摘要：本文的目的是分析1例给药错误不良事件,找到发生不良事件的真因并采取有效的预防措施.然后通过访谈法、头脑风暴法、5W1H、绘制鱼骨图逐一找出给药错误的根本原因,确定新进护士培训不到位,胰岛素皮下注射工作流程缺陷等问题.最终得出结果:运用根本原因分析法能有效的采取干预措施,避免不良事件的再次发生,促进患者安全的管理.

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