服务质量管理论文:医院保洁服务质量管理误区 摘要:近年来,伴随着文明程度的提高,人们对医院保洁提出更高要求,不但要求干净卫生,还要求提高服务质量,间接导致传统的保洁服务不满足需求。因此,需在新时代的背景下探究有效管理措施,以提高医院的整体质量。 关键词:医院;保洁服务;误区 一、引言 传统的医院保洁服务主旨是保证工作区域卫生整洁,做好隔离、消毒处理。而伴随着社会的发展,赋予了医院保洁服务新的内涵,不但对保洁人员提出高要求,还将保洁服务作为医院管理主要任务。但从实际情况来看,应对保洁服务质量管理的不了解,使其出现各种问题,间接降低服务质量。故需探究有效措施进行管理,以改善保洁服务质量管理现状,提高服务质量。 二、医院保洁服务质量管理误区 1.保洁服务范围广。一般来讲,医院的保洁工作都是由物业公司进行的。要想保证该工作保质保量的完成,物业公司应和医院签订合同,明确规定保洁工作事项,日常保洁服务中可适当的超过服务范围,但不能包含所有。作为医院后勤服务的主要部门,如何让医院工作人员走出误区,可从以下几点进行。1.1体现保洁服务价值。保洁服务是借助专用工具、设备,按照相关方法、清洁流程,对医院公共区域进行清洁、保养的工作,便于为医院塑造良好形象。医院的后勤部门需适当延伸保洁服务工作,将其作为一种特色化的服务,除为医院物品提供清洁、运送服务外,还应及时完成医护人员提出的要求。只有保洁人员站在服务者角度工作,才能更好的适应医院清洁需求,提高服务质量。1.2强化服务质量。作为医院的后勤部门,只有每位员工树立服务意识,才能站在医护人员、患者角度思考问题,在完成自身工作的情况下,提高后勤部门的服务管理质量。保洁服务作为医院后勤的内容之一,需加大和医院科室的交流力度,积极、主动的为医护人员、患者服务,保证服务质量。这种情况下,即便日常保洁中出现不足,也会得到体谅,从某种程度上降低投诉率。同时,还需做好保洁人员的教育工作,并将其纳入绩效考核中,便于在增强服务意识的基础上,进一步完善保洁服务流程,形成良性的服务轨道。2.对物业人员存在偏见。物业管理是劳动过于密集的行业,和人们工作、生活关系密切,且文明程度也从该管理中体现。目前,因物业管理缺乏政府、媒体的引导和支持,人们对物业行业存在一定偏见,降低社会地位,阻碍发展。并且,部分医院领导认为保洁工作没技术可言,间接导致物业行业的社会地位低于其他行业。物业管理是集服务、管理于一体的工作,其目的为提高经济效益,保证社会效益、环境效益的稳步增长。物业管理是在国家政策上,借助先进手段、技术服务管理工作的,医院保洁服务作为其主要的管理内容之一,服务内容为:医院公共区域清洁,设施的养护;根据患者需求,及时提供特殊服务等。由此可见,保洁服务并不是对垃圾的清扫,还是对医院形象的保持,为医院提供综合服务的行业。3.忽视保洁服务考核。长久以来,医院、教育、科协研究等工作都离不开保洁服务,其作为后勤部门的主要构成,是提高医院整体服务质量的关键。医院是病人相对密集的场所,易受病原菌、微生物感染,为交叉感染的病发提供帮助。因此,保洁人员需在日常工作中做好垃圾清洁,病区消毒、隔离等工作,从而将交叉感染发生率将至最低,这是新时期对保洁服务提出的要求,也是医院后勤部门的主要工作。但从实际情况上来看,虽医院将保洁工作交由物业公司,但并未对保洁服务制定系统性的流程,未进行针对性的管理,缺乏合理的考核机制,使最终服务质量不满足需求。 三、健全医院保洁服务质量考核评价 1.签订管理合同,明确服务权利。从《合同法》上来看,医院、物业公司之间存在委托、被委托的关系,两者的权利、义务是相同的。物业公司在对医院提供保洁服务时,应按照合同需求进行,合同到期后,若医院对物业公司的服务不满意,可借助招标方式交由其他物业公司;或合同期内,物业公司所提供的保洁服务严重不符合同规定,医院可解除合同。2.制定科学、系统的服务流程。因医院的特殊性,其保洁服务质量要求明显高于其他领域,需严格把控每个环节,预防交叉感染。因此,医院在招标物业公司时,要求物业公司通过国际质量考核,并具备完善的保洁服务流程,其主要要求为:借助科学性的方法,制定有效的保洁服务流程、标准,在计划、实施、检查、处理循环系统下控制,只有保洁服务中严格按照服务流程工作,才能保证服务质量。3.构建完善的考核机制。通常情况下,虽物业公司能完成保洁服务,但易出现忽视局部保洁的现象,比如窗槽污垢、高位抹尘等,降低服务质量。针对这种情况,医院后勤部门需按时或不按时的进行检查,一旦发现质量不合格现象,应监督保洁人员完成该工作,若反复出现该现象,可代表医院按照合同处罚。针对医护人员反映的问题,需加大和物业公司的交流力度,限定处理期限。另外,根据保洁服务情况制定符合规范的考核机制,明确医院部门管理流程,考察保洁服务是否满足需求,是否及时处理存在问题的区域,物业公司是否按照合同规定工作,以在保证保洁服务质量的情况下,为医院营造文明的环境,促进健康发展。 四、结语 综上,保洁服务作为医院后勤部门的主要构成,其服务质量和医院整体质量密切相关。因此,医院需顺应时代潮流,走出保洁服务误区,全面了解新时期赋予保洁服务的内涵,并加大和物业公司的交流力度,制定完善、系统的监管评价体系,为医护人员、患者营造安静、舒适的环境,促进医院的可持续发展。 作者:张建萍 单位:解放军第102医院 服务质量管理论文:汽车售后服务质量管理与改进 摘要:随着我国汽车数量的不断增加,汽车售后服务质量越来越受到人们的重视。本文从我国汽车售后服务的现状和提高汽车售后服务质量的措施两个方面对浅议汽车售后服务质量的管理与改进进行阐述。 关键词:汽车;售后服务;质量;改进 我国汽车企业在售后服务质量与国外那些在管理和技术方面都很成熟的汽车售后服务质量相比有着很大的差距。由此可见,我们在汽车售后服务上还处于发展的初级阶段,因此,必须在我国的汽车售后服务质量上不断进行完善与创新,建立起一套有效的管理体系,才能使我国的汽车售后服务质量跟上时代的步伐,进而进一步满足客户的要求。 1我国汽车售后服务的现状 一是汽车售后服务的种类单一且水平较低。我国汽车售后服务的种类偏少,且主要集中在汽车的维修保养、美容、改装等方面,汽车售后服务企业管理水平的良莠不齐,难以满足消费者的需求。二是汽车售后专业水平低,缺乏专业的人才。我国汽车售后维修的技术水平普遍较低,尽管售后企业在设备条件上已与国际水平接轨,但是还存在着技术力量薄弱、维修人员整体素质较差、先进设备操作能力差的情况。三是汽车售后服务方面的法律法规、市场体系不健全,市场秩序混乱。汽车售后服务行业的发展缺乏相应的行业标准与完善的法律法规,使得汽车售后服务行业的发展面向滞后。表现为汽车售后服务行业的数量大、类别多,缺乏统一的管理,没有相应的制度进行监管,导致汽车售后服务企业的发展良莠不齐,出现了散、乱、差的现象。 2改进汽车售后服务质量的措施 2.1转变汽车售后服务的服务理念 汽车售后服务是提供汽车售后服务的场所,因此,提高汽车售后服务质量的重点在于转变汽车售后服务的服务理念[1]。一是要建立起人性化的服务理念。汽车售后服务的对象是汽车的用车人,所有的服务都要切合用车人的需求为出发点,为用车人提供更多的方便,切实为用车人解决实际问题,提供贴心的售后服务是提高汽车售后服务质量的快捷途径。二是要制定标准化的服务理念。所有的汽车售后服务要做到规范、必须要保证服务质量,收费要做到明码标价,承诺给客户的要立即兑现。汽车售后服务是消费者全程参与的过程,汽车售后服务质量的好坏在于消费者的亲身感受,根据汽车售后维修服务的特点,提出一套行之有效的优化服务流程、能够保险设计服务流程中可能产生失误点的服务系统。 2.2制定定期回访客户的售后服务机制 汽车消费与购置其它的产品不同,汽车消费并不是一次性的交易,可以说,汽车消费行为是消费者与汽车企业合作的一个开始,汽车销售以后,汽车售后服务企业需要长期与客户进行联系,定期对客户进行回访,对客户的需求进行详细的记录,同时的客户的资料、信息与回访的内容登记入册,在回访客户的过程中向同时可以向客户传达企业汽车产品的动态,为企业的销售带来是商机,同时为企业未来的发展方向提供依据。 2.3提供全方面的售后服务 为了进一步强化售后的服务质量,汽车售后服务一方面除了加强与客户的交流沟通,还应该为客户提供宽领域,努力实现实时、互动而全面的服务。全方面的售后服务内容多种多样,可以为客户提供代办年审、昼夜紧急抢修服务、车辆置换服务、故障拖车、保养维护、协助事故理赔等,还可以在售后服务的网站上表明汽车的汽配,指标全部配件的性质并标注出配件的相应价格与时间属性。尽量做到全方面服务客户的需求,以此来提高企业的知名度。 2.4以质量提升作为基础,对员工培训体系进行完善 要对售后服务工作人员的整体素质进行改善,就需要对整个售后部门开展全面、系统的培训[2]。首先,要让客户界面的所有工作人员都能够受到培训,对他们所开展的各种培训将能够成为改善售后服务的突破口。其次,管理人员需要接受提升客户满意度的相关培训,以售后服务的理念以及顾客服务管理能力作为培训的主要内容,这样对于提升顾客满意度以及盈利能力和竞争力都有着相当重要的战略意义。最后,需要对技术工程师以及维修人员进行相应的专业技术培训,同时还要对他们进行提升顾客满意度的培训。培训的主要内容有如何快速处理汽车故障的各种技术以及为客户提供服务时的处理原则、程序以及技巧。在培训的过程中要做到目标明确,确保每一项培训内容都可以实施下去。同时,还需要定期的对员工开展维修技术以及提升顾客满意度的考核,并要经过考核合格之后才可以上岗,这样才可以让他们的专业化服务获得消费者的肯定。 3结语 汽车企业要保持持续发展,必须要重视汽车售后服务这个市场。努力给客户提供具有个性化、超值的服务,为消费之提供消费指引和售后服务的保障,通过不断提高消费者对汽车售后服务质量的需求以此来加强消费者对本汽车品牌的满意度与忠诚度,从而实现对汽车销售市场的支持,进一步提高汽车的销售量。 作者:刘燕逢 单位:西华大学 服务质量管理论文:连锁超市服务质量管理研究 零售业经营销售的结果,就是连锁超市的萌芽的开始。连锁超市的产生已经成为现代流通行业里的一个重要组织方式,而且在很大程度上颠覆了世界各国居民的生活行为方式。与欧美等西方发达国家相比,中国国产的连锁超市企业开始的比较晚,但是在匆匆的十余年的时间里,连锁超市经历了翻天覆地的变化,从无到有、从少到多,慢慢发展成为一个强大的行业过程,并且取得了非凡的成绩。连锁零售行业在销售额与店铺数不断增长的同时,其增幅较2012年都有所减缓,其销售额占社会消费品零售总额的比例也有所下降。究其原因,可以从竞争方式与经营管理两方面进行分析:一是竞争方式的单一化。近几年来,大型连锁超市发展突飞猛进,门店数量不断扩张,使得各品牌之间的竞争愈发激烈,但竞争方式主要以价格竞争为主,使得经营规模小且资金稀缺的连锁超市最终被淘汰。二是经营管理的模式化。多数连锁超市在经营管理中注重统一店貌,经营管理遵循统一的模式化管理,忽略了服务质量管理的重要性。综合这两方面的现状可以看出,连锁超市仅凭低价策略与店铺数量在激烈的竞争中取胜已经是不可能的,更加注重服务质量的提升才是解决这一问题的关键所在。 一、理论综述 连锁超市可以被定义为:采用自助服务方式,由销售同一类别商品的若干分店组成统一整体,在连锁总部的指导下,实现外部形象的统一化、经营管理的专业化、组织人事的规范化,从而产生规模效应。连锁超市的分类有许多标准,不同的标准会形成不同的业态形式,本文参照《零售业态分类》标准,结合超市经营规模与特点,将连锁超市分类如下。 (一)传统食品连锁超市 我国最初的连锁超市都属于传统的食品连锁超市,一般以经营食品和日用品为主,经营规模较小。随着大型综合性连锁超市的发展,这类超市目前仅存在于某些小区内,主要服务于小区居民。 (二)综合性连锁超市 综合性连锁超市经营商品涵盖衣、食、日用品等诸多种类,可以基本满足消费者的一次性购足需求,具有成本低、流量大的经营特点,与传统食品超市相比,其营业面积较大,这类超市大多集中在繁华地段或居民区较集中的区域。 (三)仓储式连锁超市 仓储式连锁超市将卖场和仓库结合在一起,超市内部一半以上的空间用来存储商品,具有批发市场性质的超市类型,与综合型超市相比,其经营面积较大,一般采用会员制的销售方式,顾客需要购买大批量商品,所购商品一般可以满足一周的需求。 (四)折扣连锁店 折扣连锁店以食品经营为主,营业面积一般较小,其连锁店最大的特点就是以超低价吸引顾客。美国零售业巨头沃尔玛在其经营模式中,折扣店数量占50%以上,但这种折扣店在中国的数量较少,其经营模式还没有实现更好地应用和发展。 二、灰色关联模型概述 在实证研究领域被广泛使用的SEVRQUAL模型是1985年由美国卓越的营销学家Zeihtmal、Beyrr、Parasurmana在结合Gornoro的消费者所感知的服务质量的理论里面,提出的消费者所感知感受的服务质量概念,认为服务质量是一个无形的存在于消费者大脑里的主意识地无具体图像的范畴,它取决于消费者对服务质量的期望、愿望同消费者实际感受到的服务质量水平的一个差距比较。Parasulmana、Zeihtmal、Beyrr在对服务质量差距模型进行一系列研究时,罗列出了影响服务质量的10个要素,最后把这10个要素整理归纳为5个决定服务质量的基本要素,也就是现在的服务质量评价的5项标准维度。本文研究参照模型以及前文研究目的和参考文献提出五个假设,以探讨连锁超市服务质量五个影响要素与服务质量之间关系。而具体影响程度的关系大小,会在调查问卷数量值出来后逐一分析。具体研究待检验假设如下所示:H1:移情性要素是连锁超市服务质量影响要素中重要的要素,与超市服务质量呈正相关关系。(一)保证性要素是连锁超市服务质量影响要素中重要要素,与超市服务质量呈正相关关系。(二)响应性要素是连锁超市服务质量影响要素中重要的要素,与连锁超市服务质量的呈正相关关系。(三)可靠性要素是连锁超市服务质量影响要素中重要的要素,与连锁超市服务质量正相关关系。(四)有形性要素是连锁超市服务质量影响要素中重要的要素,与连锁超市服务质量正相关关系。灰色系统理论的关键组成部分就是灰色关联分析方法,通过对灰色关联评价模型进行分析计算,可以准确测量系统各个变量之间关系的紧密程度,也就是说各个变量之间的相互影响程度有多大。都可以通过数值计算出来。灰色关联评价模型的思路就是通过研究各个系统中各数值序列曲线的集合接近程度大小来反映各个序列之间关系的密切程度有多大,曲线的几何程度接近率越高,那么它们之间的互为关联度就会越紧密。我们称之为两个变量因素之间关联度的大小为整个关联数值,它表现了整个系统在发展变化过程中各变量之间的相对微妙变化关系。灰色关联评价的核心内容是通过图形计算出各因素之间的关联度的数值,如果两者在整个系统发展变化过程中变化基本相同或一致,那么关联度就是最大;反之,关联度较小。 三、连锁超市服务质量灰色关联评价及分析 本文在借鉴前人研究的基础上,根据连锁超市服务质量现状以及连锁超市发展对服务质量的新要求,建立了连锁超市服务质量灰色关联评价模型,该模型计算了服务质量影响因素构成五个维度与服务质量之间的关联度,重点强调移情性对连锁超市服务质量的重要性,这对连锁超市服务质量提升具有更重要的现实意义。 (一)调查问卷结果分析 本文研究采取5级量表形式,调查问卷中各个选项分别设为“远高于期望值”“较高于期望值”“与期望值一样”“较低于期望值”“远低于期望值”,其所对应的分值分别为5、4、3、2、1。在样本数据的搜集过程中,样本数据搜集方法会对统计数据的有效性产生影响,本文样本数据的收集采用网络调查问卷法,以确保数据收集的全面性以及数据的独立性。本次研究统计数据的收集采用抽样调查法进行,主要调查对象是以山东省内的济南、青岛、烟台为主。样本容量大小也会影响到统计数据的有效性,依据Parasuraman、Zeithaml、Berry建立SERVQUAL测量表中认为样本容量的大小应该以200个为准。因此,本次研究样本容量的选择确定为200个以上。 (二)样本数据的信度和效度检验 根据公式,进行本次调查数据的信度检验:折半信度:本次评价指标体系中有20种指标,折半信度是等长信度,在SPSS软件中输入样本数据,计算本次调查问卷的折半信度系数均为0.78,因为0.78﹥0.6,因而此次测量的折半信度较好。从上表可以看出,除了几个评价指标与测量表的相关系数略微偏低之外,其余相关系数均大于0.5,而各个维度与测量表的相关系数的检验效果就更好,全部满足大于0.5的一般要求。因此,可以认为该评价体系的结构效度较好。 (三)各影响因素关联度测算 根据分析连锁超市服务质量影响因素,本文构建服务质量影响因子的统计数据表,假设采用P个指标X1、X2、、XP对n个样本数进行评价,无量纲化之后形成以下矩阵:利用统计数据,以连锁超市服务质量Q为母序列,并且将各个超市服务质量具体赋值为1,以五个维度因子的数值作为子序列,构建灰色关联评价模型,按以上步骤进行逐步分析,对连锁超市服务质量与其影响因子的关联度测定。 (四)各维度分值计算 因为样本容量的有限性,导致上述八个连锁超市的调查人数不尽相同,因而在测算连锁超市各个维度关联度时难免存在一定偏差,因此,上述八个连锁超市在本文中采用连锁超市1、连锁超市2、连锁超市3、连锁超市4、连锁超市5、连锁超市6、连锁超市7、连锁超市8作为代名词。首先对连锁超市二级指标进行汇总并除以调查人数,得到一级指标的分数值。 (五)灰色关联度计算 在本文中我们采用GreyModelingSoftware3.0(GM)软件计算连锁超市服务质量与各维度因素的灰色关联度。在连锁超市服务质量的五个构成因素之中,移情性与服务质量的关联度是最大的,而有形性这一因素与服务质量的关联度是最小的,具体排序是r4﹥r3﹥r2﹥r1﹥r5。 四、连锁超市服务质量提升-服务创新模型分析 通过灰色关联评价模型,对连锁超市服务质量影响因素构成要素对服务质量的影响作了相应分析。为进一步提升连锁超市服务质量,就需要对连锁超市服务进行创新研究,因此引入六维度服务创新模型为连锁超市服务创新提供借鉴与发展思路,即为连锁超市发展提供一定的借鉴意义。 (一)四维度模型演化 本文认为,连锁超市四维度服务创新模型可以发散为新服务概念界面、新顾客界面、新服务传递系统界面、新技术选择界面、新服务文化界面以及战略控制界面在内的六维度模型。战略控制这一维度在六维度模型的顶点位置,这表示其他五个要素是在战略控制这一要素的指导下相互作用的,由此可见,战略选择在连锁超市服务创新中起着核心的指导作用。对于连锁超市而言,一种新的服务形式的出现通常需要新的服务概念的生成,同时要有新服务传递系统的开发应用,服务提供者也需转变以往的工作方式以及与顾客之间的关联,在新的服务文化的熏陶下,依据恰当合适的战略选择,将新的技术应用到连锁超市服务创新中。也就是说,在连锁超市服务创新的实践中,仅依靠某几个维度的单独作用是远远不够的,还需要将这几个维度紧密结合起来,通过市场营销与组织开发将新服务应用到实际工作中,连锁超市企业在向顾客推出新服务概念的同时需要各个维度的共同作用。具体来说,连锁超市企业与顾客之间的相互作用以及新服务传递系统的应用,需要市场营销方面的技能,包括服务的生产以及在市场中的销售等。 (二)六维度服务创新模型 1.新服务概念 无论在哪个行业,市场开发都是要放在关键位置的,这也包括连锁超市行业。服务概念的创新可以使连锁超市提供更为个性化与便捷化的超市服务,来获取更多的市场份额。同时,这一创新还要求连锁超市能够了解潜在顾客的实际需求,通过对竞争者服务概念的掌握,更好地开发新的服务模式。通常而言,服务概念的创新包括以下三个方面,具体包括:提供服务的能力,连锁超市提供相应服务必须能给顾客带来新的感受;连锁超市提供服务的过程不仅是一种运作活动,更是一整套的管理与组织系统。将顾客与相关问题的解决方案紧密相连,集合各种资源以满足客户需求。从服务概念创新的主要内容可以看出,连锁超市服务概念的创新具体体现在以下四个方面。(1)连锁超市提供有效服务的能力。(2)将顾客资源与连锁超市其他资源相联结。(3)将组织系统与管理系统融入服务内容。(4)及时与顾客沟通协调。连锁超市企业服务概念创新并不是有形商品的出现,而是解决每个问题的一种理念与方法,如何将新的服务产品介绍给顾客以及怎样获取更多的潜在顾客,这是企业新服务概念的内容,在这种观念的指引下,连锁超市服务创新是由市场来主导的,超市企业需要依据市场的不断变化,不同顾客的需求以及其他竞争企业的服务概念来改变现有的服务模式,形成专属于自身企业的服务概念。连锁超市企业服务创新模式中的服务概念维度与其他五个维度紧密相连,这是企业进行服务创新的前提所在。 2.新顾客界面 连锁超市服务创新的第二个要素是顾客服务界面,包括超市提供给每个顾客的服务方式以及双方相互合作的服务方式。随着服务概念的创新,顾客界面的创新要求企业需要设计出创新性的服务方式以及与顾客之间交流与合作的创新模式。新的顾客界面包括两部分。一是真实界面及质量控制平台。真实界面的创新包括设备平台即工作环境与硬件设施、工作人员等方面的创新;二是虚拟界面的创新。虚拟界面的新应用主要依靠技术创新来完成,通常表现为网络技术的应用,连锁超市可以运用互联网技术搭建顾客与超市的交流平台,包括商品的展销以及促销活动、每日的会员商品以及优惠政策等等。具体表现方式有如下几种:(1)建立会员活动俱乐部。(2)建立多渠道的顾客问责制。 3.新服务传递系统 新服务传递系统的实现与顾客界面的创新密切相关,连锁超市服务传递系统的创新重点在于超市员工服务传递的实施,只有超市企业具备合理的组织架构,超市员工在此架构中才会发挥自己的作用,创新出服务产品。在连锁超市服务传递系统创新框架图中,科学合理的组织架构是最重要的构成要素,通过适宜的组织结构安排与部门机构的协调,才能发挥各部门的最大作用;而超市员工的工作能力与道德素养又在其中扮演着不可或缺的角色,只有员工具备这种工作的能力,才能确保每一项工作的顺利实施,并充分发挥超市员工的创新能力;超市员工与顾客之间的互动作用是新服务传递系统正常运营的保障,正是有了双方的沟通交流才能使服务信息有效传递,从而促进连锁超市服务创新。 4.新技术选择 在现今社会,任何企业的发展都离不开新技术的研发与应用,连锁超市行业作为零售业的主要模式,更要注重新技术的推广及应用,因此,技术选择这一维度对连锁超市服务创新至关重要。新技术的选择与应用为连锁超市服务质量的提升提供了智力保障,它为其他五个要素的创新提供了条件。新技术的选择为连锁超市创新服务概念提供了可能性,为超市与顾客之间创新界面的形成提供了必要的技术支持,为服务传递系统的创新提供了技术保证,为企业服务文化的新内容提供了智力支持,为连锁超市企业战略的选择提供了借鉴。信息技术的新应用开拓了连锁超市企业服务的新领域,日渐成为当今社会的主流发展趋势,在现实研究中,要把技术创新作为连锁超市企业服务创新的动力要素来加以考虑。 5.新服务文化 连锁超市服务文化主要表现在为顾客提供服务过程中所形成的工作人员需要遵守的规范与准则,同时也包括企业内部工作人员的价值取向与道德准则。服务文化的最高表现形式在服务创新思想上,而其他外在表现形式为服务人员整体服务态度与服务流程的改善方面以及品牌的建设与服务标准的要求上。连锁超市企业要进行服务文化的创新,进行服务文化创新首先要重视服务理念的开发,在服务理念的形成过程中要参考借鉴竞争者的服务理念,并形成企业独特的服务文化理念,以更好地服务顾客并留住顾客。要形成创新的服务文化理念,首先要了解顾客的现实需求,能够一切为了顾客着想,并创新各种途径以满足每一位顾客的实际需求;其次,在该理念的指导下,连锁超市要创新设计服务环境及硬件设施,能够让每一位顾客感受到服务的便捷性,从而吸引更多的客户以扩大市场范围;再次,服务人员的仪容仪表、语言技巧以及服务纪律等都是服务文化最直接的表现形式,连锁超市必须规范工作人员着装与语言,实行“微笑服务”,让顾客在每一次的购物中体验到幸福与快乐;最后,连锁超市企业可以为每位顾客打造定制服务,对重点客户实行特色定制服务。同时连锁超市企业服务品牌的创建对服务文化的影响也是至关重要的。企业服务产品的形象是顾客对其服务的认知与感受,连锁超市企业需要借助服务产品、服务方式以及服务反馈,影响顾客对特定服务的认知,从而产生具有影响力的品牌形象。 6.战略控制 在连锁超市服务创新六个维度中战略选择处于核心地位,只有在战略控制下的服务创新才具有组织性与协调性。近年来连锁超市行业迅猛发展,但竞争也会越来越激烈。因此,连锁超市企业需要根据市场需求与企业成长需要,不断更新企业服务战略,以使其他要素在总战略的指导下更好地实现创新应用。连锁超市服务战略的选择包括以下几个方面:一是符合企业总体的上升要求,战略选择是要服务于整个企业的,而不仅仅是某一部门或某一方面的要求,要在实现企业发展要求的基础上,更好地实现其他各个要素的创新发展;二是企业战略要不断更新变化,任何战略的形成都不是一成不变的,它也不能永久指导企业的发展进步,企业战略的形成需要结合时展要求与市场需求,要实现与时俱进,不断创新;三是企业战略的实施要具有组织性与协调性,要调动各个部门参与战略实现,同时又要协调每个要素之间的利益冲突,已使连锁超市总体战略的实施能够带动整个企业创新发展。连锁超市企业服务创新各维度的应用都需要以企业战略选择为核心,如果没有适宜的战略导向,连锁超市企业就会错误地成长,从而根本无法与企业总体的发展战略相协调,服务创新的作用就会大大削弱。连锁超市企业服务创新战略必须以企业整体创新战略为指导,从而逐渐形成一种企业能力与企业价值相一致的创新战略。连锁超市企业要跟随外部环境的变化及时转变企业内部各种发展理念,调整企业服务创新战略,处于同行业发展的前沿。通过对连锁超市服务创新六维度模型的全面分析,我们可以看出:战略控制因素对于连锁超市服务创新的重要作用,只有在企业战略的控制下,其他五个维度才能更好地发挥作用。而对于其他因素而言,新引入的服务文化维度在当今时代也愈发重要,企业文化是一个企业创新发展的灵魂,服务文化的创新对于整个连锁超市服务质量的提升具有内在的影响作用,是每个连锁超市发展的必要条件。连锁超市服务创新质量管理的实现需要以上六个维度的全面作用,缺一不可,只有将每个维度都应用到服务质量创新中,连锁超市才能将服务提供的更全面,更能获得可持续的发展。 作者:邓婉莹 杨秀刚 单位:博仁大学 服务质量管理论文:煤矿安全设备服务质量管理 1煤矿安全设备售后服务管理方面存在的问题 1.1现行煤矿安全设备售后服务体系不够健全 近年来,我国煤矿安全设备售后服务体系不够健全。首先表现在大多数的煤矿安全设备企业售后服务监督机制不完善。很多煤矿安全设备企业虽然成立了售后服务部门,但是并没有成立专门的售后服务监督部门,因此,现行的煤矿安全设备企业的售后服务质量得不到有效的监管,导致售后服务的质量根本无法保证,严重的可能威胁到煤矿的正常运行。其次表现在煤矿安全设备企业负责售后服务的工作人员配置不够合理。每一个煤矿安全设备企业可能会为多个煤矿提供安全设备,但是由于很多煤矿安全设备企业对于售后服务方面不够重视,矿方的技术力量也非常薄弱,导致售后服务不能满足客户的需求,因此,会影响煤矿工作的正常运行,严重的会造成不良后果[1]。 1.2煤矿安全设备售后服务管理技术比较落后 安全管理是一个煤矿可持续生产与发展的重要保证,但是要做好整个煤矿的安全管理,必须要做好安全设备的售后服务管理。目前,我国的煤矿安全设备的售后服务管理技术相对西方国家比较落后。大部分的煤矿安全设备企业虽然也设置了售后服务部门,但是只是形同虚设,并没有起到应有的售后服务管理的作用。而且现有的很多煤矿安全设备售后服务部门,没有真正的把安全第一的思想理念摆在第一位,因此缺乏对售后服务人员的统一管理。 1.3售后服务人员的综合素质不高 大部分的煤矿安全设备售后服务工作人员的综合素质比较低,主要是由于煤矿安全设备企业对于售后服务部门不够重视,因此所配置的工作人员大部分都是属于专业技术不高,文化程度比较低的工作人员。虽然一些售后服务人员也具有相关的从业资质,但是大部分只是停留在理论阶段,其现场服务于理论严重脱节,且对于安全重要性的认识不足。另外,所有的售后服务部门的员工也没有经过系统的学习与培训,且安全意识比较薄弱。如果煤矿安全设备出现各种故障,且得不到有效解决,最终导致各种煤矿安全事故的发生。 2提高煤矿安全设备售后服务质量的策略 2.1建立健全煤矿安全设备售后服务体系 首先,煤矿安全设备企业要建立完善的售后服务监督机制,成立专门的售后服务机构,例如每个企业建立一个相应的售后服务监督部,专门来负责监督煤矿安全设备的售后服务质量。监督部门要对每一个客户进行回访,如有客户对服务不满意的现象,可以鼓励客户向其监督部门投诉,由监督部门的工作人员做好记录,并对当时负责的工作人员进行通报批评等。另外,要对煤矿安全设备的售后服务工作人员进行合理配置。煤矿安全设备企业要提高对售后服务部门的重视,配置足够的售后服务人员,鼓励培训售后服务人员一岗多能,多熟悉煤矿情况,一次到矿服务多项产品及内容,排查隐患教会技术,使矿方平时能够自己判断简单的问题和故障,并掌握基本的维修维护技能,从而满足安全设备售后服务的不时之需。 2.2加强煤矿安全设备售后服务管理,建立人员管理的电子监控体系 煤矿安全设备的好坏直接关系到整个煤矿的安全运行,关乎所有煤矿工作者的生命安全,因此要保证煤矿的安全运行及煤矿工人的生命安全,必须要保证煤矿安全设备的安全与正常运行;而要保障煤矿安全设备的正常运行,必须要不断提高煤矿安全设备售后服务管理质量,加强对煤矿安全设备售后服务的统一管理。作为煤矿安全设备企业的售后服务部门,首先,要不断的完善售后服务的内容,为客户提供更优质的售后维修服务,这样不仅可以保证设备的正常运转,还能够解除客户的精神顾虑,树立良好的企业信誉形象,以此扩大市场销量。其次,可以定期以例会的形式,组织工作人员进行开会总结,提高售后服务人员的安全意识和服务意识,增强集体荣誉感,保证每一个工作人员都能够热忱的为客户做好售后服务。除此之外,还可以建立一个人员管理电子监控体系,以此来监督煤矿安全设备的运行情况,以及售后服务人员的服务质量,杜绝漏报与隐瞒等现象[2]。 2.3提高售后服务人员的综合素质,加强培训 要提高煤矿安全设备售后服务的质量,必须要加强售后服务团队的建设,提高售后服务人员的综合素质。企业可以定期举办一些培训课程,对售后服务部门的所有工作人员进行总结和培训,找出每一个售后服务部门工作人员工作中的各种不足,不断提高其专业技术水平,从而提高售后服务的质量。 3结束语 总之,煤矿安全设备售后服务工作是服务于煤矿工作中的重要一环,作为煤矿安全设备企业,必须要不断加强对售后服务部门的重视,建立健全煤矿安全设备售后服务体系;加强煤矿安全设备售后服务管理;提高售后服务人员的综合素质,加强培训;只有这样,才能有效地保障煤矿企业的正常安全运行。 作者:高月 单位:中煤科工集团重庆研究院有限公司 服务质量管理论文:铁路货物运输服务质量管理 1货物运输服务质量的特性 1.1铁路货物运输服务质量 (1)铁路货物运输服务。铁路货物运输服务是:为满足货主或货物托运人、收货人运送货物的需要,铁路运输企业与货主或货物托运人、收货人接触的活动和铁路运输企业内部经营活动产生的结果。(2)铁路货物运输服务质量。铁路货物运输服务质量是:铁路货物运输服务满足货主(或货物托运人、收货人)正当需求产生的结果。 1.2铁路货物运输服务质量特性 铁路货物运输生产不同于其他工农业企业生产,它的最终产品是货物运输服务,这是一种特殊的产品,其使用价值是实现货物的空间位移。由于运输生产和产品的特殊性,就决定了货物运输服务质量的特性,主要体现在以下几个方面:(1)安全性。安全性是在货物运输过程中,保证运输对象完好无损,平安实现位移的特性,是货物运输企业安全、可靠地履行服务承诺的能力体现,是货物运输服务质量的首要特性。货物运输活动的特点之一就是要改变货物的空间位移,而不改变其属性和形态。因此,在货物运输恬动中首先必须保证货物安全,货物运输服务中任何不安全的事件都直接和间接地影响正常的生声和消费恬动,而且必定会造成社会财富的损失。(2)及时性。及时性是指遗速、准时满足货主货物运输需求的特性。货物运输及时性的基本要求是按照赞物运输合同、协议规定的或企业对社会宣布的办理时间,提供及时的货物运输服务,将货物及时进达目的地。(3)经济性。经济性即货物运输质量的经济特性,指以尽可能少的劳动消耗实现货物位移的特性。货物运输质量的经济性要求货物运输企业实现货物最佳货物运输方案,在完成既定货物运输任务的情况下,使货物运输费用最低,直接表现是货主的费用支出能公平合理,间接表现是减少追加到社会产品中的货物运输费用。(4)完整性。货物运输质量的完整性是指货物运输过程只使货物产品位移、而不造成货物数量减少、质量变化的特性,是保摩服务对象能力的体现。货物运输为国民经济和人民生活服务,由于其产品的特殊性,如果货物运输过程造成货物损坏或数量减少,意味着社会财富的减少,会造成直接、间接的损失或者其他后果。(5)服务性。货物运输服务性是货物运输企业在生产经营活动中。以运送货物的物质条件和服务态度使货物运输消费者满意的程度。货物运输具有强烈的社会服务性,货物运输服务性要求一切从货主的正当需求出发,尽最大可能为货主提供便利条件,进行热情周到的服务。以上仅是货物运输质量特性的主要表现.在货物运输服务质量管理工作中,还可以通过服务质量的其他特性寐进行描述。 1.3铁路货物运输服务过程的特性 (1)动态性。铁路货物运输的产品是实现货物的位移,即通过载运方式把货物高速地位移到目的地,其运输服务过程都在高速运动状态中完成,从而对其质量也带来了时间和空间上的动态变化,使得质量体系的稳定运行难度增大。(2)网络性。铁路运输服务活劫点多线长面广,网络庞大是其显著特征之一,其中任何一个环节上的失误或失控,都可能导致铁路网的堵塞或瘫痪,中断或影响铁路运输的正常运营,丧失服务能力。(3)连续性。铁路货物运输服务是不分昼夜,全天候进行,要求运输服务人员昼夜交替上班,分别提供不同要求的服务。 2提高铁路货运服务质量的途径 2.1加快路网建设,增加供给能力。加快路网建设、加快主型车辆的投入、增加供给能力是提高货运服务质量的有效途径。融入综合运输体系,完善货物部门运输服务。 2.2瞄准市场需求,开发高质量的服务产品。铁路货运必须瞄准市场,尽快实现货运向快捷化、物流化的转变,为客户提供多样化服务,以增强企业的市场竞争能力。 2.3适新常态,继续开展新形势下全面质量管理。围绕提升企业核心竞争力,以质量管理为中心,抢抓机遇,应对挑战,继续深入推进全面质量管理,加强管理制度和机制建设,不断改进执行偏差,阻管理创新为路径攻坚克难,不断创立适应铁路新发展要求的全面质量管理新规范、新机制和新模式,迸一步提升运输服务的社会满意度,增强货物运输服务的亲和力。 2.4完善客户服务中心功能,实现客户服务管理现代化。必须加快客户腰务中心建设、加速完善功能,实现客户关系管理、市场需求预测、货运营销、计划管理、运输组织、收益管理、内部服务管理、客户自助服务管理信息化、智能化,提高客户满意度、稳固市坜份额,并且以此为契机促进铁路货运组织模式及管理体制的改革。铁路运输部门的工作人员、工程技术人员必须加强服务质量,使铁路运输企业在激烈的市场竞争中发展前进。 作者:周洪武 单位:龙煤七台河矿业有限责任公司运输部 服务质量管理论文:健身俱乐部服务质量管理论文 1、商业健身俱乐部服务质量管理现状及存在的问题 1.1、管理者不重视服务质量管理 在大多数的商业健身俱乐部中,管理者没有充分的重视服务质量管理工作,这是因为管理者没有认识到服务质量对商业健身俱乐部发展的重要作用。而且,即使有的商业健身俱乐部制定了相关的服务质量标准,但是在执行过程中,没有严格的按照标准去执行,缺乏专门的服务质量监督机制,所以员工在工作时,也不会严格的按照服务质量标准要求自己,使得服务质量降低。 1.2、服务质量管理认识呈现出片面化 在很多的商业健身俱乐部中,认为服务质量管理需要由专门的部门来负责,缺乏服务质量管理整体性的认识。实际上,在商业健身俱乐部中,消费与服务是同时发生的,所以服务质量的提高和控制应由提供服务的部门来负责,而商业健身俱乐部的所有部门都是提供服务的部门,因此,服务质量管理应该在整个商业健身俱乐部中实施。 1.3、管理者对服务质量的认识存在误区,忽视社会关系 在对服务质量的认识上,管理者没有认识到其是一个完整概念,所以在进行管理时,缺乏系统控制。商业健身俱乐部员工的服务水平仅仅是服务质量的一部分,还应包括设施、设备、环境质量、卫生、安全保卫等方面的内容。商业健身俱乐部在制定衡量服务质量的标准时,只将自身的服务质量标准和员工服务水平作为衡量标准,忽略了会员的感受和评价,从而导致商业健身俱乐部在提供服务时不能很好地满足会员的需求。 1.4、缺乏必要的建议奖励措施 在商业健身俱乐部发展的过程中,很多员工会提出合理化的建议,但是由于俱乐部缺乏必要的建议奖励措施,使得员工的积极性受挫,严重时会导致员工出现消极怠工的现象,影响俱乐部的服务质量。 1.5、不能及时的解决会员提出的问题 商业健身俱乐部健身的会员会在健身一段时间后,提出许多方面的问题,比如临时更换教练问题、价格问题、环境卫生问题等,而对于会员提出的合理问题,俱乐部不能及时的解决,导致会员对俱乐部的满意度降低,这样一来,商业健身俱乐部的形象和口碑就会变差,不利于俱乐部的发展。 1.6、提供的体育服务技术质量和功能质量不到位 在技术质量方面,不到位的突出表现有四点:缺乏对建筑、专业和服务设施设备的管理;专业和配套服务设施不完善,不能满足会员的需求;在客流高峰期,提供的项目和服务不符合曾作出的承诺;安全保卫措施不到位。在功能质量方面,商业健身俱乐部非常重视员工的服务质量,然而员工在工作时的精神状态会受到很多方面的影响,从而导致其提供的服务不能让会员满意。功能质量不到位的主要表现就是员工的态度冷漠、生硬,行为随意、欠优雅等。 1.7、提供的服务项目不能满足会员个性化的需求 目前,大多数的商业健身俱乐部所提供的服务项目大致上基本相同,存在着很严重的同质化现象,这不利于满足会员的个性化需求,主要表现在三方面:一是没有形成完善的会员个性需求档案,不能提供跟踪服务;二是服务的灵活性差,对于会员提出的规范服务以外的要求无法满足;三是在设计个性化健身服务产品时,忽略会员的需求。 2、构建商业健身俱乐部服务质量管理体系的意义 2.1、提高服务质量的必然要求 商业健身俱乐部所提供的健身服务产品要满足两方面的要求:一是健身显性需求,一是潜在的隐性需求。将这两种需求的特征和特性加起来,总和就是服务质量。由此可以得知,商业健身俱乐部的服务质量具有综合性,也就是说不仅要保证各个部门的工作质量,还要保证各个部门之间的良好沟通与配合。而建立商业健身俱乐部服务质量管理体系,可以很好地满足会员的各种需求,是提高服务质量的必然要求。 2.2、是商业健身俱乐部经营成功的基本保证 作为商业健身俱乐部,要想经营成功,就需要保证两条:一是健身产品质量好;二是俱乐部的运营成本低。为了满足这两项经营目标,就需要建立服务质量管理体系,并将提高服务质量、降低运营成本作为主要的管理目的。 2.3、既是商业健身俱乐部的需要,也是会员的需要 商业健身俱乐部构建的服务质量管理体系有两方面的作用:一是满足俱乐部的需要和利益;二是满足会员的需要和期望。由这两方面的作用可以看出,服务质量管理体系的建立能够促使商业健身俱乐部提供更优质的服务,从而有效地提升会员的满意度,赢得会员的信任。 3、构建商业健身俱乐部服务质量管理体系的总体构架 3.1、战略规划 在服务质量管理体系中,战略规划包括八方面的内容,分别是许多体育舞蹈爱好者泯灭了学习体育舞蹈的热情。体育舞蹈在国际上的广泛推广受到了阻碍,直接影响到体育舞蹈在全球的普及。 3.2、比赛形式存在的弊端 现在,电视传媒在体育赛事上的推广、传播和发展等方面起着不可替代的重要作用。射击由于电视转播率过低等种种原因,奥运会项目委员会已建议撤消其部分小项。排球规则改为现在的每球“得分制”和规定“技术暂停”。正是为了适应电视传媒的转播,奥运项目委员会对寻求进入奥运会的项目的一个笼统判断是,这些“新项目”能否表现出比奥运会现有项目更高的媒介关注率。如果该项目不能为奥运会增值,当然也就没有必要被接纳进奥运会。 作者:张芹 单位:贵州师范大学 服务质量管理论文:微探高等教学服务质量管理 无论是国际标准组织(ISO)还是世界贸易组织(WTO)都将教育列入了服务行业,对于受教育者而言,接受教育就是接受一种特殊的服务,同任何服务性商品一样,教育服务的过程同时也是一个教育消费的过程。从服务管理的角度研究高等教育过程的质量管理问题,在高等教育国际化、个性化需求和大众化的今天具有特别重要的意义,高等教育过程的服务质量状况将直接影响高等教育服务业的可持续发展。 一、高等教育服务过程的产品定位研究 在高等教育的成本支出中,学生或家庭自费部分已占有相当的比例。换言之,计划经济时期是国家出钱委托高校培养大学生,而现在则是学生或家庭自己出钱接受高等教育,高等教育产品的购买主体已由国家转变为学生或者其家庭。高等教育的费用从性质上来说可以分为两类,小部分属于消费部分的支出;大部分则属于投资性质的支出。从消费性支出来说,大学生作为消费者自然有权要求高校为其消费效用的最大化提供合乎标准的高等教育产品;作为投资性支出来说,大学生同样有权要求高校为其投资行为或人力资本的积累活动提供必要的条件和保障。对于高校,其向求学者提供的是一种旨在改善和提高求学者人力资本价值的无形商品,高等学校的产出就是高等教育服务;而对于求学者而言,求学者交纳求学费用,并消耗一定的时间和精力消费教育服务。 质量是相对产品而言的,没有产品也就谈不上质量。高等教育的产品是高等教育服务,人才不是高等教育的产品。教育行为是教育工作者向学生提供用于提高或改善人的智力素质和思想观念素养的非实物社会成果,它与演员、医生、导游、售货员一样,提供的是一种服务消费品。高等教育产品(高等教育服务)具有提高购买者(学生)的劳动能力以及其他方面的价值或效用等,学生及其家长(还包括国家、社会等)才愿意花钱来购买。求学者之所以牺牲提前就业的潜在收益,是因为作为一种人力资本投资,学生通过消费这种服务而逐渐内化为自身的能力和素质,使得自身劳动力商品的质量不断提高,在未来获得较高的劳动报酬和较高的社会地位。教育活动的结果不是改造或制造出了新的学生,而是提高了学生的认知技能,改进了学生的态度等,从而提高了劳动能力与劳动效率,学生劳动能力的提高是学生购买(接受)高等教育服务的结果。 高等教育过程的服务产品观认为学生是直接顾客,是教育服务消费的主体,他们有权选择学校、专业、课程及任课教师等。在近年的高等教育教学改革中,逐渐被人们自觉或不自觉地接受。高校招生就业制度的改革,高校办学自主权的逐步扩大,学分制和弹性学制的试行等一系列措施,一定程度上体现了高等教育服务的思想理念。高等教育的产品是高校向学生提供的高等教育服务,并且通过学生的理解消化而被接受和使用,以满足学生本人及其家庭的需要,进而满足社会和国家的需要。高等教育服务的生产者是教育工作者,他们通过消耗智力和体力而生产出适合不同教育对象需求、具有多方面性能的教育服务,处于生产领域;学生则是高等教育服务的主要消费者,处在消费领域。高等教育服务的生产与消费具有同时性与共生性,高等教育的产品就是高等教育服务,它是一种特殊形式的产品。 在世界贸易组织规则的框架下,高等教育正在走向具有投资和消费属性的服务领域。世界贸易组织将服务贸易分为12大类,教育服务是其中的一类,除了由各国政府彻底资助的教育活动以外,任何收取学费、带有商业性的教育活动,都属教育服务贸易的范围。 高等教育服务产品既可以是公共产品,也可以是准公共产品,还可以是私人产品。公共产品的价格是垄断的,即由产品的供给者决定,没有讨价还价的余地,一律按照规定收费。私人产品的价格可能是垄断的,也可以是竞争性的,如果是竞争性的价格,既可以随着产品的供求变动而上下波动,也可以讨价还价。私人产品按照单位产品收费,谁享用谁付费。准公共产品的价格介于两者之间,它们既不象公共产品的价格那样具有垄断性,也不象私人产品价格那样可以讨价还价,另外准公共产品的价格既可以像公共产品那样不按照享用数量多少而一律按照规定收费,又可以像私人产品那样按照单位产品收费。 从效率角度分析,高等教育服务产品应该按照私人产品的方式供给;若从公平性的角度考虑,高等教育服务产品应该按照公共产品的方式供给。教育服务是新兴的第三产业,是高层次的社会文明服务性劳动,是整个社会大生产链条中不可缺少的环节,对教育服务的投入也应该是一种生产性投资。高等教育过程的服务产品定位研究告诉我们,研究高等教育过程的质量管理问题其实质就是研究高等教育服务过程的质量管理问题,高等教育过程的质量就是高等教育过程的服务质量。 二、高等教育服务过程的基本特征分析 按照ISO9000国际标准,“服务”就是为满足顾客的需要,供方和顾客之间接触的活动以及供方内部活动所产生的结果。它包括以下几方面的涵义:第一,服务是产品的一种,也是活动或过程的结果;第二,服务是服务者与被服务者双方接触活动及服务者内部活动(或过程)的结果;第三,服务必须以顾客为核心而展开;第四,服务一般说来是无形产品,有时也会形成一些有形产品。相对于有形产品而言,服务是“可被区分界定,主要为不可感知,却可使欲望获得满足的活动,而这种活动并不需要与其他产品和服务的出售联系在一起。生产服务时可能会或不会需要利用实物,而且即使需要借助某些实物协助生产服务,这些实物的所有权也不涉及转移的问题”。服务是以无形的方式,在顾客和服务职员,有形资源商品或服务系统之间发生的,可以解决顾客问题的一种或一系列行为。 从服务的定义来看,它的本质就是满足他人的需要,以服务对象作为中心和出发点。具体到高等教育来讲,体现的是“以学生为中心”和“教育是一种服务”的教育理念。因此,高校的各项工作就构成了一种服务链,最终由教育工作者将一种满意的教育服务提供给学生。 根据以上理解,我们认为高等教育服务主要是指高校利用教育设施设备、教育技术为满足学习者(更准确地说应当叫做顾客或用户)的需要,为教育消费者提供的用于提高或改善受教育者智力素质和思想观念素质,促进教育需求者人力资本增值的非实物形态的产品。 以上定义表明,在高等教育服务产品的质量中,交互是最重要、最核心的概念,服务的生产价值的形成及最终提供物的交付,都离不开交互,特别是服务质量的各种问题,皆源于组织同顾客的交互之中。服务质量不容易控制和管理也是交互中的复杂因素造成的。因此,必须从交互的观点去理解教育服务质量,分析教育服务质量的特性。 第一,准确测度和评价高等教育服务产品的质量比较困难。 一方面,由于高等教育服务的非实体性,高等教育服务质量同实体性产品的质量存在着很大的不同,无法制定明确的质量标准来衡量高等教育服务的质量;另一方面,由于高等教育服务的生产与消费过程同时进行,高等教育服务产品又具有较大的差异性,很难通过在线控制高等教育服务的生产过程来减少高等教育服务过程中的失误,以保证高等教育服务质量符合既定的质量标准;另外高等教育服务产品的生产者通常具有比较高的对于教育服务过程的自主控制性,这对于高等教育服务产品确立共同的质量标准带来了一定的困难,高等教育服务质量的高低以及教育服务消费者所获效用的大小难以测度和准确评价。 第二,高等教育服务产品的质量管理和质量控制具有自己的特殊性。 高等教育服务质量的质量管理和质量控制与有形产品是不一样的,有自己的特殊性。有形产品的质量管理和质量控制可以通过十分精确的质量指标来衡量和控制,而高等教育服务质量却缺乏统一、明确的衡量指标。高等教育服务的质量概念、标准以及质量控制的方法等与有形产品的质量管理和质量控制有着显著的不同,不能完全照搬有形产品的质量管理和质量控制方法。 第三,高等教育服务产品的质量与受教育者的主观判断有关,不仅要考虑高等教育服务的结果,而且还要考虑高等教育服务的过程。 高等教育服务质量由预期服务质量与感知服务质量所决定。预期服务质量即顾客(主要指学生)对高等教育服务预期的满意度。感知服务质量则是顾客对高等教育服务实际感知的水平。如果顾客对高等教育服务的实际感知水平符合或高于其预期水平,则顾客将会获得较高的满意度,从而认为高等教育服务具有较高的服务质量,反之,则会认为高等教育服务的服务质量较低。不论是预期服务质量,还是感知服务质量都与受教育者的主观判断有关,因此,高等教育服务产品的质量不仅要考虑高等教育服务的结果,而且还要考虑高等教育服务的过程。 三、高等教育服务过程的顾客满意度分析 顾客满意度(customersatisfactiondegree,CSD)是衡量服务组织竞争优势的主要标志,它反映了顾客对服务过程的认可程度。在高等教育国际化背景和大众化时代,对于高校来说,要想在激烈的教育市场竞争中获胜,就必须最大限度地提高顾客满意度,满足教育消费者对于高等教育的个性化的教育消费需求。 ISO9000:2000中“顾客满意”的概念是:“顾客对其要求被满足程度的感受”。美国摩托罗拉公司负责质量的副总裁戴尔先生曾这样说:“顾客满意是成功地理解某一顾客或某部分顾客的爱好,并着手为满足顾客需要做出相应努力的结果”。这个从生产企业角度出发的定义指出“顾客满意”有两个关键内容:首先要成功地理解顾客的需求,然后是努力满足顾客的需求,这同样适用于高等教育服务过程。 顾客满意的主体是顾客,这里的“顾客”不仅包括教育服务产品的现实或潜在的消费者(如学生、家长及国家等),而且还包括教育服务组织的各种利益相关者,如高校内部的教职员工、输送生源的有关中学、学生未来的就业单位、高校的投资者等构成的价值链条中每个关键环节的所有成员。顾客满意与否会引发一系列连锁反应,涉及整个价值链让渡系统中的所有成员。因此,要实现顾客满意的最终目标,就必须从教育服务活动的起点做起,确保价值链让渡系统中的每一个环节、每一类顾客的满意,这是理解顾客满意内涵的真正意义所在。 顾客满意的客体是一个教育服务组织所提供的全部产品。“全部产品”是指顾客所能感知到的所有东西,既包括教育服务本身的性能质量与适用质量,也包括顾客从接受教育服务过程开始到教育服务消费过程结束所涉及到的与满足其该项需要有关的一切事物,甚至还包括其他人对所接受的教育服务的态度与评价等。因此,顾客满意的客体是一个包括很多因素在内的动态整体,要实现顾客满意,必须涵盖其中的所有因素。 当然,高等教育服务过程中的顾客满意首先是要满足受教育者对高等教育的个性化的教育消费需求,但是绝不能仅仅局限于直接顾客(受教育者)个人,而是应该将社会满意作为最高层次的顾客满意目标,将顾客满意扩大到社会和全体公众的层面,突出高校的社会价值,使高校的教育服务过程更有助于维护社会稳定、社会生态平衡、社会道德与科技进步等的协调发展,这是高等教育承担的历史使命。 高等教育服务过程顾客满意度的衡量标准是顾客对高等教育服务产品质量的预期期望。而顾客的预期期望值是在接受高等教育服务前已经形成或在接受高等教育服务过程中逐步形成的。而顾客是否满意取决于高等教育提供的“全部产品”满足顾客需要的程度,顾客对高等教育服务产品质量的好坏是以这些预期期望作为衡量标准的。由此可见,在研究顾客满意度时,必须了解顾客对高等教育服务产品质量的期望是如何形成的,预期期望质量形成的各种影响因素决定了顾客预期期望值的高低。顾客对高等教育服务产品质量的预期期望的形成一般主要取决于自己对高等教育服务质量预期的主观判断、高校的对外宣传(包括招生广告宣传)和非正式媒体如亲戚、朋友、同学、老师等有关人员意见的传播和影响等。 高等教育服务产品质量顾客满意度的衡量标准还取决于顾客对高等教育服务产品质量的主观感受状态,这种感受状态表现为顾客对高等教育服务产品质量的认知。顾客对高等教育服务产品质量的主观感受状态或认知可以也可能不与高校提供的高等教育服务的实际情况相符。特别是高校面临的顾客是许许多多的学生个体时,由于学生个体对高等教育服务产品质量的实际感受状态更具有主观色彩,就可能对高校提供的高等教育服务质量做出错误的主观判断,这是研究高等教育服务产品质量的顾客满意问题时必须注意的问题。 从顾客满意度的视角,高等教育服务质量可以分为三类:当然质量、期望质量和迷人质量。 当然质量是指教育服务应当具备的质量,顾客通常认为这类质量是教育服务必须提供的,一般不会主动表达对这类质量特性的要求。如果顾客认为这类质量特性很重要,服务过程也提供了高质量的这类服务,顾客的满意度一般也不会显著增加;相反,即使顾客认为这类质量特性不太重要,如果服务过程没有提供当然质量的这类服务,顾客的满意度仍然会显著下降。 期望质量是指顾客对教育服务有具体要求的质量特性,这类质量特性的重要程度与顾客满意度呈现正相关的关系。顾客对于这类质量特性的期望以及教育服务组织提供的这类质量特性的状况是比较容易衡量和评价的,期望质量及其实现程度是顾客满意度评价的关键。 迷人质量是指教育服务所具有的超越顾客期望的质量特性,这类质量特性(即使重要程度不高)能够极大程度地提高顾客的满意度。 大众化条件下高校尤其需要树立并大力推行高等教育的服务理念,教育服务理念是社会经济发展到一定阶段对高等教育所提出的必然要求。长期以来,我们对学校教育是为学生服务这一带有根本性的问题缺乏与时俱进的充分认识,在实践中仍受着传统观念的束缚,居高临下地以教育者自居。 从以上分析可知,高校所提供的教育服务必须保证当然质量,否则会引起顾客的严重不满;不断改进顾客的期望质量,它是提高顾客满意度的关键;积极开发迷人质量,努力使教育服务质量不断超越顾客的期望,这是教育服务提供者永恒的追求目标。在这三类质量特性中,期望质量和顾客满意度之间呈线性正相关关系,这种关系是目前各种顾客满意度评价方法和评价模型的理论基础;而当然质量和迷人质量与顾客满意度之间呈非线性正相关关系,目前各种顾客满意度评价模型对这种非线性正相关关系都难以给出令人信服的数学解释,统计工具中各种非线性回归方法对于这种非线性关系的拟合效果也并不理想。随着高等教育服务管理水平的提高以及顾客对高等教育个性化需求的变化,教育服务的顾客期望质量将会转化为当然质量,迷人质量将会转化为期望质量甚至当然质量。 服务质量管理论文:完整产品四要素视角下服务质量管理分析 摘要:服务型组织服务质量管理相比于制造业更为复杂和困难,基于完整服务产品四要素视角,了解和挖掘顾客需求是服务质量管理的前提,本文通过数据分析与对比研究,发现顾客更关注隐性要素和物品要素,服务型组织应该满足顾客需求偏好,在提供顾客所需物品要素基础上满足顾客心理及精神上的需求,实现顾客满意。 关键词:服务质量;完整产品四要素;顾客满意 顾客满意源于顾客对服务质量的评价,服务质量已成为服务型组织的核心竞争力,相对于制造业,服务型组织的质量控制和提升更为复杂和困难。制造业更多地处理的是“物”,物性变异小、容易标准化;而服务型组织的对象是“人”,人的需求和个性存在较大差异、难以标准化。许多服务型组织的质量管理方法杂乱且不正规,其所提供的服务极具随意性、缺乏连贯性,导致了其服务水平长期低下,服务质量难以提升。本文以某高校周边餐饮业为例,通过微信平台进行数据调研,尝试基于数据的分析和对比,研究某高校周边餐饮业如何提升服务质量,并以此为服务型组织质量提升“抛砖引玉”。 一、文献综述 1982年,瑞典服务市场营销学专家克•格鲁诺斯提出“顾客感知服务质量模型”,最早将质量引入服务领域,并将感知服务质量定义为顾客期望的服务质量与顾客实际接受的服务质量之间的差异,由技术质量和功能质量组成。格鲁诺斯的“顾客感知服务质量模型”的核心是“质量是由顾客来评价的”,实际上是要求服务厂商从顾客的角度来评价和管理服务质量。耶鲁大学运筹学教授、美国质量协会会员亚瑟•斯沃西在《服务质量改进5步法框架》中,提出为了提升质量服务型组织需要结构化的方法,并分析了质量项目和体系的框架:辨识客户,确定需求;定义质量,创建质量声明;顾客满意度测量;制定服务标准;建立关键质量和绩效测量。可见只有确定顾客的需求才能有效明确的定义服务质量,进而提升服务质量,实现顾客满意。 此外,裘正弘在《从质量改进到顾客满意战略——浅议顾客满意度测评的发展趋势》一文中提出顾客满意度测评所需关注的几个方面:注重服务满意度;提升定性分析的价值;扩展测评范围;调研机构与委托方趋向更紧密的合作;深入挖掘顾客需求,着重指出挖掘顾客需求的重要性。杨锦洲在《服务质量提升之道》中提出要从质量属性和免于不良两个方面来努力,服务设计应该正确无误,完全符合顾客的需求与期望。刘丽文教授在《生产与运作管理》一书中将完整服务产品定义为满足顾客需要而提供无形服务和有形服务的组合,包含四个组成要素:“显性服务”要素:服务的主体、固有特征;“隐性服务”要素:服务的从属、补充特征;“物品”要素:服务对象要购买、使用、消费的物品和服务对象所提供的物品;“环境”要素:提供服务的支持性设施和设备。本文正是基于完整服务产品四要素视角,对顾客需求进行数据分析对比,在明确顾客需求的前提下,服务型组织方可定义服务质量,实施针对性地质量管理方法,提升服务质量,实现顾客满意。 二、研究方法 1.研究对象 本研究以某高校周边餐饮业为研究对象,校园周边餐饮业极为发达,种类和形式多种多样。学生是学校周边餐馆的主要顾客,外出就餐时大学生的选择多种多样,餐馆的服务质量对于其提升自身的竞争力意义重大。本文以高校周边餐饮业为研究对象,从完整服务产品四要素的角度探究其服务质量对其营业的影响,以为其提升服务质量给出建议,也为服务型组织服务质量管理提升提供借鉴。 2.数据收集 作者通过微信平台进行问卷调查,通过不定项选择的方式,对3个班118名大学生进行了关于外出就餐常去场所以及选择原因进行了调研。根据原始的调查问卷回馈,运用统计学基本原理进行数据整理,将数据进行了分类汇总、相关性考究、柱状图分析等处理。 3.分析流程 首先,将数据分类整理,确定各原因要素,再将各原因的人次汇总得出数据;其次,将所有原因按人次多少排序,形成柱状图;再次,将各原因按照完整服务产品四要素划分为四类,罗列原因并按人次多少排列,以表格形式表示;接着,将数据按四要素分类进行人次的整合,统计四要素所占比例,并以饼图形式表示;最后,根据各图表显示的数据结合文献搜集资料进行分析整理,并由此得出结论。 三、数据结果 1.不同因素之间的对比 完整服务产品四要素包含四个方面的内容:“显性服务”要素、“隐性服务”要素、“物品”要素和“环境”要素,根据调研数据分类汇总。大学生在外出就餐的选择上最关注“隐性服务”要素,占61.73%。“隐性服务”要素指的是顾客在就餐过程中得到的心理及精神上的感受,比如顾客在消费时价格上得到的满意度、菜好吃所得到的满足、良好的服务带来的愉悦感、上餐过程的快捷感以及距离近带来的便利感等;其次是“物品”要素,占16.54%。“物品”要素主要是指餐饮服务本身提供的物品及其他附属品,比如菜本身的种类和品质、餐具等;然后是“环境”要素,占15.06%,仅次于“物品”要素。“环境”要素主要是餐馆的设施、装修及其整体氛围,包含餐馆的装修、卫生情况、周边设施和店名等方面;最后是“显性服务”要素,只占6.67%。“显性服务”要素主要是指餐馆所提供给顾客的满足顾客最基本的消费需求,即达到充饥目的,比如饭菜量足、吃得饱等。根据数据的分析可以得出顾客在就餐时往往都倾向于满足自身“隐性服务”要素和“物品”要素的餐馆。可见餐饮业提升自身的服务质量的关键在于提升“隐性服务”要素,使顾客获得愉悦的消费过程,使其在心理上和精神上得到满足;同时还应在菜品、味道等方便满足顾客需求,提升顾客满意度。 2.顾客需求具体因素对比 根据微信问卷调查方式,就118名大学生外出就餐的情况及其外出就餐地点选择的具体原因基于完整服务产品的四要素角度进行分类整合。价格、优惠措施以及菜的口味,分别高达71人次和70人次,成为最关注的要素。因此,餐饮业针对目标顾客可以推出优惠政策,如折扣、赠品等优惠活动,来吸引大学生群体就餐。同时,餐饮业也要为顾客烹制口味极佳的菜品,满足顾客的口感要求,从而招揽更多顾客。其次关注的是服务的优良、距离远近、就餐环境因素,平均为44人次。餐饮业作为典型的服务型企业尤其要注意其服务的品质,给顾客良好的服务享受。另外,餐饮业在选址时也要接近目标顾客群体,更便利地满足顾客的需求,提高自身的效益。对于就餐环境方面,不同的消费群体有不同的偏好,餐饮业可以根据其目标群体的偏好风格进行改善,包括周边设施、氛围、装修和店名等方面,从而达到吸引顾客的目的。最后关注的是上餐速度和卫生问题。大学生群体外出就餐的次数和频率并不高,关注上餐速度和卫生问题的人次最少。餐饮业可以根据该群体的特殊性,结合其他自身需要提升的方面来进行调整,完善其首要提升部分,从而使顾客得到满意的服务效果。消费者并不仅仅关注的是满足自身需求的某一个因素,而往往结合了多种因素。餐饮业在经营时要考虑到面向的顾客群体,并结合顾客群体特点多方面去考虑他们所需满足的消费倾向,为顾客提供满意的服务。因此,服务型组织在提升服务质量时要着眼于顾客群体特点和需求,努力提升顾客最关注的因素。 3.企业投入与顾客满意度 有的企业投入的有形无形性与顾客满意度高低的特点。横向维度企业投入的有形性是指餐饮业可观方面的投入改善,即餐馆本身满足消费者充饥方面和提供的菜品本身等有形条件的改善;企业投入的无形性是指餐饮业提供的不可触的投入改善,即给消费者带来愉悦消费感受和就餐环境氛围等无形条件的改善。从表3中我们可以看出,当企业进行有形方面的投入时,“物品”要素的改善比“显性服务”要素的改善能得到更高程度的顾客满意度;当企业进行无形方面的投入时,“隐形服务”要素的改善要比“环境”要素的改善所带来的满意程度要高。在餐馆经营时,有形投入往往与无形投入密不可分,两者相辅相成,有形投入是无形投入的载体,无形投入使有形投入取得更大的效益。 四、结论和展望 服务质量管理与提升要从顾客的角度出发。服务业本身不同于制造业,在服务的过程中需要顾客的参与,顾客是服务中不可或缺的部分,服务的根本目的也是要满足顾客的需求、使顾客满意,服务质量的评价顾客最有发言权。基于完整服务产品四要素视角,消费者在评价某一服务的服务质量时,往往与服务过程与其预期差距有关。假如服务过程使消费者得到的感受要等于或高于预期,那么消费者就会产生满意甚至非常满意的感觉;相反,假如服务过程使消费者没有获得预期感受,顾客会产生不满意的心理感受,而这种不满意心理由于首因效应会很难改变。在顾客期望的完整服务产品四要素的前提下,企业只有在顾客的期望方面做的优于其他竞争者,才能在服务企业中制胜。本研究也存在一定的局限性:第一,研究调查所选的调查群体是部分大学生,并不具有代表性,基于大学生群体的特殊性,调查数据所反映的问题并不具有完全的适用性;第二,在问卷调查环节采取的是不定向选择,选择时有一些原因具有相关性,数据统计也具有一定的主观性,数据存在一定程度的偏差;第三,由于所选群体和调查方面的单一性,对其他行业或同类行业只有一定程度上的引导性,在借鉴引用时要注意必须以自身的情况为基础,服务群体和服务行业不同,所需提升服务质量的方面也不同。 作者:孟欢 单位:聊城大学商学院 服务质量管理论文:航站楼服务质量管理提升分析 摘要:主要从服务质量文化的构建、服务质量评价体系的建立、服务质量信息系统的形成、协调评价机制的设立等方面研究了如何有效提高航站楼服务质量管理水平。 关键词:航站楼;服务质量管理;信息系统;商业性 服务航站楼的服务对象是旅客,航站楼可提供商业性服务和非商业性服务,一般与航空公司没有直接联系。非商业性服务主要是指免费性或廉价性的服务形式,比如提供行李小推车、安检服务等,没有经济收益。商业性服务是指有一定商业利益的服务形式,比如免税店,旅客对这种服务具有一定的选择权。商业性服务和非商业性服务是航站楼服务的主要形式,要想保证航站楼的服务质量,既要注重两者之间的协调性,还要注重服务质量评价的实用性、服务质量信息系统的全面性等。 1注重服务质量文化的构建 良好的质量服务文化是保证服务质量的关键,有助于调动服务人员的积极主动性,提升服务工作的质量和效果。服务质量文化的构建以质量为衡量一切的尺度,以质量情感为出发点,以质量为意志的推动力,以质量为理性思考的准绳,从而为服务旅客营造出良好的服务质量文化,便于有效提升服务质量。 2建立健全服务质量评价体系 服务质量评价体系作为服务行业的重要组成部分,有助于帮助服务单位不断完善服务形式、纠正服务态度、丰富服务内容、改变服务方式,从而提升服务质量。服务质量评价体系是以旅客作为主体,以评价作为形式的一种评价体系,建立健全服务质量评价体系是开展服务质量管理的关键环节,是保证服务工作正常进行的重要途径。对于所有旅客而言,服务质量的好坏完全取决于服务工作的是否连贯、是否熟练、是否到位、是否精准。所以,要想保证服务质量,就应该做好服务质量评价体系,充分考虑旅客的体验、航班的准定性等,建立主客观双重评价体系,从而有效地达到评价目的。客观的评价指标应该包括旅客排队的等待时间、航班的准点情况等各项实际情况,由于客流量和类型的不同,要想保证服务质量评价的有效实施,就应该将服务质量评价体系贯彻在不同时间段,从而保证服务质量和效率。但这种服务质量评价体系也存在一定的局限性,比如,为了测定行李箱的安全性时,并不能掌握旅客使用设备的满意情况。主观的服务质量评价是以旅客的满意度作为评判标准的,是对客观评价的重要补充。目前的主观评价方式主要有2种,分别是服务质量卡和旅客调查。目前,候机楼大多数是采用SAQ调查问卷,是以旅客作为主体的一种评价体系,较少地涉及到航空公司、政府服务部门。这种单一的评价体系存在一定的不足之处,主要表现是成本较高、调查时间较长、数据分析较为复杂。所以,要想保证航站楼的服务质量,就应考虑服务提供方与享受服务方之间的关系,注重交流和互动,建立健全综合性的服务质量评价体系。这种体系要包含旅客、航空公司、驻站机构等,从而有效地提升服务质量。 3建立健全服务质量 信息系统要想保证服务质量,既要注重服务质量管理,保证服务质量的提升,还要注重服务质量信息系统的建设,通过信息系统的形式有效地对服务意见进行整理、归纳、分析,便于保证服务质量和效率。美国著名的营销学专家贝里认为,完善的服务质量信息系统要有6大功能和作用,包括:①服务质量信息系统应该综合各种信息,使管理人员在决策的过程中以旅客的意见和建议作为切入点,实施相应的服务形式;②服务质量信息系统必须以旅客作为主体,注重在服务工作中的旅客服务属性;③服务质量信息系统要把握服务工作进程,解释服务改进工作的重点内容,指导资源分配决策工作,便以有效进行服务工作;④服务质量信息系统详细记录本企业的服务实绩和竞争对手的实际状况,便于改变服务形式,提升服务质量;⑤服务质量信息系统要充分表明服务体系存在的问题,有效地做好服务质量改进措施,提升服务质量投资效果;⑥为服务工作者提供服务实绩数据,从而有效确定工作人员的奖惩数额。服务质量信息系统是为管理人员提供各种信息的系统,这种系统既要包括对旅客服务质量的期望,还要注重服务信息的质量和数量,便于管理人员根据信息的实用性、精准性、及时性、连续性衡量信息质量,保证服务工作的顺利进行。服务质量信息系统要充分记录旅客的评价,以旅客的评价作为基础,改进服务工作,提升服务质量。服务质量信息系统应该能够充分显示服务实绩对经济效益的影响,分析旅客流失的情况,了解旅客对服务的需求,从而有针对性地调整服务产业链,有效保证服务质量和服务效果。 4建立健全评价机制 为了给旅客提供更好的服务,企业应注重与政府部门的沟通和交流,保证政府部门服务质量的提升,从而有效地提升旅客对航站楼服务的满意度。在航站楼服务工作中,要保证服务质量管理的高效性和可行性,应充分考虑政府部门在其中所担当的角色。虽然政府部门有自己的服务考评机制和投诉专线,但在旅客眼中,政府部门的服务往往是航站楼服务工作的一部分。所以,要想保证航站楼服务质量和效率,必须要做好与政府部门的沟通和交流,使得航站楼服务工作更加全面、系统、有效。 5结束语 服务质量是以旅客作为主体的服务工作的评判标准,是对服务行业服务程度的评价。服务质量管理是一个系统性的过程,既要注重服务对象的意见和建议,也要注重服务实施者的手段和方法。航站楼作为一个服务场所,充分展现服务工作的内容,是体现服务质量的具体所在。要想保证航站楼的服务质量,就应注重旅客对服务工作的评价,注重服务质量信息系统的建立,还应注重与政府部门服务质量相协调评价机制的建立,从而保证服务质量管理效果。 作者:向怡 单位:中国民航飞行学院 服务质量管理论文:服务业中服务质量管理与顾客满意分析 摘要:随着经济的不断发展和生活水平的提高,顾客越来越重视商品和服务的消费过程中是否带来心理上的满足。对服务业而言,在吸收营销活动中的管理经验和采取某些标准化服务方式以提高服务质量的同时,服务业管理人员需要对服务营销活动中的质量管理问题有更为深刻的认识,需要更好地理解服务营销中质量管理的核心,提出解决问题的方法和对策,从而实现顾客满意。 关键词:服务业;服务质量管理;顾客满意 0引言 1960年以来,由于资本主义国家经济的快速发展,科技的进步。一方面使得由劳动为主导的产业向技术为主导的产业转化;另一方面,兴起了不少新的第三产业即服务行业。运输、交通、仓储、流通等产业的进一步壮大,服务行业由此而诞生;居民生活水平的不断提高又将推动了文化娱乐业、卫生健康、保健美容、环境保护、心理咨询等行业的发展。与此同时制造企业在销售产品时,售后服务同样成了达成产品销售的重要部分之一,成了服务企业间争夺市场的主要方式。伴随着二十一世纪经济的快速发展,服务营销将会成为企业营销的主要形式。 1服务质量理论概述 1.1服务质量的内涵 迄今为止,对服务质量的定义学者们也没能得到准确的解释。服务质量的定义来源于两个方面,一是产品本身质量,二是与顾客满意度密切相关。学者们关于服务质量方面的探讨已经形成了一些共同意见:服务质量的实质是消费者在接受服务时所感受到服务心理预期,因此又称为顾客感知服务质量,服务质量决定于顾客对服务的预期和对服务的感知。(1)服务质量就是顾客对服务质量的感知;(2)服务质量取决于顾客对服务的感知与期望。 1.2服务质量的特征及实践的意义 与服务的特征相对应,服务质量也具有自身独有的特征:即服务质量具有较强的主观性,服务质量缺乏稳定性,服务质量的好坏受服务过程和结果所制约,服务质量的交互性。服务质量是服务营销管理的焦点,最早对服务质量的探讨体现在服务营销范畴,其后慢慢拓展到服务和人力资源管理等范畴。服务质量之所以能够引起高度重视,具有重要的实践意义:(1)服务行业在社会中的地位逐步提升。当前,全世界范围内GDP的60个百分点上下来自于第三产业。(2)提升企业竞争实力的主要方法之一是升级服务质量。维护与顾客良好的关系以及保持现有市场占有率与升级服务质量息息相关。(3)提高服务质量能够提高企业的绩效。特别是当多个提供了相同服务的企业在小的范围内竞争时,例如银行,服务质量的提高可能是突出服务唯一与众不同的方式。 1.3服务质量提升顾客价值 菲利普•科特勒提出“顾客总价值”是指顾客购买某一产品与服务所期望获得的一组利益。包括产品价值、服务价值、人员价值、形象价值。要想提升顾客价值,主要表现在使客户明显感到价值被提升了,甚至高出顾客预期。产品价值是消费者可以客观感受到的。包含产品的质量、功能、式样、外形等。比如,顾客去商场买衣服就可以通过直观感受到衣服的质量、颜色、款式从而在顾客心中就有了一个目标价值。人员价值即员工价值,包括员工的知识水平、各项素质、业务能力和整体形象。比如,营业员的形象和综合素质以及亲和能力可以在很大程度上维系新老顾客。服务价值是和产品一起出售向顾客提供的附属价值,就是通常说的售前、售中、售后服务价值。特别是现在网络购物兴起,服务成了网络购物中非常重要的一部分。形象价值是企业的形象及企业所生产的产品在消费者心目中的总体形象。 2服务营销中存在的服务质量问题分析 服务质量是服务行业生存和发展的基础,由于我国的服务营销的起步和发展较晚。国民经济受资本、技能和规模等成分的制约,这也就使得服务营销的成长受制于很多方面。 2.1员工素质水平低,服务不规范 服务营销是企业员工和消费者一起介入的过程。很多企业的服务营销没有考虑到这两个因素,仅仅只是把产品看成是服务营销的服务对象,只是重视业绩和经营利益。没有考虑到员工的工作感受也没有考虑到潜在顾客的购买能力。他们一味的认为员工是帮助他们实现价值的劳动力,没有重视员工的发展。至于员工的综合素质、服务水平以及工作能力都不去考虑甚至有的企业会认为是对员工进行培训是一种人力财力的浪费,当员工跳槽时还可能便宜了竞争对手,确没有想到如何去长远的留住员工。 2.2管理者没能全面认识到服务质量的重要性 由于服务质量有时只能间接为企业带来经济效益,因此,导致企业管理者只注重为企业直接带来经济利润的项目,而忽略了服务质量的必要性。由于企业的服务管理者以为,投资服务质量管理成本大,但无法获得相应质量管理明显的效果,最终的结果是服务质量落后,忽视服务质量管理,这将给企业带来不利影响。 2.3没有能够正确处理消费者的投诉 消费者的投诉对于每个企业而言都是必不可少的,做的再大再好的企业都不能保证顾客百分之百的满意,所以要看企业是如何处理顾客投诉的。为了企业求生存,促进发展的需要,必须要正确解决消费者投诉,让消费者满意是消费者的愿望。很多企业没有能注意到这一点,认为只要产品或者服务销售出去了就没什么事了。其实处理顾客投诉是服务营销中至关重要的一个环节,不仅影响顾客关系维系还有可能对企业的声誉造成一定的影响。 2.4服务品牌意识不足 我国企业大部分属于个人集资型,规模小,资金有限,对于企业的品牌认识不足,不少企业认为那些都是大企业的事情。许多两线和三线企业对自己的品牌意识比较弱,因为行业品牌集中度和关注度不够。 3改善服务质量提升顾客满意度 3.1正确对待顾客的失落和不满 据调查:客户不满意服务会流失90%的客户,问题无法解决的客户会有89%的流失率。一个不满意的顾客会对9个人去述说这是一次不愉快的购物体验。服务品质与顾客是企业生存的关键,企业应注意它。因此,企业应该关注客户的失落感,当顾客表现出不理想时,企业应尽快了解客户失落的原因在哪里,这对企业服务质量有了更高的要求,还要求企业服务人员要学会倾听,舒缓和镇静客户愤怒的技巧。 3.2提高管理者的服务质量意识 在服务营销中服务质量是一项重要的内容。企业所有的员工应该有强烈的服务意识,特别是管理人员,应更加注重服务质量。从而强化管理者在服务质量上的管理。服务人员有了服务质量意识,才会做好本职的工作,提升企业整体素质服务质量。服务企业的管理者必须认识到服务质量和顾客是企业生存、发展的基础,是企业利润的来源。了解消费者不满和投诉对管理者来说并不是一件坏事,只有消费者不满和投诉才能发现企业内部所存在的服务质量问题。顾客对一个企业的了解是逐步是进行的,顾客与企业的深层沟通是建立在顾客不满的基础上的,恰当的处理顾客的不满意对管理者发现和解决问题更加有利,以及对强化顾客对企业的忠诚度也有很大帮助。 3.3提升员工素质、实现规模化管理 对企业而言高素质的优秀员工是企业核心竞争力的关键。实现员工规模化的管理具有极为重要的意义。企业需要塑造专业化、高标准的服务人员队伍,这就离不开对服务人员进行系统的培训。针对处在不同岗位的员工,其素质提升的重点也不一样。一线服务人员侧重服务技巧,二线员工侧重企业经营管理理念。通过提高整体服务人员的素质,能够更好的取得客户满意度和客户忠诚度。 3.4建立顾客反馈信息平台 企业在服务营销中有个非常主要的环节就是解决客户的投诉的问题,它可以制约客户对服务的满意程度。首先,要有良好的服务质量,建立客户投诉渠道,保证客户投诉渠道,方便客户投诉;其次,及时的,友好的,为客户提供快捷的处理方法,并为存在的问题说明缘由;最终,针对存在问题的服务和消费者的满意程度制定方案避免降低消费者的满意度。同时,在整个过程中,保证企业对消费者的尊重和谅解是非常重要的,它可以使得消费者忠诚于企业并长期信赖。 4结束语 总之,在服务营销中,服务质量与顾客满意有着密切的关系。作为第三产业的服务业来说虽然服务营销中还存在许多服务质量方面的问题和不足,但是服务行业正在蓬勃的兴起呈较快的发展趋势。二十一世纪的服务行业在国民生产总值中的奉献将愈来愈明显,对服务营销的探讨也将成为这个世纪服务营销范畴的潮流。服务质量也得到较高的重视,企业也都在想方设法的改善服务质量,提高服务质量。 作者:何恒;万启生 单位:广西科技大学管理学院 服务质量管理论文:基层机关科技服务质量管理 摘要:随着信息技术的迅速发展和互联网技术的广泛应用,基层企事业单位机关科技建设取得了较大的成绩,也基本实现了各种业务的信息化。但是,随着大数据集中的推进,基层机关单位科技部门工作的重心、职责、发展都发生了变化。本文首先阐述了基层企事业机关单位科技服务面临的新形势,以及科技服务中遇到的问题,然后从强化内部管理、完善硬件改造、整合科技资源以及重视科技创新等几个方面论述提升科技服务的新思路。 关键词:科技服务;基层机关;工作效能 随着信息技术的迅速发展及计算机和互联网的广泛应用,基层机关单位科技和信息化建设取得了较大的成绩,构建了高效、安全、规范的科技服务体系,各种业务处理基本实现了电子化、信息化。随着各种信息系统的成功上线,基层单位核心数据逐步集中到省级或全国级机构,这对基层机关单位科技部门工作的重心产生了影响。基层机关单位如何适应新形势、提高科技服务水平是每一个科技工作者需要思考的问题。 一、科技服务面临的新形势 (一)管理与服务须跟上新形势 基础机关单位一般都存在科技管理不够规范、系统性差、联动性差、分工不明确、配套机制未形成、科技服务水平还不适应要求等问题,并且伴随着技术风险,管理与服务须跟上新形势。 (二)信息化水平须跟上新需求 各个单位都在努力提升自已的核心竞争力,尤其是运用信息化来提高管理能力和服务水平。近年来,随着云计算和大数据的应用,各省级以上单位均开始对本行业的数据进行规划、整合和集中,这就要求基层机关单位要从基础设施、应用系统和安全保障建设方面尽快采取措施适应新的发展要求。 (三)科技日常工作面临新变化 一是系统维护重心的转移。随着数据大集中,基层机关部门工作重心也随之发生了变化,原来以核心业务系统维护为中心转变为以信息安全管理和网络系统运维监控为中心。二是网络安全的风险增多。内部网的任何一台计算机出现问题,都有可能影响网络中其他计算机,而且病毒、入侵等风险也在加大。三是科技服务时效性的加强。新变化要求科技部门提供更加快捷、高效、安全的技术服务。四是软件开发的种类减少。随着上级单位重要业务系统的数据集中,针对各类创新性软件也提出了统一软件开发规范。基层机关单位开发大规模推广应用的软件项目明显减少,且主要集中在一些简单的部门特色应用软件和网站建设上。 二、科技服务存在的问题与不足 (一)业务和科技沟通不足 一是技术人员培训不到位。在基层机关单位许多新业务系统上线、升级培训只要求业务人员参加,而业务人员在培训时对技术问题难以掌握,向技术人员介绍系统的相关信息不到位,技术人员只能凭借经验进行维护,效果和效率都难以保证。二是业务、科技知识融合难。虽然各类业务与信息技术关系越来越密切,但是业务人员不懂技术和技术人员对业务的不精通造成了一些系统简单的问题,双方需要反复交流、测试才能解决。 (二)重技术轻管理 许多基层机关单位简单地认为科技服务就是建机房、买设备和维修,实际上做好科技服务工作包含多方面的内容,有战略规划、评价体系、管理制度、安全管理,以及培训等。传统的重技术、重投入而轻管理的观念将得不到理想的工作效果。 (三)技术人员存在边缘化的问题 当前各单位的核心业务系统的研发都是由其上级单位负责或者直接外包研发,基层机关技术人员更多是充当系统维护人员,软件创新处于停滞状态,工作中难找到成就感。而工作本身对技术人员要求高,同时科技知识更新快和继续教育支出较大,技术人员须处于不断“充电”状态,但在机关单位待遇、福利对技术人员没有倾斜,致使许多基层技术人员都更希望到其他部门发展甚至跳槽。 (四)信息安全方面的不足 一是信息安全观念意识未深入人心,信息安全培训不到位。二是网络基础安全存在认知和投资上的偏差,误认为信息安全就是网络安全,重视硬件性投资而忽视软件性投资。三是应用系统安全薄弱。上线的系统一般都未经过安全部门的严格评测,安全性不高,易受到入侵和攻击。 三、提升科技服务保障机关工作效能的新思路 (一)强化内部管理,保障服务质量 一是加强科技制度建设,强化科技部门内部管理。建立和完善相关的制度、措施,并认真执行落实,加大检查力度,建立相应的奖惩机制。对于那些制度落实不到位、检查工作走过场等情况给予处罚,对于那些重视制度建设并认真落实的予以奖励。二是建立计算机网络信息安全管理工作体系。落实“一把手”负总责下的逐级分工负责制和安全责任追究制度,明确基层机关单位计算机网络信息安全管理人员及职责,并与相关部门、下属单位签订安全责任状;建立应急管理制度,完善应急处理流程;联合审计、保密等部门定期开展计算机安全检查,不定期对网络安全、业务系统运行情况和重要业务数据备份等开展检查、验证。三是规范计算机运维管理。严格维护流程,做到重要网络、系统运维时责任人申报制和负责人审批制,并做好相关档案记录的填写;对重要系统口令,实行定期修改,口令封存统一入保险柜的保管方式;严格互联网手续,禁止将机关涉密信息上传至互联网。四是提高效率,优化服务。科技部门要调整工作思路,变被动为主动,“走出去”与其他部门沟通,提高服务效率。强化科技人员的分工,要求科技人员定期与对口服务的部门沟通联系,一方面能提高科技人员业务知识水平和科技服务质量,另一方面,派科技人员去相关部门学习,有利于科技人员在业务科室以科技的观点去发现问题、解决问题。五是加强技术培训力度。加大技术培训力度,制定长远学习规划,经常性地组织机关相关人员学习新技术,定期或不定期将机关部门计算机安全管理员进行培训,并开展计算机安全知识竞赛等活动,加强技术交流,全面提高其业务水平。 (二)完善件改造,增强服务实力 一是强化核心机房建设。核心机房建设时,确立安全、经济、实用的建设原则,确保网络和电子化设备的正常运行,合理规划楼宇线路,提升机房UPS供电容量,建立完善的环境监控体系,防雷、消防、安全防范措施都能符合相关要求。二是强化配套设施建设。增加信息化设备的投入,对于重要的业务系统使用较为先进的服务器,引入虚拟化和云计算,进一步提升系统和数据的安全;对于用户使用的信息化设备,严格实行定期报废制,将运行速度慢、影响工作的计算机及时进行淘汰;建立软件资产管理制度,实现机关软件正版化。 (三)整合科技资源,提升服务水平 一是整合人力资源。随着信息化要求的不断提高和基层机关单位科技人员少,电子设备多、应用系统多、服务对象多的问题普遍存在,靠专业科技人员来为机关单位提供科技服务和保障显得力不从心,甚至顾此失彼。同时,随着计算机等技术的普及和应用形成了一批计算机基础好、应用能力强的准科技人员。因此,通过对本单位的人力资源整合,构建以专职科技人员为核心、部门计算机安全员为协管、计算机兴趣爱好者为补充的“大科技”服务体系,可以有效解决科技人员资源紧缺的矛盾,提高基层机关单位全员计算机应用水平和独立解决计算机应用问题的能力。二是整合数据资源。数据对于每一个机关单位来说,都是进行政策制定、分析研究的基础,建议进一步推动系统数据的集中和整合,改变原有的各类信息系统过于分散、自成体系、相互独立等问题。对各个部门独立的系统进行整理,构建一个大数据应用平台。三是合理配备。充实科技队伍,优先将工作责任心强、业务素质高的人员充实到科技队伍中。同时围绕科技工作重心,抓好科技工作的外延,让科技人员以各种形式“走出去”,开拓科技工作的视野,促进科技工作的发展。 (四)重视技创新,提升服务手段 一是重视科技工作认识上的创新。提高对科技工作的认识,是做好科技工作的前提。随着信息技术的发展,科技广泛地渗透到各项业务、各个环节中,科技工作成为基层企事业机关单位的一项具有服务、支撑、保障作用的基础性工作。要树立科技服务是业务发展的基础、科技管理是业务发展的保障、科技创新是业务发展的动力的理念。二是重视科技管理模式的创新。以人为本,加强科技队伍建设,基层机关单位要适应信息化的高速发展,就必须培养和引进一批具有相关专业能力的管理人才,投入必要的人力、物力、财力,加大信息技术人才培养力度。优化现有科技人员的年龄、知识结构,为其提供更新知识和强化知识的机会,尊重科技人员,激发他们的工作热情,促使其不断提高,不断创新,成为既懂科技又精通业务的新型复合人才。 作者:陈伟 单位:中国人民银行新余市中心支行 服务质量管理论文:优质护理服务质量管理探究 摘要:目的:探究基础护理流程优化对ICU优质护理服务质量的影响。方法:完善和优化基础护理流程,强调基础护理的重要性,转变护士对基础护理的重视程度,加强基础护理流程的培训,分别抽取基础护理流程优化前后的ICU危重患者抢救成功率、医院感染发生率及患者满意度进行比较。结果:优化前ICU危重症患者抢救成功率为84.18%,医院感染发生率为21.25%,患者及家属满意度为92.50%;优化后ICU危重症患者抢救成功率为91.41%,医院感染发生率为11.21%,患者及家属满意度为97.78%。两组各项数据比较有显著差异(P<0.05)。结论:优化基础护理流程,能够有效改善ICU优质护理服务质量,提高ICU危重症患者的抢救成功率,降低了医院感染发生率,改善了患者的护理满意度。 关键词:重症监护室;基础护理;流程;护理服务质量 为了响应卫生部关于“优质护理服务示范工程”的号召,温州医科大学附属第二医院自2011年起开始创建优质护理工程,从多方面入手实现了护理质量的提高。对于重症监护室(IntensiveCareUnit,ICU)而言,由于收治患者特殊,护理工作量大,突发事件多,改善基础护理服务质量是实现优质护理服务的第一步。就优化基础护理流程对ICU优质护理服务质量的影响,进行了研究分析。 1资料与方法 1.1一般资料 温州医科大学附属第二医院ICU病房共有21张床位,护理人员54名,年龄为22~46岁,平均年龄为(29.20±4.60)岁;大专9名,本科45名;护士13名,护师30名,主管护师10名,副主任护师1名。 1.2基础护理流程优化方法 (1)强化ICU护士的基础护理意识:基础护理是整个护理工作的主干部分,做好基础护理服务是实现优质护理服务的大前提。要求全科护士包括工勤人员都必须重视基础护理,开展以基础护理为主体的学术讲座,对全体护士进行职业道德教育,集体学习卫生部的相关文件精神,明确护理对象及护理目标,充分考虑患者的需求,实现以患者为中心的优质护理服务思想。基础护理是确保患者诊疗质量的重要基础,也是护士观察病情的良好途径,在基础护理过程中护士能够与患者建立良好的关系,加强护患之间的沟通交流,且护士能够通过基础护理来体现对患者的关怀和重视,体现人文精神。基础护理质量直接影响着整体护理工作质量,要求护士学会换位思考,充分体会患者的痛苦,理解患者的需求,明白基础护理的重要性。 (2)优化排班流程:合理的排班能够为护士提供充足的休息时间,又能确保工作质量。ICU班次调整要充分考虑患者的情况,围绕患者生理、心理等多方面的需求,给予充足的护理服务。以往的排班安排中,存在大夜班护士工作量大、休息时间少、体力消耗巨大的情况,这导致护士很难有充足精力来保质保量的做好基础服务,而基础护理不到位则会直接导致患者、家属的不满,进而引发纠纷,在调查中ICU护士也充分反应了排班不合理的情况,因此针对排班情况进行了优化。首先将晨间护理由以往的大夜班护士负责改为了大夜班护士和白班护士共同负责,减轻了大夜班护士的工作量,其次将白班工作时间提前半小时,确保白班护士能够及时参与到晨间护理中来,大夜班护士和白班护士的共同执行也确保了基础护理能够进行双人查对,避免了护理差错的发生。其次,在排班的具体安排中,采用护理活动评分量表对护士的工作能力进行了充分的评估,确保各个班次都能够实现高年资、低年资护士的有机结合,实现能力互补,既克服了人力不足的问题,又确保了基础护理质量。 (3)优化工作流程:要求以往各班次的护士根据自身工作内容,对原有工作流程进行总结,分析并提出原有流程中存在的问题,由管理层进行审核,重新完善和优化工作流程。在流程初步设计完成后,在全体护理会议上进行讨论,集思广益进行修改,初步拟定完成后在临床试用一个月,对存在的问题进行收集,进一步调整流程,最终制定成册,要求所有ICU护士都必须严格按照工作流程来执行,尤其对于新护士要强调工作流程的重要性。如ICU组长工作流程:①查阅ICU护理记录及患者情况。②根据患者病情及本小组护士的工作能力进行本次工作分配。③认真听取交接班记录并提出指导意见。④进行床头交接,了解夜间患者的情况,检查患者的皮肤、体位及各类管道。⑤和夜班护士共同协助患者进行床上擦浴,并整理好床单元。⑥更换氧气湿化瓶,需要雾化治疗的患者配置雾化液。⑦遵医嘱进行气压治疗和多频振动治疗。⑧协助白班护士工作,对工作中存在的问题提出指导建议。⑨进行转科患者及外出检查患者的安排。⑩协助办公及治疗护士工作。瑏瑡检查治疗车内药械并补充。除此之外,还要强调每周的工作重点,例如周一整理病房、周二检查管道标识等。 (4)加强各级人员培训:在强调基础护理的基础上,要组织全体护士进行基础护理流程的培训,确保所有护士都能熟练掌握基础护理流程。做好新护士的入科培训工作,将基础护理流程作为重点内容进行强调,确保每个新护士在上岗前都能认识到基础护理工作的重要性,树立良好的护理意识,在入科后由带教老师负责进行流程的说明和指导,确保在上岗前能够熟练按照流程进行护理。每个护理班组要安排资深护师负责指导工作,确保护理操作的安全性。护士长要发挥带头作用,积极参与基础护理工作,以言传身教的形式感染和激励护士,提高护士对基础护理的热情和动力。定期进行阶段总结,分析该阶段中基础护理工作存在的问题,对优秀的护士提出表扬,进一步激发护士对基础护理工作的热情。 1.3评价方法 分别抽取基础护理流程优化前后的ICU危重患者抢救成功率、医院感染发生率及患者满意度进行比较。 1.4统计学方法 采用SPSS20.0进行数据处理,计数资料比较用卡方检验,P<0.05为比较具有统计学意义。 2结果 结果显示,优化前ICU危重症患者抢救成功率为84.18%,医院感染发生率为21.25%,患者及家属满意度为92.50%。优化后ICU危重症患者抢救成功率为91.41%,医院感染发生率为11.21%,患者及家属满意度为97.78%。两组数据比较均有显著差异(P<0.05)。 3讨论 3.1提高护理服务质量的基础 基础护理是护理工作的重要组成部分,通过基础护理流程的优化,护士的专业能力得以体现,能够更好的服务患者,科学的工作流程能够有效提高护理效率,减少护理差错。通过基础护理流程的优化,强化了护士对基础护理的重视,同时也加强了护士对患者病情的观察,确保护士能够第一时间掌握患者的病情变化,从而做出应对措施。 3.2减少了医院感染发生率 基础护理流程的优化有效避免了护理操作的随意性和盲目性,提高了工作质量和工作效率,确保了无菌操作规程、消毒隔离制度的研制执行,避免了患者交叉感染,从而控制了医院感染的发生。 3.3改善了患者及家属的护理满意度 患者满意度是对护理工作最客观的评价,患者的护理满意度往往代表了护理工作质量的优劣。通过基础护理流程的优化,护理工作质量显著提高,大夜班护士的工作量减少,有更多的精力投入到患者的护理服务中,双人查对的制度也体现了对患者安全的重视,获得了患者的认可。 4结语 优化基础护理流程,能够有效改善ICU优质护理服务质量,提高了ICU危重症患者的抢救成功率,降低了医院感染发生率,改善了患者的护理满意度。 作者:郑晓倩;郑海燕;周相莲 单位:温州医科大学附属第二医院 服务质量管理论文:加油站服务质量管理研究 摘要:2001年中国加入WTO,中国根据相关承诺成品油零售市场对外全面开放,众多外资石油企业借机进入中国市场。由于政策限制,外企不得不采取与中方公司合资的方式来经营。面对外资加油站的强势来袭,国内各大石油公司也开始不断完善和优化对加油站的管理。外资加油站在国外长期发展积累的丰富经验以及体贴到位的服务对国内加油站构成了严峻威胁和挑战。以延长壳牌及为例,其以油品零售经营为主要业务,在进入中国市场后发展迅速。其在服务质量管理方面的完整体系和科学的服务规范,对于提升其顾客满意度和品牌形象有着重要意义,也是其发展迅速的重要影响因素。通过进行延长壳牌加油站服务质量管理体系的研究,研究成果对国内加油站行业服务质量的提升有一定的参考价值。 关键词:延长壳牌;加油站;服务质量管理;PMTDR 一、引言 自100多年前雪佛龙公司建成世界上第一座加油站以来,加油站已遍布全球且不断优化升级,成为一个非常成熟的行业。在此过程中,汽车工业的讯速发展以及顾客对便利性的追求是推动行业变革的主要动力。近年来,欧美等发达国家的加油站行业技术设备升级加快,逐步实现精细化管理,且随着便利店、超市运营商的加入,市场竞争更趋激烈,推动加油站行业不断发展。我国加油站建设起步相对较晚,近年来应社会发展的需要,加油站建设及管理都在逐步改善。面对全球经济一体化趋势,国内加油站虽已经过多年市场锤炼,具备一定市场竞争力,但与外国能源巨头在品牌影响力、经营管理水平、市场化运作等方面仍然存在很大差异。对国内加油站而言,借鉴发达国家加油站的发展经验,不断学习和创新从而提升加油站服务质量管理水平,具有较大的必要性和紧迫性。 二、国内外同类问题研究现状 从众多大公司发展来看,把控制终端销售作为重要的竞争手段,形成具有特色鲜明的服务质量管理模式,对企业的竞争力具有重要影响。国内外学者针对各公司的情况,在加油站服务质量管理方面做了较多研究。印度尼西亚的Pertamina油气公司一直致力于加油站服务质量管理的提升。其从油气计价和油气质量到具体的加油服务,都力求达到顾客的满意。该公司在2008年实行了PastiPs[1]改革项目,在加油站卫生、视觉形象和文明礼仪等方面都力求达到一个全新高度。Wahid建立了加油站便利店的顾客忠诚度分析模型,模型基于Bloemer和Ruyter所建立的便利店分析模型。该研究收集了Penang岛加油站的大量数据,建立五个基本假设进行试验研究,旨在分析便利店品牌、团队形象与顾客满意度间所存在的联系。罗洪群等针对四川加油站多元化经营现状,对该省加油站的多元化经营进行探讨,提出了符合该省加油站特色多元化经营的具体建议。中石化江苏石油分公司总经理吕建华指出加油站要树立顾客满意的战略思想,以顾客为中心,尽量提高顾客对服务的满意度,以增强自身的竞争力。黄其虎提出来了与大客户建立忠诚伙伴关系和改进当前加油站大客户管理与开发的措施。薛峰[7]分析了通过对加油站客户关系管理、品牌服务管理、服务创新、服务保证、企业文化创新、员工激励等因素。贾淑霞以顾客感知服务质量为核心,建立加油站顾客感知服务质量的评价模型并深入分析了服务质量的各种影响因素。 三、加油站服务质量管理的相关概念 服务质量是指服务能够满足规定和潜在需求的特征和特性的总和,是指服务工作能够满足被服务者需求的程度。服务质量应被消费者所识别,消费者认可才是质量,它是顾客感知服务的关键。它既由技术质量、职能质量、形象质量和真实瞬间构成,也由感知质量与预期质量的差距所体现。其特征主要包括:功能性、经济性、安全性、时间性、舒适性、文明性。服务质量的评估是企业对服务质量感知的调研、测定和认识。根据其内涵及特点,优质服务应满足以下条件:规范化和技能化、态度和行为、可亲近程度和灵活性、可靠性和忠诚度、自我修复、名誉和可信度。服务质量管理评价主要方法:统计调查法、分层法、因果分析图法、相关图等,而被广泛接受和采用的是SERVQUAL法。SERVQUAL理论是依据全面质量管理理论在服务行业中提出的一种服务质量评价体系,其理论核心是服务质量差距模型]。 四、延长壳牌加油站服务质量管理的流程延长 壳牌加油站服务质量管理体系为PMTDR(Peoplemakethedifferencereal),其意义在于为了区分与竞争对手的不同,壳牌想在服务上与众不同,并希望体现在每个国家每个油站,每一天为每一个顾客提供高质量燃油和高品质与众不同的服务。其运作流程为: 1.建团队。延长壳牌加油站良好的团队建设依托其运营商人员管理手册,该手册包括招聘、入职介绍、薪资、培训与发展、绩效管理、工作氛围、奖励和认可、沟通及标准八个部分。通过对运营商人员管理手册的学习,员工们能加深对延长壳牌加油站的运营制度及文化的了解,降低员工工作失误率与事故率,提高员工的工作效率和效果。营运商人员管理手册可以给油站带来有效的人员管理,而有效的人员管理会鼓舞士气和提高员工的满意度。 2.练技能。练技能包括服务技巧的辅导和训练。简单、标准化的辅导是针对普通员工而设计的。当油站能正确、持续地执行标准服务流程后,可以进行“高级销售课程”的辅导,帮助加油站增加差异化燃油销售量,通过润滑油和便利店商品标准陈列技巧的训练,以此增强顾对油站的感知和理解,提高顾客的忠诚度。加油员在服务进行之前通过简单、标准的培训做好相关知识的培训,并且在工作中用实际行动切实执行,注意每一个微小的细节,这样才能为油站留住更多的顾客。当然技能培训项目还有很多,如TM(区域经理)发展与评估、零售即细节、零售顾客承诺、零售商的入职和培训、TM的入职和培训。服务技巧的辅导和训练使得服务过程更加简洁和明确。 3.比业绩。油站承诺要为顾客提供最好的服务,那么我们就需要去衡量我们是否真正做到实现我们的顾客承诺。如:清洁的油站、持续友好的服务、微笑的员工等。通过服务质量评估,才能找到差距,进而提升服务水平。对业绩进行评估的工具包括油站导航器(Navigator)、神秘访客(Mysterymotoristprogram-MMP)、VISA(Visualimagestandardaudit)、RFC(readyforcustomer)、TMSR(territorysitereview)。 4.庆成功。一个良好的团队,离不开激励,适时奖励和认可让员工以更好的工作表现来获得顾客满意的微笑,切实做到——微笑的顾客,每个油站,每天,每个访问。用统一的考核指标考核延长壳牌每一个油站,认同从油站员工、运营商及区域经理、运营经理各个层面的卓越表现。 五、延长壳牌加油站服务质量管理优、劣势分析 1.延长壳牌加油站服务质量管理优势。 1.1连锁经营,统一管理。延长壳牌作为中外合资企业,沿用了壳牌先进的经营管理理念,是国内较早开始使用连锁经营的油品零售公司之一。延长壳牌的连锁经营采用统一采购、统一配送、统一企业形象、统一服务规范、统一广告宣传、统一价格、统一核算,并由合理的组织机构进行组织,长期的运营建立起了一个高效运转指挥灵活的经营架构。高度统一的服务规范、油站形象让顾客走到任何一个延长壳牌的加油站都会有熟悉、信赖的感觉,也从一定层度上提升了顾客心目中的企业形象。 1.2优质燃油。壳牌领先的研究中心遍布全球各地,将知识、专业技术以及创新结合在一起,创造出能够为顾客增加真正价值的解决方案。对最新技术进行投入意味着壳牌是第一家将能够提供卓越保护和高效的产品和服务推入市场的公司。延长壳牌各大油站的燃油供应,是由公司特定的油品供应商提供,延长壳牌加油站提供的燃油添加了壳牌独有的清洁剂。该添加剂是由全球最大的添加剂生产厂商巴斯夫供应的NEMO6122型汽油添加剂,它是针对中国油品的特点生产的。优质燃油满足油站顾客对于加油站最基本需求,优质的燃油供给是保证顾客满意度的基础。 1.3入乡随俗的顾客体验。因为人工成本比较低和文化的原因,绝大多数我国的消费者更愿意接受人工服务,而不是自助式的服务。壳牌比较强调客户体验。通过调研发现,一般来说,客户的加油站体验并不很愉快。因为,客户进加油站是不得已,他的行程因此被打断,即使加油站内提供休息设施,他的心情也很焦虑。在这样的情况下,延长壳牌的加油站希望把客户的体验变得尽可能正面和舒适。延长壳牌的加油站标准设计共有大约20多个客户服务点,比如,一辆车从高速路驶入加油站,就需要为客户设计一个舒适的拐入角度,然后他不需要左寻右找,就能准确驶入空的加油岛,要尽可能缩短客户的停留时间。这些都是在硬件设计上得到注意的服务点。 1.4科学、完备、严格的服务管理体系。在延长壳牌加油站的管理体系及考评规范中,都充分利用了先进服务管理方法,如SERVQUL。为了使员工能够掌握壳牌加油站的文化,保证壳牌的加油站服务水平,壳牌会将新入职的员工,派到壳牌的零售学院,进行标准的服务培训。壳牌加油站的服务有一套全球统一的服务标准,该标准的核心就是要对每项服务内容进行量化打分,以求做到客户最有可能接触的每一个服务点,硬件设施功能化,软件服务贴心化,客户体验便捷化。为了进一步改进其服务,壳牌邀请的专业公司会在特定时间段派出神秘访客,到壳牌的加油站进行体验打分,比如服务人员的微笑是否真诚。壳牌自己的管理人员也会对服务人员的服务进行打分。公司管理者还会走访竞争对手的客户、壳牌的客户,来分析对比壳牌的服务水平。 2.延长壳牌加油站服务质量管理劣势。 2.1服务太过于机械,不够有亲和力。延长壳牌拥有一套从前庭到便利店,乃至整个油站服务完备的服务流程,每一位员工都是经过严格的培训然后上岗的。因此在油站里短短的服务过程中,员工会严格按照服务流程执行,“四说四做”、“三说三做”的服务标准来执行,内容反复,比较机械,对于经常光顾的客人,会显得反感,没有耐心。 2.2神秘访客检查结果难易度量。在延长壳牌加油站神秘顾客检查表中,有部分条款完全是靠检查者主观评价,由于检查者的年龄、价值观等的差异,所代表的顾客群体会有差异,因此导致最后评价结果产生差异。而且神秘顾客的访问具有瞬时性,仅能代表访问的那一刻的服务状况,而不是整个月或长期状况。 2.3员工的执行力。延长壳牌加油站拥有完备的服务流程和服务质量管理体系,但是这些对于下层的加油员、收银员等除了需要将这些流程熟记于心之外,还需要切实地加以执行。延长壳牌加油站底层员工工作时间比较长,而且工作内容反复,枯燥,这些因素很大程度上会影响员工服务过程中的执行能力。 六、结语 服务质量的好坏取决于员工的工作技能、工作态度、工作执行力,服务质量的评价具有主观性和不可控性,由于时间、顾客主体、天气等差异会使得顾客对服务的感知有所不同。因此,对于服务质量的评价会有一定难度。延长壳牌经过长期的试验研究,借鉴壳牌先进的服务质量评价方法,结合我国国情,拥有包括神秘顾客、VISA等全面、准确地考评体系。对于员工的服务,进行全面地评价,同时通过奖励与惩罚督促员工提升服务水平。 作者:刘利1余晓钟1杨林1.2 单位:1.西南石油大学经济管理学院2.陕西延长石油国际勘探开发工程有限公司 服务质量管理论文:餐饮服务质量管理探讨 【摘要】随着国家对餐饮业政策的调整、反腐倡廉力度的加大以及人们消费习惯的改变,以各种星级酒店为首的餐饮市场受到很大冲击。要想在竞争激烈的同行中获得竞争优势,提高餐饮服务质量及顾客满意度成为了各酒店的首要任务。而要想全面有效地提高餐饮服务质量,建立学习型组织,培养创新型员工,推动酒店餐饮服务质量的提高,实现酒店餐饮企业的可持续发展势在必行。 【关键词】学习型组织;酒店;服务质量管理 伴随商品生产和商品交换的发展,为规范人们对餐饮、住宿等方面的需求,出现了饭店、酒店等服务行业。餐饮业作为吃、穿、住、用、行五大要素之首,成为关系国计民生的基础行业,在国家政策的大力支持下呈现一片繁荣景象。而酒店是集餐饮、住宿及娱乐等活动为一体的高档场所,是此类活动得以进行的空间载体,酒店员工则是其成功实施的“软”载体。员工的态度和工作满意度直接影响顾客消费满意度和对企业的忠诚度,从而影响企业经济效益和利润率。2013年,仅河北省有关餐饮、住宿类服务的投诉同比分别增长180%、60.86%,成为消费者投诉的一个热点问题。尽管投诉多涉及酒店设施设备的不合理,但在注重享受资料消费的现代社会,优质的无形服务质量日益成为消费者的消费追求。面对这些问题,学习型组织的优势就明显体现出来,逐渐成为各大企业学习的重点。 一、文献综述 20世纪70年代,阿吉瑞斯和舍恩提出了学习型组织的概念,并于1977年在《组织中的双环学习》一书中首次提出“组织学习”的概念,且在《组织学习:一种透视理论》中详细并正式定义了“组织学习”。此后,学习型组织经过不断的发展和完善。1990年,彼得•圣吉在《第五项修练》一书中提出此观念,认为企业应建立学习型组织,前提则是企业组织结构需力求简化、扁平化和灵活性较强。与此同时,企业的所有员工乃至整个企业应始终保持良好的学习习惯,不断自我组织并进行再造,从而维持竞争力。其目的在于让企业在面对瞬息万变和激烈竞争的市场环境时,能灵活应对,无损失或尽可能将损失降低至最小,最大限度地维护组织利益。国内学者对学习型组织的研究起步较晚,但我国学者对学习型组织的探讨仍取得了丰富的研究成果。冯奎提出学习型组织即充分发挥各员工的创造性,以营造一种组织学习气氛,使个体价值得到体现,从而大幅度提高组织绩效。 陈国权、杨硕英提出学习型组织是一种比较适合人性的组织模式,由优秀团队组成社群,其有崇高而正确的信念、使命与核心价值,具有强劲生命力和梦想实现的共同力量,不断进行创造从而持续蜕变,充分发挥自身潜能以创造超乎寻常的成功,从而在真正的学习过程中体悟工作的意义,追求心灵的成长与自我实现。刘晓明等认为几乎任何组织都会学习,无论其有意或无意;学习型组织是指那些有意识地激励组织学习,使自己的学习能力不断增强的组织;学习型组织区别于一般组织的关键在于“学习”的内涵,此内涵包括全员学习、全程学习及团队学习三层含义。综上可知,国内外学者对学习型组织的概念界定方面的研究大致可以分为两类:一类将学习型组织看作一种新型组织架构模式,从分析组织中的学习入手,主要强调这种组织区别于传统组织的特点;另一类则把学习看作是战略过程模式,从对战略变革重点的历史演变分析入手,着重强调学习型组织作为一种新的战略变革模式的优越性。 二、酒店餐饮服务质量现状和问题 (一)酒店餐饮服务质量现状 伴随着我国经济的深化发展,餐饮业收入持续20年以20%左右的速度增长,成为与人们日常生活息息相关的重要行业和商贸领域的活跃行业。但自2012年开始,我国餐饮市场的发展开始走下坡路,最终创下13.6%的最低增幅水平。2013年第一季度相较于2012年下降了37.6%,出现了中国餐饮业改革开放以来的首次负增长。2014年餐饮业将面临比2013年更为复杂的市场环境。 (二)酒店餐饮服务质量存在的问题 1、员工离职率高 研究证实,员工流动率的高低直接反映了员工工作满意度的高低,并直接关系到酒店服务质量及经济效益的好坏。尤其是员工考虑离开酒店但还未作出决定的那段时间,工作热情较低,对客服务的专业化程度偏低。当这些员工离职后,酒店又需耗费大量时间成本和精力成本招募和培训新员工。“招新等待”期间酒店餐饮部会经常出现人手不足的问题,以致于顾客需求难以及时满足。此外,新员工正式上岗后还需要一段时间适应酒店环境,协调与老员工的关系,了解业务技能和顾客需求。从外行到转变为正式员工期间,顾客投诉事件也会随之呈递增趋势。 2、餐饮服务人员的“机械化”服务意识 酒店员工通道和工作间随处可见“抽象化”的员工规章制度和岗位职责,对新进员工,培训人员只是照本宣科,结果员工无法真正理解具体工作任务和职责。根据模糊的员工岗位职责和服务流程,再结合生活经验和自己的理解,每位员工便形成了独具特色的“机器式”服务流程。尽管顾客所提要求皆可及时得到满足,但在顾客享受服务的过程中缺少个性化服务、“提前”服务。服务流程有如工厂生产线,从加入原材料到产品成形入库,个中环节虽无一缺漏,但索然无味。客人无法产生宾至如归的感觉,使顾客无形之中感到付出和收获不对等,更无满足感可言。 3、传统的“请示”制度 现今仍有许多企业高层倾向于采取集权制,换言之组织一切事务决定权大多或全部集中于上级领导,下级员工处于被动接受地位,凡事都依据上级命令或秉承上级指示办理,是一种只有执行权而无决策权的领导体制。然对基层服务人员而言,工作内容复杂多变,需要员工具有良好的应变能力和自主管理能力。而集权制的出现大大降低了基层服务员的服务灵活性,即使琐事也须先请示后行动,员工如提线木偶一般受控于上级。可想而知,对于顾客的特殊要求或服务范围以外的要求,服务的及时性相对较差。 三、原因解析 (一)缺乏人性化 餐饮服务人员是酒店中最底层的一线岗位,员工的个人形象直接代表酒店的整体形象,故而酒店服务员大多为女性。由于餐饮部的性质特殊,员工工作时间波动幅度较大,辛苦程度也绝非其他部门员工可接受。工作时间、工作量与薪酬三者之间无法对等,员工生理需求得不到有效满足,工作满意度较低。此外,酒店服务员工作的辛苦性导致员工流动率偏高,多数酒店都倾向于实行内部晋升机制。所谓的内部晋升机制即:公司通常都会选择给予为酒店工作3年及以上的员工或与之有关的亲朋好友以晋升机会。然而,餐饮服务人员中有很大比例都是在校实习生或兼职人员,工作稳定性较低,在酒店得到重用和升职的机会几乎很少。内部晋升机制虽提升了老员工的工作积极性,却严重打击了新员工的自信心,降低其工作积极性和热情。 (二)酒店部门间相互“隔离”,缺乏团队意识 多年来,内部协调性差一直是企业高管为之头疼的问题。由于酒店纵向层次过多,横向幅度偏大,多数酒店倾向于采用“链式”沟通法,即自上而下的单向沟通方式。各层、各部员工和管理者的工作环境相对封闭,信息交流大都仅限于部门或小团体内部。如,餐饮部服务人员频繁接触顾客,了解顾客内心对菜品和服务的需求,熟悉老顾客的口味、喜好。然而,由于部门间的“隔阂”和利益冲突,二线部门无法及时、准确了解顾客期望,为顾客配菜失当,更有甚者冲撞顾客禁忌,导致顾客对酒店服务质量的评价普遍偏低。 (三)上下级之间缺乏信任,导致理论与实践脱节 作为酒店最底层的服务人员,招聘要求相对较低。为保证员工工作的稳定性,酒店人力资源部大量招聘家庭主妇等文化素质和创新管理能力较低的普通人群充斥人数。管理人员长期处于领导地位,缺少与基层员工的交流沟通,对员工的熟悉程度仅限于名字或长相,对员工的了解也仅限于一纸简历。为保证服务质量,管理者对所有大小事务皆亲自决策。增加自身负担的同时也使员工工作缺乏灵活性,质疑自身工作能力,情绪低落。 四、建议 根据上述问题和原因分析结果可知,解决之道即建立学习型组织,进行人性化管理,提高员工工作积极性和归属感;适当下放权力,让员工有机会展现自身实力;加强组织内各部门员工之间的沟通,相互学习,营造一种全员学习的文化氛围,实现组织中知识的高度流动和共享等。最终,提高组织对外部动荡环境应对的灵活性、及时性。具体实施方案如下: (一)实行“人本管理” 首先,实行弹性工作制,规范员工上下班时间,量化每日工作任务,确保日事日毕、日清日高。其次,据各岗位的性质、职责、特点及对酒店的贡献来确定合理的薪酬,制定科学合理的薪酬体系。再者,为员工制定职业生涯发展规划,帮助员工实现自我人生价值,实现员工和酒店双赢。最后,应公平晋升,破格晋升,给予每位员工公平的竞争机会,避免“任人唯亲”的现象。在为管理层注入了“新鲜血液”的同时,还可提高员工的积极性,吸引外部有识之士加入酒店,为酒店的转型和长期发展奠定了坚实的基础。 (二)实行岗位互换,加强团队成员之间的沟通和交流 为克服员工因工作单一而产生的枯燥情绪,部门管理者之间可实行岗位互换制。对不同部门或同一部门不同分工的员工进行交叉培训,并不时进行工作轮换。丰富员工的工作经验,使员工产生新鲜感,增强员工的主动和规范服务意识。同时,借此机会加强员工间的沟通交流,增进员工的感情,构建和谐的人际关系,增强酒店的凝聚力,有利于各部门员工在未来工作中的合作。一线服务员了解顾客喜好和需求后,及时传递给厨师,为厨师提供创新灵感,丰富酒店的菜品种类,提高菜品质量,体现酒店的个性化服务。 (三)适当下放权力,注重理论与实践结合 权力下放,即根据绩效考核结果科学评估员工工作能力,对有能者下放部分决策权,为员工提供机遇和舞台,并给予员工充分的信任,确立员工在服务过程中的主导地位。打破酒店管理中“餐饮服务人员因地位等级低而受到轻视”的传统陋习,满足员工的自尊需求。从某种意义上说,此举既可使员工感受到组织领导对其工作能力的认同,增加员工对客服务的灵活性和应变性,减轻管理者的工作负担,使其集中精力制定部门发展战略,也可激发其他员工的进取心。 (四)服务流程规范化、具体化并不断创新 酒店管理者应不断完善酒店的服务流程并监督其实行过程,确保一线服务人员为顾客提供的服务到位。酒店餐饮服务流程可细化为:餐前服务,包括卫生清洁、站位迎客等;餐中服务,包括拉椅让座、开电视、倒茶水等;餐后服务,包括退酒水、核单、打单、送客等。及时为员工解答疑惑,帮助新员工尽早熟悉业务,鼓励员工提供建议或意见并及时采纳可行意见,不断创新服务流程。对新员工,除进行服务流程培训外,还应安排专业人员对其进行系统的实操培训,提升员工操作水平和业务技能。 五、结论 服务质量的管理是以人为中心的管理,服务质量的优劣很大程度上取决于一线员工的服务水平和工作态度。因此,酒店应建立学习型组织,注重团队之前的沟通及团队成员所学理论与实践的结合。坚持“人性化管理”,因人设岗,挖掘员工潜力;改变传统的用人态度,将每一位员工视为酒店的内部顾客,认真了解并满足员工不同层次的需求。此外,酒店还需要加强对员工的外语培训,培养复合型人才,实现员工自身价值,增强企业竞争力。然而,要真正实现服务质量上的突破,还应加强与同行业竞争者的交流与合作,优势互补,相互学习;甚至与国际接轨,借鉴国外竞争者的管理方法和成功经验,方可在国际竞争中赢得竞争优势。 作者:曾余 单位:广州大学工商管理学院 服务质量管理论文:供电企业电力营销服务质量管理体系的构建 摘要: 随着我国经济的不断发展,电力体制逐步深化改革,许多电力企业纷纷转变自身职能,积极优化电力营销服务,全心全意为电力用户提供更多优质电力服务,提高企业的市场竞争力。本文主要针对供电企业的电力营销服务内容,提出几点关于有效构建电力营销服务质量管理体系的对策。 关键词: 供电企业;电力营销;服务质量;管理体系 1引言 电力营销服务是指供电企业通过劳务形式向用电客户提供一系列具有价值的电力业务活动,此时供电企业除了要确保向用户提供安全合格的电能资源,还要向用户提供与电能相关的服务,就目前而言,供电企业电力营销服务内容主要包括有: 1.1电力营销售前服务 自改革开放以来,许多供电企业纷纷建立并迅速占领电力市场,电力行业的竞争日渐激烈。供电企业要想在短时间内吸引住客户的注意力,就必须做好电力营销的售前服务工作。电力营销售前服务是指发生在用户购买供电企业电力产品之前的服务,即指供电企业通过各种宣传方式,如广告、网络、报刊杂志等,来加强对电力产品的宣传力度,树立良好品牌形象;对于一些有电力需求的用户,积极解答用户的疑惑,为用户提供优质的电力营销售前服务。 1.2电力营销售中服务 电力营销售中服务是指用户在购买电力产品时,供电企业为用户提供便捷高效的服务流程、温馨舒适的营销环境,同时贴心解答用户心中疑惑,为用户提供更多优质帮助服务,从而在用户心中建立良好的服务形象,强化用户的电力营销服务感受,增强供电企业的市场竞争力。1.3电力营销售后服务售后服务是电力营销服务中的重要组成部分,当用户在供电公司购买电能后,电能使用过程中出现维修、养护、投诉等都是售后服务的主要内容,其核心是为用户的用电情况提供良好的跟着管理服务。为做好电力营销的售后服务工作,供电企业应设置专门的电力营销售后服务网点,对用户的用电情况进行定期调查,不断积累工作经验,切实改善电力营销服务质量。 2供电企业电力营销服务质量管理体系的构建策略 强化管理是提升服务质量的关键,供电企业要构建电力营销服务质量管理体系,就必须立足客户所需,切实做好全方位、全人员、全过程的服务质量强化管理,逐步提高企业的市场竞争力。供电企业构建电力营销服务质量管理体系的有效措施包括: 2.1转变电力营销理念,逐步提升服务水平 为更好地适应市场经济发展规律,供电企业管理者应积极转变电力营销服务理念,强化电力营销服务质量的管理,将电力营销优质服务作为企业管理的核心内容。首先,供电企业管理者要向电力营销人员灌输“情感营销”的理念,提高营销人员的服务意识,鼓励营销人员定期与客户进行沟通交流,要求营销人员与客户建立友好和谐的合作关系,积极发展长期大客户。其次,供电企业管理者要做好电力营销的信息化整体规划,提高电力营销工作效率,真正实现电力营销信息化管理。此外,供电企业管理者应立足于企业生产管理现状,建立明确的电力营销目标,不断完善电力营销服务工作的规章制度,逐步提升电力营销服务水平。 2.2改善服务管理模式,全面提高服务质量 优质产品是保证供电企业能持续稳定发展的关键,电力营销市场的竞争说到底始终是电力产品质量的竞争。供电企业要想在激烈的电力行业竞争中站稳阵脚,提高电力营销效率,就必须重视电力产品质量的提升。因此,供电企业应改善电力营销服务质量管理模式,树立“发电、配电、输电、供电”的全过程管理理念,确保电力资源能安全传输。另外,供电企业也要重视技术研发,鼓励技术人员充分利用现有的科技手段全面改善电力产品质量。最后,电力营销人员要及时与客户取得联系,了解客户真正的电力内心需求,为客户提供优质的电力营销服务。 2.3加强营销人员培训,优化电力营销服务 电力营销人员综合素质会直接影响电力营销服务质量,因此,供电企业必须应积极引进高素质的电力营销人员,同时加强对电力营销人员的技能培训,培养营销人员的营销服务质量管理意识,定期对营销人员进行专业技能培训,丰富营销人员的电力基础知识和营销技能,向其灌输企业文化,增强企业的凝聚力。在进行技能培训时,应突出重点内容,对于售后人员,要注重对其进行技术培训和服务意识培养,确保营销人员能及时解决客户用电过程中产生的各种问题;对于电力营销人员,要重视对其进行电力专业知识的培训,增强其的答疑解惑能力,有效提升电力营销售中服务工作效率。通过加大对企业人才的培训,积极提升企业人员的整体素质,切实提升电力营销服务质量管理质量。 2.4健全监督激励机制,增强企业竞争实力 为激励供电企业员工的工作积极性,必须逐步健全电力营销服务质量管理监督激励体制,落实工作责任,做到奖惩分明。同时,将电力营销服务质量和电力营销效率一同纳入到年度业绩考核内容,对于客户普遍反映服务质量好、工作认真负责、业绩好的营销人员,要对其予以物质和职位晋升等鼓励,在企业内部逐步形成良好的工作风气,为其他员工树立榜样。对于企业中具有良好创新能力的员工要给予适当的奖励,以作鼓励;对于一些服务态度较差、工作效率低的员工严厉惩处,绝不容忍,以示警戒。通过这样的监督激励机制,不仅能充分调动企业员工的工作积极性,在供电企业内部逐步形成一种争优创新的合作竞争工作氛围。 3结束语 作为我国经济发展的基础行业,电力行业的竞争日趋激烈,为促进自身的不断发展,供电企业必须积极转变职能,针对用户的真实需求逐步完善电力营销服务,制定科学合理的电力营销策略,同时加大对电力营销服务质量的管理力度,构建电力营销服务质量管理体系,增强供电企业的市场竞争力,保证供电企业能朝着可持续方向稳定发展。 作者:褚琪 单位:大连供电公司甘井子分中心
精准医学论文:“精准医学”引发全球关注 目前,生物医学研究与医疗实践已到了一个历史转折点,2015年,美国总统奥巴马在国情咨文演讲中推出“精准医学计划”(Precision Medicine Initiative),提议在2016财年中向该计划投入2.15亿美元,以推动个体化医疗的发展,其希望通过此项计划,引领一个新的医学时代。 当今,临床上用药几乎都是“一刀切”,由于个体差异,用同样的药,有的患者有效,有的患者则无效,而“精准医学”将帮助医生更好地了解病人病情的复杂成因,从而更准确地找出最有效的用药方案,这对于病人,对于国家都是有益的。因此,“精准医学”应当引起全球的关注,“精准医学”就是寻找病人的患病机制,实现个性化诊疗,“精准医学”将是未来医疗行业的发展方向。 我国需要“精准医学” 我国每年由药物引起的严重不良反应约有250万例,药物所致死亡约有20万例,2013年我国卫生总费用高达31868.95亿元,医保基金支出占卫生总费用的比重超过30%,其中医保支付药费超过5000亿元,因常规药品治疗的有效率不高,估计约有1000亿元药费是被浪费了。我国人口众多,国家还不富裕,尽早实现个性化治疗,可节约大量经费,帮助那些更需要帮助的人。“精准医学”在我国具有重大的社会经济学意义。 “精准医学”正遂步具备条件 随着分子生物医学的发展,通过大量人群的基因组、代谢组等组学数据(包括转录组、表观组、蛋白质组等数据),分析疾病表型特征,在了解疾病发生的分子机制的基础上发现诊疗的靶点,实现个性化精准诊疗,这在当今是越来越具备条件了。美国在2011年就发表了“迈向精准医疗”的报告,按疾病发生的分子机制,重新进行分类,在此基础上进行“对症用药”,把按基因匹配癌症疗法变得像输血匹配血型那样标准化,既简单又有效。我们需要精准医疗,它是以个体化医疗为基础,随着基因测序技术快速发展,以及生物信息与大数据的交叉应用而发展起来的一种崭新的医疗模式,它是一场医学革命。 未来的发展 我国科学家也早已重视“精准医学”,中科院于军在2013年发表了从基因组到精准医学的文章,我国已成立了基因组与精准医学检测技术北京市重点实验室, 建立了中国精准医学数据库,制订了我国精准医学或疾病诊疗标准、疾病预防和阻断标准,以提高医疗的均等性、可及性和先进性,从而降低重大疾病的发病率、病死率和医疗费用,促进我国医疗卫生事业的发展。今后,我国研制新药,也要在说明书上标明人体的基因差异与药品疗效或不良反应的关系,根据基因信息治疗,能获得更好的疗效。开展精准医疗,提高疗效,也提高了经费的使用效率。目前,该计划从肿瘤入手,开展了相关研究,寻找肿瘤防治新途径,以后肯定会拓展到其他疾病。美国已组织了阵容豪华的研究团队,有着巨额的研究经费支持,“精准医学”在未来若干年将成为重点研究领域,我国医学界也会急起直追,为人类防治疾病做出自己的贡献。 精准医学论文:微创医学理念的发展对精准医学发展的借鉴意义 摘要:现代外科学在近30年里的快速发展得益于微创、微创外科、微创医学等概念和理念的提出。作者对"微创"、"微创外科"、"微创医学"的概念和内涵以及发展过程进行了深入的研究和思考,认为微创医学理念的发展对精准医学的发展具有借鉴意义。精准医学不应被简单认为是个体化医疗。精准医学应该是一个完整的医学体系,是对微创医学的继承与发展。 关键词:微创外科;微创医学;精准医学 精准医学是2015年的热门词汇。在美国总统奥巴马提出精准医学发展战略,计划于2016年投入2.15亿美元来推动其发展[1]之后,中国也迅速出台了自己的发展战略。然而,目前所提出的精准医学都是借助于基因组测序技术、生物信息技术以及大数据对某一疾病类型进行生物标志物的分析与鉴定,寻找到疾病产生原因和治疗的靶点,同时对一种疾病的不同状态和过程进行更精确的亚分类,从而实现对疾病和特定患者的精确的和个性化的治疗。这一理念的提出能够推动现代医学的进一步发展。但是,如果做为一个新的医学体系来提出,笔者认为目前的理念还有一定局限性。 现代外科学在近30年里的快速发展得益于微创、微创外科、微创医学等概念和理念的提出。我们对"微创"、"微创外科"、"微创医学"等概念和内涵以及发展过程进行了深入地研究和分析,借鉴微创医学理念发展的哲学思想,对精准医学的未来进行了思考与展望。 1微创医学理念的发展 英国泌尿外科医生Payne于1985年第一次使用"minimally invasion procedure"这个词汇[2]。这个词汇被认为是今天微创外科这个概念的最早来源。事实上,微创外科被广泛接受和应用是继德国医生(1986)和法国医生(1987)完成了腹腔镜切除胆囊术并应用了"minimally invasion surgery,MIS"这个词汇之后。当时的微创外科的概念比较狭隘,它特指腔镜技术,而像超声介入技术、X线介入技术和纤维内镜技术都不属于微创外科;另外它在内容上强调的是技术,缺乏一个完善、系统的理念。虽然微创是临床医学发展的重要方向之一,但以当时微创外科的概念和内涵并不能构建一个新的医学体系。2004年,王永光[3]提出微创医学的概念,标志着一个新的医学体系--微创医学的建立。 在微创医学的理论体系下,微创的理念向着诊断微创化,治疗微创化,人文社会微创化延伸。①诊断微创化:胃镜在传统基础上缩小了外径,由原来的9.8~12mm降至5.6mm。检查的途径也由从口腔插入改为从鼻腔插入,使患者的咽喉反射程度降到最低[4]。目前的全自动血液分析仪在不久的将来将被手持式血液分析所取代,这种分析仪所需的血液标本仅约0.2 mL,检测过程只需2 min。随着科学技术的进步和发展,更多的微创诊断技术和设备将出现,造福于人类。②治疗微创化包括治疗技术微创化和治疗策略微创化。微创治疗技术除了腹腔镜技术,还包括内镜外科治疗技术:主要包括经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)和经内镜乳头括约肌切开的鼻胆管引流术(ENBD)以及肠镜下结肠梗阻内支架减压导管引流术等。介入治疗技术:主要包括超声或X线引导下的经皮经肝穿刺胆管引流术(PTCD)、胆囊引流术(PTGD)和腹腔脓肿引流术等等。微创治疗策略的提出是建立在微创医学的理念之上的。1993年,损伤控制手术概念的提出催生了"损伤控制性外科"理念。这一理念的确立和推广,不断推动越来越多的外科医师对急腹症的传统治疗进行反思,进而助推了多种急腹症治疗策略的转变,在严重急腹症及其并发症处理方面尤为明显,最具代表性的疾病为急性肠系膜血管病变、严重闭合性腹部损伤和急性重症胰腺炎等[5]。加速康复外科(fast-track surgery)是另一微创治疗策略,主要是通过优化围手术期各种处理,减少手术及其相关的创伤和应激,从而加速患者康复、减少并发症和缩短住院时间。③人文社会微创化:随着医学模式向生物心理社会医学模式的转变,人们的心理因素得到越来越多的关注。微创医学的理念是在给患者带来更好的治疗、服务的同时,使患者在整个医疗行为过程中,心理、精神创伤降到最低,经济负担降到最低。 所以,微创医学理念丰富了微创外科的内涵,赋予了微创外科更为广阔的发展空间。在这样一个理论体系的支撑下,当今的微创外科发展的趋势是,①多元技术的组合应用,如腹腔镜联合胆道镜,腹腔镜联合肠镜或胃镜等. 手术适应症的逐渐扩大。如腹腔镜技术由原来的择期胆囊切除术扩到急诊胆囊切除,由胃肠道良性疾病的治疗扩展到肿瘤的治疗。由简单的手术迈向复杂的手术,如目前的腹腔镜胰十二指肠切除术。 治疗越来越遵循循证医学的依据,逐渐走向规范化。④技术与理念并行发展。微创外科不再单纯是一种技术,更是一种理念。2微创医学理念发展的哲学思想 微创医学理念的发展极大地促进了当代外科学的发展。它给我们的启示是:理念和技术是一个学科的两个最基本要素。理念是技术发展的方向,技术是理念发展的手段。理念和技术是密不可分的,它们互相依存、互相渗透、互相转化、互相促进。所以对于一个新的学科,我们要善于发现其所处的发展阶段,在理念和技术两者之间选择相对滞后的一个去加以发展。只有这样才能促进一个学科更好、更快的走向成熟。 3精准医学发展的思考及展望 精准医学的提出是建立在现有高度发达的科技之上的。与现有高度发达的科技相比,目前的精准医学理念比较狭隘。精准医学的精髓不外乎是追求最佳的诊断、治疗效果,最小的创伤。所以从这一点出发,借鉴微创医学理念发展的哲学思想,笔者认为精准医学与微创医学是一脉相承的,精准医学应该是微创医学的继承与发展,不应该被简单的认为是个体化医疗。他同样应该是从诊断到治疗,从技术到策略,从疾病到人文的一个完整的理论体系。精准医学中的精准不但是诊断上的精准,更有治疗上的精准;不但是医疗技术的精准,也要有医疗策略的精准;不但要有疾病管理的精准,也要有人文关怀的精准。 在精准医学时代,疾病的诊治将上升到一个新的高度。肿瘤患者在接受治疗前首先行基因组检测,医生根据每个患者的基因组特点制定最佳的个体化治疗方案。经自然腔道内镜外科手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)将依托先进的技术设备,能够胜任更复杂的操作,同时也将得到更多循证医学证据的支持,可能会成为精准外科的时代先锋。机器人手术在精准外科时代将扮演着极为重要的角色。机器人手术系统向更小、更轻便、更方便移动方向发展将是必然趋势,并有望实现多方面的技术优化[6]。随着影像学技术的发展,光学分子影像手术导航技术正在迅速崛起[7,8],在精准外科时代将被广泛应用于患者的术中诊疗中。现代医学人文精神需要现代医生具备超于常人的一切优良精神品质:仁爱、利他、热心、周到、尊重、谦虚、果断、沉着,科学而不迷信、冷静而不盲目、进取而不保守[9]。而在精准外科时代,外科医生不但要具有上述一般的品质,还要倾听患者及其家属的声音,针对每个患者不同的疾病,不同的心理状态,甚至不同的家庭社会背景而给与更精准的人文关怀。 综上所述,我们认为只有把精准医学作为一个完整的医学体系来发展,才能依托现有的先进的技术,更好、更全面地促进当代医学的发展。精准医学时代的到来必将带给我们更广阔的发展空间,同时也给我们带来新的挑战。 精准医学论文:“精准医学”变革 6月1日,2015年美国临床肿瘤学年会新闻会宣布了两项致力于扩展“精准医学”(precision medicine)范畴的临床研究计划――N C I -MATCH和TAPUR,相继于今年7月与年底启动患者招募,或将给携带特定基因突变的癌症患者带来靶向治疗的新希望。美国国家癌症研究所所长Doug Lowy如是评价NCIMATCH研究:“它堪称一项独特的、突破性试验,它是肿瘤领域内首个蕴含所有‘精准医学’理念的有益临床尝试,未来极有可能改写癌症治疗。” 今年1月20日美国总统国情咨文会场上美国总统奥巴马提出的“精准医学计划”,使人们仿佛可以遥望到开启癌症和糖尿病治愈大门的那一天,它所引领的“医学新时代”也将不日降临。 在美国,“精准医学”或已步入发展快轨。 旧词新解 奥巴马规划的“精准医学计划”主要涉猎五方面内容:第一,启动“百万人基因组计划”,将全力支持美国国立卫生研究院1.38亿美元,首先征集百万志愿者并做好队列及对照,建立临床相关“史无前例的大数据”,收集基因组数据与临床信息。第二,寻找引发癌症的遗传因素,将资助美国国立癌症研究所78万美元,继续美国已经开展的癌症基因组研究计划(TCGA)。第三,建立评估基因检测的新方法,美国食品药品监督管理局将获1000万美元资助,特别扶持新一代测序技术的评估和审批通道,保护知识产权与有关版权管理,以保证“精准医学”和相关创新需求。第四,制定一系列相关标准和政策,美国国家医疗信息技术协作办公室将得到500万美元财力支撑,用于保护个人隐私和各种数据安全。第五,推行公私合作模式(PPP),届时将邀请企业家和非盈利组织参与其中。 官方解读称,计划可基本被划归为三个层面,即科学内容,政府职能转变、法规标准建立,以及公私合作、社会参与。不仅如此,奥巴马还为该蓝图设定了四大要素――正确的治疗、正确的时机、共享和个体化信息。 事实上,“精准医学”并非一个横空出世的全新概念,最早在2011年11月1日以美国医学院名义发表的“迈向精准医学”(Towards precision medicine)的报告中,已首次向世人全面、详尽地阐述了“精准医学”,主要提及其是在疾病新分类基础上“循病施治”,创建适用于生物医学研究和疾病新分类的知识网络。 在部分专业人士的观念里,精准医学、个性化医学、个体化医学无非是同一事物的不同称谓,甚至为数不少的临床医生以正在践行个性化医学和个体化医学而沾沾自喜。在美国加州米尔斯半岛健康服务糖尿病研究所医疗主任David C.Klonoff的心目中亦是如此,他认可“精准医学”本质上等同于个体化医学,只是绝大多数正在开展基因组学归类疾病、指导个体化治疗的科学家更青睐于选用“精准医学”表达而已。 剖析为何会出现“精准医学”与“个体化医学”之间新陈代谢的动因,Klonoff解释为,最主要的原因在于后者已然无法承载基因组学分析所持续发酵出的特殊增益。美国科学促进会主席Philip Sharp曾将发现DNA双螺旋结构、人类基因组计划分称为生命科学的第一次和第二次革命,正是“基因组学时代”向“精准医学”展开了双臂。 另一个重要原因归功于人们已然开始借助大数据实现个体化界定疾病和分层患者的现实趋向。目前,全球网民数量已超越20亿人大关,至少50亿人拥有个人手机。不仅于此,遥感器每天都在持续生成海量的结构化或非结构化混杂数据。相关预测显示,到2020年,遥感装置联网量有望达到500亿台,届时预测数据生成能力也将提升44倍。 再有,业已证实人类基因组包含有超过30亿个碱基对。过去十年间,个人基因组测序成本一降再降,现行费用水准使得作为“精准医学”立足点之一的基因组分析不再遥未可及。参考国家人类基因组研究所报告:2001年,个人基因组测序需花费9500万美元;2011年,相应费用大幅缩水至2.1万美元;2014年,首款千美元基因组测序项目赫然问世。 正是得益于大规模生物数据库(如人类基因组测序)、定性/定量患者特征的强效方法(如蛋白质组学、代谢组学、基因组学、细胞组分检测以及移动医疗科技)、大数据计算机分析技术突飞猛进(图1),“精准医学”的内涵与范畴业已今非昔比。 试问,“精准医学”身为何物?简言之,就是临床医生通过详尽掌握患者乃至人群的基因组信息、生物标志物、表型特点或心理特征数据,从相同临床症状的人群中准确甄别出特定患者,进而提供能够充分满足个体患者需求的治疗措施。从某种意义上讲,诊断方法和治疗手段变革所驱动或激发出的医疗新局面或许才是“精准医学”的精髓所在。最大化改善临床预后,将不必要的特定治疗相关不良反应风险降至最低,正是“精准医学”的愿景目标与存世价值。 求新求变 自从开启疾病分类与循诊治疗历程至今,不变的是,人类医疗实践的基石无时无刻不辉映着“精准医学”准则;变的更多的是,人们研发诊断方法、治疗手段的前行步伐。 “精准医学”将如何改变临床实践?不妨从两个临床实例一窥究竟。多年来,人类与感染性疾病的抗争战略早已转变为鉴定病原体、有效抗菌药物治疗。对于细菌性感染,临床医生全然可以依据实验室检测结果或仅凭实践经验,判断出致病微生物的药物敏感谱,进而优选适宜抗生素初始治疗。一旦实现床旁细菌或病毒检测,理论上即时掌握它们对治疗药物的可能敏感性、迅速初始恰当治疗的梦想也可成真,过度处方广谱抗感染药物、继发高抗生素耐药率的多年尴尬则将被尘封如历史。 再有较为典型的“精准医学”实践是临床血液科医生将重组生物制剂作为替代治疗之选。重组凝血因子Ⅷ、Ⅸ的问世,曾使一度陷入治疗绝境的血友病患者重拾生存希望。然而,精准完成血友病分型诊断是治疗成功的前提。如今,凭借可以长期、稳定必需凝血因子治疗水平的突出优势,基因治疗即将再次改变血友病患者的命运。 特别值得一提的是,近年检测特定基因异常已逐渐成为临床癌症诊断与治疗决策的关键评判标准(表1)。今天,人们牢记于心的包含解剖学、组织学指标在内的传统肺癌分类,正遭遇到来自及其他基因标志物分子检测手段的迅猛挑战。虽然非小细胞肺癌患者罕见融合基因(携带率 伴随着遗传学、信息学与影像学的交互融合,伴随着细胞分选、实验胚胎学、蛋白质组学以及代谢组学技术的更新迭代,“精准医学”的触角正在不知不觉地延展开来,它不仅将全新界定疾病分类,而且必然深刻影响着临床医生的诊疗决策与患者的预后结局(图2)。 在不断涌现的新技术家族中,遗传学和下一代DNA测序方法堪称翘楚。目前,全外显子组或基因组测序实际花费已不足1000美元的事实,彻底拉近了人们与遗传学检测的距离。理论上,遗传学检测结果能够指导临床医生对患者的诊断分类、治疗反应、临床预后做出早期判别。在实践中,依据2型多发性内分泌腺瘤的分子诊断结果,临床内分泌医生除需要建议患者接受预防性甲状腺切除术外,还应该常规完成甲状腺髓样瘤、嗜铬细胞瘤和甲状旁腺功能亢进症筛查,同时使无辜家庭成员免遭过度排查之累。 从严格意义上讲,尽管影像学深刻地改变临床治疗路径是无可争辩的现实,但是它并非“精准医学”的构成要件。大概在三十年前,为防止发生穿孔等严重并发症,很多重度腹痛患者需要借助外科手术。现今,通过无创影像学检查――腹部CT、超声――实现术前敏感、特异性诊断阑尾炎已然司空见惯。正电子发射计算机断层显像(PET)提供的额外信息既是临床医生探查常规影像学方法力所不能及的代谢活跃肿瘤(如霍奇金淋巴瘤)的利器,同时对指导制定有效干预方案无可或缺。 不难预见,承载了浩瀚临床信息数据的电子病历未来将借助计算机程序升级担负起三大临床职能:其一,识别存在疾病危险因素的患者,例如哪些糖尿病和低密度脂蛋白胆固醇水平升高患者没能遵医嘱服用他汀类药物;其二,遵从指南要求筛选出适宜人群,例如根据患者的年龄、家族史判断结肠镜检查实际需求;其三,依从药物基因组学指南建议,优选治疗药物、执行药物管理。 一旦遗传学检测成本真正实现“亲民”,相关遗传学或药物组学检测数据必会被预设入电子病历系统,实现为临床医生提供更为准确可行的细节信息,诸如哪些患者携带凝血因子Ⅴ Leiden,哪些患者无法耐受氯吡格雷治疗,采取哪些恰当的保护措施才能确保适应证患者医疗安全…… 必须谨记的是,无论新技术如何先进与颠覆,都无法替代医生对个体患者的临床判断。事实上,功能强大的电子病历系统也难免隐藏着错误信息,饱含的大量相关信息甚至可能对特定患者的治疗决策无关紧要。 根据Klonoff的预想,不久的明天,人们将会看到一个新鲜事物――“精准糖尿病诊所”。它虽有多学科建制,却更聚焦于为糖尿病前期患者提供预防服务,满足糖尿病患者临床靶向治疗需求。诊所将会充分借助糖尿病高新技术设备和mHealth工具,针对源于自我血糖监测、持续血糖监测系统的数据流装配无线传输与释义设备,所有数据均可被无线上传至云端,供患者、家属和卫生保健专家后续浏览。此外,它还能充分共享穿戴式检测装置提供的生理学指标、运动轨迹、睡眠示踪或膳食信息,为监督患者的治疗依从性贡献新的解决方案,帮助临床医生明确患者预后不良是否可能归因于剂量递增,判定启动新治疗方案的最佳时机等。在“精准糖尿病诊所”,患者有权申请接受像基因组测序、循环生物标志物等最前沿的生物标志物检测。 到那时,“准糖尿病诊所”将身兼数职:一是,获取与咨询遗传学和Omics信息;二是,基于实验室检查、传感器信息、数字化图像和个体化数据分析,评估与咨询数字化遗传表型状态;三是,提供以传感器为基础的行为评估与生活方式咨询;四是,在基因组学指导下处方药物治疗。 尽管患者、临床医生、卫生系统、支付方与诊断/制药行业各有所求,但必须基于“精准医学”构建起利益共享集团:身为患者,希望充分知晓疾病、预后以及最有效治疗措施的利弊信息;作为临床医生和卫生系统,必须在群体医疗服务准则基础上权衡个体患者需求,实现利益共享;诊断试验换代和新药频出可能将进一步拉高医疗服务支出,医疗保险支付方难免质疑并做出成本负担与临床获益到底孰轻孰重的决断;对于制药企业,所探求研发的新药往往可能出现替代现有高利润治疗手段的得失局面(图3)。 毋庸置疑,“精准医学”需要目前的医疗体系发生一次革命性变化,继而建立起一套新的业态格局与诊疗体系。 整合重组 当被问及“精准医学”所面临的最艰巨现实挑战时,美国宾夕法尼亚大学佩雷尔曼医学院J.Larry Jameson教授的答案是“如何攻克逐步细化疾病分类这一复杂难关”。 在漫长的医学发展历程中,素存有关疾病分类的两大阵营之辩,其中“统合派”倾向于将相关疾病归为一类,而“分割派”极力主张更为精准地细分并定义病种。恰恰是近年兴起的遗传学和生物标志物检测,打破了相对持平多年的分争格局,“分割派”秤盘上的筹码日趋持重。 不仅仅是疾病分类将变得愈发复杂,归功于下一代基因测序技术,新的遗传变异也正在以惊人的增速不断挑战着人们愈发绷紧的神经。尽管部分基因突变被确证与某种疾病息息相关,但是它们在疾病发生、进展和转归全过程中到底发挥何种作用仍不尽而知。 面对时下信息与临床指南“爆炸时代”,临床医生该何去何从?不管你愿意不愿意,靠记忆吃饭的辉煌已一去不复返,信息在更大程度上承载的是辅助功能,人们更需要能够驾驭信息所直接告知或拼凑出的事实,并做出理性决断。事实上,初级卫生保健提供者在今天已渐渐成为“精准医学”征途中最富于挑战性的角色。他们必须坚守住临床医疗服务体系的前沿阵地,既要做好“健康守门人”――从发病前、疾病早期实施关键性“上游”干预,还需要成为临床转诊流程的“导引者”。作为“精准医学”的实现要素,越来越多的转诊实践需要初级卫生保健提供者遵循可及信息与指南建议,实现部分患者与适宜专科医生的精准桥接。 尤其对于不具备强遗传易感性的获得性疾病患者而言,较理想的生物标志物对于协助临床医生尽早识别疾病、指导合理治疗不可或缺。近年各国财政对此投入丰厚,尽管诊断与治疗成为不可分割的两大医疗服务节点,但是相比诊断试验的更新换代速度,新药研发产出却难尽如人意。 在当前已经实现靶向改变部分恶性肿瘤遗传背景的前提下,研究者将未来攻坚目标设定为癌症患者的靶向免疫治疗,抗肿瘤途径抗体、免疫检测点抑制剂、自体T细胞特异性抗原等均被囊括其中。“诊断-治疗耦联”必将成为未来免疫治疗的核心标识。 DNA测序技术的发展使探究微生物群成为可能,也使人类开始正视机体皮肤和黏膜腔内存在着的令人无比惊讶的庞大生态系统。越来越多的证据表明,机体微生物群并非生而不变,实际上是人类后天免疫功能、生命早期组织器官形成、饮食方式、抗生素暴露以及其他环境因素的综合作用结果。针对肥胖、心血管病、囊性纤维化、炎症性肠病、皮肤疾病、自闭症和癌症高危患者微生物群的研究方兴未艾,为真正实现精准干预排除障碍。 “精准医学”蕴含的又一个极具前景的发展机遇在于,通过先进技术辅助个体患者的急性期干预,迄今最耳熟能详的经典范例是应用自动除颤器挽救恶性心律失常患者。再试问,人们能否借助传感装置或生物标志物预先筛选出可能发生早产乃至先兆子痫事件的女性?答案是肯定的,只是时间问题。今天,使用移动医疗技术监测健康数据不再是新鲜事儿,更何况其与个人健康档案充分整合早已被提上日程。不仅如此,行为健康也被圈入“精准医学”范畴,以设计反馈系统或订制专属激励方案为最鲜明特征。 因而,人们必须重视整合可能推动“精准医学”实现的各型各类技术突破,后者最终将产生建设性抑或破坏性结局,根本上决定于人们能否驾驭海量的新实践真知与合理规划日益丰富的治疗选择。 “精准医学”还将引发的重要改变之一是,利益共享集团中的各方亟需顺势完成模式再造:医学院校的课程设置,需要重视培养未来医生或行业管理者的信息管理能力;临床医生理应在信息学支持和强大计算机运算功能的背景下兑现优化信息管理与精准临床决策;为顺畅合理的专科医疗服务供给,卫生系统亟需完成路径设计;监管机构、医疗保险支付方,则该适当履行评估和支持职能。 除医疗服务行业变革外,美国医学研究新任主席Victor Dzau推测,未来半个世纪,“精准医学计划”将为美国医疗领域创造出数千亿美元价值。 克难制胜 根据美国国立卫生研究院院长Francis S.Collins介绍,“精准医学计划”的短期目标是为癌症患者寻找更多更好的治疗方法,长期目标则是为实现人类健康保障和所有疾病治疗提供有价值的知识信息。 在“精准医学”的探索实现道路上,Klonoff指出,人们无可回避地需要破解技术壁垒与跨越临床沟壑。 首先要解决的是四大技术难关。第一是“分析关”:现有的大规模数据库可以被细分为多个大型数据存储库、电子数据表、移动应用程序、随机存取内存缓存、外部云、视频以及非结构化社交媒体网站,但相互之间往往呈现孤立并存业态,新的分析工具必须通过对各类数据的分析和解释工作,挖掘出有实践价值的临床线索。第二是“适用关”:医疗机构借助大数据构建出的用户网关极其重要,如此便可实现有效分解查询并快速、准确地合成结果。网关界面必须包含理想的用户界面,得以促成高效数据挖掘。第三是“隐私关”:构成大型数据库相关数据来源的隐私性必须得到充分保障。第四是“安全关”:确保医疗结构患者相关数据的安全性。 Klonoff以“精准医学诊所”为对象,给出了四大临床成功前提。第一是治疗特异性:经由传感器及其他数据化检测工具导出的遗传表型、行为数据,可以成为临床医生制定个体化治疗方案的有力依据。但是对于部分基因变异,迄今尚没有形成确切的靶向治疗共识。第二是成本控制:尽管近年来基因组测序与结果推断成本降幅显著,但是对患者而言,经济负担依旧是不可忽视的现实忧虑。第三是医疗保险支付:截至目前,医疗保险支付仍旧未覆盖于此。第四是精确性:精准医学相关检测方法必须具有优越的特异性,以多基因疾病2型糖尿病为例,每个候选基因对于发病风险的增益作用均极其有限,远远逊色于不健康生活方式涉及多脏器系统的长期确切危害。 无论你是否承认,“精准医学”不仅已然步入临床医生、卫生系统、医药行业,乃至患者和政策制定者的视野,而且或将提速整体医学发展进程。也许哪天会从人类的字典中消失,但它在医疗实践长河中必定将留下不可磨灭的时代烙印。 精准医学论文:精准医学时代的医疗质量建设 2015年,“精准医学”成为一大热词。1月,美国总统奥巴马提出“精准医学计划”;3月,我国召开首次精准医学战略专家会议,筹划启动精准医学计划;其后,各大医疗机构对精准医学研究及应用日益广泛。 不同机构对精准医学的理解不同,应用也不尽相同。 四大质量管理新趋势 精准医学是应用现代遗传技术、分子影像技术、生物信息技术等,结合患者生活环境和临床数据,实现精准的疾病分类及诊断,制定个性化疾病预防和治疗方案的一种医学模式。这是目前被广泛使用的精准医学概念。 对此,南京军区南京总医院院长史兆荣并不完全认同:精准医学的现行概念过于偏重利用现代科学技术提高诊断和治疗方案的精准化,对治疗技术手段的精准化体现不够,导致有人将“精准医学”等同于“个性化医疗”。史兆荣认为,“治疗手段本身的精准化,应该是精准医学的重要组成部分。作为一种医学模式,精准医学的精准要体现在预防、诊断、治疗、康复等整个过程。” “从医学发展的历程上来讲,我们追求医学进步的过程就是一步一步迈向精准化的过程。”在他看来,不仅仅是治疗手段,医疗诊断手段由传统的视触叩听发展到现代检验、影像等技术,本身也是一个不断走向精准化的过程。他表示,精准医学和传医学的区别在于,精准医学对疾病犹如精确制导导弹,精准高效;而传统医学对疾病犹如榴弹炮群,广覆盖、欠精准,疗效不高。 鉴于对精准医学的理解,作为医院管理者,史兆荣把“精准医学”理念纳入医疗管理全过程的各个环节、细节,引导医务人员由传统医疗的疾病预防、诊断、治疗向精准医学的预防、诊断、治疗思维模式转变。只有这样,疾病的诊疗才更精准、更有效,患者获益更多。 “精准医学”时代的医疗质量建设呈现出新趋势,也对医院的医疗质量建设提出新要求,史兆荣总结为四个方面。 第一,精准医学时代医疗行业将更加注重内涵发展。从临床用药看,“精准医学”时代靶向用药将成为常规。史兆荣认为,虽然靶向治疗费用昂贵,但变为常规后相关医疗费用势必大幅降低,国家必将通过提高临床用药效能降低医疗费用的无效消耗。在这种情况下,医院的发展模式必然发生深刻变化。 第二,医院需要优化学科布局。“精准医学”的发展首先是基于现代遗传技术和生物信息分析的疾病分类体系建立,新的疾病分类体系将推动形成以疾病为单元的诊疗体系。因此,医院有必要从学科设置多元化与人才队伍专病化两方面着手优化学科布局,适应“精准医学”发展趋势,夯实精准医学时代医疗质量建设的学科基础。 第三,精准医学发展离不开信息技术支撑,因此,医院需要构建强大的医疗信息平台,建立完善的信息质量保障机制,提高临床诊疗信息的准确性。 第四,医院必须不断健全创新机制,激发创新活力。“精准医学时代诊疗行为的个体化和精准化,必然创造出更多的新技术、新疗法和新药物。在精准医学时代,创新将成为医学领域的新常态。”史兆荣建议,医院在创新诊疗技术同时务须健全创新机制,畅通由医学研究向临床应用的转化渠道。 夯实医疗技术规范化管理 现代医学的一个重要特点是高科技成果在各医学领域的广泛应用,以大力增强人类同疾病的抗争本领。高新医疗技术的临床应用丰富了诊疗手段,促进了医学的发展,提高了群众的健康水平,同时也引发出诸多安全隐患。南京军区南京总医院副院长杨国斌强调,加强医疗技术临床应用准入和监督管理意义重大。 医疗技术是医疗机构及医务人员以诊断、治疗疾病为目的采取的诊断、治疗措施,包括诊断性技术和治疗性技术。今年5月,国务院发文取消“非行政许可审批”;7月,国家卫生计生委发文取消第三类医疗技术临床应用准入审批;8月,江苏省等省市卫生计生委发文取消第三类医疗技术临床应用准入审批。 杨国斌表示,在新环境下,第一类医疗技术由医疗机构自行管理;第二类医疗技术由医疗机构自行管理,省级卫生行政部门事中、事后监管;第三类医疗技术由医疗机构承担主体责任,各级卫生部门事中、事后监管。“简政放权”提高了效率、降低了成本,有利于医疗新技术研发应用和人才培养,但是医疗机构需要承担审查、审批、应用、管理等一揽子责任,面临监管缺失或失控风险。 他认为,我国医疗技术分类管理目前存在四大不足,需要及时反思。 首先,由于分级诊疗尚未落实到位,大量患者继续涌向大医院而基层医院依旧缺少病源,影响了一、二类医疗技术的广泛应用。三级医院不得不将大量医疗资源用于治疗本该由基层医院收治的患者,不仅持续造成医疗资源浪费和就医难局面,也严重阻碍了医疗技术的创新研究与应用发展。 其次,虽然当前有相关卫生行政部门负责监管,国家也相继出台相关政策,但法律法规建设不够完善,执行力度有待加强。部分医院超范围开展医疗技术、非法开展合作治疗等现象,在一些中小医院表现尤为突出,如很多科室被承包给非医疗机构以实现商业运作模式,造成不良社会影响。 再者,有些医院不能实事求是做自我评估,盲目跟从、模仿其他医院开展新技术新项目,自身基本条件是否具备、时机是否成熟、可能带来的哪些后果等评估不够,出现科室盲目申请、医院盲目上报、上级部门盲目批准,或干脆自行其事、盲目开展,导致超能力、超范围执业现象较为普遍。 最后,受市场经济利益驱动,部分医疗机构及医务人员盲目追逐收益,哪项技术有“钱”景就开展哪项技术,甚至不惜违法犯罪。 那么。医疗机构该如何应对?杨国斌给出六大策略――充分认识形势责任,完善组织机构建设,严把技术准入关口,强化临床应用监管,规范技术档案管理,加强技术创新培育。 他补充指出,完善组织机构建设时不仅要成立“医疗技术临床应用管理专业委员会”、建立医疗技术评估专家库,同时要设立专门的审核监督机构,依托第三方审核机构开展医疗技术审查评估。 快速康复外科是趋势 谈及技术创新时,南京军区南京总医院普通外科研究所副所长江志伟表示,“可以说,加速康复外科就是一个集成创新。创新有三个层次:一个层次是原始创新,这个很难;第二个层次是集成创新;第三个层次是改良引进、再创新。加速康复外科就是集外科精准操作、现代麻醉、优良护理为一体的集成创新成果,堪称外科领域的航空母舰。” 传统围手术期管理要求患者长时间禁饮食、长时间卧床、置入各种导管,住院时间长。而加速康复外科汇集外科、麻醉、护理、营养、理疗、行政等资源,强调无痛、无应激、无风险,采用有循证医学证据的一系列围手术期优化处理措施,减少手术患者生理、心理的创伤应激,实现快速康复,节省医疗费用。 据江志伟介绍,2007年,南京军区南京总医院在国内率先提出“加速康复外科”理念。2011年,医院划拨出17张床位探索加速康复外科发展,当年收治1421位患者,手术达到382台次,平均住院日仅为4.37天。 谈及加速康复外科的处理措施与传统方法有何不同,他解释道:术前,无需肠道准备,不需彻夜禁食;术后,不再常规留置鼻胃管减压,不放置或早期拔除腹腔引流管和导尿管,早期饮水、进食,早期下床活动……加速康复外科带来的效果颠覆了传统外科手术。2012年,加速康复外科概念被首次写入外科研究生教材。 虽然效果显著,但江志伟坦承,在传播理念的同时亟需政府的政策支撑,以加强、加速康复外科学的推广壮大。 麻醉学功不可没 加速康复外科是一门多学科交叉的概念,是一系列术前、术中、术后措施的综合应用,术前措施包括术前咨询和培训、禁食要求,预防深静脉血栓、预防性抗生素、预防镇痛;术中措施包括体温控制、手术径路/切口、引流、麻醉、体液控制;术后措施包括术后镇痛、早期活动、限制静脉补液量、术后营养支持以及防治恶心、呕吐。其中,麻醉起到不可估量的作用。 南京军区南京总医院麻醉科主任李伟彦指出:“没有完备的加速康复麻醉就不可能有加速康复外科的存在与成功。加速康复外科的核心是减少创伤和应激,在这个前提下,外科医生尽可能微创治疗,麻醉医生则需尽可能保护患者、减少应激反应。”术前,麻醉医生、护士进行评估同时需对患者及家属行术前宣教辅导,告知患者可能采取的麻醉方式、手术镇痛措施、各康复阶段可能出现的问题。 最为重要的是,加速康复外科建议通过术前“预防镇痛”积极控制患者的疼痛。“预防镇痛就是过去常说的超前镇痛,是指将控制围术期疼痛的给药时机提前到手术开始前和手术过程中,达到降低疼痛触发的不良生理反应、减少术后痛觉过敏的目的。”李伟彦介绍,目前共识认为,术前给予非甾体抗炎药对于围手术镇痛的临床获益明显。 在围手术期,加速康复外科还要求优化麻醉方法。优化麻醉方法包括:在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂,如地氟烷、七氟醚,以及短效的阿片类药,如瑞芬太尼等,从而保证患者在麻醉后能快速清醒,有利于术后早期活动;神经阻滞是最有效的术后止痛方法,同时它可以减少由于手术引起的神经及内分泌代谢应激反应;术后持续硬膜外止痛24? 48h,可以有效地减少大手术后的应激反应。再如外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外止痛等局部麻醉技术不仅可以有效止痛,而且还有其他优点,如有利于保护肺功能、减少心血管负担、减少术后肠麻痹等。 李伟彦表示,采取麻醉方法时应该优先采用复合式麻醉技术,其中很重要的一大措施是麻醉深度监测。它的作用是最大限度地预防术中知晓发生、避免麻醉过深、促进全麻恢复,监测方式主要包括吸入麻醉监测呼吸末麻醉药浓度,静脉麻醉采用脑电双频指数监测麻醉深度。 在术后操作中,李伟彦提醒应警惕术后镇痛不足的现象。“术后镇痛不足普遍存在,术后镇痛质量不高的原因并不是新技术或新药发展不足所致,而主要应归咎于不能正确地应用传统药物、方法或者管理不当。”他建议,应根据手术类型和患者情况实施个体化镇痛。 李伟彦总结指出:“麻醉学科在快速康复外科的发展壮大进程中大有所为,它把传统认为外科医生要提供最佳手术条件、保障患者围术期安全的简单职责,拓展为要确保患者的合并疾病得到最佳处理、促进患者术后康复的更高层面。” 质量管理借力信息技术 随着信息化技术的深入应用,医院质量管理有了更为强大的助力工具。南京军区南京总医院医务部副主任刘玉秀谈到:“采用信息化进行全局性管理并使其成为重要的基础设施,正上升成为大多数医院建设发展的战略选择。当前,以信息技术为支撑的医疗质量管理成为必然路径。” 随着更多人工智慧、传感技术等高科技在医疗行业的深入应用,医疗服务正在走向真正意义的智能化,推动医疗事业的繁荣发展,远程医疗、移动医疗、移动查房技术的应用也让医疗服务逐步走进寻常百姓的生活。 对于医疗质量,则是指医疗服务过程、诊疗技术效果及生活质量满足患者预期康复标准的程度。如何应用信息技术提升医疗质量,为患者提供更好的服务? “只有想不到,没有做不到。”刘玉秀表示,信息化技术无处不在,因此在使用信息化提升医疗质量服务时需要有明确的策略。 对此,他颇有管理心得:“第一,要以医院的信息系统和电子病历为重点。第二,要以患者为中心。这是医院,不是商场,这就要求必须以患者为中心,必须以员工为核心,必须以群众的健康作为管理目标,不仅要主抓疾病管理,还不能疏忽预防、康复等健康管理事项。第三,管理的最终目标是提升治疗效果,这就需要借助信息化策略。我们要利用信息化为医院管理服务提升医疗服务质量,一定是通过管理引导信息化走向,而不是让信息化导引医院的管理走向。” 作为支撑医院管理的重要手段与技术,要想提升管理质量,应该全面提升医院信息化水平。因此,必须要解决信息孤岛问题,必须解决临床业务和管理工作过程中所有环节的信息覆盖问题,必须解决外部接口问题。对于医院而言,通常表现为三条线的主轴管理――临床信息系统、管理信息系统、服务信息系统,在三条主线之下实行各个分系统的全面覆盖,实现全人员、全要素、全过程、全环节覆盖。 “信息技术支撑医疗质量管理的本质,是对医疗业务信息流的监管。”刘玉秀一语中的。他表示,采用信息技术手段可以强化医疗活动事前预警、环节控制,构建一整套科学、规范、长效的医疗质量信息管控体系,将医疗质量安全管理活动常态化、制度化、信息化,在规范医疗行为、提高医疗质量、减少医疗纠纷以及确保患者安全等方面均能取得较为理想的效果(图1)。 刘玉秀肯定,以质量安全为目标、依托电子病历、实现制度执行自动化,这是医院医疗质量精细化管理的必由之路。 同时,他提出医疗质量管理信息化支持需遵循五大原则:其一,构建完善的临床应用系统,确保患者安全;其二,构建全面的临床辅诊系统,加强临床支持;其三,构建医疗质量管理平台,实行全程管控;其四,构建人性化服务系统,提升服务品质;其五,构建打通孤岛的数据中心,集成利用信息资源。 面对数据的开发与利用,他认为,要确保数据来源真实可靠,要关注信息产生的正确性和准确性、自动化流程的实现、信息的获取技术、信息之间的关联、信息的多维度利用、信息对管理和决策的支持、质量管理、信息在科研等方面的利用。此外,要建立统一的数据中心,有效开展数据收集、数据加工、数据应用三个层面的工作,充分利用医院沉淀的数据,促进医疗质量和分析决策水平的提升。 精准医学论文:精准医学的喧嚣前行 一年来,在中国医疗行业对于精准医学的讨论持续升温,精准医学也从一个小众话题瞬间发展了到耳熟能详的概念。 奥巴马引爆“精准医学” 自美国宣布精准医学计划以来,中国也加大了对精准医学的支持力度,一时间,引起医疗界、企业界、政界人士的广泛关注。 对于精准医学的定义和范畴,目前并没有明确统一的说法,但这并不影响“精准医学”成为2015年最时髦的的词汇之一,而业界的讨论无非是源于两个大事件。 其一,2015年1月20日,美国总统奥巴马在国情咨文演讲中启动“精准医学计划”。其二,是中国政府对于精准医学的高度重视。2015年2月,批示科技部和国家卫生计生委,要求国家成立中国精准医学战略专家组,共19位专家组成了国家精准医学战略专家委员会。 随即,在各种会议和论坛中,精准医学成了必然讨论的话题。 为什么是现在推动精准医学?奥巴马1月30日的讲话中特别引用了一项研究提供的数据:投入人类基因组计划的每1美元的回报是140美元。“这一创新已得到巨大的经济回报,为这一创新鼓掌绝对没有错。”按照奥巴马的说法,为一个人进行基因组测序曾经需要1亿美元,而现在已降至不到2000美元。因而“启动精确医学的时机已成熟,就像我们在25年前所做出人类基因组计划的决定一样”。即是说,人类基因组测序技术的革新、生物医学分析技术的进步、大数据分析工具的出现是推动精准医学的三个重要因素。 1月30日上午,奥巴马在白宫东厅宣布了精准医学计划的具体内容,华大基因主席、华大基因学院院长杨焕明认为这是对奥巴马版精准医学的最为全面、也是最为“精准”的自我解读。 一是启动“百万人基因组计划,”资助美国国立卫生研究院1.38亿美元。首先要征集100万的志愿者并做好队列及对照,建立与临床有关的“史无前例的大数据”,收集基因组数据与临床信息。 二是寻找引发癌症的遗传因素,资助美国国家癌症研究院78万美元,即继续美国已经开始的癌症基因组研究计划,即癌症基因组图谱(TCGA)计划。 三是建立评估基因检测的新方法,资助食品药品监督管理局1000万美元,特别是对新一代测序技术的评估和审批通道,以及保护知识产权与有关版权的管理,以保证精准医学和相关创新的需求。 四是制定一系列的相关标准和政策资助美国卫生信息技术协调办公室500万美元。从第一天开始,就要努力保护个人隐私和各种数据的安全。 五是公私合作(PPP),邀请企业家和非盈利组织加以帮助。 有人概括说,奥巴马精准医学的五项具体内容可分为三部分:一是科学内容,即百万美国人测序与癌症基因组;二是政府功能的相应改变及法规标准的建立;三是公私合作,社会参与。 Medsci梅斯医学的一篇文章指出,将精准医学列为国家重点发展项目的时机已经成熟。“人类基因组计划”已经帮助我们识别到疾病的分子层面,现在需要的是,把这些信息提供给化学家、药理学家、生物物理学家和医生们,让他们利用这些信息来开发相应的治疗方案。此外,在精准医学成为国家重点发展项目后,智力资本转化为治疗方法的成本也要被考虑在内,并融入医疗保健体系中。鉴于精准医学将带来的巨大影响,政府和私营健康保险公司也别无选择,只能接受这种基于价值的药物定价。 中国版精准医学 除了成立中国精准医学战略专家组,2015年3月11日,我国科技部召开国家首次精准医学战略专家会议,并决定2030年前政府将在精准医学领域投入600亿元,其中中央财政支付200亿元,企业和地方财政配套400亿元。根据精准医学计划,我国将研发一批国产新型防治药物和医疗器械,形成一批我国定制、国际认可的疾病诊疗指南,将显著提升重大疾病防治水平。精准医学将改变现有的诊断、治疗模式,为医学发展带来一场变革。 自中国推动精准医学概念以来,有很多质疑声表示这是对奥巴马政府的“跟风”。许多业内人士表示,精准医学在中国并不是新的概念。中国工程院院士、中国协和医科大学副校长詹启敏在2015年9月召开的“从新药创制迈向精准医学高峰论坛”上介绍,早在20世纪70年代后期,英文杂志中就有了个性化医疗的概念。中国学者于2010年提出了精准外科,2013年中国和国际同行也共同筹备了肿瘤精准医学国际会议。他表示,中国精准医学计划并非2015年才提出,其实早在10年前国家的“十一五”计划就布局了相关研究。目前,我国基因组学和蛋白质组学研究位于国际前沿水平,分子标志物、靶点、大数据等技术发展迅速,部分疾病临床研究都位于国际前列,临床资源丰富,病种全,病例多,样本量大,拥有一批国际竞争力的人才、基地和团队。这些都意味着,在精准医学开展的工作基础方面,中国并不落后于西方国家。 对于精准医学概念,在中国也有不同的解读。 2015年4月21日,“2015清华大学精准医学论坛”的“会议指南”材料上是这样定义的:“精准医学是集合现代科技手段与传统医学方法,科学认知人体机能和疾病本质,以最有效、最安全、最经济的医疗服务获取个体和社会健康效益最大化的新型医学范畴。” “所谓精准医学,是指根据个体基因特征、环境以及生活习惯进行疾病干预和治疗的最佳方法。”北京大学肿瘤医院院长季加孚指出,精准医学的实质包括两方面,即精准诊断和精准治疗。在精准诊断方面,通过对患者临床信息资料的完整收集,对患者生物样本的完整采集,通过基因测序、分析技术对患者分子层面信息进行收集,最后通过利用生物信息学分析工具对所有信息进行整合并分析,使得医生可以早期预测疾病的发生、可能的发展方向和疾病可能的结局,也就是业界所说的分子诊断。在形成精准的诊断后,就需要精准治疗。 在2015年5月召开的“2015基因检测与健康产业论坛”上,詹启敏指出,所谓精准医学,就是应用现代遗传技术、分子影像技术、生物信息技术,结合患者生活环境和临床数据,实现精准的疾病分类和诊断,制定个性化疾病预防和诊疗方案,包括对风险的精确预测、疾病精确诊断、疾病精确分类、药物精确应用,疗效精确评估等。 这些定义之中,相比美国版精准医学,显然要宽泛许多。《中国医院院长》在采访中了解到,不少专家和业内人士都表示,中国没必要跟美国的风,中国的精准医学目标要适合国情,更要注重以向人们提供更精准、更安全、更高效的医疗健康服务为目标,形成一批中国制定、国际认可的疾病诊疗指南、临床路径和干预措施。 詹启敏认为,中国实施精准医学计划的战略意义总共有4点:提高疾病诊治水平,惠及民生与国民健康;推动医学科技前沿发展,增强国际竞争力;发展医药生物技术,促进医疗体制改革;形成经济新增长点,带动大健康产业发展。他同时指出,中国开展精准医学计划也面临着一些挑战,例如重大疾病防治形势严峻、对医改科技支撑亟待加强、自主创新能力亟待提升等,这些都需要尽力克服。 精准医学论文:“精准医学”时代:渐行渐近 2015年1月,美国总统奥巴马在国情咨文演讲中提出一个生命科学领域的新项目――“精准医学计划”,该计划致力于治愈心血管病、癌症和糖尿病等疾病,通过加快在基因组层面对疾病的认识,使临床医生能够准确了解病因、针对性用药和治疗。此消息一出,瞬间在全球引发热议,也使“精准医学”成为全球医学界关注的焦点。据相关媒体报道,中国版“精准医学计划”也在酝酿之中,并有望在今年下半年或明年启动。 近日,复旦大学附属中山医院精准医学中心成立,标志着上海已启动了精准医学的研究和探索。什么是精准医学,它与通常所说的“个体化治疗”有什么不同?精准医学的发展将给医学带来什么样的变革,哪些人会因此而受益?带着诸多疑惑,本刊记者专程采访了复旦大学附属中山医院副院长、肝外科主任周俭教授。 大众医学:在普通老百姓的眼中,“精准医学”是个很陌生的名词。请问什么是精准医学? 周俭:所谓“精准医学”,是以个体化医学为基础,借助基因组、蛋白质组等组学技术、生物信息和大数据技术,针对大样本人群与特定疾病类型进行生物标记物的分析与验证,精确寻找到疾病的原因,以及相应治疗或预防的“靶点”,最终实现对疾病和特定患者的个性化精准治疗,提高疾病防治的效果。 大众医学:美国总统奥巴马曾这样解释精准医疗:“把按基因匹配癌症疗法变得像匹配血型那样标准化,把找出正确的用药剂量变得像测量体温那样简单。总之,每次都给恰当的人在恰当的时间使用恰当的疗法。”这种说法听起来十分诱人,不知是否能够实现? 周俭:“精准医学”的探索才刚刚起步,还有很多未知等待人们去认识、发现和总结。目前,科学家只确定了少数基因位点与疾病之间的确切关系,真正可以用于临床诊断和指导治疗的基因检测并不多。要想真正通过基因检测来诊断和治疗疾病,还需要临床探索实践的结果验证。 奥巴马总统所说的这种理想状态,虽然在短时间内还无法达到,基因与癌症疗法的匹配也并非“一一对应”这么简单,但随着基因检测、大数据分析等研究的深入开展,我们将会更精确地接近疾病的本质,把握疾病的“真相”,最终实现“给恰当的人实施恰当治疗”的个体化治疗目标。 大众医学:精准医学的个体化治疗,与我们通常所说的个体化治疗,有什么不同? 周俭:通俗地说,精准医疗就是在基因测序、生物信息和大数据分析等前沿技术支持下的个体化精准医疗,它与我们通常所看到的以“临床经验”为基础的个体化治疗,有较大区别。 以肿瘤为例,医生手中的“武器”有手术、放疗、化疗和靶向治疗等。常规的做法是,医生凭借临床经验,结合患者的具体情况,为其制订“个体化”的治疗方案,或手术,或放化疗,或靶向治疗。这种“经验式”的个体化治疗,就像是“摸着石头过河”,最终结果极有可能是,同一种药物或疗法,对部分患者有效,而对某些患者完全无效。而精准医学更像是“找到靶点精确打击”,借助基因检测等技术,医生可以获知患者的“基因谱”,找到与肿瘤发生发展相关的基因(“靶点”),并通过大数据分析,为患者“匹配”最有效的治疗方案,最终使疗效“最优化”、副作用最小化。 大众医学:精准医学目前发展到什么阶段,是否已经在临床应用? 周俭:尽管“精准医学”这个名词是最近刚刚兴起的新概念,但实际上,精准医学并不是一个新生事物,在个性化用药、产前筛查和产前诊断、遗传病诊断、靶向治疗、癌症免疫治疗等领域,精准医学的理念其实早已渗透其中。 比如,在肿瘤靶向治疗领域,精准医学正发挥着重要作用。得益于DNA测序和癌症基因组图谱项目的突破,人们对引发癌症的分子变化的理解更加深入。目前,对于肺癌、乳腺癌等肿瘤患者而言,以“基因检测”为代表的精准医学已经成为指导临床治疗和判断预后的重要手段。 研究发现,大多数肿瘤的发生和发展与某些基因突变密切相关,只要阻断了诱导肿瘤生长的基因,就相当于关闭了肿瘤生长的“发动机”,就能使肿瘤细胞停止生长。靶向治疗就是基于这个原理,靶向药物就是针对肿瘤相关基因(“靶点”)设计的特异性阻断剂。通过基因检测,我们可以知道哪些肿瘤患者有“靶点”,可以使靶向治疗变得更有针对性,避免无效用药。例如,靶向药物EGFR-TKI对存在EGFR基因突变的肺癌患者疗效明显,而对EGFR基因突变阴性的患者而言,昂贵的靶向治疗意义就不大了。 大众医学:中山医院精准医学中心首先将启动哪个领域的精准医学研究? 周俭:目前,精准医学的研究在全球均处于起步阶段,我国也正在积极推动精准医学和基因测序方面的技术突破。2014年3月,国家卫生和计划生育委员会批准开展高通量基因测序的试点工作,试点项目包括产前筛查和产前诊断、遗传病诊断、植入前胚胎遗传学诊断等。2015年3月27日,我国了第一批肿瘤诊断与治疗项目高通量基因测序技术临床试点单位名单,中山医院也位列其中。 为使精准医学的研究更快“落地”,并尽快应用于临床,使患者受益,中山医院精准医学中心已经与华大基因达成合作协议,利用他们的基因测序技术,首先在肿瘤学方面进行精准医学的研究,探索肿瘤防治的新途径。 大众医学:中山医院为何选择肿瘤学作为精准医学的“突破口”,这些研究将为患者带来哪些益处? 周俭:中山医院之所以首选进行肿瘤学方面的研究,主要有三个原因:首先是政策方面的支持,今年3月,中山医院获得了国家卫计委的批准,可以开展肿瘤诊断与治疗项目高通量基因测序技术临床试点工作;其次是技术支持,目前,中山医院通过与华大基因的合作,可以更快速、高效地开展肿瘤相关基因测序工作,且目前全基因检测费用不断下降,测序速度也大大加快,;第三是临床与科研方面的支持,中山医院与肿瘤的相关科室,如呼吸内科、消化内科、肝脏外科、普外科、内镜中心的实力都非常强,肿瘤患者诊治数量也很多,有利于研究的顺利开展。 目前,我们已经对20名肺癌患者进行了全基因测序,获得了其肿瘤基因谱、治疗情况、预后等相关信息。接下来,我们计划对1万名肿瘤患者进行全基因测序,分析这些患者的肿瘤基因型、治疗情况、疗效、预后等信息。当我们的掌握足够多的相关数据,借助大数据分析技术,我们或许就能在一定程度上“破译”肿瘤的“基因密码”,初步确定基因与治疗方式、药物疗效与副作用,以及疾病预后之间的关系,进而更有针对性地指导临床治疗。例如,如果我们发现某种药物对存在某种基因突变的肿瘤患者特别有效,那么药物治疗或许将成为此类患者的首选;如果我们发现某种存在基因突变的肿瘤患者在术后容易转移和复发,那就提示我们,这类患者在术后一定应加强抗复发转移的治疗和随访;如果我们发现某种类型的肿瘤患者手术效果极差,那么对于此类患者而言,或许将来手术就不作为治疗的选项了。 另外,我们还将通过检测肿瘤患者外周血中是否存在循环肿瘤细胞并进行基因测序,来初步判断肿瘤是否已经有转移,及其转移能力的大小,从而科学指导手术方式和术后治疗方案。比如,如果在肿瘤患者外周血中检测到肿瘤细胞DNA,说明肿瘤转移潜能增强了,手术中肿瘤的切缘(通常为1~2厘米)应当适当扩大,术后应当加强辅助治疗;如果检测不到肿瘤细胞DNA,那么手术切缘可维持正常或只要0.5厘米即可。 大众医学:精准医学就是基因测序吗?精准医学的出现会取代现有的诊疗模式吗? 周俭:基因测序是一种新型基因检测技术,通过从血液、唾液、毛发或肿瘤的组织、细胞中提取DNA,进行全基因测序。有关基因测序最广为人知的事件,莫过于影星安吉丽娜・朱莉通过基因检测,发现自己存在遗传自母亲的BRCA1基因缺陷,该基因缺陷会导致罹患乳腺癌和卵巢癌的风险显著升高,分别为87%和50%。为此,她先后于2013年和2015年接受了预防性乳腺和卵巢切除手术,以降低乳腺癌和卵巢癌风险。此外,苹果公司创始人史蒂夫・乔布斯在罹患胰腺肿瘤期间,也曾接受过全基因测序。 必须明确,基因测序是精准医学的重要组成部分,也是精准医学得以发展的技术基础,但精准医学绝不仅仅是基因测序。精准医学是个大概念,涵盖了包括疾病预防、诊断、治疗、药物研发等多个领域。更需要指出的是,无论是现在还是将来,精准医学都不会,也无法完全取代现有的医学模式,而是作为一种有力补充,使医疗行为变得更加精准、高效,使患者最大限度受益。 大众医学:安吉丽娜?朱莉因发现自己存在基因缺陷而预防性切除了乳腺和卵巢,该事件曾一度引起轰动,也在全球掀起了一股“基因体检”的热潮。不知普通人有必要做全基因测序吗?用“基因”来预测未来发生某种疾病的风险,靠谱吗? 周俭:安吉丽娜?朱莉的做法虽然有些极端,但也“事出有因”。首先,她有乳腺癌和卵巢癌的家族史;其次,她的体内确实存在容易导致卵巢癌和乳腺癌的基因缺陷。不过,她或许可以选择更“折中”的做法,加强定期体检,以便早期发现病变,而不是“一切了之”。 至于普通人是否有必要做全基因测序?就目前而言,我觉得还为时过。理由有三:首先,尽管基因检测在技术上已经没有障碍,检测时间也大大缩短,但基因检测是把“双刃剑”,它虽然能提示将来罹患某种疾病的风险,可以提醒人们尽早采取预防措施,但“发病风险”并不意味着一定会得病;其次,基因检测可能造成的负面影响不容忽视,如不必要的心理负担、可能发生的隐私泄露等问题;第三,对大多数疾病而言,遗传基因是一方面,后天因素也很重要。 正因为如此,针对基因测序技术的应用,国家也采取了“审慎”态度。为避免滥用,我国目前仅批准基因测序技术在产前诊断和肿瘤诊治方面的应用。将来,基因体检或许会变成现实,但就目前而言,进行大规模基因体检的时机还不成熟。 大众医学:展望未来,精准医学将给带来哪些变革? 周俭:首先,在某些疾病的个体化治疗领域,精准医学的应用将帮助我们更精确地“锁定”疾病的“弱点”,采取更有效的“打击”手段,大大提高疗效;其次,在某些慢性疾病预防领域,精准医学的应用将帮助我们更有效率地筛查疾病高危人群,比如肿瘤、糖尿病、心血管疾病等,使预防措施更有靶向性和针对性,最终减少或避免疾病的发生,节约医疗资源;第三,随着基因检测相关法律和制度的日益完善,以及精准医学实践经验的不断积累,更符合伦理原则、隐私保护做得更好、更有参考价值的“基因体检”或将成为现实。将来,我们每个人或许都可以拥有一张“基因身份证”。根据基因组信息,我们可以知道自己罹患某种疾病的风险,也可以了解自己对不同药物的疗效和副作用情况,医生也可以参考这些数据,为患者实施更精准的个体化医疗。 精准医学论文:荣之联:静待精准医学和UBI车险市场爆发 本周市场先抑后扬,大盘保持震荡盘升的格局,个股震荡分化,策略上应该适时优化布局与调整持仓,选择有兼具政策预期与业绩可兑现的优质个股。 本周海通证券推荐了荣之联(002642),理由包括第四季度的业绩看点,以及精准医学与UBI车险市场的爆发性增长。二级市场上,近期荣之联随大盘而动,股价有所回调,近日有回升迹象。公司正处于业务换挡期,未来新业务的爆发有望带动股价重回上轨。 海通证券指出,荣之联前三季度业绩平稳增长,看点在四季度。2015年前三季度公司实现营收9.7亿元,同比增长1.57%;实现归属于上市公司普通股股东的净利润7393万元,同比增长2.14%。第三季度单季实现营收3.3亿元,同比下降9.29%;归属于上市公司普通股股东的净利润1369万元,同比下降41.28%。公司业绩小幅增长,根据半年报披露的数据,认为主要是来自于收购车网互联后车载信息终端业务的增长。公司预计,2015年全年归母净利润增长15%-45%。 公司在精准医疗方面的布局也成为荣之联未来发展的一大看点。公司深耕生物信息服务领域多年,有望受益精准医学爆发性增长。据了解,荣之联选择了与华大基因合作,为其建设了生物云计算数据中心(生物云一期),在建设运维管理系统、高性能计算系统资源管理和作业调度、海量存储系统、高强度网络传输及数据分析和3D格式化等方面积累的坚实的技术基础,具备实施生物信息IT基础架构的设计及建设能力。 此外,公司定增项目研发生物信息一体机,将大幅缩短全基因组测序,同时建设大型数据中心提供基因测序领域对海量数据存储和计算分析的需求。基因测序成本大幅下降将使精准医学进入普通医疗领域,在医院的普及将带动基因测序爆发性增长,公司凭借生物信息服务多年的积累,将直接受益。 在投资荣之联之前,投资者需了解车联网的发展前景以及公司在该领域的相关布局。资料显示,车险费率市场化全国推行已进入倒计时,车网互联iOBD卡位UBI车险市场。公司2013年收购车网互联,切入车联网领域,产品包括Carsmart核心平台和iOBD终端乐乘盒子,主要客户包括中国人寿财产保险、中国太平洋财产保险、广汽本田、东风本田、一嗨租车、黑河红河谷汽车测试中心等。此次定增建设车联网大数据运营项目推广100万台OBD终端,公司将为保险公司、汽车经销和服务商提供服务。明年起,商业车险费率市场化改革试点地区将从现有的6个试点地区扩大到18个地区,利好公司车联网业务在UBI保险市场的拓展。 海通证券认为,公司在生物信息服务领域的先发优势明显,也是A股唯一标的,将有望受益于精准医学的增长;OBD产品成功卡位UBI车险市场,车险费率市场化全国推行将打开公司产品服务的下游市场。业绩方面,海通给予荣之联2015-2017年EPS分别为0.52元、0.78元和1.19元。 精准医学论文:“精准医学”会颠覆传统医疗产业吗? 2015年1月,美国总统奥巴马在国情咨文演讲中谈到“人类基因组计划”所取得的成果,并宣布了新的项目――精准医疗计划。一时间,“精准医疗”成为覆盖全球的热门话题,并引得医药健康产业市场风起云涌,国内外的医药巨头纷纷抢滩精准医疗。可以预见,精准医疗大数据、个人基因测序的普及化正带来全球健康产业大变革。 精准医疗产业前景如何?如何科学看待这一“新生事物”?近日,记者在上海举办的“从新药创制迈向精准医疗高峰论坛”采访期间,与会的多名专家指出,面对精准医疗的热潮,不必盲从跟风,要根据中国国情进行有针对性的部署和规划。 精准医疗并非奥巴马原创 其实早在奥巴马提出美国精准医疗计划之前,将精准医疗用于癌症治疗的例子已不鲜见。 遗传生物学家、中国科学院院士贺林表示:“2013年, ‘自然―遗传学’大会的主题为‘From GWAS to Precision Medicine’(从全基因组关联分析到精准医学),其中就已含有‘精准医学’这个概念。同年9月20日,第十三届东亚遗传学会学术研讨会,其主题中也有‘Precision Medicine’。因此,‘精准医学’对学界而言并非一个新的概念。” 中国工程院院士、中国协和医科大学副校长詹启敏表示:“现代医学发展到现在有上百年,但是原来给你的信息很少,现在有了很多科学技术的帮助,包括基因组测序,生物医学分析工具,大数据分析工具和技术的出现,我们今天谈精准医学才有可能。” 百慕迪(上海)再生医学科技有限公司CEO王健向记者表示,国内推动“精准医学”,被不少人认为是跟风美国“精准医疗计划”,但早在上世纪70年代后期就已经有了个性医疗的概念,这并非奥巴马提出,只是措辞有所区别。美国版“精准医学”中的关键词为基因测序、肿瘤、个性化。中国科学家眼中的“精准医疗”与美国存在较大差异。在“2015清华大学精准医学论坛”上,中国科学家对精准医学的定义是:集合现代科技手段与传统医学方法,科学认知人体机能和疾病本质,以最有效、最安全、最经济的医疗服务获取个体和社会健康效益最大化的新型医学范畴。 全球精准医疗市场规模 近600亿美元 今年3月,科技部召开国家首次精准医学战略专家会议,提出了中国精准医疗计划。会议指出,到2030年前,我国将在精准医疗领域投入600亿元,其中,中央财政支出200亿元,企业和地方财政配套400亿元。3月27日,我国了第一批肿瘤诊断与治疗项目高通量基因测序技术临床试点单位名单。 国家卫计委科技教育司司长秦怀金表示,国家卫计委和科技部正在准备精准医学计划工作,有望将其列入国家“十三五”科技发展重大专项。 一项数据显示了中国在早期癌症诊断、治疗方面远远落后于发达国家。据《全球癌症报告2014》显示,2012年中国癌症发病人数为306.5万,约占全球癌症发病人数的1/5;癌症死亡人数为220.5万,约占全球癌症死亡人数的1/4。一直以来,中国的很多患者在发现癌症之时已经到了晚期,错失了治疗的最佳时机。采访中有专家向记者表示,美国癌症患者5年存活率达到85%,中国患者5年存活率仅为25%。提高我国肿瘤早期诊断和精准医疗技术迫在眉睫。 目前,精准医疗更多地集中在人类对恶性肿瘤的早期诊断和治疗上,基于个体基因检测的肿瘤个体差异化治疗成为重要趋势。传统的药物治疗由于没有考虑到个体基因的差异性,在用药效果上会产生很大的差异。基因检测可以帮助医生基于基因分析选择潜在的靶向治疗药物。 美国生命技术公司大中华区总裁江路卡在讲到现在的基因测序技术时显得特别兴奋:“1990年启动的人类基因组计划花费了30亿美元,耗时10余年绘制出了人类基因组图谱。今天,我们全基因组测序只要花费千余美元,一天时间就可以完成。这样的改变难以想象。如果只是完成部分基因测序,成本甚至只需10美元或者100美元,这无疑是一场巨大的革命。” 肿瘤基因测序的前景广阔,A股中,以基因测序、细胞治疗、干细胞这三大方面为主的中国上市公司已有26家。而国外,一些国际大药企也都在积极开展细胞治疗研发。有研究报告称,2015年全球精准医疗市场规模近600亿美元,今后5年年增速预计为15%,是医药行业整体增速的3至4倍,其中,基因测序行业增速将超过20%。 中国应寻找“自己的方向” 詹启敏院士指出,所谓精准医疗,就是应用现代遗传技术、分子影像技术、生物信息技术,结合患者生活环境和临床数据,实现精准的疾病分类和诊断,制定具有个性化的疾病预防和诊疗方案。包括对风险的精确预测,疾病精确诊断,疾病精确分类,药物精确应用,疗效精确评估,疗后精确预测等,“中国在基因组学和蛋白组学方法的研究位于国际前沿,分子影像、靶点、大数据等技术发展迅猛,中国在精准医疗的基础层面与西方国家保持同步,下一步的发展需要整合技术研发、临床转化、产业培育、示范推广,实现交叉融合、协同创新。” 詹启敏向记者介绍,中国在制定“十三五”规划过程中,专家形成了7个共识,包括基因组技术的大规模应用已经趋向成熟,蛋白质组学将会取得重大突破,干细胞和再生医学已经进入临床应用和产业化阶段,疫苗和抗体将成为生物医药重点突破的领域,生物治疗、个性化诊疗技术成为现代医学重要方向,医疗器械成为与药物齐头并进的新型产业,最后是生物信息学向海量数据产出和广泛应用两个方向发展。 采访中,不少专家都认为,我们没必要跟美国的风,在与国际前沿技术和理念接轨的同时,中国在精准医疗上的目标,更要注重向人们提供更精准、更安全高效的医疗健康服务为目标,建立国际一流的精准医学研究平台和保障体系,自主掌握核心关键技术,研发一批国产新型防治药物、疫苗、器械和设备,形成一批中国制定、国际认可的疾病诊疗指南、临床路径和干预措施。“中国推动精准医疗的发展,将受惠于普通百姓,所以降低成本、完善医疗保险体制显得尤为重要。我们完全有能力根据我们自己的想法、自己的基础来建立精准医学,找寻中国自己的方向。” 百慕迪(上海)再生医学科技有限公司CEO王健向记者表示,百慕迪正是基于精准医学理论,利用人体对创伤自我修复功能,在老化受损器官及神经障碍自我再生领域,取得突破性进展。“百慕迪专注于心脑血管及神经障碍患者的再生康复。其产品系统Biomobie(生命核)涵盖了冠心病、心肌梗死、心律失常、心衰、高血压、静脉曲张、中风以及失眠等慢性疾病的再生康复。” 对此,中国工程院院士程京也认为,发展精准医学,我们不能简单盲目跟风,一定要根据自己的国情,做好客观评判,制定好自己的路径图。 中国工程院院士、中国医学科学院院长 曹雪涛: 精准医学和我们老祖宗提出的辨证施治,同病不同治,或者是同人不同治,这些理念都是相通的。精准医学是个系统工程,通过全面认识疾病的状态,对整个医疗过程和临床实践进行最优化的诊治。因为分析精准原因以后,有没有真正的利器去实施病人的治疗,还是要依赖于药物研发,不是仅凭测一下基因就可以的事。 清华大学副校长 薛其坤: 精准医学理念结合了诸多现代医学科技发展的新方向,已迅速推广和广泛进入到临床医学的各个学科领域。发展医学和生命科学学科是清华大学的重要战略,构建精准医学这一新型前沿学科,对于清华大学的医学科学、生命科学等学科的发展具有良好的推动作用。 百慕迪(上海)再生医学科技有限公司CEO 王健: 精准医学是对现有医疗模式的革命和创新,精准医学以基因测序行业快速发展、生物医学分析的日渐成熟和生物大数据云计算技术日新月异为前提,将会从现在“对症医疗”的模式逐步转化为“对个体医疗”的模式,针对每个人不同的生物医学特征设定不同的医疗方案,这也是对传统医疗模式的革命和创新。 浙江大学医学院附属第一医院院长 郑树森: 现在肝胆胰外科手术已跨入“机器人时代”,机器人最大的优点是领悟性比较好、放大精度比较好、两只机器手非常灵活,而且这样的手术以后患者恢复很快,这是精准医学的一个典范,所以在精准医疗方面起到非常重要的作用。 苏州生物纳米园(BioBAY)总经理 庞俊勇: 如果把精准医疗扩充来看,可能涉及到基本产业的任何一个部分。而对于我们产业园的经营者来讲,最重要的是把自己的技术不断地通过创新、通过推向市场来真正地实现自身实力的提升,然后从国家层面再做精准医疗的整体布局,可能这样更加合理。 精准医学论文:“精准医疗”引发医学革命 从奥巴马公开美国的“精准医疗计划(PMI)”开始,全球科技界、卫生界和工业界无不为之震动。按照美国国立卫生研究院(NIH)对“精准医疗”的定义:“精准医疗”是一个建立在了解个体基因、环境以及生活方式基础上的新兴疾病治疗和预防方法。2016年,美国将在“精准医疗计划”上投资2.15亿美元 ,从逾百万名美国志愿者那里收集数据,找寻科学证据,将“精准医疗”从概念推进到临床应用。不难看出,所谓“精准医疗计划”,实际上就是将遗传和基因组的信息作为临床治疗出发点的一个行动计划。 这一计划将如何改变目前的就医模式 如果人们能够深刻了解自己的遗传和基因组学信息,那么对疾病的预测,特别是疾病易感性的预测将得以实现。首先,人们会被告知未来可能患有某些疾病,以便更好地进行预防。其次,一旦患有了某种疾病,其诊断将会非常容易;诊断后的用药,将针对个体对药物的敏感性而制定,每个病人将得到最合适的药,并在最佳剂量和最小副作用,以及最精准用药时间的前提下用药;对疾病的护理和治愈后的效果也将得到准确的评估和指导。 用奥巴马的话定义“精准医疗”,就是“要在正确的时间,给正确的人以正确的治疗。而且要次次如此。” 他描述的这种场面,是目前的医疗体系无法实现或者很难实现的,实现它的过程也将从根本上改变目前的医疗模式,因此,说“精准医疗”是一场“变革”并不为过。 美国“变革”前的长期筹备 看似突然爆发的“变革”,其实已经有了长期的积累和酝酿。可以说,从“人类基因组计划”到“肿瘤基因组计划”(TCGA)等多个大型基因组研究计划,再到这次的“精准医疗计划”,美国人在按照既定目标一步一步向“精准医疗”迈进。 从技术准备角度来看,“千元基因组”已经实现,生物技术在不断发展,大数据和云计算等支撑医疗领域的技术能力也在迅速发展。这些技术的发展为“精准医疗”提供了技术保障。 从社会角度来看,人们越来越接受基因检测的结果,已经有像GenetWorx或者Quest Dx此类提供基因检测服务的公司出现,23andme公司得到美国食品药品监督管理局(FDA)的支持更是证明了这一点。在美国的高端人群,进行基因检测已经成为一种生活方式,并且出现了像美国影星安吉丽娜・朱莉这样的开展基因检测和预防性手术的案例。 从法律和保险体系来看,已经有人开始用遗传研究作为保障自身权益的依据。2014年3月19日,有美国夏威夷民众发起对制药企业市场行为的诉讼,起因是该企业隐瞒了心血管疾病药物“波立维”对该人群无效的信息,“波立维”在东亚和太平洋岛居民身体中代谢不足,因此无法起效,而企业隐瞒了这一信息,造成大量患者滥用该药物,增加了经济负担。2014年5月2日,发生了“加利福尼亚州临床实验室协会”诉“美国国民健康服务机构HHS”的“当地保险承保范围”案,投诉讨论了两大医保管理承包商Noridian和Palmetto GBA的“当地保险承保范围”(其中包含遗传检测),其中未能保证基因检测让人们获益的条款。这两起事件的发生表明,遗传和基因组信息的使用已经遇到法律和保险体系滞后的障碍,需要改变。而人们已经开始争取自己的遗传信息在临床上的使用权利。 对医疗行业而言,从医疗管理机构到医护人员的培训和管理等多方面都在慢慢发生变化。 一是疾病分类的转变。在医疗行业中,每一种疾病都有与其对应的唯一代码,从而完成对不同人的不同疾病的统一记录。“国际疾病分类”(ICD)就是这些代码的官方管理方式。我们日常看到的诊断报告,在中国的医院里,是由医院的“病案科”完成将手写或者电子的诊断书转化为代码进行保存和管理的事务,病案科所遵循的规范就是“国际疾病分类”。该分类目前已经到了第十版,如果能在“国际疾病分类”中增加遗传检测相关分类,将推进疾病分类往遗传和基因组水平的精准分型和管理方向发展。 二是专业术语的更新。2014年2月,“美国分子诊断评估计划”表示支持美国医药协会(AMA)提出的“当今程序术语”(CPT),为个体化医疗所作出的努力。截至目前,美国医药协会的“当今程序术语”中已经有101个遗传检测术语。AMA将推荐遗传检测术语进入“国际疾病分类”术语,从而促进遗传检测诊断方法的创新,以此提高对病人的治疗效果。 三是从业人员标准提升。2014年11月,美国护理联盟(ANA)的专业化标准已经覆盖遗传/基因组领域,在护理相关的学科或专业中建立了遗传和基因组的基本信息,其中规定护士必须具备的能力包括:将遗传和基因组信息应用于临床实践,向服务对象示范遗传和基因组信息和服务的重要性。 就连临床诊疗原则也因此发生了动摇。美国的医学研究所(IOM)在2015年2月26日的“展望”中提出,基于证据作出判断,是基因组技术进入临床使用的一个重大障碍。在这份文件中,列出了最新的7个独立撰写的评论,探讨基因组测序进入临床应用的案例,研究了实施药物基因组学检测的政策问题和实施证据。这实际上已经触及了医学诊断的基础――必须基于大量人群的数据才能作为治疗依据,而很多罕见的遗传病不可能收集足够多的病例进行大规模人群研究,而遗传检测本身提供的证据,已经可以作为诊断和治疗的依据。此外,美国临床药物遗传学实施协作组(CPIC)的临床决策实践,已经包括遗传药理学和基因组药理学数据库(Pharm GKB),CPIC的在线访问和教育指导方针的制定,工作流程的描述和开发代谢通路算法的努力,开发综合的表型、基因型、药物对应关系表,定义、开发和维护用户的药物遗传学“诊断书”的文本格式的结构等,并为Pharm GKB数据库的公布和更新提供了标准方案。 综上所述,不难发现,美国的精准医疗计划已经具备了实施的基本条件。跟“精准医疗”有关的几乎所有相关医疗协会,都对遗传和基因组信息进入临床进行了相应准备。一个“精准医疗”的工作流程已经被搭建起来,仅待实践后再进一步丰富。 中国医疗体系还需多方改变 目前,无论是美国还是中国,遗传和基因组学信息都已经在作为临床诊断的依据,在实际的诊断和治疗中发挥作用。美国FDA有将近1/4的药物要进行遗传检测才能使用。2014年,FDA公布了159个药物/靶点需要进行基因检测指导用药。在美国具备临床实验室标准CLIA认证的实验室,均可提供遗传和基因组学诊断服务。中国也在2014年开放了二代DNA测序试点实验室,开放了无创产前诊断、遗传病、肿瘤等方向的基因组学诊断。但是,中国目前的医疗系统,实际上还没有为“精准医疗”的到来做好准备。 医疗信息记录:对“精准医疗”而言,医疗信息记录将按照高水平科学研究所使用的样本规范来收集记录,除了现有医疗记录里需要提供的病人基本信息外,还要提供三代的家族病史,患者生物学意义上的父母身份,饮食习惯、运动和生活习惯等等,并且与可穿戴设备提供的相应生理信息相结合,以确认更加准确的生活习惯信息。而与其它影像学数据的结合,则是更具挑战性的工作。比如,将心血管病相关的基因信息与心脏CT影像指标相结合等,需要跨学科、跨领域的研究者与医护人员的互动结合。 电子病历系统:目前的病历系统,是不包含遗传和基因组检测一项的,既然用药须基于基因,那么电子病历系统无法检索基因检测结果,也就无法根据基因检测结果用药。我们需要在现有电子病历系统中,统一添加此内容。但随之而来的问题是,我们做别的检测项目,比如血常规,CT等,常常需要拿着一家医院的检测报告到另外一家医院就诊,或者过了一定的时间可能就要重新做检测。而遗传性的基因组测序数据,可能一生只需要检测一次,便可以终生使用。那么,医生是不是应该随时可以接入病人的基因组数据,从而获得相应的信息帮助诊断和治疗呢?当然需要,但是目前的病历系统,是不支持如此这般随时获取遗传和基因组信息的。 医生下单系统:目前尚没有支撑医生开具“遗传和基因组学诊断”的系统,因为通常需要检测的相关基因有很多,比如肺癌相关基因就包含AKT1、 BCL2、CDH1、CDKN2A、EGFR、NFKB1、TP53、VEGFA等很多个。有些病人可能只需要检查一个基因,但却需要检测极为稀有的突变;而有些病人则需要对不同的基因组合进行检查。那么,医院的医生下单系统是把所有基因都单列出来,还是列在一起?如果都列出来,那么单是肺癌基因就已经有很多种了,明确与其它肿瘤相关的基因加起来还有几百个。这几百个基因如何下单,也是一个难题。 虽然这个问题解决起来或许简单,但还有些问题更难解决。比如上文提到的EGFR基因突变,临床上应用比较多的是18到21号外显子的突变,因为这些突变跟治疗的关系已经研究得非常明确,而其它外显子的突变,都可能对EGFR的功能产生影响,继而对用药产生影响。临床上如何使用这些新发现的突变,也没有统一的操作规范。当然,临床上会有一些“共识”出现。然而我们希望通过精准医疗计划能够实现的,是基于“大数据”统计意义上的“共识”,这样的数据,将真正为人们提供有价值的用药指导。 药物下单系统和持续护理系统:就目前的药物下单系统而言,无须与遗传和基因组信息关联。然而,“精准医疗”所需要的下单系统,是要根据基因检测结果下单的。首先,查看基因信息和疾病相关性以后,再参照病人对药物的敏感性开具处方;同时,在用药后的持续护理过程中,药物不良反应的预盼、发生不良反应后的上报和跟踪、预后和复发等信息,都需要持续进行跟踪,以保证临床上的精准用药,以及科研上基因型和表型结合的准确性。 “精准医疗”IT系统:以上“精准医疗”所需要的信息,都需要IT系统提供支撑。目前,医疗IT系统提供的服务,都无法满足存储、管理、分析这些“精准医疗”数据的能力,而且信息学将在“精准医疗”计划中起到关键作用。遗传学和基因组学知识是“精准医疗”的基本知识,这些知识如何通过IT系统最终实现,是对现有IT系统提出的重大挑战。 小结 “精准医疗计划”无疑将使医疗行业发生巨变,而医疗是医患双方共同参与的过程。医疗行业、医务工作者乃至患者,每个人都要付出努力,去适应一个全新的医疗流程。加州大学旧金山分校的临床遗传学家玛丽・诺顿说,“随着时间流逝,每个人都会对遗传学懂得更多些”。然而她也承认,在未来一段时间内,DNA测序需求会骤然攀升,而“事情可能会先变糟,然后才开始好转”。无论如何,我们都是这场变革的见证者和参与者。 精准医学论文:浅谈精准医学在血液肿瘤治疗中的应用 【摘要】精准医疗近期在医学治疗领域炙手可热,推动肿瘤个体化治疗的应用。本文初步介绍精准医学的概念及理念,以酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼治疗慢性粒细胞白血病(CML)为例,介绍精准医学概念在血液肿瘤治疗中的应用,以及耐药基因筛选谱和肿瘤基因或分子谱替代肿瘤类型治疗的初步研究,以期对这一热门领域有更深刻的认识。 【关键词】精准医学;血液病;靶向治疗 美国总统奥巴马在2015年国情咨文演讲中谈到了“人类基因组计划”(Human Genome Project)所取得的成果,并宣布了新的项目――精准医疗计划(Precision Medicine Initiative)。精准医疗由个性化医疗(personalized medicine)的概念进化而来。对精准医学在肿瘤个体化治疗中的应用,以助于对这一新概念的更好认识和应用。 1 什么是精准医学? 美国“精准医学”计划主要体现为:启动“百万人基因组计划”;做好队列(cohort)及对照,建立与临床有关的“史无前例的大数据”;寻找引发癌症的遗传因素,继续美国已经开始的癌症基因组研究计划;建立评估基因检测的新方法,保护知识产权与有关版权的管理和保证精准医学和相关创新的需求;制定一系列的相关标准和政策,保护个人隐私和各种数据;PPP(Public-Private-Partnership,公私合作)模式:企业家和非盈利组织参加。上述内容又可以概括为三方面,即科学内容(百万美国人测序与癌症基因组);政府功能的相应改变及法规标准的建立,以及公私合作,社会参与。白宫科学技术办公室科学部副主任Jo Handelsman1将精准医学描述为“一种考虑人群基因、环境和生活方式个体差异的促进健康和治疗疾病的新方法”。事实上,在20世纪80年代后期,不同机构的研究人员就已经发现了一种过表达HER2蛋白的侵袭性乳腺癌亚型。1998年美国食品和药物管理局(FDA)批准的曲妥珠单抗是首个癌症分子靶向治疗,用于治疗HER2过表达的转移性乳腺癌患者,但当时没有考虑影响疗效的分子和遗传因素。 2 精准医学在血液病治疗中的应用 慢性粒细胞白血病(CML)是一种骨髓中干细胞DNA异常引起的造血干细胞疾病,9号和22号染色体片段易位产生的异常蛋白酪氨酸激酶称之为BCR-ABL,可引起白细胞无限制地增殖,凋亡减少,最终导致白细胞数目的急剧增加。伊马替尼(imatinib) 2是一种酪氨酸激酶抑制剂,对B CR-ABL酪氨酸激酶有特异性抑制作用,已成为CML一线治疗。早期在伊马替尼治疗慢性髓细胞白血病的临床试验研究中发现,一部分患者对靶向治疗原发耐药,或逐渐反应不佳,进一步基因检测发现存在T315I突变。迄今为止,发现耐药突变尤其是T315I突变的患者占Bcr-Abl突变的10%-20%,目前被批准为CML的酪氨酸激酶抑制治疗包括:伊马替尼、尼罗替尼、和达沙替尼,根据患者基因检测选择能覆盖耐药基因的治疗,可促进临床疗效。因此,目前提出的精准医学,主要是对肿瘤基因谱测序,进而研发靶向特异性生物标志的治疗,用于具有特异性生物标志阳性的敏感肿瘤患者。 肿瘤的另一种精准医学应用是根据肿瘤基因或分子谱替代肿瘤类型,对患者采用个体化治疗策略。诺华公司最近推出了一项名为 “Signature” 的临床试验计划3,根据遗传学分类选择靶向新药进行治疗,而不考虑患者是乳腺癌,肺癌还是其他肿瘤类型。诺华公司描述这项试验为“患者方案”试验,因为是根据识别患者的分子标志物进行的新药治疗。这些试验正在研究的治疗包括buparlisib,dovitinib,binimetinib,encorafenib和sonidegib。Sloan Kettering纪念癌症中心(MSKCC)的“篮子试验”也是类似的概念4,将具有相同的分子靶点的不同肿瘤患者进行同一种靶向药物治疗。 3 未来发展方向 个体化医学在全球风起云涌,基因测序技术也相应的蓬勃发展,尤其是个体化用药基因检测与无创产前DNA检测,形成了个体化诊疗的重要基础。个体化诊疗或个体化医学是以每个患者的信息为基础决定治疗方案,从基因组成或表达变化的差异来把握治疗效果或毒副作用等应答的个性,对每个患者进行最适宜的药物疗法治疗,如癌症的药物有效率为25%,风湿性关节炎的药物有效率为50%,而同一药物在不同个体内的效果差异最高可达300倍。著名遗传学家贺林院士表示,转化医学 = 精准医学 = 个性化医疗,转化医学是口号, 精准医学是标准,个体化医学是目标,而遗传咨询是纽带,贯穿始终。在血液学肿瘤的研究和学习中,个体化治疗的理念由来已久,新的靶向药物甚至对传统化疗以及移植提出挑战,有望取代传统治疗,进一步改善疗效。随着国内医学发展与国际的迅速接轨,相信未来基于靶向药物的个体化治疗策略将使更多肿瘤患者获益。 精准医学论文:口腔精准医学:现状与挑战 [摘要] 精准医学是人类基因组计划的延续,是医学发展的必然产物,是一种考虑人群基因、环境及生活方式个体差异的促进健康和治疗疾病的新兴医学模式。本文首次提出口腔精准医学的概念,以口腔典型疾病为例,结合近期的研究成果与学者观点,阐述口腔精准医学对口腔学科发展的指导意义及实现口腔精准医学将面对的机遇与挑战。 [关键词] 精准医学; 口腔精准医学; 个体化医疗; 生物样本库 2011年美国科学院、美国工程院、美国国立卫生研究院及美国科学委员会共同发出“迈向精准医学”的倡议,并首次提出了精准医学(precision me-dicine)概念[1]。精准医学可归纳为P4医学,即前瞻性(predictive)、预防性(preventive)、个体化(personalized)及参与性(participatory)[2]。精准医学是以个体化医疗为基础,随着各种高通量组学技术快速进步以及生物信息与大数据共享的交叉应用而发展起来的新型医学概念与医疗模式。精准医学有赖于基因组、转录组、蛋白组、代谢组等组学技术和生物医学前沿技术,对大样本人群与特定疾病类型进行生物标记物的分析与鉴定、验证与应用,从而精确寻找疾病的原因和治疗的靶点,并对一种疾病不同状态和过程进行精确亚型分类,最终实现对疾病和特定患者进行个体化精准诊疗,提高疾病诊治与预防效益。 精准医学研究正成为国际医学领域的前沿与焦点。美国总统奥巴马在2015年国情咨文演讲中正式提出了“精准医学计划”(Precision Medicine Initia-tive),拟研究个体遗传变异在疾病发生、发展中的作用,了解疾病治疗的分子基础,加速推动个体化精准医疗的发展。精准医学也引起了众多国内医学工作者的关注。王辰院士领衔的研究团队已制定了临床常见病种的个体化精准治疗指南,通过中国健康促进基金会平台,在国内上百家三甲医院建立精准医学中心,根据患者基因特征,开展个体化精准药物治疗,取得很好的效果。 口腔医学作为医学的重要组成部分,许多口腔疾病都基于个体遗传与环境因素,全身系统性疾病与口腔健康也有着十分密切的关系。现代口腔医学需主动参与全球医学研究前沿,构建新的口腔疾病知识网络,优化口腔疾病个体预防、诊断及治疗,提高口腔医疗的均等性、可及性和先进性,降低重大口腔疾病的发病率,提升疑难疾病的治愈率,实现口腔精准医学(precision stomatology),促进中国医疗事业的发展。 1 口腔疾病的精准医疗 当前口腔疾病的诊治主要基于临床症状和病理学表现,但一些临床或病理分型相同的疾病,经过相同临床治疗的效果并不相同,提示现有口腔疾病诊疗远未达到个体化水平。口腔精准医学应当深入研究个体差异对口腔疾病发生、发展的影响,根据疾病发生的遗传背景,结合环境与宿主生活习惯等因素,建立新的口腔疾病知识网络,实现个体化的疾病“精准预防”与“精准诊治”。下文以口腔医学各学科典型疾病为例,结合近期相关研究进展,阐述口腔精准医学对各学科发展的指导意义。 1.1 口腔癌 美国的精准医学计划主要从肿瘤防治新途径入手,旨在基于分子标志物对肿瘤进行分类,并针对关键分子靶点制定个性化的治疗方案,促进疾病的预后[2-3]。口腔癌是头颈部最常见的恶性肿瘤之一,主要包括唇癌、牙龈癌、舌癌、软硬腭癌、颌骨癌、口底癌、口咽癌、涎腺癌和上颌窦癌以及发生于颜面部皮肤黏膜的癌症等。广义的口腔癌包括眼眶以下、颈部以上范围内所发生的癌症,绝大部分属于鳞状上皮细胞癌,统称为头颈部鳞状细胞癌(head and neck squamous cell carcinoma,HNSCC)。中国是HNSCC的高发地区。全球HNSCC致死率在癌症致死率中排名第六,诊断后5年生存率不及50%,属预后较差、毁容性疾病。过去30年间,手术、放疗及化疗等治疗手段的发展对HNSCC患者生存率的提高有限。如何早期检测HNSCC病损,寻找有效药物靶标治疗晚期和复发患者,是亟待解决的难题。获得与临床相关的癌变分子标记,实现早期诊断、有效阻断、靶向治疗,成为HNSCC精准医疗的关键。 鉴于口腔肿瘤与唾液在解剖学上的密切关系,以及唾液生物学样本易获取、转运、保存的生物学特点,近年来唾液组学借助各种高通量组学技术,从大规模口腔癌患者人群唾液样本中筛选出大量的生物标记物,为口腔肿瘤的早期诊断与个体化治疗提供了众多潜在的分子靶点。美国加州大学牙学院科学家团队建立了唾液组学知识网络,包括Saliva Ontology和SdxMart两大功能模块,前者通过统一的语言,实现不同研究者间以及唾液组学与其他系统组学间的数据对接;后者通过可视化界面,实现对口腔癌及其他常见口腔疾病在蛋白组、转录组、非编码小RNA、代谢组等层面分子标记物查找,旨在有效整合与共享唾液组学研究数据与临床资源,促进基础研究成果向临床口腔癌精准医疗的转化[4]。 近期针对头颈部肿瘤组织的高通量测序研究表明,多数HNSCC中存在一些基因突变[5-8],包括p53信号通路相关的TP53[9]、与有丝分裂相关的PIK3CA[10]以及Notch信号通路相关基因(Notch1、Notch2以及Notch3)等[11]。另外,血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)基因突变(936 C T)以及GSTM1功能失活突变均被证实与亚洲人群口腔癌的易感性密切相关[12-13]。针对上述分子靶点设计个体化基因治疗,将有助于实现口腔癌的精准治疗。四川大学华西口腔医院李龙江教授团队对口腔癌不同阶段患者接受基因治疗敏感性的临床研究积累了长期经验,近期研究发现重组腺病毒p53基因治疗结合常规化疗可显著提高口腔鳞状细胞癌三期患者的生存率,但对口腔癌四期患者生存率无明显促进效果[14],提示建立针对口腔癌临床分期的个体化精准医疗势在必行。 值得注意的是,约有62%的口腔鳞状细胞癌来源于口腔潜在恶性病损(oral potential malignant le-sion,OPML),后者主要包括白斑、红斑及扁平苔藓等口腔黏膜疾病。对于OPML患者,早期诊断与恶变风险评估尤为重要,早期干预能够显著提高患者生存率及生活质量[15]。目前研究[16]已发现一些可导致OPML恶变的风险因素,包括病理组织学改变和环境因素,然而通过这些风险因素来判断OPML是否可能恶变仍然存在一定的局限性[15]。研究发现个体基因背景与OPML恶变与否显著相关。具有恶变倾向的白斑病变组织中观察到p53高表达,或p53低表达的同时伴有Ki67高表达[17];具有恶变倾向的红斑病变组织中p53突变率较高[18]。通过对不同阶段OPML及口腔黏膜原位癌患者的病变组织样本进行组学分析,发现了一些功能基因拷贝数改变以及mi-RNA改变与OPML进程密切相关[15,19],提示基因转录调控及转录后调控可能参与了OPML恶变过程。深入研究个体基因信息与OPML转归的关系,建立新的疾病分类体系,对早期诊断及精准治疗具有恶变倾向的OPML有重要意义。 1.2 口腔感染性疾病 龋病是最常见的口腔感染性疾病,可对牙体硬组织造成不可逆的损害,因此个体的龋病风险评估及早期干预尤为重要。通过动物实验及临床回顾性研究,已发现了一系列患龋风险因素,包括致龋微生物检出率、高糖饮食、口干症等。然而近期研究显示,部分人群即使暴露于高致龋风险因素,其患龋率仍较低,而一些较少暴露于上述龋病风险因素的人群,其患龋率却比较高,提示现有龋病风险评估系统尚存在局限性,可能与忽略了个体遗传背景及缺乏对个体口腔微生物群落结构与功能的整体评价有关。动物实验[20]及流行病学调查发现遗传因素与龋病发生相关[21];进一步通过连锁分析及关联分析,发现某些参与釉质发育、味觉喜好、唾液组成及宿主免疫的基因与龋病易感性相关[22-23]。随着高通量测序技术的发展,全基因组关联分析(genome-wide association study,GWAS)作为一种非假说驱动的开放式研究,已成为筛选、鉴定更多与龋易感性相关基因的有力手段[24-27]。Shaffer等[24]早在2011年对3~12岁乳牙列患龋儿童进行了全基因组扫描与关联分析,发现包括ACTN2、EDARADD、EPHA7、LPO、MPPED2、MTR、ZMPSTE24在内的7个新基因与患龋风险密切相关。进一步整合现有龋病相关GWAS研究数据进行meta分析发现,MPPED2与乳牙患龋风险显著相关,而ACTN2与乳牙和恒牙患龋风险均显著相关,提示MPPED2和ACTN2可为龋病精准预测和精准治疗提供潜在分子靶点[28]。 牙周病也是常见的口腔感染性疾病。1999年牙周病分类世界研讨会根据牙周病的临床表现、牙周微生物群落、全身系统性疾病等因素,将牙周炎分为4类:慢性牙周炎、侵袭性牙周炎、全身系统疾病伴发性牙周炎及坏死性牙周炎。由于早期慢性牙周炎与侵袭性牙周炎在临床表现、微生物群落、组织学形态等方面无法精确鉴别,现有牙周病分类系统已无法有效指导临床医生对一些个体进行早期干预,导致一些侵袭性牙周炎患者在已造成较严重牙周组织损害后才得到针对性治疗。有研究[29]指出可通过家族聚集、基因信息及一些环境因素对侵袭性牙周炎进行风险评估。Kebschull等[30-31]通过对120例慢性牙周炎或侵袭性牙周炎患者的牙周组织进行转录组分析,并通过计算机进行聚类分析将所有样本分为两类;发现基于转录组信息进行的分类与个体牙周炎相关指标(炎症破坏程度、牙周微生物群落等)更为相符。上述研究提示:根据个体基因信息与牙周疾病的关系,对牙周炎进行全新的分子生物学分类,可对牙周炎风险进行精准评估,从而对一些高风险人群进行预防及早期治疗。 由于人体是由人自身细胞及定植于人体内部及表面微生物共同组成的超级复合体[32],对影响人体功能及健康的第二基因组――微生物组进行系统性、群落性和差异性研究,也必将为口腔精准医学提供新模式。借助于高通量测序与生物信息学技术的发展,学者们[33-34]对健康与疾病状态下口腔微生物群落多样性及功能组成进行了深度扫描,研究结果发现了大量与龋病、牙周病及口腔黏膜感染相关的微生物与功能基因簇,为疾病的精准预测与诊疗提供了海量的生物学标记。以龋病为例,除公认的链球菌、乳杆菌及放线菌外,丙酸杆菌、韦荣菌、颗粒链球菌、纤毛菌等多种细菌在健康及疾病人群之间的分布存在显著差异,这些细菌在疾病发生中的作用及其对疾病风险预测的价值有待深入研究。 发生在牙齿不同部位(釉质、牙骨质及牙本质)的龋损组织内微生物组成也存在显著差异,龋病不同进展阶段的微生物组成也发生了明显演替[35],提示对临床表现不一和/或处于疾病不同发展阶段的人群采用单一的检测、诊断及治疗龋病的方式必将造成部分患者的防治失败,发展口腔精准医学在龋病防治领域势在必行。在对牙周病相关微生物组的研究过程中,研究者不但筛选出了牙周病状态下差异分布的微生物群落组成,还发掘出了差异性富集的功能基因及转录子。笔者所在课题组采用人体微生物功能基因组芯片技术发现了编码毒力因子、氨基酸代谢、糖胺聚糖代谢和嘧啶代谢相关的功能基因在牙周炎患者中大量富集[36]。最近一项针对牙周炎患者龈下菌斑宏转录组的研究[37]发现,绝大多数表达上调的致病毒力因子主要来自一些以往被忽视的微生物。除龋病及牙周病这两大口腔最常见的感染性疾病外,笔者所在课题组对放疗导致口腔黏膜炎患者口腔细菌组成进行了全面分析,发现拟杆菌属、费克蓝姆菌属、葡萄球菌属组成丰度在放疗性黏膜炎发生、发展过程中产生了显著变化,这些差异性分布微生物表型是否可作为疾病预防及诊断的分子生物学标记亟待证实。 口腔常见感染性疾病防治研究进展提示,口腔精准医学需全面考虑宿主遗传因素与微生物群落因素对口腔常见感染性疾病发生、发展的影响。找寻与疾病发生密切相关的宿主基因及核心微生物组,建立全面的疾病风险评估系统,可建立更为有效个体化预防措施和治疗方法,如基于核心微生物群落组成与功能的椅旁诊疗系统和分子靶标疫苗,以及基于宿主易感基因的个体化基因治疗。 1.3 唇腭裂(cleft lip and palate,CLP) CLP是一种由环境和遗传因素交互作用所导致的多基因遗传性疾病,是人类常见的出生缺陷。在世界范围内,CLP发病率约为1.7‰。CLP不但直接影响患者发音、听力、吞咽等生理功能,还可影响患者长期心理健康,严重影响患者生存质量。口腔精准医学对CLP的诊治目标是:深入研究CLP发生的遗传机制,根据不同分子生物学发病机理对CLP进行分类,实现精确的早期诊断,甚至胚胎期个体化基因治疗。由于颌面部发育过程中有多种基因与信号传导通路参与,任何环节的错误都有可能导致CLP发生,具有显著的遗传异质性,因此对CLP遗传机制的研究较为困难[38]。通过以家系或人群作为研究对象,采用连锁分析[39]、外显子测序[40]、GWAS[41]等遗传学研究手段,筛选与CLP发生相关的基因,进一步通过动物实验,验证并探究这些基因在CLP发生过程中的作用,目前已发现IRF6基因、Wnt/β- catenin及BMP信号通路等功能异常与CLP发生密切相关。进一步整合遗传学研究成果,以不同表型的CLP为研究对象,一方面采用组学研究方法,发现更多与疾病发生相关的基因;另一方面优化前瞻性功能研究模型,探索不同基因异常导致CLP发生的分子机制,对实现CLP的精准医疗有重要意义。 1.4 错畸形 错畸形由遗传因素与环境因素共同作用而产生,Angle错分类将其分为Ⅰ~Ⅲ类。对于个别类型错畸形,通过早期预防矫治、阻断矫治等干预措施,能阻碍其发生、减轻其畸变程度或改善后续的治疗效果。然而基于家族遗传史、早期口腔检查及影像学检查等,难以在早期对疾病进行精确的风险评估及诊断。深入研究错畸形发生的遗传机制,将利于错畸形早期诊断,并可通过基因信息判断某些患者的治疗效果[42]。 目前普遍认为Ⅲ类错畸形是一种多基因遗传性疾病[43],但也有家系研究[44]表明Ⅲ类错畸形为单基因遗传疾病,具有孟德尔遗传疾病特征,提示Ⅲ类错畸形可能存在拥有不同遗传发病机理的亚型。全基因组连锁分析发现一些基因座上的遗传信息改变与Ⅲ类错畸形发生相关[43]。关联分析发现一些影响髁突软骨生长的基因,如IHH、PTHLH、VEGF、RUNX2、SOX9等,与Ⅲ类错畸形的发生密切相关[43]。 通过对4个家系进行外显子测序,发现DUSP6的一个错义突变与Ⅲ类错畸形显著相关[45]。通过GWAS等手段可获得更多与错畸形发生相关的候选基因,进一步对候选基因的机制研究亦将阐明其与错畸形发生及预后的关系,最终可实现通过个体遗传信息对某些错畸形进行早期诊断并进行传统的早期治疗,甚至针对某些导致错畸形发生的遗传因素进行精确的基因治疗。 1.5 牙列缺损与缺失 牙列缺损、缺失是口腔最常见疾病之一,严重影响咬合功能和全身健康。种植义齿修复是目前治疗牙列缺损、缺失的理想方案,成功率高达90%,但是一旦牙种植失败将对患者造成一定的经济损失与健康危害。骨整合是牙种植修复成功的重要标志之一,其过程类似骨愈合,依赖于宿主的组织修复能力及免疫反应。临床研究发现一些骨整合失败的风险因素,包括吸烟、系统性疾病、手术感染与创伤等因素。然而尚有一些骨整合失败病例并不能完全由以上临床指标解释。一些学者[46]发现牙种植失败存在聚集现象,即常发生于某些特定人群。目前认为牙种植失败存在遗传易感性[47],发现和鉴定与牙种植体失败相关的个体遗传信息,一方面可精准评估个体牙种植失败风险,为高风险人群制定个性化修复方案;另一方面可在高风险人群牙种植修复过程中进行精准靶向干预,提高牙种植成功率[47]。 目前针对牙种植失败相关遗传因素的研究仍局限于对一些参与骨代谢的基因进行关联分析,研究发现IL1B[48]和MMP1[49]等基因与牙种植体失败相关。为能更全面地发现与牙种植失败相关的基因多态性,GWAS、外显子测序等高通量研究技术将是有力的工具。此外,还需建立更多的动物模型研究,对候选基因进行功能验证,并探究其分子机制。 1.6 其他 目前关于儿童口腔疾病发生、发展的分子机制研究相对较少。儿童早期龋(early childhood caries,ECC)定义为71月龄以下儿童发生的乳牙龋损。ECC病因与其他类型龋病有一致性,但亦存在一些特有的风险因素[50],如产妇口腔健康情况以及生活习惯(糖、果汁摄入等)。遗传因素也是ECC病因的重要组成部分,Bagherian等[51]发现ECC患儿基因组HLA-DRB1等位基因频率显著高于无龋组儿童。基于现有研究对ECC经行风险评估与早期预防仍具有局限性,需要更广泛而深入的研究。 牙釉质发育不全(amelogenesis imperfecta,AI)是一系列影响釉质形成或矿化过程的遗传性疾病,具有多种表型以及遗传异质性。迄今已经发现数十种基因异常与非综合征型先天性AI发生相关,包括AMELX、ENAM、AMBN及MMP20等[52-53]。进一步以不同表型AI为研究对象,利用组学研究手段发现更多的与疾病发生相关基因突变,通过机制研究探索其发病的分子生物学机理,可为AI的基因诊断与基因治疗奠定基础。 另外,上述一些口腔疾病(如CLP、错畸形等)的“精准预防”与“精准诊治”与儿童口腔医学范畴有明显重叠。儿童口腔医学的特点决定其应当承担个体早期信息采集工作,推动口腔精准医学相关研究与临床进展。 2 实现口腔精准医学的挑战 2.1 构建口腔疾病知识新网络 现有口腔疾病定义与分类存在局限性,即主要基于疾病的临床表现及组织病理学改变,但一些临床指标及病理学指标的判读具有主观性,导致一些疾病的诊断不够精确。以表型为依据的疾病分类方式对一些在分子机制上不同而表型相似的疾病无法精确区分,导致采取同一种治疗方法针对不同患者取得的疗效差异显著。另外,某些疾病的临床表现、组织病理学表现具有滞后性,传统方法往往只有在疾病已造成严重损害时才能进行相应诊疗。口腔精准医学要求针对口腔疾病发生的分子机制进行深入研究,对口腔疾病进行新的分子生物学定义或分类,从而形成口腔疾病知识新网络[1]。口腔精准医学所构建的口腔疾病知识新网络应具有系统性、准确性、个体化及前瞻性,并以实现口腔疾病椅旁诊疗与口腔卫生宣教为主要目标。具体需实现对当前已获得及后续将要获得的高通量组学研究(基因组、转录组、蛋白组、代谢组)海量数据和患者临床信息的结构化存储和数据管理,实现临床采样、样本分析、患者临床信息、牙医诊疗方案等核心步骤的高效整合;开发数据库快速检索和智能化数据挖掘工具,进行多角度样本对比与聚类,挖掘分子遗传信息与患者临床表现及检测报告的相关性,通过各种交互式、可视化、图形化操作界面,最终自动生成口腔精准医学诊断报告与治疗方案,服务于牙医和患者。 笔者所在研究团队在长期从事口腔内科学相关基础与应用基础研究上,正在着手建立口腔菌群临床助诊系统。该系统的建立将实现椅旁采集个体口腔菌群样本,应用高通量测序技术获得菌种组成等数据,匹配宿主临床信息,实现海量测序数据与患者口腔健康状态的结构化存储和数据管理;围绕显微成像与宏基因组学两类数据,通过智能化的数据挖掘,自动生成口腔微生物群落临床助诊系统检测报告,并根据牙医和患者需求,通过电脑、iPAD和智能手机等新一代医患沟通工具,探索和示范新一代移动远程口腔医疗系统,对口腔感染性疾病进行“精准预防”及“精准诊断”。 2.2 组建口腔生物样本库 精准医学建立在大规模人群组学研究基础上,依赖于高质量、大数量的生物样本,包括人体血液、尿液、病变组织及微生物群落等。因此,建立具有完整临床信息的高质量生物样本库是21世纪个体化精准医疗的关键[54]。 生物样本库要求采集范围广,即要求纳入的个体数量多,又要求采集的样本种类多。例如丹麦国家生物样本库,含有1 500万份生物样本,包括血浆、血清、DNA等样本,全国每天新增入库的样本约有1 000多份[54]。口腔精准医学生物样本库不但包括血液、组织、DNA等生物学样本,还应包括口腔菌斑、唾液等样本。 生物样本库的建立还需配套的管理与安全维护工具:首先,样本库应当实时动态更新,以确保基于生物学样本的研究能准确揭示疾病动态变化的分子机理;其次,用于组学研究的生物样本需在较长时间内维持高质量,一些易降解破坏的DNA、RNA样本需要科学的保存;另外,在生物样本库的建立过程中还需加强对与之配套的信息化管理数据库的安全维护,特别注意在各生物样本库数据共享过程中针对涉及个人遗传信息方面的隐私保护。 随着“十二五”国家科技计划的推进,我国的生物样本库建设取得了蓬勃发展,其中临床疾病样本库和流行病研究人群对列样本库备受关注。笔者课题组在“十二五”国家科技支撑计划项目支持下,充分利用依托单位四川大学华西口腔医院巨大的临床患者资源,建立了口腔临床样本采集规范,包括严格的纳入排除标准、样品采样(唾液、软组织、菌斑)、标记和转送、样品处理、鉴定、分类、保存标准。在该系列流程的规范下,四川大学口腔疾病研究国家重点实验室已建立了我国人口腔微生物组资源库。在口腔生物样本库的建设过程中,国际同行在临床资源采集与安全管理方面有哪些可借鉴的经验,国内多中心联合样本库建设现状、遇到问题和困难,如何提高国内口腔生物样本库样本的数量与质量,加强生物样本实体库与信息库的安全管理,加速建设紧密围绕口腔临床重大疾病的生物样本库进而为口腔精准医疗提供有力的支持,是我们将长期面临的一系列的实际问题。 3 结语 精准医学模式的提出集合了诸多现代医学科技发展的知识与技术体系,体现了现代医学理念“简单到复杂,复杂到精准”的发展趋势,也代表了临床实践发展的方向。尽管现阶段美国的精准医学计划主要旨在实现肿瘤的精准医疗,但在这场围绕精准医学开展的未来医学格局的竞争中,应立足国情,明确自身优势,从肿瘤和非肿瘤疾病两方面入手,加速利用我国巨大的患者资源转化为促进临床诊疗技术进步的战略资源。与传统口腔医学模式相比,口腔精准医学旨在把人们对口腔疾病机制的认识与生物大数据和信息科学整合交叉,精确进行疾病分类及诊断,为疾病患者提供更具针对性和有效性的防疗措施,既有生物大数据的整合性,也有个体化疾病诊治的针对性和实时检测先进性。有理由相信,口腔精准医学将带来一场新的医疗革命,并将深刻影响未来医疗模式。在口腔精准医学临床研究方面,中国与美国处于同一起跑线,亟需国家大力投入与布局,整体提升我国口腔精准医疗水平及其转化应用领域的核心竞争力,为国家科学技术的发展、全面实现科学技术总体规划目标和造福人类做出更有力的推动和重大的贡献。 精准医学论文:精准医学的意义 2015年1月20日美国总统奥巴马在2015年美国国情咨文演讲中宣布,美国将启动一项名为精准医学的计划。他说,美国已经完成了人类基因组计划,而且消灭了小儿麻痹症,这意味着美国已经使人类医学迈入一个新的时代,接下来就要致力于治愈癌症和糖尿病等疾病,让所有人获得需要保障自己和家人健康的个性化的信息和医疗。 精准医学是什么? 精准医学也称精准医疗,尽管人们可以在字面上大致理解这一计划,但对于这一计划的准确含义还是有模糊的地方,或者见仁见智。 奥巴马在国情咨文演讲中对精准医学做了解释,即基于患者的基因或生理来定制治疗方案。唯一一位既参加起草1987年人类基因组计划报告,也参与精准医学计划报告撰写的华盛顿大学的欧森博士认为,精准医学就是个性化医疗,这其实就是医学实践的正常形式,而分子水平信息的正确使用会使医学更精准。 美国白宫科学技术办公室科学部副主任乔・汉德尔斯曼则称,精准医学是“一种考虑人群基因、环境和生活方式、个体差异的促进健康和治疗疾病的新兴方法”。 这些解释都有一个共同点,即基于每个个体的基因差异而进行的个体化治疗才是有效的,这样的医疗才更有效率,因而称为精准医学。这也正如要根据一个人的身高和胖瘦来量体裁衣一样。由于精准医学的基础是根据每个人的基因组来看病和治病,因此精准医学在时间上是承接人类基因组计划,而在本质上是对现行的以药物治疗为主体的医疗进行改革,因而将影响和改变未来的医疗、药物研发和药物使用。 进一步理解或深入理解,精准医学就是先对大量的个人和患者进行基因组测序,以建立一个庞大的医学数据信息库,然后研究人员通过研究分析比对不同个体的基因信息,进一步了解各种疾病的共同原因和特殊(个体)原因,从而开发出针对特定患者特定疾病突变(致病)基因的靶向药物和治疗方法,当然,也针对健康人群进行个性化的预防保健。 无效治疗提供的证据 精准医学提出的根据是,每个人的基因组都有差异,正如世界上没有完全相同的两片绿叶,所以,要根据每个个体的基因组来治疗疾病。不过,早在20世纪80年代产生的另一个科学概念也为精准医学提供了证据,这就是需要治疗的病例数(NNT)。 需要治疗的病例数概念兴起于20世纪80年代,是一种对临床药物或其他医疗效果的评价指标,指的是,有多少人接受治疗或预防治疗(服药)才能确保其中一人有效或受益。经过大量的临床调查,需要治疗的病例数显示的药物治疗的低效令人吃惊。例如,如果2000人每日服用阿司匹林,坚持2年以上,才能防止一起首次心脏病突发事件,即需要治疗的病例数为2000。同样,当哮喘病发作时,有8个人使用类固醇药物,才能避免一人入院,也即对一个人有效,需要治疗的病例数为8。如果鼻窦炎发作,15个人使用抗生素,只有其中1例会改善或治愈,所以需要治疗的病例数为15。原因在于,尽管所有患同一种病的人都在吃同一种或同一类药物,但是,每个人的基因是不同的,因此,服用同样的药物未必对每个人都有效。 在疾病的预防上,也有同样的机理。在欧美,如果一个人发生过一次心脏病,为了避免以后再次复发,对其推荐的是地中海饮食,这种饮食是,多吃蔬菜、水果、鱼、海鲜、豆类、坚果类食物,其次是谷类,并且烹饪时要用植物油来代替动物油,尤其提倡用橄榄油。但是,调查发现,30位心脏病发作的幸存者采用地中海饮食要坚持4年,才可产生防止1人死亡的效果。 地中海饮食也被视为对从未得过心脏病但有患心脏病风险的人有预防作用。结果是61人坚持地中海饮食5年,才有1人会避免心脏病突发、卒中或死亡。显然,这样低的预防效果基本上难以让人们相信地中海饮食的预防作用,而且,要让人们坚持地中海饮食4~5年才会达到一起预防效果,很难让更多的人坚持这样的生活方式。 那么,被视为对某一疾病有效的药物和可能预防某种疾病的生活方式为何对不同的人效果不同,或者效果有时低下呢?原因还在于每个人的基因有差异。这从癌症的化学药物治疗可以得到验证。西妥昔单抗治疗一些人的大肠癌有效,同样,伊马替尼治疗一些人的慢性骨髓性白血病也有效,但是,这两种药并非对所有大肠癌和慢性骨髓性白血病都有效。 原因在于,如果一个人的RAS基因发生了突变,则西妥昔单抗治疗大肠癌就无效;如果一个人的T315I基因发生了突变,则伊马替尼治疗慢性骨髓性白血病就无效。所以,对于大肠癌病人和慢性骨髓性白血病病人就得对其进行基因组测序,以决定用什么药。 精准医学的具体做法 精准医学的内容显然已经跨越了仅仅对病人,如癌症病人依据基因组的不同来治疗的范畴,而是要对所有人进行基因组测序,以决定对病人如何用药和对健康人如何进行预防。所以,美国的精准医学计划有比较具体的做法。 精准医学计划主要是先招募100万名甚至更多的志愿者进行基因组测序,把他们的基因组数据加入到美国的全国生物信息库(生物银行)中,由研究人员对这些基因信息进行分析归类,从而为药物研发和疾病预防提供有效的针对性信息和做法。 对庞大的个人基因组测序当然需要资金保证,因此,美国计划从2015年10月开始投入2.15亿美元用于精准医学计划。具体的资金分配是:1.3亿美元分配给美国国立卫生研究院(NIH),用于首批志愿者的招募和基因测序;7000万美元分配给美国国立卫生研究院的癌症研究所,用于解码肿瘤基因及资助开发新的疗法;1000万美元分配给美国食品与药物管理局(FDA),以便该机构在需要协调精准医学项目时,允许其引进相关的技术和专家;500万美元分配给国家协调委员会卫生信息技术部,用以建立保护个人隐私的相关标准,以确保精准医学参与者的健康隐私和数据信息的安全。 不过,精准医学并非只是美国一个国家在进行,2014年8月,英国也出台了一个精准医学计划,但是没有称其为精准医学,而是叫作10万基因组计划,这个计划其实就是更早的时候英国千人基因组计划的升级版,也就是通过对个人基因组进行测序,确定引起癌症和其他疑难疾病的基因,并且要区分在不同个体中有哪些不同的基因对共同的疾病,如癌症起了作用。 英国对10万基因组计划投入的资金是3亿英镑,而且并非只对癌症患者特定的癌症基因进行测序,而是要对参与者进行全基因组测序。英国的计划是,在2017年全部完成10万人的基因组测序,目前已完成了1000多人的基因组测序,计划在2015年完成1万人的基因组测序。对10万人的基因组测序数据将整合进英国公共医疗体系当中,以便研究人员对不同疾病的病因,以及对相同疾病的不同个体的病因进行分析,找出具有针对性的靶目标,如生物标记,进行药物研发和个性化治疗。 精准医学的难题 美国医学界其实早在2011年就提出了精准医学的概念,但是,由于种种原因和困难,这一计划一直难以启动和实施。奥巴马在2015年1月20日宣布精准医学计划后,美国国立卫生研究院院长弗朗西斯・科林斯也比较慎重地称,精准医学计划的短期目标是为癌症找到更多更好的治疗手段,长期目标则是为实现多种疾病的个性化治疗提供有价值的信息。 精准医学现在主要在一些癌症治疗上带来治疗方式的转变,比如,有越来越多的乳腺癌、肺癌、肠癌、黑色素瘤和白血病患者会在治疗中接受基因组检测,医生可根据每个人的基因组差异制定最佳治疗方案。但是,精准医学可能遭遇技术和社会方面的难题。 技术上的难题主要是基因组的测序技术、测序速度和经费。第一个人类基因组计划测序耗时大约13年,耗费30亿美元,可谓费时费力费钱。但现在基因测序技术已经发展到第三代。对一个人全基因组测序需要2周时间,费用需要约1000美元。在费用上已经能让普通人承受得起。 即便如此,现在的基因组测序也还面临另一个难题,即测序容易,分析基因组困难。因为要从一个人海量的基因组信息中找到与疾病相关的多种基因犹如大海捞针。但是,技术问题可以逐步解决,从而能使基因组测序和分析又快又高效。例如,最近美国国家儿童医院的彼得・怀特博士团队就研发了一种基因组分析软件,可以在个人的基因组中找到致病基因,时间从过去的几周缩短到90分钟。 这个基因分析软件称为“丘吉尔”,可以自动输入个人基因组测序的原始序列资料,通过一系列密集复杂的计算,最终分析出有临床或者科研意义的遗传基因变异。由于这个分析基因组的软件在分析过程中每一步都有优化,因而能显著减少分析时间,但不损害数据的完整性,而且分析可百分之百重复。未来,由于技术越来越先进,基因组的测序也许会更快更便宜。 不过,精准医学的社会难题可能更难以解决,例如,如何把一些已经进行基因组测序的个人研究结果与国家项目结合起来。曾在人类基因组计划中做出重大贡献的美国知名学者克雷格・文特尔领衔的团队在2014年就宣布一项计划,打算在2020年前完成100万个个人基因组测序。他认为,由于基因组测序会触及有关医学隐私权的法规规定,“我们不能简单地把数据库混在一起使用。白宫打算把现有志愿者纳入精准医学项目的想法听起来有些天真了”。 不过,美国国立卫生研究院院长科林斯回应说,混合数据库的做法虽然充满挑战,但不是不可行。“这是能办到的事情,但显然我们还需要为此付出许多努力。” 精准医学论文:曹雪涛院士谈精准医学 随着美国总统奥巴马在白宫正式宣布美国启动“精准医学”研究计划,“精准医学”成了健康热词。那么什么是精准医学?美国启动的精准医学研究计划的主要内容又是什么?对于我国医学科技现阶段以及未来发展有何启示呢?我国免疫学专家、中国工程院院士、现任中国医学科学院院长的曹雪涛先生在接受《科技日报》采访时作了详细解读。 21世纪的经济将有赖于美国的科学技术和研究开发。我们曾消灭了小儿麻痹症,并初步解读了人类基因组。我希望,我们的国家能引领医学的新时代――这一时代将在合适的时间给疾病以合适的治疗。对那些患有囊泡纤维化的病人,我们能将他们转危为安,这个病在过去是不可逆转的。今天晚上,我要启动一个新的“精准医学计划(Precision Medicine Initiative)”。这一计划将使我们向着治愈诸如癌症和糖尿病这些顽症的目标迈进一步,并使我们所有人都能获得自己的个体化信息。我们需要这些信息,使我们自己,我们的家人更加健康。 ―― 奥巴马 美国总统奥巴马在2015年1月20日发表的这一段话,作为国情咨文的重点内容之一,得到了美国两党、各国政要与国际媒体的普遍关注,同时也获得了科学界不同流派的一致支持。 作为科技超级大国的美国,一个多世纪来对生命科学与医学临床的贡献不胜枚举,美国以至于全球要应对的疾病成千上万,但奥巴马仅举了3个例子,以欧裔中发病率最高的囊泡纤维化作为单基因病或其他罕见病的例子,把糖尿病作为常见复杂疾病的例子,而把癌症列为“重中之重”,提到“精准医学将使我们更加接近于治愈癌症”。 奥巴马还列举了一种白血病的例子:“在使用了一种新的针对一种特别基因的靶药物,80%的病人的血细胞恢复正常”。“我们将我们的遗传密码与癌症进行‘配型’,并成为切实可行的标准,我们决定药物的剂量,将如同测量我们的体温一样方便――这就是精准医学给我们带来的希望”。“精准医学给了我们实现新的医学突破的前所未有的最好机会”。 我们看到,奥巴马为他的“精准医学计划”罗列了4个要素:精确、准时、共享和个体化。 以下为《科技日报》就该计划对雪涛院士的专访,让我们听听尊敬的雪涛院士怎么说―― 记者:美国总统奥巴马在白宫正式宣布美国启动精准医学研究计划,您认为什么是精准医学?美国启动的精准医学研究计划的主要内容是什么? 曹雪涛:精准医学是以个体化医疗为基础、随着基因组测序技术快速进步以及生物信息与大数据科学的交叉应用而发展起来的新型医学概念与医疗模式。其本质上是通过基因组、蛋白质组等组学技术和医学前沿技术,对于大样本人群与特定疾病类型进行生物标记物的分析与鉴定、验证与应用,从而精确寻找到疾病原因和治疗靶点,并对一种疾病不同状态和过程进行精确亚分类,最终实现对于疾病和特定患者进行个性化精准治疗的目的,提高疾病诊治与预防的效益。 美国此次启动的精准医学资助计划包括五方面内容,其中心任务是通过分析100万名志愿者的基因信息,研究遗传性变异在疾病发生发展中的作用,了解疾病治疗的分子基础,为药物研发与患者“精准治疗”明确方向。 目前该计划主要从肿瘤入手开展相关的研究,寻找肿瘤防治新途径,由美国国立卫生研究院(NIH)负责实施。同时安排美国食品药品管理局和国家健康信息协调办公室开展相应的法规制定与评估、隐私保护与数据共享等。 记者:精准医学的显著特点是什么?与以往传统意义上的医学诊疗有何不同又有何种联系? 曹雪涛:精准医学是因人因病而异的、更加精确的个体化医疗。其实,精准医学与我国传统中医药的辩证施治例如“同病不同治”的思想是一致的,而且我国传统中医药的整体观对于现代医学的发展很有指导意义。例如目前国际医学界倡导的系统医学、整合医学就是具体体现。 上世纪中叶医学界开始关注个体化医疗并逐步提出分子医学的概念,推动了人们深入认识疾病发生发展机制。但生物医学界面临的一个严峻问题是,大量的基础研究不能与临床疾病的诊治有效衔接,很多重要疾病没有得到有效控制或者仍然缺乏有效防治手段。所以,十几年前美国国立卫生研究院前院长提出转化医学的理念,即将基础研究与临床实践紧密结合,聚焦病人临床医疗的提高。此理念一经提出立即得到全球医学界的普遍重视。可以看出,医学科技确实有了新突破,但如何提高疾病诊断与防治效果仍然是医学界集体努力的方向。 精准医学理念的提出是集合了诸多现代医学科技发展的知识与技术体系,体现了医学科学发展趋势,也代表了临床实践发展的方向。与以往医学理念相比, 其进步之处是将人们对疾病机制的认识与生物大数据和信息科学相交叉,精确进行疾病分类及诊断,为疾病患者(目前主要是乳腺癌、白血病)提供更具针对性和有效性的防疗措施,既有生物大数据的整合性,也有个体化疾病诊治的针对性和实时检测先进性。相信会带来一场新的医疗革命并将深刻影响未来医疗模式。 记者:美国启动并资助精准医学计划,对于我国医学科技现阶段以及未来发展有何启示? 曹雪涛:美国此次在政府层面率先启动并资助精准医学计划,再次证明关注民众健康与医疗是全球的责任。 当然,我们在看到该计划惠及民生的社会效益的同时,也要清醒地认识到其经济效益,这一计划将造就新的经济生长点。该计划的实施很大程度上是依赖于二代基因测序技术的发展。目前认为,二代基因测序的全球市场规模为200亿美元,并将极大带动药品研发、肿瘤诊断和个性化临床应用,其快速发展的市场规模难以估计。而目前基因测序相关设备制造与原创技术主要来自美国,这从一个层面对于我国自主研发基因测序设备乃至药械提出了迫切需求。 美国此次实施该计划将科学技术的应用与相关的法规、评估体系建设同步进行,对于我国的科技规划、新医疗技术临床应用以及前瞻性制定相应规范管理文件等很有启发性。 记者:在各类科技计划的支持下,我国基础医学、药物药械、临床科学等研究与应用取得了一定的进展。您认为我国开展精准医学有哪些基础与优势?其薄弱环节是什么?发展前景如何? 曹雪涛:通过国家863计划、973计划、支撑计划、科技重大专项、行业专项等经费支持,我国近30年来在基因组测序技术、疾病发病机制、临床疾病分子分型与诊治标记物、药物设计靶点、临床队列与生物医学大数据等方面有了相当的积累与发展,形成了一批有实力参与国际同领域竞争的基地与研究团队。特别是我国的基因测序能力居国际领先地位,这为我国开展精准医学研究与应用奠定了人才、技术基础。 但是,我国开展精准医学面临诸多不足与挑战,最突出的不足是开展精准医学所需要的核心测序仪器设备与关键性前沿技术主要依赖进口,与国外产品和技术相比,我国自主研发产品与创新能力存在一定差距。 另外突出的不足是国家层面的顶层设计与统筹规划协调有待于进一步加强,目前医学科技资助多途径、碎片化问题严重,缺乏攻关合力,导致医疗数据库和生物资源库共享机制缺乏。 当然,一个现实的问题是国家稳定性医学科技投入仍显不足,在研项目与临床精确诊治结合不够紧密,在国家层面制定基因诊断、病人数据安全、临床新技术新产品监管等政策法规体系尚不完善。这些不足限制了我国精确医学以及相关前沿科技的开展。 随着国家对科技发展越来越重视,随着科技投入的加大,只要我们明确发展思路, 扬长“补”短,相信我国的精确医学发展前景是美好的。 记者:我国的医学事业与其他国家不同,面对着十几亿的庞大人口基数,而且人口老龄化日趋明显,各种慢性疾病包括心血管疾病、糖尿病、癌症高发。我国如何瞄准医学科技国际前沿,及时抓住机遇,推动精准医学发展,最终惠及人民大众健康与疾病救治?对此您的具体建议有哪些? 曹雪涛:精准医学以网格化的形式牵动医学领域的发展,以新的理念带动生物医学与信息科学的交叉合作。所以,我国应该积极抓住这个新的发展机遇,加强顶层设计,汇聚创新洪流,推动医学科技前沿的发展,提升我国临床医学水平,造福广大国民,助力健康中国的建设。 我建议开展“中国精准医学研究计划”并纳入国家“十三五”发展规划;建议将中国精准医学研究计划作为专项进行实施。同时要前瞻性地处理好精准医学和已经实施的和即将实施的生物医学项目研究体系与项目的关系,促成其与创新药物国家重大专项等的衔接,促进国家医药科技整体协调发展。 由于精准医学研究计划涉及到临床样本和健康人群的信息收集、临床资料的分析、个体化医疗的实施等方面,医疗行业特点明显,也就是说,既要研究数据“众筹”,也要临床实践实施方式“众享”。希望由卫生行业权威机构牵头,联合国家相关部门以及全国各医疗机构、大学、医学院和信息科学研究机构共同实施。在计划的具体实施中要充分发挥我国特色。在生物样本选取上,要发挥我国病种全、病例多的优势,开展千万测序计划;在学科协作上,发挥资源优势,通过顶层设计整合资源,凝练和攻克交叉性关键性难题。透过精准医学研究计划的实施,弥补我国自主研发医疗设备的短板。我们有理由相信医学前沿科技进步会在不久的将来显著惠及国民健康与疾病防治,为全面建设小康社会贡献力量。 精准医学论文:精准医学的基础研究和临床转化 人类基因组计划的完成使得人类得以从基因的角度透析疾病?而后分子和细胞生物学的多层次的表观基因组?转录组?蛋白质组?脂质组?微生物组?代谢组以及暴露组的研究使得能够从分子和细胞水平解读疾病发生和发展?同时,大量临床试验数据及经验的积累,为实施大规模队列研究和人类表型组计划打下基础?测序技术的迅猛发展以及超级计算机对生物大数据的处理能力也使得精确分析表型与遗传因素之间关系成为可能? 组学研究?大规模队列试验和数据处理是精准医学的核心?精准医学是综合个体遗传因素及环境因素信息与表型关联的个体化医学模式,是在大数据驱动下的一门多学科交叉学科?鉴于我国巨大的医疗资源需求的现状,研究和实施适合我国国情的精准医学计划旨在解决以“群体”为对象的传统医学诊断误差大?用药非精准以及医疗资源浪费大的难题,具有积极的社会意义和经济意义?本文就精准医学的提出和发展基础,以及国内相关研究进展进行综述? 1从循证医学到精准医学 在2008年提出以表述分子诊断使得医生不用依赖于直觉和经验便可以明确诊断?循证医学时代强调“群体”的临床证据,而忽视了“个体”的复杂性以及“个体”的遗传特性和环境因素的差异性?循证医学过分关注群体统计学差异,忽视了临床实践的真正意义;而精准医学正是关注于“个体”:这便决定未来的医学模式将从循证医学转变为精准医学?“精准医学(precision medicine)”一词最早是由哈佛大学商学院商业战略家Clayton Christensen但是,当时这个描述并没有引起太多的关注?2011年美国国立研究委员会下属的“发展新疾病分类法框架委员会”发表的《迈向精准医学:建立一个生物医学知识网络和一个新疾病分类法框架》蓝图,作为“个体化医学”的新表述形式,“精准医学”才开始被广泛重视?精准医学是指为每位病患的个体特征制定医疗方案,根据对某种疾病的易感性或特定治疗方案的反应将患者个体分成亚群;然后将预防或治疗措施集中于有效病患,而免去给无效患者带来费用和副作用?“精准”包括“准确(accurate)”和“精密(precise)”两重含义?精准医学根据病人个体特异性制定个性化精准预防?精准诊断和精准治疗方案,是具有颠覆性的医学新模式?2015年初,奥巴马政府在国情咨文中提出美国的“精准医学计划(precision medicine initiative,PMI)”,并为精准医学计划的5个具体内容在2016财年预算案中提出2.15亿美元预算?“精准医学计划”是以遗传信息的发现和人类基因组计划的实施为基础,依靠百万志愿者的基因组信息和临床信息的大数据来支撑癌症与其它多基因病研究,转变相关管理部门的监管方式,寻求公立机构和私立机构良好合作的大型全国性乃至全球性前瞻性项目?从循证医学到精准医学是一个粗放到精确的过程:循证医学关注于“群体”统计学差异,精准医学则关注于“个体”组学特征;循证医学强调随机对照数据,精准医学强调分子生物学证据? 2精准医学研究的核心和基础 基因组研究中新产生的流行病学数据转换为与未来临床应用相关的信息?组学技术的质量和标准是精准医学的关键之一?精准医学临床转化的基础和关键环节:通过对患者遗传特性的研究和分型,在我国原创抗癌新药西达本胺(组蛋白去乙酰化酶抑制剂)的研发和上市过程中,药物基因组学便起到了极大的促进作用?精准医学研究的主要目的是通过标准化的各种大型的队列研究和多种组学研究,寻找疾病的新的生物标志物以完善疾病分类;完善后的新疾病分型通过药物基因组学等手段进行临床转化,达到个体化的精准医疗(Fig 2)?其中大型队列研究是精准医学的核心;多种组学研究是精准医学的基础,其中药物基因组学?药物表观基因组学以及药物蛋白组学等是精准医疗临床转化的桥梁;大数据的标准化处理与发掘是精准医学的重要凭据? 2.1大型队列研究 作为精准医学研究的核心,大规模队列研究通过对大规模健康和疾病人群的随访信息和临床样本的收集,进行多层次综合性的组学研究,有利于发现疾病早期诊疗的生物标志物?其中新药临床试验由于规范度高?标准化好等优势,是精准医学大规模队列研究中规范样本和表型数据的重要来源?医院生物样本和临床信息是精准医学的宝贵资源和重要前提,由于其复杂的多样性,其可靠性成为决定精准医学成败的关键? 欧洲癌症与营养关系的前瞻研究计划(european pro-spective investigation into cancer and nutrition,EPIC)自二十世纪末起开始调查膳食?代谢及遗传因素与癌症发病之间的关系?EPIC通过对10个欧洲国家的50万余人群的长期随访(其中2.6万人后期发展为癌症),以及对900万例样本的收集和分析,研究了不同膳食类型?遗传多态性等与癌症发生发展的关系?其研究结果对降低癌症发病率?减轻癌症患者的痛苦并延长患者的生存期具有积极的意义? 欧洲遗传和基因组流行病学网络(european network forgenetic and genomic epidemiology,ENGAGE)荟萃了13个国家的39份队列研究中超过60万的研究对象?其目的是通过将欧洲及其他种群队列遗传和ENGAGE使得研究人员能够确定大量的影响代谢?行为和心血管性状的新易感基因,并研究基因和生活方式的因素之间的相互作用? 电子医疗记录(electric medicine record,EMR)作为数字化的临床信息记录,具有标准统一?可读性强等特点?电子医疗记录基因组学网络(eMERGE网络)是EMR的发展?自2007年成立以来,eMERGE网络已经在基因组学和生物信息学领域取得了长足的进步,是基因组学研究的一个强大且非常具有成本效益的工具? 精准医学论文:论高职高专院校口腔医学的精准医学教育 摘 要: 随着医疗卫生事业以及口腔医学的发展,高职高专口腔医学学专业的生存以及毕业生的就业成为了较大的困难,造成了比较突出的医疗矛盾。因此明确培养目标,改变培养方式,将精准医学教育以及创业教育有机结合,才能实现高职高专口腔医学生的长远发展,解决就业以及医生缺口等问题。 关键词:高职高专 口腔医学 精准医学教育 创业教育 中国作为口腔疾病的高发国家,我国目前的口腔医学教育和口腔卫生事业与发达国家相比差距很大,且地区发展不均衡,广大农村基层地区的人们仍得不到正规有效的口腔医疗卫生服务。因此,高医学院校为社会培养服务于基层的高素质口腔医学专业应用型人才是解决当前基层口腔医疗人才需求问题的重要措施。但是由于种种原因,高职医学院校口腔医学专业在教学模式上普遍存在专业培养目标不明确、课程设置高度模仿五年制本科、口腔基础和专业课程课时不足、教学内容应用性不强、教学手段单一落后、实践教学环节薄弱等问题,严重影响了教学效果,致使培养出来的毕业生岗位适应性差,动手能力不强,难以适应基层工作岗位的需要。 如何培养出符合基层需要的合格口腔医学人才是高职医学院校不可回避的问题,漯河医学高等专科学校口腔系在深入行业基层调研的基础上,将精准医疗的理念与高职高专口腔医学教育相结合,开展三年制高职高专口腔医学精准医学教育改革研究,提出“河南口腔”的宏伟目标,现就口腔人才需求调研、职业能力、教学改革等方面进行探讨。 一、基层口腔医疗人才的需求 1.专业能力 专业能力主要是指从事某一职业的专业能力。专业技术能力是岗位职业能力的核心和基础,是高职高专教育的重点内容。本着精准医学教育的理念,为基层培养口腔医学专业人才,成就河南口腔的伟大梦想。我校口腔系经过基层调研,现将专业技术能力总结如下。 掌握口腔疾病的病史采集,口腔检查及病例书写 掌握牙体牙周以及口腔颌面部组织结构特点 掌握口腔及颌面部常见疾病的临床诊疗原则和诊疗技术 掌握口腔常用材料性质和作用 掌握口腔常用药物的药理和应用 掌握口腔疾病与全身疾病的关系 掌握人体的基本结构和体格检查的方法 掌握全身常见疾病的临床表现和诊断 掌握无菌术、心肺复苏等急救常识 掌握牙体牙髓、牙周、粘膜疾病的基本治疗方法 掌握牙齿拔除术,牙槽外科手术 掌握口腔颌面部缺损的常见的修复方式 2.创业能力 在“大众创业、万众创新”的号召下,在现阶段全国经济不景气,中国GDP增速首次突破了7%的大背景下,鼓励创新创业是具有划时代的意义。高职高专口腔医学毕业生能通过创新创业开辟一条新通道,在这个开放有规则的社会和市场里,每个人都有可能通过自己的努力拓展自己的人生,获取更好的生活[1]。 二、口腔医学专业教学综合改革建设 1.以执业医师考试为基础满足个体需求的课程设置 医师资格考试是评价一名医学毕业生是否具备从业资格的基本知识与技能考试,是国家医师管理制度的核心内容。口腔医学作为更具实践操作性的学科,其执业医师考试具有自己的特点。在口腔执业医师考试实施十年后,2009 年考试大纲进行了修订,不仅增加了考试的范围和内容,同时评分标准也更加细化和规范。因此,我校口腔医学教育应在课程设置、学时安排等方面进行调整和改革。由专门研究执业医师考试的教师负责分析执业考试执考点以及权重分,并且以此重新定义教学课程标准以及各科以及理论实践技能的课时分配。两年课程根据需要进行优化组合,将综合英语纳入选修课,学生可以根据自己制定的自身发展目标以及规划进行选择。同时适当增加解剖病理等医学基础课程的比例,为我系学生的可持续发展奠定基础。增设口腔设备学、口腔市场拓展与营销、河南各市文化集锦等课程为学生更好的了解口腔医疗行业现状、个人创业奠定基础。 2.创业教育实践课程体系的构建 我系结合本校以及河南省实际情况出发,在实习阶段,通过带教老师进行系统的创业知识培训,使创业教育贯穿整个过程。同时鼓励学生参与到医院以及门诊的运作管理当中,激励学生与患者的沟通能力,并邀请国内外创业的成功人士,行业专家做创业方面的讲座。 3.教学模式方法的调整 高职高专口腔医学专业的学生在校时间相对较短,课程任务量繁重,如何让学生在短时间内掌握书本上的重难点,一直是困扰教师的问题所在。我校口腔医学系制定了临床见习--理论讲解--实训室操作--生产实习互相渗透的教学方式。让学生在学习书本知识前了解,实训操作后让知识更加形象具体,帮助学生理解。为学生以后临床执业以及应对考试打下坚实的基础。同时学校制定了每一学年的的临床见习规划,返校后进行见习交流。 单纯的课堂讲述已经不能适应当前形势对医学生培养提出的更高的要求。现代口腔医学培养出的应该是技能与人文并重,良好的沟通能力与终身学习能力兼备。我校口腔系在以授课为基础的教学(lecturebasedlearning,LBL)模式下,对某些疾病采取以问题为中心的教学(problem-based learning,PBL)模式,引入以案例为中心的教学(case-based learning)方法进行教学,同时MOOC(massive open onlinecourses)为学生提供自主式学习平台。实验室采用标准化病人、虚拟诊室等虚拟口腔科常见疾病诊疗程序,训练学生标准化接诊。医患角色扮演,加强课堂趣味性,充分调动学生参与的积极性,使枯燥的理论知识与临床训练无缝对接,为口腔医学生向医生的角色转换做好充分的知识及心理储备,更快的适应临床工作。 创业能力与精准医学教育是高职高专口腔医学生应对就业压力及适应社会的积极探索。尽管精准医学教育在我院仍处于起步阶段,但通过对精准医学的重视及课程体系的建设和评价机制的完善,高职高专口腔医学学生创新创业能力也会随着精准医学教育得改革而不断得到深化。