，我们全基因组测序只要花费千余美元，一天时间就可以完成。这样的改变难以想象。如果只是完成部分基因测序，成本甚至只需10美元或者100美元，这无疑是一场巨大的革命。” 肿瘤基因测序的前景广阔，A股中，以基因测序、细胞治疗、干细胞这三大方面为主的中国上市公司已有26家。而国外，一些国际大药企也都在积极开展细胞治疗研发。有研究报告称，2015年全球精准医疗市场规模近600亿美元，今后5年年增速预计为15%，是医药行业整体增速的3至4倍，其中，基因测序行业增速将超过20%。 中国应寻找“自己的方向” 詹启敏院士指出，所谓精准医疗，就是应用现代遗传技术、分子影像技术、生物信息技术，结合患者生活环境和临床数据，实现精准的疾病分类和诊断，制定具有个性化的疾病预防和诊疗方案。包括对风险的精确预测，疾病精确诊断，疾病精确分类，药物精确应用，疗效精确评估，疗后精确预测等，“中国在基因组学和蛋白组学方法的研究位于国际前沿，分子影像、靶点、大数据等技术发展迅猛，中国在精准医疗的基础层面与西方国家保持同步，下一步的发展需要整合技术研发、临床转化、产业培育、示范推广，实现交叉融合、协同创新。” 詹启敏向记者介绍，中国在制定“十三五”规划过程中，专家形成了7个共识，包括基因组技术的大规模应用已经趋向成熟，蛋白质组学将会取得重大突破，干细胞和再生医学已经进入临床应用和产业化阶段，疫苗和抗体将成为生物医药重点突破的领域，生物治疗、个性化诊疗技术成为现代医学重要方向，医疗器械成为与药物齐头并进的新型产业，最后是生物信息学向海量数据产出和广泛应用两个方向发展。 采访中，不少专家都认为，我们没必要跟美国的风，在与国际前沿技术和理念接轨的同时，中国在精准医疗上的目标，更要注重向人们提供更精准、更安全高效的医疗健康服务为目标，建立国际一流的精准医学研究平台和保障体系，自主掌握核心关键技术，研发一批国产新型防治药物、疫苗、器械和设备，形成一批中国制定、国际认可的疾病诊疗指南、临床路径和干预措施。“中国推动精准医疗的发展，将受惠于普通百姓，所以降低成本、完善医疗保险体制显得尤为重要。我们完全有能力根据我们自己的想法、自己的基础来建立精准医学，找寻中国自己的方向。” 百慕迪（上海）再生医学科技有限公司CEO王健向记者表示，百慕迪正是基于精准医学理论，利用人体对创伤自我修复功能，在老化受损器官及神经障碍自我再生领域，取得突破性进展。“百慕迪专注于心脑血管及神经障碍患者的再生康复。其产品系统Biomobie（生命核）涵盖了冠心病、心肌梗死、心律失常、心衰、高血压、静脉曲张、中风以及失眠等慢性疾病的再生康复。” 对此，中国工程院院士程京也认为，发展精准医学，我们不能简单盲目跟风，一定要根据自己的国情，做好客观评判，制定好自己的路径图。 中国工程院院士、中国医学科学院院长 曹雪涛： 精准医学和我们老祖宗提出的辨证施治，同病不同治，或者是同人不同治，这些理念都是相通的。精准医学是个系统工程，通过全面认识疾病的状态，对整个医疗过程和临床实践进行最优化的诊治。因为分析精准原因以后，有没有真正的利器去实施病人的治疗，还是要依赖于药物研发，不是仅凭测一下基因就可以的事。 清华大学副校长 薛其坤： 精准医学理念结合了诸多现代医学科技发展的新方向，已迅速推广和广泛进入到临床医学的各个学科领域。发展医学和生命科学学科是清华大学的重要战略，构建精准医学这一新型前沿学科，对于清华大学的医学科学、生命科学等学科的发展具有良好的推动作用。 百慕迪（上海）再生医学科技有限公司CEO 王健： 精准医学是对现有医疗模式的革命和创新，精准医学以基因测序行业快速发展、生物医学分析的日渐成熟和生物大数据云计算技术日新月异为前提，将会从现在“对症医疗”的模式逐步转化为“对个体医疗”的模式，针对每个人不同的生物医学特征设定不同的医疗方案，这也是对传统医疗模式的革命和创新。 浙江大学医学院附属第一医院院长 郑树森： 现在肝胆胰外科手术已跨入“机器人时代”，机器人最大的优点是领悟性比较好、放大精度比较好、两只机器手非常灵活，而且这样的手术以后患者恢复很快，这是精准医学的一个典范，所以在精准医疗方面起到非常重要的作用。 苏州生物纳米园（BioBAY）总经理 庞俊勇： 如果把精准医疗扩充来看，可能涉及到基本产业的任何一个部分。而对于我们产业园的经营者来讲，最重要的是把自己的技术不断地通过创新、通过推向市场来真正地实现自身实力的提升，然后从国家层面再做精准医疗的整体布局，可能这样更加合理。 精准医学论文:“精准医疗”引发医学革命 从奥巴马公开美国的“精准医疗计划（PMI）”开始，全球科技界、卫生界和工业界无不为之震动。按照美国国立卫生研究院（NIH）对“精准医疗”的定义：“精准医疗”是一个建立在了解个体基因、环境以及生活方式基础上的新兴疾病治疗和预防方法。2016年，美国将在“精准医疗计划”上投资2.15亿美元 ，从逾百万名美国志愿者那里收集数据，找寻科学证据，将“精准医疗”从概念推进到临床应用。不难看出，所谓“精准医疗计划”，实际上就是将遗传和基因组的信息作为临床治疗出发点的一个行动计划。 这一计划将如何改变目前的就医模式 如果人们能够深刻了解自己的遗传和基因组学信息，那么对疾病的预测，特别是疾病易感性的预测将得以实现。首先，人们会被告知未来可能患有某些疾病，以便更好地进行预防。其次，一旦患有了某种疾病，其诊断将会非常容易；诊断后的用药，将针对个体对药物的敏感性而制定，每个病人将得到最合适的药，并在最佳剂量和最小副作用，以及最精准用药时间的前提下用药；对疾病的护理和治愈后的效果也将得到准确的评估和指导。 用奥巴马的话定义“精准医疗”，就是“要在正确的时间，给正确的人以正确的治疗。而且要次次如此。” 他描述的这种场面，是目前的医疗体系无法实现或者很难实现的，实现它的过程也将从根本上改变目前的医疗模式，因此，说“精准医疗”是一场“变革”并不为过。 美国“变革”前的长期筹备 看似突然爆发的“变革”，其实已经有了长期的积累和酝酿。可以说，从“人类基因组计划”到“肿瘤基因组计划”（TCGA）等多个大型基因组研究计划，再到这次的“精准医疗计划”，美国人在按照既定目标一步一步向“精准医疗”迈进。 从技术准备角度来看，“千元基因组”已经实现，生物技术在不断发展，大数据和云计算等支撑医疗领域的技术能力也在迅速发展。这些技术的发展为“精准医疗”提供了技术保障。 从社会角度来看，人们越来越接受基因检测的结果，已经有像GenetWorx或者Quest Dx此类提供基因检测服务的公司出现，23andme公司得到美国食品药品监督管理局（FDA）的支持更是证明了这一点。在美国的高端人群，进行基因检测已经成为一种生活方式，并且出现了像美国影星安吉丽娜・朱莉这样的开展基因检测和预防性手术的案例。 从法律和保险体系来看，已经有人开始用遗传研究作为保障自身权益的依据。2014年3月19日，有美国夏威夷民众发起对制药企业市场行为的诉讼，起因是该企业隐瞒了心血管疾病药物“波立维”对该人群无效的信息，“波立维”在东亚和太平洋岛居民身体中代谢不足，因此无法起效，而企业隐瞒了这一信息，造成大量患者滥用该药物，增加了经济负担。2014年5月2日，发生了“加利福尼亚州临床实验室协会”诉“美国国民健康服务机构HHS”的“当地保险承保范围”案，投诉讨论了两大医保管理承包商Noridian和Palmetto GBA的“当地保险承保范围”（其中包含遗传检测），其中未能保证基因检测让人们获益的条款。这两起事件的发生表明，遗传和基因组信息的使用已经遇到法律和保险体系滞后的障碍，需要改变。而人们已经开始争取自己的遗传信息在临床上的使用权利。 对医疗行业而言，从医疗管理机构到医护人员的培训和管理等多方面都在慢慢发生变化。 一是疾病分类的转变。在医疗行业中，每一种疾病都有与其对应的唯一代码，从而完成对不同人的不同疾病的统一记录。“国际疾病分类”（ICD）就是这些代码的官方管理方式。我们日常看到的诊断报告，在中国的医院里，是由医院的“病案科”完成将手写或者电子的诊断书转化为代码进行保存和管理的事务，病案科所遵循的规范就是“国际疾病分类”。该分类目前已经到了第十版，如果能在“国际疾病分类”中增加遗传检测相关分类，将推进疾病分类往遗传和基因组水平的精准分型和管理方向发展。 二是专业术语的更新。2014年2月，“美国分子诊断评估计划”表示支持美国医药协会（AMA）提出的“当今程序术语”（CPT），为个体化医疗所作出的努力。截至目前，美国医药协会的“当今程序术语”中已经有101个遗传检测术语。AMA将推荐遗传检测术语进入“国际疾病分类”术语，从而促进遗传检测诊断方法的创新，以此提高对病人的治疗效果。 三是从业人员标准提升。2014年11月，美国护理联盟（ANA）的专业化标准已经覆盖遗传/基因组领域，在护理相关的学科或专业中建立了遗传和基因组的基本信息，其中规定护士必须具备的能力包括：将遗传和基因组信息应用于临床实践，向服务对象示范遗传和基因组信息和服务的重要性。 就连临床诊疗原则也因此发生了动摇。美国的医学研究所（IOM）在2015年2月26日的“展望”中提出，基于证据作出判断，是基因组技术进入临床使用的一个重大障碍。在这份文件中，列出了最新的7个独立撰写的评论，探讨基因组测序进入临床应用的案例，研究了实施药物基因组学检测的政策问题和实施证据。这实际上已经触及了医学诊断的基础――必须基于大量人群的数据才能作为治疗依据，而很多罕见的遗传病不可能收集足够多的病例进行大规模人群研究，而遗传检测本身提供的证据，已经可以作为诊断和治疗的依据。此外，美国临床药物遗传学实施协作组（CPIC）的临床决策实践，已经包括遗传药理学和基因组药理学数据库（Pharm GKB），CPIC的在线访问和教育指导方针的制定，工作流程的描述和开发代谢通路算法的努力，开发综合的表型、基因型、药物对应关系表，定义、开发和维护用户的药物遗传学“诊断书”的文本格式的结构等，并为Pharm GKB数据库的公布和更新提供了标准方案。 综上所述，不难发现，美国的精准医疗计划已经具备了实施的基本条件。跟“精准医疗”有关的几乎所有相关医疗协会，都对遗传和基因组信息进入临床进行了相应准备。一个“精准医疗”的工作流程已经被搭建起来，仅待实践后再进一步丰富。 中国医疗体系还需多方改变 目前，无论是美国还是中国，遗传和基因组学信息都已经在作为临床诊断的依据，在实际的诊断和治疗中发挥作用。美国FDA有将近1/4的药物要进行遗传检测才能使用。2014年，FDA公布了159个药物/靶点需要进行基因检测指导用药。在美国具备临床实验室标准CLIA认证的实验室，均可提供遗传和基因组学诊断服务。中国也在2014年开放了二代DNA测序试点实验室，开放了无创产前诊断、遗传病、肿瘤等方向的基因组学诊断。但是，中国目前的医疗系统，实际上还没有为“精准医疗”的到来做好准备。 医疗信息记录：对“精准医疗”而言，医疗信息记录将按照高水平科学研究所使用的样本规范来收集记录，除了现有医疗记录里需要提供的病人基本信息外，还要提供三代的家族病史，患者生物学意义上的父母身份，饮食习惯、运动和生活习惯等等，并且与可穿戴设备提供的相应生理信息相结合，以确认更加准确的生活习惯信息。而与其它影像学数据的结合，则是更具挑战性的工作。比如，将心血管病相关的基因信息与心脏CT影像指标相结合等，需要跨学科、跨领域的研究者与医护人员的互动结合。 电子病历系统：目前的病历系统，是不包含遗传和基因组检测一项的，既然用药须基于基因，那么电子病历系统无法检索基因检测结果，也就无法根据基因检测结果用药。我们需要在现有电子病历系统中，统一添加此内容。但随之而来的问题是，我们做别的检测项目，比如血常规，CT等，常常需要拿着一家医院的检测报告到另外一家医院就诊，或者过了一定的时间可能就要重新做检测。而遗传性的基因组测序数据，可能一生只需要检测一次，便可以终生使用。那么，医生是不是应该随时可以接入病人的基因组数据，从而获得相应的信息帮助诊断和治疗呢？当然需要，但是目前的病历系统，是不支持如此这般随时获取遗传和基因组信息的。 医生下单系统：目前尚没有支撑医生开具“遗传和基因组学诊断”的系统，因为通常需要检测的相关基因有很多，比如肺癌相关基因就包含AKT1、 BCL2、CDH1、CDKN2A、EGFR、NFKB1、TP53、VEGFA等很多个。有些病人可能只需要检查一个基因，但却需要检测极为稀有的突变；而有些病人则需要对不同的基因组合进行检查。那么，医院的医生下单系统是把所有基因都单列出来，还是列在一起？如果都列出来，那么单是肺癌基因就已经有很多种了，明确与其它肿瘤相关的基因加起来还有几百个。这几百个基因如何下单，也是一个难题。 虽然这个问题解决起来或许简单，但还有些问题更难解决。比如上文提到的EGFR基因突变，临床上应用比较多的是18到21号外显子的突变，因为这些突变跟治疗的关系已经研究得非常明确，而其它外显子的突变，都可能对EGFR的功能产生影响，继而对用药产生影响。临床上如何使用这些新发现的突变，也没有统一的操作规范。当然，临床上会有一些“共识”出现。然而我们希望通过精准医疗计划能够实现的，是基于“大数据”统计意义上的“共识”，这样的数据，将真正为人们提供有价值的用药指导。 药物下单系统和持续护理系统：就目前的药物下单系统而言，无须与遗传和基因组信息关联。然而，“精准医疗”所需要的下单系统，是要根据基因检测结果下单的。首先，查看基因信息和疾病相关性以后，再参照病人对药物的敏感性开具处方；同时，在用药后的持续护理过程中，药物不良反应的预盼、发生不良反应后的上报和跟踪、预后和复发等信息，都需要持续进行跟踪，以保证临床上的精准用药，以及科研上基因型和表型结合的准确性。 “精准医疗”IT系统：以上“精准医疗”所需要的信息，都需要IT系统提供支撑。目前，医疗IT系统提供的服务，都无法满足存储、管理、分析这些“精准医疗”数据的能力，而且信息学将在“精准医疗”计划中起到关键作用。遗传学和基因组学知识是“精准医疗”的基本知识，这些知识如何通过IT系统最终实现，是对现有IT系统提出的重大挑战。 小结 “精准医疗计划”无疑将使医疗行业发生巨变，而医疗是医患双方共同参与的过程。医疗行业、医务工作者乃至患者，每个人都要付出努力，去适应一个全新的医疗流程。加州大学旧金山分校的临床遗传学家玛丽・诺顿说，“随着时间流逝，每个人都会对遗传学懂得更多些”。然而她也承认，在未来一段时间内，DNA测序需求会骤然攀升，而“事情可能会先变糟，然后才开始好转”。无论如何，我们都是这场变革的见证者和参与者。 精准医学论文:浅谈精准医学在血液肿瘤治疗中的应用 【摘要】精准医疗近期在医学治疗领域炙手可热，推动肿瘤个体化治疗的应用。本文初步介绍精准医学的概念及理念，以酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼治疗慢性粒细胞白血病（CML）为例，介绍精准医学概念在血液肿瘤治疗中的应用，以及耐药基因筛选谱和肿瘤基因或分子谱替代肿瘤类型治疗的初步研究，以期对这一热门领域有更深刻的认识。 【关键词】精准医学；血液病；靶向治疗 美国总统奥巴马在2015年国情咨文演讲中谈到了“人类基因组计划”（Human Genome Project）所取得的成果，并宣布了新的项目――精准医疗计划（Precision Medicine Initiative）。精准医疗由个性化医疗（personalized medicine）的概念进化而来。对精准医学在肿瘤个体化治疗中的应用，以助于对这一新概念的更好认识和应用。 1 什么是精准医学？ 美国“精准医学”计划主要体现为：启动“百万人基因组计划”；做好队列（cohort）及对照，建立与临床有关的“史无前例的大数据”；寻找引发癌症的遗传因素，继续美国已经开始的癌症基因组研究计划；建立评估基因检测的新方法，保护知识产权与有关版权的管理和保证精准医学和相关创新的需求；制定一系列的相关标准和政策，保护个人隐私和各种数据；PPP（Public-Private-Partnership，公私合作）模式：企业家和非盈利组织参加。上述内容又可以概括为三方面，即科学内容（百万美国人测序与癌症基因组）；政府功能的相应改变及法规标准的建立，以及公私合作，社会参与。白宫科学技术办公室科学部副主任Jo Handelsman1将精准医学描述为“一种考虑人群基因、环境和生活方式个体差异的促进健康和治疗疾病的新方法”。事实上，在20世纪80年代后期，不同机构的研究人员就已经发现了一种过表达HER2蛋白的侵袭性乳腺癌亚型。1998年美国食品和药物管理局（FDA）批准的曲妥珠单抗是首个癌症分子靶向治疗，用于治疗HER2过表达的转移性乳腺癌患者，但当时没有考虑影响疗效的分子和遗传因素。 2 精准医学在血液病治疗中的应用 慢性粒细胞白血病（CML）是一种骨髓中干细胞DNA异常引起的造血干细胞疾病，9号和22号染色体片段易位产生的异常蛋白酪氨酸激酶称之为BCR-ABL，可引起白细胞无限制地增殖，凋亡减少，最终导致白细胞数目的急剧增加。伊马替尼（imatinib） 2是一种酪氨酸激酶抑制剂，对B CR-ABL酪氨酸激酶有特异性抑制作用，已成为CML一线治疗。早期在伊马替尼治疗慢性髓细胞白血病的临床试验研究中发现，一部分患者对靶向治疗原发耐药，或逐渐反应不佳，进一步基因检测发现存在T315I突变。迄今为止，发现耐药突变尤其是T315I突变的患者占Bcr-Abl突变的10%-20%，目前被批准为CML的酪氨酸激酶抑制治疗包括：伊马替尼、尼罗替尼、和达沙替尼，根据患者基因检测选择能覆盖耐药基因的治疗，可促进临床疗效。因此，目前提出的精准医学，主要是对肿瘤基因谱测序，进而研发靶向特异性生物标志的治疗，用于具有特异性生物标志阳性的敏感肿瘤患者。 肿瘤的另一种精准医学应用是根据肿瘤基因或分子谱替代肿瘤类型，对患者采用个体化治疗策略。诺华公司最近推出了一项名为 “Signature” 的临床试验计划3，根据遗传学分类选择靶向新药进行治疗，而不考虑患者是乳腺癌，肺癌还是其他肿瘤类型。诺华公司描述这项试验为“患者方案”试验，因为是根据识别患者的分子标志物进行的新药治疗。这些试验正在研究的治疗包括buparlisib，dovitinib，binimetinib，encorafenib和sonidegib。Sloan Kettering纪念癌症中心（MSKCC）的“篮子试验”也是类似的概念4，将具有相同的分子靶点的不同肿瘤患者进行同一种靶向药物治疗。 3 未来发展方向 个体化医学在全球风起云涌，基因测序技术也相应的蓬勃发展，尤其是个体化用药基因检测与无创产前DNA检测，形成了个体化诊疗的重要基础。个体化诊疗或个体化医学是以每个患者的信息为基础决定治疗方案，从基因组成或表达变化的差异来把握治疗效果或毒副作用等应答的个性，对每个患者进行最适宜的药物疗法治疗，如癌症的药物有效率为25%，风湿性关节炎的药物有效率为50%，而同一药物在不同个体内的效果差异最高可达300倍。著名遗传学家贺林院士表示，转化医学 = 精准医学 = 个性化医疗，转化医学是口号， 精准医学是标准，个体化医学是目标，而遗传咨询是纽带，贯穿始终。在血液学肿瘤的研究和学习中，个体化治疗的理念由来已久，新的靶向药物甚至对传统化疗以及移植提出挑战，有望取代传统治疗，进一步改善疗效。随着国内医学发展与国际的迅速接轨，相信未来基于靶向药物的个体化治疗策略将使更多肿瘤患者获益。 精准医学论文:口腔精准医学:现状与挑战 [摘要] 精准医学是人类基因组计划的延续，是医学发展的必然产物，是一种考虑人群基因、环境及生活方式个体差异的促进健康和治疗疾病的新兴医学模式。本文首次提出口腔精准医学的概念，以口腔典型疾病为例，结合近期的研究成果与学者观点，阐述口腔精准医学对口腔学科发展的指导意义及实现口腔精准医学将面对的机遇与挑战。 [关键词] 精准医学； 口腔精准医学； 个体化医疗； 生物样本库 2011年美国科学院、美国工程院、美国国立卫生研究院及美国科学委员会共同发出“迈向精准医学”的倡议，并首次提出了精准医学（precision me-dicine）概念[1]。精准医学可归纳为P4医学，即前瞻性（predictive）、预防性（preventive）、个体化（personalized）及参与性（participatory）[2]。精准医学是以个体化医疗为基础，随着各种高通量组学技术快速进步以及生物信息与大数据共享的交叉应用而发展起来的新型医学概念与医疗模式。精准医学有赖于基因组、转录组、蛋白组、代谢组等组学技术和生物医学前沿技术，对大样本人群与特定疾病类型进行生物标记物的分析与鉴定、验证与应用，从而精确寻找疾病的原因和治疗的靶点，并对一种疾病不同状态和过程进行精确亚型分类，最终实现对疾病和特定患者进行个体化精准诊疗，提高疾病诊治与预防效益。 精准医学研究正成为国际医学领域的前沿与焦点。美国总统奥巴马在2015年国情咨文演讲中正式提出了“精准医学计划”（Precision Medicine Initia-tive），拟研究个体遗传变异在疾病发生、发展中的作用，了解疾病治疗的分子基础，加速推动个体化精准医疗的发展。精准医学也引起了众多国内医学工作者的关注。王辰院士领衔的研究团队已制定了临床常见病种的个体化精准治疗指南，通过中国健康促进基金会平台，在国内上百家三甲医院建立精准医学中心，根据患者基因特征，开展个体化精准药物治疗，取得很好的效果。 口腔医学作为医学的重要组成部分，许多口腔疾病都基于个体遗传与环境因素，全身系统性疾病与口腔健康也有着十分密切的关系。现代口腔医学需主动参与全球医学研究前沿，构建新的口腔疾病知识网络，优化口腔疾病个体预防、诊断及治疗，提高口腔医疗的均等性、可及性和先进性，降低重大口腔疾病的发病率，提升疑难疾病的治愈率，实现口腔精准医学（precision stomatology），促进中国医疗事业的发展。 1 口腔疾病的精准医疗 当前口腔疾病的诊治主要基于临床症状和病理学表现，但一些临床或病理分型相同的疾病，经过相同临床治疗的效果并不相同，提示现有口腔疾病诊疗远未达到个体化水平。口腔精准医学应当深入研究个体差异对口腔疾病发生、发展的影响，根据疾病发生的遗传背景，结合环境与宿主生活习惯等因素，建立新的口腔疾病知识网络，实现个体化的疾病“精准预防”与“精准诊治”。下文以口腔医学各学科典型疾病为例，结合近期相关研究进展，阐述口腔精准医学对各学科发展的指导意义。 1.1 口腔癌 美国的精准医学计划主要从肿瘤防治新途径入手，旨在基于分子标志物对肿瘤进行分类，并针对关键分子靶点制定个性化的治疗方案，促进疾病的预后[2-3]。口腔癌是头颈部最常见的恶性肿瘤之一，主要包括唇癌、牙龈癌、舌癌、软硬腭癌、颌骨癌、口底癌、口咽癌、涎腺癌和上颌窦癌以及发生于颜面部皮肤黏膜的癌症等。广义的口腔癌包括眼眶以下、颈部以上范围内所发生的癌症，绝大部分属于鳞状上皮细胞癌，统称为头颈部鳞状细胞癌（head and neck squamous cell carcinoma，HNSCC）。中国是HNSCC的高发地区。全球HNSCC致死率在癌症致死率中排名第六，诊断后5年生存率不及50%，属预后较差、毁容性疾病。过去30年间，手术、放疗及化疗等治疗手段的发展对HNSCC患者生存率的提高有限。如何早期检测HNSCC病损，寻找有效药物靶标治疗晚期和复发患者，是亟待解决的难题。获得与临床相关的癌变分子标记，实现早期诊断、有效阻断、靶向治疗，成为HNSCC精准医疗的关键。 鉴于口腔肿瘤与唾液在解剖学上的密切关系，以及唾液生物学样本易获取、转运、保存的生物学特点，近年来唾液组学借助各种高通量组学技术，从大规模口腔癌患者人群唾液样本中筛选出大量的生物标记物，为口腔肿瘤的早期诊断与个体化治疗提供了众多潜在的分子靶点。美国加州大学牙学院科学家团队建立了唾液组学知识网络，包括Saliva Ontology和SdxMart两大功能模块，前者通过统一的语言，实现不同研究者间以及唾液组学与其他系统组学间的数据对接；后者通过可视化界面，实现对口腔癌及其他常见口腔疾病在蛋白组、转录组、非编码小RNA、代谢组等层面分子标记物查找，旨在有效整合与共享唾液组学研究数据与临床资源，促进基础研究成果向临床口腔癌精准医疗的转化[4]。 近期针对头颈部肿瘤组织的高通量测序研究表明，多数HNSCC中存在一些基因突变[5-8]，包括p53信号通路相关的TP53[9]、与有丝分裂相关的PIK3CA[10]以及Notch信号通路相关基因（Notch1、Notch2以及Notch3）等[11]。另外，血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）基因突变（936 C T）以及GSTM1功能失活突变均被证实与亚洲人群口腔癌的易感性密切相关[12-13]。针对上述分子靶点设计个体化基因治疗，将有助于实现口腔癌的精准治疗。四川大学华西口腔医院李龙江教授团队对口腔癌不同阶段患者接受基因治疗敏感性的临床研究积累了长期经验，近期研究发现重组腺病毒p53基因治疗结合常规化疗可显著提高口腔鳞状细胞癌三期患者的生存率，但对口腔癌四期患者生存率无明显促进效果[14]，提示建立针对口腔癌临床分期的个体化精准医疗势在必行。 值得注意的是，约有62%的口腔鳞状细胞癌来源于口腔潜在恶性病损（oral potential malignant le-sion，OPML），后者主要包括白斑、红斑及扁平苔藓等口腔黏膜疾病。对于OPML患者，早期诊断与恶变风险评估尤为重要，早期干预能够显著提高患者生存率及生活质量[15]。目前研究[16]已发现一些可导致OPML恶变的风险因素，包括病理组织学改变和环境因素，然而通过这些风险因素来判断OPML是否可能恶变仍然存在一定的局限性[15]。研究发现个体基因背景与OPML恶变与否显著相关。具有恶变倾向的白斑病变组织中观察到p53高表达，或p53低表达的同时伴有Ki67高表达[17]；具有恶变倾向的红斑病变组织中p53突变率较高[18]。通过对不同阶段OPML及口腔黏膜原位癌患者的病变组织样本进行组学分析，发现了一些功能基因拷贝数改变以及mi-RNA改变与OPML进程密切相关[15，19]，提示基因转录调控及转录后调控可能参与了OPML恶变过程。深入研究个体基因信息与OPML转归的关系，建立新的疾病分类体系，对早期诊断及精准治疗具有恶变倾向的OPML有重要意义。 1.2 口腔感染性疾病 龋病是最常见的口腔感染性疾病，可对牙体硬组织造成不可逆的损害，因此个体的龋病风险评估及早期干预尤为重要。通过动物实验及临床回顾性研究，已发现了一系列患龋风险因素，包括致龋微生物检出率、高糖饮食、口干症等。然而近期研究显示，部分人群即使暴露于高致龋风险因素，其患龋率仍较低，而一些较少暴露于上述龋病风险因素的人群，其患龋率却比较高，提示现有龋病风险评估系统尚存在局限性，可能与忽略了个体遗传背景及缺乏对个体口腔微生物群落结构与功能的整体评价有关。动物实验[20]及流行病学调查发现遗传因素与龋病发生相关[21]；进一步通过连锁分析及关联分析，发现某些参与釉质发育、味觉喜好、唾液组成及宿主免疫的基因与龋病易感性相关[22-23]。随着高通量测序技术的发展，全基因组关联分析（genome-wide association study，GWAS）作为一种非假说驱动的开放式研究，已成为筛选、鉴定更多与龋易感性相关基因的有力手段[24-27]。Shaffer等[24]早在2011年对3～12岁乳牙列患龋儿童进行了全基因组扫描与关联分析，发现包括ACTN2、EDARADD、EPHA7、LPO、MPPED2、MTR、ZMPSTE24在内的7个新基因与患龋风险密切相关。进一步整合现有龋病相关GWAS研究数据进行meta分析发现，MPPED2与乳牙患龋风险显著相关，而ACTN2与乳牙和恒牙患龋风险均显著相关，提示MPPED2和ACTN2可为龋病精准预测和精准治疗提供潜在分子靶点[28]。 牙周病也是常见的口腔感染性疾病。1999年牙周病分类世界研讨会根据牙周病的临床表现、牙周微生物群落、全身系统性疾病等因素，将牙周炎分为4类：慢性牙周炎、侵袭性牙周炎、全身系统疾病伴发性牙周炎及坏死性牙周炎。由于早期慢性牙周炎与侵袭性牙周炎在临床表现、微生物群落、组织学形态等方面无法精确鉴别，现有牙周病分类系统已无法有效指导临床医生对一些个体进行早期干预，导致一些侵袭性牙周炎患者在已造成较严重牙周组织损害后才得到针对性治疗。有研究[29]指出可通过家族聚集、基因信息及一些环境因素对侵袭性牙周炎进行风险评估。Kebschull等[30-31]通过对120例慢性牙周炎或侵袭性牙周炎患者的牙周组织进行转录组分析，并通过计算机进行聚类分析将所有样本分为两类；发现基于转录组信息进行的分类与个体牙周炎相关指标（炎症破坏程度、牙周微生物群落等）更为相符。上述研究提示：根据个体基因信息与牙周疾病的关系，对牙周炎进行全新的分子生物学分类，可对牙周炎风险进行精准评估，从而对一些高风险人群进行预防及早期治疗。 由于人体是由人自身细胞及定植于人体内部及表面微生物共同组成的超级复合体[32]，对影响人体功能及健康的第二基因组――微生物组进行系统性、群落性和差异性研究，也必将为口腔精准医学提供新模式。借助于高通量测序与生物信息学技术的发展，学者们[33-34]对健康与疾病状态下口腔微生物群落多样性及功能组成进行了深度扫描，研究结果发现了大量与龋病、牙周病及口腔黏膜感染相关的微生物与功能基因簇，为疾病的精准预测与诊疗提供了海量的生物学标记。以龋病为例，除公认的链球菌、乳杆菌及放线菌外，丙酸杆菌、韦荣菌、颗粒链球菌、纤毛菌等多种细菌在健康及疾病人群之间的分布存在显著差异，这些细菌在疾病发生中的作用及其对疾病风险预测的价值有待深入研究。 发生在牙齿不同部位（釉质、牙骨质及牙本质）的龋损组织内微生物组成也存在显著差异，龋病不同进展阶段的微生物组成也发生了明显演替[35]，提示对临床表现不一和/或处于疾病不同发展阶段的人群采用单一的检测、诊断及治疗龋病的方式必将造成部分患者的防治失败，发展口腔精准医学在龋病防治领域势在必行。在对牙周病相关微生物组的研究过程中，研究者不但筛选出了牙周病状态下差异分布的微生物群落组成，还发掘出了差异性富集的功能基因及转录子。笔者所在课题组采用人体微生物功能基因组芯片技术发现了编码毒力因子、氨基酸代谢、糖胺聚糖代谢和嘧啶代谢相关的功能基因在牙周炎患者中大量富集[36]。最近一项针对牙周炎患者龈下菌斑宏转录组的研究[37]发现，绝大多数表达上调的致病毒力因子主要来自一些以往被忽视的微生物。除龋病及牙周病这两大口腔最常见的感染性疾病外，笔者所在课题组对放疗导致口腔黏膜炎患者口腔细菌组成进行了全面分析，发现拟杆菌属、费克蓝姆菌属、葡萄球菌属组成丰度在放疗性黏膜炎发生、发展过程中产生了显著变化，这些差异性分布微生物表型是否可作为疾病预防及诊断的分子生物学标记亟待证实。 口腔常见感染性疾病防治研究进展提示，口腔精准医学需全面考虑宿主遗传因素与微生物群落因素对口腔常见感染性疾病发生、发展的影响。找寻与疾病发生密切相关的宿主基因及核心微生物组，建立全面的疾病风险评估系统，可建立更为有效个体化预防措施和治疗方法，如基于核心微生物群落组成与功能的椅旁诊疗系统和分子靶标疫苗，以及基于宿主易感基因的个体化基因治疗。 1.3 唇腭裂（cleft lip and palate，CLP） CLP是一种由环境和遗传因素交互作用所导致的多基因遗传性疾病，是人类常见的出生缺陷。在世界范围内，CLP发病率约为1.7‰。CLP不但直接影响患者发音、听力、吞咽等生理功能，还可影响患者长期心理健康，严重影响患者生存质量。口腔精准医学对CLP的诊治目标是：深入研究CLP发生的遗传机制，根据不同分子生物学发病机理对CLP进行分类，实现精确的早期诊断，甚至胚胎期个体化基因治疗。由于颌面部发育过程中有多种基因与信号传导通路参与，任何环节的错误都有可能导致CLP发生，具有显著的遗传异质性，因此对CLP遗传机制的研究较为困难[38]。通过以家系或人群作为研究对象，采用连锁分析[39]、外显子测序[40]、GWAS[41]等遗传学研究手段，筛选与CLP发生相关的基因，进一步通过动物实验，验证并探究这些基因在CLP发生过程中的作用，目前已发现IRF6基因、Wnt/β- catenin及BMP信号通路等功能异常与CLP发生密切相关。进一步整合遗传学研究成果，以不同表型的CLP为研究对象，一方面采用组学研究方法，发现更多与疾病发生相关的基因；另一方面优化前瞻性功能研究模型，探索不同基因异常导致CLP发生的分子机制，对实现CLP的精准医疗有重要意义。 1.4 错畸形 错畸形由遗传因素与环境因素共同作用而产生，Angle错分类将其分为Ⅰ～Ⅲ类。对于个别类型错畸形，通过早期预防矫治、阻断矫治等干预措施，能阻碍其发生、减轻其畸变程度或改善后续的治疗效果。然而基于家族遗传史、早期口腔检查及影像学检查等，难以在早期对疾病进行精确的风险评估及诊断。深入研究错畸形发生的遗传机制，将利于错畸形早期诊断，并可通过基因信息判断某些患者的治疗效果[42]。 目前普遍认为Ⅲ类错畸形是一种多基因遗传性疾病[43]，但也有家系研究[44]表明Ⅲ类错畸形为单基因遗传疾病，具有孟德尔遗传疾病特征，提示Ⅲ类错畸形可能存在拥有不同遗传发病机理的亚型。全基因组连锁分析发现一些基因座上的遗传信息改变与Ⅲ类错畸形发生相关[43]。关联分析发现一些影响髁突软骨生长的基因，如IHH、PTHLH、VEGF、RUNX2、SOX9等，与Ⅲ类错畸形的发生密切相关[43]。 通过对4个家系进行外显子测序，发现DUSP6的一个错义突变与Ⅲ类错畸形显著相关[45]。通过GWAS等手段可获得更多与错畸形发生相关的候选基因，进一步对候选基因的机制研究亦将阐明其与错畸形发生及预后的关系，最终可实现通过个体遗传信息对某些错畸形进行早期诊断并进行传统的早期治疗，甚至针对某些导致错畸形发生的遗传因素进行精确的基因治疗。 1.5 牙列缺损与缺失 牙列缺损、缺失是口腔最常见疾病之一，严重影响咬合功能和全身健康。种植义齿修复是目前治疗牙列缺损、缺失的理想方案，成功率高达90%，但是一旦牙种植失败将对患者造成一定的经济损失与健康危害。骨整合是牙种植修复成功的重要标志之一，其过程类似骨愈合，依赖于宿主的组织修复能力及免疫反应。临床研究发现一些骨整合失败的风险因素，包括吸烟、系统性疾病、手术感染与创伤等因素。然而尚有一些骨整合失败病例并不能完全由以上临床指标解释。一些学者[46]发现牙种植失败存在聚集现象，即常发生于某些特定人群。目前认为牙种植失败存在遗传易感性[47]，发现和鉴定与牙种植体失败相关的个体遗传信息，一方面可精准评估个体牙种植失败风险，为高风险人群制定个性化修复方案；另一方面可在高风险人群牙种植修复过程中进行精准靶向干预，提高牙种植成功率[47]。 目前针对牙种植失败相关遗传因素的研究仍局限于对一些参与骨代谢的基因进行关联分析，研究发现IL1B[48]和MMP1[49]等基因与牙种植体失败相关。为能更全面地发现与牙种植失败相关的基因多态性，GWAS、外显子测序等高通量研究技术将是有力的工具。此外，还需建立更多的动物模型研究，对候选基因进行功能验证，并探究其分子机制。 1.6 其他 目前关于儿童口腔疾病发生、发展的分子机制研究相对较少。儿童早期龋（early childhood caries，ECC）定义为71月龄以下儿童发生的乳牙龋损。ECC病因与其他类型龋病有一致性，但亦存在一些特有的风险因素[50]，如产妇口腔健康情况以及生活习惯（糖、果汁摄入等）。遗传因素也是ECC病因的重要组成部分，Bagherian等[51]发现ECC患儿基因组HLA-DRB1等位基因频率显著高于无龋组儿童。基于现有研究对ECC经行风险评估与早期预防仍具有局限性，需要更广泛而深入的研究。 牙釉质发育不全（amelogenesis imperfecta，AI）是一系列影响釉质形成或矿化过程的遗传性疾病，具有多种表型以及遗传异质性。迄今已经发现数十种基因异常与非综合征型先天性AI发生相关，包括AMELX、ENAM、AMBN及MMP20等[52-53]。进一步以不同表型AI为研究对象，利用组学研究手段发现更多的与疾病发生相关基因突变，通过机制研究探索其发病的分子生物学机理，可为AI的基因诊断与基因治疗奠定基础。 另外，上述一些口腔疾病（如CLP、错畸形等）的“精准预防”与“精准诊治”与儿童口腔医学范畴有明显重叠。儿童口腔医学的特点决定其应当承担个体早期信息采集工作，推动口腔精准医学相关研究与临床进展。 2 实现口腔精准医学的挑战 2.1 构建口腔疾病知识新网络 现有口腔疾病定义与分类存在局限性，即主要基于疾病的临床表现及组织病理学改变，但一些临床指标及病理学指标的判读具有主观性，导致一些疾病的诊断不够精确。以表型为依据的疾病分类方式对一些在分子机制上不同而表型相似的疾病无法精确区分，导致采取同一种治疗方法针对不同患者取得的疗效差异显著。另外，某些疾病的临床表现、组织病理学表现具有滞后性，传统方法往往只有在疾病已造成严重损害时才能进行相应诊疗。口腔精准医学要求针对口腔疾病发生的分子机制进行深入研究，对口腔疾病进行新的分子生物学定义或分类，从而形成口腔疾病知识新网络[1]。口腔精准医学所构建的口腔疾病知识新网络应具有系统性、准确性、个体化及前瞻性，并以实现口腔疾病椅旁诊疗与口腔卫生宣教为主要目标。具体需实现对当前已获得及后续将要获得的高通量组学研究（基因组、转录组、蛋白组、代谢组）海量数据和患者临床信息的结构化存储和数据管理，实现临床采样、样本分析、患者临床信息、牙医诊疗方案等核心步骤的高效整合；开发数据库快速检索和智能化数据挖掘工具，进行多角度样本对比与聚类，挖掘分子遗传信息与患者临床表现及检测报告的相关性，通过各种交互式、可视化、图形化操作界面，最终自动生成口腔精准医学诊断报告与治疗方案，服务于牙医和患者。 笔者所在研究团队在长期从事口腔内科学相关基础与应用基础研究上，正在着手建立口腔菌群临床助诊系统。该系统的建立将实现椅旁采集个体口腔菌群样本，应用高通量测序技术获得菌种组成等数据，匹配宿主临床信息，实现海量测序数据与患者口腔健康状态的结构化存储和数据管理；围绕显微成像与宏基因组学两类数据，通过智能化的数据挖掘，自动生成口腔微生物群落临床助诊系统检测报告，并根据牙医和患者需求，通过电脑、iPAD和智能手机等新一代医患沟通工具，探索和示范新一代移动远程口腔医疗系统，对口腔感染性疾病进行“精准预防”及“精准诊断”。 2.2 组建口腔生物样本库 精准医学建立在大规模人群组学研究基础上，依赖于高质量、大数量的生物样本，包括人体血液、尿液、病变组织及微生物群落等。因此，建立具有完整临床信息的高质量生物样本库是21世纪个体化精准医疗的关键[54]。 生物样本库要求采集范围广，即要求纳入的个体数量多，又要求采集的样本种类多。例如丹麦国家生物样本库，含有1 500万份生物样本，包括血浆、血清、DNA等样本，全国每天新增入库的样本约有1 000多份[54]。口腔精准医学生物样本库不但包括血液、组织、DNA等生物学样本，还应包括口腔菌斑、唾液等样本。 生物样本库的建立还需配套的管理与安全维护工具：首先，样本库应当实时动态更新，以确保基于生物学样本的研究能准确揭示疾病动态变化的分子机理；其次，用于组学研究的生物样本需在较长时间内维持高质量，一些易降解破坏的DNA、RNA样本需要科学的保存；另外，在生物样本库的建立过程中还需加强对与之配套的信息化管理数据库的安全维护，特别注意在各生物样本库数据共享过程中针对涉及个人遗传信息方面的隐私保护。 随着“十二五”国家科技计划的推进，我国的生物样本库建设取得了蓬勃发展，其中临床疾病样本库和流行病研究人群对列样本库备受关注。笔者课题组在“十二五”国家科技支撑计划项目支持下，充分利用依托单位四川大学华西口腔医院巨大的临床患者资源，建立了口腔临床样本采集规范，包括严格的纳入排除标准、样品采样（唾液、软组织、菌斑）、标记和转送、样品处理、鉴定、分类、保存标准。在该系列流程的规范下，四川大学口腔疾病研究国家重点实验室已建立了我国人口腔微生物组资源库。在口腔生物样本库的建设过程中，国际同行在临床资源采集与安全管理方面有哪些可借鉴的经验，国内多中心联合样本库建设现状、遇到问题和困难，如何提高国内口腔生物样本库样本的数量与质量，加强生物样本实体库与信息库的安全管理，加速建设紧密围绕口腔临床重大疾病的生物样本库进而为口腔精准医疗提供有力的支持，是我们将长期面临的一系列的实际问题。 3 结语 精准医学模式的提出集合了诸多现代医学科技发展的知识与技术体系，体现了现代医学理念“简单到复杂，复杂到精准”的发展趋势，也代表了临床实践发展的方向。尽管现阶段美国的精准医学计划主要旨在实现肿瘤的精准医疗，但在这场围绕精准医学开展的未来医学格局的竞争中，应立足国情，明确自身优势，从肿瘤和非肿瘤疾病两方面入手，加速利用我国巨大的患者资源转化为促进临床诊疗技术进步的战略资源。与传统口腔医学模式相比，口腔精准医学旨在把人们对口腔疾病机制的认识与生物大数据和信息科学整合交叉，精确进行疾病分类及诊断，为疾病患者提供更具针对性和有效性的防疗措施，既有生物大数据的整合性，也有个体化疾病诊治的针对性和实时检测先进性。有理由相信，口腔精准医学将带来一场新的医疗革命，并将深刻影响未来医疗模式。在口腔精准医学临床研究方面，中国与美国处于同一起跑线，亟需国家大力投入与布局，整体提升我国口腔精准医疗水平及其转化应用领域的核心竞争力，为国家科学技术的发展、全面实现科学技术总体规划目标和造福人类做出更有力的推动和重大的贡献。 精准医学论文:精准医学的意义 2015年1月20日美国总统奥巴马在2015年美国国情咨文演讲中宣布，美国将启动一项名为精准医学的计划。他说，美国已经完成了人类基因组计划，而且消灭了小儿麻痹症，这意味着美国已经使人类医学迈入一个新的时代，接下来就要致力于治愈癌症和糖尿病等疾病，让所有人获得需要保障自己和家人健康的个性化的信息和医疗。 精准医学是什么？ 精准医学也称精准医疗，尽管人们可以在字面上大致理解这一计划，但对于这一计划的准确含义还是有模糊的地方，或者见仁见智。 奥巴马在国情咨文演讲中对精准医学做了解释，即基于患者的基因或生理来定制治疗方案。唯一一位既参加起草1987年人类基因组计划报告，也参与精准医学计划报告撰写的华盛顿大学的欧森博士认为，精准医学就是个性化医疗，这其实就是医学实践的正常形式，而分子水平信息的正确使用会使医学更精准。 美国白宫科学技术办公室科学部副主任乔・汉德尔斯曼则称，精准医学是“一种考虑人群基因、环境和生活方式、个体差异的促进健康和治疗疾病的新兴方法”。 这些解释都有一个共同点，即基于每个个体的基因差异而进行的个体化治疗才是有效的，这样的医疗才更有效率，因而称为精准医学。这也正如要根据一个人的身高和胖瘦来量体裁衣一样。由于精准医学的基础是根据每个人的基因组来看病和治病，因此精准医学在时间上是承接人类基因组计划，而在本质上是对现行的以药物治疗为主体的医疗进行改革，因而将影响和改变未来的医疗、药物研发和药物使用。 进一步理解或深入理解，精准医学就是先对大量的个人和患者进行基因组测序，以建立一个庞大的医学数据信息库，然后研究人员通过研究分析比对不同个体的基因信息，进一步了解各种疾病的共同原因和特殊（个体）原因，从而开发出针对特定患者特定疾病突变（致病）基因的靶向药物和治疗方法，当然，也针对健康人群进行个性化的预防保健。 无效治疗提供的证据 精准医学提出的根据是，每个人的基因组都有差异，正如世界上没有完全相同的两片绿叶，所以，要根据每个个体的基因组来治疗疾病。不过，早在20世纪80年代产生的另一个科学概念也为精准医学提供了证据，这就是需要治疗的病例数（NNT）。 需要治疗的病例数概念兴起于20世纪80年代，是一种对临床药物或其他医疗效果的评价指标，指的是，有多少人接受治疗或预防治疗（服药）才能确保其中一人有效或受益。经过大量的临床调查，需要治疗的病例数显示的药物治疗的低效令人吃惊。例如，如果2000人每日服用阿司匹林，坚持2年以上，才能防止一起首次心脏病突发事件，即需要治疗的病例数为2000。同样，当哮喘病发作时，有8个人使用类固醇药物，才能避免一人入院，也即对一个人有效，需要治疗的病例数为8。如果鼻窦炎发作，15个人使用抗生素，只有其中1例会改善或治愈，所以需要治疗的病例数为15。原因在于，尽管所有患同一种病的人都在吃同一种或同一类药物，但是，每个人的基因是不同的，因此，服用同样的药物未必对每个人都有效。 在疾病的预防上，也有同样的机理。在欧美，如果一个人发生过一次心脏病，为了避免以后再次复发，对其推荐的是地中海饮食，这种饮食是，多吃蔬菜、水果、鱼、海鲜、豆类、坚果类食物，其次是谷类，并且烹饪时要用植物油来代替动物油，尤其提倡用橄榄油。但是，调查发现，30位心脏病发作的幸存者采用地中海饮食要坚持4年，才可产生防止1人死亡的效果。 地中海饮食也被视为对从未得过心脏病但有患心脏病风险的人有预防作用。结果是61人坚持地中海饮食5年，才有1人会避免心脏病突发、卒中或死亡。显然，这样低的预防效果基本上难以让人们相信地中海饮食的预防作用，而且，要让人们坚持地中海饮食4～5年才会达到一起预防效果，很难让更多的人坚持这样的生活方式。 那么，被视为对某一疾病有效的药物和可能预防某种疾病的生活方式为何对不同的人效果不同，或者效果有时低下呢？原因还在于每个人的基因有差异。这从癌症的化学药物治疗可以得到验证。西妥昔单抗治疗一些人的大肠癌有效，同样，伊马替尼治疗一些人的慢性骨髓性白血病也有效，但是，这两种药并非对所有大肠癌和慢性骨髓性白血病都有效。 原因在于，如果一个人的RAS基因发生了突变，则西妥昔单抗治疗大肠癌就无效;如果一个人的T315I基因发生了突变，则伊马替尼治疗慢性骨髓性白血病就无效。所以，对于大肠癌病人和慢性骨髓性白血病病人就得对其进行基因组测序，以决定用什么药。 精准医学的具体做法 精准医学的内容显然已经跨越了仅仅对病人，如癌症病人依据基因组的不同来治疗的范畴，而是要对所有人进行基因组测序，以决定对病人如何用药和对健康人如何进行预防。所以，美国的精准医学计划有比较具体的做法。 精准医学计划主要是先招募100万名甚至更多的志愿者进行基因组测序，把他们的基因组数据加入到美国的全国生物信息库（生物银行）中，由研究人员对这些基因信息进行分析归类，从而为药物研发和疾病预防提供有效的针对性信息和做法。 对庞大的个人基因组测序当然需要资金保证，因此，美国计划从2015年10月开始投入2.15亿美元用于精准医学计划。具体的资金分配是：1.3亿美元分配给美国国立卫生研究院（NIH），用于首批志愿者的招募和基因测序;7000万美元分配给美国国立卫生研究院的癌症研究所，用于解码肿瘤基因及资助开发新的疗法;1000万美元分配给美国食品与药物管理局（FDA），以便该机构在需要协调精准医学项目时，允许其引进相关的技术和专家;500万美元分配给国家协调委员会卫生信息技术部，用以建立保护个人隐私的相关标准，以确保精准医学参与者的健康隐私和数据信息的安全。 不过，精准医学并非只是美国一个国家在进行，2014年8月，英国也出台了一个精准医学计划，但是没有称其为精准医学，而是叫作10万基因组计划，这个计划其实就是更早的时候英国千人基因组计划的升级版，也就是通过对个人基因组进行测序，确定引起癌症和其他疑难疾病的基因，并且要区分在不同个体中有哪些不同的基因对共同的疾病，如癌症起了作用。 英国对10万基因组计划投入的资金是3亿英镑，而且并非只对癌症患者特定的癌症基因进行测序，而是要对参与者进行全基因组测序。英国的计划是，在2017年全部完成10万人的基因组测序，目前已完成了1000多人的基因组测序，计划在2015年完成1万人的基因组测序。对10万人的基因组测序数据将整合进英国公共医疗体系当中，以便研究人员对不同疾病的病因，以及对相同疾病的不同个体的病因进行分析，找出具有针对性的靶目标，如生物标记，进行药物研发和个性化治疗。 精准医学的难题 美国医学界其实早在2011年就提出了精准医学的概念，但是，由于种种原因和困难，这一计划一直难以启动和实施。奥巴马在2015年1月20日宣布精准医学计划后，美国国立卫生研究院院长弗朗西斯・科林斯也比较慎重地称，精准医学计划的短期目标是为癌症找到更多更好的治疗手段，长期目标则是为实现多种疾病的个性化治疗提供有价值的信息。 精准医学现在主要在一些癌症治疗上带来治疗方式的转变，比如，有越来越多的乳腺癌、肺癌、肠癌、黑色素瘤和白血病患者会在治疗中接受基因组检测，医生可根据每个人的基因组差异制定最佳治疗方案。但是，精准医学可能遭遇技术和社会方面的难题。 技术上的难题主要是基因组的测序技术、测序速度和经费。第一个人类基因组计划测序耗时大约13年，耗费30亿美元，可谓费时费力费钱。但现在基因测序技术已经发展到第三代。对一个人全基因组测序需要2周时间，费用需要约1000美元。在费用上已经能让普通人承受得起。 即便如此，现在的基因组测序也还面临另一个难题，即测序容易，分析基因组困难。因为要从一个人海量的基因组信息中找到与疾病相关的多种基因犹如大海捞针。但是，技术问题可以逐步解决，从而能使基因组测序和分析又快又高效。例如，最近美国国家儿童医院的彼得・怀特博士团队就研发了一种基因组分析软件，可以在个人的基因组中找到致病基因，时间从过去的几周缩短到90分钟。 这个基因分析软件称为“丘吉尔”，可以自动输入个人基因组测序的原始序列资料，通过一系列密集复杂的计算，最终分析出有临床或者科研意义的遗传基因变异。由于这个分析基因组的软件在分析过程中每一步都有优化，因而能显著减少分析时间，但不损害数据的完整性，而且分析可百分之百重复。未来，由于技术越来越先进，基因组的测序也许会更快更便宜。 不过，精准医学的社会难题可能更难以解决，例如，如何把一些已经进行基因组测序的个人研究结果与国家项目结合起来。曾在人类基因组计划中做出重大贡献的美国知名学者克雷格・文特尔领衔的团队在2014年就宣布一项计划，打算在2020年前完成100万个个人基因组测序。他认为，由于基因组测序会触及有关医学隐私权的法规规定，“我们不能简单地把数据库混在一起使用。白宫打算把现有志愿者纳入精准医学项目的想法听起来有些天真了”。 不过，美国国立卫生研究院院长科林斯回应说，混合数据库的做法虽然充满挑战，但不是不可行。“这是能办到的事情，但显然我们还需要为此付出许多努力。” 精准医学论文:曹雪涛院士谈精准医学 随着美国总统奥巴马在白宫正式宣布美国启动“精准医学”研究计划，“精准医学”成了健康热词。那么什么是精准医学？美国启动的精准医学研究计划的主要内容又是什么？对于我国医学科技现阶段以及未来发展有何启示呢？我国免疫学专家、中国工程院院士、现任中国医学科学院院长的曹雪涛先生在接受《科技日报》采访时作了详细解读。 21世纪的经济将有赖于美国的科学技术和研究开发。我们曾消灭了小儿麻痹症，并初步解读了人类基因组。我希望，我们的国家能引领医学的新时代――这一时代将在合适的时间给疾病以合适的治疗。对那些患有囊泡纤维化的病人，我们能将他们转危为安，这个病在过去是不可逆转的。今天晚上，我要启动一个新的“精准医学计划（Precision Medicine Initiative）”。这一计划将使我们向着治愈诸如癌症和糖尿病这些顽症的目标迈进一步，并使我们所有人都能获得自己的个体化信息。我们需要这些信息，使我们自己，我们的家人更加健康。 ―― 奥巴马 美国总统奥巴马在2015年1月20日发表的这一段话，作为国情咨文的重点内容之一，得到了美国两党、各国政要与国际媒体的普遍关注，同时也获得了科学界不同流派的一致支持。 作为科技超级大国的美国，一个多世纪来对生命科学与医学临床的贡献不胜枚举，美国以至于全球要应对的疾病成千上万，但奥巴马仅举了3个例子，以欧裔中发病率最高的囊泡纤维化作为单基因病或其他罕见病的例子，把糖尿病作为常见复杂疾病的例子，而把癌症列为“重中之重”，提到“精准医学将使我们更加接近于治愈癌症”。 奥巴马还列举了一种白血病的例子：“在使用了一种新的针对一种特别基因的靶药物，80%的病人的血细胞恢复正常”。“我们将我们的遗传密码与癌症进行‘配型’，并成为切实可行的标准，我们决定药物的剂量，将如同测量我们的体温一样方便――这就是精准医学给我们带来的希望”。“精准医学给了我们实现新的医学突破的前所未有的最好机会”。 我们看到，奥巴马为他的“精准医学计划”罗列了4个要素：精确、准时、共享和个体化。 以下为《科技日报》就该计划对雪涛院士的专访，让我们听听尊敬的雪涛院士怎么说―― 记者：美国总统奥巴马在白宫正式宣布美国启动精准医学研究计划，您认为什么是精准医学？美国启动的精准医学研究计划的主要内容是什么？ 曹雪涛：精准医学是以个体化医疗为基础、随着基因组测序技术快速进步以及生物信息与大数据科学的交叉应用而发展起来的新型医学概念与医疗模式。其本质上是通过基因组、蛋白质组等组学技术和医学前沿技术，对于大样本人群与特定疾病类型进行生物标记物的分析与鉴定、验证与应用，从而精确寻找到疾病原因和治疗靶点，并对一种疾病不同状态和过程进行精确亚分类，最终实现对于疾病和特定患者进行个性化精准治疗的目的，提高疾病诊治与预防的效益。 美国此次启动的精准医学资助计划包括五方面内容，其中心任务是通过分析100万名志愿者的基因信息，研究遗传性变异在疾病发生发展中的作用，了解疾病治疗的分子基础，为药物研发与患者“精准治疗”明确方向。 目前该计划主要从肿瘤入手开展相关的研究，寻找肿瘤防治新途径，由美国国立卫生研究院（NIH）负责实施。同时安排美国食品药品管理局和国家健康信息协调办公室开展相应的法规制定与评估、隐私保护与数据共享等。 记者：精准医学的显著特点是什么？与以往传统意义上的医学诊疗有何不同又有何种联系？ 曹雪涛：精准医学是因人因病而异的、更加精确的个体化医疗。其实，精准医学与我国传统中医药的辩证施治例如“同病不同治”的思想是一致的，而且我国传统中医药的整体观对于现代医学的发展很有指导意义。例如目前国际医学界倡导的系统医学、整合医学就是具体体现。 上世纪中叶医学界开始关注个体化医疗并逐步提出分子医学的概念，推动了人们深入认识疾病发生发展机制。但生物医学界面临的一个严峻问题是，大量的基础研究不能与临床疾病的诊治有效衔接，很多重要疾病没有得到有效控制或者仍然缺乏有效防治手段。所以，十几年前美国国立卫生研究院前院长提出转化医学的理念，即将基础研究与临床实践紧密结合，聚焦病人临床医疗的提高。此理念一经提出立即得到全球医学界的普遍重视。可以看出，医学科技确实有了新突破，但如何提高疾病诊断与防治效果仍然是医学界集体努力的方向。 精准医学理念的提出是集合了诸多现代医学科技发展的知识与技术体系，体现了医学科学发展趋势，也代表了临床实践发展的方向。与以往医学理念相比， 其进步之处是将人们对疾病机制的认识与生物大数据和信息科学相交叉，精确进行疾病分类及诊断，为疾病患者（目前主要是乳腺癌、白血病）提供更具针对性和有效性的防疗措施，既有生物大数据的整合性，也有个体化疾病诊治的针对性和实时检测先进性。相信会带来一场新的医疗革命并将深刻影响未来医疗模式。 记者：美国启动并资助精准医学计划，对于我国医学科技现阶段以及未来发展有何启示？ 曹雪涛：美国此次在政府层面率先启动并资助精准医学计划，再次证明关注民众健康与医疗是全球的责任。 当然，我们在看到该计划惠及民生的社会效益的同时，也要清醒地认识到其经济效益，这一计划将造就新的经济生长点。该计划的实施很大程度上是依赖于二代基因测序技术的发展。目前认为，二代基因测序的全球市场规模为200亿美元，并将极大带动药品研发、肿瘤诊断和个性化临床应用，其快速发展的市场规模难以估计。而目前基因测序相关设备制造与原创技术主要来自美国，这从一个层面对于我国自主研发基因测序设备乃至药械提出了迫切需求。 美国此次实施该计划将科学技术的应用与相关的法规、评估体系建设同步进行，对于我国的科技规划、新医疗技术临床应用以及前瞻性制定相应规范管理文件等很有启发性。 记者：在各类科技计划的支持下，我国基础医学、药物药械、临床科学等研究与应用取得了一定的进展。您认为我国开展精准医学有哪些基础与优势？其薄弱环节是什么？发展前景如何？ 曹雪涛：通过国家863计划、973计划、支撑计划、科技重大专项、行业专项等经费支持，我国近30年来在基因组测序技术、疾病发病机制、临床疾病分子分型与诊治标记物、药物设计靶点、临床队列与生物医学大数据等方面有了相当的积累与发展，形成了一批有实力参与国际同领域竞争的基地与研究团队。特别是我国的基因测序能力居国际领先地位，这为我国开展精准医学研究与应用奠定了人才、技术基础。 但是，我国开展精准医学面临诸多不足与挑战，最突出的不足是开展精准医学所需要的核心测序仪器设备与关键性前沿技术主要依赖进口，与国外产品和技术相比，我国自主研发产品与创新能力存在一定差距。 另外突出的不足是国家层面的顶层设计与统筹规划协调有待于进一步加强，目前医学科技资助多途径、碎片化问题严重，缺乏攻关合力，导致医疗数据库和生物资源库共享机制缺乏。 当然，一个现实的问题是国家稳定性医学科技投入仍显不足，在研项目与临床精确诊治结合不够紧密，在国家层面制定基因诊断、病人数据安全、临床新技术新产品监管等政策法规体系尚不完善。这些不足限制了我国精确医学以及相关前沿科技的开展。 随着国家对科技发展越来越重视，随着科技投入的加大，只要我们明确发展思路， 扬长“补”短，相信我国的精确医学发展前景是美好的。 记者：我国的医学事业与其他国家不同，面对着十几亿的庞大人口基数，而且人口老龄化日趋明显，各种慢性疾病包括心血管疾病、糖尿病、癌症高发。我国如何瞄准医学科技国际前沿，及时抓住机遇，推动精准医学发展，最终惠及人民大众健康与疾病救治？对此您的具体建议有哪些？ 曹雪涛：精准医学以网格化的形式牵动医学领域的发展，以新的理念带动生物医学与信息科学的交叉合作。所以，我国应该积极抓住这个新的发展机遇，加强顶层设计，汇聚创新洪流，推动医学科技前沿的发展，提升我国临床医学水平，造福广大国民，助力健康中国的建设。 我建议开展“中国精准医学研究计划”并纳入国家“十三五”发展规划;建议将中国精准医学研究计划作为专项进行实施。同时要前瞻性地处理好精准医学和已经实施的和即将实施的生物医学项目研究体系与项目的关系，促成其与创新药物国家重大专项等的衔接，促进国家医药科技整体协调发展。 由于精准医学研究计划涉及到临床样本和健康人群的信息收集、临床资料的分析、个体化医疗的实施等方面，医疗行业特点明显，也就是说，既要研究数据“众筹”，也要临床实践实施方式“众享”。希望由卫生行业权威机构牵头，联合国家相关部门以及全国各医疗机构、大学、医学院和信息科学研究机构共同实施。在计划的具体实施中要充分发挥我国特色。在生物样本选取上，要发挥我国病种全、病例多的优势，开展千万测序计划;在学科协作上，发挥资源优势，通过顶层设计整合资源，凝练和攻克交叉性关键性难题。透过精准医学研究计划的实施，弥补我国自主研发医疗设备的短板。我们有理由相信医学前沿科技进步会在不久的将来显著惠及国民健康与疾病防治，为全面建设小康社会贡献力量。 精准医学论文:精准医学的基础研究和临床转化 人类基因组计划的完成使得人类得以从基因的角度透析疾病?而后分子和细胞生物学的多层次的表观基因组?转录组?蛋白质组?脂质组?微生物组?代谢组以及暴露组的研究使得能够从分子和细胞水平解读疾病发生和发展?同时,大量临床试验数据及经验的积累,为实施大规模队列研究和人类表型组计划打下基础?测序技术的迅猛发展以及超级计算机对生物大数据的处理能力也使得精确分析表型与遗传因素之间关系成为可能? 组学研究?大规模队列试验和数据处理是精准医学的核心?精准医学是综合个体遗传因素及环境因素信息与表型关联的个体化医学模式,是在大数据驱动下的一门多学科交叉学科?鉴于我国巨大的医疗资源需求的现状,研究和实施适合我国国情的精准医学计划旨在解决以“群体”为对象的传统医学诊断误差大?用药非精准以及医疗资源浪费大的难题,具有积极的社会意义和经济意义?本文就精准医学的提出和发展基础,以及国内相关研究进展进行综述? 1从循证医学到精准医学 在2008年提出以表述分子诊断使得医生不用依赖于直觉和经验便可以明确诊断?循证医学时代强调“群体”的临床证据,而忽视了“个体”的复杂性以及“个体”的遗传特性和环境因素的差异性?循证医学过分关注群体统计学差异,忽视了临床实践的真正意义;而精准医学正是关注于“个体”:这便决定未来的医学模式将从循证医学转变为精准医学?“精准医学(precision medicine)”一词最早是由哈佛大学商学院商业战略家Clayton Christensen但是,当时这个描述并没有引起太多的关注?2011年美国国立研究委员会下属的“发展新疾病分类法框架委员会”发表的《迈向精准医学:建立一个生物医学知识网络和一个新疾病分类法框架》蓝图,作为“个体化医学”的新表述形式,“精准医学”才开始被广泛重视?精准医学是指为每位病患的个体特征制定医疗方案,根据对某种疾病的易感性或特定治疗方案的反应将患者个体分成亚群;然后将预防或治疗措施集中于有效病患,而免去给无效患者带来费用和副作用?“精准”包括“准确(accurate)”和“精密(precise)”两重含义?精准医学根据病人个体特异性制定个性化精准预防?精准诊断和精准治疗方案,是具有颠覆性的医学新模式?2015年初,奥巴马政府在国情咨文中提出美国的“精准医学计划(precision medicine initiative,PMI)”,并为精准医学计划的5个具体内容在2016财年预算案中提出2.15亿美元预算?“精准医学计划”是以遗传信息的发现和人类基因组计划的实施为基础,依靠百万志愿者的基因组信息和临床信息的大数据来支撑癌症与其它多基因病研究,转变相关管理部门的监管方式,寻求公立机构和私立机构良好合作的大型全国性乃至全球性前瞻性项目?从循证医学到精准医学是一个粗放到精确的过程:循证医学关注于“群体”统计学差异,精准医学则关注于“个体”组学特征;循证医学强调随机对照数据,精准医学强调分子生物学证据? 2精准医学研究的核心和基础 基因组研究中新产生的流行病学数据转换为与未来临床应用相关的信息?组学技术的质量和标准是精准医学的关键之一?精准医学临床转化的基础和关键环节:通过对患者遗传特性的研究和分型,在我国原创抗癌新药西达本胺(组蛋白去乙酰化酶抑制剂)的研发和上市过程中,药物基因组学便起到了极大的促进作用?精准医学研究的主要目的是通过标准化的各种大型的队列研究和多种组学研究,寻找疾病的新的生物标志物以完善疾病分类;完善后的新疾病分型通过药物基因组学等手段进行临床转化,达到个体化的精准医疗(Fig 2)?其中大型队列研究是精准医学的核心;多种组学研究是精准医学的基础,其中药物基因组学?药物表观基因组学以及药物蛋白组学等是精准医疗临床转化的桥梁;大数据的标准化处理与发掘是精准医学的重要凭据? 2.1大型队列研究 作为精准医学研究的核心,大规模队列研究通过对大规模健康和疾病人群的随访信息和临床样本的收集,进行多层次综合性的组学研究,有利于发现疾病早期诊疗的生物标志物?其中新药临床试验由于规范度高?标准化好等优势,是精准医学大规模队列研究中规范样本和表型数据的重要来源?医院生物样本和临床信息是精准医学的宝贵资源和重要前提,由于其复杂的多样性,其可靠性成为决定精准医学成败的关键? 欧洲癌症与营养关系的前瞻研究计划(european pro-spective investigation into cancer and nutrition,EPIC)自二十世纪末起开始调查膳食?代谢及遗传因素与癌症发病之间的关系?EPIC通过对10个欧洲国家的50万余人群的长期随访(其中2.6万人后期发展为癌症),以及对900万例样本的收集和分析,研究了不同膳食类型?遗传多态性等与癌症发生发展的关系?其研究结果对降低癌症发病率?减轻癌症患者的痛苦并延长患者的生存期具有积极的意义? 欧洲遗传和基因组流行病学网络(european network forgenetic and genomic epidemiology,ENGAGE)荟萃了13个国家的39份队列研究中超过60万的研究对象?其目的是通过将欧洲及其他种群队列遗传和ENGAGE使得研究人员能够确定大量的影响代谢?行为和心血管性状的新易感基因,并研究基因和生活方式的因素之间的相互作用? 电子医疗记录(electric medicine record,EMR)作为数字化的临床信息记录,具有标准统一?可读性强等特点?电子医疗记录基因组学网络(eMERGE网络)是EMR的发展?自2007年成立以来,eMERGE网络已经在基因组学和生物信息学领域取得了长足的进步,是基因组学研究的一个强大且非常具有成本效益的工具? 精准医学论文:论高职高专院校口腔医学的精准医学教育 摘 要： 随着医疗卫生事业以及口腔医学的发展，高职高专口腔医学学专业的生存以及毕业生的就业成为了较大的困难，造成了比较突出的医疗矛盾。因此明确培养目标，改变培养方式，将精准医学教育以及创业教育有机结合，才能实现高职高专口腔医学生的长远发展，解决就业以及医生缺口等问题。 关键词：高职高专 口腔医学 精准医学教育 创业教育 中国作为口腔疾病的高发国家，我国目前的口腔医学教育和口腔卫生事业与发达国家相比差距很大，且地区发展不均衡，广大农村基层地区的人们仍得不到正规有效的口腔医疗卫生服务。因此，高医学院校为社会培养服务于基层的高素质口腔医学专业应用型人才是解决当前基层口腔医疗人才需求问题的重要措施。但是由于种种原因，高职医学院校口腔医学专业在教学模式上普遍存在专业培养目标不明确、课程设置高度模仿五年制本科、口腔基础和专业课程课时不足、教学内容应用性不强、教学手段单一落后、实践教学环节薄弱等问题，严重影响了教学效果，致使培养出来的毕业生岗位适应性差，动手能力不强，难以适应基层工作岗位的需要。 如何培养出符合基层需要的合格口腔医学人才是高职医学院校不可回避的问题，漯河医学高等专科学校口腔系在深入行业基层调研的基础上，将精准医疗的理念与高职高专口腔医学教育相结合，开展三年制高职高专口腔医学精准医学教育改革研究，提出“河南口腔”的宏伟目标，现就口腔人才需求调研、职业能力、教学改革等方面进行探讨。 一、基层口腔医疗人才的需求 1.专业能力 专业能力主要是指从事某一职业的专业能力。专业技术能力是岗位职业能力的核心和基础，是高职高专教育的重点内容。本着精准医学教育的理念，为基层培养口腔医学专业人才，成就河南口腔的伟大梦想。我校口腔系经过基层调研，现将专业技术能力总结如下。 掌握口腔疾病的病史采集，口腔检查及病例书写 掌握牙体牙周以及口腔颌面部组织结构特点 掌握口腔及颌面部常见疾病的临床诊疗原则和诊疗技术 掌握口腔常用材料性质和作用 掌握口腔常用药物的药理和应用 掌握口腔疾病与全身疾病的关系 掌握人体的基本结构和体格检查的方法 掌握全身常见疾病的临床表现和诊断 掌握无菌术、心肺复苏等急救常识 掌握牙体牙髓、牙周、粘膜疾病的基本治疗方法 掌握牙齿拔除术，牙槽外科手术 掌握口腔颌面部缺损的常见的修复方式 2.创业能力 在“大众创业、万众创新”的号召下，在现阶段全国经济不景气，中国GDP增速首次突破了7%的大背景下，鼓励创新创业是具有划时代的意义。高职高专口腔医学毕业生能通过创新创业开辟一条新通道，在这个开放有规则的社会和市场里，每个人都有可能通过自己的努力拓展自己的人生，获取更好的生活[1]。 二、口腔医学专业教学综合改革建设 1.以执业医师考试为基础满足个体需求的课程设置 医师资格考试是评价一名医学毕业生是否具备从业资格的基本知识与技能考试，是国家医师管理制度的核心内容。口腔医学作为更具实践操作性的学科，其执业医师考试具有自己的特点。在口腔执业医师考试实施十年后，2009 年考试大纲进行了修订，不仅增加了考试的范围和内容，同时评分标准也更加细化和规范。因此，我校口腔医学教育应在课程设置、学时安排等方面进行调整和改革。由专门研究执业医师考试的教师负责分析执业考试执考点以及权重分，并且以此重新定义教学课程标准以及各科以及理论实践技能的课时分配。两年课程根据需要进行优化组合，将综合英语纳入选修课，学生可以根据自己制定的自身发展目标以及规划进行选择。同时适当增加解剖病理等医学基础课程的比例，为我系学生的可持续发展奠定基础。增设口腔设备学、口腔市场拓展与营销、河南各市文化集锦等课程为学生更好的了解口腔医疗行业现状、个人创业奠定基础。 2.创业教育实践课程体系的构建 我系结合本校以及河南省实际情况出发，在实习阶段，通过带教老师进行系统的创业知识培训，使创业教育贯穿整个过程。同时鼓励学生参与到医院以及门诊的运作管理当中，激励学生与患者的沟通能力，并邀请国内外创业的成功人士，行业专家做创业方面的讲座。 3.教学模式方法的调整 高职高专口腔医学专业的学生在校时间相对较短，课程任务量繁重，如何让学生在短时间内掌握书本上的重难点，一直是困扰教师的问题所在。我校口腔医学系制定了临床见习--理论讲解--实训室操作--生产实习互相渗透的教学方式。让学生在学习书本知识前了解，实训操作后让知识更加形象具体，帮助学生理解。为学生以后临床执业以及应对考试打下坚实的基础。同时学校制定了每一学年的的临床见习规划，返校后进行见习交流。 单纯的课堂讲述已经不能适应当前形势对医学生培养提出的更高的要求。现代口腔医学培养出的应该是技能与人文并重，良好的沟通能力与终身学习能力兼备。我校口腔系在以授课为基础的教学（lecturebasedlearning，LBL）模式下，对某些疾病采取以问题为中心的教学（problem-based learning，PBL）模式，引入以案例为中心的教学（case-based learning）方法进行教学，同时MOOC（massive open onlinecourses）为学生提供自主式学习平台。实验室采用标准化病人、虚拟诊室等虚拟口腔科常见疾病诊疗程序，训练学生标准化接诊。医患角色扮演，加强课堂趣味性，充分调动学生参与的积极性，使枯燥的理论知识与临床训练无缝对接，为口腔医学生向医生的角色转换做好充分的知识及心理储备，更快的适应临床工作。 创业能力与精准医学教育是高职高专口腔医学生应对就业压力及适应社会的积极探索。尽管精准医学教育在我院仍处于起步阶段，但通过对精准医学的重视及课程体系的建设和评价机制的完善，高职高专口腔医学学生创新创业能力也会随着精准医学教育得改革而不断得到深化。

心力衰竭病人护理方法探讨:探讨胺碘酮治疗心力衰竭合并心律失常患者的护理方法 摘要：目的：探讨胺碘酮治疗心力衰竭合并心律失常患者的临床护理措施和护理效果。 方法：选取来我院进行治疗的心力衰竭合并心律失常患者200例，将患者进行随机分组，观察组和对照组两组，每组各100例患者。两组患者均给与碘胺酮进行治疗，在治疗期间对照组患者给予常规的临床护理，观察组患者在此基础上给予用药前准备、心理护理、严格控制给药速度、给药观察与护理、健康教育等临床护理干预。 结果：观察组患者的临床治疗总有效率为84.0%显著高于对照组患者的71.0%，比较差异具有统计学意义（P 结论：对采取碘胺酮进行治疗的心力衰竭合并心律失常的患者给予了用药前准备、心理护理、严格控制给药速度、给药观察与护理、健康教育等临床护理干预，显著的提高了患者的临床治疗总有效率，并且显著的降低了患者治疗后的复发率。 关键词：胺碘酮心力衰竭心律失常临床护理护理效果 由于心力衰竭合并心律失常病情复杂，症状危急，因此，给临床治疗带来了一定的难度[1]。对于心力衰竭合并心律失常的治疗关键在于抗心律失常，临床治疗心力衰竭合并心律失常常用的药物为胺碘酮，在治疗中取得了较好的临床效果[1]。为了更好的研究胺碘酮治疗心力衰竭合并心律失常患者的临床护理措施和护理效果，我院就对我院收治的200例患者进行了科学系统的研究。 1资料与方法 1.1一般资料。选取来我院进行治疗的心力衰竭合并心律失常患者200例，男103例，女97例，患者的年龄为22―75岁，患者平均年龄为（48.5±13.6）岁，经临床诊断患者的心功能为NYHA2―4级。200例患者合并的基础疾病为：60例合并冠心病，38例合并肺心病，28例合并扩张型心肌病，32例合并高血压，24例合并老年瓣膜病，39例合并糖尿病。将患者进行随机分组，分为观察组和对照组两组，每组各100例患者。两组患者在性别、年龄、基础疾病方面的比较差异不具有统计学意义（P 0.05）。 1.2临床方法。两组患者均给与碘胺酮进行治疗，在治疗期间对照组患者给予常规的临床护理，观察组患者在此基础上给予用药前准备、心理护理、严格控制给药速度、给药观察与护理、健康教育等临床护理干预。 1.3临床护理。 1.3.1用药前准备。用药前要对患者进行心电图检查，监测患者的QTC、QT、心肌酶、电解质、血常规以及肝功能等情况。同时要准备好除颤器以及相关急救药品[2]。 1.3.2心理护理。护理人员要耐心的向患者解释各种症状的原因，提高患者对疾病的认识程度，消除患者由于担心疾病而产生的焦虑情绪。一些老年患者会担心生病给家人造成负担，此时护理人员要积极的与家属进行沟通，让家属给与患者更多的关怀，让家属与患者进行积极的沟通，消除其成为负担的不良心理情绪，从而促进患者积极的配合治疗。 1.3.3严格控制给药速度。采取注射泵精准而匀速的给药，给药之前核对好药量、药物浓度，并且设定好最佳的给药速度，用药过程中，护理人员要定时巡视，保证给药安全[3]。 1.3.4给药观察与护理。胺碘酮对血管具有较强的刺激性，容易引发静脉炎，因此静脉通道已选择较粗较固定的中心静脉。并且静脉滴注或推注的速度不宜过快，不能超过10mg/min，且一次注射的时间不能小于25min。 1.3.5健康教育。加强对患者及其家属的心力衰竭合并心律失常疾病知识的宣传，让患者及家属认识到该病虽不能得到根治，但是可以通过长期合理用药，保持健康生活习惯得到控制。促使患者保持一种健康的生活习惯和生活方式[4]。 1.4统计学方法。观察得到的数据用SPSS17.0进行处理，计量资料以（X±S）表示，用t检验，计数资料用X2检验，P 2结果 2.1两组患者临床治疗总有效率对比。观察组患者的临床治疗总有效率为84.0%显著高于对照组患者的71.0%，比较差异具有统计学意义（P 2.2两组患者治疗后复发情况对比。观察组患者经碘胺酮治疗后有4例患者出现复发，复发率为4.0%，对照组患者经碘胺酮治疗后有34例患者出现复发，复发率为34.0%，比较差异具有统计学意义（P 3讨论 心力衰竭是临床上较为常见的一种危重症，当心力衰竭合并心律失常之后，就会使患者的病情更加复杂，如果心律失常频频发生得不到有效的控制，就会导致患者病情恶化，对患者的生命健康造成威胁。临床上采取碘胺酮治疗心力衰竭合并心律失常，取得了一定的临床效果。临床研究表明，在采取碘胺酮进行治疗的过程中，给予科学合理的临床护理干预，能显著的提高患者的临床治疗效果。 本次研究中，对采取碘胺酮进行治疗的心力衰竭合并心律失常的患者给予了用药前准备、心理护理、严格控制给药速度、给药观察与护理、健康教育等临床护理干预，显著的提高了患者的临床治疗总有效率，并且显著的降低了患者治疗后的复发率，具有较高的临床应用价值。 心力衰竭病人护理方法探讨:妊娠合并心力衰竭患者行剖宫产的围手术期护理方法分析 【摘 要】目的：探讨妊娠合并心力衰竭患者行剖宫产的围手术期护理方法及其效果。方法：将60例行剖宫产手术的妊娠合并心衰患者按照抽签方法随机地均分为对照组与观察组，各为30例。对照组给予常规护理，观察组采取循证护理模式。对两组护理效果进行对比分析。结果：对照组与观察组患者护理后各观察指标相比，差异均具有显著的统计学意义（P 【关键词】妊娠合并心衰；剖宫产；孕妇；心理状况 心衰是妊娠并发心脏病孕产妇人群中较为常见的一种病死因素，对母婴的生命安全造成了严重的影响[1]。本研究回顾性分析了2009年5月～2013年5月入住我院的60例妊娠合并心力衰竭患者行剖宫产患者的临床资料，对比分析了常规护理与循证护理的效果，现将研究结果汇报如下。 1 资料及方法 1.1临床资料 选择2009年5月～2013年5月入住我院的60例妊娠合并心力衰竭患者行剖宫产患者作为研究对象，年龄21～39岁，平均（28.9±7.3）岁；孕38.0～40.5周，平均（39.2±1.8）周；单胎妊娠40例，双胎妊娠20例；初产妇38例，经产妇22例；心功能分级：I级27例、Ⅱ级21例，Ⅲ级12例。按照抽签方法，将本组患者随机地均分为对照组与观察组，各为30例。两组患者在一般资料方面的差异均无统计学意义（P 0.05），具有可比性。 1.2护理方法 对照组采取常规的护理方法，观察组在常规护理的基础上采用循证护理方法。具体方法为：按照孕产妇的实际情况以及可能存在的危险因素向其提供具体问题的对策，这个过程采取的护理干预措施应该是对传统护理成功细节方面的总结部分。传统护理成功经验应该是根据万方数据库中报道的相关案例，包括的主要内容：饮食、休息以及剖宫产围术期所存在的各种各样的问题及其各自的解决办法等。若发现问题，应该及时地采取有效的措施加以解决，此外，还应对患者提供必要的心理护理干预。 1.3统计学方法 运用统计学软件SPSS15.0对数据进行处理、分析。 2 结果 2.1 组护理后各项指标对比分析 见表1。 2.2两组产妇护理前后心理状况改变 见表2。由下表可知，采用SAS及SDS两种评分量表对两组产妇护理前后的心理状况进行评分，得出对照组护理前后产妇心理状况无统计学差异（P 0.05），观察组产妇护理前后心理状况具有统计学差异（P 3 讨论 妇女在妊娠过程中，由于血容量以及血流流变学等方面的指标会发生显著的变化，所以就会使得患者心脏负担明显增大。而对于心脏功能正常者而言，绝大多数均能够经代偿功能顺利地度过妊娠期，然而，孕妇如有冠心病发病史或者具有原发性心脏病，那么就会很容易在妊娠过程中出现心衰症状[2-3]。虽然剖宫产手术具有很多优点，如能够显著地减少由于长时间子宫收缩而引起的血液流变学法术变化。由此可以得知，缓解妊娠合并心衰症状的最为有效的方法卧位尽量减轻心脏负担。然而，几乎所有心衰产妇均会对手术造成程度不同的焦虑及抑郁等方面的不良心理反应[4]。本研究结果显示：两组护理后VAS评分、新生儿Apgar评分、并发症发生率、满意度相比，差异均具有显著的统计学意义 心力衰竭病人护理方法探讨:探讨胺碘酮治疗心力衰竭合并心律失常患者的护理方法 摘要：目的：探讨对患有心力衰竭合并心律失常的患者采用胺碘酮进行治疗之后的护理方法。 方法：将本院于2011年5月到2013年5月之间的心力衰竭合并心律失常患者中选取100例病患者，根据患者的意愿，将其随机分成两组，分别为试验组50例，对照组50例，给试验组的患者提供一般形式的护理，并在此基础上加入系统性或者干预性的护理内容，给对照组的患者采用一般形式的常规性护理，对两组患者的临床护理效果进行比较。 结果：两组患者在经过护理之后，对两组患者的多项指标结果显示，试验组的患者最终护理效果比对照组的最终护理效果更加具有显著的优势。 结论：对患有心力衰竭合并心律失常的患者采用一般护理措施的同时，加入具有针对性或者干预性的护理措施，可以有效的提高患者的痊愈速度，并且患者的生活质量和心理状态都有十分显著的效果，值得在临床护理方面进行推广。 关键词：心力衰竭合并心律失常胺碘酮治疗护理方法 心力衰竭是一种十分常见的心血管内科临床疾病，当患者出现心力衰竭之后，因为长期的神经内分泌激活以及心肌缺血，或者是心室扩大，导致心室的电重塑，而这些方面的因素很容易让患者并发多种心律失常的病症[1]。 1资料与方法 1.1临床资料。从本院于2011年5月到2013年5月之间收治的心力衰竭合并心律失常中选取100例病患者，其中男性病患者64例，女性病患者6例，病患者年龄在26～72岁，其平均年龄为（54.4±1.96）岁。所有的患者均符合美国纽约NYHA的诊断标准根据患者的意愿，将其随机分成两组，分别为试验组50例，对照组50例。两组患者的年龄、性别、鼻肠管留置时间等资料的对比没有明显统计学意义（P 0.05）。 1.2方法。 1.2.1治疗方法。100例患者在入院之后均进行常规性的抗心衰治疗，在患者的病情较为稳定之后，为患者提供24h的动态心电图监护和常规性的检查。治疗之后停止服用原用的抗心律失常5个半衰期药物。用20ml的生理盐水对150ml的胺碘酮进行稀释，然后进行静脉滴注，滴注的时间在18min左右，同时对原发病进行治疗，纠正患者的心衰，服用常规性的抗生素药物，以免患者出现感染情况。 1.2.2护理方法。基础护理：保持患者病室内的整洁，保证病室内光线柔和、空气清新以及有适宜的湿度和温度，每天按时对患者的病房进行消毒，给患者提供给良好的、干净的、舒适的住院环境，帮助患者做好多项检查。对患者的饮食进行常规性的指导，同时根据患者呼吸道的情况对患者进行定期的翻身拍背以及吸痰等，保证患者的呼吸通畅。 心理护理：由于对该病情不了解或者病情较严重的患者，其心理容易出现异常的焦虑、恐惧、紧张等诸多负面情绪，这些负面情绪对患者的治疗和康复都会产生一定的影响，因此，护理人员需要对患者的心理状况进行相关护理，多与患者进行沟通，主动的关心患者，并且鼓励患者建立起面对该病的信心，积极的配合治疗。 健康护理：对心衰的患者在治疗心力衰竭时，最为主要的一种措施就是低盐饮食，因此，护理人员需要对患者的摄盐量进行限制，同时知道患者多食用易消化且清单的食物，还是含有丰富维生素的食物，让患者保持少食多餐和大便的畅通。另外还需要指导患者进行适当的锻炼，让患者保持一种良好的心态[2]。 1.3疗效判定。显效：频发室性早搏数量平均70%以上，成对室性的早搏数量减少80%以上，短阵室性心动的过速消失90%以上，连续心搏超过15次的运动和室性心动过速时，心搏5次以上的室性心动过速彻底消失，达到心功能Ⅰ级或者心功能改善超过2级，患者在临床方面的症状以及体征彻底消失；有效：频发室性早搏数量平均减少70%以上，连发室性早搏减少90%以上，还没有达到心功能Ⅰ级或者心功能改善1级，患者在临床方面的症状以及体征出现改善情况；无效：没有达到上述中的标准。 1.4统计学分析。采用SPSS16.0统计学分析软件对试验数据进行处理，组间行卡方检验进行处理，以P 2结果 组患者在经过护理之后，对两组患者的多项指标结果显示，试验组的患者最终护理效果比对照组的最终护理效果更加具有显著的优势，如表1所示。 3讨论 心力衰竭是一种死亡概率极高且预后较差的病，一般来说，患该病的女性会比男性的几率要高，在诸多并发症当中，室性心律失常则是其中最为常见的一种并发症状。并发心律失常只会让患者心力衰竭的病症进一步恶化，造成一种恶性的循环病症。该病的患者及其家庭生活的质量都会受到严重的影响，因此，患者的家庭以及国家的医疗负担都会出现明显的加重。胺碘酮是一种专治疗抗心肌缺血以及抗心律失常的药物，胺碘酮是苯丙呋喃的生物之一，具有很好的抗心律失常治疗作用对折返激动的消除存在有利的作用，同时它可以一直Na+的内流，减缓传导的速度。在临床的治疗上应用的十分广泛。 心力衰竭病人护理方法探讨:小儿肺炎伴心力衰竭的护理方法分析 【摘要】 目的 探讨小儿肺炎伴心力衰竭的护理方法及效果。方法 选取本院2009年1月～2013年6月112例肺炎合并心力衰竭患儿， 按照自愿原则分为对照组和研究组， 对照组患者在治疗基础上予以常规护理， 研究组患者实施针对性护理方法。分析对比两组患者护理效果。结果 研究组患者心衰纠正时间和住院时间减少， 医疗费用降低， 护患满意率提高， 和对照组相比较， 差异具有统计学意义（P 【关键词】 小儿肺炎；心力衰竭；护理 小儿肺炎是儿科疾病中经常见到的病变， 且为多发性疾病[1]。若无法得到彻底性治疗， 病情会有经常性复发情况， 对儿童生长发育造成较为不利影响。有资料表明， 由于肺炎并发心力衰竭而死亡的儿童为患肺炎患者的40%[2]， 所以良好的治疗和护理， 对于小儿肺炎患者康复具有重要作用。本文选取112例肺炎合并心力衰竭患儿， 分析其护理效果， 现报告如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料 选取本院2009年1月～2013年6月112例肺炎合并心力衰竭患儿， 按照自愿原则分为对照组和研究组， 每组患者56例， 所有患者均符合肺炎合并心力衰竭诊断标准。年龄0.5～6岁， 平均年龄（1.93±0.22）岁；病程1～5 d， 平均病程（3.13±0.35）d；男55例， 女57例。患儿临床症状主要有心率增快、呼吸急促、面色苍白、烦躁、发绀、鼻翼扇动等。 1. 2 方法 所有患儿在入院后均及时取半卧位， 确保呼吸道通畅， 持续给氧。予以抗感染、抗炎、强心、利尿等支持疗法。对照组患儿进行治疗同时予以常规护理。研究组则实施针对性护理措施。 1. 2. 1 常规护理 病室环境保持安静， 空气清新流通， 室温20℃左右， 湿度55%～60%。进行正确口腔护理， 帮助患者翻身、叩背， 避免出现坠积性肺炎症状， 选用柔软衣裤和床单， 避免发生褥疮， 患者体温高时需及时对症处理。使得家长了解患儿病情、治疗方法和预后情况， 给家属有效心理支持[3]。 1. 2. 2 呼吸护理 由于患有此病的患儿往往会有呼吸加快现象， 使得其呼吸出现不齐、急促症状，在婴儿 60次/min， 幼儿 50次/min时， 则显示其心力衰竭症状发生， 所以要关注其呼吸情况， 及早进行针对性治疗， 避免出现更为严重症状， 错过最佳治疗机会。 1. 2. 3 饮食护理 肺炎伴心力衰竭患儿通常有自身体质降低情况， 患儿合并心力衰竭， 出现水肿， 每日饮食时需注意钠含量不低于1 g， 食物保持高营养状态， 及时补充患儿所流失的维生素、蛋白质等， 在进食时注意少量多餐， 不可过饱。 1. 2. 4 心理护理 很多患有心力衰竭症状的小儿在发病期间往往会有哭闹不止， 呼吸困难等临床表现， 此情况往往会导致家长出现焦虑与恐慌情况。此时医护人员需耐心解答家长疑问， 使其了解此病发病情况， 临床症状和治疗效果， 使其尽可能予以积极配合。使患儿保持绝对卧床休息， 若经心理疏导无法使患儿保持较为稳定情绪， 需根据情况应用镇静剂降低心脏负担。在病情得到缓解后， 需适量活动， 避免下肢产生静脉血栓， 此过程需防止活动量过大。 2 结果 研究组患者在心力衰竭纠正时间， 住院时间， 医疗费用方面和对照组相对比， 均明显减少， 两组比较差异有统计学意义（P 3 讨论 发生小儿肺炎合并心力衰竭时的年龄通常均很小， 呼吸困难、气息不畅等症状一般都会出现。在小儿肺炎发病过程中， 出现心力衰竭几率较高， 若无法进行进行抢救， 很容易导致患儿死亡。在对其进行治疗时， 不止需要合理药物治疗方法， 而且需予以有效护理措施。医护人员应该密切注意患儿病请状况， 采取合理护理措施， 予以有效急救及抢救， 防止出现突发性事件。在护理过程中， 只实施常规性护理往往并无法达到较为满意的效果， 需依据患儿不同情况， 实施有针对性的护理方法， 如此方可以增加患儿恢复率。经本文研究发现， 研究组在心力衰竭纠正时间、住院时间、医疗费用方面均优于对照组， 而且研究组护理满意度比对照组明显提高， 差异有明显统计学意义。总之， 在小儿肺炎合并心力衰竭治疗过程中， 实施有效的针对性护理， 对于患儿治疗效果具有较为明显的提高作用， 值得临床推广应用。 心力衰竭病人护理方法探讨:略谈心力衰竭的护理方法 1资料和方法 1．1一般资料 本文选取的研究对象为2012年1月－2013年1月间本院收治的慢性心力衰竭患者共68例。其中男42例，女26例；患者年龄最小48岁，最大82岁，平均年龄（60．5±6．4）岁；患者的基础心脏病分别为风湿性瓣膜病24例，扩张型心肌病17例，心肌梗死11例，高血压性心脏病9例，冠状动脉粥样硬化7例。将所有患者随机分为对照组和观察组，每组各34例，两组患者在性别、年龄、基础心脏病以及病程等方面比较，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。 1．2方法 对照组按照常规护理方法，对患者进行常规的健康教育。观察组按照临床护理路径进行护理和健康教育。患者自入院开始，按照制定的护理路径的内容，结合患者的需求和一般情况对其病情、心理状况、文化背景以及社会支持等进行客观全面的评估，并落实护理和健康教育措施以达到规范护理的目的。临床护理路径表的内容包括：（1）入院介绍，包括医院的环境、主管医师和护士以及陪护、作息制度和时间等；（2）入院第1天，填写护理路径表，详细介绍各种检查的目的、方法及相应的注意事项，对患者进行入院评估；（3）入院第2天，介绍慢性心力衰竭的病因、症状、体征以及治疗方法等相关方面的知识；（4）入院第3～7天对患者进行饮食、用药等方面的耐心细致指导，告知其情绪等对病情控制的影响，进行心理支持和自我调节方面的指导，详细讲解预防并发症的意义和方法，指导患者合理安排休息和循序渐进地进行活动；（5）出院前1d，指导患者进行血压、尿量的自我监测，戒除烟酒和控制体重，建立良好的生活习惯；（6）出院当天，办理出院手续，嘱其严格遵医嘱用药并定期回院复诊；（7）出院1周内，对患者进行电话回访，了解出院后的恢复和用药情况。 1．3效果评估 采用自制的健康知识掌握情况问卷，对患者进行测试，满分100分，以85分为达标；满意度调查采用自制满意度调查表于患者出院前进行问卷调查。比较两组患者的住院时间、住院费用、健康知识掌握情况以及满意度情况。 1．4 统计学处理所有数据均采用SPSS13．0软件进行处理和分析，计量数据以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数数据采用χ2检验，均以P＜0．05为差异有统计学意义。 2结果 本文结果显示，应用临床护理路径的观察组患者对慢性心力衰竭健康知识的掌握情况以及对护理工作的满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05）；观察组患者的住院时间和住院费用少于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05）。 3讨论 慢性心力衰竭是临床较为常见的危重病症之一，通常情况下其治疗和康复是一个较为漫长的过程。有资料显示［3］，对慢性心力衰竭的患者，采取有针对性的护理措施，提高患者对疾病相关知识的认识，帮助其建立良好的生活习惯以及调节健康的心理状态对于患者生活质量的改善具有积极的临床意义。 临床护理路径是近年来临床关注较多的一种治疗护理新模式。这一模式下，要求护理人员主动地向患者讲解疾病相关的知识，增加护患间的交流，从而满足不同患者及家属的要求，提高患者及家属对护理工作的满意度，尽可能避免医疗纠纷的发生，与传统健康教育方法相比，具有更好的科学性、规范性和实用性［4］。为此，在本文中，我科按照临床护理路径对慢性心力衰竭患者进行健康教育，结果显示，采用临床护理路径的观察组患者对于疾病相关知识的掌握度以及对护理工作的满意度均明显高于常规护理教育的对照组患者，并且观察组患者的住院时间更短，住院费用更省，大大减轻了患者的经济和精神负担。 采用临床护理路径对患者实施护理和健康教育，护理人员可主动参与到整个护理过程中，通过有计划、有预见性地分别在不同阶段对患者进行有针对性的健康教育，有助于患者更充分的理解和掌握相关知识，从而避免因一次性大量向患者灌输信息而导致的不理解和误解，本文结果也证实了采用临床护理路径的观察组患者对疾病相关知识的掌握度明显高于对照组。 作者：罗紫兰 康孙平 杨莉 单位：广东省湛江市第四人民医院老年科

冠心病充血性心力衰竭治疗探析:环磷腺苷葡胺对冠心病合并充血性心力衰竭患者N-末端脑钠肽前体水平及心功能的影响 [摘要] 目的：环磷腺苷葡胺对冠心病合并充血性心力衰竭患者血浆N-末端脑钠肽前体水平及心功能的影响。方法：将92例冠心病合并充血性心力衰竭（CHF）患者随机分为治疗组与对照组，治疗组在常规治疗基础上加用环磷腺苷葡胺，对照组在常规治疗基础上加用小剂量硝酸甘油静滴，疗程为7 d，分别测定用药前后N-末端脑钠肽前体（NT-pro BNP）水平及心功能[左室舒张末期内径（LVEDD）及左心室射血分数（LVEF）]。结果：用药后两组患者NT-pro BNP浓度均有所下降，治疗组较对照组显著降低，两组患者治疗后LVEF和LVEDD水平较治疗前均明显改善。结论：CHF患者加用环磷腺苷葡胺短期治疗后可进一步改善心功能，降低NT-pro BNP水平。 [关键词] 冠心病；充血性心力衰竭；环磷腺苷葡胺；N-末端脑钠肽前体水平；心功能 慢性心力衰竭（CHF）是大多数心血管疾病的最终归属，也是最主要的死亡原因。在我国，冠心病引起的心力衰竭占首位[1]，近年来国内外研究已经证实，无论是左心室还是右心室，当其心脏容量负荷或压力负荷增加，心肌受到牵拉，就会造成血中脑钠肽（BNP）及 N-末端脑钠肽前体（NT-pro BNP）浓度增高。本文通过观察环磷腺苷葡胺对冠心病合并充血性心力衰竭患者血浆NT-pro BNP水平及心功能影响，探讨其变化及意义。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取2008年10月～2009年10月于我院住院的冠心病合并心力衰竭患者92例，其中，男性52例，女性40例；年龄（67.37±7.36）岁；病程（7.6±4.9）年；NYHA心功能 Ⅲ～Ⅳ级。所有患者排除急性心肌梗死，肺源性心脏病，脑卒中，急性感染，肝、肾功能不全，糖尿病，贫血等。将92例患者随机分为两组，其中，治疗组45例，小剂量硝酸甘油治疗组（对照组）47例。两组性别、年龄、病程等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性， 1.2 试剂、仪器与设备 采用化学发光双抗体夹心免疫法测定NT-pro BNP，仪器为瑞士罗氏（Roche）公司的Elecsys2010，药盒为罗氏Elecsys pro BNP试剂盒，检测范围为5～35 000 pg/ml。采用日本sanyo公司的低温冰箱，上海手术机械厂0412-1型离心机，美国ALT生产的HDI3500型心脏B超。 1.3 方法与步骤 1.3.1 采血标本 采用肘静脉血3～5 ml置于含0.2 ml 2%乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝的塑料管中，3 000 r/min（离心半径10 cm）离心10 min，取上清液（血浆）存于-80℃冰箱保存待成批检测。 1.3.2 给药 两组常规基础治疗基本相同，包括抗血小板制剂、抗凝剂、利尿剂、ACEI制剂、钙离子拮抗剂等药物，疗程为7 d，治疗组在常规治疗基础上加用环磷腺苷葡胺（由江苏万邦公司生产，商品名为“苏安”）90 mg加入5%葡萄糖250 ml静脉滴注，60 min滴完，每日1次，连续使用7 d为1个疗程。 1.3.3 超声心动图检查 采用美国ALT生产的HDI3500型二维超声心动图诊断仪，患者采用左侧卧位常规作胸骨旁左室长、短轴切面及心尖四腔心切面扫描，同时采用M型和B型回声，结合彩色多普勒血流显像分别测量左室舒张末期内径（LVEDD）及左心室射血分数（LVEF），测量值取3个心动周期平均值。 所有患者入院后及治疗7 d后均给予超声心动图检查，探头频率为50 Hz，扫描速度为50 mm/s。 1.4 统计学处理 采用SPSS 11.0软件进行统计学分析，测量结果用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义， P＜0.01为差异有高度统计学意义。 2 结果 两组治疗后心脏功能均有明显改善，经治疗后LVEDD明显下降，LVEF明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。 表1 治疗前后心脏功能比较（x±s） Tab.1 Comparison of cardiac function before and after treatment（x±s） 与对照组比较，*P＜0.05 Compared with the control group，*P＜0.05 两组治疗后血浆NT-pro BNP浓度均低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组较对照组降低更显著（P＜0.01），见表2。 表2 两组治疗前后NT-pro BNP浓度比较（x±s，pg/L） Tab.2 Comparison of NT-pro BNP concentration before and after treatment （x±s，pg/L） 与治疗前比较，*P＜0.05，与对照组比较，P＜0.01 Compared with before treatment，*P＜0.05; compared the with control group，P＜0.01 3 讨论 心室重构是心力衰竭发生发展的基础机制，神经激素过度激活是心室重构的重要病理学基础[2]，CHF时神经激素的变化以肾素-血管紧张素、利钠肽和交感神经系统为主。BNP是由心室合成和分泌的神经内分泌激素，主要受心室负荷和室壁张力的影响，BNP和NT-pro BNP均来自脑利钠肽前体，脑利钠肽前体在释放入血前被分解酶分解为两个片段，其中N端的76个氨基酸残基即为NT-pro BNP[3]，BNP和NT-pro BNP均可作为CHF诊疗检测、预后判断的有效标志，由于NT-pro BNP的半衰期比BNP长且不受体位及运动的影响，在CHF的诊断，判断心功能方面优于BNP[4]。血浆BNP随着心功能损害程度加重而升高，本研究入选患者NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级，治疗前NT-pro BNP、LVEDV、LVEF均无明显统计学差异，可能由于本组入选患者心功能较差，治疗前NT-pro BNP基础值较高，与文献报道一致。 环磷腺苷葡胺属非洋地黄类正性肌力药物，其脂溶性较强，易透过细胞膜，进入心肌细胞后经磷酸二脂酶分解为5-AMP，再经5-AMP酶降解为腺苷和磷酸，腺苷作用于心肌细胞，增强心肌收缩力，改善心泵功能，临床上已经证实环磷腺苷葡胺可降低心肌耗氧，改善窦房结P细胞功能，减慢心率，增加心排量，降低外周血管阻力，降低左心室舒张末期压力，是临床上治疗心力衰竭常用的有效药物之一。硝酸甘油主要通过舒张外周与内脏静脉，减少回心血量与心室容积，故硝酸甘油在小剂量时主要扩张静脉系统，减轻心脏前负荷，不能减轻心脏后负荷，用较大剂量时才可舒张外周动脉，降低血压减轻心脏耗氧，但此时副作用较大[5]。本研究显示：两组药物均能使LVEF 升高、LVEDV下降，改善心功能，治疗心力衰竭，但环磷腺苷葡胺对于NT-pro BNP的降低效果更显著（P＜0.01），对于冠心病合并充血性心力衰竭患者的预后更有重要的意义，且环磷腺苷葡胺是通过降解为腺苷起到治疗作用的，腺苷是正常心肌的代谢产物，对于心肌影响更小，体内无蓄积，对患者的预后起到了积极的作用，是心力衰竭治疗的首选药物。 冠心病合并充血性心力衰竭患者加用环磷腺苷葡胺短期治疗后可进一步改善心功能，降低NT-pro BNP水平，尽管NT-pro BNP没有BNP的生物活性，但由于其半衰期长、稳定性好的特点，作为心脏功能敏感的标志物，在心血管疾病尤其是急、慢性心力衰竭早期诊断、治疗、判断预后中起着非常重要的作用。 冠心病充血性心力衰竭治疗探析:曲美他嗪对冠心病合并慢性充血性心力衰竭患者的临床疗效观察 作者单位：455000 河南省安阳地区医院 通讯作者：田志斌 【摘要】 目的 观察曲美他嗪对冠心病合并慢性充血性心力衰竭（CHF）患者的临床疗效。方法 对确诊为冠心病并CHF 60例患者,随机分为治疗组和对照组,两组均给予常规抗心力衰竭治疗,治疗组还给予曲美他嗪20 mg,3次/d。观察治疗48周后的左心室功能分级及左心室收缩末容积指数（LVESVI）、左室舒张末容积指数（LVEDVI）和左室射向分数（LVEF）。结果 治疗组治疗后的左心室功能改善临床总有效率达90%,较对照组63.33%显著提高（P 【关键词】 冠心病； 充血性心力衰竭； 曲美他嗪 曲美他嗪是一种通过选择性和特异性的抑制脂肪酸氧化并刺激葡萄糖氧化,直接改变心脏利用的能量底物,提高ATP生成的效率,从而具有抗心肌缺血和改善缺血的心肌功能。笔者用曲美他嗪（根克通,瑞阳制药有限公司生产）治疗冠心病合并慢性充血性心力衰竭（CHF）,取得了较好的疗效,现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 经病史、体检、胸片、心电图、动态心电图、平板运动试验、心脏彩超确诊为冠心病合并CHF 60例,心功能（NYHA）分为Ⅰ～Ⅳ级,超声心电图测定左室射血分数（LVEF）0.05）。 1.2 治疗方法 常规治疗根据心功能分级标准选择血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、利尿剂、地高辛、醛固酮受体拮抗剂等药物配伍,治疗组在此基础上加用曲美他嗪20 mg,3次/d。 1.3 观察指标 治疗前后按NYHA心功能分级评价心功能,治疗前和治疗后46周分别经多普勒超声测量LWEF、左室收缩末容积指数（LVESVI）和左室舒张末容积指数（LVEDVI）。疗效评定:心功能分级改善Ⅱ或以上为显效,改善Ⅰ级为有效,无改善或恶化为无效。 1.4 统计学处理 用STSS软件进行统计学处理,计量资料以（x±s）表示,行t检验;计数资料行χ2检验,以P 2 结果 2.1 两组临床疗效比较 治疗组显效、有效和无效的例数分别为12、15、3例,总有效率为90%,而对照组相应分别为5、12、13例,总有效率为63.33%。两组有效率比较差异有统计学意义（P 2.2 两组超声心动图比较 LVESVI、LVEDVI和LVEF治疗后均有改善,但治疗组改善更为明显,与对照组比较差异有统计学意义（P 3 讨论 正常心肌能量代谢的特点是:能量（ATP）供给60%～70%来自脂肪酸氧化,20%～25%为葡萄糖氧化,5%～10%为糖酵解,产生能量ATP者在脂肪酸氧化要比葡萄糖氧化耗氧量高,而且高水平脂肪酸氧化可明显抑制葡萄糖氧化。成人心肌在缺血情况下,利用葡萄糖代谢供能增加,但仍以游离脂肪酸氧化供能为主,生成等量的ATP,脂肪酸比葡萄糖多消耗10%～15%的氧。因此,当正常灌注时有充足的氧,心肌有氧代谢使用和氧化（脂肪酸）FFA更有效,但是当冠脉供血不足导致心肌缺血时,心肌利用葡萄糖作为产能物质,消耗相同的氧则可产生更多ATP。 曲美他嗪改善冠心病合并CHF的机制与改善心肌细胞的能量代谢有关。研究表明:曲美他嗪可抑制氧化磷酸化和脂肪酸利用,使心肌能量代谢从脂肪酸氧化转移到葡萄糖氧化,从而改善缺血心肌的能量代谢,提高心肌能效,改善缺血和再灌注的心肌功能。临床和试验研究证实:曲美他嗪不影响心肌对氧的供需,并直接作用于缺血细胞而不引起显著血流动力学改变,通过代谢机制以减轻细胞内酸中毒,钠和钙的积聚,保护细胞收缩功能,限制氧自由基造成的细胞溶解和内膜损伤,因而可以减轻缺血再灌注损伤,改善缺血性心脏病所致的心动能不全。 临床研究证明,曲美他嗪可以明显改善冠心病的左心功能,减少心绞痛的发作频率和硝酸甘油的消耗,而血流动力学指标无明显的变化。王归真等［2］对冠心病的心电图心肌缺血的患者在常规治疗的基础上加用曲美他嗪治疗,有效率达88.4%,与对照组比较有统计学意义。 冠心病充血性心力衰竭治疗探析:冠心病合并慢性充血性心力衰竭患者的临床治疗效果观察 【摘要】目的观察冠心病合并慢性充血性心力衰竭患者服用曲美他嗪后的临床疗效。方法选取2011年1月——2012年10月来我院治疗的冠心病合并慢性充血性心力衰竭患者70例，随机分为观察组和对照组，每组各35例，对照组采用常规治疗，观察组在常规治疗的基础上，每天口服3次曲美他嗪，20mg/次。结果对照组显效6例，有效19例，总有效率71.43%，而观察组的显效12例，有效21例，总有效率94.29%，两组总有效率间存在统计学显著性差异（P 【关键词】冠心病；曲美他嗪；慢性充血性心力衰竭；临床效果 冠心病合并慢性充血性心力衰竭是心血管内科的常见疾病，逐渐引起内科医生的重视。心脏病的器质性病变的终末阶段常以慢性充血性心力衰竭为主，临床表现为心室充盈或射血能力受损，慢性充血性心力衰竭是由多种疾病造成的心脏功能受损的综合征，其发病机制可能为心室收缩力下降，导致射血功能受损，心脏排血量下降，机体器官组织血供不足，致使患者出现呼吸困难，水肿，四肢无力，活动受限[1]。冠心病合并慢性充血性心力衰竭的治疗，以常规的药物治疗为主，包括：强心苷、血管扩张药物、利尿剂、血管紧张素转换酶受体抑制剂、β受体阻滞剂等，曲美他嗪是一种新型的口服代谢型药物，可选择性刺激葡萄糖氧化，抑制脂肪酸氧化，提高ATP生成速率，具有改善心肌功能和抗心肌缺血功能。作者选取2011年1月——2012年10月来我院治疗的冠心病合并慢性充血性心力衰竭患者70例，进行对照研究，效果满意，现报道如下。 1资料与方法 1.1临床资料选取2011年1月——2012年10月来我院治疗的冠心病合并慢性充血性心力衰竭患者70例，经病史体检、心电图、胸片、动态心电图、心脏彩超等检查后，确诊为冠心病合并慢性充血性心力衰竭（超声心电图测定左室射血分数﹤40%，心功能Ⅰ-Ⅳ级），排除严重心律失常、肝肾功能不全患者。将所有选取患者进行随机分组，其中对照组35例，男20例，女15例，年龄（59.2±11.2）岁，心功能分级：Ⅱ级16例，Ⅲ级13例。Ⅳ级3例；治疗组35例，男18例，女17例，年龄（58.6±9.6）岁，心功能分级：Ⅱ级15例，Ⅲ级14例，Ⅳ级3例。 1.2方法 1.2.1对照组常规药物治疗包括血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂、强心苷（地高辛）、扩张血管药物等。 1.2.2观察组常规治疗的基础上，每天口服3次曲美他嗪，20mg/次。治疗前后对患者进行LVEF（左室射血分数）、IVESVI（左室收缩末容积指数）、LVEDVI（左室舒张末容积指数）评分。 1.3评分标准疗效评定：显效：心功能显著改善2级及以上，或心功能评分达到Ⅰ级，症状基本消失，检查指标基本正常；有效：心功能改善1级，但未达到Ⅰ级，体征、症状有所减轻，各项检查指标有所改善；无效：心功能无明显变化或加重或死亡。总有效率为（显效+有效）/总例数*100%。 1.4统计学方法本组所有研究数据用SPSS18.0统计学软件处理，计量资料以均数±标准差（χ±s）表示，数据用t检验，组间对比用X2检验，P 2结果 2.1治疗后情况分析见表1。 如表2所示，两组的LVEF、LVEDVI、LVSVI评分均有所改善，观察组LVEDVI、LVSVI明显低于对照组，观察组LVEF显著升高，经比较两组LVEF、LVEDVI、LVSVI评分均存在统计学差异（P 3讨论 冠心病合并慢性充血性心力衰竭的发病率约为1.3%-5.6%，随着老年化发病率呈现增加的趋势，具有致死率高和致残率高的特点。常规治疗以改善血流动力学和冠脉供血为主，常以β受体阻滞剂、利尿剂、地高辛、血管紧张素转换酶抑制剂、扩张血管药物等。随着医学对心肌代谢过程的深入研究发现，心肌细胞能量代谢失调是慢性心力衰竭的主要病理机制之一，开拓了干预心肌线粒体能量代谢治疗冠心病合并慢性心力衰竭的新思路。 研究表明曲美他嗪通过改善心肌细胞的能量代谢[2]，既不减少氧耗量也不增加氧的供给，可选择性刺激葡萄糖氧化，抑制脂肪酸氧化，提高ATP生成速率，具有改善心肌功能和抗心肌缺血功能[3]。本研究结果，观察组LVEDVI、LVSVI明显低于对照组，LVEF显著升高，经比较两组LVEF、LVEDVI、LVSVI评分均存在统计学差异（P 综上所述，联合使用曲美他嗪可进一步改善患者的心脏功能，提高冠心病合并慢性充血性心力衰竭患者的临床疗效，值得临床推广应用。

中医中药论文:中医中药治疗癫痫的研究要点 摘要:癫痫是位于大脑、丘脑-皮质系统、中脑上部的神经元高度异常放电引起的反复发作的慢性脑部疾病。癫痫作为一种古老的疾病，采用中医中药治疗的历史源远流长，发展到现代，与现代医学治疗手段相结合，取长补短，取得了一定的疗效。为探讨中医中药治疗癫痫的研究进展，通过查阅近5年的相关文献，分别从单独中药治疗、中药结合抗癫痫西药、中药结合中医其他治疗方法的临床观察以及有关的实验研究的方面做一综合概述。 关键词:癫痫;中医药疗法;综述 癫痫是神经系统常见疾病之一，是由遗传、颅脑外伤、产伤、脑血管疾病、脑囊虫等疾病造成的以短暂性的痫性发作为特征的脑神经功能障碍性疾病。因为癫痫的发病机制尚不十分确切，所以对癫痫的治疗仍是以控制发作的频率、缩短发作持续时间、减轻发作程度等的对症治疗。现今已经能有效运用临床抗癫痫基础药物治对症治疗了，而运用中医中药是中医学治疗癫痫的一大特色，在这一方面也取得了一定的进展，现将近5年来有关中医中药治疗癫痫的临床观察以及实验研究进展综述如下。 1临床研究 1.1单独中药治疗 孔凡玉自拟息风镇惊、清热豁痰的定风汤治疗证型为痰热挟惊的小儿原发性癫痫40例，总有效率为90%。该方使用大量矿石类药物，取其寒凉、重镇之性，以达到清上炎热势、镇惊潜阳的效果，清热豁痰以除病之因，镇惊潜阳以消病之诱因，从而达到治疗效果。郑春香等将31例难治性癫痫患者分为柴贝止痫汤单独治疗组和添加组，结果单独治疗组总有效率为50.00%，且对各发作类型均有效，添加组有效率为42.86%，提示柴贝止痫汤有效控制癫痫发作程度和减轻持续的时间，是其本身作用而不是因为联合了基础抗癫痫西药而提高的疗效。此方由天麻、柴胡、浙贝母、牡蛎、地龙、石菖蒲组成，从郁、从风、从痰论治，其功效为疏肝理气、化痰息风、醒神开窍。孙明媚等采用具有疏肝理气、化痰息风功效的止痫汤治疗癫痫患者60例，总有效率为80%，提示止痫汤可通过抑制脑神经元异常放电治疗癫痫，并且对治疗棘(尖)慢、多棘慢波疗效最好。路岩莉等采用息风胶囊(主要成分:石菖蒲、全蝎、紫河车、天麻、白矾、白僵蚕等)治疗中央颞区棘波的小儿良性癫痫，总有效率为84.21%，有效控制临床发作程度和提高脑电图改善程度，此方从肾论治，补肾精治其本，息风豁痰治其标，从而达到益肾填精，息风豁痰的功效。曹建梅收集汪受传教授运用豁痰息风、镇惊开窍法治疗小儿癫痫30例，有效率达93.33%，汪教授自制定痫散加琥珀粉、羚羊角粉及中药辨证论治进行干预治疗，取得了显著的疗效。田振华运用具有祛痰化瘀、止痉宁痫作用的胆南星宁痫颗粒治疗癫痫，显效率为77.78%，总有效率为97.50%，说明此药在控制癫痫发作、减少发作次数、减轻症状程度方面具有显著疗效，长期服用，安全、无毒副作用，抗癫痫效果明显优于苯妥英钠组。上述学者对于癫痫的治疗可归纳为:①痰、火、惊、郁，瘀为痫病的病理因素，各病理因素相互兼夹，治疗时各有侧重;②息风以治标，治血以助息风，养心以安神、滋肝补肾以治其本，与中医学急则治其标，缓则治其本的治则相吻合。 1.2中药联合西药治疗 陆玲丹等观察了61例癫痫患者，治疗组30例用化痰息风方和西医基础治疗(丙戊酸钠或丙戊酸钠缓释片或卡马西平)配合治疗，与仅使用西医基础治疗的对照组31例进行对照观察，结果治疗组总有效率为90.00%，明显优于对照组(P＜0.05)，提示了化痰息风方药配合西医治疗癫痫在减少发作频率，减少中医症候积分方面明显优于单纯西药治疗。蒋莉娅等采用复方丹参滴丸配合常规抗癫痫(丙戊酸钠，重者加服复方苯巴比妥溴化钠片，发作时静推地西泮)及对症治疗59例外伤性癫痫患者，复方丹参滴丸由丹参、三七及冰片组成，具有活血化瘀作用，其作用机制可能与联合西药可降低血清TNF-α、IL-6、CRP值有关。张根娣等运用定痫冲剂(僵蚕、地龙、龙齿、茯神、当归、白芍、炙甘草)联合丙戊酸钠及相应的对症治疗治疗缺血性脑卒中后癫痫34例，总有效率为97.06%，取得了显著的疗效。吴敏玲把68例痰气郁结型癫痫患者均分为观察组和常规组，常规组给予常规西医治疗(丙戊酸钠或卡马西平)，观察组则在常规组基础上联合中药柴贝止痫汤治疗，结果示观察组总有效率明显优于常规组(P＜0.01)，说明柴贝止痫汤可有效治疗痰气郁结型癫痫。肖俊锋采用抗癫痫西药(卡马西平或丙戊酸钠或托吡酯)联合破格救心汤治疗心肾阳虚型难治性癫痫患者28例，总有效率为85.72%，取得了满意的疗效，并且不良反应少于治疗组。以上的学者采用中药与西药联合抗癫痫，利用二者的协同作用，弥补了各自治疗所起疗效的不足之处，中药的加入治疗减轻了抗癫痫药物所造成的毒副作用。 1.3中药联合中医其他疗法 成贵芳等将60例癫痫患者随机分为治疗组30例与对照组30例，治疗组口服异蛇癫痫丸加穴位埋线法，埋线穴位轮选两组:①大椎、鸠尾、内关、三阴交、心俞;②丰隆、腰奇、神道、脊中、筋缩。对照组单纯口服卡马西平，治疗14个月后治疗组总有效率为86.67%，明显优于对照组(P＜0.05)。郑红等运用耳穴压豆(神门、脑干、穴心、交感、皮质下)联合中药汤剂(僵蚕、龙齿、当归、白芍、茯神、地龙、远志、香附、石菖蒲、桃仁、半夏、甘草)治疗脑卒中后继发癫痫30例，取得了满意疗效，其方药起到息风降火、活血化瘀解痉的作用，耳穴的选用同样以醒神开窍镇惊、滋水涵木为功效，可作为有效的辅助治疗。邹伟等用针刺疗法结合中药汤剂治疗20例脑卒中后癫痫患者，总有效率为95.0%，治疗后脑电图异常改善率为73.3%，针刺主穴为四神聪、百会、水沟、内关，联合定痫汤加减共起豁痰开窍、调理气血、息风止痫的作用，说明了采用针药结合的治疗方法切实可行。杜鹏等收集了48例辨证分型为风痰窍闭证的癫痫患者，其中27例采取针刺联合自拟处方(钩藤、天麻、法半夏、茯神、僵蚕、石菖蒲、郁金、陈皮、天竺黄、炙远志、地龙、生牡蛎、生龙骨、地龙、石决明、丹参、白芍、当归、甘草、竹茹、胆南星等)治疗，总有效率为87.5%，另外27例口服苯妥英钠作为对照，总有效率为62.5%，提示了针刺加中药治疗的疗效确切。钟向阳等观察了35例采用消痫汤联合针灸疗法治疗小儿癫痫，总有效率为88.57%，与35例根据发作类型选服西药(丙戊酸钠或奥卡西平或卡马西平)的患者作为对照，治疗12个月后，结果显示中医组在临床总有效率以及脑电图正常率均高于西药组，说明消痫汤配合针灸治疗小儿癫痫有效且疗效较好，并对智力无大影响。以上的治疗说明癫痫的治疗方法多样，途径广，全方面的多靶点地提高抗癫痫的疗效，可充分有效利用这些方法提高癫痫的治疗效率。 2实验研究 王潇慧等运用侧脑室注射海人酸的方法建造癫痫持续性状态后慢性难治性癫痫大鼠的模型，采用柴贝止痫汤进行药物干预，并观察其脑内乳腺癌耐药蛋白(BCRP)和主穹窿蛋白(MVP)的表达情况，研究结果表明，该复方能降低海人酸致痫大鼠脑组织BCRP的表达，但对于MVP表达尚需要进一步证明。徐先伟等采用补脑止痫散作为干预措施，研究经干预后戊四氮慢性点燃癫痫大鼠海马区的抑制性递质(GABA)及受体(GABAα)的表达情况，结果显示补脑止痫散对戊四氮慢性点燃癫痫大鼠模型海马区GABA和GABAα均有明显上调，说明补脑止痫散可起到保护脑组织、缓解癫痫症状的作用。徐先伟等采用相同的造模方法和干预措施，运用免疫组化法检测各组大鼠海马区的c-fos，c-jun蛋白表达情况，结果显示补脑止痫散还可调控海马区内即刻早期基因。冯铁为等同样采用补脑止痫散对戊四氮致痫大鼠进行药物干预，并用免疫印迹法检测大鼠脑组织中IL-2、IL-6蛋白阳性表达，结果显示，经干预6周后，致痫大鼠脑组织海马区IL-2、IL-6阳性表达明显降低，说明此复方的抗癫痫机制与降低海马区的IL-2、IL-6蛋白阳性表达有关。孙丽等用抗痫灵(穿山甲、乳香、没药、龙骨、珍珠、胆南星、石菖蒲)对戊四氮点燃致痫大鼠进行药物干预，描记大鼠脑电图，并观察各组的NMDAR1的活性变化，结果发现抗痫灵可有效抑制戊四氮诱导癫痫大鼠模型海马区内NMDAR1的表达，这有可能是抗痫灵能有效治疗癫痫的机制之一。李兵等先给大鼠进行石甘散的药物干预措施后再用戊四氮建立大鼠癫痫模型，记录大鼠的行为表现，采用免疫印迹法检测BDNF的表达变化，提示了石甘散能够延长戊四氮致痫大鼠的痫性发作的潜伏期和强直性惊厥的潜伏期，降低强直性惊厥的发作频率，显著下调大鼠海马区的神经元电压依赖持续性钠离子通道电流幅度，促进BDNF的表达，说明石甘散可有效起到抗癫痫的作用。以上各研究主要探究各类中药复方的抗癫痫效果还有作用的机制，主要的研究方向为各类复方对神经递质的传导、细胞因子的表达及对离子通道所起的调控作用。 3结语 癫痫作为神经内科常见疾病、难治性疾病，以病因多样，机制复杂著称，痫病发病日久，致使病情更加缠绵，除小部分患者采取外科手术治疗去除癫痫病灶外，大部分患者仍旧愿意采用内科保守的用药治疗来控制发作，这就需要长期服用药物控制病情，所以为提高临床疗效必须采用合适、有效、安全的药物。中医中药治疗癫痫历史悠久，发展至今，各个复方或为经方加减化裁，或为长期的临床经验自拟方药，辨证论治，辨证审因，单独用药，中药联合西药，中药配合针灸、埋线、耳穴均能够取得一定的临床疗效。即使中医中药在临床研究的方面已经取得了长足的进步，但仍就有其不足之处:①大多数的临床研究收集的样本数量不多，随访时间不够长，远期疗效也未表明清楚。②虽然也采取随机方法分组，但采用双盲随机方法的不多，多数随机方法不明，这使得出的结果不够严谨规范。③缺乏统一规范化的辨证分型，多数分型是从医者的临床经验得出，有可能存在失误。今后还应进行更加严谨规范的临床研究。中药治疗癫痫的动物实验研究是利用现代分子生物学技术研究各中药复方抗癫痫的效果及作用机制，为临床中药的使用提供理论及数据依据。为了发掘中医中药的抗癫痫的潜力以及给中医中药治疗癫痫提供有力的科学依据，今后还需要多进行这方面的实验研究。 中医中药论文:中医中药科普宣传工作方案 一、与日报社开展合作。 《日报》作为市委机关报，发行面广，其宣传报道具有很强的导向性和代表性。该报《健康视界版》注重对群众健康的宣传和报道，是许多读者喜爱的好栏目。2011年市中医药管理办公室与日报社合作开展以下工作： （一）举办《中医在我身边》有奖征文活动。在全市征集以讲述自己对中医的真实经历和亲身感受，或中医给工作和生活带来的变化、提升等为主题的文章，征文择优录稿在《日报健康视界版》刊登，每周一期，每期1-2篇，全年不少于50篇。稿酬由报社按规定支付。征文活动结束后，由日报社与市中医药管理办公室组织专家对优秀作品评奖。设一等奖2名、二等奖4名、三等奖10名，奖品分别为由市中医院提供的价值2000元、1000元和500元的健康卡一张。 （二）宣传介绍名中医药专家。《健康视界版》开设《名中医访谈录》，每期介绍一名国家级、省级和市级的名中医药专家，宣传专家在各自的专业领域内常见病、多发病中医诊治经验和感悟见解。 （三）动态报道。对涉及我市卫生事业尤其是中医药事业发展所开展的相关活动和重要新闻，在二版或阳光政务版面，随时进行动态报道。全年不少于20篇。 各单位要积极发动广大干部职工根据日报社征稿要求踊跃投稿，努力做到寓教于乐；要认真组织本单位的名中医药专家撰写简历、临床观点；对本单位将要开展的有关中医药发展的活动及时与市中医药宣教中心联系。市中医药宣教中心要对《中医在我身边》征文的科学性进行审查；要合理安排名中医药专家见报时间；对各单位开展的相关活动和重要新闻，要及时联系报社采访报道。 二、与电视台合办《中医养生》栏目。 《中医养生》围绕不同季节、不同节气的自然变化，阐述起居作息、饮食养生、强身进补、防病治病与护肤养颜等内容，为观众提供日常自保自疗的养生宜忌建议。根据中国传统养生学“天人合一”的指导思想，针对节气变化和观众需求，适时顺势的安排节目内容，在系统介绍中国传统养生文化的同时、有针对性的介绍实用养生方法。节目架构包括：（1）《中医话养生》。邀请中医专家针对节气变化和观众需求，讲解相关养生知识；（2）《我和养生》。征集观众的养生保健故事，或者一些偏方，让医生点评是否科学合理，并有针对性的提供更好的建议或方案；（3）栏目延伸。在周五或者周末对一周的养生内容进行总结，或者邀请名医进社区，设定主题，主持人主持，中医讲解，现场互动，让观众参与回答，并在答对者中进行抽奖，并将现场互动的内容转回直播间，增加节目的影响力，提高节目收视率。 本栏目由电视台和市中医药管理办公室主办，市中医药宣教中心协办，奖品为市中医院提供的健康卡。电视台联系人：卫强，联系电话：。 三、创建中医药知识科普宣传专题网页。由市中医药宣教中心负责在“卫生网”中创建中医药文化宣传专题网页，开设网络健康大讲堂、中医药知识普及、文化宣传等栏目，及时将《中医在我身边》和《中医养生》内容发到网上。各有关单位要在已有单位主页中增加相关中医药知识科普宣传内容或创建专题网页。 四、编撰出版市中医中药进万家文化科普宣传读物。今年，拟翻印省中医药管理局编撰的《省中医药知识宣传册》三万册，主要在各单位开展科普讲座、中医义诊等活动时免费发放。 五、开展科普讲座和中医义诊活动。 各级中医院每年要开展不少于300人参加的中医药科普讲座至少五场，不少于200人参加的义诊至少五次；三级综合医院要开展中医药科普讲座至少两场，中医义诊至少两次；二级综合医院要开展中医药科普讲座至少一场，中医义诊至少一次。各单位组织的宣传活动要深入到社区、街道、乡镇、村庄、学校、机关和企事业单位。每个市、区直接受益人群至少五千人次，受益人群尽可能广。要注意发挥和利用当地新闻媒体的作用，通过媒体扩大影响，引起社会的广泛关注，争取良好的宣传效果。 市卫生局将免费为科普讲座和义诊提供《市中医中药进万家文化科普宣传册》，各单位要做好宣传册发放的登记工作，并及时报市中医药宣教中心。 六、充分利用各单位的电子宣传工具。各单位要充分利用本单位的电子显示屏、平面电视等媒介宣传对本单位的中医特色，同时要加大中医药科普知识的宣传力度，多播放中医科普宣传片，努力营造宣传中医的舆论氛围。 中医中药论文:基于便秘的中医中药治疗问题深究 摘要：关于便秘的概念，应该注意以下几个问题：第一，便秘的概念较为复杂，有各种各样的说法，目前为止，没有一个统一的概念。第二，便秘不是疾病的名称，而是一个症状，它既可以是一种严重疾病的临床表现之一，也可以是一种疾病的主要症状，而且也可以是只表现为便秘，而查不出原发疾病。第三，诊断便秘，一定要考虑到病人原来的排便习惯。第四，诊断便秘，也要注意病史的长短。第五，有的学者把排便间隔时间延长，粪便于燥称为便秘，把排便费力，排便时间延长称为排便困难，两者合称为排便障碍性疾病。 关键词：便秘中医药治疗综述 一、辨证要点 1、大肠的传导功能失职是便秘的根本所在大肠居于腹中，其上口在阑门处紧接小肠，其下端紧接肛门。大肠的主要功能是传化糟粕，大肠接受经过小肠泌清别浊后所剩下的食物残渣，再吸收多余的水分，形成粪便，由肛门排出体外。 2、五脏六腑皆可影响大肠传导而致便秘如前所述，便秘的根本在于大肠传导失常，但大肠的生理功能与五脏六腑的关系非常密切，如肺的宣发肃降、肝的疏泄条达、脾的转输运化、肾的温煦濡养等，因此，除大肠本身的病变，五脏六腑任何一个脏器的病变，都可影响大肠的传导功能而发生便秘。所以说，治疗便秘的方法必须注意到大肠与其他脏器的关系。 (1)从肺论治：《灵枢·经脉》篇曰：“肺，手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺。”又曰：“大肠手阳明之脉，……络肺，下膈属大肠。”肺与大肠构成了脏腑阴阳表里的络属关系。肺主宣发，是大肠得以濡润的基础，使大肠不致燥气太过；肺主肃降，是大肠传导功能的动力。肺藏魄，肛门又称“魄门”为肺气下通之门户，可见肺与大肠的关系尤为密切，所以肺气肃降则大便通畅，出入有常，肺气上逆可致大肠腑气壅滞，而见大便秘结，腹痛腹胀。 (2)从肝论治：肝主疏泄，具有调节全身气机，推动血和津液的正常运行的功能，肝的疏泄有助于促进脾胃的运化功能及大肠的传导功能，肝失疏泄，肝气郁结则大肠气滞可致便秘。肝藏血，血虚肠道失润亦可致便秘。 (3)从肾论治：肾开窍于后二阴，大肠的传导功能有赖于肾气的温煦和肾阴的滋润，便秘的形成与肾的功能正常与否关系密切。李东垣云：“肾主五液，津液盛则大便如常……”《杂病源流犀浊·大便秘结源流》曰：“大便秘结，肾病也。”《养生四要‘却疾》曰：“肾虚则津液不足，津液不足则大便干涩不通。” (4)从脾胃论治：脾主运化，运即转运传输，化即消化吸收，运化即把水谷化为精微，供应滋养全身。同时亦运化水津，促进水液代谢。胃主受纳腐熟水谷，并主通降，由此可见脾胃与大肠的关系最为密切，只有脾胃功能正常，大肠才能发挥其正常功能。因此，治疗便秘，调养脾胃尤为重要。 3、气、血、津液与便秘的形成气、血、津液是构成人体的基本物质，是脏腑、经络等组织器官进行生理活动的物质基础。是维持人体生命活动的必要因素。便秘的形成与气、血、津液亦有密切的关系，因而在治疗上也必须注意到这方面因素。 (1)气虚便秘：气具有推动和激发运动的作用，大肠的运动，有赖于气的推动，才能发挥其正常的传导作用。如气虚推动无力，大肠运行不畅，则可出现便秘，治当益气，具体治法有补肺气，益脾气，温肾气等。 (2)气滞便秘：大肠的运动功能不仅依赖气的推动，而且要有正常的气机运行，如肺气的宣发与肃降，脾气和升发与胃气的下降等各种气机的运动形式来协同大肠的传输功能，如果各种原因导致全身或局部的气机不调，则会引起各种各样的病变，如各种原因而致大肠的气滞，则会发生便秘，治当行气，具体治法如舒肝理气，消食导滞，行气化痰等。 (3)血虚便秘：全身的脏腑器官都依赖于血的滋养濡润，大肠的运动功能亦然，如血虚不能滋润大肠，则会致肠道失润，形成便秘。治当养血，如补肝血，滋肾阴等。 (4)血瘀便秘：瘀血的形成有多种原因，瘀血一旦形成，又会阻滞气机，引起各种各样的病证，如瘀血阻滞肠道，大肠运行不畅，则亦可引起便秘，治以行气活血。 (5)津亏便秘：津液具有滋润和濡养的功能，亦具有濡润滑利的作用。因此，大肠的传导功能有赖于津液的濡润滑利作用。如津液亏损，则肠道干枯，可致便秘，治当滋养津液。如滋补肾阴，养胃生津等。 二、外治法 1、中药敷脐治疗 (1)生姜30g，豆豉9g，食盐6g，连须葱1根，同捣烂如泥，烘热，外敷。 (2)大黄粉10g，水调外敷。 (3)生姜60g，豆豉15g，加葱白3根，其捣成泥，外敷。 (4)大戟粉2g，大枣肉10g，捣成膏状外敷。 (5)当归60g，大黄30g，芒硝15g，甘草15g。熬膏外敷。 2、中药坐药法 (1)饴糖适量。将饴糖捏成指头大，用香油拌以绿矾末，塞入肛门深处。 (2)白胶香半枣大，鼠粪2枚。上药研末、水丸为枣核大，油涂表面纳肛。 (3)皂辛栓剂猪牙皂12g，细辛5g。研成细末，用蜂蜜调匀制成栓剂。 (4)蜂蜜适量，微火熬炼，冷后作成栓剂。 (5)生大黄15g，火麻仁50g，陈皮15g，郁李仁25g，共研细末，炼蜜调成条状。 三、针灸推拿治疗 1、针刺常用穴位有大横、天枢、中脘、气海、足三里、上巨虚、合谷、复溜穴。 2、耳穴实秘取穴大肠、直肠下段、便秘点、交感、肺、肝、胆穴；虚秘取脾、胃、肾、大肠、直肠下段、皮质下、便秘点。用75%酒精行局部消毒后，将王不留行籽放置于胶布上，贴压在选好的穴位上，逐穴揉压，每日2次，共5～10分钟。3日为1个疗程，3日后仍便秘者可换贴另一侧耳穴治疗。 3、按摩可按摩足三里，每晚睡前排除杂念，自然呼吸，自行按摩足三里穴10分钟(顺时针按摩5分钟，逆时针按摩5分钟)。 4、指压取天枢穴，即脐旁2寸，左右各一，按压此穴，有轻度压迫感，待有便意后如厕。接着病人自己继续用左右两拇指按压左右天枢穴，力度以轻度压迫为宜，病人无法完成时可由他人协助完成。 四、便秘的外科治疗 便秘的治法较多，一般以内治为主，近年来随着便秘的认识手段不断发展，对便秘的原因和分类愈来愈细，对一些特殊原因的便秘，如保守治疗无效的话，可考虑手术治疗。需要手术治疗的便秘主要是直肠梗阻性便秘如直肠前突、盆底直肠肌痉挛综合征手术。对于结肠慢传输型便秘国外亦有部分手术病人，但并发症较大，不适合推广。 中医中药论文:中医中药治疗原发性高血压的临床研究 【摘要】目的研究并分析中医中药治疗原发性高血压患者的临床表现。方法62例原发性高血压患者均分到中药组和西药组。予以31例西药组患者普通降血压西药，31例中药组患者则给予健脾化痰、平肝益肾、活血祛湿的中药进行治疗。对比观察两组患者的血压指标及临床表现。结果与传统西药治疗降血压的西药组相比，采用中医中药治疗的中医组不仅血压显著降低，而且在降低血脂、血压反复、药物毒副作用等方面均远远优于西药组。结论中医中药治疗原发性高血压疗效显著，毒副作用小，并发症少。 【关键词】中药治疗；临床效果；原发性高血压 近年来，随着我国老龄化的进一步加重，以及生活压力的不断增大，我国高血压患者急剧增多，而由高血压引起的心血管疾病的死亡率也逐年升高[1]。据临床资料显示，截止2012年8月，我国35-74岁的成年群体中高血压的患病率已高达27.2%[2]。传统的西药治疗高血压多是治标不治本，而且药物毒副作用较大，治疗中并发症多。它虽然可以有效控制患者的血压，但如不连续及时服药极易反复，而且对于患者的其他症状也不能有效改善[3]。随着中医中药的不断发展与进步，中医中药治疗原发性高血压通过对人体阴阳平衡的调节，以及人体气血的调理，能够有效的从根本上治疗高血压，而且药物无毒副作用。已成为现阶段最为有效的治疗手段[4]。1资料与方法 1.1一般资料此次，回归性研究患者均是过去九个月在我院接受原发性高血压治疗的患者。所有患者男女比例约为1：1。其中，采用中医中药治疗的中药组男17例，女14例；西药组男15例，女16例。所有患者在性别比例，年龄（51.7±8.4）岁，身高（164±18）cm，生化指标、病因差异等方面无统计学意义。且均经医生诊断为原发性高血压患者。病程在3个月至11年不等。 1.2诊断标准根据《中药（新药）高血压治疗指南》（1995）以及中医辨证标准手段对上述患者进行诊断、分级。其中，所有患者Ⅰ级28例，Ⅱ级34例，都被均分至中药，西药两组。 1.3治疗方法予以31例西药组患者复方降压片进行治疗，口服，早中晚各一次，每次1-2片。予以31例中药组患者健脾化痰、平肝益肾、活血祛湿的中药进行治疗。基本处方以治疗肝阳上亢、肝肾阴虚为主的中药如：钩藤、天麻、牡丹皮、何首乌、生决明、夏枯草、白芍、枸杞、菊花等。同时，根据中医辨证治疗手段，对不同症状的患者予以不同药物进行治疗。早晚分服，每日一剂，四周一个疗程。记录治疗过程中两组患者的血压指标及相关病情改善情况，对比分析两组的治疗效果。 1.4判断标准疗效标准：治愈：临床症状消失，血压恢复正常；显效：临床症状部分消失或明显好转，血压明显降低；有效：临床症状部分改善，血压有所降低；无效：临床症状无改善，血压无明显降低。 1.5统计学方法研究分析过程中数据的统计分析使用了SPSS19.0统计软件，应用t检验方法对62例原发性高血压患者临床疗效分析实行检测。当P 与传统西药降血压治疗相比，采用中医中药对原发性高血压患者进行治疗，无论在降血压，还是在改善该病其他临床症状以及总有效率方面均有更好的治疗效果。同时，药物毒副作用小，并发症少。其中，中药组治疗原发性高血压的总有效率高达93.5%，而西药组治疗原发性高血压的总有效率仅为77.4%。具体见表1。 中医中药论文:中医中药 让“好孕”降临 河南省新野县中医院不育不孕科创始人徐汉敏，男，年近古稀，不孕不育科主任，经过数十年的潜心研究，创新发展，应用纯中医药治疗男女不育不孕症，手法独特，疗效明显。几十年来，每年有全国各地的数万名患者慕名而至、满意而归。他所研制的生精、调经、促孕等专病用药，在全国医药卫生大会上受到全国著名专家的高度评价。其中四项荣获市、县级科研进步奖、成果奖。其中二项获国家发表专利，本人被评为南阳市科技先进工作者、劳动模范、技术创新能手。 徐春玲、徐可军作为科室的技术传承人，大学毕业后随父从事中医妇科、不孕不育科的治疗与研究工作10余年，不断地从临床中总结经验，继承创新。如1993年申报的科研成果：中药热敷散治疗痛经的科研项目，为国内外非药物内服治疗痛经开设了新课题，填补了空白；2000年通过中药外敷的临床运用，从药物与方法，不断创新完善，又用于治疗子宫肌瘤、卵巢囊肿，也取得明显的疗效，为国内外非手术治疗子宫肌瘤、卵巢囊肿开设新科研课题，填补了空白；2004年运用中药热敷法，治疗女性输卵管不通及通而不畅引起的不孕症，为女性不孕者带来福音。为“三镜一丝”“试管婴儿”失败的患者搭建治疗平台，创立防重于治、治中有防、异病同治、毫无创伤、愉快治疗的20字中医治疗方针；2004年被国家知识产权局授予专利发明使用权。 新野县中医院领导对不育不孕科的发展非常重视，先后派徐可军到北医三院、郑大三附院生殖医学中心学习深造。现任河南省生殖医学会专业委员会常务委员，参与日常工作。 据介绍，徐氏父子（女）根据中医的辩证分析、自拟方剂“逐瘀消肿散”，选用具有活血化瘀、温经散寒、理气止痛、软坚消肿等功能的优质中药，经过粉碎、净化、物理加热、中药的离子透入，使中药的有效成分、透穴位、_经络，由表入里，由浅入深，直取病所，达到治疗的目的。本疗法既无手术之痛，又无肠胃刺激之苦，既经济又方便、疗效安全可靠，更无后顾之忧。这种中药热敷外用，治疗输卵管不通引起的不孕症，按每疗程一周计算，药物费、理疗费用低廉，为它药所不及。2004年被国家知识产权局授权专利发明使用权。易被患者接受。 徐主任说，在男性病的临床药物应用中，从患者利益出发，让利于社会，造福于病人。自拟“625增精丸”，用六味地黄丸为君，二仙汤补肾扶阳、增精，以养先天，生生不息。再选五子衍宗丸为佐，补肝肾，益精髓，补血不腻，温而不燥，后选龙骨、牡砺，固精、养精、安神，共凑养阴、补肾、益精、振筋起痿之功效。治疗男性因精子异常引起的不孕症，每月药费仅为92元（不含检查费）。20余年来深受病人欢迎。据统计，该科2016年共接诊全国各地患者6万人次，平均患者医疗费约仅为50元/每人次。女性平均每天药品费约7元，男性每天约8元，中西药的使用比例为7：1。中医药简、便、验、廉、捷的优势得到充分发挥。 （徐主任健康咨询电话：13507632938） 中医中药论文:中医中药治疗小儿疳积临床疗效分析 [摘要]目的研究中医中药在临床治疗小儿疳积的治疗效果。方法随机选取我院2009年3月～2013年3月中医门诊收治的266例儿童疳积患者，经患者家属同意，伦理委员会批准，按随机数字表法分为对照组和观察组，每组133例患者，对照组给予患童参苓白术汤治疗，观察组给予参苓白术汤联合点刺四缝穴加捏脊法治疗。两组患者在经过2～3个月的治疗之后，对比两组患者的治疗效果。结果对照组在经过2～3个月的治疗之后，总有效率为79.69%，观察组患者在经过治后，总有效率为95.48%。两组患者治疗效果数据比较，观察组优于对照组，差异有统计学意义（P [关键词]小儿疳积；参苓白术汤；点刺四缝穴；捏脊法 小儿疳积是对儿童因饮食或喂养不当，造成的脾胃受损而导致消化类病症，主要表现面黄发枯、虚弱赢瘦、精神萎靡、饮食异常、大便失常等主要特征的一种消化类病症。小儿疳积已成为儿科的四大病症之一，对患儿的生长发育威胁极大，临床对本病治疗十分重视。现代医学所讲的营养不良或者营养性贫血、慢性消化不良等消化类疾病，都在中医疳积的范畴内。目前西医对这类病症除了使用促进消化的口服药物及补充营养外，并没有其他更有效的治疗方法。中医治疗小儿疳积有丰富的临床经验，能够兼顾多个脏腑进行整体调节，切中病因病机，既能消除症状，又能治病求本，常用的方法有中药、针灸、推拿等。点刺四缝穴及捏脊是治疗本病的中医特色疗法，操作方便，又无副作用，受到临床的普遍欢迎。为研究服用中药、点刺四缝穴、捏脊法对小儿疳积的疗效，本研究将我院2009年3月～2013年3月中医门诊收治的266例儿童疳积患者，给予分组治疗，为中医外治寻求循证依据，筛选更为有效、安全的治疗方式，以提高临床治疗效果，现将结果报道如下。 1.资料与方法 1.1一般资料 随机选取我院2009年3月～2013年3月中医门诊收治的266例儿童疳积患者，经患者家属同意，伦理委员会批准，按随机数字表法分为对照组和观察组。观察组133例，男66例，女67例，年龄1～5岁，病程6个月～2年；对照组133例，男63例，女70例，年龄1～6岁，病程6个月～2年；所有患儿均符合以下采纳标准：符合《中医病证诊断疗效标准》中疳积诊断标准，伴有明显的脾胃功能失调症状，体重低于正常值的15%～40%，形体消瘦，毛发稀疏枯黄，精神不振等；排除慢性消耗性疾病、肠胃炎、呼吸道感染、肝炎等引起的厌食、消瘦等，排除有严重心肝肾功能不全者；比较两组患儿的性别、年龄、临床表现、病程等无明显差异，可进行相关临床研究。 1.2方法 对照组服用参苓白术汤，每日水煎服2次，每次100mL，分早晚服用。观察组在服用参苓白术汤基础上采用点刺四缝穴并配合捏脊法。点刺四缝穴：术者左手握住患儿食、中、无名指及小指四指，常规消毒，用一次性无菌注射针分别点刺四指近端指指关节掌面约一分深，挤出血滴，阳性反应小的患儿挤出黄色或白色黏液，直至不再有黄白色黏液为止；点刺后24h内避免弄脏手指引起感染，注意饮食调理，少吃豆类、糕类及油炸食物。每10d治疗1次，连续治疗3次为1个疗程。捏脊法患者取俯卧位，首先轻按背部，放松肌肉，从长强至大椎穴开始捏脊，两手食指横压在长强穴，并用食指与拇指配合，将皮肤肌肉提起，交替向上推捏，推捏过程中重提大椎、脾俞、胃俞，共捏5次，每日1次，连续治疗6d后休息1d；手法注意轻柔，按摩前后半小时内禁止进食。4周为1个疗程，连续治疗2～3个疗程后评价疗效。 1.3疗效判断标准 参照国家中医药管理局年颁布《中医病证诊断疗效标准》进行判定。痊愈：症状及体征完全消失，食欲恢复正常，体重增加，精神良好，二便调和，体质接近正常儿童；显效：症状及体征明显改善，食欲及精神明显改善，体重有所增加，体质明显增强；有效：症状及体征有所好转，食欲及精神有所改善，体重稍有增加，体质有所好转；无效：症状及体征无明显改善，食欲、精神、体重、体质均无改善。 1.4观察指标 采用中医症候积分评价患儿症状改善情况，内容包括食欲、身高、体重、精神、睡眠、腹胀、腹泻，每项4分，0分为正常，2分为轻度症状，4分为中至中度症状，得分越低表示症状越轻；观察两组患儿大便异常疗效，分为显效、有效、无效，统计有效率。 1.5统计学分析 统计学软件采用SPSS13.0，采用（x±s）表示组间计量数据，计量资料行t检验，计数资料行x2检验，用P 2.结果 2.1两组患儿治疗效果比较 对照组在经过2～3个月的治疗之后，总有效率为79.69%，观察组患者在经过治疗后，总有效率为95.48%。两组患者治疗效果数据比较，观察组优于对照组（P 2.2两组患者治疗后症状改善情况比较 观察组治疗后食欲、身高、体重、精神、睡眠、腹胀、腹泻等主症及次症中医症候积分明显低于对照组，两组间差异有统计学意义（P 2.3两组患儿大便异常疗效比较 两组患者经2～3个月治疗后，对比两组患者的大便异常治疗效果，对照组为84.96%，观察组为93.23%，两组患者统计数据比较，差异无统计学意义（P 0.05），但是观察组明显优于对照组。见表3。 3.讨论 中医认为，本病属于“小儿厌食”范畴，引起小儿疳积的病因较多，主要为喂养不当、营养失衡、先天禀赋不足，导致脾胃运化失常，生化乏源，使得气血不足、津液亏耗，脏腑、经脉、肌肤、筋骨失于濡养，日久而成此病。小儿脏腑娇嫩，脾常不足，因此，乳食不节、喂养不当等伤及脾胃容易诱发本病。其病位在脾胃，也可由他病伤脾，先天不足、情志失调引起。本病的治疗重点在脾胃，治疗原则以顾护脾胃为本，根据脾胃损伤的不同特点，标本缓急治疗法略有不同，疳气以和为主，疳积以消为主，疳干以补为主。 本研究中采用服用参苓白术汤联合点刺四缝穴加捏脊疗法。参苓白术汤为治疗脾胃虚弱的名方，方中人参、白术、茯苓、甘草平补脾胃之气为君；白扁豆、薏苡仁、山药之甘淡，莲子之甘涩，助白术既可健脾，又可渗湿而止泻共为臣药；砂仁芳香醒脾，促中州运化，通上下气机，吐泻可止，为佐药；桔梗为太阴肺经的引经药，如舟车载药上行，达上焦以益肺气，为培土生金之法，为使药。全方益气健脾，渗湿止泻，对脾胃虚弱，湿邪内生之病症效果显著。现代药理研究表明，本方有调节胃肠运动，改善代谢和提高免疫等作用。点刺四缝穴具有健脾开胃、解热除烦、止咳化痰、通调百脉等多种功效，由于小儿脏气清灵，随拨随应，点刺四缝穴虽然作用于局部，却在健脾和胃方面功效突出，四缝穴属于经外奇穴，为手三阴经所过之处，点刺此穴能有效疏通脾胃经络，促进气血运行，调和脾胃阴阳。西医研究认为，点刺四缝穴可增加肠中胰蛋白酶和胰淀粉酶，促进肠蠕动，改善患者胃肠道消化吸收功能，同时改善患儿体内血清瘦素水平，促进食欲增加，使失衡的消化功能重新达到平衡，起到治疗疾病的目的。捏脊为中医儿科的经典推拿治疗方法，脊柱为经脉中督脉所在，统摄全身阴阳之气，捏拿脊部可产生调理阴阳的效果；同时，脊柱两侧是足太阳膀胱经循行路线，通过提捏相应的脏腑腧穴，可调理脏腑、培补元气，达到治病的目的。因此，临床捏脊疗法通过刺激背部膀胱经，尤其增加对脾俞、胃俞、肾俞的刺激，能够健脾益气、和胃消积，有效减轻腹胀、腹泻等症状，恢复脾胃功能。西医研究认为，捏脊通过手法作用于体表的某些特定部位，将动能转化为热能，使局部毛细血管扩张，血液循环加速，引起人体神经系统生物电反应，通过神经体液调节种生理机能，消除病理变化。因此，中医治疗小儿疳积较西医优势明显，点刺四缝穴施术简单、起效迅速，捏脊法无针刺之痛苦，施术时患儿无明显明显不适，点刺四缝穴配合捏脊法可协同增效，消除症状，促进胃肠功能的恢复，其疗效由于药物治疗。 本研究结果显示，观察组治疗有效率显著高于对照组，且对食欲、身高、体重、精神、睡眠、腹胀、腹泻等症状的改善情况明显优于对照组，大便异常的改善有效率也较高。这表明三种方法联合使用能有效改善脏腑功能，效果明显。 综上所述，中医中药在治疗小儿疳积方面疗效确切，利用中医特色点刺四缝穴、捏脊疗法及参苓白术汤治疗能够益气健脾、和胃导滞，增强脾胃运化之力，值得在临床推广使用。 中医中药论文:中医中药也可改善冠脉微循环障碍 冠脉的结构和功能 心脏的血供依靠左右冠状动脉及其分支，它们运送血液营养心肌细胞。血液流过毛细血管和静脉以后返回右心房。冠状动脉是主动脉的第一对分支，它的灌注压较高，血流速度较快，循环路径短，所以冠脉的血液供应相当充分。冠脉循环的正常运转，保证了心脏能不停地进行泵血。 由于冠状动脉功能性改变或器质性病变，引起冠状血流和心肌需求之间的不平衡，从而导致的心肌损害称为冠心病。中国最常见的冠状动脉病变是冠状动脉粥样硬化。该病如果是心肌暂时性缺血，会引起心绞痛；如果粥样斑块破裂，冠状动脉堵塞，血液不能流通，会引起心肌梗死，严重时危及生命。冠心病自古就存在，中国马王堆汉墓女尸是世界上发现的经现代医学证明患冠心病的最早病例。冠心病多见于中老年人，但近年已有年轻化趋势。 何为冠脉微循环障碍 冠脉微血管病（CMD）是指直径 如何诊治 X综合征被认为是冠脉微循环障碍的一种典型的临床类型。患者有典型的劳力性心绞痛，发作时心电图有心肌缺血的表现，或胸痛不典型，运动试验阳性，在心室功能及冠脉造影示冠脉正常，麦角新碱激发试验阴性，当具有上述各项时，临床上即可确诊为X综合征。 目前没有技术手段可以直接测量人体内的微循环压力。冠脉微循环可以通过间接地非侵入性方法评估，如冠状动脉血流储备（CFR）、经胸多普勒超声心动图、心肌对比超声心动图、功能代谢显像（PET）等检查对诊断冠脉微循环障碍具有重要的参考价值。 冠脉微循环障碍治疗包括中危险因素的控制，如戒烟，控制血压、血糖、血脂等；药物治疗，如血管紧张素转化酶抑制剂和他汀被推荐作为冠脉微血管病患者的基本治疗。其他药物包括黄嘌呤激动剂、α受体拮抗剂、钙离子通道阻滞剂如尼可地尔、曲美他嗪、雷诺嗪等，但这些药物的临床试验结果存在不一致性，循证医学证据仍不充分。 尽管如此，仍有40%的患者症状不能得到完全控制。因此，一些具有活血化瘀功效的、“多靶点”治疗作用的中医中药，逐渐成为冠脉微循环障碍患者的一种选择。麝香通心滴丸是2008年上市的中药六类新药，组方中含“丹参”以增强活血化瘀之功，还含名贵药味“熊胆粉”，以达到“清脉凉开”之效。已有的临床病例报告显示，麝香通心滴丸舌下含服可加快原发性冠脉慢血流患者的冠脉前向性血流速度，提示该药对于改善冠脉微循环障碍有一定作用。麝香通心滴丸也是目前唯一一个取得冠脉影像学证据的中成药。随着近些年来通过对一些单味、单体和复方药理机制的研究，为冠心病心绞痛的治疗提供了许多理论依据，相信中医中药在作为抗动脉硬化辅助用药之外，在冠脉微循环疾病的治疗中能提供越来越多的临床证据。 中医中药论文:中医中药治疗冠心病进展分析 【摘要】 冠心病属于内科疾病， 中医范畴内属于“胸痹”“心痛”， 临床中较为多发， 对人类身体健康造成严重威胁。近年来， 冠心病发病率逐年升高， 需要采取有效的措施进行预防并治疗， 以此提升患者的生存质量， 减缓病死率。中医中药传统方式治疗冠心病效果较好， 且治疗副作用少。而分子生物学科技的应用， 使冠心病的治疗得到了一定的进步， 特别是在复方、单味药以及辩证论治方面取得了一定进展， 由此表明， 中医中药治疗冠心病意义重大。 【关键词】 中医；中药；冠心病；进展 冠心病又被称为缺血性心脏病， 患者在发病时， 会出现冠状动脉粥样硬化症状， 从而导致管腔闭塞、狭窄， 由此就会引发心脏疾病。人体出现病变时， 受累的动脉内膜会首先出现异常。一般情况下， 人体内会先聚积复合糖类以及脂质， 对管腔结构造成一定干扰， 致使局部位置有血栓以及血灶出现， 并出现钙质沉着以及纤维组织浸润增生现象。当患者病情加重时， 会导致动脉中层钙化并蜕变， 在受到一定干扰后， 患者的局部血栓负荷出现骤增或者血管管腔突然闭塞时， 与此动脉有关的组织就会出现缺血现象， 甚至坏死。在中医理论中， 很早就对冠心病有所记载， 一般多收录在心痛、胸痹以及真心痛等疾病类别中。《内经》《素问・痹论》中就有提出：“心痹者， 脉不通”。发病机制较为复杂， 属于本虚标实疾邹病， 标实主要表现在心痛疾病发作， 本虚则表现在病情缓解期[1-3]。 1 清热解毒类药物对冠心病治疗分析 据相关研究数据表明， 冠状动脉粥样硬化疾病与炎症有一定关系， 冠状动脉粥样硬化属于炎症疾病的一种， 在发病时， 人体内动脉粥样硬化斑块炎性因子会加速热量释放、聚集， 致使人体局部热量骤增， 在温度升高后， 血管就会受到一定损伤， 病发过程与中医瘀热蕴毒相一致。在《金匮要略》中明确写出：“毒， 邪气蕴结不解之谓”。也就是说中医毒邪具体分为两种， 即内毒、外毒， 内毒是导致冠心病多发的首要因素。在中医学理论中指出：炎症因子就是中医学中所谓的内生之毒[4-6]。在治疗中首选清热类药物， 达到解毒、泻火、凉血等功效， 对于人体出现内热、湿热以及瘟疫等疾病治疗效果甚好。在中医临床中多用于蛇虫咬伤、喉咙肿痛等病症， 在西医用药中， 则体现为“消炎”， 在冠状动脉粥样硬化疾病的治疗中使用清热解毒类药物效果较为显著。相关学者研究证实， 对急性冠状动脉综合征疾病进行治疗中， 对患者进行抗凝、抗血血板聚集以及抗心肌缺血疾病等基础治疗后， 加用三黄片能够有效缓解患者畏寒肢冷等症状， 治疗效果较好， 患者心悸、自汗、气短、胸痛以及疲倦乏力等症状也会有所减轻[2]。 相关学者在对急性冠状动脉综合征疾病进行研究时， 分别给予常规治疗（包括抗血小板聚集、抗凝以及抗心肌缺血）以及在此基础上加用三黄片进行治疗， 2次/d， 4片/次， 2周时间为1个疗程， 对患者临床症状以及炎症性指标变化情况进行对比分析， 发现在给予治疗后， 加用三黄片的一组临床症状计分减少程度远高于单纯给予常规治疗的一组， 同时发现患者肿瘤坏死因子（TNF）、C反应蛋白、白介素-6等血液炎症性指标有明显下降， 两组差异有统计学意义（P 2 祛痰逐瘀类药物对冠心病的治疗分析 本虚标实症状在冠心病中较为常见， 单纯虚证患者相对不多。本虚也就是气阴两虚， 血瘀、气滞以及痰浊症状属于标实， 患病患者临床症状以及身体体征各不相同， 在临床治疗中， 应特别注重对标的根治， 待病情有所缓和后， 对本进行根治， 或者运用标本兼治的疗法， 根据患者实际病情对症下药。在对冠心病的治疗中， 最为显著的病理变化就是“血瘀”“痰凝”， 在治疗中多采用“活血”“化痰”方法， 软化患者斑块， 消除痰瘀症状[9]。 2. 1 论“痰” 相关学者在对冠心病发病机制以及炎Y机制间关系研究时发现， 痰热型患者的细胞因子指标与非痰热患者相比， 指标显著升高[10]， 由此可见人体内炎症会导致冠心病痰热体制患者致病。在临床治疗中， 复降汤对冠心病心绞痛疾病治疗效果显著， 总有效率与心可舒片单纯治疗效果相比， 差异有统计学意义（P 2. 2 论“瘀” 在冠心病疾病的治疗中， 相关学者采用活血化瘀法取得了一定显著效果， 具体中药成分包括：红花、全虫、枳壳、赤芍、丹参、延胡索、柴胡、川穹等。相关学者在对冠心病心绞痛疾病治疗中采用养心通脉片治疗效果较为显著， 主要成分包括丹参以及川穹等具有活血效果的药物， 治疗总有效率高达90%以上， 对冠心病应用活血化瘀法能够缓解患者冠状动脉痉挛体征， 冠状动脉血流速度加快， 心肌缺血缺氧以及心功能会得到有效恢复， 血管顺应性以及心脏泵功能会得到提升， 血糖、血脂降低， 外周阻力减缓， 由此， 患者的血压以及心率能够得到恢复， 达到预期治疗效果[12-14]。 2. 3 痰瘀同法 痰、瘀之间能够实现转化， 冠心病发病机制的根本就是痰瘀互结。相关学者研究证实宣痹祛痰方对冠心病心绞痛合并肥胖症患者的治疗效果较好， 其中包括的主要中药成分为丹参、檀香、姜半夏、绿茶、全瓜蒌等。研究证实， 治疗总有效率高达90%以上， 由此证明对冠心病心绞痛合并肥胖症患者应用宣痹祛痰方治疗效果显著[15]。 3 冠心病通过补益类药物进行治疗的研究 中医学中， 益气活血类的方子主要是由活血药以及益气药相配伍而组成的， 有临床研究和实验均证明益气活血方可调节患者的血脂代谢、使其血液流变性得到改善， 抑制其脂质的过氧化， 调节多肽和基因的表达以及保护内皮细胞等作用[16]。同时， 益气活血方还能对动脉粥样硬化的炎症反应起到抑制作用， 使总胆固醇（TC）水平、甘油三酯（TG）水平、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平降低， 具有活血作用的中药， 比如丹参、赤芍、桃仁以及川穹等， 还能对炎症反应起到抑制作用， 使斑块稳定， 动脉粥样硬化（AS）发展减少。通过中医益气活血方对冠心病心绞痛进行治疗， 有效的减少了心绞痛的发作频率， 降低了心绞痛发作的持续时间， 同时也明显改善了心慌心悸、胸闷气短等症状。有研究表明， 通过中医益气活血方对冠心病心绞痛进行治疗时， 患者心绞痛明显减轻， 降低了心肌梗死发生的风险， 是患者的生存质量得到提高， 并且病死率得到减少[17]。 冠心病是心肌缺血、心肌缺氧以及冠状动脉的供血不足而引起的一种症状， 有学者把冠心病基本的发病机制概括成痰、瘀以及虚， 而有的学者认为冠心病发病主要是痰浊痹阻心脉而导致的， 由于各种因素而致使内生痰浊， 上犯心胸， 胸阳痹阻或者脉道壅滞， 心脉瘀阻， 进而导致胸痹和心痛的发生[18]。冠心病通过中医药辨证治疗时， 大都遵循八纲辨证， 同时于脏腑辨证结合。总的来说， 冠心病的病位在于心， 而病机则在心脉不通。导致心脉不通的主要原因为是痰浊、淤血、气滞等[19-21]。 4 小结 目前， 随着研究手段的不断进步， 冠心病通过中医中药进行治疗的进展也很大， 但还是存在一些问题， 比如， 需进一步检验中医辨证分型指标有效性以及可靠性；临床上目前大样本前瞻性随机对照的研究仍然很少；当患者心肌梗死或者出现其他急症时， 还是要通过西药来迅速缓解患者的症状。所以， 今后研究的方向为：分型指标标准化的建立、规范和完善冠心病辨证分型、结合西医的手段来提取中医药的有效成分、研制和开发出冠心病治疗的速效药等。 中医中药论文:中医中药在美国 中华文化在美国传播，有难有易。饮食文化最易推广。现在美国许多城市，即使华人不多的城市，也有中餐馆。纽约的中餐馆遍布五大区所有商业集中点，许多“洋人”爱吃中餐。节日文化同饮食文化紧密相连，现在也推开了。纽约洋人到了中国传统节日也爱吃饺子、春卷、粽子、汤圆，春节也买中国饰品悬挂张贴，同华人一起看舞龙舞狮，欣赏放鞭炮。而中医中药虽然在美国的华人社区很受欢迎，但是很难推广到洋人中间去。 华人离不开中药 中药对华人，可说是“如影随形”。凡是有华人的地方，很快就会有中餐馆和中国超市(Supermar―ket)或者中国食品杂货店(Grocery)，因为中国人很难习惯西方饮食，也很难忘记中华美食。接下来，就会出现中药店或附带卖中药的商店，因为华人离不开中药。 美国出售中药的商店有四种： 第一种，参茸药行。主要经营人参、花旗参、鹿茸、深海鱼油、各种中药材和广东香港人常用的中成药，兼营燕窝、鱼翅、干贝、海参、海米等山珍海货和中国土特食品。较大的药行还经营中草药饮片，能按中医师开的药方抓药。这类药行，大多是广东和香港的“老侨”开的。 第二种，中成药店。这类药店原来较少。笔者十几年前到纽约时，只是法拉盛地区有两三家，都是台湾人开的，主要卖台湾的中成药。后来，大陆新移民迅速增多，特别是几年前北京同仁堂来到纽约，这类药店红火起来，越开越多。这些药店主要经营来自中国的中成药，同时也经营各种中药材、补品、中国土特食品。 第三种，中药专柜。在中国超市和中国百货商场(Departmentstore)里大多设有这种专柜，专卖常用的中成药，中药材则同中国食品陈列在一起，因为华人讲究“药膳”和“食疗”。这类专柜的售货员大多未经专门训练，不能提供医药咨询，也不能配方抓药。 第四种，在中国食品杂货店里附带卖少量常用中成药。例如，止痛片、银翘解毒片、止咳糖浆、伤湿止痛膏等。 华人离不开中药，有三大原因： 一是在美国看病吃药太贵，如果没有医疗保险，中低收入家庭很难负担得起。私人诊所挂一次号，起码50美元(折合人民币400多元)，公立医院挂一次号也要30美元，做一项检查化验起码几十美元至上百美元，一小包止痛片也要十来美元。华人新移民大多没有医疗保险，有了病，看不起医生，只好自己买些成药吃，能挺过去就挺过去。 二是中美语言文字不同，有文化隔阂。美国药店除了专门药房(pharmacy)外，还有兼营药品、食品和日用品的商店(drugstore)。但是，所有药品和说明书都是英文的，其中还有许多是医药专用名词，英文水平低的新移民很难看懂。而且，同一种药，美国和中国的名称往往不同，例如美国常吃的止痛药“泰利诺”(Tylenol)，其实跟中国的“扑热息痛”差不多。由于名称不同，华人新移民也就不敢吃。 既然不敢随便进西药店买西药，只好到中药店买中药。到中药店买药还有一个方便之处，许多售药员略通中药，顾客如果不知道吃什么药好，可以征询售药员的意见。而西药店的售药员只按医生处方办事，不会提供咨询意见。 三、中药大多数是天然植物，药性比较温和，副作用小；西药，特别是美国西药，剂量大，药力强，药效快，用对了疗效显著，用错了副作用也大。中成药大多数已经使用成百甚至上千年，华人比较熟悉，用着比较放心。 美国政府把中药视为“营养食品” 中药在美国非华裔中很难推广，根本原因是美国政府和大多数美国人不了解、不相信中药。 美国政府对药品管理十分严格，因为药品关乎人的健康和生命。所有药品，都必须经过一整套严密的科学化验检验、动物实验和人体实验过程，证明确实有效无害，经过“联邦食品医药局”(FDA)批准发给许可证，才能生产和出售。在美国政府和大多数美国人眼里，中药不是用科学方法研究制造出来的，是否有效和无害还不能断定，不过中药在中国已经使用千百年的事实他们也无法否认，所以采取变通办法，把中药称为“营养食品”。 即使是中国“营养食品”，美国把关也很严。中国药厂和药材公司生产销售的“营养食品”，必须经过美国有关部门的严格检查，发给许可证，才能进入美国。进入美国的中药，还要在说明书里注明：“未经美国食品医药局的正式评估，因此，本品不宜作药用。” 其次，中药与西药不同。西药大多数是“单方药”，一种药由一种成分构成；也有“复方药”，但是品种较少，其构成成分也比较简单。中药绝大多数是“复方药”，每一种成药由多种药材按“君臣佐使”配伍原则构成，成分复杂。中药理论还讲究各种药材的“相生相克，相辅相成”。有些中药材是有毒性的，中医不怕这些毒性，反而要利用“毒性”来治病，一种办法是制作过程中去毒减毒，另一种办法是在处方中利用“相生相克”原理，使用另一种药材来抵消某种药材的毒性。这一套复杂的中药理论，美国人很难理解和相信。所以多次发生过某种中药突然被美国有关部门宣布有毒，下令严禁销售和使用。例如，黄连素、藿香正气水、牛黄解毒片都曾经遭受过这种命运。 再有，中国国产中药面临“洋中药”的严峻挑战。所谓“洋中药”是指东南亚、东北亚和某些欧美国家对若干种中药材和中成药进行研究，加以精炼，提纯，改良剂型和包装，并且开发新产品。例如，灵芝本是中国名贵的药材，但是现在日本灵芝几乎完全占领了美国市场。由此可见中药的改革和创新已刻不容缓。 中药在美国推广虽然不易，但是还是有希望的。近年来随着人们对环境污染认识的提高和健康食品的推广，美国人对草药的认识也在发生变化，从完全不相信到对某些中草药(例如人参、当归、黄芪等)开始相信。华人增多，华人使用中药的效果，也对洋人产生影响。笔者就曾见到有少数洋人到中药店买治胃病和白癜风的中药，我问他们为什么买中药，他们说：“中药治胃病效果比西药好。”“西药治不了白癜风，中药可以。” 针灸按摩在多数州需依附西医生存 针灸按摩(本文仅指医疗按摩)是中医的重要组成部分、中国“国宝级”的文化遗产，但是在美国的处境，比中药还差。 在美国大多数州，针灸按摩至今还是不合法的，中国针灸师和按摩师领不到营业执照(韩国也有针灸术，是从中国传去的，但有自己的发展和特点，在美国大多数州同样领不到营业执照)。要想就业继续干本行，只有两个办法： 一是学习西医按摩和理疗，经过考试，领取西医按摩和理疗执照。美国政府对中医按摩，存在种族歧视。同样是按摩，西医按摩每次收费100美元以上，中医按摩因为不是合法经营，只能收30美元。 二是在华裔西医师开的痛症复健科诊所里作辅助医生。美国的痛症复健科，主要是进行电疗、红外线照射、水疗、牵引、体育治疗、西医按摩等，相当于中国国内医院的理疗科。因 为是华裔开的诊所，所以有些诊所也邀请中医针灸按摩医师参与合作。 在华人社区里，有些中国针灸按摩医师无照挂牌行医，虽然不合法，但受到华人欢迎，美国政府便采取“睁一眼，闭一眼”和“民不举，官不究”的态度。但是，有两点必须注意：一是不能出医疗事故。一旦出了医疗事故，患者向警方举报，则会被警方查办――封闭诊所、没收器械药品、罚款甚至判刑。二是不要过分招摇和结怨。如果广告宣传声势很大，引起警方注意，或者得罪了人，有人打“小报告”，那就会招来大麻烦。 针灸按摩在少数州争取到合法地位 在美国少数州，中国针灸按摩是合法的，都是努力争取来的。得克萨斯州的中国针灸按摩师们在洋人患者们的支持下，经过12年的奋斗取得胜利，是典型的实例。 上世纪70年代初，尼克松访华，美国出现“中国热”。就是在那时，针灸作为一种“神奇医术”传人美国。得克萨斯州有的西医雇请中医针灸师到他们的诊所参与治疗，也有的中国针灸按摩医师开始无照挂牌行医。1979年，得州休斯敦海湾壳牌石油公司经济分析师约翰・华盛顿(在休斯敦圣汤玛斯大学兼职任教)，得了血糖过低症，到处求医，没有效果。他跑到内华达州拉斯维加斯(该州多数法律较其他州宽松，较早实行了针灸按摩合法化)，找到中医针灸师陆易公，用针灸治疗，效果显著。回到得州，又找了几位无照行医的中国针灸师继续治疗，效果都很好，使他更相信针灸。他思前想后，觉得得州不承认针灸按摩合法很不合理，于是一状告到联邦法院，控告得州医事委员会的有关规定“违宪”。 休斯敦联邦法院黑人女法官麦唐纳主持听证长达一周之久，大量事实证明针灸既安全又有效。于是，于1980年做出判决，裁定得州医事委员会的有关规定“违宪”，医务当局不得禁止病人选择针灸治疗。这一裁决对中国针灸按摩是有力的支持，许多外州的中国针灸按摩师闻讯也迁到得州来了。 事情并非一帆风顺。1992年1月，得州医务当局又宣布，中国针灸师必须受雇于西医，在西医的监督下才能行医。这一规定，遭到大多数针灸师的反对。经过一年的据理力争，1993年1月，得州总检察长表示意见：州医事委员会不能强迫针灸师必须受雇于西医，但是可以强制针灸师必须在西医督导下行医。所谓“督导”，是指只要找到西医附属、赞助，针灸师就可以挂牌行医。当然，“附属、赞助”都不是无偿的，针灸师每月都需要交西医一笔“权益金”。 这种规定，显然仍是不合理的。得州针灸师们继续坚持抗争。他们的主要办法是两条：一条是向议员们展开宣传和游说。得州议会每两年对有关医事的法律进行一次修正，他们就利用这个机会，每两年要求议会讨论一次针灸合法化问题；另一条是动员接受针灸治疗的患者们，在选举时利用选票发挥作用，推动议会通过针灸合法化的议案。经过长期坚持不懈的努力，得州参众两院终于在1993年5月通过了针灸法案。法案规定，成立“得州针灸审查委员会”，审查批准发放针灸师营业执照。这件事在美国影响不小，有的州开始效法得州行事，但是多数州阻力还很大。 中医争取合法地位还有很长的路要走 普通中医比针灸按摩师的处境更差。美国政府和大多数洋人对中医看不起、不相信。他们认为阴阳五行理论、经络学说和“望闻问切”神秘莫测，不科学，难理解，同“巫医”、“魔术”差不多。美国政府坚决不给中医发营业执照。从中国移民来到美国的中医师，不论刚毕业的医学院学生、行医多年的主治医师，还是著名中医专家，学历、经历统统不被承认，中文的著述美国人看不懂也不承认。那怎么办呢?如果不愿意离开本行，只有两个办法： 一是到中药店当“售药员”兼做“医药咨询顾问”。所谓“医药咨询顾问”，相当于中国国内的“坐堂医生”。咨询费相当于挂号费，收费没有标准和行情，不过远低于西医的门诊费。 二是在华人社区里，无照挂牌行医。同无照挂牌行医的针灸按摩师处境一样，必须注意前述两大问题：不能出医疗事故；不要招摇、结怨。医生本人的医术如何是非常重要的。纽约华埠有几位名医，世代家传，口碑甚佳，尽管也是无照行医，多少年也没有出过事。 上世纪90年代前期，纽约中医师们受得州针灸师抗争胜利的鼓舞，也成立纽约州中医师联合会等组织，向政府和议会展开游说活动，期望纽约州能通过法律允许中医师合法化，但没有成功。 中医的精华不仅是中国的“国宝”，也是人类的共同财富。笔者深信，这一点迟早会被全人类，包括美国人认识和接受。不过，依目前的情况看，中医在美国的推广，面临两大问题： 一方面是中美文化隔阂。要使美国人理解和相信中医药理论确实很困难，但关键在于让美国人通过实践，感受到中医药的神奇疗效，自然就会对中医药产生信心。 另一方面是中医药自己要“争气”。前面已经提到，中药的改良和革新刻不容缓。中医师本身也应当加倍努力。为什么纽约州中医师们争取合法化的努力没有成功?首先，中医师队伍良莠不齐，有少数确实未经中医学院系统化专业教育，技术不合格，多次发生医疗事故，是“冒牌行医”；其次，少数中医医德水平不高，只顾赚钱，胡乱宣传，“包医包治”兑现不了，引起病患者不满和举报；另外，中医师们不够团结，内部闹矛盾，也使得争取合法化的努力失败。 中医中药论文:中医中药在海外 据载,公元5世纪起中医药就相继流传到朝鲜、日本、越南、印度、阿拉伯等国。10世纪后又向西方国家传播。但除在东亚地区外,中医的海外推广并未形成规模。 20世纪中叶以后,鉴于现代医学诊疗方法与效果中的一些不足,西方各国尝试从其他民族的“传统医学”中寻找途径以替代现代医学的缺陷。因此中医在海外,也获得了一次全面推广的机遇。到目前为止,全球接受过中医药、针灸、推拿治疗的人数,已占全球人口的三分之一以上。其中,针灸、推拿等中医诊疗手段的疗效已得到西方各国人民不同程度的认可。 但是,由于西方各国医学背景、政治体系、经济文化等的不同,各国在对待中医的态度上,民众与政府的的态度差异较大。中医的海外发展之路并非坦途。 德国中医开业门槛低 崇尚理性与传统的德国人,对传统医学与现代医学关注是并重的。中医在德文里的全称是“中国传统医学”。1950年,德国出现了第一家针灸协会。1951年,出版了第一本针灸杂志――《德国针灸杂志》。德国著名的医学汉学家满晰博先生在1973年出版了《中医理论基础》一书,向德国人系统地介绍了中医是一个包罗宏富、条理连贯和卓有成效的知识体系,远非西方医学所能企及,并提出了“中医是成熟的科学,是真正的生命科学”的学术论断。 由于德国对“传统医学”的宽容态度,从事“传统医学”(包括中医),获得“传统医学”行医开业的门槛较低,开展传统医学的专业人士被称为“Heilpraktiker”(未经国家考核但持有开业执照者)。从事“传统医学”只要通过当地卫生局举办的考试即可。同时,按照德国内政部的法令,凡是单独开业的现代医学(西医)医生均可无限制地应用一切“传统医学”(包括中医)手段治病,开具任何一种处方。 在德国,中医人士大多在私人诊所里开诊。同时,德国大约有50多家偏重“自然疗法”的医院正在使用针灸治疗技术。近年来,我国也派出中医力量前往德国交流,合作开办诊所、中医科、自然疗法疗养院等。北京中医学院与德国当地的“传统医学”机构合作设有“德国第一中医医院”,是德国可使用中药汤剂治疗的为数不多的医院。 在德国,针灸疗法基本已普及,但处方中药还不能进入德国。德国卫生部门的统计数字表明,德国每年有超过200万人次接受中医治疗。目前,德国国家医疗保险部门已开始尝试将中医治疗纳入医疗保险。头痛、腰椎疼痛和关节疼痛3种常见疼痛性疾病的针灸治疗,已被作为保险对象。 美国能买到各种中草药 中医虽然进入美国已有100多年,但并未真正被美国公众所接受,长期以来中医药的使用者,几乎只限于旅美华人。1972年,由于尼克松访华引发的“中医热”,美国公众和医学人士逐渐认识到中国传统医学的安全有效和通用广泛的特点,越来越多的美国人愿意接受“替代性医学”中的中医治疗,其中主要为针灸治疗。据报道,现在每3名美国人中就有一人求助于“非常规医疗方式”,而大多数热门会选择中医针灸和推拿疗法。2002年,美国联邦政府批准将世界上43种传统医学和疗法正式纳入美国补充和替代医疗体系,其中“中国传统医学”作为独立医学体系正式被列入白宫文件。 据“美国针灸和东方医学资格委员会(NCCAOM)”统计,目前全美有41个州允许有执照的针灸师开业,但对针灸师的执照考核十分严格。纽约州规定,凡是申请执照的针灸师必须通过NCCAOM的专门考试,考试分三个部分进行:一是笔试,分数必须达到70分以上;二是针灸消毒技术;三是学位选择;美国使用的教材均是英文教科书。已获得执照的针灸师每四年要修满一定量的有关针灸和东方医学的课程,执照才能保持有效。而有些州则规定,要取得中医针灸师行医资格,必须先考取西医师,如加利福尼亚州。 1994年美国国会通过法案,允许草本药剂以补充食品的形式销售。在美国销售的所有中药都不是FDA(美国食品和医药管理局) 批准的药物,而是“食品补充剂”。这导致了美国经营中草药的商店,从中国以“中国茶”或保健食品的名义进口中草药,然后作为保健食品出售,使中草药成为美国天然药物市场上的主角。特别在各地的唐人街,销售“不是药”的中药铺顾客盈门,生意兴隆,每年销量超过20亿美元。 近日,美国著名华裔中医专家田小明被美国总统奥巴马任命为国家补充和替代医学顾问委员会委员,成为首位接受这一职务的中西医结合临床专家。他在接受新华社记者采访时说,包括中医、中药、针灸和气功在内的补充替代医学正在美国稳定发展,很有前途。 日本汉方医药的回归 中医中药在公元5世纪就传到了日本。公元562年,中国人知聪带《明堂图》及其他医书计160卷到达日本。公元733年,日本僧人荣睿、普照等来中国留学,专攻中医学。公元742年僧人鉴真东渡,带去日本大量医书、医方在日本教授医学,被日本奉为“医药始祖”。1537年,田代喜等3人到中国学医,回国后成为了一代名医。但是,日本在1868年明治维新之后,奉行全盘西化政策,中医药被迫退出日本的国家医疗体系。日本称为“汉方医药”的中医没有合法的独立地位,只能作为西医的一种诊疗手段。 直到20世纪,一批日本医药学人士决心继续发扬传统医药,汉方医学才开始逐步复兴和发展。由于在近代积累的现代医学知识以及古代的汉方医药传统,日本的中医中药特别在现代科学与汉方医学结合上出现了可喜的势头,尤其在中药制剂的开发研究方面颇具特色。如在制剂的疗效、剂型的改革、新技术的应用、提高产品质量等方面都领先于中国。日本生产汉方药的药厂,其生产设备和技术都很先进,许多大药厂如津村顺天堂、钟坊、小太郎等汉方药厂都设有自己的研究所和药理研究所,药物的质量和药效的稳定性都获得了保证。 在日本民间,汉方医疗更是家喻户晓,被日本人民普遍接受,几乎在所有的城镇中,都经常可以见到出售“汉方药”的药店,而针灸更是日本人极为熟悉的一种诊疗方式。以中医为原理、以中药为原材料的药膳深受日本年轻女性的喜爱。由于日本普通民众对中医中药的热情高涨,这迫使日本政府逐渐考虑中医药是否重新回归日本的医疗体系和医学教育的问题。如今,中医也不再停留在中药店坐堂或挂靠在西医诊所里,像日本顺天堂医院这样的大医院也开始设立了中医门诊。 泰国中医最受人民欢迎 中医药传入泰王国已有悠久的历史,早在素可泰王朝前就有中医药传入泰王国,早年中医多与泰国古医结合,泰语称“茅蒲班”(即“大中医生”)。由于华人华侨在泰国的影响,中医一直都在泰国有着较好的口碑与效果。 中医在泰国治疗多种疾病,疗效显著,深受群众欢迎。尤其是中医机构一直奉行“赠医赠药”的传统,如中华赠医所,客属公立医院,中医总会赠医所。泰国华人创立于1906年的泰京天华医院、广肇医院等,用中医中药为贫苦大众服务,泰五世皇朱拉隆功亲临主持天华医院开幕,御示它“为病黎造福,永垂不朽”,并赐天华医院八千株经费,柚木大橱一对。 目前,中医及泰古医的门诊量已超过西医。全国有近5000多位中医领取了行医执照,中药店随处可见。中泰建交以来,泰国取消了对中医中药的限制,中药及中成药在市场上可以公开销售。不少泰国青年对中医很感兴趣,纷纷参与学习,一些西医学生也纷纷要求学习中医,还有些学完西医又到中国学习中医本科的。 泰国卫生部在2000年规定,承认中医为一种医学,并着手进行中医医生行医合法化的准备工作。泰国还拥有中国境外的两家合法正规中医院――华侨中医医院和泰京天华医院。目前,泰国卫生部还在大力推广和加强中医师的培训工作。此外,泰国多家高等教育机构也纷纷与中国方面合作,开设各种中医技能培训项目。泰国华侨崇圣大学与上海中医药大学开设了中医学学院,云南中医学院和泰国清莱皇家大学也将开设中短期针灸培训班。 同时,泰国有着制造中草药的悠久历史,一直为老挝、柬埔寨和缅甸等邻国输出中药,如“五塔”、“虎牌”等老字号一直是泰国的拳头产品。随着中医被合法化,越来越多的中国中药产品也走进了泰国的药店,北京同仁堂也在曼谷开设了分店。 中医中药论文:中医中药辨证施治治疗脑血管痉挛性头痛临床分析 摘要：目的 观察中医中药在治疗脑血管痉挛性头痛方面的临床效果，并对其治疗方法进行分析和研究。方法 本次研究随机对我院2014年1月～2015年1月收治的167例患者进行分析，将其分为两组，其中一组为治疗组，采用的是中医中药辨证方法对其进行治疗，患者人数为87例，另一组为对照组，患者采用的是常规西医治疗方法，人数为80例，两组患者在治疗一段时间之后采用TCD对其治疗效果进行评定分析。结果 对两组患者的治疗效果进行分析，其中治疗组患者在治疗完成之后，总体有效率达到了93.2%，而对照组患者的有效率仅为63.8%。结论 根据统计分析可以知道，中医中药辨证治疗方法对于脑血管痉挛性头痛来说具有非常好的治疗效果。 关键词：中医中药；辨证治疗方法；脑血管痉挛性头痛 在人们的日常生活中，头痛是非常常见的一种疾病，且其经常伴随一些并发症。而由脑血管痉挛所引起的头痛则是一种病程时间较长，且对患者造成的影响较为严重的头痛疾病，在中医上将其定义为头风或者脑风等，这种头痛疾病属于内伤性头痛。本文观察了中医中药在治疗脑血管痉挛性头痛方面的临床效果，现报告如下。 1 资料与方法 1.1一般资料 在本次研究中，我院对2014年1月～2015年1月收治的患者进行诊断，判断为脑血管痉挛性头痛的患者为167例。其中男85例，女82例，167例患者的年龄在22～78岁，平均年龄为51.4岁，将这些患者进行随机分配为两组，一组87例（治疗组），另一组患者为80例（对照组），通过诊断，将这些患者分为4组不同类型的头痛，脑脉瘀阻导致头痛的患者为60例，男39例，女21例；阴虚阳亢导致的头痛患者有41例，男23例，女18例；寒凝气滞导致的头痛患者人数为38例，男16例，女22例；最后是气虚血瘀型导致的头痛患者，男13例，女15例。通过TCD检测可以得知，这些患者全部符合脑血管痉挛性头痛症状。 1.2方法 1.2.1中医中药辨证治疗方法 对于中医中药辨证治疗方法，针对不同类型的脑血管痉挛性头痛症状，其采用的治疗方法也不相同，其中：脑脉瘀阻导致的头痛患者，其主要采用的是化瘀通络的治疗方法，采用生地15g、桃仁12g和红花等药物对其进行治疗。而阴虚阳亢导致的头痛患者，其在治疗过程中主要是采用养阴活血、平肝熄风的治疗方法，中药配方包括天麻、石决明和勾藤等药物。寒凝气滞导致的头痛患者，其在进行治疗时则是主要通过行气活血和温阳散寒对患者进行治疗，药物包括当归10g、枳实12g和甘草5g等药物。最后的气虚血瘀导致的头痛患者，其在治疗过程中主要是补中益气和活血化瘀，药物主要是熟地和白芍等药物。 1.2.2对照组 对照组患者采用的常规西医治疗方法，口服药物盐酸氟桂利嗪，药物用量为10mg/次，持续服用2个疗程。在治疗过程中会通过芬必得药物对患者的头痛进行缓解，辅助治疗。 1.3观察指标和疗效评定标准 对于治疗效果，主要是通过患者大脑动脉的血液流速进行评定，具体的评定标准为：①治愈，指的是患者在治疗完成之后，头痛症状完全消失，且通过TCD检查患者在治疗完成6个月时间内脑血管血液流速不会发生明显变化；②有效，指的是患者在治疗完成后头痛症状消失50%以上，TCD检测大脑血液流速基本正常，但需药物持续止痛；③无效，指的是患者在治疗完成之后的头痛症状消失率低于50%，且TCD检测没有明显变化。 1.4统计学处理 在本次研究中，选用SPSS19.0软件对数据进行处理，而对于统计数据则采用t对其进行检验，当P 2 结果 2.1治疗效果对比分析 两组患者的治疗时间均为1个月，治疗完成之后，将两组患者的治疗情况进行统计和分析，能够得到两组患者的治疗有效率，其中治疗组患者的有效率为63.8%，而对照组患者则仅有31.7%，两组患者的统计数据之间具有统计学意义，即P 2.2两组治疗前后TCD变化情况 对两组患者治疗前后的大脑供血和血液流速等情况进行TCD检测，然后将两组患者的检测结果进行对比分析可以得知，治疗组患者在治疗完成之后，在平均流速和收缩峰值两方面的改善率都远优于对照组，且两组患者之间的数据差异具有统计学意义（P 3 讨论 根据现代医学观点可以得知，头痛主要是由于脑动脉出现硬化和血液粘稠度上升等原因所导致，血管供血不足，导致患者出现头痛症状。而在中医中则认为头痛主要是由于风邪等原因造成，风邪入体导致患者的气血出现凝滞，阻塞大脑脉络，从而出现头痛。在本次研究中，患者的辨证治疗时间较长，且头痛症状引发原因多种多样，需要在辨证治疗过程中找到头痛的主要原因。然后针对性的进行患者机体的调理，最终使患者气血正常运行，改善脑血供应，达到治疗效果。在本次研究中，中医中药辨证治疗具有较好的效果，总体有效率达到了93.2%，远高于常规西医治疗，另外，患者治疗前后的脑动脉血液流动具有明显改善。 综上所述，中医中药在治疗脑血管痉挛性头痛中具有较好的临床效果。 中医中药论文:中医中药是全世界的财富 见到杨宝峰时，他对刚刚在哈尔滨举行的世界中医药学会联合会综合医院中医药工作委员会成立大会暨首届综合医院中医药工作研讨会印象颇深，并直言这是符合全国卫生与健康大会上“坚持正确的卫生与健康工作方针，以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策。人民共建共享”的理念。 “这种理念是非常必要和及时的。”杨宝峰说，“在8月23日召开的全省科技大会上，省领导一直在强调百姓的健康、人民的健康，不仅仅是民生，还涉及经济、社会和相关产业的发展。” “在全国卫生与健康大会之际，由世界中医药学会联合会主办、哈尔滨医科大学附属第一医院承办的世界中医药学会联合会综合医院中医药工作委员会成立大会，这次国际性的中医中药学大会，让多位院士和众多专家齐聚哈尔滨，可以说对中医药发展，对民生和百姓的健康具有重要意义。”杨宝峰说。 杨宝峰说，中医中药是我国伟大的宝库，也是全世界的财富。“众所周知，屠呦呦获得诺贝尔医学奖就是我们中医中药学界的光荣。20世纪70年代，我们哈尔滨医科大学专家张亭栋老先生，在众多医药成分中发现了三氧化二砷治疗急性早幼粒细胞白血病。有效率高达90%以上。这些都是伟大的发明。也是了不起的贡献。” 关键词产业化 对于中医中药的巨大作用和产业前景，杨宝峰认为，中医中药不仅可以治病。还可以“治未病”，具有广阔的市场前景。“刚才。俄罗斯莫斯科第一国立医科大学的两位教授，代表该校校长，要和我商谈，在中医中药及产业方面和哈尔滨医科大学合作。他们对我们的传统中医中药非常感兴趣，也很重视，认为中医中药很奇特，能治疗一些西医西药治不了的疾病，也对许多亚健康相关疾病有着惊奇的疗效。”杨宝峰说，这也是响应总书记和我们省委、省政府的号召，“我们的传统医学要走向世界，扩大我们的影响，加强国际交流与合作，双方的老百姓都能受益。他们来寻求合作，也是经过了一定长时间的考察，最终选择哈医大，是因为我们在中医中药领域不仅走在了俄罗斯的前面，也走在了世界前列。” 杨宝峰坦承，他虽然是西医专业出身，但30多年间带领其团队不停地研究中医中药，比如从黄芩、黄芪、黄连、黄柏、决明子及其他中药中，一方面研究中药的复方，另一方面从中提取有效成分进行重大的心血管疾病研究。“每年我国心脏猝死的患者有60万人，而高脂血症患者有1亿多人，糖尿病患者有9700万人，用西药治疗是可以，但却有着毒副反应。比如高血脂症，他汀类药物是有效，但它的毒副反应对肌肉的溶解、肝脏的损伤等等我们不能不重视。”杨宝峰说，“这就需要我们发掘祖国中医中药的宝库。”30多年的研究中，杨宝峰团队从中药中提取成分，制成了降血脂药“大明胶囊”和一些降脂降糖、心肌保护的药物，有的已经走向市场，有的正在研发之中。 关键词中西医结合 在中西医结合方面也要拓展思路，杨宝峰告诉记者，传统的中药及方法他的团队都在用，但是也要把它“现代化”，挖掘其中的内涵，活性成分，其团队在这方面可以说做出了显著的成绩，不仅是理论上的突破，还进行了产业化。“比如大明胶囊，研发生产之后，在市场应用很多年，经济效益超过2亿元。还有一种防黏连的单方药，在市场销售比较好，产量也过亿了。” “我们现在的中医中药研究与十年前不可同日而语，几十年前认为中医药的科学性不强，而今在某些领域已经得到了世界认可。中医中药既要传承我们千百年来的理念，也要与时俱进。我国的专家学者做了大量工作，是可喜可贺的。” 关键词交流合作 关于未来中医中药的研究发展，杨宝峰说，哈尔滨医科大学和他的团队要把中医中药的研究继续推进下去，借助“中俄医科大学联盟”平台，在国内国际进行更多的交流合作。“目前，除了俄罗斯莫斯科第一国立医科大学，还有圣彼得堡国立大学都要跟我们合作，将成立相关研究中心。”杨宝峰说。 在治疗方面，中医擅长治疗一些难病，中药对某些疾病有特殊的疗效，杨宝峰说：“我们将响应国家‘一带一路’理念，依靠中国与有关国家既有的双多边机制，借助既有的、行之有效的区域合作平台。加强进一步合作，共同推动中西医结合诊疗理念和优势的发展，探索现代医学与传统医疗相结合的共同发展模式。让中医中药走向世界，把我们的经验、技术、优势展示给世界，把国际先进理念和技术再带回来，最终为百姓服务，改善民生，发展社会，发展经济。” 中医中药论文:阿托伐他汀联合中医中药改善慢性心力衰竭预后的临床观察 【摘要】 目的：探讨阿托伐他汀联合中医中药改善慢性心力衰竭预后的效果。方法：将100例慢性心力衰竭心功能NY-HA分级Ⅱ～Ⅳ级的患者随机分为对照组48例与治疗组52例，对照组给予常规治疗，包括洋地黄、血管紧张素酶抑制剂、β受体抑制剂、利尿剂等；治疗组在对照组治疗的基础上，给予口服阿托伐他汀，同时口服中药。所有患者治疗8周后复查。结果：治疗后，治疗组总有效率78.8%，高于对照组的45.8%，差异有统计学意义（P 【关键词】 阿托伐汀； 中医中药； 慢性心力衰竭； 心室重塑； 疗效； 预后 慢性心力衰竭是常见的临床病症，人群中发病率约1.5%～2.0%，在60岁以上的人群中，发生率高达6.0%～10.0%，而且是随着年龄的增加而增加[1]。同时，心力衰竭5年病死率高达50%以上，严重危害着人们的健康。笔者于2012年1月-2016年2月对心力衰竭患者应用阿托伐他汀联合中医中药规范治疗，取得较好临床效果，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选择2012年1月-2016年2月于笔者所在医院内科住院的100例慢性心力衰竭患者为研究对象，心功能NY-HA分级Ⅱ～Ⅳ级。其中男52例，女48例，年龄46～82岁，平均（56.3±2.6）岁。随机分为治疗组52例与对照组48例。治疗组52例中，男27例，女25例，年龄46～81岁，平均（57.5±2.8）岁；对照组48例中，男25例，女23例，年龄47～81岁，平均（58.4±2.7）岁，两组患者年龄、性别、心功能分级等一般资料比较差异无统计学意义（P 0.05），具有可比性。 1.2 方法 1.2.1 对照组 给予常规治疗，包括洋地黄、血管紧张素酶抑制剂、β受体抑制剂、利尿剂等。 1.2.2 治疗组 在对照组治疗的基础上，口服阿托伐他汀20 mg/d。中医治疗则以温阳益气、活血利水为原则，方用补阳还五汤加减。黄芪60 g，桂枝12 g，红参20 g（先煎），赤芍15 g，川芎10 g，丹参30 g，山药15 g，细辛6 g，白术15 g，降香6 g，当归15 g，坤草30 g，炙甘草6 g。水煎服，1剂/d。 1.3 观察指标 对两组患者的临床资料进行总结分析，统计患者住院次数、住院时间、治疗效果及病死率。所有患者检查血脂常规、C-反应蛋白（CRP）、左室射血分数（LVEF），治疗8周后复查。 1.4 疗效判定标准 根据用药后临床症状和体征变化分为显效、有效、无效。显效：用药后24 h内心悸和呼吸困难消失，肝脏回缩，能平卧安静入眠，肺底部音消失，心率在100次/min以下，心功能进步2级；有效：用药24～48 h，心悸气短症状减轻，心率减慢，肺底部音减少，心脏功能进步1级；无效：用药48 h后症状和体征无改善或加重或死亡[2]。 1.5 统计学处理 数据采用SPSS 17.0统计分析软件进行统计处理，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，等级资料用秩和检验，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验，以P 2 结果 2.1 两组患者临床疗效比较 治疗后，治疗组总有效率78.8%，高于对照组的45.8%，差异有统计学意义（P 2.2 两组患者治疗前后TC、LDL-C、CRP、LVEF比较 治疗后，两组TC、LDL-C、CRP均低于治疗前，LVEF高于治疗前，治疗组TC、LDL-C、CRP均低于对照组，LVEF高于对照组，差异均有统计学意义（P 2.3 两组住院次数比较 治疗组52例患者，出院后再次住院最少每年0次，最多每年3次，平均每年（1.3±0.2）次；其中有2例患者感到心悸不适时，查心电图示室上速，随即收住院，给予药物转律，当天即出院。对照组48例患者，每年最少再次住院1次，最多每年4次，平均每年（1.7±0.3）次，两组住院次数比较，差异无统计学意义（P 0.05）。 2.4 两组住院时间比较 治疗组52例患者，住院总天数最少每年0 d，最多每年24 d，平均每年（5.7±2.6）d。对照组48例患者，每年最少1 d，最多每年28 d，平均每年（6.4±2.7）d，两组住院时间比较差异无统计学意义（P 0.05）。 3 讨论 慢性心力衰竭是心血管内科的急危重症，其发病率随着年龄的增长而逐年增加。慢性心力衰竭不仅有血流动力学紊乱，还存在着神经内分泌系统的紊乱[3]。患者血循环中的细胞肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1（IL-1）等明显增高，而肿瘤坏死因子等与慢性心力衰竭的病理过程中心功能不全、肺水肿、左室重塑、心肌纤维化密切相关[4]。神经激素-细胞因子系统的激活对心室重塑起到重要的触发作用，而心肌损伤的加重又进一步激活神经-细胞因子，加剧慢性心力衰竭的发展，形成恶性循环[5]。阻断这一环节是提高慢性心力衰竭疗效和改善预后的关键所在。 临床研究表明，慢性心力衰竭患者血中的细胞因子明显增加[6]。CRP的合成与致炎性细胞因子有密切关系，在一定程度上可以代表这类细胞因子的变化[7]。各种炎症因子与冠心病有密切的关系，高敏C-反应蛋白（hs-CRP）的水平与心血管疾病有着密切的关系。动脉粥样硬化不仅仅是脂质沉积，炎症反应在粥样斑块的起始、发展、破裂过程中起着重要作用。大型的前瞻性研究表明，hs-CRP是心血管事件的一个独立危险因素。hs-CRP的浓度增加往往与更高的心血管事件的发生概率相联系[8-10]。研究指出，只有hs-CRP的升高能显著预测冠心病死亡，未接受他汀类药物治疗的患者，如果其hs-CRP不升高的话，其死亡率未见明显升高；相反hs-CRP升高，其心血管事件死亡率有2.3倍的升高。因此，hs-CRP可作为人群中预防心血管疾病的一个指标。 心力衰竭不是一个独立的疾病，几乎每一种心血管疾病发展到一定阶段都可以产生心力衰竭，而且往往是它们的最终表现和死亡的原因。同时许多心外疾病也可以引起心力衰竭。中医并无心力衰竭之病名，结合心力衰竭的临床表现和病理生理变化，可将其归属于中医学“虚劳”、“喘证”、“水肿”、“痰饮”和“症瘕”等的范畴，中医认为先天不足或后天劳伤失养，并受外邪入侵，致使心之阳气不足，血脉运行无力，心脾肺肾诸脏功能失常，水液运行障碍而发病。治则以温阳益气为首要，使正复邪去，气充血行。在此基础上，根据兼证的轻重缓急，适当配合活血化瘀行水、益气敛阴、化瘀逐饮等方法。 本研究观察到，应用阿托伐他汀联合中医中药治疗的患者CRP较对照组明显降低，LVEF有一定程度的增加，住院次数、住院时间较对照组减少，病死率也明显下降；同时还具有抵制炎症细胞因子等作用，这有利于心力衰竭的治疗，改善心力衰竭患者的预后。本组治疗结果显示，治疗组总有效率为78.8%，病死率5.7%，对照组总有效率为45.8%，病死率为16.7%，两组相比差异均有统计学意义（P 通过对慢性心力衰竭患者联合应用阿托伐他汀及中医中药治疗认为，本治疗方法简便、疗效好、安全性高，可显著提高患者的治疗效果，在改善症状、提高患者生活质量、增强体质、预防心力衰竭复发、降低患者死亡率、改善患者预后等方面具有显著优势，是治疗慢性心力衰竭患者的有效方法之一，有临床推广应用价值。 中医中药论文:浅析中医中药在肿瘤姑息治疗中的作用 【摘要】tumor的病理原因极其复杂，在人身体的各个位置都有可能导致肿瘤的发生，且从当前医学的研究进展来看，肿瘤的治疗效果不佳，对于肿瘤病人来说，不仅仅对正常生活工作造成影响，也加重了其经济负担。伴随着我国中医学事业的发展进步，hospice运动（姑息治疗）也被运用于治疗肿瘤疾病的过程中。根据相关的临床医学研究和调查报告统计，在对肿瘤患者治疗时，采用姑息治疗的意义显著，这对于临床研究具有重要意义。 【关键词】中医药；hospice运动；作用 良性和恶性为肿瘤的两大划分类别，通常所说的癌症即为恶性肿瘤的统称。虽然近些年来，我国的医疗事业有显著的提高，然而在治疗肿瘤时，却受到了层层阻力，肿瘤的发病机理复杂，研究难度大，且良性肿瘤和恶性肿瘤的临床表现不一，治疗的效果往往差强人意。我国传统医药文化的博大精深，姑息治疗已经成为治疗肿瘤的主要手段之一，且取得的效果良好，能够有效缓解患者的病痛，就此，本文将对姑息治疗肿瘤的效果进行重点讨论。 1 研究进展 1.1 姑息治疗 在公元四世纪，hospice运动逐渐兴起[1]，经过近几十年的发展，在我国得到了创新和有效应用。世界卫生组织、美国国立综合癌症网络以及EAPC均对姑息治疗有所研究。姑息治疗的主要目的就是延长恶性肿瘤患者的生命周期，控制癌症的病变发生，从而提高患者的生命周期。 1.2 肿瘤 晚期肿瘤患者的临床表现主要为：①免疫系统感染，患者在治疗的过程中，由于其放疗的强度大，患者会出现身体不适、有害病毒侵入患者身体，导致感染，感染严重的患者会直接导致其死亡。②间隔性发热，癌症晚期患者多有此症状，发热的原因多由于癌症晚期病人身体的功能性受到损害，细菌的破坏以及病毒的感染，从而对患者的身体机能造成影响。③身体痛感增强，由于癌性细胞侵害身体，以及对人身体的正常运作产生影响，当癌性细胞在扩散的过程中，会逐渐压迫人体的功能神经，从而血流循坏受阻，引起剧烈疼痛。④恶心呕吐：癌症病人出现恶心呕吐的反应多与药物治疗以及心理负担有关，恶心呕吐的严重性远远大于疼痛感。⑤呼吸急促，困难，对于出现呼吸急促且困难的患者，治疗的过程中较难处理，其中呼吸系统以及心肺功能受损都会导致这一临床反应的发生。⑥体重减轻，癌症患者受到身体以及心理的双重痛苦，以及化疗、放疗后所引起的副作用。⑦并发症积液，腔内积液是癌症晚期的重要并发症之一，在临床研究中也较为多见，腔内积液如果不能够及时的救治将会危害患者生命。 2 姑息治疗方法研究 对肿瘤患者行常规西药治疗方法之外，加行中药的方式效果更佳良好。其中中医中药的主要药方为：益气活血方为主，配之7g胎衣、25g散血香、25g龙衔、25g生黄芪、15g熟地黄、20g干归、20g党参、10g桂圆肉、12g焦白术、30g薯蓣、10g茯苓，每天煎服，一日一次，同时，肿瘤患者的化疗时间为21天，中药服用时间控制在42天之间[2]。中西医结合治疗明显优于常规的西药治疗，中医以温肾阳、利水消肿为精髓，滋补人的肾中精气，不但有利于排尿，不会产生耐药性，还能够增强血细胞容量与血浆容量，避免了西药治疗对人的副作用（水肿，耐药）。中医学所提及的温肾阳、利水消肿的原理则是通过汤药煎服[3]，使热气产生，从而滋补阳气，排出体内的阴寒之气，再次行中药汤剂，利尿消肿。 根据临床相关研究报道，对肿瘤病人予以对症姑息治疗，可以改善西药所带来的不良反应，提高患者的生存质量，对患者的饮食、睡眠、日常活动均有所改善，在中医中药的治疗中，能够去除西药所引起的不良反应。 3 讨论 我国的饮食习惯、生活方式在发生变化，不规律的生活、恶化的环境也间接导致了肿瘤患者数量的逐年增多，姑息治疗是维持治疗的一种手段之一，中医中药治疗属于姑息治疗的范围，它能够有效弥补西药治疗所带来的弊端。化疗、放疗所产生的痛苦，患者的身体也会产生耐药性，随着姑息治疗的出现，每天对患者施以汤剂治疗，能够增强患者的免疫功能。但是对于及时发现的良性肿瘤患者来说，一般采取手术治疗的方式较多，效果良好。 据相关的资料研究报道[4]，中药的用途不仅仅用于煎药治疗，还能够用于日常的饮食，从而增强人体免疫力，强身健体。根据南北方的统计来看，南方时常以中药食材熬汤，作为滋补品，对于工作压力大、作息无规律的青中年来说，进补如黄参等药材的汤品能够提高免疫力，抗肿瘤。以老年为首的群体更应进补中药食材的汤品，以人参为例，人参所含成分包括碱皂体以及糖，其中碱皂体能够杀菌、消毒、抗肿瘤，对mononuclear phagocyte system、白细胞介素等具有调节作用。同时，如黄参等药材，能够增强造血功能，也对中性白细胞、红细胞免疫具有一定的影响。田七，属于人参类植物，某些保健功能与人参极为相似，且能够调节人体的免疫功能，其中具有Protopic immunomodulator 的作用。 以中医学的理论来看，中医以整体施治为主要原理，所追求的治愈理念与西医有所不同，西医主要是以切除肿瘤为主要目的，所看重的是疾病的本身，而中医则是以肿瘤周围环境为意图，从而治疗肿瘤，就目前来说，在肿瘤姑息治疗中，中医中药的应用能够提高生存率，是一种有效的治疗方式。

据统计在中国每年5岁以下的儿童因肺部感染和炎症死亡人数可达到3万左右，无论是发病率还是死亡率在儿科疾病中都是首位，也是医务工作者当前最关注的问题之一，同时小儿肺炎也被卫生部罗列为儿科四大疾病防治之一，所以当前小儿科医务工作者最主要采用针对性的临床护理路径来减少或者是降低其相关的并发症，从而减少和降低病死率才能有效的解决这个问题的关键。当前，国内外在临床护理路径的模式使用上，都取得了一定的成功，本文参考国内外文献后对相关的进展综述如下。 临床护理路径主要是采用针对性的护理模式，通过制定一定的标准和护理程序，采用个性化和人性化的护理方法进行护理的一种路径。目前在公认的标准上是指：医院的医务工作者，相关的行政人员和管理人员，以及辅助科室的相关人员，在针对某种疾病上共同进行研究以及制定相关的诊断和治疗措施，采取合理化的治疗方案，同时针对护理之后的效果和相关的数据进行分析总结，改善，从而达到最佳的护理结果以及最好的护理效果。在达到最佳治疗效果之后，能在一定程度上减轻患者的医疗费用，同时还能保证医疗服务能有效的进行开展，也是较为科学和有效的一种方式方法。 1临床护理路径的定义 目前对临床护理路径的主要定义是患者在住院期间，针对患者的疾病情况进行针对性的护理，制定相关的护理计划，以时间为参考标准，通过入院指导，入院诊断，入院检查，以及相关的用药，治疗，护理，以及除治疗之外的饮食习惯，活动，术后或者是院内的康复治疗以及后期的出院计划和出院指导等为相关的纵轴，制定成为一个标准的流程，其中包括了整体的护理计划，以及相关的循证医学以及整体的质量保证，可以持续的改进相关的护理标准，针对性护理和个体性护理模式。当然还有其他的护理标准计划主要是根据患者的每一个诊断情况进行护理，明确和规划自己的工作，通过护理目标自觉的参与到疾病的护理过程中来。 2临床护理路径的应用现状 目前被认为较为前沿的一种护理模式是临床护理路径，在世界医学领域受到强烈的关注，当然早在美国1995年的时候就已经成立了相关的协会针对临床护理路径的研究以及在医院进行应用的情况。近30年左右的时间，临床护理路径在西方国家以及相关的亚洲国家比如，日本，韩国，包括中国等地区相继的开始应用和推广起来，我国1996年引入该模式，在1998年之后开始在北京，上海，广州等地开展引进这些新的管理模式。 3小儿肺炎临床护理路径的实施概念 3.1人性化护理理念，个性化护理特征 个性化的护理理念和护理特征主要是针对不同的患者，采用不同的护理方式方法，小儿患者在确诊为小儿肺炎入院之后，需要科室的主管护士对患者的病情进行确认，同时向患者家属进行介绍相关的护理内容以及护理路径，要达到是没有的目的以及取得什么样的治疗效果，当然在护理过程中需要根据不同的病情以及不同的疾病严重程度进行分析，需要经过家属的同意之后才能进一步的开展和实施，护理工作人员要制定针对性和人性化的护理指导和护理计划，通过责任护士的审批以及讨论之后进一步的实行，做好相关的入院宣教指导，以及相关的健康教育指导，和相关责任人做好工作的交接。 3.2循证医学护理理念 循证医学理念，主要是采用实证的方法和手段，针对某种方法或者是护理模式进行论证和通过大量的数据进一步的分析总结归纳得出来的，当然这就需要专业的护理人员，通过得到的大量数据研究，进行分析归纳和总结，同时根据相关的临床技巧，以及专业素质的培养，了解患者的实际情况，临床表现，以及相关的护理过程中出现的一些问题，制定一系列的措施和方案，除此之外还需要让患者家属更加及时的了解患者的相关病情，掌握相关的护理知识和护理指导，更好的配合医务人员进行治疗，通过大量的循证医学数据进行分析，以及制定最佳的指导方法。 3.3临床绩效管理模式理念 小儿肺炎临床护理路径的模式在临床上不但可以降低医疗费用，同时加强护理的专业性以及个性化护理，在很大程度上可以体现出绩效管理模式的理念，采用临床护理路径是标准化和规范化的形式，保证医疗质量以及专业性的同时，在费用上大大降低住院率和病床的周转率，缩短住院时间，提高经济效益，充分改善医疗浪费等情况，当然也给患者和家属的经济情况带来一定的缓解，体现了绩效管理模式的理念价值，在临床上是符合成本效益的一种新型模式。

通过法医临床鉴定研究当前医院引发医疗纠纷的原因及相关解决措施，从而为促进患者保持稳定心态，和谐医患关系，促进医技水平提高，并为患者进行有效恢复提供理论依据。方法：以2007年4月至2017年6月为统计时间段，对本地区的医疗事故及纠纷资料进行法医临床鉴定患者进行统计，共选取60名患者，其中有30名通过法医进行相应的医学鉴定；而另外30名则是选择了非医学鉴定的方式。60名患者分为两个小组，按照对照试验的原理进行对比研究，其一观察组为选择法医临床鉴定的30名患者，而其二对照组为选择非医学鉴定的患者。根据这两组的患者医学鉴定和非医学鉴定的恢复情况进行对比说明，实时跟踪其医学鉴定后的恢复情况，并作出数据统计，比较研究法医医学鉴定引起纠纷的原因。结果：将观察组与对照组中患者医学纠纷的原因进行有效对比研究，并对结果进行数据分析对比得出，观察组患者相应的统计数据要低于对照组患者，且差异明显，P 0.05，具有统计学意义，从收集的60名患者的对比分析看，发现的主要问题是知情权遭到忽视、医务人员医术不到位、违反规定操作、工作责任心不强，疏忽大意、医疗器械相对落后及相应的医疗科室不规范。结论：针对选择法医临床鉴定的患者，引起纠纷的主要原因是知情权遭到忽视、医务人员医术不到位、违反规定操作、工作责任心不强，疏忽大意、医疗器械相对落后及相应的医疗科室不规范，因此采取相对应的解决方式能够有效的解决以上问题的出现。本研究内容结合医疗纠纷中常见的法医临床鉴定结果及鉴定以后暴露出的问题进行列举分析，利用对比试验的方式进行分析，找出相对应的解决措施，进而为指导避免相应医患纠纷现象做指引。 一、资料与方法 （一）基本资料 从时间上考虑，选取2007年4月至2017年6月来在本地区有医疗纠纷并进行治疗的患者；从患者数量上进行考虑，以选取的60名（其中30名为对照实验组，且未经历法医临床鉴定）为主要研究对象；并对这60名患者按照治疗方法的不同进行分组，选择进行法医临床鉴定的30名患者为观察组，选择非法医临床鉴定治疗的30名患者为对照组，展开对比研究。从年龄及性别组成分析，，年龄35~64岁，平均年龄（51.24±6.48）岁，观察组30例，男性16例，女性14例，年龄35~66岁，平均年龄（50.13±5.49）岁。对于两组选取患者的性别、年龄等基础信息统计，得出的分析因子值P 0.05，几乎无差异性，所以其基础信息对比统计意义较小。 （二）一般研究方法 结合对照组和实验组患者的医学鉴定档案，比较分析每个患者进行法医临床医学鉴定的原因，鉴定经过及各种鉴定后的指标，并进行统计形成数据表格，进行对比分析。根据对比分析的结果找到相应的发生原因，并针对性的提出相应的解决方法。另外，在进行相应的法医临床医学鉴定结果结束以后，对整个法医临床医学鉴定的内容进行准确分析，并找出相应的问题，分析并提出相应的解决方式及办法。 （三）观察指标分析 对两组患者进行医学鉴定档案的回收搜集，对比分析两组患者中法医鉴定原因及鉴定后的指标分析，并对法医临床鉴定后的纠纷解决情况进行对比。统计两组患者纠纷发生的原因，以及对纠纷的调查数据，从而形成有效的原因分析。主要涉及到的观察指标有死亡纠纷原因；引起纠纷发生率。（四）统计学分析采用SPSS22.0软件对数据进行统计。并对其实施统计学的分析，若最终差异显示为（P 0.05），则表示差异有统计学意义。 二、结果分析 （一）死亡纠纷成因 从本次研究中发现，死亡患者的数量为6名，并对其中的3名进行了相应的法医尸检工作，从而反应了整个法医临床鉴定的比例为50%，在相应的法医临床鉴定的过程中，将整个的法医临床鉴定的纠纷的鉴定结果进行相应的分析，并出具了明确的鉴定的意见。而未进行相应的法医临床医学鉴定的人数中，可以分析出相应的比例为25%，其中对于整个的数据分析进行相应的分析得出，根据统计学的相关定义及分析得出，其统计学意义为（P=120.0000，c22=0.0000）。在死亡的原因上，从整个研究的内容上进行分析，从而实现了在相应的器官损伤的过程中对整个数据结构的分析，实现了整个数据结果的有效性，其中器官功能的衰竭类的疾病患者的数量为2名，占据的比例为33.3%，中枢神经系统疾病患者数量为1名，占据的比例为16.67%。 （二）两组患者发生相应的法医临床鉴定纠纷的情况对比 观察组患者出现法医临床鉴定纠纷的情况（25.00%）明显少于对照组（10.00%），差异明显，P 0.05，具有统计学意义。 （三）涉及到医患纠纷的法医临床鉴定结果分析 本次案例的研究涉及到当地医院的相关三级医院、二级医院及相应的一级医院的数量分别是5家、3家、1家，使用相应的影像医学比较后显示，三级医院和二级医院之间相关的间接关系等相关的关系为主，进而形成了相应的占比69.05%，两者之间的差异性具有有效的统计学意义（P=29.6151，c2=0.0000）。对于涉及到的相关法医临床鉴定的相关结果分析，对比分析得出相应的结果分析，主要涉及到相应的告知不充分、检查不全面，麻醉不当、病历书写不规范、违反规定操作、工作责任心不强，疏忽大意等，导致对整个病情认识出现偏差，进而引起诊断错误，或治疗不当，引起不良后果、最终引发医疗纠纷。 三、讨论 对于医疗纠纷来说，法医需要对医疗过程、药物、预后，医疗工作所涉及的规章、制度、操作规范等法律法规及相应的刑事、民事后果等进行相应的案件分析，这是医院处理医患纠纷常常遇到的问题，而法医临床鉴定是有效的解决这种纠纷的重要方式及手段，尤其是对引起整个医疗纠纷的原因的分析，医院可以采取相应措施有效的防止及避免医疗纠纷，减少医疗事故的发生。对整个临床医学诊断的相应结果进行分析，通过对整个临床医学鉴定的相关流程及主要的治疗诊断的过程进行分析，为法律诉讼提供相应的证据，进而制定正确治疗计划，进一步治疗，减轻法律后果。对于法医临床医学鉴定的相关内容及原则进行分析，其首先应符合法律的规定，法医临床医学鉴定的相关的内容需要符合相应的法律的规定，通过相关部门的委托，由社会上的相关监督管理部门的监督下进行。其次，需要对整个委托的相应机关所提出的相应需求进行分析，从而提出相应的法医临床医学鉴定的需求，进而实现对整个法医临床医学鉴定的相关需求。对于法医临床医学鉴定的内容及结果进行相应的分析，并对其涉及到的相应鉴定范围进行分析，有助于鉴定技术人员对相应的鉴定因果关系的分析，进而实现对整个法医临床鉴定的相应的规范化分析，从而实现了整个法医临床医学鉴定的相应要求。从整个法医临床医学鉴定的相应内容上分析医疗事故或者医疗纠纷的责任，最常见也是容易理解的关系是由直接的因果关系导致的完全责任，按照其法医鉴定的事故参与度，存在100%的影响因素。这其中的原因是，医疗结果的发生完全由医护过错和操作失误引起。如检查人员在报告单上误将左上肢，写为右上肢，导致手术误将右上肢切除，致病人残疾；护士静脉输液错误引起过敏性休克死亡等，通过法医临床医学鉴定分析认为事故的原因由医院方引起。其次是责任的因果关系，对于整个法医临床鉴定的相应结果进行分析，使得患者在就医治病的过程中，由于相应的不规范医治，从而导致相应结果引起，同时与患者自身的疾病之间存在着一定的因果关系。这一后果是医患二者共同作用而出现的，具体责任要根据不同的案例具体分析。比如说在医院进行手术治疗的患者因其在手术术后，在出现一些不正常的生理反应时，而没有同医生进行及时的沟通导致的不良后果。如有一例患者严重脑外伤手术后，护士将口服营养液静脉输入，导致病人高烧、肺部、脑部感染死亡，由于脑损伤和误输后严重感染均可引起死亡，故法医临床鉴定分析认为事故参与度为50%.另外就是参与度25%左右的间接因果关系，主要原因是内因。通过法医临床医学鉴定结果的分析，从而发现对整个医疗过程中出现不良后果的影响因素，进而实现了对患者的紧急处理，和过错责任的认定。如在某医院内，某个护士可能会误把少量酒精当做葡萄糖输入到相应的患者体内内，进而会导致相应症状，患者最后死亡，这需要是对于整个临床的资料进行分析，如果患者患有严重肝脏疾病，少量酒精不能引起严重疾病和后果，但可以加重病情，其间接的因果关系进行相应的数据分析，其参与度一般在25%左右。还有一种间接的因果关系，其是和相应的辅助因素相关联的。由于患者在进行相应疾病的就医的过程中出现了一系列的不良后果或者并发症所致，这与相应的治疗过程并没有太大的关系，通过对整个治疗行为的有效性的分析，从而实现对法医临床鉴定引起的纠纷的一种证明信息的传递，换句话说，疾病发生的主要原因还是病人本身的原因所致，这是内因的影响；另外就是医疗行为，其是外因及次要原因的体现，是导致整个法医鉴定结果的不良现象发生的外部因素。除了上面所说的因果关系，临界型因果关系以外，还存在一种关系即无因果关系，其是与因果关系之间相结合的关系类型之一，因此需要结合相应的医学鉴定结果进行分析，这种无因果关系的相关法医鉴定结果的分析，表明的是不良的后果是由病人自身导致的，并不是因为正常流程下的法医临床医学鉴定的结果导致的，而有的患者主要是因为个体身体素质的影响导致的。就这些因果关系我们已作出了详细的论述，下面就其相应的原则及其应用提出一些观点。原则的制定必须按照相关的法律法规，作出适当合理的原则才能有效的避免医疗纠纷的出现。 四、结语 在相应的法医临床医学鉴定的实践过程中，法律上对于相应的纠纷事件的判断主要依附于法医的鉴定结果的真实性，但是从医学的角度考虑，法医鉴定是医学上必须要保留的，其是从事法医鉴定工作者的思想道德意识及法律约束的道德规范。因此，在法医临床鉴定纠纷成因分析时，要切实做好纠纷患者档案的回查，并做好详细记录，保留原始数据，进而对比分析法医临床鉴定引起纠纷的原因，并针对性的提出解决措施。

中医与西医论文:简论中医与西医药学 中药是指依据中医学的理论和临床经验应用于医疗保健的药物。中药包含中药材、片剂和中成药；西药即为有机化学药品、无机化学药品和生物制药，看其说明书则有化学名和结构式，剂量上比中药精确，通常以毫克计。 一、中药和西药概念内涵的误区 中药和西药是于西方近代医药学传入我国后而出现的概念，西方近代医药学所使用的药物称为西药，我国原来已有的药物称为中药。而今这两个概念的内涵已非如此简单，存在种种误区。 （一）按产地划分 中药主要起源于中国，除了植物药以外，动物药如蛇胆，熊胆，五步蛇等，介壳类如珍珠，海蛤壳，矿物类如龙骨，磁石等。都是用来治病的中药，少数中药源于外国如西洋参。中国亦研制了很多首创的药物，如天花粉素，棉酚等天然产物药物以及一大批人工合成的药物也是西药，故此种划分不正确。 （二）按人工合成和天然产物划分 即人工合成的药物为西药，天然产物药物为中药，这种划分也不正确。现在所的西药如黄连素、地高羊、大量的抗生素类药物均是天然产物，亦有一些中药却为人工合成的，如中药冰片，现已有人工合成的龙脑供应。 （三）按组成成为为单体化合物和成分不清的混合物来划分 有的将单体化合物的药物称为西药，而将树皮、草根、全蝎等不纯的天然混合物药物称为中药，这种标准也不确切。如西洋参、洋地黄叶、大黄苏打片等西药，即为成分不完全清楚的混合物，而氯化铵、冰片砒石等中药却为成分清楚或单体化合物的药物。 （四）按剂型不同来划分 有的将现代制剂如针剂、片剂等称为西药，而将中国的传统料剂如丸、散、膏、丹、汤剂等称为中药。这显然也不合理。如桑菊感冒片、羚翘解毒片等是中药，却是现代剂型的片剂。而西药的一些合剂即与中药汤剂无本质区别，更有丸散膏丹等剂型。 （五）按使用人员划分 即中医使用的药物为中药；西医使用的药物为西药。笼统讲，似乎有一定道理，但细分析起来，亦不确切。如西医也使用甘草、大黄等，但并不能因此而简单地将它们称作西药；既使中医自服维生素丙，亦不能就此而称其为中药。 二、中药和西药概念内涵的确定。 中药和西药划分的基本原则，是不能离开相应的医药学理论体系、即概念的内涵―基本内容应适应医药学理论体系的要求，并据此而使用。故先明确相应医药学理论体系的内容，才能确定药物概念的内涵。 （一）中医药学理论体系的内容和概念内涵 1、中医药学理论体系的内容：中医药学理论体系的基本内容应这样表述：以阴阳五行学说为基础；用脏腑、经络、卫气营血、三焦等表示机体的功能部位；以八纲―阴、阳、表、里、寒、热、虚、实来表示机体的功能状态；四诊的望、闻、问、切作为了解机体状况的手段；按辨证论治的原则，确定机体状况而采取相应的治疗和预防措施；在诊治的全过程中，始终强调机体内因为主而不忽视外因作用的防病治病观。总之，具备如上基本内容的医药学理论体系即为中医药学理论体系。 2、中药概念内涵：中药应具备与中医药学理论体系基本内容相适应的特征，其具体内涵包括三方面：第一，药物性能的表达有性味，即四气（寒热温凉）五味（酸苦甘辛咸）；归经，包括脏腑、经络、三焦、卫气营血等归经；升降浮沉。这些，有时又称中药特性，即狭义的中药药性。第二，药物功效以中医药学术语，表述，如解表、凉血、平肝、清热解毒、软坚散结，活血化瘀等。第三，药物配合使用时，按君臣佐使关系配伍，使各味药共同构成一个功效整体与机体证相对应而发挥作用。简言之，以中医药学理论体系的术语表述药物的性能、功效和使用规律的药物，称作中药。 （二）西医药学理论体系的内容和概念内涵 1、西医药学理论体系的内容：西医药学理论体系的基本内容应这样表述：以 现代科学的物理学、化学和生物学为基础；用直观或解剖后所见（包括用各种放大倍数的显微镜）的实体来表示机体的部位。 2、西药概念内涵：西药应具备与西医药学理论体系基本内容相适应的特征，其具体内涵包括三方面：第一，药物本身性能以其物理和化学性质来表示，如是液体还是固体，是酸性还是碱性等，第二，药物功效以相应的病理、生理、生化等的指标和术语来表示，如抑制细菌、降低血压、升高血糖等。第三，药物配合使用时，考虑药物间的物理、化学、物理化、变化，如沉淀、分解等，而不是把各种配合使用的药物作为一个功效整体。简言之，以西医药学理论体系的术语表述药物的性能、功效和使用规律的药物，称作西药。此为西药概念内涵的第一方面，第二方面，具备如上内容的药物，并且只有按西医药学理论使用时，才称作西药。若按其它医药学理论使用时，还可不称作西药 三、中西药配伍合用 中药和西药如同兄弟俩，在治病这一目标上相配合，取长补短，往往会收到很好的甚至意想不到的资料效果。同时，在中西药配伍应用的实践过程中，对于不宜配伍的中西药也有所发现和认识，包括相互消弱药物性能乃至损害人体健康的不良后果等等。所以，中西药也不能盲目合用。 （一）因在胃肠道相互作用不宜同服 含朱砂（含Hg++）的中成药，如朱砂安神丸、人丹、冠心苏合丸等不宜与具有还原性西药，如碘化钠、硫酸亚铁等同服。因为它们在胃肠道中可生成具有毒性的溴化汞或碘化汞沉淀粉，引起赤痢样大便，导致药源性肠炎。 （二）因药物代谢方面的作用不宜同服 含有乙醇的中药风湿液、国公酒等药酒，不宜与西药苯巴比妥、苯妥瑛钠、D860、降糖灵、胰岛素、华法令等同用、因为乙醇是一种药酶诱导剂，能使肝脏药酶活性增强，使上述西药代谢加速，半衰期缩短，药性下降。 （三）因药效学上相互作用不宜同服 含激素成份的中药主要有甘草、鹿茸、人参以及鹿茸片等均有糖皮质激素样作用，可使血糖升高（人参作用较弱），减弱降血糖药疗效，不宜与降血糖药，如胰岛素、降糖灵等合用。 （作者单位：哈药集团制药六厂） 中医与西医论文:中医学与西医学的异同点 [关键词] 中医学；西医学；异同点 随着西方医学的迅速发展，并取得了一个又一个令世人瞩目的成果，因此，在社会上、甚至在我们的同仁中不断产生着“中医学科学吗”这样的疑虑，更有甚者用西医学的方法论来解释、验证中医理论。然而，我们不禁要问：不科学的东西能经得起几千年的实践检验吗？因此，笔者以为对中医学与西方医学进行比较、探讨其异同点，对于我们学习中医学或者西医学理论，使二者互相取长补短，端正对中医学或西医学的看法、发展中医事业都有着重要意义。 1 中、西医学的含义及由来 1.1中、西医学的含义 中医学即中国的传统医学，这是因为它是中国的一种历史文化遗产，是与现代医学相对而言的。所谓传统医学是指：“在现代医学传播和发展以前就已经存在几百年的有生命力的医疗实践，而且至今在应用（《WHO第八次工作纲要》）”。中医学是世界传统医学中理论最完整、经验最丰富的传统医学，包括汉医、蒙医、维吾尔族医、藏医，以及其他少数民族医等。西医学即西方医学，它是自然科学和社会科学相结合的一门科学。随着近代科学的发展，它运用现代的科学理论技术，研究人体的结构和功能，各种病因的致病作用、病理变化，以及对疾病的诊断、治疗和预防，从而达到增强人体健康和延缓衰老为目的一门科学。 严格说来，医学只有现代医学和传统医学之分。现代医学是传统医学发展的产物，现代医学是以西方医学为代表的、是整个人类文明进步的产物，西方医学又是以古希腊、罗马医学为基础，随着自然科学的进步逐渐形成和发展起来的。 1.2中、西医学之说的由来 几百年前，在我国是没有中医学与西医学之说的。其说是随着西方医学的传入而逐渐形成的。西医学传入中国的历史最早可以追溯至南北朝时代，但是在鸦片战争以前，对中国医学影响并不大。直到19世纪，伴随着传教士的来华以及西方国家对中国的文化的入侵，西方医学开始在我国日益广泛的传播：由沿海向内地、由开办诊所到建立医院、由办学校到吸引留学生、由翻译医书到成立学术团体，100多年，在我国形成了中医、西医并存的局面。19世纪中叶开始出现中医、西医之称。清初学者戴震曾主张将中西知识结合起来，他曾说“存古法以溯其源，秉新制以究其变”使“中西两面法权衡归一”。至清末唐容川等人提出系统的中西医学汇通之论，民国初年以降通派大兴于世。20世纪50年代，由于各级政府大力提倡将中、西医结合起来，于是又出现了“中西医结合”的说法。在中国，人民习惯将医学划分为中医、西医。并理解为中国医学和西方医学。这种划分在人们的思想中产生了一些混乱，也导致了中医与西医之间的某些对立情绪。因此，一些人用西医学的方法论研究、验证中医学理论的正确与否也就不足为奇了。 2 中医、西医学的相同点 总的来讲，无论中医学还是西医学都是医学的范畴，作为医学两者都是研究人体生命活动、防治疾病、增进健康、延长寿命和提高劳动者知识的实践活动。其共同点主要有以下几个方面： 2.1研究的对象相同 中、西医学都面对的是生活在自然界和社会环境中的人，是研究如何维护与促进健康；如何预防与治疗疾病使人康复。从这一角度来讲，中、西医学都是探索人类生命活动的客观规律。因此都能对人体的生命做出科学的分析和解释。 2.2认识疾病的角度相同 两者都是从疾病的现象去认识疾病的本质的。如对咳嗽的认识，中医多认为由于外邪侵肺，导致肺气不畅而上逆而引起，而西医多认为是多种外源性致病因子作用于人体，使人的机体所产生的一种保护性反应。由此可见，两者都是从“咳嗽”这一现象而探求疾病本质，从而做出正确的判断和治疗方法而治愈疾病。 2.3产生的基础相同 事实表明，无论中医学还是西医学，都是在实践的基础上产生的。中医学是在通过实践――理论――实践这一无穷循环的过程而不断发展的，西医学则是通过实验―理论―实验的无穷循环的过程。换而言之，两者都是在实践的基础上产生的理论，又用理论指导医疗实践活动，再进一步地总结经验，形成新的、正确的理论。 2.4治疗疾病的目的相同 中、西医学不仅在研究对象、认识角度和产生的基础是相同的，更重要的是，二者在治疗疾病的目的上也都是为了起到控制人体如对患者“细菌性痢疾”（下痢脓血、红多白少、腹痛、里急后重等）的治疗，西医可用黄连素、四环素、痢特灵等药物进行治疗；中医可用针灸治疗，即用针刺人体的某些穴位，使人体抵抗能力（吞细胞的活性）增强，并配以“白头翁汤”清热解毒、凉血止痢，从而达到痢止的目的。 综上所述，无论中医学还是西医学，都是在实践基础上产生的都把行医防病作为神圣的事业，在诊治疗程上都是先诊断、后治疗，在治疗上多以药物为核心而治疗疾病。经过几百年、上千年的实践检验，两者都是科学。 3 中、西医学的主要区别 3.1产生的时代不同 中、西医学两种医学理论是人类历史上两个不同时期的历史产物。中医学起源于原始的生产劳动，产生于先秦时代，一般认为形成于2000多年前的西汉至三国时期。西医学以古希腊、罗马医学为基础，产生于西方国家的工业革命（18世纪60年代）和机器生产的基础上，并随着自然科学的进步而逐渐发展起来的。其大致经历了希腊的经验医学、近代的实验医学和现代医学发展的阶段。 3.2 文化背景不同 中医与西医是在中国传统文化和西方文化的不同背景下产生的，是以不同的文化形式来反映医学对象的。西方文化的基石是原子论。它认为世界的事物是可以分解、分离后，单独进研究的。而中医药在两千多年前就基本建立起它的理论体系，是中国传统文化的再现。中国传统文化的本质特征是认为世界事物是不可分割的，而是相互联系又相互影响的。导源于古希腊、罗马的西方医学是为科学文化形式表达和反映医学对象的：诸如 细胞、细菌、病毒、器官、组织、免疫、神经传导、能量代谢等等，都是纯粹反映自然及其规律的科学文化形式，很少有民族区域人文色彩。这样的文化形式超越了民族区域的限限制，是任何人都无法不承认和无法不相信的。而中医理论作为中国传统文化的重要组成部分，源于特定的人文背景，注重自然、环境、人体、心理诸要素的综合作用，注重调动人体自身的调节功能和整体效应，充分体现自然与人文的高度统一。其具有浓厚的人文色彩，如反映脏腑关系的十二官；反映药物类别的上、中、三品和寒热温凉四性；反映治疗原则的提壶揭盖、逆流挽舟、培土生金、水火相济等等无不是中国文化特殊的概念和范畴。这在某种意义上也是中、西医之间在理论上还不能沟通，其差别无法弥补的原因所在。因此，在讨论中医理论的科学性时，往往有许多论述从现代科学的角度难以理解，而从人文的角度思考则又容易理解。诚然，人文科学本身具有的间接性和模糊性不是现化实验可以直接验证的，但无庸置疑的是，中、西医有着异曲同工的效应。现在，很少有人用中医理论来解释、验证西医，那么为什么又要用西医的方法来解释和验证中医呢？我以为面对共同的医学难题应互相取长补短，把精力用在发挥各自的特长上。 3.3 对人体研究的方法不同 由于中、西医产生的时代和文化背景的不同，其对人体的研究方法有异。从总体上说，中医主要是采取以表知里的推导方法，以阴阳学说五行学说、和元气论，以及人体脏腑、经络、气血、津液是一个整体，人与自然界是整体系统论为基础的；西医学则是以元素分析的方法，利用精巧的解剖技术、高倍显微镜观察和精密的化学分析，以人体解剖生理学为基础的。如：西医把人体的神经系看成是人体中最主要的控制系统，虽然后来有所变化，把神经系统分为躯体神经系统和植物（自主）神经系统。近来又提出神经体液调节系统；而中医则根据天人合一的原理，观察到“天气下降，地气上升”的现象，对人体提出“肾水蒸腾，心火下降”，人体的运动是“水火相济，心肾相交”，是一个自成的完整系统，并没有一个优先的控制系统来调节人体的运动。笔者认为，作为现代医学的西医学只要向前走一步，也会形成中医的这种对人体认识，因为其提出了人体分为9大系统，而这些系统又是相互联系的。按照现代系统科学的协同论，在众多的相互影响的系统由必然存在一运行同期最慢的基本运动系统。这就是支配原理，它支配着其他系统的运动。而中医则抓住了这升降浮沉（阴阳的、气血精液的、脏腑的、经络的）基本运动系统来进行理论论述的。 3.4 临床诊治疾病的角度不同 由于中、西医学在研究方法上的差异（中医学采用的是综合、归纳的方法和运动辩证逻辑；西医学则是采用分析、演绎的方法和运动形式逻辑）。因此，中医学重视人体正气（如：“邪之所凑，其气必虚”）、个体特异性和因时因地之差，多从病理反推生理，其诊治疾病的单元是一定时限内疾病功能状态的“证”，即“审证求因”，从病证出发寻找病因，从结果追溯原因。在大多数情况下，并不顾及致病因素的物质实体本身如何，而是着眼于病因对人体整体的作用和影响，以及人体对致病因素的整体反映上认识病因。因此，如果人体无偏盛偏衰，无太过不及则为健康之“平人”；西医则从群体研究资料入手，诊治单元是从疾病的共同规律和以生理学为标准、以病理学为依据，按时间流程认识“病”，主要借助于近代的物理、化学、生物学的方法，着眼于寻找致病的物质实体―细菌、病毒、结核杆菌等病原微生物、水盐代谢、细胞变异、神经体液等。研究各种有损机体的物质因素，直接研究它们的属性、生活史及其对人体的危害作用，然后找出消除它们的措施。再者，西医在诊断疾病时，并不是医者直接从患者身上得出诊断，而是在医者与患者之间有一个中介系统，如X线、CT、磁共振。又比如各种系统检查，以及更为先进的生物基因实验检查等，中介一旦建立后，它的最大特点就是可复制。同时，中介也是技术外化过程中形成的客体系统，它是诊断系统由技术内化的过程形成，就是说这个诊断依靠的是主体（医者）的把握力，是心的感悟和顿悟的作用。因此，在治疗疾病时，中医特别强调“治病求本”、“扶正祛邪”，而西医则重视病因治疗，致力于寻找针对病因的特效药，如抗菌、抗肿瘤之类的药物。 3.5 对药物的认识和使用不同 由于中医学与西医学是两个完全不同的医疗体系，因此，对药物的认识和在使用上亦迥然有异。例如，对出现感冒症状（咳嗽、咯痰、发热）的患者在给予解热剂、止咳药，以及必要时投以抗生素进行治疗时，不太考虑此时患者全身如胖瘦、强壮虚弱等体质的情况。实际上，是针对感冒这一病状进行治疗的。与此相反，中医治疗同样的感冒症状，对身体强壮（阳证）和身体瘦弱（虚证）的治疗用药选取的方剂和药物是不一样的，前者多用葛根汤，后者多用真武汤，这叫随证疗法。总之，西医学主要用单体化学药物与生物制剂，中医主用复方。西医学也有复方，其复方主要用于药物的协同作用或用以消减治疗药物的副作用，而中医的复方却有着多方面的用意（减轻某药的毒性或增强某味药的作用，或加强全方的作用等）。 4 中、西医存在的主要问题 由于中医学和西医学是两个不同的理论体系，前者偏于整体看问题，后者则偏于局部的分析方法看问题。因此，二者都存在着某些局限性。 4.1中医学方面 （1）直观性：中医学由于历史的、社会的原因，尤其是受孕育中医学的我国古代科学的这一母体的影响，也存在着学科分化的不足，在深入、精细、量化等方面存在问题，难以找到明确的二级学科的边缘、界线及学科前沿。另外，从方法论上讲，哲学层次、亚哲学层次的方法代替不了医学与其他各门学科的特殊方法，它只能通过自然科学的一般研究方法，如抽象、假设、模型等起作用。还应该看到，中医学在目前的自身学科的学术标准的基础性内涵建设方面还处于滞后状态。 （2）相素性：由于中医重视人的无形的关系本体，而相对轻视了实体本体的研究，故而不可能再建立另一套分析、实验的研究方法。也正是由于中医一开始就视人为天人合一的复合系统，很难将人体作为简单、线性系统进行分析和研究，故而没有走西方对抗医学之路，去着力发展外科手术，合成药物疗法。在近代西医学的竞争中，中医长期处于受排挤、歧视和被改造的地位，中西医学理论上的差异便是20世纪以来中国医学百年衰落的根本原因。 （3）猜测性：中医将哲学引入其中，丰富了中医说理的表达，如阴阳、五行、天人合一、心主神明等，但也把哲学的概念引入了中医的内容，使中医学的某些内容的理解出现了不同说法，产生了歧义性和由于中医学对人体的细节方面了解不是很充分，因此，在许多方面带有一定的猜测性。 4.2西医学方面 （1）不能完整反映活的人体：由于西医对人体各部分、各个过程进行分别研究的传统方法不能完整地描述活的整体现象，如：西医将人体分为9大系统，然后对人体的各个系统分别进行研究。这种按系统分别研究的方法近来也遇到巨大的困难。如内分泌系统，原来认为内分泌素是由内分泌腺体如垂体、性腺、肾上腺、甲状腺等分泌，现是发现心、肝、脾、肺、肾皆可分泌内分泌素，甚至连血管也分泌内分泌素。因此，用这种方法研究人体西医学自身受到很大冲击。中医则不然，在心、肾的升降运动上还必须有肝主疏泄、肺主肃降的协同作用，才能完成升降浮沉的基本运动，这种协同运动还必须有“脾主运化水谷精微”的能量供给才能形成稳定的运行系统。 （2）解剖破坏了人体内在的特殊联系：人体毕竟不仅仅是一部要拆卸、可安装、可还原的机器，人是一个活生生的活动着的生物体。人至少具备以下5种不同的属性：自然属性的人、社会属性的人、精神心理属性的人、信息属性的人和组织结构（包括器官、细胞、分子）属性的人。因此，单纯针对人的组织和结构属性进行研究，破坏了人体与局部的、内在的特殊的（目前发现或没有被发现的）联系，妨碍了对人体生命运动规律的探讨；在实施防病治病时，不能足以使生命最大限度地保持健康状态，这一见解已逐渐为现代人类所共识。 （3）用药的专一性，使用药后的副作用越来越不可回避：由于西医是以分析的方法为基础，它的用药专一性特强，往往在消除一种病因时，同时损失了机体的正常部位或机能，从而使人体产生新的疾病。如：细菌性痢疾在治疗时应用抗菌素杀灭细菌的同时，又抑制和杀灭了大肠杆菌，影响了人体的消化功能，使人体产生新的疾病。 随着现代科学技术迅猛发展，伴随人类社会物质、精神生活水平的提高，自然生态环境的恶化，人类疾病谱发生了结构性变异，现代综合征、癌症、心身疾病、医源性疾病等，使人类痛感现代医学的局限性，强烈呼吁“回归自然”。2500多年以来发展起来的中国生命医学的整体医学思想恰恰可以从理论到技术上补充现代生物医学缺陷和不足，拯救现代医学危机。笔者认为，应认识人类科学体系发展的多元性，承认医学有中、西方两个源、两个流，摒弃以西方现代分析科学的认识论、方法论作为评估科学发展取向的唯一标准。只有这样，东西方科学文化才能在相互理解、相互尊重的前提下成功地构筑起互相结合的“融通走廊”，建立公平、兼容的科学评估体系，才可能熔东西方医学为一炉，在新的千年中创建人类统一的新的医学！ 中医与西医论文:对于在小儿脑瘫治疗中中医疗法与西医疗法的探讨 【摘要】 通过查阅文献，整理目前国内临床应用对小儿脑瘫的主要治疗方法，对各种治疗方法进行归纳总结，并结合临床应用，进行探讨。认为治疗脑瘫使用单一疗法，疗效有限，应使用多种手段进行综合治疗，且要尽早治疗，而针灸疗法用于治疗该病前景广阔，有推广价值。 【关键词】康复训练； 针灸疗法； 药浴 小儿脑瘫是指出生前到出生后1年内，非进行性脑损伤所致的中枢性运动障碍及姿势异常。西医学认为本病的直接原因是脑损伤和脑发育缺陷；中医学认为小儿脑瘫为先天不足、肝肾亏损，脑髓不充，以及后天脾胃亏虚，气血生化乏源，最终出现“五迟”“五软”“五硬”。本病多四肢不利，常伴智力低下、癫痫、语言、视听和其他障碍。由于脑神经细胞再生困难，因而本病具有致残性，一旦发病，不易恢复，往往给患者造成终身痛苦，随着研究的深入，治疗的方法日益增多，也越来越规范。中医包括针灸、按摩、中药、中医穴位注射等。西医有康复训练、心理疗法及药物、手术等。 1 中医疗法 1.1 按摩 按摩可通过刺激部位反射性的引起大脑皮质兴奋，加快血流，促进脑细胞的发育，提高其代偿能力。如邵银进等［13］对痉挛型脑瘫患儿应用脑瘫舒筋活络按摩油进行推拿治疗，且配合程度越好，治疗效果越显著，能有效地缓解痉挛，降低肌张力，改善关节活动度。 1.2 针灸针灸治疗神经系统疾病疗效独特，且具有“简、便、廉”的特点。在小儿脑瘫的治疗中应用广泛，前景也十分广阔。但患儿的配合成为针灸推广的难点。取穴多以头部为主，配合督脉及肢体穴位。如李玉芹等［9］应用天灸配合体针推拿治疗小儿脑瘫。魏文著［10］应用芒针透刺治疗小儿脑性瘫痪，取穴以督脉经穴为主，辨证施治及随证加刺，取得满意疗效。谢洁珊［11］等对34 例体质及营养状况欠佳的脑瘫患儿采用温和灸，雀啄灸和回旋灸。结果身体免疫力增强7 例，汗出减少 4 例，食欲好转3 例，遗尿减少1 例，总有效率达45%。 1.3 中药中药治疗脑瘫，目前还只是治疗小儿脑瘫的配合疗法。主要是由于治疗脑瘫需要长期服药，药效的累积对患儿的长期影响有待探讨。刘振寰教授根据脑瘫患儿肌力、肌张力的不同，创制了小儿康复药浴方、硬瘫洗浴方及软瘫洗浴方，减轻了药效的累积对患儿的长期影响，且与按摩相结合，有一定的研究价值［12］。 2 西医疗法 2.1 康复训练中枢神经系统损伤后康复治疗技术和相关理论的不断完善，使康复训练受到青睐，是目前治疗小儿脑瘫的主流方法。西医学者形成各自许多学派，如Bobath法、Vojta法、Rood法等。康复训练主要是针对患儿的运动障碍、语言障碍和听力障碍等进行治疗。通过训练有利于启动脑瘫患儿的大脑代偿功能，改善患儿症状。如姚军等［5］通过头部控制、坐姿、爬行、上肢、下肢、立行走、智力以及Vojta及Bobath法中的诱导疗法，结合针灸、推拿来抑制异常姿势反射和肌张力，引出和促进正常的肌张力，姿势反射和平衡反应。 2.2 药物目前药物治疗一类为促进脑组织发育和脑代谢类药物如神经生长因子、脑蛋白水解物等。此类药物的作用多体现在促进原有神经细胞的发育及增强脑组织的代偿能力，疗效有限。另一类为对症治疗，肉毒杆菌毒素、巴氯芬可有效改善肌张力，但维持时间有限，长期反复应用有一定副反应，还有较大研究空间。如曲凤媛等［1］应用A型肉毒毒素神经阻滞配合功能锻炼治疗小儿脑瘫，患儿肌张力明显降低，内收肌松弛，交叉腿、马蹄足畸形消失，足跟可以放平行走。 2.3 手术本法为通过调整神经通路，从而缓解症状，有一定创伤性。年龄大、有继发障碍、有适应证的患儿可考虑。1991年徐林等［2］首先报道国内应用选择性脊神经后根切断术(SPR)治疗脑瘫患儿。近些年手术治疗的方法日益完善，新的方法也不断涌现。如袁海斌等［3］治疗手足徐动型脑瘫患儿，对患儿行颈动脉交感神经网剥离，术后配合高压氧及药物治疗。结果显示，可以有效改善手足徐动型脑瘫患儿的症状，尤以改善流涎症状最佳，手足徐动、语言障碍也有一定改善。王文英等［4］应用激活传导术治疗儿童痉挛性脑瘫，并与SPR法进行比较，认为激活传导术治疗儿童痉挛性脑瘫创伤小，疗效显著，副反应小。 2.4 心理疗法心理疗法如今方兴未艾，应用于小儿脑瘫领域意义重大。如俞珍等［6］在常规康复治疗的基础上加强心理治疗：对患儿提供针对性、有步骤的心理咨询，对患儿的家长，特别是母亲进行咨询，使其建立对疾病的认识，消除心理障碍，社会适应性行为提高显著。 2.5 其他疗法除了上述方法外，还有许多治疗手段应用在脑瘫领域，如针对患儿足畸形，陈秀恩等［7］在脑瘫松解术后患儿进行康复训练的同时佩戴踝足矫形器，患儿痉挛和挛缩得到明显改善；桂华等［8］应用高压氧治疗小儿脑瘫，治疗后患儿脑电图异常率明显降低，认为在高压氧的状态下脑组织氧代谢旺盛，对可逆转的脑细胞有促进转化作用，并可促进侧枝循环的建立；此外，音乐疗法作为一门新兴的集音乐、医学和心理学为一体的边缘交叉学科，能改善脑组织微循环，调整中枢神经系统的兴奋性，还有不同程度的镇静、镇痛作用；而神经干细脑移植作为干细脑移植领域的主要一员，用于治疗脑瘫前景广阔，但尚不完善，有待深入研究。目前有报道北京海军总医院完成世界首例缺血缺氧性脑瘫患儿脑神经干细脑移植。 3 讨论 脑瘫是引起儿童肢体残疾的重要因素，严重影响着儿童的身心发育。脑瘫病理基础的复杂性催生了治疗手段的综合性。系统化与个性化相结合的治疗方案是目前最好的方法。在治疗的过程中要注意以下几点：①婴幼儿脑组织处于迅速生长发育阶段，有一定的恢复和代偿能力。而脑损伤也处于初期，异常姿势和运动还未固定化。所以，对脑瘫患儿要早期诊断，早期治疗。②脑损伤具有“不可逆性”，单一疗法往往效果有限，而本病治疗越早越好，故多种疗法的结合是必要的。但要结合患儿的性格、类型、年龄等特点，防止疗效降低或加重患儿父母的经济压力。③中医疗法尤其是针灸疗法治疗脑瘫应用前景广阔，也是我国的特色医学，发展潜力巨大。④脑瘫患儿的康复是一项长期艰苦的工作，家长要持之以恒地予以配合。患儿的康复训练需要家长在经济上和精神上予以支持，而且患儿的部分训练也需要家长在日常生活中完成。⑤脑瘫患儿的心理治疗也要重视，使患儿在生理上、心理上都作好准备，以便在配合治疗的基础上，将来更好地投入社会。 中医与西医论文:谈税收原则的“中医”与“西医” 从西方经济学的普及到会计审计准则等与国际接轨，似乎凡是涉及经济圈的便总与“舶来”有关。祖宗法规看来已不入潮流，鲜有人问津了。以至于许多人都觉得中国的税收制度完全是引进的，与古代税制毫无血缘关系。毕竟一个是农业时代，一个是市场主宰的时代。但现实是中国古代的税收原则不仅与近代西方税收原则相通，而且它们指导思想的不同像极了“中医”与“西医”。中医着眼全局讲究调节全身，打通脉络，和谐统一，西医则注重局部的实际操作性和个体的独立性。这种不同则源自于文化的差异。 一、古代税收原则和潜在的指导思想 中国古代文化强调天下万物的和谐统一，只有万物处于生态平衡中，各自才能处于自己的最佳状态。在这种文化的影响下，古代税收原则体现在以下几点： （一）与民休息。有民才有君，有君才有国，富国裕民才是天下大同。从黄老之治、光武中兴到贞观之治、康乾盛世，圣贤之君无不重视“轻税安民”。北宋王禹称“君以百姓为天，对百姓不能不征税但要适度。”南宋叶之称“减赋养民，民富才能富国强兵”，朱元璋称“阜民之财，息民之利”。 （二）注重理财。1、理财的指导思应是理天下之财。王安石认为：为天下理财，不为争利。聚天下之人不可以无财，理天下之财不可以无义，夫以理天下之财，则专输之劳逸不可以不均。政事所以理财，理财乃为义也。“因天下之利以生天下之财，取天下之财，供天下之用，只有聚财才能用财。”2、重视生财、聚财、取财、用财的良性循环。“财”指财政收入，古代主要指税收。先秦时期的《周礼》和《礼记》中记载：培养财源，用财有道。生财有大道，生之者众，食之者寡，为之者疾，用之者舒，财恒足也。3、管仲主张外因天下，即税于天下而非税于本国。4、理财的方式为“调剂”、“挖掘”、“节制”、“控制”、“疏通”，即南宋叶之指出的“夫聚天下之人，则不可以无衣食之聚，衣食之聚或此有彼亡，或彼多此寡；或不求则伏而不见；或无节则而其收；或消削而浸微；或少竭而不继；或其源虽在而浚导无法，则其流壑遏而不行”。 （三）税负平等。《禹贡》强调“均平负担”。管仲在《管子》中称要贫富有度，贫能予之，富能夺之，但予要见予之形，夺不见夺之理。 （四）确定原则。《禹贡》中记载赋税有偿。即税收法定，而不能依君王的意愿随意征税，加重百姓的负担。 （五）注重纳税能力。《禹贡》中有“任土所贡”、“任土所产”的记载。 二、西方税收原则和潜在的指导思想 西方文化强调实践中的可操作性和个体利益的独立性。在税收上则认为征纳双方的利益是对立的，二者在追求各自利益最大化中实现社会福利最大化。近代的税收原则主要体现在配第、尤斯蒂、亚当・斯密和瓦格纳提出的税收原则上。配第的税收原则为“公平、便利、节省”。尤斯蒂的税收原则为：1、促进自发纳税的课税方法。2、不得侵犯臣民的合理自由。3、平等。4、有明确的法律依据，征收迅速，其间没有不当之处。5、挑选征收费用最低货征。6、纳税手续最简，时间安排得当。斯密的税收四原则则为“平等、确实、便利、最小征收费”。瓦格那的税收原则包括财政原则、国民经济原则、社会公正原则和税务行政原则。西晋时期的傅玄曾经提出税收应当做到“赋税至平、积俭、有常、壹制”，其中“至平”就是现在所讲的公平，“积俭”指最小征收费，“有常和壹制”指税收确定性，这与斯密的四原则是一致的。由此可见，中国古代税收并不缺少税收原则，而且它的提出是早于西方的，或许它是税收原则的萌芽。 三、从中国古代与西方税收原则比较看中国现行税收制度 中国现在正处在新一轮税制优化过程中，税制优化需要一个良好的环境，这便是诚信纳税制度的建立。这种制度既是有形的，即成文法规，又是无形的，即征税主体、纳税主体、税收客体间的和谐发展关系。征纳双方的利益并不是完全对立的，征税人不应只是冰冷的国家行政机关，而应是一个追求社会福利最大化的服务机构，应当维护纳税人的权益。这样，才有利于纳税人养成自觉纳税的意识，纳税义务不再只是经营成本、心理痛苦的代名词，只有诚实纳税才能从根本上保证更多阳光财富的创造。中国古代提出的“与民休息”的原则，正是强调税收生态和谐发展的重要性，税务机关和纳税人是处于同一个生态圈中的，二者是可以形成双赢的正合博弈的。 中国古代重视“天下”的理念，把为国家财政出谋划策的人称为理财家，并指出理财乃为天下理财。从这个角度看，税务机关似乎不应仅仅是一个行政机关，它取得纳税人的钱是天下财富，既然天下财富，就更应懂得理财之道。中国古代税收原则体现了一些系统论的思想，但缺乏西方税收原则的可操作性，这也正是我们先行的税收制度所缺乏的。中国古代的税收原则和西方近代的税收原则并无谁优谁劣之分，它们的不同在于文化的差异，而相通也正在于人类文化的共识。 中医与西医论文:膝关节半月板修复术后的西医康复治 疗与中医骨伤练功比较 【摘要】 目的：比较膝关节半月板修复术后的西医康复治疗与中医骨伤练功的临床应用。方法：回顾性分析2012年～2013年陕西中医学院附属医院骨伤科三病区所行的膝关节半月板修复术后采用西医康复治疗方法的21例和采用中医骨伤练功方法的28例。结果：两组病人后期恢复均良好。结论：西医康复治疗与中医骨伤练功的恢复效果相同。 【关键词】 半月板修复术后；西医康复治疗；中医骨伤练功 半月板损伤是膝部最常见的损伤之一，多发生在膝关节屈伸时同时受到较大的扭转和撞挫[1]。较轻的半月板损伤可行保守治疗，较重的因近年来关节镜的发展，大部分可在关节镜下行半月板修复术。想恢复受伤前状态，术后恢复治疗尤为重要。以我院2012年12月～2013年10月收治半月板损伤修复术后病人中21例行西医康复治疗，28例行中医骨伤练功治疗为例，本文就西医康复治疗与中医骨伤练功在半月板修复术后的恢复治疗进行比较，评价两种术后恢复方法。 1 资料与方法 1.1 临床资料：所有49例入院时只有半月板损伤，无其他疾病，均行半月板修复术。21例术后行西医康复治疗中，男性15例（71.48%），女性6例（28.52%）。年龄21～51岁，平均（30.4±8.9）岁。28例术后行中医骨伤练功中，男性19例（67.86%），女性9例（32.14%）。年龄19～59岁，平均（30.96±10.0）岁。 1.2 操作方法：①西医康复：术后第一阶段（0～6周）：行股四头肌收缩练习，在康复医师帮助下进行关节活动度（ROM）练习（屈膝 1.3 术后随访：术后当天、6w、14w、24w全部49例均检查下肢肌力及膝关节主动活动度，有无膝关节疼痛及何时达到无痛跑步。 1.4 统计学处理：组间采用χ2检验及t检验。统计软件选用SPSS10.0。P 2 结果 2.1 恢复效果：西医康复治疗的病人达到无痛跑步需（20.6±1.3）w。中医骨伤练功的病人达到无痛跑步需（21.4±0.8）w。两组术后恢复良好，无不满意情况出现。 2.2 住院日：西医康复治疗组病人住院日10～30d，平均住院时间为（22.6±3.6）d，中医骨伤练功组病人住院日12～28d，平均住院时间为（18.8±3.2）d。 2.3 术后随访：全部49例术后当天均出现不同程度的膝关节伤口疼痛及发热。术后行西医康复治疗的病人于6w时膝关节ROM平均（81.6°±3.8°），14w时膝关节ROM和下肢力量均恢复正常，24w均达到无痛跑步，平均恢复时间（20.6±1.3）w。术后行中医骨伤练功的病人于6w时膝关节ROM平均（68.6°±2.4°），14W时有1例膝关节ROM未达到正常活动度，ROM为0°～120°，24w时均达无痛跑步，平均恢复时间（21.4±0.8）w。 3 讨论 在资料中病人的年龄、性别及所行手术的构成比无统计学差异。两组病人术后恢复均能达到无痛跑步，表明两者术后恢复效果相似。西医康复治疗组6w时膝关节ROM平均（81.6°±3.8°），而中医骨伤练功组为（68.6°±2.4°），两者有统计学差异。西医康复治疗组运用现代医学康复知识及治疗工具，在康复医师的指导下行术后恢复，主要是病人患肢的被动活动。而中医骨伤练功组依靠骨伤科医生告知的传统骨伤练功方法，进行自我主动练习，因此在6w时膝关节ROM两组存在着较大的差异西医康复治疗组14w时膝关节ROM和下肢力量均恢复正常，而中医骨伤练功组有1例未达正常的膝关节ROM，两者无统计学差异。西医康复治疗组继续系统训练，这个阶段主要为自身主动运动。中医骨伤练功组渐进性的增加功法的难度、持续时间及次数，仅有1例未达到正常的ROM，但其与正常也相差无几。西医康复组与中医骨伤练功组均能达到无痛跑步，前者平均恢复时间（20.6±1.3）w，后者平均恢复时间（21.4±0.8）w（P 中医骨伤练功术是中医骨伤科的一个重要组成部分，它是通过人体主动运动锻炼的方法以健身强体、增强机体关节的运动、增强人体肌肉力量以及内脏功能，并以此来防治疾病，促使肢体功能得到锻炼，从而加快损伤疾病康复的一门学科[3]。它与西医的康复医学有着相同的疗效，但其强身健体、防治疾病、治疗费用低等优点，却是西医康复医学所欠缺的，中医骨伤练功术在术后的恢复治疗中值得临床推广。 中医与西医论文:中医与西医放射结合治疗肿瘤的优势与疗效 摘要：目的：研究讨论关于中医和西医放射结核治疗肿瘤的临床疗效和优势。 关键词：中西医结合放射治疗肿瘤 恶性肿瘤是目前世界面临的重要问题，已成为目前我国影响居民身体健康的重要原因之一。中医具有千百年的历史，而西医是近现代出现的治疗方法，对于治疗肿瘤的临床效果也具有明显优势。在治疗方面，中医与西医有各自不同的优势。现今临床治疗肿瘤常用的方法就是中西医结合放射治疗肿瘤，通过中西医结合治疗，在治疗过程中可以互相补足，保证更好的达到治疗效果。以下为具体治疗方法。 1资料与方法 1.1一般资料。将所有45名患者随机分为3组，所有患者的年龄为35～89岁之间，平均年龄为52.4岁，其中男性17例，女性28例。女性患者中患乳腺癌9例，患子宫颈癌11例，患其他癌症8例；男性患者中患肝癌5例、肺癌4例、鼻咽癌3例，其他癌症5例。 1.2方法。对三组患者分别采用单纯中医抗肿瘤法、西医抗肿瘤治疗和中西医放射结合治疗肿瘤方法，所有患者经过常规治疗3个月，治疗过程除主要治疗方案不同外，所有辅助治疗方法完全相同。治疗后对患者进行常规的肿瘤标志物检查，以判定患者的肿瘤标志物水平下降的程度，当数据符合标准之后，嘱患者出院后注意事项并定期到医院复查。待患者出院后，对患者进行随访3年，随访三年后，统计患者中存活的例数、对数据进行统计学分析[1]。 1.3统计学分析。根据SPSSl2.0统计软件进行处理，计量资料通过均数±标准差（i±s）表示，采用t检验，计数资料主要分局X.2检验。所有数据相比之间的差异有统计学意义（P 3讨论 长久以来，中药治疗肿瘤的主要作用就是预防和减轻手术、化疗、放疗等治疗肿瘤方法的并发症，减轻化疗等药物对身体各脏器功能的损害。中医在治疗时主要讲究的是对患者的病因进行根治，治疗的主要方式是通过重要抑制肿瘤的生长或复发，同时固本培元等达到以毒攻毒、消灭肿瘤的作用[2]。对于晚期的肿瘤患者，中医治疗方法不仅可以控制瘤体的生长，还能有效的延长患者的生存时间，起到预防、调养、增加免疫力的作用。 西医治疗肿瘤主要的治疗方法是进行手术放射治疗、化疗等方法。西医治疗肿瘤不仅能够治愈，还可以良好的保护周围临近组织、器官等，这是中医治疗不能达到的效果，虽然西医治疗肿瘤的方法是目前治疗肿瘤方法最为广泛的方式，但西医治疗肿瘤的合并症与副作用是不容忽视的问题。 在近些年随着中医的发展，中医治疗在临床治疗肿瘤方面逐渐占据了重要的地位，通过中西医放射结合治疗肿瘤成为目前医学界常用的治疗方法，中医的治疗方法不仅补足西医的不足，更起到了促进作用，增加了临床治疗肿瘤的显著效果。中医和西医结合放射治疗肿瘤的治愈率明显高于单独治疗的作用。患者经治疗后，生活质量与存活时间明显增加。西医放射治疗肿瘤同时应用中药治疗，不仅可以有效的保护周围正常组织器官不受侵袭，还能控制放射治疗的局部作用，从而提高患者的生活质量，减少治疗后的不良反应和后遗症，提高生存率。 应用中西医放射结合治疗法在治疗乳腺癌时，不仅可以保留乳房的基本形态，再配合根治放疗方法更能够很好的控制肿瘤，保持患者的乳房形态近似正常，消除患者的心理压力[3]。中医和西医结合放射治疗肿瘤同样可以有效的治疗直肠癌，其临床效果也很好，在治疗直肠癌术后复发或者是由于癌症达到晚期不宜手术的患者，通过中医和西医结合治疗方法都能够明显的降低患者的痛苦，减轻甚至治愈直肠癌引起的出血，提高患者的生活质量，目前这种治疗方法已经成为临床治疗直肠癌最常用的方法。 综合来讲，中医和西医放射结合治疗方法对于肿瘤的患者具有良好的作用，可以提高患者生活质量，延长患者的生存期，控制癌症的进展，能很好的控制肿瘤的扩散，有效的减轻患者的痛苦与不适症状。因此，目前中医和西医结合放射治疗肿瘤在临床上逐渐占据重要地位，也体现了现代医学的人性化发展。 中医与西医论文:课堂教学录像研究法对《中医内科》与《西医内科》的研究 【摘 要】教师上课时注意力都集中在学生以及学科知识的传授上，很少关注自己的教学环节是否合理，课堂教学录像研究法就可以解决这个问题。本文对《中医内科》和《西医内科》两门课程采用课堂教学录像研究法进行研究，得出了两门课由于性质不同决定了各自具有不同的教学行为比例。 【关键词】课堂教学录像研究法 分析编码体系 行为统计 一、研究背景 教师从事课堂教学观察研究具有重要意义。课堂是学校教育的基本单位，是学校教育真正发生的地方，也可以说是研究教与学最适当的场所，它蕴藏着丰富的、有价值的研究要素。但是平时，教师在课堂上的注意力都集中在学生以及学科知识的传授上，这使教师很少对自己的行为有自觉意识，也就无法认定自己的一些教育教学行为是否有效。 课堂观察就是指研究者或观察者带着明确的目的，凭借自身感官及有关辅助工具，直接或间接从课堂情境中收集资料，并依据资料作相应研究的一种教育科学研究方法。 根据是否借助辅助工具来划分，课堂观察可分为直接观察和间接观察。传统的听评课观察法属于直接观察法。该方法实施比较简单，能得到具体、生动的印象。但是，人的感官接受和保存信息的能力有限，难以形成对被观察现象完整、精确认识，具有一定的局限性和片面性。利用摄录仪器对授课过程进行间接观察的课堂教学录像研究法，不仅可以有效地弥补以上弊端，而且能够使得研究更加地细致、深入和科学化，更能有效地改进课堂教学和促进教师的专业发展，用这种方法研究课堂有着独特的优势：（1）使得一次性的、单向的课堂教学过程真实再现，在很大程度上避免了观察者的主观回忆和主观判断，更重要的是为课堂的精细研究提供了必要条件；（2）有助于授课教师真实地了解自己的课堂行为，从而有利于教师自觉地进行教学反思，使其问题的解决更具针对性和有效性；（3）在很大程度上突破了时间和空间的限制，使得课堂教学成了可以反复观察、研究的资料；（4）可对一系列课例进行综合和比较，从根本上突破了传统的一节课的孤立研究方法，从而使得研究结果更加可靠。 我们选择讲授《中医内科》与《西医内科》的两位教师及所在班级进行研究，将他们分别记为A教师和B教师，所在班级则为A班、B班。这两门课程皆为2012年山东省省级精品课程，通过多年教学实践与教学改革，已形成各具特色的固定的教学模式。两位教师均为在教育一线工作多年的教师，其中A教师比B教师工作年限更长一些。本研究所选取的两节课，均可体现本课程的课程特色，遵循了本课程的教学模式，具有代表性。 二、研究方法 对于课堂教学录像的研究，可采用定性观察与定量观察两种角度。定性观察是以质化的方式收集资料，并且资料以非数字化的形式（如文字等）呈现的课堂观察；定量观察是以结构化的方式收集资料，并以数字化的方式呈现资料的课堂观察。在此我们重点研究定量观察法。 定量观察法中经常使用分类测评工具，分类测评工具将那些准确反映观察目的的目标行为进行分类，从而建立比较具体的观察框架供观察记录时使用。编码体系是观察调查法中常用的一种观察工具。 首先，编码体系要求确定要观察的具体行为，然后对准备观察的具体行为进行编码。观察者在指定的一段时间内，记录下观察对象特定行为的编码。弗兰德斯师生言语互动分类体系（FIAC）是国外较有影响，被广泛使用的编码体系。近几年来，我国在课堂观察量表开发方面，比较著名的是华东师范大学崔允教授领导开发的 LICC 模式。本研究结合国内外编码体系的要点，结合这两门课的教学模式及教学环节，有针对性的编制了一套编码体系，如表1。 在整节课录像观察过程中，利用专门的播放软件使教学录像在播放时每隔3秒暂停，观察者就依照上述分类记下最能描述教师和学生行为的相应编码，记录在数据表中，录像方能继续播放。根据弗兰德斯建议，如果同一个3秒钟内发生了两个事情，应记录更为突出的那一个，如果同样突出则都应记录下来。全部记录完毕，将号码整理成矩阵图，作为分析的依据。通过统计软件统计可以得到表2。 三、研究结论 （一）教师行为比较 两堂课皆为实训课，通过统计结果可以看出两位教师的教学操作演示所占的比例大，分别为25.85%、21.58%，但两位教师在知识陈述方面所占比例差距明显，分别为14.22%、31.71%，说明B教师在授课时更注重知识的陈述。再一个差距较大的为提出任务或预设场景行为，分别为6.95%、1.31%，说明了A教师更加擅长使用案例导入教学法。 （二）学生行为比较 A班的实训总结或汇报操作数据为4.20%高于B班的1.69%，可以看出A教师要求学生在实训中多理解，实训结束后要进行实训总结或汇报操作。B班的学生实训数据为34.15%，高于A班的13.09%，说明B教师更偏重于学生个人的动手操作或场景演练。 （三）交互行为比较 此分类中的数据，除了沉默与等待一项A教师的数据低于B教师外，其余项均高于B教师，我们可以看出A教师调动课堂气氛的能力较好，具有丰富的临床经验，可以及时发现学生在实训中出现的问题并加以指导或启发学生自己发现问题，及时向教师咨询。 （四）整体教学结构比较 从课堂教学录像的教学行为统计可以看到两位教师的行为分别占到49.92%、56.29%，在整堂课的比例皆为一半左右的时间，给学生留出了大量的练习与交互的时间。 B教师的主体行为略高于A教师，且B班级的学生行为比例高于A班级，但是在交互行为中A教师及所在班级的比例远高于B组，这除了能说明A教师教育经验比B教师丰富外，还可以看出两门课的授课结构不大一样。中医课程的学了记忆外，还需要大量的经验，而教师在实训时就可以通过实训指导将自己积累的宝贵经验传授给学生，故实训指导占到总行为的20.52%。西医课程的学习可以借助于丰富逼真的实训环境，需要学生更多的去适应环境，熟悉各种器材，故学生自主操作的比例为34.15%，要高于中医课程的13.09%。 四、研究价值 通过以上分析我们可以看出不同专业的课程，在课程评价时不能用同样的授课行为比例去评价，因为专业的不同就决定着它的性质不同，教师传授知识与学生接受知识的方法手段也会有所不同。 现在我校所有教室皆安装了教学监控系统，使得教师从事课堂教学录像研究具有得天独厚的条件。通过对自己和同事的课堂录像观察，统计出每堂课各个环节的行为比例，可以审视自己的一些教育教学行为所占比例是否合理，增进对自己行为的意识以及对自己行为的责任心，提高自己自主性的专业判断力，并通过课堂教学录像研究改进教学，提高教学质量，使学生、学校得到发展的同时，也促进自己的专业化发展。 中医与西医论文:膝骨关节炎的中医证型分布规律及与西医检查指标相关性研究进展 【摘 要】 膝骨关节炎是中老年常见病，属于中医学“骨痹”的范畴。中医学对其病因病机有深刻的认识，但对其辨证分型有着不同的观点，因此在治疗上也有不同的观点。笔者通过查阅文献发现，目前关于该病证型分型尚无统一的国际、国内标准，不利于中医对该病的治疗。因此，笔者通过回顾古籍及文献将关于该病的中医证型分布规律作此综述。 【关键词】 骨关节炎，膝；中医证型；影像学；病理学；基因蛋白组学；综述 膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）又称退行性膝关节炎，是一种常见的以关节软骨变性、破坏及骨质增生为特征的膝关节疾病，以膝关节活动受限、疼痛、弹响及畸形或关节内游离体形成为主要的临床表现，在病理上可有软骨的退变、磨损以及丧失，进而软骨下骨硬化、囊性变，关节边缘出现唇样增生及滑膜不同程度的炎症病变。据统计，KOA多见于中老年人，男、女患病率分别为24.70%和54.60%，并且该病致残率较高[1-2]。近年来，随着人口老龄化加剧和体重普遍增加现象的出现，KOA的发病率也呈现出逐年上升的趋势，并在临床上越来越受到重视[3]。 1 中医对KOA病因病机的认识 KOA属于中医学“骨痹”的范畴。中医学无膝骨关节炎这一病名，但记载了对该病类似症状的描述、病因病机的认识及诊疗经验。《素问》曰：“骨痹，病在肾，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”《灵枢》曰：“骨痹，关节疼痛不用，关节拘挛，步履艰难，骨节沉重，活动不利。”阅读古代文献，《内经》对KOA病因病机已有非常精辟的记载，并且通过历代医家临床实践总结中不断得到提高。石印玉教授总结KOA病因病机时，指出本病是“本痿标痹、痹痿并存”，此观点正体现了此病“本虚标实”这一本质的病机特点[4]。近年来，在古代医家对该病病因病机研究的基础上，一批学者在继承祖国传统医学学术思想以及借鉴现代医学理论的基础上对KOA的病因病机有了更加深入的认识，提出了“瘀血说”“肾虚说”“风寒湿痹说”等多种的病因病机学说[5-10]。 2 KOA的中医辨证分型概况 中医药管理局发行的《中医病证诊断疗效标准》，将该病证型分为肾虚髓亏、瘀血阻滞、阳虚寒凝3类。这种分类方法相对比较简单，临床上被广泛采用，但是在辨证分型中将瘀血阻滞作为独立证型，不能体现该病“本虚标实”这一特点。2002年国家中医药管理局组织发行的《中药新药临床研究指导原则》将KOA分为3大证型：肝肾不足、筋脉瘀滞型，脾肾两虚、湿注骨节型，肝肾亏虚、痰瘀交阻型。关于本病的中医证候分型还没有一致的见解，主要是根据该病“本虚标实”这一特点进行辨证分型。 2.1 KOA的病性辨证分型 病性是指该病病理改变的性质，也是该病病理变化的本质。因为病性是引起疾病的某种证候的本质性原因，所以也有人称病性为“病因”，含有审症求因之意。它决定着疾病性质及其各阶段的证型特点，是中医辨证中重要的内容，是对某种疾病一定阶段的整体反应的概括，也是对疾病过程中邪正盛衰关系的综合认识[11]。 因此，以刘向前[12]为代表按不同病因将该病证型分为寒湿阻络、肾虚髓亏、气滞血瘀、湿热痹阻4种。通过对该病期刊文献研究，提出瘀、外湿、风、寒、肾虚是常见病因；而气滞血瘀证、肾虚髓亏证以及肝肾亏虚证是常见证型[13]。何峰等[14]通过对200例KOA患者的辨证治疗，认为该病大致分为气滞血瘀证、寒湿痹阻证以及肝肾亏虚证3种证型。娄玉钤[15]则主张该病应按伤筋症、节粘症、伤节症辨证分型。杨锦华等[16]报道了624 例病例原发性膝骨关节炎中医证型流行病学调查结果显示，肾虚、血瘀是该病的基本辨证要素，并提出了主要的中医证型，有肝脾肾虚、血瘀证，肝阴肾阳虚、血瘀证，肝肾阴虚、血瘀证，肾阳虚、血瘀寒湿证4种证型。姚共和等[17]从另一个侧面指出寒湿阻络证、瘀阻脉络证、肝肾阴虚证、肾阳虚证为其常见的证型。刘志豪等[18]根据KOA中医病名、病因、病机、证候特点，提出肝肾亏虚、筋骨不强是KOA发病的病理基础，而“寒”“湿”“热”“虚”“瘀”所致筋骨瘀滞为基本病因，从症状得出寒湿、血瘀、湿热、肾阳虚、肾阴虚、肝阴虚、痰浊、脾虚、风等9种辨证要素，提出肝肾阴虚、气滞血瘀、阳虚寒凝、湿热郁结等主要中医证型。 2.2 KOA的分期辨证分型 近年来，部分学者根据该病的病程等发病规律，按照中医“同病异治”这一治疗原则进行分期辨证。如朱金华等[19]根据该病的临床症状、体征及X线表现等将其分为早期、中期、晚期3期辨证，认为早期病机主要是因肾气渐虚，精气血不足，髓海失充填，筋骨失于濡养，故膝关节隐隐作痛；中期乃因肝肾、气血进一步亏虚，并受风、寒、湿邪侵袭，导致筋络关节痹阻不通，故膝关节疼痛重着、屈伸障碍、且遇寒痛增、得热稍减，该期多属于肝肾亏虚、寒湿痹阻型；后期主要因肝肾亏损日久，气血不和，痰瘀凝滞经络， 正虚邪恋进而伤筋骨，致使筋伤骨损，表现膝关节持续性刺痛、痛点固定、并伴关节畸形、屈伸活动不利。陈成亮等[20]也主张该病分期辨证治疗。谈莹莹等[21]指出，早期多属寒湿痹阻型，中期多是痰瘀痹阻型，后期则两者兼顾，补肝肾、壮筋骨、祛风湿、通经活络为大法。 2.3 KOA的八纲辨证分型 八纲是从各种具体的证候的个体中总结、抽象出来的带有普遍规律的共性，它反映了祖国医学辨证思维的特点。八纲辨证即从表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八纲来对疾病的病位、病势、虚实等进行分析辨别的辨证方法，是中医各种辨证的总纲。戴七一等[22]研究了KOA患者有关症状与临床辨证分型的关系，把该病分为虚证、实证及虚实夹杂。实证主要有湿热阻络型、寒湿阻络型、瘀血阻络型，虚证主要是肝肾两虚型以及虚实夹杂的混合型。李康[23]认为KOA属于中医学“痹证”范畴，致病之本为肝肾亏虚，精血不足，致使筋骨失养；其标为风寒湿痹阻，致使脉络不通。进而将该病分为2证5型，即实证：寒湿痹阻型、湿热阻络型、血瘀阻络型。虚证：精血亏虚型、肝肾亏虚型。邓运明[24]将本病分为风寒湿痹型、气滞血瘀型的实证以及肝肾亏虚型的虚证，并提出分别以蠲痹通络汤、活血舒筋汤、养筋壮骨汤加减治疗，在临床上取得了满意的疗效。 2.4 其 他 中医的辨证方法还有六经筋辨证、六经辨证、三焦辨证、卫气营血辨证等多种辨证方法，但都以八纲辨证为基础。尤其是六经辨证法，它将外感疾病的演变情况根据疾病的证候属性，以阴阳为总纲分为2大类证。近年来，以黄旭东、李峰等[25-26]为代表将本病按六筋经辨证分为足太阳经筋型、足阳明经筋型、足三阴经筋型和足少阳经筋型。 3 KOA中医证型与现代医学认识相关性的研究现状 近年来，随着现代医学的迅速发展，医家对本病的病因病机有了更加清楚的认识，一部分医家对KOA的中医证候分布规律及其分型与现代医学的检查指标（如影像检查、病理、血清物等）之间的某些联系进行了一些研究。 3.1 中医证型与影像学的相关性 随着影像学的迅速发展，其在疾病诊断中发挥了不可替代的作用，尤其在KOA的诊断中更是不可缺少。并且该病的中医证型分布与影像学有一定的相关性。金立昆等[27] 通过对骨科门诊78 例（108 膝）KOA患者的分析认为，该病中医辨证分型为肝肾不足、筋脉瘀滞型，脾肾两虚、湿注骨节型，肝肾亏虚、痰瘀交阻型 3种证型。并探索了KOA中医证型与X线表现之间的关系，认为该病的中医证型分布规律与放射学表现有一定相关性，提出在胫骨髁间骨赘、外侧髌骨骨赘方面，表现为脾肾两虚、湿注骨节证最为严重，肝肾不足、筋脉瘀滞证其次，肝肾亏虚、痰瘀交阻证最轻，并进一步指出骨赘形成可以明显作为脾肾两虚型与湿注骨节型的辨证依据之一。戴七一等[28]研究KOA的中医证型与X线特征的关系，结果显示，混合型膝关节间隙变窄最多，肝肾两虚型、瘀血阻络型次之，湿热阻络型、寒湿阻络型则最为少见，此型多见于内侧区间隙变窄。孙钢[29]通过对该病中医分型与X线的研究，提出KOA分为风湿型、寒湿型与肝肾亏虚型3型，并提出“骨痹”辨证分型与影像学表现有相似之处。谢国平[30]提出该病中医证型分布中肝肾不足、筋脉瘀滞型较为多见，体重指数、身体肥胖情况、职业特点、关节液的颜色与KOA中医证型无明显相关性，并指出在X线分级方面，脾肾两虚、湿注骨节型和肝肾不足、筋脉瘀滞型多见于Ⅰ级和Ⅱ级，肝肾亏虚型、痰瘀交阻型则多见于Ⅲ级、Ⅳ级，肝肾不足、筋脉瘀滞型及脾肾两虚、湿注骨节型X线分级较肝肾亏虚、痰瘀交阻型症状较轻。 3.2 中医证型与病理分型的相关性 目前一部分学者认为KOA中医证型与病理之间有一定相关性。郑素明等[31]通过对该病患者进行关节镜技术治疗，并通过观察其关节镜下的病理表现，提出瘀血阻滞型的骨赘、关节积液情况比较严重，而肾虚髓亏型则以软骨退变为主要表现，此结果与该病“本虚标实”的发病机制相符合。陈文通[32]提出该病瘀血阻滞型患者可见游离体形成，并有较少的骨赘形成，而关节软骨的退变绝大多数为Ⅳ度，滑膜增生以 I度为主。 3.3 中医证型与基因蛋白组学相关性的研究 随着医学的发展，近年来部分学者探讨基因蛋白等现代检查指标与该病证型的相关性，试图为其辨证提供依据。谢国平[30]发现关节液中MMP-1/TIMP-1、 MMP-3/TIMP-l与膝骨关节炎中医辨证分型有一定相关性，可作为KOA肝肾亏虚、痰瘀交阻型的参考指标，为中医辨证分型提供客观依据。刘渊等[33] 提出在证型研究中，风寒湿痹型患者体内的CTX-Ⅱ低于气滞血瘀型和肝肾亏虚型的患者，差异有统计学意义（P 0.05）；然而COMP的比较，差异无统计学意义（P 0.05），从而显示CTX-Ⅱ和COMP有可能为中医微观辨证提供客观依据。 4 讨 论 由于KOA患者临床表现复杂，且早期表现不典型，给中医辨证分型带来了不小的困难，造成了目前 KOA 的中医辨证不规范，以至于缺乏诊断标准、纳入标准，且临床分型标准不统一。目前关于KOA的中医证型分类只是流于一般的释病、立法及用药说理等，且频频涉及脏腑、气血、经络等，并没有体现病理实质。同时存在着不同的观点，分析其原因可能与医者根据个人的临床经验提出了自己的中医证型分类法导致中医辨证分型比较混乱有关。其次，中医辨证分型受观察者主观因素的影响，可导致究结果的不一致。因此，使用规范、统一、充分反映疾病本质的中医证型分类法是研究中医“证”的关键点，所得的结果才有可比性。最后，探讨KOA的中医证型分布规律以及与现代医学检查相关性方面研究的文章不多，目前还没有详细的论述。在探索两者结合的道路上，我们的目标是寻求一些定性、定量的客观性指标，把合理的中医辨证体系更加丰富化，进而制订统一的辨证分型。而不是把其转化为别的体系，甚至纳入到西医体系。 中医与西医论文:93例中西医结合治疗与中医治疗2型糖尿病疗效分析 【摘要】目的谈论并比较中西医结合治疗与中医治疗2型糖尿病的临床疗效。方法选择在2005年1月至2008年1月期间来我院就诊的93例2型糖尿病患者的临床资料进行分析，按随机原则，将全部患者分为中医治疗组39例与中西医结合治疗组54例，分别对两组患者采用中医中药治疗法与中西医结合治疗法，比较两组治疗后的临床疗效。结果两组疗效比较结果表明，中医治疗组治疗后的总有效率为69.21%，中西医结合治疗组治疗后的总有效率达88.92%，两组疗效差异显著。 【关键词】中医；中西医结合；2型糖尿病；疗效 糖尿病（sugar diabetes）是一组由于胰岛素分泌缺陷和胰岛素作用障碍所致的以高血糖为特征的代谢性疾病。临床表现为三多一少症状，即多尿、多饮、多食和消瘦[1]。持续高血糖与长期代谢紊乱等可导致全身组织器官，特别是眼、肾、心血管及神经系统的损害及其功能障碍和衰竭。严重者可引起失水，电解质紊乱和酸碱平衡失调等急性并发症（酮症酸中毒和高渗昏迷）。糖尿病在中医理论中被称为“消渴”证，病理上燥热为标，阴虚为本，并发症多见高血压、心肌梗死、白内障、痈疽等。本文对在2005年1月至2008年1月期间来我院就诊的93例2型糖尿病患者的临床资料进行回顾性分析，通过对比中医与中西医结合治疗2型糖尿病的临床疗效，探讨并筛选出更优的治疗糖尿病的方法。 1资料 选择在2005年1月至2008年1月期间来我院就诊的93例2型糖尿病患者的临床资料进行分析，其中包括50例男性患者，43例女性患者，按随机原则，将全部患者分为中医治疗组39例，其中男性21例，女性18例，平均年龄（52.4±9.4）岁，平均病程为（4.6±2.8）年。与中西医结合治疗组54例，其中男性22例，女性21例，年龄（52.6±9.6）岁，平均病程为（4.4±2.3）年。全部患者均存在以下不同程度的临床症状及并发症：多尿、多饮、多食、乏力；眼底动脉硬化、视网膜病变、高血压、末梢神经病变等。餐后血糖浓度检测情况：按照各组患者血糖浓度检测结果将两组又分别分为低血糖组、中血糖组、高血糖组，血糖浓度范围分别为7.7-12.9mmol/L、13.1-19.0mmol/L、19.1mmol/L以上。两组患者在年龄、性别等一般资料上差异无显著性，故临床疗效具有可比性。 2方法 2.1治疗方法[2]对于中医治疗组的患者，主要采用中医中药治疗方法，中药主要采用黄芪、丹参、茯苓、生地、山药等。中医方法主要为针灸治疗法，针灸的穴位包括：肝俞、胃俞、胰俞、肾俞等。对于并发轻微心脑血管疾病的患者配风池、内关、百会、太冲穴，对于并发轻微周围神经炎的患者，上肢加八邪，下肢加阳陵泉、三阴交、足三里。15天为一个疗程，两个疗程为一个治疗周期。中医治疗组中有31例患者同时采用中药配合针灸治疗。对于中西医结合治疗组的患者，除采用以上中医治疗方法以外，还结合西医疗法，即采用口服降糖西药格列齐特片80-240mg/天。 2.2疗效评价方法全部患者的疗效评价方法参照中国中医药学会糖尿病专业委员会制定的《糖尿病中医分期辨证与疗效评定参考标准》[3]。疗效分为四个等级，分别为痊愈、显效、有效和无效。痊愈的标准是空腹或饭后尿糖检测显示阴性，空腹血糖浓度低于6.6mmol/L，无糖尿病的相关临床症状，体重在正常值范围；显效的标准是：24h尿糖定量低于10g或24h尿糖定量较治疗前降低超过30%，空腹血糖浓度低于7.2mmol/L，餐后2h的血糖浓度低于8.3mmol/L，糖尿病的相关症状基本消失。有效的标准是：24h尿糖定量在10至25g之间或24h尿糖定量较治疗前降低在10%-29%之间，糖尿病的相关症状明显改善，空腹血糖浓度低于8.4mmol/L，餐后2h血糖浓度低于10mmol/L。无效的标准是：治疗后血糖、尿糖浓度均未改善。 4讨论 目前，糖尿病已称为仅次于心血管疾病、癌症的常见病，并且其中2型糖尿病患者所占比例远远高于1型糖尿病患者，约占全部糖尿病患者数的95%[4-5]。在糖尿病的治疗方面，中、西医有着不同的观念，但最终目标是一致的，若将两种治疗观念结合起来共同治疗糖尿病，会得到更加乐观的疗效，由本文分析结果可以看出，采用中西医结合治疗2型糖尿病的疗效明显优于单纯采用中医治疗，值得临床推广。 中医与西医论文:中医院校西医学教学难点与对策探讨 【摘要】由于中医院校与西医院校对学生的培养目标不同，西医学教学受到内容过多和学时有限以及学生学习目标、兴趣乃至学科背景等诸多因素的困扰，在教学实践中通过介绍两种学科的差别和各自的优势特点，改变学生认知方法，激发学习动机，提高学习效率和内驱力；重点突出西医学迅猛的发展与创新，提纲挈领地介绍西医诊断治疗技术，加强形象思维训练，注重功能模拟、直观教学以及教学的艺术性，增强学生感性认识，并在实践中理解西医学，提高教学质量。 【关键词】西医教学；教学方法 在我国，中医学的高等教育已经有了50多年的发展历程，并且已经具有了一定的规模。但是随着社会的不断发展，其所寄予中医学的希望也逐渐提高，尤其是在科学技术快速发展的情况下，中医学已经逐渐显现出一些局限性。与此同时西医学经历了百年的磨合及发展后，逐渐与现代科技有了完美的结合，所以中医学发展存在一定的差异性。在中医、西医院校中，其在教学目标方面便存在一定的差异性，所以教授的内容、形式便有所不同，对于中医院校来说，如何对西医学的教学方法进行改革、提高学生的学习兴趣及教学质量，逐渐成为了一个重要的内容，本文便针对这一问题做出如下探讨。 1 西医学教学过程中存在的难点分析 在对西医学进行教学的过程中，多存在着以下一些较为常见的问题，比如在学生学习方面，对于西医学的理论体系在理解与认识方面便存在着一些难点，因为目前教学多是以应试教育为主，学生在学习目的方面便存在误区，所以学习热情较低；而在教师方面，则存折教学的内容及课时相对较少，教学方式、手段相对较为落后的缺点。具体表现为： 1.1 教材落后 在教学教材方面，其编写较为落后，尤其是在西医的进展、疾病的治疗进展及产生机制等方面相对落后，同时因为中医院校中的教学教材多是根据西医教材进行编写的，所以教学内容便无创新点、无突出特点，过于陈旧，难以和临床治疗的发展现状相结合，导致学生在学习的过程中直至学业结束，仍无法完全了解所学专业的发展及特点等。 1.2 课时少 在中医院校中的西医教学，课时相对较少。一般情况下若对西医内科进行系统的讲解教学，那么两个学期加起来至少需要550课时，但是在中医院校中此学科却只排了90课时，这便导致教学在教学的过程中只能挑选一下较为重要的疾病进行重点讲解。但是由于西医的实践性较强，课时较少的化便难以将实践与理论知识相结合，便导致学生在实践方面与临床现状严重脱节，使其在实际操作中，能力较低。同时由于单纯讲解理论知识，无实践课程配合，课程则较为难以，在学生难以理解的情况下，更加缺乏趣味性，使得课堂效率较差，使得学生学习缺乏积极性。 1.3 思维方式存在差异性 两者的产生有所差异，促进现代医学产生的是近代资本主义，促进中医学产生的是古代文学、哲学及天文学等，所以两者在根本上便存在一定的差异性，在理论体系方面便是截然不同的两种存在。对于中医院校的学生来说，在西医课程开设前，其所学习的课程便是以中医为主的，所以开始学习西医学后，难免会使用一些中医观点来学习，但是由于两者之间难以完全对应，所以在学习的过程中必定会出现脱节现象［1］。 2 改进中医院校中西医学教学的措施 2.1 加强西医教材的规范性 在中医院校中，对西医学教学进行改进，那么必定要对其教材内容进行规范，因为其属于进行有效的教学的首要条件，对于教学质量有着极为重要的影响。目前多数中医院校西医教学所使用的教材都较为陈旧，且具有不同的版本，导致教师在教学、学生在学习的过程中难以适从。所以一定要对教学教材进行整合规范，使其在保留中医院校特色的前提下，和西医临床现状、西医院校教材靠近结合，在内容上更加新颖与贴合实际，使学生学到的知识可有效运用到临床实践中。 2.2 提高学生学习兴趣 对于任何学科来说，若要进行有效教学那么必须要提高学生的学习兴趣，因为在学习的过程中，兴趣可谓是最好的老师，其可带来学生学习的积极性、增加课堂效率；同时在学生学习兴趣高的前提下，还可对其潜能进行开发，使其能够在后期的临床工作中，均有踏实的实践基础与理论知识。 2.3 中西适中汇参 中医院校中，在开设西医课程前，学生必定已受到了一些中医课程的影响，存在的一些中医理念与固有的思想模式，所以在进行西医教学的过程中，可讲中、西医知识汇总参半进行教学。即对中医学的治疗效果有所认同，又可明确西医学治疗方面的有点，两者综合使用，如对脑出血、急性胰腺炎患者进行治疗时，便可中西医辩证治疗，两者结合发挥各自优势，达到相辅相成。 2.4 加强实践教学与示教，促进感性认识 在进行教学的过程中，应尽量增加见习性示教，重视实践教学，所以教学内容中应对以上因素进行考虑，教学时尽量将重复内容整合、归纳及适当删除，以便增加单个课时有效率，同时在示教时可将一些较为直观的内容加入，比如针对视、触、叩、听、嗅等部分内容的教学，便可将纸上谈兵变为临床实践教学或病例示教，然后教师在对知识进行归纳与总结，引导学生将其与理论知识有效结合，将所学到的知识更加形象化、深刻的记住。但是在示教教学时，定要做好充分的课程准备，在典型病例的选择方面，尽量贴合实际，并可与先进的信息技术教学结合，提高教学质量。 3 展 望 近年来，随着知识的增长和更新，各个学科知识交叉融合的趋势也在日益突出。社会的发展和人们健康观念的转变，对中医学生提出了更高的要求。通过上述教学模式改革措施，不仅有效节省了教学时间，减轻了学生负担，而且增加了学生学习西医的兴趣，充分提高了教学质量。总之，西医内科学教学在中医院校教学中占一定比例，怎样让学生在有限的时间内更好地掌握西医内科学理论知识，是每一个西医教师必须认真思考的问题，也是每一个教师应尽的责任。 中医与西医论文:中医辩证与西医治疗慢性支气管炎合并肺气肿的疗效对比分析 [摘 要] 目的：对比分析中医辩证方法与西医方法治疗慢性支气管炎合并肺气肿的疗效。方法：将95例慢性支气管炎合并肺气肿患者随机分为观察组与对照组，观察组包括患者43例，我们给予中医辩证方法治疗；对照组包括患者42例，我们给予西医方法治疗。现比较两组患者的疗效。结果：观察组的治疗效果显著优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05＝。结论：中医辩证方法是治疗慢性支气管炎合并肺气肿的有效方法之一。 [关键词] 中医辩证方法；西医方法；慢性支气管炎；肺气肿 慢性支气管炎是由于感染或非感染因素引起气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症[1]。慢性支气管炎如不及时控制，易合并为肺气肿，严重影响着患者的心身健康。目前，中医辩证方法、西医方法是治疗慢性支气管炎合并肺气肿的常用方法，本研究即对比分析上述两种方法治疗慢性支气管炎合并肺气肿的疗效，现报道如下。 1 资料与方法 1.1一般资料 95例慢性支气管炎合并肺气肿患者，所有患者均符合慢性支气管炎以及肺气肿的诊断标准[2]，包括男性54例，女性41例；年龄46~75岁，平均（59.2±5.8）岁；病程3~15年，平均（8.3±2.5）年。将上述患者随机分为2组，观察组包括患者43例，对照组包括患者42例，两组患者的一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 1.2治疗方法 观察组接受中医辩证治疗，基础治疗方为厚朴麻黄汤：小麦15g，麻黄12g，厚朴10g，五味子10g，杏仁10g，半夏10g，石膏10g，细辛6g，甘草6g。此外，我们再根据患者的临床症候加减，①痰多汗出，舌苔黄腻，脉濡数：加佩兰10g，砂仁10g；②寒痰较重：减石膏，加干姜10g；③咳甚：加枇杷叶10g，金银花10g，浙贝母10g；④外寒内热，口渴心烦：加黄芩10g，桑白皮10g；⑤夹瘀：加地龙10g，川芎10g；⑥胸满气急：加白芥子10g，莱菔子10g，苏子10g；⑦久病脾虚：加炙甘草15g，党参10g，白术10g。按上述药方以水煎服，每日1剂，分2次服用，连续服用10d为一疗程。对照组接受西医方法治疗，治疗原则包括控制感染、镇咳祛痰、平喘解痉等[3]；控制感染主要以大环内酯类、喹诺酮类抗生素治疗，病情较轻时口服，病情较严重时静脉滴注；镇咳祛痰主要以复方氯化铵合剂、急支糖浆治疗；平喘解痉主要以氨茶碱口服或沙丁胺醇雾化吸入。 1.3疗效评价标准[4] 治愈：症状消失，1年以上无复发。有效：症状明显减轻或发作频率减少。无效：症状无明显改善，或症状稍改善但在停药后即复发。 1.4统计学分析 所有数据均采用SPSS13.0统计软件包进行分析，计数资料采用率表示，组间治疗效果的比较采用结果变量为有序变量的单向有序R×C列联表资料的秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。 2 结果 观察组的治疗效果显著优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。具体结果见表1。 3 讨论 慢性支气管炎易并发肺气肿，其主要机制如下[5~6]：①慢性支气管炎导致呼吸道管腔出现不同程度的狭窄，此时吸气气体易于进入肺泡，但是在呼气时由于胸膜腔内压增加使气管完全闭塞，残留在肺泡的气体过多。②支气管慢性炎症可以破坏小气道的管壁软骨，使其失去正常的支架作用，吸气时气体尚能进入肺泡，但在呼气时支气管过度缩小甚至闭塞，阻碍气体排出，肺泡内集聚了大量气体。③慢性支气管炎使患者的白细胞、巨噬细胞释放的蛋白分解酶增加，损失肺泡壁和肺组织，导致多个肺泡融合形成肺大泡。④慢性支气管炎患者的肺泡壁毛细血管受压，血供减少，肺组织营养不良，导致肺泡壁弹性减退。⑤慢性支气管炎患者多为吸烟者，烟草中的某些成分可使中性粒细胞释放弹性蛋白酶，后者可以分解弹力纤维，造成肺气肿病变。慢性支气管炎合并肺气肿后，病情还可以继续进展，导致肺源性心脏病的发生。针对上述机制，西医治疗慢性支气管炎合并肺气肿患者的原则主要为控制感染、镇咳祛痰、平喘解痉等。而中医学认为，慢性支气管炎合并肺气肿与肝、肾、肺、脾等重要脏器功能失调有关，风寒等外邪是导致慢性支气管炎急性发作或加重的重要因素之一，因此中医治疗该病的原则主要为扶正固本、健脾补肾、调节机体虚实失衡。 在本研究中，我们给予观察组患者中医辩证个体化治疗，给予对照组患者西医治疗。结果显示观察组的治疗效果显著优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。这主要与中医辩证的个体化治疗密切相关。慢性支气管炎合并肺气肿多属邪实正需，因此在中医辩证治疗方法上应侧重于扶正补虚，去邪止咳[7]。首先，本研究采用的厚朴麻黄汤中的麻黄、杏仁、厚朴具有燥湿消痰、宣肺理气降逆之功效；细辛具有祛风散寒、温肺化饮、通窍止痛之功效；五味子具有敛肺滋肾、生津收汗、涩精之功效；半夏、甘草具有补脾益气、祛痰止咳、清热解毒、调和诸药之功效。其次，我们根据患者的实际病情再给予其加减治疗，如痰多汗出，舌苔黄腻，脉濡数的患者加用佩兰、砂仁；久病脾虚的患者加用炙甘草、党参、白术；外寒内热，口渴心烦的患者加用黄芩、桑白皮等。基本方与加减药物在治疗慢性支气管炎合并肺气肿时相辅相佐，以达到治疗该病的目的。最后，在中医辩证治疗期间，我们嘱患者饮食宜清淡，忌食辛辣、过咸的食物，以辅助上述药物达到最大治疗效果。综上所述，中医辩证方法是治疗慢性支气管炎合并肺气肿的有效方法之一。 中医与西医论文:新形势下中医药院校中西医临床专业学生的就业瓶颈与对策 【摘要】 我国大学扩招后,大学生就业难的问题已演变成一个不争的事实,且有可能存在越来越难的发展趋势,中西医临床专业也难逃这种命运。这种局面的出现既和国外金融危机、国内外经济形势、扩大招生、就业市场疲软、就业政策等诸多因素有关,也和中西医临床医学专业本身有关,更和当今大学生的就业观念滞后有关。针对这一就业现象,我们就某高等中医药院校中西医临床专业近三届的毕业生校进行了专题调研,此次调查,我们通过网络追踪回访和现场分发调查问卷的形式进行。中西医临床医学本科2006届毕业生采取网上追踪回访(发网上调查问卷30份,实际收回20份),即将毕业的中西医临床医学本科2009届采取现场分发调查问卷形式(共发放调查问卷110份,实际收回100份)。本次调查旨在通过对大学生就业期望值与实际就业的相关问题进行实证研究,为教学改革、专业学科建设、人才培养及就业工作提供现实依据与对策研究依据。 【关键词】 中医药院校;中西医临床;就业瓶颈 1 中西医临床医学专业近三届(06届、07届、08届)毕业生的就业状况 从上表可以明显的看出,中西医临床医学专业学生近三年的平均就业率呈逐年下降的趋势,其原因可能有以下几点: 1.1 学生的就业期望值过高,不愿意到基层医院就业。 1.2 中西医结合性的就业岗位较少,而学生毕业人数却逐年增多。 1.3 国家和地方经济状况的影响。 1.4 其他社会因素也会影响学生的就业率。 2 中西医临床医学本科近三届毕业生的相关情况 2.1 对目前自己所从事工作的满意度。从上表可以明显的看出,中西医临床医学本科2006届毕业生对自己工作比较满意的占52.9%,不满意的占41.2%,极不满意占5.9%,但满意的却没有。根据当时毕业率和现在对工作的满意度测评,可以推测得知,中西医临床医学本科2006届毕业生现在基本找到了工作,但满意度却不尽人意。 2.2 对目前影响就业的因素的看法。从上表可以明显的看出,中西医临床医学本科2006届毕业生认为影响就业的主要因素为国家的相关政策和目前的社会现实,其次是学生的个人能力和学校的知名度,最后才是专业需求和英语等证书。由此可见,要促进学生就业,国家和地区必须采取相关政策,同时要求学生在校期间必须全面发展,努力提高自己的综合素质,锤炼自己的各种能力。 2.3 对就业能力因素的调查。从上表可以明显的看出,中西医临床医学本科2006届毕业生认为反映就业能力的主要因素首先为学生的动手实践能力,其次为专业理论成绩和面试技巧等。这就告诉我们在以后的教学中必须进行教学改革,增加实践课时以增强学生的实践操作能力。也要要求学生在学习的同时逐步锻炼面试的技巧,相关部门要相应的开展就业指导工作。 2.4 目前就业存在哪些问题时,学生认为主要有以下几点:①好多单位重视学历,轻视学生的能力;②社会就业风气不太好,好多单位接收毕业生都靠关系,走后门;③医学专业的专业性太强,就业面狭窄;④目前就业岗位少,而毕业的学生人数又多,出现供大于求的现象;⑤多数学生反映目前就业机会不平等;⑥多数学生的实际工作能力较差。 2.5 调查目前促进就业的途径和措施时,学生认为主要有以下几点:①适度控制招生规模,积极探索本硕连读,实施精英教育;②学校根据社会需求相应调整招生专业的方向;③在校期间加强对学生的基本能力和综合素质(人际交往能力、职业素养等)的培养;④鼓励学生多参加社会实践,既可以了解社会,也能增长见识和才能;⑤教学中加强对学生实践能力的培养;⑥鼓励学生降低择业标准,到基层就业;⑦希望学生主动适应市场经济,转变观念,自主创业。 2.6 在求职中最困扰学生的问题。从上表得知,困扰学生就业的问题中,首先是学生缺乏工作经验,与用人单位的要求不符合,其次是学校的就业指导不够,再次是个人能力不足、求职方法技巧欠缺和用人单位用人选拔不公平。这就要求我们在以后的教学中,加强学生的实践操作能力,加强学生实习的力度和质量,学校要进一步加强对学生的就业指导,完善就业体制机制。 2.7 求职中遇到的与自身能力相关的主要问题。从下表得知,学生在求职过程中深感人际交往能力的不足,专业能力不够稳固是主要问题,外语能力、自我表达能力及环境适应能力是次要问题,这就提醒我们在以后的学生管理中,通过开展一系列活动,让学生的人际交往能力逐渐加强。也要求学生在校期间一定要打好扎实的专业基本功,在此前提下也要加强外语、计算机的学习以及口头表达能力和适应能力的培养。 2.8 认为就业市场对自己在学院所学专业的需求如何。由表可见,大多数学生认为中西医临床医学专业的市场需求很少,这与当前的就业实际相符,主要原因可能是社会的认同感较低,对该专业的宣传力度也不够,再次就是与甘肃省当前的医学就业状况有关。 2.9 在学院所学的专业知识和技能与就业市场的需求是否相符。由表可见,大多数学生认为在学院所学的专业知识和技能与就业市场的需求较不相符,完全相符的比例最低,这就提示我们以后要根据社会需求相应的调整专业结构。 3 调查结果呈现出的几个现象 3.1 多数学生对就业有了新的认识,就业期望值趋向现实。先就业后择业成为第一选择,大学生在职业取向方面优先考虑的前三项是“先就业后择业”、“先择业后就业”、“继续深造”,它们分别为41.76%、28.57%、27.84%。就业态度的变化,能从一个方面反映出了市场上人才供给的情况。当前,在大学生就业比较困难的情况下,“先就业再择业”的态度成了多数毕业生的首选,这一方面说明毕业生的就业心态有了很大程度的转变,趋于现实。调查显示,在面对就业压力时,多数学生表现出特有的自信与成熟。在此问题的选择中,特别值得关注的现象是“继续深造”,这一选项占27.84%,有超过四分之一的学生希望继续深造学习,而且此风近年经久不衰,且愈演愈烈。究其原因:一是知识经济时代的影响和人才素质要求的提高;二是就业竞争的日趋激烈,优越的岗位和职业需要更优秀的高层次人才;三是心理因素,大部分学生认为就业是人生的一次历练而且通过求职使得自己更为成熟、使得自自己的生活态度更为积极,这是非常好的心理素质。 也有的大学生是为了减轻对自己的就业压力,回避及时就业。这一现象值得我们认真分析和研究,其优劣何在?其优在于能够缓解一定的就业压力,促进人才素质的提高,改善我国人才结构,增强我国高级人才的科技实力和国际竞争力。其劣是反映出我们的大学生在心理素质等方面存在的缺陷,就业承受力不够,面对激烈的社会竞争,有相当部分的大学生选择了回避的方式,职业期望趋于“非风险化”。由此可见,高校加强就业指导和就业心理辅导工作是必要的。 3.2 影响学生择业就业的因素突出。 3.2.1 多数学生对职业价值标准上,把 “解决户口问题”、“工作稳定”作为重点考虑对象。两项占的比例分别为45%、40%,考虑工资福利待遇等因素次之 , 这与当前社会现状和学生就业实际基本一致,即考虑找到一份工作,并希望能够长期稳定。调查显示,学生的就业除了对稳定因素首选考虑外,在人生价值观中突出个人因素。考虑个人因素较多,考虑社会需要较少,在实现自我价值时,主要强调的是“自我”而非“社会”,只求稳定不求开拓创新的现象值得我们深思。 3.2.2 在就业过程中,大多数学生认为“经验及实践能力”为最重要的因素。而“学历”、“毕业院校或专业”则各占10.48%、10.34%。选择因素均与大学生自身有关,这说明毕业生对自己在高校所学知识和技能缺乏自信,对自己职业素质能否符合单位要求缺乏信心,同时也说明毕业生对高校的教育内容缺乏自信。这可能与用人单位在招聘时的要求有关。 3.2.3 多数学生对就业素质的评价都有一个比较清晰的认识,比较清楚自身的优势与劣势。有半数以上的学生认为自己的“实践能力”、“人际交往能力”处于劣势状态,在学生认为自己最缺乏的素质方面的调查中, “实践操作能力”、“专业知识与技能”被纳入了前两项的的选择。其总的原因可能是,一方面知识更新迅速,学习越来越深,越来越广,这样所要求的职业素质也越来越综合;另-方面学校的教育引导比较滞后,教育的知识结构不太合理,使大学毕业生在临近就业时就普遍感到有压力和存在诸多不适应,对自己所学习掌握的知识与技能缺乏自信。第三方面就是学生勇于挑战的心理素质还不够成熟。 4 建议及措施 4.1单独成立就业指导机构,专门组织一套班子和人马进行学院的就业指导工作。 4.2 从低年级开始,在形势与政策课中加大就业指导课的比例,或单独开设就业指导课,以加强就业指导工作。 4.3 树立全员参与就业指导工作的理念。就业不仅是管理工作者的事,也是广大教师的事。建议学院出台相关措施和办法,明确要求授课教师不仅要教书育人,也要授技与人,指导就业。在授课计划中要有适当的就业指导的内容。 4.4 尽快建立健全完善我院大学生就业服务导航体系,并将导航体系覆盖到大学教育的全过程。目前大部分高校的就业指导中心,仍然主要面对毕业班,但此时他们大多有“书到用时方恨少”的遗憾。就业指导工作亟待从毕业班向低年级学生辐射,贯穿大学教育的全过程。具体来说,就业成才导航体系应该涵盖到专业知识和技能导航,如学习方法指导、新思想新观念介绍、个人完善知识结构、健康成才等帮助;通过实施结对服务、心理指南、交流讨论,对大学生在就业求知和个人成长过程中可能出现的心理困惑等进行必要的干预,帮助他们解疑释惑,排忧解难。 4.5 继续完善就业制度,采取更为灵活多变的方式促进就业建立健全和完善就业工作制度、高职教师,处级干部联系班级指导就业制度、《就业工作手册》制度和就业信息制度等,建立毕业生就业信息短信平台、就业指导网站、择业意向登记、电话登记、班级QQ群、未就业毕业生求职意向登记、班级校友录等种种措施推进就业工作。同时尽可能邀请相关医院领导来我院开展座谈会或举办大型人才洽谈会,了解用人单位的意见和建议,以便有的放矢,针对性地开展工作。院系两级领导也尽可能走出校园,深入医院进行调研,了解就业空间和用人单位的需求。 4.6 引导和鼓励学生转变就业观念,降低就业期望值到基层就业。为促进毕业生就业,我们要积极引导毕业生面向基层工作,积极组织毕业生参加各种就业项目,如“乡镇医生”,“村官”,“西部计划”,“特岗教师”以及“三支一扶”、“进村进社”等就业项目,促进他们早日就业。 中医与西医论文:新形势下中医药院校中西医临床专业学生的就业瓶颈与对策 【摘要】 我国大学扩招后,大学生就业难的问题已演变成一个不争的事实,且有可能存在越来越难的发展趋势,中西医临床专业也难逃这种命运。这种局面的出现既和国外金融危机、国内外经济形势、扩大招生、就业市场疲软、就业政策等诸多因素有关,也和中西医临床医学专业本身有关,更和当今大学生的就业观念滞后有关。针对这一就业现象,我们就某高等中医药院校中西医临床专业近三届的毕业生校进行了专题调研,此次调查,我们通过网络追踪回访和现场分发调查问卷的形式进行。中西医临床医学本科2006届毕业生采取网上追踪回访(发网上调查问卷30份,实际收回20份),即将毕业的中西医临床医学本科2009届采取现场分发调查问卷形式(共发放调查问卷110份,实际收回100份)。本次调查旨在通过对大学生就业期望值与实际就业的相关问题进行实证研究,为教学改革、专业学科建设、人才培养及就业工作提供现实依据与对策研究依据。 【关键词】 中医药院校;中西医临床;就业瓶颈 1 中西医临床医学专业近三届(06届、07届、08届)毕业生的就业状况 从上表可以明显的看出,中西医临床医学专业学生近三年的平均就业率呈逐年下降的趋势,其原因可能有以下几点: 1.1 学生的就业期望值过高,不愿意到基层医院就业。 1.2 中西医结合性的就业岗位较少,而学生毕业人数却逐年增多。 1.3 国家和地方经济状况的影响。 1.4 其他社会因素也会影响学生的就业率。 2 中西医临床医学本科近三届毕业生的相关情况 2.1 对目前自己所从事工作的满意度。从上表可以明显的看出,中西医临床医学本科2006届毕业生对自己工作比较满意的占52.9%,不满意的占41.2%,极不满意占5.9%,但满意的却没有。根据当时毕业率和现在对工作的满意度测评,可以推测得知,中西医临床医学本科2006届毕业生现在基本找到了工作,但满意度却不尽人意。 2.2 对目前影响就业的因素的看法。从上表可以明显的看出,中西医临床医学本科2006届毕业生认为影响就业的主要因素为国家的相关政策和目前的社会现实,其次是学生的个人能力和学校的知名度,最后才是专业需求和英语等证书。由此可见,要促进学生就业,国家和地区必须采取相关政策,同时要求学生在校期间必须全面发展,努力提高自己的综合素质,锤炼自己的各种能力。 2.3 对就业能力因素的调查。从上表可以明显的看出,中西医临床医学本科2006届毕业生认为反映就业能力的主要因素首先为学生的动手实践能力,其次为专业理论成绩和面试技巧等。这就告诉我们在以后的教学中必须进行教学改革,增加实践课时以增强学生的实践操作能力。也要要求学生在学习的同时逐步锻炼面试的技巧,相关部门要相应的开展就业指导工作。 2.4 目前就业存在哪些问题时,学生认为主要有以下几点:①好多单位重视学历,轻视学生的能力;②社会就业风气不太好,好多单位接收毕业生都靠关系,走后门;③医学专业的专业性太强,就业面狭窄;④目前就业岗位少,而毕业的学生人数又多,出现供大于求的现象;⑤多数学生反映目前就业机会不平等;⑥多数学生的实际工作能力较差。 2.5 调查目前促进就业的途径和措施时,学生认为主要有以下几点:①适度控制招生规模,积极探索本硕连读,实施精英教育;②学校根据社会需求相应调整招生专业的方向;③在校期间加强对学生的基本能力和综合素质(人际交往能力、职业素养等)的培养;④鼓励学生多参加社会实践,既可以了解社会,也能增长见识和才能;⑤教学中加强对学生实践能力的培养;⑥鼓励学生降低择业标准,到基层就业;⑦希望学生主动适应市场经济,转变观念,自主创业。 2.6 在求职中最困扰学生的问题。从上表得知,困扰学生就业的问题中,首先是学生缺乏工作经验,与用人单位的要求不符合,其次是学校的就业指导不够,再次是个人能力不足、求职方法技巧欠缺和用人单位用人选拔不公平。这就要求我们在以后的教学中,加强学生的实践操作能力,加强学生实习的力度和质量,学校要进一步加强对学生的就业指导,完善就业体制机制。 2.7 求职中遇到的与自身能力相关的主要问题。从下表得知,学生在求职过程中深感人际交往能力的不足,专业能力不够稳固是主要问题,外语能力、自我表达能力及环境适应能力是次要问题,这就提醒我们在以后的学生管理中,通过开展一系列活动,让学生的人际交往能力逐渐加强。也要求学生在校期间一定要打好扎实的专业基本功,在此前提下也要加强外语、计算机的学习以及口头表达能力和适应能力的培养。 2.8 认为就业市场对自己在学院所学专业的需求如何。由表可见,大多数学生认为中西医临床医学专业的市场需求很少,这与当前的就业实际相符,主要原因可能是社会的认同感较低,对该专业的宣传力度也不够,再次就是与甘肃省当前的医学就业状况有关。 2.9 在学院所学的专业知识和技能与就业市场的需求是否相符。由表可见,大多数学生认为在学院所学的专业知识和技能与就业市场的需求较不相符,完全相符的比例最低,这就提示我们以后要根据社会需求相应的调整专业结构。 3 调查结果呈现出的几个现象 3.1 多数学生对就业有了新的认识,就业期望值趋向现实。先就业后择业成为第一选择,大学生在职业取向方面优先考虑的前三项是“先就业后择业”、“先择业后就业”、“继续深造”,它们分别为41.76%、28.57%、27.84%。就业态度的变化,能从一个方面反映出了市场上人才供给的情况。当前,在大学生就业比较困难的情况下,“先就业再择业”的态度成了多数毕业生的首选,这一方面说明毕业生的就业心态有了很大程度的转变,趋于现实。调查显示,在面对就业压力时,多数学生表现出特有的自信与成熟。在此问题的选择中,特别值得关注的现象是“继续深造”,这一选项占27.84%,有超过四分之一的学生希望继续深造学习,而且此风近年经久不衰,且愈演愈烈。究其原因:一是知识经济时代的影响和人才素质要求的提高;二是就业竞争的日趋激烈,优越的岗位和职业需要更优秀的高层次人才;三是心理因素,大部分学生认为就业是人生的一次历练而且通过求职使得自己更为成熟、使得自自己的生活态度更为积极,这是非常好的心理素质。 也有的大学生是为了减轻对自己的就业压力,回避及时就业。这一现象值得我们认真分析和研究,其优劣何在?其优在于能够缓解一定的就业压力,促进人才素质的提高,改善我国人才结构,增强我国高级人才的科技实力和国际竞争力。其劣是反映出我们的大学生在心理素质等方面存在的缺陷,就业承受力不够,面对激烈的社会竞争,有相当部分的大学生选择了回避的方式,职业期望趋于“非风险化”。由此可见,高校加强就业指导和就业心理辅导工作是必要的。 3.2 影响学生择业就业的因素突出。 3.2.1 多数学生对职业价值标准上,把 “解决户口问题”、“工作稳定”作为重点考虑对象。两项占的比例分别为45%、40%,考虑工资福利待遇等因素次之 , 这与当前社会现状和学生就业实际基本一致,即考虑找到一份工作,并希望能够长期稳定。调查显示,学生的就业除了对稳定因素首选考虑外,在人生价值观中突出个人因素。考虑个人因素较多,考虑社会需要较少,在实现自我价值时,主要强调的是“自我”而非“社会”,只求稳定不求开拓创新的现象值得我们深思。 3.2.2 在就业过程中,大多数学生认为“经验及实践能力”为最重要的因素。而“学历”、“毕业院校或专业”则各占10.48%、10.34%。选择因素均与大学生自身有关,这说明毕业生对自己在高校所学知识和技能缺乏自信,对自己职业素质能否符合单位要求缺乏信心,同时也说明毕业生对高校的教育内容缺乏自信。这可能与用人单位在招聘时的要求有关。 3.2.3 多数学生对就业素质的评价都有一个比较清晰的认识,比较清楚自身的优势与劣势。有半数以上的学生认为自己的“实践能力”、“人际交往能力”处于劣势状态,在学生认为自己最缺乏的素质方面的调查中, “实践操作能力”、“专业知识与技能”被纳入了前两项的的选择。其总的原因可能是,一方面知识更新迅速,学习越来越深,越来越广,这样所要求的职业素质也越来越综合;另-方面学校的教育引导比较滞后,教育的知识结构不太合理,使大学毕业生在临近就业时就普遍感到有压力和存在诸多不适应,对自己所学习掌握的知识与技能缺乏自信。第三方面就是学生勇于挑战的心理素质还不够成熟。 4 建议及措施 4.1单独成立就业指导机构,专门组织一套班子和人马进行学院的就业指导工作。 4.2 从低年级开始,在形势与政策课中加大就业指导课的比例,或单独开设就业指导课,以加强就业指导工作。 4.3 树立全员参与就业指导工作的理念。就业不仅是管理工作者的事,也是广大教师的事。建议学院出台相关措施和办法,明确要求授课教师不仅要教书育人,也要授技与人,指导就业。在授课计划中要有适当的就业指导的内容。 4.4 尽快建立健全完善我院大学生就业服务导航体系,并将导航体系覆盖到大学教育的全过程。目前大部分高校的就业指导中心,仍然主要面对毕业班,但此时他们大多有“书到用时方恨少”的遗憾。就业指导工作亟待从毕业班向低年级学生辐射,贯穿大学教育的全过程。具体来说,就业成才导航体系应该涵盖到专业知识和技能导航,如学习方法指导、新思想新观念介绍、个人完善知识结构、健康成才等帮助;通过实施结对服务、心理指南、交流讨论,对大学生在就业求知和个人成长过程中可能出现的心理困惑等进行必要的干预,帮助他们解疑释惑,排忧解难。 4.5 继续完善就业制度,采取更为灵活多变的方式促进就业建立健全和完善就业工作制度、高职教师,处级干部联系班级指导就业制度、《就业工作手册》制度和就业信息制度等,建立毕业生就业信息短信平台、就业指导网站、择业意向登记、电话登记、班级QQ群、未就业毕业生求职意向登记、班级校友录等种种措施推进就业工作。同时尽可能邀请相关医院领导来我院开展座谈会或举办大型人才洽谈会,了解用人单位的意见和建议,以便有的放矢,针对性地开展工作。院系两级领导也尽可能走出校园,深入医院进行调研,了解就业空间和用人单位的需求。 4.6 引导和鼓励学生转变就业观念,降低就业期望值到基层就业。为促进毕业生就业,我们要积极引导毕业生面向基层工作,积极组织毕业生参加各种就业项目,如“乡镇医生”,“村官”,“西部计划”,“特岗教师”以及“三支一扶”、“进村进社”等就业项目,促进他们早日就业。

中医论文:乡镇基层中医人员培训的作用研究 问卷调查结果 接受培训前问卷68人,培训后问卷61人,经过实践后接受问卷57人。培训前调查有82.35%表示接触过名中医处方,17.65%反映从未接触过。其它困难包括:中医基础差,欠缺临床带教,基层中药房药品不齐,年纪大难记忆及掌握,实践机会少,不在中医科坐诊,认识理解有欠缺,患者信任度不高,掌握中医处方量少等。在实践后培训中对名中医处方在基层中医药人员培养中的作用调查,认为作用明显的为49.12%,有一定作用的为50.88%,作用不明显为0,愿意接受(或继续接受)名中医处方培训的占98.25%。对于名中医处方培训方式的选择,另外,许多学员还提出了多种形式的培训方式,如:师承带徒和临床实践相结合,名医现场指导,整理名中医经验集,制作名医视频课件,网上交流学习,增加名中医处方培训次数,名医单、验方交流,病案分析,开展处方点评等。 讨论与分析 培训前接受问卷的学员中有82.35%曾经接触过名中医处方,并且有94.12%认为名中医处方对中医诊疗工作非常有必要,这说明名中医处方在基层中医人员中有应用需求和主观能动基础,这是名中医处方在基层中医人员培养中能起到独特作用的基本条件。通过名中医处方的培训教育,对基层中医人员名中医处方认知程度的提高起到了应有的效果,其中一些内容的认知,如临床应用、心得体会、同行交流等,培训后认知提高的程度显着。培训前,79.40%的学员感到应用名中医处方有困难。通过培训有近58%的学员表示应用名中医处方仍有困难,主要表现为:在技术上加减应用,专科疾病的认识,辨证论治水平,中医处方掌握程度,中医基础等有欠缺;其它方面如患者信认度不高、病员少、药房品种不齐、欠缺临床带教,不在中医科坐诊等,说明这方面的困难是多元性的。培训和实践后参加问卷的学员中有98.25%表示愿意接受名中医处方的培训,100%认为名中医处方在基层中医药人员培养中的作用明显或有一定作用,这说明名中医处方培训在基层中医药人员的培养中是有作用的,并且绝大多数基层中医药人员愿意参加此类培训。基层中医人员对名中医处方的培训教育方式选择,主要集中在“名医讲课”、“名医亲临指点”和“名医带徒”。 对策与建议 建议卫生行政部门积极支持“名中医处方对城乡基层中医人员培养”这项工作,在进一步完善的基础上加以推广。采取多重措施,解决名中医处方学习应用中的实际困难针对基层中医人员在名中医处方培训中所反映的实际困难,建议采取以下措施加以解决:其一,各级领导要进一步重视和加强基层中医药工作,要加大对中医药工作的投入和宣传,出台相关政策,提升基层中医药人员的培养力度,在中医药人员分配及中医人才引进中予以政策倾斜及给予基层医疗单位以扶持。其二,进一步加强县级中医院的建设,使其充分发挥区域内中医医疗、教学、科研、康复保健的龙头作用。建立和完善中医药适宜技术的培训基地,更好地进行中医药适宜技术(包括常见病、多发病中医药常规诊疗和名中医处方应用等)的培训及推广。其三,结合县、乡一体化建设,加强上下联系(包括网络及通讯等),采取中医药人员短期进修学习、中医继承带教、名中医及中医骨干定期指导、中医药学术交流、病案分析会诊或请教答疑,以及县、乡镇中医药技术对口支援、新分配中医药人员规范化中医培训、定期举行各种中医药技术培训班等多种措施培养中医人才。同时,加强县级综合性医院中医科及乡镇卫生院中医科、中药房的规范化建设及配套政策的落实,完善基层中医药人员的考核机制,促进中医药业绩考核。要建立投入、培养、考核、提高的完善机制,促进中医药人员基础理论水平和临床诊疗水平的全面提高。其四,将名中医处方的培训常态化、制度化。建议在基层中医人员知识技能培训和中医药适宜技术推广中,专设名中医处方培训,从而使名中医处方培训常态化、制度化,使名中医处方对基层中医人员培养的“桐庐模式”更为完善和易于推广。加强以名中医处方为主要内容的中医处方教学研究与实践中医处方是中医教学中的一个重要内容,但中医教科书中没有专设处方教学内容,长期以来成为中医教学中的一项空白。建议加强以名中医处方为主要内容的中医处方教学研究与实践。一是充分认识到以实例论证处方的重要性,强调实践的重要性,鼓励中医人员积极大胆的临证运用名中医处方,并开展交流、撰写心得体会与论文等活动。二是将处方教学穿插在中药、方剂教学中,使中医人员进一步明确中医处方,特别是名中医处方的特殊之处,除了了解、熟悉处方的开方规则和格式外,必须做到辩证精当、选药正确、剂量准确、给药途径无误。充分挖掘名中医处方的文化内涵,培育中医人员的人文精神中医处方,特别是名中医处方和一切文学艺术作品一样,也有自己独特的风格,它记载了我国历代医学的昌明进步和中国医学史的渊源和发展,反映了医学流派和中医名家不同的个性和学术特征。要引导中医人员注意探索名中医处方的风格,了解名家临证认识疾病、处理疾病的思想方法和逻辑规律,增进中医人员的综合分析能力,有助于中医人员深刻认识丰富多彩的中医学术流派和中医学的科学特色,从而提高医学理论修养和实际工作的能力。学习和应用名中医处方,还要注意从名中医处方中学习优良的处方行为,包括历来中医名家所提倡的博极医源、精勤不倦、系统学习等精神;正确处理症状、证候、疾病、治则、方剂、药物之间的逻辑关系。还要重视药物配伍以外的处方内容,如选择适当的药物炮制方法、剂型及煎服方法,辅助措施及服药禁忌等。此外,提倡正确、灵活地运用名医处方,要懂得名家随证以立方,旨在示人以法,并非立方以套病的道理,因为疾病是千变万化的,人的体质, 气候、环境也不尽相同,因此学习名中医处方不可机械搬用。这些都是在学习名中医处方时同时要学习的处方行为。发扬名中医处方的优点,纠正中医处方应用中的误区目前,随着传统中医药的不断发展壮大,越来越多的人群接受并喜爱应用中医药防病治病。但据文献报道,当前在中医处方中出现了一些误区,主要表现一是中医处方反映重复用药日益加剧的趋势,二是中医处方反映“量偏重”的趋势,三是中医处方出现“大处方”的趋势,四是中医处方中出现不恰当的中西药联合应用的趋势。由于中药价格便宜,副作用少,安全度高,对慢性病作用显着等优点而前景广阔。但目前中医处方中的问题如果不加以正视和解决,那么传统中医就难以发扬光大。有专家提出中医处方应有科学的原则,即最好的效果,最少的副作用,最好的配伍,最少的开支,四条有机结合,有机协调,才是优秀的中医处方。而绝大多数名中医处方由于经过名家长期的“精雕细琢”,是最具备以上要求的中医处方。因此,在中医处方教学中,以名中医处方为楷模授以学员中医处方原则规范教育,也是十分重要的。 中医论文:心理暗示法在中医教学中的运用探析 中医教学目前西医院校的中医教学面临很多困惑,从调查来看学生对中医学习的兴趣不高,主动性差,课堂出勤率低,教学效果差强人意。究其原因,学生对中医的认同度不高,中医知识晦涩难懂,教师教学方法传统单一等。怎样才能营造一个互动、和谐的教学氛围,提高学生学习兴趣,笔者在多年的中医教学过程中总结出运用心理暗示法教学,效果较好。 1. 心理暗示的涵义《心理学大词典》是这样描述心理暗示的:用含蓄、间接的方式,对别人的心理和行为产生影响。心理暗示是一种特殊的人际影响方式,它是在无对抗的条件下,以无抵制的接受为基础,通过语言、行动、表情等符号,含蓄而间接地对人的心理和行为产生影响,使人不自觉地按照一定的方式行动,或者不加批判地接受一定的意见或信念。 2. 运用策略洛扎诺夫曾经说过暗示教学法是创造高度动机,建立激发个人潜力的心理倾向。在教学中,学生是意识学习的主体,与此同时他们的潜意识也在积极参与知识的学习,当意识和潜意识形成积极作用时,学习效率就会成倍增长;反之,当意识和潜意识不和谐时,潜意识就会消极抵抗意识活动,学习效率就会降低。因此,在教授中医课程时尽可能帮助学生建立积极的心理暗示,激发起潜意识才能提高其记忆思维能力和学习效率。 2.1营造良好的专业环境暗示。任何环境都是以具体、直观、生动的形象呈现在人们面前,易于激起人们情感的共鸣,不同环境对人的心理会产生不同的暗示效应。营造具有良好学习氛围的教学环境,对学生专注、投入地学习可起潜移默化的暗示效果。教学环境的暗示主要指授课教室的布置,教师的专业气质和教学态度所形成的氛围,以及学生的学习态度所形成的氛围对学生产生的暗示。前者指的是教学的硬环境,对于中医课教室来说,要有中医的舌苔模型、脉象仪、针灸图谱、针灸模型、银针、古典医籍等;另外,中医大师的肖像画、各种充满中医氛围的小装饰等也能起到画龙点睛的作用。授课教室所营造的这种氛围,让学生一迈入就有种想学的冲动。 2.2运用激励性和启发性语言暗示。教学语言是实施教学的最重要的手段。利用教学语言的暗示功能指导教学的情况在教学实践中非常普遍。运用语言进行暗示教学,要把握好分寸,讲究语言的艺术,要使教学语言的暗示对学生的学习有激励性和启发性。心理学研究表明,赞赏与信任的言语能对人的心理产生积极的暗示效应。不被重视和激励,人往往会受到负面信息的左右,对自己做出比较低的评价;而在充满信任和赞赏的环境中,人则容易受到启发和鼓励,往更好的方向努力。不难看出,赞赏所产生的暗示效应属于激励效应,这种心理作用能使学生产生被器重的自我意识,从而增强学习的自信心,减少自卑感,进而积极乐观奋发向上,充分挖掘内在潜力。所以当教师看到学生的进步时,不管进步是大是小,都要给予充分的肯定和表扬,这既能表明教师在密切关注学生的点滴进步,同时也能表达教师对学生学习前景充满乐观的信心的潜在信息,从而有助于学生消除心理障碍,勇于克服学习中医方面的困难。在教学实践中,我们常常会发现学生的学习由于受到某些因素的干扰和影响陷入困境。为了打破实训的僵持局面,帮助学生调整心态,有经验的教师常常会通过学生不易觉察的启发性教学语言暗示对教学训练加以引导,将会取得意想不到的教学效果。 2.3综合运用多种心理暗示手段。暗示教学理论认为,语言的内容是思想交流的第一层面,讲话的语调、表情、手势、目光、仪态等是思想交流的第二层面。因此,教师上课时的喜、怒、哀、乐的形象性和传神性将直接影响学生的心理。例如,面对难懂不易理解的中医辩证时,教师谦和的表情、赞赏的语言、亲切的微笑、肯定的眼神、微微的点头、竖起的拇指等会减轻学生的紧张心理,从而减少学习的情绪阻力和畏难情绪,对知识点树立起信心。再有目光的交流与恰当的目光暗示也是教师教学中不可或缺的教学手段。在教学中,教师一个赞许的眼神常常让学生觉得课后的刻苦练习所付出的汗水是值得的;教师一个关爱的眼神也常常使学生感受到师生情谊的温暖,从而为不辜负老师的期望发奋学习。 另外,教师与学生间的体位、距离同样也很重要,距离教师近的学生接受的暗示较强,距离教师远的学生接受的暗示较弱。所以,在目前教学都是大班教学的情况下,教师就更应该随时改变自己的位置,以便通过距离的效果来达到关注关爱暗示,引起学生课堂积极反应。 2.4多用积极的心理暗示,避免消极的心理暗示。当前,中医学术空气沉闷,学术氛围不佳,中医市场空间变小这些都是长期以来困扰中医发展的现实问题,教师在上课时就要有效避免这些消极的暗示,而应坚持多举例积极、正面的事例来引导学生,避免负面暗示对学生心理和行为产生不良影响。再如,中医知识发展及知识背景与现代相差甚远,认知通感就显得很难,所以给教学带来了不可避免的困难,这时教师尤其在课堂上发挥积极暗示就尤为重要,例如这时就多阐述中西医学领域中存在的认知通感的可能性和可行性角度、多从中西医结合的有效性等方面去激励学生,以形成积极的心理暗示。 中医论文:中医中药在重症胰腺炎治疗中的作用 临床上,重症胰腺炎(SAP)是一种致死性高危急腹症,死亡率近乎100%。在SAP的早期,由于机体受到各种致病因素的侵袭,胰酶活性对腺胞细胞的损害,大量细胞因子及炎性介质的释放,大量炎性介质入血,引起超强的炎性反应,异常的免疫反应,导致全身炎性反应综合征(SIRS),以致多器官功能不全综合征(MODS)和多器官功能衰竭(MSOF),这是SAP的主要死亡原因,所以要防治SIRS,阻断其向MODS发展的这一关键环节,是治疗SAP的重要措施。临床上,除常规治疗外,着重注重中医中药的治疗作用。对48例SAP患者运用中医中药治疗,取得了良好的治疗效果,报告如下。 资料与方法 2002年5月~2005年1月收治SAP患者48例,男36例,女12例;年龄18~72岁,平均45岁。其性病原因:胆源性22例,饮酒性10例,暴饮暴食8例,特发性7例,外伤性1例。本组8例中转手术,均采用中医中药治疗。所有病倒均符合国内SAP的诊断标准。 治疗措施:在内环境稳态治疗、代谢支持治疗、抗生素治疗、手术治疗、生长抑素应用的基础上,加强中医中药的治疗。中医中药对SAP的治疗,在不同发展阶段,进行不同的治法与用药,中医药的介入治疗,越早越好、越理想。中医辨证治疗SAP可分为3个阶段:第1阶段,腑实期:表现为腹膜炎、肠麻痹、SIRS,中医辨证属少阳阳明证或阳明腑实证,中医治则,通里攻下为主。辅以疏肝理气及活血化瘀,代表方剂为清胰陷胸汤。第2阶段,热毒期:表现为败血症,MODS、MSOF,中医辨证属热毒炽盛,气营同病,中医治则,清热解毒,清营凉血及活血化瘀为主,辅以通里攻下,代表方剂为清胰承气汤。第3阶段,脾胃不和,气阴和胃,代表方剂为香砂六君子汤。在SAP整个治疗过程中,应做到“攻”、“补”、“清”一步到位,中医药的应用应早期、足量、反复、多途径。早期胃管注入,肛管保留灌肠,做到“上推”-肠管平滑肌的推动作用,“下吸”-中药的虹吸作用,做到“六腑以通为用,通则不痛,釜底抽薪,急下存阴”这样一种观点和治疗特点,以达到中医整体化治疗的目的。 结 果 本组病例,在常规治疗的基础上。均采用中医中药治疗。在SAP发展的不同时期,不同阶段,采用辨证施治,整体化治疗。达到:“攻”、“清”、“补”一步到位。其中8例中转手术治疗,并发胰性脑病2例,治疗无效死亡。并发MSOF、AROS’经临床抢救治疗无效死亡。并发胰腺假性囊肿5例,后期经内引流术治愈,1例并发胰周脓肿,经手术引流治愈。治愈率91.7%(44/48),住院时间7~92天。 讨 论 “通里攻下,活血化瘀,清热解毒,健脾和胃、益气养阴”是临床中西医结合治疗SAP应用的主要治则,体现的是:“釜底抽薪,急下存阴”、“六腑以通为用,通则不痛”的治疗特点。SAP一经诊断就要介入中药治疗,是中西医结合治疗成功的关键。因此,临床上强调中医药SAP治疗的原则是:早期、足量、反复、多途径。早期是指一经明确或高度可疑病倒。开始就投用中药治疗;足量是指病人用药是常规剂量的2~4倍;反复是指24小时内多次给药,至少4次/24小时,而不是传统的一剂两煎给药;多途径是指中药到经胃管、肛门灌肠、空肠造瘘给药。 在对SAP的治疗中,应逐步形成和完善针对SAP并不是生理改变的中医药治疗体系。中医“通里攻下、清热解毒、活血化瘀、健脾和胃、益气养阴”治则,就是这一体系的集中体现。其作用机理包括:缓解肠麻痹和促进肠内容大量排空;改善胰腺及胰周的微循环;促使胰液和胆汁内引流;增加生命器官、胰腺血液灌流和组织氧利用;阻断全身再灌注损害和内皮损害;拮抗细胞因子自损伤;保护肠黏膜屏障和维持肠内微生态系统;清降内毒和内毒素血症;抑制进入血液循环胰酶的活性。 中医药治疗SAP是最显着优势在于阻断急性胰腺炎的重症化过程。有学者认为,胃肠道损害是MSOF是发动机,中医药能有效地控制胰性SIRS、MODS和阻止或减轻坏死感染性SIRS、MODS。中药治疗SAP介的时机越早越好、越理想。中药的应用,有利阻断SIRS,平衡抗炎症反应和促炎反应。使促炎因子明显下降,抗炎因子升高,有利发送重要脏器功能,防止MODS、MSOF的发生。 总之,中医药治疗SAP的特点在于“整体调节、动态平衡”的作用,能有效地、全面地调节机体的免疫功能,维持内环境稳态,既防止了SIRS又避免矫枉过正,MODS的发生率下降。有利提高疗效缩短病程,减少治疗费用。在对SAP的治疗上有明显优势,中医中药有着不可取代的作用和令人鼓舞的临床疗效。 中医论文:谈中医护理在医院管控中的效益 在各科室按照中医辨证施护病种和中医护理操作技术项目达到护理部要求的前提下,科室将每月中医特色护理开展情况上报护理部,经核实统计后上报院部,院部根据科室住院病人床位使用情况,按特色操作的收入予以一定比例奖励科室护理人员,调动护理人员的积极性,促进中医特色护理的开展。制定系统的培训计划护理部制定了护理部临床护士全员培训计划、科内培训计划、院内护士针推科轮转计划、外出进修学习计划等,以确保各项培训制度的落实。制定护理人员培训目标要求护理人员接受系统中医知识与技能培训,非中医护理专业护士三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时,中医护理培训人数达到医院护理人员总数的70%以上。各临床科室开展中医单病种≥2项,开展中医护理特色操作项目≥3项。要求中医护理操作开展项目尽量和单病种相关联。全院护士中医基本理论考核通过率达100%,中医护理操作技能考核成绩≥90分。院内培训(1)护理部理论培训。护理部基本理论和技能培训做到一线护理人员全员参与,采取“集中学习与自学相结合”的方法。集中学习后,护理部上网下载专题学习资料下发到科室,课后出思考题,由护士长督促学习、提问,使护理人员巩固所学知识。2010年上半年,院部订购本科教科书《中医护理学》[2],人手一册,开设中医护理基础理论学习班,邀请院内主任中医师、针推科主任等给护理人员进行系统的中医基础理论授课。全院临床护理人员怀着极大的热情,利用业余时间参加听课,4~6月两个月的时间共完成了38次、72学时的中医基础理论知识学习,并进行了四次阶段性的理论知识考试、一次综合性的中医理论考试。素日里,护理部每月组织1次中医护理知识专题讲座,护理部每半年对全院护理人员进行中医知识考试,对不合格人员进行补考,直至考核合格。(2)护理部技能培训。根据中医医院管理年活动检查评估细则,并结合本院实际工作情况选定了穴位注射、穴位按摩、耳穴压豆、艾条灸等共4项中医传统技术操作作为培训内容。护理部组织护士长、护理骨干外出短期培训、参观学习、观摩,护理部要求外出学习、进修回院的人员写学习体会,在护理人员中进行针对性的护理业务讲座,并制定在科室开展工作的计划。护理部定时督查,以点带面,带动其它科室中医护理操作新项目的开展。 评价指标理论水平 以本科教材《中医护理学》[2]等考试成绩为指标,技术水平以《中医护理常规技术操作规范》[3]技能考核成绩为指标,护理质量检查成绩以每季中医护理质量检查得分作为指标。提高了护士学习中医知识的兴趣系统的中医护理知识和技能的培训使全院护理人员对中医知识的学习产生了兴趣,促进了护理人员中医知识学习的主动性和自觉性,取得良好的学习效果。2009年10月呼吸内科护理单元被评为全国中医特色护理优秀科室;2010年10妇产科护理单元获中华中医药学会“第二届全国护理先进集体”荣誉称号。至2010年10月全院有66人取得丽水市中医药学会和丽水市中医院联合举办的中医基础理论和技能培训合格证书,有125人3年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时。2011年10月在浙江省中医医院“三级乙等”等级评审中我院的中医特色护理得到好评。护士的中医理论、技术操作成绩有大幅度提高,中医基础理论成绩、考核技能成绩,活动前后成绩比较经统计学处理差异有显着意义(P 讨论 根据科室的实际情况带动各护理单元中医特色护理工作的开展。经过3年的系统培训,中医特色操作开展项目从4项增加到12项,开展次数从186人次到10385人次,取得如此大的进步,得益于系统的中医护理培训。促进中医护理操作技能的临床应用对护理人员进行基础理论、技能应用的系统培训,护士的中医基本理论和基本技能明显提高,为临床护理打下了良好的基础。同时大大提高了护士工作能力,增强了自信心,提高了工作积极性。加上医院给予合适的奖励机制相结合,进一步促进了中医护理技术的开展。中医护理技能如拔罐、熏洗、敷贴、耳穴压豆等方面,具有操作方便、使用器具简单、适用范围广和见效快的特点[4]。在本院住院的老年病、常见病,及需长期治疗患者的治疗中有着积极作用,病人乐于接受。由于效果明显,提高了住院病人的满意度,同时促进了中医护理技术的临床应用。 中医论文:中医院校生物医学专业教学探讨 进入21世纪,用科技手段辅助医疗诊断已经成为一种常态,使得医学生物工程在医药科学的发展中发挥着越来越重要的作用。同时对于中医诊断都依赖于望闻切问的模式也提出了新的挑战和要求,在中医院校,我们在继承传统诊断方式之余,还需用科学的办法对现有模式进行升级发展学习,医学生物工程这一学科,结合中医的理论,在中医诊疗及教学上找到一条创新之路。生物医学工程(Biomedical Engineering)是一门高度综合的交叉学科,是运用现代自然科学和工程技术的原理和方法,从工程学角度,在多层次上研究生物体特别是人体的结构、功能和其他生命现象的学科。这种多学科的交叉融合涉及几乎所有的理工学科和所有的生物学与医学分支,没有哪一个学者、哪一个学校(研究所)可以全部涉足。因此,中医院校一定要找好自身与生物工程的结合点,不能贪大求全,在深入研究的基础上和中医理论进行有效结合。 1.打破传统的课程设置顺序 课程体系是教学规划的体现,它对学生素养、知识结构、知识储备的深度和广度起决定作用。现在的大学课程设置仍然采用“基础课—专业基础课—专业课”这一“老三段”式的课程体系,在这种课程体系中,学生会感觉到所学课程中似乎没有什么必然的联系,在专业知识的贯通上没有形成清晰体系,甚至在学完所有课程后不知自己能干什么。改革现行的课程设置体系,必须打破常规,改变“老三段”的格局,加强课程与课程之间的联系。同时有必要开设一门专业介绍课,介绍各个课程对本专业的作用和与本专业的联系,在实验中要能体现和应用到多种课程的知识,尽量消除学生对学习某门课程的无用感以提高学习的积极性。通过在大一学年对生物工程的全面概述,结合中医药特色,让低年级学生对本专业的现时发展和未来前景有一个全面的了解,增强学生对专业的亲近感。 2.组建体现特色的核心课程群 由于医学生物工程是一门交叉性学科,在中医诊疗和医药需求上体现出对诊断和药物分析的两大行为的实现所需的科技手段,这些手段即为中医对医学生物工程的需求。简单来讲就是使用科技手段分析中医诊断过程中获取信息的方式,如何对这些信息加以精确细化然后通过中医诊疗的逻辑确定数学逻辑模型或者一个算法。如果依据这一目的为专业侧重点设置核心课程,就可以革新“老三段”的布局课程分法。按照课程的特点安排数门联系紧密的专业基础和专业课集中进行教学,以组成一个核心课程群,每个学期以实现一个既定目标为依据,这些课程群可以一个学期或一个学年为单位部署,在学期期末可以将所学的多个课程的知识综合起来部署一个具体的实验任务以巩固教学效果。以大一第一学年为例,以完成对人体各种体征和特点及生病时的状态的了解为学习的目的,可以集中开设临床医学概论、生理学、分子生物学、中医学基础、组织胚胎学等医学相关课程,首先让学生知道我们用科学手段收集的是什么事物。然后在第二学年结合这些需要学习采集的手段,如果是通过电子设备采集,那么可以开设以模拟与电子信息转换和计算机处理为主的专业课程群,这样既加强了课程之间的内在联系,又减少了不必要的交叉重叠,使课程设置更加精练,在有限的课时基础上最大限度地拓展课程空间。 3.构建与实践相结合的实验教学体系 在实验教学中,我们可以在学习专业课程的过程中,通过提出问题、解决问题的方式设计实验的课程内容,让实验的内容更具实践性。这些实验问题的来源应尽可能由科研成果向本科实验教学内容转化,以实现实验项目和内容的更新。如:C语言程序设计、汇编语言、单片机等电子相关类的实验,则可以以医学的信息采集为数据模型,提出一个个的问题作为实验目的,如采集脉搏信号,采集穴位信号,分析简单穴位信号的C语言算法,等等,以此培养学生的学术素养和创新精神,提高学生分析问题、解决问题和灵活应用知识的能力,并且可以根据学科发展,更新实验教学内容,使教学和学科发展与社会产业需求紧密地结合在一起。增加综合性、设计性实验项目与实验内容,减少验证性、认知性实验项目,真正培养学生的动手能力和创新能力。 4.实习教学模式的改革 医学生物工程是一门实践性很强的学科,实习可以不用到大四才开始,因为在这一阶段,学生基本上都忙着找工作,实习的有效性大打折扣,完全可以在完成一个核心课程群的学习后就进行针对性的实习。这种模式既巩固了所学的专业知识,又提高了学生结合理论知识进行实际操作的能力,增强了将所学融入实际应用的能力,为将来的就业做了充分的准备。 5.展望 随着大学教育的发展,中医药院校开设非传统(传统专业指中医、中药等)专业变成一种必然的趋势,生物医学工程作为中医药研究的重要手段也必然成为医学院校的重要专业之一。生物工程这一专业的多学科交叉性使得在与中医的结合下拥有许多侧重方向,在教学设置上如果能把握学科侧重点,合理地设置好核心的教学课程,有效地将教学、研究、产业融为一体,必能为中医的发展插上科学的翅膀,让祖 国医学取得更高的医学成就。 中医论文:浅谈教师在中医教学过程中的作用 中医,又称国医,是祖国传统文化的重要组成部分,是中国文化的集中体现,是集大成者,几千年来为中华民族的繁衍昌盛做出了不可磨灭的贡献。 中医高等院校教育已有半个世纪的历程,解放后,全国各省市大多建立了中医高等院校,已经形成了多形式、多层次、多专业的教育体系,主要有师承教育和学校教育两种,现代中医教育一直延用班级制、学年学分制、基础课一临床课一毕业实习三段模式,中医学的思维方式具有逻辑思维和非逻辑思维的双重特点,各地高等中医药院校成为培养中医药人才的主要基地,向祖国医疗战线输送了大批中医药人才,提高了中医药队伍的群体素质,但不容忽视的是,在中医教育规模不断壮大的情况下,出现了“后继乏人”、“后继乏学”,中医学在理沦上无重大进展、学术上无重大突破,医界无多步名医出现的窘境,甚至一度产生“取消中医”的谬论,中医的衰退,在很大程度上是人才的衰退,有关数据表明,目前,中西医的“剪刀差”越来越大,每年中医师的增长人数还不到西医的零头,名老中医后继乏人,全国着名中医的人数已从上世纪80年代的5000余名骤减至现在的不足500名,之所以出现中医人才青黄不接的局面,关键是培养人才的政策和导向出了问题,这又让我们反思中医学校教育的得失。 1培养学生良好的学习兴趣是中医教育过程中教师的一项重要任务 在学生学习活动中,学习兴趣是很重要的,德国教育学家第斯多惠曾讲过:“教学艺术的本质不在于传授本身,而在于激励、唤醒和鼓舞”,可见,对一个教师来说学生学习兴趣的培养才是教学的本质所在,这一点对于中医教育尤为重要,众所周知,中医学产生于几千年前,其理论在今天看起来显得抽象古朴,对多数医学生来说,乍一接触,如果没有教师生动形象的讲解,恰到好处的点拨,学生就会觉得其晦奥艰涩而丧失学习的兴趣,那点对中医学的好奇心一旦被浇灭,想要重新点燃学生的求知欲望之火,就会显得及其棘手,加之本身祖国医学博大精深,因此,这就要求教师平时要注意知识的积累,做到博览群书,教学过程中能做到解疑答惑,同时还应注意提升自己的语言表达能力,尽量通过自己生动形象的语言使抽象的理论形象化、具体化;还要会适时、恰当的使用诙谐幽默的语言活跃课堂气氛,增强学生的学习兴趣。 当然,除了具有深厚的知识文化底蕴外,丰富的临床经验对于一个医学教师而言也非常重要,中医学是一门实践性很强的学科,有了一定实践经验,授课时就可以融入生动的病例来充实教学内容,而且,亲眼看到书本上的东西在实践中得到了印证,讲课时才会底气十足,且更能吸引学生的注意力。 2学习传统教育模式,做到教、学、做一体化 如上所述,中医学是一门实践性很强的学科,且其底蕴深厚,而在应试教育体制下,标榜以快速提高考试能力的各种复习资料纷繁复杂,各科都是如此,中医也不例外,学生对各类知识的记忆可以做到滚瓜烂熟,但实际运用却多无从下手,例如一类以趣味记忆方剂为内容的小手册,作者将各种常用方剂的组成简称连在一起,组成句子或短语,有的配以插图,对于备考者来讲,确实形象生动,能大大提高记忆效率,实则不然,有学生以此备考方剂学,成绩确实不错,但是在临床实际应用时却只知方,不知证,不知方中君臣佐使,更不知加减。究其原因,以这种简易“趣味歌诀”记忆方剂,趣则趣也,然味淡而不悠长,实为偷懒的捷径。因此,在教学过程中,可以学习传统中医教育模式,采用师带徒方式,尽可能给学生更多的接触临床的机会,增强其动手能力,是对书本知识的巩固、强化,同时对加深理解、记忆也会有很大的帮组,尽可能将教、学、做一体化融入到中医教学过程中。 3培养学生良好的医德,我们还需努力 医学工作是一项性质特殊的工作,医学工作者的服务对象是疾苦患者,医学生未来工作的直接对象是活生生的人,作为一名医者,我们的行为直接关系到患者的生死存亡,牵系着千家万户的悲欢离合。因此,我们培养出来的中医药人才,不仅医术要精,更重要的是思想觉悟要高,道德品质要好。 近些年来各种医患纠纷也时有发生,加上现在的医学生即未来的医生大多都出生在20世纪80年代中后期,且绝大多数是独生子女,一直被父母视为掌上明珠,对孩子百般呵护,只求付出不求回报,这种“无限责任”的关心、呵护,使他们一方面变得自我意识很强,处处以自我为中心,另一方面对周围的任何事表现出漠不关心,缺乏基本的责任感。面对这种现状,就要求我们老师在有限的教学时间内,既要搞好医学专业教学,又要加强学生的医德教育。在这方面,唐代名医孙思邈堪称典范,他的《大医精诚》至今读来仍不失借鉴意义。 在培养学生良好的医德风尚方便,我们不光可以通过讲述历代名医高尚的品质激励学生学习效法的方式,还应当注意做到身体力行,“其身正,不令而行,其身不正,虽令不从”。仅仅进行口头教育是不够的,以实际行动在学生面前树立学习的榜样,威力才是无穷的,才能产生深远的影响。 中医论文:浅谈生态文明和中医药学的关系 生态文明,是指人类遵循人、自然、社会和谐发展这一客观规律而取得的物质与精神成果的总和;是指人与自然、人与人、人与社会和谐共生、良性循环、全面发展、持续繁荣为基本宗旨的文化伦理形态[1]。 中医药学从我国古代有文字出现的时候就有记载,是一门独立的学科,经历了几千年的发展,在不断实践的过程中,逐步形成了完整的医学理论,积累了丰富的临床经验,创造了神奇的医疗效果。在人类发展的历史上也出现了很多不同类型的医疗体系,但现在大多数已经消失,被现代西方医学所取代,中医药学作为少有的独立医疗体系能与现代医学并存,并且发挥着西医不可替代的作用,这与其以人体生理平衡为基础,不断继承前人成果,并充分吸收各个时代先进科学技术和知识,逐步丰富和发展自己的理论密切相关。中医药学的发展历史同时也是中华民族五千年生态文明建设史的重要组成部分,体现着中国生态文明的进步[2]。 把人体健康与生态平衡紧密地联系起来,在实践中寻找联系,使人类与自然和谐相处是中医药学的一大特色。早在春秋时代,世界上绝大多数人还把疾病的发生归诸鬼神祟蛊,中国的医学家就已经认识到人体的病患与饮食起居、喜怒哀乐有关,后来又有医生用自然界的阴、阳、风、雨、晦、明“六气”失和来解释病因,这曾是当时世界医学史上最先进的病因观。在这种病因观的影响下,自然界的一切物质都能对人体产生作用,从中寻找良药祛除病源也就成了当时医药学家的主要工作。 生物群落和其生存的周围环境所构成的系统称为生态系统,正常的生态系统中,系统各部分在能量流动和物质循环上相互之间保持一种动态的平衡状态,称为生态平衡。人类作为生态系统中的一部分,与食物链中的其它生物一样,充当着消费者的角色,一旦人类的环节出现问题,整个生态系统就会遭到破坏,甚至出现人类的灭绝。中医药学的实践就是把人体视为一个生态系统,如果人体内部各种生理活动正常进行,健康状况良好,就处于平衡状态,当外界因素和内部因素共同起作用导致正常生理活动被破坏,开始的平衡被打破,疾病就随之而来,各种治疗药物和方法都是为了弥补这种平衡。我们的祖先在长期的医疗实践中,发现了藏象、经络等生命活动现象,六淫、七情等致病因素,以及病态过程中互相抗衡的“正”、“邪”两种力量的存在,穴位是调整功能的枢纽;内因七情:喜、怒、忧、思、悲、恐、惊是致病精神因素,即内在因素;外因:风、寒、暑、湿、燥、火六大类,包括细菌病毒是致病的外来因素。气血是全身的动力,还有内外因等等,这些都是中医学的理论基础,是整体的功能因素。《黄帝内经》和《伤寒杂病论》两部经典医书正是在前人感性认识的基础上向理性认识过渡的产物。在中医思路与方法的指导下,通过望闻问切四诊法收集到的有意义的症、脉、舌象等信息确定患者的“证”,再通过对“证”的辨证施治,确立不同的个性化治疗方法,这与当今许多西医学家提出的个性化治疗非常一致。作为中医学理论的核心内容,“阴阳”、“五行”等概念,和脏腑经络、病因病机、四诊八纲、辨证论治、治法治则等一整套独特的治疗概念、理论体系都无一不体现出中医学注重人体与自然的和谐相处。 中医用药的方剂中讲究君臣佐使,每一个方子都有不同的配伍原则,其内在也是体现出生态平衡的意义,每一种药物都有其治疗作用和副作用,针对疾病的主要药物为君药,为了辅助君药达到更好的效果的药物称为臣药,配合君臣药治疗兼证,或抑制君臣药的毒性,或起反佐作用的药物称为佐药,指引导诸药直达病变部位,或调和诸药的药物称为使药。君臣佐使四类药物的相互影响,给人使用后就能帮助人体尽快恢复生理平衡,疾病自然消失。 西医采用了很多化学药物,生产工艺中有很多污染问题,对自然环境产生了极大的破坏,与化学药物不同,中医药的原料都是自然界可再生资源,并且以植物为主,这与人类的饮食习惯一致,也符合现在比较热门的发展低碳经济,绿色环保的理念。现在很多人在饮食中都注意食用适合自身保健作用的有药性的食品,比如鱼腥草、马齿苋、山药、枸杞等药物经常出现在我们的餐桌上,这对于我们提高全民素质,与自然和谐相处的目标很有益处。对于很多新出现的疾病,西医很难在短时间找到有效的治疗方法,但中医药学在中国防治非典和现在肆虐全球的H1N1型流感的应用极大的作用,对于突发的疫情,中医药学工作者及时提供了相应的处方,避免了很多易感人群感染疾病的机会,给疫苗的研发机构争取了时间。 生态文明主要是以和谐、可持续发展为发展经济的目标,医药学作为社会经济体的重要组成部分,影响至关重要。中医药学发展到今天,为了让世界人民共享中医药文化带给人类的健康,我们逐渐探索出了一条中西医结合的道路,一方面,在中医药学理论和西方医学理论的指导下,不断地从传统中药中选择具有良好临床效果的中药对其成分进行系统研究,寻找植物中真正起作用的成分,运用先进的监测分析方法对其活性和质量进行监测和监控,开发出更多的源于可再生资源的新药;另一方面,将中医药学理论中的精华与西方医学理论有机的结合起来,根据病人的自身特点制定个性化治疗方案,最大程度上减轻病人的痛苦,减少医疗上的花费,相应的提高了经济效益。中医药学现在面临着重大的机遇和挑战,在构建社会主义和谐社会理论的指导下,中医药学与时俱进的发展模式很适合现阶段的社会环境,在保障人民身体健康的前提下最大限度的保护我们的环境是中医药学进一步发展的方向,随着生态文明与中医药学的不断发展,它必将为人类的健康事业作出更大的贡献。 中医论文:中医教育对傣药学发展的实用性 1理论联系实际,加强“傣药学”实践教学体系建设 1.1强化实践教学的地位和作用 实践教学是中医学教学体系中的重要组成部分。傣药学作为一门经验医学,是几千年傣族人民与疾病抗争的经验总结。傣药学学生的培养,动手能力和实践能力是其专业素质中的重要方面,而实践教学就是为培养学生的实践能力、动手能力而设定的教学环节。实践教学基地建设应包括两个方面:一是专业技能实验室,二是临床教学基地。通过加强傣药学专业主干课程教学实验室的建设,改善实践教学条件,加大实验室开放力度;加强傣药学临床基地建设的指导,强化临床教学管理,全面提高学生实践技能与水平。 1.2积极加强实践教学教材体系建设 教材建设是教学建设的重要环节。2012年出版了《傣药学》等相关的专业教材,《云南省中药材标准》也已出版了傣药篇,并制定了一部分傣药的质量标准,《云南民族药志》也收录了一部分傣药的常用药方。傣药学作为一门学科正在已不同的形式完善已有的理论体系。建议在此基础上,通过多方筹集资金,筹划、组织并出版傣药学实训教程,以推进傣药学学科的进一步发展。 1.3构建具有傣药学特色的实践教学体系 早期在基础课阶段就安排临床见习,中期临床课学习阶段进行临床一体化教学,后期毕业实习阶段在完成各科临床训练的基础上进行导师学术经验传承。实践环节的安排,不拘泥在临床和实验室进行,也可通过典型病例的录像讨论、临床医疗远程观摩、学生社区服务等,让学生以多种形式接触患者、接触临床,调动学习的积极性和主动性。强化“三基”要求,明确实训、实习目标。优化实训、实习计划,编写实训、实习手册,做好实训、实习的各项管理工作,全面培养良好的医德医风、临床思维和动手能力。 1.4探索开放教学实验室的创新模式 傣医药学是一门实践性很强的学科。实验教学不仅是传授知识、验证理论和掌握实验技能,更重要的是培养学生形成良好的科学素养,真正具有独立的工作能力、应变能力和发现、分析、解决问题的能力。基于目前教学计划内实验实训课时不足,部分实验教学方法单一,不能满足学生的主动性需求等问题,建议根据傣药学实验实训类课程的特点,改革和探索具有傣药学特色、有效率的创新性实验室开放模式。开放实验应包括以下项目:①实验课内选做的实验实训项目,学生根据自己的学习情况选择进一步强化实训。②学生自主选题的综合性、设计性、拓展性实验实训项目。③大学生创新性、研究型计划实验项目。④由学生承担的教师科研项目的部分子项目。通过教学实验室开放新模式的实践,全面调动学生及老师参与实验室开放的主动性、积极性,实现了实验室资源利用的最大化,提高实验室仪器设备使用率,同时也提高了实验教学质量,提高了学生的动手能力、临床实践能力、创新能力以及分析、解决问题的能力。 1.5加强临床教学基地的建设 傣药学的学科专业建设,涉及到学生的实习和就业。要做到“学有所用,学以致用”是学科的建设目标。学生的见习期短,实习范围有限,不足以满足综合性人才的培养。加长实习期,实践和理论的学习时间能够合理分配,使每个学生都能在不同的岗位得到锻炼,这就需要有全方位的实习地点可以提供实习机会。云南中医学院先后成立了民族医药研究所、民族医药研究发展中心、云南中医学院附属傣医医院、云南省傣医妇科专科和民族医药学院等机构;在技术支撑平台方面,拥有云南省高校“民族药现代研究重点实验室”、云南民族医药保护与产业发展研究基地、云南省民族药工程技术研究中心;在识药认药方面,也在积极建立傣药种植基地。可以充分利用这些机构,规范、科学见习,及早强化学生临床基本技能,动手操作能力、临床思维能力和提出问题、分析问题、解决问题的能力。 2内联外引,加强傣药学师资队伍建设 傣药学是临床学科,除了课堂讲授外,还要进行学生临床实践活动,这就要求教师自身必须具备一定的临床经验,具有较高的辨证论治水平,并有较好的临床疗效,调动学生的学习热情,从而获得较好的教学效果。教师通过具体病例及自身的临床实践,让学生了解傣医理、法、方、药如何有机地结合运用于实践中,引导学生掌握傣医辨证论治的规律和方法。目前,傣药学学科拥有一支高素质的临床、教学、科研队伍,有高级职称15人,中级职称11人,初级6人。其中博士7人,博士生导师1人,硕士研究生导师11人。今后,应该制订行之有效的培养措施,继续鼓励年青老师攻读在职研究生、参加各种继续教育学习班、外出进修等多种方式,不断拓宽青年老师的知识结构和能力水平,提高他们参与科学研究和教学研究的积极性,使师资培训工作落到实处,进一步完善相关的绩效考核办法,鼓励更多的专业老师加入学科教学的队伍。此外,应有针对性地聘请实务部门的专家及海外学者和专家为兼职教授参与学科建设,打造一支一流的“双师型”教学队伍。总之,在高校全面推进素质教育,着力培养创新型人才的今天,实践教学具有不可替代的重要地位与作用。但同时我们也清楚地认识到,傣药学实践教学的体系和基地建设是一项长期而艰巨的 任务,需要每一位傣药学教育工作者去努力探索和实践,不断提高傣医药临床教学质量。 中医论文:中医药教学的情况及策略 不能独立完成作业多数学生做作业不认真,从网上直接下载,相互抄袭,有甚者直接复印其他同学的作业,迟交作业或不做作业的现象普遍。考试作弊现象屡禁不止代考、夹带、抄袭、传纸条等行为时有发生,严重影响了成人教育的办学质量和办学声誉。“管”方面的现状管理模式难有突破高校成人教育除了采用业余、函授等学习形式具有成人教育的特色外,其他管理模式均照搬普通高等教育管理模式,如集中式教学、强调授课学时和出勤情况、考核形式单一等等,忽视了成人学生的特殊性。管理人员队伍的综合素质有待提高在当前信息化时代,管理人员队伍的建设目标不能仅限于懂专业、懂教育教学规律、懂教育管理工作,而是要具备相当的计算机操作水平,具有学习新业务的精力和能力,在优化管理方法上具有研究能力,会管理、会综合、会协调,能协调全局并能全方位工作,这样一支多功能型的管理队伍才能适应新世纪人才培养发展的需要。运用现代化管理手段不够虽然高校使用计算机和网络处理一些教学管理日常事务,但在应用某些软件系统上力度还不够,尤其在使用教务管理系统上还不能尽如人意,不能保证每个教学环节都能实现信息化处理。有的高校成人教学和本科教学共用一个教务管理系统,这样不能完全适合成人教学的特点。因此高校应投入一定的资金和精力开发成人教育网络化教务信息管理系统,将教学、教务、学籍融为一体,独立使用,与本科教学相分离。 因此任课教师首先要重视成人教育教学工作,发扬热爱成人教育、勇于创新及无私奉献的精神,树立现代成人教育观念,以学生为主体,教师为主导,传授知识与培养学生各方面能力。其次要不断提高自身素质,更新自身专业知识结构,学习有关成人教育的基本理论,掌握成人教育的特点与规律,从事成人教育教学的科学研究。为此学院可定期组织教研活动或开展成人教育授课业务技能比赛,教师通过这些活动来相互学习,取长补短,共同提高,以更好地服务教学[1]。培养学生自主学习能力根据成人学生的特点,在教学方法上任课教师应把理论课限制在“必需”、“够用”的范围内,加大实训课的比例,由传统的讲授为主向讲练结合、精讲多练、注重实践操作的教学形式转变。教学过程中可尝试问题导向式教学法(PBL),让学生带着问题去思考和学习。课后教师可将讲课课件传给学生,引导学生继续自学,再通过电子邮件、QQ等方式与学生互动讨论,对学生学习中遇到的困难与问题及时加以反馈和指导,以便学生能切实提高自身学习效果[2]。开发一套符合成人教育特色的教材结合成人学生业余学习、基础差等特点,普通本科教材根本不适用成人教育教学,应开发出一套适合成人学习的教材,教材内容注重实用性和实践性,力求“浅、简、低、活”,以学生“自主学习”为出发点,配设同步习题册和助学光盘,以便学生能有效理解与应用所学知识,并逐步提高自主学习的能力,在工作岗位上活学活用。 建立健全教学监督与评估机制为切实提高教学质量,学院应合理制定质量标准、可行的评估实施方案和评估指标体系,建立一套适合成人特点的教学监督与评估机制,聘请一些业务能力强、教学和管理经验丰富的教师或领导组成教学督导组,实行督导、听课制度,每学期定期检查和评估教学环节,召开任课教师、学生座谈会,并根据评估和反馈结果加以总结、改进。此外可建立奖惩制度,在每门课程结束前,学院组织督导组对任课教师的教学工作进行考核,并将考核结果通知教师所在院系,对考核优秀的教师实行奖励,对考核不合格的教师取消其成人教育任课资格。加强学风建设,培养学生主动学习意识重视学生的思想教育学院应注重成人学生的思想教育与心理辅导,必要时可增设一门思想教育课程,帮助学生端正其思想认识、学习态度与动机,引导其树立正确的学习观和终身学习的理念,摆脱那种认为取得证书更重要的目标定位,进而增强其组织性、纪律性、主体意识和责任感,从而形成良好的学习风气,保证正常的课堂教学秩序,这样不仅有助于提高教学质量,也有利于减轻教学管理工作的压力。提高学生的出勤率根据成人学生的特点,学院要合理安排上课时间,严格考勤制度,采取任课教师点名、管理人员抽查制,以及增大出勤分占课程总成绩比例的成绩评定方式。同时采取相应的考试资格制度,对出勤率未达到此课程规定课时30%的学生,将取消其此门课程的考试资格,从而督促学生按时到校上课学习。 严肃考风考纪一方面采取多样的考试形式和方法,考题着重于应用,不拘泥于书本中死记硬背的知识。另一方面要加强考试过程的管理,严格考场纪律,按标准安排考场和监考人员,加强巡考,以避免出现作弊现象,对作弊、代考等违纪行为要按有关规定严肃处理。树立服务的管理理念,加强信息化管理手段建设一支高素质的管理人员队伍一所高校教学秩序的有效运行和教学质量的稳定提高需要依靠一支精通业务、有创新思维、协调沟通能力强、信息化管理水平高的管理人员队伍。因此,管理人员要切实做好教学管理工作,首先要树立“以人为本、服务育人”的理念,为学生着想,为师生做好各项服务。其次要不断提升自身的业务能力和科研能力,善于总结,勇于探索新的管理思路和方法,优化教学管理理念。再次要学习一些现代管理学知识,掌握现代管理方法。推进管理制度改革高校应从成人学生的实际出发,积极调研,制定全面、丰富、多形式的管理方式,管理人员通过班主任、 班长双重制与学生保持密切联系,及时了解和反馈学生的学习状态和建议,不断改革与完善实际工作中存在的问题,健全教学管理制度与学籍管理制度,保证教学管理工作有章可循、顺利运行[3]。应用现代化管理手段高校要充分利用计算机和网络,逐步形成成人教育现代化教学管理体系。首先要重视校园网站建设,一方面使学生能够及时了解通知、新闻、政策等信息,另一方面将所讲授课程制成网络课件,实现开放式教学,学生可随时点播、观看及下载课件内容,以满足自主学习的需求。其次通过BBS、电子信箱、QQ等形式,方便师生间互动与交流,同时征集学生对日常管理的一些意见和建议,然后加以研究探讨和总结,促其改进。再次增加信息管理系统的运用,如教务管理系统、学籍管理系统等的使用,并根据实际情况开发一些适合成人教育教学管理的软件系统,从而提高管理人员的工作效率和便捷性。 中医论文:对于中医证候研讨及思考 近年来医家对MCI中医证候及其分布的研究进展 近几年来中医证候的研究主要是在其分布规律方面进行的,众多研究者按照相关的MCI诊断标准在临床中收集MCI患者病例,然后再按着一定的标准进行纳入和排除,整理数据和进行统计分析,得出MCI中医证候分布的规律。现代研究中,田金洲等[9]依照中医证候诊断量表及诊断标准将MCI中医证候分为7个证候,即肾精亏虚证、痰浊蒙窍证、瘀阻脑络证、阴虚阳亢证、热毒内盛证、腑滞浊留证、气血不足证,按照相关诊断标准从北京7个社区里纳入543名研究对象(包括MCI患者159名,AD患者171名,正常对照组213名)进行研究,本研究结果显示,肾精亏虚证(67.6%)是MCI的最常见证候,其次是痰浊蒙窍证(40.9%)和瘀阻脑络证(35.2%),阴虚阳亢证(34.0%)、气血不足证(25.2%),但是MCI组、AD组、正常对照组3组比较,气血不足证并无统计学差异。杨志敏等[10]参照相关诊断标准,纳入研究对象98名(MCI患者44名,正常对照组54名),将98名研究对象从肾虚证、脾气虚证、心血虚证、痰浊证、血瘀证、肝郁证等6个基本证型进行辨证分析,研究发现心血虚证(54.2%)和脾气虚证(50.0%)在MCI证型分布中的重要性,这是前人的研究很少提到过的。同时值得注意的是,虽然研究发现肾虚证(79.5%)、血瘀证(52.3%)、痰浊证(43.2%)是MCI的常见证型,但是与正常对照组的组间比较差异无统计学意义(P 0.05),故本研究提示心血虚证、脾气虚证是MCI发病的主要病理因素,此亦与古代对于心脾两虚证健忘的认识相一致。朱蔓佳等[11]通过参照目前国际公认的MCI诊断标准,筛选出252例MCI患者,运用1997年田金洲等制订的辨证量表确立五种证型,并根据量表评分进行辨证分析五种中医辨证分型中,以肾精亏虚证最为多见,143例,占56.7%;其次是气血不足证107例,占42.5%;再则是痰浊阻络证65例,占25.8%。其中单纯虚证120例,占47.6%;虚实夹杂证80例,占31.7%;单纯实证52例,占20.6%,研究提示MCI病属本虚标实,以肾精亏虚为主,其次为气血不足,兼痰湿血瘀等,治疗以健脾补肾益气为本,祛痰活血通络治标。三组研究结果进行比较,张艳萍等[12]参照《中药新药临床研究指导原则》中提出的老年期痴呆中医辨证标准,结合轻度认知障碍的临床特点拟订MCI中医证型3个,即髓海亏虚型、痰浊阻窍型、气滞血瘀型。对128例MCI患者进行研究,发现128例患者中髓海亏虚症状者达121例(94.5%)。虚实夹杂证45例,占35.2%(髓海亏虚兼痰浊者28例,兼血瘀者7例,兼痰浊及血瘀者10例);单纯痰浊阻窍者5例,占3.9%;单纯气滞血瘀者2例,占1.6%。研究提示髓海亏虚证为MCI的主要证型,髓海亏虚为其本,痰浊、血瘀、毒邪互结为其标。肝肾亏虚,髓海不足,脑失所养,神明失用是MCI的主要病机。 讨论 通过诸多古代医家的论着可以看到,古代医家对于“健忘”(MCI的中医范畴)的论述众多,总结起来共有7个方面,即肾精不足、心肾不交、心气血亏虚、心脾两虚、瘀血阻络、痰迷心窍、气郁健忘。但古代医家对于各方面的分布规律缺乏科学的研究和论述。近年来MCI证候研究者结合众多医家的临床实践,运用科学的研究方法对MCI中医证型的分布规律进行研究。本课题组曾在前期文献研究基础上[13],以中医证素辨证理论为指导,设心、肝、脾、肺、肾五脏为病位要素,以气虚、血虚、阴虚、阳虚、精亏、痰、瘀等为病性要素,以105例认知正常老人为对照,做151例MCI患者的中医常见证素临床调查,初步发现肾、心、精亏、气虚、痰、瘀等是构成MCI的常见证素,肾精亏虚证、心气虚证、痰浊证、血瘀证是MCI常见证型;并以培元化痰、祛瘀通络、和血益智立法,组成培元益智方,治疗MCI取得较满意的疗效[14,15]。且由表1可知,肾虚证、痰浊证、血瘀证、气血不足证(包括心血虚证、脾气虚证)在各组研究的MCI患者中都占有很大比例,且单一证型的MCI患者所占比例小,复合证型的MCI患者所占比例多,其他证型因为拟定的中医证型不统一,因而结果难以比较。研究提示临床中MCI患者以肾虚证、血瘀证、痰浊证、气血不足证(包括心血虚证、脾气虚证)为主且常相互兼夹。但是在诸多现代研究中,对于MCI证型及其分布仍存在着一定的争议,值得我们更加深入的思考。以下选取两例有代表性的研究结果进行比较论述。田金洲等[9]研究认为:肾精亏虚证(67.6%)是MCI的最常见证候,与AD组、NC组相较差异均有统计学意义,同时研究也显示NC组肾精亏虚证积分与年龄呈正相关。其次是痰浊蒙窍证(40.9%)和瘀阻脑络证(35.2%),阴虚阳亢证(34.0%)、气血不足证(25.2%),但是MCI组、AD组、NC组3组比较,气血不足证并无统计学差异。本研究还提示痰浊蒙窍证(P=0.05)是MCI的危险因素,其他证型与MCI的危险率关系不大(P 0.05)。由此我们可知,肾精亏虚证是MCI的主要证型,痰浊蒙窍证是MCI发病的主要病理因素,气血不足证在正常老年人中为常见证型,在MCI患者中并无特异性。但是杨志敏等[10]的研究却与田氏等的研究结果大相径庭。杨氏等认为:虽然肾虚证、血瘀证、痰浊证是MCI的常见证型,但是与正常对照组的组间比较差异无统计学意义(P 0.05),而两组心血虚证、脾气虚证分布差异有显着性意义(P 0.05),故心血虚、脾气虚或心脾两虚是MCI发病的主要病理因素,心血虚证、脾气虚证或心脾两虚证是临床中常见的MCI证候类型。而肾虚证在正常老年人中为常见证型,在MCI患者中并无特异性。此种研究结果既往研究很少涉及,应引起研究者的注意,做进一步更深入的研究,从而为早期治疗轻度认知障碍提供了新的切入点和思路。结合以上两者的研究及其他研究者的研究,笔者经过深入思考后,认为众多研究者对于MCI中医证型及其分布存在争议的原因可以分为以下几条:①研究对象的收集存在问题:很多研究者只是在门诊、病房,而没有去社区进行研究对象的收集。这样做的结果会导致患者已患的非MCI疾病(已影响到患者的正常生活)对MCI的证型产生影响。②研究对象的纳入标准不统一、不可靠:虽多采用MMSE、GDS、ADL等量表测试,但是各自的分值划分不统一,且以上量表都是针对AD而设立的神经心理学量表,对于能否仅靠这些量表进行MCI的诊断得需进一步斟酌。③研究中所用的中医辨证标准的不统一、可靠性差:研究者常用的中医辨证标准有《中药新药临床研究指导原则》中提出的老年期痴呆中医辨证标准,《中医证候诊断量表及诊断标准》,田金洲等制订的《血管性痴呆中医辨证量表》(SDSVD)等。以上标准大多是针对痴呆而设立的中医辨证标准,甚至有用血管性痴呆的中医辨证标准来进行MCI的辨证,缺少统一的MCI中医辨证标准,其可靠性较差。④没有设立对照组:有些研究者的研究设计中病未设立对照组,因而容易将正常老年人常有的证型误认为MCI的特异证型。⑤统计方法,P值设定的不统一,因而导致统计结果的差异。 针对以上MCI中医证候及其分布研究存在的问题,笔者认为为进一步规范MCI中医证候及其分布的研究,研究者在以后的研究中应该注意增加社区MCI病人的收集,规范统一研究对象的纳入标准和排除标准,制定统一的MCI中医辨证标准,科学设立对照组,尽可能的统一研究所用的统计 方法等。同时笔者还认为对于MCI中医证型的研究还可以另辟蹊径:从证素入手进行MCI中医证候、证型的研究。证素即辨证所要辨别的位置和性质,是构成证名的基本要素[16]。从证素入手,能从疾病的病理本质上进行辨证研究。将有关MCI的文献知识、专家经验、临床流行病学调查,通过相关数理方法,建立MCI证素辨证数据库,提取MCI证候的辨证权值,根据计算数值确定证型,可以使MCI辨证由经验性的模糊判别转变为较为清晰、客观的计量资料,从而为进一步进行MCI中医证候分型及其分布的规范化研究奠定基础。以上是笔者对于近年来MCI中医辨证及其辨证研究的一点思考,希望能给其他MCI研究者一些启发。综合上述古代论述和诸多现代研究,MCI中医证型可以归纳为肾虚证、血瘀证、痰浊证、气血亏虚证(包含心血虚证、脾气虚证、心脾两虚证)、热毒内盛证、腑滞浊留证、阴虚阳亢证、气郁证。其中肾虚证、血瘀证、痰浊证、心血虚证、脾气虚证、心脾两虚证为MCI患者常见证型。而对于中医证候及其分布研究中所存在的问题,研究者在以后的研究中应努力加以解决,确保研究的客观性和准确性,从而进一步得出更加精确统一的MCI中医证型及其分布结果,为对MCI进行早期有效干预治疗,延缓或阻断MCI进一步发展为阿尔茨海默病奠定基础。 中医论文:中医药现代化的思路探讨 摘要】 分析了中医药自身的特点和发展规律:整体观念和辨证论治,中医中药密不可分,临床疗效是中医实践应坚持的标准。认为中医药现代化的思路应遵循中医药自身发展规律:发展整体优势,从宏观角度研究中医;以中医理论为指导,中医中药一体化发展;立足临床实践,提高中医药疗效。指出中医药的现代化应建立自己的标准,以提高临床诊疗的可操作性和操作的准确性为依归。 【关键词】 中医现代化 辨证论治 整体观 循证医学 蛋白质组学 中医药现代化是中医药创新和发展的必由之路。目前,中医药现代化的探索工作有以下几个方向:(1)基因组学研究。国家人类基因组陈竺院士提出,我国将用已经掌握的人类基因组知识技术为平台,推动中医药的发展[1];(2)蛋白质组学研究。虽然蛋白质组学技术在中医药领域的应用刚刚起步,且目前多集中在对病理学、给药前后的生化指标变化等方面的研究,但已经展现了蓬勃的生命力和广阔的发展前景[2];(3)将现代医学中的生理学、病理学、药理学和解剖学等基础知识运用到中医的诊疗手段中;(4)采用实验室技术分析中药化学结构和提取分离有效成分。上述工作或许可以称之为中医药现代化的大胆探索。但实践证明,由于理论体系和医疗实践的截然不同,所得结论并未使中医药理论体系昭然天下,反而让研究人员自己都感到更加困惑,甚而使研究进程逐步偏离了中医药的本身。因此,仍然不能称之为中医药的现代化。由此看来,在促进中医药创新和发展的过程中,必须坚持某个"原则",而这个"原则"就是中医药自身独有的特点和发展规律,也是其优势所在。 1 中医药自身的特点和发展规律 1.1 整体观念与辨证论治 整体观念和辨证论治是中医药学的两大特色,它们是中医学的理论基础和临床治疗指南。 整体观念的思维模式一方面注重人体是一个有机的整体,正如《中医基础理论》总结的"人体是一个以心为主宰,五脏为中心的有机整体"。人体的五脏六腑是这个整体中的一部分,通过全身经络而互相联系起来,既反映整个生命活动的信息,又受其他各部分活动的影响,所以《素问·灵兰秘典论》说:"凡此十二官者,不得相失也"。另一方面中医注重人体与周围环境的统一性。认为人是大自然的一部分,生命活动与自然运动规律相统一,人体的生理活动和病理变化乃至疾病的诊断、整体观念和辨证论治是发展中医药学所必须继承的。在与现代生命科学的竞争发展中,只有坚持自己的特色,才能逐步吸收对方的优势而为己用,并最终超越对方。 1.2 中医中药不可分 目前有关中医药现代化的探索研究中,有一种明显的倾向,就是把中药独立于中医学进行单独研究,也就是上述的实验室采用分析中药化学结构和提取分离有效成分的探索方向。综观目前中医药领域,从教育的学科设置到院校的设立,都将中药设为中医学大专业下的一个分支学科,说明中药不应脱离于中医学独立存在。而将中药学更名为"生药学"的做法显然试图是把中药学从中医学中分离出来。 中医经典着作中确实有诸如《神农本草经》、《本草纲目》等本草专着,但只要浏览一下,就可以发现,这些经典着作中都有相当大的篇幅论述中医理论,甚至中医临床。所谓的"中药学"的理论基础和"中医学"的理论基础其实是同源的,也是一致的。脱离了中医学,就不是中药;脱离了中药的中医,也不再是真正的中医了。将中药独立于中医学将使学中医专业的人不认识中药,不知道中药理论和应用;学中药的人根本不懂中医,只能成为了药物化学、药物动力学的专家。 中医中药是密不可分的整体,任何试图将中药独立于中医进行研究的探索都不可能反映中医的本来面目,反而给中医药的发展设置更多的障碍。 1.3 临床疗效是中医实践应坚持的标准 任何国家、任何民族的医学均来源于临床实践,中医也不例外。要检验一种治疗技术、治疗方法、治疗思想是否可取,必须以临床疗效作为标准。 中医在其几千年的发展历程中,积累了很多经验,也产生了很多学说。经过反复的临床验证,有的得到了肯定,成为指导原则被记录到经典着作中;有的则被否定,逐渐退出历史舞台。目前临床上普遍使用的 "验方"、"验案"都是历史积淀的成果,是经得起实践检验的。 目前西医为主流医学,当然是因为其确切的疗效。回顾其发展历程,也是经过了这个临床实践的筛选过程,才逐步确立了一个又一个的标准治疗方案。由于中西医是截然不同的两个体系,两者能否最终达至结合甚至融合,仍然有待实践验证。如果因为中医的理论、治疗方案、治疗措施不符合西医的体系就以"不科学"为由对中医进行批驳甚至否定,就好比是医学上的"种族歧视"。 "科学"只是验证真理的途径,并不是鉴定真理的标准。如果以现有的或已知的科学理论和方法对中医进行"去粗取精",被"去"掉的"粗"也许就是中医的"精华"。 2 遵循中医药自身发展规律,实现中医药的创新和发展 2.1 发展整体优势,从宏观角度研究中医 中医药学是以整体、辨证的观点去把握生命、健康、疾病与药物的关系,其特色是"天人相应"和整体调节。由于科学技术发展水平的限制,中医学的整体观在很长时间内不会被当代科学所认识,甚至被认为是神秘的。 中医药现代化研究尤其需要重视的是宏观整体优势与特色的发掘,重视解释证候、方剂乃至于中药等概念中有关的整体、系统、协调、整合等复杂性问题;应充分吸收、借鉴现代生命科学的新成果,弥补自身不足。 可以说,中医药学是典型的复杂性科学。复杂性科学的研究成果能够为中医药学方法论的创新提供全新的视角。例如:复杂适应系统关于涌现的认识,可以考虑用来揭示方剂疗效机理、证候形成机理所包含的"多因微效"基础上系统的"涌现"。因为方剂疗效和复杂性疾病及其证候的形成,很可能是在微小的变动基础上系统"涌现"的结果[3]。 蛋白质组学研究是对机体、组织或细胞的全部蛋白质的表达和功能模式进行研究。将传统的中医治疗过程与蛋白质组学研究相结合,从整体、宏观的角度揭示机体内蛋白质的表达情况,从而阐释以宏观辨证、整体观念为核心的中医理论体系。通过对机体功能的体现者--蛋白质进行研究,可以直接发现由于药物作用而差异表达或特异表达的靶蛋白质,验证中医"四诊法"的科学之处[2]。 2.2 中医药现代化不能走"医药分离"的道路 从中医药现代化的多年实践来看,其基本思路是按西医科研模式,主要采取量化、直观化方法,通过动物实验与数据统计,研究中药的化学成分,提取其有效物质,制成针对某一疾病的"新型中药"。但是,中药的重要理论是四气五味,将中药的有效成分提纯后,它就不再具备四气五味等性能,不能参与中药处方的配伍,而应归于西药的化学成分范畴。因此,中药的现代化不能违背中医辨证立法、依法处方用药的原则。如果中药现代化走向简单模仿西药研究的道路,将使中药研究逐步失去自身理论基础、脱离特有临床经验体系的特点。其结果,不仅永远赶不上西药,而且将重蹈 "废医存药"覆辙,阻碍中医药学发展,难以实现中医药现代化。 中医中药不分家,必须清楚认识到研究中药的药性理论与中医理论的关系,以及临床应用的规律。利用功能蛋白质组学技术,分析经这些单味药或 复方药处理过的组织、细胞或体液表达的蛋白质组,并比较治疗前后蛋白质组的表达差异、鉴定其中发生相应变化的蛋白质,从蛋白质组水平上对中药的多环节、多靶点调整作用进行研究,可揭示中药单方、复方的作用机制,阐明药物作用的物质基础及内在的配伍规律,这无疑是中医药走向世界、进一步发展所必需的。近年来,我国学者在这方面已作出了一定的研究 [2]。 2.3 立足临床实践,提高中医药疗效 医学的起源和发展都是以临床为立足点。回顾中医的发展历程,这一特点更为突出。可以说,中医的生命力就是体现在临床实践中。在以阐明中医药治病机理为目的的探索过程中,必须清醒认识到,中医药疗效如果得不到提高,即使机理再清楚也是徒劳。因此,切不可一味沉迷于基础研究,忽视临床实践。"纸上谈兵"不应为中医者所为。 长期以来,我国中医药学的临床研究主要停留在临床观察和个案报道上。而且,中医对疾病证据的采集和分析多是从宏观入手,主观因素较多,对疾病的命名一般以主要症状为依据,缺乏系统性,难以建立统一的评价标准。而循证医学模式恰恰在这些方面有其独特的优势,能弥补中医之不足。循证医学采取完全随机、对照、双盲的科研设计和大规模、多中心、前瞻性的研究,以降低研究结果的片面性,提高可重复性。 中医辨证论治与循证医学是一致的,都是来源于实践又应用到实践。遵循此模式所得结论经得起临床实践的检验。因此,应大力提倡采用循证医学的方法开展中医的辨证论治研究工作,以期使可靠的治疗方法规范化、普及化,提高中医药疗效。 综上所述,中医药现代化应遵循中医自身发展的规律,充分利用现代科学技术和信息手段,继承和发扬中医学的优势与特色,使中医药学从理论体系到临床实践都产生新的变革与升华,满足时展的需求,满足广大人民群众健康的需求,成为既具有中国医学特色,又具备当代科技水平的中国医学理论体系[4]。 目前,标准化、规范化、定量化已成为中医药学术创新和发展的一个必然趋势。中医对病的诊断有自身的特点,对证的诊断则为中医学所特有。虽然西医的发展已达到相当高的水平,并形成了一系列行之有效的研究方法,但是这些模式对中医的效果甚微,简单的"拿来主义"已经严重制约中医药前进的步伐。因此,立足于建立自己的标准,提高临床诊疗的可操作性和操作的准确性,开展大规模的临床观察对照研究,才是中医药现代化的出路。 中医论文:社区护理中应用中医护理的效果 【关键词】 中医护理; 社区; 居家护理 随着经济的高速发展,居家养老模式的逐步建立、疾病谱的改变以及医疗体制改革的不断深入,我国社区卫生服务体系已初具规模。社区护理的健康观、预防观与中医护理的整体观、预防观不谋而合。中医护理以其速效、显效和在预防、保健、医疗、养生、康复等方面所具有的独特优势能很好地适应社区卫生服务功能,尤其是中医护理技术因简、便、验、廉等特点深受广大社区群众的青睐,符合低收入、高效率、低成本、广覆盖的要求,在社区卫生服务体系应用前景广泛。在卫生部、国家中医药管理局等部委的有关文件中明确指出:“社区卫生服务机构要积极采用中医药、中西医结合与民族医药的适宜技术,充分发挥中医药在社区卫生服务中的特色和优势”。 1 应用的可行性 首先,社区护理是社区卫生服务的重要组成部分,社区护理的健康观是以人的健康为中心,把人看作是一个具有生物、心理、社会等多方面需要的整体[1],强调家庭、社会以及心理对人的健康的影响,这与中医护理的“天人合一”和“形神合一”的生命整体观一脉相承。中医护理历来重视人与自然、社会的协调,将人与生存环境的和谐、人体心身的和谐视为健康的基本标准,并贯穿于疾病防治和抗衰老理论与实践之中。社区护理的主要内涵是向个人、家庭、社区人群提供以健康促进为目标的护理服务,以增进健康和预防疾病为要务,这与中医护理的“治未病”的预防观不谋而合,中医护理的预防观印刻着中国传统文化的烙印,强调以增强体质为核心的健身防病思想,制定了外以适应自然变化、内以促进机体抗病能力、机体协调能力的养生原则。可见,中医护理的整体观与预防观在社区现代护理观中得到了充分体现,这为建立具有中国特色的社区护理体系奠定了理论基础。其次,中医护理来源于民间,其特有的饮食文化、养生保健及简、便、易、廉的护理技术更容易为广大社区居民所接受[1].社区人群对中医护理有着深厚的感情,这为构建符合我国国情的社区中医护理模式奠定了坚实的群众基础。最后,国际社区护理蓬勃发展的背景以及中医药社区卫生服务体系的不断发展与成熟,为中医护理快速进入社区护理提供了可能。 2 应用现状 2.1 中医护理在社区居家护理中的应用我国作为发展中国家,医疗资源的分配仍存在着不均衡性,经济发展实际和老龄化社会的逐步形成,居家护理将成为适应大众需求的一种主要的社区护理工作方法。居家护理是在有医嘱的前提下,社区护士直接到病人家中,应用护理程序向社区中有疾病的个人即出院后的病人或长期家庭疗养性的慢性病病人、残障人、精神障碍者,提供连续的、系统的基本医疗护理服务[2].社区护士将成为居家护理的主力军。中医护理以其优质、显效、简便的特点,不断丰富着居家护理的内涵。 2.1.1 在居家护理评估中的应用中医护理评估与社区居家病人评估的主要内容相似,包括病史、临床表现、体检及治疗情况等。中医护理评估技术是在整体观和辨证观的指导下,在现病史、个人生活史、家庭环境评估、症状与体征评估等方面具有鲜明的特色。中医护理评估内容的引入加强了居家护理评估的深度与广度。目前,进行居家病人护理需要评价时,常用居家病人护理需要评估量表。为了充分利用中医护理的优势,可以对此量表进行修订,增加中医护理评估内容。 2.1.2 在慢性病人居家护理中的应用社区的慢性病人包括冠心病、高血压病、肺心病、糖尿病、溃疡性结肠炎、先天性畸形、慢性肾功能衰竭、骨和关节病变需要牵引和卧床者等。中医护理以其优质、显效、简便的特点,在社区慢性病人居家护理中发挥着重要的作用。有研究表明,在社区护理工作中大部分护士能够使用中医养生相关知识对患者进行辨证下的中医护理干预。干预项目的应用率依次为:用药指导、生活起居调养、情志调护、健康膳食、康复指导,而用药指导、生活起居调养和情志调护的中医护理干预,在家庭病床列前三项[3].可见,中医养生保健方法,尤其是情志护理、药膳护理更贴近生活,因其护理方法简便易学、直观安全、效果显着,更适合在社区普及推广。中医护理技术如针灸、拔罐、按摩、刮痧、中药贴敷、中药熏洗、中药静脉注射和穴位注射、耳穴埋籽、脐疗、中药离子透入等在社区慢病居家护理中应用广泛,尤其是按摩法,因其简便易行,备受社区居民的喜爱。但在实际工作中,针灸、拔罐、按摩、刮痧等技术主要由中医医生操作,中医护士很少应用。中药贴敷、中药熏洗、中药静脉注射和穴位注射等由护士按照医嘱实施。中医养生方法及护理技术因其低廉性,对经济不发达的农村地区尤为重要,有助于提高社区卫生服务的覆盖率,有利于提高农村社区卫生服务的发展力度,尽快缩小城乡差距。 2.1.3 在居家康复护理中的应用在社区,需要康复护理的病人包括出院后病情已稳定但需继续治疗或康复的病人、残疾人等。常见的有术后病人、脑血管意外病人、高位截瘫病人、先天畸形或后天伤病造成的功能障碍、残疾者。中医药膳护理、情志护理以及针灸、按摩等护理技术在防止压疮、增进病人的心理健康、促进病人的营养、畸形和残障病人的康复护理、健康教育、家庭环境适应性改变的指导等方面应用广泛,使向病人提供优质的康复护理成为了可能。 2.1.4 在老年人居家护理中的应用目前我国已步入老龄化社会,经济发展实际决定了居家养老成为我国养老服务的主体。同时,由于家庭结构的变化,分居养老将成为今后家庭养老的主要方式。虽然,在社区老年人居家护理中,为老年人,尤其是为分居养老的老年人提供饮食养生、起居养生、睡眠养生、运动养生、精神养生、药膳养生等方面的知识指导以及传授灸法、按摩、中药敷贴、中药熏洗等简便易行的中医护理技术对于提高老年人生命质量起着举足轻重的作用,但由于我国社区中医药卫生服务体系尚未完善,社区中医护理人力严重不足,中医护理在老年人居家护理中的应用较少。 2.2 中医护理在社区健康教育中的应用在社区健康教育实践中,中医护理与社区护理有机结合,在充分利用现代护理健康教育理论、模式、程序以及实施方法的基础上,在社区健康教育内容中渗透着中医护理知识与技术。中医环境养生、起居养生、膳食指导、心理调适、性养生保健、用药指导、运动养生等在社区妇女、儿童、中老年人的自我保健、慢性病病人的康复护理等方面不断拓宽着社区护理健康教育的内涵。中医护理与社区健康教育内容正在逐渐完美融合。 3 小结 社区护理是护理事业发展的一个重要方向,虽然,中医护理在社区护理中得到了一定的应用,但由于我国尚未制定中医护士的执业制度、社区中医护理人力严重不足、护士中医护理知识与技术水平低下以及中医护理健康教育体系尚不健全等诸多原因,中医护理融入社区护理的步伐缓慢医学|教育网整理搜集。因此,我国的社区护理应在积极引进国外先进的管理模式和服务模式的基础上,建立和完善中医药社区卫生服务体系与法规;多途径培养社区中医护理专业人才;提高宣传力度,积极开展形式多样的社区中医护理服务;充分发挥中医护理特色,利用中医在预防、养生保健、康复等方面的优势,实现中医护理现代化,开创适合我国国情的社区护理模式,促进我国护理事业与国际同步发展。 中医论文:中医学专业学生教学改革的初探 1、措施 1.1程设置与教学内容的改革 (1)整合与优化现有课程,促进课程结构综合化。明确各门课程的教学目的,保证课程与课程之间的衔接,避免无谓的重复,采用精简、融合、重组等方式,优化现有中医和西医基础课程的设置,使专业基础课与西医七年制基本持平,略高于中医五年制;同时为了引导启发学生思维,使之正确认识两种医学体系,拓展中西医结合思路,适当开设桥梁课,如中西医学比较、中西医结合思路方法学以及沟通公共基础知识与医学知识的交叉学科、边缘学科的相关课程。 (2)强化中华传统文化基础在课程体系中的地位。中国传统文化与中医学是“源”和“流”、“干”和“枝”的关系。因此有必要引入一些中华文化的人文课程,如中国文化史、中国历史、中国哲学史,这样的课程比较有助于了解中医学本身的思维方式,更容易、全面、深刻地理解中医理论知识,起方向性的导向作用。 (3)加强经典着作的学习。我国着名老中医邓铁涛教授曾回顾历代名医的成才之路,其中重要的一条就是他们都重视《黄帝内经》等经典的学习与研究。精读中医经典,才能有正确的中医临床思维方式、较高的理论造诣、独到的临床见解和新颖的治疗思路,也才会取得较好的中医临床疗效。因此,在本科阶段增加“四大经典”着作课时(高于中医五年制),安排在基础课或临床课之后,并且在研究生教育阶段再次学习。 (4)将中医养生康复学、中医食疗学、中医预防医学等列为选修课程,这既可满足七年制学生加强应用型医疗知识的学习,拓宽中医临床知识面,又可解决由于学科设置过多,而争抢学时的矛盾。同时鼓励教师结合自己的研究成果和特长,开设新型选修课,并尽力为学生提供套餐式的选择模式,促进学生个性的养成和发展。 1.2应用计算机辅助教学 我校将CAI以课题形式立项开发,5000元/项,目前CAI课件已有180余个。在CAI中纳入常用临床诊疗操作技术、常见手术影像资料,各种常见病、多发病、疑难病案例。案例来源于各教学医院病案室、教科书、网络。学生可以在CAI课件中学习各种临床诊疗操作技术、观看各种手术的影像资料、学习处理各种常见病、多发病及某些疑难病并可进行模拟考核,增加了考试的形式和内容,避免了考核方法的单一。 1.3推行半开放式教学 半开放式教学,是早期接触临床,增加见习比例的教学方法改革途径。增加见习时间,加强对临床思维能力和临床技能的培养。具体方法:①教师备课,选择病例资料并精心设计问题。②课前将病例资料发给学生,要求学生自学教材相关内容并通过计算机网络和图书馆查阅文献。③学生模拟临床医师分析病情并提出诊疗意见。④教师带领学生进入病房进行床旁带教提问。⑤教师对见习的相关疾病进行具体讲学,并组织病历讨论。 1.4运用标准化病人考核 中医学是一门实践性很强的科学。随着《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》的相继出台,学生在病人身上进行临床诊疗操作已经不可能。要想早临床、多临床、反复临床,只有通过模拟医院引入标准化病人(即从事非医技工作的正常人或患者,经培训后能扮演患者、充当评估者和教师三种功能的人)。他们可以无体征或有真实而恒定的体征,或模拟多种病史体征。学校每年轮流组织学生利用课外活动时间或寒暑假期运用标准化病人进行病史采集、体格检查、病历书写、诊疗方案制订等临床技能操作训练及临床技能操作考核,从而打破考核方法的单一。 1.5加强临床实践教学 “5+2”教育教学培养模式增加了半年临床实习时间,加强了临床实践教学,有利于学生临床思维、临床技能的培养,有助于临床科研能力的提高。 1.6设立七年制论坛基金 为了培养七年制学生的临床科研能力,激发创新思维和活跃学术氛围,设立七年制论坛基金。每季度一次由高年级七年制学生介绍自己的研究课题及研究结果,或介绍与本研究课题密切相关的最新进展,师生之间及高低年级学生之间进行讨论交流,专家点评。每年一次邀请校内外着名专家参加,介绍某些疾病有关诊断和治疗的最新进展,尤其是围绕中医的特色优势进行讲解。对有创新性、可行性、有研究价值的课题给予七年制论坛基金资助。每年招标一次,研究周期为一年。 1.7建立优胜劣汰和学制互通制度 七年制学生在第十学期本科毕业时进行第一次分流考核,对不合格的学生不进入硕士学习阶段,编入五年制相应班级中,按五年制要求毕业。这一阶段强化的是“五、七”分流。其次在第十二学期结束前进行第二次分流考核,通过者进入课题研究和 论文答辩程序。不通过者有两方面选择:一是仍可进入研究生阶段学习,但要求继续学习,须延长学制一年;二是按五年制要求以学士学位毕业。在五年制层次学生中选拔优异的学生进入七年制层次学习。这种优胜劣汰、学制互通制度培养了七年制学生的竞争意识,形成了良好的学风。 2、结语 七年制中医人才教育是一个不断探索的过程,特别需要改革意识和创新精神。各高校应高度重视人、财、物的重点投入,大力改革,不断探讨科学的教育方法和管理思路,努力培养一大批综合素质好、基础深厚扎实、发展潜质优秀、具有硕士学位水平的高层次临床研究型中医学人才。 中医论文:运用中医理论对骨筋膜室综合征患者实施整体护理 关键词】 中医护理 中医护理原则是建立在中医理论与实践的基础之上的,它的基本特点是整体观念和辨证施护。现代的整体护理模式与中医护理有着十分相似的内涵,在中医院开展整体护理的目的就是要将现代的护理观与中医的基本理论有机地结合起来,创建具有中国特色的整体护理,以进一步丰富整体护理的内涵。 骨筋膜室综合征(Osteofascial compartment syndrome,OCS)是指肢体在创伤后发生的肢体的骨和筋膜封闭的筋膜间室内因组织压升高,导致间室内容物,主要是肌肉、神经、血管发生病变和缺血性破坏的综合征,是临床常见且较为严重的创伤综合征。 通过理论联系具体病种,笔者浅谈运用中医理论对骨筋膜室综合征患者实施整体护理的护理体会如下。 1 临床资料 患者,男,35岁,民工,因骑自行车过马路时与摩托车(车主发生事故后逃逸)相撞致左胫腓骨双骨折1天,未及时就诊而导致左小腿极度肿胀疼痛,入住我院。入院查体:体温39.3 ℃,血压90/58 mmHg,脉搏90次/min,呼吸20次/ min,轻度营养不良,左小腿极度肿胀,其外后侧各有10 cm ×3 cm 皮肤缺损,部分组织变性坏死,有脓性分泌物流出,左下肢活动受限,左足背动脉搏动良好,诊断为左小腿骨筋膜室综合征、左胫腓骨骨折。入院后行创口扩大清创+石膏托外固定术、抗感染、脱水、高压氧等治疗28天,创面瘢痕愈合,左下肢能主动活动,申请出院。 2 护理措施 2.1 护理评估 根据Gordon的十一种功能态评估患者的整体情况及在掌握中医基本理论的基础上,通过“望、闻、问、切”的手段,找出健康问题的反应,制定护理计划,因人而异地实施护理。对于该患者,重点是评估患者小腿肿胀和疼痛程度、体温升高及经济情况等,根据收集的资料,确立护理诊断主要是:(1)疼痛;(2)体温过高;(3)焦虑、恐惧;(4)躯体活动障碍;(5)组织完整性受损;(6)营养失调:低于机体需要量;(7)知识缺乏;(8)自理缺陷;(9)有废用综合征的表现:OCS。 2.2 护理目标 主要包括以下几点:(1)疼痛及身心不适减轻或消失;(2)体温降至正常;(3)焦虑、恐惧减轻或消失;(4)患者躯体能自主活动;(5)皮肤缺损能愈合;(6)维持足够的营养以促进创面愈合及骨质生长;(7)增进自我护理及保健知识;(8)患者生活能自理;(9)患者OCS症状消失。 2.3 护理措施 2.3.1 生活起居护理 古代医家在治疗疾病的过程中就提出“三分治疗,七分休养”,休养包括生活、起居、饮食等多方面因素。对于该患者,就需要做到:病室环境整洁、安静、空气清新,温湿度适宜,制动患肢,减少伤肢活动,患肢不能抬高,不能按摩,以免加重缺血。术后由于伤口敞开不缝合,有条件应住单人房间,避免发生交叉感染。同时,应嘱患者按时作息,养成良好的起居习惯,做到起居有常,以增进病人机体正气,起到扶正固本的作用。 2.3.2 情志护理 由于患者突然遭受强烈的创伤,对以后的工作、生活有较多顾虑,思想包袱沉重,精神、经济压力很大,甚至产生悲观厌世情绪。历代医家强调心性的修养、情志的调适,因此,做好情志护理,调畅情志气机,对疾病的康复非常重要。住院期间,护理人员应该根据患者的心理特点,给以安慰、鼓励和支持,并解释病情,说明情志、气血与疾病康复的关系,鼓励患者排除杂念,通过各种方式调节生活,转移情绪,保持良好的心理状态,避免一切不良因素的刺激,以利于疾病的康复。 2.3.3 饮食护理 《金匮要略》曰:“所食之品,有与病相宜,有与身为害,若得宜则补体,害则成疾”。也就是说,根据疾病选择食物,促进机体的康复有着重要的意义。在疾病的早期,应指导患者合理安排膳食,宜食清淡、易消化、高维生素的食品,多食蔬菜、水果及豆制品、奶制品,少食多餐,忌油腻,少食酸辣及刺激性食物;在疾病的后期,可以通过饮食加以调养,以助早日康复,《素问?五常政大论篇》曰:“谷肉果菜食养尽之”也就是这个意思。因此,在病人出院时,应向患者解释饮食调理与骨折愈合的密切关系,强调“食药同性”,以促进骨折的早日愈合。因骨折后期,久病必虚,根据中医虚则补之以脏养脏的原则,又肾主骨,肝主筋,因此,应指导患者适当多吃一些动物肝(肾)脏和胡萝卜、禽、蛋、瘦肉、水果之类以滋养肝肾、补益气血。 2.3.4 病情观察 入院后仔细询问病史、症状,并详细检查。局部观察的方法包括:望、触、动、量。望:患肢有无肿胀、瘀斑及张力性水疱,足部是否存在红肿、青紫及大理石花纹;触:小腿皮肤张力,足部皮温,足背部、足底部感觉,足背动脉和胫后动脉搏动是否减弱或消失;动:足趾有无被动牵拉痛;量:测量小腿周径,每30 min 1次,观察肿胀是否加重。全身观察:严密监测患者的生命体征及尿液,尤其是尿液的量、颜色,并定期测体温每日4次,记录血常规、尿常规、伤口分泌物培养及药物敏感实验结果。注意药物配伍禁忌,合理使用抗生素。密切观察动脉搏动和趾端血运、感觉、活动及皮肤温度。如发现患肢末梢温度降低、发绀、麻木、疼痛等逐渐加重,首先应考虑是手术减压不彻底,应立即通知医师,及时采取相应措施。避免延误治疗时机而造成截肢,甚至危及生命。注意石膏托敷料的松紧度,每天检查露在石膏托外面的皮肤。观察石膏托敷料上的渗血,若有血迹用笔作标记并注明时间,发现血迹扩大报告医师,每日用手指蘸50%红花酒精按摩骨突和石膏边缘处。 2.3.5 疼痛的护理 疼痛是OCS最早出现的症状,临床上患肢疼痛的主要特征是深部、广泛、无精确定位、进行性剧痛、烧灼样传向肢体远端,肢端的趾关节被动牵伸痛,术前应充分做好切开减压的准备并使用镇痛剂;术后切口疼痛剧烈者可针刺足三里、内庭、合谷等穴,还可使用镇静止痛药,评估患者的疼痛缓解情况。 2.3.6 功能锻炼 加强肢体锻炼,注重功能恢复。护理人员应认真指导患者在疾病允许的范围内进行功能锻炼,这也是出院指导工作中的一项重要内容。《吕氏春秋?季春记》认为“流水不腐,户枢不蠹,动也,形气亦然,形不动则精不流,精不流则气郁”。功能锻炼就是通过合理的运动以促进机体的气血运行,经络的通畅调达和脏腑的功能协调,达到筋骨强壮,加速骨折愈合的目的。本病的功能锻炼以治疗性运动为主,维持及恢复关节功能,防止肌萎缩,预防后遗症。鼓励患者进行早期功能锻炼,先做伤处上下关节处的活动和肌肉舒缩运动,这既有利于消肿,又可为将来的功能恢复创造良好的条件。 术后当天即进行锻炼,主动活动为主,股四头肌等长等张收缩,采用“Tens法则”,收舒各10 s,10次为一组,10组/d[1],并根据病情的逐渐好转适当增加力度与数量。 2.3.7 健康教育 在整体护理中,将健康教育贯彻于护理活动的各个阶段,体现在患者从入院、术前准备、术后护理、康复锻炼到出院都有责 任护士按计划、有目的地进行。健康教育始终贯彻预防为主的思想,做到防治结合,以防为重。帮助患者寻找健康最高水平的行为,以改善、保持和促进身体的健康,避免生活中的失衡、疾病和意外,祖国医学强调“未病先防”和“既病防变”。所谓“未病先防”是指通过精神调养、合理饮食、良好的环境,以增强身体素质,提高防病能力,减少疾病的发生。“既病防变”就是对疾病变化要有充分的估计,如患者骨折后就要及时就诊,并预防并发症的发生,这样才能尽量减少伤害。 3 护理评价 中医骨伤科的患者伤处虽属局部,但与整体关系密切,在肢体遭受损伤的同时,气血、脏腑、经络的功能随之紊乱,一系列临床症状接踵而来。在施护过程中,从整体出发,找出致病的原因,提出准确的护理问题,制订出行之有效的护理措施,在整个疾病康复过程中起着至关重要的作用。通过运用中医理论对患者实施整体护理的28天以来,坚持以中医理论为指导,结合病情及病患的个体需要施护,做到重点突出、易懂易记、因人施护、因人施导,使患者懂得自我护理的科学理论,并促使患者早日恢复健康。

脑卒中后失语症是由于脑组织缺血使大脑半球语言区域受损导致的语言认知功能障碍〔1〕。研究显示，有25%的脑卒中患者会伴发程度不同的失语症〔2，3〕，其中以运动性失语为主。相比未伴发失语症的脑卒中患者，失语症患者的治疗周期长，康复效果相对较差，给患者及家属带来很大的心理及经济负担。上肢康复机器人是一种新型的康复训练方式，可以根据患者的个体需求特异性地提供强化训练〔4〕，此外，机器人还可以提供各种听觉、视觉等感觉运动反馈，帮助患者易化运动学习〔5，6〕。本研究采用Schuell刺激法结合上肢康复机器人训练治疗脑卒中运动性失语症患者，观察其对患者的语言功能、认知能力的改善情况，并检测其对大脑神经可塑性的影响，为临床治疗脑卒中运动性失语症提供参考。 1资料与方法 1.1一般资料 以2019年3月至2020年12月新余市人民医院康复科门诊、病房收治的脑卒中运动性失语症患者为研究对象，共64例，按照随机数字表法分为观察组、对照组各32例。两组基本资料差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。 1.2诊断标准 (1)符合1995年全国第四届中华医学会脑血管病会议通过的脑卒中的诊断标准〔7〕。(2)经颅脑CT或磁共振成像(MＲI)检查诊断为缺血性、出血性脑卒中。(3)采用汉语标准失语症检查(CＲＲCAE)量表检测结果为运动性失语症。 1.3纳入标准 (1)符合上述诊断标准;(2)年龄18～80岁;(3)患病前语言功能正常;(4)均为脑卒中恢复期，病情基本稳定;(5)母语为汉语且为右利手;(6)对本研究知情且自愿签署知情同意书。 1.4排除标准 (1)由其他疾病如神经退行性疾病、颅脑外伤、肿瘤等引起的运动性失语症者;(2)构音障碍等导致的言语功能障碍者;(3)伴有严重精神类疾病或是心、肺、肝、肾、造血系统疾病者。 1.5治疗方法 对照组:常规治疗参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》〔8〕推荐的方法。Schuell刺激法〔9〕:包括整体语言康复训练、听觉刺激训练、日常交流训练、言语构音训练、心理康复等。每日1次，每次持续30min。观察组:在对照组治疗基础上，使用上肢康复机器人(ＲeFle×100上肢康复系统)进行肩关节功能(后伸、屈曲、外展、内收)、肘关节功能(屈、伸)、前臂功能(旋前、旋后)强化训练，训练内容、训练难度等根据患者病情设定，初始由治疗师指导训练，逐渐过渡到患者独自训练。每日1次，每次30min，每周5d，持续3个月。 1.6观察指标 1.6.1CＲＲCAE量表评分采用CＲＲCAE量表〔10〕评价语言沟通能力，总分72分，分值越低语言功能越差。1.6.2神经功能缺损评价采用美国国立卫生研究院脑卒中量表(NHISS)〔11〕评价患者的神经功能，总分0～42分，分数越高，神经功能缺损程度越严。1.6.3失语程度评价采用中国版波士顿诊断性失语症检查(BDAE-C)〔12～14〕评价患者失语程度。分级标准:0级:无有意义的语言表达;1级:有断断续续的语言表达，需要听者询问活推测，交流很困难;2级:可以交谈患者熟悉的话题，但对陌生话题无法表达自己的思想，交流有一点困难;3级:在无帮助或仅需少量帮助下，患者可以进行日常问题的讨论，但由于表达或理解力受限，仍有部分谈话感到困难;4级:语言流利，可察觉到一定的理解障碍，但思想、语言表达无障碍;5级:基本察觉不出语言障碍，患者主观上可能有点困难，但听者无明显感觉。1.6.4认知功能评价采用简易智力状态检查(MMSE)量表评价患者认知功能，总分0～30分。27～30分:正常;分数＜27分:认知功能障碍(21～26:轻度;10～20:中度;0～9:重度);1.6.5治疗效果判断标准①治愈:失语症进步2级以上，认知功能评分提高80%及以上;②显效:失语症进步2级，功能评分提高79%～60%;③有效:失语症进步1级，功能评分提高59%～30%;④无效:失语症无明显进步，甚至加重，功能评分低于30%。1.6.6功能性MＲI(fMＲI)方法使用GE公司1.5T磁共振仪进行功能成像，患手和健手分别以1Hz的速度进行对指运动，选择基线-任务刺激模式，每种模式持续扫描20s，扫描条件:AC-PC线为标准，向上扫描15层，层厚5mm，间隔1.5mm，矩阵64×64，激励次数(NEX)=1梯度回波平面成像(EPI)，重复时间(TＲ)2000ms。通过软件处理，得到fMＲI图像。治疗前、治疗后各进行1次扫描，每次扫描条件相同。 1.7统计学方法 采用SPSS22.0软件进行t检验、χ2检验。 2结果 2.1两组治疗前后CＲＲCAE量表评分比较 与治疗前比较，治疗后两组CＲＲCAE量表评分均明显升高(P＜0.05)。与对照组治疗后比较，观察组CＲＲ-CAE量表评分升高更明显(P＜0.05)。见表2。 2.2两组治疗前后NHISS评分比较 与治疗前比较，治疗后两组NHISS评分均明显降低(P＜0.05)。与对照组治疗后比较，观察组NHISS评分降低更明显(P＜0.05)。 2.3两组治疗前后BDAE-C评分比较 与治疗前比较，治疗后两组0～2级的患者数量明显减少，3～5级患者数量明显增加，差异有统计学意义(P＜0.05)。与对照组治疗后比较，观察组4、5级患者数量明显较多(P＞0.05)。 2.4两组治疗前后MMSE评分比较 与治疗前比较，治疗后两组MMSE评分均明显升高(P＜0.05)。与对照组治疗后比较，观察组MMSE评分升高更明显(P＜0.05)。 2.5两组治疗后临床疗效比较 治疗后对照组总有效率(81.25%;治愈8例，显效9例，有效9例，无效6例)与观察组(93.75%;治愈14例，显效10例，有效6例，无效2例)比较，差异有统计学意义(χ2=3.826，P＜0.05)。2.6两组治疗前后fMＲI结果比较与治疗前比较，治疗后两组大脑激活区域激活率均明显升高，且观察组大脑激活区域中央前回、辅助运动区、顶叶、枕叶、基底节等范围激活率均明显高于对照组(P＜0.05)。 3讨论 目前，临床对于脑卒中导致的运动性失语症尚无针对性药物，早期给予Schuell刺激法治疗是临床较普遍的一种干预措施，对于患者的语言功能有一定在程度的改善〔15～17〕，但是实行Schuell训练的关键在于患者的配合程度，Schuell语言训练是一项长期的重复性工作，由于其形式单一、枯燥，部分患者无法长期坚持从而影响治疗效果。近年来，有临床研究证实，通过特定的功能训练可以改善中枢神经系统的可塑性，从而促进脑功能重组，实现功能代偿，这也为康复机器人的临床应用提供了理疗依据。20世纪90年代，Krebs等〔18〕率先研制了一种脑神经辅助康复训练机器人MIT-Manus，开启了康复机器人的研究历程，使用此机器对脑卒中5年内的上肢功能障碍患者进行康复训练，取得了较好的康复效果。2007年，英国的Ｒeading大学研制了更加先进的GENTILE/s上肢康复机器人，这种机器人可以将虚拟现实技术和软件系统相结合，使患者在训练时有更好的体验〔19〕。近年来，新兴的计算机辅助训练技术在认知障碍治疗中也凸显出一定的优势，在临床得到广泛的应用〔20〕。欧美国家率先在痴呆患者、精神病患者中应用计算机辅助训练进行认知治疗，取得了明显的治疗效果〔21〕。本研究结果说明，上肢康复机器人可明显改善老年脑卒中患者运动性失语症及认知功能。神经可塑性是指神经系统可以通过改变本身环路从而随时改变信息处理进程〔22〕。近年来，随着对脑卒中研究的不断深入，神经可塑性在脑卒中后脑功能恢复中作用被逐渐证实。研究者使用经颅磁刺激技术(TMS)和fMＲI检测到脑卒中后大脑神经功能和可塑性变化，发现大脑可塑性的提高对脑卒中后运动功能的恢复具有积极影响〔23〕。fMＲI因其独特的无侵入、无创伤和高分辨率等特点，在脑卒中后失语症已被广泛应用。本研究中，fMＲI结果说明上肢康复机器人训练可以改善大脑神经可塑性。综上，上肢康复机器人可明显改善老年脑卒中患者运动性失语症及认知功能，可能通过改善神经可塑性促进脑损伤后脑功能的恢复。 4参考文献 1李静，张伟宏.脑梗死后语言功能变化及其研究进展〔J〕．中国医学科学院学报，2017;39(2):285-9. 2田忠惠.醒脑开窍针法加刺八脉交会穴治疗中风后运动性失语临床观察〔J〕．天津中医药，2017;34(10):673-6. 3刘霖，朱琳，单桂香，等.上肢康复机器人在卒中偏瘫患者康复中的应用〔J〕．中国脑血管病杂志，2015;12(11):612-6. 4朱昌娥，余波，陈文华，等.机器人辅助训练改善脑卒中患者上肢功能障碍的系统评价〔J〕．中国康复医学杂志，2016;31(7):786-9. 5王新德.各类脑血管疾病诊断要点〔J〕．中华神经科杂志，1996;29(6):379-80. 6中华医学会神经病学分会.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014〔J〕．中华神经科杂志，2015;48(4):246-57. 7中华医学会神经病学分会.中国脑卒中早期康复治疗指南〔J〕．中华神经科杂志，2017;50(6):405-12. 8梁俊杰，陈卓铭，陈玉美，等．基于认知神经心理学研究的失语症评定及治疗进展〔J〕．广东医学，2017;38(19):3049-51. 9刘刚，赵淑芳，师帅，等．针药并用对卒中后运动性失语患者抑郁状态的影响〔J〕．上海针灸杂志，2021;40(3):298-302. 10汪洁，张清丽，吕焱玲，等.波士顿诊断性失语症检查汉语版的编制与常模〔J〕．中国康复，1996;(2):49-51. 11汪洁，吕艳玲.波士顿诊断性失语症检查汉语版的信度〔J〕．中国康复，1998;13(3):121-2. 12汪洁，张清丽，吕艳玲，等.波士顿诊断性失语症检查汉语版的测验量表-105例患者测验结果的初步总结〔J〕．中国康复理论与实践，1996;2(3):111-6. 13李静，张伟宏.脑梗死后语言功能变化及其研究进展〔J〕．中国医学科学院学报，2017;39(2):285-9. 14杨彬彬，乔菲，陈铎.奥瑞姆自理模式下舌针联合语言康复训练治疗脑梗死后运动性失语疗效分析〔J〕．海南医学，2018;29(3):316-9. 15沈晓艳，孙莉，徐建奇，等.LINC联合Schuell刺激疗法治疗脑梗死后运动性失语症的疗效观察〔J〕．中国康复，2017;32(4):275-7. 16张孙鑫，何永生.计算机辅助认知康复训练治疗创伤性脑损伤后认知功能障碍的研究进展〔J〕．中华神经医学杂志，2019;18:98-101. 作者：徐冬梅刘华袁建傅继凡单位：新余市人民医院

慢性肾功能不全是各种因素导致肾小球滤过功能受损，使肾小球滤过率出现下降，造成机体排泄废物、调节酸碱及水电解质平衡等方面出现紊乱的医学临床综合征，慢性肾功能不全在患者病情较严重的情况下会危及生命[1]。因此，临床上必须要及时对慢性肾功能不全患者实施科学治疗，并通过强化健康教育等，增进患者对疾病的了解，提高其治疗配合度[2]。有报道显示，对慢性肾功能不全患者治疗期间，实施有效的护理干预措施，加强对疾病知识的宣教，能够提高患者的治疗依从性，有利于患者治疗效果的提升[3-4]。基于此，本研究选择2018年1月至2018年12月本院82例慢性肾功能不全患者实施研究，分别通过常规护理和引导式健康教育对患者实施护理，对比其应用效果，具体如下。 1资料与方法 1.1一般资料 选择2018年1月至2018年12月本院82例慢性肾功能不全患者实施研究，将2018年1月至2018年6月收治的41例设为对照组，2018年7月至12月收治的41例设为试验组。对照组男22例，女19例，年龄均在44~80岁，平均年龄（62.80±5.50）岁；病程均在2~10年，平均病程为（5.80±1.20）年。试验组男23例，女18例，年龄均在45~81岁，平均年龄（63.20±6.50）岁；病程均在2~11年，平均病程为（6.00±1.50）年。两组慢性肾功能不全患者在一般资料对比上无显著差异，有可比性。所有患者均知情同意并签署知情同意书，本研究已获得我院伦理委员会的批准。 1.2方法 对照组予以常规护理，常规进行口头疾病知识宣教、用药指导及其他对症处理等。试验组在对照组的基础上对患者实施引导式健康教育，具体做法如下。第一，环境引导。护理人员应高度重视对慢性肾功能不全患者的环境护理及引导，按照医院相关管理要求对疾病知识宣传栏进行科学设置，在患者入院时给予热情接待，主动向其介绍住院整体住院环境及周围环境状况等，重点介绍疾病知识宣传栏相关内容及知识，引导患者尽早认识和熟悉相关医务人员，并叮嘱其积极配合相关医护工作，促进患者治疗和护理配合度的提高。第二，饮食引导。护理人员应进一步强化对慢性肾功能不全患者的饮食引导，提前制作一些慢性肾功能不全健康保健宣传手册，确保手册中包含患者饮食注意事项等内容，将手册及时发放到患者及其家属手中，引导其正确进行阅读，不定时询问患者对相关疾病知识及饮食知识的了解情况，对于回答正确率较高的患者应高度肯定和表扬，对回答表现不佳的患者应及时进行纠正和补充，引导其转变思想和思路。另外，告知患者清淡饮食、均衡营养饮食有利于促进慢性肾功能不全患者病情康复，叮嘱患者切勿食用生冷食物、油腻食物以及辛辣等刺激性食物，以免影响病情。引导患者养成规律饮食的好习惯，从多样化饮食中摄取人体所需的维生素、纤维素以及蛋白质等有益物质，为患者提供充足的能量和营养，改善患者体质，帮助患者更好地对抗疾病。第三，心理引导。护理人员应主动与慢性肾功能不全患者进行沟通交流，了解其心理状态，对于存在焦虑、抑郁、恐惧等不良心理的患者进行积极引导和疏导，力求消除或缓解其负面情绪。具体实施中，护理人员可通过语言和行动等方式表达对患者的关心和照顾，使其感受到来自医院的人文关怀，避免其过分胡思乱想。对于焦虑及抑郁等不良情绪较浓厚者，护理人员可重点讲述一些慢性肾功能不全的成功治疗案例，或可邀请一些经治疗取得显著疗效的患者到病房与之进行交流，分享疾病治疗中的心得体会，或者组织召开病友会，方便患者进行交流，互相鼓励，增强患者治疗信心，提高患者治疗和护理配合度。第四，节律性意向及教育。护理人员应针对慢性肾功能不全者开展节律性意向及教育，经拍手或者伸展肢体等动作和游戏，对患者机体进行放松，缓解其肌肉紧张的状况。同时，针对健康教育内容和自我护理技巧的教育可拆分为多个步骤和环节，同时对不同环节以及步骤进行科学编排，形成一个较为系统和连贯的程序，例如可通过唱歌或者画画等方式实现对患者节律性语言的有效调节，引导患者科学完成自我动作[5]。 1.3临床观察指标 观察两组患者接受护理前后的健康知识掌握情况，对比其健康知识掌握率；对比患者接受护理后的饮食、用药、运动依从率；对比患者护理满意率[6-7]。1.4数据处理经SPSS17.0数据软件包实施数据统计学处理，通过例数和百分比（%）表示研究中计数资料，计数资料对比采用χ2检验，以P＜0.05为数据对比差异具有统计学意义。 2结果 2.1护理前后两组患者健康知识掌握情况 两组患者在接受护理前的健康知识掌握率对比上无统计学意义，P＞0.05；护理后试验组健康知识掌握率为95.12%，明显高于对照组的75.61%，χ2=6.248，P＜0.05。见表1。 2.2两组患者护理后的饮食、用药、运动依从率 试验组接受引导式健康教育后，其饮食、用药和运动依从率依次为（40例）97.56%、（41例）100.00%和（39例）95.12%，均高于对照组的（30例）73.17%、（35例）85.37%和（32例）78.05%。两组数据进行比较，χ2值分别为16.490、26.064、18.750，P＜0.05。 2.3两组患者护理满意率对比 试验组接受引导式健康教育后取得的总护理满意率为97.56%，均高于对照组的78.05%，χ2=7.289，P＜0.05。见表2。 3讨论 慢性肾功能不全在临床中比较常见，该病的发生可由诸多因素引起，是一种肾实质损害性疾病，发病后患者的肾脏呈现渐进式萎缩情况，对机体基本功能逐渐无法维持，临床中逐渐出现代谢产物潴留，全身各系统受累及水、电解质、酸碱失衡现象[8]。由于慢性肾功能不全患者的病程比较长，且在治疗过程中疾病极易反复发作，不但造成患者治疗费用的增加，同时也给患者心理上带来极大的负担，严重影响患者的正常生活[9]。所以，对慢性肾功能不全患者要采取有效的及时尽早治疗。慢性肾功能不全发病率较高，病情通常较严重，除了要及时对其进行科学治疗外，还应配合良好的护理干预，尤其是要强化健康教育工作，提高其治疗依从性，促进相关临床治疗工作的顺利开展[10-11]。患者对自身的健康行为管理情况会直接影响慢性肾功能不全患者病情的严重程度，在治疗期间对患者进行健康宣教，能够提高治疗依从性及患者自我管理能力，提高患者的生活水平[12]。有研究认为，慢性肾功能不全病因复杂，常见的除了有个人因素以及环境因素外，社会因素以及饮食因素等也属于常见影响因素[13-14]。在慢性肾功能不全患者的临床治疗中，除了要确保治疗措施的及时性和科学性之外，还应合理配合相应的临床护理方法，确保治疗工作的顺利、有效开展。要想促进患者治疗依从性的提高，强化健康教育十分必要和重要[15]。引导式健康教育作为一种科学的健康教育模式，其在慢性肾功能不全护理中的应用效果值得深究[16-17]。引导式健康教育通过对患者进行引导、诱发以及教育，运用综合康复方法对慢性肾功能不全患者实施护理，能够促进患者自主运动能力以及自我管理能力的提高，并可对患者节律性意向进行激发，提高患者参与各种娱乐活动的意识等，有利于减轻患者焦虑及抑郁等不良情绪，增强患者信心，提高其治疗和护理依从性[18-19]。本研究中，护理后试验组健康知识掌握率为95.12%，明显高于对照组的75.61%（P＜0.05），胡赛峰等[18]在其研究中显示，对慢性肾功能不全患者实施综合护理，在护理过程中加强健康教育的应用，向患者详细介绍了慢性肾功能不全发生的原因、症状表现及治疗方法等，提高患者对自身疾病的认知程度，从护理效果来看，观察组应用综合护理后疾病知识掌握率达到97.24%，高于常规护理组的74.28%，与本次研究结果基本一致，说明对慢性肾功能不全患者实施引导式健康教育，能够有效提升患者对疾病知识的掌握程度；试验组接受引导式健康教育后，其饮食、用药和运动依从率分别为97.56%、100.00%、95.12%，均高于对照组的73.17%、85.37%、78.05%，P＜0.05，由此可见，对慢性肾功能不全患者实施引导式健康教育，患者对饮食、用药及运动的重要性能够更有效的了解，在日常生活、治疗过程中也能严格按照医嘱要求自己，自我管理能力得到极大的提升；试验组总护理满意率为97.56%，均高于对照组的78.05%，P＜0.05，陈松等[19]研究显示，对慢性肾功能不全在护理过程中实施引导式健康教育，患者对护理服务的满意度达到98.26%，与本次研究结果基本一致，说明将引导式健康教育用于慢性肾功能不全患者护理中，对护理服务质量有显著提升作用。总之，引导式健康教育能够促进慢性功能不全患者了解健康知识掌握程度的提高，可提高患者饮食、用药及运动依从性，并可改善患者护理满意度，应用价值高。 参考文献 [1]王苑,张仲华,马俊.束臂操联合互联网+健康教育模式在促进动静脉内瘘成熟中的应用[J].当代护士(上旬刊),2021,28(1):134-136. [2]朱敏敏.探讨分析对慢性肾功能不全患者护理中实施饮食健康教育的影响[J].中国实用医药,2019,14(30):152-154. [3]赵琳琳.综合护理对慢性肾功能不全患者负性情绪及生活质量的影响[J].医学理论与实践,2019,32(4):609-611. [4]周艳,林艳.无缝隙护理在重症冠心病合并肾功能不全患者中的应用效果[J].临床医学研究与实践,2020,5(28):173-175. [5]黄建英,岳雯,向海燕.临床护理路径在CKD-5期慢性肾功能不全病人行动静脉内瘘成型术中的应用研究[J].数理医药学杂志,2020,33(5):789-790. [6]顾叶秋.医护一体化护理在慢性肾功能不全并发B型主动脉夹层患者围术期的应用[J].当代护士(下旬刊),2021,28(1):80-82. [7]韦艳飞,韦拔,韦义军,等.1例急性肾功能衰竭早产儿行改良式腹膜透析持续引流术的护理[J].中华护理杂志,2021,56(1):116-119. [8]覃金芳.低蛋白饮食干预个性化细节荷载法在慢性肾功能不全高磷血症者中的应用[J].国际护理学杂志,2021,40(3):518-520. [9]张曦,张群,刘晓燕.精准护理模式在主动脉夹层合并肾功能不全患者中应用[J].当代护士(中旬刊),2021,28(5):44-47. [10]龙小莲,吴静,杨文霞.护理风险管理对血液透析患者肾功能及生活质量的影响[J].河北医药,2020,42(5):798-800. [11]王云卿.社区高血压患者护理中实施心理干预与健康教育的效果分析[J].山西医药杂志,2020,49(9):1185-1187. [12]姜江芬,孙雅逊,杨丽黎,等.法布里病伴心肌肥厚及肾功能不全1例的护理[J].护理与康复,2021,20(3):49-51. [13]卢凤萍,李转婕.自我管理能力训练在慢性肾功能不全合并高血压患者中的应用[J].护理实践与研究,2019,16(2):47-49. [14]赵琳琳.综合护理对慢性肾功能不全患者负性情绪及生活质量的影响[J].医学理论与实践,2019,32(4):609-611. [15]董秀娟.引导式健康教育在慢性肾功能不全患者护理中的应用价值[J].智慧健康,2019,5(32):195-196. [16]李冉冉,陈有维,方华伟.基于互联网平台延续性健康教育对慢性肾脏病患者自我管理水平、自我效能和生活质量影响[J].中国基层医药,2022,29(4):607-610. [17]夏彩霞,杨敬源,杨星,等.基于不同评价方法的布依族地区农村老年人肾功能状况比较分析[J].中国预防医学杂志,2022,23(1):20-26. [18]胡赛峰,胡安定,钱挺照,等.KIM-1表达水平对高尿酸肾结石患者CR、UREA、GFR、Cys-C的影响[J].全科医学临床与教育,2022,20(2):116-118,126. [19]陈松,邹志宇,昌盛,等.每日单次的免疫抑制方案在肾移植中安全性和有效性的研究[J].中华器官移植杂志,2021,42(7):392-397. 作者：孙月 单位：辽宁省阜新市第二人民医院