中医中药论文:中医中药治疗癫痫的研究要点 摘要:癫痫是位于大脑、丘脑-皮质系统、中脑上部的神经元高度异常放电引起的反复发作的慢性脑部疾病。癫痫作为一种古老的疾病，采用中医中药治疗的历史源远流长，发展到现代，与现代医学治疗手段相结合，取长补短，取得了一定的疗效。为探讨中医中药治疗癫痫的研究进展，通过查阅近5年的相关文献，分别从单独中药治疗、中药结合抗癫痫西药、中药结合中医其他治疗方法的临床观察以及有关的实验研究的方面做一综合概述。 关键词:癫痫;中医药疗法;综述 癫痫是神经系统常见疾病之一，是由遗传、颅脑外伤、产伤、脑血管疾病、脑囊虫等疾病造成的以短暂性的痫性发作为特征的脑神经功能障碍性疾病。因为癫痫的发病机制尚不十分确切，所以对癫痫的治疗仍是以控制发作的频率、缩短发作持续时间、减轻发作程度等的对症治疗。现今已经能有效运用临床抗癫痫基础药物治对症治疗了，而运用中医中药是中医学治疗癫痫的一大特色，在这一方面也取得了一定的进展，现将近5年来有关中医中药治疗癫痫的临床观察以及实验研究进展综述如下。 1临床研究 1.1单独中药治疗 孔凡玉自拟息风镇惊、清热豁痰的定风汤治疗证型为痰热挟惊的小儿原发性癫痫40例，总有效率为90%。该方使用大量矿石类药物，取其寒凉、重镇之性，以达到清上炎热势、镇惊潜阳的效果，清热豁痰以除病之因，镇惊潜阳以消病之诱因，从而达到治疗效果。郑春香等将31例难治性癫痫患者分为柴贝止痫汤单独治疗组和添加组，结果单独治疗组总有效率为50.00%，且对各发作类型均有效，添加组有效率为42.86%，提示柴贝止痫汤有效控制癫痫发作程度和减轻持续的时间，是其本身作用而不是因为联合了基础抗癫痫西药而提高的疗效。此方由天麻、柴胡、浙贝母、牡蛎、地龙、石菖蒲组成，从郁、从风、从痰论治，其功效为疏肝理气、化痰息风、醒神开窍。孙明媚等采用具有疏肝理气、化痰息风功效的止痫汤治疗癫痫患者60例，总有效率为80%，提示止痫汤可通过抑制脑神经元异常放电治疗癫痫，并且对治疗棘(尖)慢、多棘慢波疗效最好。路岩莉等采用息风胶囊(主要成分:石菖蒲、全蝎、紫河车、天麻、白矾、白僵蚕等)治疗中央颞区棘波的小儿良性癫痫，总有效率为84.21%，有效控制临床发作程度和提高脑电图改善程度，此方从肾论治，补肾精治其本，息风豁痰治其标，从而达到益肾填精，息风豁痰的功效。曹建梅收集汪受传教授运用豁痰息风、镇惊开窍法治疗小儿癫痫30例，有效率达93.33%，汪教授自制定痫散加琥珀粉、羚羊角粉及中药辨证论治进行干预治疗，取得了显著的疗效。田振华运用具有祛痰化瘀、止痉宁痫作用的胆南星宁痫颗粒治疗癫痫，显效率为77.78%，总有效率为97.50%，说明此药在控制癫痫发作、减少发作次数、减轻症状程度方面具有显著疗效，长期服用，安全、无毒副作用，抗癫痫效果明显优于苯妥英钠组。上述学者对于癫痫的治疗可归纳为:①痰、火、惊、郁，瘀为痫病的病理因素，各病理因素相互兼夹，治疗时各有侧重;②息风以治标，治血以助息风，养心以安神、滋肝补肾以治其本，与中医学急则治其标，缓则治其本的治则相吻合。 1.2中药联合西药治疗 陆玲丹等观察了61例癫痫患者，治疗组30例用化痰息风方和西医基础治疗(丙戊酸钠或丙戊酸钠缓释片或卡马西平)配合治疗，与仅使用西医基础治疗的对照组31例进行对照观察，结果治疗组总有效率为90.00%，明显优于对照组(P＜0.05)，提示了化痰息风方药配合西医治疗癫痫在减少发作频率，减少中医症候积分方面明显优于单纯西药治疗。蒋莉娅等采用复方丹参滴丸配合常规抗癫痫(丙戊酸钠，重者加服复方苯巴比妥溴化钠片，发作时静推地西泮)及对症治疗59例外伤性癫痫患者，复方丹参滴丸由丹参、三七及冰片组成，具有活血化瘀作用，其作用机制可能与联合西药可降低血清TNF-α、IL-6、CRP值有关。张根娣等运用定痫冲剂(僵蚕、地龙、龙齿、茯神、当归、白芍、炙甘草)联合丙戊酸钠及相应的对症治疗治疗缺血性脑卒中后癫痫34例，总有效率为97.06%，取得了显著的疗效。吴敏玲把68例痰气郁结型癫痫患者均分为观察组和常规组，常规组给予常规西医治疗(丙戊酸钠或卡马西平)，观察组则在常规组基础上联合中药柴贝止痫汤治疗，结果示观察组总有效率明显优于常规组(P＜0.01)，说明柴贝止痫汤可有效治疗痰气郁结型癫痫。肖俊锋采用抗癫痫西药(卡马西平或丙戊酸钠或托吡酯)联合破格救心汤治疗心肾阳虚型难治性癫痫患者28例，总有效率为85.72%，取得了满意的疗效，并且不良反应少于治疗组。以上的学者采用中药与西药联合抗癫痫，利用二者的协同作用，弥补了各自治疗所起疗效的不足之处，中药的加入治疗减轻了抗癫痫药物所造成的毒副作用。 1.3中药联合中医其他疗法 成贵芳等将60例癫痫患者随机分为治疗组30例与对照组30例，治疗组口服异蛇癫痫丸加穴位埋线法，埋线穴位轮选两组:①大椎、鸠尾、内关、三阴交、心俞;②丰隆、腰奇、神道、脊中、筋缩。对照组单纯口服卡马西平，治疗14个月后治疗组总有效率为86.67%，明显优于对照组(P＜0.05)。郑红等运用耳穴压豆(神门、脑干、穴心、交感、皮质下)联合中药汤剂(僵蚕、龙齿、当归、白芍、茯神、地龙、远志、香附、石菖蒲、桃仁、半夏、甘草)治疗脑卒中后继发癫痫30例，取得了满意疗效，其方药起到息风降火、活血化瘀解痉的作用，耳穴的选用同样以醒神开窍镇惊、滋水涵木为功效，可作为有效的辅助治疗。邹伟等用针刺疗法结合中药汤剂治疗20例脑卒中后癫痫患者，总有效率为95.0%，治疗后脑电图异常改善率为73.3%，针刺主穴为四神聪、百会、水沟、内关，联合定痫汤加减共起豁痰开窍、调理气血、息风止痫的作用，说明了采用针药结合的治疗方法切实可行。杜鹏等收集了48例辨证分型为风痰窍闭证的癫痫患者，其中27例采取针刺联合自拟处方(钩藤、天麻、法半夏、茯神、僵蚕、石菖蒲、郁金、陈皮、天竺黄、炙远志、地龙、生牡蛎、生龙骨、地龙、石决明、丹参、白芍、当归、甘草、竹茹、胆南星等)治疗，总有效率为87.5%，另外27例口服苯妥英钠作为对照，总有效率为62.5%，提示了针刺加中药治疗的疗效确切。钟向阳等观察了35例采用消痫汤联合针灸疗法治疗小儿癫痫，总有效率为88.57%，与35例根据发作类型选服西药(丙戊酸钠或奥卡西平或卡马西平)的患者作为对照，治疗12个月后，结果显示中医组在临床总有效率以及脑电图正常率均高于西药组，说明消痫汤配合针灸治疗小儿癫痫有效且疗效较好，并对智力无大影响。以上的治疗说明癫痫的治疗方法多样，途径广，全方面的多靶点地提高抗癫痫的疗效，可充分有效利用这些方法提高癫痫的治疗效率。 2实验研究 王潇慧等运用侧脑室注射海人酸的方法建造癫痫持续性状态后慢性难治性癫痫大鼠的模型，采用柴贝止痫汤进行药物干预，并观察其脑内乳腺癌耐药蛋白(BCRP)和主穹窿蛋白(MVP)的表达情况，研究结果表明，该复方能降低海人酸致痫大鼠脑组织BCRP的表达，但对于MVP表达尚需要进一步证明。徐先伟等采用补脑止痫散作为干预措施，研究经干预后戊四氮慢性点燃癫痫大鼠海马区的抑制性递质(GABA)及受体(GABAα)的表达情况，结果显示补脑止痫散对戊四氮慢性点燃癫痫大鼠模型海马区GABA和GABAα均有明显上调，说明补脑止痫散可起到保护脑组织、缓解癫痫症状的作用。徐先伟等采用相同的造模方法和干预措施，运用免疫组化法检测各组大鼠海马区的c-fos，c-jun蛋白表达情况，结果显示补脑止痫散还可调控海马区内即刻早期基因。冯铁为等同样采用补脑止痫散对戊四氮致痫大鼠进行药物干预，并用免疫印迹法检测大鼠脑组织中IL-2、IL-6蛋白阳性表达，结果显示，经干预6周后，致痫大鼠脑组织海马区IL-2、IL-6阳性表达明显降低，说明此复方的抗癫痫机制与降低海马区的IL-2、IL-6蛋白阳性表达有关。孙丽等用抗痫灵(穿山甲、乳香、没药、龙骨、珍珠、胆南星、石菖蒲)对戊四氮点燃致痫大鼠进行药物干预，描记大鼠脑电图，并观察各组的NMDAR1的活性变化，结果发现抗痫灵可有效抑制戊四氮诱导癫痫大鼠模型海马区内NMDAR1的表达，这有可能是抗痫灵能有效治疗癫痫的机制之一。李兵等先给大鼠进行石甘散的药物干预措施后再用戊四氮建立大鼠癫痫模型，记录大鼠的行为表现，采用免疫印迹法检测BDNF的表达变化，提示了石甘散能够延长戊四氮致痫大鼠的痫性发作的潜伏期和强直性惊厥的潜伏期，降低强直性惊厥的发作频率，显著下调大鼠海马区的神经元电压依赖持续性钠离子通道电流幅度，促进BDNF的表达，说明石甘散可有效起到抗癫痫的作用。以上各研究主要探究各类中药复方的抗癫痫效果还有作用的机制，主要的研究方向为各类复方对神经递质的传导、细胞因子的表达及对离子通道所起的调控作用。 3结语 癫痫作为神经内科常见疾病、难治性疾病，以病因多样，机制复杂著称，痫病发病日久，致使病情更加缠绵，除小部分患者采取外科手术治疗去除癫痫病灶外，大部分患者仍旧愿意采用内科保守的用药治疗来控制发作，这就需要长期服用药物控制病情，所以为提高临床疗效必须采用合适、有效、安全的药物。中医中药治疗癫痫历史悠久，发展至今，各个复方或为经方加减化裁，或为长期的临床经验自拟方药，辨证论治，辨证审因，单独用药，中药联合西药，中药配合针灸、埋线、耳穴均能够取得一定的临床疗效。即使中医中药在临床研究的方面已经取得了长足的进步，但仍就有其不足之处:①大多数的临床研究收集的样本数量不多，随访时间不够长，远期疗效也未表明清楚。②虽然也采取随机方法分组，但采用双盲随机方法的不多，多数随机方法不明，这使得出的结果不够严谨规范。③缺乏统一规范化的辨证分型，多数分型是从医者的临床经验得出，有可能存在失误。今后还应进行更加严谨规范的临床研究。中药治疗癫痫的动物实验研究是利用现代分子生物学技术研究各中药复方抗癫痫的效果及作用机制，为临床中药的使用提供理论及数据依据。为了发掘中医中药的抗癫痫的潜力以及给中医中药治疗癫痫提供有力的科学依据，今后还需要多进行这方面的实验研究。 中医中药论文:中医中药科普宣传工作方案 一、与日报社开展合作。 《日报》作为市委机关报，发行面广，其宣传报道具有很强的导向性和代表性。该报《健康视界版》注重对群众健康的宣传和报道，是许多读者喜爱的好栏目。2011年市中医药管理办公室与日报社合作开展以下工作： （一）举办《中医在我身边》有奖征文活动。在全市征集以讲述自己对中医的真实经历和亲身感受，或中医给工作和生活带来的变化、提升等为主题的文章，征文择优录稿在《日报健康视界版》刊登，每周一期，每期1-2篇，全年不少于50篇。稿酬由报社按规定支付。征文活动结束后，由日报社与市中医药管理办公室组织专家对优秀作品评奖。设一等奖2名、二等奖4名、三等奖10名，奖品分别为由市中医院提供的价值2000元、1000元和500元的健康卡一张。 （二）宣传介绍名中医药专家。《健康视界版》开设《名中医访谈录》，每期介绍一名国家级、省级和市级的名中医药专家，宣传专家在各自的专业领域内常见病、多发病中医诊治经验和感悟见解。 （三）动态报道。对涉及我市卫生事业尤其是中医药事业发展所开展的相关活动和重要新闻，在二版或阳光政务版面，随时进行动态报道。全年不少于20篇。 各单位要积极发动广大干部职工根据日报社征稿要求踊跃投稿，努力做到寓教于乐；要认真组织本单位的名中医药专家撰写简历、临床观点；对本单位将要开展的有关中医药发展的活动及时与市中医药宣教中心联系。市中医药宣教中心要对《中医在我身边》征文的科学性进行审查；要合理安排名中医药专家见报时间；对各单位开展的相关活动和重要新闻，要及时联系报社采访报道。 二、与电视台合办《中医养生》栏目。 《中医养生》围绕不同季节、不同节气的自然变化，阐述起居作息、饮食养生、强身进补、防病治病与护肤养颜等内容，为观众提供日常自保自疗的养生宜忌建议。根据中国传统养生学“天人合一”的指导思想，针对节气变化和观众需求，适时顺势的安排节目内容，在系统介绍中国传统养生文化的同时、有针对性的介绍实用养生方法。节目架构包括：（1）《中医话养生》。邀请中医专家针对节气变化和观众需求，讲解相关养生知识；（2）《我和养生》。征集观众的养生保健故事，或者一些偏方，让医生点评是否科学合理，并有针对性的提供更好的建议或方案；（3）栏目延伸。在周五或者周末对一周的养生内容进行总结，或者邀请名医进社区，设定主题，主持人主持，中医讲解，现场互动，让观众参与回答，并在答对者中进行抽奖，并将现场互动的内容转回直播间，增加节目的影响力，提高节目收视率。 本栏目由电视台和市中医药管理办公室主办，市中医药宣教中心协办，奖品为市中医院提供的健康卡。电视台联系人：卫强，联系电话：。 三、创建中医药知识科普宣传专题网页。由市中医药宣教中心负责在“卫生网”中创建中医药文化宣传专题网页，开设网络健康大讲堂、中医药知识普及、文化宣传等栏目，及时将《中医在我身边》和《中医养生》内容发到网上。各有关单位要在已有单位主页中增加相关中医药知识科普宣传内容或创建专题网页。 四、编撰出版市中医中药进万家文化科普宣传读物。今年，拟翻印省中医药管理局编撰的《省中医药知识宣传册》三万册，主要在各单位开展科普讲座、中医义诊等活动时免费发放。 五、开展科普讲座和中医义诊活动。 各级中医院每年要开展不少于300人参加的中医药科普讲座至少五场，不少于200人参加的义诊至少五次；三级综合医院要开展中医药科普讲座至少两场，中医义诊至少两次；二级综合医院要开展中医药科普讲座至少一场，中医义诊至少一次。各单位组织的宣传活动要深入到社区、街道、乡镇、村庄、学校、机关和企事业单位。每个市、区直接受益人群至少五千人次，受益人群尽可能广。要注意发挥和利用当地新闻媒体的作用，通过媒体扩大影响，引起社会的广泛关注，争取良好的宣传效果。 市卫生局将免费为科普讲座和义诊提供《市中医中药进万家文化科普宣传册》，各单位要做好宣传册发放的登记工作，并及时报市中医药宣教中心。 六、充分利用各单位的电子宣传工具。各单位要充分利用本单位的电子显示屏、平面电视等媒介宣传对本单位的中医特色，同时要加大中医药科普知识的宣传力度，多播放中医科普宣传片，努力营造宣传中医的舆论氛围。 中医中药论文:基于便秘的中医中药治疗问题深究 摘要：关于便秘的概念，应该注意以下几个问题：第一，便秘的概念较为复杂，有各种各样的说法，目前为止，没有一个统一的概念。第二，便秘不是疾病的名称，而是一个症状，它既可以是一种严重疾病的临床表现之一，也可以是一种疾病的主要症状，而且也可以是只表现为便秘，而查不出原发疾病。第三，诊断便秘，一定要考虑到病人原来的排便习惯。第四，诊断便秘，也要注意病史的长短。第五，有的学者把排便间隔时间延长，粪便于燥称为便秘，把排便费力，排便时间延长称为排便困难，两者合称为排便障碍性疾病。 关键词：便秘中医药治疗综述 一、辨证要点 1、大肠的传导功能失职是便秘的根本所在大肠居于腹中，其上口在阑门处紧接小肠，其下端紧接肛门。大肠的主要功能是传化糟粕，大肠接受经过小肠泌清别浊后所剩下的食物残渣，再吸收多余的水分，形成粪便，由肛门排出体外。 2、五脏六腑皆可影响大肠传导而致便秘如前所述，便秘的根本在于大肠传导失常，但大肠的生理功能与五脏六腑的关系非常密切，如肺的宣发肃降、肝的疏泄条达、脾的转输运化、肾的温煦濡养等，因此，除大肠本身的病变，五脏六腑任何一个脏器的病变，都可影响大肠的传导功能而发生便秘。所以说，治疗便秘的方法必须注意到大肠与其他脏器的关系。 (1)从肺论治：《灵枢·经脉》篇曰：“肺，手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺。”又曰：“大肠手阳明之脉，……络肺，下膈属大肠。”肺与大肠构成了脏腑阴阳表里的络属关系。肺主宣发，是大肠得以濡润的基础，使大肠不致燥气太过；肺主肃降，是大肠传导功能的动力。肺藏魄，肛门又称“魄门”为肺气下通之门户，可见肺与大肠的关系尤为密切，所以肺气肃降则大便通畅，出入有常，肺气上逆可致大肠腑气壅滞，而见大便秘结，腹痛腹胀。 (2)从肝论治：肝主疏泄，具有调节全身气机，推动血和津液的正常运行的功能，肝的疏泄有助于促进脾胃的运化功能及大肠的传导功能，肝失疏泄，肝气郁结则大肠气滞可致便秘。肝藏血，血虚肠道失润亦可致便秘。 (3)从肾论治：肾开窍于后二阴，大肠的传导功能有赖于肾气的温煦和肾阴的滋润，便秘的形成与肾的功能正常与否关系密切。李东垣云：“肾主五液，津液盛则大便如常……”《杂病源流犀浊·大便秘结源流》曰：“大便秘结，肾病也。”《养生四要‘却疾》曰：“肾虚则津液不足，津液不足则大便干涩不通。” (4)从脾胃论治：脾主运化，运即转运传输，化即消化吸收，运化即把水谷化为精微，供应滋养全身。同时亦运化水津，促进水液代谢。胃主受纳腐熟水谷，并主通降，由此可见脾胃与大肠的关系最为密切，只有脾胃功能正常，大肠才能发挥其正常功能。因此，治疗便秘，调养脾胃尤为重要。 3、气、血、津液与便秘的形成气、血、津液是构成人体的基本物质，是脏腑、经络等组织器官进行生理活动的物质基础。是维持人体生命活动的必要因素。便秘的形成与气、血、津液亦有密切的关系，因而在治疗上也必须注意到这方面因素。 (1)气虚便秘：气具有推动和激发运动的作用，大肠的运动，有赖于气的推动，才能发挥其正常的传导作用。如气虚推动无力，大肠运行不畅，则可出现便秘，治当益气，具体治法有补肺气，益脾气，温肾气等。 (2)气滞便秘：大肠的运动功能不仅依赖气的推动，而且要有正常的气机运行，如肺气的宣发与肃降，脾气和升发与胃气的下降等各种气机的运动形式来协同大肠的传输功能，如果各种原因导致全身或局部的气机不调，则会引起各种各样的病变，如各种原因而致大肠的气滞，则会发生便秘，治当行气，具体治法如舒肝理气，消食导滞，行气化痰等。 (3)血虚便秘：全身的脏腑器官都依赖于血的滋养濡润，大肠的运动功能亦然，如血虚不能滋润大肠，则会致肠道失润，形成便秘。治当养血，如补肝血，滋肾阴等。 (4)血瘀便秘：瘀血的形成有多种原因，瘀血一旦形成，又会阻滞气机，引起各种各样的病证，如瘀血阻滞肠道，大肠运行不畅，则亦可引起便秘，治以行气活血。 (5)津亏便秘：津液具有滋润和濡养的功能，亦具有濡润滑利的作用。因此，大肠的传导功能有赖于津液的濡润滑利作用。如津液亏损，则肠道干枯，可致便秘，治当滋养津液。如滋补肾阴，养胃生津等。 二、外治法 1、中药敷脐治疗 (1)生姜30g，豆豉9g，食盐6g，连须葱1根，同捣烂如泥，烘热，外敷。 (2)大黄粉10g，水调外敷。 (3)生姜60g，豆豉15g，加葱白3根，其捣成泥，外敷。 (4)大戟粉2g，大枣肉10g，捣成膏状外敷。 (5)当归60g，大黄30g，芒硝15g，甘草15g。熬膏外敷。 2、中药坐药法 (1)饴糖适量。将饴糖捏成指头大，用香油拌以绿矾末，塞入肛门深处。 (2)白胶香半枣大，鼠粪2枚。上药研末、水丸为枣核大，油涂表面纳肛。 (3)皂辛栓剂猪牙皂12g，细辛5g。研成细末，用蜂蜜调匀制成栓剂。 (4)蜂蜜适量，微火熬炼，冷后作成栓剂。 (5)生大黄15g，火麻仁50g，陈皮15g，郁李仁25g，共研细末，炼蜜调成条状。 三、针灸推拿治疗 1、针刺常用穴位有大横、天枢、中脘、气海、足三里、上巨虚、合谷、复溜穴。 2、耳穴实秘取穴大肠、直肠下段、便秘点、交感、肺、肝、胆穴；虚秘取脾、胃、肾、大肠、直肠下段、皮质下、便秘点。用75%酒精行局部消毒后，将王不留行籽放置于胶布上，贴压在选好的穴位上，逐穴揉压，每日2次，共5～10分钟。3日为1个疗程，3日后仍便秘者可换贴另一侧耳穴治疗。 3、按摩可按摩足三里，每晚睡前排除杂念，自然呼吸，自行按摩足三里穴10分钟(顺时针按摩5分钟，逆时针按摩5分钟)。 4、指压取天枢穴，即脐旁2寸，左右各一，按压此穴，有轻度压迫感，待有便意后如厕。接着病人自己继续用左右两拇指按压左右天枢穴，力度以轻度压迫为宜，病人无法完成时可由他人协助完成。 四、便秘的外科治疗 便秘的治法较多，一般以内治为主，近年来随着便秘的认识手段不断发展，对便秘的原因和分类愈来愈细，对一些特殊原因的便秘，如保守治疗无效的话，可考虑手术治疗。需要手术治疗的便秘主要是直肠梗阻性便秘如直肠前突、盆底直肠肌痉挛综合征手术。对于结肠慢传输型便秘国外亦有部分手术病人，但并发症较大，不适合推广。 中医中药论文:中医中药治疗原发性高血压的临床研究 【摘要】目的研究并分析中医中药治疗原发性高血压患者的临床表现。方法62例原发性高血压患者均分到中药组和西药组。予以31例西药组患者普通降血压西药，31例中药组患者则给予健脾化痰、平肝益肾、活血祛湿的中药进行治疗。对比观察两组患者的血压指标及临床表现。结果与传统西药治疗降血压的西药组相比，采用中医中药治疗的中医组不仅血压显著降低，而且在降低血脂、血压反复、药物毒副作用等方面均远远优于西药组。结论中医中药治疗原发性高血压疗效显著，毒副作用小，并发症少。 【关键词】中药治疗；临床效果；原发性高血压 近年来，随着我国老龄化的进一步加重，以及生活压力的不断增大，我国高血压患者急剧增多，而由高血压引起的心血管疾病的死亡率也逐年升高[1]。据临床资料显示，截止2012年8月，我国35-74岁的成年群体中高血压的患病率已高达27.2%[2]。传统的西药治疗高血压多是治标不治本，而且药物毒副作用较大，治疗中并发症多。它虽然可以有效控制患者的血压，但如不连续及时服药极易反复，而且对于患者的其他症状也不能有效改善[3]。随着中医中药的不断发展与进步，中医中药治疗原发性高血压通过对人体阴阳平衡的调节，以及人体气血的调理，能够有效的从根本上治疗高血压，而且药物无毒副作用。已成为现阶段最为有效的治疗手段[4]。1资料与方法 1.1一般资料此次，回归性研究患者均是过去九个月在我院接受原发性高血压治疗的患者。所有患者男女比例约为1：1。其中，采用中医中药治疗的中药组男17例，女14例；西药组男15例，女16例。所有患者在性别比例，年龄（51.7±8.4）岁，身高（164±18）cm，生化指标、病因差异等方面无统计学意义。且均经医生诊断为原发性高血压患者。病程在3个月至11年不等。 1.2诊断标准根据《中药（新药）高血压治疗指南》（1995）以及中医辨证标准手段对上述患者进行诊断、分级。其中，所有患者Ⅰ级28例，Ⅱ级34例，都被均分至中药，西药两组。 1.3治疗方法予以31例西药组患者复方降压片进行治疗，口服，早中晚各一次，每次1-2片。予以31例中药组患者健脾化痰、平肝益肾、活血祛湿的中药进行治疗。基本处方以治疗肝阳上亢、肝肾阴虚为主的中药如：钩藤、天麻、牡丹皮、何首乌、生决明、夏枯草、白芍、枸杞、菊花等。同时，根据中医辨证治疗手段，对不同症状的患者予以不同药物进行治疗。早晚分服，每日一剂，四周一个疗程。记录治疗过程中两组患者的血压指标及相关病情改善情况，对比分析两组的治疗效果。 1.4判断标准疗效标准：治愈：临床症状消失，血压恢复正常；显效：临床症状部分消失或明显好转，血压明显降低；有效：临床症状部分改善，血压有所降低；无效：临床症状无改善，血压无明显降低。 1.5统计学方法研究分析过程中数据的统计分析使用了SPSS19.0统计软件，应用t检验方法对62例原发性高血压患者临床疗效分析实行检测。当P 与传统西药降血压治疗相比，采用中医中药对原发性高血压患者进行治疗，无论在降血压，还是在改善该病其他临床症状以及总有效率方面均有更好的治疗效果。同时，药物毒副作用小，并发症少。其中，中药组治疗原发性高血压的总有效率高达93.5%，而西药组治疗原发性高血压的总有效率仅为77.4%。具体见表1。 中医中药论文:中医中药 让“好孕”降临 河南省新野县中医院不育不孕科创始人徐汉敏，男，年近古稀，不孕不育科主任，经过数十年的潜心研究，创新发展，应用纯中医药治疗男女不育不孕症，手法独特，疗效明显。几十年来，每年有全国各地的数万名患者慕名而至、满意而归。他所研制的生精、调经、促孕等专病用药，在全国医药卫生大会上受到全国著名专家的高度评价。其中四项荣获市、县级科研进步奖、成果奖。其中二项获国家发表专利，本人被评为南阳市科技先进工作者、劳动模范、技术创新能手。 徐春玲、徐可军作为科室的技术传承人，大学毕业后随父从事中医妇科、不孕不育科的治疗与研究工作10余年，不断地从临床中总结经验，继承创新。如1993年申报的科研成果：中药热敷散治疗痛经的科研项目，为国内外非药物内服治疗痛经开设了新课题，填补了空白；2000年通过中药外敷的临床运用，从药物与方法，不断创新完善，又用于治疗子宫肌瘤、卵巢囊肿，也取得明显的疗效，为国内外非手术治疗子宫肌瘤、卵巢囊肿开设新科研课题，填补了空白；2004年运用中药热敷法，治疗女性输卵管不通及通而不畅引起的不孕症，为女性不孕者带来福音。为“三镜一丝”“试管婴儿”失败的患者搭建治疗平台，创立防重于治、治中有防、异病同治、毫无创伤、愉快治疗的20字中医治疗方针；2004年被国家知识产权局授予专利发明使用权。 新野县中医院领导对不育不孕科的发展非常重视，先后派徐可军到北医三院、郑大三附院生殖医学中心学习深造。现任河南省生殖医学会专业委员会常务委员，参与日常工作。 据介绍，徐氏父子（女）根据中医的辩证分析、自拟方剂“逐瘀消肿散”，选用具有活血化瘀、温经散寒、理气止痛、软坚消肿等功能的优质中药，经过粉碎、净化、物理加热、中药的离子透入，使中药的有效成分、透穴位、_经络，由表入里，由浅入深，直取病所，达到治疗的目的。本疗法既无手术之痛，又无肠胃刺激之苦，既经济又方便、疗效安全可靠，更无后顾之忧。这种中药热敷外用，治疗输卵管不通引起的不孕症，按每疗程一周计算，药物费、理疗费用低廉，为它药所不及。2004年被国家知识产权局授权专利发明使用权。易被患者接受。 徐主任说，在男性病的临床药物应用中，从患者利益出发，让利于社会，造福于病人。自拟“625增精丸”，用六味地黄丸为君，二仙汤补肾扶阳、增精，以养先天，生生不息。再选五子衍宗丸为佐，补肝肾，益精髓，补血不腻，温而不燥，后选龙骨、牡砺，固精、养精、安神，共凑养阴、补肾、益精、振筋起痿之功效。治疗男性因精子异常引起的不孕症，每月药费仅为92元（不含检查费）。20余年来深受病人欢迎。据统计，该科2016年共接诊全国各地患者6万人次，平均患者医疗费约仅为50元/每人次。女性平均每天药品费约7元，男性每天约8元，中西药的使用比例为7：1。中医药简、便、验、廉、捷的优势得到充分发挥。 （徐主任健康咨询电话：13507632938） 中医中药论文:中医中药治疗小儿疳积临床疗效分析 [摘要]目的研究中医中药在临床治疗小儿疳积的治疗效果。方法随机选取我院2009年3月～2013年3月中医门诊收治的266例儿童疳积患者，经患者家属同意，伦理委员会批准，按随机数字表法分为对照组和观察组，每组133例患者，对照组给予患童参苓白术汤治疗，观察组给予参苓白术汤联合点刺四缝穴加捏脊法治疗。两组患者在经过2～3个月的治疗之后，对比两组患者的治疗效果。结果对照组在经过2～3个月的治疗之后，总有效率为79.69%，观察组患者在经过治后，总有效率为95.48%。两组患者治疗效果数据比较，观察组优于对照组，差异有统计学意义（P [关键词]小儿疳积；参苓白术汤；点刺四缝穴；捏脊法 小儿疳积是对儿童因饮食或喂养不当，造成的脾胃受损而导致消化类病症，主要表现面黄发枯、虚弱赢瘦、精神萎靡、饮食异常、大便失常等主要特征的一种消化类病症。小儿疳积已成为儿科的四大病症之一，对患儿的生长发育威胁极大，临床对本病治疗十分重视。现代医学所讲的营养不良或者营养性贫血、慢性消化不良等消化类疾病，都在中医疳积的范畴内。目前西医对这类病症除了使用促进消化的口服药物及补充营养外，并没有其他更有效的治疗方法。中医治疗小儿疳积有丰富的临床经验，能够兼顾多个脏腑进行整体调节，切中病因病机，既能消除症状，又能治病求本，常用的方法有中药、针灸、推拿等。点刺四缝穴及捏脊是治疗本病的中医特色疗法，操作方便，又无副作用，受到临床的普遍欢迎。为研究服用中药、点刺四缝穴、捏脊法对小儿疳积的疗效，本研究将我院2009年3月～2013年3月中医门诊收治的266例儿童疳积患者，给予分组治疗，为中医外治寻求循证依据，筛选更为有效、安全的治疗方式，以提高临床治疗效果，现将结果报道如下。 1.资料与方法 1.1一般资料 随机选取我院2009年3月～2013年3月中医门诊收治的266例儿童疳积患者，经患者家属同意，伦理委员会批准，按随机数字表法分为对照组和观察组。观察组133例，男66例，女67例，年龄1～5岁，病程6个月～2年；对照组133例，男63例，女70例，年龄1～6岁，病程6个月～2年；所有患儿均符合以下采纳标准：符合《中医病证诊断疗效标准》中疳积诊断标准，伴有明显的脾胃功能失调症状，体重低于正常值的15%～40%，形体消瘦，毛发稀疏枯黄，精神不振等；排除慢性消耗性疾病、肠胃炎、呼吸道感染、肝炎等引起的厌食、消瘦等，排除有严重心肝肾功能不全者；比较两组患儿的性别、年龄、临床表现、病程等无明显差异，可进行相关临床研究。 1.2方法 对照组服用参苓白术汤，每日水煎服2次，每次100mL，分早晚服用。观察组在服用参苓白术汤基础上采用点刺四缝穴并配合捏脊法。点刺四缝穴：术者左手握住患儿食、中、无名指及小指四指，常规消毒，用一次性无菌注射针分别点刺四指近端指指关节掌面约一分深，挤出血滴，阳性反应小的患儿挤出黄色或白色黏液，直至不再有黄白色黏液为止；点刺后24h内避免弄脏手指引起感染，注意饮食调理，少吃豆类、糕类及油炸食物。每10d治疗1次，连续治疗3次为1个疗程。捏脊法患者取俯卧位，首先轻按背部，放松肌肉，从长强至大椎穴开始捏脊，两手食指横压在长强穴，并用食指与拇指配合，将皮肤肌肉提起，交替向上推捏，推捏过程中重提大椎、脾俞、胃俞，共捏5次，每日1次，连续治疗6d后休息1d；手法注意轻柔，按摩前后半小时内禁止进食。4周为1个疗程，连续治疗2～3个疗程后评价疗效。 1.3疗效判断标准 参照国家中医药管理局年颁布《中医病证诊断疗效标准》进行判定。痊愈：症状及体征完全消失，食欲恢复正常，体重增加，精神良好，二便调和，体质接近正常儿童；显效：症状及体征明显改善，食欲及精神明显改善，体重有所增加，体质明显增强；有效：症状及体征有所好转，食欲及精神有所改善，体重稍有增加，体质有所好转；无效：症状及体征无明显改善，食欲、精神、体重、体质均无改善。 1.4观察指标 采用中医症候积分评价患儿症状改善情况，内容包括食欲、身高、体重、精神、睡眠、腹胀、腹泻，每项4分，0分为正常，2分为轻度症状，4分为中至中度症状，得分越低表示症状越轻；观察两组患儿大便异常疗效，分为显效、有效、无效，统计有效率。 1.5统计学分析 统计学软件采用SPSS13.0，采用（x±s）表示组间计量数据，计量资料行t检验，计数资料行x2检验，用P 2.结果 2.1两组患儿治疗效果比较 对照组在经过2～3个月的治疗之后，总有效率为79.69%，观察组患者在经过治疗后，总有效率为95.48%。两组患者治疗效果数据比较，观察组优于对照组（P 2.2两组患者治疗后症状改善情况比较 观察组治疗后食欲、身高、体重、精神、睡眠、腹胀、腹泻等主症及次症中医症候积分明显低于对照组，两组间差异有统计学意义（P 2.3两组患儿大便异常疗效比较 两组患者经2～3个月治疗后，对比两组患者的大便异常治疗效果，对照组为84.96%，观察组为93.23%，两组患者统计数据比较，差异无统计学意义（P 0.05），但是观察组明显优于对照组。见表3。 3.讨论 中医认为，本病属于“小儿厌食”范畴，引起小儿疳积的病因较多，主要为喂养不当、营养失衡、先天禀赋不足，导致脾胃运化失常，生化乏源，使得气血不足、津液亏耗，脏腑、经脉、肌肤、筋骨失于濡养，日久而成此病。小儿脏腑娇嫩，脾常不足，因此，乳食不节、喂养不当等伤及脾胃容易诱发本病。其病位在脾胃，也可由他病伤脾，先天不足、情志失调引起。本病的治疗重点在脾胃，治疗原则以顾护脾胃为本，根据脾胃损伤的不同特点，标本缓急治疗法略有不同，疳气以和为主，疳积以消为主，疳干以补为主。 本研究中采用服用参苓白术汤联合点刺四缝穴加捏脊疗法。参苓白术汤为治疗脾胃虚弱的名方，方中人参、白术、茯苓、甘草平补脾胃之气为君；白扁豆、薏苡仁、山药之甘淡，莲子之甘涩，助白术既可健脾，又可渗湿而止泻共为臣药；砂仁芳香醒脾，促中州运化，通上下气机，吐泻可止，为佐药；桔梗为太阴肺经的引经药，如舟车载药上行，达上焦以益肺气，为培土生金之法，为使药。全方益气健脾，渗湿止泻，对脾胃虚弱，湿邪内生之病症效果显著。现代药理研究表明，本方有调节胃肠运动，改善代谢和提高免疫等作用。点刺四缝穴具有健脾开胃、解热除烦、止咳化痰、通调百脉等多种功效，由于小儿脏气清灵，随拨随应，点刺四缝穴虽然作用于局部，却在健脾和胃方面功效突出，四缝穴属于经外奇穴，为手三阴经所过之处，点刺此穴能有效疏通脾胃经络，促进气血运行，调和脾胃阴阳。西医研究认为，点刺四缝穴可增加肠中胰蛋白酶和胰淀粉酶，促进肠蠕动，改善患者胃肠道消化吸收功能，同时改善患儿体内血清瘦素水平，促进食欲增加，使失衡的消化功能重新达到平衡，起到治疗疾病的目的。捏脊为中医儿科的经典推拿治疗方法，脊柱为经脉中督脉所在，统摄全身阴阳之气，捏拿脊部可产生调理阴阳的效果；同时，脊柱两侧是足太阳膀胱经循行路线，通过提捏相应的脏腑腧穴，可调理脏腑、培补元气，达到治病的目的。因此，临床捏脊疗法通过刺激背部膀胱经，尤其增加对脾俞、胃俞、肾俞的刺激，能够健脾益气、和胃消积，有效减轻腹胀、腹泻等症状，恢复脾胃功能。西医研究认为，捏脊通过手法作用于体表的某些特定部位，将动能转化为热能，使局部毛细血管扩张，血液循环加速，引起人体神经系统生物电反应，通过神经体液调节种生理机能，消除病理变化。因此，中医治疗小儿疳积较西医优势明显，点刺四缝穴施术简单、起效迅速，捏脊法无针刺之痛苦，施术时患儿无明显明显不适，点刺四缝穴配合捏脊法可协同增效，消除症状，促进胃肠功能的恢复，其疗效由于药物治疗。 本研究结果显示，观察组治疗有效率显著高于对照组，且对食欲、身高、体重、精神、睡眠、腹胀、腹泻等症状的改善情况明显优于对照组，大便异常的改善有效率也较高。这表明三种方法联合使用能有效改善脏腑功能，效果明显。 综上所述，中医中药在治疗小儿疳积方面疗效确切，利用中医特色点刺四缝穴、捏脊疗法及参苓白术汤治疗能够益气健脾、和胃导滞，增强脾胃运化之力，值得在临床推广使用。 中医中药论文:中医中药也可改善冠脉微循环障碍 冠脉的结构和功能 心脏的血供依靠左右冠状动脉及其分支，它们运送血液营养心肌细胞。血液流过毛细血管和静脉以后返回右心房。冠状动脉是主动脉的第一对分支，它的灌注压较高，血流速度较快，循环路径短，所以冠脉的血液供应相当充分。冠脉循环的正常运转，保证了心脏能不停地进行泵血。 由于冠状动脉功能性改变或器质性病变，引起冠状血流和心肌需求之间的不平衡，从而导致的心肌损害称为冠心病。中国最常见的冠状动脉病变是冠状动脉粥样硬化。该病如果是心肌暂时性缺血，会引起心绞痛；如果粥样斑块破裂，冠状动脉堵塞，血液不能流通，会引起心肌梗死，严重时危及生命。冠心病自古就存在，中国马王堆汉墓女尸是世界上发现的经现代医学证明患冠心病的最早病例。冠心病多见于中老年人，但近年已有年轻化趋势。 何为冠脉微循环障碍 冠脉微血管病（CMD）是指直径 如何诊治 X综合征被认为是冠脉微循环障碍的一种典型的临床类型。患者有典型的劳力性心绞痛，发作时心电图有心肌缺血的表现，或胸痛不典型，运动试验阳性，在心室功能及冠脉造影示冠脉正常，麦角新碱激发试验阴性，当具有上述各项时，临床上即可确诊为X综合征。 目前没有技术手段可以直接测量人体内的微循环压力。冠脉微循环可以通过间接地非侵入性方法评估，如冠状动脉血流储备（CFR）、经胸多普勒超声心动图、心肌对比超声心动图、功能代谢显像（PET）等检查对诊断冠脉微循环障碍具有重要的参考价值。 冠脉微循环障碍治疗包括中危险因素的控制，如戒烟，控制血压、血糖、血脂等；药物治疗，如血管紧张素转化酶抑制剂和他汀被推荐作为冠脉微血管病患者的基本治疗。其他药物包括黄嘌呤激动剂、α受体拮抗剂、钙离子通道阻滞剂如尼可地尔、曲美他嗪、雷诺嗪等，但这些药物的临床试验结果存在不一致性，循证医学证据仍不充分。 尽管如此，仍有40%的患者症状不能得到完全控制。因此，一些具有活血化瘀功效的、“多靶点”治疗作用的中医中药，逐渐成为冠脉微循环障碍患者的一种选择。麝香通心滴丸是2008年上市的中药六类新药，组方中含“丹参”以增强活血化瘀之功，还含名贵药味“熊胆粉”，以达到“清脉凉开”之效。已有的临床病例报告显示，麝香通心滴丸舌下含服可加快原发性冠脉慢血流患者的冠脉前向性血流速度，提示该药对于改善冠脉微循环障碍有一定作用。麝香通心滴丸也是目前唯一一个取得冠脉影像学证据的中成药。随着近些年来通过对一些单味、单体和复方药理机制的研究，为冠心病心绞痛的治疗提供了许多理论依据，相信中医中药在作为抗动脉硬化辅助用药之外，在冠脉微循环疾病的治疗中能提供越来越多的临床证据。 中医中药论文:中医中药治疗冠心病进展分析 【摘要】 冠心病属于内科疾病， 中医范畴内属于“胸痹”“心痛”， 临床中较为多发， 对人类身体健康造成严重威胁。近年来， 冠心病发病率逐年升高， 需要采取有效的措施进行预防并治疗， 以此提升患者的生存质量， 减缓病死率。中医中药传统方式治疗冠心病效果较好， 且治疗副作用少。而分子生物学科技的应用， 使冠心病的治疗得到了一定的进步， 特别是在复方、单味药以及辩证论治方面取得了一定进展， 由此表明， 中医中药治疗冠心病意义重大。 【关键词】 中医；中药；冠心病；进展 冠心病又被称为缺血性心脏病， 患者在发病时， 会出现冠状动脉粥样硬化症状， 从而导致管腔闭塞、狭窄， 由此就会引发心脏疾病。人体出现病变时， 受累的动脉内膜会首先出现异常。一般情况下， 人体内会先聚积复合糖类以及脂质， 对管腔结构造成一定干扰， 致使局部位置有血栓以及血灶出现， 并出现钙质沉着以及纤维组织浸润增生现象。当患者病情加重时， 会导致动脉中层钙化并蜕变， 在受到一定干扰后， 患者的局部血栓负荷出现骤增或者血管管腔突然闭塞时， 与此动脉有关的组织就会出现缺血现象， 甚至坏死。在中医理论中， 很早就对冠心病有所记载， 一般多收录在心痛、胸痹以及真心痛等疾病类别中。《内经》《素问・痹论》中就有提出：“心痹者， 脉不通”。发病机制较为复杂， 属于本虚标实疾邹病， 标实主要表现在心痛疾病发作， 本虚则表现在病情缓解期[1-3]。 1 清热解毒类药物对冠心病治疗分析 据相关研究数据表明， 冠状动脉粥样硬化疾病与炎症有一定关系， 冠状动脉粥样硬化属于炎症疾病的一种， 在发病时， 人体内动脉粥样硬化斑块炎性因子会加速热量释放、聚集， 致使人体局部热量骤增， 在温度升高后， 血管就会受到一定损伤， 病发过程与中医瘀热蕴毒相一致。在《金匮要略》中明确写出：“毒， 邪气蕴结不解之谓”。也就是说中医毒邪具体分为两种， 即内毒、外毒， 内毒是导致冠心病多发的首要因素。在中医学理论中指出：炎症因子就是中医学中所谓的内生之毒[4-6]。在治疗中首选清热类药物， 达到解毒、泻火、凉血等功效， 对于人体出现内热、湿热以及瘟疫等疾病治疗效果甚好。在中医临床中多用于蛇虫咬伤、喉咙肿痛等病症， 在西医用药中， 则体现为“消炎”， 在冠状动脉粥样硬化疾病的治疗中使用清热解毒类药物效果较为显著。相关学者研究证实， 对急性冠状动脉综合征疾病进行治疗中， 对患者进行抗凝、抗血血板聚集以及抗心肌缺血疾病等基础治疗后， 加用三黄片能够有效缓解患者畏寒肢冷等症状， 治疗效果较好， 患者心悸、自汗、气短、胸痛以及疲倦乏力等症状也会有所减轻[2]。 相关学者在对急性冠状动脉综合征疾病进行研究时， 分别给予常规治疗（包括抗血小板聚集、抗凝以及抗心肌缺血）以及在此基础上加用三黄片进行治疗， 2次/d， 4片/次， 2周时间为1个疗程， 对患者临床症状以及炎症性指标变化情况进行对比分析， 发现在给予治疗后， 加用三黄片的一组临床症状计分减少程度远高于单纯给予常规治疗的一组， 同时发现患者肿瘤坏死因子（TNF）、C反应蛋白、白介素-6等血液炎症性指标有明显下降， 两组差异有统计学意义（P 2 祛痰逐瘀类药物对冠心病的治疗分析 本虚标实症状在冠心病中较为常见， 单纯虚证患者相对不多。本虚也就是气阴两虚， 血瘀、气滞以及痰浊症状属于标实， 患病患者临床症状以及身体体征各不相同， 在临床治疗中， 应特别注重对标的根治， 待病情有所缓和后， 对本进行根治， 或者运用标本兼治的疗法， 根据患者实际病情对症下药。在对冠心病的治疗中， 最为显著的病理变化就是“血瘀”“痰凝”， 在治疗中多采用“活血”“化痰”方法， 软化患者斑块， 消除痰瘀症状[9]。 2. 1 论“痰” 相关学者在对冠心病发病机制以及炎Y机制间关系研究时发现， 痰热型患者的细胞因子指标与非痰热患者相比， 指标显著升高[10]， 由此可见人体内炎症会导致冠心病痰热体制患者致病。在临床治疗中， 复降汤对冠心病心绞痛疾病治疗效果显著， 总有效率与心可舒片单纯治疗效果相比， 差异有统计学意义（P 2. 2 论“瘀” 在冠心病疾病的治疗中， 相关学者采用活血化瘀法取得了一定显著效果， 具体中药成分包括：红花、全虫、枳壳、赤芍、丹参、延胡索、柴胡、川穹等。相关学者在对冠心病心绞痛疾病治疗中采用养心通脉片治疗效果较为显著， 主要成分包括丹参以及川穹等具有活血效果的药物， 治疗总有效率高达90%以上， 对冠心病应用活血化瘀法能够缓解患者冠状动脉痉挛体征， 冠状动脉血流速度加快， 心肌缺血缺氧以及心功能会得到有效恢复， 血管顺应性以及心脏泵功能会得到提升， 血糖、血脂降低， 外周阻力减缓， 由此， 患者的血压以及心率能够得到恢复， 达到预期治疗效果[12-14]。 2. 3 痰瘀同法 痰、瘀之间能够实现转化， 冠心病发病机制的根本就是痰瘀互结。相关学者研究证实宣痹祛痰方对冠心病心绞痛合并肥胖症患者的治疗效果较好， 其中包括的主要中药成分为丹参、檀香、姜半夏、绿茶、全瓜蒌等。研究证实， 治疗总有效率高达90%以上， 由此证明对冠心病心绞痛合并肥胖症患者应用宣痹祛痰方治疗效果显著[15]。 3 冠心病通过补益类药物进行治疗的研究 中医学中， 益气活血类的方子主要是由活血药以及益气药相配伍而组成的， 有临床研究和实验均证明益气活血方可调节患者的血脂代谢、使其血液流变性得到改善， 抑制其脂质的过氧化， 调节多肽和基因的表达以及保护内皮细胞等作用[16]。同时， 益气活血方还能对动脉粥样硬化的炎症反应起到抑制作用， 使总胆固醇（TC）水平、甘油三酯（TG）水平、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平降低， 具有活血作用的中药， 比如丹参、赤芍、桃仁以及川穹等， 还能对炎症反应起到抑制作用， 使斑块稳定， 动脉粥样硬化（AS）发展减少。通过中医益气活血方对冠心病心绞痛进行治疗， 有效的减少了心绞痛的发作频率， 降低了心绞痛发作的持续时间， 同时也明显改善了心慌心悸、胸闷气短等症状。有研究表明， 通过中医益气活血方对冠心病心绞痛进行治疗时， 患者心绞痛明显减轻， 降低了心肌梗死发生的风险， 是患者的生存质量得到提高， 并且病死率得到减少[17]。 冠心病是心肌缺血、心肌缺氧以及冠状动脉的供血不足而引起的一种症状， 有学者把冠心病基本的发病机制概括成痰、瘀以及虚， 而有的学者认为冠心病发病主要是痰浊痹阻心脉而导致的， 由于各种因素而致使内生痰浊， 上犯心胸， 胸阳痹阻或者脉道壅滞， 心脉瘀阻， 进而导致胸痹和心痛的发生[18]。冠心病通过中医药辨证治疗时， 大都遵循八纲辨证， 同时于脏腑辨证结合。总的来说， 冠心病的病位在于心， 而病机则在心脉不通。导致心脉不通的主要原因为是痰浊、淤血、气滞等[19-21]。 4 小结 目前， 随着研究手段的不断进步， 冠心病通过中医中药进行治疗的进展也很大， 但还是存在一些问题， 比如， 需进一步检验中医辨证分型指标有效性以及可靠性；临床上目前大样本前瞻性随机对照的研究仍然很少；当患者心肌梗死或者出现其他急症时， 还是要通过西药来迅速缓解患者的症状。所以， 今后研究的方向为：分型指标标准化的建立、规范和完善冠心病辨证分型、结合西医的手段来提取中医药的有效成分、研制和开发出冠心病治疗的速效药等。 中医中药论文:中医中药在美国 中华文化在美国传播，有难有易。饮食文化最易推广。现在美国许多城市，即使华人不多的城市，也有中餐馆。纽约的中餐馆遍布五大区所有商业集中点，许多“洋人”爱吃中餐。节日文化同饮食文化紧密相连，现在也推开了。纽约洋人到了中国传统节日也爱吃饺子、春卷、粽子、汤圆，春节也买中国饰品悬挂张贴，同华人一起看舞龙舞狮，欣赏放鞭炮。而中医中药虽然在美国的华人社区很受欢迎，但是很难推广到洋人中间去。 华人离不开中药 中药对华人，可说是“如影随形”。凡是有华人的地方，很快就会有中餐馆和中国超市(Supermar―ket)或者中国食品杂货店(Grocery)，因为中国人很难习惯西方饮食，也很难忘记中华美食。接下来，就会出现中药店或附带卖中药的商店，因为华人离不开中药。 美国出售中药的商店有四种： 第一种，参茸药行。主要经营人参、花旗参、鹿茸、深海鱼油、各种中药材和广东香港人常用的中成药，兼营燕窝、鱼翅、干贝、海参、海米等山珍海货和中国土特食品。较大的药行还经营中草药饮片，能按中医师开的药方抓药。这类药行，大多是广东和香港的“老侨”开的。 第二种，中成药店。这类药店原来较少。笔者十几年前到纽约时，只是法拉盛地区有两三家，都是台湾人开的，主要卖台湾的中成药。后来，大陆新移民迅速增多，特别是几年前北京同仁堂来到纽约，这类药店红火起来，越开越多。这些药店主要经营来自中国的中成药，同时也经营各种中药材、补品、中国土特食品。 第三种，中药专柜。在中国超市和中国百货商场(Departmentstore)里大多设有这种专柜，专卖常用的中成药，中药材则同中国食品陈列在一起，因为华人讲究“药膳”和“食疗”。这类专柜的售货员大多未经专门训练，不能提供医药咨询，也不能配方抓药。 第四种，在中国食品杂货店里附带卖少量常用中成药。例如，止痛片、银翘解毒片、止咳糖浆、伤湿止痛膏等。 华人离不开中药，有三大原因： 一是在美国看病吃药太贵，如果没有医疗保险，中低收入家庭很难负担得起。私人诊所挂一次号，起码50美元(折合人民币400多元)，公立医院挂一次号也要30美元，做一项检查化验起码几十美元至上百美元，一小包止痛片也要十来美元。华人新移民大多没有医疗保险，有了病，看不起医生，只好自己买些成药吃，能挺过去就挺过去。 二是中美语言文字不同，有文化隔阂。美国药店除了专门药房(pharmacy)外，还有兼营药品、食品和日用品的商店(drugstore)。但是，所有药品和说明书都是英文的，其中还有许多是医药专用名词，英文水平低的新移民很难看懂。而且，同一种药，美国和中国的名称往往不同，例如美国常吃的止痛药“泰利诺”(Tylenol)，其实跟中国的“扑热息痛”差不多。由于名称不同，华人新移民也就不敢吃。 既然不敢随便进西药店买西药，只好到中药店买中药。到中药店买药还有一个方便之处，许多售药员略通中药，顾客如果不知道吃什么药好，可以征询售药员的意见。而西药店的售药员只按医生处方办事，不会提供咨询意见。 三、中药大多数是天然植物，药性比较温和，副作用小；西药，特别是美国西药，剂量大，药力强，药效快，用对了疗效显著，用错了副作用也大。中成药大多数已经使用成百甚至上千年，华人比较熟悉，用着比较放心。 美国政府把中药视为“营养食品” 中药在美国非华裔中很难推广，根本原因是美国政府和大多数美国人不了解、不相信中药。 美国政府对药品管理十分严格，因为药品关乎人的健康和生命。所有药品，都必须经过一整套严密的科学化验检验、动物实验和人体实验过程，证明确实有效无害，经过“联邦食品医药局”(FDA)批准发给许可证，才能生产和出售。在美国政府和大多数美国人眼里，中药不是用科学方法研究制造出来的，是否有效和无害还不能断定，不过中药在中国已经使用千百年的事实他们也无法否认，所以采取变通办法，把中药称为“营养食品”。 即使是中国“营养食品”，美国把关也很严。中国药厂和药材公司生产销售的“营养食品”，必须经过美国有关部门的严格检查，发给许可证，才能进入美国。进入美国的中药，还要在说明书里注明：“未经美国食品医药局的正式评估，因此，本品不宜作药用。” 其次，中药与西药不同。西药大多数是“单方药”，一种药由一种成分构成；也有“复方药”，但是品种较少，其构成成分也比较简单。中药绝大多数是“复方药”，每一种成药由多种药材按“君臣佐使”配伍原则构成，成分复杂。中药理论还讲究各种药材的“相生相克，相辅相成”。有些中药材是有毒性的，中医不怕这些毒性，反而要利用“毒性”来治病，一种办法是制作过程中去毒减毒，另一种办法是在处方中利用“相生相克”原理，使用另一种药材来抵消某种药材的毒性。这一套复杂的中药理论，美国人很难理解和相信。所以多次发生过某种中药突然被美国有关部门宣布有毒，下令严禁销售和使用。例如，黄连素、藿香正气水、牛黄解毒片都曾经遭受过这种命运。 再有，中国国产中药面临“洋中药”的严峻挑战。所谓“洋中药”是指东南亚、东北亚和某些欧美国家对若干种中药材和中成药进行研究，加以精炼，提纯，改良剂型和包装，并且开发新产品。例如，灵芝本是中国名贵的药材，但是现在日本灵芝几乎完全占领了美国市场。由此可见中药的改革和创新已刻不容缓。 中药在美国推广虽然不易，但是还是有希望的。近年来随着人们对环境污染认识的提高和健康食品的推广，美国人对草药的认识也在发生变化，从完全不相信到对某些中草药(例如人参、当归、黄芪等)开始相信。华人增多，华人使用中药的效果，也对洋人产生影响。笔者就曾见到有少数洋人到中药店买治胃病和白癜风的中药，我问他们为什么买中药，他们说：“中药治胃病效果比西药好。”“西药治不了白癜风，中药可以。” 针灸按摩在多数州需依附西医生存 针灸按摩(本文仅指医疗按摩)是中医的重要组成部分、中国“国宝级”的文化遗产，但是在美国的处境，比中药还差。 在美国大多数州，针灸按摩至今还是不合法的，中国针灸师和按摩师领不到营业执照(韩国也有针灸术，是从中国传去的，但有自己的发展和特点，在美国大多数州同样领不到营业执照)。要想就业继续干本行，只有两个办法： 一是学习西医按摩和理疗，经过考试，领取西医按摩和理疗执照。美国政府对中医按摩，存在种族歧视。同样是按摩，西医按摩每次收费100美元以上，中医按摩因为不是合法经营，只能收30美元。 二是在华裔西医师开的痛症复健科诊所里作辅助医生。美国的痛症复健科，主要是进行电疗、红外线照射、水疗、牵引、体育治疗、西医按摩等，相当于中国国内医院的理疗科。因 为是华裔开的诊所，所以有些诊所也邀请中医针灸按摩医师参与合作。 在华人社区里，有些中国针灸按摩医师无照挂牌行医，虽然不合法，但受到华人欢迎，美国政府便采取“睁一眼，闭一眼”和“民不举，官不究”的态度。但是，有两点必须注意：一是不能出医疗事故。一旦出了医疗事故，患者向警方举报，则会被警方查办――封闭诊所、没收器械药品、罚款甚至判刑。二是不要过分招摇和结怨。如果广告宣传声势很大，引起警方注意，或者得罪了人，有人打“小报告”，那就会招来大麻烦。 针灸按摩在少数州争取到合法地位 在美国少数州，中国针灸按摩是合法的，都是努力争取来的。得克萨斯州的中国针灸按摩师们在洋人患者们的支持下，经过12年的奋斗取得胜利，是典型的实例。 上世纪70年代初，尼克松访华，美国出现“中国热”。就是在那时，针灸作为一种“神奇医术”传人美国。得克萨斯州有的西医雇请中医针灸师到他们的诊所参与治疗，也有的中国针灸按摩医师开始无照挂牌行医。1979年，得州休斯敦海湾壳牌石油公司经济分析师约翰・华盛顿(在休斯敦圣汤玛斯大学兼职任教)，得了血糖过低症，到处求医，没有效果。他跑到内华达州拉斯维加斯(该州多数法律较其他州宽松，较早实行了针灸按摩合法化)，找到中医针灸师陆易公，用针灸治疗，效果显著。回到得州，又找了几位无照行医的中国针灸师继续治疗，效果都很好，使他更相信针灸。他思前想后，觉得得州不承认针灸按摩合法很不合理，于是一状告到联邦法院，控告得州医事委员会的有关规定“违宪”。 休斯敦联邦法院黑人女法官麦唐纳主持听证长达一周之久，大量事实证明针灸既安全又有效。于是，于1980年做出判决，裁定得州医事委员会的有关规定“违宪”，医务当局不得禁止病人选择针灸治疗。这一裁决对中国针灸按摩是有力的支持，许多外州的中国针灸按摩师闻讯也迁到得州来了。 事情并非一帆风顺。1992年1月，得州医务当局又宣布，中国针灸师必须受雇于西医，在西医的监督下才能行医。这一规定，遭到大多数针灸师的反对。经过一年的据理力争，1993年1月，得州总检察长表示意见：州医事委员会不能强迫针灸师必须受雇于西医，但是可以强制针灸师必须在西医督导下行医。所谓“督导”，是指只要找到西医附属、赞助，针灸师就可以挂牌行医。当然，“附属、赞助”都不是无偿的，针灸师每月都需要交西医一笔“权益金”。 这种规定，显然仍是不合理的。得州针灸师们继续坚持抗争。他们的主要办法是两条：一条是向议员们展开宣传和游说。得州议会每两年对有关医事的法律进行一次修正，他们就利用这个机会，每两年要求议会讨论一次针灸合法化问题；另一条是动员接受针灸治疗的患者们，在选举时利用选票发挥作用，推动议会通过针灸合法化的议案。经过长期坚持不懈的努力，得州参众两院终于在1993年5月通过了针灸法案。法案规定，成立“得州针灸审查委员会”，审查批准发放针灸师营业执照。这件事在美国影响不小，有的州开始效法得州行事，但是多数州阻力还很大。 中医争取合法地位还有很长的路要走 普通中医比针灸按摩师的处境更差。美国政府和大多数洋人对中医看不起、不相信。他们认为阴阳五行理论、经络学说和“望闻问切”神秘莫测，不科学，难理解，同“巫医”、“魔术”差不多。美国政府坚决不给中医发营业执照。从中国移民来到美国的中医师，不论刚毕业的医学院学生、行医多年的主治医师，还是著名中医专家，学历、经历统统不被承认，中文的著述美国人看不懂也不承认。那怎么办呢?如果不愿意离开本行，只有两个办法： 一是到中药店当“售药员”兼做“医药咨询顾问”。所谓“医药咨询顾问”，相当于中国国内的“坐堂医生”。咨询费相当于挂号费，收费没有标准和行情，不过远低于西医的门诊费。 二是在华人社区里，无照挂牌行医。同无照挂牌行医的针灸按摩师处境一样，必须注意前述两大问题：不能出医疗事故；不要招摇、结怨。医生本人的医术如何是非常重要的。纽约华埠有几位名医，世代家传，口碑甚佳，尽管也是无照行医，多少年也没有出过事。 上世纪90年代前期，纽约中医师们受得州针灸师抗争胜利的鼓舞，也成立纽约州中医师联合会等组织，向政府和议会展开游说活动，期望纽约州能通过法律允许中医师合法化，但没有成功。 中医的精华不仅是中国的“国宝”，也是人类的共同财富。笔者深信，这一点迟早会被全人类，包括美国人认识和接受。不过，依目前的情况看，中医在美国的推广，面临两大问题： 一方面是中美文化隔阂。要使美国人理解和相信中医药理论确实很困难，但关键在于让美国人通过实践，感受到中医药的神奇疗效，自然就会对中医药产生信心。 另一方面是中医药自己要“争气”。前面已经提到，中药的改良和革新刻不容缓。中医师本身也应当加倍努力。为什么纽约州中医师们争取合法化的努力没有成功?首先，中医师队伍良莠不齐，有少数确实未经中医学院系统化专业教育，技术不合格，多次发生医疗事故，是“冒牌行医”；其次，少数中医医德水平不高，只顾赚钱，胡乱宣传，“包医包治”兑现不了，引起病患者不满和举报；另外，中医师们不够团结，内部闹矛盾，也使得争取合法化的努力失败。 中医中药论文:中医中药在海外 据载,公元5世纪起中医药就相继流传到朝鲜、日本、越南、印度、阿拉伯等国。10世纪后又向西方国家传播。但除在东亚地区外,中医的海外推广并未形成规模。 20世纪中叶以后,鉴于现代医学诊疗方法与效果中的一些不足,西方各国尝试从其他民族的“传统医学”中寻找途径以替代现代医学的缺陷。因此中医在海外,也获得了一次全面推广的机遇。到目前为止,全球接受过中医药、针灸、推拿治疗的人数,已占全球人口的三分之一以上。其中,针灸、推拿等中医诊疗手段的疗效已得到西方各国人民不同程度的认可。 但是,由于西方各国医学背景、政治体系、经济文化等的不同,各国在对待中医的态度上,民众与政府的的态度差异较大。中医的海外发展之路并非坦途。 德国中医开业门槛低 崇尚理性与传统的德国人,对传统医学与现代医学关注是并重的。中医在德文里的全称是“中国传统医学”。1950年,德国出现了第一家针灸协会。1951年,出版了第一本针灸杂志――《德国针灸杂志》。德国著名的医学汉学家满晰博先生在1973年出版了《中医理论基础》一书,向德国人系统地介绍了中医是一个包罗宏富、条理连贯和卓有成效的知识体系,远非西方医学所能企及,并提出了“中医是成熟的科学,是真正的生命科学”的学术论断。 由于德国对“传统医学”的宽容态度,从事“传统医学”(包括中医),获得“传统医学”行医开业的门槛较低,开展传统医学的专业人士被称为“Heilpraktiker”(未经国家考核但持有开业执照者)。从事“传统医学”只要通过当地卫生局举办的考试即可。同时,按照德国内政部的法令,凡是单独开业的现代医学(西医)医生均可无限制地应用一切“传统医学”(包括中医)手段治病,开具任何一种处方。 在德国,中医人士大多在私人诊所里开诊。同时,德国大约有50多家偏重“自然疗法”的医院正在使用针灸治疗技术。近年来,我国也派出中医力量前往德国交流,合作开办诊所、中医科、自然疗法疗养院等。北京中医学院与德国当地的“传统医学”机构合作设有“德国第一中医医院”,是德国可使用中药汤剂治疗的为数不多的医院。 在德国,针灸疗法基本已普及,但处方中药还不能进入德国。德国卫生部门的统计数字表明,德国每年有超过200万人次接受中医治疗。目前,德国国家医疗保险部门已开始尝试将中医治疗纳入医疗保险。头痛、腰椎疼痛和关节疼痛3种常见疼痛性疾病的针灸治疗,已被作为保险对象。 美国能买到各种中草药 中医虽然进入美国已有100多年,但并未真正被美国公众所接受,长期以来中医药的使用者,几乎只限于旅美华人。1972年,由于尼克松访华引发的“中医热”,美国公众和医学人士逐渐认识到中国传统医学的安全有效和通用广泛的特点,越来越多的美国人愿意接受“替代性医学”中的中医治疗,其中主要为针灸治疗。据报道,现在每3名美国人中就有一人求助于“非常规医疗方式”,而大多数热门会选择中医针灸和推拿疗法。2002年,美国联邦政府批准将世界上43种传统医学和疗法正式纳入美国补充和替代医疗体系,其中“中国传统医学”作为独立医学体系正式被列入白宫文件。 据“美国针灸和东方医学资格委员会(NCCAOM)”统计,目前全美有41个州允许有执照的针灸师开业,但对针灸师的执照考核十分严格。纽约州规定,凡是申请执照的针灸师必须通过NCCAOM的专门考试,考试分三个部分进行:一是笔试,分数必须达到70分以上;二是针灸消毒技术;三是学位选择;美国使用的教材均是英文教科书。已获得执照的针灸师每四年要修满一定量的有关针灸和东方医学的课程,执照才能保持有效。而有些州则规定,要取得中医针灸师行医资格,必须先考取西医师,如加利福尼亚州。 1994年美国国会通过法案,允许草本药剂以补充食品的形式销售。在美国销售的所有中药都不是FDA(美国食品和医药管理局) 批准的药物,而是“食品补充剂”。这导致了美国经营中草药的商店,从中国以“中国茶”或保健食品的名义进口中草药,然后作为保健食品出售,使中草药成为美国天然药物市场上的主角。特别在各地的唐人街,销售“不是药”的中药铺顾客盈门,生意兴隆,每年销量超过20亿美元。 近日,美国著名华裔中医专家田小明被美国总统奥巴马任命为国家补充和替代医学顾问委员会委员,成为首位接受这一职务的中西医结合临床专家。他在接受新华社记者采访时说,包括中医、中药、针灸和气功在内的补充替代医学正在美国稳定发展,很有前途。 日本汉方医药的回归 中医中药在公元5世纪就传到了日本。公元562年,中国人知聪带《明堂图》及其他医书计160卷到达日本。公元733年,日本僧人荣睿、普照等来中国留学,专攻中医学。公元742年僧人鉴真东渡,带去日本大量医书、医方在日本教授医学,被日本奉为“医药始祖”。1537年,田代喜等3人到中国学医,回国后成为了一代名医。但是,日本在1868年明治维新之后,奉行全盘西化政策,中医药被迫退出日本的国家医疗体系。日本称为“汉方医药”的中医没有合法的独立地位,只能作为西医的一种诊疗手段。 直到20世纪,一批日本医药学人士决心继续发扬传统医药,汉方医学才开始逐步复兴和发展。由于在近代积累的现代医学知识以及古代的汉方医药传统,日本的中医中药特别在现代科学与汉方医学结合上出现了可喜的势头,尤其在中药制剂的开发研究方面颇具特色。如在制剂的疗效、剂型的改革、新技术的应用、提高产品质量等方面都领先于中国。日本生产汉方药的药厂,其生产设备和技术都很先进,许多大药厂如津村顺天堂、钟坊、小太郎等汉方药厂都设有自己的研究所和药理研究所,药物的质量和药效的稳定性都获得了保证。 在日本民间,汉方医疗更是家喻户晓,被日本人民普遍接受,几乎在所有的城镇中,都经常可以见到出售“汉方药”的药店,而针灸更是日本人极为熟悉的一种诊疗方式。以中医为原理、以中药为原材料的药膳深受日本年轻女性的喜爱。由于日本普通民众对中医中药的热情高涨,这迫使日本政府逐渐考虑中医药是否重新回归日本的医疗体系和医学教育的问题。如今,中医也不再停留在中药店坐堂或挂靠在西医诊所里,像日本顺天堂医院这样的大医院也开始设立了中医门诊。 泰国中医最受人民欢迎 中医药传入泰王国已有悠久的历史,早在素可泰王朝前就有中医药传入泰王国,早年中医多与泰国古医结合,泰语称“茅蒲班”(即“大中医生”)。由于华人华侨在泰国的影响,中医一直都在泰国有着较好的口碑与效果。 中医在泰国治疗多种疾病,疗效显著,深受群众欢迎。尤其是中医机构一直奉行“赠医赠药”的传统,如中华赠医所,客属公立医院,中医总会赠医所。泰国华人创立于1906年的泰京天华医院、广肇医院等,用中医中药为贫苦大众服务,泰五世皇朱拉隆功亲临主持天华医院开幕,御示它“为病黎造福,永垂不朽”,并赐天华医院八千株经费,柚木大橱一对。 目前,中医及泰古医的门诊量已超过西医。全国有近5000多位中医领取了行医执照,中药店随处可见。中泰建交以来,泰国取消了对中医中药的限制,中药及中成药在市场上可以公开销售。不少泰国青年对中医很感兴趣,纷纷参与学习,一些西医学生也纷纷要求学习中医,还有些学完西医又到中国学习中医本科的。 泰国卫生部在2000年规定,承认中医为一种医学,并着手进行中医医生行医合法化的准备工作。泰国还拥有中国境外的两家合法正规中医院――华侨中医医院和泰京天华医院。目前,泰国卫生部还在大力推广和加强中医师的培训工作。此外,泰国多家高等教育机构也纷纷与中国方面合作,开设各种中医技能培训项目。泰国华侨崇圣大学与上海中医药大学开设了中医学学院,云南中医学院和泰国清莱皇家大学也将开设中短期针灸培训班。 同时,泰国有着制造中草药的悠久历史,一直为老挝、柬埔寨和缅甸等邻国输出中药,如“五塔”、“虎牌”等老字号一直是泰国的拳头产品。随着中医被合法化,越来越多的中国中药产品也走进了泰国的药店,北京同仁堂也在曼谷开设了分店。 中医中药论文:中医中药辨证施治治疗脑血管痉挛性头痛临床分析 摘要：目的 观察中医中药在治疗脑血管痉挛性头痛方面的临床效果，并对其治疗方法进行分析和研究。方法 本次研究随机对我院2014年1月～2015年1月收治的167例患者进行分析，将其分为两组，其中一组为治疗组，采用的是中医中药辨证方法对其进行治疗，患者人数为87例，另一组为对照组，患者采用的是常规西医治疗方法，人数为80例，两组患者在治疗一段时间之后采用TCD对其治疗效果进行评定分析。结果 对两组患者的治疗效果进行分析，其中治疗组患者在治疗完成之后，总体有效率达到了93.2%，而对照组患者的有效率仅为63.8%。结论 根据统计分析可以知道，中医中药辨证治疗方法对于脑血管痉挛性头痛来说具有非常好的治疗效果。 关键词：中医中药；辨证治疗方法；脑血管痉挛性头痛 在人们的日常生活中，头痛是非常常见的一种疾病，且其经常伴随一些并发症。而由脑血管痉挛所引起的头痛则是一种病程时间较长，且对患者造成的影响较为严重的头痛疾病，在中医上将其定义为头风或者脑风等，这种头痛疾病属于内伤性头痛。本文观察了中医中药在治疗脑血管痉挛性头痛方面的临床效果，现报告如下。 1 资料与方法 1.1一般资料 在本次研究中，我院对2014年1月～2015年1月收治的患者进行诊断，判断为脑血管痉挛性头痛的患者为167例。其中男85例，女82例，167例患者的年龄在22～78岁，平均年龄为51.4岁，将这些患者进行随机分配为两组，一组87例（治疗组），另一组患者为80例（对照组），通过诊断，将这些患者分为4组不同类型的头痛，脑脉瘀阻导致头痛的患者为60例，男39例，女21例；阴虚阳亢导致的头痛患者有41例，男23例，女18例；寒凝气滞导致的头痛患者人数为38例，男16例，女22例；最后是气虚血瘀型导致的头痛患者，男13例，女15例。通过TCD检测可以得知，这些患者全部符合脑血管痉挛性头痛症状。 1.2方法 1.2.1中医中药辨证治疗方法 对于中医中药辨证治疗方法，针对不同类型的脑血管痉挛性头痛症状，其采用的治疗方法也不相同，其中：脑脉瘀阻导致的头痛患者，其主要采用的是化瘀通络的治疗方法，采用生地15g、桃仁12g和红花等药物对其进行治疗。而阴虚阳亢导致的头痛患者，其在治疗过程中主要是采用养阴活血、平肝熄风的治疗方法，中药配方包括天麻、石决明和勾藤等药物。寒凝气滞导致的头痛患者，其在进行治疗时则是主要通过行气活血和温阳散寒对患者进行治疗，药物包括当归10g、枳实12g和甘草5g等药物。最后的气虚血瘀导致的头痛患者，其在治疗过程中主要是补中益气和活血化瘀，药物主要是熟地和白芍等药物。 1.2.2对照组 对照组患者采用的常规西医治疗方法，口服药物盐酸氟桂利嗪，药物用量为10mg/次，持续服用2个疗程。在治疗过程中会通过芬必得药物对患者的头痛进行缓解，辅助治疗。 1.3观察指标和疗效评定标准 对于治疗效果，主要是通过患者大脑动脉的血液流速进行评定，具体的评定标准为：①治愈，指的是患者在治疗完成之后，头痛症状完全消失，且通过TCD检查患者在治疗完成6个月时间内脑血管血液流速不会发生明显变化；②有效，指的是患者在治疗完成后头痛症状消失50%以上，TCD检测大脑血液流速基本正常，但需药物持续止痛；③无效，指的是患者在治疗完成之后的头痛症状消失率低于50%，且TCD检测没有明显变化。 1.4统计学处理 在本次研究中，选用SPSS19.0软件对数据进行处理，而对于统计数据则采用t对其进行检验，当P 2 结果 2.1治疗效果对比分析 两组患者的治疗时间均为1个月，治疗完成之后，将两组患者的治疗情况进行统计和分析，能够得到两组患者的治疗有效率，其中治疗组患者的有效率为63.8%，而对照组患者则仅有31.7%，两组患者的统计数据之间具有统计学意义，即P 2.2两组治疗前后TCD变化情况 对两组患者治疗前后的大脑供血和血液流速等情况进行TCD检测，然后将两组患者的检测结果进行对比分析可以得知，治疗组患者在治疗完成之后，在平均流速和收缩峰值两方面的改善率都远优于对照组，且两组患者之间的数据差异具有统计学意义（P 3 讨论 根据现代医学观点可以得知，头痛主要是由于脑动脉出现硬化和血液粘稠度上升等原因所导致，血管供血不足，导致患者出现头痛症状。而在中医中则认为头痛主要是由于风邪等原因造成，风邪入体导致患者的气血出现凝滞，阻塞大脑脉络，从而出现头痛。在本次研究中，患者的辨证治疗时间较长，且头痛症状引发原因多种多样，需要在辨证治疗过程中找到头痛的主要原因。然后针对性的进行患者机体的调理，最终使患者气血正常运行，改善脑血供应，达到治疗效果。在本次研究中，中医中药辨证治疗具有较好的效果，总体有效率达到了93.2%，远高于常规西医治疗，另外，患者治疗前后的脑动脉血液流动具有明显改善。 综上所述，中医中药在治疗脑血管痉挛性头痛中具有较好的临床效果。 中医中药论文:中医中药是全世界的财富 见到杨宝峰时，他对刚刚在哈尔滨举行的世界中医药学会联合会综合医院中医药工作委员会成立大会暨首届综合医院中医药工作研讨会印象颇深，并直言这是符合全国卫生与健康大会上“坚持正确的卫生与健康工作方针，以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策。人民共建共享”的理念。 “这种理念是非常必要和及时的。”杨宝峰说，“在8月23日召开的全省科技大会上，省领导一直在强调百姓的健康、人民的健康，不仅仅是民生，还涉及经济、社会和相关产业的发展。” “在全国卫生与健康大会之际，由世界中医药学会联合会主办、哈尔滨医科大学附属第一医院承办的世界中医药学会联合会综合医院中医药工作委员会成立大会，这次国际性的中医中药学大会，让多位院士和众多专家齐聚哈尔滨，可以说对中医药发展，对民生和百姓的健康具有重要意义。”杨宝峰说。 杨宝峰说，中医中药是我国伟大的宝库，也是全世界的财富。“众所周知，屠呦呦获得诺贝尔医学奖就是我们中医中药学界的光荣。20世纪70年代，我们哈尔滨医科大学专家张亭栋老先生，在众多医药成分中发现了三氧化二砷治疗急性早幼粒细胞白血病。有效率高达90%以上。这些都是伟大的发明。也是了不起的贡献。” 关键词产业化 对于中医中药的巨大作用和产业前景，杨宝峰认为，中医中药不仅可以治病。还可以“治未病”，具有广阔的市场前景。“刚才。俄罗斯莫斯科第一国立医科大学的两位教授，代表该校校长，要和我商谈，在中医中药及产业方面和哈尔滨医科大学合作。他们对我们的传统中医中药非常感兴趣，也很重视，认为中医中药很奇特，能治疗一些西医西药治不了的疾病，也对许多亚健康相关疾病有着惊奇的疗效。”杨宝峰说，这也是响应总书记和我们省委、省政府的号召，“我们的传统医学要走向世界，扩大我们的影响，加强国际交流与合作，双方的老百姓都能受益。他们来寻求合作，也是经过了一定长时间的考察，最终选择哈医大，是因为我们在中医中药领域不仅走在了俄罗斯的前面，也走在了世界前列。” 杨宝峰坦承，他虽然是西医专业出身，但30多年间带领其团队不停地研究中医中药，比如从黄芩、黄芪、黄连、黄柏、决明子及其他中药中，一方面研究中药的复方，另一方面从中提取有效成分进行重大的心血管疾病研究。“每年我国心脏猝死的患者有60万人，而高脂血症患者有1亿多人，糖尿病患者有9700万人，用西药治疗是可以，但却有着毒副反应。比如高血脂症，他汀类药物是有效，但它的毒副反应对肌肉的溶解、肝脏的损伤等等我们不能不重视。”杨宝峰说，“这就需要我们发掘祖国中医中药的宝库。”30多年的研究中，杨宝峰团队从中药中提取成分，制成了降血脂药“大明胶囊”和一些降脂降糖、心肌保护的药物，有的已经走向市场，有的正在研发之中。 关键词中西医结合 在中西医结合方面也要拓展思路，杨宝峰告诉记者，传统的中药及方法他的团队都在用，但是也要把它“现代化”，挖掘其中的内涵，活性成分，其团队在这方面可以说做出了显著的成绩，不仅是理论上的突破，还进行了产业化。“比如大明胶囊，研发生产之后，在市场应用很多年，经济效益超过2亿元。还有一种防黏连的单方药，在市场销售比较好，产量也过亿了。” “我们现在的中医中药研究与十年前不可同日而语，几十年前认为中医药的科学性不强，而今在某些领域已经得到了世界认可。中医中药既要传承我们千百年来的理念，也要与时俱进。我国的专家学者做了大量工作，是可喜可贺的。” 关键词交流合作 关于未来中医中药的研究发展，杨宝峰说，哈尔滨医科大学和他的团队要把中医中药的研究继续推进下去，借助“中俄医科大学联盟”平台，在国内国际进行更多的交流合作。“目前，除了俄罗斯莫斯科第一国立医科大学，还有圣彼得堡国立大学都要跟我们合作，将成立相关研究中心。”杨宝峰说。 在治疗方面，中医擅长治疗一些难病，中药对某些疾病有特殊的疗效，杨宝峰说：“我们将响应国家‘一带一路’理念，依靠中国与有关国家既有的双多边机制，借助既有的、行之有效的区域合作平台。加强进一步合作，共同推动中西医结合诊疗理念和优势的发展，探索现代医学与传统医疗相结合的共同发展模式。让中医中药走向世界，把我们的经验、技术、优势展示给世界，把国际先进理念和技术再带回来，最终为百姓服务，改善民生，发展社会，发展经济。” 中医中药论文:阿托伐他汀联合中医中药改善慢性心力衰竭预后的临床观察 【摘要】 目的：探讨阿托伐他汀联合中医中药改善慢性心力衰竭预后的效果。方法：将100例慢性心力衰竭心功能NY-HA分级Ⅱ～Ⅳ级的患者随机分为对照组48例与治疗组52例，对照组给予常规治疗，包括洋地黄、血管紧张素酶抑制剂、β受体抑制剂、利尿剂等；治疗组在对照组治疗的基础上，给予口服阿托伐他汀，同时口服中药。所有患者治疗8周后复查。结果：治疗后，治疗组总有效率78.8%，高于对照组的45.8%，差异有统计学意义（P 【关键词】 阿托伐汀； 中医中药； 慢性心力衰竭； 心室重塑； 疗效； 预后 慢性心力衰竭是常见的临床病症，人群中发病率约1.5%～2.0%，在60岁以上的人群中，发生率高达6.0%～10.0%，而且是随着年龄的增加而增加[1]。同时，心力衰竭5年病死率高达50%以上，严重危害着人们的健康。笔者于2012年1月-2016年2月对心力衰竭患者应用阿托伐他汀联合中医中药规范治疗，取得较好临床效果，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选择2012年1月-2016年2月于笔者所在医院内科住院的100例慢性心力衰竭患者为研究对象，心功能NY-HA分级Ⅱ～Ⅳ级。其中男52例，女48例，年龄46～82岁，平均（56.3±2.6）岁。随机分为治疗组52例与对照组48例。治疗组52例中，男27例，女25例，年龄46～81岁，平均（57.5±2.8）岁；对照组48例中，男25例，女23例，年龄47～81岁，平均（58.4±2.7）岁，两组患者年龄、性别、心功能分级等一般资料比较差异无统计学意义（P 0.05），具有可比性。 1.2 方法 1.2.1 对照组 给予常规治疗，包括洋地黄、血管紧张素酶抑制剂、β受体抑制剂、利尿剂等。 1.2.2 治疗组 在对照组治疗的基础上，口服阿托伐他汀20 mg/d。中医治疗则以温阳益气、活血利水为原则，方用补阳还五汤加减。黄芪60 g，桂枝12 g，红参20 g（先煎），赤芍15 g，川芎10 g，丹参30 g，山药15 g，细辛6 g，白术15 g，降香6 g，当归15 g，坤草30 g，炙甘草6 g。水煎服，1剂/d。 1.3 观察指标 对两组患者的临床资料进行总结分析，统计患者住院次数、住院时间、治疗效果及病死率。所有患者检查血脂常规、C-反应蛋白（CRP）、左室射血分数（LVEF），治疗8周后复查。 1.4 疗效判定标准 根据用药后临床症状和体征变化分为显效、有效、无效。显效：用药后24 h内心悸和呼吸困难消失，肝脏回缩，能平卧安静入眠，肺底部音消失，心率在100次/min以下，心功能进步2级；有效：用药24～48 h，心悸气短症状减轻，心率减慢，肺底部音减少，心脏功能进步1级；无效：用药48 h后症状和体征无改善或加重或死亡[2]。 1.5 统计学处理 数据采用SPSS 17.0统计分析软件进行统计处理，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，等级资料用秩和检验，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验，以P 2 结果 2.1 两组患者临床疗效比较 治疗后，治疗组总有效率78.8%，高于对照组的45.8%，差异有统计学意义（P 2.2 两组患者治疗前后TC、LDL-C、CRP、LVEF比较 治疗后，两组TC、LDL-C、CRP均低于治疗前，LVEF高于治疗前，治疗组TC、LDL-C、CRP均低于对照组，LVEF高于对照组，差异均有统计学意义（P 2.3 两组住院次数比较 治疗组52例患者，出院后再次住院最少每年0次，最多每年3次，平均每年（1.3±0.2）次；其中有2例患者感到心悸不适时，查心电图示室上速，随即收住院，给予药物转律，当天即出院。对照组48例患者，每年最少再次住院1次，最多每年4次，平均每年（1.7±0.3）次，两组住院次数比较，差异无统计学意义（P 0.05）。 2.4 两组住院时间比较 治疗组52例患者，住院总天数最少每年0 d，最多每年24 d，平均每年（5.7±2.6）d。对照组48例患者，每年最少1 d，最多每年28 d，平均每年（6.4±2.7）d，两组住院时间比较差异无统计学意义（P 0.05）。 3 讨论 慢性心力衰竭是心血管内科的急危重症，其发病率随着年龄的增长而逐年增加。慢性心力衰竭不仅有血流动力学紊乱，还存在着神经内分泌系统的紊乱[3]。患者血循环中的细胞肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1（IL-1）等明显增高，而肿瘤坏死因子等与慢性心力衰竭的病理过程中心功能不全、肺水肿、左室重塑、心肌纤维化密切相关[4]。神经激素-细胞因子系统的激活对心室重塑起到重要的触发作用，而心肌损伤的加重又进一步激活神经-细胞因子，加剧慢性心力衰竭的发展，形成恶性循环[5]。阻断这一环节是提高慢性心力衰竭疗效和改善预后的关键所在。 临床研究表明，慢性心力衰竭患者血中的细胞因子明显增加[6]。CRP的合成与致炎性细胞因子有密切关系，在一定程度上可以代表这类细胞因子的变化[7]。各种炎症因子与冠心病有密切的关系，高敏C-反应蛋白（hs-CRP）的水平与心血管疾病有着密切的关系。动脉粥样硬化不仅仅是脂质沉积，炎症反应在粥样斑块的起始、发展、破裂过程中起着重要作用。大型的前瞻性研究表明，hs-CRP是心血管事件的一个独立危险因素。hs-CRP的浓度增加往往与更高的心血管事件的发生概率相联系[8-10]。研究指出，只有hs-CRP的升高能显著预测冠心病死亡，未接受他汀类药物治疗的患者，如果其hs-CRP不升高的话，其死亡率未见明显升高；相反hs-CRP升高，其心血管事件死亡率有2.3倍的升高。因此，hs-CRP可作为人群中预防心血管疾病的一个指标。 心力衰竭不是一个独立的疾病，几乎每一种心血管疾病发展到一定阶段都可以产生心力衰竭，而且往往是它们的最终表现和死亡的原因。同时许多心外疾病也可以引起心力衰竭。中医并无心力衰竭之病名，结合心力衰竭的临床表现和病理生理变化，可将其归属于中医学“虚劳”、“喘证”、“水肿”、“痰饮”和“症瘕”等的范畴，中医认为先天不足或后天劳伤失养，并受外邪入侵，致使心之阳气不足，血脉运行无力，心脾肺肾诸脏功能失常，水液运行障碍而发病。治则以温阳益气为首要，使正复邪去，气充血行。在此基础上，根据兼证的轻重缓急，适当配合活血化瘀行水、益气敛阴、化瘀逐饮等方法。 本研究观察到，应用阿托伐他汀联合中医中药治疗的患者CRP较对照组明显降低，LVEF有一定程度的增加，住院次数、住院时间较对照组减少，病死率也明显下降；同时还具有抵制炎症细胞因子等作用，这有利于心力衰竭的治疗，改善心力衰竭患者的预后。本组治疗结果显示，治疗组总有效率为78.8%，病死率5.7%，对照组总有效率为45.8%，病死率为16.7%，两组相比差异均有统计学意义（P 通过对慢性心力衰竭患者联合应用阿托伐他汀及中医中药治疗认为，本治疗方法简便、疗效好、安全性高，可显著提高患者的治疗效果，在改善症状、提高患者生活质量、增强体质、预防心力衰竭复发、降低患者死亡率、改善患者预后等方面具有显著优势，是治疗慢性心力衰竭患者的有效方法之一，有临床推广应用价值。 中医中药论文:浅析中医中药在肿瘤姑息治疗中的作用 【摘要】tumor的病理原因极其复杂，在人身体的各个位置都有可能导致肿瘤的发生，且从当前医学的研究进展来看，肿瘤的治疗效果不佳，对于肿瘤病人来说，不仅仅对正常生活工作造成影响，也加重了其经济负担。伴随着我国中医学事业的发展进步，hospice运动（姑息治疗）也被运用于治疗肿瘤疾病的过程中。根据相关的临床医学研究和调查报告统计，在对肿瘤患者治疗时，采用姑息治疗的意义显著，这对于临床研究具有重要意义。 【关键词】中医药；hospice运动；作用 良性和恶性为肿瘤的两大划分类别，通常所说的癌症即为恶性肿瘤的统称。虽然近些年来，我国的医疗事业有显著的提高，然而在治疗肿瘤时，却受到了层层阻力，肿瘤的发病机理复杂，研究难度大，且良性肿瘤和恶性肿瘤的临床表现不一，治疗的效果往往差强人意。我国传统医药文化的博大精深，姑息治疗已经成为治疗肿瘤的主要手段之一，且取得的效果良好，能够有效缓解患者的病痛，就此，本文将对姑息治疗肿瘤的效果进行重点讨论。 1 研究进展 1.1 姑息治疗 在公元四世纪，hospice运动逐渐兴起[1]，经过近几十年的发展，在我国得到了创新和有效应用。世界卫生组织、美国国立综合癌症网络以及EAPC均对姑息治疗有所研究。姑息治疗的主要目的就是延长恶性肿瘤患者的生命周期，控制癌症的病变发生，从而提高患者的生命周期。 1.2 肿瘤 晚期肿瘤患者的临床表现主要为：①免疫系统感染，患者在治疗的过程中，由于其放疗的强度大，患者会出现身体不适、有害病毒侵入患者身体，导致感染，感染严重的患者会直接导致其死亡。②间隔性发热，癌症晚期患者多有此症状，发热的原因多由于癌症晚期病人身体的功能性受到损害，细菌的破坏以及病毒的感染，从而对患者的身体机能造成影响。③身体痛感增强，由于癌性细胞侵害身体，以及对人身体的正常运作产生影响，当癌性细胞在扩散的过程中，会逐渐压迫人体的功能神经，从而血流循坏受阻，引起剧烈疼痛。④恶心呕吐：癌症病人出现恶心呕吐的反应多与药物治疗以及心理负担有关，恶心呕吐的严重性远远大于疼痛感。⑤呼吸急促，困难，对于出现呼吸急促且困难的患者，治疗的过程中较难处理，其中呼吸系统以及心肺功能受损都会导致这一临床反应的发生。⑥体重减轻，癌症患者受到身体以及心理的双重痛苦，以及化疗、放疗后所引起的副作用。⑦并发症积液，腔内积液是癌症晚期的重要并发症之一，在临床研究中也较为多见，腔内积液如果不能够及时的救治将会危害患者生命。 2 姑息治疗方法研究 对肿瘤患者行常规西药治疗方法之外，加行中药的方式效果更佳良好。其中中医中药的主要药方为：益气活血方为主，配之7g胎衣、25g散血香、25g龙衔、25g生黄芪、15g熟地黄、20g干归、20g党参、10g桂圆肉、12g焦白术、30g薯蓣、10g茯苓，每天煎服，一日一次，同时，肿瘤患者的化疗时间为21天，中药服用时间控制在42天之间[2]。中西医结合治疗明显优于常规的西药治疗，中医以温肾阳、利水消肿为精髓，滋补人的肾中精气，不但有利于排尿，不会产生耐药性，还能够增强血细胞容量与血浆容量，避免了西药治疗对人的副作用（水肿，耐药）。中医学所提及的温肾阳、利水消肿的原理则是通过汤药煎服[3]，使热气产生，从而滋补阳气，排出体内的阴寒之气，再次行中药汤剂，利尿消肿。 根据临床相关研究报道，对肿瘤病人予以对症姑息治疗，可以改善西药所带来的不良反应，提高患者的生存质量，对患者的饮食、睡眠、日常活动均有所改善，在中医中药的治疗中，能够去除西药所引起的不良反应。 3 讨论 我国的饮食习惯、生活方式在发生变化，不规律的生活、恶化的环境也间接导致了肿瘤患者数量的逐年增多，姑息治疗是维持治疗的一种手段之一，中医中药治疗属于姑息治疗的范围，它能够有效弥补西药治疗所带来的弊端。化疗、放疗所产生的痛苦，患者的身体也会产生耐药性，随着姑息治疗的出现，每天对患者施以汤剂治疗，能够增强患者的免疫功能。但是对于及时发现的良性肿瘤患者来说，一般采取手术治疗的方式较多，效果良好。 据相关的资料研究报道[4]，中药的用途不仅仅用于煎药治疗，还能够用于日常的饮食，从而增强人体免疫力，强身健体。根据南北方的统计来看，南方时常以中药食材熬汤，作为滋补品，对于工作压力大、作息无规律的青中年来说，进补如黄参等药材的汤品能够提高免疫力，抗肿瘤。以老年为首的群体更应进补中药食材的汤品，以人参为例，人参所含成分包括碱皂体以及糖，其中碱皂体能够杀菌、消毒、抗肿瘤，对mononuclear phagocyte system、白细胞介素等具有调节作用。同时，如黄参等药材，能够增强造血功能，也对中性白细胞、红细胞免疫具有一定的影响。田七，属于人参类植物，某些保健功能与人参极为相似，且能够调节人体的免疫功能，其中具有Protopic immunomodulator 的作用。 以中医学的理论来看，中医以整体施治为主要原理，所追求的治愈理念与西医有所不同，西医主要是以切除肿瘤为主要目的，所看重的是疾病的本身，而中医则是以肿瘤周围环境为意图，从而治疗肿瘤，就目前来说，在肿瘤姑息治疗中，中医中药的应用能够提高生存率，是一种有效的治疗方式。

精准医学论文:“精准医学”引发全球关注 目前，生物医学研究与医疗实践已到了一个历史转折点，2015年，美国总统奥巴马在国情咨文演讲中推出“精准医学计划”（Precision Medicine Initiative），提议在2016财年中向该计划投入2.15亿美元，以推动个体化医疗的发展，其希望通过此项计划，引领一个新的医学时代。 当今，临床上用药几乎都是“一刀切”，由于个体差异，用同样的药，有的患者有效，有的患者则无效，而“精准医学”将帮助医生更好地了解病人病情的复杂成因，从而更准确地找出最有效的用药方案，这对于病人，对于国家都是有益的。因此，“精准医学”应当引起全球的关注，“精准医学”就是寻找病人的患病机制，实现个性化诊疗，“精准医学”将是未来医疗行业的发展方向。 我国需要“精准医学” 我国每年由药物引起的严重不良反应约有250万例，药物所致死亡约有20万例，2013年我国卫生总费用高达31868.95亿元，医保基金支出占卫生总费用的比重超过30%，其中医保支付药费超过5000亿元，因常规药品治疗的有效率不高，估计约有1000亿元药费是被浪费了。我国人口众多，国家还不富裕，尽早实现个性化治疗，可节约大量经费，帮助那些更需要帮助的人。“精准医学”在我国具有重大的社会经济学意义。 “精准医学”正遂步具备条件 随着分子生物医学的发展，通过大量人群的基因组、代谢组等组学数据（包括转录组、表观组、蛋白质组等数据），分析疾病表型特征，在了解疾病发生的分子机制的基础上发现诊疗的靶点，实现个性化精准诊疗，这在当今是越来越具备条件了。美国在2011年就发表了“迈向精准医疗”的报告，按疾病发生的分子机制，重新进行分类，在此基础上进行“对症用药”，把按基因匹配癌症疗法变得像输血匹配血型那样标准化，既简单又有效。我们需要精准医疗，它是以个体化医疗为基础，随着基因测序技术快速发展，以及生物信息与大数据的交叉应用而发展起来的一种崭新的医疗模式，它是一场医学革命。 未来的发展 我国科学家也早已重视“精准医学”，中科院于军在2013年发表了从基因组到精准医学的文章，我国已成立了基因组与精准医学检测技术北京市重点实验室， 建立了中国精准医学数据库，制订了我国精准医学或疾病诊疗标准、疾病预防和阻断标准，以提高医疗的均等性、可及性和先进性，从而降低重大疾病的发病率、病死率和医疗费用，促进我国医疗卫生事业的发展。今后，我国研制新药，也要在说明书上标明人体的基因差异与药品疗效或不良反应的关系，根据基因信息治疗，能获得更好的疗效。开展精准医疗，提高疗效，也提高了经费的使用效率。目前，该计划从肿瘤入手，开展了相关研究，寻找肿瘤防治新途径，以后肯定会拓展到其他疾病。美国已组织了阵容豪华的研究团队，有着巨额的研究经费支持，“精准医学”在未来若干年将成为重点研究领域，我国医学界也会急起直追，为人类防治疾病做出自己的贡献。 精准医学论文:微创医学理念的发展对精准医学发展的借鉴意义 摘要：现代外科学在近30年里的快速发展得益于微创、微创外科、微创医学等概念和理念的提出。作者对"微创"、"微创外科"、"微创医学"的概念和内涵以及发展过程进行了深入的研究和思考，认为微创医学理念的发展对精准医学的发展具有借鉴意义。精准医学不应被简单认为是个体化医疗。精准医学应该是一个完整的医学体系，是对微创医学的继承与发展。 关键词：微创外科；微创医学；精准医学 精准医学是2015年的热门词汇。在美国总统奥巴马提出精准医学发展战略，计划于2016年投入2.15亿美元来推动其发展[1]之后，中国也迅速出台了自己的发展战略。然而，目前所提出的精准医学都是借助于基因组测序技术、生物信息技术以及大数据对某一疾病类型进行生物标志物的分析与鉴定，寻找到疾病产生原因和治疗的靶点，同时对一种疾病的不同状态和过程进行更精确的亚分类，从而实现对疾病和特定患者的精确的和个性化的治疗。这一理念的提出能够推动现代医学的进一步发展。但是，如果做为一个新的医学体系来提出，笔者认为目前的理念还有一定局限性。 现代外科学在近30年里的快速发展得益于微创、微创外科、微创医学等概念和理念的提出。我们对"微创"、"微创外科"、"微创医学"等概念和内涵以及发展过程进行了深入地研究和分析，借鉴微创医学理念发展的哲学思想，对精准医学的未来进行了思考与展望。 1微创医学理念的发展 英国泌尿外科医生Payne于1985年第一次使用"minimally invasion procedure"这个词汇[2]。这个词汇被认为是今天微创外科这个概念的最早来源。事实上，微创外科被广泛接受和应用是继德国医生（1986）和法国医生（1987）完成了腹腔镜切除胆囊术并应用了"minimally invasion surgery，MIS"这个词汇之后。当时的微创外科的概念比较狭隘，它特指腔镜技术，而像超声介入技术、X线介入技术和纤维内镜技术都不属于微创外科；另外它在内容上强调的是技术，缺乏一个完善、系统的理念。虽然微创是临床医学发展的重要方向之一，但以当时微创外科的概念和内涵并不能构建一个新的医学体系。2004年，王永光[3]提出微创医学的概念，标志着一个新的医学体系--微创医学的建立。 在微创医学的理论体系下，微创的理念向着诊断微创化，治疗微创化，人文社会微创化延伸。①诊断微创化：胃镜在传统基础上缩小了外径，由原来的9.8～12mm降至5.6mm。检查的途径也由从口腔插入改为从鼻腔插入，使患者的咽喉反射程度降到最低[4]。目前的全自动血液分析仪在不久的将来将被手持式血液分析所取代，这种分析仪所需的血液标本仅约0.2 mL，检测过程只需2 min。随着科学技术的进步和发展，更多的微创诊断技术和设备将出现，造福于人类。②治疗微创化包括治疗技术微创化和治疗策略微创化。微创治疗技术除了腹腔镜技术，还包括内镜外科治疗技术：主要包括经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）和经内镜乳头括约肌切开的鼻胆管引流术（ENBD）以及肠镜下结肠梗阻内支架减压导管引流术等。介入治疗技术：主要包括超声或X线引导下的经皮经肝穿刺胆管引流术（PTCD）、胆囊引流术（PTGD）和腹腔脓肿引流术等等。微创治疗策略的提出是建立在微创医学的理念之上的。1993年，损伤控制手术概念的提出催生了"损伤控制性外科"理念。这一理念的确立和推广，不断推动越来越多的外科医师对急腹症的传统治疗进行反思，进而助推了多种急腹症治疗策略的转变，在严重急腹症及其并发症处理方面尤为明显，最具代表性的疾病为急性肠系膜血管病变、严重闭合性腹部损伤和急性重症胰腺炎等[5]。加速康复外科（fast-track surgery）是另一微创治疗策略，主要是通过优化围手术期各种处理，减少手术及其相关的创伤和应激，从而加速患者康复、减少并发症和缩短住院时间。③人文社会微创化：随着医学模式向生物心理社会医学模式的转变，人们的心理因素得到越来越多的关注。微创医学的理念是在给患者带来更好的治疗、服务的同时，使患者在整个医疗行为过程中，心理、精神创伤降到最低，经济负担降到最低。 所以，微创医学理念丰富了微创外科的内涵，赋予了微创外科更为广阔的发展空间。在这样一个理论体系的支撑下，当今的微创外科发展的趋势是，①多元技术的组合应用，如腹腔镜联合胆道镜，腹腔镜联合肠镜或胃镜等. 手术适应症的逐渐扩大。如腹腔镜技术由原来的择期胆囊切除术扩到急诊胆囊切除，由胃肠道良性疾病的治疗扩展到肿瘤的治疗。由简单的手术迈向复杂的手术，如目前的腹腔镜胰十二指肠切除术。 治疗越来越遵循循证医学的依据，逐渐走向规范化。④技术与理念并行发展。微创外科不再单纯是一种技术，更是一种理念。2微创医学理念发展的哲学思想 微创医学理念的发展极大地促进了当代外科学的发展。它给我们的启示是：理念和技术是一个学科的两个最基本要素。理念是技术发展的方向，技术是理念发展的手段。理念和技术是密不可分的，它们互相依存、互相渗透、互相转化、互相促进。所以对于一个新的学科，我们要善于发现其所处的发展阶段，在理念和技术两者之间选择相对滞后的一个去加以发展。只有这样才能促进一个学科更好、更快的走向成熟。 3精准医学发展的思考及展望 精准医学的提出是建立在现有高度发达的科技之上的。与现有高度发达的科技相比，目前的精准医学理念比较狭隘。精准医学的精髓不外乎是追求最佳的诊断、治疗效果，最小的创伤。所以从这一点出发，借鉴微创医学理念发展的哲学思想，笔者认为精准医学与微创医学是一脉相承的，精准医学应该是微创医学的继承与发展，不应该被简单的认为是个体化医疗。他同样应该是从诊断到治疗，从技术到策略，从疾病到人文的一个完整的理论体系。精准医学中的精准不但是诊断上的精准，更有治疗上的精准；不但是医疗技术的精准，也要有医疗策略的精准；不但要有疾病管理的精准，也要有人文关怀的精准。 在精准医学时代，疾病的诊治将上升到一个新的高度。肿瘤患者在接受治疗前首先行基因组检测，医生根据每个患者的基因组特点制定最佳的个体化治疗方案。经自然腔道内镜外科手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）将依托先进的技术设备，能够胜任更复杂的操作，同时也将得到更多循证医学证据的支持，可能会成为精准外科的时代先锋。机器人手术在精准外科时代将扮演着极为重要的角色。机器人手术系统向更小、更轻便、更方便移动方向发展将是必然趋势，并有望实现多方面的技术优化[6]。随着影像学技术的发展，光学分子影像手术导航技术正在迅速崛起[7，8]，在精准外科时代将被广泛应用于患者的术中诊疗中。现代医学人文精神需要现代医生具备超于常人的一切优良精神品质：仁爱、利他、热心、周到、尊重、谦虚、果断、沉着，科学而不迷信、冷静而不盲目、进取而不保守[9]。而在精准外科时代，外科医生不但要具有上述一般的品质，还要倾听患者及其家属的声音，针对每个患者不同的疾病，不同的心理状态，甚至不同的家庭社会背景而给与更精准的人文关怀。 综上所述，我们认为只有把精准医学作为一个完整的医学体系来发展，才能依托现有的先进的技术，更好、更全面地促进当代医学的发展。精准医学时代的到来必将带给我们更广阔的发展空间，同时也给我们带来新的挑战。 精准医学论文:“精准医学”变革 6月1日，2015年美国临床肿瘤学年会新闻会宣布了两项致力于扩展“精准医学”（precision medicine）范畴的临床研究计划――N C I -MATCH和TAPUR，相继于今年7月与年底启动患者招募，或将给携带特定基因突变的癌症患者带来靶向治疗的新希望。美国国家癌症研究所所长Doug Lowy如是评价NCIMATCH研究：“它堪称一项独特的、突破性试验，它是肿瘤领域内首个蕴含所有‘精准医学’理念的有益临床尝试，未来极有可能改写癌症治疗。” 今年1月20日美国总统国情咨文会场上美国总统奥巴马提出的“精准医学计划”，使人们仿佛可以遥望到开启癌症和糖尿病治愈大门的那一天，它所引领的“医学新时代”也将不日降临。 在美国，“精准医学”或已步入发展快轨。 旧词新解 奥巴马规划的“精准医学计划”主要涉猎五方面内容：第一，启动“百万人基因组计划”，将全力支持美国国立卫生研究院1.38亿美元，首先征集百万志愿者并做好队列及对照，建立临床相关“史无前例的大数据”，收集基因组数据与临床信息。第二，寻找引发癌症的遗传因素，将资助美国国立癌症研究所78万美元，继续美国已经开展的癌症基因组研究计划（TCGA）。第三，建立评估基因检测的新方法，美国食品药品监督管理局将获1000万美元资助，特别扶持新一代测序技术的评估和审批通道，保护知识产权与有关版权管理，以保证“精准医学”和相关创新需求。第四，制定一系列相关标准和政策，美国国家医疗信息技术协作办公室将得到500万美元财力支撑，用于保护个人隐私和各种数据安全。第五，推行公私合作模式（PPP），届时将邀请企业家和非盈利组织参与其中。 官方解读称，计划可基本被划归为三个层面，即科学内容，政府职能转变、法规标准建立，以及公私合作、社会参与。不仅如此，奥巴马还为该蓝图设定了四大要素――正确的治疗、正确的时机、共享和个体化信息。 事实上，“精准医学”并非一个横空出世的全新概念，最早在2011年11月1日以美国医学院名义发表的“迈向精准医学”（Towards precision medicine）的报告中，已首次向世人全面、详尽地阐述了“精准医学”，主要提及其是在疾病新分类基础上“循病施治”，创建适用于生物医学研究和疾病新分类的知识网络。 在部分专业人士的观念里，精准医学、个性化医学、个体化医学无非是同一事物的不同称谓，甚至为数不少的临床医生以正在践行个性化医学和个体化医学而沾沾自喜。在美国加州米尔斯半岛健康服务糖尿病研究所医疗主任David C.Klonoff的心目中亦是如此，他认可“精准医学”本质上等同于个体化医学，只是绝大多数正在开展基因组学归类疾病、指导个体化治疗的科学家更青睐于选用“精准医学”表达而已。 剖析为何会出现“精准医学”与“个体化医学”之间新陈代谢的动因，Klonoff解释为，最主要的原因在于后者已然无法承载基因组学分析所持续发酵出的特殊增益。美国科学促进会主席Philip Sharp曾将发现DNA双螺旋结构、人类基因组计划分称为生命科学的第一次和第二次革命，正是“基因组学时代”向“精准医学”展开了双臂。 另一个重要原因归功于人们已然开始借助大数据实现个体化界定疾病和分层患者的现实趋向。目前，全球网民数量已超越20亿人大关，至少50亿人拥有个人手机。不仅于此，遥感器每天都在持续生成海量的结构化或非结构化混杂数据。相关预测显示，到2020年，遥感装置联网量有望达到500亿台，届时预测数据生成能力也将提升44倍。 再有，业已证实人类基因组包含有超过30亿个碱基对。过去十年间，个人基因组测序成本一降再降，现行费用水准使得作为“精准医学”立足点之一的基因组分析不再遥未可及。参考国家人类基因组研究所报告：2001年，个人基因组测序需花费9500万美元；2011年，相应费用大幅缩水至2.1万美元；2014年，首款千美元基因组测序项目赫然问世。 正是得益于大规模生物数据库（如人类基因组测序）、定性/定量患者特征的强效方法（如蛋白质组学、代谢组学、基因组学、细胞组分检测以及移动医疗科技）、大数据计算机分析技术突飞猛进（图1），“精准医学”的内涵与范畴业已今非昔比。 试问，“精准医学”身为何物？简言之，就是临床医生通过详尽掌握患者乃至人群的基因组信息、生物标志物、表型特点或心理特征数据，从相同临床症状的人群中准确甄别出特定患者，进而提供能够充分满足个体患者需求的治疗措施。从某种意义上讲，诊断方法和治疗手段变革所驱动或激发出的医疗新局面或许才是“精准医学”的精髓所在。最大化改善临床预后，将不必要的特定治疗相关不良反应风险降至最低，正是“精准医学”的愿景目标与存世价值。 求新求变 自从开启疾病分类与循诊治疗历程至今，不变的是，人类医疗实践的基石无时无刻不辉映着“精准医学”准则；变的更多的是，人们研发诊断方法、治疗手段的前行步伐。 “精准医学”将如何改变临床实践？不妨从两个临床实例一窥究竟。多年来，人类与感染性疾病的抗争战略早已转变为鉴定病原体、有效抗菌药物治疗。对于细菌性感染，临床医生全然可以依据实验室检测结果或仅凭实践经验，判断出致病微生物的药物敏感谱，进而优选适宜抗生素初始治疗。一旦实现床旁细菌或病毒检测，理论上即时掌握它们对治疗药物的可能敏感性、迅速初始恰当治疗的梦想也可成真，过度处方广谱抗感染药物、继发高抗生素耐药率的多年尴尬则将被尘封如历史。 再有较为典型的“精准医学”实践是临床血液科医生将重组生物制剂作为替代治疗之选。重组凝血因子Ⅷ、Ⅸ的问世，曾使一度陷入治疗绝境的血友病患者重拾生存希望。然而，精准完成血友病分型诊断是治疗成功的前提。如今，凭借可以长期、稳定必需凝血因子治疗水平的突出优势，基因治疗即将再次改变血友病患者的命运。 特别值得一提的是，近年检测特定基因异常已逐渐成为临床癌症诊断与治疗决策的关键评判标准（表1）。今天，人们牢记于心的包含解剖学、组织学指标在内的传统肺癌分类，正遭遇到来自及其他基因标志物分子检测手段的迅猛挑战。虽然非小细胞肺癌患者罕见融合基因（携带率 伴随着遗传学、信息学与影像学的交互融合，伴随着细胞分选、实验胚胎学、蛋白质组学以及代谢组学技术的更新迭代，“精准医学”的触角正在不知不觉地延展开来，它不仅将全新界定疾病分类，而且必然深刻影响着临床医生的诊疗决策与患者的预后结局（图2）。 在不断涌现的新技术家族中，遗传学和下一代DNA测序方法堪称翘楚。目前，全外显子组或基因组测序实际花费已不足1000美元的事实，彻底拉近了人们与遗传学检测的距离。理论上，遗传学检测结果能够指导临床医生对患者的诊断分类、治疗反应、临床预后做出早期判别。在实践中，依据2型多发性内分泌腺瘤的分子诊断结果，临床内分泌医生除需要建议患者接受预防性甲状腺切除术外，还应该常规完成甲状腺髓样瘤、嗜铬细胞瘤和甲状旁腺功能亢进症筛查，同时使无辜家庭成员免遭过度排查之累。 从严格意义上讲，尽管影像学深刻地改变临床治疗路径是无可争辩的现实，但是它并非“精准医学”的构成要件。大概在三十年前，为防止发生穿孔等严重并发症，很多重度腹痛患者需要借助外科手术。现今，通过无创影像学检查――腹部CT、超声――实现术前敏感、特异性诊断阑尾炎已然司空见惯。正电子发射计算机断层显像（PET）提供的额外信息既是临床医生探查常规影像学方法力所不能及的代谢活跃肿瘤（如霍奇金淋巴瘤）的利器，同时对指导制定有效干预方案无可或缺。 不难预见，承载了浩瀚临床信息数据的电子病历未来将借助计算机程序升级担负起三大临床职能：其一，识别存在疾病危险因素的患者，例如哪些糖尿病和低密度脂蛋白胆固醇水平升高患者没能遵医嘱服用他汀类药物；其二，遵从指南要求筛选出适宜人群，例如根据患者的年龄、家族史判断结肠镜检查实际需求；其三，依从药物基因组学指南建议，优选治疗药物、执行药物管理。 一旦遗传学检测成本真正实现“亲民”，相关遗传学或药物组学检测数据必会被预设入电子病历系统，实现为临床医生提供更为准确可行的细节信息，诸如哪些患者携带凝血因子Ⅴ Leiden，哪些患者无法耐受氯吡格雷治疗，采取哪些恰当的保护措施才能确保适应证患者医疗安全…… 必须谨记的是，无论新技术如何先进与颠覆，都无法替代医生对个体患者的临床判断。事实上，功能强大的电子病历系统也难免隐藏着错误信息，饱含的大量相关信息甚至可能对特定患者的治疗决策无关紧要。 根据Klonoff的预想，不久的明天，人们将会看到一个新鲜事物――“精准糖尿病诊所”。它虽有多学科建制，却更聚焦于为糖尿病前期患者提供预防服务，满足糖尿病患者临床靶向治疗需求。诊所将会充分借助糖尿病高新技术设备和mHealth工具，针对源于自我血糖监测、持续血糖监测系统的数据流装配无线传输与释义设备，所有数据均可被无线上传至云端，供患者、家属和卫生保健专家后续浏览。此外，它还能充分共享穿戴式检测装置提供的生理学指标、运动轨迹、睡眠示踪或膳食信息，为监督患者的治疗依从性贡献新的解决方案，帮助临床医生明确患者预后不良是否可能归因于剂量递增，判定启动新治疗方案的最佳时机等。在“精准糖尿病诊所”，患者有权申请接受像基因组测序、循环生物标志物等最前沿的生物标志物检测。 到那时，“准糖尿病诊所”将身兼数职：一是，获取与咨询遗传学和Omics信息；二是，基于实验室检查、传感器信息、数字化图像和个体化数据分析，评估与咨询数字化遗传表型状态；三是，提供以传感器为基础的行为评估与生活方式咨询；四是，在基因组学指导下处方药物治疗。 尽管患者、临床医生、卫生系统、支付方与诊断/制药行业各有所求，但必须基于“精准医学”构建起利益共享集团：身为患者，希望充分知晓疾病、预后以及最有效治疗措施的利弊信息；作为临床医生和卫生系统，必须在群体医疗服务准则基础上权衡个体患者需求，实现利益共享；诊断试验换代和新药频出可能将进一步拉高医疗服务支出，医疗保险支付方难免质疑并做出成本负担与临床获益到底孰轻孰重的决断；对于制药企业，所探求研发的新药往往可能出现替代现有高利润治疗手段的得失局面（图3）。 毋庸置疑，“精准医学”需要目前的医疗体系发生一次革命性变化，继而建立起一套新的业态格局与诊疗体系。 整合重组 当被问及“精准医学”所面临的最艰巨现实挑战时，美国宾夕法尼亚大学佩雷尔曼医学院J.Larry Jameson教授的答案是“如何攻克逐步细化疾病分类这一复杂难关”。 在漫长的医学发展历程中，素存有关疾病分类的两大阵营之辩，其中“统合派”倾向于将相关疾病归为一类，而“分割派”极力主张更为精准地细分并定义病种。恰恰是近年兴起的遗传学和生物标志物检测，打破了相对持平多年的分争格局，“分割派”秤盘上的筹码日趋持重。 不仅仅是疾病分类将变得愈发复杂，归功于下一代基因测序技术，新的遗传变异也正在以惊人的增速不断挑战着人们愈发绷紧的神经。尽管部分基因突变被确证与某种疾病息息相关，但是它们在疾病发生、进展和转归全过程中到底发挥何种作用仍不尽而知。 面对时下信息与临床指南“爆炸时代”，临床医生该何去何从？不管你愿意不愿意，靠记忆吃饭的辉煌已一去不复返，信息在更大程度上承载的是辅助功能，人们更需要能够驾驭信息所直接告知或拼凑出的事实，并做出理性决断。事实上，初级卫生保健提供者在今天已渐渐成为“精准医学”征途中最富于挑战性的角色。他们必须坚守住临床医疗服务体系的前沿阵地，既要做好“健康守门人”――从发病前、疾病早期实施关键性“上游”干预，还需要成为临床转诊流程的“导引者”。作为“精准医学”的实现要素，越来越多的转诊实践需要初级卫生保健提供者遵循可及信息与指南建议，实现部分患者与适宜专科医生的精准桥接。 尤其对于不具备强遗传易感性的获得性疾病患者而言，较理想的生物标志物对于协助临床医生尽早识别疾病、指导合理治疗不可或缺。近年各国财政对此投入丰厚，尽管诊断与治疗成为不可分割的两大医疗服务节点，但是相比诊断试验的更新换代速度，新药研发产出却难尽如人意。 在当前已经实现靶向改变部分恶性肿瘤遗传背景的前提下，研究者将未来攻坚目标设定为癌症患者的靶向免疫治疗，抗肿瘤途径抗体、免疫检测点抑制剂、自体T细胞特异性抗原等均被囊括其中。“诊断-治疗耦联”必将成为未来免疫治疗的核心标识。 DNA测序技术的发展使探究微生物群成为可能，也使人类开始正视机体皮肤和黏膜腔内存在着的令人无比惊讶的庞大生态系统。越来越多的证据表明，机体微生物群并非生而不变，实际上是人类后天免疫功能、生命早期组织器官形成、饮食方式、抗生素暴露以及其他环境因素的综合作用结果。针对肥胖、心血管病、囊性纤维化、炎症性肠病、皮肤疾病、自闭症和癌症高危患者微生物群的研究方兴未艾，为真正实现精准干预排除障碍。 “精准医学”蕴含的又一个极具前景的发展机遇在于，通过先进技术辅助个体患者的急性期干预，迄今最耳熟能详的经典范例是应用自动除颤器挽救恶性心律失常患者。再试问，人们能否借助传感装置或生物标志物预先筛选出可能发生早产乃至先兆子痫事件的女性？答案是肯定的，只是时间问题。今天，使用移动医疗技术监测健康数据不再是新鲜事儿，更何况其与个人健康档案充分整合早已被提上日程。不仅如此，行为健康也被圈入“精准医学”范畴，以设计反馈系统或订制专属激励方案为最鲜明特征。 因而，人们必须重视整合可能推动“精准医学”实现的各型各类技术突破，后者最终将产生建设性抑或破坏性结局，根本上决定于人们能否驾驭海量的新实践真知与合理规划日益丰富的治疗选择。 “精准医学”还将引发的重要改变之一是，利益共享集团中的各方亟需顺势完成模式再造：医学院校的课程设置，需要重视培养未来医生或行业管理者的信息管理能力；临床医生理应在信息学支持和强大计算机运算功能的背景下兑现优化信息管理与精准临床决策；为顺畅合理的专科医疗服务供给，卫生系统亟需完成路径设计；监管机构、医疗保险支付方，则该适当履行评估和支持职能。 除医疗服务行业变革外，美国医学研究新任主席Victor Dzau推测，未来半个世纪，“精准医学计划”将为美国医疗领域创造出数千亿美元价值。 克难制胜 根据美国国立卫生研究院院长Francis S.Collins介绍，“精准医学计划”的短期目标是为癌症患者寻找更多更好的治疗方法，长期目标则是为实现人类健康保障和所有疾病治疗提供有价值的知识信息。 在“精准医学”的探索实现道路上，Klonoff指出，人们无可回避地需要破解技术壁垒与跨越临床沟壑。 首先要解决的是四大技术难关。第一是“分析关”：现有的大规模数据库可以被细分为多个大型数据存储库、电子数据表、移动应用程序、随机存取内存缓存、外部云、视频以及非结构化社交媒体网站，但相互之间往往呈现孤立并存业态，新的分析工具必须通过对各类数据的分析和解释工作，挖掘出有实践价值的临床线索。第二是“适用关”：医疗机构借助大数据构建出的用户网关极其重要，如此便可实现有效分解查询并快速、准确地合成结果。网关界面必须包含理想的用户界面，得以促成高效数据挖掘。第三是“隐私关”：构成大型数据库相关数据来源的隐私性必须得到充分保障。第四是“安全关”：确保医疗结构患者相关数据的安全性。 Klonoff以“精准医学诊所”为对象，给出了四大临床成功前提。第一是治疗特异性：经由传感器及其他数据化检测工具导出的遗传表型、行为数据，可以成为临床医生制定个体化治疗方案的有力依据。但是对于部分基因变异，迄今尚没有形成确切的靶向治疗共识。第二是成本控制：尽管近年来基因组测序与结果推断成本降幅显著，但是对患者而言，经济负担依旧是不可忽视的现实忧虑。第三是医疗保险支付：截至目前，医疗保险支付仍旧未覆盖于此。第四是精确性：精准医学相关检测方法必须具有优越的特异性，以多基因疾病2型糖尿病为例，每个候选基因对于发病风险的增益作用均极其有限，远远逊色于不健康生活方式涉及多脏器系统的长期确切危害。 无论你是否承认，“精准医学”不仅已然步入临床医生、卫生系统、医药行业，乃至患者和政策制定者的视野，而且或将提速整体医学发展进程。也许哪天会从人类的字典中消失，但它在医疗实践长河中必定将留下不可磨灭的时代烙印。 精准医学论文:精准医学时代的医疗质量建设 2015年，“精准医学”成为一大热词。1月，美国总统奥巴马提出“精准医学计划”；3月，我国召开首次精准医学战略专家会议，筹划启动精准医学计划；其后，各大医疗机构对精准医学研究及应用日益广泛。 不同机构对精准医学的理解不同，应用也不尽相同。 四大质量管理新趋势 精准医学是应用现代遗传技术、分子影像技术、生物信息技术等，结合患者生活环境和临床数据，实现精准的疾病分类及诊断，制定个性化疾病预防和治疗方案的一种医学模式。这是目前被广泛使用的精准医学概念。 对此，南京军区南京总医院院长史兆荣并不完全认同：精准医学的现行概念过于偏重利用现代科学技术提高诊断和治疗方案的精准化，对治疗技术手段的精准化体现不够，导致有人将“精准医学”等同于“个性化医疗”。史兆荣认为，“治疗手段本身的精准化，应该是精准医学的重要组成部分。作为一种医学模式，精准医学的精准要体现在预防、诊断、治疗、康复等整个过程。” “从医学发展的历程上来讲，我们追求医学进步的过程就是一步一步迈向精准化的过程。”在他看来，不仅仅是治疗手段，医疗诊断手段由传统的视触叩听发展到现代检验、影像等技术，本身也是一个不断走向精准化的过程。他表示，精准医学和传医学的区别在于，精准医学对疾病犹如精确制导导弹，精准高效；而传统医学对疾病犹如榴弹炮群，广覆盖、欠精准，疗效不高。 鉴于对精准医学的理解，作为医院管理者，史兆荣把“精准医学”理念纳入医疗管理全过程的各个环节、细节，引导医务人员由传统医疗的疾病预防、诊断、治疗向精准医学的预防、诊断、治疗思维模式转变。只有这样，疾病的诊疗才更精准、更有效，患者获益更多。 “精准医学”时代的医疗质量建设呈现出新趋势，也对医院的医疗质量建设提出新要求，史兆荣总结为四个方面。 第一，精准医学时代医疗行业将更加注重内涵发展。从临床用药看，“精准医学”时代靶向用药将成为常规。史兆荣认为，虽然靶向治疗费用昂贵，但变为常规后相关医疗费用势必大幅降低，国家必将通过提高临床用药效能降低医疗费用的无效消耗。在这种情况下，医院的发展模式必然发生深刻变化。 第二，医院需要优化学科布局。“精准医学”的发展首先是基于现代遗传技术和生物信息分析的疾病分类体系建立，新的疾病分类体系将推动形成以疾病为单元的诊疗体系。因此，医院有必要从学科设置多元化与人才队伍专病化两方面着手优化学科布局，适应“精准医学”发展趋势，夯实精准医学时代医疗质量建设的学科基础。 第三，精准医学发展离不开信息技术支撑，因此，医院需要构建强大的医疗信息平台，建立完善的信息质量保障机制，提高临床诊疗信息的准确性。 第四，医院必须不断健全创新机制，激发创新活力。“精准医学时代诊疗行为的个体化和精准化，必然创造出更多的新技术、新疗法和新药物。在精准医学时代，创新将成为医学领域的新常态。”史兆荣建议，医院在创新诊疗技术同时务须健全创新机制，畅通由医学研究向临床应用的转化渠道。 夯实医疗技术规范化管理 现代医学的一个重要特点是高科技成果在各医学领域的广泛应用，以大力增强人类同疾病的抗争本领。高新医疗技术的临床应用丰富了诊疗手段，促进了医学的发展，提高了群众的健康水平，同时也引发出诸多安全隐患。南京军区南京总医院副院长杨国斌强调，加强医疗技术临床应用准入和监督管理意义重大。 医疗技术是医疗机构及医务人员以诊断、治疗疾病为目的采取的诊断、治疗措施，包括诊断性技术和治疗性技术。今年5月，国务院发文取消“非行政许可审批”；7月，国家卫生计生委发文取消第三类医疗技术临床应用准入审批；8月，江苏省等省市卫生计生委发文取消第三类医疗技术临床应用准入审批。 杨国斌表示，在新环境下，第一类医疗技术由医疗机构自行管理；第二类医疗技术由医疗机构自行管理，省级卫生行政部门事中、事后监管；第三类医疗技术由医疗机构承担主体责任，各级卫生部门事中、事后监管。“简政放权”提高了效率、降低了成本，有利于医疗新技术研发应用和人才培养，但是医疗机构需要承担审查、审批、应用、管理等一揽子责任，面临监管缺失或失控风险。 他认为，我国医疗技术分类管理目前存在四大不足，需要及时反思。 首先，由于分级诊疗尚未落实到位，大量患者继续涌向大医院而基层医院依旧缺少病源，影响了一、二类医疗技术的广泛应用。三级医院不得不将大量医疗资源用于治疗本该由基层医院收治的患者，不仅持续造成医疗资源浪费和就医难局面，也严重阻碍了医疗技术的创新研究与应用发展。 其次，虽然当前有相关卫生行政部门负责监管，国家也相继出台相关政策，但法律法规建设不够完善，执行力度有待加强。部分医院超范围开展医疗技术、非法开展合作治疗等现象，在一些中小医院表现尤为突出，如很多科室被承包给非医疗机构以实现商业运作模式，造成不良社会影响。 再者，有些医院不能实事求是做自我评估，盲目跟从、模仿其他医院开展新技术新项目，自身基本条件是否具备、时机是否成熟、可能带来的哪些后果等评估不够，出现科室盲目申请、医院盲目上报、上级部门盲目批准，或干脆自行其事、盲目开展，导致超能力、超范围执业现象较为普遍。 最后，受市场经济利益驱动，部分医疗机构及医务人员盲目追逐收益，哪项技术有“钱”景就开展哪项技术，甚至不惜违法犯罪。 那么。医疗机构该如何应对？杨国斌给出六大策略――充分认识形势责任，完善组织机构建设，严把技术准入关口，强化临床应用监管，规范技术档案管理，加强技术创新培育。 他补充指出，完善组织机构建设时不仅要成立“医疗技术临床应用管理专业委员会”、建立医疗技术评估专家库，同时要设立专门的审核监督机构，依托第三方审核机构开展医疗技术审查评估。 快速康复外科是趋势 谈及技术创新时，南京军区南京总医院普通外科研究所副所长江志伟表示，“可以说，加速康复外科就是一个集成创新。创新有三个层次：一个层次是原始创新，这个很难；第二个层次是集成创新；第三个层次是改良引进、再创新。加速康复外科就是集外科精准操作、现代麻醉、优良护理为一体的集成创新成果，堪称外科领域的航空母舰。” 传统围手术期管理要求患者长时间禁饮食、长时间卧床、置入各种导管，住院时间长。而加速康复外科汇集外科、麻醉、护理、营养、理疗、行政等资源，强调无痛、无应激、无风险，采用有循证医学证据的一系列围手术期优化处理措施，减少手术患者生理、心理的创伤应激，实现快速康复，节省医疗费用。 据江志伟介绍，2007年，南京军区南京总医院在国内率先提出“加速康复外科”理念。2011年，医院划拨出17张床位探索加速康复外科发展，当年收治1421位患者，手术达到382台次，平均住院日仅为4.37天。 谈及加速康复外科的处理措施与传统方法有何不同，他解释道：术前，无需肠道准备，不需彻夜禁食；术后，不再常规留置鼻胃管减压，不放置或早期拔除腹腔引流管和导尿管，早期饮水、进食，早期下床活动……加速康复外科带来的效果颠覆了传统外科手术。2012年，加速康复外科概念被首次写入外科研究生教材。 虽然效果显著，但江志伟坦承，在传播理念的同时亟需政府的政策支撑，以加强、加速康复外科学的推广壮大。 麻醉学功不可没 加速康复外科是一门多学科交叉的概念，是一系列术前、术中、术后措施的综合应用，术前措施包括术前咨询和培训、禁食要求，预防深静脉血栓、预防性抗生素、预防镇痛；术中措施包括体温控制、手术径路/切口、引流、麻醉、体液控制；术后措施包括术后镇痛、早期活动、限制静脉补液量、术后营养支持以及防治恶心、呕吐。其中，麻醉起到不可估量的作用。 南京军区南京总医院麻醉科主任李伟彦指出：“没有完备的加速康复麻醉就不可能有加速康复外科的存在与成功。加速康复外科的核心是减少创伤和应激，在这个前提下，外科医生尽可能微创治疗，麻醉医生则需尽可能保护患者、减少应激反应。”术前，麻醉医生、护士进行评估同时需对患者及家属行术前宣教辅导，告知患者可能采取的麻醉方式、手术镇痛措施、各康复阶段可能出现的问题。 最为重要的是，加速康复外科建议通过术前“预防镇痛”积极控制患者的疼痛。“预防镇痛就是过去常说的超前镇痛，是指将控制围术期疼痛的给药时机提前到手术开始前和手术过程中，达到降低疼痛触发的不良生理反应、减少术后痛觉过敏的目的。”李伟彦介绍，目前共识认为，术前给予非甾体抗炎药对于围手术镇痛的临床获益明显。 在围手术期，加速康复外科还要求优化麻醉方法。优化麻醉方法包括：在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂，如地氟烷、七氟醚，以及短效的阿片类药，如瑞芬太尼等，从而保证患者在麻醉后能快速清醒，有利于术后早期活动；神经阻滞是最有效的术后止痛方法，同时它可以减少由于手术引起的神经及内分泌代谢应激反应；术后持续硬膜外止痛24？ 48h，可以有效地减少大手术后的应激反应。再如外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外止痛等局部麻醉技术不仅可以有效止痛，而且还有其他优点，如有利于保护肺功能、减少心血管负担、减少术后肠麻痹等。 李伟彦表示，采取麻醉方法时应该优先采用复合式麻醉技术，其中很重要的一大措施是麻醉深度监测。它的作用是最大限度地预防术中知晓发生、避免麻醉过深、促进全麻恢复，监测方式主要包括吸入麻醉监测呼吸末麻醉药浓度，静脉麻醉采用脑电双频指数监测麻醉深度。 在术后操作中，李伟彦提醒应警惕术后镇痛不足的现象。“术后镇痛不足普遍存在，术后镇痛质量不高的原因并不是新技术或新药发展不足所致，而主要应归咎于不能正确地应用传统药物、方法或者管理不当。”他建议，应根据手术类型和患者情况实施个体化镇痛。 李伟彦总结指出：“麻醉学科在快速康复外科的发展壮大进程中大有所为，它把传统认为外科医生要提供最佳手术条件、保障患者围术期安全的简单职责，拓展为要确保患者的合并疾病得到最佳处理、促进患者术后康复的更高层面。” 质量管理借力信息技术 随着信息化技术的深入应用，医院质量管理有了更为强大的助力工具。南京军区南京总医院医务部副主任刘玉秀谈到：“采用信息化进行全局性管理并使其成为重要的基础设施，正上升成为大多数医院建设发展的战略选择。当前，以信息技术为支撑的医疗质量管理成为必然路径。” 随着更多人工智慧、传感技术等高科技在医疗行业的深入应用，医疗服务正在走向真正意义的智能化，推动医疗事业的繁荣发展，远程医疗、移动医疗、移动查房技术的应用也让医疗服务逐步走进寻常百姓的生活。 对于医疗质量，则是指医疗服务过程、诊疗技术效果及生活质量满足患者预期康复标准的程度。如何应用信息技术提升医疗质量，为患者提供更好的服务？ “只有想不到，没有做不到。”刘玉秀表示，信息化技术无处不在，因此在使用信息化提升医疗质量服务时需要有明确的策略。 对此，他颇有管理心得：“第一，要以医院的信息系统和电子病历为重点。第二，要以患者为中心。这是医院，不是商场，这就要求必须以患者为中心，必须以员工为核心，必须以群众的健康作为管理目标，不仅要主抓疾病管理，还不能疏忽预防、康复等健康管理事项。第三，管理的最终目标是提升治疗效果，这就需要借助信息化策略。我们要利用信息化为医院管理服务提升医疗服务质量，一定是通过管理引导信息化走向，而不是让信息化导引医院的管理走向。” 作为支撑医院管理的重要手段与技术，要想提升管理质量，应该全面提升医院信息化水平。因此，必须要解决信息孤岛问题，必须解决临床业务和管理工作过程中所有环节的信息覆盖问题，必须解决外部接口问题。对于医院而言，通常表现为三条线的主轴管理――临床信息系统、管理信息系统、服务信息系统，在三条主线之下实行各个分系统的全面覆盖，实现全人员、全要素、全过程、全环节覆盖。 “信息技术支撑医疗质量管理的本质，是对医疗业务信息流的监管。”刘玉秀一语中的。他表示，采用信息技术手段可以强化医疗活动事前预警、环节控制，构建一整套科学、规范、长效的医疗质量信息管控体系，将医疗质量安全管理活动常态化、制度化、信息化，在规范医疗行为、提高医疗质量、减少医疗纠纷以及确保患者安全等方面均能取得较为理想的效果（图1）。 刘玉秀肯定，以质量安全为目标、依托电子病历、实现制度执行自动化，这是医院医疗质量精细化管理的必由之路。 同时，他提出医疗质量管理信息化支持需遵循五大原则：其一，构建完善的临床应用系统，确保患者安全；其二，构建全面的临床辅诊系统，加强临床支持；其三，构建医疗质量管理平台，实行全程管控；其四，构建人性化服务系统，提升服务品质；其五，构建打通孤岛的数据中心，集成利用信息资源。 面对数据的开发与利用，他认为，要确保数据来源真实可靠，要关注信息产生的正确性和准确性、自动化流程的实现、信息的获取技术、信息之间的关联、信息的多维度利用、信息对管理和决策的支持、质量管理、信息在科研等方面的利用。此外，要建立统一的数据中心，有效开展数据收集、数据加工、数据应用三个层面的工作，充分利用医院沉淀的数据，促进医疗质量和分析决策水平的提升。 精准医学论文:精准医学的喧嚣前行 一年来，在中国医疗行业对于精准医学的讨论持续升温，精准医学也从一个小众话题瞬间发展了到耳熟能详的概念。 奥巴马引爆“精准医学” 自美国宣布精准医学计划以来，中国也加大了对精准医学的支持力度，一时间，引起医疗界、企业界、政界人士的广泛关注。 对于精准医学的定义和范畴，目前并没有明确统一的说法，但这并不影响“精准医学”成为2015年最时髦的的词汇之一，而业界的讨论无非是源于两个大事件。 其一，2015年1月20日，美国总统奥巴马在国情咨文演讲中启动“精准医学计划”。其二，是中国政府对于精准医学的高度重视。2015年2月，批示科技部和国家卫生计生委，要求国家成立中国精准医学战略专家组，共19位专家组成了国家精准医学战略专家委员会。 随即，在各种会议和论坛中，精准医学成了必然讨论的话题。 为什么是现在推动精准医学？奥巴马1月30日的讲话中特别引用了一项研究提供的数据：投入人类基因组计划的每1美元的回报是140美元。“这一创新已得到巨大的经济回报，为这一创新鼓掌绝对没有错。”按照奥巴马的说法，为一个人进行基因组测序曾经需要1亿美元，而现在已降至不到2000美元。因而“启动精确医学的时机已成熟，就像我们在25年前所做出人类基因组计划的决定一样”。即是说，人类基因组测序技术的革新、生物医学分析技术的进步、大数据分析工具的出现是推动精准医学的三个重要因素。 1月30日上午，奥巴马在白宫东厅宣布了精准医学计划的具体内容，华大基因主席、华大基因学院院长杨焕明认为这是对奥巴马版精准医学的最为全面、也是最为“精准”的自我解读。 一是启动“百万人基因组计划，”资助美国国立卫生研究院1.38亿美元。首先要征集100万的志愿者并做好队列及对照，建立与临床有关的“史无前例的大数据”，收集基因组数据与临床信息。 二是寻找引发癌症的遗传因素，资助美国国家癌症研究院78万美元，即继续美国已经开始的癌症基因组研究计划，即癌症基因组图谱（TCGA）计划。 三是建立评估基因检测的新方法，资助食品药品监督管理局1000万美元，特别是对新一代测序技术的评估和审批通道，以及保护知识产权与有关版权的管理，以保证精准医学和相关创新的需求。 四是制定一系列的相关标准和政策资助美国卫生信息技术协调办公室500万美元。从第一天开始，就要努力保护个人隐私和各种数据的安全。 五是公私合作（PPP），邀请企业家和非盈利组织加以帮助。 有人概括说，奥巴马精准医学的五项具体内容可分为三部分：一是科学内容，即百万美国人测序与癌症基因组；二是政府功能的相应改变及法规标准的建立；三是公私合作，社会参与。 Medsci梅斯医学的一篇文章指出，将精准医学列为国家重点发展项目的时机已经成熟。“人类基因组计划”已经帮助我们识别到疾病的分子层面，现在需要的是，把这些信息提供给化学家、药理学家、生物物理学家和医生们，让他们利用这些信息来开发相应的治疗方案。此外，在精准医学成为国家重点发展项目后，智力资本转化为治疗方法的成本也要被考虑在内，并融入医疗保健体系中。鉴于精准医学将带来的巨大影响，政府和私营健康保险公司也别无选择，只能接受这种基于价值的药物定价。 中国版精准医学 除了成立中国精准医学战略专家组，2015年3月11日，我国科技部召开国家首次精准医学战略专家会议，并决定2030年前政府将在精准医学领域投入600亿元，其中中央财政支付200亿元，企业和地方财政配套400亿元。根据精准医学计划，我国将研发一批国产新型防治药物和医疗器械，形成一批我国定制、国际认可的疾病诊疗指南，将显著提升重大疾病防治水平。精准医学将改变现有的诊断、治疗模式，为医学发展带来一场变革。 自中国推动精准医学概念以来，有很多质疑声表示这是对奥巴马政府的“跟风”。许多业内人士表示，精准医学在中国并不是新的概念。中国工程院院士、中国协和医科大学副校长詹启敏在2015年9月召开的“从新药创制迈向精准医学高峰论坛”上介绍，早在20世纪70年代后期，英文杂志中就有了个性化医疗的概念。中国学者于2010年提出了精准外科，2013年中国和国际同行也共同筹备了肿瘤精准医学国际会议。他表示，中国精准医学计划并非2015年才提出，其实早在10年前国家的“十一五”计划就布局了相关研究。目前，我国基因组学和蛋白质组学研究位于国际前沿水平，分子标志物、靶点、大数据等技术发展迅速，部分疾病临床研究都位于国际前列，临床资源丰富，病种全，病例多，样本量大，拥有一批国际竞争力的人才、基地和团队。这些都意味着，在精准医学开展的工作基础方面，中国并不落后于西方国家。 对于精准医学概念，在中国也有不同的解读。 2015年4月21日，“2015清华大学精准医学论坛”的“会议指南”材料上是这样定义的：“精准医学是集合现代科技手段与传统医学方法，科学认知人体机能和疾病本质，以最有效、最安全、最经济的医疗服务获取个体和社会健康效益最大化的新型医学范畴。” “所谓精准医学，是指根据个体基因特征、环境以及生活习惯进行疾病干预和治疗的最佳方法。”北京大学肿瘤医院院长季加孚指出，精准医学的实质包括两方面，即精准诊断和精准治疗。在精准诊断方面，通过对患者临床信息资料的完整收集，对患者生物样本的完整采集，通过基因测序、分析技术对患者分子层面信息进行收集，最后通过利用生物信息学分析工具对所有信息进行整合并分析，使得医生可以早期预测疾病的发生、可能的发展方向和疾病可能的结局，也就是业界所说的分子诊断。在形成精准的诊断后，就需要精准治疗。 在2015年5月召开的“2015基因检测与健康产业论坛”上，詹启敏指出，所谓精准医学，就是应用现代遗传技术、分子影像技术、生物信息技术，结合患者生活环境和临床数据，实现精准的疾病分类和诊断，制定个性化疾病预防和诊疗方案，包括对风险的精确预测、疾病精确诊断、疾病精确分类、药物精确应用，疗效精确评估等。 这些定义之中，相比美国版精准医学，显然要宽泛许多。《中国医院院长》在采访中了解到，不少专家和业内人士都表示，中国没必要跟美国的风，中国的精准医学目标要适合国情，更要注重以向人们提供更精准、更安全、更高效的医疗健康服务为目标，形成一批中国制定、国际认可的疾病诊疗指南、临床路径和干预措施。 詹启敏认为，中国实施精准医学计划的战略意义总共有4点：提高疾病诊治水平，惠及民生与国民健康；推动医学科技前沿发展，增强国际竞争力；发展医药生物技术，促进医疗体制改革；形成经济新增长点，带动大健康产业发展。他同时指出，中国开展精准医学计划也面临着一些挑战，例如重大疾病防治形势严峻、对医改科技支撑亟待加强、自主创新能力亟待提升等，这些都需要尽力克服。 精准医学论文:“精准医学”时代:渐行渐近 2015年1月，美国总统奥巴马在国情咨文演讲中提出一个生命科学领域的新项目――“精准医学计划”，该计划致力于治愈心血管病、癌症和糖尿病等疾病，通过加快在基因组层面对疾病的认识，使临床医生能够准确了解病因、针对性用药和治疗。此消息一出，瞬间在全球引发热议，也使“精准医学”成为全球医学界关注的焦点。据相关媒体报道，中国版“精准医学计划”也在酝酿之中，并有望在今年下半年或明年启动。 近日，复旦大学附属中山医院精准医学中心成立，标志着上海已启动了精准医学的研究和探索。什么是精准医学，它与通常所说的“个体化治疗”有什么不同？精准医学的发展将给医学带来什么样的变革，哪些人会因此而受益？带着诸多疑惑，本刊记者专程采访了复旦大学附属中山医院副院长、肝外科主任周俭教授。 大众医学：在普通老百姓的眼中，“精准医学”是个很陌生的名词。请问什么是精准医学？ 周俭：所谓“精准医学”，是以个体化医学为基础，借助基因组、蛋白质组等组学技术、生物信息和大数据技术，针对大样本人群与特定疾病类型进行生物标记物的分析与验证，精确寻找到疾病的原因，以及相应治疗或预防的“靶点”，最终实现对疾病和特定患者的个性化精准治疗，提高疾病防治的效果。 大众医学：美国总统奥巴马曾这样解释精准医疗：“把按基因匹配癌症疗法变得像匹配血型那样标准化，把找出正确的用药剂量变得像测量体温那样简单。总之，每次都给恰当的人在恰当的时间使用恰当的疗法。”这种说法听起来十分诱人，不知是否能够实现？ 周俭：“精准医学”的探索才刚刚起步，还有很多未知等待人们去认识、发现和总结。目前，科学家只确定了少数基因位点与疾病之间的确切关系，真正可以用于临床诊断和指导治疗的基因检测并不多。要想真正通过基因检测来诊断和治疗疾病，还需要临床探索实践的结果验证。 奥巴马总统所说的这种理想状态，虽然在短时间内还无法达到，基因与癌症疗法的匹配也并非“一一对应”这么简单，但随着基因检测、大数据分析等研究的深入开展，我们将会更精确地接近疾病的本质，把握疾病的“真相”，最终实现“给恰当的人实施恰当治疗”的个体化治疗目标。 大众医学：精准医学的个体化治疗，与我们通常所说的个体化治疗，有什么不同？ 周俭：通俗地说，精准医疗就是在基因测序、生物信息和大数据分析等前沿技术支持下的个体化精准医疗，它与我们通常所看到的以“临床经验”为基础的个体化治疗，有较大区别。 以肿瘤为例，医生手中的“武器”有手术、放疗、化疗和靶向治疗等。常规的做法是，医生凭借临床经验，结合患者的具体情况，为其制订“个体化”的治疗方案，或手术，或放化疗，或靶向治疗。这种“经验式”的个体化治疗，就像是“摸着石头过河”，最终结果极有可能是，同一种药物或疗法，对部分患者有效，而对某些患者完全无效。而精准医学更像是“找到靶点精确打击”，借助基因检测等技术，医生可以获知患者的“基因谱”，找到与肿瘤发生发展相关的基因（“靶点”），并通过大数据分析，为患者“匹配”最有效的治疗方案，最终使疗效“最优化”、副作用最小化。 大众医学：精准医学目前发展到什么阶段，是否已经在临床应用？ 周俭：尽管“精准医学”这个名词是最近刚刚兴起的新概念，但实际上，精准医学并不是一个新生事物，在个性化用药、产前筛查和产前诊断、遗传病诊断、靶向治疗、癌症免疫治疗等领域，精准医学的理念其实早已渗透其中。 比如，在肿瘤靶向治疗领域，精准医学正发挥着重要作用。得益于DNA测序和癌症基因组图谱项目的突破，人们对引发癌症的分子变化的理解更加深入。目前，对于肺癌、乳腺癌等肿瘤患者而言，以“基因检测”为代表的精准医学已经成为指导临床治疗和判断预后的重要手段。 研究发现，大多数肿瘤的发生和发展与某些基因突变密切相关，只要阻断了诱导肿瘤生长的基因，就相当于关闭了肿瘤生长的“发动机”，就能使肿瘤细胞停止生长。靶向治疗就是基于这个原理，靶向药物就是针对肿瘤相关基因（“靶点”）设计的特异性阻断剂。通过基因检测，我们可以知道哪些肿瘤患者有“靶点”，可以使靶向治疗变得更有针对性，避免无效用药。例如，靶向药物EGFR-TKI对存在EGFR基因突变的肺癌患者疗效明显，而对EGFR基因突变阴性的患者而言，昂贵的靶向治疗意义就不大了。 大众医学：中山医院精准医学中心首先将启动哪个领域的精准医学研究？ 周俭：目前，精准医学的研究在全球均处于起步阶段，我国也正在积极推动精准医学和基因测序方面的技术突破。2014年3月，国家卫生和计划生育委员会批准开展高通量基因测序的试点工作，试点项目包括产前筛查和产前诊断、遗传病诊断、植入前胚胎遗传学诊断等。2015年3月27日，我国了第一批肿瘤诊断与治疗项目高通量基因测序技术临床试点单位名单，中山医院也位列其中。 为使精准医学的研究更快“落地”，并尽快应用于临床，使患者受益，中山医院精准医学中心已经与华大基因达成合作协议，利用他们的基因测序技术，首先在肿瘤学方面进行精准医学的研究，探索肿瘤防治的新途径。 大众医学：中山医院为何选择肿瘤学作为精准医学的“突破口”，这些研究将为患者带来哪些益处？ 周俭：中山医院之所以首选进行肿瘤学方面的研究，主要有三个原因：首先是政策方面的支持，今年3月，中山医院获得了国家卫计委的批准，可以开展肿瘤诊断与治疗项目高通量基因测序技术临床试点工作；其次是技术支持，目前，中山医院通过与华大基因的合作，可以更快速、高效地开展肿瘤相关基因测序工作，且目前全基因检测费用不断下降，测序速度也大大加快，；第三是临床与科研方面的支持，中山医院与肿瘤的相关科室，如呼吸内科、消化内科、肝脏外科、普外科、内镜中心的实力都非常强，肿瘤患者诊治数量也很多，有利于研究的顺利开展。 目前，我们已经对20名肺癌患者进行了全基因测序，获得了其肿瘤基因谱、治疗情况、预后等相关信息。接下来，我们计划对1万名肿瘤患者进行全基因测序，分析这些患者的肿瘤基因型、治疗情况、疗效、预后等信息。当我们的掌握足够多的相关数据，借助大数据分析技术，我们或许就能在一定程度上“破译”肿瘤的“基因密码”，初步确定基因与治疗方式、药物疗效与副作用，以及疾病预后之间的关系，进而更有针对性地指导临床治疗。例如，如果我们发现某种药物对存在某种基因突变的肿瘤患者特别有效，那么药物治疗或许将成为此类患者的首选；如果我们发现某种存在基因突变的肿瘤患者在术后容易转移和复发，那就提示我们，这类患者在术后一定应加强抗复发转移的治疗和随访；如果我们发现某种类型的肿瘤患者手术效果极差，那么对于此类患者而言，或许将来手术就不作为治疗的选项了。 另外，我们还将通过检测肿瘤患者外周血中是否存在循环肿瘤细胞并进行基因测序，来初步判断肿瘤是否已经有转移，及其转移能力的大小，从而科学指导手术方式和术后治疗方案。比如，如果在肿瘤患者外周血中检测到肿瘤细胞DNA，说明肿瘤转移潜能增强了，手术中肿瘤的切缘（通常为1～2厘米）应当适当扩大，术后应当加强辅助治疗；如果检测不到肿瘤细胞DNA，那么手术切缘可维持正常或只要0.5厘米即可。 大众医学：精准医学就是基因测序吗？精准医学的出现会取代现有的诊疗模式吗？ 周俭：基因测序是一种新型基因检测技术，通过从血液、唾液、毛发或肿瘤的组织、细胞中提取DNA，进行全基因测序。有关基因测序最广为人知的事件，莫过于影星安吉丽娜・朱莉通过基因检测，发现自己存在遗传自母亲的BRCA1基因缺陷，该基因缺陷会导致罹患乳腺癌和卵巢癌的风险显著升高，分别为87%和50%。为此，她先后于2013年和2015年接受了预防性乳腺和卵巢切除手术，以降低乳腺癌和卵巢癌风险。此外，苹果公司创始人史蒂夫・乔布斯在罹患胰腺肿瘤期间，也曾接受过全基因测序。 必须明确，基因测序是精准医学的重要组成部分，也是精准医学得以发展的技术基础，但精准医学绝不仅仅是基因测序。精准医学是个大概念，涵盖了包括疾病预防、诊断、治疗、药物研发等多个领域。更需要指出的是，无论是现在还是将来，精准医学都不会，也无法完全取代现有的医学模式，而是作为一种有力补充，使医疗行为变得更加精准、高效，使患者最大限度受益。 大众医学：安吉丽娜？朱莉因发现自己存在基因缺陷而预防性切除了乳腺和卵巢，该事件曾一度引起轰动，也在全球掀起了一股“基因体检”的热潮。不知普通人有必要做全基因测序吗？用“基因”来预测未来发生某种疾病的风险，靠谱吗？ 周俭：安吉丽娜？朱莉的做法虽然有些极端，但也“事出有因”。首先，她有乳腺癌和卵巢癌的家族史；其次，她的体内确实存在容易导致卵巢癌和乳腺癌的基因缺陷。不过，她或许可以选择更“折中”的做法，加强定期体检，以便早期发现病变，而不是“一切了之”。 至于普通人是否有必要做全基因测序？就目前而言，我觉得还为时过。理由有三：首先，尽管基因检测在技术上已经没有障碍，检测时间也大大缩短，但基因检测是把“双刃剑”，它虽然能提示将来罹患某种疾病的风险，可以提醒人们尽早采取预防措施，但“发病风险”并不意味着一定会得病；其次，基因检测可能造成的负面影响不容忽视，如不必要的心理负担、可能发生的隐私泄露等问题；第三，对大多数疾病而言，遗传基因是一方面，后天因素也很重要。 正因为如此，针对基因测序技术的应用，国家也采取了“审慎”态度。为避免滥用，我国目前仅批准基因测序技术在产前诊断和肿瘤诊治方面的应用。将来，基因体检或许会变成现实，但就目前而言，进行大规模基因体检的时机还不成熟。 大众医学：展望未来，精准医学将给带来哪些变革？ 周俭：首先，在某些疾病的个体化治疗领域，精准医学的应用将帮助我们更精确地“锁定”疾病的“弱点”，采取更有效的“打击”手段，大大提高疗效；其次，在某些慢性疾病预防领域，精准医学的应用将帮助我们更有效率地筛查疾病高危人群，比如肿瘤、糖尿病、心血管疾病等，使预防措施更有靶向性和针对性，最终减少或避免疾病的发生，节约医疗资源；第三，随着基因检测相关法律和制度的日益完善，以及精准医学实践经验的不断积累，更符合伦理原则、隐私保护做得更好、更有参考价值的“基因体检”或将成为现实。将来，我们每个人或许都可以拥有一张“基因身份证”。根据基因组信息，我们可以知道自己罹患某种疾病的风险，也可以了解自己对不同药物的疗效和副作用情况，医生也可以参考这些数据，为患者实施更精准的个体化医疗。 精准医学论文:荣之联:静待精准医学和UBI车险市场爆发 本周市场先抑后扬，大盘保持震荡盘升的格局，个股震荡分化，策略上应该适时优化布局与调整持仓，选择有兼具政策预期与业绩可兑现的优质个股。 本周海通证券推荐了荣之联（002642），理由包括第四季度的业绩看点，以及精准医学与UBI车险市场的爆发性增长。二级市场上，近期荣之联随大盘而动，股价有所回调，近日有回升迹象。公司正处于业务换挡期，未来新业务的爆发有望带动股价重回上轨。 海通证券指出，荣之联前三季度业绩平稳增长，看点在四季度。2015年前三季度公司实现营收9.7亿元，同比增长1.57%;实现归属于上市公司普通股股东的净利润7393万元，同比增长2.14%。第三季度单季实现营收3.3亿元，同比下降9.29%;归属于上市公司普通股股东的净利润1369万元，同比下降41.28%。公司业绩小幅增长，根据半年报披露的数据，认为主要是来自于收购车网互联后车载信息终端业务的增长。公司预计，2015年全年归母净利润增长15%-45%。 公司在精准医疗方面的布局也成为荣之联未来发展的一大看点。公司深耕生物信息服务领域多年，有望受益精准医学爆发性增长。据了解，荣之联选择了与华大基因合作，为其建设了生物云计算数据中心（生物云一期），在建设运维管理系统、高性能计算系统资源管理和作业调度、海量存储系统、高强度网络传输及数据分析和3D格式化等方面积累的坚实的技术基础，具备实施生物信息IT基础架构的设计及建设能力。 此外，公司定增项目研发生物信息一体机，将大幅缩短全基因组测序，同时建设大型数据中心提供基因测序领域对海量数据存储和计算分析的需求。基因测序成本大幅下降将使精准医学进入普通医疗领域，在医院的普及将带动基因测序爆发性增长，公司凭借生物信息服务多年的积累，将直接受益。 在投资荣之联之前，投资者需了解车联网的发展前景以及公司在该领域的相关布局。资料显示，车险费率市场化全国推行已进入倒计时，车网互联iOBD卡位UBI车险市场。公司2013年收购车网互联，切入车联网领域，产品包括Carsmart核心平台和iOBD终端乐乘盒子，主要客户包括中国人寿财产保险、中国太平洋财产保险、广汽本田、东风本田、一嗨租车、黑河红河谷汽车测试中心等。此次定增建设车联网大数据运营项目推广100万台OBD终端，公司将为保险公司、汽车经销和服务商提供服务。明年起，商业车险费率市场化改革试点地区将从现有的6个试点地区扩大到18个地区，利好公司车联网业务在UBI保险市场的拓展。 海通证券认为，公司在生物信息服务领域的先发优势明显，也是A股唯一标的，将有望受益于精准医学的增长;OBD产品成功卡位UBI车险市场，车险费率市场化全国推行将打开公司产品服务的下游市场。业绩方面，海通给予荣之联2015-2017年EPS分别为0.52元、0.78元和1.19元。 精准医学论文:“精准医学”会颠覆传统医疗产业吗? 2015年1月，美国总统奥巴马在国情咨文演讲中谈到“人类基因组计划”所取得的成果，并宣布了新的项目――精准医疗计划。一时间，“精准医疗”成为覆盖全球的热门话题，并引得医药健康产业市场风起云涌，国内外的医药巨头纷纷抢滩精准医疗。可以预见，精准医疗大数据、个人基因测序的普及化正带来全球健康产业大变革。 精准医疗产业前景如何？如何科学看待这一“新生事物”？近日，记者在上海举办的“从新药创制迈向精准医疗高峰论坛”采访期间，与会的多名专家指出，面对精准医疗的热潮，不必盲从跟风，要根据中国国情进行有针对性的部署和规划。 精准医疗并非奥巴马原创 其实早在奥巴马提出美国精准医疗计划之前，将精准医疗用于癌症治疗的例子已不鲜见。 遗传生物学家、中国科学院院士贺林表示：“2013年， ‘自然―遗传学’大会的主题为‘From GWAS to Precision Medicine’（从全基因组关联分析到精准医学），其中就已含有‘精准医学’这个概念。同年9月20日，第十三届东亚遗传学会学术研讨会，其主题中也有‘Precision Medicine’。因此，‘精准医学’对学界而言并非一个新的概念。” 中国工程院院士、中国协和医科大学副校长詹启敏表示：“现代医学发展到现在有上百年，但是原来给你的信息很少，现在有了很多科学技术的帮助，包括基因组测序，生物医学分析工具，大数据分析工具和技术的出现，我们今天谈精准医学才有可能。” 百慕迪（上海）再生医学科技有限公司CEO王健向记者表示，国内推动“精准医学”，被不少人认为是跟风美国“精准医疗计划”，但早在上世纪70年代后期就已经有了个性医疗的概念，这并非奥巴马提出，只是措辞有所区别。美国版“精准医学”中的关键词为基因测序、肿瘤、个性化。中国科学家眼中的“精准医疗”与美国存在较大差异。在“2015清华大学精准医学论坛”上，中国科学家对精准医学的定义是：集合现代科技手段与传统医学方法，科学认知人体机能和疾病本质，以最有效、最安全、最经济的医疗服务获取个体和社会健康效益最大化的新型医学范畴。 全球精准医疗市场规模 近600亿美元 今年3月，科技部召开国家首次精准医学战略专家会议，提出了中国精准医疗计划。会议指出，到2030年前，我国将在精准医疗领域投入600亿元，其中，中央财政支出200亿元，企业和地方财政配套400亿元。3月27日，我国了第一批肿瘤诊断与治疗项目高通量基因测序技术临床试点单位名单。 国家卫计委科技教育司司长秦怀金表示，国家卫计委和科技部正在准备精准医学计划工作，有望将其列入国家“十三五”科技发展重大专项。 一项数据显示了中国在早期癌症诊断、治疗方面远远落后于发达国家。据《全球癌症报告2014》显示，2012年中国癌症发病人数为306.5万，约占全球癌症发病人数的1/5;癌症死亡人数为220.5万，约占全球癌症死亡人数的1/4。一直以来，中国的很多患者在发现癌症之时已经到了晚期，错失了治疗的最佳时机。采访中有专家向记者表示，美国癌症患者5年存活率达到85%，中国患者5年存活率仅为25%。提高我国肿瘤早期诊断和精准医疗技术迫在眉睫。 目前，精准医疗更多地集中在人类对恶性肿瘤的早期诊断和治疗上，基于个体基因检测的肿瘤个体差异化治疗成为重要趋势。传统的药物治疗由于没有考虑到个体基因的差异性，在用药效果上会产生很大的差异。基因检测可以帮助医生基于基因分析选择潜在的靶向治疗药物。 美国生命技术公司大中华区总裁江路卡在讲到现在的基因测序技术时显得特别兴奋：“1990年启动的人类基因组计划花费了30亿美元，耗时10余年绘制出了人类基因组图谱。今天，我们全基因组测序只要花费千余美元，一天时间就可以完成。这样的改变难以想象。如果只是完成部分基因测序，成本甚至只需10美元或者100美元，这无疑是一场巨大的革命。” 肿瘤基因测序的前景广阔，A股中，以基因测序、细胞治疗、干细胞这三大方面为主的中国上市公司已有26家。而国外，一些国际大药企也都在积极开展细胞治疗研发。有研究报告称，2015年全球精准医疗市场规模近600亿美元，今后5年年增速预计为15%，是医药行业整体增速的3至4倍，其中，基因测序行业增速将超过20%。 中国应寻找“自己的方向” 詹启敏院士指出，所谓精准医疗，就是应用现代遗传技术、分子影像技术、生物信息技术，结合患者生活环境和临床数据，实现精准的疾病分类和诊断，制定具有个性化的疾病预防和诊疗方案。包括对风险的精确预测，疾病精确诊断，疾病精确分类，药物精确应用，疗效精确评估，疗后精确预测等，“中国在基因组学和蛋白组学方法的研究位于国际前沿，分子影像、靶点、大数据等技术发展迅猛，中国在精准医疗的基础层面与西方国家保持同步，下一步的发展需要整合技术研发、临床转化、产业培育、示范推广，实现交叉融合、协同创新。” 詹启敏向记者介绍，中国在制定“十三五”规划过程中，专家形成了7个共识，包括基因组技术的大规模应用已经趋向成熟，蛋白质组学将会取得重大突破，干细胞和再生医学已经进入临床应用和产业化阶段，疫苗和抗体将成为生物医药重点突破的领域，生物治疗、个性化诊疗技术成为现代医学重要方向，医疗器械成为与药物齐头并进的新型产业，最后是生物信息学向海量数据产出和广泛应用两个方向发展。 采访中，不少专家都认为，我们没必要跟美国的风，在与国际前沿技术和理念接轨的同时，中国在精准医疗上的目标，更要注重向人们提供更精准、更安全高效的医疗健康服务为目标，建立国际一流的精准医学研究平台和保障体系，自主掌握核心关键技术，研发一批国产新型防治药物、疫苗、器械和设备，形成一批中国制定、国际认可的疾病诊疗指南、临床路径和干预措施。“中国推动精准医疗的发展，将受惠于普通百姓，所以降低成本、完善医疗保险体制显得尤为重要。我们完全有能力根据我们自己的想法、自己的基础来建立精准医学，找寻中国自己的方向。” 百慕迪（上海）再生医学科技有限公司CEO王健向记者表示，百慕迪正是基于精准医学理论，利用人体对创伤自我修复功能，在老化受损器官及神经障碍自我再生领域，取得突破性进展。“百慕迪专注于心脑血管及神经障碍患者的再生康复。其产品系统Biomobie（生命核）涵盖了冠心病、心肌梗死、心律失常、心衰、高血压、静脉曲张、中风以及失眠等慢性疾病的再生康复。” 对此，中国工程院院士程京也认为，发展精准医学，我们不能简单盲目跟风，一定要根据自己的国情，做好客观评判，制定好自己的路径图。 中国工程院院士、中国医学科学院院长 曹雪涛： 精准医学和我们老祖宗提出的辨证施治，同病不同治，或者是同人不同治，这些理念都是相通的。精准医学是个系统工程，通过全面认识疾病的状态，对整个医疗过程和临床实践进行最优化的诊治。因为分析精准原因以后，有没有真正的利器去实施病人的治疗，还是要依赖于药物研发，不是仅凭测一下基因就可以的事。 清华大学副校长 薛其坤： 精准医学理念结合了诸多现代医学科技发展的新方向，已迅速推广和广泛进入到临床医学的各个学科领域。发展医学和生命科学学科是清华大学的重要战略，构建精准医学这一新型前沿学科，对于清华大学的医学科学、生命科学等学科的发展具有良好的推动作用。 百慕迪（上海）再生医学科技有限公司CEO 王健： 精准医学是对现有医疗模式的革命和创新，精准医学以基因测序行业快速发展、生物医学分析的日渐成熟和生物大数据云计算技术日新月异为前提，将会从现在“对症医疗”的模式逐步转化为“对个体医疗”的模式，针对每个人不同的生物医学特征设定不同的医疗方案，这也是对传统医疗模式的革命和创新。 浙江大学医学院附属第一医院院长 郑树森： 现在肝胆胰外科手术已跨入“机器人时代”，机器人最大的优点是领悟性比较好、放大精度比较好、两只机器手非常灵活，而且这样的手术以后患者恢复很快，这是精准医学的一个典范，所以在精准医疗方面起到非常重要的作用。 苏州生物纳米园（BioBAY）总经理 庞俊勇： 如果把精准医疗扩充来看，可能涉及到基本产业的任何一个部分。而对于我们产业园的经营者来讲，最重要的是把自己的技术不断地通过创新、通过推向市场来真正地实现自身实力的提升，然后从国家层面再做精准医疗的整体布局，可能这样更加合理。 精准医学论文:“精准医疗”引发医学革命 从奥巴马公开美国的“精准医疗计划（PMI）”开始，全球科技界、卫生界和工业界无不为之震动。按照美国国立卫生研究院（NIH）对“精准医疗”的定义：“精准医疗”是一个建立在了解个体基因、环境以及生活方式基础上的新兴疾病治疗和预防方法。2016年，美国将在“精准医疗计划”上投资2.15亿美元 ，从逾百万名美国志愿者那里收集数据，找寻科学证据，将“精准医疗”从概念推进到临床应用。不难看出，所谓“精准医疗计划”，实际上就是将遗传和基因组的信息作为临床治疗出发点的一个行动计划。 这一计划将如何改变目前的就医模式 如果人们能够深刻了解自己的遗传和基因组学信息，那么对疾病的预测，特别是疾病易感性的预测将得以实现。首先，人们会被告知未来可能患有某些疾病，以便更好地进行预防。其次，一旦患有了某种疾病，其诊断将会非常容易；诊断后的用药，将针对个体对药物的敏感性而制定，每个病人将得到最合适的药，并在最佳剂量和最小副作用，以及最精准用药时间的前提下用药；对疾病的护理和治愈后的效果也将得到准确的评估和指导。 用奥巴马的话定义“精准医疗”，就是“要在正确的时间，给正确的人以正确的治疗。而且要次次如此。” 他描述的这种场面，是目前的医疗体系无法实现或者很难实现的，实现它的过程也将从根本上改变目前的医疗模式，因此，说“精准医疗”是一场“变革”并不为过。 美国“变革”前的长期筹备 看似突然爆发的“变革”，其实已经有了长期的积累和酝酿。可以说，从“人类基因组计划”到“肿瘤基因组计划”（TCGA）等多个大型基因组研究计划，再到这次的“精准医疗计划”，美国人在按照既定目标一步一步向“精准医疗”迈进。 从技术准备角度来看，“千元基因组”已经实现，生物技术在不断发展，大数据和云计算等支撑医疗领域的技术能力也在迅速发展。这些技术的发展为“精准医疗”提供了技术保障。 从社会角度来看，人们越来越接受基因检测的结果，已经有像GenetWorx或者Quest Dx此类提供基因检测服务的公司出现，23andme公司得到美国食品药品监督管理局（FDA）的支持更是证明了这一点。在美国的高端人群，进行基因检测已经成为一种生活方式，并且出现了像美国影星安吉丽娜・朱莉这样的开展基因检测和预防性手术的案例。 从法律和保险体系来看，已经有人开始用遗传研究作为保障自身权益的依据。2014年3月19日，有美国夏威夷民众发起对制药企业市场行为的诉讼，起因是该企业隐瞒了心血管疾病药物“波立维”对该人群无效的信息，“波立维”在东亚和太平洋岛居民身体中代谢不足，因此无法起效，而企业隐瞒了这一信息，造成大量患者滥用该药物，增加了经济负担。2014年5月2日，发生了“加利福尼亚州临床实验室协会”诉“美国国民健康服务机构HHS”的“当地保险承保范围”案，投诉讨论了两大医保管理承包商Noridian和Palmetto GBA的“当地保险承保范围”（其中包含遗传检测），其中未能保证基因检测让人们获益的条款。这两起事件的发生表明，遗传和基因组信息的使用已经遇到法律和保险体系滞后的障碍，需要改变。而人们已经开始争取自己的遗传信息在临床上的使用权利。 对医疗行业而言，从医疗管理机构到医护人员的培训和管理等多方面都在慢慢发生变化。 一是疾病分类的转变。在医疗行业中，每一种疾病都有与其对应的唯一代码，从而完成对不同人的不同疾病的统一记录。“国际疾病分类”（ICD）就是这些代码的官方管理方式。我们日常看到的诊断报告，在中国的医院里，是由医院的“病案科”完成将手写或者电子的诊断书转化为代码进行保存和管理的事务，病案科所遵循的规范就是“国际疾病分类”。该分类目前已经到了第十版，如果能在“国际疾病分类”中增加遗传检测相关分类，将推进疾病分类往遗传和基因组水平的精准分型和管理方向发展。 二是专业术语的更新。2014年2月，“美国分子诊断评估计划”表示支持美国医药协会（AMA）提出的“当今程序术语”（CPT），为个体化医疗所作出的努力。截至目前，美国医药协会的“当今程序术语”中已经有101个遗传检测术语。AMA将推荐遗传检测术语进入“国际疾病分类”术语，从而促进遗传检测诊断方法的创新，以此提高对病人的治疗效果。 三是从业人员标准提升。2014年11月，美国护理联盟（ANA）的专业化标准已经覆盖遗传/基因组领域，在护理相关的学科或专业中建立了遗传和基因组的基本信息，其中规定护士必须具备的能力包括：将遗传和基因组信息应用于临床实践，向服务对象示范遗传和基因组信息和服务的重要性。 就连临床诊疗原则也因此发生了动摇。美国的医学研究所（IOM）在2015年2月26日的“展望”中提出，基于证据作出判断，是基因组技术进入临床使用的一个重大障碍。在这份文件中，列出了最新的7个独立撰写的评论，探讨基因组测序进入临床应用的案例，研究了实施药物基因组学检测的政策问题和实施证据。这实际上已经触及了医学诊断的基础――必须基于大量人群的数据才能作为治疗依据，而很多罕见的遗传病不可能收集足够多的病例进行大规模人群研究，而遗传检测本身提供的证据，已经可以作为诊断和治疗的依据。此外，美国临床药物遗传学实施协作组（CPIC）的临床决策实践，已经包括遗传药理学和基因组药理学数据库（Pharm GKB），CPIC的在线访问和教育指导方针的制定，工作流程的描述和开发代谢通路算法的努力，开发综合的表型、基因型、药物对应关系表，定义、开发和维护用户的药物遗传学“诊断书”的文本格式的结构等，并为Pharm GKB数据库的公布和更新提供了标准方案。 综上所述，不难发现，美国的精准医疗计划已经具备了实施的基本条件。跟“精准医疗”有关的几乎所有相关医疗协会，都对遗传和基因组信息进入临床进行了相应准备。一个“精准医疗”的工作流程已经被搭建起来，仅待实践后再进一步丰富。 中国医疗体系还需多方改变 目前，无论是美国还是中国，遗传和基因组学信息都已经在作为临床诊断的依据，在实际的诊断和治疗中发挥作用。美国FDA有将近1/4的药物要进行遗传检测才能使用。2014年，FDA公布了159个药物/靶点需要进行基因检测指导用药。在美国具备临床实验室标准CLIA认证的实验室，均可提供遗传和基因组学诊断服务。中国也在2014年开放了二代DNA测序试点实验室，开放了无创产前诊断、遗传病、肿瘤等方向的基因组学诊断。但是，中国目前的医疗系统，实际上还没有为“精准医疗”的到来做好准备。 医疗信息记录：对“精准医疗”而言，医疗信息记录将按照高水平科学研究所使用的样本规范来收集记录，除了现有医疗记录里需要提供的病人基本信息外，还要提供三代的家族病史，患者生物学意义上的父母身份，饮食习惯、运动和生活习惯等等，并且与可穿戴设备提供的相应生理信息相结合，以确认更加准确的生活习惯信息。而与其它影像学数据的结合，则是更具挑战性的工作。比如，将心血管病相关的基因信息与心脏CT影像指标相结合等，需要跨学科、跨领域的研究者与医护人员的互动结合。 电子病历系统：目前的病历系统，是不包含遗传和基因组检测一项的，既然用药须基于基因，那么电子病历系统无法检索基因检测结果，也就无法根据基因检测结果用药。我们需要在现有电子病历系统中，统一添加此内容。但随之而来的问题是，我们做别的检测项目，比如血常规，CT等，常常需要拿着一家医院的检测报告到另外一家医院就诊，或者过了一定的时间可能就要重新做检测。而遗传性的基因组测序数据，可能一生只需要检测一次，便可以终生使用。那么，医生是不是应该随时可以接入病人的基因组数据，从而获得相应的信息帮助诊断和治疗呢？当然需要，但是目前的病历系统，是不支持如此这般随时获取遗传和基因组信息的。 医生下单系统：目前尚没有支撑医生开具“遗传和基因组学诊断”的系统，因为通常需要检测的相关基因有很多，比如肺癌相关基因就包含AKT1、 BCL2、CDH1、CDKN2A、EGFR、NFKB1、TP53、VEGFA等很多个。有些病人可能只需要检查一个基因，但却需要检测极为稀有的突变；而有些病人则需要对不同的基因组合进行检查。那么，医院的医生下单系统是把所有基因都单列出来，还是列在一起？如果都列出来，那么单是肺癌基因就已经有很多种了，明确与其它肿瘤相关的基因加起来还有几百个。这几百个基因如何下单，也是一个难题。 虽然这个问题解决起来或许简单，但还有些问题更难解决。比如上文提到的EGFR基因突变，临床上应用比较多的是18到21号外显子的突变，因为这些突变跟治疗的关系已经研究得非常明确，而其它外显子的突变，都可能对EGFR的功能产生影响，继而对用药产生影响。临床上如何使用这些新发现的突变，也没有统一的操作规范。当然，临床上会有一些“共识”出现。然而我们希望通过精准医疗计划能够实现的，是基于“大数据”统计意义上的“共识”，这样的数据，将真正为人们提供有价值的用药指导。 药物下单系统和持续护理系统：就目前的药物下单系统而言，无须与遗传和基因组信息关联。然而，“精准医疗”所需要的下单系统，是要根据基因检测结果下单的。首先，查看基因信息和疾病相关性以后，再参照病人对药物的敏感性开具处方；同时，在用药后的持续护理过程中，药物不良反应的预盼、发生不良反应后的上报和跟踪、预后和复发等信息，都需要持续进行跟踪，以保证临床上的精准用药，以及科研上基因型和表型结合的准确性。 “精准医疗”IT系统：以上“精准医疗”所需要的信息，都需要IT系统提供支撑。目前，医疗IT系统提供的服务，都无法满足存储、管理、分析这些“精准医疗”数据的能力，而且信息学将在“精准医疗”计划中起到关键作用。遗传学和基因组学知识是“精准医疗”的基本知识，这些知识如何通过IT系统最终实现，是对现有IT系统提出的重大挑战。 小结 “精准医疗计划”无疑将使医疗行业发生巨变，而医疗是医患双方共同参与的过程。医疗行业、医务工作者乃至患者，每个人都要付出努力，去适应一个全新的医疗流程。加州大学旧金山分校的临床遗传学家玛丽・诺顿说，“随着时间流逝，每个人都会对遗传学懂得更多些”。然而她也承认，在未来一段时间内，DNA测序需求会骤然攀升，而“事情可能会先变糟，然后才开始好转”。无论如何，我们都是这场变革的见证者和参与者。 精准医学论文:浅谈精准医学在血液肿瘤治疗中的应用 【摘要】精准医疗近期在医学治疗领域炙手可热，推动肿瘤个体化治疗的应用。本文初步介绍精准医学的概念及理念，以酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼治疗慢性粒细胞白血病（CML）为例，介绍精准医学概念在血液肿瘤治疗中的应用，以及耐药基因筛选谱和肿瘤基因或分子谱替代肿瘤类型治疗的初步研究，以期对这一热门领域有更深刻的认识。 【关键词】精准医学；血液病；靶向治疗 美国总统奥巴马在2015年国情咨文演讲中谈到了“人类基因组计划”（Human Genome Project）所取得的成果，并宣布了新的项目――精准医疗计划（Precision Medicine Initiative）。精准医疗由个性化医疗（personalized medicine）的概念进化而来。对精准医学在肿瘤个体化治疗中的应用，以助于对这一新概念的更好认识和应用。 1 什么是精准医学？ 美国“精准医学”计划主要体现为：启动“百万人基因组计划”；做好队列（cohort）及对照，建立与临床有关的“史无前例的大数据”；寻找引发癌症的遗传因素，继续美国已经开始的癌症基因组研究计划；建立评估基因检测的新方法，保护知识产权与有关版权的管理和保证精准医学和相关创新的需求；制定一系列的相关标准和政策，保护个人隐私和各种数据；PPP（Public-Private-Partnership，公私合作）模式：企业家和非盈利组织参加。上述内容又可以概括为三方面，即科学内容（百万美国人测序与癌症基因组）；政府功能的相应改变及法规标准的建立，以及公私合作，社会参与。白宫科学技术办公室科学部副主任Jo Handelsman1将精准医学描述为“一种考虑人群基因、环境和生活方式个体差异的促进健康和治疗疾病的新方法”。事实上，在20世纪80年代后期，不同机构的研究人员就已经发现了一种过表达HER2蛋白的侵袭性乳腺癌亚型。1998年美国食品和药物管理局（FDA）批准的曲妥珠单抗是首个癌症分子靶向治疗，用于治疗HER2过表达的转移性乳腺癌患者，但当时没有考虑影响疗效的分子和遗传因素。 2 精准医学在血液病治疗中的应用 慢性粒细胞白血病（CML）是一种骨髓中干细胞DNA异常引起的造血干细胞疾病，9号和22号染色体片段易位产生的异常蛋白酪氨酸激酶称之为BCR-ABL，可引起白细胞无限制地增殖，凋亡减少，最终导致白细胞数目的急剧增加。伊马替尼（imatinib） 2是一种酪氨酸激酶抑制剂，对B CR-ABL酪氨酸激酶有特异性抑制作用，已成为CML一线治疗。早期在伊马替尼治疗慢性髓细胞白血病的临床试验研究中发现，一部分患者对靶向治疗原发耐药，或逐渐反应不佳，进一步基因检测发现存在T315I突变。迄今为止，发现耐药突变尤其是T315I突变的患者占Bcr-Abl突变的10%-20%，目前被批准为CML的酪氨酸激酶抑制治疗包括：伊马替尼、尼罗替尼、和达沙替尼，根据患者基因检测选择能覆盖耐药基因的治疗，可促进临床疗效。因此，目前提出的精准医学，主要是对肿瘤基因谱测序，进而研发靶向特异性生物标志的治疗，用于具有特异性生物标志阳性的敏感肿瘤患者。 肿瘤的另一种精准医学应用是根据肿瘤基因或分子谱替代肿瘤类型，对患者采用个体化治疗策略。诺华公司最近推出了一项名为 “Signature” 的临床试验计划3，根据遗传学分类选择靶向新药进行治疗，而不考虑患者是乳腺癌，肺癌还是其他肿瘤类型。诺华公司描述这项试验为“患者方案”试验，因为是根据识别患者的分子标志物进行的新药治疗。这些试验正在研究的治疗包括buparlisib，dovitinib，binimetinib，encorafenib和sonidegib。Sloan Kettering纪念癌症中心（MSKCC）的“篮子试验”也是类似的概念4，将具有相同的分子靶点的不同肿瘤患者进行同一种靶向药物治疗。 3 未来发展方向 个体化医学在全球风起云涌，基因测序技术也相应的蓬勃发展，尤其是个体化用药基因检测与无创产前DNA检测，形成了个体化诊疗的重要基础。个体化诊疗或个体化医学是以每个患者的信息为基础决定治疗方案，从基因组成或表达变化的差异来把握治疗效果或毒副作用等应答的个性，对每个患者进行最适宜的药物疗法治疗，如癌症的药物有效率为25%，风湿性关节炎的药物有效率为50%，而同一药物在不同个体内的效果差异最高可达300倍。著名遗传学家贺林院士表示，转化医学 = 精准医学 = 个性化医疗，转化医学是口号， 精准医学是标准，个体化医学是目标，而遗传咨询是纽带，贯穿始终。在血液学肿瘤的研究和学习中，个体化治疗的理念由来已久，新的靶向药物甚至对传统化疗以及移植提出挑战，有望取代传统治疗，进一步改善疗效。随着国内医学发展与国际的迅速接轨，相信未来基于靶向药物的个体化治疗策略将使更多肿瘤患者获益。 精准医学论文:口腔精准医学:现状与挑战 [摘要] 精准医学是人类基因组计划的延续，是医学发展的必然产物，是一种考虑人群基因、环境及生活方式个体差异的促进健康和治疗疾病的新兴医学模式。本文首次提出口腔精准医学的概念，以口腔典型疾病为例，结合近期的研究成果与学者观点，阐述口腔精准医学对口腔学科发展的指导意义及实现口腔精准医学将面对的机遇与挑战。 [关键词] 精准医学； 口腔精准医学； 个体化医疗； 生物样本库 2011年美国科学院、美国工程院、美国国立卫生研究院及美国科学委员会共同发出“迈向精准医学”的倡议，并首次提出了精准医学（precision me-dicine）概念[1]。精准医学可归纳为P4医学，即前瞻性（predictive）、预防性（preventive）、个体化（personalized）及参与性（participatory）[2]。精准医学是以个体化医疗为基础，随着各种高通量组学技术快速进步以及生物信息与大数据共享的交叉应用而发展起来的新型医学概念与医疗模式。精准医学有赖于基因组、转录组、蛋白组、代谢组等组学技术和生物医学前沿技术，对大样本人群与特定疾病类型进行生物标记物的分析与鉴定、验证与应用，从而精确寻找疾病的原因和治疗的靶点，并对一种疾病不同状态和过程进行精确亚型分类，最终实现对疾病和特定患者进行个体化精准诊疗，提高疾病诊治与预防效益。 精准医学研究正成为国际医学领域的前沿与焦点。美国总统奥巴马在2015年国情咨文演讲中正式提出了“精准医学计划”（Precision Medicine Initia-tive），拟研究个体遗传变异在疾病发生、发展中的作用，了解疾病治疗的分子基础，加速推动个体化精准医疗的发展。精准医学也引起了众多国内医学工作者的关注。王辰院士领衔的研究团队已制定了临床常见病种的个体化精准治疗指南，通过中国健康促进基金会平台，在国内上百家三甲医院建立精准医学中心，根据患者基因特征，开展个体化精准药物治疗，取得很好的效果。 口腔医学作为医学的重要组成部分，许多口腔疾病都基于个体遗传与环境因素，全身系统性疾病与口腔健康也有着十分密切的关系。现代口腔医学需主动参与全球医学研究前沿，构建新的口腔疾病知识网络，优化口腔疾病个体预防、诊断及治疗，提高口腔医疗的均等性、可及性和先进性，降低重大口腔疾病的发病率，提升疑难疾病的治愈率，实现口腔精准医学（precision stomatology），促进中国医疗事业的发展。 1 口腔疾病的精准医疗 当前口腔疾病的诊治主要基于临床症状和病理学表现，但一些临床或病理分型相同的疾病，经过相同临床治疗的效果并不相同，提示现有口腔疾病诊疗远未达到个体化水平。口腔精准医学应当深入研究个体差异对口腔疾病发生、发展的影响，根据疾病发生的遗传背景，结合环境与宿主生活习惯等因素，建立新的口腔疾病知识网络，实现个体化的疾病“精准预防”与“精准诊治”。下文以口腔医学各学科典型疾病为例，结合近期相关研究进展，阐述口腔精准医学对各学科发展的指导意义。 1.1 口腔癌 美国的精准医学计划主要从肿瘤防治新途径入手，旨在基于分子标志物对肿瘤进行分类，并针对关键分子靶点制定个性化的治疗方案，促进疾病的预后[2-3]。口腔癌是头颈部最常见的恶性肿瘤之一，主要包括唇癌、牙龈癌、舌癌、软硬腭癌、颌骨癌、口底癌、口咽癌、涎腺癌和上颌窦癌以及发生于颜面部皮肤黏膜的癌症等。广义的口腔癌包括眼眶以下、颈部以上范围内所发生的癌症，绝大部分属于鳞状上皮细胞癌，统称为头颈部鳞状细胞癌（head and neck squamous cell carcinoma，HNSCC）。中国是HNSCC的高发地区。全球HNSCC致死率在癌症致死率中排名第六，诊断后5年生存率不及50%，属预后较差、毁容性疾病。过去30年间，手术、放疗及化疗等治疗手段的发展对HNSCC患者生存率的提高有限。如何早期检测HNSCC病损，寻找有效药物靶标治疗晚期和复发患者，是亟待解决的难题。获得与临床相关的癌变分子标记，实现早期诊断、有效阻断、靶向治疗，成为HNSCC精准医疗的关键。 鉴于口腔肿瘤与唾液在解剖学上的密切关系，以及唾液生物学样本易获取、转运、保存的生物学特点，近年来唾液组学借助各种高通量组学技术，从大规模口腔癌患者人群唾液样本中筛选出大量的生物标记物，为口腔肿瘤的早期诊断与个体化治疗提供了众多潜在的分子靶点。美国加州大学牙学院科学家团队建立了唾液组学知识网络，包括Saliva Ontology和SdxMart两大功能模块，前者通过统一的语言，实现不同研究者间以及唾液组学与其他系统组学间的数据对接；后者通过可视化界面，实现对口腔癌及其他常见口腔疾病在蛋白组、转录组、非编码小RNA、代谢组等层面分子标记物查找，旨在有效整合与共享唾液组学研究数据与临床资源，促进基础研究成果向临床口腔癌精准医疗的转化[4]。 近期针对头颈部肿瘤组织的高通量测序研究表明，多数HNSCC中存在一些基因突变[5-8]，包括p53信号通路相关的TP53[9]、与有丝分裂相关的PIK3CA[10]以及Notch信号通路相关基因（Notch1、Notch2以及Notch3）等[11]。另外，血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）基因突变（936 C T）以及GSTM1功能失活突变均被证实与亚洲人群口腔癌的易感性密切相关[12-13]。针对上述分子靶点设计个体化基因治疗，将有助于实现口腔癌的精准治疗。四川大学华西口腔医院李龙江教授团队对口腔癌不同阶段患者接受基因治疗敏感性的临床研究积累了长期经验，近期研究发现重组腺病毒p53基因治疗结合常规化疗可显著提高口腔鳞状细胞癌三期患者的生存率，但对口腔癌四期患者生存率无明显促进效果[14]，提示建立针对口腔癌临床分期的个体化精准医疗势在必行。 值得注意的是，约有62%的口腔鳞状细胞癌来源于口腔潜在恶性病损（oral potential malignant le-sion，OPML），后者主要包括白斑、红斑及扁平苔藓等口腔黏膜疾病。对于OPML患者，早期诊断与恶变风险评估尤为重要，早期干预能够显著提高患者生存率及生活质量[15]。目前研究[16]已发现一些可导致OPML恶变的风险因素，包括病理组织学改变和环境因素，然而通过这些风险因素来判断OPML是否可能恶变仍然存在一定的局限性[15]。研究发现个体基因背景与OPML恶变与否显著相关。具有恶变倾向的白斑病变组织中观察到p53高表达，或p53低表达的同时伴有Ki67高表达[17]；具有恶变倾向的红斑病变组织中p53突变率较高[18]。通过对不同阶段OPML及口腔黏膜原位癌患者的病变组织样本进行组学分析，发现了一些功能基因拷贝数改变以及mi-RNA改变与OPML进程密切相关[15，19]，提示基因转录调控及转录后调控可能参与了OPML恶变过程。深入研究个体基因信息与OPML转归的关系，建立新的疾病分类体系，对早期诊断及精准治疗具有恶变倾向的OPML有重要意义。 1.2 口腔感染性疾病 龋病是最常见的口腔感染性疾病，可对牙体硬组织造成不可逆的损害，因此个体的龋病风险评估及早期干预尤为重要。通过动物实验及临床回顾性研究，已发现了一系列患龋风险因素，包括致龋微生物检出率、高糖饮食、口干症等。然而近期研究显示，部分人群即使暴露于高致龋风险因素，其患龋率仍较低，而一些较少暴露于上述龋病风险因素的人群，其患龋率却比较高，提示现有龋病风险评估系统尚存在局限性，可能与忽略了个体遗传背景及缺乏对个体口腔微生物群落结构与功能的整体评价有关。动物实验[20]及流行病学调查发现遗传因素与龋病发生相关[21]；进一步通过连锁分析及关联分析，发现某些参与釉质发育、味觉喜好、唾液组成及宿主免疫的基因与龋病易感性相关[22-23]。随着高通量测序技术的发展，全基因组关联分析（genome-wide association study，GWAS）作为一种非假说驱动的开放式研究，已成为筛选、鉴定更多与龋易感性相关基因的有力手段[24-27]。Shaffer等[24]早在2011年对3～12岁乳牙列患龋儿童进行了全基因组扫描与关联分析，发现包括ACTN2、EDARADD、EPHA7、LPO、MPPED2、MTR、ZMPSTE24在内的7个新基因与患龋风险密切相关。进一步整合现有龋病相关GWAS研究数据进行meta分析发现，MPPED2与乳牙患龋风险显著相关，而ACTN2与乳牙和恒牙患龋风险均显著相关，提示MPPED2和ACTN2可为龋病精准预测和精准治疗提供潜在分子靶点[28]。 牙周病也是常见的口腔感染性疾病。1999年牙周病分类世界研讨会根据牙周病的临床表现、牙周微生物群落、全身系统性疾病等因素，将牙周炎分为4类：慢性牙周炎、侵袭性牙周炎、全身系统疾病伴发性牙周炎及坏死性牙周炎。由于早期慢性牙周炎与侵袭性牙周炎在临床表现、微生物群落、组织学形态等方面无法精确鉴别，现有牙周病分类系统已无法有效指导临床医生对一些个体进行早期干预，导致一些侵袭性牙周炎患者在已造成较严重牙周组织损害后才得到针对性治疗。有研究[29]指出可通过家族聚集、基因信息及一些环境因素对侵袭性牙周炎进行风险评估。Kebschull等[30-31]通过对120例慢性牙周炎或侵袭性牙周炎患者的牙周组织进行转录组分析，并通过计算机进行聚类分析将所有样本分为两类；发现基于转录组信息进行的分类与个体牙周炎相关指标（炎症破坏程度、牙周微生物群落等）更为相符。上述研究提示：根据个体基因信息与牙周疾病的关系，对牙周炎进行全新的分子生物学分类，可对牙周炎风险进行精准评估，从而对一些高风险人群进行预防及早期治疗。 由于人体是由人自身细胞及定植于人体内部及表面微生物共同组成的超级复合体[32]，对影响人体功能及健康的第二基因组――微生物组进行系统性、群落性和差异性研究，也必将为口腔精准医学提供新模式。借助于高通量测序与生物信息学技术的发展，学者们[33-34]对健康与疾病状态下口腔微生物群落多样性及功能组成进行了深度扫描，研究结果发现了大量与龋病、牙周病及口腔黏膜感染相关的微生物与功能基因簇，为疾病的精准预测与诊疗提供了海量的生物学标记。以龋病为例，除公认的链球菌、乳杆菌及放线菌外，丙酸杆菌、韦荣菌、颗粒链球菌、纤毛菌等多种细菌在健康及疾病人群之间的分布存在显著差异，这些细菌在疾病发生中的作用及其对疾病风险预测的价值有待深入研究。 发生在牙齿不同部位（釉质、牙骨质及牙本质）的龋损组织内微生物组成也存在显著差异，龋病不同进展阶段的微生物组成也发生了明显演替[35]，提示对临床表现不一和/或处于疾病不同发展阶段的人群采用单一的检测、诊断及治疗龋病的方式必将造成部分患者的防治失败，发展口腔精准医学在龋病防治领域势在必行。在对牙周病相关微生物组的研究过程中，研究者不但筛选出了牙周病状态下差异分布的微生物群落组成，还发掘出了差异性富集的功能基因及转录子。笔者所在课题组采用人体微生物功能基因组芯片技术发现了编码毒力因子、氨基酸代谢、糖胺聚糖代谢和嘧啶代谢相关的功能基因在牙周炎患者中大量富集[36]。最近一项针对牙周炎患者龈下菌斑宏转录组的研究[37]发现，绝大多数表达上调的致病毒力因子主要来自一些以往被忽视的微生物。除龋病及牙周病这两大口腔最常见的感染性疾病外，笔者所在课题组对放疗导致口腔黏膜炎患者口腔细菌组成进行了全面分析，发现拟杆菌属、费克蓝姆菌属、葡萄球菌属组成丰度在放疗性黏膜炎发生、发展过程中产生了显著变化，这些差异性分布微生物表型是否可作为疾病预防及诊断的分子生物学标记亟待证实。 口腔常见感染性疾病防治研究进展提示，口腔精准医学需全面考虑宿主遗传因素与微生物群落因素对口腔常见感染性疾病发生、发展的影响。找寻与疾病发生密切相关的宿主基因及核心微生物组，建立全面的疾病风险评估系统，可建立更为有效个体化预防措施和治疗方法，如基于核心微生物群落组成与功能的椅旁诊疗系统和分子靶标疫苗，以及基于宿主易感基因的个体化基因治疗。 1.3 唇腭裂（cleft lip and palate，CLP） CLP是一种由环境和遗传因素交互作用所导致的多基因遗传性疾病，是人类常见的出生缺陷。在世界范围内，CLP发病率约为1.7‰。CLP不但直接影响患者发音、听力、吞咽等生理功能，还可影响患者长期心理健康，严重影响患者生存质量。口腔精准医学对CLP的诊治目标是：深入研究CLP发生的遗传机制，根据不同分子生物学发病机理对CLP进行分类，实现精确的早期诊断，甚至胚胎期个体化基因治疗。由于颌面部发育过程中有多种基因与信号传导通路参与，任何环节的错误都有可能导致CLP发生，具有显著的遗传异质性，因此对CLP遗传机制的研究较为困难[38]。通过以家系或人群作为研究对象，采用连锁分析[39]、外显子测序[40]、GWAS[41]等遗传学研究手段，筛选与CLP发生相关的基因，进一步通过动物实验，验证并探究这些基因在CLP发生过程中的作用，目前已发现IRF6基因、Wnt/β- catenin及BMP信号通路等功能异常与CLP发生密切相关。进一步整合遗传学研究成果，以不同表型的CLP为研究对象，一方面采用组学研究方法，发现更多与疾病发生相关的基因；另一方面优化前瞻性功能研究模型，探索不同基因异常导致CLP发生的分子机制，对实现CLP的精准医疗有重要意义。 1.4 错畸形 错畸形由遗传因素与环境因素共同作用而产生，Angle错分类将其分为Ⅰ～Ⅲ类。对于个别类型错畸形，通过早期预防矫治、阻断矫治等干预措施，能阻碍其发生、减轻其畸变程度或改善后续的治疗效果。然而基于家族遗传史、早期口腔检查及影像学检查等，难以在早期对疾病进行精确的风险评估及诊断。深入研究错畸形发生的遗传机制，将利于错畸形早期诊断，并可通过基因信息判断某些患者的治疗效果[42]。 目前普遍认为Ⅲ类错畸形是一种多基因遗传性疾病[43]，但也有家系研究[44]表明Ⅲ类错畸形为单基因遗传疾病，具有孟德尔遗传疾病特征，提示Ⅲ类错畸形可能存在拥有不同遗传发病机理的亚型。全基因组连锁分析发现一些基因座上的遗传信息改变与Ⅲ类错畸形发生相关[43]。关联分析发现一些影响髁突软骨生长的基因，如IHH、PTHLH、VEGF、RUNX2、SOX9等，与Ⅲ类错畸形的发生密切相关[43]。 通过对4个家系进行外显子测序，发现DUSP6的一个错义突变与Ⅲ类错畸形显著相关[45]。通过GWAS等手段可获得更多与错畸形发生相关的候选基因，进一步对候选基因的机制研究亦将阐明其与错畸形发生及预后的关系，最终可实现通过个体遗传信息对某些错畸形进行早期诊断并进行传统的早期治疗，甚至针对某些导致错畸形发生的遗传因素进行精确的基因治疗。 1.5 牙列缺损与缺失 牙列缺损、缺失是口腔最常见疾病之一，严重影响咬合功能和全身健康。种植义齿修复是目前治疗牙列缺损、缺失的理想方案，成功率高达90%，但是一旦牙种植失败将对患者造成一定的经济损失与健康危害。骨整合是牙种植修复成功的重要标志之一，其过程类似骨愈合，依赖于宿主的组织修复能力及免疫反应。临床研究发现一些骨整合失败的风险因素，包括吸烟、系统性疾病、手术感染与创伤等因素。然而尚有一些骨整合失败病例并不能完全由以上临床指标解释。一些学者[46]发现牙种植失败存在聚集现象，即常发生于某些特定人群。目前认为牙种植失败存在遗传易感性[47]，发现和鉴定与牙种植体失败相关的个体遗传信息，一方面可精准评估个体牙种植失败风险，为高风险人群制定个性化修复方案；另一方面可在高风险人群牙种植修复过程中进行精准靶向干预，提高牙种植成功率[47]。 目前针对牙种植失败相关遗传因素的研究仍局限于对一些参与骨代谢的基因进行关联分析，研究发现IL1B[48]和MMP1[49]等基因与牙种植体失败相关。为能更全面地发现与牙种植失败相关的基因多态性，GWAS、外显子测序等高通量研究技术将是有力的工具。此外，还需建立更多的动物模型研究，对候选基因进行功能验证，并探究其分子机制。 1.6 其他 目前关于儿童口腔疾病发生、发展的分子机制研究相对较少。儿童早期龋（early childhood caries，ECC）定义为71月龄以下儿童发生的乳牙龋损。ECC病因与其他类型龋病有一致性，但亦存在一些特有的风险因素[50]，如产妇口腔健康情况以及生活习惯（糖、果汁摄入等）。遗传因素也是ECC病因的重要组成部分，Bagherian等[51]发现ECC患儿基因组HLA-DRB1等位基因频率显著高于无龋组儿童。基于现有研究对ECC经行风险评估与早期预防仍具有局限性，需要更广泛而深入的研究。 牙釉质发育不全（amelogenesis imperfecta，AI）是一系列影响釉质形成或矿化过程的遗传性疾病，具有多种表型以及遗传异质性。迄今已经发现数十种基因异常与非综合征型先天性AI发生相关，包括AMELX、ENAM、AMBN及MMP20等[52-53]。进一步以不同表型AI为研究对象，利用组学研究手段发现更多的与疾病发生相关基因突变，通过机制研究探索其发病的分子生物学机理，可为AI的基因诊断与基因治疗奠定基础。 另外，上述一些口腔疾病（如CLP、错畸形等）的“精准预防”与“精准诊治”与儿童口腔医学范畴有明显重叠。儿童口腔医学的特点决定其应当承担个体早期信息采集工作，推动口腔精准医学相关研究与临床进展。 2 实现口腔精准医学的挑战 2.1 构建口腔疾病知识新网络 现有口腔疾病定义与分类存在局限性，即主要基于疾病的临床表现及组织病理学改变，但一些临床指标及病理学指标的判读具有主观性，导致一些疾病的诊断不够精确。以表型为依据的疾病分类方式对一些在分子机制上不同而表型相似的疾病无法精确区分，导致采取同一种治疗方法针对不同患者取得的疗效差异显著。另外，某些疾病的临床表现、组织病理学表现具有滞后性，传统方法往往只有在疾病已造成严重损害时才能进行相应诊疗。口腔精准医学要求针对口腔疾病发生的分子机制进行深入研究，对口腔疾病进行新的分子生物学定义或分类，从而形成口腔疾病知识新网络[1]。口腔精准医学所构建的口腔疾病知识新网络应具有系统性、准确性、个体化及前瞻性，并以实现口腔疾病椅旁诊疗与口腔卫生宣教为主要目标。具体需实现对当前已获得及后续将要获得的高通量组学研究（基因组、转录组、蛋白组、代谢组）海量数据和患者临床信息的结构化存储和数据管理，实现临床采样、样本分析、患者临床信息、牙医诊疗方案等核心步骤的高效整合；开发数据库快速检索和智能化数据挖掘工具，进行多角度样本对比与聚类，挖掘分子遗传信息与患者临床表现及检测报告的相关性，通过各种交互式、可视化、图形化操作界面，最终自动生成口腔精准医学诊断报告与治疗方案，服务于牙医和患者。 笔者所在研究团队在长期从事口腔内科学相关基础与应用基础研究上，正在着手建立口腔菌群临床助诊系统。该系统的建立将实现椅旁采集个体口腔菌群样本，应用高通量测序技术获得菌种组成等数据，匹配宿主临床信息，实现海量测序数据与患者口腔健康状态的结构化存储和数据管理；围绕显微成像与宏基因组学两类数据，通过智能化的数据挖掘，自动生成口腔微生物群落临床助诊系统检测报告，并根据牙医和患者需求，通过电脑、iPAD和智能手机等新一代医患沟通工具，探索和示范新一代移动远程口腔医疗系统，对口腔感染性疾病进行“精准预防”及“精准诊断”。 2.2 组建口腔生物样本库 精准医学建立在大规模人群组学研究基础上，依赖于高质量、大数量的生物样本，包括人体血液、尿液、病变组织及微生物群落等。因此，建立具有完整临床信息的高质量生物样本库是21世纪个体化精准医疗的关键[54]。 生物样本库要求采集范围广，即要求纳入的个体数量多，又要求采集的样本种类多。例如丹麦国家生物样本库，含有1 500万份生物样本，包括血浆、血清、DNA等样本，全国每天新增入库的样本约有1 000多份[54]。口腔精准医学生物样本库不但包括血液、组织、DNA等生物学样本，还应包括口腔菌斑、唾液等样本。 生物样本库的建立还需配套的管理与安全维护工具：首先，样本库应当实时动态更新，以确保基于生物学样本的研究能准确揭示疾病动态变化的分子机理；其次，用于组学研究的生物样本需在较长时间内维持高质量，一些易降解破坏的DNA、RNA样本需要科学的保存；另外，在生物样本库的建立过程中还需加强对与之配套的信息化管理数据库的安全维护，特别注意在各生物样本库数据共享过程中针对涉及个人遗传信息方面的隐私保护。 随着“十二五”国家科技计划的推进，我国的生物样本库建设取得了蓬勃发展，其中临床疾病样本库和流行病研究人群对列样本库备受关注。笔者课题组在“十二五”国家科技支撑计划项目支持下，充分利用依托单位四川大学华西口腔医院巨大的临床患者资源，建立了口腔临床样本采集规范，包括严格的纳入排除标准、样品采样（唾液、软组织、菌斑）、标记和转送、样品处理、鉴定、分类、保存标准。在该系列流程的规范下，四川大学口腔疾病研究国家重点实验室已建立了我国人口腔微生物组资源库。在口腔生物样本库的建设过程中，国际同行在临床资源采集与安全管理方面有哪些可借鉴的经验，国内多中心联合样本库建设现状、遇到问题和困难，如何提高国内口腔生物样本库样本的数量与质量，加强生物样本实体库与信息库的安全管理，加速建设紧密围绕口腔临床重大疾病的生物样本库进而为口腔精准医疗提供有力的支持，是我们将长期面临的一系列的实际问题。 3 结语 精准医学模式的提出集合了诸多现代医学科技发展的知识与技术体系，体现了现代医学理念“简单到复杂，复杂到精准”的发展趋势，也代表了临床实践发展的方向。尽管现阶段美国的精准医学计划主要旨在实现肿瘤的精准医疗，但在这场围绕精准医学开展的未来医学格局的竞争中，应立足国情，明确自身优势，从肿瘤和非肿瘤疾病两方面入手，加速利用我国巨大的患者资源转化为促进临床诊疗技术进步的战略资源。与传统口腔医学模式相比，口腔精准医学旨在把人们对口腔疾病机制的认识与生物大数据和信息科学整合交叉，精确进行疾病分类及诊断，为疾病患者提供更具针对性和有效性的防疗措施，既有生物大数据的整合性，也有个体化疾病诊治的针对性和实时检测先进性。有理由相信，口腔精准医学将带来一场新的医疗革命，并将深刻影响未来医疗模式。在口腔精准医学临床研究方面，中国与美国处于同一起跑线，亟需国家大力投入与布局，整体提升我国口腔精准医疗水平及其转化应用领域的核心竞争力，为国家科学技术的发展、全面实现科学技术总体规划目标和造福人类做出更有力的推动和重大的贡献。 精准医学论文:精准医学的意义 2015年1月20日美国总统奥巴马在2015年美国国情咨文演讲中宣布，美国将启动一项名为精准医学的计划。他说，美国已经完成了人类基因组计划，而且消灭了小儿麻痹症，这意味着美国已经使人类医学迈入一个新的时代，接下来就要致力于治愈癌症和糖尿病等疾病，让所有人获得需要保障自己和家人健康的个性化的信息和医疗。 精准医学是什么？ 精准医学也称精准医疗，尽管人们可以在字面上大致理解这一计划，但对于这一计划的准确含义还是有模糊的地方，或者见仁见智。 奥巴马在国情咨文演讲中对精准医学做了解释，即基于患者的基因或生理来定制治疗方案。唯一一位既参加起草1987年人类基因组计划报告，也参与精准医学计划报告撰写的华盛顿大学的欧森博士认为，精准医学就是个性化医疗，这其实就是医学实践的正常形式，而分子水平信息的正确使用会使医学更精准。 美国白宫科学技术办公室科学部副主任乔・汉德尔斯曼则称，精准医学是“一种考虑人群基因、环境和生活方式、个体差异的促进健康和治疗疾病的新兴方法”。 这些解释都有一个共同点，即基于每个个体的基因差异而进行的个体化治疗才是有效的，这样的医疗才更有效率，因而称为精准医学。这也正如要根据一个人的身高和胖瘦来量体裁衣一样。由于精准医学的基础是根据每个人的基因组来看病和治病，因此精准医学在时间上是承接人类基因组计划，而在本质上是对现行的以药物治疗为主体的医疗进行改革，因而将影响和改变未来的医疗、药物研发和药物使用。 进一步理解或深入理解，精准医学就是先对大量的个人和患者进行基因组测序，以建立一个庞大的医学数据信息库，然后研究人员通过研究分析比对不同个体的基因信息，进一步了解各种疾病的共同原因和特殊（个体）原因，从而开发出针对特定患者特定疾病突变（致病）基因的靶向药物和治疗方法，当然，也针对健康人群进行个性化的预防保健。 无效治疗提供的证据 精准医学提出的根据是，每个人的基因组都有差异，正如世界上没有完全相同的两片绿叶，所以，要根据每个个体的基因组来治疗疾病。不过，早在20世纪80年代产生的另一个科学概念也为精准医学提供了证据，这就是需要治疗的病例数（NNT）。 需要治疗的病例数概念兴起于20世纪80年代，是一种对临床药物或其他医疗效果的评价指标，指的是，有多少人接受治疗或预防治疗（服药）才能确保其中一人有效或受益。经过大量的临床调查，需要治疗的病例数显示的药物治疗的低效令人吃惊。例如，如果2000人每日服用阿司匹林，坚持2年以上，才能防止一起首次心脏病突发事件，即需要治疗的病例数为2000。同样，当哮喘病发作时，有8个人使用类固醇药物，才能避免一人入院，也即对一个人有效，需要治疗的病例数为8。如果鼻窦炎发作，15个人使用抗生素，只有其中1例会改善或治愈，所以需要治疗的病例数为15。原因在于，尽管所有患同一种病的人都在吃同一种或同一类药物，但是，每个人的基因是不同的，因此，服用同样的药物未必对每个人都有效。 在疾病的预防上，也有同样的机理。在欧美，如果一个人发生过一次心脏病，为了避免以后再次复发，对其推荐的是地中海饮食，这种饮食是，多吃蔬菜、水果、鱼、海鲜、豆类、坚果类食物，其次是谷类，并且烹饪时要用植物油来代替动物油，尤其提倡用橄榄油。但是，调查发现，30位心脏病发作的幸存者采用地中海饮食要坚持4年，才可产生防止1人死亡的效果。 地中海饮食也被视为对从未得过心脏病但有患心脏病风险的人有预防作用。结果是61人坚持地中海饮食5年，才有1人会避免心脏病突发、卒中或死亡。显然，这样低的预防效果基本上难以让人们相信地中海饮食的预防作用，而且，要让人们坚持地中海饮食4～5年才会达到一起预防效果，很难让更多的人坚持这样的生活方式。 那么，被视为对某一疾病有效的药物和可能预防某种疾病的生活方式为何对不同的人效果不同，或者效果有时低下呢？原因还在于每个人的基因有差异。这从癌症的化学药物治疗可以得到验证。西妥昔单抗治疗一些人的大肠癌有效，同样，伊马替尼治疗一些人的慢性骨髓性白血病也有效，但是，这两种药并非对所有大肠癌和慢性骨髓性白血病都有效。 原因在于，如果一个人的RAS基因发生了突变，则西妥昔单抗治疗大肠癌就无效;如果一个人的T315I基因发生了突变，则伊马替尼治疗慢性骨髓性白血病就无效。所以，对于大肠癌病人和慢性骨髓性白血病病人就得对其进行基因组测序，以决定用什么药。 精准医学的具体做法 精准医学的内容显然已经跨越了仅仅对病人，如癌症病人依据基因组的不同来治疗的范畴，而是要对所有人进行基因组测序，以决定对病人如何用药和对健康人如何进行预防。所以，美国的精准医学计划有比较具体的做法。 精准医学计划主要是先招募100万名甚至更多的志愿者进行基因组测序，把他们的基因组数据加入到美国的全国生物信息库（生物银行）中，由研究人员对这些基因信息进行分析归类，从而为药物研发和疾病预防提供有效的针对性信息和做法。 对庞大的个人基因组测序当然需要资金保证，因此，美国计划从2015年10月开始投入2.15亿美元用于精准医学计划。具体的资金分配是：1.3亿美元分配给美国国立卫生研究院（NIH），用于首批志愿者的招募和基因测序;7000万美元分配给美国国立卫生研究院的癌症研究所，用于解码肿瘤基因及资助开发新的疗法;1000万美元分配给美国食品与药物管理局（FDA），以便该机构在需要协调精准医学项目时，允许其引进相关的技术和专家;500万美元分配给国家协调委员会卫生信息技术部，用以建立保护个人隐私的相关标准，以确保精准医学参与者的健康隐私和数据信息的安全。 不过，精准医学并非只是美国一个国家在进行，2014年8月，英国也出台了一个精准医学计划，但是没有称其为精准医学，而是叫作10万基因组计划，这个计划其实就是更早的时候英国千人基因组计划的升级版，也就是通过对个人基因组进行测序，确定引起癌症和其他疑难疾病的基因，并且要区分在不同个体中有哪些不同的基因对共同的疾病，如癌症起了作用。 英国对10万基因组计划投入的资金是3亿英镑，而且并非只对癌症患者特定的癌症基因进行测序，而是要对参与者进行全基因组测序。英国的计划是，在2017年全部完成10万人的基因组测序，目前已完成了1000多人的基因组测序，计划在2015年完成1万人的基因组测序。对10万人的基因组测序数据将整合进英国公共医疗体系当中，以便研究人员对不同疾病的病因，以及对相同疾病的不同个体的病因进行分析，找出具有针对性的靶目标，如生物标记，进行药物研发和个性化治疗。 精准医学的难题 美国医学界其实早在2011年就提出了精准医学的概念，但是，由于种种原因和困难，这一计划一直难以启动和实施。奥巴马在2015年1月20日宣布精准医学计划后，美国国立卫生研究院院长弗朗西斯・科林斯也比较慎重地称，精准医学计划的短期目标是为癌症找到更多更好的治疗手段，长期目标则是为实现多种疾病的个性化治疗提供有价值的信息。 精准医学现在主要在一些癌症治疗上带来治疗方式的转变，比如，有越来越多的乳腺癌、肺癌、肠癌、黑色素瘤和白血病患者会在治疗中接受基因组检测，医生可根据每个人的基因组差异制定最佳治疗方案。但是，精准医学可能遭遇技术和社会方面的难题。 技术上的难题主要是基因组的测序技术、测序速度和经费。第一个人类基因组计划测序耗时大约13年，耗费30亿美元，可谓费时费力费钱。但现在基因测序技术已经发展到第三代。对一个人全基因组测序需要2周时间，费用需要约1000美元。在费用上已经能让普通人承受得起。 即便如此，现在的基因组测序也还面临另一个难题，即测序容易，分析基因组困难。因为要从一个人海量的基因组信息中找到与疾病相关的多种基因犹如大海捞针。但是，技术问题可以逐步解决，从而能使基因组测序和分析又快又高效。例如，最近美国国家儿童医院的彼得・怀特博士团队就研发了一种基因组分析软件，可以在个人的基因组中找到致病基因，时间从过去的几周缩短到90分钟。 这个基因分析软件称为“丘吉尔”，可以自动输入个人基因组测序的原始序列资料，通过一系列密集复杂的计算，最终分析出有临床或者科研意义的遗传基因变异。由于这个分析基因组的软件在分析过程中每一步都有优化，因而能显著减少分析时间，但不损害数据的完整性，而且分析可百分之百重复。未来，由于技术越来越先进，基因组的测序也许会更快更便宜。 不过，精准医学的社会难题可能更难以解决，例如，如何把一些已经进行基因组测序的个人研究结果与国家项目结合起来。曾在人类基因组计划中做出重大贡献的美国知名学者克雷格・文特尔领衔的团队在2014年就宣布一项计划，打算在2020年前完成100万个个人基因组测序。他认为，由于基因组测序会触及有关医学隐私权的法规规定，“我们不能简单地把数据库混在一起使用。白宫打算把现有志愿者纳入精准医学项目的想法听起来有些天真了”。 不过，美国国立卫生研究院院长科林斯回应说，混合数据库的做法虽然充满挑战，但不是不可行。“这是能办到的事情，但显然我们还需要为此付出许多努力。” 精准医学论文:曹雪涛院士谈精准医学 随着美国总统奥巴马在白宫正式宣布美国启动“精准医学”研究计划，“精准医学”成了健康热词。那么什么是精准医学？美国启动的精准医学研究计划的主要内容又是什么？对于我国医学科技现阶段以及未来发展有何启示呢？我国免疫学专家、中国工程院院士、现任中国医学科学院院长的曹雪涛先生在接受《科技日报》采访时作了详细解读。 21世纪的经济将有赖于美国的科学技术和研究开发。我们曾消灭了小儿麻痹症，并初步解读了人类基因组。我希望，我们的国家能引领医学的新时代――这一时代将在合适的时间给疾病以合适的治疗。对那些患有囊泡纤维化的病人，我们能将他们转危为安，这个病在过去是不可逆转的。今天晚上，我要启动一个新的“精准医学计划（Precision Medicine Initiative）”。这一计划将使我们向着治愈诸如癌症和糖尿病这些顽症的目标迈进一步，并使我们所有人都能获得自己的个体化信息。我们需要这些信息，使我们自己，我们的家人更加健康。 ―― 奥巴马 美国总统奥巴马在2015年1月20日发表的这一段话，作为国情咨文的重点内容之一，得到了美国两党、各国政要与国际媒体的普遍关注，同时也获得了科学界不同流派的一致支持。 作为科技超级大国的美国，一个多世纪来对生命科学与医学临床的贡献不胜枚举，美国以至于全球要应对的疾病成千上万，但奥巴马仅举了3个例子，以欧裔中发病率最高的囊泡纤维化作为单基因病或其他罕见病的例子，把糖尿病作为常见复杂疾病的例子，而把癌症列为“重中之重”，提到“精准医学将使我们更加接近于治愈癌症”。 奥巴马还列举了一种白血病的例子：“在使用了一种新的针对一种特别基因的靶药物，80%的病人的血细胞恢复正常”。“我们将我们的遗传密码与癌症进行‘配型’，并成为切实可行的标准，我们决定药物的剂量，将如同测量我们的体温一样方便――这就是精准医学给我们带来的希望”。“精准医学给了我们实现新的医学突破的前所未有的最好机会”。 我们看到，奥巴马为他的“精准医学计划”罗列了4个要素：精确、准时、共享和个体化。 以下为《科技日报》就该计划对雪涛院士的专访，让我们听听尊敬的雪涛院士怎么说―― 记者：美国总统奥巴马在白宫正式宣布美国启动精准医学研究计划，您认为什么是精准医学？美国启动的精准医学研究计划的主要内容是什么？ 曹雪涛：精准医学是以个体化医疗为基础、随着基因组测序技术快速进步以及生物信息与大数据科学的交叉应用而发展起来的新型医学概念与医疗模式。其本质上是通过基因组、蛋白质组等组学技术和医学前沿技术，对于大样本人群与特定疾病类型进行生物标记物的分析与鉴定、验证与应用，从而精确寻找到疾病原因和治疗靶点，并对一种疾病不同状态和过程进行精确亚分类，最终实现对于疾病和特定患者进行个性化精准治疗的目的，提高疾病诊治与预防的效益。 美国此次启动的精准医学资助计划包括五方面内容，其中心任务是通过分析100万名志愿者的基因信息，研究遗传性变异在疾病发生发展中的作用，了解疾病治疗的分子基础，为药物研发与患者“精准治疗”明确方向。 目前该计划主要从肿瘤入手开展相关的研究，寻找肿瘤防治新途径，由美国国立卫生研究院（NIH）负责实施。同时安排美国食品药品管理局和国家健康信息协调办公室开展相应的法规制定与评估、隐私保护与数据共享等。 记者：精准医学的显著特点是什么？与以往传统意义上的医学诊疗有何不同又有何种联系？ 曹雪涛：精准医学是因人因病而异的、更加精确的个体化医疗。其实，精准医学与我国传统中医药的辩证施治例如“同病不同治”的思想是一致的，而且我国传统中医药的整体观对于现代医学的发展很有指导意义。例如目前国际医学界倡导的系统医学、整合医学就是具体体现。 上世纪中叶医学界开始关注个体化医疗并逐步提出分子医学的概念，推动了人们深入认识疾病发生发展机制。但生物医学界面临的一个严峻问题是，大量的基础研究不能与临床疾病的诊治有效衔接，很多重要疾病没有得到有效控制或者仍然缺乏有效防治手段。所以，十几年前美国国立卫生研究院前院长提出转化医学的理念，即将基础研究与临床实践紧密结合，聚焦病人临床医疗的提高。此理念一经提出立即得到全球医学界的普遍重视。可以看出，医学科技确实有了新突破，但如何提高疾病诊断与防治效果仍然是医学界集体努力的方向。 精准医学理念的提出是集合了诸多现代医学科技发展的知识与技术体系，体现了医学科学发展趋势，也代表了临床实践发展的方向。与以往医学理念相比， 其进步之处是将人们对疾病机制的认识与生物大数据和信息科学相交叉，精确进行疾病分类及诊断，为疾病患者（目前主要是乳腺癌、白血病）提供更具针对性和有效性的防疗措施，既有生物大数据的整合性，也有个体化疾病诊治的针对性和实时检测先进性。相信会带来一场新的医疗革命并将深刻影响未来医疗模式。 记者：美国启动并资助精准医学计划，对于我国医学科技现阶段以及未来发展有何启示？ 曹雪涛：美国此次在政府层面率先启动并资助精准医学计划，再次证明关注民众健康与医疗是全球的责任。 当然，我们在看到该计划惠及民生的社会效益的同时，也要清醒地认识到其经济效益，这一计划将造就新的经济生长点。该计划的实施很大程度上是依赖于二代基因测序技术的发展。目前认为，二代基因测序的全球市场规模为200亿美元，并将极大带动药品研发、肿瘤诊断和个性化临床应用，其快速发展的市场规模难以估计。而目前基因测序相关设备制造与原创技术主要来自美国，这从一个层面对于我国自主研发基因测序设备乃至药械提出了迫切需求。 美国此次实施该计划将科学技术的应用与相关的法规、评估体系建设同步进行，对于我国的科技规划、新医疗技术临床应用以及前瞻性制定相应规范管理文件等很有启发性。 记者：在各类科技计划的支持下，我国基础医学、药物药械、临床科学等研究与应用取得了一定的进展。您认为我国开展精准医学有哪些基础与优势？其薄弱环节是什么？发展前景如何？ 曹雪涛：通过国家863计划、973计划、支撑计划、科技重大专项、行业专项等经费支持，我国近30年来在基因组测序技术、疾病发病机制、临床疾病分子分型与诊治标记物、药物设计靶点、临床队列与生物医学大数据等方面有了相当的积累与发展，形成了一批有实力参与国际同领域竞争的基地与研究团队。特别是我国的基因测序能力居国际领先地位，这为我国开展精准医学研究与应用奠定了人才、技术基础。 但是，我国开展精准医学面临诸多不足与挑战，最突出的不足是开展精准医学所需要的核心测序仪器设备与关键性前沿技术主要依赖进口，与国外产品和技术相比，我国自主研发产品与创新能力存在一定差距。 另外突出的不足是国家层面的顶层设计与统筹规划协调有待于进一步加强，目前医学科技资助多途径、碎片化问题严重，缺乏攻关合力，导致医疗数据库和生物资源库共享机制缺乏。 当然，一个现实的问题是国家稳定性医学科技投入仍显不足，在研项目与临床精确诊治结合不够紧密，在国家层面制定基因诊断、病人数据安全、临床新技术新产品监管等政策法规体系尚不完善。这些不足限制了我国精确医学以及相关前沿科技的开展。 随着国家对科技发展越来越重视，随着科技投入的加大，只要我们明确发展思路， 扬长“补”短，相信我国的精确医学发展前景是美好的。 记者：我国的医学事业与其他国家不同，面对着十几亿的庞大人口基数，而且人口老龄化日趋明显，各种慢性疾病包括心血管疾病、糖尿病、癌症高发。我国如何瞄准医学科技国际前沿，及时抓住机遇，推动精准医学发展，最终惠及人民大众健康与疾病救治？对此您的具体建议有哪些？ 曹雪涛：精准医学以网格化的形式牵动医学领域的发展，以新的理念带动生物医学与信息科学的交叉合作。所以，我国应该积极抓住这个新的发展机遇，加强顶层设计，汇聚创新洪流，推动医学科技前沿的发展，提升我国临床医学水平，造福广大国民，助力健康中国的建设。 我建议开展“中国精准医学研究计划”并纳入国家“十三五”发展规划;建议将中国精准医学研究计划作为专项进行实施。同时要前瞻性地处理好精准医学和已经实施的和即将实施的生物医学项目研究体系与项目的关系，促成其与创新药物国家重大专项等的衔接，促进国家医药科技整体协调发展。 由于精准医学研究计划涉及到临床样本和健康人群的信息收集、临床资料的分析、个体化医疗的实施等方面，医疗行业特点明显，也就是说，既要研究数据“众筹”，也要临床实践实施方式“众享”。希望由卫生行业权威机构牵头，联合国家相关部门以及全国各医疗机构、大学、医学院和信息科学研究机构共同实施。在计划的具体实施中要充分发挥我国特色。在生物样本选取上，要发挥我国病种全、病例多的优势，开展千万测序计划;在学科协作上，发挥资源优势，通过顶层设计整合资源，凝练和攻克交叉性关键性难题。透过精准医学研究计划的实施，弥补我国自主研发医疗设备的短板。我们有理由相信医学前沿科技进步会在不久的将来显著惠及国民健康与疾病防治，为全面建设小康社会贡献力量。 精准医学论文:精准医学的基础研究和临床转化 人类基因组计划的完成使得人类得以从基因的角度透析疾病?而后分子和细胞生物学的多层次的表观基因组?转录组?蛋白质组?脂质组?微生物组?代谢组以及暴露组的研究使得能够从分子和细胞水平解读疾病发生和发展?同时,大量临床试验数据及经验的积累,为实施大规模队列研究和人类表型组计划打下基础?测序技术的迅猛发展以及超级计算机对生物大数据的处理能力也使得精确分析表型与遗传因素之间关系成为可能? 组学研究?大规模队列试验和数据处理是精准医学的核心?精准医学是综合个体遗传因素及环境因素信息与表型关联的个体化医学模式,是在大数据驱动下的一门多学科交叉学科?鉴于我国巨大的医疗资源需求的现状,研究和实施适合我国国情的精准医学计划旨在解决以“群体”为对象的传统医学诊断误差大?用药非精准以及医疗资源浪费大的难题,具有积极的社会意义和经济意义?本文就精准医学的提出和发展基础,以及国内相关研究进展进行综述? 1从循证医学到精准医学 在2008年提出以表述分子诊断使得医生不用依赖于直觉和经验便可以明确诊断?循证医学时代强调“群体”的临床证据,而忽视了“个体”的复杂性以及“个体”的遗传特性和环境因素的差异性?循证医学过分关注群体统计学差异,忽视了临床实践的真正意义;而精准医学正是关注于“个体”:这便决定未来的医学模式将从循证医学转变为精准医学?“精准医学(precision medicine)”一词最早是由哈佛大学商学院商业战略家Clayton Christensen但是,当时这个描述并没有引起太多的关注?2011年美国国立研究委员会下属的“发展新疾病分类法框架委员会”发表的《迈向精准医学:建立一个生物医学知识网络和一个新疾病分类法框架》蓝图,作为“个体化医学”的新表述形式,“精准医学”才开始被广泛重视?精准医学是指为每位病患的个体特征制定医疗方案,根据对某种疾病的易感性或特定治疗方案的反应将患者个体分成亚群;然后将预防或治疗措施集中于有效病患,而免去给无效患者带来费用和副作用?“精准”包括“准确(accurate)”和“精密(precise)”两重含义?精准医学根据病人个体特异性制定个性化精准预防?精准诊断和精准治疗方案,是具有颠覆性的医学新模式?2015年初,奥巴马政府在国情咨文中提出美国的“精准医学计划(precision medicine initiative,PMI)”,并为精准医学计划的5个具体内容在2016财年预算案中提出2.15亿美元预算?“精准医学计划”是以遗传信息的发现和人类基因组计划的实施为基础,依靠百万志愿者的基因组信息和临床信息的大数据来支撑癌症与其它多基因病研究,转变相关管理部门的监管方式,寻求公立机构和私立机构良好合作的大型全国性乃至全球性前瞻性项目?从循证医学到精准医学是一个粗放到精确的过程:循证医学关注于“群体”统计学差异,精准医学则关注于“个体”组学特征;循证医学强调随机对照数据,精准医学强调分子生物学证据? 2精准医学研究的核心和基础 基因组研究中新产生的流行病学数据转换为与未来临床应用相关的信息?组学技术的质量和标准是精准医学的关键之一?精准医学临床转化的基础和关键环节:通过对患者遗传特性的研究和分型,在我国原创抗癌新药西达本胺(组蛋白去乙酰化酶抑制剂)的研发和上市过程中,药物基因组学便起到了极大的促进作用?精准医学研究的主要目的是通过标准化的各种大型的队列研究和多种组学研究,寻找疾病的新的生物标志物以完善疾病分类;完善后的新疾病分型通过药物基因组学等手段进行临床转化,达到个体化的精准医疗(Fig 2)?其中大型队列研究是精准医学的核心;多种组学研究是精准医学的基础,其中药物基因组学?药物表观基因组学以及药物蛋白组学等是精准医疗临床转化的桥梁;大数据的标准化处理与发掘是精准医学的重要凭据? 2.1大型队列研究 作为精准医学研究的核心,大规模队列研究通过对大规模健康和疾病人群的随访信息和临床样本的收集,进行多层次综合性的组学研究,有利于发现疾病早期诊疗的生物标志物?其中新药临床试验由于规范度高?标准化好等优势,是精准医学大规模队列研究中规范样本和表型数据的重要来源?医院生物样本和临床信息是精准医学的宝贵资源和重要前提,由于其复杂的多样性,其可靠性成为决定精准医学成败的关键? 欧洲癌症与营养关系的前瞻研究计划(european pro-spective investigation into cancer and nutrition,EPIC)自二十世纪末起开始调查膳食?代谢及遗传因素与癌症发病之间的关系?EPIC通过对10个欧洲国家的50万余人群的长期随访(其中2.6万人后期发展为癌症),以及对900万例样本的收集和分析,研究了不同膳食类型?遗传多态性等与癌症发生发展的关系?其研究结果对降低癌症发病率?减轻癌症患者的痛苦并延长患者的生存期具有积极的意义? 欧洲遗传和基因组流行病学网络(european network forgenetic and genomic epidemiology,ENGAGE)荟萃了13个国家的39份队列研究中超过60万的研究对象?其目的是通过将欧洲及其他种群队列遗传和ENGAGE使得研究人员能够确定大量的影响代谢?行为和心血管性状的新易感基因,并研究基因和生活方式的因素之间的相互作用? 电子医疗记录(electric medicine record,EMR)作为数字化的临床信息记录,具有标准统一?可读性强等特点?电子医疗记录基因组学网络(eMERGE网络)是EMR的发展?自2007年成立以来,eMERGE网络已经在基因组学和生物信息学领域取得了长足的进步,是基因组学研究的一个强大且非常具有成本效益的工具? 精准医学论文:论高职高专院校口腔医学的精准医学教育 摘 要： 随着医疗卫生事业以及口腔医学的发展，高职高专口腔医学学专业的生存以及毕业生的就业成为了较大的困难，造成了比较突出的医疗矛盾。因此明确培养目标，改变培养方式，将精准医学教育以及创业教育有机结合，才能实现高职高专口腔医学生的长远发展，解决就业以及医生缺口等问题。 关键词：高职高专 口腔医学 精准医学教育 创业教育 中国作为口腔疾病的高发国家，我国目前的口腔医学教育和口腔卫生事业与发达国家相比差距很大，且地区发展不均衡，广大农村基层地区的人们仍得不到正规有效的口腔医疗卫生服务。因此，高医学院校为社会培养服务于基层的高素质口腔医学专业应用型人才是解决当前基层口腔医疗人才需求问题的重要措施。但是由于种种原因，高职医学院校口腔医学专业在教学模式上普遍存在专业培养目标不明确、课程设置高度模仿五年制本科、口腔基础和专业课程课时不足、教学内容应用性不强、教学手段单一落后、实践教学环节薄弱等问题，严重影响了教学效果，致使培养出来的毕业生岗位适应性差，动手能力不强，难以适应基层工作岗位的需要。 如何培养出符合基层需要的合格口腔医学人才是高职医学院校不可回避的问题，漯河医学高等专科学校口腔系在深入行业基层调研的基础上，将精准医疗的理念与高职高专口腔医学教育相结合，开展三年制高职高专口腔医学精准医学教育改革研究，提出“河南口腔”的宏伟目标，现就口腔人才需求调研、职业能力、教学改革等方面进行探讨。 一、基层口腔医疗人才的需求 1.专业能力 专业能力主要是指从事某一职业的专业能力。专业技术能力是岗位职业能力的核心和基础，是高职高专教育的重点内容。本着精准医学教育的理念，为基层培养口腔医学专业人才，成就河南口腔的伟大梦想。我校口腔系经过基层调研，现将专业技术能力总结如下。 掌握口腔疾病的病史采集，口腔检查及病例书写 掌握牙体牙周以及口腔颌面部组织结构特点 掌握口腔及颌面部常见疾病的临床诊疗原则和诊疗技术 掌握口腔常用材料性质和作用 掌握口腔常用药物的药理和应用 掌握口腔疾病与全身疾病的关系 掌握人体的基本结构和体格检查的方法 掌握全身常见疾病的临床表现和诊断 掌握无菌术、心肺复苏等急救常识 掌握牙体牙髓、牙周、粘膜疾病的基本治疗方法 掌握牙齿拔除术，牙槽外科手术 掌握口腔颌面部缺损的常见的修复方式 2.创业能力 在“大众创业、万众创新”的号召下，在现阶段全国经济不景气，中国GDP增速首次突破了7%的大背景下，鼓励创新创业是具有划时代的意义。高职高专口腔医学毕业生能通过创新创业开辟一条新通道，在这个开放有规则的社会和市场里，每个人都有可能通过自己的努力拓展自己的人生，获取更好的生活[1]。 二、口腔医学专业教学综合改革建设 1.以执业医师考试为基础满足个体需求的课程设置 医师资格考试是评价一名医学毕业生是否具备从业资格的基本知识与技能考试，是国家医师管理制度的核心内容。口腔医学作为更具实践操作性的学科，其执业医师考试具有自己的特点。在口腔执业医师考试实施十年后，2009 年考试大纲进行了修订，不仅增加了考试的范围和内容，同时评分标准也更加细化和规范。因此，我校口腔医学教育应在课程设置、学时安排等方面进行调整和改革。由专门研究执业医师考试的教师负责分析执业考试执考点以及权重分，并且以此重新定义教学课程标准以及各科以及理论实践技能的课时分配。两年课程根据需要进行优化组合，将综合英语纳入选修课，学生可以根据自己制定的自身发展目标以及规划进行选择。同时适当增加解剖病理等医学基础课程的比例，为我系学生的可持续发展奠定基础。增设口腔设备学、口腔市场拓展与营销、河南各市文化集锦等课程为学生更好的了解口腔医疗行业现状、个人创业奠定基础。 2.创业教育实践课程体系的构建 我系结合本校以及河南省实际情况出发，在实习阶段，通过带教老师进行系统的创业知识培训，使创业教育贯穿整个过程。同时鼓励学生参与到医院以及门诊的运作管理当中，激励学生与患者的沟通能力，并邀请国内外创业的成功人士，行业专家做创业方面的讲座。 3.教学模式方法的调整 高职高专口腔医学专业的学生在校时间相对较短，课程任务量繁重，如何让学生在短时间内掌握书本上的重难点，一直是困扰教师的问题所在。我校口腔医学系制定了临床见习--理论讲解--实训室操作--生产实习互相渗透的教学方式。让学生在学习书本知识前了解，实训操作后让知识更加形象具体，帮助学生理解。为学生以后临床执业以及应对考试打下坚实的基础。同时学校制定了每一学年的的临床见习规划，返校后进行见习交流。 单纯的课堂讲述已经不能适应当前形势对医学生培养提出的更高的要求。现代口腔医学培养出的应该是技能与人文并重，良好的沟通能力与终身学习能力兼备。我校口腔系在以授课为基础的教学（lecturebasedlearning，LBL）模式下，对某些疾病采取以问题为中心的教学（problem-based learning，PBL）模式，引入以案例为中心的教学（case-based learning）方法进行教学，同时MOOC（massive open onlinecourses）为学生提供自主式学习平台。实验室采用标准化病人、虚拟诊室等虚拟口腔科常见疾病诊疗程序，训练学生标准化接诊。医患角色扮演，加强课堂趣味性，充分调动学生参与的积极性，使枯燥的理论知识与临床训练无缝对接，为口腔医学生向医生的角色转换做好充分的知识及心理储备，更快的适应临床工作。 创业能力与精准医学教育是高职高专口腔医学生应对就业压力及适应社会的积极探索。尽管精准医学教育在我院仍处于起步阶段，但通过对精准医学的重视及课程体系的建设和评价机制的完善，高职高专口腔医学学生创新创业能力也会随着精准医学教育得改革而不断得到深化。

浅谈人性化管理在医院管理中的应用:人性化管理在基层医院护理管理中的应用分析 【摘要】 目的: 分析在基层医院各科室开展人性化护理管理的措施、方法以有取得的效果。方法：2010年6月~2011年6月根据我院提高护理管理的精神，选取心血管内科、儿科、神经内科三个科室为人性化护理管理试点科室，分别对三个科室护士52名及实施前后随机抽取的患者100名，采用自制的调查问卷进行调查。结果：实施前、后护士及患者的满意差异明显，有统计学意义P＜0.05。结论：人性化护理管理充分体现了“以人为本”的管理理念，通过医院对护士的理解、支持，再通过护士把关心、关爱传递给病人，从而达到医疗服务质量的持续改进。 【关键词】 人性化管理；护理管理；体会 人性化管理模式是随着现代护理模式的改变而实施的一种崭新的管理模式，重点强调在管理过程中肯定人性的合理性[1]，正视人的需求，维护人的个体价值。护士是医院与患者接触最多的人，是医院服务质量的体现，在护理管理中首先给予护士充分的尊重、关怀、理解和信任，为护士创造舒适的工作环境，解决护士的后顾之忧，让护士保持良好的心态来处理护理对象所产生的各种问题，护理管理是医院管理的重要组成部分，通过人性化的护理管理，大大提高了患者及护士的满意度，对提高医院的服务质量起到了积极的推动作用[2]。 1 资料与方法 1.1 一般资料 2010年6月~2011年6月根据我院提高护理管理的精神，选取心血管内科、儿科、神经内科三个科室为人性化护理管理试点科室，分别对三个科室护士52名及实施前后随机抽取的患者100名，采用自制的调查问卷进行调查。 1.2 护理管理 1.2.1 健全并落实各项护理管理制度、质量考核标准。本院对试点的血管内科、儿科、神经内科三个科室制订了新的目标管理职责、工作流程和护理质量考核标准，明确各级护士的岗位职责，完善危重病人上报及督查制度，并提高一线护士福利待遇。薪酬坚持向护理工作量大，风险较高，技术性强的岗位倾斜，充分体现优劳优酬的分配原则，大大调动了护理人员的工作积极性。 1.2.2 落实基础护理，弹性排班，对试点科室实施层级全责护理，责任护士对所管理的患者负责，并从细节出发，规范病区物品摆放，为患者创造整齐、干净、舒适的病区环境。灵活配备护理人力，增加特殊时段护士人数，高峰时增派1-2名护士，夜间根据患者数量及危重病患者情况进行弹性调整，部分科室实行双班制，基础护理逐步得到落实。 1.3 人性化护理管理 为护士提供展示的平台：引入竞争机制，表现突出的护士可竞争上岗为护士长，积极选派护士参加医院的各种竞赛及外出学习、代教等，鼓励护士参加各种学习，参加全国职称晋级考试，对取得资格符合晋级条件的，立即为其办理职称晋升手续，在医院的宣传栏对优秀护士的事迹进行宣传，以提高护士在患者心中的地位，并得到患者的尊重，改变传统的重医轻护观点。充分体现护士的自身价值，激发专业成就感。 2 结果 2.1 护士对人性化管理满意度评价结果 对三个科室护士人性化护理管理实施前后满意度进行调查结果显示，实施后护士满意度得到大幅度提高，前后比较差异具有显著性，有统计学意义P＜0.05。见表1 表1人性化管理实施前、后护士满意度调查结果比较[例，%] 2.2 患者对人性化管理满意度评价结果 人性化管理前、后分别对100名患者发放调查问卷100份，实施前回收95份，实施后回收99份，具有代表性，前后调查结果差异具有显著性，有统计学意义P＜0.05。调查结果见表2 表2人性化管理实施前、后患者满意度调查结果比较[例，%] 3 讨论 研究表明，情感在人们日常生活行为以及工作中起着重要的作用 [3]，人性化管理充分体现了以人为本的原则，通过各项规章制度以及薪酬原则、弹性排班一系列综合管理措施的实施，充分体现了医院对护士工作价值的肯定及对护士的尊重，一切管理制度和措施的最终目的是以调动人的积极性，做好人的工作为根本。在实施人性化的管理过程中，应善于发现护士的优点，并及时给予肯定和鼓励，以增加其自信心和成就感，与任何其他人一样，护士同样渴望名誉、声望，希望自己的工作得到他人的肯定、赏识和尊重[4]，因此，在严格按照各种制度管理的前提下，管理者适时的赞扬与肯定是激励护士的最好管理方法，通过医院对护士的理解、支持，再通过护士把关心、关爱传递给病人，从而达到医疗服务质量的持续改进。 浅谈人性化管理在医院管理中的应用:香港玛丽医院重症监护病房人性化管理体验 我于2009年3月参加了由广州中山大学与香港大学联合举办的为期半年的重症监护专科护士的培训。在培训期间有为期两个月的香港玛丽医院重症监护病房的实习经历,在此期间我实习了外科重症监护病房、神经外科重症监护病房、心脏外科重症监护病房、心脏内科重症监护病房、新生儿重症监护病房。通过这两个月的实习我不仅亲身体验到了先进的医疗护理技术,开拓了视野,而且对玛丽医院的“全人护理”模式、人性化的护理管理,以及护理专业的凝聚力和护士们对护理事业的热情都留下了深刻的印象。现将我的体验介绍如下。 1 整体环境人性化 重症监护室都设有家属接待室,接待室内布置雅致,配有沙发、巧克力、咖啡及印刷精美的宣传手册。墙壁挂有各种艺术画、卡通画和装饰品,用来缓解家属的紧张气氛。特殊的重症病人的病房均采用套间式双层门,并分正压房和负压房,正压房收治易染病人,负压房收治传染病人,这样即保护病人又方便工作人员。床头书写小桌上备有四个夹子:一个放各种检查报告单、一个放重症记录、一个放病志、一个放体温单及病志首页,方便工作。每张病床四周均有不透影的帘子,只要有操作全部拉上,保护病人的隐私。各种疾病护理要点均做成彩图形式贴于病房的墙上,到处可见,方便员工掌握。各种提醒标志也到处可见,避免员工犯错。供应室消毒好的物品只要是包裹无烂无污就不过期,不标明有效期,只写消毒日期,按顺序放好位置,先消毒的先用,后消毒的后用,供应室把物品直接送到科室摆好,只要污染的或落地的就算有菌要重新消毒。 2 护理服务人性化 护士除了进行日常的工作之外,很大的一部分时间都是在教病人学会自我护理,如在玛丽医院有一些带着中心静脉导管的儿童病人会出院,在出院前护士都会教会他们的父母做伤口的护理、给药等工作,而他们都很乐意去学。早产儿出院前有个叫出院前奏的节目,就是召集最近准备出院的孩子家长学习护理知识,比如洗澡、喂奶、换尿布等日常工作,护士会在现场示范,直到他们的父母完全掌握才将宝宝放心的交到他们的手里。所有的护理指导均做成带图画式,方便病人及家属掌握,儿科还画成彩色图谱形式,方便小儿查看,玛丽医院就是这样做的。 3 人员管理人性化 3.1 表格齐全记录简单 与内地医院相比,玛丽医院更重视信息的数据化管理,医院为临床设计了各种完整、详细又易于操作的记录单,记录多采用选择式或填空式,很少用文字描述,填写者只需根据记录单上的项目逐项填写简单数据或代号即可。护士交班本为非正式护理文件,记录格式随意,记录内容以记事和提示为主。护理文件书写只要求及时、真实、项目齐全,对书写格式无统一要求。工作人员书写记录字迹潦草,还自已发明写法,都不算错,书写的宗旨是写出重点,把时间放到病人身上即可。为了预防差错事故的发生,医院规定做治疗时医生下达的医嘱的药量需经药房核对,再由两名护士核对剂量后,方可用于病人身上;作特殊的治疗,如输血的应用,经护士双方反复核对及条码器扫描后,方可执行;以上均需两名护士在执行人栏内签名。 3.2 护理用具人性化 每张病床配有免洗手消毒液,两张床配有一个洗手池,每个洗手池上面均贴有六步洗手法指示图,真正让洗手深入到员工的心里。每个洗手池都配有洗手液、干手设施及手套。单间病房均为每间一套。这样的配套设备为医务人员在对病人进行治疗护理时对手消毒提供了方便。此外,每张病床旁均放有锐器盒、医疗垃圾桶、生活垃圾桶,方便各种废物的处理。每张病床均配有治疗车,固定床头,内部医疗物品一应具备,方便护士取用,减少护士离开病人的时间。所有病床均为电动式,使用遥控器即可。每张病床配有专用沙发椅,方便病人使用,病房配有简易小型吊臂,方便移动病人离床;配有过床易,在病人转床时使用,备有除颤电极片,一般不用手柄除,只要将电极片直接贴到病人身上,调电量,人员离开就能除颤。病房均使用电子体温计,电子磅秤等,大大地方便了护士开展临床护理工作。 3.3 后勤服务人性化 医院为临床一线配备了完善的辅助支持体系,保证各系统职责明确,服务及时、到位,真正把医生、护士的时间还给了病人。如电脑在每位病人床头,医生下医嘱,护士执行医嘱均在床头;新生儿监护室还配有机长,负责仪器常规管理、调试、保养、维修及备件的购买;设有医务社工,专门帮助病人解决家庭问题、转院、交通工具以及任何与医院之间需要协调的问题;医院牧师为病人提供自由的宗教信仰服务、心理支持,包括安抚临终病人的家属等;设有物理治疗师帮助病人做各种康复指导并有长期随访;设有心理治疗师帮助病人解决各种心理问题;药品供应方面,临床所有的用药均由药房配置,并按时送到病房,24小时提供服务,病房无配药室,;物品供应部每天主动到各个病区检查物品的库存情况,及时补充空缺,送物到科到指定位置,包括日常用品、抢救物品、抢救车用物,常用药品等,为临床护理工作提供了充足的用物;设有运输大队,负责各种标本及病员的运送,临时急查化验打电话呼叫,无特殊情况,运输大队一小时巡视一次,并在病房有记录;化验结果好后,科室电脑便可显示,打出即可,方便临床工作,在病人出院后会统一配有印有医院标志的正式化验单放于病志内。 3.4 满足员工个体需求 为了减轻工作人员的压力,每个病区配有员工休息室,供大家使用。玛丽医院重症监护室是三班倒。早班6:30-14:30,下午班13:30-21:30,晚班20:45-6:45,经理上9:00-17:00(或8:30-16:30),护士长参加三班倒。上午、下午班内各有1次休息时间,每次15分钟,吃早餐包括在上午班时间内,为45分钟;吃晚餐包括在下午班时间内,为45分钟。这样确保每名员工在工作时均可精力充沛。为员工提供上网,健身,甚至包括卡拉OK在内的会所。玛丽医院的护理管理者充分认识到:只有丰富的医学基础知识和过硬的操作技能,才能使护理人员更加得心应手地为病人服务。因此护士的继续教育很受重视,护管局每年会设立很多的相关课程让护士们根据自己的专业选学,从而累计学分。要求连续三年积累够45分才能有继续升职或加薪的机会。这些学习全都是占用自己的业余时间来完成的,病房护理经理要负责监督和帮助,如果有护士没有完成,上级专科护士和经理要想尽办法创造更多的机会帮助其完成。 3.5 员工培训人性化 玛丽医院对每名新报到的员工均要进行《职业安全健康》和《感染控制》课程的培训。病房的过道都张贴着如何搬取重物及缓解疲劳的各种保健操,指导员工在工作中如何保护自己,从而防止发生意外。接触血液、体液时,均应带手套,小心处理针嘴及利器,勤洗手,避免交叉感染。对于新分配的学生和进修护士由专科护士带教,先了解病房的环境和各类物品的存放地点,学习各种设备的使用和注意事项,临床工作中所应用的各项护理技术,经考核合格后才指定带教老师带教。玛丽医院对员工也进行人员素质培养,年初,由护士自己制定目标,而护士长会根据护士自己定下的目标,提供相应的学习机会,并且医管局每月都会组织各种类型的学习班,以提高员工的素质。对于护理人员的临床稽核,护士出了差错时,不是人的问题,而是制度的问题,他们会根据这件事,修改完善制度,而不是去惩罚护士,只有这样,出了差错才会及时上报,而不是隐瞒,才能有利于提高护理质量,减少差错事故的发生。香港护士的学习有很明显的层级性,护士在科室内因学历和工作年限的不同,在继续教育方面也会有不同,这样有相关教育经历的护士才会做好与工作相关的工作,自然地就形成了临床上的层级管理。 4 小结 无论从病房的布局、设备,还是工作人员的服务理念,玛丽医院处处体现“以人为本、以人为中心”的管理理念,并将人性化管理理念融入临床护理服务的全过程,让病人在诊疗护理过程中感受到舒适、方便、被关怀与被尊重,也激发了医务人员工作的积极性和创造力,启发我们在今后的护理工作中,在实施临床护理的每一个过程和细节中都要注入更丰富、更深层次的人文关怀,这样才能推动护理事业更快、更好地发展。 作者单位:大连医科大学附属第一医院急诊ICU病房116011 浅谈人性化管理在医院管理中的应用:论人性化管理在医院人事部门激励中的运用 [摘 要]医院人事部门职工工作态度和管理效率直接反映了医院人才发展战略,加强对其内部职工的正确培养与人性化管理有助于调动积极性和创造性,提高服务质量,促进医疗卫生事业发展,这也符合医院管理伦理的基本导向。针对当前存在管理者既有伦理观念不能适应伦理思想发展需要以及管理制度、管理风格与人文关怀理念的矛盾,人事部门应充分尊重,和谐沟通,创造“快乐”的工作氛围;精于培养,以人为本,使得职工与医院共同发展;公正公平,科学管理,建立有效的绩效评估制度。 [关键词]人事 内部职工 伦理 人性化管理 人事部门是医院人才引进和培养的关键部门,其管理效率在很大程度上决定了医院人才架构以至医院的发展前景,其管理风格影响着医院文化。人事部门职工不仅是被管理者,更重要的是他们直接管理着全院职工的招聘、晋升、待遇、培训等多方面事务,他们的工作态度和管理效率直接反映了医院人才发展战略。因此,加强人事部门内部职工的正确培养与人性化管理有助于调动积极性和创造性,提高服务质量,促进医疗卫生事业发展,这也符合医院管理伦理的基本导向。 一、现代管理理论强调“以人为本”,崇尚人性化管理 即在管理中重视人的情感,自尊及自我发展等需要,注重对人的潜能的挖掘,从而使管理行为日趋人性化,这也是医院管理伦理必须遵循的伦理原则之一,医院管理伦理是医院人事部门管理包括人事内部管理的基础。当前医院内部管理面临以下问题和挑战。 1. 管理者既有伦理观念不能适应伦理思想发展需要的矛盾。 瞩目21世纪,现代医学已经逐步从观念和行为上由生物医学模式向“生物-心理-社会”医学模式转变,医院也将日益融入心理学、社会学、管理学等重要内容,医院设置和管理也应以病人为中心,体现人的最大关怀。但有些管理者观念还停留在传统医学模式上,不适应新时期医疗卫生改革的需要,在此基础上的内部管理经营方面,以人为本也只能是一句口号而已。 2. 管理制度、管理风格与人文关怀理念的矛盾。 纵观管理理论发展史,从传统的“经济人”假设到“社会人”管理理论,管理者不得不考虑悲管理者的需求、情感和尊严。随着社会经济的发展,管理又跃升到更高的层次,认为人是“文化人”,在公共卫生管理不断发展的今天,医院行政部门基层管理人员大都是中、高级知识分子,相对应的管理应采取“艺术化”的管理方式,但中高层管理人员大都由医务人员双肩挑或转岗,不免在管理伦理方面存在缺失,如果再加上某些管理人员权力欲和控制欲的膨胀,不仅忽视心理激励,连起码的尊重都做不到。另外,由于缺乏有效的沟通,缺乏对被管理者心理透视和分析,容易造成因事议事、治标不治本的局面。这些矛盾都造成工作人员工作压力和紧绷的心理,影响其对外服务工作的态度和效率,进而对医院整体经营造成影响。 二、针对以上医院管理存在的伦理问题,现就人事部门在激励、人才培养和绩效考核等环节中如何加强医院人事部门人性化管理 1. 充分尊重,和谐沟通,创造“快乐”的工作氛围 医院是否能在日益激烈的医疗市场竞争中生存发展,在很大程度上取决于医院是否拥有高素质、高技能的管理者。医院管理者在新形势的环境下,更要重视人格魅力的塑造,以“作为”求“地位”,创造最佳管理氛围。 管理应从尊重开始,从尊重人格开始。尊重是对职工人性的认可和对人作为平等个体的肯定,尊重职工不仅满足了职工对被尊重的愿望和追求自我价值的目的,有效地调动他们的积极性和工作热情,也体现了领导者的自身修养。人事部门日常事务繁多,而且每一项工作都影响深远,但领导及部门负责人做不到每件事都亲力亲为,下属的责任感及执行力显得尤为重要,要尊重职工的意见,努力让职工自己管理自己,发挥主人翁精神及参与式管理的作用,利用团队建设,实现团队的沟通与互动,提高组织效率。 另外,如果要求人事部门的职工微笑着为医务人员提供优质的、创新性的管理服务,前提就应该首先为他们创造“快乐”的工作氛围,不仅上下级互相尊重,而且还要进行有效的沟通,沟通的关键是平等有效的倾听,因为管理者与被管理者存在地位差距,形式上的询问,只会让被管理者认为是对自己的监督,再加上心理上的弱势,很难让下级与上级真正沟通工作上存在的问题。因此,有效的沟通需要管理者用心再用心,平时要注重用心关心职工的情感和需要,最大限度地站在职工的立场上,设身处地地考虑职工的需要、想法和做法,遇事不妄加批评能给事情的处理留下无限的空间,要发自内心地宽容,相信职工有能力改错并给予改错的机会。 互相尊重,平等沟通,体现了以人为本的管理理念,职工能以健康、积极的心态面对日常繁杂的事务,并能用心创新,帮助管理者解决难题,创造心平气和、关系融洽、高效的医院文化,良好的医院文化将成为人力资源管理强大的推动力,医院文化和人力资源管理要双向生成,相辅相成,有机结合,共同建立医院人力资源管理的大厦。 2. 精于培养,以人为本,使职工与医院共同发展 加强人才培养,提高职工的技术能力和创新能力是对人才最大的发展。培养制度与如何开发人才已经成为医院吸引人才最重要的因素之一,也是建立职工“忠诚度”的重要措施。而医院面向医疗人员开展的各项培训工作,包括医务人员岗前培训,外派出国进修以及职业规划引导工作都是由人事部门完成,因此他们的素质和能力也是需要不断提高的,试想他们不具备一定的素质或者长期得不到提升,如何会为全院医务人员以及其他行政职能科室人员的培养提出建设性的建议呢?对他们进行培养的同时,也是对加强医院全体人员各种培养工作的投资。 (1)新职工岗前培训。新职工岗前培训是人事培训的一个重要组成部分,对人事部门新职工尤其重要。现代管理特别强调“只有无能的管理, 没有无用的人才”,每个人都有闪光点,重要的是给予因人而异的指导和管理。新入院人事部门职工在社会科学知识、信息技术知识、管理科学知识等方面并不缺乏,但管理知识尚处于理论阶段,且对医院文化、工作环境及医院相关政策都不了解,岗前培训为他们提供了适应工作环境和融入组织文化的良好契机。岗前培训的主要内容可以包括以下四个方面:①医院的概况:医院的创立、成长及发展历程,医院的宗旨,医院的组织结构等;②医院的公共设施和各部门地理位置的布局;③常规性办事流程,如发文、请假、报销审批等;④各部门职能目标、各岗位职责及人员分工。 管理者应抓住岗前培训的机会对新职工进行医院文化及管理理念的灌输,让其尽快树立与医院文化相融合的敬业及专业态度,并通过多种活动形式培养新职工的归属感及忠诚度,从中也可以发现每个新职工的性格、优缺点等,为安排岗位做准备。 (2)在职教育和实践培训。医院人事部门职工由于日常处理的事务相当的繁杂,学习最新的管理知识、管理思想和管理观念的机会较少,管理能力也可能得不到很大提高。对这种岗位紧缺、工作离不开而又需进行能力提高的人才,可采用在职教育方式。培养应立足工作实际需要,提高医院管理理论水平,强化实践工作技能。培训形式,可以是轮岗、送学、进修、组织国内外考察、参与重大课题研究等。 (3)脱产学习。对于医院人才储备的青年管理人才,只要条件支持、工作离得开,可采用送出去培养的方式,通过卫生管理新理论、新技术、新方法等的系统培训与教育,提高他们在专业领域获取信息、传播信息、创造信息的能力,给医院发展注入新鲜血液,带来新思路和新方法。 (4)拓展训练。拓展训练是以外化型体能训练为主,把受训者置于各种艰难的情境中,在面对挑战、克服困难和解决问题的过程中,能使心理素质得到提升,可以加强医院部门与部门之间、职工与职工之间的合作,提高沟通的效率。 当然,这些培训都是结合医院整体组织目标和职工个人职业发展计划的,人事部门的内部培训首先要符合医院人力资源战略,对培训效果要进行考核、评估及推进应用。 3. 公正公平,科学管理,建立有效的绩效评估制度 人力资源效能具有发挥主观能动性和创造性的一面,因此在医院人力资源管理中,应从人本原理出发,尊重人,爱护人,关心人。强化人的自主性、能动性和创造性,多做服务和保障工作,少加束缚和干涉,创造宽松的工作环境。同时,科学的绩效薪酬管理应成为医院改进人力资源管理和开发管理成果的重要途径。 绩效考核与薪酬制度紧密相连,薪酬分配的合理性又直接关系到工作积极性,行政后勤部门包括人事部门职工的绩效考核,必须深入征求人事部门职工的意见和建议,充分发挥他们的创造性和积极性,不仅推进绩效薪酬管理工作,对人事部门职工也是种无形的激励。 真正公平的绩效考核,应根据每个职工岗位的工作差异制定不同的绩效考核标准。失去了公平的态度,职工就不会信任管理者,只有通过给予每个岗位每位职工公正的评价后,再从多个角度而不是单单从上司的角度来进行考评,再决定其应得的报酬,这种立足点的平等才能达到真正的平等。行政管理部门的工作,考核指标很难量化,判断和订立差异化的标准实非易事,但工作分析和差异化考核指标的订立毕竟是不可或缺的。为了达到相对的公平,我们要从两个方面着手:①分配公平;②程序公平。 绩效考核的最终目的是为了改善职工的行为,推进医院的管理工作,不是为了在管理者与职工之间建立对立的屏障,因此在进行考核的过程中也要考虑职工的感受,不应该只在绩效考核的时候对职工的错误横加批评,而是应该随时保持沟通,为职工提供帮助,提供改进意见,促进职工的成长。让绩效考核服务于职工的成长,并及时地向职工反馈职工任务和目标的完成情况。 总之,现代医院离不开高效的人力资源管理,不断提高人事部门执行效力, 将对医院发展产生重要的推动和促进作用。加强人力资源管理人员自身建设,提高综合素质,高度重视管理,这样才有利于医院品牌形象的提升,有利于医疗质量的稳步提高,更有利于医院的健康快速发展。 浅谈人性化管理在医院管理中的应用:国外医院的人性化管理及对我们的启示 [摘要] 尽管近年来我国的医院管理水平飞速发展,但与国外相比,差异还是非常明显。文章介绍了国外医院先进的人性化管理经验,希望对提高我国医院的管理水平有所帮助。 [关键词] 国外医院人性化管理特需医疗 近年来公立医院为了自身的发展大搞特需医疗服务,引起了社会的广泛反响。随着今年新医改方案的颁布和实施,公立医院的改革也被提上了议程,方案中明确规定,“公立医院提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%”。 国际上,特别是欧美等经济发达的国家,特需医疗服务已经有很长的历史,作为医疗产业的重要组成部分,在整个国家卫生服务中占有较高的比例,形成了体制,并为广大公众所接受,在实施中积累了丰富的经验。人性化管理是医学模式转变所带来的一种全新的管理理念,也是国外医院普遍采用的管理方法,在这方面有很多值得我们学习和借鉴的地方。 一、国外医院的人性化管理 1.日本 (1)人性化的医疗环境 医院的门诊大厅、走廊、诊室过道的墙壁上挂有各种风景画和书法。每个路口,从地面、墙壁到天花板都非常注重路标指示的立体性和连续性,各个方向用不同颜色标志出不同科室的肩头和路牌,轻松引导患者找到要去的地方。门诊大厅、急诊室门口和楼梯旁、电梯口等公共场所,整齐地摆放着床式的推车、轮椅、行李车、小孩车、塑料袋、纸巾等供患者在就医过程中随时取用。医院内道路结构采用无障碍设计。各种推车和轮椅都能方便和平稳地到达医院的每一个地方,保证患者运送的快捷和便利,减轻运送过程中的震动可能对患者造成的不利影响。 (2)人性化的医疗服务 医务人员像对待自己家人一样,真诚地尊重和同情患者。他们对患者都礼貌地用尊称,从不用床号称呼患者,都称呼为某某先生、某某女士,并始终保持微笑。注意尊重患者的权利,保护患者隐私。无论是医生的办公室内的病人名单还是病房的病床床头卡,都只注明患者的名字而不是患者的病名。医院给每位患者建立独一无二的信息编码。病人从入院起,手腕上都带有“病人标志带”,上面记录着所有与患者有关的信息,医务人员用随身的便携笔记本电脑就可以对其内容进行更新。 2.新加坡 周到的就诊服务:各个诊区都有专门负责挂号、咨询、交费和办理住院等手续的接诊台。由门诊医生对患者进行分诊,减少了误导,使门诊的工作显得十分有序,没有了拥挤和排队现象。患者在候诊区,可以看电视,看报纸,取阅各种疾病宣传资料。医院还给在候诊时有事需要外出的患者放专门的传呼机,轮到患者时,及时把患者招回就诊。对专科进行整体系统的设计。如糖尿病专科,就配制有专科治疗区、并发症治疗区、知识咨询区、体重管理、饮食建议以及后续的出院指导和社区服务等等,可以让患者做到一步到位,不用东奔西跑。 3.美国 医院十分安静,病区里听不到嘈杂声,就连请护仪也是以灯光来显示,保证了患者的安心静养。医院里几乎所有需要移动的物品都带有轮子。病房内的电视也是多功能的,遥控器除了控制电视,还可以按键请护,观看医院图书馆里的健康教育录像等[5]。 另外,在一些发达国家,医院的社会化服务程度很高。有健全的医院辅助服务,如社会工作、理疗、职业治疗、营养、语言治疗等。患者想得到的服务可以快捷地在院内得到满足,如为肿瘤患者设置的假发、帽子陈列室及发型、时装设计室。 二、国外医院管理的启示 1.实行人文管理 对员工实行人文管理是医院开展“以人为本”医疗服务的前提和保证,通过人文管理引导员工建立人文关怀式的医患关系。人文管理主要包括以下几个方面:情感管理。医院管理者要重视医护人员的内心世界,多和他们进行情感的交流和沟通,多听听他们的意见和建议,多对给予他们鼓励和帮助,加大情感投入,使医护人员感受到来自医院上层的关心。自主管理。根据医院发展的实际情况,医护人员自己制订工作安排,以信任为基础,实行制度管人,医院里的每个人都按照医院的规章制度进行自我管理。民主管理。让更多的医护人员参与医院的决策和管理,充分调动和提高广大员工的积极性,加强医院的凝聚力。文化管理。医院要加强医院文化的塑造和培养,使医护人员形成共同的价值观和行为规范,用医院文化来熏陶员工,也通过医护员工的言行举止和精神风貌来体现医院的文化。 2.培养人性化服务的观念 医疗服务是以人为中心的服务行为,最应该体现的也是人文精神。医院关键是让全体医护人员从意识上转变观念,进行换位思考,从患者的角度出发,从“关心病”转移到“关心病人”。我们必须主动适应现在的形势,切实改变传统的管理理念和模式,更多的把服务作为医院生存、发展的根本,把患者当成衣食父母,真正承认自己是服务者,对患者发自内心地关爱,才能收到好的效果。为患者提供服务要努力做到七个超越:超越常规、超越患者的心理期待、超越时空界限、超越每次诊治的价值、超越部门界限、超越经济界限。我们不光要做好各种各样的护理工作,更要针对患者的不同心理,重视与患者的沟通、交流,加强对患者的认知情感,深入了解患者,最大限度地满足患者身心上的双重需求。 3.信息、技术上的支持 随着互联网的不断发展,医院可以通过网络进行跨地区、跨行业、甚至是跨国家的医疗信息传递,疑难病会诊、病例讨论等,提高医院的综合医疗技术实力。利用信息系统在网络上随时引进和学科、专业有关的先进的诊断治疗技术,解决医学知识和技术更新等问题。患者也可以通过电子邮件或者建立QQ群、论坛等与医生进行交流和咨询相关医疗问题。重视把最新的医学科研成果和先进的医疗器械运用到临床。在这方面,日本医院的动作很快,他们不仅重视大型医疗器械的装备,而且中小型、常规型的医疗器械的普及率也很高,这样对提高诊断治疗水平起到了很大的推动作用,也带动了医疗相关行业的开拓创新[8]。医院还应该加大对科研工作的投入,通过科研提高医疗水平、培养人才,提高医护人员的整体素质。 4.强化医院的品牌意识,充分认识医院品牌的内涵和作用 医院品牌有利于约束医院的不良行为,有利于树立优良的医院形象。在全员 树立医院品牌观念的同时,坚持以质量打造医院品牌,以创新延续医院品牌。积极营销医院品牌,最重要的举措就是宣传医院品牌。要掌握好3个原则:把握宣传的时机、借助得力的媒体、采取适宜的宣传形式。 5.医院建筑的改进 医院在设计选址的时候要进行多方面的市场调查,分析该地区的人流量、交通便利度、周围地区的人口数量,尽量做到以方便顾客为最高标准。医院的建筑应尽量以中高层、中低层为主,这不仅是为了防震、防火和管理的需要,也可以改善住院条件。医院内部的设施和环境不一定非要奢华,但要做到舒适,注重人情味。 浅谈人性化管理在医院管理中的应用:医院人性化管理的思考 “以病人为中心”是现代医院人性化服务的主要模式，只有开展优质服务，提高服务意识、改善服务态度，增加医患沟通，改变服务的作风，注重诚信服务才能更好的为患者服务。 1 当前医疗服务的特点 1.1 诚信危机：随着患者生活水平的提高，对医疗服务的要求不断提高，故此患者因不满意医疗效果不断产生“纠纷”，使过去“非典”时刻白衣天使的美好形象大打折扣，患者并不完全相信医生，使医疗行为举步维艰。 1.2 “趋优效应”：人们生活水平提高了，本来很小的问题，完全可以在社区医院或者附近诊所解决的问题，很多人都想到大医院，最好是当地最好的医院，甚至是外地，像北京、上海等大地方的医院，都希望得到高水平的医疗服务，这样做的结果是小医院人越来越少，医院效益跟不上去，工资就少，工资少了积极性就不高；效益不好就没有购置大型仪器或扩建医院的资金，不断形成恶性循环，本来在小医院花费很低廉，却因为效益不好反而使患者花费了。反之，大医院人越来越多，医疗服务不能满足患者的需要。 1.3 医保制度：以前人们生活水平相对较低，因此有病基本是到了不能忍受的时候才去大的医院救治，即使去看病，病情刚刚缓解，要么是考虑金钱问题、要么是生计问题草草结束治疗回家自养。现在却不同，国家在医疗保险方面给予患者大量的优惠，而且人民的生活水平着实提高了，可以承受一些以前不敢想的花费。 1.4 医疗条件改善：以前即使你有钱、想看病，因为没有相对应的医疗条件，譬如肝移植、肾移植等手术，不能满足愿望，但是现在不同了，一些医院可以开展这些手术，可以满足患者的条件，比如我院心内科，以前冠状动脉造影、搭桥手术刚开始建院初期是不能做的，但是随着医院在物力、人力方面的投入：购买仪器，派出人去学，请进人来指导，现在我院心内科完全可以独立进行介入、搭桥等手术，还有我院的神经内科，脑血管介入溶栓治疗逐渐走向正轨，这样做的优点是不仅缓解了北京、上海等大城市医院的医疗压力，同时也为患者节省大量治疗经费。 1.5 医疗预防、保健认识度的提高：随着人们生活水平、医疗水平的改善，人们的寿命也是越来越高，随之而来的老年病、慢性病突显出来，因此大家都很重视健康，为将来有个健康的身体，不至于成为家里负担，生活的更加美好，而注意自身健康的保养。 2我院采取的几点人性化措施 2.1 职工免费体检：以往我院职工，本身做为医生，没有注意恶性病的检查，当感觉不舒服时，去医院检查，才发现已经到了疾病的晚期，而且个别医生还是本院的学术骨干，不仅给个人造成了遗憾，也为医院造成了人才的损失。针对这一点，院领导班子自2008年上任以来，将全院职工免费体检做为每年的一次常规任务来抓，通过检查，的确我院一些患病职工在疾病的早期得到了有效的根治。 2.2 花园式环境：为了给患者提供一个相对舒心的环境，我院在院庭建设上花费了大量的心思，每每春天来临的时候，院庭内碧绿的青草，红红的、黄黄的花朵，沁人心脾的丁香花，精心布置的河卵石路，不仅是患者释怀的地方，更是患者疗伤的佳所。 2.3 挂号、叫号服务：为了方便患者，减少患者挂号排队引起的不便，我院不仅引进了门诊叫号系统，而且还通过增加挂号窗口，由原来只是一楼挂号，现在门诊1至5楼都可以挂号，极大的方便了患者，为了满足外地患者就医难的问题及需要高级专家看病的特殊要求，医院安排了预约挂号，方便患者的同时，也为医院服务增加了便利。 2.4 志愿者服务：为了缓解门诊、挂号室等地方人员少、工作繁忙的特点，医院组织、号召行政后勤人员、研究生、实习生参加医疗志愿者服务，维持患者秩序，为患者指引方向，解答患者的各种咨询，极大的提高了医生服务形象，增加了患者的满意度。 2.5 督导机制：为了了解、解决患者各种不满情绪与纠纷，树立医生的良好形象，医院在各个医疗护理单元，设置了意见箱、意见薄。医院监察审计处定期开启意见箱、查看意见本，针对提出的问题逐项解决。设立投诉办公室和纠风办公室，及时解决医疗上的各种矛盾与纠纷，将问题及时处理。 2.6 电话反馈：针对从我院出院的患者，投诉办公室逐一进行电话咨询，咨询医疗服务质量、落实有建设性的意见等等不断改善医疗服务环境，提高服务质量。 2.7 积极开展义诊活动：在中国医师节、世界心脏病日、肾脏病日等节日期间，相关科室组成义诊团队，为患者提供免费咨询，针对患者不同情况给予指导性意见与建议。 2.8 急、危、重病抢救及服务大众 针对急、危、重患者，全院指导思想是先抢救，以患者生命为第一，正是在院领导班子的大力倡导下，多名不能及时交款的患者被从死神处拉了回来。看着一个个鲜活的生命，医生感到无比的光荣与自豪。 总之，我院从职工、患者双方实行人性化管理，不仅调动了职工的热情，找回做医生的“感觉”，同时通过便于、服务于患者的各种活动的展开，使患者得到更好的服务，患者对医生的满意度不断提高。

急诊科医生论文:急诊科医生的逆向思维 我再一次从院前调到了院内，虽然少了时不时的“颠簸流离”之苦，但每次值班，特别是夜班，仍然还是失眠：躺在床上，凌晨时分，就是没有病人，但急诊室走廊的每一个响动，仍能清晰入耳。对我来说，急诊室深夜的寂静可不是什么好兆头，暴风骤雨随时可能来袭，这样怎么能睡得着? 好的是，现在我也算一个上级医生了，手下有一个转科胸外研究生小杜，一个实习学生小樊。三个人一块值班，怕什么? 又是夜班，准时来到科室，小杜和小樊早已到达，换好衣服，严阵以待。看着小杜和靓妹我突然发现：现在的他们不就是六年前的我吗?六年了，我虽用大宝，但从来不用日霜晚霜，那张本来属于我的白净的脸已经沧桑了许多。这时科里没有病人，我突然有了一个奇怪的想法。 “小杜，以前在上研究生的时候，在临床上值过班吗?” “研二的时候在胸外和心外待过半年，怎么了，老板?”小杜诧异地回答。 “那今天晚上单独值班吧。不是让你一个人在这，你值一线，我值二线，处理不了的情况你告诉我。你不叫我，我就在值班室不出来，怎么样?”我半开玩笑地说。 “好啊，那试试吧。”小杜回答的很干脆。我很喜欢他的回答，干急诊就不能拖泥带水，举棋不定。 “我是有报酬的哦，把美女分给你，今晚美女唯你的马‘头’是瞻啊!”我指着实习生小樊说。 “没问题!”小杜伴随着小樊的羞涩爽朗答道。 协议签好了，但我的原则是放手不放眼的。事情终于来了，我的做法是对的。 零点整，我走出值班室，到观察室转了一圈，小杜留观了三个急性胃肠炎的病人，情况都很好。看了医嘱，处理很到位，签好字，再次看了一下病人，挺好，处理的没有问题。 这个期间，我为什么没有走出值班室呢?原因很简单，病人就诊时我没有听到声响，都很平静，悄无声息地来，悄无声息地走进观察室。在夜间的急诊室，患者或者是家属的说话声音往往预测着病情的严重程度，即使是病情不严重，那也往往预示着值班医生对于此患者病情的关注程度。 再次进入值班室，还没有坐下，就听见外面一阵骚乱。我可以清晰地听到一个人在外面痛苦地呻吟，很可能是疼的。我立即起身准备出去，站起来后又再次坐下，突然决定等一分钟在再出去，作为实习生，小杜需要迈出他的临床工作的第一步。 没有等到一分钟的时间，我已经来到了就诊处。一个30多岁的男性患者一只手捂着上腹部，家属搀扶着坐在椅子上，看样子，疼得要窒息。摸一下脉搏，很有力，没有休克。 “小杜，怎么回事啊?”我问。 “这个患者既往有胃病史，今天晚上睡觉的时候突然胃疼，我已经让护士给他肌注一支6542(抗胆碱药)，现在正在配药。”小杜答道。 “哦，先到抢救室，我详细看看。” 患者在两个家属的搀扶下，几乎不能直立，基本上是被拖到抢救室的床上，疼痛没有缓解的迹象，表面上看，疼痛一直在加剧，几乎不能呼吸! 护士已经拿着配好的药来到床前，看到我，没有在进行下面的操作，在等我的医嘱。 “很疼吧?坚持一下，尽量平躺，双腿圈起来，我看看是怎么回事。”我一边说。一边扶着他费力地躺下。还好，患者精神状态很好，现在这个样子是因为太疼。我用手轻压了一下患者的上腹部。 “疼啊，大夫，不要按!”青年男子痛苦地说。 “好了，你坚持一下，我不按了。”拿出听诊器，听诊胸部，同时询问家属病史。没有听到心脏的杂音，心音清晰有力，肺部也没有问题。 患者既往有胃病史数年，间断上腹部疼痛，前几天曾在我院消化科就诊，医生建议患者行胃镜检查。因为工作太忙，还没有顾得上查，就出现了这个事情。 “还肌注吗?”护士问我。 “不用肌注了，生理盐水500毫升加入6542针剂10毫升建立静脉通路，很可能是穿孔了。同时测血压，请普外科会诊。”我给护士说了医嘱。 听到我这么说，护士、家属患者、小杜都很诧异，像是异口同声地说：“不会吧?” 血压很快出来了：120／80，心率80。静脉通路建上不到5分钟，患者突然说：“好多了，不疼了!”我再次检查了一下腹部，上腹部还是有压痛，但是仍然要行腹部透视和上腹部CT检查，家属也同意我的意见。医护家属齐上阵把患者抬到了平车上。吊着水，开始检查。 “走吧，小杜，要不咱们一块去看看，看看到底是什么?”我对小杜说。 晚上值班还是不错的，检查不用排队，不用排队不等于没有小插曲。 在胃肠镜室，左看右看，腹部没有问题，没有发现膈下游离气体。难道是我错了?患者的疼痛再次剧烈起来，当机立断行上腹部CT检查。 再次到达CT室，这时候普外科的值班医生也赶到了，看过病人，如果透视没有问题要考虑急性胰腺炎了!令我差异的是今天晚上居然是CT室主任值班，哦，想起来了，今天是10月5号，一般领导都是在节假日值班的。伴随着CT机的快速运转，图像一层层的在电脑显示屏上显现出来。 还没有做完，准确地说只出现了三个影像，主任就已经给出诊断了：病人穿孔了!肝后下间隙有少量的液体，没有发现气体。 患者被普外科医生接走准备急诊手术，我的初步诊断是正确的。 在回科的路上，小杜问我：“老板，你怎么就能够确定他是穿孔呢?” “对于这个病人来说，我也没有什么独到的方法，只是一种感觉而已。患者有胃病史多年，现在医疗条件很好，但却一直没有确诊，间断的上腹部疼痛，这侧突然发生剧烈疼痛，性质与以往都不相同，可以说剧烈得多。患者还很年轻，循环系统应该没有问题，所有的这些情况给我的一种感觉是――很可能是一种消化系统的危机情况突然发生，比如穿孔，这是一个贫穷病，对于青壮年来说现在已经很少发生，但很少发生并不代表不会发生。急诊科的疾病大多是不按常理出牌的，这就造就了急诊科医生很独特逆向思维，这一点与专科医生有很大差别，其实现在的你就是6年前的我，由理论到实践是需要过程的。对于一个刚到临床开始实战的医生来说，勇敢的迈过这个独立值班的坎儿很重要……”说完这些话，小杜若有所悟。 说着说着便到了值班室的门前，再次疲惫地躺下，我想这下我可以睡着了。 急诊科医生论文:如何当好一名急诊科医生 随着急诊事业的蓬勃发展，我院从上世纪80年代成立急诊科，从急诊学科到今天的急诊专业，我院急诊界的老前辈们走过了许多艰辛的路程，创立了辉煌的成绩，这与他们长期的努力是分不开的。作为年轻一代的急诊科工作者应该怎样去立足本职，为今后急诊事业的发展贡献自己的一份力量?笔者认为应做到以下几点。 1 苦练内功，基础扎实，有全面的学科知识 急诊专业是一门二级学科，它不同于呼吸、消化、心血管、内分泌和普通外科、骨外科、泌尿外科等，它是上述各三级学科组成的多学科的综合。因此，在一些发达国家培养一个急诊科医生需要11年（四年大学自然基础课的学习，四年大学医学基础临床课的学习，毕业后经急诊专业培训三年）的时间。因为它需要多学科的基础理论知识和全科知识。如急诊内科中的急性心肌梗死心源性休克的猝死、急性呼吸衰竭中的呼吸骤停、急性中毒中的MODS、急诊外科中的急腹症中急性重症胰腺炎的猝死、脑水肿中的脑疝和颈部外伤中的呼吸骤停、气管异物中的窒息等均需争分夺秒地去抢救，使患者摆脱围骤停期的危险。此时更需要敏捷的思维、忙而不乱的心态、全面的学科知识和熟练的急救操作技术，这是急诊医生必备的内在因素。 2 熟练掌握各种急救操作技术 急诊是解决一个“急”字，处理一个“危”宇。各种急救操作技术包括环甲膜穿刺术、气管插管术、气管切开术、动脉穿刺术、开胸心脏按压术、中心静脉穿刺插管术、心包穿插刺术、CVP测定以及其他如胃肠减压术、胸腔穿刺术、腹腔穿刺术和腰椎穿刺术等。掌握了这些操作技术为处理好一个“急”字和“危”字做好了外科操作方面的准备。这些操作技能不是一天两天能够形成的，而是要经过多次的临床实践和实际操作才能在急诊这个特殊环境中达到应用自如、熟能生巧的境界。 3 具有良好的急诊心理学知识 现代急诊医学虽在理论上、技术上、在高性能的急救仪器上有了很大的发展和提高，但有关人的心理问题在急诊工作中也越来越常见，越来越复杂。因而掌握和应用急诊医学心理学和其他有关心理学的知识是做好急诊工作不可缺少的，这样能大大地改善医患关系，减少医疗纠纷，提高病人的满意度，提高急诊工作效率，维护好医护人员自身的心身健康。首先要了解急诊患者的心理，其次要掌握急诊患者的心理反应包括焦虑、恐惧、抑郁、孤独、愤怒、被动依赖和创伤后情绪休克等。最后要了解急诊患者的三种就诊心态：主动、被动和强制就医，这三种心态中都存在以下几个共同点：①无论疾病轻重缓急，只要去就医，非门诊时间就要看急诊，就是急诊患者，都认为自己的病比别人急，必须马上医治。②急诊医师应该能接诊所有来诊的病人，或者所有专科的疾病医院都应该有专科接诊医生。③医生应该能看好病人所有的疾病，特别是急性病患。④病人有关医疗的要求，医生和医院都必须满足。⑤无论大病小病都愿意找专家找名医，对年轻医生、进修医生和实习医生不信任，医护人员的工作不能有半点失误。⑥医院是救死扶伤的社会福利单位，是慈善机构，不能考虑经济效益，“我没钱你也要给我治疗”，甚至有钱也不愿意支付。这些心态在相当一部分急诊患者的心中或多或少地存在，给急诊医师增添了很大的压力，也给医患关系增添了不少负性因素，当然，多数患者在就诊时能对医生和医院的工作予以理解和配合，也能充分尊重医生的劳动，并对无私奉献的医务人员心存敬佩和感激之情。 4 洞悉临床，多搞科研 科研，尤其是临床研究，是提高医疗质量不可缺少的组成部分。临床研究也是培养医学人才的重要措施。首先要有进行研究的激情，要你做变成你要做，要有“好奇心”。其次在临床工作中要注意“四勤”即“勤观察、勤思考、勤分析、勤学习”。第三，长期积累是偶然突破的基础和前提。第四，多查阅文献，避免低水平重复，缺乏创新，不成规模，补充技术路线上的不足。第五，要有团队精神，团队是有领袖的一群人，可以包括不同研究领域的人，是一群为科学献身的人，不是形式上的机械组合，而是有良好科研活动规则的有机体。他们有一种团队精神，能互相交换意见，互相启发，坦诚的讨论，互补有无，以便及时修正科研中的偏差，对科学规律的认识和深化极为重要。最后总结研究结果，去伪存真，以严谨的科学态度整理成文，分析资料和结论要客观，整理资料要符合逻辑性，全程要遵循循证医学的哲学思想，写出高水平的有逻辑性、有说服力、有创新力的好论文来。 （收稿日期：2006-12-12） 急诊科医生论文:彝族地区县级医院急诊科医生工作及身心压力调查分析 【摘要】 目的：通过对凉山彝族地区县级医院急诊科医生工作压力状况的调查，探讨急诊医生工作压力对身心健康的影响。方法：采用整群抽样方法，抽取凉山彝族地区县级医院64名急诊科医生和55名普通医生，分别对其进行问卷调查，了解其工作压力源、心理健康状况。结果：县级医院急诊科与普通医生在专业信心和医疗自我满意度方面，工作量和工作环境方面，人际关系、情感及思维方式等方面比较差异均有统计学意义(P 【关键词】 彝族地区； 县级医院； 急诊科； 医生； 工作压力 急诊科是危急重症患者就诊的首要场所，急诊科医生是处置危急重症患者的首诊医生，急诊患者的疾病特点及家属的特殊心理需求决定了急诊科医生要承担比普通医生更大的责任和压力。尤其在彝族地区，由于少数民族的历史、文化、习俗，如崇尚酒文化、迷信等因素的影响，本地区的急诊科医生更易存在不良情绪[1]。这不仅严重影响急诊科医生的身心健康，同时也影响急诊医疗质量。本研究针对本地区17所县级医院64名急诊科医生和55名普通医生进行现场问卷调查，目的在于探讨急诊科医生身心压力现状。 1 资料与方法 1.1 一般资料 将参加本地区2011年急救大赛的17所县级医院急诊科医生64名作为研究对象，同时随机抽取参加大赛的55名普通医生作为对照组。 1.2 方法 对两组人员进行现场问卷调查，问卷调查量表制定参照患者压力源量表[2]及SCL90调查问卷调查表[3]中工作环境、人际关系、情感、思维四项指标，同时结合研究对象的特点加入工作量、专业信心及医疗自我满意度等指标，建立现场问卷调查量表。所有被调查人员现场发放问卷调查表，在大赛现场同一时间一次独立完成，不记姓名，现场交卷。发放问卷调查表119份，收回有效问卷调查表119份，有效率100%。 1.3 统计学处理 将调查统计数据用SPSS 13.0软件进行统计分析，计量资料采用(x±s)表示，进行配对t检验，计数资料采用 字2检验，P 2 结果 2.1 一般情况 急诊科医生与普通医生在年龄、工龄方面比较差异无统计学意义(P 0.05)，文化程度比较差异有统计学意义(P 2.2 工作及心理压力 两组医生在专业信心、医疗自我满意度方面比较差异有统计学意义(P 3 讨论 本研究结果显示，急诊科医生在工作压力及身心压力方面都明显高于普通医生，其原因是多方面的，主要是急诊科的工作性质、彝族地区少数民族的社会因素和对急诊科的片面认识。 首先是急诊科的工作性质，急诊科工作环境差，劳动强度大，职业风险高。急诊科是医院抢救危重患者的最前沿阵地，是医院人员流量最大和最繁杂的场所，患者、家属和医生都容易产生焦躁、冲动的不良情绪。急诊科医生常年不停地忙于上夜班、抢救危重患者，上班时间太长，加班随时有，经常不能与朋友、家人团聚，容易导致社会关系及家庭婚姻的不稳定。在本地区由于急诊医学的起步和发展较为落后，在医院中很多同行都对急诊科的、不重视，认为是简单的分诊和转运患者的地方，急诊科在医院的地位偏低；急诊科就是把各个科室不好管理、工作不认真的人员集中锻炼的地方，所以本地区急诊医生的文化程度、专业信心、医疗自我满意度都与普通医生有较大差异。其次，本地区是全国最大的彝族聚居区，崇尚酒文化，曾经以吸食为荣，落后的思想观念等因素导致酗酒、吸毒、打架斗殴、交通事故人员居多。这类患者情绪失控、素质低下，如果急诊科医生不能很好地控制急诊就诊环境，经常会发生对急诊医生进行辱骂、威胁，甚至殴打的事情。精神压力大，工作独立性强，要求急诊医生知识面广，工作技能高，对各种复杂多变的急诊患者要及时作出准确诊断和抢救，就必须保证急诊医生在任何情况下都有清醒的头脑，清晰的急诊思维，不能出任何的差错，使急诊医生容易精神紧张，加大工作压力和心理的负荷[4]。 本地区急诊医生处于极大的生理和心理压力状态下，为了保证急诊质量和急诊工作团队的稳定性，急诊医生的身心健康问题应给予高度重视。第一，呼吁全社会对急诊事业的关注，努力提高急诊人员在社会和医院的地位，协调急诊科与全院的协作关系，从进修学习、待遇和职称晋升上给予政策上的倾斜，提高急诊医生的待遇，配足急诊人员，缓解急诊工作压力，有足够时间进行正常的人际交往及与家人团聚，保证家庭的稳定性；降低急诊时间，减轻急诊工作负荷，减少急诊疲溃程度。第二，加强急诊管理，完善急诊制度，建立快速急救绿色通道，减少急诊环节，提高急诊患者的满意度，降低不良情绪。第三，加强急诊人员的素质教育，使急诊医生在综合素质上与普通医生一致，甚至高于普通医生。 急诊科医生论文:医院急诊科医生践行科学发展观感想体会 党的十六届三中全会明确提出，坚持以人为本，树立全面、协调、可持续的发展观。这是我党以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，从新世纪新阶段党和国家事业发展全局出发提出的重大战略思想。这一重要思想不仅对我国的经济建设有宏观指导意义，对包括卫生工作在内的社会全方位发展都具有重要意义。通过参加深入学习实践科学发展观第一阶段的自学、集中学习、交流讨论、讲座等学习活动，进一步加深了我对科学发展观的理解和重要意义的认识，增强了学习贯彻落实科学发展观的自觉性和坚定性。 科学发展观是推进我国改革开放和社会主义建设必须长期坚持的指导方针。学习实践科学发展观，我们__市三人民医院就要不断解放思想，把科学发展观的要求贯穿于医院发展的全过程，查找亟需要破解的难题。我们要以学习实践活动为契机，进一步理清我院的发展思路；进一步加强党员的教育和党组织建设；进一步加强党员作风建设，切实提高为民服务意识，努力将我们的思想和行动统一到学习实践科学发展观上来，全力推进医院各方面工作又好又快、持续健康发展。下面，我就深入学习实践科学发展观活动浅谈几点认识： 一、明确任务，深刻认识学习实践活动的重大现实意义 开展学习实践科学发展观活动，是中央做出的重大决定，是关系全党全国工作全局的一项重大部署。我们医疗卫生部门在经济发展、社会稳定等方面充分发挥着举足轻重的作用。随着社会的发展，医疗改革迫在眉睫，而在改革中我们必须全面落实科学发展观和构建社会主义和谐社会的重大战略思想，认真学习、深刻领会、全面贯彻总书记关于进一步深化改革的重要讲话精神，坚持依靠深化改革解决问题，不断推动医疗卫生事业发展切实转入科学发展轨道。我院历史悠久，底蕴深厚，是__市的干部保健医院，涉外医院，首批 “三级甲等”医院，我们有责任和义务积极投身到学习实践活动中，有责任和义务对构建和谐卫生、和谐__做好表率。 一是立足卫生行业是服务行业。医院是服务窗口单位，工作好坏直接关系到党和政府在社会群众中的形象。因此，我们切实搞好学习实践科学发展观活动，让广大党员转变观念、净化思想、受到教育，不断提高职业道德和服务质量，有效地促进了精神文明建设和行风建设的明显好转。二是作为__市三级甲等医院，对全市人民群众生命健康保驾护航责无旁贷，搞好学习实践活动，全力破解一批制约和影响医院科学发展的难题，妥善解决社会群众反映强烈的突出问题，让人民群众得到更多更直接的实惠。三是认真解决人民群众看病就医问题。我们在开展学习实践活动中，必须把“人民群众得实惠”作为检查学习实践活动的重要标准，紧紧抓住群众反映的看病就医问题，真心倾听群众呼声，真情关心群众疾苦，真诚为群众办实事、做好事、解难事，努力在解决民生问题上取得新进展。在解决群众“看病难”问题上，进一步规范医院在质量、安全、服务、费用方面的规范化管理，加强对职业卫生服务体系的建设，提高处置突发公共卫生事件的能力。 二、科学谋划，全面把握学习实践活动的方法和步骤 按照__市委的统一部署，我院参加第二批学习实践活动，分为学习调研、分析检查、整改落实三个阶段进行，每个阶段是一个紧密联系的整体，依次展开、环环相扣。哪一个阶段搞不好，哪一个环节抓不实，都会影响到其他阶段和环节的进展，影响到整个学习实践活动的质量和效果。各支部和广大党员、干部一定要严格按照中央及省、市、县的部署和要求，以高度的政治责任感，科学谋划、精心组织、认真学习，按照实施方案中的方法步骤和具体要求，有序推进，狠抓落实，确保每一个环节都能高质量地完成，每一个阶段都能经得起检验。同时，在学习思想、态度上，要切实做到“四纠正，四增强”：一是要纠正“厌参与”的思想，增强学习的自觉性。二是纠正“走过场”的思想，增强学习的计划性。三要纠正“炒冷饭”的思想，增强学习的灵活性。四是要纠正“空对空”的思想，增强学习的实效性。在学习调研的内容、形式上，要创新载体。 三、明确自身职责，结合实际工作，以科学发展观指导实践探索 科学发展观是在总结我国发展实践的基础上提出来的，实践性是科学发展观的本质特征。结合卫生工作的实际，我进一步深化了对学习实践科学发展观的认识。 在工作部署上，立足当前，着眼长远，顺应时展的趋势，善于在实践科学发展观中超前思维和科学决策，及时发现问题和解决问题，增强工作的前瞻性和预见性；在工作方法上，善于找准和抓住工作中的主要矛盾和关键环节，做到抓好重点、带动一般、整体推进。 我作为一名护士长，是护理工作的最基层管理者，是应对临床护理工作的一线指挥员，既要管理、协调下属的工作等事务，又要面对病区的患者及其家属，还要处理好与医疗相关部门的关系。这就要求我必须与时俱进，不断学习各方面的知识和管理技巧。不但自己努力做好日常护理和管理工作，还要不断发掘每个护理人员的潜能，总结经验，开拓创新，不断提高自己的管理技巧，使护理管理逐步从经验型向科学型过渡，努力为患者提供更加温馨亲切的护理服务和精湛娴熟的护理技术，打造自己的服务特色和服务品牌。 开展深入学习实践科学发展观活动，关键要在 “ 践行 ” 二字上下功夫。作为一名共产党员，我将继续加强学习，丰富自我，以科学发展观为指导，继续解放思想，开拓创新，做好各项工作，为卫生事业作出应有的贡献。 急诊科医生论文:医院急诊科医生践行科学发展观感想体会 党的十六届三中全会明确提出，坚持以人为本，树立全面、协调、可持续的发展观。这是我党以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，从新世纪新阶段党和国家事业发展全局出发提出的重大战略思想。这一重要思想不仅对我国的经济建设有宏观指导意义，对包括卫生工作在内的社会全方位发展都具有重要意义。通过参加深入学习实践科学发展观第一阶段的自学、集中学习、交流讨论、讲座等学习活动，进一步加深了我对科学发展观的理解和重要意义的认识，增强了学习贯彻落实科学发展观的自觉性和坚定性。 科学发展观是推进我国改革开放和社会主义建设必须长期坚持的指导方针。学习实践科学发展观，我们**市三人民医院就要不断解放思想，把科学发展观的要求贯穿于医院发展的全过程，查找亟需要破解的难题。我们要以学习实践活动为契机，进一步理清我院的发展思路；进一步加强党员的教育和党组织建设；进一步加强党员作风建设，切实提高为民服务意识，努力将我们的思想和行动统一到学习实践科学发展观上来，全力推进医院各方面工作又好又快、持续健康发展。下面，我就深入学习实践科学发展观活动浅谈几点认识： 一、明确任务，深刻认识学习实践活动的重大现实意义 开展学习实践科学发展观活动，是中央做出的重大决定，是关系全党全国工作全局的一项重大部署。我们医疗卫生部门在经济发展、社会稳定等方面充分发挥着举足轻重的作用。随着社会的发展，医疗改革迫在眉睫，而在改革中我们必须全面落实科学发展观和构建社会主义和谐社会的重大战略思想，认真学习、深刻领会、全面贯彻总书记关于进一步深化改革的重要讲话精神，坚持依靠深化改革解决问题，不断推动医疗卫生事业发展切实转入科学发展轨道。我院历史悠久，底蕴深厚，是**市的干部保健医院，涉外医院，首批 “三级甲等”医院，我们有责任和义务积极投身到学习实践活动中，有责任和义务对构建和谐卫生、和谐**做好表率。 一是立足卫生行业是服务行业。医院是服务窗口单位，工作好坏直接关系到党和政府在社会群众中的形象。因此，我们切实搞好学习实践科学发展观活动，让广大党员转变观念、净化思想、受到教育，不断提高职业道德和服务质量，有效地促进了精神文明建设和行风建设的明显好转。二是作为**市三级甲等医院，对全市人民群众生命健康保驾护航责无旁贷，搞好学习实践活动，全力破解一批制约和影响医院科学发展的难题，妥善解决社会群众反映强烈的突出问题，让人民群众得到更多更直接的实惠。三是认真解决人民群众看病就医问题。我们在开展学习实践活动中，必须把“人民群众得实惠”作为检查学习实践活动的重要标准，紧紧抓住群众反映的看病就医问题，真心倾听群众呼声，真情关心群众疾苦，真诚为群众办实事、做好事、解难事，努力在解决民生问题上取得新进展。在解决群众“看病难”问题上，进一步规范医院在质量、安全、服务、费用方面的规范化管理，加强对职业卫生服务体系的建设，提高处置突发公共卫生事件的能力。 二、科学谋划，全面把握学习实践活动的方法和步骤 按照**市委的统一部署，我院参加第二批学习实践活动，分为学习调研、分析检查、整改落实三个阶段进行，每个阶段是一个紧密联系的整体，依次展开、环环相扣。哪一个阶段搞不好，哪一个环节抓不实，都会影响到其他阶段和环节的进展，影响到整个学习实践活动的质量和效果。各支部和广大党员、干部一定要严格按照中央及省、市、县的部署和要求，以高度的政治责任感，科学谋划、精心组织、认真学习，按照实施方案中的方法步骤和具体要求，有序推进，狠抓落实，确保每一个环节都能高质量地完成，每一个阶段都能经得起检验。同时，在学习思想、态度上，要切实做到“四纠正，四增强”：一是要纠正“厌参与”的思想，增强学习的自觉性。二是纠正“走过场”的思想，增强学习的计划性。三要纠正“炒冷饭”的思想，增强学习的灵活性。四是要纠正“空对空”的思想，增强学习的实效性。在学习调研的内容、形式上，要创新载体。 三、明确自身职责，结合实际工作，以科学发展观指导实践探索 科学发展观是在总结我国发展实践的基础上提出来的，实践性是科学发展观的本质特征。结合卫生工作的实际，我进一步深化了对学习实践科学发展观的认识。 在工作部署上，立足当前，着眼长远，顺应时展的趋势，善于在实践科学发展观中超前思维和科学决策，及时发现问题和解决问题，增强工作的前瞻性和预见性；在工作方法上，善于找准和抓住工作中的主要矛盾和关键环节，做到抓好重点、带动一般、整体推进。 我作为一名护士长，是护理工作的最基层管理者，是应对临床护理工作的一线指挥员，既要管理、协调下属的工作等事务，又要面对病区的患者及其家属，还要处理好与医疗相关部门的关系。这就要求我必须与时俱进，不断学习各方面的知识和管理技巧。不但自己努 力做好日常护理和管理工作，还要不断发掘每个护理人员的潜能，总结经验，开拓创新，不断提高自己的管理技巧，使护理管理逐步从经验型向科学型过渡，努力为患者提供更加温馨亲切的护理服务和精湛娴熟的护理技术，打造自己的服务特色和服务品牌。 开展深入学习实践科学发展观活动，关键要在 “ 践行 ” 二字上下功夫。作为一名共产党员，我将继续加强学习，丰富自我，以科学发展观为指导，继续解放思想，开拓创新，做好各项工作，为卫生事业作出应有的贡献。 急诊科医生论文:医院急诊科医生科学发展观心得体会 党的十六届三中全会明确提出，坚持以人为本，树立全面、协调、可持续的发展观。这是我党以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，从新世纪新阶段党和国家事业发展全局出发提出的重大战略思想。这一重要思想不仅对我国的经济建设有宏观指导意义，对包括卫生工作在内的社会全方位发展都具有重要意义。通过参加深入学习实践科学发展观第一阶段的自学、集中学习、交流讨论、讲座等学习活动，进一步加深了我对科学发展观的理解和重要意义的认识，增强了学习贯彻落实科学发展观的自觉性和坚定性。 科学发展观是推进我国改革开放和社会主义建设必须长期坚持的指导方针。学习实践科学发展观，我们××市三人民医院就要不断解放思想，把科学发展观的要求贯穿于医院发展的全过程，查找亟需要破解的难题。我们要以学习实践活动为契机，进一步理清我院的发展思路；进一步加强党员的教育和党组织建设；进一步加强党员作风建设，切实提高为民服务意识，努力将我们的思想和行动统一到学习实践科学发展观上来，全力推进医院各方面工作又好又快、持续健康发展。下面，我就深入学习实践科学发展观活动浅谈几点认识： 一、明确任务，深刻认识学习实践活动的重大现实意义 开展学习实践科学发展观活动，是中央做出的重大决定，是关系全党全国工作全局的一项重大部署。我们医疗卫生部门在经济发展、社会稳定等方面充分发挥着举足轻重的作用。随着社会的发展，医疗改革迫在眉睫，而在改革中我们必须全面落实科学发展观和构建社会主义和谐社会的重大战略思想，认真学习、深刻领会、全面贯彻总书记关于进一步深化改革的重要讲话精神，坚持依靠深化改革解决问题，不断推动医疗卫生事业发展切实转入科学发展轨道。我院历史悠久，底蕴深厚，是××市的干部保健医院，涉外医院，首批 “三级甲等”医院，我们有责任和义务积极投身到学习实践活动中，有责任和义务对构建和谐卫生、和谐××做好表率。 一是立足卫生行业是服务行业。医院是服务窗口单位，工作好坏直接关系到党和政府在社会群众中的形象。因此，我们切实搞好学习实践科学发展观活动，让广大党员转变观念、净化思想、受到教育，不断提高职业道德和服务质量，有效地促进了精神文明建设和行风建设的明显好转。二是作为××市三级甲等医院，对全市人民群众生命健康保驾护航责无旁贷，搞好学习实践活动，全力破解一批制约和影响医院科学发展的难题，妥善解决社会群众反映强烈的突出问题，让人民群众得到更多更直接的实惠。三是认真解决人民群众看病就医问题。我们在开展学习实践活动中，必须把“人民群众得实惠”作为检查学习实践活动的重要标准，紧紧抓住群众反映的看病就医问题，真心倾听群众呼声，真情关心群众疾苦，真诚为群众办实事、做好事、解难事，努力在解决民生问题上取得新进展。在解决群众“看病难”问题上，进一步规范医院在质量、安全、服务、费用方面的规范化管理，加强对职业卫生服务体系的建设，提高处置突发公共卫生事件的能力。 二、科学谋划，全面把握学习实践活动的方法和步骤 按照××市委的统一部署，我院参加第二批学习实践活动，分为学习调研、分析检查、整改落实三个阶段进行，每个阶段是一个紧密联系的整体，依次展开、环环相扣。哪一个阶段搞不好，哪一个环节抓不实，都会影响到其他阶段和环节的进展，影响到整个学习实践活动的质量和效果。各支部和广大党员、干部一定要严格按照中央及省、市、县的部署和要求，以高度的政治责任感，科学谋划、精心组织、认真学习，按照实施方案中的方法步骤和具体要求，有序推进，狠抓落实，确保每一个环节都能高质量地完成，每一个阶段都能经得起检验。同时，在学习思想、态度上，要切实做到“四纠正，四增强”：一是要纠正“厌参与”的思想，增强学习的自觉性。二是纠正“走过场”的思想，增强学习的计划性。三要纠正“炒冷饭”的思想，增强学习的灵活性。四是要纠正“空对空”的思想，增强学习的实效性。在学习调研的内容、形式上，要创新载体。 三、明确自身职责，结合实际工作，以科学发展观指导实践探索 科学发展观是在总结我国发展实践的基础上提出来的，实践性是科学发展观的本质特征。结合卫生工作的实际，我进一步深化了对学习实践科学发展观的认识。 在工作部署上，立足当前，着眼长远，顺应时展的趋势，善于在实践科学发展观中超前思维和科学决策，及时发现问题和解决问题，增强工作的前瞻性和预见性；在工作方法上，善于找准和抓住工作中的主要矛盾和关键环节，做到抓好重点、带动一般、整体推进。我作为一名护士长，是护理工作的最基层管理者，是应对临床护理工作的一线指挥员，既要管理、协调下属的工作等事务，又要面对病区的患者及其家属，还要处理好与医疗相关部门的关系。这就要求我必须与时俱进，不断学习各方面的知识和管理技巧。不但自己努力做好日常护理和管理工作，还要不断发掘每个护理人员的潜能，总结经验，开拓创新，不断提高自己的管理技巧，使护理管理逐步从经验型向科学型过渡，努力为患者提供更加温馨亲切的护理服务和精湛娴熟的护理技术，打造自己的服务特色和服务品牌。 开展深入学习实践科学发展观活动，关键要在“践行” 二字上下功夫。作为一名共产党员，我将继续加强学习，丰富自我，以科学发展观为指导，继续解放思想，开拓创新，做好各项工作，为卫生事业作出应有的贡献。 急诊科医生论文:急诊科医生的生死感悟 曾在某医院急诊科工作了10年，后又辞职开诊所，于莺每天都在和生死打交道。曾经，她觉得生老病死再正常不过。然而，活到40多岁后，她发现自己不再是那个什么都不怕的“急诊科女超人”了。身边一些同学、同事的去世，令她对生老病死变得敬畏起来。 “人的生命从诞生到鼎盛，到衰落，到死亡，就像自然界一样，也有四季。只不过，生命的四季不能轮回。每个人都逃不掉死，所以才要好好地活。” 把选择都交给病人 生命的诞生是美好的，但也可能会让妈妈经历磨难。 于莺曾接待过一个病人，怀孕5个月，突然腹痛、高烧。检查结果是指原性胰腺炎，这是一个与基因相关的病，一旦怀孕就会触发炎症。选择很简单：要保孩子，孕妇就要承担很大的风险；保大人，就要拿掉孩子。 于莺把选择权交给了病人。病人和爱人商量：“这个孩子我们要保，保到不能保为止。” 治疗过程非常痛苦。病人每周要做两次血浆置换，把血浆里的颗粒置换出去；身体里插了一根管子，从鼻子穿过十二指肠，一直伸到空肠。 整整3个月，病人都没能下床，孩子却还是没能保住。 病人痛苦地接受了这个事实。于莺非常遗憾，同时感叹一个母亲所能承受的痛苦极限。 没想到，两年之后，病人再次怀孕。作为医生，于莺很清楚，这次怀孕一定会触发重症胰腺炎，而那可能会危及生命。她希望病人的考虑是成熟的，就问：“你想过吗，万一孩子像当年一样，怎么办？”病人却坚定地说：“于大夫，只要有1%的希望，我就要付出100%的努力。” 于是，她没再问，而是准备了一套最完善的治疗方案。然而，整个治疗过程中，病人仍多次出现生命危险，多次涉及到“孩子要不要放弃”的问题。幸运的是，10个月后，孩子终于健康出生。 那一刻，病人百感交集，涕泗横流。于莺内心涌动，表面却没动声色，她见过太多这样的情景。 第一次为病人流泪 于莺比较乐观，很少为了病人的事流泪。 记得第一次流泪，是她还没毕业时，在医院里实习，接待了一个白血病人。对方是个商人，生意做得很好。白血病进入脑细胞之后，需要做腰部穿刺，也就是要往脊髓液里打化疗药物――这是个很痛苦的过程。 于莺是他的主治医生。打针时，每做一步她都会告诉病人，比如：“现在我要推药了，可能会有一点疼。”还会笑着聊一些家常、开开玩笑，比如：“你的生意怎么样了啊”“你老婆真漂亮”之类的。 聊着天，药打完，病人居然躺在床上说：“今天的针打得真舒坦。” 那时，于莺在病人的脸上，完全没看到痛苦的神色，后来他也康复出院了。但大半年之后，有一天，于莺在医院里看到了他：躺在病床上，脸苍白浮肿。她问：“你怎么这样了？”他平静地回答：“我快死了。” 于莺的眼泪一下就掉下来了：“那种感觉不是一个病人去世了，而是一个朋友离开了。” 不过，同样是生死，有时也能让她看到温暖。 一对从农村来北京治病的夫妻，因为没有床位，就在急诊科的走廊里支了一张折叠床，丈夫铺了几张硬纸壳在旁边陪护。在两个月的治疗里，丈夫瞒着妻子把老家的房子卖了，还四处借了钱，治疗费用却还是不够。 于莺却从没看见这个男人哪怕一次愁眉苦脸过。“只要老婆醒了，他都很温柔地说话、唱歌。说家里的一切都好，房子还在，儿子找到了稳定的工作。” “很多人都会觉得，老一辈的人、农村人可能不懂爱情，可是我们这些生活在大城市的人，又有多少人愿意在你重病的时候倾家荡产、相濡以沫地陪在你身边？” 这一次，于莺流下的，是感动的泪水。 不光生死那么简单 于莺见过很多因为家人生病而发生变故的家庭。印象最深的，是一个叫老刘的病人。 老刘年轻时是公务员，后来下海经商，开上了奔驰车，住上了好房子。但在人生最辉煌的时候，被诊断出了肾衰竭，但他从未抱怨过人生。 而后来，于莺才知道，老刘家还有一个重病患者。那天，老刘突然问于莺：“于大夫，你能搞到白蛋白吗？”原来，老刘的女儿有白血病，并且很多年了。老刘的老婆辞职在家，专心照顾他和女儿。 老刘跟于莺说：“我是家里的顶梁柱，我还得创业。” 这是于莺佩服老刘的地方，不强装乐观，但非常坚强。于莺曾私下问老刘：“想过再要一个孩子没？”老刘说：“我女儿今年9岁了，我知道她情况很不好，可如果这个时候我们再生一个孩子，女儿一定觉得爸爸妈妈不要她了。所以我想坚持到最后。” 再后来，于莺从同事那儿得知，老刘的女儿昏迷不醒好多天了，医生都劝老刘和他妻子放弃，但他们始终坚持治疗。“你劝劝吧。”同事说。于莺却摇头，“我没法劝。” 老刘跟于莺说：“老婆总觉得孩子能醒。这么多年，三口之家两个重病，她照顾这个家，就这么一点心愿，我能不支持她吗？所以我告诉医生，我听我太太的，只要她说还要治疗，那就治。” 但最后，很不幸，孩子还是走了。瘦到80斤的老刘，对于莺挤出一个笑容，说：“我能挺得住。”背过身去，于莺眼里噙满了泪水。 她真的太佩服老刘了：“每个家庭都会遇到各种困难。身边人离开时，可能会痛哭、会崩溃，但在老刘身上，我看到了责任和担当。” 活得越久，越对生命敬畏 40多岁时，看惯生死的于莺，有一天发现自己很怕死。 最初她对生死有感触，是因身边开始出现离世的同学、同事。而对死亡开始敬畏，是因有一次去采购仪器时，为了试验是否好用，她亲自挨个试了一下。 当她坐到病椅上，用仪器探头探测自己的身体时，突然发现画面里出现了泥沙样的闪光点。“这是甲状腺癌吗？”她哆嗦地自问。再扫了一次，她确认了。 她拨通了一个师弟的电话：“帮我安排一下手术……” 于莺说，这其实不是一件特别大的事儿，但让她第一次感受到了生命的冬天。进而，她开始珍惜生活，珍惜身边的人。她立马将父母从上海接到了北京；每天下班都和女儿说很多话。“以前因为工作压力大，回家都不愿说话。” 渐渐地，身边人都发现，她脾气变好了。以前，她是“女超人”，雷厉风行；现在，她变得柔软，心平气和，甚至有时说话还带点伤感。 她开始更多地感悟生死。她觉得，生命是一个很特殊的东西，“它属于你自己，可它也脱离不开亲情。” 她常在医院见到这样的场景：病人大脑已失去意识，只能依靠各种仪器维持生命体征时，其家人仍挣扎着坚持治疗。“这个时候，没人知道，这个病人是为了自己活着，还是只是家属想让他活着。”但于莺感受到，这个时候，坚持治疗满足的，不是病人的健康需求，而是亲人的情感需求。 “换位思考，假如躺在床上的是你，你的亲人用这样一种方式去维持你那个已没有意识的生命，让你这样多活几天，会不会觉得很悲哀？”于莺问，又自答，“所以如果是我，就不治了。我不想那踊钭拧！ 于莺希望，如果真的到了那一天，大家想到她的时候，会想到她的乐观、她的快乐，而不是她的眼泪。 急诊科医生论文:急诊科住院医生规范化培训之我见 摘要：急诊科住院医师规范化培训是医学生毕业后继续教育的重要组成部分。探索了急诊科住院医师规范化培训的现状及困境，试图找到一些使规范化培训更加完善的对策。 关键词：急诊；规范化；培训 住院医师培训是临床医学人才成长的特有阶段，是医学专业学生完成学位教育后发展各种能力的继续医学教育。急诊医学是临床医学的重要组成部分，近二十年来发展较快，许多大型三甲医院急诊科也建立了相应的住院医师规范化培训制度[1]。这有利于为急诊病人提供更优质、更均衡的医疗服务，有利于提高各级医疗机构急诊医师的整体技术水平，有利于推进医疗卫生事业的可持续发展。在医患矛盾日益突出的今天，如何培养高质量的急诊科规范化培训住院医师，作者谈谈自己的体会。 一、急诊科住院医师规范化培训工作的现状与困境 1.培训制度体系逐步健全。从1993年卫生部颁布《临床住院医师规范化培训试行办法》、1995年出台《临床住院医师规范化培训大纲》，到2010年6月公布《国家中长期人才发展规划纲要（2010-2020年）》，逐步建立形成了政府主导的临床住院医师规范化培训体系。相关试点地区和城市建立了覆盖招录、培训、管理、考核等各环节的规章制度体系，特别是一些医院开展了面向全国公开招录的急诊住院医师规范化培训试点工作，提升了培训工作的水平和层次[2]。 2.培训内容标准基本完善。针对急诊住院医师的特点，建立了公共科目与急救医学的培训内容、技能要求轮转方法，体现了专业教育与人文教育的有机结合，传授知识、培养能力与提高素质的有机结合[2]。 3.医学教育学制不规范带来的困境。我国医学教育的学制有5年、7年、8年，研究生，教育有科学学位和专业学位、博士学位和硕士学位，各培训学制和学位与住院医师规范化培训如何对接，培养要求是什么，目前尚无统一标准。尽管有关省市、医学院校和医院作了一些探索或规定，但决策层对院校教育、毕业后教育和继续教育连续统一体的建设尚未规范。 4.培训质量标准体系不完善带来的困境。目前对急诊科住院医师规范化培训的考核仅限于各个医院的内部考核，没有国家层面的，类似于“执业医师考试”之类的统一的质量标准和考核办法，难以确保培训的质量。 5.生源得不到保障带来的困境。由于当前社会对急诊科住院医师培训认识不足，导致学员对自己今后的发展缺乏信心；学员参加培训时，受人事管理制度的制约，户口、工龄、各类保险难以落实，经济负担较大，难以安心参加培训；部分学员由于无法承受辛苦的工作、付出与回报不成正比、没有归属感而中途放弃。这些都使得住院医师规范化培训工作生源不足，且流失率偏高。 二、加强改善急诊科住院医师规范化培训的对策 1.制定个体化、整体化的培训计划。为了使不同临床经历的住院医师得到适合自身的培训，提高住院医师参加培训的积极性，应制订全面、细致、可操作的《临床住院医师规范化培训大纲》，明确不同学制、不同专业毕业生的培训目标、方法、年限、内容及考核办法。使各类医学毕业生进行急诊科住院医师规范化培训有章可循、有文可依。例如，高学历、有工作经历的住院医生，可以选择高年资、临床经验丰富、科研能力强的老师做指导教师，相对减少其他临床科室轮转时间，加强在急诊科的专科培训，参与一定的科研工作；学历相对较低、从未涉及临床工作的住院医生，则先选择长期从事临床及带教工作的老师，先从临床抓起，增加在其他临床科室的轮转时间，在能够较熟练处理常见病、多发病的基础上，再回急诊科工作。待年资增长、阅历增加，再承担相应的医、教、研任务。 2.改进教育模式。在培训中可以引入一些新的教育模式，比如“以问题为基础”（Problem-based Learning，PBL）模式。首先由带教老师给出一份病例，由3～5个规范化培训住院医生围绕该病例通过查阅资料、相互讨论提出初步诊断、鉴别诊断和所需的进一步检查。最后带教老师和住院医生再集体讨论，并进行实际操作练习。这不仅充分调动了住院医生的积极性和主动性，也提高了他们的临床思维能力和实践操作能力，使综合素质得以提升。同时，在临床教学中，采用互动式教学查房，以教师提问或住院医生主动发言为主要形式，启迪思维；并定期进行专题小讲课，加强专业知识和技术的训练。 3.加强入院、入科教育。参加培训的医生来自天南地北、五湖四海，大部分还很年轻，对特定地区、特定医院的环境还不了解，法律意识也比较淡薄，规避医疗风险的教育相对匮乏。因此，进行入院或入科教育十分重要。有针对性地开展非专业素质的培训，聘请法学专家和资深教授对其进行医疗法规及法律知识教育、思想品德及行为规范教育，使其对医生的职业道德、医务工作者职业行为规范、医务工作者语言标准、非语言标准、医疗纠纷的种类及其防范、医疗事故的认定及医疗过错责任的确定等有所认识；聘请计算机中心技术人员对其进行医院信息化管理系统培训，以便他们在进修学习过程中获取更多的学习信息；医院规章制度和劳动纪律教育，使之正确处理好政治和业务、服务和学习、理论和实践的关系。并加强医患沟通能力和医疗病历的书写的培养，减少医疗纠纷的发生[3]。进入科室时，除介绍科室的基本情况、科室的专业特色及流程以外，还要及时为他们介绍护士长、科主任以及带教老师等，以便使他们较快地融入科室工作。 4.建立可持续发展的人才保障机制。政府应加大财政投入，建立住院医师培训基金，主要用于住院医师培训基地建设以及培训学员的工资及福利补贴等。政府应大力支持经济不发达地区、偏远地区等的住院医师规范化培训工作，保证其培训资金充足。同时妥善制订相关配套政策，在人事、工龄计算、工资待遇、社会保障等方面“打通渠道”。妥善解决培训对象的人事、执业注册、职称评定、社会保障、学位申请等问题。建立竞争淘汰机制，将住院考核成绩与职称评定、推荐参加研究生学习、培训津贴发放等挂钩。在培训期间工作认真、成绩优异、为医院做出突出贡献者，医院应给予奖励。年度综合考核不合格者或第1年执业医师考试未通过者，应终止其培训[4]。 5.建立全面系统的考核机制。可以模拟执业医师资格实践操作部分进行考评，在出科时采取抽签的方式，对采集病史、书写病历、辅助检查结果判读、基本技能操作等进行考核，病历分析则采用笔试考核。另外，医患关系日趋紧张，住院医师的沟通能力也应成为考核的重点。 急诊科医生论文:三甲医院急诊科医生压力源类型浅析与健康心态的调节作用 【摘要】 目的：通过分析急诊科医生压力源类型，探讨健康心态对急诊科医生解压的效果。方法：对6家三甲医院126名急诊科医生进行有关工作压力的问卷调查以及解压方法的选择。包括工作压力的类型、解压的方式，进行统计分析。结果：压力类型排序：精神压力占首位，为54.8%（69/126），身体亚健康状态（高脂血症、高血压、血糖偏高、肥胖、心电图的轻度异常等）占第二位，为25.4%（32/126），职称晋升压力占12.6%（16/126），经济收入压力占3.9%（5/126），学历压力占3.2%（4/126）。通过调节心态，建立健康的身心，有利于解压，减轻或去除不良的心理影响。包括同事之间、家人和朋友之间的聆听、倾诉、沟通与交流。健康的文体活动如打球、游泳、登山、适当的唱歌跳舞等。结论：客观正视压力，保持健康的心态是急诊科医生解压的有效方法之一。 【关键词】 急诊科医生； 压力； 健康心态 急诊科是医院救死扶伤的窗口场所。每天面临着紧张且不确定性的危重症抢救，关于医生的工作强度和压力，不少国内外文献均有报道[1]。研究显示急诊科医生与其他科医生比较压力明显增大。但具体的压力源类型和原因较少报道。本研究针对急诊科医生压力源类型进行浅析并初步认为健康心态具有很好的调节作用，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 126名调查对象为广州市内6家三甲综合医院的急诊科医生，连续在一线工作3年及以上，年龄25～50岁，平均（29±3.2）岁；其中男93名，女33名，均为本科以上学历。 1.2 方法 采用问卷调查的方式[2]，内容包括压力源类型的选择、调节的方式及是否需要专业的心理辅导等。 2 结果 急诊科医生压力源类型，见表1。 表1 急诊科医生压力源类型 3 讨论 随着社会经济的飞速发展以及生活水平的不断提高，人们对健康、对生命越来越重视。而很多严重创伤、心源性猝死、急性脑血管意外等危重病多发生在急诊科。而且这些患者往往起病突然，病情凶险，形成了急诊科的特点：即急救的突发性、时间紧迫性、病谱复杂性、急救措施灵活性、抢救的风险性以及全民自我保护意识的逐步提高，急诊医生不仅要应对医疗技术的难题，更要面对家属可能由于焦虑引发的不理解的质问、谩骂甚至动手等发泄形式。文献报道，对急诊医生和普通医生进行有关工作压力方面的研究，结果显示两组医生在专业信心、医疗自我满意度方面比较差异有统计学意义 （P 急诊科医生论文:从急诊科收治的2484例病例论急诊科医生与全科医学的关系 摘 要:目的 探讨急诊科医生在临床工作中具备全科医学观念、全科医学知识的重要性。方法 统计作者自2010年1月至2011年12月期间在急诊科收住院的病人2484例,分析疾病的种类、病情的严重程度、采取的诊疗方法、病人病情转归。结果 发现急诊科收治的病人病情种类繁多,病情复杂,涉及到临床各科专业知识,对急诊医生的素质要求高且全面。结论 急诊科医生应具备全科医学的观念,接受全科医学教育,具备全科医学知识,才能在急诊工作中应付自如。 关键词:急诊科医生 全科医学 关系 随着医学的发展,医院各领域的研究越来越深入,分科越来越细。急诊医学作为医学领域中的一门新兴的跨专业综合学科,是以现代医学科学发展为基础,以临床就诊措施为手段,从机体整体上研究和快速有效救治急症,并精心科学管理的综合临床学科[1]。它涉及到院前急救、灾害医学、复苏医学和危重病学等多个二级学科;全科医疗涵盖了基础医学、临床医学、预防医学、康复医学和社会科学等丰富的内容,集合了其他学科领域的一体化的临床专业。现就作者在急诊科收住院病人的临床资料进行分析,探讨全科医学与急诊医学的关系。 1 临床资料 统计作者自2010年1月至2011年12月期间在急诊科收住院的病人2484例,其中男性患者1510例,女性患者974例。年龄最大者为95岁,最小者为出生1天。其中危重病人292例,死亡34例。各病种分布(见表1)。 在急诊科进行的诊疗项目有:使用呼吸机23例(次),心电监护738例(次),气管插管23例(次),心肺复苏13例(次),气管切开2例(次),胸腔穿刺5例(次),洗胃23例(次),心电图检查1046例(次)。 2 讨论 全科医学自20世纪60年代诞生起,仅仅经历了四五十年的历史,仍然是一个年轻的学科。该学科于20世纪80年代后期引入我国,在国内发展的时间不长,但其临床的重要性日渐显著。根据上述临床资料,从以下几个方面来分析急诊科医生与全科医学的关系。 2.1?急诊医学涉及面广 随着社会的发展,生产建设、交通运输、建筑工程、水利电力等迅速发展,意外伤害事故逐年增加,已成为日益严重的医学和社会问题;自然灾害如地震、水灾、火灾、风灾等发生频繁;人口寿命延长,老年人所占比例增加,老年性心血管系统疾病及慢性呼吸系统疾病仍然是威胁我国人民健康的主要疾病,由于这些疾病导致的心跳呼吸骤停、多器官功能衰竭是死亡的主要原因。患者一旦有急病,不管是何种疾病,常常首选急诊科。在我们的统计中发现,急诊科接诊的病人涉及临床各科的疾病,服务的对象是内外妇儿等各科的任何年龄的患者,而且急诊的病人往往病情急,病情危重,如多发性创伤、复合伤、重要器官如心、肺、脑、肾的严重病变,以及溺水、中毒、触电等,往往不是某一专科的疾病,这就客观上要求急诊医生知识面非常广,要突破临床各科的局限,对各科知识掌握熟练,短时间内要判断出疾病的性质,确定抢救措施[2]。 2.2?急诊科医生必须熟悉各种危重病急救医学所需要开展的诊疗技术 从上面所统计的临床资料中可见,急诊科医生必须熟悉各种危重病急救医学所需要开展的诊疗技术,这些都涵盖了各个二级学科常用的诊疗技术。 监护技术:(1)体温、呼吸、血压、心电图;(2)血气生化分析,如动脉血氧分压、动脉血二氧化碳分压、氧饱和度、血液酸碱度、碳酸氢根浓度、二氧化碳结合力等;(3)血流动力学和氧动力学;(4)系统与分级监护等。 诊疗技术:(1)吸氧技术;(2)气管插管术、气管切开术;(3)机械通气技术;(4)深静脉穿刺置管术;(5)胸外心脏按压术;(6)电复律除颤术;(7)调温技术;(8)洗胃导泻术等。 2.3?急诊医学临床思维和临床决策决定了急诊医生必须具备全局的观念 急诊医学所涉及的领域远远超过其他临床专科,工作时要求急诊医生在资料和时间有限、病因诊断不明确的情况下做出合理的处置。急诊医生针对急危重症患者着重强调对目前患者体内病理生理状况的了解,了解各脏器功能的状况以及各脏器功能间关联,抓住目前最可能致命的、最严重的问题,同时注意寻找急性加重的诱因,并采取最简捷、最有效的措施,在最短的时间内用最快的速度进行干预,为进一步专科治疗赢得时间和机会[3]。与其他学科相比,这要求急诊医生具备广博的知识面,具备全局观念[4]。 2.4?未来发展的趋势:急诊医生必须是一专多能的高级全科医生 西方发达国家急诊医疗属于全科医疗,急诊医生必须是经过内科、外科、妇科、儿科等多专业急诊医疗训练以及急诊医疗危重症训练,并为对上述急诊患者进行初步认识、评价、处理与进一步处理安排的临床工作者[5]。而我国20世纪90年代中后期少数医院才开始着手培养通科急诊医生。全科急诊与专科急诊相比有着鲜明的特点:(1)成本/效益比较低;(2)急诊总体处置质量较高,而单病种处置质量可能较低;(3)更有利于急诊管理;(4)学科体系形成快,但不易于接受。因此,所有急诊医生必须是一专多能的高级全科医生。 总之,我们认为全科急诊医疗的发展史21世纪急诊医学发展的方向,急诊医生与全科医学密不可分,急诊医生也应接受全科医学教育。只有这样才能较好的保证急诊科临床工作的圆满完成。

口腔医学研究论文:模拟教具在口腔医学教育中的应用 一、仿真头颅模型及牙领模型在口 腔领面外科临床技能培训中的应用仿真头颅模型及牙领模型与成年人的头颅类似，可模拟患者的张闭口运动，以及治疗时患者需要的椅位变化。牙领模型安装在在头颅模型的上下领之间。牙领模型上的所有牙齿均采用专用胶与牙槽骨相连，并可在拆却后显露出下方的牙槽窝。仿真头颅模型的面颊部是由橡胶材料构成，具有一定的弹性和阻力，可以和其中的牙领模型较好地模拟出人的口腔前庭和固有口腔。学生可以真实地体会出拔牙手术操作中唇、颊组织对于手术的干扰以及拔牙过程中所需要采用的楔、挺、推、翘等用力方法。医疗技术具有严格规范的特征，指导教师可以观察学生利用仿真头颅模型及牙领模型设计的医疗方案、操作前的器械选择、操作的准备、操作过程和步骤等方面，及时纠正学生的各种不规范操作。通过反复、多次模拟训练规范学生的操作，使其养成一种良好的操作习}贯。 二、缝合练习模块在口腔领面外科 临床技能培训中的应用缝合是将已经切开或外伤断裂的组织、器官进行对合或重建其通道，恢复其功能的外科手术基本操作技术之一。口腔领面部不管是外伤还是手术后的瘾痕，都可能会加重患者思想和心理上的负担。因此缝合方法是否正确、缝合技术是否熟练紧紧关系着手术效果和患者的面容。缝合训练涉及到缝合针线的选择、缝合时的层次、针距、边距、松紧度以及各种缝合方法。传统的缝合训练常常采用布料、橡胶管、猪皮、活体动物等。但这些材料要么与正常人体组织的弹性、柔初性相差甚远，要么费用较高、不能反复多次使用，使学生的缝合训练受到很多局限。缝合练习模块由仿真皮肤和皮下的基底部所构成，与真人皮肤在弹性和手感上十分相似。学生不仅可以在缝合练习模块上进行皮肤缝合训练，还可以进行手术切开、打结、拆线、换药等练习。我们在授课时首先由指导教师进行示教，强调正确、规范的手术缝合、剪线方法，然后学生两人一组互相配合训练。为了增强训练的真实性，我们会反复强调这不是在练习，是在为患者进行手术操作，要求学生认真缝好每一针。在学生训练时指导教师仔细观察，及时纠正学生操作中存在的错误。通过多次反复的训练，所有同学均能熟练掌握外科缝合的基本方法。 三、专用口内缝合模型在口腔领面 外科临床技能培训中的应用口内缝合由于有唇、颊、舌、牙齿的阻档和干扰，视线不佳、而且口腔内私膜组织质地柔软缝合时易发生缝针折弯、组织撕脱等情况，较皮肤缝合时难度大。但是口内缝合又是口腔专业的学生在实习或工作中最早接触的内容之一，不经过训练直接在患者身上练手不仅学生心理负担重，也加大了患者的风险。针对以上情况，我们采用了专用口内缝合模型对学生进行训练。专用口内缝合模型包括底座、模拟口腔粘膜的膜和中空柱状的套圈，套圈与底座相匹配，膜覆盖于底座上端，底座上部为中空，套圈由上至下套于底座，膜覆盖于底座上端的部分处于绷紧状态，其所具有的张力模拟口腔内粘膜的张力，膜以上的套圈部分的腔体大小模拟治疗时口腔腔体大小。利用专用口内缝合模型可以让学生体会出在狭小空间缝合操作时的不便，体会口内缝合与皮肤缝合的异同。为他们进入临床实习莫定了一定的基拙。 四、专用牙槽脓肿切开模型在口腔 领面外科临床技能培训中的应用牙槽脓肿又称根尖周脓肿，是由根尖周炎发展而来的。在急性期切开排脓将脓液引流是局部治疗的主要方法。在传统的教学方法中，学生虽然在理论上知道了牙槽脓肿形成后患者会出现软组织肿胀、局部压痛、面部变形、触诊有波动感等症状。但是在临床见习或实习期间能够遇到的病例非常有限，愿意配合学生操作的患者更是少之又少。专用牙槽脓肿切开模型不但外形逼真，模拟脓肿的颜色、质地、触诊手感甚至脓液都与真实的牙槽脓肿相似。专用牙槽脓肿切开模型包括模拟牙槽骨及其对应牙跟的部位上的模拟脓肿，配合仿真头颅模型使用可以使学生真实感受治疗时椅位调整、麻醉、消毒、切开、冲洗、放置引流的全过程。模拟脓肿可以在操作过后替换成新的，不用替换整个牙槽脓肿切开模型，成本低可以保证学生人手操作。 五、唇裂模型在口腔领面外科临床 技能培训中的应用唇裂是领面部最常见的先天性崎形，新生儿唇腾裂的患病率大约为1:1000。手术治疗是修复唇裂的最有效的手段。虽然目前倡导个性化的唇裂手术方法，但传统经典的手术方法依然是学生学习、入门的基拙。在以往的教学中，教师通常会采用图示、视频、电脑模拟甚至是剪纸的方法讲述手术定点、切开、肌肉组织瓣旋转移位后缝合的方法。但是由于缺少直观的认识，学生往往无法理解，学到最后也只是知道唇裂需要手术治疗而已，具体怎样定点甚至有哪些术式都一片空白。为此我们在教学中使用了1:1大小的单侧唇裂模型，该模型由发泡乳胶制成可以真实地反映出唇裂患者鼻部以及口唇的崎形。由于其价格低康、材质柔软适合学生练习定点、切开以及缝合的全过程。所有学生均可主刀模拟手术一次，并作为一助配合模拟手术一次。通过这种身临其境的训练，大大加深了学生对于唇裂手术原理的理解。口腔领面外科是一门集科学性、技巧性、实践性一体的临床医学学科，也是口腔专业学生临床实习的重点和难点。学生除了需要掌握扎实的理论知识外，还需要具备一定的临床操作技能。然而传统的临床环境中的学徒式教学方式已经远远落后于社会的进步与发展。通过建立规范化的临床技能培训流程，利用多种模拟化教具，我们发现学生的学习积极性、动手能力、对于理论知识的理解以及自信心都得到了提高。这种更加直观、更符合学习规律、安全有效的教学方法值得推广。 作者：乔光伟 宋玉 景捷 单位：宁夏医科大学 口腔医学研究论文:口腔医学创新实验思索 本文作者：张长源 程辉 卢友光 单位：福建医科大学口腔医学院 高校，尤其是地方性高校，必须充分认识大学生创新性实验计划项目实施的初衷，勿盲目攀比省级、国家级立项的项目数，要立足各校实际情况，以培养学生创新能力为根本目的，并在项目申报、项目实施和项目管理中始终体现这一根本宗旨。福建医科大学结合校情，制订了实施大学生创新性试验计划项目的详细实施方案，着重强调项目实施的过程管理和项目实施对学生整体创新能力的培养，学校实行院校二级管理，将大学生创新性实验计划项目总数按各学院学生人数比例划分给二级学院，避免各学院在项目申报中的盲目追求项目数的现象，同时也给予二级学院主动实施权。口腔医学院根据口腔医学院和附属口腔医院两院合一的特殊情况，制定了《福建医科大学口腔医学院实施大学生创新性试验计划项目细则》，强调项目实施中学生是否充分发挥其主观能动性，而非过分强调实验设计本身的科学性与严谨性；对于部分学生热情高、积极主动性强而由于项目数量的限制未能获得校级立项的实验项目，学院划拨一定的经费支持学生在教师的指导下进行项目研究，充分保护学生的创造性思维和学习热情，较好地实现了国家实施大学生创新性试验计划项目的初衷。 学生作为大学生创新性实验计划项目开展实施的主体地位应该明确．而且不能改变［3］，大学生创新实行实验计划项目并不是单纯的做一实验小研究，从项目选题、文献检索、项目申报、项目实施到项目总结和汇报、项目组学生之间的相互沟通等每个环节都可锻炼和培养学生的主观能动性，都必须交由学生独立完成。我院在实施大学生创新性试验计划项目中强调“突出过程、强调可行性、淡化结果”的项目管理原则。 项目选题鼓励学生从自身兴趣的小课题、小研究、小调查入手。然而，往往不少学生立志于做大事、做大研究，申报的项目课题过于庞大，研究内容过于复杂；部分指导教师是将其自身科研课题的部分内容作为研究项目直接交付学生填写申报，未能充分考虑学生的知识结构和科研知识积累较少的背景，导致项目流产。例如《口腔癌基因研究》，对于2000元研究经费和借助课余时间完成项目实验的学生而言是完全不可能实现的。因此，我院在项目的立项选择上，明确告知学生和指导教师要从客观实际出发，以学生团队在业余时间能独立完成实验为基本原则，例如我院2010年立项项目———《“美丽微笑者”上颌前牙视觉评价及分析》实验项目设计清晰，实验内容可行性强，能充分发挥学生的积极参与性和可行性，研究过程充分调动学生的沟通能力，获得了申报答辩评委的认可而获得立项，该项目同时被我校遴选参评福建省级大学生创新性实验计划项目，并获得省级立项，说明教育行政主管部门高度重视学生自身的参与性及实验的可行性。 在项目申报前期的文献检索中，要求学生检索、查阅至少2篇英文文献和10篇中文文献，并对所查阅文献予以总结、提炼，提高学生使用文献检索工具的能力和总结概括的能力；项目申报则要求学生实验小组独立完成项目申报书的撰写，包括文字组织、行文构架、申报书排版打印，并将项目申报书的主要内容制作成PPT进行项目申报答辩；申报答辩评委由学院博导、硕导组成，评委现场对申报小组进行提问、质疑，并要求学生实验小组现场回答，以此促进学生对常用办公软件应用水平的提高，锻炼临场思维答辩能力，评委现场公布评分情况和获得立项的项目名称，对未获得立项项目明确指出存在的主要问题，鼓励学生积极改进；对项目的总结验收，学院要求学生将实验研究的主要过程、研究内容、研究结果以及实验小组每个学生个体对参与实验项目的感受和收获以PPT形式向博导、硕导组成的验收评委汇报，验收汇报的目的是着重了解学生项目完成情况和参与项目后的收获，锻炼学生语言表达能力，培养学生的团队合作精神。 大学生创新性试验计划项目的指导教师应成为学生的良师益友，对学生提出较粗浅的想法和思路时，应耐心引导，多鼓励、多表扬，切勿轻视学生提出的实验设计；在项目的实施过程中，教师应适时检查实验进度，对学生实验存在困难予以细心解答，鼓励学生通过查阅文献等方法查找解决困难的办法，而不是直接代替学生进行项目实验，包办代替只会造成学生积极性、主动性下降，体会不到“重在过程”后成功的喜悦［4］。我院在创新性试验计划项目实施前，组织开展指导教师的培训工作，明确指导教师的“引导作用”，详细规定指导教师的权利与义务，明确禁止教师代替学生填写申报书或直接代替学生完成实验，对发现违反规定的指导教师予以通报批评，并取消其指导教师资格，一定程度上震慑了此类情况的发生。我国高等口腔医学院校的学生较晚（目前国内院校多为第三学年或第四学年）接触口腔专业课程，这造成了学生专业认同感、归属感不强，不利于专业培养，而在日本、欧洲等发达国家高等口腔医学教育体系中，学生从一年级到五年级接触口腔医学专业知识呈阶梯式递增［5］。 虽然完全套用发达国家高等口腔医学教学教育模式不符合我国国情，但是口腔医学教育必须主动适应社会发展的需求、科学技术的进步以及经济条件的改善［6］，大学生创新性实验计划项目则为口腔医学专业学生提供了早接触口腔医学的机会，为口腔医学教育教学模式改革探讨提供了平台。我院注重大学生创新性试验计划项目与口腔医学学科专业的结合，鼓励学生申报与口腔医学专业相关的实验项目，突显口腔医学学科特色，例如《福州市牙科诊所口腔医生学历调查》、《普通人群口腔前牙外形观察》，此类实验项目调动了学生的学习积极性，也让学生更早接触了口腔医学临床学科，提升学生的专业认同感，此外，这种社会调查活动经验可以扩大和深化学生社会实践技能，激发他们的创造力，最终有利于学生更好地学习［7］。创新是民族的灵魂，是国家屹立于世界民族之林的不竭动力。高等医学院校口腔医学广大教师应充分利用大学生创新性实验计划项目这一平台，努力为我国口腔医学专业培养具有创新意识和创新能力的优秀人才。 口腔医学研究论文:口腔医学临床水平提升策略 本文作者：高婧 沈丽娟 刘梦蝶 方明 田敏 单位：第四军医大学口腔医学院 随着网络技术的发展，多媒体技术应用已对口腔医学实验教学产生了直接或间接的影响。口腔医学实验所需材料大多比较昂贵，因此，对实验操作步骤、程序要求较高。虽然老师在示教时一再强调，但仍会有学生听而不见，此时，将有些实验从实验室转移到多媒体视听教室进行，先进行多媒体演示，通过放大、慢放、定格、重播等效果，让学生观察、判断，增强了可见度和动态感，加深了学生对知识的理解和印象，同时降低了教学成本。我们将口腔医学教学的精品课件和视频拍摄后贮存在我院网络平台上，同时在平台上连接国内外公开的教学视频、课件，使学生了解国内著名院校的口腔医学课以及国内外口腔医学的新知识、新动态和新发展。 同时教学课件、视频的网络平台化可以使学生对所学课程随时进行回顾以及师生间进行再探讨。仿真头模教学系统是口腔临床医学专业本科生转化口腔理论知识，连接临床实体操作的过渡和桥梁。为提高学生仿真头模训练的效率，首先为学生播放教学多媒体视频，对各步骤进行定格、放大，使学生对整个操作程序有一个大体了解。然后，老师进行示教，再次对关键步骤进行讲解，从而让学生做到“心中有数”。 随后，让学生进行仿真模拟训练，带教老师指导学生按照标准进行操作，让学生在自己动手操作中，体会临床口内操作的局限性，同时及时调整椅位，做到“手上有数”。有了这“两个有数”，我们制定每个科目的教学计划，让学生在规定时间内独立完成仿真操作训练，从中发现问题、解决问题。为了解决临床实际操作机会少的问题，我们将原定每个科目(如全冠制备)1次训练增加到3次。通过仿真头模训练使学生在临床实际操作中，上手快，操作准。实验考核是实验教学体系中一个比较重要的部分，不仅能检验实验教学质量，也是考查学生临床操作是否规范熟练的渠道。 考核采取实验课中考核和毕业考核相结合的方式。课中考核成绩占总成绩的30%，带教老师根据课程内容，制定每项考核内容的评分细则，指定考核内容让学生操作，根据操作结果进行分数评定。考核分次进行，如牙体制洞考核分为牙合面洞和邻牙合面洞的考核，基牙预备考核，分为全冠和嵌体预备。每次考核成绩记录汇总入总成绩。毕业考核分科进行，考核形式为理论和操作相结合。实验考核体系的制备，提高了学生对实验技能的重视，检验了学生的操作能力与知识融会贯通能力。同时，在考核中反应出来的问题，反过来可以很好的指导教学，利于教师在授课时安放问题，形成良性循环，最终提高学生的临床技能水平。去年，我院教学中心还新引进了两台口腔修复临床操作实时评测系统。拟将该系统用于本课程中学员牙体缺损修复、固定义齿修复等实践课的教学考核，对学员的操作过程进行实时监控，并对牙体预备、冠桥预备等实际操作进行自动评分。 为提高教员的执教能力、积极推进课程教学精品化，我院先后三次邀请国际颌面修复学会前主席、美国加州大学洛杉矶分校(UCLA)高级口腔修复科主任JohnBeumerⅢ教授来我科进行“全口义齿”、“可摘局部义齿学”和“种植义齿”的本科教育师资培训。整个过程采用国外名校原版教材，授课形式包括理论讲授、直播示教、临床指导等。通过对我院与UCLA大学授课内容、授课形式、课程设置、考核评价方式的对比，旨在革新本专业的授课形式，提升教员的授课技能。此外，教学方式上，要注重学员综合能力的培养。加强PBL教学、CBL教学方法。建立以学员为主体、教员为主导的教学模式。 在教学手段上，把传统教学媒体(板书、挂图、实物)与现代化电教媒体(投影、幻灯、录像)结合起来，激发学员的学习兴趣并加深学习印象，继续突出培养学员口腔修复实际操作能力，同时，培养学员收集处理信息的能力，获取新知识的能力，分析问题和解决问题的能力，语言文字表达以及团结协作的能力。 口腔医学研究论文:口腔医学技能培训思索 本文作者：刘博 曹婷婷 步捷 刘伟伟 单位：济宁医学院口腔医学系 依据口腔医学专业特点，设立四项技能培训模块，包括病史采集及病例分析模块、口腔颌面外科基本操作模块、口腔内科基本操作模块、口腔修复和正畸基本操作模块。病史采集和病例分析模块中包括问诊（主诉准确、现病史完整、既往史明确、家族史清楚）、体格检查（顺序合理、查体全面、手法规范）、病例分析（综合病史、体格检查、各项辅助检查的结果，分析是否准确）、诊断和鉴别诊断、辅助检查（检查项目是否合理、有效）、治疗方案的设计及完成病历书写。口腔颌面外科基本操作模块包括局部麻醉术、拔牙术、外科基本操作（无菌术、换药、拆线等）、围手术期准备、术中情况和术后处理（术中预防并发症、术后医嘱和康复计划等）及心肺复苏等。口腔内科基本操作模块包括氧化锌丁香油水门汀、磷酸锌水门汀、聚羧酸锌水门汀、玻璃离子水门汀等常用材料的调拌，龈上洁治和龈下刮治，窝洞制备及充填（Ⅰ－Ⅴ类洞的制备，银汞和光固化树脂充填），开髓（前牙、前磨牙、磨牙至少各一颗），根管预备（揭顶、根管通畅、根管预备），根管充填等。 口腔修复和正畸模块包括印模及模型的制取（体位、手法的正确和规范、印模和模型变形的控制），铸造金属全冠、烤瓷熔附金属全冠和全瓷冠的牙体制备（牙体预备的手法正确，预备顺序和预备量的合理和准确），桩核冠的根管预备，牙列缺损的修复设计，常见错HE畸形的诊断及设计等。在技能培训过程中，引入标准化病人（standard－izedpatients，SP））培训模式，请有经验的临床带教医师设计临床常见病例和问题，通过学生之间相互问诊和检查，完成病史采集和病历书写。医师注意引导学生理论联系实际，复习基本理论和基本知识，提高综合分析问题和解决问题的能力。同时，结合临床病例，强化学生人文关怀精神的培养、医患沟通技巧的掌握及临床思维能力的训练。标准化病人的应用有助于充分模拟和再现临床实际接诊情况，提高培训的针对性和实效性。 实习结束后对所有学生进行实践技能操作考核，采用多站式考核方法，要求学生通过病史采集与病例分析、体格检查、基本技能操作、治疗设计等四个考站的测试，成绩以百分制记，并用SPSS统计软件进行统计学处理。考核结束后，实验组学生填写调查反馈意见表，对专项技能培训的必要性、实用性、满意度、对临床实际操作有无帮助、能否熟练操作以及考核方式的合理性等进行评价。实验组和对照组的两组学生在实习结束后的考核成绩。可以看出两组学生的考核成绩差异具有显著性意义（P＜0．001），接受专项技能培训的学生成绩明显高于未接受培训的学生。，因考核内容均为要求学生掌握的基本技能操作，所以考核合格分数线定为75分。可以看出实验组和对照组合格人数的差异具有显著性意义（P＜0．001），通过临床技能培训，实验组的合格人数明显高于对照组。 通过调查反馈，共收回实验组学生调查反馈意见表34份，回收率100％。结果显示：32人（94．1％）认为实习前专项技能培训有必要开展，29人（85．3％）认为该技能培训在实用性方面效果明显，31人（91．2％）认为该专项技能培训与前期实验课的操作有明显不同，28人（82．4％）认为该培训与临床实际情况十分相似，25人（73．5％）对技能培训很满意，28人（82．4％）通过培训有很大收获，26人（76．5％）认为该培训对临床实习有很大帮助，23人（67．6％）认为经过培训，在临床实习中短期内既能熟练操作，21人（61．8％）认为经过培训，在临床实习中能够很快独立接诊，31人（91．2％）认为专项技能培训在医学生培养中有很大的应用价值。个别学生认为开设专项技能培训实用性不大，对培训不满意，可能是因为培训中带教医师对部分基础较差的学生关注不够，导致学生学习积极性较低。 临床实习是医学教育中的一个必不可少又极其重要的环节，是医学生从课堂走向社会、从理论走向实践的过渡阶段，是基础理论与临床实践结合的桥梁，是将医学生培养成为合格的临床医生的关键环节。但是，由于当前医疗环境的变化，为了减少医疗纠纷的发生，许多科室和医生在临床工作中都会采取更加保守和谨慎，甚至“回避”的处理方法，导致实习生丧失了许多学习临床知识和技能的观摩和实践机会。虽然在口腔医学专业课学习阶段开设了大量的实验课，提供了供学生练习的仿真人头模型教学模拟系统，但这些仅能让学生机械地重复和验证基本技能操作，而缺乏理论联系实际、综合分析问题和解决问题的锻炼机会，缺少与患者的沟通和交流，同时对操作过程中出现的某些应急情况及意外情况难以做到正确、及时和有效的处理。鉴于此，根据济宁医学院口腔医学专业的实际情况，对口腔实践技能教学进行了大胆改革，在学生进入科室实习前，开设了专项技能培训课程，并于实习结束后组织技能操作考核，以评价技能培训的效果。 在技能培训中，根据口腔医学专业特点，设立了四项技能培训模块，包括病史采集及病例分析模块、口腔颌面外科基本操作模块、口腔内科基本操作模块、口腔修复和正畸基本操作模块，涵盖了口腔医学各专业的基本临床操作和处理。同时，通过引入标准化病人［3］，再现临床诊疗情景，模拟临床诊疗工作，为学生提供了一种在非威胁性环境中进行临床实践的机会，可有效缓解目前教学与临床工作的冲突。此外，建立标准化病人培训模式有助于帮助学生掌握基本的医患沟通技巧，学生之间也可以相互讨论感受，相互吸取经验教训，避免把错误暴露在病人及家属面前。通过情景模拟，有助于提高学生医患沟通能力，增强学生的自信心，使学生学会换位思考，体验患者就医的情绪反应及对医疗服务的需求，帮助学生树立“仁爱”思想和正确的职业道德素养。根据国家《口腔执业医师实践技能考试大纲》的考试标准和项目，组织自编了《口腔医学专业基本技能操作规范》，并以此为标准，制定了《口腔医学专业基本技能操作考核评分细则》，其中包括对学生的态度、操作考核要点、评价指标、评分细则以及操作的最终质量进行评分。考核方式采用多站式技能考核方法［4］，要求学生在限定的时间内通过病史采集与病例分析、体格检查、基本技能操作、治疗设计等四个考站的测试，综合评价学生的实践技能操作水平和能力。#p#分页标题#e# 本研究发现，接受专项技能培训学生的考核平均成绩和合格率均明显高于未接受培训的学生，差异具有统计学意义。培训后的调查反馈也显示，大多数学生都认为该培训能够很好的模拟临床实际情况，对自己的临床操作和实习有很大帮助，大大缩短了从学校到医院的适应时间，对口腔医学生的后期实践教学是非常有必要的。通过专项技能培训，学生的临床实践能力、综合分析问题能力及医患沟通能力均得到了较大的提高，工作后能基本满足医疗卫生机构，尤其是基层医院和社区门诊的工作要求，同时，对考研复试的同学也有很大的帮助。个别学生认为培训实用性不大，对培训不满意，可能是因为培训中带教医师对部分基础较差的学生关注不够，导致学生学习积极性较低，没有学到要求掌握的知识和技能，在今后的培训中将做适当调整。综上所述，实践技能教学是医学教育的重要组成部分，是医学生理论与实践相结合的重要阶段，是医学教育教学质量的重要保证。通过对实践技能的教学改革，提高了学生的实践能力和综合素质，增强了学生以人为本的服务意识，培养学生高尚的职业道德，使学生在临床工作中形成自己的特色和优势，提高了我校口腔医学专业人才的培养质量。 口腔医学研究论文:口腔医学教学创新思考 本文作者：杜晓岩 吴江 李善昌 关键 朱杨 单位：佳木斯大学口腔医学院 通过PBL教学法[1]和病例教学法[2]的实际应用，以学生为主体，在每一章节结束后，教师要给学生讲述一个完整的病例（病例内容包括病史、诊断、治疗、预后等，及相关的图片、X线片及文字资料），让学生课后进行文献检索[3]（查找内容包括国内外口腔专家先进的治疗方法及独特见解，或者是学生对病例中的疑问寻找答案），教师给予学生适当的指导。具体安排是，2010年秋季学期，教研室指定专门教师负责此项工作。授课教师准备内容：病历分析题目、综述的书写规则、与颌面外科相关的执业医师考试题[4]（100分的选择）、指定教学课程表。 2011年春季学期执行，课程结束后，学生要写出1000字左右的综述，测试一份与颌面外科相关的执业医师考试题（100分的选择），上述成绩作为学生的平时成绩。学生上交的综述基本都可以按照综述的格式书写，内容及图片较丰富，重要的是可以通过关键词、题名、作者等方式进行检索，查找需要的文献。100分的试题要在对照班测试一次，最后统计分析对照班和实验班的试卷成绩。实验班的试卷成绩高于对照班，利用t检验，t=0.0214，P 0.05，差异有统计学意义。 2011-06我院邀请中华口腔医学会秘书长、北京大学口腔医学院院长助理王渤教授和北京大学口腔医学院讲学团来我院参加北京大学口腔医学院教授教学交流会。讲学团成员有中华口腔医学会口腔病理学专业委员会主任委员、北京大学口腔医学院口腔病理研究室主任高岩教授，中华口腔医学会正畸专业委员会前主任委员、北京大学口腔医学院正畸科许天民教授，中华口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会主任委员、北京大学口腔医学院牙体牙髓病学教研室高学军教授，中华口腔医学会儿童口腔医学专业委员会主任委员、北京大学口腔医学院儿童牙病科葛立宏教授，中华口腔医学会预防口腔医学专业委员会副主任委员、北京大学口腔医学院预防科王伟健教授，北京大学口腔医学院中心实验室办公室副主任李翠英教授。向本院师生讲解牙体牙髓病学、儿童牙病学、口腔预防学、正畸学、口腔组织病理学的导论、进展和临床病例讨论。此次活动收到良好的效果，增加了对口腔医学新发展的了解。 对原有的教学大纲进行了修订，增加了口腔医学新进展、医学科研方法等课程。授课内容增加了关于医学心理、医学伦理等方面的教育，“如何与患者及家属沟通交流；如何树立依法行医的法律观念和实事求是的科学态度，保护自己和患者的权益”等处理医患关系方面的知识，授课时间和班级是2011年春季2007级口腔医学本科（专业课为颌面外科）。 所有计划结束后要对2007级口腔医学本科生进行口腔颌面外科教学试点、客座教授的执教、创新课程内容的讲授三方面总体的问卷调查，检验项目实施后学生的反映情况。项目问卷调查的内容是针对口腔颌面外科教学试点是否有利于培养学生的独立思维能力、丰富学生的临床知识、增强学生的科研能力；外请教授的授课是否有利于学生获得先进的口腔医学知识；创新课程及内容的设计是否有利于让学生掌握与患者沟通的技巧和临床应变能力以及对科研知识的了解。通过核对问卷，学生反映良好，并且提出很好的改进建议，有利于教学工作的开展。PBL教学法已逐步在我院的其他学科（比如正畸科等）中应用，并且也收到很好的效果。 我们得出的结论是改革口腔医学本科教育的教学模式，由临床病例的导入、国内知名专家的授课、创新课程及内容的充实，最终提高了学生的课外自学能力和文献检索能力。利用循证口腔医学的教学方法，培养具有创新能力、实践能力[5]、临床和科研一体的“应用型口腔医学人才”。 口腔医学研究论文:口腔医学标本的教育运用 本文作者：李晓路 侯晓冲 贺建军 葛煦 张铭 孔亮 谢诚 孙滢滢 田雨 单位：第四军医大学口腔医学院 第四军医大学口腔医学博物馆概况 第四军医大学口腔医院口腔医学博物馆成立于2010年，面积539m2，馆内共有13个展区，动物牙颌系统展区陈列着龙旦巨颌虎、犀牛、河南斑鬣狗、三指马等食肉、草食、啮齿、灵长动物及人类的牙颌系统头骨化石，记录了动物从鱼纲、两栖纲、爬行纲至哺乳纲过程中牙齿的进化过程;人类牙齿颌骨进化展区陈列着大猩猩、蓝田人、北京人、现代人的颌骨模型，以及人类颅、面、颌骨、牙齿的演变过程;中国口腔医学大事记展区陈列了从旧石器、新石器、殷商、周秦、西汉、两晋南北朝等12个时代以来有关口腔医学发展的重要记载;牙科器材区陈列着脚踏机、压缩机、皮老虎、手动离心铸造机等不同年代的口腔医疗设备;口腔医学教育发展史区陈列着早期各类木制牙体、修复学科模型，牙体、修复学制作工艺流程模具、颌面部病种石膏蜡像等教具、教材实物展品。此外，馆内军事口腔医学、口腔卫生保健、牙种植等展区还陈列了中国口腔医学名人、18世纪欧洲牙医工作场景、国内唯一的世界牙科学之父皮埃尔福查德等的雕塑及上世纪30年代国内最早用骨柄生产的牙刷等珍贵物品。现代牙科技术展区集中展现了现代牙科诊所的情况，有完备的功能齐全的牙科治疗台、椅旁X射线机，全自动修复体制作系统，目前世界上最先进的声控式牙科治疗椅，直接通过口令实现牙椅的升降、变动。展现了口腔医疗技术发生的日新月异的变化和改善。口腔医学博物馆展品的时间跨度从2000万年前的动物头骨化石到当今世界上最先进的研究成果，时间跨度之大、展品数量之多是世界口腔医学博物馆中罕见的，馆内系统的展现了口腔医学发展的历程，是国内首个完整、系统展现口腔医学发展的博物馆。 第四军医大学口腔医学博物馆在教学中的应用 高校博物馆不仅仅只是文物陈列馆，更是知识聚集和传播的中心。它可以反映出一所大学的教学水平、科研水平、学科特色及其对人类文明进步的贡献。在西方，高校博物馆更是一个科研基地，许多学者的成果就是通过在博物馆里交流、开发、研究而作出的。口腔医学博物馆的建立就先后吸引了美国马里兰大学牙科学院、华盛顿大学、荷兰内梅亨大学、日本大阪大学、香港大学的学者参观和交流。特别是瑞典著名学者、被誉为“种植牙之父”的Branemark教授更是关注博物馆的建设，先后将自己保存的200余件文物捐赠给博物馆。口腔医学博物馆大量标本和实物的展示使得口腔医学教学更加生动和具有趣味性。通过远古动物及人类的牙颌系统头骨化石的演变过程，使学员了解到动物进化过程中牙颌系统的变迁以及不同动物的牙颌系统的区别，从而在学习口腔解剖生理学课程时对口颌系统的发育有了更直观的认识;口腔医疗器械展区所展示的19世纪的拔牙钳、牙挫、牙挺，使学员能切身感受到原始颌面外科手术对患者造成的痛苦;铁毡、无缝冠、三瓣圈、皮老虎等20世纪30年代的器械让学员领悟口腔修复学的演变与发展;三弯臂电马达低速运转给医生在治疗牙体牙髓病时带来的艰辛;先进的种植设备、全自动修复体制作系统、感应式牙科综合治疗椅位使学员可以看到口腔医学发展的未来。作为学院文化建设的一部分，博物馆除了收藏展品、举办展览，也通过各式各样的讲授活动协助学院进行科学研究和人才培养。 素质教育是指一种以提高受教育者诸方面素质为目标的教育模式，它重视人的思想道德素质、能力培养、个性发展、身体健康和心理健康教育。知识加技能的教育，要求既要注重知识学习更要加强技能的培养［3］。口腔医学博物馆向学生系统的介绍了中国口腔医学发展的历史，从口腔医学的起源、医学知识的积累到医学理论体系的形成和发展生动的展现了口腔医学发展的艰难历程。博物馆的馆藏文物和标本，是不同历史时期人类精神的展示。中国口腔医学大事记展区陈列了从旧石器、新石器、殷商、周秦、西汉、两晋南北朝等12个时代以来有关口腔医学发展的重要记载;特别是收集了世界上最早的口腔疾病专著明代期间用宣纸制作的《口齿类要》，书中详细记载了古人用中药治疗口腔疾病的历史。陈列的古书《素问》，早在公元前14世纪就记载了关于口腔疾病与全身关系的论述。收集的人颅骨展示了人用核桃木雕制假牙，然后在缺牙部位用金属丝固定牙齿的最早镶牙方法。博物馆以泥塑的方式，趣味性的展示了18世纪欧洲牙医工作场景，以及世界牙科学之父皮埃尔福查德雕塑和上世纪30年代国内最早用骨柄生产的牙刷等珍贵资料。博物馆蕴涵着深刻的博物馆文化，这种文化凝聚着物质文化和精神文化的双重涵义［4］。教师在介绍口腔医学的发展历史的同时，让学生了解到医德是在我国诸子百家共同形成的古代哲学思想和伦理观念的影响下，先形成医学人道主义的萌芽，再经过各个时期医家的总结、逐渐完善而形成的医疗道德体系。通过介绍各个时期医生在口腔医学领域的实践，把他们严谨治学、淡泊名利、崇尚医道、不分贵贱、纠偏正误、求实创新的良好医德医风介绍给学生们。通过参观和学习，陶冶了学员的情操，启迪学生的智慧，激发学生的求知欲望，开发学生的潜能使他们在学习专业知识的同时，也学习到古代医家优良的医疗作风。 第四军医大学口腔医院口腔医学博物馆是一所具有鲜明军事特色的口腔医学博物馆，展区收集了国内战争、朝鲜战争等大量图片、实物藏品以及战创伤档案材料，鉴证了中国军事口腔医学的发展历程。口腔医学博物馆以具体的实例讲解了战争形式的演变对颌面部战创伤造成的影响。从冷兵器时代主要对战士肢体造成的损伤到现代战争的高爆弹药、光辐射、冲击震动、核辐射对士兵颌面部造成的严重损伤［5］。充分展示了口腔医学在治疗战争创伤上发挥的重要作用，作为中国军队唯一的一所口腔医学院校，馆藏的大量战争中颌面部战创伤档案在对军校学员进行军事医学战场防护、紧急救护、口腔颌面战创伤教学中发挥了重要的作用。同时，口腔医学专业与文化建设促进了各国军事口腔医学单位的交流与合作，第四军医大学口腔医学院先后2次承办了世界军事齿科大会，赵铱民院长还被推举成为世界军事齿科大会主席。由于有着深厚的军事医学文化积淀，第四军医大学口腔医院始终以战争颌面救治为己任，历代专家在颌面部缺损与畸形方面数十年来坚持不懈的研究，最终在口腔战创伤的形态修复和功能重建技术方面取得了突破，并由此获得中国口腔医学界唯一的国家科技进步一等奖。#p#分页标题#e# 第四军医大学口腔医学博物馆发展建设 博物馆是一个国家、一个民族文明的橱窗，高校博物馆不仅是大学、也是大学所在地区、国家的独特文化景观。第四军医大学口腔医学博物馆自建成以来，一直对公众免费开放，不仅应用于开展口腔前伸课基础教学，更是对外传播口腔医学发展历史和口腔医学科学文化，吸引了国内外知名的口腔院校前来参观交流。博物馆在大学教育、科研等方面做出了巨大的贡献，在促进与先进科技、先进文化相结合，提高民族科学文化水平，创建和谐社会中发挥着重要作用。口腔医学博物馆目前依然属于传统博物馆，参观者受到展室环境的制约，必须按照一定的参观路线观看展品，随着计算机技术和通信技术的进步，现代科学技术日益深入人们的物质生活和文化生活，未来建设成一座现代化的数字化口腔医学博物馆是必然的发展趋势［6］。数字化博物馆的建设可以将博物馆中藏品与陈列、研究等相关的内容进行数字化处理，建立多媒体信息资料数据库，其数据信息可以利用国际互联网络传播，突破时间和空间的限制，达到信息资源共享的理想效果，使口腔医学博物馆在面向公众开展科普教育、推进素质教育、传承人类文明和民族精神中发挥更大的作用。 口腔医学研究论文:口腔医学实训地创建思路 本文作者：黎祺 张少华 陈建刚 单位：肇庆医学高等专科学校临床医学系 校内实训基地设置应符合口腔医学专业办学规模和发展的需求，达到口腔医学实践中的专业规范要求，具有实用性和先进性，与行业技术发展同步，为学生提供专业化的职业技能培训。校内实训基地应建有口腔临床技能实训室、口腔模拟诊室、口腔颌面放射实训室、口腔解剖实验室及标本模型陈列室、口腔实验准备室等，引入临床牙椅、口腔临床模拟实训系统等先进设备进行操作演示和训练，并配备多媒体教学设备。场地面积与设备数量应与学生人数相协调，能满足实践教学需要。实训基地要按照未来专业岗位群对基本技术技能的要求，营造真实或仿真的职业环境，在校内或附属医院建设口腔模拟诊室，配置临床牙椅和口腔临床诊疗设备，形成浓厚的职业氛围，让学生在一个真实的职业环境下，按照未来专业岗位的基本技能的要求，训练专业操作和培养综合素质。加强校院合作，形成资源共享。校内实训基地应以就业为导向，面向市场，建立校院合作、资源共享的建设模式，实行共建共管、规范开放、灵活高效的运行机制，合理配置实训教学资源［4］。这是实训基地适应市场化运作的一种形式，既解决了学校经费不足的难题，又充实了学校的教学资源，有利于实训基地向生产化、市场化、效益化方向发展，保证实训基地的可持续发展［5］。 学校与医院、社区口腔诊疗中心等合作企业或社会用人单位建立以口腔医学专业教师、口腔医生、医疗机构管理人员为主体的口腔专业指导委员会，共同参与实训基地的规划和建设。学校按照协作单位的要求提供“订单式”人才培养，开发培训项目、课程及跟踪服务，协作单位为实训基地提供兼职实训教师，参与实训基地规划、实践场地建设、实训项目开发、实训设施选型、实训教材编写、实训过程监控、实训质量评价，向我校提供就业信息，同等条件下优先录用本校毕业生，在设备、师资、技术上共享，体现校企互惠互利原则［6］。加强师资建设，建立“双师型”教师体系，与合作单位兼职教师共同形成高水平的师资队伍，在实践教学中培养实训指导教师的专业操作技能和实践能力。实训指导教师要求具有本科以上(含本科)学历、中级以上(含中级)技术职称，或硕士研究生以上(含硕士)学历、初级以上(含初级)技术职称。校内教师需要经常到附属医院或教学医院从事临床工作，将先进诊疗技术、诊疗经验和临床分析能力等融入教学中，才能培养出一线急需的高素质技能型专门人才［7］。加强实训教材建设，在改革课程体系和优化教学内容的过程中，针对高职高专口腔医学的特点，根据地区行业需求和学校自身情况，与协作单位共同撰写体现工学结合的自编实训教材，实训大纲及技能考核标准等。 所谓开放性是指实践教学基地的建设从空间到时间都要向学生、社会全面开放，而不能成为学校、专业的专用场所［8］。①基地要面向学生开放，要使实践教学基地成为一个完全开放性的实践训练场所，能让学生在这里自主学习，完成实训项目;②校内实训基地要面向教师开放，为教师开展科研工作和科技开发提供条件;③校内实训基地要向社会开放，大力开展产学合作，为社会提供多方位的服务［9］。实训基地集教学、培训、科研、生产多种功能于一体，不仅能承担本校学生的基本技术技能实训，而且能承担各级各类口腔医学职业技能培训和职业资格考核，也是校企合作开展专业课题研究、技术应用和科技成果转化的场所，是生产和推广新材料、新技术、新产品的平台［10］。可通过加强与周边地区医学院校、医院、企业及其他相关部门的联系，形成资源共享，真正体现实训基地多元化的特征，充分发挥实训基地为区域口腔医学发展和技术进步服务的辐射作用［11］。 校外实训基地承担一定的实训实践教学和实、见习任务，以弥补校内实训基地在场地设备、资金、职业环境、师资等方面的欠缺和不足。学生第3年在实习医院进行1年完全工学结合的顶岗实习，要求学生以实习医师身份参加临床一切医护活动，认真进行综合训练，培养独立分析问题、解决问题的能力和科学思维方法，掌握常见疾病的检查、诊断、鉴别诊断和防治技能，培养良好的医德和严谨的工作作风。附属医院和教学医院应在二级甲等以上，有足够的师资、先进的设备、良好的环境和满意的就诊量，能满足临床教学需要。校院双方签订合作协议，制定针对性较强的实习教学计划、实习指导和实习生规章制度，建立由医院分管教学领导、科教科、临床科室专人负责的实习教学管理和监督小组，校院保持密切联系、互相协调和共同督促实习教学，定期进行实习生理论和操作转科考核，积极开展教学查房、病例讨论和专题讲座。学校定期派资深教授到医院对实习带教老师进行教学培训、指导和评价［12］。 根据社会需求和岗位需要合理调整和改良专业课实践教学，积极设计和开展“基于岗位工作过程以项目为导向”的综合性实践项目，例如对慢性牙髓病患者进行一次性根管治疗，把离体牙固定在口腔仿真牙颌模型中，学生利用口腔临床模拟教学系统，在模拟正常的医患诊疗体位下，通过牙科涡轮机等工具依次进行离体牙钻孔开髓、牙髓摘除、根管预备、根管消毒、根管充填、洞型制备、双层垫底、充填抛光等操作。这样学生按照未来职业岗位的工作流程进行反复训练，将课堂教学内容融入到临床实际工作中，夯实专业基本操作技能，提高专业技术应用能力，为毕业实习和今后临床工作打下坚实的基础。积极开展“教、学、做”为一体的教学方式，如口腔临床检查、口腔局部麻醉、口腔颌面部外伤急救、取印模技术、龈上刮治术、全口超声洁治术等模拟诊疗实践项目进行“模拟情景教学”，教师先进行相关内容的理论讲授，再进行操作技能示教和讲解，然后学生2人一组模仿临床治疗情景，互相扮演医生和患者，在教师指导下进行口腔临床真实技能操作。这种模拟临床情景的教学方法可使学生按照未来职业岗位群的要求，在模拟或真实的职业场景中专业技能得到有效的临床锻炼，有利于熟悉未来岗位常规工作过程，学会正确的诊疗姿势，体验医患关系和树立职业意识，实现与校外顶岗实习的有机衔接与融通。 积极开展“任务驱动教学”，如牙体雕刻、石膏牙洞型制备、活动或全口义齿制作、社区口腔疾病调查和统计等，把课程内容设计成与临床工作过程相似的任务，知识点隐含在每个任务中，学生在教师指导下利用实验课和课余时间在实验室边学边做，完成实验任务，上交实验作品［13］。学生在解决“问题”、完成“任务”的同时，通过自己的主动学习、分析思考和动手实践，充分发挥个人能力，充分体现教师的主导性和学生的主体性关系，提高学生的学习兴趣，知识的掌握更加深刻和透彻，有效培养了自学能力、实践能力、创新能力、分析和解决问题能力［14］。校内部分专业课程也可安排在附属医院和教学医院等校外实训基地，如牙髓病和根尖周病、口腔局部感染和肿瘤等实行“病例讨论教学”和“医院床边教学”，通过接触真实病历，启发引导学生站在主诊医生的角度去采集病史、分析病例、分组讨论和各自提出诊治方案，给每个学生自主思考和发言空间，积极参与课堂教学，活跃课堂气氛，最后教师进行评价、讲解和总结，有效培养学生对口腔常见疾病的逆向思维、横向思维和临床分析能力［15］。实训基地是培养学生职业岗位能力和职业素质的重要场所。本文对目前实训基地存在的问题作了剖析，提出了改进措施，特别是要加强校企合作、校内外实训基地建设，营造具有职业氛围的环境。#p#分页标题#e# 口腔医学研究论文:素描促口腔医学素养提升思索 本文作者：张斌 王春燕 单位：西安交通大学 口腔医院教学实验中心 学生的空间思维能力可以得到提高 空间思维通过使空间结构内部的各种关系可视化，观察、记录、分析物体之间的静动态关系，是一种快速高效的优秀思维。口腔医学生在传统的应试教育下有很强的线性逻辑思维能力，在空间思维上有很大的局限，影响了对专业课的学习。比如钱海馨等对我国4所院校的口腔医学生的口腔修复学课学习状况调查发现，口腔修复学的可摘局部义齿设计和口颌系统性疾患（如全口义齿及颞下颌关节病）是学生学习的难点，有的学生将这部分内容称为“玄学”。这两个章节部分需要有很强的空间思维能力才能学透彻。首先，可摘局部义齿在静态空间结构上（包括人工牙、基托、连接体与固位体）的四个部分，与相关的基牙、牙槽骨、粘膜等相密切联系；从动态上而言，上述各个部分在咬合力的产生、传导方向、分解方式等是一个动态运动过程，在该过程中产生的下沉、旋转、翘动等变化又对上述各个部分产生不同的影响。因此，可摘局部义齿设计是涵盖了空间结构、机械力学、生物力学、材料工艺等多个方面的一个多元思维下优化组合的过程，其中对义齿与牙列、颌骨的空间结构的理解是基础，学生需要有良好的空间思维能力才能理解和掌握。同样，口颌系统是包括颞下颌关节、牙列与颌骨、口腔颌面部肌群在大脑神经支配下的一个系统，四个部分相互联系又相互影响，颞下颌关节的三维运动是人体最复杂的关节运动。学生只有在三维空间上掌握各个部分的运动规律，才能理解颌位关系确定方法和可调式咬合架的设计与应用原理，掌握颞下颌关节病的诊断和全口义齿的临床操作。 开设《素描》课程可以增强学生的动手造型能力 口腔医学要求学生有很强的动手造型能力。具体体现在牙齿形态雕刻、美学蜡牙塑形和口腔临床治疗（如口腔内科的洞形制备、口腔修复学的固定义齿牙体制备、口腔正畸矫治器的制作）等方面。牙齿形态雕刻：牙齿雕刻是各口腔临床科目的基础课程，学生要将蜡块、石膏块材料采用圆雕的手法雕刻出牙齿（包括牙冠、牙根）的整个形态。深刻理解牙齿结构形态对口腔系统咬合理论的理解、降低根管治疗时的侧穿率、正确掌握牙周刮治等有很大帮助。国外的口腔医学教育将牙齿形态学习分布在“牙齿蜡型制作”、“牙齿形态的临床应用”等多个课程中；学生通过一定数量（雕刻100多颗不同牙位的牙齿）、一定时间（多个学期）的训练强化牙齿雕刻能力。而我国现有教育对此重视不够，只有在《口腔解剖生理学》中有1个月的3－4颗牙的少量训练，学生根本达不到教学要求。牙齿个性化美学的蜡牙塑形：口腔美学修复是临床和学生感兴趣的热点内容。美学诊断蜡型（WAX－UP）成为口腔美学修复的一个重要操作步骤，是医生确定个性化美容修复方案，预期临床效果以及与患者进行有效沟通的重要方法。国外的蜡牙塑形能力训练以美国E．V．Payne的功能性蜡型技术和德国的POLZ生物堆蜡技术为代表来加强学生对蜡牙塑形能力的掌握，我国目前这方面的大学教育几乎是空白。临床牙齿雕刻造型：口腔临床治疗中大量的洞形制备和修复性牙体制备实质是在狭小的口腔空间内，运用牙科手机对患者牙齿进行细微的雕刻造型，达到临床要求的治疗手段。是学生观察能力、空间能力和动手能力的综合体现。对手臂控制能力的影响：素描对手臂的训练一方面体现在手臂动作上，有多少种线条，就有多少种动作，线条的统一性体现为动作的自然化和自由化；另一方面体现在铅笔的运用，从铅笔尖与画纸接触的角度、铅笔的压力大小、运笔的速度和方向等方面。通过大量的素描训练可提高手臂的灵巧度。对手－脑协调性的影响：素描训练的基本步骤包括整体观察、构图、起草、涂明暗、刻画和调整完成。整个过程是在大脑控制下的行动，是眼、脑、手共同作用的结果。这和口腔医学生的动手技能训练完全吻合。 开设《素描》课程可以提高学生的审美能力 随着口腔医学的发展，《口腔医学美学》成为国内外一门新兴的交叉性学科。美国著名的牙科医生Pincus曾提出，美学牙医学是继生物学、生理学、机械学之后的第四维临床牙医学。目前我国大量的口腔医学生对口腔美容性修复等临床美学热点课程感兴趣，部分院校也开设了《口腔医学美学》课程。但应该看到，口腔医学美学不应是“口腔医学＋美学”的简单拼盘式学习，而应深入探讨口腔医学与美学的内在联系，寻找口腔医学自身的审美规律。另外，审美能力的提高是在一定的审美活动中潜移默化形成的，对审美意识有质的理解，才能提高我们的专业审美能力。因此，开展素描学习对学生将来在口腔美学专业上有很好的促进作用。形式审美能力：形式美是美的形式的共同特征，是审美培养的基础。形式美的基本要素如线条、形体、色彩（其中的黑白灰）和质感也是素描的主要表现要素；形式美法则中的整齐一律、对称均衡、对比调和、比例与协调、多样统一等也是素描的基本表现手法。色彩感受能力：色彩识别训练是口腔医学生必备的技能，是口腔美容修复的重要部分。素描虽然只有黑白两色，但素描中的明暗处理、色调的整体性训练对学生的色彩识别和表达（特别是彩度和明度的辨别）能力有很大的帮助。视觉识别能力：视觉规律训练（如视觉直觉、图—底关系、参照环境、后像作用、边界对比等）一直是国内外美术学院和国外牙医学院用来训练学生视觉辨别力和目测准确性的实验课内容。我国的《口腔医学美学》根本没有类似的课程，素描学习是口腔学生在该方面的有效补充。构成审美能力：构成是现代设计学的一个概念，是工艺美术的必修内容。口腔医学美学中的微笑形式审美在微笑构成方面有丰富的理论，如微笑形式的面构成、牙－面构成、牙列构成；微笑构成要素中的显性因子、隐性因子和下续因子等；微笑构成的合力与分力等等内容对于没学过美术的学生很难理解。素描学习中的画面构图、静物构成、石膏像的分面体、人像素描等训练对学生的专业实践有一定的帮助。 开设素描课程的基本要求 学生和教师在思想上要重视《素描》课程的学习。国外口腔学院多年前就将素描和雕刻列为学生必修课程，我国目前只有少量口腔院校将《素描》列为选修课程或计划开设，大部分院校没有引起足够的重视。许多院校对于整个美育课程出现了“说起来重要，想起来必要，做起来次要”的现象。学生在认识上重视程度更低，在现有的口腔教育模式中，虽然对低年级的口腔医学生开设了《口腔医学概论》课程，并让学生在临床参观了解，但不能深入理解口腔医学的特点。因此，局部调查显示，除个别学生个人爱好外，大部分学生认为素描课程是重复而枯燥的，更愿意选修《美学》或《艺术鉴赏》等既热闹又轻松的课程，到专业课学习时才认识到素描的重要，但此时已没有教学条件而深感惋惜。要注重教学质量。在师资上应选择有医学美术教学经验的专业教师。在教学中，既要注意严格按照素描的基本步骤和素描学习规律学起，不能搞“艺考热”的实用主义；又可结合口腔医学的特点，如在结构素描中采用头颅、牙齿及颌骨关系等素描对象培养学生的学习热情。在《素描》课程的内容设置上要灵活、恰当。受学时的限制，不可能系统的按专业素描的课程要求设置教学内容。在加强几何模型的基本功素描和石膏像素描外，适当加入静物素描和人像素描；有条件者可在素描中加入一些雕塑内容（素描学习中加入雕塑也是专业美术教育的一种改革尝试）。在正确方法引导下，达到学生“入门”的能力，有兴趣的学生在以后的课余也可自己钻研提高，继续学习。对于《素描》课程的理解，通过以上分析，可以深刻地体会到素描训练对口腔医学生的专业素养有很大的影响。但人们目前的认识和和该课程的具体实施还有很长一段距离要走，有待在今后的实践中提高和发展。#p#分页标题#e# 口腔医学研究论文:口腔医学专业思想引导策略 摘要： 针对目前口腔医学技术专业学生专业认知度、专业满意度、专业适应度低下的现状，在校企合作人才培养模式下，利用校企平台，为学生的专业思想引导工作探索新途径：在专业思想教育课堂中进行体验式教学、校园文化建设中实现专业文化与企业文化对接、着力提高师资队伍素质、校企携手开展学科建设，深化教学改革。校企合作人才培养模式下创新性开展专业思想引导工作，将有助于提升学生职业素养、提升专业教师人文素养和人格魅力、提升口腔医学技术专业的社会认可度。 关键词： 校企合作；人才培养模式；口腔医学技术专业；思想引导工作 1口腔医学技术专业学生专业思想引导工作现状 1.1口腔医学技术专业学生的思想特点 1.1.1学生对口腔医学技术专业的认知度不高口腔医学技术专业的社会认知度不高，在国家行业准入制度不完善、企业管理体系不健全、企业工作环境较差的国情下，口腔医学技术专业负面评价多，社会、家长、学生对口腔医学技术专业工作环境、岗位职责、晋升路径、行业趋势、企业人才需求等普遍缺乏了解。加上在我国传统文化“重文轻技”的影响下，学生、家长倾向于戴着“有色眼镜”看待口腔技师，认为口腔技师是工作在工厂流水线的低学历、低社会地位、低技术含量、低收入的普通工人，因此学生对专业不满意，对专业前景及个人发展缺乏信心，从而缺乏学习兴趣。1.1.2学生对口腔医学技术专业的满意度不高（1）职业期待与现实不匹配。高职口腔医学技术毕业生初入社会不能对自身价值有一个准确定位，“眼高手低”，职业期望不合理；受传统观念影响，学生希望毕业后能就业于稳定、清闲、体面的体制内工作岗位，当接触国内义齿企业的真实工作岗位后，心理存在巨大落差。（2）工作缺乏成就感。目前国内中高职院校口腔医学技术专业建设水平参差不齐，普遍存在课程设置与岗位需求不合理，专业发展与行业趋势脱节，教师观念、理论、实践水平无法满足教学需要等问题，导致人才培养无法满足企业用人标准。学生毕业后职业能力与岗位需求不匹配，容易丧失信心；义齿企业工作时间长，流水线式的工作内容枯燥、单调，学生认为不能体现他们的个人价值。（3）缺乏职业理想，没有职业规划。一些中高职学生对待职业选择较盲目和随意，往往以工资的高低作为择业标准，并不以职业的发展及自己的适合度作为衡量标准，对职业生涯没有长远规划，也没有远大的职业理想，不屑从底层做起，不能吃苦耐劳，对工作缺乏兴趣及持久性。1.1.3学生对口腔医学技术专业的适应度不高目前，口腔医学技术专业学生多为独生子女，心理承受能力弱，缺乏吃苦耐劳精神。企业管理制度严格，工作环境软硬件设施不完善，学生在学习、工作过程中容易抱怨，产生负面工作情绪。 2校企合作人才培养模式下专业思想引导工作的重要性 2.1有助于调动学生的学习积极性，提高学生的职业道德素质，提升就业满意度 传统的专业思想教育往往停留在纯理论说教层面，校企合作人才培养模式下，学生在渗透着企业文化的校园文化中、在校内生产性实践基地营造的职业环境中，学生对口腔医学技术专业未来的职业文化、个人发展方向、最新技术等有了清晰的了解，并在与实际工作岗位“零距离”的专业实践中培养了诚信品质、敬业精神、责任意识和实践创新能力。 2．2有助于提升专业课教师的人文素养和人格魅力 传统的专业思想教育主要以理论课堂宣教为主，与企业的联系很少。校企合作人才培养模式下，专业思想教育由原来封闭的校园教育环境走向现代化的、工业化的、开放化的社会教育环境中。这就要求专业教师必须改变旧的观念，与时俱进，改变原有的教学模式，重新设计教学环节，更新教学手段和内容，不但熟悉本专业知识，还要了解本专业职业特点和职业道德对从业者的要求，在专业理论、实践教学中及时把握学生思想动态，并予以正确引导。校企合作人才培养模式下，专业课教师的人文素养、职业素养和人格魅力能在无形中得到提升。 2.3有助于提升口腔医学技术专业的社会认可度 专业思想教育质量的提升有助于为企业培养出一批符合岗位要求的高专业素养、低流动性的优秀人才。人才是企业发展的驱动力，而企业发展又反过来为口腔医学技术人才提供一个广阔的职业发展平台。随着企业发展及行业人才辈出，口腔医学技术专业的社会认可度将不断提升。 3校企合作人才培养模式下专业思想引导工作策略探讨 3.1课堂中进行体验式教学，实现专业思想教育形式创新 3.1.1企业名师进校园，帮助学生开阔专业视野，争创行业模范（1）专业讲座常规化：定期邀请企业代表、行业专家走进校园，普及本专业在有关领域取得的成就、行业发展趋势；宣传国家对本专业有关行业的发展规划；开阔学生的专业视野。（2）邀请优秀毕业生及优秀企业代表参与学生职业生涯规划教育、实习前专业思想教育：让学生了解专业前沿技术、职业素养要求、企业发展情况，为学生进行职业生涯规划，帮助其明晰奋斗方向。3.1.2企业文化进课堂为一年级新生增加企业参观课，带领学生到行业内先进企业实地参观，组织优秀学生到知名企业参加暑期见习，感受先进企业文化、职业氛围以及专业技术的实际应用。3.1.3开展“启发式”“工序化”教学（1）在教学模式上，把人才培养与企业需求对接，在课堂上尽快实现教学方式由知识灌输向方法传授转变，由传统理论讲授向“工序化”教学转变。将启发式、引导式、讨论式等多种教学方法优化组合，把与实际工序割裂的传统理论讲授转化为将知识点阐述与实际工作相结合的应用性实践教学。（2）在教学内容上：专业教师需要把专业课内容与相关前沿技术、取得突出成就的行业人才的先进事迹相结合，启发学生思考。3.1.4企业设立专项企业奖学金、学生基金，引导学生在“第二课堂”活动中实现自我教育（1）通过创办口腔学生社团组织，企业设立专项学生基金资助学生社团活动，鼓励学生利用专业技能在第二课堂为社区、校园服务，促进学生在服务中感受专业价值。（2）企业通过设立专项奖学金，并以获得企业奖学金作为吸纳优秀毕业生的标准之一，鼓励学生德、智、体、美、劳全面发展。 3.2专业文化与企业文化对接，实现专业思想教育内容创新 （1）以培养学生职业素养为切入点，在专业文化建设中引入行业行为准则、道德规范，以企业文化精髓为重点，通过横幅、海报、网络、校园广播等形式实现学生和企业文化“零距离”接触，将专业思想教育与工学结合相互渗透。（2）以校企实践活动为平台，结合企业文化开展形式多样的实践性教育，如学生深入企业调研，参加科技竞赛、专业技能竞赛等，实现专业思想教育内容创新。 3.3提高师资队伍素质，促进专业思想教育观念与时俱进 专业思想教育应贯穿学生在校全部学习阶段，专业教师对专业的认知将直接影响学生对专业的理解，利用校企合作平台，培养一批具有就业指导能力、能迅速适应行业变化、有创新性、能突破传统教育教学方式的专任教师，促进教师专业思想教育观念与时俱进。具体措施如下：（1）校企共建“双师型”培训基地，建设一批示范性师资培训基地；（2）企业提供平台给教师深入生产一线进行挂职训练；（3）聘请企业专家对专任教师进行培训，并鼓励青年教师利用校企合作平台进行项目研发、技术开发或者承担科研项目以及教材编写工作。 3.4校企共建生产性实训基地，提供专业思想教育坚实物质保障 （1）搭建协同创新创业平台。为更好地深化学生的专业思想与职业技能培养相结合，利用协同创新中心，为学生搭建创业平台，提升学生的就业能力，营造校园创业氛围。（2）构建生产性实训基地。加深与企业的合作，共建生产性实训基地，帮助学生在校园中体验职业环境，改善专业学习条件，提升实践教学效果，培养专业学习兴趣，从而促使学生专业认同感增强。 3.5校企携手开展学科建设，深化教学改革，夯实专业思想教育根基 目前，全国范围内口腔医学技术专业建设普遍存在专业发展滞后，不能及时追赶行业发展趋势，专业教学与工作岗位严重脱节等现象。加快口腔医学技术专业建设步伐是巩固学生专业思想的根基。院校之间组建专业联盟，实现资源共享，共商专业建设良策；进一步深化教材改革，与企业携手共建贴近岗位流程的校本教材；深化校企合作，加大对学科建设的投入；设立专业网站，拍摄招生宣传视频等，加大对专业的宣传力度，增强专业学科的品牌效应等，提升社会和学生对专业的认同度。 作者:刘佳颖 单位:惠州卫生职业技术学院 口腔医学研究论文:口腔医学本科教育的现状及对策 摘要：营养支持分为肠内营养（EN）和肠外营养（PN），肠内营养支持是肿瘤病人营养不良的重要治疗措施，可以明显改善术后的免疫状况。在临床营养支持中添加具有免疫调节功能或抑制肿瘤生长的特殊营养物质，可以限制肿瘤对某些营养物质的摄入。不同种类肿瘤病人需要根据各自特异性代谢机制和营养缺失制定特殊营养支持方案。特殊医学用途配方食品是一类针对疾病或特殊医学状况下人群使用的食品，本文总结了国内外特殊营养配方食品的标准和相关配套管理措施，为更好地认识国际范围内特殊医学用途配方食品发展状况提供参考。 关键词：肿瘤病人；肠内营养；特殊营养物质；特殊医学用途配方食品 0引言 近年来，我国恶性肿瘤死亡率不断上升，并趋近与世界较高水平，已成为我国居民生命健康的重大威胁。[1]有研究表明，癌症病患中有40%～80%都存在营养不良的问题[2]，而癌肿则会造成代谢失衡不断扩大，进而加重机体营养不良状况。再加上癌症病患在手术、化疗和放疗等治疗过程中机体受到影响，就会造成癌症恶病质，通常都会使病患出现贫血、厌食、低蛋白血症、进行性体重下降等问题。恶性肿瘤患者生理代谢的变化主要包括：第一，葡萄糖耐受量减少，胰岛素敏感性降低，进食后胰岛素释放减少，补充胰岛素又会造成蛋白分解速率下降。第二，骨骼肌蛋白加速丢失，分解的肌肉蛋白一部分被肿瘤摄取，其余用做糖异生前体或供肝脏合成急性相蛋白，导致整体蛋白质更新率提高，能量消耗加速，最终造成蛋白质热量营养不良，同时会削弱抗肿瘤治疗的耐受力。第三，体内脂肪减少，巨噬细胞在肿瘤的刺激下产生肿瘤坏死因子，加速内源性脂解速率，使脂蛋白活性被抑制，造成宿主无法完全氧化游离脂肪酸而出现高脂血症状，在饥饿状态下宿主的脂肪储备被大量消耗[3]。化疗是经过肿瘤手术后的病患为了控制癌细胞扩散所必需的一种辅助治疗手段。化疗虽然有效，但同时会对病患的正常组织细胞造成损伤，导致病患出现恶心、呕吐、腹泻、厌食症状，最终病患营养不良的状况进一步加重[4]。另外，化疗还会引发多种病发症，比如肝功能障碍、胃肠道粘膜炎症、口炎、咽喉炎等，许多患者都因此放弃治疗[5]。营养是生命的物质基础，以往临床营养主要在患者普通饮食的基础上辅以肠外营养（PN），而忽视最符合生理代谢特征、简单易行又经济安全的肠内营养（EN）支持辅助治疗方法。肠内营养支持可以使代谢更符合生理过程，包括刺激消化液分泌，促进消化道蠕动，改善门静脉循环，在此基础上还能维持肠道屏障免疫功能，降低感染的机率[6]。肠内营养制剂有通用型与疾病特异型之分，通用型包括氨基酸型、短肽型、整蛋白型（TP）、含纤维素整蛋白型（TPF）、α-酮酸型；疾病特异型则包括糖尿病专用型（TPF-D）、免疫增强型、整蛋白高能型（TPF-HE）[7]。 1特殊营养物质在肿瘤病人中的应用 ，不给或者少给肿瘤提供营养，使肿瘤逐渐“饥饿”，也可以通过营养支持来增强机体免疫力，使机体有更多能量杀伤肿瘤细胞。通过控制某些营养物摄入，并添加影响肿瘤生长、具有免疫调节功能的特殊营养物质，即免疫营养。当前被广泛应用的几种特殊营养物质如下： 1.1谷氨酰胺在应激状态下，生物机体自身合成的Glu并不能满足其对Glu的需求量，有必要进行外源性补充。Glu可以大量地被体内高速增殖细胞摄取，如成纤维细胞、肿瘤细胞、免疫细胞、肠粘膜细胞等。因此，Glu是机体应激状态下的必需氨基酸。Glu具有提高免疫组织抗肿瘤的作用。大鼠肉瘤模型中，添加Glu可使肿瘤生长减少40%，自然杀伤细胞活性提高30%[8]。此外，补充Glu能够提高机体对抗肿瘤治疗的耐受性，放化疗后肠粘膜上皮修复力，从而降低放化疗的并发症、死亡率[9]。强化Glu还能促进谷胱甘肽的合成，提高机体抗氧化力，减轻放化疗对身体的损伤。在选择使用Glu时还应遵循肿瘤病人生理状态的原则，对于无法进行肿瘤切除的病人，营养支持无必要，也无Glu支持的必要。对已切除肿瘤的患者而言，补充Glu能够对机体营养状况进行有效的调整，并提升放、化疗的耐受力。 1.2精氨酸 非必需氨基酸中的精氨酸，在创伤、饥饿、应激状态下能够转化成必需氨基酸。对机体补充精氨酸，一方面可以加速肌肉蛋白质的合成，调整机体的氮平衡，同时也能有效地提高细胞自身的免疫功能。从动物实验的结果中发现，外源性的补充精氨酸除了能降低化学性致癌物的致癌作用，还可以抑制肿瘤细胞的生长并阻止其在机体内的转移，避免肿瘤在机体内形成。但是有些人则认为，在某些啮齿动物中，精氨酸是肿瘤生长的必需氨基酸，对机体补充大量精氨酸，反而会促进动物肿瘤细胞增生。Park对乳腺癌病人的观察结果更加表明，摄入精氨酸的患者其肿瘤蛋白质合成率为25.6%，而对照组即未服用时仅为10.0%，这个数据表明了精氨酸能使肿瘤蛋白质加速合成[10]。在精氨酸对肿瘤的影响条件中，肿瘤本身的抗原性是不可缺少的因素。抗原性强则抗瘤，反之弱则促瘤[11]。即便如此，营养不良病人的免疫功能由于其NK细胞的活性受到抑制，但提供精氨酸则能够提高脾细胞的有丝分裂能力、增加胸腺的重量以及NK细胞的活性。因而，通过精氨酸非特异性免疫调控作用，可以改善营养不良宿主的免疫力，从而达到抑制肿瘤生长的目的。 1.3ω-3脂肪酸 ω-3PUFA主要存在于海洋鱼油中，以DHA（docosahexaenoicacid）和EPA（eicosapentaenoicacid）的形式存在。ω-3不饱和脂肪酸（PUFA）的代谢产物为三烯酸环氧化物和五烯酸脂氧化物，这些物质通过竞争性抑制方式影响花生四烯酸代谢，减轻机体炎性反应，保护免疫系统免受损害，所以ω-3PUFA是有效的免疫营养素[12]。在细胞水平上，ω-3PUFA诱导的改变持续更久，停用10周后，其对炎症细胞因子及PGE2的抑制作用依然存在。以大鼠为实验对象，给实验组饮食中添加总能量40%的鱼油（等氮等热量），大豆油组对照，在第6周时植入肿瘤细胞，饲喂7周发现鱼油实验组肿瘤明显小于对照组。鱼油对肿瘤的抑制作用有以下三种解释：改变肿瘤的细胞膜结构，促进肿瘤细胞对宿主防御的敏感性；增强宿主抗肿瘤细胞的防御机制；影响免疫细胞群的磷脂，减少前列腺素E2生成量，从而影响TNF、IL-2、干扰素等细胞因子的功能[13]。 1.4蛋氨酸 蛋氨酸也叫做甲硫氨酸，S-腺苷蛋氨酸的前体物质，S-腺苷蛋氨酸广泛参与体内的生物化学反应，有转硫基、转甲基、和氨基丙基化作用，其中转甲基作用与肿瘤细胞的转移能力相关。缺乏蛋氨酸时，恶性肿瘤细胞增生能力受到抑制，对宿主细胞而言并无明显的影响。有研究显示，荷瘤动物在接受抗肿瘤化疗的同时，对其注射缺乏蛋氨酸的氨基酸溶液能使肿瘤细胞数明显减少[14]。 2不同种类癌症患者的营养治疗 2.1肝癌 在我国原发性肝癌患者中，有90%左右还同时并发肝硬化。在这其中，肝硬化的营养不良可导致脂肪和肌肉的储备减少，并且伴有机体免疫功能的下降。更为突出的表现是腹腔积液、低蛋白血症、电解水质以及酸碱失去平衡，严重的可导致肝性脑病及肝肾综合征的病变；与此同时，肝硬化门脉高压能够导致胃肠道黏膜的水肿和黏膜屏障的功能降低，手术后易使肠道黏膜萎缩、肠道内细菌和内毒素的移位，更加严重的则可以引发多器官功能性障碍综合征[15]。肝癌患者术后会存在糖、脂肪、蛋白质三大营养物质以及胆酸、电解质代谢障碍。主要表现为能量利用受阻，对葡萄糖的代谢速率降低，肝脏能量储备减少，手术引起机体糖耐受差和胰岛素抵抗，因此相对于常规的热量或高热量，低热量静脉营养支持更能改善患者术后蛋白质分解代谢[16]。肝癌术后选择合理的营养支持方式有助于帮助机体恢复、改善患者的营养不良。另有文献记载患者采用完全肠外营养支持会导致肠外营养相关性肝损害，表现为胆汁淤积、肝脏酶学升高、胆红素代谢障碍，并可诱导肝脏脂肪变性，导致肝硬化。对于长期接受肠外营养支持的肝癌患者来说，术前本身就存在不同程度的肝功能障碍，胆汁淤积又加重了肝功能负担[17]。赵建军等将212例原发性肝癌合并肝硬化患者随机分成普通热量肠外营养组（PN）、低热量肠外营养组（HPN）、低热量肠内营养组（HEN）。其研究结果发现，相对于其他组别，HEN营养支持方式能更好地提升肝脏合成蛋白能力、恢复患者胃肠道功能、降低并发症发生率、改善淤胆状态[18]。在研究对肝癌术后患者细胞免疫状态影响的过程中，徐洋[19]等人给予接受胃肠外营养（PN）患者营养支持中提供精氨酸（Arg）和谷氨酰胺（Glu）的添加，将患者随机分为4组：A组单给予PN，B组给予含有Arg的PN，C组给予含有Glu的PN，D组给予含有Arg和Glu的PN。实验发现，添加Arg和Glu的PN可以明显提高机体的免疫水平，联合Arg、Glu的PN要优于单用Arg或Glu的效果。周忠信[20]等人单方面添加Arg的实验也表明，常规PN不能纠正肝癌术后的细胞免疫抑制状态,但PN添加Arg则可促进CD4+的T淋巴细胞亚群和NK细胞增加，IL-2和IFN-r生成增加，能上调肝癌术后细胞免疫。 2.2肺癌 含铂联合方案对于晚期肺癌患者来说是一种常见的的化疗方式，顺铂等化疗药物引发患者消化系统严重的不良反应，加上患者在荷瘤状态下炎症因子以及肿瘤细胞本身的副产物导致机体耗能增加、蛋白质分解亢进，导致患者热量、营养素摄入不足，尤其是氮的摄入，肺癌患者常常表现为严重的营养不良和恶病质。罗艺侨[21]详细阐述过营养支持对肺癌患者的影响。在化疗期间给予肺癌患者营养支持能够提高化疗期间的耐受力，使患者身体达到最佳状态更快恢复免疫功能。营养支持能够提高治疗完成率、降低感染率、减轻化疗造成的副作用、提高肺癌患者对化疗的耐受力、辅助化疗疗效。肺癌治疗患者的营养状况、免疫功能均处于不同程度低下。邱小文[22]在实验中对实验组使用了精氨酸、核苷酸和ω-3不饱和脂肪酸的免疫增强型营养素配方与标准营养组进行对比。数据显示，实验对象肺癌患者在化疗前后均有免疫功能低下，而免疫营养增强组化疗后3、8d血清IgG浓度显著高于标准对照组；免疫营养增强组化疗后8d的血清前清蛋白浓度，较对照组有显著增高，表明免疫增强营养剂能够提高肺癌化疗患者的免疫功能。ω-3多不饱和脂肪酸可促进前列腺素E2向前列腺素E3的转化，前列腺素E3能减少机体的免疫抑制反应。精氨酸可增强巨噬细胞毒性，促进T-细胞增殖，并具有增强自然杀伤细胞的细胞毒性和淋巴因子激活杀伤细胞等作用[23]。 2.3胰腺癌 随着我国居民生活条件的改善，饮食结构的改变，胰腺癌发病率逐年增加。胰腺癌作为腹部外科治疗中较为复杂的疾病，其术后并发症发生率高、消化道恢复困难、生存率低[24]。部分患者还会具有恶病质征象，表现为厌食，进行性体重下降、低蛋白血症、贫血等等。Falconer等发现33%患者胰腺癌患者处于高代谢状态，机体的能量消耗与体重丢失呈明显正相关[25]。研究显示，几乎所有患者入院时都存在不同程度营养不良，大多数病人因梗阻性黄疸而造成多脏器的功能异常。由于胰腺癌病人常为高龄人群，手术创伤大、时间长、失血量大、并发症发生率高，并伴有一定程度的营养不良和生理功能障碍，手术后长时间内无法正常进食[26]。Gianotti等报道，胰十二指肠病人切除术后接受免疫增强肠内营养支持能明显降低并发症发生率、缩短住院时间、改善病人免疫功能[27]。因此，对于已处于中等程度以上营养不良的胰腺癌患者，应给予围手术期临床营养支持。但由于胰腺癌病人常存在胆汁和胰液分泌不足状况，临床应选择多肽类或要素型肠内营养制剂。 3总结与讨论 肿瘤病人的营养不良会增加发病率、致死率。80%病人其能量消耗高于正常值的110%，有研究发现，癌症病人发生恶病质的原因常常来源于机体代谢率增高，由于癌症病人机体会发生一系列耗能反应，包括三羧酸循环增加，葡萄糖转化为脂肪增加，糖元合成增加，蛋白质转化增加，脂解作用增强，所以机体代谢率增高。分析不同肿瘤病人发病机制和营养缺乏特征，深入理解特殊营养元素在肿瘤病人营养支持中的作用机理是至关重要的，对症下药才能有效纠正肿瘤病人营养不良状况、采用合理的营养素输入途径。同时，比较国内外对于特殊营养配方食品的标准和相关配套管理措施，有益于更好地认识和理解该类食品在全球范围内的发展状况。 口腔医学研究论文:高校口腔医学教学任务驱动法运用 一、引言 高校口腔医学的教育主要是理论结合实践，教学模式很多还停留在“填鸭式”教学，迫切需要一种让学生以探索为动机带着任务完成学习的教学。 二、任务驱动法的含义 任务驱动教学法是建立在建构主义教学理论基础上的教学方法，是指在学习过程中，由教员对学生进行学习方面的指导，提出一个任务活动并且所有的学习都以这一任务活动为中心，在解决问题动机的驱动下，通过对各种学习资源和信息的应用，进行自主的和互相协作的学习，完成任务的同时培养学生进行的学习实践活动。实际教学中的任务驱动法强调：不能单纯强调教与学，学习任务一定要与问题相结合；以探索的形式来增加学习的兴趣，提高学生的学习动力；教师要为学生创建真实的教学环境，让学生在完成任务的同时对相关知识进行了解；学生变成实践的主角；要求教师和学生共同寻找感兴趣和相关知识，学生在教师和同学的帮助下自主学习完成既定的目标。 三、任务驱动法在口腔医学教学中的优势 口腔医学教学强调以扎实的理论为基础培养学生过硬的临床操作技能，最终是要为社会培养出优秀的临床医生而不是只会念书本的“书呆子”。这就突显出在日常实践教学中运用任务驱动法的优势。 第一，容易激发学生学习的主动性：口腔医学知识更加偏重临床，在教学中如果只是由已经有了临床经验的教师去讲，学生单纯听讲、接受，会造成学生无法跟上教师的思路或者无法想象出实际的临床操作滋生厌倦情绪。以口腔牙体牙髓知识为例，教师设定本节课的任务，学生在学习了相关理论知识和查找了相关资料后就不是单纯地被动学习，而会有完成任务的紧迫感，在教师的指导和激励下完成本节课的任务，在这种已经有了任务目标下，就会更容易激发学生想要主动探究的热情。 第二，容易共同完成教学目标：由于每节课之前都会安排具体的任务，教学目的比较明确，所有教学内容和教学活动都是围绕这个目标展开的，教师的教学思路清晰，学生学习的目的也较明确。例如牙齿根管治疗这节课，教师提出了教学目标就是标准规范地对一颗牙齿进行根管治疗，那么围绕这个目标，学习了相关知识的同时完成这一教学任务，重点突出，学习起来也就自然流畅。 第三，提高学生学习的能力：每节课都围绕一个具体的任务，那么教学的时候也就将知识整合围绕如何完成任务。在完成目标的整个口腔教学活动中，教师遵循“授人以鱼不如授人以渔”的原则，学生在完成任务的同时也会发现一些实际操作中会遇到的问题，继而寻求教师的帮助学会解决问题，提高解决综合问题的能力。 四、任务驱动法在口腔医学教学中的应用 第一，提出学习任务：口腔医学的教学应该是教师起主导作用，而学生是实践的主体。为了让学生更有兴趣，更能在任务的驱动下学会临床实际操作，课程的一开始设定好任务是至关重要的。教师可以将要学习的知识巧妙的隐藏在完成任务的过程中，这样在完成任务的同时也学习了相关知识。 第二，创设临床情境：模拟真实的临床环境，应用仿真模型，使学生了解操作的必要性和临床应用的意义，继而培养口腔临床需要的专业人才。 第三，学生集体操作：在既定的目标和情境中，按照老师的示范，在仿真模型的牙上进行操作，由于每个人在操作的过程中可能遇到不同的问题，这个时候就需要教师进行指导，如果出现共性的问题，那么教师就要集中讲解示范操作，共同解决问题。 第四，师生共同讨论：任务驱动法强调课堂不单单是教师在讲解学生在听讲，而是师生共同参与。学生带着问题，教师用丰富的理论知识和实践操作经验对学生有正确的引导，往往会达到事半功倍的效果。第五，对知识进行总结：在课程快要结束的时候，要对本次课程的重难点知识进行总结回顾，集中本节课学生出现的共性问题，更要照顾一下学习接受较慢的学生。 五、任务驱动法在口腔医学课堂应用时要注意的问题 对于实践要求较高的口腔医学课堂，教师应用教学驱动法进行教学的确会达到很好的效果，但是仍要注意一些问题： 第一，注意课前的学习设计：对于口腔医学教学前，教师要对本节课的任务框架有一个良好的设计，每一步能达到何种效果做到心中有数，对于任务过程的讲解不一定做到面面俱到，否则可能会造成学生“照葫芦画瓢”的效果，要给学生发现问题解决问题的空间。 第二，理论联系实际：虽然口腔医学将来是要培养临床医生，对于临床实践更看重，但是理论是基础、是根基，绝对不能抛开理论盲目强调临床操作，一定要将理论知识整合到临床实践当中去，培养理论知识和实践技能都过硬的合格口腔医学生。 第三，因材施教的布置任务：教师在布置任务的时候要根据学生的学习能力和对知识的掌握能力来实施任务驱动法，布置的任务既要让大部分学生都能完成而且还能从中学到知识，学会思考，而不应该将任务设置的过难或过易。 第四，灵活运用，紧密结合其它教学法：任务驱动法虽然很适用口腔医学的教育，但是他仍存在一些不足，例如可能对部分理论知识掌握的不够全面和深入，教师在应用的过程中要结合其他教学方法，使理论和实践结合的更加好。 作者：季海宁 单位：吉林医药学院 口腔医学研究论文:校企合作模式在口腔医学教学中的应用 摘要：口腔医学技术专业教学的有效开展，为口腔医学领域培养更多的优秀的专业人才，满足社会的实际需求。目前，在口腔医学技术专业教学当中，着重强调学生的创新和实践能力的培养，做到学以致用，对学生未来的就业打下良好的基础。随着校企合作模式进入到口腔医学技术专业教学当中，为学生开拓更为广阔的学习空间，提供了更多参与应用实践的机会，对于应用型人才的培养具有积极的促进作用。 关键词：校企合作；口腔医学教学应用 校企合作模式是职业教育的一种全新形式，以企业合作和赞助的形式，联合口腔医学技术专业教学，为其提供有力的技术支持，开拓多条教学途径，提升口腔医学教学的专业性和实用性，丰富了教学资源，提升学生的专业素质，拓展其知识面，使其拥有更多参与应用实践的机会，让学生提早接触社会和口腔医学技术岗位，对学生未来的成长与发展有着积极的影响。 1校企合作模式下口腔医学技术专业教学的优势 1．1让学生提早接触专业知识 校企合作模式下口腔医学技术专业教学，让学生有了更多接触口腔医学技术专业实践的机会，能够提早接触专业知识。校企合作模式作为全新的职业教育模式，由企业赞助学校，联合口腔医学技术专业教学，为其提供有力的资源支持。在校企合作模式当中，企业与学校合作开展有关口腔医学方面的宣教活动，由专业的口腔医学技术人员进行指导，让学生提早接触专业知识，树立更为明确的目标，促进口腔医学专业的教学与学习，为口腔医学技术专业教学打下良好的基础［1］。 1．2丰富了实践教学的内容 校企合作模式为口腔医学技术专业教学提供了更多实践的机会，实现理论和实践的有机结合，培养学生的临床实际操作能力。目前，数字化实验开始引进到教学当中，由企业提供设备、技术方面的支持，基于高仿真系统进行临床实践操作的模拟，打破了以往口腔医学临床实践教学的局限性，学生能够获得良好学习和实践体验。比较于传统教学模式，学生对理论知识的掌握程度和技能操作熟练程度有了明显的提升。校企合作举办技能大赛，既能检验学生的学习成果及其临床实践操作能力，还能有效激发学生的学习兴趣，使其积极的参与进来，锻炼自身的实践和创新能力，丰富了实践教学的内容。 1．3深入专业前沿 校企合作为学生提供了亲临专业岗位的机会，接触专业前沿的相关只会死机和技术。口腔医学技术专业教学不能局限于课本当中，而是需要不断进行拓展和丰富，而校企合作模式则让学生接触到口腔医学最前沿、最高端的理论、技术和设备，加深学生的印象，学生能够从中学习到更多的专业知识，比单纯的理论教学效果更好。在企业的支持下，为学生创造学习临床技能的条件和机会，学生能够从中学到专业临床知识，规范化诊疗技术，为学生未来走向口腔医疗岗位，成为专业医师打下良好的基础。 1．4开发科研项目 在口腔医学技术专业教学当中，充分利用企业资源，开发科研项目，以培养高素质专业人才。向学校实验室补充硬件资源，大力开展口腔医学科研活动，为学生提供实践的平台，锻炼其应用实践能力和创新能力，将其创造性构思真正付诸于实践当中。通过校企科研项目合作，由企业提供研究经费，建设科研实验室，创造良好的研究条件，以取得更多有价值的科研成果。对企业的发展有着积极的影响，培养了更多的科研人才。以宁波天一职业技术学院口腔医学技术专业教学为例，该校与深圳新致美精密齿研有限公司、宁波雅博口腔医院、宁波口腔医院展开校企合作，共同开发最新的科研项目，取得了多项知识产权。 2校企合作模式下口腔医学技术专业教学的新思考 2．1明确专业定位 校企合作模式下口腔医学技术专业教学，应该明确专业定位，以高技能型专业人才培养为目标，关注学生的发展与成长。校企合作应该拥有共同的教育发展理念，企业为校方提供资金、技术、设备等资源的支持，推动口腔医学专业人才的培养，为其提供实践平台和就业岗位，而校方则将所培养的技能人才输送至企业，并为其创造价值，对于校企合作来说无疑是双赢。在教学当中，着重提升理论知识的实用性，与应用实践紧密结合，促进校企合作、工学结合的教育体系，加强专业监督评价和约束激励，为实现人才培养目标而共同前行。 2．2创新教学模式 口腔医学技术专业教学需要根据社会对于口腔医学专业人才的实际需求，创新其教学模式和教学方法，丰富和优化教学内容，基于校企合作模式，制定特色教学计划。将教学与岗位实践紧密结合在一起，聘请企业当中的专业技术人才作为口腔医学技术专业教学的指导教师，在很大程度上提升了口腔医学教学的专业性，除了基础的理论知识和实践技术之外，还需要向学生传授临床实践经验，对于口腔医学技术专业教学实践有着十分重要的意义［2］。校企合作模式下的口腔医学技术专业教学十分显著的成果，在企业提供技术、设备、资金等资源支持的基础上，在教学方面进行深入的创新性探索，为医药卫生高等教育教学提供了更为广阔的实践平台，对口腔医学专业人才的培养有着积极的促进作用，充分满足当前社会发展的需要。基于校企合作模式，在教学实践当中不断的积累和总结经验，为口腔医学技术专业学生未来的成长与发展奠定坚实的基础。 口腔医学研究论文:高职口腔医学技术专业校企合作浅谈 摘要：校企合作是高职教育的发展，我们以就业为导向，正在逐步适应产学结合的模式。通过校企合作，有针对性的为义齿加工企业培养实用型技能人才，拓宽口腔医学技术专业学生的就业渠道，适应就业岗位的需求，与企业零距离接轨，完善校企合作体系，实现高职口腔医学技术专业教学新模式。 关键词：口腔医学技术；校企合作；高职教育；技能型人才 高职口腔医学技术专业职业教育应突出实用型、技能型人才培养，面向义齿加工企业的生产一线培养人才。教学是实现人才培养的关键环节，依据教学规律和规章制度，对专业教学的活动展开提供了帮助，并且能够有效的激发学生学习医学技术的兴趣，提高学生自己的实践动手能力，充分的调动了教师的教学积极性，保证教育工作的进行。口腔医学技术的教学必须适应经济和社会发展的趋势，彻底转变传统的教育观念。我校与大型义齿加工企业合作，创新教育方法和手段，时刻站在口腔临床技术发展的前沿，提高职业技术教育教学质量和水平。 一、校企合作 我校的校企合作是与沈阳金赛义齿制作中心在人才培养、人员的交流合作、信息资源的共享、双方互惠互利、双方互补互促的有效的协作关系。在人才的培养方面我们与企业之间做到了互助互补，为企业提供高素质人才，通过校企合作学校也达到了学生实践动手操作能力方面的培养，而企业与学校之间真正的实现了资源共享，进而达到了双赢的状态[1]。符合职业教育发展的内在规律，利于发挥义齿企业和学校的各自优势，符合义齿企业人才的内在需求，并且大大地缩短了义齿加工企业的人才培养周期。 二、校企合作的目的 校企合作的目的是培养适应义齿加工企业需求的专业技能型人才。掌握好口腔专业理论知识，将实践与教学知识进行结合并，充分的发挥高职在校学生的实践动手能力，对于提高学生今后工作能力有很大的帮助，让毕业的高职学生更好适应义齿制作的岗位要求。校企之间的合作能够为高职学生建立系统的互动平台，也能够培养出专业素质过硬的学生，还能够提高学生的实际动手的操作能力。因此，在学生的教学管理工作过程中我们要明确教学的目标，把教学的整体目标进行有效的分解，这样在今后的生产实践的时候能够完成制定的工作项目目标，将这个目标在学生培养过程中转化为他们的最终目标，促进校企合作的顺利成功。 三、校企合作的主要原则 1.协作原则 义齿加工企业需要实践型技能型人才，我校与沈阳金赛义齿制作中心的合作办学，采取聘请企业生产一线优秀技师走进来参与实训教学，学生走出去到工厂顶岗实习的新形式，与企业相互协作，缩短教学与生产的距离，构建校企合作的新模式，树立以人为本，技能为先的教育理念，突出专业实践能力培养，更好的在义齿加工企业的人才输送方面作出贡献[2]。 2.重点原则 在实行校企合作的教学模式过程中，我们作为教师要抓住事物的重点部分，明白校企合作的工作主要方向，并结合实际制定有效的管理模式，还要抓住主要的相关因素。这样才能更好的促进激励与约束机制之间的共存，促进校企合作的顺利开展。 3.公平原则 在学校的教学管理模式运行过程中要确保公平性，严格执行学校的规章制度，让每位教师感受公平性，让每个学生感受到教育的公平性，从而提高教学水平。 4.持续改进的原则 教学要随着时间、环境、企业需求而及时进行实时烦人更新，这样才能适应时代的变化和进步，根据国家的教育规划和要求不断的完善教学培养计划，逐步的将教学中存在的缺点予以纠正，人才的培养计划需要结合实际要求进行完善，这样才能适时培养出高素质技能型人才。 四、推进我校校企合作模式的策略 1.重视校企合作的教学管理 教学活动的过程比较复杂，需要结合各个教学环节进行相互的协调，在引进新的校企合作教学模式的过程中，需要各个环节进行相互协作配合，这样才能将校企合作新模式在校园中逐步的发展。教学管理人员要充分认识并重视新的教学模式，针对校企合作引发的新对象、新环节、新问题要做好充分的了解，及时做好沟通和协调的工作，在探索中形成一种有效的管理方法[3]。使专业理论教学与实训操作进行科学有效的结合，让企业融入到学校教学体系中。并对校企合作实践类课程进行相应的设置、安排具体的教学内容、改变授课方式以及考查方法等，教学管理工作人员、教师、技师以及企业之间进行详细商定做好沟通和安排，做到既要对教学工作的教师负责，又要对每一名学生负责。 2.专兼职教师共同参与实训指导 只有优秀的师资队伍，才能真正促进职业教育的发展。针对校企合作的新模式，要优化双师结构教学团队，我校对原有的教学方式进行改革，吸纳金赛义齿企业一线优秀技师走进校园进行校内实训课程教学，承担专业技能操作指导，共同开发实训校本教材，同时鼓励学校教师进入企业学习新技术，调动学生学习专业技能的积极性，提升技能水平，使学生毕业即能迅速适应义齿制作岗位需求，从而促进校企合作新模式的进行。 3.建立科学高效的合作体系 为了培养个性化的人才、创新型的人才，促进学校与义齿企业的合作，我校推行间断式、工学交替式的弹性学制，调整课程及时间安排，在教学中运行单周理论课，双周实训课，按照专业核心课程进行实训课教学，符合义齿制作企业的个性化需求，同时搞好教学、教学管理及教学服务。在学校建立模拟仿真的实训中心，配备先进的仪器设备，让学生真实的感受工作岗位的重要性，感受义齿企业的主要文化，熟悉企业的规章制度，熟练操作程序及操作技巧，从根本上解决专业与岗位对接，学校教育与企业及社会需求对接[4]，更好地为义齿企业培养专业实用型的技能人才。 4.优化课程，创新实训课程体系 (1)课程设置是教学的重要内容，高职口腔医学技术专业教育的主要任务是为义齿企业培养技能人才，并面向企业的生产一线培养实用型、技能型、创新型的高技能人才。因此，在教学的实践过程中我们要完成原有理论型教学的同时，还要向新型的技能型教学进行转变。设置教学课程的重点提高主干课程内容(全口义齿工艺技术、固定义齿工艺技术、可摘局部义齿工艺技术)的建设，在深入研究义齿企业岗位需求，明确义齿加工岗位的培养目标、知识与能力要求、培养方向、素质结构要求，这样才能建立完善的职业岗位课程，构建专业课程体系[5]。 (2)根据教育主管部门对精品课程的评审标准，不断开发全口义齿工艺技术、固定义齿工艺技术等专业课程为校级精品课程，全面提高职业技术教育的教学质量。积极构建新型课程体系，不断优化口腔医学技术专业课程结构[6]。 (3)在构建产学结合的高职口腔医学技术专业课程体系时，所选择的课程结构，必须把职业技能培养、学生岗位适应能力的提高放在首位，并以此作为高职口腔医学技术专业课程体系综合教学质量的评判标准。课程体系要与产学结合相适应，必须不断强化双师型师资队伍建设，校企合作为教师创造了有利条件，增加了教师参加参与社会实践、行业协会的机会，有利于教师理论教学与社会生产实践的融汇贯通。同时聘用金赛义齿企业技师作为兼职教师，吸收义齿制作行业专家、岗位技术能手参与实训教学，指导学生的专业技能学习和技能操作训练，解决了我校技能操作的师资力量不足的问题，更好地践行校企合作的教学模式[7]。结合以上，随着高职教学改革不断深入发展，校企合作模式将成为培养企业一线生产岗位技能人才的重要方式。我校的教学模式还需要不断适时改变，以适应社会发展的需要，有利于培养高素质技能型口腔医学技术人才。 作者：李爽 单位：铁岭卫生职业学院 口腔医学研究论文:口腔医学生实践技能提高方法探析 【摘要】口腔医学生不仅要掌握扎实的专业基础知识，还应当具备熟练的实践动手操作能力。随着现代医学的不断发展，实践教学在当今的口腔医学教育中占有举足轻重的地位。因此为了改变学生操作机会少、动手能力差的现状，我系通过从多方面对实验实训课进行改革，来激发学生的学习热情，提高学生的实践操作能力。 【关键词】口腔医学生；实践教学；实践操作能力 口腔医学是一门专业覆盖面广，操作内容繁多，动手性极强的临床学科，在医疗服务行业中主要以临床操作为主，这就决定了口腔实验教学是口腔医学教育的重要环节和主要手段。而实践教学是培养学生的操作能力、创新能力和良好职业素质的重要途径，是实现由口腔医学生到口腔医生的不可替代的最为关键的环节[1]。因此安徽医学高等专科学校自2004年开办“口腔医学”专业十多年以来，在不断进行摸索改革，结合学校的实际情况，我校口腔医学系研究了多种切实可行的实践教学方法，做到将基础理论学习与操作技能锻炼有机结合。具体方法包括：实验实训课的改革、实验实训室的开放、口腔医学技能大赛的举办、临床见习与实习共4个部分，下面笔者就这4个部分进行具体阐述： 1实验实训课的改革 在口腔医学专业教学中理论教学和临床实践教学构成了完整的教学体系，口腔医学专业是一个要求理论知识与临床实践、操作技能密切结合的学科，因此我系在实验实训课的改革中保证理论课时不变的情况下增加实验实训项目和实验实训课时，加大实验实训课时比例，这样不仅增加了学生实践操作的项目和时间，还使学到的技术得到及时的练习和强化。同时我们在实训材料上也进行了改革，例如在《口腔解剖生理学》牙体雕刻实验实训课中，学生先通过视频演示学习石膏牙体雕刻技术，然后再加上老师的进一步示教和分步指导，学生掌握了牙体的解剖形态后，需要自己动手进行石膏牙体的雕刻，为了让初学的学生在课余时间可以反复练习牙体的雕刻，我们把石膏换成了肥皂，由于肥皂取材方便、质地较软，还可以回收利用，这样不仅降低了学习成本，还有利于激发初学者的雕牙兴趣，学生经过反复练习有了一定的雕牙技术后，再换回石膏牙的雕刻，这样学生就会有种得心应手的感觉，在这学习的过程中，不仅增强了学生学习的信心和兴趣，同时也提高了他们的实践操作能力。 2实验实训室的开放 高等教育改革的一个重要内容就是为社会培养“实用型”人才，并深化教学改革，提高教学质量。因此，实验教学不再单纯是验证和巩固课堂理论知识的手段，而是重在培养学生的实践操作能力[2]。借此，我系结合实际情况进行改革，采取了每周定期在课余时间开放实验实训室，并安排教师进行辅导的方法，这样不仅增加了学生在实验实训室实践操作的时间，还缓解了实验实训室短时间内集中上课的压力。 2．1过去学生只有在上实验实训课时才能进入实验实训室进行操作，按照实验实训授课计划，学生集中在很短的时间段内上实验实训课，实验实训室设备超负荷运转，如牙科综合治疗椅、牙科高速手机等，极易造成设备损坏。而大部分时间学生进行理论课学习，实验实训室资源闲置，造成资源的浪费。通过每周定期开放实验实训室，显著的提高了实验实训室的使用效率。在实验实训室里，由于课堂时间有限，学生往往会出现操作时间不够，无法完成实验实训项目的情况，例如口内的Ⅱ类洞型制备、口修的全口义齿制作等，由于受设备的影响学生又不能带出实验实训室进行制作，往往出现学生为了尽快完成实验操作而导致实验作品差强人意。实验实训室开放后，学生就可以在课余时间到实验实训室完成实验实训项目的操作内容，学生还可以在课余时间重复实验实训项目的内容，加强练习，提高熟练程度，为以后进入临床奠定坚实的基础。 2．2以往有的专业主干课程仅在所学专业理论的学期同时开设，学生在进入实习前往往无法胜任各种临床实践操作，因此，在实习前让学生在开放的实训室里，互相检查，将自己的角色融入到医生和患者中来，使学生学习热情高涨，态度积极主动，在这活跃的气氛下，学生反复进行练习，进一步理解和牢记实训要点，从而有效提高其操作能力。口腔医学专业在课程设置上有一年的实习期，从学校的实验室到临床门诊，从学生到医生的角色转变是一个非常大的跨越，因此我们安排学生在临床实习前进入实验实训室进行模拟培训，安排老师为学生具体讲解在临床操作上应注意的问题，在牙科综合治疗椅上进行一系列的口腔技能训练，如口内的超声波洁治术、窝沟封闭术，口修的印模制取、牙体预备等训练，在训练的过程中针对共同出现的问题统一讲解，针对个别学生出现的问题逐个查找原因，使学生逐渐适应医生的角色，为进入临床打下扎实的基础。 3口腔医学技能大赛的举办 近几年来，我系为促进学生上实验实训课的积极性和提高技能水平，每年的上半年都举办口腔医学技能大赛，针对大一、大二学生学习知识内容的不同，比赛分年级进行，大一比赛内容是石膏牙的雕刻，大二比赛内容是26牙Ⅱ类窝洞制备和11牙上颌中切牙金属烤瓷全冠牙体预备，同时我系还从口腔技能大赛获得一等奖的选手中选拔出2名学生参加当年举办的全国口腔技能大赛。对口腔医学生开展口腔技能大赛，能够充分调动学生学习的积极性和主动性，从而提高学生的实践能力、创新能力和综合素质；同时，通过技能竞赛“以赛促教，以赛促学”，提高学校师资的教学能力，培养符合行业需求的实用型、技能型人才。去年的7月份，在天津医学高等专科学校举办的2015年全国职业院校技能大赛口腔技能表演赛暨第十三届“日进杯”全国口腔技能大赛中，我校口腔医学专业2名参赛选手分别获得全国职业院校口腔技能表演赛牙体制备组个人一等奖、“日进杯”全国口腔医学技能大赛牙体预备组二等奖、优秀奖，窝洞制备组三等奖、优秀奖；指导教师也获得优秀指导教师奖的可喜成绩。 4临床见习与实习 通过一年的学习，学生对自己的专业有一个概括性的认识，在这基础上我系根据教学内容的需要，组织学生到口腔医院进行课间见习，达到理论教学与实践教学的有机融合，使学生对于所学理论知识有直观认识，同时更好地熟悉医疗环境。我校口腔医学专业在课程设置上有一年的实习期，在实习期间，实习学生既是医生又是学生，因此我系领导和老师定期到实习医院走访，加强与学生和实习医院的沟通，与实习医院共同制定实习计划，建立考核机制，不论在哪一个科室，都有出科考试，以此来提高学生的综合素质和动手创新能力。去年年底，省教育厅批准我校成为首批安徽省地方技能型高水平大学建设项目，口腔医学专业现为校级重点建设专业，为了迎合学校发展，我系研究了一系列新的项目建设方案，具体包括：建设校内口腔医疗培训中心、建设附属口腔医院、进行校企合作、设立订单班培养模式。我们期待这些新的实践教学方法，会更加有效地激发学生学习的积极性和提高学生的实践技能。 作者：王梅兰 单位：安徽医学高等专科学校口腔系 口腔医学研究论文:防御素在口腔医学中的研究 【关键词】防御素；口腔医学 抗菌肽（antimicrobialpeptides）广泛存在于生物物种中，具有较强的抗菌、抗病毒、抗肿瘤活性及免疫学活性，在先天免疫系统中起着至关重要的作用。防御素（defensins）是近年来备受关注的一组内源性抗菌肽，其中，人类β-防御素（HBD）具有诱导表达特性，在口腔医学领域中具有重要作用[1]，现对其在口腔医学领域中的研究进展综述如下。 1防御素与口腔致病菌 口腔是一个与外界有着密切联系的环境，长期接受着各种外界刺激。口腔中的上皮组织长期暴露在各种微生物相互制约又相互依存的复杂环境中，却很少发生感染，口内环境保持着相对平衡协调的状态，口腔的天然免疫调控机制——防御素可能起到了至关重要的作用。Ouhara等[2]发现HBD-1，2，3牙龈卟啉单胞菌、中间普氏菌、伴放线放线杆菌和具核梭杆菌均具有抗菌活性。HBD-3在低于或等于生理盐水浓度时对埃希氏菌、金黄色葡萄球菌及伴放线杆菌均有抗菌活性。值得注意的是，过去认为防御素不易产生耐药性，但随着相关研究的日益深入，Shelburne[3]用不同浓度的防御素处理牙龈卟啉单胞菌，结果产生了一定程度的耐药性；HBD-2对牙龈卟啉单胞菌的最低抑菌浓度为1~10μg/mL，若先将低浓度HBD-2（1μg/mL）作用于牙龈卟啉单胞菌，然后放入浓度较高的HBD-2环境中，最低抑菌浓度可升高100倍，说明牙龈卟啉单胞菌的耐受性可被低浓度HBD-2诱导，致病菌在口腔持续存在可能会受到防御素抗性影响，对先天性免疫产生耐受，细菌对防御素的耐受程度受细菌种类和防御素浓度的影响。 2防御素与牙周病 牙周炎是由于菌斑微生物长期定殖于龈沟内，对宿主产生持久性的刺激，造成结合上皮向根尖迁移所致，菌斑微生物是牙周病的始动因子。研究表明[4]：HBD-1，2，3在游离龈有着广泛的分布，在沟内上皮较少分布，几乎不表达于结合上皮；其分布集中在上皮棘层细胞，提示防御素分布在牙龈上皮表层，直接与病原微生物接触发挥抗菌作用，成为机体天然防御系统的重要组成部分。Dunsche等[5]对炎症牙龈及健康牙龈组织中HBD-1，2，3mRNA的表达情况进行检测，结果健康牙龈组织中广泛存在HBDmRNA。牙周炎症类型不同，HBD的表达亦有差别，侵袭性牙周炎HBD-2表达最高，慢性牙周炎HBD-1表达最高，说明牙周炎的发生发展与防御素有关[6]。 3防御素与口腔黏膜病 口腔是一个与外界联系密切的环境，长期接受着各种外界刺激，口腔黏膜长期暴露于各种微生物相互制约又共存的复杂环境中。研究表明：防御素家族作为机体天然免疫的重要组成部分，广泛参与口腔溃疡、扁平苔藓、白斑以及口腔念珠菌病等口腔黏膜疾病的发生发展及其痊愈过程。hBD-1呈固有性表达，hBD-2呈诱导性表达，说明口咽部黏膜上皮通过分泌HBD，对外来病原菌进行杀灭，在炎性反应早期发挥天然防御作用[7]。HBD-2在白斑和扁平苔藓病变增生区域的角化层和颗粒层呈强阳性表达[8]；在念珠菌源性白斑中，菌丝周围则呈现阴性或弱阳性表达，角化层和颗粒层HBD-2呈强阳性表达，提示HBD-2具有灭活白色念珠菌的作用[9]。 4防御素与口腔肿瘤 防御素在调节肿瘤的生长和转移中，通过抑制肿瘤基因、操纵口腔肿瘤微环境或直接产生细胞毒性，而对肿瘤的发生发展产生影响。在刺激性纤维瘤、口腔白斑、口腔鳞癌中，hBD-lmRNA表达量低于健康牙龈；hBD-2mRNA表达量在刺激性纤维瘤中增高，而在白斑与口腔鳞癌中均降低；hBD-3mRNA在口腔白斑、口腔鳞癌、刺激性纤维瘤中均表达增高，说明hBD在口腔鳞癌的形成过程中发挥着重要的作用[10]。与正常上皮相比，hBD-l、2在口腔鳞癌细胞系中表达的缺失或降低，或许致使其更易发生细菌感染[11]。hBD-2通过αvβ3结合蛋白受体，能够独立诱导内皮细胞迁移，通过独立的细胞内皮生长因子调节血管生成过程，在增强肿瘤血管再生和调控肿瘤的转移方面起到重要作用[12]。口腔多形性腺瘤细胞中hBD-1的表达集中于细胞核，而良性口腔涎腺肿瘤细胞中的hBD-1则主要分布于细胞质，提示在口腔肿瘤状态下hBD-1可能长期在细胞核中集聚并下调其自身启动，可能扮演了肿瘤抑制基因的角色，在口腔肿瘤的形成过程中起到了至关重要的作用[13]。随着防御素研究的不断深入，其广谱的抗微生物及免疫生物学活性也日益被发现，其在口腔医学领域内的巨大应用潜力也得到了广泛重视。今后的研究将更加关注以下两方面，一方面为开发新的天然药物提供分子骨架和模板，为临床耐药菌群的抗微生物治疗提供新手段，另一方面探索能否利用现有天然药物诱导防御素表达调控机体天然免疫来解决防御素合成难度较大的难题。 作者：于堂 王凯 单位：遵义医学院 口腔医学研究论文:龋病发病口腔医学论文 1.执着前行在 黄力子教授心里，他始终把个人价值和社会价值紧密结合在一起，用他的创新智慧进行着不懈的探索。1958年，我国学者姜元川教授在其出版的中国第一本《牙病预防学》中，就主张龋病发病机制的“多因素论”，简单可归纳为“两因素论”S/R＝D(S代表致龋因素的致龋力，R代表人体的各种抗龋力，D代表龋病)。1987年，黄力子在临床上发现龋变牙齿存在生物电流现象，从而构想了生物电子流的电腐蚀作用形成龋洞的新假说，在国家自然科学基金资助下开始了长达12年的临床实验验证工作。首先，他们在实验室用电化学方法第一次制成了与临床相似的人工龋洞。接着，他们为了寻找龋变部位产生生物电的物质基础，又在龋变组织和导致龋变的牙菌斑内发现了高浓度的超氧化物阴离子自由基。自由基的特点是具有强氧化作用，在龋变和牙斑局部形成氧化还原电位，产生电子流对牙龋表面及牙髓进行腐蚀，直到形成龋洞乃至穿通牙髓。这一新理论的提出和验证，可以解释目前无法解释的很多龋病临床和病理现象，并且对开拓新的龋病防治方法有极大的指导意义，为人类在21世纪战胜龋病带来了新希望。执着是成功的关键因素，黄力子教授之所以能在世界医学难题“龋病发病机理的研究”上有所突破，并与1990年在国际上首先提出“龋病发病机理的生物电化学理论”，正是得益于他的这种执着的探索精神。1995年退休后，黄力子教授仍没有放弃自己的探索。他以自己理论积淀寻找新的突破点，以应用研究创收保证基础研究，并得到其夫人徐如生教授（口腔正畸学主任医师）的经济支持，在逆境下继续坚持他的原始创新。这么多年来，黄力子教授带领研究生王成龙、李振钢、唐林、阎鹏、梁燕等在实验室，用电化学方法在离体人牙上制造出电化学人工龋，证明龋病脱矿主要是由于生物电的腐蚀作用，且符合法拉第定律。在龋病组织和牙菌斑内找到了产生生物电的物质基础——高浓度超氧化物阴离子自由基。在博士导师赵皿、莫简教授、口腔老前辈丁鸿才、周树夏、张举之、刘鼎新及军事医学科学院有关专家大力协助下，用最先进的电子自旋共振波谱仪证实致龋菌——变形链球菌在代谢过程中可产生大量自由基，初步完成了对龋病机理新理论的系列论证，修正了口腔医学权威MILLER提出的“化学细菌学说”。黄力子教授的相关在《医学研究杂志》上，还被美国只读光盘MEDLINE1994年摘录收藏。黄力子教授本人也受到美国SCIENCE周刊主编F.EB1oom的邀请，并加入了美国科学促进协会（AAAS）。他的龋病新理论专著《龋病与生物电和自由基》，有关实验得到美国宝洁公司（P G）反复证实。 2.续写辉煌 黄力子教授是一个停不下的科学研究者。基于前面所取得的成果，他又进一步研究了生物电和自由基与牙周病的关系，在实验室制造出了人工龋和人工牙结石。并指导2002级口腔本科生用狗牙骨通过电化学方法制造出了人工牙槽骨缺损（牙周病）的模型。基于他的理论，黄力子教授和几位创业的大学生合作，成功研发了一种实用新型专利“龋病诊疗仪”。用这种仪器，临床上诊断治疗龋病，不单纯依靠牙医的眼和手，还可以通过电表上的数字诊断龋病，而且能分清发展速度、严重程度及是急性、慢性或猖獗性，并在用SOD治疗时，知道什么时候能用粘性材料充填。黄力子自豪地说：“这是人类现代牙科学的开始，牙科数字化、信息化的开始。”努力付出让黄力子教授获得诸多成果。他先后获得中国专利8项，其牙齿增白涂膜获得了国际专利和美国专利，并于2004年将这一专利转让给美国IvoclarVivadent跨国公司，首开我国口腔医学界向欧美专利转让的纪录；他的UDU型超声波洁牙机获全国发明展览会金牌，专利收入英国专利索引；他的口腔多用电测仪及牙科发声探针仪荣获国家发明三等奖；另外获得军队科技进步二等奖三项，并且获得银、铜牌十二枚。1992年获国务院政府特殊津贴。1993年和1994年，黄力子教授先后被美国传记协会（ABI）、英国剑桥国际传记中心（IBC）载入《国际名人录》，并且获得了英国剑桥国际传记中心（IBC）授予的“二十世纪成就奖”。 3.浓厚的爱国情怀 黄力子教授认为，他的成就取得与两个坚持分不开：一是与改革开放的决策不可分割（邓小平同志在认识论上坚持“实践是检验真理的唯一标准”）；二是在科学社会主义理论上坚持“生产力分析方法”（科学技术是第一生产力）。黄力子教授是一名优秀的共产党员，他既有共产党员、军人所特有的无私奉献精神及浓厚的爱国情怀，也有着一名科研工作者严谨求实、勇于创新的奋斗态度。正是基于这种品质，让黄力子教授在实践工作中先后立三等功二次，二等功一次，被授予“学习雷锋先进代表”、“优秀教师”等称号。1994年，迟浩田看到《解放军报》报道的黄力子故事，深受感到，特题词“十年如一日诲人不倦，世凯能成才黄君有功”。题词虽然只针对了他这个助人成长的事迹，但也从另一个侧面反映出了这位奋进在科研上的科学家执着不懈的精神品质。黄力子教授的这种精神始终贯穿在其整个创新探索的工作中，也支撑着他始终能以一种平和淡泊的心态忘我地投入到他所选择的事业当中，以致成为了一位卓有建树的口腔医学专家。黄力子教授虽然早已退休，但几十年来的科学研究习惯并没有让他闲下来，继续从事科技改革，仍一如既往地践行着他科技报国的高尚理念。 作者：刘岩松 口腔医学研究论文:口腔医学与临床医学论文 1留学生的特点 由于教育经历、国家文化背景的不同，留学生和国内学生相比有自身的特点。留学生大多来自于英语为母语或通用语言的国家，其英语口语大多非常熟练，但很多留学生的英语带有浓厚的地方口音，并不是标准的美式英语或英式英语，这就对授课教师的英语水平提出了更高的要求。同时其中文能力普遍较差，大多数只接受过短期中文培训，只有个别留学生能用中文交流，所以授课必须采用全英文教学。留学生的教育背景及个人素质参差不齐，对知识的理解及接受能力存在较大差异。一部分留学生听课非常认真，理解能力强，能认真记录及提出相应的问题，临床见习也非常认真有兴趣。一部分留学生课堂纪律较差，体现在上课迟到、早退甚至缺席。但留学生普遍思维活跃，上课提问积极。分析原因可能是文化背景的差异、国内外教育体制不同所导致。针对以上特点，本院对教学的各个环节做了重新梳理及改善，改变传统教学思路，尝试多样化教学方法，切实提高教学水平。 2临床专业留学生口腔医学教育的体会 2.1制定严格的管理制度 教学部门对留学生的各个教学环节制定相应的管理制度，包括考勤制度、考试制度、学籍制度等。俗话说：“不以规矩，不成方圆”。针对留学生个性及课堂纪律较为散漫的特点，本院选派综合素质强的教师专门负责管理，协调留学生教学课程安排及具体实施；在教学过程中严格执行考勤制度，并将考勤情况和考核成绩适度挂钩；严肃考场纪律，杜绝作弊现象的发生。同时对学生的考试进行形成性评价，出勤及课堂表现等均纳入考试成绩范畴。课堂秩序改善，教师的积极性及授课效果也相应改善，逐渐建立起良好的师生关系。 2.2提高教师的英语授课水平 教师是留学生教育的实施者，良好的师资是教学质量的重要保障，教师英语水平很大程度决定了教师的授课水平。本院2001年并入重庆医科大学，在留学生教育初期，口腔医院还是一所年轻的教学医院，虽然授课教师的专业素养及英语阅读能力都不错，但有的教师英语口语差强人意，课堂上基本只能按照备课的内容进行照本宣科，限制了课堂上的自由发挥。近年来，本院采取了一系列举措提高教师的英语水平，包括选送年轻医生参加学校的高校教师英语培训班；定期组织青年教师进行全英文教学竞赛；聘请优秀的国内外专家对青年教师进行英语授课培训；选派年轻教师到国内外名校培训学习；通过学生及同行评价的反馈结果，遴选优秀教师进行示范性授课等，经过多年不懈努力，教学氛围逐渐浓厚，教师队伍逐渐成长、教学水平提升。近5年来，本院高层次人才队伍工程启动，逐年选送一批优秀的年轻教师到国外进行学习及深造，极大地提高了教师的英语口语水平。在今后的工作中，本院应进一步加强留学生教师师资力量的培养，如：借鉴天津医科大学在全国首推的《留学生英语授课教师资格认证制度》，进一步优化本院的留学生教师队伍。 2.3狠抓教学环节，提高教学水平 多年来本院一直坚持集体备课及课前试讲。授课前的集体备课非常重要，在上课之前，集中教研室优秀教师及相关授课教师对这门课的授课的方式、内容进行详细讨论。在集体备课时，教师相互启发和解疑、相互借鉴课件制作和教学经验，使教学资源的利用得到最优化。每个新教师正式授课前进行试讲，认真听取其他教师的意见，没有达到要求的必须重新试讲。同时对授课环节进行监管，在留学生、院内同行专家和学校教务处3个层面建立留学生评教制度，组织督导专家听课，及时开展同行评教和学生评教，切实提高教师的授课水平。 2.4进一步优化教学手段，提升教学技巧 教师的授课技巧会让课堂真正地活跃起来，让学生收获全然不同的教学效果，在教学实践中应打破“以教材为中心、以课堂为中心、以教师为中心”的教学模式，建立以学生为主、教师为辅的新型教学体系。在初期的教学实践中，本院大多采取“教师讲、学生听”的传统教育模式，但逐渐发现，留学生更容易接受西式的教育模式，对相对枯燥的“满堂灌”的教育模式较为反感；加之留学生《口腔医学》的教学不同于国内本科生的专业教学，由于教学课时的限制，不可能系统地传授口腔医学知识，只能对重点疾病进行重点讲授。因此，在教学实践中，本院逐渐将传统讲授方法与以问题为基础的教学（PBL）方法、以案例为基础的教学（CBL）方法等现代教学方法相结合，采用引导式、问题式等手段，并结合具体病例进行教学，探索一条适合留学生口腔医学教学的模式。比如在讲授牙周病章节，传统的教育模式可能是逐一讲授牙周炎的病因、病理表现、临床表现、治疗方法等，内容多，抽象且枯燥。本院采用PBL模式，在授课之前叫学生预习，同时准备一些与教学内容密切相关且学生自己也可能感兴趣的问题如：牙龈出血、口腔异味的原因是什么？牙齿为什么会松动？牙齿松动了怎么办？什么样的人容易患牙周病呢？洁牙会损伤牙齿吗？等，然后在上课的时候学生分组讨论，教师适当加以引导，课后简单小结，让学生在轻松、活跃的氛围中主动学习，事倍功半。同时口腔医学是一门很形象的操作性很强的课程，在讲授时尽量少用文字，多用图片、动画、视频、教具等进行讲授，这将使课堂气氛更加生动化，学生更易于接受和消化。如讲解龋病窝洞的制备，可以根据典型的临床病例制作一个视频课件，在课堂上边播放边讲授，效果远远优于单纯的文字讲授。在口腔医学的教学过程中，如此教学实例不胜枚举，只要教师精心准备，必将获得良好的教学效果。 2.5留学生口腔医学教材的选择 如果说好的教师可以为这门课程增光添彩，那么教材则是学生学习的向导，是课程的血脉，是根本。目前，在全国范围内，针对留学生的口腔医学课程均没有统一的教材，纵观一些兄弟院校，一般指定2本教材，一本是留学生生源国的原版医学教材，内容系统详实，类似学术专著；一本是学校自编的医学教材，采用提纲式结构，注重条理，2种教材相互弥补，教学效果很好。国外的口腔教育属于毕业后再教育，口腔医学教材类似于我国研究生的教材，原版医学教材内容虽然详实，系统化，但深度及广度高于临床专业留学生口腔医学的大纲要求。鉴于此，推荐在参考国外经典教材的基础上采取自编教材的模式。本院一直采用自编教材，内容涵盖口腔医学各个专业的各种重要疾病，内容简洁、条理清楚，易于理解。但10年来，医学技术不断发展，医学知识快速更新，教师应与时俱进，借鉴口腔各相关领域国际国内经典的教材，统一格式，结合临床重点疾病及新进展对留学生口腔医学教材进行重新编写，以便更好地满足留学生口腔教学的需要，给学生传递准确的知识，使其在以后的工作学习中真正受益。 2.6从政策上提高教师参与留学生教学的积极性 留学生教学对教师要求较高，2个学时的全英文授课，课后起码要花费数倍于此的时间去准备，对于同样的授课内容，英文教学的备课时间是中文教学备课时间的4倍。基于此，为了培养及稳定留学生教育的师资队伍，保证教学质量，本院在课时津贴和业绩评价上体现优劳优酬的原则，切实提高全英文授课教师的课时津贴和课时系数，提高了教师的授课积极性，使英文教师队伍得以持续、良性发展。 3留学生口腔医学教育的展望 本院留学生教学已进入第10个年头，未来的10年直至更长的时间里，全球经济一体化、教育国际化的步伐将会进一步加大。留学生教育是学校扩大国际影响、提高办学质量的一个重要举措，是体现高校教育国际化水平的一个重要标志。随着医学模式的转变，各个学科互相补充，紧密相关，口腔医学也将成为临床医学不可或缺的重要组成部分。探索更优的留学生口腔医学教学模式，不但可以提高留学生教学质量，而且可以积极推进本国学生的教学改革。在今后的教学实践中，本院应进一步吸取各家之长，加强教学的内涵建设，从教材的编撰、教学模式的改革、教学人才的培养等各方面不断优化，通过不断努力，让留学生的教育水平再上台阶。 作者：陈方淳唐宇英单位：口腔基础医学教研室专业外语教学组牙周粘膜病学教研室牙体牙髓病学教研室 口腔医学研究论文:人文素质口腔医学论文 1人文素质融入人才培养方案 1.1制定课程标准 完善顶层设计漯河医学高等专科学校自2006年开始就不断提炼人才培养方案，逐步形成了具有鲜明特色的人才培养目标：培养拥护党的基本路线，德、智、体、美全面发展，具有良好职业道德，掌握口腔医学专业基本理论、基本知识、专业技能，能在各级各类医疗、保健等卫生服务单位从事口腔疾病诊治、口腔保健知识宣传等工作的高素质应用型口腔医学人才。根据人才培养目标，每门课程制定了课程标准，包括知识目标、能力目标和人文素质目标，将教学行为与工作任务对接，在传授学生知识与技能的同时，将人文素质教育贯穿其中，培养学生救死扶伤精神，处处体现医德医风。 1.2模块化课程管理 医学道德的核心是医学人文精神，是医学对生命的根本态度，是对患者健康的终极关怀，是对人生命权利的尊重。根据临床口腔医生岗位设置课程，将课程分为必修课、选修课和实践课三大类，其中选修课如《大学生心理健康教育》、《人际沟通技巧》、《医学心理学》《卫生法概要》等。这些课程强化了素质教育，扩大学生的知识面，培养创新意识和创业精神，更好地适应现代医学模式的转变。还开设了《职业规划》、《就业指导》等课程，这些课程激发了大学生职业生涯发展的自主意识，树立正确的就业观，促使大学生理性地规划自身未来的发展，并努力在学习过程中自觉地提高就业能力和生涯管理能力。就目前而言，加强人文课程的比重，不但不会影响口腔医学生专业知识的学习，而且还能够促进学生的全面发展。 1.3“校院融合、四个一致”教学模式 改革学生能力的培养是素质教育的核心，强调培养学生的分析、表达、理解和动手能力。“校院融合、四个一致”教学模式是为了适应当前社会需求，培养学生岗位胜任力而提出来的，在此种模式下教师与临床一线医生相一致，教学环境与临床操作环境相一致，课程内容与工作任务相一致，生产实习与就业培训相一致。专业教师均是临床一线的医生，在授课的过程中不断加入临床人文关怀的因素，在学校就培养学生的人文素养。实训室模拟真实临床工作环境，感受职业氛围，处处体现人文关怀。将专业课程任务化、项目化和人性化，实训课模拟临床接诊、问诊、检查、治疗等过程进行，将人文素质融入实训项目。实习就业单位除肩负就业培训任务外还培养学生人际沟通能力和团队协作能力，将素质教育进行到底。 3人文素质融入师资队伍建设 如何将人文素质融入教师队伍建设，是医学院校重点考虑的问题。在医学院校人文社科类教师数量不多的情况下，师德师风建设中人文素质显得尤为重要。漯河医专口腔医学系针对此种情况组织新进教师师德师风演讲比赛；教研会进行校风、教风和学风的研讨；鼓励教师跨学科进行人文素质、德育教育研究。创新教育教学模式，用教师的学识和人品来影响学生的三观，对医学生的医学人文素质的提高起着言传身教的作用。何爱华认为师德建设构成高校德育工作的重要环境，是实现德育目标的基本保证。注重师德建设，以生为本，就是最好的思想教育。 4人文素质融入社会实践活动 人具有生物学特性，同时还具有社会属性，医学一直是科学文化和人文文化的统一。在口腔医学的教学安排中大力倡导学生社会实践活动，提高大学生职业人文素质水平和岗位胜任力，以迎合新世纪对医学生的人文素质要求。2008年口腔医学系成立了“8020”口腔保健协会，旨在宣传口腔保健知识和预防口腔疾病的相关措施，提高人群口腔保健意识、培养大学生口腔健康服务能力，力求通过协会的努力使人类在80岁的时候口腔内还保留有20颗能够行使功能的自然牙。利用暑假及每年爱牙日进行口腔健康知识进校园、为社区老人及幼儿园学龄前儿童进行义诊和口腔保健知识宣传等。通过多样的社会实践活动，充分调动了学生参与社会实践的积极性，进一步推动大学生人文素质教育向深度发展。健康所系、性命相托，随着社会的进步和口腔医学的发展，要求口腔医生除了具备高超的医术外还应具备一定人文素质，这也是今后教育不断发展的方向。人文素质不仅是知识的积累，更是一种情感和情操；人文素质的培养不可能仅靠灌输和读书获得，更重要的是经历后的感悟。 作者：杨旭梁源刘春灵单位：河南省漯河医学高等专科学校口腔医学系 口腔医学研究论文:医德教育口腔医学论文 1口腔医学本科生医德医风教育的现状 1．1学校对口腔医学生医德教育重视程度不够 1．1．1课程设置欠合理，专业课程过多，人文教育课程较少。口腔医学本科生一般为五年学制，需完成医学基础医学课程、临床医学课程、口腔医学课程、医院见习与毕业临床实习。学业繁重，课程安排紧凑，学校在课程设置中，往往将绝大部分学时学分留给专业课程，将人文教育课程设为学分较少的选修课，并且课程缺乏系统性，往往只开设1～2门课程。人文学科普遍成为了医学专业课程的“陪衬”。不仅如此，与综合性大学相比，大部分医学院校开展的关于人文教育的讲座和宣讲都比较少，可想而知其中关于医德医风教育的学时数更是少之又少的。 1．1．2口腔医学生医德教育课程内容理论性较强，实际指导意义不足。医学院校开设的医德教育课选用教材往往内容枯燥陈旧，较为抽象，脱离实际医疗状况，很难引起学生的学习兴趣。况且在应试教育的大环境下培养起来的中国学生习惯于灌输式的思维定势，此种教学方式往往是应付考试，无法真正起到教育的目的。医德教育课程大部分由并无临床医疗经验的校内专职教师任课，因远离临床一线，往往理论有余而实践不足，对现实医学问题的诠释只能是纸上谈兵。同时理论知识的灌输未充分重视与医学生医德修养的有机结合，缺乏必要的针对性和约束性，使医德教育难以深入，造成学生对良好医德的理解不到位。而相对于国内口腔医学生医德教育课程的不足，在国外医学院校设置的课程中，人们逐渐认识到行为医学在口腔医学教育中的重要性，包括如何有效表达，加强医患沟通与互动，《卫生政策学》与齿科诊所经营学的介绍等方面，都值得我们学习与借鉴。 1．2教学医院对医学生医德教育重视程度不够 1．2．1教学医院的医德教育主要针对于医务人员，而医学生有其特殊性。作为教学医院，更重要的是完成医疗任务。即使是医德医风工作常抓不懈的教学医院，进行的医德教育也主要是针对本院医务人员，而医学生与医务人员相比，有其明显的特殊性，同样的教育内容起不到应有的作用。 1．2．2教学医院的口腔专业带教教师均为临床医生，有较强的局限性。带教教师作为口腔临床医生，与学校的专职教师不同，大多未接受过系统、专业的理论教育，教学方法单一，思想教育工作不够专业，不讲究方式方法，往往事倍功半。而且在选拔临床带教教师时，往往更注重专业临床技术是否过硬，对医德水平的要求不高，造成个别带教教师本身医德水平不高，做不到为人师表，甚至将负面的观念传递给学生，影响到学生的思想观念、道德准则、价值取向，使其逐渐背弃医德良知，对学生良好医德的培养势必将造成不良影响。 1．3口腔专业的特殊性因素造成口腔医学生本身对医德教育重视程度不够 1．3．1口腔专业具有大门诊、小病房的特点。除了口腔颌面外科病房，大部分口腔科医生都工作在门诊一线上。而口腔科门诊，无论是哪个二级学科科室，每位医生都守着一张口腔综合治疗台，单打独斗，要求团体协作共同完成的工作量较少。因此，医护、医技之间的合作往往被忽视。而现代医学，特别是临床诊治工作是多学科融合与应用的整体，医务人员同心协力、团结协作、取长补短、相互配合才能实现以人为本的服务理念。 1．3．2工作内容更着重于临床操作。与其他临床医学学科的工作内容不同，口腔科临床工作多为动手操作，而不是检查化验与开处方等，而且医生临床操作过程中患者往往是张口状态，无法沟通，也就使个别口腔科医生眼中看到的只是“牙”，而不是“人”，忽略了医患沟通的重要性，把自己当成了“牙匠”，而不是“牙医”。 1．3．3各分支学科间工作内容差别较大。口腔科医生各分支学科间工作强度与经济收入差别较大，如不进行正确引导，很容易影响到口腔医学生的价值取向。由于学生对实用主义片面地理解、认识与当今社会市场化的冲击，导致大部分医学生更倾向于与临床工作密切相关的专业课程与技能学习从而影响学生接受医德教育的积极性。同时填报研究生志愿时不考虑个人兴趣、素质等各方面条件，只专注于收入最高的二级学科，造成各学科间发展不均衡与优秀人才的浪费。 1．3．4社会文化背景因素、人文教育的缺失。口腔医学院校大部分为独立的口腔医学院或医学专业院校下属的口腔医学系，与综合性大学相比，开展的关于人文教育的讲座和宣讲都比较少，医学生接受人文教育、职业道德教育的机会较少。 1．4口腔医学本科生医德医风水平考核难以量化与医务人员不同，即便是在毕业实习阶段，口腔本科医学生也是在带教教师的直接指导下进行诊疗活动。通过对患者回访反馈的情况往往不够客观清晰，而每位带教教师对实习生医德医风要求的标准往往不统一，因此专门针对医学生的医德医风水平的考核难以量化，给学生的医德教育带来了困难。 2开展口腔医学本科生医德医风教育的紧迫性与必要性 2．1口腔医学生教育中的一个重要环节“人命至重，有贵千金，一方济之，德逾于此”。与其他职业不同，医生所面对的服务对象是一个个鲜活的生命，无论有意或无意，失误的代价都是惨痛的。尤其作为口腔科医生，由于口腔科操作大部分为不可逆性损伤性操作，比起精湛的医术，高尚的医德对于一个医生更为重要。作为医学院校，以“健康所系，性命相托”为校训，对于口腔医学院校来说，这里的“性命”指的更多是不可再生的牙齿的性命，关系到患者今后的生命质量与生活质量，应引起足够的重视，职业道德教育对于口腔专业医学生今后的发展是极为有益的。 2．2医患关系日趋正常化发展的要求随着医患冲突的日益加剧与多元化，如何在为患者提供优质服务的同时做到保护好医生自己，逐渐改善医患关系，使其趋于正常化，成为医疗卫生行业一个新的课题。在我们为医患冲突中遇难的同行们痛惜，谴责个别患者的过激行为，呼吁全社会对医务人员理解信任的同时，更重要的是从医学生抓起，提高其职业道德与职业素养，教会他们能够良好有效地与患者进行沟通，以提供更好的医疗服务。 2．3保障口腔医疗质量与医疗安全的必要条件医疗质量与安全不仅取决于医务人员的专业技能与水平，而且也取决于医疗服务水平，两者缺一不可。尤其是口腔医疗存在其特殊性，患者是否积极配合直接决定医疗质量与安全。因此只有两手一起抓，均衡发展，才能为医疗质量与医疗安全提供有力地保障。 3提升口腔医学本科生医德教育水平的方法 3．1通过对外交流，邀请经验丰富的美方教师增设医德教育等行为医学课程国内大多口腔医学院校对于医德教育，乃至行为科学教育缺乏系统性认识，未形成完善的教育体系与教师团队，而且无法在短时间内解决以上问题。因此，我们与美国内华达州立大学拉斯维加斯牙科学院建立了姊妹学校关系，邀请经验丰富的美方教师来校讲学。以美方的实际教学案例为基础，为教师们介绍行为科学在该校口腔医学教育中的重要性、课程设置、教学内容和教学方法等。并利用夏季学期的两周时间为口腔系本科生进行集中授课，内容包括牙医与患者的角色和行为特征、医患沟通与互动、口腔保健中的社会和文化问题等内容。通过授课，我们教师明确了医德教育在口腔医学教育中的重要性，并通过现场听课观摩学习了行为医学课程内容的安排、授课方法与教学模式，为今后建立、培养自己的行为医学课程教师团队打下良好的基础。同时学生们了解了病人与医生之间良好的互动与沟通技巧是口腔医疗实践的核心，认识到学会尊重患者，提高自己医德水平的重要性。 3．2从学生入学初开始与学校取长补短，联合开展医德教育 3．2．1基础医学课程学习期间。个别综合性大学因高考招生制度的局限性，造成口腔专业并不是学生入学第一志愿，甚至部分学生的第一志愿非医学专业，相差甚远，导致学生入学后对口腔专业懵懵懂懂，不了解，不热爱，被动接受，甚至误认为口腔医学专业与临床医学专业相比，范围窄，业务性差，仅仅是补牙、拔牙、镶牙这样的简单工作，很大程度地影响了学生学习的积极性，也加大了对医德教育的困难度。针对这一问题，在学生入学第一年学习基础医学课程期间，可利用周末休息日，组织同学通过参加志愿者活动进入到医院内，通过导诊、维持医疗秩序等医疗二线工作，为患者提供服务，了解自己未来从事职业的重要性，产生崇高使命感，并通过与患者近距离接触，提高自己进行简单医患沟通的能力。同时通过学校与医院的紧密合作，聘请医院一线教师与学校医德教育教师共同编写口腔专业学生专用校本教材，将理论与实际案例充分有机结合，并在课后由教师挑选具有代表性或近期发生的医疗差错、医疗纠纷的案例组织学生开展讨论，提升学生的兴趣度与参与度。增加医德教育课程的学时数与所占学分，提高学生对其重视程度。考核方式可调整为多样化考核方式，不仅局限于笔试，增加平时讨论情况所占比例，改变考试前突击背题就可得高分的现状，提高学生课程学习中的参与度。 3．2．2口腔专业基础课程学习期间。从第三学年开始，学生已经通过口腔专业基础课程的学习对口腔医学有了初步了解，我们通过安排学生跟随医院的“口腔健康直通车”，深入到社区、部队、学校等场所，运用已掌握专业知识为民众进行口腔卫生宣教，普及预防保健知识，简单答疑解惑，使学生产生崇高使命感。 3．2．3口腔专业临床课程学习期间。从第四学年开始，学生开始学习口腔专业临床课程，对于口腔专业各个二级学科有了系统的了解，但是只是停留在书本上，对口腔医生的具体工作内容知之甚少，可通过集中安排两周时间的见习，进入到医院各个学科，通过挑选优秀的见习带教教师，学生们进一步对口腔医务工作者有所了解，通过教师的言传身教不仅了解医疗工作内容，为第五学年毕业生产实习打下基础，更能近距离学习如何做好一名口腔医生。在专业课授课过程中，加强教师医德教育意识，将医德教育融入到传授知识的过程中，例如有针对性地通过临床成功病例加强学生对自己职业的自豪感，通过失败病例加强学生职业责任心与职业道德，通过临床纠纷案例分析提高学生医患沟通技巧与水平。 3．2．4毕业生实习期间。实习期间是实习医学生人生观、价值观、道德观培育的关键时期，也是塑造良好医德的重要时期。作为实习医生，既是医生，又是学生，如何兼顾好以上两个角色，是对每一位实习医生的严峻考验。尤其作为口腔科实习医生，由于口腔科操作大部分为不可逆性损伤性操作，每一个错误都有可能对患者今后的生活质量，甚至生命质量造成严重的影响，因此良好的职业道德的培养尤为重要。在实习生正式进入实习之前，教学医院应组织相关职能科室为实习生进行全面系统的岗前培训教育，包括为了使实习生能够做到依法行医，组织医政科进行医师法、侵权法等相关法律法规教育;为了加强实习生职业道德观念，组织医德医风部门进行口腔医生专业思想、职业道德教育，介绍医院通过患者回访进行医疗服务质量追踪过程中发现的实际问题及原因分析;为了加强实习生医患沟通技巧及纠纷应急处理能力，组织门诊办公室进行实际纠纷案例的介绍与相应处理流程。如果教学医院为口腔专科医院，那么与综合医院的口腔科相比，由于学科分支较多较细，各科室间的医德教育内容有其特有的特点，应该有针对性。在实习生进入科室后，安排科室主任与带教教师为学生进行系统、正规的技术培训的同时，针对本科室学科特点，对患者群特点、医患沟通注意事项与技巧，已发生医疗纠纷的案例等进行介绍与分析，避免同类案例发生。例如口腔修复科患者特点为老年人患者占了较大比例，往往动作慢、爱唠叨，初诊采集病史耗时较多，因此如何与老年患者进行有效沟通的同时做到讲解耐心、杜绝厌倦情绪是医德教育的重点。而在儿童口腔科，应首先进行儿童心理学知识的教育，如何观察患儿性格特点，有针对性地减少其对治疗的畏惧心理，尽快引导患儿积极主动配合治疗是医患沟通内容的关键。在口腔黏膜科，因多数口腔黏膜疾病反复发作，迁延不愈的特点，患者往往情绪悲观低落，不利于积极配合治愈疾病，因此，在客观准确地说明病情的同时，建立患者战胜疾病的自信是实习生应该向有经验医生努力学会的沟通技能。为了解决个别性格较内向实习生初接患者时因过度紧张无法进行有效沟通与治疗的问题，除了加强同学间角色互换等情景模拟练习，可通过配备综合治疗椅用仿真模拟人，通过反复练习，带教教师考核合格后方可进入临床。实习过程中，带教教师应注重学生素质修养，规范言行举止。组织实习医学生参与本科室内死亡病例讨论、疑难病例讨论、医疗差错事故分析与讨论等，加强其专业知识的同时进行生动的医德素质教育。尤其在遇到纠纷时，能够端正思想，在教师的指导下正确处理，对个别不良风气能够是非分明，正确判断。 3．3对实习生的医德医风进行三级管理与评价 3．3．1制定口腔医学本科生医德医风规范标准与评估体系，由带教教师与科主任评估。在《医疗机构从业人员行为规范手册》的基础上，根据口腔医学本科生的特点进行调整修改，制定医德医风规范标准与评估系统，对带教教师与科主任进行评估体系的集中培训，保证评估标准的一致性，通过质与量两方面进行量化评估。 3．3．2通过患者跟踪回访，对口腔医学实习生医德医风水平进行评估。我院医德医风部门常年通过对每位患者进行医疗质量、流程、服务等方面的跟踪回访，并及时反馈给相关医生与部门，及时整改。通过这一平台，针对实习生诊疗后患者的跟踪回访，能够及时发现每位学生在与患者在沟通、服务等方面存在的问题，及时进行个性化的带教重点调整。通过以上带教教师的评价、科主任的评价、患者跟踪回访对实习生的医德医风进行三级管理与评价，保证评价结果的真实可靠性。并且合理利用医德医风考评结果，与实习生实习成绩考评相结合。 3．4加强教师队伍建设，严把医德关临床带教教师是医学生最先接触的临床医生，是医学生了解自己未来所从事职业的第一窗口，因此对于医学生职业道德观的培养与确立至关重要。尤其是部分教学医院管理体制不够合理与完善，带教教师在工作辛苦、责任较重的同时待遇往往不能得到有力保障，导致教师们承担带教任务的积极性不高。而大部分教学医院在选拔临床带教教师时以临床专业技术为主，忽略其职业道德与素养。因此，医院在选拔临床带教教师时，应将职业道德放在第一位，选派出医德好、医术精、服务佳、懂得团结协作并对教学工作有热情，有激情的医师担任带教老师。同时，为了保障带教教师的利益，医院应制定相应合理的政策，在职称晋升、聘任、奖金、评先评优等方面均给予优惠，使更多德能兼备的优秀教师们愿意投入到带教工作中可以无后顾之忧，投入更多的精力于带教工作中。因此，口腔医学生应树立首先成为一名仁心的医生，然后才是一名仁术的医生的信念。只有仁心仁术两者完美结合的口腔科医生才可称之为优秀的“牙医”。纵观古今，每一位医学大家无不如此。因此，作为口腔医生摇篮的医学院校与教学医院，对学生进行全面、规范并与时俱进的医德教育是整个医学教育中的坚实基础，也是培养卓越医师的有力支撑。 作者：林欣戴艳梅杨颖郭怡熠单位：天津市口腔医院教学办公室， 口腔医学研究论文:OSCE教学口腔医学生论文 一、临床实习前OSCE考核方案 1.编写病例、制定评分表：所有工作均由经过OSCE培训的口腔专业临床骨干教师及实验室教师组成的专业教师团队共同完成。根据教学大纲要求，制订考核大纲和实施方案，并进行集中讨论和修订。组织骨干教师编写临床病例，制定评分标准。选择编写具有实际应用价值的常见病例，多数病例需要进行分析鉴别，诊断不完全清楚，具有多种可能性，需要进一步检查确诊，而不是经过几个病史提问就能作出诊断简单的病例。 2.标准化病人的培训：由专业教师团队负责标准化病人（SP）的相关培训工作。招募有一定基础的低年级五年制口腔专业本科生作为SP，通过面试挑选表演能力、沟通技巧较为突出的学生。培训时间为5周。第1～3周：了解OSCE、观摩病例、角色排练，培训教师回答SP疑问，讲解或通过视频让SP熟悉病例的模仿要点。第4周：强化训练，针对在前期培训中出现的问题进行集中指导。第5周：SP评估，SP在考核前接受训练教师、专业学生的评估。 3.考站设置：以口腔医学实验中心和临床模拟实验室为依托，设置6个考站，涵盖进入临床实习后的主要常规知识和技能操作。每一站的考核内容都经过非常细致的规划，学生在每一站的表现，都能够客观地表现在成绩单上。其中标准化病人（SP）考站1个，模拟考站（临床操作技能）1个，教师考站4个，历时120分钟SP考站要求学生对SP病情进行初步诊断，包括病史采集，口腔专科检查，诊断及治疗计划，其中包括对沟通能力和问诊技巧的考察。模拟考站要求学生按时完成一项随机抽取的临床技能操作（时间按操作项目规定），如窝洞制备、制取印模、打结、缝合等。教师考站由口腔专业临床教师担任主考，要求学生先从考题中随机抽取1个，准备5min时间，再回答教师的提问。 4.OSCE考核实施过程。提前将考核标准及考试流程告知学生。每一站点除了考官外，分别指定1名工作人员在考站外维持秩序，考场外粘贴考核流程图和考场需知，考场内各站点有醒目的指示牌，考站间相隔一定距离，防止相互干扰。将学生随机分成6组按顺序依次进入各自考站，考核结束后轮换，在全部考核结束后每站考官提交并汇总成绩单。 5.问卷调查。在考核结束后，我们对2012年参加的2008级本科生40人和2013年参加的2009级本科生40人进行了问卷调查，了解学生对OSCE考核模式的态度。 二、结果 1.考核结果。我们要求每个考生6个站点必须全部考完，每个考站均应达到及格分值，否则不能通过。从考生各站平均成绩和总成绩看，结果还可以接受。 2.学生对OSCE模式的态度。调查表显示：2008级和2009级全部考生都表示以后还愿意参加这种方式的考试。对SP的满意度，2008级为80％，2009级为84%。认为有助于提高自己临床操作能力的，2008级为85％，2009级为87%。认为自己的人际关系和交流能力需要提高的，2008级为86％，2009级为84%。 三、讨论 虽然OSCE考试在我校应用于口腔医学本科生实习前的临床综合能力考核还处于尝试和改进阶段，但是通过两年的实践，改变了学生重理论轻实践、重考试轻能力的观念，给了学生一个明确的学习目标，调动了学生学习积极性，提高了学生实践操作能力、临床分析决策能力和自主学习能力，有助于学生进入实习单位后尽快适应临床工作的。同时，在实施过程中也发现了一些具体问题：①目前使用的SP是从低年级口腔医学专业本科学生中选拔的，对于考查医患沟通能力和综合思维能力等方面的客观性、科学性都有待在长期应用中总结；②病例编写方面，主要考查学生的临床思维能力、动手能力，应该使病例内容更具有针对性，病种数量还需进一步增加；③考站及考点的设置方面，保证考核的可靠性，既要考虑考核内容的全面，真正做到综合能力的评估，又要考虑可操作性；④考官方面，主要是探索怎样提高考官对各项考试内容评分细则的把握，减少因考官的主观因素而影响考试的客观性；⑤考核结果的处理，怎样改进评价标准使考核结果更具公正性和科学性。 总之，OSCE完善了临床操作技能考试的内容、形式，提高了评估的客观性，避免了传统教学与评价过分地依赖于理论而忽视综合能力考核的情况。但是，我们对OSCE的研究和应用刚刚起步，还存在很多疑虑和不足，如何使OSCE考试更具科学性、客观性、公正性及可操作性，将是我们今后教学改革的主要内容。 作者：常亮刘伽伽单位：潍坊医学院

口腔医学论文:模拟教具在口腔医学教育中的应用 一、仿真头颅模型及牙领模型在口 腔领面外科临床技能培训中的应用仿真头颅模型及牙领模型与成年人的头颅类似，可模拟患者的张闭口运动，以及治疗时患者需要的椅位变化。牙领模型安装在在头颅模型的上下领之间。牙领模型上的所有牙齿均采用专用胶与牙槽骨相连，并可在拆却后显露出下方的牙槽窝。仿真头颅模型的面颊部是由橡胶材料构成，具有一定的弹性和阻力，可以和其中的牙领模型较好地模拟出人的口腔前庭和固有口腔。学生可以真实地体会出拔牙手术操作中唇、颊组织对于手术的干扰以及拔牙过程中所需要采用的楔、挺、推、翘等用力方法。医疗技术具有严格规范的特征，指导教师可以观察学生利用仿真头颅模型及牙领模型设计的医疗方案、操作前的器械选择、操作的准备、操作过程和步骤等方面，及时纠正学生的各种不规范操作。通过反复、多次模拟训练规范学生的操作，使其养成一种良好的操作习}贯。 二、缝合练习模块在口腔领面外科 临床技能培训中的应用缝合是将已经切开或外伤断裂的组织、器官进行对合或重建其通道，恢复其功能的外科手术基本操作技术之一。口腔领面部不管是外伤还是手术后的瘾痕，都可能会加重患者思想和心理上的负担。因此缝合方法是否正确、缝合技术是否熟练紧紧关系着手术效果和患者的面容。缝合训练涉及到缝合针线的选择、缝合时的层次、针距、边距、松紧度以及各种缝合方法。传统的缝合训练常常采用布料、橡胶管、猪皮、活体动物等。但这些材料要么与正常人体组织的弹性、柔初性相差甚远，要么费用较高、不能反复多次使用，使学生的缝合训练受到很多局限。缝合练习模块由仿真皮肤和皮下的基底部所构成，与真人皮肤在弹性和手感上十分相似。学生不仅可以在缝合练习模块上进行皮肤缝合训练，还可以进行手术切开、打结、拆线、换药等练习。我们在授课时首先由指导教师进行示教，强调正确、规范的手术缝合、剪线方法，然后学生两人一组互相配合训练。为了增强训练的真实性，我们会反复强调这不是在练习，是在为患者进行手术操作，要求学生认真缝好每一针。在学生训练时指导教师仔细观察，及时纠正学生操作中存在的错误。通过多次反复的训练，所有同学均能熟练掌握外科缝合的基本方法。 三、专用口内缝合模型在口腔领面 外科临床技能培训中的应用口内缝合由于有唇、颊、舌、牙齿的阻档和干扰，视线不佳、而且口腔内私膜组织质地柔软缝合时易发生缝针折弯、组织撕脱等情况，较皮肤缝合时难度大。但是口内缝合又是口腔专业的学生在实习或工作中最早接触的内容之一，不经过训练直接在患者身上练手不仅学生心理负担重，也加大了患者的风险。针对以上情况，我们采用了专用口内缝合模型对学生进行训练。专用口内缝合模型包括底座、模拟口腔粘膜的膜和中空柱状的套圈，套圈与底座相匹配，膜覆盖于底座上端，底座上部为中空，套圈由上至下套于底座，膜覆盖于底座上端的部分处于绷紧状态，其所具有的张力模拟口腔内粘膜的张力，膜以上的套圈部分的腔体大小模拟治疗时口腔腔体大小。利用专用口内缝合模型可以让学生体会出在狭小空间缝合操作时的不便，体会口内缝合与皮肤缝合的异同。为他们进入临床实习莫定了一定的基拙。 四、专用牙槽脓肿切开模型在口腔 领面外科临床技能培训中的应用牙槽脓肿又称根尖周脓肿，是由根尖周炎发展而来的。在急性期切开排脓将脓液引流是局部治疗的主要方法。在传统的教学方法中，学生虽然在理论上知道了牙槽脓肿形成后患者会出现软组织肿胀、局部压痛、面部变形、触诊有波动感等症状。但是在临床见习或实习期间能够遇到的病例非常有限，愿意配合学生操作的患者更是少之又少。专用牙槽脓肿切开模型不但外形逼真，模拟脓肿的颜色、质地、触诊手感甚至脓液都与真实的牙槽脓肿相似。专用牙槽脓肿切开模型包括模拟牙槽骨及其对应牙跟的部位上的模拟脓肿，配合仿真头颅模型使用可以使学生真实感受治疗时椅位调整、麻醉、消毒、切开、冲洗、放置引流的全过程。模拟脓肿可以在操作过后替换成新的，不用替换整个牙槽脓肿切开模型，成本低可以保证学生人手操作。 五、唇裂模型在口腔领面外科临床 技能培训中的应用唇裂是领面部最常见的先天性崎形，新生儿唇腾裂的患病率大约为1:1000。手术治疗是修复唇裂的最有效的手段。虽然目前倡导个性化的唇裂手术方法，但传统经典的手术方法依然是学生学习、入门的基拙。在以往的教学中，教师通常会采用图示、视频、电脑模拟甚至是剪纸的方法讲述手术定点、切开、肌肉组织瓣旋转移位后缝合的方法。但是由于缺少直观的认识，学生往往无法理解，学到最后也只是知道唇裂需要手术治疗而已，具体怎样定点甚至有哪些术式都一片空白。为此我们在教学中使用了1:1大小的单侧唇裂模型，该模型由发泡乳胶制成可以真实地反映出唇裂患者鼻部以及口唇的崎形。由于其价格低康、材质柔软适合学生练习定点、切开以及缝合的全过程。所有学生均可主刀模拟手术一次，并作为一助配合模拟手术一次。通过这种身临其境的训练，大大加深了学生对于唇裂手术原理的理解。口腔领面外科是一门集科学性、技巧性、实践性一体的临床医学学科，也是口腔专业学生临床实习的重点和难点。学生除了需要掌握扎实的理论知识外，还需要具备一定的临床操作技能。然而传统的临床环境中的学徒式教学方式已经远远落后于社会的进步与发展。通过建立规范化的临床技能培训流程，利用多种模拟化教具，我们发现学生的学习积极性、动手能力、对于理论知识的理解以及自信心都得到了提高。这种更加直观、更符合学习规律、安全有效的教学方法值得推广。 作者：乔光伟 宋玉 景捷 单位：宁夏医科大学 大学生创新论文:口腔医学创新实验思索 本文作者：张长源 程辉 卢友光 单位：福建医科大学口腔医学院 高校，尤其是地方性高校，必须充分认识大学生创新性实验计划项目实施的初衷，勿盲目攀比省级、国家级立项的项目数，要立足各校实际情况，以培养学生创新能力为根本目的，并在项目申报、项目实施和项目管理中始终体现这一根本宗旨。福建医科大学结合校情，制订了实施大学生创新性试验计划项目的详细实施方案，着重强调项目实施的过程管理和项目实施对学生整体创新能力的培养，学校实行院校二级管理，将大学生创新性实验计划项目总数按各学院学生人数比例划分给二级学院，避免各学院在项目申报中的盲目追求项目数的现象，同时也给予二级学院主动实施权。口腔医学院根据口腔医学院和附属口腔医院两院合一的特殊情况，制定了《福建医科大学口腔医学院实施大学生创新性试验计划项目细则》，强调项目实施中学生是否充分发挥其主观能动性，而非过分强调实验设计本身的科学性与严谨性；对于部分学生热情高、积极主动性强而由于项目数量的限制未能获得校级立项的实验项目，学院划拨一定的经费支持学生在教师的指导下进行项目研究，充分保护学生的创造性思维和学习热情，较好地实现了国家实施大学生创新性试验计划项目的初衷。 学生作为大学生创新性实验计划项目开展实施的主体地位应该明确．而且不能改变［3］，大学生创新实行实验计划项目并不是单纯的做一实验小研究，从项目选题、文献检索、项目申报、项目实施到项目总结和汇报、项目组学生之间的相互沟通等每个环节都可锻炼和培养学生的主观能动性，都必须交由学生独立完成。我院在实施大学生创新性试验计划项目中强调“突出过程、强调可行性、淡化结果”的项目管理原则。 项目选题鼓励学生从自身兴趣的小课题、小研究、小调查入手。然而，往往不少学生立志于做大事、做大研究，申报的项目课题过于庞大，研究内容过于复杂；部分指导教师是将其自身科研课题的部分内容作为研究项目直接交付学生填写申报，未能充分考虑学生的知识结构和科研知识积累较少的背景，导致项目流产。例如《口腔癌基因研究》，对于2000元研究经费和借助课余时间完成项目实验的学生而言是完全不可能实现的。因此，我院在项目的立项选择上，明确告知学生和指导教师要从客观实际出发，以学生团队在业余时间能独立完成实验为基本原则，例如我院2010年立项项目———《“美丽微笑者”上颌前牙视觉评价及分析》实验项目设计清晰，实验内容可行性强，能充分发挥学生的积极参与性和可行性，研究过程充分调动学生的沟通能力，获得了申报答辩评委的认可而获得立项，该项目同时被我校遴选参评福建省级大学生创新性实验计划项目，并获得省级立项，说明教育行政主管部门高度重视学生自身的参与性及实验的可行性。 在项目申报前期的文献检索中，要求学生检索、查阅至少2篇英文文献和10篇中文文献，并对所查阅文献予以总结、提炼，提高学生使用文献检索工具的能力和总结概括的能力；项目申报则要求学生实验小组独立完成项目申报书的撰写，包括文字组织、行文构架、申报书排版打印，并将项目申报书的主要内容制作成PPT进行项目申报答辩；申报答辩评委由学院博导、硕导组成，评委现场对申报小组进行提问、质疑，并要求学生实验小组现场回答，以此促进学生对常用办公软件应用水平的提高，锻炼临场思维答辩能力，评委现场公布评分情况和获得立项的项目名称，对未获得立项项目明确指出存在的主要问题，鼓励学生积极改进；对项目的总结验收，学院要求学生将实验研究的主要过程、研究内容、研究结果以及实验小组每个学生个体对参与实验项目的感受和收获以PPT形式向博导、硕导组成的验收评委汇报，验收汇报的目的是着重了解学生项目完成情况和参与项目后的收获，锻炼学生语言表达能力，培养学生的团队合作精神。 大学生创新性试验计划项目的指导教师应成为学生的良师益友，对学生提出较粗浅的想法和思路时，应耐心引导，多鼓励、多表扬，切勿轻视学生提出的实验设计；在项目的实施过程中，教师应适时检查实验进度，对学生实验存在困难予以细心解答，鼓励学生通过查阅文献等方法查找解决困难的办法，而不是直接代替学生进行项目实验，包办代替只会造成学生积极性、主动性下降，体会不到“重在过程”后成功的喜悦［4］。我院在创新性试验计划项目实施前，组织开展指导教师的培训工作，明确指导教师的“引导作用”，详细规定指导教师的权利与义务，明确禁止教师代替学生填写申报书或直接代替学生完成实验，对发现违反规定的指导教师予以通报批评，并取消其指导教师资格，一定程度上震慑了此类情况的发生。我国高等口腔医学院校的学生较晚（目前国内院校多为第三学年或第四学年）接触口腔专业课程，这造成了学生专业认同感、归属感不强，不利于专业培养，而在日本、欧洲等发达国家高等口腔医学教育体系中，学生从一年级到五年级接触口腔医学专业知识呈阶梯式递增［5］。 虽然完全套用发达国家高等口腔医学教学教育模式不符合我国国情，但是口腔医学教育必须主动适应社会发展的需求、科学技术的进步以及经济条件的改善［6］，大学生创新性实验计划项目则为口腔医学专业学生提供了早接触口腔医学的机会，为口腔医学教育教学模式改革探讨提供了平台。我院注重大学生创新性试验计划项目与口腔医学学科专业的结合，鼓励学生申报与口腔医学专业相关的实验项目，突显口腔医学学科特色，例如《福州市牙科诊所口腔医生学历调查》、《普通人群口腔前牙外形观察》，此类实验项目调动了学生的学习积极性，也让学生更早接触了口腔医学临床学科，提升学生的专业认同感，此外，这种社会调查活动经验可以扩大和深化学生社会实践技能，激发他们的创造力，最终有利于学生更好地学习［7］。创新是民族的灵魂，是国家屹立于世界民族之林的不竭动力。高等医学院校口腔医学广大教师应充分利用大学生创新性实验计划项目这一平台，努力为我国口腔医学专业培养具有创新意识和创新能力的优秀人才。 口腔医学论文:口腔医学临床水平提升策略 本文作者：高婧 沈丽娟 刘梦蝶 方明 田敏 单位：第四军医大学口腔医学院 随着网络技术的发展，多媒体技术应用已对口腔医学实验教学产生了直接或间接的影响。口腔医学实验所需材料大多比较昂贵，因此，对实验操作步骤、程序要求较高。虽然老师在示教时一再强调，但仍会有学生听而不见，此时，将有些实验从实验室转移到多媒体视听教室进行，先进行多媒体演示，通过放大、慢放、定格、重播等效果，让学生观察、判断，增强了可见度和动态感，加深了学生对知识的理解和印象，同时降低了教学成本。我们将口腔医学教学的精品课件和视频拍摄后贮存在我院网络平台上，同时在平台上连接国内外公开的教学视频、课件，使学生了解国内著名院校的口腔医学课以及国内外口腔医学的新知识、新动态和新发展。 同时教学课件、视频的网络平台化可以使学生对所学课程随时进行回顾以及师生间进行再探讨。仿真头模教学系统是口腔临床医学专业本科生转化口腔理论知识，连接临床实体操作的过渡和桥梁。为提高学生仿真头模训练的效率，首先为学生播放教学多媒体视频，对各步骤进行定格、放大，使学生对整个操作程序有一个大体了解。然后，老师进行示教，再次对关键步骤进行讲解，从而让学生做到“心中有数”。 随后，让学生进行仿真模拟训练，带教老师指导学生按照标准进行操作，让学生在自己动手操作中，体会临床口内操作的局限性，同时及时调整椅位，做到“手上有数”。有了这“两个有数”，我们制定每个科目的教学计划，让学生在规定时间内独立完成仿真操作训练，从中发现问题、解决问题。为了解决临床实际操作机会少的问题，我们将原定每个科目(如全冠制备)1次训练增加到3次。通过仿真头模训练使学生在临床实际操作中，上手快，操作准。实验考核是实验教学体系中一个比较重要的部分，不仅能检验实验教学质量，也是考查学生临床操作是否规范熟练的渠道。 考核采取实验课中考核和毕业考核相结合的方式。课中考核成绩占总成绩的30%，带教老师根据课程内容，制定每项考核内容的评分细则，指定考核内容让学生操作，根据操作结果进行分数评定。考核分次进行，如牙体制洞考核分为牙合面洞和邻牙合面洞的考核，基牙预备考核，分为全冠和嵌体预备。每次考核成绩记录汇总入总成绩。毕业考核分科进行，考核形式为理论和操作相结合。实验考核体系的制备，提高了学生对实验技能的重视，检验了学生的操作能力与知识融会贯通能力。同时，在考核中反应出来的问题，反过来可以很好的指导教学，利于教师在授课时安放问题，形成良性循环，最终提高学生的临床技能水平。去年，我院教学中心还新引进了两台口腔修复临床操作实时评测系统。拟将该系统用于本课程中学员牙体缺损修复、固定义齿修复等实践课的教学考核，对学员的操作过程进行实时监控，并对牙体预备、冠桥预备等实际操作进行自动评分。 为提高教员的执教能力、积极推进课程教学精品化，我院先后三次邀请国际颌面修复学会前主席、美国加州大学洛杉矶分校(UCLA)高级口腔修复科主任JohnBeumerⅢ教授来我科进行“全口义齿”、“可摘局部义齿学”和“种植义齿”的本科教育师资培训。整个过程采用国外名校原版教材，授课形式包括理论讲授、直播示教、临床指导等。通过对我院与UCLA大学授课内容、授课形式、课程设置、考核评价方式的对比，旨在革新本专业的授课形式，提升教员的授课技能。此外，教学方式上，要注重学员综合能力的培养。加强PBL教学、CBL教学方法。建立以学员为主体、教员为主导的教学模式。 在教学手段上，把传统教学媒体(板书、挂图、实物)与现代化电教媒体(投影、幻灯、录像)结合起来，激发学员的学习兴趣并加深学习印象，继续突出培养学员口腔修复实际操作能力，同时，培养学员收集处理信息的能力，获取新知识的能力，分析问题和解决问题的能力，语言文字表达以及团结协作的能力。 口腔医学论文:口腔医学技能培训思索 本文作者：刘博 曹婷婷 步捷 刘伟伟 单位：济宁医学院口腔医学系 依据口腔医学专业特点，设立四项技能培训模块，包括病史采集及病例分析模块、口腔颌面外科基本操作模块、口腔内科基本操作模块、口腔修复和正畸基本操作模块。病史采集和病例分析模块中包括问诊（主诉准确、现病史完整、既往史明确、家族史清楚）、体格检查（顺序合理、查体全面、手法规范）、病例分析（综合病史、体格检查、各项辅助检查的结果，分析是否准确）、诊断和鉴别诊断、辅助检查（检查项目是否合理、有效）、治疗方案的设计及完成病历书写。口腔颌面外科基本操作模块包括局部麻醉术、拔牙术、外科基本操作（无菌术、换药、拆线等）、围手术期准备、术中情况和术后处理（术中预防并发症、术后医嘱和康复计划等）及心肺复苏等。口腔内科基本操作模块包括氧化锌丁香油水门汀、磷酸锌水门汀、聚羧酸锌水门汀、玻璃离子水门汀等常用材料的调拌，龈上洁治和龈下刮治，窝洞制备及充填（Ⅰ－Ⅴ类洞的制备，银汞和光固化树脂充填），开髓（前牙、前磨牙、磨牙至少各一颗），根管预备（揭顶、根管通畅、根管预备），根管充填等。 口腔修复和正畸模块包括印模及模型的制取（体位、手法的正确和规范、印模和模型变形的控制），铸造金属全冠、烤瓷熔附金属全冠和全瓷冠的牙体制备（牙体预备的手法正确，预备顺序和预备量的合理和准确），桩核冠的根管预备，牙列缺损的修复设计，常见错HE畸形的诊断及设计等。在技能培训过程中，引入标准化病人（standard－izedpatients，SP））培训模式，请有经验的临床带教医师设计临床常见病例和问题，通过学生之间相互问诊和检查，完成病史采集和病历书写。医师注意引导学生理论联系实际，复习基本理论和基本知识，提高综合分析问题和解决问题的能力。同时，结合临床病例，强化学生人文关怀精神的培养、医患沟通技巧的掌握及临床思维能力的训练。标准化病人的应用有助于充分模拟和再现临床实际接诊情况，提高培训的针对性和实效性。 实习结束后对所有学生进行实践技能操作考核，采用多站式考核方法，要求学生通过病史采集与病例分析、体格检查、基本技能操作、治疗设计等四个考站的测试，成绩以百分制记，并用SPSS统计软件进行统计学处理。考核结束后，实验组学生填写调查反馈意见表，对专项技能培训的必要性、实用性、满意度、对临床实际操作有无帮助、能否熟练操作以及考核方式的合理性等进行评价。实验组和对照组的两组学生在实习结束后的考核成绩。可以看出两组学生的考核成绩差异具有显著性意义（P＜0．001），接受专项技能培训的学生成绩明显高于未接受培训的学生。，因考核内容均为要求学生掌握的基本技能操作，所以考核合格分数线定为75分。可以看出实验组和对照组合格人数的差异具有显著性意义（P＜0．001），通过临床技能培训，实验组的合格人数明显高于对照组。 通过调查反馈，共收回实验组学生调查反馈意见表34份，回收率100％。结果显示：32人（94．1％）认为实习前专项技能培训有必要开展，29人（85．3％）认为该技能培训在实用性方面效果明显，31人（91．2％）认为该专项技能培训与前期实验课的操作有明显不同，28人（82．4％）认为该培训与临床实际情况十分相似，25人（73．5％）对技能培训很满意，28人（82．4％）通过培训有很大收获，26人（76．5％）认为该培训对临床实习有很大帮助，23人（67．6％）认为经过培训，在临床实习中短期内既能熟练操作，21人（61．8％）认为经过培训，在临床实习中能够很快独立接诊，31人（91．2％）认为专项技能培训在医学生培养中有很大的应用价值。个别学生认为开设专项技能培训实用性不大，对培训不满意，可能是因为培训中带教医师对部分基础较差的学生关注不够，导致学生学习积极性较低。 临床实习是医学教育中的一个必不可少又极其重要的环节，是医学生从课堂走向社会、从理论走向实践的过渡阶段，是基础理论与临床实践结合的桥梁，是将医学生培养成为合格的临床医生的关键环节。但是，由于当前医疗环境的变化，为了减少医疗纠纷的发生，许多科室和医生在临床工作中都会采取更加保守和谨慎，甚至“回避”的处理方法，导致实习生丧失了许多学习临床知识和技能的观摩和实践机会。虽然在口腔医学专业课学习阶段开设了大量的实验课，提供了供学生练习的仿真人头模型教学模拟系统，但这些仅能让学生机械地重复和验证基本技能操作，而缺乏理论联系实际、综合分析问题和解决问题的锻炼机会，缺少与患者的沟通和交流，同时对操作过程中出现的某些应急情况及意外情况难以做到正确、及时和有效的处理。鉴于此，根据济宁医学院口腔医学专业的实际情况，对口腔实践技能教学进行了大胆改革，在学生进入科室实习前，开设了专项技能培训课程，并于实习结束后组织技能操作考核，以评价技能培训的效果。 在技能培训中，根据口腔医学专业特点，设立了四项技能培训模块，包括病史采集及病例分析模块、口腔颌面外科基本操作模块、口腔内科基本操作模块、口腔修复和正畸基本操作模块，涵盖了口腔医学各专业的基本临床操作和处理。同时，通过引入标准化病人［3］，再现临床诊疗情景，模拟临床诊疗工作，为学生提供了一种在非威胁性环境中进行临床实践的机会，可有效缓解目前教学与临床工作的冲突。此外，建立标准化病人培训模式有助于帮助学生掌握基本的医患沟通技巧，学生之间也可以相互讨论感受，相互吸取经验教训，避免把错误暴露在病人及家属面前。通过情景模拟，有助于提高学生医患沟通能力，增强学生的自信心，使学生学会换位思考，体验患者就医的情绪反应及对医疗服务的需求，帮助学生树立“仁爱”思想和正确的职业道德素养。根据国家《口腔执业医师实践技能考试大纲》的考试标准和项目，组织自编了《口腔医学专业基本技能操作规范》，并以此为标准，制定了《口腔医学专业基本技能操作考核评分细则》，其中包括对学生的态度、操作考核要点、评价指标、评分细则以及操作的最终质量进行评分。考核方式采用多站式技能考核方法［4］，要求学生在限定的时间内通过病史采集与病例分析、体格检查、基本技能操作、治疗设计等四个考站的测试，综合评价学生的实践技能操作水平和能力。 本研究发现，接受专项技能培训学生的考核平均成绩和合格率均明显高于未接受培训的学生，差异具有统计学意义。培训后的调查反馈也显示，大多数学生都认为该培训能够很好的模拟临床实际情况，对自己的临床操作和实习有很大帮助，大大缩短了从学校到医院的适应时间，对口腔医学生的后期实践教学是非常有必要的。通过专项技能培训，学生的临床实践能力、综合分析问题能力及医患沟通能力均得到了较大的提高，工作后能基本满足医疗卫生机构，尤其是基层医院和社区门诊的工作要求，同时，对考研复试的同学也有很大的帮助。个别学生认为培训实用性不大，对培训不满意，可能是因为培训中带教医师对部分基础较差的学生关注不够，导致学生学习积极性较低，没有学到要求掌握的知识和技能，在今后的培训中将做适当调整。综上所述，实践技能教学是医学教育的重要组成部分，是医学生理论与实践相结合的重要阶段，是医学教育教学质量的重要保证。通过对实践技能的教学改革，提高了学生的实践能力和综合素质，增强了学生以人为本的服务意识，培养学生高尚的职业道德，使学生在临床工作中形成自己的特色和优势，提高了我校口腔医学专业人才的培养质量。 口腔医学论文:口腔医学教学创新思考 本文作者：杜晓岩 吴江 李善昌 关键 朱杨 单位：佳木斯大学口腔医学院 通过PBL教学法[1]和病例教学法[2]的实际应用，以学生为主体，在每一章节结束后，教师要给学生讲述一个完整的病例（病例内容包括病史、诊断、治疗、预后等，及相关的图片、X线片及文字资料），让学生课后进行文献检索[3]（查找内容包括国内外口腔专家先进的治疗方法及独特见解，或者是学生对病例中的疑问寻找答案），教师给予学生适当的指导。具体安排是，2010年秋季学期，教研室指定专门教师负责此项工作。授课教师准备内容：病历分析题目、综述的书写规则、与颌面外科相关的执业医师考试题[4]（100分的选择）、指定教学课程表。 2011年春季学期执行，课程结束后，学生要写出1000字左右的综述，测试一份与颌面外科相关的执业医师考试题（100分的选择），上述成绩作为学生的平时成绩。学生上交的综述基本都可以按照综述的格式书写，内容及图片较丰富，重要的是可以通过关键词、题名、作者等方式进行检索，查找需要的文献。100分的试题要在对照班测试一次，最后统计分析对照班和实验班的试卷成绩。实验班的试卷成绩高于对照班，利用t检验，t=0.0214，P 0.05，差异有统计学意义。 2011-06我院邀请中华口腔医学会秘书长、北京大学口腔医学院院长助理王渤教授和北京大学口腔医学院讲学团来我院参加北京大学口腔医学院教授教学交流会。讲学团成员有中华口腔医学会口腔病理学专业委员会主任委员、北京大学口腔医学院口腔病理研究室主任高岩教授，中华口腔医学会正畸专业委员会前主任委员、北京大学口腔医学院正畸科许天民教授，中华口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会主任委员、北京大学口腔医学院牙体牙髓病学教研室高学军教授，中华口腔医学会儿童口腔医学专业委员会主任委员、北京大学口腔医学院儿童牙病科葛立宏教授，中华口腔医学会预防口腔医学专业委员会副主任委员、北京大学口腔医学院预防科王伟健教授，北京大学口腔医学院中心实验室办公室副主任李翠英教授。向本院师生讲解牙体牙髓病学、儿童牙病学、口腔预防学、正畸学、口腔组织病理学的导论、进展和临床病例讨论。此次活动收到良好的效果，增加了对口腔医学新发展的了解。 对原有的教学大纲进行了修订，增加了口腔医学新进展、医学科研方法等课程。授课内容增加了关于医学心理、医学伦理等方面的教育，“如何与患者及家属沟通交流；如何树立依法行医的法律观念和实事求是的科学态度，保护自己和患者的权益”等处理医患关系方面的知识，授课时间和班级是2011年春季2007级口腔医学本科（专业课为颌面外科）。 所有计划结束后要对2007级口腔医学本科生进行口腔颌面外科教学试点、客座教授的执教、创新课程内容的讲授三方面总体的问卷调查，检验项目实施后学生的反映情况。项目问卷调查的内容是针对口腔颌面外科教学试点是否有利于培养学生的独立思维能力、丰富学生的临床知识、增强学生的科研能力；外请教授的授课是否有利于学生获得先进的口腔医学知识；创新课程及内容的设计是否有利于让学生掌握与患者沟通的技巧和临床应变能力以及对科研知识的了解。通过核对问卷，学生反映良好，并且提出很好的改进建议，有利于教学工作的开展。PBL教学法已逐步在我院的其他学科（比如正畸科等）中应用，并且也收到很好的效果。 我们得出的结论是改革口腔医学本科教育的教学模式，由临床病例的导入、国内知名专家的授课、创新课程及内容的充实，最终提高了学生的课外自学能力和文献检索能力。利用循证口腔医学的教学方法，培养具有创新能力、实践能力[5]、临床和科研一体的“应用型口腔医学人才”。 口腔医学论文:口腔医学标本的教育运用 本文作者：李晓路 侯晓冲 贺建军 葛煦 张铭 孔亮 谢诚 孙滢滢 田雨 单位：第四军医大学口腔医学院 第四军医大学口腔医学博物馆概况 第四军医大学口腔医院口腔医学博物馆成立于2010年，面积539m2，馆内共有13个展区，动物牙颌系统展区陈列着龙旦巨颌虎、犀牛、河南斑鬣狗、三指马等食肉、草食、啮齿、灵长动物及人类的牙颌系统头骨化石，记录了动物从鱼纲、两栖纲、爬行纲至哺乳纲过程中牙齿的进化过程;人类牙齿颌骨进化展区陈列着大猩猩、蓝田人、北京人、现代人的颌骨模型，以及人类颅、面、颌骨、牙齿的演变过程;中国口腔医学大事记展区陈列了从旧石器、新石器、殷商、周秦、西汉、两晋南北朝等12个时代以来有关口腔医学发展的重要记载;牙科器材区陈列着脚踏机、压缩机、皮老虎、手动离心铸造机等不同年代的口腔医疗设备;口腔医学教育发展史区陈列着早期各类木制牙体、修复学科模型，牙体、修复学制作工艺流程模具、颌面部病种石膏蜡像等教具、教材实物展品。此外，馆内军事口腔医学、口腔卫生保健、牙种植等展区还陈列了中国口腔医学名人、18世纪欧洲牙医工作场景、国内唯一的世界牙科学之父皮埃尔福查德等的雕塑及上世纪30年代国内最早用骨柄生产的牙刷等珍贵物品。现代牙科技术展区集中展现了现代牙科诊所的情况，有完备的功能齐全的牙科治疗台、椅旁X射线机，全自动修复体制作系统，目前世界上最先进的声控式牙科治疗椅，直接通过口令实现牙椅的升降、变动。展现了口腔医疗技术发生的日新月异的变化和改善。口腔医学博物馆展品的时间跨度从2000万年前的动物头骨化石到当今世界上最先进的研究成果，时间跨度之大、展品数量之多是世界口腔医学博物馆中罕见的，馆内系统的展现了口腔医学发展的历程，是国内首个完整、系统展现口腔医学发展的博物馆。 第四军医大学口腔医学博物馆在教学中的应用 高校博物馆不仅仅只是文物陈列馆，更是知识聚集和传播的中心。它可以反映出一所大学的教学水平、科研水平、学科特色及其对人类文明进步的贡献。在西方，高校博物馆更是一个科研基地，许多学者的成果就是通过在博物馆里交流、开发、研究而作出的。口腔医学博物馆的建立就先后吸引了美国马里兰大学牙科学院、华盛顿大学、荷兰内梅亨大学、日本大阪大学、香港大学的学者参观和交流。特别是瑞典著名学者、被誉为“种植牙之父”的Branemark教授更是关注博物馆的建设，先后将自己保存的200余件文物捐赠给博物馆。口腔医学博物馆大量标本和实物的展示使得口腔医学教学更加生动和具有趣味性。通过远古动物及人类的牙颌系统头骨化石的演变过程，使学员了解到动物进化过程中牙颌系统的变迁以及不同动物的牙颌系统的区别，从而在学习口腔解剖生理学课程时对口颌系统的发育有了更直观的认识;口腔医疗器械展区所展示的19世纪的拔牙钳、牙挫、牙挺，使学员能切身感受到原始颌面外科手术对患者造成的痛苦;铁毡、无缝冠、三瓣圈、皮老虎等20世纪30年代的器械让学员领悟口腔修复学的演变与发展;三弯臂电马达低速运转给医生在治疗牙体牙髓病时带来的艰辛;先进的种植设备、全自动修复体制作系统、感应式牙科综合治疗椅位使学员可以看到口腔医学发展的未来。作为学院文化建设的一部分，博物馆除了收藏展品、举办展览，也通过各式各样的讲授活动协助学院进行科学研究和人才培养。 素质教育是指一种以提高受教育者诸方面素质为目标的教育模式，它重视人的思想道德素质、能力培养、个性发展、身体健康和心理健康教育。知识加技能的教育，要求既要注重知识学习更要加强技能的培养［3］。口腔医学博物馆向学生系统的介绍了中国口腔医学发展的历史，从口腔医学的起源、医学知识的积累到医学理论体系的形成和发展生动的展现了口腔医学发展的艰难历程。博物馆的馆藏文物和标本，是不同历史时期人类精神的展示。中国口腔医学大事记展区陈列了从旧石器、新石器、殷商、周秦、西汉、两晋南北朝等12个时代以来有关口腔医学发展的重要记载;特别是收集了世界上最早的口腔疾病专著明代期间用宣纸制作的《口齿类要》，书中详细记载了古人用中药治疗口腔疾病的历史。陈列的古书《素问》，早在公元前14世纪就记载了关于口腔疾病与全身关系的论述。收集的人颅骨展示了人用核桃木雕制假牙，然后在缺牙部位用金属丝固定牙齿的最早镶牙方法。博物馆以泥塑的方式，趣味性的展示了18世纪欧洲牙医工作场景，以及世界牙科学之父皮埃尔福查德雕塑和上世纪30年代国内最早用骨柄生产的牙刷等珍贵资料。博物馆蕴涵着深刻的博物馆文化，这种文化凝聚着物质文化和精神文化的双重涵义［4］。教师在介绍口腔医学的发展历史的同时，让学生了解到医德是在我国诸子百家共同形成的古代哲学思想和伦理观念的影响下，先形成医学人道主义的萌芽，再经过各个时期医家的总结、逐渐完善而形成的医疗道德体系。通过介绍各个时期医生在口腔医学领域的实践，把他们严谨治学、淡泊名利、崇尚医道、不分贵贱、纠偏正误、求实创新的良好医德医风介绍给学生们。通过参观和学习，陶冶了学员的情操，启迪学生的智慧，激发学生的求知欲望，开发学生的潜能使他们在学习专业知识的同时，也学习到古代医家优良的医疗作风。 第四军医大学口腔医院口腔医学博物馆是一所具有鲜明军事特色的口腔医学博物馆，展区收集了国内战争、朝鲜战争等大量图片、实物藏品以及战创伤档案材料，鉴证了中国军事口腔医学的发展历程。口腔医学博物馆以具体的实例讲解了战争形式的演变对颌面部战创伤造成的影响。从冷兵器时代主要对战士肢体造成的损伤到现代战争的高爆弹药、光辐射、冲击震动、核辐射对士兵颌面部造成的严重损伤［5］。充分展示了口腔医学在治疗战争创伤上发挥的重要作用，作为中国军队唯一的一所口腔医学院校，馆藏的大量战争中颌面部战创伤档案在对军校学员进行军事医学战场防护、紧急救护、口腔颌面战创伤教学中发挥了重要的作用。同时，口腔医学专业与文化建设促进了各国军事口腔医学单位的交流与合作，第四军医大学口腔医学院先后2次承办了世界军事齿科大会，赵铱民院长还被推举成为世界军事齿科大会主席。由于有着深厚的军事医学文化积淀，第四军医大学口腔医院始终以战争颌面救治为己任，历代专家在颌面部缺损与畸形方面数十年来坚持不懈的研究，最终在口腔战创伤的形态修复和功能重建技术方面取得了突破，并由此获得中国口腔医学界唯一的国家科技进步一等奖。 第四军医大学口腔医学博物馆发展建设 博物馆是一个国家、一个民族文明的橱窗，高校博物馆不仅是大学、也是大学所在地区、国家的独特文化景观。第四军医大学口腔医学博物馆自建成以来，一直对公众免费开放，不仅应用于开展口腔前伸课基础教学，更是对外传播口腔医学发展历史和口腔医学科学文化，吸引了国内外知名的口腔院校前来参观交流。博物馆在大学教育、科研等方面做出了巨大的贡献，在促进与先进科技、先进文化相结合，提高民族科学文化水平，创建和谐社会中发挥着重要作用。口腔医学博物馆目前依然属于传统博物馆，参观者受到展室环境的制约，必须按照一定的参观路线观看展品，随着计算机技术和通信技术的进步，现代科学技术日益深入人们的物质生活和文化生活，未来建设成一座现代化的数字化口腔医学博物馆是必然的发展趋势［6］。数字化博物馆的建设可以将博物馆中藏品与陈列、研究等相关的内容进行数字化处理，建立多媒体信息资料数据库，其数据信息可以利用国际互联网络传播，突破时间和空间的限制，达到信息资源共享的理想效果，使口腔医学博物馆在面向公众开展科普教育、推进素质教育、传承人类文明和民族精神中发挥更大的作用。 口腔医学论文:口腔医学实训地创建思路 本文作者：黎祺 张少华 陈建刚 单位：肇庆医学高等专科学校临床医学系 校内实训基地设置应符合口腔医学专业办学规模和发展的需求，达到口腔医学实践中的专业规范要求，具有实用性和先进性，与行业技术发展同步，为学生提供专业化的职业技能培训。校内实训基地应建有口腔临床技能实训室、口腔模拟诊室、口腔颌面放射实训室、口腔解剖实验室及标本模型陈列室、口腔实验准备室等，引入临床牙椅、口腔临床模拟实训系统等先进设备进行操作演示和训练，并配备多媒体教学设备。场地面积与设备数量应与学生人数相协调，能满足实践教学需要。实训基地要按照未来专业岗位群对基本技术技能的要求，营造真实或仿真的职业环境，在校内或附属医院建设口腔模拟诊室，配置临床牙椅和口腔临床诊疗设备，形成浓厚的职业氛围，让学生在一个真实的职业环境下，按照未来专业岗位的基本技能的要求，训练专业操作和培养综合素质。加强校院合作，形成资源共享。校内实训基地应以就业为导向，面向市场，建立校院合作、资源共享的建设模式，实行共建共管、规范开放、灵活高效的运行机制，合理配置实训教学资源［4］。这是实训基地适应市场化运作的一种形式，既解决了学校经费不足的难题，又充实了学校的教学资源，有利于实训基地向生产化、市场化、效益化方向发展，保证实训基地的可持续发展［5］。 学校与医院、社区口腔诊疗中心等合作企业或社会用人单位建立以口腔医学专业教师、口腔医生、医疗机构管理人员为主体的口腔专业指导委员会，共同参与实训基地的规划和建设。学校按照协作单位的要求提供“订单式”人才培养，开发培训项目、课程及跟踪服务，协作单位为实训基地提供兼职实训教师，参与实训基地规划、实践场地建设、实训项目开发、实训设施选型、实训教材编写、实训过程监控、实训质量评价，向我校提供就业信息，同等条件下优先录用本校毕业生，在设备、师资、技术上共享，体现校企互惠互利原则［6］。加强师资建设，建立“双师型”教师体系，与合作单位兼职教师共同形成高水平的师资队伍，在实践教学中培养实训指导教师的专业操作技能和实践能力。实训指导教师要求具有本科以上(含本科)学历、中级以上(含中级)技术职称，或硕士研究生以上(含硕士)学历、初级以上(含初级)技术职称。校内教师需要经常到附属医院或教学医院从事临床工作，将先进诊疗技术、诊疗经验和临床分析能力等融入教学中，才能培养出一线急需的高素质技能型专门人才［7］。加强实训教材建设，在改革课程体系和优化教学内容的过程中，针对高职高专口腔医学的特点，根据地区行业需求和学校自身情况，与协作单位共同撰写体现工学结合的自编实训教材，实训大纲及技能考核标准等。 所谓开放性是指实践教学基地的建设从空间到时间都要向学生、社会全面开放，而不能成为学校、专业的专用场所［8］。①基地要面向学生开放，要使实践教学基地成为一个完全开放性的实践训练场所，能让学生在这里自主学习，完成实训项目;②校内实训基地要面向教师开放，为教师开展科研工作和科技开发提供条件;③校内实训基地要向社会开放，大力开展产学合作，为社会提供多方位的服务［9］。实训基地集教学、培训、科研、生产多种功能于一体，不仅能承担本校学生的基本技术技能实训，而且能承担各级各类口腔医学职业技能培训和职业资格考核，也是校企合作开展专业课题研究、技术应用和科技成果转化的场所，是生产和推广新材料、新技术、新产品的平台［10］。可通过加强与周边地区医学院校、医院、企业及其他相关部门的联系，形成资源共享，真正体现实训基地多元化的特征，充分发挥实训基地为区域口腔医学发展和技术进步服务的辐射作用［11］。 校外实训基地承担一定的实训实践教学和实、见习任务，以弥补校内实训基地在场地设备、资金、职业环境、师资等方面的欠缺和不足。学生第3年在实习医院进行1年完全工学结合的顶岗实习，要求学生以实习医师身份参加临床一切医护活动，认真进行综合训练，培养独立分析问题、解决问题的能力和科学思维方法，掌握常见疾病的检查、诊断、鉴别诊断和防治技能，培养良好的医德和严谨的工作作风。附属医院和教学医院应在二级甲等以上，有足够的师资、先进的设备、良好的环境和满意的就诊量，能满足临床教学需要。校院双方签订合作协议，制定针对性较强的实习教学计划、实习指导和实习生规章制度，建立由医院分管教学领导、科教科、临床科室专人负责的实习教学管理和监督小组，校院保持密切联系、互相协调和共同督促实习教学，定期进行实习生理论和操作转科考核，积极开展教学查房、病例讨论和专题讲座。学校定期派资深教授到医院对实习带教老师进行教学培训、指导和评价［12］。 根据社会需求和岗位需要合理调整和改良专业课实践教学，积极设计和开展“基于岗位工作过程以项目为导向”的综合性实践项目，例如对慢性牙髓病患者进行一次性根管治疗，把离体牙固定在口腔仿真牙颌模型中，学生利用口腔临床模拟教学系统，在模拟正常的医患诊疗体位下，通过牙科涡轮机等工具依次进行离体牙钻孔开髓、牙髓摘除、根管预备、根管消毒、根管充填、洞型制备、双层垫底、充填抛光等操作。这样学生按照未来职业岗位的工作流程进行反复训练，将课堂教学内容融入到临床实际工作中，夯实专业基本操作技能，提高专业技术应用能力，为毕业实习和今后临床工作打下坚实的基础。积极开展“教、学、做”为一体的教学方式，如口腔临床检查、口腔局部麻醉、口腔颌面部外伤急救、取印模技术、龈上刮治术、全口超声洁治术等模拟诊疗实践项目进行“模拟情景教学”，教师先进行相关内容的理论讲授，再进行操作技能示教和讲解，然后学生2人一组模仿临床治疗情景，互相扮演医生和患者，在教师指导下进行口腔临床真实技能操作。这种模拟临床情景的教学方法可使学生按照未来职业岗位群的要求，在模拟或真实的职业场景中专业技能得到有效的临床锻炼，有利于熟悉未来岗位常规工作过程，学会正确的诊疗姿势，体验医患关系和树立职业意识，实现与校外顶岗实习的有机衔接与融通。 积极开展“任务驱动教学”，如牙体雕刻、石膏牙洞型制备、活动或全口义齿制作、社区口腔疾病调查和统计等，把课程内容设计成与临床工作过程相似的任务，知识点隐含在每个任务中，学生在教师指导下利用实验课和课余时间在实验室边学边做，完成实验任务，上交实验作品［13］。学生在解决“问题”、完成“任务”的同时，通过自己的主动学习、分析思考和动手实践，充分发挥个人能力，充分体现教师的主导性和学生的主体性关系，提高学生的学习兴趣，知识的掌握更加深刻和透彻，有效培养了自学能力、实践能力、创新能力、分析和解决问题能力［14］。校内部分专业课程也可安排在附属医院和教学医院等校外实训基地，如牙髓病和根尖周病、口腔局部感染和肿瘤等实行“病例讨论教学”和“医院床边教学”，通过接触真实病历，启发引导学生站在主诊医生的角度去采集病史、分析病例、分组讨论和各自提出诊治方案，给每个学生自主思考和发言空间，积极参与课堂教学，活跃课堂气氛，最后教师进行评价、讲解和总结，有效培养学生对口腔常见疾病的逆向思维、横向思维和临床分析能力［15］。实训基地是培养学生职业岗位能力和职业素质的重要场所。本文对目前实训基地存在的问题作了剖析，提出了改进措施，特别是要加强校企合作、校内外实训基地建设，营造具有职业氛围的环境。 口腔医学论文:素描促口腔医学素养提升思索 本文作者：张斌 王春燕 单位：西安交通大学 口腔医院教学实验中心 学生的空间思维能力可以得到提高 空间思维通过使空间结构内部的各种关系可视化，观察、记录、分析物体之间的静动态关系，是一种快速高效的优秀思维。口腔医学生在传统的应试教育下有很强的线性逻辑思维能力，在空间思维上有很大的局限，影响了对专业课的学习。比如钱海馨等对我国4所院校的口腔医学生的口腔修复学课学习状况调查发现，口腔修复学的可摘局部义齿设计和口颌系统性疾患（如全口义齿及颞下颌关节病）是学生学习的难点，有的学生将这部分内容称为“玄学”。这两个章节部分需要有很强的空间思维能力才能学透彻。首先，可摘局部义齿在静态空间结构上（包括人工牙、基托、连接体与固位体）的四个部分，与相关的基牙、牙槽骨、粘膜等相密切联系；从动态上而言，上述各个部分在咬合力的产生、传导方向、分解方式等是一个动态运动过程，在该过程中产生的下沉、旋转、翘动等变化又对上述各个部分产生不同的影响。因此，可摘局部义齿设计是涵盖了空间结构、机械力学、生物力学、材料工艺等多个方面的一个多元思维下优化组合的过程，其中对义齿与牙列、颌骨的空间结构的理解是基础，学生需要有良好的空间思维能力才能理解和掌握。同样，口颌系统是包括颞下颌关节、牙列与颌骨、口腔颌面部肌群在大脑神经支配下的一个系统，四个部分相互联系又相互影响，颞下颌关节的三维运动是人体最复杂的关节运动。学生只有在三维空间上掌握各个部分的运动规律，才能理解颌位关系确定方法和可调式咬合架的设计与应用原理，掌握颞下颌关节病的诊断和全口义齿的临床操作。 开设《素描》课程可以增强学生的动手造型能力 口腔医学要求学生有很强的动手造型能力。具体体现在牙齿形态雕刻、美学蜡牙塑形和口腔临床治疗（如口腔内科的洞形制备、口腔修复学的固定义齿牙体制备、口腔正畸矫治器的制作）等方面。牙齿形态雕刻：牙齿雕刻是各口腔临床科目的基础课程，学生要将蜡块、石膏块材料采用圆雕的手法雕刻出牙齿（包括牙冠、牙根）的整个形态。深刻理解牙齿结构形态对口腔系统咬合理论的理解、降低根管治疗时的侧穿率、正确掌握牙周刮治等有很大帮助。国外的口腔医学教育将牙齿形态学习分布在“牙齿蜡型制作”、“牙齿形态的临床应用”等多个课程中；学生通过一定数量（雕刻100多颗不同牙位的牙齿）、一定时间（多个学期）的训练强化牙齿雕刻能力。而我国现有教育对此重视不够，只有在《口腔解剖生理学》中有1个月的3－4颗牙的少量训练，学生根本达不到教学要求。牙齿个性化美学的蜡牙塑形：口腔美学修复是临床和学生感兴趣的热点内容。美学诊断蜡型（WAX－UP）成为口腔美学修复的一个重要操作步骤，是医生确定个性化美容修复方案，预期临床效果以及与患者进行有效沟通的重要方法。国外的蜡牙塑形能力训练以美国E．V．Payne的功能性蜡型技术和德国的POLZ生物堆蜡技术为代表来加强学生对蜡牙塑形能力的掌握，我国目前这方面的大学教育几乎是空白。临床牙齿雕刻造型：口腔临床治疗中大量的洞形制备和修复性牙体制备实质是在狭小的口腔空间内，运用牙科手机对患者牙齿进行细微的雕刻造型，达到临床要求的治疗手段。是学生观察能力、空间能力和动手能力的综合体现。对手臂控制能力的影响：素描对手臂的训练一方面体现在手臂动作上，有多少种线条，就有多少种动作，线条的统一性体现为动作的自然化和自由化；另一方面体现在铅笔的运用，从铅笔尖与画纸接触的角度、铅笔的压力大小、运笔的速度和方向等方面。通过大量的素描训练可提高手臂的灵巧度。对手－脑协调性的影响：素描训练的基本步骤包括整体观察、构图、起草、涂明暗、刻画和调整完成。整个过程是在大脑控制下的行动，是眼、脑、手共同作用的结果。这和口腔医学生的动手技能训练完全吻合。 开设《素描》课程可以提高学生的审美能力 随着口腔医学的发展，《口腔医学美学》成为国内外一门新兴的交叉性学科。美国著名的牙科医生Pincus曾提出，美学牙医学是继生物学、生理学、机械学之后的第四维临床牙医学。目前我国大量的口腔医学生对口腔美容性修复等临床美学热点课程感兴趣，部分院校也开设了《口腔医学美学》课程。但应该看到，口腔医学美学不应是“口腔医学＋美学”的简单拼盘式学习，而应深入探讨口腔医学与美学的内在联系，寻找口腔医学自身的审美规律。另外，审美能力的提高是在一定的审美活动中潜移默化形成的，对审美意识有质的理解，才能提高我们的专业审美能力。因此，开展素描学习对学生将来在口腔美学专业上有很好的促进作用。形式审美能力：形式美是美的形式的共同特征，是审美培养的基础。形式美的基本要素如线条、形体、色彩（其中的黑白灰）和质感也是素描的主要表现要素；形式美法则中的整齐一律、对称均衡、对比调和、比例与协调、多样统一等也是素描的基本表现手法。色彩感受能力：色彩识别训练是口腔医学生必备的技能，是口腔美容修复的重要部分。素描虽然只有黑白两色，但素描中的明暗处理、色调的整体性训练对学生的色彩识别和表达（特别是彩度和明度的辨别）能力有很大的帮助。视觉识别能力：视觉规律训练（如视觉直觉、图—底关系、参照环境、后像作用、边界对比等）一直是国内外美术学院和国外牙医学院用来训练学生视觉辨别力和目测准确性的实验课内容。我国的《口腔医学美学》根本没有类似的课程，素描学习是口腔学生在该方面的有效补充。构成审美能力：构成是现代设计学的一个概念，是工艺美术的必修内容。口腔医学美学中的微笑形式审美在微笑构成方面有丰富的理论，如微笑形式的面构成、牙－面构成、牙列构成；微笑构成要素中的显性因子、隐性因子和下续因子等；微笑构成的合力与分力等等内容对于没学过美术的学生很难理解。素描学习中的画面构图、静物构成、石膏像的分面体、人像素描等训练对学生的专业实践有一定的帮助。 开设素描课程的基本要求 学生和教师在思想上要重视《素描》课程的学习。国外口腔学院多年前就将素描和雕刻列为学生必修课程，我国目前只有少量口腔院校将《素描》列为选修课程或计划开设，大部分院校没有引起足够的重视。许多院校对于整个美育课程出现了“说起来重要，想起来必要，做起来次要”的现象。学生在认识上重视程度更低，在现有的口腔教育模式中，虽然对低年级的口腔医学生开设了《口腔医学概论》课程，并让学生在临床参观了解，但不能深入理解口腔医学的特点。因此，局部调查显示，除个别学生个人爱好外，大部分学生认为素描课程是重复而枯燥的，更愿意选修《美学》或《艺术鉴赏》等既热闹又轻松的课程，到专业课学习时才认识到素描的重要，但此时已没有教学条件而深感惋惜。要注重教学质量。在师资上应选择有医学美术教学经验的专业教师。在教学中，既要注意严格按照素描的基本步骤和素描学习规律学起，不能搞“艺考热”的实用主义；又可结合口腔医学的特点，如在结构素描中采用头颅、牙齿及颌骨关系等素描对象培养学生的学习热情。在《素描》课程的内容设置上要灵活、恰当。受学时的限制，不可能系统的按专业素描的课程要求设置教学内容。在加强几何模型的基本功素描和石膏像素描外，适当加入静物素描和人像素描；有条件者可在素描中加入一些雕塑内容（素描学习中加入雕塑也是专业美术教育的一种改革尝试）。在正确方法引导下，达到学生“入门”的能力，有兴趣的学生在以后的课余也可自己钻研提高，继续学习。对于《素描》课程的理解，通过以上分析，可以深刻地体会到素描训练对口腔医学生的专业素养有很大的影响。但人们目前的认识和和该课程的具体实施还有很长一段距离要走，有待在今后的实践中提高和发展。 口腔医学论文:口腔医学专业思想引导策略 摘要： 针对目前口腔医学技术专业学生专业认知度、专业满意度、专业适应度低下的现状，在校企合作人才培养模式下，利用校企平台，为学生的专业思想引导工作探索新途径：在专业思想教育课堂中进行体验式教学、校园文化建设中实现专业文化与企业文化对接、着力提高师资队伍素质、校企携手开展学科建设，深化教学改革。校企合作人才培养模式下创新性开展专业思想引导工作，将有助于提升学生职业素养、提升专业教师人文素养和人格魅力、提升口腔医学技术专业的社会认可度。 关键词： 校企合作；人才培养模式；口腔医学技术专业；思想引导工作 1口腔医学技术专业学生专业思想引导工作现状 1.1口腔医学技术专业学生的思想特点 1.1.1学生对口腔医学技术专业的认知度不高口腔医学技术专业的社会认知度不高，在国家行业准入制度不完善、企业管理体系不健全、企业工作环境较差的国情下，口腔医学技术专业负面评价多，社会、家长、学生对口腔医学技术专业工作环境、岗位职责、晋升路径、行业趋势、企业人才需求等普遍缺乏了解。加上在我国传统文化“重文轻技”的影响下，学生、家长倾向于戴着“有色眼镜”看待口腔技师，认为口腔技师是工作在工厂流水线的低学历、低社会地位、低技术含量、低收入的普通工人，因此学生对专业不满意，对专业前景及个人发展缺乏信心，从而缺乏学习兴趣。1.1.2学生对口腔医学技术专业的满意度不高（1）职业期待与现实不匹配。高职口腔医学技术毕业生初入社会不能对自身价值有一个准确定位，“眼高手低”，职业期望不合理；受传统观念影响，学生希望毕业后能就业于稳定、清闲、体面的体制内工作岗位，当接触国内义齿企业的真实工作岗位后，心理存在巨大落差。（2）工作缺乏成就感。目前国内中高职院校口腔医学技术专业建设水平参差不齐，普遍存在课程设置与岗位需求不合理，专业发展与行业趋势脱节，教师观念、理论、实践水平无法满足教学需要等问题，导致人才培养无法满足企业用人标准。学生毕业后职业能力与岗位需求不匹配，容易丧失信心；义齿企业工作时间长，流水线式的工作内容枯燥、单调，学生认为不能体现他们的个人价值。（3）缺乏职业理想，没有职业规划。一些中高职学生对待职业选择较盲目和随意，往往以工资的高低作为择业标准，并不以职业的发展及自己的适合度作为衡量标准，对职业生涯没有长远规划，也没有远大的职业理想，不屑从底层做起，不能吃苦耐劳，对工作缺乏兴趣及持久性。1.1.3学生对口腔医学技术专业的适应度不高目前，口腔医学技术专业学生多为独生子女，心理承受能力弱，缺乏吃苦耐劳精神。企业管理制度严格，工作环境软硬件设施不完善，学生在学习、工作过程中容易抱怨，产生负面工作情绪。 2校企合作人才培养模式下专业思想引导工作的重要性 2.1有助于调动学生的学习积极性，提高学生的职业道德素质，提升就业满意度 传统的专业思想教育往往停留在纯理论说教层面，校企合作人才培养模式下，学生在渗透着企业文化的校园文化中、在校内生产性实践基地营造的职业环境中，学生对口腔医学技术专业未来的职业文化、个人发展方向、最新技术等有了清晰的了解，并在与实际工作岗位“零距离”的专业实践中培养了诚信品质、敬业精神、责任意识和实践创新能力。 2．2有助于提升专业课教师的人文素养和人格魅力 传统的专业思想教育主要以理论课堂宣教为主，与企业的联系很少。校企合作人才培养模式下，专业思想教育由原来封闭的校园教育环境走向现代化的、工业化的、开放化的社会教育环境中。这就要求专业教师必须改变旧的观念，与时俱进，改变原有的教学模式，重新设计教学环节，更新教学手段和内容，不但熟悉本专业知识，还要了解本专业职业特点和职业道德对从业者的要求，在专业理论、实践教学中及时把握学生思想动态，并予以正确引导。校企合作人才培养模式下，专业课教师的人文素养、职业素养和人格魅力能在无形中得到提升。 2.3有助于提升口腔医学技术专业的社会认可度 专业思想教育质量的提升有助于为企业培养出一批符合岗位要求的高专业素养、低流动性的优秀人才。人才是企业发展的驱动力，而企业发展又反过来为口腔医学技术人才提供一个广阔的职业发展平台。随着企业发展及行业人才辈出，口腔医学技术专业的社会认可度将不断提升。 3校企合作人才培养模式下专业思想引导工作策略探讨 3.1课堂中进行体验式教学，实现专业思想教育形式创新 3.1.1企业名师进校园，帮助学生开阔专业视野，争创行业模范（1）专业讲座常规化：定期邀请企业代表、行业专家走进校园，普及本专业在有关领域取得的成就、行业发展趋势；宣传国家对本专业有关行业的发展规划；开阔学生的专业视野。（2）邀请优秀毕业生及优秀企业代表参与学生职业生涯规划教育、实习前专业思想教育：让学生了解专业前沿技术、职业素养要求、企业发展情况，为学生进行职业生涯规划，帮助其明晰奋斗方向。3.1.2企业文化进课堂为一年级新生增加企业参观课，带领学生到行业内先进企业实地参观，组织优秀学生到知名企业参加暑期见习，感受先进企业文化、职业氛围以及专业技术的实际应用。3.1.3开展“启发式”“工序化”教学（1）在教学模式上，把人才培养与企业需求对接，在课堂上尽快实现教学方式由知识灌输向方法传授转变，由传统理论讲授向“工序化”教学转变。将启发式、引导式、讨论式等多种教学方法优化组合，把与实际工序割裂的传统理论讲授转化为将知识点阐述与实际工作相结合的应用性实践教学。（2）在教学内容上：专业教师需要把专业课内容与相关前沿技术、取得突出成就的行业人才的先进事迹相结合，启发学生思考。3.1.4企业设立专项企业奖学金、学生基金，引导学生在“第二课堂”活动中实现自我教育（1）通过创办口腔学生社团组织，企业设立专项学生基金资助学生社团活动，鼓励学生利用专业技能在第二课堂为社区、校园服务，促进学生在服务中感受专业价值。（2）企业通过设立专项奖学金，并以获得企业奖学金作为吸纳优秀毕业生的标准之一，鼓励学生德、智、体、美、劳全面发展。 3.2专业文化与企业文化对接，实现专业思想教育内容创新 （1）以培养学生职业素养为切入点，在专业文化建设中引入行业行为准则、道德规范，以企业文化精髓为重点，通过横幅、海报、网络、校园广播等形式实现学生和企业文化“零距离”接触，将专业思想教育与工学结合相互渗透。（2）以校企实践活动为平台，结合企业文化开展形式多样的实践性教育，如学生深入企业调研，参加科技竞赛、专业技能竞赛等，实现专业思想教育内容创新。 3.3提高师资队伍素质，促进专业思想教育观念与时俱进 专业思想教育应贯穿学生在校全部学习阶段，专业教师对专业的认知将直接影响学生对专业的理解，利用校企合作平台，培养一批具有就业指导能力、能迅速适应行业变化、有创新性、能突破传统教育教学方式的专任教师，促进教师专业思想教育观念与时俱进。具体措施如下：（1）校企共建“双师型”培训基地，建设一批示范性师资培训基地；（2）企业提供平台给教师深入生产一线进行挂职训练；（3）聘请企业专家对专任教师进行培训，并鼓励青年教师利用校企合作平台进行项目研发、技术开发或者承担科研项目以及教材编写工作。 3.4校企共建生产性实训基地，提供专业思想教育坚实物质保障 （1）搭建协同创新创业平台。为更好地深化学生的专业思想与职业技能培养相结合，利用协同创新中心，为学生搭建创业平台，提升学生的就业能力，营造校园创业氛围。（2）构建生产性实训基地。加深与企业的合作，共建生产性实训基地，帮助学生在校园中体验职业环境，改善专业学习条件，提升实践教学效果，培养专业学习兴趣，从而促使学生专业认同感增强。 3.5校企携手开展学科建设，深化教学改革，夯实专业思想教育根基 目前，全国范围内口腔医学技术专业建设普遍存在专业发展滞后，不能及时追赶行业发展趋势，专业教学与工作岗位严重脱节等现象。加快口腔医学技术专业建设步伐是巩固学生专业思想的根基。院校之间组建专业联盟，实现资源共享，共商专业建设良策；进一步深化教材改革，与企业携手共建贴近岗位流程的校本教材；深化校企合作，加大对学科建设的投入；设立专业网站，拍摄招生宣传视频等，加大对专业的宣传力度，增强专业学科的品牌效应等，提升社会和学生对专业的认同度。 作者:刘佳颖 单位:惠州卫生职业技术学院 口腔医学论文:口腔医学本科教育的现状及对策 摘要：营养支持分为肠内营养（EN）和肠外营养（PN），肠内营养支持是肿瘤病人营养不良的重要治疗措施，可以明显改善术后的免疫状况。在临床营养支持中添加具有免疫调节功能或抑制肿瘤生长的特殊营养物质，可以限制肿瘤对某些营养物质的摄入。不同种类肿瘤病人需要根据各自特异性代谢机制和营养缺失制定特殊营养支持方案。特殊医学用途配方食品是一类针对疾病或特殊医学状况下人群使用的食品，本文总结了国内外特殊营养配方食品的标准和相关配套管理措施，为更好地认识国际范围内特殊医学用途配方食品发展状况提供参考。 关键词：肿瘤病人；肠内营养；特殊营养物质；特殊医学用途配方食品 0引言 近年来，我国恶性肿瘤死亡率不断上升，并趋近与世界较高水平，已成为我国居民生命健康的重大威胁。[1]有研究表明，癌症病患中有40%～80%都存在营养不良的问题[2]，而癌肿则会造成代谢失衡不断扩大，进而加重机体营养不良状况。再加上癌症病患在手术、化疗和放疗等治疗过程中机体受到影响，就会造成癌症恶病质，通常都会使病患出现贫血、厌食、低蛋白血症、进行性体重下降等问题。恶性肿瘤患者生理代谢的变化主要包括：第一，葡萄糖耐受量减少，胰岛素敏感性降低，进食后胰岛素释放减少，补充胰岛素又会造成蛋白分解速率下降。第二，骨骼肌蛋白加速丢失，分解的肌肉蛋白一部分被肿瘤摄取，其余用做糖异生前体或供肝脏合成急性相蛋白，导致整体蛋白质更新率提高，能量消耗加速，最终造成蛋白质热量营养不良，同时会削弱抗肿瘤治疗的耐受力。第三，体内脂肪减少，巨噬细胞在肿瘤的刺激下产生肿瘤坏死因子，加速内源性脂解速率，使脂蛋白活性被抑制，造成宿主无法完全氧化游离脂肪酸而出现高脂血症状，在饥饿状态下宿主的脂肪储备被大量消耗[3]。化疗是经过肿瘤手术后的病患为了控制癌细胞扩散所必需的一种辅助治疗手段。化疗虽然有效，但同时会对病患的正常组织细胞造成损伤，导致病患出现恶心、呕吐、腹泻、厌食症状，最终病患营养不良的状况进一步加重[4]。另外，化疗还会引发多种病发症，比如肝功能障碍、胃肠道粘膜炎症、口炎、咽喉炎等，许多患者都因此放弃治疗[5]。营养是生命的物质基础，以往临床营养主要在患者普通饮食的基础上辅以肠外营养（PN），而忽视最符合生理代谢特征、简单易行又经济安全的肠内营养（EN）支持辅助治疗方法。肠内营养支持可以使代谢更符合生理过程，包括刺激消化液分泌，促进消化道蠕动，改善门静脉循环，在此基础上还能维持肠道屏障免疫功能，降低感染的机率[6]。肠内营养制剂有通用型与疾病特异型之分，通用型包括氨基酸型、短肽型、整蛋白型（TP）、含纤维素整蛋白型（TPF）、α-酮酸型；疾病特异型则包括糖尿病专用型（TPF-D）、免疫增强型、整蛋白高能型（TPF-HE）[7]。 1特殊营养物质在肿瘤病人中的应用 ，不给或者少给肿瘤提供营养，使肿瘤逐渐“饥饿”，也可以通过营养支持来增强机体免疫力，使机体有更多能量杀伤肿瘤细胞。通过控制某些营养物摄入，并添加影响肿瘤生长、具有免疫调节功能的特殊营养物质，即免疫营养。当前被广泛应用的几种特殊营养物质如下： 1.1谷氨酰胺在应激状态下，生物机体自身合成的Glu并不能满足其对Glu的需求量，有必要进行外源性补充。Glu可以大量地被体内高速增殖细胞摄取，如成纤维细胞、肿瘤细胞、免疫细胞、肠粘膜细胞等。因此，Glu是机体应激状态下的必需氨基酸。Glu具有提高免疫组织抗肿瘤的作用。大鼠肉瘤模型中，添加Glu可使肿瘤生长减少40%，自然杀伤细胞活性提高30%[8]。此外，补充Glu能够提高机体对抗肿瘤治疗的耐受性，放化疗后肠粘膜上皮修复力，从而降低放化疗的并发症、死亡率[9]。强化Glu还能促进谷胱甘肽的合成，提高机体抗氧化力，减轻放化疗对身体的损伤。在选择使用Glu时还应遵循肿瘤病人生理状态的原则，对于无法进行肿瘤切除的病人，营养支持无必要，也无Glu支持的必要。对已切除肿瘤的患者而言，补充Glu能够对机体营养状况进行有效的调整，并提升放、化疗的耐受力。 1.2精氨酸 非必需氨基酸中的精氨酸，在创伤、饥饿、应激状态下能够转化成必需氨基酸。对机体补充精氨酸，一方面可以加速肌肉蛋白质的合成，调整机体的氮平衡，同时也能有效地提高细胞自身的免疫功能。从动物实验的结果中发现，外源性的补充精氨酸除了能降低化学性致癌物的致癌作用，还可以抑制肿瘤细胞的生长并阻止其在机体内的转移，避免肿瘤在机体内形成。但是有些人则认为，在某些啮齿动物中，精氨酸是肿瘤生长的必需氨基酸，对机体补充大量精氨酸，反而会促进动物肿瘤细胞增生。Park对乳腺癌病人的观察结果更加表明，摄入精氨酸的患者其肿瘤蛋白质合成率为25.6%，而对照组即未服用时仅为10.0%，这个数据表明了精氨酸能使肿瘤蛋白质加速合成[10]。在精氨酸对肿瘤的影响条件中，肿瘤本身的抗原性是不可缺少的因素。抗原性强则抗瘤，反之弱则促瘤[11]。即便如此，营养不良病人的免疫功能由于其NK细胞的活性受到抑制，但提供精氨酸则能够提高脾细胞的有丝分裂能力、增加胸腺的重量以及NK细胞的活性。因而，通过精氨酸非特异性免疫调控作用，可以改善营养不良宿主的免疫力，从而达到抑制肿瘤生长的目的。 1.3ω-3脂肪酸 ω-3PUFA主要存在于海洋鱼油中，以DHA（docosahexaenoicacid）和EPA（eicosapentaenoicacid）的形式存在。ω-3不饱和脂肪酸（PUFA）的代谢产物为三烯酸环氧化物和五烯酸脂氧化物，这些物质通过竞争性抑制方式影响花生四烯酸代谢，减轻机体炎性反应，保护免疫系统免受损害，所以ω-3PUFA是有效的免疫营养素[12]。在细胞水平上，ω-3PUFA诱导的改变持续更久，停用10周后，其对炎症细胞因子及PGE2的抑制作用依然存在。以大鼠为实验对象，给实验组饮食中添加总能量40%的鱼油（等氮等热量），大豆油组对照，在第6周时植入肿瘤细胞，饲喂7周发现鱼油实验组肿瘤明显小于对照组。鱼油对肿瘤的抑制作用有以下三种解释：改变肿瘤的细胞膜结构，促进肿瘤细胞对宿主防御的敏感性；增强宿主抗肿瘤细胞的防御机制；影响免疫细胞群的磷脂，减少前列腺素E2生成量，从而影响TNF、IL-2、干扰素等细胞因子的功能[13]。 1.4蛋氨酸 蛋氨酸也叫做甲硫氨酸，S-腺苷蛋氨酸的前体物质，S-腺苷蛋氨酸广泛参与体内的生物化学反应，有转硫基、转甲基、和氨基丙基化作用，其中转甲基作用与肿瘤细胞的转移能力相关。缺乏蛋氨酸时，恶性肿瘤细胞增生能力受到抑制，对宿主细胞而言并无明显的影响。有研究显示，荷瘤动物在接受抗肿瘤化疗的同时，对其注射缺乏蛋氨酸的氨基酸溶液能使肿瘤细胞数明显减少[14]。 2不同种类癌症患者的营养治疗 2.1肝癌 在我国原发性肝癌患者中，有90%左右还同时并发肝硬化。在这其中，肝硬化的营养不良可导致脂肪和肌肉的储备减少，并且伴有机体免疫功能的下降。更为突出的表现是腹腔积液、低蛋白血症、电解水质以及酸碱失去平衡，严重的可导致肝性脑病及肝肾综合征的病变；与此同时，肝硬化门脉高压能够导致胃肠道黏膜的水肿和黏膜屏障的功能降低，手术后易使肠道黏膜萎缩、肠道内细菌和内毒素的移位，更加严重的则可以引发多器官功能性障碍综合征[15]。肝癌患者术后会存在糖、脂肪、蛋白质三大营养物质以及胆酸、电解质代谢障碍。主要表现为能量利用受阻，对葡萄糖的代谢速率降低，肝脏能量储备减少，手术引起机体糖耐受差和胰岛素抵抗，因此相对于常规的热量或高热量，低热量静脉营养支持更能改善患者术后蛋白质分解代谢[16]。肝癌术后选择合理的营养支持方式有助于帮助机体恢复、改善患者的营养不良。另有文献记载患者采用完全肠外营养支持会导致肠外营养相关性肝损害，表现为胆汁淤积、肝脏酶学升高、胆红素代谢障碍，并可诱导肝脏脂肪变性，导致肝硬化。对于长期接受肠外营养支持的肝癌患者来说，术前本身就存在不同程度的肝功能障碍，胆汁淤积又加重了肝功能负担[17]。赵建军等将212例原发性肝癌合并肝硬化患者随机分成普通热量肠外营养组（PN）、低热量肠外营养组（HPN）、低热量肠内营养组（HEN）。其研究结果发现，相对于其他组别，HEN营养支持方式能更好地提升肝脏合成蛋白能力、恢复患者胃肠道功能、降低并发症发生率、改善淤胆状态[18]。在研究对肝癌术后患者细胞免疫状态影响的过程中，徐洋[19]等人给予接受胃肠外营养（PN）患者营养支持中提供精氨酸（Arg）和谷氨酰胺（Glu）的添加，将患者随机分为4组：A组单给予PN，B组给予含有Arg的PN，C组给予含有Glu的PN，D组给予含有Arg和Glu的PN。实验发现，添加Arg和Glu的PN可以明显提高机体的免疫水平，联合Arg、Glu的PN要优于单用Arg或Glu的效果。周忠信[20]等人单方面添加Arg的实验也表明，常规PN不能纠正肝癌术后的细胞免疫抑制状态,但PN添加Arg则可促进CD4+的T淋巴细胞亚群和NK细胞增加，IL-2和IFN-r生成增加，能上调肝癌术后细胞免疫。 2.2肺癌 含铂联合方案对于晚期肺癌患者来说是一种常见的的化疗方式，顺铂等化疗药物引发患者消化系统严重的不良反应，加上患者在荷瘤状态下炎症因子以及肿瘤细胞本身的副产物导致机体耗能增加、蛋白质分解亢进，导致患者热量、营养素摄入不足，尤其是氮的摄入，肺癌患者常常表现为严重的营养不良和恶病质。罗艺侨[21]详细阐述过营养支持对肺癌患者的影响。在化疗期间给予肺癌患者营养支持能够提高化疗期间的耐受力，使患者身体达到最佳状态更快恢复免疫功能。营养支持能够提高治疗完成率、降低感染率、减轻化疗造成的副作用、提高肺癌患者对化疗的耐受力、辅助化疗疗效。肺癌治疗患者的营养状况、免疫功能均处于不同程度低下。邱小文[22]在实验中对实验组使用了精氨酸、核苷酸和ω-3不饱和脂肪酸的免疫增强型营养素配方与标准营养组进行对比。数据显示，实验对象肺癌患者在化疗前后均有免疫功能低下，而免疫营养增强组化疗后3、8d血清IgG浓度显著高于标准对照组；免疫营养增强组化疗后8d的血清前清蛋白浓度，较对照组有显著增高，表明免疫增强营养剂能够提高肺癌化疗患者的免疫功能。ω-3多不饱和脂肪酸可促进前列腺素E2向前列腺素E3的转化，前列腺素E3能减少机体的免疫抑制反应。精氨酸可增强巨噬细胞毒性，促进T-细胞增殖，并具有增强自然杀伤细胞的细胞毒性和淋巴因子激活杀伤细胞等作用[23]。 2.3胰腺癌 随着我国居民生活条件的改善，饮食结构的改变，胰腺癌发病率逐年增加。胰腺癌作为腹部外科治疗中较为复杂的疾病，其术后并发症发生率高、消化道恢复困难、生存率低[24]。部分患者还会具有恶病质征象，表现为厌食，进行性体重下降、低蛋白血症、贫血等等。Falconer等发现33%患者胰腺癌患者处于高代谢状态，机体的能量消耗与体重丢失呈明显正相关[25]。研究显示，几乎所有患者入院时都存在不同程度营养不良，大多数病人因梗阻性黄疸而造成多脏器的功能异常。由于胰腺癌病人常为高龄人群，手术创伤大、时间长、失血量大、并发症发生率高，并伴有一定程度的营养不良和生理功能障碍，手术后长时间内无法正常进食[26]。Gianotti等报道，胰十二指肠病人切除术后接受免疫增强肠内营养支持能明显降低并发症发生率、缩短住院时间、改善病人免疫功能[27]。因此，对于已处于中等程度以上营养不良的胰腺癌患者，应给予围手术期临床营养支持。但由于胰腺癌病人常存在胆汁和胰液分泌不足状况，临床应选择多肽类或要素型肠内营养制剂。 3总结与讨论 肿瘤病人的营养不良会增加发病率、致死率。80%病人其能量消耗高于正常值的110%，有研究发现，癌症病人发生恶病质的原因常常来源于机体代谢率增高，由于癌症病人机体会发生一系列耗能反应，包括三羧酸循环增加，葡萄糖转化为脂肪增加，糖元合成增加，蛋白质转化增加，脂解作用增强，所以机体代谢率增高。分析不同肿瘤病人发病机制和营养缺乏特征，深入理解特殊营养元素在肿瘤病人营养支持中的作用机理是至关重要的，对症下药才能有效纠正肿瘤病人营养不良状况、采用合理的营养素输入途径。同时，比较国内外对于特殊营养配方食品的标准和相关配套管理措施，有益于更好地认识和理解该类食品在全球范围内的发展状况。 作者:冯蕊 单位:湖北科技学院五官医学院 口腔医学论文:高校口腔医学教学任务驱动法运用 一、引言 高校口腔医学的教育主要是理论结合实践，教学模式很多还停留在“填鸭式”教学，迫切需要一种让学生以探索为动机带着任务完成学习的教学。 二、任务驱动法的含义 任务驱动教学法是建立在建构主义教学理论基础上的教学方法，是指在学习过程中，由教员对学生进行学习方面的指导，提出一个任务活动并且所有的学习都以这一任务活动为中心，在解决问题动机的驱动下，通过对各种学习资源和信息的应用，进行自主的和互相协作的学习，完成任务的同时培养学生进行的学习实践活动。实际教学中的任务驱动法强调：不能单纯强调教与学，学习任务一定要与问题相结合；以探索的形式来增加学习的兴趣，提高学生的学习动力；教师要为学生创建真实的教学环境，让学生在完成任务的同时对相关知识进行了解；学生变成实践的主角；要求教师和学生共同寻找感兴趣和相关知识，学生在教师和同学的帮助下自主学习完成既定的目标。 三、任务驱动法在口腔医学教学中的优势 口腔医学教学强调以扎实的理论为基础培养学生过硬的临床操作技能，最终是要为社会培养出优秀的临床医生而不是只会念书本的“书呆子”。这就突显出在日常实践教学中运用任务驱动法的优势。 第一，容易激发学生学习的主动性：口腔医学知识更加偏重临床，在教学中如果只是由已经有了临床经验的教师去讲，学生单纯听讲、接受，会造成学生无法跟上教师的思路或者无法想象出实际的临床操作滋生厌倦情绪。以口腔牙体牙髓知识为例，教师设定本节课的任务，学生在学习了相关理论知识和查找了相关资料后就不是单纯地被动学习，而会有完成任务的紧迫感，在教师的指导和激励下完成本节课的任务，在这种已经有了任务目标下，就会更容易激发学生想要主动探究的热情。 第二，容易共同完成教学目标：由于每节课之前都会安排具体的任务，教学目的比较明确，所有教学内容和教学活动都是围绕这个目标展开的，教师的教学思路清晰，学生学习的目的也较明确。例如牙齿根管治疗这节课，教师提出了教学目标就是标准规范地对一颗牙齿进行根管治疗，那么围绕这个目标，学习了相关知识的同时完成这一教学任务，重点突出，学习起来也就自然流畅。 第三，提高学生学习的能力：每节课都围绕一个具体的任务，那么教学的时候也就将知识整合围绕如何完成任务。在完成目标的整个口腔教学活动中，教师遵循“授人以鱼不如授人以渔”的原则，学生在完成任务的同时也会发现一些实际操作中会遇到的问题，继而寻求教师的帮助学会解决问题，提高解决综合问题的能力。 四、任务驱动法在口腔医学教学中的应用 第一，提出学习任务：口腔医学的教学应该是教师起主导作用，而学生是实践的主体。为了让学生更有兴趣，更能在任务的驱动下学会临床实际操作，课程的一开始设定好任务是至关重要的。教师可以将要学习的知识巧妙的隐藏在完成任务的过程中，这样在完成任务的同时也学习了相关知识。 第二，创设临床情境：模拟真实的临床环境，应用仿真模型，使学生了解操作的必要性和临床应用的意义，继而培养口腔临床需要的专业人才。 第三，学生集体操作：在既定的目标和情境中，按照老师的示范，在仿真模型的牙上进行操作，由于每个人在操作的过程中可能遇到不同的问题，这个时候就需要教师进行指导，如果出现共性的问题，那么教师就要集中讲解示范操作，共同解决问题。 第四，师生共同讨论：任务驱动法强调课堂不单单是教师在讲解学生在听讲，而是师生共同参与。学生带着问题，教师用丰富的理论知识和实践操作经验对学生有正确的引导，往往会达到事半功倍的效果。第五，对知识进行总结：在课程快要结束的时候，要对本次课程的重难点知识进行总结回顾，集中本节课学生出现的共性问题，更要照顾一下学习接受较慢的学生。 五、任务驱动法在口腔医学课堂应用时要注意的问题 对于实践要求较高的口腔医学课堂，教师应用教学驱动法进行教学的确会达到很好的效果，但是仍要注意一些问题： 第一，注意课前的学习设计：对于口腔医学教学前，教师要对本节课的任务框架有一个良好的设计，每一步能达到何种效果做到心中有数，对于任务过程的讲解不一定做到面面俱到，否则可能会造成学生“照葫芦画瓢”的效果，要给学生发现问题解决问题的空间。 第二，理论联系实际：虽然口腔医学将来是要培养临床医生，对于临床实践更看重，但是理论是基础、是根基，绝对不能抛开理论盲目强调临床操作，一定要将理论知识整合到临床实践当中去，培养理论知识和实践技能都过硬的合格口腔医学生。 第三，因材施教的布置任务：教师在布置任务的时候要根据学生的学习能力和对知识的掌握能力来实施任务驱动法，布置的任务既要让大部分学生都能完成而且还能从中学到知识，学会思考，而不应该将任务设置的过难或过易。 第四，灵活运用，紧密结合其它教学法：任务驱动法虽然很适用口腔医学的教育，但是他仍存在一些不足，例如可能对部分理论知识掌握的不够全面和深入，教师在应用的过程中要结合其他教学方法，使理论和实践结合的更加好。 作者：季海宁 单位：吉林医药学院 口腔医学论文:校企合作模式在口腔医学教学中的应用 摘要：口腔医学技术专业教学的有效开展，为口腔医学领域培养更多的优秀的专业人才，满足社会的实际需求。目前，在口腔医学技术专业教学当中，着重强调学生的创新和实践能力的培养，做到学以致用，对学生未来的就业打下良好的基础。随着校企合作模式进入到口腔医学技术专业教学当中，为学生开拓更为广阔的学习空间，提供了更多参与应用实践的机会，对于应用型人才的培养具有积极的促进作用。 关键词：校企合作；口腔医学教学应用 校企合作模式是职业教育的一种全新形式，以企业合作和赞助的形式，联合口腔医学技术专业教学，为其提供有力的技术支持，开拓多条教学途径，提升口腔医学教学的专业性和实用性，丰富了教学资源，提升学生的专业素质，拓展其知识面，使其拥有更多参与应用实践的机会，让学生提早接触社会和口腔医学技术岗位，对学生未来的成长与发展有着积极的影响。 1校企合作模式下口腔医学技术专业教学的优势 1．1让学生提早接触专业知识 校企合作模式下口腔医学技术专业教学，让学生有了更多接触口腔医学技术专业实践的机会，能够提早接触专业知识。校企合作模式作为全新的职业教育模式，由企业赞助学校，联合口腔医学技术专业教学，为其提供有力的资源支持。在校企合作模式当中，企业与学校合作开展有关口腔医学方面的宣教活动，由专业的口腔医学技术人员进行指导，让学生提早接触专业知识，树立更为明确的目标，促进口腔医学专业的教学与学习，为口腔医学技术专业教学打下良好的基础［1］。 1．2丰富了实践教学的内容 校企合作模式为口腔医学技术专业教学提供了更多实践的机会，实现理论和实践的有机结合，培养学生的临床实际操作能力。目前，数字化实验开始引进到教学当中，由企业提供设备、技术方面的支持，基于高仿真系统进行临床实践操作的模拟，打破了以往口腔医学临床实践教学的局限性，学生能够获得良好学习和实践体验。比较于传统教学模式，学生对理论知识的掌握程度和技能操作熟练程度有了明显的提升。校企合作举办技能大赛，既能检验学生的学习成果及其临床实践操作能力，还能有效激发学生的学习兴趣，使其积极的参与进来，锻炼自身的实践和创新能力，丰富了实践教学的内容。 1．3深入专业前沿 校企合作为学生提供了亲临专业岗位的机会，接触专业前沿的相关只会死机和技术。口腔医学技术专业教学不能局限于课本当中，而是需要不断进行拓展和丰富，而校企合作模式则让学生接触到口腔医学最前沿、最高端的理论、技术和设备，加深学生的印象，学生能够从中学习到更多的专业知识，比单纯的理论教学效果更好。在企业的支持下，为学生创造学习临床技能的条件和机会，学生能够从中学到专业临床知识，规范化诊疗技术，为学生未来走向口腔医疗岗位，成为专业医师打下良好的基础。 1．4开发科研项目 在口腔医学技术专业教学当中，充分利用企业资源，开发科研项目，以培养高素质专业人才。向学校实验室补充硬件资源，大力开展口腔医学科研活动，为学生提供实践的平台，锻炼其应用实践能力和创新能力，将其创造性构思真正付诸于实践当中。通过校企科研项目合作，由企业提供研究经费，建设科研实验室，创造良好的研究条件，以取得更多有价值的科研成果。对企业的发展有着积极的影响，培养了更多的科研人才。以宁波天一职业技术学院口腔医学技术专业教学为例，该校与深圳新致美精密齿研有限公司、宁波雅博口腔医院、宁波口腔医院展开校企合作，共同开发最新的科研项目，取得了多项知识产权。 2校企合作模式下口腔医学技术专业教学的新思考 2．1明确专业定位 校企合作模式下口腔医学技术专业教学，应该明确专业定位，以高技能型专业人才培养为目标，关注学生的发展与成长。校企合作应该拥有共同的教育发展理念，企业为校方提供资金、技术、设备等资源的支持，推动口腔医学专业人才的培养，为其提供实践平台和就业岗位，而校方则将所培养的技能人才输送至企业，并为其创造价值，对于校企合作来说无疑是双赢。在教学当中，着重提升理论知识的实用性，与应用实践紧密结合，促进校企合作、工学结合的教育体系，加强专业监督评价和约束激励，为实现人才培养目标而共同前行。 2．2创新教学模式 口腔医学技术专业教学需要根据社会对于口腔医学专业人才的实际需求，创新其教学模式和教学方法，丰富和优化教学内容，基于校企合作模式，制定特色教学计划。将教学与岗位实践紧密结合在一起，聘请企业当中的专业技术人才作为口腔医学技术专业教学的指导教师，在很大程度上提升了口腔医学教学的专业性，除了基础的理论知识和实践技术之外，还需要向学生传授临床实践经验，对于口腔医学技术专业教学实践有着十分重要的意义［2］。校企合作模式下的口腔医学技术专业教学十分显著的成果，在企业提供技术、设备、资金等资源支持的基础上，在教学方面进行深入的创新性探索，为医药卫生高等教育教学提供了更为广阔的实践平台，对口腔医学专业人才的培养有着积极的促进作用，充分满足当前社会发展的需要。基于校企合作模式，在教学实践当中不断的积累和总结经验，为口腔医学技术专业学生未来的成长与发展奠定坚实的基础。 作者：董伟 单位：西安外事学院医学院 口腔医学论文:高职口腔医学技术专业校企合作浅谈 摘要：校企合作是高职教育的发展，我们以就业为导向，正在逐步适应产学结合的模式。通过校企合作，有针对性的为义齿加工企业培养实用型技能人才，拓宽口腔医学技术专业学生的就业渠道，适应就业岗位的需求，与企业零距离接轨，完善校企合作体系，实现高职口腔医学技术专业教学新模式。 关键词：口腔医学技术；校企合作；高职教育；技能型人才 高职口腔医学技术专业职业教育应突出实用型、技能型人才培养，面向义齿加工企业的生产一线培养人才。教学是实现人才培养的关键环节，依据教学规律和规章制度，对专业教学的活动展开提供了帮助，并且能够有效的激发学生学习医学技术的兴趣，提高学生自己的实践动手能力，充分的调动了教师的教学积极性，保证教育工作的进行。口腔医学技术的教学必须适应经济和社会发展的趋势，彻底转变传统的教育观念。我校与大型义齿加工企业合作，创新教育方法和手段，时刻站在口腔临床技术发展的前沿，提高职业技术教育教学质量和水平。 一、校企合作 我校的校企合作是与沈阳金赛义齿制作中心在人才培养、人员的交流合作、信息资源的共享、双方互惠互利、双方互补互促的有效的协作关系。在人才的培养方面我们与企业之间做到了互助互补，为企业提供高素质人才，通过校企合作学校也达到了学生实践动手操作能力方面的培养，而企业与学校之间真正的实现了资源共享，进而达到了双赢的状态[1]。符合职业教育发展的内在规律，利于发挥义齿企业和学校的各自优势，符合义齿企业人才的内在需求，并且大大地缩短了义齿加工企业的人才培养周期。 二、校企合作的目的 校企合作的目的是培养适应义齿加工企业需求的专业技能型人才。掌握好口腔专业理论知识，将实践与教学知识进行结合并，充分的发挥高职在校学生的实践动手能力，对于提高学生今后工作能力有很大的帮助，让毕业的高职学生更好适应义齿制作的岗位要求。校企之间的合作能够为高职学生建立系统的互动平台，也能够培养出专业素质过硬的学生，还能够提高学生的实际动手的操作能力。因此，在学生的教学管理工作过程中我们要明确教学的目标，把教学的整体目标进行有效的分解，这样在今后的生产实践的时候能够完成制定的工作项目目标，将这个目标在学生培养过程中转化为他们的最终目标，促进校企合作的顺利成功。 三、校企合作的主要原则 1.协作原则 义齿加工企业需要实践型技能型人才，我校与沈阳金赛义齿制作中心的合作办学，采取聘请企业生产一线优秀技师走进来参与实训教学，学生走出去到工厂顶岗实习的新形式，与企业相互协作，缩短教学与生产的距离，构建校企合作的新模式，树立以人为本，技能为先的教育理念，突出专业实践能力培养，更好的在义齿加工企业的人才输送方面作出贡献[2]。 2.重点原则 在实行校企合作的教学模式过程中，我们作为教师要抓住事物的重点部分，明白校企合作的工作主要方向，并结合实际制定有效的管理模式，还要抓住主要的相关因素。这样才能更好的促进激励与约束机制之间的共存，促进校企合作的顺利开展。 3.公平原则 在学校的教学管理模式运行过程中要确保公平性，严格执行学校的规章制度，让每位教师感受公平性，让每个学生感受到教育的公平性，从而提高教学水平。 4.持续改进的原则 教学要随着时间、环境、企业需求而及时进行实时烦人更新，这样才能适应时代的变化和进步，根据国家的教育规划和要求不断的完善教学培养计划，逐步的将教学中存在的缺点予以纠正，人才的培养计划需要结合实际要求进行完善，这样才能适时培养出高素质技能型人才。 四、推进我校校企合作模式的策略 1.重视校企合作的教学管理 教学活动的过程比较复杂，需要结合各个教学环节进行相互的协调，在引进新的校企合作教学模式的过程中，需要各个环节进行相互协作配合，这样才能将校企合作新模式在校园中逐步的发展。教学管理人员要充分认识并重视新的教学模式，针对校企合作引发的新对象、新环节、新问题要做好充分的了解，及时做好沟通和协调的工作，在探索中形成一种有效的管理方法[3]。使专业理论教学与实训操作进行科学有效的结合，让企业融入到学校教学体系中。并对校企合作实践类课程进行相应的设置、安排具体的教学内容、改变授课方式以及考查方法等，教学管理工作人员、教师、技师以及企业之间进行详细商定做好沟通和安排，做到既要对教学工作的教师负责，又要对每一名学生负责。 2.专兼职教师共同参与实训指导 只有优秀的师资队伍，才能真正促进职业教育的发展。针对校企合作的新模式，要优化双师结构教学团队，我校对原有的教学方式进行改革，吸纳金赛义齿企业一线优秀技师走进校园进行校内实训课程教学，承担专业技能操作指导，共同开发实训校本教材，同时鼓励学校教师进入企业学习新技术，调动学生学习专业技能的积极性，提升技能水平，使学生毕业即能迅速适应义齿制作岗位需求，从而促进校企合作新模式的进行。 3.建立科学高效的合作体系 为了培养个性化的人才、创新型的人才，促进学校与义齿企业的合作，我校推行间断式、工学交替式的弹性学制，调整课程及时间安排，在教学中运行单周理论课，双周实训课，按照专业核心课程进行实训课教学，符合义齿制作企业的个性化需求，同时搞好教学、教学管理及教学服务。在学校建立模拟仿真的实训中心，配备先进的仪器设备，让学生真实的感受工作岗位的重要性，感受义齿企业的主要文化，熟悉企业的规章制度，熟练操作程序及操作技巧，从根本上解决专业与岗位对接，学校教育与企业及社会需求对接[4]，更好地为义齿企业培养专业实用型的技能人才。 4.优化课程，创新实训课程体系 (1)课程设置是教学的重要内容，高职口腔医学技术专业教育的主要任务是为义齿企业培养技能人才，并面向企业的生产一线培养实用型、技能型、创新型的高技能人才。因此，在教学的实践过程中我们要完成原有理论型教学的同时，还要向新型的技能型教学进行转变。设置教学课程的重点提高主干课程内容(全口义齿工艺技术、固定义齿工艺技术、可摘局部义齿工艺技术)的建设，在深入研究义齿企业岗位需求，明确义齿加工岗位的培养目标、知识与能力要求、培养方向、素质结构要求，这样才能建立完善的职业岗位课程，构建专业课程体系[5]。 (2)根据教育主管部门对精品课程的评审标准，不断开发全口义齿工艺技术、固定义齿工艺技术等专业课程为校级精品课程，全面提高职业技术教育的教学质量。积极构建新型课程体系，不断优化口腔医学技术专业课程结构[6]。 (3)在构建产学结合的高职口腔医学技术专业课程体系时，所选择的课程结构，必须把职业技能培养、学生岗位适应能力的提高放在首位，并以此作为高职口腔医学技术专业课程体系综合教学质量的评判标准。课程体系要与产学结合相适应，必须不断强化双师型师资队伍建设，校企合作为教师创造了有利条件，增加了教师参加参与社会实践、行业协会的机会，有利于教师理论教学与社会生产实践的融汇贯通。同时聘用金赛义齿企业技师作为兼职教师，吸收义齿制作行业专家、岗位技术能手参与实训教学，指导学生的专业技能学习和技能操作训练，解决了我校技能操作的师资力量不足的问题，更好地践行校企合作的教学模式[7]。结合以上，随着高职教学改革不断深入发展，校企合作模式将成为培养企业一线生产岗位技能人才的重要方式。我校的教学模式还需要不断适时改变，以适应社会发展的需要，有利于培养高素质技能型口腔医学技术人才。 作者：李爽 单位：铁岭卫生职业学院 口腔医学论文:口腔医学生实践技能提高方法探析 【摘要】口腔医学生不仅要掌握扎实的专业基础知识，还应当具备熟练的实践动手操作能力。随着现代医学的不断发展，实践教学在当今的口腔医学教育中占有举足轻重的地位。因此为了改变学生操作机会少、动手能力差的现状，我系通过从多方面对实验实训课进行改革，来激发学生的学习热情，提高学生的实践操作能力。 【关键词】口腔医学生；实践教学；实践操作能力 口腔医学是一门专业覆盖面广，操作内容繁多，动手性极强的临床学科，在医疗服务行业中主要以临床操作为主，这就决定了口腔实验教学是口腔医学教育的重要环节和主要手段。而实践教学是培养学生的操作能力、创新能力和良好职业素质的重要途径，是实现由口腔医学生到口腔医生的不可替代的最为关键的环节[1]。因此安徽医学高等专科学校自2004年开办“口腔医学”专业十多年以来，在不断进行摸索改革，结合学校的实际情况，我校口腔医学系研究了多种切实可行的实践教学方法，做到将基础理论学习与操作技能锻炼有机结合。具体方法包括：实验实训课的改革、实验实训室的开放、口腔医学技能大赛的举办、临床见习与实习共4个部分，下面笔者就这4个部分进行具体阐述： 1实验实训课的改革 在口腔医学专业教学中理论教学和临床实践教学构成了完整的教学体系，口腔医学专业是一个要求理论知识与临床实践、操作技能密切结合的学科，因此我系在实验实训课的改革中保证理论课时不变的情况下增加实验实训项目和实验实训课时，加大实验实训课时比例，这样不仅增加了学生实践操作的项目和时间，还使学到的技术得到及时的练习和强化。同时我们在实训材料上也进行了改革，例如在《口腔解剖生理学》牙体雕刻实验实训课中，学生先通过视频演示学习石膏牙体雕刻技术，然后再加上老师的进一步示教和分步指导，学生掌握了牙体的解剖形态后，需要自己动手进行石膏牙体的雕刻，为了让初学的学生在课余时间可以反复练习牙体的雕刻，我们把石膏换成了肥皂，由于肥皂取材方便、质地较软，还可以回收利用，这样不仅降低了学习成本，还有利于激发初学者的雕牙兴趣，学生经过反复练习有了一定的雕牙技术后，再换回石膏牙的雕刻，这样学生就会有种得心应手的感觉，在这学习的过程中，不仅增强了学生学习的信心和兴趣，同时也提高了他们的实践操作能力。 2实验实训室的开放 高等教育改革的一个重要内容就是为社会培养“实用型”人才，并深化教学改革，提高教学质量。因此，实验教学不再单纯是验证和巩固课堂理论知识的手段，而是重在培养学生的实践操作能力[2]。借此，我系结合实际情况进行改革，采取了每周定期在课余时间开放实验实训室，并安排教师进行辅导的方法，这样不仅增加了学生在实验实训室实践操作的时间，还缓解了实验实训室短时间内集中上课的压力。 2．1过去学生只有在上实验实训课时才能进入实验实训室进行操作，按照实验实训授课计划，学生集中在很短的时间段内上实验实训课，实验实训室设备超负荷运转，如牙科综合治疗椅、牙科高速手机等，极易造成设备损坏。而大部分时间学生进行理论课学习，实验实训室资源闲置，造成资源的浪费。通过每周定期开放实验实训室，显著的提高了实验实训室的使用效率。在实验实训室里，由于课堂时间有限，学生往往会出现操作时间不够，无法完成实验实训项目的情况，例如口内的Ⅱ类洞型制备、口修的全口义齿制作等，由于受设备的影响学生又不能带出实验实训室进行制作，往往出现学生为了尽快完成实验操作而导致实验作品差强人意。实验实训室开放后，学生就可以在课余时间到实验实训室完成实验实训项目的操作内容，学生还可以在课余时间重复实验实训项目的内容，加强练习，提高熟练程度，为以后进入临床奠定坚实的基础。 2．2以往有的专业主干课程仅在所学专业理论的学期同时开设，学生在进入实习前往往无法胜任各种临床实践操作，因此，在实习前让学生在开放的实训室里，互相检查，将自己的角色融入到医生和患者中来，使学生学习热情高涨，态度积极主动，在这活跃的气氛下，学生反复进行练习，进一步理解和牢记实训要点，从而有效提高其操作能力。口腔医学专业在课程设置上有一年的实习期，从学校的实验室到临床门诊，从学生到医生的角色转变是一个非常大的跨越，因此我们安排学生在临床实习前进入实验实训室进行模拟培训，安排老师为学生具体讲解在临床操作上应注意的问题，在牙科综合治疗椅上进行一系列的口腔技能训练，如口内的超声波洁治术、窝沟封闭术，口修的印模制取、牙体预备等训练，在训练的过程中针对共同出现的问题统一讲解，针对个别学生出现的问题逐个查找原因，使学生逐渐适应医生的角色，为进入临床打下扎实的基础。 3口腔医学技能大赛的举办 近几年来，我系为促进学生上实验实训课的积极性和提高技能水平，每年的上半年都举办口腔医学技能大赛，针对大一、大二学生学习知识内容的不同，比赛分年级进行，大一比赛内容是石膏牙的雕刻，大二比赛内容是26牙Ⅱ类窝洞制备和11牙上颌中切牙金属烤瓷全冠牙体预备，同时我系还从口腔技能大赛获得一等奖的选手中选拔出2名学生参加当年举办的全国口腔技能大赛。对口腔医学生开展口腔技能大赛，能够充分调动学生学习的积极性和主动性，从而提高学生的实践能力、创新能力和综合素质；同时，通过技能竞赛“以赛促教，以赛促学”，提高学校师资的教学能力，培养符合行业需求的实用型、技能型人才。去年的7月份，在天津医学高等专科学校举办的2015年全国职业院校技能大赛口腔技能表演赛暨第十三届“日进杯”全国口腔技能大赛中，我校口腔医学专业2名参赛选手分别获得全国职业院校口腔技能表演赛牙体制备组个人一等奖、“日进杯”全国口腔医学技能大赛牙体预备组二等奖、优秀奖，窝洞制备组三等奖、优秀奖；指导教师也获得优秀指导教师奖的可喜成绩。 4临床见习与实习 通过一年的学习，学生对自己的专业有一个概括性的认识，在这基础上我系根据教学内容的需要，组织学生到口腔医院进行课间见习，达到理论教学与实践教学的有机融合，使学生对于所学理论知识有直观认识，同时更好地熟悉医疗环境。我校口腔医学专业在课程设置上有一年的实习期，在实习期间，实习学生既是医生又是学生，因此我系领导和老师定期到实习医院走访，加强与学生和实习医院的沟通，与实习医院共同制定实习计划，建立考核机制，不论在哪一个科室，都有出科考试，以此来提高学生的综合素质和动手创新能力。去年年底，省教育厅批准我校成为首批安徽省地方技能型高水平大学建设项目，口腔医学专业现为校级重点建设专业，为了迎合学校发展，我系研究了一系列新的项目建设方案，具体包括：建设校内口腔医疗培训中心、建设附属口腔医院、进行校企合作、设立订单班培养模式。我们期待这些新的实践教学方法，会更加有效地激发学生学习的积极性和提高学生的实践技能。 口腔医学论文:防御素在口腔医学中的研究 【关键词】防御素；口腔医学 抗菌肽（antimicrobialpeptides）广泛存在于生物物种中，具有较强的抗菌、抗病毒、抗肿瘤活性及免疫学活性，在先天免疫系统中起着至关重要的作用。防御素（defensins）是近年来备受关注的一组内源性抗菌肽，其中，人类β-防御素（HBD）具有诱导表达特性，在口腔医学领域中具有重要作用[1]，现对其在口腔医学领域中的研究进展综述如下。 1防御素与口腔致病菌 口腔是一个与外界有着密切联系的环境，长期接受着各种外界刺激。口腔中的上皮组织长期暴露在各种微生物相互制约又相互依存的复杂环境中，却很少发生感染，口内环境保持着相对平衡协调的状态，口腔的天然免疫调控机制——防御素可能起到了至关重要的作用。Ouhara等[2]发现HBD-1，2，3牙龈卟啉单胞菌、中间普氏菌、伴放线放线杆菌和具核梭杆菌均具有抗菌活性。HBD-3在低于或等于生理盐水浓度时对埃希氏菌、金黄色葡萄球菌及伴放线杆菌均有抗菌活性。值得注意的是，过去认为防御素不易产生耐药性，但随着相关研究的日益深入，Shelburne[3]用不同浓度的防御素处理牙龈卟啉单胞菌，结果产生了一定程度的耐药性；HBD-2对牙龈卟啉单胞菌的最低抑菌浓度为1~10μg/mL，若先将低浓度HBD-2（1μg/mL）作用于牙龈卟啉单胞菌，然后放入浓度较高的HBD-2环境中，最低抑菌浓度可升高100倍，说明牙龈卟啉单胞菌的耐受性可被低浓度HBD-2诱导，致病菌在口腔持续存在可能会受到防御素抗性影响，对先天性免疫产生耐受，细菌对防御素的耐受程度受细菌种类和防御素浓度的影响。 2防御素与牙周病 牙周炎是由于菌斑微生物长期定殖于龈沟内，对宿主产生持久性的刺激，造成结合上皮向根尖迁移所致，菌斑微生物是牙周病的始动因子。研究表明[4]：HBD-1，2，3在游离龈有着广泛的分布，在沟内上皮较少分布，几乎不表达于结合上皮；其分布集中在上皮棘层细胞，提示防御素分布在牙龈上皮表层，直接与病原微生物接触发挥抗菌作用，成为机体天然防御系统的重要组成部分。Dunsche等[5]对炎症牙龈及健康牙龈组织中HBD-1，2，3mRNA的表达情况进行检测，结果健康牙龈组织中广泛存在HBDmRNA。牙周炎症类型不同，HBD的表达亦有差别，侵袭性牙周炎HBD-2表达最高，慢性牙周炎HBD-1表达最高，说明牙周炎的发生发展与防御素有关[6]。 3防御素与口腔黏膜病 口腔是一个与外界联系密切的环境，长期接受着各种外界刺激，口腔黏膜长期暴露于各种微生物相互制约又共存的复杂环境中。研究表明：防御素家族作为机体天然免疫的重要组成部分，广泛参与口腔溃疡、扁平苔藓、白斑以及口腔念珠菌病等口腔黏膜疾病的发生发展及其痊愈过程。hBD-1呈固有性表达，hBD-2呈诱导性表达，说明口咽部黏膜上皮通过分泌HBD，对外来病原菌进行杀灭，在炎性反应早期发挥天然防御作用[7]。HBD-2在白斑和扁平苔藓病变增生区域的角化层和颗粒层呈强阳性表达[8]；在念珠菌源性白斑中，菌丝周围则呈现阴性或弱阳性表达，角化层和颗粒层HBD-2呈强阳性表达，提示HBD-2具有灭活白色念珠菌的作用[9]。 4防御素与口腔肿瘤 防御素在调节肿瘤的生长和转移中，通过抑制肿瘤基因、操纵口腔肿瘤微环境或直接产生细胞毒性，而对肿瘤的发生发展产生影响。在刺激性纤维瘤、口腔白斑、口腔鳞癌中，hBD-lmRNA表达量低于健康牙龈；hBD-2mRNA表达量在刺激性纤维瘤中增高，而在白斑与口腔鳞癌中均降低；hBD-3mRNA在口腔白斑、口腔鳞癌、刺激性纤维瘤中均表达增高，说明hBD在口腔鳞癌的形成过程中发挥着重要的作用[10]。与正常上皮相比，hBD-l、2在口腔鳞癌细胞系中表达的缺失或降低，或许致使其更易发生细菌感染[11]。hBD-2通过αvβ3结合蛋白受体，能够独立诱导内皮细胞迁移，通过独立的细胞内皮生长因子调节血管生成过程，在增强肿瘤血管再生和调控肿瘤的转移方面起到重要作用[12]。口腔多形性腺瘤细胞中hBD-1的表达集中于细胞核，而良性口腔涎腺肿瘤细胞中的hBD-1则主要分布于细胞质，提示在口腔肿瘤状态下hBD-1可能长期在细胞核中集聚并下调其自身启动，可能扮演了肿瘤抑制基因的角色，在口腔肿瘤的形成过程中起到了至关重要的作用[13]。随着防御素研究的不断深入，其广谱的抗微生物及免疫生物学活性也日益被发现，其在口腔医学领域内的巨大应用潜力也得到了广泛重视。今后的研究将更加关注以下两方面，一方面为开发新的天然药物提供分子骨架和模板，为临床耐药菌群的抗微生物治疗提供新手段，另一方面探索能否利用现有天然药物诱导防御素表达调控机体天然免疫来解决防御素合成难度较大的难题。 作者：于堂 王凯 单位：遵义医学院 口腔医学论文:口腔医学与临床医学论文 1留学生的特点 由于教育经历、国家文化背景的不同，留学生和国内学生相比有自身的特点。留学生大多来自于英语为母语或通用语言的国家，其英语口语大多非常熟练，但很多留学生的英语带有浓厚的地方口音，并不是标准的美式英语或英式英语，这就对授课教师的英语水平提出了更高的要求。同时其中文能力普遍较差，大多数只接受过短期中文培训，只有个别留学生能用中文交流，所以授课必须采用全英文教学。留学生的教育背景及个人素质参差不齐，对知识的理解及接受能力存在较大差异。一部分留学生听课非常认真，理解能力强，能认真记录及提出相应的问题，临床见习也非常认真有兴趣。一部分留学生课堂纪律较差，体现在上课迟到、早退甚至缺席。但留学生普遍思维活跃，上课提问积极。分析原因可能是文化背景的差异、国内外教育体制不同所导致。针对以上特点，本院对教学的各个环节做了重新梳理及改善，改变传统教学思路，尝试多样化教学方法，切实提高教学水平。 2临床专业留学生口腔医学教育的体会 2.1制定严格的管理制度 教学部门对留学生的各个教学环节制定相应的管理制度，包括考勤制度、考试制度、学籍制度等。俗话说：“不以规矩，不成方圆”。针对留学生个性及课堂纪律较为散漫的特点，本院选派综合素质强的教师专门负责管理，协调留学生教学课程安排及具体实施；在教学过程中严格执行考勤制度，并将考勤情况和考核成绩适度挂钩；严肃考场纪律，杜绝作弊现象的发生。同时对学生的考试进行形成性评价，出勤及课堂表现等均纳入考试成绩范畴。课堂秩序改善，教师的积极性及授课效果也相应改善，逐渐建立起良好的师生关系。 2.2提高教师的英语授课水平 教师是留学生教育的实施者，良好的师资是教学质量的重要保障，教师英语水平很大程度决定了教师的授课水平。本院2001年并入重庆医科大学，在留学生教育初期，口腔医院还是一所年轻的教学医院，虽然授课教师的专业素养及英语阅读能力都不错，但有的教师英语口语差强人意，课堂上基本只能按照备课的内容进行照本宣科，限制了课堂上的自由发挥。近年来，本院采取了一系列举措提高教师的英语水平，包括选送年轻医生参加学校的高校教师英语培训班；定期组织青年教师进行全英文教学竞赛；聘请优秀的国内外专家对青年教师进行英语授课培训；选派年轻教师到国内外名校培训学习；通过学生及同行评价的反馈结果，遴选优秀教师进行示范性授课等，经过多年不懈努力，教学氛围逐渐浓厚，教师队伍逐渐成长、教学水平提升。近5年来，本院高层次人才队伍工程启动，逐年选送一批优秀的年轻教师到国外进行学习及深造，极大地提高了教师的英语口语水平。在今后的工作中，本院应进一步加强留学生教师师资力量的培养，如：借鉴天津医科大学在全国首推的《留学生英语授课教师资格认证制度》，进一步优化本院的留学生教师队伍。 2.3狠抓教学环节，提高教学水平 多年来本院一直坚持集体备课及课前试讲。授课前的集体备课非常重要，在上课之前，集中教研室优秀教师及相关授课教师对这门课的授课的方式、内容进行详细讨论。在集体备课时，教师相互启发和解疑、相互借鉴课件制作和教学经验，使教学资源的利用得到最优化。每个新教师正式授课前进行试讲，认真听取其他教师的意见，没有达到要求的必须重新试讲。同时对授课环节进行监管，在留学生、院内同行专家和学校教务处3个层面建立留学生评教制度，组织督导专家听课，及时开展同行评教和学生评教，切实提高教师的授课水平。 2.4进一步优化教学手段，提升教学技巧 教师的授课技巧会让课堂真正地活跃起来，让学生收获全然不同的教学效果，在教学实践中应打破“以教材为中心、以课堂为中心、以教师为中心”的教学模式，建立以学生为主、教师为辅的新型教学体系。在初期的教学实践中，本院大多采取“教师讲、学生听”的传统教育模式，但逐渐发现，留学生更容易接受西式的教育模式，对相对枯燥的“满堂灌”的教育模式较为反感；加之留学生《口腔医学》的教学不同于国内本科生的专业教学，由于教学课时的限制，不可能系统地传授口腔医学知识，只能对重点疾病进行重点讲授。因此，在教学实践中，本院逐渐将传统讲授方法与以问题为基础的教学（PBL）方法、以案例为基础的教学（CBL）方法等现代教学方法相结合，采用引导式、问题式等手段，并结合具体病例进行教学，探索一条适合留学生口腔医学教学的模式。比如在讲授牙周病章节，传统的教育模式可能是逐一讲授牙周炎的病因、病理表现、临床表现、治疗方法等，内容多，抽象且枯燥。本院采用PBL模式，在授课之前叫学生预习，同时准备一些与教学内容密切相关且学生自己也可能感兴趣的问题如：牙龈出血、口腔异味的原因是什么？牙齿为什么会松动？牙齿松动了怎么办？什么样的人容易患牙周病呢？洁牙会损伤牙齿吗？等，然后在上课的时候学生分组讨论，教师适当加以引导，课后简单小结，让学生在轻松、活跃的氛围中主动学习，事倍功半。同时口腔医学是一门很形象的操作性很强的课程，在讲授时尽量少用文字，多用图片、动画、视频、教具等进行讲授，这将使课堂气氛更加生动化，学生更易于接受和消化。如讲解龋病窝洞的制备，可以根据典型的临床病例制作一个视频课件，在课堂上边播放边讲授，效果远远优于单纯的文字讲授。在口腔医学的教学过程中，如此教学实例不胜枚举，只要教师精心准备，必将获得良好的教学效果。 2.5留学生口腔医学教材的选择 如果说好的教师可以为这门课程增光添彩，那么教材则是学生学习的向导，是课程的血脉，是根本。目前，在全国范围内，针对留学生的口腔医学课程均没有统一的教材，纵观一些兄弟院校，一般指定2本教材，一本是留学生生源国的原版医学教材，内容系统详实，类似学术专著；一本是学校自编的医学教材，采用提纲式结构，注重条理，2种教材相互弥补，教学效果很好。国外的口腔教育属于毕业后再教育，口腔医学教材类似于我国研究生的教材，原版医学教材内容虽然详实，系统化，但深度及广度高于临床专业留学生口腔医学的大纲要求。鉴于此，推荐在参考国外经典教材的基础上采取自编教材的模式。本院一直采用自编教材，内容涵盖口腔医学各个专业的各种重要疾病，内容简洁、条理清楚，易于理解。但10年来，医学技术不断发展，医学知识快速更新，教师应与时俱进，借鉴口腔各相关领域国际国内经典的教材，统一格式，结合临床重点疾病及新进展对留学生口腔医学教材进行重新编写，以便更好地满足留学生口腔教学的需要，给学生传递准确的知识，使其在以后的工作学习中真正受益。 2.6从政策上提高教师参与留学生教学的积极性 留学生教学对教师要求较高，2个学时的全英文授课，课后起码要花费数倍于此的时间去准备，对于同样的授课内容，英文教学的备课时间是中文教学备课时间的4倍。基于此，为了培养及稳定留学生教育的师资队伍，保证教学质量，本院在课时津贴和业绩评价上体现优劳优酬的原则，切实提高全英文授课教师的课时津贴和课时系数，提高了教师的授课积极性，使英文教师队伍得以持续、良性发展。 3留学生口腔医学教育的展望 本院留学生教学已进入第10个年头，未来的10年直至更长的时间里，全球经济一体化、教育国际化的步伐将会进一步加大。留学生教育是学校扩大国际影响、提高办学质量的一个重要举措，是体现高校教育国际化水平的一个重要标志。随着医学模式的转变，各个学科互相补充，紧密相关，口腔医学也将成为临床医学不可或缺的重要组成部分。探索更优的留学生口腔医学教学模式，不但可以提高留学生教学质量，而且可以积极推进本国学生的教学改革。在今后的教学实践中，本院应进一步吸取各家之长，加强教学的内涵建设，从教材的编撰、教学模式的改革、教学人才的培养等各方面不断优化，通过不断努力，让留学生的教育水平再上台阶。 作者：陈方淳唐宇英单位：口腔基础医学教研室专业外语教学组牙周粘膜病学教研室牙体牙髓病学教研室 口腔医学论文:龋病发病口腔医学论文 1.执着前行在 黄力子教授心里，他始终把个人价值和社会价值紧密结合在一起，用他的创新智慧进行着不懈的探索。1958年，我国学者姜元川教授在其出版的中国第一本《牙病预防学》中，就主张龋病发病机制的“多因素论”，简单可归纳为“两因素论”S/R＝D(S代表致龋因素的致龋力，R代表人体的各种抗龋力，D代表龋病)。1987年，黄力子在临床上发现龋变牙齿存在生物电流现象，从而构想了生物电子流的电腐蚀作用形成龋洞的新假说，在国家自然科学基金资助下开始了长达12年的临床实验验证工作。首先，他们在实验室用电化学方法第一次制成了与临床相似的人工龋洞。接着，他们为了寻找龋变部位产生生物电的物质基础，又在龋变组织和导致龋变的牙菌斑内发现了高浓度的超氧化物阴离子自由基。自由基的特点是具有强氧化作用，在龋变和牙斑局部形成氧化还原电位，产生电子流对牙龋表面及牙髓进行腐蚀，直到形成龋洞乃至穿通牙髓。这一新理论的提出和验证，可以解释目前无法解释的很多龋病临床和病理现象，并且对开拓新的龋病防治方法有极大的指导意义，为人类在21世纪战胜龋病带来了新希望。执着是成功的关键因素，黄力子教授之所以能在世界医学难题“龋病发病机理的研究”上有所突破，并与1990年在国际上首先提出“龋病发病机理的生物电化学理论”，正是得益于他的这种执着的探索精神。1995年退休后，黄力子教授仍没有放弃自己的探索。他以自己理论积淀寻找新的突破点，以应用研究创收保证基础研究，并得到其夫人徐如生教授（口腔正畸学主任医师）的经济支持，在逆境下继续坚持他的原始创新。这么多年来，黄力子教授带领研究生王成龙、李振钢、唐林、阎鹏、梁燕等在实验室，用电化学方法在离体人牙上制造出电化学人工龋，证明龋病脱矿主要是由于生物电的腐蚀作用，且符合法拉第定律。在龋病组织和牙菌斑内找到了产生生物电的物质基础——高浓度超氧化物阴离子自由基。在博士导师赵皿、莫简教授、口腔老前辈丁鸿才、周树夏、张举之、刘鼎新及军事医学科学院有关专家大力协助下，用最先进的电子自旋共振波谱仪证实致龋菌——变形链球菌在代谢过程中可产生大量自由基，初步完成了对龋病机理新理论的系列论证，修正了口腔医学权威MILLER提出的“化学细菌学说”。黄力子教授的相关在《医学研究杂志》上，还被美国只读光盘MEDLINE1994年摘录收藏。黄力子教授本人也受到美国SCIENCE周刊主编F.EB1oom的邀请，并加入了美国科学促进协会（AAAS）。他的龋病新理论专著《龋病与生物电和自由基》，有关实验得到美国宝洁公司（P G）反复证实。 2.续写辉煌 黄力子教授是一个停不下的科学研究者。基于前面所取得的成果，他又进一步研究了生物电和自由基与牙周病的关系，在实验室制造出了人工龋和人工牙结石。并指导2002级口腔本科生用狗牙骨通过电化学方法制造出了人工牙槽骨缺损（牙周病）的模型。基于他的理论，黄力子教授和几位创业的大学生合作，成功研发了一种实用新型专利“龋病诊疗仪”。用这种仪器，临床上诊断治疗龋病，不单纯依靠牙医的眼和手，还可以通过电表上的数字诊断龋病，而且能分清发展速度、严重程度及是急性、慢性或猖獗性，并在用SOD治疗时，知道什么时候能用粘性材料充填。黄力子自豪地说：“这是人类现代牙科学的开始，牙科数字化、信息化的开始。”努力付出让黄力子教授获得诸多成果。他先后获得中国专利8项，其牙齿增白涂膜获得了国际专利和美国专利，并于2004年将这一专利转让给美国IvoclarVivadent跨国公司，首开我国口腔医学界向欧美专利转让的纪录；他的UDU型超声波洁牙机获全国发明展览会金牌，专利收入英国专利索引；他的口腔多用电测仪及牙科发声探针仪荣获国家发明三等奖；另外获得军队科技进步二等奖三项，并且获得银、铜牌十二枚。1992年获国务院政府特殊津贴。1993年和1994年，黄力子教授先后被美国传记协会（ABI）、英国剑桥国际传记中心（IBC）载入《国际名人录》，并且获得了英国剑桥国际传记中心（IBC）授予的“二十世纪成就奖”。 3.浓厚的爱国情怀 黄力子教授认为，他的成就取得与两个坚持分不开：一是与改革开放的决策不可分割（邓小平同志在认识论上坚持“实践是检验真理的唯一标准”）；二是在科学社会主义理论上坚持“生产力分析方法”（科学技术是第一生产力）。黄力子教授是一名优秀的共产党员，他既有共产党员、军人所特有的无私奉献精神及浓厚的爱国情怀，也有着一名科研工作者严谨求实、勇于创新的奋斗态度。正是基于这种品质，让黄力子教授在实践工作中先后立三等功二次，二等功一次，被授予“学习雷锋先进代表”、“优秀教师”等称号。1994年，迟浩田看到《解放军报》报道的黄力子故事，深受感到，特题词“十年如一日诲人不倦，世凯能成才黄君有功”。题词虽然只针对了他这个助人成长的事迹，但也从另一个侧面反映出了这位奋进在科研上的科学家执着不懈的精神品质。黄力子教授的这种精神始终贯穿在其整个创新探索的工作中，也支撑着他始终能以一种平和淡泊的心态忘我地投入到他所选择的事业当中，以致成为了一位卓有建树的口腔医学专家。黄力子教授虽然早已退休，但几十年来的科学研究习惯并没有让他闲下来，继续从事科技改革，仍一如既往地践行着他科技报国的高尚理念。 作者：刘岩松 口腔医学论文:人文素质口腔医学论文 1人文素质融入人才培养方案 1.1制定课程标准 完善顶层设计漯河医学高等专科学校自2006年开始就不断提炼人才培养方案，逐步形成了具有鲜明特色的人才培养目标：培养拥护党的基本路线，德、智、体、美全面发展，具有良好职业道德，掌握口腔医学专业基本理论、基本知识、专业技能，能在各级各类医疗、保健等卫生服务单位从事口腔疾病诊治、口腔保健知识宣传等工作的高素质应用型口腔医学人才。根据人才培养目标，每门课程制定了课程标准，包括知识目标、能力目标和人文素质目标，将教学行为与工作任务对接，在传授学生知识与技能的同时，将人文素质教育贯穿其中，培养学生救死扶伤精神，处处体现医德医风。 1.2模块化课程管理 医学道德的核心是医学人文精神，是医学对生命的根本态度，是对患者健康的终极关怀，是对人生命权利的尊重。根据临床口腔医生岗位设置课程，将课程分为必修课、选修课和实践课三大类，其中选修课如《大学生心理健康教育》、《人际沟通技巧》、《医学心理学》《卫生法概要》等。这些课程强化了素质教育，扩大学生的知识面，培养创新意识和创业精神，更好地适应现代医学模式的转变。还开设了《职业规划》、《就业指导》等课程，这些课程激发了大学生职业生涯发展的自主意识，树立正确的就业观，促使大学生理性地规划自身未来的发展，并努力在学习过程中自觉地提高就业能力和生涯管理能力。就目前而言，加强人文课程的比重，不但不会影响口腔医学生专业知识的学习，而且还能够促进学生的全面发展。 1.3“校院融合、四个一致”教学模式 改革学生能力的培养是素质教育的核心，强调培养学生的分析、表达、理解和动手能力。“校院融合、四个一致”教学模式是为了适应当前社会需求，培养学生岗位胜任力而提出来的，在此种模式下教师与临床一线医生相一致，教学环境与临床操作环境相一致，课程内容与工作任务相一致，生产实习与就业培训相一致。专业教师均是临床一线的医生，在授课的过程中不断加入临床人文关怀的因素，在学校就培养学生的人文素养。实训室模拟真实临床工作环境，感受职业氛围，处处体现人文关怀。将专业课程任务化、项目化和人性化，实训课模拟临床接诊、问诊、检查、治疗等过程进行，将人文素质融入实训项目。实习就业单位除肩负就业培训任务外还培养学生人际沟通能力和团队协作能力，将素质教育进行到底。 3人文素质融入师资队伍建设 如何将人文素质融入教师队伍建设，是医学院校重点考虑的问题。在医学院校人文社科类教师数量不多的情况下，师德师风建设中人文素质显得尤为重要。漯河医专口腔医学系针对此种情况组织新进教师师德师风演讲比赛；教研会进行校风、教风和学风的研讨；鼓励教师跨学科进行人文素质、德育教育研究。创新教育教学模式，用教师的学识和人品来影响学生的三观，对医学生的医学人文素质的提高起着言传身教的作用。何爱华认为师德建设构成高校德育工作的重要环境，是实现德育目标的基本保证。注重师德建设，以生为本，就是最好的思想教育。 4人文素质融入社会实践活动 人具有生物学特性，同时还具有社会属性，医学一直是科学文化和人文文化的统一。在口腔医学的教学安排中大力倡导学生社会实践活动，提高大学生职业人文素质水平和岗位胜任力，以迎合新世纪对医学生的人文素质要求。2008年口腔医学系成立了“8020”口腔保健协会，旨在宣传口腔保健知识和预防口腔疾病的相关措施，提高人群口腔保健意识、培养大学生口腔健康服务能力，力求通过协会的努力使人类在80岁的时候口腔内还保留有20颗能够行使功能的自然牙。利用暑假及每年爱牙日进行口腔健康知识进校园、为社区老人及幼儿园学龄前儿童进行义诊和口腔保健知识宣传等。通过多样的社会实践活动，充分调动了学生参与社会实践的积极性，进一步推动大学生人文素质教育向深度发展。健康所系、性命相托，随着社会的进步和口腔医学的发展，要求口腔医生除了具备高超的医术外还应具备一定人文素质，这也是今后教育不断发展的方向。人文素质不仅是知识的积累，更是一种情感和情操；人文素质的培养不可能仅靠灌输和读书获得，更重要的是经历后的感悟。 作者：杨旭梁源刘春灵单位：河南省漯河医学高等专科学校口腔医学系 口腔医学论文:医德教育口腔医学论文 1口腔医学本科生医德医风教育的现状 1．1学校对口腔医学生医德教育重视程度不够 1．1．1课程设置欠合理，专业课程过多，人文教育课程较少。口腔医学本科生一般为五年学制，需完成医学基础医学课程、临床医学课程、口腔医学课程、医院见习与毕业临床实习。学业繁重，课程安排紧凑，学校在课程设置中，往往将绝大部分学时学分留给专业课程，将人文教育课程设为学分较少的选修课，并且课程缺乏系统性，往往只开设1～2门课程。人文学科普遍成为了医学专业课程的“陪衬”。不仅如此，与综合性大学相比，大部分医学院校开展的关于人文教育的讲座和宣讲都比较少，可想而知其中关于医德医风教育的学时数更是少之又少的。 1．1．2口腔医学生医德教育课程内容理论性较强，实际指导意义不足。医学院校开设的医德教育课选用教材往往内容枯燥陈旧，较为抽象，脱离实际医疗状况，很难引起学生的学习兴趣。况且在应试教育的大环境下培养起来的中国学生习惯于灌输式的思维定势，此种教学方式往往是应付考试，无法真正起到教育的目的。医德教育课程大部分由并无临床医疗经验的校内专职教师任课，因远离临床一线，往往理论有余而实践不足，对现实医学问题的诠释只能是纸上谈兵。同时理论知识的灌输未充分重视与医学生医德修养的有机结合，缺乏必要的针对性和约束性，使医德教育难以深入，造成学生对良好医德的理解不到位。而相对于国内口腔医学生医德教育课程的不足，在国外医学院校设置的课程中，人们逐渐认识到行为医学在口腔医学教育中的重要性，包括如何有效表达，加强医患沟通与互动，《卫生政策学》与齿科诊所经营学的介绍等方面，都值得我们学习与借鉴。 1．2教学医院对医学生医德教育重视程度不够 1．2．1教学医院的医德教育主要针对于医务人员，而医学生有其特殊性。作为教学医院，更重要的是完成医疗任务。即使是医德医风工作常抓不懈的教学医院，进行的医德教育也主要是针对本院医务人员，而医学生与医务人员相比，有其明显的特殊性，同样的教育内容起不到应有的作用。 1．2．2教学医院的口腔专业带教教师均为临床医生，有较强的局限性。带教教师作为口腔临床医生，与学校的专职教师不同，大多未接受过系统、专业的理论教育，教学方法单一，思想教育工作不够专业，不讲究方式方法，往往事倍功半。而且在选拔临床带教教师时，往往更注重专业临床技术是否过硬，对医德水平的要求不高，造成个别带教教师本身医德水平不高，做不到为人师表，甚至将负面的观念传递给学生，影响到学生的思想观念、道德准则、价值取向，使其逐渐背弃医德良知，对学生良好医德的培养势必将造成不良影响。 1．3口腔专业的特殊性因素造成口腔医学生本身对医德教育重视程度不够 1．3．1口腔专业具有大门诊、小病房的特点。除了口腔颌面外科病房，大部分口腔科医生都工作在门诊一线上。而口腔科门诊，无论是哪个二级学科科室，每位医生都守着一张口腔综合治疗台，单打独斗，要求团体协作共同完成的工作量较少。因此，医护、医技之间的合作往往被忽视。而现代医学，特别是临床诊治工作是多学科融合与应用的整体，医务人员同心协力、团结协作、取长补短、相互配合才能实现以人为本的服务理念。 1．3．2工作内容更着重于临床操作。与其他临床医学学科的工作内容不同，口腔科临床工作多为动手操作，而不是检查化验与开处方等，而且医生临床操作过程中患者往往是张口状态，无法沟通，也就使个别口腔科医生眼中看到的只是“牙”，而不是“人”，忽略了医患沟通的重要性，把自己当成了“牙匠”，而不是“牙医”。 1．3．3各分支学科间工作内容差别较大。口腔科医生各分支学科间工作强度与经济收入差别较大，如不进行正确引导，很容易影响到口腔医学生的价值取向。由于学生对实用主义片面地理解、认识与当今社会市场化的冲击，导致大部分医学生更倾向于与临床工作密切相关的专业课程与技能学习从而影响学生接受医德教育的积极性。同时填报研究生志愿时不考虑个人兴趣、素质等各方面条件，只专注于收入最高的二级学科，造成各学科间发展不均衡与优秀人才的浪费。 1．3．4社会文化背景因素、人文教育的缺失。口腔医学院校大部分为独立的口腔医学院或医学专业院校下属的口腔医学系，与综合性大学相比，开展的关于人文教育的讲座和宣讲都比较少，医学生接受人文教育、职业道德教育的机会较少。 1．4口腔医学本科生医德医风水平考核难以量化与医务人员不同，即便是在毕业实习阶段，口腔本科医学生也是在带教教师的直接指导下进行诊疗活动。通过对患者回访反馈的情况往往不够客观清晰，而每位带教教师对实习生医德医风要求的标准往往不统一，因此专门针对医学生的医德医风水平的考核难以量化，给学生的医德教育带来了困难。 2开展口腔医学本科生医德医风教育的紧迫性与必要性 2．1口腔医学生教育中的一个重要环节“人命至重，有贵千金，一方济之，德逾于此”。与其他职业不同，医生所面对的服务对象是一个个鲜活的生命，无论有意或无意，失误的代价都是惨痛的。尤其作为口腔科医生，由于口腔科操作大部分为不可逆性损伤性操作，比起精湛的医术，高尚的医德对于一个医生更为重要。作为医学院校，以“健康所系，性命相托”为校训，对于口腔医学院校来说，这里的“性命”指的更多是不可再生的牙齿的性命，关系到患者今后的生命质量与生活质量，应引起足够的重视，职业道德教育对于口腔专业医学生今后的发展是极为有益的。 2．2医患关系日趋正常化发展的要求随着医患冲突的日益加剧与多元化，如何在为患者提供优质服务的同时做到保护好医生自己，逐渐改善医患关系，使其趋于正常化，成为医疗卫生行业一个新的课题。在我们为医患冲突中遇难的同行们痛惜，谴责个别患者的过激行为，呼吁全社会对医务人员理解信任的同时，更重要的是从医学生抓起，提高其职业道德与职业素养，教会他们能够良好有效地与患者进行沟通，以提供更好的医疗服务。 2．3保障口腔医疗质量与医疗安全的必要条件医疗质量与安全不仅取决于医务人员的专业技能与水平，而且也取决于医疗服务水平，两者缺一不可。尤其是口腔医疗存在其特殊性，患者是否积极配合直接决定医疗质量与安全。因此只有两手一起抓，均衡发展，才能为医疗质量与医疗安全提供有力地保障。 3提升口腔医学本科生医德教育水平的方法 3．1通过对外交流，邀请经验丰富的美方教师增设医德教育等行为医学课程国内大多口腔医学院校对于医德教育，乃至行为科学教育缺乏系统性认识，未形成完善的教育体系与教师团队，而且无法在短时间内解决以上问题。因此，我们与美国内华达州立大学拉斯维加斯牙科学院建立了姊妹学校关系，邀请经验丰富的美方教师来校讲学。以美方的实际教学案例为基础，为教师们介绍行为科学在该校口腔医学教育中的重要性、课程设置、教学内容和教学方法等。并利用夏季学期的两周时间为口腔系本科生进行集中授课，内容包括牙医与患者的角色和行为特征、医患沟通与互动、口腔保健中的社会和文化问题等内容。通过授课，我们教师明确了医德教育在口腔医学教育中的重要性，并通过现场听课观摩学习了行为医学课程内容的安排、授课方法与教学模式，为今后建立、培养自己的行为医学课程教师团队打下良好的基础。同时学生们了解了病人与医生之间良好的互动与沟通技巧是口腔医疗实践的核心，认识到学会尊重患者，提高自己医德水平的重要性。 3．2从学生入学初开始与学校取长补短，联合开展医德教育 3．2．1基础医学课程学习期间。个别综合性大学因高考招生制度的局限性，造成口腔专业并不是学生入学第一志愿，甚至部分学生的第一志愿非医学专业，相差甚远，导致学生入学后对口腔专业懵懵懂懂，不了解，不热爱，被动接受，甚至误认为口腔医学专业与临床医学专业相比，范围窄，业务性差，仅仅是补牙、拔牙、镶牙这样的简单工作，很大程度地影响了学生学习的积极性，也加大了对医德教育的困难度。针对这一问题，在学生入学第一年学习基础医学课程期间，可利用周末休息日，组织同学通过参加志愿者活动进入到医院内，通过导诊、维持医疗秩序等医疗二线工作，为患者提供服务，了解自己未来从事职业的重要性，产生崇高使命感，并通过与患者近距离接触，提高自己进行简单医患沟通的能力。同时通过学校与医院的紧密合作，聘请医院一线教师与学校医德教育教师共同编写口腔专业学生专用校本教材，将理论与实际案例充分有机结合，并在课后由教师挑选具有代表性或近期发生的医疗差错、医疗纠纷的案例组织学生开展讨论，提升学生的兴趣度与参与度。增加医德教育课程的学时数与所占学分，提高学生对其重视程度。考核方式可调整为多样化考核方式，不仅局限于笔试，增加平时讨论情况所占比例，改变考试前突击背题就可得高分的现状，提高学生课程学习中的参与度。 3．2．2口腔专业基础课程学习期间。从第三学年开始，学生已经通过口腔专业基础课程的学习对口腔医学有了初步了解，我们通过安排学生跟随医院的“口腔健康直通车”，深入到社区、部队、学校等场所，运用已掌握专业知识为民众进行口腔卫生宣教，普及预防保健知识，简单答疑解惑，使学生产生崇高使命感。 3．2．3口腔专业临床课程学习期间。从第四学年开始，学生开始学习口腔专业临床课程，对于口腔专业各个二级学科有了系统的了解，但是只是停留在书本上，对口腔医生的具体工作内容知之甚少，可通过集中安排两周时间的见习，进入到医院各个学科，通过挑选优秀的见习带教教师，学生们进一步对口腔医务工作者有所了解，通过教师的言传身教不仅了解医疗工作内容，为第五学年毕业生产实习打下基础，更能近距离学习如何做好一名口腔医生。在专业课授课过程中，加强教师医德教育意识，将医德教育融入到传授知识的过程中，例如有针对性地通过临床成功病例加强学生对自己职业的自豪感，通过失败病例加强学生职业责任心与职业道德，通过临床纠纷案例分析提高学生医患沟通技巧与水平。 3．2．4毕业生实习期间。实习期间是实习医学生人生观、价值观、道德观培育的关键时期，也是塑造良好医德的重要时期。作为实习医生，既是医生，又是学生，如何兼顾好以上两个角色，是对每一位实习医生的严峻考验。尤其作为口腔科实习医生，由于口腔科操作大部分为不可逆性损伤性操作，每一个错误都有可能对患者今后的生活质量，甚至生命质量造成严重的影响，因此良好的职业道德的培养尤为重要。在实习生正式进入实习之前，教学医院应组织相关职能科室为实习生进行全面系统的岗前培训教育，包括为了使实习生能够做到依法行医，组织医政科进行医师法、侵权法等相关法律法规教育;为了加强实习生职业道德观念，组织医德医风部门进行口腔医生专业思想、职业道德教育，介绍医院通过患者回访进行医疗服务质量追踪过程中发现的实际问题及原因分析;为了加强实习生医患沟通技巧及纠纷应急处理能力，组织门诊办公室进行实际纠纷案例的介绍与相应处理流程。如果教学医院为口腔专科医院，那么与综合医院的口腔科相比，由于学科分支较多较细，各科室间的医德教育内容有其特有的特点，应该有针对性。在实习生进入科室后，安排科室主任与带教教师为学生进行系统、正规的技术培训的同时，针对本科室学科特点，对患者群特点、医患沟通注意事项与技巧，已发生医疗纠纷的案例等进行介绍与分析，避免同类案例发生。例如口腔修复科患者特点为老年人患者占了较大比例，往往动作慢、爱唠叨，初诊采集病史耗时较多，因此如何与老年患者进行有效沟通的同时做到讲解耐心、杜绝厌倦情绪是医德教育的重点。而在儿童口腔科，应首先进行儿童心理学知识的教育，如何观察患儿性格特点，有针对性地减少其对治疗的畏惧心理，尽快引导患儿积极主动配合治疗是医患沟通内容的关键。在口腔黏膜科，因多数口腔黏膜疾病反复发作，迁延不愈的特点，患者往往情绪悲观低落，不利于积极配合治愈疾病，因此，在客观准确地说明病情的同时，建立患者战胜疾病的自信是实习生应该向有经验医生努力学会的沟通技能。为了解决个别性格较内向实习生初接患者时因过度紧张无法进行有效沟通与治疗的问题，除了加强同学间角色互换等情景模拟练习，可通过配备综合治疗椅用仿真模拟人，通过反复练习，带教教师考核合格后方可进入临床。实习过程中，带教教师应注重学生素质修养，规范言行举止。组织实习医学生参与本科室内死亡病例讨论、疑难病例讨论、医疗差错事故分析与讨论等，加强其专业知识的同时进行生动的医德素质教育。尤其在遇到纠纷时，能够端正思想，在教师的指导下正确处理，对个别不良风气能够是非分明，正确判断。 3．3对实习生的医德医风进行三级管理与评价 3．3．1制定口腔医学本科生医德医风规范标准与评估体系，由带教教师与科主任评估。在《医疗机构从业人员行为规范手册》的基础上，根据口腔医学本科生的特点进行调整修改，制定医德医风规范标准与评估系统，对带教教师与科主任进行评估体系的集中培训，保证评估标准的一致性，通过质与量两方面进行量化评估。 3．3．2通过患者跟踪回访，对口腔医学实习生医德医风水平进行评估。我院医德医风部门常年通过对每位患者进行医疗质量、流程、服务等方面的跟踪回访，并及时反馈给相关医生与部门，及时整改。通过这一平台，针对实习生诊疗后患者的跟踪回访，能够及时发现每位学生在与患者在沟通、服务等方面存在的问题，及时进行个性化的带教重点调整。通过以上带教教师的评价、科主任的评价、患者跟踪回访对实习生的医德医风进行三级管理与评价，保证评价结果的真实可靠性。并且合理利用医德医风考评结果，与实习生实习成绩考评相结合。 3．4加强教师队伍建设，严把医德关临床带教教师是医学生最先接触的临床医生，是医学生了解自己未来所从事职业的第一窗口，因此对于医学生职业道德观的培养与确立至关重要。尤其是部分教学医院管理体制不够合理与完善，带教教师在工作辛苦、责任较重的同时待遇往往不能得到有力保障，导致教师们承担带教任务的积极性不高。而大部分教学医院在选拔临床带教教师时以临床专业技术为主，忽略其职业道德与素养。因此，医院在选拔临床带教教师时，应将职业道德放在第一位，选派出医德好、医术精、服务佳、懂得团结协作并对教学工作有热情，有激情的医师担任带教老师。同时，为了保障带教教师的利益，医院应制定相应合理的政策，在职称晋升、聘任、奖金、评先评优等方面均给予优惠，使更多德能兼备的优秀教师们愿意投入到带教工作中可以无后顾之忧，投入更多的精力于带教工作中。因此，口腔医学生应树立首先成为一名仁心的医生，然后才是一名仁术的医生的信念。只有仁心仁术两者完美结合的口腔科医生才可称之为优秀的“牙医”。纵观古今，每一位医学大家无不如此。因此，作为口腔医生摇篮的医学院校与教学医院，对学生进行全面、规范并与时俱进的医德教育是整个医学教育中的坚实基础，也是培养卓越医师的有力支撑。 作者：林欣戴艳梅杨颖郭怡熠单位：天津市口腔医院教学办公室， 口腔医学论文:OSCE教学口腔医学生论文 一、临床实习前OSCE考核方案 1.编写病例、制定评分表：所有工作均由经过OSCE培训的口腔专业临床骨干教师及实验室教师组成的专业教师团队共同完成。根据教学大纲要求，制订考核大纲和实施方案，并进行集中讨论和修订。组织骨干教师编写临床病例，制定评分标准。选择编写具有实际应用价值的常见病例，多数病例需要进行分析鉴别，诊断不完全清楚，具有多种可能性，需要进一步检查确诊，而不是经过几个病史提问就能作出诊断简单的病例。 2.标准化病人的培训：由专业教师团队负责标准化病人（SP）的相关培训工作。招募有一定基础的低年级五年制口腔专业本科生作为SP，通过面试挑选表演能力、沟通技巧较为突出的学生。培训时间为5周。第1～3周：了解OSCE、观摩病例、角色排练，培训教师回答SP疑问，讲解或通过视频让SP熟悉病例的模仿要点。第4周：强化训练，针对在前期培训中出现的问题进行集中指导。第5周：SP评估，SP在考核前接受训练教师、专业学生的评估。 3.考站设置：以口腔医学实验中心和临床模拟实验室为依托，设置6个考站，涵盖进入临床实习后的主要常规知识和技能操作。每一站的考核内容都经过非常细致的规划，学生在每一站的表现，都能够客观地表现在成绩单上。其中标准化病人（SP）考站1个，模拟考站（临床操作技能）1个，教师考站4个，历时120分钟SP考站要求学生对SP病情进行初步诊断，包括病史采集，口腔专科检查，诊断及治疗计划，其中包括对沟通能力和问诊技巧的考察。模拟考站要求学生按时完成一项随机抽取的临床技能操作（时间按操作项目规定），如窝洞制备、制取印模、打结、缝合等。教师考站由口腔专业临床教师担任主考，要求学生先从考题中随机抽取1个，准备5min时间，再回答教师的提问。 4.OSCE考核实施过程。提前将考核标准及考试流程告知学生。每一站点除了考官外，分别指定1名工作人员在考站外维持秩序，考场外粘贴考核流程图和考场需知，考场内各站点有醒目的指示牌，考站间相隔一定距离，防止相互干扰。将学生随机分成6组按顺序依次进入各自考站，考核结束后轮换，在全部考核结束后每站考官提交并汇总成绩单。 5.问卷调查。在考核结束后，我们对2012年参加的2008级本科生40人和2013年参加的2009级本科生40人进行了问卷调查，了解学生对OSCE考核模式的态度。 二、结果 1.考核结果。我们要求每个考生6个站点必须全部考完，每个考站均应达到及格分值，否则不能通过。从考生各站平均成绩和总成绩看，结果还可以接受。 2.学生对OSCE模式的态度。调查表显示：2008级和2009级全部考生都表示以后还愿意参加这种方式的考试。对SP的满意度，2008级为80％，2009级为84%。认为有助于提高自己临床操作能力的，2008级为85％，2009级为87%。认为自己的人际关系和交流能力需要提高的，2008级为86％，2009级为84%。 三、讨论 虽然OSCE考试在我校应用于口腔医学本科生实习前的临床综合能力考核还处于尝试和改进阶段，但是通过两年的实践，改变了学生重理论轻实践、重考试轻能力的观念，给了学生一个明确的学习目标，调动了学生学习积极性，提高了学生实践操作能力、临床分析决策能力和自主学习能力，有助于学生进入实习单位后尽快适应临床工作的。同时，在实施过程中也发现了一些具体问题：①目前使用的SP是从低年级口腔医学专业本科学生中选拔的，对于考查医患沟通能力和综合思维能力等方面的客观性、科学性都有待在长期应用中总结；②病例编写方面，主要考查学生的临床思维能力、动手能力，应该使病例内容更具有针对性，病种数量还需进一步增加；③考站及考点的设置方面，保证考核的可靠性，既要考虑考核内容的全面，真正做到综合能力的评估，又要考虑可操作性；④考官方面，主要是探索怎样提高考官对各项考试内容评分细则的把握，减少因考官的主观因素而影响考试的客观性；⑤考核结果的处理，怎样改进评价标准使考核结果更具公正性和科学性。 总之，OSCE完善了临床操作技能考试的内容、形式，提高了评估的客观性，避免了传统教学与评价过分地依赖于理论而忽视综合能力考核的情况。但是，我们对OSCE的研究和应用刚刚起步，还存在很多疑虑和不足，如何使OSCE考试更具科学性、客观性、公正性及可操作性，将是我们今后教学改革的主要内容。 作者：常亮刘伽伽单位：潍坊医学院 口腔医学论文:教学形式多样化口腔医学论文 1充分利用多种教学手段，加深学生对知识点的理解 口腔医学中如颌面部解剖、疾病病理机制及特点等部分内容是要求学生掌握的重点内容，但由于涉及解剖名词多、结构复杂、概念抽象、偏理论化等原因，如采用传统的图片、画示意图、照本宣科等授课法，往往使学生感到枯燥、乏味，学习主观意愿与效率都非常低。利用现代教学手段对文本、声音、图形、图像、动画等的综合处理及其强大交互式的特点，编制教学课件，能充分创造出一个图文并茂、有声有色、生动逼真的教学环境，为教学的顺利实施提供形象的表达工具，加深学生对知识点的理解与记忆。如在讲解“面深部解剖”时，教师利用多媒体动画逐层、逐个向学生展示各解剖层次中的重要组织及其毗邻关系，从而将复杂的解剖层次清晰、直观的表现出来;在讲解“表情肌”与“咀嚼肌”时，不但运用动画逐层显示各块肌肉，而且将肌肉的收缩与其功能也做出了相匹配的动画，这种生动鲜活的视觉形象非常便于学生理解记忆。 同样，在讲解“平滑面龋的解剖特点”、“龋病四联因素学说”时，也可采用相同的教学手段，逐层或逐个显示并讲解平滑面龋各层的解剖特点或龋病的各致病因素，这样的讲解逐层递进、形象鲜明生动，使学生调动多种感官参与学习活动，提高了学习效率。多媒体教学虽然已经非常普及，但也无法完全替代一些传统的教学手段(如教具运用与形体演示等)。如果设计合理、运用得当，并将传统教学手段与学生互动相结合，可显著调动学生的学习兴趣。如在讲解“安氏分类”的概念时，用硬纸板做成可左右移动的上下后牙列教具，根据不同位置的磨牙关系在教具上标注其属于几类安氏关系，在教师讲解过程中，让学生利用教具自己体会安氏分类中磨牙的位置关系;在讲解“烤瓷冠桥”基本概念时，用硬纸板分别制作基牙、烤瓷冠、烤瓷桥等教具，让学生通过教具自己体会这些概念间的关系。形体演示教学也是调动学生学习兴趣的有效手段，如教师在讲解“颞下颌关节”的解剖特点时，引导学生将双手放在面侧部，通过张闭口运动找到颞下颌关节的位置，并体会其作为左右联动关节的运动特点，又如让学生用小指指腹在外耳道前壁感受颞下颌关节的运动，体会颞下颌关节与外耳道毗邻的解剖关系，进而通过举临床实例向学生介绍关节的疾病与外耳疾病鉴别的诊断要点，加深学生对知识点的理解与记忆。因此，在理论授课的基础上，适当添加教具、形体教学等非语言手段，一方面补充了教学语言信息，激发学生的学习动机，另一方面可使学生调动多种感官参与学习活动，吸引学生的注意，提高学习效率。 在讲解口腔疾病的治疗时，由于操作步骤复杂、概念抽象，学生尚未接触临床，因而存在知识点难以理解等问题。学生往往只是在考试前死记硬背，考后大多遗忘，很难达到理想的教学效果。针对这一问题，在教学中给学生播放临床治疗操作录像，并分段讲解、归纳要点，可显著提高学生对授课内容的兴趣，形成理解性记忆。在讲解“间接盖髓术”、“根管治疗术”等操作时，给学生播放临床录像，并及时分段总结，使学生学习效率显著提高。如将瓷贴面修复前后的牙齿图片展示给学生，让学生直观地体会到该项治疗可达到的临床效果，对贴面修复操作步骤的学习兴趣十足，再对临床操作录像进行分段讲解，达到很好的教学效果。因此，口腔科学的特点决定了口腔教学中必须不断强化形象化教学，通过多媒体课件、模型、教具、录像、实物等多种手段，引导学生学习，从而提高教学质量。 2充分发掘教学素材，提高学生兴趣 口腔医学中的基本概念繁多、抽象，通过类比向学生讲解，可显著加深学生对基本概念的理解，并增加学习兴趣。如在讲解“全口义齿固位原理”时，通过将两个玻璃板用水粘在一起的简单事例，引导学生体会大气压力在全口义齿固位中的作用，并通过请学生自己将粘在黑板上的真空吸盘取下的实例，让学生自行总结影响全口义齿固位的因素;在讲解龋齿的基本特点时，以1个中间腐烂的苹果为例，让学生体会龋齿病损色、形、质变化的病理特点。这些事例简单，易于理解，容易引起学生的兴趣，同时又锻炼了学生举一反三的能力。疾病的临床表现是口腔医学生学习的重点，但由于涉及知识点多，死记硬背很容易遗漏要点，如果能以临床上患者的主诉症状为例，引导学生自己归纳临床表现，可大大提高学生的学习效率。如在讲解“急性牙髓炎”的临床表现时，以教师在急诊中处理的一位患者的症状为例，引导学生自己去归纳急性牙髓炎的典型临床表现;在讲解“颌面部肿胀”时，首先以同学们都非常熟悉的电影桥段中周星驰因吃错食物面部肿胀的形象，使学生对面部肿胀临床表现有个整体认识，再进一步借助网络上网友自拍药物过敏面部肿胀全过程的图片，逐段引导学生自己总结出面部肿胀的临床表现。由于临床表现是学生自己归纳出来的，脑海中又有形象的图片辅助记忆，因此这样的授课手段较传统的“讲授式”大大提高了学生的学习效率。 3积极引导学生自主学习，培养学生独立解决问题能力 在传统口腔医学教学模式中教师是课堂教学的主宰，学生只是一台被动的接收机和存储器，老师偶有提问，也只是为了验证既定的结论或是为了活跃一下课堂的气氛，这就严重影响了学生学习的积极性与主动性，降低了学习效率。自主性学习是指培养学习者对自己的学习目标、内容以及使用的学习材料的控制能力的一种学习方法，有利于提高学生学习的积极性，达到提升教学效率的目的。如在讲解急性根尖周炎与急性牙髓炎、牙周脓肿等疾病的鉴别诊断时，首先引导学生思考从哪些方面去鉴别，然后让学生结合每个疾病的具体临床表现，分组讨论并归纳鉴别要点，再由教师进行归纳总结，让学生对照检查自己归纳点的问题;在正畸方案的制定讲授中，先将临床方案设计的整体原则介绍给学生，让学生分组根据具体临床问题进行全方位、多层次、多角度的分析，自己总结出治疗方案要点，通过课堂讨论，启发学生通过自我思考解决问题。根据大家的讨论内容，由教员总结要点，以此加强学生的自主学习能力。这种自主学习教学手段可以为学生提供一个自我展示的平台和机会，更好地调动学生的内在动力，通过过程体验和感悟，锻炼和培养学生独立思考问题、分析问题、解决问题的能力。在这次授课观摩过程中，笔者体会是灵活实施自主学习教学模式，把重点放在学生怎样学上，在调动学生的主观因素上下工夫，努力让学生的大脑动起来，使学生在学习过程中实现“发现问题－提出问题－研究讨论－解决问题－总结提高－增长能力”的良性循环。 4总结 总之，口腔医学课堂教学不仅要使学生掌握基础知识点，同时还要将积极培养学生的创新思维以及分析、解决问题的能力。如何在有限的教学时间内将多种教学手段合理安排，巧妙结合，使其互相加强，真正达到提高教学质量的目的，值得进一步的总结和探讨。 作者：牛丽娜焦凯沈丽娟陈吉华单位：第四军医大学口腔医院

药业公司论文:云南生物谷灯盏花药业有限公司持续创新动力建设 [摘要] 具有持续创新动力是创新型企业不断发展的前提和基础。在企业持续创新建设的过程中包含三个极其重要的要素，即持续创新动力、能力和绩效。云南生物谷灯盏花药业公司正是通过这种持续创新动力支撑了公司的持续创新和持续发展。同时，该公司持续创新的实践表明，以“持续创新，永续经营”的核心价值观创建企业文化，是保持企业持续创新动力的重要环节。 [关键词] 云南生物谷灯盏花药业有限公司；持续创新；案例研究 我国提出了在2020年建设创新型国家的伟大战略目标，创新型企业建设为创新型国家建设提供强有力的支撑。因此，2006年国家科技部等四部委实施了技术创新引导工程，并把创新型企业的建设作为技术创新引导工程的先锋工程。 持续创新是企业的生命线，是创新型企业建设的出发点和归宿。日本著名学者野中郁次郎认为：“创新型企业根本任务是实现持续创新”。远德玉教授等提出了“技术创新型企业”的概念，指出技术创新型企业的本质特征就是持续创新。向刚教授指出：“企业创新贵在持续，也难在持续”。 企业持续创新动力，是指促使企业产生持续创新欲望和要求，进行创新活动的一系列因素和条件。持续创新的欲望是进行持续创新的前提，只有有这个欲望和要求，企业才会主动地实施持续创新，实现“要我创新”向“我要创新”的根本性转变。 持续创新动力是实现创新型企业的前提和基础，事关公司持续创新的成败。下面对云南生物谷灯盏花药业公司的持续创新动力进行分析。研究表明，正是这种持续创新动力支撑该公司持续创新和持续发展。 一、公司简介 云南生物谷灯盏花药业有限公司成立于1999年6月，是云南省重点制药企业、云南省农业产业化龙头企业、云南名牌产品30强企业和云南省优强企业、是国家“863”计划和“国家十一五科技支撑计划”等国家重点科技计划项目承担单位。2004年通过了iso9001：2000质量管理体系认证，2005年通过了iso14001环境管理体系认证，2006年通过了清洁生产现场审核。公司成立以来，经营业绩突出，工业总产值、销售收入和利税总额等三项指标连续几年均名列云南省医药工业企业前列。2008年12月被认定为云南省首批国家高新技术企业，2010年被云南省政府授予云南省第一批创新型企业称号。 二、企业家持续创新精神及意识 企业家持续创新精神及意识是确保企业实现持续创新的基本条件和动力源泉，从2004年以来，公司领导实施了多项持续创新项目，具体来说，包含工艺创新、产品创新、营销创新和制度创新。 2004年-2006年公司实施“灯盏细辛注射液生产工艺改进”项目，先后列为省和国家中小企业创新基金项目，获得2006年云南省科技进步二等奖。众多专家一致评价，该项目“对灯盏细辛有效成分的工业化生产分离技术为该公司首创，在灯盏细辛提取分离中采用‘碱溶酸沉’的方法和利用柱吸附法将焦袂康酸和有效组分分离的技术水平达到国内领先”、“该项目在对灯盏细辛总酚酸提取分离工艺的改进方面达到国内领先水平”。该项目的成功实施对公司发展起到支撑作用，使灯盏细辛注射液这一主产品经受住了严格的技术和市场考验，销售收入连续四年保持在2亿元以上。 2004年-2005年公司实施了新药灯盏花滴丸和灯盏细辛软胶囊的新药证书和生产批文的申报、工艺参数优化和生产线建设；2000年至今尚未完成但已接近尾声的新药灯盏细辛粉针研发，预计即将获得新药证书和生产批文。这些新产品的开发丰富了灯盏花产品系列，为提升灯盏花这一云南特色资源的附加值打开了上行的空间，并为公司今后做强做大灯盏花产业打下了基础。 从2006年起公司开始实施“灯盏生脉胶囊产业化”项目，通过艰苦的基础研究和临床研究工作，争取使这一产品成为国家“十一五”科技支撑计划和“863”计划的试验用药，为市场推广奠定了坚实的科技基础支持，探索了一条对高科技产品实施“科技营销”的市场营销创新之路。目前这一创新成果已初见端倪，灯盏生脉胶囊年销售收入呈逐年翻番增长的态势，2007年为2100万元，2008年为5000万元，2009年达到1亿元，使这一产品成为公司的又一个经济支柱。 从2007年起公司开始了ipo的运作，吸收了生物谷集团剥离的全部医药资产，进行了资产重组和资源整合，形成了以公司为母公司，控股2家子 公司（深圳市生物谷医药公司、昆明生物谷医药研究院有限公司）、托管1家公司（云南生物谷弥勒药业有限公司）的组织架构，完成了研发——生产——销售较为完整的产业链打造，成功地构建了生物谷医药板块，从运行机制上为上市作好了准备。 通过对众多持续项目的实施，为公司创新型企业建设打下了坚实的基础，同时也为公司实现持续发展提供了源源不断的动力。 三、持续创新激励机制建设 企业要实现持续创新，首先就是要解决人的动力问题，这是公司持续创新的内部动力源泉，云南生物谷灯盏花药业有限公司在人才培养和激励方面做了大量工作，保证了内部员工实施持续创新的积极性。 公司在研究、开发方面均很重视，配备了国内乃至国际领先的设备、设施。在工作场所、办公条件、工作氛围的营造与建设上也很关注，工作场所、办公设施的设计、管理均有专人负责。同时，对外地引进的高层人才的生活起居方面，公司也进行了周全安排的……这些条件的创造与提供，让高层人才有较强自豪感和认同度，较好地激发、鼓舞着大家的工作热情。 高层人员职业发展通道，在纵向上实行双通道发展的职业规划模式，在横向上有集团公司间各子公司及不同业务的交流机会，在外部，公司有相应的培训、参观制度。结合市场、销售、研发等工作，公司每年度均会策划、组织高层级的内、外部均有的学术、管理活动……因此职业发展与交流的机会，信息获取与思想碰撞、切磋等机会也较多，使高层人才不仅能在自己的专业与本职工作上有很高的追求空间，也能较及时的了解专业以外的知讯，较好地调节了职业与工作因枯燥而引发的职业倦怠。 在运作上，高层人才进入公司始，就根据其自身的条件，再结合公司要求及本人意愿，为其量身设计适合其发展的职业通道，使其工作有干劲、有奔头，有成就感，体现多劳多得，能者上、平者让、庸者下的用人机制。 对高科技人才，公司鼓励技术人才创新，在资源、设备、人力等配置方面均给予其倾斜政策支持，在发表学术论文时给予奖励，在取得创新成果时给予物质及精神奖励，同时在申请专利时提供便利。公司正着手建设以项目参与及知识产权获取后的成果共享制度，对经营团队及核心技术人员，公司逐步推行年薪加业绩考核的薪酬模式；公司充分结合省、市各级、各类的人才培养措施，积极支持技术、管理人员参与创新人才人、学术带头人的瓶坯，除政府给予补助外，公司配套相应的费用，在住房、用车等方面提供及时的保障。 在期权、股权的持有制度方面，公司整合生物医药资源，董事会已提出将考虑经营团队中骨干成员的持股计划，配套的管理制度正在编写，充分体现骨干主人翁的团队管理意识，最大限度地调动成员的工作积极性和创造性。 四、企业持续创新文化建设情况分析 以“创新企业”为平台，结合国家级企业技术中心（企业技术研发管理）的要求，公司按照贯穿鼓励创新精神、激发创新行为的指导原则设计了“企业技术中心”的组织架构，该架构有自己的实质管理部门及创新活动开展的中心基地，同时，将公司的相应职能部门以参与活动、协助管理为纽带的方式进入该体系，该组织体现了公司的创新精神，保证了创新活动的开展，也是创新文化的载体。 “持续创新，永续经营”是公司成立初期倡导的理念，结合此公司制定并不断完善的激励创新机制，推动技术要素参与分配，建立内部员工股权激励机制，积极鼓励职工开展技术革新、技术攻关、技术发明等创新活动。 几年来，公司通过对创新激励机制所实行的制度化——推行了奖惩制度》、《合理化建议管理办法》、《qit活动管理办法》，创新机制的具体行为化——qit品质改善活动、生产、技术与管理的合理改进评审、年度中管理、安全生产、品质活动月等系列固化活动，既保证了公司创新的热情与积极性，又培养了创新意识，提供了创新结果的展示舞台；（公司的qit活动受到了省、市及各级领导部门的多次表彰。）通过培训教育加强对创新人才的培养，保持了创新的原动力及持续创造力；通过对创新的成果发明平台、专利保护等完善，确保了创新的成果化、产业化。 公司自2002年起拟订《合理化建议管理办法》，并先后于2005年及2009年进行修订，将员工合理化建议这一行为制度化、规范化，职工合理化建议一直保持高质量数量多的水平，极大的推动了公司管 与建设工作。多年来公司所收集合理化建议累计超过800条，其中被公司采纳并奖励的超过300条；近三年来共收集合理化建议300条，每百名员工年均提出合理化建议数接近45条，其中被采纳并获得奖励的超过16条。 五、结论 持续创新动力是持续创新的前提条件，是创新型企业建设中不可或缺的重要因素。通过上面的分析，云南生物谷灯盏花药业股份有限公司企业家具有较强的持续创新精神，但在激励制度方面还有待于进一步加强，同时，持续创新文化建设已经建立了“持续创新，永续经营”的核心价值观。 公司在今后的重点工作应该是进一步加强持续创新激励机制建设，特别是探索期权和股权激励的全新模式，因为这是激励制度中最有效和最持久的激励方式，会对企业家和核心骨干员工产生极大的激励效应。 药业公司论文:基于C―D函数的我国医药业上市公司R D投入产出模型研究 摘要：本文以上海证券交易所和深圳证券交易所医药板块51家上市公司为研究样本，以C-D生产函数为基础，对研发费用的投入产出模型进行实证研究，分析我国医药行业中研发投入所发挥的作用。研究结果显示，医药公司研发投入与公司当年营业收入呈显著正相关关系，研发投入的滞后影响主要表现在前两年。本文所得模型还显示我国医药行业的营业收入主要得益于资本和劳动力的投入，而研发投入对绩效的贡献相对较小，即我国医药行业整体技术投入不足，表现出资本和劳动密集型的行业特征。 关键词：医药上市公司 研究开发 投入产出 药是高技术、高风险的产业，具有高投入、高产出的特点。在全球经济一体化的背景下，国内外市场竞争日趋激烈，依靠技术进步取得竞争优势已成为大势所趋。近年来，自主创新既是我国科技发展路径的重大战略选择，也是经济发展战略和政策的重大突破。据医药行业各上市公司年报中的披露情况可以发现，目前医药行业越来越重视无形资产的研究与开发。基于此，在研究开发投入和公司收入迅速增长的过程中，二者之间是否具有长期、稳定的函数关系以及我国医药行业是否已转换为知识密集型产业，成为了亟待探讨的问题。 一、文献综述 国外有关该问题的研究主要有：1986年Griliches对研发支出与生产力的关系进行了研究，以1957年至1977年期间美国制造业公司规模排名前1 000家作为研究样本。1974年Brand检验了美国1950年至1965年期间111家规模较大公司的研发支出与利润之间的关系。1984年Jaffe研究了1973年至1979年期间432家美国制造业公司研发支出和公司市值的关系。这些学者的研究结果均表明重视研发投入，加大研发支出，对于促进美国的生产力和公司的经营绩效起着较为显著的作用。 国内有关该问题的研究主要有：刘小玄于2000年采用OLS的方法代替对数生产函数研究我国工业企业的技术效率；姚洋于1998年采用C-D生产函数的边界生产函数模型，研究了影响我国工业企业技术效率的各种因素，其中包括研发费用的影响。然而，在相关文献中专门就医药行业研发支出对营业收入影响的研究较为少见。因此，本文从该角度出发，采用C-D生产函数，借鉴国外较为成熟的实证研究方法，对医药行业研发投入对产出的影响进行实证分析。 二、研究设计 （一）样本选择与数据来源 本文选取符合以下条件的上市公司作为研究样本：（1）按照中国证监会的行业划分标准，筛选出了医药行业上市公司。之所以选择该行业，是因为通过以往的经验和观察发现，医药行业上市公司的研发投入较大，有五家该行业公司在全球研发投入前十强中，也是全球金融危机期间销售收入仍保持稳定增长的少数行业之一，且其研发投入相关的信息披露相较于其他行业更为充分。（2）2007-2011年五年中连续披露R D投入的上市公司。由于2006年企业会计准则出台后上市公司才被要求披露开发支出等信息，因此本文从中又筛选出2007年至2011年连续披露研发投入的上市公司作为面板数据进行研究。此外，为了进行研发投入的滞后效应研究，本文还剔除了研究期间所需财务数据不完整的上市公司。 本文将462家医药上司公司按照上述标准进行严格筛选，最终获得符合条件的样本公司51家，并收集了255个观测值。手工从上海证券交易所网站和深圳证券交易所网站提供的上市公司年度会计报告及其附注中收集了研发投入数据，其他数据源于锐思数据库。 （二）变量的选择与衡量 本文拟采用营业收入总额这一产出衡量指标作为被解释变量。这是由于考虑到该指标体现了公司的产后管理水平，例如销售能力、市场预测能力以及库存管理水平等，也是技术进步和生产力发展的应有之意，从而使得研究更具现实意义。我国的《企业会计准则第6号――无形资产》中，将研究与开发活动分为研究阶段与开发阶段两个阶段。在研究阶段由于不会产生应予确认的无形资产，因此研究阶段的支出应在发生时确认为费用；在开发阶段中，符合资本化条件的开发支出应予资本化，确认为无形资产，不符合资本化条件的部分费用化转入损益。因此本文将这两部分之和作为模型中的解释变量。 由于我国目前的企业会计准则并未强制要求披露研发投入的具体数据，因此本文实证研究所采用的研发投入数据均手工采集于上市公司年度会计报告的附注说明中。主要包括资产负债表“研发支出”项目附注中的“本年增加额”扣除“转入当期损益”后的金额，以及“管理费用”项目附注中的“研究开发费”、“技术开发费”、“研发费”等费用的金额合计数。 三、实证研究 （一）模型的构建 1.C-D生产函数。CES生产函数的适应性较强，但其不足之处在于无法线性化，使得在实际应用中进行参数估计时将遇到非线性回归的问题，运用该生产函数较难处理。然而C-D生产函数克服了这一问题，属于不变替换弹性生产函数，因此本文选用该生产函数作为研究的基础。 由于C-D生产函数是由美国数学家柯布（Charles Cobb）和经济学家道格拉斯（Paul Dauglas）根据美国经济增长发展的历史进行的总结，经历了无数次统计验证，非常具有代表性。最初C-D生产函数被广泛运用在宏观经济领域，本文在研究中尝试引用该生产函数进行微观领域的投入产出分析。C-D生产函数的基本形式为： Q=A×KαLβ 式中，A为给定的技术水平对产出的效率系数；α为物质资源投入对产出的弹性系数；β为人力资源投入对产出的弹性系数。 2.模型数据处理。传统的C-D生产函数通常只涉及劳动和资本两个投入要素，其所应用的研究领域主要集中在宏观经济和产业经济，本文将研发投入这一指标引入，得到的修正后的C-D生产函数模型为： Y=A×RαKβLγ 其中，Y为产出水平；R为研发投入；K为资本投入，本文在此选用了固定资产的原值；L为劳动力投入，一般采用职工人数作为衡量指标；A为综合技术水平；α、β、γ分别表示研发投入、资本投入和劳动力投入对产出的弹性。为构造线性回归方程，使分析结果更为显著，对方程进行了取对数处理后得到的计量方程为： lnY=lnA+αlnR+βlnK+γlnL 由于研发活动具有持续和积累效应，研发成果的形成需要一个时间过程，当年的研发投入不一定会在本年产生成效，以前年度的研发支出也可能对当年的技术水平产生影响。因此，本文还进一步研究了我国医药行业上市公司研发投入的滞后影响。在滞后影响的研究中，研发投入采用两年的累积投入数据之和，即Rt=rt+rt-1，其中t为所代表的年份。引入滞后影响的累积研发投入指标为Rt-i，代表滞后i年的两年累积研发投入。在此基础上设立的方程为： lnYt=lnA+αlnRt-i+βlnKt+γlnLt （二）描述性统计分析 一般地，与研究开发有关的衡量指标包括研发投入和研发强度，其中研发投入主要偏重于从整体上计量研发投入的规模，而研发强度指标适用于进行不同规模公司之间的比较。本文首先对样本公司的研发投入和研发强度分别进行描述性统计分析，详见表1和表2。 由表1可以看出，样本公司研发投入的极大值呈现逐年上升的趋势，各个样本公司的投入总和也呈现出明显的逐年增长趋势。从均值的统计结果也能明显看出，我国医药行业上市公司越来越重视研究开发的投入。然而，虽然样本公司的研发投入整体呈现出上升趋势，但其总体水平仍然偏低。由表2可以看出，截至2011年底，低于22%的公司研发强度达到3%以上，而接近一半的公司研发强度尚不足1%。根据以往研究结论显示，只有当公司的研发强度大于5%时才有较强的竞争力；研发强度在1%和2%之间只能勉强维持公司的基本生存；而研发强度不足1%的公司，在竞争日益加剧的市场经济背景下极难生存。以上统计数据表明，我国医药行业自主创新意识较为薄弱，公司研发投入的整体水平依然较低。 （三）实证结果分析 1.研发投入对当年产出的影响研究。根据设立的计量方程lnY=lnA+αlnR+βlnK+γlnL，笔者采用2007年至2011年的相应数据，通过SPSS18.0和EXCEL2007软件进行处理，获得的回归结果如下页表3和表4所示。其中，预测变量为常量、员工人数对数、研发支出对数以及固定资产对数；因变量为对数营业收入。 根据表3和表4的实证研究结果，得到方程lnY=4.356+0.096lnR+0.648lnK+0.296lnL。根据C-D函数的一般假设，劳动力和资本投入的产出弹性系数为正数，其值小于1；研发费用作为一种投入，将其引入方程之后，其产出弹性也应介于0和1之间。由本文的实证研究结果可以发现，研发投入的弹性系数为正数，且相关系数通过了5%的显著性检验，说明我国医药行业上市公司研发投入和企业当年的产出水平具有显著的正相关关系。 2.研发投入的滞后影响。根据设立的计量方程lnYt=lnA +αlnRt-i+βlnKt+γlnLt进行研发支出的滞后反应研究，该方程能够显示出研发投入对以后年度产出水平的影响。将i=1、2、3时对应的数据分别带入后，所得到的结果如表5所示。 以上统计结果显示，研发投入的系数在滞后前两年为正数，且呈现滞后第一年的影响较大，第二年有所减弱，第三年转变为负数的趋势。与此同时，T值不断降低且第三年的T值为负数。这一结果说明，第一，前一期的研发投入和本期的产出水平有显著的正相关关系。第二，前两期的研发投入和本期的产出水平呈现相关关系，且前一期研发投入和产出水平的正相关关系明显强于前两期研发投入与产出水平的正相关关系。第三，滞后三年的研发投入对产出的弹性系数为负，且T值也为负数，说明研发投入对滞后三年的产出水平不存在正相关关系，也可能是由于本文所设计的模型已不适用于滞后三年影响的研究。 四、结论 （一）我国医药行业上市公司研发强度整体偏低 通过描述性统计结果可以发现，我国超过一半的医药公司研发强度尚且不足1%，在这种研发强度下无法支撑企业的可持续增长。本文所得模型还显示出我国医药行业的营业收入主要得益于资本的投入，其次是员工数量，而研发投入对企业绩效的影响力相较于资本和人力投入而言仍然较小。这一情况也揭示出我国医药行业整体技术投入不足的现状，表现出了资本和劳动密集型的特征，与知识密集型的国际大型制药公司之间存在较大差距。 （二）研发投入与当年的营业收入水平呈显著的正相关关系 研究结果显示，医药公司研发投入与公司营业收入呈显著的正相关关系，研发投入是继资本和劳动力之后，影响企业产出水平的又一重要因素。但需要注意的是，我国医药行业的研发投入对产出的影响具有明显的短期性，使得可持续性较差。 （三）我国医药行业上市公司研发投入对营业收入存在滞后影响 实证结果表明，研发投入对公司的营业收入在滞后的前两年内具有显著的正相关关系，且在滞后的第一年其效果更为显著。企业研发能力的积累是一个长期的资本投入过程，研发投入的滞后性有利于增加公司可持续发展的能力，从而依靠技术进步获得竞争优势。 药业公司论文:辰欣药业股份有限公司技术改造建设情况 公司近年大力实施技术改造，积极响应国家政策，推行新版GMP改造，强力推行自动化、信息化建设，购置的生产设备始终走在同行业最前端，国产设备不能够满足企业需求，毫不犹豫重金进口国际高端设备。 大输液生产车间：全面推广普及国际先进的监控技术平台，配备全自动码垛系统。 该公司承担的2008年度国家重大新药创制专项具有自主知识产权的“输液生产线在线监控技术”国家科技成果，通过对输液配药、灌装区洁净度、灌装前输液瓶质量、产品灭菌、灭菌后药液质量、成品外观及注射用水总有机碳实现在线检测，实现了输液关键工艺生产步骤的在线监控技术，明显提升了药物产品质量控制水平。2011年3月，已完成科技成果鉴定并经国家重大专项办公室验收，总体技术达到国际先进水平。目前，该项技术已经在公司各输液车间推广使用，公司输液产品总体质量又上新台阶。新建车间首家引进配备机器人码垛-装箱系统，实现高度自动化，建成了具有国际先进水平的输液车间。 软包装输液车间：率先引进德国先进设备，生产国内独家优势产品。 除产能上占优势以外，还做到了输液品种有自己的特色，为开拓营养类输液高端市场，立足世界医药科技发展前沿，企业不惜重金投资引进了国际一流的设备，国内首家引入德国普洛麦公司的具有世界最新设备工艺的、可互换生产的双阀输液，国内首家多室袋输液，聚丙烯和苯乙烯-乙烯-丁烯-苯乙烯共聚物共混输液袋，3000ml超大容量输液的非PVC软包装生产线，国内首家开发成功非PVC软包装氨基酸输液系列品种、非PVC软包装脂肪乳注射液，正在研制复方氨基酸-脂肪乳-葡萄糖非PVC软包装多室袋输液品种，开创了国内全营养静脉输液的先河，奠定了辰欣在国内静脉营养药物输液领域的领军地位。在营养类产品方面引领了国内输液的方向企业研发成功数十个氨基酸输液系列品种，一个二肽类输液，二个脂肪乳输液及载药脂肪乳剂，已成为国内输液生产企业静脉营养类产品最全的企业。 固体制剂车间：放眼欧美市场，获得CGMP认证。 公司斥资2亿元筹建国际CGMP固体制剂车间，采用具有欧美CGMP生产环境的国际型车间，按照美国FDA标准进行国际CGMP标准进行生产线设计、设备选型及URS的编写、DQ确认文件的编写、研究符合欧美质量标准的拉米夫定片剂CGMP车间环境产业化工艺，不仅在使产品质量的科学制度与先进技术方面向欧美看齐，更重要的是引入了欧美制药企业先进的管理理念和管理方法，使公司产品在质量上更上一层楼，为公司产品走向国际市场做好准备工作，增强企业在药品市场的核心竞争力。 无菌小容量注射剂车间新版GMP改造：率先引进自动灯检设备，塑料安瓿获国家专利。 公司的无菌小容量注射剂车间，总投资10000万元，全部安装自动化设备，实现自动化无菌车间，生产塑料安瓿国内专利产品，专利号：2010206992027.x，国内率先引进塑料安瓿自动灯检机，实现灯检自动化，建成具有国际先进水平的无菌小容量注射剂车间。 山东省静脉营养大容量注射剂工程实验室：重金配备高端中试设备，静脉营养制剂产业化攻关获政府支持。 在山东省发改委的批准与大力支持下，公司于2011年5月斥资2500万元，成立了山东省静脉营养大容量注射剂工程实验室，将建成一座具有国际先进水平的静脉营养大容量注射剂工程实验室，围绕静脉营养大容量注射剂三大领域：脂肪乳输液剂、氨基酸输液剂及治疗性载药脂肪乳剂，重点研究静脉营养大容量注射剂产业化过程中的关键工艺，突破该类新医药产品工程化过程中的瓶颈制约，为该类新医药科研成果工程化提供技术支撑，巩固并发扬该公司的示范带头作用。 简介 辰欣药业股份有限公司坐落于山东省济宁市，具有近四十年综合性药品研发与制造历史，现为国家级高新技术企业、中国专利山东明星企业，设有国家博士后科研工作站，拥有国家认可实验室、山东省企业技术中心及山东省静脉营养大容量注射剂工程实验室。2010年技术中心升级为山东省重点企业技术中心；2011年5月，“辰欣”商标被国家工商总局认定为“中国驰名商标”。 辰欣药业注册资本32123万元，性质为股份有限公司。现有员工近3500人，其中各类专业技术人员900余人，总资产20.05亿元。2012年公司销售收入20.5亿元，产品销售利润3.66亿元。辰欣药业股份有限公司拥有大容量注射剂、小容量注射剂、粉针剂、原料药、固体制剂和膏剂等十八个生产车间，全部通过国家药品GMP认证，且目前有八个车间通过新版CMP认证。公司能够生产原料药、大容量注射剂等9大类型400多个品种，总产能居全国第三位。 辰欣药业秉承推陈出新、诚实守信的理念，坚持创新驱动企业发展之路，继往开来，不断成长壮大。 药业公司论文:云南生物谷灯盏花药业有限公司持续创新动力建设 [摘要] 具有持续创新动力是创新型企业不断发展的前提和基础。在企业持续创新建设的过程中包含三个极其重要的要素，即持续创新动力、能力和绩效。云南生物谷灯盏花药业公司正是通过这种持续创新动力支撑了公司的持续创新和持续发展。同时，该公司持续创新的实践表明，以“持续创新，永续经营”的核心价值观创建企业文化，是保持企业持续创新动力的重要环节。 [关键词] 云南生物谷灯盏花药业有限公司；持续创新；案例研究 我国提出了在2020年建设创新型国家的伟大战略目标，创新型企业建设为创新型国家建设提供强有力的支撑。因此，2006年国家科技部等四部委实施了技术创新引导工程，并把创新型企业的建设作为技术创新引导工程的先锋工程。 持续创新是企业的生命线，是创新型企业建设的出发点和归宿。日本著名学者野中郁次郎认为：“创新型企业根本任务是实现持续创新”。远德玉教授等提出了“技术创新型企业”的概念，指出技术创新型企业的本质特征就是持续创新。向刚教授指出：“企业创新贵在持续，也难在持续”。 企业持续创新动力，是指促使企业产生持续创新欲望和要求，进行创新活动的一系列因素和条件。持续创新的欲望是进行持续创新的前提，只有有这个欲望和要求，企业才会主动地实施持续创新，实现“要我创新”向“我要创新”的根本性转变。 持续创新动力是实现创新型企业的前提和基础，事关公司持续创新的成败。下面对云南生物谷灯盏花药业公司的持续创新动力进行分析。研究表明，正是这种持续创新动力支撑该公司持续创新和持续发展。 一、公司简介 云南生物谷灯盏花药业有限公司成立于1999年6月，是云南省重点制药企业、云南省农业产业化龙头企业、云南名牌产品30强企业和云南省优强企业、是国家“863”计划和“国家十一五科技支撑计划”等国家重点科技计划项目承担单位。2004年通过了ISO9001：2000质量管理体系认证，2005年通过了ISO14001环境管理体系认证，2006年通过了清洁生产现场审核。公司成立以来，经营业绩突出，工业总产值、销售收入和利税总额等三项指标连续几年均名列云南省医药工业企业前列。2008年12月被认定为云南省首批国家高新技术企业，2010年被云南省政府授予云南省第一批创新型企业称号。 二、企业家持续创新精神及意识 企业家持续创新精神及意识是确保企业实现持续创新的基本条件和动力源泉，从2004年以来，公司领导实施了多项持续创新项目，具体来说，包含工艺创新、产品创新、营销创新和制度创新。 2004年-2006年公司实施“灯盏细辛注射液生产工艺改进”项目，先后列为省和国家中小企业创新基金项目，获得2006年云南省科技进步二等奖。众多专家一致评价，该项目“对灯盏细辛有效成分的工业化生产分离技术为该公司首创，在灯盏细辛提取分离中采用‘碱溶酸沉’的方法和利用柱吸附法将焦袂康酸和有效组分分离的技术水平达到国内领先”、“该项目在对灯盏细辛总酚酸提取分离工艺的改进方面达到国内领先水平”。该项目的成功实施对公司发展起到支撑作用，使灯盏细辛注射液这一主产品经受住了严格的技术和市场考验，销售收入连续四年保持在2亿元以上。 2004年-2005年公司实施了新药灯盏花滴丸和灯盏细辛软胶囊的新药证书和生产批文的申报、工艺参数优化和生产线建设；2000年至今尚未完成但已接近尾声的新药灯盏细辛粉针研发，预计即将获得新药证书和生产批文。这些新产品的开发丰富了灯盏花产品系列，为提升灯盏花这一云南特色资源的附加值打开了上行的空间，并为公司今后做强做大灯盏花产业打下了基础。 从2006年起公司开始实施“灯盏生脉胶囊产业化”项目，通过艰苦的基础研究和临床研究工作，争取使这一产品成为国家“十一五”科技支撑计划和“863”计划的试验用药，为市场推广奠定了坚实的科技基础支持，探索了一条对高科技产品实施“科技营销”的市场营销创新之路。目前这一创新成果已初见端倪，灯盏生脉胶囊年销售收入呈逐年翻番增长的态势，2007年为2100万元，2008年为5000万元，2009年达到1亿元，使这一产品成为公司的又一个经济支柱。 从2007年起公司开始了IPO的运作，吸收了生物谷集团剥离的全部医药资产，进行了资产重组和资源整合，形成了以公司为母公司，控股2家子公司（深圳市生物谷医药公司、昆明生物谷医药研究院有限公司）、托管1家公司（云南生物谷弥勒药业有限公司）的组织架构，完成了研发——生产——销售较为完整的产业链打造，成功地构建了生物谷医药板块，从运行机制上为上市作好了准备。 通过对众多持续项目的实施，为公司创新型企业建设打下了坚实的基础，同时也为公司实现持续发展提供了源源不断的动力。 三、持续创新激励机制建设 企业要实现持续创新，首先就是要解决人的动力问题，这是公司持续创新的内部动力源泉，云南生物谷灯盏花药业有限公司在人才培养和激励方面做了大量工作，保证了内部员工实施持续创新的积极性。 公司在研究、开发方面均很重视，配备了国内乃至国际领先的设备、设施。在工作场所、办公条件、工作氛围的营造与建设上也很关注，工作场所、办公设施的设计、管理均有专人负责。同时，对外地引进的高层人才的生活起居方面，公司也进行了周全安排的……这些条件的创造与提供，让高层人才有较强自豪感和认同度，较好地激发、鼓舞着大家的工作热情。 高层人员职业发展通道，在纵向上实行双通道发展的职业规划模式，在横向上有集团公司间各子公司及不同业务的交流机会，在外部，公司有相应的培训、参观制度。结合市场、销售、研发等工作，公司每年度均会策划、组织高层级的内、外部均有的学术、管理活动……因此职业发展与交流的机会，信息获取与思想碰撞、切磋等机会也较多，使高层人才不仅能在自己的专业与本职工作上有很高的追求空间，也能较及时的了解专业以外的知讯，较好地调节了职业与工作因枯燥而引发的职业倦怠。 在运作上，高层人才进入公司始，就根据其自身的条件，再结合公司要求及本人意愿，为其量身设计适合其发展的职业通道，使其工作有干劲、有奔头，有成就感，体现多劳多得，能者上、平者让、庸者下的用人机制。 对高科技人才，公司鼓励技术人才创新，在资源、设备、人力等配置方面均给予其倾斜政策支持，在发表学术论文时给予奖励，在取得创新成果时给予物质及精神奖励，同时在申请专利时提供便利。公司正着手建设以项目参与及知识产权获取后的成果共享制度，对经营团队及核心技术人员，公司逐步推行年薪加业绩考核的薪酬模式；公司充分结合省、市各级、各类的人才培养措施，积极支持技术、管理人员参与创新人才人、学术带头人的瓶坯，除政府给予补助外，公司配套相应的费用，在住房、用车等方面提供及时的保障。 在期权、股权的持有制度方面，公司整合生物医药资源，董事会已提出将考虑经营团队中骨干成员的持股计划，配套的管理制度正在编写，充分体现骨干主人翁的团队管理意识，最大限度地调动成员的工作积极性和创造性。 四、企业持续创新文化建设情况分析 以“创新企业”为平台，结合国家级企业技术中心（企业技术研发管理）的要求，公司按照贯穿鼓励创新精神、激发创新行为的指导原则设计了“企业技术中心”的组织架构，该架构有自己的实质管理部门及创新活动开展的中心基地，同时，将公司的相应职能部门以参与活动、协助管理为纽带的方式进入该体系，该组织体现了公司的创新精神，保证了创新活动的开展，也是创新文化的载体。 “持续创新，永续经营”是公司成立初期倡导的理念，结合此公司制定并不断完善的激励创新机制，推动技术要素参与分配，建立内部员工股权激励机制，积极鼓励职工开展技术革新、技术攻关、技术发明等创新活动。 几年来，公司通过对创新激励机制所实行的制度化——推行了奖惩制度》、《合理化建议管理办法》、《QIT活动管理办法》，创新机制的具体行为化——QIT品质改善活动、生产、技术与管理的合理改进评审、年度中管理、安全生产、品质活动月等系列固化活动，既保证了公司创新的热情与积极性，又培养了创新意识，提供了创新结果的展示舞台；（公司的QIT活动受到了省、市及各级领导部门的多次表彰。）通过培训教育加强对创新人才的培养，保持了创新的原动力及持续创造力；通过对创新的成果发明平台、专利保护等完善，确保了创新的成果化、产业化。 公司自2002年起拟订《合理化建议管理办法》，并先后于2005年及2009年进行修订，将员工合理化建议这一行为制度化、规范化，职工合理化建议一直保持高质量数量多的水平，极大的推动了公司管理与建设工作。多年来公司所收集合理化建议累计超过800条，其中被公司采纳并奖励的超过300条；近三年来共收集合理化建议300条，每百名员工年均提出合理化建议数接近45条，其中被采纳并获得奖励的超过16条。 五、结论 持续创新动力是持续创新的前提条件，是创新型企业建设中不可或缺的重要因素。通过上面的分析，云南生物谷灯盏花药业股份有限公司企业家具有较强的持续创新精神，但在激励制度方面还有待于进一步加强，同时，持续创新文化建设已经建立了“持续创新，永续经营”的核心价值观。 公司在今后的重点工作应该是进一步加强持续创新激励机制建设，特别是探索期权和股权激励的全新模式，因为这是激励制度中最有效和最持久的激励方式，会对企业家和核心骨干员工产生极大的激励效应。 药业公司论文:对哈尔滨成功药业公司的财务分析及管理对策研究 【摘 要】近年来，我国经济持续稳定发展，经济体制改革不断深化，市场经济的基础作用，使资源配置得到了更大程度的发展，我们只有不断完善的经济体制，就可以使我国民营企业得到更多发展的机会。文章以哈尔滨成功药业为例，分析其在财务管理方面存在的问题，同时哈尔滨成功药业公司作为民营企业的代表，表现出很多民营企业发展过程中存在的共性问题，针对这些共性问题提出有建设性的意见。 【关键词】财务分析；财务管理；管理对策 一、关于哈尔滨成功药业公司的概述 哈尔滨成功药业公司是一个典型的民营企业，成立于1997年，经过多年的发展，已经成为黑龙江民营药业行业的巨无霸，从其生产规模和技术水平上来看，已经是一家当地成功的民营企业，但是从2012年哈尔滨成功药业公司的财务报告中可以了解到，其负债水平已经达到200多万元，并且其管理混乱，企业没有可执行的发展方略，导致企业的发展停止不前，特别是财务管理方面的问题，哈尔滨成功药业公司存在的财务问题，是现代民营企业存在的普遍现象，企业管理者要想解决这个问题就必须进行财务分析和管理。为了持续发展，虽然哈尔滨成功药业公司需要采取财务管理制度，向国际先进企业学习，并且引进全新的财务管理模式，为企业的财务管理注入新鲜与活力。作为技术密集型企业，公司专业技术人员占职工总数的60%，现有能够生产的产品数量：栓剂1亿5千万枚，洗液5千万瓶，多功能消毒灯6万台。如此辉煌的企业在发展过程中依然出现了很多问题，在2012年度，企业各主营项目的负债率达到了200万，大部分是因为经营管理不善，项目融资方面出现了问题。 二、哈尔滨成功药业公司财务分析及管理存在的问题 哈尔滨成功药业公司财务分析与控制一定要及时地规避和矫正企业运营当中的存在的问题，在市场经济中，国家在政策方面会存在着各种各样的不确定因素，企业所存的财务风险也在不断地加大，所以企业应当加强风险管理，健全企业风险管理的体系，风险管理能够渗透到企业的各个环节，可以优化企业融资的结构和资本结构，真正强化企业财务监督的作用。 （一）财务管理不严格 我国民营企业的一大特点就是家族式管理模式，家族式管理导致企业抗风险的基础薄弱、决策失当、管理混乱等问题。家族式企业的管理者容易集经营权和财务管理所有权于一身，直接导致企业在运营管理方面存在不规范、财务控制松散等状况，企业在进行决策和经营管理很随意，如果没有一套规范的财务控制方法，就会导致企业的发展进度缓慢。财务管理的内容其实具体到财务会计人员、财务管理制度、内部经营问题、岗位责任制、内部牵制制度等。如果这些问题没有解决好，就会造成我国民营企业财务管理混乱、会计信息失真。正如哈尔滨成功药业公司，其内部并没有建立内部审计部门，财务会计人员职能弱化，不能够准确地分析评价财务会计信息，而企业的经营者在进行决策时，也往往忽视财务信息的重要性，仅仅凭自己的经验和头脑进行决策，由此导致我国民营企业的平均寿命都不是很长。 （二）财务管理观念陈旧 以哈尔滨成功药业公司为例，财务部门最核心的工作都是处理与管理财务数据，绝大部分人员都把时间投到处理会计方面的凭证、报销费用和制作财务报表等事务性工作上。按照国际正规企业，财务部门工作的核心是各种财务数据报告，这些数据报告是企业经营管理决策的依据，但是在哈尔滨成功药业公司经营管理者在进行投资决策和融资决策时，并没有将财务数据信息作为重要考量的因素。 （三）会计人员素质严重偏低 会计是一门专业技术工作，因此对财务人员的专业素质要求较高，但是在很多民营企业中，由于会计人员素质普遍偏低，导致帐目不清楚，假账、错账现象普遍存在，会计信息严重失真，不少民营企业会计账目并不清楚，大多数存在着弄虚作假和信息失真的情况。还有一个不容忽视的问题是会计人员素质严重偏低，以哈尔滨成功药业公司为例，从总体上讲，虽然哈尔滨成功药业的财务人员具有一定的专业技能和职业职称，但是部分财务人员只是停留在算账的表层上，甚至有些财务人员有会计上岗的资格而缺乏从事会计工作的资历。 （四）企业财务管理信息化水平低 由于企业财务管理信息化水平低，大部分企业没有建立完善的信息化管理系统，是当前民营企业发展最突出的问题，随着民营企业的不断发展，民营企业贷由于企业的管理系统漏洞百出，导致企业因为资金的问题错过了最佳的投资时间，使项目效果大打折扣。以哈尔滨成功药业公司为例，其最大的症结就是民营企业财务管理并不规范，自身的财务信息不透明，企业管理者的财务管理意识不强，而且有些企业因为财务问题，导致一些民营企业恶意逃废贷款，使货款的机构感受到贷款风险比较大，直接降低了银行对这些企业贷款的积极性。 三、哈尔滨成功药业公司财务分析及管理问题的相关对策 财务管理的核心内容是资金的投放、筹集、回收和分配，资金的筹集严重制约着企业的发展规模，企业要想发展，必须健全或强化企业财务管理制度、规范或加强企业财务控制、改善管理模式转变管理观念。资金的筹投放直接决定了企业的发展方向和发展潜力，资金的耗费情况则影响企业的生产成本和市场竞争力；资金的回收直接决定了企业的偿债信誉和资金周转情况，由此可见，财务管理已经渗入到企业管理的每个细节，它是企业管理的核心，对企业的生存和发展有着至关重要的作用。 （一）建立现代财务管理模式 财务管理是企业管理最重要的组成部分，按照财务管理的发展原则，严格组织企业财务方面的活动，正确处理财务关系的经济管理工作，建立企业财务管理良性发展。哈尔滨成功药业公司要想发展，必须树立全方位的理财观念，真正协调各种利益的财务关系，家族化企业的财务管理模式已经不适合现代企业的发展，企业的发展需要先进的财务管理理念，哈尔滨成功药业公司要摒弃过去传统的家族财务管理模式，考虑资本所有者的薪金收入最大化，建立现代管理模式，用现代化的管理方式，将财务管理做强做细，真正参与到企业税收利润分配，使企业经理及职工的个人收入能够和企业长远发展紧密联系在一起，为企业的发展提供保障。 （二）加强科学的财务管理意识 哈尔滨成功药业公司面对经济环境的变化，要想找到一种合适的财务管理方式，哈尔滨成功药业公司需要不断地健全企业的财务管理制度，把财务的发展战略和决策职能真正落实到实处，突出超前性、强化执行力和有用性。财务工作在企业管理中的角色，主要是全面参与经营管理和改进公司的治理，财务部门需要严格执行国家相关财务管理制度，建立健全的科学财务管理制度，将经营核算、财务计划的编制和财务监督等工作真正落实到实处。 （三）加强财务会计人员的素质培训 21世纪所强调的企业管理主要是以人为本，哈尔滨成功药业公司必须要转变过去的旧观念，树立以人为本的管理理念，以人为中心的管理主要是以人处于管理中心和主导的位置，对生产经营活动当中的人、财和物等各方面的要素进行管理，哈尔滨成功药业公司的经济增长除了需要劳动力和物资的投入外，还需要提高员工知识技能的水平，因此，落实财务人员的培训工作和考核任务，是每个企业所必须进行的。它需要财务部门与人力资源部门共同担当责任，使企业的财务人员能够意识到企业发展的重要，帮助企业做好各种数据统计工作。 （四）提高企业财务管理信息水平 目前，中国以现代化计算机技术与信息处理作为重要的手段，只有以财务管理提供重要的模式作为基础，它是会计信息系统与其他业务系统提供的数据作为重要的依据，同时因为企业财务管理程序问题能够得到及时地处理，从而保证有关业务活动能够起到监控的功能，只有加强财务管理，系统就可以提示企业的经济订购量的多少，可以显示库存降至储备量是否需要进行及时地补充。 财务监督可以实现降低企业的成本，真正加强政府和中介机构的外部监督，在知识经济和信息环境下，企业更应该注重创新的管理方式，超越过去所出过的成绩，矫正过去只注重发展不注重企业财务信息化管理方式，加强财务的负债和贷款方面的管理，为企业的成长、经济发展和社会不断地进步，提供必要的保障。 四、结语 我国企业财务管理出现问题，必然会影响企业融资和内部管理，我国企业财务管理行为问题是一个具有一般性和世界普遍性问题，要真正有效解决我国企业财务管理行为的问题，需要通过企业、银行、政府三方共同努力，共同配合，共同创新。“内因决定事物的本质”，我国企业应该先从自身着手，改善自身财务管理，提高信用率，加强内部监管，完善财务管理制度，这是解决财务管理问题，真正解决企业财务管理问题的根本，保证企业的正常运作。 药业公司论文:公司评级:四维图新、云南锗业、康美药业 四维图新：上涨动能充沛 车载导航产品收入有望增二成。今年1-5月，国内乘用车产销分别完成730.16万辆和726.16万辆，YOY分别增长15.2%和14.7%。1-5月日系销量下降11.5%，比1-4月收窄1.4个百分点；日系乘用车1-5月累计市场份额为14.5%，份额继续提高。2013年，预计乘用车销量增速可回升至9.7%左右。日系车销量回暖，公司在德系车厂的份额也有望进一步提升，公司在前装车载导航市场的优势愈发明显。 导航地图资产价值显现。5月10号阿里巴巴宣布以2.94亿美元入股高德，占28%的股权；6月初，GOOGLE宣布以11亿美元收购以色列地图导航服务商Waze。这一系列的事件，凸显了导航地图资产的价值，公司凭借在此领域的优势，将推动业绩稳定、持续增长。 切入北斗车辆监控业务。2012年底，北斗导航系统正式运营，北斗导航和服务产业具有巨大的市场空间和增长潜力。公司以超募资金6224万元投资中寰卫星51%股权，切入北斗导航应用服务。中寰卫星承担的“北斗物流项目”获得发改委战略新兴项目批复，按计划到2014年底在内蒙古12个盟市部署“交通物流调度指挥中心”，装车8万台套，覆盖50%左右的大中型物流车辆，未来还有望向其他省市推广。 操作策略：二级市场上，该股自筑底反弹以来，涨势良好，投资者可积极关注。 云南锗业：锗价稳步上涨 锗锭价格稳步上扬。近期受美国QE退出预期的影响，基本金属和贵金属价格暴跌。而小金属锗锭价格并未受到负面影响，近期价格保持稳步上扬态势。主要原因是供应量相对集中并且增长有限，而下游需求稳中有升。截至2013年6月21日，50ohm/cm锗锭国内现货价格约为11230元/公斤，较年初上涨约6%，同比上涨约37%。 公司是云南省优势企业。得益于当地政府的扶持，公司陆续收购云南省内锗矿资源，目前锗矿金属保有量（金属吨）增至841吨，储备资源是公司未来的战略之一。公司也曾到内蒙古等地寻找锗矿并购机会，但考虑到储量，品位及地方政府政策等因素，未来预计仍将以云南省内收购为主。 募投项目进展顺利。公司三大募投项目进展顺利，将逐步完成向中高端产品的过渡： 1）30吨光纤四氯化锗专案已经于4月份正式投产，2013年计划产量为6吨。主要下游客户为武汉长飞及烽火通信。2）30万片高效太阳能电池用锗单晶及晶片项目已经进入设备安装阶段，预计2013年计划产量为5万片，主要的下游领域为航空航天领域。3）3.5万具红外光学锗镜头专案已经进入试生产阶段，试生产完成后将尽快正式投产，2013年计划产量为3000具。 操作策略：二级市场上，该股经过一段时间的下行调整，有企稳回升的迹象。 康美药业：从历史战略看未来发展 公司业绩增长惊人。公司是医药股中十年间幅涨超过十倍的少数公司之一。对应其历史涨幅，2006-2012年，6年间公司净利润增长14.4倍，公司销售收入、净利润、经营性现金流净额的复合增长率分别为54%、56%和57%。作为中药饮片龙头企业，目前公司总市值400亿元，是高增长、低估值的一线医药蓝筹股。 全产业链优势。公司构建起贯穿中药全产业链的发展框架：贵细药材（人参等）种植与销售，中药饮片，中药材贸易，医疗服务。以上业务均受到相关产业政策的有利支持，无政策风险。从目前时点来看，这些业务具有10倍以上的发展空间。公司“在建工程”总额高达73.6亿元人民币，随着在建新项目的陆续完工，将为公司未来几年的发展提供充裕的业绩驱动力。 现金充足，预计2-3年内无融资需求。市场对公司最大的质疑，在于公司不断的巨额融资，这是由于公司向上下游拓展产业链所决定的。从2013年1季报来看，目前公司拥有71亿元的“货币资产”，2012年经营性现金流已大幅改善，达到10亿元，随着募投项目的逐步投产和中药材贸易模式的转变，公司未来现金流状况会越来越好，预计未来2-3年内不存在融资需求。 操作策略：二级市场上，该股今年以来上涨强势，后市仍有望继续上涨。 潍柴重机：触底反弹 大功率中速机助力实现“5810”的规划。潍柴集团提出发动机业务实现“5810”的发展规划，即2012年收入规模突破500亿元，2015年突破800亿，2020年达到1，000亿。目前，集团发动机业务来自潍柴动力（占90%以上）及潍柴重机。重机通过引进消化吸收MAN公司产品，成功研发燃气船用发动机和发电机组，产品系列进一步拓展，公司船用中速机有望助推集团发动机业务实现跨越式增长。 双动力驱动业绩增长。未来1-2年，公司主要受益于渔船装备升级，海洋执法船建造加速；经测算，渔船装备升级拉动年均市场规模约35亿元；同时，2015年前中国海洋局规划新建36艘大型巡逻船，公务船建造加速拉动大功率中速机需求的快速增长。 新团队引领发展新战略。2012年8月高级管理团队进行了重新调整，马玉先被任命为CEO兼总经理，马总原为集团下属西港新能源发动机公司董事长/总经理，在任期间，西港新能源气体机业务销售收入实现倍增。马总的到来预计将为公司业务带来新的发展战略，顾文海为执行总经理，顾总原为杭州中高的总经理、总裁助理，成功吸引竞争对手的高管说明公司良好的业务平台和发展前景。 操作策略：二级市场上，该股创造新低后，开始反弹，投资者可择机介入。 天齐锂业：长期成长有保障 拟收购集团泰利森矿。公司以不低于24.6元/股，非公开发行不超过1.7亿股，募集不超40亿，购买天齐集团持有的文菲尔德65%的权益和天齐矿业100%股权。财务投资者中投公司拥有文菲尔德35%权益，文菲尔德持有泰利森100%股权。 长期原材料供应有保障。泰利森格林布什锂辉石矿探明及推定锂矿储量为6150万吨，折合碳酸锂当量430万吨；已测定和指示的锂矿资源量为11840万吨，折合碳酸锂当量710万吨。泰利森拥有全球锂资源大约30%的市场份额，并且供应了国内约80%的锂精矿。公司和天齐矿业对泰利森采购约占泰利森出货量的40%。泰利森锂辉石矿山矿石稳定性好，公司未来在资源供应方面有长期保障。 碳酸锂价格近期平稳。2012年碳酸锂涨价主要原因是盐湖因为恶劣的天气原因影响了产能投放以及国外工人罢工带来人工成本增加。2013年至今碳酸锂还没有涨价一个原因是国内市场卖家增多。去年碳酸锂净进口超过一万吨，厂家有库存是正常的。泰利森涨价以后，对于碳酸锂企业成本还是很高的。未来泰利森是一个独立运营的公司，泰利森已经具有完善的管理人员结构，运作有效。 操作策略：二级市场上，该股今年以来震荡上行，波动较大，目前或具有操作机会。 航天机电：后市表现可期 上半年扭亏为盈。7月11日，航天机电业绩预增公告，预计2013年半年度实现归属于上市公司股东的净利润为1.68亿元左右，与上年同期相比，增加4.7亿元左右，实现扭亏为盈。公司公告大幅扭转的原因是：公司自建光伏电站项目实现销售，投资收益及产业链利润得以体现；公司光伏制造环节有所好转，目前满负荷生产，产品毛利率同比大幅上升，较年初也有较大的回升，净利润盈亏平衡，通过加强应收账款管理，充分利用供应商信用期压缩公司贷款规模，及以低利率的企业债置换银行贷款等措施，公司财务费用同比降低约16%。 电站转让顺利进行。公司和上实集团成立合资公司收购光伏电站，保证公司电站的顺利转让。仅2013年上半年，公司就实现转让电站150MW。目前已经确认大部分转让收益，成为公司今年业绩大幅反转的最大原因。目前在建电站有100多MW，大部分将在下半年实现转让。 新政策加快国内并网步伐。总理确定的扶持光伏发展的“六条措施”必将加快国内并网，补贴政策的完善进程，助于国内市场的快速增长，国内电站开发企业在2013年迎来收获期，航天机电完美的电站开发模式将为此充分受益。 操作策略：二级市场上，该股目前处于高位盘整阶段，后市仍值得积极关注。 药业公司论文:海南华健药业有限公司医药物流交易中心设计浅析 摘要：随着国家宏观调控政策的逐步落实和生产要素成本的大幅上升，国内制药企业之间的竞争日益激烈，降低车间的物流成本越来越成为众多企业关注的焦点。运用科学合理的设施布置方法和技术，对车间设施进行科学合理的规划显得非常必要。文章主要对海南华健药业有限公司医药物流交易中心设计进行了探讨。 关键词：物流；配送中心；选址；单体设计；消防设计 前言 随着社会经济的飞速发展以及经济全球化，物流在社会经济发展中的地位变得越来越重要，国家物流的综合发展水平成为判断其综合实力的标志之一。配送中心是供应商和客户的桥梁纽带，在物流系统中有着举足轻重的作用。配送中心的选址将影响其长远的经济效益。物流在国民经济中的地位日益凸现，而作为连接物流网络上下游的配送中心也开始逐渐为人们所重视。物流配送中心选址，是物流系统规划环节中关键的一环。物流配送中心选址不仅直接关系到物流配送中心自身的运营成本和服务水平，而且还关系到整个社会物流系统的合理化，同时物流配送中心选址属于物流系统的长期规划，一旦位置选择不当，所带来的不良后果和损失不是通过以后的加强和完善管理等其他措施可以弥的。为了提高海南省医药物流水平，促进海南省医药物流的发展，华健药业将在海口高新技术开发区配套建设海南华建医药物流交易中心项目，该项目位于海口市重点工程“海口药谷”工业园区内，占地30亩，建成面积4万平方米，总投资1.5亿元人民币，实现正常运转总投资3亿元人民币。下文主要对海南华健药业有限公司医药物流交易中心设计进行探讨。 1.选地分析 这是首先应该考虑的问题。任何一个生产系统或服务系统都存在于一定的环境之中，外界环境对系统输人原材料、资金、人力、能源和其他社会化因素等；系统又向外输出其产品、劳务、服务和废弃物等。因此，生产或服务系统必然不断地受到外界环境的影响而调整自身的活动，同时系统的输出结果也不断改变其周围环境。这就说明，生产或服务系统所在的地区条件对系统的运营与发展是非常重要的。特别是物流中心这样服务性的系统，它的存在几乎完全决定于外界环境。 海南华健现代医药物流交易中心（鸟瞰图） 海南华健药业有限公司物流中心项目主要实现三大模块功能：一是面向国际提供进出口信息、技术、交易平台；二是向全国进行药物分销、批发、配送；三是立足于海南，为医疗单位、社区诊所、新农合卫生站点、零售网点提供优质的药品供应，该项目将建设成为集仓储保管、产品自动化分拣、物流配送、信息服务于一体的现代化医药物流配送及进出易中心，实现对医药物流信息化、自动化、标准化管理。其中还将建设电子商务网络信息系统及网上银行结算系统等。 海南华健药业有限公司物流中心位于海口市高新开发区（药谷），周围均是制药企业，临近南海大道，交通相当的便利，到老城开发区、火车站及秀英港均非常的方便。 2.物流中心的规模设计 物流中心应该具备的功能要和建设物流中心的决策思想相符合，是由市场来决定的，也可以说取决于外围环境的条件。在海南华健药业有限公司物流中心周围均是海南的大型制药企业，这里是海南的药谷，在药谷投资制药企业享受地方政策的支持，因此不断有新的制药企业进驻开发区，制药企业之间需要药业物流企业进行成品与半成品的交换。 对于以上的功能进行分析，根据当地市场总容量、发展趋势以及该领域竞争对手的状况，确定目标份额，而决定该部分的局部规模。规模设定中应该注意两方面的问题：第一是要充分了解社会经济发展的大趋势，地区、全国乃至世界经济发展的预测，国际贸易特别是和深圳地区有关的国际贸易发展状况。因为我们所讨论的项目不是短期行为，预测范围必须包含中、长期内容。第二是要充分了解竞争对手的状况，它们目前的生产能力、占有市场份额、经营特点、发展规划等。因为市场总容量是相对固定的，不能正确地分析竞争形势就不能正确地估计出自身能占有的市场份额。 在海南地区，也存在几家医药物流企业，由于岛屿效应，形成了一个相对封闭的不同于大陆的区域市场，竞争激烈，为了做大做强，海南华健药业有限公司物流中心根据自身的经济及市场的情况，分三期建设物流中心，等第三期工程完全竣工，将成为岛内最大的物流企业同时也是海南省内药企的交易中心。 3.设计构思阐述 （1）根据系统的概念、运用系统分析的方法求得整体优化。同时也要把定性分析、定量分析和个人经验结合起来； （2）以流动的观点作为设施规划的出发点，并贯穿在设施规划的始终，因为企业的有效运行依赖于人流、物流、信息流的合理化； （3）从宏观（总体方案）到微观（每个部门、库房、车间），又从微观到宏观的过程。例如布置设计、要先进行总体布置，再进行详细布置。而详细布置方案又要反馈到总体布置方案中去评价，再加以修正甚至从头做起； （4）减少或消除不必要的作业流程，这是提高企业生产率和减少消耗最有效的方法之一。只有在时间上缩短作业周期，空间上少占有面积，物料上减少停留、搬运和库存，才能保证投人的资金最少、生产成本最低； （5）重视人的因素。作业地点的设计，实际是人一机一环境的综合设计。要考虑创造一个良好、舒适的工作环境。 物流中心的主要活动是物资的集散和进出，在进行设施规划设计时，环境条件非常重要。相邻的道路交通、站点设置、港口和机场的位置等因素，如何与中心内的道路、物流路线相衔接，形成内外一体、圆滑通畅的物流通道，这一点至关重要。 4.单体设计 厂区由两栋栋厂房一栋综合楼组成，总建筑面积四万六千平米，分三期建成，由武汉九州通股份有限公司设计工艺流程，一期厂房一万九千平米，五层楼，每层楼通过传送带连接，药品的进出库均通过电脑控制，实现了高度的自动化。由于车间内传送带到达任意角落，因此层高相应设计的比普通的厂房高（见附图），同时由于传送带要到车间任意角落，同时车间内设置了四部货梯，因此必须和九州通公司密切合作准确的的在楼板留孔及梁底穿洞。一楼由收货、发货月台、大输液库、冷库、赠品库和辅助办公区组成，二楼为拆零区和辅助办公室，三、四和五楼为整件库及特殊库房，物流中心除冷库要求为2~8℃外，其他全仓为阴凉库，需要有中央空调系统，温度要求为不高于20℃。 二期厂房是综合楼，是一栋十一层带地下室的建筑，建筑面积两万七千平米，地下室为平战结合的二等人员掩蔽所，划分为二个防护单元，人员掩蔽单元为六级防护单元，防化等级为丙级，平时作为仓库及设备用房，防护单元划分成五个抗爆单元，掩蔽面积均不超过400平方米，以满足人防要求，防护单元内有二个战时出入口，平时为仓库安全疏散口，防护单元内设男女干厕，为临战时砌筑于配套工程防护单元内。一楼到五楼作为仓储及药业企业交易场所，六楼到十一楼作为药企的办公用途，综合楼内设置六部电梯，其中两部货梯四部客梯，同时局部还留孔可以根据客户需要安装简易葫芦吊。 三期厂房为钢结构的高架库，檐口到地面的高度为24米，将安装国内最先进的全自动的药品分拣设备，相对三期厂房一期的厂房只是半自动化，每层楼均需又工作人员配合分拣药品，而三期的厂房自动化立体库具有运行高速、可靠、操作简单化 、保养维护准确迅速，高工作效率、自动诊断功能及自检故障诊断等特点，减少了叉车及工人的操作时间和难度，而且可以迅速准确的对设备进行保养维护管理。减少了人员、叉车的活动范围和频繁性，大大降低了职业伤害风险。 5.厂区消防设计 作为物流仓储企业，整个厂区包括单体建筑的防火设计至关重要，一旦失火必须能让消防车到达厂区内的任意角落确保没有消防死角，同时能及时启动车间内的火灾预警系统，尽量把火灾造成的危害减至最低程度。 厂区内设置有环形消防通道,厂房内设消防通道贯通内院连接南北边的消防环道，利用厂区二面紧邻的规划市政道路及区间道路，作为环形消防车道，厂区内消防车道均≥4米，并满足消防车荷载20T。厂区内场地平整，部分消防车道结合景观绿化设计为硬质地面，确保消防车安全通行。同时从市政给水管网上引入给水管供厂区消防用水，该厂区独立的设备房地下室设有专用消防水池及专用水泵房。能满足厂区内任一建筑在火灾延续时间内室内消火栓和自动喷淋的用水量的要求，消防控制中心设在厂房一层内，设有直接对外出口 在单体设计中，各层每个防火分区安全出口设置2个，各用房位于两个全出口之间的房间至外部出口或楼梯间的距离不大于40m，位于袋形走道两侧或尽端的房间不大于22m，其他各房间最远点至疏散口小于15m，凡穿过防火墙的管道保温材料及穿过隔墙和楼板的管道缝隙的封堵材料均采用不燃材料，凡隔墙均应砌至梁板底部，且不留有缝隙。 6.总结 随着中国经济的发展，今后国内的物流企业会越来越发展壮大，建筑规模也会随着增大，作为建筑设计师要有一定的前瞻性，为企业今后的发展留有足够的发展余地，给企业足够的发展空间，为中国的经济发展添砖加瓦，为加快企业建设和发展创造条件。 药业公司论文:青岛华仁药业股份有限公司财务分析 【摘要】 本文以青岛华仁药业股份有限公司（上市公司）为主体，根据该公司2009年、2010年、2011年、2012年这四个年度的财务报表，结合所在行业环境和公司发展战略，利用杜邦分析法对企业财务状况展开分析，并提出相应的解决策略，以有效地帮助管理者发现企业财务管理和经营管理中存在的问题，为改善企业经营管理提供有价值的信息。 【关键词】 杜邦分析法 华仁药业 盈利能力 一、华仁药业简介 青岛华仁药业股份有限公司（简称华仁药业）前身青岛华仁药业有限公司成立于1998年5月，2001年8月整体变更设立股份公司，是由华仁世纪集团控股，红塔创新、广发信德和中国药科大学等机构投资者、医药行业知名教学科研单位共同参股组建的股份有限公司。经过十余年的发展，华仁药业先后取得了“国家重点技术改造‘双高一优’项目”、“全国AAA级信誉企业”、“山东省质量管理奖”、“山东省著名商标”、“山东省名牌”、“2008青岛市最具有成长型中小企业”、“青岛市改革开放三十年风云企业”、“建国六十周年山东省医药行业卓越企业”、 “2009年度红十字博爱银奖”、“2009年度中国诚信企业”、第三届中国优秀医院服务商品牌“金如意奖”、“中国驰名商标”等一系列荣誉，被福布斯评为“2009福布斯最具潜力中小企业”，并成为中国人民解放军总后勤部、卫生部应急储备的定点输液生产企业。该公司于2010年8月25日在深圳证券交易所上市交易（股票代码300110），公司名称由“青岛华仁药业股份有限公司”变更为“华仁药业股份有限公司”，并于2012年11月22日取得青岛市工商行政管理局换发的《企业法人营业执照》，公司名称变更后，公司的住所、法定代表人、注册资本、经营范围、证券简称、证券代码等信息均保持不变。 二、杜邦财务分析体系 杜邦财务分析体系是美国杜邦公司提出的一种财务分析方法，是以净资产收益率为主线，将企业某一时期的经营成果、资产周转情况、资产负债情况、成本费用结构以及资产营运状态全面联系在一起。其最大的特点是把一系列的财务指标有机地结合在一起，利用各个指标之间的递进关系，揭示出指标之间的内在联系，找到影响某一个指标发生变动的相关因素，为公司经营者控制该项指标朝着良性的方向发生变动提供可靠的依据。因此，杜邦财务分析体系不仅能够较好地评价企业财务状况和管理能力，还能够及时帮助管理者发现企业财务和经营管理中存在的问题，为改善企业经营管理提供有价值的信息。 本文以华仁药业上市公司为例，运用杜邦财务分析体系进行财务现状分析，找出存在的问题，分析得出解决问题的对策，从而帮助提高企业运行的经济效益。 三、华仁药业的盈利能力分析 本文依据华仁药业2009—2012年的财务报表数据，用杜邦分析方法将指标进行整合分析，揭示指标间的相互关系，找出影响财务状况变化的关键环节，从而发现制约公司发展的财务因素。 1、对净资产收益率的分析 净资产收益率=销售净利率×资产周转率×权益乘数 净资产收益率是一个综合性最强的财务分析指标，是杜邦分析系统的核心。这一指标反映了投资者的投入资本获利能力的高低，能体现出企业经营的目标。从企业财务活动和经营活动的相互关系上看，净资产收益率的变动取决于企业资本经营和商品经营，所以净资产收益率是企业财务活动的效率和经营活动的效率的综合体现，它直接表明股东拥有的净资产的盈利能力，反映股东权益的收益水平。华仁药业2009—2012年净资产收益率如表1所示。 从表l中可以看出，华仁药业公司的净资产收益率在2009—2010年有较大幅度的下降，2010—2012年间净资产收益率一直保持小幅度上升，而2009—2010年总资产收益率则持续下降；销售净利润率在2009—2010年间有小幅度的上升，而2010—2012年持续下降；总资产周转率2009—2011年持续下降，2011—2012年才有了的较小幅度的上升。 下面通过对指标变动幅度的计算得出导致净资产收益率变化的主要因素。 净资产收益率变动幅度：2009—2010年（6.91-19.36）÷19.36=-6.43% 2010—2012年（7.51-6.91）÷6.91=8.68% 权益乘数变动幅度：2009—2010年（1.041-2.041）÷2.041=-48.996% 2010—2012年（1.333-1.041）÷1.041=28.05% 销售净利率变动幅度：2009—2010年（22.5595-21.0595）÷21.0595=7.123% 2010—2012年（17.432-22.5595）÷22.5595=-22.73% 总资产周转率变动幅度：2009—2010年（37.85-50.48）÷50.48=-25.02% 2010—2012年（37.07-37.85）÷37.85=-2.06% 由上述分析可以看出，销售净利率的持续下降和权益乘数的小幅变化是导致净资产收益率变化的因素：2009—2010年权益乘数的下降代表企业负债比重减少、企业财务风险减小；2010—2012年权益乘数有了小幅度的上升，代表公司向外融资的财务杠杆倍数变大，公司将承担较大的风险。但是，因为公司营运状况刚好处于向上趋势中，略微上升的权益乘数反而可以创造更高的公司获利，通过提高公司的股东权益报酬率，对公司的股票价值产生正面激励效果。而由于宏观经济形势和政策的影响，这几年该公司的销售净利率也差强人意，因此下面将对华仁药业的销售净利率进行剖析。 2、销售净利率分析 销售净利率=（净利润÷销售收入）×100% 销售净利率反映每一元的销售收入能够为企业带来多少利润，它表示销售收入的收益水平。从销售净利率的指标关系来看，净利润与销售净利率成正比关系，而销售收入与销售净利率成反比关系。从股神巴菲特过去40多年致股东的信来看，他非常关注下属公司的销售利润率。他提出了提高销售利润率的四个方法，即：提高销量、提高价格、降低营业成本和降低营业费用。通过分析销售净利率，可以促使企业在扩大销售的同时，注意改进经营管理水平，从而提高企业盈利水平。 从表2中可以看到，华仁药业公司的期间费用率在2009—2012年逐年下降，而其营业成本率从2009—2012年逐年上升。这说明企业虽然比较有效地控制了期间费用，但是未能够有效地控制成本，从而最终出现了销售净利率的持续下滑的现象。 3、总资产周转率 总资产周转率=销售收入÷平均总资产 总资产周转率是指企业在一定时期主营业务收入净额同平均资产总额的比率。通过该指标的对比分析，可以反映企业本年度以及以前年度总资产的运营效率和变化，发现企业与同类企业在资产利用上的差距，促进企业挖掘潜力、积极创收、提高产品市场占有率、提高资产利用效率。一般情况下，该数值越高，表明企业总资产周转速度越快。根据资产的性质，应分别以流动资产周转率和非流动资产周转率为两大分支来讨论资产周转率的问题。固定资产周转率与企业对固定资产的使用效率成正相关，由于无历史数据，无法纵向比较。但根据2012年华仁药业固定资产周转率0.82（次）与同类企业浙江华海药业股份有限公司的固定资产周转率2.79（次）以及华润药业股份有限公司的固定资产周转率4.14（次）的横向比较可以看出，华仁药业的固定资产周转率与同行业先进水平相比差距较大，这说明企业的固定资产未能充分利用，提供的生产经营成果不多，企业固定资产的营运能力较差。 从表3中可以看到，华仁药业公司的资产周转率在2009—2012年呈现逐年下降趋势，表明企业总资产运用效率下降，企业的偿债能力和盈利能力减弱。流动资产周转率在2011—2012年小幅度上升，表明这个年度企业流动资产运营能力略有增强，运用效率有所改善；而2009—2011年流动资产周转率持续下降，表明2011年度企业流动资产运用效率没有改善，企业运用流动资产进行经营活动的能力差，影响了企业的财务质量。 四、结论 通过以上分析可以看出，导致华仁药业公司从2009—2012年的净资产收益率大幅度下降的主要原因在于销售净利率的持续下降和权益乘数的小幅变动；分析影响销售净利率的因素可以发现，营业成本率的上升是导致销售净利率下降的主要因素；分析影响总资产周转率的因素可以发现，固定资产周转率相对较低和流动资产周转率下降是导致总资产周转率下降的主要原因。企业对固定资产的利用率较低，可能会影响企业的获利能力，因此，华仁药业公司应该专注于提高固定资产周转率以及流动资产周转率，可以考虑通过对一些已无使用价值的资产进行出租、出售或用于抵偿债务，在公司内部不同生产部门进行资产分布的调剂，从而提高资产的使用效率，达到提高固定资产周转率的目的。更应该重视利用国家政策扩大销售规模，同时加强内部管理，充分有效地利用流动资产，降低成本、调动暂时闲置的货币资金用于短期投资创造收益等，提高流动资产的综合使用效率。继续扩大规模来增加自己的主营业务收入，努力控制成本和提高净资产收益率，以吸引投资者，促进良性可持续发展。从企业长远发展来看，只有持续保持强有力的财务能力，才是企业持续长久健康发展的前提。 药业公司论文:浅析药业上市公司资本结构的影响因素 摘要：本文对多家具有代表性的医药公司（广州白云山制药、华北制药、雷允上医药等家和创业板块上市的莱美药业、红日药业、乐普医疗等）的数据分析 关键词：上市公司；医药行业；资本结构；影响因素 一、我国医药类上市企业的资本结构现状和特点 1.资产负债率偏低，债权融资渠道不畅。2009年我国创业板块医药类上市公司资产负债率：重庆莱美药业0.1755、天津红日药业0.1271、北京乐普医疗器械0.0467、北京北陆药业0.039、安徽安科生物工程0.0947，看出创业板上市的医药类公司的资产负债率大部分在20%以下，有的甚至更低，凸显了负债结构不合理的缺点，当然这与其首次上市融资有关。 2009年我国沪深股市上市的医药类上市公司资产负债率：广州白云山制药0.5923、华北制药0.6382、华兰生物0.5473、上海雷允上药业0.5652、苏州二叶0.6910，看出我国医药类上市公司的资产负债结构较保守，稳健的结构应是资产负债率维持在60%，我国医药类上市公司大部分在60%以下，有的甚至更低。 2.长期资金来源以权益融资为主。西方现代资本结构理论提出，企业融资次序应遵循内源融资优先，债务融资其次，股权融资最后的顺序。从我国近几年上市公司的资本结构看，则是尽量避免借债，在再融资时，多采取配股或增发新股等股权融资方式。融资的顺序一般表现为：股权融资、短期负债融资、长期负债融资，这也是我国上市公司的通病。 3.流动负债比例大。2009年我国医药类上市公司流动负债/总负债：重庆莱美药业1.0、天津红日药业0.8924、北京乐普医疗器械0.95、北京北陆药业1.0、安徽安科生物工程0.9787，看出：流动负债的比重几乎达到100%。合理提高债务资金的比例，可以降低综合资金成本和获取相应的财务杠杆利益，对于资产负债率偏低而流动负债比例如此之大的公司来说，短期偿债风险较大，由此带来的财务风险和经营风险也相对较大。 二、我国医药行业企业资本结构问题分析 1.我国上市公司资产负债率整体水平偏低的原因。对于创业板上市公司来说，资产负债率偏低的主要原因是医药公司通过发行新股等筹集资金后，净资产大幅度增加导致。另一个原因是公司募集资金到位，增加了流动资金，同时公司非流动负债较少所致。医药行业（特别是生物制药企业）对资金的需求量较大，资金的筹措对生物医药企业的持续、稳定发展具有重要影响。资金需求量太大，仅靠部分社会资本是远远不够的，还需要国家的支持，国家产业发展政策应从整体上优于软件行业以便吸引更多资金。 2.存在股权融资偏好的原因。首先，我国的证券市场不够成熟，上市公司的信息披露存在问题，股东不能掌握公司的真实状况，信息的不对称性直接导致股东没有证据向公司施加分红派息的压力，导致外部股权融资成本偏低，债权融资的避税作用对公司的吸引力却不大；其次，我国证券市场监管机制不健全，缺乏对股权再融资资金投向的严格审查，上市公司将筹集的资金滥用，股东却无能为力，而债权人却可以在一定程度上限制债务人对资金的使用。因此股权融资成为筹集资金的偏好；第三，我国债券市场不完善，极大的限制了上市公司对债券融资方式的利用。 3.流动负债比例大的原因。营利性高往往是负债规模和偿债能力的保证与标志，企业可以适当增加资本结构中的负债比例。负债比重（特别是流动负债比重）大的好处是虽然承受了相应的财务风险，但企业可以获得一定的财务杠杆利益，这是利益驱动使然。另一方面也说明医药类公司盈利能力的提高也伴随着公司业务规模的扩大，银行借款增加，公司流动负债也随之增加，但非流动负债不能同比增长，导致公司流动负债在债务结构中的比例逐渐增加。 三、优化我国医药类上市公司资本结构的对策 （一）优化医药类上市公司资本结构的对策 1.提高盈利和营运能力，扩大内源融资与债务融资。针对我国医药行业资产负债率普遍较低而流动负债较高的特点，公司应从自身长远发展的目标出发，调整负债比率，适当引进股权融资。同时政府应帮助医药企业拓宽资金渠道，运用金融信贷，吸引外资政府，财政风险投资等多种手段共同解决生物医药行业发展的资金问题，同时对医药行业特别是生物医药产业提供发展基金，支持重点项目建设，随其贷款实行财政贴息政策，引导银行贷款向医药行业倾斜。 2.扩展公司规模，适度掌控成长速度与内部流动性。扩大企业规模，是关系到企业生存与发展的一项重大决策，企业领导者必须慎之又慎，要充分考虑各种因素，做出科学合理的决策。 3.完善治理结构，加强对公司经营者的监督与激励。改善上市公司治理结构，完善独立董事制度，严格注册会计师的审计工作，提高财务报表的透明度和上市公司质量。加强对经营者的激励和约束，从股票期权﹑地位和声誉上完善激励机制，从产品市场﹑资本市场上来完善经营者市场约束机制。 （二）改善我国医药类上市公司融资环境的对策 1.加大债券市场建设力度，发展和完善债券市场。由于市场约束和制度方面的原因，我国公司债券无论是在规模、品种还是在市场的发育程度方面，都与发达国家存在着巨大的差距，即使同我国迅速发展的股票市场相比，债券市场也显得较为低迷，改善医药行业公司融资环境必须突破短板效应，大力发展债券市场，推动资本市场平衡发展。 2.健全证券市场相关制度，完警市场运作规范。目前我国现行法律制度还不健全，上市公司的信息披露不透明，存在着利润操纵行为，严重损害投资者的利益。现阶段急需健全证券市场相关制度，完警市场运作规范，加强证券法制建设和实施，严格规范股权融资行为。 药业公司论文:公司评级:北陆药业、中威电子、中利科技 核心产品降价拖累业绩增速。公司上半年业绩低于此前的预期，主要是因为对比剂销售增长乏力和毛利率下滑，其中根源在于对比剂两大核心产品碘海醇和钆喷酸葡胺的药品降价。 国内对比剂市场发展黄金期可持续。对比剂主要用于手术前后检查的增强扫描和介入手术期间的造影。手术量和扫描设备保有量的快速上升奠定了对比剂市场扩容的基础；而增强扫描比例的提升则直接决定了对比剂市场扩容。未来3年内我国对比剂市场仍将保持20%以上的快速增长。 2014年将是业绩释放年。九味镇心颗粒，碘克沙醇和瑞格列奈是公司未来几年重点推广的二线品种，也是公司未来维持高成长性的关键。这三个品种均未入围上一轮的非基药招标，因此新一轮非基药招标将是公司二线品种实现快速放量的一次绝好机遇。随着国家新版基本药物目录的出台，2013年药品招标的重心在于新版基药目录的招标或者新增基药品种的补充招标，各地非基药招标大多将延后至2014年，故短期影响公司二线品种的业绩释放，但并不影响这些二线品种良好的市场前景。预计2014-2015年将是公司二线品种的业绩快速释放期。 操作策略：二级市场上，该股目前处于上行通道中，后市或将继续保持这一趋势。 中威电子：横盘震荡 上半年业绩低于预期。报告期内，公司实现营业收入6860.89万元，同比减少4.81%；实现归属于上市公司股东的净利润1913.30万元，同比减少23.78%。随着公司向平安城市和智能交通领域进行战略转型，产品涉及前端及后端设备的生产和销售。但由于新产品的推出和市场开拓需要一个过程，加之部分项目招标，供货等进度有所延缓，导致公司销售收入比去年同期有所下降。 下半年费用率将回归到正常水平。公司在转型的过程中，持续加强营销网络建设，不断巩固和开拓销售市场，同时加大研发投入。销售及研发等费用的大幅度增加，影响了公司的净利润水平。随着销售规模效应的逐步显现，下半年公司的期间费用率将回归到正常的水平。 公司将在智能交通领域形成规模突破。未来三年我国高速公路投资规模在2.5万亿左右，高速公路建设仍将保持高速发展态势。公司在高速公路领域竞争优势明显，在高速公路传输市场的占有率稳定在30%以上。预计2013年智能交通总体市场规模将增至460亿元，公司将凭借产品定制化能力以及快速响应客户的能力在智能交通领域迅速打开局面，预计未来公司在该领域市场销售将有较大突破。 操作策略：二级市场上，该股目前处于横盘震荡阶段，后市或有望启动。 中利科技：国内电站龙头 有望继续复制开发-转让-增值-再开发模式。公司公告非公开发行股票预案（修订稿）：募集资金投向由“甘肃100兆瓦光伏电站项目建设”调整为“140兆瓦光伏电站项目建设”。公司募投项目变更主要因为去年增发预案中甘肃100兆瓦项目已经成功转让给招商局新能源，本次拟募投项目仍然是与招商局新能源合作的西部电站项目。根据公告，增发项目西部地区电站共建设140MW，预计投资12. 2亿元，其中青海100MW项目投资约8.6亿元，内部收益率达12.14%，如果按照9%内部收益率转让，青海项目若成功转让将带来约1.2亿转让收益。 电站开发业务继续爆发。去年成功转让嘉峪关100MW大型项目使公司成为首个业绩爆发的电站开发商， 公司“项目开发—快速转让—资本增值—新项目开发”商业模式得到验证，预计今年公司建设电站600MW，转让电站300MW，将带来约3.6亿元转让收益，随着电站业务的推进，在未来几年公司将继续维持强势增长。 电站开发板块龙头受益国内政策推动。6月14号国务院对于光伏的扶持政策，利好程度明显重“电站”而轻“制造”而中利科技作为成功引领市场商业模式的绝对龙头，将最为受益。 操作策略：二级市场上，该股自筑底反弹以来开始震荡上行，后市有望冲刺前期新高。 威创股份：均线多头排列 大数据可视化解决方案催生巨大市场。今年1月，住建部公布首批90个国家智慧城市试点名单。智慧城市的地位逐渐上升到国家政策层面，而智慧城市正在催生巨大的需求。 数据可视化是智慧城市的核心需求。智慧城市建设及城市运作过程中将产生大量数据， 包括地图，交通流，人口流以及环境监测等数据，有效利用数据并智能地呈现和管控对城市管理作用巨大。具体到显示产品及方案，数字城市的可视化应用及方案项目金额可超过大屏幕拼接墙本身。 拓展价值链增加巨大市场空间。威创在目前的DLP拼接墙领域做到了绝对的领先，依靠自有技术实现国内市场的成功；而未来10年威创的重要方向是拓展可视化应用的解决方案，从100亿级别的硬件产品市场拓展向1000亿级规模的解决方案市场。公司投资1.2亿元，预计2013年底项目建设完成，项目达产后预计2014-2016三年共实现销售收入8.4亿元，净利润1.77亿元，短期内将增加业绩15%-20%。从实际的项目来看，威创股份建设的标杆智慧城市项目中，投入大屏幕拼接墙的产品是2000万元，而同拼接墙配套的可视化应用软件及配套投入超过2000万元，即公司拓展的市场较目前的市场空间更大。 操作策略：二级市场上，该股显示出均线多头排列的态势，投资者可积极关注。 中国国旅：免税业务保持高增速 业绩符合预期。业绩快报显示，2013年上半年，中国国旅实现营业收入78. 5亿元（+14%），净利润8.1亿元（+42%），完全达到了市场的高预期。预计三亚离岛免税净利润增长40%，免税行业保持高景气。根据海口海关数据，上半年三亚店实现收入14.8亿元，同比增长48%。其中，预计购买人次同比增长5%，客单价同比增长43%。 传统免税业务亦保持高增速。受益于三亚店的批发收入提升，供船，烟草免税下滑影响减少，以及去年下半年新店的开业，出入境免税预计保持高速增长，净利润同比增速超过40%。 亚洲免税消费业正强势崛起。韩国新罗酒店股价已从年初低点至今上涨超过60%，中国消费者的强大购买力是促进股价上涨的重要因素。目前中国消费者在新罗酒店的免税消费占比约4成，并且比例持续扩大。新罗靓丽的股价表现也吸引了更多海外投资者关注中国免税消费发展更直接的受益者—中免公司。 经营壁垒难以撼动，中免不惧新竞争。中免在多年的免税运营中积累了巨大的规模优势和经营壁垒，预计海南离岛免税的垄断优势仍将延续，未来或有的新店审批难度较大。即使开设，也很可能是采用中免和海免合作的形式共同开发。 操作策略：二级市场上，该股颇受机构投资者青睐，投资者可择机介入。 森源电气：缓步上攻 业绩持续实现高增长，符合预期。2013年上半年实现净利润1.10亿元，同比增长37.84%，符合预期，公司业绩近年均实现大幅增长，主要原因有：1）APF大幅增长，主要受益于谐波治理需求增强；2）成套开关也实现快速增长，未来将受益于城镇化建设；3）净利润率继续显著提升，主要是由于公司产品结构调整以及成本、费用控制加强。 订单大幅增长，保障未来业绩增长。2012年，公司新签订单12.55亿元，同比增长43%；2013年上半年订单仍保持高增长：1）从国网前两批招标情况看，公司成套开关中标金额约1.5亿，加上工业客户订单，预计成套开关订单超过3亿，较去年同期增长30%以上；2）APF是地铁，充电站等领域必配产品，按照规划，今年地铁建设将加快，而充电站由于新能源车在国际上取得较大突破也将加快建设进程，因此对APF产品需求也将加大。 省外市场开拓成效显著。2012年，公司在华中市场实现3.88亿元收入，同比增长4.5%，进一步巩固华中市场领先优势；省外市场迎来大幅增长：华北市场实现同比大幅增长121. 25%，东北市场实现同比增长316.83%，西北市场实现同比增长34.98%；华东市场实现同比增长52.52%；省外市场收入占比提升到60.85%。 操作策略：二级市场上，该股当前处于缓步上攻阶段，投资者可积极关注。 药业公司论文:基于主成分分析的我国生物、制药业上市公司财务预警模型 【摘要】本文基于主成分分析，在Z-score财务预警模型的基础上，提出了我国生物、制药业上市公司的财务预警模型，得到了很好的预测效果。 【关键词】 Z-score财务预警模型 主成分分析 一、前言 由于在企业活动的各个环节都有存在大量的不稳定性和不确定性因素，所以企业的行为必然会伴随着风险的威胁和影响，若风险失控就会引发危机。由此，对企业财务状况进行预警具有重要意义。 早在上世界三十年代，西方学者便开始了对企业财务预警的定性和定量研究。由于定性研究包含大量不确定性，所以数学家们大多将精力放在定量研究上。定量财务预警模型按照所选择的识别变量的不同可以分为：单变量模式和多变量模式。 单变量模型是用单一财务比率或趋势来预测或判定企业是否存在财务风险，具有方便简单，容易实现，但指标单一和相互独立的特点。 多变量财务预警模型，在单变量模型的基础上，综合考虑多个变量对企业财务状况的影响。按照各种类别采用的不同分析方法，可以分为线性回归模型、线性概率模型和Logistic回归模型。目前应用最广的，是美国纽约大学教授Altman Edward提出的Z-score模型。 二、相关模型方法概述 （一）Z-Score模型概述 （二）主成分分析法概述 由于Altman的研究数据来源是美国上市公司数据，而且是基于所有行业数据。在我国各行业实际应用中，产生预测正确率低、预测时效短等缺点。为了剔除行业对财务数据的影响，本研究在Z值模型的基础上，基于主成分分析法，重新选取财务指标，确定系数，构造基于我国某特定行业上市公司的财务预警模型。本研究选取生物、制药行业为例。 三、新模型的构建 （一）样本的选取和数据来源 本研究选取48家生物、医药类上市公司财务数据。40家公司（其中36家非ST公司，4家ST公司）财务数据作为学习集，8家公司（其中6家非ST公司，2家ST公司）财务数据作为检验集。如ST公司是在2012年被宣布特别处理，其选取数据的年份为2011年、2010年、2009年，其对应的非ST公司选取数据的年份为2011年、2010年、2009年。本文样本公司财务数据主要来自证券之星网站提供的中国股票市场研究数据库。 （二）指标选择 通过财务失败原因分析，在综合、全面地考虑中国上市公司的财务预警指标体系基础上，采用定性和定量相结合的方法选取了14项用于模型支持的主要财务预警指标。首先对48家公司数据进行显著性分析，14项指标中有8项具有显著性差异，说明这8项指标对企业财务危机情况能够做很好的说明。这8项指标分别是：速动比率，每股收益，总资产周转率，应收账款周转率，资产净利率，存货周转率，应收账款周转率和全部资产现金回收率。 （三）剩余指标的因子分析法 四、对本研究的评价及结论 本文利用主成分分析法对企业财务指标进行分析，并且剔除行业因素影响，在Z-score模型的基础上提出改进的生物制药上市公司企业财务预警Y值模型，提高了企业财务陷入财务危机的判定正确率。 在以后的研究中应该收集更多的样本数据，使样本尽可能充分，从而得到更准确、更有说服力的预测效果。另外，也可考虑引入更多的非财务指标，从而更加全面客观的反应企业实际财务状况。 药业公司论文:公司评级:顺鑫农业、聚光科技、华海药业 顺鑫农业：经营状况持续好转 元旦春节期间白酒销售良好。公司产品定位中低端，未受反腐及限酒政策影响，牛栏山酒厂为保证两节期间供应，产品储备量提高20%-30%，去年12月以来发货量明显增加，酒厂一直处于满负荷生产状态。公司的白酒业务不论从品牌力、根据地市场、产品结构和外埠市场的角度，都具备持续发展的潜力。以品牌为例，“牛栏山”品牌已拥有较强的知名度和美誉度，品牌力近年来不断提升，宁城老窖拥有“塞外茅台”的美誉，具备夺回内蒙第一品牌的实力。 近期猪价下降有利于屠宰及肉制品业务。猪价自1月底开始回落，原因主要有猪价的前期上涨达到养殖户预期导致出栏量增加，压栏情况减少；假日期间储备肉的投放也满足了部分市场需求。12月能繁母猪存栏量为5070万头，环比增0.1%，接近四年最高水平，供给依然充足。因此，预计节后猪价将继续回落，上半年以弱势震荡为主，有利于公司的屠宰和肉制品加工业务控制成本。 精细化管理将提升净利率。公司提出将精细化管理作为2013年重点工作，全面提高公司管理水平，力争将毛利率提高0.6个百分点、费用率下降0.5个点。对净利率的贡献约为1.1个点，而公司2012 年前三季度净利率仅为1.82%，2013年净利率水平有望显著提升。 操作策略：二级市场上，该股自筑底反弹以来，成交量明显放大，资金介入的迹象十分明显，后市有望依托多头均线上攻，投资者可积极关注。 聚光科技：底部反弹确立 大气污染治理政策升级能够激发市场需求。雾霾天气已经促使环保部出台具体治理措施，对重点地区的六大重污染行业和工业燃煤锅炉提高排放标准。市场普遍认为，随之而来的就是监管力度的强化，以及对工业企业清洁生产的严格要求。这些都会对污染源监测仪器和工业过程监测仪器产生需求。 生态文明保障资金投入，实验室分析仪器保持高速增长。在“生态文明”的政策主题下，各地方政府及相关行业对于环境问题的重视程度必定有所提升，对监测设施的投入也将超越以往。北京吉天仪器的产品同环境投入的契合度很高，能够从资金的真实投入中受益。未来，预计这部分业务将保持高速增长。 技术壁垒长期存在，高毛利能够保持。分析仪器属于高技术产品，细分市场小，进入者少，高壁垒长期存在。结合公司历史毛利率变动趋势，公司毛利率很有可能继续保持原有水平。 高费用率有望控制得到。2012年前三季度公司管理费用与销售费用率各为20%，第三季度同比各增加5%，侵蚀了净利润。从公司目前状况来看，2012全年较高的费用率有望在2013年得到控制。 操作策略：二级市场上，该股颇受机构的青睐，走势较为稳健，近期成交量显著放大，有启动的迹象，投资者可逢低介入。 华海药业：保持均线多头形态 业绩略高于预期。2012年，公司实现营业收入20.14亿元，扣除2011年房地产收入的影响同比增长30%，实现归属母公司净利润3.41亿元，同比增长57.27%，实现每股收益0.63元。略高于市场预期。与此同时，来自政府的5006万补贴对公司利润影响较大。 沙坦收入持续加大，预计还将保持高增速。2012年沙坦实现收入8.5亿元，同比增长41%，但价格有所下滑，毛利率下降3.56个百分点。公司沙坦类产品主要销往规范市场，价格体系相对稳定，在毛利率方面，下跌的空间不大。2012年，公司的厄贝沙坦制剂已获得FDA文号，第一个控释片拉莫三嗪控释片于13年1月在美国上市。预计未来几年受益于沙坦专利到期，公司沙坦原料药放量持续。 国际制剂增速迅猛。公司2012获得美国FDA制剂批号4个，欧洲制剂文号3个，公司第一个缓控释制剂拉莫三嗪控释片于2013年1月份在美国上市。公司作为国内第一个实现大规模制剂出口规范市场的医药企业，随着不断有新制剂文号的获得及新产能的投入和规范市场的开拓，公司的制剂出口局面正在逐步打开中。2012年公司制剂出口实现收入约1.8亿元，2013年还将延续高速增长。 操作策略：二级市场上，该股上涨势头良好，接近前期新高，从走势看，有望依托20日均线走慢牛形态。 通化东宝：上涨动能充沛 胰岛素市场增长潜力较大。随着国民生活水平的日益提高，糖尿病的发病率也逐年在上升，伴随着我国人口老龄化时代的来临，糖尿病人数量还将继续增长。我国2012年整体糖尿病用药的市场规模约为270亿元左右。目前全球糖尿病药品市中胰岛素占比约为50%，而中国这一比例仅为37%左右，胰岛素行业仍有很大发展潜力空间。 公司下沉渠道，近六年复合增长率达到35%。通化东宝结合公司重组人胰岛素产品性价比高的特点，把重点放在地县级市场和社区，2012年公司胰岛素销售收入中约85%都来自于县级医院的贡献，预计未来几年仍有望保持30%以上的增速。 三代胰岛素产品储备丰富。目前公司三代胰岛素的研发已经开始，其中在胰岛素类似物市场中销售最好的门冬胰岛素和甘精胰岛素的六个剂型的药品已完成临床前申报的初审及现场考核工作，产品有望于2014 年获批，届时公司胰岛素产品线将有望全面开花。 围绕糖尿病领域，打造健康专家。公司除生产、销售胰岛素制剂外还销售胰岛素笔及胰岛素针等胰岛素相关产品，并血糖仪及试纸，预计未来公司还将继续围绕糖尿病领域进行研发及生产，可能会有口服糖尿病药物等系列产品，打造糖尿病健康专家。 操作策略：二级市场上，该股在经过较长时间的底部震荡之后开始缓步上攻，目前以横盘震荡代替调整，非常强势，投资者可逢低介入。 瑞丰光电：业绩弹性大 去年净利润受股权激励费用拖累。公司的2012年度业绩快报显示，公司报告期内实现营业总收入为50008.42万元，同比增长71.63%；营业利润为5355.67万元，同比增长52.81%；利润总额为5515.86万元，同比增长44.85%；净利润为4689.62万元，同比增长41.48%。基本每股收益为0.44元，同比增长20.65%。净利润低于预期，主要是由于四季度股权激励费用导致管理费用增加超过300万元，如果不考虑股权激励费用，净利润将达到0.5 亿元。 公司四季度销售收入快速增长。第4季度收入为1.6亿元，与三季度基本持平，同比增长125%，在电视背光的带动下公司的销售收入保持了快速增长。公司第4季度在经历了行业面板价格上涨，各厂商需要重新议价导致出货延后的情况下与3季度基本持平，如果没有4季度的面板涨价因素，公司销售收入增速将超越3季度，这表明公司四季度实际销售情况好于前期。 大客户战略初见成效。公司2013年背光需求依然强劲，公司新开拓了海信、TCL等客户，长虹每月的销售收入也有明显增加，同时电视机的主流尺寸也在明显增大，分辨率提高，对背光的需求也大幅增加，因此公司背光2013 年将保持持续增长。公司照明封装和器件也进入高速增长期，国际大客户进展顺利预计未来一段时间将有实质进展。受照明和背光两个因素拉动公司销售还将保持高速增长。 操作策略：二级市场上，该股在突破底部盘整区间的上沿后进行了回踩确认，30日均线为有效支撑，后市再度上行的概率很大。 苏交科：受益基建复苏 新型城镇化催生市场机会。在新型城镇化建设的推动下，国内将掀起交通基础设施建设的热潮，为交通工程咨询提供巨大的市场空间。预计2013-2015年交通固定资产投资规模约3万亿元，那么按照3%的比例计算，未来3年我国交通工程咨询行业市场容量大约为900亿元。 2013年投资有望提速，基建复苏确定性强。统计数据显示，政府换届后第一年固定资产投产增速都有明显的提升，因此，预计2013年新一届政府加大固定资产投资、刺激经济增长的可能性较大。 公司致力于成为国内一流的工程咨询公司。公司立足于交通工程的上游规划、勘察、设计、检测及施工阶段项目管理和监理等业务环节，深耕产业价值链。经过多年的技术积累和发展，公司在行业内逐步确立了市场优势地位。 外延式扩张注入新动力。2012年上半年公司省外收入占比已达到45%，外延式扩张步伐已见成效。公司通过兼并收购实现业务地域范围扩大化，实现工程咨询服务产品多样化，双方优势资源得以优化、整合和互补，发挥协同效应，提升公司的核心竞争力。 操作策略：二级市场上，该股在经过深幅调整后开始强力反弹，突破了下降趋势线的上轨，低点不断上移，预计后市仍将震荡上行。 药业公司论文:上海信谊百路达药业有限公司发展战略研究 1994年5月，仅依靠2 400万元银行贷款的上海信谊药厂长征分厂在崇明正式竣工投产。同年9月，百路达银杏叶制剂通过了上海市科委专家技术鉴定，专家们一致认为，百路达银杏胶囊和片剂，设计科学，工艺成熟，质量稳定，达到标准，填补了国内空白。1997年7月，上海信谊药厂长征分厂更名为上海信谊百路达药业有限公司，同年11月，因发展需要兼并了上海天工植物制品厂并加以改造，扩大了公司规模。2001年7月，上海百路达大药房开张营业，将经营涉足到药品流通领域。同年年底，公司进行所有制和股本结构改革，完成了企业二次创业的先行准备。 为了使产品更具有竞争力，增加产品的科技含量，企业先后与中科院上海药物研究所、中国药科大学药学院、第二军医大学药学院协作建立联合实验室和研究所，研究银杏医药的最新科技。学习借鉴德国知名企业银杏产业发展模式，在崇明岛上种植6 000亩银杏林，从源头上保障了药品质量的稳定性和安全性。公司还先后投入1 000多万元，开发了如吗氯贝胺片（朗天）、布地奈德气雾剂（宝益苏）、酚麻美敏胶囊（恺诺）和复方磷酸可待因片（斯力邦）等10多个品种的新药，20多种规格的药品上市销售，丰富了企业产品体系，产生了良好的经济效益。 1998年，公司将企业定位为营销导向型企业，将总部从崇明迁移到上海市区，以“千方百计、千言万语、千辛万苦、千山万水”的“四千”精神走访医院、拜访医生，在全国10多个城市设立销售分部，在60多个大中城市的1 000多家医院建立了销售渠道，形成了以上海为中心、以北京、福建、广东、天津辐射全国的销售网络。 2001年5月，上海信谊百路达药业有限公司通过了中药车间GMP认证，保证药品的质量优良率达到100％，在市场竞争中以质量取胜。 百路达的15年，打造了一个品牌，开拓了一个市场，形成了一个产业，繁荣了一方经济。 百路达是成功的，然而，百路达和所有的民营企业一样又再次走到了自身命运的十字路口。行业竞争的压力、企业自身的缺陷和风险都迫使公司必须思考发展的战略。 1 上海信谊百路达药业有限公司企业现状分析 1.1 优势分析 1.1.1 百路达品牌知名度高 百路达银杏叶胶囊是国内银杏叶制剂的原研产品，在国内最早获得新药证书，其企业标准被引用为当时的国家标准。上海信谊百路达药业有限公司是国内最专注，也是最专业的银杏产品生产企业。公司对银杏产品的开发思路是：决不只做简单的制剂加工，那样的话逃脱不了对国外产品的低级仿制和市场跟随。我们是从产品向产业延伸，由产业保证产品开发的规模化和系列化，再从产业化中提升产品品质，形成独特的优势。公司已经打造了从种植、科研、提取到制剂的完整银杏产业链。 百路达银杏叶胶囊是国家发改委和中国中药协会一致认可的“优质优价”品种、上海市著名商标、上海市名牌产品。百路达银杏叶胶囊自上市之日起，就牢牢占据了国内的主要市场，10余年来，百路达在广大消费者心中，已经不是一个简单的产品，而是一个形象清晰的品牌，蕴涵在这个品牌背后的价值，就是确切的疗效、极高的安全性、专业的服务和良好的商业信誉。比起行业平均成本，百路达在种植、科研、提取和制剂领域投入了很多，价格上无法做到那些简单的制剂加工企业的低成本，但百路达的购买者仍然乐于接受，这是因为消费者认可百路达的“优质”，所以接受百路达的“优价”。 1.1.2 营销网络广阔 公司产品主要销往北京、上海、广州、南京、天津、济南和福州等大中城市，销售网络遍布全国，已与全国2 000多家甲级医院建立了合作关系，终端销售能力强大。公司除了终端销售外，还与国内的商业连锁公司合作进行物流销售。公司的拳头产品百路达银杏叶制剂销售额于2006年就已达上亿元。 1.1.3 公司信誉度高 公司自1997年起已连续14年被评为“上海市高新技术企业”，2000年被国家科技部认定为“国家级高新技术企业”。公司还先后获得“上海市花园企业”、“上海市骨干企业”、“上海市科技小巨人企业”、“上海市科学技术进步奖”、“上海科普‘2211’工程科普示范工业企业”、“上海市企业技术中心” 、“上海市文明单位”、“上海市金融信用等级AAA级企业”和“国家A级税务企业”等荣誉称号。 公司现在拥有9个注册商标，分别为：恺诺、百路达、来斯、朗天、宝益苏、斯力帮、杏络、徜舒、宝息宁，均在有效期内。拥有25项专利，其中发明专利16项。 1.2 劣势分析 1.2.1 企业规模较小 同等规模、同样条件的中药企业纷纷上市，而上海信谊百路达药业有限公司完全靠自身积累资金发展已相对显现劣势。 截至2009年12月31日，全国中医药行业有32 家公司上市，深圳中小板医药类上市公司共有16家，其中独一味、紫鑫药业、沃华医药、莱茵生物、嘉应制药、莱美药业、信邦制药这7家上市公司与本公司业务相似、规模相近。这些上市公司依靠募集的资金迅速投入研发、挤占市场，发展态势咄咄逼人。 1.2.2 其他上市品种的销售市场尚未打开 百路达银杏叶制剂的销售虽然已经过亿，但长期以来，公司一直没有培育出其它销售过亿的拳头品种。过度依靠单一品种的销售对于一家企业来说是远远不够的，而且银杏产品的市场目前已经进入成熟期，市场竞争激烈，短时间内市场份额提高不快。 1.2.3 科研力量相对薄弱 目前，公司的产品开发模式主要是与大专院校、科研院所进行合作，自身的开发能力有限，而科研能力、创新能力是企业能够持续发展的关键因素之一。中国近年来对于知识产权的保护力度加大，以及对于药物仿制的限制则提示公司必须投入更多的财力和人力在产品的研发上，这样才能保证企业的长久发展。 药业公司论文:对生命负责 推进GMP文化建设-上海第一生化药业有限公司GMP文化建设 [关键词] GMP； 文化建设； 企业文化 企业中的文化是企业进步的支柱和动力，在一定的社会大文化环境影响下，优秀的企业文化一旦形成且经过企业领导者的长期倡导和全体员工的积极认同，即能在企业中产生强大的动力、凝聚力和活力，变为企业发展不可或缺的发展源泉。 美国哈佛大学教育研究院的教授泰伦斯・迪尔和麦肯锡咨询公司顾问艾伦?肯尼迪在论述企业文化的经典之作《企业文化―企业生存的习俗和礼仪》一书中用丰富的例证指出：杰出而成功的企业都有强有力的企业文化，并有各种各样用来宣传、强化这些价值观念的仪式和习俗。研究表明，正是企业文化―这一非技术、非经济的因素，影响了大到战略规划、人事任免，小至办公室装修、员工行为习惯。在两个其他条件都相差无几的企业中，由于其文化的强弱，对企业发展所产生的后果就完全不同。随着优秀国外企业进驻中国，越来越多的研究专家和管理者认识到企业文化成为现代企业的核心竞争力，是现代企业管理的最重要内容。《财富》杂志评出的全球500强企业均有优秀的文化，500强的评委也总结出企业成功的关键是文化。GE公司前任CEO韦尔奇认为，文化是永远不能替代的竞争因素，企业靠人才和文化取胜。这一点，已成为众多企业的共识。 医药行业的门槛―药品生产质量管理规范GMP。 面临“十二五”阶段变化多端的经济形势，传统的国有企业如何创建符合自身实际，具有特色的企业文化成为如今国有企业发展的极为重要的一项内容。本文作者以所在公司进行的一些企业文化建设尝试为案例，进行相关的分析和讨论。探讨作为一个典型的国有医药企业怎样挖掘企业内的先进文化，怎样融合这些先进文化，怎样更好的宣传弘扬先进文化，促进企业持续健康的发展。 笔者所在的上海第一生化药业有限公司(以下简称第一生化)是上海医药(集团)有限公司的全资子公司。该公司的前身是由具有七十多年历史的上海生物制药厂与六十多年历史的上海第一制药厂联合组建成立。两个具有悠久历史、开创中国制药先进技术的制药厂为企业带来了宝贵的财富。目前企业具有生物提取、纯化、中草药提取、化学合成等原料药制剂一体化的生产核心技术，以及冷冻干燥制剂一体化的核心生产能力。公司具备无菌冻干粉针剂、无菌水针剂、灭菌水针剂等多条生产线，重点产品均可以实现自行生产配套的原料药。但是在企业发展过程中，不同的企业文化未能完全融合，现代医药管理模式与传统经验生产之间的矛盾，越来越严格的医药监管形势与部分员工松懈的思想意识之间的差距，给企业的生产经营带来诸多不利，影响企业的持续快速发展。 对于医药行业来说，药品生产质量管理规范(Good Manufacturing Practice,以下简称GMP)已是入门门槛，是药品生产企业必须执行的一种规范。世界卫生组织60年代中开始组织制订药品GMP，中国则从80年代开始推行。二十年来，中国推行药品GMP取得了一定的成绩，一批制药企业相继通过了药品GMP认证和达标，促进了医药行业生产和质量水平的提高。二十年的发展，中国的GMP已从单纯的硬件投入，到对软件的片面重视，目前越来越多的企业意识到高素质的人员是企业成功实施GMP的关键。因为无论从认识到执行GMP都是靠具体参与的人来维持的，只有经过培训且合格的人才能参与，也只有依靠有组织的人才能保证GMP的实施。优良的硬件设备要由人来操作，好的软件系统要由人来制订和执行。而制约人的行为、影响人的行为重要的因素就是文化。因此现代GMP管理不只是一本书或一些规范，而是具有更广泛的意义；现代GMP管理不是狭义的GMP规范，而是企业管理的综合性问题。GMP管理的过程也是一个企业思想和文化的体现。形象地说：GMP是一颗树，撒下种子，生长在员工的思想里，只有不断地浇灌，才能不断地成长，不断地发展。如何把这种观念渗透到每个员工的思想中，使之认识、理解并记在心里，在行动中自觉地付诸实施。在这个过程中，经过日积月累的沉淀，形成特有的医药企业文化。 正是基于以上的认识，第一生化秉承着“针针献深情，一生可信赖”的企业精神，以人为本，不断推进GMP文化建设，转变员工的价值观，形成自觉执行GMP的意识，从而影响员工的行为。 在推进GMP文化建设方面，第一生化从企业的实际出发，探索和尝试了以下一些做法。 1 GMP文化的建设原则―“以人为本” 近年来，第一生化在建设GMP先进文化的实践中，一步步摸索，渐渐形成了：从基层出发，围绕个人、班组，求真务实的建设GMP文化的路子。 1.1 关注基层员工,发掘企业内已有的先进思想 在第一生化把GMP作为企业文化进行推进的过程中，并没有只是简单的增加GMP理论知识的培训。而是从发掘基层员工身上的闪光点出发，引导员工认识到实践GMP的先进行为并不遥远；再通过表彰先进，激发员工的热情；逐步使全体员工对进行GMP文化建设有了更形象的认识。 公司注重弘扬好人好事，树立爱岗敬业的典型，以身边平凡人的感人事迹，激励和鞭策员工“比先进、学先进、赶先进、超先进，互帮互学”共同进步。公司已坚持十年进行评选表彰“十佳好事”、“优秀员工”、“优秀党员”等先进个人，让那些平凡岗位上的不平凡事，基层岗位的突出员工得以体现，让这些员工的价值得以实现，并通过幻灯片、演讲和上下互动的形式进行优秀事迹的宣传，真正使基层中体现出来的优秀企业文化得到最大程度的传播。 1.2 创建星级班组,加强基层管理 班组是企业的细胞，班组管理标准化、规范化体现了班组科学管理的水平，是衡量一个企业管理水平高低的基础。第一生化作为上药集团生物医药的主要生产基地，能否生产出优质低耗的产品，能否严格按照GMP要求规范操作、组织生产，生产一线班组是关键。 近几年来，公司行政把创建星级班组视为企业经济工作的重点工作之一，公司领导为班组建设积极提供学习交流的平台。例如在公司内部开展班组长竞聘，建立有效的绩效考核制度，极大地激发了基层员工参与基层管理工作的热情，使一批业务能力强，GMP意识高的优秀员工充实到一线管理中。此外公司加强了对基层班组的培训，组织班组长到兄弟企业学习创建星级班组的经验，与兄弟企业签订班组互帮互学共同提高协议书。公司的星级班组有明确的考核指标，从工作环境到工作业绩，从培训记录到操作规范，很多GMP管理的基础内容都列入其中。另外公司高层领导每周与星级班组进行交流，工会每年开展星级班组表彰交流会等等。这些活动的展开，基层班组逐步实现规范化、制度化，奖惩分明化。并在积极传播创建星级班组中一些好的做法和成功经验时，使得班组在基础管理中的创新举措发扬光大，同时也开拓了基层员工的眼界，使他们看到、体会到更多更先进的GMP文化建设的内容。 1.3 注重求真务实 实事求是是进行GMP管理的基础。因此公司在GMP文化建设时也特别注重求真务实。首先是以事实为依据，注重实事求是地进行宣传，不无事生非、无限拔高，而是从深度上挖掘。譬如，在企业经济工作中，员工中蕴藏着许多鲜为人知的闪光点，通过进一步挖掘，我们采集到许多感人的素材，经过整理加工形成一系列“小故事”，这些故事有血有肉，贴近群众、贴近生活、贴近实际，反映员工的所思所想和行为情操，故事中的人物和事迹成为员工愿意学习的楷模。近两年公司内涌现的并在公司内外广为传播的就有《小小一台泵节电千万度》、《奉献了他们的深情》、《不辱使命创造璀璨明天》、《比翼双飞共谋发展》等十几则感人的小故事。比之枯燥的报告，这些发生在员工身边的真实而又感人的小事无需渲染加工，就能在员工中引起共鸣，产生强烈的反响，更让所有员工在感动中深思，感悟这些生动故事背后体现的优秀文化。其次公司从员工的实际需求出发，改变过去单一的、枯燥的理论知识培训方式，而是通过理论知识学习、现场操作演练；集中授课、外出参观；聘请专家系统讲解、开展班组自查互学等多种方式，把GMP培训做到更容易让员工接受，同时也达到更好的学习效果。特别是公司在关键岗位安装摄像装置，一开始引发员工的极大地反对，认为公司对员工不信任，甚至出现少数恶意破坏装置的情况。但是公司把摄像装置一方面作为监控的手段，另一方面把它用于员工的培训，让员工从录像中发现操作不规范的行为，从而提高业务水平。这种直观的GMP培训方式逐渐被员工接受，并成为班组学习有效的工具。 2 创建GMP文化氛围 第一生化在推进GMP文化建设的过程中，逐步意识到建设企业的GMP文化，就是要加强精神文化、行为文化、机制文化、制度文化建设，通过企业“质量、控制、责任、进步”等核心内容，使企业不断提高对外环境的适应度，形成员工工作与成长的自我驱动机制。因此用GMP理念来管理、用GMP理念来工作也是进行文化建设的基础。而创造具有浓厚质量意识、GMP文化的工作氛围，企业由上至下在在这种氛围中工作，一言一行就是GMP。近两年来第一生化在每年年初都会根据上一年的质量情况提出新的质量目标，同时与各部门签订质量管理目标责任书，部分绩效与目标完成情况挂钩；在管理制度方面明确了公司各级员工的质量责任，上到总经理下到一线操作人员都有明确的质量责任；在厂规厂纪方面，修订和完善《员工手册》，明确了员工的权利和义务，制定了相应的奖惩措施；此外公司会开展诸如“做一个合格的诚信制药人大讨论”、“1号质量整治工程”等多种活动，使全体员工都参与其中，出谋献策。 “全员、全过程GMP”，浓厚的GMP文化工作氛围，使人人在参与质量管理体系运行中进行自我控制、自我调节，保持了个人与企业利益目标吻合一致。实现了“要我做到我要做”的转变。这种转变表现出质量对每一个人意味着一种责任。 3 GMP文化的升华―关注生命 近年来在国内政策方面，规范发展将是我国医药行业未来发展的主旋律。酝酿多年的新医改方案已然揭开面纱；新的《药品注册管理办法》、《药品GMP认证检查评定标准(试行)》、《医药工业污染物排放标准》、《2010年版中国药典》等法规的陆续出台，使得医药企业在研发、生产和销售等环节都面临新的挑战，而且旨在强化药品安全监管和规范市场秩序的药监政策还将陆续出台。另外由于原材料能源价格继续上扬、药品政策性降价持续、招投标导致的价格竞争失去理性等诸多因素，使得医药行业生存的宏观环境不容乐观，给企业的生产经营工作带来了诸多不利。 不断加强的监管力度，异常激烈的市场竞争使我们认识到只有提高产品质量，树立品牌，才能使企业在市场竞争中脱颖而出，在创造经济效益的同时创造良好的社会效益，减轻监管压力，降低生产成本，有利于企业的健康发展。同时，药品作为一种特殊的商品，关系到人民群众的生命安全，提高药品质量，维护公众健康，是我们药品企业义不容辞的责任。正是基于这样的认识和责任，第一生化在推进GMP文化建设的同时，提出了“质量即是生命”、“关注质量、关注生命”。近年来在进行各种培训的同时，第一生化总会为员工进行一项“责任与使命”培训，站在医患的角度来解读严格实施GMP的重要性，告诉全体职工以认真严谨的态度对待工作的重要性，把自己的从事的工作上升到“对生命负责”的高度。 此外第一生化十分重视积极倡导传播社会主义新思想新风尚。大力宣传公司员工参加全市献爱心“一日捐”，参加地震受灾地区捐助救灾，参加患病困难员工送温暖，参加“尿崩停药品的制药人与用药人心连心”等活动中涌现的感人事迹，为建设和谐社会积极做好社会主义新思想、新风尚的传播。 这些工作，教育了员工、感染了员工，增强了员工的社会责任意识，为企业GMP文化建设奠定了扎实的基础。 GMP文化的建设使企业员工的行为举止发生质的飞跃。全公司拧成一股绳，将质量视作企业的生命线，将做一名合格的诚信制药人视作我们肩负的使命，将医药道德视作对每一位患者的责任，促进并推动了企业精神文明与物质文明的双丰收。 在发掘宣扬企业先进文化的过程中，笔者深深地感受到必须保持与时俱进。文化传播除了宣传党的路线、方针、政策外，还要结合企业经济工作的实际情况，从企业改革发展稳定工作的大局出发，传播企业领导者所倡导的先进文化理念，以及员工在贯彻执行过程中观念创新、管理创新、科技创新、降本增效、勤政廉洁等方面的精神风貌和好人好事，通过先进文化的传播活动，把员工的主观能动性充分发挥出来，达到天时、地利、人和的效果。 企业宣传思想工作必须坚持以邓小平理论、“三个代表”重要思想、科学发展观为指导，以总书记倡导的社会主义荣辱观“八荣八耻”为标杆，以科学发展观为主导思想，以服务经济工作为中心任务，以贴近群众、贴近生活、贴近实际为原则，以弘扬主旋律为着力点，以改革创新为动力，以求真务实为基本要求，通过经常、系统、持久地宣传传播企业先进文化，将社会主义先进文化融入企业员工中，推进社会的全面进步，在“十二五”期间促进企业经济持续、健康、稳定发展。

临床护理论文:谈外科急腹症的临床观察与护理 [摘要]胃的探讨对外科急腹症患者的观察与护理。方法回顾性分析326例外科急腹症病例的病情观察及护理经验。蛄果本组308例痊愈,2例出现手术并发症,16例出现严重的继发病变(其中lO硎出现休克,6例出现化脓性感染),经治疗痊愈。蛄论精心的观察和护理是急腹症患者治疗取得良好效果的有力保障。 [关键词]急腹症;观察;护理 外科急腹症以急性腹痛为突出表现,是一组发病急、变化快、需要紧急处理或手术的急性腹痛疾病,容易与内科、妇科等科室的急性腹痛产生混淆,需要做好鉴别,一旦观察不仔细延误诊断,治疗方法不当,将会给患者带来严重危害甚至死亡。因此,对急腹症患者的观察与护理显得尤为重要。护士应密切观察判断病情,及时作出相应处理,进行恰当护理,有利于患者的早日康复。现将护理体会介绍如下。 1.临床资料收集 我院2009年11月一2OlO年7月收治的急腹症患者326例,男195例,女131例;年龄最大86岁,最小9个月,平均49岁;非手术治疗65例,手术治疗261例。 2.临床观察与护理 2.1密切观察判断病情 2.1.1生命体征的观察倾听患者主诉,准确收集病史,测量T、P、R、BP等,记录液体出入量,分析判断疾病的严重程度。如寒战高热反复发作时,常是菌血症特征;同时伴有黄疸和低血压,多为急性梗阻性化脓性胆管炎表现。如脉搏细弱,很可能有腹膜炎或内出血;血压下降、脉压差小、呼吸急促等是病情加重的表现。对有休克症状的患者需要快速建立静脉通路并保持通畅,取休克卧位,注意保暖。 2.1.2皮肤黏膜的观察皮肤出现苍白、湿冷可能为休克的预兆,如肝脾破裂出血引起的腹痛;若皮肤巩膜黄染提示有胆管梗阻;严重急性胰腺炎病例,可在腰部、脐部出现青灰色斑块或在背部及臀部呈棕黄色、紫色淤斑。 2.1.3姿势与体位腹痛时由于病理改变,患者会出现特有的姿态体位,如溃疡病穿孑L者常弯腰屈膝,不敢做呼吸运动或拒绝按腹;梗阻性绞痛患者常坐卧不安或满床翻滚;胰腺癌患者则往往会采取前倾位或俯卧位以减轻疼痛。 2.1.4腹部体征的观察观察腹部体征,注重了解腹痛性质和位置,并注意压痛、反跳痛、肌紧张的范围、程度变化及肠呜音的改变。如胃十二指肠急性穿孔多发生在中上腹部,常突然发生并呈刀割样剧痛;转移性右下腹固定麦氏点压痛为阑尾炎;持续、广泛性剧痛伴腹肌紧张或板样强直多为急性弥漫性腹膜炎医学|教育网搜集整理。但小孩、老年人对疼痛定位不明确,含糊不清,有探索快乐教学在《护理学基础》实验教学中的应用时已形成腹膜炎,但无明显的腹肌紧张,当出现压痛、反跳痛和肌紧张时,病情已到了很严重的程度。因此护士对每一个患者的观察非常重要,不要放过一个对诊断有价值的任何细小反应及细微的变化。 2.1.5胃肠道症状的观察恶心、呕吐是外科急腹症的常见症状,且多在腹痛之后出现。对有呕吐、腹泻者要注意观察其颜色、量、性质、气味等。若恶心、呕吐明显,可考虑高位肠梗阻、急性胃肠炎可能;如便秘同时伴有不排气,则是肠梗阻表现;若呕吐同时带有血便应考虑绞窄性肠梗阻或肠系膜动脉栓塞的可能。 2.2心理护理掌握与急腹症患者沟通的技巧十分重要,因为患者处于十分痛苦且烦躁状态。恰当的护患沟通能消除患者的恐惧心理,使患者配合诊疗和护理。护士应注意患者心理变化,做好心理护理。 2.3疼痛护理对诊断明确的单纯性胆绞痛、肾绞痛等可给予解痉药和镇痛药;对已决定手术的患者可适当使用镇痛药以减轻其痛苦。凡诊断不明或治疗方案未确定者禁用吗啡类镇痛药以免掩盖病情;外科急腹症患者在没有明确诊断前,应严格执行四禁:禁食、禁用止痛药、禁服泻药、禁止灌肠。 2.4胃肠减压急腹症患者根据病情大多需禁食、胃肠减压,可减轻消化道的积气积液,缓解消化道梗阻,对消化道穿孔患者可避免消化液进一步漏人腹腔,减轻腹腔污染。护理时要保持胃肠减压有效的负压吸引,并需输液以维持水电酸碱平衡。 2.5配合完成辅助检查动态观察实验室检查结果变化,协助作好X线、CT、B超、腹穿、直肠指检等特殊检查。 2.6做好术前准备大多数外科急腹症需要手术治疗,应迅速配合医师做好急诊手术前准备工作,做好配血、备皮、术前用药、氧气吸人等工作,并迅速与手术室联系。 2.7术后护理多数急腹症是在紧急状态下手术的,术后易发生各种并发症,需高度重视术后护理。 2.7.1继续观察生命体征术后严密《传染病护理》课程改革对培养学生实践智慧的作用监测生命体征,尤其对于病情危重、手术复杂、血压不稳定、用心电监护者,应严密观察有无术后出血的发生。 2.7.2引流管的护理部分急腹症患者术后带有许多引流管如腹腔引流管、导尿管、胃管氧气管等,应保持各根引流管的在位通畅,做好标记,妥善固定。观察并记录各种引流液的量、颜色、性质。 2.7.3预防切口感染及并发症的发生血压平稳后可协助患者取半卧位,协助其翻身拍背,指导有效咳嗽排痰,预防肺部感染;加强口腔护理,保持床单元清洁、干燥、平整,防止压疮发生。 3.讨论 急腹症患者具有发病急、病情重、变化快等特点,在临床工作中护理人员能否正确观察病情变化,尽早采取有效措施,直接影响患者预后。护理人员应该用高度的责任心和灵敏的反应能力,系统的观察、记录、分析,动态、及时地观察病情,重视急腹症各个护理环节,采取积极的护理措施。精心的观察与护理是提高急腹症治愈率、避免严重继发病变、减少术后并发症、促进康复的关键。 临床护理论文:住院精神病患者暴力行为的临床分析与护理 【摘要】 探讨住院精神病患者暴力行为发生的原因和护理对策。对已发生暴力行为的126例住院精神病患者的情况行回顾性调查分析,总结经验教训,提出护理对策。 【关键词】 精神病患者 暴力行为 护理对策 精神科暴力行为是指精神病患者在精神因素或精神症状影响下,突然发生的自杀、自伤、伤人、毁物等冲动行为[1],是精神病患者的常见症状,以攻击性行为最为突出,严重影响周围环境,危害他人,伤害自己,是一种十分危急、必须立即处置的精神科紧急情况。暴力行为可发生于精神分裂症、情感性精神病、癫痫性精神病,以及物质滥用等患者[2]。笔者对在本院住院治疗的126例发生暴力行为的精神病患者的情况做了调查分析,现汇报如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 126例病例均为2005年1~12月在青岛市精神卫生中心住院治疗的患者。其中男81例(64.3%),女45例(35.7%);年龄17~60岁,平均(41.7±5.1)岁,病程3个月~40年,平均(15.9±4.3)年。 1.2 诊断 精神分裂症59例(46.8%),情感性精神病28例(22.2%),癫痫性精神病20例(15.9%),物质滥用11例(8.7%),其他诊断8例(6.3%)。 1.3 方法 对已发生暴力行为的126例住院精神病患者的情况进行回顾性调查分析。 2 分析暴力行为发生的原因 (1)精神症状影响及自知力缺失所致65例(51.6%)。患者存在幻听、幻视等感知觉障碍,以及受妄想支配(如被害妄想,关系妄想等),否认自己有病。再加上被隔离和严密的防范措施,让患者感到被监视、被迫害,和永远没有出去的希望,内心产生恐惧和仇恨,所以出现暴力性攻击行为。(2)精神运动性兴奋,患者处于兴奋躁动状态,行为紊乱18例(14.3%)。(3)人格障碍、突发冲动5例(4%)。(4)患者治疗护理不合作,强制治疗、检查、服药时引发22例(17.4%)。(5)医护人员的服务态度及言行举止不当引发16例(12.7%)。 3 护理对策 3.1 做好安全管理工作 病室陈设简单、舒适,避免拥挤。保管好危险物品,消除不安全因素。护理人员定时巡视病室,重点患者应置于视线下,发现隐患及时处理,做好安全检查和交接班工作。 3.2 详细了解患者病情,及时发现潜在的暴力行为 对既往出现过暴力行为的患者,应详细分析诱因,提出护理对策。有针对性地帮助、引导有暴力行为倾向患者以适当的方式表达和发泄。多组织患者参加集体活动,使其注意力得到有效转移。 3.3 实行分级护理管理制度 对有兴奋、冲动、暴力倾向的患者,应与其他患者分开管理,减少对其他患者的影响,防止意外发生。 3.4 加强对医护人员职业道德的培训,增强医务人员的责任感 对待患者态度要和蔼、耐心,不可持恐惧、厌恶的态度。了解患者的需求,尽量满足其合理要求,建立相互信任的医护患关系。 3.5 护理人员要学会察言观色 对那些行为、情绪失控,无法用言语劝说的患者要及时通知医生,必要时给予保护性约束,避免对环境及人员造成伤害。 3.6 约束期间应注意保持体位舒适,专人看护 定时查看约束带的松紧度,保持约束带松紧适宜,防止松脱或过紧,影响肢体血液循环。加强生活护理,定时给患者翻身,更换约束体位,保证有足够的营养和水分摄入,协助大小便,保持皮肤、口腔卫生,严格交接班,待患者安静合作后,及时解除约束。 3.7 要加强对患者的心理护理 暴力行为终止后,帮助患者正确认识其疾病症状。当出现病理体验时,能主动向工作人员诉说,寻求帮助。指导患者学会正确表达自己的感觉,当情绪难以自控时知道寻求帮助。 临床护理论文:成教护理临床营养学研究 1精选适应教材,优化教学内容 护理临床营养学教学目的:①积极开展对病人的营养评价,以制定营养治疗方案从而全面提高病人的营养水平和免疫力;②针对病人的营养问题给予必要的营养指导和开展营养教育,让病人了解与掌握膳食指南及个体疾病的膳食指导,防治疾病,帮助和促进机体复原。为适应课程教学目的,我们选择张爱珍主编《临床营养学》为教材。开课前了解到在职护士基本无营养学知识的情况,我们把教学计划营养学基础和临床营养学学时比例调整为2∶3,这样既强调了营养学基础理论知识,又把重点放在了营养治疗方面,可满足成人教育应尽快适应目前临床护理工作需要的特点。 2改进教学方法 2.1首次授课注重阐述临床营养学的重要意义 临床营养学是主要研究营养与疾病关系的一门学科。主要营养支持方法有肠内和肠外营养,尤其是外科患者,合理的营养支持可降低病人术后并发症的发生率,改善器官功能,增强抗手术和麻醉的耐受力。很多内科疾病也离不开合理的营养治疗,营养治疗甚至是某些疾病首选的治疗措施,如糖尿病和痛风等。由于现代肠内、肠外营养支持的理论和技术的长足发展以及新的营养制剂的不断问世,使临床重症病人抢救的成功率明显提高,病人并发症和病死率明显下降,临床营养治疗已经成为临床综合治疗措施中不可缺少的组成部分[3]。护理人员对病人开展营养指导,对肠外、肠内营养支持方案的具体实施,以及对营养支持并发症的观察处理,都是其本职工作及份内之事。因此,在护理医学教学内容中开展临床营养教学具有十分重要的意义,针对在职护士工作需要,加强其临床营养知识及技能培养刻不容缓。 2.2介绍营养学基础时注重培养学生主动学习 营养学是实用性的学科,但基础部分内容较琐碎,应注重联系实际以激发学生主动学习的兴趣。根据营养学与日常生活密切联系的特点,我们在介绍各类营养素的时候密切联系实际举例,如介绍蛋白质和脂类营养素时,推荐大豆和鱼类为优质蛋白质和不饱和脂肪酸的良好来源;碳水化合物时推荐经常食用水果、蔬菜以摄取适宜量的膳食纤维;矿物质时重点介绍我国较普遍缺乏的钙、铁两种元素。这样可使学生把相对枯燥的理论与实际生活相联系,既激发学习营养学知识的兴趣,又加深了理解记忆。还可以要求学生根据所学知识观察自己的亲朋好友或病人饮食行为和有无营养素缺乏症状,并藉此宣传营养知识,使所学的知识影响到更广泛的人群,学以致用的同时增强了社会责任感。 2.3PBL与CBS相结合在营养治疗部分的应用 基于问题的学习(Problem-basedlearning,PBL)是目前发达国家乃至全球流行的一种新颖教学方法[4],并逐渐成为我国医学教育教学模式改革的趋势,单纯PBL教学可使学生掌握自学的方法及解决问题的能力而不能完全准确地掌握现有知识。而以病例为引导的教学(Casebasedstudy,CBS)是指在教师的指导下,以临床病例为引导,启发学生研究、讨论有关的问题,同时让学生理解这些问题的实际意义并获得完全准确的理论知识[5]。因此,临床营养学教学中尽可能采用PBL与CBS相结合教学方法。如介绍糖尿病/:请记住我站域名/病人的营养治疗时,以临床典型的病例启发学生研究、讨论其营养治疗原则和具体实施方案。 2.4教学内容上注意前后的联系和对比 介绍各系统疾病营养治疗时,注意复习营养学基础各营养素的功能,以更好理解各原则的制定依据,不仅掌握了各原则,从更深层次上也理解了制定原则的依据。并采用比较求异法、归类求同法、系统分析法等对教学内容进行横向比较和纵向联系,达到抽象复杂的理论形象化,繁琐僵化的条规生动化,并强化理解和巩固记忆。 3重视实践技能培养 3.1营养评价的技能培养 在介绍医院病人营养评价内容后,利用在职护理学生的优势,我们要求学生在医院分别对1位患者进行营养评价,并书写1份评价报告。这样可做到理论联系实际,使在职护士能尽快适应临床工作的需要,真正达到学以致用。 3.2营养健康教育的实践 介绍内科各系统疾病后,布置学生对一些常见慢性非传染性疾病如糖尿病、冠心病、高脂血症等书写1份健康教育提纲,根据提纲宣教1位相应病人,并观察宣教效果以进一步改进健康教育内容。 4进行考核方式改革 为更适合成人教育的特点,我们把考核分为理论和实践两部分,理论考核比例占总分60%,实践部分占40%。着重考察学生对所学课程的基本理论、基本知识和基本技能的理解和实际应用能力。理论考核命题也突出考核内容的应用性,增加理解性、综合分析性内容,全部采用客观选择题,以减少记忆内容而减轻学生负担。 5教学效果 2005级89人 、2006级24人期终考核成绩分别为82.46±5.41分和83.62±3.96分。通过理论教学和实践,在职护士普遍反映基本掌握了利用营养学知识指导病人的膳食,以及对病人存在的营养相关的健康问题进行营养治疗和教育,锻炼了临床营养学实际技能。 临床护理论文:宫外孕保守治疗的临床观察以及护理 宫外孕是妇科常见的急腹症,以往一般采取手术治疗,随着先进仪器设备的引进,诊疗技术水平大大提高,宫外孕在早期即可明确诊断,免去了必需手术治疗的痛苦,用非手术的保守治疗方法即可治愈。自2007年11月以来,本院收治了40例宫外孕患者进行保守治疗,经观察与护理,取得满意效果。现将护理体会报告如下。 一、资料与方法 1.1 一般资料 2007年11月~2015年5月我院妇科住院的宫外孕保守治疗的患者共40例,年龄l8-43岁,平均3l岁。阴道B超显示:官腔内无孕囊,附件区有大小不等的不均质团块回声,直径在3cm以内,盆腔积液在3-4cm之间。血HCG值在100-2000mIu/ml。患者肝肾功能正常,向患者交待病情,同时根据病情需要,可以不手术治疗,同意采取保守治疗。 1.2方法 采用交谈和问卷调查方式,内容包括患者基本情况、就诊原因、婚姻状况、生育史、经济状况、社会关系、对疾病的认识、治疗方法、护理需要、心理状态等。用药前测量血压、脉搏、呼吸及体温正常,查血常规、凝血、肝肾功能正常,无药物过敏史,无甲氨喋呤(MTX)及米非司酮禁忌证。MTX肌内注射,常用剂量为0.4mg/(kg.d),我们科一般执行20mg/次,1次/d,共5d,同时加服米非司酮50mg每日2次,给药期间测定血HCG,B超严密监护。进行综合分析,制定护理对策并组织实施,观察护理效果。 二、疗效评价标准 在治疗第四日和第七日测血清HCG,若治疗后血清HCG下降大于40%,血HCG呈下降趋势并三次阴性,症状缓解或消失,包块缩小则认为保守治疗有效。若治疗后血清HCG下降小于15%,应重复剂量治疗然后每周重复测血清HCG,如下降仍不明显,视为无效。 三、护理与观察 宫外孕保守治疗的成功与否,很大程度决定于护理措施是否得当及时,因此在保守治疗期,应加强对宫外孕患者的护理与观察。 3.1心理护理 主动、热情与患者交谈,使患者从对疾病知识的了解和环境的熟悉来缓解紧张、焦虑的心理,从而赢得患者的信任,一些患者担心保守治疗时间长,费用高,万一失败仍需手术,责任护士应着重向患者介绍宫外孕治疗进展及治疗手段的演变;药物保守治疗是目前临床普遍使用的、疗效肯定的治疗早期宫外孕的主要方法;保守治疗的优点及手术治疗可能带来的并发症;介绍保守治疗成功的病例,使患者对保守治疗的信心增强,选择并配合保守治疗。有些患者血HCG没有明显下降,甚至一过性轻度升高,责任护士应向患者解释治疗中产生这一结果可能的原因,并阐明进行第二疗程杀胚治疗的必要性和重要性。 3.2一般护理及观察内容 护士需密切观察患者的一般情况、生命体征重视患者的主诉,当阴道流血量不多时,不要误以为腹腔内出血量也很少。告诉患者注意休息,避免增加腹压的因素保持大便通畅,预防感冒,并告诉患者病情发展的一些指征。如出血增多、腹痛加剧、肛门坠胀感明显等,以便及时发现病情发展的先兆,给予相应处理。 严密观察患者腹痛的性质、部位、程度,如患者突然出现腹痛加剧,血压下降,脉搏细速,面色苍白,出冷汗,应即报告医生,并做好抢救及手术准备工作。观察阴道流血的量和颜色,指导患者使用消毒会阴垫,定时口服抗生素,以预防盆腔感染。检测血HCG变化,如下降不明显或又升高,要警惕有破裂风险,做好手术的应急准备。饮食方面宜食清淡易消化、高蛋白、高维生素的食物,多食蔬菜水果,保持大便通畅,每日二次清洗会阴、预防感染。观察阴道有无排出物,必要时送病检。 3.3化疗药副作用的护理 MTX为抗肿瘤药物,不良反应较多,常见的副作用有:可致口腔及胃肠黏膜损害,如口腔溃疡、呕吐、腹泻,严重胃肠道出血,抑制骨髓可出现白细胞、血小板减少,易致感染和出血。大剂量长期用药可致肝硬化、和肾功能损害。定时复查血常规,白细胞计数。同时给予生理盐水或朵贝氏液漱口,保持口腔清洁、预防细菌、真菌感染。 四、结果 40例患者,其中25例病人症状逐渐减轻,血β-HCG明显下降,出院后继续检测,15例因治疗过程中腹痛加重或血清HCG升高,彩超显示包快变大,而手术治疗。40例患者均未出现白细胞下降等明显不良反应。 五、结论 随着人们对宫外孕的认识及诊断技术的提高,大部分输卵管妊娠可在破裂前确诊,为非手术治疗提供了有利条件。但在保守冶疗过程中也有出现宫外孕破裂而出血的潜在危险。因此,住院期间应重视患者的主诉,严密观察症状、体征的变化,及早发现副反应并及时处理是保守治疗成功的关键,所以及时准确的观察和护理是十分重要的。 临床护理论文:基于耳聋疾病的临床护理综述 增强吞噬细胞吞噬、杀死、消灭病原微生物、坏死细胞的能力。从治疗的经验看,大部分患者一个疗程即可取得满意效果,一个疗程效果不佳者增加疗程可提高其治愈率;疗效与病情轻重、病程长短、是否早期治疗等因素密切相关。 突发性耳聋患者的整体护理 高压氧治疗过程中的护理可分为四个阶段即高压氧入舱治疗前护理、升压阶段护理、稳压吸氧阶段护理和减压阶段的护理。入舱前的护理为防止意外发生应在进舱前对患者做好安全教育,包括嘱咐患者更换纯棉衣裤,严禁携带易燃易爆物品及与治疗无关的物品入舱。告知病人做高压氧并不可怕,消除患者的思想顾虑。询问患者有无感冒、鼻塞症状,鼻塞者应给予1%麻黄素滴鼻,排空鼻腔分泌物后方可进舱接受治疗。教会患者做开启咽鼓管动作(如吞咽、张口、打呵欠、捏鼻鼓气等)。测量血压、脉搏、呼吸。通过询问、观察、评估来确定病人目前能否行高压氧治疗。观察病人意识、生命体征、瞳孔(重症病人)及伤口有无渗血、引流液性质和量;评估病人心理状态、配合程度、呼吸道分泌物的性状、量及可耐受吸痰的间隔时间;入舱前解清大小便;检查留置的导管是否连接紧密、妥善固定,躁动者有无约束等。详细介绍舱内的环境、通讯设备以及使用方法,教会患者进舱后如何与舱外人员通话。告知患者不得随意搬弄舱内阀门、开关、按钮等设施,以防发生意外事故。升压阶段护理反复、耐心地向患者讲解开启咽鼓管的动作与方法;密切观察病情,经常询问患者的感受,如有不适应及时告知操舱者,操舱人员应减慢或停止加压,待症状缓解后再继续升压。操舱者应遵守操作规程并结合舱内人员(耳胀痛)的反应来确定升压的速度,不要盲目执行操作规程,在升压初始(压力0.00MPa~0.04MPa)阶段更应注意这点。稳压阶段护理舱压升至治疗压力时,通知患者戴好面罩,指导病人掌握吸氧的技巧,即佩戴面罩松紧要适宜,吸气时轻轻收缩腹部、闭合口唇、用鼻子吸气;密切观察病人吸氧情况,通过观察呼吸波显示仪的波动,判断病人吸氧是否正确、有效并要注意观察患者有无头昏、出汗、恶心、面肌或口角紧张抽搐、刺激性咳嗽、胸骨后疼痛等氧中毒症状,一旦发生应立刻中断吸氧。有的病人治病心切,认为吸氧越多,治病效果就越好,有意加深、加快呼吸,这种现象要及时纠正,以免引起呼吸肌疲劳。减压期间护理减压时由于气体膨胀吸热,使舱温下降,应打开空调调节舱温,及时为患者保暖,以防发生感冒而影响治疗,嘱患者保持自然呼吸,不要屏气与剧烈咳嗽,防止发生肺气压伤。心理护理在治疗疾病的过程当中,护士不但要了解疾病,更要从精神、社会、文化等方面了解患者。不同患者的心理反应各有不同,其表现多有焦虑、急躁、易怒等,所以在护理过程当中我们要以加倍的耐心对待病人。由于患者听力下降,在与其谈话时,单侧耳聋患者应在其健侧耳边讲话,双侧耳聋患者讲话时声调要提高。当患者讲话时,耐心倾听最重要,与患者交谈切忌流露出厌烦的目光和不耐烦的情绪,以免影响护患关系。耳聋反复发作、久治不愈的患者,往往伴随焦虑和疑病心理,对治疗丧失信心,对待类似患者应采取暗示加转移法进行安慰,可以让患者看一些趣味性的书籍,使其精神放松、心境平和地接受治疗,告诉患者病来如山倒,病走如抽丝,治疗疾病贵在坚持,帮助其树立战胜疾病的信心。环境护理建立舒适、安静的病房环境,减少外界噪音对耳部的刺激,因长期的噪音刺激可使听觉器官长时间处于兴奋状态,使脑血管处于痉挛状态,致使听觉器官供血不足而加重病情,护士平时操作也要注意四轻,尽量减少噪音。饮食护理由于耳鸣、眩晕等伴随症状影响日常生活导致患者情绪不稳定,引起食欲下降,严重者还伴有恶心、呕吐,出现水、电解质紊乱。治疗期间,应注意膳食结构合理搭配,多进食高蛋白、高维生素、低脂、低盐易消化饮食,可少食多餐;且注意勿食辛辣刺激性食物,忌烟、酒及浓茶等,告诉病人入舱前少喝水,适当控制饮食及少食产气和纤维素多的食物,以免减压时因胃肠道气体膨胀,而出现腹部不适或产生便意感[2]。 健康指导 患者应避免过度疲劳,情绪激动,噪音,以免影响治疗效果。治疗越早越好。发病两周内开始做高压氧治疗最理想。疗效与疗程不成正比关系。一般在高压氧治疗8~9次出现疗效,20~25次最明显。如治疗40次无作用,可停止高压氧治疗,高压氧治疗同时配合药物治疗效果更好。一般年龄越大,愈后越差;病程越长,效果越差;伴有眩晕、糖尿病、高血脂、高血压、动脉硬化者效果也不佳。重复加强治疗,即首次治疗后每隔3~6个月重复治疗2个疗程,可巩固疗效[3]。有效的健康教育不仅可减轻患者的不良情绪,还能使患者积极的配合治疗。 出院指导 大部分患者出院后仍有不同程度的听力障碍。要告知患者避免听力再次损伤,一定要遵医嘱按时服药,巩固治疗效果,定期复查;保持良好的作息习惯;保持良好心情;注意劳逸结合;积极参加体育锻练;避免噪声刺激;避免使用耳毒性药物等,对听力障碍明显而影响日常语言交流的患者可推荐佩带助听器。 讨论 突发性耳聋是一种临床常见病,目前临床多用高压氧和药物联合治疗,对疾病的护理应注意使患者身心同护,消除其不良情绪与疾病之间的恶性循环,以利于疾病的早日转归。 临床护理论文:急救气管插管临床中常见并发症及护理体会 摘要:气管插管是保证呼吸通畅最有效、最确切的急救操作,是抢救心肺复苏和病危患者的一项重要手段。广泛应用于各种原因所致的气道阻塞、窒息及呼吸和循环衰竭的急救。因此能否迅速成功插管是抢救成功。作者通过几年来的临床实践,对急救气管插管过程中易出现的并发症进行分析,总结经验,提高抢救成功率。 关键词:重症监护;气管插管;急救;并发症 1操作步骤与护理配合 1.1术前准备 1.1.1物品准备(器具物品):喉镜、牙垫、气管导管、导管蕊、开口器、吸引器、简易呼吸器、各种接头、注射器、吸氧设备,局麻药、喷雾器、无菌碗2个,生理盐水、吸痰管2根、4条大小不同规格的胶布(其一长3~3.5cm、宽0.6~0.8cm,其二长11~13cm、宽1.5cm,另两条大小相等的长30~35cm、宽1.5cm)、抢救车,呼吸机。 1.1.2心里准备:做好家属及清醒病人的心里准备。传达插管的必要性以及基本操作步骤,消除患者和家属恐惧心里,以便得到家属的理解和治疗的配合。 1.1.3体位准备:取下床头板,使病人头部靠近床头。将病人头后仰,颈上抬,使口、咽、气管基本重叠于一条轴线(标准头位),必要时可在肩背部或颈部垫一小枕,使头尽量后仰,这种体位为插管操作的修正头位。操作者站于患者头侧。 1.2喉头麻醉及面罩吸氧:如条件许可时可递给操作者喉头喷雾器进行喉头麻醉,使病人舒适、安全地耐受气管内插管,并使插管操作平顺,同时予以面罩纯氧通气2—3 min,以便增加体内氧含量,但心跳骤停患者需立即进行气管内插管除外。 1.3气管插管的配合: 插管时,护士做好医生的助手,递给操作者已安装好且明亮、大小适宜的喉镜,连接好吸痰管,打开吸痰装置吸尽患者口腔及咽喉部痰液。迅速递给操作者已上好内芯、大小适宜(男性一般为8.0—8.5,女性一般为7.0~7.5)的一次性硅胶气管导管。利用喉镜显露声门,显露声门后右手以持笔状从右侧弧形斜插口中将导管前端对准声门后,轻柔的插入气管内,直至套囊全部进入声门。插管过程中严密观察病人病情,发现异常及时报告医生迅速处理。 1.4掌握好插管深度,稳妥固定:在明视下把气管导管插入气管内。插管后一边保持好插管位置,一边加压给养,观察胸廓起伏大小,听两肺呼吸音是否对称。若不对称应调整好导管位置后再固定。立即给予气管内给氧或接呼吸机辅助呼吸。用两条长胶布交叉固定导管和牙垫,未固定好之前操作者必须用双手固定导管防止导管脱出。 2常见的不当操作引起的并发症 2.1误入食管是插管过程中最常见的并发症,部分患者因声门暴露不清或遇到肺水肿、颅脑外伤、脑血管意外、不断从呼吸道涌出分泌物或遇到消化道频繁溢出胃内容物遮盖咽喉部。使操作者看不清声门,将导管误入食管。 2.2 呼吸道梗阻和呼吸道漏气,在插管中较多见。呼吸道梗阻可因气管分泌物多,插管时没及时吸净或牙齿脱落误入气道,舌后坠未及时拉出而堵塞呼吸道。漏气可由于选择导管过细或气囊内注气过少,或气囊漏气使气道封闭不严而漏气。 2.3误入一侧支气管多由于插管过深滑入一侧支气管而致对侧肺不张。 2.4机械性损伤多因插管时操作不当,喉镜用力过猛或插入过深而损伤口唇至气管各部。造成门齿松动或脱落、喉水肿、咽后壁粘膜损伤引起血肿、出血。 2.5心动过缓或心跳骤停,插管时镜片顶端及导管刺激会厌反射性地兴奋迷走神经,使部分患者出现心动过缓,甚至心跳骤停。 3护理要点 3.1物品准备齐全,术中与操作者配合默契,动作徐速,保证供氧。术前、术中、术后严密观察病情变化,特别是病人的缺氧状况及氧饱和度的变化,时刻注意患者胃区有无胀气,发现任何异常应及时报告医生处理,同时做好护理记录。还要做好气道护理,保持气道的通畅,及时吸痰,保证无菌操作。 3.2预防病发症。合理使用抗生素,定时做好口腔护理,预防因插管引起的感染、咽喉炎、喉水肿等并发症。 4体会 对病人进行紧急有效的供氧是提高心肺脑复苏成功率的关键措施,因而紧急气管插管在各种急危重症抢救特别是心跳骤停患者的抢救中具有重要的意义。因此熟练操作技术,严格操作规程及减少创伤对预防并发症的发生至关重要。急救时,医护之间的配合默契能有效地缩短插管所需时间,为病人赢得了宝贵的抢救时机。因此急诊护士熟练掌握气管插管基本步骤的配合和护理知识,对挽救患者生命,降低死亡率和伤残率至关重要。 临床护理论文:高血压病患者临床护理的浅谈 [论文摘要] 目的:探讨在对高血压病患者的临床护理过程中应注意的问题。方法:通过对我院96例患者(男80例,女16例)的分析,从入院48~96 h评估高血压是脑卒中、冠心病的主要危险因素,并探讨患者的采集,降压药物的使用及临床防护措施。结果:96例住院患者的病情都得到了相应的降低,血压得到有效控制。结论:高血压病除了医疗及护理外,患者出院后的自我监测对稳定高血压病情起到了举足轻重的作用。 高血压是一种世界性的常见疾病,患者临床上以体循环动脉压增高为主。高血压的病因迄今尚未阐明,主要与年龄大小、职业属性、所在环境、遗传基因、食盐量及体重因素相关,普遍认为,高级神经中枢功能下降在并发症中占重要地位,而体液、内分泌因素及肾脏等也在并发症中呈现。经常反复的过度劳累与精神刺激使大脑皮层功能混乱,从而影响了对大脑皮层下血管舒缩中枢的正常运行,形成了以血管收缩带来的神经冲动为主导的兴奋中枢,最终导致细小动脉痉挛,外周血管产生阻力,血压升高。随着我国经济的发展和人民生活水平的提高,高血压已日益成为一个重要的公共卫生问题。当患者确诊为高血压时需要接受长期治疗,且根据血压值及并发症合理调整治疗药物,故高血压患者除了临床治疗及护理外,院外的血压自我监督和测量对高血压的治疗与稳定也很重要。 1资料与方法 1.1一般资料 2007年8月在我院内科住院治疗患者中,符合高血压诊断的患者96例,其中,男80例,女16例,年龄最小45岁,最大82岁。 1.2方法 住院后24~48 h检测高血压与以下哪些因素有关:过量吸烟、高血脂、糖尿病、肥胖症、脑出血、心力衰竭、遗传因素、动脉硬化以及各种社会因素。 采集病史:记录在发病阶段产生的最高血压及治疗效果,包括当前和过去抗高血压时应用的药物及其效果,确立影响高血压的后天因素(肥胖症、精神压力、体育活动量、饮食习惯、季节差异、酒精消耗量)。体位采用卧位或坐位,需测3次,间隔3~4 min,取平均数。对于可疑对象应逐日多次测血压,然后探讨、总结。对有疑问的患者,宜经过一段时间的观察再下结论为妥。 1.3诊断标准 根据WHO高血压诊断标准,一般情况下,理想的血压为120/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),正常血压为130/85 mm Hg以下,130~139/85~89 mm Hg为临界高血压,为正常高限;140~159/90~99 mm Hg为高血压Ⅰ期,此时机体无任何器质性病变,只是单纯高血压;160~179/100~109 mm Hg为高血压Ⅱ期,此时有左心室肥厚、心、脑、肾损害等器质性病变,但功能还在代偿状态;180/110 mm Hg以上为高血压Ⅲ期,此时有脑出血、心力衰竭、肾衰竭等病变,已进入失代偿期,随时可能发生生命危险。 2治疗及护理 2.1降压药物的使用情况 选用利尿剂、神经系统抑制剂、血管扩张药等药物,并采用药物的联合应用,其优势在于产生协同疗效,能够合理递减药物的用量,降低副作用,增加治疗效果。降压不宜过于着急,以缓冲降压为主,同时不宜将血压降至太低而阻碍对心、脑、肾的供血,一般以150/100 mm Hg为宜。对于高血压患者的治疗,除休息、快速降压外,高血压脑病时给予脱水剂,以减轻脑水肿。 2.2护理措施 2.2.1合理饮食饮食与高血压有着密切的关联,食盐的摄入量过多可使血压升高,饱餐与甜食易导致人体变胖,肥胖促进血压升高。高血压患者在饮食中,要保证食物具有充分的热量、脂肪和必需的钙、铁、锌,但不宜过量。适宜吃含蛋白质高的物品,如豆类及豆制产品、蛋清、牛肉、羊肉、猪的瘦肉、鱼类、鸡等;禁止食用动物内脏,提倡多吃新鲜蔬菜和水果。蔬菜中含有丰富的纤维素和蛋白质,对于高血压患者来说,还可以防止便秘。 2.2.2适当做一些户外运动户外运动可以调节人体的高级神经活动,促进血管舒张,降低血压;同时也可以提高心血管的功能,促进新陈代谢,控制体重增加,并能增强人体的免疫抵抗能力;但是,高血压患者的运动,应选择适当的项目,不宜参加过于剧烈的运动,而要量力而行。根据高血压患者个体健康状况、年龄以及个人的爱好来决定运动量。 2.2.3合理饮食,减轻体重饮食中脂肪的增加会促进有肥胖倾向者的危险,体重增加明显者应减少肉类的摄入。合理的饮食既可以提高机体免疫力,同时又可以控制肥胖,是高血压防治中不可缺少的保护措施。 3结果 96例高血压患者血压控制良好,无近期并发症发生。 4讨论 ①肥胖症患者是发生高血压的危险因素,因此,体重增加与否是监测高血压并发症的一个重要标尺。合理控制饮食和增加体育活动是保证体重正常的良好方法。②食盐的摄入与血压呈正比。血压对盐的敏感性通常涉及种族、精神状况、社会因素、肾脏功能和饮食等方面。食盐的摄入量对血压的影响随年龄增长而增加,特别是高血压病患者。低盐饮食是降低高血压并发症的治疗方法之一,同时还促进其他降压药的效果。因此,笔者建议每人每日摄入食盐量应在6 g之内。③保持好的心情是治疗高血压的重要手段。 临床护理论文:儿科临床综合护理策略研究论文 护理管理是以提高护理质量为主要目标的活动过程,先进的护理理论和技术能否很好地应用于实践,取决于是否有科学的护理管理。综合儿科包括了儿科所有疾病,病种繁多,同时我院儿科还包括了新生儿重症病房,病人多,工作繁重。加上儿科由于患儿年龄小,认知能力差,陪护多,临时处置多,护理操作琐碎等特点,护理管理存在一定的特殊性和困难性,现总结如下: 一、管理要体现以人为本的原则 管理学的首项内容是人的管理,护理管理也不例外,护理管理所指的人有护士、患者、家属、医生和护士长本人。 1.1 关心和尊重护士 现在儿科患者大多数是独生子女,家长都视为掌上明珠倍加爱护, 一个小孩就有两个甚至四五个家属围着,对头皮静脉穿刺的要求高, 同时这些父母年青气盛脾气大,护士如果不能“一针见血”,常常遭到家长的责怪和投诉甚至谩骂,“一针打不上”就否定你的一切。而且儿科患儿病情变化快,小孩自我表达能力和认知能力差,观察护理较成人有一定难度。因此儿科护士在工作中要承担很大的心理压力,很多护士都不安心儿科工作,所以护士长在工作中既要对护士严格要求,督促其按要求完成各项护理工作;又要关心护士,尊重护士,理解护士,在关键问题上勇于为护士承担责任和风险,有错误应在事后单独批评,维护护士的自尊心;如果护士在生活上有什么困难,护士长应尽量创造条件给予帮助,关心体贴他们,使他们感受到集体的温暖,安心在儿科工作。 1.2 建立良好的护患关系 护理过程在一定意义上说是护士对病人的管理过程,而管理过程一个不容忽视的问题就是护患关系,现在都是独生子女,孩子有病家长格外着急,对护理的要求很高。为此我科安排2个责任心强,静脉穿刺技术过硬,有沟通技巧的护士做责任组长,专门上白班,负责新入院患儿的接诊、治疗与护理,要求她们做到接诊热情,健康宣教全面,治疗护理及时,给家属留下良好的第一印象。并负责科内危重患儿的一切护理工作和所管辖组内病人的健康宣教,让家属了解病情与治疗。同时每个病房都有专门的责任护士,除做好健康宣教外,还要利用一切机会多接触患儿、跟他们玩耍,以消除他们的陌生感与恐惧感,并且病人多时护士实行弹性排班,如增加中班与夜班工作人员以保证治疗护理工作的及时,减少护患矛盾。 1.3 加强医护合作创造良好的工作氛围 儿科由于患儿年龄小,病情变化快,医护合作显得尤为重要,但在合作的过程中难免产生一些分歧和磨擦。如:医生对护士的要求是正确执行医嘱,仔细观察和及时反映病情,而护士却要全方位地护理患儿,进行健康宣教、解答有关疑问、解决护理问题、做好护理记录等,工作繁忙。有些医生很不理解,认为护士不务正业瞎忙碌,使护士的工作得不到尊重,而有的医生工作缺少计划性,早上忙于写病情记录,造成查房不及时、医嘱不及时、临时医嘱过多,造成护理工作忙乱,护士对医生有意见等等,对于这些矛盾,护士长首先从护理上查找原因,若主要责任在护士应批评帮助护士,并向医生解释道歉,责任在医生应不卑不亢地给予策略解决,护士切忌同医生发生正面冲突。本着平等、尊重、团结的原则创造良好的工作氛围。 1.4 护士长要树立自身的威信 1.4.1 护士长要有良好的品德 历史上许多事例表明,道德颓废的人不会有人信任,品行高洁、大公无私、正派公道的护士长才能得到护士的信赖,可见树威之道修德为先。护士长的思想品德和行为举止对护理管理的成效、人心的向背都产生重大影响,高尚的思想品德和威望,是无声的命令、无形的力量,是护理人员效法的楷模。 1.4.2 以身作则,身先士卒 古人云“己不正何以正人”,护士长在工作中要身先士卒,对自己高标准严要求,要求护士做到的,自己首先要做好,要求护士不做的,自己坚决不做。但身先士卒的同时又不能“一手包揽”,“苦干”式的领导者已被现代管理所淘汰,一个出色的护士长是要合理使用激励机制,调动大家的积极性,让每个护士做好自己的本职工作。常见的激励方法有奖励激励、感情激励、目标激励及行为激励。 1.4.3 护士长要有丰富的专业知识,过硬的技术,开拓创新的意识 儿科病种繁多,专科性不强,有些疾病在专科护理书上都找不到护理依据,需要在临床上摸索,这就要求护士长在认真钻研业务、不断进取、掌握儿科疾病相关知识等方面走在护士的前面。在技术操作方面护士长也要有过硬的本领,护士们懂的,护士长要精,护士们不懂的护士长应熟,护士头皮静脉穿刺不成功时,护士长能“一针见血”……,只有这样才能得到护士们的尊重。 1.4.4 正确用人,平易近人 任何一个护士长都是从普通护士中走来,虽然工作职责不同,但在人格上是平等的,护士长用人要公平合理,任人为贤,发挥每个护士的专长,努力为他们创造实现自我价值的空间。 二、灵活使用管理策略,加强病房管理 2.1 围绕以病人为中心的原则在病房制定并推行“首问负责制” “首问负责制”包括两方面的内容,一方面护士要主动开口问:您找谁,有事吗?需要帮助吗?第二方面是患儿家长有什么疑问,如果问到哪位护士,那位护士马上负责解决,不推给其他护士,即使护士解决不了的医疗问题也必须由护士传达给医生,避免家属传达不清或家长认为护士是在有意推委等情况发生。 2.2 根据儿科特点创造人性化环境 为了减轻患儿对医院陌生环境的恐惧心理,在病房创造家庭式的温馨环境。我们在病房透视窗上张贴儿童喜欢的利用静电吸附的塑料卡通唐老鸭、米老鼠等图案;在病房走廊的墙壁上张贴色泽鲜艳的育儿知识并配有好看的卡通图画;在护士站大厅的天花板上挂上风铃;在每个病房里挂有色彩鲜艳图文并茂的育儿小册子,病房内有各种温馨提示卡。鼓励家长为患儿买玩具,护患双方共同努力创造良好的康复环境。 2.3 严格控制交叉感染 儿科是控制交叉感染的重点科室。针对这种情况,我科变过去被动应付检查为现在主动迎接检查,采取日提醒、调、月检查等方法,让每位护士熟练掌握无菌操作原则和消毒隔离制度。积极推广一次性物品,厂家为我科特制的各种型号的小儿胃管、小儿肛管、小儿吸氧管、小儿吸痰管及一次性中单已经得到普遍使用,一次性物品既方便了护士操作又受到了家长的普遍欢迎。对不能一次使用的物品如氧气表、负压表、雾化器、呼吸机管道、吸引器装置等均做严格消毒处理,防止交叉感染的发生,病房定期用紫外线照射消毒,收住肠炎病人的病房每天用消佳净消毒液拖地一次。 2.4 加强病区 经济管理 儿科由于病人多、周转快、临时处置多、工作忙乱琐碎等特点,一直存在光干活不收费现象。针对这种情况,专门规定了谁处置病人谁负责收费,早上查对医嘱时由唱医嘱者检查。同时护士长每周查架上病历2次、责任班下午负责长期医嘱处置的收费、过医嘱者负责检查医生的医嘱是否按收费标准要求书写及有无漏写医嘱,有漏收费现象的及时向当事人反馈并与其二次分配挂钩。儿科耗材大盈利小,所以一定要做好增收节支,严抓经济管理。 三、正确对待护理纠纷 3.1 儿科护理纠纷的原因 ①采血输液没有做到“一针见血”;②头皮静脉穿刺成功后固定不良,造成液体外渗或针头脱出;③工作不到位,遗漏液体;④拔针后针眼压迫不好而出血;⑤患儿皮肤娇嫩,液体外渗,致局部出现红肿、水泡;⑥护士忙着抢救重病人或处置新病人而没有立即为某位患儿处置;⑦病人多,治疗、护理不能及时;⑧各种处置、操作未告知家属目的、注意事项。⑨解释不耐烦、态度生硬;⑩给小孩镇静后送门诊未能及时安排检查。 3.2 纠纷的防范措施 ①加强“三基”训练,提高自身技术水平;②护士实行弹性排班,护理人员根据年龄大小、技术水平高低、责任心强弱搭配、优势互补,解决了8h外护理人员少、技术力量薄弱的问题;③强化法律意识,进行责任心教育,认真做好每一项护理操作,如实记录护理文档,在保护患儿的同时保护自己;④严格查对制度,每位患儿每日输注的液体(包括临时液体)都要认真查对,药名、剂量、配制人、每瓶液体的输注时间及操作护士都要有记录,责任到人;⑤严格执行告知制度,每项操作和处置都要告知目的和注意事项;⑥须送检查时应提前与相应科室联系,小儿镇静后及时送检查;⑦执行纠纷预警制度,对有纠纷倾向的患儿,除向主任、护士长汇报外,当班护士要做好交接班,将信息迅速传递给各班,使各班谨慎对待,防止事态恶化。公务员之家 3.3 护士长的应对策略 护士长首先对护理纠纷早发现、早介入、早处理,对有情绪不满或过激行为早制止,及时阻断其恶性发展。对待纠纷要做到三宜三不宜,即宜见不宜避,宜劝不宜激,宜散不宜聚。其次要临危不乱处变不惊,以良好的心理状态面对患儿家长,心平气和,满腔热情地接待,耐心倾听申诉和反映,让他们把心里话说出来,如确实是我们工作不到要向家属陪礼道歉。对采取非法手段大打出手、聚众闹事、无理纠缠等通过院方付诸法律的方法解决。 临床护理论文:浅析支气管病人临床护理的措施 随着时代的发展,医疗技术得到不断进步,目前来说,世界关于哮喘防治的应用方案不断更新,各种关于哮喘病的理论及其成果的研究不断开展,更有利于满足现阶段支气管病人的身心康复需要。为了做好支气管病人的临床护理工作,进行支气管预防理论及其实际护理的应用是必要的,从而满足实际情况的需要,提升其应用效益。 1 关于支气管病人临床护理准备的分析 (1)支气管哮喘是一种常见的疾病,这种疾病的发生是由于炎性细胞导致的,从而出现一系列的气道慢性炎症情况,这里面涉及到淋巴细胞、肥大细胞等,由于这种炎症的自身特点,会让患者出现极明显的气道高反应性情况,从而出现气道缩窄。在临床上这种情况表现为反复发作性喘息、胸闷、咳嗽等情况,这种症状的发生时间也不能得到良好的控制,比如有的在夜间或者凌晨发生,这里面也涉及到多变性的可逆性气流情况,但是,针对这个问题,患者可以进行治疗,从而缓解。 在护理过程中,我必须落实好评估的工作,比如针对呼吸困难的具体情况进行分析,从而满足日常生活的需要。做好病后的应对情况及其应对措施的应用,保证患者治疗环节的正常开展,保证相关方法的应用,进行相关心理应对措施的应用。这里面也涉及到患者家属对于哮喘疾病的认识,是否存在认识上的偏差,刺激患者及其家属进一步学习的欲望,从而满足实际护理工作的需要。 (2)这就需要做好护理诊断的工作,进行呼吸道低效性呼吸型态的分析及其情理,进行支气管痉挛及其变应性炎症的分析,针对其体液情况进行分析,保证水份的积极摄入。在治疗方法的应用过程中,需要考虑到患者的个人身体敏感因素,可以进行止喘气雾剂的应用,从而避免激素出现副作用情况,这里需要进呼气流速的峰值控制,积极做好相关的测定环节。这需要护理人员进行预防及其控制哮喘发作知识的普及,从而满足实际工作的要求。 这就需要做好护理计划及其评价,进行治疗方案的执行,保证正确止喘气雾剂的应用,进行相关步骤及其方法的协调,保证处方的有效应用。在吸入器的应用过程中,可以针对病人的吸入器使用情况进行评估,进行存在问题的解决。针对问题的具体情况,进行相关措施的应用,结合其学习能力、教育内容、方法等进行分析,进行吸入器构造的讨论及其分析,进行正确使用方法的应用,保证其正确的使用。 (3)医护人员需要进行吸入器的正确方法示范,做好吸药前的准备工作,进行喷口的口内放入,要双唇含住喷口,缓慢吸气,在深吸气过程中,需要将驱动装置压住,保证吸气至肺部总量,做好相关的屏气工作,保证呼气环节的良好开展。 在这个过程中,如果想要再吸入,就需要进行药液的吸入,这种间隔时间的预留,是为了让吸入的药物进入狭窄的气道,从而让那些药物到达其支气管内部。在这个过程中,病人需要反复的进行联系,医护人员需要进行使用方法的观察及其判断,纠正其错误,保证其积极进步,进行吸入器清洗、保存、更换等知识的普及。这也需要护理人员做好护理评价,保证病人按照医嘱进行止喘药的吸入,保证达到实际的工作目标。在这个过程中,如果病人出现不配合的情况,就需要实现医患的沟通,避免出现治疗上的问题。 2 支气管病人临床护理体系的健全 (1)总的来说,哮喘是一种综合性的气道慢性炎症,目前来说,没有有效的方法将其根治,为了满足实际工作的需要,进行病人的积极教育是必要的,保证哮喘相关基本知识的获得,做好哮喘的管理工作,进行哮喘情况的积极控制及其管理,避免其复发,保证其生活质量的提升。这就需要护理人员帮助患者树立信心,帮助其了解哮喘,进行哮喘的控制,帮助其病人及其家人了解必备的哮喘知识。比如哮喘的病因、哮喘的控制、哮喘的长期治疗方法等。保证患者树立良好的自信,进行哮喘的积极参与及其控制。 这就需要进行个案危险因素的分析,进行可选择措施的应用。比如在那些真菌的季节,我们需要留在家里。要保证居住环境的干净性,要保证其无烟、无尘,避免出现患者的过敏。那些有条件的患者可以进行卧室空调的安装,保证枕头等物品的及时清洗,做好相关的更换工作,避免一系列的化妆品等对其的腐蚀,这也需要进行宠物的回避,避免沾到那些过敏原的唾液、皮屑等。在这个环节中,也要避免用那些皮毛制成的衣物,保证日常生活的防过敏性。 这就需要引起相关护理人员的重视,做好用药的相关工作,实现医患之间的良好协调,特别是患者需要了解自己的需求,定期与医护人员进行沟通,将自己的感受和想法告诉医生,和医生一起进行有效性、可行性治疗计划的制定。哮喘患者病人需要了解每一种药的药名,注意其用法及其使用注意事项,进行患者日常用药规范的遵守,进行相关处理原则的应用,避免不合适药的使用。 (2)这就需要做好定量吸入器的应用工作。这个过程中,护理人员要教导患者进行不同类型的吸入器的应用,特别是医生处方的那些各种类型的吸入器。在这个过程中,如果医生同时开出多种气雾剂,需要进行气雾剂的使用顺序说明,保证不同气雾剂的应用协调性。这也需要患者进行病情的自我检测,进行哮喘日记的记录,保证每日症状的记录,我们也可以进行峰速仪的应用,以及PEF变化情况的分析。峰速仪可帮助患者发现气道是否狭窄,争取早期用药,避免哮喘严重发作及了解治疗反应。因此,PEF的变化是医患沟通制定用药计划的重要依据,为此,建议患者购买峰速仪,按医嘱进行测定并做书面记录。 这也需要进行哮喘疾病应急措施的应用,看到哮喘发作的前兆警告,进行急性哮喘病的控制。这里可以引导病人随身进行止喘气雾剂的携带,进行哮喘发作前兆等的分析,进行PEF值的控制。如果超过其预期值,需要进行相关措施的应用,在这个过程中,需要患者保持心理平静,从而进行症状的快速控制,避免严重性的哮喘发作。症状控制后,与医生讨论本次发作的诱因及今后采取的对策。加入哮喘管理组织(如哮喘俱乐部),以获得长期系统地支持与帮助。通过教育与管理使病人面对现实,最大限度发挥自己的潜能,控制哮喘,提高生活质量。 3 结语 支气管病人临床护理方案的更新,有利于满足现阶段支气管病人的工作治疗需要,这需要引起相关护理人员及其责任的重视,保证支气管病人的预防治疗准备工作,进行相关预防护理措施的优化,实现其整体应用体系的健全,实现其内部各个环节的协调,从而满足实际工作的要求。 临床护理论文:小角度改良式会阴侧切术的临床应用与护理 【摘要】目的 探讨改良式会阴侧切术(施行25o~30o会阴侧切)在阴道分娩过程中的临床效果。方法 选择我院妇产科2011年1月~12月收住经阴道分娩的产妇,80例为观察组,102例为对照组。观察组采用改良式会阴侧切术,对照组采用传统式会阴侧切术。观察两组会阴侧切口撕裂率、出血量、缝合时间、疼痛程度及愈合情况。结果 观察组与对照组比较:切口出血量、撕裂率、缝合时间(P 0.01),甲级愈合率(P 0.05),疼痛级别也有减低。观察组在切口出血量、撕裂率、缝合时间、疼痛程度及愈合情况方面均优于对照组(P 0.01)。结论 改良式会阴侧切术具有切口出血量少、撕裂率低、缝合时间短、疼痛程度轻、切口甲级愈合率高等优点,促进和改善了产妇的预后。 【关键词】 会阴侧切术 改良 护理 现代医学模式的转变和人们生活质量的提高,人们对分娩质量的要求也逐步提高,降低产妇痛苦、减少产时副损伤和避免远期并发症,已成为产科工作者努力的方向。传统会阴侧切术的侧切角度与会阴体呈45o,其优点是降低对直肠损伤性延伸的可能性,缺点是产妇失血多,愈合时间长,术后疼痛明显。从2011年我们将部分产妇会阴侧切角度改为25o~30o,经过临床对比研究,改良式会阴侧切术切口出血量少,撕裂率低,缝合时间短,产妇疼痛减轻,切口甲级愈合率高。现报道如下: 1资料与方法 1.1一般资料 选择我院妇产科2011年1月~12月住院自然分娩并行会阴侧切术的初产妇182例,随机分为两组:观察组80例,对照组102例。所有产妇均符合以下条件:初产妇,单胎,头位,无会阴病变,无骨、软产道异常,无特殊妊娠合并症。产妇年龄22~38岁,孕周37~41+3周,新生儿体重3.15±0.45Kg。经统计学处理,两组产妇的孕周、年龄、新生儿体重、缝线应用、会阴切口的缝合方式、术者技术比较均无统计学意义(P 0.05),具有可比性。 1.2研究方法 1.2.1 会阴侧切方法 首先严格掌握侧切指征,即会阴过紧或胎儿过大,估计分娩时会阴撕裂不可避免者,或母儿有病理情况急需分娩者[1]。在宫口开全胎头拨露1cm时均应用1%盐酸利多卡因20ml行双侧阴部神经阻滞麻醉,待胎头着冠、会阴体变薄、皮肤拉紧,估计胎儿5~10min内能自然娩出时行会阴侧切。观察组:术者左手食、中指放在阴道内做指引,右手持侧切剪自会阴最低点会阴后联合中线处向左侧25o~30o切开3cm。对照组:操作同上,侧切角度45o,长4cm。产后切口缝合均是缝合前用0.9%生理盐水冲洗,2/0可吸收线逐层缝合切口,缝合完毕用浸有0.5%的碘伏液棉球擦洗2次/d,共5d。 1.3监测指标 胎儿娩出前会阴切口出血量、切口撕裂伤率、平均缝合时间、切口疼痛程度、切口甲级愈合率。 1.4评定标准 ①切口出血量:出血量计算利用称重法和容积法估算出血量。②缝合时间:全部由同一人员操作,以10s为最小计时单位。③切口疼痛分级:参照WHO疼痛评估方法分级:0级:无痛或稍感不适,坐起哺乳时,表情自然安静;1级:轻度疼痛,可忍受,哺乳时需侧坐,无痛苦表情;2级:明显疼痛,不敢坐起哺乳,表情焦虑;3级:剧烈疼痛,不能忍受,要求镇痛[2]。产后3日内由专人每天评估记录疼痛等级。④切口愈合分级:甲级:表皮对合整齐,外观呈一条直线,无硬结,无红、肿、疼痛,无裂开;乙级:表皮对合整齐,外观瘢痕明显,有硬结;丙级:会阴部分或全层裂开,有脓性分泌物渗出。 1.5统计学处理 应用SPSS11.0统计软件进行数据分析。 结果 两组产妇会阴侧切口出血量、撕裂伤率、缝合时间、切口疼痛程度、切口愈合情况的比较见表1。 表1两组产妇会阴侧切术效果比较注:与对照组比较,*P 0.01;**P 0.05 由表1可见,观察组应用改良式会阴侧切术,切口出血量少,撕裂率低,缝合时间短,术后疼痛减轻,切口甲级愈合率高,促进和改善了产妇的预后。 3护理 会阴侧切术是产科常用手术,适时进行会阴侧切缩短第二产程有益于母婴预后。切开应注意:(1)产妇宫口开全胎头拨露1cm时即行双侧阴部阻滞麻醉,可充分松弛会阴部组织,使产道宽敞,降低裂伤程度。(2)准确选择切开时机及操作时间点:如过早切开,组织暴露时间过长易造成感染,阴部组织较厚时切开,失血往往较多;但如等到会阴皮肤高度膨胀显着苍白时再行切开,往往切开后可见阴道粘膜及组织呈舌形撕裂,缝合困难,影响术后切口愈合,所以接产者应把握切开的最佳时机[3]。操作时间点应在宫缩间歇或胎头回缩时,既可避免伤及胎儿,又尽可能的掌握好侧切角度。(3)正确评估会阴扩展性及切口大小:会阴水肿、会阴缺乏弹性、耻骨弓过低、胎儿娩出过快等,均易造成会阴撕裂,所以接产前要正确判断。(4)缝合结束后应常规阴道检查,取出阴道内纱布;无论切口有无切口延伸,一定要肛查,确定有无缝线穿透直肠壁,穿过的缝线必须拆除重缝。(5)具体采用哪种术式,还取决于助产人员的助产水平。助产士应熟练掌握会阴保护、会阴切开及切口缝合技术,严格无菌操作,适时运用改良式会阴侧切术,提升助产质量,最大限度地降低产妇的痛苦。 4讨论 4.1 改良式会阴侧切术切口长度小,不仅减少了切口出血量,而且预防肩难产。阴道口原为纵椭圆形,有利于胎头俯屈,由于传统会阴侧切术切口角度较大,大量肌肉被切开,宫缩时与盆底肌协同作用减弱,阴道口的纵椭圆被破坏,3500g以下的胎儿,胎头几乎没有俯屈动作即娩出,容易继发肩难产[4]。而2~3cm的小切口既缓冲了宫缩时盆底肌对胎头的反作用力,减轻了盆底肌对胎头的压迫,有能使胎头充分俯屈,有利于顺应生理上的分娩机制,预防肩难产。 4.2 改良式会阴侧切术切口角度小,不仅损伤肌肉和神经少,而且可预防阴道内撕裂伤。45°会阴侧切时球海绵体肌及肛提肌部分被剪断,侧切口弹性相对较差,内壁组织延伸撕裂程度相对大。而做25o~30o侧切时,是靠近球海绵体肌的肌腱断裂,分娩过程中可增加阴道皱襞的弹性,降低阴道内粘膜肌肉等组织的延伸撕裂率[5]。 4.3改良式会阴侧切术损伤肌肉少,组织薄,张力小,易缝合,可缩短缝合时间,减少产妇术中缝合时疼痛,相对减轻产妇术后伤口牵拉痛,术后切口肿胀程度轻,降低切口感染率。传统会阴侧切术切开各层组织较厚,损伤大,致产妇伤口肿胀、牵拉疼痛明显。疼痛不仅影响着机体局部也影响着整体功能,给病人带来精神上的痛苦,疼痛刺激对机体的伤口愈合及康复不利,也不利于早吸吮和母乳喂养。产妇主观感觉疼痛减轻,不仅减少了痛苦,也有利于各种生理功能的恢复。 综上所述,笔者认为改良式会阴侧切术临床效果好,侧切口出血量少,撕裂率低,缝合时间短,疼痛程度减轻,切口甲级愈合率高,促进和改善了产妇的预后,值得临床推广应用。 临床护理论文:临床护理论文撰写的难点和对策 护理论文是对护理实践中存在的某种护理问题或研究进行分析、讨论和说明的一种论述性文章[1]。完成一篇高质量的护理论文,既是对所从事工作经验的总结,更是传播知识、开展护理科研、发展护理学科的重要途径和方法。本文拟结合本人的写作实践,就临床护理论文撰写存在的难点和对策作一简要介绍。 1撰写护理论文存在的难点 起点低、累积少:尽管近十年普及不同形式的护理大专及以上教育,但目前我国护理队伍仍以中专学历为主体,即使在比较发达的上海市,在职护士中、大专以上学历仅占3.1%[2,3],造成文化水平的局限;目前,临床护士在业时间短,流失多,尤其是现在聘用合同制人数日趋增多,人员年轻、流动快、文化素质不高,使临床护士整体的知识、经验累积少,难以在理论上进行总结。 提高慢、更新难:护理学科的相对弱势和对工作“简单重复性”的误解,护士外派学习机会相对较少,且自身也满足于简单重复性工作,因而获取知识的途径、能力受限,知识难以更新。 主动性差、创新难:在临床工作中,护理工作平凡、琐碎,多呈被动性,限制了自我发展的空间和创新意识的发挥。 缺乏写作技巧:对初学者来说,由于缺乏写作经验,第一道难关便是找不到写作的素材,其次是有了素材,又找不到写作的灵感、方法和技巧。尽管不同论文的撰写有其相对固定的格式,但面对不同的写作方法、形式,写作者的写作水平、经验也各不相同,有好的素材不一定能写出好的文章。 2提高撰写质量的对策 2.1改善自身薄弱的知识基础 2.1.1加强“三基” 学习、强化“三新”:“三基”(基本理论、基本知识、基本技能)是临床医务工作者完成医疗、护理任务的前提,也是写好护理论文的基础。如今新理论、新知识、新技术(三新)层出不穷,要把“三新”学习融入到工作中,带着问题学、向专家请教,勤看书、多动脑;同时,应积极参加各种学术活动,了解专科发展前沿,获得新信息,掌握新方法,有利于专业理论知识的提高和确定写作主攻方向。 2.1.2立足本职、深入实践:实践是获取知识、发现问题、积累经验的重要途径,也是文章素材来源的基础。立足本职、深入实践,在发现问题和解决难点的过程中找到写作题目和素材。例如,1名膀胱肿瘤女病人因尿流改道手术后产生了轻生念头,作者在为其实施心理疏导时萌生了研究并制定可控膀胱病人心身护理模式,其经验总结发表在中华护理杂志,并获全国护理科技进步奖。立足本职还意味着护理人员应根据自身的特点和资历对待护理论文写作。如低年资护士主要抓好“三基”,积累必要的知识和经验;高年资护士可进行“个案病例的护理分析”写作,积累必要的写作技巧和经验;主管护士应进行护理方法、器具的改进或创新方面的实践和写作;高级职称护士可对护理问题进行前瞻性研究,完成有创意的、高质量的护理论文。 2.1.3勤于思考、促发“灵感”:灵感来自于对从事工作的投入和追求,当自己置身于复杂的矛盾中,勤于思考常会有解决方法的“一闪念”出现。这种“一闪念”常包含有创新内涵,应抓紧相关资料的检索、查新,在此基础上付诸实施常会产生意想不到的“新”效果。在实施过程中,应注意观察、不断发现问题并改进,总结出的文章才有特点和新意,并争取早日成文和获得首先发表的机会。例如尿道下裂手术最常见的并发症是分泌物排泄不畅导致的尿瘘,解决分泌物引流的关键是做好管道护理。作者通过设计与众不同的冲洗、抽吸、挤压三步清理法,有效解决了这一关键问题。总结的2篇文章顺利发表并获军队科技进步奖。 2.2增强知识累积技能 2.2.1个案病例的护理分析:主要针对某些特殊、复杂、意外、重大抢救等少见或罕见病例,当前又缺乏有效的系统治疗和护理经验,及时报道这类病例诊疗或护理的经验、教训,分析病因、机理,提出注意事项等。这种回顾性总结是护理论文撰写的初级阶段,但个案护理所积累的经验,不仅丰富了护理理论和实践,也可促进临床护理水平的提高。 2.2.2护理方法、器具的改进或创新:在临床工作中常遇到新的护理问题或科室开展新技术等医疗性问题,需进行方法改进或器具创新。在护理实践中,面对所遇到的实际问题和困难,去引发对解决问题的联想和切入点。对于医疗所带来的护理问题,可以通过参加病历讨论、医疗查房,了解和查找解决医疗工作中面临的护理配合问题。例如,小口径引流管的连接问题,由于引流管口径小、引流袋连接头大导致衔接费力、不易套牢,在连接时造成漏液、污染。对此,作者选择一次性输血器上的连接头作为桥梁,有效地解决了这一问题。总结的“一次性输血器的妙用”已在杂志上发表。对新的护理问题及其解决方法的介绍,可达到知识共享,具有实用性和可行性。 2.2.3护理问题的前瞻性研究:前瞻性研究指的是某些尚未发生但可预见存在问题的探索性立题研究。它既可以通过工作调研,找出对严重影响医疗、护理质量的实际护理问题,也可以依托医疗进展、尤其是专科特色技术和主攻方向所带来的护理问题而确立护理研究方向与课题。例如尿道下裂的处理是我院泌尿科的特色技术,由于新尿道分泌物的淤积,手术的一期成功率低,因而,它是值得研究的护理课题,作者根据此进行了前瞻性立题、研究,取得了显着成效并完成系列护理论文。 2.3强化护理论文撰写技巧 2.3.1临摹法:有了素材以后,走捷径的方法可以是在护理杂志上找一篇类似的文章格式作参照,把自己收集的资料“按葫芦画瓢”完成。这种模仿他人文章格式的写作既容易掌握写作的方法,又是及时了解杂志对书写格式、表达方式要求的途径。 2.3.2经验法:当有一定写作经验,作者可针对不同内容和题材,选择不同的写作方法,在遵循不同论文撰写的相对固定格式的前提下,自成一派。这类文章主要来自临床工作的新发现、解决问题的新方法、体会等,是有一定写作经验的临床护士常采用的写作方法。 2.3.3选题法:它是护理问题的前瞻性研究,通过选题、立题论证、方案设计、工作实施、资料整理和总结后所发表的论文形式。虽然这种论 文形式较单一,但由于着重创新或新理论探讨,论文内容和格式有严格要求,这类文章写作难度相对大,对作者综合能力要求高,为护理论文的高级阶段。 2.3.4“点、线”结合法:论文写作应在“点”上作文章,也就是选题要小、叙事要深。是指对所描述的护理问题就其存在原因、解决方法、临床效果等详细分析,使写出的文章有深度、易理解、可借鉴。同时,论文写作应在“线”上找突破,通过相关的论文“点”形成“线”。它将一个专题的多个方面分类研究、总结,形成高质量、系列化的,进而就可申报和形成科研成果。 总之,要写好护理论文就应根据临床护士不同的实际情况,在“三基、三新” 学习上打基础;在实践中找题材;在思考中求突破;在写作技巧上找出路,在论文系列化上寻效益。 临床护理论文:临床护理撰写对策 护理论文是对护理实践中存在的某种护理问题或研究进行分析、讨论和说明的一种论述性文章[1]。完成一篇高质量的护理论文,既是对所从事工作经验的总结,更是传播知识、开展护理科研、发展护理学科的重要途径和方法。本文拟结合本人的写作实践,就临床护理论文撰写存在的难点和对策作一简要介绍。 1撰写护理论文存在的难点 起点低、累积少:尽管近十年普及不同形式的护理大专及以上教育,但目前我国护理队伍仍以中专学历为主体,即使在比较发达的上海市,在职护士中、大专以上学历仅占3.1%[2,3],造成文化水平的局限;目前,临床护士在业时间短,流失多,尤其是现在聘用合同制人数日趋增多,人员年轻、流动快、文化素质不高,使临床护士整体的知识、经验累积少,难以在理论上进行总结。 提高慢、更新难:护理学科的相对弱势和对工作“简单重复性”的误解,护士外派学习机会相对较少,且自身也满足于简单重复性工作,因而获取知识的途径、能力受限,知识难以更新。 主动性差、创新难:在临床工作中,护理工作平凡、琐碎,多呈被动性,限制了自我发展的空间和创新意识的发挥。 缺乏写作技巧:对初学者来说,由于缺乏写作经验,第一道难关便是找不到写作的素材,其次是有了素材,又找不到写作的灵感、方法和技巧。尽管不同论文的撰写有其相对固定的格式,但面对不同的写作方法、形式,写作者的写作水平、经验也各不相同,有好的素材不一定能写出好的文章。 2提高撰写质量的对策 2.1改善自身薄弱的知识基础 2.1.1加强“三基”学习、强化“三新”:“三基”(基本理论、基本知识、基本技能)是临床医务工作者完成医疗、护理任务的前提,也是写好护理论文的基础。如今新理论、新知识、新技术(三新)层出不穷,要把“三新”学习融入到工作中,带着问题学、向专家请教,勤看书、多动脑;同时,应积极参加各种学术活动,了解专科发展前沿,获得新信息,掌握新方法,有利于专业理论知识的提高和确定写作主攻方向。 2.1.2立足本职、深入实践:实践是获取知识、发现问题、积累经验的重要途径,也是文章素材来源的基础。立足本职、深入实践,在发现问题和解决难点的过程中找到写作题目和素材。例如,1名膀胱肿瘤女病人因尿流改道手术后产生了轻生念头,作者在为其实施心理疏导时萌生了研究并制定可控膀胱病人心身护理模式,其经验总结发表在中华护理杂志,并获全国护理科技进步奖。立足本职还意味着护理人员应根据自身的特点和资历对待护理论文写作。如低年资护士主要抓好“三基”,积累必要的知识和经验;高年资护士可进行“个案病例的护理分析”写作,积累必要的写作技巧和经验;主管护士应进行护理方法、器具的改进或创新方面的实践和写作;高级职称护士可对护理问题进行前瞻性研究,完成有创意的、高质量的护理论文。 2.1.3勤于思考、促发“灵感”:灵感来自于对从事工作的投入和追求,当自己置身于复杂的矛盾中,勤于思考常会有解决方法的“一闪念”出现。这种“一闪念”常包含有创新内涵,应抓紧相关资料的检索、查新,在此基础上付诸实施常会产生意想不到的“新”效果。在实施过程中,应注意观察、不断发现问题并改进,总结出的文章才有特点和新意,并争取早日成文和获得首先发表的机会。例如尿道下裂手术最常见的并发症是分泌物排泄不畅导致的尿瘘,解决分泌物引流的关键是做好管道护理。作者通过设计与众不同的冲洗、抽吸、挤压三步清理法,有效解决了这一关键问题。总结的2篇文章顺利发表并获军队科技进步奖。 2.2增强知识累积技能 2.2.1个案病例的护理分析:主要针对某些特殊、复杂、意外、重大抢救等少见或罕见病例,当前又缺乏有效的系统治疗和护理经验,及时报道这类病例诊疗或护理的经验、教训,分析病因、机理,提出注意事项等。这种回顾性总结是护理论文撰写的初级阶段,但个案护理所积累的经验,不仅丰富了护理理论和实践,也可促进临床护理水平的提高。 2.2.2护理方法、器具的改进或创新:在临床工作中常遇到新的护理问题或科室开展新技术等医疗性问题,需进行方法改进或器具创新。在护理实践中,面对所遇到的实际问题和困难,去引发对解决问题的联想和切入点。对于医疗所带来的护理问题,可以通过参加病历讨论、医疗查房,了解和查找解决医疗工作中面临的护理配合问题。例如,小口径引流管的连接问题,由于引流管口径小、引流袋连接头大导致衔接费力、不易套牢,在连接时造成漏液、污染。对此,作者选择一次性输血器上的连接头作为桥梁,有效地解决了这一问题。总结的“一次性输血器的妙用”已在杂志上发表。对新的护理问题及其解决方法的介绍,可达到知识共享,具有实用性和可行性。 2.2.3护理问题的前瞻性研究:前瞻性研究指的是某些尚未发生但可预见存在问题的探索性立题研究。它既可以通过工作调研,找出对严重影响医疗、护理质量的实际护理问题,也可以依托医疗进展、尤其是专科特色技术和主攻方向所带来的护理问题而确立护理研究方向与课题。例如尿道下裂的处理是我院泌尿科的特色技术,由于新尿道分泌物的淤积,手术的一期成功率低,因而,它是值得研究的护理课题,作者根据此进行了前瞻性立题、研究,取得了显着成效并完成系列护理论文。 2.3强化护理论文撰写技巧 2.3.1临摹法:有了素材以后,走捷径的方法可以是在护理杂志上找一篇类似的文章格式作参照,把自己收集的资料“按葫芦画瓢”完成。这种模仿他人文章格式的写作既容易掌握写作的方法,又是及时了解杂志对书写格式、表达方式要求的途径。 2.3.2经验法:当有一定写作经验,作者可针对不同内容和题材,选择不同的写作方法,在遵循不同论文撰写的相对固定格式的前提下,自成一派。这类文章主要来自临床工作的新发现、解决问题的新方法、体会等,是有一定写作经验的临床护士常采用的写作方法。 2.3.3选题法:它是护理问题的前瞻性研究,通过选题、立题论证、方案设计、工作实施、资料整理和总结后所发表的论文形式。虽然这种论文形 式较单一,但由于着重创新或新理论探讨,论文内容和格式有严格要求,这类文章写作难度相对大,对作者综合能力要求高,为护理论文的高级阶段。 2.3.4“点、线”结合法:论文写作应在“点”上作文章,也就是选题要小、叙事要深。是指对所描述的护理问题就其存在原因、解决方法、临床效果等详细分析,使写出的文章有深度、易理解、可借鉴。同时,论文写作应在“线”上找突破,通过相关的论文“点”形成“线”。它将一个专题的多个方面分类研究、总结,形成高质量、系列化的,进而就可申报和形成科研成果。 总之,要写好护理论文就应根据临床护士不同的实际情况,在“三基、三新”学习上打基础;在实践中找题材;在思考中求突破;在写作技巧上找出路,在论文系列化上寻效益。 临床护理论文:临床护理在腹部手术中的适用性 根据患者的心理特点予以安慰和鼓励;术后护理:患者麻醉清醒后适当摇高床头和床尾,以防身体下滑,有利于呼吸及腹腔引流并可减轻腹壁张力,缓解疼痛,并有利于伤口愈合;严密监测患者生命体征等;观察腹部切口敷料有无渗出及脱落;观察膀胱充盈情况,必要时可给予按摩、热敷等以协助患者排尿;观察镇痛泵的作用,必要时可据医嘱另行给药。术后第1~3天(1)做好基础护理,指导患者选取恰当的排尿方式;(2)肛门排气后,嘱患者先饮少量白开水,再给易消化的半流质饮食,最后在过渡到普食;(3)介绍术后早期功能锻炼的意义,根据患者具体情况指导患者进行床上活动。 术后第4~6天(1)注意换药时切口有无红肿及渗出;(2)督促患者下床进行适当的功能锻炼,自我进行皮肤、足部、眼睛、口腔的护理。术后第7~9天(1)评价患者恢复情况,指导患者功能锻炼和饮食起居;(2)进行护理质量满意度调查。术后第10天~出院(1)嘱患者适当运动,但应避免剧烈活动;(2)饮食以低脂高维生素饮食为主;(3)健康宣教,预防疾病复发;(4)出院后l个月电话随访,追踪患者恢复情况及作相应指导。观察指标观察两组患者术后活动依从性、术后并发症(腹胀、压疮、肺部感染)的发生率、护理工作的满意度、术后肛门排气时间、住院时间和住院费用。统计学处理采用SPSS16.0统计学软件进行处理,计数资料采用字2检验;计量资料用均数±标准差(x-±s)表示,采用t检验,以P CPN的制订实现了护理工作的程序化和标准化以往的护理工作中,受护士个人、护士调班、患者自身等因素的干扰,往往对患者的护理工作落实不到位。而制定CPN后,通过采用统一规范的护理标准,明确了护理人员的工作细节[3],使其对所要做的工作及时间一目了然,避免以往护理工作中的疏忽与遗漏。从而提高了患者对护理工作的满意度,研究结果显示观察组患者对护理工作满意度达100.0%,高于对照组的91.1%。CPN的实施提高了患者术后活动的依从性腹部手术患者由于手术创伤及术后禁食,患者体力较差,加之传统观念认为术后“元气大伤”,应卧床静养,而不愿活动。特别是有些意志力不坚强的患者,害怕切口疼痛、引流管脱出等意外而不敢活动[4]。 CPN的实施则在患者入院时即给患者强调了术后活动的理念,在术后通过心理疏导等消除患者的紧张情绪,并根据患者具体情况安排了患者的活动方式、活动量。因此观察组患者术后活动的依从性大为提高,达95.5%,明显高于对照组的73.3%;而通过术后早期活动,则加快了肠蠕动,缩短了术后肛门排气时间,亦减轻了术后腹胀的发生率。 CPN的应用实现了医患双赢从患者立场来看,应用CPN后明显缩短了患者的平均住院日,减轻了患者的经济负担,并减轻了患者的病痛,促进了患者早日康复;从医院立场来看,CPN的应用不仅使医护人员的工作有条不紊,提高了护士的自信心和成就感[5],而且铸造了良好的医患关系,产生了巨大的社会效益;另外CPN的实施加快了医院床位周转率,无形之中亦提高了医院业务收入。 临床护理论文:颅脑外伤伴发精神障碍的临床分析及护理 【摘要】 本文通过对65例颅脑外伤伴发精神障碍患者进行回顾性总结,就临床资料进行了分析,提出护理对策如下;改善精神障碍、规律性作息、生活护理;加强对突发性冲动作出的防范,认真观察病情变化、心理护理;健康教育,从而促进职业康复与社会适应。 【关键词】 颅脑外伤伴发精神障碍 分析 护理 颅脑外伤伴发精神障碍是指大脑直接或间接遭受各种外伤而造成脑组织损伤所致的精神活动失调[1]。本病在专科医院的住院患者中约占0.05%~0.15%。随着工业化、都市化、现代化建设的日益发展,颅脑外伤伴发精神障碍的发病率有逐年上升的趋势。因此,如何做好此类患者的预防和护理工作,已成为精神科很多学者共同探讨的问题。笔者对我科1995年1月~2004年12月收治的颅脑外伤伴发精神障碍的65例进行回顾性分析,并提出护理措施,现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组患者共65例,男49例,女16例,年龄19~55岁,平均(33±8.7)岁。职业:工人26例,农民19例,教师6例,干部9例,驾驶员5例。文化程度:小学12例,初中19例,高中(中专)26例,大学8例。饮酒者7例。 1.2 致伤因素 工伤26例,意外事故16例,交通事故14例,互相殴打致伤9例。 1.3 临床表现 主要临床表现包括:(1)外伤后综合征:本征是颅脑外伤后常见并发症,患者可有头痛、头晕、焦虑、失眠、对声光敏感、易激惹、情绪抑郁、幻觉妄想等表现。65例均有此症状。(2)外伤后人格改变:此种人格改变是头部外伤后常常发生并为时较久的后遗症之一。患者往往失去原有的人格特征,在行为上和病前判若两人,对社会和家庭危害较大[2]。65例中16例有此表现,占24.6%。(3)外伤性痴呆:头部外伤后可产生一定的智能障碍,表现为认知障碍、智能减退、情感淡漠、健忘等。65例中9例有此表现,占13.8%。(4)外伤性癫痫:一般发生在脑外伤后数日或数年不等,临床以癫痫大发作较多见,亦有小发作。65例中癫痫症状发生者有6例,占9.2%。 1.4 结果 痊愈22例,显着进步31例,进步12例。 2 护理 2.1 改善睡眠障碍,保证患者休息 此类患者大多伴有头痛、失眠、对声光敏感,故应选择环境安静、清洁、光线适宜的病室,睡前护理人员可嘱患者放松,用热水泡脚或给喝热牛奶等方法促使患者入睡,必要时可由家属陪伴。 2.2 生活护理 部分颅脑外伤伴发精神障碍的患者由于外伤后遗残疾,以至生活自理能力下降,对这类患者应尽心护理,保持床铺清洁、干燥、平整,协助患者进餐,料理个人卫生。对外伤性痴呆的患者,需督促患者洗漱、如厕、饭前便后洗手,此外,还可用鼓励、暗示、诱导的方法,训练患者生活自理。 2.3 对伴有幻觉妄想的患者要有防范突发性冲动的意识 这类患者易激惹,接触时应防止激惹患者,并注意与其他冲动患者分开,专人看护,做好病房危险品的保管工作,必要时予以保护性约束。 2.4 认真观察病情变化 特别是对有外伤性癫痫的患者,发作时应尽快将缠有纱布的压舌板置于口腔内上、下臼齿之间,防止舌咬伤,还应解开衣领,保持呼吸道通畅,观察并记录发作时表现及持续时间。 2.5 心理护理 帮助患者正确对待疾病,合理安排患者生活,有计划地组织患者学习、劳动、娱乐,以转移注意力,减轻头痛、头晕等不适。由于患者存在不同程度的人格改变,故应帮助其认识自身人格方面存在的问题,逐步学会控制,克服不良行为,要从感情上同情关心患者,积极帮助解决生活工作中的实际问题,使他们逐步走上正常的生活道路。 2.6 健康教育 由于该病是一个长期的过程,其外伤性痴呆、外伤性人格改变很难全面康复,所以做好健康教育无疑是一项不可忽视的工作,护理人员可在疾病恢复期向患者说明坚持服药、继续治疗的重要性,并讲解相应疾病知识。此外,要帮助制定切实可行的训练计划,促进职业康复及社会适应。 3 讨论 本组资料显示,颅脑外伤伴发精神障碍的患病率与性别、文化程度、职业等有一定的关系,男性患者明显多于女性患者,文化水平愈低,其患病的比例愈大;工人、农民所占的比重较高,而脑力劳动者所占的比重较低。 重视和加强安全教育,严格执行安全生产制度,遵守技术操作规程,以减少工伤。近年来,交通事故所引起脑外伤的发病率有逐年上升趋势,故应提高交通管制,尽可能使交通事故降到最低限度。 个人在日常生活中要注意安全,老年人、酒精中毒者、癫痫患者易于发生外伤,宜加以防范[1]。同时,呼吁有关部门做好头部外伤病例登记、统计等资料工作,以供分析、研究。争取家庭及社会的支持,亲属对患者的关心及出院后的护理是患者长期康复的重要支持,护理人员应鼓励家属对患者关心和照顾,督促患者定期门诊随访[3]。此外,要鼓励患者多参加社会活动,以提高全面康复率。 临床护理论文:临床护理途径在健康教导中的运用 入院介绍入院当日,责任护士主动、热情接待病人,做好入院介绍及护理评估,以消除病人的陌生感,取得病人的信任。具体内容:①进行自我介绍,并给病人介绍管床医生、护士长、病友;②给病人介绍医院环境与设施;③给病人介绍请假、安全、作息等制度;④嘱病人饮食宜清淡,少食辛辣、刺激性食物,戒烟酒、注意休息等。住院指导在病人住院第2天至第7天进行住院指导。内容包括:①给病人介绍疾病知识,如病因、临床表现、治疗方法;②指导病人中药、西药、中成药的药名及服药方法、注意事项;③告诉病人采血、做彩超、磁共振等检查的目的、注意事项;④给病人介绍微波治疗、超声药物透入治疗、中药保留灌肠的作用及注意事项;⑤嘱病人少穿紧身裤、少蒸浴;避免久坐或长时间骑车;适当多饮水,勿憋尿;生活有规律,保持大便通畅;注意个人卫生,保持会阴部清洁;每日做提肛运动30次~60次等。 出院指导在病人出院当日进行出院指导。内容包括:①交代出院流程(口头及书面);②给病人指导出院所带药的药名、服法及注意事项;③嘱病人定期复查;④告知病人主诊医生门诊时间;⑤嘱病人规律排精,避免忍精不射;积极参加体育锻炼,增强体质等。观察指标及评定标准在病人出院前向病人发放自行设计的健康教育知识问卷及护理工作满意度测评表。对两组病人慢性前列腺炎知识的掌握情况及对护理质量的满意度进行调查。能复述教育内容的80%以上为掌握,50%~80%为基本掌握,50%以下为未掌握;满意度在90分以上为满意,80分~90分为较满意,80分以下为不满意。统计学方法采用SPSS17.0软件进行数据处理,以P 实施临床护理路径可融洽护患关系,能及时给予病人有效的心理干预慢性前列腺炎病人一般病程长,经久难愈,有的甚至影响性功能、生育能力,病人多伴有一定程度的心理负担。从临床实践来看,解决病人的心理问题对病人的康复具有十分重要的意义。运用临床护理路径指导工作,护士与病人接触时间长,更容易掌握病人的思想动态。针对病人的具体情况及时给予有效的心理干预,如耐心听取病人的倾诉、鼓励病人正确面对疾病、通过已治愈病人现身说教、进行家庭情感干预等[4],以解除病人的思想顾虑,使病人树立战胜疾病的信心。本研究实验组病人对疾病的认知明显优于对照组,证实了临床护理路径在病人正确认识疾病方面有明显的帮助,是心理干预的前提和必要条件。实施临床护理路径可提高病人的遵医行为,建立健康的行为模式慢性前列腺炎病人大多数有隐瞒病情的心理,有的甚至有到黑诊所治疗的经历,治疗效果很不理想,且经济花费很大,病人对治疗失去信心,不能很好地执行治疗方案。应用临床护理路径指导工作,病人对各项治疗、检查的目的、意义有了充分了解,就能主动参与治疗护理的全过程。 病人掌握了疾病的病因、诱发因素等知识,从而就有可能自觉地改变不良的生活习惯,建立健康的行为模式。实施临床护理路径可提高护理质量及病人对护理服务的满意度临床护理路径加强了护士的健康教育意识、技能,促进护士对专科知识的学习和应用,规范了流程,增强了护士的责任感,变被动说教为主动说教,保证了将健康教育贯穿到从入院到出院的各个环节,使病人在住院期间受到了耐心细致的健康指导,提高了护理质量以及病人对护理服务的满意度。本研究实验组病人对护理服务的满意度明显高于对照组。实施临床护理路径可提高病人健康教育知晓率传统的健康教育不能针对个体差异及时发现并解决病人所需,只能把它当成一项任务被动完成,致使健康教育流于形式[5]。应用临床护理路径能有效引导护士按计划和时间对病人进行健康教育,可以防止护士一次性将健康教育内容灌输给病人,避免病人接受不了而达不到预期目标,护士按路径表的内容分时段分次讲解,病人更容易接受,而护士能根据病人掌握情况采取针对性的健康教育。综上所述,临床护理路径的实施可有效减轻慢性前列腺炎病人的心理负担,增强病人治愈疾病的信心;充分调动病人的主观能动性,护患双方相互促进,形成主动护理与主动参与相结合的护理工作模式,从而有效增进护患关系,提高病人和家属对护理工作的满意度;对增加治疗效果、促进病人康复、减少疾病复发均有一定的帮助。 临床护理论文:基于小角度改良式会阴侧切术的临床应用与护理 【摘要】目的 探讨改良式会阴侧切术(施行25o~30o会阴侧切)在阴道分娩过程中的临床效果。方法 选择我院妇产科2011年1月~12月收住经阴道分娩的产妇,80例为观察组,102例为对照组。观察组采用改良式会阴侧切术,对照组采用传统式会阴侧切术。观察两组会阴侧切口撕裂率、出血量、缝合时间、疼痛程度及愈合情况。结果 观察组与对照组比较:切口出血量、撕裂率、缝合时间(P 0.01),甲级愈合率(P 0.05),疼痛级别也有减低。观察组在切口出血量、撕裂率、缝合时间、疼痛程度及愈合情况方面均优于对照组(P 0.01)。结论 改良式会阴侧切术具有切口出血量少、撕裂率低、缝合时间短、疼痛程度轻、切口甲级愈合率高等优点,促进和改善了产妇的预后。 【关键词】 会阴侧切术 改良 护理 现代医学模式的转变和人们生活质量的提高,人们对分娩质量的要求也逐步提高,降低产妇痛苦、减少产时副损伤和避免远期并发症,已成为产科工作者努力的方向。传统会阴侧切术的侧切角度与会阴体呈45o,其优点是降低对直肠损伤性延伸的可能性,缺点是产妇失血多,愈合时间长,术后疼痛明显。从2011年我们将部分产妇会阴侧切角度改为25o~30o,经过临床对比研究,改良式会阴侧切术切口出血量少,撕裂率低,缝合时间短,产妇疼痛减轻,切口甲级愈合率高。现报道如下: 1资料与方法 1.1一般资料 选择我院妇产科2011年1月~12月住院自然分娩并行会阴侧切术的初产妇182例,随机分为两组:观察组80例,对照组102例。所有产妇均符合以下条件:初产妇,单胎,头位,无会阴病变,无骨、软产道异常,无特殊妊娠合并症。产妇年龄22~38岁,孕周37~41+3周,新生儿体重3.15±0.45Kg。经统计学处理,两组产妇的孕周、年龄、新生儿体重、缝线应用、会阴切口的缝合方式、术者技术比较均无统计学意义(P 0.05),具有可比性。 1.2研究方法 1.2.1 会阴侧切方法 首先严格掌握侧切指征,即会阴过紧或胎儿过大,估计分娩时会阴撕裂不可避免者,或母儿有病理情况急需分娩者[1]。在宫口开全胎头拨露1cm时均应用1%盐酸利多卡因20ml行双侧阴部神经阻滞麻醉,待胎头着冠、会阴体变薄、皮肤拉紧,估计胎儿5~10min内能自然娩出时行会阴侧切。观察组:术者左手食、中指放在阴道内做指引,右手持侧切剪自会阴最低点会阴后联合中线处向左侧25o~30o切开3cm。对照组:操作同上,侧切角度45o,长4cm。产后切口缝合均是缝合前用0.9%生理盐水冲洗,2/0可吸收线逐层缝合切口,缝合完毕用浸有0.5%的碘伏液棉球擦洗2次/d,共5d。 1.3监测指标 胎儿娩出前会阴切口出血量、切口撕裂伤率、平均缝合时间、切口疼痛程度、切口甲级愈合率。 1.4评定标准 ①切口出血量:出血量计算利用称重法和容积法估算出血量。②缝合时间:全部由同一人员操作,以10s为最小计时单位。③切口疼痛分级:参照WHO疼痛评估方法分级:0级:无痛或稍感不适,坐起哺乳时,表情自然安静;1级:轻度疼痛,可忍受,哺乳时需侧坐,无痛苦表情;2级:明显疼痛,不敢坐起哺乳,表情焦虑;3级:剧烈疼痛,不能忍受,要求镇痛[2]。产后3日内由专人每天评估记录疼痛等级。④切口愈合分级:甲级:表皮对合整齐,外观呈一条直线,无硬结,无红、肿、疼痛,无裂开;乙级:表皮对合整齐,外观瘢痕明显,有硬结;丙级:会阴部分或全层裂开,有脓性分泌物渗出。 1.5统计学处理 应用SPSS11.0统计软件进行数据分析。 2 结果 两组产妇会阴侧切口出血量、撕裂伤率、缝合时间、切口疼痛程度、切口愈合情况的比较见表1。 表1两组产妇会阴侧切术效果比较注:与对照组比较,*P 0.01;**P 0.05 由表1可见,观察组应用改良式会阴侧切术,切口出血量少,撕裂率低,缝合时间短,术后疼痛减轻,切口甲级愈合率高,促进和改善了产妇的预后。 3护理 会阴侧切术是产科常用手术,适时进行会阴侧切缩短第二产程有益于母婴预后。切开应注意:(1)产妇宫口开全胎头拨露1cm时即行双侧阴部阻滞麻醉,可充分松弛会阴部组织,使产道宽敞,降低裂伤程度。(2)准确选择切开时机及操作时间点:如过早切开,组织暴露时间过长易造成感染,阴部组织较厚时切开,失血往往较多;但如等到会阴皮肤高度膨胀显着苍白时再行切开,往往切开后可见阴道粘膜及组织呈舌形撕裂,缝合困难,影响术后切口愈合,所以接产者应把握切开的最佳时机[3]。操作时间点应在宫缩间歇或胎头回缩时,既可避免伤及胎儿,又尽可能的掌握好侧切角度。(3)正确评估会阴扩展性及切口大小:会阴水肿、会阴缺乏弹性、耻骨弓过低、胎儿娩出过快等,均易造成会阴撕裂,所以接产前要正确判断。(4)缝合结束后应常规阴道检查,取出阴道内纱布;无论切口有无切口延伸,一定要肛查,确定有无缝线穿透直肠壁,穿过的缝线必须拆除重缝。(5)具体采用哪种术式,还取决于助产人员的助产水平。助产士应熟练掌握会阴保护、会阴切开及切口缝合技术,严格无菌操作,适时运用改良式会阴侧切术,提升助产质量,最大限度地降低产妇的痛苦。 4讨论 4.1 改良式会阴侧切术切口长度小,不仅减少了切口出血量,而且预防肩难产。阴道口原为纵椭圆形,有利于胎头俯屈,由于传统会阴侧切术切口角度较大,大量肌肉被切开,宫缩时与盆底肌协同作用减弱,阴道口的纵椭圆被破坏,3500g以下的胎儿,胎头几乎没有俯屈动作即娩出,容易继发肩难产[4]。而2~3cm的小切口既缓冲了宫缩时盆底肌对胎头的反作用力,减轻了盆底肌对胎头的压迫,有能使胎头充分俯屈,有利于顺应生理上的分娩机制,预防肩难产。 4.2 改良式会阴侧切术切口角度小,不仅损伤肌肉和神经少,而且可预防阴道内撕裂伤。45°会阴侧切时球海绵体肌及肛提肌部分被剪断,侧切口弹性相对较差,内壁组织延伸撕裂程度相对大。而做25o~30o侧切时,是靠近球海绵体肌的肌腱断裂,分娩过程中可增加阴道皱襞的弹性,降低阴道内粘膜肌肉等组织的延伸撕裂率[5]。 4.3改良式会阴侧切术损伤肌肉少,组织薄,张力小,易缝合,可缩短缝合时间,减少产妇术中缝合时疼痛,相对减轻产妇术后伤口牵拉痛,术后切口肿胀程度轻,降低切口感染率。传统会阴侧切术切开各层组织较厚,损伤大,致产妇伤口肿胀、牵拉疼痛明显。疼痛不仅影响着机体局部也影响着整体功能,给病人带来精神上的痛苦,疼痛刺激对机体的伤口愈合及康复不利,也不利于早吸吮和母乳喂养。产妇主观感觉疼痛减轻,不仅减少了痛苦,也有利于各种生理功能的恢复。 临床护理论文:谈心理护理的特点及临床应用 心理护理是护理的方法和手段之一,着眼于患者的心理与生理相互转化的因果关系。现将其特点、方法及重要性总结如下。 1 心理护理的特点 1.1 广泛性心理护理的范围很广,医护人员与患者接触的每个阶段,每样事物和任何护理操作,都包含着心理护理的内容,它随时都会在患者心理上产生影响。患者从人院到出院,其心理活动无时不在护士的影响下产生作用。 1.2 个体性与深刻性心理护理的个体性即根据患者的特点,掌握每例患者的需要(物质的和精神的),并给予恰当的帮助。躯体疾病过程中患者不可避免会出现情绪反应,而情绪变化又由于每例患者对同类事物的认识不同而表现各异,心理护理是在观察疾病发展特点的基础上,了解在疾病发展中所表现的认知、情绪、行为反应的个体特征,以便有针对性地制定护理措施。心理护理的深刻性在于患者的心理活动常令人难以理解,必须通过外显的行为予以判断,而人们有时会有意识地控制自己的行为,这样从外显的行为来探究心理活动比较困难,因为由表及里是一个复杂的过程,需要通过观察、分析、综合推理、判断等思维过程,其难度较之躯体护理大得多,因此心理护理具有深刻的意义 . 1.3 复杂性心理护理是复杂的影响过程,它的目标是让患者在认知、情感、行为上发生变化,因此患者的主观因素起决定性作用。护士的责任是调动患者的积极性,心理护理是协调和促进的过程。 1.4 心身统一性与心理能动性人是心理和躯体的复合体,从疾病的因果关系讲,心理因素可引起躯体 rf 疾病(心身疾病、心理生理疾病),反过来躯体疾病可促其产生不同的心理现象,二者相互循环影响。同时,人对客观事物的反应是一个主观能动的过程,做好心理护理可使患者得到安抚和激励,在情绪上由焦虑、不安变为安定,在意志上由懦弱变得坚强,在治疗态度上由被动变为主动,其结果使患者更好地配合治疗 . 1.5 不可测量性与技术无止境性心理护量依靠护理人员的信念、意志、力量而发挥作用,从而给患者以实际的感受,因此它是不可测量、无价的。同时心理护理的内容十分丰富,其技术随社会的发展而不断更新,它的知识和技术是无止境的。 只有掌握了心理学、伦理学、社会学及心理治疗和心理卫生等多方面理论与技术才能做好心理护理工作。 1.6 前瞻性许多观察和研究表明,心理护理措施开始得越早,效果越好,通过早期的预防性评估,收集资料,分析有关信息,便能预测患者潜在的心理问题,有效预防较严重的疾病引起的情绪或生理方面的并发症。因此,心理护理具有前瞻性。 2 心理护理的方法 2.1 一般性心理问题对所有患者都适宜,所有护理人员都应了解、掌握。首先要建立病友间的良性交往,可以让康复期患者向刚入院的同类患者讲述自己治愈疾病的感受和体验,可起到医护人员难以起到的积极作用。其次要争取家属、亲友和同事的支持与配合,创造良好的医疗休养环境,充实患者的休养生活,满足他们的生理、心理需要。同时要将心理护理寓于基础护理中,急患者所急,想患者所想,尽力为患者排忧解难。 2.2 根据心理生理学的理论做好心理护理首先尽量设法减少和缓解外因刺激,改变不良个性,提高应对挫折的能力,每患者对不良刺激的易感性,承受力和抵抗力不同,要动之以情,晓之以理,提高患者的心理免疫力。其次帮助患者重塑良好的行为,纠正不良行为模式,建立合理的生活方式,更好地适应环境。患病后临床症状轻重之一,表现繁多,其中很多与患者错误的认识评价导致的继发性障碍有关,提高患者的认识水平,能有效地改善某些临床症状,最后注意调节、控制、疏导、宣泄患者的消极情绪,情绪因素是心理因素的主要部分,在疾病的发生、发展、转归中起重要作用,心理护理就是设法调整患者的情绪,通过优化情绪来维持神经生理,神经内分泌和神经免疫功能的平衡与协调,促使病情的好转。 2.3 重视语言艺术和沟通技巧多用安慰、支持、鼓励、积极暗示、果断、明确的解答等治疗性语言,避免用讽刺、嘲弄、刺激、消极、暗示、犹豫、粗暴、含糊其辞的解答等伤害性语言,同时重视语调、表情、姿势、动作、态度等非语词性沟通技巧。 3 心理护理的重要性 3.1 建立信任安全感营造支持性气氛 护士在心理沟通中起主导作用,有效的沟通不仅不以获取患者完整、真实的心理信息资料,还可在沟通过程中使患者体验到友好、尊重、融洽的情感,有助于减轻患者的紧张、恐惧心理,使之保持稳定情绪,有利患者更坦率,真实地表达自己的情感、观点,促进良好护患关系的建立。 3.2 合作性人是一个有意识、有思维活动、过着社会活动的人,有着丰富而复杂的内心世界。当人患病后,由于社会角色和环境的改变,内心承受了恐惧、病痛的折磨等心理与生理压力,从而产生特殊的心理需求和反应,这些需求和反应的程度与患者的思想、文化背景、社会、经济地位有关,由于许多护理工作的完成需要患者的密切配合,而取得患者的合作关键在于有效地沟通。通过正确及时的心理疏导,建立良好的护患关系,履行护患双方的角色、责任、义务及各自的权利,调动主动合作的积极性。 3.3 协调与促进作用护士在护患、医护的相互联系中,扮演着举足轻重的特殊角色。护士与患者接触及与患者家属的联系比医生多,工作中与医生又必须密切合作,这些复杂得多角联系显示了护士人际关系的重要性。护患关系好了,就能更深入地了解患者的情况,以积极的心理效应,协调一致的行为,完成治疗疾病的任务。 3.4 有效性患者是躯体生理活动与心理活动的统一体。 随着生物、心理、社会医学模式和心理护理的发展,人们对健康的要求越来越高,以患者为中心的整体护理逐步取代功能制护理,护理工作范围将逐步扩展到对人的全部生命过程中的各个不同阶段医学|教育网搜集整理。护士应该在了解患者的心理活动的基础上,从心理与生理两方面整体的角度去观察病情变化。以良好的心理素质,精湛的技术和丰富的知识等给患者以安全感、信任感,从而影响患者的感受认识,尽快促进其角色适应。 4 小结 总之,良好的心理护理有助 于消除不良的心理刺激,防止心身疾病的恶性循环,有助于协调各种关系,使患者适应医院环境,增加对医护人员的信任;有助于对患者的检查和诊断,以及医疗护理操作的顺利进行;有助于发挥药物和手术的疗效;有助于调动患者的主观能动性,使其积极主动地做好“自我护理”以利于病体康复和心理健康的保持。因此,心理护理是整体护理不可缺失的一部分,整体护理特色是通过心理护理体现的,心理护理已成为现代护理模式和护理程序中的一项重要内容。 临床护理论文:静脉留置针的临床应用与护理体会 静脉留置针又称套管针,作为头皮针的换代产品,具有减少血管穿刺次数,对血管的刺激性小,减少液体外渗,不易脱出血管,减少患者对输液的心理压力,可随时进行输液治疗,有利于危重患者的抢救和提高护理工作效率,减轻护士的工作量等优点医学|教育网搜集。留置针的诸多优点已越来越被广大患者及护理人员所接受。静脉留置针作为一项护理新技术正日益广泛地应用于临床护理工作。许多医院都将静脉留置针作为临床输液治疗的主要工具。 近几年,本院临床已广泛应用静脉留置针,采用美国BD公司生产的Vialon材料制成的静脉套管留置针,观察患者1050例,留置成功(留置时间≥1d)的1029例,成功率为98%.留置时间(5+2)d,留置时间最长可达11d.由穿刺水平导致留置失败6例,占失败原因的28.5%.由血管原因导致留置失败的9例,占失败原因的42.8%,由于患者不配合导致留置失败的6例,占失败原因的28.5%.留置成功的,医学|教育网搜集因导管堵塞拔针41例,占4%.因液体外渗拔针8例,占0.8%.因静脉炎拔针4例,占0.4%.根据观察,认为正确留置静脉称套管针是保证穿刺成功的关键,正确的封管和护理可延长套管针的使用时间。静脉套管针护理体会阐述如下。 1、正确留置静脉套管针 1.1操作前做好患者的心理护理 尤其是神志清醒的患者,操作前应向其说明操作的目的、注意事项、配合方法,消除患者顾虑及紧张、恐惧感,使患者主动积极地配合治疗。神志不清醒的患者,也应该向其陪护解释清楚。 1.2选择合适的血管 一般选择较为粗直、充盈、长度适宜留置针的血管进行穿刺,通常选择四肢浅表静脉,如足背静脉网、大隐静脉、前臂贵要静脉、颈外浅静脉。尽量不使用患者手背静脉,以免影响患者的日常活动。注意避开关节、静脉瓣、肢体受伤部位,瘫痪患者宜选择健侧肢体血管。患皮肤病及感染处禁忌穿刺置管。 1.3做好物品的准备 本院采用美国BD公司生产的Vialon材料制成的静脉套管留置针,根据病情选择型号相符的留置针,仔细检查其质量,检查产品的失效日期,包装是否完好,型号,套管与针芯是否粘连,导管边缘是否粗糙、针尖斜面应锐利无钩,套管完整无断裂。 1.4正确的穿刺方法 在穿刺上方10cm处扎止血带,2%碘伏消毒2次,待干,留置针外套管放松,针尖斜面向上,以15~30°进针,见回血后调整穿刺角度为10°左右顺着静脉走向将留置针推进0.5~1cm,抽出针芯医学|教育网搜集。遇有无法确定针尖是否刺入血管时,可先将针芯拔出少许,松止血带,让液体滴入少量,如静脉滴注通畅、局部无肿胀隆起,可再沿血管方向平行推进软管。 1.5妥善固定 采用与留置针配套的透明胶贴固定,使其松紧适宜,牢固美观,保证针尖不扭曲、不折叠。再用填写好日期的胶布固定三叉接口,为换药、拔管提供依据。 2、正确的封管 2.1封管液的种类即0.9%氯化钠注射液(内用)。肝素钠封管液:即生理盐水250ml加肝素钠1.25×104U. 2.2封管液的量及封管时间 生理盐水5~10ml停止输液后每隔6~8h冲管1次[2].肝素钠溶液3~5ml,输完液后冲管,抗凝作用可持续12h以上。不宜使用肝素钠的某些患者,两次输液时间较近的患者可选用生理盐水作为封管液,医学|教育网搜集生理盐水封管不必配液,避免了配液时引起的污染,减轻护理工作量,患者可减少肝素钠溶液的应用。 2.3封管的技术 封管时应缓慢推注封管液,封管液推入过快,用力过猛可使血管内压力剧增,管壁通透性增加,容易引起外渗、肿胀。封管过程中先将针头拔出至仅剩针尖,推注封管液剩0.5ml后,一边推一边拔出针头,使留置针腔内充满封管液[3],避免了血液返流,凝固阻塞针头医学|教育网搜集。留置针的小开关关闭位置一定要靠近套管针延长管的起始部,这样就不致使血管内血液倒流至套管针内,避免凝血堵管。输液过程中液体输入不畅时,应用注射管抽取肝素封管液2~3ml连接输液,回抽凝血块,切勿直接推入或用力挤压输液管,以防小凝血块挤入血循环而发生栓塞。 3、使用静脉留置针的注意事项 3.1使用套管针进行输液时,应严格掌握无菌观念,严格执行无菌技术操作。留置套管针时,每周更换透明敷料2次,同时进行皮肤消毒,由内向外作圆周状消毒,医学|教育网搜集保持足够的消毒时间,勿用手触摸穿刺部位以防感染。发现穿刺针眼处如有渗血、渗液时,应该立即重新消毒,更换敷贴。勿用手触摸穿刺部位以防感染。针眼处红肿,局部有渗液,患者如诉穿刺处发痒等不适应立即拔除。 3.2留置套管针应选择合适的注射部位,一般来说,能扎上肢、不扎下肢;能扎健侧、不扎患侧,因下肢静脉瓣多,远端血液回流缓慢,以及局部血液循环不良而导致静脉炎等不良反应的发生。另外,穿刺时应选择较粗的血管,避免选择靠近神经、韧带、关节、硬化、受伤、感染的静脉。 3.3套管针在血管内留置时间一般以(5+2)d为宜,太长可导致套管针机械损伤血管壁而形成血栓等不良反应。 3.4对于长期输注浓度较高、刺激性较强的药物时,应充分稀释,同时有计划地更换注射部位,保护血管。 3.5套管针封管应根据患者的实际情况,套管的长度,选择适量封管液量。观察患者有无出血倾向,如皮肤粘膜有无出血点,淤血斑,鼻腔、齿龈有无出血。 3.6保护好留置针肢体,尽量避免肢体下垂,以防血液回流阻塞,每次输液前后检查穿刺部位及静脉走向有无红、肿、热、痛及静脉硬化情况,询问患者有无不适。 4、静脉留置针的护理体会 4.1首先护士要具备高度的责任心、高尚的职业道德素质和业务素质。 4.2做好健康宣教置管前护士应讲解有关静脉留置针的知识、常见的并发症及其预防方法,医学|教育网搜集告知患者避免置管肢体过度活动,置管期间注意保持穿刺部位干燥、清洁等,预防感染、堵管、液体渗漏等并发症的发生。 临床护理论文:皮肤扩张器在临床应用中的护理 皮肤软组织扩张术是将扩张器植入正常皮肤软组织下,通过向扩张囊内注射液体(等渗无菌生理盐水)增加容量,获得“额外”皮肤,利用扩张后的皮肤转移进行组织修复和器官再造的一种方法,该技术需要Ⅱ期手术完成,因此有效地观察及护理是提高皮肤软组织扩张术成功的关键。 扩张术修复颜面部皮肤软组织缺损3例,效果满意,现将护理要点总结如下。 1 临床资料 1.1 一般资料本组3例,均为男性,年龄11~50岁。其中烧伤后疤痕、面部葡萄酒色斑、外伤后外额肌缺损各1例。 1.2 手术方法根据病变部位,范围按每修复lcm 头皮秃发区需要扩张容量为3~3.5ml,修复1em 面颈部的皮肤组织缺损需要扩张容量为4.5—5ml,而修复躯干和四肢者,其扩张容量介于上述两者之间。选择合适大小扩张器及植入部位计算,在病灶与正常皮肤交界处作切口植入扩张器及注水壶,待切口愈合后注水扩张。扩张容量达修复要求后行Ⅱ期手术,即取出扩张器,切除病灶,利用扩张后的皮肤行推进、旋转或易位方式作缺损修复。 2 护理 2.1 术前护理 (1)心理护理:皮肤软组织扩张术是在病理的基础上恢复外形和功能,术前患者心理负担重,修复要求高,渴求手术成功,但又担心手术失败再添新的疤痕而产生畏惧心理。因此积极建立良好的护患关系,与患者及家属进行充分的沟通、交流。评估患者的心理健康状况,根据患者的心理特征给予针对性的心理行为干预及松弛疗法。 向患者详细介绍手术的方法及优点,术后恢复效果,注意事项及可能出现的问题等,并让手术成功患者现身说法,增强其信心,解除其疑虑,使其身心处于最佳状态和主动配合治疗 . (2)术前准备:术前查血常规、肝、肾、凝血功能,备皮、皮试等常规术前准备。根据病变的性质、部位及范围选择合适的扩张器。扩张器埋置部位皮肤应无疖肿、破溃、感染。尤其注意Ⅱ期术前皮肤准备,因扩张器内注水,使扩张皮瓣有一定的张力,备皮时小心勿损伤皮肤。 2.2 术后护理 (1)I期手术术后护理:根据术中麻醉方式给予相应的麻醉术后护理,全麻清醒后,患者取平卧位或健侧卧位,平卧3~5d,局部制动,面颈部有血运丰富的解剖特点,术后易出血,密切观察伤151渗血情况,保持敷料清洁,如有渗液或渗血应及时更换,以预防感染,确保负压引流管通畅,随时检查引流管有无脱出、漏气、打折、阻塞等。 记录引流液的性质、颜色、量,早期发现出血迹象及血肿,血肿一般发生在埋植扩张器后24h,一旦发现异常,及时报告医生处理,一般术后2—3d引流管未见引流出液体,检查切口下无积血,即可拔除引流管。 (2)注水期护理:根据扩张器的大小容量决定注水的量。注水应以不影响伤口愈合为度,术后5—7d开始向组织扩张器注液,液体选用无菌生理盐水,一般注射2次/周,每次的注水量为扩张器额定容量的10% ~15% ,注射时应严格在无菌操作下进行,采取合适体位,注射中应密切观察患者反应及注射局部症状,注射后如局部皮肤张力较大、颜色苍白、无充血反应,则停止注射,若数分钟后仍不见修复,要适当抽出部分液体,随着扩张囊注射次数增加及扩张容量不断扩大,应避免剧烈运动,防止被锐器损伤,睡觉时应注意不压迫扩张器,以免扩张器移位、脱落,影响效果。注水期间应严密观察有无皮肤破溃、感染、扩张器外露、注射壶渗漏以及疼痛的程度等,及时发现并发症,并告知医生及时妥善处理。注水术的过程中,对患者进行心理疏导,将注水过程、方法,可能出现的症状,应对措施及注意事项详细介绍,以解除思想顾虑,积极配合治疗。在精心正确的注水护理下,有效提高了手术的成功率。 (3)II期手术术后护理:Ⅱ期手术后扩张器取出,皮瓣修复受区,护理的主要任务是皮瓣的观察。为了充分展开扩张皮瓣,扩大皮瓣覆盖面积、减少扩张皮瓣术后回缩率,术中多会去除部分扩张包膜。而去除包膜对皮瓣的血运有一定的影响,所以,术后应严密观察皮瓣的血运情况,主要观察皮瓣的色泽、温度、肿胀等,特别是皮瓣末端皮瓣的基底部不能有扭转和受压过紧,如发现局部明显瘀血、肿胀应立即报告医生。同时应密切注意术区创面愈合,有无出血、感染等情况。对术区保持局部清洁,有效的制动,保持皮瓣无张力。 3 结果 皮肤软组织扩张术的并发症主要为血肿、扩张器外感染、扩张器不扩张和皮瓣坏死等。为了预防并发症的发生,作者加强了患者手术前后的护理,密切观察病情变化,加强护理措施,本组3例患者均按期完成手术,术后效果满意医学教育网搜集整理。 皮肤软组织扩张术修复较大范围的皮肤缺损,从色泽、质地、厚度、毛发分布及美观程度均与缺损周围的皮肤近似或一致,而且还有血运好、有感觉的特点,供区不留明显疤痕,修复效果良好,均获得理想形态和效果 .护理人员需要通过术前耐心、细致的讲解,使患者充分了解自己的病情、进展以及预后和并发症的预防等知识,为术后护理建立了良好的基础,提高护理质量,有效预防皮肤软组织扩张术并发症,提高修复质量。 临床护理论文:中西医治疗对膝骨性关节炎疼痛的临床效果及护理 骨性关节炎(Osteoarthritis,OA)是一种以软骨退行性变和继发骨质增生为主的慢性退行性骨关节病[1]。膝骨性关节炎占全身骨关节炎的30%左右。临床表现以关节慢性疼痛、僵硬、功能障碍为主。在当今社会人口结构老化的趋势下,OA的发病率也随之不断增加。因此,对骨性关节炎的进行深入的研究十分必要的。对我院收治的采用两种方法治疗的80名膝骨性关节炎患者进行疗效对比,现报道如下: 1资料与方法 1.1一般资料。本院收治80例OA患者,男性31例,女性49例;年龄43~76岁,平均年龄(61.3±3.7)岁。随机分为两组:实验组男性14例,女性26例,年龄43~76岁,平均年龄(59.8±4.0)岁;对照组男性17例,女性23例,年龄43~74岁,平均年龄(62.8±3.3)岁。所有患者均有反复发作性的膝关节疼痛症状,负重时明显加重;进行X线检查均发现明显骨赘,部分患者关节间隙变窄有软骨下骨硬化征状。两组患者在性别、年龄、症状、X线征象等方面均无显着差异(P 0.05),具有可比性。 1.2方法。 1.2.1实验组。采用中药内服和关节腔内注射相结合的疗法进行治疗:中药采用本院所制止骨增生丸(主要成份为熟地、肉苁蓉、骨碎补、鸡血藤、海桐皮等),1次1丸,2次1天,连续服用一个月。关节腔内注射玻璃酸钠1周进行1次,注射4次。 1.2.2对照组。采用口服塞来昔布治疗:每日1次200mg,持续服用1个月。 1.3观测指标标准。采用膝关节炎病人疼痛指数(Lequesne’Index)评分表进行评分,对比治疗前后的分值,比较治疗前后的临床症状表现。参考《中药新药治疗骨性关节炎的临床研究指导原则》,症状评分减少95%以上为治愈,70%以上为显效,30%以上为有效,不足30%的为无效[2]。 1.4统计学处理。所得数据均采用SPSS17.0软件进行统计学处理,所有数据以均数±标准差表示,计量资料采用t检验,计数资料采用X2检验,以P 2结果 2.1疗效。治疗一个月后,两组患者均可见明显好转,治疗前后评分及疗效对比,差异显着,见表1。但两组疗效对比差异不大,无统计学意义,见表2。 2.2不良反应。在治疗过程中,实验组未见有明显不适症状;对照组有6例胃肠道不良反应的患者出现。6例患者均未因不良反应而停止治疗。 3讨论 近些年来,随着人口老龄化的日益加剧,骨性关节炎患者也随之明显增加。密切注意膝骨性关节炎的高危因素,对提早发现并及时针对患者病情进行治疗具有重要意义。具体包括高龄,肥胖,过度运动,关节感染,遗传因素,其他因素等。其病理表现主要为关节软骨的退行性变及骨质增生形成骨赘,从而导致膝关节出现反复发作性疼痛和膝关节功能受限。 在中医的领域中,膝骨性关节炎属于“痹症”范畴[3]。肾主骨,肝主筋。而/！/人至老年肝肾渐衰,气血失充,筋脉痹阻加以外伤,风寒的诱因的影响引起此病。因此以熟地、肉苁蓉、鸡血藤等补肾壮阳、活血化瘀的药物,诸药合用,补肾益精,温润筋脉,活血化瘀再联合西医对症治疗,以达到既治标又治本的目的。 除了治疗以外,能够恰当的指导病人进行合理的功能恢复锻炼也是十分必要的。采用恰当的训练方式,持续合理的训练时间与强度能够恢复受损关节周围组织肌肉功能,对于关节的稳固恢复起到重要作用。

临床心理学论文:构建临床心理学对社会心理问题预防干预模式 摘 要：随着社会的多元化发展，各种新的负面社会现象出现，这些社会现象的背后反映出的是愈加复杂的社会心理问题。基于临床心理学的特点和研究内容探讨了社会心理问题的特点、成因，以及预防干预模式的构建，以期减少相关心理问题的产生。 关键词：临床心理学；社会心理问题；预防干预模式 近年来经济的快速发展和科技的日趋进步，让我们的视野不断开阔，但是在和谐社会的大背景下也出现了不少不和谐的因素。越来越多的社会争议现象层出不穷，一些严重的社会暴力事件也屡禁不止，这些猛烈地冲击着社会的安定和人民正确价值观的树立，这些行为和现象的背后折射出的是社会中已经存在并有可能继续发展的个人或群体的心理问题。这些问题产生的原因是多方面的，为了要减少这一系列问题的产生，本文尝试运用临床心理学的视角积极地构建社会心理问题的预防干预模式，希望可以对相关问题和研究予以帮助。 一、社会心理问题 社会心理问题是指个体受社会环境的影响对自身的前途和未来丧失信心或对他人、组织或社会怨恨、不满的一种心理失衡现象。主要包括以下几个特征。 1.发展适应性社会心理问题的普遍性 这种心理问题是指个体自身不能树立正确的自我认知，特别是对自我能力、自我素质方面的认知，其心理素质及心理潜能没有得到有效、全面的发展，无法与所处的社会环境相适应，主要表现在自负或缺乏自信，志向过高或偏低，责任目标严重缺失等。在这一方面上至社会精英，下至平民百姓，很多人都会出现这样的心理问题，如：“芙蓉姐姐”、“伪娘”、“富二代拼爹”等现象所反映的心理问题。 2.暴力性社会心理问题的极端性 这是一类多以暴力、个体毁灭、恶性群体事件等极端的方式为表现形式的社会心理问题。当个体遭遇人际关系的严重冲突、重大挫折、重大创伤或面临重大抉择时，会表现出情绪焦虑、恐惧或者抑郁，有的则表现为沮丧、退缩、自暴自弃，或者更严重的则表现出异常愤怒甚至引发冲动报复的行为。这种心理投射的目标如果明确便会摧毁目标，投射在自身可能会自杀或自虐，投射在他人身上则可能会危及社会群众的生命健康，从而对自身和社会产生恶劣的影响。如，“富士康跳楼事件”、“福建南平小学伤人案”等背后所隐藏的严重社会心理问题。 3.社会心理问题的蔓延传染性 如同人生理疾病的病毒传播一样，不良心理问题也同样具有传染性，而且蔓延的速度和程度也更为广泛，造成的不良社会影响昭然若揭。如各种形式的“炫富”现象以及全国各地出现的多起针对少年儿童的杀戮事件等，都说明了当前的社会心理问题具有很强的传染性，消极示范作用非常明显。 二、临床心理学 临床心理学（Clinical Psychology）属于应用心理学的范畴，临床心理学注重研究人的心理问题、心理障碍、心理疾病的发生原因和性质诊断，挖掘潜在的心理病理现象，并且针对心理问题、障碍等采取综合有效地预防和矫治措施。它的最终目的是对有不适应问题、有心理苦恼的人进行援助，帮助他们恢复心理或精神的健康状态，它以被援助者的心理适应和人格发展作为根本目的。 临床心理学也探讨一般性的心理规律和行为问题，但更加关注的是这些一般性的原则如何塑造和影响一个人的生活，试图寻找个体的生活环境、心理状态、人格特征、行为活动、社会环境等因素之间的关系，以及如何进行治疗和干预，同时注重的是对各种心理信息进行测量评估。因此，要想对社会心理问题进行预防干预，从临床心理学的角度出发，我们一定能找到一些想要的答案。 三、社会心理问题原因分析 我国当前社会心理问题的产生，与社会的大环境是密切相关的，是诸多社会问题愈演愈烈的结果。所以分析当前社会心理问题产生的原因对构建其合理健康的预防干预模式有重要作用。 1.社会的不平等和分化现象严重 我国正处在社会主义初级阶段，虽然经济在快速增长，政治也在不断地稳固，但是面临着人口多基数大，地区发展不平衡的国情，有限的资源在分配的过程中越来越多的集中在少数人的手里。在这部分人中，富二代炫富，学术论文造假，官员贪污受贿等负性社会事件充斥于耳，投射出的是拜金主义和急功近利的金钱观和价值观，是对自我缺乏认同的心理问题。另一方面，公认的社会不平等现象，如教育、医疗、住房等长期得不到根本性地解决，社会阶层的分化越开越严重，如农民工、下岗工人、蜗居族、蚁族等社会草根群体不断出现，广大社会底层人民无法享受到或很少享受到应有的待遇，与此同时贫富差距还在不断地拉大，生活在底层的人民难以对社会产生认同感，容易引发心理问题。 2.社会支持缺失，社会信任不足 现代都市生活节奏加快，人们生活压力大，工作时间长，与亲人朋友相互交流的时间减少，而科技的进步给我们带来方便的同时，也相对削弱了人际间的亲密互动，眼神和肢体语言交流能力的下降，使一部分人在真正面对他人的时候无法领会对方的指示，难以融入群体，容易产生人际适应的社会心理问题。另一方面，在当今的市场经济和多元化社会中，人员流动频繁，人与人的关系虽然已经打破了血缘和地域关系的界限，但是带来的却是人与人之间的不信任。社会上出现的“汽车碰瓷“”、“保险诈骗”、“搀扶老人”等社会现象都是目前社会信任不足所引起的。这种人与人之间的不信任，会导致人情淡漠。如果群体之间不信任，会导致群体敌对心理的产生；人民对政府部门的不信任，会导致政府公信力下降。长此以往，就会引发个体或群体的社会心理问题。 3.社会教育和心理保障体系缺失 目前社会已经开始重视对人的心理辅导和人格健全教育，但是现实情况却令人担忧。在重好成绩，考好大学，找好工作的社会大背景下使得家长和教师过分重视知识与技能的培养，却忽视了对一个人来说最重要的心理健康的塑造，因而那些不良心理因素无法得到及时有效的梳理。而且人们对心理咨询还没有形成正确的认识，主动寻求帮助的人只占很少的一部分。另一方面，社会目前的相关的心理保障机制还不够健全，缺少专业的心理咨询师对出现心理问题的人员进行心理分析和专业帮助。 四、预防干预模式 社会心理问题在我们的身边发生的越来越复杂化、多样化，对人们的生活和工作，更甚者对整个社会都产生了不良的影响，而临床心理学作为一门研究心理问题形成和矫治的应用性学科，在实践中应该为相关心理问题的防范和干预建立自己独有的模式。 1.利用临床心理学的社会服务性，建立全民心理信息档案 临床心理学的专业性质是追求正确目标的共同性，建立群体的规范意识与正确行为，从而减少个体行为上的偏差。其关注的不仅是外在的和被意识到的心理问题，更看重的是人们在日常生活中潜在的心理问题。它所关注的领域是整个社会的心理问题，着重于提高群众的社会规范意识和心理健康水平，因而具有社会公共服务性。在此基础上，我们知道人的心理健康水平是受到宏环境和微环境等多重因素影响的，但是一个人的人格在其一生中是相对稳定的。我们想要预防社会心理问题的发生，就应该全面掌握国民的心理健康动态，积极建立全民心理信息档案，才能及时地采取措施防止心理问题的出现。这种心理信息档案的建立，应该是从小到大不断变化的，就如同我们的人事档案一样，随着年龄和阅历的增长，需要不断地更新和变化，如从学校、用人单位、再到社区建立一个跨越时间和地域的心理健康档案。这样我们可以掌握个体目前的心理健康状况，并且如果个体发生社会心理问题并采取极端方式时我们也有确切的档案资料来分析这些问题产生的原因，进而采取措施。同时有助于相关人员宣传心理健康知识，介绍心理健康常识，建立全民心理健康的普查和监测机制，从而规范人们的社会意识和行为，减少心理问题的发生。 2.运用临床心理学的发展教育性，提高自我调节能力 临床心理学的目的是帮助个体分析心理问题产生的原因，并针对问题采取有效的预防和干预措施，在整个过程中，个体的自我认知和自我的调节适应能力有重要的推进作用。在之前的分析中，人们社会心理问题的出现其本质都是自我需求与社会供给相冲突的结果。但是面对同样的社会环境，人们的心理健康状况大不相同，所产生的社会心理问题也特点各异，这些都是受个体自身所受教育以及看待问题角度的不同所影响的。这就要求心理健康工作者们给予心理健康指导、人际关系适应指导、心理咨询辅导等形式来引导人们树立积极的自我认知。如：学会正确对待自己、他人和社会以及困难、挫折和荣誉；充分了解自己并肯定自己，能够掌握自己的思想行动，为自己的行为负责；有独立谋生的意愿和能力，追求理想但不脱离实际；愿意与他人建立有质量的亲密关系，拥有自己的社会支持系统。这样就在教育指导和心理问题之间建立起了以提高个体自我调节能力为主要工具的社会心理疏导机制，通过临床心理学发展教育性的运用，相信可以建立社会心理调适系统，充分提高个体自我调节能力，以适应社会的不断变化。 3.实施临床心理学的干预操作性，进行心理问题矫治 临床心理学在研究心理问题预防的同时也注重对已经发现的心理问题进行矫治和预防。从临床心理学的角度来看，对社会心理问题的预防个干预机制主要就是指心理干预，包括情绪认知干预和行为干预及建立社会支持等多重形式。这些都需要通过专业技能考试的，有长期实践经验的专业心理咨询人员进行操作。这样的心理问题治疗有规范的实施流程：要对心理问题严重的人员给予快速有效的心理评估并记录在心理健康档案；其次根据实际情况制定有效的干预预防方案；再次要分阶段采取不同的技术来实施干预；最后要做好相关的回访工作，以确保心理问题疏导的效果。另一方面，针对某些严重心理问题造成社会严重后果的案例，社会舆论和公共媒体要给予客观评论，以防止这种恶性的心理问题蔓延。 临床心理学论文:构建临床心理学对留守儿童问题的干预机制 摘 要：随着社会的发展，城乡差距越来越大，导致越来越多的农民工进城打工，这也就导致留守儿童的出现。调查发现，留守儿童群体越来越大，而在他们身上也凸显了一定的社会心理问题，表现为任性、冷漠、内向、孤独等性格特征。要从人本主义关怀出发，从行为疗法的角度出发采取干预的措施，以期能有效预防以及解决留守儿童的问题。 关键词：留守儿童；农民工；干预 一、引言 随着大批量的农民工进城，引发了诸多的社会问题。其中最引人关注的是留守儿童的问题。我国现有流动人口已经过亿，由于各种政策、条件还不允许，所以他们的子女便守在老家，由祖辈们照顾起居，若祖辈们不在了，便是年长的照顾年幼的孩子。由于一年中鲜少能见到父母，缺少父母的关爱、照顾以及各方面的悉心指导，导致留守儿童产生诸多的心理问题。由此形成的所谓“农村留守儿童”问题已经引起了社会各界的关注[1-2]。所谓留守儿童，是指父母双方或一方流动到其他地区，孩子在户籍所在地，不能与父母双方共同生活在一起，而由其他监护人长期监护抚养或独立生活的儿童。段成荣、周福林根据2000年第五次全国人口普查表0.95‰的抽样数据，推算出我国14岁以下留守儿童数量为2290.45万人左右。在全部留守儿童中，农村留守儿童所占比例高达86.5%。一项历时5年的调查显示，农村儿童的心理障碍和行为异常要比城市儿童严重得多，检出率高达19.8%，差不多每5个孩子中就有一个存在心理问题或行为异常，而城市儿童的检出率只有8.1%。据另一项调查显示，有55.5%的留守儿童表现为任性、冷漠、内向、孤独等性格特征[3]。 一般来说，心理学意义上的社会经济地位是经济资本（如家庭经济收入、父母职业地位）、人力资本（如父母受教育程度、工作技能）和社会资本（如单亲家庭）的结合，这三者都影响着儿童的发展。高社会经济地位的家庭为子女提供了大量的辅助性条件和社会支持，而低社会经济地位的儿童在这些资源上的不足使其处于发展的高危状况中。对于低社会经济地位尤其是贫困儿童的发展研究在20世纪80年代中期至90年代初，对贫困家庭的重视和社会福利改革极大地推动了这一领域的研究。留守儿童在当今中国社会生活中属于典型的低社会经济地位儿童，对留守儿童的研究不仅应该了解他们的心理状况，更应该给出干预的措施。 本研究在对低社会经济地位儿童的心理问题作出描述的同时，提出针对这些心理问题的干预策略。 二、留守儿童的特点、心理问题 1.性格缺陷 农村留守儿童长期脱离父母生活，而临时监护人只能给留守儿童局限于吃饱穿暖少生病之类的表层关怀，无法给他们全面的教育。在调查中发现，在留守儿童当中，放纵溺爱型家长的比例比其他儿童要高得多。这在无形中逐渐助长了他们自私、任性、霸道、蛮横、叛逆、以自我为核心等极端性格。 2.亲情缺失 留守儿童与父母分离，长期缺乏亲情的安慰和关怀，因此大多便存在着焦虑和紧张等情绪，缺乏安全感，人际交往能力差。幼年时期他们体验最多的是孤独与寂寞并且过早体验了无助的感觉，内心封闭、孤独、不合群，不愿与他人交往，害怕被别人欺负，寻求保护或自我保护的意识特强[4]。影响了孩子的行为、心理、人格与智力的发展。 3.价值扭曲 外出务工的最终目的是希望能尽快改变贫困的现状，因此，急切致富心理膨胀，极少关注子女的伦理道德教育、法制教育。部分父母由于无法照顾子女而心生内疚，于是采用“物质+金钱+放任教育”的方式进行补偿，结果导致留守儿童逐渐养成功利主义价值观和享乐主义人生观。“读书无用论”、“拜金”思想抬头，认为金钱万能，很多学生小学或初中毕业就立即外出打工赚钱，放弃继续求学的机会。 4.学习普遍差 留守儿童的学习成绩较为低下，究其原因是多方面的。 从家庭来看，亲情关系作为一种情感因素，对孩子的学习动机、态度、性格等产生重大的影响，成为间接影响孩子学习成绩的不可忽视的重要因素。而且在调查中发现，部分农民工把孩子学业定位太低，只限于九年义务教育。但实际上，部分务工子女甚至连九年义务教育都没有完成。 从学校来看，现在的学校，尤其是边远山村的小学，师资配备不足，教学任务繁重，很难注重到每个学生。 从留守儿童自身来看，由于年龄尚幼，没有形成正确的人生观价值观，没有看到知识的重要性，受周围环境的影响，根本就不注重学习。 三、预防策略 要解决关于留守儿童的社会问题，要从根本原因下手。而其根本原因便是农民工进城引起的。然而农民工进城是大趋势，城市需要农民工的参与，而农民工也需要城市的依托，因此我们只有从其他方面着手，在不杜绝农民工进城的同时，改善留守儿童的问题。 1.社会政策的改善、政府工作的扶持 第一，政府要努力提供给农民工生存的基本保障，例如住房以及暂时户口。只有这样，农民工才可以安心踏实的工作，并有机会将子女接到城市中学习。 第二，政府要提倡学校放宽对学生生源地的要求，给予农民工子女一定的求学机会。避免父母与子女相隔两地。 第三，政府要实行某些措施以扶持农业，减免农业税，增加补贴的额度，不至于让农民工满足不了基本的生活需求。大力扶持副业，鼓励利用资源发展创业。 第四，有关部门要通过多种方式，构建父母子女沟通机制，筑起留守儿童与父母情感交流的桥梁。 2.学校 完善学校教书与育人的教育功能；增设相关课程，加强精神、心理、生理及行为方面的指导教育；班主任及老师要给留守儿童特别的关爱。加强心理健康教育，帮助留守儿童培养健全的人格，保持良好的心理环境。在学校开展心理健康教育的途径和方法：一是开设心理健康选修课、活动课或专题讲座。包括心理训练、情境设计、角色扮演、游戏辅导、心理知识讲座等，旨在普及心理健康科学常识，帮助学生掌握一般的心理保健知识，培养良好的心理素质。二是个别咨询与辅导。开设心理咨询室对学生在学习和生活中出现的问题给予一对一的直接沟通指导，排解心理困扰。三是要把心理健康教育贯穿在学校教育教学活动之中。创设符合心理健康教育所要求的物质环境、人际环境、心理环境。发挥教师的人格魅力，建立民主、相互尊重的新型师生关系。班级、团队活动和班主任工作要渗透心理健康教育。 3.父母 父母关爱的缺失是导致留守儿童各种问题发生的主要以及重要因素。做好父母的工作是避免留守儿童各种问题发生的关键。家长们要将对孩子及时的关爱提高到意识层面，要知道孩子心的发展成长更为重要，因为很多不良少年是因为得不到父母、同伴以及社会的关爱而产生的。家长要经常与子女联系，多与孩子沟通，培养他们正确的人生观价值观；家长也要经常与监护人以及老师联系和交流。 4.监护人 监护人要尽力照顾孩子的各方面发展，要知道孩子的发展不止需要食物与衣服，他们还需要关注、引导、关心和爱。所以监护人要提高意识，照顾关心孩子的各方面发展。 四、临床理论的干预机制 未雨绸缪是没错的，可是在现今的社会，我们所提出的认为有效的预防措施，在很多时候并不能真正有效防止留守儿童各种心理问题的产生。而且现在的留守儿童也已经产生了很多心理问题。所以我们不仅要提出预防措施，更要提出有效的干预治疗措施。针对留守儿童的诸多心理问题，研究者提出以下几点加以干预。 1.从人本主义关怀出发 留守儿童之所以会出现诸如此类的心理问题，究其原因是得不到正确的关爱。所以我们要从根本着手，给与他们适当的关爱。人本主义理论对于这一点是做得极好的。人本主义中，最具影响力的两个人是罗杰斯和马斯洛。 罗杰斯认为探索和实现个人潜能的过程被称为自我实现。什么决定了我们是否能自我实现？决定因素是童年经历。当儿童有自我意识的时候，他们自动形成了对罗杰斯所谓的积极评价的要求，即来自他们生活中的重要人物的友爱和赞同，如果孩子没有及时体验到这些，那么将严重阻碍自我实现的发展。留守儿童之所以出现这些心理问题，与他们没有得到父母的关爱、激励是分不开的，所以根据罗杰斯的理论我们要及时给与孩子关爱，让他们能够实现自我。此时个人中心疗法比较适合，因为留守儿童缺爱，所以他们希望被关注被爱护，如果运用尊重、共情、无条件积极关注等技术会让孩子体会到关注与关爱，从而较好的沟通以及解决问题。 马斯洛提出了五个需求层次，首先是物质需要，其次是安全需要、归属和爱的需要、尊重的需要以及自我实现的需要。而对于留守儿童而言虽然得到祖辈的疼爱和呵护，但由于自幼缺少父母的关爱，爱和归属的需要往往处于匮乏状态，容易引起心理上的压力，产生孤独、寂寞、敏感、焦虑等不良情绪。所以，根据马斯洛的需要层次理论，外出打工的父母们，不仅要注意满足孩子们的物质需要、安全需要，还要满足他们的归属与爱的需要。 2.从行为疗法的角度 行为疗法包括很多，但是强化疗法比较适合给留守儿童使用。留守儿童不仅缺少父母的关爱与关注，他们还缺少正确的引导，没有正确的标准来衡量许多事情，因此，留守儿童会在很多问题上发生致命的错误，对留守儿童许多外显行为上所表现出来的心理问题，运用强化疗法是比较有效的。强化疗法是指在孩子做对某件事情时给与积极的奖励，在做错某件事情时，不给与奖励（淡化或者漠视）或者给与惩罚。长此以往，孩子就能够知道事情对错的标准。 五、结语 总之，我国留守儿童是庞大的特殊的群体，他们身上所产生的问题是急需解决的。农村留守儿童的心理问题成为当今社会面临的新课题与难题，并且将是这个时期内长期存在且又无法回避的问题。由于这庞大的群体仍在不断壮大，问题的严重性更加凸显，为此，我们必须把这些问题纳入社会经济总目标，综合解决，才能标本兼治。作为心理学工作者，应当高度重视，将其上升为日常工作的重点之一去研究解决，才能全面彻底地解决这个问题。 临床心理学论文:临床分析骨科治疗中临床心理学的运用与医疗纠纷的防范 摘要：目的 对应用心理学知识对骨科患者在住院治疗期间实施干预的临床效果进行研究。方法 抽取74例骨科住院治疗患者，随机分为对照组和观察组，平均每组37例。采用常规骨科护理模式对对照组患者在治疗期间实施干预；在常规骨科干预基础上应用心理学知识对观察组患者在治疗期间实施干预。结果 观察组患者在住院治疗期间出现不良心理状态的人数明显少于对照组；干预前后SAS和SDS水平的改善幅度明显大于对照组；住院治疗总时间明显短于对照组；医疗纠纷发生率明显低于对照组；对临床干预方式的满意度明显高于对照组。结论 应用心理学知识对骨科患者在住院治疗期间实施干预的临床效果非常明显。 关键词：心理学 骨科 治疗 医疗纠纷 在实际临床工作中医疗纠纷与其他纠纷一样，是权利冲突与碰撞的一种必然结果，是医疗机构及医务人员与患者在利益方面发生冲突的具体表现，也是患者法律意识和维权意识不断增强的一个必然结果，更是相关医疗机构在依法行医的意识上无法做到尽快适应和转变角色的一个必然结果[1]。本次研究对骨科住院治疗患者应用心理学知识进行干预的临床效果进行研究。现汇报研究过程如下。 1 资料和方法 1.1 一般资料 在2011年3月-2013年3月抽取74例骨科住院治疗患者，随机分为对照组和观察组。对照组患者中男21例，女16例；患者年龄18-86岁，平均年龄（46.2±1.4）岁；发病时间1-13小时，平均发病时间（4.1±0.7）小时；观察组患者中男22例，女15例；患者年龄19-88岁，平均年龄（46.4±1.3）岁；发病时间1-12小时，平均发病时间（4.3±0.6）小时。所有入选患者均未精神或心理疾病。本次研究对象在年龄、性别、发病时间等自然指标方面进行组间比较P 1.2 方法 1.2.1 对照组干预方式 采用常规骨科护理模式在治疗期间实施干预。 1.2.2 观察组干预方式 在常规骨科干预基础上应用心理学知识在治疗期间实施干预，主要内容包括：① 专注患者关心自身疾病的心理，将疾病的发生、发展、治疗过程向其进行介绍，说明配合治疗的具体方法；② 抓住患者自身性格特点，根据其社会角色和文化程度，实施有针对性的心理干预；③ 通过日常交谈，了解患者心结之所在，通过语言沟通和心理治疗帮助其走出心灵困境，克服不良心态[2、3]。 1.3 观察指标 选择两组患者的干预前后SAS和SDS水平的改善幅度、住院治疗期间不良心理状态、住院治疗总时间、医疗纠纷发生率、临床干预方式满意度等指标进行对比研究。 1.4 数据处理 2 结果 2.1 干预前后SAS和SDS水平的改善幅度 对照组患者采用常规干预前SAS评分为（63.96±3.41）分，干预后为（57.93±3.16）分，组内差异显著（P 2.2 住院治疗期间不良心理状态 对照组患者在接受常规干预期间有8例出现抑郁情绪，有11例出现紧张情绪，有9例出现焦虑情绪，有7例出现恐惧情绪，所占该组患者比例分为21.6%、29.7%、24.3%、18.9%；观察组患者在接受心理学干预期间有2例出现抑郁情绪，有3例出现紧张情绪，有2例出现焦虑情绪，有1例出现恐惧情绪，所占该组患者比例分为5.4%、8.1%、5.4%、2.7%。两组患者住院治疗期间不良心理状态发生率组间比较差异有显著统计学意义（P 2.3 医疗纠纷发生率和临床干预方式满意度 对照组骨科患者在住院接受治疗期间有8例医疗纠纷事件发生，该组医疗纠纷发生率达到21.6%；观察组骨科患者在住院接受治疗期间有1例医疗纠纷事件发生，该组医疗纠纷发生率达到2.7%。两组患者住院期间医疗纠纷发生率组间比较差异有显著统计学意义（P 2.4 住院治疗时间 对照组患者共计住院接受治疗（18.52±2.31）d；观察组患者共计住院接受治疗（12.17±2.95）d。两组患者住院治疗总时间组间比较差异有显著统计学意义（P 3 体会 在骨科临床工作中医务人员应该让患者切实感觉医务人员是一位懂医的朋友，能够帮助其解决身边的实际困难。医务人员在实际工作中应该科学、实事求是地将病情和疾病所存在的风险向患者或向其家属告知。需要实施手术治疗、接受特殊检查或治疗的，应当在第一时间将医疗风险、替代医疗方案等情况向其进行说明，并取得书面同意，以使医患纠纷的实际临床发生率降低[4]。 临床心理学论文:从临床心理学的角度探讨学校心理辅导模式 [摘 要] 近年来，随着青少年心理问题发生率的上升，国家对于学校心理辅导工作日益重视，然而在防范学生心理问题方面尚存在一些问题，本文从临床心理学意义的角度探询预防学生心理问题，学校心理辅导工作中应注意的一些问题，以促进青少年心理健康教育工作的开展。 [关键词] 青少年；心理健康；临床心理学；学校心理辅导 一、引言 青少年处在身心发展的重要时期，随着生理发育和社会适应能力的变化，在学习、生活和人与人之间的交往以及自我意识等方面会出现各种的心理问题，尤其是在成长时期，如果心理不健康，会导致躯体疾病，甚至会发生偏离社会规则的事情。所以关心青少年的成长，早期发现青少年的心理问题，对青少年的身心健康和社会发展非常重要。 二、学校心理辅导的意义 学校心理辅导目前受到高度重视，关于如何推进心理健康教育讨论广泛开展。在探询学校心理辅导模式的过程中，临床心理学的应用有其特有的意义。首先，临床心理学注重对人类个体的能力和特点的测量和评估。这种测量和评估通常是针对个人的，有时也针对大样本群体。因为其具有针对性，收集的资料更加可靠。其次，临床心理学工作者要综合来自临床实践和其他研究中的知识，努力去对某一个体进行评估，并最终理解和帮助他。临床心理学工作者虽然也对一般性的心理规律以及行为问题感兴趣，但他们更关心这些一般性的原则如何塑造和影响一个人的生活，以及如何进行治疗和干预。同时，临床心理学家在对心理困扰进行干预时更注重理论研究和系统的评估结果的作用，而不像精神病学家和社会工作者那样直接关注治疗。 三、存在问题 目前，我国的为防范学生心理问题，学校心理辅导工作轰轰烈烈的开展起来，然而，仍然存在一定的问题。 师资培养问题。当前从事学校心理辅导的教师大多数是半路出家，有团队干部、班主任、校医、政治课教师等，对心理学知识尤其是心理辅导的基本知识缺乏必要的了解和掌握。 信息与技术缺乏的问题。中小学中往往缺乏必要的评估手段，测量工具落后，许多修订的量表因不合国情而不能发挥评价作用，对心理辅导的发展极为不利。而且由于部分从业人员的专业化水平较低，特别是缺乏相应行为规范的约束和指导，在实际教育过程中失控现象时常发生，并造成了一些极为负面的影响。 流于形式的问题。相当数量的学校和教育工作者错误地认为，素质教育、心理辅导仅仅是形式而已，升学、“应试教育”才是根本。因此有些学校虽然名义上开展了心理辅导的实验和研究，也开设了心理教育的课程，配备了教师，设置了心理咨询与辅导室，建立了学生心理档案等，但是由于忽视教育者自身思想观念的转变和更新，最终使学生心理辅导流于形式，难以达到预期目标。 地区间差异问题。当前，学校心理辅导上海、北京等地区已进行了近20年的研究与实践，积累了许多成功的经验，取得了很好的成效。但是就全国内地而言，发展极不平衡，悬殊很大。有相当多的地区对此还很陌生，连最基本的常识和观念也很少了解，违背心理健康教育的行为和事件常常发生。特别是广大农村的中小学，无论是重视程度、普及面还是发展水平都很不理想，两者差距十分显著。 四、对策 对于预防学生心理问题的发生，在学校心理辅导模式中，一要加强师资队伍的临床专业水平，二要切实做好学生的临床测量评估工作。 学校心理辅导是一项专业性很强的工作，要推进这项工作向科学化和规范化发展，必须建立一支训练有素、掌握相关专业知识和技能的师资队伍。增加师资一个重要的途径就是有更多的高等学校大力发展相关专业，为普通学校培养合格的专业人才。有关心理辅导专业人员的积极介入，将对此项工作专业化发展方向有积极的意义。另外学校心理咨询教师遇到自己无法提供有效帮助的个案时，要及时将其转介到校外的专业机构接受咨询或治疗。 学校开展心理辅导工作时，要以预防为主。而且在发现学生刚出现问题时能够及时发现，不至于日后酿成大错，这就体现了心理测验评估的重要性。在临床心理学领域，至今尚没有一种方法能完全替代心理测验对心理特征进行客观定量的评估。心理评估在医学心理学中的作用是非常重要的。临床心理学的两个基本任务：一是临床心理评估；一是心理治疗与咨询。显然评估是治疗和咨询的重要前提和依据，同时心理评估还可对治疗和咨询的效果做出判定。 临床心理学对于防范学生心理问题的发生意义重大，在学校心理辅导模式中除了要加强师资队伍的临床心理学师资和注重临床心理测验的应用外，还应该对学生进行心理健康进行全方位的教育。重视全体教师充分运用心理学的基本原理，将对学生的心理辅导渗透于各利中，渗透于教学的各个环节中，这是团体心理辅导最重要、最大量的心理素质训练。学科教学心理教育的渗透是指在学科教学过程中，自觉地有意识地运用心理学理论和技术，帮助学生提高心理素质，促进课堂学习认知、情感与行为技能发展的活动。 临床心理学论文:临床心理学研究生精神科见习培训效果的调查 【摘要】目的：探索临床心理学研究生接受精神科实践学习的效果，并为以后培训的改进和推广提供启发。方法：为客观评估精神科实习效果，选取2009—2012年间在安定医院接受精神科实习培训的研究生共37人，另外选取安定医院2008年和2010年的第1年住院医师共40人。比较临床心理学研究生在培训后参加精神科症状学基础知识闭卷考试的得分与第1年住院医师在该考试上的得分差异情况；同时从曾受训的学生中选取36名发放自编精神科实习情况调查表，来考察受训学生对培训的主观看法和感受。 【关键词】精神科实习；症状学；临床心理学培训；调查 随着社会的发展，心理咨询和心理治疗得到了越来越多的重视，相应的，对临床心理学专业人员的培训也逐渐进入系统化的阶段。在实际工作中，临床心理学家常常会遇到来访者表现出精神病症状，需进行转介的情况，如何对来访者进行观察以评估是否需要精神科医生的介入是非常重要的。若没有及时建议来访者接受精神科治疗，延误了病情，会造成不可挽回的后果。因此，临床心理学家不仅需要掌握心理咨询和治疗的理论和技术还要掌握基本的精神科常识，以及积累与各类精神障碍病人接触的经验。 欧美各国在对临床心理学专业人员的培训上，均强调理论和实践的结合，学生不仅需要完成相应科目的学习，还要在医院、咨询中心等机构积累一定时长的临床实习经验。如美国心理学会（Ameri—can Psychological Association，APA）则规定，学生必须在督导下积累1500 h以上的临床经验方可取得职业资格。学生通常是在大学的临床心理培训门诊，大学的心理咨询中心，APA指定的精神病医院，综合医院的心理科、精神科等机构完成这一要求的实践。澳大利亚心理学会临床心理学分会在对研究生的项目认证中，要求必须在课程作业期间对学生进行实习培训。硕士生要求1000 h的实习，而博士生要求1500 h。德国对于心理学的心理治疗师的培训分为理论部分、实践培训部分、临床实践部分、自我体验部分、其他理论学习及论文报告共5个部分。其中临床实践部分明确规定应包括精神病院工作600 h，占总培训时长的14.3%。 目前我国还没有明确的关于临床心理学专业人员接受精神科实习的培训规定。然而，我国精神科疾病的患病人数又是一个不能忽略的数量。一项针对我国四省63004人的抽样调查显示，1个月内任一精神障碍的患病率为17.5%（95%的置信区间为16.6—18.5），心境障碍的患病率为6.1%（5.7～6.6），焦虑障碍为5.6%（5.0～6.3）。如果临床心理专业人员对临床实践学习，尤其是对精神科疾病的实践经验缺乏，可能会导致在实践中存在不能及时甄别精神病症状或未能及时转介而延误治疗的情况。 在国外，心理咨询师、心理治疗师、社会工作者与精神科医生一样，是一个国家心理健康领域的主力军。例如在德国，从事心理治疗工作的心理学背景的心理治疗师占3/4之多，他们与精神科医生共同从事对各类精神障碍、心身疾病病人的治疗工作。而我国经过良好培训的临床与咨询心理学专业人员严重不足，迫切需要加强对临床与咨询心理学人才的培养。 从发达国家的专业人员培养情况看，我国相关专业人员的培训重点应放在对临床与咨询心理学研究生的培养上。中国心理学会临床与咨询心理学专业机构与专业人员注册系统的注册标准（2007）规定，临床与咨询心理学专业硕士培养方案中应该包括心理针对临床或咨询心理学领域的实习（见注册标准2.08）等。对于硕士和博士研究生的实习及接受督导的情况提出了具体规定。此外，中国心理学会临床与咨询心理学对注册实习机构（见注册标准4）也提出了具体的要求。 陈红等对22所高校本科生、研究生临床与咨询心理学培养课程及计划进行了研究，发现我国高校在此方面与国际发达国家对临床与咨询心理学研究生的培养存在明显差距。研究发现仅有21.4%的学校既包括心理咨询和治疗的实习，也包括精神病学的实习；在实习时间方面的要求也很不一致，时间比较短或没有具体的时间要求等现象突出。在陈红等研究的学校中，许多是211重点大学，而全国众多的非重点大学的临床与咨询心理学研究生的培养计划和方案，可能情况更为参差不齐。 北京大学心理学系临床心理学教研室参考国际发达国家的重要大学的情况，自2003年就开始制定对临床心理学专业硕士、博士的培养方案，至2009年共进行了4次修订。事实上，从1990年代开始，进入临床心理学专业的硕士研究生都必须经历在北京大学或其他高校、中学等心理咨询或治疗中心的心理咨询、心理治疗的实习过程，并由北京大学心理学系临床心理学教研室的教师提供个体或集体督导。鉴于临床心理学专业的研究生尚缺乏精神病学的临床经验，这一手册规定临床心理学专业的研究生需具备至少240～320 h的精神科临床实践和学习经验。自2002年起，北京大学心理学系临床心理学系教研室每年利用假期安排临床心理学低年级研究生赴精神科实习，此后逐渐固定到北京市安定医院进行为期6—8周的精神科临床实践和学习。 由于目前国内尚没有针对临床心理学研究生进行精神科临床实习的相关研究，本文希望通过对近四年北京大学临床心理学系研究生进行赴精神科临床实习的情况进行总结，以探讨临床心理学研究生接受精神科实践学习的效果和影响，并为以后培训的改进提供依据，为国内相关培训提供参考。 1 对象与方法 1.1对象 选取进入精神科实习的心理学系临床心理学专业方向的研究生，均学习过普通心理学、发展心理学、人格心理学、变态心理学、心理咨询与心理治疗引论、心理测量等与临床心理学相关的课程。 样本1：为客观评估精神科实习效果，本研究选取2009～2012年间接受安定医院精神科实习培训的研究生共37人作为研究对象，接受培训时的年龄21—28岁，平均年龄（23±1）岁，其中男生5人，女生32人。29人本科所学专业为心理学，2人为临床医学，另有6人所学专业分别为护理、新闻传播、社会工作、动物科学、公共事业管理和植物保护。除1人本科毕业后因考研耽搁1年外，其余均本科毕业后直接升入研究生阶段。在完成6～8周的临床实习后，所有受训者均参加精神病学理论知识考试。考试题目由安定医院精神科第1年住院医师考试题库抽取，考试形式为闭卷考试。 同时选取2008年和2010年安定医院第1年住院医师共40人为对照组，均为临床医学本科毕业生，年龄24—28岁，平均年龄（26±1）岁，其中男生10人，女生30人。收集其在完成1年的临床实习后参加该考试的成绩作为对照组成绩。 样本203：为考察受训研究生对精神科实习培训的主观看法和感受，在2005—2012年间接受过安定医院精神科实习培训的人员中，选取36名受训者发放自编调查问卷，其中男生8人，女生28人，28人本科所学专业为心理学，2人为临床医学，另有6人所学专业分别为护理、新闻传播、社会工作、动物科学、公共事业管理和植物保护。受训者填写问卷时的年龄21—29岁，平均年龄（24±2）岁，参加培训时的年龄21—28岁，平均年龄（23±1）岁，至今从事心理咨询与治疗的年限0—7年，平均工作年限为（1±2）年。 1.2实习培训内容 临床心理学研究生进行精神科实习的主要培训内容包括理论学习和临床实践两个部分，具体方案由本文第一作者根据北京安定医院临床精神病学的教学大纲结合北京大学心理学系临床心理学研究生的实习要求而总结制定。 理论培训部分主要涉及精神科症状学诊断、常见精神科疾病的介绍等；临床实践部分包括实习研究生在医生的指导下与病人直接接触，积累对精神疾病的感性认识、加深对症状学的了解等。研究生要先在具备精神科背景和心理治疗经验的老师的指导下进行理论学习，随后被分入不同的病区，在医生的指导下进行临床访谈和学习，参与查房和案例讨论。理论培训部分的培训内容及要求见表1。 1.3工具 1.3.1精神病学考试题目 考试题目共包含100道选择题，所有题目均抽取自安定医院第1年住院医师期末考试题库，内容包括症状学、精神疾病的分类、表现、特点以及常见精神科药物的疗效和使用等。每题计1分，满分100分。 1.3.2自编精神科实习情况调查表 共包含19个条目，其中2个为开放性条目。条目1～13均为实习培训的大纲中所涉及的内容，包括精神病学理论知识、诊断标准和方法、对精神病人的访谈；条目14～17为心理评估、测量与心理治疗的应用等。调查问卷的条目的编制主要考虑临床心理学研究生在精神病医院实习涉及3大部分内容：精神病学基础知识，精神疾病的鉴别、诊断与精神科治疗，精神疾病的心理评估、测量与心理治疗。受训者根据自己对实习的看法和感受，对每条目进行1（完全没有收获或对心理咨询与治疗的工作完全没有帮助）～7（收获非常大或对心理咨询与治疗的工作帮助非常大）点计分。条目18和条目19为开放性条目，要求受训者补充其他收获和提出改进建议。 1.4统计方法 本研究为单因素组间设计，描述性统计指标包括平均值和标准差计算，采用独立样本￡检验比较两组被试在精神科症状学基础知识考试上的得分差别。采用软件SPSS13.0完成。 2 结果 2.1精神病学理论考试成绩 精神病学理论考试临床心理学研究生（样本1）所得分数的范围为65～90分，平均得分（81±5），40名第1年住院医师得分范围为62—96分，平均得分（77±9），两组差异有统计学意义（t75=2.38，P 2.2自编精神科实习情况调查表得分情况 对样本2在自编精神科实习情况调查表各条目得分情况进行统计，结果，得分最高的3个条目是：“症状学相关知识”“精神疾病的精神科治疗原则”以及“精神疾病的临床表现和特征”。得分最低的3个条目是“心理测量工具在精神科病人中的应用”“精神药物治疗后病程发展特点”以及“精神疾病的心理治疗方法”（表2）。’ 对样本2在开放性条目上所填写内容进行整理，其中关于“其他收获”部分报告人次在3次以上的内容有“与病人直接接触，改变对精神科病人的偏见”以及“参与专家查房、案例讨论”。而关于“改进建议”部分，报告人次在3次以上的内容有“希望增加实习时间，接触更多科室”和“希望得到更多专家、医生的指导并参与案例讨论”等（表2）。 3 讨论 3.1培训的现况和改进 本研究结果显示，临床心理学研究生参加精神病学理论考试的成绩略高于对照组，两组的差异有统计学意义。这提示在接受了为期6—8周的精神科理论知识培训之后，临床心理学的研究生能够基本掌握精神病学基础知识，包括症状学、各主要精神障碍的症状和诊断标准等。而从主观问卷的调查结果来看，学生感到“收获最大”或“对心理咨询与治疗的工作帮助最大”的3个条目也正是“症状学相关知识”、“了解精神疾病的症状特点”以及“精神疾病的临床表现和特征”，说明虽然培训内容偏重精神科基础知识而不是心理咨询的技巧，但是心理学系的研究生仍然感到有很大收获，其所掌握的精神科基础知识对他们心理咨询与治疗的工作也有很大帮助。 以下分别从培训的日程安排、培训方式和教师选择3个方面详细讨论培训的现况和未来应考虑的改进。 首先，从培训的日程和内容设置来看，目前为期6～8周的培训基本能够实现培训目标。培训内容包括理论学习和临床实践两部分。从精神病学理论考试的结果来看，理论学习部分取得了较好的教学效果。另外，主观问卷的结果显示研究生在精神病学理论知识、诊断标准和方法两个方面均感到收获很大。不过，主观问卷的结果也提示培训的安排仍有需要改进的地方，学生报告对于“访谈与心理治疗的应用”这一内容感到收获较小。一项对大学、精神科（精神病医院）以及综合医院的心理门诊负责人的研究发现，各机构负责人认为从事心理治疗的人员“具有扎实的心理咨询与治疗的理论知识”以及“解决问题的能力”这样的职业能力非常重要。因此，在今后的培训中可以考虑加入精神科中的心理治疗应用这一方面的相关内容，具体应包括对精神科病人进行心理评估、心理测量、精神疾病的心理治疗原则和心理治疗方法等。 另外，在开放性条目上，许多学生报告希望能够增加实习时间，接触更多的科室和病人。故在今后的培训安排中，也可以考虑在条件允许的情况下，适当延长实习时间。中国心理学会临床与咨询心理学专业机构和专业人员注册系统的注册标准并未明确规定具体的实习时间的要求，是考虑到目前的国情。国外发达国家临床心理学学生的实习时间通常为1年，根据我国的情况，可考虑将精神科实习时间定为1～3个月；进行心理治疗或心理咨询的临床实习时间可以在3—6个月或更长时间。 其次，从培训的方式上来看，目前的培训采取理论与见习相结合的培训方式，而受训学生在精神科症状学测验中得到良好成绩和主观问卷的作答情况可以基本反映这一培训方式的适用性。通过理论的讲授可使学生形成精神疾病症状学的基本概念和思考问题的基本框架，而通过在病房中与患者的直接接触，则可以增加学生对精神疾病的感性认识。 最后，从教师的选择上来看，目前的培训选择既有精神科背景又有丰富的心理治疗经验的老师来带教，本文作者认为这一点对于保障培训效果是非常重要的。在实际与患者的接触中，同时拥有精神科背景和心理治疗经验的老师也能够更好地解答同学们的困惑，分享针对精神科疾病的心理治疗经验，指导学生将心理学知识与精神科的诊断评估结合在一起，综合的理解问题。这也是中国心理学会临床与咨询心理学注册系统为什么规定注册实习机构中必须拥有已经注册的临床与咨询心理学专业督导师和心理师的原因。因此，在实习机构带教老师的选择上，应选择同时具有精神科背景和心理治疗经验的老师以保障培训的效果。 3.2培训的意义 目前心理治疗与咨询专业人员的数量与我国庞大的人口数量相比，所占比例太少。而且这些心理治疗与咨询从业人员受训背景也存在较大差异，存在只学习过临床心理学相关知识而缺乏其他必要实践培训就直接从事临床或服务工作，或直接将所从事的精神健康或心理健康工作冠以临床心理的名义从事临床治疗的情况。如果按照西方发达国家的比例来推算，我国需要约86万心理治疗与咨询专业人员。而这个理想状态目前还难以实现，心理咨询治疗领域专业人员的缺口仍然很大。 我国特有的羞耻感文化往往衍生出病耻感，许多病人及其家人在羞耻的情绪影响下迟迟不肯到精神病专科医院就诊，其中一部分人则有可能转而到心理咨询门诊来寻求帮助。这就需要临床心理学专业工作者具备一定的精神科症状学常识。因此，规范而系统的精神科临床实习就显得尤为重要，有助于提高临床心理学研究生对精神科疾病的认识和理解，增强其与病人直接接触的经验，提高临床实践的胜任力。 4 未来研究方向 本研究存在以下一些不足：其一，由于缺少对受训学生在参加培训前的“基线”水平的测量，因此学生在参加培训前所掌握的知识和技巧的程度的不同可能会对研究的结果造成一定的影响。另外，这种笔试成绩主要反映了受试者对基本知识的掌握程度，也不能等同于实际应用的能力。其二，由于实际的培训安排受到时间、地点等的限制，不同年度的受训学生所接受培训的时间长短并不统一，培训时在不同的科室实习的时间也未能做到完全统一。另外研究所采用的样本量偏小，对照组的选取在学科背景等方面未能做到完全匹配等，也会对结果造成一定的影响。今后的相关研究可以在受训前加入基线水平的测量，增加实际运用能力如病例评估等方面的测试，以更客观地考察培训的效果。另外，在条件允许的情况下，应尽量将受训内容和时间标准化，并收集更多学生参与培训的效果情况，以降低受训时长、学生个人因素等对研究结果的影响。 目前，我国的精神卫生法已经颁布，预计未来会有更多的心理学专业人员进入医疗系统从事心理治疗工作，这就更需要重视对于心理咨询与治疗专业人员的精神科基础知识和诊断评估技巧的培训。此外，随着《精神卫生法》的实施，临床心理学将会有更大的发展空间，因此对临床心理学研究生进入精神科实习的相应制度建设和系统培训有待引起进一步的重视。 临床心理学论文:消化性溃疡临床心理学路径应用研究 摘要：目的 通过对中西医和心理学领域关于消化性溃疡文献的搜索整理，归纳出一套临床干预路径。方法 文献查找及归纳。结果 基本了解学界对于消化性溃疡的干预方法，提出自己的改良观点。结论 目前临床对消化性溃疡的心理干预多采用健康教育，没有系统的心理临床路径的干预模式。 关键词：消化性溃疡；心理；临床；干预路径 消化性溃疡主要指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡，也可以发生于酸性胃液接触的任何部位，如食管下段、胃肠吻合术后吻合口、空肠及具有异位胃粘膜的Mecke1憩室，是一种多发病、常见病。本病绝大多数患者是以中上腹疼痛起病，或以出血、穿孔等并发症的发生作为首次症状。消化性溃疡疼痛特点：长期反复发作；反复周期性发作；溃疡疼痛与饮食之间的关系具有明显的相关性和节律性；十二指肠疼痛多出现中在上腹部，或在脐上方或在脐上方偏右处。 1 国外对于消化性溃疡的研究情况 溃疡病的发病原因和发病机制迄今尚未完全阐明，大量研究表明消化性溃疡的发生是由一种或多种有害因素引起的。各种与发病有关的因素如胃酸、胃蛋白酶、感染、遗传、体质、环境、饮食、生活习惯、神经精神因素等，通过不同途径或机制，导致上述侵袭作用增强和或防护机制减弱，均可促发溃疡发生。 1.1 消化性溃疡（Peptic Ulcer，以下称PU）致病因 临床上将PU致病的主要病因大致分为三类：一是幽门螺杆菌；二是非甾体类抗炎药；三是其他因素，包括遗传、精神心理、饮食习惯和生活事件等。 1.1.1 幽门螺杆菌（HP） 1983年，澳大利亚学者Marshall和Warren自人的胃粘膜中分离出幽门螺杆菌（Helico-bacter Pylori，HP），使PU的病因学和治疗学发生了重大变革：一是PU患者的HP检出率明显高于对照组[1]；二是HP感染者发生消化性溃疡危性显著增加[2]；三是大量临床研究证实，成功根除HP后溃疡复发率明显下降[3]。 1.1.2 非甾体类抗炎药（NSAIDs） 美国每年约10万患者因使用NSAIDs出现不良反应入院，其中15%～25%导致消化性溃疡[4]。国外有学者对1625例NSAIDs服用者长期随访发现，服用NSAIDs导致PU的危险系数为2.12，比HP感染阳性的意义更大[5]。已有PU的患者继续服用NSAIDs，溃疡愈合后其再发率为35.8%，对照组为8.3%[6]。 1.2 消化性溃疡的药物治疗 治疗原则是消除症状，促进溃疡愈合；预防复发和避免并发症；选择药物要效果好、价廉、使用方便和个体化；必要时手术治疗。 根除HP治疗是消化性溃疡治疗的关键。胃溃疡与十二指肠溃疡在治疗上相同点在应用制酸药物（包括H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂及一般碱性药物）杀灭HP；不同点是胃溃疡的治疗需用促进胃排空药物；而十二指肠溃疡则不宜应用，而多用抗胆碱药物。目前多使用联合治疗方法进行HP根除治疗。三联疗法为一种铋剂或PPI加上两种抗生素。如初次治疗失败可使用铋剂+PPI+2种抗生素的四联疗法。 2 中医对消化性溃疡的研究 2.1 定义及临床表现 中医认为消化性溃疡属于“胃脘痛”的范畴，以上腹部疼痛为主要表现，是一种常见的慢性病。凡由于脾胃受损，气血不调所引起的胃脘部疼痛，称之为胃痛，又称胃脘痛，发病时常伴有脘胀、纳呆、泛酸、嘈杂、恶心呕吐等症状[7]。 2.2 中医对于消化性溃疡的病因病机解释 中医认为胃痛的发生主要是由外感寒邪、饮食不节、七情失和、久病体虚等因素，影响了胃气的和降，导致气机不畅，不通则痛。根据具体辩证不同，对于胃痛的解释有如下几种。 2.2.1 寒邪客胃，气机郁滞 外感寒邪，客于胃腑，寒性凝滞，阳气被遏，气机不畅，寒主收引，胃络拘急，气血不通，不通则痛，故胃卒然暴作。寒邪得温则痛减，遇寒则痛增；热能胜寒，故喜热饮；胃无热邪，故口淡不渴；苔薄白属寒，脉弦主痛，紧主寒。 2.2.2 饮食不节，脾胃受损 暴饮暴食，宿食停滞；或过食生冷，寒积胃脘；或恣食肥甘辛辣厚味，湿热中阻；或饥饱失常，脾失健运，均可损及脾胃，以致脾胃气机不和，遂成胃痛。寒湿内阻，则有中脘胀闷，泛吐清水，得温痛减，苔白腻等气机不运之象。 2.2.3 情志失畅，肝胃不和 抑郁恼怒，神智不畅，致肝失疏泄，横逆犯胃，气机阻滞，而成胃痛。脘痛连胁，嗳气，每因情志因素而痛。 2.2.4 体虚久病劳累，脾胃虚弱 禀赋不足，或久病脾胃受损，或劳倦过度，均可导致脾胃虚弱，或为中焦虚寒，胃失温养，或为胃阴不足，胃失濡养，而致胃痛隐隐。 2.3 中医对于消化性溃疡的鉴别 中医概念中，胃痛与胃痞、真心痛、胁痛、腹痛的症状有一定的相似性，但是却又不尽相同。 2.3.1 胃痛与胃痞 胃痛以疼痛为主；胃痞则是心下痞塞满闷，触之无形，按之不通的病症。 2.3.2 胃痛与真心痛 胃痛多表现为胀痛、刺痛、隐痛，有反复发作史，一般无放射痛，伴有嗳气、泛酸、嘈杂等脾胃证候；典型真心痛是当胸而痛，且多为绞痛、紧缩样痛或压榨样痛，痛引肩臂，伴有心悸气短，甚至汗出，病势危急。 2.3.3 胃痛与胁痛 胃痛以胃脘部疼痛为主症，多伴泛酸、嘈杂；胁痛以两肋疼痛为主。 2.3.4 胃痛与腹痛 胃痛指心窝以下胃脘部发生疼痛；腹痛是胃脘以下，耻骨毛际以上部位发生疼痛。 2.4 中医对消化性溃疡的干预手段 中医针对外感寒邪、饮食不节、七情失和、久病体虚等因素进行干预的治法常以理气和胃止痛为基本原则。邪实者以祛邪为急，正虚者以扶正当先，虚实夹杂者则应邪正兼顾。 沙洪杰用平胃安中汤治疗消化性溃疡，分为脾胃虚寒、肝胃不和、瘀血阻络、脾胃阴虚四型，在治疗中随症加减，治疗上以扶证祛邪为法[8]。王红、王芳等把消化性溃疡分为五型：肝胃不和型采用疏肝理气，和胃止痛法；脾胃虚寒型以温运脾阳、健脾和胃为法；肝胃瘀热型以清热和胃、疏肝止痛为法；胃阴不足型以滋阴养胃、佐以调气法；瘀血阻滞型以逐瘀通腑，缓急止疼为法[9]。任小强认为消化性溃疡属中医学胃脘痛范畴，辨证以寒、热、虚、实，气滞，血瘀为纲，治宜疏理气机以止痛，分4型进行辨证治疗[10]。金强用黄芪桂枝五物汤加减治疗，总有效率显著高于对照组（P 3 心理学对消化性溃疡的研究 在生物-心理-社会医学模式的指导下，学界逐渐发现引起PU的因素除了HP以及NSAIDs外，包括遗传、饮食习惯、吸烟饮酒、生活状态及生活事件、精神等因素都与PU发病有关，尤其是老年消化性溃疡与精神心理因素的关系较年轻人更加密切。因此，学界针对上述心理因素进行了广泛研究，具体研究结论如下。 3.1 遗传 PU患者家属中，PU的发病率显著高于正常对照组；单卵双生儿患消化性溃疡病者占50%，双卵双生儿仅占14%[14]。 3.2 饮食习惯 饮食无规律和暴饮暴食与PU密切相关，不良习惯可影响消化功能，造成消化不良，而消化不良可削弱胃粘膜的屏障作用，并影响粘膜的修复[15]。爱吃零食也被认为是PU易发因素之一，因为吃零食后，刺激胃酸分泌，多余的胃酸损伤胃及十二指肠粘膜，造成PU[4]。 3.3 吸烟饮酒 研究指出，吸烟者较不吸烟者PU发生率高2倍[4]。而关于饮酒诱发PU这一结论，目前学界尚存在争议。有的学者认为饮酒量和年限与PU显著相关。因为酒精可对胃粘膜产生刺激而破坏胃粘膜屏障；促使胃酸和胃蛋白酶原分泌增加；影响幽门括约肌的关闭功能；减少胃十二指肠粘膜内的血流量，促使溃疡的发生及复发[16]。而Peterson、Barnett的研究结果指出饮酒与PU并没有明显相关[17]。 3.4 生活状态及生活事件 某些整天处于紧张状态或过度疲劳的职业人群，容易出现PU甚至消化道出血。其机制与精神紧张、过度疲劳、熬夜等可致植物神经功能紊乱，粘膜血流异常而导致缺血缺氧，进而促使溃疡形成[18]。人们生活中面临的各种问题也称应激源，造成心理应激并可能进而各种躯体症状，属于心身疾病。Venstein的研究结果表明生活事件刺激会导致PU的产生[19]。 3.5 精神因素 紧张、焦虑、情绪波动大会引发PU，具体促发溃疡的机制尚不清楚，有的研究结果表明，紧张、焦虑和过分压抑等情绪，可通过下丘脑-垂体-肾上腺通路而影响消化系统功能，进而与PU的发生密切相关[20]。美国对4500位成年人进行13年跟踪观察，其中68%承认自己有紧张情绪，208位患有PU，相对危险性为1.4～2.9[21]。此外，大多数PU患者都有焦虑、抑郁或焦虑合并抑郁等明显的不良情绪，情绪障碍（广泛性焦虑障碍）也是PU的一个致病因素[22]。 3.6 人格因素 Piper（1977）等人研究发现消化性溃疡患者更多具有内向神经质特点，表现为人际关系淡漠、刻板、僵化和保守的倾向，孤僻、好静、悲观，遇事思虑过度，易怒但又常压在心里不能发泄出来。卢云芳研究发现极端A型性格与消化性溃疡关系密切[23]。张晓萍，杨泽之认为具有这些性格的人好胜心强、雄心勃勃，有时间紧迫感，心理上经常处于紧张、急躁、焦虑、忙乱状态，情绪反应激烈[24]。消化性溃疡患者中具有A型性格的十二指肠球部溃疡的患者是胃溃疡患者的2倍，说明A型性格的人群更易患十二指肠球部溃疡。卢宁等研究发现消化性溃疡患者的个性多为内向情绪不稳定性，并证实这种个性倾向是消化性溃疡发病的主要危险因素之一[25]。 3.7 社会支持与应对方式 社会支持的缺乏使个体得不到情感的支持，无安全感，不易保持身心健康。社会支持的缺乏是消化性溃疡的高危因素[26]。Medalie等研究发现消化性溃疡和应对方式明显关联[27]。黄慧婷发现消化性溃疡患者的消极应对分明显高于正常对照组[28]。 4 A型行为量表研究 在国外研究中，A型行为的鉴别诊断方法大致有两种，一是录像临床检查，也称为定式晤谈，是由弗里德曼和罗森曼开发的第一个TABP检测工具；另一种则是各种自评式问卷调查，包括Jenkins活动测量问卷、Framingham A型行为量表和德克萨斯A-B型行为测验。上述量表中，测试效果最好的是VCE（SI），因为晤谈时能提供一种唤起特定行为和情感外在表现的环境，通过对其言行的观察和评定而得到阳性结果。而大多数自评问卷因为受到主观影响，个体对于自身的阳性行为表现未能察觉而造成测试效果与SI比较而言略差。但量表比起SI而言，对于实施者技术要求不高，简单方便，因此仍然具有很大的使用空间。 5 临床心理干预 5.1 消化性溃疡传统治疗手段的不足之处 目前临床上对消化性溃疡的心理干预多采用常规健康教育模式。随着生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变，它要求把人看成是一个多层次的，完整的连续体，在健康和疾病问题上，要同时考虑生物的、心理的和行为的，以及社会的各种因素的综合作用。消化性溃疡是典型的心身疾病，是内在因素和外在因素相互作用的结果。 5.2 消化性溃疡临床心理干预 消化性溃疡患者心理干预的方法也从最初单纯的认知疗法（目前常用的主要是理性情绪疗法、自我指导训练、Beck认知治疗和问题解决治疗等）逐渐发展为认知疗法与行为疗法相结合进行干预。其中行为疗法针对消化性溃疡患者焦虑抑郁情绪的主要干预手段是渐进肌肉放松训练。近来又引入了以绘画治疗、书法治疗、音乐治疗为代表的艺术心理治疗手段对患者进行干预，让患者置身于安静缓慢的情景中，与原本A型行为进行拮抗缓和原本焦虑的情绪。 综合对消化性溃疡的临床干预手段以及心理社会因素研究，我们发现，对消化性溃疡进行心理的临床干预大部分都是结合了健康教育或者以某个单一心理技术进行临床干预，在人员上都是以传统医生和护士为主。在方法上，还是以知识的传播和单一技术即时干预为主，没有真正地与心理咨询、心理治疗的各种技术紧密结合起来。在对患者的心理支持上，停留在一般的理解和同情，是站在医护人员的角度，指导病人怎么去改善自己的行为，未能做到帮助患者化解生活矛盾，也未能让患者在离开医院之后能够凭借接受到的临床心理干预方法得到成长。 在对消化性溃疡的心理社会因素的研究中，研究还是比较深入，从各个方面阐明了消化性溃疡病人是怎么被这些心理社会的因素影响，从而可探讨出一些改善患者生活质量和生理指标的具体方法。但这些研究主要还是探讨这些因素是怎样对消化性溃疡的发生发展转归起到作用；另外还有这些因素之间的相互作用，也根据每个因素的特征提出了一些具体的干预手段，只是这些手段没有从中进行临床上的实验验证，并且也没有把各种手段系统地结合到一起形成完整的临床路径。 临床心理学论文:进化心理学对临床心理学的影响和启示 摘要：心理障碍被视为某种适应不良的心理过程的表现，这使得对心理障碍的理解限定于纯粹的病理性模型。理解心理障碍需要理解这些现象的进化起源和功能，这是一种广义的积极心理学的思路。从进化心理学的角度看临床心理学，可以丰富对异常心理现象的理解，为异常心理现象提供进化的解释，藉此为临床工作拓展新的思路。这种探讨将有助于在进化心理学和临床心理学之间引起更多的良性互动，有助于推动临床心理学的积极心理学转向，这对于进化心理学和临床心理学都是一种丰富的可能。 关键词：进化心理学；临床心理学；病理心理学；积极心理学；精神分析 进化心理学（Evolutionary psychology）是当代心理学的一种新取向。进化心理学将进化生物学的方法应用于心理学研究，应用进化的思想解释人类心理及行为，从而为人们提供了一种新的解释人类行为的综合观点。进化心理学家把人类的思维看作是为了应付特异的环境挑战而数百万年来不断进化的信息加工装置，具有模块性和适应性的特征。进化心理学把“过去”看作理解心理机制的关键，把适应和压力看作心理进化的动力，认为心理机制是由“模块”构成的，功能分析是理解心理机制的主要途径，行为是心理机制与环境互动的结果。进化心理学并不是一个独立的心理学分支，而是采用进化的方法看待和研究所有的心理现象，所以进化心理学可以和所有的心理学分支发生作用。 临床心理学作为一个独立的学科，诞生于1896年的宾夕法尼亚大学。但临床心理学的思想及心理治疗的思想，很早就出现于哲学和宗教的传统中。从这个角度而言，临床心理学的实际存在早于这个名词被确立下来。事实上，临床心理学和心理治疗的探究和实践，在18到19世纪的欧洲，已经逐渐在神经科医生和精神科医生中开展开来。作为这场运动的体现和成果，精神分析是临床心理学的第一个范式，产生了对病理心理学的系统理解及干预方面的全面革新。自此之后，临床心理学逐渐独立于精神医学，开始探究自身的范式。临床心理学的诞生受到诸多历史、社会、文化因素的影响。作为重要的时代精神，英国生物学家达尔文于1859年发表的巨著《物种起源》是精神分析的重要思想源头。100多年以来，进化理论和临床心理学都经历了长足的进展，当代重要的进化理论——进化心理学对临床心理学的影响，及二者的交互增益，是一个重要的发展方向。 一、进化心理学的兴起和基本观点 进化思想源远流长，西方的进化思想最早可以追溯到古希腊哲学家阿那克西曼德（Anaximander 611—547 B.C.）。进化思想成为一门系统化的科学开始于达尔文（charles Darwin 1809—1882）划时代的工作。随后，进化思想深入到生命科学研究的各个领域并直接或间接地影响着心理学的发展。威廉·詹姆斯（William James）在他的名著《心理学原理》中首次使用了“进化心理学”这个名词。1989年人类行为和进化协会成立，并出版了《进化与人类行为杂志》（Journal 0，Evolution and Human Behavior），标志着进化心理学的诞生。其主要创始人有David Buss、Jerome H Barkow、Leda Cosmides和John Tooby。在进化心理学的框架下，相关的研究在不同的领域内展开并获得了一系列重要的成果，如性选择与亲本投资理论、认知模块理论等等。进化心理学认可并采纳所有已存的心理学研究方法，并将这些研究方法置于进化的大背景下，构建出某种元心理研究方法。这样一来，无论是人类的认知过程、个体差异，还是社会文化心理，都可以从进化的角度探究，以探明它们在种群的进化过程中解决了何种适应问题，以及以什么方式解决了该问题。 进化心理学一经创立便迅速与心理学的其他分支相融合，如进化社会心理学，进化认知心理学等等。国内专家叶浩生、许波、张雷、熊哲宏从不同角度介绍了进化心理学的进展并翻译了相关著作。这些著作及文章的发表，推动了进化心理学在中国的传播和影响。进化心理学的知名研究者，University of New Mexico的Geoffrey Miller曾著文指出，亚洲的进化心理学研究将会后来居上，取得更大的成果。由于没有基督教意识形态因素对于进化思想的阻碍，而且中国传统思想中本来就包含了丰富的演化思想，开展实证工作将会有较小的阻碍，这些结果可以与西方的研究结果进行比较研究，从而丰富对大尺度的心理进化的研究。可以预计，进化心理学未来在中国会有更好的发展。这对于中国的心理学研究是一个重要的启示，包括临床心理学。 进化心理学的基本观点是：（1）过去是理解心理机制的关键。这里所说的“过去”，不只是指个体的成长发展经历，更主要的是指人类种系进化史。今天活着的每一个人，以及语言文字风俗习惯等文化现象，都是进化的产物，是保存完好的“活化石”，能帮助我们了解祖先的过去，能从中找到进化在现代人身上留下的印痕。（2）功能分析是理解心理机制的主要途径。“适应是演化形成的解决问题的方法”，人的某种特征之所以存在是因为它能够可靠地、有效地、经济地、精确地解决某种适应问题。心理学的中心任务就是去发现、描述或解释人的心理机制，而确定、描述和解释心理机制的主要方法是功能分析。（3）生存与繁殖问题是人类进化过程中的主要问题。个体的生存与繁殖对种属的存续、发展非常关键，更因为个体存续、发展要依存于诸多社会关系，所以，在此基础上演化形成的心理机制在性质上必然具有许多重要的社会特征，这些特征由于对群体的繁衍有积极意义而被保存下来。（4）心理机制是在解决问题的过程中的演化物。（5）模块性是心理机制整体组织的特性。人的心理是由一些认知模块装配而成的，每个模块都有特定的功能，当然，特定范围的机制的存在并不排除性质上更一般意义的机制存在。（6）人的行为是心理机制和环境互动作用的结果。 从这些观点中我们不难看出，进化心理学强调了心理现象的时间性和历史性，从而内蕴地在所有心理结构和功能中探究其适应于既往环境的意义；其次，进化心理学尝试从生物一心理一社会的大框架下思考心理问题，研究某种心理机能如何相应于大脑的功能回路，而这个回路又是由于何种基因突变而产生，产生于哪个时期，该时期又面对着何种适应问题。该问题或是由自然环境的变化带来的挑战，或是由于人类社会的变迁带来的影响；再次，进化心理学的研究方法含有某种解释的属性，这会影响到进化心理学的科学地位，也会刺激其发展出更为系统的研究范式，会丰富与之相应的科学哲学的讨论。 二、进化心理学对临床心理学的影响 进化心理学提供了对于人类认知、儿童发展、社会文化等心理学诸多分支的新视角，是一种对人类心理与行为的“远因解释”（ultimate causes），即在所有可以获得的科学证据下所做的最为终极的解释。进化提供了最广泛看待人类的可能视角，一种“范式转换”，从进化的起源和基本的发展需求的角度界定人类天性的基本组分。与此相应，现代进化心理学可以为临床心理学提供一个更适合的整合框架，正如Glantz和Pearce所说的，进化可以提供一个心理治疗的统一基础。这对于目前建基于不同的哲学内核，以风格迥异的方式实践，日益采用彼此无法理解的语言阐述理论的临床心理学诸流派而言，会是一个走向统一范式的机会。 进化思想在临床心理学的兴起和发展中一直有着直接或间接的影响。达尔文的表弟高尔顿将进化思想应用于个体差异的研究，成为现代人格理论的鼻祖。精神分析学的创始人弗洛伊德曾经在进化思想的影响下，提出了人格的驱力理论。其后继者荣格则进一步将人格奠基于种系发生的历史，提出了集体无意识、原型等概念。20世纪中期，行为主义心理学的兴起削弱了进化思想的影响，与此相应的行为治疗也不看重人格形成的发展方面与进化方面。不过，由于行为主义的这种简约性，得以孤立并精细研究多种心理机能的特征，这对于从进化思想到进化心理学的过渡，做了数据和研究方法上的准备。随后，进化心理学的兴起为人们提供了一个宽广的视野，可以审视这些曾被孤立研究的诸心理过程是如何被整合并封装起来，形成人类独特的适应器——“意识”的。正常的心理现象如感知觉，及异常的心理现象如恐怖症等，都可以从有机体对环境的适应方面得到新的理解。大量的相关文献得以涌现，我们以“evolution”及“clinical psy-chology”为关键词在PsycINFO数据库中进行搜索，在1885年到2011年间共有1448篇文献，而从1991年至2011年间则有1097篇文献。 下面，我们将从异常心理形成机理和进化心理学对临床心理学实践的影响两方面进行阐述，并以临床心理学中的重要分支——精神分析为范例，探讨进化心理学对其理论发展和临床实践的影响。 （一）病理心理现象的进化心理学解释 进化心理学对病理心理提供的是一种“远因解释”，即病理心理何以作为生物体与环境相互作用的某种机制而在基因库中保存下来，并在下一代生物体中作为表现型（phenotype），在相应环境刺激出现时而呈现自身。其中一些心理障碍可能是由于进化设计（evolutionary design）与新的环境不适配（mismatch）所引起的，并由此区分缺陷（defects）与防御（defenses）。其中，缺陷是一些生理或心理系统的功能缺失，没有任何的作用；而与此相反，防御是自然选择的反应，用以保护有机体免于外部的威胁。适应性的防御需要有机体能够察觉到其所在环境中的威胁，并以合适的方式做出应对。由此，这些防御机制的作用使得有机体免于危害，并减少未来发生危害的可能性。这些防御机制包括对潜在的威胁和丧失保持敏感和警惕，并在合适的时候激活生理心理系统用以应对。而适应性的作用也会转变为不够适应的，如过度的或不适当的反应则产生病理心理症状。从这个角度而言，没有“天生”的异常心理，除去进化过程的“噪声”所带来的非适应过程之外，或许大量的异常心理都有着、或者是曾经有积极的适应意义。这一观点对于正常心理和异常心理的二分法提出了并非基于道德而是基于科学的挑战，这是一种积极心理学的价值取向。 焦虑障碍是重要的精神心理障碍，在美国的精神障碍诊断手册（DSM-4-TR）和国际精神障碍分类诊断（ICD-10）中都是重要的项目。严重的焦虑障碍可以限制个体的社会功能，极大地消极影响个体的主观感受。焦虑障碍有很多表现：特殊恐怖症、惊恐发作、广泛焦虑障碍、社交恐怖症、强迫症等等，其核心是对恐惧的病理性回避。从进化的角度看，恐惧在哺乳动物的进化中扮演着重要作用。一个恐惧模块（fear module）可能在进化中被选择保留成为一个相对独立的行为一心理一神经系统，专门用于解决潜在的生命威胁情境。某些情境（如流血、高空、陌生人、可能存在天敌的旷野或狭窄通道）对人类的先祖非常具有威胁作用，对于今天的人类则成为某种进化的负担，发展成某种特殊恐怖症，如对血恐怖症、高空恐怖症、对人恐怖症、广场恐怖症或幽闭恐怖症。这些恐惧模块在漫长的进化历程中逐渐具有了选择性（selectivi—ty）、自动性（automaticity）、封装性（encapsulation）等特性，并由专门的神经回路控制，这些回路更可能定位于皮层下组织甚至是脑干区域。这样的特性使得病患即使意识到恐惧的不合理性和非适切性，也仍然难以用意识活动加以控制。强迫症（Obsessive-Compulsive Disorder）的症状也可以得到进化的解释。强迫症可以被理解为一个由进化而来的规避危险策略的连续统（continuum）中的一极，一种病理性的对未来情境的元认知表征（cognitive meta-representation），即对于自身想法和行为的后果的表征。这种“元表征”能力在人类进化中具有积极的适应意义，有助于人类先祖更好地预测未来及自身行为的可能后果，失去弹性地使用这种表征能力将使个体产生强迫的症状。 抑郁症对人类健康有着莫大的危害，这使得抑郁可能由进化所保留并对个体有所助益的观点很难理解。尽管大多数抑郁可能是功能不良的，而能够体验到一定程度内的抑郁感受将有助于适应一些特殊的情境，这使得它也为自然选择所保留。不同的抑郁症状用于应对不同的适应问题：抑郁症状中的内疚、反复思考、疲倦、悲观会使个体保存能量，并丧失进一步犯错误的可能性与动力；而哭泣、悲伤则有助于吸引到社会帮助以渡过难关。抑郁可能有助于当事人更多地关注社交风险，对来自他人的社交威胁保持高度的敏感，并规避可能带来更多社交风险的行为，如屈从、放弃对高自尊的追求等等。特殊的抑郁症，如产后抑郁，可能是向其他妇女发出求助信号，以征求帮助共同照顾新生儿。季节性的抑郁则有助于哺乳动物在食物匮乏的冬季增加睡眠，减少活动以保存能量。不过，对于抑郁症患者的自杀行为，尚无法从利于个体的角度做出合理的解释，或许是某种群体水平的调节，但这其中存在着复杂的社会文化因素。 最严重的精神疾病——精神分裂症的进化起源，至今仍是一个谜。因为精神分裂症的患者较少可能结婚并生育后代，所以为什么与精神分裂症相关的基因会保存在基因库中难以理解。有人认为精神分裂症是人类获得语言能力的一种代价，或者是进化过程中不必要的副产物，但这些有待于进一步研究。 （二）进化心理学对心理治疗的启示 当今的心理治疗可以分为许多流派，但总体上可以分成精神分析一精神动力学派，认知行为学派与存在主义一人本主义学派。不同的学派对心理治疗的界定、功用、理论取向、目标、治疗师的作用、治疗关系等等有不尽相同的看法。其中，精神分析一精神动力学派与进化理论有着非常深厚的渊源，留待下文详述。当代的进化心理学思想也为认知治疗师所看重。传统的认知治疗侧重于发现来访者与症状相关的自动思维（automatic thoughts），并通过一系列的提问技术深入到来访者内心的适应不良的图式（maladaptive schema）。但将大多数的适应不良图式放在进化心理学的框架下却是可以被理解的。比如向恐怖症的来访者解释道，当事人对于特定物体或场合的恐惧，既非由于人格之脆弱，也非理性之缺乏，而无非是被放大了的正常心理过程，这样的话，来访者便不会因对自己有苛刻的批评与责难而引发新一轮恶性循环。Paul Gilbert在其主编的《进化理论与认知治疗》一书中附有大量实例，提供了矫正患者不良信念的一种更广阔的视角。 针对抑郁症的进化心理学理解，Toney J.Carey发明了一种围绕病患所体验到的“无用感”的“多维度途径”（multi—dimensional approach），着力于改善病患由于更多地关注社交风险而持续地强化自身的无用感而带来的退缩症状，并发现该种途径使得病患恢复更快，并有较少的复发率。除了抑郁症外，基于进化心理学理解的认知治疗还广泛地应用到特殊恐怖症、边缘型人格障碍中。进化心理学所提供的“元认知”思路，有助于病患从超出个人的框架重新审视自己的问题，这种变化了的思维方式将带来情绪、行为、人际等一系列的变化。 进化心理学对于心理治疗的影响是多层面、多维度的。从治疗的伦理学角度，从某种程度而言，进化思想在本质上撼动了心理治疗的“校正”观念。正常与异常的截然划分，在进化心理学上是站不住脚的，这有利于消解某种内隐于心理治疗理念中的对病患的歧视。其次，这还会引发对心理治疗的哲学思考。“治疗”的本质究竟是什么，治疗关系的本质又是什么，有没有放之四海而皆准的心理治疗“金规则”，如何看待心理治疗的文化负荷等。从具体的技术而言，使患者接受进化心理学的理念，而得以从不同的维度审视自己的问题，通过理解人在群体的进化史中的位置和作用而彰显出存在的意义，这是一种深刻的积极心理学取向。最后，从心理治疗的整合而言，进化心理学也可以提供一个大的背景和对话平台，这对于不同心理治疗流派之间加强沟通、保持心理治疗体系的持久发展，是很有意义的。 （三）进化心理学对精神分析的影响 19世纪末，奥地利人弗洛伊德创立了精神分析，这是心理治疗的第一个系统的范式。弗洛伊德的思想先驱有布伦塔诺、叔本华与尼采、赫尔墨霍茨、布罗伊尔、沙可等，最重要的应该还是由达尔文所创立的进化论。早期精神分析理论的核心是驱力理论，弗洛伊德假定人类有生命保存的本能和性本能，而达尔文也曾经假定过通过自然选择的进化和通过性选择的进化两种途径。前者强调个体的生存，后者强调种族繁衍，这与弗洛伊德双重本能的说法是一致的。与弗洛伊德同期的另一位精神分析大师荣格也从进化论中汲取了灵感。荣格提出了集体无意识，集体无意识反映了人类在以往历史进化过程中的集体经验，即种系发生的历史。我们之所以能够很容易地以某种方式感知到某些东西并对它做出反应，是因为这些东西早已先天地存在于我们的集体无意识之中，而原型（archetype）是这些进化遗迹的体现。在弗洛伊德之后，美国精神分析理论家哈特曼丰富了弗洛伊德的后期思想并创立了自我心理学（ego psychology），提出了“自我的无冲突区域”，指出自我（ego）并非只是冲突协调的产物，而是积极适应外在环境的工具。当代的自我心理学家进一步引入进化心理学的思想，认为自我通过对感觉和情绪的加工，从而更适应主体和客体的需求。此外，进化思想和进化心理学对精神分析的影响，还表现在逐渐丰富和改变精神分析的核心概念的内涵和外延上，如本能、驱力等等。 当代精神分析注重与实验心理学、认知科学、人类学和婴儿研究的结合。英国精神分析学家鲍尔比将进化理论再次引入到精神分析中，提出了当代精神分析的重要分支——依恋理论（attachment theory）。依恋理论认为，婴儿对母亲的依恋是进化的重要策略，依恋模式的异常是很多精神心理障碍的诱因。在依恋理论的基础上，英国学者福纳吉进一步将心理化（metallization）的概念引入到精神分析临床实践中，指出心理化是重要的进化成就，有助于婴幼儿发展出心理理论（theory of mind），这是婴儿逐渐发展出主体间的参与能力，从而进入并参与社会行为的极其重要的适应机制。该机制的紊乱会带来与人际关系相关的障碍，采用特定的方法训练并重新启动该功能的发育，是治疗此类障碍的关键。目前，福纳吉和他的同事已经发展出针对边缘型人格障碍的基于心理化的治疗方式。 进化心理学还为整合精神分析的不同分支提供了一个有效的元理论。在进化心理学框架下，当代精神分析的两大范式——驱力理论与关系理论得到了一个有效的通约。在进化的视角下，个体的生物属性并不仅仅包含着驱力的原始成分：性和攻击，还内在地包含着与他人发生关系的心理潜能，关系内在地包含于驱力中，驱力的层级展开必定包含关系的维度，关系则为驱力的实现提供前提，二者都是进化的结果。从事临床工作的精神分析师们也利用进化心理学来丰富对被分析者的理解，指出浪漫的激情与安全的依恋之间存在着适应性的辩证关系。这一视角将有助于从病理性的个案中理解人类面临的共同冲突，从而从更深刻的角度理解人类复杂的内心世界、婚姻和家庭模式以及社会文化现象。 三、小结及展望——临床心理学的积极转向 进化心理学是当代进化理论在心理学中的最新运用，其显著特点就是寻求人类心理及行为的远因解释，这使得心理学各个分支的研究成果都可以得到更深入的诠释，包括各种异常心理。积极心理学也是心理学的一个新近取向，是对传统心理学的继承和批判。从积极心理学的视角来看，异常心理并非只是一个进化的垃圾袋，而是有其适应的意义。这对于更深入地理解人类的心灵痛苦，并从一个广阔的角度获得意义提供了某种可能。从这个角度而言，进化心理学有助于引导临床心理学走向某种广义的积极心理学。有关进化心理学是一种解释学（hermeneutics）还是一种基于实验的科学的争论还在继续，有关进化心理学过于强调生物因素而忽视文化因素的批评也在继续。尽管进化心理学的阵营中已经有学者进行了回复，如摹因（meme）和文化进化等概念的提出，这对于一个正在形成的学科来讲，争论和批评都是正常的。对异常心理的进化心理学研究不仅会丰富临床心理学本身，也会为进化心理学提供更多的证据。 临床心理学的研究需要范式，进化心理学可以提供一个范式。在进化心理学的基础上，可以进一步整合来自生物学、人类学、文化学等学科的知识，丰富我们对于人类内心世界和心灵痛苦的认知，使人们以更积极的态度面对内心和人生。这对于中国的临床心理学的发展也是重要的启示。 临床心理学论文:中医“整体观念”在进化临床心理学应用于土家族人心理障碍方面的研究 【摘要】中医学以“整体观念”为指导思想,提出人体自身的完整性以及人与自然、社会环境的统一性的认识。根据疾病与心理障碍的调适与失调,提出了“忧恐悲喜怒,令得以其次,故令人无大病矣。”等基本理论思想,可以更好地指导进化心理学在土家族人心理障碍方面的临床研究。 【关键词】整体观念临床进化心理学土家族人心理障碍 在长期的临床实践中,中医学认识到情志的重要性,七情内伤会直接损伤内脏精气,引发多种情志病症。而情志作为中医学对现代心理学情绪的特定称谓,认识到人对内外环境变化进行认知评价会产生心理上的复杂反应。心理学家通过明确心理障碍的具体标准,以中医学“整体思想”来研究土家族人的心理障碍方面的问题,本文简述如下,以供今后进一步学术探讨与交叉研究之用。 1 中医学的“整体观念”的主要特点 首先,中医学将人体看成是一个相互联系的有机整体。在长期的生产与临床实践中深刻认识到人体是一个内外联系、自我调节和自我适应的有机整体。运用古典哲学的整体与部分之间的思想,中医学认识到人体的各个脏腑形体官窍的结构和功能都是作为人体一部分而存在的。通过非常注重人体自身的统一性、完整性及与自然界的相互关系,可以更好地把握病情的实质,作出正确的诊断。其次,中医学认识到人与自然环境是相统一的。中医学认识到人类的生存离不开自然界的阳光、水、温度、生物圈等,如果人类赖以生存的自然环境发生了变化,可以直接和间接地影响人体健康。这体现了自然环境对人体生理的影响、自然环境对人体病理的影响、自然环境与疾病防治的关系。再次,中医学认识到人与社会环境是相统一的。人所生活的社会环境是一个复杂的有机体,它的好坏也对人体健康产生重要的影响。人之所以为人,是人们的生产生活与社会的政治、经济、文化、宗教、法律、婚姻、人际关系等社会因素紧密相关,当这种社会因素与人体不相适应时,稳定、有序、平衡、协调的健康状态就会被破坏,从而成为邪气影响人体的正气而致病。 2 进化心理学的核心概念 在相应的背景下,如果一种机制未能执行它在进化中所形成的设计功能,那我们就可以说该机制发生了功能障碍。 3 进化心理学所致问题的表现 3.1 当面临相应的适应性问题时 由于设计功能未能被激活,常会出现一些由心理障碍引起的行为异常现象。例如土家族人强调存在的“基本问题”,如老人正常死亡后举行丧礼时,常常会以笑丧的形式,这反映了土家族人在长期的历史发展中对于死亡有自己的独特理解。如果存在心理障碍时,扭曲的思维方式会让他们在面对死亡的降临时,非喜悦而是痛苦。 3.2 当机制在不应该激活的背景下被激活时 外显与可观察的行为方式,周围环境的条件反射与影响效果,反映了条件性情感反应在新情境中的泛化和发展。例如土家族人通过哭嫁,有回忆母女情深,有诉说分离别哭,有感谢父母养恩,有教女为人处世等等,可见其十分丰富的感情内涵。在哭嫁歌时,一般即席而坐,见谁哭谁,以娘婶多见。如果这种哭嫁过多地倾向于不合适的对象,缺乏哀婉离别,甚至有一种报复的冲动,苦笑皆非,于情于理不合,凸显的就是变态心理下“患病行为”的刺激强化。 3.3 当一种机制未能和其他机制相互协调时 协调的失败,可能存在对信息加工的不完全性和缺少言语理解的相互协作,也有器质性损伤参与调节作用。由于机制的“平均”功能所伴随的正常错误,人类在用相应的心理机制来对自身和他人的配偶价值进行比较和评估,并非将主要经历和策略用在吸引同自己比较相配的对象中。例如在恩施地区的梭布垭石林,每年一度的土家族女儿会主要通过对歌和诗意,来表达青年男女对理想爱情伴侣的追寻与选择,吸引了不少游客慕名前来观赏。但是由于受各种媒体的影响,如土家族人看到的节目主持人和女演员都十分漂亮,这就为他们提供了一个较高的比较标准,因而低估了自己配偶的价值。为了在女儿会上能吸引更多的目光,一些土家姑娘可能因为抑郁、体型等功能障碍而出现不协调。 4 中医学“整体观念”在土家族人心理障碍中的应用 4.1 中医学“整体理论”在土家族人心理障碍方面的丰富内涵 以“整体观念”作指导的中医学,在长期的医学临床实践中,认识到七情会影响人的身心。如土家族人十分信奉的《灵枢.本神》道:“是故怵剔思虑者则伤神……喜乐者,神惮散而不藏;愁乐者,气闭塞而不行;盛怒者,迷惑而不治;恐惧者,神荡惮而不收。”它本身强调了心理方面的异常会引来人们情志上的疾患,与进化临床心理学的核心概念―心理障碍存在许多同源性。在整体分析土家族人远古环境与现在环境之间的差别性时,由于适应性问题的主要特征发生了改变,会引发土家族人不同的心理问题。这些与中医学七情治病还受到年代心理特征、当前生理状态等紧密相联。 4.2 中医学“整体观念” 指导进化临床心理学 以整体观来辨病求因,中医学认识到人体部分与整体的关系,分析进化临床心理学时可把心理障碍的问题与其相似的问题进行分类归纳,统筹兼顾地利用进化形成的心理机制去正常地挖掘其设计功能。 4.3 中医学“整体观念”应用于土家族人心理障碍的治疗 在多年的生活生产与临床实践中,以“整体观念”为思想指导的中医学摸索了一些独特的治疗方法,如在土家族地区十分流行的针灸、推拿、气功、穴位封闭等。这些方法因为成本低且简单而易于操作,特别对一些疑难的心理障碍具有独到的疗效。如因七情不畅引发的顽固性呃逆的土家族病人可针刺内关或穴位封闭;惊恐过度所致发热的土家族病人可针刺十宣放血;耳穴压豆可解决长期因为心理障碍所致土家族病人的睡眠状态紊乱等。通过权衡土家族病人心理障碍的整体表现形式,熟悉土家族人的人体经络循行走向和分布状况,结合土家族的民族医药特色,可以帮助更多存在心理障碍的土家族人走向康复。 临床心理学论文:积极临床心理学研究综述 【摘要】积极心理学作为20世纪末在美国兴起的心理学狂潮，是一门旨在促进个人、群体和整个社会发展完善和自我实现的科学，它的出现对心理学各子学科的发展产生了影响。本文旨在阐述积极心理学的出现对临床心理学基本模式，以及评估、治疗方式的影响，并以此对积极临床心理学的发展进行展望。 【关键词】积极心理学；临床心理学；积极临床 积极心理学（Positive Psychology）20世纪末在美国兴起的一个研究领域，是一门旨在促进个人、群体和整个社会发展完善和自我实现的科学。积极心理学的目标是促使心理学从只关注于修复生命中的问题到同时致力于建立生命中的美好品质。”积极心理学的兴起一转以往心理学的研究，开始关注人性、社会和生活的积极面。临床心理学于1866年L.Witrmer向美国心理协会（APA）提出，临床心理学的成长与发展与心理测量、心理治疗，心理卫生运动关系紧密。临床心理学对医学模式的侧重强调对病人的治疗，而忽视了对人的力量与美德的促进。基于积极心理学的积极临床治疗并非以消除来访者的症状为首要目标，而是注重发动来访者身上存在的种种能力和自助潜力。积极临床心理学在心理治疗的同时兼顾人的自我完善，具有积极的意义。 1 积极临床心理学概述 1.1 积极临床理论主张 积极心理学认为，人的生命系统是一个开放的、自我决定的系统，既有潜在的自我冲突，也有自我完善的内在能力，个体一般都能自我决定其最终发展状态。积极心理学的研究领域包括积极的主观体验、积极人格、美德与使个体完善的积极社会，这三个层面人类的力量与美德可以帮助人们应对,减轻和预防心理问题,是人们构建适应能力的关键因素,是积极心理学的研究基点。在过去几十年里,临床心理学与精神病学成为治疗创伤的学科,人类积极的力量与美德未受到重视,从而使得临床心理学的发展存在不平衡。以力量与美德为出发点的积极临床心理学治疗模式和干预措施,将可以帮助个体建构那些有利的人类品质,更好地预防精神以及躯体疾病的发生。以人类的力量与美德为核心取向的积极临床心理学模式下,研究者们将更加关注如何获得持久的幸福。 1.2 积极临床心理学的现状 积极心理学的出现让许多人认为除积极心理学以外的其它心理学研究与实践必定都属于“消极心理学”。然而事实并非如此。传统的临床心理学与精神病学,针对精神疾病建立了良好的科学体系，对许多临床心理症状有细致的分类以及可靠有效的测量评估方法；并且发展出了有效的药物及心理干预措施,使得许多无法治疗的精神紊乱能得到有效的缓解,有的甚至是痊愈。精神病理学模式下的临床心理学现如今发展势头良好,从而忽视了对人类积极品质的研究。因此,发展积极临床心理学不是也不能够取代传统的临床心理学,而是要成为必要合理的补充,促进完整的临床心理学体系的构建。 积极临床心理学要建立成熟完善的操作体系需要更多努力，建立的力量与美德分类目录以及编制的调查问卷已初具规模,但要成为有效可靠的测量工具,满足以力量与美德为取向的病因学与干预体系研究的需要,则还有待于进一步的完善。中国传统文化的道家和儒家思想中都包含着深刻的心性修养理念,认为美德能直接影响人的心理状态和寿命,美德能够预防疾病的发生。在美国开展的积极临床心理学研究,也将为我国的相关研究带来启示。 2 积极心理学影响下的临床心理学 2.1 内核思想的转换 临床心理学自建立就以病理思想，医学模式为核心思想，弗洛伊德精神分析与其的衍生学派的理论便在精神病学与临床心理学领域中占主导地位。精神分析理论对内隐心理过程、性，积极冲动的重视也给了病理思想的发展提供了沃土。公众认为临床心理学是一门对“精神疾病”或“意识疾病”的医疗实践。病理思想把那些前来寻求帮助的人看的很被动，而忽视了人们寻求自我完善的积极主动性。积极心理学思想强调的是目标、幸福感、满意度、幸福、交际能力、坚持、聪明、智慧、个体责任感。关注的是怎么使生活更加精彩，帮助人们更加的自主。这些目标给心理学的功能提出了一个概念，更加注重人们的心理健康，和人们的优势长处。基于积极心理学思想的临床心理学应该赞同精神失调是个体自身与环境相互作用产生的，以及对完美的关注应该优先于脆弱。 2.2 心理诊断与测量方式的变化 20世纪50年代美国精神医学协会出版的《精神障碍的诊断与分类手册》―DSM，到1980年的第三版后，DSM的影响力突飞猛进。DSM-Ⅲ中许多的精神诊断的标准都是基于医学模式。例如：精神失调被定义为具有临床意义的行为与心理综合症。DSM上的所谓的疾病诊断分类可能只是症状现象的堆积；性格力量与临床心理问题的病因之间有可能存在一一对应的关系，即一种特定的力量能减轻一组特定紊乱的发展。2000年美国心理协会（APA）在Mayerson基金会的资助下， VIA（Values in Action Classification of Strengths）项目开始，经过五年的时间，《性格力量与美德：分类手册》的出版对人的24种积极特质进行了分类；分为智慧、勇气、人类、正义、节制、卓越，六大美德。以人类的力量为核心，界定了人类力量与美德的概念。 2.3 心理疾病预防模式的变化 哲学家Wartofsky认为：在高级水平上，我们可以通过三种科学途径区分个体和人类的发展；亚里士多德对美德的理解、达尔文或进化的观点，社会和文化历史或马克思主义的观点。这些主要观点都代表不同的关于人类的本性和人的发展的先验基本假设。他们的理论并没有在当今被忽视，反而代表着当前科学正在进行的重要项目。积极心理学不赞同达尔文的进化论的观点。然而，以“积极的个人特质、个体自我提高的愿望以及根据自己在现实生活中的潜能”为基本观点的积极心理学代表亚里士多德的传统理论。积极临床心理学模式，将成为传统临床心理学的有益补充，二者的融合可以满足人们减轻与预防心理问题的需要，而且可以促进个体的成长及社会的发展。 3 积极临床心理学的实践运用 积极心理学发展由理论方面探讨进而重点转向应用领域，尤其是积极心理学的干预方法研究。临床心理学对积极心理学发展迅速做出的反应，整合了一些主要积极心理学干预理论与方法。 3.1 感恩练习 感恩是指个体用感激情绪了解或回应因他人的恩惠/帮助而使自己获得积极经验或结果的一种人格特质。McCullougy（2004）等学者将感恩定义为一种道德情绪，感恩情绪预示着个人的社会关系的变化，但感恩产生的互惠动机不同于由债务和不平等引发的动机。作为道德的增强剂，感恩表达能增加恩人在未来再次助人的机会。McCullough等开发的感恩问卷(GQ)-6（六个项目，感恩性格的自陈式量表），发现该感恩特质与积极情感、幸福、亲社会行为、特质与宗教性，精神呈正相关。 3.2 宽恕的临床干预 宽恕是指被冒犯者的亲社会动机的转变过程,它有助于被冒犯者消除愤怒情绪,提升积极的情感体验。Lawler-Row和Scott(2007)分对宽恕进行了三个维度的界定：宽恕的指向、宽恕的方向，宽恕的形式。Engrith等人的研究建立的宽恕的过程模型。该模型包含体验伤害、决定宽恕、实施宽恕，深化阶段等四个阶段。帮助来访者树立宽恕意识，改变来访者对冒犯者的消极认知，促使来访者真正地宽恕冒犯者。临床运用上对宽恕治疗还存在一些误区，这些误区主要表现为以下三点： 3.2.1 宽恕冒犯者就是和冒犯者和解； 3.2.2 宽恕治疗会导致道德化和宗教化的倾向； 3.2.3 宽恕只是治疗的工具，不是治疗的目标。 3.3 创伤后成长的临床治疗 创伤后成长是人们与主要的生活危机斗争后所体验到的一种积极的心理改变。其概念已经应用于表示创伤后成长现象，包括积极心理变化，与压力相关的成长，积极情绪，健康发展，欣欣向荣。积极的处理模式和应对变化方式使人们从逆境中获得力量。因为，创伤后成长比低水平压力出现更强烈的严重危机感受。自上世纪90年代以来，创伤的新认识强调不应只从负向的病理学角度来看待，更需从“转化”的角度来认识，将创伤看成是一种契机，个体可由此学习到如何克服困境，增强自我力量，实现自我超越。 3.4 身体运动 Seligman认为积极心理学的目标“是建立不仅帮助个人和团体忍受压力并且生存下去,但也要健康发展的特质”。身体活动是一种人类的行为，它将有助于个人和团体的生存和发展。从个人的角度上看,身体活动可以防止精神疾病,建立积极的情感,缓解个体对生活的压力。从团体的水平上看,身体活动使团体可能更健康,从而增加团体社会资本。从心理功能的角度看,最有力的支持身体活动作用的证据来自于抑郁症。所以经常性的身体运动，对于一些心理问题有很好的作用，生命在于运动，运动作为亲近大自然的力量是一种很好的治疗手段。 4 总结与展望 构建积极临床心理学的同时，我们要适应一种全新的方法与价值观。积极心理学思想强调的是幸福感、满意度、交际能力、坚持、智慧、个体责任感。关注的是怎么使生活更加精彩，帮助人们更加的自主。这些目标给心理学的功能提出了一个概念，更加注重人们的心理健康，和人们的优势长处。更确切的说，积极临床心理学关注人类幸福感的程度和减轻心理压力都一样。基于积极心理学思想的临床心理学对完美的关注应该优先于脆弱。基于病理思想的临床心理学与积极临床心理学的不同点并非是治疗方法的不同，而是关注点的不同。积极临床心理学是强调关注扩大人类力量并不断探究什么对于人类行为是重要的，对于提高人类生活质量哪些行为是重要的。因此，对于临床心理学的这一主要转变，不仅是方法上的简单变化，而是观点与任务上的革新。 临床心理学论文:澳大利亚临床心理学的培训和管理 【关键词】 学历教育；继续教育；资格认证；伦理规范；医疗保险；介绍 近二三十年来我国心理健康服务体系虽有了较快发展，但是仍然难以适应社会对心理健康服务的需求，其发展和完善需要借鉴国外的成功经验［1］。在心理健康服务领域中占有重要地位的临床心理学专业在我国仍处于发展的初始阶段。目前我国极为缺乏受过系统专业训练的临床心理学人员，且没有相应的从业资格认定的法律法规。本文主要介绍了澳大利亚临床心理学的培训和管理情况，同时就其在培训和管理中出现的一些主要问题进行了述评，以期为我国临床心理学的培训和管理工作以及心理健康服务体系的发展提供借鉴。 1 学历教育 在澳大利亚，临床心理学从业人员的培养主要遵循“4＋2”模式，“4”指接受4年的大学培训，“2”指在已注册心理学家督导下的2年工作经验（supervised work experience）。但2年的工作经验只是注册部门的要求，不属于学历教育的内容。近年随着社会的发展， 澳大利亚心理学会（Australian Psychological Society, APS）明确指出学会把主要精力放在硕士生的培养上，不对博士培训进行优先考虑［2］，但实质上，澳大利亚的博士培训已经走到了APS的前面，发展很快。 1.1本科生的培养 在本科生的培养中，前三年（通常情况下，第一学年25％的时间，第二和第三学年的50％的时间）学习社会心理学、发展心理学、认知心理学、学习心理学、变态心理学、心理评估、生理心理学、知觉心理学等主要课程。不同学校对每门课程的侧重有所不同。大多数学校都很重视研究方法和统计学课程的学习，且会要求学生对这两门课程进行四年的连续性学习。第四年，称为“荣誉学年”（the Honors year），与其他多数国家不同的是：要求每个学生必须在督导下完成一个研究项目，写出9000字的论文。另外，要求学生参加学科重要领域的较高水平的研讨会（higherlevel seminars），并就伦理和一些专业问题进行讨论［3］。 1.2研究生的培养 1.2.1培养模式和理论取向 APS的认证方针中规定无论是培训还是实践，都要以科学家-实践者模式（ScientistPractitioner model）为基础［3］ 。有调查显示50%的临床心理学研究生培训项目都是以循证（evidencebased）治疗方法为基础的，且84%的课程以认知行为治疗理论为主要的理论取向（cognitive behavioral therapy，CBT）［4］。 1.2.2 培养结构 临床心理学研究生学位分三种：心理学硕士（Master of Psychology），心理学博士(Doctor of Psychology，D.Psych.或Psy.D.)，哲学博士(Doctor of Philosophy, PhD)。其中，硕士培养在20世纪70年代被引入，哲学博士培养在80年代开始，心理学博士培养90年代出现［4］。 硕士学位通常要用2年的时间来完成。其中课程作业（coursework）占培训总时间的50％，实习占25％，进行研究的时间占25％［3］。 传统的PhD学位属纯研究性质的学位，沿袭英国的培训模式，要求学生在3-4年的时间内在督导下完成一篇有重大价值的论文，有的学校另有少量课程作业要求。此外，在很多学校学生可以同时进行PhD研究和完成硕士学位的课程作业，毕业获取双学位［3］。 新兴的D Psych学位培训时间为3年，与硕士培养相比，需进行更深入的研究工作［3］。 1.2.3实习培训 澳大利亚心理学会临床心理学分会（APS Clinical College）在对研究生的项目认证中，要求必须在课程作业期间对学生进行实习培训。实习分为校内实习(internships)和校外实习（externships）。校内实习指在学校内部诊所（inhouse clinic,附属于心理学院或大学）进行的实习。学生必须完成一轮的校内实习和两到三轮的校外实习。大多数学校都会对校外实习的督导进行培训。校外实习督导大多数是没有报酬的，部分学校给予校内实习督导报酬(每个小时25-160美元)。硕士生要求进行1000个小时的临床实习，其中包括200个小时的被督导时间（平均每周接受1-2个小时的督导。督导活动包括：小组案例讨论，陪督导外出会诊等）［4］。D Psych要求进行1500个小时的督导实习［5］。 2 继续教育 大多数临床心理学家都会参加某种形式的继续教育，这与近来澳大利亚心理学会对继续教育的重视不无关系。有调查表明［6］：参加研讨会（workshop attendance）是最受临床心理学家欢迎的继续教育形式，其次依次为自学（selfdirected learning）、参加会议（conference attendance）、额外的督导实习（additional supervised experience）、同伴督导(peer supervision)、学学课程(additional university courses)等。其中26.6%的临床心理学家把APS作为进行继续教育的首选机构；11%选择利用大学的教育课程；约60%利用其他专业机构提供的培训。 3 政府和专业学会对培训及从业的管理 3.1培训项目的认证 2004年以前，对培训项目的认证工作由APS负责，APS每五年对大学的培训项目进行一次评估考核［3］。2004年，由心理学注册委员会（Council of Psychology Registration Boards）和APS联合组成的澳大利亚心理学家认证委员会（Australian Psychology Accreditation Council,APAC）成为认证教育培训的机构。APAC的成立使注册部门也参与到项目的认证工作中［4］。 3.2注册要求 在澳大利亚,可以通过两条途径获得注册资格：通过四年的大学学习，获取心理学学士，或者在三年的文科或科学学士之中主修心理学，然后再读一年的荣誉课程，之后在已注册心理学家指导下积累2年的工作经验（supervised work experience）（“4＋2”培养模式）；或者再接受两年的培训，获取硕士学位（6年的培训模式）。除了常规的申请过程外，没有额外的考试要求［2］。 3.3职业伦理教育和职业伦理规范 1995年，APS在其课程认证方针中加入了对本科生和研究生进行有关研究和从业的伦理道德教育的要求［7］。 此外，APS在1997年的第31届会员大会上颁布了现行的伦理规范法典（Code of ethics），并分别在1999年和2002的会议上进行了修订［8］。法典提出了总则中的三个原则（即在任何情况下都应优先考虑的原则）：第一，责任（Responsibility ），指会员应该对其所做的专业化决策负责。第二，能力（Competence），即会员应该具备适当的技能并在其专业实践中继续学习。第三，规则（Propriety），指来访者及公众的福利、职业的完整性应该高于会员及其上司和同事的利益。具体内容上，法典对心理测量程序、与来访者的关系、心理学教育、督导和培训、研究、研究结果的报告和发表、公开陈述与广告、会员与专业人员的关系八个方面作了明确详细的规定。另外，该法典还包含一系列指导方针，用以对一般性原则进行阐述，以增强其应用性。可见，法典的颁布使得各层级、各领域的行为都有了一个可操作的规范要求。APS下设有专业伦理委员会，负责伦理教育工作并对伦理投诉问题进行管理。 3.4资金投入 一些政府资金政策和奖学金规范只是针对那些具备研究性质的培养项目的。其中，教育科学培训部（Department of Education, Science and Training，DEST）负责区分鉴定一个学位是否满足研究性质的要求。不符合要求的课程项目将得不到资助，必须通过其他的方法，如让学生支付巨额学费来承担项目培训［2］。可见，学位性质对政府的资金投入方向有很大的影响。 3.5医疗保险 有三种形式的医疗保险可以为心理学家所使用［9］。第一种：更好地获得心理保健保险(The Better Access to Mental Health care) 。2006年12月1日此保险体系引入了新的心理健康医疗保险项目，使患有心理障碍的人可以获得包括心理学家在内的较大范围的心理健康工作者的服务。新的保险项目分为两类，一类是针对所有的已注册心理学家的，另一类只提供给临床心理学家。第二种：孕期咨询医疗保险（Pregnancy Support Counseling），2006年12月1日启动，为有怀孕焦虑的女性提供非指导性的咨询。第三种：健康与牙科联合医疗保险（Allied Health and Dental Care ），2004年7月开始启用，是针对那些有慢性疾病且需心理服务的人群的保险项目。医疗保险项目在心理健康服务行业中的启用，为从业增加了财政收入担保，同时也给临床心理学职业的发展带来一定的益处 ［6］。 4 培训和管理中存在的主要问题及启示 4.1培养模式面临挑战 在澳大利亚，无论是培训还是从业，虽然官方都要求遵循科学家-实践者模式，但在实践中并没有完全按照规定贯彻执行［2］，学生称缺乏此模式的有效示范［10］，从业者倾向于采取特殊的解释方法［11］。尽管近来在其他国家（如美国）科学家-实践者模式受到了更侧重于临床实践的D Psych学位和需要较少政府资金投入的硕士学位的挑战，但是澳大利亚心理学家对国际上有关培训模式变化问题的探讨并没有给予足够的关注［5］。另外，因为APS在对培训项目认证时要求所有的项目都包含有一个重要的研究项目，所以，只要APS的这一规定要求存在，不管这种模式的利弊如何，这种模式仍将持续下去［2］。 4.2 注册标准上存在的问题和争议 4.2.1 “4＋2”模式的弊端 这种“学徒式”的培训模式是英国在20世纪80年代以前应用过的［5］。Skilbeck评价其为“一条糟糕的培训路线” ［12］。经此方式积累的应用培训是不充足的［5］，从很多已注册的心理学家申请读硕士学位即可看出。另外，经此模式培训的从业者所接受的伦理道德培训也不充足［5］。4年的培训模式中的督导是常规教学、同伴咨询以及其他很多与督导的本义毫不相关的活动的代名词［5］。此外，注册部门没有对进入2年的督导下的工作提出最低学业表现要求，只有一个督导评价工作表现，没有课程作业要求，2年的督导工作过程中没有应用研究的要求［13］等。 4.2.2注册标准的提高存在争议。无论是与英国还是与北美相比，澳大利亚临床心理学的职业教育的长度和水平都处于弱势［6］。为此，在有无必要将注册标准提升至博士水平的培训问题上存有很多争议。强调大学的重要性以及重视理论培训的研究者认为有必要增加培训时间和长度［6］。然而有些专家则认为［14］没有必要增加培训时间，因为培训时间不等同于培训质量，临床的理论教育不能替代实习经验，他们主张通过重新调整本科4年的培训内容和培训方式来提高从业者的能力。其次，尽管2000年APS对其会员资格就做出了新的变化要求－要求拥有硕士学历资格才能申请成为APS会员，同时建议政府部门将从业标准也相应提高。但至今没有一个州政府做出响应［5］。政府和APS之间缺乏合作，不但阻碍了从业标准的提升，也可能已经导致了能力较差的从业者数量的增加［5］。从APS说服政府把培训标准提升至硕士水平的不成功的经验可以推知博士水平的从业要求短期内更不可能实现［2］。此外，已经注册的低学历水平的从业者，尤其是那些身居管理部门的人员，也不愿意促成高学历标准的形成［2］。这也是培训水平的提高所面临的一个阻碍。 4.3研究生培养项目中存在的主要问题 4.3.1 学生对研究缺乏兴趣，PhD学位不能按时读完 很多学生对研究不感兴趣，只对实习感兴趣，使科学家-实践者培训模式的应用受到了限制。同时这也是很多学生不能在规定的3.5年时间内完成PhD论文，延迟毕业的主要原因［3］。 4.3.2 课程设置需要增添新内容 当前，大多数临床心理学研究生项目培训主任都认为有必要增加现有培训课程的内容［3］。包括社区心理健康、康复、智力障碍、神经心理学、研究方法论、训练心理学、本土问题等。其中，在培训项目中增加对老年人问题的关注是各培训主任的最一致见解。然而课程内容的增加，除了没有多余的授课时间及缺乏相应领域的专家教师的限制因素外，还必须考虑APS对所开设课程内容及所用时间的要求和规定。 4.3.3 实习中存在的问题 研究生培养项目中的实习培训是由大学自己来安排控制的，所以学生通过实习获得的能力水平是参差不齐的［5］。此外，如前所述，经“4+2”模式培养出的欲获得注册的人员的从业能力也不充足。因此，如何保证学生通过实习获得较高水平的从业能力成为心理学家们关注的一个重要问题。昆士兰州心理学家委员会为此采取了一些措施［15］，第一,对实习机构的督导进行统一的培训和认证。①对督导的培训和认证：接受两天的研习班培训，在参加研习班后的4-6个月内进行评估和认证。评估包括对督导知识的测查、把相关知识应用于案例的能力、在督导会议录像中表现出的督导技能、对督导能力的自我陈述、被督导者的反馈等。培训和评估工作由有丰富的督导经验的专家来担任。②经过最初的培训和认证后，要求督导每三年参加一次进修课程――为期1天的关于督导的高级技能的课程培训。第二，要求申请独立从业的人员必需达到6种基本能力：学科知识、心理评估能力、干预策略、研究评价能力、交流能力、伦理法律知识及把这种知识应用于工作的能力。 然而能力要求的提出能否保证实习质量，什么样的行为构成能力以及如何评价能力，在这些问题上还存有许多争议，尚需进一步研究探讨。 综上所述，澳大利亚临床心理学的培训和管理已形成了一个较规范和较完善的体系。学会对培训项目的统一认证、对学生的伦理教育的重视、对从业人员的伦理规范管理，以及政府对医疗保险的启用等方面都有值得我们借鉴和学习的地方。尽管在培养模式、注册标准、课程设置、实习培训等方面也存在着一些问题和争议，但我们从中也可获得某些启示。 临床心理学论文:美国临床心理学培养模式的演进及展望 摘要：受到社会、组织及自身发展因素的影响，美国临床心理学在不同时期存在着不同的培养模式。文章选取“科学家－实践者”模式、“实践者－学者”模式、“临床心理科学家”模式、“当下的临床科学家”模式及“循证实践者”模式等五种最具代表性的经典模式，介绍了1949年以来美国临床心理学培养模式的特点及发展规律。认为“循证实践者”模式修正了前面四种培养模式的个体主义倾向，将单个的“科学家－实践者”，分化成“科学家”与“实践者”两个集团，强调实践者遵循科学家提供的最佳证据，考虑病人的特征、文化与价值观，在管理者协调下开展实践。这种模式代表着当代临床心理学培养模式的发展方向。 关键词：“科学家－实践者”模式；“实践者－学者”模式；“临床心理科学家”模式；“当下的临床科学家”模式：“循证实践者”模式 1　引言 临床心理学是“将科学、理论与实践整合起来理解、预测和改善人们的适应不良、能力缺乏或情绪不适，提高人们适应环境与调控自身的能力促进个人发展”的一门学科。临床心理学家主要在私人诊所、医院、学校、企业、法律系统、咨询中心、政府机关及部队等领域，从事着改善、提高人们心理健康方面的研究、教学、督导、咨询、公共政策、专业治疗等多种工作，对社会发展起着越来越重要的作用。当前，怎样更好地培养能够适应时代要求的临床心理学家已经成为一个亟需解决的重要问题。 但是，临床心理学始终处在不断流动、演变的过程中，临床心理学家也一直没有固定的形象对其进行培养的模式同样在不断的变化(Wiens，1969)。早期的临床心理学家通常是“直观的实践者”(intuitive practitioner)，他们忽视研究证据，往往根据自己的经验、老师的教导及发表在期刊上的个案进行实践。1949年，Boulder会议提出了著名的“科学家一实践者”(scientist-practitioner)模式，正式将科学研究的训练列为临床心理学家培养计划的一部分。该模式影响很大，开启了美国临床心理学培养“模式化”的时代，但它本身并没有成为临床心理学唯一的培养模式。此后。美国临床心理学几经变迁，在不同年代呈现出不同的培养模式。本文从中选择了五种最富代表性的模式，介绍了近60年来美国临床心理学培养模式的演进轨迹及可能的发展趋势，希望能对中国临床心理学工作者的培养、教育有一定的借鉴作用。 2　四种经典的临床心理学培养模式 2.1 “科学家－实践者”模式 1949年8～9月，73名心理学家在美国科罗拉多州的Boulder举行了为期15天的会议，就70个问题的解决方案达成了一致共识。其中最为著名的一项成果就是提出了一种新的临床心理学培养模式，史称“科学家一实践者”模式或“Boulder模式”(Baker Benjamin，2000)。该模式认为社会对临床心理学的需求主要包括心理学实践与科学研究两个方面。其核心目标是将临床心理学家培养成既能从事科学研究，又具有临床技能的“科学家一实践者”。它主要有以下特征：1)基于科学原理对病人进行心理测验、评估与干预：2)治疗决策应整合科学研究的成果；3)利用科学研究改善心理治疗的疗效；4)毕业生首先被训练成为心理学工作者，然后才是临床治疗者；5)最高学历是博士学位，毕业时应呈交有创新贡献的学位论文。 “科学家一实践者”模式一直是临床心理学培养的经典模式，在历史上具有里程碑的意义(Shapiro，2002)。它深刻地影响了后世临床心理学家培养的理念与实践：1)它首次将临床心理学的研究技能与实践技能区分开来。在此前的教育中，虽然有些机构更倾向于教授研究技能，而另一些更倾向于教授实践技能，但并没有将研究与实践严格分离开来。“科学家一实践者”模式的出现，以“科学家”、“实践者”的方式来界定临床心理学家的形象，以非常直观的形式将研究与实践进行了分离。2)强调科学研究的作用。临床心理学毕业生(尤其是博士生)的培养应该像其他学术性专业一样，教授他们科学研究的方法，训练他们运用已有的科学结论，以科学的方法、工具及技术来治疗病人并在治疗过程中同时进行“基于实践的研究”(practice-based research)。因此，这种模式培养出来的博士一般被授予哲学博士学位(PlaD)，直到今天，大部分临床心理学博士还在接受这种学位。3)强调临床心理学家的培养必须有专门的、独立的机构。该模式认为主要的培养机构应是属于大学的具有资质的心理学系，它们有着专门的培养计划与相应的教学人员、设备配置。其他机构，如医学院或独立的研究机构不具有培养资格。 “科学家－实践者”模式的出现引发了巨大争议，其争论一直持续到今天。它富于理想主义色彩。试图培养全能的临床心理学家。但在现实的操作过程中，并非所有人都希望同时具备研究与实践两种技能，他们具有不同的偏好。对那些只想学习实践技能的人来说，严格的科学训练是枯燥、乏味的经历，甚至只是一种时间上的浪费。事实上，这种模式的发展的确与其初衷相悖，培养出来的首先是科学家(研究的生产者)，然后才是实践者(研究的消费者)。大部分毕业生倾向于寻求研究的岗位，继续从事着科学研究，其中部分人甚至终生不再从事治疗实践。 2.2　“实践者－学者”(practitioner-scholar)模式 当“科学家一实践者”模式在美国盛行时，英国临床心理学界则采取了另外一种不同的培养模式。Monte Shapiro(英国临床心理学的创造者之一)认为临床心理学应更多地培养“应用科学家”(applied scientist)，主要训练学生“使用”而非“生产”科学研究(shapiro，1967)。在他看来，临床心理学家需要重视科学知识，但不一定要亲自动手去从事研究。他们应重点发展应用科学研究的能力：1)将普通心理学的研究发现应用于临床心理学领域；2)使用已经被科学证明有效的评估方法；3)以科学的态度进行临床实践，形成关于病人病症的本质及决定因素的假设，并收集研究数据以检验这些假设。 在英国培养模式的影响下，美国心理学界开始反思“科学家一实践者”模式相对忽视实践的弊端。1973年，在科罗拉多州的另一个城市Vail召开了“心理学职业培养水平与模式”的会议，在会上提出了一种新的、更偏向于培养实践者而不是科学家的教育模式，史称“实践者一学者”模式或“Vail模式”。它主要有以下特征：1)降低研究训练的比重，强调临床实践技能的培养。将毕业生首先培养成能应用科学知识来解决病人具体问题的“实践者”，然后才是懂得研究并“消费”研究的“学者”。2)拓展了临床心理学培养机构的范围。它直接导致了面向应用的心理学博士学位(PsyD)的出现，除了大学的心理学系外，大学附属的职 业学院甚至某些具有资质的、独立的临床心理学私营培训机构也可以授予这种博士学位。2009年，APA认可的美国心理学博士学位授予机构已经发展到59家。3)它的入学门槛比“科学家一实践者”模式要低，但一般要求学生具有更多的实践经历。4)课程设置更偏重于实习与实践。 “实践者－学者”模式与“科学家－实践者”模式从“实践者”在连词中位置的不同就可大致看出两者的区别。前者的毕业生更多地成为了有执照的临床工作者，他们大多认可自己是实践者而非教育家或研究员：后者的毕业生一般继续从事学术研究，大多成为了研究者或教师。两者各有所长，但都同时受到了批评。“科学家一实践者”模式的毕业生在理论上应能同时胜任科学研究与治疗实践，但实际情况并非如此。一般经历6～7年才获得哲学博士学位的毕业生确实知晓不少的理论知识，但相对缺乏实践与动手的能力。他们到了实习地点还不知道如何实施与解释心理测验，对于病人缺乏共情，不懂案例解析(case formulation)，甚至不能开口进行简单的心理咨询。“实践者一学者”模式急于求成，大批量地生产心理学博士，其毕业生一般拥有较好的实践技能，但其中一些人不能完成一个简单的治疗研究，甚至难以看懂相关的研究报告。 “实践者一学者”模式与“科学家一实践者”模式看似对立，但并非只能“二中选一。事实上，它们各有千秋、相辅相成，满足了学生的不同兴趣。前者使毕业生不会忘记自己职业的主要目标，用心理学的知识去帮助需要帮助的人；后者使毕业生不只是简单、被动地使用研究知识或变成“从心理学贩子买进技术的人”。 2.3　“临床心理科学家”(clinical psychological scientist)模式 “实践者－学者”模式培养机构的拓展，降低了临床心理学招生的准入门槛。自主经营的职业学校为了获取更多的利润，大批量地生产毕业生。但是，这些培养机构的经费、师资、实习资源等均不够稳定，其毕业生质量不平衡，整体质量呈下降的趋势。 1990年，Richard Mcfall就任APA临床心理学分会的第三分支(section III)的主席。在他发表的就职演说中，批判了前面提到的两种模式。高调地宣示了临床心理学的科学性。认为临床心理学培养毕业生的目标应该是“临床心理科学家”。在这篇引起广泛争议的演说中Mcfall用强硬的措辞及绝对的语调表达了自己的立场(其后发表的文章题目就是《临床心理科学宣言》)，提出了有关临床心理科学的一条基本原理及两条推论： 基本原理：科学的临床心理学是唯一合法并可接受的临床心理学形式： 推论1：在未达到以下四个标准之前，除非是严格地控制了实验条件，否则不应该向公众提供心理学服务：1)必须清晰地描述服务的本质；2)必须清晰地阐述服务所应获得的利益；3)这些利益应该经科学证明确实有效；4)必须实证地消除可能出现的弊大于利的负面效应。 推论2：临床心理学的博士培养项目主要的和压倒一切的目标必须是尽可能培养出能胜任工作的临床科学家。 在“推论2”中，Mcfall对“科学家一实践者”模式进行了质疑与批判，认为该模式的培养目标是自相矛盾的。从语义上说，如果科学家与实践者是同义词，那么中间的连接号就没有必要；如果两者具有不同的意义与目标，是相互竞争的“二选一或相互补充的“独立成分”，那么要培养有“两个头”的临床心理学家就很困难，甚至是不可能的。他认为“科学家一实践者”模式实际上预设了一种二元论立场，即把临床心理学划分为两个对立的领域：要么是临床科学。要么是临床实践。但是，研究生培养毕竟不同于中专或职业学校对技术工人的培养，科学的培养模式不应只关注学生特殊领域实践技能的培养。它应该是严格的、独立的、学术性的，有着自由的批判性思考，并能成功地解决问题。因此，良好的临床实践技能是临床心理科学家培养的“题中应有之义”。 Mcfall提出的“临床心理科学家”培养模式产生了重大反响。1991年，由他所领导的第三分支正式更名为“临床心理科学协会”。1994年，25名著名的临床心理学家在美国印第安纳州立大学召开了主题为“21世纪的临床科学”的会议，成立了临床心理科学研究院。这个组织隶属于美国心理协会(APS)，设有多个研究生培养项目。是临床心理学研究生与住院医生重要的培训机构。它的使命是发展临床科学，训练毕业生科学研究与临床实践相结合的方法。提高人类的适应功能，对人类行为、情感、认知及健康方面的问题进行评估、理解、改善及预防。在多个方面应用与科学证据一致的知识(APCS，2009)。其主要的目标是：1)培养既能促进科学发展又能运用科学知识的毕业生：2)促进临床研究、理论与其他相关学科的整合；3)提高临床科学在培训、研究、经济赞助和就业等方面获得更多资源的机会：4)以灵活、创新的方式运用临床科学，治疗人类的疾患与障碍：5)促进临床心理科学在决策者、实践者及消费者群体中传播(Trull＆Phares，2005，p，52)。 2.4“当下的临床科学家”(local clinical scientist)模式 “临床心理科学家”模式再次强调了科学研究的重要意义，认为毕业生应更多地是一个面向临床问题的科学家。“这种劳动分工听起来是符合逻辑的，但它存在着许多潜在的缺点”：1)临床科学家可能太过远离实践，不能做出对实践者有意义的研究：2)实践者有可能被迫沦为研究的消费者或纯粹的技术工；3)知识的创新往往来源于临床实践，而非来自于纯粹的研究；4)抽象的研究与具体的实践之间存在距离，研究的执行不能完全代替实践的开展。 Stricker和Trierweiler(1995)提出了一种名叫“当下的临床科学家”的培养模式。这种模式并不主张所有毕业生都进行科学研究，转而强调毕业生应该以科学家从事研究的态度投入到治疗实践中。它强调将治疗场所当作科学研究的实验室，针对“当下的”(10cal)病人进行细致的观察，对具体问题进行具体分析。所谓“当下的”词，主要有四个方面的含义：1)指普遍的科学知识在具体情境中的应用。普遍的、抽象的科学知识与具体的、鲜活的治疗实践之间，存在着一定的鸿沟(research-practice gap)。要在治疗中应用科学知识，就必须解决科学研究的“可推广性”问题，而这又有赖于掌握着科学知识的治疗者，让他们针对当时当地的情境，进行合适的治疗；2)指有关特定群体(尤指某一文化或亚文化群体)的知识；3)指有关临床研究的特殊的、具体的研究方法(如质化研究中，研究者本人在治疗过程中所进行的研究)；4)指当下的“时一空”概念，即指当时当地具体的治疗者、病人及治疗环境)。 “当下的临床科学家”模式鼓励科学的批判性 思考，主张在具体的临床情境中应用科学知识，但它并不反对生产科学知识，“这种态度并不能表述为唯一地、严格地使用经实验证明有效的方法”(Stricker，2000)。临床心理学家同样有义务进行科学研究，但这些研究并不局限于随机、控制的研究，其他的许多研究，如质化研究、单一个案研究等均是科学研究的方法。总之，这种模式最核心的思想就是将治疗者与病人的每一次互动都当作是一个科学研究的课题，治疗者要从研究文献中获得证据，尽最大努力去应用它，并将其与自己在具体情境中的直觉经验结合起来进行治疗，观察治疗效果，总结经验以应用于下一位病人。 3　促进临床心理学培养模式演进的社会、组织因素分析 上文在阐述四种培养模式的演进时，只关注了临床心理学内部的发展因素，并未完整地说明这些模式演进的背景及原因。下文将结合临床心理学发展相关的社会、组织因素，从更广泛的时代背景下来审视促进这些培养模式进行更替的动力因素。 众所周知，美国心理学界一直存在着分歧甚至分裂。心理学是一门科学还是一门职业?心理学家是科学家还是职业家?是知识的生产者还是消费者?心理学科的资源应该向科学还是向应用倾斜?这些问题一直在困扰着心理学家们，在组织机构、成员的价值观及行事风格等方面，均存在着类似于斯诺所说的“两种文化”。这“两种文化”的争斗，在某种程度上形成了“时代精神”，反过来影响着临床心理学界对下一代的培养与教育。 1892年，APA刚成立时，霍尔通知的26名成员中绝大部分是心理科学家。APA也更多地是一个“知识分子学会”。此后，以铁钦纳等人为代表的学院派认为心理学应该是一门纯科学，以商业性营利为目标的应用心理学是不可容忍。不能登堂入室的。从事临床、应用的心理学家在学会中地位较低，很少被选入领导岗位。1917年，临床心理学家不堪忍受，退出APA，组建了“美国临床心理学家学会”。APA为了保持组织的完整，修改了自己的章程。成立了临床心理学分会，接纳出走的临床心理学家，使这一危机暂时消解。但到了1938年，分歧再度恶化。部分临床与咨询心理学家再次宣布退出APA，成立了“美国应用心理学学会”，与APA分庭抗礼长达4年。直到第二次世界大战爆发，为共同应对国家危机，两个组织才再次合二为一。在这样一段时间里，“心理学是一门科学，首先应该培养科学家”的理念始终占据上风。临床心理学家一直处于劣势，但其试图证明自己地位的呼声也从未被淹没。所以，在1949年Boulder会议上提出的“科学家一实践者”模式实质上是双方角力的结果，其势力的对比从“科学家”与“实践者”在连接词中的顺序就可窥一斑。 二战结束后，情况发生了重大变化。在战争中受到心理创伤的人们数以万计，这大幅增加了社会对临床心理学家的需求。美国联邦政府及国防部加大了对临床心理学的投资力度。心理学要能马上、直接地解决实际问题，学院派的心理学家在巨大的社会需求面前开始处于劣势。双方的势力对比此消彼长，越来越多的临床心理学家掌控了APA的各个要位，APA代表大会讨论的议题绝大部分与应用、临床心理学相关，从事科学研究的学院派心理学家受到排斥。1988年，学院派的科学家们终于忍无可忍，包括班杜拉等人在内的部分科学家为了保护自己的利益，宣布从APA分裂出来，另建了美国心理协会(APS)，其成员在半年内就超过了5000人，直到今天仍与APA并存。在临床心理学占据上风的时代氛围中。出现了以直接面向临床的治疗者为主要培养目标的“实践者－学者”模式，并将“实践者”放在连接号的前面也就可以理解了。 但几乎在Vail会议召开的同时，美国面向老年人的联邦医疗保险(Medicare)与面向穷人与低收入者的医疗补助制度(Medicaid)正在深入开展。美国的医疗费用迅速增长，人均医疗费用在全世界名列前茅，但国民的健康情况仍不容乐观。即使到了21世纪，世界卫生组织的报告还在指出，美国的人均医疗费用支出比其他工业化国家都高，但其国民健康情况却没有比其他国家更好。1973年，为了应对日益增长的医疗费用，同时又不至于损害到国民健康的利益，美国健康维持组织(HMO)通过了一个法案条例(Act of 1973)，强制改变原有的医疗体系，对医院进行了大幅改革，以缩减医疗开支、提高医疗效率。一场声势浩大的“管理医疗”(managed care)运动开始兴起。 管理医疗主要采取以下途径来达到自己的目标：1)在管理上拉近医生与病人的距离，节省中间的管理费用；2)将保险的部分资金用于预防而不是治疗疾病；3)严格监管医疗进程，要求治疗者使用经科学证明最为有效的治疗方式，以尽可能低的成本，达到最好的治疗效果。最后一点是“管理医疗”的核心理念，对临床心理学产生了重大影响。此后，随着越来越多的精神疾病被纳入管理医疗的投保范围，临床心理学家不再按提供服务的时间直接向病人收费(pay-for-serviee)，转而开始与保险公司等第三方付款机构进行接触。 管理医疗使临床心理学的培养模式再一次发生了戏剧性的变化。在管理医疗看来，雇佣一个临床心理学博士的钱可以用来雇佣2～3个其他的社会工作者，如果博士能做的事其他人也能做那为什么要多花几倍的钱?所以，临床心理学家必须证明自己存在的价值，证明付款机构所付的钱是值得的。那该怎么证明呢?唯一的办法就是充分利用手中所持有的“心理科学”。现实的压力迫使临床心理学家们再次回到科学的行列，运用科学的方法，不仅证明自己所采取的治疗最为有效，同时还得证明服务的成本－效益最为“划算”。美国临床心理学界为了培养能够适应这一发展趋势的毕业生，Mcfall措辞强烈的宣言、“临床心理科学家”模式以及隶属于APS的临床科学研究院的出现也就不足为奇。但是，严格的科学并不能解决所有具体的临床问题。因此，作为“临床心理科学家”模式的一种继承与修正，“当下的临床科学家”模式的出现也就在情理之中。 4　“循证实践者”(evidence-based practitioner)模式的兴起 4.1　上述四种培养模式存在的问题 上述临床心理学的四种培养模式符合了当时社会发展的趋势，侧重点各有不同。但它们均有一个共同点，即都承认临床心理学家应同时具有科学研究与临床实践的能力。这在本质上并没有跳出1949年Boulder会议所提出的培养框架，只不过其中一些模式更强调科学研究训练与科学知识的生产，而另一些模式则更强调临床实践及科学知识的消费。Belar(2000)在纪念“科学家一实践者”模式确立50周年的一篇文章中指出，“科学家一实践者”模式至今仍然是具有诱惑力的临床心理学家培养的基础模式。Stricker也曾坦诚地宣称自己所提出的“当下的临床科学家”模式 并没有超越“科学家一实践者”模式，只是使其更可操作，为它提供了一个具体的实例(Stricker，2003)。 的确，可能没有其他模式可以完全替代“科学家一实践者”模式，但并不代表着它不可以被超越。上述包括“科学家一实践者”模式在内的四种培养模式实际上都存在着同一个问题，那就是它们均奉行个体主义，认为面对病人的那个“治疗者”就是解决问题的全部力量，而没有意识到这个“治疗者”，在某种意义上仅仅是利用临床心理学成果的一个“翻译工具”，他/她的背后有着整个临床心理学体系作为支撑。在当代人类疾病谱不断变化、科学研究不断积累的情况下，单个人已经不可能穷尽所有的知识，很难成为研究与实践俱佳的“全人”。将整个临床心理学家看作一个集团，在集团内进行一定的分工合作已是大势所趋。这些模式试图培养单个的临床心理学家去解决自己面对的所有问题，而不是培养所有的临床心理学家共同来解决所面对的一个问题。它们没有考虑到时代正在发生的变化，没有将整个临床心理学事业的发展当作“一盘棋”，已经不能很好适应时代的发展。“循证实践者”培养模式在这种情势下应运而生。它特别强调临床心理学家分工合作、集团作战，将从事基础研究、临床研究、临床实践的人分离开来，让他们在管理者的协调下共同解决所有的问题。 4.2　“循证实践者”模式的形成及核心理念 “循证实践者”模式可以追溯到20世纪90年代初期。当时管理医疗已经如火如荼地开展，加上心理药物治疗的夹击，临床心理学面临着前所未有的挑战(spring，2007)。就在此时，管理医疗的始作俑者――临床医学领域对自己面临的挑战做出了回应。1991年，循证医学(evidence-basedmedicine)概念正式出现，主张“医生严谨、清晰、明智地运用当前晟佳的证据为患者个体进行医疗决策”。循证医学试图通过医生“遵循最佳证据进行治疗”以迎合管理医疗要求的方式，给临床心理学以巨大的启示。1993年，APA临床心理学分会通过了有关最佳心理治疗的判定标准及培养、传播问题的一个文件――《培训与传播实证有效的心理治疗》，并于1995年公开发表(Task Force On Promotion and Dissemination OfPsychological Procedures，1995)。 该文件首次提出了“实证有效治疗”的概念(empirically validated treatments，EVT，后来被改称为实证支持治疗，EST)，鼓励临床心理学家遵循经科学证明最为有效的治疗方式进行治疗，并将所有治疗的研究证据分为三个等级：“制定完善治疗”、“可能有效治疗”与“实验治疗”。“制定完善治疗”是最佳的临床研究证据，完全可以也应该以手册、指南等形式进行推广。“可能有效治疗”的级别比“制定完善治疗”要低，对实验控制与样本数量的要求也没那么严格，推荐的强度相对要低，但也是治疗者可参考的重要证据。“实验治疗”是指达不到“可能有效治疗”标准的研究证据，其研究方法尚须改进，结论也有待进一步的验证。这样，APA临床心理学分会以三级证据的形式将所有证据分为三类，为判断证据的级别提出了具体的标准，并于1996年、1998年发表了两个更新文件，共计指定了16个“制定完善治疗”与55个“可能有效治疗”。 此一文件的出现拯救了危机关头的临床心理学，受到了美国政府及管理医疗公司的热捧。1996年，APA职业资格鉴定委员会(committee 0nAccreditation)决定将教授EST作为临床心理学博士与实习医生培养项目的一个部分。联邦心理健康方面的财政资助开始向EST倾斜，很多管理医疗与保险公司也据之形成了更为严谨的补偿或理赔制度(Levant，2005)。该文件发表10年后，EST清单上所推荐的治疗方式大部分都得到了广泛地的传播与应用，遵循有效的研究证据进行治疗实践的观念也已经深入人心。 但是，EST受实证主义的影响过大，其标准过于严格，排除质化研究、个案研究等得来的证据，受到了大量的批评。2005年，APA成立了由时任主席Ronald F.Levant任命，Carol D.Goodheart(已确定为2010年APA主席)牵头的一个联合工作组，总结了1993年以来临床心理学分会的经验与教训，起草了一个名叫《心理学中的循证实践》的文件。经APA代表大会通过，成为了代表APA立场的政策文件，发表在2006年的《美国心理学家》上。此文件正式提出了心理学中循证实践的概念，主张“遵循最佳证据进行实践”，要求治疗者在意识到病人特征、文化与偏好的情况下，将最佳的可供使用的研究证据与临床者的专业技能整合起来，以指导心理学的具体实践。其内容主要包括三个大的方面：1)研究者的最佳证据：2)治疗者的临床技能；3)病人的特征、文化与偏好。下面图1与图2分别是笔者总结的循证实践的结构图及参考Page Stritzke所作的循证实践执行过程图。 心理学中循证实践的兴起不可避免地对临床心理学的培养模式产生了重大影响，“循证实践者”模式开始形成(注意，这里的“实践者”包括从事临床心理学实践的所有的人，主要包括研究者与治疗者)。与前面的培养模式相比，它主要有以下几个特征： 第一，将临床心理学看作一个整体，将研究者、治疗者、管理者分开来进行有倾向性的重点培养，让其各司其职。集团作战。研究者应关注实践领域的问题，为治疗者提供高质量的研究证据：治疗者应学会检索、评价相应的研究证据，结合自己的临床经验，在综合病人主观意愿的基础上作出临床决策；管理者应具备“循证管理”的能力，协调各方运作，使其发挥“整体大于部分之和”的效果。 第二，将临床研究从基础研究中分离出来，主要培养研究者进行临床研究的技能。心理学的基础研究也很重要，但有生理心理学、认知心理学科目在研究这些领域。临床心理学家应更多地应用这些知识，并在这些知识的基础上，发展新的临床研究方法，获得可供治疗者直接使用的研究结论。 第三，培养具有“循证管理”能力的管理者。传统的管理者大都基于自己的理论倾向，在相关经验的基础上进行行政决策。因此管理效果不佳。“循证实践者”模式培养的管理者相信研究证据的作用，更多遵循相关的研究证据进行决策。他们组织专家评价已有的研究、建立研究证据的数据库，制定指南、手册或标准，将晦涩难懂的研究结论翻译、分发给治疗者；利用财政资助、课题申请、著作出版、等杠杆，“追使”研究者关注急需研究的问题；教育病人及第三方付款机构，协调、平衡各方的利益，促进临床心理学的整体运作。 第四，特别强调“病人中心”理念。心理学的循证实践将病人的特征、偏好与价值观看作其概念的“三极”之一，在培养模式中强调病人不同文 化、民族/种族、性别、性取向、宗教信仰及社会阶层等因素对治疗过程的影响，主张临床心理学家与病人在最佳证据的基础上，共同作出治疗决策。这样，病人在治疗之前就了解治疗可能导致的结局，因而提高了参与治疗的主动性与积极性。 第五，在课程设置方面，更加强调EST的教育。一般而言，“科学家－实践者”模式、“临床心理科学家”模式、“当下的临床科学家”模式很重视统计、研究设计、行为的生理基础、社会心理学、认知心理学、发展心理学、治疗理论与流派等基础课程，强调科研能力的培养。它们虽然也重视临床实践与实习，但所占总学时的比例较“实践者一学者”模式明显要少。后者的课程设置更倾向于实用化的治疗技术，一些培训机构在第一学年集中开设基础课程后，就开始让学生进行长达4～5年的实践实习，以丰富其临床实战经验。“循证实践者”模式则更为整合，在强调对有意成为研究者的学生进行严格科研训练的同时，加强对有志于临床实践的学生有关“制定完善治疗”的学习，促进两者的相互交流，增进两者对彼此在个人兴趣、关注主题、优势能力及话语体系等方面差异的了解，让他们学会集团协作、共同应对疾病的挑战。 4.3　“循证实践者”的培养过程 Norcross，Hogan和Koocher(2007)建议将“循证实践者”的培养主要分三个步骤。这些步骤之间有一定的重叠，但还是有着明显的界限。 第一步，传播循证实践理念。已有实证研究证明被动地传播循证心理治疗的材料(如治疗手册、指南等)，并不必然导致治疗者行为的改变，也不能改善治疗的结局。只有缺乏经验的治疗者才相信治疗研究能改善他们的治疗实践，熟练的治疗者一般对传播的材料持不信任的态度，通常弃而不用。因此，有必要在教育、培训的过程中，广泛传播循证实践理念。这比单一传播治疗手册或指南要更为有效。一般而言，接受过循证实践教育的治疗者更倾向于在自己的治疗实践中进行循证心理治疗。 第二步，教授循证心理治疗技术。在培养过程中，应该让治疗者学会提出问题、检索问题、批判评价研究报告、将研究应用于具体实践、评估整个治疗进程的有效性等技术。通过对这些技术的学习与掌握，扫除障碍，让他们在治疗实践中自觉地进行循证实践。 第三步，实施循证心理治疗。不要试图通过一次培训就使治疗者在所有的实践中都进行循证实践。事实上，长期、系统、多层次、多维度地对学生进行培养与教育，才是改变治疗者行为方式的最重要手段。要掌握学生接受“循证实践者”模式的过程，让学生在经历探索、接受、初步实施、自觉实施、维持、革新等阶段后，最终成为循证实践的忠实拥护者。 4.4　“循证实践者”培养模式存在的问题 “循证实践者”模式毕竟是新生之物，本身还存在着众多问题：1)“循证实践者”模式的具体培养计划、步骤、考评标准等尚在不断发展，本身有待“循证”。“具有讽刺意味的是，尽管大伙都试图跟上循证实践的潮流，许多培训项目与课程并没有为他们教授与执行循证心理治疗提供任何的研究证据。”也提出，在循证实践的时代里，有关职业心理学家的培训与考试(如职业心理学家执业考试，Examination forProfessional Practice in Psychology,EPPP)应该纳入经验证据，确立更可预测的标准，以增加考试的效度。2)该模式的执行理念还有待进一步普及。当前，大多数实践者仍在基于传统的信息资源(如临床经验、专家意见及教科书等)进行实践，在遇到问题时较少查看实践指南、考科蓝数据库(The Cochrane Collaboration)及其他的循证心理治疗资源。一般而言，较高的职业倦怠感、较大的年龄、较短的直接接触病人的时间、对治疗研究持负向态度、手头缺少相关的循证心理治疗资源以及缺少必要的循证心理治疗训练等因素，都会成为人们接受与推行“循证实践者”模式的“障碍物”。31当前大部分临床心理学研究证据都是针对白人中产阶级的，对不同文化的病人不“敏感”。因此，在增加能够“文化胜任”的研究证据的同时，还要注意培养处在不同文化中的临床心理学家关注文化变量，将研究很好地翻译、迁移到现实情境中。 5　总结与展望 回顾美国临床心理学的五种培养模式，其中最具革新意义的当属“科学家一实践者”及“循证实践者”两种模式。前者敏锐地把握到临床心理学中科学研究与临床实践两个方面，强调培养同时具有研究及实践能力的临床心理学家。这是对临床心理学家形象的一次细化，后世所有的培养模式在这一点上都没有跳出它所规定的框架。后者从概念框架及具体操作方面将整个临床心理学当作一盘棋，强调分工合作，将以前单个的“科学家一实践者”，分化成“科学家”与“实践者”两个集团，让所有临床心理学家共同应对现实的挑战。这是对临床心理学家培养过程中个体主义倾向的一次修正，代表着当代临床心理学培养模式的发展方向。 有必要说明的是，“循证实践者”模式主张研究者与实践者各司其职、各行其责，但并非对两者进行了人为的割裂。事实上，其概念本身就注重研究者与实践者的统一。是对前面诸多模式的整合与超越。研究者并非不懂实践，只是更多地从事实践方面的研究，更类似于“临床心理科学家”；实践者并非不懂研究，他们可能在实践过程中从事研究，并以研究者的态度从事实践，更类似于“实践者－学者”或“当下的临床科学家”。而且，该模式还强调管理者作为“润滑剂”及“催化剂”进行协调，强调临床心理学家必须结合病人的主观意愿及价值观进行临床决策，充分体现出临床心理“科学”的“人文”关怀。这一切，都充分说明“循证实践者”模式不只是对之前模式的简单重复，而是具有里程碑意义的、对未来美国临床心理学产生重要影响的培养模式。 美国临床心理学培养模式的演进对中国临床心理学工作者的培养同样具有一定的启示意义：1)培养目标方面。应同时培养学生基础的科研能力与临床技能，在此基础上，再结合学生的兴趣及可能的就业取向，有倾向性地重点发展他们一个方面的能力。2)培养内容方面。对于未来的研究者，应主要培养他们进行临床研究的能力，在国外临床研究的基础上，针对不同的病症，逐渐发展针对中国人有效的研究证据：对于未来的实践者，应重点培养他们检索、评价、运用研究证据的能力，在课堂中教授他们经典的、已然被研究证明对中国人确实有效的最佳治疗方案：对于未来的管理者，应培养其循证管理的能力，教授他们团体协作理念，创建适合中国人的研究证据数据库及相关的治疗手册、指南与标准。3)培养机构方面。规范培养机构，确保其在师资力量、课程设置、图书资料、实验平台、实习基地、教学经费等方面具有资质；拓展教育范围，不仅要教育未来的临床心理学从业者，还要借助出版物、媒体等，向政府机关、保险公司及社会大众传达临床心理学的科学理念及最新进展。4)将“循证”理念应用于培养过程本身。对课程设置、资格考试与毕业生研究水平、临床技能方面的关系进行实证研究，让临床心理学家的培养工作本身经受科学的检验，在遵循科学研究证据的基础上顺利开展。 临床心理学论文:运用临床心理学技术,提高班主任工作技能 班主任工作是学校工作的重要工作。为了完成好这个工作，传统的班主任工作理论要求班主任做到“三勤”。即腿勤、眼勤、嘴勤。笔者作为一名教师，长期担任初中班主任工作，时刻在践行这一要求。实践中体会到这种方法有一定的作用。但这种方法费时费力，效果差是却不言而喻的。心理学认为，一个人的行为是由他的心理状态决定的。因而只要班主任能抓住学生的心理，利用临床心理学的某些技术，就能有效地解决此类问题，进而也提高了班主任的工作技能。下面介绍两种方法。 一、厌恶疗法 厌恶疗法的原理是经典条件反射。利用回避学习的原理，把令人厌恶的刺激，如电击、催吐、语言责备、想象等，与行为人的不良行为相结合，形成一种新的条件反射，以对抗原有的不良行为，进而消除这种不良行为。黄小军同学是我的一名学生。有一次，我看见他正偷偷躲在操场的一个角落里抽烟。我很生气，把他叫到跟前，训斥说：“学生不能抽烟，你知道吗？”他低着头小声回答说：“知道。”“那为什么还明知故犯？”我声色俱厉地问他。但这次他却没有回答我，一直愣在那里。看到这种情况，我真恨不能把他揍一顿。我压住怒火，问他是什么原因，结果他还站在那里，一言不发。后来被我问急了，低声地说：“不知道。”听到这里，我的怒火也渐渐消了。转而一想，也许学生是真的不知道。再问他为什么，也无济于事。想到这里，我对他说，以后不要再抽了。就让他走了。 学生走后，我陷入困惑，抽烟不知道原因，那改正起来多难。突然我想到，连自己也不知道原因，却能做出这样的行为，这不正是心理有问题吗？能不能利用心理治疗的方法来解决这个问题呢？根据心理学的理论，行为的发生一定是有原因的。我想他在抽烟后产生了愉快的体验，才能维持这种行为。要改变这种行为，只要让他的行为产生痛苦、厌恶的体验，那么他的行为就会有所改变。那心理学中的厌恶疗法就是针对这种情形的。想到这里，我决定在他身上试一试。 我找来黄小军，对他说明了来意。他很愿意配合我的试验。引导他说：“你现在想象一下，你正在抽一支烟。你深深地吸了一口。黄白的，浓浓的烟雾慢慢进入了你的肺。你的肺是鲜亮的、淡红的，你看见了吗。现在浓烟正慢慢熏着你的肺，你的肺慢慢地变黑了，如同火焰熏着的腊肉一样。”我看了看他的表情，他的脸上有了一丝恐慌。我继续引导他说：“现在你的肺有点黑水了，慢慢地流下来，你的肺开始流脓了，黄色的、腥臭的脓正慢慢流下来了。”我看了看他的表情，他的喉咙哽咽着，好象努力吸气的样子。我又继续引导他说：“你的肺彻底腐烂了，成片的苍蝇围在上面，上面还生了蛆虫......”。 事情过去了很长时间，我通过了解其他学生，他们都说黄小军同学没有抽烟了。看来对黄亚军同学的治疗是有很好的效果的。这种做法改变了一个学生的不良行为。对于这件事，我总结到：这种做法一定要了解学生的个性。黄小军同学不太讲究个人卫生，他心理的耐受性要强一些，因而有必要想象的令人恶心些，才能凑效。这种方法简单易行，每个班主任都能掌握。 二、情感疗法 根据Maslow的需要层次理论，每个人天生有一种被所在群体接纳、受到家人和周围其他的关心、爱护以及异的需要。根据这一理论产生情感疗法。情感疗法是教师用真挚、热情和友好的语言、表情和行为，向学生表达自己的关怀、重视和尽力关心，使学生对老师对学校产生朋友般的信赖。由于减少其身心压力，产生积极的心理状态，以此来改变学生的不良行为。有如下案例： 今年带初三，工作学习任务异常繁重。前几天，我班的李平同学请假回家治病，我同意了。可是过了几天他还没有到校。我打电话给他的家长，他的家长说昨天就到校了。我一听就知道这家伙肯定是跑了。那该如何办呢？我急的团团转。想想平时的李平同学留给我的印象是听话，有礼貌，对老师特别尊敬。为什么这样好学生也去逃学，实在想不通。当务之急还是把他找回来。该如何找他回来呢？想来想去，针对他性格的特点，何不给他来个情感治疗呢？ 我从同学那里找到他的联系电话。针对他的心理状态，我给他发了一个短信：“你现在在哪里？能回来吗？”我想，这个短信能使他感到老师是关心他的，他不能一味任性胡来。后来的事实了证实了我的猜想。他在检讨书中写道：“当我收到你的短信时，我很感动。为自己的一时冲动任性的做法感到后悔、自责。并且也感到你关心着我。”果然，几分钟后，我就收到了他的短信：“老师，我错了。我明天就回来！”看到此短信，我算松了口气，我的方法总算是凑效了。为了进一步加强效果，让他早点回来，在第二天，我时不时给他发个短信，问问他到什么地方来了、走路还是坐车、吃饭了没有等等。这些看似平常的举措效果还真不错，他晚上就回到了学校。回来后他表示：以后不管遇到什么事情，都不要任性冲动，要学会镇定稳重，不管遇到什么困难都要坚持不懈。我又对他进行了耐心细致的思想工作。目前，他的情绪稳定，已全身心投入学习中去了。 事后，我总结经验，学生对老师是有着天然的感情的。而老师只要表达出对学生的情感，设身处地与学生共情，为他减少心中无名的压力，用师生之间的信赖真诚的情感帮助学生改正错误。这就是情感治疗的巨大功效。但这种方法一定是建立在对学生性格的深刻了解之上的。因而做为一名教师，我们要平时认真深入了解学生的情况，总结出学生的性格特点。 综观以上两个案例，它们对学生的行为问题都有改善作用。我们可以发现，学生的心理直接导致了学生的行为。而学生的心理世界如同变化莫测的天气。虽然天气捉摸不定，但是却是有规律可循的。只要我们抓住它的规律，就一定能预报出它的阴晴风雨，同时化害为利。还要说明，这两种方法的使用一定要建立在对学生个性的深刻了解之上。以上两个案例充分说明，临床心理学技术是班级管理中一种重要的工具。掌握这种工具，可以有效地提高班级管理的水平。 临床心理学论文:中医临床心理学思想掠影 摘要：在中医的临床实践中，其病因病机、诊断、治疗等诸多方面都蕴藏了丰富的心理学思想，体现了中医学自发地包蕴了对人类心理现象以及心身相互关系的正确认识。同时，我们也看到：中医临床中的心理学思想还存在着朴素、直观、笼统的缺陷。因而，有待我们进一步发掘、整理和提高。 关键词：中医临床；心理学思想；病因病机；七情；情志五行模式；以情相胜；暗示；条件反射说 中华大地孕育出灿烂的东方文化，产生了祖国医学。在中医临床实践中，其病因病机、诊断、治疗等诸多方面都蕴藏了丰富的心理学思想。本人从医四十余年，对此感触皮多。但终因学识浅薄，加之涉猎心理学专科时间未久，更是未窥其奥，故对中医临床实践中的心理学思想，仅能“掠影”而已、未妥之处，敬祈师长同道教正。 1 病因病机的心理学思想 在疾病的发生发展过程中，心理因素的确几乎是无处不有，不可忽视。中医认为，七情（喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种情志）是重要的致病因素之一。如郁症，肝气不达；七情失调，气机紊乱；智力低下，肾气不足；心悸，心血不足等。各种不良的心理因素可以引起多种疾病，一些身体疾病也可以伴随或导致一些心理疾患。常见的有：郁郁症、百合病、奔豚气、癫狂、失眠、心悸、痴呆等。 心理病机虽繁，但总不外乎阴阳。如阴证沉默、悲哀、无（少）言；而阳证则多言、躁动、谩骂。外在的表现不同，内在的心理病机也各有差异。 社会心理因素，常常引起许多疾病。如失恋离婚、丧偶亡子或人际关系紧张等诸多社会因素，而怒气是最常见表现，因为怒则气上，气血上搏，可见面赤、头痛、眩晕、呃逆、口苦、甚则吐血、呕血、耳聋、失明、乃致晕佧厥倒，危及生命。相反，“恐则气下”，肾气失固，可见二便失禁，甚至气坠而亡。 2 诊断中的心理学思想 中医诊断的望、闻、问、切四诊，其过程是从感知到思维，从简单到复杂，从低级到高级的一种职业心理活动过程。 2.1 望诊：首重望神，“神”是指机体生命活动的外在表现，包括精神，意识、思维等。因此，望神是望诊中审查心理因素的根本。望神的关键又在于望目，目为心灵的窗口，是神的标帜。望诊以神、色、形、态为纲目。 胖人多痰，瘦人多火。瘦人多火，其偏狭，性急，行为焦躁不安；胖人多痰，多湿，其宽柔、性缓，行为迟缓安静。强调辨别个体心身差异是中医诊断、治疗的特色之一。 阴静阳躁，察色按脉，先别阴阳。狂躁的病人，阳气过盛，体态沉静，抑郁。望诊中首先宜分辨其心理因素的阴阳属性。 2.2 闻诊：即医生通过听觉、嗅觉、根据患者发出的声音判断其心理状态：悲叹，啼哭为凄切，呜咽嘶鸣；狂笑，笑示快意，声扬外散；盛怒，呼叫以示反抗，声动色厉；叹息，无可奈何，摇头；呻吟，痛苦，馁性之情。《内经》说过：“神有余则笑不休，神不足则悲”。医生根据这些不同情绪来推断疾病的性质、部位及程度。 2.3 问诊：《素问・征四失论》：“诊病不问其始，忧患饮食之失常，起居之过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何能病中？”《素问・疏五过论》：“凡诊者，必知终始……离绝菀结，忧恐喜怒”；“饮食居处，暴喜暴乐，始乐后苦，皆伤精气”；“必问贵贱，封君败伤，及欲候王……”――通过这样的问诊，对疾病的缘由，病人的生活经历，心理状态等全面、深入的了解来判断疾病。在临床实践中，我们可以看到：问诊不仅便于发掘深层的心理因素，同时也是与病人交流情感的重要一环。平易近人的仔细询问，有助于建立良好的医患关系，取得病人的信任与充分合作，依据其发病的社会心理背景，针对不同情况，解决病人的社会心理问题，这无疑是一贴绝妙的辅助治疗剂。因而，我们应当重视：①忖度人情，问诊时，了解病人情绪状态和产生过程，目前处境等方面。②宜于启发，不宜暗示，使病人有所领悟，用含蓄、间接的方法对病人的心理和行为产生影响。③注意病人“顾左右而言他”，他事闲言，反露真相，不放过与疾病相关的“细小”苗头，这对某些疑难杂症而言，往往可出奇制胜。总之，问诊中的心理问题相当广泛，应当尤为重视。 2.4 切诊：切诊包括切脉和触诊，中医医生切脉，是中医诊断的特色之一。如脉若琴弦，是谓弦脉，示有心病，或发怒生病等。 3 治疗中的心理学思想 3.1 以情相胜的心理治疗：所谓“以情相胜”，正如《素问・阴阳应象大论》所云：肝（木）“在志为怒”，心（火）“在志为喜”，脾（土）“在志为思”，肺（金）“在志为悲”，肾（水）“在志为恐”。这种按木、火、土、金、水五行相制相胜的原理形成的情志五行模式为以情相胜的治疗方法提供了理论基础。据此，我们就可以以另一种情绪刺激去纠正病人原先的异常情绪状态。按照巴甫洛夫的神经条件反射说，情绪反应属于神经系统的暂时联系，它可以被新的暂时联系所代替。可以认为，以情相胜就是以一种新的兴奋灶去抵销或冲淡原来的优势中心。然而，中医情志五行模式中情志之间的逻辑联系，即某一情志可以胜另一情志的特定关系，在巴甫洛夫神经反射说中却是不包含的。从实际情况看，以悲胜怒，悲者必不怒；以恐胜喜，恐惧者必不喜；以怒胜思，怒气升腾，思结必散；以喜胜忧，其忧自消；以思胜恐，多思则明达而无所恐。前贤医家根据以情相胜的原则治疗某些情志因素疾病不乏其例。兹举“怒胜思”一例，以窥其端： 《儒门事亲》卷七・不寐：“一富家妇人，伤思虑过甚，二年不寐，无药可疗。其夫求戴人治之，戴人曰：两手脉俱缓，此脾受之也，脾主思故也。乃与其夫以怒而激之，多取其财，饮酒数日，不处一法而去。其人大怒汗出，是夜困眠。如此者八九日不寤，自是而食进，脉得其平”。 《儒门事亲》还从理论上对情志更相为治作了进一步阐发：“悲可以治怒，以怆恻苦楚之言感之；喜可以胜悲，以谑浪戏狎之言娱之；恐可以治喜，以迫遽死亡之言怖之；怒可以治思，以污辱欺罔之言触之；思可以治恐，以虑彼志此之言夺之。凡此五者，必诡诈谲怪，无所不至，然后可以动人耳目，易人视听”。诚可谓经验之谈。 3.2 移精变气的心理治疗：此即“易移精气，变利气血”通过转移患者病理体验而却病，如一位过分注意胸部疼痛的病人，医生采取转移注意的方法，将他一侧耳部点刺出血，且暗示疼痛已转移到耳部，几日后，耳痛消失，胸痛随之而愈。 3.3 暗示治疗：有些患者，正面开导不易接受，必须通过侧面暗示方能有效。这时用药治病是假，通过药而治“心”，实际药物只起一种暗示作用。如一位考试紧张焦虑症的学生，考前用一种并不常见的廉价药物，佯称其高级名贵特效以加强暗示功能，服用而即显效。 4 结语 我们看到，反映在中医临床实践中的心理学思想是相互唯物的，自发辩证的。它揭示了心理与生理辩证的对立统一关系，阐明了心与身相互作用的双向效应（心理因素既致病，又治病）。 其次，我们还应该看到，中医临床中的心理学思想，由于历史的局限性，不可避免地带有朴素、直观、笼统等缺陷，因此有必要进一步整理和提高。 临床心理学论文:构建临床心理学对社会心理问题的防范干预模式 摘 要：文章从人与自然、人与人、人与自己三个层面上论述了当今我国存在的一些社会心理问题及原因，重点在这三个层面上从临床心理学的角度运用卡普兰提出的三级预防机制加以防范和干预。 关键词：社会心理问题；预防；社会支持 一、现在社会的心理问题及原因 我国社会进入了新的转型期，人们生活节奏日益加快，竞争越来越激烈，人际关系也越来越复杂；随之而来的一系列问题也常使人们处于失衡状态。人存在于自然、他人和自己的关系中，依次从人与自然、人与人、人与自己的层面来分析现在人的困惑。 （一）人与自然的层面 随着工业文明的出现，人把改造自然同时也是破坏自然当做发展人的特质的途径，加剧了人与自然的对立，环境破坏和污染随处可见。 1、空气污染带来的心理问题 汽车尾气造成的光化学烟雾，煤燃烧造成的空气污染。这些污染使居民产生恐惧情绪，紧张过度、惊慌失措。汽车尾气排出的铅，通过食物链进入人体。铅会对人的行为产生不良影响，影响儿童的智力发育，影响其身心健康。 2、噪声污染带来的心理问题 噪声是人们生活中的一大公害，侵扰人们的学习、工作和生活。在这种环境中容易出现情绪反常、烦躁、易怒、睡眠障碍、记忆力降低等[1]。 （二）人与人的层面 从社会发展看，古代社会人与人之间联系是紧密的，现代社会人与人之间越来越冷漠。人与人之间那种坦率的、富有人情味的关系越来越少见，取而代之的是相互利用和相互操纵。 1、安全感的减低 一些商家为了自己的利益，不惜牺牲大众的利益。食品安全问题最具代表性，三聚氰胺事件、染色馒头、瘦肉精事件、毒豆芽、塑化剂问题等等。它们造成的危害让人们触目惊心，人们最基本的安全需要就很难满足。 2、报复心理和心理分化 处于弱势、劣势的个体易产生不服、埋怨的情绪，产生 "仇富心理"，若得不到宣泄，易心理积怨，衍变成对竞争对手的敌意、仇视，甚至引发暗算、报复行为，极易造成暴力事件；收入较高、地位较高的人群会形成"歧视、炫耀心理"，二者的摩擦，易产生矛盾，且很易激化，造成严重的社会矛盾。 （三）人与自我的层面上 1、迷失自我 意识掩盖了人的真实自我，使人的真实自我处于无意识的受压抑状态。现在人忙于追求金钱、权力、荣誉，自以为在追求幸福，一旦真的得到了这些东西，又感到茫然和空虚，弗洛姆称之为现代人的通病[2]。 2、抑郁和焦虑 人们普遍认为一个人的价值取决于社会或他人的认可，假如一个不被市场所接受，那他就一无所有、如同一件卖不出去的商品，易造成个体自卑、焦虑和抑郁心理。 二、临床心理学和三级预防 广义的临床心理学注重研究心理问题、心理障碍、心理疾病以及心身疾病的发生原因、性质诊断，并采取综合有效的矫治帮助康复[3]。临床心理学作为心理学的一个重要分支，其主要任务是应用心理学的原则和技术去帮助人们更好地适应各方面的压力和困扰，解除心理上的痛苦，达到心身健康。 自20世纪60年代开始，预防就在心理健康专业人员中慢慢流行起来，心理学家区分一级预防和二级预防，卡普兰还提出了第三类预防，叫三级预防。一级预防是在第一阶段就预防疾病的发生，通过营造心理健康的环境，加强个人力量来避免心理疾病，它针对所有人。二级预防重点是预防特定疾病的高危人群发病。三级预防重点是疾病一产生就给予治疗[4]。 三、社会心理问题的防范与干预模式 本文采用临床心理学理论，对上文提到的社会心理问题从三级预防的角度进行防范。 （一）人与自然的层面上 在一级预防上，需借助社会上各方力量的帮助，如通过媒体宣传，提高全民的环保意识。 在二级预防上，工作环境有化学污染或生活在稀土矿开发区及工业城市的人是重点目标，他们可以养殖一些花草，如芦荟、吊兰、虎尾兰等一些天然的清道夫，既减少有害物质对伤害，又陶冶情操；可利用节假日去郊区、风景优美的地方游玩，自然环境的心理可愈性有助于释放内心情绪的焦虑和抑郁。 在三级预防上，因环境而有身心疾病的人，如弱智儿童和自闭儿童，应去专业的机构治疗。发挥社会支持的作用，社会支持是一般是来自亲人、友人、同事、学校、单位等有形的和无形的援助，作为患者的社会支持者应给予他们物质和精神的支持，用爱鼓励他们积极面对生活。照顾异常孩子的家长也需要关怀，也应给他们一定的帮助。 （二）人与人的层面上 在一级预防上，应提高超我对本我和自我的约束力。弗洛伊德把人格分为本我、自我和超我，本我追求快乐原则、自我追求现实原则、超我追求良心原则。一些商家之所以做出一些有悖于良心的事、一些富人歧视一些弱势群体，是因为超我的约束力不够。超我源于童年期父母、学校、社会教育中获得的社会规范，是在后天形成的。父母及学校有责任、义务加强孩子正确价值观的培养。班杜拉观察学习理论提到，孩子会模仿家长，家长要起到模范带头的作用，就应端正价值观和规范日常言行。 在二级预防上，社会上的弱势群体最值得我们关注，以农民工为例。他们干着比别人重的活，拿着比别人低的工资，又受他人的歧视，心理上极易产生焦虑和忧郁。这些弱势群体可从认知上加以调节，多跟自己比较，跟之前的自己比较，跟处境相同的人比较，减少内心的无价值感和不平衡感。多合理利用自己的社会支持去弥补内心不平衡。 在三级预防上，人际不和谐、人际疏远导致的心理疾病日益增多。我们应留意身边的人，若发现其言行与以前大不同或偏离常人，应陪同他们或鼓励他们去看心理医生，即使他们已确认有心理疾病，我们也不应将心理疾病看成他们其心理特征，不要戴有色眼镜看待他们，多给他们精神和物质支持，减少其人际压力和缩短其康复期。 （三）人与自己的层面上 在一级预防上，人们应多关注自己的内心，关注自己真正的需要。对自己的成败进行合理的归因，乐观积极面对成败。 在二级预防上，儿童期有心理创伤，家庭教育方式不当的，缺乏自信、悲观、依赖他人、情感脆弱、适应不良的人易抑郁和焦虑，改善他们的心理状况，需要家庭和个人的共同努力。在家庭方面，家长应努力为孩子们营造民主宽松的家庭环境，让孩子在家有发言权但应避免满足孩子的一切需要，为孩子成熟人格的塑造建立一个良好的家庭基础。在个人方面，心情抑郁焦虑时善用自己的社会支持来排解和疏导，发现自身的认知偏差，进行合理的归因。 在三级预防上，正处抑郁焦虑不能自拔的人，应接受专业的心理治疗，在缓和期和康复期接受心理咨询。其社会支持者应及了解他们心理疾病的类型和爆发周期，在他们的爆发期时刻留意他们，在其治疗期间给予支持和鼓励，做为旁观者我们要减少对他们的歧视。 四、总结 以上只是从临床心理学的角度提出的一些针对社会心理问题的建议，较侧重于家庭和个人的角度。社会心理是人们对社会内部结构和社会运行现状较为直接的主观反映[6]，社会心理问题也是在此基础之上形成的，所以社会心理问题不能只依靠个人、家庭的力量，它需要来自政府和社会各界人的共同努力。 临床心理学论文:介入积极心理学构建临床心理学对大学生自杀心理的防范与干预模式 【摘 要】大学生自杀心理已经成为一个突出的公共社会卫生问题和严重的社会问题。针对大学生自杀心理的预防与干预模式的构建已经成为临床心理学备受关注并亟待解决的社会心理问题。本文引入积极心理学的视角介入到构建临床心理学对大学生自杀心理的防范与干预模式之中，从分析模式的现状，到积极心理学介入模式构建的四个方面进行细致分析，展现出积极心理学对于大学生自杀心理的防范与干预模式有良好的补充完善作用。 【关键词】积极心理学 大学生 自杀心理 防范与干预模式 一 问题提出 自杀，位于青年人前三位的死因之中。我国最新的自杀调查结果显示，全国每年有28.7万人死于自杀，平均自杀率为23/10万，在人口重要的死亡原因中排列第5位；而在15～34岁人群的死亡原因中，自杀更是第一位的原因。另有资料报道，大学生自杀率高于同龄人，是同龄人的2～4倍，并且自杀已经成为我国大学生中仅次于意外伤害事故的第二位死亡原因。针对大学生自杀心理的预防与干预模式的构建，已经成为临床心理学备受关注并亟待解决的社会心理问题。 积极心理学是20世纪末美国心理学界兴起的一个新的研究领域，它是利用心理学已经比较完善与有效的实验方法与测量手段，来研究人类的力量与美德等积极方面的一种心理学思潮。 1998年宾夕法尼亚大学教授Seligman出任美国心理学会主席，在年度大会上他第一次在正式场合使用了“积极心理学”一词，并于2000年和Csikszentmihalyi在《美国心理学家》上发表的《积极心理学导论》一文中正式提出。Sheldon和LauraKing在2001年的定义道出了积极心理学的本质特点：“积极心理学是致力于研究人的发展潜力和美德等积极品质的一门科学。”其研究重点是人自身的积极因素，主张心理学要以人具有建设性的力量、美德和善端为出发点，提倡用一种积极的心态来对人的许多心理现象（包括心理问题）做出新的解读，从而激发人自身内在的积极力量和优秀品质，并利用这些积极的力量和优秀的品质来帮助有问题的人、普通人或具有一定天赋的人，使其最大限度地发掘自己的潜力，以获得良好生活。 二 大学生自杀心理防范与干预模式研究现状 1.大学生自杀心理防范与干预政策研究 高校领导从贯彻党的教育方针、推进素质教育和维护高校稳定的角度看心理健康教育的作用，把其摆于重要位置；加大了经费投入，扎实开展各项工作，构建了决策有人定、工作有人做、落实有人抓的有效机制和工作网络。但各高校发展不平衡，部分高校对心理健康教育的重视度认识不够，抓的力度和落实上不够，表现为心理咨询机构尚不健全，或是挂了牌子没有队伍，或是因缺少经费和场地，没有坚持开展工作。 2.大学生自杀心理防范与干预策略研究 各高校立足于本校实际和现有的资源，坚持教育、宣传、培训和辅导相结合，开展丰富多彩的活动，为更多学生宣传、普及心理健康知识，为识别、预防、化解大学生心理危机做出贡献。但是大学生对于自杀者、自杀行为认知差异大，存在认知上的误区，对自杀者的人格特征、行为表现不能鉴别和辨识，更缺乏自杀自救和助人的技能；自杀死亡的大学生，大部分事前未曾向学校心理咨询机构或其他专业机构求助。关于大学生自杀原因与干预策略的研究为大学生自杀心理的防范与干预模式构建奠定了理论基础。 3.大学生自杀心理防范与干预教师培训 高校通过提高教师素质，主要立足在职教师培训，安排教师进修提高，注意引进高学历教师从事专职心理健康工作。但是和国外相比，国内教师队伍有待充实，整体素质有待提高。发达国家高校中从事此工作的教师与学生的比例为1∶1500，我国部分高校规定为1∶5000或1∶30，其中有心理学背景的人少之又少。咨询和干预中制度建设缺乏、应急能力差、不规范操作多，无法充分利用校内外资源，导致学生不必要的死亡，影响心理咨询和自杀干预的声誉，不利于长期发展。 4.高校全员参与大学生自杀预防和干预模式建立的基础研究 国内外学者提出多种预防和干预模式，不同模式之间分歧焦点主要集中在干预的时间、目标和相关因素定位。通过对大学生自杀原因和自杀结果影响因素的分析，对自杀干预因素进行定位，从而将降低自杀的危险因素和增强大学生自杀的保护因素作为自杀预防和干预的目标。 三 积极心理学介入大学生自杀心理防范与干预模式 积极心理学从心理评估、危机干预、生命教育课程与积极心理咨询四个方面渗透到高校针对大学生自杀心理防范与干预模式的构建之中。 1.积极心理测评的介入 高校应用临床心理学问卷对于入校大学生进行心理健康普查，通常使用UPI、SCL-90、MMPI等临床心理中的量表或者问卷对大学生进行测评。这种心理测评能在一定程度上有效地筛查出大学生的心理健康问题，同时对心理健康现状的不良个体可以进行心理辅导与咨询，但是关注的是大学生心理的消极面，而没有测评大学生心理的积极面。相较言之，积极心理的介入能够有效提高心理咨询与辅导，心理学知识的普及；有益于改善“心理学、心理咨询、心理治疗……”在大学生心中的刻板印象，学生发现学校与教师更加关注的是发现其身上的美德与积极情绪而非“问题与病症”，就更容易配合学校与教师进行心理普查与测评，更愿意接受关于心理学的科普知识与心理活动。在评估内容方面更多涉及积极情绪、乐观程度、灵活思维、学习生活投入度、品格优势（智慧与知识、勇气、仁爱、正义、节制）、社会健康（信任、友谊）、家庭健康与精神世界健康等维度。 2.积极心理危机干预的介入 以往临床心理学对于高校大学生自杀的危机干预主要集中在自杀心理防范手段、时间与方式上，而积极心理学对于大学生自杀心理的关注点与健康心理学相对一致，关注点集中在营造积极心理的氛围上。干预内容倾向于关注建立心理复原力、建立性格优势、建立强有力的人际关系。建立复原力应用了发现幸福的ABCDE模式，其中A代表不好的事情（adversity）；B代表当事情发生时自动浮现在头脑中的观念与想法（belief）；C代表这个想法引发的后果（consequence）；D代表反驳（disputation）；E代表成功反驳后的启发（energi zation）。应用这种“简―平―快”的五段式危机干预介入大学生自杀心理干预大大提高了干预效力。 3.生命教育课程的介入 大学生的心理健康课程已经十分普及，但是大学生对于生命的意义、幸福的持续这些问题没有深入地思考过，所以在生理、心理、生活态度、压力事件、家庭因素与社会因素六个主导大学生自杀的因素影响下，处在青年初期的大学生自我统一性尚未完善，容易产生轻生自杀的冲动。 4.积极心理咨询的介入 第一，积极心理咨询崇尚积极的价值取向。积极心理治疗理论认为对心理问题的咨询，不能依靠对问题的修补来为人类谋取幸福，而应集中注意力增进和培养人类自身的各种积极力量，主张一切从积极出发，用积极的视角看待个体的心理问题，倡导用一种积极的心态对个体的心理或行为问题做出新的解读。 第二，倡导“以人为本”的道德关怀。积极心理治疗理论提倡积极的人性关怀，给来访者施加道德以外的压力与身心带来痛苦。强调积极心理治疗理论及其在大学生心理咨询中应用的手段与方法上体现道德关怀，要求在咨询过程中不仅要接受被治疗者过去形成的形态，也要肯定他们拥有未知的能力和发展的可能性。 第三，强调整合的咨询方法。积极心理咨询在整合人本主义、精神分析、行为主义、叙事治疗等多种心理咨询与治疗方法的基础上，创建了自身独特的咨询阶段理论。它把心理咨询的全过程分为辅助与主导咨询两个部分。其中，主导咨询部分是整个积极心理咨询的核心，共包含五个阶段，观察和保持距离阶段、调查阶段、场合鼓励阶段、语言表达阶段、扩大目标阶段，而辅助部分着重发挥为主导咨询部分提供准备与巩固成果的作用，包括初始谈话和辅助性治疗（贯穿于治疗始终，采用讲故事形式，着眼于营造轻松治疗氛围，转变来访者认识观念）。

商业健康保险论文:商业健康保险进展路径研究 我国商业健康保险在整个保费收入中占比不仅低，而且还有逐年降低的趋势，商业健康保险收入占比从2005年的6.34%降低到2010年的4.66%。这表明我国商业健康保险规模较小，覆盖人群也不足10%，目前在我国医疗保障系统中所起的作用仍然较为有限。从增速方面来看，健康险2010较2005年增长116.93%，仅仅略高于人身意外伤害险的95.43%，而远远低于其他各类保费收入，如原保险费收入的194.84%、财产险的216.75%以及寿险的198.36%。故从数据可以看出我国商业健康保险的发展速度并不乐观。 1999年我国商业健康保险保费收入只占到了我国卫生总费用的0.9%；同年公共医疗保障体系筹资占卫生总费用比重也较低，仅为2.2%。随后几年，随着城镇职工医疗保险制度的巩固和发展，公共医疗保障体系的筹资水平和卫生总费用占比都得到了大幅度提高，到2007年，公共医疗保障体系筹资占卫生总费用的比重已经达到24.1%；与此同时，商业健康保险的保费收入占卫生总费用依然只有3.4%，1999-2007年中最大值也只有2006年的3.8%。1999年我国商业健康保险的筹资水平（即商业健康保险对私人卫生筹资的占比）仅为1.5%，经过多年发展，在2007年，该比率仍然只有6.2%，说明截至2007年，我国私人卫生有93.8%的费用依然是通过患者自筹方式获取的，公民医疗费用缺乏商业健康保险的有效保护。以上两方面我们都可以看出我国商业健康保险存在巨大的市场空间有待开发。 由保监会统计数据，我国历年人身险整体净收益率和寿险净收益率水平在70%-90%之间，比较稳定；而健康险净收益率波动幅度较大，最高为2000年的80.3%，最低为2001年的45.5%，同时净收益率相对较低，基本在50%-70%区间波动；人身意外伤害险净收益率虽然整体也并不高，处在60%-70%区间，但是有很稳定的上升趋势，同时该类险种在人身险中占比非常小，分析意义不大。从这组数据我们可以看出，我国商业健康保险仍处于发展初期，波动率大，业务风险也较大，保费收入不稳定，而且健康险的理赔管理的操作频次和成本还比寿险和人身意外伤害险高，因此利润空间最小，盈利能力较差。 我国商业健康保险发展中存在的问题 通过对我国商业健康保险现状的分析，我们不难看出存在于我国商业健康保险发展过程中的各种问题，而仔细研究之后，笔者认为可以具体划分到以下三个方面：保险公司、外部环境和投保人。 （一）保险公司方面存在以下几方面的问题：1、商业健康保险产品较单一，多样化程度小。2、专业化程度不够，专业人才资源匮乏。3、商业健康保险的市场覆盖率和盈利水平都较低。 （二）从外部环境来看，我国社会医疗保障体系和法律还不够健全，也没有具体的类似国外免税措施等相关政策的支持，社会医疗保险和商业健康保险的界限也没有被明显界定，经营主体不明确，个别社保局对补充高额医疗保险进行强制定价等等，所有这些方面都是商业健康险的发展过程中的障碍。 （三）从投保人的角度来看，逆向选择和道德风险问题比较严重。投保人的逆向选择问题（即那些风险本来就比一般人高的投保人会觉得保险更具有投资价值并倾向于购买保险）是影响商业健康保险发展的一个重要因素。因为逆向选择的存在，因此购买健康险的往往是身体状况不是很好的人群，而他们索求理赔的额度和概率远大于正常人群，这势必造成保险公司如果按照正常群体的身体健康状况测算出来的保费不足以弥补理赔支出。投保人的道德风险问题在我国健康保险市场上主要是指被保险人在疾病发生以后，在各种不同费用的治疗方案中通常会选择更贵的费用支出以达到更高的治疗标准，这就会明显提高保险公司的理赔成本，最后造成保费的上涨和健康保险产品供给的减少。 对我国商业健康保险发展的建议 上一节笔者从保险公司、外部环境和投保人三个角度对我国商业健康保险发展过程中的问题进行了分析，下面笔者再具体从三个方面提出一些可行性建议。 首先，从保险公司方面来讲：1、针对不同经济基础和不同消费能力人群提供多样化、个性化的保险产品。另外，提高创新能力，开发新型健康保障产品和保障方式。2、提高保险公司专业化程度需要从产品专业化、服务专业化、内部管理专业化以及人才专业化四个方面共同努力。 其次，从外部环境来看：1、加大对商业健康保险的税收支持力度。具体方法可以考虑降低商业健康保险公司营业税率、将企业保费在税前业务列支以鼓励企业为雇员购买团体健康保险和减免个人购买商业健康保险的所得税以鼓励和吸收更多个人参保。2、完善法律法规。具体包括建立健全的法律体系保障商业健康保险正常发展，界定商业健康保险的经营范围等。 最后，从投保者角度来看：“管理式医疗”的业务模式在国外能够很好的解决投保人道德风险问题。管理式医疗即把医疗服务的提供和提供医疗服务所需资金的供给（在这里即保险公司）结合起来的一种系统。这种系统集医疗服务提供和经营管理为一体的医疗保险模式，其关键在于保险公司于医疗提供体系的合并。管理式医疗以确定的标准和费用为投保人提供医疗服务，将保险与医疗服务提供者联合成为利益共同体能够有效减少投保人的道德风险问题，从而控制成本，降低费用。 结语 笔者认为我国商业健康保险虽然目前覆盖范围较小，在保险体系中所起所用也较小，但是因为其必不可少的补充作用和广阔的发展空间，我国应从保险公司专业化、政策法规大力支持以及推广管理式医疗等方面大力发展商业健康保险。（本文作者：鲁沐洋 单位：复旦大学经济学院） 商业健康保险论文:商业健康保险体制研讨 本文作者：顾静文、董蘅、苏家春、卢燕雯、胡敏、陈宏 单位：复旦大学附属华山医院国际医疗中心 俾斯麦混合型模式:这一模式主要是社会医疗保险和商业保险共同存在。在很多国家，社会医疗保险设定一定的起付线、自付比例和封顶线，需要居民自付一定的费用，商业健康保险通过销售补充医疗保险产品，保障客户的自付费用。这种模式的代表国家是法国、德国、澳大利亚和日本等。在补充健康保险中，往往采取对封顶线以上补偿给予继续保险支付办法，此类保险有多种形式，有商业保险形式，也有通过总工会大病保险形式等。另外，在商业保险中，往往有对社会医疗保险的除外项目或者不保障的项目提供全部或部分保障，例如，视力矫正、牙医、整形、长期看护、康复保健、豪华住院服务等。补偿水平因国家不同而不同，也因不同保险福利包不同而不同。可以看出，私人保险模式为广大居民提供基本健康保障，是美国的主流医疗保障制度;贝弗里奇公众模式主要是国家卫生服务模式;而俾斯麦混合模式结合了社会医疗保险和商业保险。补充健康保险为居民提供在公共保险基础上的补充保险，减轻了看病费用负担;商业健康保险则在封顶线以上部分支付和社保覆盖以外项目、补贴住院费用等方面满足本国居民多样化的医疗保障需求中发挥了积极作用。 国内社会医疗保险和商业医疗保险现状分析 社会医疗保险一般分为社会医疗救助、国家卫生服务保障、社会医疗保险、市场医疗保险、储蓄医疗保障制度等五种模式。我国现行的医疗保障体系呈现出多层次的特征。其中，社会医疗保险起基本保障作用，由城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险三部分组成。由于我国目前还处在社会主义初级阶段，受经济条件的制约基本医疗保险只能做到“低水平、广覆盖”。作为社会医疗保险的补充，商业健康保险的目的是为了满足居民多层次医疗保障的需求，主要是对基本医疗保险覆盖范围之外的补充保障，是人们提高医疗保障的重要途径。我国商业保险的发展正处于初级阶段，存在不少问题:相关法律、法规不完善;政策扶持力度不够;市场竞争激烈;风险管理的能力、风险管控的手段等都相对较低［3］;专业化管理水平低;“供求矛盾”与“市场潜力与市场风险矛盾”的存在。一方面健康险的发展市场空间巨大，而保险公司相关业务却发展缓慢;另一方面社会公众需求迫切，难以得到满足。这些均使得目前的商业医疗保险不能满足各阶层人士不断提高的医疗保障需求。 上海市医疗服务提供者、患者、支付者三方分析 医疗服务支付方(保险机构)、医疗服务提供方(医疗机构)和被保险方(患者)构成了医疗服务的三方，其中保险公司为患者提供保险产品及理赔服务，医疗机构为患者提供医疗或健康服务，而保险公司和医疗机构相互合作，保障了患者的健康并解决了支付问题。 上海市有近100家中外保险和服务公司，较知名的约有30家，包括国际保险公司、国内健康保险公司、第三方服务公司(TPA)［4］和保险援救公司。它们的服务及运作各有特色:国际保险公司商业运作经验丰富、产品齐全、海外购买人数多，但受政策影响未能大举进入中国市场;国内健康保险公司发展迅速、网络齐全，但产品单一、有些受医保用药等多重限制;TPA公司在国际国内保险公司发展均受限的情况下在保险公司与医疗机构之间架起了很好的桥梁。其服务周到、理赔便捷、24h热线、医疗护送、签证协助等，但公司规模偏小、业务种类不多;国际救援公司以紧急援救为特色，拥有专业的航空和旅行专家，能够安排相关医疗的地面或空中转运，但费用昂贵。 上海市可提供高端医疗或特需服务的医疗机构约有80家，但能够与商业医疗保险公司合作提供免现金直接理赔服务并为境内外人士提供高端医疗服务的医疗机构约为30家，包括中外合资合作医疗机构及一部分综合性医院特需医疗服务，如华山国际医疗、市一、和睦家医院和百汇医疗集团等。其布局由市场因素决定，基本满足上海市场的涉外高端医疗需求。但目前公立三甲医院国际医疗服务发展还存在一定的困境，受到国内医改政策影响，未来发展前景不明朗;医务人员个人发展受限如职称晋升等，后备人才不足，医疗服务、文化背景有差异;与国际保险公司建立直付困难，尤其是公立医院没有保险专业团队，资金结算存在风险。 高端商业保险购买方主要由长期居住上海的境外雇员及家属，短期商务人士及游客和境内高端人群所组成。不同的文化背景导致其对医院的选择也存在一定的差异。如:外籍患者倾向于外资诊所;华裔及港澳台患者倾向于去综合性医院;重症及疑难病例选择三甲医院等。购买的保险也主要是患者在本国购买或中国境内购买。对于医疗机构的信息来源主要通过保险公司、领馆、公司和亲友推荐，广告等，但仍存在信息渠道不畅通、对购买高端商业保险认识不足或有疑虑等问题。由于上述原因，上海的商业健康保险仍处于一个相对滞后的状态。 高端医疗服务和商业健康保险合作案例分析 华山医院国际医疗中心是沪上最早提供涉外医疗服务的机构之一，集门急诊、住院、出诊、疫苗接种、健康体检、灾难救援、医疗保障、国际转运、教育培训和科研为一体的多元化医疗服务体。至今已为来自世界100多个国家和地区累计40余万人次提供不同需求的医疗服务，境外人士达75%。自上世纪90年代初率先与商业健康险公司建立合作，开展直接理赔结算业务，现已与欧美、日本和国内20余家保险公司建立合作关系，保险收入占医疗总收入从最初仅为5%，以后逐年增多，截至2010年已达到35．9%。中心举办了四届“高端医疗服务与建设”国际研讨会，发起筹建上海市医学会涉外医疗研究会，为整合上海涉外医疗资源、推动上海现代医疗服务业的发展作出积极贡献。是美国、英国、德国等10国领事馆、国际国内商业保险公司和跨国企业的指定医疗单位。 加强上海医疗保障体系，促进商业健康保险发展相关政策建议 根据国际商业健康保险不同模式分析并结合上海实际，提出建立上海商业健康保险新模式，即按医疗服务的不同需求，采用多种类型保险制度互补结合，既保障基本医疗，同时尽可能满足不同层次人群对医疗服务的需求(图1)。在满足基本医疗的同时大力发展高端特需医疗服务。医疗服务按大的框架分为基本医疗服务和高端医疗服务两部分。基本医疗服务由公立医院及部分私立医院提供;高端医疗服务目前主要由部分公立医院的涉外和特需医疗部门、中外合资医院和诊所等提供。建立多种类型医疗保险制度互补结合，保证医疗保障体系的可持续发展。基本医疗保险:即现有的城保、镇保和新农合等。由政府承担，通过多种形式筹措资金，强调全覆盖，体现公平性。基本医疗保险+补充保险相结合:对封顶线以上部分，宜引入补充保险，可以由政府推动或结合商业等各种形式的补充医疗保险产品。以享受基本医疗服务的人群作为受益方，提高该人群的支付能力。补充保险可以由个人或结合集体共同出资购买，其费用低、受益面广，解决了部分“看病贵”的问题，是对广大人民群众基本医疗保险的一种补充保障;另外，作为购买基本医疗服务的资金扩充，大大增加了商业保险公司基本医疗保险产品市场的基数，降低了其健康险的运营风险，亦有利于商业健康险公司的发展。基本医疗保险+高端商业医疗保险相结合:采用分类支付的办法，对于有高端医疗服务需求的人群首先就其基本医疗服务范畴由基本医疗保险负担，而超出基本医疗服务的特殊服务需求，由商业保险公司根据市场需求和政策导向设计多层次、个性化的健康保险产品作为高端医疗保险产品来提供，包括市场上存在的涉外高端医疗、特需医疗和高端体检等。可由个人或单位集体共同购买，从而使基本医疗保险和商业医疗保险顺利接轨，满足多层次人群的医疗服务需求。 针对商业保险需求，政府应制定和完善相应的商业医疗保险法律法规，给予税收优惠和政策倾斜，大力开发和开放商业健康保险市场，降低准入门槛，积极鼓励国内知名保险公司及各种中小保险公司加入到健康保险的经营和管理中;有序引入管理经验丰富的海外健康保险公司和TPA公司;解决医院参与医疗保险经营管理和保险公司开办医院或收购医院的合法性［5］;适时建设商业医疗保险统一结算平台。 合理规划高端医疗服务资源的布局，逐步将现代医疗卫生服务业纳入区域卫生规划管理。目前上海市20多家中外合资、合作营利性医疗机构，其布局基本由市场因素决定，浦东、虹桥两个国际医学园区的建设则体现了政府主导的作用。因此可结合市场机制与政府行为，在建设高端医疗服务园区的同时，更有效地在本市区域内合理配置高端医疗服务资源;健全现代医疗卫生服务业的行业准入制度，规范涉外医疗机构的设置及认证，可由市政府、市卫生局牵头，委托医学会等对医疗技术过硬、服务优质、保险结算严谨的高端涉外医疗机构进行认证并予以推荐。建立健全符合现代医疗卫生服务业发展的人才培养和引进机制，完善上海医疗卫生系统的人才结构，开放医师多点执业;将中外合资合作医疗机构聘自海外的医技人员纳入本市专业医技人员技术职称管理范围或给予对等职称认定;作出制度安排，使中外合资合作医疗机构可以培养或聘用满足其需求的住院医师;同步建立专业的财务保险结算团队，与商业医疗保险公司开展共同支付(Co-pay)等灵活结算服务。 国际知名企业均给其国际员工购买高端商业健康保险产品，而国内一部分效益好的集团公司如银行、国有大型控股公司已开始为员工购买商业健康保险作为对员工的福利待遇。政府应出台相应措施来激励购买商业保险，依照企业的经营状况采取减免营业税或个人所得税的方法支持单位集体或个人共同出资购买商业健康保险产品;保险公司对于家庭或团体险出台优惠政策等，扩大商业保险购买者和受益者这一群体，达到保险提供方及被保险方共赢的局面。 商业健康保险论文:商业健康保险参与医疗保障的经验 一、扩大商业健康保险机构商业运作范围 商业健康保险机构在设计医疗保障产品时，政府医疗保险计划的基本内容为必备项目，各机构还可根据自身情况增加牙科、视力、疾病管理（护士服务、预约）等一些特色保障项目，供参保人自由选择。政府按人头支付基本项目，非基本项目则由参保人额外负担。以商业健康保险机构参与政府医疗照顾计划（Medicare）为例，商业健康保险机构提供的联邦医疗保险优先计划（MedicareAdvantage，简称MA）不仅涵盖Medicare所有项目，而且附加了诸如一些慢性疾病的附加保障项目，为了增强制度的吸引力，额外项目往往价格较低。此外，为有效提高人们的健康水平，MA还强调加强健康管理和疾病管理。不仅MA项目内容有所增加，投保人还可在Medicare和MA中自由选择。 二、英国商业健康保险参与医疗保障体系建设情况 英国是国家医疗保险模式的典型国家，提供从摇篮到坟墓的保障，不仅保障项目全面，而且收费低廉或完全免费。其医疗保障体系以国民健康服务体系（NationalHealthService，简称NHS）为主，商业健康保险是国民健康服务体系的重要补充，主要针对高收入、高要求人群。NHS始建于1948年，主要为国民提供免费或近似免费的全方位医疗服务。制度建立之初的确积极改善了英国人民的健康状况，受到国民一致的好评。但同时，政府的过多干预增强了制度公平性的同时，削弱了医疗服务效率。20世纪80年代，为了鼓励竞争，改变医院服务效率低下的局面，英国政府充分发挥政府与市场的作用，积极探索国民健康服务体系的市场化运作模式。 （一）推行政府外包服务采购 为了弥补英国整体医疗资源的不足，英国政府积极采用政府外包服务采购(FrameworkforprocuringExternalSupportforCommissioners,简称FESC)，将国民健康服务体系的管理服务进行外包，由符合条件的商业保险机构承办。政府相关部门负责审查商业保险机构。一般信誉好、资质优的商业保险机构才有资格承办，并根据不同的资质，提供不同的服务。如有些商业保险机构只提供政策咨询评估、购买服务具体组织工作等简单的、辅助性服务；有些商业保险机构凭借雄厚的实力可完全承担所有管理服务。一般商业保险机构只提取相应的管理费用，不承担经营风险。 （二）引进国外经验丰富的专业健康保险机构 为提高本国医疗服务的质量和效率，引进先进的管理技术经验，英国政府采取公开招投标的方式，引进国外知名公司加入英国国民健康服务体系外包服务采购计划。目前，美国安泰、美国联合健保、美国恒诺、英国保柏等14家公司通过竞标加入英国政府外包服务采购计划。这些专业健康保险机构通过提供以下四项服务提供高质量和高效率的健康保障，主要有：一是评估现有医疗保障制度中存在的问题和发展前景，为其提供未来改进的建议；二是通过承包和采购政府医疗保障计划的方式，完全承担医疗保障服务；三是通过审查医疗服务流程，规范医疗行为、控制医疗成本；四是利用商业健康保险机构的数据库网络平台进行分析，加强绩效管理。 三、德国商业健康保险参与医疗保障体系建设情况 德国是社会医疗保险模式的典型国家，由国家法律保障实施，一般由雇主和雇员共同缴费，实行家庭保障。德国医疗保障体系包括法定医疗保险和商业健康保险，以法定医疗保险为主，商业健康保险作为法定医疗保险的有益补充，目前覆盖人群约为830万，占总人口的10%左右[3]。近年来，人口老龄化、医疗技术进步以及医疗偿付制度的缺陷（对供需双方的费用节约缺乏激励机制）等导致德国医疗费用急剧增长，这成为德国医疗保险制度的主要问题。为解决上述问题，德国政府推行了一系列改革，具体举措如下： （一）兼顾商业健康保险与法定医疗保险的发展 德国医疗保障体系中，法定医疗保险与商业健康保险协调发展，两者界定清晰，权责分明。按照投保的强制性和自愿性，德国法定医疗保险的投保人分为义务参保人、自愿参保人两大类。对于义务参保人而言，参加法定医疗保险是一种强制义务，并不考虑本人以及雇主意愿。自愿参保人可以在法定医疗保险和商业健康保险两者之间选择一种。为防止医疗服务过度使用，法定医疗保险设有许多限制性规定，这为商业健康保险留下了较大的发展空间。部分参加了法定医疗保险的人群，还愿意购买商业健康保险的补充产品。由此可见，商业健康保险不仅可以为未参加法定医疗保险的高收人人群、自由职业者提供基本医疗保障，还可以为已参加法定医疗保险的人群提供补充医疗保险，满足更高的医疗保障需求，商业健康保险是德国医疗保障体系的重要组成部分。 （二）政府鼓励医疗保险市场的多元竞争 1.将竞争机制引入疾病基金会法定医疗保险由政府负责立法和政策上的宏观调控，不直接干预医疗保险具体操作，也没有统一的法定医疗保险经办机构，而是全权交由疾病基金会经办。传统的疾病基金会是按区域或行业组建的，是准公共机构，依靠从基金收入中提取管理费维持运转。参保人不能自行选择，各基金会之间也缺乏竞争。为破解这一垄断局面，控制医疗费用，1996年，德国政府在疾病基金会中引入竞争，主要体现在：一是投保人可以自由选择(一般每三年选择一次)疾病基金会，并在不同的基金会之间转换[4]；二是鼓励小规模的、地方性的疾病基金会兼并，以发挥规模优势；三是允许各基金会以特色服务、附加保障项目等作为竞争手段。各基金会可以根据投保人的偏好制定不同的收费标准与保险计划，并尽可能提供更多的、可供选择的服务形式和收费方案。2.建立风险结构补偿系统[5]为了规范商业保险公司间的竞争，避免出现由于自愿选择带来的逆向选择现象，德国建立风险机构补偿系统（RSA），所有商业保险公司的保费收入集中在一个“保费池”中，由一个联邦机构管理。根据每个投保人的年龄、性别和疾病风险等加权因素，每个医疗保险公司可以从该“健康基金”中获得一笔等于该风险群体平均治疗费的费用，并且商业保险公司需要依法在公司内部单列与政府合作的非营利业务。此外，根据德国监管要求，只有专业健康保险机构才可以销售健康保险产品。允许商业保险机构与法定医疗保险机构(即各类疾病基金会)提供相同的保险项目，平等竞争。居民可依据个人收入状况在法定医疗保险和商业健康保险之间进行选择。 四、对我国的启示 （一）明确政府与市场定位 借鉴美、英、德三国实践经验，可以看出，无论是实行哪种医疗保障模式的国家，都非常重视市场在资源配置中的作用，但完全交由市场来运作是不可取的，容易造成“市场失灵”，还需政府这支“看得见的手”加强宏观调控。通行做法是政府负责构建制度基本框架，而框架内相关内容交由市场来填充。值得注意的是，政府与市场在资源配置中无缝衔接的前提是对自身的优势与劣势有清晰认识，为此需要明确各自在医疗保障领域的定位，合理确定各自的职责范围。在我国，保险市场发育不够成熟，政府始终要发挥主导性，负责制度的制定和监管，而在经办服务内容和方式方面，可充分发挥市场优势，多做探索和尝试，较大程度地提高效率。 （二）建立完善商业保险机构 参与医疗保障项目的政策法规首先，制定商业保险机构准入法规。包括经营健康保险的时间，人、财、物的配置，财务情况、信誉保证等方面。其次，建立健全招投标机制，规范招投标程序。最后，规范合同管理。在合同中应明确双方的权责、合作期限、商业保险机构盈利率，对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制。此外，在选择商业保险机构时，可选择两家及以上保险机构，从而形成竞争关系。还可学习借鉴英国，引入国外经验丰富的保险机构，进而提升经办管理服务质量和效率。商业保险机构承办医疗保障项目，坚持保本微利原则，具有很强的公益性，政府应制定和完善税收优惠政策，给予鼓励和支持。 （三）挖掘商业健康保险发展潜力 对于商业健康保险机构而言，可借助承办政府医疗保障项目这一发展契机，创立品牌，树立公司形象。商业保险机构还可依托政府医疗保障系统，交换信息，共享数据，解决心中一直“没数”的难题，进而开发更多适销对路的健康保险产品。此外，随着健康保险市场的成长成熟，商业健康保险机构应转变健康保险服务模式，向美国学习，为提高人们的健康水平，强调健康管理和疾病管理，由以前单纯注重疾病后的管理，向疾病前、疾病中、疾病后的综合性健康保障方向转变。 作者：王敏 黄宵 商业健康保险论文:商业健康保险市场现状 摘要：随着我国国民经济快速健康发展和人民生活水平不断提高,人们对健康越来越重视,商业健康保险市场的发展潜力巨大。但综观目前国内的健康保险市场,由于受多方面因素的制约,其发展速度、规模、质量与发达国家相比仍显落后。分析了我国商业健康保险市场的发展现状与不足，在此基础上提出了发展商业健康保险的相关对策。 关键词：商业健康保险；专业化；建议 构建与经济发展水平相适应的社会保障体系、促进社会保障体系的不断完善、服务社会主义和谐社会建设，一直是党中央、国务院以及各地方党委政府以人为本、执政为民、贯彻落实科学发展观的重大全局性问题。商业健康保险是我国医疗保障体系的重要组成部分,关系到广大人民群众的健康和幸福。大力发展商业健康(医疗)保险，并把商业医保与社会医保结合起来，不仅有利于满足广大群众的医疗需求，而且有利于发展经济、稳定社会。 1我国商业健康保险市场现状 近几年来，我国健康保险业务量迅速增长。十六大以来，商业健康保险快速发展，年均增长速度高于30%。2006年，健康险保费收入为375.66亿元，同比增长20.28%。2007年健康险保费收入为384.2亿元。健康险在人身险总保费收入的占比由1999年的4.2%增至2006年的8.8%。在业务总量继续增长的同时，健康保险市场和产品结构进一步优化。2006年，近100家保险公司开办了各类健康保险业务，其中包括：人保健康、平安健康等4家专业健康险公司，形成了经营主体多元化的竞争格局，专业健康险公司的保费收入近10亿元，市场份额提升较快。另外，健康保险的产品结构进一步优化。目前已提供健康保险产品近千种，分为医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险和长期护理保险四大类，并开始向居民的健康管理等服务领域延伸。目前虽然产品仍然以疾病保险和医疗保险为主导，但失能收入损失保险和长期护理保险也得到了较快的发展，健康保障功能进一步显现。 2我国商业健康保险发展存在的问题 虽然我国商业健康保险近几年获得了快速发展，但总体而言，目前我国商业健康保险还处于初级阶段，还存在不少亟待解决的问题。集中表现在:一是整体规模小。与国外商业健康保险发展情况相比,我国商业健康保险普及率很低。美国参加各种商业健康保险的人口占85%。我国台湾地区商业健康保险的覆盖率高达96%。2006年我国人均商业健康保险费支出还不到30元,是美国2001年的1/90；2006年我国商业健康保险深度仅为0.293%,低于发展中国家的平均水平(3%)。二是产品单一、同质性严重、市场供求矛盾突出。虽然目前市场上健康险产品近千种,但基本上表现为与基本医疗保险的保障水平具有较强替代性的保险产品,或者是与基本医疗保险相衔接的团体补充医疗保险产品。并且集中在定额给付型的疾病保险产品,短期(如一年期)的产品居多。补偿性的医疗费用保险产品如个人住院费用医疗保险、门诊医疗保险产品少；长期保障的产品少。而这些恰恰是老百姓所需要的。这样,市场上一方面表现出社会公众对健康保险需求迫切,另一方面保险公司有效供给严重不足。三是保险费率偏高,保障程度偏低。老百姓生活确实需要商业健康保险,但事实上它与老百姓的距离却很远。对老百姓而言,目前商业健康保险最突出的问题是价格偏高,造成这一问题的原因是缺乏精算所需的疾病发生率和医疗费用率等基础数据,由于我国不同时期、不同地区的疾病发病率和医疗费用率有很大不同,而且数据变化很快,监管部门要想制定出一张统一的、全国性的发病率表和医疗费用表难度很大，因此国内至今没有一张统一科学的发病率表和医疗费用表。保险公司为了避免收不抵支在产品定价上偏于保守,而高高在上的价格难以吸引更多的投保人以摊薄风险降低单位保费,从而造成恶性循环。从保障效果来看,保障程度偏低。对于重疾险,保险公司往往把风险控制放在首位,制定出非常苛刻的理赔条件。与普通人对于疾病保险的直观理解不同,市面上的重大疾病保险并非只要得了保险合同上规定的疾病就可以得到赔偿,事实上要获得赔付,不仅要得规定的病,还要按规定的方法诊断与治疗,甚至还要按规定的症状去生病。在很多情况下,当满足了保险合同的赔付条件,患者已经濒临垂死的境地,从而让疾病保险的保险目的失去了价值和意义。而健康保险的另一大类型-费用报销型保险,往往是一年期的短期险种,续保审察严格,并且有投保年龄上限,因而难以满足消费者的医疗保障需要。四是保险条款不严谨、不完善,管理的随意性大,实务操作不规范、缺乏统一标准。造成这一问题的重要原因在于缺乏专业化经营。目前,我国商业健康保险业务基本上采取附加于人寿保险业务由寿险公司统一经营的模式,缺乏专业性。完全用寿险、财产险的经营理念和组织来经营医疗险,造成产品开发、流程设计、风险评估、风险监控、专业培训和市场营销的系统偏差。 3发展我国商业健康保险的几点建议 3.1营造宽松良好的外部经营环境 给予商业健康保险应有的社会地位。国家应将其作为社会医疗保障体系的一个重要组成部分而纳入其中，并以相关法律、行政法规等形式确定下来。财税政策支持。国家财税部门应该给予一定的税收优惠政策，以鼓励商业健康保险的快速发展。一是应允许经营健康险业务的保险机构享受以下税收优惠：保费收入免征营业税，利润免征所得税。二是应允许参加商业健康保险的投保人，其缴纳的保费和获取的保险金享受以下税收优惠：若企业团体投保的保费支出部分，可以在一定额度内列入成本，在税前列支；个人缴纳的保费部分，不征收个人所得税，且个人获取的医疗保险金也不征收个人所得税。提高商业健康保险的社会认同感。保险公司应定期运用典型赔付案例，积极宣传商业健康保险在保障社会安定、促进经济发展等方面的作用，大力普及健康保险知识，增强社会各界的保险意识，以提高商业健康保险的社会认同感与亲和力，使政府重视，政策支持，企业欢迎，百姓拥护。政府在健康医疗保险市场中应发挥积极的作用。政府应在以下方面有所作为：①积极推进城镇职工基本医疗保险制度改革，扩大覆盖面，使广大职工真正享有医疗保障。②加强对医疗服务提供者的管理。这是规范医疗行为、防范道德风险的关键。③对药品生产流通环节进行监控，从源头上治理“回扣促销”等不正之风，使患者既享受到较廉价的药品，同时又保证用药安全。 3.2注重市场调研，把握市场需求，重视产品开发战略 为使推出的健康险产品能够被市场所接受，保险公司必须注重市场调研，掌握不同地区、不同收入层次、不同年龄群体对商业健康险的需求状况，并在市场细分的基础上，根据自身实力确定目标市场。在险种开发方面，对于低收入、无保障的人群提供低价格、宽范围、低保障的险种；对于享有基本医疗保障的职工人群，提供低价格、窄范围、高保障的险种；对于较富裕的年轻群体，提供价格与保障程度比例适中、保障期限长、保障范围有针对性的险种；对于高收入的中年群体提供高价位、保障全面的保险产品。 3.3实施人才培养战略，强化商业健康保险的专业化经营 商业健康保险是一项专业技术性强、管理难度大的业务，迫切需要一支高素质的人才队伍，如医学技术人才、精算人才等。保险人在开展健康险业务的同时，应切实加强对健康险专业人才的培养。有计划、有步骤地引进和储备一批医疗管理人才，建立起一支复合型的健康险专业人才队伍。 3.4保险公司应加强医保合作，积极探索与医疗服务提供者之间的有效合作途径 在健康保险的风险控制中,医疗服务提供者起着决定性的作用。探索建立医保双方的利益共享机制,有利于保险公司与医疗服务提供者建立有效合作关系,增强医疗服务提供者的风险控制意识,使保险公司在保证被保险人获得良好医疗保障服务的同时,能够有效控制经营风险。在实务中,医保双方主要有如下合作途径:(1)选择定点医院。保险公司可就健康保险保障范围内的医疗收费标准、医疗服务质量等内容,在各医院之间进行公开招标,引入竞争机制,从中遴选出若干服务规范、信誉良好的医疗机构,并与之签订合作协议。保户来此就医,只要属于保险范围内的病种,可不先缴费,而是事后由医院凭相关证据与保险公司结算,以切断医疗机构与患者之间的“现金流”。如果非特殊原因,定点医院超过预先约定的费用标准,保险公司就要从付给医院的费用中扣减超过部分。如果节省了费用,医院则可以从保险公司拿到额外奖金。(2)选择合同医生。目前,医疗费用无从控制,其中较大原因乃是病人就医是一种随机性极强的无权选择,缺乏引导性。所以,保险公司有必要在定点医院中再选择合同医生,为费用控制装上“双保险”。(3)相机审查医疗服务。即保险公司可委派资深医师对定点医院和合同医生进行随机抽查,此举意在加强对医疗服务过程的协调管理,审核医院或医生所提供的施治方案和用药在医疗上是否必需和适当,以把好核赔关。(4)大力推进医疗服务提供者的网络建设。在针对医疗服务提供者的管理内容上,保险公司应积极推动定点医院的电子化建设,由从初级的病历调阅、治疗调查等手工管理模式,逐步转变为通过网络化来实现费用控制和医疗服务协调管理,从而形成管理式医疗。(5)保险公司通过参股或控股等方式,参与医疗机构管理,与医疗服务提供者之间真正实现“风险共担、利益共享”的统一体。总之,有效的医保合作模式可创造出政府、保险公司、医院、保户“四赢”的局面:政府解决了医改所带来的重大疾病无保障的难题,保险公司卸去了医疗费用无从控制的隐患,医院在医改冲击后找到了新的利润增长点,保户则获得了一份实实在在的健康保障。 3.5积极探索新型管理控制体系 一是建立专业的精算体系,注重积累精算数据,加强精算评估,科学厘订产品费率,防范产品开发风险;二是建立专门的核保核赔体系,制定和实施健康保险核保核赔管理制度,加快研发和推广健康保险专用的核保核赔管理手册等专业技术工具。 商业健康保险论文:商业健康保险在我国的发展诠释 人生一世，最宝贵的是生命，但没有健康，其他的又何从谈起呢?健康保险在中国该如何发展，成为每个人思考的问题。笔者针对当前中国健康保险市场存在的主要问题提出了发展健康险的一些建议。 一、我国商业健康保险存在的问题 近年来，我国的保险业发展迅速，保费收人以超过30%的速度增长。 与此相反，商业健康保险业从建国到医疗体制改革之前，几乎处于停滞状态，在医疗改革之后，才开始缓慢发展，但总体水平远远落后于广大群众的需求。总的来说，我国的商业健康保险业主要存在以下几个问题: 1.健康保险品种单一，覆盖面窄 2003年7月18日，由中国保险监督管理委员会起草的《健康保险管理暂行办法))(草拟)的讨论稿中写到:“健康保险是指以被保险人的身体为保险标的，使被保险人在疾病或意外事故所致伤害时发生的费用或损失获得补偿或给付的一种保险。”这在中国是首次对健康保险的概念和业务范围作出了明确的规定。文件中还写到:“健康保险具体包括疾病保险、医疗保险、失能收人损失保险和护理保险。”目前在中国保险市场上健康保险产品的种类主要包括疾病保险、医疗保险，而失能收人损失保险和护理保险在国内保险市场上几乎还是空白。 用工制度改革后，公费医疗面日益窄小，个人支付医疗费用的群体范围扩大，同时对医院有关数据和全社会的患病的概率难以掌握，给保险费率的精确计算带来一定的难度。此外，药品的价格普遍较高，随着医药科学的不断进步，检测手段日益改进，带来昂贵的医疗费用，使商业保险望而却步。尽管这几年保险公司也推出了不少新险种，但也只限在重大疾病，对覆盖面较大的疾病险种还显得苍白无力。另外，因为中国的人口老龄化问题日益严重及中国的家庭结构倒置，护理保险在中国的发展前景非常好，但要发展起来仍需要相当长的时间;而对于失能收入损失保险，是一个全新的领域，大部分业内人士认为在现阶段中国发展这种险种的难度很大，主要障碍是缺乏社会诚信体系，保险公司很难控制风险。据统计资料显示，2003年1—7月份，我国健康保险保费收人148亿元，只占到同期寿险保费收人的8.9%;2000年我国卫生总费用4764亿元，商业保险公司的健康保险赔付额为12.9亿元，仅占全国卫生总费用支出的0.2%，我国健康保险覆盖面之窄是显而易见的。 2.没有专门经营健康保险业务的保险公司 首先，从法律规定上看，没有明确界定健康保险业务的性质。2003年1月1日实施的修改后的《保险法》规定:“同一保险人不得同时兼营财产保险业务和人身保险业务;但是，经营财产保险业务的保险公司经保险监督管理机构核定，可以经营短期健康保险业务和意外伤害保险业务。”这一规定改变了原来健康保险业务只能由人身保险公司经营的局面，在一定程度上承认了健康保险业务与人身保险业务的差异。但是保险法第九十二条第一款又规定:“人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险。”我国《保险法》仍将健康保险归为人身保险业务，保险业务的一些基本原则如补偿原则、代位原则和分摊原则在法律上仍不适用于健康保险业务，但实际上，健康保险区别于寿险，它比寿险更复杂，在理赔、定价、受益等方面要考虑的因素较多，而在某些方面却与财产保险有相似之处。 其次，从国内经营情况看，目前经营健康保险业务的公司，大都是经营寿险业务的公司，由于对健康保险在风险本质、精算方法、管理技术、服务内容等方面与寿险业务的差异性认识不足，从而在经营行为上表现出对不同人群的健康保险需求缺乏认真研究，不下功夫开发健康保险的风险控制技术，不注重建立健康保险的管理体系和专业人才队伍，而是沿用寿险的经营模式和方法在经营健康保险，在与医院的合作和管理方面更是缺乏创新。从发达国家的保险经营上看，寿险与健康保险不能或很少混业经营，有的国家将健康保险划为保险业的第三产业，在经营中与寿险和财险都区别开来，在精算上要考虑健康保险的长期和短期收益、稳定及波动程度，还有设计的复杂程度。因此，健康保险是一个专业性很强的独特领域，应有专门的健康保险公司来独立经营。 3.缺乏有效的风险管控体系 长期以来，由于公费医疗、劳保制度的存在，“病人看病，家属、医生搭车，国家买单”的思想普遍存在，而且根深蒂固，被保险人很难被带进商业保险的消费中来。在这种情况下，被保险人、医疗服务提供者成为拥有共同利益的行为主体，使得保险机构的费用控制很是被动。在健康保险的保险人与被保险人之间存在着最明显的信息不对称，被保险人对自己身体健康状况的了解往往比保险人更加全面，患有疾病的人比健康的人更加容易购买健康保险，这样就会产生逆选择风险，保险公司在核保时稍有疏忽，就有可能引起非常严重的后果。 另外，投保人和被保险人的道德风险也经常在健康保险中出现，尤其是在重大疾病保险中，更有甚者，被保险人与医生串通一气共同来欺骗保险公司以诈取巨额保险金。同时由于缺乏对疾病的专业知识和医疗技术壁垒的存在，患者只能被动地接受医生所提供的医疗服务，而作为理性经济人的医生，往往做出更合乎自身利益的选择，提供过度的医疗服务。这样肯定会导致不必要的高额检查项目、大处方的出现，而且，由于医疗服务在我国已有多年的发展历史，医疗服务提供者在机构和技术上的发展相对于商业保险来讲远远超前，医院有对医疗消费抉择的垄断权，而商业医疗保险公司很难介入到医疗服务当中，对医疗费用加以监督和限制。 4.商业健康保险在社会医疗保障中的地位不明确，社会大众对商业健康保险的认识还存在一定的偏差，风险防范意识和健康保障意识还不强。 商业健康保险作为社会保障重要组成部分，缺乏相应的制度保证。保险公司在承保、理赔核算等经营过程中缺乏以应有的法律规章进行自我保护和规范，有些人可能认为商业健康保险只是社会保障体系的补充。在基本医疗保险制度的扩展过程中，各地的执行标准也不完全统一，基本医疗保险的保障范围、保障程度，主管部门对定点医疗机构的管理力度和把握尺度等方面也有一定的差异，这种不统一为经营健康保险的进一步发展带来了困难。 当然，除此之外，还有一些其他因素，如法律环境、政策环境、政府职能的转换、医疗体制、医药销售分配、价格体制等等，都对健康保险的发展构成了干扰。 二、对我国商业健康保险发展的建议 1.明确健康保险地位，提高社会公众对健康保险的认识 首先，从法律上界定健康保险的概念，明确商业健康保险与社会医疗保险的界限，认识商业健康保险在社会保障体系中的重要地位。同时，从财政上争取健康保险业务的税收优惠;其次，加大宣传力度，增强民众风险防范意识，用典型事例和客观的数字来进一步说明论证商业健康保险的必要性和重要性。 2.研究市场需求，加大创新力度，完善健康保险产品体系 健康保险业务的经营发展需要不断有新的险种来满足市场需求，各保险公司应在遵循商业健康保险的经营规律基础上，以准确的市场定位确定经营领域，同时根据自身的业务规模和管理水平，积极拓展健康保险新的业务领域，逐步完善健康保险产品体系。在有条件的地方开展试点，积极进行产品品种、经营模式、业务管理水平的创新，相关部门应及时总结经验，并进行推广。 具体来讲，在险种开发方面进行市场细分，提供与不同消费群体的健康保障需求相适应的产品，重点突出险种的保障功能，并积极引导消费者在购买健康保险产品时应着眼于其保障功能。总的原则是:对于低收人、无保障的人群，提供低价格、宽范围、低保障的险种;对于享有基本医疗保障的人群，提供低价格、窄范围、高保障的险种;对于较富裕的年轻群体，提供价格与保障程度比例适中、保障期长、保障范围有针对性的险种;对于高收入的中年群体提供高价位、保障全面的保险产品。对产品推出的顺序问题，由于保险公司在推出健康险种的前期阶段，风险控制技术和经验数据的积累尚有一个过程，在无成熟模式可借鉴的前提下，应优先推出风险较易控制的险种，以团体补充医疗保险、短期健康险、定额给付型险种等业务为突破口，并可辅之以具有附加值的保险产品和服务项目，如开发医疗保险救助卡等，减少一些诸如门诊医疗保险等费用报销型险种的开发和推广。当保险公司风险控制能力达到一定水平时，再逐步扩大责任范围，增加费用报销型险种的供给和提高赔付限额等。待时机成熟后，再适时推出一些老人护理保险、长期住院保险等新型险种。 3．构建科学的专业健康保险经营体系，走专业化经营之路 保险业界应当首先从观念上转变对健康保险的认识，明确健康保险的特殊性，从而才能确保健康保险的专业化发展方向;其次，要设置专业健康保险经营机构，尽快设立一批专业的健康保险公司或在保险公司内部成立专门的健康保险部，同时还要完善各类中介管理主体以确保与医疗服务机构的有效合作，建立起完善的专业化经营体系;最后，从保险公司内部管理上，要完善专业管理制度体系，建立专业的精算体系，注重积累精算数据，加强精算评估，科学厘定产品费率，防范产品开发风险，建立专门的核保核赔体系，制定和实施健康保险核保核赔管理制度，加快研发和推广健康保险专用的核保核赔管理手册等专业技术工具，培养专业化的经营管理人才，开发建立健康保险专业化的信息管理系统。 4.建立有效的风险管控制度 在商业健康保险的经营中，风险控制至关重要，从目前情况看，保险公司风险管控水平严重滞后，已成为制约商业健康保险业务发展的瓶颈，因此在大力推动发展商业健康保险专业化的同时，一定要加强风险控制，建立行之有效的风险管控体系。 首先，要推进医疗服务机构与保险公司之间的战略利益联盟，积极探索医保合作的途径，争取建立起一个政府、保险公司、医院、保户“四赢”的医保合作模式。保险公司可以在实务中采取各种途径，如可以对医院实行公开竞标来选择合作的定点医院，可以不定期地对定点医院的医疗活动进行抽查等等，以有效控制医疗费用，监督医疗服务活动。 其次，一定要严把承保关，根据不同健康保险产品的要求，对被保险人进行严格的体检，防止逆选择风险的发生，通过公司的计算机信息系统，掌握被保险人的健康信息，有针对性地采取预防措施及对医疗服务提供者和患者实施有力监督。同时对一些长期健康保险产品，还要注意调整费率。 第三，在健康保险产品设计时，注意引用医疗费用的合理分担技术。如在条款设计中恰当地应用除外责任，规定合理的免赔额、自负比例和支付限额等。 最后，理赔时一定要查清事实真相，以免发生骗保事件。理赔时除了要求被保险人提供相应资料、文件、单证外，还要去被保险人就医的医院核查，必要时还可与公安机关合作，以确保公平合理的保险金给付。 另外，保险监督管理机构对健康保险的监管作用也不容忽视，保险监督管理委员会应积极探索合理有效的监管模式，以保证商业健康保险沿着正确的方向发展。 商业健康保险论文:商业健康保险改革探讨 摘要：2009年，我国新一轮医疗卫生体制改革拉开了序幕，其对商业健康保险发展的影响又将如何?本文分析了医疗卫生体制改革对商业健康保险市场潜力的影响机制，对我国当前商业健康保险潜力进行定量评估，并对此次新一轮医疗卫生体制改革的影响作了预测，最后就我国健康保险监管思路调整给出了建议。 关键词：保险市场；商业健康保险；市场潜力；医疗卫生体制改革 2009年3月，中共中央、国务院颁布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称《意见》)，从而拉开了我国新一轮医疗卫生体制改革的序幕。作为医疗保障体系的一个重要组成部分，商业健康保险未来发展前景如何，医疗卫生体制改革又对商业健康保险监管提出什么样的新要求，本文围绕这两个问题进行了探讨。 一、关于商业健康保险市场潜力的认识误区 从国内理论研究和经营实践来看，对商业健康保险市场潜力经常存在认识上的误区，其中最常见的是通过比较我国和欧美发达国家商业健康保险在人身保险中的业务占比或者商业健康险保费收入在卫生总费用中的占比，从比较差距得出我国商业健康险发展滞后、市场潜力巨大的结论。不可否认，欧美国家健康保险经过一百多年的发展其市场已高度成熟，代表了先进水平，其中有许多发展经验非常值得我国借鉴。然而，将欧美国家健康保险市场作为我国健康保险发展坐标的认识事实上脱离了各国医疗保障制度背景的差异，这种差异在经济发展水平相近情况下主要取决于各国不同的政治思想、社会价值、文化理念等因素，而这些因素难有优劣之分，且通常处于动态变化过程中，因此我们不能简单地认为福利主导型的医疗保障制度(以英国为典型)就比市场主导型(以美国为典型)优异，反之亦然。同样道理，我们也不能简单地把某个或某些国家的市场作为我国商业健康保险市场潜力评估的基准。 医疗保障制度选择对商业健康保险的影响主要包括以下两个方面：一是不同制度背景下个人医疗负担责任不同，因而商业健康保险的市场需求也不同。例如在福利主导型的英国，2006年私人卫生支出占卫生总费用的比例仅为12.7％，国民绝大部分的医疗费用由政府买单，个人预付公摊风险计划(Prepaidandrisk-poolingplans，主要是商业健康险)占卫生总费用的比例仅为l％左右；而在市场主导型的美国，2006年私人卫生支出占卫生总费用的比例高达54，2％，政府主要承担老年人(Medicare)、低收入人群(Medicaid)的医疗费用，对于其他人群，几乎所有的医疗费用支出都由私人承担，因而商业健康险的市场潜力非常大，2006年美国个人预付公摊风险计划在卫生总费用中的占比将近36％。二是制度变迁导致个人医疗负担责任的变化，进而造成商业健康险市场需求的变化。以英国为例，私人卫生支出占卫生总费用的比例由2000年的19.1％下降到2006年的12.7％，个人医疗负担进一步减轻，由此导致个人预付公摊风险计划占卫生总费用的比例也由2000年的约3.2％下降到2006年的约1.1％。 如表1所示，总体而言收入水平越高国家私人卫生支出占卫生总费用的比例越低，这主要是因为越高收入国家的财政实力往往也越雄厚，且国家财政的“公共”职能也越明确，政府有更强的能力和意愿为国民提供医疗保障这一社会“公共产品”，从而个人担负的医疗责任也较轻。然而，对个人责任的强调也并不意味着商业健康保险市场就越发达，事实上个人责任在医疗费用融资中可有不同的表现形式，包括个人“自掏腰包”付费、国家强制储蓄、购买商业健康险等。以新加坡为例，医疗保障以全民保健储蓄计划(Medisave)为主，政府强制性地把国民收入的一部分以储蓄个人公积金的方式转化为保健基金用于未来的卫生支出。2006年新加坡私人卫生支出占卫生总费用的比例高达66.9％，卫生费用主要由个人负担，而个人预付计划占私人卫生支出的比例仅为2.9％，商业健康保险市场份额很小。 二、商业健康保险市场潜力的决定因素 市场潜力反映了市场容量的大小，根本上取决于消费者的潜在需求。而消费者购买商业健康险的主要目的是要转移未来可能发生的由私人承担的医疗支出，因而决定商业健康险市场潜力的因素主要有两个：一是医疗费用增长趋势。当前，有许多因素驱动着全球医疗费用的增加，主要包括：健康优先的理念、医疗技术的进步、不良的生活方式、过度医疗化(即把行为问题当作医学问题来定义和对待)和人口老龄化等。分析我国卫生总费用历史数据，人均卫生支出由2000年的361.9元增长到2008年的915元，年均增长率高达12.3％。在其他因素不变的情况下，医疗费用的增长将推动商业健康保险需求的增加。二是个人负担责任的变化。根据世界卫生组织统计，中国私人卫生支出在卫生总支出的比例由2001年的64.4％下降到2007年的54.7％，下降了近10个百分点，个人负担责任不断减轻，从而将导致全社会对商业健康保险潜在需求的相对减少。以上两方面因素共同作用决定了未来商业健康保险的市场潜力大小，由于医疗费用增长趋势和个人负担责任均处于动态变化过程，因而商业健康保险市场潜力也是不断变化的。 三、我国商业健康保险市场潜力的静态评估 由于各国国情不同，我们很难确定一个全球范围适用的理想的个人实际卫生支出占比。另外，中国实行的社会医疗保障制度具有很强的特殊性，既不同于社会医疗保险制度(以德国为代表)，也不同于储蓄医疗保险制度(以新加坡为代表)，而是独有的社会统筹与个人账户相结合的医疗保障制度，该制度实际上是以上两种制度的结合体。因而，关于个人实际卫生支出在卫生总支出的占比(2006年德国为13.2％，而新加坡为62.7％)我们也很难从其他国家或地区找到合适的参照对象。若以全球个人实际卫生支出水平(2006全球个人实际卫生支出在卫生总费用中的占比为21％)和2007年我国卫生数据推算，我国个人实际卫生支出在私人卫生支出的占比应为38.4％，则商业健康保险在私人卫生支出的占比应为61.6％。按照2007年我国6175.92亿元的私人卫生支出计算，商业健康保险的市场潜力约为3800亿元，而到2008年我国商业健康保险保费收入仅为585.46亿元，仅占潜在市场的15.4％。可见，我国商业健康保险在医疗费用融资中的比重仍然很低，不仅远远低于发达国家水平，即使和一些发展中国家相比，也有很大差距。 四、医疗卫生体制改革对我国商业健康保险市场潜力的动态影响 (一)医疗卫生体制改革对商业健康保险市场潜力的影响机制 医疗卫生体制改革对商业健康保险市场的影响主要有两个方面： 1改革导致个人医疗支出负担责任的变化，其中影响商业健康保险发展的主要因素包括政府卫生投入的大小以及医疗保障制度设计。改革开放以来“医疗卫生体制变革的基本走向是商业化、市场化”，其结果是在很长一段时间中，政府卫生投入比重下降，而个人比重上升，“看病难、看病贵”成为全社会的一个突出问题。正是在这样的背景下，商业健康保险日益受到广大老百姓的青睐，业务实现了飞速发展。如图2所示，1998～2003年，除2001年外，各年保费增长率均超过30％，其中1998、2002、2003年增长率甚至接近或超过100％。而近年来，随着我国经济实力不断增强，中央及各级地方政府开始加大卫生投入力度，相应的个人卫生支出比重由2001年的60％下降到2007年的45.2％，个人医疗负担大大减轻。受此影响，相对前段时间的高速增长，2004～2007年商业健康保险业务增长率又急剧放缓，四年间年均增长率仅为12％左右。 数据来源：卫生总费用构成数据来源与卫生部卫生统计；健康险保费数据来源于中国保监会“保险统计信息系统”。 医疗保障制度设计方面。几次的医疗卫生体制改革均对医疗保障问题十分重视，1997年的医改文件提出“改革城镇职工医疗保障制度”，开始建立社会统筹与个人账户相结合的城镇职工医疗保险制度。2003年，卫生部、财政部、农业部联合下发《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，广大农民也开始纳入医疗保障体系。然而，在过去很长一段时间里，医疗保障的覆盖面一直非常狭窄。在城镇，除享受公费医疗的机关工作人员之外，医疗保障仅覆盖城镇职工，2006年参保人数占城镇总人口的比重不到30％。在农村，2006年新农合参保人数占农村人口的比重约55.6％。近年来，随着城镇居民基本医疗保障制度的建立以及新农合的全面推广，我国社会医疗保障覆盖面大大提高。如图3所示，我国无社会医疗保险的人群在总人口中比重已由2003年的77.9％迅速下降至2008年的12.8％，下降幅度高达65个百分点。社会医疗保障的日益健全使得全社会个人医疗负担大大减轻，在一定程度上减少了人们对商业健康保险的潜在需求。 2改革影响商业健康保险的地位和发展环境。南开大学朱铭来教授认为，过去很长一段时间，商业健康保险在我国医疗保障体制中发挥的作用不大，其根本原因在于商业保险的地位不明确、经营环境制约严重。其核心问题在于，从制度层面来看，商业健康保险仅仅作为社会基本医疗保险有限的、简单的补充，没有成为国家医疗保障体系中必不可少的重要组成部分。对此，笔者深表同意。事实上，在前几次医疗卫生体制改革中，无论是1997年出台的《关于卫生改革与发展的决定》，还是2000年出台的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》和2001年出台的《关于农村卫生改革与发展的指导意见》，完全未涉及商业健康保险，商业健康保险作为多层次医疗保障体系的一部分一直未能在政策层面予以明确，在法律层面更是一片空白。 (二)新一轮医疗卫生体制改革背景下我国商业健康保险市场潜力展望 此次新一轮医疗卫生体制改革的总体目标是要为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，是利国利民的一项重要战略举措。然而，就商业健康保险行业自身而言，此次改革的影响亦有两面性。 1不利影响。新一轮医疗卫生体制改革方案将“政府主导”作为此次改革的一项基本原则，突出强调政府在基本医疗卫生制度中的责任。国务院出台的《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009～2011年)》提出，为了实现改革目标，政府将在未来3年追加8500亿元的卫生投入，其中中央政府的投入比例将有所提高。医疗保障制度方面，《意见》提出“到2011年基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民”，到2020年普遍建立“比较健全的医疗保障体系”，确立了“全民医保”的发展目标。另外，近期的五项重点改革更是将“加快推进基本医疗保障制度建设”放在第一的位置。综上所述，可以预见随着政府卫生投入的加大和基本医疗保障的逐步健全，个人医疗支出负担责任将进一步下降。 2有利影响。首先，新一轮医疗卫生体制改革方案首次突破性地在政策层面对商业健康保险地位进行了明确，提出“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系”。其次，改革方案将“积极发展商业健康保险”予以单独强调，提出“鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求。”最后，政策对商业健康保险服务形式作了具体明确，即“鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。” 未来我国商业健康保险的市场潜力取决于以上两方面因素的综合影响。比较而言，个人负担责任的下降趋势较为明确，而商业健康险发展环境优化对市场究竟能起到多大的推动作用则还有待观察。然而，可以确定无疑的是随着医疗费用的增长以及人民群众收入水平的提高，商业健康保险的巨大潜在需求将得到释放，未来很长一段时间我国商业健康保险的业务规模将不断扩大。 五、健康保险监管思路的调整 当前我国商业健康保险市场规模与可挖掘市场潜力相比还有很大差距，商业健康险在缓解人民群众“看病难、看病贵”问题方面发挥的作用有待进一步发挥。此次新一轮医疗卫生体制改革对医疗保障体系进行了系统规划，赋予商业健康险更加明确的使命，也对商业健康保险提出了新的要求。为了配套医疗卫生体制改革的顺利实施，有必要对商业健康险的监管思路作相应调整。一是转变商业健康险发展成效的评价方式，突出行业社会责任。监管者应站在健全整个医疗保障体系、解决人民群众“看病难、看病贵”的宏观视角和高度考察商业健康险作用的发挥，既要关注健康险业务的增长，更要关注健康险在扩大医疗保障覆盖面、降低巨灾性医疗风险、提升医疗服务质量、控制医疗费用、改善国民健康状况等方面发挥的作用。二是完善健康保险产品和价格监管，突出顾全大局和保护消费者利益。在产品监管方面，不仅要关注商业健康险与社会医疗保险的互补性，还要关注商业健康险产品设计不合理对社会医疗保险机制有效运行可能造成的不利影响。当前，随着市场竞争日趋激烈，一些保险公司竞相降低免配额、自付比例甚至取消成本共担，而成本共担系社会医疗保险控制“道德风险”的一个主要机制。在价格监管方面，应考虑医疗保障制度变迁对商业健康险定价因子的影响。三是调整商业健康保险监管的重心，着力提升行业专业度和服务水平。此次新一轮的医疗卫生体制改革对商业健康保险经营提出了更高要求，特别是对于政府委托业务，鼓励商业保险经办的基本前提是不能降低参保人员的医疗质量，包括医疗服务的可及性、医疗结算的便利性、健康质量改进等，监管者应着重加强对保险公司专业度和服务水平的监管。 商业健康保险论文:中国商业健康保险问题解决措施论文 关键词：保险健康 摘要：目前商业健康保险正被越来越多的人接受，成为大家解决医疗费用问题的最佳选择。但是，我国保险市场上的健康保险产品品种单一，缺乏专业的经营机构和有效的风险控制体系，为了更好地发挥商业健康保险的作用，必须走专业化经营之路。 人生一世，最宝贵的是生命，但没有健康，其他的又何从谈起呢?健康保险在中国该如何发展，成为每个人思考的问题。笔者针对当前中国健康保险市场存在的主要问题提出了发展健康险的一些建议。 一、我国商业健康保险存在的问题 近年来，我国的保险业发展迅速，保费收人以超过30%的速度增长。与此相反，商业健康保险业从建国到医疗体制改革之前，几乎处于停滞状态，在医疗改革之后，才开始缓慢发展，但总体水平远远落后于广大群众的需求。总的来说，我国的商业健康保险业主要存在以下几个问题: 1.健康保险品种单一，覆盖面窄 2003年7月18日，由中国保险监督管理委员会起草的《健康保险管理暂行办法))(草拟)的讨论稿中写到:“健康保险是指以被保险人的身体为保险标的，使被保险人在疾病或意外事故所致伤害时发生的费用或损失获得补偿或给付的一种保险。”这在中国是首次对健康保险的概念和业务范围作出了明确的规定。文件中还写到:“健康保险具体包括疾病保险、医疗保险、失能收人损失保险和护理保险。”目前在中国保险市场上健康保险产品的种类主要包括疾病保险、医疗保险，而失能收人损失保险和护理保险在国内保险市场上几乎还是空白。 用工制度改革后，公费医疗面日益窄小，个人支付医疗费用的群体范围扩大，同时对医院有关数据和全社会的患病的概率难以掌握，给保险费率的精确计算带来一定的难度。此外，药品的价格普遍较高，随着医药科学的不断进步，检测手段日益改进，带来昂贵的医疗费用，使商业保险望而却步。尽管这几年保险公司也推出了不少新险种，但也只限在重大疾病，对覆盖面较大的疾病险种还显得苍白无力。另外，因为中国的人口老龄化问题日益严重及中国的家庭结构倒置，护理保险在中国的发展前景非常好，但要发展起来仍需要相当长的时间;而对于失能收入损失保险，是一个全新的领域，大部分业内人士认为在现阶段中国发展这种险种的难度很大，主要障碍是缺乏社会诚信体系，保险公司很难控制风险。据统计资料显示，2003年1—7月份，我国健康保险保费收人148亿元，只占到同期寿险保费收人的8.9%;2000年我国卫生总费用4764亿元，商业保险公司的健康保险赔付额为12.9亿元，仅占全国卫生总费用支出的0.2%，我国健康保险覆盖面之窄是显而易见的。 2.没有专门经营健康保险业务的保险公司 首先，从法律规定上看，没有明确界定健康保险业务的性质。2003年1月1日实施的修改后的《保险法》规定:“同一保险人不得同时兼营财产保险业务和人身保险业务;但是，经营财产保险业务的保险公司经保险监督管理机构核定，可以经营短期健康保险业务和意外伤害保险业务。”这一规定改变了原来健康保险业务只能由人身保险公司经营的局面，在一定程度上承认了健康保险业务与人身保险业务的差异。但是保险法第九十二条第一款又规定:“人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险。”我国《保险法》仍将健康保险归为人身保险业务，保险业务的一些基本原则如补偿原则、代位原则和分摊原则在法律上仍不适用于健康保险业务，但实际上，健康保险区别于寿险，它比寿险更复杂，在理赔、定价、受益等方面要考虑的因素较多，而在某些方面却与财产保险有相似之处。 其次，从国内经营情况看，目前经营健康保险业务的公司，大都是经营寿险业务的公司，由于对健康保险在风险本质、精算方法、管理技术、服务内容等方面与寿险业务的差异性认识不足，从而在经营行为上表现出对不同人群的健康保险需求缺乏认真研究，不下功夫开发健康保险的风险控制技术，不注重建立健康保险的管理体系和专业人才队伍，而是沿用寿险的经营模式和方法在经营健康保险，在与医院的合作和管理方面更是缺乏创新。从发达国家的保险经营上看，寿险与健康保险不能或很少混业经营，有的国家将健康保险划为保险业的第三产业，在经营中与寿险和财险都区别开来，在精算上要考虑健康保险的长期和短期收益、稳定及波动程度，还有设计的复杂程度。因此，健康保险是一个专业性很强的独特领域，应有专门的健康保险公司来独立经营。 3.缺乏有效的风险管控体系 长期以来，由于公费医疗、劳保制度的存在，“病人看病，家属、医生搭车，国家买单”的思想普遍存在，而且根深蒂固，被保险人很难被带进商业保险的消费中来。在这种情况下，被保险人、医疗服务提供者成为拥有共同利益的行为主体，使得保险机构的费用控制很是被动。在健康保险的保险人与被保险人之间存在着最明显的信息不对称，被保险人对自己身体健康状况的了解往往比保险人更加全面，患有疾病的人比健康的人更加容易购买健康保险，这样就会产生逆选择风险，保险公司在核保时稍有疏忽，就有可能引起非常严重的后果。 另外，投保人和被保险人的道德风险也经常在健康保险中出现，尤其是在重大疾病保险中，更有甚者，被保险人与医生串通一气共同来欺骗保险公司以诈取巨额保险金。同时由于缺乏对疾病的专业知识和医疗技术壁垒的存在，患者只能被动地接受医生所提供的医疗服务，而作为理性经济人的医生，往往做出更合乎自身利益的选择，提供过度的医疗服务。这样肯定会导致不必要的高额检查项目、大处方的出现，而且，由于医疗服务在我国已有多年的发展历史，医疗服务提供者在机构和技术上的发展相对于商业保险来讲远远超前，医院有对医疗消费抉择的垄断权，而商业医疗保险公司很难介入到医疗服务当中，对医疗费用加以监督和限制。 4.商业健康保险在社会医疗保障中的地位不明确，社会大众对商业健康保险的认识还存在一定的偏差，风险防范意识和健康保障意识还不强。 为社会保障重要组成部分，缺乏相应的制度保证。保险公司在承保、理赔核算等经营过程中缺乏以应有的法律规章进行自我保护和规范，有些人可能认为商业健康保险只是社会保障体系的补充。在基本医疗保险制度的扩展过程中，各地的执行标准也不完全统一，基本医疗保险的保障范围、保障程度，主管部门对定点医疗机构的管理力度和把握尺度等方面也有一定的差异，这种不统一为经营健康保险的进一步发展带来了困难。 当然，除此之外，还有一些其他因素，如法律环境、政策环境、政府职能的转换、医疗体制、医药销售分配、价格体制等等，都对健康保险的发展构成了干扰。 二、对我国商业健康保险发展的建议 1.明确健康保险地位，提高社会公众对健康保险的认识 首先，从法律上界定健康保险的概念，明确商业健康保险与社会医疗保险的界限，认识商业健康保险在社会保障体系中的重要地位。同时，从财政上争取健康保险业务的税收优惠;其次，加大宣传力度，增强民众风险防范意识，用典型事例和客观的数字来进一步说明论证商业健康保险的必要性和重要性。 2.研究市场需求，加大创新力度，完善健康保险产品体系 健康保险业务的经营发展需要不断有新的险种来满足市场需求，各保险公司应在遵循商业健康保险的经营规律基础上，以准确的市场定位确定经营领域，同时根据自身的业务规模和管理水平，积极拓展健康保险新的业务领域，逐步完善健康保险产品体系。在有条件的地方开展试点，积极进行产品品种、经营模式、业务管理水平的创新，相关部门应及时总结经验，并进行推广。 具体来讲，在险种开发方面进行市场细分，提供与不同消费群体的健康保障需求相适应的产品，重点突出险种的保障功能，并积极引导消费者在购买健康保险产品时应着眼于其保障功能。总的原则是:对于低收人、无保障的人群，提供低价格、宽范围、低保障的险种;对于享有基本医疗保障的人群，提供低价格、窄范围、高保障的险种;对于较富裕的年轻群体，提供价格与保障程度比例适中、保障期长、保障范围有针对性的险种;对于高收入的中年群体提供高价位、保障全面的保险产品。对产品推出的顺序问题，由于保险公司在推出健康险种的前期阶段，风险控制技术和经验数据的积累尚有一个过程，在无成熟模式可借鉴的前提下，应优先推出风险较易控制的险种，以团体补充医疗保险、短期健康险、定额给付型险种等业务为突破口，并可辅之以具有附加值的保险产品和服务项目，如开发医疗保险救助卡等，减少一些诸如门诊医疗保险等费用报销型险种的开发和推广。当保险公司风险控制能力达到一定水平时，再逐步扩大责任范围，增加费用报销型险种的供给和提高赔付限额等。待时机成熟后，再适时推出一些老人护理保险、长期住院保险等新型险种。 3．构建科学的专业健康保险经营体系，走专业化经营之路 保险业界应当首先从观念上转变对健康保险的认识，明确健康保险的特殊性，从而才能确保健康保险的专业化发展方向;其次，要设置专业健康保险经营机构，尽快设立一批专业的健康保险公司或在保险公司内部成立专门的健康保险部，同时还要完善各类中介管理主体以确保与医疗服务机构的有效合作，建立起完善的专业化经营体系;最后，从保险公司内部管理上，要完善专业管理制度体系，建立专业的精算体系，注重积累精算数据，加强精算评估，科学厘定产品费率，防范产品开发风险，建立专门的核保核赔体系，制定和实施健康保险核保核赔管理制度，加快研发和推广健康保险专用的核保核赔管理手册等专业技术工具，培养专业化的经营管理人才，开发建立健康保险专业化的信息管理系统。 4.建立有效的风险管控制度 在商业健康保险的经营中，风险控制至关重要，从目前情况看，保险公司风险管控水平严重滞后，已成为制约商业健康保险业务发展的瓶颈，因此在大力推动发展商业健康保险专业化的同时，一定要加强风险控制，建立行之有效的风险管控体系。 首先，要推进医疗服务机构与保险公司之间的战略利益联盟，积极探索医保合作的途径，争取建立起一个政府、保险公司、医院、保户“四赢”的医保合作模式。保险公司可以在实务中采取各种途径，如可以对医院实行公开竞标来选择合作的定点医院，可以不定期地对定点医院的医疗活动进行抽查等等，以有效控制医疗费用，监督医疗服务活动。 其次，一定要严把承保关，根据不同健康保险产品的要求，对被保险人进行严格的体检，防止逆选择风险的发生，通过公司的计算机信息系统，掌握被保险人的健康信息，有针对性地采取预防措施及对医疗服务提供者和患者实施有力监督。同时对一些长期健康保险产品，还要注意调整费率。 第三，在健康保险产品设计时，注意引用医疗费用的合理分担技术。如在条款设计中恰当地应用除外责任，规定合理的免赔额、自负比例和支付限额等。 最后，理赔时一定要查清事实真相，以免发生骗保事件。理赔时除了要求被保险人提供相应资料、文件、单证外，还要去被保险人就医的医院核查，必要时还可与公安机关合作，以确保公平合理的保险金给付。 另外，保险监督管理机构对健康保险的监管作用也不容忽视，保险监督管理委员会应积极探索合理有效的监管模式，以保证商业健康保险沿着正确的方向发展。 商业健康保险论文:商业健康保险发展的各种对策和举措论文 内容摘要：随着我国国民经济快速健康发展和人民生活水平不断提高，人们对健康越来越重视，商业健康保险市场具有巨大的发展潜力。但综观目前国内的健康险市场，也存在不少问题，如产品单一，定价不合理，保险公司风险控制能力薄弱等。为加快商业健康保险发展，应积极探索商业健康保险发展的各种对策和举措。 关键词：商业健康保险费率厘定风险控制专业化经营 中国保监会在2000年颁发的42号文件中对商业健康保险作了这样的陈述：按保险责任，健康保险分为疾病保险、医疗保险、收入保障保险。疾病保险指以疾病发生为给付条件的保险；医疗保险是指以约定的医疗费用为给付条件的保险；收入保障保险是指以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付条件的保险。 随着我国国民经济快速健康发展和人民生活水平不断提高，人们对健康越来越重视，以“人的健康”为保险标的的健康保险，存在巨大的发展空间。据专家预测，我国健康险2004到2008年间的市场规模约为1500亿元到3000亿元，而2003年健康险的保费收入不到300亿元，发展空间之大令人吃惊。如何探索中国商业健康保险的发展之路，成为众多保险学者关注的一个热点问题。 一、国内商业健康保险的现状及问题 上世纪80年代初，原中国人民保险公司开始在国内部分地区试办商业健康保险业务，1996年以城镇职工基本医疗保险制度的推出为契机，健康险业务全面展开，各公司在原有的重大疾病保险和附加住院医疗保险的基础上，进一步开发出住院津贴保险、住院费用保险和高额医疗费用保险等一系列健康险产品。据国家统计局和中国保监会公布的数据，健康险的保费收入已从1997年的13.6亿元增长到2002年的104.1亿元（见表1）。诱人的数字背后，却是一个效益不容乐观的市场。目前，各家公司健康险的平均赔付率都较高，个别公司甚至达到、超过100%。 综观国内健康保险市场，存在的主要问题有： 产品差异小。尽管目前市场上商业健康险险种已超过300个，但整体上讲，产品差异性不大，主要是重大疾病定额给付保险、住院医疗费用补偿性保险和住院津贴等几类，而高额医疗费用保险、收入损失保险、长期护理保险、综合医疗保险以及专项医疗服务等在国外很普遍的险种几乎是空白。显然，健康险经营的效益不佳使保险公司对开发新险种望而却步，而各家公司也未能在产品差异性上体现出自身的核心竞争力。 健康险产品在费率厘定上缺乏科学性，存在很大的风险隐患。从精算角度来看，健康险产品的定价基础是疾病发生率、疾病恢复率和医疗费用率，此外，不同地区的疾病发生情况和医疗费用水平不同，一个地区的经验数据不一定适合另外一个地区。我国健康险全面开展只有不足10年时间，保险公司积累的经验数据不足，精算定价中的通常做法是借用外国的数据并加以修改，这样测试出来的费率必然存在较大的误差。再者，目前国外健康险多为短期品种，长期险种几乎全部采用不保证保险费的设计，而目前国内的同类产品基本上都保证续保且保证保险费。随着社会和医学的发展，疾病的种类和发生情况也会有所变化，目前保险公司这种不考虑健康险产品设计时长期风险的做法确实存在很大的风险隐患。 保险公司的风险管控能力薄弱。保险公司在经营过程中，对健康险的风险控制能力十分薄弱，特别是难以控制医疗费用支出。健康险不同于普通寿险，它涉及保险人、被保险人和医疗机构三方。目前，保险公司和医院之间没有经济上的共担机制，无法做到风险共担、利益共享。保险公司难以介入医疗服务选择的过程中，无法认定医疗服务内容的合理性，也就无法控制医疗费用的支出。而医院由于无需承担任何风险，在自身利益的驱动下，任意增加医疗费用、延长住院时间、虚报医疗费现象时有发生，造成保险公司赔付数额增大。而保险公司尚未建立专门的健康险核保核赔制度，难以控制逆选择和道德风险的发生。 这些问题的存在，归根到底是由于专业化程度较低造成的。专业人才匮乏，产品开发技术落后，风险控制能力薄弱，造成赔付率上升，盈利能力下降，直接影响到保险公司经营健康险的积极性和信心。 二、大力发展商业健康保险的对策建议 如何对症下药，使商业健康保险突破瓶颈大力发展呢？笔者认为可以采取以下措施： 1.国家应进一步明确社会保险和商业保险的界限 因为，一般来说，社会保险只负责基本的医疗保险，我国属于发展中国家，国家财力非常有限，补充医疗保险应交给商业保险公司来经营和运作；我国商业保险公司一直是经营商业补充医疗保险的主体机构，经验最丰富，具有人才和技术优势；根据现行法规，社会保险部门、保险公司、行业内部等都可以经营健康险，多个部门同时经营，各自只注重自己的利益，容易政出多头，不利于管理，也不利于收集数据，不利于精算定价和产品研发等。 2.国家要给予商业健康保险更多的优惠政策 根据《企业年金试行办法》和《财政部关于企业为职工购买保险有关财务处理问题的通知》等法规和文件的规定，企业年金保险和补充医疗保险都有了一些列支渠道和相应的税收优惠政策，但仍不足以对商业健康保险的发展产生很大的推动作用，因为对经济效益较好，有能力办理补充医疗保险的企业来说，允许的列支比例太小；社会基本养老保险和基本医疗保险未覆盖的人群，如城镇职工家属、城市流动人口、自由职业者、学生、农村人口等，没有规定明确的列支渠道，也没有相应的税收优惠政策；公众个人投保商业健康保险没有给予税收减免。如果国家能给予上述优惠政策，必将迅速推动和促进商业健康保险的发展。 3.要在保险公司与各相关部门和机构之间建立“风险共担、利益共享”机制 在保险公司与医疗机构之间建立这种双赢机制，会带来诸多有利条件。第一，有利于集合卫生部门、社保部门、保险公司等相关部门的数据，共同建立各类数据库，如投保人数据库、疾病数据库、医疗费用数据库、患者（或被保险人）数据库、药品数据库等。充分共享的数据信息，既便于管理，又便于服务，更重要的是，全面的信息和数据，便于产品的研究和开发，因为缺乏经验数据是制约商业健康保险产品研发的重要因素之一；第二，可以有效防范道德风险，减少诸如客户在投保时不如实告知、住院医疗费用单据作假等问题，还可以杜绝或减少医患合谋、医院单独作假“谋取”保险公司利益等行为。 4.加大宣传力度，提高公众保险意识 目前，我国商业健康保险发展较慢，除了保险公司经营管理方面的原因外，也确实存在公众保险意识不强的问题。目前我国居民储蓄存款高达11万亿元，其中相当大的比例是用来防病养老的，但一般公众都选择存银行，而不选择购买保险，这是公众保险意识很弱的一个明显表现，但其原因归根到底还是保险公司宣传不到位的问题。所以，加大宣传力度，提高公众保险意识是目前发展商业健康保险的当务之急。 5.加强行业自律，制止不正当竞争 在团体健康险的展业中，过去有些寿险公司在与其他公司竞争时，往往采用向投保单位领导层赠送高额保单、返还高比例手续费、赠送汽车等贵重物品等手段来抢业务，企业年金保险的竞争中，采取“零管理费”承保的现象时有发生，这些自杀式的不正当竞争行为，不仅搅乱了市场，而且也损害了保险公司的自身利益。只有加强行业自律，规范市场行为，才能维持商业健康险业务的持续健康发展。 6.积极进行商业健康保险专业化运作的探索 健康保险与一般的寿险险种相比，至少有两点不同之处：一是经营健险技术含量高、管理要求高。比如健康保险的精算，除了要考虑死亡率、利息率和费用率三个因素外，还要考虑疾病发生率、伤残发生率、医疗价格、地区差异等。再如健康保险的管理不仅涉及到核保、核赔、财务、人事管理，还包括医务管理、健康管理等；二是健康保险覆盖面广，涉及人群多。所以，健康险领域对保险公司的专业化要求是很高的，结合中国的实际情况，可以进行的探索有：目前各家公司应尽快采取在公司内部设立专门的健康险事业部或建立专业子公司的经营模式。由于健康险业务的专业性、技术性和复杂性，保险公司要对其进行专业化管理，即在数据的收集和积累、产品定价、利润核算、风险评估方法、理赔管理、客户服务内容及方式以及与医院合作等方面建立相应的经营手段和风险管理方式。在管理体系上，健康险事业部或子公司应有独立的产品开发部门，负责市场调研、险种开发设计、费率厘定、条款拟定；业务管理部，负责核保理赔、保全等业务规则的制订、实施、检查以及与医院的合作和管理；有市场推动部，负责业务的市场推动、激励、销售的策划、人员的培训以及辅助销售渠道的开拓。这样，既有利于专业化管理，又可以共享资源，能提高经营者的积极性。 随着中国商业健康保险市场的不断成熟，应积极探索成立专业性健康保险公司的可能性。这种模式可以使公司将全部精力用于健康险业务的经营，在经营方式、风险控制方法、精算体系、保险公司和医疗机构合作、经验数据的处理、产品设计与定价、产品营销等方面进行更加专业化的研究和尝试，推动健康险业务的创新和发展，进而提升我国健康保险行业的专业化水平。另外，专业健康保险公司的设立，将有效促进健康保险市场的竞争，刺激原有保险公司加快健康险体系的改造，也有利于与国际保险业接轨，提升我国健康保险行业的经营水平。因此，在条件成熟的前提下，应鼓励商业保险公司独资成立、或与外资公司合资成立专业健康保险公司，这是促进商业健康保险快速发展的捷径之一。 商业健康保险论文:鉴国外做法定位商业健康保险论文 编者按：本文主要从澳大利亚的医疗保障制度简介；澳大利亚商业健康保险的发展与政策扶持；“全民医保”背景下的商业健康保险定位；促进我国商业健康保险发展的政策措施进行论述。其中，主要包括：目前一个相当完善的社会福利网络已覆盖全国各地，社会福利种类多样而且齐全、澳大利亚的医疗系统是由联邦政府健康保险委员会、卫生和老龄部、州和地方政府医疗卫生部门、澳大利亚实行的是全民医疗保险制度、私人健康保险是全民健康保险的重要补充、与之相适应的商业健康保险制度也正逐步得到发展、参加私人健康保险的人数、比例有了明显增加、参保者的年龄结构与性别比例得到了优化、借鉴澳大利亚的经验，对我国商业健康保险进行重新定位、在现有医院体系框架内建立差异化的医疗服务层级、促进社会医疗保险与商业健康保险的协调发展、国家应当为商业健康保险的发展提供政策扶持等，具体请详见。 摘要：本文在对澳大利亚医疗保障体系分析的基础上，通过运用实证研究的方法对澳大利亚政府促进商业健康保险发展的三次政策调整做了深入研究。在此基础上提出我国全民医保背景下商业健康保险的定位与发展思路。 关键词：医疗保险商业健康保险全民医保 澳大利亚是世界上实行社会福利制度最早、最好的国家之一，1910年开始建立社会福利制度。目前一个相当完善的社会福利网络已覆盖全国各地，社会福利种类多样而且齐全，公民从出生到死亡都可以享受名目繁多的福利津贴。在医疗福利方面，澳大利亚实行全民医疗保健制度，所有公民都必须参加医疗保险。并可免费在公立医疗机构获得基本医疗服务。这样高的医疗保障福利并没有阻碍澳大利亚商业健康保险的发展，有44，9％的澳大利亚人购买了商业健康保险。当前我国正在建立覆盖全体公民的医疗保障体系，即“全民医保”，在这样的背景下，如何对我国商业健康保险进行定位并促进其健康发展?澳大利亚的经验值得我们借鉴。 一、澳大利亚的医疗保障制度简介 澳大利亚的医疗系统是由联邦政府健康保险委员会、卫生和老龄部、州和地方政府医疗卫生部门，以及私立健康机构和私人医疗卫生从业者共同组成。 澳大利亚实行的是全民医疗保险制度．1973年颁布的《健康保险法》规定，每个公民都有享受同等机会的医疗保险．每个居民都必须参加医疗保险，所有居民均可免费在公立医院得到基本医疗服务。澳大利亚于1984年2月建立了全民健康保险制度(Medicare)，通过全民健康保险制度和各州的医疗卫生计戈0，全体澳大利亚公民均可享受公立医院的免费医疗服务和全科医生服务。全民健康保险基金一部分来源于1，5％收入税，占20％，其余80％来源于．政府的拨款。目前个人收入税比例为：年收入在5万元澳币以内为1．5％；年收入在5万元澳币以上的为2．5％(不参加私立保险者)；收入低于一定标准者免征健康保险收入税。基本的指导思想是“富者多出”和“尽力而为”。国家为病人支付的费用包括：在公立医院的看病费、手术费、住院(包括药品和饮食)费，不包括的费用有：牙科、理疗和按摩治疗、救护车服务等等。结账方式通常情况是，开业医生和医院与政府管理的全民保险基金统一结账。参加全民健康保险的公民可以获得一张保险证(MedicareCard)，病人只需刷卡而不需要付现金。根据澳大利亚有关法律规定．医院和诊所不能向病人卖药，因此，同时实行“药品补贴计划”(PBS)，政府每年公布一次PBS的药品目录，凡退休者和领取社会救济者(包括子女)在购PBS范围内药品时，不管药品实际价格多少，每张处方付费2．6澳元．当年支出超过135．2澳元时，可领取一张免费卡，凭卡在当年免费购药。对其余人(包括不参加医疗保险的人)每处方付费16澳元，不足16澳元按实际药价支付，当年药费支出超过312．3澳元时可申请优惠卡，当年购药时每处方只付2．6澳元。此外，全民健康保险还担负着在医院外进行治疗的大部分医疗费用，如看全科医生和专家门诊。全民健康保险负责负担这些费用的85％。 私人健康保险是全民健康保险的重要补充。虽然澳大利亚实行全民医疗保险，但由于《健康保险法》明文规定，在公立医院就诊时病人无权选择医生和病房，也不享受优先住院和治疗。因此，在澳大利亚，大约有44．9％的居民同时购买私人医疗保险。私人保险形式有两种：一是单人保险；一是家庭保险。私人医疗保险只提供医院服务，既可去私立医院看病，也可到公立医院以自费病人身份就医，但可选择医生和优先住院，政府负责支付75％的费用。其余由私人健康保险负责。澳大利亚私立医院的床位约占所有医院床位的四分之一。私立医院的开业医生为患者提供大多数无须住院的治疗，他们与领薪医生一道，为患者提供多种医疗服务。参加商业健康保险的澳大利亚人除了可以报销投保人在公立医院和私立医院的医疗费，还偿付投保人接受的一系列非医疗服务的费用，如进行理疗、看牙科以及购买眼镜的费用等全民健康保险不予报销的项目。如一年未使用私立健康保险基金者，还可获得奖励。联邦政府鼓励人们在使用医疗保健作为主要保障的同时也参加私人医疗保险，以更好地平衡公立医院和私立医院在整个卫生系统中的作用。 二、澳大利亚商业健康保险的发展与政策扶持 伴随着澳大利亚全民医疗保健政策的逐步完善，与之相适应的商业健康保险制度也正逐步得到发展。作为全民医疗保健政策的必要补充，其辅助作用也日益得到体现。澳大利亚的商业健康保险起步于上个世纪九十年代。从1997年到2001年，澳大利亚商业健康保险经历了三个主要发展阶段：私人健康保险激励方案(ThePrivateHealthInsuranceIncentivesScheme，以下简称PHIIS)、私人健康保险激励法案(ThePrivateHealthInsuranceIn，cen~vesAct，以下简称PHIIA)和终生健康保险计划(LifeTime]tealthCover，以下简称LTHC)。改革之前，参加商业健康保险的人1：3和比例都不是很高，在1997年只有占全部人口的29．7％参加商业健康保险。政策改革提高了商业保险的参保率，四年之后，也就是2001年，参保人数增加了400万，参保率达到了45％。在这三个改革阶段的实施过程中，政府的作用无疑是促进商业健康保险发展的主要原因。政策采取了一系列相应的激励措施与政策，并根据实施情况即时进行政策调整，促进了澳大利亚商业健康保险的发展。 在第一个改革阶段，即1997年7月份到1999年1月份实施的私人健康保险激励方案(PHIIS)，国家制定了三项具体的激励措施。该政策针对不同的收入群体分别采取不同的规定：人均年收入在3．5万澳元或者家庭年收入在7万澳元以下的个人，政府会每年给予25～125澳元不等的补贴，用以支付私人健康保险费用；人均年收入在3．55万澳元或者家庭年收入在7万澳元以上的个人，政府不再给予补贴；人均年收入在5万澳元以上或者家庭年收入在l0万澳元以上的个人，如果不参加商业健康保险则对其征收1％的医疗附加税。 在第二个改革阶段，即1999年1月份到2000年7月份实施的私人健康保险激励法案(PHIIA)，国家制定了两项具体的激励措施。不管收人为多少，政府每年给予30％的补贴来支付私人健康保险费用；对高收人群体，即人均年收入在5万澳元以上或者家庭年收入在10万澳元以上的个人，国家仍然收取1％的医疗附加税。 在第三个改革阶段，即2000年7月份开始实施的终生健康保险计划(LTHC)，用来提高私人健康保险的参保率。为了改善风险曲线，确保成员参保的连续性，国家制定了四项具体的激励措施。30岁之前或者在1999年7月到2000年7月期间参加商业健康保险的个人，政府终生给予低额健康保险津贴；在2000年7月，年龄为30岁或者以上的个人国家每年补贴2％的保费，直到补贴至保费的70％这个最高值为止；个人一旦参加了终生健康保险计划(LTHC)，将有24个月的停交医疗附加税期，24个月之后该人之前交纳的医疗附加税将以每年2％的额度逐年累积到该人的家庭津贴里；1934年7月之前出生的人可以免除医疗附加税，政府还增加了对澳大利亚老年人的保费补贴：65岁以上的老人可获得35％补贴，70岁以上的为40％。之前参加私人健康保险激励法案(PHIIA)的人仍然按照原有规定实施。 通过以上三个阶段的改革措施与相关的政策扶持，澳大利亚的商业健康保险取得了较大的发展，具体表现在参加私人健康保险的人数、比例的增加以及年龄结构与性别比例的优化。 首先，参加私人健康保险的人数、比例有了明显增加。据澳大利亚私人健康保险管理委员会(PHIAC)和澳大利亚统计局(ABS)的数据，在改革之前的1997年约有776万人参加商业健康保险，约占总人口的29．7％，到2001年这一数字达到1176万人，占总人口比例约为45％，增长了15．3％。在政策实施的短短四年时间里取得了明显的成果。 其次，参保者的年龄结构与性别比例得到了优化。根据澳大利亚私人健康保险管理委员会(PHIAC)和澳大利亚统计局(ABS)的不完全统计，55岁以下的参保人数占总人口比例增长了16．6％；55—64岁男性女性均增长了14％；65—74岁男性增长了7％，女性增长了5％；75岁及以上男性增长了1．4％，女性增长了2．2％。 澳大利亚居民愿意参加私人健康保险的原因：一是政府给补贴，提高了个人缴费的使用效率，激励个人缴费；二是认为参加了健康保险更有安全感，可以解除很多后顾之忧。特别是老年人，其身体状况决定了承担医疗费用的应急成本会很高；三是认为参加了健康保险可以自由选择医生、避免等候期、服务质量好。但是也有一部分居民至今还没参加，他们不参加的原因：一是认为参加健康保险的费用高；二是认为制度没有统一，改革频繁，没有信誉保证；三是认为已经有公共医疗保障，没必要参加私人健康保险；四是有很少一部分人认为身体很好．没必要参加。 三、“全民医保”背景下的商业健康保险定位 澳大利亚的全民医疗保障制度将所有人纳入一个体系中，在这个体系内没有城市居民与乡村居民之分，没有公务人员与非公务人员之分，更没有公务人员之间的等级之分。在这个体系外，也没有一个由国家公共医疗资源建立的，为特殊群体服务的医疗保障体系。全体人民都在同一个医疗保障制度体系内，享受统一标准的医疗服务及同等的医疗保障待遇。在经历两年多的反复研讨和论证后，我国的新医改方案即将浮出水面。尽管医改方案的设计达十个版本之多，但在医疗保障制度构建上有一项基本原则是达成共识的，即政府须加大财政投入力度，努力打造覆盖城乡全体居民的医疗保障体系。在此指导思想下，截至2007年末，城镇职工基本医疗保险已经覆盖1．7亿人，7．3亿多农民参加了新型农村合作医疗，针对城镇非从业人员的居民基本医疗保险的试点也从今年开始在317个城市全面铺开。澳大利亚与我国国情及经济基础不一样，因此所实施的医保模式也不完全一样。澳大利亚人口少，经济基础好，实行的是全民统一的健康保险，而我国人口众多，经济还不富裕，实行的是针对不同群体分别设计的医疗保险，但是也基本实现了全覆盖，所以全民医保是我们改革的价值取向。在这个意义上说，我国和澳大利亚有相似之处。因此，澳大利亚在全民健康保险制度下的商业健康保险定位和政策对我们全民医保模式下的商业健康保险政策设计具有借鉴意义。 在一个成熟的保险市场，商业健康保险保费收入占人身保险保费收入的比例一般为30％左右。2006年我国的这一占比为8．81％；2005年我国医疗费用支出7400多亿元，同年商业保险支出仅18多亿元，个人负担的医疗费用约5800亿元，医疗费用缺口为78．37％；同年商业健康保险提供的医疗费用支出仅占全国医疗费用支出的3％，个人自付部分的6％。现实表明，我国商业健康保险的发展严重滞后于经济和社会发展的需要，大力发展商业健康保险是构建和谐社会的必然选择，全面推进商业健康保险制度创新是大力发展商业健康保险的必由之路。 我国商业健康保险的发展存在着一系列的障碍。首先，在整个医疗保障体中，商业健康保险的定位长期以来处于辅助、附属的地位，从制度层面来看，商业健康保险只是作为社会基本医疗保险的补充，没有成为国家医疗保障体系的组成部分。在推行全民医保之前，我国商业健康保险的定位是作为城镇职工医疗保险的补充来设计的，但是新型农村合作医疗制度的推行和城镇居民医疗保险的建立，使得商业健康保险的空间逐步缩小。其次，政府未能统筹考虑社会医疗保险和商业健康保险的协调发展，城镇职工基本医疗社会保险和商业健康保险的定位不清，导致的直接结果是商业健康保险可操作的市场空间小，难以充分满足保险经营大数法则的要求，从城镇职工基本医疗保险参保对象看，它基本囊括了城市居民中最优质的投保人资源，他们有相当的固定收入，年龄结构也比较理想，而商业保险公司只能做一些补充险或是面向没有固定工作的人群，风险明显偏高。第三，社保机构强制推出企业大额补充医疗保险，商业保险失去了在健全多层次医疗保障体系中本应由商业健康保险来经营的补充医疗保险。 因此，需要借鉴澳大利亚的经验，对我国商业健康保险进行重新定位。国务院《关于促进保险业改革发展的若干意见》明确了商业保险是社会保障体系的重要组成部分，这是我们对商业健康保险定位的基础。作为医疗保障制度重要组成部分的商业健康保险应当在和谐社会建设中发挥应有的作用。这是我们对商业健康保险的基本定位。为此，．整合管理医疗保障制度，最大化发挥医疗保障制度的积极保护作用，最大化改善全体国民身心健康状况，提高全体国民的生活质量和整个社会的福利水平，在这样一个分析框架下来寻求促进商业健康保险发展的政策思路。 四、促进我国商业健康保险发展的政策措施 澳大利亚在社会医疗保险全覆盖的基础上，商业健康保险也得到了很好的发展，这主要得益于政府对商业健康保险的合理定位和政策扶持。政府在建立全民健康保险的同时，为商业健康保险的发展留出了足够的空间。同时，及时进行改革和政策调整，通过政策激励，使商业健康保险得到了快速发展，参保率不断上高。政府鼓励人们在使用社会医疗保险作为主要保障的同时也参加商业健康保险，以更好地平衡公立医院和私立医院在整个卫生系统中的作用。我国可以借鉴澳大利亚的经验，采取以下商业健康保险发展的政策措施： 1．在现有医院体系框架内建立差异化的医疗服务层级。需求方面差异化的医疗保险和保障体系必须同时反映在供给方。政府可以考虑加大初级医疗体系建设的投入力度，重新分配目前医院财政补贴的流向。商业健康保险覆盖的中高收入人群的医疗需求可以在相当程度上由市场力量解决，政府应该调整干预方向，保证现有的医院能够为受保障人群提供充足的医疗服务的同时，发展高水平的私立医院。公立医院主要负责基本医疗，费用由社会医疗保险资金支付。私立医院的费用由商业健康保险支付。 2．促进社会医疗保险与商业健康保险的协调发展，有效处理公平与效率问题。国家提供的社会医疗保险要与经济发展水平、财政负担能力相适应，主要为中低收入群体提供基本的医疗保障需求，重点体现社会公平，努力使各类人群享受相同程度的基本医疗保障。基本医疗保障以外的需求，应当充分发挥市场机制的作用，通过灵活多样的商业健康保险予以解决，充分体现不同经济收入水平参保者的权利与义务对等的效率问题。政府可以将大额医疗保险强制从社保机构剥离，交给商业健康保险公司来经营，同时发挥商业健康保险对基本医疗保险拾遗补缺的作用，理论上讲，可以用商业健康保险报销基本医疗保险起付线以下、封顶线以上和介于两者之间需要参保人个人负担的比例。但是为了避免基本医疗保险的共付机制遭到破坏，对于基本医疗保险中需要个人负担的部分，商业健康保险应当在合理的范围内提供额外保障。 3．国家应当为商业健康保险的发展提供政策扶持。这体现在对参保人的扶持和对保险公司的扶持。由于我国的财力有限，目前的首要任务是建立公民的基本医疗保险制度，所以让政府直接给商业健康保险的参保人政府补贴的做法暂时还不可行，但目前政府可以做的是对购买商业健康保险的单位在～定限额内允许税前计入成本，对个人则免缴其购买健康险部分的个人所得税，个人获取的健康保险金不征收个人所得税；允许使用个人账户余额购买商业健康保险，提高个人账户的利用效率等。对保险公司的扶持可以体现在把部分社会医疗保险费用收缴和支付业务委托保险公司管理，对鼓励发展的健康险业务免征营业税和所得税，甚至给予一定的财政补贴。 4．充分发挥商业健康保险在农村健康保险市场的作用。相对于城市完善福利保障制度而言，农村的健康保险的市场空间巨大。在农村医疗卫生保障体系中，商业健康保险的定位应该是：在农村健康保险市场中的主体地位，以及在多层次医疗保障中的重要支柱。具体措施：培育农民的保险意识，鼓励富裕起来的农民通过购买商业健康保险规避健康风险；在合作医疗中引入保险机制，通过与保险公司的合作，使大数法则和精算技术在合作医疗的运作中发挥作用；推进农村社会医疗保险的商业化运作，例如太平人寿在江苏江阴开展的政府牵头、商业保险参与运作的全市农村健康保险；发展农村补充健康保险，在经济发达的农村，农民对健康和医疗服务水平的要求迅速提高，合作医疗低水平的保障已经不能满足农民的需要，可以发挥商业健康保险的补充作用，满足人们对健康保障的差异化需求。 商业健康保险论文:商业健康保险经营 一、树立专业化经营理念 专业化经营理念是健康险专业化经营非常重要的内容。首先，要认识到健康保险与寿险、财产险有很大区别，精算基础的数据分布不同，定价方法不同，风险管控不同，必须专业化经营；其次，经营健康保险不是要控制住所有的风险，而是要知道哪些风险是可以控制的和怎样去控制，哪些是不可能控制的和怎样去回避；第三，保险要做大、做强、做优，而健康保险则以优为先，在优的基础上做强、做大，不能盲目要规模，我们需要的规模一定是有效益的规模，否则，必然是“规模越大，亏损越多”；第四，由于健康险中道德风险和逆选择的大量存在，所以，不是客户需要什么保障，我们就提供什么，对于该保障的要给予最充分的保障，该控制的要坚决控制。 二、采取专业化组织架构 专业化经营的组织架构有多种形式，可以是专业健康险公司，也可以是集团下的专业子公司，还可以是公司内的一个业务管理系列。 事实上，各种经营模式都各有其优势和不足(见表1)，没有适合所有保险公司的标准模式，保险公司应根据其市场定位战略选择和发展目标选择适合自己的经营模式。 当然，最有效的组织形式是建立专业的健康保险公司。其战略意义在于：一是专业化经营的理念不再受干扰，可以高效地科学决策；二是有利于高素质专业人才的聚集、培养和成长；三是可以高效率地研发专门的风险控制技术、业务流程和信息管理系统；四是有利于形成健康保险的产品体系，有利于真正以客户为中心、真正能满足不同客户多层次的需求；五是有利于适合中国国情的商业健康保险与医疗服务提供者合作模式的探讨。 三、培养专业化人才队伍 商业健康保险是一项专业技术性强、管理难度大的业务，迫切需要一支高素质、专业化的人才队伍，如医学技术人才、精算人才、核保核赔人才、统计分析人才等。而目前仅靠普通大学教育是无法解决健康保险所需要的复合型人才的。因此，一是在开展健康保险业务的同时，不仅应在公司内部着重加强对健康险专业人才的培养，而且，各公司要建立自己的“造血”机制，建立对健康险相关人员的专业培训体系，另外，通过人身保险从业人员资格考试体系的平台，提升健康保险管理队伍的专业素质；二是应该有计划有步骤地从国外及其他和健康保险相关的行业领域引进一批专业人才，建立起一支能满足我国健康保险市场需要的复合型人才。 四、制定专业化管理制度 一是建立专门的核保和理赔体系。鉴于健康保险的风险控制特点，各保险公司应建立专门的健康保险核保和理赔体系；制定和实施健康保险核保人与理赔人的管理办法；加快研发和使用健康保险专用的核保、理赔手册等专业技术工具。 二是建立专业的风险管理制度。各保险公司一方面要加强内控制度的建设，另一方面应编写专门的健康险风险管理手册和管理指引，明确哪些风险是可以控制的和怎样去控制，哪些是不可能控制的和怎样去回避。 三是建立专业的精算体系。注重积累精算数据，加强精算评估，科学厘定产品费率，防范产品开发风险；要提升精算师在经营管理中的地位与作用。 四是建立专业的数据分析体系。商业健康保险的经营需要大量的基础数据、严密的精算分析支持。所以，保险公司应加大对经验数据的分析，为精算定价和产品开发提供支持。 五、建立专业化信息系统 专业化的信息管理系统不仅是实现健康保险专业化运作的基础和平台，而且对健康保险的风险控制和长远发展至关重要。在国外，专业健康险公司都有一套完善的专业系统平台，具有核保、核赔、数据分析、后期服务等诸多强大功能。我国保险公司应该通过自主开发或引进信息管理系统，建立和完善与健康保险业务相适应的信息管理系统，特别是完善健康保险的核保核赔管理系统和数据统计分析系统，满足业务发展和服务的需要。 六、进行专业化产品设计 目前，4家专业健康险公司和所有寿险公司，大部分产险公司都在经营健康险，健康保险产品数量超过300多个，看上去数量上很丰富，但实际上产品多数雷同，在市场上成气候的主要是医疗费用报销型、重大疾病、附加住院补贴等少数几个产品。保险消费者需求日益多样化，单一的健康险产品不能满足其需求，自然无法正常发展。对保险公司而言，产品没有细分则意味着风险加大。健康保险产品是根本，如果没有真正满足市场需求又维护保险公司利益的健康保险产品，那专业性经营健康保险只能是空谈。开发适合市场需求的健康保险产品，关系到保险公司能否在健康保险体系中发挥其应有的作用，及发挥作用的程度；关系到保险公司能否有效地填补基本健康保险建立后所留下的商业空间；关系到保险公司是否能长期、稳健地经营。保险公司必须就健康保险产品开发切实地做好市场调研、数据收集、数据分析等方面的工作。随着保险公司经营经验的积累和外部条件的逐渐成熟，逐步开发在保单中增加保证续保的条款等内容。有条件的公司，要有高瞻远瞩的战略规划，积极探讨目前我国市场少有但未来前景广阔的长期护理保险、失能收入损失保险、全球医疗保险等险种的开发。 车险的发展经验值得健康险借鉴，车险产品已经从两年前的大一统费率发展到今天的从人从车从地域定价原则，考虑到各种风险隐患，产品高度细化了。根据风险不同收取不同的保费，这种产品设计可以提前识别风险，也体现了定价的公平，不致于让高风险的投保人驱逐低风险者。 七、提供专业化客户服务 健康险承保的是人的身体机能，其处于不断变化中，从承保前的体检、对投保人的询问，到承保过程中身体的检查、有关疾病的防治以及出险后的理赔等，都需要专业化的客户服务，其目的也在于控制风险，更好地为被保险人服务。 专业化客户服务除承保时能够有效防范风险外，还能提供日常的医疗诊治咨询服务，因为专业、细致，更能获得消费者的认同。现在的健康险客户服务是粗线条的，只注重出险后的理赔而缺少承保过程中的服务。有了专业化的客户服务队伍，很多风险是可以规避的，例如对那些投保长期健康险者定期回访，定期对某些项目进行体检，这种过程服务，对保险公司来说，能够化解风险，防患于未然；对客户来说，身体健康是最好的保障。 保险公司应为高端客户提供个性化的重点服务，为大众客户提供标准化的优质服务。保险公司应针对高端客户对价格不太敏感，但对服务品质要求很高的特点，加大服务投入，为高端客户提供更多附加值服务，比如为其安排年度体检、疫苗注射、协助建立医疗室、提供小药箱等，以进一步提高客户忠诚度，增加优质客户的满意度。 商业健康保险论文:商业健康保险 农村健康保障困境呼唤商业健康保险 我国医疗卫生体系的基础是在计划经济时期形成的。20世纪70年代后期开始的经济改革对医疗卫生供给的基本体系提出了严峻的挑战。目前我国农村地区农产主要采取自费医疗的形式，他们用以规避健康风险的安全网主要由土地和家庭自我保障、亲朋好友互助、商业保险、政府和村委会的救济措施构成。越来越多的农民无力承受日益增长的医疗费用，己成为当前农村医疗卫生保障的突出矛盾。 一方面，农民成为几乎毫无保障的群体，另一方面，医疗费用的攀升超过了农民实际平均收入的增长幅度。1990年到1999年，农民平均纯收入由686.31元增加到2210.34元，增长了2.2倍。同期卫生部门统计的每人次平均门诊费用和住院费用，分别由10.9元和473.3元增加到79元和2891元，增长了6.2倍和5.1倍。这样，农村人均医疗保健支出占人均可支配收入和人均消费支出的比重不断提高，医疗费用的增幅大大超过了农民的经济承受能力。 疾病和贫困是一对孪生兄弟。按照国际贫困标准，以年人均收入低于900元作为农村居民的最低贫困线，1999年我国农村的贫困人口仍然高达1.2亿人，其中50%集中在西部。在农村最贫困的农产(约占4%)中，50%左右属于因病致贫或因病返贫。根据1998年调查的5万户农民，贫困率是7%。如果把这些人的医疗费用除去，其净收入贫困率是10%。也就是说医疗费用这一项就使中国农民的贫困率增加了3个百分点。当前农村医疗保障问题，不仅仅是一个道义、公正问题，更是一个需要重视的经济问题。农村医疗保障体系的缺失，削弱了农村经济的健康发展，由此导致的农民健康水平的下降也在一定程度上影响到我国劳动力素质下降。创新农村医疗保障体系显得尤为必要和迫切。 借助于保险机制规避健康风险是农村健康保障体系创新的重要路径。发展农村健康保险既可以拓展和带动目前非常薄弱的农村保险业务，又可以服务于农村居民的健康保障，充分发挥商业保险的经济补偿和社会管理职能。 商业健康保险在农村卫生医疗保障体系中的定位 在农村卫生医疗保障体系中，商业健康保险应定位为：在农村健康保险市场的主体地位，以及在多层次医疗保障体系中的重要支柱(如图1所示)。 这种定位具体体现在以下诸多方面： (一)健康风险管理的示范作用 目前一些富裕起来的农民也往往通过购买商业健康保险规避健康风险。特别值得指出的是，农村的中小学校在很多地区是最大的投保群体。学校为所有在校生集体购买“学生平安险”，包括住院保险和意外伤害保险。尽管很多做法有“强制投保”之嫌，但客观上有利于广大农民增强利用保险机制规避健康风险。日渐扩张的商业健康保险具有健康风险管理示范作用，它可以在当前作为社会医疗保险制度的前导。 (二)在合作医疗制度中引入保险运行机制 合作医疗试验陷入困境有很多原因，其中很重要的一条是没有很好地贯彻保险机制的基本原理和原则。 第一，不符合大数法则。根据健康保险的原理，最有经济效率的风险分担方式是在较大的投保人群中，对发生频率较低但治疗费用较高的疾病进行保险。可是目前的合作医疗多在村庄一级试行，对于资金筹集而言不可能形成具有经济规模的投保人群。如果将规模微小的基金仅用于补偿经济风险较高的疾病治疗费用，则因受益面太小而难以保持较高的缴款率。如果将补偿重点置于发生频率较高但治疗费用较低的疾病上，受益面虽然较大却并不经济，因为它既导致较高的管理成本又增加患者的交易费用。这种两难困境在目前推行的合作医疗制度框架内是无法解决的。因此，深化改革农村合作医疗制度要引入契约共济的保险意识和保险制度的运行机制，扩大投保人群，不断提高保障社会化程度。 第二，缺乏精算技术的支持。合作医疗的费用筹集、给付水平一般都没有经过严格的、精算意义上的测算，大多是根据上年医疗费用支出作简单的匡算。但在合作医疗的实际运行中，投保人的逆选择、疾病发生率的不确定性、不同医疗费用控制技术的运用等都会影响合作医疗的运行效果，使之很难按初始目标运作。因此，非常有必要在合作医疗中引入保险精算，通过精算技术，对资金筹集、基金积累、给付水平等进行严格测算，这是合作医疗成功运行的前提和基础。 (三)农村社会医疗保险的商业化运作 社会化的医疗保险制度是农村医疗制度改革的方向和远期目标，目前我国正在全面改进“福利——风险型”的合作医疗制度，在原有合作医疗基础上实施市(县)乡(镇)两级统筹的大病风险医疗制度，进行社会化医疗保险制度(并与城镇职工医疗制度并轨，实行城乡一体)试点工作，逐步推广。为提高运行效率，可以探索商业化运营的模式。 如太平洋人寿就在农村社会健康保险的商业化运作方面进行了有益的探索。2001年11月，江苏江阴开展由政府牵头、商业保险参与运作的全市性农村健康保险。按照“行政领导、统一筹集、征管分离、定额补偿、专款专用、收支平衡”原则，商业保险公司建立起“以定点医院为基础、医保专员为依托、信息技术为手段”的立体化管理模式。江阴模式的成功运作引起包括国家卫生部等相关部门的高度重视和普遍关注，为农村社会医疗保险的商业化运作积累了宝贵的经验。 (四)农村补充健康保险 另外，在经济发达的农村地区，随着农民人均GDP和收入水平的增长加快。生活水平的提高，对健康和医疗服务水平的要求迅速提高，人们对合作医疗提供的低水平医疗服务已不再满足，社会医疗保险的基本保障也难以满足乡村工业化程度中高收入农民对较高质量健康服务的需求。商业健康保险作为重要补充，将满足人们对健康保障的差异化需求。 (五)作为广义的“农村保险”来经营 法国安盟保险公司进入中国市场经营国内保险公司望而却步的农业保险曾引起广泛关注。该公司提出的“农村保险”的概念对于商业保险公司在农村地区开展健康保险业务颇具启示意义。 按照安盟公司的界定，所谓“农村保险”是指全面介入农村市场，向农产提供一揽子的全面保障方案，无论人身保险还是财产保险，无论是生活方面还是工作方面，无论是农业领域还是非农业领域。(如图2所示) 将农村商业健康保险作为实施“农村保险”经营战略的有机组成部分，是发展农村商业健康保险的重要发展思路。 农村商业健康保险发展的空间 据法国安盟公司2002年9月对四川省的5个村庄、江苏省的3个村庄、吉林省的2个村庄的212个农产的调研，对40家农产的上门专访，农民对健康保险有显著的需求。(见表) 为深入研究包括商业健康保险在内的农村保险的需求状况，我们曾在陕西和福建两省的6个县进行了入户调查。调查表明，尽管目前购买保险的农民还不多，但被调查农民对保险表现出一定的兴趣和愿望，而且呈现出多元化的需求倾向。福建的农民兴趣最大的险种是养老保险和健康保险。如果购买保险，有46.7%的人愿意购买健康保险。陕西的农民也表现出类似的意愿。这表明，目前农村存在着很大的购买商业健康保险的潜力。 我国农村保险市场存在巨大的潜力。据测算，如在20年内，我国农村保险市场水平能达到目前全国保险市场水平(保险深度为2%)，那么，届时农村保险费收入将达到750亿元，年平均增长率为25%左右。由此可见，我国农村商业健康保险市场的潜力同样很大，特别是经济较发达地区的农村，市场潜力将首先在一定的条件下得到释放，潜在的保险需求易于转化为现实的有效需求，开发这些地区的农村商业健康保险在经济上是可行的。因此，如何有效增加农村商业健康保险的供给，以使潜在的农村健康保险市场早日浮出水面，是值得进一步研究的问题。 农村商业健康保险发展的策略 (一)增加农村商业健康保险的供给 人们通常认为，农村保险市场发展滞后的主要原因在于农村居民对保险的有效需求不足。但调查结果表明，尽管农民的收入水平较低，风险保障意识比较落后，但农村保险市场尚没有得到很好开发，保险供给主体缺乏，让农民了解保险和投保的渠道很少，适合农村居民的保险商品也不多，因而他们的保险需求还得不到满足，即目前农村保险供给存在较大的缺口。 目前几乎所有的保险公司都把业务重点放在大中城市，县级支公司的重点也在城镇。如福建浦城县的农村业务只占10%，城镇业务占了90%。这反映了保险公司对农村保险业务的认识不统一、重视不够、投入不足。因此，保险公司必须重视农村商业健康保险市场的培育和开发，改变商业保险经营机构设置的不适应性，在农村开办更多的代办所和办事处，开拓广阔的农村商业健康保险市场。 特别值得指出的是，保险公司开拓农村商业健康保险在战略上更有深远的意义。通过提供健康保险，保险公司可以有效地带动其他诸多险种的发展，从而有利于开拓整个农村保险业务。 (二)积极应对城乡疾病模式差异 人类在20世纪经历了一次疾病模式的转变，其重要标志使非传染病取代传染病成为致病和致残的主要原因以及平均死亡年龄的逐步上升。但中国在疾病模式转变的过程中面临着“不完全的疾病模式转变”，这突出表现在城乡疾病模式的差异上。城乡居民疾病模式差异表现在诸多方面：第一，死亡率和预期寿命的差距。1980年以来，农村地区人口的死亡率不仅明显高于城镇人口，而且出现了上升趋势。第二，疾病谱和死因谱的差异。农村地区，尤其是经济欠发达地区，居民的患病率及其疾病构成、住院原因及其构成还是以感染性疾病和营养不良症为主导的疾病模式。以1998年住院病人疾病别住院率及其构成为例：在城市地区，脑血管病、冠心病，高血压病等慢性疾病是主要的住院原因；在农村地区，痢疾、病毒性肝炎、结核病、流感等传染性疾病列入前15位疾病。同时，受人口老龄化和人口流动的影响，农村地区也面临着疾病谱的变化，一些老年慢性病、新出现疾病(如艾滋病)的发病率也有所增加。第三，妇幼健康也存在很大差异。第四，危险因素的差异。在城市地区，环境污染、职业危害以及不良生活方式和行为成为主要的致病因素。而威胁农村居民健康的主要因素，则仍然是恶劣的生存环境、较差的卫生条件以及不良的营养状况等，这是与农村的地理位置、基础设施和收入水平密切相关的。同时，由于人口流动性增加，职业伤害和行为方式的致病比例提高，如肺炎、性病、艾滋病等。 城乡疾病模式存在上述诸多差异，而保险公司目前的健康保险产品却明显具有“城市偏好”，不适应农村疾病模式对产品的不同需求。因此，保险公司要针对农村居民疾病模式的特点，积极开发适应农村不同人群不同需求的健康保险产品。同时，保险公司还要积极参与农村地区卫生宣传、传染病防治等卫生保健工作，促进农村地区疾病模式的转变，有效地发挥商业健康保险特有的社会管理功能。 (三)树立良好的信誉 合作医疗试验难以成功的一个重要教训是，组织者出现信誉危机。农民对合作医疗的组织者不太信任，对合作医疗制度的公平丧失信心。特别是90年代以来，农村由于乱收费、乱集资、乱摊派，干群关系非常紧张，农民对基层干部发生信任危机。一个信用缺失的机构是不可能组织社区各方面的资源来建立健康保健制度的。同样，保险公司的信誉是商业健康保险在农村能否顺利发展的关键问题。 从整体上看，农民利用现代保险机制转嫁健康风险的意识还很薄弱，购买保险的理念还很脆弱，此时周围参加保险的人对保险以及保险公司的感性认识将直接影响其购买意愿。这个时候保险公司的员工及其营销人员如不能坚持诚信，不能正确引导农民的保险消费，对保险公司形象的破坏力也将放大。因此，为了农村商业健康保险的长期良性发展，保险公司必须切实提高服务质量，树立诚信品牌。 商业健康保险论文:商业健康保险市场发展论文 国内商业健康保险的现状及问题 上世纪80年代初，原中国人民保险公司开始在国内部分地区试办商业健康保险业务，1996年以城镇职工基本医疗保险制度的推出为契机，健康险业务全面展开，各公司在原有的重大疾病保险和附加住院医疗保险的基础上，进一步开发出住院津贴保险、住院费用保险和高额医疗费用保险等一系列健康险产品。据国家统计局和中国保监会公布的数据，健康险的保费收入已从1997年的13.6亿元增长到2002年的104.1亿元（见表1）。诱人的数字背后，却是一个效益不容乐观的市场。目前，各家公司健康险的平均赔付率都较高，个别公司甚至达到、超过100%。 综观国内健康保险市场，存在的主要问题有： 产品差异小。尽管目前市场上商业健康险险种已超过300个，但整体上讲，产品差异性不大，主要是重大疾病定额给付保险、住院医疗费用补偿性保险和住院津贴等几类，而高额医疗费用保险、收入损失保险、长期护理保险、综合医疗保险以及专项医疗服务等在国外很普遍的险种几乎是空白。显然，健康险经营的效益不佳使保险公司对开发新险种望而却步，而各家公司也未能在产品差异性上体现出自身的核心竞争力。 健康险产品在费率厘定上缺乏科学性，存在很大的风险隐患。从精算角度来看，健康险产品的定价基础是疾病发生率、疾病恢复率和医疗费用率，此外，不同地区的疾病发生情况和医疗费用水平不同，一个地区的经验数据不一定适合另外一个地区。我国健康险全面开展只有不足10年时间，保险公司积累的经验数据不足，精算定价中的通常做法是借用外国的数据并加以修改，这样测试出来的费率必然存在较大的误差。再者，目前国外健康险多为短期品种，长期险种几乎全部采用不保证保险费的设计，而目前国内的同类产品基本上都保证续保且保证保险费。随着社会和医学的发展，疾病的种类和发生情况也会有所变化，目前保险公司这种不考虑健康险产品设计时长期风险的做法确实存在很大的风险隐患。 保险公司的风险管控能力薄弱。保险公司在经营过程中，对健康险的风险控制能力十分薄弱，特别是难以控制医疗费用支出。健康险不同于普通寿险，它涉及保险人、被保险人和医疗机构三方。目前，保险公司和医院之间没有经济上的共担机制，无法做到风险共担、利益共享。保险公司难以介入医疗服务选择的过程中，无法认定医疗服务内容的合理性，也就无法控制医疗费用的支出。而医院由于无需承担任何风险，在自身利益的驱动下，任意增加医疗费用、延长住院时间、虚报医疗费现象时有发生，造成保险公司赔付数额增大。而保险公司尚未建立专门的健康险核保核赔制度，难以控制逆选择和道德风险的发生。 这些问题的存在，归根到底是由于专业化程度较低造成的。专业人才匮乏，产品开发技术落后，风险控制能力薄弱，造成赔付率上升，盈利能力下降，直接影响到保险公司经营健康险的积极性和信心。 大力发展商业健康保险的对策建议 如何对症下药，使商业健康保险突破瓶颈大力发展呢？笔者认为可以采取以下措施： 国家应进一步明确社会保险和商业保险的界限 因为，一般来说，社会保险只负责基本的医疗保险，我国属于发展中国家，国家财力非常有限，补充医疗保险应交给商业保险公司来经营和运作；我国商业保险公司一直是经营商业补充医疗保险的主体机构，经验最丰富，具有人才和技术优势；根据现行法规，社会保险部门、保险公司、行业内部等都可以经营健康险，多个部门同时经营，各自只注重自己的利益，容易政出多头，不利于管理，也不利于收集数据，不利于精算定价和产品研发等。 国家要给予商业健康保险更多的优惠政策 根据《企业年金试行办法》和《财政部关于企业为职工购买保险有关财务处理问题的通知》等法规和文件的规定，企业年金保险和补充医疗保险都有了一些列支渠道和相应的税收优惠政策，但仍不足以对商业健康保险的发展产生很大的推动作用，因为对经济效益较好，有能力办理补充医疗保险的企业来说，允许的列支比例太小；社会基本养老保险和基本医疗保险未覆盖的人群，如城镇职工家属、城市流动人口、自由职业者、学生、农村人口等，没有规定明确的列支渠道，也没有相应的税收优惠政策；公众个人投保商业健康保险没有给予税收减免。如果国家能给予上述优惠政策，必将迅速推动和促进商业健康保险的发展。 要在保险公司与各相关部门和机构之间建立“风险共担、利益共享”机制 在保险公司与医疗机构之间建立这种双赢机制，会带来诸多有利条件。第一，有利于集合卫生部门、社保部门、保险公司等相关部门的数据，共同建立各类数据库，如投保人数据库、疾病数据库、医疗费用数据库、患者（或被保险人）数据库、药品数据库等。充分共享的数据信息，既便于管理，又便于服务，更重要的是，全面的信息和数据，便于产品的研究和开发，因为缺乏经验数据是制约商业健康保险产品研发的重要因素之一；第二，可以有效防范道德风险，减少诸如客户在投保时不如实告知、住院医疗费用单据作假等问题，还可以杜绝或减少医患合谋、医院单独作假“谋取”保险公司利益等行为。 加大宣传力度，提高公众保险意识 目前，我国商业健康保险发展较慢，除了保险公司经营管理方面的原因外，也确实存在公众保险意识不强的问题。目前我国居民储蓄存款高达11万亿元，其中相当大的比例是用来防病养老的，但一般公众都选择存银行，而不选择购买保险，这是公众保险意识很弱的一个明显表现，但其原因归根到底还是保险公司宣传不到位的问题。所以，加大宣传力度，提高公众保险意识是目前发展商业健康保险的当务之急。 加强行业自律，制止不正当竞争 在团体健康险的展业中，过去有些寿险公司在与其他公司竞争时，往往采用向投保单位领导层赠送高额保单、返还高比例手续费、赠送汽车等贵重物品等手段来抢业务，企业年金保险的竞争中，采取“零管理费”承保的现象时有发生，这些自杀式的不正当竞争行为，不仅搅乱了市场，而且也损害了保险公司的自身利益。只有加强行业自律，规范市场行为，才能维持商业健康险业务的持续健康发展。 积极进行商业健康保险专业化运作的探索 健康保险与一般的寿险险种相比，至少有两点不同之处：一是经营健险技术含量高、管理要求高。比如健康保险的精算，除了要考虑死亡率、利息率和费用率三个因素外，还要考虑疾病发生率、伤残发生率、医疗价格、地区差异等。再如健康保险的管理不仅涉及到核保、核赔、财务、人事管理，还包括医务管理、健康管理等；二是健康保险覆盖面广，涉及人群多。所以，健康险领域对保险公司的专业化要求是很高的，结合中国的实际情况，可以进行的探索有： 目前各家公司应尽快采取在公司内部设立专门的健康险事业部或建立专业子公司的经营模式。由于健康险业务的专业性、技术性和复杂性，保险公司要对其进行专业化管理，即在数据的收集和积累、产品定价、利润核算、风险评估方法、理赔管理、客户服务内容及方式以及与医院合作等方面建立相应的经营手段和风险管理方式。在管理体系上，健康险事业部或子公司应有独立的产品开发部门，负责市场调研、险种开发设计、费率厘定、条款拟定；业务管理部，负责核保理赔、保全等业务规则的制订、实施、检查以及与医院的合作和管理；有市场推动部，负责业务的市场推动、激励、销售的策划、人员的培训以及辅助销售渠道的开拓。这样，既有利于专业化管理，又可以共享资源，能提高经营者的积极性。 随着中国商业健康保险市场的不断成熟，应积极探索成立专业性健康保险公司的可能性。这种模式可以使公司将全部精力用于健康险业务的经营，在经营方式、风险控制方法、精算体系、保险公司和医疗机构合作、经验数据的处理、产品设计与定价、产品营销等方面进行更加专业化的研究和尝试，推动健康险业务的创新和发展，进而提升我国健康保险行业的专业化水平。另外，专业健康保险公司的设立，将有效促进健康保险市场的竞争，刺激原有保险公司加快健康险体系的改造，也有利于与国际保险业接轨，提升我国健康保险行业的经营水平。因此，在条件成熟的前提下，应鼓励商业保险公司独资成立、或与外资公司合资成立专业健康保险公司，这是促进商业健康保险快速发展的捷径之一。 商业健康保险论文:我国商业健康保险市场发展论文 内容摘要：随着我国国民经济快速健康发展和人民生活水平不断提高，人们对健康越来越重视，商业健康保险市场具有巨大的发展潜力。但综观目前国内的健康险市场，也存在不少问题，如产品单一，定价不合理，保险公司风险控制能力薄弱等。为加快商业健康保险发展，应积极探索商业健康保险发展的各种对策和举措。 关键词：商业健康保险费率厘定风险控制专业化经营 中国保监会在2000年颁发的42号文件中对商业健康保险作了这样的陈述：按保险责任，健康保险分为疾病保险、医疗保险、收入保障保险。疾病保险指以疾病发生为给付条件的保险；医疗保险是指以约定的医疗费用为给付条件的保险；收入保障保险是指以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付条件的保险。 随着我国国民经济快速健康发展和人民生活水平不断提高，人们对健康越来越重视，以“人的健康”为保险标的的健康保险，存在巨大的发展空间。据专家预测，我国健康险2004到2008年间的市场规模约为1500亿元到3000亿元，而2003年健康险的保费收入不到300亿元，发展空间之大令人吃惊。如何探索中国商业健康保险的发展之路，成为众多保险学者关注的一个热点问题。 国内商业健康保险的现状及问题 上世纪80年代初，原中国人民保险公司开始在国内部分地区试办商业健康保险业务，1996年以城镇职工基本医疗保险制度的推出为契机，健康险业务全面展开，各公司在原有的重大疾病保险和附加住院医疗保险的基础上，进一步开发出住院津贴保险、住院费用保险和高额医疗费用保险等一系列健康险产品。据国家统计局和中国保监会公布的数据，健康险的保费收入已从1997年的13.6亿元增长到2002年的104.1亿元（见表1）。诱人的数字背后，却是一个效益不容乐观的市场。目前，各家公司健康险的平均赔付率都较高，个别公司甚至达到、超过100%。 综观国内健康保险市场，存在的主要问题有： 产品差异小。尽管目前市场上商业健康险险种已超过300个，但整体上讲，产品差异性不大，主要是重大疾病定额给付保险、住院医疗费用补偿性保险和住院津贴等几类，而高额医疗费用保险、收入损失保险、长期护理保险、综合医疗保险以及专项医疗服务等在国外很普遍的险种几乎是空白。显然，健康险经营的效益不佳使保险公司对开发新险种望而却步，而各家公司也未能在产品差异性上体现出自身的核心竞争力。 健康险产品在费率厘定上缺乏科学性，存在很大的风险隐患。从精算角度来看，健康险产品的定价基础是疾病发生率、疾病恢复率和医疗费用率，此外，不同地区的疾病发生情况和医疗费用水平不同，一个地区的经验数据不一定适合另外一个地区。我国健康险全面开展只有不足10年时间，保险公司积累的经验数据不足，精算定价中的通常做法是借用外国的数据并加以修改，这样测试出来的费率必然存在较大的误差。再者，目前国外健康险多为短期品种，长期险种几乎全部采用不保证保险费的设计，而目前国内的同类产品基本上都保证续保且保证保险费。随着社会和医学的发展，疾病的种类和发生情况也会有所变化，目前保险公司这种不考虑健康险产品设计时长期风险的做法确实存在很大的风险隐患。 保险公司的风险管控能力薄弱。保险公司在经营过程中，对健康险的风险控制能力十分薄弱，特别是难以控制医疗费用支出。健康险不同于普通寿险，它涉及保险人、被保险人和医疗机构三方。目前，保险公司和医院之间没有经济上的共担机制，无法做到风险共担、利益共享。保险公司难以介入医疗服务选择的过程中，无法认定医疗服务内容的合理性，也就无法控制医疗费用的支出。而医院由于无需承担任何风险，在自身利益的驱动下，任意增加医疗费用、延长住院时间、虚报医疗费现象时有发生，造成保险公司赔付数额增大。而保险公司尚未建立专门的健康险核保核赔制度，难以控制逆选择和道德风险的发生。 这些问题的存在，归根到底是由于专业化程度较低造成的。专业人才匮乏，产品开发技术落后，风险控制能力薄弱，造成赔付率上升，盈利能力下降，直接影响到保险公司经营健康险的积极性和信心。 大力发展商业健康保险的对策建议 如何对症下药，使商业健康保险突破瓶颈大力发展呢？笔者认为可以采取以下措施： 国家应进一步明确社会保险和商业保险的界限 因为，一般来说，社会保险只负责基本的医疗保险，我国属于发展中国家，国家财力非常有限，补充医疗保险应交给商业保险公司来经营和运作；我国商业保险公司一直是经营商业补充医疗保险的主体机构，经验最丰富，具有人才和技术优势；根据现行法规，社会保险部门、保险公司、行业内部等都可以经营健康险，多个部门同时经营，各自只注重自己的利益，容易政出多头，不利于管理，也不利于收集数据，不利于精算定价和产品研发等。 国家要给予商业健康保险更多的优惠政策 根据《企业年金试行办法》和《财政部关于企业为职工购买保险有关财务处理问题的通知》等法规和文件的规定，企业年金保险和补充医疗保险都有了一些列支渠道和相应的税收优惠政策，但仍不足以对商业健康保险的发展产生很大的推动作用，因为对经济效益较好，有能力办理补充医疗保险的企业来说，允许的列支比例太小；社会基本养老保险和基本医疗保险未覆盖的人群，如城镇职工家属、城市流动人口、自由职业者、学生、农村人口等，没有规定明确的列支渠道，也没有相应的税收优惠政策；公众个人投保商业健康保险没有给予税收减免。如果国家能给予上述优惠政策，必将迅速推动和促进商业健康保险的发展。 要在保险公司与各相关部门和机构之间建立“风险共担、利益共享”机制 在保险公司与医疗机构之间建立这种双赢机制，会带来诸多有利条件。第一，有利于集合卫生部门、社保部门、保险公司等相关部门的数据，共同建立各类数据库，如投保人数据库、疾病数据库、医疗费用数据库、患者（或被保险人）数据库、药品数据库等。充分共享的数据信息，既便于管理，又便于服务，更重要的是，全面的信息和数据，便于产品的研究和开发，因为缺乏经验数据是制约商业健康保险产品研发的重要因素之一；第二，可以有效防范道德风险，减少诸如客户在投保时不如实告知、住院医疗费用单据作假等问题，还可以杜绝或减少医患合谋、医院单独作假“谋取”保险公司利益等行为。 加大宣传力度，提高公众保险意识 目前，我国商业健康保险发展较慢，除了保险公司经营管理方面的原因外，也确实存在公众保险意识不强的问题。目前我国居民储蓄存款高达11万亿元，其中相当大的比例是用来防病养老的，但一般公众都选择存银行，而不选择购买保险，这是公众保险意识很弱的一个明显表现，但其原因归根到底还是保险公司宣传不到位的问题。所以，加大宣传力度，提高公众保险意识是目前发展商业健康保险的当务之急。 加强行业自律，制止不正当竞争 在团体健康险的展业中，过去有些寿险公司在与其他公司竞争时，往往采用向投保单位领导层赠送高额保单、返还高比例手续费、赠送汽车等贵重物品等手段来抢业务，企业年金保险的竞争中，采取“零管理费”承保的现象时有发生，这些自杀式的不正当竞争行为，不仅搅乱了市场，而且也损害了保险公司的自身利益。只有加强行业自律，规范市场行为，才能维持商业健康险业务的持续健康发展。 积极进行商业健康保险专业化运作的探索 健康保险与一般的寿险险种相比，至少有两点不同之处：一是经营健险技术含量高、管理要求高。比如健康保险的精算，除了要考虑死亡率、利息率和费用率三个因素外，还要考虑疾病发生率、伤残发生率、医疗价格、地区差异等。再如健康保险的管理不仅涉及到核保、核赔、财务、人事管理，还包括医务管理、健康管理等；二是健康保险覆盖面广，涉及人群多。所以，健康险领域对保险公司的专业化要求是很高的，结合中国的实际情况，可以进行的探索有： 目前各家公司应尽快采取在公司内部设立专门的健康险事业部或建立专业子公司的经营模式。由于健康险业务的专业性、技术性和复杂性，保险公司要对其进行专业化管理，即在数据的收集和积累、产品定价、利润核算、风险评估方法、理赔管理、客户服务内容及方式以及与医院合作等方面建立相应的经营手段和风险管理方式。在管理体系上，健康险事业部或子公司应有独立的产品开发部门，负责市场调研、险种开发设计、费率厘定、条款拟定；业务管理部，负责核保理赔、保全等业务规则的制订、实施、检查以及与医院的合作和管理；有市场推动部，负责业务的市场推动、激励、销售的策划、人员的培训以及辅助销售渠道的开拓。这样，既有利于专业化管理，又可以共享资源，能提高经营者的积极性。 随着中国商业健康保险市场的不断成熟，应积极探索成立专业性健康保险公司的可能性。这种模式可以使公司将全部精力用于健康险业务的经营，在经营方式、风险控制方法、精算体系、保险公司和医疗机构合作、经验数据的处理、产品设计与定价、产品营销等方面进行更加专业化的研究和尝试，推动健康险业务的创新和发展，进而提升我国健康保险行业的专业化水平。另外，专业健康保险公司的设立，将有效促进健康保险市场的竞争，刺激原有保险公司加快健康险体系的改造，也有利于与国际保险业接轨，提升我国健康保险行业的经营水平。因此，在条件成熟的前提下，应鼓励商业保险公司独资成立、或与外资公司合资成立专业健康保险公司，这是促进商业健康保险快速发展的捷径之一。 商业健康保险论文:我国商业健康保险供需体系的影响因素与管理策略 摘 要：目的 构建商业健康保险供需影响因素的多级递阶结构模型，并识别各影响因素间的作用关系与传导环路，旨在促进我国商业健康保险的发展，为完善我国的医疗保障制度提供理论支持。方法 采用解释结构模型方法。结果 影响商业健康保险供需体系的直接因素是“保险防范意识”，牵制商业健康保险供需体系的潜在因素是“年龄结构”，最基础因素是“教育水平”和“国内生产总值”。同时，各影响因素彼此存在着交互递阶效应，并聚积成“城镇化水平、保险政策和家庭支出结构”三个节点要素。结论 平衡商业健康保险供需体系需打牢教育及经济的基础，基于国家决策与家庭决策的双向调节，发挥规避风险的健康意识的能动作用，从而推进商业健康保险稳步发展。 关键词：解释结构模型 商业健康保险 影响因素 商业健康保险是以被保险人的身体为保险标的，对被保险人因遭受疾病或意外伤害事故所发生的医疗费用损失或导致工作能力丧失所引起的收入损失，以及因为年老、疾病或意外伤害事故导致需要长期护理的损失提供经济补偿的保险[1]。健康保险需求作为一种派生需求，消费者购买商业健康险可提高医疗服务的可及性。商业健康保险作为社会医疗保险形成一种补充，与我国当前的经济发展状态充分吻合[2]。目前，商业健康保险供需不平衡在中国表现得尤为突出。虽然商业健康保险供需影响因素受到学者们广泛关注，但健康保险供需不平衡相关研究多集中于购买健康保险需求的原因和对某一微观因素的影响，对其内部结构和逻辑关系缺乏认识，鲜有涉及健康保险系统的综合性的分析[3]。该研究借助系统工程学中的解释结构模型法，试图探讨商业健康保险供需体系间的逻辑层次并揭示各因素间的结构关系，目的在于识别商业健康保险供需平衡发展关键因素并厘清内部逻辑。希望本研究可以推进我国商业健康保险事业的发展，并对完善我国医疗卫生保健体系提供一定参考。 1 资料来源与方法 1.1 资料来源 商业健康保险供需体系是一个庞大而繁杂的系统工程，运行机制与影响因素包罗万象。结合既往文献并借助该领域学者的辅助判断，总结并归纳出当前商业保险供需体系运行的影响因素包括以下14类[2-6]：家庭财务支出结构、产品价格、国内生产总值、健康水平、年龄结构、老龄化程度、受教育程度、医疗卫生水平、保险防范意识、现行的医保制度、产品匹配度、行业竞争、城镇化水平以及国家保险政策。 1.2 研究方法 解释结构模型法（Interpretative Structural Modeling，简称“ISM”）是John Warfield教授于1973年作为分析复杂社会经济系统结构问题而开发出的一种系统分析方法。ISM的优势在于通过系统元素间相互影响关系的辨识，将复杂系统分解成为直观的多级梯阶结构模型。ISM以定性分析为主，通过将抽象概念有向图化和相邻矩阵的逻辑运算得到可达性矩阵，然后进一步分解为层次清晰的多级递阶形。健康保险的风险主要来自疾病和意外事故。随着社会的发展，疾病的种类繁杂，具有易变性及不可预测性。受认识的局限，对其危险性的评估与预测非常困难，形成对商业健康保险市场上商品的需求必须满足两个方面的要求[2-4]：一是购买者的购买意愿；二是购买者的实际购买能力，二者缺一不可。然而，我国居民购买商业健康保险现状应实了布尔迪厄的那句话，在一种文化中不言自明的道理在另一种文化中显得莫名其妙，一部分居民长期购买商业健康保险满足自身需求，而另一部分居民对商业健康保险形同陌路[2-4]。平衡商业健康保险供需体系受到多方因素影响。因此，采用ISM技术识别出商业保险供需体系运行制约因素的结构及因素间的相互作用关系，具有较好的方法适用性和创新性。 1.3 建模步骤 第一，将商业健康保险供需影响因素进行编号如下：S1―家庭收入支出结构；S2―产品价格；S3―国内生产总值；S4―健康水平；S5―年龄结构；S6―老龄化程度；S7―受教育程度；S8―医疗卫生水平；S9―保险防范意识；S10―现行的医保制度；S11―产品匹配度；S12―行业竞争；S13―城镇化水平；S14―国家保险政策。 第二，构建商业健康保险供需影响因素的邻接矩阵A。通过判断要素集合中的每2个要素间是否存在二元关系，构建邻接矩阵A=（）N×N，其中N=16，得到商业健康保险供需体系运行影响因素的邻接矩阵A阵。 第三，构建商业健康保险供需影响因素的可达矩阵M。利用解释结构模型在线计算平台，输入建立好的邻接矩阵，计算出商业健康保险供需影响因素的可达矩阵M阵。 第四，构建商业健康保险供需影响因素的一般骨架矩阵层级图。利用解释结构模型算法对可达矩阵进行层级化，通过进行结果优先的抽取方式，得到了商业健康保险供需影响因素的一般骨架矩阵层级图。 2 结果 通过商业健康保险供需影响因素的骨架矩阵层级图可见，我国商业健康保险供需体系的14个影响因素存在一个三级递阶结构。将三级阶梯结构依次命名为：基础因素、融合因素、潜在因素和外显因素，见表1。 通过骨架矩阵层级图结果可见，在纳入各影响因素相互作用关系后，进一步整理得到了直观层次结构模型，见图1。 2.1 基础因素与融合因素关系 影响商业健康保险供需体系基础因素为“教育水平和国内生产总值”。其一，商业健康保险供需体系运行受微观家庭思维观念的影响，从而影响家庭财务支配结构，归根结底就是教育水平的高低。其二，商业健康保险供需体系运行受宏观经济调控，经济的宏观调控直接影响国家相关政策制定，国家出台的保险政策规制，采取各种正式或非正式调和手段，有效梳理平衡商业健康保险供需体系，以此来带动医疗服务的可及性，作为现行医保制度下满足人们高层次需求的有效手段。 2.2 融合因素与潜在因素的关系 平衡商业健康保险供需体系的牵制因素是年龄结构（S5），我们将其命名为“潜在因素”，即：潜在判断、反映平衡商业健康保险供需体系程度的代表性评价指标。平衡商业健康保险供需体系运行的融合因素详见表1。由图1可知，融合因素彼此相互影响与相互制约，最终汇聚于“城镇化水平（S13）”这一节点要素，城镇化水平（S13）反映了年龄结构（S5）的成效。所以，城镇化水平（S13）是商业健康保险供需体系的“上聚焦点”，我们将其命名为“终极传导焦点”。由图1还可知，家庭收入支出结构（S1）与现行医保制度（S10）作为基础因素的初始传导点，即，商业健康保险供需“下聚焦点”，我们将其命名为“初级传导焦点”。 2.3 外显因素与潜在因素的关系 平衡商业健康保险供需体系的直接因素是保险防范意识（S9），我们将其命名为“外显因素”，即：最直观判断、反映平衡商业健康保险需求平衡程度的代表性评价指标。消费者的保险防范能力决定了商业健康保险的需求，在此过程深受年龄结构的影响，不同基数的年龄结构的规避风险健康意识不同，不同年龄结构也代表着当地的城镇化建设水平，年龄结构是经济实力与国家政策宏观与微观评价的重要指标，进而推动消费观念的升级，最终推进商业健康保险供需体系健康发展。 3 讨论与建议 基于上述商业健康保险需求影响因素的递阶结构与作用环路模型，针对我国商业健康保险需求影响因素现状以及运行发展中存在的问题，现着重从4方面展开讨论并提出建议。 3.1 经济与教育的基础作用 由解释结果模型结果可知：教育水平和国内生产总值是商业健康保险需求基础因素。通过微观经济学效用理论可知[2-4]，一个商品对于消费者的效用越高，那么消费者越渴望该商品，有更强烈的购买意愿。受教育程度代替风险厌恶程度来衡量人们对于购买商业健康保险需求及意向，消费者受教育水平越高，对商业健康保险的有效需求也越大。一是因为受教育程度多拥有较高的经济水平，具备购买健康险的能力；二是因为受教育程度更高的人风险管理的意识更强。国内生产总值GDP作为核算体系中一个重要的综合性统计指标，反映国家（或地区）的经济实力和市场规模，是国家政策制定的重要参考指标，同时影响国家保险政策的制定[5]。经济基础是商业健康保险的根本动力，并以国家保险政策作为反映形式。因此，夯实教育与经济基础[3，4]，致力于提高全民教育水平及发展经济实力是平衡商业健康保险供需的根本。 3.2 国家政策与家庭决策的双向融合作用 基于解释结果模型结果：影响商业健康保险需求中融合因素是家庭费用输出结构、产品价格、产品匹配度、健康水平、年龄结构、老龄化程度、受教育程度、医疗卫生水平、医保制度、行业竞争和城镇化水平，并以家庭经济输出结构及医保制度为关键节点，家庭财政支出结构，对健康保险的投入的家庭决策与以国内经济为基础的保险政策及医保制度等国家政策相融合，共同经由上述因素彼此制约，上述结果我们发现城镇化水平成为各要素的关键节点，受市场经济的宏观调控，通过激化保险行业间的竞争，调整保险种类，以达到最佳的健康―产品匹配度，创新的保险产品，更好地满足社会公众健康保险的需要，关系到商业保险公司能否在医疗保险体系中发挥其应有的作用以及发挥的程度[6]。家庭支出结构影响商业健康保险的投入，这种家庭决策和国家决策的双向融合，成为商业健康保险供需平衡的中流砥柱。 3.3 人口结构牵制作用 基于解释结果模型结果：年龄结构对商业健康保险需求具有牵制作用，马斯洛需求层次理论表明[7]，低层次需求包括生理需求、安全需求，高层次需求包括社交需求、尊重需求和自我价值实现需求。不同年龄结构的居民安全需求不同，健康保险可以使人们因遭受疾病或意外伤害事故所引起的收入损失得到经济补偿[2，7]，起到了满足人们安全的需求，不同年龄结构的居民其健康意识不同，年龄结构是平衡商业健康保险需求的潜在要素。 3.4 保险意识决定消费行为的能动作用 基于解释结果模型结果：保险意识最直接作用于消费者的购买行为，保险意识反映消费者风险意识并主动的，有目的，有选择，计划性的支配家庭对健康的消费输出结构。这种健康意识决定购买健康保险行为。行为经济学认为对于商业健康保险需求[2，9]，人并不总是理性的，消费者希望得到公平对待和不同人认识并不总是一致，基于消费者的认识、认知及思维对于商业健康保险需求实现具有一定影响[2]。规避风险的健康意识决定商业健康保险的购买行为，保险意识是平衡商业健康保险需求的外显要素。 4 结语 该文归纳出商业健康保险需求的14类影响因素，应用解释结构模型法诠释出了影响因素间的层级关系及传导环路，鉴别出了关键因素及因素的逻辑关系，并提出针对性解决方案。即，平衡商业健康保险供需体系需夯实教育及经济的基础，基于国家决策与家庭决策的双向调节，发挥规避风险的健康意识的能动作用。本研究为商业健康保险需求因素提供了一个清晰的逻辑关系解释框架，希望为商业健康保险稳步推进提供一些参考。 商业健康保险论文:我国商业健康保险专业化经营探讨 [提要] 商业健康保险作为我国医疗保障体系的有力补充，其发展情况直接影响到人民群众的健康和幸福。近年来我国保费收入高速增长，而商业健康保险的发展却与此大相径庭。本文通过分析我国健康保险发展现状及存在的问题，提出相关建议与解决方案，以期在如何发展商业健康保险过程中提供现实指导意义。 关键词：商业健康保险；专业化；赔付率；保费收入 随着我国经济的快速发展，人民的生活水平不断提高，健康在人们的日常生活中扮演着越来越关键的角色。我国社会医疗保险的现状，使商业健康保险成为人们社会医疗保险的有效补充，这给商业健康保险的发展带来了巨大的发展机会，同时也暴露出了我国商业健康保险在发展中面临的种种问题。保险公司力图解决这些问题、逐渐提高经济效益和不断提升服务水平的有效路径就是专业化经营。我国保险市场已经出现了专业化的健康保险公司，本文对我国商业健康保险专业化经营之路进行了探析。 一、商业健康保险、商业健康保险专业化经营的概念 商业健康保险是以被保险人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的直接费用或间接损失获得补偿的保险，包括疾病保险、医疗保险、收入保障保险和长期看护保险。疾病保险指以疾病的发生为给付条件的保险；医疗保险指以约定医疗的发生为给付条件的保险；收入保障保险指以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付保险金条件的保险；长期看护保险指以因意外伤害、疾病失去自理能力导致需要看护为给付保险金条件的保险。 商业健康保险专业化经营是相对健康保险兼业而言的，也就是由专业的健康保险公司或在保险公司内设事业部、健康保险部，利用专业的人才、技术、信息管理系统等经营健康保险并对其进行单独核算。代表了商业健康保险经营的发展方向，包括经营理念专业化、经营主体的专业化、经营范围的专业化、管理制度的专业化、健康管理的专业化等。 二、我国商业健康保险发展现状 商业健康保险在国内大部分是与寿险混合经营的，而国外健康保险和寿险是单独经营的。目前国内已经有六家专业健康保险公司，分别为：人保健康、平安健康、昆仑健康、和谐健康、太保安联、泰康健康管理（北京）有限公司，健康保险单独经营是发展趋势。我国商业健康保险始于20世纪80年代初国内保险业复业时期。经过30多年的发展，我国商业健康保险取得了一定的成就。 （一）业务规模较快增长、但仍有不足。由该图1我们可以看到，我国健康保险的保费收入在2011～2015年保持持续上涨的趋势，特别在2015年出现了最大的上涨幅度，保费增长823.29亿元，从绝对量和相对量上来看都是商业健康保险在我国一次高速的发展。随着个人卫生支出总体增速减慢，虽然商业健康保险的保费收入占个人卫生支出的比例逐渐上升，近五年都保持在8%以上。同时可以看出，商业健康保险保费收入占卫生总费用的百分比始终很低，近几年徘徊在3.5%左右，且未超过5%。从国际数据来看，2013年加拿大、美国商业健康保险占卫生总支出的比例分别为10.2%、16.4%；法国、日本、德国商业健康保险占卫生总支出比例分别为10.9%、10.2%、11.0%，韩国商业健康保险占卫生总支出比例为7.1%。由此可见，我国与国外相比，商业健康保险占卫生总费用支出的比重还有一定的距离，尚未发挥出其应有的作用。（图1、图2） （二）健康保险专业化程度低下。目前，我国只有六家专业健康保险公司，与商业健康保险市场动作成熟的国家相差甚远。从图3中可以看出，专业健康保险公司的保费收入占健康保险总保费收入的百分比一直低于20%，可见我国专业健康保险公司的规模小，发展不稳定，不能在整个健康保险市场上形成规模效应。从整个人身保险市场来看，专业健康保险公司的保费收入规模所占比例就更加低了，2011～2015年间这一比例一直低于3%，远远低于发达国家成熟的保险市场30%的水平，如图4所示。（图3、图4） （三）赔付率高、且不稳定。国外一般将健康保险视为独立于财产保险的人寿保险的第三种保险，而我国因其与人寿保险的标的一样，都是人的生命和身体健康，所以将其与人寿保险混合经营。商业健康保险在人身保险中所占不足14.8%，且赔付额占人身险赔付额的比例不低于14.8%的问题，甚至在2011年健康保险的赔付额占到人身险赔付额的20.64%，同年健康险保费收入却只占人身险保费收入的7.12%。从图5可以看出，商业健康保险保费收入占人身保费收入的比例较平稳，一直保持在7%～15%之间。商业健康保险赔付额在人身保险赔付额中所占比例的变化突显出了健康保险管理问题多，赔付额波动大的问题。（图5、表1；注：太保安联与泰康健康管理公司未列及） 健康保险市场总体赔付率较高，在专业健康保险公司的经营情况中体现得更加明显。2011～2014年为专业健康保险公司发展初期阶段，各公司业务波动水平较大，可见目前我国专业健康保险公司中普遍存在着赔付率高且不稳定的现象。 三、完善我国健康保险专业化经营的对策 （一）健康保险公司经营层面。专业的健康保险公司应当用专业的营销手段来保证公司的产品在整个市场上的地位。其中最基本的在于明确自己的市场，针对不同的市场设计相应的营销策略。针对于城镇居民，商业健康保险的营销重点在于那些对基本医疗保险中自负比例需要分担的那部分消费者。而在农村地区，营销的重点则应该放在保费较低且普及性好的小额保险型产品上，同时也可以做到与“新农合”有效结合，与当地的社保机构合作，为其提供健康保险的管理服务，以其在城镇地区积累的成熟的经验，为农村地区的基本医疗保障体系提供经办服务。同时，采用正确的营销手段和策略，强调健康保险产品的保障性而不是收益性，能扭转目前国内对健康保险存在极大误解的局面。国内的商业健康保险产品多为一些银保产品，并且很多采用电话营销的方式，加之展业人员对产品的具体情况介绍模糊，使很多人对商业健康保险的保障能力存在一定的怀疑。因此，要求展业人员在展业过程中遵循严格的业务流程，向消费者明确介绍产品的保障范围、保障程度以及后续的赔偿事宜，减少出险索赔时的纠纷，扭转国内对健康保险的曲解局面。 （二）健康保险产品层面。目前，整个健康保险市场应该重点发展“管理式”健康保险，一种真正能够使被保险人以较少的费用享受高质量医疗保健服务的产品，打破现在保险产品存在的“种类多，范围窄”的格局，在住院费用和诊疗费用保险的基础上，强调细化产品种类，发掘护理保险和失能保险的产品开发能力，开展健康管理的相关工作，建立一个完整的健康保险框架，满足我国不同层面上的医疗健康保障需求。 （三）健康保险服务层面。商业健康保险公司需要在业务承保利润不高的情况下，大力提高整体的服务质量，其中不仅包括传统的理赔服务，还包括伴随医疗健康服务的便利性服务，甚至包括与社会医疗保障部门合作的第三方管理服务、逐渐拓展开发的健康管理服务。商业健康保险的专业化经营最初可以以此为突破口，简化理赔程序提高理赔效率的同时，建立责任追究制度和质量评估制度，从内部对客户服务做出真实评估，有利于公司快速规范售后服务，从最直观的角度提升商业健康保险公司的诚信水平，树立健康诚信的形象。 商业健康保险理论上之所以要进行专业化经营，是因为商业健康保险经营所涉及保险公司、医疗健康机构和被保险人三个方面，具有较大的道德风险，并且保险赔付率高、定价困难、经营难度大。从国际角度来看，健康保险发展最好的德国和美国，都采用了管理式医疗的方法，保险产品也是品种多质量高，并且国家都给予了明确的政策支持。相比较来看，宏观和微观层面都有很多因素制约着我国健康保险的发展，阻碍着我国健康保险专业化经营的发展进程。所以我们应当在公司经营、健康保险产品及健康保险服务方面专业化以期使健康保险得到更好更快的发展。

医疗管理论文:新医疗体制下医院财务管理的改进和创新探讨 0.引言 从目前我国各大医院利用新医疗体制改革自身内部财务管理制度情况来看,虽然其大体上取得了不小的进展,但是其管理制度的改革工作以依旧面临着严峻的形势。作为我国医院管理体系的核心店,财务管理制度的完善与否不仅会对财务管理工作产生直接的影响,还会影响医院未来的发展形势。因此,为了可以为医院未来的发展提供一定的推动力,以新医疗机制为依据,改进和创新当前我国医院内部财务管理制度是当前医院管理者需要完成的一项重要的工作任务。 1.当前医院财务管理工作方面存在的弊端 对医院来讲,之所以进行财务管理,主要是为了保证医院各项财务数据的准确性,以便有效的提高医院的经济效益。随着近几年社会经济的不断发展以及我国医疗体制的不断改革,使得我国医院内部的财务管理水平也因此而获得了极大地提升,但是,对比发达国家来看,我国医院财务管理还是存在着一些实际问题。第一,医院处理往来账务的问题。医院的财务管理者在处理一些往来账务的过程中,往往会因为我国医保机构并没有及时的核算相关资金、医院自身还未达到我国医保机构制定的各项标准以及由于部分患者支付能力有限而导致欠账等情况的出现,使得一些往来账目无法被及时有效的处理,从而导致医院出现一些坏账和呆账,进而为医院财务管理工作带来极大地困扰。第二,医院融资渠道缺乏多样性,投资方式不科学。由于医院属于公益性较高的卫生单位,这使得其还没有形成健全、独立也多样性的融资渠道和融资体系,这种情况的出现,就使得医院往往会由于融资问题而为财务管理带来极大地风险。例如,我国部分医院由于没有使用科学合理的方式选择融资渠道和方式,导致其资金结构缺乏科学合理性,从而为医院的财务运行带来了一定的财务风险和危机;再比如,部分医院在购置医疗设备时,由于在购置前并未进行可行性分析,对于投资风险和回报等方面问题没有准确的衡量,从而导致医院出现了严重的资金浪费,为财务管理工作带来一定的困难。 2.改进和创新财务管理的措施 2.1重新定位财务管理工作的位置 医院作为一个带有公益性质的盈利单位,其需要在保证自身利益不受侵害的情况下,让人们付出最少的财力获取到最优质的医疗服务,这一要求的出现,就为医院的财务管理工作带来了一定的难度。因此,要想保证这一目标得以实现,医院在进行财务管理时,一定要加强对管理者的思想教育,并对财务管理工作的性质和内容进行重新审视和定位,从而在保证医院财务状况处于收支平衡的基础上,有效的维护群众的利益。对此,医院财务管理者首先要做的就是要改变自己的思想观念、加强监督财务管理工作的力度、定期对财务管理人员工作情况和思想观念进行检查和考核。此外,为了创新财务管理,还需要定期对管理人员进行培训,帮助他们树立正确的财务管理观念,并提升其自身财务管理能力。 2.2加强对财务预算的管理 对于医院的财务管理工作来讲,预算管理不仅是该管理工作的一项重要环节,也是保证医院各项经营活动可以顺利进行的重要因素,所以,在对医院财务管理进行改进和创新的过程中,需要不断地强化对财务预算的管理,从而为该项改革措施的顺利进行提供有效保障。对此,医院管理者需要提高与预算编制工作的重视程度,以医院内部制定的各项同使用预算经费有关的规定为基础,严格审查每一份审批手续,从而保证各项预算外的资金支出点都可以被有效掌握。与此同时,当管理者执行预算编制是出现问题时,一定要将问题及时上报给有关部门,并协同有关部门调查和考核这些问题。此外,为了保证财务预算编制可以发挥出最大的作用,还需要对改编制进行合理性的整改,提高其科学性,从而保证各项预算规划都可以被有效落实。 2.3健全财务管理绩效考核机制 在新医疗体制的管理下,我国各大医院在发展的过程中也需要将规避各类型的经营风险放入到其未来发展战略中去,以便提升自身的生产经营效益。从当前我国各医院财务管理体系内容来看,绩效考核已经成为各大医院统计当前经营状况、防范经营风险以及提高经营效率的一项有效措施。因此,作为财务管理体系中一项如此重要的环节,医院在制定财务管理绩效考核指标时,应该讲重点放在考核财务管理者业务能力、专业技能、服务品质以及创造的业务盈利等方面,并通过阶段性、分部门考核的方式,对各个部门人员每一阶段的工作情况做出一个公平公正的评价,从而在医院内部营造出一个良性的内部竞争氛围,进而推动医院社会和经济效益的提升。 3.结束语 总而言之,建立一套完善、有效、科学合理的财务管理制度,不仅可以为医院的发展提供良好的资金保障,还能够为医院内部各项管理工作的发展打下坚实的基础,维持医院正常运营,从而使医院这一医疗机构的服务功能可以全面的发挥出来。因此,在新医疗体制的引领下,医院工作者需要以当前医院实行的财务管理手段为基础,结合社会发展现状,对部分财务管理制度进行改进和创新,从而使其可以更好的适应当前社会发展需要,进而有效的提升医院的社会和经济效益。 医疗管理论文:对基层高风险医疗器械监督管理的探讨 高风险医疗器械是指那些植入人体或用于支持、维持生命或对人体具有潜在危险的医疗器械产品，其质量优劣直接关系病人生命安危。在日常监管中，我们发现部分医疗机构在高风险医疗器械使用质量管理上还存在不少隐患，为此本文就高风险医疗器械监督管理存在的问题及对策作一粗浅的探讨，供同道们参考。文秘站 一、现状与问题 __县现有二级医院2家，乡镇卫生院31家，个体诊所18家。从高风险医疗器械使用频率看，全县各级医疗机构使用一次性无菌医疗器械比较普遍，县级医院开展腹部、骨科手术使用高风险设备、植入性器材、填充材料频率较高。在管理上主要存在以下几方面问题： 一是高风险医疗器械使用和管理制度不健全。有的医疗机构虽然制定了相关的管理制度，但制度执行不严格，没有发挥高风险医疗器械质量控制文件在器械采购、使用及质量跟踪等环节的规范和约束作用，使高风险医疗器械使用质量不能完全处于安全监控状态。 二是高风险医疗器械采购把关不严。缺乏对首次采购企业和首次采购品种进行质量审核的程序，索取的医疗器械生产（经营）企业许可证、产品注册证、产品制造认可表和合格证等资料不完整。对于非首次采购的企业，则因老客户关系，没有对生产经营企业的经营范围进行认真的审核，导致超范围经营或采购高风险医疗器械现象时有发生。 三是骨科接骨板等植入器材，尤其是进口骨科植入器材在很大程度上存在形式上的统一采购。对一些临床医师经病人或其家属同意后，自行采购并直接投入临床使用的高风险医疗器械的质量，缺乏有效的事前监督和预防。 四是手术医师对植入体内器材、填充材料等名称、规格、供货单位、注册证号、批号等项目记录不完整或者没有记录，使高风险医疗器械难以进行质量跟踪。 五是临床医师忽视术后病人随防，不能确保植入物在人体内正常发挥作用。 二、原因分析 主观原因：一是涉械人员掌握法律法规知识不够，尤其是对高风险医疗器械知识掌握甚少，在采购、验收、入库、出库、使用等各个环节忽视查验医疗器械产品质量情况，因此往往从采购医疗器械的第一关就没有核查并索要产品注册证和产品制造认可表等相关资料。二是医疗机构存在重制度轻管理的现象。一般来说，医院都有一套比较完善的确保高风险医疗器械质量的控制性文件，但对各个环节执行情况缺乏考核或者督查。如术后，病人对植入体内的医疗器械质量与功能恢复程度往往凭自觉判断是否需要复诊，医疗机构缺乏随访，不利于医疗器械不良事件的跟踪监测，使制度流于形式。 客观原因：一是医疗器械涉及学科门类较多，产品、规格分类较细，而医疗机构恰恰缺乏医疗器械或生物医学工程专业人员，以致管理人员无法有效发挥质量管理职能。如骨科进口钢板等采取“零”库存，临床急用时征求病人意见后采购，因此往往缺乏事先质量监控。二是在术前和术中，临床医师往往把主要精力放在手术方案制订和手术把关上，对植入医疗器械的品名、规格、生产企业、产品批次等概念模糊，病历记录填写不完整，导致事后不能追溯。 三、监管对策 一是加强医疗器械知识培训与教育。药监与卫生行政部门定期组织对涉械管理、采购、验收、保管和养护人员的医疗器械法律法规和相关业务知识培训，使之掌握法律基本知识和管理基本技能，并持证上岗；对涉及植入性高风险医疗器械使用的手术医师、护理人员，主要指导好植入器材、填充材料以及各种支架等品种项目填写完整，并严格按照说明书正确使用；医疗机构在加强涉械人员医疗器械业务培训的同时，应积极引进医疗器械或生物医学工程专业人才，整体提高涉械队伍的素质。 二是加强质量控制性文件执行情况督查。医疗机构在医器械使用质量管理上，应把着力点放在涉械制度执行情况上，加强制度检查，及时纠正违规或不作为行为。食品药品监管部门在加强日常监管的同时，对医疗机构是否落实督查机制作为重点工作进行指导和检查。如质量控制环节，检查建立的高风险医疗器械使用质量控制性文件是否具有可操作性，专职或兼职管理人员对高风险医疗器械全程监管的职责和权限是否明确；采购控制环节，检查对高风险医疗器械是否实行统一采购、验收，对首次采购企业和首次采购的产品是否实行质量审核程序并索取相应资料；使用控制环节，检查手术医师是否在病历上及时、完整地记录所使用高风险医疗器械的名称、规格、供货单位名称等相关内容，能否从病历中追溯到生产企业及产品的批次，是否定期随访病人等。减少低效重复监管，提高依法行政效能。文秘站 三是完善法律法规体系。制订相应的高风险医疗器械管理法律法规文件，补充完善现行的《医疗器械监督管理条例》，使执法人员在监督管理高风险医疗器械时有法可依，对违法违规的医疗机构或人员进行依法查处，以保证患者用械的安全可靠。 四是建设立使用高风险医疗器械投诉举报制度，鼓励对使用高风险医疗器械患者及其家属在使用后出现不良事件时，及时到食品药品监管或卫生行政部门进行投诉举报。 五是建立健全医疗器械技术监督体系。成立省、市（州）两级医疗器械检测中心，加大对高风险医疗器械监督抽验力度，为医疗器械监督执法提供有效的技术支持。 六是进一步加大监督执法力度。每年对乡镇以上涉械医疗卫生单位开展2次以上集中整治行动，监督检查覆盖率要达100，严励打击涉及高风险医疗器械违法违规行为，确保人民用械安全。 医疗管理论文:加强院感管理提高手术医疗质量 【摘要】 目的 消除手术室医院感染危险因素,避免侵入性感染发生,提高手术治疗质量。 方法 加强手术室的硬件和软件建设,严格、规范管理,强化灭菌、消毒、隔离。 结果 手术室各项灭菌消毒质量达标,手术切口感染率显着下降,未发生其它侵入性医院感染。 结论 手术室硬软件建设符合《规范》要求,注重院感科学管理,保证灭菌与消毒质量,是防控或杜绝手术部位和其它感染发生的重要措施。 【关键词】 院感管理 灭菌消毒 手术治疗质量 侵入性感染 手术是外科诊治疾病的主要方式和重要技术手段,对挽救病人生命、治愈疾病起到极其重要的作用,而另一方面,手术侵入性操作,又易导致医源性感染的发生。如灭菌不彻底、质量不合格,病原微生物通过医疗器械直接种植到手术部位,引起切口感染等,造成患者健康损害和增加医疗费用的支出。故手术室是医院感染高危科室, 院感管理工作优劣,直接影响手术病人的预后及医疗质量。我院注重手术室的医院感染管理,取得了较显着的成果。 1 材料与方法 1.1 材料 取本院2003—2008年医院感染病例和微生物学监测数据及院感总结资料。 1.2 方法 严格执行国家卫生部《医院感染管理规范》,根据本院实情和需要,进行手术室的硬件和软件建设,改进和加强灭菌、消毒工作。 1.2.1 硬件设施 手术室按功能流程、院感防控和无菌的要求,合理建筑、科学布局 [1]。改良清洁、消毒、灭菌设施与设备:配备预真空高压消毒锅;每个手术间配备一台高效空气净化机;进购高、中效消毒剂;洗手池与手术台的数量相匹配,安装感应式水龙头;内走廊平均10平方米安装一盏紫外线灯。 1.2.2 软件建设 建立和健全医院感染管理制度与措施,强力推行实施。注重院感组织人员的思想建设和管理能力的提升,每年对全院医务工勤人员利用上课、考试、提问等形式进行院感知识、技能的教育培训。充分发挥院感委员会和监控小组的管理作用[2]。 1.2.3 保证灭菌质量 加强消毒灭菌管理,废除小件手术用品浸泡灭菌的方法,能高压的手术器械均置预真空高压灭菌。刀片采取一次性使用,无菌持物镊(钳)、筒高压灭菌干燥使用,每2小时更换,备用器具一律采用小包装压力蒸汽灭菌。因条件限制,目前无法将手术器械统一送供应室精洗。我们对手术室护士和洗涤工进行培训,使其掌握洗涤技术和规范,对使用后的器械严格执行初洗、酶洗、精洗、除锈、擦干、上水溶性润滑剂等规范流程,使手术器械精洗质量得到保证,灭菌率达100%。 1.2.4 保证消毒质量 所有手术间,每天早晨和下午在无手术状态下用空气净化机进行臭氧静态消毒2小时。手术进行中超过半小时,开启净化机作空气持续动态消毒,以减少手术活动产生的菌尘。每台手术结束,及时清洁,视血液、分泌物污染情况,用含氯剂1000mg/L抹擦物表和地面,关闭门窗进行空气臭氧消毒。接台手术之间,室内物表、地面清洁消毒后,打开净化机作空气动态消毒。对输氧装置及呼吸机外表每天抹擦消毒,氧气湿化水用无菌水,使用后的湿化瓶、呼吸机罗纹管等,去污剂清洗,置含氯剂1000mg/L浸泡2小时以上,无菌水冲洗后,干燥保存于灭菌好的储槽内。血压计和袖带每天清洁后,置手术间空气臭氧同步消毒,或用75%的酒精擦拭。手术室内走廊的紫外线灯管每周用95%酒精擦拭,每月用指示卡监测其强度一次。每周清洁空调过滤网一次。 1.2.5 强化手卫生 严格执行洗手制度,上台手术者,认真按外科规范方法洗手和有效消毒流程,巡回护士、麻醉师等人员,操作前,必须按六步洗手法洗手,接触污染物品后、需无菌操作前,用手消毒剂擦手。洗手和干手物品按规范保持干净、干燥或一用一灭菌。 1.2.6 一次性器具管理 进购、使用具有卫生部等部门相关许可批件的“三证”产品,严把每批产品质量验收关,抽取相关物品作细菌学监测,确认质量后方可投入使用。对不合格产品坚决退货,确保一次性手术器具灭菌质量和安全。 1.2.7 废弃物处理 手术医疗废物严格按《医疗废物管理条例》执行处理,做到不遗漏、不污染环境,防止医源性感染和传播。 1.2.8 围术期用药 开展围手术期预防使用抗菌药物。严格做到手术切开皮肤前30分钟内或麻醉诱导期,静脉给足一剂抗生素用量,保证手术进行时血药浓度,第一时间发挥抗菌作用,杀灭手术操作中侵入的细菌,如手术超过3小时,术中再追加使用一剂抗菌药物。做到术前抗菌药物使用率达98%以上。 1.2.9 监测与质量标准 跟踪检测预真空高压灭菌效能,包括:每锅工艺、化学检测;每周用芽孢指示菌片,作灭活试验;每月对手术室进行灭菌器材和院感相关因素进行微生物学监测;对术后患者切口进行跟踪监测,调查手术部位感染率。质量控制参照卫生部《医院感染管理规范》关于Ⅱ类环境类别和医院感染率标准[3]:上台手术者手不能检出细菌;高压灭菌器械无菌检出;Ⅰ类切口感染率≤0.5%,Ⅱ、Ⅲ类切口感染率参照本院2.30%的本底数据。院感科每月将监测结果汇总分析、及时反馈,不达标项目或手术部位感染超过本底数据,即时通知手术室自查和感染科协查,进行整改后复检[4]。 2 结果 2.1 微生物学监测结果 汇总手术室2003—2008年各类项目微生物学监测合格率数据,按年份顺序平均分为A、B组进行统计,结果:B组合格率明显高于A组。 2.2 手术部位感染率 统计A、B两组手术切口感染率,结果:A组手术切口感染率为3.21%, B组手术切口感染率为1.61%,B组比A组分别降低百分点:Ⅰ类切口0.31、Ⅱ类切口1.42、Ⅲ类切口1.61,平均总感染率降低1.60个百分点。 3 讨论 3.1 科学建筑或改造、布局手术室,使之符合功能流程;清洁、消毒、灭菌设备和设施,适应院感防控高要求;使用后的手术器械严格实行酶洗、精洗程序,保证手术器械灭菌质量;严格执行手术室各项消毒隔离措施,注重医务人员手卫生的管理;加强无菌操作,提高 医生手术技巧;严格执行围手术期抗菌药物使用制度等,是有效预防手术侵入性感染的综合措施。 3.2 微生物学监测是促进和提高院感管理质量的重要手段。本院采取更具科学性的微生物学监测方法:由院感科履行每月监测,不事先通知科室,选择早晨护士常规消毒后未进行手术前下科室监测,既遵循微生物学监测原则,又不等科室刻意为监测而消毒,随机采样,其检测结果既能真实反映科室灭菌、消毒工作质量,又能体现监测的实际意义。用监测合格率衡量院感管理工作的优劣,激发医务人员的积极性,使微生物学监测合格率、手术室灭菌、消毒质量明显提高,手术环境得到更安全的保障,杜绝或减少院感危险因素,手术切口感染的发生率显着下降。 3.3 医护人员用精湛的手术技术和救死扶伤的医德精神,通过手术治愈患者疾病,挽救垂危病人的生命,而手术这个侵入性治疗手段,稍有不慎,又极易导致手术部位等感染。因此,把院感管理质量与手术医疗质量,置于同等重要的高度来对待,是手术真正成功的关键。 3.4 医学的发展、技术的进步,手术室医院感染的特点也发生着改变。为能正确实施管理者的职能[5],必须用循证医学新理念改进院感管理措施与方法,以适应手术室院感防控的需要,杜绝手术部位及其它感染的发生,提高手术医疗质量。 医疗管理论文:医疗设备成本管理与效益分析 目前,大型医疗设备的效益分析包括购置前的可行性分析和投入使用后的效益追踪分析,其中前期的可行性侧重于购置行为的论证,目的是为了降低大型设备投资中的盲目性。而对大型设备投入使用后的效益情况进行分析,则有利于分析设备的使用情况,考查前期可行性的准确度,提高设备的利用效率和效益。两个效益分析贯穿于医疗设备管理的全过程。两者有相同部分,但也有区别,互相补充。 1.经济效益分析的方法 1.1常用的经济效益分析方法 一是投资回收期法。根据收回医疗设备投资成本所需要的时间来进行的经济效益分析方法。其公式为:投资回收期=医疗设备投资总额/该医疗设备年净收入。公式中,医疗设备年净收入是指谇医疗设备全年业务收入扣除一切相差费用后的净值,投资回收期越短的医疗设备,其经济效益真好。 二是投资回收率法。指该医疗设备每年的净收入与投资总额的比率。其计算公式为:投资收益率=(医疗设备净收入/该医疗设备投资总额)*100%,投资收益率越高,其经济效益越好。 1.2对大型设备的使用分析 我们有选择性的对我院的部分大型设备进行分析,如:磁共振、直线加速器、螺旋CT、全自动系列化仪、腹腔镜、体外碎石机、高压氧舱等大型设备逐月进行效益分析。具体做法是:每月10日前对上月各科室大型设备的使用情况进行统计,并将设备使用情况记录在大型医疗设备本,内容包括当月设备总收入、该设备治疗人数、该设备维修情况,分别进行列表汇总,这样邓对每个科室月医疗设备的使用情况、效益情况一目了然,对每台医疗设备的使用情况、效益情况了如指掌,通过对设备的效益进行分析说明,可以知道放支出的范围能达到多少时,设备的月利润最高。 2.在用医疗设备效益分析应坚持社会效益和经济效益并举的原则 有些医疗设备、如无收费项目的基础医疗设备、科研教学用医疗设备、抢救用医疗设备,往往无法从经济角度来对它进行客观公正的评价,因此常常需从社会效益方面来对它进行评估,主要可从以下几个方面进行分析: 一是诊治人次数。有些医疗设备使用率很高,但由于无单独收费项目,因此无法从经济上进行计算中心,这时候往往从该医疗设备的诊治人次数进行分析。 二是该医疗设备对诊疗工作的影响程度。抢救、手术类设备使用率不一定太高,但有时候正是依靠这些医疗设备,才顺利完成了一次又一次的重大抢救,完成了一次又一次的高难度手术,可从对诊疗工作的影响程度进行分析。 三是该医疗设备用于科研教学工作的业绩。大型医院特别是医科大学附属医院,承担着大量的任务和科研任务,要顺利完成这些任务,需依靠一定的教学和科研用医疗设备,这些医疗设备的社会效益可从受教学的学生数,参与科研的项目数及产生的科技成果的档次和数量来进行分析。 3.正确运用成本核算 医院成本核算是将企业会计理论运用于医院管理的一种方法,它是将一定时期的收入与相应费用相比来考核单位的经营状况和经营质量,既可以完成对外报告的要求,又可以达到对内核算的目的,有利于激励工作人员的积极性,有利于医院对成本的控制。医院成本核算包括:院级成本核算、部门成本核算、项目成本核算。项目成本核算是以单个项目或单个设备为核算单位,以满足医院相应管理要求,单台价值较高,又能独立作业的设备都可以进行单台设备的成本核算,考核设备的利用率,有利于医院加强设备管理,最大限度地发挥设备的效益。 4.完善医疗设备成本效益分析的几点建议 医院在选择购置设备时,首先考虑既不能配置超出其功能定位的医疗器械,也不能配置过于落后、不能满足实际工作的医疗器械。还要根据医院发展的需要,居民支付能力、医疗、科研、教学需求及医保结算付费的规定等因素,选择适当的配置类型。再就是要按轻重缓急,统筹规划、分期分批地配置或更新医疗器械。 在医疗设备的管理工作中,要深入学习和运用需求、收益、成本等经济学基本概念及其分析方法,并结合医疗设备的特点,才能有助于管理者掌握好成本效益分析技能,做出最佳的医疗设备成本效益分析,更好地实现医疗设备的效益。只有提高了效益,医疗设备才得到真正的发展。从而真正建立起医疗设备成本效益观念,承认医疗设备投入产出的效益是客观存在的,只有这样,才会有意识地既节约资源,注重投入的合理分配和使用,又充分利用内部现有资源,调动人员的主观能动性,挖掘潜力,尽可能使医疗设备效益最大化。 从医院发展及学科建设来讲,主要考虑:满足基本医疗需求,确保医疗工作正常开展;添置专科医疗设备,形成特色专科;引进高精尖医疗设备,提高医院整体档次。 从引进的医疗设备本身来讲,须遵循:技术先进;功能适用;经济合理。 从源头抓规范,科学收集成本核算数据。医院设备经济效益数据是在业务发生或完成时取得并填制的,是医疗设备完成情况的局面证明,若不如实填制,核算人员依据不真实的原始资料进行核算,就会导致数据信息失真,因此,必须要从原始资料这一源头抓起,为设备成本效益分析提供第一手资料,使效益分析工作更加规范化、制度化。 现代成本管理的目的是从成本与效益的对比中寻求成本最小化,一切降低成本的措施都应以成本效益分析的结果作为决定取舍的标准,只有从效益方面进行成本管理,才能真正实现成本管理的目标,使成本管理工作更有意义。 医疗管理论文:浅谈医疗设备档案管理在服务医患中的积极作用 【关键词】 医疗设备 【摘要】 建立有利于医院发展和患者需求的医疗设备档案管理体系，通过管理体系定期和不定期地检查设备质量、运行状况和检测维修情况;通过已建立的医疗设备档案，确定医疗设备购置与否，最终避免重复购置，降低成本，减少浪费;完善设备维修档案，并付诸实施，实行建档和管理相结合，有利于进行医疗设备使用效益分析;通过互联网建立统一的医疗设备档案库，实现资源整合和共享，有效应对突发事和紧急事。 关键词 医疗设备 档案 医患 医疗设备档案是医疗设备在服务医患过程中的全部历史记录，它是设备管理工作的重要组成部分。追述上个世纪90年代末，我院在积极创建三甲医院过程中，初步建立了符合三甲要求的医疗设备档案管理体系。其中，经笔者之手整理的医疗设备档案百万元以上的有6卷，10万元以上的有130卷宗，万元以上的有206卷宗，5000元以上的有20卷宗，共计362卷宗。这些档案为我院当时争创三级甲等医院奠定了基础。如何进一步巩固和发展“三甲”成果，变重视创建目的为重视创建过程，使医疗设备档案管理工作在新形势下发挥积极作用，笔者体会如下。 1 要强调医疗设备档案管理工作的必要性 医疗设备档案包括设备购进档案和设备维修档案。平时工作中，较为重视的是建立和整理设备购进档案，如何把设备的需求、论证、验收、运行、维修等情况真实地反映在设备档案中，需要我们进一步建立、健全和完善设备档案管理工作。特别是在新形势下，我们还要探索医疗设备档案管理工作新规律，对设备档案管理工作要有一个新认识。这就是医疗设备档案要适应医院发展，医院发展要适应市场（患者）需要。要达到这一点，很有必要建立更加完善的更有利于医院发展和患者需求的医疗设备档案管理体系。在设备档案具体管理工作中，要把医疗设备档案视为晴雨表、跟踪器，使设备档案管理真正地融入设备购进、临床使用、故障维修的整个环节和全部过程。通过医疗设备档案定期和不定期的检查设备质量、运行状况和检测维修情况，最大限度地发挥医疗设备档案在服务医患中的积极作用。 2 要突出医疗设备档案管理工作的监督功能 医疗设备档案是以“购置、验收、使用、维修、报废”等方面为基本内容整理和建档的。如果今天我们仍然滞留在最基础的和最一般的层面上进行医疗设备档案管理，势必跟不上迅速发展的市场经济形势，必然走过场、图形式。医疗设备档案管理的积极作用在于发挥它有效监督功能，变存放在档案柜里的“死”档案为走出档案柜的“活”档案，直接为医患服务。通常情况，医疗设备档案一般分类为，诊断设备、治疗设备和辅助设备三大类，医患的需求，最先反映在设备档案之中，它是医患需求的第一信号，它能为临床科室是否购置新设备提供可告、有用的依据。在这三大类中，哪些急需采购、哪些暂时不购、哪些坚决停购，通过查阅设备档案清清楚楚、一目了然。在三大类医疗设备档案管理中，我认为，整理和建立诊断设备档案非常重要，特别是对一所综合性医院尤为重要。宜昌常见病、高发病为结石病、结核病、肝炎及中老年人的心血管病，这些病例需要更新换代较快的先进医疗诊断设备来诊断。正确选购诊断设备有利于患者病情的有效治疗，盲目和重置设备必然给医院带来不必要的浪费。但是，在利益的趋动下，医院各科室有可能出现多头报告重复购置设备的情况，此时此刻，设备档案需要发挥有效监督作用，通过已建立的医疗设备档案体系把好第一关，确定购置与否，最终可避免使用科室重复购置，为医院把关，降低成本、减少浪费。 3 要拓展医疗设备档案管理工作的服务领域 医疗设备档案的服务是多方面的。本节所指的是通过医疗设备的使用记载，查阅设备的技术状况???完好率、利用率、维修率、报废率，从而提前报告和督促有关维修科室及时进行医疗设备维修。在我们前段医疗设备档案管理中，有些临床科室没有很好地坚持把设备运行状况的有关情况纳入设备管理系列，做这方面工作，虽然有一些麻烦和难度，但做好了，可以拓展和延伸医疗设备档案管理服务的范围，为医院降低成本，增加可观的经济效益。平时我们工作中所见，有些科室为了获得短期经济效益，对使用率较高的医疗设备长期使用磨损，无记录无记载、拼设备拼消耗，一旦出现故障，维修起来十分因难，有些因维修费用高昂而提前进入报废行列，其结果是影响病人继续诊断治疗，给医院带来经济损失。当务之急是要进一步完善医疗设备维修档案（设备使用登记薄），并有效地付诸实施，做到建档和管理相结合。我从实际中看，要从以下三方面强化落实。一是落实设备一级保养，二级保养的具体时间、保养项目和保养人;二是落实设备经常性检查和定期检查的具体时间、检查内容和检查人;三是落实设备小修理、中修理和大修理以及强制维修、定期维修、预防维修、事后维修的情况。如果我们把以上几个方面加强了，虽然增加了设备档案管理和设备运行管理的工作量，但有利于各方开展医疗设备的使用效益分析。通过效益分析，帮助使用科室综合分析设备运行状态，开发设备的新功能，提高设备的利用价值。 4 要建立资源共享的医疗设备档案库 市场经济的建立和发展，“单位人”变为“社会人”。群众就诊看病、打针拿药有多种选择，不仅仅局限于单位医院和社区诊所，跨区域或就近就诊的各种看病方式屡见不鲜，由此产生的医疗条件和诊断水平的不平衡性日益凸现出来。诊断设备的先进与否无疑是不平衡性的原因之一。整合医疗设备资源，实现资源共享，要提到全社会公共医疗卫生事业的重要议事日程，我认为，可以通过卫生系统局域网站、街道社区服务中心网站建立全市性的医疗设备档案库，市内任何一家医院只要在互联网的平台上轻轻点击，就能浏览全市医疗设备的运行现状，沉着、冷静、自如地应对医疗工作中的紧急事和突发事。笔者借鉴同行的经验，医疗设备档案库拟可概括为目前较提倡的三大类，即诊断设备类、治疗设备类及辅助设备类。诊断设备类分为:X线诊断设备、超声诊断设备、功能检查设备、内窥镜检查设备、核医学设备、实施诊断设备、五官科检查设备及病理诊断设备;治疗设备可分为:病房护理设备、手术设备、放射治疗设备、核医学治疗设备、理化设备、激光设备、透析治疗设备、体温冷冻设备、急救设备以及其他治疗设备，如高压氧舱等;辅助设备可分为:消毒灭菌设备、制冷设备、中心吸引及供氧系统、空调设备、制药机械设备、血库设备、医用数据处理设备、医用录像录影设备等。这三大类的医疗设备明细，通过互联网站，可以实现资源整合，达到资源共享的目的，为及时抢救患者生命，争取分分秒秒。去年我市突发的一起重大事件，急需集中某几种医疗设备（呼吸机、透析治疗设备）抢救病人生命。经过多方协调和医护人员的精堪医术，避免了人员死亡。我思考，如果建立了医疗设备网上查询系统，就可以减少用电话到每家医院询问的环节。笔者以为，建立全市性的医疗设备档案库，有效地进行资源整合，实现资源共享，是医疗设备档案管理人员的职责和义务，是一件奉献社会、服务临床和满足患者的可做之事。 医疗管理论文:口腔专科医院门诊医疗废弃物管理中存在的问题及管理对策 【摘要】 目的 规范门诊医疗废弃物处置管理，切断交叉感染的途径。方法 完善门诊医疗废弃物管理制度、处置设施、加强环节控制、加强监督治理机制。结果 通过落实措施，改变门诊医疗废弃物管理中存在的有章不循、有法不依的现状。结论 有效地防止污染源传播疾病，确保医院社会环境质量，确保医疗安全。 【关键词】 口腔医疗门诊；医疗废弃物；感染管理 随着口腔专科门诊医疗设备的不断更新，新的诊疗操作技术不断应用于疾病诊疗中，伴随而来的医疗废弃物日益增多，引起医务人员乃至社会人群的关注。如何对疾病诊疗后的医疗废弃物进行收集——分类——规范——运输——终末处置管理等，成为医院领导、后勤部门领导及医院感染管理部门不容忽视的一项工作内容。规范管理是否到位，不仅关系到改善社会环境、医院环境卫生污染状况；而且关系到医院医务人员、就诊病人的身体健康；重要的是关系到有效地减少和预防病原微生物流行传播疾病。2003年6月，国务院颁布的《医疗废弃物管理条例》正式实施以来，对医疗废物的产出、分类、收集、转运、焚烧及处理的全过程都进行了严格的规定，标志着我国医疗废物处理进入法制化管理的轨道。使我们口腔专科医院医疗废弃物的处置有章可循，有法可依，对防止诊疗中、诊疗后医疗废物引起的交叉感染起到了有力地推动作用。 1 门诊医疗废弃物种类 1.1 感染性医疗废弃物 口腔医院门诊诊疗工作与综合性医院门诊诊疗工作不尽相同，其疾病受口腔特殊的组织解剖生理特点的限制，分科细，治疗途径多，每一项治疗必须通过医师双手完成整个治疗过程。治疗结果必须通过护士双手及保洁人员双手完成污染器械收集、洗涤、消毒、灭菌，敷料及各种废弃物回收、分类、转运等，产生的医用废弃物种类多、数量多，几乎涵盖了8种医疗废弃物分类内容的全部，因而更具有传染性及传播疾病的危害。例如：诊疗操作使用高速手机头和牙钻；龋齿等治疗用的各种类型器械及小器械；水汽枪、吸唾器；拔牙用的各类器械；正畸牙、修复牙使用各类器具等，其表面残留病人口腔内血液、唾液、食物残渣、磨牙碎屑组织；污染的各种敷料，如：棉条、棉球、棉签、小纱布、小毛巾、牙胶、小纸捻等，数量众多的敷料均染有血液、唾液，成为医用废弃敷料交叉感染的途径之一。 1.2 非感染性医疗废物 诊治牙病所使用的各种重金属类，如汞、砷、铅等特殊废弃物；放射科废弃的冲洗X线胶片液；病理科废弃的各种病理组织切片标本；检验科废弃的各种血液标本、病原体培养基标本、废血清、废标本、采血用品等；修复科、正畸科废弃的技工印模材料、石膏模型、石英砂等；药剂科废弃的挥发性、蒸发性化学药剂废气；洗衣房洗涤排放的污水；手术室、供应室洗涤器械的污水及残余物；各科室废弃的损伤性刀片、缝合针、扩大针、光滑针、金属成形片、金属车针、拔髓针等。均会产生物理、化学、放射污染源，同样对医院医务人员身体健康及环境带来不同程度的危害。 1.3 一次性医疗用品废弃物 一次性无菌医疗器具的推广使用，对预防口腔疾病诊疗起到了预防作用，受到病人、医护人员的欢迎。但增多的医用塑料废弃物如：一次性治疗盘、口镜、镊子、探针、漱口杯、手套、胸巾、印模、托盘、注射器、针头等的处置使医院难以承受。例如：就诊人数日门诊量1000～1500左右人次，需使用1000～1500套的一次性无菌治疗用品。长此下去，每日、每周、每月、每年产生的废弃物可想而知。这些废物可成为最直接的污染源头，成为血液性疾病传播的传染源。这些医疗废弃物在医院的产生不仅对医院内医务人员有造成感染的危险，也可能污染环境造成社会疾病的流行［1］。 2 门诊医疗废弃物管理工作中存在问题 2.1 组织管理及制度不健全 表现在：有组织、有制度、但不健全。未建立主管和监管部门，或两者未能协调配合。对医疗废弃物的类别、规范、处置缺乏足够的重视，使组织管理制度落实和执行流于形式，长期以来未能引起各级部门重视。如：后勤管理部门无专人环保负责制；医疗部门、护理部门、感染管理部门的协调、检查、监督职责不到位。 2.2 分类环节控制不严格 医院医疗废弃物的产生——分类——收集——回收——运输——焚烧等环节应是一个连续的系统程序。但我们在工作中时常表现：诊疗后废物混放、混装；锐器废物与医用其他废物混放、混装；医用废物与生活垃圾混放、混送；废物装袋过满、过多散落等现象依然存在。电梯旁、楼道内、马路上常常可见到医疗废弃物留下的痕迹。为传播疾病埋下了严重隐患。 2.3 规范操作不严格 表现在：诊疗使用后注射器与针头不卸或不分类；一次性治疗配套盘器械用毕丢弃在生活垃圾中或不分类混放一起；一次性手套、口杯、纸巾使用后丢弃在生活垃圾箱内等，缺乏严格按照规范要求操作的意识，既没有保护病人，也未到达保护自身健康的目的。 2.4 终末处理运输不严格 表现在：将院内废弃物集中车辆运输至院外垃圾场焚烧，缺乏医疗废弃物严格的分类、分装标准和运送标准；缺乏社会的必要监督机制；缺乏对医疗废物处置工作人员的培训教育；缺乏必要的防护用品及安全防护专业技术紧急处理等知识培训。加之交接手续不完善、不规范，专人负责填写医疗废物无害化处理登记制度基本处于滞后空白，从而造成了医疗废弃物不规范收集和运输。 2.5 医务人员防护认识不到位 表现在：防护认识淡化，认为口腔诊疗工作废物面广，种类多，不仅含有易致伤人体的锐器物，还有大量含有致病微生物具有感染性、病理性、化学性、放射性、血液性物质常伴左右，怎么处置是保洁员、院务部门、感染管理部门的事，对医疗废物的危害性缺乏足够的思想重视。 2.6 医院环保设施滞后于医疗业务技术的发展 表现在：暂存处设置及建筑不合要求，管理脱节，设施不全，设备陈旧，废水管网渗漏，废水排放不标准，装运及存放地点简陋或露天放置或离工作区域太近。认为运行维护费用高，回收处理费用多，经费负担难以承受等。对挥发性、蒸发性、污染源未进行有效的过滤装置排放等。 3 门诊医疗废弃物管理工作中的对策 3.1 加强组织管理完善规章制度 建立由后勤部门负责制的行政管理组织，医教部门、护理部门、感染管理部门协助监督检查。各科室按照国务院颁布的《医疗废弃物管理条例》标准执行。健全各项规章制度及管理标准。如医疗废物安全处置管理制度，工作人员工作中对医用废弃物处置的职责和工作制度，医疗废物交接登记制度，回收人员体检制度等，将医疗废弃物的管理纳入医疗后勤管理质量范畴。对医用废物有分类收集、分类装置、分类标示（如：生活垃圾用黑色塑料袋，医用废物用黄色塑料袋，以及锐器放置耐刺、防水、防渗盒）。对生活垃圾在公共场所设置带盖垃圾箱，减少医务人员及病人的直接接触污染。每日科室有保洁人员对医用废物收集、分类、运送至医院放置点进行交接记录，每月统计上报。改变目前医院对医疗废弃物管理中存在的有章不循，有法不依的现状。 3.2 加强医疗废弃物设施的建设 建立污水处理设施，减少排放的污水对环境的污染；建立医用废弃物与生活垃圾定点、定车、定位、定装置、定专人的运输流程；防止医疗废弃物在收集、分类、运输过程中丢失、遗弃或混入生活垃圾，给社会、医院造成污染；开展对医疗废弃物无害化、减量化、资源化的技术研究，变废为用，变害为宝。 3.3 加强环节控制与规范操作 医院从医疗器材敷料用品使用后产出源头抓起，实行严格的统一采购；科室从领取数量、种类进行把关；保洁员对使用后的敷料废物类规范收集，分类装袋贴标示，定时定点交接给医院负责废物存放处理专业人员；省内卫生行政部门指定定点医疗废物回收公司，定期规范密封运输焚烧点处理。从而杜绝医疗废物流入社会，达到防止污染源扩散污染环境及危害社会人群。 3.4 加强与卫生行政部门、环保职能部门的协调统一 省内建立医用废物焚烧处理点。解决目前各医院尤其是离城市较远的中小医院各自为政，购置焚烧炉焚烧医用废弃物，即达不到完全焚烧毁废物，又造成空气质量环境严重污染；解决目前存在的另一现象大医院负担高额回收医用废物费用，中小医院无力交费、无力投资，无处设点，加之经费受限而出现的医用废弃物混杂于生活垃圾中运出医院外丢弃或填埋；医院则应解决好医疗废弃物暂时贮存场所，对贮存时限等规定进行监督检查并做出判定［2］。反馈给上级卫生行政部门。 3.5 加强医疗废弃物管理的宣传教育 在国家危险废弃物的名录中，医疗机构产生的医疗废弃物排在第一位。尤其是口腔诊疗后的医疗废物，如果处理不当，很易成为疾病的传染源，形成交叉感染或二次污染。因此，对全院医务人员进行医疗废弃物相关的宣传普及教育至关重要。开展书面宣传与授课培训相结合；科室检查与纠正不合理的分类、处理方法相结合；强化医院各级各类医务人员对医疗废弃物的重视。使每个医护人员都意识到医疗废弃物的危害性，做好个人防护，并积极参与。从而减少和避免因医疗废弃物而引起的医院内感染的发生。 3.6 加强院务后勤部门的监管力度 确保医疗废弃物从初始产生、回收、分类、装袋、运输、焚烧，做到交接手续等全过程进行重点关注，做到万无一失。并有定时巡查督促管理分工职责，对存在的问题及时指出、解决、关注、汇报，防止对医院内外环境造成污染。这样不仅可有效地防止医疗废弃物流失，还可明确废弃物管理各环节责任，起到一定约束和监督作用。 3.7 加强专业培训与监督治理 对医疗废弃物处置操作专业人员进行相关法律和专业技术，安全防护以及紧急处理等知识的培训学习，采取有效的职业防护措施，配备必要的防护用品，如：乳胶手套、专用工作服、防水围裙、胶鞋等，定期进行健康体检，必要时免疫接种，防止其操作中健康受到损害。提高他们对医院医疗废弃物危害的思想认识，提高在岗责任心，具备良好的职业道德和环保意识。 3.8 加强医疗废物包装，贮存管理 科室按要求分类、分别置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装袋3/4时进行封口或密闭容器，有明显的标识，送至医院固定放置点；医院按要求有医疗废物贮存设施和场所，贮存不超过两天时间，并没有警示标识和防渗漏、防鼠、防蚊绳、防盗、防儿童接触安全措施等，专车、专用、专路线运输，并做好记录，如产生单位、类别、送交科室、日期等。 随着口腔医学技术的发展，诊疗后的医疗废弃物产量、数量将会越来越多。从更深层次的角度去了解和认识医疗诊疗结束后带来的医疗废弃物处理问题，离国家对医疗废弃物管理的新法规条例要求有相当大的差距。这需要一个认知过程。医疗机构、医护人员都必须意识到医疗废物正确处理的重要性和紧迫性。目前在为数不少的医院，医疗部门还未从旧的医疗废弃管理模式中走出来，缺乏正规的实行办法和运行机制。且经济政策、处理废弃物、废水的技术水平滞后于社会经济与医疗技术发展。出现政策管理办法与现实操作脱节，有漏洞、有薄弱环节。如：注重强调焚烧与填埋为主，注重医院自行无害化终末处理等。这样，既不能废旧利用，又不能技术更新转化再利用；既浪费资源，又污染空气环境、水源环境、土壤环境质量。因此，我们应在确保诊疗疾病安全的前提下，在经济条件允许的基础上，尽可能采用金属类医疗器械（如：治疗盘、口镜、镊子、探针等口腔诊疗器械），重复消毒灭菌使用，以减少医疗废弃物产量，塑料垃圾产量；减少使用器械中诸多中间环节的污染；改变过去管理、处理模式，向综合治理方面发展去研究和探讨。将医疗废弃物的分类、处理重点放在具有传染性危害的关键医疗废弃物品上。狠抓严格回收——严格分类——严格包装——严格运输四个环节。并在此基础上，发挥医院各部门相互协作与沟通，发挥各部门监督管理职能，从而最大限度降低医院医疗废弃物造成的医源性和外源性感染，切断交叉感染途径。减少医疗废弃物给医院经济效益和社会效益带来的负面影响；减少医院成本的投入，为病人、为医务人员提供一个清洁、安全的诊疗环境。使医院医疗废弃物处置更趋合理化，并加大监督执法力度，规范医疗废弃物的管理［3］。使口腔医院医疗废弃物管理工作真正步入制度化、规范化、法制化的轨道。 医疗管理论文:我国亟待医疗机构医学伦理委员会管理立法 「摘要国际上对试验性医疗行为，往往都是由医疗机构下设的医学伦理委员会来决定是否实施或终止的，而在我国却是一个立法空白。笔者仅希望通过本文为我国关于医学伦理委员会的立法工作做些探索。 「关键词医疗机构，试验性医疗行为，医学伦理委员会，立法 医疗法律行为可简单概括为以治疗疾病为目的的诊断治疗活动。但是，随着医疗技术的发展和民众生活观念的变化，上述传统定义已不能适应医学的发展和对患者保护的需要。目前在各大型医院，常常会使用危险与疗效均属未知（或国内首次使用）的新药物或新技术。实施这种医疗行为的目的主要是为了医学进步，而诊疗的目的居于次要地位，所以被称之为试验性医疗行为，或人体试验。 一、 医学伦理委员会设立宗旨和原则 医疗伦理委员会旨在妥善实施临床试验性检查和治疗，保障受试者合法权益，促进我国医药事业的发展。应主要适用于从事试验性医疗行为的三级医院（含专科医院）。国家应支持医疗机构的医学科研工作，鼓励试验性医疗行为在三级医院的实施。 二、 医学伦理委员会设置、审批与登记 （一） 医学伦理委员会的设置 县级以上地方人民政府卫生行政部门应当根据本行政区域内的人口、医疗资源、医疗需求和现有医疗机构的分布状况，制定本行政区域医疗机构医学伦理委员会设置规划。医疗机构医学伦理委员会的设置应符合以下条件：①医疗机构为三级医院；②医学伦理委员会至少包括两个以上专家组；③具有符合资质要求的专家；④国务院卫生行政部门要求的其他条件。 具有上述条件的三级医院，可以自行成立本院的医学伦理委员会。不具上述条件的三级医院，可以在所在地省级人民政府卫生行政部门协调下，有多家医疗机构共同成立医学伦理委员会。医学伦理委员会的行为，由医院独立承担民事责任，多家医疗机构共同成立医学伦理委员会，由所审查事项涉及的医院独立承担民事责任。 （二） 医学伦理委员会的审批 申请设置医疗机构医学伦理委员会，应当向所在地省级人民政府卫生行政部门提交下列文件：①设置申请书；②医学伦理委员会章程；③医学伦理委员会的专家组设置及成员。省级人民政府卫生行政部门应当自受理设置申请之日起30日内，作出审核结论。批准设置的，发给设置医疗机构医学伦理委员会批准书。不批准设置的，将审核结果以书面形式通知申请人。 （三） 医学伦理委员会的登记 省级人民政府卫生行政部门应对医疗机构医学伦理委员会登记以下主要事项：①医疗机构名称、地址、法定代表人或负责人；②医疗机构所有制形式；③医疗机构诊疗科目、床位；④医疗机构注册资金；⑤医学伦理委员会章程；⑥医学伦理委员会的专家组设置；⑦医学伦理委员会的专家成员情况。医疗机构或医学伦理委员会的基本情况发生变化，必须在变化后30日内向原登记的省级人民政府卫生行政部门办理变更登记。任何单位或者个人，未取得医疗机构医学伦理委员会批准书，不得开展医学伦理审查工作。 三、 医学伦理委员会的专家组 医疗机构医学伦理委员会应当依据医学伦理审查内容、专家委员学科专业的不同设置不同专家组，包括：药品审查专家组；医疗器械审查专家组；医疗技术审查专家组；国务院卫生行政部门批准设立的其他专家组。 医学伦理委员会专家组组成人数应为13人，专业应集中在临床医学、临床药学、医学伦理学、卫生法学和医学心理学涉及多学科专业的，其中主要学科专业的专家不得少于专家组成员的二分之一。在医学伦理委员会中，本院主管医疗科研副院长为主任委员，其余12位委员由医疗机构聘请医护专家7人及非医护专家5人担任。其中医护专家委员，由内科、外科、精神科、病理科或检验科、护理部专家担任。非医护专家委员，由院内或院外社会工作者、伦理专家、法学专家或社会贤达等担任。 现有专家不能满足医学伦理审查工作需要时，医学伦理委员会可以临时从其它省、自治区、直辖市医学伦理委员会邀请相关学科专业组的专家参加医学伦理审查。具备下列条件的医疗卫生专业技术人员可以成为医学伦理委员会专家：①有良好的业务素质和执业品德，从未受到过行政处罚或刑事处罚；②受聘于医疗卫生机构或者医学教学、科研机构并担任相应专业高级技术职务3年以上；③健康状况能够胜任医学伦理委员会工作。 医疗机构原则上应聘请本行政区域内的专家，组成本院医学伦理委员会。当本行政区域内的专家不能满足建立专家库需要时，可以聘请本省、自治区、直辖市范围内的专家组成本院医学伦理委员会。医疗机构有义务对专家进行审核。审核合格的，予以聘任，并发给统一格式的聘书。 四、 医学伦理审查工作程序 （一）申请 医学伦理审查申请人首先应按照统一格式向医学伦理委员会提出正式资料，包括且不限于：①临床试验申请书；②受试者同意书；③研究计划一份。 （二）受理 医学伦理委员会应在受到医学伦理审查申请后的5日内应决定是否受理该申请。对不符合受理条件的，医学伦理委员会不予受理。不予受理的，医学伦理委员会应说明理由。决定受理后，医学伦理委员会通知申请人缴纳相关费用，并在交费后30日内组织医学伦理委员会相关专家组进行审查。在正式进行审查前，医学伦理委员会应将申请人提交的相关资料按照医学伦理审查专家组专家人数复印后分别送达各位专家。医学伦理审查专家组专家可以向申请人要求提交特殊资料，但应通过医学伦理委员会办事机构联络，严禁医学伦理审查专家组专家与申请人私自联系。 （三）审查 医学伦理委员会的专家委员，应依照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理技术操作规范、常规，运用医学科学原理和专业知识，独立进行医学伦理审查工作。临床试验计划的审查，必须有医学伦理委员会专家组过半数专家出席，决议事项必须出席委员三分之二以上同意。 医学伦理委员会就人体试验（包括药品审查、医疗器械审查和医疗技术审查）主要审查如下内容：①拟定本院人体试验范围；②拟定人体试验计划应包括的内容及审查要点；③审核人体试验计划；④审核受试者权益与伦理道德法律事宜；⑤评估人体试验的进程及其结果；⑥其它有关人体试验事项。 医学伦理委员会应对申请人提出的临床试验计划审查如下方面：①本计划的研究背景、目的及预期疗效的适当性；②本计划所拟步骤和方法的周详性；③受试者的选择/排除标准的适当性；④评估研究结果所作检验项目的必需性；⑤本计划中受试者基本人格保障的适当性；⑥主持人及协同试验人员学识和能力的适当性；⑦计划书的完整性；⑧个案报告表的完整性；⑨受试者同意书的完整性；⑩计划整体的评估。 （四）申请变更 临床试验计划经医学伦理委员会审查通过后，如计划有变更时，需重新进行审查，并说明必须变更的内容、理由。医学伦理审查申请人应另提变更计划后的临床试验同意书格式，并用黑体字注明“变更后计划”的字样。 （五）终止审查 如果有下列情形之一的，医学伦理委员会可终止医学伦理审查：①当事人未按规定提交有关材料的；②提供的材料不真实的；③拒绝缴纳费用的；④有碍于医学伦理审查的其它情形。 （六）阶段报告与中断与终止实施 临床试验计划经医学伦理委员会审查，依法通过后，交付试验主持人进行试验。依计划进度至少在计划进行一半的实施期间，应提出阶段报告。如其期间超过一年，每年应提出报告一次。阶段报告应以书面形式，必要时应请试验主持人列席说明。如医学伦理委员会认有安全顾虑者，可以决定终止其试验。临床试验计划主持人或医学伦理委员会通过检查认为，患者的健康状况不适宜进一步进行医学试验时，可以适时干预。必要时，终止或中断医学试验，以保护患者的利益。 临床试验完成或试验到期，临床试验的主持人应向医学伦理委员会提出试验情形报告书，经审查通过后，依法需呈报的应将结果呈报相应的行政主管部门。未提出报告的，不得继续进行其它试验。 五、 法律责任 应通过立法明确与医疗机构医学伦理委员会相关的法律责任，这包括：①医务人员未经医学伦理委员会审查，擅自实施试验性医疗行为的，卫生行政部门可以责令暂停6个月以上1年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书。②医疗机构未经医学伦理委员会审查，擅自实施试验性医疗行为的，卫生行政部门给予警告并责令限期改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分，或吊销其《医疗机构执业许可证》。③医学伦理委员会未如实告知患者试验性医疗行为的医疗风险，由卫生行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分。④医学伦理委员会专家违反本办法的规定，私下与申请人接触或接受申请人的财物或者其他利益，出具虚假审查意见，由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书；造成严重后果的，依法追究刑事责任。 医疗管理论文:现代医院医疗器械维修机构的建设与管理 [摘 要]本文分析了现阶段医院医疗器械设备维修机构的存在问题及其原因，阐述了现代医院医疗器械设备维修机构建设与管理的原则、目标、机构设置、新型管理机制，为政策制定者和医院管理人员提供参考。 [关键词]现代医院；医疗器械设备；维修机构；建设；管理 在现代医院，医疗器械设备所起的作用是举足轻重的，它不仅大大提高了临床诊治能力和水平，而且有立竿见影的经济收益。但是现阶段医院医疗器械设备维修机构的生存与发展受到制约，维修保障能力不足[1-5] 。特别是现行大多数医院的医疗器械设备是由厂商或销售公司实施维修服务。这样一方面会增加医疗器械设备的停机或故障时间，给医院造成经济损失；另一方面完全依赖于厂商或销售公司的维修服务，维修费用容易失控，会增加医疗成本。因此有必要分析现行医院医疗器械设备维修机构的存在问题，进一步研究建设与管理策略。 1 现阶段医院医疗器械设备维修机构的存在问题及原因 1.1 医学工程技术人员流失严重[1-3] 八十年代中初期国内部分医科大学及工科院相继开设了生物医学工程(BME)专业，BME毕业纷纷进入医院从事医疗器械设备的维修工作，医院医疗器械设备维修曾一度辉煌。但是，大多数BME毕业生又先后离开医院。其主要原因是以下几个方面：一是医院在人才培养、使用、晋升、生活待遇等方面存在着重医轻工的现象，使医学工程技术人员的人生价值得不到体现，产生了不平等感，部分医学工程技术人员因此而另谋他业。二是九十年代初期国外医疗器械设备公司纷纷在我国设立销售机构，不少医学工程技术人员为了 优厚条件，而到这些机构从事维修技术服务。另一方面，医疗维修机构内部管理缺限也是造成人才外流的一个重要原因，如有些医院让正规院校BME毕业生长期从事一般技术工人所从事的工作，BME人员感到委屈而离开医院。 1.2现行人员素质偏低 据相关资料报道[1，2] ，在我国医院维修工作一线的医学工程技术人员多数为中等学历，其主要来源为其它待业改行者，如护理人员改行、汽车维修人员改行等。这部分人员的技术主要源于工作实践，未经正规BME教育，技能单一，思维方式落后，缺少跟踪先进医学工程技术的潜能。特别是长期的"放羊式"管理导致了他们缺乏创新思维方式。即使是高学历人员，在这种管理体制中也容易放任自由、不思进取。我们认为，造成这一现状的根本原因是医院管理者尚未意识到BME人员在临床医疗中的作用，使BME人员没有受到象医护人员一样的严格管理和继续教育。其次，人员进入随意，没有准人条件，维修机构成了一些人员的避风港，一度时期低素质人员拥人。 1.3维修手段落后 应该说，我国现行医院医疗器械设备维修机构与美国70年代十分类似，属于维修店。尽管随意医疗器械设备的不断发展，部分医院的医疗器械设备维修条件有所改善。但这种改善与现代医疗器 械设备的维护要求相差甚远，维修工具，检测手段仍是陈旧的。其原因是医院自身不愿意对维修机构的设备(设施)有更大的设人，因为这种投入的回报不是显著的，难有立竿见影的经济收益。 1.4管理制度滞后 尽管目前医院管理制度已相对完善，然而医院医疗器械设备维修机构却成了医院管理的盲区，多数医院没有详尽管理制度或管理制度滞后。即使是建立了医疗器械设备维修机构管理制度的医院，其制度也难以及时修订与补充，与现代医疗器械设备维修管理的要求不相适应，如缺少新的《医疗器械监督管理条例》(国务院颁布)的具体要求。特别是有关机构人员组成，占医务人员总数的比例，学历要求，准人资格等在卫生政策制度中没有明确的规定。其主要原因：一是医院的规划和发展策略对医疗器械设备维修机构缺乏明确的建设与管理标准，难以形成相关管理制度。二是医疗单位对医疗器械设备的发展与管理策略、质量要求等难以准确把握，难以及时制订或修改相关管理制度。 2 加强医院医疗器械设备维修机构建设与管理的思考 2.1 建设与管理原则 应该注意到，医疗器械设备不仅仅是一种医疗服务手段，它还是医院文化的重要标志，它的好坏直接或间接影响着医院形象与声誉，也影响着医务人员情绪及行为。因此，医疗器械设备的维修不能理解为一般性的修修补补，维修人员需要有强烈的责任心、全心全意为医疗工作服务的思想品德和高超的维修技能。另一方面，医疗器械设备具有现代高科技特征，维修过程需要创新思维，维修人员需要有多层面的知识结构.为此我们认为，医院医疗器械设备维修机构的建设与管理应把握如下原则：(1)加强机构的文化内涵建设，提高工程技术人员的医学文化素养； (2)树立为临床医疗服务的思想，培养具有敬业精神的工程技术人员；(3)明确人员准人条件，重视人才培养与知识更新；(4)建立或完善目标管理制度及相应运作规则。 2.2建设与管理目标 2.2.1 基本目标 任何一项目标的实现，人员总是起决定性作用，应在建立工程技术人员弓I进、培养、淘汰机制的基础上实现如下目标：(1)对工程技术人员合理分工，正确使用，严格管理，全方位为临床医疗服务；(2)突出预防性维修，最大限度地提高或延长医疗器械设备的无故障时间(经常出现故障意味着使用寿命宿短和维修费用增加，从而增加医疗成本)[6] ；(3)不断提高人员的维修技能，最大限度地提高维修质量和速度；(4)采用新技术、新方法、不断提高维修服务水平。 2.2.2 具体目标 参照国外医院医疗器械设备维修保障情况，结合我国医院现状，现阶段的具体目标应包括以下几个方面： (1)按故障发生规律编制维修规划，并依据规划实施预防性维修、改进性维修、故障维修及日常维护等。 (2)采用现代维修新技术，使电子类及大型设备的自维修率在85％以上，如心脑电图机、B超诊断仪、放射线设备等。 (3)实验室精密仪器的校准与维护，自维修率在95％以上，如分析天平、色谱分析仪、多参数生化分析仪等。 (4)常规医疗器械设备的维修，自维修率达到100％，如血压计、负压吸引设备、制冷设备、常规理疗设备、常规口腔设备等。 2.3 机构设置 2.3.1 工作室布局 (1)维修计划室：由设备科(处)主任直接领导，一名主管人员具体组织并负责实施。维修计划应由全体维修人员共同参与，在预防性维修，故障维修，日常维护等方面制订详尽规划。必要时，可根据维修规划进行经费预算，并报经济管理科(处)审核[7]。 (2)档案资料室：应详尽收集或记载医疗器械设备的结构、工作原理、使用与维修方法、履历等，并科学分类，严格管理，确保维修 有案可稽，使维修依据可靠，维修方法恰当，更换部件准确。 (3)维修操作室：一般包括精密仪器维修室，电子设备维修室，其它专用设备维修室等。 2.3.2维修小组的划分 (1)中高档器械设备维修(1)组：配备高级工程技术人员，配置智能故障诊断设备和其它专用设施及工具。 (2)常规器械设备维修(Ⅱ)组：配备中级工程技术人员，配置专用工具。 (3)基础维修(Ⅲ)组：配备1-2名熟练技术工人，主要从事钳工，车工等，完成一般性维修和零配件的加工。 2.4建立新型管理机制 2.4.1 建立主管领导负责制 医疗器械设备是医院资产的核心部分，中小型医院设备总值少则几千万元人民币，大型医院超过亿元人民币。必须加强对医院维修机构的领导与管理，发挥工程技术人员的作用，提搞维修质量，降低维修成本。主管领导的工作职责应包括：组织制订或督促执行医疗器械设备维修管理制度，组织审查维修机构工作规划并监督实施，审批维修机构开支方案等。 2.4.2 建立人员准人制度 医疗器械设备作为通过医护人员服务于患者的载体、工具，具体科技含量高，结构复杂等特点。只有合格人员方可从事其维修工作。应参照国外医院维修机构管理规则，建立维修人员准人制度。由受过BME高等教育，至少是经过专门训练并考核合格的人员从事相应维修工作。必须禁止不具备从业资格的人员进入医院医疗器械设备维修机构。 2.4.3 制订医院医疗器械设备维修管理制度 医院领导及其医务人员一般都是医学类专业毕业生，并不具备工程技术理论知识。如果没有相应的规章制度则很难实施医疗器械设备维修的监督管理。即使是精通工程技术的人员，没有相关规章制度也难以保证医疗器械设备维修管理的有效性。对于大中型医疗，其管理制度至少应包括维修机构的组织管理、领导者责任、维修人员责任细则、维修设施的管理、事故责任细则、人员培训与教育、维修经费保障等。 2.4.4 健全临床工程技术人员继续教育机制 现代工程技术科学发展日新月异，其新技术、新方法不断应用于医疗器械设备。临床工程技术人员应加强继续教育、更新知识，不断提高维修服务水平。医院应象对待医护人员一样，对待工程技术人员的继续教育。在教育经费保障，培训时间等方面应与医护人员一视同仁。 医疗管理论文:医疗废物处理现状和管理措施 作者：陈京 杨锦玲 丘钟燕 陈贵明 李琦 【关键词】 医疗废物 2003年春天，SARS暴发给人们留下了深刻教训。以香港淘大花园SARS暴发流行为例，329名居民被感染，42人死亡的事件触目惊心，不容忽视。我国政府高度重视，将医疗废物的无害化处理提上了议事日程。2003年6月6日国务院总理签发了《医疗废物管理条例》 ［1］ ，同年8月14日卫生部吴仪部长又签发了《医疗卫生机构医疗废物管理办法》 ［2］ ，10月10日卫生部国家环境保护总局下发了《医疗废物分类目录》 ［3］ 。现在医疗废物的管理是有章可循，有法可依。医疗废物的危害在于它不同程度地含有病菌、病毒、寄生虫卵及其他有害物质。相当一部分的肝炎和艾滋病的传播源于注射器、输液器等一次性医疗用品的重复使用 ［4］ 。部分医疗垃圾混入生活垃圾，造成“二次污染”威胁人民的健康。70年代就曾发生过医疗垃圾处理不当引起乙肝传播流行的事件 ［5］ 。 1 医疗废物处理状况的调查 2003年SARS发生后，我院将医疗废物处理列为重点管理项目之一。为了解当时临床医疗废物的处理状况我们对临床医疗废物的产生、处理、收集、去向进行了调查。调查对象为医院住院部各科室，调查方法以问卷、视察的形式进行，同时收集资料，并进行总结。 2 分析和总结 各临床科室产生的医疗废物处理渠道大致分为三个途径:第一，临床一些生活垃圾和医疗垃圾都装入黑色垃圾袋由工人每天收到垃圾暂存处，再由特种垃圾厂工人运出后进行处理;第二，使用后的一次性注射器、输液器等在病房先进行初毁形和消毒再由工人收集进行再次消毒毁形，院感科管理人员监督处理;第三，病人的排泄物、大小便进入下水道，由医院的水处理站集中消毒后排放。 我们认为现行的管理中存在一些问题:例如有关部门管理不够规范，未完全落实相关制度，监督机制不够严密 ［6］ ;分类不够科学，造成垃圾量大，不利有效防止污染;病房的垃圾每日只清运一次不能满足一些大科室的需要，有些垃圾要在病房存放到第二天才得到运出 ［7］ ;临床工作人员忙于开展业务，在配合处理医疗废物方面不够积极主动;工作人员在医疗废物处理过程中的防护不够规范。 3 处理医疗废物的措施 3.1 制定医疗废物处理的有关方案 按照国务院医疗废物管理条例，根据医院实际情况制定“医疗废物管理办法”。首先，建立组织机构，成立管理小组。各科主任、医院感染组长、护士长为小组成员。明确责任分工，临床科室负责废物的分类、收集、装包、封口，服务公司负责医疗废物的清运，房产基建科负责医疗废物的暂时存放和与特种垃圾厂交接转运。医院感染科进行严格监控，以及对医疗废物的分类、清运、处理“三环节”和操作规程、人员防护等提出指导意见，再就是制定奖罚方案 ［8］ ，将医疗废物管理纳入医院感染质量检查项目，进行医疗质量评分，与科室奖金挂钩。 3.2 加强宣传，提高医务人员的意识 宣传有关医疗废物的危害及相关的法律法规，提高医务人员环境卫生意识和“标准预防”意识 ［9］ ，促进人们积极地配合医疗废物管理。 3.3 注重分类回收医疗废物 医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物。在执行医疗废物管理条例的基础上着重处理好感染性废物。严格分类收集，用有色袋分装 ［10］ ，便于重点处理，防止污染环境及传播疾病。 3.4 提高医疗废物处理工作效率，后勤服务于临床 过去的医疗废物每日清运一次，现在改为即产即清。过去，行政管理办法是要求使用过的一次性输液器、注射器等在病房内进行消毒和初毁形。现在改为由工人收到暂存地集中消毒毁形。减轻临床工作量，避免造成污染 ［11］ 。 3.5 接触医疗废物的工作人员应注意个人防护 严格着装操作，掌握消毒隔离常识，防止医疗垃圾渗透和污染，一旦自身被污染或被锐器刺伤时要立即采取处理措施 ［12］ 。 3.6 支持和鼓励每个公民对医疗废物管理中的违规违法行为进行举报 医院职工发现有以下情况均可报告医院感染科。如医疗废物混入生活垃圾;在非指定地点收集、存放、或倾倒医疗废物;医疗废物流失、渗漏、污染环境和威胁人体健康;未经允许打开密封的医疗废物等等。靠少数管理人员的力量是有限的，而发动全体人员对身边的医疗废物多关注一点就会起到事半功倍的效果。 医疗管理论文:简析工业工程在医疗行业管理中的应用 摘 要：在医疗行业普遍存在着工作效率低、服务质量差的问题，已经成为老百姓看病贵、看病难的重要因素。将工业工程理念引导医疗行业管理领域，对于提高我国医疗行业服务水平、工作效率和提升人们对医疗行业的满意率具有重要意义。该文就医疗行业管理引进工业工程理念进行研究和分析，为提高我国医疗行业管理水平提供参考和借鉴。 关键词：工业工程 医疗行业 服务水平 管理水平 工业工程（IE）在19世纪末开始发展，20世纪初便逐步运用于医疗行业。在工业工程发达的百近年历史当中，工业工程不仅广泛应用于制造业，而且也在医疗行业管理中发挥了重要作用。工业工程的精准理念和定量化技术方法要以从Q（quality，质量）、C（cost，成本）、T（time，时间）、S（service，服务）等方面全面提升医疗行业管理水平。尽管工业工程已经广泛应用于医疗行业，但与发达国家相比我国在医疗管理中的应用还处于初始阶段，因而加强对工业工程在医疗行业管理中应用的研究显得十分重要。在我国大力实施医疗改革的历史条件下，将工业工程理念应用于医疗行业管理当中，不仅是提高医疗行业管理水平的现实之举，更是增强我国医疗行业服务能力的长远之策。 1 工业工程与管理之间的关系 尽管工业工程与管理都起源于泰勒的科学管理，当时并没有很大的差距，但随着工业工程与管理的不断创新发展，现在工业工程仍然与管理具有较大的差别。一是二者的职能和作用不尽相同，工业工程更多的是具有技术的职能，追求的是服务效率的提高与成本的降低；管理则具有领导、指挥、决策、控制等职能，不仅要追求效率而且还追求效益。二是二者需要的专业人才不尽相同，工业工程所需要的是技术型和专业型人才，更多的是提供和解决管理技术问题；管理所需要的人才更多的是为领导决策、指挥、控制发挥参谋助手作用的专业、顾问以及专业人员。三是二者还具有一定的联系性，工业工程为管理提供目标服务，能够将医疗行业的人力、物力、财力、时间等进行统一规划和安排，使其转化为现实生产力，具有重要的支撑作用。 2 工业工程应用于医疗行业管理的可行性 与制造业生产产品相比，医疗行业的服务对象是人和生命，而生命又十分宝贵，因而医疗行业的服务更具有重要性；医疗服务具有不可分割性、无形式、非储存性等特征，而且医疗服务的质量不易掌握；医疗服务行业还具有需求的不可预测性特点，制造业可以通过市场预测来确定生产计划，而医疗服务行业则无法进行预测。目前很多国家已经将工业工程很好的应用于医疗行业管理当中。随着医疗科学与医疗诊断技术的快速发展，医疗行业越来越朝着功能多样化的方向发展，医疗、预防、保健、康复、教学、科研等领域不断发展，使医疗管理越来越成为人们研究的对象。在这种形势下，将工业工程理念应用于医疗行业管理，能够充分发挥工业工程的技术管理、专业人才、提供服务的重要作用，推动医疗管理朝着更加专业化、精细化、制度化、效能化的方向发展。 3 工业工程应用于医疗行业管理的路径 3.1 明确工业工程应用理念 “技术性”是工业工程的重要属性和特征，分析、实验、测定、规定等是其具体方法，。因而将工业工程应用于医疗行业管理，必须进一步明确其“技术性”的属性和特征，将系统工程作为重要的理论基础，将计算机技术广泛应用到医疗行业管理当中，实现系统整体的优化，而不是某个局部或者某个资源的优化。因而必须将系统分析和信息工程紧密结合起来，通过系统研究、设计、量化、评价、决策、管理，使各种专业化的工业工程技术管理应用于医疗行业管理当中，着力提升医疗行业管理的系统性、关系性和融合性。 3.2 创新工业工程应用方式 将工业工程应用于医疗行业管理，必须在创新工业工程应用方式上狠下功夫。进一步加大对医疗行业应用工业工程的投入，特别是要充分利用计算机技术、互联网技术等现代科技信息技术，着力构建工业工程主管信息系统，推动医疗行业工业工程管理系统的组建。将精细化管理理念融入到医疗行业管理当中，特别是要大力加强医疗过程管理，将作业管理和人因工程引入医疗过程当中，提升医疗服务效率。加强医疗行业人力资源管理，建立平衡记分卡制度，特别是要突出财务、顾客、内部流程、学习与成长四个层面管理，提升人力资源管理水平。加强医疗服务品质管理，大力实行TQM（全面品质管理），建立以解决问题为导向的服务吕质管理机制，提升医疗行业竞争能力。 3.3 完善工业工程应用机制 尽管将工业工程应用于医疗行业管理已经在发达国家取得了成功，但我国要想更好的将工业工程应用于医疗行业管理，就必须将理论与实践紧密结合起来，从我国医疗行业实际情况出发，研究和探索适合我国国情的医疗工业工程系统化理论体系，加强实践总结，完善相关理论，为我国医疗行业更好的应用工程管理创造有利条件。大力加强医疗工业工程人才的教育和培训工作，一方面应在有关高校当中增加与医疗工业工程相关的专业课程，另一方面要加强对现有医疗行业管理人员的教育培训，着力提升他们理论水平和实践能力，为我国医疗行业更好的应用工业工程奠定坚实的人才基础。各级各类医疗行业要大力加强对工业工程的应用，成立专业的工业工程部门和组织机构，制定和完善工业工程应用规划，做好组织协调和管理工作，着力提高管理水平、管理能力和服务效率、服务质量，实现整体系统管理水平的显著提高，推动我国各级各类医疗行业步入持续、健康、快速、科学发展的轨道。 4 结语 随着我国医疗改革的持续深入推进，特别是随着我国新一轮“市场化”改革的实施，我国医疗行业的竞争将更加激烈，人们对医疗行业的要求也越来越高，只有科学利用和合理整合医疗行业资源，才能最大限度的满足人们的医疗需求。尽管我国一些医疗机构已经将工业工程引入到医疗行业管理当中，但仍然没有取得重要成效。在新的历史条件下，必须对工业工程应用于医疗行业管理可行性有更加深刻的认识，进一步健全和完善应用机制，真正发挥工业工程在医疗行业管理中的重要作用，提升我国医疗行业整体管理水平。 医疗管理论文:大型医疗设备管理、维护与保养浅析 论文关键词：设备管理　延长寿命　提高效益 论文摘要：走出医疗器械管理中存在的日常维护与保养和被动维修的误区，加大对大型贵重医疗设备、仪器的维护与保养力度，延长设备、仪器的使用寿命，提高医院的综合效益。 随着我国医疗体系结构的不断完善，各大、中型医院的大型贵重医疗设备、仪器的数量也不断的增加，因此，如何延长大型医疗设备的使用寿命，保证大型医疗设备的完好率，提高医院的综合效益，是我们医疗器械管理者应该深刻探讨的话题。 现代医疗设备、仪器科技含量高，虽操作简单，但技术性能、参数指标要求极高，从而要求我们应改变以往的简单操作使用和被动维修的习惯，而是要主动去维护保养和定期检测这些高科技产品，以延长医疗设备、仪器的使用寿命，提高医院的综合效益，杜绝国有资产的损失和浪费。下面，谈谈我对加强大型医疗设备、仪器的维护与保养的认识。 1提高思想认识、加大管理力度 作为一名医务工作者，要以患者的利益为重，应在构建和谐社会氛围中起表率作用。百姓看病难、看病贵的问题，已成为近几年的“两会”焦点议题。因此，我们医疗系统应从大局出发，切实地将解决这一问题当成首要任务来抓。提高党性观念和职业道德素质，更新对医疗设备、仪器的管理理念，提供性能状态良好的设备，配合临床医生提高疾病诊断率和符合率。同时，要结合本系统的实际情况，制定出有力、有据、可操作性强的管理体制，加大管理力度，将医疗设备、仪器的管理纳入医院管理轨道。 2坚持制度落实、贵在持之以恒管理好医疗设备、仪器，应从抓制度落实人手。 大型医疗设备、仪器使用周期长，对医疗设备经常性的管理提出了更高的要求。只有完善了医疗设备、仪器管理的科学化、制度化、经常化体系，才能延长医疗设备、仪器的使用寿命，降低医疗成本，提高医院的综合效益。如我院的x线机设备，自使用已有十二年之久，设备到位后，我们首先从了解其基本性能和掌握操作使用人手，对持证上岗人员进行再次的岗前培训；同时，重点加强对维修技术人员的培训，在注重维修技术培训的同时，参照使用说明书中的《维护与保养》章节，结合实际制定相应的维护与保养计划和管理制度。此外，在使用过程中，狠抓各项制度的落实，力求设备性能可靠。至今，这台设备在每年计量检测中，各项性能指标均符合计量要求。远超过其使用寿命，避免了国有资产的浪费，为我院带来了效益。我们的具体做法是： (1)建立完整的医疗设备、仪器档案，建立《大型设备维护与保养手册》。 (2)维修技术人员每周到使用科室检查设备运行情况，每机备有操作常规、维修和维护保养记录。 (3)定期对大型医疗设备进行保养和技术性能测试，是节省维修费用和延长其使用寿命的关键。因此，我们狠抓医疗器械设备维护与保养计划的落实。严格做到：日常维护到位、季度维护及时、年度维护与技术性能测试达标的要求，切实将医疗器械设备“三防”(防尘、防潮、防蚀)工作落到实处。 (4)完善落实大型医疗设备维修、维护与保养和技术性能测试的登记、统计制度，建立各种登记、统计数库，积累经验，完善提高。 3制定奖惩制度，提高医务人员的责任心 为提高医务人员的管理、爱护、熟练操作大型医疗设备的责任心，要求使用人员持证上岗，具备一定的理论知识和基本素质。同时健全医疗设备使用年终评优和考核激励机制并与晋升职称、职务挂钩制度。对因管理不善和人为造成大型医疗设备故障，而造成医疗事故或设备大修、报废的当事者和领导者，依据我院《医疗设备管理细则》进行处理。使每位医务人员都有一种责任感，以提高医务人员的管理、爱护医疗设备的责任心。 4健全监督管理机制、发挥监督职能作用 现在医院大型医疗设备的购置渠道已从原先上级拨款为主的模式，发展为医院以自筹资金为主的商业运作模式，这给医疗监管部门造成了设备管理上的困难和漏洞。这就要求医疗监督机构，要进一步健全监督管理机制，不断完善监督职能，加大监督、检查力度，在机器出厂(进口)前就严把质量，“严进严出”。同时，建立大型医疗设备质量信息反馈和统计制度，定期通报大型医疗设备在管理使用中存在的问题，提高大型医疗设备应用质量管理的能力和水平，使设备发挥出最大的经济效益和社会效益。提高大型医疗设备的完好率和延长其使用寿命需要处理好的几个环节： (1)要充分调动工程技术人员的积极性。在购置大型医疗设备前，要认真组织做好市场调查，掌握设备的型号、性能、故障率、售后服务等各方面状况购买时，应选择信誉较好的公司，以保证设备的售后服务和配件供应。 (2)设备招标过程中，标书中要明确要求各厂家必须提供设备具体的电路图、维修技术资料、中文说明书以及专用维修工具。 (3)认真做好设备使用前的培训工作，使维修工程师能胜任一般故障的处理，保证季、年度维护与保养工作的完成。 (4)注重本院维修技术人员的培训，不断提高其业务技能是必不可少的环节。同时，明确相应的管理制度，做到责、权、利三者结合，充分调动维修技术人员的积极性，使医疗设备发挥出最大的经济效益和社会效益。 医疗管理论文:关于医疗器械维修的现代化管理探讨 论文关键词：医疗器械 现代化管理 医院管理 诊疗 [论文摘要]医院器械是医疗诊疗的现代化工具和保证医院正常运行的必要条件，我国的医疗器械管理还处于较为松散的方式，没有专门的设备管理人员、部门或机构。随着我国医院规范化管理工作的推进，医院器械现代化管理成为医院管理的一项重要内容，且正为越来越多的医院所共识。 随着科学技术与经济的不断发展，医疗器械在现代的诊疗活动中扮演着越来越重要的角色。医疗器械是创办医院的基本条件，医院设备的好坏，对诊断、治疗工作有着直接的关系。如果医院设备经常损坏，完好率很低，精度不可靠，结果可信度差，无法提供科学的数据，就会影响诊断、治疗和科研水平。医疗器械数量与质量增加的同时，器械的维修问题也日益显现。同时现阶段受维修水平偏低、维修技术手段落后、管理制度滞后等客观因素的影响，这种问题更加严重。本人从事这方面管理工作多年，对这方面的问题深有感触，在此谈些看法供参考，希望更好地为临床诊治工作提供服务。 1 医疗器械维修管理的现状 1.1 管理制度滞后 尽管目前医院管理制度已相对完善，然而医院医疗器械设备维修机构却成了医院管理的盲区,多数医院管理制度与现代医疗器械设备维修管理的要求不相适应。特别是有关机构人员组成、占医务人员总数的比例、学历要求、准入资格等在卫生政策制度中没有明确规定。还有在中小医院，维修部门在这里很容易被忽视，多数医院没有详尽的维修工作制度，维修人员分工不明确，他们什么都得修。也就是说维修人员什么器械都得会修，什么都不能精修。 1.2 维修手段落后 尽管随意医疗器械设备的不断发展，部分医院的医疗器械设备维修条件有所改善。但这种改善与现代医疗器械设备的维护要求相差甚远，维修工具，检测手段仍是陈旧的。其原因是医院自身不愿意对维修机构的设备有更大的设人，因为这种投入的回报不是显著的，难有立竿见影的经济收益。同时据有关资料，在中小医院，从事维修工作的人员大多为中等以下学历，未受过高等教育，技能单一、知识面窄、技术水平提高慢，这也是制约中小医院医疗器械发展的重要因素。 1.3 缺乏定期维修与忽视管理 实践证明，常用的医疗器械如果得不到有效地维修和定期保养，且不时有违规操作的现象发生，那么它们的使用寿命将大大缩短。同时繁重的医疗工作使护理人员忽视了医疗器械的管理。在医院，由于病员多护理人员少的矛盾长期存在，致使护士上班后只顾于应付繁重的护理工作，而无暇顾及其它。即使在工作过程中发现了某些器械管理中的不足，也因怕影响更重要的工作而不去及时纠正。交班时又忘记嘱咐接班护士，导致这些不足缺乏有效地管理。 医疗器械设备不仅仅是一种医疗服务手段，它的好坏还直接或间接影响着医院形象与声誉，也影响着医务人员情绪及行为。因此．医疗器械设备的维修不能理解为一般性的修修补补，维修人员需要有强烈的责任心、全心全意为医疗工作服务的思想品德。为此我们认为．医院医疗器械设备维修机构的建设与管理应把握如下原则：(1)提高工程技术人员的文化素养； (2)培养具有敬业精神的工程技术人员；(3)建立并完善目标管理制度及相应运作规则。 2 医疗器械维修的现代化管理的对策与方法 医疗器械设备是医院资产的核心部分，中小型医院设备总值则几千万元人民币，大型医院超过亿元人民币。必须加强对医院器械维修的现代化管理。 2.1 制定医疗设备维修管理制度 首先建立医疗器械维修人员的准入制度，引入正确的竞争机制、充分调动维修人员的积极性，完善保养制度，做好维修人员的分工，划分责任，大型器械要有专门的维修人员负责日常的保养维修。同时管理制度应包括维修机构的组织管理、领导责任制、维修人员责任细则、维修设施管理、事故责任细则、维修设备档案管理、报废赔偿制度、人员考核及培训、维修经费保障管理等。必须加强对医院维修机构的领导与管理，发挥工程技术人员的作用，提高维修质量．降低维修成本。主管领导的工作职责应包括：组织制订或督促执行医疗器械设备维修管理制度．组织审查维修机构工作规划并监督实施．审批维修机构开支方案等。对工程技术人员合理分工，严格管理，使其全方位为临床医疗服务，最大限度地提高维修质量和速度。最大限度地延长医疗设备的使用时间。维修工程技术人员接听报修电话时做好电话记录，如报修设备、时间、病区、维修质量和工作量，这些也是发放奖金的依据，同时有利于领导进行宏观调控和监督，更为临床科室提供了方便，他们不需要考虑请谁来修理等这样的事情，只需打个电话就能解决问题。 2.2 实行科学管理方法 医疗器械的维修是一项很复杂的工作，光有实践经验和脑力记忆是不够的，在掌握维修技术的同时，还必须借助于医疗器械的技术记载，设立技术档案，这对于大型精密仪器是必要的，否则会给维修工作带来很大困难。逐步建立医疗器械的状态库，这对设备故障诊断有着重要的参考价值。同时也要建立信息反馈系统，其方法是，收集整理现有资料分类存档，维修技术人员也应搜集资料存档，如：(1)检测仪器，(2)修理工具；(3)储存备件(4)经费使用；(5)维修记录，(6)故障分析；(7)维修计划；(8)维修信息等。所以，应当收集整理现有资料进行分类存档。有条件的单位可建立医疗器械维修管理微机系统，并组织计算机联网，扩大信息容量，满足维修管理工作的需要。一般来讲，医疗器械配件供应问题一直难以解决，这与仪器、零件不断更新有关，靠厂家供应有困难，维修站过了保修期维修费用昂贵。那么实现医疗器械维修备件储备社会化是必要的。 总之，在实际维修工作中，上述的维修对策和方法还是不够的，要根据实际仔细分析，灵活运用，有机结合。注意总结才能得心应手。

安全教育论文:在小学语文教学中实施安全教育 对小学生进行安全教育,让他们掌握安全知识,提高他们的安全防范能力,培养他们的安全意识,是以人为本的思想理念的具体体现。只有具备丰富的安全知识、较强的安全防范能力、安全意识浓厚的人才才是合格的社会主义建设事业的接班人。因此,对小学生进行安全教育有举足轻重的意义。 随着教学改革的进一步实施,学科与学科之间的界限正渐渐模糊,我们深深的体会到,任何一门学科都不是孤立存在的,而是与其他学科紧密联系的。新课程改革提出了学科整合理念小学语文教科书享有“百科全书”的美誉,它的内容涉及古今中外、天文地理、自然科学、社会科学等各个领域,安全教育也不例外被包罗了进去。 我作为一名小学语文教师除了上好专门的安全教育课程、认真开展安全活动以外,还在语文教学中对小学生实施安全教育。我在小学语文教学活动中适时从小学语文教材中挖掘安全教育教材对学生实施安全教育。 我在小学语文教学活动中对小学生进行安全教育的做法是: 在小学语文教学中向小学生传授安全知识 在教学生字“灭”时,我指导学生掌握了读音后,又让学生观察插图(一丛熊熊燃烧的火焰被一块木板盖住),启发学生:“图上熊熊燃烧的火焰被木板盖住,火焰会怎么样?”学生齐答:“火焰要熄灭!”我趁热打铁引导学生观察“灭”的字型学生很快就记住了它,同时就发生不同火险的防范、灭火方法、报警等知识顺理成章地传授给了学生。在教学《地震中的父与子》一文时,我抓住文中关于阿曼达等14名儿童被埋在垮塌教室的三角形空间里得以生还的描写,告诉学生在遇到房屋跨塌的时候,在室内的人尽量往房间的角落里避让,可以减少垮塌对自己砸伤的安全救护知识。我备这课时在网上下载了有关地震前的征兆、地震发生时的自救互救的文字、图片、影视资料,在教学本文后把搜集的资料展示给学生,让他们掌握了有关地震的知识和防灾自救的知识,取得了很好的效果。 在小学语文教学中向小学生传授安全救护方法,提高他们的救护能力 我在教学《司马光砸缸》有意让学生思考这样一个问题:“当一个小朋友不小心掉进假山下的缸里有生命危险的时候,一同玩耍的小朋友怎么做的?谁的方法最好。”同学门都为司马光临危不乱、机智果断地举石砸缸救人的行为啧啧称赞,讥笑那些吓哭了或跑去找大人的小朋友没有司马光聪明。我相机问道:“如果小朋友掉进的不是可以砸破的瓦缸或者是水池什么的,那些大声哭喊找大人的小朋友的做法你觉得又怎么样?”同学们听后嘎然止笑,觉得在这样的情况下大声哭喊引起附近大人的注意或者找大人来救人才是有效的救人方法。我和学生由此总结到:如果我们不能自救时向其他人呼救是很有必要的。学习《我的战友》时,学习“这时候,只要从火里跳出来,就地打几个滚,就可以把身上的火扑灭。我趴在地附近,只要跳过去,扯掉他的棉衣,也能救出自己的战友。但是这样一来,我们就会被山头上的敌人发觉,我们整个班,我们身后的整个潜伏部队,都会受到重大的损失,这一次作战计划就全部落空了。”学生能够理解为了完成这次军事行动,大火烧身没有自救;也能理解“我”为了保证潜伏成功放弃了救护。我提醒学生:“如果我们在平时遇到自己或者别人身上着火怎么办?”学生发表了很多自救和救护的有效办法。 在小学语文教学中培养小学生的安全防范意识 在教学童话故事《小马过河》时我引导学生体会小马的安全意识:当小河挡住了去路时,小马不知道河水的深浅,没有贸然过河,向老牛和松鼠询问河水的深浅,老牛和松鼠的答案截然相反自己又无法判断毅然回家找最可信任的妈妈咨询,得到了自己能安全过河的可靠答案后才过河。小马的安全意识值得我们借鉴。在学习《跳水》时总结造成船长儿子身处险境表面是水手们开玩笑过分、孩子没有考虑安全就贸然追猴子造成的。其实是水手和孩子安全意识淡薄。从他们的身上我们应该吸取不要盲目寻求快乐而不注意安全险些导致乐极生悲的惨痛教训。我在教学《老山羊和狼》的过程中引导学生体会老山羊是怎样一步一步地揭穿狼的阴谋诡计,没有上狼的当而引来杀身之祸。学生从中体会到:面对陌生人特别是不怀好意的人,要注意分析他的言行判断其用心,不要被花言巧语所迷惑,更不能接受陌生人的任何财物上当受骗。 在小学语文教学中引导小学生走出求救的误区 我在教学“遇到危险怎样求救”的口语交际课时,设计了这样一个主题:当你遇到危重病人、火灾、抢劫等危急时刻怎么向别人求救?孩子们讨论得非常认真,他们的讨论结果是:可以拨打120、119、 110报警求救并向他们说清楚基本情况和事发地点。我当即问到:“我们地处山区较边远,120、119、110等救助电话一般都设在一个地区的中心城市里,等这些救助队伍赶来后已经于事无补。当我们在遇到险情到底该怎么求救?”孩子们听完我的话后觉得在我们的地域内遇到险情这样求救是不很科学的。大家再次通过激烈的讨论后达成了一个共识:在离救助中心较远的地方遇到了险情应当首先选择较近的医院、诊所、派出所、治安联防队等或者附近的有救护能力的私人电话求救;在没有通讯条件时遇到了险情要大声呼救得到别人的救助。争取在最短时间内得到有效的救助,把危险降到最低限度后再作其他处理。 在小学语文教学中丰富安全教育文化 我除了充分挖掘小学语文教材中的安全教育教材对孩子们进行安全教育外,动员孩子们广泛阅读关于安全知识的书籍,积累安全知识,收集安全故事。组织孩子们办安全知识手抄报、宣传专栏;绘画安全标识图,创作安全知识儿歌、顺口溜、相声、小品、快板等。既把安全教育寓教于乐,又丰富了安全教育文化。 安全教育论文:创新安全教育载体促进企业和谐发展 安全思想教育是整个安全生产程序中重要的一环，创新安全教育载体，有的放矢做好职工的安全思想工作，才能提高职工的安全素质，促进本质安全型企业的和谐发展。 一、以改变“要我安全”为基本点，全力提高职工的安全思想素质 当前，“要我安全”在一部分职工的思想中仍然存在，主要表现为在安全上时时处于被动地位，安全意识相对淡薄，不同程度地存在麻痹心理和侥幸心理，安全规程、安全技能处在一知半解的状况，以这样的心态工作和操作先进设备，极容易酿成事故。因此，提高职工的安全思想素质便迫在眉睫，这就必须创新安全教育载体，实行全过程、全方位、全员安全教育。在安全教育过程中，教育内容要实实在在，切中时弊，切忌空话连篇，言之无物。要加强调查研究，经常深入到职工家庭和宿舍中，及时掌握职工的心态，对思想上有负担、工作上不专心、安全上不放心的人进行重点帮教，有针对性地进行安全思想教育。同时结合企业实际，采取家庭教育、职校教育、单位教育“三管齐下”的方式。家庭教育主要通过妻子、父母、子女等亲人来做当事人的安全思想工作，以夫妻之爱、父子之情来唤起职工的安全责任心。职校教育的形式主要是举办安全培训班，传授安全知识，讲授保安技能，以提高职工的业务保安能力。单位教育要增强知识性、趣味性、实用性，可采取现身说法，召开反思会、揭短会及安全知识竞赛、安全快板、征文演讲、案例展出、联保单位安全联谊会、报告会等形式，引导和启发广大职工从生命价值中体会安全工作的重要性，进一步增强安全宣传教育的亲合力和亲切感，使他们在潜移默化中接受教育，在工作中逐步渗透，在休闲中深思，使安全知识在职工的头脑中扎根，从根本上改变“要我安全”的现象。 二、以实现“我要安全”为切入点，全力提高职工自身安全能力 “我要安全”是职工的安全意识正确指导自身的工作行为，对自身生命价值体现的一种追求和向往。真正做到“我要安全”，仅凭主观意识还不够，还要在加强职工岗位技能知识的学习培训，不断增强自身的技术能力和自我防范能力，提高对事故的处理能力和突发事故的应变能力上下功夫。一是互动学习法，在每次教学前拟定职工所需掌握的技术方面的内容，师生通过相互沟通、消除认知障碍，培养学员的自主意识，提高解决实际问题的能力。二是经验交流法。发挥各技能岗位工种中“行业状元”的作用，以他们的切身体会讲述经验性的、前沿性的技术以及在岗位上所要注意的问题，提高职工的技能水平。三是网点培训法。以基层区队为单位，利用职工班前班后等业余时间，以理论教学与实践教学有机结合，如采煤司机、瓦检员培训班，教师可以深入井下，以师傅的身份，现场指导，现场讲解，现场试验，这种做法既能缓解工学矛盾，又能锻炼学员的实际操作能力。四是现场观摩法。就是在讲授书本理论知识的同时，结合不同岗位工种的实际，在不同的地点观看技术操作的方法。对于一些能够搬上讲台的实物或模拟物体，则搬上讲台，现场讲解能让职工现场实习，现场体会，这样，有利于职工尽快地掌握专业技术，尽快在实际工作中熟练的操作应用。 三、以“我会安全”为核心点，全力优化煤矿安全环境 坚持以“我会安全”为核心，进一步优化煤矿整体的安全环境。这就需要相互配合、相互协调，建立一套行之有效、安全可靠的安全防范体系。第一，优化地质测量环境。要发挥地质测量的提前预报预防功能，强化地质测量岗位责任制，健全测量规章制度，强化测量现场服务，对测量标准各项内容层层分解，以科学的态度深入研究地质条件的变化，及时对矿井近期、中长期的地质构造进行预测与安全环境评估，注重对冲击地压、水害、机电和瓦斯突出等隐性灾害进行科学研究，避免发生重大事故。第二，优化安全生产环境。加大安全资金投入，提高矿井装备水平，优化生产系统，保证生产维简费用、安全技能资金和“一通三防”专项资金的及时足额到位，增强矿井防灾抗灾的能力，确保煤矿安全设施完好精良。加强对矿井“一通三防”、顶板、运输、排水等系统安全保护设备的技术性研究，积极推广应用安全实用性技术，让科技成果转化为生产力，转化为对职工的有效保护手段。第三，优化管理制度环境。要严格执行科学、合理的一系列安全规章制度，坚持公开、公正、公平的原则，监督、检查、奖罚有机结合，把好制度落实关。要正确处理违规违纪行为，做到制度面前人人平等，维护制度的严肃性。 安全教育论文:铁路系统亲情化安全教育的实践与思考 安全生产、安全生活、安全生存是构建和谐社会的基础目标，安全是铁路永恒的主题。翻开事故案例，因为人为因素造成的事故不胜枚举，事实一次次印证，人是生产力中最活跃的因素，人是确保安全生产的最关键因素。如何坚持“以人为本”的理念，不断探索安全教育的新途径、新方法，强化人的安全意识，让安全理念真正入心入脑，让安全理念成为每一名职工的行为习惯，为安全生产长治久安奠定坚实的基础，是我们永恒的课题。 一、亲情化安全教育提出的背景 1、铁路基层单位践行“三个代表”重要思想的内在要求。安全生产与“三个代表”重要思想有着密切的联系，安全教育作为安全生产的重要环节和基础性工作，必须自觉用“三个代表”重要思想指导实践。通过加强安全教育，促进安全生产，有效维护劳动者的生命健康，是最广大人民群众的根本利益的需要；构建“让安全理念成为行为习惯”的安全文化，是先进文化对铁路企业的要求；通过安全教育，促进广大职工安全素质的提升，是先进生产力的发展前提。因此，必须与时俱进地加强和改进安全教育。 2、“以人为本”的主流理念推动。以人为本作为和谐社会的主旋律，对安全教育有重要指导作用。一方面，安全生产为了人，目的在于保障人的生命安全和健康，促进人的全面发展；另一方面，安全生产必须依靠人，人是安全生产的实践主体，是对安全生产起决定性作用的因素，人的安全意识，直接作用于安全生产的具体实践。坚持“以人为本，安全第一”的理念，把关心人、理解人、尊重人、爱护人作为安全教育工作的基本出发点，是时代进步的需要，只有不断创新探索安全教育的新方法、新途径，才能更好地达到启发人、教育人、提高人、约束人和激励人的目的。 3、职工思想多元化对传统的安全教育手段提出挑战。随着各种外界环境因素的影响，职工思想向多元化发展。一是形式枯燥、简单乏味的形式容易使职工对安全教育产生抵触心理；二是职工的自主意识增强，对不受约束和少受约束的心理期望值高了，容易形成抵触制度约束的问题；三是职工自立意识增强了，要求平等，要求受到尊重，传统的家长式的教育方法行不通了；四是职工的趋利意识增强了，简单的说教唤不起职工的重视。诸多因素共同作用，影响着职工的思想稳定，导致职工居安思危、防微杜渐、如履薄冰的意识淡了。如何改进安全教育的方式方法，对教育者提出了新的课题。 4、安全教育“标本兼育”的迫切需求。铁路熟练工众多，作业简单重复的特点，容易使职工思想麻痹，养成惰性，自己对自己打保票，领导在于不在不一样，有的甚至和管理人员玩起了“猫捉老鼠”的游戏。职工价值取向发生变化，滋长了侥幸心理，对“违章不一定出事，出事一定就违章”的理解，只偏重于违章不一定出事。传统的片面理性教育和“事后追究型”处理手段只注重育标，不注重育本，职工对安全教育曲解成了“别人得病、自己吃药”，安全教育入耳不入脑的现象日趋严重，迫切需要探索能激发职工认可的标本兼育的安全教育形式和方法。 二、亲情化安全教育的具体做法 在对安全教育新方法探索的过程中，我们认识到：人对事物的认知分为理性和感性两种，传统的安全教育片面强调理性教育，告诉职工该怎么做，不该怎么做，对职工来讲是“要我安全”，忽略了感性教育，引不起职工的共鸣，只达到育标的目的，收效不明显。如何挖掘对行为主体人的感性教育，充分发挥亲人、家庭的作用，激发职工内心对安全的重新定位和认识，牢固树立“我要安全”的行为意识，达到安全教育标本兼育的目标，成为我们探索的源动力。 我站以亲情为主线，贯穿安全教育的全过程，着重培育职工的“四感三力”，努力构建单位、家庭、个人三位一体的安全教育网络，打造亲情化安全教育品牌。 1、表彰奖励送到家，增强荣誉感。职工在安全生产中获得荣誉时,单位领导要将表彰奖励送到职工家中，向家属在军功章上一半的付出和支持表示感谢，让职工和家属共同分享职工的荣誉和喜悦，增强职工“一荣俱荣”的荣誉感，激发职工保安全的积极性和自觉性。 2、发生“重违”请家属，增强危机感。当职工发生严重“两违”时，车间支部领导要及时请职工家属座谈，当着家属的面讲清违章违纪可能造成的严重后果，以及对单位对家庭对个人的影响，增强职工和家属的危机感，引发家属的共鸣，争取职工家属的支持，共同担负起安全教育的责任。 3、定期召开联谊会，增强认知感。每季度或年底前，“三新”人员上岗前，各车间、支部组织职工、家属召开联谊座谈会，自编自演寓教于乐的小节目，向家长、家属宣讲铁路工作面临的困难和当前的安全形势和要求，增强职工和家属的认知感，使职工和家属感到企业发展人人有责，个人、家庭与企业利益息息相关，增强职工和家属“站兴我荣、站衰我耻”的意识。 4、征集亲情寄语，增强责任感。积极在生产一线职工当中开展“征集亲情寄语，营造安全教育氛围”的活动。引导职工对“上班为什么？安全与家庭的关系？”等问题进行大讨论，面向职工家属征集朴实生动、极具个性的亲情寄语。活动得到职工和家属的踊跃支持，“安全是天，你就是家中的天”，“爸爸，儿子盼你平安归”，一句句朴实的寄语饱含着亲人对职工的深情厚爱和殷切期望，呼唤着职工时刻不忘自己肩负的责任，增强保安全的主动性。 5、坚持“四必谈”、“五必访”制度，增强凝聚力。即：干群之间发生矛盾时必谈，不让职工带意见上岗；职工之间发生隔阂时必谈，不让职工带脾气上岗；工作中发生问题必谈，不让职工带包袱上岗；受到奖励或处分时必谈，不让职工带情绪上岗。职工有婚、丧、嫁、娶必访；职工家庭有矛盾必访；职工生病住院必访；遇到天灾人祸必访；职工长期休假必访。同时积极开展逢年过节送温暖、盛夏酷暑送清凉等亲民、爱民活动，切实解决职工的生活困难和思想包袱，增强凝聚力。 6、评选幸福文明之家，增强亲和力。车站每年开展一次幸福文明之家评选，以作业安全、家庭和睦、家属支持力度为重要评选条件。通过活动引导、鼓励家属多体贴照顾职工生活，多关心职工工作，多吹“枕头风”，多说嘱咐语，当好“安全监督员”和“后勤部长”，充分发挥家属“关爱亲人、共保安全”的作用，让职工体会到“家庭幸福来源于作业平安”，从而增强车站的亲和力。 7、开辟全家福 宣传栏，增强感召力。我们开辟专栏，将职工全家福照片与亲情寄语组合上墙到点名室，让职工在班前目睹亲人的音容笑貌，重温亲人的叮咛话语，让浓浓的亲情和简短的寄语产生强大的感召力，激励职工班中作业遵章守纪保安全。 三、收到的效果和启示 实行亲情化安全教育以来，我站逐步形成单位、家庭、个人三位一体的安全教育网络，职工遵章守纪保安全的责任意识和“我要安全”的主动意识大大增强了，职工中严重违章违纪的数量明显下降，截至到2月22日，阳泉站实现安全生产2300天，创建站近百年来的最高纪录。企业安全好了，效益提高了，职工的收入也明显提高了，职工“以站为家，荣辱与共”的意识和车站的亲和力、凝聚力增强了，形成了单位和个人良性互动的循环。 1、以人为本是安全教育的关键。诚然，法制化管理是实现安全生产长治久安的必由之路，但仅仅靠制定几个制度是不能实现的，因为制度的落实离不开全员的参与。必须深入贯彻“以人为本”的理念，紧紧抓住对人的安全教育不放松，不断提升全员的安全意识，变“要我安全”为“我要安全”，增强全员保安全的主动/:请记住我站域名/性和自觉性，才能实现安全生产的长治久安。 2、方法创新是安全教育的灵魂。随着时代的进步，人们的意识发生较大变化，安全教育一成不变的“我说你听、我打你通”方法跟不上现实的需求，起不到应有的作用，达不到预期的效果。必须本着贴近实际、贴近生活、贴近群众的原则，不断创新安全教育的方式方法，使安全教育的方法目标明确、形式灵活，形成教育者和被教育者的交流与互动，最终达到安全教育入心入脑的目标。 3、沐浴亲情的安全更可靠。在现阶段安全教育的实践中，找准亲情这个赋予职工责任和压力的源动力和突破口，组建立体化、全方位的安全教育网络，单位、家庭、亲人形成合力，就能有效激发职工保安全的责任意识和主动意识，使安全生产始终保持在有序可控的状态。 安全教育论文:校园安全教育论文 新的学期早已拉开内幕，学校各项工作也正有条不紊地开展着，作为从事学校安全工作的具体负责人，无时不该刻都在遵循着学校开学初所拟定学校“安全无小事，重在抓落实，常抓是保证，预防最重要。”的安全方略。近几年来，我校安全工作在上级部门的指导下，由于学校主要领导的重视及全校师生的极力配合与支持，我校安全工作已取得了更大的成效。整个学校秩序井然，教师教风纯正，学生学生氛围浓烈，为我校教育教学的提升和发展提供了有力保证。现本人针对自身的学习和对所负责的安全工作提出一些个人见解： 一、充分认识安全工作必要性。一个学校，肩负着千钧重担，如何做好学校的安全工作，配合学校安全文化建设，让学校满意，让学生满意，让家长满意，更让社会满意。作为一名教育工作者和负责学校安全工作的管理者，要深知责任的重大，容不得半点疏漏和大意。务必把工作抓实做细，确保万无一失。安全工作只有起点没有终点，这是一项长期的、复杂的系统工程，必须做到警钟长鸣。必须从讲政治的高度认识并做好这一关系到千家万户的工作。而学校安全文化建设更是一个系统工程，不能一蹴而就，还需要作艰苦的努力方能实现！ 二、注重学校安全的网络建设。学校安全工作是一个较为繁琐的工作，仅靠学校校长和安全管理干部一二人是有限的，它必须全员参与，抓好协作。近几年来，我校在这方面作了大量工作。首先构建学校安全网络体系，建立以校长为组长，政教主任为副组长，各班主任为组员安全网。其次是抓安全的落实，一是学校逢会必讲，班主任逢班会课必讲，值周教师天天讲。学校每学期邀请乡派出所干警到学校进行安全知识讲座知进行安全培训。学校要求每班一个安全员，时时记录班上的安全情况。长期以来，学校从校长到班主任再到一般教师再到每一名学生自然搭建了一个完整的学校安全体系。 三、安全无小事，预防最重要。近几年来，我校安全教育工作总体上做得还是比较到位。没有发生重大的安全事故，这一方面，得于学校领导重视，全体师生的共同努力配合；二方面，安全预防工作措施得体。为了有效在抓好学校安全工作，学校不惜财力组装安全设施，以防为主，目前我校新安装的校园视频监控系统覆盖大门、操场、道路、围墙等公共区域，在学生宿舍楼、教学楼、园丁楼等重点部位安装12个监控点。该系统通过网络化多节点的电子传输渠道，对监控部位实施24小时监控，可以实况录制所监控部位并查看权限范围内监控点的视频监控录像，可实时察看校园内安全状况。同时学校及时成立了校园安全视频监控系统领导小组，负责定时对校园安全监控系统运行情况进行检查，以保证系统正常运行，对及时发现校园内外存在的各类安全隐患和防火防盗起到重要的作用。 四、重视安全宣传工作。学校安全不光依靠学校自身的努力，它离不开社会的全员参与，这就需要在宣传上作好文章。让人们明确学校安全管理的方针是积极预防、依法管理、社会参与、各负其责。全面提高教师与每位家长的安全责任意识，积极主动地向学生和家长宣传学校所潜在的诸多安全隐患以及各类重大安全事故教训。在校园醒目的地方张贴悬挂安全教育图片、标语，在楼梯、校门、操场、实验室、厕所、等容易发生安全问题的地方设置警示标志或标语。要利用校园板报、壁报、专栏、主题班会、征文、演讲等活动宣传安全知识，在校园形成事事想安全，处处有警示、人人抓安全的浓厚的安全育人氛围。 五、学校安全工作千头万绪，纷纭繁杂，抓住安全学校安全事故及其特点十分必要。这就要求我们学校领导，各班班主任去系统、全面地了解了安全事故发生的特点，懂得了学校安全工作的管理原则、方法和途径。任何事物都有起规律可寻，只要我们把握了，就可以解决。近几年来我们在学校安全管理中主要采取了以下的措施，从而严防了易发事故的发生，使安全隐患能扼杀于萌芽之中。 1、安全事故主要集中在交通、食物、中毒、火灾等方面。研究掌握事故的规律，采取有力措施防止事故的发生。首先是加强学校安全设施建设，加大学校的监管力度，严把教学、生活用房的 设计、监管和质量验收关，不留任何安全隐患。重点防止各种食物、药物中毒事件的发生。其次是注重落实各项规章制度，严禁采购未经检疫的肉禽蛋奶等食品，严把进货关。再是防止各种火灾的发生。加强对学校消防安全设施的检查和配备，加强对实验室、电脑室的线路检查，特别是要对校舍设施陈旧使用时间较长的电路进行检查，对老化陈旧的电线、电缆要及时更新。其四，严防溺水事件的发生。派人到学生到校的公路沿岸写警示标语，要求各班主任对学生长期进行防溺水的教育，从而杜绝了溺水事故的发生。其五，学校加大了安全工作的检查力度，建立常抓不懈的学校安全工作机制。我校在安全这方面一直做得很好，每天有校委会干部会同教师一起值班，坚持早检查，午检查和晚睡就寝检查，发现问题及时解决。2、做好安全工作的上下协调，与各部门有效配合进行学校及校园周边治安综合治理。每学期学校都要积极配合乡派出所的、乡文化站、乡卫生院、等部门，大力整顿学校周边的秩序，从而有效地制止了校外犯罪分子对校园的侵入，有效地保护了全校害师生生命安全。 安全教育论文:关注幼儿园安全教育的细节 摘要：幼儿园将安全教育与幼儿园的保教工作有机结合起来，寓安全教育于幼儿一日生活之细节中，做到寓教于乐，不断探索幼儿园安全教育的新路子。幼儿园中游戏活动的时间比例非常大，他们的安全教育是与孩子们的游戏融合在一起的，并更多地与生活相结合，让儿童在玩中自己去体会什么是安全，逐渐形成一种安全意识，以及应对危险的能力等。 关键词：幼儿园 安全教育 游戏 幼儿期是人一生中发展最迅速、最基础的时期，让幼儿有一个幸福、快乐、健康、安全的人生是所有家长和教师们的美好愿望。幼儿期的健康发展是孩子今后发展的根本基础，但由于幼儿年龄小，生活经验贫乏，自我保护能力有限，缺乏防范的基本意识，自我保护意识弱，因此幼儿期是人一生中最容易出现事故和危险的时期。 幼儿园的安全一直以来是我们关注的问题。为了进一步加强安全教育，牢固树立安全防范意识，努力营造和谐校园。幼儿园的安全工作、安全教育的目的，就是保障儿童的安全，这不仅仅只是幼儿园及教师的任务 ，家长和社区的参与也是必不可少的，与家长的沟通、社区资源的共享等都是幼儿园安全教育顺利进行的前提。 幼儿园将安全教育与幼儿园的保教工作有机结合起来，树立了“安全教育须从娃娃抓起”的观念。寓安全教育于幼儿一日生活之细节中，做到寓教于乐，不断探索幼儿园安全教育的新路子。一旦有紧急情况，幼儿园将启动相应的应急预案，幼儿也能在有序的情况下进行疏散。如我园根据自身特点制定了火灾应急预案、各种传染病应急预案、食物中毒应急预案、突发事件应急预案等，防患于未然。 幼儿园中游戏活动的时间比例非常大，他们的安全教育是与孩子们的游戏融合在一起的，并更多地与生活相结合，让儿童在玩中自己去体会什么是安全，逐渐形成一种安全意识，以及应对危险的能力等。例如在户外活动时，为了培养孩子预测、判断、回避危险的能力以及探索、创新、自主的精神，教师允许孩子尝试各种他们自创的具有“冒险性”的活动及自己发明的一些游戏设施的“非常规”玩法，不会轻易制止或强调幼儿完成某一项动作或活动。相反，他们还会参与到孩子们新奇剌激的活动中去，成为孩子们活动中“同伴”。 当然给孩子以充分自由的前提是，让孩子掌握一些基本的、必须的安全行为规则。当孩子第一次玩某一器械，或对一些游戏设施还未完全适应，或尝试某些具有危险性的活动时，教师会作为一个有经验的成人，与孩子们一起讨论；分享如何安全使用某一器械；可能存在的危险以及如何避免危险发生的经验等；并在儿童对这些器械设施活动的反复尝试中给孩子以适当的安全指导与提醒。如：秋千的使用。教师并不规定某一特定的玩法，但要让孩子理解一个基本的安全规则，即当你在荡秋千时要注意前后有没有其他小朋友，以免相撞。 由于儿童敏感于成人的言行，他们会因为成人的担忧焦虑而产生一种不安全感，因此幼儿园中照料孩子的教师们开始关注给孩子以情绪情感上的安全经验。例如：经常给孩子以拥抱、微笑或身体接触等，给孩子确定的安全感，并确定自己是受关爱的；让孩子了解一日作息的每一个环节，减少他们因无法预知而产生的恐惧；和孩子们讨论可能使孩子害怕的灾难等。如以消防安全教育这一主题为例。首先教师和孩子们一起讨论关于消防安全的孩子们感兴趣的任何内容。如：消防演习有哪些步骤，怎样逃离火灾现场，有哪些消防用品等；接下来在各种游戏活动中，孩子们就可以去亲身体验刚才所讨论过的内容。在教育活动中，孩子们可根据录像或画册等来自制一些消防用品。如：灭火器、消防队员制服、灭火用的长长的水管等。制作完后，大家一起讨论这些东西各自的用途，他们自制的消防用品接下来作为角色游戏的道具，老师也会为他们准备大量的道具。如：由一个大纸箱和四个小椅子组成的消防车，消防队员的徽章等。角色游戏中一些孩子表演救火队员，练习怎样使用一些灭火器材，而另一些孩子则表演逃离火灾现场的人，练习一些逃生的动作或自救技能。如：假装滚灭身上的火苗、趴在地上匍匐前进等；在绘画活动中，孩子们可以自己画或从网上下载一些关于消防安全的有趣的图片，然后自己写关于这些图片的小故事，或者看图说话，给大家讲一个关于消防安全的故事。幼儿园每学期还有一个“防火周”，参观附近的消防站，消防队员给他们做真正的消防演习，介绍一些自救技能等，每个幼儿还会得到一本防火画册，在涂涂画画的游戏中，了解掌握一些消防的安全知识。让孩子们在遇到实际危险情况时能及时正确地运用所掌握的逃生方法来进行自救，为他们以后的成长奠定良好的基础。 幼儿园的安全教育是头等大事，安全是工作底线。幼儿的安全事关千家万户的切身利益，不仅牵涉到教学的稳定，还关系到社会的稳定，受到社会的广泛关注。所以，幼儿园视安全教育为己任，扎扎实实把安全融入孩子真实的学习生活中，充分抓住每一个细节将安全教育工作做充分，让家长满意，让孩子得益，让社会放心。 安全教育论文:班主任如何做好小学生安全教育 摘要:随着九年制教育的普及,各种新情况、新变化、新矛盾不断出现,影响小学生安全的因素越来越复杂,对学校的安全稳定带来前所未有的冲击。本文主要论述班主任在小学生安全教育与管理方面所需明确的责任,以及应如何采取策略做好小学生安全教育的探讨。 关键词:小学生;安全教育;责任;管理;方法 近年来,随着九年制义务教育的普及,各种新情况、新变化、新矛盾不断出现,影响小学生安全的因素越来越复杂,对学校的安全稳定带来前所未有的冲击。因此,如何做好小学生安全工作,抓好小学生的安全教育与管理,保障小学生人身财产安全,促进小学生身心健康发展,确保学校和社会的安全与稳定,是摆在我们班主任面前的一个突出问题。 一、对小学生进行安全教育的必要性 1.开展素质教育的需要 社会发展到今天,从现代教育理论的角度要求我们必须由“应试教育”向“素质教育”转变。因为教育本身是为了培养、提高学生全面素质,而不是单纯地灌输科学文化知识。我们不难看出,在学校对学生开展安全教育,具有加速培养合格人才的作用。开展安全教育,从学校治理的角度看,它可以提高学生的素质,为学生的健康成长和全面成长创造良好的外部环境和文化氛围。小学生一方面要自我约束,遵纪守法,另一方面,其学习和生活又要有必要的外部条件和稳定的治安秩序作保障,而小学生安全教育恰恰在这两方面得到了全面体现。 2.复杂的社会治安形势的需要 随着九年制义务教育的推广和我国人口发展的规律。在校小学生人数大幅度增长,校园社会化现象日益明显,校内及校园周边环境日趋复杂。学生来校途中发生意外事故、宿舍内财物丢失、打架斗殴事件等时有发生。大量事实说明,安全问题不仅是学生在校学习、生活中经常遇到的问题,也是在其他节假日要遇到的问题。小学生在学校学文化、学知识的同时,学习、了解、掌握一些法律知识和安全常识,不仅可以做到在校期间自已不受伤害也不伤害他人,自己不违法违纪并能同违法违纪行为作斗争,而且还可以依靠法律法规的力量保护自己,维护自己的正当权益。 3.提高小学生安全意识的需要 根据小学生年龄特点,他们的安全意识普遍比较薄弱,自身安全意识不强。主要表现为:在自身物品管理上,思想麻痹,物品随意乱放。缺乏自我保护意识,对社会了解不够。小学生在校园内学习、生活、接触社会少,辨别是非能力差,容易被犯罪分子利用指示其犯罪。还有的小学生不注意用电、用火安全,不注意出行交通安全,存在侥幸心理,往往容易造成安全事故。一些小学生缺乏社会责任感,抱有“多一事不如少一事”的思想,“事不关己,高高挂起”,看到违法事件,没有关系到自己切身利益,装作视而不见等。认识不到打架斗殴、盗窃等给自身、他人、家庭、学校会带来什么样的危害。因此,要加强安全教育,提高小学生安全的防范意识。 二、班主任在学生安全教育中承担的责任和管理方法 1 班主任安全管理责任 1.1 安全教育责任。班主任除对班级学生进行爱国主义、社会主义、集体主义以及基本道德规范等思想政治教育和基础文化科学知识教育外,还要对学生进行安全教育和自护自救教育,让学生掌握一些基本的安全防范、安全自护和安全自救知识。如对学生进行交通安全、消防安全、人身安全、财物安全、饮食卫生安全等教育。班主任不仅自己要牢固树立安全责任重如山、生命责任大如天的意识,还要努力使学生树立安全第一观念。 1.2 安全告知责任。班主任的告知可分为四个方面:一是把学校或班级进行的各种活动中有关安全方面应注意的问题对学生告知。如实践活动中的行走、乘车、具体的操作注意事项;体育运动中某些项目的危险性,练习设备、器材的安全性能等内容都应在活动之前告知学生。二是把校园及其周边的设施包括环境中可能存在的安全隐患告知学生。如校园内外维修改造,施工场所或临时搭建的设施,校园内外处所、场地、水电设备可能存在的安全隐患等都应及时告知学生。三是把学生的有关情况对家长告知。如学生生病、学生请假离校或缺课、学生间发生纠纷或矛盾、学生的不良习气以及学生发生伤害或意外事故等,都要及时与家长联系、沟通。四是把发现的班级内部、校园内部及校园周边存在的安全隐患以及安全事故向学校领导告知。班主任履行告知义务,可积极有效地预防安全事故的发生。 1.3 安全告诫责任。班主任在教育教学活动中负有对学生告诫的责任。加强对学生思想品德教育,增强学生的遵纪守法意识,规范学生的日常行为,保护学生的合法权益等是班级安全管理工作的重要内容。特别是对学生的危险行为或潜在的危险行为要及时地 告诫、制止和纠正。 1.4 安全防范责任。班主任要对班级活动以及教育教学过程中可能出现的安全问题进行防范。如对流行病、传染病的防范,对班级进行的各种活动以及学生之间的矛盾纠纷、校园欺侮、包括隐性伤害在内的预防等。要防微杜渐,而不要亡羊补牢。 1.5 安全救护责任。学生一旦发生安全事故后,除要及时按制度规定上报,还要力所能及地进行自护自救,并采取得力措施防止事故的扩大。 2 班级安全管理方法 2.1 加强联系,齐抓共管。班级安全管理靠班主任一人是不行的,只有加强同任课教师、学生及其家长、学校组织和部门的联系,才能把安全管理工作落到实处。比如请任课教师在教学中注意观察学生的言行及情绪,发现学生有反常的情绪或异常行为要及时同班主任“会诊”并“对症下药”;要求学生之间相互关心、相互帮助、相互监督,对言行、情绪异常的要找学生了解情况并告之家长,共同“医治” 心理创伤;要求学校组织开展思想道德、安全法规、安全知识教育及安全隐患排查、整改活动;要把班级发现的诸如门窗、床铺、水、电路、室内地板、天花板等方面存在的安全隐患及时同校总务处或物业管理处联系,并及时进行排除。 2.2 善待学生,改善关系。人们常称班主任为“班妈”,因此。班主任对学生的关心要真正做到从细处着手、从长远着眼, 无微不至。对学生的批评要讲究艺术,多些鼓励,少一些指责;对学生的要求要严宽兼顾,严而有度,宽而有限;跟学生的交往要民主平等,多一些沟通,少一些训斥,做学生的知心朋友,做学生的慈爱长辈。“亲其师,信其道”,只有取得学生对自己的信任和尊敬,才能及时发现班级中存在的安全隐患,才能依靠学生及时准确地消除隐患。 2.3 以法治教,规范行为。在现代的小学生中有个别学生迷恋上网、盲目追求生活享受和精神刺激,盲目模仿影视片中行为,违纪违规。因此,班主任应该以法治教,规范行为,以减少或避免安全责任事故。一是要规范班主任自身的行为,把《教师职业道德规范》作为自己的行为准则,不越“雷池”,尽心尽力、尽职尽责地抓好班级安全管理工作。二是要规范学生的行为,把《小学生日常行为规范》作为每一名学生的行为准则,坚持不懈地抓学生的日常行为规范教育,循序渐进地实施习惯养成的矫正,注重培养学生对现实生活的鉴别、批判、选择能力,引导学生选择健康的生活方式,教育学生以合理的方式、手段去追求理想生活。三是要规范学生家长的行为,向学生家长宣传学校安全管理方面的行政法规。加强同家长的沟通和交流,把学校安全管理方面的制度、办法及行政法规宣传到每一位学生家长,最大限度地争取学生家长的理解、支持和配合。 2.4 要有所为,有所不为。不了解学生的管理是盲目的管理,不尊重学生的管理是专制的管理,不信任学生的管理是错误的管理。现在的小学生好学爱动,逆反心理强,一旦遭受挫折或失败,很容易突破法律底线,导致违法犯罪。因此,班主任一定要审时度势,尊重学生的个性差异,正确对待和处理不同性质的不良行为。“铁冷了也能打”,对于个别学生性质较为恶劣的不良行为,应以同情、理解而又坚定不移的态度妥善处理,决不能实施体罚或变相体罚;对于班级整体诸如集合、站队、上操,甚至是运动会比赛等方面,决不能一味地追求快速和第一,尤其是在具有危险性的集体活动中,必须根据学生实际提倡参与,而不能一味地强调出成绩;对于学生个体要因材施教,不能因“恨铁不成钢” 而操之过急,更不能脱离学生实际去追求完全的统一化或一律化。 2.5 学生自治,管理创新。学校安全管理包括物的方面和人的方面两个部分,而人的方面更为重要。只有充分发挥学生集体力量,构建学生安全自治管理模式,才能做到时时刻刻、事事处处有人巡查安全漏洞,有人监控安全隐患,防患于未然。因此,班主任应该在班级建立起安全隐患排查小组、矛盾纠纷监控小组、行为规范督查小组、应急事故处理、报告小组等学生自治组织.健全班级安全管理制度,通过这些组织掌握班情,把握动向,运筹帷幄,及时发现和消除安全隐患。 综上所述,学校安全无小事。班级安全是关键。只有学生、教师都树立起安全责任重于泰山的意识,特别是班主任教师要明确自己的安全管理责任,正确实施班级安全管理方法,创新安全管理模式,构建起学校、家庭、社会三位一体的安全管理网络,才能真正确保小学生的安全。 安全教育论文:浅析加强化学实验安全教育,提高安全素质 论文关键词:安全教育 安全素质 安全管理 安全技术设施 论文摘要:通过对安全的人本属性和化学实验室的安全重要性的探讨,明确加强安全教育的重要性。安全工作要把提高人的安全素质放在首位。要通过安全教育提升人的安全素质。进行安全教育,要以学生为中心,教师引导学生构建安全科学的思想理念。让学生自己动手掌握安全技能,从而提高安全素质。 一、安全的人本属性 1.安全的人本属性 安全工作要以人为本,安全首先是人的生理和心理需要;心理学家马斯洛提出“需要层次理论”;认为人有5方面的基本需要:生理、安全、社交、尊重、自我实现。生理需要即吃、穿、住、用,是人的基本生存需要,其次就要求没有伤害,没有疾病,没有外界侵扰和威胁。可见,安全也是人的基本生存需要。安全是人的生理与心理需要,或者是由生命及生的欲望决定了的自我保护意识,这是天生的,是安全存在的主动因素。每个人在日常生活中都有趋利避害的本能,都会自觉地选择安全的行为方式。但人在日常学习工作和生活中难免会有疏忽安全的时候。人所接触的物和环境也会有人不可预料的意外的情况发生,对人的安全造成威胁。 在安全科学领域,安全是指在外界不利因素的作用下, 使人的躯体(以下简称“身”)及其机制免受损伤、毒害或威胁。使人的心理(以下简称“心”)不感到惊慌、危机或恐惧。并能使人健康、舒适和高效能地进行生产和其他各种活动。另一方面, 安全是指实现人的身心处于健康、舒适和高效能活动状态的客观保障条件。 2.安全工作要以人为本 化学是以实验为基础的科学。由于化学的特殊性,实验的药品避免不了有害的物质,实验用的仪器、电气设备,机械设备使用不当都会对人产生伤害,造成遗憾。实验室的环境如空气质量、噪声、振动、照明、温度、湿度等以及实验室的建筑装修水平,都会影响到人的身体反应或心理的波动。如环境使人有不安全的感觉,那就不能很好的进行科学实验.因此实验安全是实验教学和科研首先要解决的重要问题。要高度重视高校实验室的安全工作,安全有了保障,才能保证教学和科研的可持续发展。 二、实验室安全,存在的问题 当前大学生安全意识薄弱。在中学时做的实验较少,自己动手能力差。进入大学以后,要求有较强的独立学习能力,做实验要求自己独立完成,安全素质就显得尤为重要。没有良好的安全素质,就会对大学的学习有影响。甚至会影响到人身的安全和健康。做化学实验室过程中,人的不安全行为,会导致实验过程的不安全状态。实验室常出现的问题是,使用玻璃仪器不熟练,打破玻璃仪器割伤皮肤;取用腐蚀性药品不小心洒到皮肤上;还有把药品放错混合而引起火灾;也有因电机连续运转时间长,发生短路引起火灾及加热过度引起油浴着火等事故时有发生。事故的原因分析是: 1.麻痹思想,思想重视程度不够。有部分同学课前不认真预习。觉得实验简单不会有什么问题,但实际操作时就容易出错,而引起安全事故。 2.部分教师上课时对安全问题重视不够,觉得实验不很难,没有很大的危险。对学生穿实验服、戴防护眼镜、戴手套要求不严,这也容易让学生有麻痹思想。 3.电器、机械设备老化,而引起短路,接触不良等引发事故。 三、提高安全素质的重要性 安全素质绝不是简单的会使用灭火器和逃跑。安全素质就是人对安全的思想认识和遇到紧急情况有运用安全防范的知识和迅速正确应对事故的能力。 1.安全素质的内容 (1)了解国家和学校有关安全的法律法规,要对实验室的规章制度十分熟悉。 (2)掌握安全科学的基本理论,如火灾和毒害的形成条件及控制事故,消灭事故的方法。 (3)掌握必要的安全技能。遇到紧急情况时可以及时自救和可以帮助他人。 2.安全素质必须通过安全教育来提升 安全素质要通过安全教育来不断提升。通过对学生进行安全规章制度的教育、安全科学理论的教育、安全技能技术的教育,引导学生在思想上重视安全,并能把安全观念应用到日常的学习和实验中,在进行实验教学课时和搞科研时,首先会想到把安全放在第一位,这样就能自觉认真遵守操作规章制度,消灭安全隐患。从而做到安全第一,预防为主。有了较高的安全素质,一旦发生意外情况,就会沉着应对,迅速处理事故,而不会慌张忙乱,造成更大的损失。 3.提高安全素质的同时提高了综合素质 安全素质要通过系统的安全教育让学生不断提高。通过事故案例和同学们的自我构建分析讨论,充分认识到人的生命是最宝贵的,遇到危险要互相帮助、互相鼓励,迅速集体脱离险境,用集体的力量在第一时间消灭事故苗头,减少危害。安全教育不仅提高学生的安全防范意识,也培养了学生良好的心理素质,提高了学生的承受挫折的能力。通过安全教育,提高同学团结互助的精神,加强了人际沟通的能力。 四、安全教育的内容和方式方法 贯彻以人为本,预防第一的理念,就要加强安全教育。 1.安全教育的内容 (1)安全规章制度的教育,让学生懂法、遵法,明白规章制度是保障人安全的强制性规定,是安全管理的保证。国家有消防法,国务院和教育部对学校安全工作有明确的条例文件。这说明,国家对安全工作是很重视的。学校及化学学院和实验中心都有安全管理制度。学校和化学学院具体的安全规章制度是和国家的法律法规同样重要的,是国家的法律法规的具体执行的细节体现,更要严格遵守。让学生学习实验室安全操作规则,是以人为本,预防第一思想的体现,是安全工作的重要步骤。 (2)系统的安全科学理论的教育。安全科学的理论包括预防事故的基本原则,怎样防止事故发生,事故原因分析,紧急情况的安全处理等方面及防火,防毒的基本知识。还要理论联系实际,用现实事故的案例说明安全的重要性。让学生对发生的案例从安全管理、安全制度、安全责任、安全技术设施几方面来进行深刻认识。把同学们对安全的认识从片面了解上升到科学理论。把理论通过案例结合到实际。提高了学生的安全素质。要使学生深刻认识到;安全管理、安全教育、安全技术是安全工作不可缺少的紧密相连的三个组成部分 (3)安全技术、技能的教育。安全技术教育包括怎样防范实验中各种原料、产品的危险害性;发生事故怎样迅速处理。怎样迅速脱离可能出现的危险设备和场所。怎样使用安全防护的基本设施;事故发生时的紧急救护和自救措施。异常情况下的紧急处理预案等,提高学生遇到突发事件时的应变能力。 训练学生学会灭火器材的使用,掌握几种灭火,防毒的方法。每个学生都要在演习中亲手使用灭火器。每个学生都要知道在实验室如何迅速采取正确的方法消灭事故的苗头。怎样正确使用洗眼器、喷淋器。有了一次亲自动手的经验体会,以后遇到突发情况,就不会惊慌失措而造成更大的损失。 2.安全教育的方式方法 (1)集中上课。我校化学学院从新生进校就开设实验安全与管理课程,为必修课,18学时,考试合格后,取得1学分。这样从学生一进校就打下良好的安全思想基础。 在新的历史时期,社会在前进,学生的思维方式也有很大的变化,安全教育如采取简单课堂说教的教学,就很难引起学生的兴趣。所以,安全教育也要有新的理念、新的思想、新的教学手段。我们采取理论与实际相结合的方法,用建构主义教育理论指导安全教育。以学生为中心,让学生主动的思考,教师给与学生积极的引导。用大量案例说明安全制度的重要性,用多媒体演示安全事例的图片、光盘。针对重要的案例,引导学生进行讨论,让学生把自己放在事件的情境中考虑问题。学生进行讨论就是自己教育自己,把安全管理制度,安全理论教育,安全技术设施联系在一起,让学生建构起自己的科学的安全理念,从而提高了安全素质。例如2008年的某高校发生火灾事故,4名学生跳楼而亡,我们组织学生进行讨论,怎样用科学的方法进行灭火和逃生。这样通过具体的事例,大大地提高学生对安全教育的关注度,从而提高安全意识,提高了安全素质。 安全课组织学生进行模拟实战训练,学生在事故情境中可以更迅速牢固地掌握灭火器的使用方法和熟悉救生的方法。 (2)安全教育要贯穿于实验教学的全过程;教师在每次实验课上也要对学生进行安全教育和环保教育。要求学生实验前预习,明白实验使用的药品的性能和危险性及实验操作需注意的地方。教师每次讲实验课时,要对本次实验的安全问题给学生讲明,提醒学生注意。进行实验时就可以做到预防在先,教师把本次实验的安全注意要点要讲给学生,使学生进行实验时安全操作,并且注意回收用过的药品,不随意乱丢,保持安全、健康、环保的实验室,让学生养成了良好的科学习惯。 (3)广泛宣传。把实验室规章制度张贴在楼道、实验室内,时刻提醒学生注意。 五、结束语 安全教育把人本能对安全的需要提升到人自主具有的安全素质。就能使学生自觉地遵守安全规章制度。把安全第一的思想潜移默化地应用在学习、实验、工作中。在日常生活中会自觉地建立安全的生活方式,对人一生的工作和生活都会有巨大的良好影响。 我校化学实验教学中心,是北京市高校化学教学示范中心和国家级化学实验教学示范中心建设单位,为保证我校师生更好地搞好教学和科研,保障师生的安全和健康。校领导和化学学院领导在实验中心建设和管理中,贯彻以人为本,安全第一的理念,树立预防为主,防范在先的思想,把建设实验室的健康、安全、环保体系放在首位,并在实验教学和科研中重视安全教育,加强安全管理,提高学生的安全素质等方面。取得了良好的效果。 安全教育论文:海运企业安全需求呼唤安全教育 摘 要：随着海上贸易的快速增长，海运企业的安全变得越来越重要，因而海运企业界的安全需求越来越高，而我国航海人员的安全素质仍存在着不足。文章分析了安全工作要素，并构建了安全工作要素结构图，通过对三者的对比分析，提出应加强航海人员的安全教育，提高安全素质，并对实施教育的对策进行了探讨。 关键词：安全需求 安全素质 安全教育 随着世界经济的快速增长以及全球经济一体化进程的加速，海上贸易也随着快速增长。据统计，超过90%的国际贸易货物是通过海上运输来完成的。海运量的快速增长导致船舶向大型化、专业化、快速化、自动化发展。同时，由于海上交通日益繁忙，海上人命、财产安全和海洋环境必将受到影响，海上安全事故出现的概率也加大。 一、海运业的安全需求 今天，许多海运企业都以“船舶更安全、海洋更清洁、人员更健康”作为企业新的方针，国内各大海运企业也都在打造自己的企业安全文化，由此，安全在海运界的需求可见一斑。 1．中远集团的安全需求 中远集团是中国最大的航运企业，也是世界上几家最大船公司之一，如果安全出了问题不仅会造成经济方面的重大损失影响到企业的声誉和发展，更重要的是会影响中国党和政府的形象，会破坏中国改革开放的政治和经济环境。因此中远集团始终把安全放在首位，以“安全、快捷、优质、高效”的服务理念来满足甚至超越客户需求，在安全文化建设上创造并积累了丰富的经验。 中远集团准确把握安全文化的“二八”规律和安全后果滞后的两个内在规律，找准安全文化的9个着陆点，打造企业的安全文化。他们提出“安全就是生命”、“昨天的安全不能代表今天的安全，更不能代表明天的安全”、“安全不仅仅是不出事故”、“安全就是效益”、“安全是一项实实在在的工作、是一项科学性的工作”等安全理念、“安全事故为零，质量缺陷为零，港口检查滞留率为零”的安全文化的“零理念”精神。这也正体现出中远集团的安全需求。 2．中波公司的安全需求 近年来，中波公司的安全教育、安全培训、安全管理、安全操作、安全检查等投入了大量的人力物力，全员的安全意识得到了提高，安全事故得到了有效扼制，安全形势基本稳定。多年安全管理的实践告诉他们，安全工作没有灵丹妙药，安全工作没有捷径可走，唯有认真踏实，在“严”、“细”、“实”三个字上下功夫，真正落实“安全第一、预防为主”的方针才能有进步、取实效。 安全工作事关社会稳定、企业效益和个人家庭幸福的大事，作为企业法人必须坚持安全生产法，运用法律赋予的权利，对安全工作严格要求。中波公司的安全目标是：杜绝重大、大责任性事故，杜绝污染事故，力争不发生等级以上海、机损、人身伤亡等责任性事故，船舶安全面l00％，防抗台风成率100％，安全质量体系有效运作，安全管理水平得到提高，实现零事故、零滞留、零缺陷批注的安全工作理想境界。 从上面两个具有代表性的海运企业的“百分之百”安全和“零”事故的理想安全需求来看，海运企业的安全理想需求都是百分之百的安全。海运安全最后还是要靠船员来保障，海运企业对安全的需求就是对从业人员的安全素质需求。不管是中远集团的“零理念”精神安全文化还是中波公司的“百分之百”安全工作的理想境界都反映出对航海人员的安全工作的要求，即要求航海人员保证海上工作的绝对安全。绝对的安全是不可能的，但是它反映了海运企业非常高的安全需求，即要求船员有强烈的安全意识、安全防范意识；具备扎实的安全技能、安全知识、应急能力；强壮的身体素质和熟练的语言应用能力等全方面的安全素质。 二、海运安全工作的要素 文献3指出，实现良好的安全局面是个系统工程，安全工作至少要由9个要素构成，即：责任意识、敬业精神、船舶适航适货状况、质量安全管理规定、技岗能力、团结协作、检查督促、培训学习、心理调适。其中“责任意识”和“敬业精神”以及“船舶适航适货状况”是实现安全的前提和关键，其它6个要素是实现安全的基础和保证。笔者认为海运安全工作要素细分下去远不止这9个要素，但这些安全要素归纳起来可分为船舶和环境等非人员要素和人员要素两类，而人员安全要素又可分为智力影响要素和非智力影响要素，且人员的非智力要素在安全工作要素中占的比重更高。据统计，其中人员要素占80%，而人员要素中有90%是非智力因素导致的安全事故。图1给出了各类安全工作要素机构图，罗列了有13种因素，其中阴影部分为3个非人员要素，智力要素2个，非智力要素8个。 三、从业者的安全素质存在的不足 安全素质除了受安全知识、安全技能等智力因素影响之外，还受诸如安全意识、管理水平等非智力因素影响。目前中国海员安全素质存在的不足，在一定程度上不是表现在专业技术、技能等智力因素方面，更重要的是表现在上述非智力因素方面。而往往是这些非智力因素导致了最后事故的发生，泰坦尼克号、中国“大舜”号以及红海沉船事故，都是由于海员安全素质不高的人为因素造成的悲剧。我国航海人员安全素质不足主要表现在：安全意识淡薄、缺乏敬业精神、服从意识不强、心理素质不好、团队协作工作能力不强、安全管理水平不高、安全知识尚显薄弱、安全技能不熟、英语水平和计算机应用能力低。这些不足可能不会同时出现，但只要有一两种安全素质存在不足，就有很大的安全隐患，应该引起重视。 四、提高航海人员安全素质的策略 海运企业安全绝对安全，而从业人员安全素质存在这样那样的不足，目前我国航海人员的安全素质显然不能满足海运企业的需求。为了迎合海运界的安全需求，缩小安全需求与航海人员安全素质的差距，急需提高从业人员的安全素质。提供安全素质的一种有效途径就是安全教育。从海运安全工作的要素分析，笔者认为应结合航运生产的实际特点，在加强安全知识、安全技能教育的同时，应着重加强影响安全工作的非智力因素的教育。如责任意识、服从意识、心理素质、法律意识的教育和团结协作、人及交流能力的培养。对船员开展系统的、形式多样的安全教育来提高航海人员的安全素质。主要可以通过以下几种形式来进行安全素质教育，培养船员的安全观。 1．经常开展安全知识和安全技能教育 在工作的同时经常开展安全知识和安全技能的教育，既可以让船员学习新的知识和技能，也可以使他们对不经常用到的安全知识和技能得到巩固。 2．案例法、反面例证法 安全人人需要，安全意识人人也都有，就是强与弱的差别。尤其是当人在没有亲历或看见危险时，安全意识尤为淡薄。人们往往是在不断的痛苦经历中才有了安全防范意识的。所以，通过电视、电影、网络等多媒体手段给船员观看各种的安全事故案例，让他们了解随时可能存在的危险和风险，分析发生安全事故的原因，讲解化解危险的措施。这对加强从业人员的安全意识、服从意识、敬业精神和法律意识有很大的帮助。 3．情景模拟法 可设置各种海上遇到的危险情景，让船员进行模拟训练。比如模拟大风浪航行、重大件绑扎、船舶火灾等。这些情景让船员亲身体验危险并化解危险，训练了船员心理素质、锻炼了协作交往能力，同时提高了安全技能，还可辅助提高英语水平。 4．开设专题讲座 请一些知名专家和船长来给船员谈安全工作，发挥榜样效应。或开设专门的心理讲座，为船员提供心理咨询和心理辅导。 5．开展形式多样的安全活动 安全意识的加强需要日积月累才能得到很好的效果，因此公司可利用安全文化氛围，举行安全知识竞赛，安全技能大比拼等形式多样的安全活动，让船员在乐趣中得到安全素质的提高。 五、结论 海运企业的安全需求要靠高安全素质的航海人才来保证。但是应该看到目前我国船员距离安全需求的高素质还有很大的差距。因此现阶段我们应该针对我国船员的薄弱环节，根据安全工作要素，运用形式多样的教育方式大力提高航海人员的安全素质，培育船员树立安全观，这将对全球航运安全、海洋环境保护和航运可持续发展起到至关重要的作用。 安全教育论文:浅析安全教育在数控机床实训中的重要性 论文关键词：数控实训 安全隐患 安全教育 论文摘要：数控机床相对普通机床在生产安全防护方面有了很大的改进和提高,但对于职业学院的学生在实训操作中仍有很多的安全隐患。本文针对我院实训过程中发现的诸多安全问题,作出分析和研究,为以后的实训教学提供很好的参考。 随着我国数控设备的普及,数控技术在制造业中的应用越来越广泛,为此全国各类高职院校都开设了数控技术专业,以缓解数控程序员和数控操作员紧缺的局面。而数控机床加工是应用数字化信号对机器的运动进行控制的一种自动控制的机械加工技术。数控技术的应用是机械制造行业现代化的标志。通过数控车床加工,数控铣床加工教学实习达到提高学生从事“机—电—计”工程实践工作的能力,拓展学生在机械制造工艺技术领域思维的目的。 掌握机床坐标系与工作坐标系,掌握数控机床程序的结构,掌握数控机床的常用指令。我院针对社会企事业单位的需求开设了数控技术专业,而数控机床操作实训作为该专业的重要实训课程,受到更多的重视和关注。通过数控实训使学生了解数控机床及数控加工概念,掌握数控机床程序编制内容,使学生具备一定的数控加工基础知识,可以编制较复杂的数控加工程序,初步掌握数控机床的操作与维护。使学生对所学专业也更深的理解,在掌握理论知识的前提下,提高了实际动手操作能力。 1 数控机床实训中存在的安全隐患 通过在我院几年的数控实训教学工作,对学生在操作实训过程中存在的安全问题有了很深的了解。作为高职院校,我院的学生相对来说实际动手能力较强,但对操作实训过程中安全知识了解不多,经常出现安全隐患。往往事故发生的主要原因是物体的不安全状态和人的不安全行为。其中在机械使用过程中,人的不安全行为是引发事故的重要的直接原因。人的行为受到生理、心理等多种因素的影响,表现是多种多样的。缺乏安全意识和安全技能差,即安全素质低下是认为引发事故的主要原因,例如不了解使用机械存在的危险、不按安全规范操作、缺乏自我保护和处理意外情况的能力等。指挥失误(违章指挥)、操作失误(操作差错、在意外情况时的反射行为或违章作业)、监护失误等不安全行为常见的表现。在日常工作中,人的不安全行为常常表现在不安全的工作习惯上,例如工具或量具随手乱放、测量工件不停机、站在工作台上装夹工件、越过运转刀具取送物料、攀越大型设备不走安全通道等。我院在实训中的安全隐患主要体现在如数控机床床身都比较高,防护罩又是活动的,如果在防护板上放置刀具、工量具等,不小心很容易造成掉落,损坏机床或伤害到操作人员;这种情况常常出现,主要是学生思想不够重视,随意性太大。再有学生在拆卸工件时,把卡盘扳手留在卡盘上,由于一台机床上安排几名学生实习,人多情况较复杂,此时如果有人开启机床,主轴旋转,扳手飞出,造成很大的危险。可见,诸如此类的安全隐患随处可见,时时给我们敲响警钟。 2 安全教育在数控实训中的重要性 由此可见,安全教育在实训中是多么的重要。而安全生产是为了使劳动过程在符合安全要求的物质条件和工作秩序下进行,防止伤亡事故、设备事故及各种灾害的发生,保障劳动者的安全健康和生产作业过程的正常进行而采取的各种措施和从事的一切活动。以某企业的安全教育为例,对员工进行安全教育是国家法律法规的要求,是企业生存发展的需求,是员工自我保护的需要。根据这一要求,我院与企业的三级安全教育相结合制定了一套适合于实训教学的安全教育课程。 2.1 校级安全教育 学院对学生的实训安全问题非常的重视,按照生产企业的标准制定了各项规章制度,并制成展板放置于实训车间。把“安全第一,提高警惕”作为首要任务。根据要求由数控教研室组织编写了安全教育读本,发给参加数控实训的学生阅读学习,安排针对性较强的安全教育课,让有生产一线工作经验的老师讲解所操作机床的结构和性能以及在实训操作中可能存在的安全问题,使学生对所接触的机床操作安全问题有基本的认识;其次通过观看安全教育录像和事故展板,面对活生生的安全事故让学生有直观的印象,提高安全防范意识。再针对所学工种,具体讲解其操作规程。以数控车床为例,其主要操作规程为:工作前必须戴好劳动防护品、女生戴好工作帽、不准围围巾、禁止穿高跟鞋。操作时不准戴手套,不准吸烟,不准与他人闲谈,精神要集中;工件运转中,不准用卡尺、千分尺测量,操作者不得隔车面探身取物或传递物品,不准用手摸和用棉丝擦工作物,刀头和更换刀具,不得擅自离开工作岗位,如需离岗时,必须关车切断电源等。禁止用手接触刀尖和铁屑,铁屑必须要用铁钩子或毛刷清理等。通过老师的讲解,学生对自己所学工种的操作规程有了很深的理解,基本的安全知识能了如指掌,为以后进入车间实训做好了充分的准备。 2.2 车间级安全教育 在进入车间实训时,有专人负责对所有学生进行本车间劳动卫生状况和规章制度的讲解,介绍实训车间的概况,车间人员结构、安全实训组织状况及活动情况,车间危险区域,车间劳动保护方面的规章制度和对劳动保护用品的穿戴要求和注意事项,车间事故多发部位、原因、有什么特殊规定和安全要求,车间常见事故和对典型事故案例的剖析。介绍车间防火知识,防火的要害部位及防火的特殊需要,消防用品放置地点,灭火器的性能、使用方法,车间消防组织情况,遇到火险如何处理等。组织学生学习安全生产文件和安全操作规程制度,并应教育学生应尊敬老师,听从指挥,安全实训。通过一系列的讲解和学习,取得了较好的成果。 2.3 班组级安全教育 班组级安全教育是最直接、最重要的安全教育,学生进入实训车间后,参加实训的就是所要操作的机床,由具体带班的实训老师讲解其岗位安全操作规程,劳动防护用品的性能和正确使用方法等。实训的第一节课组织学生学习安全技术操作规程并督促执行,教育学生遵章守纪,正确穿戴劳动防护用品,正确使用安全刀具,制止违章作业,切实做到“三不伤害”(不伤害自己,不伤害他人,不被他人伤害)。通过实训现场老师的讲解和动手示范,取得的效果很明显,大大降低了学生在实训过程中出现安全隐患的可能性。实训老师安排学生按规定对环境因素和危险源进行检查并记录,定期对本班组内使用的设备、设施、器具、工作场所等进行检查,发现隐患和不安全因素及时整改,对本班组无力解决的及时上报并采取有效的防范措施,做好记录,避免发生人身事故及其它责任事故。对此,制定了机床运行记录本,由每天参加实训的学生和带班老师共同填写。 几年的数控操作实训,积累了很多的安全实训经验。对不同的学生,制定不同的教学方法。安全实训的经验是学生身边活生生的教育材料,对提高学生的安全知识水平,增强安全意识有着十分重要的意义。安全实训经验是从实践中摸索和总结出来的成果,是防止事故发生的措施,是安全技术、安全管理方法、安全管理理论的基础。及时地总结、推广先进经验,可以使其他学生受到教育和启发。总体来说,效果很好。 与经验相对应的是教训,教训往往付出了沉痛的代价,因而它的教育意义也就十分深刻。事故案例是进行安全教育最具有说服力的反面教材,它从反面指导学生应该如何避免复杂事故,消除不安全因素,促进安全生产。因此,运用本工种、同岗位的典型事故案例进行教育,可以使学生更好地树立安全第一的思想,总结经验教训,制定预防措施,防止在本车间、本班组、本岗位发生类似事故。为此,在学生实训过程中,针对可能出现的安全隐患,以以往发生的安全事故为事例,通过讲解与告诫,使学生提高警惕,加强安全防护意识。 3 学生自我安全学习 通过以上三级安全教育,学生基本掌握其所学工种的安全生产知识和自我防护。但有些职责还必须了解,如熟悉并严格执行本岗位工艺纪律和安全技术操作规程,掌握本岗位设备仪器及其他相关设备,装置的结构和性能,爱护和正确使用机具设备及附属安全装置,遇到异常情况能够及时发现并排除,正确使用劳动防护用品,操作中坚持互相帮助,互相监督,不违章作业,抵制违章指挥,遇有危及安全的紧急情况时,应采取果断措施,并及时报告老师,认真总结经验教训,贯彻实施好安全防护措施。 4 结束语 几年的数控机床实训教学,使我深刻体会到安全教育的重要性,通过所有人的努力,取得了很好的效果,至今没出现安全事故,做到了“安全第一,提高技能”的宗旨。还要继续努力,做到如企业一样的安全培训五则:教育使其不为,培训使其不惑,规范使其不乱,奖罚使其不敢,制度使其不怨。在实际生产中,仅仅有安全知识是不够的,必须把学到的知识运用到实际中去,因而还要十分重视安全技能的教育和训练。安全技能是从实际生产过程中总结提炼出来的,一般情况下,都以学习、掌握“操作规程”等来完成,有的通过教育指导者的言传身教来实现。但无论用什么方法,受教育者都要经过自身的实践,反复纠正错误动作,逐渐领会和掌握正确的操作要领,才能不断提高安全技能的熟练程度。 安全教育论文:浅析高职高专学生安全教育管理之思考 论文关键词：高职高专学生；安全教育；教育机制 论文摘要：安全教育是高职高专学生思想政治教育的一个重要内容，深入细致地做好这项工作，让学生有针对性地学习必要的安全知识和法律法规，增强安全防范意识，提高自我保护能力，预防和减少违法犯罪，对高校实现又好又快的建设和发展起着至关重要的作用。本文从高职高专学生安全教育管理的意义、现状、问题产生的原因以及解决问题的对策等方面进行了分析思考。 一、加强高职高专学生安全教育管理的意义 学生的安全教育问题是教育行政部门和高职院校管理者要考虑的首要问题。大学生的安全是其在校学习、生活、成长和全面发展的根本前提，是高职院校稳定和发展的基础。近年来我国高校中频繁发生的各类事故令人触目惊心，“80后”、“90后”大学生的安全问题心系千家万户，既关系到社会的和谐与稳定，也关系到国家的前途和未来。因此，加强对大学生的安全教育与管理，具有十分重要的意义。 二、高职高专学生安全教育管理的现状及成因 目前高职院校学生安全教育中普遍存在思想认识上忽视或不重视，管理制度和机制不健全，内容不明确等问题，高职院校对大学生的安全教育工作尚存缺失，大学生的安全状况、安全意识和安全技能等现状不容乐观。 影响当前安全教育管理的因素有客观方面也有主观方面，存在于学校领导、教师、学生自身、社会家庭等各个层面之中，存在于设施建设、服务质量、管理教育等各个方面之中。 客观方面：第一，高考制度改革后，大学生的年龄差距增大，其生理与心理差异很大，在应试教育和独生子女两大背景下，大多数高职高专学生，进入大学后普遍缺乏安全意识和安全防范基本常识，导致事故发生；第二，随着经济社会的发展，学生的娱乐和消遣方式呈多样化，校园及其周边的娱乐场所迅速增多，但配套的规范管理还不到位，各类娱乐场所成为治安事件和事故的多发场所；第三，高职院校大多实行半开放式管理，校外人员进出校园流量猛增；第二，高校后勤社会化，校内外聘人员、临时工增多，存在管理上的安全隐患。 主观方面表现为高校在大学生安全教育中缺位，如部分高校管理层对大学生安全教育的认识不足，安全教育在高校日常工作中的重要程度得不到体现；安全教育在高校各部门中权责划分不明晰；现有安全教育无体系可言，没有规范的教材，安全教育经费不足，多数安全教育活动流于形式等。 三、加强和改善高职高专学生安全教育的对策 (一)落实安全教育管理的责任制，做好安全管理 学院领导应把安全工作放在首位，注重长效，建立一个领导有力、机构健全、措施落实、信息畅通、工作有效的工作体制和运行机制，层层负责。把安全管理细化到每个部门、每个教研室、每个班级，做到人人皆知，措施明确，责任到位，对学院的防火、防盗、防爆、食品卫生、交通安全、公寓安全等诸多工作要做全面彻底的检验。学院领导、教师、辅导员和其他教辅人员要本着为学生、家长高度负责的态度，对学生进行全方位多层次的细化管理。层层抓，反复抓，形成党委领导，全员参与的责任负责的长效机制。 (二)加强安全教育管理的内容规范。提高安全意识 安全教育重在培养安全意识，懂得安全规则。安全管理贯穿到学院各项工作的始终，要以安全防范教育为主导，认真作好学生的安全思想教育，将安全教育的内容规范化，使安全教育进课堂。把安全教育纳入教学计划，使之规范化、制度化、在教学计划上，制订安全教育计划，既要考虑高职高专学生整个在校期间应接受的安全教育，掌握安全知识，又要考虑针对不同年级不同时段、完成的教育内容、学生的思想、专业的性质，采取灵活、生动、有效的方法，使用科学规范的教材，提高安全教育的水平和效果，使安全意识能深入学生内心。 (三)注重安全教育管理的方法，消灭安全隐患 目前，学院设立专职辅导员管理学生，增设各楼区专职保卫人员，同时学院成立了大学生公寓管理委员会，使学院的安全管理工作有了很大提高。 1.　学生工作处、总务处等职能部门要加强协作，齐抓共管。在人员相对集中的场所，如教学楼、办公室、宿舍楼、食堂应配置必要的安全防范设施。如消防、报警、防盗设施，生活设施不符合安全标准的要立即整改保证安全。 2.　辅导员要作到深入班级、宿舍、教室、活动场所与班级的学生党员、团员、干部及学生保持密切联系，一旦发现问题及时解决，并做好日志统计工作。 3.　舍务管理要严肃认真，坚持查寝制度，对旷宿的学生认真落实做好记录并报有关人员查清事实，对违反宿舍管理规定的严重违纪行为坚决制止并报学生工作部给予处分，决不姑息迁就，放任自流。检查卫生的同时，更要彻底排查宿舍安全隐患，如私接电线，使用电器，烧蜡烛、动消防器材，使用管制刀具等情况，对进入学生宿舍的外来人员严格实行登记制度，杜绝外人进入学生宿舍或留宿。 4.　加强各值班岗位管理力度，对外人进入院内楼内进行登记，维护学院的正常教学秩序要教育学生遵守本院校的规章制度，和谐相处，减少学生之间矛盾。 (四)创新安全教育管理的形式，真正讲究实效 学院要根据当前的社会形势和学院的具体情况开展形式多样的安全教育。如将“消防日”、“安全日”、“世界艾滋病日”等节日作为教育契机，利用这些节日及典型安全事件等形式邀请相关行业专家进行安全教育系列讲座；举办安全知识竞赛；进行消防实战演练普及社会公德、举办心理健康讲座，观看专题录像等特色活动，增强大学生安全保护意识，内容更贴切。更真实。还可以通过校园广播、校园网络、橱窗等形式进行安全教育。 结束语 高职高专学生的安全教育是一项不容忽视，长抓不懈的重点工程，需要社会、学校、家庭的紧密配合和教育行政部门的高度重视，更需要学校各部门的通力合作、齐抓共管，只要领导重视，全员参与，时刻不忘安全管理的重任，有针对性地对学生进行安全教育，学院的安全工作就会再上一个新台阶。 安全教育论文:试析大学生非传统安全教育 [论文摘要]随着全球化进程的深入发展，非传统安全问题不断出现，威胁逐渐上升，国家安全面临新的挑战。高校作为对大学生进行安全教育的最主要阵地，应从战略高度充分认识加强大学生非传统安全教育的重要性，通过转变教育观念，扩展教育内容，优化教育方式，强化实践演练等途径，努力构建大学生非传统安全教育的有效机制和长效机制。 [论文关键词]大学生 非传统安全 思想政治教育 大学生安全教育是使在校大学生增强安全意识，掌握基本安全知识和技能，更好地适应大学和今后生活的需要而进行的教育，是维护高校安全、稳定的重要途径。随着国内外形势的变化、社会的发展进步以及影响大学生安全因素的增多，安全的内容也在不断拓展，安全概念在外延和内涵上都有大幅的扩充和加深。在这种背景下，高校学生面临的安全问题已经超出了传统的范围，许多非传统安全问题也开始对高校学生产生巨大的影响。因此，高校学生安全教育应在大安全观的框架下，将传统安全与非传统安全相结合，不断提高针对性和实效性。 一、非传统安全的内涵及其主要内容 （一）非传统安全的内涵 非传统安全问题由来已久，但直到目前，学术界对“非传统安全”尚无被统一认可的权威定义。通常认为，相对于以政治安全、军事安全和外交安全为核心内容的传统安全而言，非传统安全更关注那些由非政治因素、非军事因素和非外交因素引起的，对人类的生存、人民的生产生活、国家的稳定发展等方面造成重大影响和威胁的安全问题。传统安全与非传统安全既有内在联系，又有本质区别。一方面，部分非传统安全问题是从传统安全中演化而来，只是各自的具体成因、安全主体、涵盖范围、关注重点的不同。另一方面，两者研究的主要焦点和由此形成的路径却有本质上的差异。余潇枫、林国治认为，传统安全更关注“战争现象”，主要是通过技术来应对安全的挑战，形成“战争—和平—不可持续安全—战争”的循环式路径。而非传统安全则更关注“非战争现象”，主要是通过价值来应对安全的挑战，形成“发展—和谐—可持续安全—可持续发展”的上升式路径。 （二）非传统安全的主要内容 非传统安全问题涉及的内容相当广泛，主要包括：社会公共安全、金融经济安全、科技信息安全、生态环境安全、能源安全、文化安全以及其他安全领域。一般认为，第一，社会公共安全指社会全体成员公共生活的安全，主要包括自然灾害、事故灾难、公共卫生事件、恐怖事件和重大群体性事件等内容。第二，金融经济安全指国家金融经济秩序正常，根本经济利益不受损害，以维护国家经济正常运转为核心内容。第三，科技信息安全指国家科技发展、信息系统、信息网络等方面的安全。第四，生态环境安全指人类的生产、健康和生存环境等的安全。第五，能源安全指为保障一国的国防安全和社会经济的正常运转，通过维护能源供需渠道，规避对本国的生存和发展构成的重大威胁。第六，文化安全指维护本国优秀的民族文化及核心价值体系，防止其遭到外来破坏和颠覆。第七，其他安全领域。如人口安全、宗教安全、生物安全等。可见，非传统安全对国家社会、经济、文化的发展十分重要，是国家安全不可或缺的组成部分。 二、加强大学生非传统安全教育的重要性 大学生是国家的未来和民族的希望，安全问题不仅是大学生在校学习、生活中经常要遇到的问题，同时也是毕业以后走向社会必然要遇到的问题。因此，掌握包括非传统安全在内的一定安全防范知识和方法将会使大学生在人生的过程中获益良多。同时，加强大学生非传统安全教育也具有十分重要的意义。 （一）有利于拓展大学生安全教育的内容 目前我国大学生的安全教育显然存在诸多问题，主要有：一是大学生安全教育实施状况并不乐观，学术界对这一问题的研究较为零散，系统性不强，现有大学生安全教育的教材时代性、现实性、科学性、实用性稍显欠缺，内容也不够完善。二是大学生安全教育的理论体系急需更新。目前我国大学生安全教育的理论体系基本还属于传统架构，并没有从整体上完成对大学生传统安全教育和非传统安全教育的理论构建。三是对于大学生安全教育的研究更多地集中于传统的安全防范教育，对新出现的非传统安全教育的问题探讨不透彻，对如何开展这方面安全教育的研究也显得模糊。因此，将非传统安全的内容纳入大学生安全教育，有利于拓展大学生安全教育的内容，对进一步加强大学生安全教育起到促进作用。 （二）有利于进一步增强大学生的国家安全意识 一般认为，非传统安全是国家安全的重要组成部分。国家安全是一个历史的、动态的概念，其构成要素随着时代的发展而变化。第二次世界大战结束之后，非传统安全威胁日益突出，尤其是2001年美国“9.11”恐怖袭击事件、2003年“非典”事件的发生，引起了人们对非传统安全威胁的高度关注。因此，在大学生安全教育中加强非传统安全的教育，能够使大学生与时俱进，主动地适应国家安全形势的新变化，树立新的国家安全观，进一步增强大学生的国家安全意识，更密切地关注和应对当前非传统安全问题对国家的威胁和影响。 （三）有利于大学生的健康成长 大学生活可以说是人的一生中最美好的时光之一。但是，一部分大学生在大学里思想单纯，安全意识淡薄，往往不太关注自己的安全，对各种安全隐患缺乏必要的重视和警惕，这当然也包括了非传统安全问题。一旦有突发事件发生，这部分学生往往会因为缺乏相关安全常识和社会经验而处置不当，给自己、学校、社会造成不利影响。因此，加强大学生非传统安全教育，目的在于帮助他们提供安全意识，掌握相关知识，学会在学习生活及社会活动中更好地保护自己，防范各种对自己成长产生负面影响的事件，临危不乱，逐一化解，确保自己的健康成长。 （四）有利于高校的安全稳定 当前，我国正处于一个发展战略机遇期，综合国力发展迅速，GDP总量已经跃升至世界第二位。但我们也要清醒地认识到，还有许多可以预见和难以预见的困难、风险在等着我们去克服。从国家安全领域来讲，当前我国的安全形势总体是好的，但仍存在许多复杂、瞬息万变的因素，切不可掉以轻心。从高校的安全稳定来讲，境外敌对势力以高校大学生为重点目标，以非传统安全为主要手段，加紧各种渗透破坏活动。例如，通过互联网络对西方的民主、自由思想和价值观进行宣传，散播诋毁我党和社会主义制度的信息，煽动民族分裂等破坏活动等。可见，高校面临的非传统安全威胁仍然较大。因此，加强大学生非传统安全教育，将有利于抵御境外敌对势力的渗透，有效维护高校的安全稳定。 三、加强大学生非传统安全教育的主要策略及途径 大学生非传统安全教育是一项相对复杂的工程，各高校需要转变安全教育观念，积极扩展非传统安全教育内容，优化非传统安全教育方式，强化非传统安全的实践演练，全面提高大学生应对重大突发事件和公共安全事件的能力。 （一）转变观念，增强大学生安全的责任意识 “学生安全无小事”。安全是一个大学生完成学业、健康成长的基本条件。高校管理者和教育工作者应首先转变观念，增强大学生安全的责任意识，在把握当前学生安全教育和管理的特点和规律的基础上，加强对大学生非传统安全的研判，做好教育，备有预案，深入推进安全、稳定、和谐校园建设。在此过程中，高校要特别关注非传统安全问题对高校的新威胁，在思想、安全层面上加强对学生的正确教育和引导，切实担负起保护学生安全的责任，使学生能够健康成长，学校保持安全稳定。 （二）与时俱进，积极扩展非传统安全教育内容 以往的大学生安全教育主要关注传统安全问题。但是，在非传统安全问题逐渐凸显的新形势下，许多非传统安全问题却未能及时纳入我们的安全教育中，这就使得高校的非传统安全教育严重滞后于国际形势的变化和我国经济、社会的改革与发展，给大学生的个体安全和校园安全造成了极大的隐患。因此，随着非传统安全问题影响的扩大，应在大学生安全教育中拓展非传统安全教育的内容，包括：（1）经济安全教育；（2）生态环境安全教育；（3）信息安全教育；（4）流行疾病安全教育；（5）科学文化安全教育；（6）校园恐怖暴力安全教育；（7）民族分裂主义、宗教极端主义等安全教育；（8）重大事件、敏感日期、个体突发事件的安全教育等。既要关注国家安全，又要关注个体安全、社会安全、地区安全和全球安全等，使大学生非传统安全教育实现常态化、系统化。 （三）优化方式，构建大学生非传统安全教育的长效机制 高校应从政治和战略的高度，将大学作为一种生非传统教育现实性很强的思想政治教育来抓，采取多种措施进一步加强和改进大学生非传统安全教育，逐步构建起大学生非传统安全教育的长效机制。第一，加快大学生安全教育课程建设，全面推进大学生安全教育进课堂，提高教学效果。切实提高学生的安全意识和防范能力。第二，渗透于“两课”教学。“两课”教学是对大学生进行系统思想政治教育的主渠道和主阵地， 要结合“两课”教学的总体目标和要求， 将非传统安全教育渗透于 “两课”的教学中。第三，贯穿于大学生日常思想政治教育活动中。90后大学生思想开放、思维活跃、求知欲强，可以根据这些特点， 通过主题班会、特色活动、专家讲座、图片宣传、播放相关教育影片等各种形式，对其进行非传统安全教育。此外，还可以将非传统安全教育渗透于大学生爱国爱校教育、职业道德教育、诚信感恩教育之中。 （四）提高能力，强化大学生非传统安全的实践演练 大学生非传统安全教育不能局限于书本和课堂，还应加强实践演练，切实提高学生的实际应对和防范能力。一方面，要继续抓好大学新生军事训练和国防教育。在拓展国防教育的同时， 融入非传统安全教育内容， 使刚踏进大学校门的新生能在具体的实践训练中对非传统安全有一个初步的认识， 为日后系统地接受非传统安全教育打下坚实的基础。另一方面，要有计划、有针对性地组织学生进行应对非传统安全问题的仿真演练。尤其是对于校园暴力恐怖、事故灾难、流行疾病等突发性安全事件，一定要组织相应的仿真演练，这样才能使学生感受更深，对相关的应对方法、自救技能掌握更好。此外，高校还可以利用网络打造安全仿真演练平台；联合地方政府和社会各界，建设学生安全仿真演练基地等方式，全方位、全过程地加强大学生非传统安全教育。 非传统安全是全球化时展对国家安全、社会安全提出的一个新课题。引导大学生正确认识非传统安全对我国的威胁，教会学生基本的应对方法，这已成为当前高校大学生思想政治教育、爱国主义教育的一项重要任务。 安全教育论文:浅析着眼加强青年学生非传统安全教育的思考 论文关键词：青年学生；非传统安全 论文摘要：新世纪新阶段，非传统安全已经成为影响国家综合安全的重要因素，甚至有上升为影响国家核心利益的趋势，青年学生是国家未来建设者，是栋梁之才，加强青年学生非传统安全教育，引导广大青年学生正确认识非传统安全与传统安全的区别，是摆在教育者面前的一个新课题。 党的十七大报告中指出：当前，传统安全与非传统安全威胁相互交织，世界和平与发展面临诸多难题和挑战。非传统安全威胁和传统安全威胁在党的重要文件中首次相提并论并非首次，最早提及是在党的十六大报告中，这是中国共产党审时度势，在准确把握全球化进一步发展，非传统安全的深层次问题不断涌现的基础上，对国家安全战略做出的重大调整。 一、青年学生非传统安全教育是国家发展形势的新需求 非传统安全是指来自国家或非国家行为体的，对国家的主权和利益以及个人、社团和全人类的生存和发展造成非军事性的威胁或侵害。冷战后，随着军事对抗的或然性降低，以发展为中心的经济安全、信息安全、公共安全和生态安全成为国家安全的基石，而文化安全则是国家必须坚守的精神阵地，这些与军事安全一起共同构成国家安全的重要组成部分。20世纪90年代初，我国面临的非传统安全问题主要是国际经济情报战、走私、贩毒等跨国犯罪问题。进入21世纪，金融危机、文化侵入、民族矛盾变成非常现实的安全威胁，在一定程度上，这些“没有硝烟的战争”足以导致经济全面衰退、民族分裂和社会冲突的危险。如何应对这些非传统安全威胁已经成为国家安全战略中的重要问题。 青年学生是国家的未来栋梁，胡主席深刻指出：“青年素有‘开风气之先’的光荣传统，是推动历史进步、引领社会风尚的重要力量”。“少年强则国强”，青年学生是建设创新型国家的强大依托，在青年学生中开展国防教育，要着眼于开展国家安全教育，使广大青年学生立足全球化时代的发展背景，接受更多理性的策略教育，而不能简单地停留在以感情唤起激情的教育水平上。如何加强对青年学生的非传统安全教育，奠定青年学生全新的现代国家安全意识，这是新的历史时期对做好青年学生国防教育工作提出的新课题。 二、青年学生非传统安全教育的主要内容 （一）信息安全 信息安全是指信息系统运行安全和信息网络中的信息资源免受各种类型的威胁、干扰和破坏，确保信息安全性的状态和能力。信息安全事关国家安全和主权、社会稳定、民族文化继承和发扬等重要问题，包括了国家的政治、经济、军事、文化、科技、能源等各个领域的信息安全。国家之间如果出现信息掌控不对等、分享不同步的情况，会给国家与国家之间带来新的制约关系。如2009年的“力拓间谍案”，造成中国钢铁企业与国际三大矿业巨头的谈判僵持不下、举步维艰，根本原因就在于中国的谈判和决策底线泄露，信息外泄所致。当前，我国信息安全面临的主要问题有基础信息技术薄弱，关键部位受制于人；信息核心技术缺失；信息防护能力弱；国家信息安全管理体制不健全，协调不够；信息安全意识淡薄等问题。 （二）文化安全 文化安全，是指一个国家或者是民族区域内，保持自身发展及传承的民族特色，具有独立性特征。保护文化安全，就意味着反对文化殖民和文化渗透。文化殖民，是指强行消灭弱势文化，建立优势文化的统治地位，并且为后者谋取利益，也可以说是一国以文化方式对另一国进行侵蚀，达到从根本上消灭另一国文化自主性，淡化民族意识的目的。比如侵华战争时日本对包括中国在内的被侵略国家的文化侵略。文化渗透，是指当代西方国家通过大规模输出精神产品，以宣扬其意识形态、生活方式和价值观念等为主要内容，实现文化产业的殖民入侵，削弱人们对祖国传统文化的认同，从而达到西化、分化中国的目的。当今时代，文化在综合国力竞争中的地位日益重要，谁占据了文化发展的制高点，谁就能够更好地在激烈的国际竞争中掌握主动权。“历史和现实告诉我们，国家要独立，不仅政治上、经济上、思想文化上也要独立。”只有不断强化自己的民族文化和国家精神，做好本国文化的守望者、发展者、践行者，才能在全球化进程中始终保持本民族独特的个性，发展路上不迷航。 （三）社会安全 社会安全是社会成员公共生活空间的安全，它包括人民生命财产、社会生活秩序和生态环境安全等，直接体现了与人民群众密切相关的安全利益需要。随着信息化的迅猛发展，许多安全问题从幕后走到台前，并日益成为影响社会安全的重大事件，主要包括恐怖袭击事件、民族宗教事件、群体性事件等。如2008年“8.4”袭击喀什武警边防支队事件、“邪教”组织、个体恐怖犯罪、国际恐怖主义等。2009年7月5日，在新疆乌鲁木齐发生的打、砸、抢、烧事件，造成千余人伤亡，对国家安全和人民生命财产安全造成了极大损害。国家安全正超越传统的狭隘范畴延伸到新的更广泛的空间。社会安全关系国家的生存与发展，所以重视社会稳定、维护社会安全、构建和谐社会已经成为维护国家安全的重要内容。 三、青年学生非传统安全教育应把握的问题 （一）非传统安全教育要同青年学生成长发展相结合 “每当战争的硝烟散尽，最容易引起人们兴趣的往往是安逸和享乐；最容易被淡化的往往是忧患意识和国防观念；最容易被忽略的往往是国防和军队建设。”这句话似乎在昭示着“鸟尽弓藏”的命运。在新的国际环境之下，国家安全的范围在不断扩大，非传统安全已掀去其羞答答的面纱，成为影响国家安全的重要因素。对青年学生进行国家安全教育，就要使青年学生明白“皮之不存，毛将焉附”的深刻道理，自觉将个人命运与国家命运紧密相联，承担起对国家和社会的责任与义务。同时反对过分强调国家和社会价值，忽视青年学生个人利益诉求的做法，此做法往往达不到教育目的，有时甚至会引起青年学生的反感，产生负面效应。 （二）非传统安全教育要与传统安全教育并重 尽管非传统安全对我国安全威胁持续上升，已成为我国安全的战略性威胁。但是对中国国家安全的传统安全威胁依然存在，对中国的国家安全依然是主要威胁。国家间不平等、不对称的差距进一步拉大，维护国家的主权和安全，维护国家利益，仍然是各国国家战略的出发点和归宿。尤其对我国这样一个发展中的社会主义大国来说，传统安全威胁更具有现实性，因此，要客观摆正非传统安全教育在国家安全教育中的现实地位，辩证地处理好非传统安全教育与传统安全教育之间的关系，偏颇于任何一方，都不利于青年学生树立正确的国家安全观。 （三）非传统安全教育要体现时代特征 在全球化的时代，中国是世界的中国，青年学生的国家安全教育不能人为地把中国与世界分隔甚至对立起来，陷入狭隘民族主义的误区。青年学生必须树立合作共赢的国家安全观，既要坚定独立自主处理非传统领域安全问题的决心，又要树立与他国积极合作共同应对非传统安全问题的信心，时时处处维护国家和民族的最高利益。 安全教育论文:试论中学化学实验教学中的安全教育 论文关键词：中学化学 实验教学 安全教育 论文摘要：中学化学是以实验为基础的一门自然学科。而在实验教学中，教师不应该只教学生怎样进行实验操作、现象的分析，培养他们观察、描述、分析问题和解决问题的能力，还应该对学生进行安全教育。 中央电视台一套《今日说法》节目曾播出了这样一个案例：徐州市某学校的一节化学课后，化学老师让一位学生帮他把实验器材及药品送回实验室，这位同学在去实验室途中私自偷拿了化学药品氯酸钾和硫磺。由于好奇心，回家后该同学把氯酸钾和硫磺混合在一起玩而发生爆炸，致使该同学一只手指被炸伤。之后，家长把学校告上法庭，从而引起法律纠纷。 类似的案例在我们的日常化学教学中不在少数。那么我们的平时化学实验教学中，如何减少乃至杜绝安全事故呢？怎样对学生有效进行安全教育呢？ 一、对学生进行安全教育的重要性 对学生进行安全教育，是教师的责任。教学化学实验，对学生进行安全教育，力求杜绝大小事故的发生。化学是以实验为基础的学科，实验是化学教学中相当重要的环节。在化学实验过程中，往往会发生一些意想不到的事故，轻者可以致残，重者危及人身安全，还对学生学习化学造成严重的心理障碍。凡是化学教师都知道，在化学实验中，要经常接触各种化学试剂，不少化学试剂是危险性化学药品。如:浓酸、强碱，金属钾、钠，苯酚，白磷等。在实验进行过程中，常伴有各种气体、蒸汽、烟雾、粉尘等，这些物质对人体有的是有毒，有的甚至是剧毒，实验中还会偶然发生烧伤，炸伤、烫伤、割伤等事故，所以在上化学实验前，一定要对学生进行安全教育，以及一些应急措施;在实验过程中，要指导学生规范操作，千方百计预防和清除不安全因素，避免各种事故的发生，这既是化学实验教学应重视的问题，也是对学生负责，对家长负责，对社会负责的要求。化学教师只要防微杜渐，未雨绸缪，重视安全教育，提高学生的安全意识，让学生掌握必要的安全知识和措施，是非常重要的，也是必要的。 二、中学化学安全教育的具体措施 （一）实验室安全守则教育 化学实验室中不少事故是由于学生无知，粗心大意、好奇、思想麻痹等造成的，因此，学校要制定必要的切实可行的实验安全守则，危险化学药品使用制度，学生实验守则，对学生进行安全教育，使学生从思想上高度重视，以高度的责任心和严肃的科学态度来学习化学实验，充分了解注意事项，熟悉实验内容，掌握实验技巧，精心操作，勤于思考，严格药品用量。 （二）加大实验改革力度 教材是教师施教的依据，从我国现行化学教材来看，学生实验的编写一般是由目的、原理、仪器、药品、步骤等几部分组成。我认为应当适当增加安全方面的内容。在这方面美国的化学实验教材《化学中的探索》一书给了我们很大的启示，该书所有实验的编写均由：目的、原理、仪器药品、安全、步骤、处理方法、问题等几方面组成，例如：在“体积的测量和溶液”实验中，安全部分写道：“在实验中必须始终佩带护目镜。14mol/L NaOH溶液的腐蚀性很强，取用时要戴手套。溅出的任何化学药品要立即用水擦净。应该注意碱会腐蚀玻璃，要用大量的水彻底清洗玻璃仪器，以防止被腐蚀性物所腐蚀。”通过对比我们不难发现，编者详细的要求安全措施，如果我们的教材中也能补充这样的要求，再加以教师的引导，实验效果也许会好一些。 （三）认真讲解原理 每一个基本操作都有其自身道理。如给试管里的药品加热前为什么要先预热；给试管里的固体加热为什么要使试管口略向下倾斜；用试管夹夹持试管时为什么要从底往上套等。学生从原理上懂了以后，对理解在“操作中为什么这样做”大有裨益。 （四）认真训练基本操作 任何一个复杂的实验都是由一个个简单的基本操作所组成，所以掌握每一个简单的基本操作是做好化学实验的前提。近几年，教育部门给农村中小学配备了设施齐全的化学实验室，为化学实验的开展提供了保证。因此化学老师就要有计划的让学生到实验室熟悉各种化学仪器，知道它们的功用，使用时应注意的事项。在懂得原理的情况下，学生很容易掌握。 （五）共同分析实验 每一个化学实验都有科学的操作步骤。在学生分组实验前和学生一起认真分析实验原理，明确每一个环节，做好预案，让学生心中有数、胸有成竹地带着快乐的心情去做好每一个实验。 （六）做好安全防范准备及演练 在实验室里认真准备好创可贴、药棉、纱布、碘酒、胶布、沙桶、灭火器等必备药品和器材。模拟事故情境，让学生练习如何应急处理，掌握自救的知识。 （七）教师应当“从我做起”言传身教 教师是对学生进行教育的主要实施者，教师的思想、言行对学生有最直接最有效的影响，从“安全意识”的培养角度来说，教师应做到以下三点： 1、一丝不苟做好演示实验，教师在演示实验中的一举一动都直接影响学生动手实验时的态度和方法，因此，哪怕是最常用仪器的使用也丝毫不能大意，对于一些有危险隐患的实验更要充分备课，引导学生把不安全因素想全想透。 2、合理使用反例。对于一些可以在实验室模拟的错误操作导致的后果，教师可设计一些错误的反例加以验证，以加深学生印象。如不纯的可燃气体点燃爆炸，水倒入浓H2SO4中进行稀释的后果；加热时先撤酒精灯导致水回流引起试管炸裂等，只要条件允许，装置设计合理，不会引起事故的均可一试。 3、严格监督，培养学生良好的实验习惯。学生进入实验室亲身体会的印象是最深的，中学生的年龄特点决定了他们对什么都好奇，好动是他们的天性。因此，在平时学生实验中除了讲清楚规范操作，安全要求外，加强监督也是必不可少的一个环节。 安全实验的关键是要按照操作规程进行实验，只要熟悉操作规则，了解反应规律，做好课前预习，危险也能变为安全。反之，在实验过程中就可能发生事故，不但会影响学生学习化学的兴趣，而且可能危及师生安全，甚至严重致残造成终生不幸。所以，奉劝广大师生要高度重视。 安全教育论文:如何进行安全教育，保障体育教学有序开展 论文关键词：安全教育 课堂常规 保护帮助 论文摘要：现在大多数孩子是独苗，养尊处优，重营养，轻运动，孩子成学习的机器，身体得不到锻炼，体质很弱。因此，我们要从抓课堂常规，用纪律约束；学习相关的保护帮助技能；体验规则，珍惜生命；检查隐患，思考总结进行安全教育。 前一段时间，我无意中看到一篇文章。报道日本的学生体育课上受伤了，孩子的父母不是去学校大吵大闹，而是领着孩子向老师赔礼道歉，意思是给老师添麻烦了。看到此处，我无限感慨。在中国，体育老师视体育课为千万伏“高压线”，上课时总是心惊胆颤。 一、学生体育课易出安全事故的原因 1.家庭因素的影响 现在绝大多数家庭孩子是独苗。在家里可算得上是“小皇帝”、“小公主”。父母固然喜欢，可要算最喜欢是爷爷和奶奶。受全民创业号召，年轻的都出去打工挣钱，只留下老幼留守。想关心孩子只能通过电话嘱咐，没实际效果。孙子辈在家要啥有啥，久而久之，养尊处优，不经风雨。 2.生活方式的影响 过去的学生，生活条件较差。学生回去基本上能帮父母做些力所能及的家务活，少数的还下地干轻微体力活，在劳动中得到锻炼。那时学生的体能素质比现在的孩子好得多，社会阅历也较丰富。 时代不同了，生活条件也好了，家庭富裕了，应该说孩子们的娱乐方式比以前更丰富、更方便。不像我们儿时空闲除了做些追逐跑，捉迷藏等游戏，要想打球那只是一种奢望，根本就没钱买球，但现在的孩子可选择的娱乐方式很多，可他们把大多数时间放在上网、打游戏机、看电视上，懒得去户外运动。再说现在的学生大多数是独生子女，怕吃苦，好享乐。穿要穿名牌，吃要吃好的，行要专车。在校很少吃饭，零食不断，回去敞开肚皮暴食暴饮。以上这种“重营养，轻运动”情形使得他们运动时容易受伤。 3.家长期望，学校生存影响 父母吃惯了“脸朝黄土，背朝天”的苦，不愿孩子再回到农村，一心想孩子“走出去”:“望子成龙，望女成凤”。一有空闲学生们既要完成老师布置的作业，又要面对父母们为他们安排的各种培训，不给他们丝毫的喘息机会，而学校为了生存，一心抓质量，把它视为生命线、生存线、风景线。质量如何抓，实行封闭式管理，学生学习、吃饭、睡觉这条规律线，从不打乱，直接抹杀了孩子们的灵性，学生成了学习的机器，身体得不到锻炼，体质很弱。 我们教师都知道，学生大部分时间在学校，对外界安全知识宣传知之甚少。学校义不容辞地担当起安全教育的重任。我们承认进行体育项目运动时的确有一定的危险性，但只要组织有序、保护得当、适当降低练习难度、有效地教学管理，伤害事故还是可以避免的。 二、避免安全事故的对策 1.抓课堂常规，用纪律约束 每学期开学第一堂课，在室内进行课堂常规讲解。因为它是进行安全教育的第一步。课上对刚处于或正处于青春期的初中生进行正确引导且就室外课提出要求，从服装、挂件饰品、运动前中后都作了详尽规定。最后，让学生签订K4本育安全责任掷，给学生头上一个“紧箍咒”，做到警钟长鸣。 a.学习相关的保护帮助技能 首先，需了解的是进人初中阶段，学生无论是身体还是心理都开始发生变化。男生易冲动，好表现，做事往往不顾后果;女生进人青春期之后，产生害羞心理，再加上天生胆小怕事，在课堂教学中，要针对男女生不同情况，采用不同方法来引导。其次，((1}育与健康新课程标准》对五个学习领域做了详尽的阐述。在运动技能领域的目标有学习和应用运动技能;安全地进行体育活动Il]。掌握了一定的运动技能对以后的学习、生活终身受益。而技能的学习离不开必要的保护与帮助，它是我们学习技能时避免伤害事故发生的手段和方法。例如，学习双手胸前传球时，初学者接球动作手型做得很好，但没球性，动作僵硬。接球时众多学生感到手生疼，有的甚至“威手”。如何化解来球力量，成为急需解决的难题。这时应引导学生探究“以柔克刚”，探索出顺球的来路回收。 3.体验规则，珍惜生命 体验，是组织和引导孩子在亲身实践中，把做人做事的基本道理内化为健康的心理品格，转化为良好的行为习惯的过程}z}。我们知道体育运动项目和游戏都有非常严格的规则。学生进行比赛、运动时必须遵守规则，否则比赛不公平，安全不保障。例如，我用垫子、栏架、标志筒、实心球、带“鱼钩”的体操棒、废弃的塑料瓶，上“野外训练营”的公开课时，就是让学生自己设计活动内容，自订规则。在练习中不断补充，趋于合理，再进行比赛。促使学生在亲身经历中树立安全意识。 4.检查隐患，思考总结 课前带领学生一道去检查场地是否存在隐患。在教师提示下，对器械的牢固性进行排查，把伤害事故消灭在萌芽状态。现在国家执行新的《国家学生体质健康标矛锄，2009年我市中小学((}:r.嘟在选择测试项目上作了规定，初中三个年级都有掷实心球这一项目。这就要求我们教学时既要组织严密，又要指导学生合作探究投掷方法。学生在练习中做到相互关心、帮助、共同提高，并且随时关注自身和他人安全。长期坚持培养出良好的行为习惯，学生终身受用。 第五次全国学生体质健康调研说明“学生的肺活量水平、体能素质持续下降;体能素质中的速度素质及力量素质连续十年下降，而耐力素质持续ao年下降;超重及肥胖学生检出率迅速上升;学生视力不良检出率仍然居高不下 [3]“增强青少年体质，促进其健康成长”关系着国家和民族的兴衰。学校体育显得尤为重要。体育课教学是学校体育的主阵地，体育安全事故似乎成为体育发展的绊脚石。其实只要我们不厌其烦地抓实抓好安全教育，学生产生丰富的积淀，通过有效教学，定能促进青少年体质健康发展。

法律认识论文:民法法律认识管理 我国理论界对于劳动关系的认识大致经历了三个阶段。第一阶段，将劳动关系视为隶属关系，完全通过行政手段进行调节；第二阶段，将劳动关系视为平等关系，用民法的理论来协调劳动关系；第三阶段，认识到劳动关系是兼有隶属性和平等性的一种社会关系，用社会法的理论来揭示劳动关系的内涵。尽管第三阶段的理论最具科学性，但其他两种认识还继续为一部分人所接受，至今对劳动关系的实践工作有一定的影响。 1、行政认识论 建国以后，经过民主改革，所有国营企业也建立了与当时苏联体制相仿的管理体制。1953年开始执行第一个五年计划以后，我国的国民经济体制大体效仿前苏联，形成了对国营工业、基本建设、物资供应等部门的管理体制。而我国的通过劳动立法及有关的劳动政策，形成在劳动、工资、保险、福利几方面相互配套、高度集中统一的管理体制。这一阶段对劳动关系的认识，基本停留在行政认识论的阶段。 在这种体制下，劳动关系被当作一种依附于行政关系的社会关系来看待，在理论和实践上对劳动关系和劳动行政关系往往不加区别，许多劳动法规对这两种关系的调整也往往是融合在一起。虽然，以后我国开始实行市场经济，但劳动关系行政认识论的影响依然存在，这种影响，造成了人们对劳动争议的性质产生错误认识。例如，在劳动用工制度改革过程中，很多劳动者要求签订无固定期限的劳动合同，希望通过这种合同，与用人单位建立稳定而长期的劳动关系。而事实上这种想法是计划经济体制下，固定工制度给人们留下的影响。又例如在劳动争议处理过程中，人数众多的团体性争议，当事人往往更愿意直接通过行政部门来解决，而不是通过法律途径。因为按他们的理解，这不是简单的劳动争议，而是国家对劳动者的就业分配问题。而这种对劳动争议性质的错误认识，又导致对劳动争议处理制度的错误认识。例如，有很长一段时间内，当事人对劳动争议仲裁委员会的裁决不服，竟然将劳动争议仲裁委员会作为被告，将其诉讼到行政庭作为行政案件处理。这显然是把劳动争议仲裁制度错误理解成行政制度的结果。 2、民法认识论 我国在八十年代初开始探索社会主义市场经济的新路。市场经济是自由经济和平等经济。与此相一致的是，注重平等、自愿原则的民法理论开始在我国得到重视。这一理论进而被用来调整各种社会关系，包括劳动关系。这一理论把每一劳动者都视为他自己的“劳动力”的所有者，作为平等主体，劳动者可以“自由地”把他的“劳动力”转让给任何一个雇佣他的人。这时就出现了所谓“自由”的劳动关系。很多民法学者主张将这种劳动关系视为民法的调整对象。 这种看法忽视了劳动力所有关系背后的资本增殖关系，在表面平等掩盖下的事实上的不平等，因而具有局限性。持这种理论认识的学者往往将劳动争议看作一般民事争议，或者将劳动争议与一般民事争议相混淆。例如，劳动者在工作期间发生工伤，很多学者就认为应该以民法上的人身伤害赔偿来追索用人单位的责任。而事实上，一旦将此案件作为人身伤害赔偿案来处理，对劳动者并不公平。因为，在人身伤害赔偿案件中，执行过错责任，也就是用人单位有过错才承担责任。而事实上很多工伤案件，用人单位是没有过错责任的，过错往往在劳动者一方。如果用民法理论，将此案件视为一般民事案件，而不是劳动争议案件，劳动者的权益很难得到“平等”的保护。 正是这种民法认识论的影响，导致我国的劳动争议处理制度采用了民事诉讼制度。而且，劳动争议仲裁委员会的许多制度沿袭了民事诉讼制度，导致劳动者在看似平等的诉讼制度下，得不到真正的保护。例如，举证责任，民事诉讼案件根据谁主张谁举证的原则处理民事案件，法院主动调查的职能极其有限。而劳动争议案件中，这一原则被机械地套用，导致在劳动关系中处于被管理一方的劳动者无法提供证据，同时，法院又不主动调查取证。这种结果显然是对民法原则适用劳动争议案件的一种否定。 3、社会法论 社会法是国家为保障社会福利和国民经济正常发展，通过加强对社会生活干预而产生的一种立法。公法一般以国家利益为本位；私法以个人利益为本位；社会法以社会利益为本位。而劳动法就是一种社会法，兼有公法和私法的性质。 一般意义上，关于劳动关系的定义有广义和狭义之分。从广义上说，劳动关系是人们在劳动中结成的相互关系。从法律研究的角度，这一定义并没有揭示劳动法学所要研究对象的特点，与“经济学”上对劳动关系的定义差别不大。从狭义上说，劳动关系是劳动者与劳动力使用者在劳动过程中发生的社会关系。这一定义从劳动法学研究的角度，揭示了所要研究的劳动关系的主体为劳动者、劳动力使用者，劳动关系的性质为社会关系，而且是劳动过程中的社会关系。这就排除了很多劳动过程以外的许多劳动行政关系和社会保障关系。而从社会法的角度，我们将进一步分析劳动者和用人单位在劳动关系中的地位，以及劳动关系的主要特征。 （1）劳动者与生产资料所有者在劳动关系中的地位。 根据马克思政治经济学的基本理论，生产力是社会发展的最根本的决定因素。而生产力是在劳动过程中形成的，是劳动者凭借劳动资料作用于劳动对象时发生的生产物质资料的能力。因此，劳动对象、劳动资料和劳动者构成生产力的基本三要素。在这三要素中，劳动者是主导因素，因为劳动者是最活跃的能动的要素，物的因素（包括劳动对象和劳动资料）归根到底要为人所用，而且物的作用的发挥取决于人的劳动技能及其劳动过程中的发挥程度。因此劳动者是生产力的主导因素。但是，在现代社会，劳动者往往不是劳动资料的所有者。劳动资料通常为企业、事业等用人单位所掌握。这时，劳动者与劳动资料的结合不是直接的，而是间接的，必须通过生产资料所有者才能实现。 在目前阶段，对于劳动者而言，劳动仍然是谋生的手段，而不是可有可无的活动。因此劳动者只能通过与生产资料相结合，以获得生活的条件。而对于生产资料的所有者，其不存在谋生的问题，而存在获利与否的问题。因此两者从一开始，就存在着地位上的差别，可以说这种差别是先天的，同时又是渗透在劳动关系的每一个方面。其次，这种不平等的地位决定了劳动者依附于生产资料所有者，而不是生产资料所有者依附于劳动者；第三，这也决定了劳动力依附于生产资料和劳动对象，而不是生产资料和劳动对象依附于劳动力。 （2）劳动者和用人单位在劳动关系中的不同地位决定了劳动关系的主要特征 劳动者为了谋生，将自己所有的劳动力与生产资料所有者进行商品交换，这种交换应具有商品经济的共性，即平等性。但由于在劳动关系中的地位差异，又决定了这种交换过程具有隶属性。这种商品交换使劳动者一方获得了赖以生存的物质条件，因此具有财产性。但同时，这种商品交换过程，是劳动者的活劳动力与生产资料相结合的过程，应此具有人身性。 a、劳动关系兼有平等关系和隶属关系的特征 在实行市场经济的国家，劳动者作为自身劳动力的所有者，可以自由选择自己所满意的用人单位。而用人单位在选择应聘者时，也可不受干预的作出选择。因此，从这一角度看，双方是平等的。但这种平等是相对的。从总体上，劳动者和用人单位在经济利益上是不平等的。但作为个体的劳动者，尽管其在经济利益上弱于用人单位，但由于用人单位的数量很多，因此他可以选择一个相对平等的用人单位。因此，这种平等性是在总体上的不平等而给予的部分的平等，或者说是受限制的平等。 正是因为这种平等是有限制的，而要劳动者正真要享受到这种有限的平等，还需具备一定的外部条件。而在劳动关系中，如果所有的用人单位达成一致，以非常扣克的待遇支付劳动者，则无论劳动者作出何种选择，其结果显然是不公平的。而用人单位是否有可能达成如此广泛的一致呢？历史与现实均证明，这是可能的。由于用人单位追求的是利润最大化，而给予劳动者的待遇越低则越能实现这一目标。于是，用人单位在市场经济中很容易达成这种默契。这种情况，类似于消费者在选购商品时的平等选择权。商家与消费者在地位上是天然不平等的，如果任由双方采取貌似平等的方式进行交易，则商家为了获取利益，必然会出现标准合同、除外责任等损害消费者的做法。因此，为了保证劳动者有限的平等，国家必须以法律的形式予以干预，以确保任何用人单位提供的条件不低于劳动者的生活底限，以此确保劳动者选择就业时的相对公平。 劳动关系的平等性，一般只体现在劳动关系建立前；而且这种平等性具有触发性，即一旦劳动关系正式建立，劳动关系的平等性即为隶属性所替代。当然，这种替代是一个量变的过程。以劳动合同的签订为例，劳动者与用人单位可以对劳动条件和劳动合同中的权利、义务进行商榷，这一过程主要体现了劳动关系的平等性，但也存在一定的隶属关系（这是由双方的经济差别所决定的。）当劳动合同签订的一瞬间，劳动者与用人单位之间的劳动关系转变为隶属性为主，平等性为辅。劳动者必须接受用人单位的管理，成为被管理者。 商品经济是一个社会化大生产的经济。个体的劳动力归用人单位所支配，以使他的劳动力现实地成为集体劳动要素的一个组成部分。由于劳动力与劳动者不可分割地联系在一起，用人单位成为劳动力地支配者，也就成为劳动者的管理者。这种隶属性体现在多个方面。在生产过程中，个体劳动者作为整个用人单位地一部分，必须服从于用人单位的生产需要；在分配过程中，个体劳动者必须依赖于用人单位整体的分配制度，而不能自行决定。只要劳动者还是用人单位的一员，则这种隶属性就会保持下去，直至劳动者脱离用人单位，与用人单位解除劳动关系。但劳动者随即又会寻找新的用人单位。如此反复，因此劳动者是不断地由劳动关系地平等性走向隶属性，再由隶属性走向平等性，不断循环。在这个循环中必须保持其连续性，这是劳动关系的重要特点。任一环节的中断，对劳动者均会产生损害。 b、劳动关系兼有人身关系和财产关系的性质 人身关系是基于一定的人格和身份而产生的，体现的是人精神和道德上的利益。它包括人格关系和身份关系。从权利角度，与人身关系相联系的是人身权，它分为身份权和人格权。人格权是主体依法固有的，以人格利益为客体的，为维护主体的独立人格所必备的权利。它一般包括姓名权、名誉权、隐私权、贞操权等。身份权是指一定主体依一定的行为或身份关系所产生的权利，如亲权、配偶权等。 劳动关系就其本来意义说是人身关系。劳动力的消耗过程也是劳动者生存的实现过程，这种劳动力消耗过程与劳动者生存过程的高度统一是劳动关系的重要特征。劳动者在劳动关系中的权利既包括劳动者的人格权也包括身份权。前者以劳动者的“工伤保护”和“劳动保护”为代表，一旦劳动者在劳动过程中身体健康受到损害，劳动者可以从保护人格权的角度进行维权。后者以劳动者的“用工手续”及“劳动手册”为代表，一旦劳动者的录用或退工手续未被及时办理，劳动者即可以维护身份权为理由来主张自己的权利。 财产关系是经济关系的法律用语，是人们在物质资料生产、分配、交换和消费过程中形成的具有经济内容的社会关系。劳动关系从广义上说是经济关系的一部分，因此也具有财产关系的一部分。劳动者通过劳动关系，将活劳动力作为商品出卖给用人单位，同时自用人单位处获得用以生存的物质条件。这种伴随着劳动关系的产生而产生的交换关系，是劳动力财产与物质财产的交换关系。而劳动关系中的工资、福利、劳动力成本等概念，均是这种财产关系下的概念。 以上即是“劳动关系”理论在法律范畴下的三种认识。目前的实际情况是，上述三种关于劳动关系的理论认识同时存在，不但同时存在于人们的思想意识中，同时存在在于现行的法律规范和劳动争议处理制度中，形成了非常复杂的局面。因此，为了规范现行的劳动法律，解决实际问题，需要我们以社会法的理论去理清一些问题，提出改革的方案。 法律认识论文:专利转化率认识发展法律论文 中国知识产权报2009年5月27日报道《调查显示中国专利平均实施率达70%》，其中大专院校的实施率为33.9%，如此高的实施率令人惊讶。而在同一天的报纸上另一篇报道《高校科技成果转化路在何方》却说我国高校成果转化率平均不到20%，真正实现产业化的不足5%。数据的统计方法不同会有很大的出入，这不是本文讨论的问题，本文试图阐述一个人们更关心的问题：如何提高专利的转化率。 两篇报道中提到了三个概念：实施率、转化率、产业化率，这三个概念并没有看到权威的解释，也不好妄断概念的差异，本文使用转化率这个概念。为避免不必要的争议，在此对转化做一个简单直观的界定，本文所指转化包括自己实施，转让或许可他人使用。自己实施应当是批量生产专利产品，或者批量使用在产品上或者实际用于产品生产线上，不包括产品的小试或者中试。 一、专利转化难在那里 1、专利转化难本身有认识上的误区 并不是每个专利都是为了转化的。国内的企业或个人申请专利很多是为了申请专利而申请，大部分专利都是单个申请的，几乎没有策略上的安排和规划考虑。而成熟的专利申请会有很多策略上的考量，其中有些专利不是为了对该技术进行保护，而是为了防备他人起诉侵权而申请的。有些专利是组合申请的，其目的只是为了保护某个核心的专利技术，就像商标有联合商标和防御注册一个道理，真正使用的只有一个核心的专利技术。那么为了防备他人起诉侵权而申请的专利，以及“众星捧月”的“星”这些专利都不是为了实施而申请的，因而这些专利是不需要转化的。 2、专利转化难，难在有的专利不具有可转化性 永动机这种违背自然规律的发明引得无数英雄尽折腰，黄维，这位原国军的悍将在淮海战役兵败被俘，经特赦后就醉心于永动机的发明，河南的南街村为永动机的发明也投入了大量资金。理论上有关永动机的发明不能获得专利，如果因为其他原因也许侥幸获得了专利，那么这样的专利是不可以转化的。因为实用新型专利不进行实质审查，致使很多实用新型专利其实是在低层面的重复别人的技术，某专利权人拥有一件实用新型专利，该专利是在圆珠笔上附加一个涂改液装置，他坚信自己的专利技术具有非常大的市场前景，具有很高的价值。其实相同的专利在专利数据库中可以检索到很多，这样低水平重复的专利也不具有转化的价值。有个老技术人员家里安装了太阳能热水器，但是并没有舍得将旧的燃气热水器丢掉，而当地阴冷多雨的气候使太阳能热水器经常不能发挥作用，老技术人员庆幸没有丢掉旧的燃气热水器。老技术人员研制出来了两个热水器相互切换的装置，有效利用了太阳能热水器中现有的温水，减少了燃气的使用，老人申请了专利。现在太阳能热水器本身自带电热功能，更为简单地解决了这个问题，因此这种专利针对太强，专门解决特殊环境条件下的特殊问题，可推广转让性很差。技术人员自我陶醉在技术的创新的标新立异中，不考虑是否适合消费者的使用，不考虑价格是否适应市场的销售，实用性极差或者不符合市场要求，这类专利技术因为没有市场价值必然是转化困难。 3、专利转化难，因为有些专利转化风险太大 专利也有各种不同的种类，比如非职务发明，这些发明人发明的创意大多来自生活实践，其发明具有很强的实用性，这样的专利可以直接用于现实生活，转化相对比较容易。有些职务发明直接是为了改进生产工艺，改进现有产品，这样的专利也容易转化。但是科研院所前瞻性的发明，比如施乐公司的帕洛阿尔托研究中心发明大量的非常先进的技术，但是始终找不到市场方向而不能转化。我国在1958年就提出了无线通讯技术（手机通讯技术的前身），但是我们手机相关技术却靠引进。帕洛阿尔托研究中心的高新技术孵化了苹果、微软、3com这样著名的公司，但是该研究中心并没有自己进行转化，因为该技术过于前沿，该技术可以生产什么样的产品？该技术是不是可以直接生产出产品？从技术到产品还要多少技术配套等等都是未知和不确定的，因而从商业角度而言转化的风险极大。 二、如何破解转化难题 1、建交易平台 破解专利转化难，政府做了很多工作，为此各地都在建立产权交易中心或交易平台，其目的在于在专利权人和专利使用人之间建立桥梁，让需要专利的人找到专利权人，让专利权人的专利找到买家，但是成效并不大。除了政府建立的产权交易中心或交易平台，很多民间机构也在尝试建立这样的交易平台，有的专利机构，在为专利权人专利申请的同时，也在帮助这些专利寻找买家，这种寻找方式相对比较简单，就是建立一个网站，将各种专利分门别类放在一个数据库中，任由需求中从中寻找到适合自己的专利。现在也出现了专门的专利交易网站，这种网络交易平台运行成本很低，有一些盈利就能维持，因此逐渐在活跃起来。 无论是政府建立的交易平台还是民间建立的交易网站，其作用还基本还是展示、检索专利。专利数据库是公开的，任何人都可以进行查询，专利权人的信息在专利库也是公开的，需要专利的人很容易在数据库中检索到需要的专利，也很容易找到专利权人的信息和专利权人直接联系，而专利权人同样可以通过网络找到潜在需求方直接和需求方联系，花费大量资金建立的交易平台其实在网络上可以免费实现。因而笔者认为破解专利转化困难不在于买方和卖方的信息沟通，因而解决专利转化困难并不能依赖简单建立交易的平台。 2、扶持专业辅助中介机构 去年世界金融危机波及到南方沿海省份，大量的农民工只有返回家乡，这些农民工有一些资金积累，有一定的见识面，他们不再安分种地的生活。如何让这些反乡的农民工留下来也是地方政府需要考虑的事情，有的地方提出让这些人创业，而本地的产业基本处于饱和状态，于是想到了专利，让这些返乡农民工用专利技术创造新的产业，这是相当不错的想法。不过这个想法也有些浪漫，随着技术的发展，产品的功能越来越复杂，比如手机不再是当初移动接打电话的工具，已经集成了照相、录音、收音机等多种功能，而每一种功能都涉及到许多的专利，一部功能齐全的手机，其包含的专利高达几千个，涉及到的专利权人数量也相当的庞大。一般的农民工当然不可能有能力和这么多的专利权人谈判购买这些专利来生产手机，即便是山寨版也不可能。已经很少有产品只靠一个专利就可以生产，而且生产过程中和可能涉及到生产中的专利也需要取得许可。因而适合农民工购买应当尽可能简单、实用，单个的专利即可以实现生产，并且可以就地取材生产，就地销售，这样的专利并不多。购买专利还需要知道专利的技术含量，哪些技术适合自己购买使用，这需要有一批懂技术的人员对这些专利技术进行遴选。 其实有很多人手头上有些闲钱，想购买专利做个项目。但是购买专利不像买机器设备那么简单，这个专利值多少钱？无论是卖方还是买方都不清楚，在实践中专利权人总是期望太高，认为其专利至少可以卖几百万元以上，这个价格当然没有人买。那么应当引进独立的评估机构对专利的价值进行评估，以免双方因为价格因素无法达成协议，目前知识产权价值评估还比较空白，尤其是对未经实施的专利进行价值评估，同一个专利不同的人来实施创造的价值是不一样的，专利的边际效益对购买成本会有影响。专利的评估不仅要从财务上进行价值评估，还需要从法律上评估。大家普遍有个误区，认为只要拿到专利证书就是个有效专利，其实并不然，影响专利的有效性的因素很多，其中专利文书如果撰写不好，很可能使该专利实际不受保护。即使该专利是有效的，还要看权属问题，也就是看这个权利人是不是可以对外转让或者许可，实践中专利权属纠纷并不少，还有很多法律问题需要专业的律师来把关。 购买专利是件很专业的事情，而且还需要技术、评估、法律等多方面的人才的共同参与才能很好的完成，如果每个产权交易中心或者交易平台都配备这些专门的人才非常的不现实，只有让这些人才以中介形式参与。 3、对发明人进行指导 以上我们分析了专利转化难，难在专利本身先天的问题造成转化困难。因为专利本身实用性差，没有市场价值，因而注定该专利的转化困难。实用性差和市场价值低不等于没有技术含量，这样的专利可以通过改造而使其具有市场价值。笔者曾经接待一个专利权人，他的发明点很好，可以有效解决了新鲜水果的就地加工问题，避免因为销售或者气候等因素造成水果的腐烂，也可以使鲜销水果保持极高的新鲜度。但是该技术却无法推广，笔者帮其分析原因，该技术需要投入100万元以上的设备，因而该专利的潜在的消费者中，具有加工能力的工厂不需要，因为工厂本身有设备，而水果销售商也不会买，这个价格难以承受。笔者询问这个产品是不是可以将价格降低，发明人说很简单啊，完全可以降到10万元以下，这个价格农户也可以购买。同一个技术改变一下消费者的定位，立刻显现市场的价值。我们可以通过各种资讯通道对发明人进行恰当的指导，使其发明更加贴近实际需求，更加具有使用价值，那么专利转化也就要容易得多。 4、引进“技术风险投资” 帕洛阿尔托研究中心拥有当时世界最领先的技术以及一大堆专利，但是这些技术并没有为中心的投资方施乐公司带来实际的经济效益，但是却被从该研究中西分离出去的企业发挥得淋漓尽致，培养出了诸如苹果、微软这样的世界著名的公司，这种墙里开花墙外香的现象值得我们深思。为什么施乐公司不自己使用这些专利技术？非常现实的原因，这些专利技术太前沿，施乐公司不知道市场在那里，应该用什么商业模式去发展，巨大的不确定性包含的是巨大的商业风险，作为以盈利为目的的企业当然不会冒这种商业风险。该中心的科研人员从施乐公司购买了这些专利技术的许可后，为什么就成功转化呢？因为这些人背后是强大的风险投资机构，他们以敏锐的市场感觉认为这种专利技术具有很好的市场前景，愿意投资对该专利技术进行产品改造，对于原来的科研人员来讲，巨大的商业风险已经被风险投资机构承担，又有资金对专利技术进行产品化改进，于是技术与风险资本的结合就成就了这些专利技术的成功转化。 我国也有风险投资机构，但是风险投资机构一般只对成长性好的公司感兴趣，在公司成长的关键时期，给予一定的资金支持，而后在该公司上市后，从股市中套取几倍、几十倍的回报。其实风险投资也可以直接从技术投资开始，这样的投资看起来风险大，时间长，但是回报更高、投资却非常的少。可能只有区区几百万元甚至更少都可以做到。技术创投在我国有成功的案例，清华同方对清华大学的一个即将解散的课题组的一项技术进行投资，目前这项技术生产的产品占有世界70%的份额，年利润高达几个亿，这个产品在机场、车站都可以看到，就是检查包裹的机器，这就是同方威视。目前我国的政策支持直接用专利出资成立公司，有的高新开发区给予一定的孵化资金，由政府进行第一笔的技术创投的天使基金。光靠政府的力量是不够，应当鼓励民间资本进入技术创投才能将整个技术孵化市场做起来。 综上，专利转化困难是世界的难题，解决这个难题需要理性的头脑进行分析，找到原因，有针对性去解决。 法律认识论文:认识刑事诉讼法律论文 我国刑事诉讼法自创制实施以来，在追究、惩罚以及控制犯罪方面发挥了极大的作用。而社会的全面发展带来了观念的重大变化，我们需要对既有的、似是而非的刑事诉讼观念重新进行审视，对刑事诉讼法的职能、任务、本质和证据采信原则等再行考量。而今，人权问题越来越受到关注和重视，对人的关爱，对人的尊重和保护应该在刑事诉讼立法及其司法实践中得到充分的体现并有相应制度保障。本文试从四个方面论述刑事诉讼立法应当具备文关怀的特质，以期能为我国司法文明法治民主、公平正义的和谐社会建设起到一些推动作用。 一、平衡控诉、辩护和审判三项职能，创设实现社会正义的法律秩序 秩序意指在自然进程和社会进程存在着某种程度的一致性、连续性，它关涉社会生活形式；正义则强调公正性、共同福利及社会审美要求，追求安全、平等、自由等价值实现。“正义所关注的却是法律规范与制度安排的内容，它们对人类的影响以及它们在人类幸福与文明建设中的价值。”①“一个旨在实现正义的法律制度，会试图在自由、平等和安全方面创设一种切实可行的综合体和谐和体。”②顺着这一思路，我们不难理解，法律秩序乃属手段层面，社会正义则是目的范畴，“法律的主要作用并不是惩罚与压制，而是为人类共处和满足某些基本需要提供规范安排。使用强制制裁的需要越少，法律也就更好地实现了其巩固社会和平与和谐的目的。”③ 刑事诉讼法作为法律制度中的一个组成部分，只要在有组织社会中存在较多的犯罪行为和犯罪者，其动作功效的必要性就显而易见，它的各项职能的平衡与否则对社会生活产生较大的影响。在过去较长的时期内，我们所理解的刑事诉讼法的职能主要是实行专政的工具，或仅仅是专政的工具。**年制定的刑事诉讼法开篇即是“中华人民共和国刑事诉讼法，以马列主义思想为指针，以宪法为根据，结合我国各族人民实行无产阶级专政的具体经验和打击敌人、保护人民的实际需要制定。”④这使得我国司法机关所开展的刑事司法活动完全围绕专政来进行，中心工作便是打击犯罪和惩罚犯罪。这也成为司法机关工作的基本定式。**年修改后的刑事诉讼法在指导思想上作了调整，“为了保证刑法的正确实施，惩罚犯罪，保护人民，保障国家安全和社会公共安全，维护社会主义社会秩序，根据宪法，制定本法。”。⑤此中，既强调了该法作为专政工具的属性，又突出了它的程序法属性，即必须保证刑法的正确实施，这也是最为重要的一点，既然作为程序法，它的职能就不仅仅再是为追求打击犯罪和惩罚犯罪而进行控诉和审判，其包括的职能应是三项：控诉、辩护和审判。 新的刑事诉讼法为这三项职能的平衡实现提供了重要保证，它也是我国司法文明的一个重要成果和表现。然而，司法实践中，我们很难从过去的专政定式中摆脱出来，仍然漠视其中的一些重要职能，过分地强调另一些职能，导致诉讼法律关系的倾斜。这种倾斜的诉讼关系一般只强调控诉方的利益，漠视辩护方的利益。也就是说，这是由专政方主导的诉讼关系。目前我国刑事诉讼活动中漠视辩护方利益的倾向是较为明显和突出的，刑事案件辩护率较低的现象应该是前述倾向的直接表现。它不仅反应在审判阶段，当然这是较为显见的一个阶段，被告人委托辩护律师较为困难，或辩护意见难以得到法庭的关注。同时，在侦察阶段和检查起诉过程中，刑事诉讼法职能的偏差更为突出，只不过那是隐性偏差而已。而此种隐性偏差比显性偏差所造成的危害及对被告人直接损害可能更为严重。刑讯逼供的幽灵挥之不去，司法文明前进的步伐当然就要受到羁绊。这不是我们所追求的，更与时代潮流相悖。因此，强调控诉，辩护和审判三项职能的平衡是势所必然，刑事诉讼法专政职能的唯一性应该予以改变。美国学者博登海默曾对社会的各种控制力量进行分析，并得出这样的结论：“只有那些以某种具体的和妥协的方式将刚性与灵活性完美结合在一起的法律制度，才是真正伟大的法律制度，在这些法律制度的原则、具体制度和技术中，它们把稳定连续性的优长同发展变化的利益联系起来，从而获得了一种在不利的情形下也可以长期存在和避免灾难的能力。要实现这一创造性的结合……要求立法者具有政治家的敏锐，具有传统意识以及对未来之趋势和需要的明见，还要求对未来的法官和律师进行训练；……同时还不能忽视社会政策和正义的要求。只有在法律文化经历数个世纪缓慢而艰难的发展以后，法律制度才能具备这些特征，并使其得到发展。”⑥这一结论性意见意味深长，对当代中国的刑事司法现状犹有警醒意义。 二、强调惩罚犯罪、保证无罪者不受追究和教育公民遵守法制三项任务并重，追求司法效能的最大化 我国刑事诉讼法的任务，“是保证准确、及时地查明犯罪事实，正确地应用法律，惩罚犯罪分子，保障无罪的人不受刑事追究，教育公民自觉遵守法律，积极同犯罪行为作斗争，以维护社会主义法制，维护公民的人身权利、财产权利、民主权利和其他权利，保障社会主义建设事业的顺利进行”。⑦概括来说，就是三项任务：其一，准确及时惩罚犯罪；其二，保证无罪者不受追究；其三，教育公民遵守法制。目前我国刑事诉讼法就上述任务在完成方面差距较大。其中，惩罚犯罪的任务被强化了，而另两项任务被弱化了，可谓是两头小中间大。即便如此，惩罚任务在实践方面也打了折扣，因为很多情形下我们并没有很好地达到惩罚的目的。例如震惊全国的石家庄爆炸案就很能说明问题。该案犯罪人于此前因犯他罪在监狱服刑10年，出狱不久便容到云南作案杀死二人，随后潜回石家庄制造了死亡108人的血案。就此我们不禁要思考这样一个问题，10年的监禁惩罚起到了怎样的作用，达到了怎样的效果？所以，一个很突出的问题便暴露出来了，事前的犯罪预防和事后的改造教育被淡化了。这样做的结果如何呢？对犯罪一味地打击、惩罚并不能真正减少或杜绝犯罪，还可能适得其反。“预防犯罪的最可靠的也是最艰难的措施是：完善教育……教育的基本原则：教育不于科目繁多而无成果，而在于选择上的准确，当偶然性和随意性向青年稚嫩的心灵提供道德现象和物理现象的摹本时，教育起着正本清源的作用；教育通过感情捷径，把年轻的心灵引向道德。为了防止他们误入歧途，教育借助的是指出需要和危害的无可辩驳性，而不是提供捉摸不定的命令，命令得来的只是虚假和暂时的服从。”⑧我们应该抛弃非教育刑罚观和刑罚目的观，这种抛弃不是口头或形式的，而是真正意义的。联邦德国每年以国民经济生产总值20%用于预防犯罪的做法值得借鉴。“滥施极刑从来没有使人改恶从善”⑨ 而德国著名的刑法学家李斯特在其《刑法的目的和观念》一书中就主张，刑法及刑事诉讼活动必须以防卫社会、预防再犯、维护社会秩序为目的。他认为，刑罚不应该是对罪犯的报应，而是为了使犯罪人不再犯罪。“矫正可以矫正的罪犯，无法矫正的罪犯不使为害。”⑩ 三、强调维护国家安全、追求社会效率和保障个人人权三项本质同等重要，体现人本思想 长期以来，刑事诉讼法的立法和司法指导思想是国家本位主义。这一思想有其一定的历史源渊，也有其现时的必要性。国家垄断刑事司法权是一定历史条件和国家本质的要求。随着人类社会的进步，社会文明程度的提高，人权观念深入人心，刑事诉讼法的国家本位思想越来越显现出固有的缺陷。由于一味地强调国家安全和统治秩序的稳定，往往会造成社会效益和效率以及人权保障的缺失。实现国家利益不惜牺牲巨大的社会效益和人权代价，这便大大背离了现代国家的目的。国家实现政治统治和建立良好而稳定秩序，必须最终能体现在社会的进步和发展，社会财富的积累和增加；社会保障条件的完善，必须体现在社会全体成员个人价值、个人自由、个人安全的充分实现，个人需要的极大满足，个人尊严的维护，以及全社会人道精神的实现。刑事诉讼的过程当然应以此主宗旨。那种只强调或一味追求国家利益的思想和做法便有悖时代精神和历史发展的方向，我们再不能为了国家利益的实现而不择手段。而在今天，为什么还会出现一些群众含冤告状的现象，为什么一些侦查机关还专门在夜间讯问犯罪嫌疑人，为什么一些超期羁押的现象还迟迟解决不了？所有这些问题的解决都有赖于我们对刑事诉讼法本质的重新界定。那么刑事诉讼法的本质应是什么呢？它应同时包括三方面的内容：维护国家的安全稳定，实现国家利益；维护社会利益，追求社会效率；保障个人人权，维护社会公正。 于此，我们应推动诉讼法价值的转型，即由一元论而为三元论，不能再把刑事诉讼法仅仅认为是实现专政的工具。它当然具有工具的价值，这也是极其重要的方面。而除此之外，还应实现另外两种价值：其一，刑事诉讼法的独立价值。刑事诉讼法要能够保证在刑事诉讼活动中体现出民主、进步、文明、法治的精神，使之成为高度的法治水平的标志。刑事诉讼活动始终能渗透着民主思想，其本身就是传播民主思想，追求社会进步，推动社会文明水平提高的活动。诉讼活动的一切参加者置身其中，都能深深感知其民主文明的精神和氛围。其二，刑事诉讼法的社会价值。刑事诉讼法保证每一诉讼案件及其每一阶段的处理都能够是高效、正确、准确和及时的，必须有效地力避人们为申冤而告状，消除超期羁押，案件久拖不决的现象，力避人民群众为司法腐败而怨声载道的现象；力求维护司法公正体制和司法机关的权威，确保司法机关在处理案件，解决纠纷中至上性作用的发挥。 四、抛弃客观真实，树立法律真实的证据采信观念，禁止非法取证，贯彻疑罪从无的原则，体现尊重人权 我国刑事诉讼司法实践中一直是本着客观真实的原则，所以如此，是基于刑事诉讼法第42条的规定，“证明案件真实情况的一切事实，都是证据。”证据的形式为7种：物证、书证；证人证言；被害人陈述；犯罪嫌疑人、被告人供述和辩解；鉴定结论；勘验检查笔录；视听资料。“以上证据必须经过查证属实，才能作为定案的根据。”⑾此中“真实情况”和“查证属实”显然是极有份量地两个词，其实问题也正在这里。“真实情况”需要“查证属实”这一法律规定当然成了司法实践中采信证据的至高无上的信条，从而导致形而上学的证据制度的出现。 刑事案件的处理过程中，司法机关一味地追求客观真实，却忽略了重要的两点：其一，每一诉讼活动的进行都不是无限制的，而是有一定时间条件的，司法机关必须在一定的期限内结案。案件却是过去发生且不能重复的事情，在有限的时间内弄清过去的事件的点点滴滴，的确存在着时间和技术方面的障碍，正如一只打碎了的杯子，我们是不可能使之回复到完好的原始状态。刑事案件中的真实有如打碎了的杯子，要做到百分之百地查证属实是不可想象的。其实一切案件的处理过程中所认的“事实”都是推论的结果，而还有一些事实连推论的可能都没有，更不可能做到查证属实。其二，诉讼活动是一种特殊的社会实践活动，不是任何人、任何条件下都可以从事的活动，它要求有特殊的人员、特殊素质、特殊的程序，在特殊的条件限制下才能开展。所以，不同的人员，即使是不同的司法工作人员在进行证据的调查、搜集、认证、取舒、采信中，难免因受到主客观因素的影响而出现不同的证明效果和不同的司法结论。而另一方面却要求司法机关及其工作人员必须做到这些，这使得司法机关处理一些案件时左右为难。比如，怀疑某人犯罪，又无足够证据作为立案依据，那么，立案还是不立案？此时的做法一般是既不说立案，也不说不立案，只是对所谓的“犯罪嫌疑人”实施长期羁押，或以刑讯逼供获得自己所需要的立案依据。这样司法机关工作效率便非常低下，也不可能不犯错误。 要解决长期困据司法机关的这些问题，必须抛弃证据制度的客观真实观念，树立法律真实观念。证据制度法律真实的基本内涵是：案件事实清楚，证据确实充分，排除合理怀疑。即能够证明主要的犯罪或违法事实的证据是确实充分的，如杀人案中的杀人者被确证无疑。而次要事实不必要求充分，如杀人案中的杀人者如何杀的人，诸如手段、工具等细节问题允许有个别不清楚的地方。但同时不能冤枉一个无辜者，必须排除一切合理地怀疑，保证没有任何新的证据使得主要事实能受到丝毫动摇或怀疑，不存在任何其他解释的可能性。如果存在其他解释余地的，则决不能立案，只有等待新的证据出现。 20*年5月26日，在全国检察机关第三次公诉工作会议上，最高人民检察院副检察长邱学义强调，检察机关要坚持以证据为本，加强对证据的审查判断，贯彻“疑罪从无”的原则，凡是以刑讯逼供、暴力取证或者威胁、引诱、欺骗等非法方法收集的言词证据应当作为非法证据依法坚决予以排除。所以如此强调，是尊重人权的体现，也是我国刑事审判从传统思维向现代司法审判标准转变的体现。疑罪从无是目前国际通行的审判原则，如果证据不足，不能证明或认定被告人有罪，就应该推定被告人无罪，尽可能少出冤案。以往的司法实践中，“疑罪从有”或“疑罪从轻”的现象时有发生，即使证据并不确凿、充分，但司法机关仍定其有罪。比如，“命案必破”，这仅是一种理想，现有科技手段并不能实现，警方不能为了“破案”而违背法律原则过分强调“破案率”，这样会使执法机关忽略对犯罪人权利的保障。 疑罪从无原则的贯彻实施，也意味着对我国司法质量提出了更高的要求。首先，要求侦查机关不能“重口供、轻证据”，证据链必须扎实有效；其次，要求检察机关加大对侦查机关的法律监督；第三，要求法院在审理过程中，有罪定罪，无罪放人，而不能“疑罪从有”或“疑罪从轻”。如此，既要疑罪从无，排除非法证据，又要做到尽量不放过任何一个不法分子。实际上，这是在考量我国的司法质量和人权保障。 法律认识论文:医院护理员的法律认识刍议 在HIV职业暴露的预防和处理上，乡镇医院平均正确率为49．7%，县区医院为58．8%，除HIV职业暴露的随诊观察项目无差异外，其他项目乡镇医院均低于县级医院(P＜0．05)。护士对于HIV检测、报告、告知等7项相关法律问题，乡镇卫生院平均52．1%，低于县级医院61．4%(P＜0．05)。 无论是县区医院还是乡镇医院护理人员对黏膜暴露的处理、HIV职业暴露的如何随诊观察、HIV阳性信息告之规定等三项目问题正确率均低于50%，而这些问题都是基层医院护理人员可能遇到的相关法律问题，说明基层医院护理人员AIDS相关法律知识仍十分缺乏，对艾滋病的疫情控制不利，可能与护理人员平时工作繁忙、外出学习机会较少等有关。基层医院护理人员对HIV职业暴露防护认知不足在医院，医务人员职业暴露较为普遍，暴露发生率国外为52．0%～89．4%［3－4］，国内为80．6%～93．3%［5－6］，护理人员是血源性职业暴露发生的最高危职业群体［7］。董晓梅等［8］报道，乡镇医院护士1周内皮肤、黏膜暴露率分别为40．9%和11．1%。若暴露于较多的血液量和/或高病毒载量的血液时，其传播概率可能大于5%，但是如果皮肤或黏膜发生职业暴露后能及时进行正确的处理则能降低感染的危险性［9］。艾滋病无法治愈，目前主要依靠预防，护理人员正确进行防护及处理十分关键。暴露后的处理包括局部处理、预防性用药和HIV抗体监测等内容。 在暴露后应该尽可能在24h内使用预防性用药，并在暴露后的第4周、第8周、第12周及6个月检测HIV抗体。姚亚萍等［10］报道浙江省50例职业暴露后经预防用药无一例感染。我们调查发现，护士在皮肤、黏膜防护及暴露后的局部处理、预防用药上，乡镇卫生院为20．2%～68．7%，平均49．7%，县区医院30．4%～97．0%，平均58．8%，与刘淑然等［11］调查发现的54．9%相接近。除HIV职业暴露的随诊观察项目无差异外，乡镇医院明显低于县区医院(P＜0．05)，与姜祥坤等［12］调查结果相似，说明基层护理人员艾滋病职业暴露防护知识水平仍较低，特别在黏膜暴露的局部处理办法上，乡镇医院正确率仅20．2%，县区医院仅30．4%。基层医院护理人员对HIV检测、报告、告知等问题认知不足《HIV/AIDS和人权国际指针》和我国艾滋病相关法律都规定，实行艾滋病自愿检测制度，必须依法进行检测、报告、告之，强调对个人信息的保密。这对减轻HIV感染者的心理、社会压力，提高艾滋病公共卫生策略的价值和效果有积极意义。临床护士作为接触AIDS最主要的人群之一，其HIV检测、报告、告之等相关法律认知水平至关重要。我们调查发现，护士对于HIV检测、报告、告之等7项相关法律认知水平，乡镇医院平均52．1%，低于县级医院的61．4%(P＜0．05)。 虽然均高于张兴华、康殿民等［13－14］的调查结果，但正确率仍然明显偏低，特别对于HIV阳性信息告知规定、孕妇HIV检测法律规定及筛查阳性结果正确处理办法等三项问题，正确率为22．7%～51．1%，明显偏低，这可能同乡镇卫生院信息不畅、培训不足等有关，调查结果与柔克明等［15］抽样调查发现的乡(镇)级明显低于省、地、县级相一致，需引起政府部门的重视。基层医院医务人员承担着社区居民、农村农民的预防保健等工作，他们与社区的密切联系为AIDS预防控制营造了良好的外部环境，鉴于浙江省西南区域基层医院护理人员艾滋病相关法律知识水平较低状况，建议进一步加强基层医院护士的艾滋病相关法律知识的培训，特别要强化乡镇医院护理人员有关HIV检测、报告、告之、保密、职业暴露防护等与专业密切相关的法律知识培训。 作者：饶和平 李胜琴 方春富 魏华 金祥宁 法律认识论文:文化权的法律认识 自1997年中共十五大提出建设有中国特色的社会主义文化后，历届党的代表大会和全国人民代表大会都对此予以了重申和强调。2006年3月14日，十届全国人大四次会议批准的《中华人民共和国国民经济和社会发展第十一个五年规划》设专篇“加强社会主义文化建设”;2011年3月14日，十一届全国人大四次会议通过的《中华人民共和国国民经济和社会发展第十二个五年规划纲要》再次设“传承创新，推动文化大发展大繁荣”一篇(即第十篇)，强调“坚持社会主义先进文化前进方向，弘扬中华文化，建设和谐文化，发展文化事业和文化产业，满足人民群众不断增长的精神文化需求，充分发挥文化引导社会、教育人民、推动发展的功能，增强民族凝聚力和创造力”。显然，“加强社会主义文化建设”、“发展文化事业”、“满足人民群众不断增长的精神文化需求”与国际公认以及中国宪法所保障的文化权密切相关。特别是2011年10月18日党的十七届六中全会审议通过的《中共中央关于深化文化体制改革推动社会主义文化大发展大繁荣若干重大问题的决定》(以下简称《决定》)更是明确强调，“建设社会主义文化强国，就是……人民基本文化权益得到更好保障”，“满足人民基本文化需求是社会主义文化建设的基本任务”，“大力发展公益性文化事业，保障人民基本文化权益”。可以说，保障公民的文化权已经成为中国当前以及今后相当长一个时期的工作目标和工作重点。无疑，正确认识宪法所保障的公民文化权对于加强社会主义文化建设、发展中国的文化事业、满足人民群众不断增长的精神文化需求、深化文化体制改革、推动社会主义文化大发展大繁荣以及促进公民文化权的实现具有十分重要的现实意义。 一、中国宪法关于文化权的规定 文化权是一项国际公认的基本人权。1948年12月10日联合国大会通过的《世界人权宣言》第27条规定:“(一)人人有权自由参加社会的文化生活，享受艺术，并分享科学进步及其产生的福利。(二)人人对由于他所创作的任何科学、文学或美术作品而产生的精神的和物质的利益，有享受保护的权利。”1966年12月16日联合国大会通过的《经济、社会及文化权利国际公约》第15条规定:“一、本公约缔约各国承认人人有权:(甲)参加文化生活;(乙)享受科学进步及其应用所产生的利益;(丙)对其本人的任何科学、文学或艺术作品所产生的精神上和物质上的利益，享受被保护之权利。二、本公约缔约各国为充分实现这一权利而采取的步骤应包括为保存、发展和传播科学和文化所必需的步骤。三、本公约缔约各国承担尊重进行科学研究和创造性活动所不可缺少的自由。四、本公约缔约各国认识到鼓励和发展科学与文化方面的国际接触和合作的好处。”像世界上许多国家的宪法一样，中国现行宪法也将文化权作为一项公民的基本权利加以规定。《宪法》第47条规定:“中华人民共和国公民有进行科学研究、文学艺术创作和其他文化活动的自由。国家对于从事教育、科学、技术、文学、艺术和其他文化事业的公民的有益于人民的创造性工作，给以鼓励和帮助。”而且，第20条还规定:“国家发展自然科学和社会科学事业，普及科学和技术知识，奖励科学研究成果和技术发明创造。”第22条规定:“国家发展为人民服务、为社会主义服务的文学艺术事业、新闻广播电视事业、出版发行事业、图书馆博物馆文化馆和其他文化事业，开展群众性的文化活动。国家保护名胜古迹、珍贵文物和其他重要历史文化遗产。”第23条规定:“国家培养为社会主义服务的各种专业人才，扩大知识分子的队伍，创造条件，充分发挥他们在社会主义现代化建设中的作用。”中国已经加入《经济、社会及文化权利国际公约》，遵守该公约的规定是中国的义务，为此，我们理应参照《经济、社会及文化权利国际公约》中有关文化权的规定来理解和解释中国宪法上的文化权。综合起来，文化权的内容主要有三个方面:(1)科学研究和文艺创作权，即公民自由探讨科学领域的问题、自由进行文艺创作并发表自己研究成果的权利;(2)文化生活参与权和分享权，指公民在享有从事科学研究和文艺创作权利的同时，还享有其他文化活动的自由，并有权分享文化事业发展、科技进步及其应用所带来的利益的权利，包括参加各种文化娱乐活动，使用图书馆、博物馆等各种文化设施，欣赏文化珍品等;(3)文化成果受保护权，即公民科学研究、文艺创作的成果所产生的精神的和物质的利益享受保护的权利。 二、宪法上文化权的性质与功能 对于文化权的性质，可以借助德国基本权利的双重性质理论进行分析。在德国的宪法理论中，基本权利被认为具有“主观权利”与“客观法”的双重性质［1］226。而作为“主观权利”是指个人得依自己的意志向国家提出要求，而国家必须按此要求作为或者不作为。基本权利作为“客观法”的基本含义是指基本权利除了是个人的权利之外，还是基本法所确立的价值秩序，这一秩序构成立法机关建构国家各种制度的原则，也构成行政权和司法权在执行和解释法律时的上位指导原则［2］。正如德国基本法第1条第3款规定:“基本权利为直接有效地约束立法、行政和司法的法则。”中国宪法上的文化权也不例外，具有基本权利所具有的“主观权利”和“客观法”的双重性质。 (一)作为主观权利的文化权 作为主观权利，文化权是指个人依宪法上的文化权而要求国家作为或不作为的权利。这一权利功能首先体现为传统的防御权功能，即文化权不受国家权力的任意干涉。正如有学者所言:“以历史发展的眼光而言，宪法的基本权利之规定，无疑是在保障人民免于遭受国家权力滥用之侵害。因此，基本权利本身是一种消极的权力，也是一种‘防卫权’，来对抗国家的侵犯。”［3］中国宪法上公民的文化权就是一种具有防御权功能的权利，即公民可以自由地进行科学文化研究、艺术创作及参与其他方面的文化生活，国家不得任意干涉。同时，作为主观权利，文化权利还具有受益权功能。文化权的受益权功能是指公民可以依宪法上的文化权而请求共享文化利益的权利。比如，国家已经提供文化艺术活动或设施时，每个公民便应当有参与及参观的权利，如果国家禁止私人参与或参观则是对公民平等的文化共享权的侵犯。同时，在国家提供文化奖励和资助的资源时，凡符合其所列资格的公民都有请求参与平等共享的权利，国家如果毫无理由地拒绝给付，也就侵犯了公民的平等的文化共享权［4］34。一般情况下，文化共享利益的实现要依靠国家文化权方面立法的具体落实，单纯依据宪法的规定很难为公民提供具体的权利救济途径。正如有学者所言:“一般认为，由于宪法中基本权利规定过于抽象，对于国家给付的种类、范围、条件等没有明确的规定，因而个人不能直接依据基本权利的规定请求国家提供一定的给付。只有在立法机关通过立法明确了国家给付的具体内容后，个人依据法律之规定才可以请求国家积极‘作为’。所以，宪法中的基本权利条款一般并不直接导出个人请求国家积极作为的主观权利。”［2］但是，当立法不完善，致使公民的文化共享权益无法实现时，为充分实现公民宪法上的文化权，就应当赋予公民有依宪法上的文化权请求国家机关(如立法不作为的违宪审查机关)给付文化共享利益的权利。 (二)作为客观法的文化权 文化权作为“客观法”意味着其构成了一种“客观的价值秩序”，这一价值秩序构成一切国家机关的行为准则，国家必须为公民文化权的实现提供实质性的前提条件。“基本权利的实现当然要求国家不要干预，但基本权利要想真正落实，却往往需要国家提供各种物质和制度条件。”［5］113这意味着，即使没有任何一个人的文化基本权受到侵害，但文化权在作为客观法的功能下，仍可形成宪法上的客观价值决定，使国家不得违背其落实文化基本权的义务，而且应当时时注意履行这些客观法义务［4］36。中国《宪法》在序言中明确规定:宪法“是国家的根本法，具有最高的法律效力。全国各族人民、一切国家机关和武装力量、各政党和各社会团体、各企事业组织，都必以宪法为根本的活动准则，并且负有维护宪法尊严、保证宪法实施的职责。”这一规定意味着国家机关负有保障宪法上公民基本权利(包括文化权)实现的神圣职责。此外，上文提到的宪法总纲的第20条、第22条、第23条及第47条第2款都明确要求国家应当积极为文化权的实现提供必要的条件，采取必要的措施，这都体现了文化权的客观价值秩序功能。文化权作为“客观法”的“客观价值秩序”功能又可分解为以下三个具体的功能: 1．制度性保障功能。基本权利的保障离不开立法的积极作为，而构建具体制度以保障基本权利的落实也是立法者应尽的宪法义务。正如有学者所言:“国家立法机关应制定出一套制度来形成基本权利的内涵并保障该基本权的实现，因此制度性保障功能有积极要求立法者应朝向何种方向立法之积极功能，如果立法者反其道而行，以致丧失建立制度保障基本生活之意义者，即属违宪性法律。”［6］基于宪法规定的文化权的抽象性，单纯宪法规定难以为文化权的落实提供充分而具体的法律依据，立法机关必须积极地构建和维护文化权得以实施的具体制度，以明确文化权的具体内涵，为宪法上文化权的实现提供制度保障。 2．组织与程序保障功能。组织与程序保障功能要求立法者积极构架实现基本权利的组织与程序方面的制度，因此，组织与程序保障功能与制度性保障功能是密切相关的。只是组织与程序保障功能更强调组织与程序的设计问题。“国家应透过适当组织或程序设计的规定，来设立某一种组织或设立某一种程序，确保基本权的实现，使人民的基本权能得到有效保护。”［7］文化权的实现离不开组织与程序上的保障，前者强调国家在构建具体制度时必须对文化权实现的组织作出相应的合理设计;后者主要指公民的文化权受到侵害时能获得相应的司法救济程序的保障。 3．保护义务功能。文化权的保护义务功能主要指文化权作为公民的一项基本权利，国家应当保护其免于第三人的侵害。这主要体现国家对侵犯公民文化权利的行为给予相应的制裁。① 三、宪法上文化权实现的国家义务 文化权功能的实现离不开国家义务的履行。作为主观权利的文化权的防御权功能与受益权功能对应着国家的尊重义务与给付义务，而文化权的制度性保障功能、组织与程序保障功能和保护义务功能则对应国家的制度保障义务、组织与程序保障义务和保护义务。这一理论上推导出的国家义务完全符合《经济、社会及文化权利国际公约》及中国宪法的相关规定。《经济、社会及文化权利国际公约》第15条具体规定了文化权实现的国家义务，其中第2款规定国家应采取保存、发展和传播科学和文化所必需的步骤;第2款还规定国家尊重进行科学研究和创造性活动所不可缺少的自由;第4款规定国家应鼓励和发展科学与文化方面的国际接触和合作。可见，根据《经济、社会及文化权利国际公约》的规定，国家对文化权不仅具有消极的尊重义务，还负有积极作为、提供各种保障的义务。2004年3月14日，十届全国人大二次会议通过的《中华人民共和国宪法修正案》第24条将“国家尊重和保障人权”一款增加到《宪法》第二章“公民的基本权利和义务”之中。可以说，这一新增加的条款明确而恰当地宣告了国家对包括文化权在内的基本权利的义务:“尊重”与“保障”。“尊重”就是消极的不作为，而“保障”则是积极保护的作为［8］。上述的给付义务、制度性保障义务、组织与程序保障义务、保护义务，都属于“保障”义务的范畴。具体而言，文化权实现的国家义务可分为如下三个方面: (一)科学研究和文艺创作权的国家义务 科学研究与文艺创作在其他国家宪法上往往属于良心与思想自由的范畴，国家不得加以任意干涉。如在德国，科研自由是学术自由的重要组成部分，属于思想自由的保护内容，“基本法禁止国家对艺术与学术活动进行任何的监管、调控与干预。”［1］314在日本，科研自由被称为“学问自由”，而学问自由是内在精神活动的自由，构成了思想自由的一部分。国家权力不得弹压、禁止学术研究及研究成果的发表［9］。在中国，科研自由和文艺创作属于接近思想自由的范畴。“科学研究与文艺创作，在终极意义上多属于人的内心的精神作用。与许多外国的宪法不同，中国现行宪法没有明文规定思想与良心的自由。然而，科学研究与文艺创作显然涉及思想与良心自由的范畴。”［10］因此，国家对公民科学研究与文艺创作权首先便负有尊重的义务。具体而言，国家尊重科学研究追求真理的最终目的，不能仅仅将科研作为一种促进生产的手段而对其加以任意的行政干预;国家尊重公民自由从事文艺创作及发表成果的权利，允许不同风格、不同流派存在，国家权力不得非法干涉文艺创作，做出限制时应注意合理的界限。 同时，国家对公民的科学研究和文艺创作权还负有保障义务。首先，在制度性保障方面，立法机关应当积极立法为公民在宪法上的科学研究与文艺创作权提供具体的法律保障。例如全国人大常委会1993年通过、2007年修订的《中华人民共和国科学技术进步法》等法律就是国家履行文化权的制度性保障义务的体现。其次，国家还要履行组织和程序保障义务。国家应当支持学校、科学院、文学艺术团体、职业协会等组织及机构从事科学研究和文学艺术创作，并保障教师、科学家、作家和艺术家之间及上述组织和机构之间能够自由地进行科学、技术和学术观点的交流。国家要尽量明确科学研究与文艺创作权受到侵害时的司法救济程序，这要求立法机关制定的法律不仅要在实体上保障科学研究与文艺创作权，还要在程序上保障科学研究与文艺创作权的实现。再次，国家要履行给付义务。国家应当为科研人员和文艺创作者提供从事科学研究和文艺创作所必需的经费和条件。正如学者所言:“科研文化权利也是公民的社会权，它要求国家给予‘帮助’，也就是国家负有一定的给付义务。国家对于科研文化权利的给付义务主要是提供科研经费和科研条件的义务。”［5］96 最后，国家还应履行保护义务。国家应当对公民从事科学研究及文学艺术创作的活动提供必要的法律保护，使其免受第三人的侵犯。如国家对扰乱科研工作秩序、侵犯公民知识产权的行为人予以法律制裁等，就是履行保护义务的重要体现。有必要指出的是，国家对科学研究与文艺创作权的尊重义务和保障义务是有限度的，如国家对科学研究和文学艺术创作的给付义务的履行要受国家财力的制约;国家为保护公民的生命权、健康权等重要的权利，可以对从事科学研究和文艺创作的行为加以必要的限制。 (二)文化生活参与权和分享权的国家义务 国家对文化生活参与权和分享权主要负有保障义务。国家应积极提供人们得以拥有文化生活参与权与分享权的必要条件。首先，国家要提供制度保障，应当在立法上明确政府在公共文化基础设施建设上的责任以及政府在保障公民文化参与权方面所必须采取的必要措施，并且要从制度上积极促进科学技术的应用，保障公民能够及时享受科技进步及其应用产生的福利。比如2003年国务院颁布的《公共文化体育设施条例》规定了政府在公共文化体育设施建设、管理和保护方面的一系列义务;1990年全国人大常委会通过的《中华人民共和国残疾人保障法》(2008年修订)在第五章专章详细规定了政府为保障残疾人平等文化生活参与权所必须采取的措施;1996年全国人大常委会通过的《中华人民共和国促进科技成果转化法》为公民能够及时享受科技进步产生的福利提供了制度支持等，这些法律、法规的颁布都是国家积极履行制度性保障义务的体现。其次，国家应提供组织和程序上的保障。国家应鼓励和支持各类艺术团体、尤其是民间艺术团体的成立和演出，丰富广大人民群众的文化生活;国家应鼓励研究开发机构、高等院校等事业单位与生产企业相结合，促进科技成果的转化;国家应当为公民的文化生活参与权与分享权的实现提供有效的司法程序上的保障。再次，国家应积极履行给付义务。国家应为促进大众对文化生活的参与提供资金，尤其是要积极设立与维护文化基础设施，如文化中心、博物馆、图书馆、剧院和电影院等;国家财政用于科学技术、固定资产投资和技术改造的经费，应当拿出一定比例用于科技成果转化等。最后，国家应提供保护义务。国家应当保护公民文化生活参与权和分享权免于第三方的任意侵犯。《决定》明确指出:“加强公共文化服务是实现人民基本文化权益的主要途径。要以公共财政为支撑，以公益性文化单位为骨干，以全体人民为服务对象，以保障人民群众看电视、听广播、读书看报、进行公共文化鉴赏、参与公共文化活动等基本文化权益为主要内容，完善覆盖城乡、结构合理、功能健全、实用高效的公共文化服务体系。把主要公共文化产品和服务项目、公益性文化活动纳入公共财政经常性支出预算。采取政府采购、项目补贴、定向资助、贷款贴息、税收减免等政策措施鼓励各类文化企业参与公共文化服务。鼓励国家投资、资助或拥有版权的文化产品无偿用于公共文化服务。”这些规定明确了国家对公民文化生活参与权和分享权的保障义务。 国家对文化生活参与权和分享权的主要义务是保障义务，但这并不意味着国家就不负有尊重义务，同样，国家对公民文化生活的参与权与分享权应当予以充分的尊重，不能任意加以干预。此外，有必要提及的是，国家对文化生活参与权与分享权的保障义务也是有限度的，比如作为公民文化参与权实现基础的公共文化基础设施的建设要受社会经济发展水平的制约，而公民文化分享权的实现要受科技发展程度的限制。 (三)文化成果受保护权的国家义务 公民文化成果受保护的权利在很大程度上蕴涵于科学研究与文艺创作权之中，但基于这一权利非常重要，《世界人权宣言》及《经济、社会及文化权利国际公约》都对其加以明确规定。虽然中国宪法没有明文规定公民文化成果受保护权，但第47条关于“国家对于从事教育、科学、技术、文学、艺术和其他文化事业的公民的有益于人民的创造性工作，给以鼓励和帮助”的规定和第20条关于“奖励科学研究成果和技术发明创造”的规定包含了公民的文化成果受保护权以及国家的相应义务之内容(宪法解释机关，即全国人大常委会可以对此作出明确的相关解释)。为此，国家理应积极履行相关的义务。保护文化成果，首先要求国家应当尊重文化成果，即国家对文化成果的发表不得任意加以干预，对公民文化成果产生的物质利益和精神利益不得随意加以剥夺。国家对文化成果加以全面保障具体表现在:第一，国家要对文化成果加以制度保障。全国人大常委会制定的《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国侵权责任法》、《中华人民共和国著作权法》和《中华人民共和国专利法》等法律对作品、发明、实用新型和外观设计等文化成果加以保护，可以说是国家履行制度保障义务的重要体现。第二，国家要对文化成果加以组织与程序保障。国家应当鼓励和支持维护文化成果的组织和机构的成立。比如，国家应支持作家协会设立作家权益保障委员会等组织以维护作家的合法权益，鼓励、保护优秀作品的创作与传播。国家立法机关应当全面规定文化成果受到侵害时的司法救济程序，目前这主要体现在《中华人民共和国民事诉讼法》、《中华人民共和国行政诉讼法》等法律对司法救济程序的规定。第三，国家应履行给付义务，国家应当对取得优秀文化成果的公民给予奖励。比如，《中华人民共和国科学技术进步法》第15条规定:“国家建立科学技术奖励制度，对在科学技术进步活动中作出重要贡献的组织和个人给予奖励。具体办法由国务院规定。国家鼓励国内外的组织或者个人设立科学技术奖项，对科学技术进步给予奖励。”为此，行政机关应依法履行给付义务。第四，国家对文化成果应及时履行保护义务，即国家应对第三人侵犯公民文化成果的行为加以制裁。这一方面体现在相关立法对于侵害公民文化成果的法律规定上，如《中华人民共和国著作权法》第五章“法律责任和执法措施”就专章规定了侵犯著作成果的法律责任;另一方面体现在行政机关和司法机关对相关法律的贯彻执行上。 最后，需要指出的是，虽然宪法上的每项基本权利都具有消极权利和积极权利的双重性质，但总的说来，自由权(即人身自由、居住自由、迁徙自由、住宅自由、良心自由、信仰自由、言论自由、出版自由、集会自由、游行自由、示威自由、通信自由、信息自由，等等)以消极权利属性为先、为主，以积极权利属性为后、为辅;而社会权(即经济、社会及文化权利)则以积极权利属性为先、为主，以消极权利属性为后、为辅［11］。相应地，就“文化权”这一社会权的国家义务而言，应以国家积极采取有效措施保障公民文化权的实现为主，但同时国家也要注意充分尊重公民的文化权，应当在积极保护与充分尊重之间取得恰当的平衡，以切实保证每一个公民充分享有宪法所规定的文化权。 法律认识论文:西藏传统法律文化的认识 武树臣先生曾说过这样一句话:“把法律文化放入到人类文明的大概念下面进行解析，法律文化是社会上层建筑中有关法律习惯、法律思想、法律制度、法律设施等一系列法律活动及其成果的总和。”①法律文化是在法律活动中形成的，把法律思想和法律活动相结合，运用法律思维解决社会问题，实现法律思想指导法律实践的一种文化。西藏传统法律文化是中华民族传统文化的一部分，是经过无数西藏本土地区的法律实践和藏族先辈们的法律思想融汇而成的。认真研究西藏传统法律文化，既是对以往法律文化的一种提炼和凝结，也有利于对未来法律发展趋势的把握。西藏作为少数民族的聚居区，在历史发展过程中形成了自己独有的文化，具有鲜明的区域性特征。法律文化作为西藏传统文化的一部分，自然也被深深的打上了独具民族特征的烙印。如何对西藏传统法律文化进行精准化的解读，取其精华，去其糟粕，发挥其对法治建设的积极作用，有着迫切的需要。 一、西藏传统法律文化中的积极价值 西藏是一个宗教文化色彩浓厚的区域，本民族特有的宗教信仰影响到社会生活的方方面面。作为上层建筑的法律文化自然也不例外。在这种社会大环境下形成的法律文化，自然深深打上了宗教的烙印。然而，经过历史的沉积以及一轮又一轮严苛的筛选之后而留下的传统文化，必然有其符合社会发展规律，值得吸收借鉴的优秀品质，对于这些优秀文化，我们要吸收、改造及发展，使其在法治化建设中发挥应有的作用。第一，西藏传统法律文化倡导社会本位与人本社会的理念，具有准确的社会法治定位。社会本位和人本社会是以人民利益和社会整体利益优先的社会形式。在这种社会形式中，社会的发展是以大多数民众的利益优先，社会的大部分利益的创造也是通过民众来完成的。我们是实行中国特色社会主义的法治国家，国家的政体是人民当家作主，实行民主集中制，充分发扬民主是我国的一大特色，一切为了人民，一切依靠人民是我们国家的法治理念。所以在西藏实现中国特色社会主义现代化法治的过程中，以人为本的理念是我们立法、执法、司法的核心，将“人本”理念充分吸收、发扬光大，使它在社会发展的过程中熠熠生辉，是西藏现代化法治建设的基本出发点。第二，西藏传统法律文化中追求秩序和谐与定纷止争的民间调解制度是现代社会有效的纠纷解决机制。在现行民事诉讼中，本着自愿原则以及利民惠民原则的现代审判中的调解制度是司法实践中广泛使用的制度。 在尊重法律的基础上，让人民采用非诉的方式解决问题，双方以理性协调方式达成共识，既节约时间与精力，又不浪费司法资源减少社会成本，还增加社会的稳定性。毋庸置疑，调解制度受传统法律文化“无讼是求、以和为贵”、“追求和谐社会秩序”思想的影响，甚至上升为民诉中解决纠纷的一项重要的基本原则。在西藏长期的历史社会中，人们或部落认为诉讼是道德败坏的表现，他们往往通过调解来解决各种纠纷，互谅互慧。民事纠纷，不仅有官府调解，大多由部落头人、贵族首领或者宗教上层人物组织说服调和。因为组织调解的人多为当地德高望重、办事公道的人，所以这种调解方式会让双方信服，并心理确信他们作出的决定也会不偏不倚。因此，在法律资源极其缺乏的时代背景下，西藏社会仍能稳定地发展，调解息讼的传统法律意识在现代西藏法治社会仍具有不可或缺的作用。藏族传统法律制度中的民间调解制度在西藏地区深入人心，有着广泛的群众基础，在充分发挥民间调解优势的同时，对我国人民调解制度在西藏的实施有着积极的影响，也有助于西藏地区多元纠纷解决机制的完善。第三，传统法律文化中崇尚惩恶扬善与清正廉明的思想与现代法治理念是一致的。 西藏长期以来就有尊老爱幼、帮扶残弱的民族美德，如《十善法》中的“孝顺父母、尊敬师长”法则，它不仅是统治者施政仁爱的体现，也是关爱生命个体、尊重人性之善之美的人文关怀渗透。在藏族传统法律文化中，藏传佛教一直占据主导地位。崇尚道德、宗法并行的思想可以弥补法律调整范围的局限性。在当今，这些思想不会被历史的尘埃所掩盖，而是营造良好社会氛围、实现社会公平正义的最基本价值观。对此，应将其予以传承、发扬，对现代法治建设具有诸多正面的价值和意义。第四，伦理思想中值得借鉴的积极因素。首先，藏传佛教提倡的“不杀生”、“轮回转世”、“因果报应”伦理思想客观上成为了西藏社会伦理秩序和道德教化的缩影。关爱生命、反对滥杀无辜、尊重人性理念在藏族传统法律文化中得到充分的体现。不杀生，珍爱生命的慎用死刑理念不仅在现代思想层面得到渗透，还在现实司法实践和法律操作中也有反映和体现。藏族传统社会讲究道德、宗教教化，而刑罚作为辅助手段，在道德、宗教均不能发挥作用时，刑罚手段才予以调整。刑罚只能惩罚犯罪，而教化却能防范于未然。党的十六大要求依法治国和以德治国相辅相成。在进行法治建设的同时，必须辅之以道德建设，二者相互促进。这种传统的宗教、道德兼并法律治理国家的模式，对现代法治建设产生积极的影响。既不重视道德轻视法律，也不轻视道德重视法律，两者的地位同等的重要。因此，将硬性调整模式(法律)与柔性调整模式(道德、宗教)有机结合起来，能更好更有效地促进法治现代化进程。充分发挥藏族传统法律文化中的优秀道德文化，推动西藏自治区的道德建设，有利于维护西藏地区的和谐稳定，也将有利于实现依法治藏、法治西藏的目标。 其次，藏族传统文化追求“天人合一”的理念基础，认为万事万物皆有灵性，在天人关系上，讲究人与自然合二为一、和谐相处。道家始祖老子曾提出“道生一，一生二，二生三，三生万物。万物负阴而抱阳，冲气以为和”②的说法，说明万物皆有两面性，“和”乃为天地万物之本质，是天地万物生存和发展的前提。人与自然共存共亡，没有谁是谁的主人，也没有谁是谁的仆人，人的行为应该与自然相协调。古往今来，藏族传统文化也一直遵循崇奉自然、不得违背天与自然的和谐统一精神，并将藏族人们自身生活与自然、天地紧密联系起来。在环境保护方面，藏传佛教强调万物有灵，万物皆父母，要与自然、动物和谐相处，由此制定了很多保护土地、动物的法令。如保护土地、草原方面，藏族农区广泛存在的农田间歇的“歇地”(不同农作物合理轮作)、“年歇”(隔年耕种)习俗，对牧区破坏草原的行为，予以相当重的处罚，西藏当雄宗规定“失火者烧草原属大案，罚款很重，一马步伐一块五银元。”③对动植物的保护最早出现在吐蕃时期，有“十善法”、赞普敕令、法令等，如法王赤坚赞索朗贝桑波颁布公文:“尔等尊卑何人，都有要遵照原有规定，对土地、水草、山岭等不可有任何争议，严禁猎取禽兽。”④这些环保思想有助于国家环境法的实施，也与当今社会的可持续发展观念相一致，对促进西藏经济发展与环境保护协调发展有着不容小觑的积极意义。 二、西藏传统法律文化的消极因素 西藏传统法律文化是基于西藏本民族区域形成的具有“本土化”特征的民族文化。1959年，西藏实行民主改革，从此开拓了社会主义新西藏的伟大征程。在当今西藏法治化的进程中，传统法律文化必然会有不适应现代社会生产力发展的消极因素，与现代法治理念产生冲突，对于这些传统法律文化中的糟粕，我们要坚决剔除。 第一，西藏传统法律文化具有浓重的宗教色彩。宗教文化是人类历史上一种古老又带有普遍性的社会文化现象。宗教生活在各少数民族社会生活中占据了重要的位置，其对社会的影响渗透在生活的方方面面。西藏是以藏族等少数民族为主的聚居区，其形成的对藏传佛教的信仰在西藏历史上有着不可替代的地位，曾成为藏族社会最雄厚的力量。在当下法治社会，宗教的信仰对人们的生活仍有着不可忽视的影响。西藏传统法律文化在这种社会大背景下，自然也受到宗教文化的影响。例如，在吐蕃时期，制定法律就有对佛教十善律的吸收，把佛教思想作为指导思想贯穿法律的始终。再如，传统法律文化中有关采集生产的规定:藏族人民未经头人许可，不准到“神山”上去挖虫草、贝母、秦笼、知母等药材，否则处以罚款。经其许可者，须将所挖药材上交头人一半。并且不准砍“神树”，也不准越界到其他头人辖区内砍柴，否则要罚款，退还所砍的柴，并没收其砍柴的斧头和背柴的绳子。⑤这些法律规定都明显带有浓厚的宗教色彩，可见，宗教文化在西藏传统法律文化中的影响根深蒂固。现代法治社会是一个崇尚信仰科学、信仰法律的社会，这种“宗教高于法律”的准则与现代法治理念相违背，对于这些文化糟粕我们要积极予以剔除和丢弃，要使人民树立法律信仰，知法、守法、懂法，学会运用法律解决问题。 第二，西藏传统法律文化对人权的践踏。由于西藏传统法律文化是为旧西藏统治阶级服务的，具有极大的专制性，其本质是压迫剥削及奴役广大劳动人民，受治者是广大农奴，治人者是农奴主。这种法制下的文化是对人权的严重践踏。例如法律惩罚方式的严酷性以及极大的不平等性。典型的是“赔命价”制度。藏族对杀人案的凶手，处以抽筋、挖眼、投河等刑罚，或者是赔命价。打死人命以后，被害者一方要出兵报复，杀人的一方则给对方送一百元左右的牲畜做挡兵款，表示低头认罪，愿意谈判解决。命价因地区、死者的身份而有差异，一般为500—1000元藏洋，如打死的是有钱人或小头人，则其头、手、足另加命价。凶手的马、枪归死者家属。凶手的亲友，每户罚马一匹。杀人一方要买经卷，送给寺院。纠纷调节后，双方见面和好，杀人一方再给死者一方若干钱的牲畜，死者家属得1/3，2/3归调解人，纠纷全部结束后，写一份协议书，由头人保存。外来户打死当地户的人，处罚更重。⑥这些残酷的刑罚以及不平等的“命价”是对生命尊严与人权的赤裸裸的践踏。现代法治国家提倡尊重生命、捍卫人权。科学发展观要求以人为本，这才是真正的“人本”社会所提倡的发展理念。具体到部门法上，在刑法上也明确规定“罪刑法定”、“罪罚相适应”的基本原则，这些都是对每个公民人权的极大保障。对于西藏传统法律文化中践踏人权，与现代法治理念极度抵触、背道而驰的观念、制度要彻底抛弃。 第三，西藏传统法律文化中法律观念的淡薄。西藏传统法律文化所具有的宗教性和道德性的特征，就决定了人们法治观念的淡薄，法律理念的缺失。由于宗教力量是统治社会秩序的主导因素，传统法律文化也被赋予了浓厚的宗教色彩。宗依文化中的宗教戒律以及道德性的特征贯穿于法律文化的诸多方面。例如《十善法》、《十六法》的规定，基本上是宗教戒律和道德力量的法律化。因此，在这种统治秩序下，就形成了民众“道德高于法律”、“宗教让位于道德”的普遍社会心理。在遇到纠纷、矛盾，甚至发生杀人事件等刑事纠纷时，都不愿采取法律的手段来解决问题，甚至是不懂运用法律的思维解决问题。这种传统法律观念的缺失与当今依法治国的理念大相径庭。西藏传统法律文化的现代化转型离不开民众法律观念的树立，法律意识的增强。现代社会的法治建设需要依靠人民群众的力量，只有提高公民的整体法律素养，才能提高社会的法治水平。只有人人信仰法律，尊崇宪法，在生活中懂得遵守法律、运用法律，才是我们真正所追求的法治社会。 作者：苏雪菁 乔素素 袁溥钰 单位：西藏大学政法学院 法律认识论文:思想道德修养与法律基础的认识 一、课程教育目的与教学 我国高校开设的“思想道德修养与法律基础”(以下简称“基础”)作为大学生思想政治理论课教育的主干课程之一，其教育目的在于“帮助同学们树立正确的世界观、人生观、价值观、道德观和法制观”，丰富学生的思想，提高道德修养境界，“促进大学生德智体美全面发展”。本课程的学习不仅要求学生理解和掌握课程所阐述的基本理论和观点，更强调学生把理论学习与现实社会生活紧密联系起来，观察生活，分析问题，探索对策。学生的思想道德素质、修养水平和程度需要通过他们的实际行为来表现，也必须强化“知行统一”，努力实践，才能锤炼自己的品格、提高思想觉悟。同时，人们的德行完善、思想行为的提高需要一个长期的过程甚至是一生的努力［2］。考察人们在现实社会生活的具体言行，成为辨别他们是否接受和坚持正确的思想与道德观念、是否具有高尚的理想与思想品质的关键因素。在“基础”课程教学中，需要突出和强化“实践性环节和过程”。有不少高校开设了2个学分的集中“思想政治理论实践教学”。“集中”表现为把5门思想政治理论课统一起来，对学生(小组)实践的具体过程、实践的主要内容、实践报告的写作等都形成了明确、具体的“标准”。学校对学生实践的集中安排，是很有必要的，在多年的实践中也收到比较明显的效果。但是，有必要加强“基础”课程教学过程中的实践性环节。首先，课堂“教与学”的交互关系。引导学生关注课程内容的理解和把握，关注授课教师的观点、讲授方式等;教师应启发和引导学生，把握学生的情绪变动，积极同学生展开讨论，甚至辩论。其次，教师应深入学生班级、寝室，参与学生班级活动，尤其是“大学生科技挑战杯”、“实用发明大赛”等科技文化活动，支持和帮助学生积极开展学术研究。在生活上关心和帮助他们，形成良好的师生情感交融。再次，鼓励学生走出书本、走出校门，进行有针对性的调查和社会实践。 二、考核的内容及方式 课程考核或考试，是课程学习过程的重要和必要环节。在考核中应根据教学大纲的要求，反映教育(教学)目的，考核或考试内容(题目)的设置应实现教学和教育的理论性与实用性的统一，基本任务(要求)与拓展知识的结合。同时，题型设计和各部分内容权重(或分值)应偏重于必须掌握的原理、理论、观点以及容易产生混淆的或比较普遍但不完全正确、需要加以澄清的看法、观点;侧重于与社会生活联系密切、需要引导的事例和现象。我们应该把课程的考核或考试作为课程学习的当然延伸、而不是简单的终结环节，发挥考核或考试的导向功能，指导教师的教学和学生的学习［2］。不要简单地检验学生“记忆”了多少东西，而应了解大学生这一高层次人群是不是愿意思考、思考的深度如何，了解他们运用所学所知分析解决实际问题过程中形成和反映的自我思想、观点。同时，在考核或考试的过程中，还会进一步地表现出学习者(考核对象)对待所学内容的立场和态度。因此，考核或考试就成为一个知识传播的新起点:对于学生，可以引发他们就自己感兴趣的、存在疑惑的问题进行长期持续的关注和探索;对于教师，可以检验此次教育、教学在内容、方法、效果等取得的收获和存在的不足，发现学习的难易点和针对性，这将有利于改进和完善我们的教育效果和教学质量。在进行课程考核时，应该围绕课程教学的主要内容，把握基本理论、主要观点、重要事件和基本要求，这是保持教学与考核一致性所必然的，可以加深学生对教学目的、要求、内容等问题的理解。同时，也有必要强化与社会现象的结合，即时下流行的对生活、事业、个人价值、爱情等问题的观点和态度，除教学过程给予关注、引导学生进行辨析外，还作为我们考核的一个重要选择方面，以调动学生关注社会、关注生活的积极性。我们还应该尝试在考核的问题中，由学生自己提出问题并进行分析。因为有很多问题，比如一些人和事件，在我们平时的教学中未能关注到，对学生又产生了较大的影响，需要给学生一个阐释看法的机会。这样的设计还可以强化学生作为真正的“教与学”的主人的体验，体现以学生为本的教育理念，增强学生参与教学的持续性。考核的方式应该主要以开放的形式来进行。即在考核的时间、地点和形式等，可以进行较灵活的安排。采用闭卷方式考核学生的知识难以达到教学目的、要求和内容设计，且考试内容大多要求学生“死记硬背”。由于本课程涉及多学科领域，理论观点、规范原则等繁复庞杂，学生在应对考试时不容易把握而产生压力和负担，甚至出现投机行为。通过调查，绝大多数学生表示，闭卷考试的方式加重了他们的学习负担，也是影响他们学习兴趣和积极性的重要因素。开卷考核的方式，在形式上比较合理，也更符合本课程学习的要求和目的。但目前在进行开卷考查时，内容过于简单，考查目的往往有敷衍之嫌。这种做法带来的危害是明显的。其一，所考查的问题，往往是教材或教师的讲稿(课件)能找到现成的分析和结论，弱化甚至割裂了考核作为教学的有机过程和环节;其二，不能引导学生学习和观察思考，更难调动学生积极参与“教与学”;其三，无法了解学生的学习态度、知识掌握状况;其四，损害了思想政治教育的严肃性和主阵地地位。这样做无疑是迎合甚至是纵容了学生对思想政治教育的忽视和边缘化。因此，我们主张采取开卷考核的方式，但要求考核问题的设计要达到前述要求和目的，要通过考核，让学生明确本课程的学习有难度、有压力，而难度和压力主要表现在要求学生多观察、勤思考，注重社会现实和生活实际。 三、考核环节及其管理 对学生的考核或考试，主要采用“开卷”方式后，有必要强化考核内容(题目)的审核，考核或考试目的、要求及考核问题的分析方法、主要结论的明确，学生成绩评定及其构成的合理性、可操作性。首先，确定学生课程成绩构成及其权重。对学生成绩评定办法各学校采用的方法不尽一致。西南科技大学采取“平时成绩+期末卷面成绩”，“平时成绩”占总成绩的30%，包括上课出勤、课堂讨论、完成作业等;卷面成绩占70%。复旦大学构建了“4+4+2”结构型的考核模式，即理论知识占40%、社会实践占40%、平时考核占20%;清华大学人文学院针对当代学生成长的环境变化、心理特征、认知特点以及传统教学模式的弊端，更加注重学生的“参与度”、“问题意识”、“实践能力”和“创新能力”的培养;武汉大学的考核方式是:平时成绩占40%，期末占60%。平时表现特别优秀的学生可以免考［3］。河南工业大学采取的是“平时考核+小论文+课程论文”的考核方法，即平时考核占30%，两次小论文占30%，课程论文占40%［4］。其次，现行办法是各个学校对思想政治理论课不断进行探索、创新的结果，有积极意义。但尚有不足。其一，大多数成绩评定办法是立足于闭卷考试;其二，在“平时成绩”的给定中过于简单化;其三，课程成绩高低与学生对内容的接受状况(程度)和学生的日常行为表现不相关联，失去教育对人们的影响作用。我认为可以分三部分来考核，即开卷理论考查(试题、论文、调查报告等形式)，占30%;课堂教学参与、课后研习及其他运用活动，占30%;任课教师组织的专题社会调查、学校集中组织的社会实践、同时期的学生日常表现(学生获奖和违纪情况纳入考核［5］)，占40%。其次，实行开卷或闭卷考试，其试题要立足现实生活，并结合学生思想和学习情况，有针对性的考查学生分析和理解社会问题、剖析低俗现象的能力。以论文形式进行考查的，对学生论文选题、写作格式、逻辑结构及观点素材等，教师要给予指导和把关，要反映学生的观察、思考和自己的认知水平，杜绝抄袭(下载)。第三，学校的学生行政管理机构(部门)、后勤服务部门、教学主管机构和思想教育管理部门等相关机构(部门)须加强联系，协调一致，形成教育和管理学生的合理分工与协作，建立协作机制，信息共享，共同营造良好的“育人”氛围。管理和服务机构(部门)要为学生思想政治教育和教学活动提供政策支持和技术支持，为推行“开放式”教学创造条件、提供经费保障。改革高校思想政治理论课的考试办法势在必行，这已经是大家的共识。改革考试方式，是要鼓励学生把精力用于思考人生问题、社会问题，关心社会的发展，将自我发展、成长和成才融入社会建设的伟大事业之中;是希望减轻学生的学习负担和压力，使学生在大学学习期间，能合理地培养自己的兴趣爱好，建构自己的知识体系，锻炼和提高综合能力;是为了有效消除考试作弊的“顽疾”，培养学生诚实的品格。考试改革，更是为了促进学科建设，为培养高素质人才服务的大工程，需要各方面的通力合作和我们的不懈努力。 本文作者:赵毅工作单位:西南科技大学政治学院 法律认识论文:法律事务教育改革认识 一、在理论教学中坚持以法条为核心的教学模式 经过20多年的法制建设,自20世纪90年代后期以来,在基本法律制度层面上,我国的立法都有相应的体现而且在立法理念上有了根本性的改变。学生从事法学专业的学习,不再像过去那样没有具体的条文,只能根据一般原理传授知识。[2]作为法律事务专业高职学生,如果仅仅学习教材上的原理,而不了解相关条文的具体规定,就不能适应社会对法律专业人才的需求。这就要求学习方式应当从以抽象掌握一般原理为主向通过学习法律条文掌握法律基本精神为主转变,使法学理论体现在法律条文和具体案例的解决之中。法学基本原理、基本知识是通过法条表现出来的,同时法条又是解决实际问题的依据,因此,法条是理论与实践的联结点,对于突出基本原理与实践技能的高等职业教育来说,理应成为法律专业教学的核心环节。所以在教学过程中我们对应用性课程应坚持以法条为核心的教学模式,教师讲授尽量以法条为中心展开,具体教学中要求教师选择出常用的、重要的法条,用典型案例阐释其涵义,讲解其应用,再用同类案例加以强化,让学生能举一反三。倡导学生养成研读法律条文的学习习惯。学生应该首先记住法条的内容,理解它的意义,学会它的应用,然后自己找一些相关案例进行练习与实践。这样,法学理论就不再是象牙塔中的思辩,而是有声有色的具体的法律事实与法律现象。与此相配套,在考试环节,不应再以对法律概念和原理的记忆为主,而是通过生动的案例考察学生运用法律的能力。明确了教学要以法条为核心以后,还应强调教学方法的多样性、新颖性。要以现代化教学手段为支撑,通过制作与课堂运用多媒体课件,大力推进案例教学;针对不同课程的性质与特点,分别采取启发式教学和抗辩式教学方式,有条件时引进诊所式教学方式,即讨论式教学、模拟法庭、模拟律师事务所教学和“诊所式”教学。 以此调动学生学习的积极性,使学生成为课堂的主体,锻炼学生的表达能力、合作精神,提高思辩能力。采用“案例教学”方式,可以使学生知道所学的“知识点”用于何处和怎样具体应用,激励学生的学习兴趣。要改革传统的灌输式、说教式教学方法,以案例教学法激发学生的积极性、主动性和创造性。高职教育的培养目标不在于学生具有高深的学术水平和理论功底,而在于学生参与并完成实际工作的能力。在我国的法制建设日趋完善的今天,电视、报纸、网络等越来越多的媒体将触角伸向法治领域。《今日说法》、《法治纵横》、《法治进行时》、《拍案说法》等节目都以通俗易懂且具代表性的案例为对象,通过专家学者对其中法理的分析点评和诠释,将法律生动地展示给了观众,社会效益极大。同样,在我们的法学教学中,案例教学无疑也是一种很好的教学方法。美国哈佛大学法学院一直都在用案例教学法作为主要的教学方法,教学效果十分显著。在我国的高职法学教学中,完全可以借鉴这种做法,将理论教学浓缩、精炼,在理论教学的基础上,用案例教学法使学生从更深的层次理解法的内涵,使法律规则成为“活的法律”。我所教的婚姻法是实用性很强的专门法。学习婚姻法,如果仅限于熟记婚姻法的条文,而不懂具体运用;或只是泛泛地讨论一些规则,但不了解规则的实际效用,就仅能了解婚姻法的常识内容,而不可能掌握婚姻法的精髓。通过案例教学,学生即使不能准确背诵婚姻法的条文,也可通过对婚姻法精神与意识的领会达到学习的目的。在典型案例方面,成功取决于案例选择的典型性,另一部分取决于老师的分析技巧。案例的选择,忌使用有争议无定性的案例。我们在教学上选择的是最高人民法院公报登载的案例和英美法律中的具有开拓性的典型判例(LEADINGCASE)。其次案例教学的成功还取决于教师的分析水平和技巧。案例分析,教师最好多设计一些问题,层层设问,步步引入,如抽丝剥茧,这种设问带有一定的引导或暗示;在时间上,案例可以放在课本内容讲述之前讲,也可以放在讲述内容后讲,应当根据内容和时间而定。原则是涉及重要理论的讲述案例在后,一般条文规定的案例在前,两堂课连续上的案例设在开始或第二节的开始时间,以对应解决学生的困乏。 建立模拟法庭,通过担当不同的角色,使学生充分验证和实践理论知识。模拟法庭一直是各高校法学教学中应用较多的一种方式。在模拟法庭上,由学生亲自组成审判庭,担任原告、被告、人,通过法庭质证、调查、辩论,深入探寻案情,寻找对自己有利的证据和法律依据,参与者对实体法和程序法都有了更为深入的理解,其效果是课堂教学无法比拟的。模拟法律事务所和律师事务所主要是为学生就业做准备。律师助理和司法文秘的多数工作并不需要学生有深厚的理论功底,而是需要他们有较为丰富的实践经验和能够灵活、及时处理问题的能力。因此,通过在模拟法律事务所和律师事务所的“工作”训练,可以大大提高学生的实际工作能力,为培养应用型人才提供了可能。“诊所式”教学是清华大学法学院、西北政法学院等法学院正在尝试的一种教学方法。在这种“诊所”中,老师是“医生”,学生是“实习医生”,由“实习医生”亲自处理“临床”遇到的各种实际问题;“医生”负责把关,并在“治疗”过程中及时给出各种意见和建议。这种教学方法可以和模拟法律事务所、模拟律师事务所配套使用。另外,还可采取“创设情境法”、“讨论法”、“研究法”等教学方法[3]。 二、加强实践性教学 法学教育的一个重要目的在于对有志于从事法律实务的人进行科学且严格的职业训练,使他们掌握法律的实践技能及操作技巧,能够娴熟地处理社会当中各种错综复杂的矛盾。通过规范化的、系列的、严格的实践训练,使学生具有过硬的动手能力,具有一技之长,是学生立足之本,是高职自下而上立命之点。这也是在当前用人过于注重学历的背景下,高职学生能找到就业岗位的主要优势所在。这就要求转变教学观念,加强实践教学在整个教学体系中的比重,完善实践教学的方式和内容。为此,我们要制定实践教学建设规划,包括三个方面的内容:(1)开设一系列专门的实践教学课程。在院系的支持下,应设立模拟法庭、模拟仲裁庭、模拟律师事务所、“法律诊所”等教学场所,硬件设施要完善。实践性教学形式要做到多样化。以讲练结合的方式在课堂进行实践性教学,每学期(至少从第三学期开始)有分阶段的专业实训的实际操作,毕业前有综合模拟实习和校外实习基地的实习;(2)在理论教学课程中增加实践性环节,实践性内容占总课时的20%。实训教学既要注重理论,更要注重操作与创新能力的养成。实训成绩既要有理论知识的要求,更要考评动手能力;(3)与唐山的法院、检察院、律师事务所、企业等单位合作,建立一批校外实践教学基地。一方面,教育部门为法律实际部门提供高素质的法律专业人才;另一方面,法律实际部门也要为人才的培养提供实习基地,并承担一定的法律实践课的指导和协助的工作。这样,教学与实践紧密结合起来,我国高等法律职业教育的目标才能真正实现。 实践性教学的基本目的是提高学生的实际能力,其基本特征是学生自己动手解决实际问题,教师只起指导作用,因此教学方式应当有别于理论教学方式。教师在教学上主要的投入应当是素材的选择和条件的设定,而不再是知识的传授。在课堂上,老师除了介绍背景材料、指明解决问题的目标、对一个实践单元结束后进行必要点评外,一般不做更多的讲授,把大部分时间留给学生。以上是我在教学实践过程中对法律专业教学方法改革的一点体会和思考,限于自己的理论水平和教学经验,文中所说的教学方法很可能错误或者不切实际,敬请大家指正,希望能在以后的教学实践中发现、挖掘出更好的、适合我院实际的教学方法,不断提高我们的教学水平。 法律认识论文:高速经济时代群体性事件法律认识论文 【摘要】当前群体性冲突事件暴露了转型时期的中国经济、社会发展进程中所隐藏的一些深层次危机。群体性冲突事件发生的直接原因在于秩序控制模式下，基层官民博弈力量的严重失衡，深层次原因在于政府偏离市场经济条件下政府的科学定位，导致政府的权威和公信力严重受损。走出当前群体性冲突事件困境的最终途径在于厉行法治。 【关键词】群体性冲突事件；法社会学；危机；法治 近期以来，媒体公开报道了国内发生的一系列群体性冲突事件，例如贵州翁安事件、云南孟连事件、江西铜鼓事件、安徽砀山事件等等。从表面上看，这些群体性冲突事件的发生是孤立的、偶然的，但仔细审视会发现它们具有一些共性：即事件发生的原因多数基于基层官民的对立与冲突，且事件的处理过程一般都具有程式化的特点。笔者认为，如何处理这类群体性冲突事件，是新时期对党和政府的执政能力和执政道德的一个严峻考验。由于此类群体性冲突事件的发生、应对与法、法律实施、法的实效等有关，因此，从法理角度对其进行剖析，找出根源并寻求解决的途径，以期为当前社会主义和谐社会建设提供有益的参考是十分必要的。 一、群体性冲突事件暴露了转型时期的中国经济、社会发展进程中所隐藏的一些深层次危机 （一）群体性冲突事件折射出政府危机 1、基层地方政府权力运行脱法失控的危机。群体性冲突事件之所以发生，多数涉及到地方政府的公务人员在经济利益趋使下，官商勾结，在征地、拆迁、企业改制重组、移民安置补偿等事务中突破法律规定，滥用公权力，出于权力的自负，不断挑衅民间，甚至突破当地民众容忍的底线。由于群众受侵犯的权利在体制内难以得到有效的救济，受伤害的感情不断积累，遇到偶发事件作为群众长期被压抑的情绪的渲泻口，遂导致群体性冲突事件发生。例如，贵州省委书记石宗源在总结翁安事件教训时指出，翁安事件“直接的导火索是李树芬的死因。但背后深层次原因是瓮安县在矿产资源开发、移民安置、建筑拆迁等工作中，侵犯群众利益的事情屡有发生，而在处置这些矛盾纠纷和群体事件过程中，一些干部作风粗暴、工作方法简单，甚至随意动用警力。他们工作不作为、不到位，一出事，就把公安机关推上第一线，群众意见很大，不但导致干群关系紧张，而且促使警民关系紧张”，“这起事件看似偶然，实属必然，是迟早都会发生的。”[1] 2、解决冲突的路径依赖危机。群体性冲突事件发生之初，当地政府通常都会通告，将事件定性为少数黑恶势力、不法分子教唆、煽动、操纵不明真相的群众起哄闹事，要求严厉打击不法分子，全力做好稳控工作云云（将事件定性为是对政权的威胁，可以合法采取暴力手段），行文间充满了主客体际思维支配下的训诫语气，而不是通过主体际间平等的沟通、对话来解决冲突。这种把群体性事件简单、模糊定性的思维，反映了在基层官员的思维里传统专政思维的惯性仍然十分强大。后由于事态的严重以及中央政府的介入，一批对事件的发生负有责任的官员被撤职，对事件的总结一般都定性为有关责任官员党性不强、服务群众的意识淡薄，然后开展官德教育活动。事实上，这种程式化的冲突解决模式并未走出传统压制型治理模式下泛道德化、泛意识形态化以及传统中国“对行政权力恣意行使的遏制不是由于公民能够对违法过程提出效力瑕疵的异议，而是借助于高一级行政权力对下级僚属的惩戒予以保障”[2]的路径依赖。 3、政府的诚信危机。事件发生后，在中央政府和中央媒体介入之前，当地媒体经常处于失声或与当地政府一个声调的状态。但与之形成鲜明对照的是，网络上往往却是民意汹汹，民众对官方单方面的信息持普遍的质疑和不信任的态度。事实上，民众之所以如此，往往基于自身的经验。由于我国没有西方国家发达的民间协会和私人传媒，民众的信息主要来源于政府，因此，政府公布的信息如果不实，将会对公众的信心构成致命的打击，而这在近年的实践中却是不乏其例的。例如，非典初期，有官员声明“北京没有‘非典’”；股市印花税上调前，有财政部官员还在公开声称“不会上调股市印花税”；山西尾矿溃坝事件，当地政府瞒报伤亡人数，不顾当地根本没有降雨的事实，竟然公然撒下弥天大谎声称事故原因在于洪水；三鹿毒奶粉事件中，故意犯罪的企业居然持有“国家免检产品”证书，这不仅是商业信用的破产，更严重的动摇了民众对政府的信任，使政府面临着前所未有的信用危机。 （二）群体性冲突事件的本质是一场社会的法治危机 1、权力者违法导致法律空转。近年来我国立法一直处在快车道上，当前我国社会主义法制体系已初步建成，改革开放之初的无法可依的局面已成为历史。但是，现在所面临的关键问题是有法不依的现象大量存在。特别是由于公权力缺乏有效的约束，在逐利目标的支配下，一些地方政府充当企业的保护伞，在企业破坏当地生态资源、污染当地环境、严重侵犯当地群众生命健康权的情况下，不但不予以制止，反而动用公权力对群众合理、合法的诉求予以压制。特别是近年来在征地、拆迁等事件中，一些地方政府与房产商、企业结成利益同盟，动则动用公权力，突破法律规定，侵犯公民权利。这正应验了学者所言，“权力在社会关系中代表着能动而易变的原则，在权力未受到控制时，可以把它比作自由流动、高涨的能量而其结果往往具有破坏性。权力的行使，常常以无情的和不可忍受的压制为标志；在权力统治不受制约的地方，它极易造成紧张、摩擦和突变。再者，在权力可以通行无阻的社会制度中，发展趋势往往是社会上的权势者压迫或剥夺弱者。”[3] 2、事件处理过程中程序正义的缺失。“程序不是次要的事情，随着政府权力持续不断地急剧增长，只有依靠程序公正，权力才可能变得让人容忍。”[4]“合理而公正的程序是区别健全的民主制度与偏执的群众专政的分水岭”，[5]威廉姆•道格拉斯更是一针见血地断言，“正是程序决定了法治和恣意的人治之间的基本区别”[6]程序正义要求“任何人不得在涉及自己的案件中担任法官”、“必须听取另一方的陈述”。[7]但是，在很多群体性冲突事件中，结论无一不是由官方，甚至媒体往往采用的是全国统一的通稿，很难听到参与群体性事件的民众的声音。因此，事件的处理往往会遭到公众普遍的质疑，人们之所以怀疑“真相”，主要原因在于事件处理的程序违背了程序正义的原则。 3、司法的苍白与无能。众所周知，在法治社会中司法是维护社会正义的最后堡垒，司法独立是出自司法权属性的本质要求，只有独立的司法才能保证判决的公正，换言之，司法独立是判决公正的必要条件，虽然独立的司法不能保证所有案件的判决都必然公正，但不独立的司法产生公正则纯属偶然。虽然司法必须独立在法治国家里是一个妇孺皆知的真理，但在我国由于司法改革的滞后，迄今为止法院的人、财、物都还事实上受制于地方党委和政府，在这种情况下，法院往往被定位为“为地方经济保驾护航”的角色实为必然。因此，大量与地方政府有关的征地、拆迁等类型的案件在当地法院诉讼往往难以得到公正的救济，由于我国司法审判实行的是两审终审制，终使得这些案件的审判难以跳出当地政府所能影响的范围。由于通过诉讼难以获得公正的救济，权利被侵犯的群众只能被迫转入非法治化、非程式化、成本高昂、或然性程度高、人治化特色明显的“上访”。亦即，由于司法在解决社会冲突方面的缺位或无能，而使中央政府承担了在一个司法能正常发挥功能的社会里，中央政府本可以无须承担的政治压力，甚至会产生使执政合法性资源一点一点流失的严重后果。 二、群体性冲突事件发生的直接原因在于基层官民博弈力量的严重失衡 （一）官员权力缺乏有效的约束 1、体制的不完善，党的领导在实践中往往演变成为各个地方党委书记的个人领导。由于地方的党政官员事实上由上级任命，长久以来，官员们养成了对上而不对下负责的习惯。特别是基层的县委书记，拥有人权、财权和事权，三权独掌，而且一般兼任人大主任，可以动用公安、城管甚至武警等暴力或准暴力力量，事实上其权力处于无有效约束的状态，在所辖区域内处于权力的峰顶，其权力缺乏有效的约束。绝对权力容易导致绝对腐败，因此，近些年来，县委书记一职往往成为腐败的重灾区。甚至有个别县委书记一手遮天，为追求任期内“政绩”最大化，把任职地方弄得环境恶化、民生凋敝甚至民怨沸腾。至于不受约束权力的蛮横，则可以从近期的“彭水诗案”、陕北志丹县“短信诽谤案”、辽宁西丰“抓记者案”、山东高唐“网络诽谤案”等一系列所谓的“诽谤领导”的案件处理中可以窥见一斑。[8] 2、权力监督机制失灵。在我国，权力监督机构之多，实为当代世界各国所罕见，这在某种程度上也反映出民众对腐败的痛恨以及党和政府惩治腐败的决心。例如，体制内正式的机构即包括：党的系统有纪委；立法系统有人大及人大常委会；行政系统有监察局、公安、信访等机构；司法系统包括检察院反贪污局、法院；综合的有预防腐败局等。但是，正式的体制内监督模式存在以下缺陷：（1）同级监督模式独立性差，难以奏效。在我国，由于监督部门事实上听命于地方党委和政府，故不可能充分地发挥对后者的监督职责。而上级监督部门又由于距离远，难以了解下级地方的实际情况，故事实上也难以对下级地方进行有效的监督；（2）在运作方式上，采用的是自上而下的权力主导模式。例如，对于党员干部违法犯罪的查处，往往是在纪委“双规”之后才进入司法程序，这使得司法的威信大打折扣，不利于树立法律的权威。 除了体制内正式的监督机制外，还有新闻媒体的监督、人民群众的监督等等。但是，由于新闻媒体的体制化与地方化，以及人民群众监督无严格的程序性保障，法律化程度低等原因，都难以有效地负担起监督的职责。对于这种缺陷，学者指出：我国的监督是以非诉讼的信访、视察、批评、建议等手段为主的，“这种监督手段生效是以监督对象的自律为前提的，一旦监督对象缺乏自律，法律监督就难以生效。事实恰恰是违法主体大都是缺乏自律的。如能自律就根本不用法律监督。”因此，“这种以非讼形式为主要手段的法律监督其实是建立在自相矛盾的理论之上的：它的成功依赖监督对象的自律，同时监督又以对象的不自律为前提。”[9] （二）秩序控制模式下社会理性交往渠道的缺失或被阻隔 1、权力－公民场域中理性交往渠道被阻隔。这主要表现在政府与民众的对话机制被阻隔，“民声”得不到应有的发挥渠道。原因在于：首先，一刀切的官员问责制，事实上起到了鼓励官员压制舆论的作用，官员们出于自保的侥幸心理，出事即本能地拼命捂住；其次，新闻媒体的体制化和地方化，便于地方官员控制当地的信息；第三，法律规定了公民信访的权利，但实践中信访数量却同官员的政绩直接联系，如此非理性的、自相矛盾的规定，催生出的一个奇怪的现象是：许多地方政府运用公权力在北京、在省会城市设办事处，派员进驻，专事对本地上访群众进行拦访、截访。另外，《信访条例》规定的信访“属地管辖”原则，实践中直接导致推诿。事实上，正是由于涉及当地官员的利益而无法在当地得到公正处理，群众才会“越级上访”，但“属地管辖”却将上访材料“批转”回地方，正是在不断的来回之间，上访群众的忍耐力到了极限，极易导致暴力性冲突；第四，公民基本权利受到过多的限制。例如，我国宪法确立了公民集会、结社、游行、示威等自由，但事实上工会、妇联、甚至连律师协会、消费者协会、作家协会、各种学术团体等都被纳入了体制内管理，《社会团体登记管理条例》、《集会、游行、示威法》对公民行使以上宪法自由权利予以了过多限制，实践中难以操作。 2、资本－劳动场域中理性交往渠道的缺失。我国宪法中迄今尚未确立罢工自由，在市场经济条件下私营经济已占国民经济总量过半的今天其缺陷是非常明显的：当前国内劳资纠纷主要围绕工人要求增加工资、改善劳动条件而展开，并不带有政治色彩，事实上这种诉求往往合理、合法，在市场经济国家纯属常见，通过法制化的劳资博弈完全可以正常应对，政府实无必要对之予以包办或干涉。但在秩序控制模式下，工人自愿的结社被禁止，一方面导致资方可以任意践踏劳方的权益，劳资矛盾日积月累；另一方面，由于正常的劳动者团体交涉程序的缺失，劳方只能采用中国式的无序罢工来回答。 3、社会矛盾解决机制失灵。首先，司法不独立，法院事实上的地方化，在涉及一些征地、拆迁等地方政府所认为的“敏感”案件时，往往不予立案，即使予以立案，这类案件也难以得到公正的判决。由于司法判决不公现象严重，人民群众对司法的认同度较低；其次，社会弱势群体在体制内获得救济的成本太高。例如，《中国农民工维权成本调查报告》显示，为了索要不足1000元的工资，完成所有程序，农民工维权需要直接支付至少920元各种花费；花费时间至少11-21天，折合误工损失550-1050元，至于整个社会的成本则至上在三倍以上。[10]由于社会矛盾解决机制的失灵，受伤害的群众容易在趋于暴戾化的社会群体心理影响下走极端。 总之，在稳定压倒一切的秩序控制模式下，我国市民社会缺乏必要的成长空间，官与民之间处于直接接触的状态，社会缺乏中间缓冲地带，一出事就把政府推到最前面，事件的处理过程及结果将直接考验政府的政治合法性。而当前的现实情况是，由于传统思维及处理方式惯性的存在，在官民博弈中，官处于绝对的优势地位，民众的自由空间受到挤压。透过众多的群体性冲突事件，可以发现社会群体心理有趋于暴戾化的趋向，这是一个社会断裂的危险信号，必须对之予以深刻的反思。 三、群体性冲突事件发生的深层次原因在于政府偏离市场经济条件下政府的科学定位，导致权威和公信力严重受损 市场经济的基础在于法治，市场经济社会和法治社会好比一枚硬币的两面，两者相辅相成，缺一不可。在市场经济社会里，公民在政治上、法律上享有广泛的权利和自由，公民权利一律平等，政府负有保障公民权利和自由的法定义务。社会经济上的事务主要由市场自由竞争来解决，政府原则上不予过多参与。在市场经济条件下，政府由纳税人通过法定的由公民按照各自纳税能力所承担的税收所供养，政府的科学定位应当为市场交易规则的供应者和市场秩序的维护者，以及通过税收来调节市场自由竞争所带来的贫富差距，负担起为社会弱势群体提供“生存照顾”的义务，在市场经济中政府应当严守中立，不应有任何自身的经济利益。但是，由于我国市场经济体制的不完善，特别是政治体制改革的缺位、法治的不完善，遂导致政府在履行职能方面经常处于缺位和越位的状态。 1、政府的越位主要表现为：（1）在计划经济时代的“先生产、后生活”的传统观念的主导下，不顾一切保增长，集中一切资源用于拉动增长，成为政府的主导思维。“这种思维本质上是一种战争思维，它把发展经济当作一场在总量上赶超竞争对手的经济战争”。[11]在这种政府主导经济发展的思维支配下，以及在片面的经济发展政策导向下，各地政府纷纷热衷于“招商引资”，甚至充当企业的看家护院角色，不惜以牺牲当地环境、破坏生态资源为代价去追求GDP的增长；（2）由于我国分税制度存在的缺陷，中央政府对地方政府剥夺过多，地方财政上难以为继，[12]一些地方政府转而依靠“卖地财政”来维系运作，长久以往遂形成与房产商、企业的利益共进退的关系，由于公权力约束的不到位，在利益催使下容易产生官商勾结。特别是，国务院颁布的《拆迁条例》不分“公共利益性拆迁”和“商业性拆迁”，一概由政府负责拆迁，使得地方政府为企业、房地产开发商“保驾护航”变得“有法可依”，在公开报道的众多暴力性征地、拆迁事件中大都可以看到一些地方政府的影子；（3）违反行政伦理，利用公权力直接谋利。长期以来，在中国“吃饭财政”现象严重。由于冗员过多，许多政府职能部门设机构，但是财政却不全额拨款，甚至全部由收费、罚款来解决，称“设机构，给政策”。在具体渠道上，或者为自收自支，或者为收支两条线，超收奖励、罚款分成。在这种情况下，一方面导致相关职能部门产生并维护自身的部门利益，同时利用我国“部门立法”模式的弊端，使得“部门利益化，利益法制化”，立法在一定程度上丧失公平正义的品质，沦为维护部门利益的手段，同时也使得部门利益因此而尾大不掉甚至形成阻碍改革的利益集团；另一方面，众多部门竟然堂而皇之地存在“收费指标”、“罚款指标”，执法活动在相当程度上被商业化，由此而导致乱象环生的景象则不难想像。试举公路交通为例：有学者指出，由于权力的垄断，在国内的一些大城市里，出租车行业已演变为一种畸形市场化的特殊行业，只有官方特许的公司才可以经营。出租车公司把车租给司机，收取高额的一次性押金，然后每月收取租金，出租车公司对司机的剥削，一般都达到了80％，甚至更多，实际上，只要获准开办出租车公司，就可以凭空每月收取大笔的租金，基本上什么都不用做。出租车公司像吸血鬼一样的盘剥才是当前许多城市出租车司机“罢工”群体性事件频发的真正原因所在。[13]另外，从公开报道的情况看，选择性执法、诱使他人违法而进行罚款的“钓鱼执法”大量存在。[14]各地公路收费站林立，运输成本高昂，公路运输超载罚款，不超载亏本，但由于超载被罚具有或然性，其发生有一定的概率，因此，许多运输者不得不被逼超载。法之违反，其根源竟然在于政府的竭泽而渔，不得不发人深思并引起执政者警惕！[15] 2、政府的缺位表现在：片面追求效率，忽略了公平，部分出台的社会政策过度不公，整体上忽视了对社会弱势群体的生存照顾义务，财政支出直接投放到教育、医疗等方面比例过低，社会保障与社会福利供应严重不足，导致社会贫富悬殊、两极分化现象严重，基尼系数在2007年已经达到0.48，已经远远超过了主要的资本主义过家，甚至超过了一向被认为“贫富差距很大”的基尼系数基本维持在0.41左右的美国。住房难、看病难、上学难成为人民群众的“新三座大山”，社会大众未能充分地从经济发展、GDP高速增长中享受到应当享受的利益。 由于一些垄断行业、部门以及地方政府和经济利益过多地纠缠在一起，容易形成自身的利益，故在出台一些重大的、与国计民生有关的政策时，往往不能充分考虑民众的意愿，甚至部分政策逆民意而为。例如，举民众反映强烈的汽油价格来说，近年来，中国汽油价格一直处于不断上涨的态势，国际石油价格上涨，国内的立即跟着上涨，名为“接轨”。可是，当国际石油价格下降时，国内的价格却并不“接轨”而下降；又如，当前民众苦于房价高腾久矣。一个基本的常识是：作为商品，房价起落属正常市场规律的作用，政府本不应对之过多操心。但是，由于近年来很多地方政府财政上过多依赖“卖地财政”，故不愿意房价下落，于是一些地方政府纷纷出台房产“救市”政策。此举违反了行政伦理，严重伤害了民意，对社会道德、政府的公信力构成公然挑战。事实上，当前群体性事件之所以频发，当从此寻找深层次的根源。公务员之家 四、厉行法治，走出传统中国“威权主义与黄宗羲定律”怪圈 当前，在中国发生的群体性冲突事件并未突破传统的“威权主义与黄宗羲定律”[16]的命题范围。在该命题下，几千年来中国历史一直在周期震荡中循环，每当社会财富积累到一定程度，每当社会文明积累到一定程度，社会情绪的极端和暴戾以及社会矛盾和冲突也随之发展到顶点，然后马上来一次大的震荡，把几乎所有积累一扫而光，接着一切从头开始，从零甚至是从负数开始。[17]值得我们思考的是：我们有理论上最先进的制度，有宪法、法律及完备的法律实施机构，但为什么会宪法、法律会空转？那种出了事后靠严惩个别腐败官员、然后组织官员进行政治学习等传统应对的方式实践证明效果有限。笔者认为，必须直面民意，在深刻反思的基础上，理性对待、积极回应各类社会群体利益诉求的表达，通过现代性的观念与制度变革，踏踏实实的厉行法治，才能使中国最终走出传统的“威权主义与黄宗羲定律”怪圈，舍此之外，别无他途。 （一）改革传统观念 1、从秩序至上到人权至上。去除传统国家主义观念影响，确立国家仅具有工具性价值，人权才是核心和最终目的的现代法治理念，以及确立保护公民依法维权就是保护法律的尊严、保护社会的和谐与稳定、保护党执政合法性资源的理念，尊重并切实保障公民宪法基本权利，实践宪法中“国家尊重和保障人权”的庄重承诺。 2、从压制型治理到自治型治理。在自治型治理模式下，政府无须大包大揽，越是离民众近的事务，越是应当通过民众自治来进行，因为只有民众自己才了解自身的需求和偏好。全能的“家父主义”政府不可避免地会出现由于包揽过多而造成的冗员过多、效率低下、腐败现象。实行自治型治理，由于大量的社会性事务由社会自治团体完成，这样可以为政府机构改革挪出空间。同时，伴随着自治型社会的建立，我国的公民社会与公民文化、宽容、和谐的社会氛围势必得到进一步培育和发展，这样可以为整个的政治体制改革创造必要的空间。 3、从无限政府到有限政府，“假如我们相信政府具有永远正确的秉赋且永远不会走极端，宪法便没有必要设定这些限制了。”[18]因此，应当放弃计划经济年代秩序控制模式下政府包办一切的习惯性做法，政府的一切行为必须严格地受到宪法、法律的约束，奉行中立、谦抑原则，回归市场经济条件下政府的科学定位。 4、从效率至上到公平至上。在当前掠夺式的经济发展模式下，经济增长衍生出很多社会矛盾和社会问题，对社会安定带来很大的危害。因此，必须转换思路，将重点放在发展社会保障、提供社会福利方面，改变社会分配严重不公的现状，重塑社会的公平与正义，以化解当前日趋激烈的社会矛盾。 5、摆脱传统意识形态的束缚：首先，党的领导不等于地方上某个具体党员干部的个人领导，体制上要保证党中央的权威，制度设计上要做到权责必须平衡，防止官员在地方上独大而滥用权力；其次，权力分立在当代世界被称为优越的“自由主义的政治组织之原理”，[19]因此，它并不是资产阶级的专利，其中所蕴藏的公理性成份完全可以成为制度建设借鉴、参考的对象；第三，去除公务员性善论的制度前提预设，制度设计从人性发出，“假如不把人预设为恶人，任何人都不可能为一个共和国制定宪法或法律”，“不信任是每个立法者的首要义务。法律自然不是用来反对善的，而是用来对付恶的，所以，某个法律对它的接受者预设的恶行内容越多，其本身反而显得越好”；[20]第四，从政治性思维转换到法律思维，依靠公正的执法和司法来解决社会纠纷与冲突，这要求政府应当摈弃长期以来所奉行的那种充当社会万能“保姆”角色的观念及做法，避免成为社会矛盾的漩涡中心，应当定位在地位中立的社会纠纷调停者的角色；第五，转换革命战争时期所形成的阶级斗争惯性思维，抛弃暴力性宣传。中华人民共和国建立后，中国共产党已由革命党转变为执政党。众所周知，革命党的合法性基础在于特定历史条件下，在国民党反动统治下人民有武装革命的权利；而执政党的合法性则在于宪法、法律的确认、授权、以及人民对党执政的普遍认同。因此，角色的转变，必然带来工作重心的转变，新时期的工作应当围绕加强党的执政能力，提高党的执政合法性而展开。 （二）突破解决冲突的传统路径依赖 当代世界，由于互联网、通信技术的发展与普及，政府、环境的资讯充分暴露于网络通讯中，决策的速度、品质势必受到前所未有的挑战，传统的政府包办一切、垄断资讯、单方面公布信息的做法，势必引起公众的质疑，当公众质疑累积到相当程度将可能造成合法性危机。按照发展社会学的观点，人均GDP在1000美元到3000美元的区间，是社会矛盾凸显期。当前，我国正处于这一阶段，社会矛盾由隐性转为显性而直接暴露在公众视野之中。如何处理群体性冲突事件，直接影响到社会主义和谐社会建设的成效，因此，突破解决冲突的传统路径依赖极为必要。 1、在处理群体性冲突事件过程中，不但要公正，而且要让人们明白无误地、毫不怀疑地看到是在主持公正，因为，原因很简单，公正来源于信任。“正义不仅要被伸张，而且必须眼见着被伸张。这并不是说，眼不见则不能接受；而是说，没有公开则无所谓正义”。[21]因此，应当改变当前对群体性冲突事件的调查、鉴定由政府部门一手包办的现状，为保证事件调查、鉴定结果的权威性、公正性，必须建立一个独立、透明的事件调查、鉴定的机制，整个事件的调查、鉴定完全由独立的第三方来负责实施。对于有重大影响的群体性事件的调查，应当由全国人大常委会组织特别调查委员会来进行。在调查、鉴定的过程中，应当平等地听取双方的声音，同时按照《政府信息公开条例》的规定，及时公开信息，接受媒体的公开监督。 2、对于事件的处理，地方政府在维持社会秩序稳定的同时，应当保持中立，对群体性事件的最终处理通过公开、公正的审判进行，允许媒体进行公开的报道，让所有人知道事件的真相，“阳光是最好的防腐剂”，如果一切都能够在阳光下运作，相信人民的信心、信任感也会不断的增加，社会的基本共识亦会得以重建。 （三）保证社会理性交往渠道的畅通 首先，当前一刀切的官员问责制做法弊端明显，往往驱使官员出于自保而封锁信息。因此，有必要将行政首长问责纳入法制化渠道，充分保障公众的知情权以及被问责官员的实体及程序性权利，在分清责任的基础上进行问责。 其次，只有公民充分地行使表达自由的权利，才能使下情及时地上达，形成公民与政府之间良性的互动关系。因此，必须认真对待权利，认真对待宪法，放松具体法律、法规中对公民宪法基本权利的限制，保障公民集会、结社、游行、示威的自由，同时宪法中有必要确立公民罢工自由等权利，保障劳动者团结起来和资本进行谈判协商、平等博弈的能力。此外，尽快制定《新闻法》，充分保障新闻自由，同时新闻媒体必须在体制上进行改革，摆脱地方化控制。 第三，从人性的角度出发，取消“越级上访”的禁止性规定。同时，信访制度的科学定位应当被还原为一个下情上达的机构，而非纠纷解决机构。[22] （四）政府权力产生与运行法治化 美国著名经济学家曼瑟•奥尔森在其名著《权力与繁荣》中，指出经济成功需要两个必要的条件，一是要有对所有人都稳定的且界定清晰的财产权利和公正的契约执行权利，另外一个是没有掠夺行为。他认为，一个政府，如果有足够的权力去创造和保护私有产权并去强制执行合约，而且受到约束不去剥夺这些个人权利，那么这样的政府就是“强化市场型政府”，只有这种“强化市场型政府”才能保证经济的持久繁荣与社会的稳定。笔者认为，所谓“强化市场型政府”实质就是法治化的政府，当前我国市场经济改革进一步走向深入，以及经济的繁荣与社会的稳定，迫切需要权力产生与运行的法治化。 1、改变官员事实上的行政任命方式，使权力产生真正做到民主化。为此，必须进一步完善我国人民代表大会制度，扩大直接选举的范围，降低人大代表中官员的比例，减少全国人大代表的人数以提高效率，逐步实现人大代表的专职化，以提高其参政议政能力及明确其参政责任。 2、完善我国财政制度。（1）大力进行政府机构改革，坚决裁撤冗员，彻底告别“吃饭财政”的现状，减轻人民的负担；（2）政府机构公务人员由财政全额供养，严禁通过罚款、收费谋取部门私利。废除相关罚款、收费单位“提成”的财政制度规定，执法行为必须与执法部门、具体执法者的利益完全隔绝；（3）税收在中央与地方分配是极严肃的宪法问题，属宪法保留内容，因此，有必要从宪政的角度重新审视我国分税制，从地方事务与财权统一，从财政收入与支出两方面一并考量来完善分税制度，加大地方法定的税收分配比例；（4）完善罚款、收费制度。目前，按照《行政处罚法》第二章“行政处罚的种类和设定”中的规定：在我国，法律、行政法规、地方性法规、部门规章及地方性规章均可设定罚款行政处罚，但是该法对设定罚款行政处罚的原则、条件及限制等却缺少必要的规定。至于收费，从法律性质上，收费具体可以分为规费（行政规费与使用规费）、受益费、特别公课三种类型，目前在我国尚缺少统一的《规费法》予以调整。由于立法的不完善，导致实践中乱罚款、乱收费现象严重，处于混乱不堪的局面。笔者认为，由于罚款、收费涉及对公民宪法财产权的侵犯，属于法律保留的内容，必须以全国人大或全国人大常委会通过的法律作为依据，法律可以授权行政机关制定具体的规定，但授权必须符合明确性原则，而不能采用概括性授权。 3、政府在出台有关国计民生的政策时，必须充分尊重民意。众所周知，中国改革一开始就是自上而下的权力主导型，客观上造成制定的游戏规则有利于利益集团。这种状况必须予以改变，政府在出台政策时，一方面，政策的内容要接受伦理正当性的拷问，即必须符合公平、合理的原则；另一方面，政策出台的程序要符合正当法律程序，即保证决策程序的公开、透明以及保证公众的广泛参与。具体而言，决策的有关内容应当提前向社会公众公布，决策应通过代表民意的人大表决，或通过召开具有广泛代表性的听证会来进行。惟如此，才能使决策具有民主正当性，获得人民群众发自内心的支持和服从，减少执行政策的成本。 4、政府依法行政。马克斯？韦伯指出，在理性化方面取得进步的社会中，“合法的”统治权威必须是“非私人”的，它需要恪守统治规则和制度程序。“如要使‘法律规则’得以坚持，宪法就必须确保任何人都不能凌驾于法律之上。拥有政治权力的人必须同受其权力管辖的那些人一样服从法律程序。这一点对于从法律上保护包括人权在内的各种权利来讲，其重要性十分明显。”[23]而事实上，“强制私人尊重法比较容易，国家在此可起举足轻重的仲裁人的作用，而强制国家尊重法比较不易，因为国家掌握着实力”。[24]因此，必须完善权力监督机制，完成从人治型到法治型模式的转变，具体而言：（1）完善权力之间监督和制衡的分权机制；（2）必须保证权力监督部门的独立性；（3）权力监督通过诉讼的法治化方式进行；（4）保证新闻独立与自由，充分发挥法治社会中“第四种权力”的监督作用。 （五）通过司法来维护社会的公平、正义，最终整合社会 在法治社会里解决纠纷的地方是法院，而不是其他机构，“司法使法律降临人间”，[25]法院代表着法律，象征着公平与正义，法院负有保障法律的正确、有效的实施，通过保障权利、对任何侵犯权利的行为进行矫正和惩罚、让被侵犯的权利得到及时救济以维护社会的公平、正义。同时，司法作为一个缓冲带，其有效运转可以及时分解掉社会中的大量冲突，缓和对立情绪、消解社会矛盾，负有在现代多元社会里整合社会，防止社会分裂，防止由于政府直接介入冲突解决过程而使官民之间直接产生冲突从而使冲突有可能转化为政治问题，以及防止在这种情况下由于冲突解决不公而影响政治制度合法性之责。当代中国，正处于急剧转型时期，多元利益与多元思想并存，各种冲突大量涌现，矛盾错综复杂，透过群体性冲突事件，可以看到当前社会阶层在扩大，社会存在断裂的危险。因此，通过司法及时地、公正地解决纠纷，化解民怨，医治社会的创伤，整合社会利益冲突，以达到基本的社会共识构成当前社会主义和谐社会建设的主题任务。笔者认为，为达此任务，应当充分地发挥法院的功能。而充分发挥法院功能的前提在于必须进一步深化司法改革，通过司法公正来树立法院的权威。 1、司法独立。“法治诞生于法律机构取得足够独立的权威以对政府权力的行使进行规范权力的时候。”[26]“没有这种独立，就无法防止立法权力和行政权力的滥用，也不能防止强化行政权力的强制力量的滥用。”[27]司法独立作为当代司法的一项基本原则，已成为当代世界宪法性惯例，其价值为文明社会所公认。在司法独立问题上，必须去除那种将司法独立和党的领导简单地对立的观点。在我国，党的领导是政治领导，党的方针、政策通过转化为法律而为全国人民所遵守，而法院审判则是通过具体适用法律来贯彻党的方针、政策，只有独立的司法才能更好地适用法律，而更好地适用法律本身就是在更好地执行党的方针、政策，因此，司法独立与党的领导并不矛盾，两者实质上是统一的。我国建设社会主义法治国家，保证司法独立属当然的其中之义。因此，必须在制度上保障司法体系独立于政府体系而运行，同时接受公众舆论及人大等权力机构的法治化制约。同时在制度上保障法官身份的独立，使法官在判决时能无须顾虑任何外在的压力，做到只服从法律和良心，作出公正的判决。 2、建立司法违宪审查制度。众所周知，宪法是国家的根本大法，它以限制政府权力与保障公民权利为核心内容，规定了各项国家最基本的制度，是治国的总章程。同时，就功能而言，“宪法的功能不同于位阶在宪法之下各种法律，宪法不但明定立法者之裁量范围及界限，同时对于不同法律间因不同之评价标准所造成之漏洞与差异，负有整合及统一之功能。”[28]宪法具有最高的权威，必须被严格遵守。为此，必须建立相应的宪法保障机制。现代法治国家的实践证明，“违宪审查制度乃是宪法保障制度中的一个主要的，最具有实效性的机制”，[29]当代世界各国，违宪审查方式有多种，但通过司法（宪法法院或普通法院）进行违宪审查是普遍的、行之有效的制度。对于司法违宪审查的意义，学者指出，“如果没有独立的、拥有司法审查权的、容易接近、能实施这些权利的司法机关，那么，包括平等权在内的基本权利保障就只是一堆空洞的浮词丽句”。[30]当前在我国，宪法规定由全国人大常委会监督宪法的实行。但遗憾的是，迄今违宪审查程序尚未被启动过，这与政治生活及社会生活中大量存在的违反宪法现象得不到纠正的现状形成了鲜明的对照。因此，借鉴法治国家的做法，建立我国司法违宪审查制度显得十分必要。 法律认识论文:离婚损害赔偿的法律范围认识论文 内容提要：离婚损害赔偿，是配偶一方违法侵害配偶他方的合法权益，导致婚姻关系破裂，离婚时对无过错配偶所受的损害，过错配偶应承担的民事责任。离婚损害赔偿民事责任的构成需同时具备法定违法行为、有损害事实、因果关系、主观过错等四个条件。离婚损害赔偿法定原因包括重婚、有配偶者与他人同居、实施家庭暴力或虐待、遗弃家庭成员而导致离婚等。离婚损害赔偿请求权的主题只限于无过错配偶，承担离婚损害赔偿的责任主体只能是实施法定违法行为并导致离婚的过错配偶。离婚损害赔偿的范围应包括物质损害和精神损害，民事责任方式宜采用非财产责任和财产责任两种方式。离婚赔偿金韵数额可由夫妻双方协商，协商不成时，由法官酌定。 关键词：婚姻法离婚损害赔偿离婚损害赔偿法律适用 2001年4月28日颁布实施的修正后的《中华人民共和国婚姻法》(以下简称《婚姻法》)新增了离婚损害赔偿制度，这适应了我国新形势下调整离婚关系新隋况的需要，反应了广大人民群众的意愿，有利于维护合法婚姻关系，保护无过错方的合法权益，制裁过错方的违法行为。为正确贯彻实施这一法律规定，目前，我国法学理论界和司法界不少同志撰文，探讨离婚损害赔偿的法律适用问题，大家对很多具体问题存在不少分歧理论认识上的分歧往往会造成实践中执法的混乱，既不利于保护当事人的合法权益，也有损法律的严肃性，因此亟待我国有关部门做出法律解释，以指导司法实践工作。本文拟对离婚损害赔偿法律适用的若干问题进行研究和探讨，以期为我国有关部门制定有关离婚损害赔偿制度的法律解释提供一点参考。 一、设立离婚损害赔偿制度的意义 第一，建立离婚损害赔偿制度是加强社会主义法制，完善我国婚姻法律制度的需要。保护婚姻家庭是我国宪法确立的基本方针。我国刑法、民法通则和婚姻法对于夫妻、父母子女等家庭成员，在婚姻家庭中权利义务关系都明确给予了法律保护的。但由于我国1980年《婚姻法》的离婚制度中缺少离婚损害赔偿的规定，过错配偶实施违法行为如重婚、与他人同居、家庭暴力、虐待、遗弃配偶等导致离婚，造成无过错配偶的损害，不能依法追究其赔偿责任。这使我国法律关于保护婚姻家庭的规定成为一纸空文，有损社会主义法律的严肃性。 第二，建立离婚损害赔偿制度，是新形势下保护离婚当事人合法权益的需要。近年来我国离婚率呈逐渐上升的趋势。随之出现的一个突出问题是，因夫妻一方当事人重婚、与他人同居或虐待、遗弃对方而导致婚姻破裂的离婚案件增多，在某些地区已成为离婚的主要原因，占离婚案件的数6096以上。许多无过错离婚当事人(绝大多数是妇女)因过错配偶上述侵害婚姻关系的违法行为，身心受到严重摧残，却得不到法律救助，发出了强烈要求填补“法律漏洞”的呼吁，以期有效地保障婚姻家庭、妇女和儿童的合法权益。据报道，北京市妇女法律援助分中心从2000年10月至2001年5月短短7个月内受理的200余例来访和咨询中，婚姻家庭类咨询占总数的8496，其中，“在796件离婚咨询中，离婚损害精神赔偿的问题相对集中，咨询者希望通过新设立的离婚损害赔偿制度实现对自己权益的保护。” 第三，建立离婚损害赔偿制度，是使司法部门有法可依、违法必究的需要。从我国司法界看，由于我国婚姻法未规定离婚损害赔偿制度，因此，离婚时对于离婚过错方对无过错方造成的损害包括财产•的和非财产的损害，法院一般未责令过错方承担损害赔偿责任。例如，根据2000年6—8月对北京市第二中级人民法院民庭的调查：“1998年和1999年全年的涉及婚外恋的124起离婚案卷进行统计，这些离婚案，无一例责成离婚中的过错方或第三者对无过错方承担精神损害赔偿责任的案例。尽管有些已“证据确凿"，但由于法律对无过错方的救济手段明显滞后，所以执法者对明日张胆践踏“一夫—妻制"的行为，显得力不从心，无能为力。可见，这不仅放纵了离婚过错方的违法行为，不利于保护无过错配偶的合法权益，而且不利于维护合法婚姻关系。故基于公平、正义原则，应当建立离婚损害赔偿制度，依法追究过错配偶违法行为的损害赔偿责任。 二、离婚损害赔偿的构成要件和功能 离婚损害赔偿，是配偶一方违法侵害配偶他方的合法权益，导致婚姻关系的破裂，离婚时对无过错配偶所受的损害，过错配偶应承担的民事责任。根据我国新《婚姻法》第46条的规定，离婚损害赔偿民事责任的构成，必须同时具备以下四个要件： 第一，须有法律规定违法行为。这里的法律规定违法行为，指新《婚姻法》明确规定的重婚的、有配偶者与他人同居的、实施家庭暴力或者虐待、遗弃家庭成员的且已导致离婚的四种违法行为。这些是严重违反婚姻义务或严重侵害配偶他方的人身权益，并造成离婚的法定违法行为。必须指出的是，如果实施的是法定违法行为之外的其它违法行为，如赌博、吸毒等，或虽实施了前述法定违法行为尚未导致离婚的，均不属于离婚损害赔偿的违法行为。 第二，须有损害事实。即因配偶一方实施了违法行为而导致离婚，无过错配偶由此受到财产损害和非财产损害。何谓离婚财产损害，在我国学者目前有两种不同的见解：一种意见认为，离婚财产损害，是指因实施法定违法行为致配偶他方现有财产利益受到损失等，如拒不履行家庭扶养义务，造成配偶他方现有财产利益的损失或夫妻共同财产的减少，配偶一方实施家庭暴力或虐待、遗弃家庭成员造成配偶他方人身或精神上的损害所引起的财产损失，如医药费、误工费等。即包括所持财产的减少和可能失去的利益，后者如可预期利益的丧失。笔者认为，离婚损害赔偿制度的立法宗旨之一就是填补损害，故离婚财产损害的范围，当然既包含财产方面已发生的现实损害；至于可预期利益之丧失即消极损害是否包括在内，则应当区别对待。凡属于过错配偶违法行为造成的夫妻共同财产可预期利益的损失，应包括在离婚财产损害的范围内。但配偶继承权的丧失，则不应包括在内。因为，配偶继承权的实现，除以配偶身份的存在为前提外，还需同时具备其他法定条件。如夫妻一方死亡、留有遗产、生存配偶未被取消继承权等。也就是说，配偶继承权将来实现与否尚不能确定：保险受益权亦同，故均不宜包括在内。至于夫妻抚养请求权是否应列入赔偿范围，亦应区别处理：无过错配偶在婚姻存续期间如果已经具备抚养条件，实施法定违法行为的过错配偶应承担赔偿责任：但如尚未具备受抚养条件的，不宜列入抚养范围。因为，在我国夫妻一方是否对他方在经济是上给予抚养，取决于是否具备法定的抚养条件。凡具备法定的抚养条件的配偶一方，即使离婚后也享有他方给予适当经济帮助的权利。 离婚非财产损害，包括人身损害和精神损害。前者指人身受到的伤害，后者包括精神利益(如名誉权、自由权、贞操权等)的损害和精神创伤两个部分。精神创伤指因过错配偶实施重婚、与他人同居、虐待、遗弃等行为，致使婚姻的破裂而离婚，造成无过错配偶肉体上和精神上的痛苦。 第三，须有因果关系。配偶一方实施的重婚、与他人同居、家庭暴力、虐待、遗弃等法定违法行为，必须是导致婚姻关系破裂而离婚，使无过错配偶遭受财产损害和精神损害的直接原因。离婚财产损害和人身损害均属于物质损害，必须有充分的证据证明违法行为是发生损害结果的直接原因，才能认定有因果关系。精神损害，只需确认配偶一方有上述违法行为已导致离婚的，就可以认定，但是如果违法行为未导致离婚，受害配偶在婚姻存续期间提出追究过错配偶责任的，应按婚内侵权行为处理，不适用离婚损害赔偿。 第四，须有主观过错。离婚损害赔偿以配偶一方有故意的过错为主观要件，即配偶一方故意实施上述违法行为。但请求人无过错。如因过失伤害家庭成员等导致离婚的，因不具备主观要件，故不承担离婚损害赔偿责任。 以上四个要件同时具备，即构成离婚损害赔偿民事责任。 离婚损害赔偿作为一种民事责任，主要具有三方面的功能：第一，填补损害。补偿损失，使受到损害的权益得到救济和恢复。第二，精神补偿。精神损害之补偿金，是一种特殊赔偿金，兼具经济补偿和精神补偿双重功能：一是从经济上填补损失，二是补偿受害方因合法权益遭受损害之痛苦。以为，对于精神补偿而言，不能完全客观地以金钱计量和赔偿。所以，给付赔偿尽可能填补损失外，更主要的是受害人心理上得到了慰籍，平息怨恨、报复情感。第三，制裁、预防违法行为。即离婚损害赔偿制度的立法目的在于，填补过错配偶的违法行为造成的损害，抚慰无过错方的精神创伤，预防、制裁配偶一方的违法行为，以维护合法婚姻关系和保护无过错配偶的合法权益。 必须指出，关于损害赔偿的功能，我国有些专家认为，实行离婚损害赔偿，除前述功能外，还可以保障离婚后妇女儿童的生活，对于单亲家庭生活保障，特别是子女的健康成长，会起到积极作用。“也可以在一定程度上消除离婚双方特别是经济上处于劣势一方的后顾之忧，从而使离婚自由得以真正实现。”笔者认为，诚然，通过离婚损害赔偿，能够减少离婚配偶一方及其子女的生活困难，有利于提高单亲家庭的生活水平。但是，我们适用离婚损害赔偿时必须明确，离婚损害赔偿制度的主要功能在于填补损害、预防、制裁违法行为。只有因实施法定违法行为导致离婚而引起的损害，才能请求赔偿。如果不是因为实施法定违法行为导致离婚的，即使离婚配偶一方及子女生活困难，也不能请求离婚损害赔偿。在我国，离婚后生活困难的一方及子女的生活保障，主要是靠离婚后对生活困难一方的经济帮助和父母对未成年子女抚育等法律制度予以救济的。 三、离婚损害赔偿的法定原因 根据新《婚姻法》第46条的规定，离婚损害赔偿的法定原因包括重婚、配偶者与他人同居，实施家庭暴力或虐待、遗弃家庭成员而导致离婚的四法定情形。但我国有些学者和司法界的同志认为，新《婚姻法》规定的离婚损害赔偿的法定原因范围太窄，应将通奸、有配偶者票等危害一夫一妻制的行为包括在内。有的学者还认为还应该包括违反婚姻自由的过错行为，如一方婚前故意隐瞒结过婚的历史等骗婚行为。笔者认为，上述意见不妥。因为行为通常是秘密进行的，主要是危害社会公共秩序，我国刑法和有关行政处罚条例对其已规定有相应的处罚措施。至于一方婚前故意隐瞒有法律禁止结婚的疾病而结婚的按新《婚姻法》的规定有相应的处罚措施。至于一方隐瞒其已婚史、性生理缺陷而结婚的并非所有的配偶他方都不能原谅而导致离婚，故不宜作为离婚损害赔偿的原因，但如果因此导致夫妻感情破裂的，可以依法请求离婚。 四、离婚损害赔偿请求权的主体及行使时间 离婚损害赔偿请求的主体仅限于无过错配偶。根据新《婚姻法》第46条的规定，只有无过错配偶，才能享有离婚损害赔偿请求权，成为请求权的主体。至于什么是“无过错”，新《婚姻法》第46条规定的四种违法行为。但是我过有些、学者主张，在物质损害上，应适用“过错相抵原则”。“如双方均有过错，当一方提起赔偿之时他方也可以提起反诉，并在适当范围内予以过错抵消，抵不足的部分可以要求赔偿”笔者认为，这里如果配偶双方故意实施了违法行为而导致离婚的，其违法行为性质相同，只是在数量上可能有“五十步与一百步”之差，由于违法行为数量的多少往往较难查证；并且基于离婚损害赔偿的功能之一，就是预防、制裁侵害配偶合法权益的违法行为，故不宜实行过失相抵。从国外立法看，离婚损害赔偿请求权的主体，有些国家和地区的立法仅限于无过错配偶。如瑞士、墨西哥、法国亦原则上限于无过错配偶。所以，我国新《婚姻法》将离婚损害赔偿的请求权的主体仅限于无过错配偶，而不采取过错相抵原则，这有利于促使公民严肃认真对待婚姻关系，预防侵害配偶合法权益的违法行为的发生，也可避免为证明离婚配偶双方过错大小之举证困难，是合理的。 至于因实施家庭暴力或虐待、遗弃家庭成员而导致离婚的，由此受到损害的未成年子女或其他家庭成员，是否也可以作为离婚损害赔偿的请求权主体?在国外，如日本有司法判例在特别情况下允许未成年子女提出损害赔偿。但笔者认为：离婚损害赔偿是因配偶一方婚内实施法定违法行为而导致离婚，过错配偶因此造成无过错配偶物质的和精神的损害而应承担的民事责任。因此，离婚损害赔偿的请求权主体和民事责任的主体只能是婚姻当事人，未成年子女或其他家庭成员不宜作为离婚损害赔偿请求权主体。未成年子女或其他家庭成员如因离婚受到损害，只能作为确定损害赔偿数额的多少时予以考虑的一个情节。如果成年子女及其他家庭成员因家庭暴力、虐待、遗弃等造成物质和精神的损害，受害人可以依据《民法通则》有关保护公民人身权和财产权的规定，向人民法院提出侵权之诉，依法追究违法行为人的民事赔偿责任。 离婚损害赔偿请求权的行使时间是否仅限于离婚时行使?我国新《婚姻法》未作规定。目前我国学术界有两种观点：一种意见认为，离婚损害赔偿仅限于离婚时提出损害赔偿请求。另一种观点认为，离婚损害赔偿请求既可以离婚时提出也可以离婚后提出，但时效以一年为限。笔者持第一种观点，因为离婚损害赔偿的立法宗旨在于填补无过错配偶的损害及抚慰其精神，并制裁违法行为，仅限于离婚时行使请求权，“既可以避免因时过境迁，法院难于调查取证，也可以促进当事人及时行使权利。” 五、离婚损害赔偿的责任主体 承担离婚损害赔偿责任的主体，除过错配偶外，是否应当包括插足破坏他人婚姻的第三者?对此，新《婚姻法》第46条未予规定，我国学术界有两种意见：一种意见认为，第三者应当是承担离婚损害赔偿责任的主体，应当作为共同侵权人而负连带责任。另一种意见认为，承担离婚损害赔偿责任的主体，只能是实施法定违法行为并导致离婚的过错配偶，不能包括插足破坏他人婚姻的第三者。因为“离婚及离婚过错赔偿是配偶之间的纠纷，解决的是配偶之间身份关系及民事赔偿责任问题。不宜将第三者的赔偿请求权和民事赔偿责任规定进来。”“对于第三者的行为，更适宜用道德来调整，只有在第三者插足严重，损害重大时才规定第三者赔偿责任。受害者可另行提起侵权的损害赔偿之诉。"笔者赞同后一种意见。这时首先必须说明“第三者”不是一个法律概念，而是一个社会学概念，它通常是指介入他人婚姻，与夫妻一方有婚外性关系的人。其表现形式比较复杂，如果第三人有配偶者秘密地发生两性关系，属于通奸；第三者与有配偶者结婚或以夫妻名义公开共同生活，属于姘居；第三者产生原因也很复杂，有的属于上当受骗，不知对方有配偶；有的是有配偶者的关系早已破裂，甚至已经分居多年，但配偶对方就是坚决不同意离婚，在此情形下，继续这种婚姻关系已是不道德的；有的是第三者贪图享受“金钱"等。所以，对第三者“不宜一概用法律加以惩罚。对于这些不同形式介入他人婚姻的第三者，应当根据社会危害性的不同，予以区别处理。第三者如明知他人有配偶而与之结婚或以夫妻名义共同生活的，构成重婚罪，应依法追究刑事责任。其他与有配偶者姘居、通奸的第三者，一般可以通过道德谴责，行政处分治安处罚以及批评等方式处理。但如果第三者实施违法行为，侵害合法配偶的人身权利或财产权利造成损害后果的，受害人可依《民法通则》提起损害赔偿之诉。 六、离婚损害赔偿适用的程序和赔偿范围 关于离婚损害赔偿程序，新《婚姻法》无明文规定。笔者认为，离婚损害赔偿既适用于行政登记离婚程序，也适用于诉讼离婚程序。因为，基于婚姻法的私法性质，在夫妻双方同意行政登记离婚的情形下，法律应尊重当事人的意愿，不必进行干预；如果双方就离婚损害赔偿问题不能达成协议，则可以通过诉讼离婚，由人民法院依法判决。 关于离婚损害赔偿的范围，目前有两种意见：一种意见认为，离婚损害赔偿的范围，应包括物质损害赔偿和精神损害赔偿。另一种意见认为，离婚损害赔偿，只是对精神损害的赔偿，而不是物质损害赔偿。因为如果被侵害的是“生命权、健康权、身体权、名誉权或人身自由权，”民法上已有规定，要求赔偿，也不需导致离婚。如果因为过错方的过错而导致对方物质利益减少，则属于财产返还的范畴。只要有过错行为，不问结果，受害方即可提出损害赔偿。笔者持第一种意见。因为，第一，如果在婚姻关系存续期间配偶一方侵害配偶他方的人身或财产权益，依照我国《民法通则》保护公民人身权利和财产权利的规定，受害配偶有权请求婚内侵害赔偿。但是，如果受害配偶基于维护婚姻关系的考虑，未在婚姻期间提出侵权损害赔偿的，离婚时对其因过错配偶的违法行为导致离婚所受物质上和精神上的损害，均应有权依法提出损害赔偿。这才是合理的。第二，新《婚姻法》第47条规定：“离婚时，一方隐蔽、转移、变更、损毁夫妻共同财产或伪造债务的一方，可以少分或不分。离婚后，另一方发现有上述行为的，可以向人民法院提出诉讼，请求再次分割夫妻共同财产。’’这是对离婚时夫妻一方侵害夫妻共同财产的违法行为的处理措施，而不是赔偿损害，因此，对于因法定违法行为而导致离婚所造成的财产损害，不能援引此条规定予以处理。第三，按新《婚姻法》第46条的规定，只要有过错行为，不问结果，受害方即可提起损害赔偿。这并不意味着离婚损害赔偿仅仅包括精神损害赔偿，而否认物质损害赔偿。从立法精神看，在离婚损害赔偿中，精神损害赔偿与物质损害赔偿，两者是并行不悖的，两者相辅相成，共同填补受害配偶的精神损害与物质损害，维护其合法权益，并制裁过错配偶的违法行为。 七、离婚损害赔偿的民事责任方式 离婚损害赔偿的民事责任方式是否仅限于财产责任方式?从国外立法看，大多只规定对离婚所受的损害，应承担损害赔偿责任。而瑞士民法除规定应承担损害赔偿责任外，还规定可请求给付抚慰金。前者填补财产损害，后者着重抚慰精神创伤。笔者认为，从现实生活中看，离婚无过错方所受的损害，往往以精神损害为多。因此，瑞士立法值得我国借鉴。建议我国今后在制定民法典时，在民事责任中增设给付抚慰金之规定。根据我国《民法通则》第119条规定，侵害公民身体造成伤害的违法行为人，应当承担赔偿损失的民事赔偿责任。并且，根据该法第120条规定侵害名益权等人格权的民事责任包括停止侵害、赔礼道歉等非财产责任和赔偿损失的财产责任两种方式，才能更好地维护受害的无过错配偶的合法权益，即基于过错配偶对其所受的物质损害，可以请求赔偿损失；无过错配偶所受的精神创伤，可以请求给付精神损害补偿；无过错配偶的名誉权等如受到侵害的，有权要求停止侵害、，恢复名誉、消除影响、赔礼道歉，并可以要求赔偿损失。 八、离婚损害赔偿金数额的确定和给付 关于离婚损害赔偿金数额的确定，立法是否规定一个统一的标准?我国有些学者主张，立法应对离婚损害赔偿金的数额统一规定“下线”或“起步价”或“最低限额与最高限额”，以确保无过错方的合法权益，有效地对法官的自由裁量权加以限制。“广东省人大对精神损害赔偿问题作做出的具体规定作出了有益的探索，即赔偿起价5万元。这一规定，不妨在过错离婚中，作为给予精神赔偿的起价也可采用。"笔者认为，鉴于过错配偶的主观过错程度不同、违法行为导致离婚造成的物质损害和精神损害的手段、情节及后果往往不同，并且我国各地经济发展水平不同，离婚赔偿责任主体的经济负担能力亦有差异。因此，我国立法对离婚损害赔偿的数额，不宜统一规定一个“起步价”或“最低限额与最高限额”。离婚损害赔偿金的数额可由夫妻双方协商，协商不成时再由法官酌定，可能会更合理。公务员之家 法院判决离婚损害赔偿金的具体数额，应当考虑哪些因素?笔者认为，原则上物质损害赔偿金的数额，应当按照赔偿实际损失原则，包括直接损失和间接损失来确定；精神损害赔偿金的数额，宜由法官根据具体情况酌定。 离婚损害赔偿金的给付方式如何?笔者认为，可由夫妻双方协商，协商不成时，由人民法院判决。 综上所述，离婚损害赔偿是配偶一方违法侵害配偶他方的合法权益导致婚姻关系的破裂，离婚时无过错配偶所受的损害，过错配偶应承担的民事责任。故基于公平正义原则应当建立离婚损害赔偿制度，从而依法追究过错配偶违法行为的损害赔偿责任，保护无过错方的合法权益。 法律认识论文:正确认识法律规避推动行政管理法制化论文 编者按：本文主要从行政管理中的法律规避现象；对行政管理中法律规避现象的评析；正确处理行政管理中的法律规避问进行论述。其中，主要包括：行政管理中法律规避的现象是客观存在的、行政程序卜的法律规避现象、行政实体的法律规避现象、规避行政诉讼法律规定的现象、行政管理中存在法律规避现象是不可避免的、行政管理中法律规避现象的合理性、行政管理中法律规避现象的危害性、立法上力求高度周密和科学，要符合实际、行政执法部门必须树立依法行政观念、发挥各种监督机制的作用，制止行政管理中的刁很的法律规避行为等，具体请详见。 论文摘要：随着改革开放的不断深入，我国的政治、经济、文化制度都处在巨大发展变化时期，出现法律规避现象将是相当严重的。其中，行政管理中的法律规避现象更是客观的大量的存在着。这种现象的存在，有其合理性的一面，也有其危害性的一面。为了推动行政管理早日走上法制化的道路，对其法律规避现象要采取正确态度，即发展合理的因素、克服消极的影响。这就要求，首先是行政机关在行政管理活动中要依法行政，正确运用原则性和灵活性相结合的方法处理问题，其次是积极发挥各种监督机制的作用，但最重要的是尽早完善立法体制，力争立法更加周密和科学。 论文关键词：行政管理法律规避现象客观存在评析正确处理 行政管理中法律规避的现象是客观存在的，特别是《行政诉讼法》和《行政复议条例》等监督行政的法律法规颁布施行后，行政管理中的法律规避现象更加显现，影响着我国法制建设。笔者认为，对行政管理中的法律规避现象，应当加以分析研究，既要看到其不合理的一面，也要看到其合理的一面，采取正确的态度，克服其消极的影响，以推动行政管理走法制化的道路。 一、行政管理中的法律规避现象 (一)行政程序卜的法律规避现象。 1.为争行政主管而进行法律规避。产生这种规避现象，主要原因是有关法律法规关行政管理的规定出现交叉的情况，享有管理权的各行政部门从自己部门利益出发根据有利于自己行使管理权的法律规定主管案件。有的行政部门甚至把同一事实违反了两个以的法律法规规定，依法应分别由不同部门主管的案件，自己一并处理，产生法律规避。如深圳市14家药店销售带有“上海牌商标的六神丸假药，被工商部门查获。工商部门以14家药店销售带有“上海牌”商标的假药，侵犯了商标专用权而给予处罚，同时对该批假药进行没收等处罚。结果就存在法律规避问题。药品是特殊商品，对于药品的生产、销售等行为，按《药品管理法》规定应由卫生管理部门主管，工商部门处理是超越职权的，规避了《药品管理法》的规定。有的行政部门利用法律法规关于违法事实性质的规定小卜分明确清楚的情况，从有一利于自己行使管理权来解释和适用法律规定，避开其他法律规定。比如对于公路路肩栏杆遭到行驶的汽车意外碰撞而破坏的事件，如果按照《公路管理条例》规定·，属于破坏公路设施行为，应由公路管理部门主管。但公安部门发现时，便进行查处，其理由是本案属于交通事故，按《道路交通管理条例》规定，应由公安部门主管。 2.级别管辖上的法律规避。有的法律法规对行政级别管辖问题规定的比较具体明确，有一的部门为了行使管理权，故意规避法律规定。比如《土地管理法》第25条规定:国家建设征用耕地1000亩以上，其他土地2000亩以上的，由国务院批准。征用省、自治区行政区域内的卜地，由省、自治区人民政府批准，征用耕地3亩以下，其他土地10亩以下的，由县人民政府批准。有的县人民政府为了行使征用土地批准权，故意化整为零，把大项目分解为小项目，使之符合县政府批准征地权限范围，把本应由上级政府行使的批准权自行行使了。 3.自行设立简易程序，避免普通程序。有些行政部门如公路管理部门规定，罚款200儿以下的可以当场处罚。实际工作中，对当事人处罚，发给一张收据，不发给处罚决定朽。有的地方「商部门也采取这种做法，在市场管理中，罚款100元以下的可以当场处罚，处罚时发给一张罚款收据。 4.联合行使行政管理权避免行为违法。传统上，行政管理中存在着行政机关之间没有严格的分_L_，职责不明，遇到有经济利益就争着管，遇有麻烦的问题就往外推等现象。这种现象影响到现在。如现在公安、工商、海关都对走私行为案件行使管辖权，尽管《海关法》和《行政诉讼法》都不允许这种现象存在，但公安机关以其有权侦查走私犯军案为由，继续查处走私行为案件，查获的物品款项没收，不移交海关处理。管理上矛盾很大。广东省政府根据打击走私的实际情祝，为了发挥公安、工商、海关部门的互相协作作用，解决查处走私案件中的矛盾，经召集公安、l商、海关协商后，作出规定，决定走私行为案件依据《海关法》规定应由海关作出处罚。公安、工商在行使职权中查获到走私行为案件的，由海关作出处罚决定，罚没物品和款项按比例部分归海关处理，一部分归查获部门处理。 5.设立专门机构综合行使几个部门的管理权。现代城市管理事务越来越繁杂，行政管理往专业化、科学化方向发展!专业化管理中也带来一些问题，各有关行政部门在管理中常发生扯皮现象，管理效果不理想。为了解决这个问题，有的城市设立专门机构行使一定范围的行政管理权。如广州市人民政府制订规章设立城市监察大队，管理广州市的城市建设、环境卫生、绿化保护、生活噪声等问题。对于这些方面的违法行为，监察大队可以行使一定的行政处理权，需要作出处罚的交有关主观机关办理。实践中城市监察大队往往也行使处罚权，如对违章建筑行为责令停建，通知拆除，甚至组织力量强行拆除。 6.临时机构行使主管部门的职权。临时机构林立的情况还未得到改变，各级政府都依赖一些临时机构开展有关工作。如城市道路扩建办公室、打击走私领导小组办公室等。“打私办”是为了协调各有关部门关系，解决查处走私案件中的矛盾而设立的。但有时“打私办”手上有案件，也自行作出处理或处罚。又如各级人民政府为了处理土地山林纠纷案件，设立调处土地山林纠纷办公室调处土地山林纠纷案。有的调处纠纷办公室以自己名义作出处理决定，处理之后，其态度是:如果纠纷双方服从处理决定，那么该决定具有法律效力;如果当事人不服起诉，调处纠纷办公室便宣布处理决定是无效的。所属政府也表示调处纠纷办公室以自己的名义作出决定不代表政府，应由政府作出处理决定才有效。 （二)行政实体的法律规避现象。 1.越权行政时，对实体问题的处理与相对人“私了”。存在这种现象主要是行政机关受经济利益驱动，明知不属于自己管辖，但见到有经济利益，仍然插手，在查获财物后，与当事人“私了”。比如有的公安、_工商部门在查处走私案件时，对查获的财物既不移交海关，也不以海关名义作处理，而是自行私下与相对人进行讨价还价了结。据一些地方反映，这种“私了”的情况很严重。法院也接到不少群众来访，反映行政机关越权处理中的“私了”现象。有的原告虽然与行政机关“私了”了，但事后提起行政诉讼。被告感到由于行为违法难免承担败诉的责任，便立即撤消其违法的行为，把罚没款和财物退给相对人，或者移送有关部门。 2.为了避免行政争议，重过轻罚，轻过免罚，或者协商处罚。有的行政机关要求工作人员在作出处罚时与相对人协商，采取相对人能够接受的方案处理。如有的地方公路管理部门执法时，把处理方案和理由同相对人说清楚，相对人接受了才作出决定。有的行政机关作出决定后，送达时要求相对人在送达回证上写明“同意本决定，保证不上诉”。 3.行政时考虑了不应该考虑的因素，或应考虑相关因素而不考虑，以权谋私，违反法律的目的和宗旨滥用处罚权，构成对法律的规避。有的公安部门对不符合收容审查条件的人员以种种理由进行收审关押;有的卫生监督员对一些饭店不给予他优惠等方便而不满，随意以饭店条件差不符合卫生要求为由给予处罚，或该轻罚的给予重罚，该罚款的却给予停业整顿;有的行政机关以相对人态度恶劣为由对该轻罚的给予重罚。 4.在实体法的运用上，选择适用地方性法规而规避国家法律法规。地方性法规与国家法律、行政法规不一致的情况是客观存在的。如行政法规《城市房屋拆迁条例》规定，房屋拆迁人取得房屋拆迁许可证公布拆迁范围后，公民不能再迁入户口于拆迁范围。而广东省房屋拆迁办法中规定，公告后，公安机关不得再办理拆迁范围的户口迁入工作，工商部门也不得再办理拆迁范围的营业执照发放工作。在贯彻执行房屋拆迁的法律法规规定时，广东执行广东省房屋拆迁办法的规定。又如《土地管理法》第45条规定:“农村居民未经批准或者采取欺骗手段骗取批准，非法占用土地建住宅的，责令追回非法占用的土地，限期拆除或者没收在非法占用的土地上新建的房屋。”《广东省土地管理实施办法》第24条规定，对个人违法占地建房的，除可按《土地管理法》第舫条规定处罚外，还可以并处罚款，与《土地管理法》第45条规定不一致。有的地方的土地管理部门按照广东的实施办法，适用了罚款的规定。 (三)规避行政诉讼法律规定的现象。 规避行政诉讼的现象近几年来比较严重。行政机关怕当被告，怕败诉，怕承担行政责任，因而千方百计规避行政诉讼。上面所例举的法律规避现象中如“私了代协商处罚、联合行使行政处罚权、临时机构行使行政处罚权等也属于规避行政诉讼的问题，此外，还有下列现象: 1.自行设定复议作为提起诉讼的前里条件。《行政诉讼法》第”条规定，公民、法人或者其他组织不服具体行政行为，可以选择申请复议，不服复议决定再起诉，也可以选择直接向法院起诉。法律、法规规定应先申请复议，不服复议决定再起诉的，按照法律法规规定。可见只有法律、法规规定应先申请复议，不服复议决定再起诉的，复议才是前置条件。而有的行政机关把法律、法规没有规定复议前里的，也自行决定复议为前里条件，在作出行政处罚时写明“不服处罚决定可以申请复议，不服复议决定可以提起行政诉讼。” 2.行政机关在作出处罚或处理决定时，不告知诉权和起诉期限，致使当事人不知道起诉。按照法律规定，规范做法，行政机关在作出具体行政行为时，应当根据行诉法第37条、38条、39条规定，在文书上交待诉权和起诉期限。但行政机关不这样做，其目的是让相对人不知道诉权和起诉期限，意在用此法规避诉讼。 3，行政机关和工作人员在作出具体行政行为时，不制作、不发给书面文书，使相对人难以起诉。行政书面文书是具体行政行为的表现形式之一，相对人凭此文书可以更方便地依法行使申请复议或起诉权。没有书面文书，相对人起诉，法院也依法受理。但如果没有书面文书，相对人要提起诉讼，首先要证明具体行政行为的存在，因而起诉权的行使遇到困难。 4.不依法行使行政司法权，使相对人无法行使诉权起诉。根据有关法律、法规规定，行政机关拥有一定的行政司法权，行政机关应依法行使。比如《上地管理法》第13条规定，人民政府对仁地所有权和使用权纠纷有裁决权，当事人对有关人民政府的处理决定不服从，可以依法提起诉讼。但有的政府为了避免行政诉讼，不当被告，对纠纷“调而不处”，调解达成协议的便制发调解书，调不成的便搁置起来不作裁决。有的政府领导，遇到换届选举，怕因起诉案件多影响选票，故意不作处理。由于政府不作处理决定，当事人无法提起行政诉讼。 5.公安机关作出具体行政行为时以刑事侦查为名，规避诉讼。有的公安机关对不符合收容审查条件的相对人收审，一旦相对人起诉，公安机关便以刑事侦查为名，拒绝参加诉讼。有的公安机关以刑事侦查为名插手经济纠纷案件。如某市甲公司与乙公司签订合同买卖水泥，由乙公司从广西某单位购进水泥供给甲公司，甲公司直接付款给广西方。交易成功后，由于甲公司未及时将货款付给广西方，广西方向公安局报案指控乙公司诈骗。公安局不顾交易三方为民事货款纠纷的事实，将乙公司的营业员收审，并查封了乙公司的银行帐号。乙公司向法院提起行政诉讼。公安局以侦查诈骗案为由以图不应诉。 6.诉讼过程中与原告“私了，威胁原告或者改变具体行政行为，令原告申请撤诉。在行政审判中发现，诉讼过程中原告申清撤诉的案件一直占30%左右。在这些撤诉的莱件中，有相当大比例是因行政机关改变了错误的具体行政行为，原告同意并申请撤诉;也有的是行政机关与相对人对行政争议“私了”或者为了不承担败诉的责任与原告协商解决行政争议;有的行政机关采取报复或以报复相威胁，迫使原告申请撤诉。如某一原告起诉县公安局查处走私的行为，被告县公安局把原告的弟弟抓起来，理由是其弟参加过赌博(没有事实根据)。又如某原告不服公安局以他参加赌博为由罚款2万元的处罚起诉，公安局知道后通知原告谈话说，告状可以，公安如打败官司可以追回2万元，但官司一完就要把原告抓起来，依法迫究刑事责任。原告害怕了，便申请撤诉。 7.行政机关不应诉，不出庭，出庭后退庭，或提供材料不全，抵制诉讼。行政机关不应诉的现象，多发生于人民政府或公安机关当被告的案件。有的公安机关工作人员观念未改变，认为当被告受审不好受。如某市公安局一名干部宗收审案件出庭应诉.庭审进行中途退出法庭。他说我从来是审问别人的，今天却被法院审，受不了。有的政府在向法院提供材料时，只提供有利于自己一方的证据等材料，不提供对自己不利证据等材料，使人民法院难于全面客观地审查案件事实，作出判决。有的政府对法院行政审判施加压力，要求法院判决支持政府的具体行政行为，否则，在人、财、物方面给法院制造困难。 二、对行政管理中法律规避现象的评析 1.行政管理中存在法律规避现象是不可避免的。为何在行政管理中会出现法律规避的现象户有主客观两方面的原因。主观行政管理工作人员的思想素质有差别。有的思想比较先进，有的相对地落后些;有的对法律法规精神掌握得好，有的相对地要差些;有的人出于不良的执法动机，以权谋私，或者为部门利益驱动，自觉不自觉地进行法律规避;客观上，存在容易产生法律规避的情况。第一，法律规定留下了选择适用的空间。法律规定存在冲突的情况，行政管理人员可能选择适用一定的法律规定而不适用其他有关法律规定处理问题。第二，现实社会是不断发展变化的，存在法律规定滞后的问题，给法律规避找到了“理由”。第三，中国是个大国，行政事物务纷繁复杂，各地区的情况不同，在行政管理中，各地区有时偏重考虑地方的情况而适用地方性法规、规章，规避中央法律规定。第四，国家法和地方法规对法律规范并不都是合理的。行政管理为了追求法律效果和社会效果的统一，可能要规避不合理的法律规定。同时，法律规定的不完善之处，容易为行政管理人员钻空子，达到在“不违法”的情况，完成其任务。由于卜面所述主客观的原因，不可避免存在法律规避现象。在我国目前经济体制改革和政治、经济、文化制度发展变化时期，法律规避的现象将是相当严重的。 2.行政管理中法律规避现象的合理性。法律规避现象有没有一定的合理性?过去人们是给予否定的回答的。现在我们仔细分析，就不难看出，并非一切法律规避的现象都钱不值，而是有其一定的合理性。理由是:第一，行政机关出于善良的正当的动机，为提高行政管理效能而作出的符合法律目的的规避行为，有其合理性。比如行政机关设定简易程序的做法，可以避免般程序的繁琐做法，工作方便，对提高行政效率有好处。正因为简易程序有其合理性，《行政处罚法》制订时吸收 简易程序。又如行政机关联合行使行政管理权的做法，广东省政府发文让公安、工商、海关联合查处走私行为，在一定程度卜解决了当时公安、工商和海关关于走私行政案件管辖L的矛盾，发挥了公安、工商部门的积极性。第二，根据实际需要，采取灵活做法，建立专门机构，综合行使若干部门的一部分管理权，解决行政管理中出现的大家都来管，大家都管不好的矛盾，也是合理的。如广州市成立城市监察大队进行城市管理的做法。又如佛山市规定，对城市涉及居民生活的违法案件，统由佛山120巡警处理。生活噪音、环境卫生、治安问题，等等，“有事请拨120巡警电话，”巡警随叫随到，处理问题迅速及时，深受市民欢迎。 第三，在行政诉讼过程中，实事求是地改变错误的行政行为，原告同意并申请撤诉，减少诉累，也是可行的。第四，当法律规定不很符合发展了的情况，或法律规定冲突时，根据社会管理需要，从提高行政管理的社会效果出发，在不违反法律原则的情况下灵活处理，或选择更加合适的法律规定，也有其合理之处。第五，行政机关的行为所规避的法律规定其实也在对其行为起到了某种调节的作用。比如联合作出行政行为的做法，行为的形式和实体内容都体现了有关法律规定的指导作用。又如行政机关设立专门机构综合行使几个有关行政机关职权的，一般也以有关法律规定为准，不但有关行政法对之起到调节作用，而且行政诉讼法也在起到调节作用。 3.行政管理中法律规避现象的危害性。行政管理中的法律规避现象，从某个角度看，在某些方面有其合理性，但它的社会危害性也是很大的。主要表现在:第一，为经济利益驱动，越权行政，滥用职权行政，会引起行政管理上的混乱。如县级人民政府为了行使土地征用审批权用化整为零的方法，把征用的大面积上地分化为小面积，使之符合自己审批的权限，从而审批。这样做，势必影响行政的合法性和合理性，几年来出现的乱批地现象，造成耕地锐减，上地资源浪费的后果，就是很好的说明。第二，有悖于法制的统一性原则，不利于依法治国的推行。 按照宪法规定，行政法规、地方性法规不得与宪法、法律相抵触，地方性法规不得与法律、行政法规相抵触，行政执法也应当遵守这些原则。实践中产生的适用与法律有抵触的法规，或适用与法律、行政法规有抵触的地方性法规、规章，有悖于法律规定统一性原则。依法治国要求保持全国法制统一，全国一盘棋，不正确处理好全局与局部的关系，会造成和扩大中央和地方的矛盾，不利于两个文明建设。第三，行政部门为行使管理权，解释法律规定往有利于自己方面理解，容易出现主管争议。如违反物价管理的法律和政策的行为，《投机倒把行政处罚暂行条例》第3条第10项规定“哄抬物价”的，工商部门可按该条例第9条规定处罚;而《价格管理条例》第29条第3项规定，“抬级抬价”的，第6项规定:“违反规定层层加价销售商品”的，物价检查机构应当根据《价格管理条例》第30条处罚。物价部门和工商部门就为这两个法规规定争执主管权。第四，为了规避诉讼而不依法履行国家职责，工作上失职，其后果是损害国家利益。特别是与相对人“私了”，协商处罚而不讲原则，不顾国家利益的做法，危害更大。第五，为规避诉讼而在行政时不制作、不发给决定书，不告知诉权，或以报复、威胁为手段阻止相对人起诉，侵犯了公民、法人和其他组织的诉权，不利于保护公民的合法权益。第六，行政管理中的法律规避现象，还容易出现腐败现象。 三、正确处理行政管理中的法律规避问 1.立法上力求高度周密和科学，要符合实际，有利于行政机关行使行政职权，发挥行政效能。第1，有关行政主管方面的法律规定，要明确具体，方便于行政机关依法行使国家职权。有的行政事务需要若干个行政机关合作进行管理的，更应尽可能具体划分各行政机关的权限，否则，不利于各部门行使职权。如《外汇管理条例》第31条规定:“对违法案件，由国家外汇管理总局、分局，或者由公安部门、工商行政管理部门、海关，按其情节轻重，强制实行收兑外汇，单处或者并处罚款，没收财物，或者由司法机关依法惩处。”这条规定各行政机关享有共同管辖权，但各机关权限不清，造成执法上矛盾。 后来1985年国务院颁布该法实施细则，在第13条规定划分各行政机关的职权，才解决了主管问题上的矛盾。第二，尽可能避免不必要的法律冲突现象。法律冲突容易造成执法上的混乱，应当改进立法体制，加强审议工作，力争立法更加周密和科学，同时也应加强立法监督，建立完善的立法监督制度，及时解决发现的法律冲突问题。第三，解决法律滞后不适应发展情况的矛盾。从计划经济向市场经济转变时期，出现很多新情况新矛盾，需要适应的法律调整，不适应的法律规定应及时进行修改，及时制订出新的法律规定以适应形势发展的需要。第四，坚持从实际出发，实事求是，对现实中存在的有利于社会管理的合理的做法，立法_}二应加以研究，开发新的思路，加以解决。比如对建立综合执法部门的立法问题。《行政处罚法》第]6条规定:“国务院或者国务院授权的省、自治区、直辖市人民政府可以决定一个行政机关行使有关行政机关的行政处罚权，但限制人身自由的行政处罚只能由公安机关行使。”这在立法上是一个创新，非常有一益和值得以后借鉴。 2.行政执法部门必须树立依法行政观念，正确处理好法律规避问题。第，要解决思想认识问题。行政机关是国家权力的执行机关，行政机关应当按照依法治国的要求，依据法律规定履行其职权和责任。国家职权不能滥用，也不能随意放弃。不认识这点，就不能保证依法行政的实现。同时，对行政管理中的法律规避现象，应当实事求是加以分析评价。有的法律规避行为有其合理性，但法律规避的危害性却是不容忽视的。对于规避行为，必须持十分谨慎的态度，必须端正行为的动机和目的，用正确的指导思想指导自己的行为，要追求行为目的和法律目的相一致，避免发生损害我国法制和国家利益的后果。第二，行政机关在行政管理活动中，要依照法律规定行使职权，正确运用原则性和灵活性相结合的方法处理问题。依法行使职权是一般要求，在遇到法律冲突问题和法律规定与实际情况不一致的问题时，应当正确运用原则性与灵活性相一致的方法处理。 一是要在法律原则指导下灵活处理问题，不能丢掉原则为所欲为;二是要正确处理好中央和地方，全局和局部的关系，局部服从全局，地方服从中央;三是执行法律和对法律的解释运用应当公正。不能见到有部门利益就争着去管，寻找对自己有利的法律规定，规避不利于己的法律规定，而遇到难办的事情就往外推，影响法律的严肃性和社会调整效果。四是要舍弃为规避诉讼而无原则放弃行政管理权或不严格执法的做法。行政机关应当对国家负责，讨人民负责，勇敢行使职权，乐意参加诉讼，通过诉讼检验其行为，坚持正确的，改正错误，提高执法水平。第三，行政执法机关应当建立互相配合的机制，解决行政管理中出现的管辖权争议问题。现在各级人民政府设立了法制机构，该法制机构应该有所作为，可以建立一定的协调制度，在政府法制机构的卜持下协调解决管辖权争议。对于实际中存在的有其合理性、适合社会发展需要的一些规避行为，认为应当通过立法解决的，要提出立法建议，希望立法解决。在立法之前，应按原则性与灵活性相结合的原则处理。省级人民政府还可以按《行政处罚法》第16条规定解决行政管辖的一些问题。第四，各级政府应当加强对临时机构等的管理。由于这些机构没有独立的执法权，应当明确规定他们的工作权限和制度，避免发生法律规避现象，影响正常的管理秩序。 3、发挥各种监督机制的作用，制止行政管理中的刁很的法律规避行为。首先是要发挥好行政审判的司法监督作用。对于行政机关为了规避诉讼而与相对人“私了”、协商处罚，或者采取报复或威胁手段等等的，如果相对人起诉，应积极大胆受理，并积极做工作消除原告的思想顾虑和排除实际威胁，提供法律救济，通过诉讼纠正行政机关的法律规避行为;坚持严肃执法，对于违反法律原则和宗旨的规避行为，在审判时坚决予以纠正，该判决撤销的判决撤销，对于责任人故意规避法律造成不良后果的，应提出司法建议，交有关部门处理;对于原告申请撤诉的行政案件，要依法认真审查，如果属于行政机关为规避诉讼无原则地改变或撤销行政行为，或者以恐吓威胁手段，使原告申请撤诉的，不予准许撤诉，依法继续审判;经常保持与政府法制机构的联系，互通情况，共同发挥监督职能作用，以提高依法行政的质量。第一二，发挥人大的监督作用。人大应当注意从不同的渠道了解行政管理的情况，应适度安排执法检查工作，善于发现问题，监督解决，对行政管理中的法律规避现象，提出要求，令各有关部门协同处理好，推进依法行政。第三，注意倾听群众的来信来访意见，发挥群众的监督作用。群众对行政机关的法律规避现象很憎恶，特别是“三乱”问题，违法增加农民负担问题等。对于损害群众利益，影响政府和群众关系的行为，有关部门应当严肃处理，不应姑息迁就，通过不断地清洗和净化，使我们的政府真正成为为人民服务的政府。第四，发挥纪检、监察部的监督作用，打击以权谋私，腐败行为，确保行政管理机制的健康，以发挥更佳的管理效能。 法律认识论文:法律认识错误研究论文 1认识错误的概念和分类 1.1认识错误的概念刑法中的认识错误，是指行为人对自己的行为在刑法上的认识与客观实际情况存在不正确的认识。行为人发生这种错误时，就产生了是否阻却故意的问题。[1]故意与过失是认识因素的范畴，行为人的认识因素不同，故意或过失会影响到行为人的意志因素，进而影响到犯罪行为的罪过形式。 1.2认识错误的分类我们知道，认识错误及其对刑事责任的影响关系密切。故意或过失作为认识因素的两个方面，认识正确与否直接影响到刑事责任的承担。可见，在发生认识错误的场合下对行为人的刑事责任追究理应有所不同。因而就有了认识错误的分类。我国刑法理论采取传统的分类方法，把认识错误分为法律上认识的错误和事实上认识的错误。[2] 2认识错误对刑事责任的影响 2.1法律认识错误及刑事责任法律认识错误，有学者称之为“违法性错误”。本文采纳“法律认识错误”的说法，是指行为人对自己的行为在法律上是否构成犯罪、构成何种犯罪及刑事处罚存在不正确的认识。法律认识错误通常包括以下三种情况： 2.1.1想象犯罪行为不构成犯罪，行为人误认为构成犯罪，即刑法理论上通常所说的“幻觉犯”。这种认识错误不影响行为的性质，即行为人是无罪的。 2.1.2想象不犯罪行为在法律上规定为犯罪，而行为人误认为自己的行为不构成犯罪。这种认识错误不影响对行为性质的认定，即行为人的行为性质是按照法律的规定来处理，而不是以行为人的意志为转移。 2.1.3行为人对自己实施的行为在罪名和罪数、量刑轻重有不正确的理解行为人认识到自己的行为已构成犯罪，但对其行为触犯了何种罪名，应当被处以怎样的刑罚，存在不正确的理解。笔者认为这种错误认识并不影响其犯罪的性质和危害程度，既不影响定罪，也不影响量刑，司法机关按照他实际构成的犯罪及危害程度定罪量刑即可。 2.2法律认识错误对刑事责任的影响关于法律认识错误对刑事责任的影响，在刑法理论上存在否定说与肯定说二种学说。否定说认为“不知法不免除法律责任”。笔者赞同“不知法不可免责”的观点，不承认法律认识错误可以阻却刑事责任。总之，笔者认为，法律上的认识错误，不论上述列举的何种情况，都不影响对其行为性质的认定和追究其刑事责任，对法律认识错误的处理原则是：不免责，按照法律的规定定罪量刑即可。 2.3事实认识错误与刑事责任所谓事实认识错误，是指行为人对其行为的事实状况的错误认识。事实认识错误可能对行为人的刑事责任产生不同的影响。本文试图从客体的认识错误、对行为性质、犯罪对象错误、犯罪手段错误、打击错误、因果关系认识错误[3]。五个分类对事实认识错误及其刑事责任进行论述。 2.3.1客体的认识错误客体认识错误，是指行为人对侵害的客体的认识与实际情况不符合。客体认识错误可能影响罪过形式、犯罪的既遂与未遂，甚至可能影响犯罪的成立。 2.3.2犯罪对象的认识错误所谓犯罪对象错误，是指行为人预想加害的对象与实际加害的对象不一致。 对行为对象的认识错误，有以下几种情况：①误把甲对象作为乙对象加以侵害，而二者体现相同的社会关系。②误把甲对象作为乙对象加以侵害，而二者体现的社会关系不同。③误将犯罪对象作为非犯罪对象加以侵害。④误将非犯罪对象作为犯罪对象加以侵害。 2.3.3行为认识错误行为认识错误是指行为人对自己行为的性质或方式的认识与实际情况不符合。行为认识错误主要包括两种情况：第一，行为性质认识错误。第二，行为方法认识错误。即行为人实施行为时对自己所采取的方法产生不正确认识，从而影响危害结果的发生。 2.3.4犯罪手段的认识错误指行为人对自己所采用的犯罪手段的认识错误。主要包括以下三种情况：①行为人所使用的手段本来会发生危害结果，但行为人误认为不会发生危害结果。②行为人本欲使用会发生危害结果的手段，但由于认识错误而使用了不会发生危害结果的手段。③行为人所使用的手段根本不可能导致危害结果的发生，但行为人因为愚昧无知而误认为该手段可以导致危害结果的发生。 2.3.5打击错误打击错误，也称行为误差，是指行为人对自己意欲侵害的某一对象实施侵害行为，由于行为本身的差误，导致行为人所欲攻击的对象与实际受害的对象不一致。笔者认为，如果这种打击超出了同一犯罪的法定构成要件，就不能认定为同一犯罪，而应在主客观相统一的范围内认定犯罪。 2.3.6因果关系认识错误因果关系认识错误，即行为人对其所实施的危害行为和造成的结果之间的因果关系的实际发展进程的认识错误。因果关系的认识错误主要包括以下四种情况：①危害结果虽然发生，但并不是按照行为人对因果关系的发展所预见的进程来实现的情况（有学者称为狭义的因果关系的错误）。②行为人实施了甲、乙两个行为，伤害结果是由乙行为造成的，行为人却误认为是甲行为造成的（有学者称为事前的故意）。③犯罪结果已经因行为人的危害行为没有故意地实施了可能产生一定结果的行为后，才产生故意，其后放任事态的自然发展，导致了结果发生（有学者称事后故意）。④犯罪构成的提前实现，是指提前实现了行为人所预想的结果。笔者认为，要认定这种行为是否成立故意犯罪既遂，关键在于行为人在实施第一行为时，是否已经着手实行，如果能得出肯定结论，则应认定为故意犯罪既遂，如果得出否定结论，则否认故意犯罪既遂。 2.4事实认识错误对刑事责任的影响关于事实认识错误对刑事责任的影响，理论上大致有三种学说：具体的符合说、法定的符合说、抽象的符合说。理论和实践中的通说是“法定的符合说”。依此学说，只要侵害的是同一性质的法益或在构成要件上相一致，就成立了故意。通过上述分类分析，当发生事实认识错误的情况下，行为人如何承担罪责？因为笔者承认事实认识错误可以阻却刑事责任，故笔者认为，根据我国实际情况，对于具体事实错误的处理，可以利用法定符合说；而在抽象事实错误的场合下，应坚持“主客观相统一”的原则。当实际的犯罪事实较重而行为人没有认识到其重时，应依轻罪处理；当客观犯罪行为轻时，则一律依轻罪处罚。 关于认识错误，我国虽然没有明确规定，但作为一种理论，在司法实践中得到承认的。对于具体事实错误的处理，可以利用法定符合说，而对抽象事实认识错误的场合，则应坚持主客观一致的原则，既反对只根据行为人的主观想象定罪，也不能单凭客观后果而归罪。对于法律认识错误的处理，就我国的国情，仍应坚持“不知法律不免责”的传统原则，反对“不知者无罪”的肯定说。 法律认识论文:重婚的法律认识探究论文 摘要 这篇论文主要是从两个方面对重婚这个社会问题进行分析比较。横向的比较和纵向的比较，重点在于横向的比较。包括不同法律学科对于重婚问题的不同认识和界定；不同国家对于这个问题的共同看法与区别之处；以及重婚与事实重婚的区别与联系。纵向的比较也就是重婚问题的历史与渊源，在不同的社会阶段中所表现出的不同。重婚问题在当前社会下，突出表现为认定困难。因为我们国家处于一个特殊的社会阶段，社会的变革，各种思想的斗争，阶级矛盾的存在，新思潮的出现与经济的发展。这些都决定了重婚问题的出现是带有很强社会性的，很多重婚都是具有社会性的。例如一些是在建国以前就形成的一夫多妻重婚关系；有些是在战争时期夫妻失散，之后再次嫁娶造成重婚的事件；还有些是出国之后，在与原配偶未进行离婚登记，而在国外再次结婚的重婚现象。总之，从这里我们可以看出，重婚是一个很典型的社会问题，带有很强的社会性。其次，重婚是和文明背道而驰的，从历史的研究来看，一夫多妻或者一妻多夫是与社会发展紧密相连的，它们要么是生产力发展低下的产物，要么是剥削社会男女不平等的表现。随着人类文明的进步，重婚这一现象正在逐渐消亡，只有在一些宗教或落后的国家与地区才部分存在；重婚孳生丑恶，为大众而不容，重婚造成了许多社会问题，产生的诸多不稳定因素不利于社会的稳定。从辨证的角度看，重婚来源于社会，被社会所制造所决定，但反过来它影响着我们的社会。只有对重婚问题有很清楚的认定，我们才能很好的去解决问题，处理问题。对于重婚的处理，是建立在认定基础上的，严重的触及刑法的要追究其刑事责任，情节较轻的要追究相应的民事责任，对于一些社会原因形成的重婚，注重区别、严格根据相关法律和政策，不同情况分别对待。一些事实重婚是我们研究重婚问题时不能忽视的问题，重婚罪中所指的“有配偶”和“结婚”都包括事实婚姻，而且给社会带来相当多的社会问题，不由得我们不重视。 关键词：重婚事实婚姻一夫一妻重婚罪 一夫一妻制度是一男一女结为夫妻的婚姻制度，是我国婚姻法确立的一项基本制度。任何人都只能有一个配偶，不得同时有两个或更多的配偶。社会主义制度下的婚姻关系是男女两性基于爱情的结合。爱情的专一性和排他性，必然要求一夫一妻的结合。在我国，一切公开的或者隐蔽的一夫多妻和一妻多夫的两性关系都是非法的，都将受到法律的制裁。这是贯彻一夫一妻制的法律保障。随着社会主义市场经济的发展，以前那些对于重婚的认识已经不能适应社会发展的需要了。重婚问题在新的社会阶段面临着新的挑战，事实重婚也成为我们考虑重婚问题时必须研究的内容。 一、对于重婚的认定 在我国，一切公开的或者隐蔽的一夫多妻和一妻多夫的两性关系都是非法的，都将受法律的制裁。这是贯彻一夫一妻制的法律保障。 （一）婚姻法上对于重婚的认定： 在婚姻法上，重婚是被归于无效婚姻的。婚姻法上对于重婚的认定没有做过多的涉及。一般意义上认为，相对于重婚罪，婚姻法上的重婚范围要更广。首先，一些重婚行为并不严重，没有达到罪的级别，不认为是重婚罪，但在婚姻法上认为是重婚。还有一些事实重婚，虽然婚姻法还没有具体的把这些行为认定为重婚，但把其划为重婚的呼声很高。 （二）刑法上对于重婚的认定： （1）重婚罪侵犯的客体是我国法律所保护的一夫一妻制的社会主义婚姻关系。重婚罪破坏了当事人一方或双方现实的婚姻家庭关系。它不但给当事人带来极大的痛苦和屈辱，而且对子女的抚育和成长也带来不利的影响，破坏家庭和社会的稳定，具有一定的社会危害性。 （2）犯罪的主体是一般主体。包括两种人：一种是有配偶的人在没有依法解除婚姻关系的情况下，又与他人结婚的；第二种本人虽然无配偶，但明知对方有配偶而与之结婚的。就其本身来说，他（她）是初婚，并不是“重”婚，但因明知他人有配偶而与之结婚，就成为重婚罪的共犯，他与重婚者共同破坏了合法的婚姻关系，所以也要以重婚罪论处。 （3）在客观方面表现为：一是以弄虚作假的手段非法骗取登记结婚，即有配偶而与他人登记结婚，或者明知他人有配偶而与之登记结婚的行为。根据《婚姻法》的有关规定，结婚必须履行法律规定的程序，男女双方必须亲自到婚姻登记机关进行结婚登记，办理结婚手续，取得结婚证，夫妻关系才算合法建立。要解除婚姻关系，双方自愿离婚的，必须到婚姻登记机关申请离婚，领取离婚证书；非双方自愿离婚，而只是男女一方要求离婚的，可由有关部门进行调解或者直接向人民法院提出离婚诉讼。一般是由有关部门或者人民法院县进行调解，调解不成的，在由人民法院作出判决或者裁定，准予离婚还是不准离婚。男女双方在登记结婚后，未经合法程序解除婚姻关系前，如果一方采取弄虚作假的手段又与他人登记结婚的，则构成重婚罪。明知他人有配偶而与之登记结婚的，也构成重婚罪。二是事实上形成非法婚姻关系。我国《婚姻法》虽然早有明文规定，但由于多年来一些陈规陋习习惯势力影响，群众法制观念不强，一些部门执法不严，一些偏僻地区登记不便等等因素的存在，还不能使每一对结婚男女都能自觉地执行婚姻登记的规定，以致在目前的社会中，未经合法登记而成为事实婚姻的，尚占一定的比例，它不会因《婚姻法》的颁布，施行而在短暂内消失。如果对事实婚姻从法律上不给于承认，将会脱离实际，也不符合婚姻法保护一夫一妻，自愿结合，男女平等的婚姻家庭关系原则。因而重婚罪中的“有配偶”和“结婚”，都包括事实婚姻。就是符合重婚罪主体条件和主观要件的人，虽然没有进行婚姻登记，但公开以夫妻关系长期共同生活,形成了事实上的婚姻关系。因此，重婚罪的两个婚姻关系，可是是两个登记婚姻，可是是一个登记婚姻，一个事实婚姻，也可以表现为两个事实婚姻。 （4）在主观方面是直接故意。表现为自己已有配偶而故意与他人结婚或明知对方已有配偶而仍然与之结婚。因此，无配偶的一方如不知对方有配偶而受骗与之结婚的，不构成重婚罪，有配偶的一方构成重婚罪。重婚的动机多种多样，有的是出于喜新厌旧，玩弄女性；有的是贪图享受；有的是家庭不和，受到虐待而引起的；有的是封建思想作祟，为生儿育女，传宗接代；也有的是因生活困难，外流谋生困境所迫使。一般来说，重婚的动机不影响案件的定罪而影响量刑。 由于我国的历史原因，现实状况和重婚案件的复杂性，在处理重婚案件中，主要是正确划分罪与非罪，此罪与彼罪的界限。要注意区分： ①.重婚罪与有配偶的妇女被拐卖而重婚的界限。一些地方拐卖妇女的犯罪较为严重，有的妇女已经结婚，但被犯罪分子拐骗，贩卖后，被迫与他人结婚。在这种情况下，被拐卖的妇女在客观上尽管有重婚行为，但其主观上并无重婚的故意，与他人重婚是违背自己意愿的，是他人欺骗或强迫的结果，所以该妇女的行为不构成重婚罪。 ②.重婚罪与临时姘居罪的界限。姘居，是指男女双方不以结婚为目的，临时或含约定期限在一起非法同居生活的行为，不构成重婚罪。 ③.掌握重婚行为的情节是否严重的界限。重婚行为的情节有轻重，危害有大小之分。对于“情节显著轻微危害不大的”重婚行为，根据立法精神和实践经验，不宜认为为重婚罪。主要有几种情况：一是夫妻一方因不堪虐待外逃而重婚的。实践中，由于封建思想或者家庭矛盾等因素的影响，夫妻间虐待的现象时有发生。如果一方，尤其是妇女因不堪虐待而外逃后，在外地由于他人结婚的，由于这种重婚行为的动机是为了摆脱虐待，社会危害性较小，所有不宜以重婚罪论处。二是因遭受灾害外逃而与他人重婚的。在我国一些地方，确有因遭受洪涝，天旱，地震，火灾等自然灾害在原籍无法生活而外流谋生的现象。有时夫妻一方外流后，直到对方还健在，有的甚至是双方一同外流谋生，迫于生计，不得不在原夫妻关系存在的情况下有与他人结婚。这种重婚行为尽管有故意，但其危害性不大，也不宜以重婚罪论处。三是男女双方进行了婚姻登记，由于某种原因没有一起同居，但其合法夫妻关系已经成立，如果双方或一方未依法解除该婚姻关系而由于第三者登记结婚或形成事实婚姻关系的，属于重婚行为。四是由婚姻关系的男女一方，已向人民法院提出离婚要求，在案件审理期间和上诉期间，当事人就同第三者登记结婚或者形成事实婚姻的，也是重婚行为。五是男女双方未达到法定婚龄或不符合结婚的其他条件而非法同居的，因这种关系不能得到法律的承认和保护，所以，其中一方与他人结婚的，或者有配偶的人与他人非法同居，通奸或姘居的，均不构成重婚罪。六是有的配偶出于某种需要办理了假离婚的手续，以后弄假成真，一方面借此再婚的，因这种离婚并非双方真正的意愿，本来是假的，应视为无效离婚。其后某一方的再婚，应视为重婚行为。 ④.重婚罪与强奸罪的界限。在实践中，有的男子本来有妻子，但却利用某种关系，采用暴力，胁迫等手段，长期与其他妇女过性生活，对外也毫无顾忌，以夫妻关系同居，而女方却由于各种原因不得不屈从。对于这类案件应按强奸罪论处，不应定重婚罪。区分是重婚罪还是强奸罪，应从以下方面进行分析：一是侵犯的客体。重婚罪侵犯的客体是一夫一妻制的婚姻关系；强奸罪侵犯的客体是妇女性的不可侵犯的权利。二是在客观方面。重婚罪在客体上表现为两种情况：一种是以弄虚作假的手段非法骗取登记结婚，即自己有配偶又与别人结婚，或者明知他人有配偶而与之结婚的行为。第二种是凡是符合重婚罪主体，主观要件的人，尽管没有进行结婚登记，但公开以夫妻关系长期共同生活在一起，这里既包括经济生活，也包括性生活，在他们之间形成了事实上的婚姻关系。强奸罪在客观方面表现为违背妇女意志，使用暴力，胁迫或者其他手段，强行与妇女发生性交的行为。 二、对于重婚的处理 （一）.婚姻法对于重婚的处理： 婚姻法给人的感觉是弱惩罚法，有人明知自己的行为触犯了婚姻法，但对其浑不在意。因此对于婚姻法的责任追究应加大力度。重婚和有配偶者与他人同居的行为在民事上应负的责任包括：一是停止侵害。当事人可以请求法院判决当事人解除重婚、同居关系，停止继续侵害合法配偶权益；二是损害赔偿。重婚、有配偶的人与他人同居导致离婚的，无过错方可以向过错方请求损害赔偿，包括财产损害和精神损害赔偿；三是离婚时分割财产和确定子女抚养权归属时，无过错方应得到照顾。如对夫妻关系存续期间购买的房改房，离婚时，如果是过错方取得房屋产权的，过错方应给予无过错方按该房屋市场价一半金额以上的补偿，或对产权按照顾无过错女方及子女作分割。对有证据证实固定资产或其他价值较大的财产，属于过错方购买给第三者的，应视为夫妻共同财产。 （二）.刑法对于重婚罪的处理： 重婚罪的刑事责任：《刑法》第258条规定，有配偶而重婚的，或者明知他人有配偶而与之结婚的，处2年以下有期徒刑或者拘役。对犯重婚罪的行为人量刑时，应当根据行为人的动机，手段，情节，影响，后果等综合考虑。对那些一贯玩弄女性，喜新厌旧，腐化堕落而重婚的；采用伪造证件，欺骗单位，欺骗对方等手段而重婚的；犯重婚罪，屡教不改的，应当从重处罚。同时宣告解除其非法婚姻。 构成重婚罪的当事人要负刑事责任。刑法规定：“有配偶而重婚的，或者明知他人有配偶而与之结婚的，处二年以下有期徒刑或者拘役。”追究重婚罪有以下两种途径：一是公安机关依报案、举报或其他线索自行侦查，或是法院、检察院发现有重婚嫌疑移交公安机关侦查，侦查终结后通过检察院提起公诉，由人民法院审判。配偶发现另一方有重婚行为的可以向公安机关报案，要求公安机关立案侦查；二是由受害者收集证据后，向人民法院直接起诉。可以向法院控告重婚的，除合法配偶外，受欺骗而与有配偶的入结婚的也是受害者，也可以提起诉讼。 （三）关于重婚诉讼的一些问题： 我国刑事诉讼建立了以公诉为主，自诉为辅的追诉机制。危害国家、集体和人民利益以及侵犯社会公益的的刑事案件由人民检察院代表国家进行追诉，而侵犯公民个人合法权益、情节简单轻微的犯罪案件的追诉权则由被害人行使。重婚案件就其本质而言应属于公诉范畴，因为重婚案件不仅侵犯了公民个人的合法权益，它破坏了公民之间的合法婚姻关系，给合法婚姻关系的一方及其子女造成伤害，而且侵犯了我国婚姻法所保护的一夫一妻的婚姻制度，严重败坏社会道德风尚，影响社会主义精神文明建设，故对重婚案件的审理应区别于一般的自诉案件。 （四）重婚的管辖问题： 审判管辖包括级别管辖、地区管辖和专门管辖。重婚案件作为自诉案件应由基层人民法院管辖，重婚案件的审判管辖问题主要是指重婚案件的地区管辖，即同级人民法院在审判第一审刑事案件的分工。我国刑事诉讼法第24条规定：“刑事案件由犯罪地的人民法院管辖。如果由被告人居住地的人民法院审判更为适宜的，可以由被告人居住地的人民法院管辖。”最高人民法院关于执行 中华人民共和国刑事诉讼法 若干问题的解释(以下简称解释)第二条规定“犯罪地是指犯罪行为地。”就重婚案件而言，地区管辖的分歧主要是由于重婚案件的特殊性引起的，重婚案件的特殊性表现在以下二个方面(1)被告人，也即重婚行为人通常有二人，一人不可能单独重婚；(2)被告人的居住地与犯罪行为地通常是一致的；(3)重婚的犯罪行为地有可能为多处，即多处重婚。地区管辖的分歧主要是在对“由被告人居住地的人民法院审判更为适宜”的理解不一，有的法院认为被告人居住地与犯罪行为地通常是一致的，故由被告人犯罪行为地的人民法院管辖更为适宜；有的法院认为被告人居住地应指被告人重婚前最初居住地，也即被告人原户籍所在地，故由被告人原户籍所在地的人民法院管辖更为适宜；对管辖权理解的差异易导致同级人民法院互相推诿管辖责任，既不利于被害人行使自诉权，又不利于人民法院及时、准确地查明案情，保护当事人的合法权益。本人认为，基于重婚案件的特殊性，“更为适宜”应理解为更为有利于被害人起诉，在重婚案件中，被告人居住地应包括有重婚犯罪行为的所有被告人的原户籍所在地、各重婚犯罪行为地。所有被告人的原户籍所在地的人民法院、犯罪行为地的人民法院都有管辖权，对被害人选择其中之一提起自诉的，人民法院都应当受理，而不应互相推诿。对被告人多处重婚，被害人向多处有管辖权的法院提起自诉的，应由最初受理的人民法院管辖，其它已受理的人民法院可将案件移送最初受理的人民法院，若从法院的角度来理解“更为适宜”就易导致管辖权的互相推诿，若从被害人的角度出发来理解“更为适宜”，及时受理重婚案件，则不仅便于重婚案件被害人及时行使自诉权，而且可以避免管辖权的推诿，提高人民法院的工作效率，还有可能防止和制止因重婚纠纷导致的一些不法行为及犯罪行为。 三、重婚的横向思考 （一）重婚在不同的部门法中的比较： 重婚在婚姻法和刑法上都是被明令禁止的，在主观方面当事人都表现为故意，都是明知一方或者或者双方有配偶而以夫妻名义进行生活。他们重婚破坏的对象都是我国社会主义的合法婚姻关系秩序。而且在社会危害上是一致的，这些重婚都带来很多的社会问题，造成了社会的不稳定。 但是两者对于重婚的规定和处理也都存在着诸多的不同： 第一，《婚姻法》与《刑法》对于重婚惩罚度不同按照《婚姻法》的规定，一方重婚是另一方诉请离婚的法定理由，《婚姻法》保护的是公民合法的婚姻关系，这就决定了《婚姻法》属于民法的范畴，婚姻关系是民事法律关系的一种。《婚姻家庭法》中对于重婚，主要是制止其存续，使其不能继续破坏社会主义婚姻秩序，要求重婚造成离婚中的过错一方给予无过错一方损害赔偿。而刑法对于重婚的要追究重婚者的刑事责任，有配偶而重婚的，或者明知他人有配偶而与之结婚的，处2年以下有期徒刑或者拘役。 第二，《婚姻法》与《刑法》关于重婚的主体不同《婚姻家庭法》的主体是指有配偶而重婚的自然人，刑法上除了这种人之外，还包括明知他人有配偶而与之结婚的自然人。也就是说，刑法对于破坏一夫一妻婚姻制度的当事人都进行追究责任，而婚姻法仅仅是保护婚姻秩序不被破坏。 第三，《婚姻法》与《刑法》关于重婚的范围不同《婚姻家庭法》对于重婚认定的范围相对比较广，只要是破坏了了一夫一妻的婚姻制度，形成法律重婚或者事实重婚，都认为是重婚。而刑法上对于相对比较严重的以重婚罪论处，而一些社会危害小、情节显著轻微的不认为是重婚。对于那些因为胁迫、违背自身意愿，或者由于特定原因而重婚行为的不以重婚罪论处。 （二）法律重婚与事实重婚的比较： 在比较重婚和事实重婚之前，我们首先要明确事实重婚和法律重婚的概念。事实重婚是指一方或者双方现存婚姻关系尚未终止，即以夫妻名义共同生活，形成被其他公民所认可的婚姻关系，发生重婚关系的双方并没有在国家登记机关进行登记，并没有采取骗取的手段登记、领取结婚证。法律重婚则是指一方或者双方当事人现存的婚姻关系尚未终止即采取欺骗手段进行登记、领取了结婚证而成就婚姻关系。《最高人民法院关于 婚姻登记管理条例 施行后发生的以夫妻名义非法同居的重婚案件是否以重婚罪定罪处罚的批复》规定：新的《婚姻登记管理条例》（1994年1月12日国务院批准，1994年2月1日民政部）施行后，有配偶的人与他人以夫妻名义同居生活的，或者明知他人有配偶而与之以夫妻名义同居生活的，仍应按重婚罪定罪处罚。 由此我们可以看出，他们的显著不同点在与是否采取欺骗手段进行登记、领取结婚证。在主观上，法律重婚有着更强的犯罪故意，在了解一方或者双方有配偶的情况下，为了使他们的非法的同居关系为社会所接受。采取一系列措施进行欺骗，从而在国家登记机关拿到结婚证，达到他们的目的。 从一般意义上来看，它们发生的环境一般有所差别。事实重婚往往出现在交通相对闭塞，积极相对不发达的地区。在一些我们国家的婚姻法律登记制度还无法很好贯彻的地区，事实婚普遍存在，事实重婚隐藏其中，更难于被发现。而法律重婚多出现在城市、经济发达地区、基层管理组织比较健全的地区，因为意识、经济、管理严格等多方面的原因，促使当事人采取欺骗的手段去的结婚证。 其三，这和当事人也有很大的关系，法律重婚的当事人，一方或者双方，往往有一些法律知识，为了维护他们之间非法的关系，他们考虑到要有证明他们婚姻关系的国家证明。而事实重婚的双方，往往文化素质比较低，对他们之间的非法婚姻关系采取顺其发展的态度。 （三）事实重婚与同居的比较： 重婚中的一个重要内容是事实重婚，而事实重婚中，就是当事人之间没有去骗取结婚证而以夫妻名义生活在一起，被人民大众所认可的婚姻关系。它与现在社会中的同居有很多相似之处，那到底它们之间有什么区别呢？对他们的研究也有利于我们更加清楚地认识重婚与一些不正常的两性关系的区别。 这里所谓的“同居”，指的是男女双方并没有依法缔结正是的婚姻关系而在一起共同居住生活。它包括两大类：一类是双方均为无配偶者的同居。其中有可以分为两种情形：一种是双方仅以一种单纯的同居关系或者以“试婚”为名义的同居，另一种是双方以夫妻互待的共同生活。另一种是有配偶者又在婚姻关系之外与他人同居。 对上述各种“同居”应按不同的情况分别处理。 没有配偶的一男一女出于自愿而同居生活，是近年来出现的一种社会现象。这种社会现象之所以存在，主要是社会环境发生了一些变化，一些人对待两性关系采取了轻率放任的态度。虽然这种行为不利于维护正常的社会秩序，容易产生各种纠纷，侵害有关公民的合法权益，但是，如果仅仅是单纯的同居而没有财产或者子女抚养方面的纠纷，它就只是一个社会问题而不是法律调整的对象。减少以至杜绝这种现象的发生，主要依靠道德制约和行政规制。如果因为财产或者未婚同居生育的子女抚养而发生纠纷，首先应当由双方协议解决，协议不成时可提起诉讼，由人民法院按照《民法通则》和《婚姻法》等法律的有关规定给予处理。 没有配偶且又没有婚姻障碍的一男一女以夫妻互待同居生活的，按照《婚姻法》的规定，应当补办结婚登记手续。如果向法院提起“离婚”诉讼而又没有补办结婚登记的，人民法院应当依法解除其非法同居关系。如果涉及非婚生子女的抚养问题，可以由双方协商解决，协商不成，人民法院因根据子女的利益和双方的具体情况解决。如果因为同居期间的财产问题发生纠纷，应按一般财产关系处理，即同居生活其间双方共同所得的收入和购置的财产，按一般共有财产处理；同居生活期间，双方各自继承或受赠的财产，应按个人财产对待；同居生活期间，因为共同生活和经营所形成的债权债务，可按共同债权债务处理。在非法同居期间，一方死亡，另一方要求继承财产的，可根据互相扶养的具体情况，作为法定继承人以外的人，分的适当的遗产。 修改后的《婚姻法》明文禁止有配偶者与他人同居的行为。按照《最高人民法院的司法解释（一）》，有配偶者与他人同居的情形，“是指有配偶者与婚外异性，不以夫妻名义，持续、稳定的共同居住”。双方应当解除同居关系，必要时可以追究行为人的行政责任。如果属于包养暗娼的，由公安机关依法给予行政处罚。有配偶者与他人同居并对配偶他方或者子女、父母有遗弃、虐待行为的，受害人可以要求基层组织予以劝阻、调解，或者请求公安机关依法干预，或者请求人民法院依法作出支付扶养费、抚养费、赡养费的判决。有配偶者与他人同居，无过错配偶要求离婚以及请求过错方给予损害赔偿的，人民法院应当支持。 （四）国内外对于重婚问题的比较： 重婚，多重婚在美国大多数州都是无效婚姻，而且州刑法对重婚亦有追究刑事责任的规定。美国历史上第一个确认一夫一妻制的司法判例是在1878年。最高法院在审理摩门教徒雷诺兹的案件时，认定雷诺兹犯有重婚罪，因为他同时娶了几个妻子。雷诺兹称，根据摩门教教义，上帝要求其信徒实行多妻制，在某些情况下，不娶多妻还会被罚入地狱。最高法院为此宪法第1修正案：法律可以干预宗教活动，当宗教与法律发生冲突时，以法律为准。故雷诺兹犯有重婚罪。 多重婚是指一个男人或女人在同时有几个配偶，而重婚是指在前婚未解除时又缔结第二个婚姻。传统上，州的重婚法对承担刑事责任不需要有特别的故意，但是现行的刑法和几个最近的判例要求有主观上的犯罪故意。为了防止善意相信他方配偶已经死亡的无辜者婚后违反州的传统的重婚法，许多州制定了被称为“EnochArden”法令。这一法令规定一段时间后，一般是5-7年，配偶一方就可以以失踪一方已经死亡为由再婚。然而，这一法令并不能使后婚有效，它只是是重婚者不承担刑事责任。需要注意的是。尽管美国绝大多数的司法部承认重婚和多重婚的法律效力，还是有些州通过推定婚姻实际上不承认重婚和多重婚，，并在法律上给予保护。 虽然重婚和多重婚在绝大多数国家遭到禁止，但这种婚姻在穆斯林国家和非洲亚洲的一些国家依然得到认可。由于社会和经济的原因这一现象已日益减少，但仍然有专家认为，重婚和多重婚有利于道德和法律。其理由有以下四点：（1）多妻是宗教赋予男人的特权；（2）多重婚在妻子不育或不能多育的情况下，允许丈夫多妻以生育子女，同时又不离弃第一个妻子使其流离失所；（3）多重婚可以防止不道德行为。例如嫖妓，强奸，通奸以及在许多西方国家存在的高离婚率；（4）在战争和灾难期间，多重婚可以保护寡妇和孤儿。 四、重婚的纵向思考 重婚是一个社会问题，也是一个文明问题。在阶级社会中，男女间的地位一般难以平等，重婚往往被统治阶级制定的法律或诏令所允许；另外在社会不发达的阶段，一个人有两个以上的配偶被普遍所认同，只有随着人类逐步走向文明，重婚禁止才能被人们普遍接受。 （一）在原始社会时期 母系氏族社会中女子在社会生活中占统治地位，在这个阶段普遍采取走婚，原始的婚姻还没有形成，所以更谈不上重婚问题。父系氏族社会中男子地位由原来的从属上升为统治，原始的人类“占有思想“使得那些在氏族公社中有地位的男性以拥有更多的妻子作为自己地位的体现。重婚多婚乱伦现象严重，婚姻基本上表现于混乱。在这个时期，掠夺婚盛行，掠夺婚又叫抢婚，是指男子以暴力劫夺女子为妻的婚配形式。他最早出现在原始社会末期从偶婚制向一夫一妻制转变的过程中。 这是由于原始社会时期，生产力极端低下，人类在改造自然，征服自然的过程中，迫切要求有更多的劳动力。在这个阶段，走婚或者多婚在一定意义上有利于人类数量的增长，虽然原始野蛮，但是是符合当时的社会环境的。掠夺婚存在于原始社会的末期，当时婚姻制度正在往一夫一妻制转变，从人类文明的角度是进步的，相对于原始的混乱婚姻制度，这种制度野蛮，但是一种观念进步。抢到的妻子变成自己的私有财产，不能被他人所侵犯，这是原始社会末期，私有制和私有观念出现的产物。 （二）在奴隶社会时期 夏、商、西周的婚姻制度基本上是在礼的规范指导下形成的，主要体现的是宗法伦理道德精神和男尊女卑家庭关系的基本原则。虽然实行一夫一妻的原则，但在实际的生活中，这一原则对各级宗主贵族而言是没有约束力的，他们之间广泛盛行一夫一妻制形式下的一妻多妾制。 （三）封建社会时期 封建社会的地主阶级基本上延续了奴隶社会的婚姻制度，有创新也基本上都是程序上的。在这个时期，婚姻家庭的法律原则包括包办买卖婚姻、男尊女卑、维护家长权利和亲属等级关系、实行等级内婚等。在中国宗法制度下，礼制和法制都要求“男不亲求，女不亲许”，必有“主婚”和媒妁才能成立婚姻；实行“一夫一妻”；要求女性服从男性，在夫妻关系中，“妇人从夫，无自专之道”；强调“人各有偶，色类须同”，严禁良贱为婚。 （四）资本主义社会 资本主义建立以后，提出了一系列反对封建主义制度，反映资产阶级要求的婚姻家庭法律原则，包括个人本位、私法自治、契约自由、男女平等、一夫一妻等等。但中国封建的土地私有制使得这种婚姻制度很难在全国范围内施行。就是在资产阶级内部，象官僚资本家买办资本家等也都是封建主演变而来，他们依旧是沿袭旧的婚姻制度。即便是新兴的资本家，养小妾现象也很严重。 （五）社会主义社会 社会主义制度要求婚姻以男女双方的感情为基础。恩科斯曾经指出，“按其本性来说就是排他的”，因此，“以为基础的婚姻，按其本性来说就是个体婚姻”。在我国，一夫一妻原则意味着一个人在一个期间内只能有一个配偶，不允许任何多偶关系的存在。重婚被法律所严格禁止。重婚行为人要承担形势和民事的法律责任。按照我国《刑法》的规定，重婚是一种婚姻家庭领域的犯罪行为；按照《婚姻法》的规定，一方重婚是另一方诉请离婚的法定事由，离婚时无过错方有权要求过错方给予损害赔偿。 重婚是一种不良的社会现象。在现代文明社会里，被世界上大多数国家所不允许。因为其一方面破坏了一夫一妻平等的婚姻家庭关系，破坏了家庭幸福，侵害了广大弱势群体的权益，另一方面遗留给社会种种问题，是社会不安定因素之一。重婚是一种犯罪，打击它是社会主义秩序稳定和保障，是现代化发展的需要，是社会公共道德的要求！ 法律认识论文:全面依法治国视域下大学生法律意识偏失的认识论之思 摘要：在全面依法治国视域下，针对当代大学生法律意识的培育与中国社会主义法治文明建设的关系问题，以马克思主义认识论为理论指导，阐释法律意识的内涵与特点。研究考量了大学生法律意识偏失存在法律基本知识不足、观念陈旧、法的心理因素与自我控制力不足等问题，运用马克思主义认识论对这些问题作了社会、学校、学生3个层面的成因分析；政府、社会团体和家庭应为大学生法律意识的培育创造条件和保障，营建良好的社会法治环境；学校应将大学生法律意识的培育纳入到教育教学中，推动法律教育教学方式和内容改革，并用社会实践来强化法律意识；大学生应发挥主体的自主性、能动性和创造性，端正法律态度，在实践中深化法律意识，处理好法律规定的权利和义务等这些方面，就是当前大学生法律意识培育的认识论路径。 关键词：依法治国；大学生； 法律意识培育； 认识论；法律实践；法律态度 全面依法治国是关于实现中华民族伟大复兴的中国梦、实现党和国家长治久安的重大战略问题。全面依法治国的逻辑要求和实践期待是要增强人们的法律意识。指出：“要增强各族群众法律意识，懂得法律面前人人平等，谁都没有超越法律的特权。”[1]法律意识是法治社会中公民的基本素养，只有牢固树立法律意识才可能使遵法、守法、用法成为人们的理性追求和自觉行动。新时代大学生承载着实现伟大“中国梦”的民族使命，发展和弘扬社会主义法治精神、推进全面依法治国，是这一代大学生的责任担当。但我们不能不看到，当前大学生法律意识与法治国家的要求还存在一定的偏失，与国家对大学生的“角色期待”还有着不小的距离，在对大学生法律意识培养上还存在一定的表象形式和经验形态。“问题是时代的格言，是表现时代自己内心状态的最实际的呼声”[2]，在全面推进依法治国的进程中，亟需运用马克思主义哲学的思想武器分析大学生法律意识出现偏失的主客观因素，并以合规律性与合目的性相统一的价值原则，从认识论视域建构解决路径，以加强大学生法律意识的培育和践行。 一、法律意识的内涵和特征（一）法律意识的内涵 对于法律意识的概念，1984年出版的《中国大百科全书・法学卷》对法律意识的解释是：“法律意识是人们对于法（特别是现行法）和有关法律现象的观点和态度的总称。它表现为探索法律现象的各种学说，对现行法律的评价和解释，人们的法律动机（法律要求），对自己权利、义务的认识（法律感），对法、法律制度的了解、掌握、运用的程度（法律知识），以及对行为是否合法的评价等。”[3]随着法学研究和实践的深入，法理学家沈宗灵在1994年主编的《法理学》中指出“法律意识，泛指人们关于法的思想、观点、知识和心理的总称，其含义相当于我国日常生活中所称的‘法制观念’，但主要的是指反映对现行法的态度的思想、观点、知识和心理。”[4]这一界定成橹髁餮说被法学界所认可。近年来，法学界对法律意识分别作了结构学、心理学和与法的关系学多方位的研究，但总体来讲，法律意识蕴含了较为丰富的内涵，一是人们对法的认知领域，即对法律的知识的掌握、了解，对法律认识形成的思想、观点；二是人们对法的心理状态，即“法律意识主要指人们对法律现象内在领悟及领悟到的感觉、知觉、观念、态度和情感等心理观念因素”[5]；三是人们对法的行为评价，即是对人们在实践活动中涉及法律行为的判断和价值评论。 （二）法律意识的特征 法律意识是社会意识的一个专门化分支，作为一种社会意识，它也具有社会意识的相对独立性与反作用力的属性，这种属性主要表现为以下特点：一是法律意识有着自身的形成发展规律。根据马克思主义的认识论，通过在法律及其法律意识的实践、认识、再实践、再认识循环反复的矛盾运动中不断提升和跃迁，进而不断树立正确的法律意识以指导主体的法律行为。二是法律意识同各种形式诸如经济意识、政治意识、道德意识、文化意识等相互制约、相互渗透、相互影响。社会意识是社会存在的反映，不同的社会意识形态诸形式构成一个反映社会存在的总的社会意识形态体系，在这个体系中，各种形式的意识形态都是相互联系着的。法律作为社会关系的调节器，它所调整的指向是非常广泛的，由此形成的法律意识必然反映各种社会关系，因而法律意识同经济、政治、文化、道德等意识之间的关系是广泛而深刻的，表征出了它们之间的相互制约性、渗透性、影响性。三是法律意识的反作用力。作为辩证唯物主义，社会存在决定社会意识，而社会意识对社会存在有能动的反作用，这是由社会存在的物质运动形式所决定的，社会活动尤其是物质生产活动本质上是实践的，而人们的社会实践必然是在人们一定的社会意识支配下进行的，社会意识对实践的指导性印证了社会意识的能动的反作用性。法律意识通过法律实践活动表征出对现存社会的认识与改造。它的反作用力所形成的价值生成性主要体现对法律在推进社会进步和发展的作用、特征、规律等方面认知的进一步深化。同时，通过法律意识去规约人们的行为并形成一种遵纪守法的理性自觉，以法律意识去指导法律在法治社会中发挥教育、惩戒的作用，保证社会良好的秩序和和谐的局面。 二、当前大学生法律意识偏失的 问题考量及其认识论分析根据对法律意识内涵以及特征的分析，可以得知法律意识的偏失必然会影响人们法律思想和法律行为。对其进行客观的考量和透视，以及对问题产生的原因进行马克思主义认识论的分析，是加强大学生法律意识培养的逻辑起点。 （一）大学生法律意识偏失的问题考量 第一，法律知识匮缺。对法律知识的掌握本身是对法律意识的一种衡量。“就法与法律意识的相互关系而言，法是第一性的东西，法律意识是第二性的东西，法律意识应当是法这一社会现象在人们头脑中的反映和映象。”[6]当前，大学生整体上法律知识匮乏，了解掌握的不多。一方面，由于大学生“实用主义”的作祟，认为专业课是将来安身立命之本，法律知识对自己遥远，只要自己不违法，学习用处不大，因而，在法律知识学习中投入不够，精力不足。另一方面，在现有的法律知识学习中，非法学专业大学生课堂上所学的法律知识仅见于《思想道德修养与法律基础》的后3章，而在学习中，大学生比较多的重视和自己相关的具体法学习，例如民法、婚姻法、继承法等，对于宪法以及其他法律精神的学习不够重视，直接导致法律知识的储备不足。在涉及权利与义务时，大学生既不能很好地用法律来维护自己的权利，也不能用法律规约自己去履行好自己的义务。柳倩宇在对中国23所高校的大约2 000多名在校大学生和研究生进行的问卷调查中，当大学生被问到“您知道自己在法律上有哪些基本权利和义务吗”的问题时，55.9%的人选择了“大体知道，但不很清楚”；32.3%的人选择了“知道，我的行为就是根据这个来确定的”；其他则分别选择了“我只要知道不犯法就行了”（7.0%）和“不知道”（2.4%）；个e人没有选，可视为不知道[7]。公民的权利和义务是最基本的法律知识，但仍有相当一部分人不清楚，大学生对法律知识的匮乏可见一斑。还有的大学生因对法律的无知做了违法的事情。 第二，法律观念陈旧。法律观念作为法律意识的一种形式，表征了法律意识的强弱。当前在法治文化建设中，大学生的法律观念有所提升，但是也不能不看到仍然在一定范围内存在法律观念陈旧的现象。例如，大学生在日常的谈论中仍然存在“权大于法”的观念，认为法律是给老百姓制定的，只要有权就可以不受法律或者弱化法律的制约。与此相关联，也存在“人情和金钱大于法”的观念，甚至有的大学生可以列举他听到的甚至看到的类似现象。在这种陈旧的法律观念下少数大学生中竟然形成了“法不可犯但可违”的谬误，认为只要不触犯刑法，其他的法律都可在权力、金钱和关系的控制之下。针对“打赢官司靠什么”的有关调查显示，50% 的大学生认为要想打赢官司必须得靠关系，30% 认为应当有理有据，20% 认为应当找一个好律师[8]。 第三，法律心理因素矛盾。作为人们对法律现象内在领悟及领悟到的感觉、知觉、观念、态度和情感等心理观念因素的法律意识的表征之一，“法律心理与人们的日常生活和法律实践紧密相关”[9]。当代大学生出现了法律心理因素的矛盾，具体表征在对法的知行观上。法的心理因素是对法律知情信意行的心理过程，一般情况下人们的知情信意行是一个不同心理因素的统一过程，然而大学生在这个法的心理因素过程中出现了矛盾，具体表现在以下三点：一是对法律本身有一定的认知但并不认同，所以一俟遇到实际情况，其行为表现上就很难与认知相契合，表现出 “知而难行”；二是对法律知识能够做到认知，也有一定的认同，但法律信念不坚定，在实践中不愿为，表现出“知而不行”；三是明明知道法律的内容和原则，但为一己之私利铤而走险，做出违法乱纪之行为，表现出“知而逆行”，反映出当前大学生法律心理因素矛盾下的知行不一。 第四，大学生犯罪时有发生。法律意识的最大特点在于反作用力，即对实践的指导。法律意识的偏失不可能对人们形成正面的规约和行为的指导，反而在扭曲的法律意识和错误的价值观导引下，还会出现“知法犯法”。近年来，大学生犯罪整体表现出犯罪主体多元化、动机复杂化、手段智能化、行为极端化、犯罪类型多样化等特点。例如电信诈骗案是2016年公安部网络违法犯罪工作的重要治理对象，受害人多以心智不成熟的大学生为对象，而犯罪分子也包含了部分90后的计算机或通信专业相关的大学生，他们依借专业优势，但却目无法纪，以编造虚假信息来设置骗局，走向了犯罪的道路。 （二）大学生法律意识偏失原因的认识论分析 大学生法律意识偏失的原因是一个多向度的综合，它反映在宏观层面是社会因素，中观层面是学校因素，微观层面是个体因素。运用马克思主义认识论来深刻剖析形成原因才能有效地培育和践行大学生的法律意识。 第一，宏观层面的社会因素。思维和存在、精神和物质何者为第一性，何者为第二性，这是认识论的出发点。辩证唯物主义认为存在决定意识，意识对存在具有能动的反作用。人是一种社会的存在，这种社会存在决定了人的存在方式和自我意识必然打上社会的烙印。改革开放以来尤其是从社会主义计划经济向市场经济转型以来，市场经济的“双刃剑”也带来了一定的负向价值，“拜金主义、享乐主义、极端个人主义”等一定程度上影响了人们的价值取向。大学生的个人价值取向总是受制于社会的价值取向，当社会非主流价值坐标发生震荡会引起大学生价值取向的困惑乃至错位。当前大学生法律意识的偏失毋容置疑是受到了具有否定意义的社会现象和社会思潮客观存在的影响。 第二，中观层面的学校因素。马克思主义认识论告诉我们：由实践到认识，再由认识到实践，这样“实践、认识、再实践、再认识，这种形式，循环往复以致无穷”[10]。大学生法律意识的形成，也经历了认识论的发展过程，在这个过程中，学校承担着重要的教育责任。反思学校在大学生法律意识的培育上存在以下几个问题：一是在法律知识的理论教学上缺乏针对性。理论教学没能很好地联系大学生法律意识的实际，而这种实际就是大学生法律认识的感性认识，这样的理论教学使学生感到“空”，而在理性提升阶段由于呆板的教学方法使学生难于做到理性的深化。二是从理性认识到实践飞跃出现一定的断层。大学生法律意识的偏失很重要的因素是缺乏在一定的理论指导下的实践活动。法律实践观对于法律意识的形成和发展具有决定性作用，它是法律意识完善的本质特征。然而非法律专业的学生在校期间很少能参与法律实践活动。三是法律意识培养过程中没能掌握很好的科学方法。唯物辩证法是科学的认识工具，其存在的价值在于它是认识论的武器和方法[11]。当前学校在法律意识培育过程中出现了与认识工具即科学方法的疏离。主要表现在法律意识的培育缺乏整体性，简单地将法律知识作为一门理论课对待，未能很好地做到把大学生的法律意识培育与全面依法治国联系在一起，与大学生的世界观、人生观、价值观培育联系在一起，使得大学生法律意识的培育缺乏高度。再是法律意识的培育未能发挥大学生的主体性作用，在理论教学和相关活动中也未能调动学生法律意识培养的自主性、能动性和创造性，这些学校因素也导致了大学生法律意识出现一定的偏失。 第三，微观层面的学生因素。大学生是法律意识培育的主体，主体的因素在法律意识培育中起着至关重要的作用。当前大学生法律意识偏失的自身原因主要是在法律认识上的问题。当今许多大学生对法律的认识仅处于感觉、知觉、表象的感性认识层面上，只是将法律所直接反映的表面特征与外部联系进行思维上的简单处理，并没有将这种感性认识跃升为理性认识阶段。其表现形式一是简单地看到社会负面的局部现象，进而以偏概全得出“学法无用论”，因而仅停留在一般的感知阶段；二是将法律知识作为一门书本理论去学习，而学习的目的就是为了应付考试；三是完全凭兴趣出发，即对自身感兴趣的法律条文也只是一知半解的感知。这些认知上的问题究其原因是未能把法律意识的培养与依法治国的伟大战略联系起来，未能与自身培养目标和历史的任担当联系起来，因而缺乏法律意识的培育动力和目标，其逻辑运演必然造成法律意识的偏失。 三、当前大学生法律意识培育的 认识论路径马克思主义认识论和辩证法指出一切事物都不能孤立地存在，都与其他事物相互关联。“当我们深思熟虑地考察自然界或人类历史或我们自己的精神活动的时候，首先呈现在我们面前的，是一幅由种种联系和相互作用无穷无尽地交织起来的画面。”[12]大学生法律意识的培育是一个系统工程，因而大学生法律意识的培育必然存在整体性运作的效应。 （一）营建良好的社会法治环境 《中共中央关于全面推进依法治国若干重大问题的决定》中指出：“必须弘扬社会主义法治精神，建设社会主义法治文化，增强全社会厉行法治的积极性和主动性，形成守法光荣、违法可耻的社会氛围，使全体人民都成为社会主义法治的忠实崇尚者、自觉遵守者、坚定捍卫者。”作为社会存在的大学生，良好的社会法治环境有利于大学生法律意识的培育。 第一，加快建设职能科学、权责法定、执法严明、公开公正、廉洁高效、守法诚信的法治政府，保证公正司法，提高司法公信力，以取信于民。要加大法制宣传力度，普及法律知识，逐渐营建风清气正的社会氛围，以正能量的社会价值取向引导大学生个体的价值取向，使得大学生在社会活动中受到潜移默化的影响，不断增强法律意识。 第二，作为政府部门和社会团体要联手学校进行大学生法律教育，为大学生法律意识的培育创造条件和提供保障。“2003 年 3 月 28 日，南京市浦口区检察院挂牌成立了全国首家大学生犯罪预防中心，南京大学、东南大学等南京 10 所高校成为首批中心成员，研究大学生违法和犯罪问题，并提出预防措施。”[13]从而使大学生的法制教育走向了社会。另外司法部门要创造条件在司法允许的情况下，鼓励大学生参与有关的司法活动，例如出席开庭审判、开展司法宣传等活动。 第三，形成社会、家庭、学校“三位一体的”大学生法律教育格局。其具体分别为，政府主要由学校所在社区、家庭可由家长委员会代表、学校由职能部门成员共同组成。由政府牵头不定期开展情况通报、问题分析、宣传教育等工作。社会、学校、家庭要构成“三结合”的综合力量，统一协调、分工合作、各司其责，使大学生在任何活动场域内都能学习、感受、体验到法治思想的教育、法律意识的培养。 （二）加大学校教育培养力度 学校是培育大学生法律意识的主渠道，要在总结以往培育的经验与问题的基础上，加大改革力度和创新性，从而有效地开展法律意识培育工作。 第一，学校应对大学生法律意识的培育重新定位，将其作为人才培养的重要参数纳入学校的整体教育教学中去。将法治现代化理念与大学生的全面发展有机结合起来。创新高校法治教育体系，将其蕴含于学校规划设计、教育内容、日常管理、学校文化等体系中。同时，学校要加大依法治校的力度，建构依法治校的有效机制，明确大学生的义务和权利，关心大学生的切身利益，解决大学生的实际问题。要营造浓厚的法治校园的氛围，使得学生在校园里就能感受到法治精神的熏陶，得到法律意识的培育，得到法律思想的实践。 第二，加强教育教学的改革。大力推动高校思想政治理论课，尤其是《思想道德修养与法律基础》课程的教学改革。一是采用互动式教育法。高校教师需要自觉成为具有有效传播力和引导力的“法律意见领袖”，在思政课课堂教学中发挥积极引导作用。提升大学生课堂的整体参与度，发动学生共同挖掘网络中关于法治的资源，在开放性的环境中共同探讨和交流。二是采用典型案例教学法。教师和学生可以将自己身边所知晓的法律案例搬入课堂，以典型案例带动教学，使大学生在身边发生的实际案例中，得到启发和教育。三是采用模拟教学法。可将有关教学内容与学生实际生活相关联编成“小品剧”，由学生扮演相关角色，来演绎和诠释教学内容，把日常中生活可能发生的或者已经发生的案情搬上课堂，使学生在形象化的感受中得到领悟、受到教育。另外，要将法治思想和法治信仰蕴含在大学生的世界观、人生观、价值观教育之中，可开设“马克思主义法治思想”“法律与人生” “中国法律史”等选修课，指导大学生在履行“三观”中进一步增强法律意识。 第三，积极有效地开展网络教育。在2016年12月全高校思想政治工作会议上讲话指出，要用互联网做好思想政治工作，发挥互联网的亲和力。充分运用网络技术手段，建立校园网络直播的法律小课堂。可设置“法律理论热点”“法律咨询和答疑”“法律案例分析”等栏目，安排校外专家和校内老师事先录制或者现场答疑。学校可以开设网络培训班，对学生进行技术培训，学生可使用个人的专属账号，在课余时间进入校园网络中进行学习。学校可定期进行学习成果展示以及在线测试并对成绩优异者进行奖励，每一学期进行总结。这样随机且生动活泼的网络式学习有利于大学生法律知识的理解和法律意识的培养。 第四，强化法律意识培育的实践性。马克思主义认识论揭示了人的意识必须通过社会实践来实现。大学生法律意识的形成及其最终结果在于应用，即将法律意识转化为法律行为。学校要充分把握认识的辩证运动规律，强化大学生法律实践，为此要做到将法律实践成为社会实践的重要组成部分，每年社会实践可设“法律实践社会行”， 组建“法律服务志愿者”，开展法律咨询、法律知识服务等援助工作，做到学法与用法紧密结合，使得学生联系实际、学以致用；在城市和农村中进行调查研究，开展普法宣传，参与有关的法律活动，并将法律实践的成绩计入法律课中去；也可以设立校外“法律实践基地”，与当地的司法机构建立合作协议，学校可以主动联系相关单位或者人民监督员。以学院为单位，组织学生前往当地的高院、检察院等司法部门，开展法治教育实践活动。学校应主动开展“校园法律文化活动”，以贴现实、多样化、广参与为原则开展丰富多彩的法律文化活动，构筑孕育法律意识的校园文化和培育氛围，组建大学生法律社团，开展演讲和辩论比赛，开设模拟法庭，使学生身临其境地通过丰富多彩的实践活动来提升大学生的法律意识。 （三）凸显大学生法律意识培育的主体性 马克思主义认识论揭示了只有坚持实践的观点，才能正确地理解认识中的主体与客体及其相互关系。在法律意识培育过程中，大学生是认识的主体，这里特别强调大学生的主体特性。主体间性哲学观扬弃了传统“主客二分”的哲学观，确立了在教育者与受教育者之间是主体间的关系。受教育者大学生不纯粹是知识和品行的接受者，而成为学习和实践的主体。大学生在实践中将法律认识进行“物化”，进而再以对象化的活动方式在实践中进行深化，并指导实践。在全过程的认识论发展里，大学生应发挥主体的自主性、能动性和创造性，以成为有法律信仰、法治精神的人。 发挥大学生主体作用，第一，需要主体端正态度、深学笃用。“态度是一种最低要求最高标准的法律意识”[14]，提高大学生法律意识务必将端正法律态度作为核心要义。要把法律意识的培育和成为社会主义可靠的接班人、合格的建设者的成才目标联系起来，和全面依法治国的历史担当联系起来，要深刻认识现代人必须具备健康、正确的法律意识，树立依法做事的现念和对法的价值追求，只有这样才能形成理性自觉，主动地去学法、尊法、守法、用法。第二，要依据马克思主义认识论把握法律认识全过程的规律。在实践、认识、再实践、再认识的各环节中学习新知、形成认同、努力践行、勇于创新，不断提升大学生主体自身法律意识。第三，正确地处理好法律规定的权利与义务的关系。权利与义务是对立统一的关系。发挥大学生的主体作用，不仅要让大学生充分认识到自己享有的权利还要明确应尽的义务。学校要正确引导学生履行自己的权利与义务。例如，学校内的人大代表选举不能仅仅给予学生投票的权利，需要让学生有知情权；学校邀请学生参加的会议也不能仅仅赋予学生的参会权，应该要满足学生表达自己意见的诉求；在评教考核方面还是与学生的对话中，都应该鼓励学生主动反映存在的问题等。 四、结语大学生法律意识的培育工作对于建设法治现代化国家而言是一项不容忽视的教育工程，为此必须在全面依法治国的视域下提高大学生主体的法律责任意识、树立正确法律观念、培育法律信仰、增强法律素质，并且在建设社会主义法治国家的进程中，充分地将法律意识转化为实践的动力。另外，高校教育工作者需要及时转换传统的灌注式的法治宣传教育模式，审时度势地站在大学生群体的视域下分析法律意识的认识出现偏差的主客观因素，深入研究大学生法律思想观念体系的现状，从而以系统化的解决路径来引导当代大学生树立正确的法治观念，提高大学生的法律实践观，用新理念迎接新状态。 法律认识论文:浅谈法律谈判认识的现实意义 【摘 要】法律谈判是由双方当事人委托律师（或法律工作者）解决纠纷的一种非规范性纠纷解决方式，它是建立在意思自治基础上进行来取得最大利益的博弈。作为非诉讼纠纷解决方式的一种，法律谈判以高效率、低成本、专业性、和解性等方面的独特优势逐渐被社会认可。本文从分析法律谈判的理论基础入手，重点从当事人的角度阐述其利弊，从而使社会对法律谈判有更加深刻的理解，为研究非诉讼解决机制提供新的视角。 【关键词】法律谈判；认识；意义 法律谈判，就是谈判双方或多方围绕同一话题，运用法律知识和技能，共同提出一种解决理由最佳方案的过程。在法律谈判中，律师利用谈判技巧，再借助其职业技能，与对方进行磋商。法律谈判中，双方当事人合作与竞争并存，不仅有各自的利益取舍，还有共同的利益追求，一致的目的就是争取庭外和解。 一、法律谈判的应用价值，提高当事人的法律观念 在我国司法实践中，只有少数冲突通过诉讼解决的。并且，在诉讼中，还有相当一部分争议是通过谈判磋商化解的。法律谈判作为一种高效地冲突化解方式，必定具有其存在的合理性与正当性理论基础。关于法律谈判的应用价值，本文从以下方面简要分析：谈判律师利用了他的法律技能和技巧，并且从专业的法律角度与对方谈判。所以，谈判律师在妥善处理当事人之间的利益冲突、协调当事人之间的利益关系的同时，能够有效地灌输、强化当事人的法律意识。在一些纠纷中，还能使当事人了解并注意善良风俗意识和公共利益意识 二、法律谈判可以充分反映当事人意志 法律谈判以当事人自愿协商为基础，它无疑是当事人意思自治的最优选择。对于很多缺乏法律知识和谈判经验的当事人来说，谈判律师也只能在授权范围内为或不为一定的行为。只要当事人在法律允许的范围内，能够真实正确表达自己的意愿，就可以委托谈判律师为其争取利益。一名优秀的谈判律师，应当最大程度地做到让当事人的自由决策体现在谈判的每个环节和过程。所以，法律谈判的每个阶段，其实都是当事人意思自治的有效反馈。 三、法律谈判既能减轻当事人压力，又能有效地实现司法资源优化配置 法律谈判是在求同存异、实现双赢的最终目的下，考虑如何将时间、精力、费用等成本降至最低的同时，探索化解冲突的最适宜方式。正是因为法律谈判的这种优势所在，使得许多民事纠纷不经诉讼程序便得到妥善的处理。从这个角度来看，法律谈判既减轻了当事人的讼累，又在一定程度上实现了司法资源的优化配置，能够很大程度上减轻司法机关日益严重的案件负担。 四、意思自治，发挥当事人主义 法律谈判以沟通协商为前提，是当事人自主选择纠纷解决模式的过程，是当事人自治为理论基础的一种纠纷解决模式。当事人自治原则是指当事人有选择的自由，这种选择自由不仅包括当事人对自身权利义务的承受上，也包括纠纷发生后双方对处理纠纷的方式的选择上。法律谈判中以律师与当事人的沟通为主要内容，当事人在律师详细告知案件具体进展下享有充分的选择权。在谈判预备时，律师在对案件的法律冲突焦点和证据强弱评估之后预测案件的发展情况，向当事人列出最有可能的案件结果，由当事人选择自己更为满意的一种结果后，最终由律师制定相应的谈判方案。在谈判过程中每一个谈判环节的发展律师都必须详尽的告知当事人，律师的每一次要求和妥协也都基于当事人的同意和授权，当事人在整个谈判中无论对于谈判方案的选择还是谈判中采取何种举措都处于主动地位。在双方律师达成一致的情况下，对于执行的时间、地点当事人依照协议进行商议，其执行的灵活性较诉讼的强制性来说更能体现当事人意思自治。 五、实现诉讼与非诉解决方式的自由过渡 诉讼因其程序的合法性，国家强制力保障等优点成为争端解决的主要方式，但诉讼严格的程序化要求使其自由价值的实现受到了一定的限制。调解在成本、程序、周期等方面有显著优点，但因其调解结果以当事人共同认同感为基础，以道德为约束，具有结论与执行的不确定性，一旦当事人不再认同调解结果，就需转入诉讼程序，效率相对于直接诉讼反而更低。 法律谈判由于其程序的规定实现了诉讼与调解的自由过渡。法律谈判分为诉前谈判和诉中谈判。诉前谈判是指纠纷在进入诉讼程序前，当事人约定避开诉讼进行和解。诉中谈判是指在诉讼程序进行到某阶段时，当事人双方认为不必要进行诉讼转而进行谈判。诉讼中谈判根据当事人的需要由诉讼程序转为自由协商，尊重当事人意愿，权利执行也得到保障，同时法律谈判通过处理不必要进入诉讼程序的案件，分流法院压力，节约了因诉讼而产生的配置司法人员、按照诉讼程序等产生的司法成本，为司法改革提供了一个稳定发展的时间和环境。 六、法律谈判的和解性与保密性 在纠纷解决过程中，许多当事人非常注重信誉和社会地位的保护，隐私显得尤为重要。诉讼中案件以公开为一般原则，以不公开为特殊情形，不公开审理的案件也要公开判决，因此无法为当事人的隐私做全面保障。法律谈判仅仅是当事人及其律师之间根据争议焦点进行讨价还价，不涉及第三方，其谈判程序的非公开性使得大量涉及当事人个人隐私和商业秘密的民事纠纷在不透露给公众的情况下秘密解决，因此，非正式的法律谈判符合保护隐私的需要，有效的减轻了双方当事人可能面对的舆论压力，更容易被人们选择。在法律谈判中双方律师基于道德诚信、互相信任、以和为贵的思想通过理性的协商、交流、对话，避免当事人情绪主导处理结果，针对于诉讼中利益的对抗性与态度的敌对性有利于缓和其带来的相互之间的不信任与社会关系的紧张。法律谈判的推广改变了当事人对法律教育和法律职业的传统思维模式，促进司法观念的变革，在保护当事人隐私的同时保持双方合作关系的持续发展，带来双赢的结果。 综上所述，道德是法律的基础，法律是道德规范的制度化实践。高度的法律化一定离不开道德的支撑。正确处理二者之间的关系必将对社会发展起到举足轻重的作用。目前我国的法治建设并不完善，必须深刻认识到二者的不同，并在二者的不同中寻求更多的一致性，以达到依法治国与以德治国的统一。这是法治的发展，也是时代的呼唤，更是社会主义市场经济发展的必然要求。

建筑概论论文:珠宝 建筑学概论 10 Corso Como上海空间周年庆嘉年华 沪上时尚设计概念地标10 Corso Como上海迎来开业一周年的庆典嘉年华。10 Corso Como上海开业一年间已成为上海乃至华东地区时尚人士购物、休闲、餐饮的理想去处。在周年庆典上，媒体人、时尚达人、品牌代表，VIP等嘉宾应邀相继光临，为10 Corso Como上海送上生日祝福，共襄跨越时尚、艺术、设计界限的感官盛宴，度过了精彩又难忘的夜晚。 进入首层空间后一阵淡雅的芬芳首先将嘉宾吸引至diptyque香氛专区，在这里法国香氛品牌diptyque为10 Corso Como上海周年庆典特别奉献了个人香氛系列的中国首发。另一边，意大利设计家居品牌Memphis品牌带来了缤纷有趣的新品首发Pop Up，不仅有黑白几何特色的Ettore Sottsass系列独家销售。 在二层空间的Playsam明星设计师特别慈善合作的展示以及三层空间法国高级时装品牌Paco Rabanne的8件古董衣作品的重磅展览区域也聚集了大批设计师与明星的忠实拥趸。同时Paco Rabanne2014秋冬新款也在三层空间首度登场。 在顶层画廊还举行了达达主义摄影师Erwin Blumenfeld展览开幕酒会。此次展览主要展出二战期间及战后他在纽约中央公园工作室创作的作品。他对色彩的实用，充满创意的构思和取景方式都让人眼前一亮，而他天生的图片布景拿捏的感觉和实验性的拍摄更是让他成为同年代摄影师中的翘楚，在时尚最前沿占有特殊的地位。 10 Corso Como品牌总裁Audrey Sun在周年嘉年华上兴奋地透露：“10 Corso Como继米兰、首尔、上海之后，很快将在北京开设全新店铺，我们希望把‘悠闲购物’（Slow Shopping）的理念带给中国更多的消费者，每一位来到10 Corso Como的顾客都可以享受到时尚、生活方式、设计、书籍、音乐及美食等等丰富的体验。” 高级衬衫品牌PYE「派携手北京尤伦斯当代艺术中心举办“编织故事，传情「派意”展览 艺术与时装往往是息息相关，从安迪・沃霍尔到村上隆的创作都不难见到。这个夏天，高级男装衬衫品牌PYE「派与尤伦斯当代艺术中心（UCCA）携手举办“编织故事，传情「派意”展览，为观众带来一趟游走在艺术和时装的创意旅程，并掀起时装与艺术的跨界对话。「派一直支持艺术创作，此次携手尤伦斯当代艺术中心与三位青年中国艺术家，于2014 年 8 月 28 日在尤伦斯当代艺术中心（UCCA）举办了一项名为 “编织故事，传情「派意”的特别展览，在以数百件「派衬衫构成的悬浮雕塑下揭幕由艺术家叶甫纳、蒋志和马秋莎拍摄制作、以“凝视”为创作概念的视频作品。艺术家叶甫纳更于现场演绎其《家春秋》系列内的其中一个角色，与参观者一同合影留念。 视觉通过光和色看见世界的动静。在当代艺术的语境中，影像是一种能够让观众从日常表象中发掘更深层的内部世界的重要媒介，通过律动的图像完成对感觉的架构。在艺术家将质地柔软的个体存在转化为极具形式感的视觉呈现的同时，「派的成衣衬衫被重新定义为每一处织入细节的中国品质、每一缕缝入针脚的东方传统。品牌的独特性被定位在优秀的做工、设计和材料上，恪守和发扬本土源远流长的商业道德，兼具世界大都市生活的当代感，与世界共同期冀未来的无限可能性。 除了在尤伦斯当代艺术中心（UCCA）的装置艺术展览场地，上述视频也将在「派的各间分店内和品牌网页上播放。 HUBLOT宇舶表中国当代艺术季首秀大幕开启 “90后”新生代艺术家挑战成规打造前卫橱窗艺术 作为艺术季首秀，宇舶表首次邀请中国艺术家为品牌打造“宇舶爱艺术”主题橱窗艺术展。“90后”新生代艺术家高露迪创作的波普风格艺术橱窗今天在北京、上海等6家专卖店与公众见面。高露迪分别甄选了2014年个人最新力作《四棵松》、《仙人掌》和《黄蓝线》进行数码化处理，借用三幅绘画作品中的直线框架来表现硬朗与明确的质感；同时，他更是以宇舶表Big Bang波普艺术女性腕表为色彩灵感，对画面进行了调整，使之更加鲜活、极富时代感。一个顶级奢侈品腕表的时间世界瞬间释放出自由、无畏的年轻生命力。随橱窗艺术同时在店面展出的Big Bang波普艺术女性腕表，在 2014年日内瓦表展一经推出即令全场惊艳。幽蓝、炫紫、玫瑰粉和苹果绿四款独特设计，让色彩在爆炸与碰撞中完美融合于腕表，这是对波普艺术最纯粹的重塑与解读，更开创了高级制表与流行艺术的突破性结合。 FENDI 联手 Blue and Joy 呈现与众不同的艺术橱窗 一向支持艺术，乐于与艺术创作结合的FENDI，联手驻扎于柏林的意大利艺术二人组―Fabio La Fauci和Daniele Sigalot，将两人艺术创作与FENDI 2014-15秋冬时尚完美结合。于9月起，在FENDI全球各地精品店的橱窗内，正式启航“Blue and Joy”合作项目。4，000多只以铝质金属打造的纸飞机雕塑，造型轻巧，颜色多彩。犹如儿时对于纸飞机的快乐记忆。届时，纸飞机会飞进全球27家FENDI精品店的橱窗，从香港八月开幕的置地广场精品店开始，紧接着在各个时尚之都，诸如米兰、巴黎、纽约和伦敦，以及罗马、慕尼黑、布拉格、东京、台北、北京、首尔以及更多首都城市中呈现。对于人事、物件中，一种特有的，一种出其不意而又具有一种遗世独立的感官意识的认知。将其复杂的认知透过纸飞机的各色形态及其方向各异的飞行路线传达出，在这个因矛盾和充满问题的世界，鼓励人去探险和发展个人心中的个性世界。届时，顾客将可以近距离观赏这个曾经在米兰三年展设计博物馆和那不勒斯王宫博物馆展所展出的艺术作品。2005年年底，Fabio La Fauci和 Daniele Sigalot组成了创作双人组，取名Blue and Joy。出生在意大利的他们，主要在柏林进行创作，并因大量的媒体合作项目而闻名。 Bonpoint法国童装高级定制 Bonpoint 深受欧洲皇室与好莱坞明星的喜爱。开设的门店遍及各大国际时尚地标，是蒙田协会与Comité Colbert 法国精品协会中唯一的童装品牌。Bonpoint 的品牌理念简单却独树一帜：奢华与童装完美结合，精致温馨的店铺里出售品质上乘又引领时尚的孩童服饰，细节设计露显低调奢华。店内营造的唯美童话气息打造属于孩子们的梦幻世界。Bonpoint 的品牌哲学蕴含对生活品质的深刻体验：赋予孩子与生俱来的优雅与时尚，让他们跨越童话的界限，踏着父辈的足迹走遍世界，一路收集时尚，建立属于自己的一片广阔天地。30 多年来，Bonpoint 的奢华童装理念在世界范围内声名远扬，其设计部门的工作形式则保留了巴黎高级定制服的悠久传统，在品牌创始人Marie-France Cohen 的倡导下，悉心打造每一个款式，每一朵绣花，每一个配件，加之完美的剪裁， 上乘的布料， 微妙的色彩处理，以质地、细节体现奢华的概念。如今品牌的创意总监Christine Innamorato 秉承了品牌的独特理念，将个人旅行经历中的丰富体验融入设计，创造出一个个动人心弦的Bonpoint 小精灵。 《KARL日报》巴黎创刊 时尚之王掀起全球新闻风暴 随着最新的设计方案细节不断公布，Karl Lagerfeld，这位亲身践行“全方位设计”的天才设计师已经惊动了整个时尚界。据透露，这位以全方位设计才华和无限创造力闻名的时尚界的标志性人物将要为他宏伟的时尚帝国加入新的媒体渠道：近日他的专属特别版报纸―《KARL日报》将正式出版。这份备受期待的带有调侃风格报纸的创刊号于2014年9月末登陆美国和欧洲，里面将配有Karl Lagerfeld新一季秋冬广告大片。此消息公布之后，各大新闻媒体开始流行起“他拥有超人类能力”的推断。这位设计师以多产而富于创造力的设计一直给人一种神秘感，在这样的大负荷的劳动量之下他是否还有休息时间一直还是个谜―看起来他的生存方式是违反人类基本的生理规律的。有报道称，他其实是一个有着深不可测时尚力量的外星人，但其报道的真实性尚待验证。报纸提供了对Karl Lagerfeld本人和他爱猫Choupette的采访报道，同时包括很多令人意想不到的爆料。 Bally巴塞尔艺术展致敬现代主义 携Kolkoz作品《Form Scratch》彰显设计魅力 Bally始终秉承精湛工艺、卓越品质和创新精神。如今，品牌在其全新产品中融入功能主义和现代主义元素，从经典品牌向现代奢华品牌转变。为庆祝品牌这一全新转变，同时作为艺术推广的长期支持者，Bally决定举办为期一年的巡回艺术展，围绕现代主义、功能主义和创新主题，颂扬现代主义设计师和艺术家。Bally邀请了世界著名艺术家Kolkoz以Pierre Jeanneret组合屋为灵感，打造出惊人的艺术装置作品，取名《Form Scratch》，该艺术作品占地10平方米，由连接Ostquai的吊艇机吊起，悬挂在巴塞尔港口的莱茵河上。作品以基本的建筑技术建造，与其说是一座建筑，不如说是一件玩具，仿佛要唤醒我们的童真，激发大家的想象力。Kolkoz以现代主义者的视角，为建筑平添了几分趣致。早在1990年代，法国二人组Samuel Boutruche和Benjamin Moreau就以“Kolkoz”的名号驰骋艺术界。他们孜孜不倦地探索着现实与虚拟的融合，打造出复杂的装置艺术作品和充满趣味的公众参与作品。Kolkoz始终寻求颠倒艺术和观众之间的关系，其在美术馆内的作品包括框架雕塑作品，完全由框架本身打造。另外还包括一系列摄影作品，展现了二人以游客身份流连于世界著名艺术作品前的情景。他们的作品收藏于Gallery Emmanuel Perrotin美术馆。 建筑概论论文:从建筑的启蒙与认知谈建筑概论课程对学生能力的培养 摘 要：本文从建筑学专业本科学生对建筑的启蒙与认知出发，在结合教学实践的基础上，对建筑概论的教学内容和方法进行分析，针对学生建筑设计基本认知能力的培养进行了探讨，提出了培养学生认知能力的方法。 关键词：建筑学 建筑概论 认知能力 培养 建筑概论是建筑学专业本科学生入学后首先接触的一门专业基础课，它是一门启蒙性的课程，目的在于使建筑学专业初学者获得建筑设计基础理论知识和设计的方法，通过本课程的学习，学生能对本专业有一个比较全面的了解。因此，针对学生认知能力的培养，探索一种比较好的教学培养方法非常重要。 1 课程特点和要求 本校建筑学专业为五年制，按照老版的本科人才培养方案，建筑概论课程为专业选修课，经过实践教学之后，新的培养方案已将其修订为专业必修课，并且开课时间从第二学期调整到了第一学期。这样更有利于课程之间的衔接，设置也更加合理。 建筑概论课程与建筑设计基础课程是紧密联系的。授课教师要把握好两门课程之间的关系，合理安排好各个环节。大一年级的基础课程涉及到教学的核心和基本问题――建筑的基本认知和传递，教师应该通过教学设计的主体线索呈现出来的。 2 传统的教学过程中存在的一些不足 2.1 教材涉及的学科知识较多，但篇幅相对较小，不容易做到深入和扩展 建筑学专业的建筑概论课程涵盖的知识面非常广，涉及到人、社会、环境、自然的方方面面，如果老师只是照本宣科，很容易陷入枯燥乏味的课堂状态，既让学生感觉无趣，又无法调动学生的积极性。学生如果不能将思维打开，只是停留在教材有限的内容，那么，对建筑的理解也不会很透彻。 2.2 教学方式被动，学生参与度不够，不利于思维能力的培养 建筑概论是一门内容更新较快的学科，传统的被动式的“教”与“学”已经不能满足学生获得新信息和新知识的能力，如果没有好的学习方法、无法保证好的教学效果，就无法做到对学生真正能力的培养。刚进入大学一年级学习的学生，对于建筑学的理解不深，如果不能积极参与课堂，学生很难理解很多基本概念和设计思维，最终创造性也得不到培养。 2.3 考核方式单一，缺乏合理性，不容易反映出实践能力 建筑概论课程的考核方式为考查，一般都是通过撰写课程学习论文的方式进行考查。建筑学专业是一门对综合能力要求很高的学科，学生要有很好的文字表达能力，但是，同时它又是一门技术性和实践性很强的学科，如果仅仅只是通过一篇论文或者一份报告去衡量学生的能力是不合理的。 3 从提高学生建筑启蒙与认知能力的角度进行培养 从传统教学过程中出现的一些不足我们可以看出，要取得较好的教学效果，作为授课者应该采取一些比较有针对性的方法来提高学生的认知能力，抓住重点，多角度考查，激发学生的积极性，让学生可以真正掌握建筑的基本理论和实践能力。 3.1 了解知识构成，提高综合认知能力 建筑涉及到科学、哲学、艺术、历史、文化和地理等诸多领域，建筑学专业对学习者的综合能力要求很高。一位优秀的建筑专业学习者要能够从人文看建筑、从工程看建筑、从案例看建筑，这些知识都需要相对长时间的系统学习和积累。教师要及时更新教学内容，加入一些联系实际的案例，通过多媒体展示加深理解。在讲解建筑的意义这部分内容时，一定要多结合实际，用深入浅出的方式使处于专业启蒙阶段的学生能比较容易接受。课堂上可以让学生结合自己的生活体验，谈一谈对建筑的意义的理解。讲到中国民居，可以让学生介绍自己故乡的民居特征，通过表达和交流可以让课堂气氛更活跃。这种方式不仅能让他们参与课堂，而且还能用一种比较轻松的心态进入学习状态。因为学时有限，学生不能局限于课堂学习，教师应推荐学生课后看一些建筑理论书籍，还可以上网观看建筑学相关的纪录片或者资料，例如：《梁思成与林徽因》《我的建筑师――寻父之旅》等纪录片。通过阅读书籍和观看影像资料，一方面能开阔眼界，增长知识；另一方面，还能了解著名建筑师的故事和思想，增加对建筑学专业的学习兴趣。这一部分的学习主要放在课外，要求学生最后提交2～3篇课程论文。 3.2 掌握尺度概念，培养空间认知能力 从学习建筑学的基本概念，到慢慢接触尺度，这是从理论落实到实践的一个重要环节。人在建筑所限定的空间里活动，人的各种活动尺度与建筑空间具有十分密切的关系，要真正做到开始设计，必须从熟悉人体活动的基本尺度开始。在这一部分可以设计一些绘图的小作业，例如：绘制不同形式的家具，表现人和家具之间的尺寸关系；设计住宅时如何考虑的建筑与人的基本尺度关系；测量你的宿舍中家具的尺寸，并绘制简易的图纸，表达尺寸关系。对于刚刚学习建筑学专业的学生来说，对空间的认知和体验是个难点。从单个空间到组合空间的学习也是一个循序渐进的过程，学生不但要了解单一空间，而且还要掌握多空间组合方式，其中会涉及到空间的围合方式、空间的情感、空间与人的行为之间的关系等。这部分除了课堂讲解和课后训练之外，还需要学生看一些参考书籍，希望他们通过学习能撰写读书笔记，教师根据学生的读书笔记，能及时考核学生的学习情况。 3.3 训练作品解析，提升图解认知能力 建筑作品的解析是培养学生图解能力的有效途径。通过分析经典建筑作品，学生能够真正体会到设计的理念和方法，强化平面构成的思维以及空间意识。建筑概论的学时较短，每安排周2学时为宜，这样有利于学生对知识的理解和消化，安排时间做一些课后的训练。例如：学生可以选取勒・柯布西耶、格罗皮乌斯、密斯・凡・德罗和赖特等建筑大师的作品进行解析。同时，授课教师要对学生的训练目的比较明确，主要有：通过对建筑作品形成背景的了解，认识建筑设计前期的环境资料；通过具体建筑平面、功能、流线等的分析，学习建筑设计的基本方法和思路；通过建筑形体、立面特征的分析，提高建筑设计的审美能力。交流的方法可以采用图纸展示和PPT汇报相结合的形式，要求能够清晰、有条理地向别人阐述自己的想法，还要有恰当的图示语言能力，表达建筑设计理念、构图和形式。这是在学习建筑的初期阶段就要养成的一种能力，通过这种训练也能加强学生的参与度，在考核时可以占较大比例。 4 结语 建筑概论课程学习是培养一个未来优秀建筑师的重要环节，抓好这个环节，才能环环相扣，保证整个专业学习过程的渐进和提升。专业能力的形成需要一个长时间积累的过程，一次讨论、一次汇报和一篇读书笔记的撰写都是提高能力的一小步，教师的引导和潜移默化的影响对学生起着非常重要的作用。 建筑概论论文:概论建筑施工中大体积混凝土的浇筑技术 摘要：大体积混凝土有着广阔的使用前景，会越来越多的应用于为建筑建设中，由于其涉及面广，稍有差池，就会出现质量安全问题，因此做好混凝土工程的施工、提高其施工技术水平具有重大的实际意义，只有通过施工过程中控制好每一道关键环节，才能建造出优质的大体积混凝土。本文对建筑施工中大体积混凝土的浇筑技术进行研究。 关键词：建筑施工；大体积混凝土；浇筑技术 前言 建筑业的发展以及人们对建筑质量的要求都使得大体积混凝土技术有了用武之地，成为了一门综合性的施工技术，从模板的施工、混凝土的浇筑振捣到后期的养护，每一个环节都关系着混凝土构件的质量。 一、大体积混凝土 通常来讲只要一次性的浇筑量大于1000m3，或者混凝土结构的最小尺寸大于等于2米，就可以称为大体积混凝土构件，而实际建造中的定义则是断面最小尺寸大于3米的构件或是水化热引起的环境温差超过25度的构件都可以成为大体积混凝土构件。大体积混凝土构件具有较宽厚的结构，较大的浇筑量，水热化的温度可能会超过25度以及施工难度大的特点。 二、建筑施工中大体积混凝土的浇筑技术 1、施工准备工作 1.1施工准备工作 大体积混凝土基础施工应同时满足生产工艺和设计规范的要求，其水平施工缝的设置应满足规范中温度裂缝控制的要求。大体积混凝土施工可供选择的模板包括木模板、钢模板和钢木模板，其中木模板保温效果较好，而钢模板对保温不利，采用时应满足温控要求。施工前，应根据实际情况验算大体积混凝土浇筑块体的温度应力和收缩应力，制订温度控制技术方案，有效控制施工阶段大体积混凝土的内外温差、升温峰值以及降温速率，防止施工中可能产生的有害温度裂缝，确保施工质量。 1.2、混合料配合比及其材料 为了避免大体积混凝土由于水泥水化速率过快而形成过大的温度应力，施工单位在经设计单位同意的前提下，且满足大体积混凝土强度等级大于C20，可采用混凝土试件60天后的强度作为混凝土配合比设计、交工验收及评定的依据。在进行大体积混凝土配合比设计时，在确保满足设计所要求的混凝土强度、耐久性及工作性的前提下，应尽量减少水泥剂量，并以降低大体积混凝土升温速度为原则，以此降低混凝土浇筑时的降温速率和内外温差控制的难度，同时减少后期养护费用。根据工程的大体积混凝土特点，建议混凝土公司根据施工图纸的相关要求提前对混凝土配合比进行试配，并根据其结果进行优化，建议设计配合比采用60天的后期强度，这可以有效地减少水泥用量。在实际的施工过程中，应根据气候条件和材料的实际含水量等情况变化，对配合比进行及时的调整，应尽量避免在暴雨天气进行混凝土施工。要求到达施工现场的混凝土坍落度应在140mm－180mm，砂率为38%－42%，水胶比应≤0．55，拌合水的用量应≤175kg/m3，混凝土泌水量不宜≥10L/m3。 2、混凝土浇筑 2.1在开始用砼泵进行浇筑前，应对泵管内壁用清水进行湿润，以免使用过程中发生堵管的现象；在确定泵管可以正常使用之后，再用水泥砂浆或者不含粗骨料的砂浆对砼泵进行润滑，注意砂浆的分散，避免砂浆浇筑在一处；在浇筑的过程中不要出现停顿，不得以暂停的时候最好不要超过20分钟，所以在使用前应该对料斗进行检查，保证浇筑过程的连续顺利进行。最后，砼泵一定要有专业的、受过培训的人员按照使用说明严格操作，保证砼泵发挥作用。 2.2浇筑的过程中因该在2到3米的范围内垂直于模板水平布料，每一层的浇筑候补不要超过500毫米，当超过这个数值时就应该采用坡度浇灌的方式进行，这样既能防止缝隙的出现又能保证水热化温度的保留。（3）在混凝土的振捣过程中会出现泌水，应在实现安排清理的人员，防止泌水堆积引起构件麻面、开裂或是降低混凝土的强度等问题；当然，为了避免泌水的麻烦，在混凝土配比的过程中可以缩小水灰的比例或是减少外加剂的使用，对凝结时间进行控制等办法都可以收到很好的效果。（4）在浇筑完成2到3小时的时候可以对混凝土的表面进行抹平处理，在初凝前用振捣器多次碾压，之后再次进行抹平，收水后，便可以进行二次抹面的工作了，全部完成后要在混凝土表面铺上塑料薄膜或是草帘进行保护。（5）在对地下室顶板进行浇筑的时候应该按照无缝混凝土的施工方案进行，浇筑开始于对地下一层墙板的浇筑，直至混凝土浇筑到了顶板的大梁下口，才能够进行顶板的浇筑。顶板浇筑的过程中裂缝多出现在初凝到终凝这段时间内，所以要注意对裂缝的控制，可以通过对顶板进行搓平、抹压的方式来减少裂缝的产生。 3、确定保温材料的厚度，预测混凝土表面温度 混凝土中心最大温升达47.3℃，假如浇筑温度是30℃，混凝土中心温度将达77.3℃。如果环境平均温度Tq=（35+23）/2=29℃。两者平均温差将有48.3℃，这是无论如何不能允许的。解决办法是在混凝土开始降温时，在其表面覆盖保温材料，使表层混凝土温度提高，达到减小混凝土内表温差的目的。一般规定：混凝土内表温差T1－T2≤25℃对于较厚的混凝土，此温差值可适当放宽。由此可见，即使在炎热的夏季，大体积混凝上在降温阶段要“保温”养护。 经过考虑可提出两种养护方案供施工时选择。一种是盖一层塑料薄膜和一层3cm厚的防水岩棉被。另一种是蓄水2~12cm养护，深度随当时混凝土内外温差增减。前者的优点是保温性能较好，可缩小混凝土内表温差，减慢降温速度，从而有利于混凝土抗裂，但缺点是可能因降温速度过慢而延长养护时间；但如遇环境温度骤降造成混凝土内表温差过大时，较难采取临时加强保温的措施。实际施工中采用了第一种养护方案，养护效果很好。塑料薄膜很有效地保证了混凝土表面的潮湿，既保证了表层混凝土的强度增长，又使前3周的降温阶段不致出现干燥收缩，还保证了微膨胀剂充分发挥补偿收缩的作用。基础大体积混凝土施工，一次浇筑量大，厚度大，强度等级高，在夏季炎热天气施工，技术难度大。混凝土浇筑后，经过3个星期保温保湿养护，效果理想。要施工好超厚、高强度等级的大体积混凝土，关键要有一个先进的混凝土配合比，有一套严谨的施工组织设计，有一套科学的养护工艺，有一种严谨的工作作风。 4、建筑大体积混凝土常见的问题和分析 通常来说，建筑的顶部施工存在着很大的风险，因为会受到来自外部空气、温度、降水等不良因素的影响，施工难度也较大，再加上风吹日晒的作用，很可能会导致建筑大体积混凝土出现问题，一旦出现问题就要及时地进行处理。常见的建筑混凝土大面积施工问题就是出现裂缝，产生裂缝的原因主要有以下几个方面：（1）受日晒、降水等自然因素的影响。高温的天气和突降的雨水很可能会导致混凝土因为冷热不均及水分蒸发变得越来越干燥，而出现裂纹，这些裂纹如果不加以及时的处理就很可能扩大蔓延。（2）水泥的用量不足影响工程建设。在进行建筑施工建设的时候，如果使用的水泥用量较少，不能起到防护作用，也很容易导致混凝土施工建设时出现裂缝。 对于混凝土的调配来说，一定不能忽视配比时的用水量，可以说水的用量与裂缝的出现有着很大的关系，在使用水泥的过程中，所含水量多少会直接影响混凝土施工面的收缩程度。如果施工表面的湿度不够，水分也不充足，就很容易出现表面裂纹。对于已经发现的问题，不能够推脱责任，要积极地进行处理和解决。针对上述导致混凝土开裂的两个因素，施工建设人员要根据情况找出相应的对策。我们都知道人的表面皮肤如果缺少水分就很容易干裂，与之同理建筑物的表面如果缺少水分也会出现开裂，如果施工时不能保证建筑物外表滋润含有一定水分的话，就很难防止裂缝的出现。对于另一个诱因温度问题也要重视，大面积的使用混凝土，也容易出现较多问题，不过这些问题要控制在一定的限度内，不同的情况有着不同的要求，所以应该针对实际问题做出实际的分析与思考，找到应对问题的最好对策。 结束语 随着科技的发展进步，建筑施工的技术也不断推陈出新，让混凝土高层建筑施工的质量越来越好，混凝土施工建设的抗压性和安全性也逐步提高，不过相关施工建设单位还应该不断的采取多重手段，选择合适的混凝土温度与养护方法，来不断的改进性能。 建筑概论论文:概论建筑结构的检测及加固方法 摘要：随着我国经济的发展，工程建设也迎来了发展的难得机遇。在建设工程飞速发展的同时，建筑物的质量问题也受到广泛关注，既被质量管理部门所监督，也被人民群众所关心。建筑物的安全性以及持久性是结构设计首要考虑的方面，而检测建筑性能的工作也是很有必要执行的。本文主要对建筑结构的检测以及加固进行探讨。 关键词：建筑结构；检测；加固 引言 结构的检测与加固技术可细分为检验测试技术、鉴定评估技术和加固改造技术。检验测试技术的基础,为鉴定与评估工作提供必要的信息和基本数据。鉴定与评估技术是该项技术的关键,是连接检验测试技术与加固改造技术的重要环节,通过计算、分析、比较和论证,确定影响结构性能的因素、各因素影响的程度、存在问题的性质,确定问题的处理方案。结构的加固与改造是针对结构存在问题的处理,包括施工图设计和施工操作,是对全套技术先进性、科学性和合理性的验证阶段。 一、建筑结构检测与加固意义 建筑结构的可靠安全在现代建筑结构设计和施工中是建筑工程的核心。建筑物在正常设计、正常施工、正常使用和维护的条件下，也就是说在规定的条件下，在规定的时间内，应满足建筑结构适用性、安全性和耐久性的要求。 二、建筑结构检测 建筑结构加固技术是在对建筑物进行检测、鉴定的基础上，对建筑物进行整体或部分构件的加固，使原结构降低的安全性得以恢复，或者使建筑的使用功能满足新的要求。因此，进行改造加固设计之前，有必要对原有建筑结构进行检测鉴定并提出检测报告和鉴定报告，为改造设计提供依据。对于使用时间超过20年以上的建筑，检测鉴定的重要性尤其突出。而目前的加固改造市场，检测这一重要环节往往被严重的忽视了。原因就在于，一方面甲方往往首先由资金或工期的出发点去考虑项目，而且多数甲方对检测的重要性没有充分认识；另一方面，设计单位由于激烈的市场竞争多数没有彻底的坚持自己的观点。客观上来说，中国的加固行业从国家的规范、图集到市场体制都还没有发展到一个成熟的阶段。建筑结构的检测按照检测目标的不同可分为混凝土结构检测、砌体结构检测、钢结构检测和地基基础及桩基检测。 三、建筑结构的可靠性鉴定与评估 对建筑物进行可靠性鉴定与评估，是建筑结构加固的依据。因此，对于先天不足或后天管理不善的建筑，或者由于不可抗力造成伤害的建筑，以及由于使用功能需要增层改造和步入“中老年”期需进行诊断、检查处理的建筑，都需要进行调查、检验，并作出科学的鉴定与评估。鉴定与评估可视具体情况一般按这样的程序：接受委托―初步调查―确定目的、范围―成立鉴定小组现场调查―安全性、使用性评级―可靠性评级―提出报告按照国家现行标准，对民用建筑的鉴定分为安全性的鉴定、正常使用性鉴定与可靠性鉴定。可靠性鉴定包括安全性鉴定与正常使用性鉴定；对工业建筑直接进行可靠性鉴定；对危险房屋进行综合性鉴定。最终对建筑结构进行评级，评级标准可按可靠性和危险性分为A，B，C，D或一、二、三、四等级。 四、建筑结构检测的内容 地震、洪水、风暴等自然灾害对建筑物的强度和稳定性等带来不同程度的影响，这种影响可能成为一种潜在的危险，一旦受到外界影响触发，会对人类的生命财产安全构成威胁。这就需要在建筑物遭受到外界灾害影响后，对建筑物的安全性或者适用性和耐久性进行评估，以确定建筑结构的安全程度，而评估的主要手段便是建筑结构检测。 1、常规的外观检测。如平整度、倾斜度、尺寸偏差等。此项检测是最传统的、最原始的检测方法。但也是最直观的检测方法。 2、强度检测。如材料强度、构件承载力、钢筋配置情况等。 3、结构内部缺陷的检测。 4、材料成分的化学分析，如混凝土的集料分析、钢材化学成份分析等。 五、建筑结构检测的常用检测方法 结构检测工作包括的内容比较多，按所检的结构种类把建筑结构检测方法分为：混凝土结构检测、钢结构检测和钢―混凝土组合结构检测等。对某些结构或构件，为获得其结构整体受力性能或构件承载力、刚度或抗裂性能，可进行结构或构件的整体性能的静力实荷检验。其中静力实荷检验可分为使用性能检验、承载力检验和破坏性检验。对某些重要建筑和大型的公共建筑还可进行结构的动力测试。 对混凝土结构的混凝土材料强度目前广泛应用的检测方法是钻芯法和回弹法。钻芯法结果准确可靠，但会造成对结构物局部的损坏。非破损法中的回弹法、超声法、超声一回弹综合法所测试结果精度不高。拔出法是一种介于钻芯法和非破损检测方法之间的混凝土强度微破损检测方法，操作简便易行，适应性很强，检测结果的可靠性也较高，是非常有价值的一种检验评定手段。 对砌体结构的检测目前主要使用轴压法、原位单剪法、推出法、砂浆片剪切法、点荷法。这些检测方法大致可分为两类：直接法和间接法，直接法的优点是直接测试砌体的强度参数，其缺点是试验工作量较大；间接法是测试与砂浆强度有关的物理参数，进而推定其强度，在实际使用中具有一定的局限性，但因测试工作简便，目前应用还比较广泛。检测方法的选用应综合考虑结构情况和建筑物的重要程度，选用直接或间接或两者综合的方法。 六、我国建筑业的考察检测基本设计思路与手法 设计思路首先考察建筑的寿命：耐久性――在一定的环境和使用条件下，随着时间的推移，建筑物对病害及老化的抵抗而保持基本设计功能的能力。设计耐用年限――在正常使用维护条件下，建筑物不需做较大加固处理，就能保证结构安全和主要设计使用功能的年数，在结构设计中又称为“设计基准使用年限”。使用寿命――建筑物或其重要部分从投入使用到废弃不用的时间。建筑物的病害及根源：设计质量水平，特别是设计中对耐久性的考虑；建筑材料性质、质量满足耐久性要求的程度；施工质量和水平、提高混凝土结构耐久性的工艺措施。建筑物使用所处的环境条件：主要是指大气、地下水、工业环境腐蚀因素。 加固原因大致如下：建筑物年久失修，结构有损伤或破坏，不能满足目前的使用要求或安全度不足；由于各种灾害事件的影响使结构产生裂缝或者破坏；施工质量低劣，如混凝土强度等级低于设计要求，钢筋混凝土结构构件有蜂窝、孔洞、露筋等缺陷，钢筋力学性能不符合设计要求；或砌体砌筑方法不当，造成通缝，空心砌块不按设计要求灌筑混凝土芯柱；或钢结构的焊接质量或焊缝高度达不到设计要求。修复加固受损构件应着重从安全可靠、简单易行及经济合理三方面综合考虑，加固后还需考虑对受损建筑的应力影响，同时注意被加固构件的施工方法及构造，确保加固构件可以与原结构共同工作。对受灾建筑的构件进行修复的施工方法与正常建设建筑物是不同的，修复加固时出现一点差错都可能导致受灾建筑不能再被修复甚至是永久损坏，所以修复加固建筑构件时一定要确保精心施工，保证修复加固的质量。 七、结构的加固与改造技术 随着结构加固技术的发展,结构的改造技术也得到了发展,结构的加固技术在结构的改造中发挥了作用。此外,替代结构技术、改变传力途径技术、预应力技术、托梁拔柱技术、结构增层和加层技术,在结构的改造中由广大的科技人员和工程技术人员发明和创造出来。结构的加固技术有待进一步发展。 新的加固材料的研制是推动加固技术发展的动力。以往的经验告诉我们,检测鉴定技术的发展依赖于检验测试仪器的发展,加固技术的发展依赖于新材料的发展。由轻质、高强、抗腐蚀、耐高温的新材料构成的效果好、易施工的加固方法可推动加固材料的发展。 加固改造理论的提高是该项技术发展的另一个方面。目前的加固基本上是针对构造和承载能力不足的构件,缺乏从结构总体上的把握与判别。在结构设计领域则有相应的理论,如建筑抗震设计中的概念设计,混凝土结构设计中的强柱弱梁强节点等。目前的加固有时会适得其反。例如:对多层砖混结构的某一层墙体做夹板墙加固,使得该层墙体的钢度大幅度增加,形成与相临楼层的钢度差,对结构的抗震不利。此外还有加固后构件的承载能力提高,防火等级大幅度下降等问题。这些问题需要从总体上把握,靠加固理论的提高来解决。 结束语 科学检测手段和合理加固措施的综合运用，要建立在行业规范以及严谨工作作风的基础上。随着建筑材料的推陈出新，建筑物所出现的问题由大众化逐步发展成个体化，这就要求检测加固的手段要能跟上时代的步伐，针对不同问题灵活解决，提升工作效率。完善的检测加固体系不仅能延长建筑物的服务年限、节省资源，更对保护人民的生命财产安全不受影响起到了不可估量的作用。 建筑概论论文:概论建筑施工中大体积混凝土的浇筑技术 摘要：建筑工程施工中采用大体积混凝土浇筑技术不仅仅在一定的程度上加快了工程浇筑的施工进度，同时对工程建筑质量方面也有很大的提高。本文主要对建筑施工中大体积混凝土浇筑相关问题进行了简要分析。 关键词：建筑工程；大体积混凝土；浇筑技术 引言 当前，我国基建工程规模不断扩大，建筑施工中对大体积混凝土的应用也已变得非常普遍。而混凝土作为建筑施工中必不可少的一种建筑施工材料，其自身浇筑和施工技术的好坏将会对建筑物质量产生一定影响。因此，在建筑施工中，施工单位必须对混凝土浇筑技术引起高度重视，抓紧混凝土浇筑质量控制，加大对建筑施工中大体积混凝土的监测力度，以保证大体积混凝土浇筑、养护等一系列工作的顺利开展，进而间接的为建筑工程整体质量提供有力保障。 一、大体积混凝土的特点 房屋建筑工程中的大体积混凝土具有体形较大、结构较厚、使用钢筋较密、工程中混凝土用量较多、施工技术要求较高以及工程条件复杂等特点。在建筑工程中，要特别注意防止混凝土因为水泥产生的水化热而形成的温度差，由于温度差而产生的温度应力会形成裂缝，严重影响建筑质量。为保证建筑结构安全和能正常使用，在建筑工程中，大体积混凝土施工技术要求较高，需要从材料选择、工程施工技术保证措施等有关环节进行妥善处理，并做好相关工作的前期准备工作，以此来保证大体积混凝土能顺利施工。 房屋建筑工程中的大体积混凝土其表面系数较小，混凝土中水泥水化热释放相对集中，其内部的温升比较快。在混凝土内部温度和外部温度差异较大时，极易形成混凝土温度裂缝，影响建筑结构安全。 二、大体积混凝土浇筑常出现的问题 1、泌水现象 泌水现象指的是因为水泥有着极强的吸水性，而造成很多水从混凝土外部析出的现象。混凝土在浇筑过程中使用的水越多，且其温度越低，那么其析出的水分也就越多。此外，混凝土的析出水量还会受到水泥颗粒大小及其物质组成的影响。在混凝土分层浇筑过程中往往会出现泌水现象，分层作业的时间差的大小在此过程中对这一现象有着严重的影响，这一差值太大太小均不可以，如果这种时间差值设置地不合理，混凝土内部的起着粘结作用的应力显然不符合要求，泌水现象势必不可避免。 2、由温度因素而造成的裂缝 在混凝土不断变硬的过程中，混凝土内部会产生大量的热，却很难散发，从而使得其内部温度逐渐增加，再加上混凝土内部的散热速率远远小于其外部的散热速率，如此混凝土表里之间的温度就会存在一定的差值，从而造成混凝土表里分别承受着不同性质的应力，如果混凝土自身的抗拉强度小于这一温度应力时，混凝土中就极易出现此种裂缝。 3、由于干燥收缩而引起的缝隙 大体积混凝土的浇筑往往使用泵送方法进行作业，这种方法使得混凝土中的水分相当多，含量较多的是游离水，等到混凝土变得坚硬之后，因为这种游离水的大量挥发，所以，混凝土就会变得非常干燥，与此同时也在不断收缩，又因为边界条件的限制和混凝土中存在的收缩变形，使得很凝土结构中出现了非常大的拉应力，如果混凝土自身的抗拉强度大于或等于这一拉应力，那么混凝土中就不会有裂隙出现，其结构是稳定的；否则，混凝土中就会出现裂隙，导致其结构受到严重的破坏。 4、施工中形成的冷缝 冷缝实质上就是一种在实际大体积混凝土浇筑时出现的各种形状的质量缝，其形成的原因有两个，第一，现实中的种种情况使得混凝土得不到有效供应；第二，实际混凝土浇筑过程中，使用的一些方式方法不合理。这种问题往往存在于混凝土分层浇筑这一工序中，主要是由于两相邻混凝土分层浇筑的时间设置地不合理，如果在第一层混凝土的浇筑初凝时间大于第二层混凝土的浇筑时间，那么混凝土连续浇筑作业就难以取得预期的效果，冷缝的存在也就不可避免。这种问题就会使得两相邻混凝土层之间结合得不太好，从而造成大体积混凝土的质量严重下降。 三、建筑施工中大体积混凝土的浇筑技术 1、混凝土优化设计 混凝土的混合比例直接影响混凝土的质量。配合比例的设计的主要要求是：既要保证设计强度，又要大幅度降低水化热；既要使混凝土具有良好的和易性、可泵性，又要降低水泥和水的用量。除此之外，严格禁止与其它品牌水泥混合使用，不同等级水泥之间以及旋窑与机立窑水泥之间都不得混合使用，以免影响混凝土性能。混凝土所用水、砂、石经检验应符合使用标准，避免用污染水及带有污泥的砂、石来配制混凝土。对普通结构混凝土，应控制合理的水灰比。其中水泥、砂、石子、水之间的比例，应根据不同的要求，设计合理的混凝土等级配合比。 2、混凝土原料的选取 上文提到大面积混凝土浇筑施工中混凝土及相关配料与水搅拌会产生大量的热能。为了减低混凝土中的产生的大量热能，需要对混凝土中的水泥进行控制，因为混凝土中水泥化过程产生水化人温度。所以，混凝土的配料需要重新分配，通过选择适当的原材料和正确的分配比例，达到有效的降低混凝土水化热，产生大量的热能。混凝土原料的具体选取办法是选取低水化热的矿渣硅酸盐水泥，同时采用适合建筑当地建设的混凝土，混泥土中的原料需要进行筛选。如在乌鲁木齐地区建设大体积混凝土浇筑施工，要根据当地的土质使用适当的混泥土的原料。所以，混凝土中的土、碎石、砂需要慎重考虑。 混泥土的原料选用准确是制作混凝土的第一步，混凝土的配比是混凝土制造第二步也是形成混凝土最重要的部分，根据大体积混凝土浇筑施工中对混凝土使用的标准化规定确定混凝土原料的配比，由于大体积混凝土浇筑施工中需要运用大量的混凝土，所以在混凝土按照混凝土配比标准操作过程中严格按照规定进行，避免混凝土配比中出现差错。 3、对混凝土配合比进行良好控制 混凝土配合比科学与否对于大体积混凝土的质量起着决定性的作用。要做到这一点需采取以下措施：对用水量和水泥用量需进行严格把关，保证含泥量符合规范要求，骨料级配适当，制定专题方案支设和拆除模板，在混凝土浇筑时必须防止定位筋，钢筋，模板等的变形和移动。由于大体积混凝土通常是采用泵送浇筑，因此配合比设计需从两方面进行考虑――降低单位水泥量及泵送要求。水泥用量不能过多，每平方米用量在300kg-320kg之间最为理想，不超过450kg。砂率应严格控制在45%-55%上下，采用级配良好的石子。通过采取这些措施，就能保证大幅降低水化热，确保黄泥塘具有良好和易性，降低水泥和水的用量。 4、选用合适的混凝土浇筑方式 在建筑施工中为了减少大体积混凝土表面热散发，通常选用砖模或木模。若要采用钢模，需考虑到它散发热量较快，会导致混凝土内外温差变大的特点，还必须要采取额外的保温措施。大体积混凝土浇筑方案可在遵循整体性设计要求的基础上，根据混凝土供应，钢筋疏密，结构大小等具体情况具体分析，采取斜面分层，分层分段等方式进行，保证混凝土厚度均匀上升。在混凝土浇筑时，要保证在浇筑好上一层之后下一层才初凝完毕，这样就能够避免在上浇筑层和下浇筑层之间产生施工缝，需采用二次振捣法，保证良好的接搓，从而提高密实度，分层厚度推荐为20-30cm。需安排专人进行混凝土振捣，且最好在振捣前进行相关培训，并安排专人监督，防止振捣不实或漏振，最大程度保证振捣质量。大体积混凝土浇筑过程中宜在正常振捣环节外，在混凝土初凝前进行二次振捣，可强化混凝土密实性，排除钢筋下的空气以及大粒胫骨料，消除干缩裂缝。 5、混凝土的拆模控制 混凝土在实际温度养护的条件下，强度达到设计强度的75%以上，混凝土中心表面最低温度控制在25℃以内，预计拆模后混凝土表面温降不超过9℃以上允许拆模；混凝土浇筑后，由于内部较表面散热快，会形成内外温差，表面收缩受内部约束产生拉应力，这种拉应力通常很小，不至于超过混凝土的抗扣强度而产生裂缝。但是，如果此时受到冷空气的袭击，或者过分通风散热，使表面温度降温过火就很易导敛裂缝的产生。 6、混凝土养护 养护工作对于提高混凝土的强度和抗裂能力具有积极重要的作用。混凝土浇筑完成后，等表面压平后，则需要在表面进行洒水，再覆盖塑料薄膜，最后则需要在塑料膜上面覆盖保温材料，这样在夜晚温度较低时可以起到较好的保温作用，但在中午温度较高时则需要把保温材料揭开，进行散热。同时为了有效的保证混凝土表面的湿度，则需要在底层塑料薄膜下设置补水软管，根据表面的湿润情况进行适当的注水，需要有专人进行养护的看护工作。在大体积混凝土初凝前还需要进行搓压工作，通过搓压可以有效的防止面层起粉和塑性收缩的发生，但在最后一次搓压进行时，则需要采用“边掀开、边搓压、边覆盖”的措施。比如：在城市的高楼建设工程中，混凝土养护是不可或缺的步骤，也是对工程质量影响较大的部分。 结束语 总而言之，由于超高层建筑的出现，大体积混凝土浇筑技术已经成为建筑施工中必不可少的技术之一。然而大体积混凝土浇筑中出现的裂缝使高层建筑的承载能力、使用寿命以及安全因子大大降低。因此，必须对大体积混凝土浇筑中存在的各种类型的裂缝进行仔细研究，以便可以在建筑施工过程采取有效的防范措施，提高建筑施工安全性以及建筑本身具有的稳定性。 建筑概论论文:建筑施工中裂缝的控制措施及管理概论 摘要：近年来，随着社会经济快速发展，建筑工程日益增多，对建筑施工质量保障要求越来越高。在建筑施工中，常常会遇到的施工质量问题就是建筑出现裂缝。建筑结构施工中裂缝的产生会影响建筑结构的力学性能，对于混凝土的整体性、耐久性以及防渗能力都带来了不小的破坏，给建筑物的使用带来隐患。本文主要根据建筑结构施工中产生的裂缝的种类以及原因，提出了施工中避免裂缝产生的措施和管理方法。 关键字：建筑裂缝；产生原因；解决措施 引言 随着城市化脚步的加快，现代建筑大量兴起。建筑的结构都是以钢盘混凝土为结构主体，是建筑中不可或缺的一个重要部分。裂缝主要发生在软土地基上，由于地基的不均匀下沉，会使得墙体承受较大的剪切刀，当结构刚度较差、施工质量以及材料的强度不能够达到要求的时候，就会出现建筑物的裂缝。混凝土裂缝对于建筑的伤害是致命的，一旦建筑中产生破坏性的裂缝，那么对于混凝土工程的耐久性，结构的安全性等等方面，都会产生巨大的影响，存在不同质量的安全隐患，造成不必要的损失。混凝土的施工过程中产生裂缝是在所难免的，因而解决混凝土的裂缝产生是一个最重要的问题。 一、建筑施工中产生工程裂缝的原因分析 1、引起裂缝的首要原因是混凝土的收缩 众所周知，混凝土在硬化过程中，由于水分蒸发、体积逐渐缩小，产生收缩，而板的四周由于受到支座的约束，不能自由伸展。当混凝土的收缩所引起板的约束应力超过一定程度时，必然引起现浇板的开裂，开裂的部位往往产生在应压力相对集中的地方。 2、施工技术不当 在建筑施工的过程中，需要浇捣混凝土，如果在此过程中振捣或插入不当，漏振、过振或振捣棒抽撤过快，都会严重影响混凝土的密度和实在性，造成混凝土的质地不高，成品质量不适应工程建设的需要，不符合建筑工程的要求，造成不必要的工程裂缝的出现，诱发一系列的工程问题。在施工的过程中，有些工作人员工作不细致，同时也有的为了控制工程造价，在对混凝土的外围就行抹面整修的时候，没有做到混凝土所需要的次数，这样也会造成工程建筑的裂缝出现，这些都是人为因素造成的。而且建筑工程的早期养护是十分重要的，如果建筑物得不到好的养护就会造成混凝土的脱水和脱皮而出现裂缝。 3、楼板的弹性变形及支座处负筋下沉产生裂缝 施工中在混凝土未达到规定强度，过早拆模，或者在混凝土未到终凝时间就上荷载等，这些因素都可直接造成混凝土楼板的弹性变形，致使混凝土早期强度低或无强度时，承受弯、压、拉应力，导致混凝土裂缝。施工中不注意钢筋的保护，板的上层钢筋一般较细较软，各工种交叉作业，造成施工人员众多，行走十分频繁，无处落脚后难免被大量踩踏，钢筋弯曲变形、下沉，保护层过大，导致板面裂缝。 4、原料配比不均匀 配合比不当是指水泥的用量较大、含砂率不适当、骨料种类不良选用外等。由于原材料各部分比例搭配不均匀，在施工中经常出现离析现象，从而导致同一块混凝土的不同部位强度不均匀，部分抗拉能力低，因此出现裂缝。集料颗粒级配不良或采取不恰当的间断级配，容易造成混凝土收缩的增大，导致裂缝的产生。混凝土水灰比过大，或使用过量粉砂也可以使楼板产生裂缝。可添加掺合料及外加剂，粉煤灰是我国当前普遍使用的掺合料，可提高混凝土的易性，从而大大提高混凝土的工作效能和可靠性。 5、混凝土自身材质方面的问题 在建筑工程的施工中，混凝土是不可或缺的建筑施工材料，混凝土一般是指用水泥作为胶凝的材料，砂和石作为集料，和水严格的按照一定的比例进行调配而成配合，再经一定时间的搅拌、成型以及养护而获取的水泥混凝土，其又称之为砼。在建筑工程的施工过程中，混凝土的用量以及其使用的频率都是比较大的，所以要想使建筑工程的质量得到有效的提高，防止在建筑工程施工过程中裂缝现象的发生，就必须要调试好混凝土的配量，还要严格的管理混凝土的使用的过程。混凝土本身的抗压的强度是很高的，但是其拉伸的强度相对于抗压的强度不是很高，所以，混凝土的调试在一定的程度上决定了其的抗压强度以及其拉伸的强度。现今，许多的建筑施工人员很难把握混凝土调配的黄金配比，这样不恰当的调配就将会影响到混凝土的质量，进而也就导致在建筑工程施工过程中裂缝现象的发生。 二、避免建筑施工中裂缝出现的控制措施和管理研究 1、结构设计中的预防和控制措施 在建筑设计中，应保证建筑平面规则,避免平面形状突变,产生应力集中,导致应力裂缝。若不能避免形状突变,如在孔洞和变断面的转角部位,由于温度收缩也会引起应力集中,这时应作局部处理,做成逐渐变化的过渡形式,同时还应加配钢筋，以保证其稳定性。当平面有凹口时,凹口周边楼板的配筋应适当加强。建筑长度较长时,要按照相关规范合理布置伸缩缝、后浇带等。有条件的情况下可以在受力较小,影响不大的部位设置施工缝,引导裂缝在此处产生,然后集中处理。对非屋面板的楼层板钢筋也宜采用双层双向配筋,至少部分面筋拉通。 对于阳台板,由于受到温度、湿度变化的影响较大,必须采用双层双向配筋;采用热轧带肋钢筋密布,既可避免光圆钢筋被踩踏变形的缺点,又增强了钢筋与混凝土的握裹;大小阳角处楼板角部应在原配筋的基础上,上下表面均设置7 根放射形筋,防止楼板 45°斜裂缝的产生;在混凝土梁两侧增设足够的腰筋,保证 200mm 间距一道。设计人员要本着科学合理、负责的原则保证施工的可操作性和安全性，避免断裂的产生。 2、施工选材及混凝土配合比设计 在建筑工程施工建设的过程中，要依据建筑工程的确切需要来选择合适的建筑材料类型，在调配混凝土时，要关注砂石、水泥等原材料的质量，尽量避免或者不采用高强度的水泥来调制，在调制时，要严格按照混凝土的配制标准和比列进行，同时可以根据现实施工的要求添加一定的外加剂，合理设计混凝土的坍落度，发现问题之后，及时准确针对现场原材料的情况进行调整，解决问题，做好建筑物初步养护工作。 3、施工图的配筋 在工程建设的过程中，结构设计应妥善处理构件配筋的抗、放关系，避免设计时结构断面带来的应力集中，同时要采取有效补偿收缩混凝土的技术。在工程建设中，我们发现很多的工程建筑裂缝大都是混凝土的收缩而产生质变出现的，所以我们要采取针对性的措施，如掺用膨胀剂等。同时，设计人员应注意对构造钢筋的配置，强化这方面知识的学习，在工作中敢于质疑，敢于实践，若发现施工图中有问题就要及时上报，及时处理，及时解决。 4、提高监理队伍的素质和监理能力 要想规避建筑裂缝的出现就需要高素质的监理来监督工作，因此就必须提高监理队伍的素质和监理能力。对监理单位的审批一定要严格，不符合监理单位混凝土使用标准的一定让其达到资质标准才可审批，绝对不能让其蒙混过关，另外，对于没有独立实体的监理单位也不能审批。监理单位定期为监理人员提供培训，以便于提高工作人员的综合素质。更何况监理工作本身就需要工作人员有较高的综合素质，有很好的应变能力，所以作为监理单位，就应该具备该有的能力，要具备工程施工的监理能力，要具备设计监理能力。要具备工程质量的控制能力，要具备进度和投资的控制能力。由此看来，为了发展监理事业，监理单位必须要配备高素质的复合型人才，这样在工程的建设过程中才能认真负责，以专业的技术解决裂缝的相关问题。 结束语 综上所述，在建筑施工中裂缝的情况会经常出现，在认知到出现裂缝的原因之后就可以避免在施工过程中此类情况的发生，此文对裂缝控制的措施进行了初步的探讨，而且这些措施在实践的过程中也得到了一定的应用。在建筑施工过程中要注意观察、思考、分析、总结，在建筑施工中出现裂缝问题的现象是可以避免的。 建筑概论论文:概论建筑工程施工现场安全管理的现状及措施 摘要：随着国民经济的飞速发展，建设工程的规模越来越大，单位工程的体量、建筑高度、结构的复杂程度也随之增加，对安全防护的要求也必须相应提高。就此本文针对现阶段施工安全管理中存在的问题，提出对施工安全管理的一些措施，仅供参考。 关键词：建筑施工；现场；安全管理；问题；对策 引言 改革开放以来，我国社会经济快速发展，建筑行业体制也在进行不断的改革。建筑业已成为我国国民经济的重要支柱产业，建筑业的队伍规模也逐渐扩大。有些企业为了过分强调经济效益的重要，轻视了施工过程中的现场安全的重要作用，致使事故频繁发生。这样不仅给企业和国家带来财产的损失，同时还给伤亡人员的家属带来沉重打击。企业因此降低资质影响投标。 一、施工现场安全管理的现状概述 建筑工程的施工过程相对比较复杂，其施工材料、与施工人员以及施工工艺等方面的关系密切，所以，无论是哪种因素的影响，都会导致相应的安全问题出现，很容易引发人员伤亡等安全事故。目前，建筑工程的施工场地中主要存在的安全管理问题有：第一，施工场地中所需要管理的安全项目相对较多，工程管理者需要给予高度的重视。可是，在实际的管理过程中，因为部分管理者的思想认识比较差，在管理施工场地的时候比较松散，再加上对施工工艺比较缺乏了解，不能及时发现并预防潜在的一些安全隐患，从而致使施工场地的危险性增加，安全管理的效率也不高。第二，很大一部分施工单位对施工现场安全管理的重视程度不够，未能及时构建及完善相关的安全管理体系，并且未安排专门人员负责管理施工场地的安全等，从而导致施工现场的安全管力度不强，无法贯彻落实有效可行的安全管理措施。第三，一些建筑施工单位片面强调整个项目的施工质量，而且主要构建较多的质量管理制度，从而导致施工现场的安全管理制度比较缺乏且不健全，造成了整个工程的安全管理进度比较滞后，非常容易出现安全事故。所以，针对上述的相关安全问题，要及时采取相应的安全管理措施，来避免不必要的安全事故发生。 二、建筑项目施工现场安全管理问题分析 随着社会经济的快速发展，虽然国内建筑行业发展水平有了很大程度的提升，但实践中依然还存在着一些问题，总结之，主要表现在以下几个方面： 1、对安全管理工作缺乏足够的重视、执行不力不足 实践中可以看到，随着国内对建筑行业发展的不断规范化建设，相继出台了相应的法律、法规，但很多建筑项目施工现场的安全管理工作依然不容乐观，安全隐患问题屡见不鲜；同时，实践中还存在着违章办事、安全管理查工作落实不到位以及执行力不足等问题，法律警戒、制度上的约束力难以真正体现。此外，部分地区尤其是经济发展相对落实的地区，现有的安全管理制度形同虚设，地方政府片面的追求所谓的经济快速发展，严重忽视了建筑项目施工现场安全管理工作的重要性。 2、建筑市场混乱，挂靠、分包转包现象普遍 调查发现，当前建筑市场秩序较为混乱，为了谋取不法利益，很多无资质的单位或者小承包队，挂靠在有资质的单位上，越级承包工程项目，为了获取利益，不惜偷工减料，以致于各类安全事故频繁发生。在该种情况下，常见的现象是一个大型的建筑工程项目被层层的转分包成很多小项目，分包商也比较多，缺乏有效的安全管理机制，各自为政的现行非常的普遍，同时这也在很大程度上埋下了安全管理隐患。对于那些挂靠的小分包队而言，他们的技术不过硬、建筑施工条件不具备，应从很难缺乏施工现场的安全性和施工质量；安全资金资金不舍得投入，粗制滥造、滥竽充数。比如，升降机、塔吊等大型的机械设备应用过程中，因钢索、缆绳等不符合要求，安全防护网强度太小、质量太差，因此很可能会导致安全事故的发生。 3、建筑从业人员素质参差不齐，违反安全规程操作的现象非常的普遍 对于建筑从业人员而言，多数是务工的农民，该群体的特点非常的鲜明，即多以血缘、地缘以及业缘关系而集聚在一起，通过亲友的介绍，跟着一个包工头进程揽活，置于专业的施工技能、高素质等品质，根本谈不上。对于这样一个特殊的群体而言，就业不稳定、人员流动性非常的大；传统的思想观念成为农民工安全意识差、安全保护能力差的主要影响因素，在他们看来脏、重、累以及苦和险等工作，没什么大不了，自己根本就不在乎，以致于安全事故发生时，都是致命性的。 4、施工单位管理、安全投入不到位 首先，很多施工单位内部的管理缺乏规范性，对安全制度和岗位责任更是马马虎虎，甚至存在许多违规行为。目前，我国企业普遍存在项目挂靠的问题，尤其是建筑行业，有些企业甚至没有实力资质纯粹靠挂靠来取得建设项目的资格，导致许多挂靠项目得不到妥善的管理，有些甚至没有管理人员对项目进行安全监督和管理。 施工单位没有认真执行国家相关的标准和规定，对施工人员的安全教育培训流于形式，安全质量管理检查走马观花。另外，设计方案没有考虑实际施工现场状况，导致方案与施工现场不符，容易发生错误或存在隐患。 其次，由于企业对施工安全管理不够重视，认为安全管理资金的投入加大了成本，是一种浪费，因此许多企业对于安全管理工作很少能够做到全面到位。大部分企业对项目工程不愿增加安全投入，缺少施工现场安全措施费用、安全防护、保险、信号等装置，机械设备、工具、附件等有缺陷，对个人防护用品用具，包括安全帽、安全带、安全鞋、手套、防护服、护目镜、面罩等也无法保障。 三、建筑施工现场安全管理建议 1、建立健全建筑项目施工现场安全保障制度 正所谓无规矩不成方圆，针对当前建筑项目施工现场安全管理管理中存在着的主要问题，多数安全故障的发生与制度不健全、不完善以及缺乏实际可操作性有关。因此，实践中应当建立健全建筑施工现场安全管理与保障制度（如下图所示），从而使安全管理工作有章可循。 在此需要强调的是建筑项目施工现场制度不能只是停留在制定上，而是应当将其有效的落实到实处，笔者认为一项制度能够落实和执行的意义要远远大于其制定和存在的价值。具体实施方法是从建筑企业入手，充分利用责任、制度规范施工行为；建筑项目现场施工管理过程中，一定要建立一套自下而上、层层挂钩的生产安全管理体系和保障制度。同时，还要层层签订建筑项目安全生产责任书，将措施、责任以及思想和组织等，有效的落实到位。建筑项目施工现场安全管理过程中，施工企业一定要从工作环境、建筑实际出发，并在此基础上制定一些切实可行的安全管理制度，比如消防管理、材料采购及验收、机械操作、文明卫生以及安全生产和质量管理等方面的制度，相信将这些制度切实落实到位，必然能够减少安全事故的发生概率。 2、加强建筑项目施工现场的安全技术管理 建筑项目施工现场安全管理过程中，应当做好现场技术管理方面的工作，这是现场管理工作中的重要内容，同时也关系着建筑施工质量、成本以及施工进度等。因此，应当认真做好以下几个方面的工作。第一，加强施工现场从业人员的技术能力提升，定期对从业人员进行安全教育和培训，以此来提高他们的综合素质和业务技能，确保建筑施工操作的顺利进行。 第二，要求对项目施工图纸认真分析和全面认知，全面了解相关技术要领，并且对建筑项目施工条件科学评估，加强建筑施工工序的科学优化。第三，建筑项目施工过程中，应当注意具体施工细节，合理设计施工方案。第四，做好技术交底，全部施工人员都应当明确自己的职责.以此来提高安全管理效率。 3、细化建筑项目施工现场安全管理要求 首先，在施工现场明显的位置悬挂标牌、安全标志。在建筑项目施工现场入口位置，设置工程总平面布置图、工程概况牌、监管电话牌、建筑安全生产规定牌以及施工消防保卫牌和文明施工管理制度牌，以此来接受监督；在场区有高处坠落、触电、物体打击等危险部分应悬挂安全标志牌。其次，施工现场周围用设置封闭围栏。市区施工过程中，高度应当在1.8米以上，场内地坪硬化处理，确保到道路坚实畅通性。建筑项目施工现场的洞、孔、口以及沟、井等，应设围挡、或者警示标志，尤其在夜间应设置警示灯；施工脚手架应按标准要求进行设计，选用符合规定的器具，以专项安全施工组织为基础对其进行设计和搭建，并用绿色密目式安全网封闭。进入建筑施工现场的人员，一律要配戴安全帽，独立悬空作业过程中，还要配挂安全带。 4、确定重点，加大投入 “物”的安全管理包括文明施工和对安全设施的管理。首先要对安全生产资金的投入予以保证，对现场所需的设备和设施、安全防护用品给予配备。其次是查找危险源，寻找安全控制点，施工企业纷纷通过职业健康安全管理体系的贯标认证来规范企业的安全管理。这一管理体系之所以能够得到企业的认可，最大的优点是它可以通过对施工现场的危险源进行辨识，找出安全控制点，把握安全管理的关键。通过对施工现场的各个施工环节可能存在的危险源进行危害性的评价，对重大危险源列出清单，同时制定相应的控制措施，找出我们安全管理的关键点、最危险点。 建筑起重机械:备案登记、安装、拆卸、顶升、验收、使用和维修保养等情况;起重机械司机、信号工、司索工等特种作业人员持证上岗情况。 脚手架工程:落地式钢管扣件脚手架、附着式升降脚手架、高大模板支撑系统搭设、验收及使用等情况;脚手架搭设人员持证上岗情况。 深基坑工程:土方开挖、基坑支护、临边防护、变形监测等情况，各环节是否符合相关规定及安全生产技术标准规范要求。使我们能够在安全管理过程中有的放矢，有轻有重。 5、加强施工企业与政府监管控制职能 首先，施工企业与政府应改变安全管理工作中传统的落后的监管方式，一方面施工企业与政府应该改变传统的单一的监管方式，从多方面实施建立综合监管方式；另外一方面，政府监管应建立监管队伍，实行主动出击的原则，不区分普通工程建设项目还是特殊重要在建项目，不论项目是在建或拆除，全盘将所有工程全部纳入管理范围。其次，各级企业负责人与政府应该建立建筑施工安全监管体系，特别是各级政府应该将安全管理工作列于整个施工进程中的首要工作来抓，高度重视安全生产责任制，针对安全生产管理中存在的问题及时予以解决，为安全管理工作的顺利开展铺好道路；各级企业政府还应将施工安全管理工作层层落实到各单位部门及其负责人，建立安全监管小组，定期对项目某阶段的安全管理进行汇报总结； 结束语 一个事故不断的企业是无法生存的，不断的建筑施工安全质量事故所造成的损失也是一个建筑施工企业所无法承受的，因此建筑施工安全风险应该引起越来越多建筑施工企业的关注，尊重生命、关注安全。必须坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，按照建筑施工安全管理的要求，采取各种行之有效的安全技术，强化建筑施工企业内部管理，充分调动建筑施工企业内部力量，降低企业成本，取得最大经济效益，推动企业正常健康快速发展。 建筑概论论文:建筑电气节能概论 摘要：我国粗放型经济增长导致能源消耗高、利用效率低，大力倡导低碳经济、绿色建筑，能够最有效利用能源，降低污染，节地、节能、节水，为人们提供良好的生活环境。在能源紧张的今天，建筑电气节能显得尤为重要。本文着重对建筑电气节能进行分析讨论。 关键词：节能，建筑电气，照明，供配电节能 引言：经过改革开放30多年的高速发展，资源环境被严重透支，资源日益短缺。资源短缺的主要表现在以下方面：第一：水资源严重短缺。我国是水资源严重短缺的国家，人均水资源不足世界平均水平的1/4；第二：土地资源紧张.城市用地存在巨大需求，可供土地严重短缺；第三：环境污染。环境污染具有全球规模。第四：能源问题。我国可持续发展面临的问题主要是能源短缺、环境污染和低效利用问题。能源消耗快速增长的同时，能源利用效率却普遍低下。在资源消耗过快、环保负荷日重的情况下，能源的高效利用也越来越重要，节能、降耗、减排的要求越来越强烈的体现出来。《国务院关于加强节能工作的决定》中指出，必须把节能摆在更加突出的战略位置，必须把节能工作作为当前的紧迫任务。节能是缓解能源约束，减轻环境压力，保障经济安全，实现全面建设小康社会目标和可持续发展的必然选择，是一项长期的战略任务，必须摆在更加突出的战略位置。 一、建筑节能是节能、降耗、减排的重点领域,建筑节能是指在保证民用建筑使用功能和室内热环境质量的前提下降低其使用过程中能源消耗的活动。支持建筑节能技术与产品开发应用、既有建筑节能改造、绿色建筑建设，大力发展可再生能源建筑应用，可以有效节约能源、减少污染，对于促进全社会节能减排、建设资源节约型和环境友好型社会具有重要意义。 西方国家的建筑节能工作与上世纪70年代已经展开。日本的建筑能耗占全社会能耗的35~40%，早在1980年，日本就了“建筑物的节能标准”告示，迄今为止，日本政府已经颁布了节能法、循环性社会基本法、有效利用资源促进法、建设再利用法、容器再利用法等七项法律，日本的能源利用效率到2030年的目标是达到70，较2003年减少30%（以上数据来自《日本新兴产业调研系列报告》）。 我国的建筑节能起步较晚。直到1986年建设部推出了第一部关于节能的标准《民用建筑节能设计标准(采暖居住建筑部分)》(JGJ26-86)，节能率要求30％。1995年12月，建设部又颁布了第二个节能标准《民用建筑节能设计标准(采暖居住部分)》(JGJ26-95)，节能率要求50％。1997年通过了《中华人民共和国节约能源法》，2005年通过了《中华人民共和国可再生能源法》，2008年通过了《中华人民共和国循环经济促进法》，2008年颁布了《民用建筑节能条例》，这部条例对健全建筑节能工作机制、规范政府管理行为、明确主体权利义务、依法推进建筑节能工作作出了规定。建筑节能已成为全社会能源节约的重点领域。 现代建筑中广泛采用了变压器、空调、电动机、照明、电梯等耗能系统。建筑电气能源消耗在建筑能耗中占据了较大比重，所以，电气节能越来越引起人们重视。 二、在电能消耗中，照明用电占发电总量的比例：发达国家是19%，我国是10%。随着经济发展，人们越来越提倡绿色照明。绿色照明是指以提高照明效率、节约电力、保护环境为主要目的照明设计与控制方法，主要包含三项内容：照明设施、照明设计及照明维护管理。绿色照明”实际上是对采用节约电能、保护环境照明系统即照明节能的形象性说法。 三、根据《民用建筑电气设计规范》（JGJ16-2008）规定：照明方面节能措施主要有（1）、充分利用天然光源，应采取分区控制灯光，公共场所、室外照明宜集中遥控节能管理或采用自动光控装置。（2）、采用高光效光源、高效灯具和节能器材，尽量减少采用白炽灯，有效控制照明功率密度值。照明节能要求越来越迫切LED照明应运而生。据估算，我国照明用电约占总用电量的12%，2010年我国总发电量为3万亿度，假如半导体照明进入1/3的照明市场，就可节电30%，即年节电1000亿度，至少相当于三峡工程的发电量（以上数据来自中国经济导报）。LED作为一种节能无污染的电光源，可以和绿色能源结合起来，从而形成真正的绿色节能用电系统，其中与太阳能应用相结合就是一个典型的例子。LED太阳能路灯还有优良的气候耐性、温度耐性和超长的工作寿命。该路灯配用合适的蓄电池，在连续1周不见阳光的情况下，仍能保持电力供应。（3）、正确选择照明方案，应优先采用分区一般照明方式。（4）、灯具在使用过程中应经常清洁维护和更换光源。 四、另外，还有一些其他节能方法：（1）、减少线路损耗。我国的线损率比一些发达国家要高。在一个工程中，线路纵横交错，使用的导线及电缆不计其数， 所以在线路上消耗的有功功率相当大，必须减少线路能耗。减少线路损耗的方法有：选用低电阻率材质做导线，减小导线长度，增大导线截面，优化电网结构，选择最合理的供电路线。（2）、提高系统的功率因数。一是变压器无功功率损耗很多， 应考虑在一次侧装设静电电容器进行无功补偿；二是目前的建筑设计绝大部分采用二次集中补偿。（3）、减少变压器的功率损耗，合理选择变压器的负载率，合理选择变压器容量，以防止出现大马拉小车的现象，造成不必要的能耗浪费。（4）合理选择变配电室的位置。（5）、电动机的节能。主要是减少电机轻载和空载运行。（6）、智能控制。对空调、变配电、安防、照明等基于计算机控制平台统一管理，实现节能、高效的信息化管理服务。 结束语：全球环境的可持续发展，已经引起了世界各国的重视，已经成为未来的战略发展方向；以低碳经济作为新的经济增长点，对我国经济将产生深远影响。 建筑概论论文:概论面向全寿命周期的节能建筑设计方法 概述：经济的发展，能源消耗日益增多，能源紧张越来越成为人类的焦点。“可持续发展”成为每个行业都面临的重要课题。本文通过基于绿色建筑节能设计的理念。在建筑规划的节能设计、室外空间环境和绿化的设计、建筑围护结构的节能设计、地面节能设计、建筑设备的节能设计、利用可再生资源的节能设计以及节能建筑设计的细节设计等方面进行了简要分析。 关键词：全寿命周期节能建筑 设计方法 自改革开放以后，国家加大基础设施投资，成就显著。长期以来，投资建设项目时，我们往往只注重如何降低施工成本，然而忽略了建设项目未来的成本（包括操作费用，维修费用和报废处置费等）。事实证明：建设项目未来成本往往都大于施工成本了。这就要求我们不仅要降低建设项目的施工成本，更要考虑到建筑项目的全寿命周期成本，实现建筑项目全寿命周期经济性、合理性，环保性。 全寿命周期，是指寿命从开始到结束的时间。而建筑的全寿命周期，是指建筑的寿命周期，是建筑项目从开始到结束的时间。建筑项目全寿命周期是：主要的部分项目从构思到拆除的全寿命周期过程，可分为项目决策阶段、施工阶段（包括设计和施工阶段项目），使用和维护阶段，拆除阶段。 建筑节能设计的核心内容是：在建筑工程设计过程中，结合建筑工程的实际情况，运用科学合理的技术措施，实现资源的节约和再生资源利用及其资源的再利用。降低建筑能耗，科学利用资源的同时，提高效率，保证质量。 建筑节能与其他节能目的不同的是，建筑节能需要在遵循绿色、环保的基础上，结合工程所在地的文化背景、材料制作以及该地区的自然气候环境。 为了达到建筑的节能，这就需要建筑设计人员结合建筑工程的实际情况，有计划、有目的的进行合理、科学的规划。针对建筑节能在建筑设计中的应用，做以下简要分析。 一、 建筑规划的节能设计 在建筑节能设计的过程中，设计人员首先应准确的了解工程的实际规划状况，并结合规划中的每一环境，将节能理念渗入进去。在整个规划节能设计中，主要包括以下几个方面: 1) 建筑选址、布局。 在建筑规划的整体过程中，不同区域之间有着不同的规划方式。  在一些寒冷北方地区，设计人员在建筑规划中，习惯性将建筑物布置在向阳与避风位置，以便建筑物在使用的过程中能够有效的利用太阳能，避免建筑物热损失。  在一些炎热的南方地区，设计人员则要将建筑物与当地夏季主导风向相结合，加快空气热量流动，实现建筑节能的目的。 2) 建筑体型、朝向。 在建筑物的节能设计中，建筑物的朝向对建筑节能有着极大的影响。 二、 室外空间环境和绿化的设计。 在建筑工程节能设计中，其室外空间环境和绿化的设计不仅关系着人们的审美效果，同时还关系着居住的舒适度。 在环境绿化的设计中，设计人员需要结合工程的实际状况及当地的气候，选择与之相符的植物，最好以本地的植物为主，在确保植物成活率的同时，还能将绿化成本降到最低。 三、 建筑围护结构的节能设计。 在建筑工程节能设计的过程中，针对建筑围护结构节能设计，主要体现在墙体节能设计、外窗节能设计以及屋顶节能设计等几个方面。 1) 墙体节能设计。 在整个建筑工程节能设计中，外墙作为整个建筑外围护结构的核心组成部分，其使用的材料性能将直接影响着住户的日常生活及建筑的实际消耗能量。在整个墙体节能技术中，其节能方式主要是通过高效保温隔热材料实现的。通过相应的施工技术，将其填入墙体内，使其在原有的基础上形成复合墙体，在提高墙体热阻性能的同时，还能确保墙体的实际施工质量。 2) 外窗节能设计。 在整个工程建筑中，窗户的核心功能在于实现建筑工程的采光、通风，同时也有着围护作用。在整个窗户的节能设计中，设计人员应结合工程的整体构造，严格控制窗墙面积的比例，然后选择保温隔热效果好的窗户。利用“DesignBuilder”软件对采用不同玻璃类型和窗墙比的建筑模型进行模拟比较。结果表明，在乌鲁木齐、北京、上海、广州四城市，双层LoE玻璃最优;在昆明则应当选用单层反射玻璃。当南北立面窗户总面积固定时，乌鲁木齐、北京、上海、昆明四城市中最佳窗墙比分布为南立面40%，北立面15%;广州最佳窗墙比分布为南北立面各30%;与墓础模型相比较，当采用最佳玻璃种类和最优窗墙比分布时，建筑采暖制冷及照明总能耗可分别降低34%(乌鲁木齐)，33%(北京)，14%(上海)，4%(广州)，2%(昆明)。 3) 屋顶节能设计 屋顶节能主要是指通过在其屋顶上采取措施来实现建筑节能，在改善生态环境的同时，还能减少建筑资源的浪费与建筑成本的投入。在科学设计理论指导下，能够充分调动建筑资源的优势，最大限度的实现建筑节能的目的。如：隔热保温层的使用，可以凭借自身的优势，最大限度的阻挡屋面对太阳辐射热的吸收；屋顶绿化，既可以美化，又可以隔热保温；在我国一些南方地区，利用降水多和太阳光充足的自然条件，采用“储水节能环保屋顶”，斜顶、平顶的使用等。 四、 地面节能设计。 在建筑工程中，一般一层室内温度都低于以上几层。因此我们在设计时要对地面进行的保温处理，进而使底层室内热效果得到提升。在设计中，使沿外墙一米范围内的夯内，填上足够厚的干炉渣，并在其上面做合理的混凝土面层。这是提高室内地面保温，减少散热量的设计中一个非常简单并且可行的保温措施。 五、 建筑设备的节能设计。 随着人们生活水平的提高，对建筑设备的要求也越来越高。在建筑设备节能设计中，主要包括以下几个方面: 1) 采暖空调系统节能。 在采暖空调节能设计中，设计人员应从采暖系统热源出发，对其供暖系统进行完善，在提高系统供暖效果的同时，还能从根本上降低供热系统的实际耗能量。在整个空调节能系统中，设计人员应避免空调节能使建筑过多接受太阳辐射，且在实际设计的过程中，结合工程建筑的实际内部构造，将外窗大小与朝向相融合，以此来达到节能效果。 2) 电气和卫生器具的节能。 在建筑节能的设计中，电气及卫生器具的节能与人们的整个生活息息相关。针对电气节能，需要设计人员能够结合光源的实际状况，利用自然界的一切光源，并将其与实际设计相融合，确保电能的节约。 六、 利用可再生资源的节能设计 在绿色节能建筑设计的过程中，设计人员可以结合工程的实际状况，利用可再生资源来实现工程的节能设计。 在整个可再生资源利用中，主要包括以下几个方面: 1) 充分利用太阳能光热在建筑中的实际作用，使用一定的技术将其应用到人们的日常生活中，确保在节约生活能源的同时，还能提高能源的实际利用率。 2) 在可再生资源节能设计中，设计人员可以结合当地工程的实际状况，将一些自然能源如风能、太阳能、地热能等应用到建筑设计中，提高工程节能的时效性。 七、 节能建筑设计的细节设计 节能建筑设计应从细节入手。 1) 为避免发生“热桥”反应，使用可靠的保温材料。 2) 在阳台，飘窗，外墙上阳台，空调的外机架，壁柱，装饰线条等外墙的出挑构件和附墙部位都要采取隔断热桥的措施，并要做好保温工作。 3) 窗口周围的要做好外墙保温。 4) 门，窗框与墙体之间以及抹灰层之间的缝隙，应使用科学材料进行密封； 5) 隔断墙、玻璃幕墙、梁、楼板等之间的空隙，应用保温材料填充。 结束语 生产力的不断发展，人们生活水平的提高，各种新技术、新能源不断的涌现，绿色理念在建筑节能设计中的运用，在提高建筑工程自身性能的同时，还在原有的基础上节省了建筑资源，降低了工程成本。因此建筑节能理念在我国社会发展的过程中发挥着极其重要的作用。 建筑概论论文:生态建筑设计及其发展趋势概论 摘要：作为新兴事物的生态建筑，其在今后的研究与探索之中值得我们进行探讨的地方还是比较多。随着工业社会向信息时代的迈进，机器文明向生态文明的转变也变得不可阻挡，可持续发展将成为21世纪的主旋律。与之相关的，生态建筑理论的发展将会带来建筑科学技术内容和建筑艺术创造的不断丰富发展，推动整个建筑学的不断前进。 关键词：生态建筑；建筑设计；发展方向 一、生态建筑的概念 1869年由德国学者海格尔提出生态学这一概念，其实关于研究有机体与环境之间相互关系的科学。它把传统的动植物研究上升为人与环境相互关系的研究。其中，共生与再生原则明确了不同物质间的合作共存与互利关系，以及自然界中有限的物质资源。 自20世纪60年代以来，生态学与其他学科相互渗透，得到迅速发展，形成了多种边缘学科，其中的生态建筑学就是生态学在规划和建筑领域的体现。运用共生与再生原则，在结合自然、拥有良好生态循环的人居环境方面进行实践研究。生态建筑将人类社会与自然的平衡互动作为发展基点，将人作为发展的一部分重新认识和界定自己及环境在世界中的位置。因此，生态建筑概念着眼于两方面：（1）提供健康有益的成长环境，为使用者提供高质量的生存活动小环境；（2）尊重自然，保护环境，降低能耗。生态建筑既利用天然条件与人工手段创造良好的富于生气的环境，同时又控制和减少人类对自然资源的过分使用，实现索取与回报的平衡。 二、生态建筑设计原则和技术策略 历经数十年的实践发展，生态建筑逐渐形成了一些重要的设计原则、思想、方法。如环境原则、健康原则、人文原则等。其中，最为重要的是节约原则，即著名的3R原则――Reduce（质与能量的消耗及效率的高低）、Reuse（重复使用）、Recycle（循环使用及重复使用）。 本质上，生态建筑设计是由生态美学观、生态伦理观共同驾驭的城市建筑发展观。在实践中，生态建筑和城市设计应当遵循以下原则： 1、建筑与自然的融合 注意与自然环境的结合，人的行为与自然发展同等地位，这是生态设计最基本内涵。必须明白人是自然环境一部分，人的活动须建立在生态伦理道德基础上，须与环境建立起一种新结合与协作。生态建筑存在的根本是对自然环境的关心，是一种环境共生意识。首先要求建筑师调整自己的心态，正确认识到建筑仅仅是环境中的一分子，谦逊的姿态处理与环境的关系，给予自然环境更多的关心。 2、因地制宜高效利用自然资源 因地制宜地利用一切可利用的因素，高效地利用自然资源。根据生态学进化论，生态建筑设计包含资源的经济利用，其首要是土地利用。今后城市势必在有限的土地资源内进行发展，为了有效地节省土地，必须建立高效的空间体系，如在地面建立充满人情味、亲和大自然的低层高密度建筑；利用生态技术建立巨构城市，向地上空间要效益；充分开展地下空间综合利用等，使城市地下、地面、空中有机协调的连接为立体网络。其次是生态平衡和建筑节能，也就是减少资源和材料消耗，如建筑保温材料和太阳能的利用就是这方面研究。 3、减少人工层次，更加注意自然环境设计 加强对自然生态环境特点和规律的重视，确定“生态优先”和“整体优先”原则，减少人工层次，加强利用自然环境，使人工环境和自然环境交融。 4、注重生态建筑地方性 任何一个城市建设、区域规划或单体建筑，都须建立在对特定地方条件评价和分析的基础之上，其中包括地域地理因素、气候特征、建筑肌理特征、地方文化与风俗、有利于环境持续性的各种能源分布，如地方建筑材料的持久性和利用强度、当地的各限制条件等。 5、具有足够的弹性，包容未来科技应用与发展 可持续是一种动态的思想概念，体现在生态建筑中就是建筑应有足够弹性来适应未来发展。这就体现在对建筑设备、建筑结构等灵活性的要求上。 根据以上原则，生态建筑设计可在以下几环节进行操作。首先，宏观环境上，城市规划设计要根据生态原则了解城市发展过程，用它来指导土地利用和开发。同时协调好城市外部环境与内部结构的关系，在空间利用强度、方式、结构和功能配置等方面与自然相适应；区域规划要与城市整体环境相衔接，研究探讨城市更新、改造过程中的复合生态问题。其次，微观环境上，如园林景观设计、单体建筑设计等，要做好整体与局部、建筑与自然因素关系。由于微观环境方面极具灵活性和广泛性，所以其具体方式、途径、方法非常丰富，蕴含广阔的创造性生机。 三、建筑设计的未来发展趋势 未来的建筑设计是个大问题，它的发展主要有以下几方面： 建筑发展的可持续性 信息时代更应是生态文明时代。人类用高新科技，探索生活环境和生存生产的可持续发展模式，按照国际社会所承认原则进行设计：（1）对涉及地域性、地方性理解，重视地方场所文化脉络；（2）结合建筑功能要求，运用技术的公众意识，采用简单合适的技术；（3）树立建筑材料循环使用和蕴含能量意识，最大范围内使用可再生地方性建筑材料，避免使用破坏环境、高温能量、产生废物及带有放射性的建筑材料，开发利用旧的建筑材料、构件；（4）针对当地气候，采用被动式能源策略，尽量应用可再生能源；（5）完善建筑空间使用的灵活性，减少建筑体量，将建设所需资源降至最少；（6）减少过程中对环境的破坏、对资源及建材的浪费。 建筑时空的延续性 “以人为本”的建筑很大程度上是强调其自然方面因素，由自然性引发出时空中的循环延续，进而成为整体，使建筑生命周期成为设计中重要因素。建筑的时空延续性要求建筑设计创作需要在遵循自然前提下，从传统生活和工作形态中汲取养分，提取要素，结合当代建筑科技和居住需求，再现建筑地域空间文化，寻求建筑个性表达。这种延续使传统民居范式中的要素运用于现代建筑语言的创新中，其再现可是有形或无形，局部或全部，均可兼而有之，目的在给传统工作和生活一个延续和生存的空间，使之与时代同步、与传统文明相辅相成。 建筑时空的全面性 时空的延续性具有某种低于建筑空间文化的特质，实现了抵御建筑空间文化创新的再现，丰富了当前雷同的建筑模式。然而，仅是时空的延续性并不能完全符合现代人要求。为此，还须考虑时空的全面性。完成了自然空间与人性空间的合理结合后，需考虑适合现代社会发展的人类自身生活工作方式的必要因素，主要有建筑的舒适性、生态性、适应性、文化性、信息性、智能性等。 四、生态建筑设计的发展趋势 生态建筑正在西方国家得到大力推广，它渗透到人类生产、生活的各个领域。绿色设计是当今国际工业界的一种全新生产方式，“绿色消费”已成为发达国家公众生活的目标之一，它将促进人类新的绿色产业的出现，绿色设计和绿色建筑在人类持续发展的要求下将会不断完善和成熟。日本、荷兰、德国、英国等国家已建成多幢生态办公楼。这些建筑采用的建材不影响人体健康，采用节能光源，不用空调。德国法兰克福还设立了生态住宅建筑学院，专门培养生态住宅设计人员。人类应回归自然，而住宅的生态化、城市的绿色设计恰恰是人类回归自然的必然趋势。 结论 本文简要阐述了生态建筑设计的一些基本原则和方法，并借鉴国外的先进经验对其未来的发展作了探讨。虽然现阶段在我国生态建筑才刚刚兴起，但相信，在不久的将来随着国民生活质量要求的不断提高和国家节能减排的持续深入人心，生态建筑设计的理念定会在全国得到推广，生态建筑的发展不可小觑。 建筑概论论文:老年人居住建筑设计概论 摘要：老年是人生较长的一个阶段, 老年人与住宅的关系最为密切, 老年人居住质量的提高和改善对我国社会发展有积极的意义。老年住宅的设计目标就是要尽可能地维持老年人独立生活的能力, 提高其生活的自信心, 为老年人创造一个老有所居、老有所养、老有所依、老有所为、老有所乐的居住环境。本文介绍了老年人居住建筑的分类，探讨了老年人居住建筑设计。 关键词：老年人居住建筑设计分类 老年人居住建筑的研究涉及到很多方面的知识, 有心理学上的、医学上的、社会学上的。面对我国已进入老龄社会的严峻现实,我们应当制定符合我国国情的老龄住宅政策, 切实落实《老年人建筑设计规范》, 加大政策扶持力度, 在设计理念上遵循“以人为本”的原则, 做好人性化设计和开发, 并完善社区公共设施, 更加细致地安排为老年人服务的基层公共设施, 让老人们生活的更加舒适、快乐。 一、老年人居住建筑的分类 老年人居住建筑根据养老方式可分为三类: 1、居家养老居住建筑 居家养老是我国的主要的养老模式。老年人住宅是居家养老的主要载体。老年人住宅又分为纯老户住宅和多代户住宅, 即只有老年人的住宅和老年人与子女共同生活的住宅。根据家庭供养模式和家庭人口结构的不同, 住宅的布局可以是多种多样的。依老年人与子女居住的分离程度大致可分为下列三种: （1）合住型 依老年人的专用居住部分在住宅套型中的分离程度可以分为三种类别六种平面的组合: 居室分离型: 包括共用厕所和老年人专用厕所两种。 居室、厨房分离型: 包括浴厕共用和浴厕分离两种。 主要生活空间分离型: 包括门厅共用和门厅分离两种。 （2）邻居型 由本楼内两个居住套型组成。这种居住形式即有利于两代人生活完全独立, 又有利于两代人生活上的互相照料和感情上的交流。 两个居住套型近邻、共用一堵墙, 中间可打通联系。 两个居住套型在同一楼内, 但不邻接。 （3）分开型 老年家庭和年轻家庭高度独立, 但在同一居住区内, 符合现代居住潮流: “住得近, 分得开, 叫得应, 常来住”的模式。 2、社区养老居住建筑 现代意义上的居家养老不同于传统的家庭养老, 随着社会的发展, 现代家庭很难满足居家养老的各种需求, 养老功能逐步社会化。社区养老服务设施为居家养老的居家方式提供了可能性, 是其不可分割的重要组成部分。 社区服务养老设施主要由下列内容构成: （1）增设和完善居住社区的老年公共服务设施。主要包括:①老年人日间活动中心:为低龄老人和健康老人提供文体、兴趣的空间, 并且可以解决午间的餐饮和休憩的需要;②托老所: 为平日需要照料和护理的老人提供餐饮、起居、护理、保健的服务; ③医疗保健: 包括小型医院、门诊所和保健站, 为老人常见病预防、保健、急救服务; ④老年人咨询中心: 包括老年人权益、房产、婚姻、再就业、旅游等老年问题开展咨询服务。 （2）扩大和完善居住社区绿地和场地的建设。增辟室外健身、休闲、交往和娱乐的场地; 扩大绿地面积, 增加绿地的功能和设备设施。 （3）建立家政服务中心, 兴办老年学校,开展各种生活服务, 如购物、家务、送餐、保健和陪读、陪聊的日常服务工作。 3、社会养老居住建筑 社会养老是由社会提供的养老机构接纳单身老人和老年夫妇居住, 并提供生活起居、文化娱乐、医疗保健等综合服务的养老方式。社会养老居住一般包括老年人公寓、养老院、护理院和关怀医院等。老年人公寓根据其投资和服务对象性质不同可分为福利性老年人公寓和普通老年人公寓, 前者属于社会养老范畴是社会供养型老年人居住建筑; 后者是居家养老的范畴, 属家庭供养型老年人居住建筑。二者均是老年人设施, 属于设施养老范围。 （1）老年公寓 这是以家居形式为主, 辅助养老服务体系的老年人养老设施。在老年公寓内, 老人们独立分套自居, 或多个老人以家居形式半独立自居。根据老人需要照料的程度, 适当配置公用设施和服务管理人员。 （2）养老院( 福利院、敬老院) 主要接纳社会单身老人或老年夫妇, 提供集体居住的生活单元, 并提供生活、文化、娱乐、健康服务的老年人设施。 （3）护理院 接纳生活自理能力差, 活动能力差的老年人, 并重点提供医疗和护理服务的老年人设施。 （4）安怀院 是专为无望康复的老年人提供临终关怀的特殊老年人设施。 二、老年人居住建筑设计 1、老年人住宅的选址与总平面设计 长期以来我国的老人住房建设一直未受重视，由于受传统文化和生活习惯的影响，再加上经济条件的限制，往往考虑三代同住，即使有少量的敬老院也大都是为孤寡老人所建，选址往往在城市的边缘地区，采用院落式管理，相对封闭。这种方式往往忽视了老人与社会的交流，忽视了老人对社区活动的参与意识，容易使老人在精神上产生被社会抛弃的想法，不利于老人的心理健康。即使是现在所建的老年公寓，也有相当一部分在选址上也只考虑了周边的自然环境，而忽视了社区人文环境。建设得很好的社区街坊，一般都有可供老年人居住的良好环境，这里不仅有现成的公共设施，而且通常交通条件也较好，还有常常被忽视的优点就是这里可以得到来自青年、老年朋友和邻居对老人的关心和照顾。因此在建设场地的选择和总平面设计应考虑以下几点： (1)场地周边活动安全，不应以主要交通干线为界，保证购物、逛公园等一般室外活动不必穿过城市主要街道； (2)基本的地区公共设施如图书馆、保健服务、文娱设施等也都要靠近； (3)场地不宜直接邻近学校、儿童游乐场或为青年与成年人所活跃出入的娱乐区； (4)环境质量良好，环境符合老人的心理上的需求，对老人有较强的吸引力； (5)场地应有足够面积，以满足开展户外活动的要求。 (6)处理好合设或邻设的其他设施与住宅之间的关系，既提供公共交往空间，利于老人开展体育活动，又方便生活。 (7)生活气息浓郁，使老人们与各年龄段的居民们有各种各样的相互交往机会，避免产生与社会相隔绝，被社会所遗弃的消极心理； (8)设置坡道联系室内外空间，方便轮椅的使用； 2、老年人住宅的建筑设计要点 (1)采光优良，是目前衡量一套住宅价值高低的重要指标之一，而老年住宅采光，就不仅仅为了美观，还有特殊意义。老年住宅各个房间的门都应认真考虑，譬如，厨房和起居室，宜用玻璃和门扇，可以透光也可从外面看见，如果老人在厨房里滑倒，自己无法站起来或者晕过去了，外面的人就可以及时发现。否则，由于厨房抽油烟机的巨大响声，很容易把其他声音盖过。而在门上开一个玻璃窗户，声音传递就可以很方便了。推拉门，不用平开门； (2)玄关的设计。多数家庭中都没有扶手、坐凳，而且空间局促，由于凳子摆不下，致使老人一般需要扶着鞋柜等物的台面换鞋。此外，玄关还应该注意轮椅的收放空间问题住宅入口处面积要适当增大，门的宽度要适当增加，地面力求平坦，便于轮椅通过，并在老人经过处预留安装扶手的埋件 (3)老人容易摔倒，地面和浴池底都应防滑，浴池、厕所、楼梯及走廊两侧应设扶手，改变方向和高度的地方应用明显色彩； (4)老年人视力下降，易患各种眼疾，应提高房间照度，并抑制眩光，据日本分析，照度需提高2倍；各种设施上的文字说明应加大，以利老人识别。 (5)老人身高会缩短，有时高达6~7cm，因此，开关、门铃和门窗把手应适当降低安装位置： (6)卫生间的设计。老人容易失禁，卫生间应靠近卧室，并设长明灯；卫生间对于老年人来说是个容易出现意外伤害状况的所在。以选择淋浴还是浴缸这两样设备为例，大多数老人使用淋浴，尽管他们很喜欢使用浴缸，但确实后者比较危险。而我国在使用浴缸的条件上也有很多的不便，比如说热水、空间问题等，因此，浴缸不见得是适合老年人的洗浴方式。淋浴可以把使用浴缸进出而造成老人滑倒的危险降到最低。很多老人使用浴缸，因为体力问题，还需要配备一把坐凳，这样造成的温差很容易生发疾病。住宅可以考虑紧凑的设计，用省地营造便利，比如能用淋浴的帘子就不用淋浴屏，轮椅转圈的区位就可以扩大一些。如果非要用浴缸不可，就必须在适宜位置安装他们能够借力的扶手，尽量降低危险系数。卫生间洗面台下应凹进，以便老人可坐下将腿伸入操作。 (7)厕所宜用推拉门，不用平开门； (8)老人听力降低，应提高报警响； (9)厨房的设计则在于便利和安全的统一。如果是残障老人使用的厨房，就应该保证让他们坐上轮椅也可以正常操作，而不能是家里无人时，最基本的事情也做不到。以操作台为例，下部设计应留空，还有我们希望设计成连续操作台，这样坐在轮椅上也可以把一件东西搬到对面去。此外，还有炉灶和水池的位置关系也是有讲究的，我们认为L形布局是最理想的，老人在轮椅的转圈范围内可以够到。 建筑概论论文:老年人居住建筑概论 摘要：随着社会的发展，我国已逐步进入老龄化阶段，关于老年人的居住问题也越来越受到人们的重视。现代老年人的养老观念已慢慢改变，传统的养老方式也已不再适用于现代老年人的生活方式。因此，目前全国各地很多地方都是发展社会养老，推广更符合现代人居住的养老设施建设。 关键词：老年人；建筑设计；需求；景观 面对我国老年人日益增多，老龄化现象日益加剧的现状，在建筑设计上更应该以满足老年人的需求为主，这也是当前发展老年人设施建设重点解决的问题。目前我国虽然已经建成的服务于老年人的社会机构有很多，但是大部分还是没有充分考虑到老年人的心理和身体等特点，忽视了老年人的需求。对于老年人来说，更趋向于在一个舒适安全的居住环境里生活，配套设施相对完善，因此，老年人建筑更应以体现人性化的设计为主。 一、老年人的心理和生理变化分析 老年人阶段的心理和生理都发生了一定的变化，变化又因人而异。有的老人退休后进入老年大学，学习书法，学习舞蹈，有的老人则更希望安静的多与家人相处。我们在建筑规划设计中应充分考虑到这些变化和特点。1、信息的需求。老年人活动空间较小,但仍需获取社会信息,了解周围变化、市场行情,了解世情。 2、社会关怀理解和环境支持的需求。老年人渴望相互交往获得参与社会的平等机会，生活上则喜欢安静,但不希望寂寞。 3、工作的需求:这对于退休的老年人更强烈，他们多数希望再次从事工作,以体现自身价值。 4、依存的需求:老年人往往对家庭生活依存心理加强,希望有亲人照顾,外出就医有人陪伴。 5、和睦的需求:老年人所处的社会角色、人际交往关系的巨大变迁,使之常常会有孤独感和寂寞感,需要亲朋好友的交往。 6、支配的需求:老年人原来多为一家之主,掌握家中的支配权.但由于年老后社会经济地位的变化,老年人的家庭地位、支配权都可能受到影响.这也可能造成老年人的苦恼。 7、尊重的需求:老年人离开工作岗位可能会情绪低落,如果得不到尊重,就会产生悲观情绪,甚至不愿出门,长期下去,则会引起抑郁和消沉,埋下疾病的祸根。 8、求偶的需求:丧偶对于老年人来说是极其沉重的打击,心理表现无助,希望有人照顾。 二、适合老年人的公共设施设置考虑到老年人体能及心理的特征，按照自理、介助到介护不同的生活状态，设置必要的医疗、娱乐、文教、社交、供应、管理等公共设施，组成健全的生活保障网络系统。 1、考虑到要弥补老年人减退和丧失的身体机能,基地内的道路系统及交通组织上应以保护老年人的行动为前提，避免可能发生的环境伤害。采用人车分流或部分分流的道路交通结构,增强安全感，消除隐患。 2、要合理安排适合老年人的公共服务项目,如老年活动中心、老年大学、棋牌中心、老年医疗急救康复中心等,为老年人提供综合性的文化休闲活动，并能针对老年人的体能和常见病，提供相应的疗养设施和方便服务条件。 3、基地应有足够面积的室外活动场所,保证老年人户外活动的需要。而且室外环境平坦、视野开阔，与庭院结合绿化、造园，组合成若干个户外活动中心。适当布置一些建筑小品,如绿化、喷泉、凉亭、长廊等，同时备设坐椅、灯具及活动设施等,为老年人提供具有安全特征的用来休息、交谈、散步、晨练的户外场所。 三、老年人建筑设计要点 1、建筑设计要从老年人的安全出发，按照“以人为本”的设计理念，进行相对完善的综合考虑，增加生活上的安全系数，为老人提供舒适的居住环境。 老年人由于生理老化，腿、脚动作逐渐变得不灵活，所以室内地面材料要求防滑，并排除高差和门槛；由于老年人的判别力、行动力急剧减退，所以室内应安装紧急呼叫装置，可以方便、及时地或自动地发出警报，使老人在紧急、危险的情况下能够得到及时救助；在卫生间设置安全抓杆等必要的辅助设施，门最好设平开门，向外开启，并留有观察窗口，安装双向开启的插销；设置夜视灯，避免夜间老人起床摔倒。 2、建筑设计要从老人的心理出发，对各个功能空间大小进行控制，避免空间过大或过小对老人心理造成不适。 在各个使用功能空间之间连接部分的过道宽度一般保持在净宽1.8M，这样既可以步行通过也可以轮椅通过；通过式走道两侧墙面0.90m和0.65m高处宜设φ40～50mm的圆杆横向扶手，走道两侧墙面下部应设0.35m高的护墙板；老年人在行动中会有乏力感，体现在起立、下蹲比较困难，一般在需要起立、下蹲、坐、卧等地方设置与地面平行的安全抓杆两根相对地面标高0.3m和0.85m左右，两根相互垂直设置，或平行设置。在楼梯设置上，按照建筑设计专项规范《老年人建筑设计规范》JGJ122-99，《老年人居住建筑设计标准》GB／T50340-2003中的规定，楼梯踏步宽度大于等于300mm，踏步高度小于等于130mm。而且在建筑层数上面也有相应的限制，三层以上则需设置电梯等。3、建筑设计要从老年人的需求出发，设计上要紧跟时代的步伐，满足老年人日常生活和个人护理的需要。在建筑材料选择方面，使用贴近自然的材料，并注意使老人的居室、卫生间、厨房容易清洁。在建筑色彩上考虑老年人的心理特征，采用清新、明快、温暖的色调。老年人居室的色彩搭配应考虑个人爱好，因人而异。但要注意居室大色调的协调把握。比如在强调老人居室的厚重感时，要防止产生压抑感，居室的陈设不能一律呈灰暗色，而忽略明快、舒展的设计；在尊重老年人的色彩喜好时，尽量避免大面积的深颜色，以避免死板、沉闷感。另外老年人喜欢清净,居室的隔音性能要好。在老年人的居住空间里，家具十分重要，要具备宜人的功效，其形式的美感、色彩的刺激要符合老年人的审美经验和个性差异。而且老年人在室内的时间长,所以居室要考虑到日照、通风、采光和换气,让起居生活空间能直通阳光。同时设置种植菜地等区域，鼓励老年人发挥余热，根据老人们各自的体力情况，参加力所能及的养花、栽树、种蔬菜等趣味性劳动，增添生活的乐趣，从而为老年人身心健康、安度晚年创造更加有利的条件。 四、老年人建筑的景观设计 景观设计上根据实际情况，因地制宜的进行设计。将现在流行的园林设计手法用自然式的表现方法表达出来，给人营造一个丰富而有富于变化的环境。在不同的区域用孤植、群植、丛植等种植方式，来体现植物的个体美、群体美，从而营造一个自然的氛围。在植物搭配上，尽量体现季相变化，形成了“春花、夏荫、秋果、冬绿”的效果。并充分利用当地自然景物、材料，不仅具有一定的地方传统,而且使老年人不感到陌生,带来愉悦放松的感觉。五、结语 中华民族素有尊老扶幼的传统美德。因此，我们设计者应结合具体实际，为老年人参与行为，进行周密的规划、组织与设计，保证他们具有年轻人的平等参与机会。根据老年人对设施的多样化要求提供现代化的配套设施，满足老年人日常生活的各种需求，争取达到“老有所养、老有所为、老有所乐”的设计目标，为老年人营造一个美好的居住环境，这不仅是老年族群的需要，也是社会文明建设的需要，更是每一建筑师需要不断思考和探索的方向。 建筑概论论文:建筑砌块砌体施工技术的应用概论 【摘要】本文介绍了建筑砌块砌体的特性，阐明了施工前的准备即使施工中的质量要求，最后强调了砌块砌体施工质量保证措施。 【关键词】砌块砌体 施工技巧 保证措施 前言 为保证砌块砌体的施工质量，在施工过程中，我们不断地对其材性及施工工艺进行摸索。通过施工实践，为我们在砌块砌体的施工方面积累宝贵的经验 一、建筑砌块砌体的特性 砌体强度偏低，不稳定。墙垛、柱子及窗间墙等砌体强度比设计规定的偏低，且随时间不断降低，甚至出现压碎和开裂现象。原因是砌块本身强度偏低，且硅酸盐砌块碳化对强度的降低影响较大，加上砌体砌筑质量难于保证等。 砌块强度达不到设计要求和龄期不足28 d 的及潮湿的砌块，不能砌筑上墙，严格控制抗渗性及相对含水率，运到施工现场的砌块严禁浇水、浸水润湿，当天气干燥炎热时，可少加喷水润湿，严禁使用断裂小砌块。砌筑时小砌块应底面朝上反砌于墙上，严禁雨淋，雨天不得施工，砌完的砌体宜进行防雨保护。砌块用砂浆为加入改性剂后配制的专用砂浆，它是由胶结料、细骨料、水以及根据需要掺入的混合材和外加剂等，按一定比例采用机械搅拌后，专门用于砌筑混凝土砌块的砌砂浆，简称砌块专用砂浆。砌筑砂浆强度等级为Mb15、Mb10、Mb7.5 和Mb5。砌体水平灰缝应按净面积计算≥90%；竖向灰缝的砂浆饱满度≥80%，常温下砌筑高度≤1.8 m，搅拌至用完砂浆的时间应≤2.5 h。砌筑应对孔错缝搭砌，从转角或定位处开始，纵横墙同时砌筑时应交错搭接，上下皮砌块的搭接长度应为主砌块长度一半（190 mm），最小搭接长度≥90%，外墙转角处严禁留直槎，临时间断处不得留直槎外，应从墙面伸出200 mm 砌成阴阳槎，宜延至门窗洞口。砌筑好灰缝砂浆达到“指纹硬化”时即刻进行勾缝，清水墙面应随砌随勾颖。对不密实或砌筑中被碰撞而灰缝开裂的应取出该砌块，重铺新鲜砂浆后砌筑。复合夹心墙体应先砌内叶承重墙片，即（190 系列）2 皮高，紧靠内墙放置保温材料，再起外叶墙片，中间留有10～20 mm 隔气层，内外墙片之间的水平缝和竖缝应随砌随刮平勾缝。当墙体竖向灰缝中出现2 皮通缝时，必须设一道钢筋网片，沿墙高每隔600 mm 设一道拉结网片，埋在墙体交接处或芯柱与墙体连接处的水平灰缝中。 二、 施工前的准备 1、 砖的准备 砖应按设计要求的数量、品种、强度等级及时组织进场，按砖的强度等级、外观、几何尺寸进行验收，并检查出厂合格证。常温下施工时，砖应提前1d~2d 浇水润湿，以水浸入砖内10mm左右为宜，避免砖干燥吸收砂浆中过多的水分而影响粘结力，并可除去砖表面的粉末。但浇水过多会产生砌体走样或滑动，使施工操作困难。 2、砂浆的准备 砌筑用砂浆有水泥砂浆、石灰砂浆和混合砂浆。砂浆在砌体中的作用是传递上部荷载，粘结砌体，提高砌体的整体强度。砂浆种类选择及其等级的确定，应根据设计要求而定。一般水泥砂浆主要用于潮湿环境和强度要求较高的砌体。石灰砂浆主要用于砌筑干燥环境中以及强度要求不高的砌体。混合砂浆主要用于地面以上强度要求较高的砌体。 3、机具准备 砌筑前，必须按施工组织设计要求组织垂直和水平运输机械。其中垂直运输机械是影响砌筑工程施工速度的重要因素。常用的垂直运输机具有井架、龙门架、塔式起重机等。井架，通常带一个起重臂和吊盘，起重臂起重能力为5kN~10kN，在其外伸工作范围内也可进行一定的水平运输。吊盘起重量为10kN~15kN，可放置运料小车或其他散装材料。搭设高度一般为40m 左右，用缆风绳保持其稳定性。龙门架，它是由两根立柱和横梁组成的门架。在龙门架上设置滑轮、导轨、吊盘、缆风绳等，进行材料、机具等的垂直运输。根据立柱结构不同，其起重量为5kN~15kN，门架高度为15m~30m。近年来为适应高层建筑施工的需要，采用附着方式的龙门架技术得到较快发展，如MSS-100 型龙门架的架设高度可达100m，SSE-100 型可达80m 等。水平运输除可由塔式起重机进行外，也可用双轮手推车或机动翻斗车进行。 二、砖砌体施工技术的质量要求 1、横平竖直 横平，即要求每一皮砖必须保持在同一水平面上，每块砖必须摆平。为此，在施工时首先做好基础或楼面抄平工作。砌筑时严格按皮数杆挂线，将每皮砖砌平。竖直，即要求砌体表面轮廓垂直平整，竖向灰缝必须垂直对齐，对不齐而错位时，称为“游丁走缝”，会影响砌体的外观质量。墙体垂直与否，真接影响砌体的稳定性，墙面平整与否，影响墙体的外观质量。在施工过程中要做到“三皮一吊，五皮一靠”，随时检查砌体的横平竖直。检查墙面的平整度时，可采用塞尺塞进靠尺与墙面的缝隙中，检查此缝隙的大小。 2、灰浆饱满 砂浆在砌体中的主要作用是传递荷载，粘结砌体。砂浆饱满度不够将直接影响砌体内力的传递和整体性，所以施工验收规范规定砂浆饱满度水平灰缝不低于80%，且灰缝厚度控制在10mm±2mm 之间。影响砂浆饱满度的主要因素有: 砂浆的和易性。和易性好的砂浆不仅操作方便，而且铺灰厚度均匀，也容易达到砂浆饱满度要求。虽然混合砂浆的抗压强度比水泥砂浆低，但水泥砂浆的和易性要比混合砂浆的和易性差，因此砌体结构施工时常采用混合砂浆进行砌筑。 3、上下错缝 为了保证砌体有一定的强度和稳定性，应选择合理的组砌形式，使上下两皮砖的竖缝相互错开至少1 /4 的砖长; 不准出现通缝，否则在垂直荷载的作用下，砌体会由于“通缝”丧失整体性而影响强度。同时，纵横墙交接、转角处，应相互咬合牢固可靠。 三、砌块砌体施工质量保证措施 1、每层墙的最下和最上一皮，梁或梁垫的下面，墙的阶台水平面上以及挑檐、腰线，均应砌丁砖。宽度小于1 米的窗间墙应用整砖砌筑。半头砖和破损的砖，应分散砌在墙心和受力较小的部位。 2、水平灰缝和竖向灰缝的厚度一般为10毫米，其波动幅度应在8～12 毫米的范围内。砌筑砂浆的流动性应为7～10 厘米。灌缝应用流动性较大的砂浆，严禁用水冲浆浇灌灰缝。拌合好的砂浆，应一次用完，不能过夜。砖的边角不要碰准线（边角离准线2 毫米左右）。每砌5～6 皮砖后，用靠尺检查墙面的垂直度和平整度，其方法：将靠尺靠贴墙面，当线锤与墨线重合为合格，不重合则表示墙砌歪了；靠尺与墙面贴合紧密表示平整。 3、在门窗框边砌砖时，先用线锤吊正门窗框，框与墙接触面应留8～10 毫米的缝隙；窗台板砖面与窗框下窗头底离空30～35 毫米，以便粉刷完工后框底离空10～15 毫米，杜绝窗台渗漏返水。洞口墙阳角要吊正，防腐木砖、木门窗框每边至少砌入两块。 4、墙的转角及交接处应同时砌起，如必须间断时，在间断处应留斜槎（又称踏步槎），斜槎高度不大于1.2 米，其长度不应小于高度的三分之二。如留斜槎确有困难时，也可留成直槎，但应在水平灰缝中加设拉筋，其数量为每半砖厚度不得小于一根直径至少4 毫米的钢筋，间距沿墙高不得超过0.5 米；埋入长度从墙的留槎处算起，每边均不少于50 厘米；末端尚应做成90°的弯钩。墙的转角处不应留直槎。水平灰缝的砂浆饱满度不得低于80%。检查方法：揭开三块砖，把百格网放在砖面上，观测砖面上粘有砂浆的所占格数。取三块砖的平均值，每砌高1.2 米应检查3 处。 5、清水墙的面砖应挑选边角整齐，颜色均匀、规格一致的砖砌筑。有砖垛的墙，垛和墙身必须同时砌筑，并应逐皮搭接，搭接长度不小于二分之一砖长。 建筑概论论文:概论高层建筑与城市形象的塑造 摘要：本文首先介绍了高层建筑在城市形象中的作用，然后探讨了如何通过高层建筑塑造城市形象。 关键词：高层建筑，城市形象，塑造 一、高层建筑在城市形象中的作用 1 层次性 具有标志性的建筑作为城市表象的重要载体, 具有很多非纯功能的因素。展示是这类建筑的重要方面, 对城市总体空间和城市性格的形象化考虑, 大于对其本身内部功能的关注。它的表达性、象征性和统领性是尤为重要的。显然, 它不是填塞城市的普通建筑, 而是城市塑型的关键构件, 是城市空间和景观的主导。高层建筑标志性是隶属于其中的一种重要的形式, 在这些标志性中, 根据文化、位置等多方面因素对标志性的层次进行划分, 从纵向深度刻化城市的内涵和外放其固有的文化张力。 高层建筑标志性本身也要依据重要程度在层次上予以区分, 使城市在空间表象上富有层次, 形成一定的等级划分。有了层次和等级才能使整个城市的空间和景观, 既有秩序又富于变化。由于其等级不同, 辐射范围和空间控制区域则不同, 与之相匹配的城市空间也就不同。 2导向性 高层建筑标志性代表着一种空间的标识与象征, 它对人的行为路线具有很强的引导作用。地上标志在观察者的眼中, 认为是外向的参考点, 有实在的物体, 尺度上的变化很大。似乎对某一个城市比较熟悉的人, 愈来愈依赖地上标志作为向导, 来共享其独特、专一的特色。我们把城市引喻成为一个网络, 把系统内各个交叉相关的组成部分作为一个整体加以描述, 共同配合, 组成网络中的诸要素, 把关注点放在不同的网络终端, 使整个网络显示出内在的关联性, 形成有机的整体。高层建筑标志性所要承担的就是各个网络终端的支点与构架, 对城市个性化的建构提供有力的支持。 3天际线 现代城市中, 高层建筑在高度上的优势使其对天际线节奏变化的影响愈来愈大。随着城市建设速度的加快, 旧有的天际轮廓已经逐渐改变, 高层建筑的融入使新的城市天际线逐步形成, 而在这一地程中, 相近的体量、相似的风格使城市天际线显得缺乏层次, 重点不突出, 有待于在高层建筑标志性的建构中加以改进, 使天际轮廓线显得活跃、富于变化, 也使城市的文化风格具备鲜明的个性。高层建筑的各部位中, 顶冠部分的标志性处理对天际线的影响尤为显著。凯文

心理学类论文:中等师范类学校心理学课堂教学中的举例 摘 要：心理学是中等师范类学校中的一门教育专业理论课，对于抽象逻辑思维水平较低的初中毕业生来说，在理解和掌握心理学的相关概念和理论时，存在一定的难度。列举事例来帮助学生理解教学内容是行之有效的手段，但要做好课堂教学中的举例，教师需要处处留心，事事留意，日积月累，才能在课堂教学中运用得恰到好处。 关键词：心理学；课堂教学；举例 心理学是中等师范类学校开设的一门教育专业理论课。它对中等师范类学生了解儿童心理特点及其发展规律，将来做好教育教学工作和提高自身的心理素养具有重要的作用。作为专业理论课，它很抽象，理论性也很强，对于抽象逻辑思维水平较低的初中毕业生来说，尤其是现在中等职业学校学生文化素质相对较差，在理解和掌握心理学的相关概念和理论时，显然存在一定的难度。 列举事例来帮助学生理解教学内容是所有理论学科教学中普遍使用的行之有效的手段，恰当和有启发性的举例能够有助于开阔思路，促进学生对知识的理解；同时，举例也能够活跃课堂气氛，给学生创造一种宽松的环境，让学生在轻松愉快中学习，提高课堂教学的效果。在心理学课堂教学中举例时，应注意以下几个方面： 一、教育性 教师是人类灵魂的工程师，在教育教学过程中，要做到既教书又育人，既要注重学生对知识的学习和掌握，又要注重对学生进行思想政治教育、道德品质教育、行为习惯教育与和谐相处教育，让学生在获取知识的同时，受到良好的思想教育，体现教学的教育性。在心理学教学中，举例不仅要帮助学生掌握和理解知识，更要体现教学的教育性。如，讲人的主观能动性时，通过举例把人与自然和谐共处的思想贯穿其中；讲人的心理是对客观外界事物的反应时，通过举例告诉学生对事物认识要有辩证的观点；讲道德感时，通过举例对学生进行道德品质的教育；讲个性时，通过举例把态度、世界观、人生观、价值观和行为习惯养成等内容寓于其中。 二、针对性 所谓针对性，就是在教学过程中举例时，必须针对不同学生的不同特点，才能更好地抓住学生的心理，吸引学生的注意力；针对课堂教学目标有助于突出重点，突破难点，更好地帮助学生加深对基本概念和基本理论的理解和掌握。如，在讲解感觉知觉的概念时，要让学生理解感觉是人脑对直接作用于感觉器官的客观事物个别属性的反映，知觉是人脑对直接作用感觉器官的客观事物的整体反映时，针对喜欢体育的学生，可以列举学生学习广播体操的事例，学生要学会一套新的广播体操，就得逐个学会这套体操中的每一个单个动作，这是对整个体操中的一个动作的感觉，而当能连在一起完成一整套动作时，这就是对这一套体操动作的知觉；而对喜欢音乐的学生，则可以列举学习一首新歌的事例，学生要学会一首新歌，就必须先一句一句地学会，这是对整首歌每一部分的感觉，当每句都学会后，能唱出整首歌时就是形成了对整首歌的知觉。 三、典型性 列举事例应选择那些典型的，因为典型的事例具有更强的说服力。通过学生对事例的认识和理解，加深学生对教学内容的印象，掌握教学内容，不断提高学生认识问题和解决问题的能力。如，讲解情感可以分为道德感、理智感和美感时，为了让学生理解和掌握这三个概念及其作用，可以选择三个事例来分别说明。用加拿大医生白求恩同志之所以在中国人民抗日战争中做出那么大的贡献，就是因为他的行为是正义的，与社会要求相一致，他在这种行为中体验到了一种道德上的满足，他的这种行为表达的是一种国际主义情感――道德感的一种；在分析和讲解理智感时，可以举出意大利著名科学家布鲁诺，因为他接触和认识了哥白尼的日心说后，认为哥白尼的日心说是对的，并从中得到满足，在日心说的激励下，始终坚持真理，最终被当作异教徒烧死了，这就是强烈的理智感及其作用的表现；而在分析美感时，可以选用一些艺术作品（如维纳斯雕像）能给人带来美的感受和体验，这就是美感。 四、真实性 所谓真实性，就是用现实生活中发生的实实在在的事情来帮助学生理解教学中的内容，让他们在生活中去感受、去学习，从而掌握心理学的基本概念、基本规律和儿童心理发展的特点，为将来在教学中妥善处理教学中突然发生的事件打下基础。如，在讲解儿童人际关系的性别特点时，其中讲到，小学低年级的男孩往往借助于恶作剧来表达对女孩子的特有兴趣，为了便于学生理解，我就要求他们回忆自己过去的生活和学习经历，让学生在身临其境中愉快地接受和掌握知识，这样遗忘也更慢。 五、趣味性 兴趣是最好的老师。心理学告诉我们：兴趣是人们认识某种事物和从事某项活动的意识倾向。学生一旦对学习产生了浓厚的兴趣，就会主动去求知、探索，并从中获得愉快的体验。在举例解释概念时，运用的事例应该是有趣的，这样更容易吸引学生的注意力，让学生思维保持活跃并且敏捷，学生就会在一种轻松愉快的气氛中利用有限的时间接受知识，掌握所学内容。如，在讲到条件反射的概念时，我运用了《三国演义》中的“望梅止渴”这个典故，通过讲解这个典故，来帮助学生理解条件反射是后天形成的，是无条件反射与无关刺激多次结合后而形成的。 六、适度性 就是说，举例要把握好“度”。虽然事例可以将教学内容由抽象转化为具体、由理论转化为实际、由难转为易、由枯燥转为有趣。但是，这并不是说事例越多越好，而应该有一定的限度。因为事例太多，就会喧宾夺主、颠倒主次，反而影响学生对重点内容的掌握。所以说，在心理学教学中，既要运用事例来帮助教学，又不能过多举例，而应该把握住一个度。 总之，课堂教学中举例看起来简单，实则不易。教师需要处处留心，事事留意，日积月累，才能在课堂教学中运用得恰到好处。 （作者单位 新疆塔城地区师范学校） 心理学类论文:三类铃声的心理学分析 摘要：电子铃代替人工敲铃是时代进步，电子铃准确省力，但缺少了人工敲铃的故事。音乐铃声的容易引起注意力不能及时转移到课堂上来的问题，也容易千万学生心烦，语言类铃声选择不当容易对学生产生不良影响。相比之下，单击铃声作为条件反射的条件刺激有其优越性。 关键词：电子铃；条件反射；课堂教学 学校的铃声作为一种条件反射的条件刺激，给师生上课下课的信号，要求准确、简单，以不影响教学为准。以前在学校里，大都由固定的人来敲铃，一段时间里与特定的敲铃人相联系。不管是求学时还是教书期间，敲铃人的出现与铃声有着同样的条件反射功能。随着科技进步与经济发展，学校越来越多地应用到现代科技，以往的人工敲铃逐渐由电子铃声代替。相比于人工敲铃，电子铃更简便，节省人力，也更准确，不存在忘记的事（除非没电、或者设备坏了），铃声的样式也更多样化。所以，学校里电子铃声代替人工敲铃是大趋势。 电子铃声大致可以分为三类，一类是模仿传统的三、二、一单击敲铃声，分别表示预备、上课、下课；第二类是音乐类铃声，用各种音乐，特别是流行歌曲作为铃声，预备、上课、下课分别用不同的音乐；第三类是语言类铃声，诸如，“上课时间已到，请同学们准备上课”、“下课时间已到，老师、同学们辛苦了”之类的铃声。但电子铃并不是全都是优点，不同类型的铃声有它各自的特点。下面就三类常见电子铃声从心理学的角度加以分析，以期给学校在应用铃声方面提供一些心理学的参考。 一、模仿传统的单击铃声 模仿传统的单击敲铃声，从形式上来看，与原先的人工敲铃没什么两样，只是节省了人工，但更加准时。学校应用这类铃声比较少，有了高科技的玩意儿，似乎很少有学校还用这种单调的铃声。传统铃声的缺点相对来说，要专人司铃，人工成本较大，不够准时。但相关的是关于敲铃人的那一段学校生活的记忆，或早或晚敲铃的课堂上都会伴随着一些故事发生。那时候农村学校里绝大多数都是民办教师，很少人戴手表，上下课都是听铃声。大多时候，铃声还算比较准，但总会有诸如表慢、不走之类的事情；或者敲铃人回家干农活了，委托别的老师敲，但受托者只顾上课忘记了；也有时候，老师课结束了，也没带表，就估计敲一下；偶尔，上自习的调皮的学生想放学回家也会偷敲几下，但总代表着权威的下课。反正那时我们都是急切地想着下课放学。现在回想起来，在记忆中也是那样地鲜活。但铃声由清脆的金属铃声变成了合成的声音，如果音箱质量不好或者音源音质不佳的话，电子铃声的就有些刺耳了。但敲铃人的故事远比这个机器复杂得多，节约了人力，也简省了孩子们的故事。但相比之下，效率为上、注重结果的时代，过程似乎并不重要，与孩子们的童年一样，越来越“现代化”。孩子们也越来越不会玩了。电子铃声也在为孩子们的“现代化”童年做着贡献。传统的敲铃已经很少见了。 二、音乐类铃声 音乐类铃声像歌曲一样，伴随着美妙的旋律让人享受。不同的时间点设计不同的铃声，让人沉浸，甚至忘我。相比于单击类电子敲铃，铃声丰富多了，让师生在愉快的音乐铃声中上课下课。同样的节省人力，准确无误。但音乐铃声也有自己的问题，相比人工敲铃，这个铃声太丰富了，以至于会让学生沉浸于音乐之中不能及时转移到课堂上来；相比一首完整的曲子，上下课的铃声显得太短了，让人有些乐犹未尽的遗憾，铃声停止了，学生还在心中吟唱着未尽的曲子；但同样的音乐反复播放，也会使产生厌烦情绪，但换新曲子会更加吸引学生注意，对上课学生注意力的转移不利；再者同首乐曲并不是所有的人都喜欢。试想如果学生整天听到自己不喜欢的音乐，又挥之不去，会是什么感觉？如果设备音质和音源不好，副作用就更明显了。在合适的铃声设备前提下，对这类铃声的选择更要慎重，选择学生喜欢、意境美好而单纯、适合各个时间点的铃声尤为重要。 三、语言类铃声 语言类的铃声大都是预先录好的语音，定时播放。在具备电子铃声优点的同时，它更明确指出预备、上课、下课，并给出温馨的提示，同学们一般还是比较接受的。但这种语言类铃声往往会加入一种教育理念在里面。倘若教育理念有偏差，便会潜移默化地对同学与老师造成长久的不良影响，甚至可能影响孩子们的一生。比如“下课时间已到，老师、同学们辛苦了！”好像上课本身是一件很辛苦的事。在老师与学生的心中无形中形成了“学习是一件辛苦的事”的观念，需要很大努力才行。它把学习异化了，与生活割裂了，学习只是单纯地上课，不上课了，学习也就结束了，不上学了就不学习了。这与终身学习与社会学习的现念无疑是冲突的。这样的语句长期重复，孩子们在学习中遇到困难时，这样的辛苦观念便会自然涌出，放弃学习、讨厌学习成了理所当然的结果。这种影响可能是一生的。学习本身应该是一件快乐的事情，是通过自己的智力活动解决学习与生活中问题的过程，但这类铃声把学习给异化成了很苦的事。所以在选择这类铃声的时候一定要对语言的内容斟酌再三。 铃声本来只是一个条件反射的信号，弄得太复杂了，往往会喧宾夺主，影响课堂教学。电子铃声作为一种现代化设备，有着传统的人式铃声有着难以企及的优点，那就是准确，省力，替代传统铃声是必然的时代选择。在应用电子铃声的时候，应该选择比较好的音质设备，经常检修，有备用电力，使信号正常。相比三类电子铃声，音乐铃声有着铃声之外的信息，容易使学生分心，或者对不喜欢乐曲反复播放的反感，语言铃声有着说教的味道，特别是在落后的教育理念下的语言，容易对学生造成长久的不良影响。而模仿传统的单击铃声简单明了、干脆利落，没有附带的不良信息，作为条件反射的信号更有优越性。虽说相比传统的人工敲铃少了许多故事，但在追求效率的时代，也算是一种进步的选择了。 心理学类论文:信息主管学点心理学系列威金斯的人格环形分类模型 几个世纪以来，人们一直对圆形很着迷。圆形很优美，它没有起点也没有终点，象征着完整与统一。圆形作为人格的一种可能的表征，同样也吸引了人格心理学家。 20世纪倡导用圆形来表征人格的两位最著名的心理学家是利里与威金斯。他们用现代统计技术提出了环形模型（环形只是圆的一个精美的名字）。 个体差异与人际特质 威金斯从词汇学的假设出发，认为所有重要的个体差异均可以用自然语言进行编码；而他对分类学的进一步研究使他认为特质术语阐述了个体差异的不同类型。有一种个体差异涉及人们如何处理彼此间的关系，即人际特质。 其他的个体差异被划分为以下的特质类型：气质特质，如紧张不安的、抑郁的、行动迟缓的以及易激动的；性格特质，如有道德的、坚持原则的、不诚实的；物欲特质，如贪婪的和吝啬的；态度特质，如虔诚的、注重精神的；心智特质，如聪明的、有逻辑性和感觉敏锐的；生理特质，如健康的和强壮的。 由于威金斯主要关注人际特质，因此他仔细地将人际特质从其他特质类别中分离出来。然后，以早期研究者的理论为基础，他将“人际”界定为人们在交流时的互动。 界定社会交流的两个依据是爱与地位：“人际事件可以被界定为：有着相对清晰的社会（地位）与情感（爱）关系的当事人双方的互动”。因此，“地位”与“爱”构成了威金斯环形模型的两个主轴。 威金斯的环形模型分类有三个明显的优点。第一，它提出了人际行为的明确界定。因而有可能在圆形的特定扇区依据“地位”与“爱”的交叉对社会交流进行定位。这不仅仅包括给予爱或是承认地位，例如给朋友一个拥抱，还包括拒绝爱以及否认地位，例如因某人不重要而忽视他，不与之交谈。因此，威金斯的模型具有为人际交流提供清晰而精确界定的优点。 威金斯模型的第二个优点在于环形明确了模型内每一个特质与其他特质的关系。该模型区分了三种基本的关系类型。第一种是接近性，或说特质之间彼此接近的程度。模型中彼此接近或邻近的变量之间具有正相关。因此，“社交-外向”与“热情-随和”相关，“傲慢-精明”与“敌对-好吵架”相关。 第二种关系类型是两极性。两极的特质被安置在圆相对的两侧，彼此之间负相关。因此，“支配”是“顺从”的对立面，两者负相关；“冷漠”是“热情”的对立面，两者负相关。明确这种两极性关系非常有用，因为几乎每一种人际特质都有与之相对的特质。 第三种关系类型是正交性，指模型中彼此垂直的特质（以90°为分界，或彼此呈直角）相互之间完全没有关系。换言之，这些特质之间零相关。例如，“支配”与“随和”正交，因此二者不相关。这意味着支配性可以用争吵的方式来表达，例如，为了达到目的大喊大叫，也可以用更随和的方式来表达，例如，我组织了一群人帮助我的朋友。 类似地，攻击性（好争吵的）可以通过自信/支配的方式来表达（例如，我利用自己的职权惩罚敌人），也可通过不自信/顺从的方式来表达（例如，当我沮丧时，通常对他沉默）。因此，正交性可以使个体更精确地区分实际行为中表现特质的不同方式。 环形分类模型的第三个重要优点是，它能够提醒研究者关注人际行为研究中的空白。例如，尽管有许多关于支配与攻击的研究，但是人格心理学家却很少去关注“谦逊”与“精明”这样的特质。 环形模型通过提供人际交流领域的地图，引导研究者对这些容易被忽略的心理机能进行研究。 总而言之，威金斯的环形分类模型提供了了解社会性领域内主要个体差异的地图，对人格分类学做出了重要的贡献。除了这些积极的品质外，环形分类模型也有其局限性。 最主要的局限性在于其人际地图仅有两个维度。有人认为，这两个维度之外的其他特质也有重要的人际作用。例如，“尽责性” 也可能成为人际特质，在此特质上得分高的人对朋友、配偶以及子女有强烈的社会责任感。 即使是神经质或情绪稳定性特质也会在人际交往中表现得特别突出，例如，当主人长时间没有注意到他的存在时，他会反应过度，并坚持与同伴离开聚会。 （本文摘自《人格特质：当代人格心理学教材》一书，人民邮电出版社出版） 心理学类论文:西方心理学理论分类体系的反思与建构 摘要：当代心理学不仅在研究对象上存在着分歧，而且在理论和方法论取向上也是四分五裂，以至于很难用一种逻辑标准将各种理论体系进行归类。西方心理学大多数采用的是时间逻辑分类标准，将理论体系的发展变化通过时间线索呈现，这样的理论分类虽然能帮助我们理顺理论流派的发展脉络，但我们往往因无法比较而抓不住各理论流派的主要特征。近年西方理论心理学界提出以因果关系逻辑为标准的理论分类体系，将心理学理论分为机体中心论、环境中心论、社会中心论和关系中心论，这种标准容易混淆某些相近的理论，出现理论的多向归属和无归属现象。文章提出以内容特征为指向的分类体系，包括意识中心倾向、行为中心倾向、机制中心倾向和意义中心倾向。这种分类标准能部分弥补因果关系分类体系和时间逻辑分类的不足。而进一步开发出能够适应理论快速发展变化的理论分类体系将成为未来理论心理学的研究领域之一。 关键词：心理学；理论；构建；分类；因果关系 1、引言 心理学在100多年的发展中，已经发展和形成了各具形态的理论体系，且每一理论体系都较为全面的揭示某个时代人们普遍的心理现象（Parker，2009；姜永志，2012；叶浩生，2003，p.5），然而心理学理论的庞杂使我们难以区分理论和理论之间的关系。按照传统的时间逻辑标准来区分，很多人习惯将心理学理论体系区分为构造主义心理学、机能主义心理学、行为主义心理学、精神分析心理学、格式塔心理学、人本主义心理学以及认知主义心理学等（当然还应包括当代心理学有影响的其它取向）。人们已经习惯了按照时间线索对心理学的理论体系进行分类，但是这样的分类通常会使我们混淆体系之间的联系，如认知心理学与人本主义心理学的产生时间也存在重合，行为主义更是横跨了几个理论学派而仍具影响力。这样看来，理论的时间线索似乎并不能完美的揭示理论之间混杂的关系，尤其是当代心理学多元化发展趋势已经出现，心理学的社会论取向、生态环境论取向、文化论取向、神经科学取向等并行发展（车文博，2010，p.50），这使我们更加应接不暇。心理学发展的历史，自古就存在自然科学倾向的心理学与人文科学倾向两种竞争的取向，它们在心理学体系中始终处在彼此竞争又难以隔离的状态。虽然实证主义曾因生态效度的问题不断受到攻击，但人文主义却同样因为解释力的问题，无法取代实证主义。在当代心理学理论体系中，以实证主义与人文主义进行简单的理论体系分类似乎是可取的，但这样又会出现方法的模糊交叉，因为实证主义现在也开始注重人文主义的现象学和解释学方法，而人文主义也在使用实证主义的调查和实验法，这种交叉又会使理论分类体系陷入痛苦的纠结之中，所以简单的二元分类方法并不完全适用于心理学的理论分类。 受实证主义因果关系论的启发，西方理论心理学界提出可以通过因果关系将心理学理论进行归类，通过确定因果关系在每种体系中的位置，史密斯（2001/2005，p.3）将其大致可分为四类范畴：（1）机体中心论体系一因果关系以机体为中心；（2）环境中心论体系一因果关系以环境为中心；（3）社会中心论体系一因果关系以社会建构为中心：（4）关系中心论体系一因果关系以关系为中心。按照这样的逻辑标准，大部分心理学理论都能以因果关系归为这四类中的一类，但我们发现这种分类仍使少数理论体系无法进行清晰的归类。如，近十几年发展的环境心理学主要关注环境对人的心理的影响，但却使用相互联系的观点定义自身，既可以将它分为环境中心论也可以分为关系中心论。虽然这样的理论分类体系可以使我们明晰不同理论体系的归属，但我们仍为那些不能归为某种类别的新出现的理论取向而感到惋惜。因此，文章将在对四种因果关系分类体系进行评述的基础上，试图以心理学研究内容为指向，提出一种新的理论分类体系，作为对因果关系分类体系不足的补充。 2、因果关系分类体系的批判性反思 2.1 心理学的机体中心论 机体中心论起源于18世纪欧洲大陆的德国、法国和苏格兰的唯理论哲学。它假设我们生存在物理世界与精神世界的双重世界之中，内部世界经常被转化为生物基础尤其是大脑，然后产生行为，而且这种行为是自身引发的（夏基松，1998，p.248；杨鑫辉，1998，p.87）。机体中心论通常可以用伍德沃斯SOR这样的形式来表示，这一公式能够表示与机体中心论相同的因果关系线性心理结构。其中，s是引起刺激的环境，提供信息输入到0（机体的大脑），R是反应输出或是行为。而O也可以被称为经验、自我、信息加工、认知、伊底、动机、神经网络或其它介于二者之间的心理结构。这一体系可包括认知心理学、进化心理学、人本主义心理学和精神分析（主要是弗洛伊德的经典精神分析）等。就机体中心论而言，中介变量总被称为意识、心理、大脑或者信息加工而不是环境刺激。心理学机体中心论总是以诸如神经网络系统和计算机程序（认知主义）、自我实现（人文主义）以及本能（进化心理学和精神分析）的假设开始其研究的，并根据这些假设来解释研究的结果（Goertzen，2010）。认知主义心理学始终是机体中心论的主导者，它假设心理机制类似于计算机程序，而不是驱力和本能fGoldman deVignemount，2009；Wetterstein，1975；姜永志，刘额尔敦吐，2012）。人本主义心理学将因果关系归为自我，而自我是由人本身的本能引起的，如，强调人先天具有自我实现的潜能。它几乎没有给社会因素留有余地，具有典型的机体中心论倾向。弗洛伊德的精神分析理论通过生物学和物理学的还原，将伊底（id）看作是人格发展的内部驱力，不注重主体之外的客体对人格的影响（Steele，1979；郭本禹，2007）。虽然在弗洛伊德之后，精神分析开始关注文化、社会和环境等客体对人格的影响，但这些理论也都受到了弗洛伊德或是驱力、或是本能、或是潜意识的影响，仍保留着机体中心论的某些特点（cabaniss Roose，2005；高峰强，2013；郭本禹，2013；王国芳，2013）。进化心理学引进了认知心理学的机制问题，认为不是行为被选择而是心理机制和本能被选择，强调每一种心理机制的生成都是生物本能对环境的适应进化而来的。这些理论流派的显著特征都是，都强调个体自身的内部驱力或本能影响个体的心理与人格。但是，这些理论似乎并不安于被归为机体中心论，如，认知心理学也具有环境中心论的取向，认知心理学的方法论奉行的是行为主义心理学的经验主义和操作主义，这就不可避免的使认知心理学与外部可观察的行为扯上关系。而进化心理学虽然强调生物的进化本能，事实上它也强调环境在生物心理机能进化中的作用。机体中心论可以在一定程度上将各理论体系概括为具有某种典型特征，但它不具有随着理论发展而发展的灵活性。 基于辩证心理学与交互行为心理学的相似之处，关系中心论可以概括出以下几个共性：（1）强调双向性，传统心理学大多强调SR或者SOR的心理反应模式，但辩证心理学和交互行为心理学却试图用SR来取代传统心理反应模式；（2）反对传统心理学线性因果关系，反对简单的将心理事件归结为内部因素（心灵主义、神经元、大脑结构、驱力、思维等）和外部因素（历史文化、周围环境、客观他人），认为机体中心论和环境中心论将心理事件简单归结为内部或外部因素，这种简单推论将心理事件还原成了神经网络、无意识冲动、动机、本能、驱力、社会和文化等机体内部或外部刺激，却忽略了“个体在世界之中”这一命题；（3）强调变化是心理事件的主题。辩证心理学提出心理事件是由命题-反题-合题-命题-反题……这样一个无限循环的发展过程构成的观点，交互行为心理学强调行为场的变化决定了心理事件本身也将随之变化的观点（姜永志，2013a）。在当代心理学的发展中，越来越多的研究者已经承认，心理与世界是处在相互作用中的，如，作为机体中心论的认知神经心理学，已经开始关注文化差异对个体神经系统及心理发展产生的巨大影响，文化神经心理学的出现就是心理学关系中心论的又一例证（韩世辉，2011；刘将，2011）。 我们也发现，诸如叙事心理学和现象学心理学这样关注文本和意义的研究取向，并不能准确的归为上述四种分类体系，文本和意义明显趋向于社会中心论，现象学心理学强调意义行为是由人与客体之间的关系构成，心理事件不能还原为生物和物理事件的观点又使得它与关系中心论有着关联。尽管上述四种体系基本可以概括心理学各理论流派显著特征，但心理学的发展和变化，以及各流派的内部演变，都使这一理论分类体系难以适应现实要求。如，精神分析自弗洛伊德以来，历经三次较大的修正，在经历了早期阿德勒与弗洛伊德分道扬镳建立各自的理论体系（励骅，郭本禹，2012），卡伦・霍妮（1950/1988）社会文化学派对精神分析的外部指向的确认，克莱因客体关系理论将精神分析确认为一种关系取向f王国芳，2007），Schafer（1970）代替弗洛伊德元心理学的动作语言，以及Steele（1979）将精神分析与解释学融合，新精神分析似乎达成了一个默认共识：即精神分析已经从驱力与冲突的内部指向，转为强调促使个体心灵愈合的外部客体及其关系的解释。其理论和方法几乎完全祛除了传统精神分析的本质特征，远离了它的生物学和物理学假设。按照因果分类体系的划分，当代精神分析既可以认为是机体中心论、环境中心论、社会中心论。还可以看作是关系中心论。心理学理论发展与融合趋势日趋显现，而这种理论分类体系也存在着很大的局限性。在下文，我们将试图以心理学研究对象发展轨迹为逻辑线索，从研究内容上对心理学的理论体系进行分类，希望这种分类体系可以弥补中上述因果关系分类体系的不足。 3、心理学理论分类体系的理论建构 通过对心理学史中心理学各大流派及理论的分析，从心理学研究内容的指向进行分类，可以将心理学理论体系区分为四个体系：意识中心取向、行为中心取向、机制中心取向和意义中心取向。这四个体系可以从内容指向上涵盖心理学发展中较大的理论流派，而且不会出现因果关系分类体系由于时间交叉而出现的模糊和混淆。虽然这种分类体系也会出现个别理论归属于两个或多个类别的情况，不过这种分类的方式却对现象学心理学、叙事心理学和社会建构心理学，以及认知心理学、认知神经心理学等进行了较为明晰的归类。这种分类体系旨在弥补因果关系分类体系的某些不足，并试图对其进行某种程度上的超越。 3.1 心理学的意识中心取向 意识中心取向是以意识为研究指向的心理学理论体系，主要包括早期的内容心理学、构造心理学、意动心理学和精神分析心理学的理论及观点，这些心理学理论都将心理学研究指向机体内部的意识、潜意识或还原为大脑的机能，主张对心理现象的解释以机体内部作为出发点。在心理学成为独立的科学门类之前，古老的哲学就通过思辨的方式探讨意识。唯理论者笛卡尔认为灵魂（意识）是精神实体的属性，知觉、思维、意志、愿望等是意识的形式，是精神实体的表现形式。在笛卡尔的理论体系中，意识是一个只能进行自我观察的、封闭的内部世界（笛卡尔，2012，p.105）。而英国经验论者洛克眼中的意识是一切精神现象的共同特性，它表现在观念、思维、情感、需要和意志行动中（洛克，2011，p.29）。对这些内容而言，意识是一种共同的东西，是这些内容的共同特性。在心理学从哲学中独立出来成为一门科学以来，各心理学派都依据自己的立场、观点提出对意识的看法。张海钟和姜永志（2011，p.28）就曾心理学各流派对意识的观点主张进行了归纳：（1）意识是一种灵魂观念的残余，是心理学还没有完全肃清的古老的灵魂观念的表现；（2）意识和心理等同，心理学是研究意识的科学；（3）心理学不应研究不可观察和经验证实的意识，而应研究可观察和经验证实的纯粹行为；（4）意识是心理活动的一种副现象，心理学研究主要是行为的活动过程，虽然也有意识伴随，但意识不起什么作用，只不过像人在灯光下所产生的影子而已；（5）意识是潜意识压抑后的释放物的观点。意识研究作为早期科学心理学最主要的一个研究领域备受重视，早期的心理学将其定位为意识心理学也不为过。不管是冯特、铁钦纳、布伦塔诺对意识的关注，还是弗洛伊德对潜意识的关注，这些理论及其观点主张都将意识作为心理学领域最值得探究的心理现象。因此，意识是一个观念会战的特殊战场，意识与心理的关系问题就在哲学会战与心理学会战的辩论中成为学术界无法理清的问题之一。意识维度是人类向心灵探究发出的第一声号角，这将为心理学历史中其他维度的建立提供重要参考和批判的基点。我们也发现，尽管以意识为研究内容的心理学理论都可以清晰的归纳其中，但当代认知心理学虽然将大脑与计算机进行类比，以心理机制的生物学基础为主要研究指向，事实上它关注的一个方面也包含了意识的成分，不过从整体来看，认知心理学更多的还是倾向于机制中心取向而非意识中心取向。 心理学类论文:美学和心理学视角下的高校图像类课件设计研究 [摘要]教学课件是教师上课必不可少的教学辅助工具。教学课件设计的优劣，直接影响到教学效果。本文从美学和心理学角度出发，结合课堂实际应用经验，探讨了教学课件的版式设计、文本设计等问题，为教师设计和制作课件提供一种思路和建议。 [关键词]课件；设计；教学；图像 在数字媒体时代，课件作为高校教学中必不可少的教学手段和教学载体，对教学效果起到举重若轻的作用。下面笔者将结合多年从事高校图像类课程教学和课件设计经验，以及在课堂中的实验效果，从美学和心理学角度讨论高校课件设计的方法及策略。 一、美学视角下的教学课件设计 美学追求的不仅是感官上的愉悦，更是情感上的和谐统一。具体到课件制作上，无论从版式到内容，都应该为学习者带来感官和学习体验上美的享受。使学习者在享受感官体验的同时侵入式理解所授知识，获得学习的最佳体验。能够烘托教学内容的界面设计有助于学生更好的接受教学内容，反之，只流于形式的课件不仅不能促进学习者对知识的掌握，还会干扰学习者的学习。 二、心理学视角下的教学课件设计 美国当代著名教育心理学家理查德・耶认为“之所以要采用多媒体学习是基于这样一种观点，即教学信息应根据人类大脑的工作方式来设计”。按照人的心理工作方式设计的多媒体信息比没有按照人的心理工作方式设计的多媒体信息更可能产生有意义学习。有意义学习是一种以思维为核心的理解性学习，它可以使学生获得真正的知识，这种知识经过学习者的认知加工，已融入到学习者的知识系统。与有意义学习对应的是机械学习，机械学习就是我们通常所说的死记硬背，是一种被动学习，所获得的是虚假的表面知识。因此，我们在进行课件设计时，应根据学习者加工信息的方式进行设计，才能有助于课件教学效率的提升。 三、图像类教学课件设计方法与技巧 （一）图像类课程特点 图形图像处理类课程从课程性质上来说属于实践类课程，它以计算机为平台，使学生通过具体软件学习有关图形图像处理的相关知识，涉及美术、影视、摄影、印刷等领域。该类课程一般在机房上课，所涉及的软件主要有Photoshop、Illustrator、CorelDraw、3Dmax等。这些软件都可以称为创意软件，因使用者的创意思维不同而能产生千差万别的视觉效果。课程特点是操作性强，知识点零碎，所见即所得，且需要大量的图片素材。图像类课程的最大特点是以实例操作为主，其中需要涉及大量的图像处理前后效果的对比及处理过程中操作步骤的说明。在教学过程中，首先需要学生对需要处理的原图像及处理效果和所用到的操作工具有一个大致了解，这个过程为课程的引入阶段，非常适合通过课件表现。 （二）图像类课件设计策略 在教学中用到的课件大部分是用PowerPoint（以下简称PPt）软件制作的。PPt在操作上比较简单易学，能够很方便地集成视频、音频、图表、图片、文字等，并且该软件预置了大量设计模板，为设计者的设计制作提供了极大的便利。下面将从版式设计、文字设计、配色设计和多媒体设计等几个方面探讨教学课件设计与制作技巧。 1.课件版式及文字设计 图像类的课程本身就属于美学的范畴，因此在该类课程的设计上更应该遵循美学规律。通过版式的设计能够将图片、文字等元素按照有利于学习者接受的方式进行有机组合与排列，能够确定课件的整体风格和颜色基调。由于图像类课程以图片展现为主，文字说明为辅，因此在版设设计上，应突出课堂讲授实例效果制作流程。课件中所用图片的大小、位置应符合多媒体认知原则，保证学习者既能够接受到足够的知识量，又不至于产生冗余信息。 在图像类的课件中，文本是主要起辅助说明及总结知识要点的作用，因此文本一定要言简意赅。在信息呈现方式上，应做到齐、整、简、适，标题及正文字体、字号、样式统一，字体颜色及样式要烘托重点内容，可以用粗体、颜色或大字号着重关键词。在文本的字体设计上，选用的字体应清晰易读，尽量使用系统字体，文字的颜色忌多，并且要与背景颜色有较大的反差。在字号设计上，要以观看者能够看得清楚为标准，一般选用24-40磅之间的字号。 在文本的排版上，如果文本量比较大，可以通过三种方法使文本简化，增强视觉感：1.提炼标题，分段分行，设置行距，标题的提炼与行距的设置至关重要，否则大量的文字信息容易使观众产生厌烦、疲倦感。2.利用图形视觉化、逻辑化文字，并且利用注释解释相关内容。比如把每段文字进行关键词提炼，然后利用图形表示关键词之间的关系，这样便于学习者记忆。3.利用PPt动画设置，在提炼每段小标题的基础上，分部分逐次显示课件内容。逐次显示能够舒缓观看者的视觉压力，易于记忆。 2.课件配色设计 课件的颜色设计能够对学习者的学习起到一定的辅助作用，如鲜艳的颜色容易使学习者兴奋、躁动，柔和的颜色容易使学习者安静等。在进行课件的配色设计时，应充分考虑学习者特征和课程特点。总的来说，课件配色设计应做到以下三个方面：（1）色彩风格要与主题、授课内容、学生特征相符合，（2）色彩基调为内容服务，基调应统一，忌随意变化，（3）用好色彩属性，适当增强背景色调与信息符号色调的对比。在色彩设计上，依据色彩学理论，可采用同类色配色、对比色配色和相似色配色。 四、结语 在教学过程中，课件只是我们优化教学的一种手段，把课件做好、用对，能够使我们的教学事半功倍，反正则事倍功半。在课堂上，课件从来不是真正的主角，真正的主角是教师组织课堂的方式和教学思路，这也是课件的灵魂所在。课件是课程导入及讲解过程中的有力助手，切不可过于依赖课件而忽视学生的感受。 心理学类论文:积极心理学视野下艺术类大学生心理健康教育体系的构建 [摘要]艺术生在心理问题的呈现与普通大学生有一定的区别，主要表现为：适应困难化、学习浮躁化、交往矛盾化、认知片面化等。培育艺术生积极阳光心理是培养高素质艺术人才的迫切需要，是满足大学生成长成才的迫切需要，是加强和改进大学生思想政治教育工作的迫切需要。构建艺术生积极心理教育体系，需要确立一个目标，以心理志愿者为抓手，扎实做好三项常规工作，努力实现四个促进。 [关键词]积极心理学 艺术生 心理健康教育体系 我国从20世纪90年代开始关注积极心理学，很多学者开展了关于主观幸福感、心理健康与和谐人格等方面的研究，取得了一系列的成果。但就如何推进艺术类大学生（以下简称艺术生）积极心理学方面的成果还比较少，作为培养未来精神文化事业的专业人才的艺术院校——苏州工艺美术职业技术学院（以下简称苏州工艺美院）一直注重培养艺术生积极向上、健康乐观的生活态度，这也是艺术院校素质教育追求的目标，更是我们艺术院校心理健康工作的期望状态。 一、艺术生心理特点和心理趋向 与普通类大学生相比，艺术生心理发展有其自身特点，例如追求独特与个性，不崇尚时髦与流行；单纯而直率，心理设防能力差、情绪反应强烈而不稳定；创造性强，随意性大；心理矛盾冲突严重，角色反差大等。由于这些特点，艺术生在心理问题的呈现上与普通大学生有一定的区别，主要表现为： （一）适应困难化 艺术生由于缺乏充分的心理准备、在群体中角色地位的变化、缺乏明确的学习目的和奋斗目标以及自我控制能力较差等原因，导致他们出现很多适应困难，例如感情无以寄托的孤独感、人际关系困扰、优势地位丧失的失落感、生活适应和自理能力差的困惑感、缺乏目标和追求的空虚感等。 （二）学习浮躁化 部分艺术生由于没有明确的学习目标、仅凭兴趣学习、对基础知识的重视不够、不适应大学的学习方法、自学能力弱等原因，出现浮躁化倾向，例如盲目、急功近利、见异思迁、不求甚解。 （三）交往矛盾化 现在的大学生基本上为独生子女群体，他们在成长的过程中缺乏完整的沟通方式，艺术生又崇尚独立、自主，使他们个人主义地关注自我，特别是随着网络资讯的发达，很多艺术生更多地在网络中寻找寄托。 （四）认知片面化 艺术院校的大学生一般从小都有艺术特长，优越于他人的感觉伴随了他们多年，但到了大学之后，这种优势变得越来越少，一些学生容易产生自卑感，在自我认知和评价方面出现问题。 （五）情感随意化 2005年9月实施新的《普通高等学校学生管理规定》以来，大学生对待婚恋情感问题较以前明显开放、随意，而初尝爱情滋味的大学生比较容易迷失，部分学生分不清友谊与爱情，不能很好地把握男女同学交往的尺度。 （六）个性自我化 艺术生独立意识和自我表现意识强烈，容易养成从个人才能的发挥、个人利益的获得、个人价值的实现等方面考虑问题的思维习惯和行为方式，他们崇尚艺术自由的同时也强调行为自由甚至落拓不羁，不易为周围环境接受。 （七）价值多元化 艺术生的成长过程中由于社会背景、成长经历、专业特点等方面的特征决定了其与众不同的价值观倾向及发展规律。 （八）就业功利化 艺术生职业价值观感性、直接，个人本位突出。个人本位的职业观在自主择业时往往导致社会责任感相对减弱，需要引起学校、家长和社会的关注和加以引导。 二、积极心理学对艺术生心理健康教育的价值 （一）培育艺术生积极阳光心理是培养高素质艺术人才的迫切需要 目前中国的经济正向创新型经济转型，创新型经济需要创新型人才支撑。创新型的高素质人才不仅要有良好的思想道德素质、科学文化素质和身体素质，还要有良好的心理素质。作为一所艺术院校，苏州工艺美院的教育目标是培养具有社会责任感的、有社会主义觉悟的、有独立评判和创造精神的、有较强创新能力和实践能力的高级艺术设计人才，艺术生是未来社会文化建设的主力军，培育他们和谐、健康、阳光的积极心理显得尤为重要。 （二）培育艺术生积极阳光心理是满足大学生成长成才的迫切需要 当代大学生作为具有高智力水平、较高文化水平和较强自尊心的群体，他们有着不同于一般青年更高的抱负和追求，面临更多的机遇和挑战，因而也承受着更大的心理压力与冲突，艺术生是心理健康问题的高发人群。艺术生敏感直率，自我定位比较高，成才欲望非常强，但社会阅历和情感体验较浅，心理发展并不成熟，极易出现情绪波动。 （三）培育艺术生积极阳光心理是加强和改进大学生思想政治教育工作的迫切需要 大学阶段是学生世界观、人生观、价值观形成的关键时期。对于艺术生来说，他们在成长过程中遇到的困难和矛盾，产生的困扰和冲突，会形成这样或那样的心理问题，这些问题又往往和他们三观的形成交织在一起。因此，要从积极心理学角度，在理想信念、思想品德、行为养成、心理健康等各个层面全面展开教育，使思想教育与心理健康教育互相补充、互相促进。 三、构建艺术生积极心理教育体系 积极心理学改变了过去把重点放在消极障碍、病态心理方面的探讨，转向关注人类的优秀品质、挖掘人类的潜力和优势。所以心理学不仅仅应该对损伤、缺陷和伤害进行研究，也应该对优秀品质进行研究，心理治疗不仅仅是对损伤、缺陷的修复和弥补，也是对人类自身所拥有的潜能、力量的发掘，心理学不仅仅是关于疾病或健康的科学，它也是关于工作、教育、爱、成长和娱乐的科学。2009年，江苏省教育厅胡金波同志曾经指出，大学生的健康成长需要“阳光心理”，高校应该为大学生播撒“心理阳光”。尤其是针对艺术生这一既敏感又直率、心理设防能力差、接受暗示能力强的群体，更需要心理工作者在工作中运用积极心理学的原则，提高服务艺术生心理的意识和能力，开启他们“心理阳光”之门。 （一）确立一个目标——全面塑造艺术生积极阳光的心理素质 阳光校园的基石是人人具有开放、健康、成熟的心态，实现我与自身、我与他人、我与自然、我与社会的和谐统一，展示的是“人的价值实现”。艺术院校要结合艺术生的特点，在播撒“心理阳光”的过程中，贯彻“引导与咨询并重、实践与研究并举、成长与服务并进”原则，突出教育性，坚持积极心理健康与思想教育相结合；突出全体性，坚持普及阳光教育与个别咨询相结合；突出全面性，坚持课堂教学与课外心理健康实践活动相结合；突出针对性，坚持解决心理问题与解决实际问题相结合；突出主体性，坚持教育与自我教育相结合，全面塑造艺术生积极阳光的心理素质。 （二）以心理志愿者为抓手，以两个心理健康节为契机推进艺术生积极心理的发展 目前，很多高校都建立和完善了心理健康教育工作网络，都推进了“学院大学生心理健康教育中心—系心理健康辅导站—班级心理委员”三级心理健康教育工作网络，有的还拓展到学生宿舍，形成了“院大学生心理健康教育中心—宿舍楼心理辅导站—楼层心理委员”三级工作网络体系。苏州工艺美院于2010年将班级心理委员、楼栋朋辈心理委员、心理协会三支心理骨干共同组建成苏州工艺美院心理志愿者队伍，构建了心理健康教育学生队伍立体体系，该体系以“自助、助人、互助”为宗旨服务广大同学。 苏州工艺美院的心理健康教育中心每学期都要依托心理志愿者开展“5.25”和“12.5”心理健康活动月活动。“5.25”（“我爱我”的谐音）是全国大学生心理健康日，“12.5”（“要爱我”的谐音）为心理健康活动周。苏州工艺美院在心理健康活动月期间曾经开展了心灵导航——新生心理健康知识宣传、我知我心——心理测量、心灵之约——咨询与约谈、心灵友聚——心理志愿者建设、心随师动——名师引航、心随影动——心理电影赏析、心灵之港——团体辅导、我演我心——校园心理剧、心随身动——户外拓展训练、心灵成长——知识竞赛、心的奉献——服务社会等十一项心理健康实践活动，通过这些活动促进艺术生心理健康、锤炼艺术生心理品质、塑造艺术生健全人格、开发艺术生心理潜能、优化艺术生心理素质、实现艺术生自我价值。 （三）扎实做好三项常规工作 1.全面、深入开展各种心理健康教育宣传活动。宣传包括静态和动态宣传，静态宣传有电子媒体宣传、各类文字宣传、教学和讲座，动态宣传主要指开展各类新生主题团辅活动，例如新生主题班会、主题活动、户外拓展等。通过宣传增进新生心理保健意识，提高维护心理健康的能力，促进潜能开发，更好地适应大学生活。一是根据教育部《普通高等学校学生心理健康教育工作基本建设标准》要求，把高校学生心理健康教育课程纳入教学计划和培养方案。苏州工艺美院心理中心结合艺术生的专业特点和求异求新的心理特点，制定了具有美院特色、操作性和实效性较强的心理健康教育课程模式和体系。内容包括：关注心灵，阳光心理——心理健康概述；适应生活，乐活大学——心理适应；悦纳自我，完善自我——自我意识；健全人格，塑造人格——大学生人格；志存高远，快乐学习——学习心理；管理情绪，快乐生活——情绪管理；直面挫折，笑对人生——挫折承受；悦纳他人，和谐相处——大学生人际交往；把握情感，让爱成长——大学生爱情和性心理；厚积薄发，设计未来——择业就业心理。该体系强调施教者教学方法的灵活性与浸润性，突出学生的主体性地位和主动转化状态。采用网络教学、课堂教学、实践教学三种课程表现形式，集知识传授、心理体验与行为训练为一体，采用课堂讲授、案例分析、小组讨论、心理测试、团体训练、情境表演、角色扮演、体验活动等多种教学方法。二是开设“心理学与生活”“设计心理学”“消费心理学”等选修课或专题讲座，采用参与式和体验式并举教学方法，发展学生的求同思维和求异思维，注重激发学生的探索欲望，培养学生的创新精神，提高学生的创造性思维能力，让学生在学习的过程中感悟心灵关爱，解决自身心理问题，提高心理素质，逐步形成良好的心理品质。三是通过平面文字、电子影像、以及广播电视等宣传形式将积极心理知识和理念向更多同学播撒。尤其是心理网站可以提高宣传效果，提高广大学生的兴趣。苏州工艺美院积极占领网络阵地，开展网络宣传，“美院大学生阳光心理”网站成为主渠道，包括心闻快递、心灵成长、心灵驿站、心语心愿、心灵友聚等栏目以及心闻预报、访谈预约、新生专栏、毕业班专栏等几个移动专栏组成。版面清新自然、色彩明快，除了活动的预报和总结之外更多地吸纳和宣传心理健康知识、传播积极心理力量。 2.开展各种形式的心理访谈。一是坚持心理咨询工作的制度化、规范化、科学化、专业化，积极开展个体咨询服务和团体心理辅导。二是推进以学生心理发展和成长为目标的一系列集新颖性、操作性、灵活性、提高性于一体的户内户外心理拓展训练。三是促进心理健康教育工作向纵深方向发展，探索苏州工艺美院关工委“关爱学生心灵”心理健康教育新模式。例如苏州工艺美院为了发挥退休老教师的热量，从2010年开始，关工委每学期举办一系列的心理沙龙，曾经开展的“2012，你准备好了么”“把握情感，让爱成长”“如何拥有健康和谐的人际关系”等收效良好，成为苏州工艺美院心理教育工作的一大特色。 3.积极推进新生心理成长系列活动。活动包括发放心理宣传单、新生心理讲座、新生心理测评、班级心理团体活动等。在军训期间，苏州工艺美院心理健康教育中心给新生开设“保持身心健康，提高大学品质”专题讲座，从一个全新的健康观、两个目标、三个重要意义、谨防四类心理疾患、五个重要时期、六条重要指标等方面全面系统地介绍心理健康内容，对当代高校心理健康进行了全新的阐述，尤其是学院心理健康教育目标——培养学生具有“阳光的心理、积极的心态和创造的个性”进行了详细而深入的介绍。将新生心理档案工作作为一项常规工作常抓不懈，充分发挥学生心理档案的信息参考价值。军训结束后组织所有新生进行心理健康测试，测评、筛选、跟踪、反馈新生心理健康情况，做到指导科学得力、教育有的放矢，真正促进学生全面发展、健康成长。 （四）努力实现四个促进——科研促特色、交流促提高、活动带辐射、爱心托阳光 在科研方面，促进积极心理与艺术设计相结合，致力于深入研究艺术生职业价值观、自我价值感、幸福感等课题的研究；在交流方面，积极加强调研、沟通与合作，走出校门，考察学习优秀高校的工作管理经验，积极推进高校之间的合作与提高，例如苏州工艺美院推进了苏州国际教育院心理工作者联席会和案例督导制度，为心理健康教育工作的合作和发展提供了一个集思广益的平台，为国际教育园举办高质量、高水准的大学生心理健康教育合作活动奠定了深厚基础；在活动方面，按照贴近实际、贴近生活、贴近学生的原则，开展以积极导向的大学生心理健康教育活动，把学生负面情绪和不恰当的自我认知、价值观等在活动中不断得到宣泄、弱化，自身优势、特长、潜能在体验中不断被开发、显现、成长；鼓励心理志愿者利用自己的心理知识和艺术技能优势，成为心理阳光使者，用充沛的热心、爱心、耐心，走进社区、走入灾区、走进特定人群，奉献爱心，传播阳光心理，用爱心托起一片心灵的阳光。 心理学类论文:积极心理学指导下的高职院校三类学生群体的心理健康教育 【摘 要】高职教育迅猛发展，高职学生人数迅速增加，为我国建设人才强国发挥了重要作用，所以，关注高职学生的心理健康教育显得尤为重要。本文分析了高职院校三类学生群体的心理现状：贫困生心理、外省学生心理、及毕业生就业心理，尝试在积极心理学的指导下探讨多种方式结合的心理健康教育途径。 【关键词】高职院校；三类学生群体；积极心理学；心理健康教育 我国高职教育快速发展，高职学生人数不断增加，在高职教育质量日益彰显重要性的今天，有关高职学生心理健康的问题已经引起了社会各界的关注。从实践层面上讲，以往高职院校开展的心理健康教育更多地是关注个别有“心理问题”的学生，是局限在消极层面的个案心理问题的诊断和治疗。所以，传统的心理健康教育很多时候是后期性的，不能很好地被普及和宣传，具有局限性。上世纪末，由Seligma等人提倡的积极心理学倡导用积极的心态和眼光去研究人的心理现象，以人的向善性为价值取向，运用积极的内容和方法，培养个体的积极力量和优秀品质，预防各种心理问题等。由于积极心理学关注人性中的积极潜能，也符合我国坚持正面教育的原则，所以积极心理学在我国高职学生心理健康教育的实践中越来越受欢迎，大量的专家学者开始研究积极心理学指导下的高职学生的心理健康教育新途径。积极心理学主要在在三个层面上开展相关研究：一是主观层面，研究积极的主观体验，强调人要愉悦地接纳过去、幸福地感受现在、以及乐观地面对未来。二是个人层面，主要研究积极的人格品质，目的在于找到实现具备积极人格品质的途径。三是群体层面，主要研究积极的组织关系，目的是实现个体与周围环境相适应，从而培养人的社会责任感和职业道德等。本文在积极心理学的指导下分析了高职院校三类学生群体的心理健康教育。 1.积极心理学指导下的贫困生心理健康教育 相对于其他大学生，贫困大学生由于经济上的弱势容易产生诸多方面的心理问题，据调查，贫困大学生存在心理问题的比例比其他学生高出20%（陈淼2009）。2011年，笔者曾对无锡工艺职业技术学院（以下简称“我院”）的贫困生进行抽样调查，发现高职贫困生常常背负着家庭的重大望，对周围事物比较敏感，所以容易出现自尊与自卑的心理矛盾，乐于人际交往与自我封闭的心理矛盾，以及自强独立与依赖现实的心理矛盾（陶霞2012）。积极心理学的研究成果为我们开展高职贫困生的心理健康教育提供了全新的思维理念。 1.1 引导贫困生正确认识贫困，改善对贫困的消极体验 认识贫困的角度是区分真正贫困的分水岭，起决定作用的是自己对贫困的态度。真正贫困的学生认为贫困是自己成长的绊脚石，而那些自强自立，为自己的理想而奋斗的贫困生，本质上已经不属于贫困生（赵青2012）。可见，观察角度影响人的心态变化，所以，给高职贫困生进行心理救助时，首先就是要引导他们接受贫困的现实，不逃避，不掩饰，其次引导他们积极地对待贫困。可通过召开主题班会等活动让高职贫困生意识到贫困带给他们的另类财富，如感受父母的艰辛，感恩亲戚朋友和社会的帮助，欣赏自身简朴节约的美德等。 1.2 构建积极的帮扶贫困生的资助体系 作为学校和社会更应该提供积极的途径帮助高职贫困生摆脱贫困的消极体验。目前有两种常见的方式帮助高职贫困生解决贫困困扰，并顺利完成学业。一是鼓励贫困生直面贫困的事实，克服心理障碍，主动到相关政府部门打证明，申请国家助学金、免息助学贷款、困难补助和学费减免等。二是学校和社会提供勤工俭学的机会，让高职贫困生积极行动，靠努力自己解决部分生活费和学杂费等问题，增强他们的责任和担当意识。 2.积极心理学指导下的外省学生心理健康教育 外省学生年龄在20岁上下，情感体验敏感丰富，出门在外，心理情绪容易往消极的方向发展。2011年，笔者曾于对我院的外省学生进行抽样调查，发现受测试的外省学生中，有12%的学生对目前的状态表示不满意，22%的学生表示因学业压力产生抑郁情绪，24%表示有人际关系压力（戴志刚2012）。所以，在对外省高职学生进行心理健康救助时，应该在积极心理学的指导下，引导他们走出消极体验。 2.1 引导外省学生积极感受异地求学 高职院校应针对外省学生特殊的心理体验开展多角度的心理健康教育。一是高职院校应开展角色转换教育，引导学生从知识性学习到技能型学习的转变，变消极应付到积极自主学习。二是帮助外省大学生积极感受和适应新环境，不要用过去的环境审视当前的环境，不要因环境的不适应而产生消极情绪。三是引导外省学生开展积极地的人际交往，培养他们的平等和尊重、理解和宽容、真诚与互利合作等积极的人际交往的品质。 2.2 建设和谐包容的校园文化 校园文化由表及里分为4个层次：一是物质文化层，包括校园环境、教学场所等；二是行为文化层，包括日常教科研、课外活动等；三是制度文化层，包括校规校纪等；四是精神文化层，指学校的传统精神（徐亮2013）。美好的环境给人以美的享受和熏陶，针对外省学生的心理体验高职院校应该建设和谐包容的校园文化。可在校园餐厅设立异地风味的窗口，感受学校对他们的尊重和重视；可带领外省学生参观城市规划馆，了解当地的经济建设，可以鼓励外省学生积极参加校外社会实践，了解当地的文化风俗；可开展“我的美丽家乡”等主题班会活动，增强学生间的交流。 3.积极心理学指导下的毕业生就业心理的健康教育 近几年，我国就经济发展需要所提供的就业岗位少于我国高校输出的毕业生人数，就业形势比较严峻。笔者曾在2011年对我院毕业生进行抽样调查，发现受调查的毕业生中，48%的毕业生认为就业形势严峻，就业困难，65%的毕业生认为就业压力较大，在求职过程中，有34%的毕业生认为困扰自己的问题是专业不对口和专业面狭窄。大学生在就业阶段产生的心理问题，存在客观和主观两种因素，而眼高手低、综合能力较差，以及对自身能力没有正确的评价是形成就业心理问题的最常见的主观因素（闵琰2012）。开展积极心理学指导下的高职院校就业心理辅导，从积极地角度化解就业心理问题有着十分重要的作用。 3.1 培养毕业生积极地就业压力认知和应对策略 积极心理学主张从问题本身去获得积极的体验，并积极地寻找问题产生的原因，从而开发自身的潜能，获得解决问题的策略。从积极心理学的角度，对就业压力做出积极的解释，并从中获取积极的意义，从就业压力本身和消极的情绪转移到如何应对压力，在积极的认识、积极的情绪引导下，采取积极的行动解决问题，可以提高高职毕业生自我选择和管理，提升自信、完善人格，最终带来择业的成功（刘燕2011）。 3.2 开展多层次的积极的就业指导 高职院校应多层次开展就业指导，用积极地态度和制度培养高职毕业生积极的就业心理。一、鼓励高职学生参加专业实践，使学生在与企业互动的过程中了解岗位需求，认识自身的不足，完善自己的择业观。二是邀请成功人士来校做就业创业讲座，以积极地经验为高职学生的职业生涯规划提供借鉴。三是设置就业辅导课程，强化就业辅导师资力量，并加强就业心理咨询，通过积极的干预，帮助高职毕业生保持积极乐观和进取豁达的心态，帮助他们挖掘潜能，提高和完善自我，赢得就业市场的青睐。四是不定期地邀请企业来校开展集中招聘活动，不间断地提供毕业信息 4.结束语 高职院校贫困生、外省学生、毕业生这三类学生群体的心理特征既有特性，又有相互交叉的地方，运用积极心理学的相关研究指导高职院校上述三类学生群体的心理健康教育，可以培养他们积极的力量和优秀的品质，可以激发他们的活力，消除消极的情绪体验，这对于整个高职学生的心理健康教育具有重要的意义。 心理学类论文:俄语教学中“隐形分类教学”模式内涵及其心理学依据探析 摘要：隐形分类教学模式是在因材施教教学原则的指导下，通过对教育对象的心理学人格分类的教学体系。该模式依托布鲁姆的知识分类目标，将俄语这一学科内部知识体系进行分类。其内涵为在教育教学规律指导下，基于学科内在逻辑体系和教育对象人格多样化所采取的一种激发学生学习俄语兴趣，提升学习内驱力的新型教学模式。 关键词：俄语教学；分类；隐形；教学模式 引言： 在对外语教学的研究中，许多专家学者从不同视角提出了一系列外语教学模式，比如：美国学者乔伊斯和韦尔就把教学模式分为信息加工模式、个性化模式、合作教学模式和行为控制教学模式。在国内，有关教学模式的探讨及分类更是仁者见仁智者见智，分类颇多。如，从教学活动的强度分为：注入式、启发式、问题式、范例式等；从教学意义的生成方式看，分为替代性、指导性和生成性教学模式。这些模式不同层次不同程度地应用在各种类型外语教学中，其在具体的教学中也发挥着相应的作用。在国内，俄语课堂教学自然也不断延续着这些教学模式中的一种或多种。值得指出的是，这些教学模式的划分无疑在对相关理论的割裂，其划分的标准与依据在个别方面也有些牵强，在具体的实施运用和操作过程中也很难脱离传统的教学模式。国内各高校外语教学的语种本体纷繁，每个语种本身都具有其相对的特殊性，而时代的不断发展，也使外语教学的对象在生理和心理有不断变化。这就要求外语教学的工作者不断研究和探讨新的教学模式以适应学科内部的特殊性和教学对象的不断变化。针对于俄语教学这一特有的外语教学门类，本文从新的视角提出一种新型的教学模式，即隐形分类教学。它是一种基于心理学理论的新型课堂教学模式，这种课堂教学模式有利于构建新型的师生关系，有利于创设紧张活泼的俄语学习氛围，有利于增强学生学习俄语的内驱力。本文仅就这种新型教学模式提出的心理学依据进行相关论述。 一、 隐形分类教学模式的内涵 隐形分类教学模式的提出不是简单地沿用分类概念界定的。它最初来源于俄语教学实践经验，通过观察教学对象的差异性和研究俄语语言本身的特点，再从心理学视角探究其存在的理论依据。这种教学模式很容易被广大教师在认知上进行理解。 隐形，即将俄语中存在的各种繁难语法现象和知识结构体系进行隐形，让学生在不知不觉中参与知识的构建和重组，让学生在潜移默化间由知识的被动接受者变为主动求取者，让学生在习得中操练言语，进而内化为语言的掌握，再通过语言知识的内化量和知识的层次性加强俄语言语的习得，从而使交际过程由“逃避”到“大胆尝试”，由“交际失误”逐渐过渡到恰当得体。“隐形”顾名思义在这种教学模式实施过程中，教学对象一般不能从理论层面解释教师的授课意图，在进行言语训练和知识获取时往往存有一定的“好奇”，而教师则是“隐形”的操纵者，是这种教学模式实施中的绝对头脑清晰者。如基础阶段俄语语法中的一个繁难项目主动形动词（действительное причастие）变化及用法的知识呈现中，教师可以预先给学生一些带有主动形动词的短语或者句子，如спящий мальчик， спящая красавица， спящий в постели мальчик， Мама смотрит спящего в постели мальчика.等。这些短语或者是句子的选取教师需要花费一些心思，既要是常见的且学生感兴趣的，而且呈现后要保证学生在已有知识基础上能理解其意义和用法，接着进一步呈现相对复杂一些的短语和句子，反复这样训练以后，学生隐约觉得这是一类与动词有一样的词根且与动词支配关系一致的形容词。这就刺激去寻找这些词的来源，从而发现其与动词的真正关系。再通过类比归纳，发现并掌握形动词的词形变化及用法已不是难事。 分类，从广义上来讲是指将俄语学科内部体系进行知识分类及对教育对象的心理学人格特征分类。关于知识分类的标准有多种，本文的学科内部体系知识分类采用布鲁姆（Bloom.B.S）《教育目标分类学》中最新界定的二维框架知识分类，包括从具体到抽象的四个类别，即事实、概念、程序和元认知。事实性知识是指掌握俄语这一学科或解决具体交际过程中出现问题所必须掌握的基本要素，具体指一些术语知识，语言交际、语料发生的时间、地点，参与者等等；概念性知识是指俄语这一学科中基本要素之间的联系，知识之间是如何组织的，如何发生内在联系的。具体指语言框架形成的理论的知识，语料中表达各元素组合情节的知识，它们通常都最具有概括、抽象、总结意义，对于描述、预测、说明或确定相关的事务具有一定的指向性；程序性知识是如何做事的知识，做事可以是简单的常规联系，也可以是对某一问题新颖的解答，通常指的是如何运用已有的语言知识恰当完成交际目的方法性知识。元认知知识是指关于一般的认知知识及自我认知的知识。具体包括策略知识、认知任务知识及自我认知知识。元认知知识对外语学习者发挥主动性有重要作用，学习者可以通过复述语料内容、重新组织和精加工进行监测和调节自己的认知活动。教师可以通过学习者对这类知识的运用理解其认知活动的优势及不足。 教育对象的心理学人格特征分类。人格特征（trait）可以理解为特定的人格元素，通常意义上可以理解为人的性格特征，它可以描述一个人的感觉、思维方式和表现方式，具有相对的持久性和统合性。心理学界对于人格的分类也有不同的看法，近年来，被沿用最广的是人格的五种分类，即人格大五模型 （“Big Five” model）。此模型列出了五种普遍的人格特征，包括外向性（extraversion）、神经质性（neuroticism）、和善性（agreeableness）、严谨自律性（conscientiousness）和开放性（openness to experience）。这五种人格的特征分别表现为：外向性人格热情亲切、爱交朋友；神经质性人格焦虑、感情脆弱；和善性人格温厚、易信任他人；严谨自律性人格组织性和自律性强；开放性人格想象力丰富、有创意。 基于以上阐述，不难理解隐形分类教学的内涵。它具体指教育者在教育教学规律指导下，基于学科内在逻辑体系和教育对象人格多样化前提下所采取的一种有效激发学生学习俄语兴趣，提升学习内驱力的一种新型教学模式。 二、 教学模式提出的心理学依据 （一）奥苏贝尔（D.P.Ausubel）的“三种内驱力说” 美国当代著名教育心理学家奥苏贝尔通过长期对学生的认知结构研究，提出了对现代俄语教学有重要影响意义的理论——学习动机的“三种内驱力说”。根据此理论，学生学习俄语的动机可大体归为三类：“认知内驱力”是学生出于对俄语语言及俄罗斯民族的好奇心而产生的认知需求，它是俄语学习者本人的内部学习动机。一般会随着俄语学习者年龄的增长而不断加深对俄语及俄罗斯民族的认知欲望，但也有可能因为外界的压力过大而消减或消失。比如俄语知识的难度过大，学校教育及家庭教育给予的过高期望等都可能让学生产生习得性无力感，而导致认知内驱力减退或消失。而现代俄语教学中亟待解决的问题之一就是增强学习者的学习内驱力。其实，每一位初接触俄语的人都有一种认知好奇心，与其说是“增强”，不如说是“保持”，多年的俄语教学实践证明，增强提高俄语学习者的认知内驱力在教学操作者很难实现，俄语教学工作者要做的是如何将学生的认知内驱力保持，而非使其消失。这就要求教师要充分了解学习者的人格特征和知识属性，通过外部动机来拉动内部动机，这也就涉及奥苏贝尔提出的另外两种内驱力“附属内驱力及自我提高内驱力”。附属内驱力是指学习者为了赢得长辈和权威的赞许而表现出来的一种要把学习搞好的需要，它不来自学习者自身也不来自外部社会，实际上它是成就动机的一种转换体。自我提升内驱力是学生通过自身努力，取得一定成绩从而胜任工作的一种需要。通过这些能赢得学校、家庭和社会的认可，是成就动机的另一种表现。通过对这两种内驱力的加强可以不断转化为学习者的内部动机。换句话说，这三种内驱力的任何一个得以持续或加强都有利于学习者成绩的提高。 俄语教师可根据授课对象的年龄、性格特征、已有知识基础实施隐形分类教学。就人格的五种普遍特征来说，具有外向性及开放性人格特征的学生，教师可多实施鼓励评价，让学习者感到一种独有的教师期待，通过增强其附属内驱力，保持或提升对俄语学习的兴趣。对于具有神经质特征的学习者，教师尤其要鼓励其多参与言语交际能力，不断尝试错误，接受挫折，每次试误后，教师给予的肯定评价尽量比前一次多，这样学习者学习自信心增强，抗挫折能力也会有所提升。对于具有严谨自律特征的学习者教师可通过给其布置相对较难的学习任务来提升自我提高内驱力，从而保持其学习俄语的积极性。 （二）克拉申“第二语言习得理论” 克拉申第二语言习得理论的根本出发点及核心是“习得”与“学得”的区分，以及习得与学得机制在第二语言能力形成过程中所起的作用的认识1。在学习俄语过程中“习得”强调自然的交际过程，是无意识过程，学习者通过反复模仿而达到用俄语交际的目的。在这一过程中学生往往更注重言语传达的信息，而非语言的形式。“学得”则相反，学习者更注重语言的结构变化，而非自然的下意识过程。 在第二语言习得的过程中，学习者因个体的差异会有所倾向。如，外向性、开放性人格特征的学生往往采取习得途径学习俄语，他们在学习过程中往往选择自然的无意识的学习环境，通常乐意或主动寻找自然的语言环境，这样的学生相对来说更愿意与外籍教师或者留学生交流。而严谨自律及神经质特征的学习者往往采取“学得”的途径获取语言知识，他们更多地将注意力放在语法的变化及应用上，习惯追究语言变化形式的由来，交际过程中语言的表达是有意识的，在没有充分的准备下慎于与外籍教师或留学生交流。而具有和善性人格特质的学生在俄语学习过程中往往采取折中的方式，没有明显的那种途径占主导地位，这样的学习者可能习得和学得处理的相得益彰，也可能两种途径都处理的不好，既不愿主动参与言语交际，对语言形式的了解也一知半解。为此，教师要根据学生的性格特征实习隐形分类教学，鼓励开放性、外向性人格特征的学生参与言语实践的同时，还要引导其关注语言的变化形式，为深入的学习奠定基础。对于具有谨慎特质和神经质特质的学习者教师要不断鼓励其参与自然条件下的言语交流，为其创设更多的言语环境，如课堂上鼓励其与教师进行俄语交流，必要时可以采取一定的强制措施。而对于具有和善性人格特质的学习者，如两种途径都运用的不好，教师应以一种途径入手，引导其提升学习内驱力。 （三）言语理解机制 交际性原则是俄语教学的重要原则。据此，听懂别人说的话或看懂文字所表达的思想就成了其中重要的一环。也就是说言语理解在外语学习过程中发挥着重要的作用。言语理解是一种重要的心理活动，它包含着复杂的心理过程。言语理解建立在所给语料和交际者已有知识的基础上。人们在参与交际活动时，总要对所给出的信息进行加工，从而达到交际的目的，然而信息加工需要利用一定的策略，言语理解也是如此，常应用各种策略，如语义策略、词汇策略和句法策略等。学习者由于自身性格特质和已有知识体验往往会采取不同策略完成言语理解。教师也要根据学习者的特征及知识的不同分类预设学习者的言语理解，从而达到教学的游刃有余。 人的言语理解不仅会表现在采取不同的策略上，还表现在对已给出信息的整合。只有当前输入的信息与记忆中储存的信息进行整合后，语料才能被理解，交际才能顺利完成，相反则难以实现。如在讲解及物动词интерсовать时给出这样的句子：Молодую женщину интересует современная музыка.如果学习者已有的知识体系中有这样的概念：及物动词与不带前置词的第四格搭配。于是，在看到不带前置词的第四格时便会与以前的知识整合并迅速从大脑中提取这样的信息：现代音乐使年轻女性感兴趣。如果学习者固有信息中储存的是интересоваться这个词，对于及物动词的概念了解不清，当出现此句子时，学习者便会产生一系列疑问：интересовать与интересоваться有什么不同，支配关系和意思上有何异同等等。学习者不同，已有的知识储备便会有所差异，要想让不同的学生理解给出的相同语料，就要采取不同的方式，教师若了解这一点便可对症下药。 人在言语理解的过程中，不是被动接受语言传递的信息，而是根据已有的知识体验来主动发现或掌握言语意义，这常常要进行推理，通过推理可以了解信息与信息之间的联系，促进言语理解。如在与学生训练接续句子的练习中出现这样的句型“Ничего не подлаешь…”2在看到这个句型后不可避免地要做出推论：（你）毫无办法，（你）不得不如何做（因为事情会如何如何）。很多同学都会接续“Ничего не подлаешь，здоровье не купишь.”（毫无办法，健康买不来）但也会有一些同学接续成类似这样的句型“Ничего не подлаешь， я выполню.”（意思是：你毫无办法，我来完成）。基于此，教师要根据知识的类型及学生对言语理解产生推理的差异采取不同的教学方法。 三、结语 教师需要注意的是，这样做的重点在于让学生体验发现的快乐，激发其内在学习动机，而不仅仅在于让学生认知语法现象。有的教师迫于课堂教学的种种客观因素而懒于实施这样的教学模式，俄语教师在充分了解学生的人格特征及学科内在知识体系构建的前提下，实施隐形分类教学方能有的放矢驾驭课堂，实现学生的认知能力提升。 本文主要针对该模式的内涵进行定义，对隐形分类教学模式从理论构建上进行阐述，并未对该模式的具体操作进行论证。在未来的研究中，笔者将通过实验教学的方式，采取个案研究方法，论证隐形分类教学模式在俄语教学中的作用。 心理学类论文:运用现代心理学知识分类观增强政治课教学的实效性 摘要：传统教育心理学对知识的分类有其合理性，但也存在着不足，现代认知主义及建构主义知识分类观恰恰弥补了其不足。运用现代心理学的知识分类观指导政治课教学有助于学生对知识的理解和能力的培养，有助于课堂教学效率的提高。 关键词：认知主义 建构主义 知识分类观 有效教学 一、传统教育心理学知识分类观的局限 传统教育心理学对知识的分类大约有以下几种情形：按反映的深度分,有感性知识和理性知识；按其来源分，有直接知识和间接知识；按学科知识分，有语文知识、数学知识、物理知识、化学知识、历史知识等；按性质分，有知识和技能等。这种知识分类观是建立在对客体化形式的知识性质进行分析的基础之上的，这自有其合理性，但对于教育和心理领域来说其意义却是有限的,其最致命的缺陷是：它无法正确解释和处理教学中的一些复杂现象。 二、认知主义及建构主义知识分类观的优势 认知主义心理学在知识观上,把人的认知过程假设为信息加工过程。基于此,他们将知识分为三大类:一类是陈述性知识,它用于回答“是什么”的问题；第二类是程序性知识，主要用于回答“怎么办”的问题；第三类是策略性知识,它用于解决如何高效地办事情的问题。认知主义心理学的知识分类观最大的贡献在于：它指出了我们传统教学从未把握的不同知识类型,并指出对不同知识应该应用不同的教学策略,为我们使用不同策略对不同知识有针对性地进行教学提供了基本的理论工具。 美国教育心理学家乔纳生等人根据建构主义理论提出新知识类型划分标准，将知识划分三类：结构良好领域的知识、结构不良领域的知识、精细结构领域的知识。建构主义知识分类观最大的贡献在于指出了不同类型知识的获得方式不同,为我们正确地进行教学,指导学生完成从“初级学习”向“高级学习”的飞跃，为指导学生以原有知识为基础，进行思维的综合或整合加工，顺利完成教学任务奠定了坚实的理论基础。 三、现代心理学知识分类观对中学政治教学的几点启示 1.重新审视教材，合理设置教学目标，实施有效的教学方式 传统意义教学的知识目标可分为识记、理解、应用三个层次。而认知主义心理学将陈述性知识的学习分为三个阶段：一是新信息进入短时记忆，并与长时记忆中被激活的相关知识相联系，从而出现新的意义的建构；二是新建构的知识贮存于长时记忆中，而且会随时间延长而出现遗忘；三是意义的提取和运用。用这种观点重新审视我们的教学，在日常教学中我们反复强调：知识是能力赖以存在的载体，没有扎实的基础知识是无法形成能力的。 在传统教学中，对学生知识应用能力的培养是最困难的一项任务。基础知识掌握得再熟练，一旦面对新情境、新角度、新材料，学生往往会茫然失措，无所适从。这部分教学目标大体应属于程序性知识的学习目标。程序性知识的学习也大体分为三个阶段：第一，掌握规则；第二，通过应用规则的变式练习，使规则的陈述性向程序性形式转化，实现从规则到技能的转化；第三，规则完全支配人的行为，技能达到相对自动化。为了实现对知识熟练运用的目标，我们主张：教学中应重视知识背景的呈现，克服离析性倾向，即在教学中教给学生的知识过程应有知识发生和发展的背景，在学生充分开动脑筋的情况下，才能得出相应的结论。 总之，使用认知主义心理学知识分类观，重新审视教材，可以使教师重新设置教学目标，并区别情况采取不同的教学策略，对学生进行有效的指导，取得事半功倍的效果。 2.重新审视学生，设置恰当的教学步骤，实施恰当的教学方式 传统意义的教学目标的三个层阶的划分只是提出教学达到的不同目标，而建构主义理论对这些不同目标的实现方式也做出了深入的研究，结构良好领域及其不良领域知识的分类观为我们如何进行教学提供了基本的前提及其基本的方法。在建构主义看来，学习是个体建构自己的知识和理解的过程。由于学习者并不是空着脑袋走进教室的，在日常生活中，在以往的学习中，他们已经形成了丰富的经验，对各种事物都有一些自己的看法。教师就不能回避这些已有经验，而要善于把学生已有的知识经验作为其新知识的生长点，善于正确引导学生从原有的知识经验生长出新的知识经验。对结构良好领域知识，教学中通过练习、反馈，达到熟练化即可，这种学习叫初级学习。但是，大量知识则应属没有什么规则和确定性的知识，不能简单地套用有关公式和方法，需要针对其特殊性与复杂性，在原有经验的基础上重新分析、比较、概括、综合方能解决，这仅通过练习是无法达到应有效果的。这就需要进行高级学习。因此，在教学中区分结构良好领域或结构不良领域知识，重新审视学生，审视其已有的知识和经验，倾听他们现在的看法，洞察他们这些想法的由来，并以此为依据，引导学生不断丰富和调整自己的理解就成为我们教学成功最重要的前提。 基于以上原因，在政治课教学中，教师要注重参与性策略，注重引导学生参与问题解决的全过程。教学的起点不应停留在一个新知识的介绍上，而是要创设一种基本的情境，在基本情境的展示中，充分调动学生参与知识发生和发展的全过程，以增强学生对知识的理解和能力的培养，提高政治课教学的实效性。 心理学类论文:从心理学的角度给飞行学生分类 【摘　要】目的:旨在说明心理学在飞行训练中具有实用价值。方法:调查初教及中教飞行学员中××人，按飞行时间分组（初教与中教）。通过EPQ调查问卷得出的N、E、P、L得分进行逐步判别分析。然后，采用心理干预对有问题倾向的学员进行训练。结果 通过EPQ量表分析，部分学员性格倾向可能对飞行训练安全造成影响，有必要采取心理干预。同时通过赏识教育的合理运用，可以提升飞行训练的效率和效果。 【关键词】艾森克人格问卷;心理干预 随着中国民航事业的飞速发展，各个公司对于民航飞行员的需求量日益增加。而作为目前中国、乃至世界最大的民航培训学校之一的中国民航飞行学院来说自然是压力倍增。在这样的大环境下，我校的飞行训练小时记录也在不断刷新。面对如此大量繁重的训练任务，如何保证飞行安全，提高教学质量、效率及飞行学员素质成为了民航飞行学院当前面临的挑战。 近年来，国内外大量飞行心理学方面的研究已经证明心理学在飞行活动中发挥着越来越重要的作用。下面我将结合自己的飞行经历谈谈我对心理学在飞行训练中的应用。 1.了解飞行学员的性格特征 掌握心理动向 及时作出训练调整 心理学，顾名思义是研究心理现象的科学，亦称“心理科学”。心理现象是心理学的研究对象。心理学研究心理现象，就是要揭示心理现象发生、发展的客观规律，用以指导人们的实践活动。每个人的性格不同，对待飞行的态度以及飞行中容易产生的错误也不相同。每位飞行教员对于自己学员性格有充分的了解，不仅有利于提高教学的质量及效率，也有利于提高飞行的安全系数。艾森克人格测试卷可以较为准确的描述出被测试者的性格特征一种有效的人格测量工具，对分析人格的特质或结构具有重要作用（艾森克人格测试详见附录1），而《智力和学习能力倾向测试》与《多重能力倾向成套测试》则可以粗略的对飞行学员进行能力倾向评估。我们对初教和中教的56名飞行学进行了测试，年龄为21-24岁，男性，其中以21-22的人占大多数。中教23人，初教33人。依据飞行小时数进行分组，初教 表1 根据量表标准 （1）E量表：外向－内向，表示性格的内外倾向。 高分特征：人格外向，可能是渴望刺激和冒险；情感易于外露、冲动；喜欢参加人多热闹的聚会，好交际；开朗、活泼。 低分特征：人格内向，好静，离群，富于内省；除了亲密朋友之外,对一般人缄默冷淡；不喜欢刺激、冒险和冲动，喜欢有秩序的生活方式，很少进攻，情绪比较稳定。 （2）N量表：神经质或情绪稳定性。反映的是正常行为，并非指病症。 高分特征：可能常常焦虑、紧张、担忧、郁郁不乐、忧心忡忡；情绪起伏较大，遇到刺激，易有强烈的情绪反应，甚至可能出现不够理智的行为。 低分特征：倾向于情绪反应缓慢且较轻微。即使激起了情绪也很容易恢复平静，通常表现得比较稳重，性情温和，善于自我控制。 （3）P量表：精神质，也称倔强性，并非暗指精神病，它在所有人身上都存在，只是程度不同。但如果某人表现出明显程度，则易发展成行为异常。 高分特征：可能孤独，倾向于独身，不关心他人，难以适应外部环境，缺乏同情心，感觉迟钝，对人抱有敌意，与他人不能友好相处，固执、倔强，喜欢寻衅，具有攻击性，且不顾危险。 低分特征：能与人相处，能较好地适应环境，态度温和，不粗暴，善解人意。 （4）L量表：测定被试的掩饰、假托或自身隐蔽，或者测定其社会性朴实幼稚的水平。高分者，示有掩饰，也可能较成熟老练，它本身代表一种稳定的人格功能。 根据表1我们可以看出飞行学员中典型型的人群比例不在少数，我们也可以从中总结到以下对飞行容易产生消极影响的情绪。 2.量表高分值对飞行活动的影响 P量表分值偏高对飞行不利的表现在难以适应外部环境，感觉迟钝，在教学上可反应为接受能力较差，在飞行技术的学习上常有主见且较难改变，对人保持敌意从而导致团队合作不协调，固执且常考虑不周。而E量表分值偏高表现在情感易冲动，喜欢挑战及冒险，具体可表现为法规意识欠佳、天气条件欠佳下的危险进近等。N量表则表现可能常常焦虑、紧张、担忧、郁郁不乐、忧心忡忡；情绪起伏较大，遇到刺激，易有强烈的情绪反应，甚至可能出现不够理智的行为，遇到紧急情况下此类人往往反应较晚，处置能力较差，这是作为飞行员比较危险的情绪，初教的学员有15%可能存在这种表现。 3.针对典型性人格的人群的心理干预方法 根据EPQ量表分析我们看出问题倾向的人群是需要一定的心理干预的。常用的干预方式有：① 心理教育：采用集体上课的形式，有计划地集中安排讲授心理应激预防方法，每批问题倾向学员进行心理教育1～2次，每次3小时。②群体不同心理问题，设计团体心理咨询内容，分为开始、发展、成熟和结束4个阶段。干预期间，每周1次，每次2小时。③个别心理治疗：针对性与婚恋问题、人际纠纷等涉及个人隐私较多的就诊者，事故和疾病后康复疗养者及特别要求单独接受心理治疗者实施。每周1～2次，每次1小时。④对学员进行赏识教育避免加重心理负担。 4.未雨绸缪，培养、增强飞行学员的心理素质 飞行教员可以有预见性的“对症下药”，提前预防，出现问题时迅速解决。充分了解各学员的性格特点，对于提高学员机长训练的安全系数也是很有帮助的。良好的机组配合、严谨的驾驶作风、性格上和技术上的良性互补、合理的座舱梯度等都将是安全的重要保证。而这一切在很大程度上取决于飞行教员对于自己学员性格特征的了解以及对学员机组慎重而合理的搭配。 总的来说，将心理学全面应用到航空航天活动中早已成为航空航天发展的一个重要的趋势，而对于我们，如果能够成功将心理科学利用到飞行的教学活动中，必将有助于提高教学质量与教学效率，提升飞行安全和飞行质量以达到持续安全，延长安全周期，合理分配教育资源的目标。 心理学类论文:用心理学分析广告类型\认知风格对体检客户品牌态度的影响 [摘要] 理性诉求和情感诉求是两种基本的广告诉求形式，根据诉求点的不同，广告可以分为理性广告和情感广告。本文以80名体检客户为被试，以四则广告片为实验刺激，采用实验法和问卷法相结合的方式，试图探讨体检客户对理性广告和情感广告中产品的品牌态度差异，并进一步结合消费者本身的认知风格和产品因素加以分析。结果表明：1、不同广告类型对被试品牌态度的影响存在显著差异。相比于理性广告，在情感广告中个体的品牌态度较高。2、场独立型个体和场依存个体对理性广告和情感广告的品牌态度不存在显著差异。 [关键词] 广告类型； 认知风格； 品牌态度 随着人们生活方式和生活水平的提高，健康体检已成为现代人生活水平提升的重要标志，引领消费新时尚。而使体检客户认识健康体检产品、了解产品、最终选择购买，不仅是各健康体检中心关心的问题，也是许多学者所关心的问题。在现实生活中，善于理性分析的人通常喜欢有事实性信息线索的广告，例如介绍产品的性能、质量、安全特性等。而善于感性分析的人通常喜欢包含情感体验线索的广告，例如幽默、热情、恐惧等。广告形式、个体认知特征是否会影响个体的品牌态度，二者又是如何共同影响品牌态度的。基于以上的问题，本研究试图从广告类型、认知风格、二方面探讨其对品牌态度的影响。 1 研究设计与实验方法 1.1 被试 随机挑选体检客户80名参加预备实验，其中男性28名，女性52名。筛选出正式参加实验的被试46名。其中男性15名，女性31名。 1.2 测量工具与实验材料 1.2.1 测量工具 1.2.1.1 认知风格的测量 选用北京师范大学心理学系1998年12月修订的《镶嵌图形测验》作为测量工具。测验得分越低表示场依存性越强，分数越高表示场独立性越强。低于10分的被试为场依存者，得分高于14分的被试为场独立者。由此筛选出场独立型被试21名，场依存型被试25名。 1.2.1.2 广告类型的评定 本研究的广告将涉及“情感广告”和“理性广告”两个类型，并通过一个预备实验确定出作为实验材料的广告片是何种类型。评定方法是随机选取体检客户15名，先告诉被试理性广告和情感广告的定义，确保他们对不同的广告形式有一致的认识。预备实验中选取牙膏广告片4则。被试每观看一则广告片后，要求被试根据他们对广告片的理解进行评定，评定选项为偏理性广告、偏情感广告和不确定三个选项。最后挑选出绝大多数被试认为是偏理性和偏情感的广告片各一则。 1.2.2 仪器 多媒体计算机机房，台式电脑50台。 1.3 数据的处理 运用SPSS13.0进行数据处理与分析。 2 数据分析与结果 2.1 广告类型和认知风格对品牌态度的影响 2.1.1 方差齐性检验 首先进行方差齐性检验，结果显示，F=1.259，p=0.301 0.05，差异不显著，方差齐性，可以进行下一步检验。 2.1.2 方差分析 表4-2 广告类型和认知风格对品牌态度的影响 将广告类型和认知风格作为自变量，被试的品牌态度作为因变量进行两因素完全随机设计方差分析，如表4-2方差分析显示，广告类型的主效应显著，认知风格的主效应不显著，广告类型和认知风格的交互作用也不显著。 2.1.3 广告类型主效应分析 表4-3 广告类型的主效应分析 采用独立样本T检验对广告类型的主效应进行分析。方差齐性，p=0.533 0.05。分析结果如表4-3显示，相比理性广告，被试对情感广告中产品的品牌态度较高，并有显著差异。 2.2 广告类型对品牌态度的影响 2.2.1 方差齐性检验 首先进行方差齐性检验，结果显示，F=1.453，p=0.425 0.05，差异不显著，方差齐性可以进行下一步检验。 2.2.2 产品类型和广告类型的交互作用 表 4-5 产品类型和广告类型的交互作用 进一步分析产品类型和广告类型的交互作用对品牌态度的影响。结果如上表4-5显示，当产品为牙膏时，被试对理性广告和情感广告中相同产品的品牌态度在0.001水平上有显著差异。即在情感广告中，被试对牙膏的品牌态度显著高于在理性广告中对牙膏的品牌态度。当产品为手机时，被试对理性广告和情感广告中同一产品的品牌态度没有显著差异。 3 讨论 3.1 广告类型对品牌态度的影响 实验的结果显示不同广告类型对品牌态度的影响存在显著差异，相比于理性广告，被试在情感广告中形成的品牌态度的平均分较高。这与研究假设一相符合即理性广告和情感广告所引发的品牌态度存在显著的差异。同时也与Chan(1996)的研究结果相符合，在Chan的研究中，消费者对理性广告和情感广告的品牌态度在0.001水平上有显著差异，情感广告比理性广告更容易增加消费者对品牌的好感。 以往研究显示理性广告和情感广告对受众产生影响的作用机制是功能一致性和自我一致性。导致本实验结果的原因可能是被试较多采用自我一致性这种加工过程。被试将自我形象与广告中产品使用者的形象相匹配，更多的关注产品的形象方面的特征，从而情感广告从形象方面的说服作用好于理性广告从功能方面的说服作用。因此，情感广告导致了比理性广告更好的品牌态度。 3.2 广告类型和认知风格对品牌态度的影响 实验结果显示，广告类型和个体认知风格对被试的品牌态度不存在显著的交互作用。这与研究假设二不符合。假设二认为，广告类型和个体认知风格存在交互作用，场独立型被试更偏爱理性广告。场依存型被试更偏爱情感广告。出现此实验结果的原因可能是影响品牌态度的因素最主要的是产品和广告、信息介入度等外在的因素，而个体本身的内在特征对品牌的影响不大。本实验的被试人数较少，实验效果不明显，这可能也是出现实验结果不显著的原因。 4 结论与建议 本研究的结果可以概括为如下几点：(1)不同广告类型对被试品牌态度的影响存在显著差异。相比于理性广告，在情感广告中个体的品牌态度较高。(2)场独立型个体和场依存个体对理性广告和情感广告的品牌态度不存在显著差异。建议：健康体检中心的广告宣传多注入情感因素，用情感影响顾客的消费选择。 心理学类论文:用心理学分析广告类型\认知风格对体检客户品牌态度的影响 [摘要] 理性诉求和情感诉求是两种基本的广告诉求形式，根据诉求点的不同，广告可以分为理性广告和情感广告。本文以80名体检客户为被试，以四则广告片为实验刺激，采用实验法和问卷法相结合的方式，试图探讨体检客户对理性广告和情感广告中产品的品牌态度差异，并进一步结合消费者本身的认知风格和产品因素加以分析。结果表明：1、不同广告类型对被试品牌态度的影响存在显著差异。相比于理性广告，在情感广告中个体的品牌态度较高。2、场独立型个体和场依存个体对理性广告和情感广告的品牌态度不存在显著差异。 [关键词] 广告类型； 认知风格； 品牌态度 随着人们生活方式和生活水平的提高，健康体检已成为现代人生活水平提升的重要标志，引领消费新时尚。而使体检客户认识健康体检产品、了解产品、最终选择购买，不仅是各健康体检中心关心的问题，也是许多学者所关心的问题。在现实生活中，善于理性分析的人通常喜欢有事实性信息线索的广告，例如介绍产品的性能、质量、安全特性等。而善于感性分析的人通常喜欢包含情感体验线索的广告，例如幽默、热情、恐惧等。广告形式、个体认知特征是否会影响个体的品牌态度，二者又是如何共同影响品牌态度的。基于以上的问题，本研究试图从广告类型、认知风格、二方面探讨其对品牌态度的影响。 1 研究设计与实验方法 1.1 被试 随机挑选体检客户80名参加预备实验，其中男性28名，女性52名。筛选出正式参加实验的被试46名。其中男性15名，女性31名。 1.2 测量工具与实验材料 1.2.1 测量工具 1.2.1.1 认知风格的测量 选用北京师范大学心理学系1998年12月修订的《镶嵌图形测验》作为测量工具。测验得分越低表示场依存性越强，分数越高表示场独立性越强。低于10分的被试为场依存者，得分高于14分的被试为场独立者。由此筛选出场独立型被试21名，场依存型被试25名。 1.2.1.2 广告类型的评定 本研究的广告将涉及“情感广告”和“理性广告”两个类型，并通过一个预备实验确定出作为实验材料的广告片是何种类型。评定方法是随机选取体检客户15名，先告诉被试理性广告和情感广告的定义，确保他们对不同的广告形式有一致的认识。预备实验中选取牙膏广告片4则。被试每观看一则广告片后，要求被试根据他们对广告片的理解进行评定，评定选项为偏理性广告、偏情感广告和不确定三个选项。最后挑选出绝大多数被试认为是偏理性和偏情感的广告片各一则。 1.2.2 仪器 多媒体计算机机房，台式电脑50台。 1.3 数据的处理 运用SPSS13.0进行数据处理与分析。 2 数据分析与结果 2.1 广告类型和认知风格对品牌态度的影响 2.1.1 方差齐性检验 首先进行方差齐性检验，结果显示，F=1.259，p=0.301 0.05，差异不显著，方差齐性，可以进行下一步检验。 2.1.2 方差分析 表4-2 广告类型和认知风格对品牌态度的影响 将广告类型和认知风格作为自变量，被试的品牌态度作为因变量进行两因素完全随机设计方差分析，如表4-2方差分析显示，广告类型的主效应显著，认知风格的主效应不显著，广告类型和认知风格的交互作用也不显著。 2.1.3 广告类型主效应分析 表4-3 广告类型的主效应分析 采用独立样本T检验对广告类型的主效应进行分析。方差齐性，p=0.533 0.05。分析结果如表4-3显示，相比理性广告，被试对情感广告中产品的品牌态度较高，并有显著差异。 2.2 广告类型对品牌态度的影响 2.2.1 方差齐性检验 首先进行方差齐性检验，结果显示，F=1.453，p=0.425 0.05，差异不显著，方差齐性可以进行下一步检验。 2.2.2 产品类型和广告类型的交互作用 表 4-5 产品类型和广告类型的交互作用 进一步分析产品类型和广告类型的交互作用对品牌态度的影响。结果如上表4-5显示，当产品为牙膏时，被试对理性广告和情感广告中相同产品的品牌态度在0.001水平上有显著差异。即在情感广告中，被试对牙膏的品牌态度显著高于在理性广告中对牙膏的品牌态度。当产品为手机时，被试对理性广告和情感广告中同一产品的品牌态度没有显著差异。 3 讨论 3.1 广告类型对品牌态度的影响 实验的结果显示不同广告类型对品牌态度的影响存在显著差异，相比于理性广告，被试在情感广告中形成的品牌态度的平均分较高。这与研究假设一相符合即理性广告和情感广告所引发的品牌态度存在显著的差异。同时也与Chan(1996)的研究结果相符合，在Chan的研究中，消费者对理性广告和情感广告的品牌态度在0.001水平上有显著差异，情感广告比理性广告更容易增加消费者对品牌的好感。 以往研究显示理性广告和情感广告对受众产生影响的作用机制是功能一致性和自我一致性。导致本实验结果的原因可能是被试较多采用自我一致性这种加工过程。被试将自我形象与广告中产品使用者的形象相匹配，更多的关注产品的形象方面的特征，从而情感广告从形象方面的说服作用好于理性广告从功能方面的说服作用。因此，情感广告导致了比理性广告更好的品牌态度。 3.2 广告类型和认知风格对品牌态度的影响 实验结果显示，广告类型和个体认知风格对被试的品牌态度不存在显著的交互作用。这与研究假设二不符合。假设二认为，广告类型和个体认知风格存在交互作用，场独立型被试更偏爱理性广告。场依存型被试更偏爱情感广告。出现此实验结果的原因可能是影响品牌态度的因素最主要的是产品和广告、信息介入度等外在的因素，而个体本身的内在特征对品牌的影响不大。本实验的被试人数较少，实验效果不明显，这可能也是出现实验结果不显著的原因。 4 结论与建议 本研究的结果可以概括为如下几点：(1)不同广告类型对被试品牌态度的影响存在显著差异。相比于理性广告，在情感广告中个体的品牌态度较高。(2)场独立型个体和场依存个体对理性广告和情感广告的品牌态度不存在显著差异。建议：健康体检中心的广告宣传多注入情感因素，用情感影响顾客的消费选择。 心理学类论文:对师范院校艺术类学生心理学学习状况的访谈 摘要: 为有效地进行公共心理学教学改革,本文作者对师范院校艺术类学生进行了访谈调查,收集了他们在心理学学习中的信息并进行了定性分析,整理出了艺术师范生心理学学习特点。 关键词: 师范院校艺术类学生心理学学习情况访谈 1.问题提出 公共课心理学是师范院校的必修课程,直接关系到学生教育理论素养、职业素质的培养和专业教学技能的训练。但目前,对于艺术类学生而言,传统的心理学教学效果很差,教师不愿意上学生不愿意学。进行心理学教学改革势在必行。那么,艺术类学生的心理学学习状况如何,有什么特殊的学习需要等问题值得调查,这将为公共心理学教学改革提供客观依据。 2.研究过程 2.1访谈对象的选定。 从邢台学院06、07美术系、音乐系师范学生中随机选取20名同学作为访谈对象,其中大二学生10名,大三学生10名;美术系学生10名,音乐系学生10名。 2.2研究方法。 访谈法。 2.3研究步骤。 2.3.1准备阶段 拟定访谈提纲,内容涉及:学习兴趣、学习态度、学习动机、学习内容、学习方法、学习结果、教师印象等。 2.3.2实施阶段 个别访谈。通过访谈,获取艺术类学生学习心理学情况的原始资料。 2.3.3整理阶段 对原始资料加以整理总结,进行定性分析。 3.结论 3.1艺术类学生对心理学课程本身不感兴趣。课堂之外很少关注心理学知识。 3.2艺术类学生重专业课,轻文化课。对心理学课程学习很不重视。 3.3艺术类学生反映教材内容枯燥乏味,所学的内容与自己的专业学习没有联系,对于该学科的学习目的也并不明确。他们平常关注的是带有趣味的心理测试、游戏等。他们希望将艺术专业学习的相关知识穿插到心理学教学过程中。 3.4艺术类学生普遍反对单调的讲授式教学,更倾向于多种形式结合的教学方式。 3.5艺术类学生追求考试简单化,期望教师注重平时学习的过程,采用过程性评价方式。 3.6大多数的艺术类学生认为心理学课的任教教师还比较认真。 4.讨论 4.1艺术类学生学习的特点。 调查发现,艺术类学生追求独特与个性,创造性强却自由散漫,无视纪律,学习的随意性强等。同时艺术类专业教学是单元制,没有固定教材。这些决定了他们普遍关注专业课,而忽视公共课程的学习。 从心理学教材、教学、教师看,在很多方面没有考虑到这个特殊群体的学习需求。教学理论性太强,和专业联系很少,方法又单一,加上自身文化底子薄,学生当然听不进去。学生与任课教师之间的沟通与交流又少,造成教师只管讲,学生不怎么听。 4.2对心理学课程价值的看法的个体差异。 调查发现,艺术类学生对心理学价值的看法存在显著的个体差异:一些学生认为心理学的学习对自己完全没用,而另一些学生则认为通过心理学的学习可以给自己带来益处。如美术系一名大二的学生表示,心理学的学习使他作画时心态更平静。音乐系一女生也认为通过心理学的学习她增强了唱歌的勇气与自信心。但更多的学生则持消极的态度,认为心理学对于学习、生活都没有帮助。 导致这种现象出现的原因在于,大部分艺术类的学生对心理学知识浅尝辄止,一知半解,不重视心理学课程的学习。 5.建议 5.1对艺术类学生的心理学教学,要精选教材和教师。 一方面,心理学教材应避免选用纯理论的学术性教材。另一方面,任课教师要有一定的艺术知识,要开朗、热情、宽容,有沟通能力。 5.2转变对艺术类学生的偏见,满足学生对课程内容的特殊需要。 教师要从心里接受艺术类学生,尊重他们,爱护他们,发现他们身上的闪光点,一改以往“发愁给艺术类学生上课”的旧观念。同时对讲课内容要筛选、精选,尽可能与艺术专业学习相联系,尽量贴近艺术类学生的学习需要,关注实践性和示范性。 5.3灵活运用各种授课方式。 教师可充分利用多媒体教学,在课件的制作上追求图、文、声、像结合;可采用课堂讨论开启艺术类学生的发散思维;可组织学生观看基础教育中艺术类课堂教学录像;可设置教学、生活案例让学生分析,寻求解决应对方案,在实际活动中传递心理学知识。 5.4课程评价应侧重过程性评价。 在课程评价方面,结合艺术类学生的身心发展特点,教师可以以学生平时实际学习表现为主要的评价依据,弱化考试成绩在学生个体评价中所占的比例。 5.5学生自身的因素。 学生要端正学习态度,肯定心理学学习的价值,积极配合教师完成教学任务。另外,学生课后要多读一些心理学读物,丰富自己对心理学知识的理解。 心理学类论文:“心”风采:探寻心理学类专业 2010年4月14日和8月7日分别突发的玉树地震和舟曲泥石流，对于经历了灾难的人们来讲，这两次灾难造成了严重的心理应激创伤。灾难发生后不久，心理专家纷纷奔赴灾区。开展心理援助工作。各大媒体也不断介绍心理援助知识和心理援助工作进展情况。有专家表示，灾后重建，不仅仅是大楼的重盖、街道的再修，受灾同胞的心灵同样也需要抚慰，灾区急需一批专业素质良好的心理干预专家和相关人员，这也让我们不由得把目光聚焦到心理学类专业上来。 家族 心理学类专业包括心理学和应用心理学两个专业。心理学和应用心理学是现代教育科学家族中的重要成员，随着社会的发展以及人们的心理需求，心理学和应用心理学这两朵在时代的召唤下孕育而生的“姐妹花”，成为了教育科学家族里的“新宠”。虽然它们是“一奶同胞”，但还是存在一些细微的差别，有着各自的专业特色。 心理学和应用心理学两者的基础学科相差不多，理论基础也有许多相似之处。它们的不同之处在于心理学专业比较注重基础理论知识的研究和掌握。以及一些基本实验和心理测验等基本能力的培养。它主要培养具备心理学的基本理论、基本知识、基本技能，能在科研部门、高等和中等学校、企事业单位等从事心理学研究、教学工作和管理工作的高级专门人才。 应用心理学则包罗万象，囊括心理科学的应用方面，包括心理咨询、工业心理学、环境心理学等方向。也就是说，它侧重于基本知识和理论在研究中的应用，比较关注科研人员的实践能力和实验技能。它主要培养的是具备心理学的基本理论、基本知识、基本技能，能在教育、工程设计部门、工商企业、医疗、司法、行政管理等部门从事教学、管理、咨询与治疗、技术开发等工作的高级专门人才。 因为都是一个家族的成员，而且是一对“孪生姐妹”，为此它们在许多方面自然大同小异。它们的共同点都是要学习相应的基础理论学科，如普通心理学、实验心理学、心理统计等。投奔它们的同学都必须掌握数学、物理、化学、生物学等方面的基本理论和基本知识，并具有一定的实验设计，创造实验条件，归纳、整理、分析实验结果，撰写论文，参与学术交流的能力等。 此外，投奔心理学专业的同学还要学习生理心理学、认知心理学、发展心理学、认知科学，以及基本实验技能等辅助学科，以适应将来的科研和教学工作。相对于心理学，投奔应用心理学专业的同学还要学习社会心理学、工业心理学、教育心理学、临床心理学等。 伴随着心理学和应用心理学的发展，它们又共同催生了教育科学上的两个新秀――特殊教育专业、运动心理学专业。 特殊教育专业作为后起之秀，有着很强的生命力，特别是汶川大地震中在对受伤儿童进行的心理干预和治疗的工作中显示出了它的重要性。特殊教育专业的同学主要学习心理和教育方面的基本理论和基本知识，接受对特殊儿童进行教育和研究的基本训练，具有进行实际教学工作并能进行理论研究的基本能力。它主要培养具备普通教育和特殊教育的知识和能力，能在特殊教育机构及与特殊教育相关的机构从事特殊教育实践、理论研究、管理工作等方面的高级专门人才。 运动心理学也是一门很有意思的专业，它是传统心理学科的一个分支，但又具有鲜明的体育特色。众所周知，国际重大赛事的比赛比的不仅是运动员的技术水平、实战经验，更大程度上是运动员心理素质的较量。很多技术水平很高的运动员往往因为心理素质不稳定，严重影响了原有水平的发挥而与冠军失之交臂。运动心理学专业的办学目标正是要培养系统掌握心理学和体育运动基本理论，具备比较扎实的应用心理学基础知识和有熟练的应用运动心理学专门技能，能在体育、教育、文化、卫生等机构和部门从事教学、咨询和技术开发的高级复合型人才。 希望 心理学是一个很有发展前景的学科。心理学的应用范围非常广，心理学人才的需求量自然也不断增多。随着人们生活水平的提高，社会的各个角落如车站、酒店、宾馆等，甚至人们使用的每一件东西，都在寻求更加人性化的设计和管理，这些都需要心理学家的介入和参与。 心理学是一门朝阳学科，它虽然比较抽象，但应用性很强，可以同很多的专业、行业相结合，带来更为广阔的发展空间，因此心理学专业的毕业生就业渠道相当广阔。心理学专业毕业的学生既可以选择到高校心理学系和教育系担任老师、辅导员，或在高校心理咨询中心工作，也可以去企业，主要从事猎头(人才中介)、企业咨询、人力资源管理以及市场调研等工作。另外还可以到医院和诊所工作，同时也可以考公务员或到中小学从事心理教学工作。 心理学知识日益渗透到各行各业，如公司企业、教育系统、服务行业、医疗机构。现在很多大公司、学校、机构，都需要心理学人才。我国心理学专业的发展起点低，在理论、技术、方法和从业人员的素质上，与先进国家相比差距较大，优秀的心理专业人员比较匮乏，每百万人口中心理学家尚不足两人；而在美国，每1500人中就有一名心理学家。当前，中国的心理学界经历着变革，西方的心理学思想和东方的哲学思想在近些年发生着碰撞，给中国的心理学研究领域带来了前所未有的生机和活力，这将为优秀的心理学人才提供广阔的发展空间。 心理学专业前景大好，作为她的“孪生妹妹”的应用心理学专业也不逊色。据权威专家分析，今后对应用心理学专业毕业的人才，尤其是偏向于理工科专业的应用心理学专业人才，需求量会大幅度增加。而就目前全国应用心理学专业毕业的大学生就业情况看，由于每年的毕业生少，如全国能够培养工业应用心理学本科学生的大学仅浙江大学一所，剔除升入硕士阶段学习的毕业生外，该校每年毕业本科生仅10余人，因此就业前景良好。 毕业生在择业时，不少应用心理学专业的大学生往往认为自己的就业面比较窄。实际上，他们的就业领域很广，就业领域主要有：进入大中专院校、社区从事心理健康教育和心理咨询工作；到企业、医院、司法部门从事商业心理、市场预测、心理治疗、犯罪心理研究等方面的工作；进入各级企事业单位从事人事选拔、培训、考核和激励体系设计等工作；进入高校领域进行应用心理方面的研究；也可以入伍进部队，近些年来，基层连队、武警部队从地方大学招收具有心理学背景的大学生专门从事思想政治工作和军人心理辅导工作等，这是大学生就业的一个新途径。对于应用心理学专业的大学生来说，进部队从事战士心理辅导或做思想政治工作，比较容易出成绩，而且待遇也较高。另外，还可以选择自主创业，创建心理咨询服务、心理培训机构、社会调查专门机构等等。 天地 心理学和应用心理学专业在本科层次的院校均有开设，但这两朵姐妹花生长的疆土主要在师范院校和一些实力强的综合院校。 在一批本科院校中，北京大学、华东师范大学和西南师范大学的基础心理学，北京师范大学和华南师范大学的发展与教育心理学，浙江大学的应用心理学，它们的实力都是有目共睹，在全国名列前茅。 南开大学的应用心理学专业属于南开大学的一个新兴专业，其社会心理学实验室为全国第一家，拥有独立的教学实验室设备，主要以社会心理学和健康保持心理学为特色，学生实践机会丰富。 中山大学在杨中芳教授的带领下，社会心理学和认知神经科学发展迅速。 当然，中科院心理所是不可遗漏的，他们在心理学的理论研究方面走在全国理论前沿。 陕西师范大学教科院心理学系是教育部在西北地区成立最早且唯一一所培养心理学专门人才的教育科研基地，在空间认知、发展与教育心理学等研究领域形成了独特的研究风格。 武汉体育学院应用心理学专业主要从竞技运动心理和大众锻炼健康心理两个方面开展研究，将心理学的原理和竞技体育、大众健身锻炼相结合，充分体现了应用心理学的特色。 另外还有一些省属重点院校，他们的师资力量、科研设备和科研水平都很不错，像湖南师范大学、浙江师范大学、福建师范大学、山东师范大学、天津师范大学等等。 二批本科院校中开设心理学和应用心理学专业的也有很多。山东农业大学、河南大学的应用心理学专业都很有特色，都下设了应用心理学研究所与认知和发展心理研究所。 河北师范大学、哈尔滨师范大学、江西师范大学都十分重视学生的实验操作和科研能力的培养，为此都设有心理学专业的硕士点。 四川师范大学、内蒙古师范大学均有基础心理学和教育与发展心理学硕士点，以及基础心理学博士点，并拥有心理学(一级学科)博士后科研流动站。 此外，山东曲阜师范大学、河南信阳师范学院、江西医科大学、福建医科大学、福建漳州师范学院、江苏盐城师范学院的心理学都很有发展潜力。 三批本科院校和一批本科院校可以纵向剖析。分数偏低的同学可以把眼光定格到三本院校中心理学不错的院校，如浙江大学行知学院、温州医学院仁济学院、湖州师范学院求真学院、长春大学光华学院、四川师范大学文理学院等。 其实，各院校的心理学、应用心理学专业各有特色，不论是一本还是二本，抑或是三本，同学们都能学到扎实的专业知识，得到一定的实践机会。如果有同学想向更高层次的方向发展，也可以考心理学专业的研究生、博士生，北京大学、北京师范大学、浙江大学、暨南大学、南开大学都是很好的硕士研究生报考方向。